Een multidisciplinaire werkgroep heeft de richtlijn

Herziene richtlijn 'Delier volwassenen en ouderen' Paul L.J. Dautzenberg, Marja L. Molag, Barbara C. van Munster, Sophia E.J.A. de Rooij, H.J. (Dika) Luijendijk en Albert F.G. Leentjens

Op initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie heeft een multidisciplinaire werkgroep recent de richtlijn 'Delirium' uit 2004 herzien. Vergeleken met de vorige richtlijn geeft de nieuwe richtlijn screening een plaats, en krijgen nietmedicamenteuze preventie en behandeling extra nadruk. Bij het voorschrijven van medicatie wordt enige terughoudendheid geadviseerd. Het perspectief van patiënt en mantelzorger heeft nu een plaats gekregen. Daarnaast wordt aandacht besteed aan patiënten met een delier in het verpleeghuis en wordt beschreven wat de werkgroep als optimale zorg voor patiënten met een delier beschouwt. De herziene richtlijn ziet het diagnosticeren en behandelen van patiënten met een delier als een onderdeel van de basiszorg en primair als de taak van de behandelend arts. Alleen bij gebrek aan ervaring of gevoel van incompetentie, of bij patiënten met een complex delier, adviseert de werkgroep een medisch specialist met specifieke expertise op het terrein van delier in te schakelen. Tevens geeft de richtlijn suggesties voor de organisatie van nazorg aan patiënten met een delier.

E

Jeroen Bosch Ziekenhuis, afd. Geriatrie, 's-Hertogenbosch. Dr. P.L.J. Dautzenberg, klinisch geriater. Kennisinstituut van Medisch Specialisten, Utrecht. Dr. M.L. Molag, epidemioloog. AMC, afd. Interne geneeskunde, Amsterdam. Dr. B.C. van Munster, internist-ouderengeneeskundige en klinisch geriater (tevens: Gelre ziekenhuizen, afd. Geriatrie, Apeldoorn); prof.dr. S.E.J.A. de Rooij, internist-ouderengeneeskundige en klinisch geriater. Bavo Europoort, afd. Ouderenpsychiatrie, Rotterdam. Dr. H.J. Luijendijk, sociaal geriater. Maastricht Universitair Medisch Centrum, afd. Psychiatrie, Maastricht. Dr. A.F.G. Leentjens, psychiater. Contactpersoon: dr. M.L. Molag ([email protected]).

en multidisciplinaire werkgroep heeft de richtlijn 'Delirium' van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) uit 2004 herzien. Aanleiding hiervoor waren de nieuwe inzichten die de laatste jaren gepubliceerd zijn op het gebied van screening, diagnostiek en zowel niet-medicamenteuze als medicamenteuze behandeling. Aandoeningen waarvoor een ziekenhuisbehandeling noodzakelijk is kunnen bij kwetsbare patiënten, waaronder ouderen, tot een delier leiden met een langere ligduur, hogere zorgkosten en een slechtere prognose als gevolg. Daarom dient een delier zo mogelijk vroeg herkend dan wel voorkomen te worden. Omdat revalidatie vanuit het ziekenhuis in toenemende mate in het verpleeghuis plaatsheeft en delier ook in het verpleeghuis veel voorkomt, wordt hier ook aandacht aan besteed. De nieuwe richtlijn 'Delier volwassenen en ouderen' geldt voor volwassen patiënten die zijn opgenomen in het ziekenhuis of verpleeghuis en die risico lopen om een delier te krijgen of die reeds een delier hebben ontwikkeld.1 Kinderen, patiënten opgenomen op de IC en patiënten met een alcoholonttrekkingsdelier vallen buiten het bereik van deze richtlijn. In de praktijk zal de doelgroep van deze richtlijn vooral de oudere patiënt zijn, maar de

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2014;158: A7822

1

KLINISCHE PR AKTIJK

Richtlijnen

KLINISCHE PR AKTIJK

inhoud heeft ook betrekking op meer jongere patiënten. Deze richtlijn heeft als doel de vroegtijdige herkenning van een delier te bevorderen, zowel in het ziekenhuis als in het verpleeghuis, en te komen tot een verbetering van de diagnostiek en behandeling. Ook wordt de organisatie en zorg rond patiënten met een delier beschreven. Door implementatie van de adviezen kan de incidentie, duur en ernst van het delier verminderen. Hierdoor is een betere prognose en groter behoud van functionaliteit voor de patiënt mogelijk, wat kan resulteren in een verkorting van de ligduur en een afname van het aantal overplaatsingen naar een verpleeghuis na ziekenhuisbehandeling. Deze richtlijn is opgesteld conform het rapport 'Medisch specialistische richtlijnen 2.0' van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit van de Orde van Medisch Specialisten. Dit rapport is gebaseerd op het 'Appraisal of guidelines for research & evaluation II'(AGREE II)-instrument (www.agreecollaboration.org), een internationaal geaccepteerd instrument. Bij elke zoekvraag is gewerkt volgens de 'Patient-interventioncomparison-outcome'(PICO)-methode. Bij de herziening werd gebruikgemaakt van de richtlijn 'Delirium' van de NVvP uit 2004 en van de richtlijn 'Delier' van het Engelse National Institute for Clinical Excellence (NICE) uit 2010. Voor meer informatie omtrent specifiek gehanteerde methodologie wordt verwezen naar de volledige richtlijntekst. Belangrijkste veranderingen ten opzichte van vorige richtlijn

De herziene richtlijn heeft een breder multidisciplinair karakter. Tot de betrokken specialismen behoren naast de klinische geriatrie, psychiatrie en neurologie nu ook de chirurgie, orthopedie, interne geneeskunde, ouderengeneeskunde, verpleegkunde en vertegenwoordigers van patiënten. Naast het algemeen ziekenhuis werd ook het delier in het verpleeghuis meegenomen. Ook werden hoofdstukken toegevoegd waarin het patiëntenperspectief wordt beschreven en de optimale organisatie van zorg voor de delirante patiënt. Screening op risicofactoren voor een delier heeft dankzij het veiligheidsmanagementsysteem (VMS) een belangrijke plaats gekregen in de dagelijkse zorg voor ziekenhuispatiënten (www.vmszorg.nl). Niet-medicamenteuze preventie en behandeling krijgen extra nadruk. Bij het voorschrijven van medicatie ter symptoombestrijding wordt enige terughoudendheid geadviseerd. Voor een overzicht van de kernaanbevelingen van deze richtlijn wordt verwezen naar de tabel.

Diagnostiek De gerapporteerde frequenties van een delier in het algemeen ziekenhuis variëren van 6% op afdelingen Algemene 2

Interne Geneeskunde tot 83% op IC-afdelingen. Zonder specifieke aandacht voor de diagnostiek van het delier wordt een delier bij 50% van de patiënten niet herkend. Kennis van de risicofactoren van een delier is hierbij essentieel. De richtlijn adviseert bij opname de volgende risicofactoren te beoordelen: leeftijd, opname-indicatie, medicatiegebruik, infectie, cognitieve stoornissen of dementie, ernst van de ziekte en visusstoornis. Screening Bij risicopatiënten dient dagelijks te gescreend te worden op de aanwezigheid van een delier met een screeningsinstrument. Het gebruik van de 'Delirium observation and screening scale' (DOSS) wordt hiervoor aanbevolen (sensitiviteit: 89-100%; specificiteit: 82-97%). De DOSS is zo ontworpen dat verpleegkundigen deze kunnen afnemen tijdens de dagelijkse verzorging van een patiënt. Bij een positieve screeningsuitslag dient een klinische bevestiging van de diagnose te volgen op grond van de DSM-criteria of de daarvan afgeleide, gevalideerde 'Confusion assessment method' (CAM).

Behandeling Niet-medicamenteuze interventies ter preventie en behandeling

Het is belangrijk om de onderliggende oorzaken van een delier te behandelen. Onderzoek laat zien dat interventies die gericht zijn op meerdere factoren tegelijkertijd, leiden tot een lagere incidentie van het delier dan enkelvoudige interventie (6,0-11,7 vs. 15,2-18,5%) en minder functionele achteruitgang (45 vs. 56%). Deze niet-medicamenteuze interventies kunnen zich richten op de volgende domeinen: oriëntatie, optimaliseren van visus en gehoor, verbeteren van de slaap, mobilisatie, hydratatie en voeding. Ook het staken van uitlokkende medicatie hoort daarbij. Het is van belang risicopatiënten dagelijks te beoordelen op plotselinge veranderingen van gedrag of schommelingen in het toestandsbeeld. Medicamenteuze behandeling

Hoewel farmacotherapie een belangrijk onderdeel vormt van de dagelijkse praktijk qua behandeling van patiënten met een delier, dient de clinicus zich bewust te zijn van de beperkte wetenschappelijke onderbouwing. De richtlijn adviseert farmacotherapeutische behandeling toe te spitsen op specifieke symptomen waarvan de intensiteit, frequentie en impact klinisch relevant zijn. Het is onduidelijk of het delier in alle gevallen medicamenteus behandeld moet worden, of dat behandeling gericht zou moeten zijn op bepaalde symptomen of subtypen van delier. Voor de behandeling van patiënten met een hypoactief delier is er geen consensus over medicamenteuze therapie. Bij de start van een behandeling is het raadzaam een

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2014;158: A7822

TABEL Kernaanbevelingen van de richtlijn ‘Delier’ aanbeveling

wie

screening

screen risicopatiënten dagelijks op de aanwezigheid van een delier met een screeningsinstrument; hiervoor wordt de ‘Delirium observation and screening scale’ (DOSS) aanbevolen diagnostiek stel de klinische diagnose ‘delier’ op grond van de DSM-criteria of de daarvan afgeleide ‘Confusion assessment method’ (CAM) niet-medicamenteuze interventies zet niet-medicamenteuze interventies in zoals een meervoudig interventieprogramma ter preventie en behandeling gericht op: oriëntatie, zintuiglijke beperking, slaap, mobilisatie, hydratatie, voeding en medicatiegebruik (ook het staken van uitlokkende medicatie kan een belangrijke interventie zijn) medicamenteuze interventies ter start medicatie pas na behandeling van de onderliggende aandoening en het inzetten van behandeling niet-medicamenteuze maatregelen bij ernstige symptomen, zoals agitatie en psychotische verschijnselen, of als de veiligheid van de patiënt in het geding is; behandeling van eerste keus is haloperidol; behandeling dient beperkt te worden tot de laagst effectieve dosis met een zo kort mogelijke behandelduur medicamenteuze interventies ter routinematige preventieve medicamenteuze behandeling met haloperidol, atypische preventie antipsychotica, cholinesteraseremmers of melatonine wordt ontraden, maar kan eventueel overwogen worden bij patiënten met een hoog risico op delier patiënt en mantelzorger verstrek, zo mogelijk nog voordat een delier is ontstaan, mondelinge en schriftelijke informatie over het mogelijk optreden van een delier aan patiënten die een verhoogd risico hebben op een delier en aan hun mantelzorgers; deel de diagnose ‘delier’ na vaststelling snel mee aan mantelzorgers en geef hun een rol in de niet-medicamenteuze behandeling van een delier organisatie van zorg de behandeling van een delier is basiszorg en wordt uitgevoerd door het hele team van betrokken zorgprofessionals, waarbij de verpleging en de behandelend arts* een centrale rol vervullen; delierzorg dient 24 h per dag en 7 dagen per week beschikbaar te zijn verpleeghuis goed onderzoek naar het vóórkomen van een delier in het verpleeghuis is beperkt; de werkgroep beveelt daarom vooralsnog aan om de bevindingen uit het ziekenhuis, voor zover mogelijk, te extrapoleren naar de verpleeghuissituatie

KLINISCHE PR AKTIJK

onderwerp

verpleegkundigen

behandelend arts* verpleegkundigen

behandelend arts*

behandelend arts*

leg afspraken vast in lokaal protocol

leg afspraken vast in lokaal protocol

* Bij gebrek aan ervaring of gevoel van incompetentie dient de behandelend arts een medisch specialist met specifieke expertise op het gebied van het delier in te schakelen, zoals een geriater, internist ouderengeneeskunde of psychiater.

nulmeting te verrichten van de betreffende doelsymptomen. De gunstige effecten van een geneesmiddel moeten ook afgewogen worden tegen potentiële bijwerkingen en risico's. De invloed van medicamenteuze behandeling op de langetermijnprognose van patiënten is onbekend. Bij antipsychotica komen bijwerkingen zoals parkinsonisme vaak voor. De werkgroep beveelt daarom aan, in overeenstemming met de NICE-richtlijn, om medicatie pas te starten na behandeling van de uitlokkende somatische factor en alleen als niet-medicamenteuze behandeling onvoldoende effectief is, bij ernstige symptomen, zoals agitatie en psychotische verschijnselen, of als de veiligheid van de patiënt in het geding is. De behandeling met haloperidol of olanzapine dient beperkt te worden tot de laagst effectieve dosis met een

zo kort mogelijke behandelduur. Bij patiënten met een hypokinetisch syndroom en een delier is het van belang te overwegen om de dosis van de antiparkinsonmedicatie te verlagen of geheel te staken, voordat medicamenteuze interventie met clozapine gestart wordt. Preventieve medicatie

Routinematige preventieve medicamenteuze behandeling met haloperidol, atypische antipsychotica, choline­ steraseremmers of melatonine wordt ontraden, maar kan eventueel overwogen worden bij patiënten met een hoog risico op delier, zoals bij hen die eerder een delier doormaakten.

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2014;158: A7822

3

KLINISCHE PR AKTIJK

Zorg Patiënt en mantelzorger

Het optreden van cognitieve stoornissen is een van de kenmerkende symptomen van een delier. Hierdoor kan een patiënt tijdens een delier vaak onvoldoende zijn of haar eigen belangen behartigen. Mantelzorgers kunnen dan een belangrijke rol spelen. De heteroanamnese van een mantelzorger geeft bovendien belangrijke informatie over het premorbide functioneren van een patiënt. Een patiënt met een delier kan door mantelzorgers als zeer stressvol ervaren worden. Verstrek daarom – zo mogelijk nog voordat een delier is ontstaan – mondelinge en schriftelijke informatie over het mogelijk optreden van een delier aan patiënten die een verhoogd risico hebben op een delier en aan hun mantelzorgers. Nadat de diagnose 'delier' is vastgesteld, dient men deze snel mede te delen aan de mantelzorgers. Geef mantelzorgers ook een rol in de niet-medicamenteuze behandeling van patiënten met een delier. Mantelzorgers wensen gedurende de delirante periode 1 aanspreekpunt in de hulpverlening. Een evaluatieafspraak na ontslag kan dienen om eventuele vragen over het door de patiënt doorgemaakte delier en de langetermijngevolgen hiervan te bespreken. Organisatie van zorg

De behandeling van patiënten met een delier is basiszorg en wordt uitgevoerd door het hele team van betrokken zorgprofessionals, waarbij de verpleging en de behandelend arts een centrale rol vervullen. Delierzorg dient 24 h per dag en 7 dagen per week beschikbaar te zijn. Een lokaal delierprotocol kan hierbij behulpzaam zijn. De diagnostiek en behandeling van patiënten met een delier of met een risico hierop is primair de taak van de behandelend arts van de patiënt. Alleen bij een gebrek aan ervaring of het gevoel van incompetentie, alsook bij patiënten met een complex delier, adviseert de werkgroep een medisch specialist met specifieke expertise op het terrein van delier in te schakelen, zoals een internistouderengeneeskundige, geriater, psychiater of neuroloog; dit is overeenkomstig het standpunt 'Toekomst medische ouderenzorg' van de KNMG. Gezien de kans op herhaling is het van belang om een doorgemaakt delier te noemen in het patiëntendossier en in de medische en verpleegkundige overdracht. Geadviseerd wordt om ten tijde van het ontslag een patiënt die tijdens de ziekenhuisbehandeling een delier heeft doorgemaakt te beoordelen op de mate van cognitief en algeheel functioneren, gezien de kans op cognitieve en functionele restverschijnselen. Bij ontslag kan een zorgbehandelplan meegegeven worden dat wordt opgesteld in samenspraak met de patiënt, mantelzorger, behandelaar, eventuele andere professionals van de afde4

ling waar de patiënt verbleef tijdens de ziekenhuisopname, de medische vervolgbehandelaar en eventuele thuiszorgorganisaties. Verpleeghuis

Daar waar mogelijk is in deze richtlijn aandacht geschonken aan patiënten bij wie een delier optreedt in de langdurige zorg, zoals tijdens verblijf in een verpleeghuis. Goed onderzoek naar het vóórkomen van een delier in het verpleeghuis is beperkt. De werkgroep beveelt daarom vooralsnog aan om de bevindingen uit het ziekenhuis, voor zover mogelijk, te extrapoleren naar de verpleeghuissituatie.

Ontwikkeling van de richtlijn Kennislacunes

De werkgroep inventariseerde de belangrijkste kennislacunes bij de ontwikkeling van de richtlijn. Graag zou de werkgroep in de toekomst een grote trial zien waarin haloperidoltoediening vergeleken wordt met placebo bij representatieve groepen, waarin ook aandacht is voor de subtypen van delier en die uitvoerbaar is in zowel ziekenhuis als verpleeghuis. Daarnaast dient de nazorg geëvalueerd te worden, met de nadruk op langetermijnuitkomsten. Verder dient nader onderzoek verricht te worden naar de epidemiologie en gestructureerde diagnostiek van patiënten met een delier in de langdurige zorg. Implementatie

Met de presentatie van deze richtlijn worden tevens 3 indicatoren beschreven die de implementatie ervan kunnen bevorderen. Dit zijn (a) beoordeling van het delierrisico als standaardonderdeel van het pre-operatief assessment; (b) melding van een doorgemaakt delier aan de huisarts of vermelding ervan in de ontslagbrief; en (c) vastlegging van een doorgemaakt delier in het dossier. Daarnaast is er toegenomen aandacht voor het delier door onder andere het VMS en de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Preventie van delier leidt tot kostenbesparing. Een potentieel belemmerende factor voor de implementatie van deze nieuwe richtlijn is de voorkeur van artsen en verpleegkundigen om medicatie voor te schrijven boven niet-medicamenteuze maatregelen door gebrek aan tijd en geloof in de werkzaamheid. Daarnaast zijn er financiële consequenties van training en nascholing van artsen en verpleegkundigen en van de uitvoer van niet-medicamenteuze interventies. Het bieden van consultatieve delierzorg die 24 h per dag en 7 dagen per week beschikbaar zou moeten zijn is kostbaar, maar is belangrijk om kwalitatief goede zorg te kunnen leveren. Het erkennen van de rol van de mantelzorger tijdens de preventie van een delier, en de diagnos-

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2014;158: A7822

De werkgroep bestond naast de auteurs uit: dr. K. Bosscha, chirurg; dr. A.D.F. Dhondt, psychiater; prof.dr. W.A. van Gool, neuroloog; drs. E.J. van der Hart, IC-verpleegkundige; drs. N.C. Heerema, specialist ouderengeneeskunde; ir. T.A. van Barneveld, klinisch epidemioloog (Orde van Medisch Specialisten) (adviseur); M.A.G.B. van Piere, MSc, verpleegkundig specialist ggz; dr. A.J.C. Slooter, intensivist; dr. A.M.J.S. Vervest en drs. A.J.H. Vochteloo, orthopeden;

Prof.dr. R. Koopmans, specialist ouderengeneeskunde, Radmoudumc, Nijme-

drs. A. van der Vlist, beleidsmedewerker (CSO); S. Willems-de Wit, MSc, ver-

gen, gaf waardevolle adviezen over het onderdeel delier in het verpleeghuis.

pleegkundig specialist intensieve zorg bij somatische aandoeningen.

Belangenconflict en financiële ondersteuning voor dit artikel: M.L. Molag ont-

Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2014;158:A7822

ving een onderzoeksubsidie voor literatuurreview en richtlijnontwikkeling van Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten.

> Kijk ook op www.ntvg.nl/A7822 ●

Aanvaard op 16 mei 2014

Literatuur 1

Richtlijn delier. Volwassenen en Ouderen. Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie; 2014.

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2014;158: A7822

5

KLINISCHE PR AKTIJK

tiek en behandeling van patiënten met een delier vergt aanpassingen in de zorgorganisatie. De verwachting is dat de voorgestelde aanbevelingen in deze richtlijn uiteindelijk leiden tot minder complicaties en een kortere ligduur.