Heeft de dokter een genderbril?

Heeft de dokter een genderbril?

Opzet voor een effectevaluatie van de cursus gender en gezondheid voor huisartsen-in-opleiding aan de Radboud Universiteit Nijmegen Els Veenis Ministerie van Onderwijs, Cultuur en Wetenschap Directie Emancipatie, Den Haag

Onderzoeksopzet in kader van MEBIT (semester 2) 6 juli 2014

1

Samenvatting

Dit paper presenteert de onderzoeksopzet van een effectevaluatie van de eerste 2 modules van de verplichte cursus gender en gezondheid voor huisartsen-in-opleiding aan de Radboud Universiteit in Nijmegen. In deze cursus worden haio’s geschoold in gendersensitiviteit en genderkennis: het als huisarts herkennen en beoordelen van de rol die sekseverschillen kunnen spelen bij aandoeningen van patiënten, zowel in theorie als in de praktijk. Het onderzoek heeft de vorm van een prospectieve cohortstudie: 3 cohorten van elk 36-48 eerstejaars studenten van de driejarige postdoctorale opleiding tot huisarts worden een half jaar gevolgd en met elkaar vergeleken wat betreft hun ontwikkeling in gendersensitiviteit en –kennis. De dataverzameling bestaat uit een voor- en nameting (bij de start van de cursus en na afsluiting van de 2e module) van de gendersensitiviteit en genderkennis van de cursisten (de afhankelijke variabelen). Bij de voormeting worden ook de achtergrondvariabelen geslacht, leeftijd en het aantal eerdere gendercursussen gemeten. De gendersensitiviteit wordt gemeten via (een deel van) een gevalideerd meetinstrument met 14 statements op een 5 punts Likertschaal. De genderkennis wordt getoetst via 18 kennisvragen en (alleen in de nameting) via 10 nog te ontwikkelen cases (op papier) waarbij diagnoses moeten worden gesteld. De gendersensitiviteit- en kennis wordt bovendien ook gemeten via een beoordeling van de stagebeleider van de student op basis van cases in de praktijk. De data-analyse bestaat uit beschrijvende statistieken per cohort, een poweranalyse en uit T-testen om de cohorten met elkaar te vergelijken; indien de cohorten significant van elkaar verschillen bij de 0-meting kan matching worden toegepast. Ook worden de correlaties tussen de afhankelijke variabelen bepaald. Tenslotte worden regressie-analyses uitgevoerd om de causale relatie tussen de interventie (de cursus) en de afhankelijke variabelen te toetsen. Daarbij worden de scores van de clusters met elkaar vergeleken, waarbij ze fungeren als elkaars controlegroep. Bovendien wordt de 0-meting van de interventiegroep meegenomen als mogelijke verklaring voor het effect van de cursus op de 1-meting en worden (stepwise) de covariaten sekse, leeftijd en eerdere gendercursussen toegevoegd. Met deze regressies wordt het mogelijke ‘tijdeffect’ (de cursisten hebben wellicht ook via andere onderdelen van hun studie en daarbuiten gendersensitiviteit en genderkennis opgedaan) afgesplitst van het effect van de interventie.

2

De uitvoering van het onderzoek loopt van september 2014 tot september 2015, exclusief voorbereiding en rapportage. Dit onderzoek kan dienen als een pilot voor eventueel vervolgonderzoek naar het effect van de latere modules van de cursus en het volgen van de ontwikkeling bij meerdere cohorten.

1. Inleiding

Men die quicker, but women get sicker [ZonMw].(2013)1

In de medische wetenschap groeit de aandacht voor sekseverschillen bij ziekte en gezondheid. Vrouwen leven gemiddeld langer dan mannen, maar brengen die extra jaren vaak in ongezondheid door. Ook ligt het ziekteverzuim bij vrouwen hoger dan bij mannen. Sommige aandoeningen (zoals reuma en depressies) komen (veel) vaker voor bij vrouwen dan mannen en andersom. Hierbij spelen zowel biologische als psychisch-sociale en culturele factoren een rol. Het sekseverschil in gezondheid werd in de medische wetenschap lange tijd voornamelijk vanuit psychisch-sociale en culturele factoren verklaard: levensstijl, sekserollen en communicatie. Mannen vertonen meer risicogedrag, gaan minder snel naar de dokter en zijn minder ‘medicijntrouw’. Alleen (geslachts)hormonen werden als biologische factor benoemd: testosteron leidt tot roekeloos gedrag, oestrogeen beschermt vrouwen tegen hartfalen - tot de overgang (Verbrugge, 1985). Dat de biologische verschillen tussen de seksen zich niet beperken tot de geslachtsorganen, is een tamelijk nieuw inzicht. Symptomen en het verloop van aandoeningen kunnen verschillend zijn voor mannen en vrouwen, bijvoorbeeld bij hart- en vaatziekten. Het niet tijdig herkennen en behandelen van klachten, kan leiden tot invaliditeit en sterfte. Ook ervaren vrouwen meer bijwerken van medicijnen of zijn ze minder effectief, mede omdat ze vaak niet op vrouwen zijn getest (Maas, 2013; Fauser e.a., 2013). Deze verschuiving in paradigma kwam mede tot stand door kritiek vanuit vrouwenen genderstudies: de medische wetenschap en daarmee ook de beroepspraktijk van artsen, zou ‘genderblind’ zijn, lijden aan ‘male bias’ en aan sekse-stereotypering. Genderblind 1

ZonMw is het Nederlandse instituut voor gezondheidsonderzoek en zorginnovatie, met als hoofdopdrachtgevers het ministerie van VWS en NWO.

3

omdat sekse er bij de meeste aandoeningen niet toe zou doen, male biased omdat veel medisch wetenschappelijk onderzoek zich beperkt tot het mannelijk lichaam en dat als norm stelt, sekse-stereotiep omdat de maatschappelijke positie van mannen en vrouwen niet wordt geproblematiseerd en betrokken op gezondheid (Zelek-Phillips & Lefebre, 1997; Lagro-Janssen& Noordenbos, 1997). Inmiddels wordt er steeds meer onderzoek gedaan naar ‘gender medicine’ die de meerwaarde van een gendersensitieve gezondheidszorg onderbouwt (Lagro Janssen-e,a., 2010; Fauser e.a., 2014). Ook is de paradigmaverschuiving zichtbaar bij (internationale) organisaties (WHO)2, onderzoeksprogramma’s (Horizon 2020, ZonMw3), veld en overheid. Zo is in Nederland recent een Alliantie Gender en Gezondheid gestart van artsen, wetenschappers en genderexperts om, met ondersteuning van het ministerie van Onderwijs, Cultuur en Wetenschap- de gendersensitiviteit in de gezondheidszorg handen en voeten te geven.4 Eén van de doelen is het integreren van genderexpertise in de academisch medische opleidingen. Dit is bij uitstek de plaats om gendersensitiviteit en -kennis over te dragen en toekomstige artsen bewust te maken van de rol van gender bij aandoeningen (LagroJanssen, 2010). Het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport ondersteunde een aantal jaar geleden een project om aandacht voor gender in het curriculum van academisch medische opleidingen te verankeren. Onlangs heeft de Tweede Kamer een motie aangenomen waarin wordt opgeroepen hier meer werk van te maken; de minister van VWS heeft toegezegd zich hier nader op te oriënteren, evenals op het werk van de Alliantie Gender en Gezondheid. Deze onderzoeksopzet past bij deze benadering. In de academische medische opleidingen is wel toenemende aandacht voor gender, maar het verplichte gedeelte beperkt zich nog vaak tot onderdelen ‘vrouwenspecifieke’ gezondheid (zwangerschap, gynaecologische problemen) in het reguliere programma. Studenten kunnen wel keuzevakken gender en gezondheid volgen, al dan niet aan een andere universiteit (Verdonk, 2008, 2009a, 2009b, 2010, 2012). Een uitzondering is de Radboud Universiteit Nijmegen waar sinds 2007 Gender en Gezondheid een verplicht vak is in het curriculum voor huisartsen-in-opleiding (naast integratie in het basiscurriculum). Deze cursus is –naast de 2

WHO: www.who.int/gender (mei 2012): statement over belang gender in gezondheid Europese Commissie, 2013: Gender Equality in Hoizizon2020; publicatie ZonMw: Vrouwen zijn anders , 2013 4 Projectplan Alliantie Gender en Gezondheid, 2013-2015, Ministerie Onderwijs, Cultuur en Wetenschap (opvraagbaar bij Directie Emancipatie). 3

4

gangbare studentenevaluatie- eerder onderzocht op effectiviteit (Dielissen, 2009, 2010, 2012). De cursus blijkt een positief effect te hebben op de gendersensitiviteit en -kennis van haio’s. Hoe ze deze sensitiviteit en kennis in de praktijk toepassen, is echter nog niet onderzocht. Huisartsen zijn als eerste lijn de ‘gatekeepers’ van de gezondheidszorg: ze zijn vaak de eerste die een patiënt zien met vage of concrete, acute of slepende klachten en moeten deze adequaat onderzoeken, beoordelen, behandelen of doorverwijzen. Gendersensitiviteit en –kennis kan van grote invloed zijn op het traject dat volgt. Dat maakt een onderzoek naar de toepassing van gendersensitiviteit en genderkennis in de praktijk extra interessant.

In dit paper werkt ik de opzet van het onderzoek verder uit, inclusief de risico’s en hoe ik daarmee omga. In paragraaf 2 geef ik de probleemstelling en de onderzoeksvraag weer, in paragraaf 3 ga ik in op eerdere (effect)evaluaties van cursussen gender en gezondheid en de inhoudelijke en methodologische lessen die daaruit te trekken zijn. In paragraaf 4 beschrijf ik de interventie (de cursus) en geef ik aan welk deel ik ga evalueren. In paragraaf 5 werk ik de onderzoeksopzet uit (een prospectieve cohortstudie) en presenteer ik mijn analyseplan. In paragraaf 6 geef ik tenslotte een planning van de het onderzoek. Het paper wordt afgesloten met een literatuurlijst en een bijlage.

2. Probleemstelling en onderzoeksvraag

Heeft het opnemen van gender in het academische geneeskundige curriculum daadwerkelijk een meerwaarde? Verbetert het de kwaliteit van de beoordeling en behandeling van aandoeningen bij mannen en vrouwen door artsen en levert het daarmee een bijdrage aan het verbeteren van de kwaliteit van de gezondheidzorg? Dat is de probleemstelling van dit onderzoek. Het spitst zich toe op een effectevaluatie van (een deel van) de verplichte cursus gender en gezondheid voor huisartsen-in-opleiding aan de Radboud Universiteit Nijmegen.

De onderzoeksvraag luidt:

5

Wat is het effect van de eerste twee modules cursus gender en gezondheid aan de Radboud Universiteit Nijmegen voor huisartsen-in-opleiding (haio’s) op de gendersensitiviteit en genderkennis bij deze haio’s, zowel in theorie als praktijk?

Afhankelijke variabelen

Onafhankelijke variabele

Achtergrondvariabelen

Gendersensitiviteit

Cursus (2 modulen)

Sekse

Genderkennis

Leeftijd Eerdere gendercursussen

Gendersensitiviteit: rekening houden met relevante verschillen tussen mannen en vrouwen bij ziekte en gezondheid (lichamelijk, geestelijk, sociaal) bij diagnose en behandeling; Genderkennis: kennis over sekseverschillen bij prevalentie, symptomen en verloop van aandoeningen en in de communicatie tussen arts en patiënt.

3. Literatuur

Er zijn nog weinig effectstudies uitgevoerd naar gendersensitief onderwijs in de geneeskunde. Een internationaal literatuurreview van Dielissen (2009) laat 15 studies zien, waarbij slecht bij 2 sprake is van een vergelijking tussen een interventie- en een controlegroep. Er zijn drie interessante recente Nederlandse proefschriften verschenen die inzicht geven in de stand van zaken en verslag doen van eigen (effect) evaluaties. Het proefschrift van Celik (2009) doet onder meer verslag van een procesevaluatie van een gendertraining voor artsen in drie sectoren: geestelijke gezondheidszorg, algemene ziekenhuizen en verpleeghuizen. Via schriftelijke vragenlijsten, interviews en observaties werd voor en na de training (vlak erna en na drie jaar) de gendersensitiviteit en genderkennis gemeten van 3x35 artsen die aan de training meededen. Bij de deelnemers in de geestelijke gezondheidzorg en de algemene ziekenhuizen waren sensitiviteit en kennis significant toegenomen (p <.05), in de verpleeghuizen niet. Celik wijt het laatste onder meer aan de hoge werkdruk in verpleeghuizen: er is weinig tijd voor (gezamenlijke) reflectie op het eigen handelen. Verdonk (2009) beschrijft onder meer de wijze waarop zeven medische universitaire centra in hun onderwijs aandacht besteden aan gender. De meeste centra beperken die 6

aandacht tot biomedische kanten van reproductie, een aantal voegen daar sociale aspecten (zoals communicatie) aan toe. Vervolgens beschrijft Verdonk drie case-studies van integratie van aandacht voor gender in het medische curriculum; deze laten weerstanden, maar ook voortgang zien. Verdonk doet tevens verslag van de ontwikkeling en validering van de zgn. N-GAMS schaal (Nijmeegse Gender And Medicine Scale) aan de Radboud Universiteit Nijmegen (zie bijlage 1) waarmee genderattitudes en gendersensitiviteit kunnen worden gemeten. Een deel van deze schaal (over gendersensitiviteit) is m.i. goed bruikbaar voor het onderzoek dat ik in dit paper presenteer. Het proefschrift van Dielissen (2012) bevat onder meer een effectevaluatie van de cursus gender en gezondheid voor huisartsen-in-opleiding (haio’s) aan de Radboud Universiteit Nijmegen –een voorloper van de huidige cursus waarop dit paper zit richt. De cursisten (N=72) worden vergeleken met haio’s van twee andere universiteiten, 1 zonder aandacht voor gender in het curriculum (Universiteit Leiden, N=60) en 1 waarbij aandacht voor gender in diverse reguliere vakken aan de orde komt (Universiteit van Amsterdam. N=72). De Radboud Universiteit biedt zowel geïntegreerde aandacht als een speciale (verplichte) cursus. Uit het onderzoek, met een voor- en nameting van gendersensitiviteit en een nameting van genderkennis (na 3 jaar, als de hele studie tot huisarts is afgerond) blijkt dat de Nijmeegse haio’s een significant (p <.05) grotere toename van gendersensitiviteit laten zien dan de haio’s van de andere universiteiten; voor genderkennis scoren de Nijmeegse haio’s ook hoger dan de Leidse haio’s, maar niet hoger dan de Amsterdamse haio’s. Een manco van het onderzoek is dat de Nijmeegse haio’s meer voorkennis over gender hadden –ze hadden in hun basisopleiding al meer ‘gendervakken’ gevolgd. De studie toont dus m.i. wel effect aan van de cursus wat betreft sensitiviteit, maar niet wat betreft kennis. Bovendien blijft de toepassing van die kennis in de praktijk buiten beschouwing. De power van het onderzoek is overigens niet hoog (N=204 bij voormeting, N=141 bij de nameting, een power van 0.57 bij een 1-tail meting, effect van 0, 2 en p <.05). Mijn onderzoek bouwt voort op deze studies, met name dat van Dielissen, waarbij ik me ook expliciet richt op de toepassing van de sensitiviteit en kennis in de praktijk.

4. De interventie

7

De cursus gender en gezondheid aan de Radboud Universiteit Nijmegen is een verplicht vak in het curriculum voor het post-academische onderwijs voor huisartsen-in-opleiding aan deze universiteit. De opleiding duurt 3 jaar en bestaat uit verschillende cursussen (1 dag per week) en stages -in het eerste en derde jaar in een huisartsenprakrijk, in het tweede jaar in een algemeen ziekenhuis, een psychiatrische instelling en een verpleeghuis. Ieder half jaar start een cohort van 36-48 haio’s aan de cursus gender en gezondheid. Deze bestaat uit 5 modules die gespreid zijn over deze jaren en die studenten in kleine groepen (van 12 haio’s) volgen. Ieder module bestaat uit een dag college, werkgroepen en rollenspellen. De eerste module is een algemene inleiding, de tweede module richt zich op socialisatie en communicatie. 5 De haio’s volgen deze modules in de 6e en 7e maand van hun eerste jaar. Ik beperk mijn onderzoek uit tijdsoverwegingen tot het tweede half jaar van deze opleiding en (dus) de eerste twee modules. In deze periode volgen de haio’s ook hun eerste stage in een huisartsenpraktijk. Ze hebben een stagebegeleider via de universiteit (iedere stagebegeleider begeleid 6-8 haio’s, d.w.z. 2 per groep) en een mentor in de huisartsenpraktijk. De leerdoelen van de modulen in het eerste jaar zijn dat haio’s zich bewust zijn van de invloed die sekse heeft op gezondheid, op de invloed van socialisatie van mannen en vrouwen op communicatie en het omgaan met klachten, dat ze in staat zijn seksespecifieke verschillen te benoemen, hier in de spreekkamer rekening mee houden en op gendersensitieve wijze adequaat te communiceren met de patiënt.6

De interventie is vrij kort ( 2x een dag), maar wel intensief: haio’s krijgen niet alleen informatie, maar kunnen in rollenspellen (met acteurs) oefenen. Bovendien kunnen ze het geleerde direct in de praktijk toepassen tijdens hun stage en ervaringen met hun stagebegeleider en mentor bespreken.

5. Onderzoeksopzet en analyseplan

5 6

De andere modulen hebben betrekking op specifieke aandoeningen en relationeel en seksueel geweld. Opleidingsdoelen VOHA Nijmegen.

8

De uitvoering van het onderzoek loopt van september 2014 tot november 2015, exclusief voorbereiding en rapportage. De onderzoeksopzet voor de effectevaluatie van de eerste twee modules van de cursus is een prospectieve cohortstudie. Omdat alle haio’s de cursus verplicht volgen, is geen willekeurige toewijzing van een experimentele- en controlegroep mogelijk. Wat wel kan, is de cohorten met elkaar vergelijken. In september 2014 start een cohort aan de eerste twee modules van de cursus gender en gezondheid, in mei en september 2015 starten volgende cohorten. Het eerste cohort is bij de start van de cursus al een half jaar bezig met de 3-jarige opleiding, zodat voor hen geen 0-meting vanaf de start van de opleiding kan worden uitgevoerd. Voor de volgende cohorten kan dit wel, wat als voordeel heeft dat het mogelijke effect van andere onderdelen van de opleiding kunnen worden meegenomen bij het bepalen van het effect van de eerste twee modules van de cursus. Dit leidt tot het volgende design:

Cohort

Sept 2014

Okt 2014

Mei 2015

Juni 2015

Sept 2015

Okt 2015

1

1-meting

2-meting

-

-

-

-

1-meting

2-meting

-

-

1-meting

2-meting

Interventie Interventie 2

0-meting

-

Interventie Interventie 3

-

-

0-meting

-

Interventie Interventie

De nulmeting vindt dus plaats bij de start van de cursus; in het eerste half jaar van hun studie (en eerder) hebben haio’s wellicht al de nodige gendersensitiviteit en –kennis opgedaan, maar studie, de 1-meting bij de start van de cursus en de 2-meting na de 2 modules. Dat maakt het mogelijk de ontwikkeling van de studenten te volgen, de cohorten als elkaars controlegroep te gebruiken en het effect van de studie in het algemeen mee te nemen in de bepaling van het specifieke effect van de cursus gender en gezondheid. Een aandachtspunt is het mogelijke leereffect van de test op (theoretische) kennis, vooral bij de 1- en 2-meting, omdat de periode tussen deze metingen kort is. Een oplossing zou zijn, om de 2-meting pas bij de start van de 3e module plaats te laten vinden, maar dat heeft als 9

nadeel dat het onderzoek dan uitloopt tot juni 2016. Omdat de kennis ook op andere manieren gemeten wordt, vind ik dit leereffect acceptabel; de meting op theoretische kennis kan worden beschouwd als onderdeel van de interventie. Dat geldt overigens ook voor de stagebegeleiding, omdat daar concrete cases kunnen worden besproken die al dan niet betrekking hebben op gender. De cohorten kunnen van elkaar verschillen wat betreft samenstelling (leeftijd, sekse, eerder gevolgde gendercursussen), daar moet in het onderzoek achteraf op worden gecontroleerd. Als de cohorten teveel verschillen qua samenstelling, kan (achteraf) matching worden toegepast.

De data-verzameling zal als volgt plaatsvinden: 0-meting: Gendersensitiviteit: een deel van een gevalideerd bestaand instrument (N-GAMS); 14 vragen op een 6-punts Likert-schaal (zie bijlage 1) Genderkennis: 18 kennisvragen (gebruikt en gevalideerd, niet openbaar beschikbaar) Achtergrondvariabelen (sekse, leeftijd, eerdere genderkennis): schriftelijke vragenlijst (tegelijk met de andere metingen)

1-meting: Gendersensitiviteit: N-GAMS+ 10 cases + beoordeling stagebegeleider Genderkennis: 18 kennisvragen + 10 cases + beoordeling stagebegeleider

2-meting Gendersensitiviteit: N-GAMS+ 10 cases + beoordeling stagebegeleider Genderkennis: 18 kennisvragen + 10 cases + beoordeling stagebegeleider

Bij de 0-meting is het nog niet mogelijk om het oordeel van de stagebegeleider te vragen. Hoe de score op de cases en de beoordeling van de stagebegeleider zich verhouden tot de scores op de N-GAMS en kennisvragen, is uiteraard heel interessant.

Om de betrouwbaarheid en validiteit van de meetinstrumenten zo groot mogelijk te maken, is nog het nodige voorwerk te doen. De cases moeten nog worden ontwikkeld, 10

evenals de wijze waarop het oordeel van de stagebegeleiders getoetst zal worden. De cases (op papier met fictieve patiënten) zullen niet alleen betrekkling moeten hebben op aandoeningen die in de cursus behandeld worden en waarbij het duidelijk is hoe gender een rol speelt, maar ook op aandoeningen waarbij dat niet zo is. Het meetinstrument voor de beoordeling door de stagebegeleider moet ook nog worden ontwikkeld. Ik denk aan het afnemen van een schriftelijke vragenlijst bij stagebegeleiders waarbij wordt gevraagd naar de mate waarin de haio geconfronteerd is met situaties waarbij gender een rol speelt, wat die rol in die cases precies was en naar de mate waarin de haio naar oordeel van de stagebegeleider adequaat heeft gereageerd (wat betreft toepassen van gendersensitiviteit en -kennis). Om zoveel mogelijk cases bij de beoordeling te betrekken, wil ik aan de stagebegeleiders vragen om op grond van hun gesprekken met de haio cases te noteren.

De data-analyse zal bestaan uit:  Beschrijvende statistieken per cohort (en groep)  Poweranalyse (achteraf)  T-testen om de cohorten en groepen met elkaar te vergelijken en om de correlaties tussen de afhankelijke variabelen en hun componenten (theoretische kennis en kennis in de praktijk) te bepalen  Regressie-analyses om de causale relatie tussen de interventie (de cursus) en de afhankelijke variabelen (gendersensitiviteit en genderkennis) te toetsen: stepwise met covariaten (sekse, leeftijd, eerdere gendercursussen) waarbij de beginscore op gendersensitiviteit en –kennis (0- en 1-meting) als mogelijk voorspellende variabele wordt meegenomen.

De power van het onderzoek is klein. Het aantal verwachte respondenten is 126. Om een power van .80 te halen, zijn 310 respondenten gewenst (bij een eenzijdige t-test en een verwacht effect van 0.2). Het verwachte effect op kennis en sensitiviteit in theorie schat ik echter hoger in (0.5), waardoor wel een power van .80 gehaald kan worden. Ik verwacht echter een lager effect op kennis en sensitiviteit in de praktijk. Er moet dan daadwerkelijk gehandeld worden, waarbij snel afwegingen moeten worden gemaakt en allerlei andere omstandigheden een rol kunnen spelen dan in een case op papier weergegeven worden..

11

12

5. Planning

Juli 2014:

Voorwerk (opstellen vragenlijsten, SPSS-bestand)

Sept: 2014:

0-meting cohort 2, 1-meting cohort 1, ontwikkelen cases

Okt 2014:

2-meting cohort 2

Nov 2014:

Analyses cohort 1 en 2 en tussenrapportage

Mei 2015:

0-meting cohort 3, 1-meting cohort 2

Juni 2015:

2-meting cohort 2

Sept 2015:

1-meting cohort 3

Okt 2015:

2 –meting cohort 3

Nov 2015:

Analyses cohort 1, 2 en 3 en rapportage

Dit onderzoek kan evt. fungeren als een pilot voor vervolgonderzoek naar volgende cohorten en modulen.

13

Literatuur

Celik, H. (2009), Gender Sensitivity in Health Care Practices: from awareness to action. Maastricht University. Phd-thesis. Dielissen, P. e.a. (2009). Evaluating the teaching of gender-specific medicine in postgraduate training for general practitioners. Journal of Evaluation of Clinical Practice, 15, 12261229. Dielissen, P.W. e.a. (2010). Geïntegreerde seksespecifieke huisartsgeneeskunde in de Nijmeegse huisartsopleiding: competenties, opzet en evaluatie. Tijdschrift voor Medisch Onderwijs, 29 (3), 200-209. Dielissen, P.W. (2012) Gender medicine in GP training. Design, evaluation and development. Radboud Universiteit Nijmegen. PhD-thesis. Fauser, B.C.J.M., Lagro-Janssen, A.L.M. & Bos, A.M.E. ((2013).Handboek vrpouwspecifieke geneeskunde. Houten: Prelum Uitgevers. Lagro-Janssen, T. & Noordenbos, G. (eds.) (1997). Sekseverschillen in gezondheid en ziekte. Nijmegen: SUN. Lagro-Janssen, T. (2010). Gender and sex: issues in medical education. Tijdschrift voor Medisch Onderwijs 29 (1), 48-53. Maas, A. (2013). Vrouwenhart over de drempel. Inaugurele rede Radboud Universiteit Nijmegen. Van Mens-Verhulst (2005). Argumenten voor een diversiteitsbewust curriculum in de gezondheids(zorg) wetenschappen. Verbrugge, L.M. (1985). Gender and Health: Un Update on Hypotheses and Evidence. Journal of Health and Social Behavior. Vol. 26, no 3, 156-182. Verdonk, P., Lagro-Janssen, A.L.M. (2007). Evaluatie van het landelijk project Integratie van Sekse in het Medisch Basiscurriculum. Tijdschrift voor Medisch Onderwijs, 26 (5), 228236. Verdonk, P. e.a. (2008). Medical students’ gender awareness. Construction of the Nijmegen Gender Awareness in Medicine Scale (N-GAMS). Sex Roles, 58 (3-4), 222-234. Verdonk, P. e.a. (2009a). ‘Should you turn this into a complete gender matter?’ Gender mainstreaming in medical education. Gender and education, 21 (6), 703-719.

14

Verdonk, P. e.a. (2009b). From gender bias to gender awareness in medical education. Advances Studies in Health Science Education: Theory and Practice, 14, 135-142. Verdonk, P. (2010). Gender matters in medical education. Integrating a gender perspective in medical curricula. Nijmegen: Radboud University Nijmegen Medical Centre, PhDthesis. Verdonk, P. & Klinge, I. (2012). Mainstreaming sex and genderanalysis in public health. 402410. Zelek, B., Phillips, S.P. & Lefebre, Y. (1997). Gender sensitivity in medical curricula. Canadian Medical Association Journal 156: 1297-1300. ZonMw (2012). Vrouwen zijn anders. ZonMw-signalement Seksespecifieke Gezondheidszorg.

15

Bijlage 1: The Nijmegen Gender Awareness in Medicine Scale items NB: Deze vragenlijst is ook beschikbaar in het Nederlands Scale 1-2-3-4-5 (*=5-4-3-2-1) Strongly disagree-disagree-neutral-agree-strongly agree

Gender sensitivity Do you think that 1. Addressing differences between men and women creates inequity in health care.* 2. Physicians’ knowledge of gender differences in illness and health increases quality of care. 3. Physicians should only address biological differences between men and women.* 4. In non-sex specific health disorders the sex/gender of the patient is irrelevant.* 5. A physician should confine as much as possible to medical aspects of health complaints of men and women.* 6. Physicians do not need to know what happens in the lives of men and women to be able to deliver medical care.* 7. Differences between male and female physicians are too small to be relevant.* 8. Especially because men and women are different, physicians should treat everybody the same.* 9. Physicians who address gender differences are not dealing with the important issues.* 10. In communicating with patients it does not matter to a physician whether the patients are men or women.* 11. In communicating with patients it does not matter whether the physician is a man or a women.* 12. Differences between male and female patients are so small that physicians can hardly take them into account.* 13. For effective treatment, physicians should address gender differences in etiology and consequences of disease. 14. It is not necessary to consider gender differences in presentation of complaints.*

16