Effecten van overheidstoezicht op kwaliteit van diabetesketenzorg*

ONDERZOEK

Effecten van overheidstoezicht op kwaliteit van diabetesketenzorg* Een clustergerandomiseerde gecontroleerde trial Sandra F. Oude Wesselink, Hester F. Lingsma, Corry A.J. Ketelaars, Johan P. Mackenbach en Paul B.M. Robben

Doel Onderzoeken wat het effect is van een toezichtprogramma op de kwaliteit van diabetesketenzorg, dat plaatsvond in 2011 en 2012.

Opzet Clustergerandomiseerde gecontroleerde trial. Methode Het toezichtprogramma werd willekeurig toegewezen aan een aantal zorggroepen dat patiënten met diabetes mellitus behandelde. Dit programma bestond uit het aankondigen van de inspectie, het afleggen van inspectiebezoeken en het versturen van individuele inspectierapporten. We maten het effect van het toezicht met structuur-, proces- en uitkomstindicatoren van kwaliteit van zorg. Deze indicatoren verkregen we uit patiëntendossiers, vóór en na het toezichtprogramma. We gebruikten hiërarchische lineaire en logistische regressiemodellen om de gegevens van 356 patiënten van 10 interventieen 8 controlezorggroepen te analyseren. Resultaten De interventie had geen effect op de structuren, processen of uitkomsten van zorg. Tijdens de onderzoeksperiode verbeterden enkele structuren van zorg wel in de totale onderzoekspopulatie, maar processen van zorg en gezondheidsuitkomsten niet. Conclusie In deze cluster-RCT vonden wij geen verbeteringen in de kwaliteit van diabetesketenzorg door het toezichtprogramma. Ondanks verbetering van enkele structuren van zorg zijn verdere initiatieven nodig om de kwaliteit van de ketenzorg voor diabetespatiënten echt te verbeteren.

*Dit onderzoek werd eerder gepubliceerd in Medical Care (2015;53:784-91) met als titel ‘Effects of government supervision on quality of integrated diabetes care: a cluster randomized controlled trial’. Afgedrukt met toestemming. Erasmus MC, afd. Maatschappelijke Gezondheidszorg, Rotterdam. Dr. S.F. Oude Wesselink, onderzoeker; dr. H.F. Lingsma, epidemioloog; prof.dr. J.P. Mackenbach, sociaal geneeskundige. Inspectie voor de Gezondheidszorg, Utrecht. Dr. C.A.J. Ketelaars, gezondheidswetenschapper; prof.dr. P.B.M. Robben, arts (tevens: Erasmus Universiteit Rotterdam, instituut Beleid & Management Gezondheidszorg). Contactpersoon: dr. S.F. Oude Wesselink ([email protected]).

Diabetes mellitus type 2 is een van de duurste en meest voorkomende chronische ziekten en vormt daarmee een belangrijk probleem voor de volksgezondheid in Nederland.1 In 2011 had 5% van de Nederlanders diabetes,2 wat resulteerde in gezondheidszorgkosten van 1,7 miljard euro.3 Vroege opsporing en effectieve behandeling van patiënten met hyperglykemie verminderen deze kosten,4 maar de optimale behandeling volgens de richtlijnen is niet consequent geïmplementeerd in de klinische praktijk.5 Initiatieven zijn nodig om de kwaliteit van de diabeteszorg in Nederland verder te verbeteren.6 Er zijn verschillende methoden om de kwaliteit van zorg te verbeteren. Een daarvan is externe evaluatie, zoals inspectie.7 In Nederland is de inspectie van de kwaliteit van de gezondheidszorg ondergebracht bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ). In 2003 rapporteerde de IGZ dat de kwaliteit van zorg voor chronisch zieken niet aan de eisen voldoet en concludeerde dat alle zorgverleners die betrokken zijn bij de zorg voor chronisch zieken niet voldoende samenwerken.8 Daarop begon de minister van VWS een actieprogramma om ketenzorg te ontwikkelen voor diabetespatiënten in de vorm van zorggroepen.9 Na de implementatie van deze diabetesketenzorg richtte de IGZ in 2011 een toezichtprogramma voor de zorggroepen op.10 Hoewel het doel van al deze activiteiten het verbeteren van de gezondheid

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2016;160: A9862

1

ONDERZOEK

van patiënten is,9,10 is de impact ervan op de gezondheid van deze patiënten onbekend.11 Wij onderzochten het effect van het overheidstoezichtprogramma op de kwaliteit van diabetesketenzorg door zorggroepen. Om het sterkst mogelijke bewijs voor de effectiviteit van het toezichtprogramma te verkrijgen, verrichtten we een clustergerandomiseerde gecontroleerde trial.

Methode Dit onderzoek was een clustergerandomiseerd experiment. Deze onderzoeksopzet was mogelijk omdat de IGZ een aselecte steekproef van zorggroepen bezocht en de andere zorggroepen als controlegroep konden dienen. Studiepopulatie

In dit onderzoek deden 10 interventiezorggroepen mee (respons: 71%) en 8 controlezorggroepen (respons: 42%) (voor een stroomschema van de selectie van de deelnemende zorggroepen, zie supplement 1 op www.ntvg.nl/ A9862). Elke deelnemende zorggroep koos 1 of 2 huisartsenpraktijken voor deelname aan het onderzoek, wat resulteerde in 16 interventieen 15 controlepraktijken. De patiënten werden tijdens elke meting willekeurig en anoniem geselecteerd. De pre-interventiemeting vond plaats in de periode juni-december 2011 en de postinterventiemeting in de periode mei-juli 2012. Deelnemers aan het onderzoek werden niet gecompenseerd. De medisch-ethische toetsingscommissie van het Erasmus MC bevestigde dat ethische toestemming niet nodig was. Alle praktijkondersteuners van de huisarts (POH’s) tekenden voor informed consent. Interventie

Het doel van het toezichtprogramma was het verbeteren van de diabeteszorg in zorggroepen. Het toezichtprogramma was gericht op het bestuur en de directie van de zorggroepen en vond plaats in 2011 en 2012. Dit was het eerste programma voor toezicht op zorggroepen. De onderwerpen voor het toezicht werden geselecteerd op basis van een risicoanalyse, die bestond uit literatuuronderzoek en uit discussies binnen de IGZ en met andere belangenbehartigers in het zorgveld. De belangrijkste activiteit voor dit toezicht waren toezichtbezoeken. De volgende onderwerpen werden geselecteerd voor het toezichtbezoek: multidisciplinair patiëntendossier, individueel zorgplan, preventie en zelfmanagement, continuïteit van zorg, kwaliteit en transparantie.10,12 Het programma was toegewezen aan 20 zorggroepen, die aselect waren gekozen uit de 100 zorggroepen die er destijds waren in Nederland. De IGZ bezocht de zorggroepen in de periode oktober-december 2011. Deze inspec2

ties werden aangekondigd in een brief aan de interventiezorggroepen, waarin ook de onderwerpen van het toezicht stonden vermeld. 2 inspecteurs bezochten de zorggroepen gedurende 1 dag. Tijdens deze dag spraken de inspecteurs met de directie, huisartsen en POH’s om een beeld te krijgen van hoe de zorggroep georganiseerd was. Naast deze gesprekken bekeken de inspecteurs ook de protocollen en patiëntendossiers. Na deze bezoeken stuurde de IGZ binnen 3 maanden een rapport met verbeterpunten naar de zorggroep. Verbeterpunten waren bijvoorbeeld de openbaarmaking van kwaliteitsindicatoren. Studievariabelen en definities

De parameter waarin we geïnteresseerd waren, was kwaliteit van zorg, die we maten met structuren en processen van zorg en met gezondheidsuitkomsten. Daarnaast gebruikten we patiëntkenmerken om te corrigeren voor het effect in de analyse. Deze patiëntkenmerken bestonden uit demografische (leeftijd, geslacht en een indicator voor sociaal-economische status) en klinische factoren (aantal jaar sinds de diagnose en comorbiditeit). Gezondheidsuitkomsten waren: gewicht, BMI, systolische bloeddruk, diastolische bloeddruk, waarden van nuchter glucose, HbA1c, LDL-cholesterol en urinealbumine, glomerulaire filtratiesnelheid en rookgedrag. Processen van zorg werden gemeten op patiëntniveau, zoals het jaarlijks meten van de gezondheidsuitkomsten. We berekenden de proportie patiënten met een jaarlijkse meting per praktijk en telden alle procesindicatoren op tot een geaggregeerde score voor kwaliteit van zorg in termen van processen. Structuren van zorg werden gemeten op praktijkniveau door het stellen van vragen over de zorgverlening aan de POH. Al deze aspecten waren gerelateerd aan de aanbevelingen van de IGZ. Ook voor de structuurindicatoren stelden we een totale score voor kwaliteit van zorg in termen van structuren samen. Beide totale scores reikten van 0 voor de laagste kwaliteit van zorg tot en met 11 voor de hoogste kwaliteit van zorg (tabel 1). Statistische analyse

Onze berekening van de ‘power’ resulteerde in een minimaal benodigde steekproefgrootte van 10 interventieen 10 controlezorggroepen, per zorggroep 2 deelnemende praktijken en per praktijk 10 patiënten (400 patiënten in totaal). We evalueerden het effect van het toezichtprogramma met hiërarchische lineaire en logistische regressiemodellen met 2 niveaus (praktijken patiëntniveau). Hiërarchische modellen houden rekening met de clustering van patiënten in praktijken.13 De afhankelijke variabele was steeds de betreffende structuur-, proces- of gezondheids-


structuurindicator*

score; punten

procesindicator*†

score; punten

uitkomstindicator

zorgplan leefstijladvies medische apparatuur patiëntendossier multimorbiditeit zelfmanagement taken en verantwoordelijkheden communicatie en verwijzing deelname aan ketenzorg afwezige patiënten onderzoek naar patiëntenervaring

0-1 0-1 0-1 0-1 0-1 0-1 0-1 0-1 0-1 0-1 0-1

gewicht BMI bloeddruk nuchtere glucose HbA 1c LDL-cholesterol urinealbumine GFR rookgedrag voetstatus oogstatus

0-1 0-1 0-1 0-1 0-1 0-1 0-1 0-1 0-1 0-1 0-1

gewicht BMI systolische bloeddruk diastolische bloeddruk glucose HbA 1c LDL-cholesterol urinealbumine GFR roken

ONDERZOEK

TABEL 1 Uitkomstindicatoren, verdeeld in structuur van zorg, proces van zorg en gezondheidsuitkomsten

GFR = glomerulaire filtratiesnelheid. * De totale structuurscore en de totale processcore kon liggen tussen 0 (‘laagste kwaliteit van zorg’) en 11 (‘hoogste kwaliteit van zorg’). † De procesindicatoren moesten jaarlijks worden gemeten.

uitkomst. De onafhankelijke variabelen waren aanwezigheid van een toezichtprogramma (ja/nee) en de pre- of postinterventiemeting, om te onderzoeken of er algemene veranderingen in de tijd waren en om te corrigeren voor verschillen in het niveau van de afhankelijke variabele bij aanvang van de studie.

Resultaten We includeerden 176 patiënten in de pre-interventiemeting: 88 in de interventieen 88 in de controlegroep (tabel 2). In het algemeen waren de patiëntkenmerken en gezondheidsuitkomsten vóór de interventie vergelijkbaar tussen de 2 groepen. In het tweede deel van tabel 2 staan de praktijkkenmerken vóór de interventie. Een structuurscore geeft de proportie praktijken weer die positief antwoordde op de betreffende vragen, bijvoorbeeld 46% van de interventiepraktijken rapporteerde het gebruik van zorgplannen vergeleken met 24% van de controlepraktijken. Een processcore moet worden geïnterpreteerd als de proportie patiënten die jaarlijks werd gecontroleerd, bijvoorbeeld 88% van de patiënten werd jaarlijks gewogen in de interventiepraktijken vergeleken met 85% in controlepraktijken. In het algemeen waren de structuren en processen van zorg vóór de interventie suboptimaal bij zowel de interventieals de controlegroep. De meeste praktijkkenmerken waren voorafgaand aan de interventie vergelijkbaar tussen de interventieen controlegroep. In tabel 3 staan de geschatte tijdseffecten. Deze staan voor de verschillen tussen de pre- en postinterventiemeting van de gehele onderzoekspopulatie. Het verschil in

tijd tussen de 2 metingen was gemiddeld 250 dagen en tussen het inspectiebezoek en de nameting 200 dagen (gegevens niet weergeven). De volgende structuurindicatoren verbeterden significant tijdens de onderzoeksperiode: het gebruik van zorgplannen, afspraken over de toegang tot patiëntendossiers en de organisatie van zorg voor patiënten met multimorbiditeit. De totale structuurscore nam toe met 0,88 punten op een schaal van 0-11; dat was een verbetering van 8%, maar dit verschil was niet statistisch significant. De totale processcore nam toe met 0,26 punten, maar dit verschil was niet statistisch significant. Ook andere processen van zorg en de gezondheidsuitkomsten verbeterden niet. De effecten van het toezichtprogramma die het verschil weergeven tussen de interventieen controlegroep tijdens de postinterventiemeting staan ook in tabel 3. Het toezichtprogramma gaf geen statistisch significante verbetering in structuren en processen van zorg en in gezondheidsuitkomsten.

Beschouwing Het toezichtprogramma van de IGZ had geen effect op de structuren, processen of uitkomsten van diabetesketenzorg. In de totale onderzoekspopulatie verbeterden enkele structuren van zorg wel maar processen van zorg en gezondheidsuitkomsten niet. Interpretatie

We konden geen effect aantonen van het toezichtprogramma op de kwaliteit van zorg in zorggroepen die


3

ONDERZOEK

TABEL 2 Patiëntkenmerken, gezondheidsuitkomsten en praktijkkenmerken vóór de interventie, gestratificeerd naar interventieen controlegroep interventie (n = 88) variabele patiëntkenmerk leeftijd in jaren ♂; % aantal gerelateerde comorbiditeiten* aantal ongerelateerde comorbiditeiten† SES-indicator; %‡ laag middel hoog gezondheidsuitkomst gewicht in kg lengte in cm BMI in kg/m 2 systolische bloeddruk in mmHg diastolische bloeddruk in mmHg glucose in mmol/l HbA1c in mmol/mol LDL-cholesterol in mmol/ urinealbumine in mg/l GFR in ml/min roken; %

controle (n = 88)

n

mediaan (IQR)

n

mediaan (IQR)

88 88 88 88 88

68 (56-76) 49 0 (0-1) 0 (0-1)

88 88 88 88 88

65 (60-73) 53 1 (0-1) 0 (0-1)

48 34 18 86 84 84 88 88 85 88 87 85 88 88

83 (70-94) 167 (159-177) 29 (26-33) 131 (123-143) 76 (70-84) 7,2 (6,3-8,4) 49 (45-56) 2,5 (1,9-2,9) 6 (3-13) 67 (60-87) 21

42 35 23 87 83 83 88 88 88 86 85 78 83 86

83 (75-94) 168 (161-174) 30 (28-34) 136 (125-146) 79 (73-85) 7,5 (6,6-8,6) 50 (46-55) 2,5 (2,0-2,8) 6 (3-18) 74 (60-90) 21

IQR = interkwartielafstand; GFR = glomerulaire filtratiesnelheid. * In totaal waren er 12 ‘International classification of primary care’(ICPC)-codes. † In totaal waren er 63 ICPC-codes. ‡ Op basis van de postcode van de huisartsenpraktijk werd de sociaal-economische status (SES) ingedeeld in ‘laag’ (landelijke laagste tertiel), ‘middel’ (landelijke middelste tertiel) en ‘hoog’ (landelijke hoogste tertiel). § Structuurscore is de proportie praktijken die positief antwoordde op de betreffende vragen. || Processcore is de proportie patiënten die jaarlijks werd gecontroleerd voor de betreffende variabele.

diabetesketenzorg verleenden. Daarvoor zijn 3 mogelijke verklaringen: (a) er was geen effect van het toezichtprogramma; (b) de kwaliteit van zorg verbeterde ook bij de controlegroep, waardoor het verschil tussen de groepen beperkt was; en (c) het effect van het programma was niet detecteerbaar in deze studieopzet. Ondanks dat we geen duidelijk bewijs hebben voor een van deze mogelijkheden, kunnen we wel verschillende overwegingen noemen. Het feit dat de kwaliteit van zorg bij zowel de interventieals de controlegroep verbeterde over tijd kan duiden op een ‘spillover’-effect van het toezichtprogramma, dat wil zeggen: ook de zorggroepen in de controlegroep verbeterden hun zorg door bijvoorbeeld de aandacht voor het toezichtprogramma in vakbladen. Daarnaast hebben diabetesexperts verklaard dat 2 andere ontwikkelingen 4

invloed kunnen hebben gehad op de kwaliteit van diabeteszorg in deze periode, namelijk benchmarking en contracten met zorgverzekeraars (mondelinge en schriftelijke persoonlijke communicatie). Benchmarking tussen zorggroepen begon in 2011 en werd gefaciliteerd door de Landelijke Organisatie voor Ketenzorg.14-16 Bovendien moesten zorggroepen sindsdien onderhandelen met zorgverzekeraars om een vergoeding te krijgen voor de diabetesbehandeling die zij gaven.17 Verscheidene initiatieven van zorggroepen om de kwaliteit van zorg te verbeteren waren al in gang gezet voordat de IGZ de zorggroepen daadwerkelijk bezocht. Dit kan verklaren waarom wij in dit onderzoek verbeteringen vonden in enkele structuren van zorg over tijd. We hebben echter geen informatie om deze hypothese te bewijzen.


interventie (n = 88) variabele structuur van zorg (zorgverlenersniveau)§ zorgplan leefstijladvies medische apparatuur patiëntendossier multimorbiditeit zelfmanagement taken en verantwoordelijkheden communicatie en verwijzing deelname aan ketenzorg afwezige patiënten onderzoek naar patiëntenervaring totale structuurscore proces van zorg (patiëntniveau)|| gewicht BMI bloeddruk nuchtere glucose HbA 1c LDL-cholesterol urinealbumine GFR rookgedrag voetstatus oogstatus totale processcore

ONDERZOEK

TABEL 2 (vervolg) Patiëntkenmerken, gezondheidsuitkomsten en praktijkkenmerken vóór de interventie, gestratificeerd naar interventieen controlegroep controle (n = 88)

n

mediaan (IQR)

n

mediaan (IQR)

16 16 16 16 16 16 16 16 16 16 16 16

0,46 (0-0,95) 0,94 (0,81-1,00) 0,78 (0,50-1,00) 0,44 (0,25-0,50) 0,73 (0,42-1,00) 1,00 (1,00-1,00) 0,94 (1,00-1,00) 0,88 (1,00-1,00) 0,94 (1,00-1,00) 1,00 (1,00-1,00) 0,31 (0-1,00) 8,4 (7,8-9,3)

14 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15

0,24 (0-0,50) 0,97 (1,00-1,00) 0,80 (0,50-1,00) 0,42 (0,25-0,50) 0,76 (0,33-100) 0,90 (1,00-1,00) 0,87 (1,00-1,00) 0,93 (1,00-1,00) 0,93 (1,00-1,00) 0,93 (1,00-1,00) 0,73 (0-1,00) 8,5 (7,6-9,3)

16 16 16 16 16 16 16 16 16 16 16 16

0,88 (0,89-1,00) 0,61 (0,05-1,00) 0,99 (1,00-1,00) 0,92 (1,00-1,00) 0,94 (0,88-1,00) 0,60 (0,29-0,95) 0,57 (0,31-0,80) 0,71 (0,52-0,96) 0,96 (1,00-1,00) 0,28 (0-0,50) 0,28 (0-0,43) 7,7 (7,1-8,7)

15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15

0,85 (0,75-1,00) 0,61 (0,30-1,00) 0,95 (1,00-1,00) 0,89 (0,83-1,00) 0,80 (0,67-1,00) 0,48 (0,25-0,71) 0,38 (0,17-0,56) 0,51 (0,25-0,78) 0,88 (0,75-1,00) 0,29 (0,20-0,44) 0,24 (0,17-0,33) 6,9 (5,9-8,5)

IQR = interkwartielafstand; GFR = glomerulaire filtratiesnelheid. * In totaal waren er 12 ‘International classification of primary care’(ICPC)-codes. † In totaal waren er 63 ICPC-codes. ‡ Op basis van de postcode van de huisartsenpraktijk werd de sociaal-economische status (SES) ingedeeld in ‘laag’ (landelijke laagste tertiel), ‘middel’ (landelijke middelste tertiel) en ‘hoog’ (landelijke hoogste tertiel). § Structuurscore is de proportie praktijken die positief antwoordde op de betreffende vragen. || Processcore is de proportie patiënten die jaarlijks werd gecontroleerd voor de betreffende variabele.

Dit toezichtprogramma kan worden gezien als een complexe interventie.18 Het zijn niet alleen de inspectiebezoeken die een effect kunnen hebben gehad op de kwaliteit van zorg, maar ook de aankondiging van het toezichtprogramma aan beroepsorganisaties en de publieke discussie over de juridische aspecten van toezicht kunnen van invloed zijn geweest op de zorggroepen.19,20 Het toezicht werd ook besproken tijdens internationale conferenties.21,22 Deze activiteiten hebben waarschijnlijk niet

alleen invloed gehad op de interventie- maar ook op de controlegroep. Ook dit kan de verbetering in enkele structuren van zorg over tijd verklaren. Een andere mogelijke reden dat we geen effect van het toezicht konden detecteren heeft te maken met de tijdsduur tussen de interventie zelf en de postinterventiemeting. Verbeteringen in gezondheid hebben een bepaalde tijd nodig om plaats te kunnen vinden. De tijd tussen de inspectiebezoeken en de postinterventiemeting was gemiddeld


5

ONDERZOEK

TABEL 3 Geschatte gecorrigeerde programma- en interventie-effecten op structuren en processen van zorg en op gezondheidsuitkomsten, geanalyseerd met lineaire en logistische regressiemodellen*† variabele structuur van zorg zorgplan medische apparatuur patiëntendossier multimorbiditeit communicatie en verwijzing onderzoek naar patiëntenervaring totale structuurscore; β proces van zorg‡ gewicht BMI bloeddruk nuchtere glucose HbA1c LDL-cholesterol urinealbumine GFR rookgedrag voetstatus oogstatus totale processcore; β gezondheidsuitkomst gewicht; β BMI; β systolische bloeddruk; β diastolische bloeddruk; β glucose; β HbA 1c; β LDL-cholesterol; β urinealbumine; β GFR; β roken

tijdeffect

interventie-effect

2,19 (1,21-3,96) 1,63 (0,82-3,26) 3,05 (1,60-5,82) 1,98 (1,03-3,79) 0,83 (0,33-2,13) 1,75 (0,88-3,46) 0,88 (0,55-1,21)

1,15 (0,52-2,54) 1,30 (0,50-3,39) 0,66 (0,27-1,59) 0,78 (0,32-1,87) 3,28 (0,77-13,96) 0,63 (0,25-1,61) -0,35 (-0,82-0,12)

+ ∞ (0,28- > 999)§ 2,21 (0,91-5,37) 0,94 (0,17-5,30) 7,87 (0,70-89,08) 2,86 (0,87-9,44) 0,83 (0,431-1,61) 1,20 (0,63-2,31) 1,18 (0,61-2,28) 0,37 (0,14-0,99) 0,91 (0,44-1,90) 0,73 (0,34-1,56) 0,26 (-0,33-0,85)

0,00 (< 0,00-5,85)§ 3,11 (0,75-12,86) 0,56 (0,03-11,68) 0,09 (0,01-1,60) 0,15 (0,03-0,89) 2,18 (0,84-5,68) 0,67 (0,27-1,66) 0,95 (0,36-2,48) 0,76 (0,14-4,18) 1,31 (0,46-3,70) 1,47 (0,53-4,07) -0,11 (-0,94-0,71)

-1,87 (-6,53-2,80) -0,66 (-2,20-0,88) 0,43 (-3,91-4,77) -0,49 (-2,95-1,98) 0,22 (-0,34-0,77) 1,64 (-1,12-4,39) -0,001 (-0,23-0,23) 3,81 (-18,5-26,1) -0,01 (-5,40-5,38) 1,06 (0,48-2,37)

2,69 (-3,86-9,24) 0,53 (-1,58-2,64) 0,65 (-5,41-6,70) -1,96 (-5,40-1,49) -0,24 (-1,03-0,54) -1,39 (-5,23-2,45) 0,045 (-0,28-0,37) -3,24 (-34,2-27,8) 1,40 (-6,06-8,86) 1,36 (0,44-4,21)

GFR = glomerulaire filtratiesnelheid. * Alle effectschattingen werden gecorrigeerd voor pre-interventieverschillen tussen de praktijken: leeftijd, geslacht, jaren sinds diagnose, aantal gerelateerde en ongerelateerde comorbiditeiten, en sociaal-economische status. † Getallen zijn oddsratio’s (95%-BI), tenzij anders aangegeven. ‡ De procesindicatoren moesten jaarlijks worden gemeten. § De analyse was niet gelukt, omdat de resultaten van de postinterventiemeting van de controlegroep een jaarlijkse meting van 100% betroffen.

200 dagen. In ander onderzoek verbeterden gezondheidsuitkomsten 3 jaar na de interventie.23 Om deze beperking het hoofd te bieden kozen we ervoor om tussentijdse gezondheidsuitkomsten te gebruiken. Maar mogelijk was de tijdsperiode toch te kort om verbeteringen waar te nemen. Een toezichtprogramma heeft alleen invloed op zorgverle6

ners en niet direct op patiënten (een schematisch overzicht van de effectketen staat in supplement 2 op www.ntvg.nl/ A9862). Dit toezichtprogramma richtte zich op directeuren en niet op huisartsen of POH’s, waardoor het effect van toezicht op gezondheid ‘verdund’ kan zijn. Bovendien zijn de verbetersuggesties van de IGZ deels gebaseerd op


Sterke en zwakke punten

Voor zover wij weten is dit het eerste onderzoek waarin de effecten van een toezichtprogramma op gezondheidsuitkomsten werden geëvalueerd in een RCT.11 Omdat de IGZ een zo groot mogelijke groep zorgverleners wil bereiken, is een controlegroep bijna nooit beschikbaar. Bovendien wordt toezicht zelden willekeurig toegewezen.25 Het willekeurig toewijzen wordt namelijk vaak gezien als onethisch,26 omdat de afwezigheid van toezicht het risico verhoogt op een lage kwaliteit van zorg voor patiënten. Zorggroepen zijn nieuwe organisaties en tijdens het plannen van het toezicht was geen informatie over de kwaliteit van zorg beschikbaar. Daarom was het willekeurig toewijzen van toezicht op dat moment acceptabel. De kracht van onze studie was het gebruik van uitkomsten op alle niveaus van kwaliteit van zorg, namelijk structuur-, proces- en gezondheidsuitkomsten van zorg. Een beperking is het lage responspercentage, waardoor vertekening kan zijn opgetreden in de selectie van de praktijken (selectiebias). In de controlegroep was er vaker geen respons op onze uitnodiging voor deelname, omdat meer zorggroepen in de controlegroep niet begrepen wat het doel was van het toezichtprogramma en daarom niet wilden meedoen aan het onderzoek. Maar de interventieen controlegroep hadden wel een vergelijkbare kwaliteit van zorg en studiepopulatie, en daarom hebben we geen indicaties dat selectiebias was opgetreden. Minder praktijken dan verwacht wilden deelnemen aan dit onderzoek, waardoor ook minder patiënten deelnamen. Daardoor was de power van dit onderzoek laag. De effectschattingen lieten echter geen enkele trend zien en daarom nemen we aan dat onze negatieve bevindingen niet alleen veroorzaakt zijn door onvoldoende power. Implicaties

Om door toezicht verbetering in gezondheidsuitkomsten te realiseren moet handhaving van evidencebased gezondheidsinterventies worden gestimuleerd. Aangezien de IGZ als doel heeft de volksgezondheid te bevorderen, moet zij de effecten op de volksgezondheid vooraf overwegen, in plaats van zich alleen te richten op mogelijke risico’s. Bovendien moet het toezichtprogramma zich richten op het zorgproces en niet op het bestuur of de directeuren van een zorggroep. In principe is een RCT de optimale onderzoeksopzet om de effectiviteit en efficiëntie van toezicht te onderzoeken,27 maar de huidige manier van toezicht houden maakt het moeilijk om deze methode te gebruiken. Verder

▼ Leerpunten ▼ • Het effect van toezicht door de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) op de gezondheid van patiënten is nauwelijks onderzocht. • Tijdens de onderzoeksperiode (2011-2012) verbeterde de diabetesketenzorg bij alle deelnemende zorggroepen. • Er is geen effect van toezicht door de IGZ gevonden op de kwaliteit van ketenzorg voor diabetespatiënten. • Onderzoek naar het effect van toezicht door de IGZ op de gezondheid van patiënten is complex.

ONDERZOEK

elementen uit richtlijnen die niet wetenschappelijk onderbouwd zijn.24 Dit kan ook verklaren waarom de gezondheidsuitkomsten niet verbeterden in dit onderzoek.

onderzoek zou meer bewijs moeten genereren voor de effectiviteit van toezicht, indien mogelijk met RCT’s. Een redelijk alternatief hiervoor is het ‘stepped-wedge’-design, waarbij toezicht stapsgewijs wordt uitgerold over bijvoorbeeld verschillende regio’s.25 Bewijs voor de effecten van toezicht kan inspecties helpen bij het nemen van strategische beslissingen en bij het verder verbeteren van hun werkwijze, en kan gebruikt worden om de samenleving te informeren over het effect van toezichtprogramma’s.11

Conclusie In deze cluster-RCT vonden wij geen verbeteringen in de kwaliteit van diabetesketenzorg door het toezichtprogramma. Ondanks dat enkele structuren van zorg wel verbeterden, zijn verdere initiatieven nodig om de kwaliteit van de ketenzorg voor diabetespatiënten echt te verbeteren. C.H.Z. Coöperatieve Huisartsenvoorziening Zwijndrecht, Diabetescirkel Kop van Noord-Holland, Nucleus Chronische Zorg BV, Stadsmaatschap Utrecht, Zorggroep Diemen-Duivendrecht-Betondorp, Zorggroep Het Huisartsenteam, en Zorggroep Regio Oosterhout en Omstreken en andere deelnemende zorggroepen verstrekten gegevens voor dit onderzoek. Sandra Oude Wesselink promoveerde op 8 september 2015 op het proefschrift ‘Towards evidence-based government supervision in healthcare’; dit proefschrift is te downloaden op www.oudewesselink.net/proefschrift of aan te vragen via [email protected]. Belangenconflict en financiële ondersteuning voor dit artikel: S.F. Oude Wesselink, H.F. Lingsma en J.P. Mackenbach ontvingen een onderzoeksubsidie van de IGZ. Aanvaard op 17 februari 2016 Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2016;160:A9862

> Kijk ook op www.ntvg.nl/A9862 ●


7

ONDERZOEK

Literatuur 1

Cowie CC, Rust KF, Byrd-Holt DD, et al. Prevalence of diabetes and high risk for diabetes using A1C criteria in the U.S. population in 1988-2006. Baan CA, Poos MJJC. Hoe vaak komt diabetes mellitus voor en hoeveel mensen sterven eraan? www.nationaalkompas.nl/gezondheid-en-ziekte/ ziekten-en-aandoeningen/endocriene-voedings-en-stofwisselingsziektenen-immuniteitsstoornissen/diabetes-mellitus/omvang, geraadpleegd op Kosten van Ziekten in Nederland 2011. Cijfertool Kosten van Ziekten. Volksgezondheidenzorg.info. www.kostenvanziekten.nl/systeem/kostenvan-ziekten-tool/Default.aspx?ref=kvz_v2l1b1p4r0c0i0t1j0o3y6aUK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes Sidorenkov G, Haaijer-Ruskamp FM, de Zeeuw D, Denig P. A longitudinal study examining adherence to guidelines in diabetes care according to different definitions of adequacy and timeliness. PLoS ONE.

lessons from The Netherlands. N Engl J Med. 2011;364:990-1. Developing and evaluating complex interventions: the new Medical Research Council guidance. Int J Nurs Stud. 2013;50:587-92. 19 Kien NUN, Maas MM. Is thematisch toezicht door Inspectie onder 20 Ketelaars C. Kwaliteitswet Zorginstellingen: sturen op kwaliteit. De Eerstelijns. 2011;3:11. 21 Ketelaars C. Risk analysis on integrated care policy. Int J Integr Care. 2011;11(Suppl).

2011;6:e24278. 6

Organisatie Ketenzorg; 2013. 17 Struijs JN, Baan CA. Integrating care through bundled payments—

zorggroepen noodzakelijk? De Eerstelijns. 2011;3:18-9.

(UKPDS 33). Lancet. 1998;352:837-53. 5

zorggroepen 2011. Landelijke Organisatie Ketenzorg; 2013. 16 Landelijke Organisatie Ketenzorg. Transparante ketenzorg Diabetes

18 Craig P, Dieppe P, Macintyre S, Michie S, Nazareth I, Petticrew M.

1g0d25s54z0f0w2, geraadpleegd op 16 maart 2016. 4

2010. Adviesgroep Ketenzorg LHV/VHN; 2012. 15 Transparante Ketenzorg Diabetes Mellitus en COPD, Rapportage

Mellitus, COPD en VRM, Rapportage zorggroepen over 2012. Landelijke

16 maart 2016. 3

New York: Springer-Verlag; 2009. 14 Transparantie Ketenzorg Diabetes Mellitus, Rapportage zorggroepen

Diabetes Care. 2010;33:562-5. 2

13 Verbeke G, Molenberghs G. Linear mixed models for longitudinal data.

Stone MA, Charpentier G, Doggen K, et al; GUIDANCE Study Group. Quality of care of people with type 2 diabetes in eight European countries: findings from the Guideline Adherence to Enhance Care

22 Ketelaars CAJ, Scheijven HLG. Complying to the standard of integrated diabetic care. Int J Integr Care. 2012;12(Suppl3). 23 Struijs JN, de Jong-van Til JT, Lemmens LC, et al. Three years of bundled

(GUIDANCE) study. Diabetes Care. 2013;36:2628-38.

payment for diabetes care in the Netherlands. Impact on health care

7

Shaw C. External assessment of health care. BMJ. 2001;322:851-4.

delivery process and the quality of care. RIVM Rapport 260013002.

8

Staat van de Gezondheidszorg 2003, Ketenzorg bij chronisch zieken.

9

24 NDF Zorgstandaard. Amersfoort: Nederlandse Diabetes Federatie; 2007.

Taakgroep Programma Diabeteszorg. Diabeteszorg beter. Den Haag:

25 Van Dishoeck AM, Oude Wesselink SF, Lingsma HFSE, Steyerberg E, Robben PB, Mackenbach JP. Transparantie: is het effect van toezicht te

Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport; 2005. 10 Implementatie zorgstandaard Diabetes na vier jaar onvoldoende gevorderd. Meer bestuurskracht nodig van zorggroepen. Utrecht: IGZ;

meten? Ned Tijdschr Geneeskd. 2013;157:A1676. 26 Edwards SJL, Braunholtz DA, Lilford RJ, Stevens AJ. Ethical issues in the design and conduct of cluster randomised controlled trials. BMJ.

2012. 11

Bilthoven: RIVM; 2012.

Utrecht: IGZ; 2003.

Op weg naar evidence based toezicht. Het onderzoek naar effecten van toezicht door de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Den Haag:

1999;318:1407-9. 27 Robben P. Evalueren van verbeteren van toezicht. Tijdschrift voor Toezicht. 2011;2:72-4.

Gezondheidsraad; 2011. 12 Ketelaars CAJ. Integrated care requires integrated supervision. Int J Integr Care. 2011;11:e009.

8


Effecten van overheidstoezicht op kwaliteit van diabetesketenzorg*

Recommend Documents