Herkennen van en omgaan met angst bij kinderen Frits Boer AMC – de Bascule
Moeder Natuur heeft ons een survival kit meegegeven, met o.a.: • Bloedstolling • Wondgenezing • Schrikreactie
Bloedstolling
Wondgenezing
Schrikreactie
Schrikreactie
Schrikreactie
Amygdala: - Patroonherkenning van gevaar - Kaartenbak genetisch gevuld - Aangevuld met patronen van schokkende gebeurtenissen
Gevaar Gevaar, of de dreiging daarvan, activeert het vreessysteem
Het vreessysteem
Het vreessysteem Amygdala stimuleert: • Schrikreflex • ‘Bevriezen’ • Bijniermerg: adrenaline • Bijnierschors: cortisol Samen: de vrees-reactie
Het vreessysteem Bijniermerg: adrenaline • Lichaam wordt in optimale toestand gebracht op gevaar te reageren Bijnierschors: cortisol • Lichaam wordt in staat gesteld stressvolle situatie langer te doorstaan
Het vreessysteem Lichaam wordt door cortisol in staat gesteld stress-volle situatie langer te doorstaan – o.a. door: • Eiwit in spieren afbreken om glucose (energie) te leveren • Onderdrukken immuunsysteem • Remming botvorming • Onderdrukken voortplanting
Het vreessysteem Op gevaar reageren: • Arousal: fight or flight Wanneer dit niet helpt: • Freeze or surrender [immobilized response]
Het vreessysteem Op gevaar reageren: • Arousal: fight or flight Cognitieve verandering: – kokervormig blikveld, alleen aandacht voor: • •
bron gevaar ontsnappingsmogelijkheden
• De rest wordt niet meer waargenomen
Het vreessysteem Wanneer dit niet helpt: • Freeze or surrender [immobilized response] Cognitieve verandering: – Verlaagd bewustzijn of dissociatie
• Verminderde waarneming omgeving
Maar kinderen? Kinderen kunnen het nog niet zelf Vreesreactie: • Bescherming zoeken (gehechtheidssysteem) • Risico-taxatie door kijken naar gezicht beschermer (social referencing)
Maar kinderen? Bescherming zoeken
Maar kinderen? Bescherming zoeken
Maar kinderen? Social referencing
Visual cliff
Social referencing
Social referencing
Alleen kinderen? Bescherming zoeken: • Vakantie vreemd land, gids weg Social referencing: • Stewardess bij turbulentie
Alleen kinderen? Maar ook: • Angst van een ander kun je niet negeren: ziet hij iets dat ook voor jou belangrijk is?
Wat veroorzaakt de geur van pas gemaaid gras?
Wat gebeurt er bij toenadering?
Even de tussenstand opmaken: • Vrees treedt automatisch op • We veranderen erdoor om beter te kunnen reageren • Wij betalen ook een prijs: – Minder aandacht voor andere dingen – Lichamelijke functies onderdrukt
• Prima, zolang stress niet te lang duurt
Even de tussenstand opmaken: • Primaire reactie kinderen: bescherming zoeken • Maar wat als de beschermer zelf de vrees teweegbrengt? • Dus bij kindermishandeling door ouder faalt primaire reactie
Even de tussenstand opmaken: • Risicotaxatie van kinderen: ouder is informatiebron • Dus angst van de ouder kan angst bij kind vergroten • Maar ook volwassene wordt beïnvloed door angst van mensen rondom
Normale angstontwikkeling 0-6 mnd
Normale angstontwikkeling 0-6 mnd fysiologische reacties op: • hard geluid • fel licht
Normale angstontwikkeling 6 mnd - 2 jr
Normale angstontwikkeling 6 mnd - 2 jr reële gevaren: • hoogten, -water, - onbekende voorwerpen, etc. • verlies bescherming: • gescheiden zijn van ouder, - vreemden
Normale angstontwikkeling 2 jr - 6 jr
Normale angstontwikkeling 2 jr - 6 jr uitbreiding reële gevaren: • dieren (honden, spinnen : prepared) • dokter, -kapper ook fantasie nu bron van angst: • bloed; - spoken
Normale angstontwikkeling 6 jr - 12 jr
Normale angstontwikkeling 6 jr - 12 jr
beter realiteitsbesef, meer informatie (tv, boeken) en vermogen tot anticipatie ('stel je voor dat...'), daardoor • piekeren, bezorgdheid over bijv.: – scheiding ouders – criminaliteit – terrorisme
meer zorgen over reacties omgeving: • faalangst • geplaagd worden door andere kinderen
Normale angstontwikkeling 12 jr - 18 jr
Normale angstontwikkeling 12 jr – 18 jr • Sociale angst nu vooral t.o.v. andere geslacht • Ziekteangst gekoppeld aan seksuele ontwikkeling (‘aids’) • Identiteitsontwikkeling kent fasen van existentiële angst • Voor het eerst paniekaanvallen zonder aanleiding
Angst – normaal of overmatig? • Angst is normaal en nuttig • Alarm moet op tijd aangaan én op tijd uitgaan • Naast de vraag: waarom is iemand zo bang geworden? • Ook de vraag: waarom kan iemand zijn angst niet zelf overwinnen?
Angst is overmatig: • Indien zij leidt tot vermijding en daardoor normale leven wordt aangetast • wanneer kind er zichtbaar onder lijdt • wanneer reactie niet van voorbijgaande aard is
Nature vs Nurture
Nature vs Nurture • Nature: individuele verschillen in vreesgevoeligheid • Nature maakt Nurture: ‘elk kind maakt zich zijn eigen vader en moeder’ • Nurture beïnvloedt Nature: de fine tuning door epigenetica
Gender Jongens: ‘warriors’
Gender
Meisjes: ‘worriers’
Individuele verschillen • Conflict tussen dreiging en aantrekking • Dit geldt voor elke onbekende situatie • Temperamentsverschil: voorzichtig/ verlegen versus avontuurlijk/ extravert
Individuele verschillen Verlegen kinderen hebben gevoeliger afgesteld vreessysteem: • Schrikreflex heftiger bij vrees en bij angst
Elk kind maakt zich zijn eigen vader en moeder
Elk kind maakt zich zijn eigen vader en moeder
Elk kind maakt zich zijn eigen vader en moeder
Elk kind maakt zich zijn eigen vader en moeder
Epigenetica “Kind wordt geboren in afhankelijkheid”
Epigenetica • Belangrijke biologische systemen staan genetisch afgesteld: – Stress-systeem – Gehechtheidssysteem
• Genetische verschillen in afstelling (‘tuning’) • Vroege ervaringen leiden tot nauwkeuriger afstelling (‘fine tuning’) • Biologisch voordeel: bestand tegen variatie
Onderzoek Michael Meany Moeder-ratten: 1. Zorgzame: a) gebogen rug b) veel likken en ‘vlooien’
2. Verwaarlozende: a) minder gebogen b) minder likken
Onderzoek Michael Meany Kinderen bij andere moeder plaatsen laat zien dat er epigenetische veranderingen optreden: Bij verwaarlozing als als baby verhoogde stress-reactiviteit als volwassen dier.
Soorten overmatige angst 1. 2. 3. 4. 5.
fobie voor bepaalde prikkel of situatie extreme scheidingsangst extreme sociale angst piekeren paniek
Angststoornissen 1. 2. 3. 4. 5.
fobie voor bepaalde prikkel of situatie extreme scheidingsangst extreme sociale angst piekeren paniek
Angststoornissen 1. 2. 3. 4. 5.
Specifieke fobie extreme scheidingsangst extreme sociale angst piekeren paniek
Angststoornissen 1. 2. 3. 4. 5.
Specifieke fobie Separatieangststoornis extreme sociale angst piekeren paniek
Angststoornissen 1. 2. 3. 4. 5.
Specifieke fobie Separatieangststoornis Sociale-angststoornis (sociale fobie) piekeren paniek
Angststoornissen 1. 2. 3. 4. 5.
Specifieke fobie Separatieangststoornis Sociale-angststoornis (sociae fobie) Gegeneraliseerde angststoornis paniek
Angststoornissen 1. 2. 3. 4. 5.
Specifieke fobie Separatieangststoornis Sociale-angststoornis (sociale fobie) Gegeneraliseerde angststoornis Paniekstoornis
Overmatige angst of overmatige dreiging? 1. Overgevoelig vreessysteem 2. Onvoldoende inhibitie van angstige reactie (lage ‘effortful control’ – óók bij adhd) 3. Selectieve informatieverwerking (bijvoorbeeld negatieve interpretatie ambigue prikkels - óók bij gedragsstoornissen)
Overmatige angst of overmatige dreiging? 4. Beperking sociaal cognitieve vermogens, waardoor dreigender sociale omgeving (bij autisme spectrum stoornissen) 5. Stoornis tast oordeelsvermogen aan, waardoor omgeving dreigender wordt (bij psychose) 6. Lichamelijke symptomen als interne bedreiging (bijvoorbeeld bij astma)
De behandeling van angststoornissen Twee sporen: • Psychologische behandeling • Farmacologische behandeling Beide redelijk effectief, maar….
De behandeling van angststoornissen • Een kwart tot een derde van kinderen / adolescenten reageert niet of onvoldoende op een van beide • Er is nog weinig verband tussen beide sporen • ‘Voorbij’ de protocollen nog weinig empirische steun voor klinische beslissingen
Psychologische behandeling van angststoornissen Best onderzocht en best bewezen effectief: cognitieve gedragstherapie
Cognitieve gedragstherapie Kernbestanddelen: • Psychoeducatie • Exposure • Cognitieve herstructurering • Vaardigheidstraining en ontspanning • Plannen voor het voorkomen van terugval
Cognitieve gedragstherapie Kernbestanddelen: • Psychoeducatie • Exposure • Cognitieve herstructurering • Vaardigheidstraining en ontspanning • Plannen voor het voorkomen van terugval
Cognitieve gedragstherapie Breed pakket interventies, geboden aan kinderen en jeugdigen met diverse angststoornissen: - Separatieangststoornis - Gegeneraliseerde angststoornis - Sociale fobie - (Specifieke fobie)
Cognitieve gedragstherapie Prototype: Coping Cat (Kendall, 1990) Dappere Kat (Scholing & Nauta, 2000) 16 (12) zittingen, met ezelsbruggetje (acroniem) voor kind om structuur vast te houden
Cognitieve gedragstherapie FEAR (BANG) F – Feeling frightened? B – Bang gevoel? E – Expecting bad things to happen? A – Angstige gedachten? A – Attitudes and actions N – Nuttige houdingen en gedrag R- Results and rewards G – Geef jezelf een beloning
Cognitieve gedragstherapie STIC-tasks (KWIK-taken) STIC – Show that I can KWIK – Kijk wat ik kan
Cognitieve gedragstherapie Nu veel variaties: • Individueel (bijv. Coping Koala; MC studie Susan Bögels e.a.) • Groep (Coping Koala Group) • Groep + ouders (FRIENDS) • Gezin (MC studie Susan Bögels e.a.) • Alleen ouders (Thienemann e.a.)
Cognitieve gedragstherapie Ouders altijd betrokken, maar variërend van: 1. Psychoeducatie + betrekken bij huiswerk kind 2. Eigen geprotocolleerde behandeling (naast cgt kind of op zichzelf staand) 3. CGT-gezinstherapie
Vragen? Nu, of:
[email protected]
