Herstel van jongeren met psychische en gedragsproblemen via meervoudige gezinstherapie

Herstel van jongeren met psychische en gedragsproblemen via meervoudige gezinstherapie Plan voor invoering van MDFT in de jeugdzorg, jeugd-GGZ en verslavingszorg

S Mast K Mos H Rigter P van Hoorn P Wetser Afdeling MGZ, Erasmus MC

Rotterdam, 15 december 2007

2

Alle correspondentie over deze uitgave richten aan: Erasmus MC, Postbus 2040, 3000 CA Rotterdam, t.n.v. prof. dr. H. Rigter [email protected]

Alle rechten voorbehouden aan Erasmus MC. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen of op enige andere manier, zonder voorafgaande toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van art. 16b en 17 Auteurswet 1912, dient men de daarvoor verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht, Postbus 882, 1180 AW Amstelveen. Voor het overnemen van één of enkele gedeelten uit deze uitgave in bloemlezingen, readers of andere compilatiewerken dient men zich tot de Nederlandse uitgever te wenden. © ErasmusMC-MGZ, project MTP, Rotterdam 2007 ISBN 978-90-79615-01-8 NUR 860

3

Inhoud

Samenvatting Voorwoord 1. Inleiding 2. Doel 3. MDFT 4. Effecten 5. Samenwerking 6. Implementatie vanuit het perspectief van instellingen 7. Implementatie: landelijke ondersteuning 8. Fasering en bekostiging Literatuur

4

Samenvatting Dit implementatieplan wordt uitgevoerd door de afdeling Maatschappelijke Gezondheidszorg van Erasmus MC, Erasmus Universiteit Rotterdam. Het voorziet in realisering van een van de beste behandelprogramma’s die de wetenschap momenteel te bieden heeft voor psychische en gedragsproblemen bij jongeren, namelijk MDFT. MDFT is ontwikkeld door medewerkers van de University of Miami (Miami). De problematiek van een jongere wordt in dit behandelprogramma gezien als multidimensioneel bepaald, met andere woorden: beïnvloed door factoren uit meer dan één levensdomein. De diverse problemen worden gelijktijdig aangepakt, langs diverse kanalen: via de jongere zelf, ouders, familie, school en andere systemen buiten de familie. Daarmee is het een benadering die sectoren als de jeugdzorg, GGZ en verslavingszorg dichter bij elkaar brengt. Overigens streeft dit plan niet naar structuurverandering, dus niet naar omgooien van de organisatie van de zorgverlening. De bedoeling is te komen tot inhoudelijke ‘ontschotting’. Dit kan ook zonder fusies en grootscheepse reorganisaties. MDFT wordt uitgevoerd door teams van 3 tot 6 therapeuten met aan het hoofd een supervisor. Deze therapie heeft bij jongeren een breed werkingsspectrum, met gunstig effect op probleemgedrag als spijbelen, weglopen, overmatig gebruik van alcohol en drugs, criminaliteit, maar ook op al dan niet co-morbide stoornissen in gedrag, ontwikkeling, stemming (depressie) en angst. Dit is te danken aan de brede aanpak. De behandeling is arbeidsintensief, maar alles wijst erop dat de baten de kosten overtreffen. Miami heeft de gebruiksrechten van MDFT voor Nederland kosteloos overgedragen aan Erasmus MC. Nederlandse zorginstellingen zijn geen geld verschuldigd aan Miami. Erasmus MC heeft een op Nederland toegespitste versie van de therapie gemaakt, met Nederlandse casuïstiek en met inbreng van Nederlandse therapeuten.

5

Erasmus MC deelt de gebruiksrechten van MDFT met al die teams (instellingen) in Nederland die gecertificeerd zijn in MDFT en die de kwaliteit van uitvoering van de behandeling bewaken. Voor die rechten wordt geen vergoeding gevraagd. Voor daadwerkelijke invoering van MDFT in Nederland is veel nodig, vooral deskundigheidsbevordering. Erasmus MC ontving een schenking van een particulier fonds. Met dit geld betaalt het tot 2010 de kosten van landelijke ondersteuning van het ‘veld’ voor opzet en openstelling van een infrastructuur voor training van teams in MDFT. Zorginstellingen kunnen hiervan profiteren. Voorwaarde voor deelname en begeleiding is dat de directie en het management van die instellingen zich in het plan voor deskundigheidsbevordering kunnen vinden en in hun instelling akkoord gaan met de condities die voor uitvoering van MDFT nodig zijn, in het bijzonder het werken in een team en ook buiten de deur. Een door Erasmus MC aangewezen opleidingsinstituut (de Haagse Hogeschool; HHS) start in 2008 met het opleiden van de eerste MDFT-teams in Nederland, buiten de twee teams die al door Miami zijn opgeleid. Het gaat daarbij om de functies van MDFT-therapeut en MDFT-supervisor. De opleiding – verzorgd in het Nederlands door docenten die door Miami als zodanig zijn gecertificeerd - verloopt in twee stappen. Begonnen wordt met training van de beoogde supervisor van een nieuw team; daarna volgt training van de rest van het team. Het hele team, inclusief supervisor, is na 9 maanden gecertificeerd. Het accent in de opleiding ligt op supervisie door de docenten, op telefonische consultatie, op werkbezoeken door de docenten, en zomin mogelijk op cursusblokken die het dagelijkse therapeutische werk kunnen verstoren. De ondersteuning blijft na certificering zeker nog twee jaar inroepbaar. Dit project heeft jongeren, ouders, zorginstellingen, verzekeraars en overheden veel te bieden. Zorginstellingen, bijvoorbeeld, krijgen een evidence-based behandelprogramma voor jongeren met probleemgedrag. Kostprijsmodellen worden kosteloos bijgeleverd. MDFT motiveert hulpverleners en spreekt hen aan. Zij ontvangen gratis steun en advies uit nationale en internationale bron.

6

De opleiding is geen keurslijf, maar flexibel. Zij speelt in op de noden van een instelling en levert naar behoefte speciale, aanvullende MDFT-modules toegesneden op de werkomgeving van een team. Instellingen moeten de opleiding betalen, maar zijn nadien vrij van financiële verplichtingen. MDFT is niet commercieel. De landelijke infrastructuur wordt betaald door Erasmus MC.

7

Voorwoord Een casus In het televisieprogramma Pauw en Witteman van 28 februari 2007 was een moeder te gast die een zoon had met ernstige gedragsproblemen. Zij vertelde het volgende verhaal.

“Ik heb drie kinderen: een zoon van 11, een zoon van 15 en een dochter van 17 jaar. Het gedrag van mijn oudste zoon werd op zijn 13de problematisch. Hij werd recalcitrant, liep weg van huis en begon geld te stelen. Hij volgde eerst regulier VMBO onderwijs, maar was voor de leerkrachten niet meer hanteerbaar. Daarop is hij naar het bijzonder onderwijs gegaan, totdat hij ook hier niet meer hanteerbaar bleek te zijn. Hij was niet corrigeerbaar, niet te handhaven. Hij had een instelling van: ‘Ik leef nu’, en keek niet naar later of naar gevolgen van zijn handelen. Toen hij verbaal agressief tegen mij werd ben ik hulp gaan zoeken. Bij Bureau Jeugdzorg werd gezegd dat de wachtlijst 3 à 4 maanden was. In werkelijkheid bleek deze veel langer te zijn. Bureau Jeugdzorg gaf het advies dat ik rustig moest blijven en moest proberen mijn zoon structuur te bieden. Dit hielp niet. Ik kreeg geen vat op hem en Jeugdzorg ook niet. Na een intake kreeg hij een ‘ondertoezichtstelling’ en de Raad voor de Kinderbescherming verrichtte een onderzoek. Daarop ging het vier maanden goed en de ondertoezichtstelling ging in de koelkast, maar hierna ging het weer mis. Hij blowde zeer intensief, driemaal per dag, en ging geld stelen. Wij deden onze waardevolle spullen achter slot en grendel, en probeerden hem ’s nachts binnen te houden. Hij sloop toch het huis uit dus deden we alle deuren op slot. Ik vond lege flessen, want hij dronk met zijn vrienden alcohol bij ons thuis. Vanwege de lange wachtlijst bij de GGZ ben ik op een wachtlijst van een particuliere psycholoog gaan staan voor een psychologisch onderzoek. De diagnose was ADHD van het type conduct disorder. Dit duidt op chaotisch, impulsief en sterk oppositioneel gedrag. Van de kinderen met ADHD heeft 45% last van dit type stoornis. Deze jongeren zijn niet aanspreekbaar en zonder behandeling gaat het van kwaad tot erger: bedreigingen, mishandeling en zelfs verkrachting.” Pauw en Witteman:

“Bij welke instanties bent u met hem geweest en wat waren de wachttijden?” “Ik ben geweest bij: 8

- Maatschappelijk werk op school

2 weken

- Jeugdzorg

6 maanden

- Raad voor de Kinderbescherming (onderzoek)

5 weken

- Particuliere psycholoog

1 maand

- Particuliere psychiater

5 maanden

- Raad voor de Kinderbescherming (dossier)

6 weken, en hierna

- Psycholoog van de school, de maatschappelijk werker van de school, de

Dienst justitiële inrichtingen, de politie en Justitie. Nu is hij sinds 2 maanden in De Sprengen in Zutphen, in afwachting van een behandelplek. Helaas heeft mijn zoon een strafblad, omdat hij een andere jongere heeft mishandeld. Ik heb toen zelf de politie ingeschakeld. Als ik later met hem praat, begrijpt hij ook niet waarom hij het heeft gedaan, maar op het moment van handelen weet hij niet wat het verschil is tussen goed en kwaad.” Pauw en Witteman stelden tot slot dat 120.000 jongeren in Nederland ernstige psychische en gedragsproblemen hebben die niet adequaat worden behandeld. Waar het genoemde getal vandaan komt is onduidelijk. Een wat oudere schatting van het aantal jongeren met psychische en gedragsstoornissen, waaronder ook verslaving, komt op grond van de uitkomsten van schaarse epidemiologische studies uit op 215.000 adolescenten op jaarbasis (Rigter e.a., 2002). Het verschil ligt vermoedelijk in het woord ‘ernstig’ – maar voor de benodigde behandelcapaciteit hoeft dit niet uit te maken (zie later). Plan De hulpverlening aan jongeren wordt geplaagd door gebrek aan geld en capaciteit, waardoor wachtlijsten ontstaan. Maar er is meer aan de hand. Kennis en andere informatie worden onvoldoende tussen hulpverleners en instellingen uitgewisseld. Verder komen zij onder de dagelijkse druk te weinig toe aan innovatie en verhoging van de effectiviteit van het behandelaanbod, hoewel zij daar in beginsel wel voor openstaan. Zij moeten daarbij een helpende hand geboden krijgen. Het plan dat hier voorligt voorziet in realisering in Nederland van een van de beste behandelprogramma’s die de wetenschap momenteel te bieden heeft om

9

problemen zoals door de geciteerde moeder verteld aan te pakken. Ook lichtere1 problematiek reageert goed op deze aanpak. De benadering – MDFT genaamd – is uiteraard geen panacee, maar heeft door haar intensieve opzet een breed werkingsspectrum bij jongeren met probleemgedrag. MDFT is flexibel, aanpasbaar aan context, en volgens proefonderzoek toepasbaar in Europa. Het bleek mogelijk een op Nederland toegespitste versie van MDFT te maken, met Nederlandse casuïstiek en met inbreng van Nederlandse therapeuten. De tijd is gekomen om MDFT in te voeren in de jeugdzorg, de jeugd-GGZ en de verslavingszorg in Nederland en straks ook in andere Europese landen. Dit plan wordt uitgevoerd door de afdeling Maatschappelijke Gezondheidszorg van Erasmus MC, Erasmus Universiteit Rotterdam. De projectleiders zijn de heren H Rigter en P Wetser. Implementatiemedewerker is mw. S Mast. De heren K Mos en P van Hoorn zorgen voor inbreng uit therapeutische hoek. Leeswijzer Hoofdstuk 1 beschrijft de voorgeschiedenis en uitgangspunten en hoofdstuk 2 het doel van het plan. Hoofdstuk 3 en 4 bieden informatie over respectievelijk de aard en de effectiviteit van MDFT. Invoering van MDFT kan alleen slagen als betrokken partijen goed weten samen te werken, met gebruikmaking van deskundig advies uit binnen- en buitenland. Dit wordt toegelicht in hoofdstuk 5. Aan de voorbereiding van toepassing van MDFT in Europa hebben, behalve de ontwikkelaars van de therapie, vooraanstaande Europese therapeuten bijgedragen. Ook dat komt aan de orde in hoofdstuk 5. Feitelijke implementatievraagstukken passeren de revue in hoofdstukken 6 en 7, terwijl hoofdstuk 8 de fasering van activiteiten beschrijft.

1

Het woord ‘licht’ moet hier niet verkeerd worden opgevat. Bedoeld is enkelvoudige problematiek of eerste symptomen van zich ontwikkelende problematiek. ‘Enkelvoudig’ kan bijvoorbeeld een depressie zijn zonder co-morbiditeit. Maar depressie, zelfs in milde vorm, kan de kwaliteit van leven aantasten en is in dat opzicht helemaal niet ‘licht’.

10

1. Inleiding Nadruk op effectiviteit Om zicht te krijgen op effectieve jeugdinterventies vroeg de toenmalige staatssecretaris mw. C Ross - Van Dorp de zogeheten Inventgroep haar te adviseren over vroege signalering van en interventies bij gedrags- en opvoedingsproblemen. Citaat uit het rapport van de Inventgroep (Hermanns e.a., 2005):

“In Nederland wordt al vele jaren gewerkt zonder dat het effect van het werk wordt onderzocht. Mede op grond van het ontbreken van effectonderzoek van deze programma’s was de Inventgroep genoodzaakt om te kijken naar evidencebased en effectieve programma’s uit het buitenland. Het argument dat het wiel niet steeds opnieuw uitgevonden moet worden, heeft hierbij ook een rol gespeeld. Het aanpassen van effectief gebleken ‘buitenlandse’ programma’s waarbij wordt samengewerkt met instellingen in het buitenland heeft het voordeel dat de professionaliteit van de Nederlandse medewerkers een enorme stimulans krijgt, dat ‘fidelity checks’ vaak een onderdeel zijn in veel van de buitenlandse programma’s, zodat de kwaliteit van het programma wordt gewaarborgd en dat het gaat om al bewezen effectieve programma’s. Natuurlijk moet goed worden onderhandeld over de kosten en de mogelijkheid de programma’s te beïnvloeden. En invoering van een buitenlands programma zal gevolgd moeten worden door een certificatietraject en continue intervisie van de medewerkers om de kwaliteit te waarborgen.” Voorgeschiedenis In 2006 voerde het Erasmus MC een studie uit naar de meest werkzame interventies in de behandeling van jongeren met depressie (Rigter, Kruijshaar, 2006). Daarbij kwam Multidimensionele FamilieTherapie (MDFT) als goed uit de bus. Veel andere methoden zijn gebrekkig onderzocht of kunnen niet bogen op overtuigende resultaten. De effectiviteit van MDFT geldt ook voor andere problematiek, zoals verslaving en criminaliteit.

11

Een internationale commissie van vertegenwoordigers van de ministeries van Volksgezondheid van België, Duitsland, Frankrijk, Nederland en Zwitserland selecteerde MDFT als veelbelovende behandeling voor adolescenten met een stoornis in cannabisgebruik vaak gepaard gaand met andere problematiek. Die ministeries betaalden de opleiding van een groep Europese hulpverleners tot MDFT-therapeut en van enkelen van hen tot MDFT-supervisor. De gezamenlijke actie leidde tot een proefonderzoek naar de toepasbaarheid van MDFT in genoemde landen, inmiddels vervolgd met een hoofdstudie. Dit alles gebeurt in een project genaamd INCANT. Met MDFT is in Nederland dus al enige ervaring opgedaan.2 Parnassia Bavo Groep (Mistral, nu onderdeel Parnassia Brijder) en De Jutters (Palmhuis) in Den Haag hebben samen een MDFT-team gevormd, en vervolgens een tweede team samen met Jeugdformaat (jeugdzorg in Den Haag en omstreken). Overwegingen bij implementatie Voor daadwerkelijke invoering van MDFT in Nederland is veel nodig, vooral deskundigheidsbevordering. Alle betrokkenen onderkennen dat MDFT niet zomaar via Amerikaanse protocollen aan Nederlandse praktijkwerkers kan worden geleerd. Daarom is er een Nederlandse versie gemaakt, met Nederlandse casuïstiek aan de praktijk ontleend, met inbreng van de eerste generatie van Nederlandse MDFTtherapeuten en -supervisors, en in de Nederlandse taal. MDFT vraagt om samenwerking, of althans gedeeld inzicht, tussen jeugdzorg, geestelijke gezondheidszorg en verslavingszorg. Idealiter doen hulpverleners uit de drie sectoren mee aan een gezamenlijk programma voor deskundigheidsbevordering en leren zij van elkaar. In de twee teams uit Den Haag werken hulpverleners van de jeugdzorg, GGZ en verslavingszorg rimpelloos samen. Deskundigheidsbevordering van hulpverleners is een belangrijk middel om tot verbetering van de hulpverlening te komen. Voorwaarde is dat trainingen interactief en prikkelend worden uitgevoerd, niet op basis van een dictaat maar met inbreng uit de praktijk. Nodig is voorts enthousiasmerende

2

Voor eerste Nederlandstalige publicaties over MDFT, zie Cool e.a., 2006; Rigter, 2006; Rigter, Mos, 2006,

12

kwaliteitsbewaking, ruime supervisie en mogelijkheid tot consultatie van de beste deskundigen. Steun van buiten Deskundigheidsbevordering is bij uitstek een zaak waar een (tijdelijke) impuls van buitenaf wonderen kan doen en broodnodige processen op gang kan brengen of vlot kan trekken. Het Erasmus MC ontving een schenking van een particulier fonds. Met dit geld betaalt Erasmus MC tot 2010 de kosten van landelijke ondersteuning van het veld voor opzet en openstelling van een infrastructuur voor training van teams in MDFT. Steun van instellingen nodig Er is een effectieve therapie, er is geld voor bekostiging van landelijke ondersteuning bij de implementatie van het bewuste behandelprogramma, maar MDFT gaat als optie voor innovatie van hulpverlening pas echt leven wanneer instellingen zich er achter stellen. Directie en management zullen zich in het plan voor deskundigheidsbevordering moeten kunnen vinden en in hun instelling akkoord moeten gaan met de condities die voor uitvoering van MDFT nodig zijn.

13

2. Doel Doel van het project Doel: bevordering van de deskundigheid van hulpverleners in de jeugdzorg, de jeugd-GGZ en de verslavingszorg door hen te scholen in de Nederlandse versie van MDFT, een effectief programma voor preventie en behandeling van psychische en gedragsproblemen onder jongeren. Wat heeft dit project instellingen te bieden? •

Effectieve, veelomvattende hulp aan jongeren met psychische en gedragsproblemen en hun families. Die hulp (MDFT) is geijkt aan Nederlandse inzichten en omstandigheden.

•

Volgens de internationale wetenschap een van de beste behandelprogramma’s voor toepassing bij in ieder geval jongeren met meervoudige problematiek, maar ook bij lichtere of minder gecompliceerde problematiek

•

Inhoudelijke integratie van werkwijzen tussen sectoren, met focus op meervoudige problematiek van jongeren

•

Beter opgeleide en sterker gemotiveerde hulpverleners De hulpverleners krijgen niet alleen een opleiding, maar ook terugkoppeling van internationale en nationale deskundigen. Zij gaan deel uitmaken van een internationale vereniging van MDFTprofessionals3, met toegang tot beschermde websites, gratis bulletin, de nieuwste publicaties, bijeenkomsten, duurzame mogelijkheid tot inwinnen van advies en een systeem van kwaliteitsbewaking. Niemand die in West-Europa in MDFT is opgeleid, heeft tot nu toe zijn of haar team verlaten of MDFT afgezworen. In die Europese teams werken therapeuten samen met uiteenlopende vooropleiding (academisch en HBO; kinder- en jeugdpsychiater, psycholoog, sociaal werker, enzovoort). De betrokkene moet een goede therapeut zijn; het diploma telt minder zwaar.

3

Er zijn drie soorten MDFT-professionals: therapeuten, supervisors en trainers (docenten).

14

•

Een behandelaanbod dat inspeelt op de noden van de cliënten/patiënten van een instelling. MDFT is flexibel. Hulpverleners worden tijdens de opleiding geschoold in de algemene principes van MDFT, maar zij worden daarbij uitgenodigd hun eigen casuïstiek in te brengen. Voorbeeld: MDFT gaat waarschijnlijk toegepast worden in de gesloten jeugdzorg: de residentiële zorg die plaatsing van niet-veroordeelde jongeren in justitiële instellingen vervangt. Voor de gesloten jeugdzorg in Nederland bestaat nog geen evidence-based behandelaanbod. Hulpverleners uit de gesloten jeugdzorg komen in opleiding voor MDFT en brengen vragen in als “Wat te doen met bezoekuren en verloven?”, “Hoe te handelen met beloningen en sancties?”, en “Hoe kan residentiële MDFT een vervolg krijgen in nazorg?”. Als deel van de opleiding worden daarvoor speciale modules ontwikkeld. Pasklaar maken van MDFT kan bijvoorbeeld ook gelden voor preventieve inzet (in de VS al met succes beproefd). Of voor MDFT als kern voor dagbehandeling.

•

Nederlandse opleiding in MDFT leidt tot certificering conform Nederlandse regelgeving en eisen van Nederlandse beroepsverenigingen (accreditatie is in voorbereiding), zonder financiële of andere verplichting jegens de Amerikaanse en Rotterdamse ontwikkelaars van MDFT. MDFT is niet commercieel. Een certificaat komt het imago van de hulpverlener en van de instelling ten goede, zeker in een tijd waarin voortdurend wordt geklaagd over de kwaliteit van de jeugdhulpverlening.

•

Instellingen krijgen kosteloos kostprijsmodellen bijgeleverd.

•

Internationale uitstraling Dit implementatieproject maakt deel uit van een serie projecten voor invoering van MDFT in Europa, met een voorhoederol voor Nederland. Zie www.incant.eu.

Wat heeft dit project verzekeraars te bieden? Hetzelfde als zojuist genoemd voor zorginstellingen: een (kosten)effectieve en door families gewaardeerd behandelprogramma, met uitstraling en kwaliteitsgaranties. Verbindend tussen sectoren van hulpverlening. Wij hebben MDFT vertaald in sectorspecifieke en diagnosespecifieke kostprijsmodellen. 15

Wat heeft dit project de politiek te bieden? Een bruggenhoofd tussen sectoren van hulpverlening. Een effectieve aanpak voor “lastige” of hulpbehoevende groepen van jongeren, die in de politieke schijnwerpers staan. Een benadering die bijdraagt aan verwezenlijking van doelstellingen van de regering.

16

3. MDFT Wat houdt MDFT in? Hier volgen hoofdpunten uit de literatuur (voor uitgebreide informatie en een overzicht van publicaties, zie www.med.miami.edu/ctrada). Typering en status van MDFT Een samenvatting: MDFT MultiDimensionele FamilieTherapie (MDFT) is een behandelprogramma voor jongeren en hun families. Het gaat om jongeren met uiteenlopend probleemgedrag die overmatig alcohol of drugs gebruiken, en/of te kampen hebben met (andere) psychische stoornissen (b.v. depressie, angst) en/of gedragsstoornissen, zich uitend in bijvoorbeeld hyperactiviteit, spijbelen, zichzelf isoleren of criminaliteit. MDFT verdient toepassing zeker als sprake is van een combinatie van twee of meer van bedoelde stoornissen of verschijnselen. Maar MDFT kan ook bij enkelvoudige problematiek worden ingezet. MDFT richt zich tegelijk op vier kerngebieden in het leven van een jongere: de jongen of het meisje zelf, de ouders, het gezin en externe systemen, zoals school, werk en vrije tijd. Doel Een leven waarin stoornissen niet doorwerken en dus bevredigende maatschappelijke participatie niet in de weg staan. Om dit te bereiken richt MDFT zich niet alleen op psychopathologie, maar ook op verbetering van functioneren op school of werk en in het gezin/de familie, en op bevordering van een leeftijdsadequate vrijetijdsbesteding met gezonde relaties met leeftijdgenoten. Een vast onderdeel van de behandeling is beperking van het risico van terugval. Doelgroep MDFT is bedoeld voor jongeren met een actieve of nog te activeren familieband (waaronder begrepen voogden, pleeg-, stief-, grootouders en dergelijke) die op

17

een of meer levensterreinen problemen of stoornissen vertonen, als zojuist genoemd. Zij zullen als regel tussen 12 en 18 jaar oud zijn, maar jonger en (iets) ouder kan ook. Aanpak MDFT telt drie fases. In elk daarvan gaat de aandacht uit naar de bewuste jongere, de ouders of hun vervangers, gezinsrelaties, en naar de betrekkingen die de jongere onderhoudt met de buitenwereld, waaronder school, werk, vrienden, politie en justitie. MDFT wordt uitgevoerd door gecertificeerde therapeuten, in wisselende omgeving. De betrokken therapeuten werken in teams van minimaal 2 tot 3 fte (doorgaans 3 tot 6 personen), onder leiding van een MDFT-supervisor (0,5 extra fte; de supervisor kan ook therapeut zijn; supervisors hebben een aanvullend certificaat). Optioneel: een therapieassistent (secretaresse). MDFT neemt per jongere/familie gemiddeld 4 tot 6 maanden in beslag. Bij minder zware problematiek kan volgens Amerikaanse ervaringen volstaan worden met 3 maanden, bij zwaardere kan de behandeling oplopen tot 9 maanden. Effectiviteit In de Verenigde Staten zijn zes gecontroleerde experimenten (RCT’s) uitgevoerd naar de effectiviteit van de MDFT (effectiviteit = werkzaamheid in de praktijk), steeds vergeleken met andere (actieve) behandelingen en met nametingen tot minstens 12 maanden nadien. Een zevende en achtste (WestEuropese) RCT lopen nog. MDFT bleek effectief op tal van uitkomstmaten: gebruik van alcohol en drugs, aanwezigheid van psychische stoornissen, school- en werkprestaties, functioneren van het gezin, criminaliteit (zie hoofdstuk 4).

18

Oorsprong en aanpassing MDFT is ontworpen en vanaf 1985 ontwikkeld door H Liddle en medewerkers van CTRADA, Center for Treatment Research on Adolescent Drug Abuse, van de University of Miami Medical School (hierna: Miami). MDFT is schatplichtig aan Minuchin en andere wegbereiders van gezinstherapie, maar heeft inmiddels groot eigen gezag. (Rigter e.a., 2004; Rigter, Mos, 2006). De ontwikkelaars van MDFT hebben het programma niet willen commercialiseren. Ze hebben er ook niet een Amerikaans stempel op willen drukken. Proefonderzoek met MDFT in vijf Europese landen, waaronder Nederland, liet zien dat de aanpak toepasbaar is door Europese therapeuten, in uiteenlopende stelsels van jeugd- en gezondheidszorg. Zie www.incant.eu. MDFT moet worden aangepast aan inzichten en omstandigheden in het land van uitvoering. Erasmus MC heeft, samen met Miami, een versie van MDFT gemaakt met Nederlandse inslag en verrijkt met Nederlandse casuïstiek. Setting MDFT wordt meestal ambulant aangeboden, als vroege behandeling (preventie) of therapie. MDFT kan ook worden uitgevoerd in residentiële setting. Zo valt MDFT als aanpak van eerste keus te overwegen bij jongeren die tot nu toe op civielrechtelijke titel in een jeugdinrichting werden geplaatst samen met jongeren die daar verblijven op strafrechtelijke titel. De bedoeling van de regering is de eerstgenoemde groep nu eigen verblijf- en behandelvoorzieningen te bieden. Daar past MDFT goed bij; in het hier voorgestelde project kunnen daarvoor aparte opleidingsmodules worden gemaakt. Omschrijving van de interventie In MDFT worden vier categorieën van personen of maatschappelijke verbanden betrokken, te weten: •

De jongere met zijn/haar problemen

•

De ouders, of hun plaatsvervangers, van de jongere in kwestie

•

De familie als geheel, met oog op gezinsinteracties die van belang zijn bij de aanpak van de problemen

19

•

Van belang zijnde extrafamiliaire verbanden of netwerken: onder meer de school, het werk, vrienden

De MDFT-therapeut of collega is in principe altijd bereikbaar. De jongere, het gezin en de omgeving hebben in MDFT met één therapeut te maken. Die hulpverlener houdt sessies met de jongere alleen, de ouders alleen, jongere en ouders samen. Hij of zij kan daarbij ook andere personen betrekken (bijvoorbeeld leraren). MDFT breekt met werkwijzen die in de Amerikaanse jeugd- en gezondheidszorg overheersen: bureauhulp, puur stoornisgerichte aanpak met mechanistisch en moralistisch beeld van probleem en oplossing, miskenning van sociale factoren, meer nadruk op sanctie dan op hulp, protocollen als dictaat. De methodiek kenmerkt zich onder meer door de outreachende, ‘bemoeiende’ werkwijze. In de praktijk betekent dit dat er gesprekken plaatsvinden niet alleen op het kantoor van de therapeut, maar zo nodig ook bij de jongere en het gezin thuis. Daarnaast is er, naar bevind van zaken, de mogelijkheid van gesprekken op school, op het werk, met de officier van justitie, kinderrechter, reclasseringsmedewerker, politie of anderen. Behalve sessies in gebruikelijke zin vinden er ook telefonische en sms-contacten plaats. Gemiddeld worden er per week twee tot drie sessies gehouden, sommige van standaardduur (45 – 60 minuten), sommige veel korter, al dan niet per telefoon. Drie fases MDFT verloopt in drie fases: 1e fase: Het motiveren en bouwen aan relaties (ongeveer vier weken) Dit gebeurt door het uitlokken en inventariseren van ieders visie op de problemen en door erkenning van de stress en de problemen die gezinsleden in het verleden met elkaar hebben meegemaakt. Ervaringen en teleurstellingen worden omgevormd tot nieuwe uitdagingen en motivatie voor verandering. Kleine successen worden gecreëerd, voornamelijk ook in systemen buiten het gezin, bijvoorbeeld school. Er is veelvuldig contact met ouders en jongere gezamenlijk en afzonderlijk. De therapeut sluit allianties met zowel ouders als jongere.

20

2e fase: Het werken aan verandering (ongeveer twaalf tot zestien weken) In deze fase richt de therapeut zich op speciale thema’s. Indien nodig, wordt stilgestaan bij ‘pijn uit het verleden’. De thema’s voor ouders kunnen verschillen van die voor de jongere. Er wordt gewerkt aan het versterken van positieve peerrelaties (vriendschappen), gezond zelfvertrouwen, binding met school en met vrijetijdsactiviteiten, toename van zelfstandigheid, versterking van de betrokkenheid tussen gezinsleden en verbetering van de onderlinge communicatie. Ouders krijgen voorlichting over het gedrag van hun kind. Ouders en overige familieleden leren vaardigheden voor verbetering van de relatie met hun kind of broer/zus en vaardigheden voor oplossing van opvoed- en andere problemen. 3e fase: Het verstevigen van veranderingen en afsluiten (ongeveer vier weken) De therapeut versterkt de in gang gezette veranderingen. Door de aandacht te richten op wat er allemaal bereikt is, wordt geloof in eigen kunnen van gezinsleden benadrukt. De therapeut stelt ook de toekomst aan de orde en hoe de gezinsleden zich daarop moeten voorbereiden. Welke hindernissen vallen er te verwachten? Hoe daarop te reageren? Interventies Interventies worden per fase en per levensdomein (jongere zelf, ouders, familie, buitenwereld) uitgewerkt. Interventies gericht op de jongere De eerste stap is motivatieverhoging: vergroting van de bereidheid van de jongere om toe te stemmen in de behandeling; het wekken van hoop en het smeden van een band tussen jongere en therapeut. Hierbij gaat de aandacht uit naar zowel de dominante stoornis/problematiek als naar co-morbiditeit. Wat stoornissen/problemen aangaat, begint de therapeut met het in kaart brengen van de opvattingen van de jongere hierover en stelt daar zo nodig feiten tegenover, bijvoorbeeld dat depressie geen zeldzaamheid is of dat middelengebruik onder jeugdigen lang niet zo wijdverbreid of vanzelfsprekend is als vaak wordt gedacht.

21

De volgende stap is dat de jongere zichzelf doelen stelt en dat de therapeut de discrepantie aangeeft tussen huidig en door de jongere gewenst gedrag. Daarna volgt naar bevind van zaken een reeks van acties. De therapeut probeert de jongere te brengen tot een zekere autonomie – controle over het eigen leven – zonder de omgang met zijn of haar familie te verwaarlozen. Autonomie houdt in een geringere afhankelijkheid van familie en vrienden, maar ook weerstand kunnen bieden tegen frustratie en verleidingen. De jongere leert op zichzelf te vertrouwen en niet te zwichten voor groepsdruk. Ook leert hij of zij manieren om contacten te leggen buiten de kring van leeftijdgenoten als dat geboden is. De training richt zich verder op zelfreflectie, communicatievaardigheden en probleemoplossend vermogen. Mogelijkheden voor andere vrijetijdsbesteding en desgewenst vriendenkringen worden verkend. De therapeut onderneemt zonodig actie naar school, Openbaar Ministerie of andere instanties om onheil zoals sociale uitsluiting, schorsing of strafoplegging af te wenden. Interventies gericht op ouder(s) en het hele gezin Ook hier wordt begonnen met motivatieverhoging, opbouw van een therapeutische relatie en bespreking van doelen, stappen en feiten. Essentieel is herstel van een gezonde band tussen ouder(s) en jongere. Ouders mogen hun ouderlijke plichten niet verzaken. Ze leren meer betrokkenheid en waardering te tonen in plaats van de jongere te overladen met kritiek of op afstand te blijven. Ook ontvangen ze training in communicatie met hun kinderen en zonodig in het stellen van regels. Andere familieleden worden eveneens geholpen om positief te denken en positief te handelen. De ouders worden niet alleen als opvoeder aangesproken. Wat zijn de eigen problemen van deze volwassenen, onder meer op het vlak van geestelijk welzijn en middelengebruik? Wat kan daaraan worden gedaan? De therapeut biedt hier een helpende hand en zorgt zonodig voor verwijzing. Interventies gericht op de wereld buiten het gezin De jongere kan veranderen, zijn of haar familie ook, maar dit haalt weinig uit als de relatie met de buitenwereld niet verandert. Vandaar de al eerder genoemde

22

nadruk op vrijetijdsbesteding en op het overeenkomen met school en Openbaar Ministerie van arrangementen die de jongere nieuwe kansen bieden. Uitdagingen Natuurlijk zal er tijdens de therapie wel eens wat mislukken. Mogelijk zal er een crisis uitbreken. In die gevallen geldt als opdracht aan de therapeut: gebruik crisis, mislukkingen en terugval als kansen, mogelijkheden en uitdagingen. Samenvatting

•

Stoornissen en gedragsproblemen worden gezien als multidimensioneel bepaald, dat wil zeggen: doorgaans beïnvloed door factoren uit meer dan één levensdomein. Ze worden parallel aangepakt, langs diverse kanalen: de jongere zelf, ouders en familie, vrienden, school en andere systemen buiten de familie.

•

De interventies vinden niet puur plaats vanachter het bureau.

•

Het werken aan therapeutische allianties is essentieel. De therapeut besteedt veel aandacht aan het opbouwen van een goede persoonlijke relatie met de jongere, diens ouders, andere familieleden en vertegenwoordigers van extrafamiliaire verbanden, maar ook aan herstel of aanbrengen van relaties tussen deze partijen onderling.

•

Fasegewijs wordt gebouwd aan de ‘sterke kanten’ van de cliënten en versterking van hun competenties. Tussentijdse successen worden benoemd, bevestigd en uitgebouwd. De therapeut blijft onder alle omstandigheden ondersteunend, niet veroordelend en niet straffend.

•

De therapeut werkt met gevoel voor urgentie en houdt zich aan de afspraken en het overeengekomen tijdspad.

23

4. Effecten

MDFT is uitgebreid getoetst in wetenschappelijk onderzoek in de VS, met sinds kort uitbreiding naar Europa. MDFT werkt bij uiteenlopende problematiek. Dit komt doordat de therapie in het geheel aan stoornissen waaraan jongeren kunnen lijden geen enkel probleem buiten beschouwing laat, bemoeizorg niet schuwt en intensief krachten activeert in familie en andere kringen (systemen) (Hogue e.a., 2006; INCANT Study Team, 2006; Liddle, Rowe, 2004; Rowe, Liddle, 2006). Terzijde: daarmee is het een benadering die sectoren als jeugdzorg, geestelijke gezondheidszorg (GGZ) en verslavingszorg inhoudelijk dichter bij elkaar brengt. De belangrijkste bevindingen, steeds uitgedrukt als meerwaarde ten opzichte van (meestal gestandaardiseerde) controlebehandelingen, zijn (INCANT Study Team, 2006): •

MDFT overtuigt jongeren en hun familie om de behandeling te accepteren en vol te houden: minstens driekwart van de jongeren doorloopt de hele behandeling. Vergeleken met de therapietrouw in de jeugdhulpverlening en aanpalende sectoren is dit een hoge score.

•

Bij jongeren die overmatig drinken, blowen en dergelijke beperkt MDFT de consumptie van cannabis, alcohol en harddrugs. De gevonden afname varieerde van 41 tot 82 procent, gemeten vanaf intake tot het eind van de therapie. Dit effect houdt minstens een jaar stand (d = 0,60 tot 0,77)4 en wordt in de loop van nog eens anderhalf jaar zelfs geprononceerder.

•

MDFT vermindert problemen door gebruik van alcohol of drugs (effectgrootte na 1 jaar: d = 0,70).

•

MDFT vermindert symptomen van angst en depressie (effectgrootte na 1 jaar: d = 0,50).

4

Bij de beoordeling van de praktijkbetekenis van bevindingen in wetenschappelijke artikelen tellen twee zaken mee: (1) de sterkte van het bewijs dat er een statistisch significant effect bestaat en (2) de grootte van dat effect. Een van de manieren om de grootte van het effect uit te drukken is de statistische (gestandaardiseerde) parameter d (Cohen’s d). Een waarde van d (steeds uitgedrukt als meerwaarde ten opzichte van [actieve] controlebehandeling) onder de 0,2 of 0,3 duidt op een klein effect. Tussen 0,3 en 0,5 of 0,6 gaat het om een middelmatig en bij nog hogere waarden om een (tamelijk) groot effect.

24

•

MDFT vermindert symptomen van gedrags- en ontwikkelingsstoornissen, naar eigen oordeel van de jongeren en dat van hun ouders (effectgrootte na 1 jaar: d = 0,70).

•

MDFT verbetert het functioneren op school (betere cijfers, minder spijbelen), d groter dan 0,30.

•

MDFT verbetert het functioneren van het gezin (d = 0,27)

•

MDFT beperkt de noodzaak van uithuisplaatsing van de jongere (te bevestigen in nader onderzoek).

•

MDFT vermindert wetsovertredingen (effectgrootte na 1 jaar: d = 0,31 0,44).

•

MDFT vermindert omgang met criminele leeftijdgenoten (effectgrootte na 1 jaar: d = 0,70).

•

De behandeling werkt bij jongere en oudere adolescenten in kortere en langere varianten; bij lichte (Hogue e.a., 2002) en zware problematiek; bij Amerikaanse blanken, Latino’s en zwarten; bij toepassing thuis, in een polikliniek of een wijkcentrum; en ongeacht de instantie die verwijst.

•

Zowel therapeuten als cliënten zijn positief over MDFT.

•

MDFT lijkt kosten te besparen ten opzichte van andere ambulante therapie en van opname in een therapeutische gemeenschap, mogelijk met een factor 2 à 3.

25

5. Samenwerking Het hier voorgestelde project zal profiteren van reeds tot stand gebrachte en nieuw te sluiten samenwerkingsverbanden. Erasmus MC zal die samenwerkingsverbanden realiseren, onderhouden en er zelf aan deelnemen. Zorginstellingen in Nederland MDFT vraagt om andere werkwijzen, om het daadwerkelijk opereren in teams en om steun uit de organisatie. Directie en management van instellingen moeten zich wezenlijk betrokken voelen bij deze innovatie in behandeling. Erasmus MC werkt al samen met Parnassia Bavo Groep (jeugdverslavingszorg; Divisie Brijder Verslavingszorg) , De Jutters (jeugd-GGZ, ook forensisch) en Jeugdformaat (jeugdzorg) in Den Haag en omstreken. In Den Haag draaien twee MDFT-teams die door Miami zijn gecertificeerd. De bestaande banden worden versterkt; nog meer teams worden in MDFT opgeleid, maar nu in Nederland. Erasmus MC heeft afspraken over opleiding van teams gemaakt met ook andere zorginstellingen, waaronder Jellinek/Mentrum en AMCdeMeren in Amsterdam, Jeugdzorg Drenthe en VNN (verslavingszorg Noord-Nederland). Dit is slechts het begin. Nog meer zorginstellingen zullen als partners bij dit plan betrokken worden en als zodanig erkend worden. Zorgverzekeraars; overheid Het plan wordt met verzekeraars en politici afgestemd. Hun steun is voor het plan zelf niet beslissend, maar wél voor instandhouding van de te realiseren opleidingsstructuur op langere termijn. CTRADA, University of Miami (Miami) Miami was tot nu toe de enige instantie die hulpverleners in MDFT kon trainen tot therapeut, supervisor en trainer (docent) – hier samen MDFT-professionals genoemd. Miami heeft in 2007 de Nederlandse gebruiksrechten van MDFT kosteloos aan Erasmus MC overgedragen. Met die rechten is Erasmus MC in staat een opleidingsinstituut voor MDFT in Nederland te laten oprichten waar hulpverleners kunnen worden getraind tot therapeut, supervisor en docent in

26

MDFT, zonder bemoeienis van Miami. Miami zorgt ervoor dat de deskundigheid om dergelijke trainingen in Nederland te kunnen uitvoeren vanaf 2008 beschikbaar is. De copyrights van Nederlandstalige MDFT-producten liggen bij Erasmus MC. Het gekozen opleidingsinstituut is HHS: de Haagse Hogeschool. De overeenkomst tussen Erasmus MC en Miami omvat ook: •

Het samen vaststellen van een curriculum voor opleiding in MDFT-functies in Nederland (zie hoofdstuk 7)

•

Onderling delen van ervaringen. Miami blijft Nederland voorzien van nieuwe bevindingen, Nederland doet dit andersom ook. En ook andere internationale partners doen mee aan deze informatie-uitwisseling, onderlinge consultatie en vorming van beroepsidentiteit en stimulering van beroepstrots. Gestreefd wordt naar oprichting van een internationale vereniging van MDFT-professionals.

•

Nieuwe kennis aan beide zijden van de oceaan wordt toegankelijk gemaakt in een gezamenlijke kennisbank. Nederlandse MDFT-professionals krijgen onbeperkt toegang tot de beveiligde Miami-website waarop alle relevante materialen staan, zoals publicaties, protocollen, modules, oefenstof, opnames van behandelsessies, accreditaties.

•

Opleiding door Miami van 4 Nederlandse MDFT-professionals tot MDFTdocent (trainers) vóór begin 2008 (2 docenten) en september 2008 (nog eens 2 docenten). De volgende generatie docenten wordt in Nederland zelf opgeleid, dus niet langer onder verantwoordelijkheid van Miami.

•

Advies van Miami aan de 4 Nederlandse MDFT-docenten voor de trainingen die zij in Nederland in 2008 doen

•

Een garantie dat MDFT in Nederland uitgevoerd gaat worden met adequate kwaliteitsbewaking, waaronder monitoring (registratie van kerngegevens). De verantwoordelijkheid voor de feitelijke kwaliteitsbewaking berust bij Erasmus MC. Miami heeft daarin geen rol.

•

Een jaarlijkse workshop in Nederland waarin afgestudeerde en aankomende Nederlandse MDFT-professionals samen met deskundigen uit Miami en wellicht collega’s uit andere landen van elkaar kunnen leren

INCANT Het Europese project INCANT stelde vast (Rigter, 2005; www.incant.eu) dat MDFT toepasbaar is in wisselende Europese context, dat Europese

27

therapeuten trainbaar zijn in MDFT en dat zij die behandeling als een aanwinst zien. De Europese INCANT-partners zien met belangstelling de uitkomsten van invoering van MDFT in Nederland tegemoet, omdat zij binnen een à twee jaar met vergelijkbare projecten willen beginnen. Nederland speelt dus een voorhoederol. De Europese MDFT-teams zijn meer dan bereid om steun te bieden, ervaringen uit te wisselen, te werken aan een gezamenlijke kennisbank en een beroepsvereniging. Het gaat om de volgende ‘trekkers’ en hun collega’s: •

Psycholoog/psychotherapeut Andreas Gantner en zijn team van Therapieladen in Berlijn

•

Psycholoog/psychotherapeut Yannik Gladsteen en haar team in Brussel (Brugmann ziekenhuisorganisatie met ook ambulante behandelfaciliteiten)

•

Psycholoog/psychotherapeut Kees Mos van De Jutters (Palmhuis) en psychotherapeut Peter van Hoorn van Parnassia (Mistral), beiden in Den Haag en elk leider van een team

•

Kinder- en jeugdpsychiater Olivier Phan en zijn gecombineerde team van Centre Emergence (stad Parijs) en CEDAT (twee voorsteden)

•

En tot slot psycholoog/psychotherapeut Philip Nielsen met zijn team bij Phénix, Genève.

Al deze in MDFT geschoolde Europese deskundigen (inmiddels ruim 30) blijven actief betrokken bij de verdere ontwikkeling van MDFT in Europa. Spil van INCANT is Erasmus MC, dat bereid is de in INCANT opgebouwde infrastructuur, in het bijzonder de centrale database, kosteloos ter beschikking te stellen aan het huidige project voor uitoefening van de monitoringfunctie. Met monitoring kunnen instellingen/teams zelf de vinger aan de pols houden: blijven de prestaties goed? Multisystemic Therapy en Functional Family Therapy Er zijn nog meer op jongeren gerichte Amerikaanse gezinstherapieën die zich voor gebruik in de Nederlandse zorg aandienen, met name Multisystemic Therapy (MST) en Functional Family Therapy (FFT). MST en FFT zijn vooral ontwikkeld voor terugdringing van crimineel gedrag onder jongeren. FFT is minder multidimensioneel georiënteerd en minder outreachend dan MDFT en MST en vrijblijvender.

28

MST is mét MDFT de best bestudeerde methodiek. In afzonderlijke experimenten (RCT’s) scoorde MST redelijk, maar in een overkoepelende metaanalyse van onderzoeksbevindingen was het resultaat mager (Littell e.a., 2005). Het is niet de intentie van dit project een concurrentieslag tussen bijvoorbeeld MDFT en MST te ontketenen. Eerder ligt samenwerking voor de hand. Erasmus MC heeft daarover afspraken gemaakt met Jeugdzorg Drenthe, een belangrijke instantie bij de implementatie van MST en FFT in Nederland. Op de agenda staan de volgende onderwerpen: •

Indicatiestelling voor behandelmethoden bij meervoudige problematiek onder jongeren

•

Opleidingsinfrastructuur

•

Kostprijsberekening

•

De rol van monitoring in de beleidscyclus (landelijk beleid, instellingsbeleid) en opzet en beheer van een landelijke database ten behoeve van bedoelde monitoring.

Wat indicatiestelling betreft: als de jongere, ongeacht zijn of haar andere problematiek, te veel drinkt of drugs gebruikt, dan is MDFT de behandeling van eerste keus. Maar ook andere jongeren met probleemgedrag komen voor behandeling met MDFT in aanmerking.

29

6. Implementatie vanuit het perspectief van instellingen Voor implementatie van MDFT in Nederland is een alliantie gewenst tussen twee partijen: (1) zorginstellingen uit diverse sectoren: directie, management en hulpverleners, en (2) Erasmus MC, dat landelijke ondersteuning biedt. Voor die samenwerking is essentieel dat de implementatievisies van beide groepen partners met elkaar stroken en dat duidelijk is wie wat waarom moet doen. Daarvoor is het goed eerst de verschillende invalshoeken te verkennen. In dit hoofdstuk komt implementatie zoals beleefd door instellingen aan bod. Het volgend hoofdstuk geeft weer wat Erasmus MC aan landelijke steun te bieden heeft. Hoofdstuk 9 presenteert een tijdsplanning van te ondernemen stappen. Om bevredigende uitkomsten te bereiken moeten hulpverleners MDFT volgens de regels van de kunst uitvoeren. Daarom volgt hier eerst een opsomming van vereisten voor toepassing van MDFT, met een indicatie van de te bereiken ‘productie’. Vereisten MDFT •

MDFT-therapeuten werken in teams, onder leiding van een supervisor. Zie hoofdstuk 3 voor de omvang van een team.

•

MDFT vereist opleiding, uitmondend in certificering. Daarbij vallen twee functies te onderscheiden: MDFT-therapeut en MDFT-supervisor (een derde functie [MDFT-docent] is hier niet relevant; zie daarvoor hoofdstuk 7)

•

In de opleiding worden teams getraind, niet individuen5. Het trainen van zo’n team strekt zich uit over 9 maanden, in twee fases (eerst de beoogde supervisor 4 maanden alleen, dan 5 maanden voor het hele team). In het opleidingsjaar zitten slechts 9 plenaire cursusdagen per lid van het team, plus 8 extra voor de beoogde supervisor. Al met al is het aantal ‘verletdagen’ beperkt. De nadruk in de opleiding ligt op supervisie en consultatie door de docenten: per telefoon, via werkbezoek, via analyse van dvd- of geluidsbanden van enkele willekeurige behandelsessies. De

5

Behalve als er in een bestaand team een vacature valt. Dan kan een opvolger worden getraind. Als regel kan dit in de lopende gang van zaken worden ingepast.

30

opleiding eindigt met examenopdrachten, waarna bij voldoende presteren MDFT-certificering volgt tot therapeut of supervisor. •

MDFT-professionals horen het vanzelfsprekend te vinden om hun acties (sessies, duur, focus, verwijzing) op korte, praktisch hanteerbare formulieren vast te leggen: dit ter ondersteuning van eigen intervisie en supervisie, en tegelijk als input voor systemen van kwaliteitsbewaking en bekostiging.

•

Iedere MDFT-professional moet een mobiele telefoon hebben.

•

In de instelling moeten dvd- of geluidsopnames van sessies kunnen worden gemaakt ten behoeve van supervisie en controle op goede uitvoering van de therapie.

•

Er is wat ‘los’ geld gewenst om vervoer te kunnen betalen (van therapeut of jongere/familie) of om iets te eten of te drinken als de sessie zich buiten de deur afspeelt.

Productie van een MDFT-team •

MDFT wordt toegepast vanaf het begin van de training. Naar schatting 90 procent van de opleidingsactiviteiten kan als ‘productie’ worden geboekt.

•

MDFT is arbeidsintensief, maar de baten overtreffen de kosten waarschijnlijk ruimschoots.

•

Een MDFT-therapeut kan bij een volle werkweek 5 tot 7 gezinnen tegelijk in behandeling hebben. Bij een gemiddelde therapieduur van 5 maanden bij

meervoudige problematiek betekent dit 15 gezinnen per jaar. Bij lichtere problematiek kan een voltijds therapeut per jaar 30 tot 40 gezinnen behandelen. Dus de productie per MDFT-team met 3 fte behandelcapaciteit is ongeveer 45 gezinnen per jaar bij meervoudige, en 100 gezinnen bij lichte problematiek, rekening houdend met een (overschat) personeelsverloop van 5% per jaar. Implementatieonderwerpen van belang voor instellingen Hoofdpunten: •

Bereidheid van directie en management van instellingen om MDFT te steunen

•

Voorlichting van hulpverleners

•

Opleiding, certificering

31

•

Een website voor het algemeen publiek, jongeren, hun ouders, verwijzers en therapeuten. Verder informatiematerialen (brochures, toestemmingsformulieren, enzovoort)

•

Werving van cliënten

•

Een systeem voor bewaking van de kwaliteit van uitvoering van MDFT

•

Kostprijsmodellen voor MDFT per zorgsector en per hoofddiagnose.

Toelichting per punt: Rol van directie en management Van hen wordt verwacht dat zij steun geven aan het creëren van de omstandigheden die voor uitoefening van MDFT vereist zijn (zoals het werken in een team en ook buiten de deur). Van belang is ook het aangaan van samenwerkingsverbanden: waar nodig tussen instellingen onderling, of met scholen, justitiële instanties, gemeentelijke en andere overheidsdiensten, welzijnswerk, enzovoort. Ja zeggen tegen MDFT is dus meer dan ja zeggen tegen een programma van naen bijscholing. Instellingen moeten de kosten van opleiding van hun MDFT-teams zelf betalen. Het gaat hier niet om de kosten van landelijke ondersteuning bij implementatie van MDFT en het opzetten van de opleidingsinfrastructuur; die komen ten laste van Erasmus MC. Voorlichting van hulpverleners over MDFT MDFT vraagt om verandering van gewoontes, om aanpassing van therapeutische werkwijzen. Deze stap kan niet van de ene op de andere dag worden gezet. De ervaring leert dat veel hulpverleners graag willen werken op de manier die bij MDFT nodig is. MDFT enthousiasmeert en wordt als stimulerend ervaren. In de vijf Europese landen waarin INCANT zich afspeelt, groeit spontaan de vraag naar scholing in MDFT. Hulpverleners moeten vooraf goed geïnformeerd zijn over wat MDFT inhoudt. Ze moeten toegang hebben tot de beste informatiebronnen en tot vakgenoten met dezelfde interesse, en moeten voorts op de eigen werkomstandigheden toegesneden adviezen kunnen krijgen. Sommige hulpverleners zullen de uitdaging graag aannemen. Andere zullen behoedzamer zijn.

32

De voorhoede van vernieuwers onder hulpverleners hoeft overigens volgens implementatieonderzoek niet groter te zijn dan 25 procent om uiteindelijk toch tot een omslag te komen. Opleiding, certificering Een formele opleiding is nodig, leidend tot certificering. Zonder certificaat kunnen MDFT-therapeuten en -supervisors niet met gezag opereren. Erasmus MC zorgt ervoor dat de behaalde certificaten worden verleend. Informatiematerialen, website Zodra MDFT in de publiciteit komt, zullen jongeren, ouders en anderen op zoek gaan naar informatie over de behandeling. Ook verwijzers en therapeuten zullen informatie willen zoeken. Dit betekent dat er per doelgroep verschillende informatie beschikbaar moet zijn. Erasmus MC zorgt voor brochures en voor een interactieve website met ingangen voor onderscheiden doelgroepen: algemeen publiek, jongeren, ouders, verwijzers, therapeuten. De site voor verwijzers en therapeuten wordt naar verwachting in maart 2008 opengesteld. Werving van cliënten Cliënten zullen zich melden zodra MDFT in het nieuws komt. Maar de reguliere instroom zal vooral verlopen via verwijzers, die van MDFT op de hoogte moeten zijn. Een zorginstelling die MDFT aanbiedt doet er goed aan relaties te leggen met relevante partijen in de buitenwereld: huisartsen, zorgteams op scholen, politionele en justitiële instanties, overheden, welzijnswerk, enzovoort. Het potentieel van MDFT wordt pas ten volle benut als de toegang tot de behandeling is ingebed in een goed functionerend systeem van verwijzing. •

Bij lichte problematiek Zelfverwijzing of verwijzing via ouders of familie, verwijzing door huisarts, bemiddeling door netwerkcoördinatoren of zorgteams van het voortgezet onderwijs, leerplichtambtenaren, welzijnswerk, koffieshops, en uiteraard instellingen voor hulpverlening zelf (jeugdzorg inclusief Bureaus Jeugdzorg, jeugd-GGZ, verslavingszorg)

33

•

Bij zwaardere en/of meervoudige problematiek Alle kanalen als zojuist genoemd. Maar hier zal volgens de eerste ervaringen eveneens verwezen worden door maatschappelijk werkers, gezinsvoogden, jeugdreclasseringwerkers, kinderrechters, gemeentelijke instanties.

Kwaliteitsbewaking Dat kwaliteitsbewaking van uitvoering van MDFT nodig is staat buiten kijf. Kwaliteitsbewaking is een verantwoordelijkheid van de instellingen. Erasmus MC verleent hierbij hand- en spandiensten en beoordeelt of MDFT naar behoren wordt uitgevoerd. De kwaliteitsbewaking bevat de volgende elementen (de eerste twee binnen de instelling zelf, vanaf het derde in samenwerking met Erasmus MC): •

De supervisor superviseert de MDFT-therapeuten in zijn of haar team, op persoonlijke basis (al dan niet met gebruik van opnames van sessies) en wekelijks in teamverband.

•

Elke therapeut hoort daarnaast beknopt aantekeningen te maken van ondernomen acties.

•

Maandelijks sturen teamleden eenvoudige praktijkgegevens (log-sheets) naar Erasmus MC. Erasmus MC geeft daarop maandelijks feedback aan team en docenten.

•

Teamleden sturen Erasmus MC een geselecteerd aantal dvd- of audioopnames van sessies ter beoordeling van de getrouwheid en de competentie waarmee MDFT wordt uitgevoerd. Erasmus MC koppelt de bevindingen terug naar team en docenten.

•

Telefonische consultatie van de docent eens per 14 dagen: 1,5 uur per beoogde supervisor, 0,5 uur per ander teamlid.

•

Een serie werkbezoeken van de docent(en) aan het team.

Deze acties gelden voor de initiële opleiding van 9 maanden per team, maar horen daarna door te gaan. Voor de 2 jaar na certificering geldt het volgende: •

Kwaliteitsbewaking binnen het team loopt uiteraard door.

•

Eens per jaar sturen de teamleden ieder 1 dvd- of audio-opname van een sessie naar Erasmus MC ter beoordeling van de getrouwheid en de competentie waarmee MDFT werd uitgevoerd. Erasmus MC brengt voor de analyse geen kosten in rekening.

34

•

De supervisors sturen eens per jaar een evaluatieverslag van het presteren van hun teamleden naar de docenten.

Voor die 2 jaar is bovendien raadzaam – en beschikbaar voor elk teamlid tegen betrekkelijk geringe kosten: •

Een paar dagen ‘boostertraining’ van elk teamlid per jaar

•

Doorlopende mogelijkheid tot telefonische consultatie van docenten

•

Elk jaar een internationale workshop.

Voor directie en managers wordt jaarlijks een afzonderlijke bijeenkomst belegd. Kostprijsmodellen Bereidheid tot aanbieden van MDFT is één ding, het daarvoor adequaat vergoed krijgen door een verzekeraar is een andere zaak. Elke zorgsector (jeugdzorg, GGZ, verslavingszorg) heeft eigen vergoedingsregels en daarom zal men per sector en hoofddiagnose een eigen kostprijsmodel moeten opstellen, ook vooruitlopend op de komende DBC-systematiek. Erasmus MC heeft die modellen reeds gemaakt. Wat is er níét aan de orde? Van instellingen wordt de nodige inzet verwacht, maar daartoe hoort niet een streven naar structuurverandering in de zorg. MDFT brengt hulpverleners uit de verschillende zorgsectoren (jeugdzorg, GGZ, verslavingszorg) met elkaar in contact. Inhoudelijke samenwerking is een must, maar dit implementatieplan wil niet de structuur van de zorg veranderen. Dat laatste zou onevenredig veel inspanning vergen van bestuurders en zou hulpverleners afleiden van waar het werkelijk om gaat: betere, veelzijdige behandeling.

35

7. Implementatie: landelijke ondersteuning Erasmus MC biedt landelijke steun aan instellingen die zich in MDFT willen bekwamen. Dit hoofdstuk geeft van die steun een overzicht, waarbij enige overlap met vorige hoofdstukken onvermijdelijk is. Landelijk te leveren diensten: •

Een Nederlands opleidingscurriculum voor op Nederland toegespitste MDFT

•

Training door Miami van 3 tot 4 Nederlandse hulpverleners tot MDFTdocent

•

Selectie van een opleidingsinstituut in Nederland als thuisbasis voor het trainen van teams in MDFT (keuze is gevallen op de Haagse Hogeschool: HHS)

•

Website-ingangen voor het algemeen publiek, jongeren, hun ouders, verwijzers en therapeuten. Verder informatiematerialen. En tot slot een kennisbank voor MDFT-therapeuten, supervisors en docenten (samen met Miami en met andere Europese MDFT-professionals)

•

Selectie van zorginstellingen voor de opleidingsrondes

•

Enthousiasmering van hulpverleners om te worden opgeleid in MDFT

•

Instellingen via de media helpen bij de werving van cliënten

•

Opleiding van maximaal 10 MDFT-teams in het eerste opleidingsjaar, mogelijk in aantal oplopend in de jaren daarna

•

Een Nederlandse vorm van certificering voor de drie MDFT-functies: therapeut, supervisor, docent

•

Een systeem voor bewaking van de kwaliteit van uitvoering van MDFT

•

Kostprijsmodellen voor MDFT per zorgsector en hoofddiagnose.

Opleidingscurriculum MDFT Het standaardcurriculum is klaar. Aanvullende modules, toegesneden op de werkomgeving van een bepaald team, kunnen in samenspraak worden ontwikkeld. Als hier veel werk mee is gemoeid zal er enige betaling of subsidie tegenover moeten staan, maar dit zal bescheiden zijn vergeleken met zorgvernieuwing die langs andere weg wordt nagestreefd.

36

Training MDFT-docenten In de periode 2007 - 2008 traint Miami vier Nederlandse MDFT-professionals tot MDFT-docent (trainer). Deze eerste generatie docenten wordt gecertificeerd door Miami. Betaling: Erasmus MC. In 2009 wordt het aantal MDFT-docenten uitgebreid tot in totaal zeven of acht, puttend uit de dan bestaande Nederlandse lichting van MDFT-professionals. Deze training wordt niet langer verzorgd door Miami, maar door de eerste generatie van Nederlandse MDFT-docenten. Certificering vindt plaats onder hoede van Erasmus MC. Informatiematerialen, website, kennisbank Erasmus MC maaktvoorlichtingsmaterialen en een website met afzonderlijke ingangen voor afzonderlijke groepen: algemeen publiek, jongeren, ouders, verwijzers, therapeuten. De website zal interactief zijn, dus jongeren bijvoorbeeld in staat stellen te ‘chatten’. De versie voor verwijzers en therapeuten gaat draaien in maart 2008. De eerder genoemde kennisbank dient voor enthousiasmerende, ondersteunende uitwisseling van gegevens tussen MDFT-professionals over de hele wereld. Erasmus MC en Miami maken die kennisbank gezamenlijk. Proefschaal Wij starten in dit project op bescheiden schaal, om daarna de activiteiten uit te breiden. De zorginstellingen van ‘het eerste uur’ staan vermeld in hoofdstuk 5 (Samenwerking). Wij bekijken met die instellingen uitvoerig welke factoren de implementatie van MDFT bevorderen of juist tegenwerken. Speciale aandacht gaat uit naar intersectorale samenwerking en naar methoden om wachtlijsten te voorkomen of te verhelpen. Erasmus MC biedt de betrokken instellingen intensieve steun bij het oplossen van knelpunten. Vanaf 2009 worden teams op grotere schaal tot de opleiding toegelaten. Erasmus MC bereidt dit voor in de tweede helft van 2008, met gebruik van de ervaringen uit de eerste ronde.

37

Er worden een of meer rondetafelconferenties gehouden met beleidsmakers en los daarvan hulpverleners. Bestuurders en hulpverleners krijgen informatiepakketten, waaronder draaiboeken en voorbeelden van ‘good practices’. Projectmedewerkers komen op werkbezoek. Er komt ook informatie beschikbaar voor regionale media en regionale instanties die als verwijsbron kunnen dienen. Enthousiasmering van hulpverleners en voorlichting over opleiding in MDFT Twee leden van het projectteam, K Mos en P van Hoorn, zijn gecertificeerd MDFT-supervisor en -docent. Zij gaan vakgenoten voorlichten en ondersteunen, telefonisch, via lezingen en werkbezoeken. Werving van cliënten Erasmus MC zal instellingen hiervoor handreikingen bieden, zoals voorbeelden van ‘good practices’ en logistieke modellen. Selectie van een opleidingsinstituut Erasmus MC draagt de licentie voor de opleiding in MDFT in februari 2008 over aan de Haagse Hogeschool. De licentie geldt voorlopig voor drie jaar. De Haagse Hogeschool verzorgt de opleiding van teams, met hulp van docenten, die door Erasmus MC zijn gecertificeerd. De Haagse Hogeschool en Erasmus MC zetten hiernaast een plan op voor de integratie van het gedachtegoed van MDFT in HBO bachelor- en masteropleidingen. In 2008 kunnen maximaal 10 teams in MDFT worden getraind. Vanaf het tweede jaar is er voldoende capaciteit om per jaar minstens 20 teams op te leiden. Certificering MDFT-certificering als respectievelijk therapeut en supervisor gebeurt door Erasmus MC in samenwerking met de Haagse Hogeschool. Kwaliteitsbewaking Kwaliteitsbewaking vindt plaats in zowel de opleiding in MDFT als de uitvoering van MDFT in de praktijk.

38

Opleiding •

Voor toelating tot de opleiding: check of een team voldoet aan de vereisten voor toepassing van MDFT (met name of er echt sprake is van de wil om als team te werken)

•

Tijdens de opleiding: gebruik van het gevalideerde curriculum en andere beproefde opleidingsmaterialen. Toegang tot alle kennis en casuïstiek in kennisbank en op websites in Nederland en Miami

•

Erasmus MC toetst getrouwheid en competentie van toepassing van MDFT door analyse van opnames van behandelsessies.

•

Therapeuten in opleiding leveren bij de docent maandelijks een behandellog-blad in, met beknopte informatie over aard en duur van MDFT-sessies.

•

Elk team heeft met de docent regelmatig een telefonisch consult van een uur, onder meer om de uitkomsten van analyses (opnames, logbladen) te bespreken.

•

Docenten gaan ook naar het team tóé: werkbezoeken.

•

Examen aan het eind van de opleiding

•

Certificering.

In de praktijk •

Simpele kerngegevens, zoals van logbladen, worden eens per maand gemaild naar Erasmus MC. Een Rotterdamse database geeft tijdens het project gratis terugkoppeling over prestaties.

Kostprijsmodellen MDFT is een reguliere therapie en de behandeling wordt daarom vergoed door de reguliere financiers van de jeugdzorg, jeugd-GGZ en de verslavingszorg: •

Zorgkantoren/zorgverzekeraars (aandeel GGZ- en verslavingsinstellingen)

•

De provincies/gemeenten (aandeel jeugdzorg).

Erasmus MC heeft voor deelnemende instellingen gratis kostprijsmodellen gemaakt die aansluiten bij de bekostigingssystematiek als gehanteerd door de onderscheiden financiers. Daarbij wordt kwaliteitsbewaking in de prijsberekening meegenomen. Kwaliteitsbewaking hoort immers een onderdeel van de zorgverlening te zijn. In die modellen is zowel de huidige als de komende (DBC) systematiek uitgewerkt, per hoofddiagnose. Dit alles is volledig geautomatiseerd. 39

7. Fasering en bekostiging De landelijke ondersteuning bij de implementatie loopt van maart 2007 tot maart 2010. De te ondernemen stappen worden hier chronologisch samengevat. 2007 •

Juridische vormgeving van de relatie tussen Erasmus MC en Miami

•

Start training van vier MDFT-docenten

•

Opzetten van een Nederlands MDFT-curriculum

•

Opzet van een systeem voor kwaliteitsbewaking.

•

Selectie van het opleidingsinstituut

•

Opzet van kostprijsmodellen

•

Ontwerp webstructuur en webbouw

•

Opzet in Nederland van samenwerking met andere gezinsinterventies, zoals MST en FFT. 2008

•

Start van de opleiding in MDFT in Nederland. Dit eerste jaar kunnen zich maximaal 10 MDFT-teams inschrijven. Tijdens de opleiding worden er al gezinnen behandeld

•

Ontwerpen van voorlichtingsmaterialen, verbijzonderd naar doelgroep

•

Start werving van instellingen in heel Nederland

•

Nederlandstalige interactieve MDFT-website in gebruik, met digitale ondersteuning van getrainde MDFT-professionals. 2009

•

Monitoring van de praktijkprestaties van de opgeleide MDFT-teams. Dit loopt door in latere jaren. De teams krijgen nog twee jaar advies en ondersteuning.

•

Training van nog eens drie MDFT-docenten

•

Start opleiding van 10 tot maximaal 30 nieuwe Nederlandse teams

•

Ondernemingsplan voor voortzetting van MDFT-training in Nederland, in overeenstemming met erkenningvereisten (accreditatie) en reguliere bekostigingsystematieken. Het beschrijft ook de optie om de bereikte infrastructuur voor deskundigheidsbevordering open te stellen voor andere gezinstherapieën dan MDFT.

40

•

Opzet van een internationale vereniging van MDFT-professionals. 2010

•

Start opleiding 10 tot maximaal 30 nieuwe Nederlandse teams

•

Eindrapport

Bekostiging Alle kosten van de activiteiten en faciliteiten (curriculum, websites, kwaliteitsbewaking) als genoemd komen ten laste van Erasmus MC, behalve die van de feitelijke opleiding van teams: die dienen betaald te worden door de desbetreffende zorginstellingen. De bedoelde ‘kale’ opleidingsprijs is voor 2008 vastgesteld en wordt jaarlijks in de maand november voor het daarop volgende jaar herijkt.

41

Literatuur Cool, S., Brusse, N., Hendriks, V. (2006). Multidimensionele gezinstherapie bij jongeren met probleemgebruik van cannabis. Psychopraxis, Nr. 8, 255-259 Hermanns, J., Öry, F., Schrijvers, G. (2005). Helpen bij opgroeien en opvoeden:

eerder, sneller en beter. Een advies over vroegtijdige signalering en interventies bij opvoed- en opgroeiproblemen. Utrecht Hogue, A., Liddle, H.A., Becker, D., Johnson-Leckrone, J. (2002). Family-based prevention counseling for high-risk young adolescents: immediate outcomes. Journal of Community Psychology, 30 (1): 1-22. Hogue, A., Dauber, S., Samuolis, J,, Liddle, H. (2006). Treatment techniques and outcomes in Multidimensional Family Therapy for adolescent behavior problems. Journal of Family Psychology, 20, 535-543 INCANT Study Team. (2006). INCANT Main Study Protocol. The effectiveness

of outpatient Multidimensional Family Therapy compared with outpatient treatment as usual in adolescents with a cannabis use disorder. A multi-site, trans-national Randomized Controlled Trial 2006 – 2010. www.incant.eu Liddle, H.A., Rowe, C.L., Gonzalez, A., Henderson, C.E., Dakof, G.A., Greenbaum, P.E. (2006). Changing provider practices, program environment, and improving outcomes by transporting Multidimensional Family Therapy to an adolescent drug treatment setting. The American Journal on Addictions, 15 Suppl, 102-112. Liddle, H.A., Rowe, C.L. (2004). Advances in family therapy research: Bridging gaps and expanding frontiers. In: Nichols, M., Schwartz, R. (red.) Family therapy: Concepts and methods (6e uitgave, pp. 395-435). Boston: Allyn & Bacon Littell, J.H., Popa, M., Forsythe, B. (2005). Multisystemic Therapy for social, emotional, and behavioral problems in youth aged 10-17 (Review). The Cochrane Database of Systematic Reviews 2005(4). Onderschreven door de Campbell Organisation. Rigter, H., ten Have, M., Cuijpers, P. e.a. (2002). Brancherapport GGZ-MZ ’98’01. Ministerie van VWS/Trimbos-instituut. Den Haag: Sdu. Rigter, H., van Gageldonk, A., Ketelaars, T., van Laar, M. (2004). Hulp bij probleemgebruik van drugs. Utrecht: Bureau NDM/Trimbos-instituut Rigter, H. (2005). Report on the INCANT pilot study. The feasibility of

Multidimensional Family Therapy in European context as a treatment for troubled adolescents misusing cannabis and possibly other substances. Rotterdam: Erasmus MC, Department of Public Health

42

Rigter, H., Kruijshaar, M. (2006). Depressie onder jongeren: Een oriënterende studie. Erasmus MC, Rotterdam Rigter, H. (2006). Meervoudige gezinstherapie met kenmerken van bemoeizorg. Hoofdstuk 11. In: Rigter, H. Cannabis: Preventie en behandeling bij jongeren. Trimbos-instituut, Utrecht Rigter, H., Mos, K. (2006). Meervoudige gezinstherapie voor adolescenten met verslavingsproblemen. Verslaving, 2(3), 29-38 Rowe, C.L., Liddle, H.A. (2006). CJ-DATS project spotlight: Facilitating adolescent offenders' reintegration from juvenile Detention to Community (DTC). Offender Substance Abuse Report, VI(3), 33, 34, 42-45 Rowe, C.L., Liddle, H.A. (2005). Drugsverslaving. Tijdschrift Gezinstherapie Wereldwijd, 16, 25-68

43