HERTENTAMEN BLOK XIX (BEWEGING), APRIL 2005, VRAGEN EN MODELANTWOORDEN ANATOMIE & EMBRYOLOGIE Vraag 1 (3) Noem voor elk van de onderstaande combinaties van spieren de beweging(en) van het schouderblad die er door wordt/worden ondersteunt: a. m. trapezius en m. pectoralis minor depressie b. m. pectoralis minor en m. serratus anterior protractie c. m. trapezius en mm. rhomboidei retractie en elevatie Vraag 2 (2) a. Wat is de belangrijkste functie van de rotatoren-manchet (rotator cuff) ? stabilisatie van het schoudergewricht tijdens bewegingen b. Welk deel van de manchet is het zwakst? Waarom? de voorzijde, hier hecht maar één spier aan Vraag 3 (2) Noem twee zenuwen waarvan uitval tot een beperkte abductie van de bovenarm kan leiden en noem tevens de paretische spier in kwestie. n. musculocutaneus: m. biceps brachii; m. axillaris: m. deltoideus; n. suprascapularis: m. supraspinatus Vraag 4 (2) a. Noem alle gewrichten waarin beweging plaatsvindt tijdens supinatie en pronatie van de onderarm. prox. en dist. radio-ulnaire gewrichten en humoro-radiale gewricht b. Wat is de functie van de m. brachioradialis t.a.v. supinatie en pronatie brengt arm terug in de middenstand Vraag 5 (2) Is het mogelijke bij uitval van de n. medianus a. de onderarm nog te buigen? Motiveer uw antwoord. ja, door de m. biceps brachii en m. brachialis (n. musculocutaneus) b. de ringvinger nog te buigen? Motiveer uw antwoord. ja, door de uln. deel van de m. flexor digitorum profundus (n. ulnaris) Vraag 6 (3) a. Tot welk basistype behoort het gewricht tussen het os scaphoideum en het os metacarpale van de duim? zadelgewricht b. Welke bewegingen zijn in dit gewricht mogelijk? ab- en adductie, oppositie en repositie c. Noem alle overige skeletdelen waarmee het os scaphoideum articuleert. os trapezium, os trapezoideum, os lunatum en radius Vraag 7 (2) a. Hoe worden de spieren die in het mediale deel van het bovenbeen liggen gezamenlijk genoemd? Noem er drie bij naam. adductoren; mm. pectineus, adductor longus, gracilis, adductor brevis, adductor magnus b. Noem twee spieren die de gemeenschappelijke functie van de bij a. bedoelde spieren antagoneren. mm. glutaei, m. tensor fasciae latae Vraag 8 (3) Geef voor elk van onderstaande structuren aan wat hun relatie is t.o.v. het gewricht en t.o.v. de synoviale ruimte: a. ligg. cruciata anterius et posterius intra-articulair, extrasynoviaal b. lig. collaterale fibulare extra-articulair, extrasynoviaal c. lig. capitis femoris intra-articulair, intrasynoviaal Vraag 9 (2) Een onervaren skiër maakt een succesvolle afdaling. Beneden aangekomen kijkt hij achterom over zijn linker schouder om te zien waar hij vandaan gekomen is. Daarbij draait hij zijn bovenlichaam en heupen linksom ten opzichte van zijn voeten. Op dat moment verliest hij zijn evenwicht en valt a. Welke ligamenten van welke knie zullen als eerste beschadigd raken? (voorste) kruisband(en) van de linker knie
b. Bij welke stand van de knieën is de schade theoretisch gezien minimaal? Verklaar uw antwoord. bij volledige strekking; er is dan geen rotatie mogelijk in de knieën Vraag 10 (2) Omschrijf het begrip slotrotatie en geef daarbij aan wat de functie van de m. popliteus is. slotrotatie is de 5 graden exorotatie die optreden bij volledig strekken van de knie; de m. popliteus heft de slotrotatie op Vraag 11 (3) Noem twee vaten en/of zenuwen die lopen door: a. foramen infrapiriforme n. glutaeus inferior, n. pudendus, n. cutaneus femoris posterior, n. ischiadicus, a. en v. glutaea inferior, a. en v. pudenda interna b. lacuna vasorum a. en v. femoralis, n.genitofemoralis (r. femoralis) c. canalis adductorius n. saphenus, a. en v. femoralis Vraag 12 (2) a. Omschrijf het begrip resegmentatie (m.b.t. de vorming van wervels) het splitsen van de somieten waarbij aangrenzende delen van opeenvolgende somieten een wervel vormen b. Welke structuur kan waarschijnlijk beschouwd worden als een restant van de chorda dorsalis (= notochord)? Waar maakt deze structuur onderdeel van uit?: nucleus polposus, tussenwervelschijf Vraag 13 (3) a. In welk deel van de lange pijpbeenderen ontstaan het primaire ossificatiecentrum? diaphyse b. In welk deel van de lange pijpbeenderen ontstaan de secundaire ossificatiecentra? epiphysen c. Welk deel van de lange pijpbeenderen verbeent als laatste? groeischijf Vraag 14 (2) Bewegingen kunnen plaatsvinden in een zgn. open en een gesloten keten. Wat zijn de cruciale verschillen tussen beide? In een open keten is een van beide uiteinden volledig vrij in het kiezen van zijn positie, terwijl in een gesloten keten de positie van beide uiteinden vast ligt. Een gesloten keten kent dus een beperkt aantal graden van bewegingsvrijheid. Daar staat tegenover dat de beweging over alle deelnemende gewrichten wordt verdeeld en de beweging per gewricht dus beperkt kan blijven (minder kans op ontwrichting). HEELKUNDE Vraag 15 (2) Welk (radio)diagnostisch middel verdient de voorkeur bij he aantonen van een meniscusletsel? Welk diagnostisch middel verdient de voorkeur ten aanzien van een patellapeesruptuur? MRI, Echo Vraag 16 (2) Komt een septische arthritis als gevolg van een osteomyelitis bij kleine kinderen vaker voor dan bij grotere kinderen en zo ja, waarom, zo nee, waarom niet? Ja, de groeischijf werkt als barriere (bij kleine kinderen zijn er veel epifysairschijf doorkruisende bloedvaten) Vraag 17 (2) Wat zijn de 2 andere in aanmerking komende differentiaaldiagnosen, als wij een gewricht van jicht verdenken? infectie, reumatoide arthritis Vraag 18 (2) Wat zijn de vier radiologische kenmerken van arthrose? Gewrichtsspleetversmalling, Subchondrale sclerose, Botcysten, Osteofyten Vraag 19 (2) Wat zijn de 2 kenmerken van een Charcot arthropathie (Charcot’s disease)? Forse destructie en instabiliteit, Weinig tot geen pijn Vraag 20 (2) Hereditaire multiple exostosen komen m.n. voor op de epiphysen van de lange botten (juist/onjuist), en ze ontaarden in 30% van de gevallen in maligne tumoren (juist/onjuist). Onjuist, onjuist
Vraag 21 (1) Bij osteomalacie treffen wij kwalitatief normaal bot aan (juist/onjuist) onjuist Vraag 22 (2) Hoe is de erfelijke overdracht van het syndroom van Marfan? Noem 2 typische orthopedische problemen van patiënten met het syndroom van Marfan. Autosomal dominant; Scoliose, Luxaties (patella, schouder), Spondylolisthesis, Epifysiolysis capitis femoris, Platvoeten Vraag 23 (2) Wat is meestal de oorzaak van een pathologische fractuur en welk doel hebben wij bij de behandeling daarvan? Metastase; Palliatie, levenskwaliteit verbeteren Vraag 24 (2) Welke zenuw moet altijd onderzocht worden voor het reponeren van een geluxeerde schouder, en welke motorische functie heeft hij m.n? N. axillaris; innervatie m. deltoideus Vraag 25 (2) Beenlengteverschil: wat is de veiligste en eenvoudigste methode, om een beenlengteverschil te corrigeren? Na welke operatie treedt een beenlengteverschil relatief vaak op? Hakverhoging, inlegzooltje; Totale heupprothese, osteotomie Vraag 26 (2) Wat zijn de drie D’s voor de indicatie voor een amputatie?.Dead (or dying) weefsel, Dangerous (tumoren, sepsis), Damn nuisance (niet bruikbaar, slechter dan geen ledemaat) Vraag 27 (2) Bij welke schouderaandoening vinden we vaak een “painful-arc” en in welke range van de beweging treedt die normaal op? Subacromiaal impingement; 60-120 graden abductie Vraag 28 (2) Noem twee oorzaken voor torticollis Congenitaal, Acute discusprolaps, Infectie van de cwk, trauma Vraag 29 (2) Epifysiolysis capitis femoris: wat is een typische (soms misleidende) klacht? Het komt vaak voor bij jongens met overgewicht, rond het einde van de puberteit (juist/onjuist) Kniepijn aan de zelfde zijde, juist Vraag 30 (2) Noem twee oorzaken voor giving-way klachten. Voorste Kruisbandruptuur, Patellaluxatie, meniscusletsel Vraag 31 (2) Hoe wordt een gebroken teen (niet dig. 1) behandelt, mits er geen open letsel bestaat, en waarom? functioneel; herstelt goed, geen operatie mogelijk, immobilisatie ook niet NEUROLOGIE Vraag 32 (4) Een 4-jarige jongetje komt met zijn moeder bij de huisarts omdat hij de laatste weken wat hangerig is. Hij heeft ’s avonds wat temperatuurverhoging en zijn moeder heeft opgemerkt dat hij een rood gelaat en ook een huiduitslag op zijn bovenarmen en bovenbenen heeft. Bovendien vindt zij dat hij de laatste week wat waggelend loopt. De huisarts vindt bij onderzoek dat hij moeite heeft uit hurkzit overeind te komen (hij "klimt" als het ware tegen de bovenbenen op). En hij bevestigt dat er inderdaad een ‘rash’ is in het gezicht en op de ledematen. Hij verwijst moeder met haar zoontje met enige spoed naar de neuroloog. a. Aan welke diagnose wordt door de huisarts gedacht? Dermatomyositis. b. Welke hulponderzoek(en) zou de neuroloog verrichten om de diagnose te kunnen vaststellen? In ieder geval een spierbiopsie, en evt. ook serum CK activiteit c. Waarom denkt de neuroloog niet aan Duchenne spierdystrofie? De huidafwijkingen passen niet bij de diagnose Duchenne spierdystrofie. Bovendien is de spierzwakte van zeer recente datum, terwijl bij Duchenne spierdystrofie de spierzwakte vanaf het 2de levensjaar af geleidelijk progressief is.
d. Hoe kan die diagnose met zekerheid gesteld worden? Spierbiopsie met dystrofinekleuring; evt. met DNA-analyse naar mutatie in het dystrofine-gen. Vraag 33 (2) Een 34-jarige man heeft vanaf zijn jeugd holvoeten. Sinds zijn 30ste levensjaar bemerkt hij snel te struikelen. Hij heeft zelf geen duidelijke gevoelsstoornissen opgemerkt. Bij onderzoek zijn er naast de holvoeten duidelijke klapvoeten en discrete sensibele stoornissen. Er is een algehele areflexie. a. Welke spieren of spiergroepen zijn uitgevallen bij een klapvoet? M. tibialis anterior en mm. peronei (voetheffers). b. Aan welke diagnose denkt u bij deze patiënt? Erfelijke polyneuropathie of hereditaire motorische en sensibele neuropathie. Vraag 34 (2) Een 48-jarige vrouw, logopediste van beroep, merkt op dat zij sedert een paar maanden vooral aan het eind van de dag minder goed kan articuleren. Dit hindert haar buitengewoon bij het uitoefenen van haar beroep. Ook heeft zij soms wat meer speeksel in haar mond en verslikt zij zich af en toe. Andere klachten zijn er niet. Haar huisarts verwijst haar naar de neuroloog die een klein beetje dysartrie vast stelt, maar overigens bij neurologisch onderzoek geen afwijkingen vindt. Toch vindt hij haar anamnese zorgwekkend en hij stelt een differentiële diagnose op. Hij laat onder meer een MRI van de hersenen vervaardigen, maar die is normaal. a. Aan welke neuromusculaire ziekten (tenminste 2) denkt hij? Myasthenia gravis, Amyotrofische lateraalsclerose b. Welk hulponderzoek verricht hij om die diagnoses te kunnen bevestigen of minder waarschijnlijk te maken? Voor de diagnose myasthenia gravis: antistoffen tegen acetylcholinereceptoren, evt. EMG; voor de diagnose ALS: EMG REUMATOLOGIE Vraag 35 (3) Oma Hondje, een altijd vitale 65-jarige vrouw, bezoekt uw spreekuur. Ze ziet er vermoeid uit Ze vertelt ook dat ze moe is, hoofdpijn heeft en pijn in schouders en billen. Ze eet slecht, en heeft pijn in haar kaakspieren bij langer kauwen. Bloedonderzoek toont een hoge bezinking. a. Aan welke diagnose moet u denken? Arteriitis temporalis b. Waar moet u bij lichamelijk onderzoek speciaal op letten? Arteria temporalis (verdikt? Pulserend?) c. D.m.v. welk aanvullend onderzoek wordt deze diagnose gesteld? Biopt arteria temporalis Modelantwoord (3 x 1 punt): Vraag 36 (1) In het bloed komt bij reumatoide artritis vaak een reumafactor voor. Er is echter recent ook een andere antistof geïdentificeerd, die zeer specifiek lijkt voor reumatoide artritis. Welke antistof is dit? Anticitrulline antistoffen. Vraag 37 (2) Wat is de kenmerkende botafwijking bij osteomalacie? onvoldoende mineralisatie van bot (op volwassen leeftijd). Vraag 38 (2) Noem twee voorbeelden van serositis. Pleuritis, pericarditis, peritonitis REVALIDATIE Vraag 39 (2) Waar staande hoofdletters voor in de term SAMPC en op welk niveau van het Gevolgenmodel is de SAMPC-systematiek van toepassing? Somatisch, Activiteiten van het dagelijks leven (ADL), Maatschappelijk, Psychisch, Communicatief Activiteiten Vraag 40 (2) Noem vier secundaire gevolgen die de functionele prognose van een patiënt met een ischaemische dwarslaesie Th12 negatief kunnen beïnvloeden. spasticiteit, decubitus, heterotope ossificatie, genitale stoornissen, urologische stoornissen, gastro-intestinale stoornissen, circulatiestoornissen, pijn
Vraag 41 (2) Wat is een KEVO en wat is een EVO? Knie-enkel-voetorthese, Enkel-voetorthese Vraag 42 (1) Welke fasen worden in de gangcyclus onderscheiden? zwaaifase en standfase FARMACOLOGIE EN FARMACOTHERAPIE Vraag 43 (3) Pijnstillers werken op heel verschillende manieren. Noem 3 moleculair verschillende aangrijpingspunten van pijnstillende geneesmiddelen en geef bij ieder aangrijpingspunt een voorbeeld van een geneesmiddel. Cyclo-oxygenase enzym (NSAID), opiaatreceptor (opiaten), Natrium-kanalen (lokaal anaesthetica) Vraag 44 (1) Dhr Witteveen is naar de afdeling reumatologie van het AMC verwezen in verband met zijn moeilijk behandelbare reumatoïde arthritis. Hier wordt begonnen met behandeling met subcutane injecties etanercept. Hij krijgt het advies om bij koorts direct contact te zoeken met een arts. Geef voor dit advies dat de patiënt krijgt een verklaring op basis van het werkingsmechanisme van etanercept. Etanercept (antiTNFalfa) is sterk immuunsuppressief. Koorts duidt op een infectie die tijdens gebruikt van etanercept fulminant zou kunnen gaan verlopen en dus in een vroeg stadium bestreden moet worden. RADIOLOGIE Vraag 45 (7) Bij lichamelijk onderzoek van een patiënt met knieklachten, rijst een klinische verdenking op een meniscusscheur. U vraagt radiologisch hulponderzoek aan: a. (2) Welk hulponderzoek kiest u? Beargumenteer uw antwoord. 1.MRI: dit is de enige modaliteit waarop de mensicus te beoordelen is b. (2) Bij deze patient is gekozen voor een röntgenfoto van de knie. Leg uit hoe u de meniscus op deze opname beoordeelt. Kan op een röntgenfoto van de knie niet beoordeeld worden, want wordt niet gezien Uiteindelijk wordt een MRI vervaardigd. c. Leg uit hoe een meniscusscheur zich presenteert. Binnen de driehoekige mensicusscheur wordt een afwijkend wit / hyperintens lijntje gezien. Of de vorm van de meniscus is verstoord d. Welke signaalintensiteiten heeft een normale mensicus. Laag (zwart) e. Welke afbeeldingsrichting (sagitaal, axiaal, coronaal etc.) kiest u om de mensicus af te beelden. Leg uit waarom. Sagittaal en coronaal, Hierop wordt de mensicus in het gehele oppervlak het best getroffen. Axiaal is niet handig, scanvlak is vaak scheurvlak
