Helicobacter pylori in de nieuwe NHG-Standaard Maagklachten wat u er in 2013 van moet weten
Prof. dr. M.E. Numans, huisarts VUmc Amsterdam/UMC Utrecht > LUMC
Inhoud • Ontwikkelingen • Probleempunten bij maagklachten • Keuzes in het beleid
Ontwikkelingen • 1993 Standaard Maagklachten –H2 antagonisten –Gastroscopie
• 1996 Eerste revisie –Reflux –Helicobacter pylori –Protonpompremmers
• 2003 Tweede revisie –Multidisciplinair –Tripel‐ en quadrupeltherapie, ademtest
Wat is veranderd? Helicobacter pylori
Protonpompremmers
• Prevalentie neemt af
• Gebruik is in 10 jaar tijd verdrievoudigd
• Maagkanker komt minder vaak voor
• Kosten zijn in diezelfde tijd verdubbeld
Wat is veranderd? • Operaties voor reflux • Zuurremmers • Behandeling kanker • Beeldvorming • Near‐patient tests
uit patent over the counter
Wat is NIET veranderd? • H. pylori is erkende risicofactor • Ziekenhuisopname en overlijden door NSAID • Oplopende kosten door PPI‐gebruik
Probleempunten bij maagklachten • Samenhang klachten met ziekten • Welk medicament begin ik mee? • Wanneer en hoe diagnostiek H. pylori? • Wanneer gastroscopie?
Klachten • Maagklachten: zuurbranden, regurgitatie en pijnklachten (lokalisatie, invloed van voedsel) • Begeleidende symptomen: opgeblazen gevoel, snelle verzadiging, misselijkheid, braken
Samenhang klachten en ziekten • Voorspellende waarde van klachten bij eerste consult in huisartspraktijk is beperkt – Reflux – Ulcus Komen gecombineerd voor, onderscheid?
• ‘Alarmsymptomen’ bij 25% van de patiënten, echter bij maar 1‐2% van hen maligniteit
In de Standaard Alarmsymptomen: • hematemesis, melena, aanhoudend braken, stoornis in of pijn bij voedselpassage, ongewild gewichtsverlies of anemie • plots ontstane, ernstige of snel toenemende maagklachten bij aanwezigheid van een maagbandje = indicatie voor verwijzing en/of gastroscopie
Welk medicament als eerste? • Step‐up‐ versus step‐downbeleid – Beginnen met een antacidum en opbouwen versus – Beginnen met PPI en verminderen
• H. pylori test and treat
Over H.p. test & treat • Vooral zinvol in populatie met hoge prevalentie H. pylori • Bij maagklachten NNT 14 Dus: nog steeds testen op indicatie!
Over step-up vs. step-down • Keuze voor step‐up al in Standaard 1993 – Relatie klacht‐diagnose is beperkt – Nadelen zuurremmen – Behandel een diagnose, niet een hypothese
• Aanhoudende druk voor step‐down – Proefbehandeling voor stellen diagnose – Vermeende kosteneffectiviteit
Waarom step-up? • Kosteneffectiviteit vergelijkbaar (v Marrewijk, Lancet, 2009) • Diagnose niet zeker o.b.v. behandelingseffect (Numans, Ann Int Med 2004) • Reduceer populatie i.v.m. mogelijke bijwerkingen (Laheij, JAMA 2004) • Chronisch gebruik van PPI is een probleem (vd Velden, Digestion 2010)
In de Standaard • Bij een eerste episode van maagklachten heeft zuurremmende medicatie volgens een stappenplan de voorkeur. • Begin met een antacidum, eventueel gevolgd door een H2‐receptorantagonist en daarna een PPI in opklimmende dosis. • Ongeveer 65% van de patiënten blijkt met dit stappenplan uiteindelijk geen PPI nodig te hebben.
Wanneer en hoe diagnostiek H. pylori? • Behandelingseffect is te vaak teleurstellend • Beschikbaarheid van testen is wisselend
Wanneer testen? • Achtergrond: bij een positieve testuitslag moet ALTIJD worden behandeld • Bij voorkeur testen in populaties met een relatief hoog risico op de infectie • Er is geen relatie met klachten, tenzij klassiek ulcuslijden (Ulcus Duodeni)
In de standaard • Patiënten afkomstig uit mediterrane landen, het Midden‐ of Verre Oosten, Afrika, Midden‐ en Zuid‐Amerika in een eerste episode van maagklachten vóór het starten van een PPI. • Bij patiënten met persisterende of patiënten met recidiverende klachten zonder alarmsymptomen en zonder NSAID‐gebruik.
Hoe testen? • Bij voorkeur fecestest of ademtest, tenzij patiënt niet kan stoppen met PPI (<2 weken) of recent (<4 weken) antibiotica gebruikte • Serologie is betrouwbaar, maar soms lastig te interpreteren • Gebruik geen near‐patient test
In de Standaard • Overleg desgewenst met uw laboratorium welke test beschikbaar is. Adviseer voorafgaand aan een feces‐ of ademtest geen PPI (twee weken) of antibioticum (vier weken) te gebruiken. Een PPI kan worden vervangen door een H2‐receptorantagonist (die één dag voor de test moet worden gestopt) of door een antacidum, dat niet gestopt hoeft te worden. Deze adviezen gelden ook voor de gastroscopische H.p.(urease)‐test.
NIET VERGETEN • Als u behandelt voor H. pylori – bij een positieve test altijd behandelen – Tripeltherapie (amoxi, panto, claritro) evt. aanpassen o.b.v. locale afspraken – CONTROLE na behandeling (zelfde regels als bij diagnostiek) – Bij therapiefalen alternatief tweede trap in overleg met MDL, microbioloog, apotheek (quadrupel, metronidazol erin)
Wanneer gastroscopie? • Opbrengst loopt terug • Capaciteitsproblemen op scopieafdelingen verwacht n.a.v. colorectaal carcinoom screening • Technische mogelijkheden worden beter
In de Standaard Absolute indicaties zijn: • Alarmsymptomen • Controle van een eerder aangetoond ulcus ventriculi zes weken na de start van een succesvolle eradicatiebehandeling ter uitsluiting van een carcinoom Relatieve indicatie • Ouder dan 50 jaar met risico’s
Welke risico’s? • mannelijk geslacht (nu nog…) • roken en alcoholgebruik • achloorhydrie, H. pylori‐infectie, voedingsfactoren, eerdere maagresectie • radiotherapie voor mammacarcinoom • ongeveer 5% is familiair of in het kader van zeer zeldzaam syndroom
IJkpunten • Begin zo laag mogelijk in het step‐upbeleid • H. pylori testen VOOR de start met PPI • Geen gastroscopie <50 jr. en/of automatisch bij falen van PPI‐behandeling • H. pylori altijd behandelen als u haar vindt
Nog meer ijkpunten • Probeer PPI i.v.m. mogelijke nadelen van ongecontroleerd langdurig gebruik ook weer te staken en/of te verminderen! • Breng structuur aan in uw beleid…
Wat moet ik weten? • Alarmsymptomen: – Bloed, obstructie, maagbandje – Afvallen, malaise, anemie, familie
• H. pylori: na behandeling moet het effect worden vastgelegd • PPI’s zijn krachtige medicamenten
Wat moet ik doen? • Neem tijd voor de anamnese • STEP‐UP‐beleid heeft de voorkeur • H. pylori‐test: bezint eer ge begint
Wat moet ik uitleggen? • ¾ van de patiënten met maagklachten is, onafhankelijk van de interventie, na enkele maanden klachtenvrij • H. pylori‐behandeling moet worden voltooid en gecontroleerd • PPI‐gebruik is in principe tijdelijk!
