Addendum bij de multidisciplinaire richtlijn ‘Dreigende Vroeggeboorte’ gepubliceerd in 2011 Opgesteld door de Otterlo Werkgroep, versie 2014
Uitgangsvraag: Leidt een “rescue”-behandeling met corticosteroïden (CST) bij (dreigende) vroeggeboorte tot een verbetering van de neonatale conditie?
1
Inleiding
Hoewel bij herhaald toedienen van corticosteroïden (CST) ten opzichte van het eenmalig geven in een meta-analyse een vermindering is aangetoond op het voorkomen van IRDS (Risk ratio 0.83; 95% BI 0.75-0.91) (Crowther 2007 en 2011)2,3, zijn er zorgen over de mogelijke nadelen ten aanzien van de uitrijping van het centraal zenuwstelsel (en afname van het geboortegewicht en lengtegroei) bij het geven van drie of meer volledige kuren. Cohortonderzoek laat tevens zien dat een interval van minder dan zeven dagen tussen de laatste gift CST en geboorte de kans op intubatie vermindert in vergelijking met een interval langer dan zeven dagen tot geboorte (Wilms, 2011).10 Timing van de behandeling met CST is daarom essentieel voor een optimale neonatale uitkomst.
Dit heeft geleid tot het ontstaan van een zogenaamde "rescue"-behandeling met CST. Een “rescue”-behandeling is een tweede (herhaling) van de volledige kuur CST’s (twee giften) en wordt gestart als er voor de 32 weken -bij een eerder gegeven kuur CSTbinnen 1 tot 2 weken na de eerste behandeling er weer een actuele dreiging van een vroeggeboorte ontstaat.
Samenvatting van de literatuur
In een viertal RCT’s is de "rescue"-behandeling met CST ten opzichte van eenmalig behandelen onderzocht. Patiënten met gebroken vliezen werden geëxcludeerd in deze studies. Een niet optimale neonatale uitkomst (vooral door het verminderen van RDS) verminderde met een “rescue”-behandeling ten opzichte van een placebo-behandeling: RR 0.45; 95% BI 0.27-0.75 (Garite 2009).4 Er werd geen effect gevonden op het voorkomen van intra-ventriculaire bloedingen, peri-ventriculaire leucomalacie, necrotiserende enterocolitis, broncho-pulmonale dysplasie (BPD) en sterfte. Deze bevindingen werden bevestigd in de drie andere RCT's (Wapner 2007, Crowther 2007 en McEvoy 2010).9,2,5 Een “rescue”-behandeling was ten aanzien van IRDS-reductie even effectief als meerdere malen geven (Peltoniemi 2011).8 2
Indien ook patiënten met gebroken vliezen werden geïncludeerd, werd er geen voordeel aangetoond in de gehele groep en ook geen nadeel (zowel ten aanzien van intakte overleving, als meer specifiek met betrekking tot IRDS en surfactant gebruik) op de patiënten bevallen binnen 24 uur (Peltoniemi 2007, 2009 en 2011).6,7,8
Lange termijn effecten van het meermalig geven van corticosteroïden Lange termijn effecten van het meermalig geven van corticosteroïden ten opzichte van het eenmalig geven, zijn in vier studies gerapporteerd (Peltoniemi 2009, Crowther 2007, Wapner 2007, Azthalos 2010).7,2,9,1 Dit gaat om effecten op tweejarige leeftijd van in totaal 4370 kinderen. Er werden geen nadelige effecten van het meermalig geven van corticosteroïden gevonden op o.a. sterfte, neurologische ontwikkeling en samengestelde morbiditeit (cerebrale parese, doofheid, blindheid of cognitieve ontwikkeling). Echter in de studie van Wapner et al. (2007)9 hadden zes kinderen in de groep met routinematig herhaalde corticosteroïden een cerebrale parese in vergelijking tot een kind in de placebogroep (RR 5.7, 95% BI 0.7 - 46.7; p=0.12). Hoewel het gevonden verschil niet significant was, is het hogere aantal gevallen van cerebrale parese onder kinderen met routinematig herhaalde kuren corticosteroïden zorgelijk. Er werden overigens geen verschillen gevonden tussen beide groepen in gewicht, lengte en hoofdomtrek.
Conclusies Het is aannemelijk dat een “rescue”-behandeling met CTS bij dreigende Niveau 2
vroeggeboorte met staande vliezen leidt tot een halvering van de gevallen van neonatale RDS.
Het is aannemelijk dat de lange termijn effecten op de neonaat Niveau 2
behoudens voor cerebrale parese hoegenaamd niet worden beïnvloed door “rescue”-behandeling met CTS.
3
Overweging
Timing van de eerste kuur corticosteroïden is essentieel voor een optimale uitkomst van de zwangerschap. De werkgroep is van mening dat een tweede (herhalings)kuur CST'S (twee giften), bekend als "rescue"-behandeling met CST alleen gegeven dient te worden, indien zich voor 32 0/7 weken een hernieuwde dreiging van vroeggeboorte voordoet en de eerste kuur CST’S meer dan 10 tot 14 dagen geleden gegeven is en deze behandeling voor 30 weken plaatsvond. Het meer dan twee keer geven van een behandeling CST wordt afgeraden.
Aanbeveling
Het verdient aanbeveling om bij een hernieuwde dreiging van vroeggeboorte voor 32 0/7 weken en een eerste kuur CTS meer dan 10 tot 14 dagen geleden en voor 30 weken is gegeven, een "rescue"-behandeling met CST toe te dienen.
Literatuur
1. Azthalos EV et al. Multiple courses of antenatal corticosteroids for preterm birth study: 2-year outcomes. Pediatrics 2010;126(5):1045-55.
2. Crowther CA et al. Outcomes at 2 years of age after repeat doses of antenatal corticosteroids. N Engl J Med 2007; 357:1179-89.
3. Crowther CA et al. Repeat dosis of prenatal corticosteroids for women at risk of preterm birth for improving neonatal health outcome (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, issue 6, art no.: CD003935.
4
4. GariteTh J et al. Impact of a ‘rescue course’ of antenatal corticosteroids: a multicenter randomized placebo-controlled trial. Am J Obstet Gynecol 2009; 200: 248.e1-248.e9.
5. McEvoyet al. Respiratory compliance in preterm infants after asingle rescue course of antenatal steroids: a randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol 2010; 202:544.e1-9.
6. Peltoniemi OM et al. Randomized trial of a single repeat dose of prenatal betamethasone treatment in imminent preterm birth. Pediatrics 2007;119:290.
7. Peltoniemi OM et al. Two-year follow-up of a randomised trial with repeated antenatal betamethasone. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2009; 94:F402-6.
8. Peltoniemi OM et al. repeated antenatal corticosteroid treatment: a systematic review and meta-analysis. Acta Obstet Gynecol Scand 2011;90:719-27
9. Wapner RJ et al. Long-term outcomes after repeat doses ofantenatal corticosteroids. N Engl J Med 2007;357:1190-8.
10. Wilms FF et al. relationship between the time from antenatal corticosteroid administration until preterm birth and the occurence of respiratory morbidity. Am J Obstet Gynecol 2011;205:49-7.
5
Colofon Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie Het amendement is ontwikkeld door de Otterlo werkgroep, opgesteld door dr. J.B. Derks, dr. S.A. Scherjon en D. Tijsseling en is vastgesteld in de 617e ledenvergadering d.d. 22 mei 2014 te Leeuwarden.
NVOG-richtlijnen, amendementen, addenda, e.d., beschrijven een minimum niveau van zorg te verlenen door een gynaecoloog in gemiddelde omstandigheden. Zij hebben een adviserend karakter. Een gynaecoloog kan geargumenteerd afwijken van een richtlijn wanneer concrete omstandigheden dat noodzakelijk maken. Dat kan onder meer het geval zijn wanneer een gynaecoloog tegemoet moet komen aan de objectieve noden en/of subjectieve behoeften van een individuele patiënt. Beleid op instellingsniveau kan er incidenteel toe leiden dat (volledige) lokale toepassing van een richtlijn niet mogelijk is. De geldigheid van deze richtlijn eindigt uiterlijk vijf jaar na dagtekening. Dagtekening, november 2014
Alle rechten voorbehouden. De tekst uit deze publicatie mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch door fotokopieën of enige andere manier, echter uitsluitend na voorafgaande toestemming van de uitgever. Toestemming voor gebruik van tekst(gedeelten) kunt u schriftelijk of per e-mail en uitsluitend bij de uitgever aanvragen.
Disclaimer De NVOG sluit iedere aansprakelijkheid uit voor de opmaak en de inhoud van de voorlichtingsfolders, richtlijnen, of andere kwaliteitsdocumenten, alsmede voor de gevolgen die de toepassing hiervan in de patiëntenzorg mocht hebben. De NVOG stelt zich daarentegen wel open voor attendering op (vermeende) fouten in de opmaak of inhoud van deze voorlichtingsfolders, richtlijnen of andere kwaliteitsdocumenten. Neemt u dan contact op met het Bureau van de NVOG (e-mail:
[email protected]). 6
NVOG Postbus 20075 3502 LB UTRECHT Tel. 030-2823 812 Email:
[email protected] Website: www.nvog.nl
7
