Psychotrauma van enkelvoudig tot complex: diagnostiek en behandeling Ramón Lindauer AMC-de Bascule
NEJA Mei 2012
Vraag organisatie NEJA • relevant maatschappelijk vraagstuk binnen de Jeugdzorg • delen kennis en onderzoek • verbinding onderzoek en praktijk
Vraag organisatie NEJA • relevant maatschappelijk vraagstuk binnen de Jeugdzorg psychotrauma en kindermishandeling • delen kennis en onderzoek • verbinding onderzoek en praktijk
Vraag organisatie NEJA • relevant maatschappelijk vraagstuk binnen de Jeugdzorg psychotrauma en kindermishandeling • delen kennis en onderzoek ‘stand van zaken’ en resultaten • verbinding onderzoek en praktijk
Vraag organisatie NEJA • relevant maatschappelijk vraagstuk binnen de Jeugdzorg psychotrauma en kindermishandeling • delen kennis en onderzoek ‘stand van zaken’ en resultaten • verbinding onderzoek en praktijk samenwerking Traumacentrum en onderzoeksafdeling
De Bascule
• Traumacentrum • Psychiatrische Gezinsbehandeling • Therapeutische Pleegzorg
AMC
• Onderzoekslijn Psychotrauma
Traumacentrum 2005 tot heden • • • •
hoeveel kinderen? welke kinderen hebben behandeling nodig? welke kinderen bieden wij behandeling? wat is er bekend over adequate diagnostiek en behandeling?
Traumacentrum
AMC
• literatuuronderzoek
Wat is bekend? • prevalentie ingrijpende gebeurtenissen voor 18de leeftijd: 25-50% • prevalentie kindermishandeling (van IJzendoorn e.a., 2007, Lamers-Winkelman e.a., 2007, Alink e.a., 2011): 107.200 tot 160.700 kinderen per jaar 30 tot 34 van de 1000 kinderen met name verwaarlozing en geweld
Wat is bekend? • spontaan herstel (Kessler e.a., 1995) prevalentie PTSS bij kinderen en jongeren: 10-35%
Wat is bekend? Risicofactoren (Copeland e.a., 2007; Giannopolou e.a., 2006; Pynoos e.a., 1993; Udwin e.a. 2000):
• • • • • •
ernst en type gebeurtenis pre-trauma geschiedenis zeer lage opleiding ouders werkloosheid ouders groot gezin (meer dan 3 kinderen) alleenstaand ouderschap
Wat is bekend? interactie kind en ouder kind
ouder
Wat is bekend? gezinsfactoren • ouderlijke PTSS en depressie • ouderlijke bezorgdheid (Meiser-Stedman e.a., 2006) • algemeen gezinsfunctioneren (McFarlane, 1987)
Wat is bekend? diagnostiek • direct vragen naar schokkende gebeurtenis en reacties
Wat is bekend? DSM-IV-TR-classificatie • stoornissen gerelateerd aan stressvolle of ingrijpende gebeurtenissen:
PTSS acute stress stoornis aanpassingsstoornis dissociatieve stoornis
Wat is bekend? andere mogelijke reacties • depressieve klachten • algemene angst • separatieangst • gedragsproblemen co-morbiditeit • andere angststoornissen • depressieve stoornis • gedragsstoornis • alcohol- en/of middelenmisbruik
Wat is bekend? diagnostiek • 21 gestandaardiseerde diagnostische instrumenten voor PTSS (JAACAP, 1998)
Wat is bekend? infant • angst • gedrag • posttraumatisch spel
schoolkind
adolescent
• concentratie • somatisch • bezorgdheid
• schaamte • ‘thrill seeking’-gedrag • alcohol/drugs
gedrag
verbaal
afhankelijk ouders
peergroep
ontwikkelingsperspectief
Wat is bekend? reacties binnen het gezin: • ouders: machteloos, angstig en PTSS-klachten? • coping-stijl van gezin? overbescherming parentificatie ontkenning
Wat is bekend? • psychotherapie effectiever dan medicatie • evidence-based behandelingen: cognitieve gedragstherapie (TF-CBT) EMDR
APA, 2004; Beer & de Roos, 2004; Foa ea, 2000; NICE, 2005
Traumacentrum
AMC
• ontwikkeling traumadiagnostiek protocol • implementatie TF-CBT en EMDR
Diagnostiek - kind en ouders • gebeurtenis: trauma voorgeschiedenis beleving gebeurtenissen • kind: reacties en symptomen van het kind globaal functioneren van het kind pretrauma functioneren van het kind
Diagnostiek - kind en ouders • ouders reacties van de ouder op de problemen van het kind reacties en symptomen van de ouder op deze gebeurtenissen psychosociaal functioneren van het gezin • vragenlijsten en interviews: diagnostiek en ROM
Behandeling - individueel • Trauma focused cognitive behavior therapy (TFCBT) • Cohen, Mannarino en Deblinger 2006 • meerdere RCT´s • evidence-based
Implementatie TF-CBT • contact ontwikkelaars Judith Cohen en Athony Mannarino, Pittsburgh • training door ontwikkelaars met conference calls • boek TF-CBT is vertaald in Nederlands • nu ook train de trainer via ontwikkelaars • dit jaar starten de eerste Nederlandse trainingen, juni
Behandeling - individueel • Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) • Shapiro 1998 • enkele RCT´s • veelbelovend
EMDR • opleider EMDR in ‘huis’ • Nederlands protocol beschikbaar • trainingen ook beschikbaar
Traumacentrum
AMC
• welke kinderen moeten worden verwezen? • geen CAPS-CA, internationale ‘goudenstandaard’ • welk kind welke behandeling? TF-CBT? EMDR?
Onderzoek - trauma screeningslijst • cliënten komen te laat, vaak lang klachten, wel effectieve behandeling beschikbaar • geen geschikt screeningsinstrument • lang • niet gebruiksvriendelijk • moeilijk te interpreteren
• onderzoek naar geschikt screeningsinstrument: Traumacentra in Haarlem, Leiden, Utrecht en Amsterdam en BJZ in Amsterdam, Haarlem en Leiden • instrument is dit jaar klaar
Onderzoek - predictorenlijst • cliënten komen te laat, vaak lang klachten, wel effectieve behandeling beschikbaar • kinderen die op de Spoedeisende Hulp komen na een ongeval • ontwikkeling predictorenlijst: welke kinderen lopen risico op het ontwikkelen van traumaklachten? • samenwerking AMC en VUmc • afronding dit jaar
Onderzoek - CAPS-CA • meet niet alleen frequentie, maar ook intensiteit van een symptoom • vraagt ook naar schuld en schaamte, dus niet alleen naar angst • internationaal gebruikt • is ‘goudenstandaard’ • i.o.m. ontwikkelaars vertaald en terugvertaald • validering is klaar • uitgave eind dit jaar en trainingen beschikbaar
Onderzoek - behandeleffecten • RCT: TF-CBT versus EMDR • behandelintegriteit: video’s • trauma symptomen, maar ook cognitie’s kwaliteit van leven biologie
Traumacentrum
• • • •
AMC
Nederlandstalig TF-CBT-protocol gebruik CAPS-CA implementatie trauma screeningslijst implementatie predictorenlijst op SEH
Traumacentrum
AMC
• specifieke populaties • meer onveiligheid in gezinnen • meer complex trauma
Specifieke populaties • multiprobleem gezinnen • vermoedens seksueel misbruik • jongeren met gedragsproblemen in JJI’s • pleegkinderen
Behandeling - complex • fasegerichte behandeling • veiligheid • stabiliseren • verwerking • integreren • modules
Behandeling - complex Eerst stabiliseren of meteen traumabehandeling? • veilig? Signs of Safety (Turnell en Essex, 1999, 2006) • draagkracht ouders? • draagkracht kind?
Behandeling - complex • Andrew Turnell • manier van spreken met ouders en gezinsvoogd • leidraad: gevaar en veiligheid doelen gezinsvoogd doelen gezin wat is er nodig?
Veiligheid - ouderschap Behandelbaarheid van ouders: • erkennen de ouders dat hun kind problemen heeft? • erkennen de ouders hun eigen bijdrage aan het ontstaan van de problemen? • bestaat er enige innerlijke motivatie bij de ouder om de situatie te veranderen? • zijn de ouders in staat deskundigen te zien als mensen van wie werkelijk hulp te verwachten is? • hebben ouders psychische problemen die de behandeling compliceren?
Complex trauma - developmental trauma disorder • clusters developmental trauma disorder:
chronische exposure interpersoonlijk trauma affect en fysiologische disregulatie
aandacht en gedrag disregulatie
zelf en relatie disregulatie
PTSS spectrum symptomen
Onderzoek - enkelvoudig versus complex • • • • • •
symptomatologie type I en chronisch trauma N=256 type I trauma n=83 chronisch trauma n=173 type I meer PTSS chronisch trauma minder PTSS en meer andere psychopathologie Jonkman et al., under review
Behandeling - complex Trauma verwerking en integratie
Competentie
Zelfregulatie
Hechting
Executieve functies
Affect identificatie
Affect management opvoeder
Zelfbeeld identiteit
Affect modulatie
Afstemming
Affect expressie
Consistente respons
Blaustein en Kinniburgh, 2010
Routines en rituelen
Ontwikkeling en onderzoek - Stapstenen • • • • •
•
samenwerking VUmc KJP gedragsstoornissen en trauma adolescente meisjes in JJI’s forse gedragsproblemen en uitgebreide traumavoorgeschiedenis traumaklachten in kaart gebracht vervolgens een stabilisatietrauma programma ontwikkeld • groepsbehandeling • 10 modules gericht op stabilisatie: psycho-educatie, emotieregulatie, cognitieve driehoek, omgaan met trauma reminders etc. nu evaluatie effecten, programma wordt goed ontvangen
Psycho-educatief programma voor (pleeg-)ouders • ‘Caring for Children Who Have Experienced Trauma’ - A Workshop for Resource Parents (NCTSN)
• vertaald in Nederlands ‘Vallen en Opstaan’ (Brattinga)
• start september dit jaar
Psycho-educatief programma voor (pleeg-)ouders Hoofddoelen - 8 modules • vergroten inzicht effecten van trauma op het kind voor ouders • overdragen van informatie en vaardigheden zodat ouders effectief kunnen opvoeden • bevorderen van gebruik materiaal ook na de workshop
Stepped-care benadering • type I trauma: TF-CBT of EMDR • type II trauma: veiligheid? Signs of Safety!
als het kan: TF-CBT of EMDR anders: fasegerichte behandeling prima te combineren met andere interventies
Nieuwe vragen en onderzoek • • • • •
rol genetica: start project bij kinderen met trauma op de Spoedeisende Hulp executieve functieproblemen bij getraumatiseerde kinderen: enkelvoudig versus complex evaluatie Stapstenen en pleegouderprogramma Stapstenen ook geschikt maken voor kinderen ook vragen extern: Blijfgroep onderzoek naar stabilisatie ‘Tijd voor Toontje’
Traumacentrum
• trainingen: gebruik traumalijsten, CAPS-CA, TF-CBT, Stapstenen • consultatie • multicenter onderzoek
AMC
Bedankt voor de aandacht
Vragen? Traumacentrum: •Renée Beer •Mandy Bogaard •Ria Pengel •Beate Zonneveldt •Karen van Zon •Ramón Lindauer
Onderzoeksafdeling: •Katie Brandt •Julia Diehle •Maj Gigengack •Caroline Jonkman •Els van Meijel •Katja Schmitt •Eva Verlinden •Jasper Zantvoord •Ramón Lindauer
