De invloed van diagnose behandeling combinaties (DBC's) op de interne budgettering van academische ziekenhuizen Ben Crom(*) Streamer 1: De mate van koppeling tussen extern en intern budget zal door DBC's worden versterkt. Streamer 2: Met DBC's zal nadrukkelijker op geld worden gestuurd hetgeen een risico inhoudt voor het academisch zorgprofiel. Streamer 3: DBC's zullen een positieve invloed hebben op de de beheersing van de totale ziekenhuiskosten. (Introductietekst) Bijna dagelijks worden we in het nieuws geconfronteerd met alarmerende berichten over de staat van de gezondheidszorg in Nederland. Ziekenhuiszorg, of liever gezegd het onvoldoende verlenen daarvan (wachtlijsten), neemt daarbij een prominente plaats in. De hoop is dat de op stapel staande ommezwaai in financiering (bekostiging) van ziekenhuizen een kentering zal kunnen brengen in deze problematiek. In het verlengde hiervan wordt in dit artikel aandacht besteed aan de verwachte invloed van nieuwe financieringsparameters op de interne budgettering van academische ziekenhuizen.
1
Inleiding
De aanleiding van dit onderzoek wordt gevormd door een wijziging in de financiering, in de zin van bekostiging, van de academische ziekenhuizen1. In navolging van ontwikkelingen in het buitenland (zie Crom 2000) staan zowel academische als algemene ziekenhuizen aan de vooravond van een omschakeling van aanbod- naar vraagsturing en een financiering die daarop aan moet sluiten. De huidige financiering van de academische ziekenhuiszorg is met ingang van 1997 voor een belangrijk deel gebaseerd op het model dat wordt gehanteerd voor algemene ziekenhuizen, de zogenaamde functiegerichte budgettering (FB). Met ingang van 20042 zal dit stelsel ingrijpende veranderingen ondergaan. De bekostiging van het FB-deel van het extern budget van zowel algemene als academische ziekenhuizen zal dan met behulp van diagnose behandeling combinaties (DBC's) plaatsvinden (DBC 2002, VWS 2002). Patiënten die een gelijksoortige diagnose hebben en die voor diagnose en behandeling gebruik maken van dezelfde diensten (activiteiten, medische verrichtingen, hulpmiddelen) van het ziekenhuis en de medisch specialist, worden getypeerd als een diagnose behandeling combinatie. DBC's worden geacht meer representatief te zijn voor de geleverde ziekenhuiszorg en de daarvoor gemaakte kosten dan de huidige FB-parameters. Vanuit dat perspectief zou men mogen veronderstellen dat deze grootheden niet alleen een rol zullen gaan spelen in de externe financiering van ziekenhuizen, maar dat deze externe budgetparameters ook invloed zullen hebben op de middelenverdeling binnen de instellingen (de interne budgettering). We zullen in dit artikel de mate waarin externe budgetparameters worden gebruikt in de interne budgettering aanduiden als de mate van koppeling (tussen extern en intern budget). Aan de hand van een veldonderzoek is een inventarisatie gemaakt van de verwachtingen en voornemens die de 8 academische ziekenhuizen ten aanzien van deze koppeling hebben. In dit artikel worden de resultaten van die inventarisatie gepresenteerd. De volgende twee onderzoeksvragen staan daarbij centraal: 1. Wat is de verwachte invloed van DBC’s op het toegepaste budgetteringssysteem: zullen externe budgetparameters een nadrukkelijker rol gaan spelen in de interne budgettering? 2. Wat is de verwachte invloed van DBC's op de realisatie van de doelstellingen die de academische ziekenhuizen met de interne budgettering nastreven?
(*)
Drs. B. Crom is universitair docent financieel management bij de Faculteit Bedrijfskunde van de Rijksuniversiteit Groningen (RUG; e-mail adres
[email protected]). Voorheen was hij werkzaam als bedrijfseconomisch adviseur bij een groot algemeen ziekenhuis.
1
De eerste vraag gaat in op de mate van koppeling tussen extern en intern budget: zal die gaan veranderen door de invoering van DBC's? Met de tweede vraag wordt ingegaan op de achtergronden van die keus. Tenslotte is interne budgettering een middel dat wordt toegepast om bepaalde doelstellingen te realiseren. De opbouw van dit artikel is als volgt. Eerst wordt de onderzoeksopzet verantwoord (paragraaf 2). Daarbij wordt tevens ingegaan op de specifieke taken van het academisch ziekenhuis. Vervolgens wordt inzicht gegeven in de mate van koppeling die onder het huidige financieringsregiem, de FBsystematiek, wordt toegepast door de academische ziekenhuizen en waarom (paragraaf 3). Tenslotte vormt die het referentiekader om te bepalen of met DBC's meer of minder koppeling zal worden toegepast zoals wordt besproken in de volgende paragraaf (paragraaf 4). Daarmee is de eerste onderzoeksvraag beantwoord. Ter beantwoording van de tweede onderzoeksvraag zal onderscheid worden gemaakt naar de invloed van DBC's op de realisatie van doelstellingen die kunnen worden gerelateerd aan sturing (paragraaf 5) en die kunnen worden gerelateerd aan beheersing (paragraaf 6). Het artikel wordt afgesloten met een samenvatting (paragraaf 7).
2
Verantwoording onderzoeksaanpak
Alvorens inzicht te geven in de operationalisatie van de koppeling tussen extern en intern budget is een nadere toelichting op de specifieke taken van het academisch ziekenhuis vereist, omdat de externe financiering op die taken aansluit. Waar bij algemene ziekenhuizen het accent ligt op reguliere patiëntenzorg, bestaan de kerntaken van een academisch ziekenhuis uit het verlenen van topklinische3 en topreferente zorg, het opleiden van studenten geneeskunde tot (basis)artsen (onderwijs), het opleiden van arts-assistenten tot medisch specialisten en het verrichten van wetenschappelijk onderzoek ten behoeve van de verdere ontwikkeling van de zorg. In het opleiden van basisartsen en medisch specialisten komt de werkplaatsfunctie en in het ontwikkelen van zorg de ontwikkelfunctie van het ziekenhuis ten behoeve van de Faculteit Geneeskunde (Medische Wetenschappen) tot uitdrukking. Reguliere zorg wordt in een academisch ziekenhuis ook verleend, namelijk ten behoeve van de werkplaats- en ontwikkelfunctie en het doelmatig kunnen exploiteren van dure zorgvoorzieningen. Het verlenen van reguliere zorg is derhalve meer een middel dan een doel op zich voor een academisch ziekenhuis. Topklinische zorg is zorg welke vanwege haar bijzonder specialistische karakter bijzondere voorzieningen (personeel, materieel) vereist. Het gaat om hooggespecialiseerde, veelal dure zorg die bestemd is voor een beperkte patiëntenpopulatie en daardoor een bovenregionaal verzorgingsbereik heeft. Topreferente zorg heeft betrekking op de beschikbaarheidfunctie van "last ressort": patiënten die vanwege complicatie of zeldzaamheid van aandoeningen niet terechtkunnen in een algemeen ziekenhuis vallen voor diagnostiek en behandeling terug op het academisch ziekenhuis. Als gevolg van complexe pathologie vereist het verlenen van topreferente zorg het met elkaar samenwerken van diverse topklinische specialismen (VWS 2000 pp.20 en 23). De externe financiering van academische ziekenhuizen is afgestemd op deze specifieke taken. Gezien de focus van dit onderzoek beperken we ons tot die taken waarop de functiegerichte budgettering en in de toekomst de DBC-systematiek betrekking zullen hebben. De FB-systematiek heeft betrekking op de componenten reguliere en topklinische zorg en bestrijkt daarmee voor een gemiddeld academisch ziekenhuis bijna 40% van het totale budget4. De helft daarvan, dus ongeveer 20%, heeft betrekking op zogenaamde productieparameters. Voor de reguliere productie bestaan die uit opnamen, dagbehandelingen, verpleegdagen, 1e polikliniekbezoeken en diverse verrichtingen (zoals knie- en heupimplantaties). Topklinische productie bestaat uit specifieke verrichtingen. Mutaties in het extern budget worden vooral bepaald door deze variabele grootheden. De overige FB-parameters (zoals het aantal erkende bedden) hebben een meer vast karakter en muteren nauwelijks. De mate van koppeling tussen extern en intern budget is daarom geoperationaliseerd aan de hand van de productieparameters. Om een uitspraak te doen over de invloed van externe budgetparameters op de interne budgettering zijn vooral die specialismen van belang die te maken hebben met die productieparameters. In algemene zin is dat van toepassing op zogenaamde poortspecialismen: specialismen waar de patiënt als eerste mee in aanraking komt na verwijzing door de huisarts. Waar over medisch specialismen 2
wordt gesproken worden derhalve poortspecialismen bedoeld, tenzij uitdrukkelijk anders wordt vermeld. Het verzamelen van data heeft plaatsgevonden met behulp van semi-gestructureerde interviews. Per academisch ziekenhuis zijn twee interviews van ieder ca. 2 uur afgenomen. Het eerste interview heeft plaatsgevonden met de financieel-economisch directeur met als doel inzicht te krijgen in het toegepaste interne budgetteringssysteem met als hoofdaccent de mate van koppeling en de achtergronden daarvan. Het tweede interview is afgenomen met een directeur / manager die verantwoordelijk is voor het beheer van de middelen van een divisie (ook clusters of zorgeenheden genoemd) en aan wie de hoofden van zorgafdelingen verantwoording afleggen. Vanwege taalkundige eenvoud worden in dit artikel de termen zorgmanager en divisie gehanteerd. De meeste ziekenhuizen kennen een divisiestructuur welke is gevormd rond bij elkaar behorende medisch-specialistische afdelingen. Het gesprek met de zorgmanager had als doel verdiepend inzicht te krijgen het gebruik van het interne budgetteringssysteem. Voor de Raad van Bestuur (RvB) en de financieel-economisch directeur is deze zorgmanager namelijk het primaire aanspreekpunt van de gebudgetteerde divisie. Bovendien is hij als gebruiker en (mede)architect van het budgetteringsinstrumentarium binnen de divisie een belangrijke hoofdrolspeler. Overigens ontbreekt bij één ziekenhuis de divisiestructuur, daarom is voor dit ziekenhuis een lid van de RvB geïnterviewd. Vanuit hun ondersteunende positie voor de RvB is met behulp van een scoreformulier de financieeleconomisch directeuren5 een aantal mogelijke doelstellingen voorgelegd met de vraag in hoeverre die worden nagestreefd bij de interne budgettering van divisies (score van 1=laag tot 5=hoog op Likertscale; tevens mogelijkheid gm=geen mening aan te geven). Tevens is gevraagd in hoeverre die doelstellingen worden gerealiseerd en wat de verwachte invloed van DBC's op die realisatie is. Deze doelstellingen zijn opgenomen in appendix 1. Tevens zijn deze doelstellingen voorgelegd aan de zorgmanagers waar het de budgettering van afdelingen binnen hun divisies betreft. Bij het beantwoorden van de twee onderzoeksvragen wordt op de aangegeven scores teruggegrepen. De eerste zeven doelstellingen (zie appendix 1) zijn afgeleid van doelstellingen die de overheid beweert na te streven met de FB-systematiek. Voor deze aanpak is gekozen in het kader van een andere vraagstelling binnen hetzelfde onderzoek. Voor een verantwoording hiervan en de resultaten van dat deel van het onderzoek wordt verwezen naar Crom (2003). Doelstelling 8, het realiseren van een middelenverdeling waarbij discussies over het te realiseren beleid worden voorkomen, is toegevoegd vanuit de optiek dat de organisatiecultuur mede van invloed kan zijn op het gebruik van budgetparameters. Doelstelling 9, het stimuleren van beleidsmatig (en/of financieel) interessante productie, is opgenomen vanuit het perspectief van sturing: ziekenhuizen kunnen met hun interne budgettering ook beleidsmatige ontwikkelingen proberen te sturen door bijvoorbeeld bepaalde zorgvormen te stimuleren c.q. af te remmen. In navolging van Groot et al. (1999 pp.107-108) wordt budgettering gedefinieerd als een interactief proces waarbij de activiteiten en de daarmee samenhangende middelen voor een specifieke periode in kwantitatieve, meest financiële grootheden worden vastgesteld. Het budget is in dit verband een bepaalde combinatie van hoeveelheid middelen en de daarmee uit te voeren activiteiten. De twee hoofdfuncties van budgettering zijn planning (uitmondend in middelenallocatie) en beheersing. Planning, zijnde de activiteiten leidend tot een plan, dient helderheid te verschaffen in de doelstellingen van de organisatie en de voorgenomen wijze van realisatie ervan. Sluitstuk van dit planningsproces is het beschikbaar stellen van budgetten. Bedacht dient te worden dat budgetten verschillende vormen kunnen aannemen afhankelijk van factoren door welke men de hoogte van het budget laat beïnvloeden. Afhankelijk van die vorm gaan er bepaalde prikkels (sturing) uit van budgetten. Aangezien financiële prikkels vaak een krachtige invloed hebben op de sturing van bepaalde activiteiten wordt daarom in het volgende de voorkeur gegeven aan het begrip sturing boven de neutraal klinkende term planning. Beheersing heeft betrekking op de activiteiten die ervoor zorgen dat de inspanningen van de organisatie gericht blijven op het realiseren van de plannen c.q. het planningsproces activeert als blijkt dat de vigerende plannen niet tot de gestelde doelen leiden. Bij het inventariseren van de verwachte invloed van DBC's op de realisatie van de doelstellingen van interne
3
budgettering (tweede onderzoeksvraag) zullen de eerder geformuleerde doelstellingen van interne budgettering worden gegroepeerd rond deze twee hoofdfuncties van budgettering. Het budget voor het jaar 20016 is als uitgangspunt genomen omdat ten tijde van het onderzoek de effecten van realisatie van die budgetten bekend waren.
3
De huidige situatie: de invloed van FB-parameters op de interne budgettering7
De invoering van de FB-systematiek bij de academische ziekenhuizen in 1997 vormde geen aanleiding om de FB-parameters te gebruiken voor het opnieuw vaststellen van de zorgbudgetten van divisies en afdelingen. Noodzaak daartoe ontbrak vanwege het budgetneutraal invoeren van de systematiek, terwijl het tevens niet haalbaar werd geacht grote budgetverschuivingen tot stand te brengen. Budgetten van divisies worden bepaald door het gerealiseerde budget van het voorgaande jaar waar vervolgens mutaties op worden aangebracht. De wijze waarop die mutaties tot stand komen en meer specifiek de rol die FB-parameters daarin spelen (mate van koppeling) verschilt echter per ziekenhuis en binnen een ziekenhuis per soort productie en/of kostensoort, zie tabel 1. Drie modellen kunnen worden onderscheiden, te weten het berekenen van totale marginale kosten (I), het gebruik van productieparameters in combinatie met intern berekende prijzen (II) en het gebruik van productieparameters en (percentages van) de bijbehorende externe budgetvergoedingen (III). Tabel 1. Mutatiesystematiek interne budgettering De rol van externe productieparameters bij de bepaling van mutaties in interne budgetten (p = personele kosten, m = materiële kosten)
ziekenhuis
productieparameters
A
regulier topklinisch regulier topklinisch regulier topklinisch regulier topklinisch regulier topklinisch regulier topklinisch regulier topklinisch regulier topklinisch
B C D E F G H
I geen koppeling
II gedeeltelijke koppeling
(p+m)
III koppeling 85% p+m 85% p+m 50% p + 100% m 50% p + 100% m 80 en 100% p+m 80 en 100% p+m percentage p+m 100% p+m
p+m p+m p+m 80% p+m p p + deel m p+m p+m
m deel m
De keuze tussen die modellen blijkt niet te worden veroorzaakt door het nastreven van verschillende doelstellingen die worden beoogd met het budgetteringssysteem, althans niet voor zover geformuleerd op een hoog abstractieniveau. Die zijn namelijk sterk eensluidend en liggen bovendien in het verlengde van de doelstellingen die de overheid nastreeft met de FB-systematiek. Een nadere invulling van de doelstellingen (zoals de visie op sturing en beheersing) en de inschatting welk middel (budgetteringssysteem) het meest effectief is die doelstellingen te realiseren in relatie tot de condities waaronder het moet functioneren blijken wel een grote rol te spelen bij de gekozen mate van koppeling:
4
Ziekenhuizen die sterk koppelen (III) hechten grote waarde aan het gelijkgericht zijn van interne en externe financiële prikkels, zowel vanuit het oogpunt van sturing (vertalen maatschappelijke taak naar binnen toe) als kostenbeheersing (divisies weten dat ze het zullen moeten doen met de externe budgetvergoedingen). Verder levert model III een sterke bijdrage aan het realiseren van een besturingsmodel waarbij divisies een grote mate van zelfstandigheid kennen en de RvB op afstand staat. Budgetmutaties zijn in grote mate discussievrij doordat extern verkregen mutaties (bijna) geheel en volgens de externe systematiek intern worden doorgegeven aan degenen die ze genereren. Door deze transparantie weten divisies direct waar ze aan toe zijn bij productiemutaties. Waar bij de toepassing van model III het wel of niet kostendekkend zijn van vergoedingen een probleem is dat op divisieniveau moet worden opgelost, zo wordt bij model II veel waarde gehecht aan het laten aansluiten van vergoedingen op kosten. Getracht wordt ongewenste financiële prikkels (sturing op geld in plaats van zorginhoud) te voorkomen, maar gelijktijdig ook aan te sluiten bij de extern gehanteerde productieparameters. Die laatste keus is gebaseerd op pragmatisme en op het feit dat bepaalde productie wel goed tot uitdrukking komt in de parameters. Als productie niet goed in de productieparameters tot uitdrukking komt en/of kosten trapsgewijs variëren met productiemutaties ligt een keus voor model I voor de hand. De belangrijkste reden om voor dit model te kiezen is echter dat de interne budgettering het zorginhoudelijke beleid moet ondersteunen maar niet mag dicteren. Een sterke koppeling heeft het risico in zich dat beleidsmatig gewenste zorg niet van de grond komt als de vergoedingen lager zijn dan de kosten. Onwenselijk geachte (extra) productie zou juist worden gestimuleerd als de vergoeding daarvoor hoger is dan de kosten. Met het niet één op één doorgeven van alle middelen creëert de RvB een centrale beleidsruimte waarmee nieuwe zorgontwikkelingen kunnen worden gerealiseerd die anders niet van de grond zouden komen. Door bovendien de relatie tussen extra activiteiten en middelen niet expliciet in rekenregels te vatten bindt de RvB de divisies sterker aan zich: voor hun extra middelen zijn divisies niet afhankelijk van een objectief verdeelsysteem, maar van de subjectieve oordelen van bestuurders.
Opvallend is dat bij ziekenhuizen waar model III wordt toegepast bij de verdeling van middelen over divisies diezelfde divisies dit model niet zonder meer kopiëren bij de budgettering van hun afdelingen. Veel divisies kiezen er dan voor met name model I en in mindere mate model II toe te passen. Dat heeft te maken met het kunnen effenen van plussen en minnen van de budgettering volgens model III op divisieniveau, hetgeen op afdelingsniveau door de kleinere schaal niet mogelijk is. Bepaalde beleidsmatig gewenste zorgontwikkelingen komen niet van de grond als de vergoeding tekort schiet. Verder zitten zorgmanagers sterker op het zorgproces dan de RvB waardoor zij beter kunnen inschatten voor welke activiteiten hoeveel meer of minder middelen nodig zijn. Een belangrijke constatering is verder dat FB-parameters vooral een nadrukkelijke rol zijn gaan spelen als gevolg van de invoering van de zogenaamde nacalculatie in 2001. Was voorheen het budget en niet de feitelijke productie of kosten bepalend voor de daadwerkelijke opbrengsten in een bepaald jaar, met ingang van 2001 wordt het ziekenhuis afgerekend (nagecalculeerd) op de feitelijk gerealiseerde productie vermenigvuldigd met de bijbehorende externe budgetvergoedingen (CTG 2001 pp. 6). De reden hiervoor is dat de overheid tracht de productie te stimuleren (lees: wachtlijsten weg te werken). Beschouwden ziekenhuizen voorheen het extern budget als een zak met geld die intern verdeeld moest worden, door de nacalculatie is men zich veel bewuster geworden van de relatie tussen externe en interne middelen. Als gevolg van de hierdoor toegenomen financiële risico's is geld veel nadrukkelijker een rol gaan spelen in discussies over de besturing en beheersing van de ziekenhuisactiviteiten. Bij ziekenhuizen die koppelen bestaat mede als gevolg van de nacalculatie de behoefte die koppeling te intensiveren. Eén ziekenhuis noemt zelfs de nacalculatie als expliciete reden voor het invoeren van koppeling. Bij de andere ziekenhuizen nemen de discussies toe of koppeling niet noodzakelijk wordt vanuit beheersmatig oogpunt.
4
De toekomstige situatie: de invloed van DBC's op het interne budgetteringssysteem
DBC's zullen de toekomstige FB-parameters voor de reguliere en topklinische productie gaan vervangen. De kosten die met deze zorg gemoeid gaan zullen door middel van een integrale kostprijs 5
worden toegerekend aan DBC's. Het ziekenhuis zal vervolgens met de zorgverzekeraar gaan onderhandelen over het te vergoeden tarief per DBC waarbij de kostprijs uiteraard een belangrijk vertrekpunt vormt voor de onderhandelingen. De bovengenoemde 40% van het extern budget zal dan volledig worden gevariabiliseerd. In deze paragraaf wordt aangegeven welke consequenties een betere representatie van de zorg, een verbeterde kostprijsberekening en een daaraan gekoppelde vergoeding zullen hebben op de interne budgettering (de mate van koppeling). DBC's zullen naar verwachting een grote invloed hebben op het vaststellen van de divisiebudgetten en de daaraan ten grondslag liggende afdelingsbudgetten. Deze indruk is gebaseerd op de volgende interviewresultaten: De financieel-economisch directeuren is gevraagd te reageren op de volgende stelling: "De invoering van DBC's zal het mogelijk maken de interne budgettering aanmerkelijk te verbeteren." Vijf van hen hebben aangegeven aan het daar enigszins mee eens te zijn, terwijl drie van hen het daar volledig mee eens zijn. Zeven van de acht financieel-economisch directeuren verwachten een grote invloed van DBC's op de hoogte van divisie- en afdelingsbudgetten. Slechts één van hen verwacht weinig invloed, omdat de huidige budgetten reëel zijn. De mate van budgetdecentralisatie (in de zin van verschuiving van budgetten van leveranciers naar afnemers) en interne verrekening zal volgens de financieel-economisch directeuren door de invoering van DBC's sterk toenemen. Dat zal met name veroorzaakt worden door het feit dat de vergoeding voor DBC's gebaseerd is op een integrale kostprijs. Het biedt een aantal ziekenhuizen tevens de mogelijkheid hun besturingsfilosofie (integrale managementverantwoordelijkheid op decentraal niveau) nadrukkelijker te effectueren. Zowel de financieel-economisch directeuren als de zorgmanagers verwachten dankzij DBC's een reëlere vergoeding voor gemaakte kosten te kunnen verstrekken (doelstelling 4, zie appendix 1). Reëler is dan geïnterpreteerd als overeenstemmend met gemaakte kosten. Deze doelstelling zal ook sterker worden nagestreefd, omdat DBC's dat mogelijk maken. Uit de argumentaties blijkt, dat DBC's worden gezien als een grote verbetering waar het gaat om de representatie van de zorgproductie en de daarvoor gemaakte kosten: de transparantie is sterk toegenomen. De invloed van DBC's op het vergroten van flexibiliteit in de middelentoewijzing door variabilisering van een deel van het afdelingsbudget wordt verschillend ingeschat door de zorgmanagers (doelstelling 3, zie appendix 1). Vier van hen verwachten minder flexibiliteit door een sterkere koppeling: de ruimte om middelen op divisieniveau af te romen en daarmee te schuiven neemt af. Afdelingen zullen het budget opeisen omdat het op een reële prijs is gebaseerd. Een enkeling is de mening toegedaan, dat inzicht in de werkelijk gemaakte kosten juist tot bereidheid zal leiden die vergoeding niet geheel op te eisen als die hoger is. De financieel-economisch directeuren interpreteren doelstelling 3 in de zin, dat door een sterkere mate van koppeling de flexibiliteit toeneemt in het maken van afspraken over de hoogte van het divisie/afdelingsbudget, omdat een groter deel van het budget variabel is. Uit elk van de interpretaties blijkt de gedachte ten grondslag te liggen dat DBC's een sterke rol zullen spelen bij het bepalen van de hoogte van interne budgetten. De mate waarin externe budgetparameters de hoogte van de interne budgetten bepalen zal dus toenemen. Dat krijgt vorm door middel van het gebruik van DBC's als representanten van zorgproductie en de daaraan verbonden kostprijzen en vergoedingen. De mate van koppeling zal dus worden versterkt. Men beschouwt dat niet alleen als onvermijdelijk, maar ook als wenselijk. Dat blijkt uit de scores op de stelling dat DBC's de interne budgettering kunnen verbeteren en de scores op doelstelling 4 (reëlere vergoeding voor gemaakte kosten). Reeds was geconstateerd dat ziekenhuizen die momenteel op divisieniveau sterk koppelen dat op afdelingsniveau niet of nauwelijks doen. Dat zal met de invoering van DBC's sterk veranderen, hetgeen met name blijkt uit de scores op doelstelling 3 en de daarbij behorende argumentatie. De toegenomen variabiliteit van het totale ziekenhuisbudget plaatst de financieel-economisch directeuren en zorgmanagers overigens ook voor een dilemma: het financieel risico is door die variabiliteit toegenomen, waardoor het noodzakelijk wordt het weerstandsvermogen (de financiële buffers) te vergroten. Dat maakt het noodzakelijk zowel op
6
ziekenhuis- als op divisieniveau middelen af te romen. Als gevolg van toenemend claimgedrag worden die mogelijkheden echter geringer. Resteert de vraag of de intensivering van de koppeling beperkt blijft tot een mutatiesystematiek of dat DBC's zullen worden aangegrepen om de budgetten van divisies (en hun afdelingen) in totaliteit opnieuw te bepalen (voor zover betrekking hebbend op de zorgcomponent). Onvermijdelijk lijkt, dat divisies budgetten berekend op basis van DBC's naast de huidige zorgbudgetten zullen leggen. De vraag is welke betekenis aan die uitkomst wordt toegekend. De verwachting van veel financieeleconomisch directeuren is, dat zij die menen op grond van DBC's op hogere budgetten recht te hebben die middelen ook zullen claimen. In het tegenovergestelde geval zal men aangeven de middelen niet in te kunnen leveren vanwege het hoge aandeel vaste kosten. Bovendien maakt de verwevenheid van academische taken en budgetcomponenten een dergelijke discussie bij voorbaat lastig: betekent een lager DBC-budget mogelijk dat het huidige zorgbudget wordt gebruikt voor de financiering van activiteiten die eigenlijk zouden moeten worden gefinancierd uit andere budgetcomponenten? Met andere woorden: zijn die dan mogelijk te laag vastgesteld? Een zinvolle discussie over de hoogte van budgetten vereist derhalve een parameterisering van alle activiteiten die met de verschillende budgetcomponenten moeten worden gefinancierd. Desalniettemin verwacht het merendeel van de financieel-economisch directeuren en zorgmanagers dat de toepassing van DBC's in de interne budgettering tot herallocaties zal leiden en dus invloed zal hebben op het totale (zorg)budget. Dat wordt ook gezien als voorwaarde om efficiencywinsten (voortkomend uit toegenomen inzicht en benchmarking) te kunnen realiseren. Wel blijkt de verklaring voor eventuele afwijkingen van belang voor het besluit wel of niet te heralloceren. Toch bestaat bij de meeste ziekenhuizen het gevoel herallocaties door te moeten voeren om te voorkomen dat de externe en interne financiering sterk uit de pas gaan lopen. Een groter deel van de opbrengsten is immers variabel geworden. De omvang van herallocaties is afhankelijk van de verschillen tussen de huidige en herberekende budgetten en het aandeel vaste kosten. Dat laatste bepaalt het tempo waarin herallocaties kunnen plaatsvinden. Verder zullen herallocaties niet alleen ontstaan door verschillen tussen huidige en herberekende budgetten, maar ook door budgetten voor ondersteunende diensten neer te leggen bij de interne afnemers. Zorgbudgetten zullen meer integraal worden gebudgetteerd, waardoor de interne verrekening tussen afnemers en leveranciers binnen de organisatie zal toenemen. Een en ander betekent volgens de ziekenhuizen niet dat alle bezwaren tegen koppeling van tafel zijn. Verkeerde financiële prikkels kunnen nog steeds ontstaan, bijvoorbeeld als gevolg van bezettingsresultaten op vaste kosten. Toenemend claimgedrag zal de positie van de RvB kunnen verzwakken om sturing te geven aan nieuw beleid. Verder biedt de huidige diffuse FB-systematiek de mogelijkheid om te schuiven met budgetten, hetgeen zekere waarborgen biedt aan het budgetteren van voldoende middelen voor de ontwikkeling van nieuwe zorg. Als met de toepassing van DBC's de bestedingen de budgetten nadrukkelijker zullen volgen lijken die mogelijkheden beperkter te worden. In de volgende paragraaf zal uitgebreid worden ingegaan op de invloed van DBC's op sturing en beheersing. Ondanks deze kanttekeningen komen DBC's in bepaalde mate tegemoet aan de bezwaren die niet-koppelende ziekenhuizen in de huidige situatie hebben ten aanzien van FB-parameters.
5
Realisatie van doelstellingen (1): de invloed van DBC's op sturing
Zoals bij de bespreking van de huidige mate van koppeling met behulp van FB-parameters in paragraaf 3 is gebleken bepaalt de besturingsfilosofie van de RvB in belangrijke mate of er wel of geen koppeling plaatsvindt bij de budgettering van divisies. Is voor het ene ziekenhuis gelijkgerichtheid van financiële prikkels van belang voor het realiseren van productieafspraken, een ander ziekenhuis is er juist van overtuigd dat financiële prikkels het inhoudelijke beleid frustreren. De vraag is wat het effect van DBC's op die standpunten zal zijn. Om een antwoord op die vraag te geven is onder andere gekeken naar de invloed van DBC's op de realisatie van de doelstellingen 8 en 9. De invloed van DBC's op het stimuleren van beleidsmatig en/of financieel interessante productie (doelstelling 9) wordt door zes van de acht financieel-economisch directeuren als enigszins positief tot sterk positief8 beoordeeld. Hetzelfde geldt voor de helft van de zorgmanagers. Voor zover geen 7
invloed wordt verwacht heeft dat vooral te maken met de reeds hoge mate van realisatie van deze doelstelling. Veel financieel-economisch directeuren en zorgmanagers hebben als aparte doelstelling aangegeven dat de budgettering de realisatie van de planning & control cyclus dient. Ook in die gevallen wordt meestal een gunstige invloed van DBC's op de realisatie van deze doelstelling verwacht. Essentieel bij de reactie op doelstelling 9 en het realiseren van de planning & control cyclus is de vraag of met de aangegeven scores het accent ligt op financiële of beleidsmatige sturing respectievelijk of het accent ligt op planning (sturing) of control (beheersing). Daartoe is gekeken naar de argumentatie bij de aangegeven scores. In de eerste plaats blijken DBC's te worden gezien als een belangrijke stap in het transparant maken van de zorgverlening. De DBC-typering is voor de meeste geïnterviewden beleidsmatig bruikbaar om zorgafspraken mee te maken9. Met name de diagnose als onderscheidend kenmerk en de mate van verfijning spelen daarin een belangrijke rol. In de tweede plaats zijn de meeste financieel-economisch directeuren en zorgmanagers er van overtuigd dat met DBC's nadrukkelijker op geld zal worden gestuurd. Over de wenselijkheid daarvan wordt echter verschillend gedacht conform de opvattingen over de huidige mate van koppeling, zie paragraaf 3. Er kunnen nadrukkelijker keuzes worden gemaakt op grond van kosten-baten overwegingen, bijvoorbeeld om bepaalde zorg niet te verlenen die goedkoper door andere zorgaanbieders kan worden verleend. Op zich hoeft dat geen slechte ontwikkeling te zijn. Het gevaar bestaat echter, dat onrendabele zorg geheel niet wordt verleend waardoor wachtlijsten gaan oplopen. Als de vergoedingen voor DBC's op integrale kostprijzen worden gebaseerd is dat risico gering. Belangrijker is het risico dat financieel interessante productie wordt gestimuleerd die niet in het academisch zorgprofiel past. Dit wordt als een reëel en groot gevaar beschouwd: financiële prikkels drukken beleidsinhoudelijke overwegingen naar de achtergrond. Met name bestaat die prikkel uit het realiseren van gunstige bezettingsresultaten op het hoge aandeel vaste kosten. Verder zullen afdelingen die veel inkomsten genereren met hun productie bevestigd worden in hun opvattingen dat het geld besteed moet worden aan hun activiteiten. Het zal veel moeilijker worden een goede beleidsmatige afweging te krijgen die past bij het type organisatie dat een academisch ziekenhuis is, namelijk het stimuleren van onderzoeks- en ontwikkelingsactiviteiten. Als nuancering wordt ingebracht dat financiële sturing ook mogelijk is bij de huidige financiering met FB-parameters. Echter de belangrijke bezwaren van de huidige systematiek zijn juist het ontbreken van een duidelijke productafbakening en van inzicht in de kosten. Met DBC's kan een kosten-baten afweging dankzij betere informatie veel nauwkeuriger plaatsvinden. Verder wordt er verschillend gedacht over de noodzaak dat de RvB zelf middelen tot haar beschikking moet hebben om nieuw beleid te kunnen stimuleren versus het voldoende zijn van haar rol in cruciale fases van besluitvorming om bepaalde ontwikkelingen te sturen. Op grond van de scores en argumentatie bij doelstelling 9 wordt daarom geconcludeerd dat DBC's nadrukkelijk als sturingsinstrument gebruikt gaan worden, zowel ten behoeve van zorginhoudelijke als financiële sturing. Het voorkomen van (beleidsmatige) discussies bij de middelenverdeling (doelstelling 8) is een doelstelling die niet door de ziekenhuizen wordt nagestreefd op grond van de aangegeven scores en daardoor niet relevant is. Desalniettemin is door verschillende financieel-economisch directeuren en zorgmanagers de invloed van DBC's op deze doelstelling aangegeven. De verwachting is dat discussies over het reëel zijn van vergoedingen zullen verminderen. Het effect op inhoudelijke discussies wordt wisselend ingeschat: enerzijds is door meer inzicht een inhoudelijke discussie beter mogelijk, anderzijds is er de vrees dat financiële prikkels inhoudelijke discussies naar de achtergrond zullen verdringen.
6
Realisatie van doelstellingen (2): de invloed van DBC's op beheersing
Bij de invloed van DBC's op beheersing kan onderscheid worden gemaakt naar kostenbeheersing en productiebeheersing. Met dat laatste wordt bedoeld: zal door het gebruik van DBC's ook nadrukkelijker worden bewaakt dat de realisatie van zowel aard als volume van de productie plaatsvindt conform de afspraak met de zorgverzekeraar? Het accent heeft in het onderzoek op
8
kostenbeheersing gelegen. Die invloed is geïnventariseerd aan de hand van reacties van financieeleconomisch directeuren en zorgmanagers op de doelstellingen 1, 2, 4, 5 en 6, zie appendix 1. Uit de aangegeven scores op de doelstellingen blijkt dat van DBC's een positieve invloed wordt verwacht op het beheersen van de totale ziekenhuiskosten (doelstelling 1). DBC's bieden een goede mogelijkheid ondoelmatige productie te voorkomen (doelstelling 5), terwijl doelmatige productie er door kan worden gestimuleerd (doelstelling 6). Voor daadwerkelijk gerealiseerde productie kan een reële vergoeding worden verstrekt (doelstelling 4). Dit beeld wijkt niet sterk af tussen financieeleconomisch directeuren en zorgmanagers en ook niet tussen ziekenhuizen die wel of niet koppelen onder de FB-systematiek. Een schaduwzijde vormen de kosten van de overhead (doelstelling 2) welke volgens de financieel-economisch directeuren waarschijnlijk zullen toenemen, terwijl de zorgmanagers verschillende meningen hebben. Verder bestaat bij sommige ziekenhuizen het gevoel in de huidige situatie reeds goed de kosten te beheersen. DBC's kunnen daar niet veel meer aan toevoegen. Dit per saldo positieve beeld is gebaseerd op de volgende verwachtingen: Meer inzicht in productie en gebruik van middelen leidt tot efficiënter gedrag: feedback over gebruik leidt tot afnemend gebruik. Met name bij medisch specialisten kan dat inzicht dankzij DBC's sterk toenemen. Verder ontstaat meer inzicht in de logistieke processen en de mogelijkheden die efficiënter in te richten. Niet alleen inzicht in de eigen processen en budgetten zal bijdragen aan kostenbeheersing, dat geldt ook voor inzicht in die van andere organisatieonderdelen. Men spreekt elkaar sterker aan op het inefficiënt gebruik van middelen. Bovendien zullen eenheden met tegenvallende productie hun teveel aan middelen sneller aanbieden voor het oplossen van knelpunten elders, omdat ze anders zullen worden aangesproken op inefficiënt gebruik. Transparantie werkt met andere woorden in het nadeel van organisatie-onderdelen die in doelmatig opzicht hun zaken niet op orde hebben. Inefficiënties zullen als gevolg van concurrentie worden afgestraft. Uniformering van de zorgverlening op basis van DBC's zal de efficiency bevorderen. DBC's zullen leiden tot een sterkere koppeling tussen de intern te besteden divisiemiddelen en het extern budget, waardoor een bijdrage wordt geleverd aan een betere beheersing van de ziekenhuiskosten. Dit punt wordt niet alleen door koppelende ziekenhuizen naar voren gebracht. Voor het ziekenhuis zal duidelijker worden welke productie financieel wel en niet uit kan. Gewenst of ongewenst, met de toepassing van DBC's zal de productie nadrukkelijker worden gestuurd op grond van opbrengsten en kosten. Het afsluiten van dienstverleningscontracten tussen afnemende en toeleverende divisies zal sterk toenemen als gevolg van het integrale karakter van de vergoeding van DBC's. De verwachting is dat die interne verrekening tot efficiencyverbetering zal leiden. Dat financieel-economisch directeuren en zorgmanagers per saldo positief oordelen over het effect van DBC's op kostenbeheersing wil niet zeggen dat er geen kanttekeningen worden geplaatst. Ten eerste is de vraag wat het per saldo effect van het gebruik van DBC-informatie in termen van kosten en baten in ruime zin zal zijn: zullen middelen die door de toepassing van DBC's aan de zorgverlening worden onttrokken, opwegen tegen de kwalitatieve en kwantitatieve voordelen in de directe zorgverlening als gevolg van betere besluitvorming dankzij diezelfde DBC's? De invoering (en naar verwachting ook het gebruik) van DBC's brengt veel registratie-inspanningen mee. Bovendien moet die registratie voor een belangrijk deel verricht worden door medisch specialisten die duur en schaars zijn. Hen is vaak ook niet duidelijk wat de meerwaarde van het systeem voor de eigen beroepsgroep is: zolang medisch specialisten in loondienst zijn hangt het honorarium niet van DBC's af en veel van de academische productie is in hun ogen niet te typeren met DBC's (zie nogmaals eindnoot 4). Dit gebrek aan draagvlak kan consequenties hebben voor de kwaliteit van de registraties. Verder zullen veel dure stafmedewerkers zowel binnen als buiten het ziekenhuis discussies met elkaar aangaan over de juistheid en consequenties van cijfers. Of kunnen juist beheerskosten worden vermeden doordat zowel extern als intern gestuurd wordt op output, waardoor de vertaling van externe naar interne middelen sterk vereenvoudigd wordt? Misschien is het uiteindelijke effect dat kosten beter worden beheerst,
9
maar dat het aandeel beheerskosten sterk is toegenomen ten opzichte van de kosten van de zorgverlening. Ten tweede bestaat het gevaar dat DBC's worden opgeblazen door extra verrichtingen in het consumptieprofiel op te nemen, terwijl bestaande ondoelmatigheden niet voldoende worden uitgesloten. Dat extra heeft met name te maken met het feit dat de medisch specialistische beroepsgroepen vrezen dat een DBC anders onvoldoende zal voorzien in de noodzakelijk te leveren zorg. Met name in het geval meerdere specialismen betrokken zijn bij de te leveren zorg speelt de vraag of bepaalde verrichtingen wel voldoende worden afgedekt in DBC's. Veiligheidshalve wordt liever een keer een verrichting te veel dan te weinig opgenomen. Naast zorg voor de patiënt speelt ook zorg voor de eigen portemonnee een rol voor zover die afhankelijk is van DBC's: worden bijvoorbeeld de inspanningen van door medisch specialisten geconsulteerde andere artsen wel adequaat meegenomen? Ten derde is reeds in paragraaf 4 gesignaleerd dat bij tekortschietende DBC-financiering divisies vaker het argument zullen gaan gebruiken dat voor andere academische taken mogelijk sprake is van onderfinanciering. Dat bergt het risico van ondoelmatige middelenbesteding in zich, terwijl de discussies op zich leiden tot meer overheadkosten. Voor zover het argument van onderfinanciering betrekking heeft op topreferente zorg kan dat argument worden gepareerd met de eventuele toekomstige typering van deze zorg met DBC's, zie eindnoot 4.
7
Samenvatting
Ziekenhuizen die reeds een koppeling leggen tussen extern en intern budget zien in DBC's een mogelijkheid om de koppeling inhoudelijk te verbeteren, terwijl ziekenhuizen die niet koppelen DBC’s waarschijnlijk zullen gaan gebruiken om te koppelen. Dat is gebaseerd op de verwachtingen dat DBC's de zorg voldoende goed representeren om er beleidsmatig afspraken mee te maken en dat DBC's goed inzicht geven in het verbruik van middelen (de kosten). Verder speelt nadrukkelijk het gevoel niet aan koppeling te kunnen ontkomen een rol. De toepassing van koppeling met DBC's heeft waarschijnlijk niet alleen betrekking op budgetmutaties, maar op het totale budget voor reguliere en topklinische zorg. Dit wordt als noodzakelijk gezien om eventuele efficiencywinsten te kunnen realiseren en om te voorkomen dat extern en intern budget uit de pas gaan lopen. Verder zullen zorgbudgetten meer integraal worden gebudgetteerd, waardoor de interne verrekening tussen afnemers en leveranciers binnen de organisatie zal toenemen. Verwacht wordt dat zowel zorginhoudelijke als financiële sturing door de toepassing van DBC's zal toenemen. Dat laatste is niet per sé een gunstige ontwikkeling voor het academisch zorgprofiel, omdat het haaks kan staan op beleidsinhoudelijke overwegingen. Die financiële prikkels zullen op divisieniveau de ruimte krijgen, omdat de RvB waarschijnlijk geen weerstand kan of wil bieden aan het integraal doorsluizen van vergoedingen naar divisies. In hoeverre daardoor de invloed van de RvB afneemt wordt verschillend beoordeeld. Centraal daarbij staat de vraag in hoeverre de RvB zelf over middelen moet kunnen beschikken om het door haar gewenste beleid te effectueren, of dat haar rol in cruciale fases van besluitvormingsprocessen daar voldoende garanties voor biedt. DBC’s zullen naar verwachting van de ziekenhuizen leiden tot een betere beheersing van de kosten van de zorg als gevolg van meer inzicht in productie en kosten. Aangezien medisch specialisten momenteel weinig inzicht hebben in de consequenties van het eigen handelen voor het middelengebruik en de opbrengsten, wordt verwacht dat DBC’s invloed zullen hebben op hun gedrag. Verder kan een toegenomen druk op doelmatig handelen door concurrentie en interne verrekening bijdragen aan betere kostenbeheersing, alhoewel doelmatigheidswinsten waarschijnlijk gedeeltelijk teniet zullen worden gedaan door toegenomen beheerskosten. Een specifiek risico is het frequenter aanvoeren van het argument dat zorg academisch is waardoor meer claims ontstaan op het topreferente budget. Door haar invloed op de interne budgettering zal de toepassing van DBC's daarom ook indirect effect hebben op de externe budgettering, namelijk door een toenemende noodzaak de andere externe budgetcomponenten ook te parameteriseren.
Literatuurlijst Crom, B. (2000), Het perspectief van marktwerking voor Nederlandse ziekenhuizen, in: Tijdschrift 10
voor Bedrijfsadministratie, 104e jaargang, nr. 1234, pp. 254-266 Crom, B. (2003), De invloed van de externe budgettering op de interne budgettering van academische ziekenhuizen, in: Maandblad voor Accountancy en Bedrijfseconomie, 77e jaargang, januari/februari 2003, pp. 37-50 CTG (2001), Wijzigingen budgetmodel algemene ziekenhuizen, circulaire JM/th/I/2001/14c met Beleidsregels I-460 t/m 463 en 466 en 468 DBC (2002), WEB-site project DBC2003 per 17 september 2002 Groot, T.L.C.M. en Van Helden, G.J. (1999), Financieel management van non-profit organisaties, Wolters Noordhoff Groningen iBMG(2002), Manifest Twintig Zorgpunten over het toekomstig zorgstelsel, instituut Beleid en Management Gezondheidszorg Vosselman, E.G.J. - Reactie op "Budgetteringspraktijk in Nederland" van E. de With en E. IJskes, in: fma-Kroniek 1992 (redactie M.P.B. Bonnet, A. de Bos en J.G.groeneveld), Samson, Rotterdam, 1992, pp. 293, 294 VWS (2000), Nota Positionering Algemene Ziekenhuizen, gericht aan de Tweede Kamer, kenmerk CSZ/ZT/2107596 d.d. 18 september 2000 VWS (2002), Brief Financieringsstructuur op basis van DBC, gericht aan de Voorzitter van de Vaste Commissie voor VWS van de Tweede Kamer, kenmerk DBO-CB-U-2275092 d.d. 15 mei 2002
11
APENDIX 1. A nastreven door manager
B mate van realisatie
C invloed DBC's op realisatie doelst'n int.budg.
1 (bijdrage leveren aan) beheersen van de totale ziekenhuiskosten
1 2 3 4 5 gm
1 2 3 4 5 gm
--2 --1 0 +1 +2 gm
2 verlaging overheadkosten interne budgettering d.m.v. veranderingen in het budgetteringssysteem
1 2 3 4 5 gm
1 2 3 4 5 gm
--2 --1 0 +1 +2 gm
3 vergroten flexibiliteit in middelentoewijzing door variabilisering deel afdelingsbudget
1 2 3 4 5 gm
1 2 3 4 5 gm
--2 --1 0 +1 +2 gm
4 verstrekken van een reële vergoeding voor gemaakte kosten
1 2 3 4 5 gm
1 2 3 4 5 gm
--2 --1 0 +1 +2 gm
5 voorkomen van ondoelmatige productie (zoals overbodige verrichtingen)
1 2 3 4 5 gm
1 2 3 4 5 gm
--2 --1 0 +1 +2 gm
6 stimuleren van doelmatige zorgproductie (nacalculatie, vergelijking zorgafdelingen)
1 2 3 4 5 gm
1 2 3 4 5 gm
--2 --1 0 +1 +2 gm
7 voorbereiden zorgafdelingen voor het gebruik van DBC's voor interne budgettering
1 2 3 4 5 gm
1 2 3 4 5 gm
nvt
8 realiseren van een middelenverdeling waarbij discussies over het te realiseren beleid worden voorkomen
1 2 3 4 5 gm
1 2 3 4 5 gm
--2 --1 0 +1 +2 gm
9 stimuleren van beleidsmatig (en/of financieel) interessante productie
1 2 3 4 5 gm
1 2 3 4 5 gm
--2 --1 0 +1 +2 gm
DOELSTELLINGEN INTERNE BUDGETTERING
kolommen A en B: 1 is laag, 5 is hoog, gm = geen mening kolom C: --2 is sterk negatief, --1 is enigszins negatief, 0 is geen invloed, +1 is enigszins positief, +2 is sterk positief.
1
Bijna alle academische ziekenhuizen zijn inmiddels gefuseerd met de aan hen gelieerde Faculteit der Geneeskunde (Medische Wetenschappen). Dit geheel wordt dan aangeduid met de term universitair medisch centrum waarvan het ziekenhuis een belangrijk deel uitmaakt. Dit onderzoek legt de nadruk op de academische ziekenhuizen sec. Dat betekent ook, dat waar gesproken wordt over het extern budget en percentages daarvan de opbrengstkant van de enkelvoudige resultatenrekening in beschouwing is genomen. 2 Reeds verschillende jaren wordt met grote inspanning gewerkt aan de ontwikkeling van DBC's. In 2003 zal de ziekenhuizen en zorgverzekeraars de mogelijkheid worden geboden met een groot aantal DBC's te onderhandelen over productie en vergoedingen voor ziekenhuiskosten en artsenhonorarium. In 2004 zal de DBC-systematiek integraal worden ingevoerd, zij het met het toepassen van vangnetten voor het opvangen van financiële risico's en herallocaties. In 2006 zullen de vangnetten worden opgeheven en ontstaat het eindmodel met vrije onderhandelingen over prijs en volume van DBC's.
12
3
Topklinische zorg wordt in het spraakgebruik ook wel aangeduid als WBMV-zorg omdat ze onder de Wet Bijzondere Medische Verrichtingen valt. Deze term wordt in dit artikel vermeden. 4 Alhoewel het bij de ontwikkeling van DBC’s een regelmatig terugkerend punt van aandacht is, wordt de separaat van de FB-systematiek gefinancierde en lastig te typeren topreferente zorg vooralsnog niet in DBC’s ondergebracht. 5 De auteur is zich bewust van het feit dat de doelstellingen die financieel-economisch directeuren nastreven met het budgetteringssysteem niet per definitie gelijk zijn aan die van de RvB. Zie ook de opmerkingen van Vosselman (1992). Deze beperking moet bij de interpretatie van de onderzoeksresultaten in acht worden genomen. 6 Eén uitzondering is gemaakt, namelijk voor ziekenhuis E. In 2002 is de interne budgettering van dat ziekenhuis zo fundamenteel gewijzigd ten opzichte van 2001 dat voor dit ziekenhuis is uitgegaan van de nieuwe situatie in 2002. 7 De inhoud van deze paragraaf is een samenvatting van onderzoeksresultaten gepresenteerd in Crom (2003). 8 De kwalificatie van de scores is gebaseerd op de frequentie waarin bepaalde scores voorkomen. Laag = score 1 en 2, relatief laag = evenwichtige spreiding van scores 1, 2 en 3, gemiddeld = score 3, relatief hoog = evenwichtige spreiding van scores 3, 4 en 5 en hoog = scores 4 en 5 bij zeven van de acht ziekenhuizen. Indien één van de acht ziekenhuizen een sterk afwijkende score heeft dan wordt die buiten beschouwing gelaten bij deze kwalificatie, het gaat tenslotte om het beeld per model. 9 De geschiktheid van DBC’s als externe indicatoren voor het maken van productieafspraken met de zorgverzekeraar en benchmarking is in dit stuk niet principieel onderscheiden van de geschiktheid van DBC’s als interne indicatoren voor het verbeteren van de zorgprocessen binnen het ziekenhuis. Dat zou in het kader van dit onderzoek te ver voeren. Voor het belang van dit onderscheid wordt verwezen naar iBMG(2002) pp. 35-37.
13
