Hepatitis A op kinderdagverblijven en basisscholen

Hepatitis A op kinderdagverblijven en basisscholen Optimalisatie van de advisering door de Arbo-dienst op het gebied van het infectiepreventiebeleid Hepatitis A

Aletta Boterblom Petra van den Berg Oktober 2006 Onderzoeksproject in het kader van de opleiding Sociale Geneeskunde Hoofdstroom Arbeid en Gezondheid NSPOH

1

Voorwoord Graag willen we hier alle experts, werkgevers en werknemers die een bijdrage hebben geleverd aan dit onderzoeksproject bedanken.

2

Inhoudsopgave Samenvatting ............................................................................................................................................. 4 Inleiding....................................................................................................................................................... 6 1

Introductie Hepatitis A ................................................................................................................ 9 1.1 Hepatitis algemeen .................................................................................................................. 9 1.2 Het hepatitis A virus............................................................................................................... 9 1.3 Ziekteverschijnselen van een Hepatitis A infectie ......................................................10 1.4 Besmetting.................................................................................................................................10 1.5 Besmettelijke periode............................................................................................................ 11 1.6 Epidemiologie ............................................................................................................................ 11 1.7 Het melden van Hepatitis A .................................................................................................13 1.8 Risicogroepen............................................................................................................................14 1.9 Preventie ....................................................................................................................................15

2

Hepatitis A als beroepsziekte....................................................................................................17

3

Wettelijke kaders..........................................................................................................................18 3.1 Algemeen....................................................................................................................................18 3.2 Arbo-wet ....................................................................................................................................18 3.3 Infectieziektenwet................................................................................................................22 3.4 Burgerlijk wetboek ................................................................................................................22

4

RI&E ..................................................................................................................................................23

5

Rol van de GGD ...............................................................................................................................25

6

Belangrijkste bevindingen uit de literatuurstudie ..............................................................27 6.1 Bevindingen...............................................................................................................................27 6.2 Veronderstellingen op grond van de literatuurstudie .................................................28

7

Onderzoeksopzet ..........................................................................................................................29

8

Gegevens uit de interviews..........................................................................................................31

9

Conclusies en aanbevelingen .......................................................................................................39

Literatuur..................................................................................................................................................43 Bijlage 1 .....................................................................................................................................................46 Bijlage 2.....................................................................................................................................................50 Bijlage 3......................................................................................................................................................51

3

Samenvatting Dit onderzoek richt zich op de vraag hoe experts, de Arbo-dienst, werkgevers en werknemers aankijken tegen het risico op Hepatitis A bij werknemers van basisschool en kinderdagverblijf (KDV). We willen daarbij ook zicht krijgen op de overwegingen die een rol spelen bij het al dan niet opzetten van een infectiepreventiebeleid. Om hier antwoord op te krijgen hebben een kwalitatief onderzoek opgezet bestaande uit literatuuronderzoek en vervolgens interviews onder werkveld en experts. Uit de literatuur komt het volgend beeld naar voren: Hepatitis A staat bekend als onschuldige kinderziekte maar voor de volwassene die Hepatitis A krijgt geldt die kwalificatie niet. Door de verbeterde hygiënische omstandigheden in Nederland komt een infectie met Hepatitis A steeds minder voor en daalt de natuurlijke immuniteit tegen Hepatitis A. Werknemers in onze onderzochte beroepsgroepen zijn dus minder beschermd dan vroeger (jonger dan 35 jaar: minder dan 10% antistoffen) en lopen vanwege de intensieve contacten met jonge kinderen een verhoogd risico. De besmetting vindt voornamelijk plaats via contact met feces ( fecaal-orale route). De voornaamste bron van de lokaal optredende epidemieën ligt in de import van het virus door kinderen die gebieden bezoeken waar HAV nog endemisch voorkomt zoals Marokko en Turkije. Ondanks het feit dat het risico klein te noemen is zijn de gevolgen van een besmetting op volwassen en oudere leeftijd of bij bestaande co-morbiditeit aanzienlijk. Afgezien van persoonlijk leed kan langdurig verzuim een gevolg zijn. Bekend is dat de gemiddelde leeftijd waarop men besmet raakt stijgt, met toenemende gezondheidsrisico’s tot gevolg. In 2002 zijn 400 meldingen gedaan van Hepatitis A bij het RIVM (incidentie 2.4 per 100.00)2. De werkelijke aantallen liggen naar schatting 50 tot 75 % hoger. Wij hebben in de literatuur geen gegevens gevonden over het aandeel van bepaalde beroepen in de meldingen. Werknemers in onderwijs en kinderdagverblijven worden aangemerkt als risicogroep door diverse literatuurbronnen. In de praktijk van Arbo-dienst, bedrijfsarts en werkveld is dit veelal onbekend. De RI&E van de Arbo-dienst biedt de werkgever geen ondersteuning bij infectiepreventiebeleid in het algemeen en bij Hepatitis A in het bijzonder. De GGD informeert de werkvelden over hygiëne en infectieziekten maar heeft daarbij voornamelijk het kind als uitgangspunt. Partijen zijn niet voldoende op de hoogte van de wettelijke verplichtingen op grond van de Arbowet (nadere eisen aan RI&E, arbeidsgezondheidskundig onderzoek en aanbieden vaccinatie door werkgever). De interviewvragen hebben we op grond van het literatuur onderzoek ingedeeld in 4 categorieën, alle een facet van de vraagstelling bevattend: • het risico op Hepatitis A • preventie van Hepatitis A • wettelijke kaders • hoe de rol van onze Arbo-dienst te verbeteren. Dit laatste punt is ook de doelstelling van dit onderzoeksproject.

4

We hebben experts van Arbo-dienst, LCI, GGD, NCvB, Min. SZW (8) en werkgevers en werknemers van de werkvelden (8) geïnterviewd (zie bijlage 3 voor de betekenis van de afkortingen). De experts schatten het risico voor werknemers in als klein maar aanwezig. Werkgevers en werknemers hebben Hepatitis A niet in beeld als risico. Zij krijgen hier niet of zeer beperkt informatie over van hun Arbo-dienst. De informatie van de GGD prikkelt m.n. het KDV, de basisschool veel minder, om een goed hygiëne beleid neer te zetten maar tot een infectiepreventiebeleid Hepatitis A komt het niet. Vaccinatie wordt door bijna alle experts aanbevolen uit het “voorzorgsprincipe”. Werkgevers en werknemers willen meer informatie maar staan in principe positief tegenover aanbieden van vaccinatie. De wettelijke verplichtingen op grond van het aan de Arbo-wet gekoppelde “arbo-besluit biologische agentia” (van toepassing voor KDV en basisschool) zijn niet bekend bij het werkveld. Het betreft het uitvoeren van een aanvullende RI&E biologische agentia, het aanbieden van arbeidsgezondheidskundig onderzoek bij aanvang van de arbeid en vaccinatie waar mogelijk. De experts zijn hier ook beperkt van op de hoogte. M.n. voor de Arbo-dienst ligt hier een belangrijke taak. Overwegingen genoemd om draagvlak te creëren voor een infectiepreventiebeleid bij het werkveld zijn: • Goed werkgeverschap • Ziekteverzuim voorkomen • Imago naar klanten • Werknemers bewust maken / bewust zijn van risico’s stimuleert zorgvuldig handelen. • Voorkomen van schadeclaims. Centraal bij de aanbevelingen aan onze eigen Arbo-dienst staat: het werkgevers van KDV en basisschool attent maken op en ondersteunen bij het opzetten van een infectiepreventiebeleid Hepatitis A. Daartoe bespreken we een aantal stappen. Hoewel wij ons in deze studie gericht hebben op Hepatitis A komt infectiepreventie in brede zin soms ook aan de orde. Het een is onlosmakelijk verbonden aan het ander. Tot slot wijzen wij hier op de beperkte bewijskracht van het onderzoeksproject. Onze conclusies en aanbevelingen zijn gebaseerd op literatuur die weinig harde gegevens bevat en op meningen van een beperkt aantal respondenten. De uitkomsten dienen dan ook gelezen te worden als een aanzet tot beleidsvorming. Dit zal verder vorm moeten krijgen in onze eigen Arbo-dienst maar ook op branche niveau van de Arbo-diensten in b.v. de ontwikkeling van branche gebonden RI&E instrumenten m.b.t. biologische agentia.

5

Inleiding

Tijdens een college over biologische agentia in de opleiding tot bedrijfsarts werd, door een bedrijfsarts expert op het gebied van (beroeps)infectieziekten, de volgende vraag gesteld: “is op een kinderdagverblijf vaccinatie tegen Hepatitis A aangewezen volgens U”? Vervolgens werd die vraag ook gesteld voor basisscholen. Als bedrijfsartsen i.o., te maken met verschillende kinderdagverblijven en basisscholen en betrokken bij meerdere RI&E’s, was ons antwoord vanuit de dagelijkse praktijk: NEE. Arbeidsomstandigheden die veel aandacht krijgen in het kinderdagverblijf en basisschool zijn fysieke belasting, welzijn, ergonomie en veiligheid. Hepatitis A als arbeidsrisico is in onze dagelijkse praktijk niet in beeld en wordt niet benoemd in de huidige risico-inventarisaties opgesteld door onze Arbo-dienst. Ook collega’s herkenden Hepatitis A niet als mogelijk beroepsrisico in relatie tot deze beroepsgroep. Het vervolg van het betreffende college leerde ons dat er wel degelijk een bron aanwezig kan zijn (besmette feces) en dat er transmissie kan plaatsvinden (onhygiënische handelingen, intensieve onderlinge contacten). Blootstelling betreft niet alleen medewerkers van kinderdagverblijven maar ook van basisscholen. Zowel basisscholen als kinderdagverblijven vormen de kern van ons klantenbestand. De gedachte om dit onderwerp uit te werken in het kader van afstuderen als bedrijfsarts was geboren. We zijn gestart met een zoekopdracht in Medline. Hierbij hadden we aanvankelijk de probleemstelling: “lopen medewerkers van kinderdagverblijven meer risico op Hepatitis A dan andere beroepsgroepen”. Gezocht werd met de zoektermen Hepatitis A, child day care centers, vaccines en workers in child day care centers (1995-2005, met abstract, Engels, human). Dit leverde ons geen bruikbaar materiaal op, aangezien de geselecteerde artikelen situaties beschrijven die moeilijk vergelijkbaar zijn met de epidemiologische situatie voor Hepatitis A in Nederland. Bovendien is de sociale wetgeving vaak niet goed te vergelijken: bij een risque professional zal anders naar een (beroeps)risico gekeken worden dan bij het in Nederland gebruikelijke risque social. Oriëntatie op de Nederlandse literatuur via databanken van RIVM en TNO-arbeid leverde diverse opiniërende stukken, oorspronkelijke studies, commentaren, casus besprekingen, richtlijnen etc. Al snel bleek dat er geen eenduidige opvatting bestaat in Nederland of medewerkers van basisschool en kinderdagverblijf (KDV) een (beroeps)risico lopen op Hepatitis A. In “beroepsziekten in de praktijk” (2002) onder redactie van der Laan30 e.a. staat beschreven dat “het risico op Hepatitis A als beroepsziekte niet exact is vast te stellen en dat de kans op dit moment niet groot is”. Gerefereerd wordt aan het feit dat vrij veel volwassenen antistoffen hebben en dat men in de gezondheidszorg voldoende hygiëne betracht. Toch luidt de volgende zin: “ Mogelijk zal Hepatitis A in de nabije toekomst wel een rol gaan spelen als beroepsziekte”. Over preventie wordt in datzelfde boek gemeld: “primaire preventie van Hepatitis A bestaat uit hygiënisch werken, vooral bij contact met feces. Er bestaat echter ook een vaccin tegen Hepatitis A. Of dit voor bepaalde beroepsgroepen moet worden aanbevolen zal afhangen van de afweging die men in die specifieke situatie maakt van het risico ”. Het NCvB (Nederlands Centrum voor Beroepsziekten) ziet, volgens de bestaande registratierichtlijn23, Hepatitis A niet als beroepsziekte. Dit is volgens het NCvB alleen het geval indien er slechte hygiënische omstandigheden bestaan. In mei 1994 werd in het NTVG4 (Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde) een casus beschreven van een kleuterleidster die een levertransplantatie moest ondergaan na een fulminant

6

verlopen Hepatitis A. De auteurs Leebeek e.a. vermelden dat slechts 20% van de mensen van 30 jaar en ouder antistoffen hebben tegen Hepatitis A en zij pleiten voor vaccinatie van risicogroepen waarbij o.a. onderwijzers genoemd worden. Bij het NCvB en het Ministerie van Sociale zaken en Werkgelegenheid is een casus bekend van het overlijden van een klasse assistente van een basisschool aan een fulminant verlopende Hepatitis A infectie (mondeling geïnformeerd hierover). Het feit dat er in het oriënterende literatuuronderzoek verschillend gedacht werd over risico’s en preventie en dat er, voor zover wij konden overzien, in de praktijk niet gedacht wordt aan de risico’s op Hepatitis A voor genoemde beroepsgroepen deed ons definitief besluiten om het Hepatitis A infectiepreventiebeleid in een onderzoeksproject uit te diepen waarbij Petra van den Berg zich met name heeft gericht op de basisscholen en Aletta Boterblom op de kinderdagverblijven. Als opdrachtgever werd onze eigen Arbo-dienst benaderd in de persoon van Dhr. M. Greve, bedrijfsarts en destijds teammanager. In het vervolg van het literatuuronderzoek zijn ook geciteerde artikelen (uit binnen- en buitenland) op relevantie beoordeeld, handboeken en wetteksten bestudeerd en RI&E’s van onze eigen Arbo-dienst doorgenomen. Een opmerkelijke ontwikkeling tijdens de fase van het literatuuronderzoek was de uitbraak van een Hepatitis A epidemie in Noord-Holland, gemeente Langedijk, onze werkregio. Het bericht bereikte de landelijke pers41. De nieuwsbrief van de GGD april 200642 vermeldt dat verschillende basisscholen betrokken waren en meer dan 3500 personen gevaccineerd werden. De vraagstelling en doelstelling van dit onderzoeksproject luiden als volgt: Vraagstelling Hoe kijken experts, Arbo-dienst, werkgevers en werknemers aan tegen het risico op Hepatitis A bij werknemers van basisschool en KDV en welke overwegingen spelen een rol bij betrokken partijen als het gaat over een Hepatitis A infectiepreventiebeleid? Doelstelling: De advisering van de Arbo-dienst op het gebied van infectiepreventiebeleid, specifiek ten aanzien van Hepatitis A, te optimaliseren. Om deze vraagstelling en doelstelling te beantwoorden hebben we een kwalitatieve onderzoeksopzet gevolgd, bestaande uit: • Literatuur onderzoek. • Semi- gestructureerde interviews met deskundigen en betrokkenen uit de relevante beroepsgroepen. Het verslag van het onderzoeksproject is als volgt opgebouwd: Hoofdstuk 1 bevat een beschrijving van algemene gegevens over Hepatitis A waaronder de symptomen, epidemiologie, besmetting, risicogroepen en preventiemogelijkheden. In hoofdstuk 2 gaan we in op Hepatitis A als beroepsziekte; wanneer kan je volgens de richtlijnen van het NCvB spreken van een beroepsziekte in geval van Hepatitis A? Hoofdstuk 3 gaat over de wettelijke kaders zoals de arbo-wetgeving. Wat staat er in de wetgeving ten aanzien van biologische agentia in het algemeen en wat geldt er specifiek voor Hepatitis A? Welke verplichtingen gelden er voor onze onderzoeksgroep vanuit de wetgeving ten aanzien van preventie van Hepatitis A? In hoofdstuk 4 komt de RI&E aan bod. Hierin willen we een indruk geven van de huidige advisering in RI&E ter preventie van infecties op de werkplek.

7

In hoofdstuk 5 gaan we in op de rol van de GGD. Wat doet de GGD eigenlijk ten aanzien van preventie ? En wat doet de GGD als er sprake is van een infectie met Hepatitis A op een basisschool of kinderdagverblijf? Hoe is de onderlinge afstemming met de Arbo-dienst? Hoofdstuk 6 tenslotte, is een samenvatting van de relevante aspecten uit de literatuur. We beëindigen hoofdstuk 6 met veronderstellingen die als een leidraad gefungeerd hebben (binnen de vraagstelling) bij formuleren van de interview vragen. In hoofdstuk 7 wordt de onderzoeksopzet nader uitgewerkt. Een uitwerking van de interviews vindt u terug in hoofdstuk 8. Conclusies en aanbevelingen worden beschreven in hoofdstuk 9.

8

1

Introductie Hepatitis A

1.1

Hepatitis algemeen

Hepatitis betekent leverontsteking en kan door tal van biologische, chemische of fysische agentia veroorzaakt worden. Pas in het begin van de twintigste eeuw werd verband gelegd met een mogelijke virale oorzaak van besmettelijke Hepatitis. De verschillende Hepatitis virussen zijn in de tweede helft van de twintigste eeuw ontdekt. Eerst het Hepatitis B virus (HBV), gevolgd midden jaren 70 door het Hepatitis A virus (HAV) en eind jaren 80 het Hepatitis C virus (HCV). Inmiddels kennen we ook Hepatitis D en E. Over Hepatitis F en G bestaan nog veel onduidelijkheden. Na enterale (Hepatitis A en E) of parenterale besmetting (Hepatitis B, C en D) en een incubatieperiode van minimaal 2 weken, treedt in het algemeen een hepatitisbeeld op. Naarmate een patiënt ouder is verloopt dit ernstiger. Naast algemene ziekteverschijnselen is geelzucht een kenmerkend ziekteverschijnsel. Wereldwijd vormt virale Hepatitis een enorm probleem. Er vinden tientallen miljoenen nieuwe infecties per jaar plaats. Omdat met name Hepatitis B en C een chronisch verloop kunnen hebben zijn honderden miljoenen mensen besmet. Voor Hepatitis B geldt dat 5-10% van de besmettingen (na het 5e levensjaar) chronisch wordt, voor Hepatitis C spreekt men over 80%1. Hepatitis A wordt nooit een chronische infectie. Er zijn in Nederland naar schatting 60.000 mensen die een chronische Hepatitis B infectie hebben en een zeker zo groot aantal met chronische Hepatitis C, waarvan de meerderheid dit niet weet1. De mogelijke gezondheidsschade hiervan uit zich in levercirrose, gedecompenseerde leverziekte en hepatocellulair carcinoom. In Nederland is de incidentie, het aantal nieuwe gevallen per jaar, van Hepatitis zeer laag. Het aantal meldingen van Hepatitis A daalde van circa 950 begin jaren negentig naar bijna 400 in 20022. Wat betreft Hepatitis B zou het om 250 meldingen per jaar gaan en slechts enkele meldingen van een HCV infectie vinden jaarlijks plaats1. De incidenties zijn niet nauwkeurig bekend omdat vaak niet duidelijk is dat mensen een Hepatitis doormaken, bij b.v. een licht of symptoomloos verloop. In gevallen waarin het wel duidelijk is wordt niet altijd gemeld. Meestal is bij een HAV infectie geen behandeling noodzakelijk. Voor de chronische HBV en HCV infecties zijn de laatste jaren nieuwe behandelvormen ontwikkeld waardoor het HBV in bedwang gehouden kan worden en de kans op genezing van Hepatitis C geschat wordt op 50 tot 80%1. Deze behandelingen zijn zeer intensief en gaan met veel bijwerkingen gepaard. Ondanks de lage incidentie is virale Hepatitis in Nederland een belangrijk probleem. De morbiditeit en de mortaliteit die Hepatitis met zich meebrengt zorgt voor een significant beslag op onze gezondheidszorg39.

1.2

Het Hepatitis A virus

Het HAV is een RNA virus, vallend onder de familie Picorna-virussen. Het komt in de hele wereld voor met uitsluitend de mens als gastheer. Het is een zeer stabiel en zeer infectieus virus. HAV overleeft bijvoorbeeld jarenlang een temperatuur van min 20 graden Celsius en ook 10 minuten een temperatuur van 70 graden

9

Celsius40. Bij koelkasttemperatuur houdt het virus dus lang het vermogen om zich te vermeerderen. Behandelingen met ether of zuur (ook maagzuur!) hebben geen effect. Alleen door formaline, chloor of door het virus 15 minuten te koken wordt het volledig geïnactiveerd3.

1.3

Ziekteverschijnselen van een Hepatitis A infectie

Vooropgesteld dient te worden dat 75% van de kinderen tot 5 jaar bij besmetting een symptoomloze infectie krijgt2. Voor de leeftijdsgroep 6 tot 10 jaar worden percentages genoemd van 50 tot 60%5, bij volwassenen 25%2. Bij (een manifeste) Hepatitis A infectie kan men 4 fasen onderscheiden4 : 1 De incubatieperiode van 2 tot 6 weken. 2 De prodromale fase, 1 tot 2 weken. Gekenmerkt door het plotseling optreden van malaise, moeheid en verminderde eetlust. Daarbij komt misselijkheid voor, soms gepaard gaande met braken. De meeste patiënten klagen over pijn rechts boven in de buik. Met name in deze fase wordt het virus via de gal uitgescheiden in de feces en is er sprake van grote besmettelijkheid. 3 De icterische (geelzucht) fase met geringe temperatuursverhoging, donkere urine, ontkleurde ontlasting en geelzucht. Tezamen met de prodromale fase duurt dit zo’n 2 tot 4 weken. 4 De reconvalescentiefase die 2 tot 12 weken kan duren. Volgens Koff6 zijn bijna allen binnen 6 maanden hersteld. Moeheid kan nog vele maanden een probleem zijn. Bij 6 tot 10 % van de patiënten ontstaat het beeld van de bifasische hepatitis A waarbij na een aanvankelijk herstel opnieuw een langdurige cholestatische periode ontstaat. Daarbij kunnen ook extrahepatische verschijnselen optreden zoals huiduitslag, gewrichtsklachten en zeldzaam een interstitiele nefritis en vasculitis4. Als regel volgt compleet herstel. Een chronische Hepatitis A is nooit aangetoond6. Er bestaat geen behandeling voor een Hepatitis A infectie, antivirale medicatie en corticosteroïden hebben geen effect40.

1.4

Besmetting

Het maagdarmkanaal van de mens vormt het reservoir van het Hepatitis A virus. Het virus wordt met de ontlasting uitgescheiden. Besmetting vindt plaatst op directe wijze, door feco-oraal contact40. Besmetting kan ook op indirecte wijze via verontreinigd water/dranken of ongewassen en/of ongekookt voedsel. Garnalen en schelpdieren filteren grote hoeveelheden water. Indien dit verontreinigd water betreft kunnen ze bij consumptie besmettingsgevaar opleveren. In de Verenigde Staten deed zich in 2003 een Hepatitis A epidemie voor (601 patiënten, 124 opgenomen in het ziekenhuis en 3 overleden) met als bron een Mexicaans restaurant. De verse, uit Mexico geïmporteerde, sjalotten bleken besmet te zijn10. Hoewel er nog weinig aanwijzingen zijn dat voedsel in Nederland structureel een belangrijke bron van HAV-infecties is, zijn er risico’s aanwezig38. Soms wordt HAV verspreid door seksueel contact (anaal-oraal) of door bloedtransfusies40. Bloed is een factor 103 tot 106 minder besmettelijk dan feces. Speeksel en urine zouden niet besmettelijk zijn, sputum wordt niet genoemd in het LCI (Landelijke Coördinatiestructuur Infectieziektenbestrijding) protocol11.

10

In de NVAB (Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde) richtlijn infectiepreventie gezondheidszorg wordt echter vermeld dat speeksel, urine en sputum laat in de incubatieperiode en tijdens de eerste ziektedagen wel besmettelijk zijn.

1.5

Besmettelijke periode

Reeds ongeveer 1 week voor tot 1 week na het begin van de ziekteverschijnselen zijn viruspartikels in de ontlasting aangetoond5. Meer dan 2 weken na het klinisch manifest worden van de ziekte is virusexcretie zeldzaam3 4. Het protocol hepatitis A van de LCI geeft als richtlijn voor de praktijk een besmettelijke periode van 1 week voor tot 1 week na het begin van de geelzucht of koorts11. De GGD-en volgen dit in hun brochures. De NVAB richtlijn infectiepreventie gezondheidszorg spreekt van besmettelijkheid 2 weken voor tot 1 week na aanvang van de icterus12.

1.6

Epidemiologie

Voor 1950 kwamen infecties met HAV overal in de wereld endemisch voor op de kinderleeftijd. Op de leeftijd van 10 jaar is de prevalentie van antistoffen tegen HAV in ontwikkelingslanden nog steeds vrijwel 100%5. In combinatie met het vaak symptoomloze beloop bij kinderen zorgt dit voor het bekend staan van Hepatitis A als onschuldige kinderziekte. In de geïndustrialiseerde landen is de kans op het oplopen van Hepatitis A sterk afgenomen door verbeterde hygiëne. Het gevolg is dat kinderen geen immuniteit meer opbouwen, van de groep jonger dan 35 jaar heeft tegenwoordig minder dan 10% antistoffen7, en ontvankelijk blijven voor infectie wanneer ze er later mee in aanraking komen. Hierdoor stijgt de gemiddelde leeftijd waarop de infectie ontstaat: in Nederland van 16.5 jaar in 1993 naar 23.0 jaar in 2002 voor vrouwen en van 16.3 jaar in 1993 naar 25.4 jaar in 2002 voor mannen2,40. De ernst en de letaliteit van de aandoening neemt toe met de leeftijd hetgeen een vraagteken plaatst bij de typering “onschuldige kinderziekte ”. Koff6 geeft een case-fatality rate van 0.4% bij patiënten tussen de 15 en de 40 jaar en 1.1% bij patiënten ouder dan 40 jaar. Het protocol Hepatitis A van de LCI11 noemt een percentage van 2.7% bij patiënten ouder dan 49 jaar. Leebeek e.a4 beschrijven twee fulminant verlopende casus met een HAV infectie: een 53-jarige Nederlandse toerist die 2 weken na thuiskomst van vakantie uit Griekenland ernstig ziek wordt, die net geen levertransplantatie nodig heeft maar wel een matige nierinsufficiëntie overhoudt, en een 38-jarige kleuterleidster die vanwege acuut leverfalen en een niet te behandelen encefalopathie wel een levertransplantatie krijgt. De gevolgen van infectie met HAV of HBV zijn aanzienlijk ernstiger voor mensen met een onderliggende chronische leverziekte. Zo haalt Dosljak8 een studie aan van Yento S, gepubliceerd in de New England Journal of Medicine 1998, waarin vermeld wordt dat een HAV infectie bij HCV geïnfecteerden in 35% van de gevallen fulminant verloopt. Het aantal meldingen van Hepatitis A daalde van circa 950 begin jaren negentig naar bijna 400 in 2002 (incidentie 2.4 per 100.000 inwoners). Het werkelijke aantal infecties ligt mogelijk 50 tot 75% hoger2 doordat er een forse onderrapportage is vanwege het feit dat de ziekte

11

symptoomloos kan verlopen of omdat er niet gemeld wordt bij gediagnosticeerde gevallen. Van alle leeftijdsgroepen was de incidentie in de groep 5 tot 10 jarigen door de jaren heen het grootst, namelijk gemiddeld 30%. Kinderen die de zomervakantie hebben doorgebracht in een land waar Hepatitis endemisch is, overwegend Marokko en Turkije, lijken de belangrijkste importeurs te zijn van Hepatitis A in de 4 grote steden in Nederland36. Ook onderstaande figuur uit het NTVG geeft aan dat er in de evaluatieperiode (1993 – 2002) een consequent herhalend seizoensgebonden patroon te zien in de meldingen: in augustus tot oktober is er een toename van meldingen bij kinderen tot 15 jaar die besmet zijn in Marokko of Turkije. Deze stijging wordt gevolgd door een piek in dezelfde leeftijdsgroep in Nederland één maand later. De derde piek daaropvolgend betreft een periode van besmettingen in Nederland onder volwassenen2,37.

Uit deze figuur valt op te maken dat Hepatitis A een import ziekte geworden is. Het wordt vanuit landen waar de ziekte nog endemisch is ((sub)tropen) naar Nederland overgebracht met kleine epidemieën tot gevolg.

12

Onderstaande figuur toont de gebieden waar HAV nog endemisch voorkomt

40

.

Van de Continue Schiphol Survey 2004 (interview 430 Nederlanders voor vertrek) is bekend dat reizigers vaak onvoldoende beschermd zijn o.a. tegen Hepatitis A: in 2004 blijken 48% van de reizigers onvoldoende gevaccineerd. Dat gold voor Azië en Egypte maar vooral voor reizigers naar Turkije, dus voor de gebieden waar het HAV endemisch voorkomt. Het blijkt ook dat zakenreizigers nog slechter beschermd zijn dan vakantiereizigers1. Reizigers zijn daarbij vaak slecht op de hoogte van risicovol consumptiegedrag (b.v. ijs, salades eten). Op deze manier lopen reizigers vaak een risico om besmet te raken met het Hepatitis A virus.

1.7

Het melden van Hepatitis A

Hepatitis A is sinds 1951 een meldingsplichtige ziekte in groep B. De (huis)arts meldt een geval van HAV infectie aan de GGD. De GGD meldt anoniem aan de Inspectie voor de Gezondheidszorg en levert daarmee gegevens voor de landelijke surveillance van meldingsplichtige ziekten (uitgevoerd door het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM). Het melden geschiedt niet ten behoeve van de statistiek maar ten behoeve van eventuele maatregelen in de omgeving van de patiënt35. Het meldingscriterium) wordt als volgt omschreven31: • Een persoon met een passend klinisch beeld in combinatie met het aantonen van Hepatitis A-specifieke IgM-antistoffen in het serum. Of • Een persoon met een passend klinisch beeld die epidemiologisch gerelateerd is aan een serologisch bevestigd geval. Zie verder ook Hoofdstuk 3 over de wettelijke kaders.

13

Risicogroepen

1.8

De LCI11 onderscheidt de volgende groepen die een risico lopen om een besmetting met het HAV op te lopen (tabel in zijn geheel overgenomen): • • •

• •

• •

• •

Gezinsleden, verzorgers en partners van zieken. Kinderen in kindercentra en scholen en de groepsleiding in de eerste twee groepen van het basisonderwijs. Personen in instellingen voor verstandelijk gehandicapten en de verzorgers / groepsleiding van met name ernstig verstandelijk gehandicapten waar het moeilijk is de hygiëne te handhaven. Homoseksuele mannen met onveilige wisselende (oro-anale) contacten. Reizigers naar ontwikkelingslanden (met name ook de kinderen van allochtone ouders): indien zij kort voor terugkeer een besmetting hebben opgelopen, is er tevens grote kans op verspreiding. Druggebruikers (wegens slechte hygiëne). Patiënten met hemofilie: transmissie van hepatitis A is in het verleden beschreven via het gebruik van factor VIII en factor IX. Deze patiënten zijn vaak ook al besmet met hepatitis C. Epidemieën van hepatitis A zijn beschreven onder personen die frequent in contact komen met primaten die vatbaar zijn voor een HAV infectie. Rioolarbeiders die in contact komen met rioolwater en personen die hiervan monsters nemen (voor Nederlandse rioolwerkers is dit niet onderzocht).

Het LCI noemt medewerkers van KDV hier niet apart als risicogroep. Andere auteurs doen dit wel, zoals onderstaande: •

Leentvaart-Kuijpers5 spreekt over “kinderen (van migranten) die een belangrijke rol spelen bij transmissie van Hepatitis A naar onderwijzend en / of verzorgend personeel”.

•

Leebeek4 noemt ook verplegend personeel in kinderziekenhuizen en I.C.-personeel neonatale zorg als risicogroep.

•

Stinis13 noemt het in verhoogde mate voorkomen van Hepatitis A na de zomervakantie op kindercrèches als voorbeeld van epidemieën van infectieziekten op de werkplek.

•

In de richtlijn virushepatitis van het NHG26 worden o.a. medewerkers van een tehuis voor verstandelijk gehandicapten genoemd als risicogroep en reizigers. Geen verwijzing naar medewerkers van scholen of kinderdagverblijven is opgenomen. Er staan risicocontacten voor Hepatitis B en C beschreven en niet voor A.

•

Uit prevalentie onderzoek naar antistoffen tegen Hepatitis A in België14 is gebleken dat het personeel op kinderdagverblijven significant meer risico loopt op het oplopen van een Hepatitis A infectie. Dit onderzoek betreft een dwarsdoorsnede onderzoek.

•

In Occupational and Environmental infectious diseases34 hoofdstuk 17, Occupational Hepatitis, worden medewerkers van kinderdagverblijven expliciet genoemd als risicogroep. De schrijver spreekt van een uitdaging voor bedrijfsartsen om gegeven de

14

toegenomen mogelijkheden voor vaccinatie de blik te richten op andere risicogroepen dan de bekende risicogroep van werkers in de gezondheidszorg. •

Op de website van de WHO40 worden day care center employees ook genoemd als specifieke risicogroep.

Wij gaan er op basis van bovenstaande gegevens vanuit dat medewerkers op een kinderdagverblijf tot de risicogroep voor het oplopen van een Hepatitis A infectie behoren, ook al komen ze niet voor in de lijst van de LCI. Rioolwerkers worden in Nederland vaak gevaccineerd tegen Hepatitis A. Overigens liet een systematic review uit 200115 zien dat rioolwerkers geen verhoogde kans op (klinisch aantoonbare) Hepatitis A hebben. Wel was er een zwak verband tussen dit type werk en aanwezigheid van antistoffen. Veel onderzoek betrof zgn. dwarsdoorsnede onderzoeken waarbij de seroprevalentie vόόr werkintrede niet bekend is. Deze factor beperkt de bewijskracht van dit soort studies. Het protocol Hepatitis A van het LCI vermeldt verder dat Hepatitis A geen verhoogde kans op een ernstiger beloop tijdens en zwangerschap geeft en niet tot afwijkingen leidt bij de ongeboren vrucht. 1.9

Preventie

Diverse maatregelen, zoals persoonlijke hygiëne, een schoon binnen- en buiten milieu, voorkomen van risicovol gedrag en voedselhygiëne spelen een grote rol bij het voorkomen van infectieziekten in het algemeen. Ter preventie van Hepatitis A zijn goede sanitaire voorzieningen belangrijk, een goede handhygiëne (o.a handen met zeep wassen na toilet gebruik en voor het eten(bereiden)) en een goede persoonlijke verzorging (o.a. nagelverzorging). Reizigers naar endemische gebieden dienen geen ongekookt water te nuttigen, geen vers vruchtensap, ongewassen fruit, salades, sandwiches, ijsblokjes, schelpdieren tenzij verhit tot 90 graden gedurende 4 min. Veilig vrijen is van belang omdat met name via oro-anale sekstechnieken het virus overgedragen kan worden. Naast hygiënische maatregelen kan men zich op 2 andere manieren beschermen tegen besmetting: • Passieve immunisatie met behulp van immunoglobuline. • Actieve immunisatie middels een vaccin op basis van geïnactiveerd virus. Passieve immunisatie. Deze vorm van immuniseren biedt direct bescherming en is goedkoper ten opzichte van actieve immunisatie (vaccinatie). Het wordt echter steeds moeilijker om voldoende immunoglobulinen met hoge anti HAV titer te produceren4. Nadelen van passieve immunisatie: • Biedt slechts enkele maanden bescherming. • Risico op overdracht van prionen. In het rapport van de gezondheidsraad van 2001 wordt aangegeven dat het risico op overdracht van prionen door toediening van bloed of bloedproducten niet te kwantificeren is doch ook niet uit te sluiten. De indicaties voor toediening van immunoglobulinen zijn hierdoor beperkt11. Opvallend is dat de richtlijn virushepatitis van de NHG26 passieve immunisatie voorschrijft bij kinderen jonger dan 2 jaar die tot een risicogroep (met herhaalde risicocontacten) behoren.

15

Actieve immunisatie. Er bestaat een relatief goedkoop en veilig vaccin voor Hepatitis A. Dit vaccin wekt bij vrijwel iedereen antistoffen op en geeft, na volledige vaccinatie, langdurige bescherming (minimaal 15 jaar). Deze volledige vaccinatie bestaat uit een primaire vaccinatie en een tweede vaccinatie na 6-12 maanden. Beschermde immuniteit ontstaat minder snel dan bij passieve immunisatie, volgens de bijsluiter binnen 2 weken na de eerste vaccinatie. Contra-indicaties voor actieve vaccinatie zijn met hoge koorts gepaard gaande ziekte of overgevoeligheid voor een van de bestanddelen. Bij zwangerschap wordt geadviseerd het gebruik te beperken tot situaties die strikt noodzakelijk zijn. Bij vrouwen die borstvoeding geven wordt geadviseerd terughoudend te zijn met betrekking tot actieve immunisatie. De meest voorkomende bijwerkingen zijn pijn op de injectieplaats, algehele malaise en hoofdpijn. De kosten voor een volledige vaccinatie bedragen ongeveer 2 x 30 Euro. Actieve immunisatie vormt de standaard bij pre-expositieprofylaxe11, aanbevolen bij reizigers naar risicogebieden, beroepsblootstelling en personen met chronische Hepatitis B of C. De NHG richtlijn virushepatitis26 schrijft ook vaccinatie voor bij personen met een stollingsstoornis. Er bestaat een vergoedingsregeling bij gebruik als pre-expositieprofylaxe als er sprake is van personen met een chronische Hepatitis C infectie (regeling farmaceutische hulp 1996, wijziging 1999). De meeste Europese landen hanteren voor Hepatitis A een risicogroep benadering i.p.v een universele vaccinatie. Een uitzondering vormt een regio in Zuid-Italië. Er zijn te weinig gegevens om de keuze tussen een risicogroepbenadering en universele vaccinatie te kunnen maken44. Anno 2006 is Hepatitis A vaccinatie dus (nog) niet opgenomen in het rijksvaccinatieprogramma. Om uitbraken van HAV te voorkomen geeft Leentvaar-Kuijpers5 aan voorstander te zijn van het vaccineren van alle in Nederland geboren kinderen van migranten tijdens het eerste levensjaar, aangezien reizigers naar (sub)tropische gebieden een belangrijke rol spelen bij de introductie van het HAV in Nederland. Van der Eerden2 vermeldt dat de GGD-en vaak vaccinatiecampagnes uitvoeren onder immigrantenkinderen. Zij halen een publicatie aan uit 2003 waarin wordt aangetoond dat meer dan de helft van de Turkse en Marokkaanse Amsterdammers hun kinderen echter niet laat vaccineren. Van der Eerden et al pleiten voor aandacht hiervoor om het bereik bij de doelgroep te vergroten. In een reactie hierop geeft De Man19 aan voorstander te zijn van het aanbieden van vaccinatie aan volwassenen die risico lopen op een besmetting met HAV in plaats van alle in Nederland geboren kinderen van migranten tijdens het eerste levensjaar te vaccineren. Hierbij wordt aangegeven dat dit specifiek leraren van basisscholen en het personeel van kinderdagverblijven betreft. Uit een recent bericht in Medisch Contact van februari 2006 27 blijkt dat de GGD-en homoseksuelen gratis of met korting (mogen) vaccineren tegen Hepatitis A en B. Een inwoner uit H. had hierover een procedure aangespannen bij de commissie gelijke behandeling omdat hij voor zijn gezin moest betalen in het kader van vaccinaties voor een vakantie. Hij verloor. De commissie vreesde grote gevolgen voor de volksgezondheid wanneer gericht vaccinatiebeleid zou worden verboden.

16

2

Hepatitis A als beroepsziekte.

Uit het voorgaande is gebleken dat werknemers op basisscholen en kinderdagverblijven, een risico lopen op het krijgen van een Hepatitis A infectie. De kans hierop lijkt echter niet groot. In “beroepsziekten in de praktijk” (2002) onder redactie van der Laan e.a.30 staat beschreven dat het risico op Hepatitis A als beroepsziekte niet exact is vast te stellen en dat de kans op dit moment niet groot is. Van der Laan e.a. vervolgen echter met “mogelijk zal Hepatitis A in de nabije toekomst wel een rol gaan spelen als beroepsrisico”. Volgens de definitie van het NCvB is een beroepsziekte een klinisch waarneembare aandoening die in overwegende mate door het werk of door de arbeidsomstandigheden wordt veroorzaakt21. Er wordt ook wel gesteld dat er sprake is van een beroepsziekte als de gezondheidsschade er niet zou zijn geweest als de werkzaamheden niet zouden zijn uitgevoerd32. Als iemand een infectieziekte oploopt tijdens de arbeid spreekt men van een beroepsinfectieziekte23. Het is ons opgevallen dat dit niet geldt voor een Hepatitis A infectie opgelopen tijdens werkzaamheden aangezien er in de registratierichtlijn voor virushepatitis van het NCvB staat dat Hepatitis A in principe niet valt onder de categorie beroepsziekten. Dit is alleen het geval indien er slechte hygiënische omstandigheden bestaan 23. In 2003, 2004 en 2005 waren er geen meldingen bij het NCvB van een beroepsinfectieziekte door hepatitis A 24,25. In 2006 was er 1 melding van een werkneemster op een ZMOK school die Hepatitis had opgelopen (mondelinge informatie van het NCvB) Er worden in Nederland überhaupt weinig beroepsziekten gemeld met als oorzakelijke factor een biologisch agens. In 2004 waren dat er in totaal 143. Stinis13 schrijft dat er weinig beroepsinfectieziekten worden gemeld en dat er weinig aandacht wordt besteed aan biologische agentia vanwege een gebrek aan kennis en ervaring in de beroepsgroep. In het Signaleringsrapport Beroepsziekten van het NCvB van 2004 wordt ook aangegeven dat werkgevers en Arbo-diensten tekort schieten op het terrein van bestrijden van infectierisico’s op de werkplek. Er wordt aangegeven dat er onvoldoende kennis bestaat, geen gericht vaccinatiebeleid wordt gevoerd en dat Arbo-diensten onvoldoende zijn betrokken bij de infrastructuur voor preventie en bestrijding van infectieziekten25. Op initiatief van het NCvB en in samenwerking met Arbo-dienst KLM –arbo- Services en de Arbodienst van het AMC is men begonnen met het ontwikkelen van een Kennissysteem Infectieziekten en Arbeid (KIZA). Het doel van dit project is het realiseren van een kennisinformatiesysteem voor arbo professionals en het onderhouden van een netwerk van deskundigen en gebruikers. Het NCvB zal hierbij samenwerking zoeken met het CIb( Centrum infectieziektebestrijding). Dit CIb werd begin 2005 opgericht en is ondergebracht bij het RIVM (Rijksinstituut voor volksgezondheid en milieu)25.

17

3

Wettelijke kaders

3.1

Algemeen

De basis voor de regelgeving op het gebied van de biologische agentia ligt in de Arbo-wet. De Arbo-wet stamt uit 1998 en vormt een algemeen wettelijk kader. De materiele bepalingen over de arbeidsomstandigheden staan niet in de Arbo-wet zelf maar in het Arbo-besluit. In de Arbo-regeling vindt een verdere uitwerking plaats. In de Arbo-wet, Arbo-besluit en Arbo-regeling zijn algemeen bindende voorschriften dwingend voorgeschreven. Dat betekent dat naleving van overheidszijde kan worden afgedwongen, zo nodig via de bestuurlijke boete of het strafrecht. Tenslotte zijn er de Arbobeleidsregels. Hierin staat hoe de arbeidsinspectie met bepaalde voorschriften uit de Arbo-wet en het Arbo-besluit omgaat. Deze beleidsregels geven de wekgever en de werknemer houvast bij de toepassing van de wettelijke regelingen. Het zijn echter geen algemeen bindende voorschriften. Een werkgever mag andere maatregelen nemen dan in de beleidsregels staat aangegeven, mits dit hetzelfde beschermingsniveau oplevert20. In paragraaf 3.2 staat verder uitgewerkt wat er in deze wettelijke kaders is opgenomen ten aanzien van de biologische agentia. Paragraaf 3.3 handelt over de meldingsplicht Hepatitis A op grond van de infectieziektenwet. Paragraaf 3.4 laat zien dat de werkgever naast verplichtingen voortvloeiend uit de Arbo-wet ook verplichtingen heeft op grond van het Burgerlijk wetboek.

3.2

Arbo-wet

Een van de belangrijkste doelstellingen van de Arbo-wet is het voorkomen van ongevallen, ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid. Daartoe zijn 66 artikelen opgevoerd. Artikel 5 regelt de verplichting om een RI&E uit te voeren. Dit is de basis voor werkgevers en werknemers om over voldoende informatie te beschikken om maatregelen te treffen om gezondheidsschade ten gevolge van blootstelling aan biologische agentia te voorkomen. In artikel 18 staat dat de werkgever de werknemers periodiek in de gelegenheid stelt een onderzoek te ondergaan gericht op voorkomen/beperken van gezondheidsschade door de aan het werk gebonden risico’s. Voor werknemers die (o.a.) met biologische agentia werken worden in het Arbo-besluit nadere regels gegeven over de inhoud en de periodiciteit van het onderzoek.

3.2.1 Arbo-besluit In hoofdstuk 4 van het Arbo-besluit28 staan de bepalingen opgenomen ten aanzien van het werken met gevaarlijke stoffen en biologische agentia. Afdeling 9 van dit hoofdstuk gaat specifiek over de biologische agentia

18

In art. 4.84 hoofdstuk 9 wordt een indeling gegeven van de biologische agentia in 4 categorieën:

Art. 4.84 1. Een agens waarvan het onwaarschijnlijk is dat het bij een mens ziekten zal veroorzaken. 2. Een agens dat bij mensen een ziekte kan veroorzaken en een gevaar voor de veiligheid en de gezondheid van werknemers kan opleveren, maar waarvan het onwaarschijnlijk is dat het zich onder de bevolking verspreidt en waarvoor een effectieve profylaxe of behandeling bestaat. 3. Een agens dat bij mensen een ernstige ziekte kan veroorzaken en een groot gevaar voor de veiligheid en de gezondheid van werknemers kan opleveren, waarvan het waarschijnlijk is dat het zich onder de bevolking verspreidt en waarvoor een effectieve profylaxe of behandeling bestaat. 4. Een agens dat bij mensen een ernstige ziekte kan veroorzaken en een groot gevaar voor de veiligheid en de gezondheid van werknemers oplevert, waarvan het zeer waarschijnlijk is dat het zich onder de bevolking verspreidt en waarvoor geen effectieve profylaxe of behandeling bestaat.

Het Hepatitis A virus is ingedeeld in categorie 2. De categorie indeling en het onderscheid tussen “gericht werken met biologische agentia” of “blootstelling tijdens werkzaamheden mogelijk” bepalen het niveau van maatregelen. In bijlage I van de bij het arbo-besluit behorende Europese richtlijn staan de kinderdagverblijven en het onderwijs genoemd als werksettings die een gerede kans geven op blootstelling (“blootstelling mogelijk”) aan biologische agentia. Tabel 1 uit het Arbo-informatieblad 920 geeft schematisch de verplichte acties weer voor biologische agentia categorieën 2, 3 of 4:

Arbo-besluit artikel

verplichting tot

gericht werken

blootstelling mogelijk

4.85 +97 4.87+89+91-98+99.2 4.99.1+100+101 4.88 4.90 +92+96 4.93 4.102 4.94 4.95 4.109 9.2+3 9.22.1

uitvoeren RI&E nemen van beheersmaatregelen nemen van verdergaande maatregelen markeren met biorisico-teken registratie,info gegevens verstrekken Informatie verstrekken over biologische agentia voorlichting en onderricht kennisgeving Arb. Insp. vooraf risicowerkzaamheden info verplichting Arb. Insp. incident cat. 3 of 4 vrijstellen zwangeren bepaalde arbeid naleving door werkgever en werknemer inwilligen eis tot naleving

+ + + + + + + + + + + +

+ + + + + + +

Tabel 1 De voor ons onderzoeksproject andere relevante artikelen uit het arbo-besluit worden hier besproken.

19

Art. 4.85 van het arbo-besluit stelt “nadere voorschriften aan de RI&E“: Art. 4.85 Indien een werknemer gerede kans loopt aan een of meer specifiek bij zijn arbeid voorkomende of naar verwachting voorkomende biologische agentia te worden blootgesteld, wordt, in het kader van artikel 5 van de Arbo-wet (RI&E) de aard, de mate en de duur van de blootstelling beoordeeld teneinde het gevaar voor de werknemer te bepalen. Deze beoordeling geschiedt met inachtneming van met name: -de categorie indeling van de betreffende biologische agentia -informatie over ziekten die werknemers kunnen of hebben opgelopen als gevolg van blootstelling eraan -mogelijke allergene of vergiftigingseffecten t.g.v blootstelling -de resultaten van de arbeidsgezondheidskundige onderzoeken, bedoeld in art. 4.91 alsmede de ziekten waarvan bekend is dat een werknemer hieraan lijdt en de evt. gebruikte medicijnen. E.e.a. in een statistische, niet tot personen herleidbare vorm.

Artikel 4.91 gaat over onderzoek en vaccinatie: Art. 4.91 1.

2

3

5. 6.

7.

8.

9. 10.

Iedere werknemer die arbeid verricht met biologische agentia wordt in aanvulling op artikel 18 van de Arbo-wet, in de gelegenheid gesteld bij de aanvang van die arbeid een arbeidsgezondheidskundig onderzoek te ondergaan. Iedere werknemer die een infectie of ziekte heeft opgelopen als gevolg van blootstelling aan een biologisch agens, wordt in aanvulling op het eerste lid, tussentijds in de gelegenheid gesteld een arbeidsgezondheidskundig onderzoek te ondergaan. Iedere werknemer die aan eenzelfde biologisch agens is blootgesteld als gevolg waarvan een andere werknemer een infectie op ziekte heeft opgelopen wordt, in aanvulling op het eerste lid, tussentijds in de gelegenheid gesteld een arbeidsgezondheidskundig onderzoek te ondergaan. Het arbeidsgezondheidskundig onderzoek vindt plaats met inachtneming van de praktische aanbevelingen opgenomen in bijlage IV bij de richtlijn. Indien het resultaat van het arbeidsgezondheidskundig onderzoek daartoe aanleiding geeft, worden doeltreffende maatregelen genomen om schade voor de gezondheid van de betrokken werknemer door blootstelling aan biologische agentia te voorkomen. Voor zover mogelijk worden aan iedere werknemer die nog niet immuun is voor de biologische agentia waaraan hij is of waarschijnlijk zal worden blootgesteld, doeltreffende vaccins ter beschikking gesteld. Daartoe wordt bijlage VII bij de richtlijn in acht genomen. Op verzoek van de werkgever of de betrokken werknemer wordt het in dit artikel bedoelde onderzoek opnieuw uitgevoerd. Het resultaat van het hernieuwde onderzoek treedt in de plaats van het daaraan voorafgaande. Iedere werknemer heeft recht op inzage in het hem betreffende medisch dossier. De resultaten van het in dit artikel bedoelde arbeidsgezondheidskundig onderzoek worden in passende vorm geregistreerd en ten minste tien jaar na de laatste blootstelling of mogelijke blootstelling bewaard. In gevallen als bedoeld in artikel 4.90, vierde lid, worden de resultaten een navenant langere tijd doch niet meer dan veertig jaar bewaard.

20

11. Iedere werknemer wordt geïnformeerd over de wijze waarop hij na beëindiging van de blootstelling in de gelegenheid wordt gesteld een arbeidsgezondheidskundig onderzoek te ondergaan.

Werknemers van het basisonderwijs en kinderdagverblijf krijgen, voor zover ons bekend, momenteel geen arbeidsgezondheidskundig onderzoek bij aanvang van de arbeid aangeboden (intrede onderzoek), hoewel lid 1 van het art 4.91 dit wel voorschrijft. Met een intrede onderzoek kunnen werknemers met een onderliggende ziekte (b.v. dragers van Hepatitis B of C), die kans lopen op een ernstig ziekte beloop wanneer ze besmet raken met Hepatitis A, worden opgespoord. Voorlichting en vaccinatie kunnen dan volgen. Lid 6 van het art. 4.91 en de daarin genoemde bijlage VII worden door dhr. Stinis in Mednet Magazine, feb. 200629 als volgt vertaald: “ iedere werknemer, die een gerede (theoretische) kans maakt op blootstelling aan agentia waartegen vaccinatie mogelijk is, heeft het recht op vaccinatie, aangeboden en betaald door de werkgever”. Bijlage VII, aanbevolen gedragsregels bij vaccinatie (art 14, lid 3, europees besluit) luidt als volgt: 1.

Indien uit de in artikel 3, lid 2, bedoelde beoordeling blijkt dat er een risico bestaat voor de veiligheid en de gezondheid van de werknemers doordat deze worden blootgesteld aan biologische agentia waarvoor doeltreffende vaccins bestaan, moet hun werkgever hun de vaccinatie aanbieden. 2. De vaccinatie moet overeenkomstig de nationale wetgeving en/of praktijken geschieden. De werknemers moeten op de hoogte worden gebracht van de voor- en nadelen van vaccinatie en niet- vaccinatie. 3. De aan de werknemers aangeboden vaccinatie mag geen kosten voor hen meebrengen. 4. Er kan een vaccinatiekaart worden opgesteld, die aan de betrokken werknemer en op verzoek van de bevoegde autoriteiten wordt afgegeven.

3.2.2 Arbo-regeling In de Arbo-regeling worden geen nadere voorschriften gegeven met betrekking tot biologische agentia.

3.2.3 Arbo-beleidsregels Er zijn inmiddels 2 specifieke beleidsregels geformuleerd specifiek voor tegengaan van risico’s van blootstelling aan biologische agentia: 1. Eén beleidsregel regelt de aanbieding van vaccinaties tegen Hepatitis B aan werknemers uit beroepen die een grote kans lopen om met humaan bloed in contact te komen.(beleidsregel 4.91). 2. De tweede beleidsregel draagt de werkgevers op een post-expositie protocol te hanteren in die gevallen waarin er bloedcontact is geweest (prikaccidenten protocol).

21

3.2.4 Arbo-informatiebladen Het arbo-informatieblad 9 bevat informatie over hoe werkgevers en werknemers in de praktijk kunnen omgaan met de wettelijke regels rondom biologische agentia. Dit is bedoeld als voorlichtingsmateriaal.

Infectieziektenwet

3.3

Hepatitis A is op grond van de infectieziektenwet (art. 1/2/4) een meldingsplichtige ziekte in groep B. De arts meldt een geval van HAV infectie binnen 24 uur aan de GGD. De GGD meldt anoniem aan de Inspectie voor de Gezondheidszorg en levert daarmee gegevens voor de landelijke surveillance van meldingsplichtige ziekten (uitgevoerd door het Rijksinstituut voor Volksgezondheid. Volgens artikel 7 van de (nieuwe)infectieziektenwet hebben bepaalde instellingen een meldingsplicht bij het optreden van ongewone aantallen zieken onder personeel, bewoners of cliënten. Basisscholen en kinderdagverblijven/peuterspeelzalen dienen in dit verband het optreden van geelzucht te melden aan de GGD. Deze meldingsplicht geldt niet voor (alle vormen 9 van) buitenschoolse opvang .

Burgerlijk wetboek

3.4

Boek 7, art. 658 van het burgerlijk wetboek , hieronder weergegeven, regelt de aansprakelijkheidskwestie tussen werkgever en werknemer. Art. 658 1.

2.

De werkgever is verplicht de lokalen, werktuigen en gereedschappen waarin of waarmee hij de arbeid doet verrichten, op zodanige wijze in te richten en te onderhouden alsmede voor het verrichten van de arbeid zodanige maatregelen te treffen en aanwijzingen te verstrekken als redelijkerwijs nodig is om te voorkomen dat de werknemer in de uitoefening van zijn werkzaamheden schade lijdt. De werkgever is jegens de werknemer aansprakelijk voor de schade die de werknemer in de uitoefening van zijn werkzaamheden lijdt, tenzij hij aantoont dat hij de in lid 1 genoemde verplichtingen is nagekomen of dat de schade in belangrijke mate het gevolg is

van opzet of bewuste roekeloosheid van de werknemer. 3. Van de leden 1 en 2 en van hetgeen titel 3 van Boek 6 bepaalt over de aansprakelijkheid van de werkgever kan niet ten nadele van de werknemer worden afgeweken. 4. Hij die in de uitoefening van zijn beroep of bedrijf arbeid laat verrichten door een persoon met wie hij geen arbeidsovereenkomst heeft, is overeenkomstig de leden 1 tot en met 3 aansprakelijk voor de schade die deze persoon in de uitoefening van zijn werkzaamheden lijdt. De kantonrechter is bevoegd kennis te nemen van vorderingen op grond van de eerste zin van dit lid.

22

4

RI&E

Zoals in het hoofdstuk “wettelijke kaders” is uitgewerkt gelden er verplichtingen voor de RI&E ten aanzien van werkzaamheden waarbij werknemers een gerede kans lopen op blootstelling aan biologische agentia van categorie 2, 3 of 4. Voor Hepatitis A, als categorie 2 ingedeeld, geldt dan dat de aard, de mate en de duur van blootstelling beoordeeld moet worden teneinde het gevaar voor de medewerker te bepalen. Om een indruk te krijgen over hoe onze Arbo-dienst de risico’s inventariseert en evalueert met betrekking tot hygiënebeleid / biologische agentia in het algemeen en hepatitis A in het bijzonder werden enkele RI&E’s bekeken van basisscholen en kinderdagverblijven. Er werden 8 verschillende RI&E’s onderzocht van verschillende basisscholen. In geen van deze RI&E’s werden de biologische agentia als risico genoemd en uitgewerkt. Er stonden wel adviezen ten aanzien van het gewenste aantal toiletruimtes (per 15 personen minimaal 1 toilet), het gebruik van papieren handdoekjes en zeepautomaten. Er werden respectievelijk 2 RI&E’s bestudeerd van stichtingen voor kinderopvang (elk >300 werknemers) en 1 RIE van een kleine organisatie met peuterspeelzalen. Bij de RIE ’s van de kinderopvang werd het hygiënebeleid beoordeeld op basis van een beschikbaar document van de werkgever. In de RI&E werd aangegeven dat medewerkers bloot kunnen staan aan biologische agentia en de mogelijke transmissie wijzen daarbij. Er werd vermeld dat handschoenen beschikbaar waren. Adviezen waren de afspraken te actualiseren, schriftelijk vast te leggen, medewerkers te informeren en toe te zien op naleving. Bij de rondgang door de verschillende gebouwen komt hygiëne niet terug als onderwerp. Bij de conclusies en aanbevelingen werd vermeld dat de RI&E nog niet volledig was waarbij verwezen wordt naar de bijzondere inventarisatie- en evaluatieverplichtingen gelet op biologische agentia. De meest recente RI&E bevat een advies tot het opstellen van een Legionella beheersplan. In de RI&E van de Peuterspeelzalen wordt aangegeven dat er geen beleid gevaarlijke stoffen en biologische agentia gevoerd wordt. Hygiëne(beleid) komt niet terug in de beschreven rondgang. Gerefereerd wordt aan de aanwezigheid van een recente GGD inspectierapport. Het advies is de daarin beschreven tekortkomingen en aanbevelingen in het plan van aanpak mee te nemen. Er wordt gewezen op de soms gebrekkige schoonmaak en naar richtlijnen van de GGD op dat gebied. Uit deze steekproef blijkt dat er in de RI&E ‘s weinig aandacht besteed wordt aan risico’s van biologische agentia. De Arbo-dienst wijst de werkgever in de RI&E van het KDV soms naar “nadere voorschriften m.b.t de RI&E voor biologische agentia” (arbo-besluit 4.85) zonder welke de RI&E niet compleet is. In het geval van de basisschool gebeurt dit niet. In bovenstaande steekproef is zo’n nadere inventarisatie niet aangetroffen. De werkgever heeft in het meest gunstige geval een actueel hygiënebeleid op papier. Stinis8 geeft aan dat het te overwegen valt om de komende jaren meer specifieke op biologische agentia gerichte RI&E instrumenten te gaan ontwikkelen.

23

In hetzelfde artikel beschrijft hij dat het van belang is om in een RI&E een inventarisatie te maken van situaties waar het biologisch agens makkelijk gedijt of gemakkelijk kan komen en hij geeft daarbij de volgende factoren aan die hierin moeten worden meegenomen3: • • • • • •

Bronfactoren Variabele risicosituaties van het bedrijf Transmissiefactoren Hygiënisch gedrag van de gastheer Gastheerfactoren: bijzondere groepen zoals zwangeren, ouderen, zieken, medicijngebruikers, mensen met een immunstoornis Bijzondere factoren zoals speciale populaties waarmee wordt gewerkt.

Om inzicht te krijgen in de uitwerking van de “nadere RI&E voorschriften” in de praktijk hebben we het rapport “Aanvullende Risico-Inventarisatie Biologische Agentia” bestudeerd dat bij een andere organisatie wel was opgenomen in de RI&E. Het betrof hier een instelling voor verslavingszorg. Bovenstaande door Stinis genoemde punten komen in grote lijnen aan de orde. De opgenomen rekenmethode voor het evalueren van de risico’s geeft per biologisch agens voor de diverse werksettings binnen deze instelling voor verslavingszorg een risicoscore (R) aan: R > 70 20 < R < 70 R < 20

: belangrijk risico, actie op korte termijn : mogelijk risico, actie op middellange termijn : risico wellicht aanvaardbaar, actie op langere termijn

De risicoscore komt als volgt tot stand : R=BxExW waarbij B= blootstellingduur of frequentie E= mogelijk effect W= waarschijnlijkheid dat het effect optreedt. Aan B, E, en W worden aan de hand van genormeerde categorieën punten toegekend. Voor het Hepatitis A virus varieerden deze scores, naar gelang de werksetting in de verslavingszorg, tussen de 1 en 9 ( risico wellicht aanvaardbaar, actie op langere termijn). Bij de conclusies en aanbevelingen, van deze RI&E in de verslavingszorg, wordt vaccineren tegen Hepatitis A niet als optie genoemd.

24

5

Rol van de GGD

Infectieziektebestrijding is vooral het werk van de GGD-en. Zij worden hierin ondersteund door de Landelijke Coördinatiestructuur Infectieziektebestrijding (LCI) . Het LCI is in 1995 opgericht en is een samenwerkingsverband van de GGD, GGD Nederland, Inspectie voor de Volksgezondheid, het RIVM en de Vereniging van Nederlandse Gemeenten. De minister van VWS is eindverantwoordelijk. Het bureau van de LCI functioneert als kenniscentrum voor de GGD. De GGD fungeert als informatiebron en contactpersoon voor alle betrokkenen in de regio, zoals huisartsen en bedrijfsartsen maar ook voor de media en het algemene publiek met vragen over infectieziekten. Het bureau LCI heeft diverse protocollen opgesteld voor de bestrijding van infectieziekten waaronder een protocol Hepatitis A11. Dit protocol is bedoeld voor medewerkers van de GGD. Daarnaast zijn er door het LCI in samenwerking met het LCHV (Landelijk Centrum Hygiëne en Veiligheid) draaiboeken ontwikkeld voor verschillende doelgroepen. Voor de basisscholen en de kinderdagverblijven zijn er de volgende draaiboeken : • Gezondheidsrisico’s in een Kindercentrum16, uit maart 2005 en • Gezondheidsrisico’s in een basisschool en buitenschoolse opvang, augustus 200517. Deze draaiboeken hebben de status van hygiënerichtlijn. In genoemde draaiboeken wordt gedetailleerd beschreven aan welke hygiëne-eisen de scholen en kindercentra moeten voldoen. Het gaat dan om: • persoonlijke hygiëne: handhygiëne, persoonlijke verzorging, hoest en niesdiscipline, tandenpoetsen, toilethygiëne, menstruatie, hoofdluis, hygiëne tijdens het verschonen • eisen aan een gezond binnenmilieu (ventilatie, temperatuur) • medisch handelen: in het kader van wondverzorging, contact met bloed, bijten • voedselveiligheid, hygiëne in zandbakken • (huis)dieren en ongedierte • planten en bomen rondom centrum • schoonmaken. In het draaiboek wordt tevens per infectieziekte kort informatie gegeven (wat is het, hoe krijg je het) en worden leid(st)ers van kindercentra en onderwijzend personeel opgeroepen de algemene hygiënemaatregelen en de verschoon- en toilethygiëne in acht te nemen. De GGD toetst op (in het draaiboek beschreven) landelijk vastgestelde normen, door de beroepsgroep erkend. De GGD doet dit met het oog op gezondheidsbescherming van de kinderen. Het takenpakket van de GGD met betrekking tot een uitbraak van Hepatitis A, beschreven in het protocol, omvat globaal de volgende stappen11: 1. Bronopsporing Bij iedere melding wordt direct gezocht naar eerdere niet gemelde mogelijke gevallen, door gericht te vragen naar geelzucht in de omgeving, buitenlandse reizen, voedselanamnese. 2. Contactonderzoek Surveillance van gezinscontacten (of vergelijkbare contacten) met name personen die van dezelfde toiletvoorzieninggebruik maken.

25

3. Maatregelen ten aanzien van patiënt en contacten • patiënt en contacten krijgen instructie over het handen wassen en afdrogen met wegwerphanddoek na toiletgebruik • handen wassen met vloeibare zeep na toiletgebruik en voor het eten (bereiden) • bij voorkeur eigen toilet voor patiënt. Schoonmaken van toilet, deurknop en trekker na elk gebruik maar in ieder geval per dagdeel huishoudelijk reinigen. Na elke luierwisseling handen wassen met vloeibare zeep, en wegwerphanddoeken gebruiken • gebruik maken van wegwerpluiers • zo mogelijk aparte verschoonhoek in kindercentra. Baby’s op eigen handdoek verschonen, eigen babyzalf. Verschoonkussen ieder dagdeel reinigen. Peuters begeleiden naar toilet en handen laten wassen • bij zichtbare verontreiniging met bloed en excreta dit desinfecteren met alcohol 70-80% of een chlooroplossing • contact met feces vermijden • schoonmakers inlichten, zij moeten bovenstaande maatregelen 3 maanden in acht nemen. 4. Post-expositieprofylaxe Actieve immunisatie als post-expositieprofylaxe is effectief indien gegeven binnen 8 dagen na de eerste ziektedag van het indexgeval; passieve immunisatie geeft direct goede bescherming ook na een langer interval (na 28 dagen niet zinvol) Bij de keuze voor een actieve of passieve immunisatie wordt het risico op het ontwikkelen van klinisch manifeste Hepatitis A (met mogelijke complicaties) afgewogen tegen het potentiële risico op overdracht van prionen en daarmee de mogelijke ontwikkeling van de variantvorm van de ziekte van Creutzveldt Jakob. Een mogelijke besmetting met prionen heeft, gezien de lange incubatietijd, een grotere impact op het leven van een kind of jong volwassene dan bij een persoon van oudere leeftijd. Actieve immunisatie is dan geïndiceerd. Met het toenemen van de leeftijd neemt ook de kans op een fulminante Hepatitis A toe. Ook bij mensen met een chronische leveraandoening is de kans op een gecompliceerd ziekteproces verhoogd. Na contact met een persoon met Hepatitis A is dan snelle, adequate bescherming middels passieve immunisatie geïndiceerd. In het protocol staat een uitgewerkte tabel wanneer actieve of passieve immunisatie van contacten is geadviseerd (hierin ook aanpak op school/kinderdagverblijf). Soms wordt ook een combinatie van immunoglobuline én vaccin gegeven. 5. Wering van werk school of kinderdagverblijf Schoolkinderen en werkenden weren tot een week na het ontstaan van de icterus. Bij het vinden van een kind met Hepatitis A in een kindercentrum mag worden aangenomen dat er reeds vele andere kinderen zijn besmet (vaak zonder ziekteverschijnselen te hebben) en volgt immunisatie van de hele groep. Wering van het zieke kind heeft dan geen meerwaarde. Uitzondering is een kind dat ziek van vakantie terugkomt en derhalve nog geen andere kinderen besmet kan hebben. Hier is wering tot een week na het ontstaan van de icterus wel zinvol en hoeven de andere kinderen die nog geen contact hebben gehad met hun zieke groepsgenoot niet geïmmuniseerd te worden. In de praktijk blijkt dat de richtlijnen vaak ruim worden toegepast: er blijken meer volwassenen te worden geïmmuniseerd dan in de richtlijn wordt geadviseerd. Dit zijn met name leerkrachten en vrijwilligers. Soms worden ook speelcontacten of broertjes en zusjes van niet zieke groepsgenoten geïmmuniseerd 22.

26

6 6.1

Belangrijkste bevindingen uit de literatuurstudie Bevindingen

Hepatitis A staat momenteel nog bij velen bekend als een relatief onschuldige infectieziekte die voornamelijk op de kinderleeftijd voorkomt en vanzelf weer over gaat. Dit beeld lijkt ons naar aanleiding van de literatuur achterhaald. Door de verbeterde hygiënische omstandigheden in Nederland komt een infectie door het HAV steeds minder voor en daalt de natuurlijke immuniteit tegen hepatitis A. Hierdoor stijgt de gemiddelde leeftijd waarop men geïnfecteerd kan raken. De verschijnselen op oudere leeftijd zijn ernstiger en er treden vaker complicaties op waaronder overlijden. Dit geldt in het bijzonder voor mensen die al een leverfunctiestoornis hebben bijvoorbeeld op basis van een hepatitis B of C infectie. Verder is er bij een laag niveau van natuurlijke immuniteit steeds een kans op locale explosies aanwezig. Een lage incidentie kan zo toch gevaar voor de volksgezondheid betekenen. In 2002 zijn 400 meldingen gedaan bij het RIVM (incidentie 2.4 per 100.00)2. De werkelijke aantallen liggen naar schatting 50 tot 75 % hoger. Wij hebben in de literatuur geen gegevens gevonden over het aandeel van bepaalde beroepen in de meldingen. Werknemers in onderwijs en kinderdagverblijven worden aangemerkt als risicogroep door diverse literatuurbronnen. Zij kunnen bij besmetting (langdurig) ziek en dus ook arbeidsongeschikt raken door een Hepatitis A infectie. De LCI beveelt vaccinatie aan bij beroepsblootstelling11. Het NCvB ziet Hepatitis A, volgens de huidige registratie richtlijn, niet als beroepsziekte. Het NCvB geeft bij monde van dhr. Stinis aan dat de richtlijn aan herziening toe is. De schrijvers van het handboek Occupational and Environmental infectious diseases34 spreken wel van Hepatitis A als Occupational Hepatitis en pleiten voor een hernieuwde invulling van het begrip ”risicogroep” vanuit de bedrijfsgeneeskunde. De Arbo-wet, uitgewerkt in het Arbo-besluit regelt een aantal wettelijke verplichtingen t.a.v biologische agentia. In het arbo-besluit staat aangegeven dat kinderdagverblijven en basisscholen behoren tot de sector waarin de medewerkers een gerede kans lopen op blootstelling aan biologische agentia. Hepatitis A wordt bovendien aangemerkt als een zogenaamd categorie 2 biologisch agens. Dit tezamen betekent dat er nadere voorschriften gesteld worden aan de RI&E van basisscholen en kinderdagverblijven. Uit een steekproef is ons gebleken dat de RI&E’s van onze Arbo-dienst op dat vlak niet volledig zijn. De Arbo-dienst accordeert de RI&E soms onder voorbehoud van de nog uit te voeren aanvullende RIE op biologische agentia. In onze steekproef hebben wij echter geen aanvullende RI&E’s aangetroffen bij RI&E’s van basisscholen en kinderdagverblijven. Op grond van de wet zouden werknemers van kinderdagverblijven en basisonderwijs tevens in de gelegenheid gesteld moeten worden een arbeidsgezondheidskundig onderzoek te ondergaan bij aanvang arbeid en bij blootstelling. Eveneens volgens de wet dient de werkgever vaccinatie tegen Hepatitis A aan te bieden. Er bestaat een relatief goedkoop en veilig vaccin voor Hepatitis A. Dit wordt voor zover wij hebben kunnen nagaan niet ingezet als pre-expositie profylaxe voor werknemers op basisscholen en kinderdagverblijven maar slechts als post-expositie profylaxe bij uitbraken.

27

Er blijkt onvoldoende aandacht en kennis van biologische agentia te bestaan bij onze eigen beroepsgroep. Het basisonderwijs en de kinderopvang krijgen informatie over biologische agentia en hygiënebeleid vanuit de Arbo-dienst (gericht op de werknemers) en vanuit de GGD (gericht op de gezondheid en veiligheid van de kinderen). De GGD toetst of de instellingen zich houden aan de richtlijnen technische hygiënezorg (draaiboek gezondheidsrisico’s LCI). Er is overlap tussen de door beide partijen aangeboden diensten maar mogelijk zijn er ook hiaten. Een aantal GGD-en voert vaccinatiecampagnes onder migrantenkinderen omdat gebleken is dat uitbraken vaak te relateren zijn aan introductie van het virus door migrantenkinderen die op vakantie zijn geweest in hun geboortestreek2 37. Probleem daarbij is het bereiken van de doelgroep. Daarom wordt door bepaalde auteurs gesuggereerd dat je beter de werknemers die risico lopen kunt beschermen, in casu medewerkers van scholen en kinderdagverblijven.

6.2

Veronderstellingen op grond van de literatuurstudie •

Arbo-diensten en de daarin werkzame professionals en werkgevers / werknemers van basisonderwijs en kindercentra zijn zich niet voldoende bewust van het feit dat werken in deze instellingen een risico op het krijgen van Hepatitis A inhoudt.

•

Partijen zijn zich niet voldoende bewust van de gezondheidsrisico’s voor m.n. de oudere werknemers en de schadelast die door arbeidsongeschiktheid kan ontstaan.

•

Het infectiepreventiebeleid van genoemde werkgevers wordt vanuit de RI&E van de Arbo-dienst niet voldoende ondersteund.

•

Infectiepreventiebeleid lijkt bij werkgevers van basisschool en KDV geen hoge prioriteit te hebben.

•

Arbo-dienst en de GGD werken bieden hun diensten aan vanuit verschillende gezichtshoeken met overlap maar mogelijke ook hiaten.

•

Partijen zijn niet voldoende op de hoogte van de wettelijke verplichtingen op grond van de Arbo-wet (nadere eisen aan RI&E, arbeidsgezondheidskundig onderzoek en aanbieden vaccinatie door werkgever).

Deze veronderstellingen hebben als leidraad gefungeerd bij het nader uitwerken van de vraagstelling in interview vragen.

28

7

Onderzoeksopzet

In deze onderzoeksopzet hebben we de volgende vraagstelling en doelstelling geformuleerd: Vraagstelling Hoe kijken experts, Arbo-dienst, werkgevers en werknemers aan tegen het risico op Hepatitis A bij werknemers van basisschool en KDV en welke overwegingen spelen een rol bij betrokken partijen als het gaat over een Hepatitis A infectiepreventiebeleid? Doelstelling: De advisering van de Arbo-dienst op het gebied van infectiepreventiebeleid, specifiek ten aanzien van Hepatitis A, te optimaliseren. Om vraagstelling en doelstelling zo goed mogelijk te kunnen beantwoorden hebben we gekozen voor een kwalitatief onderzoek bestaande uit een literatuuronderzoek en semi-gestructureerde interviews. We zijn gestart met een literatuurstudie. In de literatuurstudie hebben we getracht een zo compleet en actueel mogelijk beeld te schetsen ten aanzien van de huidige aanpak, tendensen en meningen ten aanzien van de risico’s en de preventie van Hepatitis A in het algemeen en op basisscholen en kinderdagverblijven specifiek. Juist omdat er weinig harde gegevens zijn en wel ervaringen, wettelijke voorschriften, verwachtingen, meningen, soms tegenstrijdige, kun je met interviews achterhalen wat de mening is van toonaangevende experts, hoe het werkveld met deze gegevens omgaat en waar behoefte is aan (ondersteuning bij) beleid. Daartoe hebben we verschillende experts en werkgevers en werknemers van basisschool en KDV benaderd. De experts zijn zodanig gekozen dat bij de beantwoording van de vraagstelling verschillende invalshoeken aan bod komen: de arbeidshygiënist en de arbo-adviseur van de Arbodienst, de beleidsmedewerker van het ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid, de arts infectieziektebestrijding en de verpleegkundige van de GGD in een dubbelinterview, nog een verpleegkundige van een andere GGD, de bedrijfsarts gespecialiseerd in infectieziekten van het NCvB en de epidemioloog van het LCI. In totaal zijn 8 experts geïnterviewd. Er zijn voor wat betreft de basisschool een directeur en een stafmedewerker geïnterviewd en twee leerkrachten waaronder een leerkracht/preventiemedewerker. Het betrof 4 verschillende basisscholen. Tevens vonden interviews plaats met een manager van een kindercentrum, een beleidsmedewerker van een landelijk opererend KDV en twee groepsleidsters. Ook hier betrof het verschillende centra. Dat brengt het totaal op 16 interviews. Volg je de koninklijke weg bij het kwalitatief onderzoek dan ga je door met interviews afnemen totdat er geen nieuwe argumenten / gegevens meer naar voren komen. Het spreekt voor zich dat we in het kader van dit onderzoeksproject een beperking in het aantal interviews hebben moeten aanbrengen. Deze limitering zal zeker van invloed zijn op de bewijskracht van deze studie en op de conclusies en aanbevelingen. De interviews vonden plaats op locatie. De personen werden van te voren schriftelijk benaderd (zie bijlage 2 voor de uitnodigingsbrief), waarna er binnen twee weken telefonisch contact werd gezocht om een afspraak te maken. Alle experts die we vooraf hadden geselecteerd waren bereid mee te werken. Ook bij werkgevers en werknemers bestond veel bereidheid.

29

We hebben de experts telkens met z’n tweeën bezocht, waarbij een van ons het gesprek voerde en de ander zich met de verslaglegging en de uitwerking bezighield. De interviews met werkgevers/werknemers van basisschool zijn door Petra afgenomen; bij het KDV door Aletta. De literatuurstudie heeft een theoretische kader en veronderstellingen geboden hetgeen een leidraad vormde bij het uitwerken van de vraagstelling in interview vragen (zie bijlage I voor een compleet overzicht van het interview). We hebben de interview vragen ingedeeld in de volgende categorieën: • Hepatitis A in het algemeen: risico voor werknemers KDV/basisschool • Preventie van Hepatitis A: beleid, rol GGD, RI&E, vaccinatie • Wettelijke kaders: verplichtingen op grond van de Arbo-wet • Rol van de Arbo-dienst: inventarisatie van overwegingen bij werkveld en experts die de Arbo-dienst kan inzetten bij de optimalisering van de advisering t.a.v infectiepreventie. Vervolgens hebben we per categorie de vragen toegespitst op experts, werkgevers en werknemers. De vragen kregen steeds een open vorm b.v. “welke argumenten”, “wat is uw mening”, “welke verschillen”, “hoe kijkt u aan tegen”?. Op deze manier blijft de wijze van informatie verzamelen open en flexibel en is er ruimte voor onvoorziene en ongeplande verschijnselen. We hebben de vragen dus wel in categorieën ondergebracht maar een strakke voorstructurering vermeden. De wijze waarop een individu redeneert en beslist is bij kwalitatief onderzoek namelijk ook van belang naast het daadwerkelijke antwoord33.

30

8

Gegevens uit de interviews

Hepatitis A in het algemeen •

experts

GGD LCI Arbo-dienst NCVB Min.SZW

-

Hoe kijkt u aan tegen het risico op Hepatitis A voor werknemers van basisscholen/kinderdagverblijven?

Er wordt over het algemeen aangegeven dat het risico als klein wordt ingeschat. Er is sprake van een theoretisch risico: er is import van het virus en er is transmissie. In de praktijk is dit ook gebleken: er zijn outbreaks zoals recent in Gemeente Langedijk, waarbij ook enkele medewerkers van een basisschool ziek werden. Ook zijn er enkele gedocumenteerde casus. In 2006 is er tevens 1 beroepsziektemelding gedaan van hepatitis A bij een klassenassistente. Vanuit de GGD wordt aangegeven dat men het risico niet hoger acht dat voor een willekeurig andere beroepsbeoefenaar. Op de vraag naar verschil in risico tussen medewerkers van KDV of basisschool wordt door de meerderheid van de respondenten aangegeven dat de medewerkers van een KDV meer kans lopen op blootstelling aan het virus door frequenter contact met feces (verschoonhandelingen). Kinderen van de basisschool gaan namelijk zelf naar toilet. Een enkele respondent noemt ook de jongere leeftijd van de kinderen op een KDV waardoor meer a-symptomatische uitscheiding van het virus mogelijk is en dus meer blootstelling. Desondanks hebben de experts de indruk dat het hygiënisch bewustzijn hoger is op een KDV dan op een basisschool. Er wordt op een KDV hygiënebeleid gemaakt, er wordt gewerkt met hygiëneprotocollen en dit wordt getoetst door de GGD. Echter, ook aangegeven wordt dat ondanks goed beleid de zwakke schakel vaak het menselijk gedrag is (nagelbijten, niet consequent de handen wassen etc.). Op een basisschool is er geen toezicht op handenwassen van de kinderen. Hier kan sprake zijn van minder maar wel “onbewuste” blootstelling van leerkrachten en kinderen aan feces. De GGD-en gaan verschillend om met toetsing van het hygiënebeleid op een basisschool (zie ook preventie van Hepatitis A). Door 1 expert worden schoonmakers (ook ingehuurde) ook aangeduid als risicogroep. Een andere expert gaat er echter van uit dat besmetting eerder via direct dan via indirect contact loopt waardoor schoonmakers juist minder risico zouden lopen. Er is overigens wel een casus van een schoonmaker van openbare toiletten met Hepatitis A bekend bij 1 van de geïnterviewden. Er is een afname te zien van het aantal meldingen Hepatitis A gedurende de laatste decennia. Tegelijkertijd zijn er wel epidemieën omdat de natuurlijke immuniteit afneemt. Bij introductie van het virus kan het zich snel verspreiden. Aangeven wordt dat adequaat handelen van de GGD hierin cruciaal is. Gevraagd naar het toekomstige risico geven de geïnterviewden verschillende visies hierover: • Dit risico neemt af omdat meer mensen zich laten vaccineren bij reizen naar het buitenland. • Dit risico neemt af door gerichte vaccinatie campagnes van de GGD onder allochtone kinderen en door vaccinatie van reizigers maar een 100% dekking bereik je nooit. • Niet te voorspellen. • Dit risico zal toenemen door onze multiculturele samenleving en doordat er steeds meer mensen reizen (2x). • Risico blijft (2x) maar kan fluctueren omdat de import varieert b.v. met de populariteit van een vakantieland als Turkije. Door reizen zal m.n. de gegoede / geïnformeerde klasse zich laten vaccineren. Reizen blijft daardoor import geven van virus via de ongevaccineerden.

31

Wat ook wordt aangegeven als verandering in het toekomstig risico is de verwachte toename van de ziektelast door Hepatitis A omdat de gemiddelde leeftijd waarop men besmet wordt stijgt. Een andere expert benoemt de rol van voeding (mede in kader van globalisering). Niet bekend is hoe vaak een Hepatitis A infectie door voedsel wordt veroorzaakt; er zijn plannen voor een Europese databank.

•

werkgevers

-

Hoe kijkt u aan tegen het risico op Hepatitis A voor uw werknemers?

directeur basisschool stafmedewerker stichting van basisscholen

Op de basisscholen (het betreft hier 2 verschillende stichtingen) is men zich niet bewust van een risico op Hepatitis A. De geïnterviewde directeur had via de pers iets gehoord over de Hepatitis A epidemie in Langedijk maar had dit niet gerelateerd aan risico’s voor de werknemers van de basisschool.

manager kindercentrum beleidsmedewerker stichting KDV

Binnen het KDV was de interesse naar dit risico recent gewekt. De manager was op de hoogte van de epidemie in Langedijk, waar een haar bekend gezin bij betrokkene was. Bovendien had de Arbo-dienst van deze stichting zeer recent het advies gegeven om een Hepatitis A en B protocol op te stellen. De andere respondent van het KDV had zich, geprikkeld door de uitnodigingsbrief, voorafgaande aan het interview geïnformeerd middels het LCI/LCHV draaiboek op het onderwerp Hepatitis A. Tot dan toe was Hepatitis A als risico voor de werknemers niet in beeld geweest. De tekst in het draaiboek suggereerde haar dat het allemaal wel meevalt met die ziekte. Bij doorvragen blijkt dit te maken te hebben met het perspectief van waaruit het draaiboek gelezen wordt n.l. vanuit het kind (bijna geen verschijnselen, gaat vanzelf over, i.h.a. geen wering) en minder vanuit het perspectief van de werknemer (slechts 1 zin: de ernst van de ziekte neemt toe met de leeftijd). Beide respondenten van het KDV geven aan dat ondanks goede hygiëne blootstelling aan feces plaats kan vinden. “Kan overal aan zitten”. Groepsleidsters (zowel van baby- als peutergroepen) lopen daarmee een mogelijk risico. Zichtbaar vuil (b.v toilet, vloer) maken de groepsleidsters schoon. Men verwacht dat schoonmakers daardoor minder risico lopen. Dat import van het Hepatitis A virus voornamelijk via reizen gebeurd, waarbij vooral een verband is gelegd met het reizen van allochtone kinderen naar het moederland van de ouders, is niet bekend. Door 1 respondent wordt aangegeven dat de werknemers van het KDV door reizen naar b.v. Turkije kans lopen op Hepatitis A. De groepsleidsters worden, door hun jonge leeftijd en opleidingsniveau, i.h.a. gezien als een doelgroep die zich niet goed voorbereidt op risico’s op vakantie. De andere respondent zegt: “oude ziekten” komen weer terug, ook kinkhoest b.v. Ze kijkt niet gek op van Hepatitis A in die zin.

•

-

werknemers

KDV / basisschool

Hoe kijkt u aan tegen het mogelijke risico dat u door uw werk loopt op Hepatitis A?.

“Geen idee” is een kort maar krachtige samenvatting. Uit de gesprekken blijkt dat men weet dat het geelzucht is. De wijze van besmetting is onbekend. Een medewerker associeert het met geel zien bij pasgeboren baby’s’, de ander legt het verband met slechte hygiëne. Er is ook vaak sprake van verwarring met Hepatitis B.

32

preventie van hepatitis A •

Experts

GGD LCI Arbo-dienst NCVB Min.SZW

Wat is uw visie t.a.v de beleidsadviezen zoals die nu door de GGD worden geadviseerd aan basisscholen en KDV om een infectie met het HAV te voorkomen?

De LCI/LCHV draaiboeken (gezondheidsrisico’s in een kindercentrum/op een basisschool) zijn in het algemeen goed bekend bij de experts en staan ook goed bekend. Opmerkingen van respondenten: • De adviezen zijn goed maar de vraag is of ze nageleefd worden. • Hygiëne op basisschool is vaak een sluitstuk van de begroting, uit bezoeken van de GGD is gebleken dat de hygiëne te wensen over houdt. • De LCI/LCHV draaiboeken (uitgereikt dor de GGD) zijn geschreven vanuit de gedachte de kinderen te beschermen, niet de werknemers. • “Wat goed is voor de kinderen zal ook wel goed zijn voor werknemers”. • Adviezen m.b.t schoonmaak in de draaiboeken (min. VWS) botsen met schoonmaaknormen basisonderwijs opgelegd vanuit het Min OC&W. • Scholen volgen adviezen niet altijd op omdat men praktische bezwaren ziet (papieren handdoekjes belanden in de Wc’s), interpreteren de adviezen niet goed (handen laten wassen in de klas na toilet bezoek om toezicht te houden maar den al vele deurknoppen vies) etc. Er bleek bij de experts (en bij de interviewers) onduidelijkheid over de rol van de GGD bij de toetsing van het hygiëne beleid van basisschool en KDV. Het ministerie gaat ervan uit dat de GGD invulling geeft aan deze taak. In de praktijk wordt het KDV wel geïnspecteerd, volgens 1 respondent zou hier een wettelijke basis voor zijn, en veel basisscholen niet. E.e.a. lijkt te maken te hebben met de vrijheid die elke GGD heeft bij de invulling van het basistakenpakket. Als er wel inspectie op een basisschool plaatsvindt dan heeft dat overigens de status van “advies”.

-

Wat is uw visie ten aanzien van de beleidsadviezen zoals die nu door de Arbodienst in de RI&E worden geadviseerd ?

Meerdere respondenten geven aan dat in de huidige RI&E, opgesteld door de Arbodienst voor het KDV en de basisscholen, biologische agentia niet worden opgenomen (uitgezonderd legionella infectie). Meer aandacht voor biologische agentia / hygiëne vanuit Arbo-dienst acht men wel nodig. Enkele opmerkingen: • Hygiënebeleid krijgt in de RI&E van het KDV wel een plaats bij basisschool niet • RI&E bevat vooral veiligheidsaspecten en welzijn; “gezondheid” teveel overgelaten aan GGD? • Twijfel bij Arbo-dienst of het risico op hepatitis A groot genoeg is om met aanvullende RI&E te komen. Zou onderzocht moeten worden. Men geeft ook aan dat werkgevers mogelijk overladen worden. De aanvulling zou een beknopt document moeten zijn. • Er is een RI&E biologische agentia ontwikkeld door de vereniging van arbeidshygiënisten en specifiek voor de ziekenhuizen. Er is geen algemeen toepasbaar model en dit zou er wel moeten komen. • Er is weinig contact tussen GGD en Arbo-dienst (ook niet bij een uitbraak) en er is wederzijds weinig kennis van elkaars werkinhoud/werkwijze. • In het kader van dereguleren zijn er plannen voor zgn. branche catalogi waarin werkgever en werknemer zelf hun verantwoording nemen voor de arbeidsomstandigheden. Hierin zou informatie van RI&E en draaiboek GGD gebundeld kunnen worden. Nu is er sprake van veel versnippering. Hiertegenover staat de opvatting dat biologische agentia er in de huidige arbo-convenanten (b.v. RI&E model van KDV) slecht afgekomen zijn. Niet vertrouwen wekkend met het oog op de toekomstige deregulering.

33

-

Hoe kijkt u aan tegen vaccinatie van medewerkers basisschool/KDV als preventieve maatregel?

Alle experts zijn positief over vaccinatie als preventieve maatregel. Hierbij valt vaak de term “voorzorgsprincipe”. Een ruime meerderheid is voor vaccineren van alle medewerkers. Kanttekeningen daarbij door resp. verschillende experts: • Op theoretisch grond zou je in een RI&E, bij benadering, verschil in risico tussen b.v. onder- en bovenbouw leerkrachten kunnen vinden. In de praktijk is het niet haalbaar om de ene groep wel en de andere groep niet te vaccineren. • Als je toch vaccineert dan ook voor Hepatitis B. • Pas als de (aanvullende) RI&E aangeeft dat er een risico is, dan bestaat er een wettelijke verplichting om vaccinatie aanbieden (2x genoemd). • 1 respondent zet preventie middels betere hygiëne op de voorgrond en denkt aan vaccineren op bepaalde scholen, wellicht zwarte scholen.

•

werkgevers

directeur basisschool stafmedewerker stichting van basisscholen

-

De hygiëne wordt in het ene interview aangegeven als redelijk en in het andere als goed. Bij doorvragen valt op dat waar redelijk genoemd wordt er een beleid is opgesteld, overigens niet op basis van het draaiboek LCI/LCHV . De medewerkers zijn eenmalig mondeling geïnformeerd. Men is niet bekend met inspectie van de GGD. Van de RI&E wordt gezegd dat het wenselijk is als hierin meer adviezen zouden staan op gebied van hygiëne/biologische agentia. Waar de hygiëne als goed (en belangrijk ) wordt gekwalificeerd hebben wij in het interview niet goed doorgevraagd of er volgens vastgesteld beleid wordt gewerkt Het draaiboek van LCI/LCHV is onbekend. Men ervaart de adviezen in de RI&E als voldoende. Er vindt geen inspectie plaats door de GGD en ook de onderwijsinspectie besteedde hier geen aandacht aan de hygiëne.

manager kindercentrum beleidsmedewerker stichting KDV

Wat vindt u van de hygiëne bij u op het KDV?

Het antwoord op deze vraag is gelijkluidend. “Het hygiënebeleid staat goed in de kaart”. Ook bij doorvragen is de manier van werken opmerkelijk identiek. Er is een beleidsplan dat is afgeleid van het draaiboek LCI/LCHV. De beleidsplannen zijn ter beschikking op elke werklocatie evenals het draaiboek zelf. De groepsleidsters worden ingewerkt op de procedure en het hygiëne komt terug in de teamvergaderingen. De indruk bestaat dat de regels goed worden uitgevoerd. Ze maken zelf jaarlijks risico-inventarisaties op het gebied van veiligheids- en gezondheidsmanagement. Hiervoor zijn modules ontwikkeld door het LCHV. De teams zijn betrokken bij de uitvoering en de uitkomsten. De GGD betrekt de modules bij de inspecties. De adviezen uit de RI&E van de Arbo-dienst worden besproken in de teams. Per vestiging wordt een plan van aanpak gemaakt. Er werd door het ene KDV gebruikt gemaakt van de (branche) RI&E ontwikkeld door het arbo-kenniscentrum Zorg en Welzijn. Het aspect hygiëne komt hierin niet naar voren. Met betrekking tot biologische agentia werd alleen Legionella genoemd als risico. De RI&E van de andere werkgever (2006) bevatte een voor deze werkgever nieuw advies op het gebied van biologische agentia, n.l. het advies om een Hepatitis A en B protocol te maken.

-

directeur basisschool stafmedewerker stichting van basisscholen

Wat vindt u van de hygiëne bij u op school?

Hoe staat u tegenover het aanbieden van vaccinatie voor uw medewerkers als dit door de Arbo-dienst zou worden geadviseerd?

De meningen lopen hier fors uiteen. De directeur is positief over vaccinatie en zou dit de werknemers ook willen aanbieden. Benadrukt wordt dat de huidige advisering van de Arbo-dienst nogal

34

eenzijdig gericht is op b.v. veiligheid (de term “betuttelend” valt). Vaccinatie wordt meer als preventie beleefd (“van wezenlijk belang”). De stafmedewerker beschouwt Hepatitis A niet als risico van betekenis en mocht dit wel zo zijn dan beschouwt ze dit als probleem voor de collectieve volksgezondheid. “Niet alles kan op het bordje van de werkgever geschoven worden”. Bij doorvragen gaat het om de kosten.

-

Hoe staat u tegenover het aanbieden van vaccinatie voor uw medewerkers als dit door de Arbo-dienst zou worden geadviseerd?

manager kindercentrum beleidsmedewerker stichting KDV

De beleidsmedewerker zou graag meer informatie hierover willen. De manager “lijkt het niet gek te vaccineren” als er risico’s zijn. Zij is nog bekend met de TBC vaccinatie, voorheen nodig voor dit werk.

•

-

medewerkers

basisschool

Een van de 2 leerkrachten (tevens preventiemedewerker) kent het draaiboek van de LCI. Er is geen beleid bekend op beide scholen, geen voorlichting over hygiëne / biologische agentia. De hygiëne laat te wensen over m.n. wordt aangegeven dat de toiletten niet fris ruiken / stinken. Over de uitvoeringspraktijk kan men niet veel meer zeggen dan dat de toiletten dagelijks worden schoongemaakt. Bij de leerkracht/preventiemedewerker wordt jaarlijks op school een themaweek georganiseerd over hygiëne. Men is niet bekend met inspectie van de GGD en met de RI&E.

KDV

Wat is uw mening over de hygiëne op uw school?

Wat is uw mening over de hygiëne op uw KDV?

Eensgezind: er is beleid op papier / protocollen waar mee gewerkt wordt. Men heeft ook kennis van het draaiboek gezondheidsrisico’s in een kindercentrum van LCI/LCHV en kan dit naslagwerk inzien op de groep. Inspectie van de GGD s bekend. Algemeen: “we zijn er goed mee bezig”. Kanttekeningen die beiden aangeven: te weinig toezicht of de afspraken ook uitgevoerd worden (b.v. te lange nagels van groepsleiders- zegt leiding niets van- of commode schoonmaken aan eind van de dag schiet er wel eens bij in). Het komt aan op eigen verantwoordelijkheid nemen. Wel informatie op papier (beleid) zeggen beiden maar 1 respondent mist uitleg en scholing. Bij deze respondent komt het onderwerp niet terug in het team overleg. Wel is recent op dit KDV gevraagd aan alle werknemers zich te committeren aan het werken volgens protocol door een handtekening te zetten. Er is eenmalig een bijeenkomst geweest. Aangeven wordt dat de werkgever op zijn beurt actiever de werknemers kan scholen b.v. in hygiënisch werken om ziektes van werknemers te voorkomen. “Als je weet dat via ontlasting bepaalde ziektekiemen overgebracht kunnen worden versterkt dat je motivatie om hygiënisch te werken.” De andere respondent geeft aan dat het geheel aan hygiëne afspraken soms niet haalbaar is: dit lukt alleen met een groepshulp of een stagiaire erbij. De rol van de Arbo-dienst wordt geassocieerd met verzuim en met veiligheid/ergonomie.

-

Hoe staat u tegenover vaccinatie tegen Hepatitis A als de Arbo-dienst dit adviseert en uw werkgever dit aan zou bieden?

Basisschool

De beide werknemers vanuit het basisonderwijs staan open voor een dergelijke vaccinatie, ze zouden er zeker gebruik van maken .

KDV

Als er een risico is dan is het een goede zaak dat de werkgever dit aanbiedt. De andere werknemer vindt het moeilijk er iets over te zeggen.

35

wettelijke kaders •

experts:

GGD LCI Arbo-dienst NCVB Min.SZW

-

Er gelden voor werkgevers van basisscholen/KDV bepaalde wettelijke verplichtingen omdat de werknemers een gerede kans lopen op blootstelling aan biologische agentia waaronder het HAV. Hoe kijkt u aan tegen de manier waarop de Arbo-diensten deze wettelijke aspecten onder de aandacht brengen van de werkgever?

Slechts 2 van de experts zijn volledig op de hoogte van de eisen neergelegd in het arbo-besluit over een “aanvullende RI&E op biologische agentia”, arbeidsgezondheidskundig onderzoek bij aanvang van de arbeid en vaccinatie op basisscholen/KDV. Tijdens het interview vond waar nodig voor het beantwoorden van de vraag uitleg plaats over de wettelijke verplichtingen uit het arbo-besluit. Vanuit NCvB en Arbo-dienst wordt aangegeven dat de Arbo-dienst werkgevers van basisschool en KDV onvoldoende wijst op de wettelijke verplichtingen vanuit het arbo-besluit. Dit doem zij wel bij advisering aan gezondheidszorginstellingen. Het is volgens bovengenoemde experts de taak van de Arbo-dienst basisschool en KDV te ondersteunen in een beleid biologische agentia maar kennis ontbreekt. Opmerkingen over het wettelijk verplichte arbeidsgezondheidskundig onderzoek bij aanvang van de arbeid, hier verder intredeonderzoek” genoemd: • 2 respondenten hechten belang aan een persoonlijk intredeonderzoek waarin voorlichting over hygiëne wordt gegeven, voorlichting over biologische agentia in het algemeen en voorlichting over zwagerschap en werk in deze sector. Antistof bepaling tegen Hepatitis A zou ook deel hiervan kunnen uitmaken. Antistof bepaling m.b.t. andere relevante biologische agentia kent veel haken en ogen. • Een andere expert noemt vastleggen van de vaccinatiestatus, als beschermende maatregelen voor werknemers, bij aanvang arbeid. • Werknemers met een bepaalde kwetsbaarheid die je nu niet bereikt, kun je opsporen door intredeonderzoek. • 2 experts zijn voorstander van het groepsgewijs geven van voorlichting over risico’s in het werk (waaronder biologische agentia zoals Hepatitis A) bij aanvang van de arbeid b.v. in de vorm van een brochure. De werkgever kan hierin ondersteund worden door de Arbo-dienst. Bijna alle experts zijn bekend met de meldingsplicht (bij een geval van Hepatitis A) van directies van basisscholen en KDV. Het wordt als een taak van de GGD gezien om deze procedure, volgend uit de infectieziektenwet, bij basisschool en KDV kenbaar te maken.

•

werkgevers

-

Wat weet u van de wettelijke verplichtingen (vanuit de Arbo-wet en Infectieziektenwet) ten aanzien van Hepatitis A?

directeur basisschool stafmedewerker stichting van basisscholen

De wettelijk verplichtingen zijn onbekend. Er is een korte toelichting gegeven. De directeur staat open voor een intredeonderzoek voor nieuwe werknemers. Beide respondenten zijn positief over een groepsgerichte vorm van informatie verstrekking/voorlichting op het gebied van biologische agentia / hygiëne voor alle werknemers.

manager kindercentrum beleidsmedewerker stichting KDV

De wettelijke verplichtingen zijn onbekend. Er is een korte toelichting gegeven. Elke werknemer een intrede onderzoek aanbieden wordt niet haalbaar geacht. Beiden zoeken het meer in een informatiebrochure over risico’s in het werk bij aanstelling. Een werknemer zou zelf moeten kunnen bepalen of hij of zij vervolgens een afspraak met de bedrijfsarts wenselijk vindt.

•

-

werknemers

basisschool / KDV

Wat weet u van de wettelijke verplichtingen (vanuit de Arbo-wet en Infectieziektenwet) ten aanzien van Hepatitis A?

De wettelijke verplichtingen zijn onbekend.

36

de rol van de Arbo-dienst •

Experts

GGD LCI Arbo-dienst NCVB Min.SZW

-

Tot het takenpakket van de Arbo-dienst hoort het adviseren van de werkgever van basisschool en KDV over (wettelijk verplicht) intredeonderzoek, aanvullende RI&E op biologische agentia en vaccinatie. Welke inhoudelijke argumenten zou de Arbo-dienst kunnen hanteren ter onderbouwing van dit advies?

Goed werkgeverschap wordt door bijna alle experts genoemd. Hetzelfde geldt voor ziekteverzuim voorkomen met de bijhorende kosten en discontinuïteit op de werkvloer. Een expert gaf aan dat de verzuimkosten meevallen omdat een infectie met HAV weinig voorkomt. Ondanks de ongunstige kosten/baten verhouding was deze expert wel voorstander van vaccinatie. De daarbij door de expert gestelde vraag was of de werkgever dit ook zo ziet. De kosten voor vaccinatie bij een uitbraak komen n.l. terecht bij de gemeente, pre-expostie profylaxe moet de werkgever zelf betalen. Tweemaal werd genoemd het belang van beleid hebben voordat een infectieziekte, waarop door het werk een gerede kans is, uitbreekt. Een voorbeeld dat genoemd werd: een zwangere medewerker en uitbraak 5e ziekte met mogelijke schade voor het ongeboren kind. De werkgever kan bij schade nalatigheid verweten worden bij niet opvolgen van zijn wettelijke verplichtingen (art. 7 Burgerlijk wetboek). Het opvolgen van de wettelijke verplichtingen (zoals neergelegd in arbo-wet en arbobesluit ) wordt m.n door Arbo-dienst en NCVB genoemd. Hierin is vastgelegd dat werkgevers de plicht hebben werknemers in informeren en te beschermen tegen gevaren in het werk. Er wordt daarbij opgemerkt dat de boetes, bij niet naleven, niets voorstellen.

•

werkgever s

-

Welke overwegingen spelen bij u een rol als het gaat om het al dan niet inzetten van een aanvullende RI&E biologische agentia, intredeonderzoek en vaccinatie?

directeur basisschool stafmedewerker stichting van basisscholen

Men is het eens over het belang risico’s in kaart te brengen door ook hygiëne en biologische agentia mee te nemen in de RI&E. Goed werkgeverschap staat hierbij centraal. De kosten zorgen voor verschil van menig over intredeonderzoek en vaccinatie. Waar de een stelt dat dit een kwestie van prioriteit is stelt de ander dat de werkgever niet voor deze kosten op kan draven. Meer voorlichting over dit onderwerp aan alle werknemers wordt van door beiden op prijs gesteld. “Goede dienstverlening voor een redelijke prijs”. “De wet volgen” speelt bij beiden een marginale rol: “als je als werkgever alles wil doen wat in de Arbo-wet staat kun je wel ophouden”.

manager kindercentrum beleidsmedewerker stichting KDV

“Het zou goed zijn als werknemers meer bewust gemaakt worden van risico’s in het werk. De werkgever moet hierin verantwoordelijkheid nemen”. Intredeonderzoek past hierin maar op individuele basis wordt het te omvangrijk gevonden. Geld speelt hierin niet de hoofdrol maar eerder efficiency. In het andere gesprek kwam vooral “imago” naar voren. “Mijn werknemers brengen de ziekte niet over”. Het beeld naar buiten (ouders) wordt erg belangrijk gevonden. Ook ziekteverzuim voorkomen werd genoemd. Het niet opvolgen van de wet zou tot schadeclaims kunnen leiden was een laatste overweging. Er wordt nu gehandeld als er een probleem is. Als voorbeeld wordt door de beleidsmedewerker genoemd een geval van 5e ziekte op een groep. Volgens standaard procedure wordt hiervan melding gedaan aan bezoekers en medewerkers en een zwangere medewerker wordt overgeplaatst. Toch kan zo reeds schade aan het ongeboren kind zijn optreden. Er zou, bij het juist opvolgen van de wet, beleid vooraf ontwikkeld moeten worden. Vaccineren tegen Hepatitis A zou hier dan bijhoren.De beleidsmedewerker vraagt zich af of dit zo ver moet gaan dat bij zwangerschapswens antistoffen tegen 5e ziekte bepaald worden.

37

•

werknemers

-

Hoe staat u tegenover een intrede onderzoek door de bedrijfsarts ?

Basisschool

Men geeft aan hier positief over te zijn (“zorgprincipe van werkgever”).

KDV

De medewerkers van het KDV betitelen dit als overdreven. Aanbieden prima maar niet verplicht. Men zou wel voorlichting op prijs stellen. Dit kan persoonlijk maar ook in een groep nieuwkomers.

-

Basisschool / KDV

Stel dat uw werkgever u vaccinatie tegen Hepatitis A aan zou bieden. Wat zou u daarover vooraf willen weten?

Men geeft aan dat er behoefte is aan informatie over de ziekte zelf (ernst, symptomen, hoe kun je het voorkomen?) en de vaccinatie (bijwerking?) om zo een goede afweging voor zichzelf te kunnen maken of vaccinatie wel nodig is. Ook zijn er vragen over de procedure.

38

9

Conclusies en aanbevelingen

In dit hoofdstuk proberen we een antwoord op de vraag- en doelstelling te formuleren. Zoals reeds bij de onderzoeksopzet beschreven kent de onderzoeksopzet zijn beperkingen. Onze conclusies en aanbevelingen zijn gebaseerd op literatuur die weinig harde gegevens bevat en op meningen van een beperkt aantal respondenten. De uitkomsten dienen dan ook gelezen te worden als een aanzet tot beleidsvorming. Dit zal verder vorm moeten krijgen in onze eigen Arbo-dienst maar ook op branche niveau van de Arbo-diensten / KDV/basisonderwijs in b.v. de ontwikkeling van branche gebonden RI&E instrumenten m.b.t. biologische agentia. Verheugend is dat het LCI inmiddels een bedrijfsarts en een arbeidshygiënist heeft aangetrokken om in de infectieziekten protocollen de arbo-deskundigheid te integreren. Dit biedt ook mogelijkheden voor gedegen arbeidshygiënisch onderzoek bij een uitbraak om meer zicht te krijgen op de transmissie routes van het Hepatitis A virus.

Vraagstelling Hoe kijken experts, Arbo-dienst, werkgevers en werknemers aan tegen het risico op Hepatitis A bij werknemers van basisschool en KDV en welke overwegingen spelen een rol bij betrokken partijen als het gaat over een Hepatitis A infectiepreventiebeleid. Het riscio: De experts schatten het risico in als klein maar aanwezig. Een ruime meerderheid van de experts ziet werknemers van basisschool en KDV als risicogroep waarbij men het risico voor medewerkers van het KDV hoger in schat dan voor medewerkers van het KDV. Er zijn geen harde gegevens beschikbaar over de grootte van het risico. Er is geen zekerheid over hoe het risico zich ontwikkeld maar de verwachting is dat er zich epidemieën blijven voordoen. De ziektelast neemt mogelijk toe doordat de gemiddelde leeftijd toeneemt op het moment van ziek worden. Werkgevers en werknemers van beide beroepsgroepen hebben Hepatitis A niet in beeld als risico. De Arbo-dienst zou hierin als adviseur moeten optreden maar dat komt i.h.a. niet tot uiting in de RI&E. Een expert van de Arbo-dienst: “wij laten gezondheid mogelijk teveel over aan de GGD”. De GGD is ook adviseur. Het bij experts, werkgevers en werknemers bekende draaiboek van LCI/LCHV (verstrekt door de GGD) over gezondheidsrisico’s op basisschool en KDV spreekt geruststellende taal voor het kind waar het gaat over Hepatitis A: “jonge kinderen hebben vaak geen verschijnselen, het gaat vanzelf over en in het algemeen is wering niet nodig”. De draaiboeken zijn geschreven met het oog op de gezondheid van (groepen) kinderen. “Als het voor kinderen goed is zal het voor medewerkers ook wel goed zijn” wordt in en voor het werkveld gedacht. De zin in het draaiboek “op oudere leeftijd kunnen de verschijnselen van Hepatitis A erger zijn“ wordt niet (meer) opgemerkt. Het draaiboek is overigens op de basisschool veel minder bekend. Infectiepreventiebeleid (Hepatitis A): Hygiëne beleid is een basis voor infectiepreventie in het algemeen dus ook voor preventie van Hepatitis A. In de interviews kwam het aspect hygiëne daarom uitgebreid aan bod. Infectiepreventiebeleid gaat vanzelfsprekend over meer biologische agentia dan Hepatitis A. In het kader van dit onderzoeksproject hebben wij ons zoveel mogelijk beperkt tot Hepatitis A.

39

Het hygiëne beleid van het KDV komt er goed uit in de interviews. Het rust vooral op het draaiboek LCI/LCHV en de door dezelfde partij ontwikkelde modulen waarmee het KDV zijn beleid zelf kan toetsen. De GGD inspecteert. De uitvoering in de praktijk zou meer systematisch aandacht kunnen krijgen in de teams. “Gedrag is potentieel de zwakste schakel”, “er wordt te weinig op toegezien”, “als je weet dat Hepatitis A via ontlasting verspreid wordt ben je meer gemotiveerd om hygiënisch te werken dan wanneer je die kennis niet hebt”. Het KDV wordt gedreven door een goede presentatie naar buiten (ouders). Hygiënebeleid is een belangrijk onderdeel hiervan. De Arbo-dienst draagt niet of zeer beperkt bij aan dit hygiëne- / infectiepreventiebeleid. Het werkveld KDV associeert de Arbo-dienst met verzuim of met RI&E gericht op m.n. veiligheid en ergonomie. Eén werkgever gaf aan dat in een actuele RI&E (2006) een advies was opgenomen een Hepatitis A en B protocol te maken. Het is goed mogelijk dat dit te maken heeft met de epidemie van Hepatitis A in Langedijk, binnen een straal van 15 km afstand van deze werkgever. Het hygiënebeleid op de basisschool lijkt minder ontwikkeld te zijn in beleidsmatige zin en in uitvoering. Een probleem is de toiletgang van m.n. jonge kinderen waar geen toezicht op is. Medewerkers spreken b.v. van stinkende toiletten. Het thema hygiëne wordt soms in lesmateriaal verwerkt maar heeft zelden betrekking op de leerkrachten van de school zelf. De GGD blijkt beperkt betrokken: één (preventie)medewerker en geen van werkgevers bleken op de hoogte van het draaiboek voor de basisschool. Inspecties van de GGD vinden niet plaats. Overigens is uit interviews met experts van twee verschillende GGD-en gebleken dat de invulling van het basistakenpakket regionaal anders kan zijn. Zo vinden er in Hoorn e.o. wel inspecties (“advies”) plaats op basisscholen. De bijdrage van de RI&E aan het hygiëne- en infectiepreventiebeleid van de basisschool is minimaal. Vaccinatie als preventieve maatregel wordt door bijna alle experts positief gewaardeerd (los van de wettelijke aspecten). Een enkeling geeft dat de kosten/baten verhouding ongunstig is. De overweging die bij het voorstellen van vaccinatie naar voren komt is het “voorzorgsprincipe”. De werkgevers en werknemers willen i.h.a. graag meer informatie. Is er een risico dan wil men vaccinatie serieus overwegen. De stafmedewerker van de basisschool vindt het “onredelijk als de kosten daarvan op het bord van de werkgever komen”. Infectiepreventie kent ook wettelijke aspecten. Uit de gesprekken met de werkgevers van basisschool en KDV blijkt dat de Arbo-dienst de wettelijke gevolgen van het arbo-besluit biologische agentia niet onder de aandacht brengt van de werkgevers. De experts van de Arbodienst zijn zelf onvoldoende op de hoogte. Kennis en beleid m.b.t biologische agentia staat nog in de kinderschoenen in de arbo-advisering. Dat vaccinatie verplicht is bij een gerede kans op Hepatitis A, en die kans is er op basis van wat bekend is over import, transmissie en casuïstiek, is niet bekend. Eén expert geeft in overweging om, als je toch voor Hepatitis A vaccineert, ook Hepatitis B aan te bieden. Als overwegingen bij het arbeidsgezondheidskundig onderzoek bij aanvang van de arbeid (intredeonderzoek) worden genoemd het belang van voorlichting geven, efficiëntie (groepsgewijs) versus belang persoonlijk contact met de bedrijfsarts(individueel), kwetsbare personen opsporen, keuzevrijheid van de werknemer en bescherming van de zwangere. M.n. de experts geven aan dat intrede onderzoek gericht zou moeten zijn op alle relevante biologische agentia. Het gaat dan ook om bv de 5e ziekte (Parvo B19) en cytomegalie; infecties die gevaarlijk kunnen zijn voor het ongeboren kind. Medewerkers kunnen antistoffen laten bepalen maar er is geen vaccin beschikbaar. Hoe ga je als werkgever om met een medewerker met zwangerschapswens die geen antistoffen heeft? Hoe ver gaat het voorzorgsprincipe? In de nieuwsbrief van het NCvB van oktober 200643 wordt geschreven dat er behoefte is aan een helder protocol voor bedrijfsgezondheidskundige begeleiding.

40

De aanvullende RI&E zou een beknopt document moeten zijn, is een overweging bij de Arbodienst, wil een werkgever niet overladen worden. De volgende algemene overwegingen werden genoemd door werkveld en experts om draagvlak te creëren voor een infectiepreventiebeleid Hepatitis A: • Benadrukken van “goed werkgeverschap” • Ziekteverzuim voorkomen (kosten, discontinuïteit) • Imago naar klanten (“mijn werknemers zijn gevaccineerd”, “wij voeren een transparant hygiënebeleid”) • Werknemers bewust maken / bewust zijn van risico’s stimuleert zorgvuldig handelen. • Het volgen van de wet werd genoemd - en daarop beleid maken - in het kader van voorkomen van schadeclaims.

Doelstelling De advisering van de Arbo-dienst op het gebied van infectiepreventiebeleid, specifiek ten aanzien van Hepatitis A, te optimaliseren. We beperken ons hier tot aanbevelingen aan onze eigen Arbo-dienst: Onze Arbo-dienst kan zich actiever opstellen in het agenderen van de risico’s, samenhangend met de “gerede” kans op blootstelling aan Hepatitis A (e.a. biologische agentia), bij werkgevers van KDV en basisschool. Dit kunnen we bereiken door: • Presentatie / bespreking van dit onderzoeksproject in de multidisciplinaire teams • Voorlichtingsmateriaal te ontwerpen / workshops aan te bieden aan het werkveld. • Professionals die het gesprek hierover aangaan met de werkgevers waarbij de wet een gegeven is maar waarbij vooral gefocust wordt op bovenstaande algemene overwegingen die draagvlak creëren. • De risico’s te beschrijven in de RI&E. Daartoe dient een beknopte aanvullende RI&E ontworpen te worden voor dit doel. Dit vereist nog nadere studie. Naar andere relevante biologische agentia maar ook b.v. naar de gehanteerde rekenmethode R=BxExW en de toekenning van punten aan E (hieraan wordt naar onze mening nu een te lage score toegekend waar het gaat om Hepatitis A). Hygiëne als onderwerp in de RI&E vereist meer aandacht evenals de risico’s voor de zwangere met het oog op biologische agentia i.h.a. Een Arbo-dienst overstijgend bedrijfsgezondheidskundig protocol zou bij dit laatste meer dan welkom zijn43. • De RI&E dient een advies te bevatten voor een (vorm van) intredeonderzoek, hetzij met b.v. een voorlichtingsbrochure opgesteld door de werkgever(met ondersteuning daarbij door de Arbo-dienst) hetzij middels een persoonlijk contact met de bedrijfsarts. De grondslag hiervoor ligt in het arbobesluit biologische agentia. De inhoud ervan vereist nadere studie. Kijken we sec naar Hepatitis A dan gaat het over voorlichting bij aanvang van de arbeid om de risico’s te beperken en opsporen van kwetsbare personen die door een onderliggende aandoening meer kans lopen ernstig ziek te worden bij besmetting met Hepatitis A en zeker gevaccineerd zouden moeten worden. Dit betreft: -Personen met een chronische hepatitis B/C of een andere chronische leverziekte11 -Personen met een stollingsstoornis26 -Personen met een immunstoornis13

41

•

•

De RI&E dient ook een vaccinatie advies voor Hepatitis A te bevatten voor alle medewerkers van KDV en basisschool. In Nederland wordt, net als in de meeste Europese landen, geen universele vaccinatie toegepast maar wordt een risicogroep benadering voorgestaan. De medewerkers van KDV en basisschool worden aangemerkt als risicogroep en het arbo-besluit schrijft dan vaccinatie voor op kosten van de werkgever. Wij hebben geen gegevens gevonden die vaccinatie voor deelgroepen rechtvaardigen, zoals alleen vaccineren van leerkrachten groep 1/2 van de basisschool of alleen vaccineren van medewerkers van “zwarte scholen”. Theoretisch zou je verwachten dat een RI&E bij benadering risico verschillen kan aangeven maar gegevens ontbreken (er zijn b.v geen gepubliceerde gegevens of bij de meldingen bij het RIVM relatief meer leerkrachten/groepsleidsters zitten). De deskundige van het LCI noemt het een “mooie zuinige gedachte om deelgroepen binnen de genoemde medewerkers of bepaalde scholen te vaccineren maar in de praktijk niet haalbaar”. Wat wel bekend is dat migranten kinderen een belangrijke rol spelen bij de import van het virus. Je alleen daar op richten zou ook politieke en ethische implicaties hebben. Als een werkgever van basisschool of KDV ervoor kiest zijn werknemers i.v.m. het beroepsrisico te vaccineren dan ligt een afspraak bij de Arbo-dienst/bedrijfsarts voor de hand. Het voordeel hiervan is dat een combinatie te maken is met intredeonderzoek Kijkend naar de nieuwe richtlijn PMO (preventief medisch onderzoek) kan dit gezien worden als het vastleggen van een uitgangssituatie .

42

Literatuur 1. Steenbergen ,Dr. J.E. van: Preventie van hepatitis A, B en C anno 2005 door. Uit: syllabus 4e landelijke hepatitis week, 11-15 oktober 2005; Nationaal Hepatitis Centrum. 2. Eerden L.J.M. van der, Bosman A., Duynhoven YTHP van. Surveillance van hepatitis A in Nederland, 1993-2002. Ned Tijdschr Geneeskd 2004;148:1390-94. 3. Wit F.M. de. Hepatitis, vormen, klachten, behandeling en risicogroepen. Vormt de politie een risicogroep? (literatuurstudie). CORVU, 1999. 4. Leebeek F.W.G., Man R.A. de, Bac D.J. Hepatitis A; een onschuldige kinderziekte? Ned Tijdschr Geneeskd 1994;138:937-40. 5. Leentvaar-Kuijpers A. Wie komt in aanmerking voor immunisatie met een geïnactiveerd hepatitis A vaccin? Ned Tijdschr Geneeskd 1994;138:941-42. 6. Koff R.S. Clinical manifestations and diagnosis of hepatitis A virus infection. Vaccine 1992; 10 (suppl 1) 1:S15-17. 7. Termorshuizen F., Laar M.J.W. van de. The prevalence of antibodies to hep A. Epidemiol Infect 2000; 124 (3):456-466. 8. Dosljak M. C.S. Vaccinatie tegen Hepatitis, leverpatiënten vallen buiten de boot. Medisch Contact 2003;58:1404-05. 9. Vliet J.A. van. Artikel 7 van de nieuwe infectieziektewet: de meldingsplicht voor instellingen. Infectieziekten bulletin 1999;10 nr. 4. 10. Melding in Medisch Contact uit de NEJM, 353:890-97, 944-46. 11. Landelijke coördinatie structuur infectieziektebestrijding, protocol infectieziekten, Hepatitis A, juli 2003. 12. Bessems J.L.P. en Nauta A.P. Richtlijnen voor infectiepreventie binnen instellingen voor de gezondheidszorg. Studiegroep infectiepreventie NVAB.Tweede herziene druk 1997. 13. Stinus H.P.J. Infectieziekten als beroepsgebonden aandoening. TBV 2002;10 nr.7. 14. Jacques P., Moens G., van Damme P. et al. Increased risk for hepatitis A among female day nursery workers in Belgium. Occup Med 1994;44 (5):259-61. 15. Glas C., Hotz P., Steffen R. Hepatitis A in workers exposed to sewage: a systematic review. Occup Environ Med. 2001;58(12) :762-8 . 16. Bureau landelijke coördinatiestructuur infectieziektebestrijding en landelijk centrum hygiëne en veiligheid. Gezondheidsrisico’s in een kindercentrum, maart 2005.

43

17. LCI/ LCHV Gezondheidsrisico’s in een basisschool en buitenschoolse opvang (augustus 2005) van het RIVM/Clb, en het landelijk centrum voor hygiëne en veiligheid via www.infectieziekten.info . 18. Farmacotherapeutisch kompas via

http://www.cvzkompassen.nl/fk/40.

19. De Man R.A., reactie op artikel Van eerden L.J.M., bosman A, Van Duynhoven Y.T.H.P. Surveillance van hepatitis A in Nederland, 1993-2002. Ned. tijdschrift voor geneeskunde 2004; 148:(28)1390-1394, Ned. tijdschrift voor geneeskunde 2004; 148:(36) 1799. 20. Arbo-informatieblad AI-9 Biologische agentia, 2-e druk via http //aibladen.sdu.nl. 21. Meer kennis over beroepsziekten, informatieklapper van het NCvB. 22. Welling-Vis G.L.W., Ruijs W.L.M. Hepatitis A op basis scholen, hantering LCI-richtlijnen in de praktijk. Infectieziektenbulletin 2002. 23. Internet URL: www.beroepsziekten.nl 24. Nederlands Centrum voor Beroepsziekten. Signaleringsrapport Beroepsziekten 2004 Coronel Instituut, Academisch medisch centrum, Universiteit van Amsterdam. 25. Nederlands Centrum voor Beroepsziekten. Signaleringsrapport Beroepsziekten 2005. Coronel Instituut, Academisch medisch centrum, Universiteit van Amsterdam. 26. Standaard Virushepatitis van het NHG via http://nhg.artsennet.nl. 27. Bericht in Medisch Contact; 61,nr. 7, 17 februari 2006 blz. 265: korting op vaccinatie voor homo’s toegestaan. 28. Arbo-wet , arbo-besluit en Arbo-regelingen via: www.wetten.overheid.nl. 29. Stinis H.P.J. Prikaccidenten nauwelijks gemeld, artikel in Mednet Magazine, feb. 2006. 30. Van der Laan G., Pal.T.M., Bruynzeel D.P. Beroepsziekten in de praktijk” Elsevier gezondheidszorg, Maarssen 2002. 31. Meldingscriterium via: www.rivm.nl/isis/ggd/beschrijving_diag/HEPA.html. 32. Nieuwsbrief 3 Nederlands Centrum voor Beroepsziekten 2001. 33. Maso I., Smaling A., Kwalitatief onderzoek: praktijk en theorie. 1998, 2000. Boom Amsterdam. 34. Couturier J. Occupational and Environmental infectious diseases: epidemiology, prevention and clinical management; 2000. 35. Van Steenbergen J.E.,Timen A.”infectieziektebestrijding in Nederland”. Nederlands Tijdschrift voor geneeskunde 2005; 149(4) 177-181

44

36. Gorkom J.van., Leenvaar-Kuijpers A., Kool J.L., Coutinho R.A., Jaarlijkse epidemie van Hepatistis A in verband gebracht met reisgedrag van kinderen van immigranten in vier grote steden. Ned.Tijdschrift voor Geneeskunde 1998;142(34):1919-1923 37.Termorshuizen F., van der Laar M.J.W., De epidemiologie van Hepatitis A in Nederland,19571998. Nederland Tijdschrift voor Geneeskunde 1998;142(43):2364-2368 38. Koopmans M., Bruisten S., van Steenbergen J., Bosman A., Hepatitis A infectie in voedsel:een probleem in Nederland? Infectieziektenbulletin jaargang 11, nummer 11:221-225. 39. Knegt, Dr.R. J. de, inleiding in het ziektebeeld hepatitis A t/m G. Uit: syllabus 4e landelijke hepatitis week 11-15 oktober 2005; nationaal hepatitis centrum. 40. Internet URL: http://www.who.int/csr/disease/hepatitis/whocdsredc2007/en website van World Health organisation. 41.Trouw, 6 februari 2006: GGD vaccineert vijfhonderd mensen tegen geelzucht. 42. Nieuwsbrief GGD, 26 april 2006: Hepatitis A explosie in Langedijk. 43. Nieuwsbrief NCvB, oktober 2006, nr. 3: Opkomende infectieziekten, ook in het werk!. 44. Vliet J.A.van., Universele vaccinatie ten Hepatitis A en B of risicogroep benadering, Infectieziektenbulletin 2004;15 nr. 02:37-38

45

Bijlage 1 Vragenformulier voor het interview

Hepatitis A in het algemeen •

experts

-

Hoe kijkt u aan tegen het risico op Hepatitis A voor werknemers van basisscholen/kinderdagverblijven? Aspecten : .grootte van dit risico .verschillen in risico .veranderingen in risico

•

werkgevers

-

Hoe kijkt u aan tegen het mogelijke risico op Hepatitis A werknemers?

•

werknemers

-

Hoe kijkt u aan tegen het mogelijke risico dat u door uw werk loopt op Hepatitis A?.

46

voor uw

preventie van hepatitis A •

•

•

experts

werkgevers

werknemers

-

Wat is uw visie t.a.v de beleidsadviezen zoals die door de GGD worden geadviseerd aan basisschool en KDV om een infectie met het HAV te voorkomen? Aspecten: .bekendheid ermee .uitvoering in de praktijk.

-

Wat is uw visie ten aanzien van de beleidsadviezen zoals die door de Arbo-dienst worden geadviseerd ? Aspecten: . bekendheid ermee .uitvoering in de praktijk.

-

Hoe kijkt u aan tegen vaccinatie van medewerkers basisschool/KDV als preventieve maatregel? Aspecten: .subgroepen te onderscheiden.

-

Wat vindt u van de hygiëne bij u op school/KDV? Aspecten: .beleid .rol GGD en RI&E van Arbo-dienst in beleidsvorming .informatievoorziening medewerkers .uitvoering.

-

Hoe staat u tegenover het aanbieden van vaccinatie voor uw medewerkers als dit door de Arbo-dienst zou worden geadviseerd ?

-

Wat is uw mening over de hygiëne op uw school/KDV? Aspecten: .(bekendheid met) beleid .rol GGD en Arbo-dienst in beleidsvorming .informatievoorziening/scholing .uitvoering.

-

Hoe staat u tegenover vaccinatie tegen Hepatitis A als de Arbo-dienst dit adviseert en uw werkgever dit aan zou bieden?

47

wettelijke kaders •

experts

-

Er gelden voor werkgevers van basisscholen/KDV bepaalde wettelijke verplichtingen omdat de werknemers een gerede kans lopen op blootstelling aan biologische agentia waaronder het HAV. Hoe kijkt u aan tegen de manier waarop de Arbo-diensten deze wettelijke aspecten onder de aandacht brengen van de werkgevers? Aspecten: .aanvullende inventarisatie en evaluatieplicht .intredeonderzoek .aanbieden vaccinatie .meldingsplicht Hepatitis A voor directie van basisschool/KDV

•

werkgevers

-

Wat weet u van de wettelijke verplichtingen (vanuit de Arbo-wet en Infectieziektenwet) ten aanzien van Hepatitis A? Aspecten: .aanvullende inventarisatie en evaluatieplicht .intredeonderzoek .aanbieden vaccinatie .meldingsplicht Hepatitis A voor basisscholen/KDV

•

werknemers

-

Wat weet u van de wettelijke verplichtingen (vanuit de Arbo-wet en Infectieziektenwet) ten aanzien van Hepatitis A? Aspecten: .aanvullende inventarisatie/evaluatie .intredeonderzoek .aanbieden vaccinatie .meldingsplicht Hepatitis A voor basisscholen/KDV

48

de rol van de Arbo-dienst •

experts

-

Tot het takenpakket van de Arbo-dienst hoort het adviseren van de werkgever van basisschool en KDV over (wettelijk verplicht) intredeonderzoek, aanvullende RI&E op biologische agentia en vaccinatie. Welke inhoudelijke argumenten zou de Arbo-dienst kunnen hanteren ter onderbouwing van dit advies?

•

werkgevers

-

Welke overwegingen spelen bij u een rol als het gaat om het al dan niet inzetten van een aanvullende RI&E biologische agentia, intredeonderzoek, en vaccinatie? Aspecten: .wet .inhoudelijke argumenten Arbo-dienst .geld

•

werknemers

-

Uitleg intredeonderzoek. Hoe staat u tegenover een intrede onderzoek door de bedrijfsarts ? Stel dat uw werkgever u vaccinatie tegen Hepatitis A aan zou bieden door de bedrijfsarts: Wat zou u daarover vooraf willen weten?

-

algemeen

-

Wilt u nog iets toevoegen in het kader van het Hepatitis A vraagstuk op basisschool / KDV?

49

Bijlage 2 De uitnodigingsbrief

Ter attentie van: ………….. Betreft: Afstudeeronderzoek Datum: ……………….

Graag vragen wij uw medewerking aan ons afstudeeronderzoek waarin het infectiepreventiebeleid van kinderdagverblijven en basisscholen onderzocht wordt waarbij de aandacht specifiek uitgaat naar preventie van Hepatitis A bij de medewerkers. Het onderwerp blijkt onverwacht heel actueel: sinds januari 2006 is er een “uitbraak” van Hepatitis A in de Gemeente Langedijk waarbij ook basisscholen zijn betrokken. Dit afstudeeronderzoek staat hiermee overigens niet in verband. De GGD coördineert hier de noodzakelijke stappen. Het afstudeeronderzoek vindt plaats in het kader van afronding van de bedrijfsartsenopleiding. Er vinden in totaal 10 tot 15 semi-gestructureerde interviews plaats (benodigde tijd per interview ongeveer 1 uur) met deskundigen / betrokkenen van het ministerie SZW, het LCI, de GGD, het NCvB, de Arbo-dienst, kinderdagverblijven en basisscholen. Het gaat in deze interviews niet om goede of foute antwoorden maar om meningen, ervaringen, visie etc. De resultaten kunnen bijdragen aan gezondheidsbewaking / bevordering van medewerkers (daarmee ook van kinderen) en aan verdere studies op dit gebied. Ongeveer 2 weken na het versturen van deze brief neemt één van ons contact op om zo mogelijk een afspraak te maken met u, of met een andere deskundige in uw organisatie . Indien gewenst kan de bijdrage anoniem verwerkt worden.

Met vriendelijke groeten,

Petra van de Berg Aletta Boterblom Bedrijfsartsen in opleiding Arbo Unie B.V. Postbus 135 1800 AC Alkmaar

50

Bijlage 3 Gebruikte afkortingen CIb HAV HBV HCV GGD KDV KIZA LCI LCHV MinSZW NCvB NVAB NTVG RIVM RI&E WHO

Centrum Infectieziektebestrijding Hepatitis A Virus Hepatitis B Virus Hepatitis C Virus Gemeentelijke Gezondheidsdienst Kinderdagverblijf kennissysteem infectieziekten en Arbeid Landelijk coördinatiestructuur infectieziektebestrijding Landelijk Centrum Hygiëne en Veiligheid Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid Nederlands centrum voor Beroepsziekten Nederlandse Vereniging voor Arbeids-en bedrijfsgeneeskunde Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu Risico Inventarisatie en Evaluatie World Health Organisation

51