Grenzüberschreitende Gesundheitsversorgung Niederösterreich – Südböhmen Pˇreshraniˇcní poskytování zdravotní péˇce Dolní Rakousko – Jihoˇcesky´ kraj Cross-border Health Care Lower Austria – South Bohemia
healthacross Report I. Handlungsleitfäden für die grenzüberschreitende Gesundheitsversorgung Vodítka pro pˇreshraniˇcní poskytování zdravotní péˇce
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© Gesundheitsmanagement OG Anzengruberstraße 5/1-3 A-1050 Vienna
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Created within the framework of the EU-project healthacross Leadpartner: Niederösterreichische Landeskliniken Holding Project partner: Jihoeské nemocnice, a. s. Editors: Renate Burger Martin Wieland
Scientific supervision: Ao.Univ.Prof. Dr. August Österle, Vienna University of Economics and Business, Institute for Social Policy, Research Institute for Health Care Management and Health Economics, Vienna Scientific collaboration: Mag. Renate Burger, Martin Wieland, Gesundheitsmanagement OG, Vienna Ao.Univ.Prof. Dr. August Österle, Daniela Friedl, Maureen Lenhart, Louise Beltzung, Susanne Mayer, Vienna University of Economics and Business MUDr. Rudolf Stríteck, Daniela Kandilaki, Ing. Hana Karásková, The University of Economics Prague, Faculty of Management / Institute for Health Care Management, Jind ich v Hradec Mgr. Petra Zimmelová, Ph.D., Doc. Ing. Lucie Kozlová, Ph.D., RNDr. Renata Klufová, Ph.D., University of South Bohemia, Faculty of Health and Social Studies
www.healthacross.eu Gemeinsam mehr erreichen – Spolen dosáhneme vice Kofinanziert durch die Europäische Union aus dem Europäischen Fonds für regionale Entwicklung Spolufinancováno Evropskou unií z Evropského fondu pro regionální rozvoj
ISBN 978-3-9501360-6-7 All rights reserved © Vienna 2010 Copyright and legal right of use for texts, graphics, design belong to Gesundheitsmanagement OG, so does the legal right for the photos. Issuing, usage and disclosure of information for not commercial reasons is enabled, as long as the content remains unchanged and the source is mentioned (Source: Gesundheitsmanagement OG Vienna, 2010).
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healthacross Report I. Handlungsleitfäden für die grenzüberschreitende Gesundheitsversorgung
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Inhalt Cross Border Projects, More than a Project
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healthacross – Grenzüberschreitende Gesundheitsversorgung zwischen Niederösterreich und Südböhmen
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1.
Einleitung
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2.
Der Kontext grenzüberschreitender Kooperation
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2.1
Regulative Rahmenbedingungen grenzüberschreitender Kooperation in Europa
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2.2
European Integration and Cross-border Patient Mobility:
2.3
Increased Patient Choice and Political Controversy
28
Die Gesundheitssysteme in Tschechien und Österreich
35
2.3.1 Das Gesundheitssystem in Österreich
37
2.3.2 Das Gesundheitssystem in Tschechien
44
2.4.
Bedingungen grenzüberschreitender Kooperation in Europa
48
3.
Gesundheitsversorgung in der Grenzregion Niederösterreich – Südböhmen
52
3.1.
Strukturen und Leistungen im Überblick
54
3.2.
Erwartungen und Perspektiven im Versorgungssystem
72
3.3
Ergebnisse der Umfrage – Zufriedenheit mit der Gesundheitsversorgung in der Region und Interesse an der Gesundheitsversorgung im Landesklinikum Gmünd
80
4.
Internationale Beispiele grenzüberschreitender Kooperation
84
4.1
Kooperation Braunau-Simbach
85
4.2
Hospital Europeo de la Cerdaña – Europäisches Krankenhaus Cerdanya
96
4.3
Lernen aus den Erfahrungen anderer Akteure in Europa
103
5.
Perspektiven für die Projektregion
105
5.1
Chancen und Herausforderungen grenzüberschreitender Kooperation
5.2
in der Projektregion
105
Ergebnisse, Empfehlungen und Handlungsleitfäden
115
Anhang Zusammenarbeit in der Notfallversorgung
123
Euregio Maas-Rhein
126
Eumed – Grenzüberschreitende Zusammenarbeit in der Notfallversorgung in der Euregio Maas-Rhein, eine Prozessbeschreibung
147
Notfallkooperation in der Region Gmünd – eské Velenice
166
Literatur
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Tschechischer Teil Seite 177 bis 336
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Cross Border Projects, More than a Project The experience lived at the start up of a cross border project, The Cerdanya Hospital, in a valley of the Pyrenees shared by Catalonia and France, has made me think a lot about the moments, the actions, reactions and main characters. A first idea that our Health Minister put forward is that we were talking about post border projects, as it is true that the borders do not exist anymore and what we find are all kinds of barriers that the borders left behind. These projects cannot be projects from one side that extend to the other, even if it is normal that the level of development, sensitivity, etc. is not the same, the need that the project generates must be common. There cannot be winners or losers; the project has to lead us to a better situation even if this is only because it is different from the one we were in. Everyone has to be comfortable with it. The symbolic elements of the project are very important, what we called “the mysticism” of the project, those intangible, spiritual, symbolic elements that, deep down, justify the initiative socially and which are key to giving support and encouragement in difficult moments. It is this that helps to create the new culture that is not going to be yours or mine anymore but will be our culture arising from the project. This new culture scares a lot of people, because it is unknown, creating uncertainty, probably will not be made general outside the project and could set a bad precedent, or envy. The project through uncertainty has many enemies: the suspicious, those who see their interests in danger, those who don’t want uncertainty, those who fear losing “what is theirs”, the administrators who say that this cannot be done… The project has to be able to shield itself with “the mysticism” and the rigor of work from normal events. The Cerdanya Hospital has already been through 13 electoral processes between the two countries and has survived. We do not have a road map, we have to continuously create it, we need strong leadership on each side, what we are first dreaming, and then doing, has no precedent, there is no experience, we can share and learn with other similar initiatives which are going in the same direction. These comments, far from seeming negative because they describe a lot of difficulties, are all strictly positive, as it is everything together that helps us to build new relationships. We, more than anyone, are building EUROPE, bringing to reality all that is expressed in the directives and in the laws, but we come up against the true borders, those left behind, the barriers and fences
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that remain active, within the organizations and in the thinking. We are bringing the absence of borders to reality, which has to allow new relationships and new structures and services between all us European citizens. Barcelona, December 2009 Enric Mayolas CEO Barcelona Medical Center (former director International Relations Office, Ministry of Health. Government of Catalonia)
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healthacross – Grenzüberschreitende Gesundheitsversorgung zwischen Niederösterreich und Südböhmen Grenzüberschreitende Kooperation gewinnt auch im Gesundheitssektor zunehmend an Bedeutung. Im Mittelpunkt stehen dabei die Bedürfnisse der lokalen Bevölkerung und damit vor allem der rasche Zugang zu hochqualitativer, wohnortnaher Versorgung – was vor allem in Notfällen oder bei chronischen Krankheiten von besonderer Bedeutung sein kann. Krankenhauskooperationen kommen dabei ebenfalls immer mehr ins Blickfeld, geht es doch darum, nationale oder regionale Unzulänglichkeiten auszugleichen, eine bessere Versorgung der Bevölkerung zu gewährleisten sowie Kosten durch die gemeinsame Nutzung und bessere Auslastung von Ressourcen zu optimieren. Besonders in dünner besiedelten Gebieten und über ehemalige Landesgrenzen hinweg, kann eine verbesserte Kommunikation oder eine Zusammenarbeit zwischen Gesundheitseinrichtungen und Gesundheitsdienstleistern sinnvoll und notwendig sein. Nebeneffekt solcher Kooperationen für Gesundheitseinrichtungen ist die Chance ihr Einzugsgebiet deutlich zu vergrößern. Im Grenzgebiet zwischen Niederösterreich und Südböhmen wird der Bedarf an Kooperation am Beispiel der „geteilten“ Stadt Gmünd/eské Velenice besonders deutlich. Lediglich in Gmünd gibt es derzeit ein Krankenhaus. Die Bevölkerung von eské Velenice muß zur Versorgung ins nächste tschechische Krankenhaus, das sich im 60km entfernten eské Budjovice befindet. Gerade in Notfällen wäre aber eine möglichst rasche und wohnortnahe Versorgung wünschenswert. Ein grenzüberschreitender Patientenverkehr und ein Austausch von Leistungen könnte für beide Seiten ein Gewinn sein und Vorteile bringen. Denn auch für österreichische PatientInnen ist die Möglichkeit einer grenzüberschreitenden Nutzung von spezifischen Gesundheitsdienstleistungen in Südböhmen, die räumlich näher sind als im eigenen Land, von Interesse. Eine Zusammenarbeit im Gesundheitswesen, die in anderen Regionen Europas eine lange Tradition hat (z.B. in den Euregios), findet in der Region bislang kaum statt. Gründe dafür sind das beträchtliche Lohn- und Kostengefälle zwischen Österreich und Tschechien, aber auch sprachliche Hürden, Unterschiede im Gesundheitssystem und die unklare Rechtslage. Diese regionalen Spezifika stellen ernstzunehmende Hürden für grenzüberschreitende Kooperationsprojekte dar. Offenbar wird dadurch, dass die Grundfreiheiten des freien Dienstleistungs- und Personenverkehrs, die für Bürger und Bürgerinnen aller EU-Mitgliedstaaten gleichermaßen gelten sollten, in gewissen Regionen Europas nicht einfach zu garantieren sind. Hier ist das Engagement der regionalen Akteure gefordert und hier setzt auch healthacross an – als Promotor für grenzüberschreitende Zusammenarbeit im Gesundheitssektor und als Initia-
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tor für erste konkrete Kooperationsprojekte. healthacross gibt damit nicht nur in der Projektregion wichtige Impulse, sondern auch im EU-Kontext, da zu den zentralen Projekt-Anliegen der Abbau von Ungleichheiten im Zugang zu Gesundheitsdienstleistungen zählt. Seit 1999 gab es bereits eine Vielzahl lokaler Kooperationsbemühungen im Grenzbereich zwischen Südböhmen und dem Waldviertel. Der Beitritt der Tschechischen Republik zur Europäischen Union 2004 und mit 2008 zum Schengener Abkommen eröffnete für den Grenzraum zwischen Niederösterreich und Südböhmen jedoch eine Vielzahl neuer Chancen und Herausforderungen. Eine grenzüberschreitende Zusammenarbeit wurde damit erstmals möglich und durch die Europäische Union sogar gefördert – zum Wohle der Bevölkerung und zur Stärkung der Wirtschaft von Grenzgebieten. Diese Chance haben nicht nur die Projektpartner in healthacross, die Niederösterreichische Landeskliniken-Holding und die Südböhmische Krankenhaus AG erkannt, sondern auch die verantwortlichen Politiker in Südböhmen und Niederösterreich. Projektgegenstand von healthacross ist die Erarbeitung von Grundlagen für eine grenzüberschreitende Zusammenarbeit sowie die Lösung konkreter Fragestellungen zu ausgewählten Themenbereichen, um eine grenzüberschreitende Zusammenarbeit in der Praxis zu ermöglichen. In einer ersten Projektphase wurde in Zusammenarbeit mit dem Institut für Sozialpolitik/Forschungsinstitut für Gesundheitsmanagement der Wirtschaftsuniversität Wien und der Universität Prag, Fakultät für Management der Wirtschaftshochschule (VE) /Institut für Gesundheitsmanagement in Jindichv Hradec ein Strukturvergleich und Leistungsindex für die Region Niederösterreich-Südböhmen erarbeitet und davon erste Handlungsempfehlungen für die Region abgeleitet. Eine Zusammenfassung dieser Arbeiten findet sich in der vorliegenden Publikation. Da sich im Verlauf des Projektes der Notfallbereich als vordringliches Feld der Zusammenarbeit heraus kristallisierte, wurden Arbeitsgruppen gebildet, die sich mit diversen Fragestellungen beschäftigen, die für das Zustandekommen einer solchen Kooperation zu klären sind. Ein mögliches Ziel wird im weiteren Verlauf des Projektes sein, einen Probebetrieb in der Notfallversorgung im LK Gmünd zu installieren und die Zusammenarbeit zwischen den Rettungsdiensten in Niederösterreich und Südböhmen auf eine solide Basis zu stellen. Ein weiteres wichtiges Themenfeld, das in der noch verbleibenden Projektlaufzeit abzuarbeiten ist, ist die Durchführung einer Machbarkeitsstudie für ein Gesundheitszentrum an der Grenze, das grenzüberschreitend genutzt und eventuell auch gemeinsam betrieben wird. Dafür ist es nötig, den technischen, rechtlichen, organisatorischen und ökonomischen Rahmen zu definieren. Ein Großteil der Ziele von healthacross sind langfristig angelegt. Dabei geht es vorrangig darum, den Zugang der Bevölkerung zur Gesundheitsversorgung in der Region nachhaltig zu optimieren. Kooperationen in der Region sollen angeregt werden, indem eine klare Rechtsgrundlage für die Zusammenarbeit geschaffen wird, die Basis für bilaterale Verträge oder Abkommen
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zwischen einzelnen Organisationen sein kann. Geht es in healthacross in einem ersten Schritt um die Gewährleistung einer schnellstmöglichen Notfallversorgung, so wird langfristig durch die Zusammenarbeit eine Optimierung des Versorgungsangebots und der Kosten in der Region angestrebt: durch gemeinsame Nutzung von Ausrüstungs- und Personalkapazitäten und Initiieren eines Leistungsaustauschs in der Region. Wichtige Eckpunkte einer Zusammenarbeit sind dabei gemeinsame Qualitätsstandards und der Abbau administrativer Hürden. Die Möglichkeiten einer Zusammenarbeit könnten aber sogar bis zur gemeinsamen grenzüberschreitenden Planung für den Gesundheitssektor reichen. Somit versteht sich healthacross als erster Schritt auf dem Weg zu einer langfristigen und tragfähigen grenzüberschreitenden Zusammenarbeit im Gesundheitswesen: es zeigt auf, was in einer Region möglich ist und wie erste sinnvolle Kooperationsprojekte Realität werden können. Renate Burger, Martin Wieland
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1. Einleitung Ao.Univ.Prof. Dr. August Österle, Vienna University of Economics and Business, Institute for Social Policy, Research Institute for Health Care Management and Health Economics, Vienna
Inhalt, Ziel und Methodik der Studie Der vorliegende Bericht gibt erste Einblicke in die Potentiale grenzüberschreitender Zusammenarbeit zwischen Österreich und Tschechien in der Region Gmünd – eské Velenice und wurde im Rahmen des Programms Europäische territoriale Zusammenarbeit (ETZ) Österreich – Tschechische Republik 2007-2013, getragen durch den Leadpartner Niederösterreichische Landeskliniken Holding, durchgeführt. Über einen Zeitraum von 11 Monaten wurden grundlegende Charakteristika und Daten der beiden aufeinandertreffenden Gesundheitssysteme ausgewertet, gesundheitsrelevante Daten der wichtigsten Akteure in der Region erhoben, sowie eine Reihe qualitativer Interviews durchgeführt und ausgewertet sowie vergleichbare Projekte auf Europäischer Ebene analysiert und die Auswirkungen der Rechtslage auf europäischer Ebene für die Region beurteilt. Weiteren Input stellten die regelmäßigen Treffen und Arbeitsgruppen der Projektpartner sowie der Beteiligten und ExpertInnen in der Region dar. Ziel des vorliegenden Berichts ist es, Implikationen und Erfahrungen aus bereits bestehenden, vergleichbaren Projekten für Akteure in der Region zugänglich zu machen sowie erste Potentiale und Herausforderungen einer Kooperation im Gesundheitswesen in der Region aufzuzeigen. Der Bericht umfasst dabei sowohl den intramuralen, wie auch Teile des extramuralen Bereiches in der Region, beispielsweise den Krankenhaussektor, die Notfallversorgung, niedergelassene Ärzteschaft, medizinisch-technische Einrichtungen sowie Ausbildung und das Angebot an sozialen Dienstleistungen in der Region. Der Bericht kann jedoch nicht alle denkbaren Bereiche der grenzüberschreitenden Kooperation in der Region abdecken. Eine Limitierung des vorliegenden Berichts ergibt sich zudem aus der unzureichend oder nicht in erforderlicher Qualität (bezüglich Vergleichbarkeit) verfügbaren Daten in der Region. Es zeigt sich, dass in weiterer Folge der Zusammenarbeit in ausgewählten Themen der Kooperation tiefergehende Analysen notwendig sein werden. Der Aufbau des Berichts gliedert sich wie folgt: in einem ersten Teil werden Rahmenbedingungen grenzüberschreitender Kooperation behandelt. Es werden grundlegende gesetzliche Regelungen sowie Entwicklungen auf Europäischer Ebene und deren Implikationen für die regionale Zusammenarbeit betrachtet. In einem Gastbeitrag von Mag. Kostera von der Universität Brüssel
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wird die Frage der Europäischen Integration und der verstärkten Patientenmobilität anhand des aktuellen Entwurfs der Patientenrichtlinie diskutiert, die am 1.12.2009 vom Rat der GesundheitsministerInnen in der vorliegenden Fassung zurückgewiesen wurde. Ein zweiter Teil dieses Kapitels beschäftigt sich mit den Unterschieden der beiden nationalen Gesundheitssysteme und deren Auswirkung auf die Zusammenarbeit in der Region, da eine grenzüberschreitende Kooperation immer auch ein Zusammentreffen und eine Kooperation zweier nationaler Gesundheitssysteme bedingt. In dritter Linie stellt dieser Bericht Formen und Bedingungen grenzüberschreitender Kooperationen in Europa dar, um den Kontext einer solchen Zusammenarbeit näher zu beleuchten. In einem weiteren Kapitel werden gesundheitsrelevante Ressourcen in der Region Niederösterreich-Südböhmen dargestellt und in Hinblick auf potentielle Kooperationspotentiale hin untersucht. Das Spektrum umfasst dabei die bereits eingangs erwähnten Gebiete Krankenhaussektor, Rettungs- und Transportwesen, niedergelassener Bereich, medizinische Labors und Großgeräte, Kur- und Rehabilitationseinrichtungen, Hospiz- und Palliativversorgung, Aus- und Weiterbildung sowie den Pflegesektor. Zum einen wurden diese Bereiche aus der inhaltlichen Definition des Projekts heraus gewählt, da sich dieses Projekt langfristig den Aufbau eines grenzüberschreitenden Gesundheitszentrums zum Ziel setzt. Zum anderen bieten die gewählten Bereiche einen breiten Überblick über gesundheitsrelevante Ressourcen in der Region und damit die Möglichkeit, das konkrete Angebot des geplanten Gesundheitszentrums an die Bedürfnisse in der Region anzupassen und einen gegenseitigen Leistungsaustausch zu fördern. In der Region selbst kann grenzüberschreitende Kooperation im Gesundheitsbereich bereits auf einigen Vorläuferprojekten aufbauen (siehe unter anderem Burger und Wieland 2006), deren konkrete Umsetzung allerdings jeweils an spezifischen Aspekten, wie rechtlichen Rahmenbedingungen, scheiterte. Auch ein kurzer Einblick in diese bereits gesetzten Schritte in Richtung grenzüberschreitender Gesundheitsversorgung und regionaler Integration wird im Rahmen dieses Berichts gegeben und dabei analysiert, in wie fern diese hindernden Rahmenbedingungen im laufenden Projekt noch relevant und aktuell sind, da beispielsweise durch den Beitritt Tschechiens zur EU im Jahr 2004 einige dieser Faktoren obsolet wurden. Den Abschluss des Kapitels bilden die Ergebnisse einer Umfrage der Soziologischen Fakultät der Universität Budweis zur Inanspruchnahme von Gesundheitsdienstleistungen durch die Bevölkerung der Region um eské Velenice. Das nachfolgende Kapitel greift internationale Beispiele grenzüberschreitender Kooperation auf und stellt Erfahrungen aus vergleichbaren Projekten in der grenzüberschreitenden Zusammenarbeit, vor allem im Krankenhaussektor und in der Notfallversorgung, den Bedingungen in der Region gegenüber, um auf diesem Weg auf mögliche positive Effekte für die Region aber auch auf mögliche Herausforderungen und Barrieren aufmerksam zu machen, und den Beteiligten in
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der Region Anhaltspunkte für eine funktionierende (produktive) Zusammenarbeit zu bieten. Beleuchtet werden dabei die Kooperation in der Region Braunau-Simbach sowie das Projektvorhaben der Errichtung eines ersten grenzüberschreitenden Krankenhauses in Europa zwischen Spanien und Frankreich in der Region Cerdanya. Grenzüberschreitende Kooperationen generell, und im Gesundheitsbereich im Speziellen, zeigen das Potential, strukturelle Defizite der Randregionen, wie Lücken in den Dienstleistungsangeboten und der Gesundheitsversorgung, ausgleichen zu können. Sie fördern die internationale Zusammenarbeit, schaffen mögliche Synergien durch die gemeinsame Nutzung von Ressourcen und Einrichtungen und ermöglichen nicht zuletzt der Bevölkerung in der Region eine raschere Versorgung sowie leichteren Zugang zu medizinischen Dienstleistungen. Ein positiver Einfluss auf die Entwicklung der Bevölkerungsanzahl und deren Zusammensetzung durch eine Abfederung der Abwanderungstendenzen in diesen Regionen kann als eines der Argumente für die grenzüberschreitende Kooperation in Grenzregionen geltend gemacht werden. In einem letzten Kapitel wird schließlich auf diese Perspektiven der grenzüberschreitenden Zusammenarbeit in der Projektregion näher eingegangen und ausgeführt, welche Chancen und Risiken mit solchen Kooperationen verbunden sein können. Zusammenfassende Schlussfolgerungen und daraus abgeleitete Empfehlungen für weiterführende Maßnahmen runden dieses Kapitel und die Studie insgesamt ab. Im Anhang wird das Pilotprojekt Notfallversorgung Gmünd – eské Velenice ausführlich behandelt, da sich die Notwendigkeit zur Zusammenarbeit in der Projektregion vor allem in diesem Bereich als äußerst dringlich und sinnvoll erwiesen hat. Daher wurden im Verlauf des Projektes healthacross bereits erste Schritte in Richtung Umsetzung einer grenzüberschreitenden Kooperation im Notfall thematisiert. Anhand dieser Initiative soll eine erste Basis für eine weiterführende Zusammenarbeit und einen nachhaltigen Austausch von Dienstleistungen erarbeitet werden. Ergänzt wird dieser Projektteil durch einen allgemeinen Überblick über Grundlagen für eine Zusammenarbeit im Bereich der Notfallversorgung und einen Hintergrundbericht zu Notfallversorgung und Katastrophenschutz in der Euregio Maas-Rhein sowie einen Erfahrungsbericht von Prof. Dr. Jacques Scheres und Marian Ramakers-van Kuijk über die Notfallversorgung in der Euregio Maas-Rhein.
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2. Der Kontext grenzüberschreitender Kooperation Ao.Univ.Prof. Dr. August Österle, Vienna University of Economics and Business, Institute for Social Policy, Research Institute for Health Care Management and Health Economics, Vienna
2.1 Regulative Rahmenbedingungen grenzüberschreitender Kooperation in Europa Öffentliche Gesundheitsversorgung (sei es in der Form von Sozialversicherungssystemen wie in Österreich und Tschechien, oder in Form Nationaler Gesundheitssysteme) haben sich in den einzelnen Ländern der Europäischen Union bereits Ende des 19. Jahrhunderts entwickelt und können als ein bestimmendes Faktum der nationalstaatlichen Entwicklung sowie nationalstaatlicher Wohlfahrtssysteme angesehen werden (Alber 1989). Der Gesundheitsstatus und die gesundheitsrelevante Versorgung der nationalen Bevölkerung werden als eine der wichtigsten Aufgaben des Nationalstaates angesehen, umgekehrt verlangen StaatsbürgerInnen seitens der nationalen Wohlfahrtssysteme umfassenden Schutz und Absicherung im Falle von Krankheit im weitesten Sinn. Auch im Rahmen der Integration der Europäischen Union ergibt sich ein starker nationalstaatlicher Fokus im Bereich der Gesundheitspolitik. Bei der Gründung der Europäischen Gemeinschaft 1957 wurde das Thema Gesundheit lediglich in Bezug auf den Schutz von ArbeitnehmerInnen in den regulierenden Bestimmungen berücksichtigt (Spielberg 2008). Reguliert wurden dabei vorrangig die sozialrechtliche Absicherung von ArbeitsmigrantInnen und deren Angehörigen sowie die gegenseitige Anerkennung von Ausbildungen in Berufssparten des Gesundheitsbereichs. Als zentral gilt dabei die Verordnung 1408/71 aus dem Jahr 1971 (konsolidierte Versionen 1997, 2004), die die Absicherung sozialrechtlicher Ansprüche bei grenzüberschreitender Mobilität, auch im Bereich der Gesundheitsversorgung erleichterte und erleichtert (Bertinato et al. 2005). Die Verordnung 1408/71 stellt allerdings nur eine Koordination nationaler Sicherungssysteme dar, sie greift aber nicht direkt in die Organisations- und Gestaltungsprinzipien nationalstaatlicher sozialer Sicherungssysteme ein. Dennoch haben sowohl die Europäische Union als auch das Gemeinschaftsrecht (indirekten) Einfluss auf nationale Gesundheitspolitiken. Erste direkte regulierende Aspekte finden sich im Vertrag von Maastricht wieder (1992) und betreffen vor allem die Vorbeugung von Krankheiten wie HIV/AIDS, Krebs, Drogenabhängigkeit etc. oder aber auch die Verbreitung von Seuchen wie BSE, welche durch nationalstaatliche Grenzen und Aktionsprogramme nicht effektiv genug bekämpft werden können. Stärkere wirtschaftliche Verflechtungen und eine steigende Mobilität seitens der Bevölkerung bedingten, nicht zuletzt im Schatten der BSE Krise, eine verstärkte
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Zusammenarbeit auf Europäischer Ebene auch im Bereich der Gesundheitspolitik (Spielberg 2008) und führten im Jahr 1999 zur Gründung des Directorate General on Health and Consumer Protection (DG Sanco). Der Gesundheitsschutz ist spätestens seit dem Vertrag von Amsterdam ein fester Bestandteil der Europäischen Gemeinschaftspolitik geworden. Artikel 152 im Vertrag von Amsterdam (1997) hält fest, dass auf Europäischer Ebene ein „[…] high level of human protection […]“ (Österle 2007: 116) gesichert sein soll. Er hält aber auch fest dass „[…] community action in the field of public health shall fully respect the responsibilities of the Member States for the organization and delivery of health services and medical care“ (Kostera 2007: 9). Dennoch üben Veränderungen innerhalb der Arbeits- und Beschäftigungspolitik, der Wettbewerbs- und Binnenmarktpolitik indirekten Einfluss auf die Gesundheitspolitik aus. Nicht zuletzt haben die Rechtsprechungen des Europäischen Gerichtshofs (siehe beispielsweise die Entscheidungen zu Kohll und Decker im Jahr 1998) die Diskussion zur Regelung grenzüberschreitender Gesundheitsversorgung auf EU-Ebene intensiviert. Während der Belgischen Ratspräsidentschaft 2001 führten diese Diskussionen zu einem Einsetzen eines High-level process of reflection on healthcare services and patient mobility und einer Kommunikation der Europäischen Kommission zur engeren Zusammenarbeit im Gesundheitsbereich sowie der Absichtserklärung einer umfangreicheren Information der PatientInnen. Erste Ergebnisse der High-Level Group on health services and medical care wurden schließlich 2004 veröffentlicht und im Rahmen der Dienstleistungsrichtlinie eingegliedert, was zu einem breiten Widerstand der einzelnen Mitgliedstaaten führte. Die Richtlinie fand in der Folge keine Anwendung im Bereich der Gesundheitspolitik, stattdessen wird seit 2004 an einer eigenen Richtlinie im Gesundheitsbereich gearbeitet, die vor allem die Unklarheiten im Zuge der Rechtsprechung des EuGH in Bezug auf Patientenmobilität klären soll. Momentan befindet sich diese Richtlinie in der Konsolidierungsphase und hat am 1.12.2009 einen weiteren Rückschritt erfahren, da sich der Rat der GesundheitsministerInnen unter der Führung Schwedens nicht auf eine endgültige Version einigen konnte. Qualität, Art, Ausmaß und Preis der angebotenen medizinischen Leistungen sind deshalb weiterhin zum Großteil nationalstaatliche Kompetenz. Im Folgenden werden die rechtlichen Bestimmungen in Bezug auf grenzüberschreitende Kooperation im Gesundheitsbereich näher analysiert, um ihre Bedeutung für die angedachte Kooperation in der Region Gmünd – eské Velenice beurteilen zu können.
Grundlegende regulative Rahmenbedingungen Die rechtliche Grundlage der Europäischen Union bildet der Vertrag von Rom (1957), welcher zugleich die Grundlage für die Entstehung des Europäischen Binnenmarktes mit seinen vier Grundfreiheiten – freier Waren-, Dienstleistungs-, Personen- und Kapitalverkehr – darstellt (Mossialos und McKee 2002). Diese vier Grundfreiheiten bilden auch heute noch die Eckpfeiler der EU und haben in ihrer Auslegung im Sinne der Rechtsprechung des Europäischen
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Gerichtshofs erheblichen Einfluss auf nationalstaatliche Gesundheitssysteme und die Entwicklung der Gesundheitspolitik auf EU-Ebene, wie dies in den folgenden Ausführungen verdeutlicht wird. Das Primärrecht der Europäischen Gemeinschaft, entwickelt und weiterentwickelt in den Verträgen von Rom, Maastricht, Amsterdam und Nizza, steckt den Rahmen ab, in welchem die EU und ihre Organe Kompetenzen gegenüber den einzelnen Nationalstaaten haben, sowie die Zuständigkeiten der einzelnen Nationalstaaten selbst. Die Umsetzung jener grundlegenden Richtlinien und Verordnungen (Sekundärrecht) obliegt in den meisten Fällen den einzelnen Nationalstaaten (Mossialos und McKee 2002). Die entscheidenden Institutionen auf EU- Ebene, die sich mit der Entwicklung des Sekundärrechts beschäftigen, sind die Kommission, das Parlament und der Ministerrat. Aber, wie sich vor allem im Bereich der Gesundheitspolitik zeigt, üben Institutionen wie der Europäische Gerichtshof entscheidenden Einfluss aus, in dem Sinne, dass diese Institutionen das Gemeinschaftsrecht, Verträge und Richtlinien auslegen, auf einzelne konkrete Fälle anwenden und damit Handlungszwang seitens der EU-Organe oder einzelner Mitgliedstaaten bedingen. Auch hat der Ausschuss der Regionen in gewissen Bereichen ein entscheidendes Konsultationsrecht (Mossialos und McKee 2002). Auf instrumenteller Ebene hat die EU folgende grundlegende Mittel zur Verfügung: Gesetzliche Bestimmungen (direktes Recht) auf EU-Ebene finden direkte Anwendung in den Nationalstaaten, ohne nationale Anpassungs- und Umsetzungsmöglichkeiten und damit verbundene Gestaltungsfreiheiten. Indirektes Recht hingegen, und diese rechtliche Ausgestaltung findet sich auch beim Vorschlag zur neuen Patientenrichtlinie wieder, setzt allgemein verbindliche Ziele auf EU-Ebene für alle Mitgliedstaaten fest, die Umsetzung jener Zielsetzungen obliegt aber in diesem Fall den einzelnen Nationalstaaten, was diesen einen gewissen Grad an Gestaltungsspielraum gibt und die Möglichkeit, die Inhalte der Richtlinien und Verordnungen an nationale Interessen und Kontexte ein Stück weit anzupassen (Mossialos und McKee 2002). In allen Entscheidungen und Konflikten ist jedoch dem EU Recht nationalem Recht Vorzug zu geben. Eine weitere rechtliche Möglichkeit stellen Entscheidungen dar, die meist nur für einen bestimmten Bereich (und meist relevant für einen Teil der Mitgliedstaaten) gelten, dies aber direkt und ohne nationalen Gestaltungsspielraum. Empfehlungen seitens der EU haben für einzelne Mitgliedstaaten nicht bindenden Charakter, sondern bilden wünschenswerte Ziele ab. Vor allem im Bereich der Gesundheitspolitik haben Maßnahmen und Bestimmungen auf EU- Ebene lange im Bereich der Empfehlungen und des ‚soft laws‘ angesetzt. Auslegung und Interpretation der einzelnen Verträge, Richtlinien und Entscheidungen obliegen dem EuGH und damit beeinflussen gerade diese Entscheidungen auch, und vor allem im Bereich der Gesundheitspolitik, Entwicklungen und nationalstaatliche Regelungen. Der EuGH interpretiert Sekundärrecht im Sinne und im Rahmen der EU-Verträge und ist damit einflussreich in der Auslegung und im Verständnis der einzelnen primären und sekundären gesetzlichen Regelungen. Nachdem der Gesundheitsbereich nicht Gegenstand des Primärrechts ist, grundlegende Regulierungen des Binnenmark-
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tes und andere gesundheitspolitisch relevantere Bereiche aber schon, haben die Auslegungen und Entscheidungen des EuGH in diesen Bereichen erheblichen Einfluss auch auf den Gesundheitsbereich. Die Verordnung 1408/71 (und die Implementierungsverordunung 574/72 bildet ein frühes Element der Europäischen Sozialpolitik, wobei durch diese Verordnungen nationalstaatliche Sozialpolitik nicht ersetzt wird, sondern der sozialrechtliche Schutz auch bei Wanderung innerhalb der Union sichergestellt wird. Während die Verordnungen anfangs primär wandernde ArbeitnehmerInnen angesprochen haben, wurde der Personenkreis im Laufe der Jahre auf die größten Teile der Bevölkerung ausgedehnt. Auch umfassen die Verordnungen, mit Ausnahmen der Sozialhilfe, alle wesentlichen Sozialleistungen in den einzelnen Mitgliedstaaten. Im Rahmen der Krankenversicherung bzw. des Gesundheitssektors bedeutet diese Regelung, dass jener Staat, in dem der/die Versicherte/r Beiträge leistet, Anspruch auf medizinische Leistungen entsprechend der jeweiligen Bestimmungen hat. Bezüglich grenzübergreifender Gesundheitsversorgung sind Art und Charakter des Auslandsaufenthalts, sowie die Dringlichkeit und (vorherige) Intention einer Behandlung im Ausland ausschlaggebend. (Österle 2007) Grundsätzlich deckt die Verordnung Gesundheitsleistungen, die vor Antritt der Reise bzw. des Aufenthaltes nicht geplant waren. Dafür stehen verschiedenen Mechanismen zur Verfügung (etwa E111 für touristische Aufenthalte in einem anderen Mitgliedsland), wobei der formale Ablauf seit 2004 durch den Einsatz der Europäischen Krankenversicherungskarte ersetzt bzw. wesentlich vereinfacht wurde. Mit dem Mechanismus E112 ermöglicht die Verordnung 1408/71 aber auch die geplante Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen im Ausland, wenn vorab eine Genehmigung bei dem im Heimatland zuständigen Träger (Versicherer, Nationales Gesundheitssystem) eingeholt wurde. Diese Möglichkeit wird im Rahmen bilateraler Kooperationsverträge genutzt. (Rosenmöller et al. 200; Österle 2007) Ein anderes Beispiel einer frühen Abstimmung nationaler Regelungen im Gesundheitsbereich ist die Richtlinie zur Einhaltung grundlegender gemeinschaftlicher Standards in der Aus- und Weiterbildung von ÄrtzInnen (1975). Sie stellt einen ersten konkreten Schritt in der Europäischen Zusammenarbeit im Bereich des Gesundheitswesens dar (McKee und Mossialos 2006). Mitte der 1990er begann ein Prozess das Bild und die Rolle der EU als rein wirtschaftspolitische Verbindung etwas zu korrigieren und dabei auch den sozialen Charakter der Staatengemeinschaft stärker zu betonen. Die Europäische Sozialcharta (1989) spricht Ende der 1980er Jahre die EU in ihrer Rolle an, die Mitgliedstaaten in Bereichen der Sozialpolitik zu unterstützen. Ein weiteres Beispiel in dieser Entwicklung stellt die Empfehlung des Europäischen Rates 1992 dar. In diesen Empfehlungen wird – bezogen auf die Gesundheitspolitik – unter anderem die Sicherstellung grundlegender Gesundheitsversorgung für alle sich in einem Land befindlichen Personen, die Schaffung und Erhaltung eines qualitativ hochwertigen Gesundheitssystems, die Förderung der Gesundheitsvorsorge und die Rehabilitation im Sinne der Wiederherstellung der
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Arbeitskraft angesprochen. Die EU hat damit seit Beginn der 1990er eine aktivere Rolle im Bereich der Sozialpolitik und auch der Gesundheitspolitik eingenommen, ohne aber die nationalstaatlichen Kompetenz in Frage zu stellen. Es wurde aber auf die Notwendigkeit hingewiesen, in Bereichen einer qualitativ hochwertigen und nachhaltigen Gesundheitsversorgung enger zwischen den Mitgliedstaaten zusammen zu arbeiten. (Mossialos und McKee 2002). Im Vertrag von Maastricht 1992 wurde zum ersten Mal in der Geschichte der Europäischen Gemeinschaft direkt auf den Bereich der Gesundheitspolitik eingegangen, in dem Sinne, dass er der Gemeinschaft erstmals direkte Kompetenzen im Bereich des Gesundheitswesens zuschrieb. Artikel 3(o) schreibt das Ziel der Europäischen Gemeinschaft fest, einen hohen Standard an Gesundheitsschutz für ihre BürgerInnnen aufrecht zu erhalten. Artikel 129 ermöglicht der Gemeinschaft direktes Eingreifen bei der Vermeidung von übertragbaren Krankheiten sowie Suchtprävention auf Europäischer Ebene. Ebenso werden Thematiken wie Förderung der Wissenschaft im Bereich der Medizin, die Verbreitung gesundheitsrelevanter Information und Gesundheitserziehung angesprochen. (Mossialos und McKee 2002). Der Vertrag von Maastricht setzt auf der anderen Seite auch das Prinzip nationalstaatlicher Subsidiarität fest, in dem Sinn, dass die EU nur dann Maßnahmen ergreifen kann, wenn Nationalstaaten nicht ausreichend in der Lage sind, Vorgaben und Ziele der Gemeinschaft auf nationaler Ebene umzusetzen, eine Bestimmung, die den Bereich der Gesundheitspolitik nachhaltig beschäftigt. im Bereich der Gesundheitspolitik gilt dies insbesondere für die Finanzierung und die Bereitstellung von sozialen Dienstleistungen. Als rechtliches Instrument wurden in Artikel 129 allerdings nur Empfehlungen festgeschrieben, die keinen rechtlich bindenden Charakter für die einzelnen Mitgliedstaaten besitzen. Trotzdem ist dieser Vertrag für die weitere Entwicklung der Gesundheitspolitik auf EUEbene von großer Bedeutung. Der Vertrag von Amsterdam (1997, in Kraft getreten 1999) beeinflusste den Artikel 129, nun neu Artikel 152, konnte aber im Bereich der Kompetenzverteilung zwischen Nationalstaaten und der EU keine Neuerungen schaffen. Auch dieser Artikel streicht die Rolle der einzelnen Mitgliedstaaten in der Organisation und Bereitstellung von sozialen Dienstleistungen hervor. Einen weiteren Meilenstein im Bereich der Sozialpolitik und der Gesundheitspolitik auf EUEbene stellt der Vertrag von Lissabon 2000 dar, in dem die EU-Wettbewerbsfähigkeit, nachhaltiges wirtschaftliches Wachstum, aber auch Themen wie Arbeitsmarkt und sozialer Zusammenhalt zu zentralen Themen und Zielsetzungen erklärt wurden. Ein entscheidendes Element dabei ist der stärkere Fokus auf Zusammenarbeit und den Austausch von Best-Practice Erfahrungen zwischen den einzelnen Mitgliedstaaten. Für den Gesundheitsbereich wurde drei übergeordnete Zielbestimmungen festgelegt: Zugang und hochwertige Gesundheitsversorgung zu garantieren, Transparenz und Qualität der Gesundheitssysteme zu verbessern, sowie die Finanzierung der Gesundheitssysteme nachhaltig zu erhalten (European Commission 2001 in: Mossialos und McKee 2002). Das zentrale Instrument der neuen Form der Kooperation ist die so genannte
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Offene Methode der Koordinierung (OMK). Dieser auch als ‚soft law‘ bezeichnete Mechanismus soll Austausch von Erfahrungen und Best-Practice Beispielen und die Weiterentwicklung sozialer Sicherungssysteme fördern, ohne aber einen bindenden Charakter einzuführen. Rechtlich integriert ist diese Methode der Offenen Koordinierung im EG Vertrag, Artikel 144 (Mossialos und McKee 2002; Rothgang und Götze 2009).
Der Europäische Binnenmarkt Der Europäische Binnenmarkt bedeutet nicht nur freien Güter- und Kapitalverkehr, sondern auch freien Personen- und Dienstleistungsverkehr. Anwendung finden diese Bestimmungen auch im Bereich der Gesundheitsversorgung in der EU bzw. im EWR Raum, nicht zuletzt bestärkt durch die jüngsten Entscheidungen des EuGH, im Bereich der Patientenversorgung, der grenzüberschreitenden Kooperation, der Erstellung von Dienstleistungen und der Mobilität von medizinischem Personal (Gerlinger und Schmuker 2007) sowie der Anerkennung und Angleichung der Ausbildungsstandards. Die Erweiterung der EU im Jahr 2004 (Osterweiterung) hat diesen Aspekten nochmals eine neue Dimension hinzugefügt, vor allem durch die historisch bedingte Trennung und die wirtschaftlichen Unterschiede, die sich nicht zuletzt in einem signifikanten Lohn- und Preisunterschied auch im Bereich der Gesundheitsversorgung zeigen. Freier Personenverkehr bedeutet, dass sich BürgerInnen der Gemeinschaft frei auf diesem Gebiet bewegen können, d.h. niederlassen und Arbeitsverhältnisse eingehen können, sowohl temporär als auch dauerhaft. Ebenso fällt der Tourismus in diesen Bereich. Geregelt wird die Gesundheitsversorgung der betroffenen Personen und ihrer Angehörigen durch die bereits erwähnten Mechanismen der Verordnung 1408/71, die durch die European Health Insurance Card ersetzt bzw. erleichtert wurden. Im Zuge der Osterweiterung der EU wurde allerdings der freie Personenverkehr durch arbeitsmarktrechtliche Übergangsbestimmungen beschränkt, was die freie Arbeitsmobilität zwischen Österreich und den östlichen EU-Mitgliedsländern bis heute beschränkt. Das Prinzip des freien Binnenmarktes würde im Gesundheitsbereich grundsätzlich auch die freie Wahl des Gesundheitsanbieters sowie ein grenzüberschreitendes Angebot an Gesundheitsleistungen bedeuten. Beschränkt wird diese Freiheit allerdings in Fällen, in denen der öffentliche Gesundheitsschutz grenzübergreifend bedroht ist (Artikel 152). Die neue Dienstleistungsrichtlinie, die 2006 in Kraft getreten ist, hat Diskussionen auch im Bereich der medizinischen Versorgung ausgelöst. Medizinische Dienstleistungen sind schließlich von dieser Richtlinie ausgenommen worden. Dies bedeutet aber nicht, dass Liberalisierungstendenzen nicht in diesen Bereich wirken und ihn beeinflussen. Dabei war vor allem die Rechtsprechung des Europäischen Gerichtshofes von zentraler Bedeutung. Die Entwicklungen und Debatten haben letztlich 2007 zum Vorschlag einer neuen Richtlinie geführt, die die Frage der Patientenmobilität
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in der EU klären sollte, bislang aber nicht realisiert wurde. (Siehe dazu auch den Beitrag von Dipl.Verw. Kostera, Kapitel 2.2).
Rechtsprechung des Europäischen Gerichtshofs Auf Grund des weitreichenden Geltungsbereichs der vier Binnenfreiheiten, der variierenden Umsetzung europäischen Sekundärrechts auf einzelstaatlicher Ebene und eines gewissen Vakuums der Regelungen auf EU Ebene im Bereich Gesundheit kommt der Auslegung des EuGH eine richtungsweisende Rolle für die Gesundheitspolitik zu. Der EuGH hat in seiner Rechtsprechung der letzten Jahre einen kleinen Ausschnitt von Problemen im Rahmen grenzüberschreitender Gesundheitsversorgung klargestellt, aber bei weitem nicht alle Eventualitäten abgedeckt. Besonders im Hinblick auf die 2004 beigetretenen Mitgliedstaaten der EU bedarf es einer Klärung der Rechtslage, da die bisherige Rechtsprechung sich auf die Situation der relativ homogenen Gruppe der EU15 bezieht. (Rosenmöller 2006) Die beiden Fälle Kohll und Decker (1998) haben eine neue Dimension in der grenzüberschreitenden Gesundheitsversorgung in der EU eröffnet, da sie die Behandlung von StaatsbürgerInnen eines bestimmten EU Landes in einem anderen EU Land erlaubten und damit die Anwendung der beiden Freiheiten des Binnenmarktes (freier Warenverkehr und freier Dienstleistungsverkehr) erstmals auch im Gesundheitsbereich bestätigten. Da es sich um Einzelfallentscheidungen handelt, blieben eine Fülle von Fragen offen bzw. wurden neue Fragen aufgeworfen, etwa die Frage der Auswirkung der Entscheidung auf nationale Gesundheitsversorgungssysteme die auf Sachleistungen aufbauen, oder die Bedeutung der Rechtsprechung für den Bereich der intramuralen Versorgung. Mit den beiden richtungsweisenden Entscheidungen wurde aber auf jeden Fall eine breite und intensive Diskussion unter JuristInnen, nationalen Entscheidungsträgern und Akteuren auf der EU-Ebene zu den Entscheidungen und deren Bedeutung im Gesundheitsbereich ausgelöst. (Brouwer et al. 2003) In einer positiven Perspektive werden vor allem die soziale Verbesserung für die PatientInnen und die Schaffung eines europäischen Gesundheitsmarktes hervorgehoben. Auf der anderen Seite sahen die Mitgliedstaaten einen ungerechtfertigten Eingriff in ihre Entscheidungskompetenz und eine Verkomplizierung der administrativen und legalen Strukturen der Gesundheitsversorgung eines Landes (Palm et al. 2000). Die Fälle Geraets-Smits und Peerbooms (2001) befassten sich mit dem stationären Bereich. Zwei Niederländer haben in diesen Fällen Krankenhausleistungen im Ausland in Anspruch genommen und nachträglich um Erstattung angesucht. Der EuGH vertrat die Ansicht, dass durch eine uneingeschränkte Realisierung der Dienstleistungsfreiheit die finanzielle Balance eines Gesundheitssystems und die Krankenhausbedarfsplanung ernsthaft gefährdet werden könnte. Wenn nicht unangemessen lange Wartezeiten vorliegen, sei daher weiterhin vorab eine Genehmigung durch die nationalen Versicherer bzw. den nationalen Gesundheitsdienst notwendig.
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In den Fällen Inizan (2003) und Watts (2006) wurde die Frage angemessener Wartezeiten aufgeworfen. Nach den Entscheidungen darf eine Behandlung im Ausland nicht verweigert werden, auch wenn sie im einheimischen Leistungskatalog enthalten ist, aber die Wartezeiten für eine solche Behandlung nicht in einem ‚medizinisch vertretbaren Zeitrahmen‘ erbracht werden können. Dieser Zustand hängt wiederum von der individuellen medizinischen und gesundheitlichen Verfassung der/des PatientIn ab, nicht aber von national festgelegten Obergrenzen für Wartezeiten. Eine Auswirkung dieser Rechtsprechung war nicht zuletzt auch die Sichtbarmachung der Wartezeitenproblematik in einigen europäischen Gesundheitssystemen. (Ginneken und Busse 2008)
Richtlinienvorschlag zur Patientenmobilität Mit der Dienstleistungsrichtlinie (bzw. den Diskussionen um eine Dienstleistungsrichtlinie) wurden auch erste Schritte in Richtung einer gemeinschaftlichen Regelung der Patientenmobilität unternommen. Dabei wurde unter Artikel 23 vorgeschlagen, dass PatientInnen im extramuralen Bereich Leistungen im EU Ausland ohne vorherige Genehmigung konsumieren können, aber dennoch ihren Anspruch auf Rückvergütung im Herkunftsland behalten. Weiters wurde den Entscheidungen des EuGH im Bereich des Spitalswesens Rechnung getragen, indem das Recht auf Rückerstattung der Kosten einer stationären Behandlung im EU Ausland (mit Ausnahme der Notfallversorgung) nur unter der Bedingung vorgesehen ist, wenn das Gesundheitssystem des Herkunftslands eine gleichartige Behandlung in ihrem Leistungskatalog kennt und eine vorherige Genehmigung seitens der PatientInnen eingeholt wurde. (Sindbjerg Martinsen 2007) Die Eingliederung des Gesundheitsbereichs in diese allgemeine Dienstleistungsrichtlinie wurde jedoch auf Grund zahlreicher Einwände nicht realisiert. Stattdessen wurde durch die Kommission und die DG Sanco ein Prozess initiiert, der am 2. Juli 2008 in einen Richtlinienvorschlag seitens der Kommission zur „Ausübung der Patientenrechte in der grenzüberschreitenden Gesundheitsversorgung“ mündete. Er beinhaltet die Übernahme der Kosten einer Behandlung im EU-Ausland in der Höhe der einheimischen Erstattungssätze im stationären und im ambulanten Bereich. Wesentliche Ausnahme ist, dass es Mitgliedstaaten im stationären Bereich weiterhin erlaubt ist, eine vorherige Genehmigung zu verlangen, falls die Stabilität des eigenen Gesundheitssystems durch eine erhöhte Patientenmobilität gefährdet ist. Als weitere zentrale Aspekte künftiger Patientenmobilität werden im Richtlinienvorschlag die Information der Versicherten zum medizinischen Leistungsangebot und eine gemeinsame Regelung und Sicherung der Qualität thematisiert. (Spielberg 2008) Angesprochen wird weiters eine intensivere Zusammenarbeit der einzelnen Mitgliedstaaten auf dem Gebiet der Gesundheitsversorgung, eine Angleichung der Standards für medizinische Behandlungen, Verzeichnisse hoch spezialisierter und kostenintensiver Behandlungen bzw. die Schaffung von Kompe-
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tenzzentren sowie Richtlinien zu innovativen Medizintechnologien und zu Telemedizin und deren Anwendung. Kritik an der neuen Richtlinie führte am 1.12.2009 vorerst zur Ablehnung der Richtlinie seitens des Rats der GesundheitsministerInnen. Nicht zuletzt stand die Befürchtung einzelner Mitgliedstaaten, dass damit die Stabilität der nationalen Gesundheitssysteme gefährdet sei, im Mittelpunkt der Kritik. Weitere Kritikpunkte umfassen vor allem die ungenaue Definition von Begrifflichkeiten, die sowohl die Umsetzung und Ausgestaltung in den einzelnen Mitgliedstaaten erschweren würde wie auch neuerlich dem EuGH eine starke gestaltende Rolle bringen würde.
Implikationen für die Region Mit den Verträgen von Maastricht und Amsterdam, Diskussionen und Entwicklungen um die Realisierung der Binnenfreiheiten (insbesondere die freie Mobilität von Beschäftigten im Gesundheitsbereich, die freie Patientenmobilität, die Freiheit des medizinischen Güter- und Dienstleistungsverkehrs) und einschlägigen Entscheidungen des EuGH hat sich die Präsenz gesundheitspolitischer Themen in der EU in den vergangenen zwei Jahrzehnten deutlich verstärkt. Gesundheitspolitik auf EU Ebene bleibt in ihrem Grundkern eine widersprüchliche Angelegenheit. Auf der einen Seite garantieren Bestimmungen in den Grundverträgen, Verordnungen und Richtlinien im Bereich der Gesundheitspolitik explizit nationalstaatliche Kompetenzen, auf der anderen Seite bedingt der Charakter der EU und der Charakter von Gesundheitssystemen eine Interaktion von PatientInnen, ArbeitnehmerInnen, Gesundheitsdienstleistungen und -gütern über die Grenzen hinweg (McKee und Mossialos 2006). Im Kern sind Gesundheitssysteme nationale Angelegenheit, in ihrer Entwicklung und in ihren Interaktionen aber eng in den Kontext der EU eingebunden. In diesem Sinne ist es auf nationalstaatlicher und regionaler Ebene wichtig, pro-aktiv auf diese Rahmenbedingungen zu reagieren und grenzüberschreitende Kooperationen aktiv mitzugestalten.
Freie Mobilität der PatientInnen Die Frage der Mobilität der PatientInnen, deren Rechte und Umfang, nimmt im Rahmen dieses Projekts eine zentrale Stellung ein, da ein grenzüberschreitendes Gesundheitszentrum nur patientenzentriert entwickelt werden kann. Dies impliziert, dass PatientInnen beiderseits der Grenze zum einen die rechtliche, organisatorische und administrative Möglichkeit, zum anderen die persönliche Bereitschaft zur Mobilität zeigen, was wiederum durch die versicherungsrechtliche Absicherung und die Sicherstellung der Qualität bedingt ist. Einstellungen der tschechischen Bevölkerung zur Patientenmobilität werden im Rahmen dieses Projekts im Beitrag von Fr. Mag. Zimmelová im Detail erhoben (siehe Kapitel 3.3). An dieser Stelle werden daher die grundlegenden rechtlichen Möglichkeiten der Patientenmobilität erörtert.
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In der Realität kann Patientenmobilität vor allem in touristisch stark frequentierten Gebieten und in Grenzregionen (wie Gmünd-eské Velenice) einen bedeutenden Faktor in der integrierten Gesundheitsversorgung einer Region darstellen. In der Praxis Gmünd-eské Velenice zeigt sich, dass derzeit auf Grund von (versicherungs-)rechtlichen, kulturellen und/oder institutionellen Barrieren der Patientenaustausch zwischen Gesundheitseinrichtungen der österreichischen und der tschechischen Grenzregion im öffentlichen Gesundheitssektor relativ unbedeutend ist. So geht die Zahl der stationären Aufenthalte tschechischer PatientInnen am LK Gmünd meist gegen Null. In anderen Regionen Österreichs, in denen bereits Kooperationen realisiert wurden, wie z.B. in der Region Braunau-Simbach (siehe Kapitel 4.1) in der jährlich ca. 400 PatientInnen deutscher Staatsbürgerschaft stationär aufgenommen werden, sind letztlich bilaterale Vereinbarungen zentrale Basis der Zusammenarbeit. Auch in der Euregio Maas-Rhein (siehe Anhang) – im Dreiländereck zwischen Deutschland, Belgien und den Niederlanden – in dem schon seit Jahrzehnten grenzüberschreitend zusammengearbeitet wird, basiert der größte Teil der Patientenmobilität im stationären Bereich auf bilateralen Verträgen, in denen Krankenversicherungen beiderseits der Grenze Verträge mit Anbietern stationärer Leistungen abschließen. Diese Form bilateraler Abkommen bietet sich auch in der Region Gmünd – eské Velenice an, um in einem ersten Schritt, tschechischen PatientInnen den potentiellen Zugang zu stationären Leistungen am Landesklinikum (LK) Gmünd zu ermöglichen. Ein wesentlicher Unterschied zu den Kooperationen zwischen Braunau-Simbach und in der Euregio Maas-Rhein besteht jedoch in wesentlich bedeutenderen Kostendifferenzen zwischen Tschechien und Österreich. Wie wird nun Patientenmobilität durch bestehende rechtliche Regelungen auf EU-Ebene in der Region beeinflusst? Österle (2007) unterscheidet drei Arten der grenzüberschreitenden Gesundheitsversorgung:
1) Nicht geplante Behandlungen während eines Aufenthalts im EU-Ausland Unvorhersehbare und nicht geplante Behandlungen, die während eines Aufenhalts im EUAusland notwendig werden, werden durch die Verordnung 1408/71 gedeckt (siehe oben). Dies gilt auch für chronische Krankheiten, die während eines Aufenthalts im EU-Ausland plötzlich akut werden. Der betreffenden Person soll durch die Krankenbehandlung im Ausland ermöglicht werden, den Aufenthalt wie geplant fortzusetzen. Vor dem EU-Beitritt der Tschechischen Republik wurden diese Behandlungen im Wesentlichen durch bilaterale Sozialversicherungsabkommen geregelt. Nach Auskunft der Niederösterreichischen und der Tschechischen Sozialversicherungsanstalten gibt es (und gab es in der Vergangenheit) in diesem Bereich keinerlei Probleme bzw. Schwierigkeiten bei der Abrechnung erbrachter Leistungen im jeweiligen Ausland (Quelle: gemäß Protokoll healthacross-Arbeitstreffen Juni 2009 in eské Budjovice).
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PatientInnen sind somit im Notfall, sofern sie diesen auf fremdem Staatsgebiet erleiden, durch die Mechanismen der EU abgesichert. Von zentraler Bedeutung für die Entwicklung bilateraler grenzüberschreitender Kooperationen sind aber jene nicht durch die Verordnung 1408/71 gedeckten Fälle, in denen beispielsweise tschechische PatientInnen, die einen Notfall auf tschechischem Staatsgebiet erfahren, auf österreichischem Gebiet am LK Gmünd die nächstmögliche Notfallversorgung finden könnten. Im Rahmen dieses Projekts wurde dazu ein Pilotprojekt initiiert, das im Anhang im Detail erläutert wird. Aus den Erfahrungen in der Region Braunau-Simbach sowie der Euregio Maas-Rhein zeigt sich, dass eine Zusammenarbeit in diesem Bereich bilaterale Verträge und Abkommen zwischen den Krankenversicherungsträgern und den jeweiligen Anbietern bedingt. In der Region Braunau-Simbach existiert ein solcher Vertrag etwa über die Übernahmen der Notfallversorgung und der Akutpädiatrie deutscher PatientInnen in der Grenzregion am Krankenhaus Braunau.
2) Geplante, vorab genehmigte bzw. vereinbarte Behandlungen im EU-Ausland Geplante Behandlungen im EU-Ausland können im Rahmen des E112 Mechanismus (nach der Verordnung 1408/71) oder im Rahmen bilateraler Verträge durchgeführt und finanziert werden. Diese Art der grenzüberschreitenden Gesundheitsversorgung ist vor allem in den Grenzregionen von zentraler Bedeutung. Wie bereits in der Einleitung erwähnt, zeigt sich, dass direkte bilaterale Verträge zwischen den einzelnen Leistungsanbietern in der Region und den jeweiligen Krankenversicherungen die einzige Möglichkeit einer dauerhaften Kooperation darstellen, da im Rahmen des traditionellen E112 Systems administrative Hürden und die Unsicherheit in der Genehmigung eine regelmäßige Patientenmobilität einschränken oder verhindern. Im Rahmen des ersten grenzübergreifend betriebenen Krankenhauses in der Europäischen Union, in Cerdanya an der spanisch-französischen Grenze (siehe Kapitel 4.2), wurde ein eigener Weg eingeschlagen. Behandlungskosten werden dabei über einen ersten Zeitraum von fünf Jahren durch ein von beiden Staaten gespeistes Globalbudget übernommen. Auf lange Sicht soll aber eine Regelung im Sinne beider Sozialsicherungssysteme gefunden werden. Das System E112 bietet sich an, um eine Versorgung in der Spitzenmedizin grenzüberschreitend zu nutzen, wie dies beispielsweise in der Region Maas-Rhein seit langem praktiziert wird. Damit kann in Regionen, deren Bevölkerungsdichte national betrachtet den Einsatz spezieller medizinischer Methoden oder Geräte nicht rechtfertigen würde, grenzüberschreitend ein Einzugsgebiet an PatientInnen geschaffen werden, das von der entsprechenden Technologie profitiert.
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3) Individuell geplante und privat bezahlte Behandlungen im Ausland Ein Beispiel für individuell geplante und private bezahlte Behandlungen im Ausland, das einen bedeutenden Stellenwert erlangt hat, ist die zahnmedizinische Versorgung von ausländischen PatientInnen in Ungarn. (Österle, Delgado, Balazs 2008) Diese Art der PatientInnenmobilität spielt im vorliegenden Projekt allerdings eine untergeordnete Rolle. Ziel des Projekts ist es, PatientInnen in der Region im Rahmen des jeweiligen öffentlichen Sozialversicherungssystems die grenzüberschreitenden Inanspruchnahme von Leistungen zu ermöglichen, ohne dass für den Patienten/die Patientin zusätzliche Kosten privater Natur anfallen.
Freie Mobilität der Beschäftigten im Gesundheitsbereich Ausbildungsverhältnisse, Weiterbildungsmaßnahmen sowie Kompetenzen der einzelnen Gesundheitsberufe sind grundsätzlich Angelegenheit der Mitgliedstaaten. Allerdings ist die gegenseitige Anerkennung nationaler Ausbildungsstandards im Vergleich zu Kooperationen in anderen Bereichen des Gesundheitssektors sehr weit fortgeschritten. Sofern ein gewisser Standard in der Ausbildung erreicht ist, können Beschäftigte im Gesundheitsbereich EU-weit tätig werden und damit zum Ausgleich des Angebots an medizinischen Leistungen und Kompetenzen beitragen sowie aktiv am internationalen Austausch an Wissen und Erfahrungen auf dem Gebiet der Medizin und Pflege teilnehmen. Die Mobilität der Beschäftigten im Gesundheitsbereich nimmt im Rahmen dieses Projekts nur eine untergeordnete Stellung ein. Aus der Praxis ist bekannt, dass in der Region die Mobilität vor allem des Medizinischen Personals aus Tschechien in Richtung Krankenhaus Gmünd durchaus gegeben ist (was durch die aktuellen Beschäftigungszahlen seitens des LK Gmünd bestätigt wird) und diese Mobilität am Arbeitsmarkt innerhalb der rechtlichen Rahmenbedingungen funktioniert und ausdrücklich begrüßt wird. Auch andere Beispiele grenzüberschreitender Kooperation, beispielsweise zwischen Österreich und Deutschland (Braunau-Simbach) lassen darauf schließen, dass die Mobilität in den medizinischen und sozialen Berufen kein wesentliches Hindernis grenzüberschreitender Kooperation darstellt. Rechtlich basiert die Mobilität des Gesundheitspersonals auf europäischer Ebene auf den vier Grundfreiheiten des Binnenmarktes, insbesondere des freien Dienstleistungs- und Personenverkehrs. Die so genannten ÄrzteRL aus dem Jahr 1975, die sich explizit mit der Anerkennung medizinischer Ausbildungen im EU Ausland beschäftigen (75/362/EEC und 75/363/EEC), gewähren die Berufsausübung von Medizinern sowie die gegenseitige Anerkennung von Ausbildungen und Qualifikationen in diesem Bereich (Mossialos und McKee 2002), ebenso die RL 86/457/EEC. Eine Weiterentwicklung dieser 3 RL findet sich in RL 93/16/EEC, die Minimalstandards in Ausbildung und Qualifikation für die gegenseitige Anerkennung festschreibt, ebenso die Verantwortung und Zuständigkeit der einzelnen Mitgliedstaaten für die Organisation und den Inhalt medizinischer Ausbildungen
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(Mossialos und McKee 2002). In der Praxis von größerer Bedeutung, auch im Rahmen dieses Projekts, ist allerdings das bilaterale Abkommen zwischen Österreich und Tschechien über die Öffnung des Arbeitsmarktes für medizinisches Personal, das eine Ausnahme der Übergangsfrist bzw. Beschränkung des Zugangs zum österreichischen Arbeitsmarkt in der Folge der EUOsterweiterung 2004 darstellt.
Auslegung des Sekundärrechts der EU auf nationalstaatlicher Ebene Gesundheitspolitische Entwicklungen auf EU-Ebene werden auf nationalstaatlicher Ebene oft erst im Nachhinein und dann restriktiv bzw. passiv umgesetzt, womit sich einzelne Mitgliedstaaten aktive Gestaltungsmöglichkeiten nehmen und dennoch gleichzeitig mit den Entscheidungen des EuGH konfrontiert sind. Auf der anderen Seite können sich aus der unterschiedlichen Umsetzung des Sekundärrechts auf nationalstaatlicher Ebene zusätzliche Barrieren im Bereich der grenzüberschreitenden Kooperation ergeben. So zeigt sich beispielsweise in der Krankenhauskooperation zwischen Braunau und Simbach im Bereich der Arbeitszeitregelung eine solche Hürde, da auf deutscher bzw. österreichischer Seite Arbeitszeitregelungen und ihre Ausnahmen unterschiedlich umgesetzt wurden. Österreichische ArbeitnehmerInnen, beschäftigt laut österreichischem Gesetz, aber auf territorialem Gebiet Deutschlands, unterliegen eigentlich den nationalen Bestimmungen Deutschlands.
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2.2 European Integration and Cross-border Patient Mobility: Increased Patient Choice and Political Controversy Thomas Kostera, Université Libre de Bruxelles
Introduction The European Union (EU) is often perceived by citizens as some abstract, distant bureaucracy in Brussels. Since the Treaty of Maastricht however, different policy fields have become part of the EU’s political agenda that have rendered the EU much more tangible for citizens. Public health (the management of collective health risks) and healthcare (the treatment of illnesses) are among these policy fields. Although EU member states have been trying to shield their national healthcare systems from European integration, both of their intertwining components, namely public health and healthcare, are European issues nowadays. Whereas public health has been added to the catalogue of EU competencies by the Treaty of Maastricht’s article 152, healthcare has stayed an exclusive member state competence until several landmark rulings by the European Court of Justice (ECJ) on cross-border patient mobility. These rulings have shown that EU member states’ healthcare systems and the services they provide have to comply with the fundamental principles of the European Single Market. Whereas these rulings have provided European citizens with more opportunities to leave their home country in order to get medical treatment in another EU member state, national governments are worried about an increasing loss of control over their national healthcare systems. Member states will have to strike a balance between individual citizens’ rights to medical treatment abroad and the states’ general interest in safeguarding the traditional set-up of their healthcare systems. The aim of this short article is thus to identify the major political aspects that revolve around cross-border patient mobility and to elaborate why it has been difficult so far to pass a Directive on the issue.
Turning national patients into European consumers Patients might want to seek non-emergency medical treatment which is usually covered by the domestic health system in other member states for various reasons. One underlying motive is the increased mobility of European citizens due to retirement of northern Europeans living in Southern Europe, but also because of younger generations using low cost airlines that have made traveling more widely available to citizens. Furthermore the price of an operation can play a role in national systems where co-payments are necessary. An Eurobarometer survey has shown how many Europeans in the EU 27 would be ready for travel and for which reasons in order to receive medical treatment in another member state: around half the European citizens would be willing to travel for medical treatment, especially if a certain treatment would not be
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available at home (Baeten & Glinos, 2006, p. 6). A second factor is the costs of medical treatments. In some countries dental treatment or other medical treatments require quite high copayments by patients. If a patient wants to save money on these co-payments, especially treatments in the recently joint member states such as Poland, Hungary or Slovenia can be an attractive option for an exit from the domestic system. In these countries treatment is usually available. Some of the patients who had used this opportunity have sought reimbursement by their domestic healthcare system for their treatment in another member state. In some cases national legislation did not provide for such a possibility. These patients who had exited their national system used their right to voice their discontent about national legislation in front of the 1
ECJ. As a consequence the Court has delivered several landmark rulings that have put the “multi-faceted phenomenon” (ibid.) of cross-border patient mobility on the EU’s agenda. The ECJ ruled that a member state can only restrict the free movement of patients if these restrictions are objective, non-discriminatory and subjected to possible judicial review. If a national healthcare system therefore allows seeing any physician in the home country this now means that patients must have the permission to see any physician in the EU. Treatment by a physician in another member state is not subject to prior authorization anymore, even if only the amount that would have been reimbursed at home will be granted for treatment abroad. Inpatient care remains however subject to prior authorization by the home member state. This permission has to depend on objective criteria, and a refusal cannot merely be based on the existence of waiting lists in the national healthcare system (Harvey & McHale, 2004, p. 133). From a patient’s perspective the ECJ’s rulings have led to a complicated and somewhat confusing system that determines in which specific situations a European citizen seeking treatment abroad is entitled to do so with or without prior authorization of his sickness fund or national health system. Despite this confusing system, the Court’s rulings have more important significance at a general level: the rulings have the potential to create an impetus for a common European space of healthcare. Former national patients can now play the role of European consumers in an EUwide healthcare market and thus force their sickness funds to act accordingly (Sieveking, 2007, p. 40). European citizenship now grants patients new social rights when trying to exit their domestic healthcare system. Turning national citizens into European consumers has even further consequences: member states' healthcare systems are now subject of indirect competition amongst each other. This competition gains political momentum since all EU member states had to rationalize resources in their healthcare systems during previous decades because of either economic or demographic problems (Hatzopoulos, 2007, p. 13). From a member state perspective however, the tearing down of national boundaries of the healthcare system by European rules gives rise to severe concerns: member states’ obligation
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Reference in the article is generally made to the following rulings: Kohll, case C-158/96, Vanbraekel, case C-368/98, Müller-Fauré, case C-385/99, and Watts, case C-372/04.
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to reimburse patients without prior authorization for medical treatment of a physician in another member state jeopardizes the national control over the consumption of medical services (Lamping, 2005, p. 31). This ‘decoupling’ of medical services from the national territory that will occur in some cases also relates to the providers of healthcare services and is linked to the quality of healthcare. Non-national physicians, pharmacists and nurses from other EU member states should not be hindered anymore to provide their services on the national healthcare market. Hence, discrimination against these professions in order to protect national providers is prohibited (ibid.). The ECJ’s rulings and member state governments’ concerns unsurprisingly have triggered a process of political discussion and bargaining in Brussels that has been lasting now for almost ten years.
In search of a European legal framework Member states’ first deliberations on healthcare services started at a conference organized by the Belgian presidency of the EU in December 2001 and in December 2002, the Commission issued a report that contained the following recommendations: member states need to enhance their cooperation in order to clarify patient’s rights and duties, to enhance the cooperation between border regions and to create medical centers of reference for certain diseases. Furthermore the supply of information regarding a variety of issues related to health policy should be improved enabling patients to have better knowledge about the quality and access to treatments abroad. Most importantly, member states were invited to make sure that national healthcare objectives would respect the case-law and Treaty provisions. Member states were also invited to develop a mechanism that would enhance cooperation and monitor the EU’s impact on healthcare systems (Rosenmöller, Baeten & McKee, 2006, p. 3). This development highlights that member states would not be able anymore to deal on their own with the new spatial rights that their citizens had gained through the ECJ rulings:
“The development of the right to effective and speedy medical treatment by the Court of Justice has made it clear that the challenges that national healthcare system in all member states […] are now facing and will face, cannot be solved by any member state alone, and that therefore new solutions at the European level must be found”. (Kaczorowska, 2006, p. 369)
In September 2006 finally the Commission initiated a consultation process for further measures and issued a new communication of possible measures to regulate cross-border patient mobility. The results of the consultation procedure were published in January 2007. The first and utmost problem is the lack of a clear definition of “health services” in order to create legal certainty for patients who wish to be treated in another member state. Terms like “medical care”
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and “necessary treatment” are defined differently in the respective member states. Even a direct application of the case-law still leaves member states and patients with the question of what a necessary treatment according to international medical standards should be in a particular case (Commission of the European Communities, 2007). Secondly, patients need access to thorough information about treatments abroad. About 50% of some member state citizens either do not know that they have the possibility of receiving medical treatment throughout the EU or are unsure about their rights. The lack of information also concerns the quality of medical treatment and the criteria on which national health insurers have to decide for granting or denying authorization for medical treatment in another member state. Furthermore, the procedures in order to get such an authorization differ widely across the EU, which makes it even harder from a patient’s point-of-view to access health services outside the home member state (ibid.: 16). Thirdly, the question arises which authority in which member state will be responsible for the clinical oversight of medical treatments. This question again is linked to the issue of the quality of healthcare: which standards of medical treatment can European patients expect in another member state (ibid.: 16-20)? The fourth problem concerns the financial aspects of healthcare and mainly concerns member states. How can member states control the flow of patients from one country to another? Even if the number of patients traveling from one member state to another for medical treatment is still low, this question will become more and more important, given the potential for increasing numbers of patients that are likely to cross borders. This problem refers especially to countries that use waiting lists in order to control the financial endowment of hospitals (ibid.: 15). Besides these common problems the consultation procedure also revealed different member states’ positions with regard to cross-border healthcare. Depending on their healthcare systems, the above mentioned common problems are more acute for some countries than for others. Some member states could theoretically even gain economic benefits from cross-border patient mobility. The political positions between member states vary therefore considerably:
“From an overall perspective, where member states differ is whether they believe that the case-law strikes the right balance between patients’ rights and protecting the particularities of the national health systems or whether they argue that the case-law is formulated too much in favor of the internal market”. (Sindbjerg Martinsen, 2007, p. 38)
Especially the Netherlands and Belgium seem to be advocates of patients’ rights. In the Netherlands’ view for example cross-border patient mobility would be beneficial for the efficient use of healthcare facilities. Besides Belgium, Spain, Finland, and Luxembourg have emphasized the need to clarify the legal rules for patients and to enhance transparency. These advocates face other member states that emphasize the above mentioned concerns about a lacking definition
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between hospital and non-hospital care. These member states are Sweden, Germany, Denmark, the Czech Republic and the United Kingdom. The reason for their concerns is that costs of non-hospital care could become uncontrollable. Mainly Denmark pointed out that even nonhospital care can be quite expensive such as an MRT-scanning for example. These member states would thus like to have the possibility to impose even an authorization procedure for certain physician treatments (Sindbjerg Martinsen, 2007, pp. 39f). While these issues seem to be of importance for the ‘older’ member states, ‘newer’ member states that joined the EU during the last accession rounds seem to have quite different concerns and political positions. On first sight it seems that increased cross-border patient mobility could be beneficial for the newer member states since operation costs usually are about 50% lower than in the former EU-15 states. The downside of this attractiveness consists in possible capacity problems leading to a rise in waiting times for the patients from countries with lower operation costs. Furthermore Latvia, Estonia, Slovakia and Malta are concerned about the possibilities of treatment in another member state for their own patients. In case a patient from the newer member states seeks treatment in one of the former EU-15 states, the national health systems would have to pay treatment costs that represent in some cases five to ten times the amount of money they would usually pay. Therefore newer member states do not see that cross-border patient mobility would automatically generate a competitive advantage but rather that it challenges the planning of their own healthcare systems (ibid.: 42f). The Commission had thus to strike a balance between the member states’ various interests on the issue and has to take into account their reservations and concerns when trying to develop a proposal for a Directive on cross-border patient mobility (Sindbjerg Martinsen, March 2009, pp. 10ff). On 2 July 2008 the Commission presented a proposal for a Directive (Commission of the European Communities, 02.07.2008). The Commission argues in its proposal that while the individual cases that have been treated in front of the Court of Justice stipulate clear principles, it is necessary to develop a general framework in order to improve legal clarity for patients and member states. By referring several times in its proposal to the ECJ’s rulings, the Commission tries to overcome with strictly legal arguments the political controversies between member states. With regard to the authorization procedure of hospital treatment the Commission’s proposal underlines that member states still have the right to maintain a system of prior authorization, but that the necessity of such a system clearly must be evidence-based. The Commission also tries to downsize the concerns of member states by showing in an impact assessment of the Directive that cross-border patient mobility is unlikely to endanger the financial balance of national health systems. In summary, the Commission’s proposal tries to create a bridge between legal requirements and political controversy (Sindbjerg Martinsen, March 2009, pp. 14f). On 24 April 2009, the European Parliament voted in favor of the new Directive. Even though a majority voted for the proposal, cross-border patient mobility has been quite a controversial
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issue between the different party groups represented in the European Parliament, too. The group of European Socialists abstained from the vote while the conservative European Peoples Party and the Alliance of Liberals and Democrats voted in favor. The European United Left/Nordic Green Left had especially doubts about the legal basis of the Directive. In the group’s view a purely economic interest would be the main motive for the Directive. The liberals however hold the contrary view that the Directive would pave the way for European patients to access EU-wide healthcare in an equitable manner. The Greens on the other hand feared that the current content of the Directive would risk a neo-liberal view on healthcare, whereas the Conservatives advocated the rights of patients to seek treatment in another country if their domestic system has let them down. In the parliamentary vote the majority voted finally in favor for the Directive. Yet, an agreement of member states on the Directive is not expected before 2010 (Euractiv, 28.04.2009). The variation in the responses to the political developments at the European level points at the complex structures of national healthcare systems that are influenced by the European legal requirements on cross-border patient mobility. Member states’ discomfort with the threat to their national social sovereignty does not only translate into resistance at the European level to a directive but also resulted in a hesitating stance towards the implementation of the ECJ’s rulings. The variety of political positions shows also that it is difficult to extrapolate a common pattern of reactions among member states. Even member states operating similar kinds of health systems show dissimilarities in their reactions. The European Parliament too did not easily vote in favor of a European Directive on cross-border patient mobility. During the upcoming months, member states together with the European Commission and the Parliament will therefore have to find a way that combines patients’ interests, the safeguard of their new rights and member states’ interest in preserving the national control over and the main structures of their healthcare systems.
Conclusion The European Court of Justice and its rulings on cross-border patient mobility have put healthcare on the European Union’s political agenda: a policy field that for a long time has been an exclusive national political domain of EU member states has now to comply with the legal requirements of the European Single Market. European patients have been the driving force behind this development by not accepting their sickness funds’ refusal of payment for medical treatment in another EU member state. The European Court of Justice has considerably enlarged patient choice and has changed their role from that of a national patient into the one of a truly European consumer. The reactions of some groups in the European Parliament show however that it is important to assure that all patients in Europe will benefit from these rulings in an equitable manner and not only those who have the financial and educational resources to
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travel to another European country for medical treatment. Furthermore member states have difficulties in adapting to European rules and to find an agreement on a common Directive on the issue: the freedom of choice for European patients can become a financial or institutional burden for several national healthcare systems in the EU. Even if it seems somewhat paradoxical, these potential burdens for member states underline the importance of finding an agreement on a Directive. A common legal and regulatory framework would not only clarify rules and procedures for patients but also would create more judicial and procedural security for member states’ national health authorities in dealing with cross-border patient mobility.
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2.3 Die Gesundheitssysteme in Tschechien und Österreich Ao.Univ.Prof. Dr. August Österle, Vienna University of Economics and Business, Institute for Social Policy, Research Institute for Health Care Management and Health Economics, Vienna
In den Kapiteln 2.1 und 2.2 wurde die Bedeutung der Europäischen Union in der grenzüberschreitenden Gesundheitsversorgung diskutiert. Es wurde aufgezeigt, dass direkte und indirekte Einflüsse von der Europäischen Union ausgehen und die Union in den vergangenen Jahren einen verstärkten Fokus auf die Thematik gelegt hat. Trotzdem bleibt die Gestaltung der Gesundheitspolitik in den wichtigsten Bereichen nationale Verantwortung. Das bedeutet aber auch, dass die Entwicklung von grenzüberschreitenden Kooperationen in vielen Fällen einer Abstimmung dieser nationalen Systeme bedarf. Im Hinblick auf die Analyse der Potentiale von grenzüberschreitenden Kooperationen in Niederösterreich – Südböhmen werden in diesem Kapitel daher die Gesundheitssysteme in Tschechien und Österreich verglichen. Vorweg aber werden die beiden Länder in einem Vergleich ausgewählter Gesundheits- bzw. Gesundheitssystemindikatoren betrachtet. Die Lebenserwartung der Bevölkerung in den OECD-Ländern liegt im Jahr 2007 im Durchschnitt bei 79,1 Jahren und schwankt zwischen 82,6 Jahren in Japan und knapp über 73 Jahren in der Türkei und in Ungarn. Österreich und Tschechien liegen im Mittelfeld über bzw. unter diesem Wert. In Österreich liegt die Lebenserwartung mit 80,1 Jahren um etwa ein Jahr über dem OECD-Durschnitt, in Tschechien mit 77 Jahren etwa zwei Jahre unter dem OECDDurschnitt. Generell zeigen sich signifikante Unterschiede zwischen den westeuropäischen Ländern und den neuen EU-Mitgliedsländern in Mittel- und Osteuropa, wobei Tschechien wiederum eine höhere Lebenserwartung erreicht als etwa Polen, die Slowakei oder Ungarn. Für Frauen liegt die Lebenserwartung bei der Geburt in Österreich bei 82,9 Jahren, in Tschechien bei 80,2 Jahren, im OECD-Durschnitt bei 81,9 Jahren. Analog dazu verhält sich auch die allgemein etwas niedrigere Lebenserwartung von Männern bei der Geburt. Auch bei diesem Indikator liegt Tschechien mit 73,8 Jahren unter und Österreich mit 77,3 Jahren über dem OECDDurchschnitt (76,3 Jahre). Weitere Kennzahlen zur Lebenserwartung bestätigen diese Unterschiede. Mit 65 Jahren beträgt die weitere Lebenserwartung in Österreich für Frauen 20,8 Jahre, in Tschechien 18,5 Jahre (der OECD-Durchschnitt beträgt 20,2 Jahre). Bei der weiteren Lebenserwartung von Männern liegt Österreich mit 17,4 Jahren knapp über dem OECDDurchschnitt (16,9 Jahre), Tschechien mit 15,1 Jahren darunter.
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Tabelle 2.1: Lebenserwartung und Gesundheitssystemindikatoren, Tschechien – Österreich, 2007 Indikator
Tschechien
Österreich
Lebenserwartung bei Geburt in Jahren (Frauen)
80,2
82,9
Lebenserwartung bei Geburt in Jahren (Männer)
73,8
77,3
Lebenserwartung im Alter von 65 Jahren (Frauen)
18,5
20,8
Lebenserwartung im Alter von 65 Jahren (Männer)
15,1
17,4
%-Anteil bezogen auf das BIP
6,8
10,1
Öffentliche Finanzierung in % der gesamten Ausgaben
85,2
76,4
Private Finanzierung in % der gesamten Ausgaben
15,3
22,3
Durchschnittliche stationäre Verweildauer in Krankenanstalten
7,7
5,7
Akutbetten in Krankenanstalten, Dichte pro 1.000 EinwohnerInnen
5,2
6,1
Praktizierende ÄrztInnen, Dichte pro 1.000 EinwohnerInnen
3,6
3,8
Ärztekonsultationen pro EinwohnerIn
12,6
6,7
Prakt. KrankenpflegerInnen, Dichte pro 1.000 EinwohnerInnen
8,0
7,4
Gesundheitsstatus
Gesundheitsausgaben
Ressourcen
Quelle: OECD Health Data 2009
Die Gesundheitsausgaben beliefen sich in Österreich im Jahr 2007 auf 10,1 Prozent des Bruttoinlandsprodukts, in Tschechien lediglich auf 6,8 Prozent. Österreich liegt damit in den Gesundheitsausgaben deutlich unter dem Gesundheitsausgabenniveau in den USA, aber auch noch unter dem Ausgabenniveau vergleichbarer europäischer Länder wie Frankreich, Deutschland oder Schweiz, andererseits aber über dem Wert von Schweden, Großbritannien oder Italien. Das Ausgabenniveau in Tschechien liegt etwas unter den Werten der Slowakei oder Ungarns, aber etwas höher als in Polen. Der Durchschnitt aller OECD-Länder liegt bei 8,9 Prozent. Das Wachstum der Gesundheitsausgaben lag zwischen 1997 und 2007 in beiden Ländern etwa auf dem Niveau des Wirtschaftswachstums, in Österreich etwas darüber, in Tschechien etwas darunter. Damit weisen beide Länder in dieser Periode im internationalen Vergleich ein moderates Gesundheitsausgabenwachstum auf. (OECD 2009) Die Finanzierung der Ausgaben erfolgt in Tschechien und in Österreich überwiegend durch Sozialversicherungsbeiträge, was auch die Sozialversicherungsorientierung der beiden Systeme widerspiegelt. Der Ausgabenanteil des öffentlichen Sektors beläuft sich in Tschechien auf 85,2 Prozent, was neben Luxemburg dem höchsten Wert in Europa entspricht. Dieser öffentliche Finanzierungsanteil wird zu über 90 Prozent aus Sozialversicherungsbeiträgen finanziert. Der private Finanzierungsanteil beläuft sich auf knapp 15 Prozent der gesamten Gesundheitsausgaben, wobei der private Versicherungsanteil nur einen sehr geringen Umfang erreicht. In Österreich liegt der Anteil der öffentlichen Finanzierung bei 76,4 Prozent und damit knapp über
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dem OECD-Durchschnitt, wobei zu berücksichtigen ist, dass der OECD-Durchschnitt auch Länder wie die USA, Korea und Mexiko mit einem öffentlichen Finanzierungsanteil von weniger als 55 Prozent inkludiert. Im Vergleich zu Tschechien wird in Österreich allerdings ein deutlich geringerer Anteil der öffentlichen Mittel (etwa 60 Prozent) über Sozialversicherungsbeiträge finanziert. Bei den privaten Finanzierungsquellen wiederum weist Österreich vor allem im Bereich der privaten Versicherungen einen deutlich höheren Wert auf als Tschechien. Der Vergleich ausgewählter Ressourcen-Indikatoren im Gesundheitsbereich (Stand 2007) zeigt ebenfalls interessante Muster. Die Dichte der praktizierenden ÄrztInnen liegt in beiden Ländern auf einem ähnlichen Niveau. Pro 1.000 EinwohnerInnen beläuft sie sich in Österreich auf 3,8 und in Tschechien auf 3,6 – und übersteigt damit in beiden Fällen den Durchschnitt der OECDLänder (3,3). Erhebliche Differenzen sind allerdings bei den Ärztekonsultationen pro EinwohnerIn festzustellen. Tschechien weist mit 12,6 Konsultationen pro EinwohnerIn einen fast doppelt so hohen Wert auf wie sein unmittelbarer Nachbar Österreich, der mit 6,7 knapp unter dem OECD-Durchschnitt von 6,9 liegt. Auch bezüglich der Dichte praktizierender KrankenpflegerInnen pro 1.000 EinwohnerInnen liegt Tschechien mit 8,0 vor Österreich (7,4). Beide Länder unterschreiten damit den OECD-Durchschnitt von 10,2 erheblich. Nur geringe Unterschiede zeigen sich beim Vergleich der Akutbetten in Krankenanstalten. Die Dichte pro 1.000 EinwohnerInnen liegt in Österreich bei 6,1 Betten und in Tschechien bei 5,2 Betten. Damit liegen die beiden angrenzenden Länder, die im Fokus dieses Berichts liegen, weit über dem Durchschnitt der OECD-Länder von 3,8. Der durchschnittliche stationäre Akutaufenthalt in Krankenanstalten dauert in Tschechien rund 7,7 Tage und überschreitet damit die durchschnittliche Verweildauer von 5,7 Tagen auf österreichischer Seite, wie auch den OECD-Durchschnitt von 6,5 Tagen. (OECD 2009)
2.3.1 Das Gesundheitssystem in Österreich Organisation Das österreichische Gesundheitssystem hat seine Wurzeln in den 80er Jahren des 19. Jahrhunderts. Das damals eingeführte und in den folgenden Dekaden systematisch ausgebaute Sozialversicherungssystem prägt bis heute den österreichischen Wohlfahrtsstaat und die Gestaltung der Gesundheitsversorgung in Österreich. (Heitzmann und Österle 2008) Die Zuständigkeit der Gebietskörperschaften ist zwischen Bundes- und Länderebene geteilt. In wesentlichen Bereichen liegt die Verantwortung beim Bund, mit der wichtigen Ausnahme des Spitalsbereichs. Hier liegt neben der Bundeskompetenz für die Rahmengesetzgebung die Zuständigkeit bei den Ländern. Mit der Sozialversicherungsorientierung des Gesundheitssystems kommt kor-
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poratistischen Strukturen im österreichischen System eine bedeutende Rolle zu, insbesondere im Hinblick auf Verhandlungen zwischen dem Hauptverband der Sozialversicherungsträger bzw. den einzelnen Krankenversicherungen und den Berufsverbänden. Als Träger der Krankenversicherung fungieren die jeweils zuständigen Krankenkassen, die im Hauptverband der Sozialversicherung zusammengefasst sind. Das Krankenkassensystem ist in 9 Gebietskrankenkassen (in den neun Bundesländern), in 6 berufsspezifische Krankenkassen, sowie die Sozialversicherungsanstalt der gewerblichen Wirtschaft (SVA), die Sozialversicherungsanstalt der Bauern (SVB), die Versicherung für Eisenbahnen und Bergbau (VAEB) und die Versicherungsanstalt öffentlich Bediensteter (BVA) unterteilt. Im Unterschied zu Tschechien erfolgt die Zuordnung zum jeweils zuständigen Versicherungsträger nach regionalen, beruflichen – und im Hinblick auf die betrieblichen Kassen – nach betrieblichen Kriterien.
Finanzierung Im Jahr 2007 beliefen sich die Gesundheitsausgaben in Österreich auf 10,1 Prozent des Bruttoinlandsproduktes, wobei die jährliche Wachstumsrate seit dem Jahr 2000 zwischen 1,7 Prozent und 3,0 Prozent lag. Der öffentliche Finanzierungsanteil beläuft sich in Österreich im Jahr 2007 auf 7,7 Prozent als Anteil am Bruttoinlandsprodukt, der private Anteil auf 2,4 Prozent. (OECD 2009) Die Gesundheitsausgaben wurden somit zu rund drei Viertel von der öffentlichen Hand getragen, also Bund, Länder, Gemeinden und Sozialversicherungsträgern. Etwa ein Viertel der Gesundheitsausgaben entfällt auf den privaten Bereich, entweder im Rahmen von privaten Versicherungen oder durch unmittelbare Finanzierungsleistungen privater Haushalte an Leistungsersteller. (Statistik Austria 2009a) Der öffentliche Finanzierungsanteil speist sich einerseits aus den Beiträgen der sozialen Krankenversicherung (wobei der Anteil der Sozialversicherungsfinanzierung geringer ist als in anderen nach dem Sozialversicherungsprinzip organisierten Gesundheitssystemen), andererseits aus Steuern. (Hofmarcher und Rack 2006) Nach den Regelungen der sozialen Krankenversicherung leistet die beitragspflichtige Bevölkerung – dies sind alle erwerbstätigen Personen – Sozialversicherungsbeiträge, die bis zu einer Höchstbemessungsgrundlage von 4.110,00 (für ArbeiterInnen, Angestellte und öffentlich Bedienstete) bzw. 4.795,00 (für Selbständige) proportional vom Lohn abgezogen werden. Der Beitragssatz zur Krankenversicherung beträgt 7,65 Prozent, für BezieherInnen einer Pension 5,10 Prozent. (Hauptverband der österreichischen Sozialversicherungsträger 2010) Da der proportionale Beitrag nur bis zu einer bestimmten Einkommenshöhe bezahlt wird, ergibt sich eine linear-regressive Verteilungswirkung. Mit der Möglichkeit der Mitversicherung Angehöriger (abgeleiteter Versicherungsschutz) bzw. der Möglichkeit der Selbstversicherung wird im System der österreichischen Krankenversicherung ein Abdeckungsgrad von etwa 98 Prozent erreicht. Die Ausgaben der Krankenversicherung betrugen in der Gebarungsrechnung 2008 13.765 Mio. Die wichtigsten Ausgabenpositionen sind mit 3.907 Mio. die Anstaltspflege (28 Prozent),
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die ärztliche Hilfe (24 Prozent, 3.314 Mio.), der Bereich Heilmittel (22 Prozent, 3.031 Mio.) und Zahnbehandlung und Zahnersatz ( 763 Mio.). Der Verwaltungsaufwand beträgt 387 Mio. Zu den verbleibenden Ausgabenkategorien zählen Heilbehelfe und Hilfsmittel, medizinische Hauskrankenpflege, Krankengeld, Mutterschaftsleistungen, Rehabilitation, Gesundheitsfestigung und Krankheitsvergütung, Früherkennung von Krankheiten und Gesundheitsförderung, Fahrtspesen und Transportkosten. (Hauptverband der österreichischen Sozialversicherungsträger 2009) Bezogen auf die gesamten Gesundheitsausgaben entfallen in Österreich etwas mehr als ein Drittel (36%) auf den Bereich der stationären Versorgung, 28% auf den niedergelassenen Bereich, 18% auf Gesundheitsgüter (insbesondere Arzneimittel und Hilfsmittel), 6% auf den Bereich der öffentlichen Gesundheit und 13% auf den Bereich der Langzeitpflege. (OECD 2009)
Zugang und Deckung Das österreichische Gesundheitssystem bietet ein breites Spektrum an Leistungen, das jedoch zwischen den Versicherungsträgern in den Details variieren kann. Grundsätzlich besteht für die Versicherten freier Zugang zu Gesundheitsleistungen. Dabei wird in Österreich kein striktes Gatekeeping angewendet. Allerdings werden im niedergelassenen Bereich vom Krankenversicherungssystem nur die ärztlichen Leistungen bei Vertragsärzten finanziert, während bei der Konsultation von Wahlärzten nur 80 Prozent des bei Vertragsärzten geltenden Tarifs vergütet werden. Darüber hinausgehende Kosten sind in diesem Fall von den PatientInnen bzw. der privaten Krankenversicherung zu tragen. Bei der Inanspruchnahme von Leistungen sind von den NutzerInnen in der Regel Kostenbeteiligungen zu übernehmen. So beträgt die Rezeptgebühr im Jahr 2010 5,00. Das Service-Entgelt für die e–card beträgt 10,00. Weitere Selbstbehalte betreffen Krankenhausaufenthalte (bis zu einer Dauer von 28 Tagen), Zuzahlungen für Maßnahmen der Rehabilitation und insbesondere für die Inanspruchnahme von Heilbehelfen. Für Heilbehelfe ist im Jahr 2010 eine Kostenbeteiligung von mindestens 27,40, für die Abgabe von Sehbehelfen eine Kostenbeteiligung von mindestens 82,20 vorgesehen. Bestimmte Personengruppen sind allerdings von den Selbstbehalten ausgenommen. Dies gilt beispielsweise im Bereich der Rezeptgebühr für Alleinstehende, deren Einkommen monatlich 783,99 nicht übersteigt. Darüber hinaus gibt es eine jährliche Obergrenze für die Leistung von Selbstbehalten.
Versorgungsstrukturen Im Krankenanstaltenbereich standen im Jahr 2008 in Österreich 270 Einrichtungen mit 64.267 Betten zur Verfügung. (Statistik Austria 2009a) 128 Einrichtungen mit einer Kapazität von 73 Prozent der Betten sind Einrichtungen mit Öffentlichkeitsrecht. 92 Einrichtungen mit 36.000 Betten stehen in der Trägerschaft von Ländern bzw. Ländergesellschaften. Die zweitwichtigste
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Trägergruppe sind geistliche Orden bzw. Glaubensgemeinschaften, die in 39 Einrichtungen knapp 11.000 Betten zur Verfügung stellen. In Niederösterreich stehen 27 Krankenanstalten der NÖ Landeskliniken Holding an 27 Standorten zur Verfügung, wobei alle in der Trägerschaft des Landes sind.
Abbildung 2.1:
Die Krankenhausfinanzierung erfolgt für den Bereich der öffentlich finanzierten Einrichtungen seit 1997 über die Leistungsorientierte Krankenhausfinanzierung (LKF), die sich an leistungsund diagnoseorientierten Fallgruppen (LDF) orientiert. (Hofmarcher und Rack 2006) ÄrztInnen sind im niedergelassenen Bereich als AllgemeinmedizinerInnen oder als FachärztInnen tätig. Für PatientInnen besteht freie Arztwahl. Jene ÄrztInnen, die mit einer Krankenkasse in einem Vertragsverhältnis stehen, werden von diesen auf Leistungsbasis vergütet, wobei die entsprechenden Tarife zwischen den Versicherungsträgern und der Ärztekammer verhandelt werden. Die bei so genannten WahlärztInnen in Anspruch genommenen Leistungen werden von den PatientInnen bzw. privaten Versicherungen bezahlt, wobei aber 80 Prozent des Vertragsarzttarifes durch die Krankenversicherungsträger rückerstattet werden. Im Jahr 2008 waren in Österreichs 38.313 berufsausübende ÄrztInnen verzeichnet, was gegenüber 1998 einem Plus von 14,1 Prozent entspricht. Von den berufsausübenden Ärzten waren etwa ein Drittel als AllgemeinmedizinerInnen und knapp die Hälfte als FachärztInnen tätig.
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Der verbleibende Anteil von 18 Prozent sind in Ausbildung befindliche ÄrztInnen. Zusätzlich waren im Jahr 2008 4.544 ZahnärztInnen tätig. Das Wachstum bei der Zahl der ÄrztInnen ist vor allem auf den Krankenanstaltenbereich und auf den Bereich der FachärztInnen zurückzuführen. (Statistik Austria 2009a) Pro 100.000 EinwohnerInnen stehen damit in Österreich 153 AllgemeinmedizinerInnen, 226 FachärztInnen und 55 ZahnärztInnen und DentistInnen zur Verfügung. Im Hinblick auf die demographischen Veränderungen und die mit dem Altern verbundenen Krankheitsrisiken werden für die kommenden Jahrzehnte Verschiebungen zwischen den Fächern erwartet. Neben den ÄrztInnen waren im Jahr 2008 in Österreich 81.261 Personen in nicht-ärztlichen Berufen in Krankenanstalten tätig, das entspricht 975 Personen pro 100.000 EinwohnerInnen. Davon waren rund 53.000 als Diplomierte Gesundheits- und KrankenpflegerInnen tätig, was gegenüber 1998 einem Wachstum von rund 29 Prozent entspricht. Der Frauenanteil liegt in diesem Bereich bei 86,6 Prozent. (Statistik Austria 2009a) Gesetzliche Grundlage für die Gesundheits- und Sozialberufe in Österreich sind neben dem Ärztegesetz, das Gesundheits- und Krankenpflegegesetz (GUKG), das Hebammengesetz, das MTD-Gesetz, das Sanitätsgesetz und das Masseurgesetz.
Pflege Auf Grund der demographischen Entwicklung wird für die kommenden Jahre und Jahrzehnte in Österreich wie auch in allen anderen europäischen Ländern mit einem starken Anstieg des Pflegebedarfs und damit einhergehender Kosten gerechnet. (Österle und Meichenitsch 2007) Mit der Einführung des Pflegegeldes und einer Bund-Länder-Vereinbarung zu den stationären und ambulanten Einrichtungen wurde die Pflegevorsorge in Österreich im Jahr 1993 auf ein neues Fundament gestellt. Das Pflegegeld ist als einkommensunabhängige Geldleistung gestaltet, die je nach Grad des Pflegebedarfs in sieben Stufen ausbezahlt wird. Im Jahr 2010 variiert das Pflegegeld zwischen 154,20 in Stufe 1 und 1.655,80 in Stufe 7. Die entsprechenden rechtlichen Regelungen finden sich im Bundespflegegeldgesetz bzw. den neuen Landespflegegeldgesetzen. Der voraussichtliche Pflegebedarf muss mindestens 50 Stunden betragen und sechs Monate andauern. Außerdem müssen sowohl ein Betreuungs- (persönlicher Lebensbereich) als auch ein Hilfsbedarf (sachlicher Lebensbereich) vorliegen. Die Einteilung in eine spezifische Pflegestufe erfolgt nach einem ärztlichen Gutachten, zu dem anderes fachspezifisches Personal bzw. eine Vertrauensperson der antragstellenden Person zugezogen werden kann. Bei stationärer Behandlung im Krankenhaus kommt es zu einem Ruhen des Pflegegelds. Bei stationärer Betreuung in einer Pflegeeinrichtung wird das Pflegegeld – bis auf einen kleinen Betrag der bei der pflegebedürftigen Person verbleibt – direkt an den Kostenträger überwiesen.
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Die Zahl der PflegegeldbezieherInnen belief sich Ende 2007 auf mehr als 410.000 Personen (oder etwa 5 Prozent der österreichischen Bevölkerung). Etwa 82 Prozent der BezieherInnen sind in einem Alter von über 60 Jahren. (Bundesministerium für Soziales und Konsumentenschutz 2008) Der gesamte Pflegegeldaufwand belief sich im Jahr 2007 auf rund 2 Milliarden, wobei 1,69 Milliarden auf das Bundespflegegeld und 312 Millionen auf die Landespflegegelder entfallen. Etwa 15% der PflegegeldbezieherInnen lebt in Alten- und Pflegeheimen. Weitere etwa 20% der PflegegeldbezieherInnen nehmen soziale Dienste in der privaten Umgebung in Anspruch. In diesem Fall ist ein Teil des Pflegegeldes für die private Kostenbeteiligung einzusetzen. Pflege und Betreuung in der privaten Umgebung bedeutet in der Regel auch umfassende Betreuungsleistungen des informellen Bereichs, insbesondere durch Familienangehörige. Etwa 80% dieser BetreuerInnen im familiären Bereich sind Frauen. Neben der Geldleistung wird die Unterstützung von pflegebedürftigen Menschen durch ein Angebot an sozialen Diensten und an Plätzen in Alten- und Pflegeheimen gefördert. Nach der Bund-Länder-Vereinbarung sind die Bundesländer im Rahmen von Bedarfs- und Entwicklungsplänen für die Entwicklung und Sicherstellung einer adäquaten Versorgung zuständig, wobei es allerdings keine österreichweit geltenden Richtwerte für die Versorgungsdichte gibt. Im Jahr 2008 standen in 817 Wohn- und Pflegeheimen 72.602 Wohn- und Pflegeplätze zur Verfügung. Es wird davon ausgegangen, dass etwa 15% der PflegegeldbezieherInnen in diesen Einrichtungen leben. Im Bereich der Heime dominiert in Österreich das Angebot in öffentlicher Trägerschaft, gefolgt von den Einrichtungen die von Nonprofit-Organisationen getragen werden. Um den konkreten Bedarf der pflegebedürftigen Menschen bzw. ihrer Familien gerecht zu werden, wurde in den vergangenen Jahren neben stationären Angeboten der Ausbau der teilstationären Dienste verstärkt. Etwa 20% der PflegegeldbezieherInnen nehmen soziale Dienste in ihrer privaten Umgebung in Anspruch. Untersuchungen gehen davon aus, dass im Bereich der mobilen Dienste im Jahr 2002 7.810 Personen (berechnet in Vollzeitäquivalenten – VZÄ) tätig waren. Dies entspricht einer Versorgungsdichte von 13,4 Personen pro 1.000 EinwohnerInnen (ab 75 Jahre). Vor allem in diesem Bereich hat die Beschäftigung in den vergangenen Jahren allerdings deutlich zugenommen, sodass inzwischen von einer höheren Versorgungsdichte auszugehen ist. Im Unterschied zum stationären Bereich sind die Nonprofit-Organisationen wichtigster Dienstleistungsanbieter, wobei sich die Organisation des mobilen Sektors wie auch die Trägerstruktur zwischen den Bundesländern stark unterscheidet. (Schaffenberger und Pochobradsky 2004: Statistik Austria 2009; Bundesministerium für Soziales und Konsumentenschutz 2009) In den vergangenen Jahren hat sich neben dem sozialen Dienstleistungsangebot der Bereich der so genannten 24-Stunden-Betreuung entwickelt. Nachdem diese Tätigkeit über Jahre überwiegend außerhalb arbeits- und sozialrechtlicher Rahmenbedingungen organisiert wurde, wurden 2007
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die Rahmenbedingungen für eine legale und leistbare 24-Stunden Betreuung geschaffen, wobei sich vor allem das Modell der selbständigen BetreuerIn etabliert hat. Während den stationären Einrichtungen und den mobilen Diensten eine wachsende Bedeutung in der Langzeitpflege zukommt, wird der überwiegende Teil der Betreuungsarbeit weiterhin zu einem sehr großen Teil oder in vielen Fällen zur Gänze im informellen Bereich, insbesondere innerhalb von Familien erbracht. Dabei stellen weibliche Familienangehörige mit etwa 80% der Betreuungspersonen den größten Anteil. (ÖBIG 2005; Badelt et al. 1997)
Ausbildung Die Ausbildung der ÄrztInnen erfolgt an den medizinischen Universitäten in Österreich im Rahmen eines Medizinstudiums. Dieses sieht eine Mindestdauer von sechs Jahren vor. Nach Absolvierung des medizinischen Grundstudiums (der Promotion) erlangt der ärztliche Aspirant zunächst den Grad des Doctor medicinae universalis (Dr. med. univ.). Um die Berechtigung der selbständigen Berufsausübung als Arzt für Allgemeinmedizin zu erlangen muss außerdem für mindestens drei Jahre der Turnus durchlaufen werden. Die Ausbildung zur/zum Fachärztin/-arzt erfordert eine mindestens fünfjährige Weiterbildung in dem betreffendem Fach. (Hofmarcher und Rack 2006) Die Ausbildung im Bereich der gehobenen Dienste für Gesundheits- und Krankenpflege dauert drei Jahre. In einigen Fachbereichen wie zum Beispiel der Kinder- und Jugendlichenpflege dauert die Ausbildung ein Jahr länger. Diese erfolgt in Krankenpflegeschulen, die in Verbindung mit Krankenanstalten stehen. Die Ausbildung zu weiteren Berufsbildern im Bereich des Gesundheitswesens (Pflegehelfer, Hebamme, medizinisch-technischer Dienst, medizinische MasseurInnen und HeilmasseurInnen, SanitäterInnen, Sanitätshilfsdienst) erfolgt in unterschiedlichen Einrichtungen. Details zu den Ausbildungssystemen und -angeboten in Niederösterreich finden sich in Kapitel 3.1.
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2.3.2 Das Gesundheitssystem in Tschechien Organisation In Tschechien bedeutete der politische Wandel im Jahr 1989 auch den Übergang eines Gesundheitssystems mit sowjetischer Prägung (Semashko-Modell) hin zu einem Gesundheitssystem, das im Wesentlichen den Prinzipien des Sozialversicherungsmodells folgt, aber auch versucht gewisse marktwirtschaftliche Elemente zu implementieren. Die für das Sozialversicherungssystem typischen Elemente sind die Selbstverwaltung, das Prinzip der Solidarität zwischen den Versicherten, die überwiegende Finanzierung über Sozialversicherungsbeiträge und das System der Verhandlung von Leistungen und Vergütungen. Marktwirtschaftliche Elemente sollten vor allem über die freie Wahl der Versicherung ermöglicht werden, wobei der faktische Wettbewerb zwischen diesen Trägern sehr eingeschränkt ist. Außerdem war die Transformation in den vergangenen 20 Jahren durch die Privatisierung von Leistungen im niedergelassenen Bereich und die Dezentralisierung von Trägern der stationären Versorgungsangebote geprägt. (Bryndová et al., 2009; Fiala und Mare, 2008; Österle, 2005; Vepek, 2005) Die zentrale Steuerung des Systems liegt beim tschechischen Gesundheitsministerium, das die Krankenversicherungen, die Gesundheitsdienste sowie die Public-Health Behörden überwacht. (Bryndová et al., 2009) Im Jahr 2009 besteht ein Netz von 10 Krankenversicherungsträgern, wobei in den vergangenen 15 Jahren mehrere Krankenversicherungen fusionierten bzw. vom Markt verschwanden. (Vepek, 2005; Bryndová et al., 2009) Der größte und bedeutendste Krankenversicherungsträger ist die staatliche Allgemeine Versicherungsanstalt (VZP). Diese deckt etwa 63 Prozent der Bevölkerung ab. Und sie agiert auch als Sicherungsnetz für den Fall, dass ein Krankenversicherungsträger seine Leistungsverpflichtung nicht mehr aufrecht erhalten kann. Die Versicherten können den Versicherungsträger frei wählen bzw. alle 12 Monate wechseln. Um eine Risikoselektion zu verhindern besteht ein System des Risikostrukturausgleichs. In der Realität ist die Wechselrate zwischen Krankenversicherungsträgern allerdings sehr gering, was als Indiz für einen relativ eingeschränkten Wettbewerb gesehen wird. Private Zusatzkrankenversicherungen decken bislang nur einen sehr geringen Teil der gesamten Gesundheitsausgaben und auch einen geringen Teil der privat finanzierten Gesundheitsausgaben. Bedeutung hat die private Versicherung vor allem im Bereich der Reisekrankenversicherungen. (Bryndová et al., 2009)
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Finanzierung Im Jahr 2007 belief sich der Anteil der Gesundheitsausgaben auf 6,8 Prozent des Bruttoinlandsproduktes. Während das jährliche Gesundheitsausgabenwachstum in Tschechien in den vergangenen Jahren teilweise deutlich höher war als in Österreich, ist die Ausgabenentwicklung in Bezug auf das Bruttoinlandsprodukt relativ moderat und mit der österreichischen Entwicklung vergleichbar. (OECD 2009) Der Anteil der öffentlichen Ausgaben am Bruttoinlandsprodukt liegt im Jahr 2007 bei 5,5 Prozent, der Anteil der privaten Ausgaben bei 1,3 Prozent. Dahinter steht eine pluralistische Finanzierung, die sich aus Versicherungsbeiträgen, Zuschüssen des Staates bzw. regionaler Einheiten sowie privaten Zahlungen zusammen setzt. Die Einnahmen aus Versicherungsbeiträgen belaufen sich in Tschechien auf etwa 78,4 Prozent der Gesundheitsausgaben. Weitere 7 Prozent der Ausgaben werden durch Steuern aufgebracht. Der verbleibende Anteil von 14,2 Prozent entfällt auf den privaten Bereich, wobei private Versicherungen nur einen marginalen Anteil ausmachen. (Bryndová et al., 2009) Im Vergleich zu Österreich wird in Tschechien damit ein sehr viel größerer Teil der Gesundheitsausgaben über Sozialversicherungsbeiträge finanziert, was sich auch in den Beitragssätzen widerspiegelt. Der Beitragssatz der Krankenversicherung für unselbständig Beschäftigte liegt bei 13,5 Prozent des Bruttogehalts, wobei die ArbeitgeberInnen 9 Prozent und die ArbeitnehmerInnen 4,5 Prozent tragen. Selbstständige zahlen 13,5 Prozent von 50 Prozent ihres Gewinnes, wobei ein Mindestbetrag festgelegt ist. Für jene Personen, die kein eigenes Einkommen besitzen – also etwa Kinder, Studenten, Frauen im Mutterschutz, Häftlinge, Flüchtlinge oder Arbeitslose – wird die Krankenversicherung vom Staat übernommen. Insgesamt werden damit etwa drei Viertel der Beiträge von Beschäftigten direkt finanziert, ein Viertel vom Staat übernommen. (Bryndová et al., 2009) Bezogen auf die Mittelverwendung entfällt in Tschechien knapp ein Drittel der Ausgaben (32%) auf den Bereich der stationären Versorgung. Ein weiteres knappes Drittel (31%) wird für den niedergelassenen Bereich ausgegeben. 26% der Ausgaben entfallen auf medizinische Güter. Als Spiegelbild des Entwicklungsstandes dieses Sektors, liegt der Anteil der Ausgaben für Langzeitpflege bei lediglich 4% verglichen mit 12% im OECD-Durchschnitt und 13% in Österreich. Der Bereich der Ausgaben für die öffentliche Gesundheit liegt mit 7% im Durchschnitt der OECD. (OECD 2009)
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Zugang und Deckung Während der Zugang zum Gesundheitssytem in Österreich über die Versicherten- oder Mitversicherteneigenschaft definiert wird, geht das tschechische System vom Prinzip der Universalität aus, das alle Bürger mit einbezieht. Die mit dem Zugang verbundene Deckung inkludiert ein breites Spektrum an Leistungen: Vorsorgeleistungen, Diagnose, kurative Versorgung, Rehabilitation, Pflege für chronisch kranke Menschen, Medikamente und medizinische Geräte, Transport und Kuren. Ausgenommen sind kosmetische Operationen und bestimmte zahnärztliche Leistungen. Darüber hinaus können bestimmte Leistungen erst nach Rücksprache mit einem Arzt der Krankenversicherung übernommen werden. Während Kostenbeteiligungen der PatientInnen in ausgewählten Bereichen (zahnmedizinische und augenärztliche Leistungen, Medikamente) schon seit längerem existieren, wurden für stationäre Aufenthalte und für die Inanspruchnahme von Leistungen im niedergelassenen Bereich erst 2008 Selbstbehalte eingeführt. Für Arztbesuche beträgt der Kostenbeitrag 2008 CZK 30,00, (Eur 1,2 laut http://www.oanda.com/lang/de/currency/converter/,18.01.2010) pro Krankenhaustag ist ein Beitrag
von
CZK
60,00
(Eur
2,3
laut
http://www.oanda.com/lang/de/currency/converter/,
18.01.2010) zu leisten. (Bryndová et al., 2009) Die Anbieter der primären Versorgung sind praktische ÄrztInnen für Erwachsene und Kinder, ZahnärztInnen und GynäkologInnen und müssen in einer Vertragsbeziehung mit der Krankenversicherung stehen, der die PatientInnen angehören. Der Zugang zur ärztlichen Versorgung im niedergelassenen Bereich ist relativ offen. PatientInnen können sich alle drei Monate bei einem/r Arzt/Ärztin ihrer Wahl registrieren. Auch der Zugang zu FachärztInnen wird nicht durch ein Gatekeeping-System eingeschränkt, was auch für eine relativ hohe Inanspruchnahme dieser Leistungen verantwortlich gemacht wird. (Bryndová et al., 2009)
Versorgungsstrukturen Im Jahr 2008 stellen 192 Akutkrankenhäuser 63.622 Betten bereit, wobei 10,3 Prozent der Betten für LangzeitpatientInnen bestimmt sind. In 154 weiteren stationären Sondereinrichtungen stehen 21.191 Betten zur Verfügung, davon entfallen 42 Prozent auf die psychiatrische Versorgung und 32 Prozent auf Langzeitpflege. 67 der 192 Spitäler (mit 51,5 Prozent der Betten) sind in öffentlich-rechtlicher Trägerschaft, 125 Spitäler in privater Trägerschaft. Hinter dieser Verteilung steht eine Entwicklung der Dezentralisierung (in Zuge deren vermehrt Regionen als Träger der Spitäler auftraten) und eine Entwicklung der Umwandlung der Spitäler in privatrechtliche Gesellschaften. (Bryndová et al., 2009) Die Finanzierung von Spitalsleistungen basiert auf unterschiedlichen Vergütungsmechanismen: einer Vergütung auf der Basis des DRG-Systems, individuellen Verträgen, globalen Budgets und seit 2009 auf fee-for-service Vergütungen für ausgewählte stationäre Behandlungen. AllgemeinmedizinerInnen im niedergelassenen Bereich erhalten im Wesentlichen Zahlungen pro
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Patient/Patientin und Vergütungen nach dem fee-for-service Prinzip für bestimmte Leistungen, insbesondere Präventionsleistungen. (Bryndová et al., 2009) Ende 2007 waren 240.313 (VZÄ) Personen im Gesundheitsbereich beschäftigt. Davon waren 43.700 Ärzte. Dies entspricht einer Dichte von 3,6 ÄrztInnen pro 1000 EinwohnerInnen. Diese Dichte variiert jedoch sehr stark zwischen den einzelnen Regionen. 105.400 Personen waren in Heilberufen mit professioneller Ausbildung tätig. Dies inkludiert die Berufe Krankenschwester/pfleger, im medizinisch-technischen Laboratoriumsdienst tätige Personen, Zahntechniker/innen, im pharmazeutisch-technischen Laboratoriumsdienst tätige Personen und Hilfspersonal. Die größte Gruppe in diesem Kreis ist die Berufsgruppe der Krankenschwestern/-pfleger (81.260 Personen). Des Weiteren waren 8.147 Personen in Hilfsberufen tätig. (Bryndová et al., 2009) Im Hinblick auf den künftigen Bedarf an ÄrztInnen wird in Tschechien darauf hingewiesen, dass im Jahr 2007 11 Prozent der AllgemeinmedizinerInnen 65 Jahre oder älter, mehr als 5 Prozent 70 Jahre und älter waren. Ein ähnliches Bild zeigt sich auch für die Fachbereiche Gynäkologie, Pädiatrie und Zahnheilkunde. Die Ausbildung in bestimmten Fachbereichen wurde daher in den vergangenen Jahren verstärkt gefördert. Ein Fachkräftemangel wurde auch im Bereich der Krankenschwestern/-pfleger registriert, wobei hier vor allem auch eine Anpassung in den Ausbildungssystemen ausschlaggebend war. Durch finanzielle Unterstützungen wird versucht diesem Fachkräftemangel entgegen zu wirken. (Bryndová et al., 2009)
Pflege So wie alle anderen europäischen Länder sieht sich auch Tschechien auf Grund der demographischen Veränderungen im Bereich der Langzeitpflege beträchtlichen Herausforderungen gegenüber. Bis zum Jahr 2007 war das tschechische System durch Fragmentierung charakterisiert. Einerseits gab es Zuständigkeiten im Gesundheitsbereich, andererseits im Sozialbereich, wobei die Grenzziehung vielfach nicht eindeutig war. Lange Wartelisten im Pflegebereich führten dazu, dass viele Personen mit Langzeitpflegebedarf in Krankenhäusern betreut wurden. Dies hat 1997 zu einem großen Ausbauprogramm für Pflegeheime geführt, das allerdings nur teilweise umgesetzt wurde. (Bryndová et al., 2009) Trotz der Knappheit im stationären Bereich, waren Alten- und Pflegeheime (so wie in vielen anderen europäischen Ländern) für lange Zeit die dominante Form des Leistungsangebots. Erst in den vergangenen Jahren wurde verstärkt in den Ausbau mobiler Dienstleistungsangebote investiert. Die 2007 in Kraft getretene Reform der sozialen Dienste versuchte die Zuständigkeiten im Bereich der Langzeitpflege zu klären und die Finanzierung der Leistungen auf eine neue Basis zu stellen. Ein wesentliches Element dieser Finanzierung ist ein neu eingeführtes Pflegegeld, das mit dem österreichischen System vergleichbar ist. Dabei erhalten pflegebedürftige Menschen eine Geldleistung, die in vier Stufen ausbezahlt wird. Das Pflegegeld beläuft sich für über 18jährige BezieherInnen auf einen Betrag zwischen CZK 2.000 (in Stufe 1) (Eur 77,00 laut
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http://www.oanda.com/lang/de/currency/converter/, 18.01.2010) und CZK 11.000 (in Stufe 4) (Eur 423,00 laut http://www.oanda.com/lang/de/currency/converter/, 18.01.2010), bei den unter 18-jährigen auf einen Betrag zwischen CZK 3.000 (in Stufe 1) (Eur 115,00 laut http://www.oanda.com/lang/de/currency/converter/, 18.01.2010) und CZK 11.000 (in Stufe 4) (Eur 423,00 laut http://www.oanda.com/lang/de/currency/converter/, 18.01.2010). Die PflegegeldbezieherInnen können das Pflegegeld nutzen um soziale Dienste bei akkreditierten Trägern einzukaufen oder auch um damit Familienmitglieder oder andere Personen zu bezahlen bzw. Ihnen eine finanzielle Anerkennung zukommen zu lassen. (Österle 2010)
Ausbildung Die Ausbildung der ÄrztInnen erfolgt in Tschechien in sieben Ausbildungsstätten, wobei drei an der Karls Universität in Prag zu finden sind. Die universitäre Ausbildung dauert 6 Jahre. Das Ministerium für Ausbildung, Jugend und Sport (Ministry of Education, Youth and Sports) ist verantwortlich für die Festlegung der Ausbildungsstandards. Die Zulassungskriterien an den einzelnen Ausbildungsstätten werden aber von den Ausbildungsstätten selbst bestimmt. Die Ausbildung zu ZahnärztInnen und ApothekerInnen dauert fünf Jahre. Krankenschwestern/-pfleger müssen ein Bachelor-Programm absolvieren, das 2300 theoretische und 2300 praktische Stunden beinhaltet. Die Kurse werden an Universitäten und anderen Ausbildungsstätten angeboten. Zusätzlich müssen Krankenschwestern/-pfleger alle sechs Jahre nachweisen, dass sie eine gewisse Anzahl an Weiterbildungskursen absolviert haben. (Bryndová et al., 2009)
2.4. Bedingungen grenzüberschreitender Kooperation in Europa Der europäische Integrationsprozess mit der Realisierung der freien Mobilität von Personen, Gütern, Dienstleistungen und Kapital hat in den vergangenen Jahren zu einem gesteigerten Interesse an grenzüberschreitenden Angeboten und grenzüberschreitender Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen, aber auch zu vermehrten Debatten zu diesem Themenkreis geführt. Im Mittelpunkt dieses Projekts stehen die Möglichkeiten einer grenzüberschreitenden Kooperation in der österreichisch-tschechischen Grenzregion um Gmünd – eské Velenice. In diesem Abschnitt wurden die grundsätzlichen Rahmenbedingungen grenzüberschreitender Kooperation untersucht, die im Folgenden im Hinblick auf das zentrale Projektanliegen zusammengeführt werden. Die Möglichkeit Gesundheitsleistungen, die während eines temporären Aufenthalts eines EUBürgers im EU-Ausland notwendig werden, dort in Anspruch zu nehmen, ist mit der Verordnung
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1408/71 gewährleistet. Im Unterschied dazu gestaltet sich die Situation für geplante Behandlungen im Ausland sehr unterschiedlich. Der Fall der individuell geplanten und privat bezahlten Behandlung ist in diesem Projekt nicht von zentraler Bedeutung. Bei geplanten Behandlungen im EU-Ausland, für die eine Finanzierung durch die Krankenversicherungssysteme des Heimatlandes in Frage kommt, gibt es nur eingeschränkt klare Vorgaben über den EURegulierungsrahmen, und zwar bei vorab durch den national zuständigen Kostenträger genehmigten Behandlungen (im Rahmen der Verordnung 1408/71). Wenn eine Genehmigung vorab nicht eingeholt wurde, können die EuGH-Entscheidungen Indikator dafür sein, ob und in welcher Höhe nationale Kostenträger eine Rückerstattung ermöglichen müssten, es erwachsen aber keine unmittelbaren allgemeinen Ansprüche daraus, da es sich bei EuGH-Entscheidungen um Einzelfallenscheidungen handelt. Eine Realisierung des Richtlinienvorschlags zur Patientenmobilität (der allerdings erst jüngst von den GesundheitsministerInnen abgelehnt wurde) hätte im Wesentlichen die grenzüberschreitende Inanspruchnahme von Leistungen im niedergelassenen Bereich ermöglicht, bei der grenzüberschreitenden Inanspruchnahme von Leistungen im stationären Bereich aber zumindest einen starken Genehmigungsvorbehalt inkludiert. Zusammenfassend bedeutet dies für den status quo, dass grenzüberschreitende Kooperationen die über individuelle Aktivitäten und vorab genehmigte Behandlungen hinausgehen, der Entwicklung von bilateralen Vereinbarungen bedarf. Die Erfahrungen aus europäischen Regionen, in denen grenzüberschreitende Kooperationen realisiert wurden, zeigen die Bedeutung bilateraler Vereinbarungen. Solche Kooperationen entstehen in der Regel nicht im Rahmen eines großen Plans, vielmehr sind es viele Schritte die von den beteiligten Akteuren in spezifischen Bereichen gegangen werden müssen. (Details zu den Erfahrungen in anderen europäischen Regionen finden sich in Kapitel 4.) Viele der heute realisierten Kooperationen entstanden aus Pilotprojekten, in denen Akteure in den Grenzregionen eine aktiv gestalterische Rolle übernommen haben, bilaterale Vereinbarungen entwickelt und dabei auch auf den EU-Regulierungsrahmen Bezug genommen haben. Wesentliche nationale und regionale Rahmenbedingungen für entsprechende Kooperationen in der Grenzregion Niederösterreich – Südböhmen sind einerseits die bestehenden regionalen Versorgungsstrukturen (siehe dazu Kapitel 3. und 3.1), andererseits die Gesundheitssysteme der beiden Länder. Wie die Darstellung in Kapitel 2.3 gezeigt hat, teilen das österreichische und das tschechische Gesundheits- und Pflegesystem eine Reihe von Charakteristika. Beide Länder folgen in der Organisation des Gesundheitssystems Sozialversicherungsprinzipien, wobei mehrere Versicherungsträger aktiv sind. Während die Träger in Tschechien frei gewählt werden können, erfolgt in Österreich eine Zuordnung nach regionalen, beruflichen oder betrieblichen Charakteristika. In der Leistungserstellung besteht in beiden Ländern ein niedergelassenes System von Allgemein- und FachärztInnen, die im Wesentlichen in selbständigen Praxen tätig sind. In beiden Ländern besteht kein striktes Gatekeeping-System. Die Spitalsinfrastruktur ist in
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Österreich traditionell stark dezentralisiert und auch in Tschechien im Transformationsprozess stärker dezentralisiert worden. Im Bereich der Pflege bauen beide Länder einerseits auf ein Pflegegeldsystem, anderseits auf die weitere Entwicklung eines Systems stationärer, semistationärer und ambulanter Einrichtungen. Neben diesen strukturellen Gemeinsamkeiten stehen die Länder auch vor gemeinsamen Herausforderungen. Dazu gehören die demographischen Veränderungen und die damit einhergehenden Auswirkungen auf die künftig zu erwartenden Morbiditätsstrukturen bzw. den in den kommenden Jahrzehnten zu erwartenden Pflegebedarf. Eine zweite gemeinsame Herausforderung liegt in den Gesundheits- und Pflegeausgaben. Auch wenn das Ausgabenwachstum in Österreich und Tschechien in den vergangenen zehn Jahren etwa das Wachstum des Bruttoinlandsprodukts widerspiegelt bzw. nur leicht über diesem Niveau lag, werden nicht zuletzt die vorab genannten Entwicklungen den Ausgabendruck im Gesundheitssystem weiter erhöhen. Die Entwicklung neuer medizinischer Technologien wird als zweiter wesentlicher Faktor des steigenden Ausgabendrucks gesehen. Grenzüberschreitende Kooperation wird diese Probleme nicht lösen können. Sie hat aber das Potential vor allem in grenznahen Bereichen Leistungsangebote stärker zu koordinieren und in Teilbereichen auch gemeinsam zu nutzen. Auf diesem Weg kann einerseits ein kostendämpfender Effekt erzielt werden, andererseits kann die Versorgung in der Grenzregion verbessert werden. Trotz des gemeinsamen EU-Regulierungsrahmens und trotz der Gemeinsamkeiten in den Herausforderungen und in der Ausgestaltung der Systeme, bedeuten bilaterale Schritte zur Verbesserung der Koordination und Kooperation in der Gesundheitsversorgung der Grenzregion eine beträchtliche Herausforderung. Und diese stellen sich in verschiedenen gesundheitspolitischen Bereichen in unterschiedlicher Form. Zu den Herausforderungen zählen unter anderem Unterschiede in den Zuständigkeiten und unterschiedliche Mechanismen der Finanzierung von Leistungsträgern bzw. der Gestaltung von Vergütungsmechanismen für erbrachte Leistungen. Die Tatsache, dass in beiden Ländern mehrere Versicherungsträger aktiv sind, bedeutet, dass auch mehrere Versicherungsträger in entsprechende Vereinbarungen eingebunden werden müssen. Ein wesentlicher weiterer Aspekt, in dem sich die Kooperation zwischen Tschechien und Österreich wesentlich von anderen bestehenden Kooperationsprojekten in Europa unterscheidet, sind beträchtliche Unterschiede in den Kosten und damit zusammenhängend in den im jeweiligen Land bezahlten Vergütungssätzen. Auch wenn die Unterschiede zwischen Österreich und Tschechien geringer sind als zwischen Österreich und anderen östlichen EUMitgliedsländern und diese Unterschiede in den kommenden Jahren geringer werden, stellen sie eine beträchtliche Herausforderung dar. Schließlich stellt auch die unterschiedliche Sprache eine Herausforderung dar. Ein großer Teil der Gesundheitsleistungen erfordert die unmittelbare Kommunikation zwischen Leistungserstellern und PatientInnen. Bei der gemeinsamen grenz-
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überschreitenden Entwicklung von Gesundheitsangeboten muss daher auch sichergestellt sein, dass diese Kommunikation in beiden Sprachen erfolgen kann. Im folgenden Kapitel wird das bestehende Versorgungssystem in der Projektregion Niederösterreich – Südböhmen bzw. Gmünd – eské Velenice einer näheren Analyse unterzogen. Neben einer Analyse der bestehenden Versorgungsstrukturen wird dabei insbesondere auch eruiert, inwiefern die Akteure in der Entwicklung grenzüberschreitender Kooperationen Entwicklungspotential für die Gesundheitsversorgung der Region sehen.
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3. Gesundheitsversorgung in der Grenzregion Niederösterreich – Südböhmen Ao.Univ.Prof. Dr. August Österle, Vienna University of Economics and Business, Institute for Social Policy, Research Institute for Health Care Management and Health Economics, Vienna
Im Mittelpunkt des Projekts stehen die Perspektiven der Entwicklung grenzüberschreitender Kooperationen im Gesundheitswesen der Grenzregion Niederösterreich–Südböhmen. Zu diesem Zweck sollen in diesem Kapitel die bestehenden Strukturen und Leistungsbereiche aufgearbeitet werden. Grundlage dafür ist eine Befragung unter den relevanten Akteuren in neun gesundheitspolitisch relevanten Bereichen: Krankenanstalten, Pflegebereich, Hospiz- und Palliativversorgung, niedergelassener Bereich, Kur- und Rehabilitationsbereich, Labors, Medizinisch-Technische Großgeräte, Rettungs- und Transportwesen sowie Aus- und Weiterbildung. Erhebungen zur Frage der Mobilität werden in die vorgenannten Bereiche integriert. In Tabelle 3.1 findet sich eine Übersicht zu den Einrichtungen, die die Fragebögen ausgefüllt haben. Sofern in den Fragebögen konkrete Quellenangaben gemacht wurden, sind diese in der folgenden Darstellung in Fußnoten vermerkt. Die Analyse der Leistungsstrukturen wird im folgenden Kapitel 3.1 dargestellt. Im zweiten Teil der Befragung wurden die Akteure einerseits nach Optimierungsmöglichkeiten in ihrem Bereich gefragt, andererseits inwiefern grenzüberschreitende Kooperation und Koordination bei der Lösung dieser Problemfelder hilfreich sein könnte. Im Rahmen einer weiteren Frage konnten die Befragten darüber hinaus gehende Potenziale einer verstärkten grenzüberschreitenden Kooperation und Koordination in der Grenzregion Niederösterreich – Südböhmen erläutern. Die Diskussion der von den Befragten genannten Optimierungsmöglichkeiten und Potenziale erfolgt in Kapitel 3.2, zuerst getrennt nach den in 3.1 behandelten Gesundheitsbereichen und dann in einer Zusammenschau. Das sich dabei zeigende Spektrum an Perspektiven für die zukünftige Entwicklung von Kooperationen wird durch Interviews mit Stakeholdern in Niederösterreich und Südböhmen ergänzt.
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Tabelle 3.1: Befragung Leistungsstrukturen Grenzregion Niederösterreich – Südböhmen Kategorie
Bearbeitung der Fragebögen: Österreich
Bearbeitung der Fragebögen: Tschechische Republik
Krankenanstalten
LK Waldviertel GmündWaidhofen/Thaya-Zwettl
Jiho eské nemocnice, a.s. (Südböhmische Krankenhäuser AG)
LK Waldviertel Horn Pflegebereich
Landespflegeheim Eggenburg Landespflegeheim Raabs/Th.
Domov dchodc Horní Planá (Pensionistenheim Horní Planá)
Landespflegeheim Schrems NÖ Landespflegeheim Waidhofen/Thaya Landespflegeheim Weitra Stiftung „Bürgerspital zu Horn“, Stephansheim Hospiz- und Palliativversorgung
NÖ Gesundheits- und Sozialfonds
Niedergelassener Bereich
Bezirksärzteorganisation Gmünd
Kur- und Rehabilitationsbereich
Moorheilbad Harbach
Domov dchodc Horní Planá (Pensionistenheim Horní Planá)
Lázn Aurora s.r.o. (Kurbad Aurora GmbH), Tebo Bertiny lázn Tebo s.r.o. (Bertabad Tebo GmbH) Lázn Bechyn s.r.o. (Kurbad Bechyn GmbH) Lázeské a lé ebné domy Jupiter (Kur- und Heilhäuser Jupiter), Bechyn Rehabilita ní lázeské sanatorium (Rehabilitations- und Kursanatorium), Vrá
u Písku
Labors
Bezirksärzteorganisation Gmünd
Kreis Südböhmen, Nemocnice eské Bud jovice, a.s. (Krankenhaus eské Bud jovice AG)
Medizinisch-technische Großgeräte
NÖGUS-ÖSG
Jiho eské nemocnice, a.s. (Südböhmische Krankenhäuser AG)
Rettungs- und Transportwesen
Österreichisches Rotes Kreuz, Landesverband Niederösterreich
Zdravotnická záchranná slu ba Jiho eského kraje (Medizinischer Rettungsdienst des Kreises Südböhmen)
Aus- und Weiterbildungsmöglichkeiten
NÖ Landeskliniken-Holding - NÖGUS
Mobilität
Österreichisches Rotes Kreuz, Landesverband Niederösterreich
Domov dchodc Horní Planá (Pensionistenheim Horní Planá)
Bezirksärzteorganisation Gmünd NÖ Gesundheits- und Sozialfonds (NÖGUS) Moorheilbad Harbach
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3.1. Strukturen und Leistungen im Überblick Krankenanstalten In der Grenzregion Niederösterreich-Südböhmen wurden sieben Krankenanstalten deskriptiv erfasst, vier auf niederösterreichischer Seite, drei auf tschechischer Seite. Eine Zusammenfassung ausgewählter Indikatoren findet sich in Tabelle 3.2. In Niederösterreich sind dies die öf2
fentlich finanzierten Landeskliniken Waldviertel Horn und WaldviertelGmünd Waidhofen an der 3
Thaya -Zwettl
4
(mit Standorten an den vier genannten Orten), die der Niederösterreichischen
Landeskliniken Holding zugehören. Mit insgesamt 27 Klinikstandorten an denen rund 167.000 Operationen durchgeführt werden und mit 2,24 Mio. Belagstagen ist die Niederösterreichische Landesklinikenholding der größte Gesundheitsdienstleister Österreichs. In den NÖ Landeskliniken sind ca. 19.000 MitarbeiterInnen (rund 3.000 ÄrztInnen und 9.900 Pflegepersonen) beschäftigt. Sie verfügen über 8.200 Betten und betreuen jährlich mehr als 385.000 PatientInnen stationär. Die Einrichtungen im niederösterreichischen Betrachtungsgebiet verfügen über insgesamt 965 Betten und versorgen eine Bevölkerung von etwa 142.000 Personen in der Region. Von diesen systemisierten Betten entfallen 305 auf das Landesklinikum Waldviertel Horn, 660 auf das Landesklinikum Waldviertel Gmünd-Waidhofen/Thaya-Zwettl, davon 251 auf Zwettl, 225 auf Waidhofen an der Thaya und 186 auf Gmünd, und. Neben diesen vier Einrichtungen kommt auch dem Landesklinikum St. Pölten und dem Landesklinikum Krems Bedeutung in der Versorgung der regionalen Bevölkerung zu.
Tabelle 3.2: Krankenanstalten in der Grenzregion Niederösterreich – Südböhmen Landesklinikum Waldviertel Gmünd-Waidhofen/Thaya-Zwettl
Landesklinikum Waldviertel Horn
Krankenanstalten Südböhmen (Jind ich v Hradec AG, esk Krumlov AG, eské Bud jovice AG)
Standort Gmünd
Standort Waidhofen/Thaya
Standort Zwettl
Regionale Bevölkerung
38.656
27.433
44.281
31.612
334.000
Bettenzahl
184
225
251
305
2.257
Stationäre Aufenthalte *
7.888
10.846
14.637
16.277
74.251
Ø Aufenthaltsdauer Tage
6,97
6,16
5,31
6,24
7,3
Quelle: Befragung der Einrichtungen
2
Quelle: Statistik Austria, Vorläufiger Rechnungsabschluss 2008
3
Quelle: Statistik Austria, Vorläufiger Rechnungsabschluss 2008
4
Quelle: Statistik Austria, Vorläufiger Rechnungsabschluss 2008
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Die unterschiedlichen Versorgungskapazitäten spiegeln sich auch im Personalstand für das Jahr 2008 wider. Das Landesklinikum Horn beschäftigt 133,07 ÄrztInnen, gefolgt von Zwettl (79,95), Waidhofen a.d.Thaya (70,71) und Gmünd (48,45). Im gehobenen Gesundheitsdienst und der Krankenpflege sind in Horn 351 Personen, in Zwettl 202,56 Personen, in Waidhofen an der Thaya 161,86 Personen und in Gmünd 116,82 Personen tätig. Im Bereich der PflegerInnen und Sanitätshilfsdienstpersonen beläuft sich die Beschäftigtenzahl in Horn auf 80 Personen, in Zwettl auf 46,01, in Gmünd und Waidhofen a.d.Thaya auf jeweils 41 Personen. Im medizinisch technischen Dienst sind in Horn 104,91, in Gmünd 28,11, in Waidhofen a.d.Thaya 24,14 und in Zwettl 25,98 Personen tätig. In Horn sind 6,5 Hebammen, in Waidhofen a.d.Thaya 6,63 und in Zwettl 7,5 Hebammen tätig. Im Verwaltungs- und Betriebsbereich sind in Horn 163,47 Personen, in Gmünd 70,79, in Waidhofen a.d.Thaya 93,92 und in Zwettl 79,89 Personen beschäftigt. Insgesamt wurden im Jahr 2008 für die vier Krankenanstalten 49.649 stationäre Aufenthalte registriert. Davon entfallen 16.277 stationäre Aufenthalte auf das Landesklinikum Waldviertel Horn,
33.371
stationäre
Aufenthalte
auf
das
Landesklinikum
Waldviertel
Gmünd-
Waidhofen/Thaya-Zwettl, davon 14.637 auf den Standort Zwettl, 10.846 auf den Standort Waidhofen a.d. Thaya und 7.888 auf den Standort Gmünd. Der Anteil der PatientInnen, die einen Tag (ohne Übernachtung) in der Krankenanstalt verbringen liegt zwischen 6,5% (Standort Gmünd) und 12,2% (Landesklinikum Horn). Die durchschnittliche Aufenthaltsdauer in den vier Krankenanstalten liegt zwischen 5,31 am Standort Zwettl und 6,97 am Standort Gmünd.
Für das Landesklnikum Horn wurden im Jahr 2008 99.880 ambulante Fälle registriert. Bei dieser Kennziffer entsprechen Mehrfachbehandlungen einem Fall. Die Zahl dieser ambulanten Fälle liegt am Standort Zwettl
5
6
bei 25.490, am Standort Waidhofen an der Thaya bei 19.602 7
Fällen und am Standort Gmünd bei 14.344 Fällen. Die ambulante Frequenz (die Zahl der am-
5
Bereiche der spitalsambulanten Versorgung Zwettl: Allgemeine Chirurgie, Tumornachsorgeambulanz, Gefässambulanz, Ambulanz für entzündliche Darmerkrankungen, Schilddrüsenambulanz, Wundambulanz, Diabetesambulanz, Eigenblutvorsorgeambulanz, Endoskopische Ambulanz, Frauenheilkundeambulanz, Geburtshilfeambulanz, Innere Medizin, Langzeit-EKG, Lungenfunktion, Ergometrie, Langzeit Blutdruckmessung, Schrittmacherkontrolle, Leberambulanz, Hämatologisch Onkologische Ambulanz, Anfalls- und Epilepsie-Ambulanz, Kinderkardiologie und Echokardiographie, Entwicklungsneurologische Ambulanz, Diabetes-Ambulanz und Beratungsstelle, Kinderpsychologische Beratung und Therapie, Kinderschutzgruppe, Endokrinologie, Rheumatologische Ambulanz, Nephrologische Ambulanz, Gastroenterologische Ambulanz, Asthma-Ambulanz, Stillambulanz, Laborambulanz, Thrombotest, Ambulanz, Mamaambulanz, Orthopädie und Unfallchirurgie und Sportorthopädie. 6 Bereiche der spitalsambulanten Versorgung Waidhofen an der Thaya: Poststationäre Ambulanz an der sozialpsychologischen Abteilung, chirurgische Ambulanz, Stomaambulanz, Gynäkologische Ambulanz, endoskopische Untersuchungen, onkologische Ambulanz, Herzschrittmacher-Kontrollambulanz, Ergometrien und Belastungs-EKG, Diabetikerberatung, Labor, Physikalische Ambulanz, Angiografie. 7 Bereiche der spitalsambulanten Versorgung Gmünd: Belastungs-EKG, chirurgische Ambulanz, Computertomografie, Diabetesambulanz, Echokardiografie, endoskopische Untersuchung (Gastroskopie, Colonoskopie, Rectroskopie), Gefässambulanz (Carotis-, Venendoppler), Geburtshilfliche-gynäkologische Ambulanz, Ambulanz der Inneren Medizin, Laborambulanz (Blutabnahme), Marcoumarambulanz (Blutverdünnung), orthopädische Ambulanz, Schilddrüsenambulanz, Stressechokardiografie.
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bulanten Behandlungnen) zeigt mit 209.722 Behandlungen in Horn, 55.368 Behandlungen in Zwettl, 45.030 Behandlungen in Waidhofen an der Thaya und 23.882 Behandlungen in Gmünd ein analoges Bild. Hinsichtlich des technischen Equipments sind die drei Standorte gleichauf, mit Radiologie (inklusive einem CT und einer MR), Labor und Physikalischer Therapie ausgestattet. Alle drei Standorte verfügen über eine stationäre Abteilung für Chirurgie und für Innere Medizin. In Horn bestehen weiters Abteilungen für Anästhesiologie und Intensivmedizin, für Augenheilkunde, für Frauenheilkunde und Geburtshilfe, für Neurologie und für Unfallchirurgie, eine HerzIntensivstation, Dialyse, Isotopenstation und das Medizinisch-Chemische Labor. Weiters stehen ein Institut für Physikalische Medizin und Rehabilitation, ein Institut für Pathologie und ein Institut für Radiologie und interventionelle Radiologie zur Verfügung. In Waidhofen an der Thaya bestehen weiters Abteilungen in den Bereichen Gynäkologie und Geburtshilfe, Urologie, Psychiatrie (inklusive Tagesklinik) sowie Anästhesiologie und Intensivmedizin sowie Einrichtungen in den Bereichen Palliativmedizin, Herzüberwachung, ein Referenzzentrum für Onkologie und ein Institut für Radiologie. In Zwettl sind Abteilungen für IMCU Innere Medizin, Orthopädie, Gynäkologie und Geburtshilfe, Neonatologie, Kinder- und Jugendheilkunde und Anästhesiologie sowie Intensivmedizin installiert. Weiters stehen ein Institut für Physikalische Medizin und Rehabilitation und ein Institut für Radiologie zur Verfügung. Gmünd verfügt über eine IMCU (Intermediate Care Unit) für postoperative PatientInnen und HerzüberwachungspatientInnen, eine Remobilisation/Nachsorge, eine Orthopädie, eine Radiologie und kann im Fach der Gynäkologie auf eine Konsilliarfachärztin zurückgreifen. Im Hinblick auf die Anwendung von Qualitätsstandards wird international auf EFQM-Standards verwiesen, national sind die Behandlungspfade der NÖ-Standards, die Zertifizierung Labor und die Infektionsdatenbank von Bedeutung. Das Pendant zur Niederösterreichischen Landeskliniken-Holding im Einzugsgebiet Südböhmen, die Südböhmische Krankenhaus AG, versorgt im Raum Jind ich v Hradec, im Raum esk Krumlov und im Raum eské Bud jovice mit drei Einrichtungen insgesamt 334.000 EinwohnerInnen. Das Krankenhaus Jind ich v Hradec AG, das Krankenhaus esk Krumlov AG und das Krankenhaus eské Bud jovice AG verfügen insgesamt über 2.257 Betten. Diese regionalen Krankenhäuser haben die größte Bedeutung für die regionale Gesundheitsversorgung, im Falle fehlender Behandlungsmöglichkeiten an einem dieser Standorte erfolgen Überweisungen innerhalb dieses Spektrums. Die Krankenhäuser sind als Handelsgesellschaften (Aktiengesellschaften) konzipiert, Gründer und Alleinaktionär ist der Kreis Südböhmen. Sie werden zum überwiegenden Teil (zu rund 95 Prozent) aus dem System der öffentlichen Krankenversicherung finanziert, der Rest der Einnahmen stammt aus dem Staats- und Kreisbudget oder von individuellen Spendern.
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In den Einrichtungen sind 535 ÄrztInnen und 1.910 Personen des mittleren medizinischen Personals tätig. Das mittlere medizinische Personal entspricht etwa dem gehobenen Dienst für Gesundheits- und Krankenpflege in Österreich, es zählen jedoch auch die Rettungssanitäter sowie weitere Berufe dazu. Zur Ausübung ist ein Diplomstudium an einer Fach- oder Fachoberschule erforderlich. Auch Hebammen werden in dieser Kategorie erfasst. Als Krankenhausangestellte betreuen sie keine Geburten außerhalb des Krankenhauses. Schließlich sind in den Einrichtungen 471 Personen als PflegehelferInnen, im medizinisch-technischen Dienst oder im Bereich des Sanitätshilfsdienstes beschäftigt. Die drei Krankenanstalten sind zu 78 Prozent ausgelastet (Bettenbelegung). Sie verzeichnen pro Jahr 74.251 stationäre Aufenthalte mit einer durchschnittlichen Aufenthaltsdauer von 7,3 Tagen. Ambulant werden in der Region jährlich rund 921.000 PatientInnen in Krankenhäusern behandelt. Die drei für Südböhmen bedeutendsten Einrichtungen bieten ein breites Spektrum an spitalsambulanter Versorgung an, einerseits in Aufnahmeambulanzen, andererseits in spezialisierten Ambulanzen.
8
In den Grundfächern (Innere Medizin, Chirurgie, Gynäkologie, Kinderabteilung, Abteilung für Anästhesiologie und Reanimation) werden Akutversorgung sowie Nachbetreuung bereit gestellt. In den Krankenhäusern Jind ich v Hradec AG und esk Krumlov AG gibt es weiters eine Heilanstalt für chronisch Kranke und Krankenpflege. Das Krankenhaus eské Bud jovice AG führt ebenfalls eine Heilanstalt für chronisch Kranke und zusätzlich eine Lungenheilanstalt. Die Akutversorgung in spezialisierten Fachbereichen überschneidet sich nur bedingt, wobei im Krankenhaus esk Krumlov AG keine weiteren Spezialisierungen angeboten werden. Im
8
Bereiche der spitalsambulanten Versorgung Krankenhaus Jind ich v Hradec AG: Ambulanz für Innere Medizin (kardiologische Ambulanz), gynäkologische Ambulanz, Kinderambulanz, chirurgische Ambulanz (Ambulanz für Mammographie, Ambulanz für Onkochirurgie, traumatologische Ambulanz, proktologische Ambulanz, Beratungszentrum für StomaPatienten, Gefäßambulanz, neurologische Ambulanz, urologische Ambulanz, Ambulanz für HNO. Des Weiteren Ambulanzen für Schmerztherapie, Allergologie, klinische Immunologie und Onkologie, Dialysezentrum mit nephrologischer Ambulanz, Hämatologie, Abteilung für Radiodiagnostik, Abteilung für Rehabilitation. Bereiche der spitalsambulanten Versorgung Krankenhaus esk Krumlov AG: Kinderambulanz, chirurgische Ambulanz (Unfallambulanz), orthopädische Ambulanz, onkologische Ambulanz, urologische Ambulanz, Ambulanz für Innere Medizin, diabetologische Ambulanz, gastroenterologische Ambulanz, kardiologische Ambulanz, neurologische Ambulanz, dermatovenerologische Ambulanz. Bereiche der spitalsambulanten Versorgung Krankenhaus eské Bud jovice AG: Kinderambulanz (Kinderendokrinologie und -diabetologie, Beratungsstelle für Obesität und Störungen des Lipidmetabolismus, Kinderhämatologie, Kinder-onkohämatologie, Kinderpneumologie und TBC-Ambulanz, Ambulanz für Kinderrheumatologie und autoimmune Erkrankungen, klinische Immunologie und Allergologie, Kinderneurologie, Kindergastroenterologie, Kinderkardiologie, Kindernephrologie), neonatologische Ambulanz, gynäkologische Ambulanz, chirurgische Ambulanzen, Beratungsstelle für Gefäßerkrankungen, Kinderchirurgie, proktologische Ambulanz, Unfallambulanz, Ambulanz für Gelenkbrüche, neurochirurgische Ambulanz, kardiochirurgische Ambulanz, orthopädische Ambulanz, kardiologische Ambulanzen, neurologische Ambulanz, Ambulanz für Innere Medizin, gastroenterologische Ambulanz, onkologische Ambulanz (chemotherapeutische Ambulanz, radiotherapeutische Ambulanz), urologische Ambulanz, Infektionsambulanz, HNOAmbulanz, Augenambulanz, Hautambulanz, Ambulanz für plastische Chirurgie, onkologische Ambulanzen (chemotherapeutische Ambulanz, radiotherapeutische Ambulanz), Ambulanz für Nuklearmedizin, Ambulanz für Schmerztherapie, Radiologische Ambulanzen, CT, MR, Rehabilitation (medizinische Rehabilitation, Kinderrehabilitation, komplexe Rehabilitationen), Ambulanz für chirurgische Zahnheilkunde.
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Krankenhaus Jind ich v Hradec AG finden sich die Abteilungen Neurologie, Orthopädie, Urologie, HNO-Abteilung und Augenheilkunde. Im Krankenhaus eské Budjovice AG finden sich folgende spezialisierte Abteilungen: Infektionsabteilung, Abteilung für Tuberkulose und respiratorische Erkrankungen, Psychiatrie, Orthopädie, Urologie, HNO-Abteilung, Augenheilkunde, Dermatovenerologie, Rehabilitation und physikalische Medizin, Gastroenterologie, chirurgische Zahnheilkunde, Nuklearmedizin, Neurochirurgie, Kardiochirurgie, Kardiologie, Traumatologie, Abteilung für Neugeborene, Radioonkologie. Die technische Ausstattung, hinsichtlich der Räumlichkeiten sowie der verwendeten Geräte, entspricht den gesetzlichen Bedingungen (Gesetz Nr. 160/1992 Sb. Sbírka zákon) und den technischen und medizinischen Anforderungen. Die Krankenhäuser sind mit technischen Einrichtungen wie radiologischen Anlagen, CT, MRT, Ultraschall-Anlagen und einer vollständigen Arbeitsstelle für Nuklearmedizin ausgestattet. Im Krankenhaus eské Budjovice gibt es darüber hinaus so genannte spezialisierte und superspezialisierte medizinische Zentren in folgenden Bereichen: Traumazentrum, onkologisches Zentrum, perinatologisches Zentrum, osteologisches Zentrum, Diabetes-Zentrum, Zentrum für Behandlung der Multiplen Sklerose, kardiologisches Zentrum und AIDS-Zentrum. Im Hinblick auf die Qualitätsstandards erfüllen die Krankenhäuser die Bedingungen für die Erteilung der nationalen Akkreditierung (Vereinigte Akkreditierungskommission SAK R), einige Arbeitsstellen sind außerdem gemäß der internationalen ISO-Norm zertifiziert.
Pflegebereich Die Pflege und Betreuung zählt in Österreich wie auch in Tschechien zu den größten gesellschaftlichen wie auch gesundheitspolitischen Herausforderungen. Während in Österreich mit der Einführung des Pflegegeldes im Jahr 1993 der Pflegesektor auf ein neues Fundament gestellt wurde, wurde in Tschechien in den vergangenen Jahren ein großes Reformprogramm initiiert (siehe Kapitel 2.3). In einer grenzüberschreitenden Perspektive ist die Wanderung von Pflegepersonal bereits heute von großer Relevanz. Im Hinblick auf künftige grenzüberschreitende Kooperationen könnte aber vor allem die stationäre Betreuung von Menschen mit chronischen Erkrankungen und langfristigem umfassenden Pflegebedarf von besonderer Bedeutung sein. Die folgende Analyse fokussiert daher auf den stationären Versorgungsbereich. Im Pflegebereich gibt es im niederösterreichischen Betrachtungsgebiet sechs öffentliche Landesheime sowie zwei Stiftungsheime, die auf Non-Profit-Basis geführt werden (siehe Tabelle 3.3). Die Pflegeeinrichtungen des niederösterreichischen Betrachtungsgebiets sind öffentlich über das Bundesland oder privat über Stiftungen und Firmen organisiert. Die Finanzierung erfolgt über eine Abrechnung mit Betreuten oder Gepflegten, den Sozialhilfeabteilungen der Bezirksverwaltungsbehörden und allenfalls über Förderungen.
58
healthacross
Tabelle 3.3: Übersicht Pflegeeinrichtungen des niederösterreichischen Betrachtungsgebiets Bettenanzahl (Auslastung in %)
MitarbeiterInnen
Gmünd, Waidhofen/Thaya, Zwettl und Horn
94
k.A.
k.A.
110 Dauerpflegepl., 2 Kurzzeitpflegepl.
k.A.
Landespflegeheim Eggenburg
Verwaltungsgebiet Horn, in Einzelfällen angrenzende Verwaltungsbezirke und Wien
77 Dauerpflegepl. (99,5 %), 2 Kurzzeitpflegepl.
55
Landespflegeheim Weitra
Gmünd, Zwettl
108 (99 %)
95
Bezirk Gmünd, teilweise Bezirk Waidhofen/Thaya und Zwettl
80 (98,7 %)
69
Bezirk Waidhofen/Thaya, z.T. Bezirk Gmünd, Zwettl und Horn
108 (99 %)
81
Bezirk Waidhofen/Thaya, Zwettl, Gmünd
124 (99 %)
99
Landespflegeheim Schrems
Landespflegeheim Raabs/Thaya
Land Niederösterreich
Seniorenzentrum St. Martin
Gemeinnützige Stiftung, Vertragspartner Land NÖ
Einzugsgebiet
„Bürgerspital zu Horn“, Stephansheim
Trägerschaft
Öffentlich
Name
NÖ Landespflegeheim Waidhofen/Thaya Quelle: Befragung der Einrichtungen
Neben den traditionellen stationären Angeboten bieten alle Einrichtungen auch teilstationäre Dienste wie Übergangspflege, Kurzzeitpflege und Tagespflege. Mobile Dienste werden im niederösterreichischen Pflegebereich vom Hilfswerk, der Volkshilfe, der Caritas und dem Roten Kreuz erbracht. Eine Analyse der Leistungsstrukturen des ambulanten Bereichs hat im Rahmen dieses Projekts nicht stattgefunden. Auf tschechischer Seite wurden im Rahmen der Befragung alle Kategorien der stationär angebotenen sozialen Dienstleistungen erfasst. Die folgende Analyse fokussiert auf jene Bereiche, die den österreichischen Alten- und Pflegeheimen vergleichbar sind. Dies sind Seniorenheime und Altenheime mit Sonderpflege sowie Einrichtungen für Personen mit gesundheitlicher Behinderung. Auch wenn sich letztere zu einem großen Teil auf jüngere Personengruppen beziehen, sollen sie hier erläutert werden. Ein Überblick zu den Organisationen, deren Trägerschaft und Bettenanzahl findet sich in Tabelle 3.4. Details für Asylhäuser, Halb-Weges-Häuser (Dm na pl cesty, stationäre Einrichtungen, in denen junge Leute im Alter von 18 bis 26 Jahren in einer ungünstigen Lebenslage Hilfe finden), Betreutes Wohnen, Entlastungsdienste, Soziale Rehabilitation, Therapeutische Einrichtungen und Wochenstätten werden zur besseren Vergleichbarkeit im Folgenden aber ausgeklammert.
59
healthacross
Tabelle 3.4: Übersicht Pflegeeinrichtungen im südböhmischen Betrachtungsgebiet
Seniorenheime
Heime für Personen mit gesundheitlicher Behinderung
Kategorie
60
Name
Trägerschaft
Einzugsgebiet
Bettenanzahl
Domov pro seniory Hvízdal eské Budjovice (Seniorenheim Hvízdal eské Budjovice)
Stadt eské Budjovice
eské Budjovice
70
Domov pro seniory Máj eské Budjovice (Seniorenheim Máj eské Budjovice)
Stadt eské Budjovice
eské Budjovice
39
Bobelovka – centrum pobytovch a ambulantních sociálních slueb (Bobelovka - Zentrum für stationäre und ambulante soziale Dienste)
Kreis Südböhmen
Kreis Südböhmen
19
Ústav sociální pée (Pflegeanstalt)
Pflegeanstalt – Zuschussorganisation der Stadt Jindichv Hradec
Jindichv Hradec
90
Pístina – domov pro osoby se zdravotním postiením (Pístina – Heim für Personen mit gesundheitlicher Behinderung)
Kreis Südböhmen
Kreis Südböhmen
90
Domov pro osoby se zdravotním postiením Zb iky (Heim für Personen mit gesundheitlicher Behinderung Zb iky)
Kreis Südböhmen
Kreis Südböhmen
72
Prácheské sanatorium, o.p.s. (Prácheer Sanatorium, gemeinnützige Gesellschaft)
Prácheské sanatorium, o.p.s. – nichtstaatliche NonProfit-Organisation
Tschechische Republik
60
Domeek (Kleines Heim)
Sanatorium Javorník, o.p.s. (Sanatorium Javorník, gemeinnützige Gesellschaft) – nichtstaatliche Non-Profit-Organisation
Tschechische Republik
84
Domov pro osoby se zdravotním postiením (Heim für Personen mit gesundheitlicher Behinderung)
Centrum sociální pomoci Vodany (Zentrum für Sozialhilfe Vodany) – Zuschussorganisation der Stadt Vodany
Kreis Südböhmen
60
Domov PETRA Makov (Heim PETRA Makov)
Kreis Südböhmen
Kreis Südböhmen
68
Domov pro osoby se zdravotním postiením (Heim für Personen mit gesundheitlicher Behinderung) Osek
Kreis Südböhmen
Kreis Südböhmen
150
Seniorsk dm – Penzion Rodina (Seniorenheim - Pension Rodina)
Agentura domácí pée Svtlo (Agentur für Heimpflege Svtlo) nichtstaatliche Non-ProfitOrganisation
Kreis Südböhmen
12
Centrum sociálních slueb Staromstská (Zentrum für soziale Dienste Staromstská)
Stadt eské Budjovice
eské Budjovice
157
Domov dchodc Dobrá Voda (Pensionistenheim Dobrá Voda)
Kreis Südböhmen
Kreis Südböhmen
254
Domov dchodc „U Zlatého kohouta“ (Pensionistenheim „Zum Goldenen Hahn“)
Stadt Hluboká nad Vltavou
Kreis Südböhmen
60
Domov pro seniory Horní Stropnice (Seniorenheim Horní Stropnice)
Kreis Südböhmen
Kreis Südböhmen
48
Domov pro seniory Hvízdal eské Budjovice (Seniorenheim Hvízdal eské Budjovice)
Stadt eské Budjovice
eské Budjovice
163
healthacross
Domov pro seniory Máj eské Bud jovice (Seniorenheim Máj eské Bud jovice)
Stadt eské Bud jovice
eské Bud jovice
46
Domov pro seniory Chvalkov (Seniorenheim Chvalkov)
Kreis Südböhmen
Kreis Südböhmen
52
Domov dchodc Horní Planá (Pensionistenheim Horní Planá)
Kreis Südböhmen
Kreis Südböhmen
110
Domov pro seniory Kaplice (Seniorenheim Kaplice)
Kreis Südböhmen
Kreis Südböhmen
54
Domov dchodc Tebo (Pensionistenheim Tebo)
Kreis Südböhmen
Kreis Südböhmen
58
Domov dchodc Jindichv Hradec (Pensionistenheim Jindichv Hradec)
Kreis Südböhmen
Kreis Südböhmen
133
Domov dchodc eské Velenice (Pensionistenheim eské Velenice)
Kreis Südböhmen
Kreis Südböhmen
80
Domov dchodc Budí kovice (Pensionistenheim Budí kovice)
Kreis Südböhmen
Kreis Südböhmen
140
Diakonie CE, stedisko Blanka (Diakonie der Evangelischen Kirche der Böhmischen Brüder, Zentrum Blanka)
Diakonie der Evangelischen Kirche der Böhmischen Brüder – nichtstaatliche kirchliche Non-ProfitOrganisation
Kreis Südböhmen
32
Domov pro seniory Sv tlo (Seniorenheim Sv tlo)
Kreis Südböhmen
Kreis Südböhmen
190
Sociální slu by M sta Milevska (Soziale Dienste der Stadt Milevsko)
Stadt Milevsko
Kreis Südböhmen
30
Domov pro seniory Pohoda (Seniorenheim Pohoda)
Stadt Netolice
Netolice
84
Domov pro seniory Stachy - Ksov (Seniorenheim Stachy - Ksov)
Kreis Südböhmen
Kreis Südböhmen
140
Domov pro seniory Mistra Ki ana Prachatice (Magister Ki anSeniorenheim)
Kreis Südböhmen
Kreis Südböhmen
99
Dm klidného stáí Prav tín (Heim des ruhigen Alters Prav tín)
Oblastní charita Vimperk (Gebietscaritas Vimperk) – nichtstaatliche kirchliche Non-Profit-Organisation
Kreis Südböhmen
36
Domov pro seniory (Seniorenheim)
Centrum sociální pomoci Vodany (Zentrum für Sozialhilfe Vodany) – Zuschussorganisation der Stadt Vodany
Kreis Südböhmen
70
Domov pro seniory (Seniorenheim)
Stadt Blatná
Blatná
87
M ÚSS Strakonice – Domov pro seniory (Städtische Anstalt für soziale Dienste Strakonice – Seniorenheim)
Stadt Strakonice
Strakonice
120
M ÚSS Strakonice – Domov pro seniory (Städtische Anstalt für soziale Dienste Strakonice – Seniorenheim)
Stadt Strakonice
Strakonice
70
Dm klidného stáí sv. Anny (Hl. AnnaHeim des ruhigen Alters)
Gebietscaritas Strakonice – nichtstaatliche kirchliche Non-Profit-Organisation
Kreis Südböhmen
30
Domov pro seniory Bechyn (Seniorenheim Bechyn )
Kreis Südböhmen
Kreis Südböhmen
65
Domov pro seniory Budislav (Seniorenheim Budislav)
Kreis Südböhmen
Kreis Südböhmen
55
Domov pro seniory Budislav (Seniorenheim Budislav)
Kreis Südböhmen
Kreis Südböhmen
60
61
Altenheime mit Sonderpflege
healthacross
Domov pro seniory Ch nov (Seniorenheim Ch nov)
Kreis Südböhmen
Kreis Südböhmen
41
Domov pro seniory (Seniorenheim)
Stadt Tábor
Tábor
143
Senior – dm Sobslav (Seniorenheim Sobslav)
Stadt Sobslav
Sobslav
78
Domov pro seniory (Seniorenheim)
Stadt Veselí nad Lu nicí
Veselí nad Lu nicí
63
Domov dchodc Dobrá Voda (Pensionistenheim Dobrá Voda)
Kreis Südböhmen
Kreis Südböhmen
46
Domov Libní a centrum sociálních slu eb Empatie (Heim Libní und Zentrum für soziale Dienste Empathie)
Kreis Südböhmen
Kreis Südböhmen
113
Domov pro seniory Hvízdal eské Budjovice (Seniorenheim Hvízdal eské Budjovice)
Stadt eské Budjovice
eské Budjovice
35
Domov pro seniory Máj eské Budjovice (Seniorenheim Máj eské Budjovice)
Stadt eské Budjovice
eské Budjovice
40
Domov dchodc Jindichv Hradec (Pensionistenheim Jindichv Hradec)
Kreis Südböhmen
Kreis Südböhmen
40
Diakonie CE, stedisko Blanka (Diakonie der Evangelischen Kirche der Böhmischen Brüder, Zentrum Blanka)
Diakonie der Evangelischen Kirche der Böhmischen Brüder – nichtstaatliche kirchliche Non-ProfitOrganisation
Kreis Südböhmen
8
Domov pro seniory Svtlo (Seniorenheim Svtlo)
Kreis Südböhmen
Kreis Südböhmen
k.A.
Prácheské sanatorium, o.p.s. (Prácheer Sanatorium, gemeinnützige Gesellschaft)
Prácheské sanatorium, o.p.s. – nichtstaatliche NonProfit-Organisation
Tschechische Republik
k.A.
Domov pro seniory Ch nov (Seniorenheim Ch nov)
Kreis Südböhmen
Kreis Südböhmen
36
Quelle: Befragung der Einrichtungen
Unabhängig vom Anbieter bzw. unabhängig von der Trägerschaft sozialer Dienste setzen sich die Einnahmen der stationären Pflegeeinrichtungen in Tschechien aus folgenden Kategorien 9
zusammen:
Zahlungen der KlientInnen für die in Anspruch genommenen Leistungen, für die Unterkunft und Verpflegung. Es ist ein Höchstbetrag festgesetzt, wobei den KlientInnen mindestens 15 Prozent des Einkommens verbleiben müssen.
9
Pflegegeld
Öffentliche Subventionen
Zahlungen von Krankenkassen für geleistete medizinische Behandlungen
Beitrag der Trägerorganisation
Spenden
Sonstige Einnahmen
Quelle: Ministerium für Arbeit und Soziales der Tschechischen Republik (MPSV R) (http://iregistr.mpsv.cz/socreg/vitejte.fw.do?SUBSESSION_ID=1241206151961_1)
62
healthacross
Hinsichtlich der Qualitätsstandards wird in Tschechien auf die nationalen Qualitätsstandards für Soziale Dienste verwiesen. Diese finden sich als Anhang der Verordnung des Ministeriums für Arbeit
und
Soziales
Nr. 505/2006 Sb.,
einer
Ausführungsvorschrift
zum
Gesetz
Nr. 108/2006 Sb. über soziale Dienste in der jeweils geltenden Fassung. In Niederösterreich wird hinsichtlich der Qualitätssicherung auf nationale und internationale Standards verwiesen. Auf nationaler Ebene sind vor allem das Gesundheits- und Krankenpflegegesetz, das Heimaufenthaltsgesetz, NÖ-HIT Pflege- und Hygienestandards lt. SID, Standardisierungen im Pflegeprozess (Pflegediagnosen, Zielfindung, Maßnahmen, Evaluierung) und Qualitätsgütesiegel von Bedeutung. Im Hinblick auf internationale Qualitätsstandards wird auf Pflegediagnosen nach NANDA, Pflegemodelle (Orem, Nancy Roper, Krohwinkel), E-Qalin oder das Internationale Qualitätszertifikat – IQZ verwiesen.
Hospiz- und Palliativversorgung In der Hospiz- und Palliativversorgung zeigen sich beträchtliche Unterschiede zwischen Südböhmen und Niederösterreich. In Südböhmen gibt es nur eine Einrichtung in der Hospiz- und Palliativversorgung, das Hl. Jan N. Neumann-Hospiz. Als Träger für diese nichtstaatliche Gesundheitseinrichtung fungiert der gleichnamige Verein. Das in Prachatice angesiedelte Hospizund Palliativzentrum weist eine Kapazität von 30 Betten auf. In Niederösterreich und der Region Waldviertel
10
hingegen gibt es 28 Mobile Hospizteams (fünf
davon mit Basis im Waldviertel), 19 Palliativkonsiliarteams und mobile Palliativteams (davon befinden sich fünf Palliativkonsiliarteams und mobile Palliativteams im Waldviertel), vier Palliativstationen mit 30 Palliativbetten (davon eine Palliativstation mit 8 Palliativbetten im Waldviertel), fünf Hospizstationen mit 30 Hospizbetten (eine Hospizstation mit sechs Hospizbetten liegt im Waldviertel). Weiters wurde im September 2009 das erste Tageshospiz in Niederösterreich eröffnet (in St. Pölten). Die Versorgung in der Hospiz- und Palliativversorgung in Niederösterreich soll teilweise noch weiter ausgebaut werden, das Ziel ist im Jahr 2012 insgesamt neun Palliativstationen mit 66 Palliativbetten, sowie sechs Hospizstationen mit 36 Hospizbetten und ein Tageshospiz zur Verfügung zu haben.
11
Finanziert werden diese Einrichtungen in Niederösterreich durch öffentliche und gemeinnützige Träger. Die Palliativstationen werden von der NÖ Landeskliniken-Holding geführt. Die 15 Palliativkonsiliardienste und mobilen Palliativteams werden durch ein Reformpoolprojekt getragen (NÖGUS und Sozialversicherungsträger). Die vier Palliativkonsiliardienste und mobilen Palliativteams werden durch Strukturmittel des NÖGUS aufrecht erhalten, die Hospizbetten und Mobi-
10
Darstellung der Versorgungsregion Waldviertel mit den Bezirken Gmünd, Waidhofen an der Thaya, Zwettl, Horn und Krems. 11 Integriertes Hospiz- und Palliativversorgungskonzept in NÖ. Veröffentlicht auf der Homepage des NÖ Gesundheitsund Sozialfonds:http://cms.noegus.at/images/bericht-beschlossen-03-03-05.pdf
63
healthacross
len Hospizteams durch das Land Niederösterreich gefördert. Wie die bis zum Jahr 2012 ausgebauten Strukturen finanziell abgesichert werden, ist noch nicht abschließend geklärt. Die Organisation erfolgt im Rahmen eines Reformpoolprojektes, das mit regionalen Ansprechpersonen (so genannten „Palliative Care Beauftragten“) für die Vernetzung der unterschiedlichen Strukturen entwickelt werden soll.
12
Hinsichtlich der Qualitätssicherung wird in Niederösterreich (bzw. im Waldviertel) auf die Standards des Gesundheitsministeriums der Republik Österreich sowie auf die Strukturqualitätskriterien des Österreichischen Strukturplan Gesundheit ÖSG 2008 verwiesen. In der tschechischen Versorgung werden sowohl nationale als auch internationale Standards angewandt. Das sind zum einen die tschechischen Standards für die Hospiz- und Palliativversorgung, die mit den allgemein verbindlichen Rechtsvorschriften zusammen hängen,
13
zum anderen wird den Emp-
fehlungen des Ministerkommitees an die EU-Mitgliedstaaten zur Organisation der palliativen Versorgung Rechnung getragen.
14
Niedergelassener Bereich Im niedergelassenen Bereich verfügen Österreich und die Tschechische Republik über vergleichbare Strukturen. Die große Mehrheit der niedergelassenen AllgemeinärztInnen arbeitet in Einzelpraxen. Die BürgerInnen haben sich in Tschechien bei einem Hausarzt bzw. einer Hausärztin einzuschreiben, können allerdings alle drei Monate wechseln. Vergleichbar mit der österreichischen Situation haben die PatientInnen auch in Tschechien große Freiheit in der Wahl der niedergelassenen ÄrztInnen. Auch besteht kein striktes Gatekeeping, PatientInnen können daher auch direkt fachärztliche Versorgung aufsuchen, was in der Praxis auch häufig der Fall ist. Auf Grund der auch im internationalen Vergleich sehr hohen Patienten-Arzt-Kontaktzahlen in Tschechien wurde im Jahr 2008 eine Selbstbeteiligung in der Höhe von CZK 30,00 (entspricht Anfang 2010 etwa 1,20) je Arztkontakt eingeführt. Die Finanzierung der niedergelassenen ÄrztInnen erfolgt in beiden Ländern primär im Rahmen der Krankenversicherung. Auf österrei-
12
Quelle: Bestehende Reformpoolorganisation. Verfassungsgesetz Nr. 1/1993 Sb., Verfassung der Tschechischen Republik; Urkunde der Grundrechte und Grundfreiheiten (veröffentlicht unter der Nr. 2/1993 Sb.); Europäische Konvention zum Schutze der Menschenrechte und Grundfreiheiten (veröffentlicht unter der Nr. 209/1992 Sb.); Gesetz Nr. 106/1999 Sb. über den freien Zutritt zu Informationen; Gesetz Nr. 101/2000 Sb. über den Schutz personenbezogener Daten; Gesetz Nr. 140/1961 Sb., Strafgesetz; Gesetz Nr. 40/1964 Sb., Bürgerliches Gesetzbuch; Gesetz Nr. 20/1966 Sb. über die Volksgesundheitspflege; Gesetz Nr. 100/1988 Sb. über die Sozialversicherung; Gesetz Nr. 65/1965 Sb., Arbeitsgesetzbuch; Gesetz Nr. 1/1992 Sb. über Löhne; Gesetz Nr. 143/1992 Sb. über Gehälter; Gesetz Nr. 1/1991 Sb. über die Beschäftigung; Gesetz Nr. 563/1991 Sb. über die Rechnungslegung; Gesetz Nr. 50/1976 Sb. über die Gebietsplanung und Bauordnung (Baugesetz); Verordnung Nr. 137/1998 Sb. über allgemeine technische Anforderungen auf die Bauausführung; Verordnung Nr. 369/2001 Sb. über allgemeine technische Anforderungen auf die sichere Nutzung von Bauten durch Personen mit eingeschränkter Bewegungsfähigkeit und Orientierung; 14 Asociace poskytovatel hospicové paliativní pée [Assoziation der Anbieter der Hospiz- und Palliativversorgung] (http://www.asociacehospicu.cz) 13
64
healthacross
chischer Seite sind für WahlärztInnen darüber hinaus Privatzahler und private Versicherungen eine bedeutende Finanzierungsquelle. In Tschechien beteiligt sich der Kreis Südböhmen an der Finanzierung der Fortbildung der niedergelassenen ÄrztInnen. Im Bezirk Gmünd sind insgesamt 41 niedergelassene ÄrztInnen tätig, davon 23 ÄrztInnen für Allgemeinmedizin mit einem §2-Kassenvertrag und 12 FachärztInnen mit einem §2-Kassenvertrag. Die FachärztInnen decken die Bereiche Innere Medizin, Chirurgie, Radiologie, Lungenheilkunde, Augenheilkunde, Kinder- und Jugendheilkunde, HNO, Dermatologie, Psychiatrie, Orthopädie, Gynaekologie und Urologie ab. Auf tschechischer Seite sind in den Bezirken
15
des
Kreises Südböhmen 1,372 ÄrztInnen, davon 357 ZahnärztInnen tätig. Neben 225 ÄrztInnen im Bereich der Praktischen Allgemeinmedizin besteht die größte Dichte in den Bereichen Innere Medizin, Praktische Kinder- und Jugendheilkunde, Gynäkologie und Geburtshilfe sowie Kinderheilkunde und Chirurgie.
16
Bei den Informationen ist zu beachten, dass einzelne Betreiber von
Einrichtungen mehrere Fachgebiete abdecken und an mehreren Orten tätig sein können. Für einen detaillierten Vergleich wäre daher eine vertiefende Analyse der Informationen und ein Hinzuziehen von Informationen der tschechischen Krankenversicherungsträger notwendig. Für den Bereich der niedergelassenen medizinischen Versorgung gab es im Rahmen der Erhebung keine substantiellen Rückmeldungen bzgl. Defiziten, Problemfeldern oder Potenzialen der grenzüberschreitenden Kooperation. Im niedergelassenen allgemeinmedizinischen Bereich haben die ÄrztInnen typischerweise ein relativ klar regional abgegrenztes Einzugsgebiet, grenzüberschreitende Aktivitäten sind daher im Wesentlichen auf Akutversorgungen in absoluter Grenznähe beschränkt. Im niedergelassenen fachärztlichen Bereich gilt ähnliches, wobei allerdings die Versorgungskreise weiter sind. Dies gilt insbesondere dann, wenn sich in den beiden Ländern Gruppenpraxen oder Fachärztezentren stärker durchsetzen. Die Konzentration von fachärztlicher Versorgung und Kompetenz an einem Ort könnte vermehrt Potenziale grenzüberschreitender Aktivitäten schaffen. Größe bietet mehr Möglichkeiten die administrativen Voraussetzungen für grenzüberschreitende Aktivitäten zu tragen und die Dienste im medizinischen wie auch im Verwaltungsbereich durchgehend in beiden Sprachen anzubieten. Im Falle der Realisierung einer EU-Verordnung, die die grenzüberschreitende Inanspruchnahme von ambulanten Leistungen gegen Rückerstattung im Heimatland ermöglicht, könnte in Zukunft ein besonderer Anreiz für solche Aktivitäten entstehen. Ein entsprechender Richtlinienvorschlag zur Patientenmobilität wurde auf EU-Ebene bereits vorgelegt, bislang aber nicht realisiert (siehe Kapitel 2.1).
15 16
eské Bud jovice, esk Krumlov, Jind ich v Hradec, Písek, Prachatice, Strakonice, Tábor Quelle: Register der Betreiber nichtstaatlicher Gesundheitseinrichtungen des Kreisamtes des zKreises Südböhmen
65
healthacross
Für den niedergelassenen Bereich ist die grenzüberschreitende Versorgung durchaus von Bedeutung, wenn auch im Hinblick auf die Dimension von relativ kleinem Umfang.
17
Versorgungs-
leistungen gibt es einerseits für tschechische PatientInnen auf österreichischer Seite bzw. österreichische PatientInnen auf tschechischer Seite, die sich nicht wegen der Inanspruchnahme von Gesundheitsdienstleistungen im jeweils anderen Land befinden, dort aber auf Grund eines kurzfristigen Bedarfs Leistungen in Anspruch nehmen müssen. Die geplante Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen beschränkt sich in der Region bislang im Wesentlichen auf die grenzüberschreitende Inanspruchnahme von zahnärztlichen Leistungen durch österreichische PatientInnen auf tschechischer Seite. Dies wird auch von der tschechischen Seite in der Erhebung bestätigt. Dabei werden vor allem Leistungen privater Anbieter in Anspruch genommen.
Kur- und Rehabilitationsbereich Die Kur- und Rehabilitationseinrichtungen der Region Niederösterreich–Südböhmen sind in privater Trägerschaft. Das Leistungsangebot und der Bedarf werden auf österreichischer Seite in einem alle fünf Jahre aktualisierten Rehabilitationsplan geregelt, der vom Hauptverband der Sozialversicherungsträger aktuell 2009 mit dem Gültigkeitshorizont bis 2015 veröffentlicht worden ist. In diesem werden grundlegende Strukturqualitätskriterien, weiters Angebotsallokationen und der potenzielle Bedarf für die Zukunft festgelegt. Wobei sich dieser Bedarf auf den über öffentliche Institutionen finanzierten Bedarf bezieht. Rehabilitation ist als ASVG-Pflichtleistung definiert. Die Kosten werden daher bis auf einen einkommensabhängigen Selbstbehalt von der Sozialversicherung getragen. Kurleistungen sind hingegen eine freiwillige Leistung der Kranken- und Pensionsversicherungsträger und dienen der Gesundheitsfestigung. Im Kurbereich ist die Bewilligung von Kuraufenthalten daher eine Ermessensentscheidung. Nach dem Rehabilitationsplan 2009 und den regelmäßigen Informationsveranstaltungen der Pensionsversicherungsanstalt liegt die Bewilligungsquote zwischen etwa 70 Prozent und 80 Prozent. Für den verbleibenden Teil besteht die Möglichkeit einen Therapieaufenthalt privat zu finanzieren. Dies gilt auch für Personen, die keinen Antrag auf Finanzierung durch die Sozialversicherung gestellt haben, einen Kuraufenthalt aber selbst finanzieren können. Für diese Gruppe stellen die Kurzentren des Waldviertels eine ausreichende Zahl von privaten Betten zur Verfügung, wobei die medizinische Betreuung von VersicherungspatientInnen und PrivatpatientInnen ident ist. Im Waldviertel wurden exemplarisch die Sonderkrankenanstalt Moorheilbad Harbach (Rehabilitationszentrum) und das Kurzentrum Moorheilbad Harbach untersucht. Harbach liegt in der Nähe der Stadt Weitra, im Bezirk Gmünd. Von den insgesamt 390 MitarbeiterInnen (Angestellte sowie Ehrenamtliche) entfällt etwa ein Drittel auf das medizinische Personal. Die Sonderkran-
17
Quelle: Bezirksärztevertretung
66
healthacross
kenanstalt Moorheilbad Harbach bietet 150 Betten, das Kurzentrum Moorheilbad Harbach 400 Betten. In der Region Südböhmen, wurden folgende Einrichtungen befragt: das Kurbad Aurora GmbH, das Bertabad T ebo GmbH, das Kurbad Bechyn GmbH, die Kur- und Heilhäuser Jupiter und das Rehabilitations- und Kursanatorium Vrá u Písku. Zusammen weisen die Einrichtungen eine Kapazität von 1.451 Betten auf.
18
Die Kurbäder Aurora und Bertabad sind vollständig im
Eigentum der Stadt T ebo, werden aber in privatrechtlicher Organisationsstruktur geführt. Das Kurbad Bechyn, das Kurhotel JUPITER und das Kursanatorium Hotel Vrá sind in privater Hand. Die Gesamtanzahl der MitarbeiterInnen in den südböhmischen Kureinrichtungen liegt bei 623,06.
19
An den fünf analysierten Standorten werden Erkrankungen des Bewegungsapparates
(87 Prozent der Fälle), Nervenerkrankungen und auch Hauterkrankungen behandelt. Zu den Hauptleistungen zählen Rehabilitation, Hydrotherapie, Massage und elektrophysikalische Therapie. Auf einen Behandlungstag entfallen durchschnittlich 2,9 Behandlungen, ein/e PatientIn nimmt durchschnittlich 48,6 Behandlungen in Anspruch. Im tschechischen Kur- und Rehabilitationsbereich werden drei Finanzierungsarten unterschieden: Bei vollständiger kurmedizinischer Versorgung übernimmt die öffentliche Krankenversicherung alle Kosten. Bei kurmedizinischer Beitragsversorgung erstatten die Krankenkassen die medizinischen Untersuchungen und Heilverfahren, während Verpflegung, Unterkunft und Reisekosten zum und vom Kurort von den PatientInnen bezahlt werden. Schließlich gibt es die kurmedizinische Versorgung, bei der die PatientInnen vollständig für die in Anspruch genommenen Leistungen aufkommen. Hinsichtlich der Qualitätssicherung finden in Tschechien nationale Standards Anwendung, zum einen das Gesetz über die Volksgesundheitspflege, zum anderen das Gesetz über die öffentliche Krankenversicherung. In Österreich werden Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualitätskriterien für Rehabilitationseinrichtungen und Kurzentren von der Pensionsversicherungsanstalt festgelegt. Zwischen den Partnern werden Verträge zum Leistungsprofil abgeschlossen, die Art und Anzahl der therapeutischen Interventionen, Personalkennzahlen und strukturelle Vorgaben 20
regeln.
Labors Für den Kreis Südböhmen wurden in der Erhebung zwölf biochemische Labors, fünf hämatologische Labors, drei mikrobiologische Labors, zwei zytologische Labors, zwei Labors für Molekulardiagnostik und ein immunologisches Labor genannt.
21
Die Versorgung ist mit Zentren in den
18
Quelle: Institut für Informationen und Statistik im Gesundheitswesen der Tschechischen Republik (ÚZIS) Quelle: Institut für Informationen und Statistik im Gesundheitswesen der Tschechischen Republik (ÚZIS) 20 Quelle: Hauptverband der Sozialversicherungsträger, Pensionsversicherungsanstalt 21 Quelle: Institut für Informationen und Statistik im Gesundheitswesen der Tschechischen Republik (ÚZIS), 2007 19
67
healthacross
Bezirken sowie in eské Budjovice auf der Ebene der Region organisiert. Die Versorgungsdichte wird von den Befragten als ausreichend beschrieben. Von niederösterreichischer Seite wird auf das Labor des LK Waldviertel – Gmünd für allgemeine Laborleistungen verwiesen. Ein großer Teil der niedergelassenen ÄrztInnen wertet die Proben im Rahmen von Laborgemeinschaften aus. Von überregionaler Bedeutung ist vor allem eine große Laborgemeinschaft in St. Pölten (MEDITEC). Im fachärztlichen Bereich wird auch mit Labors in Wien zusammengearbeitet. Insgesamt wird auch für Niederösterreich auf eine adäquate Versorgung hingewiesen. Medizinisch-technische Großgeräte Hinsichtlich der medizinisch-technischen Großgeräte wurden in der Erhebung folgende Informationen für Südböhmen und für Niederösterreich berichtet: In Südböhmen steht von den folgenden Großgeräten jeweils ein Gerät zur Verfügung (was einer Versorgungsdichte von einem Gerät für 633.264 Personen entspricht): Magnetresonanz-Tomographiegerät, RadionuklidBestrahlungsgerät für Teletherapie Cs137, HDR-Afterloading-Gerät (Radionuklid-Bestrahlungsgerät) brachytherapeutisch, Anlagen für die Therapieplanung in der Radiotherapie 2D, Lithotryptor mit radiologischer Lenkung, Dosimetriesystem. Für den gleichen Bevölkerungsraum stehen 2 Linearbeschleuniger, 2 Anlagen für die Therapieplanung in der Radiotherapie 3D, 3 Gamma-Szintillationskamera SPECT mit zwei und mehr Detektoren und vier UltraschallKnochendensitometer. Ultraschallgeräte und Röntgenanlagen gibt es für alle Fachbereiche.
22
In Niederösterreich stehen nach dem Österreichischen Strukturplan Gesundheit 2008 (ÖBIG 2009) in den Fonds-Krankenanstalten zum 31.12.2007 26 Computertomographiegeräte zur Verfügung. Nach dem Großgeräteplan sind 25 Geräte vorgesehen. Im extramuralen Bereich sind es 18 tatsächlich aufgestellte Geräte gegenüber 15 als Richtwert laut Großgeräteplan. Insgesamt 10 Magnetresonanz-Tomographiegeräte in den Fondskrankenanstalten stehen 12 Geräten im extramuralen Bereich gegenüber, wobei diese Ausstattung bis auf ein zusätzliches Gerät im extramuralen Bereich dem Geräte-Höchststand laut Großgeräteplan entspricht. Weiters stehen in den Fondskrankenanstalten (6) und in Rehabilitationszentren (1) insgesamt sieben Herzkatheterarbeitsplätze zur Verfügung. In diesem Bereich decken sich die tatsächlich aufgestellten Geräte mit dem Großgeräteplan. Weitere Großgeräte in Fonds-Krankenanstalten betreffen STR-Geräte (Strahlentherapie – Radioonkologie) (5 tatsächlich aufgestellte Geräte), Emissions-Computer-Tomographiegeräte (4,5 Geräte) und Einrichtungen der PositronenEmissions-Computertomographie (1,5). Bei den beiden letztgenannten liegt der Geräte-Iststand unter dem Geräte-Höchststand nach Großgeräteplan. Der extramurale Bereich verfügt über 5 Emissions-Computer-Tomographiegeräte und eine Positronen-Emissions-Computertomographie.
Weiters
steht
ein
Emissions-Computer-Tomo-
graphiegerät in den Rehabilitationszentren zur Verfügung. In der Projektregion stehen im nie-
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Quelle: Gesundheitsjahrbuch des Kreises Südböhmen 2007
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dergelassenen Bereich jeweils ein Computertomographiegerät in Gmünd, Waidhofen an der Thaya und in Zwettl zur Verfügung. Weiters verfügt der extramurale Bereich in Waidhofen an der Thaya, in Zwettl und auch Gmünd über jeweils ein Magnetresonanz-Tomographiegerät.
Rettungs- und Transportwesen Das Rettungs- und Transportwesen ist in Tschechien und Österreich sehr unterschiedlich organisiert. Im Gerichtsbezirk Gmünd (Rettungsdienst) sowie im Bezirk Gmünd (Notarztwagen) ist das Rote Kreuz zuständig. Dabei werden 13 Angestellte und 140 ehrenamtliche Personen als Rettungs- oder NotfallsanitäterInnen beschäftigt. Das technische Equipment entspricht der gesetzlichen Mindestausstattungs- und Ausrüstungsverordnung. Die Standorte des Notarzthubschraubers, die Niederösterreich versorgen, befinden sich in Krems, Ybbsitz, Wien und Wiener Neustadt. Organisiert wird das regionale Rettungs- und Transportwesen also durch das Rote Kreuz – rund um die Uhr, 365 Tage im Jahr. Finanziert werden die Notarztwägen durch das Land Niederösterreich und die Niederösterreichische Gebietskrankenkasse (GKK), der Rettungsdienst wird mit Geldern der GKK, Spenden und Gemeindebeiträgen finanziert. Das derzeitige System wird allerdings durch den Einsatz von ehrenamtlichen MitarbeiterInnen in den Nacht-, Wochenendund Feiertagszeiten aufrecht erhalten. Auf tschechischer Seite ist der Medizinische Rettungsdienst des Kreises Südböhmen in einer Reihe von Einsatzstellen tätig: eské Bud jovice, esk Krumlov, Jindichv Hradec, Prachatice, Písek, Strakonice und Tábor. Damit werden insgesamt 25 Orte abgedeckt, für die zwischen 07:00 und 15:30 Uhr 40 Einsatzteams und zwischen 15:30 und 07:00 Uhr 35 Einsatzteams bereit stehen. Die Notarzthubschrauber des Kreises Südböhmen befinden sich am Flugplatz Hosín, deren Betreiber Alfa helicopter, s.r.o. und der Medizinische Rettungsdienst des Kreises Südböhmen sind. Insgesamt finden sich in der Tschechischen Republik Notarzthubschrauberstandorte in allen Kreishauptstädten, ausgenommen in Pardubice und Karlovy Vary.
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Der Kranken- und Rettungstransportdienst wird von 31 Privatanbietern betrieben, die 41 Betriebsorte abdecken. Im Zuständigkeitsbereich Südböhmen sind dafür insgesamt 468 MitarbeiterInnen angestellt, wobei der Großteil (219 Personen) zum mittleren medizinischen Personal zählt, gefolgt vom niedrigen medizinischen Personal (165 Personen) und dem technischwirtschaftlichen Personal (38). Weiters sind 37 ÄrztInnen aktiv. 9 Personen werden in sonstigen Bereichen beschäftigt. Die Finanzierung des Medizinischen Rettungsdiensts erfolgt über den Status als Zuschussorganisation des Kreises Südböhmen. Diese besondere Rechtsform einer juristischen Person in
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Quelle: Medizinischer Rettungsdienst des Kreises Südböhmen (ZZS J K)
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der Tschechischen Republik erhält Zuschüsse aus dem Staats- bzw. Kreishaushalt, kann aber gleichzeitig auch selbst Geld einnehmen. Eventuelle Fehlbeträge werden vom Staat bzw. vom Kreis ausgeglichen. Die Hilfsfrist, also die Zeit ab Eingang des Notrufs bis zur Versorgung, ist in Tschechien per Verordnung (Nr. 434/92 Sb.) auf 15 Minuten festgelegt. In Österreich ist dies nicht gesetzlich geregelt, in Anlehnung an international anerkannte Fristen beträgt sie allerdings in der Regel ebenfalls eine Viertelstunde. Als Qualitätsstandards gelten in Südböhmen das Gesetz über die Volksgesundheitspflege, das Gesetz über die öffentliche Krankenversicherung sowie weiters allgemeine gesetzliche Vorschriften. Derzeit wird außerdem im tschechischen Parlament ein Gesetz über den medizinischen Rettungsdienst verhandelt. Neben den gesetzlichen Rahmenbedingungen werden auch auf niederösterreichischer Seite gängige Qualitätsstandards eingehalten. Für Ausbildung, Tätigkeit und Dokumentation ist insbesondere das Sanitätsgesetz von Bedeutung. Der Landesverband Niederösterreich des Österreichischen Roten Kreuzes engagiert sich in der mobilen Altenpflege, im Krankentransport und im Rettungs- und Notarztdienst. Außerdem arbeitet er an einer Zusammenarbeit der Gesundheitsregion Südböhmen mit Gmünd.
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Ausmaß und
Umfang dieses Grenzverkehrs im Bereich Gmünd werden als bislang gering beschrieben. Allerdings gibt es derzeit hinsichtlich Organisations- und Finanzierungsmodalitäten auch keine Übereinkommen mit Südböhmen. Wenn ÖsterreicherInnen im grenznahen Bereich betroffen sind, erfolgt eine Abrechnung über die Gebietskrankenkasse. Im Falle einer grenzüberschreitenden Kooperation wären insbesondere das Sanitätergesetz, das Arzneimittelgesetz und das Suchtgiftgesetz zu berücksichtigen. Des Weiteren wären entsprechende organisatorische Vorkehrungen im Bereich der örtlichen und überörtlichen Rettungsdienste zu treffen. Im Rahmen des Projekts wurde die Notfallversorgung als Thematik identifiziert, in der besonderer Handlungsbedarf für stärkere Kooperation und Koordination zwischen der tschechischen und der österreichischen Seite besteht. Die entsprechenden Fragestellungen wurden in der Projektgruppe „Pilotprojekt Notfallversorgung Gmünd - eské Velenice“ zur Diskussion gestellt. Näheres zu den Aktivitäten findet sich im Anhang.
Aus- und Weiterbildung Die im Gesundheits- und Sozialwesen notwendigen Qualifikationen werden in einem breiten Feld an Aus- und Weiterbildungsangeboten ermöglicht, wobei eine grundsätzliche Gliederung in Gesundheitsberufe und Sozialberufe möglich ist. In Tschechien besteht für beide Bereiche eine zentrale Steuerung der Bildungsangebote durch das Ministerium für das Gesundheitswesen (MZCR) bzw. das Ministerium für Arbeit und soziale Angelegenheiten (MPSC CR). Die Ministe-
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Quelle: Rotes Kreuz Niederösterreich
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healthacross
rien sind für die Definition der Ausbildungserfordernisse, die Festlegung von Qualitätskriterien wie auch die Akkreditierung der entsprechenden Ausbildungsprogramme bzw. der Anbieter zuständig. Während der Bereich der Gesundheitsberufe in Österreich ebenfalls zentral gesteuert ist, haben die Länder in Teilen des Sozialbereichs größeren Gestaltungsspielraum. Erst mit der Art. 15a Vereinbarung zu den Sozialbetreuungsberufen wurde in den vergangenen Jahren eine stärkere Harmonisierung der Ausbildungen (und damit auch der bundesländerübergreifenden Anerkennung der Ausbildungen) in den Bereichen Altenarbeit, Familienarbeit und Behindertenarbeit bzw. Behindertenbetreuung eingeleitet.
In Tschechien erfolgen vor allem die Ausbildungen für die ärztlichen und pharmazeutischen Berufe in Regionen außerhalb Südböhmens. In Südböhmen bestehen neben den Angeboten an der Fakultät für Sozialmedizin der Südböhmischen Universität in eské Budjovice Ausbildungs- und Weiterbildungsangebote an der Höheren Medizinischen Fachschule eské Budjovice und der Höheren Medizinischen Fachschule Bila vlocka, s.r.o. Im Bereich der Sozialfürsorge wird grundsätzlich nach vier Berufsgruppen unterschieden, SozialarbeiterInnen, MitarbeiterInnen in sozialen Diensten, MitarbeiterInnen, die eine elementare nicht-pädagogische Erziehungsarbeit ausüben und MitarbeiterInnen, die eine pflegerische Tätigkeit in einem Haushalt ausüben. Für die Ausbildungsprogramme sind vor allem die Fakultät für Sozialmedizin und die Pädagogische Fakultät der Südböhmischen Universität in eské Budjovice, die Höhere Fachschule und Mittelschule in Prachatice sowie die Mittlere Fachberufsschule in esky Krumlov von Bedeutung. Darüber hinaus bieten eine große Zahl weiterer Einrichtungen akkreditierte Kurse für Berufe in der Sozialfürsorge. Generell wird davon ausgegangen, dass die entsprechenden Angebote den Bedarf an den für die Versorgung notwendigen Qualifikationen decken können.
Auch in Niederösterreich gilt, dass die universitären Grundausbildungen in den ärztlichen und pharmazeutischen Berufen außerhalb des Bundeslandes angeboten werden, allerdings eine Reihe von universitären Zusatzausbildungen bzw. Weiterbildungsangeboten auch im Land stattfinden. Bedeutende Aus- und Weiterbildungsträger für die Gesundheits- und Sozialberufe im Bundesland Niederösterreich sind die Donau-Universität Krems, die NÖ Landesakademie, Fachhochschulen oder die Schulen für Gesundheits- und Krankenpflege und den medizinischtechnischen Fachdienst. Die Ausbildung zum gehobenen Dienst für Gesundheits- und Krankenpflege wird an Schulen für Gesundheits- und Krankenpflege angeboten, die mit geeigneten Krankenanstalten verbunden sein müssen. Ausbildungsprogramme für weitere Qualifikationen in den Gesundheitsberufen (wie auch Weiterbildungsangebote für die verschiedenen Berufsfelder) werden an verschiedenen öffentlichen aber auch privaten Einrichtungen angeboten. In Gmünd gibt es eine Schule für Medizinisch-technischen Fachdienst mit den Bereichen Physio-
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therapie, Radiologie und Labor. (Für Details siehe die Übersicht der Ausbildungseinrichtungen des Amtes der NÖ Landesregierung) Vor allem auch im Sozialbereich sind neben der Sozialarbeitsausbildung an Fachhochschulen im Bereich der Schulen für Sozialberufe und der Schulen für Sozialbetreuungsberufe eine Reihe von privaten Trägern nach dem Privatschulgesetz tätig. Je nach Ausbildungsart und Einrichtungsträger gelten unterschiedliche Finanzierungsstrukturen und auch unterschiedliche finanzielle Beiträge der Auszubildenden.
3.2. Erwartungen und Perspektiven im Versorgungssystem Ao.Univ.Prof. Dr. August Österle, Vienna University of Economics and Business, Institute for Social Policy, Research Institute for Health Care Management and Health Economics, Vienna
Im Rahmen der schriftlichen Erhebung zu den aktuellen Leistungsstrukturen wurden die Befragten auch um Auskünfte gebeten, in welchen Bereichen sie im bestehenden System Optimierungsmöglichkeiten erkennen und inwiefern durch verstärkte Kooperation und Koordination – vor allem auch über die tschechisch-österreichische Grenze hinweg – Verbesserungspotenziale realisiert werden können. Weiters wurden die Befragten eingeladen, darüber hinausgehende Überlegungen zu den Potenzialen der grenzüberschreitenden Kooperation anzustellen. Die Ergebnisse der schriftlichen Befragungen werden durch Ergebnisse der Diskussionen in Arbeitsgruppenbesprechungen ergänzt. Die entsprechenden Ergebnisse werden im Folgenden zuerst für die einzelnen Leistungsbereiche getrennt dargestellt. In der Folge werden die sich daraus ergebenden Kooperationstypen und Kooperationsperspektiven identifiziert und diskutiert.
Optimierungsmöglichkeiten und Kooperationspotenziale nach Bereichen Für den Bereich der Krankenanstalten in der Grenzregion Niederösterreich-Südböhmen wird darauf hingewiesen, dass die Kapazitäten der Einrichtungen durch Kooperationen untereinander besser genutzt werden könnten. Im Sinne einer abgestuften Versorgung werden derzeit durch Kooperation innerhalb der niederösterreichischen Region etwa in Horn Behandlungen für Augen, Neurologie und Dialyse, in Waidhofen an der Thaya Urologie, Psychiatrie und Geburtenabteilung genützt oder PatientInnen in die Kinder- und Geburtenabteilung nach Zwettl überwiesen. Niederösterreichweit werden
darüber hinaus im Sinne der abgestuften Versorgung
folgende Bereich ausgeglichen: HNO, Strahlentherapie, Thoraxchirurgie, Dermatologie, Neurochirurgie und Herzkatheder. Darüber hinaus wird aber auch darauf hingewiesen, dass grenz-
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überschreitende Kooperationen zu einer verbesserten Nutzung der Ressourcen beitragen können. Dies gilt von niederösterreichischer Seite insbesondere für den Standort Gmünd, der auch für den nahen tschechischen Grenzraum eine Grundversorgung übernehmen könnte. Demgegenüber könnten bestimmte spezialisierte Bedarfe österreichischer PatientInnen auch in Einrichtungen in Tschechien in Anspruch genommen werden. Auch für den Krankenanstaltenbereich Südböhmen werden gewisse Optimierungsmöglichkeiten registriert. Diese liegen vor allem in den Bereichen Personaleinsatz und der Nutzung von Geräten wie auch in der Gewinnung und Umsetzung neuester Erkenntnisse der Wissenschaft und Forschung im Bereich der Krankenhäuser. Auf Grund von Problemen in der Primärversorgung durch praktische und spezialisierte Ärzte gibt es eine sehr hohe Patientenfrequenz in den Spitalsambulanzen, die dazu führt dass ohne die spitalsambulante Versorgung eine adäquate Gesundheitsversorgung nicht möglich wäre. Potenziale werden aus der Sicht der tschechischen Leistungsersteller vor allem darin gesehen, die erforderliche Gesundheitsversorgung in der Grenzregion zu optimieren und verfügbare Kapazitäten für die EinwohnerInnen der Grenzregion besser zu nutzen. Im stationären, teilstationären und mobilen Pflegebereich wurden verschiedene Kooperationspotentiale geortet, die als Ausgangsbasis für weitere Überlegungen regionaler Kooperationen dienen könnten. Die Lösungen sind teilweise auf regionaler und nationaler Ebene zu sehen, geben jedenfalls einen guten Einblick in die Struktur der Bereiche auf beiden Seiten der Grenze und die Herausforderungen einer intensivierten Kooperation. Innerhalb der mobilen Dienste wurde die Kooperation zwischen den Akteuren auch in Südböhmen als Schwachstelle angesehen. Zudem ist der mobile Pflegedienst aber auch der teilstationäre Bereich in Tschechien finanziell in einer unklaren Lage. Nach den Aussagen der Befragten haben deutliche Kürzungen der öffentlichen Subventionen und eine Begrenzung der öffentlichen Unterstützungen pro KlientIn zu einer Destabilisierung des Bereichs geführt und die weitere Entwicklung sozialer Dienste negativ beeinflusst. Dazu kommen Informationsmängel zwischen AuftraggeberInnen, AnbieterInnen, BenutzerInnen und der Öffentlichkeit, die die Entwicklung des Bereichs ebenfalls nicht fördern. Auch auf niederösterreichischer Seite wurde mehrfach auf ein Optimierungspotential im Leistungsangebot hingewiesen, einerseits was die Verfügbarkeit von Tages- und Nachtbetreuungsangeboten betrifft, andererseits der Mangel an Betten für die Langzeit-, Kurzzeit- und Übergangspflege. Bereits vorhandene Strukturen müssten aus der Sicht der Befragten weiter ausgebaut werden, wobei die Inanspruchnahme für die KlientInnen möglichst unbürokratisch organisiert sein sollte. Weiters wurden die Transportangebote in der teilstationären Pflege als ausbaufähig beschrieben. Ein Mangel an behindertengerechten Transportmöglichkeiten erschwere den Transfer zur Einrichtung des Tagespflegeangebots. Die Betreuung von Demenzkranken und psychisch Kranken wurde von niederösterreichischer wie auch von südböhmischer
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Seite als große Herausforderung genannt, wobei bislang zu wenig spezialisierte Angebote verfügbar seien. Auf südböhmischer Seite wird außerdem auf die Versorgungsproblematik der Gruppe der AlkoholikerInnen hingewiesen. Potenziale einer grenzüberschreitenden Kooperation im Pflegebereich werden auf österreichischer Seite vor allem schon im Prozess des Austauschs erkannt. Ein verstärkter Erfahrungsund Informationsaustausch unter ExpertInnen des Gesundheits- und Sozialbereichs in der Grenzregion würde als Gewinn gesehen. Dies gilt auch deshalb weil beide Seiten in vielen Bereichen des Pflegebereiches neue Modelle entwickeln oder implementieren bzw. die Entwicklung von Angeboten – etwa von teilstationären Angeboten oder von spezialisierten Angeboten für demenzkranke Menschen – nicht abgeschlossen ist. Die Optimierung des Leistungsangebots als Ergebnis dieses Dialogs könnte beiden Seiten sowohl in ökonomischer Sicht wie auch im Hinblick auf die Qualität bedeutende Vorteile bringen. Auf niederösterreichischer Seite wurde als konkrete Möglichkeit der Kooperation die grenzüberschreitende Organisation von Übergangspflegebetten genannt. Außerdem wurde auf die Erhöhung der Rechtssicherheit für Betreute und Betreuende im Rahmen des Angebots der 24Stunden-Betreuung zu Hause hingewiesen. Auf tschechischer Seite werden die Potenziale grenzüberschreitender Kooperation auch bei der mobilen Pflege gesehen, indem eine bessere Nutzung der Kapazitäten des mobilen Pflegedienstes in einigen Grenzregionen ermöglicht wird. Dadurch könnte nicht zuletzt auch die finanzielle Basis dieser Einrichtungen verbessert werden. Auch im Bereich der stationären und teilstationären Angebote wird mit einer Zusammenarbeit mit der niederösterreichischen Region eine bessere Nutzung der Kapazitäten der Pflegeeinrichtungen, eine Erweiterung des Angebots an Pflegeeinrichtungen und eine bessere Finanzierung der Pflegeeinrichtungen erhofft. Raum für eine organisierte Zusammenarbeit orten die InterviewpartnerInnen schließlich auch im Bereich der Einführung und Sicherstellung von Qualitätsstandards für Pflegedienste und im Bereich der Personalausbildung. Was die Hospiz- und Palliativversorgung betrifft, gibt es in Tschechien noch kein staatliches Gesamtkonzept, das die Leistung und Entwicklung der Palliativversorgung regelt, etwas das im europäischen Vergleich als Defizit zu verorten ist. Allein die Tschechische onkologische Gesellschaft (eská onkologická spolenost) hat 2006 den Empfehlungen der Weltgesundheitsorganisation entsprechend das „Nationale onkologische Programm“ angenommen. Das Programm enthält unter anderem auch einen Absatz über die „Wichtigkeit der Entwicklung der Pflege am Bett und der häuslichen Palliativversorgung“. Den onkologischen Zentren wird empfohlen, lokale Pläne der onkologischen Palliativversorgung den örtlichen Bedingungen entsprechend selbst zu erarbeiten. Die darin enthaltenen Erklärungen wurden bislang aber noch nicht praxisorientiert ausgearbeitet. Es mangelt aber auch an spezifischen Plänen für die Palliativversorgung bzw. an der Umsetzung von Empfehlungen für bestimmte Patientengruppen. Das betrifft beispielsweise PatientInnen mit chronischem Herzversagen, COPD (Chronisch obstruktive Lun-
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generkrankung), ALS (Amyotrophe Lateralsklerose) und Demenz. In der Befragung wird für Südböhmen darauf hingewiesen, dass Hospiz- und Palliativversorgung bislang nicht als Priorität aufgegriffen wurde. Auf österreichischer Seite werden im Rahmen des Reformpoolprojektes nur niederösterreichische Strukturen berücksichtigt (hinsichtlich Aufbau, Organisation und Planung). Die Befragten weisen darauf hin, dass dies der de-facto schon existierenden grenzüberschreitenden Inanspruchnahme von Leistungen nicht Rechnung trägt. Im Rahmen der direkten Patientenversorgung gibt es bereits jetzt keine Einschränkung der Patientenströme. So wurden beispielsweise auch schon Patienten- bzw. Angehörigenberatungen bei Wohnsitz in der Slowakei durchgeführt. Genau darin liegt das Potenzial, das mit der fortschreitenden Integration ausgeschöpft werden könnte. Das Leistungsangebot könnte grenzüberschreitend in Abstimmung effektiver geplant werden. Auf Seite Südböhmens ist eine grenzüberschreitende Kooperation derzeit vor allem im Hinblick auf den Austausch von Erfahrungen im österreichischen System der Hospiz- und Palliativversorgung wünschenswert. Ein solcher könnte die Entwicklung und auch die Umsetzung entsprechender Pläne und Überlegungen in Tschechien fördern. Schließlich kann ein profunder öffentlicher Diskurs über Sterben und Tod in Gang gesetzt werden, um Bewusstsein zu schaffen, dass die Palliativversorgung ein untrennbarer Bestandteil des Gesundheits- und Sozialbereichs ist. Der niedergelassene Bereich wurde in der Befragung nach den Optimierungsmöglichkeiten und Potenzialen nicht vorrangig betrachtet und ist damit im Projektdesign nicht berücksichtigt. Im Zusammenhang mit der Spitalsversorgung in Tschechien wurde allerdings darauf hingewiesen, dass Defizite im niedergelassenen Bereich zu einer hohen Belastung der Spitalsambulanzen führen. Gegeben die mit Österreich durchaus vergleichbare Arztdichte könnte dies auch auf spezifische Anreizwirkungen im tschechischen Versorgungssystem zurückzuführen sein. Auch für den Bereich der Kur- und Rehabilitationseinrichtungen in der Grenzregion wurden Defizite und Herausforderungen, die sich durch eine verstärkte grenzübergreifende Kooperation lösen ließen, nicht explizit genannt. Dies ist aber auch dadurch bedingt, dass in diesem Sektor bereits ein grenzüberschreitender Patientenaustausch stattfindet. Dies ergibt sich auch mit der zunehmenden Spezialisierung der Einrichtungen. Diese Spezialisierung der Kur- und Rehabilitationszentren führt allerdings auch, so die niederösterreichischen Anbieter, zu einem höheren Bedarf an qualifizierten MitarbeiterInnen. Auf der Seite Südböhmens wird festgestellt, dass es wenig Mobilität von Fachkräften aus Österreich nach Tschechien gibt, was in den niedrigeren Durchschnittslöhnen und -gehältern begründet liegt, aber auch in den gesetzlich sehr spezifiziert vorgeschriebenen Ausbildungswegen.
25
Die im Kur- und Rehabilitationsbereich aufgezeig-
25 Forschungsinstitut für Arbeit und Soziales der Tschechischen Republik (VÚPSV). http://praha.vupsv.cz/cgi-webisnt/ref.wis v r. 2008.
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ten Defizite in der Mobilität von Fachkräften werden auch für weitere Bereiche erwähnt und unten noch weiter diskutiert. Für den Bereich der Labors und der medizinischen Großgeräte werden keine breiten systematischen Optimierungspotentiale aufgezeigt. Es wird allerdings darauf hingewiesen, dass der Informationsaustausch und die grenzüberschreitende Nutzung von Einrichtungen und Geräten verstärkt in Investitions- und Nutzungsüberlegungen einfließen sollte. Von der Seite Südböhmens werden in diesem Zusammenhang etwa Magnetresonanz-Geräte genannt, ein Bereich in dem der gegenwärtige Stand der Ausstattung zu Wartezeiten für PatientInnen führt, insbesondere dann, wenn sie nicht aus der Region sind, in der das Gerät zur Verfügung steht. Als Potenziale grenzüberschreitender Kooperation wird neben der Optimierung der Nutzung der medizinisch-technischen Großgeräte daher vor allem auch die Verkürzung der Diagnostik- und Behandlungszeiten gesehen. Für den Bereich des Rettungs- und Krankentransportwesens wird von niederösterreichischer Seite vor allem auf die notwendige Klärung rechtlicher Fragen hingewiesen. Die auf tschechischer Seite genannten Defizite betreffen einerseits die Klärung der grenzüberschreitenden Gebietsabdeckung im Rettungswesen, andererseits aber auch einen Mangel an qualifiziertem Personal. Mögliche und auch notwendige Kooperationen sehen beide Seiten vor allem im grenznahen Bereich. Von niederösterreichischer Seite wurde etwa konkret eine beiderseitige Versorgungsmöglichkeit in einem 20 Kilometer reichenden Grenzkorridor vorgeschlagen. Bei Klärung der rechtlichen und administrativen Voraussetzungen werden die zentralen Vorteile der Kooperation in einer Verkürzung der Hilfezeit und in einer effizienten Zusammenarbeit bei außergewöhnlichen Ereignissen gesehen. Für den Bereich der Aus- und Weiterbildung stehen im Folgenden nicht die Details der Organisation oder des Inhalts spezifischer Ausbildungsstätten und Ausbildungswege im Vordergrund, sondern die Frage der grenzüberschreitenden Anerkennung von Qualifikationen. Während im Hochschulbereich im Zuge des Bologna-Prozesses bedeutende Schritte zur Harmonisierung von Ausbildungssystemen und zur gegenseitigen Anerkennung von Qualifikationen gegangen wurden, bestehen in anderen Bereichen weiterhin massive Probleme. Betreffend die Anerkennung von im Ausland erworbenen Qualifikationen für eine Berufstätigkeit in Österreich wird zwischen der Nostrifikation und der Berufszulassung unterschieden. Unter Nostrifikation wird die Feststellung der Gleichwertigkeit von Ausbildungsabschlüssen verstanden. Dieses Anerkennungsverfahren kommt bei so genannten Drittstaatangehörigen oder -ausbildungen zur Anwendung. Eine Berufszulassung basiert auf den europäischen Richtlinien über Berufsanerkennungsregeln, sie kommt für UnionsbürgerInnen und Staatsangehörige des EWR und bestimmte begünstigte Drittstaatangehörige zur Anwendung. Da die Ausbildungssysteme in vielen Gesundheits- und Sozialberufen auch innerhalb der Europäischen Union nicht einheitlich sind, ist neben der Überprüfung der sonstigen Voraussetzung für eine Berufsausübung auch eine inhalt-
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liche Prüfung der Qualifikation im Sinne der Patientensicherheit notwendig.
26
Dies ist aber nicht
nur ein grenzüberschreitendes Problem. Auch innerhalb Österreichs gab es im Bereich verschiedener Sozialberufe unterschiedliche Ausbildungssysteme. Erst durch eine Vereinbarung zwischen dem Bund und den Ländern über die Harmonisierung der Sozialbetreuungsberufe und nachfolgende Sozialbetreuungsberufegesetze wurden diese Unterschiede abgebaut und damit auch die Möglichkeit der länderübergreifenden Mobilität verbessert. Auch von Seite tschechischer Leistungsanbieter wird auf spezifische Ausbildungsbestimmungen für Tätigkeitsbereiche im Gesundheits- und Sozialbereich hingewiesen, die als Mobilitätshindernis gesehen werden. Für den Bereich der Krankenpflege wurde außerdem darauf hingewiesen, dass Veränderungen im Ausbildungssystem zu Engpässen am Arbeitsmarkt geführt haben. Die Mobilität von MitarbeiterInnen in der Grenzregion ist derzeit in vielen Bereichen noch beschränkt, obwohl in Teilbereichen Personalmangel registriert wird. Vermehrte Erfahrungen mit der Rekrutierung von Personal im jeweiligen Nachbarland, mit der vermehrten Anerkennung von Qualifikationen und Versuchen, die Ausbildungssysteme anzupassen, besteht in Zukunft aber ein beträchtliches Potenzial der beruflichen grenzüberschreitenden Mobilität in der Region. Die schrittweise Annäherung der realen Lohn- und Gehaltsniveaus wird außerdem dazu beitragen, dass diese Mobilität vermehrt auch in beide Richtungen stattfinden wird. In einem grundsätzlicheren Blick auf die grenzüberschreitende Mobilität im Gesundheits- und Sozialbereich werden von südböhmischer und von niederösterreichischer Seite vor allem bürokratische Hürden und institutionelle Grauzonen sowie generelle Systemunterschiede als Barrieren geortet. Bereits bestehende grenzüberschreitende Aktivitäten im Bereich des Krankentransportes, des Rettungs- und Notarztdienstes oder in der mobilen Altenpflege werden teilweise als lokale Einzelinitiativen beschrieben, die durch strukturierte zwischenstaatliche Übereinkommen in rechtlich geklärte und geordnete Bahnen geführt werden könnten und erst damit eine systematische und gemeinsame Weiterentwicklung von Kooperationen ermöglichen. Defizite werden bei der Mobilität im Gesundheits- und Sozialwesen zwischen den Regionen Niederösterreich und Südböhmen aber nicht nur im rechtlichen Bereich identifiziert, sondern auch in nicht vernachlässigbaren sprachlichen Barrieren und in kulturell und historisch unterschiedlich bedingten Systemen. Ein ausgebautes Angebot an Sprachkursen auf beiden Seiten der Grenze könnte die sprachlichen Barrieren abbauen aber auch bei kulturell und historisch bedingten Unterschieden Verständnis fördern. Als Beispiele für entsprechende Aktivitäten wurden bilaterale Austausch- und Ausbildungsprogramme für verschiedene Berufsgruppen, bilaterale Veranstaltungen zur Förderung gegenseitiger Kommunikation im Sozial- und Gesundheitsbereich oder auch gezielte Informationsaktivitäten genannt.
26
Quelle: Homepage des Landes Niederösterreich, Homepage des Bundesministeriums für Gesundheit
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Kooperationsperspektiven Die grenzüberschreitende Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen in der Region Südböhmen – Niederösterreich ist in weiten Teilen nicht gesetzlich geregelt, sie findet aber trotzdem, wenn auch oft in lokalen Einzelinitiativen, schon statt. Die Analyse zeigt, dass die aktuelle Nachfrage nach grenzüberschreitender Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen einerseits auf individuelle Bemühungen von PatientInnen zurückgeht (etwa wenn diese für zahnmedizinische Leistungen nach Tschechien gehen oder wenn Kurangebote über der Grenze in Anspruch genommen werden), andererseits auf Aktivitäten einzelner Einrichtungen. Als Barrieren werden vor allem rechtliche und institutionelle Bedingungen gesehen. Ablehnende Einstellungen gegenüber einer Zusammenarbeit mit Einrichtungen über der Grenze wurden weder in den schriftlichen Befragungen noch in den mündlichen Interviews geäußert. (Im folgenden Kapitel 3.3 werden dazu auch die Ergebnisse einer Untersuchung der Einstellungen von BürgerInnen in der Region um eské Velenice vorgestellt.) Dies unterstreicht eine prinzipiell große Bereitschaft im Gesundheits- und Sozialbereich auch über die Grenze zwischen Österreich und Tschechien hinweg zu kooperieren. Die in der Befragung identifizierten nicht genutzten oder auch fehlenden Kapazitäten sowie teils mangelhaft funktionierende Prozesse stellen Ausgangspunkte dafür dar, in Zukunft verstärkt nach gemeinsamen Lösungen zu suchen und diese dann umzusetzen. Die damit einhergehenden Herausforderungen liegen nicht nur im direkten Zusammenhang mit dem Gesundheits- und Sozialbereich, sondern betreffen auch breitere infrastrukturelle, sozioökonomische und kulturelle Aspekte. In einer Zusammenschau der in Kapitel 2 diskutierten Rahmenbedingungen und der in diesem Kapitel erhobenen Defizite und Herausforderungen in den aktuellen Leistungsstrukturen lassen sich folgende Kooperationsperspektiven ableiten: Austausch und gegenseitiges Lernen: Von vielen Befragten wurde auf die Bedeutung des Austauschs von Informationen und das gegenseitige Lernen hingewiesen. Dieser gegenseitige Erfahrungs- und Informationsaustausch ist in allen Bereichen relevant und immer auch die Voraussetzung für darüber hinausgehende konkrete Kooperationen und Abstimmungen. Besonders große Gewinne aus dem gegenseitigen Lernen werden dort erwartet, wo neue Strukturen entstehen oder Pilotprojekte implementiert wurden bzw. in Bereichen, in denen sich Standards noch nicht entwickelt haben bzw. noch nicht implementiert wurden. Ein Beispiel dafür ist die Palliativ- und Hospizversorgung, wobei hier vor allem in Tschechien die Entwicklungen erst am Beginn stehen. Ein zweites Beispiel ist die Langzeitpflege, vor allem im mobilen Bereich, im teilstationären Bereich und im Hinblick auf die Betreuung spezifischer Personengruppen wie etwa demenzkranke Menschen. Fallbezogene Abstimmungen und Kooperationen: In der Befragung wurde aufgezeigt, dass in Teilbereichen grenzüberschreitende Aktivitäten bestehen, die auf individuellen Aktivitäten von PatientInnen oder einzelnen Einrichtungen beruhen. Dazu zählen vor allem grenzüberschrei-
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tende Inanspruchnahmen im Kurwesen, einzelne Fälle der grenzüberschreitenden Palliativversorgung oder die Rekrutierung von Personal aus dem jeweiligen Nachbarland. In anderen Bereichen wird von den befragten Personen bzw. Einrichtungen auf spezifische Defizite hingewiesen, sei es ein Mangel an der Verfügbarkeit einer bestimmten fachärztlichen Spezialisierung, freie Kapazitäten oder auch das Fehlen einer spezifischen Infrastruktur wie etwa im Bereich der Großgeräte oder auch fehlende oder freie Bettenkapazitäten in einzelnen Abteilungen von Krankenanstalten oder in Einrichtungen des semi-stationären Pflegebereichs. Als ganz konkrete Beispiele eines wünschenswerten grenzüberschreitenden Versorgungsaustauschs bei Versorgungsengpässen wurden die Bereiche Kataraktoperationen, Dialyse oder Strahlentherapie erwähnt. Mit Abstimmungen und Kooperationen die sich auf spezifische Infrastrukturen beziehen, kann eine effektive Nutzung der Kapazitäten und eine Optimierung des Zugangs der PatientInnen erreicht werden. Bei diesen fallbezogenen Abstimmungen und Kooperationen geht es darum, dass entsprechende freie Kapazitäten oder entsprechende Defizite grenzüberschreitend registriert werden und systematisch in die Planungsprozesse eingehen. Generell gilt, dass diese fallbezogenen Abstimmungen und Kooperationen vielfach auch Ausgangspunkt oder ein erster Schritt für systematische Kooperationen sein könnten. Umfassende Kooperationen: Umfassende Kooperationen bestehen darin, dass für einen gesamten Bereich der Gesundheitsversorgung ein bilateraler Koordinationsmechanismus für das grenzüberschreitende Angebot und die grenzüberschreitende Inanspruchnahme von Leistungen entwickelt wird. Als vorrangiges Beispiel dafür wurde im Projektprozess die Notfallversorgung identifiziert, die in einer eigenen Projektgruppe behandelt wird (siehe Anhang). Umfassendere Kooperationen wurden in der Befragung weiters für die stationäre und teilstationäre Langzeitpflegeversorgung im grenznahen Bereich vorgeschlagen. Ein Neubau eines Krankenhauses an der Grenze Gmünd – eské Velenice wäre ein mögliches weiter zu verfolgendes grenzüberschreitendes Kooperationsprojekt Kurzfristige Schritte in dieser Richtung könnten etwa durch die Übernahme der Notfallversorgung für die unmittelbare Grenzregion (Nachbarstadt eské Velenice) gesetzt werden. Internationale Erfahrungen mit der grenzüberschreitenden Kooperation im Krankenhausbereich werden in Kapitel 4 ausführlicher dargestellt. Die Einrichtungen auf südböhmischer und niederösterreichischen Seite, die im Rahmen des Projekts befragten und die in die Projektprozesse eingebunden Personen teilen das Interesse an verstärkter Kooperation in der Grenzregion und sehen für die Entwicklung des Gesundheitsund Sozialbereichs beträchtliche Potenziale. Der gemeinsame Nenner besteht in dem Ziel, eine qualitativ gute und rasche Versorgung der Bevölkerung in der Grenzregion in Zukunft auch vermehrt durch Rückgriffe auf Ressourcen jenseits der Grenze sicherzustellen bzw. die Planung dieser Ressourcen jeweils in Hinblick auf die regionalwirtschaftlichen Gegebenheiten stärker abzustimmen
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3.3 Ergebnisse der Umfrage – Zufriedenheit mit der Gesundheitsversorgung in der Region und Interesse an der Gesundheitsversorgung im Landesklinikum Gmünd Mag. Petra Zimmelová, Ph.D., Doz. Dipl. Ing.Lucie Kozlová, Ph.D., RNDr. Renata Klufová, Ph.D., Mag. Petr Studenovsk, Dipl. Ing. Jaromír Slíva
Forschungsauftrag:
Ermittlung der Einstellung und Ansichten bei den BewohnerInnen der Region eské Velenice bezüglich der in der Region geleisteten Gesundheitsversorgung.
o
Erreichbarkeit und Nutzungsgrad von praktischen ÄrztInnen
o
Erreichbarkeit und Nutzungsgrad von ambulanten FachärztInnen
o
Erreichbarkeit und Nutzungsgrad von Krankenhäusern.
Im Verhältnis zum potentiellen Nutzungsgrad des Krankenhauses in der Stadt Folgendes zu ermitteln: o
Sprachkenntnisse
o
Befürchtungen und Hindernisse, die seitens der BürgerInnen in der Region eské Velenice wahrgenommen werden
o
Kenntnis der Bedingungen, unter denen man die Gesundheitsversorgung in Anspruch nehmen kann
o
In welchen Fällen würden die BürgerInnen das Krankenhaus Gmünd in Anspruch nehmen
o
Bereitwilligkeit, sich für die Vergütung von stationären Krankenhausaufenthalten zusätzlich zu versichern
Sample an Befragten Auf Grund der öffentlich zugänglichen Daten wurde festgestellt, dass in der Region eské Velenice (vom Auftraggeber als Region bis zum nächsten Ausfahrtpunkt der Nothilfe- Suchdol nad Lunicí definiert), gemäß den Angaben des Tschechischen Statistischen Amtes aus dem Jahre 2008, insgesamt 3.738 EinwohnerInnen im Alter von 15 + leben. Aus dieser Summe ist eine statistisch bedeutende Gruppe von 400 Befragten gebildet worden. Beim Strukturieren der Probe waren das Alter und der Wohnort der Befragten das Auswahlkriterium.
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Es sind insgesamt 8 Untergruppen gebildet worden:
eské Velenice - Alter 18+
eské Velenice - Alter 65 +
Halámky - Alter 18+
Halámky 65+
Dvory nad Lunicí 18+
Dvory nad Lunicí 65+
Nová ves nad Lunicí 18+
Nová ves nad Lunicí 65+
Die Rückflaufrate der Fragebögen betrug 93,5% (374 Fragebögen). Die Rückflaufrate war dank eines speziellen Fragebogen-Verteilungssystems so hoch. Die Fragebögen wurden durch speziell unterwiesene MitarbeiterInnen direkt an die Befragten verteilt und auf dieselbe Art und Weise wurde auch deren Abholung vorgenommen. Aus soziologischer Sicht ist es erforderlich, eine potentielle Verzerrung durch den persönlichen Kontakt mit den ausführenden MitarbeiterInnen zu akzeptieren. Im Hinblick auf die hohe Rücklaufrate und die niedrige Zahl der Fragenden (4 Fragende) ist die Verzerrung lediglich minimal. Die Ergebnisse sind als Häufigkeitstafeln und -graphiken dargestellt, in denen die nominalen oder prozentuellen Zahlen von Antworten auf alle Fragen des Fragebogens (N=374) ausgedrückt wurden. Zur Auswertung von Schlüsselantworten wurde der nichtparameterkonforme Mann–Whitney-U1
Test zum Vergleich von zwei unabhängigen Auswahlmöglichkeiten verwendet, bei denen die verfolgte Größe die Normalitätsbedingung nicht erfüllt (der Fall der Fragebogenuntersuchung – die Antworten sind kategorische Variable).
Fazite und Empfehlungen Erreichbarkeit der Gesundheitspflege in der Region Auf Grund der empirischen Untersuchung konnte festgestellt werden, dass die Erreichbarkeit der medizinischen Grundversorgung (praktische ÄrztInnen) optimal ist. Bei ambulanten FachärztInnen kann man auf Grund der Untersuchung einiges Potential sehen, insbesondere was die Erreichbarkeit der ambulanten FachärztInnen angeht. Wenn die BewohnerInnen der untersuchten Region eine stationäre Versorgung im Krankenhaus benötigen, werden in der Regel zwei Einrichtungen in Anspruch genommen, und zwar das Krankenhaus eské Bud jovice und das Krankenhaus Jind ich v Hradec. Mit der Qualität, dem Dienstleistungsspektrum und der medizinischen Pflege sind die BewohnerInnen zufrieden. Die Entfernung beider Einrichtungen von der Region ist ca. 50 km, was ein höheres Risiko im Falle akuter Zustände verursacht. Hier haben sich die BewohnerInnen eindeutig für die Umsetzung der Inanspruchnahme-Möglichkeit des Krankenhauses Gmünd ausgesprochen.
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Informationsstand über das Gesundheitssystem und die Gesundheitsversorgung in Österreich sowie über das Krankenhaus Gmünd Der Informationsstand über das Krankenhaus Gmünd ist bei den BewohnerInnen der Region sehr niedrig. Sie kennen das Krankenhaus als Einrichtung nicht, und daraus geht auch die relative Unkenntnis des Fachspektrums hervor, das in diesem Krankenhaus zur Verfügung steht. Ferner kann man einen relativ niedrigen Informationsgrad über die Möglichkeiten und Konditionen der Behandlung im EU-Nachbar-Mitgliedsland feststellen. Wenn es die Möglichkeit der Inanspruchnahme dieses Krankenhauses geben würde, gehören die Fälle, für welche sich die BewohnerInnen der untersuchten Region am häufigsten entscheiden würden, in die Kategorie der lebensbedrohenden Zustände sowie Zustände, wo die Zeit zum Schlüsselfaktor für den weiteren Behandlungsablauf wird.
Regelung von Differenzen im Aufwand für die Gesundheitspflege Ferner ist die Bereitwilligkeit der BewohnerInnen zum Wechsel der Krankenversicherung oder Inanspruchnahme kommerzieller Zusatzversicherungen festgestellt worden, die den eventuellen Aufwand der Behandlung im Krankenhaus Gmünd inklusive einer direkten Zahlung bei der Behandlung decken würde.
Sprachkenntnisse: Die Fähigkeit, sich in der deutschen oder englischen Sprache zu verständigen, ist relativ gering. Die statistische Bedeutung der Differenz der untersuchten Alterskategorien kann man auch mit der wesentlich besseren sprachlichen Ausbildung der BewohnerInnen bis zum 30. Lebensjahr erklären (meistens beherrschen sie eine Sprache – öfters das Englische aktiv und die andere Sprache auf dem fortgeschrittenen oder mindestens passiven Niveau).
Empfehlung Für die Umsetzung einer grenzüberschreitenden Gesundheitsversorgung ergeben sich folgende Empfehlungen:
Mit einer sekundären Analyse zugänglicher Daten die realistische Zusammensetzung von PatientInnen und Diagnosen zu ermitteln, die im Krankenhaus eské Budjovice und im Krankenhaus Jind ich v Hradec stationär versorgt worden sind.
Einen Versuch zu unternehmen, in der Zusammenarbeit mit den Versicherungen den Aufwand für die Gesundheitsversorgung sowie den Aufwand für den Patiententransport aus der untersuchten Region zu beziffern.
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Eine Informationskampagne über die Konditionen vom Gesundheitspflegeanbot an Bürger der Tschechischen Republik auf dem Gebiet der EU-Mitgliedstaaten (mit Betonung der Republik Österreich) vorzubereiten.
Eine Informationskampagne über das Krankenhaus Gmünd vorzubereiten und die positive Wahrnehmung dieser Einrichtung und die Bereitwilligkeit zur Änderung auszunutzen
Beide Kampagnen sind so vorzubereiten, dass sie hauptsächlich die Generation 65 + gezielt treffen. Der Grund ist die Feststellung, dass deren Bereitwilligkeit zu Änderungen und zur potentiellen Inanspruchnahme der gegenständlichen Gesundheitseinrichtung gemäß der Untersuchung niedriger ist. Ein weiterer Grund ist der, dass man einen höheren Prozentsatz potentieller PatientInnen in dieser Kategorie allgemein erwarten kann. Wenn man ein angebotenes kommerzielles Versicherungsprodukt zu den Bezahlungen in Anspruch nehmen würde, kann man eine höhere Vergütung bei dieser Alterskategorie im Hinblick auf ein höheres Risiko der entstandenen Versicherungsfälle allgemein vorsehen.
Die gesamte Studie ist im Internet abrufbar: www.healthacross.eu/zimmelovaDE.pdf
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4. Internationale Beispiele grenzüberschreitender Kooperation Mag. Renate Burger, Martin Wieland, Gesundheitsmanagement Burger-Wieland OG, Wien
Ziel dieses Kapitels ist es, europäische Entwicklungen im Bereich der grenzüberschreitenden Zusammenarbeit im Gesundheitswesen, die für die Projektregion Gmünd- eské Velenice von Bedeutung sein können, aufzuzeigen. Beispielhaft werden Kooperationsprojekte zwischen Österreich und Deutschland, in der Region Braunau-Simbach, sowie zwischen Spanien und Frankreich, in der Region Cerdanya, dargestellt. Was aus diesen Projektbeispielen deutlich hervorgeht, ist die Tatsache, dass es das zentrale Ziel von grenzüberschreitender Zusammenarbeit ist, die wirtschaftlichen, politischen, sozialen und kulturellen Entwicklungsmöglichkeiten von Grenzregionen zu verbessern. Denn es bieten sich dadurch Chancen für –
den optimalen Einsatz vorhandener Ressourcen sowie die Nutzung von Synergien zur optimierten Gesundheitsversorgung von Regionen
–
zur Entwicklung eines besser integrierten grenzüberschreitenden Arbeitsmarktes
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gemeinsame Aus- und Fortbildung (Berufsausbildungen, Praktika, etc.)
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Forschungsarbeit und Innovationstätigkeit (mehrsprachige Studien, Kooperation von Universitäten, Fachhochschulen, Forschungseinrichtungen,etc.)
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ein Zusammenwachsen kulturell und sprachlich unterschiedlicher Gebiete
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den Ausbau vorhandener Infrastruktur zur gemeinsamen Nutzung
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bessere Nutzung öffentlicher Investitionen und Auslastung vorhandener Einrichtungen (Spitäler, etc.)
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die Umsetzung des europäischen Gedankens durch Planung und Realisierung gemeinsamer Einrichtungen
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die Ausweitung des Einzugsgebiets von Gesundheitseinrichtungen
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4.1 Kooperation Braunau-Simbach27 Mag. Renate Burger, Martin Wieland, Gesundheitsmanagement Burger-Wieland OG, Wien
Die langjährige Zusammenarbeit zwischen dem Krankenhaus Braunau (KH Braunau) in Oberösterreich und dem Kreiskrankenhaus Simbach (KKH Simbach) im benachbarten Bayern verdeutlicht sehr anschaulich, dass sich erfolgreiche grenzüberschreitende Kooperationsprojekte Schritt für Schritt entwickeln und dass jede Problemstellung eine regionalspezifische Lösung erfordert. Anhand dieser Kooperation wird aber auch deutlich, wie viele Hürden es im Rahmen solcher Projekte zu überwinden gilt und welch enormes Engagement der regionalen Akteure nötig ist, um grenzüberschreitende Zusammenarbeit Realität werden zu lassen. Klar ersichtlich wird auch, welchen Nutzen grenzüberschreitende Gesundheitskooperation für eine Region hat, dass dadurch nicht nur die Gesundheitsversorgung optimiert, sondern auch das Einzugsgebiet von Gesundheitseinrichtungen ausgeweitet werden kann.
Krankenhaus Braunau – Krankenhaus Simbach Das Allgemeine öffentliche Krankenhaus St. Josef Braunau, das zentral im Dreieck Linz – Salzburg – München liegt, ist ein Ordenskrankenhaus der Franziskanerinnen von Vöcklabruck. Rechtsträger des Krankenhauses ist die A.ö. Krankenhaus St. Josef Braunau GmbH. Das Kreiskrankenhaus Simbach ist ein internistisches Fachkrankenhaus mit 140 Planbetten und den Hauptfachabteilungen Innere Medizin und Psychosomatik, der Abteilung für Short-StayChirurgie zur kurzstationären Durchführung operativer Eingriffe (Aufenthaltsdauer von maximal 72 Stunden) sowie einem Ambulanten Operationszentrum. Der Rechtsträger, die Kreiskrankenhäuser Rottal-Inn gemeinnützige GmbH, ist ein 100prozentiges Tochterunternehmen des Landkreises Rottal-Inn.
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Der Artikel basiert auf Unterlagen des KH Braunau sowie auf einem am 9.9.2009 geführten Interview mit Dipl- KH-BW Erwin Windischbauer, MAS
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Anfänge der Kooperation: Notfallversorgung Auslöser für die Zusammenarbeit zwischen Oberösterreich und Bayern war eine Anfrage der deutschen Versicherungen im Zuge der Restrukturierung des KKH Simbach im Jahr 1994: aufgrund der Schließung der Fachchirurgie wurde das KH Braunau bezüglich einer Kooperation im Bereich Notfallversorgung angefragt.
Vertragliche Vereinbarungen In Verhandlungen mit den deutschen Sozialversicherungsträgern wurde vertraglich die Notfallversorgung (unfall)chirurgischer PatientInnen des südlichen Landkreises Rottal/Inn durch das KH Braunau fixiert. 1996 mit der Schließung der Belegabteilung Kinder in Simbach wurde diese Notfallvereinbarung mit Braunau um die Pädiatrie erweitert. Da es sich lediglich um eine Strecke von 3,6 km handelt, die bis Braunau zurück gelegt werden muss, benötigte man nur zwei Verhandlungsrunden, bis der Vertrag stand. Die Ergänzung und Erweiterung des Vertrages um die Pädiatrie wurde sogar schriftlich auf dem Postweg erledigt. Mit den Sozialversicherungen wurde damals auch eine eigene Vereinbarung bezüglich der Vergütung der PatientInnen getroffen. Bis 1998 erfolgte eine Direktverrechnung mit den deutschen Kassen. Seit 1998 erfolgt die Verrechnung über den Oö. Krankenanstaltenfonds. Da das deutsche Gesundheitssystem bereits seit einiger Zeit ermöglicht, dass sich deutsche Versicherungen stationäre Leistungen im Ausland einkaufen können, ist das, was 1994 passierte, jetzt offiziell erlaubt. Probezeit gab es bezüglich der Notfallversorgung keine, es wurde sofort Vollbetrieb gefahren. Waren es zu Beginn lediglich rund 170 Personen, die auf diese Art und Weise in Braunau versorgt wurden, so liegt die Zahl 2009 bei rund 500 PatientInnen.
Kooperation Rettungsdienste Da der Bezirk Braunau (96.000 EinwohnerInnen) relativ groß ist, und eine Süderstreckung mit knapp 50 Kilometern in den Flachgau hinein hat, ist es, aufgrund dieser geografischen Gegebenheiten, manchmal auch notwendig den deutschen Notarztwagen zu Einsätzen nach Braunau zu rufen. Die Abrechnung dieser Einsätze machte anfänglich Probleme, weil es in Österreich und Deutschland völlig unterschiedliche Finanzierungssysteme gibt: die österreichischen Rettungsdienste werden öffentlich und durch Direkteinnahmen finanziert, die deutschen Rettungsdienste sind auf Vollfinanzierung aufgebaut. Dadurch kommt es zu enormen Kostenunterschieden für den Einsatz eines Notarztes/einer Notärztin (ein Notarzt-Einsatz kostet in Österreich rund Euro 50, in Deutschland ca. Euro 500). Diese Mehr-Kosten für Grenzeinsätze des deutschen Notarztes an österreichischen PatientInnen werden durch das Österreichische Rote Kreuz getragen.
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Die Abwicklung dieser Rettungstransporte funktionierte seit Beginn der Kooperation jedoch problemlos, obwohl es unterschiedliche Diensträder gibt. Die Rettungsleitstellen in Passau und in Ried schließen sich kurz, um abzuklären, welcher Notarztwagen am raschesten am Einsatzort sein kann. Die Koordination der Rettungswägen wird über das Bayrische Rote Kreuz abgewickelt. Für den Einsatz der deutschen Rettungswägen gibt es eine virtuelle Grenze, dabei handelt es sich um eine informelle Absprache. Erfahrungen aus dem Notfall-Projekt Die Umsetzung des Notfall-Projektes bezeichnen die Akteure als relativ einfach, wobei natürlich Fragen der unterschiedlichen Spitalsfinanzierung und der unterschiedlichen Rettungsfinanzierung zu klären waren. Weitere Themenbereiche, die Klärungsbedarf erforderten, waren die Behandlungsprozesse und die rechtlichen Themen. Akteure waren im Rahmen dieser NotfallKooperation auf deutscher Seite ausschließlich die Kassen: die AOK, wobei damals 12 Kassen diesem Vertrag zustimmen mussten. Eingebunden in die Gespräche war auch der Sanitätsbereich in Oberösterreich. Die Verrechnung über die AOK funktionierte problemlos. Zur Erkenntnis aus der Kooperation zählt auch, dass man bei grenzüberschreitender Zusammenarbeit mit einigen Unsicherheiten leben muss und dass solche Projekte oft eine enorme Dynamik bekommen, so dass normale Regelungen nicht mehr ausreichen: so spielte sich der Vertrag, der 1994 von den deutschen Sozialversicherungen mit dem KH Braunau im Rahmen des Notfallprojektes abgeschlossen wurde, laut Aussagen der Akteure, auf völlig rechtsfreiem Raum ab. Wichtiges Anliegen der Akteure in Braunau-Simbach war es aber immer, Fakten zu schaffen, um für PatientInnen und MitarbeiterInnen in wesentlichen Rechtsfragen Rechtssicherheit zu erzielen.
Leistungsaustausch über Grenzen hinweg Strategische Ausrichtung des KH Braunau war es, das Einzugsgebiet Richtung Norden zu erschließen. Konsequenz davon war ein Ausbau der grenzüberschreitenden Zusammenarbeit mit dem KKH Simbach. Seit 1999 führt das KH Braunau daher zusätzlich CT-Untersuchungen für stationäre PatientInnen von Simbach durch.
Tabelle 4.1: Entwicklung der deutschen PatientInnen in Braunau: 1998
2009
Ambulant inkl. Grenzgänger
1.535
2.400
Stationär Simbach-Umgebung
240
500
Im Mai 2004 fielen im Zuge der Erweiterung und Generalsanierung des KH Braunau benötigte Bettenstationen weg. Da in Simbach durch weitere Umstrukturierungen Bettenkapazitäten frei 87
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wurden, wurde eine Interne Bettenstation von Braunau auf Station 05 in Simbach mit 29 Betten verlegt. Es kam zum Abschluss eines Mietvertrages auf fünf Jahre. Im Januar 2005 kam es zur Verlegung einer zweiten Internen Bettenstation auf Station 06 in Simbach mit 30 Betten. Von Mai 2004 bis Juli 2005 wurden 1.900 stationäre PatientInnen des Krankenhauses St.Josef Braunau auf den Stationen 05 und 06 aufgenommen und betreut.
Auf dem Weg zum Europaklinikum Braunau-Simbach Im August 2005 wurde schließlich das von der EU geförderte Kooperationsprojekt BraunauSimbach zur Förderung der barrierefreien, grenzüberschreitenden Gesundheitsversorgung im intra- und extramuralen Bereich gestartet. Für das Projekt gelang es über Bayern eine INTERREG III Förderung zu lukrieren, da dies in Österreich aufgrund der de-Minimis-Grenze für Großbetriebe nicht möglich war. Der Landkreis Rottal-Inn und die oberösterreichische Stadt Braunau setzten damit erste Schritte, um eine länderübergreifende „Europaklinik BraunauSimbach“ zu etablieren. Ausgangspunkt dafür war, das überbelegte Haus in Braunau zu entlasten. Gleichzeitig wurden rund 3,6 Millionen Euro Erweiterungskosten eingespart und das KKH Simbach in seinem Bestand gesichert. Im November 2005 kam es zur Verlegung einer OPEinheit von Braunau nach Simbach mit Einführung einer operativen Tagesklinik. Im September 2007 wählten und bestellten beide Eigentümer einen gemeinsamen Abteilungsleiter für die deutsche und österreichische Interne Abteilung am Standort Simbach. Die Kooperation zwischen dem Ordenskrankenhaus in Braunau und dem KKH im benachbarten Simbach konnte schließlich 2008 weiter ausgebaut und gefestigt werden. Wichtige Schritte auf diesem Weg waren die Inbetriebnahme der Coronarangiographie-Anlage des KH Braunau im KKH Simbach und der Beschluss des bayrischen Kreistages für die Fortführung und Vertiefung der Kooperation im Juli 2008. Grenzüberschreitend ist so in einer Region mit rund 130.000 BürgerInnen langfristig eine hochwertige Gesundheitsversorgung sichergestellt. Durch den Quasi-Zusammenschluss wird die Wirtschaftlichkeit an beiden Standorten gesteigert und die Schwerpunktsetzung im medizinischen Bereich erleichtert. Das Einmietungsprojekt ist in Europa in dieser Form einzigartig und kann als europäisches Modellprojekt für eine grenzüberschreitende Krankenhauskooperation angesehen werden.
Akteure Während die wesentlichen Treiber im Rahmen der Notfallkooperation die Kassen waren, waren es im Fall der Krankenhaus-Kooperation die Eigentümer und natürlich die Politiker in der Region und im Land. Da es im Gesundheitssektor häufig zu Umstrukturierungen kommt und ein enormer Konkurrenz- und Preisdruck herrscht, wird von den Akteuren im Rahmen der grenz-
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überschreitenden Kooperation die Unterstützung durch die politisch Verantwortlichen in der Region als besonders relevant erachtet.
Abläufe und Herausforderungen der grenzüberschreitenden Zusammenarbeit PatientInnen werden üblicherweise in Braunau aufgenommen, kommen dann nach Simbach zur Behandlung und werden auch dort entlassen. Derzeit handelt es sich vor allem um PatientInnen der Internen Abteilung des Krankenhauses Braunau, die nach Simbach gehen. Ob ein interner Patient aus Braunau, im KH Braunau bleibt oder nach Simbach transferiert wird, hängt vom optimalen Versorgungsort für den jeweiligen Patienten/die jeweilige Patientin ab. Die österreichischen PatientInnen in Simbach werden von ÄrztInnen des KH Braunau betreut, die medizinische Verantwortung und Leitung der Station (Abteilung Innere Medizin1 – Station 05/06) liegt bei Univ.Doz.Prim.Dr. Auer. Er ist bei beiden Spitälern angestellt. Die Pflege erfolgt ebenfalls durch Diplomierte Gesundheits- und KrankenplegerInnen des KH Braunau. Für den Aufenthalt in Simbach übernehmen die österreichischen Krankenkassen dieselben Leistungen wie in Österreich. Es entstehen für die PatientInnen keine Mehrkosten. Das Krankenhausinformationssystem von St. Josef Braunau ist auch zuständig für die österreichischen PatientInnen in Simbach. Die gesamte Krankendokumentation wird von Braunau aus durchgeführt, es wurde dazu sogar eine eigene Richtfunkstrecke aufgebaut.
Transfer Der Transfer erfolgt derzeit mit dem Roten Kreuz, manchmal auch mit einem eigenen Zubringerdienst oder mit dem Taxi. Seit Januar 2009 wurde dieser Shuttle-Service, der von einem privaten Taxiunternehmen durchgeführt wird und von Montag bis Freitag achtmal am Tag hin und herfährt, ausgebaut. Derzeit (2009) belaufen sich die Rettungstransportkosten zwischen den beiden Krankenhäusern auf rund 120.000 Euro im Jahr, davon rund 30.000 Euro für Liegendpatienten. Die Sitzendpatienten werden mit dem eigenen Shuttledienst bzw. mit dem Taxi transportiert. Vor der Verlegung der Stationen wurde, da mit einem verstärkten Transportbedarf für PatientInnen zu rechnen war, das Gespräch mit den Rettungsdiensten in der Region gesucht. Während es in Österreich fixe Tarife gibt (für innerstädtischen Verkehr), ist der Tarif bayernweit einheitlich geregelt und war 3-4mal so hoch wie in Österreich. Schließlich gelang es aber dem Rettungsdienst in Simbach über das bayrische Innenministerium eine Sondergenehmigung zu erwirken. Diese ermöglicht es dem bayrischen Roten Kreuz nur für dieses Projekt und nur für die Transporte Braunau-Simbach von dieser Tariflinie abzuweichen und die österreichischen Sätze in Rechnung zu stellen. Die Station in Simbach ruft nun bei der Rettungsleitstelle in Ried an und von dort aus wird koordiniert, wer den Transport übernimmt.
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Schwierigkeiten durch die Europaklinik an zwei Standorten bereitet auch die Transportlogistik für BesucherInnen und Angehörige, da die öffentlichen Verkehrsmittel nur selten fahren und auch – zumindest in Simbach – zu weit vom Krankenhaus entfernte Haltestellen haben.
Akzeptanz der grenzüberschreitenden Gesundheitsversorgung Zur Bekanntmachung der Kooperation und der Möglichkeit zur Inanspruchnahme von Gesundheitsdienstleistungen wurde eine eigene Imagekampagne gestartet, ein Folder erstellt und die Information über die Medien gestreut. Sogar der Anfahrtsweg wurde skizziert, um etwaige Hürden abzubauen. Diejenigen PatientInnen, die das KKH Simbach schließlich aufsuchten, waren jedoch restlos begeistert, da das ursprünglich für Naturheilverfahren geplante Krankenhaus über Zweitbettzimmer verfügt. Somit tat die Mundpropaganda ein Übriges für die Akzeptanz der grenzüberschreitenden Versorgung. Als schließlich die Bauarbeiten in Braunau begannen, wurden die Diskussionen weniger und das KKH Simbach immer besser von der Bevölkerung angenommen.
Leistungen und Herausforderungen Die PatientInnen erhalten in Simbach die gleichen Leistungen wie in Braunau – auch besondere Spezialleistungen, wie Überleitungspflege, Wundmanagement, Diabetikerschulung, etc.. Und sie bekommen die gleichen Medikamente wie in Österreich. Zu Beginn der Kooperation (3-4 Jahre) gab es von der Gesundheitsbehörde des Landratsamtes eine Einzelausfuhrgenehmigung für diese Medikamente. Von der Regierung von Niederbayern wurde jedoch beanstandet, dass dies keinen gesetzeskonformen Zustand darstelle. Daher wird mittlerweile von der Station in Simbach bei der Apotheke in Braunau das entsprechende Medikament angefordert, welches dann nach Simbach geliefert wird. Parallel dazu wird an eine Anstaltsapotheke der Rottal-Inn GmbH ein Fax geschickt, das auch an die Anstaltsapotheke in Braunau weitergeleitet wird. So wird formal das Okay erteilt, dass diese Medikamente im Zuge der Anforderung von der deutschen Apotheke auch geliefert werden dürfen. Diskussionsthema war auch der Bezug der Blutprodukte: Eigentlich wäre das KH Braunau verpflichtet, für die PatientInnen, die in Simbach versorgt werden, deutsche Blutprodukte zu beziehen. Da aber in Deutschland der Neopterintest nicht verpflichtend vorgeschrieben ist, wurde schließlich entschieden, Blutprodukte weiterhin aus Österreich zu beziehen (es handelt sich um rund 30 Konserven/Jahr). Blutprodukte in Deutschland sind zwar rund 30% günstiger, allerdings überzeugten die Akteure hier die Qualitätsunterschiede. Unterschiede, die eine Zusammenarbeit erschweren, gibt es auch im Ausbildungssektor. Weiters gibt es hinsichtlich der Pflegedokumentationserfordernisse massive Unterschiede, in Bezug auf sanitätsbehördliche Auflagen (keine wiederkehrende Überprüfung, keine Genehmigungsverfahren in Deutschland) und im Hinblick auf die Hygiene-Vorschriften. In beiden Ländern gibt es
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auch Unterschiede hinsichtlich der meldepflichtigen Krankheiten. Daher einigten sich die Akteure in Braunau-Simbach schließlich darauf, dass die auf den Stationen am Standort Simbach meldepflichtigen Krankheiten ans deutsche Amt und die in Österreich meldepflichtigen ans österreichische Amt gemeldet werden, so dass es nun ein doppeltes Meldesystem gibt. Auch im Pandemiefall und bezüglich MRSA gibt es unterschiedliche Vorgehensweisen in Deutschland und Österreich: in Oberösterreich werden, vor allem in Pflegeheimen, Screenings bezüglich MRSA durchgeführt, da man hier, aufgrund der hohen Zusatz-Kosten, die solche Fälle verursachen (rund Euro 300/Tag) ein großes Problempotential ortet. Die Screenings wurden auch Deutschland angeboten – hier kam es aber noch nicht zu einer Zusammenarbeit.
Hürden im Rahmen der grenzüberschreitenden Zusammenarbeit Generell gab es auf dem Weg zum Europaklinikum Braunau-Simbach etliche Hürden zu umschiffen: durch bürokratische und bauliche Auflagen sowie wiederkehrende Überprüfungen. Da der Mietvertrag in Simbach ohne gesetzliche Grundlage erfolgte, wurde von den zuständigen BeamtInnen ein diesbezüglicher Beschluss der Landesregierung eingefordert. Als dies erbracht war, wollte der verhandelnde Jurist, der für die betriebssanitätsrechtliche Betriebsführung zuständig war, das Simbacher Krankenhaus in Österreich kollaudieren lassen. Von den Sachverständigen wurde aber befunden, dass sie exterritorial keinerlei Befugnisse hätten, um ein in Deutschland genehmigtes Krankenhaus nach österreichischen Gesetzen zu kollaudieren. Die Planer des KH Braunau wurden beauftragt, mit dem KKH Simbach abzuklären, wo etwaige Differenzen bestehen könnten. Die Unterlagen wurden schließlich so aufbereitet, als würde das gesamte Krankenhaus eingereicht werden. Fast wären aber trotzdem Kleinigkeiten, wie Filterstufen bei den Klimaanlagen, redundante Stromversorgung, eine um 3 cm zu geringe Stiegenhausbreite, etc. zum Stolperstein gemacht worden. Oft zum Vorwurf gemacht wurden den Akteuren auch, dass die österreichische Krankenanstaltenplanung nun auch auf ausländische PatientInnen abzielt. Dieser Vorwurf kann jedoch leicht entkräftet werden: derzeit werden rund 500 deutschen PatientInnen pro Jahr versorgt, was bei insgesamt 26.000 PatientInnen weniger als 2% an PatientInnen mit deutscher Staatsbürgerschaft ausmacht. Derzeit steht zur Diskussion, ob das KKH Simbach an einen neuen Eigentümer übergeht. Doch da mittlerweile schon rund 1 Million Euro pro Jahr an Simbach für Einmietung, Speisen, etc gehen, ist die Kooperation zu einem beachtlichen, nicht mehr zu vernachlässigenden Wirtschaftsfaktor in der Region geworden.
Vorbereitung der Zusammenarbeit Bezüglich der Kooperation Europaklinikum Braunau-Simbach war die Projektvorbereitung deutlich komplexer als im Falle des Notfallprojekts: Es wurden eine Steuerungsgruppe und eine Projektgruppe gebildet, die sich zu Spitzenzeiten 14-tägig trafen. Die Gemeinsamkeit des Pro-
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jektes wurde auch durch das ausschließlich gemeinsame Auftreten der Geschäftsführung beider Häuser demonstriert, bei Verhandlungen ebenso wie bei Medienkontakten – die Vorgehensweise wurde stets gemeinsam abgestimmt. Das war auch ein wichtiger Punkt für erfolgreiche Verhandlungen, da die Teilnahme von PolitikerInnen aus dem Nachbarland oft Türöffner in heimischen Institutionen (Kategorie „politischer Besuch“) war. Abrechnung Arbeitsrecht und Haftung Schwierigkeiten im Rahmen der Kooperation ergaben sich vor allem aufgrund unterschiedlicher Abrechnungssysteme und arbeitsrechtlicher Bestimmungen. Da es in Braunau aufgrund der räumlichen Nähe zu Deutschland schon immer üblich war, dass deutsche PatientInnen in Braunau behandelt wurden, wurde auch vor dieser Kooperation schon mit deutschen Kassen abgerechnet. Damals war aber jeder Fall ein Einzelfall und die Verrechnung dauerte daher auch unterschiedlich lange. Durch die Vereinbarung funktionierte das dann viel unkomplizierter. Für Urlaubsreisende aus Deutschland übernahm die AOK die Koordination der Abrechnung mit den jeweiligen Kassen. Als erste Finanzierungslösung wurde dem KH Braunau ein Pflegesatz angeboten, der dem Krankenhaus Eggenfeld, einem vergleichbaren Krankenhaus, entsprach. Die Abrechnung wurde 3 Jahre rein nach Pflegetagen geführt. Das wurde dann umgestellt und seither werden NotfallpatientInnen, genauso wie jene, die vorab die Genehmigung ihrer deutschen Kasse bekommen, über die oberösterreichische Fondsrichtlinie abgerechnet, anhand des ausländischen Gastpatientenpunktewerts. Daraufhin gab es Probleme mit den Kassen, da diese sich über den höheren Gastpatientenpunktewert (derzeit 1,24 Euro) im Vergleich zu den deutlich niedrigeren inländischen Punkten (56 Cent) beschwerten. Das konnte jedoch mit der Finanzierung über die Betriebsabgangsdeckung argumentiert werden, was vom Bundeskanzleramt auch auf Verfassungskonformität überprüft und genehmigt wurde. Die Arztkosten werden derzeit anhand eines komplexen Verrechnungsmodus gemessen an den Belagstagen errechnet. Für den Fall, dass ein Patient/eine Patientin auf der Station in Simbach intensivpflichtig wird und nicht mehr transportfähig ist, so dass er/sie in Simbach auf der Intensivstation aufgenommen und dort weiterbehandelt wird, wurde, auf Betreiben der österreichischen Sozialversicherung, eine eigene Lösung gefunden: Dieser Fall stellt einen Behandlungsübergang von Österreich auf Deutschland dar, und somit wäre formal nach der 15a Vereinbarung die oberösterreichische Gebietskrankenkasse zahlungspflichtig. Für diesen Ausnahmefall wurde daher eine eigene Vereinbarung getroffen, wonach pro Tag auf der Intensivstation den deutschen Trägern von Braunau direkt vergütet wird. Erschwerend an der Kooperation war auch, dass österreichische PatientInnen im Ausland betreut werden und dass es sich dadurch für die MitarbeiterInnen um Auslandsentsendungen handelt: mit allen sozialversicherungsrechtlichen Hürden, da für die wesentlichen Gesetze das
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Territorialprinzip gilt. Eigentlich dürften österreichische PatientInnen im Ausland auch nur von österreichischem Personal betreut werden. Auf den zwei Stationen mit 60 Betten, die vom Klinikum Braunau im KKH Simbach angemietet wurden sollten also österreichische PatientInnen ausschließlich von österreichischen ÄrztInnen und Pflegepersonal betreut werden. In Deutschland gibt es so eine Beschränkung nicht. In der Realität sind solche Vorgaben dann aber manchmal gar nicht praktikabel. Bezüglich der Haftpflichtversicherung wurden im Rahmen der Kooperation Braunau-Simbach zwar alle Eventualitäten abgedeckt, Fragen, wie die Klage bei Schäden an PatientInnen sind jedoch nicht im Vorhinein zu klären: da nicht abzuschätzen ist, wer wirklich klagt, wo der gegnerische Anwalt diese Klage einbringen wird, wen er klagt, welches Gericht dann zuständig ist.
Nutzen für die Region Was grenzüberschreitende Zusammenarbeit für eine allumfassende Gesundheitsversorgung leisten kann, zeigt sich deutlich an der Erfolgsbilanz der Coronarangiographie. Die Anlage, in die etwa 1,2 Millionen Euro investiert wurden, ist zuständig für die herzmedizinische Versorgung des gesamten Innviertels und des Raumes Rottal-Inn. Durch den Ankauf eines modernen Hightech-Untersuchungsgeräts kann in der gesamten Region Spitzenmedizin am Herzen angeboten werden. Ursprünglich war eine Auslastung von 850 Fällen pro Jahr angedacht. Im ersten Jahr seit der Inbetriebnahme wurden jedoch bereits 2.137 Untersuchungen durchgeführt und es gab 786 Interventionen. 893 dieser PatientInnen (41,8%) kamen aus Deutschland, 1.244 (58,2%) aus Österreich. Die PatientInnen stammten zum Großteil aus dem Bezirk Braunau und der Region Rottal-Inn, es gab aber auch einen Patientenstrom aus den Bezirken Ried und Schärding, sowie aus anderen österreichischen Bundesländern und dem gesamten bayrischen Raum. Die aktuellen Zahlen spiegeln den großen Zuspruch und das Vertrauen der niedergelassenen ÄrztInnen und PatientInnen in Oberösterreich und Bayern sowie den dringenden Bedarf einer Coronarangiographie im unterversorgten ländlichen Raum. Sogar österreichweit zählt der Herzkathetertisch der Coronarangiographie im Krankenhaus Simbach zu den am besten ausgebuchten Einrichtungen. 266 der PatientInnen kamen mit drohendem oder bereits eingetretenem Herzinfarkt oder total verstopften Herzkranzgefäßen als Akutfälle. Gerade anhand dieser PatientInnen wird die lebensrettende Bedeutung der neuen Einrichtung mit 24-Stunden-Versorgung vom ersten Tag an, mit einem fünfköpfigen Ärzteteam und hochqualifizierten Betreuerstab, offensichtlich. Transporte in 90 km entfernte Herzzentren wären in vielen Fällen innerhalb der nötigen Behandlungsfrist nicht mehr möglich gewesen. Die große Ungleichbehandlung der regionalen Bevölkerung mit einer erhöhten Sterblichkeit nach Herzinfarkten von bis zu 30 Prozent (laut ÖBIG-Studie) konnte damit ausgeglichen werden. Auch die Prävention in der Herzmedizin hat sich durch die neue
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Anlage extrem verbessert. Bisher war die ländliche Bevölkerung, aufgrund des Fehlens eines Herzzentrums stark unterdiagnostiziert. Mit 1. August 2009 wurde die Coronarangiographie Braunau-Simbach in eine eigene GmbH mit zwei Gesellschaftern, der TAU.SERVICE GmbH (100%ige Tochter der Franziskanerinnen von Vöcklabruck) und der Stadtgemeinde Simbach, umgewandelt. Sowohl das KH Braunau als auch das KH Simbach mit Rottal-Inn kaufen nun Leistungen von der CORE GmbH zu.
Weiteres Potential für grenzüberschreitende Projekte Institutionalisierte Kooperationen neben dem Europaklinikum gibt es derzeit in der Region nicht. Lediglich die Grenzgängerregelung ist institutionalisiert als österreichisch-deutsches Sozialversicherungsabkommen, das schon seit den 60er/70er Jahren besteht. Danach erwirbt man, wenn man in Deutschland arbeitet, auch wenn der Wohnort in Österreich liegt, automatisch das Privileg, beide Gesundheitssysteme in Anspruch nehmen zu können. Das Privileg erlischt allerdings, wenn man in Pension geht, was für die Kontinuität der Versorgung und die Bindung an Gesundheitsdienstleister nachteilig ist. Prinzipiell wäre eine Zusammenarbeit auch in einigen anderen Bereich sinnvoll und wünschenswert, scheitert aber oft an bürokratischen Hürden. So wurde im Falle eines Notarzthubschraubers, der grenzüberschreitend fliegen wollte, vor einigen Jahren als Standort Braunau angefragt. Leider konnte dies aber aus politischen Gründen und aufgrund der Ablehnung der Co-Finanzierung durch das Land nicht realisiert werden. Mittlerweile befindet sich der Standort des Hubschraubers mit Europalizenz seit etwa 6 Jahren in Suben in Deutschland. Der Notarzthubschrauber Europa 3 fliegt ein halbes Jahr mit einer Maschine des ADAC und ein halbes Jahr mit einer Maschine des ÖAMTC. Auch die Mannschaft selbst ist geteilt, es arbeiten Deutsche und ÖsterreicherInnen zusammen und der Hubschrauber fliegt derzeit rund 1.300 Einsätze pro Jahr (zu 59% auf bayrischer Seite und zu 34 % auf oberösterreichischer Seite), wobei die Finanzierung nach wie vor Schwierigkeiten bereitet. Auch im Hinblick auf Pflegeheimplätze wäre eine Zusammenarbeit mit den bayrischen Nachbarn aus Sicht von Braunau wünschenswert. Die Versorgungssituation in Deutschland ist um einiges günstiger, es gibt hier Valenzen, während es in der Region Braunau ein Pflegedefizit gibt und die Region mit Pflegeheimplätzen, Facharztversorgung und psychiatrischen extramuralen Pflegeeinrichtungen unterversorgt ist. Das Problem liegt jedoch darin, dass diese Leistungen von den Angehörigen selbst zu bezahlen wären, da das Pflegegeld nicht ins Ausland gezahlt wird. Von der Oberösterreichischen Krankenkasse werden jedoch derzeit psychosomatische Aufenthalte im Ausland bezahlt, da allein Simbach über viermal so viele Betten in diesem Bereich verfügt, wie ganz Oberösterreich: In der Stadt Simbach gibt es zwei Kliniken, eine private psychosomatische Klinik mit 120 Betten (die InntalKlinik Simbach) und die 80-Betten Abteilung im Kooperationsspital.
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Derzeit läuft auch wieder ein neues INTERREG-gefördertes Projekt zwischen Braunau und Simbach, bei dem es um die soziale Sicherheit von MitarbeiterInnen geht. Im Rahmen dieses Projektes gibt es eventuell die Möglichkeit, Teilaspekte der komplexen Sozialversicherungsthematik, die sich im Zuge der Krankenhaus-Kooperation ergeben haben, abzuklären.
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4.2 Hospital Europeo de la Cerdaña – Europäisches Krankenhaus Cerdanya Mag. Renate Burger, Martin Wieland, Gesundheitsmanagement Burger-Wieland OG, Wien
Einleitung Das “Hospital Europeo de la Cerdaña” ist das erste Krankenhaus Europas, das von zwei Staaten gemeinsam errichtet und betrieben wird. Es ist damit eines der zukunftsweisendsten Projekte im Gesundheitswesen und zeigt das Potential und die Möglichkeiten, die sich durch eine gemeinsame Strukturplanung und Nutzung von Einrichtungen in der Europäischen Union bieten. Vom 28. bis 31. Oktober 2009 flog eine healthacross-Delegation aus Südböhmen und Niederösterreich nach Barcelona, um dieses Projekt im Detail kennen zu lernen und um mit allen führenden Projektverantwortlichen zu sprechen. Die Delegation wurde von der katalanischen Gesundheitsministerin Maria Geli, durch deren intensive Bemühungen das Projekt überhaupt erst zustande kam, empfangen und konnte sich nach einem Tag mit einführenden Vorträgen in Barcelona selbst ein Bild von diesem richtungsweisenden Bau in den Pyrenäen machen.
healthacross Delegation mit Ministerin Geli am 29.10.2009 in Barcelona
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Regionale Spezifika Cerdanya ist eine abgelegene Region inmitten der Pyrenäen an der Grenze zwischen Spanien und Frankreich. Sie umfasst eine Fläche von 1,086.07 km
mit nur rund 26.000
EinwohnerInnen, wodurch sich eine Einwohnerdichte von 24 EinwohnerInnen pro m ergibt. Cerdanya ist damit eine der am dünnsten besiedelten Regionen Europas. 50,3% der Fläche liegen auf spanischem und 49,7% auf französischem Territorium. Der einzige urbanisierte Teil in Cerdanya ist die direkt an der Grenze gelegene Provinzhauptstadt Puigcerdà – Bourg Madame mit 10.900 EinwohnerInnen. Historisch gesehen war die Region ein Teil von Nordkatalonien und wurde erst 1659 durch den Pyrenäenfrieden getrennt. Skitourismus ist eine der Haupteinnahmequellen der Region. 13 Ski-Resorts bringen saisonal rund 150.000 TouristInnen nach Cerdanya, deren medizinische Versorgung – ebenso wie die der lokalen Bevölkerung - gewährleistet werden muss. Auf spanischer Seite in Puigcerdá gibt es ein kleines Krankenhaus für ambulante und stationäre Notfallversorgung. Auf der französischen Seite gibt es lediglich ein Versorgungszentrum für chronische Erkrankungen. Das nächste Krankenhaus in Frankreich befindet sich in 105km Entfernung in Perpignan.
Bedarf Der bestehende Krankenhausbau in Puigcerdà war zu klein und veraltet. Insbesondere während der touristischen Hauptsaison waren die Kapazitäten des Hauses nicht ausreichend, um eine adäquate Versorgung sicher zu stellen. Daneben sind aber auch die weiteren positiven Aspekte eines Krankenhausneubaus für Cerdanya hervorzustreichen: als Zeichen gegen die starke Abwanderung aus der Region, zur Steigerung
der
Attraktivität
als
touristisches
Ziel,
als
Arbeitgeber
und
wesentlicher
Wirtschaftsfaktor, etc.
Beginn der Kooperation Ausschlaggebend für den Beginn der grenzüberschreitenden Kooperation waren witterungsbedingte Ereignisse: im Winter des Jahres 2000 gab es so starke Schneefälle, dass das Krankenhaus in Perpignan für die Bevölkerung des französischen Teils von Cerdanya wochenlang nicht zu erreichen war. Puigcerdá in Spanien, als nahe gelegenes Versorgungszentrum, wurde damit die einzige und logische Wahl für die französischen PatientInnen. In der Folge dieses Ereignisses wurde 2001 zwischen dem Krankenhaus Puigcerdà und dem Krankenhaus St.Jean in Perpignan ein erster Vertrag zur Notfallversorgung (Service & Training) abgeschlossen, um diese Versorgung der französischen PatientInnen auf Dauer auf eine rechtliche Basis zu stellen.
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Weitere Schritte 2003 wurde schließlich ein INTERREG III-Projekt durchgeführt, in dessen Rahmen eine Machbarkeitsstudie für die Errichtung eines gemeinsamen, grenzüberschreitenden Krankenhauses erstellt wurde. Dafür wurden unter anderem Ressourcen und Fallzahlen erhoben. Ein Übereinkommen wurde im Rahmen der Euroregion von der Katalanischen Regierung und dem Regionalen Rat von Languedoc-Roussillon am 10. Januar 2004 in Perpignan unterzeichnet. Die Studie ergab, dass es eine Notwendigkeit für einen Spitalsbau mit Schwerpunkt Akutversorgung (30.000 Personen) gibt. Als geeigneter Ort für die Errichtung wurde Puigcerdá gewählt. Es wurde ein Fachausschuss aus Gesundheitsexperten gebildet, der das Projekt überwachte. Parallel dazu wurde eine Steuerungsgruppe gebildet, um alle wichtigen Entscheidungen zu treffen.
Als wichtiger Punkt für eine erfolgreiche Zusammenarbeit wurde dabei die Notwendigkeit angeführt, die unterschiedlichen Gesundheitskulturen beider Länder zusammen zu bringen. 2005 wurde die Architektur des Spitalsneubaus im Rahmen eines Wettbewerbs ausgeschrieben. 2006 gab es ein Folgeprojekt zur Umsetzung des Krankenhausbaus. In diesem Jahr wurde ebenfalls eine private Stiftung nach katalanischem Recht gegründet, die „Fundación Privada Hospital de la Cerdanya“, als operatives Instrument zur Fortführung des Projekts und um die Zusammenarbeit der beiden Länder auf eine weitere rechtliche Basis zu stellen. Mit 1. Januar 2007 wurde vom Europäischen Parlament mit dem Europäischen Verbund für territoriale Zusammenarbeit / EVTZ (auf Spanisch: Agrupacion Europea de Cooperation Territorial / AECT) schließlich ein perfekt passender juristischer Rahmen für eine solche Zusammenarbeit geschaffen. Der französische Gesundheitsminister Xavier Bertrand und die katalanische Gesundheitsministerin Marina Geli unterzeichneten den Vertrag für den EVTZ im Juli 2007 in Perpignan, in dessen Rahmen beide die Gründung des EVTZ als transnationales Instrument zur Steuerung und zum Management des zukünftigen gemeinsamen Krankenhauses Cerdanya festlegen. Neben den beiden unterzeichnenden Parteien wurden auch andere regionale Behörden in den EVTZ Vertrag aufgenommen. Die wichtigsten Übereinkommen des Vertrags sind folgende:
Die Teilnahme der regionalen Behörden im EVTZ Steuerungsgremium entspricht dem generellen Schlüssel im Rahmen der Aufteilung des Projekts: 40% öffentliche Verwaltung Frankreichs, 60% öffentliche Verwaltung Kataloniens
Ein Finanzierungskonzept für das Projekt sowie die finanziellen Beiträge der Vertragspartner im selben Prozentsatz
Die Etablierung einer organisatorischen Leitung (Regierungsrat, Leitungsausschuss, Management)
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Ein System zur Anpassung von Entschlüssen
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Schließlich wurde ein Grundstück für das Bauvorhaben von der Gemeinde Puigcerdá zur Verfügung gestellt. Die gesamten Baukosten belaufen sich auf 31,6 Millionen Euro. Im Dezember 2008 konnte aufgrund einer Subvention durch Strukturfondsgelder (EFRE: Europäischer Fonds für Regionale Entwicklung) in der Höhe von 18,6 Millionen Euro (60% des Gesamtbudgets) mit der Realisierung des Vorhabens begonnen werden. Am 23. Februar 2009 begannen die Bauarbeiten, welche das Projekt schließlich auch für die Bevölkerung der Region sichtbar machten. Rund 31 Millionen Euro betragen die Kosten für den Bau, rund 8 Millionen Euro für das Equipment, wobei Gelder aus dem Strukturfonds ausschließlich für Bautätigkeiten, nicht aber für den Betrieb und die Ausstattung des Krankenhauses verwendet werden können.
Europäischer Verbund für territoriale Zusammenarbeit (EVTZ) Der EVTZ hat zum Ziel, die grenzüberschreitende, transnationale und interregionale Zusammenarbeit zu fördern. Im Gegensatz zu den Strukturen, die diese Art von Zusammenarbeit bis 2007 verwaltet haben, besitzt der EVTZ Rechtspersönlichkeit und verfügt über Rechts- und Geschäftsfähigkeit. Er kann also Vermögen erwerben und veräußern oder Personal einstellen. Mitglieder des EVTZ können sein: –
Mitgliedstaaten
–
regionale oder lokale Gebietskörperschaften
–
Verbände
–
Einrichtungen des öffentlichen Rechts
Der EVTZ stellt insofern ein Novum dar, als er einen Verbund zwischen Gebietskörperschaften verschiedener Mitgliedstaaten ermöglicht, ohne dass zuvor ein von den nationalen Parlamenten ratifiziertes internationales Abkommen unterzeichnet werden muss. Die Mitgliedstaaten müssen jedoch den potenziellen Mitgliedern aus ihrem Staatsgebiet ihr Einverständnis für eine Teilnahme am EVTZ erteilen. Das für die Interpretation und die Anwendung der Übereinkunft geltende Recht ist das innerstaatliche Recht jenes Mitgliedstaats, in dem der EVTZ seinen Sitz hat. In der Übereinkunft eines EVTZ werden festgelegt:
die Bezeichnung des EVTZ und sein Sitz;
die Liste seiner Mitglieder;
der Umfang des Gebiets, in dem der EVTZ seine Aufgaben ausführen darf;
sein Ziel;
seine Aufgaben;
und der Zeitraum seines Bestehens.
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Besondere Herausforderungen In Frankreich und Spanien sind die jeweiligen Gesundheitssysteme sehr unterschiedlich aufgebaut. Spanien hat autonome Regionen, Frankreich wird zentralisiert verwaltet. Während in Spanien ein jährliches staatliches Budget zur Verfügung steht, das zu den Regionen transferiertund aus welchem auch der Gesundheitssektor finanziert wird, erfolgt die Finanzierung in Frankreich über ein Sozialversicherungssystem. Auch der Anteil am BIP, welcher für Gesundheit ausgegeben wird, unterscheidet sind zwischen Spanien (11,7%) und Frankreich (14,9%).
Unterschiede im Gesundheitswesen
Tabelle 4.2: Unterschiede im Gesundheitswesen Spanien
Frankreich
Kompetenzen
Regional (Katalonien)
Staatlich (Paris)
Finanzierung
Staatlich
Sozialversicherung
Bedienstetenverhältnisse
Ausschließlich Angestellte
Selbständige und Angestellte
% des BIP für Gesundheit
11,7
14,9
Neben den Prärogativen jedes Landes und den Unterschieden in deren Gesundheitssystemen ist es notwendig zu kooperieren, um die gemeinsamen Herausforderungen der Region zu lösen:
Die Überalterung der Bevölkerung
Den Mangel an Fachkräften
Die Personalproblematik (abgelegene Region)
Probleme der Finanzierung
In Bezug auf das Projekt gibt es zusätzlich ganz spezifische Herausforderungen:
Die Harmonisierung von Verfahren, Geschwindigkeiten und allgemeinen Richtlinien der verschiedenen im Projekt involvierten administrativen Einrichtungen: lokal, regional, auf Ebene der unabhängigen Region, der nationalstaatlichen Ebene sowie der unterschiedlichen Ebenen von politisch dezentralisierten Einrichtungen mit dem Ziel, administrative Abläufe zu vereinfachen
Die Koordination der unterschiedlichen Länder und involvierten Organisationen
Die Vereinfachung der Kommunikation zwischen den administrativen Einheiten
Das Sicherstellen, dass die ideologischen Ziele Vorrang vor politischen Tagesordnungen haben und dass diese den Prozess nicht negativ beeinflussen
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Die Sicherstellung, dass die eigentlichen Profiteure des Projekts, die Bevölkerung der Grenzregion sowie die Gesundheitsberufe, gut über das Projekt informiert sind und es begrüßen
Dr. Peralta, Geschäftsführer der Gesundheitsregion Alt Pirineu & Aran, mit dem wir im Rahmen unserer Exkursion sprechen konnten, nannte als wichtiges Credo für grenzüberschreitende Kooperationen das Motto: „Everybody must get a benefit and everybody must give a little bit“. Daneben führte er drei Eckpfeiler für eine erfolgreiche Zusammenarbeit an:
Die Sprache (jegliche Kommunikation, auch per e-mail, erfolgt dreisprachig: Katalanisch, Französisch, Spanisch)
Die Kultur, dabei insbesondere die „Kultur des Gesundheitssystems“
Die Informatik und das technische Equipment
Für mindestens ebenso wichtig hält er die Akzeptanz des medizinischen Personals und der niedergelassenen ÄrztInnen in der Region sowie die der örtlichen Bevölkerung. Überhaupt nehmen die niedergelassenen ÄrztInnen auf französischer Seite einen besonderen Stellenwert im Rahmen des Projekts ein, da nur durch deren Zustimmung und positive Einstellung dem Projekt gegenüber französische PatientInnen in das Krankenhaus überwiesen werden. Und nur dadurch können diese auch Vertrauen in das grenzüberschreitende Gesundheitszentrum gewinnen.
Etliche Fragen der Zusammenarbeit sind allerdings zum jetzigen Zeitpunkt noch immer unbeantwortet. Derzeit ist es schwierig, geeignetes Personal zu finden. Die Anforderungen sind hoch (Sprachkenntnisse in Katalanisch und Französisch), die mangelnde Attraktivität des entlegenen Standorts ist nur durch überdurchschnittlich hohe Entlohnung auszugleichen. Die Frage der unterschiedlichen Tarife muss noch gelöst werden. Ein weiterer Punkt ist der Ausbau der Infrastruktur, insbesondere der Verkehrswege von beiden Seiten der Grenze hin zum Krankenhaus. Als eine der größten Herausforderungen stellen sich die Finanzierung und die Gestaltung der Tarife nach dem ersten 5-Jahres-Zeitraum, der im Rahmen eines gesicherten Globalbudgets finanziert wird, dar. Als eine Art Monitoring werden derzeit Statistiken geführt und im ersten 5Jahres-Zeitraum soll die Rentabilität und das Funktionieren des Spitals abgeklärt werden, um Raum und Grundlage für weitere Verhandlungen zu schaffen.
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Tabelle 4.3: Eckdaten des Krankenhausbaus: Grundfläche
19.000m
Betten
60
Notfallbetten
7
Operationssäle
2
Kreissaal
1
Labor
2
Tagesplätze
6
Hämodialyse
10
Baukosten
31 mil. Euro
Ausstattungskosten
8 mil. Euro
EU-Finanzierung
18 mil. Euro
healthacross Delegation vor dem Rohbau in Puigcerdà am 30.10.2009
Weitere Informationen findet man im Internet unter: http://www.hcerdanya.eu/ (zu beachten: nur der Teil in katalanischer Sprache ist aktuell, der Teil in Englisch ist veraltet)
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4.3 Lernen aus den Erfahrungen anderer Akteure in Europa Mag. Renate Burger, Martin Wieland, Gesundheitsmanagement Burger-Wieland OG, Wien
Deutlich wird, anhand der ausgewählten Kooperationsbeispiele, dass Zusammenarbeit vor allem auf Initiative und durch Engagement einzelner Akteure zustande kommt und dass auch in Regionen, die schon seit einigen Jahren über Grenzen hinweg kooperieren, manche Fragestellungen nicht gänzlich gelöst sind bzw. dass es durchaus rechtliche Grauzonen oder informelle Lösungen gibt. Sichtbar wird an den beispielhaft angeführten Kooperationen, dass es zwar wichtig ist, für eine grenzüberschreitende Zusammenarbeit eine solide Planungsgrundlage zu erarbeiten, dass etliche Fragestellungen und dementsprechend etliche Lösungsansätze aber erst in der Praxis gefunden werden können bzw. im konkreten Anlassfall. Nichtsdestotrotz funktionieren diese Kooperationen und zeigen einen deutlichen Nutzen für die regionale Bevölkerung. Wichtig ist, dass die Akteure sich zur Zusammenarbeit entschließen, auch wenn noch nicht alle Eventualitäten im Detail vorab geklärt sind. Klar ersichtlich wird jedoch auch, dass es für das Gelingen von Kooperation wichtig ist, die regionale Bevölkerung früh in Planungsprozesse einzubinden sowie die nötige Information für PatientInnen und Gesundheitsdienstleister zur Verfügung zu stellen, damit Angebote auch angenommen werden. Ein wichtiger Faktor der grenzüberschreitenden Kooperation in Europa ist ebenso die Finanzierungsfrage, da es durch Systemunterschiede und unterschiedliche Abrechnungssysteme zu Problemen in der Vergütung von Leistungen kommen kann. Daher ist auch die Einbindung der zuständigen Krankenkassen und Sozialversicherungen ein entscheidender Faktor bei der Zusammenarbeit über Grenzen hinweg, nicht zuletzt, um das bürokratische Procedere zur Inanspruchnahme von Dienstleistungen zu vereinfachen. Wirft man einen Blick auf Europa, so wird deutlich, dass meist aufgrund regionaler Spezifika mit einem Kooperationsthema gestartet wird und sich dann nach und nach immer mehr Themenbereiche ergeben, in denen eine Zusammenarbeit Sinn macht. Zwei wichtige Lehren, die man aus internationalen Kooperationsbeispielen ziehen kann, sind, dass alle Akteure von zahllosen Höhen und Tiefen, durch immer neue Hürden, die überwunden werden müssen berichten und davon, dass kleine Etappenziele und Erfolge sich mit Rückschlägen abwechseln. Sie alle schildern grenzüberschreitende Zusammenarbeit als Prozess, der sich stetig wandelt und entwickelt und der deshalb auch den regionalen Akteuren ein ungeheures Maß an Flexibilität, Einsatz und Kooperationsbereitschaft abverlangt. Wichtig ist dabei, sich immer wieder vor Augen zu halten, dass es bei Zusammenarbeit immer auch ein Stück darum geht, eigene Kompetenzen abzugeben bzw. um Machtverhältnisse, so dass es, für erfolgreiche Kooperation unabdingbar nötig ist eine Situation herzustellen, in der für beide Seiten ein Gewinn erkennbar ist und vor allem natürlich für die Zielgruppen, für welche die Projekte
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healthacross
gemacht werden. Dafür ist das Kommitment aller beteiligten Parteien eine logische Voraussetzung. Der Bereich der Notfallversorgung ist in etlichen Regionen Europas Auslöser für weiterführende Kooperationen. Im Anhang beschäftigt sich ein spezifischer Schwerpunkt mit dem Thema der grenzüberschreitenden Notfallversorgung. Als Beispiel für eine schon lange und gut funktionierende Zusammenarbeit wird die Notfallversorgung und der Katastrophenschutz in der Euregio Maas-Rhein exemplarisch vorgestellt. Eine Prozessbeschreibung der Akteure in der Euregio Maas-Rhein schildert eindrucksvoll, welch intensive Vorarbeiten nötig sind, bis Kooperation funktioniert, weist aber auch darauf hin, dass trotz der jahrelangen Erfahrung immer noch Weiterentwicklungsarbeit zu leisten ist. Im Rahmen des Projektes „healthacross“ wurde ebenfalls die Notfallversorgung als Thematik identifiziert, in der ein besonderer Handlungsbedarf für Kooperation und Koordination in der Region Niederösterreich-Südböhmen besteht. Dies wurde auch anhand einiger Vorkommnisse in der Projektregion sichtbar. Offene Fragestellungen für eine Zusammenarbeit im Notfallbereich wurden im Verlauf von „healthacross“ in der Projektgruppe „Pilotprojekt Notfallversorgung Gmünd- eské Velenice“ zur Diskussion gestellt. Bei diesem Pilotprojekt geht es vor allem darum, Aktivitäten im Bereich des Krankentransportes, des Rettungs- und Notarztdienstes durch zwischenstaatliche Abkommen oder bilaterale Vereinbarungen in rechtlich geklärte und geordnete Bahnen zu führen und damit eine systematische und gemeinsame Weiterentwicklung von Kooperation in Gang zu setzen.
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healthacross
5. Perspektiven für die Projektregion Ao.Univ.Prof. Dr. August Österle, Vienna University of Economics and Business, Institute for Social Policy, Research Institute for Health Care Management and Health Economics, Vienna
In diesem abschließenden Kapitel werden vorweg die wesentlichen Typen grenzüberschreitender Kooperation, und die Chancen und Herausforderungen einer grenzüberschreitenden Kooperation in der Projektregion systematisiert und zusammenfassend diskutiert. Diese beziehen sich auf überregionale regulative und strukturelle Rahmenbedingungen ebenso wie spezifische regionale Fragen der Gesundheitsversorgung, die Akzeptanz grenzüberschreitender Inanspruchnahme oder die Bedeutung für die Regionalentwicklung. Im zweiten Teil dieses abschließenden Kapitels werden nach einer kurzen Darstellung der im Rahmen des Projekts bereits initiierten und gesetzten Aktivitäten, Empfehlungen für die weiteren Schritte präsentiert.
5.1 Chancen und Herausforderungen grenzüberschreitender Kooperation in der Projektregion Ao.Univ.Prof. Dr. August Österle, Vienna University of Economics and Business, Institute for Social Policy, Research Institute for Health Care Management and Health Economics, Vienna
Typen der grenzüberschreitenden Kooperation Die vorangegangenen Kapitel haben aufgezeigt, dass grenzüberschreitende Kooperationen sehr unterschiedlich ausgestaltet sein können. Insgesamt lassen sich fünf Typen solcher Kooperationen identifizieren:
–
Administrative Vereinbarungen, die die grenzüberschreitende Kooperation und Inanspruchnahme erleichtern, die Nutzung dieser Vereinbarungen aber den Akteuren in den Regionen überlassen Zu dieser Kategorie zählt vor allem der europäische Regulierungsrahmen. Die freie Arbeitnehmermobilität und die Anerkennung von in der EU erworbenen Qualifikationen beseitigen wesentliche Barrieren für die Arbeitsmobilität. Die Verordnung 1408/71 stellt sicher, dass EU-BürgerInnen beim Aufenthalt in einem anderen EU-Land dort auftretende notwendige Gesundheitsbehandlungen in Anspruch nehmen können und auch refundiert erhalten. Die Verordnung ermöglicht darüber hinaus die Inanspruchnahme von vorab genehmigten Behandlungen. Schließlich würde die Implementierung einer
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healthacross
seit Jahren diskutierten Richtlinie zur Patientenmobilität – wenn von den jüngsten Vorschlägen ausgegangen wird – die grenzüberschreitende Inanspruchnahme von Leistungen im niedergelassenen Bereich und deren Refundierung ermöglichen und im stationären Bereich zu einer Klärung der Situation führen. Dies würde einen bedeutenden Anreiz für die verstärkte Entwicklung grenzüberschreitender Angebote bzw. für die vermehrte grenzüberschreitende Inanspruchnahme von Leistungen in diesen Bereichen bewirken. Allerdings wurde der entsprechende Vorschlag erst im Dezember 2009 von den GesundheitsministerInnen der EU-Mitgliedsländer abgelehnt. EU-Regulierungen oder auch Vereinbarungen zwischen Ländern können die grenzüberschreitende Kooperation und Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen erleichtern und konkrete Anreize dafür setzen. Inwiefern diese Rahmenbedingungen dann auch genutzt werden, richtet sich nach den Aktivitäten der relevanten Akteure, allerdings auch nach breiteren strukturellen Rahmenbedingungen. So können etwa sprachliche Hindernisse die Arbeitsmobilität aber auch die grenzüberschreitende Inanspruchnahme von Leistungen behindern.
–
Austausch von Erfahrungen und Informationen Grenzüberschreitende Kooperation kann weiters durch Austausch von Erfahrungen und Informationen stattfinden. Auf EU-Ebene zählen zu dieser Kategorie der Prozess der 28
Offenen Methode der Koordinierung
oder auch EU-Projekte, in denen regionale Pro-
jekte und Entwicklungen in eine vergleichende Perspektive gestellt werden. Auf der regionalen Ebene wird der gegenseitige Erfahrungs- und Informationsaustausch für alle Gesundheitsbereiche relevant und vor allem immer auch Voraussetzung für weitergehende Kooperationsformen sein. Das Projekt healthacross hat sich für die Projektregion Niederösterreich–Südböhmen in der ersten Phase vor allem um diesen Austausch von Erwartungen und Informationen zur grenzüberschreitenden Kooperation in der Region bemüht und im Bereich der Notfallversorgung auch im Detail an Kooperationsmöglichkeiten gearbeitet. In der Befragung wurden der Erfahrungsaustausch und das gegenseitige Lernen in der Projektregion vor allem für die Bereiche der mobilen und teilstationären Langzeitversorgung sowie für die Palliativ- und Hospizversorgung explizit genannt.
–
Koordination der Notfallversorgung in der Grenzregion Die Notfallversorgung hat sich in diesem Projekt als mögliches Kooperationsthema herausgestellt. Auf Grund der Distanzen zu Einrichtungen der Notfallversorgung kann der kürzeste und schnellste Weg zu einer adäquaten Versorgung über der jeweiligen nationalen Grenze
28
Siehe: http://de.wikipedia.org/wiki/Offene_Methode_der_Koordinierung
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healthacross
liegen, während aber der bestehende Regulierungsrahmen eine Versorgung im jeweiligen Land bevorzugt. Grundanliegen des Notfallprojekts (siehe Anhang) ist es daher zu einer Vereinbarung zwischen der tschechischen und der österreichischen Seite zu kommen, in welchen Situationen und unter welchen Bedingungen ein Notfalltransport und die Notfallversorgung in einer Einrichtung über der Grenze in Anspruch genommen werden kann. Es soll die schnellstmögliche Versorgung der PatientInnen sicher gestellt werden, ohne dass ihnen daraus ökonomische Nachteile erwachsen.
–
Kooperation zwischen Leistungsanbietern Eine vierte Form der Kooperation besteht in der grenzüberschreitenden Zusammenarbeit von Leistungsanbietern. Die Kooperation kann eine Zusammenarbeit im gleichen Leistungssegment sein, etwa bei der Kooperation von Krankenhäusern oder Rehabilitationseinrichtungen, oder eine Zusammenarbeit zwischen verschiedenen Leistungssegmenten, etwa wenn Laborleistungen einer Einrichtung über der Grenze in Anspruch genommen werden. Eine Kooperation zwischen Leistungsanbietern kann fallbezogen initiiert werden, wenn etwa in einer Einrichtung bestehende Über- oder Unterkapazitäten im Bereich eines Großgeräts durch Leistungsinanspruchnahme oder ein Leistungsangebot der anderen Seite abgebaut werden können. Dafür kommen die bereits erwähnten Großgeräte in Fragen oder auch spezifische Behandlungen. Zum Beispiel wurde von niederösterreichischer Seite für bestimmte Behandlungen (Kataraktoperationen, Dialyse oder Strahlentherapie) auf Möglichkeiten für einen eventuellen Austausch hingewiesen. Neben diesen bereichsspezifischen Kooperationen kann sich die Kooperation aber auch umfassender auf ein Leistungssegment (etwa Krankenhausversorgung) oder generell auf die Versorgung einer größeren Region über Leistungssegmente hinweg beziehen. Auch können Kooperationen für zeitlich abgrenzbare Perioden definiert werden, etwa bei sportlichen oder anderen Großereignissen oder bei saisonal bedingten Schwankungen im Tourismus. Ein Anliegen in der Projektregion besteht in einer eventuell möglichen zukünftigen gemeinsamen Nutzung der Krankenhausinfrastruktur in Gmünd bzw. der möglichen Entwicklung eines gemeinsamen neuen Krankenhauses in Gmünd - eské Velenice. Ausgangspunkt dieser Idee ist die Tatsache, dass es auf niederösterreichischer Seite ein Grundversorgungskrankenhaus unmittelbar an der Grenze gibt. Für Personen auf der südböhmischen Seite (insbesondere in und um eské Velenice) wäre dies die nächstgelegene Grundversorgungseinrichtung. Nach den derzeit geltenden Vergütungsregeln und auch nach dem EU-Regulierungsrahmen ist allerdings eine Versorgung tschechischer PatientInnen in Gmünd derzeit nicht möglich. Die einzige Ausnahme besteht in einer vorab genehmigten Behandlung im Rahmen der E 112-Prozedur. Dieses Verfah-
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healthacross
ren wird in adaptierter Form aber auch in umfassenderen Kooperationsprojekten zur Abwicklung der Vergütung genutzt. Kooperation zwischen Leistungsanbietern wird sich in der Praxis häufig auf der Basis fallbezogener Anliegen entwickeln. Wenn eine systematische grenzüberschreitende Kooperation von Leistungsanbietern entwickelt werden sollte, müsste die Versorgungsplanung in Zukunft verstärkt Versorgungskreise definieren, die vor allem in Grenzregionen auch über die Landesgrenzen hinweg definiert werden.
–
Vereinbarungen zwischen Versicherungsträgern in einem Land und Leistungsanbietern im anderen Land Schließlich können grenzüberschreitende Kooperationen auf Vereinbarungen zwischen Versicherungsträgern in einem und Leistungserstellern im anderen Land basieren. Diese Form der Zusammenarbeit wird vielfach auch mit Kooperationen zwischen Leistungserbringern einhergehen, wenn die Versicherungsträger als Financier der Leistungen unmittelbar in diese Kooperationen eingebunden sind. Versicherungsträger können aber auch von sich aus grenzüberschreitende Aktivitäten setzen, indem sie bestimmte Leistungen im Ausland einkaufen. In bestimmten Bereichen, vor allem im Kur- und Rehabilitationsbereich, gibt es damit schon Erfahrungen. Entsprechende Vereinbarungen sind aber auch in anderen Bereichen sinnvoll, vor allem dort, wo hoch spezialisierte Einrichtungen nur für einen großen regionalen Raum notwendig sind oder wo die Errichtung eigener Infrastrukturen teurer ist als der Zukauf von Anteilen einer in einem anderen Land vorhandenen Infrastruktur.
Chancen grenzüberschreitender Kooperation In diesem Bericht wurde an mehreren Stellen bereits auf Chancen hingewiesen, die mit der Entwicklung grenzüberschreitender Kooperationen im Gesundheits- und Pflegebereich einhergehen. Diese werden im Folgenden systematisiert.
–
Grenzüberschreitendes Lernen Grenzüberschreitende Kooperation und der Weg zur Verstärkung der grenzüberschreitenden Kooperation schafft vor allem auch Raum und Möglichkeiten für grenzüberschreitendes Lernen. Dies kann sich auf den Erfahrungsaustauch über Pilotprojekte und die Entwicklung neuer Einrichtungen und Infrastrukturen beziehen. So wurde im Rahmen des Projekts vor allem auf die Bedeutung des Austauschs in der Entwicklung der Palliativ- und Hospizversorgung auf tschechischer Seite und den beidseitigen Erfahrungaustausch in der Entwicklung des mobilen und teilstationären Pflegesektors hingewie-
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sen. Der Erfahrungsaustausch kann sich aber ebenso auf etablierte Bereiche des Gesundheitswesens beziehen.
–
Zugang zu qualitativ hochwertiger Gesundheitsversorgung Gesundheitssysteme sind durch umfassende Maßnahmen charakterisiert, die die Versorgung der Bevölkerung mit qualitativ hochwertigen Gesundheitsleistungen sicherstellen sollen. Um dieses Ziel zu erreichen, werden entsprechende Versorgungsdichten definiert, wie etwa im Rahmen der Großgeräteplanung, der Krankenhausplanung oder den Plänen für den niedergelassenen Bereich. Die Planungs- und Koordinierungsstrukturen fokussieren allerdings in Europa bis heute fast nur auf Räume innerhalb der Landesgrenzen auf nationaler oder subnationaler Ebene. Dabei könnte eine grenzüberschreitende Definition von Versorgungsräumen zu einer Verkürzung der Wege bzw. Wegzeiten und mit der effektiveren Nutzung der Kapazitäten auch zur Verbesserung des Zugangs zu qualitativ hochwertiger Gesundheitsversorgung beitragen. Neben den Erfahrungen in den Grenzgebieten von Belgien, den Niederlanden, Luxemburg und Deutschland zeigen auch die Erfahrungen in der Entwicklung des spanisch-französischen Krankenhauses Cerdanya und die Kooperation zwischen Braunau und Simbach (Details dazu wurden in Kapitel 4 vorgestellt) die Möglichkeiten grenzüberschreitender Versorgungsregionen. Diese Beispiele verdeutlichen auch, dass entsprechende Potenziale für dünner besiedelte Regionen genau so relevant sind wie für Ballungsräume. In der Projektregion Niederösterreich – Südböhmen ist zur Verbesserung des raschen Zugangs zu Gesundheitsdienstleistungen in einem engeren regionalen Kreis vor allem eine eventuelle Notfallversorgung und eine etwaige Grundversorgung im Krankenhaus Gmünd von Bedeutung. In einem weiteren regionalen Versorgungsraum kommt ein Versorgungsaustausch auch für die Bereiche Großgeräte, Labors oder für spezifische fachmedizinische Versorgungsangebote in Frage.
–
Effiziente Nutzung vorhandener Ressourcen Die grenzüberschreitende Nutzung hat neben den positiven Versorgungseffekten auch positive ökonomische Effekte. Ökonomische Vorteile können einerseits durch die Optimierung der Nutzung vorhandener Ressourcen erzielt werden. Dies ist dann möglich, wenn vorhandene Überkapazitäten durch grenzüberschreitende Inanspruchnahme intensiver genutzt werden, wenn fehlende Kapazitäten durch die Inanspruchnahme vorhandener und nicht voll ausgelasteter Kapazitäten jenseits der Grenze ausgeglichen werden oder wenn bei der Planung neuer Infrastrukturen schon vorab Inanspruchnahmepotenziale beiderseits der Grenze berücksichtigt werden.
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Darüber hinaus kann die grenzüberschreitende Kooperation in Teilbereichen erst ermöglichen, dass die Etablierung von Infrastrukturen in der Region sinnvoll ist. Dies ist dort der Fall, wo auf Grund der Bevölkerungsdichte und der Distanzen auf einzelstaatlicher Ebene eine entsprechende Einrichtung nicht den notwendigen Versorgungskreis findet. In diesem Fall entstehen mit der damit geschaffenen Versorgungsstruktur auch darüber hinaus gehende gesamtwirtschaftliche Effekte für die Region.
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Regionale Bedeutung der Gesundheitsinfrastruktur Einrichtungen zur Sicherstellung der gesundheitlichen und pflegerischen Versorgung sind auch in gesamtwirtschaftlicher Hinsicht von großer regionaler Bedeutung. Das Vorhandensein von Gesundheits- und Pflegeinfrastruktur sichert Arbeitsplätze in der Region, schafft aber auch darüber hinausgehende gesamtwirtschaftliche Effekte für die Region. Das Sichern und Schaffen von Arbeitsplätzen bedeutet für weniger dicht besiedelte Regionen eine wesentliche Voraussetzung für die nachhaltige regionale Entwicklung. Dies ist gerade für Regionen, die sich in größerer Distanz zu urbanen Zentren befinden und von Abwanderungstendenzen betroffen sind, von enormer Bedeutung.
–
Modellcharakter für grenzüberschreitende Kooperationen im Gesundheitswesen Wie in diesem Bericht mehrfach erwähnt, steht die Entwicklung von grenzüberschreitenden Kooperationen im Gesundheitswesen in Europa in einer frühen Phase. Abgesehen von Modellprojekten und einigen wenigen Grenzregionen mit längerer Erfahrung in der Zusammenarbeit, findet grenzüberschreitende Kooperation, trotz der oben erläuterten Chancen dieser Entwicklung, an vielen innereuropäischen Grenzen bislang nicht statt. Der im Rahmen von healthacross angestoßenen Entwicklung von grenzüberschreitenden Kooperationen in der Projektregion Niederösterreich – Südböhmen könnte daher auch eine europäische Vorreiterrolle mit beträchtlichem Best Practice Potenzial zukommen. Dies gilt umso mehr, als sich die Projektregion an der Grenze zweier EULänder befindet, die durch beträchtliche Unterschiede in den Kosten der Versorgung (siehe dazu die Herausforderungen) charakterisiert sind.
Herausforderungen grenzüberschreitender Kooperation Neben den im vorigen Abschnitt dargestellten Chancen grenzüberschreitender Kooperation und Koordination im Gesundheitswesen, ist die Entwicklung und Implementierung entsprechender Versorgungsstrukturen auch mit beträchtlichen Herausforderungen und Problemen verbunden. Es sind nicht zuletzt diese Schwierigkeiten, die die Entwicklung von Kooperationen in vielen Regionen bislang gehemmt oder verhindert haben.
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Regulative Rahmenbedingungen und bilaterale Vereinbarungen Wie in Kapitel 2 dargelegt, schafft die EU für Teilbereiche der grenzüberschreitenden Gesundheitsversorgung klare regulative Rahmenbedingungen (insbesondere die Mobilität von Gesundheitspersonal und die mit der Verordnung 1408/71 zusammen hängenden Leistungen), in anderen Bereichen fehlen diese Rahmenbedingungen bislang. Dies gilt etwa für den in den vergangenen zwei Jahren diskutierten Vorschlag einer Richtlinie zur Patientenmobilität. Die Etablierung umfassenderer Kooperationen (ohne individuelle Genehmigungen einzuholen) wird also auch in Zukunft vor allem über bilaterale Vereinbarungen erfolgen. Diese bilateralen Vereinbarungen erfordern – je nach Inhalt und Umfang der angestrebten Kooperation – die Einbindung von Akteuren auf regionaler und auf überregionaler Ebene, die für unterschiedliche Aspekte Verantwortung tragen. Dazu zählen insbesondere Financiers der Leistungen (dies sind vor allem Krankenversicherungsträger, Bund, Länder und Gemeinden) und die Leistungsersteller (Krankenanstalten, Berufsverbände, einzelne Anbieter im niedergelassenen Bereich, Anbieter von Laborleistungen und Großgeräten im niedergelassenen Bereich, soziale Dienstleistungsanbieter, usw.). Für die Nachhaltigkeit der Kooperation ist es wichtig, dass trotz der in vielen Bereichen komplexen Akteurskonstellationen, administrativ praktikable Lösungen gefunden werden, die auch einen Anreiz zur Nutzung des Kooperationspotenzials schaffen.
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Strukturplanung Gesundheitsstrukturplanung ist bislang auf staatlicher wie auch auf regionaler Ebene an den Landesgrenzen orientiert. Strukturplanung ist in die jeweilige länderspezifische Gesundheitssystemlogik eingebunden und soll einerseits Versorgungssicherung und andererseits die nachhaltige Finanzierung der Versorgungssysteme gewährleisten. Um grenzüberschreitende Kooperationen systematisch zu entwickeln, wird es notwendig sein, die Strukturplanungsinstrumente und -prozesse in Zukunft verstärkt an Versorgungsregionen zu orientieren, die, dort wo sinnvoll, auch über Landesgrenzen hinausgehen. Gleichzeitig müssen dabei auch die zentralen Ziele von Strukturplanung – Versorgungssicherung und nachhaltige Finanzierbarkeit – gewahrt bleiben. Neben der Funktion als Planungsinstrument bei der Entwicklung von grenzüberschreitenden Kooperationen kann Strukturplanung dann auch initiierende Wirkung für die Entwicklung von Kooperationen haben, wenn solche auf Grund von Anreizproblemen oder auch auf Grund fehlender Kommunikation darüber bislang nicht existieren.
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–
Akzeptanz Die Aktivitäten in den Arbeitsgruppen dieses Projekts, bereits bestehende individuelle grenzüberschreitende Aktivitäten, aber auch die Ergebnisse einer Studie zu den Einstellungen der regionalen Bevölkerung zu grenzüberschreitender Kooperation auf tschechischer Seite (siehe Kapitel 3.3) bestätigen, dass in der Projektregion großes Interesse an der Entwicklung grenzüberschreitender Kooperationen im Gesundheitswesen besteht, vor allem wenn es um die Versorgung in Akutsituationen geht. Die Untersuchung zeigte, dass die Sicherstellung der Qualität, die finanziellen Implikationen und der zeitliche Faktor wesentliche Kriterien für eine allfällige grenzüberschreitende Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen sind. Besondere Bedenken wurden von den Befragten vor allem hinsichtlich der Kosten und hinsichtlich der sprachlichen Barrieren geäußert. Allerdings hat die Befragung auch gezeigt, dass der Informationsstand der Bevölkerung bislang sehr gering ist. Eine zentrale Voraussetzung für die nachhaltige Entwicklung grenzüberschreitender Kooperationen wird es daher sein, dass die vorhandenen Dienstleistungsangebote in der Bevölkerung bekannt werden und auf alle erforderlichen Informationen betreffend einer Inanspruchnahme leicht zugegriffen werden kann. Ob grenzüberschreitende Angebote dann auch tatsächlich angenommen werden, wird vor allem dadurch entschieden ob es gelingt, administrativ praktikable Lösungen zu entwickeln. PatientInnen werden nur dann bereit und interessiert sein Leistungen jenseits der Grenze in Anspruch zu nehmen, wenn der Zugang zu qualitativ hochwertigen Leistungen sichergestellt oder sogar verbessert wird und dies nicht mit einem Mehraufwand in zeitlicher, logistischer oder finanzieller Hinsicht für sie verbunden ist. Dazu gehört nicht zuletzt auch der Abbau der sprachlichen Barrieren. Genau so werden auch Leistungsersteller grenzüberschreitende Aktivitäten nur dann systematisch in ihre Aktivitäten einbeziehen, wenn die administrativen und finanziellen Rahmenbedingungen dies ermöglichen und auch Anreize dafür bestehen. Die Akzeptanz in der breiteren Bevölkerung wie auch das nachhaltige Interesse der wesentlichen Stakeholder ist Grundvoraussetzung für die erfolgreiche Realisierung von Kooperationsprojekten.
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Logistik Ein wesentlicher Bestandteil der oben angesprochenen Praktikabilität und Attraktivität grenzüberschreitender Mobilität besteht in den logistischen Rahmenbedingungen. Dies ist ein wesentlicher Kern der in einer Projektgruppe im Rahmen von healthacross im Detail behandelten Notfallversorgung (siehe Anhang), gilt aber auch in anderen Kooperationsbereichen. Wenn das Landesklinikum Gmünd in Zukunft Grundversorgungsleistungen für die unmittelbare Grenzregion auf tschechischer Seite übernehmen sollte, ist
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auch sicherzustellen, dass Krankentransporte tschechischer PatientInnen zum bzw. vom Krankenhaus Gmünd finanziell genau so abgedeckt werden, wie ein Transport innerhalb Tschechiens. Dies gilt ebenso für Situationen, in denen österreichische PatientInnen für fachmedizinische Behandlungen nach Tschechien fahren. Die Transportfrage stellt sich aber auch im Bereich der mobilen Pflege oder der mobilen Hospiz- und Palliativbetreuung, wenn diese Dienste grenzüberschreitend erbracht werden.
–
Kosten und Finanzierungssysteme Unterschiede in den Kosten der Leistungserstellung bzw. in den Löhnen für Gesundheitspersonal sind in dieser Grenzregion ein wesentlicher Anreizfaktor individueller Arbeitsmobilität wie auch individueller Patientenmobilität, wobei letztere bislang nur in kleinem Rahmen stattfindet. Signifikante Unterschiede in den Kosten können also grenzüberschreitende Aktivitäten anreizen. Sie können allerdings auch eine enorme Herausforderung und Barriere darstellen, wenn ein gegenseitiger Austausch angestrebt wird, dieser aber für eine Seite massive Kostennachteile mit sich bringt. Dies ist etwa dann der Fall, wenn die tschechische Seite für Behandlungen in Österreich einen deutlich höheren Tarif bezahlen müsste als dies bei einer Behandlung in Tschechien der Fall wäre. Im europäischen Kontext ist diese Herausforderung vor allem bei Kooperationen zwischen westeuropäischen und osteuropäischen Ländern bzw. im Grenzgebiet dieser Regionen, und damit auch in der Projektregion, relevant. Die sich aus den Kostenunterschieden ergebenden Herausforderungen können dadurch noch ergänzt oder sogar verschärft werden, dass Preise bzw. Honorierungen nicht notwendigerweise die realen Kosten widerspiegeln. Zu den Unterschieden in den Kosten können also auch Unterschiede in den Abrechnungssystemen kommen, die eine weitere Erschwernis für eine grenzüberschreitende Zusammenarbeit darstellen können. Um zu verhindern, dass Differenzen in den Kosten und Unterschiede in den Honorierungs- und Abrechnungssystemen sowie die daraus entstehenden Anreize letztlich dazu führen, dass Kooperationen trotz der breiteren, mit der Kooperation einhergehenden Vorteile nicht zustande kommen, haben sich bilaterale Vereinbarungen explizit um den Ausgleich von Chancen und Risiken zu kümmern.
–
Balance von Chancen und Risiken Die derzeit bestehenden, durch Individuen oder einzelne Einrichtungen initiierten grenzüberschreitenden Aktivitäten erfolgen meist in einer Richtung. So wandern österreichische PatientInnen für zahnmedizinische Versorgung nach Ungarn, in kleinerem Rahmen auch nach Tschechien. Ausschlaggebend dafür sind vor allem geringe Preise, wobei aber auch
113
healthacross
ein adäquates Qualitätsniveau erwartet wird und die sprachlichen Voraussetzungen gegeben sein müssen. Umgekehrt verhält es sich bei der Mobilität von Gesundheitspersonal. Auf Grund der Gehaltsunterschiede besteht ein bedeutender Anreiz, die Qualifikation dort einzusetzen, wo eine bessere Vergütung ermöglicht wird. In Grenznähe kann dieser Anreiz noch größer sein, da kein Wohnungswechsel notwendig wird. Für grenzüberschreitende Kooperationen, die über diese individuellen Aktivitäten hinaus eine grenzüberschreitende Planung von Versorgungsstrukturen involvieren, wird allerdings eine Balance von Chancen und Risiken beiderseits der Grenze notwendig sein. Nur in einer Situation, in der beide Partner Vorteile lukrieren können, werden sich Kooperationen nachhaltig entwickeln können. Um diese Balance herzustellen, muss es innerhalb von Kooperationsbereichen oder auch zwischen Kooperationsbereichen zu einem Ausgleich kommen. Die Nutzung des Krankenhauses Gmünd für die Grundversorgung der unmittelbaren südböhmischen Grenzregion könnte ein Beispiel dafür sein. Grundanliegen ist die Grundversorgung nicht nur für die Region auf österreichischem Staatsgebiet zu sichern, sondern dass diese auch für die Bevölkerung auf tschechischer Seite (insbesondere in und um eské Velenice) zur Verfügung gestellt werden könnte. Die Preise für diese Grundversorgung liegen allerdings auf österreichischer Seite über dem Preisniveau auf tschechischer Seite. Aus rein betriebswirtschaftlicher Sicht gibt es aus tschechischer Seite daher wenig Anreiz eine solche Kooperation einzugehen. In einer umfassenderen Perspektive, kann eine entsprechende Kooperation aber durchaus für beide Regionen und vor allem für die Bevölkerung in diesen Regionen vorteilhaft sein. Diese darüber hinausgehenden Vorteile betreffen PatientInnen (durch die kürzere Distanz und den damit zeitlich kurzfristigeren Zugang), Angehörige (Wegzeiten zum Besuch und zur Unterstützung ihrer stationär aufgenommenen Angehörigen) oder auch den Transport (auf Grund der kürzeren Wegzeiten). Es ist daher ein entsprechender Ausgleich in den Anreizen zu schaffen. Ein solcher Ausgleich zwischen Bereichen kann etwa dort stattfinden, wo bestimmte Infrastrukturen auf österreichischer Seite (etwa die Grundversorgung in Gmünd), andere Infrastrukturen auf tschechischer Seite (etwa in spezifischen fachärztlichen Versorgungen) von PatientInnen der jeweils anderen Seite in Anspruch genommen werden.
–
Sprache Eine wesentliche Voraussetzung für das Funktionieren grenzüberschreitender Kooperation ist die Kommunikation zwischen den Akteuren. Internationale Erfahrungen zeigen, dass ältere grenzüberschreitende Kooperationen vor allem dort realisiert wurden, wo dieses sprachliche Hindernis auf Grund der gleichen Sprache nicht besteht oder in der breiten Bevölkerung Zweisprachigkeit grenzüberschreitende Kooperation ermöglicht.
114
healthacross
Ein Beispiel wie sprachliche Barrieren überwunden werden können ist das zahnmedizinische Angebot in Ungarn, das in großer Zahl von PatientInnen in Anspruch genommen wird, die zum Zwecke der Zahnbehandlung nach Ungarn reisen. Hervorragende Sprachkenntnisse der Leistungsersteller und der im administrativen Bereich tätigen Personen wie auch Informationsmaterial in verschiedenen Sprachen schafft die Voraussetzung für Mobilität. Auch in der Projektregion stellt sich die unterschiedliche Sprache als Barriere dar. In jenen Bereichen in denen Kooperationen systematisch entwickelt werden sollen ist daher frühzeitig darauf zu achten, dass Informationsmaterialen – so wie die Unterlagen und Berichte im Projekt healthacross – zweisprachig entwickelt werden. Um den Zugang auch in sprachlicher Hinsicht zu gewährleisten, müssten Leistungsersteller (Gesundheitspersonal und administratives Personal) in einer dem Kooperationsbereich angepassten Zahl mit entsprechenden Sprachkenntnissen vorhanden sein. Schließlich sollte für jedes Kooperationsprojekt im Kern ein Team vorhanden sein, das in beiden Sprachen kommunizieren kann und die relevanten Kompetenzen abdeckt. Ausbildungsprogramme oder Zusatzausbildungsprogramme mit Modulen in tschechischer und deutscher Sprache oder Ausbildungsprogramme die fachspezifische Terminologie in deutscher und tschechischer Sprache thematisieren, könnten mittelfristig besonders dazu beitragen, diese sprachlichen Aspekte systematisch zu entwickeln und gleichzeitig zu einem Austausch über die jeweiligen Arbeitsfelder zu führen. Diese Herausforderung wurde im Projekt konkret aufgegriffen, in dem ein Wörterbuch mit den am häufigsten verwendeten medizinischen Begriffen erarbeitet wurde.
5.2 Ergebnisse, Empfehlungen und Handlungsleitfäden Ao.Univ.Prof. Dr. August Österle, Vienna University of Economics and Business, Institute for Social Policy, Research Institute for Health Care Management and Health Economics, Vienna
Was wurde im Rahmen von healthacross bereits erreicht? In der ersten Phase des healthacross-Projekts wurden folgende Schritte realisiert:
–
Kommunikation – Website Zur Sicherstellung der laufenden Kommunikation innerhalb des Projekts und zur Information der nicht unmittelbar am laufenden Projekt beteiligten Personen wurde eine Website eingerichtet (www.healthacross.eu). Auf dieser Website finden sich Informatio-
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healthacross
nen zum Projekt, Berichte zu den laufenden Aktivitäten (Arbeitsgruppen, Veranstaltungen, Studienreisen), Ergebnisse des Projekts, Pressemeldungen und weiterführende Links. Alle Informationen werden in deutscher, tschechischer und englischer Sprache präsentiert.
–
Erfahrungsaustausch- und Lernprozesse in Projekt- und Arbeitsgruppen Zentrales Anliegen des healthacross-Projekts ist der laufende Austausch zwischen den Akteuren, in der Projektsteuerungsgruppe, in Arbeitsgruppen und in der Projektgruppe Notfallversorgung. Diese Interaktion gewährleistet, dass Ziele, Erfahrungen und Perspektiven der regionalen Akteure in das Projekt einfließen. Auf der Basis dieser Kommunikationswege und in Verbindung mit den im Projekt durchgeführten Analysen wird die Grundlage für die weiterführenden Schritte im healthacross-Projekt geschaffen. Darüber hinaus wird mit dem Austausch aber auch ein unmittelbarer Lern- und Erfahrungseffekt erzielt, woraus sich weitere spezifische Lernprozesse entwickeln können.
–
Analyse des europäischen und nationalen Kontexts (siehe Kapitel 2) Das Projekt hat in dieser ersten Phase einen Überblick zu den rechtlichen und institutionellen Rahmenbedingungen auf der Ebene der EU und auf der Ebene der nationalen Gesundheitssysteme geschaffen.
–
Analyse der Leistungsstrukturen in der Projektregion (siehe Kapitel 3) In einem weiteren Arbeitspaket wurden die Leistungsstrukturen in der Projektregion erhoben. Grundlage dieser Analyse sind schriftliche Befragungen von Leistungserstellern bzw. VertreterInnen von Behörden und Berufsverbänden in den Bereichen Krankenanstalten, Pflegeheime, Hospiz- und Palliativversorgung, niedergelassener Bereich, Kurund Rehabilitationsbereich, Labors, Medizinisch-Technische Großgeräte, Rettungs- und Transportwesen sowie Aus- und Weiterbildung. Neben der Darstellung der aktuellen Leistungsstrukturen ging es in diesem Projektteil auch um eine Feststellung von Optimierungsmöglichkeiten in den einzelnen Leistungsbereichen und die Frage wie – aus der Sicht der befragten Stakeholder – diese Bereiche durch grenzüberschreitende Kooperation verbessert werden können. In der zusammenfassenden Analyse dieser Perspektiven wurden auch die Gespräche in den Arbeitsgruppen und Interviews mit ausgewählten Akteuren berücksichtigt.
116
healthacross
–
Aufarbeitung internationaler Erfahrungen (siehe Kapitel 4 und Anhang) Um die Erfahrungen mit bestehenden internationalen Koopertionsmodellen für die Aktivitäten in der Projektregion zu nutzen wurden im healthacross-Projekt internationale Erfahrungen aufgearbeitet. Dabei standen die Kooperation im Raum Braunau-Simbach, das spanisch-französische Krankenhausprojekt in Cerdanya und die schon relativ langen Erfahrungen in der grenzüberschreitenden Notfallkooperation in der Maas-RheinRegion im Mittelpunkt. In diesem Zusammenhang wurde auch eine Studienreise nach Cerdanya durchgeführt, um mit den dieses Projekt tragenden und vorantreibenden Akteuren einen Erfahr-ungsaustauch zu beginnen.
–
Notfallprojekt (siehe Anhang) Die Notfallversorgung in der Grenzregion Südböhmen – Niederösterreich wurde von den im Projekt und in den Arbeitsgruppen involvierten Personen als gemeinsames Kooperationsthema identifiziert. Dieser Bereich hat gesundheitspolitische Priorität, erfordert rechtliche und finanzielle Klärungen.Für die Behandlung des Themas wurde eine eigene Projektgruppe Notfallversorgung eingerichtet, aus der sich schließlich drei Kleingruppen heraus kristallisierten, die sich mit der Aufarbeitung spezifischer Themenbereiche zukünftig befassen werden: a.) Kommunikation der Notrufzentralen und Möglichkeiten des Grenzübertritts von Rettungswägen b.) Kommunikation zwischen den Krankenhäusern in Niederösterreich - Südböhmen (relevante Bereiche, Ansprechpartner, Ablauf der Kommunikation, Dokumentation) c.) Ablauf und Finanzierung bei spezifischen Leistungen
–
Identifikation von Kooperationstypen, Chancen und Herausforderungen (siehe Kapitel 5.1) Die Ergebnisse der oben angeführten Projektteile wurden in einer abschließenden Diskussion zu Kooperationstypen, zu Chancen und Potenzialen der Kooperation, und zu Herausforderungen und potenziellen Problemfeldern der Kooperation analysiert. Diese Analyse gibt einen generellen Überblick zu Chancen und Herausforderungen. Für spezifische Kooperationsthemen, die im Rahmen dieses Projekts oder auch außerhalb dieses Projekts entwickelt und realisiert werden, können auf dieser Basis konkrete Chancen- und Risikoprofile erarbeitet werden, die einerseits einen wichtigen Beitrag für Entscheidungsfindungsprozesse einer allfälligen Realisierung schaffen und andererseits als eine Grundlage für die Evaluation realisierter Projekte dienen können.
117
healthacross
Welche Schritte werden in der zweiten Phase von healthacross gesetzt? Für die zweite Phase des healthacross-Projekts werden folgende Schritte empfohlen:
–
Fortsetzung des Notfallprojekts Über die Wichtigkeit der Kooperation im Bereich Notfallversorgung und die Notwendigkeit hier die rechtlichen und finanziellen Rahmenbedingungen zu klären sind sich die beteiligten Akteure bewusst. Im Anhang werden die bisherigen Aktivitäten in diesem Projekt dargestellt. Um die Überlegungen tatsächlich zu realisieren, ist mit den nächsten Schritten eine Vereinbarung zu entwickeln, die die rechtlichen und finanziellen Aspekte der Kooperation klärt. Darüber hinaus sind allenfalls auch Anpassungen im Regulierungsrahmen in den beiden Ländern notwendig.
–
Grundversorgung durch das Landesklinikum Gmünd Ein mögliches Kooperationsfeld liegt in der grenzüberschreitenden Gesundheitsversorgung. Die internationalen Erfahrungen unterstreichen, dass die nachhaltige Bereitschaft der Akteure an diesem Projekt zu arbeiten und die breite Akzeptanz der Bevölkerung Grundvoraussetzung für erfolgreiche Kooperationen ist. Die konkrete Realisierung der Kooperation erfolgt dann in dem konkreten Kontext angepassten Schritten. Für die Projektregion Niederösterreich – Südböhmen könnten erste Schritte darin bestehen, dass das Landesklinikum Gmünd in einer kürzerfristigen Perspektive für eine kleinere Region auf südböhmischer Seite (eské Velenice) die Grundversorgung übernimmt oder auch, dass für spezifische Behandlungen eine Grundversorgung übernommen wird. In einer mittelfristigen Perspektive könnte die Idee eines grenzüberschreitend aktiven Krankenhauses in einem neuen Krankenhausbau umfassender entfaltet und realisiert werden. In konkreten Entwicklungsschritten müssten Lösungen erarbeitet werden, die erstens die qualitativ hochwertige Versorgung für die Bevölkerung beiderseits der Grenze sicherstellen. Wenn ein Grundversorgungsauftrag übernommen wird, darf sich der Zugang der tschechischen PatientInnen zum österreichischen Krankenhaus nicht nach den verfügbaren Kapazitäten richten, sondern sollte gewährleistet sein. Aus der Sicht der tschechischen Versicherungsträger als Finanzierer dieser Leistungen in Niederösterreich ist auf die finanzielle Balance zu achten. Ausserdem ist die Kommunikation in tschechischer Sprache im Landesklinikum Gmünd zu gewährleisten. Dies betrifft die medizinischen und pflegerischen Bereiche ebenso wie die administrativen Bereiche. Schließlich muss die Entwicklung einer Kooperation mit laufenden intensiven Bemühungen einhergehen, die Bevölkerung über diese Entwicklungen und die sich daraus ergebenden neuen Möglichkeiten zu informieren.
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healthacross
–
Identifikation eines weiteren Bereichs zur Entwicklung von Kooperationen Als Ergänzung zum oben genannten Projekt zur Grundversorgung durch das Krankenhaus Gmünd sollte ein weiterer Leistungsbereich identifiziert werden, für den die Potenziale und Entwicklungsperspektiven konkretisiert werden. Um zu der oben erwähnten Balance im Versorgungsaustausch beizutragen, sollte dies ein Kooperationsbereich sein, in dem Leistungsstrukturen auf der tschechischen Seite auch für die österreichische Bevölkerung genutzt werden können. Beispiele wären spezifische fachmedizinische Versorgungsbereiche in Krankenanstalten oder in Rehabilitationseinrichtungen. Auch in diesem Fall ist neben den finanziellen und sprachlichen Rahmenbedingungen vor allem an der Akzeptanz der grenzüberschreitenden Nutzung zu arbeiten.
–
Anstoß für weitere Aktivitäten Eine wesentliche Aufgabe des healthacross Projekts ist die grenzüberschreitende Kommunikation und die Förderung des Austauschs von Erfahrungen. Aus diesen Austausch- und Lernprozessen können auch in der zweiten Phase Ideen und Initiativen für neue Kooperationsaktivitäten entwickelt werden, die zwar nicht im Rahmen von healthacross betrieben werden können, für die Schaffung einer grenzüberschreitenden Gesundheitsregion aber von zentraler Bedeutung sind. Als Orientierungslinie dafür werden im folgenden Abschnitt Handlungsleitfäden definiert.
Handlungsleitfaden: Zur Entwicklung grenzüberschreitender Kooperation in der Gesundheitsregion Niederösterreich – Südböhmen Internationale Erfahrungen machen deutlich, dass die Entwicklung von grenzüberschreitenden Kooperationen ein offener Prozess ist, der in vielen kleinen aber auch großen Schritten zu vermehrter Zusammenarbeit über nationale Grenzen hinweg erfolgt. Um diesen Entwicklungsprozess zu fördern und die oben erwähnten Chancen grenzüberschreitender Kooperation zu nutzen sind generelle Aktivitäten der Informationsschaffung und der Bewusstseinsbildung ebenso notwendig wie konkrete Aktivitäten in den verschiedenen Gesundheitsbereichen.
–
Information und Bewusstseinsbildung Ob grenzüberschreitende Kooperationen entwickelt werden und ob die sich öffnenden Chancen genutzt werden, wird auf einer sehr generellen Ebene durch das Vorhandensein und die leichte Verfügbarkeit von Information und durch die Förderung der Akzeptanz grenzüberschreitender Inanspruchnahme bestimmt. Ob diese Akzeptanz geschaffen wird, hängt dann ganz wesentlich davon ab, wie die Kooperationsprojekte realisiert
119
healthacross
werden und welche konkreten Erfahrungen die Bevölkerung und die Akteure des Gesundheitssystems in der grenzüberschreitenden Gesundheitsregion machen. Folgende Maßnahmen können besonders dazu beitragen, Information und Bewusstseinsbildung zu fördern: o
Veranstaltungen zur Information und Diskussion von Perspektiven und Chancen einer grenzüberschreitenden Gesundheitsregion
o
Aufbau eines Internetportals für die Gesundheitsregion Niederösterreich – Südböhmen
o
Entwicklung von zweisprachigem gedrucktem Informationsmaterial
o
Vernetzung von Ausbildungsprogrammen durch Studienreisen, grenzüberschreitende Praktika, gemeinsame Ausbildungsmodule oder zweisprachige Ausbildungsangebote
–
Aktivitäten in spezifischen Gesundheitsbereichen In der folgenden Tabelle sind für die Gesundheitsbereiche Notfallversorgung, Krankenhausversorgung, Großgeräte und Labors, niedergelassener Bereich, stationäre und mobile Pflege, Hospiz- und Palliativversorgung, Kur- und Rehabilitationsbereich sowie Aus- und Weiterbildung Ziele und Aktivitäten in Richtung einer Realisierung einer Gesundheitsregion Niederösterreich – Südböhmen aufgelistet. In allen Bereichen ist der laufende Austausch über bestehende Angebote und Strukturen einerseits Teil des oben genannten Prozesses der Informationsbereitstellung und Bewusstseinsbildung, andererseits aber auch Voraussetzung für die Koordination von Leistungen und die Entwicklung von konkreten Kooperationsprojekten.
Tabelle 5.1: Handlungsleitfaden: Entwicklung eines grenzüberschreitenden Gesundheitsraumes Niederösterreich – Südböhmen 1)
Aktivitäten
Bereiche
Ziele
Notfallversorgung
Grenzüberschreitende
•
Fortsetzung der laufenden Arbeit in den Arbeitsgruppen
Notfallversorgung
•
Klärung der finanziellen und der rechtlichen Rahmenbedingungen
•
Entwicklung einer bilateralen Vereinbarung
Krankenhaus-
Grenzüberschreitende
•
Fortsetzung der laufenden Arbeit in den Arbeitsgruppen
versorgung
Krankenhausversorgung
•
Entscheidung über realisierbare Kooperationsformen und Einleitung der dafür notwendigen Schritte
•
Klärung der finanziellen und der rechtlichen Rahmenbedingungen
•
120
Entwicklung einer bilateralen Vereinbarung
healthacross
Großgeräte und
Grenzüberschreitende
•
Identifikation von Optimierungspotentialen
Labors
Nutzung von Kapazitä-
•
Systematische Berücksichtigung der Potenziale
ten
grenzüberschreitender Kooperation in der Strukturplanung
Niedergelassener
Fallbezogene grenz-
Bereich
überschreitende Kooperation
•
Vorbereitung auf eine mögliche Öffnung des niedergelassenen Bereichs für die grenzüberschreitende
2)
Inanspruchnahme von Leistungen •
Entwicklung von Rahmenbedingungen für fallbezogene grenzüberschreitende Kooperation, etwa bei Notfällen oder Katastrophen
•
Stationäre, semista-
Gemeinsame Modell-
tionäre und mobile
projekte, fallbezogene
Pflege
grenzüberschreitende
•
Kooperation
•
Anerkennung von Qualifikationen (siehe Aus- und Weiterbildung) Gemeinsame Entwicklung von Modellprojekten Entwicklung von Kriterien und Musterverträgen für allfällige grenzüberschreitende Inanspruchnahme von Leistungen
Hospiz- und Palliativ-
Gemeinsame Modell-
•
Austausch über innovative Entwicklungen
versorgung
projekte, fallbezogene
•
Gemeinsame Entwicklung von Modellprojekten
grenzüberschreitende
•
Kooperation
Entwicklung von Kriterien und Musterverträgen für allfällige grenzüberschreitende Inanspruchnahme von Leistungen
Kur- und Rehabilitati-
Grenzüberschreitende
onsbereich
Nutzung von Kapazitäten
•
Anerkennung von Qualifikationen (siehe Aus- und Weiterbildung)
•
Identifikation von Optimierungsmöglichkeiten Systematische Berücksichtigung der Potenziale grenzüberschreitender Kooperation in der Strukturplanung
Aus- und Weiter-
Abbau der Hürden der
bildung
gegenseitigen Anerken-
•
nung, Entwicklung von gemeinsamen Aus- und
Hürden in der gegenseitigen Anerkennung •
Weiterbildungsangeboten, Entwicklung von
Abbau dieser Hürden in der Weiterentwicklung von Programmen
•
Sprachförderungsprogrammen
Identifikation von Unterschieden in den Aus- und Weiterbildungssystemen und damit zusammen hängenden
Entwicklung von zweisprachigen, grenzüberschreitenden Angeboten
•
Förderung der Sprachkompetenzen Tschechisch bzw. Deutsch
1)
Die vorab genannten Ziele der Bereitstellung von Information und der Förderung der Akzeptanz einer grenzüberschreitenden Gesundheitsregion gelten für alle Bereiche. 2) Fallbezogene grenzüberschreitende Kooperation: In diesen Bereichen werden keine umfassenden Kooperationen für den gesamten Grenzraum entwickelt. Kooperationen können aber für einzelne Gemeinden, für spezifische Versorgungselemente (etwa einzelne fachärztliche Versorgungsformen) oder für besondere Anlässe (etwa Großveranstaltungen) sinnvoll sein.
121
healthacross
In diesem abschließenden Kapitel wurden die Chancen und Perspektiven der Entwicklung grenzüberschreitender Kooperationen im Gesundheitswesen deutlich gemacht. Wenn es gelingt, die Herausforderungen und Problemfelder dieses Entwicklungsprozesses zu lösen, kann durch Koordination und die gemeinsame Nutzung von Leistungsstrukturen einerseits die Versorgung in der Grenzregion verbessert werden, gleichzeitig aber auch ein kostendämpfender Effekt erzielt werden. Pilotprojekte in der grenzüberschreitenden Kooperation, wie sie im Rahmen von healthacross angestoßen werden, bieten die Möglichkeit, Strukturen und administrative Abläufe zu schaffen, die durch die gemeinsame Planung und Nutzung kritischer Ressourcen zu einer nachhaltigen Förderung der Gesundheitsversorgung und damit auch zur Entwicklung der Region beitragen. In einer europäischen Perspektive wird damit eine aktive Rolle in der Gestaltung der künftigen Gesundheitspolitik im gemeinsamen Europa übernommen. Die Grenzregion Südböhmen – Niederösterreich kann Modellcharakter für die Entwicklung grenzüberschreitender Versorgungsysteme und Vorbildfunktion vor allem für Regionen an der Grenze älterer und neuer EU-Mitgliedsländer erreichen.
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healthacross
Anhang Zusammenarbeit in der Notfallversorgung Mag. Renate Burger, Martin Wieland, Gesundheitsmanagement Burger-Wieland OG, Wien
Der Bereich der medizinischen Notfallversorgung unterstreicht die Notwendigkeit einer Zusammenarbeit über nationale Grenzen hinweg am deutlichsten: nicht nur bei Großschadensereignissen, sondern auch in der Regelversorgung. Regionale geographische Besonderheiten machen eine Zusammenarbeit in der Notfallversorgung mehr als sinnvoll. Oft ist daher gerade die Notfallversorgung Startpunkt einer Kooperation bzw. Auslöser und Motor für eine weiterführende Zusammenarbeit. Wichtig zu betonen ist aber, dass hier – aufgrund unterschiedlicher nationaler Vorschriften – jeweils sehr spezifische Rahmenbedingungen für eine Zusammenarbeit geschaffen werden müssen. Interessant ist auch, dass bei einigen funktionierenden Kooperationen durchaus noch nicht alle offenen Punkte geklärt sind, dass einzelne Themenbereiche rechtlich vorab nicht ausreichend abgeklärt werden können bzw. dass die Praxis zeigt, dass manchmal für einzelne Fragestellungen wieder neue Lösungsmöglichkeiten erarbeitet werden müssen. Dadurch befinden sich auch schon lange bestehende Kooperationen in einem permanenten Weiterentwicklungs- und Optimierungsprozess. Der Blick auf die Problemstellungen und Lösungsansätze in anderen europäischen Regionen ist aber in jedem Fall eine wichtige Grundlage, da er wichtige Hinweise auf die Eckpunkte von Kooperationen und die zu lösenden Fragestellungen eröffnet.
Grundlagen einer grenzüberschreitenden Zusammenarbeit EU-Ebene Auf EU-Ebene hätte vor allem die Europäische Verfassung eine wichtige Rolle im Hinblick auf eine verstärkte Zusammenarbeit der europäischen Staaten spielen können. Dieser völkerrechtliche Vertrag über eine Verfassung für Europa war 2004 unterzeichnet worden, trat aber nicht in Kraft. In etlichen Rahmenabkommen auf EU-Ebene wird jedoch eine verstärkte Zusammenarbeit der EU-Mitgliedstaaten angesprochen. Der Vertrag von Lissabon ruft zur Solidarität auf (Solidaritätsklausel in Artikel 222 des Vertrags über die Arbeitsweise der Europäischen Union (AEUV)). Artikel 168 des Lissaboner Vertrages sagt aus, dass die Union insbesondere die Zusammenarbeit zwischen den Mitgliedstaaten fördert, die darauf abzielt, die Komplementarität ihrer Gesundheitsdienste in den Grenzgebieten zu verbessern. Das Maastrichter Abkommen
123
healthacross
spricht in Artikel 152 von einer absoluten Unterstützung der Europäischen Kommission in Sachen grenzüberschreitender Zusammenarbeit im Gesundheitsbereich. Auch die aktualisierte Fassung der Regulation 1408/71 die ab 1. Juni 2010 als Regulation 883/2004 in Kraft treten wird und besonders die sozialrechtlichen Ansprüche bei grenzüberschreitender Mobilität besser koordiniert,
bietet
Anhaltspunkte
und
Möglichkeiten
für
erfolgreiche
Initiativen
für
grenzübergreifende Rettungsdienste und Notfallhilfe. Insbesondere auf dem Gebiet koordinierter Großeinsätze im Katastrophenfall werden auf europäischer Ebene immer mehr Initiativen umgesetzt. Der Katastrophenschutz wurde bereits im Maastrichter Vertrag aus dem Jahr 1987 als wichtigstes Arbeitsgebiet aufgeführt. Seitdem wurden zwei europäische Aktionsprogramme durchgeführt. Im Oktober 2001 führte der Rat erstmals ein Gemeinschaftsverfahren zur Förderung einer verstärkten Zusammenarbeit bei Katastrophenschutzeinsätzen ein, das er nunmehr durch seine Entscheidung 2007/779/EG/Euratom über ein Gemeinschaftsverfahren für den Katastrophenschutz (Amtsblatt 2007, L 314/9) weiter ausgestaltete. Für eine Vereinheitlichung in Europa sorgen außerdem die CEN-Normen. Diese enthalten technische Anforderungen, die für die Herstellung von Rettungsfahrzeugen und anderen medizinischen Hilfsmitteln gelten. Die CEN-Normen im Zusammenhang mit den Ausrüstungsanforderungen sind bindend und werden von den Mitgliedstaaten selbst implementiert.
Anfragen des Europäischen Parlaments an die Europäische Kommission Die rettungsdienstliche Versorgung ist auch Thema mehrerer schriftlicher Anfragen des Europäischen Parlaments an die Europäische Kommission. Themen sind vor allem optische und akustische Signale, die Notrufnummer 112 und die Ausrüstung von Rettungsfahrzeugen. Das Führen optischer und akustischer Signale kann jeder Mitgliedstaat selbst regeln. Die Notrufnummer 112 wurde europaweit eingeführt
Urteile des Europäischen Gerichtshofs Schließlich sind zwei Urteile des Europäischen Gerichtshofs anzuführen, die die medizinische Notfallhilfe betreffen. Das Decker/Kohll-Urteil kann zur Folge haben, dass Krankenkassen den PatientInnen entstandene Kosten erstatten müssen, obwohl die Leistungen von ausländischen Rettungsdiensten unter Umständen teurer sind. Inwieweit es von Bedeutung ist, ob diese Hilfe „angefordert“ oder „angeboten“ wurde, ist jedoch nicht bekannt. Das Urteil im Fall Firma Ambulanz Glöckner gegen den Landkreis Südwestpfalz hat deutlich gemacht, dass die rettungsdienstliche Versorgung unter das Prinzip des freien Verkehrs von Personen, Waren und Dienstleistungen fällt. Das ermöglicht den Wettbewerb zwischen den Rettungsdiensten, gestattet es den Mitgliedstaaten jedoch weiterhin ihre eigenen Regelungen zu verabschieden, um das wirtschaftliche Gleichgewicht zu wahren. So lange dieses Gleichgewicht nicht gefährdet ist, können
124
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Rettungsdienste – auch unter Einhaltung europäischer Gesetzgebung – auf struktureller Ebene medizinische Notfallhilfe im benachbarten Ausland leisten.
Vertragliche Regelungen Die Erfahrung aus den Euregios, die schon länger im Gesundheitsbereich zusammenarbeiten, zeigt, dass es ratsam ist, eine formelle Vereinbarung abzuschließen, wenn sich die Partner einig über den Ablauf der Zusammenarbeit geworden sind. Auf Grund des Abkommens von Madrid (1980) kann so eine Vereinbarung geschlossen werden.
Rahmenabkommen von Madrid Am 21.Mai 1980 hat der Europarat in Madrid das Europäische Rahmenabkommen über die grenzüberschreitende Zusammenarbeit zwischen Gebietskörperschaften verabschiedet. Die Mitgliedstaaten, die das Abkommen ratifiziert haben (Beitritt Österreich am 18.10.1982; Beitritt Tschechische Republik 24.8.1990), erklären damit, sich für die Förderung und Erleichterung der grenzüberschreitenden Zusammenarbeit zwischen Gebietskörperschaften einzusetzen. Dieses Rahmenabkommen ermöglicht es vor allem benachbarten Mitgliedstaaten, bilaterale Abkommen zur grenzüberschreitenden Zusammenarbeit zu schließen.
Europäischer Verbund für territoriale Zusammenarbeit 2006 wurde vom Europäischen Parlament mit dem Europäischen Verbund für territoriale Zusammenarbeit (EVTZ)/Agrupacion Europea de Cooperation Territorial/AECT) schließlich der juristische Rahmen für eine Zusammenarbeit geschaffen. Der EVTZ hat zum Ziel, die grenzüberschreitende, transnationale und interregionale Zusammenarbeit zu fördern. Der EVTZ besitzt Rechtspersönlichkeit und verfügt über Rechts- und Geschäftsfähigkeit. Er kann also Vermögen erwerben und veräußern oder Personal einstellen. Der EVTZ stellt insofern ein Novum dar, als er einen Verbund zwischen Gebietskörperschaften verschiedener Mitgliedstaaten ermöglicht, ohne dass zuvor ein von den nationalen Parlamenten ratifiziertes internationales Abkommen unterzeichnet werden muss. Er ermöglichte somit, dass z.B. ein bilateraler Vertrag zwischen einer Region (Katalonien) auf der einen Seite und einem Staat (Frankreich) auf der anderen Seite, abgeschlossen werden konnte. Die Mitgliedstaaten müssen jedoch den potenziellen Mitgliedern aus ihrem Staatsgebiet ihr Einverständnis für eine Teilnahme am EVTZ erteilen.
Internationale Abkommen Internationale Abkommen, die zwischen Nationalstaaten geschlossen werden, sind vor allem für die lokalen Akteure von Bedeutung, denn sie schaffen Möglichkeiten für die grenzüberschreitende Zusammenarbeit.
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Euregio Maas-Rhein29 Mag. Renate Burger, Martin Wieland, Gesundheitsmanagement Burger-Wieland OG, Wien
Eine der ältesten grenzübergreifenden Arbeitsgemeinschaften in Europa, die bereits 1976 gegründet wurde, ist die Euregio Maas-Rhein (EMR). Am Schnittpunkt dreier Länder – der Niederlande, Belgiens und Deutschlands – vereint sie die deutsche Region Aachen, den Süden der niederländischen Provinz Limburg, die beiden belgischen Provinzen Limburg und Lüttich sowie die deutschsprachige Gemeinschaft Belgiens mit rund 3,7 Millionen Menschen. Seit 1991 hat die Euregio Maas-Rhein die Rechtsform einer "Stichting" nach niederländischem Recht, vergleichbar mit einem "eingetragenen Verein" (e.V.) in Deutschland oder einer "association sans but lucratif" (asbl) bzw. einer "vereniging zonder winstoogmerk" (vzw) in Belgien. Die Stichting Euregio Maas-Rhein hat ihren Sitz in Maastricht und ist mit der Koordination der grenzübergreifenden Zusammenarbeit zwischen den fünf Partnerregionen beauftragt. Wichtiges Schwerpunktthema der Kooperation ist der Gesundheitsbereich. Neben dem Vorstand hat der Euregiorat, ein beratendes Gremium, eine wichtige Funktion in der Euregio Maas-Rhein. Das Gremium, das zwei Mal jährlich tagt, besitzt beratende Funktion. Er berät über die Prioritäten und großen Linien der euregionalen Kooperation und verfügt dazu über vier Kommissionen mit verschiedenen thematischen Schwerpunkten. Innerhalb der Kommission für Gesundheit, Soziales, Gesellschaftliche Angelegenheiten und Sicherheit wurden u.a. als Prioritäten definiert:
Verbesserung der grenzüberschreitenden Kooperation der Feuerwehr und Rettungsdienste: Einrichtung einer Netzwerk-Zentrale für Notfalldienste;
Euregionale Regelungen und Übungen bei der Bekämpfung von Katastrophen und Unfällen
Entwicklung grenzüberschreitender Regelungen bei dringender medizinischer Hilfeleistung
Verbesserung der Zusammenarbeit und Lösung juristischer Engpässe für den grenzüberschreitenden Einsatz von Feuerwehr, Polizeidiensten und Rettungsdiensten
Bereits seit über 20 Jahren befasst sich eine Arbeitsgruppe der Euregio Maas-Rhein mit dem Thema öffentliche Sicherheit. Diese Arbeitsgruppe hat im Laufe der Jahre auf dem Gebiet der grenzüberschreitenden Zusammenarbeit zu diesem Thema vieles erreicht. Es wurden Staatsverträge geschlossen, Abkommen zur Nachbarschaftshilfe getroffen, kleinere Gesetzesänderungen erwirkt, Absprachen über die praktische Zusammenarbeit getroffen und Hilfsmittel entwickelt.
29
Vorliegender Textbeitrag basiert vorwiegend auf dem Artikel „Grenzüberschreitende Hilfeleistung in der Euregio MasRhein. Gesetze und Regelungen, Abkommen und Vereinbarungen zum grenzüberschreitenden Einsatz von medizinischen Rettungsdiensten und Feuerwehren in der Euregio Maas-Rhein.“ Von M. Ramakers, T. Bindels und J. Wellding, 2007, http://www.emric.info/biblio/de/SMH_EMR_de.pdf bzw. auf dem Syllabus Maastricht, B. van der Zanden, 2009.
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Grenzüberschreitende Zusammenarbeit in der medizinischen Notfallversorgung Unter medizinischer Notfallhilfe versteht man die medizinische Hilfeleistung nach einem bestimmten Ereignis mit Verletzungsfolge, auf das hin die Leitstelle den Einsatz eines Rettungsfahrzeugs angeordnet hat. In den Niederlanden spricht man in diesem Zusammenhang von „Ambulancezorg“, einem Begriff, der sich jedoch nicht ohne Weiteres auf Belgien und Deutschland übertragen lässt, da in diesen Ländern neben einem Rettungswagen auch ein Notarzt zum Einsatzort entsandt wird. Die medizinische Notfallhilfe umfasst also sowohl den Transport von PatientInnen im Rettungswagen als auch die medizinische Versorgung durch die Besatzung des Rettungswagens und die NotärztInnen (sowohl im Rahmen der regulären rettungsdienstlichen Versorgung als auch bei Großschadensereignissen). Im Bereich der regulären medizinischen Hilfeleistung gibt es keine trilateralen Abkommen zwischen Belgien, Deutschland und den Niederlanden. Doch es existieren bzw. existierten verschiedene Kooperationsinitiativen zwischen den drei Ländern: •
Projekt „Rettungsdienst“, im Dezember 2005 abgeschlossen: es war Teilprojekt des Interreg-Projekts „Grenzüberschreitende Gesundheitsversorgung“ und befasste sich mit der Zusammenarbeit zwischen den Rettungsdiensten. Dabei standen vor allem die versicherungstechnischen Aspekte dieser Zusammenarbeit im Mittelpunkt. Im Laufe des Projektes zeigte sich, dass insbesondere die unterschiedlichen Tarifsysteme in Belgien, den Niederlanden und Deutschland ein Hindernis darstellen.
•
EUMED: Verletztenverteilung und rettungsdienstliche Hilfeleistung bei Großschadensereignissen. Im Rahmen dieses Projektes wurden folgende Beratungsorgane eingerichtet:
•
o
Lenkungsgruppe medizinische Notfallhilfe EMR
o
Sitzungen der Leitstellen der Rettungsdienste in der EMR
o
Euregional Medical Disaster Management Task Force
EUCREW Euregio Maas-Rhein: Arbeitsgemeinschaft, um Schulungen, Übungen und Kurse im Bereich der grenzüberschreitenden medizinischen Notfallhilfe zu entwickeln.
•
Das Einsatzgebiet des in Würselen stationierten ADAC-Rettungshubschraubers Christoph Europa 1 umfasst neben dem deutschen Gebiet auch die Region SüdLimburg und einen Teil der belgischen Provinz Lüttich.
•
EMRIC: Arbeitsgemeinschaft zur Notfallhilfe und zum Katastrophenschutz.
EUMED-Projekt Für die medizinische Notfallversorgung gelten gesetzlich festgelegte Regeln, die sich in den drei Ländern Belgien, Niederlande, Deutschland stark voneinander unterscheiden. Um eine Zusammenarbeit zu ermöglichen bzw. zu erleichtern wurden im Bereich der grenzüberschreitenden Zusammenarbeit verschiedene operationelle und verwaltungstechnische Abkommen
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geschlossen und Vereinbarungen getroffen und im Rahmen des EUMED-Projektes verankert. Die Zusammenarbeit bei Großschadensereignissen im EUMED-Konzept ist trilateral geregelt und greift zurück auf die bilateralen Vereinbarungen.
Nationale Gesetzgebung In Deutschland ist die medizinische Notfallhilfe auf Länderebene geregelt: In NordrheinWestfalen ist sie im Rettungsdienstgesetz verankert. In Belgien gilt das Gesetz über die dringliche medizinische Hilfe, ergänzt durch mehrere Königliche Erlässe. Letztere spielen insbesondere im Zusammenhang mit der Funktion der Mobilen Rettungsdienste (MUGs) und der medizinischen Hilfeleistung bei Katastrophen eine entscheidende Rolle. In den Niederlanden sind die wichtigsten Grundlagen der medizinischen Notfallhilfe im Wet Ambulancevervoer geregelt. Ergänzt wird dieses Gesetz durch das Wet BIG (Wet Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg) mit Regelungen zu den Befugnissen des Rettungsdienstpersonals, das Kwaliteitswet Zorginstelling über die Qualität der rettungsdienstlichen Versorgung, das Wet Geneeskundige Help hij Rampen, das die medizinische Hilfeleistung bei Katastrophen und Großschadensereignissen regelt, und das Wet Tarieven Gezondheidszorg, in dem die Finanzierung der rettungsdienstlichen Versorgung geregelt ist.
Medizinische Notfallhilfe in Belgien Laut Gesetz bestimmt der belgische König die Modalitäten für die Funktion und Verwaltung der medizinischen Notfallhilfe. Die entsprechenden Bestimmungen werden in Königlichen Erlässen festgelegt. Die Kosten für das Notrufsystem trägt der belgische Staat. Die medizinische Notfallhilfe fällt in den Zuständigkeitsbereich des belgischen Ministeriums für Soziale Angelegenheiten und Volksgesundheit. Inspektoren dieses Ministeriums überwachen in den einzelnen Provinzen die Einhaltung der Bestimmungen des DGH-Gesetzes und dessen Durchführungsverordnungen (Königliche und Ministerielle Erlässe). Die Städte und Gemeinden tragen einen Teil der Kosten für die medizinische Notfallhilfe. Außerdem sind sie für deren Umsetzung zuständig. Kommerzielle und staatliche Dienste der Feuerwehr oder der Kommunen organisieren den Rettungswagentransport. Diese Dienste müssen jedoch laut DGH-Gesetz vom belgischen Ministerium für Soziale Angelegenheiten und Volksgesundheit anerkannt sein. Weiters schreibt das Gesetz vor, dass jede Provinz ein Ausbildungszentrum für die Besatzungen der Rettungswagen (Ambulanciers) einrichtet, und dass nur Personen mit entsprechender Qualifizierung die Funktion des Ambulanciers ausüben dürfen. Die Leitstelle, das Hulpcentrum 100, koordiniert pro Provinz den Einsatz der Rettungswagen und der Mobilen Rettungsdienste (Mobile Urgentie Groepen, MUG). Die Leitstelle alarmiert per Computer den nächstgelegenen Rettungswagen gemäß einem vorab festgelegten Ausrückplan. Außerdem organisiert sie den Transport der PatientInnen in das nächstgelegene Krankenhaus.
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An Bord der Ambulance-Fahrzeuge befinden sich zwei Ambulanciers, die zur Durchführung von BLS-Maßnahmen (Basic Life Support) befugt sind. Maßnahmen des Advanced Life Support darf nur ein MUG-Arzt durchführen, der ebenfalls von der Leitstelle HC 100 zum Einsatzort geschickt wird. Die Mobilen Rettungsdienste (MUGs) gehören jeweils zu einem bestimmten Krankenhaus. Auch Ambulance-Fahrzeuge können unter Umständen einem bestimmten Krankenhaus angeschlossen sein. In diesen Fällen besteht die Besatzung des Fahrzeugs aus einem Ambulancier und einem Mitarbeiter/einer Mitarbeiterin, der/die zur Durchführung von ALSMaßnahmen befugt ist. Schließlich regelt das DGH-Gesetz auch die Finanzierung der medizinischen Notfallhilfe. Es wurde ein gemeinnütziger Fonds eingerichtet, über den die Krankenkassen ihre Risiken abdecken. Die MUG-Teams und Ambulance-Dienste werden nach festgelegten Sätzen mit Mitteln aus dem Fonds bezahlt.
Medizinische Notfallhilfe in Deutschland Das Gesetz über den Rettungsdienst sowie die Notfallrettung und den Krankentransport durch Unternehmer (Rettungsdienstgesetz Nordrhein-Westfalen) verpflichtet die Kreise und kreisfreien Städte in Nordrhein-Westfalen als Träger der Rettungsdienste zur Organisation der bedarfsgerechten und flächendeckenden Versorgung der Bevölkerung mit Leistungen des Krankentransports sowie der Notfallrettung im Rettungsdienst. Zudem müssen die Kreise und kreisfreien Städte vorbereitende Maßnahmen für den Einsatz zusätzlicher Rettungsmittel und des notwendigen Personals bei Großschadensereignissen mit vielen Opfern treffen. Das Gesetz bietet die Möglichkeit, Dritte mit dem Rettungsdienst zu beauftragen, sofern diese fachkundig sind. Freiwillige Hilfsorganisationen wie das Deutsche Rote Kreuz, die Johanniter-Unfall-Hilfe, der Arbeiter-Samariter-Bund, der Malteser Hilfsdienst und die Deutsche Lebens-RettungsGesellschaft sind dabei kommerziellen Organisationen vorzuziehen. Die Leitstelle unterliegt gemäß Rettungsdienstgesetz ebenfalls der Zuständigkeit der Kreise und kreisfreien Städte. Sie ist in Zusammenarbeit mit der Feuerwehr einzurichten und zu unterhalten, damit im Katastrophenfall eine Zusammenarbeit möglich ist. Die Leitstelle koordiniert den Einsatz der Rettungswagen. Sie muss mit fachlich qualifiziertem Personal (Rettungsassistenten) in ausreichender Zahl besetzt sein. Zudem übernimmt die Leitstelle die Koordination des Transports der PatientInnen ins Krankenhaus. In einigen Kreisen und kreisfreien Städten sind die entsprechenden Abläufe in Plänen festgelegt und vom Zeitpunkt des Einsatzes abhängig. Die Leitstellen sind darüber hinaus zur Zusammenarbeit mit Krankenhäusern, Polizei, Feuerwehr und Notärzten im Kreis bzw. in der kreisfreien Stadt sowie zur nachbarlichen Hilfe für andere Kreise und kreisfreie Städte verpflichtet. Die Kreise und kreisfreien Städte müssen laut Rettungsdienstgesetz einen Bedarfsplan erstellen. In diesem Plan werden für einen Zeitraum
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von vier Jahren die Zahl und die Standorte der Rettungswagen sowie weitere Qualitätsanforderungen festgelegt. Im Rettungsdienstgesetz sind außerdem Anforderungen an Material und Personal festgelegt. In den Bedarfsplänen werden diese Anforderungen pro Kreis und kreisfreie Stadt begründet. Für die Notfallregelung gilt, dass mindestens ein/eine Rettungsassistent/-in zur Versorgung der PatientInnen einzusetzen ist. NotärztInnen müssen einen Fachkundenachweis Rettungsdienst einer Ärztekammer oder eine vergleichbare anerkannte Qualifikation besitzen. Bei Krankentransporten wird mindestens ein/eine Rettungssanitäter/-in eingesetzt.
Medizinische Notfallhilfe in den Niederlanden Im niederländischen Gesetz über Rettungstransporte (Wet Ambulancevervoer, WAV) sind die Befugnisse und Zuständigkeiten des Rijk, der Provinzen und der Kommunen im Hinblick auf die rettungsdienstliche Versorgung in den Niederlanden festgelegt. Das Gesetz schreibt vor, dass der Transport von PatientInnen ausschließlich im Auftrag der zentralen Meldestelle für Rettungstransporte durchgeführt werden darf. Auch die Inanspruchnahme und Finanzierung der rettungsdienstlichen Versorgung ist im WAV geregelt. Rettungsdienstliche Transporte werden nur von Unternehmen durchgeführt, die eine entsprechende Genehmigung der Provinz besitzen. Das Rijk legt im WAV die Anforderungen für die Qualität der rettungsdienstlichen Versorgung fest. Die Provinzen sind für die Planung, Verteilung und Einsatzbereitschaft der AmbulanceFahrzeuge zuständig und bestimmen somit das Angebot der rettungsdienstlichen Versorgung. Die Provinzen sind zur Erstellung regionaler Rettungsdienstpläne verpflichtet. Zuständige Stelle für die Erstellung dieser regionalen Rettungsdienstpläne, die die Grundlage für die Finanzierung der rettungsdienstlichen Versorgung darstellen, ist die so genannte Regionale Ambulance Voorziening (RAV). Die Pläne werden in Rücksprache mit den beteiligten Krankenkassen erstellt. RAVs sind regionale Kooperationsverbände zwischen Rettungsdiensten und Leitstellen (MKAs). Die RAV ist für die Effizienz und Qualität sowie für die Etatverwaltung der rettungsdienstlichen Versorgung zuständig. Das Gesetz über Tarife im Gesundheitswesen (Wet tarieven gezondheitszorg, WTG) soll ein ausgewogenes Tarifsystem im Gesundheitswesen fördern. So dürfen Einrichtungen und private Anbieter im Gesundheitswesen, zu denen auch die Rettungsdienste und RAVs zählen, nur die vom College Tarieven Gezondheitszorg (CTG) festgelegten Tarife in Rechnung stellen. Diese werden zwischen Anbietern und Krankenkassen ausverhandelt und anschließend festgelegt. Die rettungsdienstliche Versorgung wird aus Beitragsmitteln finanziert. Das Wet BIG (Gesetz über Berufe in der individuellen gesundheitlichen Versorgung) wurde zur Förderung einer verantwortungsvollen Berufsausübung in der individuellen gesundheitlichen Versorgung verabschiedet. Niederländische Ambulanceverpleegkundige sind aufgrund dieses
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Gesetzes befugt, medizinische Handlungen auf Advanced Life Support (ALS)-Ebene vornehmen, die normalerweise einem Arzt/einer Ärztin vorbehalten sind. Die Handlungen, die in diesem Zusammenhang durchgeführt werden dürfen, sind explizit im Wet BIG angeführt. Im Gesetz über die Qualität von Gesundheitseinrichtungen ist festgehalten, dass die Anbieter selbst für die Qualität der dargebotenen Gesundheitsversorgung verantwortlich sind. Im Hinblick auf die rettungsdienstliche Versorgung schreibt das Gesetz vor, dass der Leiter/die Leiterin des RAV für den Einsatz einer ausreichenden Zahl von ausreichend qualifizierten RettungsdienstmitarbeiterInnen verantwortlich ist.
Bilaterale Abkommen Dank Verträgen, wie dem Mainzer und Anholter Abkommen oder dem Benelux-Abkommen über die grenzüberschreitende Zusammenarbeit, können Körperschaften des öffentlichen Rechts öffentlich-rechtliche Vereinbarungen schließen. Diese Abkommen beruhen auf dem Rahmenübereinkommen zur grenzüberschreitenden Zusammenarbeit von Madrid. Aufgrund des Benelux-Abkommens über die grenzüberschreitende Zusammenarbeit können Körperschaften öffentlichen Rechts aus Belgien, den Niederlanden und Luxemburg öffentlich-rechtliche Vereinbarungen schließen. Provinzen, Kommunen, Wasserwirtschaftsämter und Körperschaften des öffentlichen Rechts sowie privatrechtliche juristische Personen dieser drei Länder können ihre Zusammenarbeit intensivieren, indem sie Verwaltungsabsprachen treffen oder öffentliche Körperschaften und gemeinsame Organe einsetzen. Auch im Bereich der Notfallhilfe können im Rahmen dieses Abkommens Arbeitsgemeinschaften gegründet werden. Als Voraussetzung gilt jedoch, dass diese Zusammenarbeit ausschließlich gemäß der nationalen Gesetzgebung der beteiligten Länder erfolgt. Den Rahmen für die grenzüberschreitende Zusammenarbeit zwischen den Niederlanden und Deutschland stellt das Anholter Abkommen dar. Ziel des Abkommens ist die Förderung der grenzüberschreitenden Zusammenarbeit zwischen den beiden Ländern innerhalb des in den Ländern geltenden gesetzlichen Rahmens. Auch hier erhalten Gebietskörperschaften und andere öffentliche Stellen (Provinzen, Kommunen, Körperschaften / Kreise, kreisfreie Städte, Gemeinden, Landschaftsverbände, Körperschaften) sowie öffentlich-rechtliche juristische Personen die Möglichkeit über die drei Kooperationsformen (Verwaltungsvereinbarungen, gemeinsame Organe und Körperschaften öffentlichen Rechts) zusammen zu arbeiten. Das Mainzer Abkommen ermöglicht die grenzüberschreitende Zusammenarbeit zwischen Deutschland und Belgien.
Abkommen über gegenseitige Hilfe bei Großschadensereignissen Daneben gibt es zwischen den Ländern jeweils noch Abkommen über die gegenseitige Hilfe bei Katastrophen und schweren Unglücksfällen. Teilweise sind diese Vereinbarungen als Lex specialis anderen Abkommen hinzugefügt (z.B. Beneluxabkommen). Dabei geht es u.a. um das
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Festlegen von Verfahren, Kostenerstattung, Haftung, Schadenersatz, Anwendbarkeit auf Nachbarschaftshilfe und Informationsbereitstellung.
Im Bereich des Katastrophenschutzes gelten die folgenden Abkommen: Abkommen zwischen dem Königreich der Niederlande und der Bundesrepublik Deutschland über gegenseitige Hilfeleistung bei Katastrophen einschließlich schweren Unglücksfällen
Abkommen zwischen dem Königreich der Niederlande und dem Königreich Belgien über gegenseitige Hilfeleistung bei Katastrophen und schweren Unglücksfällen
Abkommen zwischen der Bundesrepublik Deutschland und dem Königreich Belgien über gegenseitige Hilfeleistung bei Katastrophen oder schweren Unglücksfällen.
Diese Abkommen finden auch Anwendung auf die medizinische Notfallhilfe und andere Hilfe bei Großschadensereignissen. In den Abkommen wurden Vereinbarungen zur gegenseitigen Hilfeleistung festgelegt. Diese Hilfeleistung wird gegen nationale Belange abgewogen – schließlich verpflichten sich die Vertragsparteien sich „entsprechend ihren Möglichkeiten“ Hilfe zu leisten. Die Abkommen regeln darüber hinaus die zu durchlaufenden Verfahren. Ferner ist darin festgelegt, dass der Leiter einer Hilfsmannschaft jeweils der Behörde untersteht, die am Einsatzort für die Hilfsmaßnahmen verantwortlich ist. Dieser Leiter ist wiederum für die Einzelheiten der Durchführung durch seine Einheit verantwortlich. Hinsichtlich der Finanzierung wurde vereinbart, kostenneutral zu verfahren. Dabei tragen die Länder im Prinzip jeweils die eigenen Kosten. Die Kosten für die Unterbringung und Verpflegung der Helfereinheiten während der Dauer ihres Einsatzes im Nachbarland trägt das Land, das die Hilfe erhält. Hinsichtlich der Regelung von Schadenansprüchen sehen die Abkommen vor, dass die Länder auf Entschädigungsansprüche wegen Beschädigung von Vermögenswerten verzichten, wenn der Schaden von einem Mitglied einer Hilfsmannschaft des anderen Landes im Zusammenhang mit der Erfüllung seines Auftrags verursacht worden ist. Diese Regelung gilt auch für gemeinsame Übungen, sofern keine anderweitigen Vereinbarungen getroffen wurden. Luftfahrzeuge können im Rahmen der Nachbarschaftshilfe ebenfalls im Nachbarland eingesetzt werden. Auch für die Nachbarschaftshilfe in der regulären rettungsdienstlichen Versorgung bieten die Abkommen Möglichkeiten, obschon sie keine formale Grundlage für grenzüberschreitende Abkommen darstellen. Solche direkten Abkommen müssen allerdings Bestimmungen zur Kostenregelung enthalten, da ansonsten kostenneutral gearbeitet wird und keine Kosten verrechnet werden können. Außerdem müssen Personal und Material selbst versichert werden.
Abkommen zur grenzüberschreitenden Zusammenarbeit In der Euregio Maas-Rhein gelten verschiedene Abkommen im Bereich der medizinischen Notfallhilfe. Abkommen tragen dazu bei, Probleme bei der Nachbarschaftshilfe zu vermeiden und enthalten dementsprechende Vereinbarungen.
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Belgien-Niederlande: Der niederländische Ambulancedienst Zuidelijk Zuid-Limburg (ZZL) ist aufgrund der geographischen Situation meist schneller am Einsatzort. Zwischen den belgischen Provinzen Limburg und Lüttich und der niederländischen Provinz Süd-Limburg gibt/gab es drei Kooperationsinitiativen auf dem Gebiet der medizinischen Notfallversorgung. Diese unterscheiden sich stark in Inhalt, Schwerpunkt und Dauer voneinander und machen auch unterschiedliche Vereinbarungen nötig.
Abkommen über Einsätze im Rahmen der grenzüberschreitenden medizinischen Notfallhilfe durchgeführt vom Ambulancedienst GGD Zuidelijk Zuid-Limburg (NL) in den Teilgemeinden Vroenhoven, Kanne, Lafelt und Heukelom der belgischen Gemeinde Riemst, 27. September 2000.
Teilabkommen über die Zusammenarbeit in der Patientenversorgung zwischen der pädiatrischen Intensivstation AZM (PICU) und der pädiatrischen Abteilung des AZV;
Abkommen über den Einsatz von MUGs und Ambulance-Fahrzeugen Maascik (B) in der Gemeinde Echt-Susteren (NL), 10. Mai 2005 bis Oktober 2005.
Im Jahr 2001 wurde die Benelux-Arbeitsgruppe „Ambulancevervoer“ gegründet. Ihr Ziel ist die Erarbeitung von Lösungsansätzen für die Probleme im Bereich der grenzüberschreitenden medizinischen Notfallhilfe an der belgisch-niederländischen und der belgisch-luxemburgischen Grenze. Zu den zentralen Problemen gehörten u.a. die Anerkennung von Rettungsfahrzeugen und Krankenhäusern, die Befugnisse des eingesetzten Personals, Signalanlagen und Kommunikation, die Ausrückreihenfolge und nicht zuletzt Verständigungsschwierigkeiten. Diese Arbeitsgemeinschaft hat auf die Bedeutung eines Abkommens über die medizinische Notfallhilfe hingewiesen, das zur Problemlösung beitragen könnte – das ungelöste Problem der Finanzierung von grenzüberschreitenden Rettungstransporten verhinderte jedoch die Unterzeichnung eines solchen Vertrags, so dass festgehalten wurde, dass die Finanzierung des grenzüberschreitenden Rettungstransports auf lokaler bzw. regionaler Ebene geregelt werden kann.
Deutschland-Niederlande: Für das deutsch-niederländische Grenzgebiet in der Euregio Maas-Rhein wurde ein Abkommen über die medizinische Notfallhilfe geschlossen, das für das gesamte Grenzgebiet gilt und auf dem Anholter Abkommen basiert.
Öffentlich-rechtliche Vereinbarung über eine grenzüberschreitende Zusammenarbeit im öffentlichen Rettungsdienst, 1. März 2002.
Diese Vereinbarung war der Grundstein für das Pilotprojekt „Rettungsdienst-Nachbarschaftshilfe“, denn auch in Gebieten dieser Region kann der Rettungsdienst des Nachbarlandes schneller vor Ort sein als ein Einsatzfahrzeug aus dem eigenen Land. Die Evaluierung des Pilotprojektes, das von 1. April 2002 bis 1. April 2003 lief, zeigte, dass die Hilfe aus dem Nachbar-
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land im Durchschnitt fünf Minuten schneller vor Ort war als das Einsatzfahrzeug aus dem eigenen Land. Damit zeigte sich nicht nur deutlich der Nutzen für die PatientInnen, sondern auch die Machbarkeit einer Zusammenarbeit trotz abweichender Systeme und Kompetenzen. Abgeleitet aus dieser Evaluierung wurden auch diverse Empfehlungen:
Die Entwicklung von speziellen Sprachkursen, in denen den TeilnehmerInnen die Systeme der benachbarten Dienste näher gebracht werden.
Der Einbau von Sprechfunkgeräten in niederländische Ambulance-Fahrzeuge, um die Kommunikation mit Deutschland zu ermöglichen.
Eine bessere Registrierung der Fahrtinformationen, insbesondere der Anfahrtszeiten.
Eine Aufforderung an die Krankenkassen, gemeinsam ein Abkommen über die Finanzierung der medizinischen Notfälle zu erarbeiten.
Die Versicherung des Rettungsdienstpersonals und der Einsatzfahrzeuge bei Einsätzen im Nachbarland.
Die Untersuchung des Bedarfs an EU-Gesetzgebung in Bezug auf die Befugnisse von Rettungsdienstpersonal.
Die Erarbeitung von Regelungen in Bezug auf die Einführung von Betäubungsmitteln und das Führen optischer und akustischer Signale.
Außerdem wurde im Rahmen des Abkommens Ende 2005 die Kapazität des südlimburgischen Ambulancedienst Süd-Limburg für die Gemeinde Selfkant in den Bedarfsplan des Kreises Heinsberg aufgenommen, da diese Gemeinde häufig angefahren wird.
Belgien-Deutschland: – Hier existieren keine Abkommen Aufgrund unterschiedlicher Abrechnungssysteme gibt es Probleme bei der Vergütung der grenzüberschreitenden Zusammenarbeit.
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Gegenüberstellung der Systeme im Rahmen der grenzüberschreitenden Zusammenarbeit
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Rechtliche Aspekte: Belgien
Deutschland
Niederlande
Allgemeiner Rahmen
Gesetz über die dringende
Rettungsdienstgesetz
Wet Ambulancevervoer
(Akteure, Inhalt,
medizinische Hilfe
Nordrhein-Westfalen
Gesetz über die dringende
Rettungsdienstgesetz
Wet Tarieven
medizinische Hilfe
Nordrhein-Westfalen
Gezondheidszorg
Gesetz über die dringende
Rettungsdienstgesetz
Kwaliteitswet
medizinische Hilfe
Nordrhein-Westfalen
Zorginstellingen
Gesetz über die dringende
Rettungsdienstgesetz
Wet BIG
medizinische Hilfe und KE
Nordrhein-Westfalen
Zuständigkeitsbereich) Finanzierung
Qualitätsanforderungen
Befugnisse
vom 10.August 1998 Großschadensereignisse
Königliche Erlässe zur
Rettungsdienstgesetz
Wet Geneeskundige Hulp
Gestaltung der medizini-
Nordrhein-Westfalen
bij Rampen
schen Notfallhilfe und Kommissionen der Provinzen für medizinische Notfallhilfe
Verwaltungstechnische Aspekte: Belgien
Deutschland
Niederlande
Behördliche
Föderale Ebene:
Föderale Ebene:
Nationale Ebene:
Zuständigkeit
Föderales Ministerium für
Bundesland
Ministerium für Gesund-
Soziales, Gesundheit und
heit, Gemeinwohl und
Umwelt
Sport (bei Verlagerung der Zuständigkeit auf höhere Ebene: Ministerium für Inneres und Königreichsbeziehungen)
Kommune
Kreis/kreisfreie Stadt
Provinz/Kommune
Organisation des
Staatliche Dienste
Kreis/kreisfreie Stadt
RAV (Regionale
Rettungstransports
(Feuerwehr, Kommune)
Operationelle Verantwortung
Ambulance Voorziening)
oder gewerbliche Dienste
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Den Umgang mit unterschiedlichen organisatorischen Regelungen, Vorschriften und Vereinbarungen in der Praxis schildert der Beitrag von Prof. J. Scheres und M. Ramakers-de Kijk.
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Durchführung des
Staatliche Dienste
Staatliche Dienste
Rettungstransports
(Feuerwehr, Kommune)
(Feuerwehr, Kommune)
oder gewerbliche Dienste
oder medizinische
Rettungsdienste
Rettungsdienste Kreis/kreisfreie Stadt
Provinz
Keine gesetzlich festgelegte
8 Minuten innerhalb
2 Minuten
Obergrenze
geschlossener
Meldungsannahme, 13
Ortschaften, 12 Minuten
Minuten Fahrzeit
Festlegung der Zahl der
Federale
Rettungsfahrzeuge
Gezondheidsinspectie
Anfahrtszeit
außerhalb geschlossener Ortschaften
Die medizinische Notfallhilfe in Belgien, Deutschland und den Niederlanden ist in verschiedenen Gesetzen geregelt. Für die grenzüberschreitende Zusammenarbeit sind insbesondere die Unterschiede in den Gesetzgebungen zu den folgenden Bereichen von Bedeutung: 1. Anerkennung der Krankenhäuser im belgischen 100-System 2. BIG-Registrierung von medizinischem Personal in den Niederlanden 3. Führen von optischen und akustischen Signalen 4. Einfuhr von Betäubungsmitteln 5. Kompetenzunterschiede Ad 1.) Anerkennung der Krankenhäuser im belgischen 100-System Der Transport von PatientInnen aus Belgien in niederländische oder deutsche Krankenhäuser ist nur möglich, wenn diese Krankenhäuser im belgischen 100-System anerkannt sind. Im Abkommen zwischen der Gemeinde Riemst und dem GGD Zuidelijk Süd-Limburg wird das Academisch Ziekenhuis Maastricht als anerkanntes Krankenhaus gemäß 100-System eingestuft. Für Transporte in andere niederländische Krankenhäuser gibt es jedoch keine formellen Regelungen. Auf deutscher Seite ist kein einziges Krankenhaus im 100-System registriert. Ad 2.) BIG-Registrierung von medizinischem Personal in den Niederlanden In den Niederlanden müssen Personen, die medizinische Handlungen verrichten, im BIGRegister erfasst sein. Das bedeutet, dass auch belgische und deutsche ÄrztInnen, die in den Niederlanden eingesetzt werden, in diesem Register eingetragen sein müssen. Dank der Vereinbarungen, die im Rahmen des deutsch-niederländischen Projekts „RettungsdienstNachbarschaftshilfe“ mit der Inspectie voor de Gezondheidszorg getroffen wurden, konnten diese Probleme im deutsch-niederländischen Grenzgebiet der Euregio Maas-Rhein jedoch beseitigt werden. Im Rahmen der grenzüberschreitenden Kooperation wurde vereinbart, dass die IGZ auf Wunsch im Nachhinein über die MKA Süd-Limburg (Leitstelle) Einsatzinformationen über die NotärztInnen einholen kann. Für den Einsatz belgischer MUG-ÄrztInnen in den Niederlanden gibt es jedoch noch keine entsprechenden Regelungen.
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Ad 3.) Führen von optischen und akustischen Signalen Das niederländische Straßenverkehrsgesetz schreibt für Fahrten im Rahmen der (medizinischen) Notfallhilfe den Einsatz eines Dreitonsignalhorns und einer Blaulichtanlage vor. Da in Belgien und Deutschland andere (meist Zweiton-)Anlagen verwendet werden, dürfen diese auf niederländischem Boden offiziell nicht eingeschaltet werden. Mittlerweile gibt es Vereinbarungen zwischen Belgien und den Niederlanden bzw. zwischen Deutschland und den Niederlanden, in denen der Gebrauch von Blaulicht und Tonsignalen durch ausländische Hilfsfahrzeuge geregelt ist. Diese Vereinbarungen haben aber ein Enddatum.
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Ad 4.) Einfuhr von Opiaten Deutsche Notarzteinsatzfahrzeuge, niederländische Ambulances und belgische MUG-Teams führen in ihrer Ausrüstung Medikamente mit sich, die in den Niederlanden unter das Betäubungsmittelgesetz fallen. Die Ein- und Ausfuhr dieser Mittel ist nach niederländischem Gesetz verboten. Von diesem Verbot ausgenommen sind die Ein- und Ausfuhr mit Zustimmung des Ministers unter Einhaltung der vom Minister zu erteilenden Vorschriften. Eine Ausnahme für Einsätze ausländischer Fahrzeuge in den Niederlanden im Rahmen der grenzüberschreitenden medizinischen Notfallhilfe bzw. für Einsätze niederländischer Fahrzeuge in den Nachbarländern gibt es jedoch nicht. In Deutschland ist das anders. Das Betäubungsmittelgesetz macht für NotärztInnen und Rettungsdienstpersonal eine Ausnahme. Diese Ausnahme gilt auch für niederländische und belgische Ambulance-Besatzungen und die Belgischen MUGs. Für medizinische Zwecke bestimmte Betäubungsmittel dürfen laut deutscher Gesetzgebung also aus Deutschland in die Niederlande und nach Belgien ausgeführt werden. Auch die Einfuhr durch niederländische und belgische Einsatzfahrzeuge und MUGs nach Deutschland ist erlaubt. In Belgien ist die Generaldirektion Arzneimittel für den Transport von Opiaten im Rahmen der medizinischen Notfallhilfe verantwortlich. Die Herstellung und der Handel mit Betäubungsmitteln sind in mehreren Königlichen Erlässen geregelt, für ihre Einfuhr gibt es jedoch keinerlei Bestimmungen. Das Mitführen von Opiaten in niederländischen und deutschen Einsatzfahrzeugen ist daher nicht verboten. Ad 5.) Kompetenzunterschiede Belgien und Deutschland verwenden ein Notarztsystem. Ein Notarzt/eine Notärztin führt ALSMaßnahmen durch, kann jedoch keinen Patienten/keine Patientin befördern. Diese Aufgabe übernimmt ein Rettungswagen, der ebenfalls zum Einsatzort fährt. Der Rettungswagen ist meist schneller vor Ort, seine Besatzung darf jedoch nur BLS-Maßnahmen durchführen. In den Nie-
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Bezirksregierung Düsseldorf, vrijstelling voor brandweervoertuigen en ambulances uit de regio’s die aan NRW grenzen, 30 mei 2000. Tijdelijke beschikking erkenning Belgische en Duitse hulpverleningsdiensten en vrijstelling van de Regeling optische- en geluidssignalen, Ministerie van Verkeer en Waterstaat, 19 mei 2000.
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derlanden wird ein anderes System verwendet. Hier werden die Ambulance-Besatzungen umfangreicher ausgebildet, so dass sie aufgrund ihrer höheren Qualifikation ebenfalls zur Durchführung von ALS-Maßnahmen befugt sind. Die einzige Handlung, die ausschließlich von einem Arzt/einer Ärztin vorgenommen werden darf, ist die Verabreichung von muskelentspannenden Mitteln. Im Notfall muss jede Person, die hierzu fähig ist, lebensrettende Maßnahmen ergreifen, um einem Patienten/einer Patientin zu helfen. „Fähig“ sind der niederländische Ambulanceverpleegkundige, der belgische MUG-Verpleegkundige und der/die deutsche Rettungsassistent/-in. Bei einem grenzüberschreitenden Einsatz sind sie aufgrund ihrer Ausbildung zur Durchführung von ALS-Maßnahmen verpflichtet, falls noch kein Arzt/keine Ärztin am Unfallort eingetroffen ist. Ist ein Arzt/eine Ärztin anwesend, so ist er für die Durchführung von ALS-Maßnahmen zuständig, da er/sie die Verantwortung trägt. Mit dieser Situation ist man in der EMR mittlerweilen vertraut, rechtliche Probleme werden nicht gemeldet.
Operationelle Befugnisse:
Basic Life Support
Belgien
Deutschland
Niederlande
Ambulance
Krankentransportwagen
Ambulance
Ambulancier oder
Rettungshelfer/-in
Ambulanceverpleeg-
Verpleegkundige
Rettungssanitäter/-in
kundige
Rettungswagen Rettungssanitäter/-in Rettungsassistent/-in Advanced Life Support
Mobiel Urgentie Groep
Notarztwagen
Ambulance
und Pre Hospital
Arzt/Ärztin
Rettungswagen mit Notarzt/-
Ambulanceverpleeg-
Trauma Life Support
Verpleegkundige
ärztin und ergänzender
kundige
medizinischer Ausrüstung Notarzteinsatzfahrzeug PKW mit Notarzt/-ärztin und ergänzender medizinischer Ausrüstung Advanced Trauma Life
Mobiel Urgentie Groep
Notarztwagen
Mobiel Medisch Team
Support
Arzt/Ärztin
Rettungswagen mit Notarzt/-
Arzt/Ärztin
Verpleegkundige
ärztin und ergänzender
Verpleegkundige
medizinischer Ausrüstung Notarzteinsatzfahrzeug PKW mit Notarzt/-ärztin und ergänzender medizinischer Ausrüstung
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healthacross
In operationeller Sicht hat sich gezeigt, dass bei der technischen und zwischenmenschlichen Kommunikation kaum Probleme in der Zusammenarbeit festzustellen sind. Lediglich die Kompetenzunterschiede des medizinischen Personals sogen ab und zu für Unklarheiten.
Technische Kommunikation Mit technischer Kommunikation ist der Funkverkehr über analoge oder digitale Netzwerke gemeint. Diese Kommunikation erfolgt sowohl zwischen Einsatzfahrzeugen und Leitstelle als auch zwischen den Einsatzfahrzeugen untereinander. In den Niederlanden und Belgien ist man von einem analogen Netzwerk auf ein digitales Netzwerk umgestiegen (C2000 bzw. ASTRID), zwei miteinander kompatible Systeme, die dem europäischen Tetra-Standard entsprechen. Sie ermöglichen den direkten Kontakt zwischen Einsatzfahrzeugen bzw. Hubschraubern und ausländischen Leitstellen. In Deutschland wird man ebenfalls auf ein digitales Netz umsteigen. Da zwischen den digitalen Netzwerken bislang noch keine Verbindung möglich ist, wurden verschiedene andere Initiativen ergriffen, um die Kommunikation innerhalb der Kooperationsprojekte zu ermöglichen. Die niederländischen Ambulance-Fahrzeuge aus Maastricht, die im Rahmen des Riemst-Abkommens in Belgien eingesetzt werden, kommunizieren über Mobiltelefone mit der HC-100 in Hasselt. Die Kommunikation mit den deutschen Rettungswagen und NotärztInnen, die im Rahmen des Projektes „Rettungsdienst-Nachbarschaftshilfe“ in Süd-Limburg eingesetzt werden, erfolgt über die Leitstelle. Die niederländischen Ambulance-Fahrzeuge entlang der Grenze sind mit Mobiltelefonen ausgestattet, die die Kommunikation mit den deutschen und belgischen Leitstellen ermöglichen. Der ADAC-Rettungshubschrauber ist mit analogen Geräten für die Kommunikation mit der Leitstelle ausgerüstet. Die Kommunikation zwischen den Leitstellen untereinander stellt kein Problem dar. Die MitarbeiterInnen können miteinander telefonieren und die Kontakte sind im Allgemeinen gut. Außerdem finden 4 bis 5 Mal pro Jahr Gespräche im Rahmen der Euregionalen Leitstellenberatungen statt. Hier werden etwaige technische Probleme besprochen. Im Rahmen des Projektes „Rettungsdienst-Nachbarschaftshilfe“ wurde ferner vereinbart, nach der Anforderung von Unterstützung von einer Leitstelle an die andere ein Fax zu schicken, um den Einsatz zu registrieren.
Persönliche Kommunikation Gute zwischenmenschliche Kontakte bilden die Grundlage für eine gute grenzüberschreitende Zusammenarbeit. Probleme können so schneller gelöst werden.
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Sprache In der Region stellt Sprache kein allzu großes Hindernis dar. Bei Gesprächen mit Vertretern aller drei Länder wird meist deutsch gesprochen und die Beiträge ins Französische übersetzt. Zur Behebung von Verständigungsproblemen bietet das EUCREW-Projekt verschiedene Sprachkurse für MitarbeiterInnen von Rettungsdiensten an. In diesen Kursen werden sprachliche Grundlagenkenntnisse vermittelt und die Kultur- und Systemunterschiede in den drei Ländern erläutert.
Persönliche Kontakte Regelmäßige Kontaktpflege zwischen den Leitstellen, den Rettungsdiensten, den Behörden und den Krankenkassen ist fixer Bestandteil der Zusammenarbeit. Im Rahmen des EUCREWProjektes werden Veranstaltungen zum gegenseitigen Kennenlernen organisiert. Außerdem finden regelmäßig Symposien statt.
Kenntnis der Systeme In diesem Bereich gibt es noch Verbesserungsbedarf. Die Systeme der medizinischen Notfallhilfe sind in den einzelnen Ländern sehr unterschiedlich und zudem komplex, so dass nicht alle Beteiligten mit den Befugnissen im Nachbarland vertraut sind. Wichtig ist es, das Personal mit den rettungsdienstlichen Strukturen und den eigenen Befugnissen im Nachbarland vertraut zu machen. Auch zu diesem Thema liefert das EUCREW-Angebot eine Vielzahl entsprechender Informationsangebote.
Versicherungstechnische Aspekte Belgien
Deutschland
Niederlande
Abrechnung
Erstattungssystem:
Sachleistungssystem:
Sachleistungssystem:
der
Rechnungsbetrag wird dem
Rechnungsbetrag wird direkt
Rechungsbetrag wird direkt
Behandlung
Patienten/der Patientin im
von der Krankenkasse an den
von der Krankenkasse an den
Nachhinein von der
Anbieter gezahlt (ohne Umweg
Anbieter gezahlt (ohne
Krankenkasse erstattet
über den Patienten/die Patientin)
Umweg über den Patienten/die Patientin)
Rettungs-
Gesonderte Versicherung
Bestandteil der Basisleistungen
Bestandteil der
transport
erforderlich
der Krankenkasse
Basisleistungen der Krankenkasse
Tarife für
Nur der Transport wird in
Medizinische Handlungen im
Medizinische Handlungen im
Rettungs-
Rechnung gestellt
Rettungswagen werden im
Rettungswagen werden im
Fahrtpreis verrechnet
Fahrtpreis verrechnet
transporte
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Finanzierung Hinsichtlich der Finanzierung der medizinischen Notfallhilfe wurden in der Euregio Maas-Rhein verschiedene Vereinbarungen getroffen. Zwischen einigen Regionen gibt es diesbezüglich noch keine Vereinbarungen:
Unfallort
Rettungswagen-Notarzt
Erstattung Transportkosten
Region Aachen (D)
Region Aachen (D)
Deutsche Krankenkasse
Region Aachen (D)
Lüttich oder Limburg (B)
Keine Vereinbarungen
Region Aachen (D)
Süd-Limburg (NL)
Je nach Versicherung des Patienten/der Patientin. Keine Vereinbarungen.
Süd-Limburg (NL)
Region Aachen (D)
Je nach Versicherung des Patienten/der Patientin. Keine Vereinbarungen.
Süd-Limburg (NL)
Lüttich oder Limburg (B)
Keine Vereinbarungen.
Süd-Limburg (NL)
Süd-Limburg (NL)
Niederländische Krankenkasse
Lüttich oder Limburg (B)
Region Aachen (D)
Keine Vereinbarungen
Lüttich oder Limburg (B)
Lüttich oder Limburg (B)
Belgische Krankenkasse
Lüttich oder Limburg (B)
Süd-Limburg (NL)
Im Rahmen des Riemst-Abkommens: belgische Krankenkasse; ansonsten keine Vereinbarungen
Die finanziellen und versicherungstechnischen Aspekte beeinflussen die Zusammenarbeit in hohem Maße. Klare Vereinbarungen in diesem Bereich könnten für mehr Sicherheit auf behördlicher und operationeller Ebene sorgen und die Zusammenarbeit erleichtern.
Unterschiedliche Krankenkassensysteme In Belgien, Deutschland und den Niederlanden gelten jeweils andere Systeme für die Finanzierung der geleisteten medizinischen Notfallhilfe. In Deutschland wird nach dem Sachleistungssystem abgerechnet, d.h. die Krankenkassen erstatten den Diensten die Kosten direkt, ohne dass der Patient/die Patientin eine Rechnung erhält. In Belgien wird die medizinische Notfallhilfe hingegen nach dem Erstattungsprinzip abgerechnet. Die Krankenkasse erstattet also dem Pati-
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enten/der Patientin den Betrag im Nachhinein zurück. In den Niederlanden werden beide Systeme verwendet. Die Unkenntnis der jeweils anderen Finanzierungssysteme führt immer wieder dazu, dass PatientInnen, denen von einem ausländischen Rettungsdienst Hilfe geleistet wird, diese nicht bezahlen. Auf diese Weise bleiben häufig Rechnungen offen.
Unterschiede in der Finanzierung der medizinischen Notfallhilfe und Berechnung von Fahrtpreisen In den Niederlanden wird dem Patienten/der Patientin bzw. dessen/deren Krankenkasse ein Betrag für die rettungsdienstliche Versorgung in Rechnung gestellt. In diesem Betrag sind sowohl die Kosten für die medizinische Behandlung als auch die Transportkosten enthalten. In Belgien wird lediglich der Transport in Rechnung gestellt. Über die medizinischen Handlungen des MUGs wird keine Rechnung ausgestellt. Sie werden mit einem Pauschalbetrag verrechnet, den die belgischen Krankenhäuser mit MUG-Dienst von der belgischen Regierung erhalten. Die PatientInnen haben daher keine Informationen über die MUG-Kosten. In Deutschland wird die geleistete medizinische Hilfe des Rettungswagenpersonals im Fahrtpreis verrechnet. Allerdings muss hier zusätzlich der eingesetzte Notarzt/die eingesetzte Notärztin bezahlt werden. Vor allem belgische PatientInnen, die von einem niederländischen Ambulance-Fahrzeug Hilfe erhalten, erhalten anschließend eine in ihren Augen erschreckend hohe Rechnung. Das niederländische Gesundheitsministerium hat daher das College Tarieven Gezondheidszorg aufgefordert, den Auslandstarif aufzuschlüsseln und einen Tarif für grenzüberschreitende Einsätze niederländischer Ambulance-Fahrzeuge festzusetzen. Die belgischen MUGs stellen ihre Einsätze auf deutscher Seite in Deutschland nicht in Rechnung, da dies in Belgien selbst auch nicht üblich ist. Ebenso wenig bezahlen die belgischen Krankenkassen Einsätze deutscher Notärzte in Belgien, da sie die MUG-Kosten im eigenen Land auch nicht direkt bezahlen. Dadurch kommt es aber zu Einkommensverlusten bzw. zur Mehrbelastung von Systemen.
EMRIC (Euregio Maas-Rijn Interventie in geval van Crisis) Oberstes Ziel bei der Notfallhilfe und beim Katastrophenschutz ist es, Personen möglichst schnell, gut und professionell zu helfen. Auf grenzüberschreitender Ebene ist diese Hilfe innerhalb der Euregio Maas-Rhein, trotz der jahrelangen Zusammenarbeit, noch nicht hundertprozentig gewährleistet. Das hat rechtliche, organisatorische und geographische Gründe. Die Arbeitsgruppe Öffentliche Sicherheit hat daher gemeinsame Ansätze und Konzepte ausgearbeitet. Im Project EMRIC werden die schon erarbeiteten Lösungen zusammengefasst und transparent gemacht bzw. noch unzureichende Lösungen weiter entwickelt. Die neuen Medien dienen dazu,
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die
Ergebnisse
dieser
Bemühungen
für
die
Öffentlichkeit
sichtbar
zu
machen.
Drei Arbeitsgruppen beschäftigen sich künftig mit Teilbereichen von EMRIC: •
Euregionale Risikokarte
•
Sicherheitsportal
•
Zusammenarbeitsmuster
Euregionale Risikokarte Wichtiger Bestandteil des neuen virtuellen Netzwerks wird die euregionale Risikokarte sein. Primäre Zielgruppe dieser Karte sind die Rettungsdienste und Behörden in der Euregio MaasRhein. Sofern die Gesetzgebung in den drei Ländern der Euregio dies zulässt, wird die Risikokarte auch frei zugänglich im Internet veröffentlicht. Bei der Erstellung der Karte wird die Technik zugrunde gelegt, die für die Entwicklung der niederländischen Risikokarte entwickelt wurde. Die Karte soll eine transparente Sicherheitspolitik unterstützen und die einzelnen Zuständigkeitsbereiche aufzeigen. Sie soll als Instrument dienen, Daten über Risiken in einem geographischen Gebiet in übersichtlicher und eindeutiger Weise darzustellen. Insofern dient sie als Mittel zur Kommunikation mit den BürgerInnen und als Informationsinstrument für professionelle AnwenderInnen wie Verwaltungsorgane, operationelle Dienste und andere behördliche Einrichtungen. Augenmerk wird auch auf die Entwicklung von grenzüberschreitenden Kooperationskonzepten in der Euregio Maas-Rhein und die Durchführung von Übungen gelegt. Das Ziel der grenzüberschreitenden Zusammenarbeit in der Euregio Maas-Rhein ist die adäquate Hilfeleistung für alle BürgerInnen, TouristInnen und Durchreisenden in der Euregio, ohne dass die Landesgrenzen dabei ein Hindernis darstellen. Dies gilt sowohl für die reguläre medizinische Versorgung als auch für Großschadensereignisse. Aufgrund der vielen Unterschiede (Sprache, Organisationsstrukturen, Ausbildungsqualifikationen, Gesetzgebung, Fahrzeugausrüstung usw.) zwischen den drei Euregio-Ländern sind Regelungen über bestimmte Aspekte der Notfallrettung zu treffen. Themen, die in diesem Zusammenhang gemeinsam erarbeitet werden sind die Einsatzindikationen, die Art und Weise der Alarmierung, die Alarmierungsphasen, die Aufgaben der Leitstellen, der Empfang sowie der Einsatz der ausländischen Helfer, der Transport von PatientInnen in die Krankenhäuser, Öffentlichkeitsarbeit, Kostenerstattung sowie das Einsatzende. All diese Aspekte müssen sowohl mono- als auch multidisziplinär zwischen den Diensten abgestimmt werden, die für die öffentliche Sicherheit in der Euregio Maas-Rhein zuständig sind: Polizei, Feuerwehr, medizinische Hilfeleistungseinrichtungen (Personal von Rettungsdiensten, Leitstellen und Krankenhäusern, Rotes Kreuz, Einrichtungen der psychosozialen Hilfeleistung), Kommunen, Kreise, Provinzen, nationale Regierungen, Sprachgemeinschaften (Belgien). Einige Dinge sind bereits gesetzlich oder anderweitig geregelt. Andere Aspekte müssen noch von den beteiligten Organisationen vorbereitet und abgesprochen werden. Die beteiligten Mitarbei-
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healthacross
terInnen müssen über die geltenden Regelungen und bereits getroffenen operationellen Vereinbarungen informiert werden. Die Kooperationsvereinbarungen müssen operationell geprüft und in Übungen umgesetzt werden.
Sicherheitsportal Eine Website wird dazu dienen, die Resultate der grenzüberschreitenden Zusammenarbeit allgemein zugänglich und abrufbar zu machen bzw. als Unterstützung für die Partner zu fungieren. Folgende Themen werden über dieses Sicherheitsportal zur Verfügung gestellt: a. Informationen über die grenzüberschreitende Zusammenarbeit auf dem Gebiet der öffentlichen Sicherheit Alle bisher geschlossenen Verträge und relevanten Gesetzesänderungen sollen in Form einer virtuellen Bibliothek veröffentlicht werden, wie z.B. Staatsverträge, Abkommen zur Nachbarschaftshilfe zwischen Grenzkommunen, Ergänzungsabkommen zwischen Provinzen, Kooperationsvereinbarungen, grenzüberschreitende Katastrophenschutzpläne aber auch gesetzliche Regelungen der drei Länder, die die grenzüberschreitende Zusammenarbeit erleichtern, wie Sondergenehmigungen für Fahrten mit Sirene und Blaulicht, die Anerkennung ausländischen Rettungsdienstpersonals, Vereinbarungen über Hubschraubereinsätze, Sonderregelungen für Funkfrequenzen für die mobile Kommunikation usw. b. Mehrsprachige Terminologielisten Die Arbeitsgruppe Öffentliche Sicherheit hat mehrsprachige Terminologielisten für die MitarbeiterInnen der Feuerwehr, Polizei und Rettungsdienste erstellt. Diese Listen wurden in Buchform veröffentlicht und werden in allen Einsatzfahrzeugen in der Euregio mitgeführt. Sie sind jedoch auch an vielen anderen Stellen (Leitstellen, Kriseneinsatzstäbe) nützlich. Die Listen enthalten die jeweiligen Übersetzungen für verschiedene Bezeichnungen und Gegenstände in den drei Sprachen der Euregio. Bei der Übersetzung ging es natürlich nicht in erster Linie um die rein sprachliche Umsetzung. Vielmehr ging es darum, jeweils den Begriff in der anderen Sprache wiederzugeben, der der gesuchten Bezeichnung inhaltlich am ehesten entspricht. Durch Eingabe eines Begriffs in der eigenen Sprache erscheint auf der Webseite automatisch das flämische, wallonische, niederländische oder deutsche Äquivalent dieses Wortes. c. Erreichbarkeitsdaten Links verweisen auf verschiedene andere Webseiten im Zusammenhang mit der grenzüberschreitenden Zusammenarbeit auf dem Gebiet der öffentlichen Sicherheit. Außerdem werden hier Erreichbarkeitsdaten von Rettungsdienstorganisationen und zuständigen Behörden aufgeführt.
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d. Beschreibung der Spezialisierungen Jede Rettungsdienstorganisation in der Euregio Maas-Rhein ist auf bestimmte Bereiche des Rettungswesens spezialisiert oder verfügt über spezielles Material oder Personal, das nur in Ausnahmefälle eingesetzt wird und daher nicht bei allen Diensten zur Verfügung steht. Auf der Webseite kann eine Auflistung dieser Spezialausrüstungen veröffentlicht werden, wobei auch vermerkt wird, wie diese im Bedarfsfall angefordert werden können. e. News-Forum/Forum zum Wissensaustausch RettungsdienstmitarbeiterInnen lernen bei ihren Einsätzen jeden Tag dazu, und möchten diese Erfahrungen mit anderen teilen. Außerdem ist es wichtig, dass die MitarbeiterInnen der verschiedenen Organisationen über die Arbeitsmethoden ihrer KollegInnen informiert sind. Die Webseite bietet zu diesem Zweck ein Forum an, in dem Einsatzerfahrungen veröffentlicht werden können. In diesem Forum können aber auch andere Informationen ausgetauscht oder Fragen gestellt werden, auf die jeder reagieren kann. f. Darstellung der Beschlussfassungsstrukturen in den Teilregionen Die behördlichen und operationellen Beschlussfassungsstrukturen aller Teilregionen werden auf der Webseite in Schemata dargestellt, aus denen eindeutig hervorgeht, wer beim Einsatz von Feuerwehr, Polizei oder Rettungsdienst welche Befugnis besitzt. g. Einschlägige Studien Im Laufe der Jahre wurden zahlreiche Studien über die Möglichkeiten der grenzüberschreitenden Zusammenarbeit im Bereich der öffentlichen Sicherheit durchgeführt. Sofern diese Studien digital verfügbar sind und keine geistigen Eigentumsrechte eine Veröffentlichung verbieten, werden sie auf der Webseite veröffentlicht. Falls keine Veröffentlichung möglich ist, werden die entsprechenden Studien in eine Literaturliste aufgenommen, damit interessierte BesucherInnen diese Titel anfordern bzw. bestellen können. h. E-Mail-Verkehr zwischen den Leitstellen und Digitalisierung der dreisprachigen Meldeformulare Die Arbeitsgruppe Öffentliche Sicherheit hat dreisprachige Meldeformulare entwickelt, über die die Rettungsdienste und Behörden in der Euregio Maas-Rhein einander über Vorfälle mit eventuellen grenzüberschreitenden Folgen informieren und im Bedarfsfall im Nachbarland Unterstützung anfordern. Die Formulare sind so konzipiert, dass Sprachhindernisse kein Problem mehr darstellen. Die Formulare sind nicht nur in drei Sprachen verfasst, sondern jedes Feld, das einen Eintrag erfordert, ist zusätzlich mit einer Zahl gekennzeichnet. Es ist geplant, die Formulare zu digitalisieren, so dass sie in der eigenen Muttersprache ausgefüllt und in einer anderen Sprache verschickt werden können. Eine entsprechende Papierversion besteht bereits. In die-
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sem Bereich der Webseite können nicht nur die dreisprachigen Formulare verwendet werden, sondern auch andere wichtige E-Mails zwischen den Leitstellen der Euregio Maas-Rhein und den zuständigen Behörden ausgetauscht werden. Dieser Bereich der Webseite wird daher nicht öffentlich zugänglich gemacht.
Zusammenarbeitsmuster Es muss eine Reihe an Zusammenarbeitsmustern aufgestellt werden für die Notarztdienste, sowie für die Feuerwehrdienste. Für beide wurde eine Arbeitsgruppe eingerichtet, welche anhand des Operationsplans Zusammenarbeitsmuster entwickeln und einen euregionalen Übungsplan aufstellen wird.
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EUMED – Grenzüberschreitende Zusammenarbeit in der Notfallversorgung in der Euregio Maas-Rhein, eine Prozessbeschreibung Prof. Dr. J. Scheres, Frau M. Ramakers-van Kuijk MCDM
Abstract In der Euregio Maas-Rhein besteht schon seit mehr als zehn Jahren eine gut strukturierte grenzüberschreitende Zusammenarbeit auf dem Gebiet der Notfallversorgung. Sowohl die gegenseitige Hilfeleistung im Regelfall als auch die grenzübergreifende Hilfeleistung im Fall von Großschadensereignissen
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sind organisiert. Diese Zusammenarbeit zwischen Rettungs- und
Notarztdiensten und Krankenhäusern ist auch bekannt unter dem Namen EUMED. Grenzüberschreitende gemeinsame Fortbildung von allen Beteiligten ist dabei wichtig und findet regelmäßig statt. Diese Fortbildung ist im Rahmen des EUCREW-Projekts angesiedelt. Im Rahmen des Projektes EUMED sind drei ganz unterschiedliche nationale Systeme in der Notfallversorgung und Ausbildung, sowie drei nationale Gesetzgebungen miteinander verbunden, jene Deutschlands, Belgiens und der Niederlande. Nichtsdestotrotz hat sich erwiesen, dass eine grenzüberschreitende Hilfeleistung möglich ist und die Überlebenschancen für PatientInnen im Grenzgebiet erhöht. Die jahrelange Zusammenarbeit hat viele Erfahrungen mit sich gebracht sowie zentrale hemmende und fördernde Faktoren aufgezeigt. Die dadurch erworbenen Kenntnisse können auch anderen Grenzregionen Vorbild sein in der grenzüberschreitenden Zusammenarbeit auf dem Gebiet der Notfallversorgung.
Aufbau des Artikels Bei der Beschreibung der Zusammenarbeit in der Notfallversorgung muss zwischen der Zusammenarbeit in der tagtäglichen “Regelversorgung” und der Zusammenarbeit bei viel seltener auftretenden Großschadensereignissen unterschieden werden. Die Absprachen zur gegenseitigen Hilfeleistung bei Großschadensereignissen sind trilateral und werden auch in
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In diesem Artikel wird von Großschadensereignissen gesprochen und nicht von Katastrophen, weil undeutlich ist, wann der Katastrophenstatus gegeben werden kann und wer das dann tun sollte. Dies ist in den jeweiligen nationalen Gesetzgebungen nicht geregelt.
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diesem Sinne beschrieben. Die Zusammenarbeit in der Regelversorgung ist “drei Mal bilateral” (d.h. jeweils extra geregelt zwischen Belgien-Niederlande, Belgien-Deutschland, DeutschlandNiederlande). In diesem Artikel werden die bilateralen Verhältnisse zwischen den Niederlanden und Deutschland und zwischen den Niederlanden und Belgien beschrieben, da die AutorInnen besonders in diese beiden Bereiche der Zusammenarbeit Einblick haben. Die bilaterale Zusammenarbeit zwischen Belgien und Deutschland wird hier nur kurz angesprochen, weil die AutorInnen bisher nur indirekt bei dieser Zusammenarbeit einbezogen waren. Der Artikel ist vor allem eine auf der Praxis basierende Beschreibung der Prozesse und enthält noch keine fundierte wissenschaftliche Auswertung der Zusammenarbeit. Eine solche wissenschaftliche Evaluierung ist jedoch in naher Zukunft beabsichtigt. In der Einleitung werden die geographische Situierung der Teilgebiete der Euregio Maas-Rhein (siehe Karte Figur 2), der Hintergrund und die Strukturierung der Zusammenarbeit in der medizinischen Notfallversorgung sowie die gemeinsame Fortbildung auf dem Gebiet grenzüberschreitender Zusammenarbeit beschrieben. Die Fragestellung und die Teilfragen die dabei auftraten werden dabei getrennt voneinander betrachtet. In weiterer Folge werden die Partner in EUMED und EUCREW genannt und deren Zuständigkeiten. Unter dem Absatz Grenzüberschreitende Zusammenarbeit findet der Leser/ die Leserin Antworten auf den konkreten Inhalt der Zusammenarbeit. Anschließend folgt eine Darstellung der fördernden und hemmenden Faktoren im Rahmen der Kooperation. Zum Schluß wird resumiert, wie andere Grenzregionen in Europa von den Erfahrungen in der Euregio Maas-Rhein profitieren können, durch die zusammenfassende Darstellung der Voraussetzungen für eine gute Zusammenarbeit und sich daraus ergebende allgemeine Empfehlungen.
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Einleitung EUMED EUMED bezeichnet die Zusammenarbeit auf dem Gebiet der medizinischen Notfallversorgung in der Euregio Maas-Rhein(EMR), welche fünf Teilregionen in drei Ländern umfasst. Die Struktur von EUMED, wie sie in diesem Artikel beschrieben wird, entstand als in den Niederlanden vor etwa zehn Jahren 25 öffentlich-rechtliche Organisationen, zuständig für die damalige Notfallversorgung in der Region bei Großschadensereignissen, durch das Innenministerium eingestellt wurden. Diese öffentlich-rechtlichen Organisationen haben geographisch abgegrenzte Zuständigkeitsgebiete. Eine dieser Organisationen hat als Zuständigkeitsgebiet die Region SüdLimburg, den niederländischen Teil der Euregio Maas-Rhein. Von Anfang an hat der verantwortliche Dienst in Süd-Limburg auf eine Dreiländerkooperation, also zwischen den Niederlanden, Belgien und Deutschland, gesetzt. Anfangs war nur die gegenseitige Hilfe bei Großschadensereignissen das Ziel und Thema. Bald aber wurde auch die grenzüberschreitende Regelrettung zum Thema; es hat sich dabei erwiesen, dass die Zusammenarbeit in der Regelrettung sogar die optimale Basis für die Zusammenarbeit bei Großschäden lieferte.
EUMED hat inzwischen zu einem Angebot geführt das den BürgerInnen, TouristInnen und PassantInnen in der Euregio Maas-Rhein so optimal wie möglich Hilfe in Notfällen bietet. Die Absprachen zwischen den EUMED-Partnern sind ziemlich breit formuliert und beziehen sich auf die ganze Hilfeleistungskette, d.h. von der Meldung des Ereignisses an die zuständige Leitstelle bis zur Aufnahme des Patienten/der Patientin in das, je nach der Situation, meist geeignete Krankenhaus in der Euregio Maas-Rhein. Dieses gemeinsame grenzübergreifende Hilfsangebot wurde mit den vielen zuständigen Partnern gemeinsam entwickelt und funktioniert bestens. Das bedeutet aber nicht, dass es abgeschlossen ist: ständig muss an der Verbesserung gearbeitet werden und werden neue Elemente hinzugefügt.
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Figur 1
Geographische Lage der Euregio Maas-Rhein Die Euregio Maas-Rhein ist eine Stiftung nach niederländischem Recht, die 1976 von den verantwortlichen regionalen niederländischen, belgischen und deutschen Autoritäten gegründet wurde, um die Zusammenarbeit und das Zusammenwachsen der Bevölkerung in ihren Verantwortlichkeitsgebieten zu fördern. In groben Zügen umfasst die Euregio Maas-Rhein die Region rund um die niederländische Stadt Maastricht; sie erstreckt sich über große Teile des Dreiländerdreiecks Belgien, Niederlande und Deutschland zwischen Brüssel und Köln (Figur 1).
Die Karte in Figur 2 zeigt die Euregio Maas-Rhein aus der Nähe betrachtet. Folgende Regionen gehören der Euregio Maas-Rhein an: -
Die Region Aachen mit ihrer Hauptstadt Aachen (grüner Bereich); diese Region ist Teil des Bundeslandes Nordrhein-Westfalen, der offiziellen Partnerregion der Euregio Maas-Rhein
-
Die belgische Provinz Limburg mit ihrer Hauptstadt Hasselt (blau)
-
Die belgische Provinz Liège, Hauptstadt Lüttich (lila)
-
Die deutschsprachige Gemeinschaft (DG) Belgiens, Hauptstadt Eupen (braun)
-
Die niederländische Provinz Limburg mit ihrer Hauptstadt Maastricht (orange); Sitz der Stichting Euregio Maas-Rhein ist Maastricht.
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Figur 2
Die Gesamteinwohnerzahl der Euregio Maas-Rhein beläuft sich auf 3,7 Mio. Hinsichtlich der Größe der Partnerregionen besteht eine beträchtliche Ungleichheit: der deutsche Partner Rheinland hat 5 Mio. EinwohnerInnen, während die deutschsprachige Region Belgiens lediglich 70.000 EinwohnerInnen zählt (einschließlich vieler deutscher Einwanderer). Die Euregio Maas-Rhein verfügt über sechs Universitäten und drei Universitätskrankenhäuser (Aachen, Lüttich, Maastricht). Darüber hinaus gibt es mehr als 45 weitere Krankenhäuser in der Euregio Maas-Rhein. Die grenzüberschreitende Orientierung der Bevölkerung der Euregio Maas-Rhein ist augenfällig; auf der anderen Seite der Grenze zu arbeiten ist keinesfalls ungewöhnlich. So sind beispielsweise 30% des Pflegepersonals und des technischen Personals am Universitätsklinikum Maastricht (azM) belgischer Herkunft. In Bezug auf das Hauptthema dieses Artikels, nämlich die grenzübergreifende Zusammenarbeit in der Notfallversorgung, sind drei Gebiete der Euregio Maas-Rhein besonders relevant; dort sind die Dienste des Nachbarlandes näher positioniert als die des eigenen Landes (siehe Figur 2): -
das niederländisch-deutsche Grenzgebiet westlich der Stadt Aachen
-
das niederländisch-belgische Grenzgebiet westlich der Stadt Maastricht, und
-
das belgisch-deutsche Grenzgebiet zwischen den Städten Eupen und Aachen
Die in diesem Artikel beschriebene grenzübergreifende Notfallversorgung findet dann auch hauptsächlich in diesen drei Gebieten statt.
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Für die Zusammenarbeit im Rettungswesen sind in Belgien das föderale Gesundheitsministerium mit Gesundheitsdiensten in den Provinzen Lüttich und Limburg die gesetzlich Verantwortlichen. Die deutschsprachige Gemeinschaft Belgiens ist staatsrechtlich in diesem Sektor der Provinz Lüttich untergeordnet. In Deutschland sind die Träger des Rettungsdienstes verantwortlich, d.h. dass die Kreise Aachen, Heinsberg, Euskirchen und Düren, und die kreisfreie Stadt Aachen zu den Kooperationspartnern gehören. Für Süd-Limburg in den Niederlanden ist der öffentlich-rechtliche Gesundheitsdienst (GGD) der Träger des Rettungsdienstes. Somit kooperieren in EUMED acht Partner im Rettungswesen. Dazu kommen noch sieben Krankenhäuser in der Euregio Maas-Rhein, insgesamt also 15 EUMED-Partner.
Historie der Zusammenarbeit im Rettungswesen Schon seit mehr als 20 Jahren findet in der Euregio Maas-Rhein grenzüberschreitende Zusammenarbeit im Rettungswesen statt, anfangs zum größten Teil zwischen dem Rettungsdienst in Süd-Limburg und dem deutschen Partner, der verantwortlich ist für den Einsatz des Rettungshubschraubers. Dieser Hubschrauber hat einen Flugbereich mit einem Radius von 50 Kilometern. Nah an der niederländischen Grenze stationiert, kann der Hubschrauber gut ganz Süd-Limburg und einen Teil der belgischen Provinz Limburg betreuen. Das Bestehen einer so erlesenen Chance zur grenzüberschreitenden Zusammenarbeit wurde für die Dienste zum Anlass, die KollegInnen auf der anderen Seite besser kennenzulernen und vor allem auch die dort funktionierenden Systeme und Vorgehensweisen. Nach und nach entstand so eine ständig weitergehende Zusammenarbeit, die sich inzwischen konsolidiert hat. Denn es wurde schnell deutlich, dass in der Euregio Maas-Rhein, wo die drei Länder sich so nah sind und wo die Grenzen ineinander fließen, tatsächlich aus grenzüberschreitender Zusammenarbeit großer Gewinn für PatientInnen in Not zu ziehen ist.
Fragen Dieser Artikel gibt eine Antwort auf die Kernfrage: “Welche Erfahrungen in der grenzüberschreitenden Zusammenarbeit auf dem Gebiet der Notfallversorgung in der Euregio Maas-Rhein (EMR) können nützlich sein für andere Grenzregionen Europas.”
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Es werden die folgenden Teilfragen •
33
behandelt:
Wie ist die grenzüberschreitende Zusammenarbeit auf dem Gebiet der Notfallversorgung in der Euregio Maas-Rhein organisiert?
•
Welche Voraussetzungen müssen erfüllt sein, um die Zusammenarbeit zu starten?
•
Welche Akteure sind wichtig?
•
Welchen fördernden und hemmenden Faktoren sind die Akteure in der Euregio Maas-Rhein begegnet? Zur Beantwortung dieser Teilfrage werden die juristischen Aspekte, Kompetenzfragen, Organisationsfragen, die Bezahlung von Einsätzen, Kommunikation, kulturelle Unterschiede und Sprachprobleme beleuchtet. Auch werden mögliche neu-entstandene “Bedrohungen” einer bestehenden Zusammenarbeit kurz erwähnt.
Euregionale Fortbildung der Dienste Unter dem Namen EUCREW läuft ein Programm für Fortbildung für alle Hilfeleister und deren LeiterInnen, die mit dieser grenzüberschreitenden Zusammenarbeit zu tun haben. Die Partner in EUCREW sind alle anerkannten Aus-und Fortbildungsinstitute auf dem Gebiet Rettungsdienst in der Euregio Maas-Rhein.
Grenzüberschreitende Zusammenarbeit In diesem Teil wird beschrieben wie die Zusammenarbeit organisiert ist und wer die Kooperationspartner sind. Bei der Beschreibung wird einerseits unterschieden zwischen der rettungsdienstlichen Regelversorgung und der Krankenhausversorgung, andererseits zwischen der Regelversorgung und der Versorgung bei Großschadensereignissen. Auch bei der Frage des Kostenersatzes wird an diesem Unterschied festgehalten.
Deutsch-niederländische Regelversorgung: Rettungsdienst und Krankenhaus Mit mehr als 300 Einsätzen pro Jahr ist der grenzübergreifende Einsatz der Rettungsdienste zwischen Deutschland und den Niederlanden der auffälligste Teil der grenzübergreifenden medizinischen Notfallversorgung, und ist damit zu einem fast alltäglichen Phänomen in der Regelrettung geworden. Formelle Träger des Rettungsdienstes sind die Kooperationspartner. Die Zusammenarbeit basiert auf gegenseitiger Hilfeleistung, wobei das ganze Grenzgebiet zwischen Deutschland und den Niederlanden in der Euregio Maas-Rhein betreut wird. Die höchstverantwortlichen Personen dieser Partnerorganisationen begegnen sich mindestens zwei Mal pro Jahr in dem Treffen der sogenannten Lenkungsgruppe EUMED (wobei auch die belgischen
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Diese Fragen sind gestellt worden von anderen Grenzregionen Europas. u.a. durch das Projekt healthacross Lower Austria- South Bohemia.
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Partner aus der EMR anwesend sind). In der Anfangszeit trafen diese Partner sich sechs Mal pro Jahr, um die Zusammenarbeit zu gestalten. Wichtig hierbei ist, dass die LeiterInnen der zuständigen Leitstellen in Belgien, Deutschland, den Niederlanden sich ebenfalls sechs Mal pro Jahr treffen, um Fallbesprechungen zu führen, um relevante und besondere Entwicklungen (wie zum Beispiel gesetzliche, organisatorische) auszutauschen und deren Konsequenzen für die Zusammenarbeit zu besprechen, klarzustellen und umzusetzen. Am Beginn dieser Zusammenarbeit vor etwa zehn Jahren wurde festgestellt, dass es im nahen Grenzbereich sowohl auf deutscher als auch auf niederländischer Seite Gebiete gibt, die durch die eigenen Rettungsdienste nicht optimal versorgt werden können (siehe auch Figur 2). Diese Gebiete sind meistens weit von der nähesten zuständigen Rettungswache entfernt und greifen oft tief ins andere Land hinein. Die (gesetzlich) vorgeschriebene Anfahrtszeit, die basiert auf dem “Goldene Hour-Prinzip”, wird meistens von dem für das Gebiet gesetzlich verantwortlichen Rettungdienst nicht geschafft. Zur grenzüberschreitenden Versorgung dieser Gebiete wurde eine Vereinbarung abgeschlossen. Sie regelt die gegenseitige Hilfe für das ganze Grenzgebiet zwischen Deutschland und den Niederlanden in der Euregio Maas-Rhein: der Rettungsdienst und eventuell Notarztdienst oder Rettungshubschrauber der als erster vor Ort sein kann (First Responder) fährt aus, unabhängig von der “Nationalität” der Hilfsorganisation. Der gesetzlich zuständige Hilfeleister fährt aber immer auch aus und übernimmt die Versorgung und den Transport sobald er vor Ort ist. Die Verantwortung bleibt immer bei demjenigen, der gesetzlich für das Gebiet verantworlich ist. Mittlerweile ist diese Zusammenarbeit so gut entwickelt und sind die unterschiedlichen Systeme so gut bei jedem bekannt, dass es kein “Rendez-vous” mehr gibt und dass derjenige, der als erster vor Ort sein kann, die völlige Versorgung und den Transport des Patienten/der Patientin übernimmt. In der Praxis alarmiert die Leitstelle, die den Notruf erhalten hat, direkt die Leistelle jenseits der Grenze, wenn es sich um ein Gebiet handelt von dem bekannt ist, dass die ausländische Hilfe schneller vor Ort sein kann. Der Patient/die Patientin wird entweder zum Krankenhaus seines/ihres Wunsches oder zum am besten geeigneten Krankenhaus transportiert, unabhängig von der Nationalität des Patienten/der Patientin und vom Land in dem das Krankenhaus liegt. Auf Grund der jahrelangen Erfahrungen in der Zusammenarbeit findet die Übernahme von PatientInnen zwischen Rettungsdienst und Krankenhaus ohne Probleme statt. Die Bezahlungen der Einsätze und die Krankenhausversorgung werden ohne Probleme von den jeweiligen Krankenkassen übernommen.
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Belgisch-niederländische Zusammenarbeit: Rettungsdienst und Krankenhausversorgung Die belgisch-niederländische Zusammenarbeit sieht anders aus als die deutsch-niederländische Zusammenarbeit. Wo bei der letztgenannten Zusammenarbeit von einem kompletten Paket an grenzüberschreitender Zusammenarbeit in jenen Gebieten, wo die geographische Lage eine solche Zusammenarbeit aus praktischen Gründen sinnvoll und notwendig macht, gesprochen werden kann, wird in Belgien nur auf Grund einer offiziellen und verwaltungstechnischen Vereinbarung zusammengearbeitet. Sie ist entstanden auf Wunsch des Bürgemeisters der belgischen Grenzgemeinde Riemst, als sich dort ein paar tragische Vorfälle zutrugen, die bei einem grenzübergreifenden Einsatz des niederländischen Rettungsdienstes sehr wahrscheinlich einen besseren Verlauf genommen hätten. Es handelt sich hier um eine einseitige Vereinbarung, wobei der niederländische Rettungsdienst auf Anfrage der belgischen Leitstelle nach Belgien fährt. Sie wurde 1998 zwischen dem niederländischen Rettungsdienst, der Gemeinde Riemst, dem föderalen Gesundheitsministerium Belgiens, einigen Krankenhäusern und den belgischen Krankenkassen geschlossen. Bei Notfällen in bestimmten belgischen Ortschaften an der niederländischen Grenze ruft die belgische Leistelle in Hasselt zwar automatisch den niederländischen Rettungsdienst, aber in der Praxis geht es dabei nur um ein paar Einsätze pro Jahr. Ein Treffen der Partner findet nicht regelmässig, sondern nur anlaßbezogen und ad hoc statt und wird meistens von dem Bürgemeister der Gemeinde Riemst organisiert. Die belgische Gesundheitsinspektion und der Leiter der für diese Zusammenarbeit zuständigen Leitstelle werden übrigens auch zu den obengenannten multilateralen EUMED-Treffen eingeladen. Die Bezahlung der Einsätze ist in der Vereinbarung geregelt. Was nicht von den Krankenkassen bezahlt wird, wird von der Gemeinde Riemst zugezahlt. In Belgien werden dem Patienten/der Patientin nur die Kosten für den Transport in Rechnung gestellt, die dann von den Krankenkassen zurückbezahlt werden. Die Kosten für die medizinische Versorgung werden aus Steuergelden direkt vom Staat als ein Pauschalbetrag an die Krankenhäuser entrichtet.
Zusammenarbeit bei Großschadensereignissen Die Zusammenarbeit bei Großschadensereignissen ist trilateral geregelt in dem sogenannten 34
EUMED-Konzept und greift zurück auf die bilateralen Vereinbarungen , die schon vor mehr als
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– Abkommen zwischen dem Königreich der Niederlande und dem Königreich Belgien über gegenseitige Hilfeleistung bei Katastrophen und schweren Unglücksfällen, 1984 – Abkommen zwischen dem Königreich der Niederlande und der Bundesrepublik Deutschland über gegenseitige Hilfeleistung bei Katastrophen einschließlich schweren Unglücksfällen, 1988 – Gesetz zu dem Abkommen vom 6. November 1980 zwischen der Bundesrepublik Deutschland und dem Königreich Belgien über die gegenseitige Hilfeleistung bei Katastrophen oder schweren Unglücksfällen, 1980
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20 Jahren von den Innenministerien der drei Länder getroffen wurden. Diese Vereinbarungen sprechen alle von der Verpflichtung der Hilfsdienste sich bei Großunfällen und Katastrophen untereinander grenzüberschreitend zu helfen. In den Vereinbarungen steht ebenfalls, dass die Dienste verpflichtet sind, sich gemeinsam vorzubereiten und Absprachen zu machen über Alarmierungsweisen, Anfahrt, die Hilfskräfte und –materialen, die zu liefern sind sowie deren Einsatz, Führung und Verantwortlichkeiten. In EUMED sind die obengenannten verpflichtenden Themen weitgehend ausgearbeitet. EUMED geht aber noch einen Schritt weiter als die ministeriellen Vereinbarungen und regelt auch die Anfahrt zu den Krankenhäusern und die gesamte Evaluierung nach einem Einsatz oder einer Übung. Denn gemeinsame Übungen werden auch regelmässig abgehalten, so wie Trainings und Fortbildungen (EUCREW). An der Zusammenarbeit nehmen zehn Krankenhäuser teil (Tabelle 1); diese Krankenhäuser können garantiert sieben Mal 24 Stunden PolytraumapatientInnen versorgen. Wie bei den Absprachen für die Regelrettung sind auch hier die Kooperationspartner die Verantwortlichen für Rettungsdienst, Notarztdienst und Notaufnahme, weil sie auch gesetzlich verantwortlich sind für die Bewältigung von medizinischen Großschadensereignissen. Diese Partner treffen sich zwei Mal pro Jahr im obengenannten Treffen der EUMED-Lenkungsgruppe. Die Bezahlungen bei Großschadensereignissen funktionieren wie in der Regelrettung, indem Kosten, die nicht an einen Patienten/eine Patientin oder eine Organisation zuzuweisen sind, von den jeweiligen Innenministerien übernommen werden. Die feuerwehrliche und technische Hilfeleistung kennt übrigens ein ähnliches Kooperationskonzept unter dem Namen EMRIC. In einem separaten Gremium treffen die Verantwortlichen des Gesundheitssektors sich mit den Verantwortlichen der anderen Diziplinen, die bei Großschadensereignissen gesetzlich verpflichtete Aufgaben haben so wie die Feuerwehren, technische Hilfsleistung und der Regierungsbezirk Köln.
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healthacross
Tabelle 1
EUCREW Um als “fremder” Hilfeleister auch im Ausland eine gute Zusammenarbeit gewährleisten zu können, sind Kenntnisse der dortigen Strukturen, Gesetz- und Regelgebung, der Vorgehensweisen und sogar eine persönliche Bekanntschaft mit den dortigen Kollegen notwendig. Deshalb werden schon seit einigen Jahren Übungen, Trainings und Fortbildungen euregional organisiert durch EUCREW. EUCREW ist eine Zusammenarbeitsstruktur aller anerkannten Ausund Fortbildungsinstitute auf dem Gebiet Rettungsdienst in der Euregio Maas-Rhein. Den MitarbeiterInnen in der medizinischen Notfallversorgung werden Übungen und Fortbildungen im Rahmen der grenzüberschreitenden Zusammenarbeit angeboten. So wird einmal alle zwei Jahre ein euregionaler Schulungstag abgehalten, wo nicht nur praktischer Austausch von Erfahrungen und Vorgehensweisen stattfindet, sondern auch Präsentationen über Neuigkeiten im Fachgebiet. Fachsprachkurse in Deutsch, Niederländisch und Französisch werden jedes Jahr angeboten. Mehr als 100 TeilnehmerInnen haben schon einen Sprachkurs absolviert. Vorgesehen ist, EUCREW auch auf die Feuerwehren auszuweiten.
Hemmende und fördernde Faktoren Obwohl die Zusammenarbeit nach Zufriedenheit abläuft, haben die Partner viele hemmende Faktoren überwinden müssen. Natürlich gibt es auch wichtige fördernde Faktoren. Zuerst muss da der absolute Wille zur Zusammenarbeit genannt werden: die Professionals waren und sind noch immer davon überzeugt, dass grenzüberschreitende Zusammenarbeit die 157
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Sicherheit und Gesundheit von BürgerInnen, TouristInnen und Passantnnen in der Euregio Maas-Rhein verbessert. Die gewählte buttom-up Vorgehensweise hat sich hier bewährt. Ausgehend von dem Prinzip, dass nie ein Patient/eine Patientin un- oder schlecht versorgt werden darf, weil er im Grenzgebiet verbleibt, wurde die Zusammenarbeit aufgenommen, auch als es noch nicht völlig klar war, ob dies gesetzlich erlaubt ist. Mumm und Mut sind notwendig! Gesetzliche Anpassungen kommen dann vielleicht später (oder gar nicht?). Ein wichtiger fördernder Faktor ist auch die finanzielle Unterstützung durch nationale Behörden und von Europa, besonders für Projekte in der Entwicklungsphase. Das INTERREG-Programm der EU kann hier gut helfen. Und dann ist es wichtig, wenn eine oder mehrere Personen in der Organisation sich völlig in die Zusammenarbeit vertiefen können und Zeit haben als “Wadenbeißer” die Verantwortlichen und Professionals ihre Arbeit tun zu lassen. Am Anfang war in der Euregio Maas-Rhein eine Person vollzeitlich mit der grenzüberschreitenden Zusammenarbeit beschäftigt. Der Kooperationswille war übrigens durchaus groß. Jetzt ist die Kooperation so weit, dass die zusammenarbeitenden Dienste sich dazu entschlossen haben ein permanentes Euregionales Sicherheitsbüro einzurichten, wodurch die Zusammenarbeit zu einer festen Struktur wird (EMRIC+).
Nachdrücklich müssen auch eine ganze Reihe von anderen Faktoren in Betracht gezogen werden, die die Zusammenarbeit oft erschweren: •
Unterschiedliche Gesetz- und Regelgebung
•
Unterschiedliche Systeme und Kompetenzen der RettungsdienstmitarbeiterInnen
•
Unterschiedliche Organisationsformen
•
Tarife und Rückzahlungen von den Krankenkassen
•
Gebrauch von Blaulicht und Tonsignalen
•
Import von Medikamenten an Bord des Rettungswagens
•
Funkverkehr
•
Sprachprobleme
•
Kulturunterschiede
Auch Infektionskrankheiten, im Moment durch die Grippepandämie und die wachsende Antibiotikaresistenz sehr aktuell, können die Zusammenarbeit stark beeinflussen. In mehreren neuen Projekten, EMRIC+ und EurSafetyHealthnet EMR, werden auch diese Themen grenzüberschreitend aufgenommen.
Unterschiedliche Gesetz- und Regelgebung Die Notfallversorgung in den drei Ländern ist an die jeweiligen nationalen Gesetzgebungen gebunden. Diese Gesetzgebungen enthalten keine Regelungen für grenzüberschreitende Zu-
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sammenarbeit. Auch auf europäischer Ebene gibt es keine Gesetzgebung oder Regelungen für eine solche Zusammenarbeit. Europa spricht zwar von dem Komplementaritätsprinzip
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, aber
zwingende Regelungen gibt es nicht und sie sind auch nicht vorgesehen. Zwischen den Niederlanden und Belgien bzw. zwischen den Niederlanden und Deutschland gibt es noch immer keine Vereinbarungen auf dem Gebiet der Regelrettung, obwohl von den Partnern aus der Euregio ständig darauf gedrungen wird. Mit Ausnahme von Sprach- und Kulturunterschieden sind alle besprochenen Themen direkte Folgen des Fehlens solcher Regelungen.
Unterschiedliche Systeme im Rettungsdienst und Kompetenzen der MitarbeiterInnen Die Systeme der medizinische Notfallversorgung und die Zahlungen von Einsätzen sind in den drei Ländern der Euregio Maas-Rhein unterschiedlich: während es in Belgien und Deutschland ein System gibt, das auf notärztlicher Hilfe für Advanced Life Support (ALS) und Rettungsdiensten für Basic Life Support (BLS) und Transport von PatientInnen basiert, gibt es in den Niederlanden eine Art von “upgraded” paramedic System. Hier fährt nur ein Rettungswagen aus mit einem Fahrer der Hilfe leisten kann auf BLS-Niveau und einem Ambulanceverpleegkundigen, der Hilfe leistet auf ALS-Niveau, wobei er also - autorisiert - gewisse ärztliche Maßnahmen durchführt. Das Ärztediplom wird europaweit anerkannt. Die Diplome der Rettungsassistenten, Rettungssanitäter und Ambulanceverpleegkundigen aber nicht. Deshalb ist es unklar, ob diese Berufsklasse ihre Arbeit genau so im Ausland ausüben darf wie im eigenen Land. Im Moment wird eine Studie der Universität Maastricht in Zusammenarbeit mit der GGD Zuid Limburg rund um dieses Thema abgeschlossen.
Unterschiedliche Organisationsformen im Rettungsdienst In den Niederlanden gibt es 25 Regionen für Rettungsdienste, die sogenannten Regionale Ambulancevoorzieningen (RAV Regionale Ambulanze Vorsehung); das heißt, dass es in den Niederlanden 25 Träger des Rettungsdienstes gibt. Diese Regionen sind übrigens geographisch gleich den Regionen für Polizei, Feuerwehren und öffentliche Gesundheitsdienste. Diese Regionen werden Veiligheidsregio’s (“Sicherheitsregionen”) genannt; sie unterstehen der Sicherheitsbehörde, die aus allen Bürgermeistern der Gemeinden in der Sicherheitsregion bestehen. Die niederländischen Rettungsdienste können öffentlich-rechtliche oder privatrechtliche Organisationen sein. Der niederländische Teil der Euregio Maas-Rhein, Süd-Limburg, hat einen öffent-
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Konsolidierte Fassungen des Vertrags über die Europäische Union und des Vertrags über die Arbeitsweise der Europäischen Union. Titel XIVGesundheitswesen, Artikel 168, Glied 2
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lich-rechtlichen Rettungsdienst. Die Rettungsdienstleitstelle wird von der RAV, betrieben. Sie untersteht aber der Sicherheitsbehörde. In dem Gesetz zum Rettungsdiensttransport stehen die Aufgaben und Verantworlichkeiten der RAVen beschrieben. Kürzlich wurde ein neues Gesetz angenommen, das die Aufgaben der RAVen weitergehend beschreibt. Öffentliche Ausschreibungspflichten sind in dieses neue Gesetz aufgenommen. Im Rahmen dieses Artikels ist es vielleicht interessant zu erwähnen, dass sich im Prinzip auch ausländische Rettungsdienste an den Ausschreibungen beteiligen können.
In Deutschland ist das Rettungsdienstgesetz ein Landesgesetz. Der deutsche Teil der Euregio Maas-Rhein liegt in dem Land Nordrhein-Westfalen (NRW), die Rettungsdienste sind also gebunden an das Rettungsdienstgesetz von NRW. Im Gesetz ist vorgeschrieben, dass die Kreise und kreisfreien Städte die Träger des Rettungsdienstes in ihrem Gebiet sind. Wie schon erwähnt, gibt es in der Euregio Maas-Rhein auf der deutschen Seite also fünf Träger Rettungsdienst, nämlich die Stadt Aachen, den Kreis Aachen, den Kreis Heinsberg, den Kreis Düren und den Kreis Euskirchen. Die Träger sind auch dafür zuständig je eine Leitstelle zu betreiben. So gibt es also fünf deutsche (Kreis)Leitstellen in der Euregio Maas-Rhein. Die Ausführung von rettungsdienstlichen Aufgaben wird alle vier Jahre ausgeschrieben. Hilfsorganisationen wie das Rote Kreuz, die Johanniter Unfallhilfe und der Malteser Hilfsdienst sind zZ die ausführenden Hilfsdienste in dem deutschen Teil der Euregio Maas-Rhein. Die NotärztInnen sind meistens an die Krankenhäuser angebunden; in der Stadt Aachen sind die NotärztInnen an den Träger des Rettungsdienstes, die Feuerwehr Stadt Aachen, angebunden. In Belgien untersteht der Rettungsdienst dem nationalen Gesetz. Die Reichsgesundheitsinspektoren sind im Namen der föderalen Regierung verantwortlich. Jede Provinz hat einen Reichsgesundheitsinspektor. Der belgische Teil der Euregio Maas-Rhein hat zwei Provinzen: Limburg und Lüttich. Die Rettungsdienstlichen Aufgaben werden ausgeführt von unterschiedlichen Diensten, privat- oder öffentlich-rechtlich, die alle Urgenztransporte ausführen dürfen, vorausgesetzt dass der Reichsgesundheitsinspektor der Provinz eine Genehmigung abgegeben hat. Die NotärztInnen sind an die Krankenhäuser angebunden und kommen auf Anfrage der für die Provinz verantwortlichen Leitstelle zum Einsatzort. In der gesamten Euregio Maas-Rhein gibt es mehr als 50 Krankenhäuser. Die Krankenhäuser sind aber nicht alle Allgemeine Krankenhäuser. Die Euregio Maas-Rhein verfügt über drei Unikliniken in Aachen, Lüttich und Maastricht und noch etwa zehn Krankenhäuser mit Vollverpflegung.
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Bezahlungen von den Krankenkassen Wie schon erwähnt, sind die Regelungen für die Bezahlungen von Einsätzen in den drei Ländern unterschiedlich. In Belgien kommt ein Rettungswagen zum Einsatzort mit zwei Fahrern, die Hilfe leisten auf BLS-Niveau. Für die medizinische Versorgung (ALS) kommt ein Notarzt/eine Notärztin mit einem anderen/eigenen Wagen dazu (oder ein Hausarzt/eine Hausärztin aus der Nähe). Die Kosten des Notarzteinsatzes werden dem Patienten/der Patientin nicht berechnet. Diese Kosten werden vom Krankenhaus getragen aus einem forfaitairen Beitrag (festgesetzten Beitrag), den das Krankenhaus pro Jahr von der föderalen Regierung bekommt. Der Patient/die Patientin sieht also nur eine Rechnung für den Rettungswagen-Einsatz. Diese Kosten werden von den Krankenkassen ersetzt. Die wirklichen Kosten für den Notarzteinsatz sind dem Patienten/der Patientin daher unbekannt. In den Niederlanden kommt meistens nur ein einzelner Rettungswagen zum Einsatzort, mit einem Ambulanceverpleegkundigen (ALS) und einem Chauffeur (BLS). Das Personal des Rettungswagens übernimmt also sowohl die medizinische Hilfe als auch den Transport des Patienten/der Patientin. Sämtliche Kosten werden in Rechnung gestellt. Der Patient/die Patientin sieht also eine Rechnung mit einem viel höheren Betrag als bei einem belgischen Einsatz. Die Krankenkassen vergüten die Kosten. Wie Belgien kennt auch Deutschland ein Rendez-vous-System: Rettungswagen und Notarzt/Notärztin kommen separat zum Einsatzort. Der Patient/die Patientin bekommt zwei Rechnungen: eine für Transportkosten und eine für den Notarzteinsatz. Die Krankenkassen bezahlen. Bei grenzüberschreitenden Einsätzen von den Niederlanden nach Belgien (und auch von Deutschland nach Belgien) ist die Bezahlung problematisch, weil die belgischen Krankenkassen nicht gewohnt sind die medizinische Versorgung im Tarif der Rettungsdienstleistung zu bezahlen. Die Rechnung, die der belgische Patient/die belgische Patientin für die genossene ausländische Notfallhilfe bekommt, ist oft viel höher als die in Belgien, was dann zu Problemen mit seiner/ihrer Kasse bzw. mit den ausländischen Hilfeleistern führen kann. Zwischen Deutschland und den Niederlanden ergibt sich dieses Problem nicht, weil die niederländischen und deutschen Kassen die ausländischen Rechnungen akzeptieren.
Gebrauch von Blaulicht und Tonsignalen Mittlerweile gibt es Vereinbarungen zwischen Belgien und den Niederlanden bzw. zwischen Deutschland und den Niederlanden, in denen der Gebrauch von Blaulicht und Tonsignalen durch ausländische Hilfsfahrzeuge geregelt ist. Diese Vereinbarungen haben aber ein Enddatum.
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Bezirksregierung Düsseldorf, vrijstelling voor brandweervoertuigen en ambulances uit de regio’s die aan NRW grenzen, 30 mei 2000. Tijdelijke beschikking erkenning Belgische en Duitse hulpverleningsdiensten en vrijstelling van de Regeling optische- en geluidssignalen, Ministerie van Verkeer en Waterstaat, 19 mei 2000.
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Import von Medikamenten ins Ausland „Deutsche Notarzteinsatzfahrzeuge, niederländische Ambulancen und belgische Notarzt-Teams führen in ihrer Ausrüstung Medikamente mit sich, die in den Niederlanden unter das Betäubungsmittelgesetz (Opiumwet) fallen (Fentanyl, Dormicum, Morphin, Valium und Naloxon). Die Ein- und Ausfuhr dieser Mittel ist nach niederländischem Gesetz verboten. Von diesem Verbot ausgenommen sind die Ein- oder Ausfuhr mit Zustimmung des Ministers unter Einhaltung der vom Minister zu erteilenden Vorschriften. Eine Ausnahme für Einsätze ausländischer Fahrzeuge in den Niederlanden im Rahmen der grenzüberschreitenden medizinischen Notfallhilfe bzw. für Einsätze niederländischer Fahrzeuge in den Nachbarländern gibt es jedoch nicht. In Deutschland ist das anders. Das Betäubungsmittelgesetz macht für Notärzte und Rettungsdienstpersonal eine Ausnahme. Dies steht in § 4 I Nr. 4 BtMG: „Ausnahme für Ärzte [...] auf, die Betäubungsmittel der Anlage III im Rahmen des grenzüberschreitenden Dienstleistungsverkehrs ein- oder ausführen.“ (Wellding, 2005)
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Diese Ausnahme gilt auch für niederländische
und belgische Ambulance-Besatzungen und die Belgischen NotärztInnen. Für medizinische Zwecke bestimmte Betäubungsmittel dürfen, laut deutscher Gesetzgebung, also aus Deutschland in die Niederlande und nach Belgien ausgeführt werden. Auch die Einfuhr durch niederländische und belgische Einsatzfahrzeuge und NotärztInnen nach Deutschland ist erlaubt. In Belgien ist die Generaldirektion Arzneimittel für den Transport von Opiaten im Rahmen der medizinischen Notfallhilfe verantwortlich. Die Herstellung und der Handel mit Betäubungsmitteln sind in mehreren Königlichen Erlässen geregelt, für ihre Einfuhr gibt es jedoch keinerlei Bestimmungen. Zwar enthält der Königliche Erlass Aussagen über einige psychotrope Substanzen, die Mittel Fentanyl, Dormicum, Morphin, Valium und Naloxon werden jedoch nicht aufgeführt, da es sich hierbei nicht um psychotrope Substanzen handelt. Das Mitführen von Opiaten in niederländischen und deutschen Einsatzfahrzeugen ist daher nicht verboten.“ (Ramakers, e.a. 2007)
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Funkverkehr Belgien und die Niederlande sind für Funkverkehr mittlerweile auf das digitale Tetrasystem umgeschaltet. Kommunikation ist also möglich, Voraussetzung dafür ist jedoch, dass die beiden Länder dafür Roamingkontrakte schließen müssen. Das ist bisher noch ausgeblieben. Nordrhein-Westfalen hat noch kein digitales Funksystem. Das stört die Zusammenarbeit in der Praxis jedoch nicht. In der Euregio Maas-Rhein hat man die Pläne so aufgebaut, dass auch ohne Funkverkehr der gefragte Hilfsdienst zum Einsatzort kommt und seine Arbeit leisten kann. 37
Wellding, J., Die Auswirkungen des Betäubungsmittelgesetzes auf Einsätze im Rahmen des grenzübergreifenden Rettungsdienstes. 2005. 38 Ramakers, M., T. Bindels en J. Wellding, Grenzüberschreitende Hilfeleistung in der Euregio Maas-Rhein; Gesetze und Regelungen, Abkommen und Vereinbarungen zum grenzüberschreitenden Einsatz von medizinischen Rettungsdiensten und Feuerwehren in der Euregio Maas-Rhein. 2007.
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Diese Pläne werden sich nicht ändern wenn Funkverkehr möglich wird, weil die technische Kommunikation, wie die Evaluierungen von Katastrophen und Großschadensereignissen belegen, meistens als erste ausfällt wegen Überlastung oder Ausfall von Strom (z.B. im Falle eines terroristischen Anschlags). Die Leitstellen kommunizieren sowohl in der Regelrettung als auch bei Großschadenslagen über feste Telefonverbindung miteinander, weil das die sicherste Verbindung ist; außerdem werden alle Gespräche auf Band aufgenommen, damit nachher die Einsatzdetails abgehört werden können (wichtig z.B. bei juristischen Untersuchungen). Auch die Kommunikation mit den Krankenhäusern läuft im Tagesgeschäft über feste Telefonverbindungen ab. Rettungswagen, Krankenhäuser und Leitstellen kommunizieren grenzüberschreitend über Handy.
Sprachprobleme In der Euregio Maas-Rhein werden drei offizielle Sprachen gesprochen. Die Niederländischsprachigen und Deutschsprachigen können im Großen und Ganzen gut kommunizieren; dies gilt sowohl für Kontakte zwischen Hilfeleistern untereinander als auch für Kontakte zwischen Hilfeleistern und PatientInnen. Die zwei Sprachen sind sich ziemlich ähnlich; außerdem ist der Dialekt auf beiden Seiten der Grenze fast gleich. Kommunikation mit Französischsprachigen verläuft schwieriger. Die Sprachen sind sehr unterschiedlich. In der Regelrettung mit den französischsprachigen Gebieten findet dann auch weniger Zusammenarbeit statt, obwohl wenn notwendig selbstverständlich immer gegenseitige Hilfe geleistet wird. Sprachprobleme dürfen nie ein Grund sein, PatientInnen nicht zu helfen, so lautet die Überzeugung aller Kooperationspartner.
Kulturunterschiede In der Euregio Maas-Rhein treffen drei Kulturen zusammen: die Nordeuropäische (Niederlande), die Mitteleuropäische (Deutschland) und die Mediterrane/ Südeuropäische. Das macht die Region und die Zusammenarbeit sehr interessant. Weil der Wille zur Zusammenarbeit bei den Professionals sehr stark ist, spielen diese Kulturunterschiede keine wichtige Rolle. Wissen, dass diese Unterschiede bestehen und sich aneinander anpassen, ist natürlich Voraussetzung. In EUCREW sind Kurse dafür vorgesehen.
Lernen von Erfahrungen Die Grenzregionen Europas arbeiten alle in mehr oder weniger starkem Maße zusammen mit den benachbarten Regionen. Die Erfahrungen in der einen Region könnten anderen Regionen behilflich sein. So können die Erfahrungen in der Euregio Maas-Rhein anderen Regionen viel-
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leicht helfen die grenzüberschreitende Hilfeleistung schneller auf die Beine zu stellen und von der bereits geleisteten Forschungsarbeit und den Fehlern zu lernen.
Voraussetzungen und Empfehlungen Positive Einstellung grenzüberschreitender Zusammenarbeit gegenüber Absolute Voraussetzung ist es, Leute zu haben die den Willen haben zusammenzuarbeiten, die Zeit dafür freimachen können und die Geduld haben. Grenzüberschreitende Arbeit kostet Zeit: die Professionals sind meistens schnell von dem Nutzen überzeugt, aber dann fängt die Arbeit erst an: Vorgesetzte, die Leitung der Organisationen, die öffentlichen Behörden auf Gemeinde-, regionaler und nationaler Ebene müssen auch davon überzeugt werden, dass die Anstrengungen sich lohnen und die Gesundheit und Sicherheit der Bevölkerung erheblich verbessern.
Vorgehensweisen Zuerst muss also nachgewiesen werden, dass grenzüberschreitende Zusammenarbeit die Gesundheit und Sicherheit der Bevölkerung erheblich verbessert. Dazu muss zuerst berechnet und aufgezeichnet werden, für welche Gebiete grenzüberschreitende Zusammenarbeit notwendig ist und ob ausländische Dienste die benötigte Hilfe leisten können und wollen (Anfahrtszeit und Qualität). Die Zusammenarbeit muss dann Schritt für Schritt aufgenommen werden: man muss sich kennenlernen (Personen und Systeme). Zum letztgenannten ist eine Forschungsarbeit erforderlich. Das Kennenlernen gilt sowohl für die Verwaltungsebenen als auch für die Führungs- und operationellen Ebenen als Bedingung. Schulungstage, wie sie in der Euregio Maas-Rhein unter EUCREW abgehalten werden, sind dabei sehr hilfreich. Eine Projektstruktur mit einer Lenkungsgruppe von Befugten der Organisationen für Rettungsdienst, (medizinischen) Katastrophenschutz und Krankenhäuser (wenn möglich nur die Krankenhäuser mit Vollverpflegung) ist zu empfehlen, weil nur da die entwickelten Pläne und Absprachen genehmigt werden können und von dieser Struktur ausgehend in den jeweiligen Organisationen umgesetzt werden können. Die unterschiedlichen Kooperationsteile (so wie Rettungsdienstbeistand, Verletztenzuweisung, Fortbildung und Übung, Kommunikation usw.) werden in Unterarbeitsgruppen vorbereitet mit Leuten die in der eigenen Organisation den Mitgliedern der Lenkungsgruppe unterstellt sind.
Vereinbarungen Nachgeforscht muss werden welche europäischen, nationalen, euregionalen Vereinbarungen und Abkommen auf Gemeindeebene anzusprechen sind auf dem Gebiet der grenzüberschreitenden Zusammenarbeit in der medizinischen Notfallversorgung.
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Wichtige Schwerpunkte sind auch die Regelungen zur Bezahlung der Einsätze und Krankenhausversorgung, die Möglichkeiten für Rettungsdienstpersonal um im Ausland ihre Arbeit zu verrichten, die Autorisation Medikamente ins andere Land mitzuführen und zu verwenden und die Autorisation Blaulicht und Tonsignale zu verwenden. Wenn die Partner sich einig sind über den Ablauf der Zusammenarbeit, wäre es anzuraten eine formelle Vereinbarung dazu abzuschließen. Auf Grund des Abkommens von Madrid (1980) kann so eine Vereinbarung geschlossen werden. Obwohl noch immer nicht sicher ist, dass es ein Europäisches Grundgesetz geben wird, können die Artikel I-43 und III-329 bezüglich des Soldaritätsprinzips und die Artikel III-284 bezüglich Zivilschutz hilfreich sein. Auch die Vereinbarung von Lissabon ruft auf zur Solidarität. Die kommunautairen Aktionsprogramme haben Zivilschutz seit Jahren schon als Schwerpunkt benannt. Das Maastrichter Abkommen spricht in Artikel 152 von einer absoluten Unterstützung der Europäischen Kommission in Sachen grenzüberschreitender Zusammenarbeit im Gesundheitsbereich.
Nachschrift an alle Euregios Die grenzüberschreitende Zusammenarbeit in der medizinischen Notfallversorgung in Europa steckt noch in den Kinderschuhen; sie wird nur in einer beschränkten Zahl von Grenzregionen wie zB der Euregio Maas-Rhein tagtäglich praktiziert. Wir schlagen vor, dass die aktiven Regionen sich in einer angemessenen Struktur vereinen, um zusammen die nationalen und europaïschen Behörden und PolitikerInnen davon zu überzeugen, dass in den Grenzregionen die Gesundheit von Menschen nur dann optimiert werden kann, wenn grenzüberschreitende Zusammenarbeit ermöglicht und durch das Wegnehmen der hemmenden Faktoren erleichtert wird. Die neue Entwurf-Richtlinie des Europäischen Parlaments und des Rates über “die Ausübung der Patientenrechte in der grenzüberschreitenden Gesundheitsversorgung” (KOM 2008/414 vom 2.7.2008) könnte dafür neue Chancen und einen ausgezeichneten Rahmen bieten. "Leider wurde der Entwurf am 1. Dezember 2009 vom Europäischen Ministerrat zurückgewiesen, und das gerade am ersten Tag, nachdem der neue Unionsvertrag von Lissabon in Kraft trat! Für die Weiterentwicklung von grenzübergreifenden Versorgungsinitiativen ist damit vorläufig nicht mit dieser Richtlinie als möglicher europäisch-gesetzlicher Unterstützung zu rechnen. Statt dessen können wir uns jetzt vielleicht besser auf den Artikel 168 des Lissaboner Vertrages berufen, der u.a. aussagt: “Die Union ……. fördert insbesondere die Zusammenarbeit zwischen den Mitgliedstaaten, die darauf abzielt, die Komplementarität ihrer Gesundheitsdienste in den Grenzgebieten zu verbessern.” Auch die modernisierte Fassung der Regulation 1408/71 die ab 1. Juni 2010 als Regulation 883/2004 in Kraft treten wird und die besonders auch die sozialen Versicherungsaspekte bei grenzübergreifendem Gesundheitsverkehr besser koordiniert, bietet hier bestimmt auch neuen Raum und neue Möglichkeiten für erfolgreiche Initiativen für grenzübergreifende Rettungsdienste und Notfallhilfe."
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Notfallkooperation in der Region Gmünd – eské Velenice Mag. Renate Burger, Martin Wieland, Gesundheitsmanagement Burger-Wieland OG, Wien
Besonders in Notfallsituationen, in denen eine rasche Versorgung lebensrettend sein kann, zeigt sich, wie wichtig eine funktionierende Zusammenarbeit ist. Dass eine solche Zusammenarbeit in Grenzgebieten keine Selbstverständlichkeit darstellt und erst aufgebaut werden muss, ist eine ebenso unumstößliche Tatsache. Anhand diverser Vorkommnisse in der Grenzregion Gmünd– eské Velenice‘ zeigte sich die Notwendigkeit für eine Zusammenarbeit in der Notfallversorgung mehrfach. Deshalb wurde am Landesklinikum Gmünd (LK Gmünd) zum Thema Notfallversorgung bereits eine interne Arbeitsgruppe gebildet. Diese Arbeitsgruppe leistete wichtige Vorarbeiten, indem sie die relevanten Fragen in Zusammenhang mit einer grenzüberschreitenden Notfallversorgung auflistete und für einige der offenen Fragestellungen bereits Lösungsmöglichkeiten andachte.
Im Rahmen von „healthacross“ wurde das Thema Notfallversorgung im Grenzgebiet als mögliche Priorität für eine Zusammenarbeit aufgegriffen und anhand des Pilotprojekts ‚Notfallversorgung in der Region Gmünd – eské Velenice‘ installiert. Die damit befasste Arbeitsgruppe hat bereits erste Ergebnisse vorzuweisen und wurde in drei Kleingruppen unterteilt, die zu jeweils spezifischen Fachgebieten arbeiten. Auf wissenschaftlicher Ebene sind die aus dem NotfallProjekt gewonnenen Erkenntnisse auch für die Situation auf breiterer Ebene von Bedeutung, da anhand dieses Beispiels Barrieren und Promotoren grenzüberschreitender Kooperationen offen gelegt werden. Diese Faktoren finden sich auch in anderen Bereichen der Zusammenarbeit wieder, wodurch bereits geschaffene Kommunikationswege oder erfolgreiche Lösungsstrategien in einem gewissen Ausmaß übertragbar sein werden.
Ausgangssituation Im Grenzgebiet zwischen Niederösterreich und Südböhmen wird der Bedarf einer Zusammenarbeit in der Notfallversorgung am Beispiel der „geteilten“ Stadt Gmünd-eské Velenice deutlich: Auf tschechischer Seite ist der nächste Notarztwagen im 35km entfernten T ebo stationiert, das nächste Krankenhaus befindet sich im 60km entfernten eské Budjovice – was zu beträchtlichen Zeitspannen führen kann, bis ein Patient/eine Patientin versorgt wird. Nur wenige hundert Meter von der Grenze entfernt liegt das Landesklinikum Gmünd (LK Gmünd), in dem eine Notfall- bzw. Erstversorgung stattfinden könnte.
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Bisherige Ergebnisse der Arbeitsgruppe Notfall-Pilot Im Fall der Notfallversorgung gilt eine einfache Regel: die rasche, wohnortnahe, geeignete Versorgung der PatientInnen – und diesen Wunsch haben auch die BewohnerInnen der Region eské Velenice, die sich bei einer Befragung durch die Universität Budweis in großer Zahl für die Möglichkeit einer Notfallversorgung im LK Gmünd aussprachen. Anzufahren ist also das schnellstmöglich erreichbare, geeignete Krankenhaus. Dass diese einfache und sinnvolle Regelung in Grenzregionen nicht so einfach zu befolgen ist, zeigt die Realität. An den Notfällen, die sich in jüngster Vergangenheit in der Region ereigneten, wurde außerdem deutlich, dass es bei der Versorgung der PatientInnen sowohl Herausforderungen in der Kommunikation, als auch in der Kooperation der Rettungsdienste und der zuständigen Krankenhäuser zu bewältigen gilt. Bezüglich einer Kooperation im Rettungswesen und in der Notfallversorgung geht das Kommitment der Partner dahin, dass das Pilotprojekt die Bedingungen für eine problemlose und einfache Zusammenarbeit festlegen und geeignete Rahmenbedingungen für eine solche Zusammenarbeit definieren soll. Das Pilotprojekt Notfallversorgung soll sowohl auf theoretischer als auch auf praktischer Ebene zufriedenstellende Ergebnisse für beide Projektpartner liefern und Synergien für die Bevölkerung im Bereich der Notfallversorgung schaffen. Ein wichtiger Punkt ist dabei die umfangreiche Vorbereitung und Aufarbeitung der Rahmenbedingungen sowie die praktische Umsetzung des geplanten Vorhabens. Relevante AkteurInnen beiderseits der Grenze werden im Rahmen einer gemeinsamen Arbeitsgruppe nach Bedarf eingebunden (VertreterInnen des Landesklinikum Gmünd, des Rettungswesens, der Sozialversicherungen, des Zentrums für zwischenstaatliche Beziehungen, usw.), um Details der praktischen Umsetzung zu verhandeln.
Projektgebiet Im Zuge der Arbeitsgruppe wurde als erster Punkt die Abgrenzung des Projektgebiets angesprochen. Bezogen auf die Notfallversorgung der Region Gmünd – eské Velenice wurde seitens des LK Gmünd ein Einzugsgebiet im engeren Sinne von ca. 15-20 km vorgeschlagen. Dies entspricht den bestehenden gesetzlichen Richtlinien für das Notarztwesen in Österreich. Im Radius von 20-30 km wäre eine Entscheidung dem Notarzt/der Notärztin überlassen. Angefahren könnten sowohl Budweis, Jindichv Hradec, als auch Gmünd werden. Zu klären bleibt, welche Vorschriften auf tschechischer Seite im Bereich der Notfallversorgung bestehen.
Versorgungsleistung Bezüglich der Art der Versorgung ist eine Eingrenzung der medizinischen Fälle vorzunehmen. Ressourcen seitens des LK Gmünd erlauben eine Behandlung traumatisierter PatientInnen in folgenden Bereichen:
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Unfall (je nach Art, Stabilisierung, Erhaltung der Vitalfunktionen, Abtransport in höher kategorisierte Häuser) Bewusstlosigkeit Blutungen Herzbeschwerden Atemnot Starke Schmerzen Akute Bauchbeschwerden Schlaganfall (nach der Leitlinie ‚Stroke Unit‘) – Lyse PatientInnen dürfen im LK Gmünd nicht behandelt werden, sondern werden sofort an das LK Horn weitergeleitet Hier wurde als Grundlage für einen grenzüberschreitenden Leistungsaustausch bereits angedacht, dass auch eine Versorgung von Gmünder Notfall-PatientInnen im Krankenhaus Budweis möglich wäre (Kardio-Zentrum, Polytraumapflege). Unterschieden werden muss bei der Versorgung zwischen der Erstversorgung und der Weiterversorgung von PatientInnen.
Weitertransport nach Erstversorgung Der Rücktransport von PatientInnen nach einer Versorgung im LK Gmünd nach Tschechien wird vorzugsweise durch den tschechischen Rettungstransportdienst übernommen. Zwischen dem LK Gmünd und dem tschechischen Rettungstransportdienst ist zu klären, wie ein solcher Rücktransport angefordert und durchgeführt werden kann. Der Rettungstransport ist in Südböhmen durch private Anbieter abgedeckt. Ebenso sind Regelungen zur Ärztebegleitung zu klären. Auch ein eventueller Rücktransport durch den tschechischen Rettungshubschrauber muss geklärt werden. Offen ist auch die Frage, wie ein Rücktransport österreichischer PatientInnen aus dem KH eské Budjovice organisiert wird.
Rechtliche Fragestellungen Zur Lösung rechtlicher Fragestellungen werden externe RechtsexpertInnen hinzugezogen, da die Fragen der Patientenrechte, der Haftung usw. einen komplexen Themenbereich im Rahmen des Projektes darstellen. Auch fallen in diesen Bereich die rechtlichen Fragestellungen, die mit einem Grenzübertritt an sich verbunden sind (Mitnahme von Medikamenten, Arbeitsrecht, Befugnisse der Einsatzkräfte, Zivildienstrecht, Folgetonhorn-/Blaulichtregelungen, Grenzübertritte von PatientInnen und Besatzung des Rettungswagens,…), welche auch im Rahmen weiterer Kooperationen zu lösen sein werden.
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Beim Thema der Licht- und Tonsignale wurde im Rahmen der Arbeitsgruppe angesprochen, dass auf tschechischer und österreichischer Seite auch die Bundesebene eingebunden werden muss. Derzeit ist der Bereich der Notfallversorgung eine rechtliche Grauzone, eine gewisse Rechtssicherheit wäre in diesem Bereich unbedingt von Vorteil. Zu klären sind auch Haftungsfragen, falls beispielsweise die tschechische Rettung Richtung Gmünd fährt und in einen Verkehrsunfall verwickelt ist, sowie Haftungsfragen gegenüber PatientInnen. Angedacht wurde im Verlauf des Projektes, für ein rechtliches Rahmenabkommen auf schon bestehende Abkommen zum Katastrophenschutz zurück zu greifen und diese auf ein räumlich definiertes Gebiet einzuschränken bzw. zu adaptieren. So könnte man vom Ausnahme- und Katastrophenfall zu einem Regelrettungsdienst kommen.
Qualität – Standards und Protokolle Die Qualität der Versorgung spielt natürlich auch im Rahmen der Notfallversorgung eine bedeutende Rolle. Hier gilt es abzuklären, welche Standards und Protokolle in den jeweiligen Systemen in der Notfallversorgung zur Anwendung kommen bzw. wo sich dabei Anknüpfungspunkte finden, um eine grenzübergreifende Versorgung sicher zu stellen. Standards beiderseits der Grenze müssen eingehalten werden, die Frage nach einheitlichen Mindeststandards wäre zu klären. Auf einer breiteren Ebene stößt man generell auf das Problem nicht einheitlich festgelegter Standards. Zu überlegen wäre in diesem Bereich auch die Art und Form der Evaluation eines solchen Pilotprojektes.
Kommunikation – Sprachliche Differenzen Die Rolle der Kommunikation in der grenzüberschreitenden Zusammenarbeit ist in der Projektregion als zentral einzustufen. Gerade in diesem Bereich muss eine lückenlose Kommunikation aufgebaut werden, damit PatientInnen die best- und schnellstmögliche Versorgung erhalten. Die Kommunikation der Institutionen untereinander sowie zwischen Einsatzkräften und PatientInnen muss reibungslos verlaufen. Dies reicht von neu zu schaffenden Kommunikationskanälen auf zwischenstaatlicher Ebene bis hin zu zweisprachigen Aufklärungs- und Informationsbögen in den Krankenhäusern der Region, oder Dolmetschdiensten. Die auf diesem Wege geschaffenen Kommunikationskanäle erleichtern auch weitere Kooperationen in der Region. Im LK Gmünd wird an der Verbesserung der Sprachkompetenz des Personals gearbeitet, einige der MitarbeiterInnen am LK Gmünd sind tschechischsprachig. In internen Sprachkursen wird nach Bedarf und Einsatzort, die Schulung tschechischer medizinischer und alltäglicher Grundbegriffe durchgeführt. Eine zweisprachige Aufnahmestation mit rufbereiten DolmetscherInnen aus dem Kreis der MitarbeiterInnen des LK Gmünd wird angedacht. Überlegt wird weiters, den Dienst so zu organisieren, dass damit ständig zumindest eine Person, die tschechisch spricht,
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im Krankenhaus anwesend sein kann. Auch wird vorgeschlagen, weitere Formulare und Fragebögen sowohl in deutscher als auch in tschechischer Sprache gleichartig zu gestalten (Aufbau und Antwortmöglichkeiten). Auf Ebene der Rettungsdienste gibt es den Vorschlag, mittels Symbolen und Notfallzeichnungen zu arbeiten, bis eine ausreichende Sprachkompetenz angelernt ist. Im LK Gmünd gibt es dazu den Vorschlag 10-15 Standardfragen oder Symbole/ Zeichnungen im Notarzt-/ Rettungswagen anzubringen, die zur Überbrückung der Sprachbarrieren dienen. Eine gemeinsame Sprache in der Befunderstellung muss gefunden werden. Seitens des LK Gmünd und der Südböhmischen Krankenhaus AG wird Latein (eventuell auch Englisch) vorgeschlagen. Der Befund wird den PatientInnen bei Weiter-/ Rücktransport mitgegeben. Mittlerweile wird im Rahmen einer Arbeitsgruppe ein Verzeichnis von Fragen und medizinischen Begriffen erarbeitet, das als erste Grundlage für eine Zusammenarbeit dienen kann.
Abrechnungsmodalitäten und Bezahlung von Dienstleistungen Sowohl die Kosten und Abrechnungsmodalitäten für Dienstleistungen als auch die Lohnsätze unterscheiden sich in Art und Niveau erheblich zwischen den beiden Ländern. Österreich verfügt über ein generell höheres nationales Budget im Gesundheits- und Sozialsektor als die Tschechische Republik. Des Weiteren liegt eine höhere Beteiligung seitens der PatientInnen vor. Ein anderes Problem in Bezug auf die Notfallversorgung ist die unterschiedliche Bezahlung der Krankenhausleistungen. In der Tschechischen Republik ist dies leistungsbezogen, in Österreich überwiegend diagnosebezogen. Intensivüberstellungen in ein geeignetes Krankenhaus müssten ebenfalls kostenmäßig geklärt werden. Vom LK Gmünd wurde im Rahmen der internen Arbeitsgruppe bereits eine Auswertung über häufigste Diagnosen und Leistungskombinationen nach ICD 10 erstellt, um eine erste Kostenabschätzung zu ermöglichen. Auf tschechischer Seite müsste eine solche Kostenabschätzung ebenfalls vorgenommen werden. Lösungsalternative könnte eine Finanzierung der ersten Fallzahlen aus den gemeinsamen Mitteln des Projektes sein oder aber ein direkter Vertrag zwischen dem LK Gmünd und den tschechischen Sozialversicherungen, wie dies bereits zwischen Tschechien und Deutschland besteht. Auch ein zwischenstaatlicher Ausgleich ist denkbar.
Kompetenzen und Zuständigkeiten Da es bei grenzüberschreitenden Projekten meist sinnvoll ist, eine Rechtsbasis in Form von bilateralen Verträgen oder Abkommen zwischen einzelnen Gesundheitsdienstleistern abzuschließen, stellt sich die Frage der Kompetenzen und Zuständigkeiten für so einen Vertragsabschluss. Niederösterreich ist ein föderal organisiertes Bundesland. Der Südböhmische Kreis ist einer von 14 Kreisen und eine Ebene unter dem Bundesland angesiedelt. Hier ist noch zu klä-
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ren, zwischen welchen Partnern ein Vertrag möglich ist. Anderenfalls könnten Abkommen zwischen einzelnen Organisationen ein guter Lösungsansatz sein.
Einbindung des Rettungswesens In Bezug auf eine sinnvolle Lösungsfindung beim Patiententransport werden sowohl die österreichischen als auch die tschechischen Rettungs- und Transportdienste, sowie Notarzthubschrauberorganisationen eingebunden. Nicht nur die Frage der Zuweisung der PatientInnen sondern auch deren Weitertransport nach einer Erstversorgung müssen geklärt werden. Zudem muss, wie bereits angesprochen, eine reibungslose Kommunikation sowohl zwischen den Organisationen als auch zwischen PatientInnen und den einzelnen Akteuren des Gesundheitswesens aufgebaut werden. Im Falle des Pilotprojekts sind in der Region Gmünd in Südböhmen drei Rettungswägen im Einsatz.
Besatzung der Einsatzfahrzeuge Auf tschechischer Seite: Volle Besatzung (mit Arzt) Fahrer und Sanitäter (ohne Arzt) Fahrer und Sanitäter (Arzt mit 2. Wagen) [Flugtransport] Auf österreichischer Seite: Rettungswagen mit 2 Sanitätern Notarztwagen mit 2 Notfall-Sanitätern und Notarzt [Flugtransport] Das dritte System, das genannt wurde, gibt es zwar in Niederösterreich, aber nicht im Bezirk Gmünd.
Weitere Einsatzkräfte Die Kommunikation und Koordination mit Notarzthubschrauberorganisationen, sowie weiteren Kooperationspartnern (Polizeidienststellen, Feuerwehren,…) ist zu klären. Im Kreis Südböhmen befindet sich der Flugplatz Hosín, Betreiber: Alfa helicopter, s.r.o. + Medizinischer Rettungsdienst des Kreises Südböhmen (ZZS JK).
Aktueller Stand der Bemühungen der Arbeitsgruppe Notfall Als zentrales Problem, das von den Akteuren vorrangig zu behandeln ist, wurde im Verlauf der Diskussionen die Kommunikation erkannt, um eine reibungslose Koordination und Abwicklung
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der Notfälle in der Region zu ermöglichen: Kommunikation zwischen den Rettungsleitstellen in der Region, zwischen den Einsatzkräften und den PatientInnen und zwischen den einzelnen Krankenhäusern in der Region, um auch bei der Weiterversorgung einen reibungslosen Ablauf zu ermöglichen. Auf Grund dieser Erkenntnis, wurden drei spezifische Themenbereiche definiert, die in Kleingruppen abgearbeitet werden:
Die Kommunikation der Notrufzentralen und die Möglichkeiten des Grenzübertritts von Einsatzkräften
Die Kommunikation zwischen den Krankenhäusern in Niederösterreich und Südböhmen
Die Abrechnung und Finanzierung spezifischer Leistungen
Aufgrund der Komplexität des letzten Themenkomplexes und der Notwendigkeit, dass zuerst Abläufe definiert werden müssen, wurde der Schwerpunkt der Aktivitäten vorerst auf die Klärung der ersten beiden Punkte gelegt. Rechtliche Fragestellungen werden ebenfalls erst bei Kenntnis der Abläufe und Standards extern geklärt. Momentan wird an drei konkreten Punkten für eine Zusammenarbeit gearbeitet:
Der Kommunikation zwischen MitarbeiterInnen der Rettungsdienste
Einem Wörterbuch mit den am häufigsten verwendeten medizinischen Begriffen
Der Erstellung einer Liste mit allen relevanten Abteilungen, Ansprechpartnern und Abläufen in den Krankenhäusern der Region
Ein Themenblock, an dem verstärkt gearbeitet wird, ist das Erstellen eines Wörterbuchs der am häufigsten verwendeten medizinischen Begriffe. Es wurde bereits ein Verzeichnis mit Begriffen von den südböhmischen und niederösterreichischen Partnern erarbeitet. Dabei wird auf schon bestehende Projekte (Niederösterreichisches Sprachkompetenzzentrum, EURO 2008) zurück gegriffen. Ergebnis dieser Zusammenarbeit wird eine erste gemeinsame Publikation der Rettungsdienste beider Länder sein. Und nicht zuletzt wird an der besseren Kooperation der Krankenhäuser in der Region gearbeitet, indem Listen mit den relevanten Abteilungen in den Krankenhäusern, den zuständigen Ansprechpartnern und den erforderlichen Unterlagen (Aufnahme, Übernahme, Dokumentation) erstellt werden. Ziel des Pilotprojektes ist es, ab Herbst/Winter 2010 einen Probebetrieb in der Notfallversorgung im LK Gmünd zu installieren und eine optimierte Zusammenarbeit zwischen den Rettungsdiensten in Niederösterreich und Südböhmen zu ermöglichen.
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Literatur Alber, J. (1982): Vom Armenhaus zum Wohlfahrtsstaat. Analysen und Entwicklung der Sozialversicherung in Westeuropa, Frankfurt a. M.: Campus Badelt, Ch.; Holzmann-Jenkins, A.; Matul, Ch.; Österle, A. (1997): Analyse der Auswirkungen des Pflegevorsorgesystems, Wien: Bundesministerium für Arbeit, Gesundheit und Soziales Bertinato, L.; Busse, R.; Fahy, N.; Legido-Quigley, H.; McKee, M.; Palm, W.; Ronfini, F. (2008): Cross-border health care in Europe. Policy Brief, Copenhagen Bryndová, L.; Pavloková, K.; Roubal, T.; Rokosová, M.; Gaskins, M. (2009): Czech Republic. Health system review. Health systems in Transition, 11(1). Copenhagen: World Health Organization on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policies Bundesministerium für Arbeit, Soziales und Konsumentenschutz (2009): Österreichischer Pflegevorsorgebericht 2008, Wien: Bundesministerium für Arbeit, Soziales und Konsumentenschutz Bundesministerium für Soziales und Konsumentenschutz (2008): Österreichischer Pflegevorsorgebericht 2007, Wien: Bundesministerium für Soziales und Konsumentenschutz Burger, R.; Wieland, M. (Hrsg.) (2006): "healthregio"-Report: Economic and Sociopolitical Perspectives for Health Services in Central Europe, Wien Fiala, P.; Mare, M. (2008): Nach der Reform ist vor der Reform: Das tschechische Wohlfahrtssystem, in: Schubert, K.; Hegelich, S.; Bazant, U. (Hrsg.): Europäische Wohlfahrtssysteme. Ein Handbuch, Wiesbaden: VS Verlag für Sozialwissenschaften Gerlinger, T.; Schmucker, R. (2007) Transnational Migration of Health Professionals in the European Union, in: Reports in Public Health, 23 (Supplement 2): 184-192 Ginneken, E. van.; Busse, R. (2008): Zur Behandlung ins Ausland? Möglichkeiten grenzüberschreitender Gesundheitsversorgung in der Europäischen Union, in: MDK-Forum 2008, 12(3): 5-9 Institute of Health Information and Statistics of the Czech Republic (2008): Health statistics yearbook of the Jihoesk Region 2007, Prague Hauptverband der österreichischen Sozialversicherungsträger: Beitragsrechtliche Werte in der Sozialversicherung
2010.
Stichtag:
1.
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2010.
Fassung:
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Wien
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healthacross Report I. Vodítka pro peshraniní poskytování zdravotní pée
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Obsah Peshraniní projekty – více ne projekt
181
healthacross – peshraniní poskytování zdravotní pée mezi Dolním Rakouskem a Jihoeskm krajem
183
1.
Úvod
186
2.
Kontext peshraniní kooperace
189
2.1
Regulativní rámcové podmínky peshraniní kooperace v Evrop
189
2.2
Evropská integrace a peshraniní mobilita pacient –
2.3
lep í vbr pro pacienty a politická kontroverze
201
Systém zdravotní pée v eské republice a Rakousku
208
2.3.1 Systém zdravotní pée v Rakousku
210
2.3.2 Systém zdravotní pée v eské republice
216
2.4.
Podmínky peshraniní spolupráce v Evrop
220
3.
Zdravotní pée v píhraniním regionu Dolní Rakousko – Jihoesk kraj
223
3.1.
Pehled struktur a slu eb
225
3.2.
Oekávání a perspektivy systému zdravotní péeSa
242
3.3
Vsledky dotazníkového etení – spokojenost s poskytováním zdravotní pée v regionu a zájem o péi v nemocnici v Gmündu
250
4.
Mezinárodní píklady peshraniní kooperace
253
4.1
Spolupráce Braunau – Simbach
253
4.2
Hospital Europeo de la Cerdaña – Evropská nemocnice Cerdanya
264
4.3
Uení se ze zku eností jinch aktér v Evrop
271
5.
Perspektivy projektového regionu
273
5.1
Píle itosti a vzvy peshraniní kooperace v projektovém regionu
273
5.2
Vsledky, doporuení a vodítka pro dal í postup
282
Píloha Spolupráce pi zaji ování rychlé zdravotnické pomoci
289
Euroregion Mása-Rn
292
Eumed – Peshraniní spolupráce v oblasti rychlé zdravotnické pomoci v euroregionu Mása-Rn, popis procesu
311
Spolupráce pi zaji ování rychlé zdravotnické pomoci v píhraniním regionu Gmünd – eské Velenice
329
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Peshraniní projekty – více ne projekt Zku enosti nabyté v zaátcích peshraniního projektu Cerdanyaské nemocnice v pyrenejském údolí sdíleném Katalánskem a Francii mne pimly pem let o jeho rozhodujících momentech, aktivitách, reakcích a hlavních aktérech. První my lenka, kterou ná ministr zdravotnictví vyslovil byla, e hovoíme o „post hraniních“ projektech, nebo je pravdou, e skutené hranice ji neexistují a to, s ím se setkáváme jsou ji pouze rzné druhy bariér, které za sebou hranice zanechaly. Tyto projekty nemohou bt projekty jednostrannmi, které pouze pesahují na stranu druhou. Akoliv je zejmé, e úrove vvoje, citlivosti apod. je na obou stranách odli ná, poteba, která stojí u zrodu projektu musí bt spolená. Nesmjí zde bt vítzové a pora ení, projekt nás musí vést k celkovému zlep ení situace a posunu dále. Toto je nutné si uvdomit. Skuten dle ité jsou symbolické elementy projektu – to, co nazváme „mystikou“, tedy nehmotné, spirituální, symbolické aspekty projektu, je tvoí jeho sociální základ, a které jsou klíové v problematickch situacích, nebo dodávají potebnou podporu a povzbuzení. Je to práv symbolika projektu, která pomáhá tvoit novou kulturu, je nebude moje nebo Va e, bude na í spolenou kulturou vyvstávající z nj. Nová kultura mnoho lidí vydsí, nebo je neznámá, vytváí atmosféru nejistoty a vzhledem k tomu, e pravdpodobn nepronikne za hranice projektu, m e vytvoit patn precedent i podnítit závist. Kvli této nejistot má projekt mnoho nepátel; podezívavce, ty, kteí mají pocit,
e jejich vlastní zájmy jsou v ohro ení, ty, kteí se nedoká í vyrovnat s nejistotou, ty, kdo mají strach e ztratí, „co je jejich“, ty, kdo tvrdí, e se celá vc nem e podait. Projekt musí bt schopen sám sebe za títit svou „mystikou“ a tvrdou prací, která za ním stojí. Nemocnice Cerdanya pro la 13 volebními procesy mezi dvma zemmi a obstála. Nemáme k dispozici mapu, která by naznaovala cestu k cíli – musíme si ji neustále vytváet. Potebujeme pevné vedení na obou stranách. To o em nejprve sníme a poté uskuteujeme nemá ádn precedent, neexistuje zku enost s obdobn zamenmi iniciativami, na které by se dalo stavt. Tento komentá je jednoznan pozitivní, navzdory tomu, e popisuji etné problémy – je tomu tak proto, e v e dohromady nám pomáhá vytváet nové vztahy. My, více ne kdokoliv jin, budujeme EVROPU – pivádíme k ivotu v e, co je obsa eno v direktivách a právních pedpisech. Nará íme pitom na skutené hranice, na ty hranice, které zstaly zachovány – bariéry a peká ky, které petrvávají jak v systémech, tak v my lení. My odstraujeme tyto
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hranice, co umo uje navázat nové vztahy a vytvoit nové struktury i slu by mezi námi, ob any Evropy. Barcelona, prosinec 2009 Enric Mayolas V konn editel lékaského centra v Barcelon (b val editel Kanceláe pro mezinárodní vztahy Ministerstva zdravotnictví katalánské vlády)
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healthacross — peshraniní poskytování zdravotní pée mezi Dolním Rakouskem a Jihoeskm krajem Peshraniní spolupráce nabvá i v oblasti zdravotnictví stále vt ího vznamu. Klíovou roli zde pitom hrají poteby místních obyvatel a primárn pak rychlá dostupnost vysoce kvalitní pée v blízkosti místa bydli t – co m e bt obzvlá t dle ité v akutních pípadech nebo u chronicky nemocnch osob. Pozornost se stále astji zamuje rovn na spolupráci mezi nemocnicemi, nebo spolenm zájmem je snaha odstranit nedostatek kapacit na regionální i celostátní úrovni, zajistit obyvatelstvu lep í zdravotní péi a optimalizovat náklady díky spolenému vyu ívání a efektivnj ímu erpání zdroj. Lep í komunikace, resp. spolupráce mezi zdravotnickmi zaízeními a poskytovateli zdravotní pée m e bt smysluplná a nutná zejména v ideji obydlench oblastech a v píhranií. Vedlej ím efektem tohoto typu spolupráce m e bt pro zdravotnická zaízení píle itost k vraznému roz íení spádového území. V píhraniní oblasti mezi Dolním Rakouskem a Jihoeskm krajem je poteba spolupráce obzvlá t zetelná zejména na píkladu „rozdleného“ msta Gmünd/eské Velenice. Nemocnice je v souasnosti pouze v Gmündu. Obyvatelé eskch Velenic musejí dojí dt za zdravotní péí do nejbli í eské nemocnice v 60 km vzdálench eskch Budjovicích. Práv v akutních pípadech by byla ádoucí co nejrychlej í pée co nejblí e k místu bydli t. Peshraniní pohyb pacient a vmna slu eb by byla pro ob strany vhodou a obma stranám by pinesla u itek. Také pro rakouské pacienty je mo nost peshraniního vyu ívání specifickch zdravotnickch slu eb v Jihoeském kraji zajímavá, nebo jsou z geografického hlediska lépe dostupné ne v jejich domovské zemi. Spolupráce ve zdravotnictví, která má v jinch evropskch regionech dlouhou tradici (nap. v rámci euroregion), v píhraniním regionu Dolní Rakousko – Jihoesk kraj prakticky neexistuje. Peká kou spolupráce je zatím pedev ím znan rozdíl v úrovni mezd a v i náklad, kter existuje mezi Rakouskem a eskou republikou, a dále pak jazyková bariéra, rozdíly v obou systémech zdravotní pée a nejasn legislativní rámec. Tato regionální specifika pedstavují záva nou peká ku pro projekty peshraniní spolupráce. Z toho je zejmé, e základní svobody volného pohybu slu eb a osob, které by mly platit pro obany v ech lenskch zemí EU stejnou mrou, nelze v uritch regionech Evropy snadno zaruit. Zde je nutná aktivita regionálních úastník spolupráce, která pedstavuje základní pedpoklad projektu healthacross. Tento projekt iniciuje peshraniní spolupráci v oblasti zdravotnictví a první konkrétní kooperaní projekty. Piná í dle ité impulzy nejen pro projektov region, ale i
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v kontextu celé Evropské unie, protoe jedním z jeho stejních úkol je odstraování nerovností v pístupu ke zdravotnickm slubám. Od roku 1999 se v píhranií na pomezí Jihoeského kraje a dolnorakouského regionu Waldviertel uskutenila ji celá ada lokálních kooperaních aktivit. Vstupem eské republiky do Evropské unie v roce 2004 a jejím pistoupením k Schengenské smlouv v roce 2008 se v pohranií na pomezí Dolního Rakouska a Jihoeského kraje otevelo mnoství novch ancí a moností. Poprvé tak vznikla monost peshraniní spolupráce, kterou dokonce podporuje Evropská unie – ku prospchu veejnosti i ekonomické situace píhraniních region. Vznam této
píleitosti
si
uvdomují
nejen
kooperaní
partnei
projektu
healthacross,
Niederösterreichische Landeskliniken-Holding a Jihoeské nemocnice, a.s., ale i písluní politici v Jihoeském kraji a Dolním Rakousku. Pedmtem projektu healthacross je vytvoení platformy pro peshraniní spolupráci a vypracování konkrétních eení pro vybrané problematické oblasti s cílem umonit peshraniní spolupráci v praxi. V první fázi projektu vypracoval Ústav sociální politiky/Vzkumn ústav zdravotnického managementu Hospodáské univerzity Víde [Institut für Sozialpolitik/Forschungsinstitut für Gesundheitsmanagement
der
Wirtschaftsuniversität
Wien]
a
Institut
managementu
zdravotnickch slueb Fakulty managementu VE Praha v Jindichov Hradci srovnání struktur a rejstík slueb pro píhraniní region Dolní Rakousko – Jihoesk kraj. Z vsledk tohoto srovnání byla vyvozena první doporuení pro dalí postup v regionu. Shrnutí tchto studií naleznete v této publikaci. Protoe se v prbhu projektu ukázalo, e primární oblastí spolupráce by mlo bt poskytování rychlé zdravotnické pomoci, byly vytvoeny pracovní skupiny zabvající se rznou problematikou, její vyeení je pedpokladem rozvoje spolupráce práv v této oblasti. Jedním z monch cíl dalí fáze projektu je zavedení zkuebního provozu akutního píjmu na Zemské klinice Gmünd (Landesklinikum Gmünd) a vytvoení solidní platformy pro spolupráci zdravotnickch záchrannch slueb Dolního Rakouska a Jihoeského kraje. Dalím dleitm bodem, kterému je teba se vnovat v dalí fázi projektu, je vypracování studie
proveditelnosti
zdravotnického
centra
„na
hranici“,
které
by
bylo
vyuíváno
„peshranin“, a pípadn provozováno spolen obma stranami. Pedpokladem je definování technického, právního, organizaního a ekonomického rámce. Vtina cíl projektu healthacross jsou cíle dlouhodobé. Primárn se pitom jedná o trvale udritelnou optimalizaci pístupu obyvatel ke zdravotní péi v regionu. Iniciování spolupráce v regionu by mlo vycházet z definování jasného právního rámce, kter by mohl bt základem pro bilaterální smlouvy nebo dohody mezi jednotlivmi organizacemi. Jestlie v první fázi je cílem
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projektu healthacross co nejrychlej í zaji tní zdravotnické pomoci v akutních pípadech, pak v dlouhodobém horizontu se usiluje o to, aby spolupráce vedla k optimalizaci nabídky zdravotní pée a náklad v regionu: k tomu má pispt spolené vyu ívání vybavení a personálních kapacit a zavedení v mny slu eb v regionu. Klíov mi podmínkami spolupráce jsou zejména spolené standardy kvality a odstranní administrativních peká ek. Jednou z mo ností spolupráce by v ak mohlo b t dokonce i spolené peshraniní plánování ve zdravotnickém sektoru. Projekt healthacross tak pedstavuje první krok na cest k dlouhodobé a plodné peshraniní spolupráci ve zdravotnictví. Na píkladu tohoto projektu si m eme uinit pedstavu, co je v regionu mo né uskutenit a jak se mohou první smysluplné kooperaní projekty stát realitou. Renate Burger, Martin Wieland
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1. Úvod Ao.Univ.Prof. Dr. August Österle, Vienna University of Economics and Business, Institute for Social Policy, Research Institute for Health Care Management and Health Economics, Vienna
Obsahová nápl, cíl a metodika studie Tato zpráva nabízí první pohled na monosti peshraniní spolupráce mezi Rakouskem a eskou republikou v regionu Gmünd – eské Velenice a byla vyhotovena v rámci Operaního programu Evropská územní spolupráce Rakousko – eská republika 2007 - 2013. Vedoucím partnerem projektu byl Niederösterreichische Landeskliniken Holding. Po dobu 11 msíc byly vyhodnocovány základní charakteristiky a údaje o obou systémech zdravotní pée, které se ve v e uvedeném regionu stkají, a u nejdleitj ích initel v regionu byly zji ovány informace tkající se zdravotnictví. Uskutenila se a byla vyhodnocena ada kvalitativn zamench interview. Dále byly analyzovány srovnatelné projekty na evropské úrovni a posuzovány dopady evropskch právních pedpis na region. Dal ím pínosem byla pravidelná setkání a zasedání pracovních skupin, jejich leny byli zástupci projektovch partner, zainteresovanch institucí i odborník z regionu. Cílem této zprávy je zpístupnit regionálním initelm implikace a zku enosti z ji existujících srovnatelnch projekt a poukázat na první monosti a vzvy zdravotnické kooperace v regionu. Zpráva zahrnuje oblast intramurální a ásten i extramurální zdravotní pée v regionu. Zabvá se napíklad nemocniním sektorem, poskytováním rychlé zdravotnické pomoci, sférou privátních praxí, medicínsko-technickmi zaízeními, vzdláváním i nabídkou sociálních slueb v regionu. Neme v ak pokrt v echny oblasti peshraniní spolupráce, které picházejí v úvahu. Urité limity této zprávy navíc vyplvají i z nedostatené dostupnosti údaj z regionu nebo jejich nedostatené kvality (pokud jde o srovnatelnost). Ukazuje se, e v následujících fázích spolupráce bude v rámci zvolench kooperaních témat nezbytné provést podrobnj í analzy. Zpráva je lenna do následující struktury: V první ásti pojednává o rámcovch podmínkách peshraniní spolupráce. Zabvá se hlavními zákonnmi pedpisy i vvojem na evropské úrovni a z toho vyplvajícími dsledky pro regionální spolupráci. Píspvek externího hosta pana Mag. Kostery z Univerzity Brusel pojednává o otázce evropské integrace a intenzivnj í mobility pacient na základ aktuálního návrhu smrnice o uplatování práv pacient v peshraniní zdravotní péi, která byla v tomto znní dne 1. 12. 2009 zamítnuta Radou ministr zdravotnictví. Druhá ást této kapitoly se zabvá rozdíly mezi obma národními systémy zdravotní pée a
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jejich dopady na spolupráci v regionu, protoe peshraniní kooperace ve zdravotnictví je vdy podmínna i protnutím a kooperací dvou národních systém zdravotní pée. Ve tetí ásti tato zpráva pojednává o podobách a podmínkách peshraniních kooperací v Evrop, aby tená získal blií pedstavu o kontextu takové spolupráce. V dalí kapitole jsou popsány zdroje v regionu Dolní Rakousko – Jihoesk kraj, které jsou relevantní z hlediska poskytování zdravotní pée. Tyto zdroje jsou následn zkoumány z hlediska moného kooperaního potenciálu. Jejich spektrum zahrnuje oblasti zmínné v úvodu, tedy nemocniní sektor, záchranáství a pevoz pacient, sféru privátních praxí, zdravotnické laboratoe a velká zaízení, zaízení lázeské a rehabilitaní pée, hospicovou a paliativní péi, odborn vcvik a dalí vzdlávání i sektor peovatelskch slueb. Jedním z dvod, pro byly zvoleny práv tyto oblasti, je obsahová definice projektu, kter si v dlouhodobé perspektiv klade za cíl vybudování peshraniního zdravotnického centra. Dalím dvodem pro volbu tchto oblastí byla skutenost, e umoují utvoit si irokou pedstavu o zdrojích v regionu, které jsou dleité pro zdravotnictví. To s sebou nese monost pizpsobit konkrétní nabídku plánovaného zdravotnického centra potebám regionu a podpoit vzájemnou vmnu zdravotnickch slueb. Samotná peshraniní kooperace v regionu me stavt na nkterch pedchozích projektech (viz mimo jiné Slíva a Zimmelová 2003; Burger a Wieland 2006; ÖBIG 2003), jejich konkrétní realizace vak vdy ztroskotala na specifickch aspektech, jako jsou nap. rámcové právní podmínky. Tato zpráva rovn podává strun pehled krok, které u byly uinny za úelem peshraniního poskytování zdravotní pée a regionální integrace. Ve zpráv se analyzuje, do jaké míry jsou tyto pekáky pro souasn projekt jet relevantní a aktuální, nebo napíklad vstupem eské republiky do EU v roce 2004 nkteré z tchto faktor ztratily na vznamu. V závru kapitoly jsou prezentovány vsledky przkumu Zdravotn sociální fakulty Jihoeské univerzity v eskch Budjovicích, kter zjioval vyuívání zdravotnickch slueb ze strany obyvatelstva eskch Velenic a okolních obcí. Následující kapitola se vnuje mezinárodním píkladm peshraniní kooperace a srovnává zkuenosti ze srovnatelnch projekt peshraniní spolupráce s podmínkami v regionu, a to pedevím v nemocniním sektoru a v oblasti poskytování rychlé zdravotnické pomoci. Cílem tohoto srovnání je upozornit na moné pozitivní efekty pro region, ale i na moné píleitosti i naopak pekáky, a poskytnout zainteresovanm osobám v regionu záchytné body, od kterch by se mohla odvíjet fungující (produktivní) spolupráce. V této kapitole je popsána spolupráce v rakousko-nmeckém regionu Braunau-Simbach a projekt ve francouzsko-panlském regionu Cerdanya, jeho zámrem je vybudování první peshraniní nemocnice v Evrop; tato nemocnice vznikne na hranici mezi Francií a panlskem.
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Peshraniní spolupráce obecn, a zvlá t pak v oblasti zdravotnictví, vykazuje potenciál umoující vyrovnat infrastrukturní deficity okrajovch region, jako jsou mezery v nabídce slueb a poskytované zdravotní péi. Kooperaní projekty podporují mezinárodní spolupráci, vytváí synergie v podob spoleného vyuívání zdroj a zaízení a v neposlední ad umoují obyvatelstvu regionu rychlej í poskytnutí zdravotní pée a snaz í pístup ke zdravotnickm slubám. Jako dal í argument pro peshraniní kooperaci v píhraniních regionech lze uvést kladn vliv na vvoj potu obyvatel a na sloení obyvatelstva v dsledku zmírnní odlivu obyvatelstva z tchto region. V poslední kapitole se autoi podrobnji vnují perspektivám peshraniní spolupráce v projektovém regionu a uvádí, jaké píleitosti a naopak rizika mohou bt s touto spoluprací spojeny. Kapitolu uzavírá závrené shrnutí a z nj odvozená doporuení dal ích opatení. V píloze se podrobn pojednává o pilotním projektu poskytování rychlé zdravotnické pomoci v regionu Gmünd – eské Velenice, protoe práv v této oblasti se spolupráce v projektovém regionu ukázala jako úelná, nezbytná a mimoádn naléhavá. V dosavadním prbhu projektu healthacross ji proto byly podniknuty první kroky smrem k peshraniní spolupráci v akutních pípadech. Na základ této iniciativy mají bt vypracovány vchozí podklady pro ir í spolupráci a trvalou vmnu slueb. Tuto ást projektu dopluje obecn pehled základních pedpoklad spolupráce v oblasti poskytování rychlé zdravotnické pomoci, zpráva o pozadí spolupráce v oblasti rychlé zdravotnické pomoci a civilní ochrany v euroregionu Mása-Rn a zpráva prof. Dr. Jacquese Scherese a Marian Ramakers-van Kuijk o zku enostech se zaji ováním rychlé zdravotnické pomoci v euroregionu Mása-Rn.
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2. Kontext peshraniní kooperace Ao.Univ.Prof. Dr. August Österle, Vienna University of Economics and Business, Institute for Social Policy, Research Institute for Health Care Management and Health Economics, Vienna
2.1 Regulativní rámcové podmínky peshraniní kooperace v Evrop Systémy veejného zdravotnictví (a ji ve form systém veejného sociálního, resp. zdravotního poji tní, jako je tomu v Rakousku a eské republice, nebo v podob systém národní zdravotní sluby) se v jednotlivch zemích Evropské unie utváely ji od konce 19. století a lze na n nahlíet jako na urující skutenost vvoje národních stát a státních sociálních systém (Alber 1989). Zdravotní stav obyvatelstva a poskytování zdravotní pée jsou povaovány za jeden z nejdleitj ích úkol národního státu, naopak obané státu poadují od národního systému sociálního a zdravotního zabezpeení rozsáhlou ochranu a zabezpeení pro pípad onemocnní v nej ir ím slova smyslu. Také v rámci integrace Evropské unie je ze strany lenskch stát kladen znan draz na oblast zdravotní politiky. Pi zaloení Evropského spoleenství v roce 1957 bylo téma zdravotnictví v regulativních ustanoveních zohlednno pouze ve vztahu k ochran zamstnanc (Spielberg 2008). Regulováno bylo primárn sociálnprávní zabezpeení pracovních migrant a jejich rodinnch píslu ník a vzájemné uznávání kvalifikací zdravotnickch profesí. Stejním pedpisem je v této oblasti Naízení Rady . 1408/71 z roku 1971 (konsolidované verze z let 1997, 2004), které usnadovalo a usnaduje zabezpeení sociálnprávních nárok pi peshraniní mobilit, a to i v oblasti poskytování zdravotní pée (Bertinato et al. 2005). Naízení Rady . 1408/71 ov em slouí i ke koordinaci národních systém sociálního zabezpeení, nezasahuje v ak pímo do organizaních a strukturálních princip systém sociálního zabezpeení jednotlivch lenskch stát. I pesto v ak má Evropská unie a komunitární právo (nepím) vliv na národní zdravotní politiku. První pímé regulativní aspekty lze najít v Maastrichtské smlouv (1992) a tkají se pedev ím prevence onemocnní, jako je HIV/AIDS, rakovina, závislost na drogách atd., ale i íení nákaz typu BSE, proti nim nelze dostaten úinn bojovat akními programy samotnch lenskch stát, které jsou omezeny hranicemi. Vt í hospodáské propojení a rostoucí mobilita obyvatelstva podnítily, v neposlední ad i vlivem krize v souvislosti s BSE, intenzivnj í spolupráci na evropské úrovni v oblasti zdravotní politiky (Spielberg 2008) a v roce 1999 vedly k zaloení Generálního editelství pro zdraví a ochranu spotebitele (Directorate General on Health and Consumer Protection – DG Sanco). Ochrana zdraví se nejpozdji od
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Amsterodamské smlouvy stala pevnou souástí spolené evropské politiky. lánek 152 Amsterodamské smlouvy (1997) stanovuje, e na evropské úrovni má bt zajitna „[…] high level of human protection (vysoká úrove ochrany lidí) […]“ (Österle 2007: 116). Také ale stanovuje, e „[…] community action in the field of public health shall fully respect the responsibilities of the Member States for the organization and delivery of health services and medical care“ (aktivity Spoleenství na poli veejného zdraví by mly pln respektovat odpovdnost jednotlivch lenskch stát za organizaci a zaji tní pístupu ke zdravotnickm slu bám a zdravotní péi) (Kostera 2007: 9). Zdravotní politiku nepímo ovlivují zmny v oblasti evropské pracovní a zamstnanecké politiky, soutní politiky a politiky jednotného vnitního trhu (viz dalí ást). Diskusi o úprav peshraniního poskytování zdravotní pée na úrovni EU zintenzivnily v neposlední ad i judikáty Evropského soudního dvora (viz napíklad rozhodnutí v kauze Decker a Kohll v roce 1998). Bhem belgického pedsednictví v roce 2001 vedly tyto diskuse k zahájení High-level process of reflection on healthcare services and patient mobility, ke komunikaci Evropské komise s cílem dosáhnout uí spolupráce ve zdravotnickém sektoru a k vyhláení zámru informovat pacienty ve vtím rozsahu. První vsledky práce High-Level Group on health services and medical care byly následn zveejnny v roce 2004 a pevzaty do smrnice EU o slubách na vnitním trhu, co vzbudilo rozsáhl odpor jednotlivch lenskch stát. Následkem toho nebyla smrnice v oblasti zdravotní politiky uplatována a místo toho se od roku 2004 pracuje na samostatné smrnici pro zdravotnick sektor, která by mla pedevím vnést jasno do nejasností vzniklch v dsledku rozhodnutí Evropského soudního dvora (ESD) ve vcech souvisejících s mobilitou pacient. V souasnosti se tato smrnice nachází v konsolidaní fázi a 1. 12. 2009 ji potkal neúspch, kdy se Rada ministr zdravotnictví pod védskm pedsednictvím nedokázala shodnout na jejím koneném znní. Kvalita, typ, rozsah a cena nabízench zdravotnickch slueb proto i nadále z vtí ásti spadají do kompetence lenskch stát. V následujícím textu jsou podrobnji analyzována právní ustanovení tkající se peshraniní spolupráce ve zdravotnickém sektoru, aby bylo moné posoudit jejich vznam pro zamlenou kooperaci v regionu Gmünd – eské Velenice.
Základní regulativní rámcové podmínky Právní základ Evropské unie tvoí ímská smlouva (1957), která souasn poloila základy vzniku evropského jednotného vnitního trhu s jeho tymi základními svobodami: voln pohyb zboí, voln pohyb slueb, voln pohyb osob a voln pohyb kapitálu (Mossialos a McKee 2002). Tyto tyi základní svobody jsou dodnes klíovm pilíem EU a jejich vklad ve smyslu judikát Evropského soudního dvora má znan vliv na národní systémy zdravotní pée a vvoj zdravotní politiky na úrovni EU, jak bude vysvtleno v následujícím textu. Primární právo Evropského spoleenství, které bylo zaloeno a dále rozvíjeno ímskou, Maastrichtskou,
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Amsterodamskou a Niceskou smlouvou, vymezuje rámec, v jeho mezích má EU se svmi orgány kompetence ve vztahu k jednotlivm lenskm státm, a dále kompetence jednotlivch lenskch stát samotnch. Realizace základních smrnic a naízení (sekundární právo) pak píslu í ve vt in pípad jednotlivm národním státm (Mossialos a McKee 2002). Rozhodujícími institucemi na úrovni EU, které se zabvají tvorbou sekundárního práva, jsou Evropská komise, Evropsk parlament a Rada ministr. Jak se v ak ukazuje pedev ím v oblasti zdravotní politiky, mají rozhodující vliv instituce, jako je Evropsk soudní dvr, a to v tom smyslu, e vykládají komunitární právo, smlouvy a smrnice a aplikují je na konkrétní pípady, ím podncují jednání orgán EU nebo jednotlivch lenskch stát. Konzultaní právo má v uritch oblastech i Vbor region (Mossialos a McKee 2002). V rovin právních nástroj má EU k dispozici tyto hlavní prostedky: zákonné pedpisy (pímé právo) na úrovni EU, které jsou pímo aplikovány ve lenskch státech bez mo nosti stát tyto pedpisy upravovat a implementovat, tzn. lenské státy nemají v tomto pípad volnost legislativní tvorby. Naproti tomu nepímé právo a tedy legislativní tvorba se uplatuje pi píprav návrhu nové smrnice o uplatování práv pacient. Stanovuje obecn závazné cíle na úrovni EU pro v echny lenské státy, realizace tchto cíl v ak v tomto pípad píslu í jednotlivm lenskm státm, co jim dává uritou míru volnosti pi úprav tchto pedpis a mo nost pizpsobit smrnice a naízení národním zájmm a kontextm (Mossialos a McKee 2002). Pi rozhodování a v pípad konfliktu má v ak v dy pednost právo EU ped právem národním. Dal í právní nástroj pedstavují rozhodnutí, která vt inou platí pouze pro uritou oblast (a jsou vt inou relevantní jen pro ást lenskch stát) a národní státy jsou jimi vázány bezprostedn bez mo nosti legislativních úprav. V doporueních ze strany EU jsou lenské státy vyzvány k uritému ádoucímu chování, av ak nejsou k nmu právn povinovány. Pedev ím zdravotní politiku tak u dlouhou dobu ovlivují opatení a ustanovení na úrovni EU pevá n v podob doporuení a tzv. ‚soft laws‘. Vklad a interpretace jednotlivch smluv, smrnic a rozhodnutí píslu í Evropskému soudnímu dvoru, a práv jeho rozhodnutí tak mají vliv rovn na vvoj a pedpisy na úrovni lenskch stát, a to pedev ím v oblasti zdravotní politiky. ESD interpretuje sekundární právo ve smyslu a v rámci zakládacích Smluv, a je tak vlivnm initelem na poli interpretace jednotlivch primárních i sekundárních zákonnch pedpis. Proto e zdravotnick sektor není pedmtem primárního práva, av ak základní regulace vnitního trhu a jiné z hlediska zdravotní politiky relevantní oblasti ano, mají vklady a rozhodnutí ESD v tchto oblastech na zdravotnick sektor znan vliv. Naízení Rady . 1408/71 (a implementaní naízení . 574/72 pedstavuje ran prvek spolené evropské sociální politiky, piem tato naízení nenahrazují sociální politiku jednotlivch lenskch stát, ale zaji ují sociálnprávní ochranu pi migraci v rámci unie. Zatímco zpoátku byli adresáty naízení v první ad migrující zamstnanci, v prbhu let byl okruh osob roz íen na pevá nou ást obyvatelstva. V e uvedená naízení zahrnují v echny podstatné slu by
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sociálního zabezpeení v jednotlivch lenskch státech s vjimkou slueb sociální pomoci. V rámci zdravotního poji tní, resp. zdravotnického sektoru tato úprava znamená, e poji tnec má v souladu s píslu nmi pedpisy nárok na zdravotnické sluby ve stát, kde platí pojistné. V pípad poskytnutí zdravotní pée v zahranií je rozhodující typ a charakter zahraniního pobytu a naléhavost o etení v zahranií, a dále skutenost, zda ml pacient (ped nástupem cesty) v úmyslu nechat se o etit v zahranií (Österle 2007). Naízení zásadn pokrvá zdravotnické sluby, které nebyly ped nastoupením cesty, resp. zahájením pobytu plánovány. K tomuto úelu jsou k dispozici rzné mechanismy (nap. formulá E111 pro turistické pobyty v jiném lenském stát), piem formální prbh byl od roku 2004 nahrazen, resp. podstatn zjednodu en pouíváním Evropského prkazu zdravotního poji tní. Naízení Rady .1408/71 v ak
pomocí mechanismu
E112
umouje
i plánované
vyuití
zdravotnickch
slueb
v zahranií, pokud je toto vyuití pedem schváleno píslu nm nositelem zdravotního poji tní v domovském lenském stát (zdravotní poji ovna, systém národní zdravotní sluby). Této monosti se vyuívá v rámci bilaterálních smluv o spolupráci. (Rosenmöller et al. 200; Österle 2007) Jinm píkladem rané koordinace národních pedpis ve zdravotnickém sektoru je smrnice o dodrování základních spolench standard pi vcviku a dal ím vzdlávání léka (1975). Tato smrnice pedstavuje první konkrétní krok v rámci spolené evropské spolupráce v oblasti zdravotnictví (McKee und Mossialos 2006). V polovin 90. let 20. století zapoal proces, jeho cílem je ásten korigovat obraz a roli EU jako ist hospodáskopolitického spolku a zdraznit pitom i sociální charakter spoleenství stát. Evropská sociální charta (1989) poskytla Evropskému spoleenství koncem 80. let 20. století základ pro podporu lenskch stát v oblasti sociální politiky. Dal ím píkladem tohoto vvoje je doporuení Evropské rady z roku 1992. V tomto doporuení se – pokud jde o zdravotní politiku – mimo jiné zmiuje zaji tní základní zdravotní pée pro v echny osoby nacházející se v zemi, vytvoení a udrování kvalitního systému zdravotní pée a podpora zdravotní prevence a rehabilitace ve smyslu obnovy pracovní síly. EU tím od poátku 90. let zaujala aktivnj í roli v oblasti sociální i zdravotní politiky, ani by v ak zpochybovala kompetence lenskch stát. Bylo poukázáno i na nutnost u í spolupráce lenskch stát v oblasti kvalitní a trvale udritelné zdravotní pée (Mossialos a McKee 2002). Maastrichtská smlouva z roku 1992 poprvé v djinách Evropského spoleenství pímo zmiuje oblast zdravotnické politiky v tom smyslu, e Spoleenství poprvé pipisuje pímé kompetence ve zdravotnictví. lánek 3(o) stanovuje jako jeden z cíl Evropského spoleenství udrování vysokého standardu ochrany veejného zdraví. lánek 129 dává Spoleenství monost pímého zásahu na evropské úrovni za úelem prevence penosnch onemocnní a uívání drog a návykovch látek. Zmínny jsou rovn tematiky jako podpora vdy v oblasti medicíny,
íení zdravotnickch informací a zdravotní vchova. (Mossialos a McKee 2002). Maastrichtská
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smlouva na druhé stran zakotvila i princip subsidiarity lenskch stát v tom smyslu, e EU m e sáhnout k opatením pouze tehdy, pokud lenské státy nebudou v dostatené míe schopny na národní úrovni realizovat zadání a cíle Spoleenství. Jedná se o ustanovení, které trvale zamstnává zdravotnick sektor. V oblasti zdravotní politiky to platí zvlá t pro financování a poskytování sociálních slu eb. Z právních nástroj v ak byla s lánkem 129 spojena pouze doporuení, která pro lenské státy nemají právn závazn charakter. Pesto má Maastrichtská smlouva pro dal í rozvoj zdravotní politiky na úrovni EU velk vznam. Amsterodamská smlouva (1997, nabytí úinnosti 1999) pvodní lánek 129, kter se nov stal lánkem 152, znovu upravila, v oblasti rozdlení kompetencí mezi národní státy a EU v ak nedo lo ke zmnám. Také lánek 152 podtrhuje roli jednotlivch lenskch stát v organizaci a poskytování sociálních slu eb. Dal í milník v oblasti sociální a zdravotní politiky na evropské úrovni pedstavuje Lisabonská smlouva z roku 2000, v ní byly st ejními cíli prohlá eny konkurenceschopnost EU a trval hospodásk rst, ale i témata jako pracovní trh a sociální soudr nost. Rozhodujícím prvkem je zde pitom vt í zamení na spolupráci a vmnu zku eností dobré praxe mezi jednotlivmi lenskmi státy. Ve zdravotnickém sektoru byly stanoveny ti nadazené cíle: garantování pístupu ke zdravotní péi a kvality zdravotní pée, zlep ení transparentnosti a kvality systém zdravotní pée, zajistit trvale udr itelné financování systém zdravotní pée (European Commission 2001 in: Mossialos a McKee 2002). St ejním nástrojem nové formy spolupráce je tzv. Otevená metoda koordinace (OMK). Tento mechanismus oznaovan i jako ‚soft law‘ má podporovat vmnu zku eností a píklad dobré praxe a dal í rozvoj systém sociálního zabezpeení, ani by byl zavádn závazn postup. Právn je tato Metoda otevené koordinace zakotvena ve Smlouv o zalo ení Evropského spoleenství, lánek 144 (Mossialos a McKee 2002; Rothgang a Götze 2009).
Jednotn vnitní trh Jednotn vnitní trh se neomezuje jen na voln pohyb zbo í a kapitálu, ale i osob a slu eb. Ustanovení o volném pohybu na la uplatnní i v oblasti poskytování zdravotní pée v EU, resp. Evropském hospodáském prostoru, a toto uplatnní bylo je t posíleno posledními rozhodnutími ESD v oblasti pée o pacienty, peshraniní spolupráce, vytváení slu eb a mobility zdravotnickch pracovník (Gerlinger a Schmuker 2007) i uznáváním kvalifikací a sbli ováním kvalifikaních standard. Roz íení EU v roce 2004 o nové lenské státy dalo tmto aspektm opt novou dimenzi, pedev ím v dsledku historicky podmínného rozdlení a ekonomickch rozdíl, které v neposlední ad zahrnují i znané rozdíly mezi starmi a novmi lenskmi státy, pokud jde o úrove mezd a cen ve zdravotnictví. Voln pohyb osob znamená, e se obané Unie mohou voln pohybovat na jejím území, tzn. mohou se usadit v jiném lenské stát a sjednat si pracovní pomr, a to jak na pechodnou
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dobu, tak i trvale. Rovn turistick ruch spadá do této sféry. Poskytování zdravotní pée migrujícím osobám a jejich rodinnm píslu níkm je upraveno ji zmínnmi mechanismy naízení Rady . 1408/71, které byly nahrazeny, resp. usnadnny zavedením Evropského prkazu zdravotního poji tní. V souvislosti s roz íením EU v ak byl voln pohyb osob omezen pechodnmi ustanoveními na ochranu pracovního trhu a toto opatení omezuje mobilitu pracovník mezi Rakouskem a novmi lenskmi státy EU dodnes. Princip volného vnitního trhu by ve zdravotnickém sektoru v zásad ml znamenat i svobodnou volbu
poskytovatele
zdravotnickch
slu eb
a
mo nost
nabízet
zdravotnické
slu by
peshranin, tj. v jiném lenském stát. Tato svoboda je v ak omezena v pípadech, kdy by peshraniním poskytováním zdravotní pée byl naru en národní systém ochrany veejného zdraví (lánek 152). Nová smrnice EU o slu bách na vnitním trhu, která nabyla úinnosti v roce 2006, vyvolala diskuse i v oblasti zdravotní pée. Zdravotnické slu by byly nakonec z této smrnice vyjmuty. To v ak neznamená, e by v tomto sektoru nepsobily liberalizaní tendence a neovlivovaly jej. St ejní vznam zde mla pedev ím judikatura Evropského soudního dvora (viz ní e). Vvoj a diskuse vedly nakonec v roce 2007 k návrhu nové smrnice, která by mla vyjasnit otázku mobility pacient v EU, dosud v ak nebyla realizována (viz i píspvek Thomase Kostery).
Judikatura Evropského soudního dvora Kvli dalekosáhlé psobnosti ty svobod vnitního trhu, rzné míe implementace evropského sekundárního práva na úrovni jednotlivch lenskch stát a jistému vakuu, pokud jde o pedpisy EU pro zdravotnick sektor, pipadla smrodatná role v oblasti zdravotní politiky judikátm ESD. ESD vyjasnil svm rozhodováním v posledních letech mal zlomek problém peshraniního poskytování zdravotní pée, jeho judikatura v ak zdaleka nepokrvá v echny eventuality. Právní situaci by bylo zapotebí vyjasnit obzvlá t ve vztahu ke lenskm státm, které k EU pistoupily v roce 2004, nebo dosavadní judikatura ESD se vztahuje na situaci relativn homogenní skupiny stát EU-15 (Rosenmöller 2006). Pípady Kohll a Decker (1998) otevely v oblasti peshraniního poskytování zdravotní pée v EU novou dimenzi, proto e bylo umo nno, aby obané jednoho lenského státu vyhledali o etení v jiném lenském stát. Tím byla poprvé potvrzena aplikace dvou v e uvedench svobod vnitního trhu (voln pohyb zbo í a voln pohyb slu eb) i na zdravotnick sektor. Proto e
se
jedná
o rozhodnutí
v ojedinlch
pípadech,
zstala
celá
ada
otázek
nezodpovzená, resp. vyvstaly nové, napíklad otázka dopad rozhodnutí na národní systémy zdravotní pée, které jsou zalo eny na nepen itém plnní, nebo vznam tchto judikát pro oblast intramurální pée. V ka dém pípad v ak ob pelomová rozhodnutí vyvolala irokou a intenzivní diskusi mezi právníky, nositeli rozhodovacích pravomocí a initeli na úrovni EU ohledn svého vznamu pro zdravotnick sektor (Brouwer et al. 2003). Z kladné perspektivy je
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vyzdvihováno pedev ím sociální vylep ení pro pacienty a utváení evropského trhu zdravotní pée. V e uvedené rozsudky ESD v ak na druhé stran lenské státy pova ují za neoprávnn zásah do svch rozhodovacích kompetencí a zkomplikování administrativních a legálních struktur poskytování zdravotní pée v zemi (Palm et al. 2000). Pípady Geraets-Smits a Peerbooms (2001) se tkaly l kové nemocniní pée. Dva Nizozemci vyu ili nemocniních slu eb v zahranií a dodaten po ádali o proplacení. ESD byl toho názoru, e neomezenm uplatováním volného pohybu slu eb by mohla bt vá n ohro ena finanní vyrovnanost systému zdravotní pée a plánování nemocniních poteb. Pokud se nejedná o nepimen dlouhé ekací lhty, je proto i nadále nezbytné pedchozí schválení ze strany národního nositele zdravotního poji tní, resp. národní zdravotní slu by. V pípadech Inizan (2003) a Watts (2006) byly pedmtem sporu nepimen dlouhé ekací lhty. Podle rozhodnutí ESD nesmí bt o etení v zahranií odepeno, pokud sice je obsa eno v seznamu zdravotních vkon domovského státu, ale nelze jej poskytnout ‚v dob z medicínského hlediska obhajitelné‘. Tato doba tedy závisí na individuálním lékaském posouzení a zdravotním stavu pacienta, nikoli na maximální délce ekacích lht stanovench národními státy. Dsledkem v e uvedench rozhodnutí ESD bylo v neposlední ad i zviditelnní problému dlouhch ekacích lht v systémech zdravotní pée nkterch evropskch stát (Ginneken a Busse 2008).
Návrh smrnice o mobilit pacient Smrnicí EU o slu bách na vnitním trhu (resp. diskusemi o této smrnici) byly podniknuty první kroky ke spolené evropské úprav mobility pacient. Ve lánku 23 se pitom navrhovalo, e by pacienti mohli v extramurální oblasti vyu ívat zdravotnické slu by v jiném lenském stát bez pedchozího schválení, a pesto tím nebyl doten jejich nárok na refundaci náklad ve lenském stát, kde mají bydli t. Dále byla zohlednna rozhodnutí ESD v oblasti nemocniní pée tím, e bylo právo na refundaci náklad na l kovou nemocniní péi v jiném lenském stát (s vjimkou zdravotní pée v akutních pípadech) piznáno pouze pod podmínkou, e seznam zdravotních vkon systému zdravotní pée lenského státu, v nm má pacient bydli t, obsahuje rovnocenné o etení a pacient si vy ádal pedchozí souhlas s lébou (Sindbjerg Martinsen 2007). Zalenní zdravotnického sektoru do této obecné smrnice o slu bách na vnitním trhu v ak nebylo kvli etnm námitkám realizováno. Místo toho iniciovala Evropská komise a Generální editelství pro zdraví a ochranu spotebitele proces, kter 2. ervna 2008 vyústil v návrh smrnice „o uplatování práv pacient p i poskytování p eshraniní zdravotní pée“. Tento návrh obsahuje úhradu náklad na l kovou nemocniní péi i ambulantní o etení v jiném lenském stát ve v i úhradovch sazeb lenského státu, v nm má pacient bydli t. Podstatnou vjimkou je, e je lenskm státm v oblasti l kové nemocniní pée i nadále dovoleno po adovat pedchozí schválení o etení,
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pokud by zv enou mobilitou pacient byla ohro ena stabilita systému zdravotní pée daného lenského státu. K dal ím st ejním aspektm budoucí mobility pacient, které jsou tematizovány v návrhu smrnice, patí informování poji tnc o nabídce zdravotnickch slu eb a spolená úprava standard a zpsobu zaji ování kvality (Spielberg 2008). Krom toho je zmiována spolupráce jednotlivch lenskch stát v oblasti poskytování zdravotní pée, sbli ování standard lékaskch o etení, soupisy vysoce specializovanch a nákladnch o etení, resp. vytváení kompetenních center a smrnic pro oblast inovativních medicínskch technologií a telemedicíny a jejich uplatování. Kritika návrhu smrnice vedla 1. 12. 2009 v první fázi k jeho zamítnutí Radou ministr zdravotnictví. V centru kritiky byla v neposlední ad obava jednotlivch lenskch stát, e by smrnicí byla ohro ena stabilita národních systém zdravotní pée. Dal ím terem kritiky bylo pedev ím nepesné definování pojm, co by st ovalo implementaci a legislativní proces v jednotlivch lenskch státech a opt posílilo roli ESD pi tvorb evropského práva.
Dsledky pro region Díky Maastrichtské a Amsterodamské smlouv, diskusím a vvoji v souvislosti s uplatováním svobod vnitního trhu (zvlá t pak volného pohybu pracovník ve zdravotnickém sektoru, volného pohybu pacient a volného pohybu zdravotnického zbo í a slu eb) a píslu nm rozhodnutím ESD v uplynulch dvou desetiletích vrazn posílila pítomnost témat zdravotní politiky v diskurzu EU. Zdravotní politika na evropské úrovni zstává v jádru rozporuplnou zále itostí. Podle ustanovení zakládacích smluv, naízení a smrnic spadá zdravotní politika na jedné stran explicitn do kompetence lenskch stát, na druhé stran v ak charakter EU i charakter systém zdravotní pée podncují peshraniní interakce pacient, pracovník a zdravotnického zbo í a slu eb (McKee a Mossialos 2006). Systémy zdravotní pée jsou v podstat vcí lenskch stát, jejich vvoj a interakce jsou v ak úzce spjaty s kontextem EU. V tomto smyslu je na úrovni lenskch stát a na úrovni regionální dle ité, aktivn na tyto rámcové podmínky reagovat a aktivn spoluutváet peshraniní spolupráci.
Voln pohyb pacient Otázka mobility pacient, jejich práva a rozsah volného pohybu zaujímají v tomto projektu ústední místo, proto e peshraniní zdravotnické centrum lze vybudovat pouze v závislosti na potebách pacient. Základním pedpokladem je zde právní, organizaní a administrativní mo nost mobility pacient na ob strany hranice a vlastní ochota pacient cestovat za zdravotní péí, která je zase podmínna pojistnprávní ochranou a zaji tním kvality pée. Postoje eského obyvatelstva k mobilit pacient v rámci tohoto projektu podrobn zkoumá píspvek
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paní Mgr. Zimmelové (viz kapitola 3.3). Na tomto míst proto podrobn popí eme základní právní mo nosti související s mobilitou pacient. Mobilita pacient m e ve skutenosti pedev ím v turisticky frekventovanch oblastech a v píhraniních regionech (jako je region Gmünd – eské Velenice) pedstavovat vznamn faktor v rámci integrovaného poskytování zdravotní pée v regionu. Praxe v regionu Gmünd – eské Velenice ukazuje, e v souasné dob je kvli (pojistn)právním, kulturním a/nebo institucionálním peká kám vmna pacient mezi zdravotnickmi zaízeními v eském a rakouském píhraniním regionu ve sfée veejného zdravotnictví relativn bezvznamná. Poet stacionárních pobyt eskch pacient na Zemské klinice Gmünd se tak vt inou blí í nule. V jinch rakouskch regionech, kde se ji spolupráce uskutenila, jako nap. v regionu BraunauSimbach (viz kapitola 4.1), kde ron pijmou ke stacionární léb cca 400 pacient nmecké státní píslu nosti, jsou v koneném dsledku st ejním základem spolupráce bilaterální dohody. Také v euroregionu Mása-Rn (viz kapitola 4.3) – v oblasti, kde se stkají hranice tí zemí (Nmecka, Belgie a Nizozemska) a kde peshraniní spolupráce existuje u po desetiletí – je mobilita pacient z vt í ásti zalo ena na bilaterálních smlouvách, na jejich základ uzavírají zdravotní poji ovny na obou stranách hranice smlouvy s poskytovateli stacionárních slu eb. Tato forma bilaterálních dohod se nabízí i v pípad regionu Gmünd – eské Velenice, aby byl v první fázi umo nn pístup ke stacionárním slu bám na Zemské klinice Gmünd eskm pacientm. Vznamná odli nost oproti kooperacím v regionu Braunau – Simbach a euroregionu Mása-Rn v ak spoívá v podstatn vt ích rozdílech mezi náklady v eské republice a Rakousku. Jak vliv na mobilitu pacient mají stávající právní pedpisy na úrovni EU? Österle (2007) rozli uje následující typy peshraniního poskytování zdravotní pée: 1) Neplánovaná o etení bhem pobytu v jiném lenském stát Nepedvídatelná a neplánovaná o etení, která se uká ou jako nezbytná bhem pobytu v jiném lenském stát, pokrvá naízení Rady . 1408/71 (viz v e). To platí i pro chronická onemocnní, která bhem pobytu v jiném lenském stát náhle propuknou ve své akutní fázi. Dotyné osob má bt o etením v zahranií umo nno pokraovat v pobytu, jak bylo plánováno. Tato o etení se ped vstupem eské republiky do Evropské unie v podstatnch vcech ídila bilaterálními smlouvami ve zdravotním poji tní. Podle informací dolnorakouskch a eskch zdravotních poji oven nedochází (a ani v minulosti nedocházelo) v této oblasti k ádnm problémm, resp. obtí ím pi vyútování zdravotních slu eb poskytnutch v zahranií (zdroj: podle protokolu healthacross – pracovní zasedání v eskch Budjovicích v ervnu 2009). Pacienti jsou tak v akutním pípad, k nmu dojde na cizím státním území, chránni právními nástroji EU.
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St ejní vznam pro rozvoj bilaterální peshraniní spolupráce v ak mají pípady, které nejsou naízením Rady . 1408/71 pokryty, a sice takové, kdy by napíklad eskému pacientovi, kter je na eském státním území sti en náhlou událostí, mohla bt poskytnuta rychlá lékaská pomoc na Zemské klinice Gmünd, která se nachází nejblí e. V rámci projektu „healthacross“ byl iniciován projekt poskytování rychlé zdravotnické pomoci, kter je podrobn popsán v Píloze. Zku enosti z regionu Braunau – Simbach i euroregionu Mása-Rn ukazují, e spolupráce v této oblasti je podmínna existencí bilaterálních smluv a dohod mezi nositeli zdravotního poji tní a poskytovateli píslu nch zdravotnickch slu eb. V regionu Braunau – Simbach se taková smlouva tká napíklad pedávání nmeckch pacient, kterm byla poskytnuta rychlá zdravotnická pomoc, a akutních pediatrickch pacient v píhraniním regionu do nemocnice v Braunau.
2)
Plánovaná, pedem schválená, resp. sjednaná o etení v jiném lenském stát Plánovaná o etení v jiném lenském stát lze realizovat a financovat v rámci mechanismu E112 (podle Naízení Rady . 1408/71) nebo v rámci bilaterálních smluv. Tento typ peshraniního poskytování zdravotní pée má st ejní vznam pedev ím v píhraniních regionech. Jak ji bylo zmínno v úvodu, ukazuje se, e jedinou mo ností, jak zajistit trvalou kooperaci, jsou pímé bilaterální smlouvy mezi jednotlivmi poskytovateli zdravotních slu eb v regionu a píslu nmi zdravotními poji ovnami, nebo v rámci tradiního systému E112 pravidelnou mobilitu pacient omezují nebo zcela znemo ují administrativní peká ky a nejistota spojená se schvalovacím procesem. V první peshranin provozované nemocnici v Evropské unii, která se nachází v Cerdanyi na panlsko-francouzském pomezí (viz kapitola 4.2), se vydali vlastní cestou. Náklady na o etení budou po dobu prvních pti let hrazeny z globálního rozpotu, do nho pispívají oba státy. V dal ím období má v ak bt nalezeno dlouhodobé e ení na bázi obou systém sociálního, resp. zdravotního poji tní. Systém E112 se nabízí pro pípad, kdy pacient vyu ije v jiném lenském stát o etení v rámci pikovch medicínskch obor, jak se to napíklad ji dlouhou dobu praktikuje v euroregionu Mása-Rn. Díky tomu je mo né v regionech, kde by hustota obyvatelstva pi omezení na území jednoho státu neumo ovala vyu ívat speciálních lékaskch metod nebo pístroj, vytvoit peshraniní spádovou oblast a umo nit tak pacientm, aby profitovali z píslu né technologie.
3) Individuáln plánovaná a ze soukromch prostedk hrazená o etení v zahranií Píkladem individuáln plánovaného a ze soukromch prostedk hrazeného o etení v zahranií, které nabylo znaného vznamu, je stomatologická pée poskytovaná zahraniním pacientm v Maarsku. (Österle, Delgado, Balazs 2008) Tento typ mobility
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pacient hraje ov em v rámci projektu „healthacross“ podrunou roli. Cílem projektu je umonit pacientm v regionu vyuívat zdravotní sluby v sousedním lenském stát v rámci píslu nch systém veejného zdravotního poji tní, ani by jim vznikaly dal í soukromé náklady.
Voln pohyb pracovník ve zdravotnictví Podmínky profesního vzdlávání, opatení dal ího vzdlávání i kompetence jednotlivch zdravotnickch povolání jsou zásadn záleitostí lenskch stát. Vzájemné uznávání národních standard vzdlávání v ak pesto v porovnání s jinmi oblastmi zdravotnického sektoru velmi pokroilo. Pokud zdravotnick pracovník dosáhne urité úrovn vzdlání, me psobit ve zdravotnictví v celé EU a pispt tak k vyrovnání nabídky zdravotnickch slueb a kompetencí a aktivn se podílet na mezinárodní vmn znalostí v oblasti zdravotnictví a sociálních slueb. Mobilita zdravotnickch pracovník pedstavuje v rámci tohoto projektu pouze podruné téma. Z praxe je známo, e v regionu dochází k mobilit zdravotnického personálu pedev ím z eské republiky smrem do nemocnice v Gmündu (co potvrzují i aktuální poty zamstnanc Zemské kliniky Gmünd). Tato mobilita na pracovním trhu funguje v rámci právních podmínek a je vslovn vítána. Také na základ jinch píklad peshraniní spolupráce, napíklad mezi Rakouskem a Nmeckem (Braunau – Simbach), lze konstatovat, e mobilita zdravotnickch a peovatelskch pracovník nepedstavuje vznamnou pekáku peshraniní spolupráce. Z právního hlediska je mobilita zdravotnického personálu v rámci EU zaloena na tyech svobodách vnitního trhu, zvlá t pak na volném pohybu slueb a osob. Smrnice o vzájemném uznávání diplom, osvdení a jinch doklad o dosaené kvalifikaci léka, obsahující opatení pro usnadnní úinného vkonu práva usazování a volného pohybu slueb, a smrnice o koordinaci právních a správních pedpis tkajících se innosti léka z roku 1975, které vslovn upravují uznávání dosaeného vzdlání v jinch lenskch státech (75/362/EHS a 75/363/EHS), umonily stejn jako smrnice 86/457/EHS lékam vykonávat innost v jiné zemi EU a vzájemn uznávat jejich kvalifikace (Mossialos a McKee 2002). Na tyto ti evropské normy navázala smrnice 93/16/EHS o usnadnní volného pohybu léka a vzájemného uznávání jejich diplom, osvdení a jinch doklad o dosaené kvalifikaci, která pedepisuje minimální vzdlávací a kvalifikaní standardy a jejich vzájemné uznávání a uruje odpovdnost a kompetence jednotlivch lenskch stát, pokud jde o organizaci a obsahovou nápl vzdlávání léka (Mossialos a McKee 2002). V praxi, a to i v rámci tohoto projektu, má v ak vt í vznam bilaterální dohoda mezi Rakouskem a eskou republikou o otevení pracovního trhu
zdravotnickému
personálu,
která
zajistila
zdravotnickm
pracovníkm
vjimku
z pechodnch lht, resp. z omezení v pístupu na rakousk pracovní trh, která byla pijata v souvislosti s roz íením EU o nové lenské státy v roce 2004.
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Vklad sekundárního práva EU na úrovni lenskch stát V voj na úrovni EU v oblasti zdravotní politiky je na úrovni lensk ch stát implementován teprve dodaten, a to restriktivn, resp. pasivn, ím se jednotlivé lenské státy pipravují o aktivní mo nosti utváení tohoto v voje, a souasn jsou konfrontovány s rozhodnutími Evropského soudního dvora. V dsledku rozdílného transponování sekundárního práva EU do právního ádu lensk ch stát mohou v oblasti peshraniní spolupráce vzniknout zbytené peká ky. Takovou peká kou se napíklad v pípad nemocniní spolupráce mezi obcemi Braunau a Simbach ukázaly b t pedpisy o rozvr ení pracovní doby, které byly vetn v jimek implementovány jinak na rakouské a jinak na nmecké stran. Rakou tí zamstnanci zamstnaní podle rakouského zákona, ale na státním území Nmecka, vlastn podléhají ustanovením nmeckého národního práva. Kvli nepehledné právní situaci musejí rakou tí zamstnanci pesto dodr ovat i rakouské pedpisy o rozvr ení pracovní doby, a jsou tak znev hodnni vi sv m nmeck m kolegm, a to i proto, e rakou tí inspektoi práce nemohou provádt kontroly na nmeckém území.
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2.2 Evropská integrace a peshraniní mobilita pacient – lep í vbr pro pacienty a politická kontroverze Thomas Kostera, Université Libre de Bruxelles
Úvod Evropská unie (EU) je obany asto vnímána jako jakási abstraktní, vzdálená byrokracie v Bruselu. Av ak od Maastrichtské smlouvy se do politické agendy Evropské unie dostala celá ada záleitostí, které jsou obanm blíe. Veejné zdraví (ízení v eobecnch zdravotních rizik) a zdravotní pée (léba nemocí) jsou mezi nimi. Akoliv se evropské zem pokou ejí bránit své zdravotnické systémy ped evropskou integrací, ob propojené souásti kadého takového systému, tedy veejné zdraví a systém zdravotní pée jsou v aktuálními tématy dne ní Evropy. Zatímco veejné zdraví roz íilo kompetence Evropské unie díky lánku 152 Maastrichtské dohody, systém zdravotní pée zstal zcela v psobnosti lenskch stát a do chvíle, kdy Evropsk soudní dvr vydal nkolik zásadních rozhodnutí ve vci peshraniní mobility pacient. Tato rozhodnutí ukázala, e zdravotnické systémy lenskch stát Evropské unie a sluby, které poskytují musejí bt kompatibilní se základními principy jednotného vnitního trhu. Díky tmto rozhodnutím mají obané Evropské unie více moností, jak vyuít zdravotní pée poskytované jinmi (ne domovskmi) lenskmi státy. Národní vlády se ov em zárove bojí toho, e ztratí kontrolu nad svmi vnitrostátními zdravotnickmi systémy. lenské státy tak budou muset najít rovnováhu mezi právem oban hledat zdravotní péi za hranicemi a vlastním zájmem na zaji tní tradiního pojetí systému zdravotní pée. Cílem tohoto krátkého lánku je identifikovat hlavní politické aspekty, které stojí za peshraniní mobilitou pacient a odhalit, pro bylo tak obtíné prosadit tuto direktivu na poad jednání.
Pemna domácích pacient ve spotebitele v evropském mítku Dvody, pro se pacienti za neurgentní zdravotní péí obracejí do zahranií mohou bt rzné. Jedním ze základních motiv je zv ená mobilita oban Evropské unie zpsobená odchodem do dchodu tch obyvatel severní Evropy, kteí doasn ili v jiní Evrop. Mlad í generace navíc hojn vyuívá nízkorozpotové aerolinky, které zpístupnily cestování vt ímu potu oban. Dal ím dleitm aspektem me bt té cena operací, a to v tch národních systémech, které vyadují finanní spoluúast pacienta. Vzkum Eurobarometru ukázal, kolik Evropan ze 27 lenskch zemí by bylo ochotno cestovat za zdravotní péí za hranice a z jakch dvod: více ne polovina oban Evropské unie je pipravena cestovat za zdravotní péí – obzvlá t pokud by v jejich domovské zemi nebyly nkteré procedury dostupné (Baeten & Glinos, 2006, p. 6). Druhm faktorem je cena zdravotní pée. Zubní pée i dal í druhy
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zdravotní pée vy adují v nkterch lenskch státech pomrn vysokou finanní spoluúast pacient. Pokud chce pacient tyto náklady u etit, slu by poskytované zejména v novch lenskch státech jako je Polsko, Maarsko i Slovinsko pedstavují zajímavou mo nost mimo domácí zdravotnick systém. Práv v tchto státech je zdravotnická pée obvykle dostupná. Nkteí z tch pacient, kteí tuto mo nost vyu ili, se pokou eli v domácím zdravotnickém systému nárokovat náhradu za vyu ití zdravotní pée v zahranií.
V nkterch pípadech
nebyla národní legislativa na tuto mo nost pipravena. Pacienti, kteí se rozhodli pro zdravotní péi mimo svj národní zdravotnick systém, vyu ili svého práva vyjádit svoji nespokojenost s národní legislativou ped Evropskm soudním dvorem. Následn Soud vydal nkolik klíovch rozhodnutí, která zaadila tento „mnohostrann fenomén“ (tamté ) peshraniní mobility pacient do agendy Evropské unie. Evropsk soudní dvr judikoval, e lensk stát m e omezit voln pohyb pacient pouze v pípad, e tato omezení jsou objektivní, nediskriminaní a soudn pezkoumatelná. Pokud národní zdravotnick systém umo uje pacientovi obrátit se na jakéhokoliv lékae v zemi, v rámci Spoleenství to nutn znamená, e pacient musí mít mo nost obrátit se na jakéhokoliv lékae v rámci celé EU. Pée poskytnutá lékaem v jiném lenském stát ji nemusí bt pedem autorizována, av ak v e náhrady poskytnutá z prostedk domácího systému dosahuje pouze v e, která odpovídá hodnot pée v tomto systému. Pée, která vy aduje hospitalizaci pacienta, v ak nadále vy aduje pedchozí autorizaci domovskm lenskm státem. Udlení povolení musí záviset na objektivním kriteriu a jeho neudlení nem e spoívat pouze v existenci seznam ekatel („waiting list“) v rámci národního zdravotnického systému (Harvey & McHale, 2004, p. 133). Z pohledu pacienta dala rozhodnutí Evropského soudního dvora vzniknout ponkud komplikovanému a matoucímu systému, kter pedem uruje konkrétní situace, v nich m e oban Evropské unie vyu ít zdravotní pée v zahranií s nebo bez pedchozí autorizace svého nemocenského fondu i národního zdravotnického systému. Navzdory tom, jak matoucí se m e tento systém zdát, uvedená rozhodnutí soudu jsou podstatn vznamnj í v obecné rovin; tato rozhodnutí mají potenciál dát podnt ke spolenému evropskému prostoru zdravotní pée. Ti pacienti, kteí díve vyu ívali zdravotní pée v rámci domácího zdravotního systému se nyní stávají spotebiteli v evropském mítku na evropském trhu zdravotní pée, ím tlaí své nemocenské fondy k reakci na tuto situaci (Sieveking, 2007, str. 40). Evropské obanství nyní dává pacientm nová sociální práva v pípadech, kdy hledají zdravotní péi mimo svj domácí zdravotnick systém. Pemna národních oban ve spotebitele v evropském mítku má je t dal í dsledky: zdravotnické systémy lenskch stát jsou nyní vystaveny vzájemné nepímé konkurenci. Tato konkurence nabvá politickch rozmr, nebo v echny lenské státy EU musely racionalizovat zdroje svch zdravotnickch systém bhem pedchozích období, a to z dvodu ekonomickch i demografickch problém (Hatzopoulos, 2007, str. 13).
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Nicmén, z pohledu lenského státu vyvolává rozpou tní hranic zdravotnickch systém jednotlivch stát podle novch Evropskch pravidel znané obavy: povinnost lenskch stát uhradit náklady pacientm bez pedchozího oprávnní k lékaské péi v jiném lenském státu, hazarduje s moností národní kontroly spoteby lékaskch slueb (Lamping, 2005, str. 31). „Oddlování“ lékaskch slueb z území státu, které se v nkterch pípadech dostaví, se vztahuje také na poskytovatele zdravotní pée a souvisí s její kvalitou. Nestátním lékam, lékárníkm a sestrám ze lenskch stát Evropské unie by ji nemlo bt znemoováno poskytovat své sluby na národních trzích lékaské pée ostatních lenskch stát. Proto je diskriminace tchto profesí v zájmu ochrany národních poskytovatel zakázána (tamté). Není pekvapující, e rozhodnutí Evropského soudního dvora („ESD“) a obavy vlád lenskch stát spustily vlnu politickch diskusí a vyjednávání v Bruselu, které trvají ji tém deset let.
Hledání právního rámce Evropy První diskuse lenskch stát na téma zdravotnickch slueb zaaly na konferenci poádané belgickm pedsednictvím EU v prosinci 2001, a v prosinci 2002 komise vydala zprávu, která obsahovala následující doporuení: lenské státy musejí posílit vzájemnou spolupráci, aby dosáhli objasnní práv a povinností pacient, posílily spolupráci mezi pohraniními regiony a vytvoily referenní centra pro urité nemoci. Navíc by mly bt roz íeny zdroje informací tkajících se ady témat spojench se zdravotní politikou, aby pacienti získali lep í pehled o kvalit a dostupnosti zdravotní pée v zahranií. Co je v ak nejdleitj í, lenské státy byly vyzvány, aby zajistily, e cíle národní zdravotní pée budou respektovat opatení precedenního práva a Smlouvy. lenské státy byly dále vyzvány, aby vytvoily mechanismus, kter by zlep il spolupráci a monitoroval vliv EU na systémy zdravotní pée. (Rosenmöller, Baeten & McKee, 2006, str. 3). Tyto zmny vvoje zdrazují, e lenské státy by ji nebyly schopné samy se vypoádat s mnostvím novch práv, které jejich obané získali díky rozhodnutí ESD.
„Vvoj práva na efektivní a rychlé lékaské o etení na pd Evropského soudního dvora jasn ukazuje, e vzvy, kterm národní zdravotnické systémy v ech lenskch stát [...] elí a budou elit, nemohou bt vye eny ádnm z lenskch stát bez pomoci, a proto musí bt nalezena nová e ení na úrovni Evropy.“ (Kaczorowska, 2006, str. 369) V záí 2006 Komise konen iniciovala proces konzultací dal ích opatení a vydala novou zprávu obsahující moná opatení, která by omezila mobilitu pacient pes hranice. Vsledky konzultaní procedury byly zveejnny v roce 2007. První a nejzávanj í problém je nepítomnost jasné definice „zdravotních slueb“ pro úely vytvoení právní jistoty pro pacienty, kteí si pejí bt o eteni v jiném lenském stát. Pojmy jako „lékaská pée“ a „nezbytná pée“ 203
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jsou v jednotlivch státech definovány odlin. Dokonce i pímá aplikace precedenního práva zanechává lenské státy i pacienty s otázkou, jak by mla v konkrétních pípadech podle mezinárodních standard „nezbytná pée“ vypadat (Komise Evropskch spoleenství, 2007). Zadruhé, pacienti potebují pístup k detailním informacím o péi poskytované v zahranií. Kolem 50% oban nkterch lenskch stát bu neví, e mají monost dovolat se lékaské pée vude v EU, nebo si nejsou jistí rozsahem svch práv v této oblasti. Nedostatek informací se tká také kvality lékaské pée a kritérií, na základ kterch se národní zdravotní pojiovatelé musí rozhodovat, zda odsouhlasí i zamítnou oprávnní na lékaské oetení v jiném lenském stát. Navíc, v jednotlivch státech EU se procedury pedcházející získání takového oprávnní v mnohém lií, co z pohledu pacienta ztuje získání pístupu k zdravotním slubám vn domovského lenského státu (ibid.: 16). Zatetí, vyvstává otázka, která autorita bude v daném lenském státu zodpovdná za klinick dohled nad lékaskmi oeteními. Tato otázka je opt spojena s tématem kvality zdravotní pée: jaké standardy lékaského oetení mohou Evroptí pacienti oekávat v jinch lenskch státech (ibid.: 16-20)? tvrt problém se tká finanních aspekt zdravotní pée a zahrnuje pedevím lenské státy. Jak mohou lenské státy kontrolovat tok pacient z jedné zem do druhé? I pesto, e poet pacient, kteí cestují z jednoho lenského státu do jiného za lékaskou péí, je stále nízk, tato otázka bude nabvat na vznamu, vezmeme-li v úvahu pravdpodobnost zvení potu pacient, kteí by se mohli rozhodnout pekroit hranice. Tento problém se vztahuje pedevím na zem, které pouívají ekací listy, aby mohly kontrolovat finanní píspvky pro nemocnice (ibid.:15). Krom tchto spolench problém konzultaní procedura odhalila také rozdílné lenskch stát v otázce poskytování peshraniní zdravotní pée. Ve zmínné spolené problémy nkteré státy vnímají citlivji ne jiné, a to v závislosti na zdravotních systémech platnch na jejich území. Nkteré lenské státy mohou z pohybu pacient pes hranice teoreticky dokonce získat ekonomické benefity. Politické postoje jednotlivch stát v této otázce se tedy znan lií: „Vzato z veobecné perspektivy, lenské státy se lií v tom, zda ví, e precedenní právo vnáí správnou rovnováhu mezi práva pacient a ochranu náleitostí státních zdravotních systém, nebo zda jsou toho názoru, e formulace precedenního práva píli nahrává vnitnímu trhu.“ (Sindbjerg Martinsen, 2007, str. 38) Obzvlát Belgie a Holandsko se zdají bt advokáty práv pacient. Na píklad z pohledu Holandska by peshraniní mobilita pacient pispla k efektivnímu vyuívání zdravotních zaízení. Belgie spolen se panlskem, Finskem a Lucemburskem zdraznili potebu osvtlit právní úpravu pro pacienty a zvit prhlednost. Tito „advokáti“ elí jinm lenskm státm, které zdrazují ji ve zmínné obavy z nedostateného vymezení pojm nemocniní a
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mimonemocniní pée. Mezi tyto státy patí védsko, Nmecko, Dánsko, eská republika a Spojené království. Dvodem pro jejich obavy je, e ceny mimonemocniní pée by se mohly vymknout kontrole. Zejména Dánsko zdraznilo, e i mimonemocniní pée, která zahrnuje na píklad magnetickou rezonanci, me bt velmi nákladná. Tyto lenské státy by proto chtly mít monost dokonce vynutit autorizaní proceduru na jisté lékaské úkony (Sindbjerg Martinsen, 2007, str. 39f). Zatímco tato témata jsou dleitá pro „starí“ lenské státy, „mladí“ lenské státy, které se pipojily k Evropské unii bhem posledních pipojovacích kol, eí jiné záleitosti a zastávají jiné politické postoje. Na první pohled se zdá, e zvyující se peshraniní mobilita pacient by mohla bt pro nové státy prospná, vzhledem k tomu, e cena operace je na jejich území obvykle a o 50% nií ne v pvodních 15 státech EU. Obrácenou stranou mince by vak v dsledku mohly bt problémy s kapacitou vedoucí k prodlouení ekací doby pro pacienty v zemích s levnjími operacemi. Navíc, Litva, Estonsko, Slovensko a Malta jsou znepokojeny ohledn monosti pacient z jejich zemí získat zdravotní péi v jiném lenském státu. V pípad, e by se pacient z mladího lenského státu rozhodl hledat péi v jednom z pvodních 15 lenskch stát EU, státní zdravotní systémy by musely zaplatit vdaje na zdravotní péi, které mohou v nkterch pípadech pedstavovat i desetinásobek sumy, kterou by zaplatily normáln. lenské státy proto nevidí peshraniní mobilitu pacient jako automaticky generující vhodu v souti, ale spíe jako vzvu k peplánování vlastních zdravotních systém (ibid.: 42f). Úkolem komise proto bylo nastolit rovnováhu mezi rozdílnmi zájmy lenskch stát v této otázce, piem ve snaze vytvoit návrh Direktivy o peshraniní mobilit pacient musela vzít v úvahu jejich vhrady a obavy ((Sindbjerg Martinsen, March 2009, str. 10ff). 2. ervence 2008 Komise prezentovala návrh Direktivy (Komise Evropskch spoleenství, 02.07.2008). Ve svém návrhu komise argumentuje, e pestoe individuální pípady etené ped Evropskm soudním dvorem udávají jasné principy pro budoucnost, je nezbytné vytvoit veobecn rámec, kter by lenskm státm a pacientm objasnil práva v této oblasti. Ve svém návrhu se Komise snaí striktn právními argumenty srovnat politické kontroverze mezi lenskmi státy, piem se nkolikrát odvolává na naízení ESD. Co se te procedury získávání oprávnní k nemocniní péi, návrh Komise zdrazuje, e lenské státy mají stále právo uchovat systém prvotní autorizace, ale e poteba takového systému musí bt jasn podloena. Komise se také snaí zmírnit obavy lenskch stát tím, e v pasái Direktivy, která shrnuje vznam peshraniní mobility pacient, ukazuje, e není pravdpodobné, e by mobilita ohrozila finanní rovnováhu státních zdravotních systém. Zkrátka, návrh Komise se snaí vytvoit most mezi právními poadavky a politickmi kontroverzemi (Sindbjerg Martinsen, March 2009, str. 14f).
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24. Dubna 2009 se Evropsk parlament vyslovil pro tuto Direktivu. Pestoe pro návrh hlasovala vt ina, peshraniní mobilita pacient je pomrn kontroverzní téma debat mezi rznmi stranami zastoupenmi v parlamentu. Skupina Evropskch socialist se zdrela hlasování, zatímco konzervativní Evropská lidová strana a Aliance liberál a demokrat hlasovaly pro. Evropská sjednocená levice a Severská zelená levice mly vhrady zejména vi právnímu základu Direktivy. Z jejich úhlu pohledu by byla Direktiva vsledkem ist ekonomickch zájm. Oproti tomu liberálové mli zcela opan názor, e Direktiva vydládí Evropskm pacientm cestu k rovnocenné zdravotní péi po celém území EU. Zelení se obávali, e souasn obsah Direktivy riskuje píchod neoliberálního pohledu na zdravotní péi, zatímco Konzervativci obhajovali právo pacient hledat zdravotní péi v jiné zemi v pípad, e je zdravotní systém jejich vlastní zem zklamal. Ve vsledku hlasovala v parlamentních volbách vt ina ve prospch Direktivy, nicmén dohoda lenskch stát na Direktiv není oekávána díve ne v roce 2010 (Euractiv, 28.04.2009). Rozdílnost v reakcích na tyto politické zmny na evropské úrovni poukazuje na komplexní struktury státních zdravotnickch systém, které jsou ovlivnny evropskmi právními poadavky na peshraniní mobilitu pacient. lenské státy se obávají ohroení jejích státní sociální suverenity, co se nejen projevuje v odmítání direktivy na evropské úrovni, ale má také za dsledek nerozhodn postoj vi implementaci rozhodnutí EU. Rozdílnost politickch postoj také ukazuje, e je obtíné odvodit mezi lenskmi státy njak obecn platn vzorec reakcí. Dokonce i v reakcích lenskch stát s podobnmi zdravotními systémy se najdou rozdíly. Podobn ani Evropsk dvr nebyl v otázce hlasování pro Evropskou Direktivu o peshraniní mobilit pacient jednotn. Bhem následujících msíc budou proto lenské státy spolen s Komisí muset najít e ení, které skombinuje zájmy pacient, zabezpeení jejich novch práv a bude zárove v souladu se zájmy lenskch stát zachovat státní kontrolu nad hlavními strukturami jejich zdravotních systém.
Závr Evropsk soudní dvr a jeho naízení ohledn peshraniní mobility pacient zaadily zdravotní péi do politického programu Evropské Unie; toto pole, které bylo po dlouhou dobu exkluzivní politickou doménou jednotlivch lenskch stát EU, se nyní musí srovnat s právními poadavky Jednotného evropského trhu. Hnacím motorem, kter podnítil tyto zmny, byli samotní Evrop tí pacienti, kteí se nesmíili s rozhodnutím svch zdravotních poji oven odmítnout zaplatit lékaskou péi podstoupenou poji tnci v jiném lenském stát. Evropsk soudní dvr znateln roz íil pacientovu monost vbru a zmnil tak jejich roli ze státního pacienta na skuteného Evropského spotebitele. Reakce nkterch skupin v Evropském parlamentu nicmén ukázaly, e je teba zabezpeit, aby v ichni pacienti v Evrop tili z tchto naízení rovnm dílem, nejen ti, jejich finanní a edukativní zázemí je dostaten na to, aby mohli
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cestovat do jiné Evropské zem za lékaskou pé í. Navíc, lenské státy mají problémy pizpsobit se evropsk m pravidlm a dohodnout se na spole né Direktiv v této oblasti: mo nost svobodné volby pro evropské pacienty se m e stát finan ní a institu ní pít í pro nkolik zdravotních systém na území EU. Pesto e to m e znít paradoxn, práv hrozba tchto potenciálních pít í ale zdrazuje nutnost dohodnout se na Direktiv. Spole n právní a regula ní rámec by nejen objasnil pravidla a procedury platné pro pacienty, ale také by pinesl více soudní a procedurální jistoty autoritám státních zdravotních systém lensk ch stát v otázce peshrani ní mobility pacient.
Zdroje BAETEN, R. & GLINOS, I. A. 2006. A Literature Review of Cross-Border Patient Mobility in the European Union. EUROPE FOR PATIENTS, ED. Brussels. COMMISSION OF THE EUROPEAN COMMUNITIES. 2007. Summary report of the responses to the consultation regarding “Community action on health services”. Brussels: Commission of the European Communities (Brussels). [WWW] http://ec.europa.eu/health/ph_overview/co_operation/mobility/docs/health_services_rep_en.pdf. (30 April 2007). COMMISSION OF THE EUROPEAN COMMUNITIES. 2008. Proposal for a Directive of the European Parliament and of the Council on the application of patients' rights in cross-border healthcare. Brussels. (COM(2008) 414 final). [WWW] http://ec.europa.eu/health/ph_overview/co_operation/healthcare/docs/COM_en.pdf. (4 May 2009). EURACTIV. 2009. Parliament backs EU cross-border healthcare plans. Euractiv. 28 April. [WWW] http://www.euractiv.com/en/health/parliament-backs-eu-cross-border-healthcare-plans/article-181618. (28 April 2009). HARVEY, T. K. & MCHALE, J. V. 2004. Health Law and the European Union. Cambridge: Cambridge University Press. HATZOPOULOS, V. G. Current Problems of Social Europe. COLLEGE OF EUROPE, ED. Bruges. (Research Papers in Law). [WWW] www.coleurop.be. (21 January 2008). KACZOROWSKA, A. 2006. A Review of the Creation by the European Court of Justice of the Right to Effective and Speedy Medical Treatment and its Outcomes. European Law Journal, 12 (3), pp. 345–370. LAMPING, W. 2005. European integration and health policy. A peculiar relationship. In: STEFFEN, Monika, ed. Health governance in Europe. Issues, challenges, and theories. London, New York, NY: Routledge. (Routledge/ECPR studies in European political science; 40), pp. 18–48. ROSENMÖLLER, M., BAETEN, R. & MCKEE, M. 2006. Patient Mobility in the European Union: Learning from Experience. Copenhagen: World Health Organization (Copenhagen). SIEVEKING, K. 2007. ECJ Rulings on Health Care Services and Their Effects on the Freedom of Cross-Border Patient Mobility in the EU. European Journal of Migration and Law, 9, pp. 25–51. SINDBJERG MARTINSEN, D. 2007. EU for the Patients. Developments, Impacts, Challenges. SWEDISH INSTITUTE FOR EUROPEAN POLICY STUDIES, ED. Stockholm. (6). [WWW] http://www.sieps.se/publikationer/rapporter/eufor-the-patients-developments-impacts-challenges.html. (3 May 2009). SINDBJERG MARTINSEN, D. March 2009. Inter-Institutional Dynamics in the Cross-border Provision of Healthcare Services. ARENA, ED. Oslo. (ARENA Working Paper; 5). [WWW] http://www.arena.uio.no/publications/workingpapers2009/papers/WP05_09.xml. (22 April 2009).
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2.3 Systém zdravotní pée v eské republice a Rakousku Ao.Univ.Prof. Dr. August Österle, Vienna University of Economics and Business, Institute for Social Policy, Research Institute for Health Care Management and Health Economics, Vienna
Kapitoly 2.1 a 2.2 se zabvaly vznamem Evropské unie v oblasti peshraniní zdravotní pée. Bylo poukázáno na to, e Evropská unie tuto oblast ovlivuje pímo a nepímo a této problematice vnovala v uplynulch letech zv enou pozornost. Pesto zstává koncepce zdravotní politiky v nejdleitj ích oblastech v kompetenci jednotlivch zemí. To ov em rovn znamená, e v mnoha pípadech je pedpokladem rozvoje peshraniní spolupráce sladní tchto národních systém. S ohledem na analzu potenciálu peshraniní spolupráce mezi Dolním Rakouskem a Jihoeskm krajem se bude tato kapitola vnovat srovnání systém zdravotní pée v eské republice a Rakousku. Nejdíve ale porovnáme ob zem na základ srovnání vybranch ukazatel charakterizujících zdraví a systém zdravotní pée. Oekávaná délka ivota obyvatel v zemích OECD inila v roce 2007 v prmru 79,1 let a kolísala mezi 82,6 lety v Japonsku a tsn nad 73 lety v Turecku a Maarsku. Rakousko a R se nacházejí uprosted nad, resp. pod touto hodnotou. V Rakousku se s 80,1 lety pohybuje oekávaná délka ivota o piblin jeden rok nad prmrem OECD, v R se 77 lety piblin dva roky pod prmrem OECD. Obecn jsou zejmé vznamné rozdíly mezi západoevropskmi zemmi a novmi lenskmi státy EU stední a vchodní Evropy, piem R vykazuje vy
í oekávanou délku ivota ne Polsko, Slovensko nebo Maarsko. V Rakousku je oekávaná délka ivota pi narození u en 82,9 let, v R 80,2 let; prmr OECD iní 81,9. Analogicky vypadá rovn obecn o nco ni í oekávaná délka ivota pi narození u mu. I v pípad tohoto ukazatele se nachází R s 73,8 lety pod a Rakousko se 77,3 lety nad prmrem OECD (76,3 let). Dal í ukazatele tkající se oekávané délky ivota tyto rozdíly potvrzují. V 65 letech iní dal í oekávaná délka ivota v Rakousku u en 20,8 let, v R 18,5 let (prmr OECD iní 20,2). Dal í oekávaná délka ivota u mu se v Rakousku nachází se 17,4 lety tsn nad prmrem OECD (16,9 let), v R s 15,1 lety pod tímto prmrem.
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Tabulka 2.1: Oekávaná délka ivota a ukazatele systému zdravotní pée, eská republika – Rakousko, 2007 Ukazatel
R
Rakousko
Zdravotní stav Oekávaná délka ivota pi narození v letech (eny)
80,2
82,9
Oekávaná délka ivota pi narození v letech (mui)
73,8
77,3
Oekávaná délka ivota ve vku 65 let (eny)
18,5
20,8
Oekávaná délka ivota ve vku 65 let (mui)
15,1
17,4
Vdaje na zdravotnictví 6,8
10,1
Veejné financování v % celkovch vdaj
85,2
76,4
Soukromé financování v % celkovch vdaj
15,3
22,3
Prmrná doba stacionárního pobytu ve zdravotnickch zaízeních
7,7
5,7
Akutní lka ve zdravotnickch zaízeních, poet na 1.000 obyvatel
5,2
6,1
Praktikující lékai, poet na 1.000 obyvatel
3,6
3,8
12,6
6,7
8,0
7,4
Podíl v %, vztaeno na hrub domácí produkt (HDP)
Zdroje
Návtvy u lékae na 1 obyvatele Praktikující zdravotní sestry/oetovatelé, poet na 1.000 obyvatel Zdroj: OECD Health Data 2009
Vdaje na zdravotnictví dosáhly v Rakousku v roce 2007 10,1 % hrubého domácího produktu, v eské republice pouze 6,8 %. Rakousko se tak nachází, co se te vdaj na zdravotnictví, vrazn pod úrovní vdaj na zdravotnictví v USA. Stejn tak nedosahuje úrovn tchto vdaj ve srovnatelnch evropskch zemích, jako je Francie, Nmecko nebo vcarsko. Na druhé stran jsou ale rakouské vdaje na zdravotnictví vyí ne vdaje ve védsku, Velké Británii nebo Itálii. Ve vdaj na zdravotnictví se v R pohybuje mírn pod hodnotami Slovenska nebo Maarska, ale je o nco vyí ne v Polsku. Prmr vech zemí OECD iní 8,9 %. Rst vdaj na zdravotnictví se v letech 1997 a 2007 pohyboval v obou zemích piblin na úrovni hospodáského rstu, v Rakousku byl o nco vyí, v R nií. Ob zem tak v tomto období vykazují v mezinárodním srovnání mírn rst vdaj na zdravotnictví (OECD 2009). Vdaje jsou v R i Rakousku financovány peván z pojistného, co odpovídá stejní roli veejného zdravotního pojitní v obou systémech. Veejn sektor se v R podílí na vdajích 85,2 procenty, co je – vedle Lucemburska – nejvyí hodnota v Evrop. Tyto veejné vdaje na zdravotnictví jsou z více ne 90 % financovány z veejného zdravotního pojitní. Podíl financování ze soukromch zdroj tvoí bezmála 15 % celkovch vdaj na zdravotnictví, piem podíl soukromého pojitní je jen velmi mal. V Rakousku iní podíl financování z veejnch zdroj 76,4 %, co je tsn nad prmrem OECD. Pitom je teba zohlednit fakt, e prmr OECD zahrnuje rovn zem jako USA, Korea a Mexiko, ve kterch je podíl financování z veejnch zdroj mení ne 55 %. Ve srovnání s eskou republikou se ovem v Rakousku financuje vrazn mení ást veejnch vdaj na zdravotnictví (cca 60 %) z veejného
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zdravotního a nemocenského pojitní. U soukromch zdroj financování vykazuje Rakousko opt pedevím v oblasti soukromch pojitní vrazn vyí hodnotu ne R. Zajímavé skutenosti vyplvají rovn ze srovnání vybranch zdravotnickch ukazatel (stav 2007). Poet praktikujících léka na obyvatele se v obou zemích pohybuje na srovnatelné úrovni. V Rakousku iní 3,8 na 1.000 obyvatel, v R 3,6 – a v obou pípadech tak pesahuje prmr zemí OECD (3,3). Znané rozdíly lze ovem zaznamenat u ukazatele „návtvy u lékae na obyvatele“. eská republika vykazuje s potem 12,6 návtv na obyvatele tém dvakrát vyí hodnotu ne její bezprostední soused Rakousko, které se s potem 6,7 návtv na obyvatele pohybuje tsn pod prmrem zemí OECD (6,9). Rovn co se te potu praktikujících zdravotních sester/oetovatel na 1.000 obyvatel, nachází se eská republika s potem 8,0 ped Rakouskem (7,4). Ob zem tak dosahují pot vrazn pod prmrem OECD (10,2). Jen nepatrné rozdíly vykazuje srovnání akutních lek v nemocnicích. V Rakousku dosahuje poet akutních lek na 1.000 obyvatel 6,1 a v R 5,2 lek. V tomto ukazateli se ob sousedící zem, které jsou pedmtem této studie, nacházejí vysoko nad prmrem zemí OECD (3,8). Prmrná doba akutní hospitalizace v nemocnicích iní v R 7,7 dne, a pekrauje tak prmrnou dobu pobytu 5,7 dne na rakouské stran, jako i prmr OECD 6,5 dne (OECD 2009).
2.3.1 Systém zdravotní pée v Rakousku Organizace Rakousk systém zdravotní pée má své koeny v 80. letech 19. století. Tehdy zaveden a v následujících desetiletích systematicky budovan systém sociálního zabezpeení je dodnes píznan pro rakousk stát blahobytu a organizaci zdravotní pée v Rakousku (Heitzmann a Österle 2008). Územní psobnost jednotlivch subjekt je rozdlena mezi spolkovou (resp. státní) a zemskou úrove. Za klíové oblasti nese odpovdnost „spolek – Bund“, tedy rakousk stát, piem dleitou vjimku pedstavuje sektor nemocnic. Tento sektor spadá vedle uritch státních kompetencí do psobnosti jednotlivch spolkovch zemí. Vzhledem k orientaci systému zdravotní pée na sociální zabezpeení hrají v rakouském systému vznamnou roli korporátní struktury, co se projevuje zejména vyjednáváním mezi Hlavním svazem rakouskch nositel sociálního pojitní (Hauptverband der österreichischen Sozialversicherungsträger), resp. jednotlivmi zdravotními pojiovnami a profesními svazy. Nositelem zdravotního pojitní jsou jednotlivé písluné zdravotní pojiovny sdruené v Hlavním svazu rakouskch nositel sociálního pojitní. Systém zdravotních pojioven se dále lení na 9 územních zdravotních pojioven (Gebietskrankenkassen, v 9 spolkovch zemích), 6 profesních zdravotních pojioven, ivnostenskou pojiovnu [Sozialversicherungsanstalt der
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gewerblichen Wirtschaft (SVA)], Rolnickou pojiovnu [Sozialversicherungsanstalt der Bauern (SVB)], elezniáskou a hornickou pojiovnu [Versicherung für Eisenbahnen und Bergbau (VAEB)] a Pojiovnu zamstnanc ve veejnch slubách a správ [Versicherungsanstalt öffentlich Bediensteter (BVA)]. Na rozdíl od eské republiky je rakousk pacient pidlen píslunému nositeli pojitní podle regionálních, profesních – a v pípad podnikovch pojioven – podnikovch kritérií.
Financování V roce 2007 inila ve vdaj na zdravotnictví v Rakousku 10,1 % HDP, piem roní míra rstu se od roku 2000 pohybovala mezi 1,7 % a 3,0 %. Podíl veejnch zdroj financování na hrubém domácím produktu inil v Rakousku v roce 2007 7,7 %, podíl soukromch zdroj financování 2,4 % (OECD 2009). Vdaje na zdravotnictví tak byly kryty tém ze tí tvrtin z veejnch zdroj, náklady tedy nesl rakousk stát a spolkové zem, obce a nositelé sociálního, resp. zdravotního pojitní. Piblin jedna tvrtina vdaj na zdravotnictví pipadá na soukromou sféru; bu v rámci soukromch pojitní, nebo pímch plateb soukromch domácností poskytovatelm zdravotnickch slueb (Statistik Austria 2009a). Veejn podíl na financování zdravotní pée je financován jednak z veejného zdravotního pojitní (piem podíl tohoto financování je mení ne v jinch systémech zdravotní pée organizovanch na principu zdravotního pojitní), jednak z daní (Hofmarcher a Rack 2006). Podle úpravy rakouského sociálního, resp. zdravotního pojitní odvádí plátci pojistného – co jsou vechny vdlen inné osoby – pojistné na sociální, resp. zdravotní pojitní, a to formou pomrnch odvod ze mzdy a do ve maximálního vymovacího základu 4.110,00 (pro dlnické profese, úedníky a zamstnance ve veejnch slubách a správ), resp. 4.795,00 (pro osoby samostatn vdlen inné). Sazba zdravotního pojitní iní 7,65 %, pro píjemce dchodu 5,10 % (Hlavní svaz rakouskch nositel sociálního pojitní 2010). Vzhledem k tomu, e se pomrné pojistné platí jen do urité ve píjm, vyplvá z toho lineárn-regresivní dopad alokace. Díky monosti spolupojitní rodinnch písluník (druhotné pojistné krytí), resp. monosti samopojitní dosahuje rakousk systém zdravotního pojitní stupn pokrytí cca 98 % obyvatelstva. Vdaje ze zdravotního, resp. nemocenského pojitní dosáhly v Rakousku v roce 2008 13.765 mil. . Nejvznamnjími vdajovmi polokami jsou ústavní pée s 3.907 mil. (28 %), lékaská pomoc (24 %, 3.314 mil. ), léiva (22 %, 3.031 mil. ) a stomatologická oetení a zubní náhrady (763 mil. ). Administrativní náklady inily 387 mil. . Zbvající vdajové kategorie tvoí zdravotnické poteby a zdravotní pomcky, domácí oetovatelská pée, nemocenské, penitá pomoc v mateství, rehabilitace, upevnní a posílení zdraví (prevence), vasné rozpoznání chorob a podpora zdraví, cestovné a náklady na pevoz pacient (Hlavní svaz rakouskch nositel sociálního pojitní 2009). V rámci celkovch vdaj na zdravotní péi
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pipadá v Rakousku o nco více ne jedna tetina (36 %) na lkovou péi, 28 % na soukromé lékae, 18 % na zdravotnické zboí (zejména léky a zdravotní pomcky), 6 % na oblast veejného zdraví a 13 % na dlouhodobou péi (OECD 2009).
Dostupnost a pokrytí Rakousk systém zdravotní pée nabízí iroké spektrum slueb, které se ov em mohou u jednotlivch poji oven v detailech li it. V zásad je zdravotní pée poji tncm voln dostupná, piem se v Rakousku neuplatuje striktní gatekeeping (systém vstupní brány). Ve sfée soukromch praxí se ov em ze systému zdravotního poji tní hradí pouze lékaské vkony poskytnuté smluvním lékaem píslu né poji ovny, zatímco v pípad náv tvy u nesmluvního lékae proplatí poji ovna jen 80 % sazby platné u léka smluvních. Náklady pevy ující tuto ástku musí zaplatit pacient, resp. jsou hrazeny ze soukromého zdravotního poji tní. Pi erpání zdravotní pée se pacienti musí zpravidla podílet na nákladech. Poplatek za lékask pedpis iní v roce 2010 5,00 . Servisní poplatek za tzv. e–card (elektronick prkaz zdravotního poji tní) 10,00 . Dal í spoluúast se tká pobytu v nemocnici (do délky pobytu 28 dní), píplatk za rehabilitaní úkony a zejména za vyuití zdravotnickch poteb. V roce 2010 se pedpokládá v e spoluúasti v pípad zdravotnickch poteb nejmén 27,40 , u brlí a optickch pomcek nejmén 82,20 . Urité skupiny osob jsou ov em od spoluúasti osvobozeny. To platí napíklad pro poplatky za lékask pedpis pro samoivitelky, jejich msíní píjem nepekrauje ástku 783,99 . Krom toho je stanovena horní roní hranice spoluúasti.
Struktury zdravotní pée V oblasti nemocniní pée bylo v roce 2008 v Rakousku k dispozici 270 zaízení s 64 267 lky (Statistik Austria 2009a). 128 zaízení s kapacitou 73 % lek je zaízeními veejnoprávními. Zizovatelem 92 zaízení s kapacitou 36.000 lek jsou spolkové zem, resp. spolenosti ve vlastnictví spolkovch zemí. Druhou nejdleitj í skupinou zizovatel jsou duchovní ády, resp. náboenská spoleenství, která v 39 zaízeních disponují kapacitou tém 11 000 lek. V Dolním Rakousku je k dispozici 27 pracovi zemskch klinik, které jsou souástí holdingu Niederösterreichische Landeskliniken Holding [Dolnorakousk holding zemskch klinik], piem zizovatelem v ech tchto nemocnic je spolková zem Dolní Rakousko.
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Obrázek 2.1:
Nemocnice jsou, pokud se jedná o zaízení financovaná z veejn ch zdroj, od roku 1997 financovány prostednictvím tzv. „Systému v konov orientovaného financování nemocnic“ [Leistungsorientierte Krankenhausfinanzierung (LKF)], kter vychází z pípadov ch skupin s podobn mi v kony a diagnózami [leistungs- und diagnoseorientierte Fallgruppen (LDF)] (Hofmarcher a Rack 2006). Lékai se soukromou praxí jsou v eobecn mi nebo odborn mi lékai, resp. ambulantními specialisty. Pacienti mají právo na svobodnou volbu lékae. Lékam, kteí mají smluvní vztah s uritou zdravotní poji ovnou, proplácí tato poji ovna poskytnutou zdravotní péi na v konové bázi, piem píslu né sazby se sjednávají mezi poji ovnami a lékaskou komorou. Péi erpanou u tzv. nesmluvních léka hradí pacienti, resp. hradí se ze soukrom ch poji tní, piem v ak 80 % sazby smluvních léka zptn uhradí poji ovny. V roce 2008 bylo v Rakousku evidováno 38.313 praktikujících léka. To odpovídá ve srovnání s rokem 1998 nárstu o 14,1 %. Tetinu z tchto léka tvoili v eobecní lékai a tém polovinu ambulantní specialisté. Ve zb vajících 18 % se jedná o lékae v procesu vzdlávání. Krom toho v Rakousku v roce 2008 psobilo 4 544 zubních léka. Rst potu léka zaznamenal pedev ím nemocniní sektor a sektor ambulantních specialist (Statistik Austria 2009a). Na 100 000 obyvatel je tak v Rakousku k dispozici 153 v eobecn ch léka, 226 ambulantních
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specialist a 55 zubních léka. Vzhledem k demografickm zmnám a zdravotním rizikm spojenm se stárnutím populace se v pí tích desetiletích oekává posun mezi obory. Krom léka pracovalo v roce 2008 v Rakousku v nemocniních zaízeních 81 261 osob v nelékaskch profesích, co odpovídá 975 osobám na 100 000 obyvatel. Z toho bylo 53 000 diplomovanch zdravotních sester a o etovatel, co odpovídá 29% nárstu oproti roku 1998. Podíl en je v tomto sektoru 86,6 % (Statistik Austria 2009a). Legislativní rámec pro vkon zdravotnickch povolání a povolání v sociálních slubách tvoí v Rakousku krom zákona o lékaích (Ärztegesetz – ÄrzteG) zákon o zdravotní a o etovatelské péi (Gesundheits- und Krankenpflegegesetz – GUKG), zákon o porodních asistentkách (Hebammengesetz – HebG), zákon o medicínsko-technické slub (MTD-Gesetz), zákon o zdravotnickch záchranáích (Sanitätergesetz – SanG) a zákon o masérech (Medizinischer Masseur- und Heilmasseurgesetz – MMHmG).
Sociální sluby Vzhledem k demografickému vvoji se v následujících letech a desetiletích poítá v Rakousku i v ech ostatních evropskch zemích s vznamnm nárstem poptávky po sociálních slubách a s tím souvisejícím rstem náklad (Österle und Meichenitsch 2007). Díky zavedení píspvku na péi (Pflegegeld) a smlouv mezi rakouskm státem a spolkovmi zemmi o pobytovch a ambulantních zaízeních sociálních slueb získal sektor sociálních slueb v Rakousku v roce 1993 novou podobu. Píspvek na péi je definován jako na píjmech nezávislá penní dávka, která se vyplácí ve v i odstupované dle rozsahu nezbytné pée do sedmi stup. V roce 2010 se píspvek na péi pohyboval v rozsahu mezi 154,20 ve stupni 1 a 1.655,80 ve stupni 7. Píslu ná právní úprava je dána Spolkovm zákonem o píspvku na péi (Bundespflegegeldgesetz), resp. novmi zemskmi zákony o píspvku na péi. Pedpokládaná potebná pée musí bt v rozsahu minimáln 50 hodin a trvat est msíc. Krom toho musí bt splnna jak podmínka poteby o etování (osobní pomoc), tak i podmínka poteby pomoci (vcná pomoc). Klient je do píslu ného stupn pée zaazen na základ lékaského posudku; k jeho vyhotovení mohou bt pizváni dal í odborníci, resp. blízká osoba adatele. Pokud je klient, resp. pacient hospitalizován v nemocnici, vyplácení píspvku na péi se zastaví. V pípad, e jsou sociální sluby poskytovány pobytovou formou, tzn. v pobytovém zaízení sociálních slueb, se píspvek na péi – a na malou ástku, která zstane osob vyadující péi – poukazuje pímo subjektu, kter nese náklady. Píspvek na péi pobíralo v Rakousku koncem roku 2007 více ne 410 000 osob (asi 5 % rakouského obyvatelstva). Piblin 82 % píjemc je ve vku nad 60 let (Spolkové ministerstvo sociálních
vcí
a
ochrany
spotebitel
[Bundesministerium
für
Soziales
und
Konsumentenschutz] 2008). Celkové náklady na píspvek na péi dosáhly v roce 2007 tém 2
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miliardy , piem 1,69 miliard pipadalo na spolkové vdaje na píspvek na péi a 312 milion na vdaje na píspvek na péi z rozpot spolkovch zemí. Asi 15 % píjemc píspvku na péi ije v domovech dchodc a ústavech sociální pée. Dal ích asi 20 % píjemc píspvku na péi erpá sociální slu by v domácím prostedí. V tomto pípad se musí ást píspvku na péi pou ít na spoluúast na nákladech. Pée a o etování v domácnosti zahrnuje zpravidla také rozsáhlé peovatelské slu by neformálního charakteru, zejména pomoc rodinnch píslu ník. Pibli n 80 % tchto peujících osob v rámci rodiny jsou eny. Krom pen ní dávky pomáhá osobám vy adujícím péi nabídka sociálních slu eb a míst v domovech dchodc a ústavech sociální pée. Na základ smlouvy uzavené mezi rakouskm státem a spolkovmi zemmi nesou spolkové zem v rámci plánu poteb a rozvoje odpovdnost za rozvoj a zaji tní adekvátní pée, piem ov em neexistují ádné smrné hodnoty stanovující hustotu pée s platností pro celé Rakousko. V roce 2008 bylo v 817 domech s peovatelskou slu bou a ústavech sociální pée k dispozici 72 602 míst. Vychází se z toho, e asi 15 % píjemc píspvku na péi ije v tchto zaízeních. V oblasti pobytovch zaízení sociálních slu eb peva uje nabídka veejnch zizovatel, následovaná zaízeními, jejich zizovateli jsou neziskové organizace. Za úelem uspokojení konkrétních poteb osob vy adujících péi, resp. jejich rodin, do lo v minulch letech krom rozvoje pobytovch sociálních slu eb rovn k intenzivnj ímu rozvoji ásten pobytovch slu eb. Pibli n 20 % píjemc píspvku na péi erpá sociální slu by ve svém domácím prostedí. Podle przkum pracovalo v roce 2002 v oblasti terénních, resp. mobilních slu eb 7 810 osob (vypoteno v ekvivalentech plného úvazku). To odpovídá 13,4 osob na 1 000 obyvatel (star ích 75 let). Pedev ím tento sektor v ak v uplynulch letech zaznamenal vrazn nárst zamstnanosti, tak e je mezitím teba vycházet z vy ího podílu pracovník v sociálních slu bách na poet obyvatel. V oblasti terénních sociálních slu eb jsou na rozdíl od slu eb pobytovch nejdle itj ím poskytovatelem neziskové organizace, piem organizace sektoru terénních slu eb, jako i struktury zizovatel se mezi jednotlivmi spolkovmi zemmi znan li í (Schaffenberger und Pochobradsky 2004: Statistik Austria 2009; Bundesministerium für Soziales und Konsumentenschutz 2009). Rozvoj v minulch letech zaznamenal krom nabídky sociálních slu eb i sektor takzvané 24hodinové pée. Poté, co byla tato innost po léta zaji ována pevá n mimo pracovnprávní a sociálnprávní rámec, byly v roce 2007 vytvoeny rámcové podmínky pro legální poskytování 24hodinové pée, piem se prosadil zejména model samostatn vdlen innch peovatel/peovatelek. Zatímco vznam pobytovch zaízení sociálních slu eb a terénních slu eb v dlouhodobé péi roste, je pevá ná ást peovatelské práce nadále z vznamné ásti (a v mnoha pípadech zcela) neformální a odehrává se zejména v rámci rodiny. Mezi peujícími rodinnmi píslu níky
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zaujímají s piblin 80 % peván podíl eny (ÖBIG [Rakousk spolkov ústav zdravotnictví (Österreichisches Bundesinstitut für Gesundheitswesen)] 2005; Badelt et al. 1997).
Vzdlávání Vzdlávání léka probíhá v Rakousku na lékaskch univerzitách v rámci studia medicíny. Studium trvá minimáln est let. Po ukonení základního studia lékaství (promoci) získá uchaze o lékaské povolání nejdíve titul doctor medicinae universalis (Dr. med. univ.). Podmínkou získání oprávnní k vkonu samostatné innosti jako léka v eobecného lékaství je minimáln tíleté „koleko“. Profesní zamení „odborn léka/lékaka“ vyaduje minimáln ptileté dal í vzdlávání v píslu ném oboru (Hofmarcher a Rack 2006). Vy
í odborné vzdlání v oblasti o etovatelské pée lze získat tíletm studiem. V nkterch oborech, jako je napíklad pée o dti a dorost, trvá vzdlávání o rok déle. Toto vzdlání poskytují zdravotnické koly, které spolupracují s nemocnicemi. Vzdlávání dal ích zdravotnickch profesí (pomocn o etovatel, porodní asistentka, medicínsko-technická sluba, zdravotnick masér, zdravotnick záchraná, sanitá) zaji ují rzná zaízení. Podrobné informace o vzdlávacích systémech a nabídkách v Dolním Rakousku jsou uvedeny v kapitole 3.1.
2.3.2 Systém zdravotní pée v eské republice Organizace V eské republice do lo v dsledku politické zmny v roce 1989 k pechodu od systému zdravotní pée sovtského typu (Sema kv model) k systému, kter v zásad staví na principech modelu veejného zdravotního poji tní, ale zárove se snaí implementovat urité prvky trního hospodáství. Typickmi znaky eského systému zdravotního poji tní je autonomie, princip solidarity mezi poji tnci, financování peván formou plateb pojistného a systém vyjednávání o vkonech a v i úhrad. Prvky trního hospodáství se uplatují zejména moností svobodné volby zdravotní poji ovny, piem faktická konkurence mezi nositeli zdravotního poji tní je velmi omezená. Píznanm jevem transformace v uplynulch dvaceti letech byla privatizace (soukromé praxe) a decentralizace subjekt poskytujících lkovou péi (Bryndová et al., 2009; Fiala a Mare , 2008; Österle, 2005; Vepek, 2005). Ústední ízení systému píslu í Ministerstvu zdravotnictví R, které kontroluje zdravotní poji tní, zdravotnické sluby a úady ochrany veejného zdraví (Bryndová et al., 2009). V roce 2009 existovala sí 10 zdravotních poji oven, piem v pedchozích 15 letech se nkolik zdravotních poji oven spojilo, resp. zmizelo z trhu (Vepek, 2005; Bryndová et al., 2009).
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Nejvt ím a nejvznamnj ím nositelem zdravotního poji tní je státní V eobecná zdravotní poji ovna (VZP), která pokrvá cca 63 % obyvatel. VZP funguje jako „záchranná sí“ pro pípad, e uritá zdravotní poji ovna nebude moci plnit své závazky. Poji tnci si mohou poji ovnu svobodn zvolit, resp. ji zmnit ka dch 12 msíc. Aby zamezilo cílenému vbru rizik (risk selection) ze strany zdravotních poji oven, existuje systém strukturálního vyrovnávání rizik. Ve skutenosti je ov em poet zmn zdravotní poji ovny ze strany poji tnc velmi nízk, co se pova uje za projev relativn omezené konkurence. Soukromé zdravotní pipoji tní pokrvá zatím pouze velmi malou ást celkovch vdaj na zdravotnictví a rovn nepatrnou ást soukrom financovanch vdaj na zdravotnictví. Soukromé poji tní hraje roli zejména v oblasti cestovního zdravotního poji tní (Bryndová et al., 2009).
Financování V roce 2007 inil podíl vdaj na zdravotnictví 6,8 % HDP. Zatímco roní rst vdaj na zdravotnictví byl v esku v pedchozích letech zásti vrazn vy í ne v Rakousku, je vvoj vdaj vzhledem k HDP relativn pozvoln a srovnateln s Rakouskem (OECD 2009). Podíl veejnch vdaj inil v roce 2007 5,5 % HDP; podíl soukromch vdaj 1,3 % HDP. Jedná se tak o vícezdrojové financování, které se skládá z pojistného na zdravotní poji tní, píspvk státu, resp. regionálních subjekt, jako i soukromch plateb. Píjmy ze zdravotního poji tní pokrvají v eské republice cca 78,4 % vdaj na zdravotnictví. Dal ích 7 % vdaj je financováno z daní. Zbvající ást (14,2 %) pipadá na soukromé zdroje, piem soukromá poji tní mají pouze marginální podíl (Bryndová et al., 2009). Ve srovnání s Rakouskem je tak podstatn vt í ást vdaj na zdravotnictví financována z veejného zdravotního poji tní, co se odrá í rovn ve v i pojistného. Sazba pojistného na zdravotní poji tní pro osoby s píjmy ze závislé innosti iní 13,5 % hrubé mzdy, piem zamstnavatelé odvádjí 9 % a zamstnanci 4,5 %. Osoby samostatn vdlen inné odvádjí 13,5 % z 50 % svého zisku, piem je stanovena minimální ástka. Za osoby, které nemají vlastní píjem – tedy dti, studenti, eny na mateské/rodiovské dovolené, vzni, uprchlíci nebo nezamstnaní – hradí pojistné na zdravotní poji tní stát. Celkem tak pibli n ti tvrtiny píjm zdravotního poji tní financují vdlen inné osoby, jednu tvrtinu pak stát (Bryndová et al., 2009). Pokud jde o pou ití tchto prostedk, pipadá v esku jedna tetina vdaj (32 %) na oblast l kové pée. Dal í tetina (31 %) se vydá v sektoru soukromch praxí. 26 % vdaj pipadá na zdravotnické poteby a zdravotní pomcky. Na opaném konci ebíku se nacházejí vdaje na dlouhodobou péi s pouhmi 4 % oproti 12 % prmru zemí OECD a 13 % v Rakousku. Podíl vdaj na veejné zdraví odpovídá se 7 % prmru zemí OECD (OECD 2009).
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Dostupnost a pokrytí Zatímco dostupnost systému zdravotní pée v Rakousku je zaloena na principu poji tní nebo spolupoji tní, esk systém vychází z principu univerzality, kter zahrnuje v echny obany. Pokrytí spojené s dostupností zahrnuje iroké spektrum vkon: preventivní pée, léebná pée, rehabilitace, pée o chronicky nemocné, léky a lékaské pístroje, peprava a lázeská pée. Souástí nejsou kosmetické operace a urité stomatologické vkony. Krom toho mohou bt urité vkony hrazeny ze zdravotního poji tní teprve po domluv s lékaem. Zatímco finanní spoluúast pacient je ve vybranch oblastech (stomatologické a oftalmologické vkony, léky) ji dlouho praxí, v pípad lkové nemocniní pée a erpání zdravotní pée u soukromch léka byla spoluúast zavedena teprve v roce 2008. Poplatek za náv tvu u lékae inil v roce 2008 30 K (1,2 EUR dle http://www.oanda.com/lang/de/currency/converter/, 18. 1. 2010), v e poplatku za jeden den pobytu v nemocnici inila 60 K (2,3 EUR dle http://www.oanda.com/lang/de/currency/converter/, 18. 1. 2010) (Bryndová et al., 2009). Poskytovateli primární pée jsou praktití lékai pro dosplé a dti. Zubní lékai a gynekologové musejí mít uzavenou smlouvu se zdravotní poji ovnou, ke které pacienti patí. Pístup ke zdravotní péi poskytované soukrommi lékai je relativn oteven. Pacienti se mohou kadé ti msíce registrovat u lékae dle vlastní volby. Dostupnost ambulantních specialist není omezena „systémem vstupní brány“ (gatekeeping), v em se spatuje jedna z píin pomrn astého vyuívání jejich slueb (Bryndová et al., 2009).
Struktury zdravotní pée V roce 2008 bylo ve 192 nemocnicích poskytujících akutní lkovou péi k dispozici 63.622 lek, piem 10,3 % lek bylo ureno pro dlouhodob nemocné pacienty. Ve 154 dal ích speciálních lkovch zaízeních bylo k dispozici 21.191 lek, z eho 42 % pipadalo na psychiatrickou péi a 32 % na péi o dlouhodob nemocné. U 67 ze 192 nemocnic (s 51,5 % lek) je zizovatelem veejnoprávní subjekt; 125 nemocnic má soukromého zizovatele. Píinou tohoto rozdlení je decentralizace (v souvislosti s tímto vvojem zaaly kraje astji fungovat jako zizovatelé nemocnic) a pevedení nemocnic na soukromoprávní spolenosti (Bryndová et al., 2009). Financování nemocniních vkon vychází z rozdílnch úhradovch mechanism: úhrada na základ systému DRG (diagnosis related groups), individuální smlouvy, celkov rozpoet a od roku 2009 úhrady na bázi fee-for-service za vybraná stacionární o etení. V eobecní lékai v sektoru soukromch praxí dostávají v podstat platby za pacienta a úhrady na bázi fee-forservice za urité vkony, zejména pak preventivní prohlídky (Bryndová et al., 2009). Koncem roku 2007 bylo ve zdravotnictví v R zamstnáno 240 313 osob (ekvivalent plného úvazku). Z toho bylo 43 700 léka. To odpovídá hustot 3,6 lékae na 1000 obyvatel. Tato hustota se ov em velmi li í v jednotlivch krajích. 105 400 osob pracovalo ve zdravotnickch
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profesích s profesionálním vzdláním. K tmto profesím patí zdravotní sestry/o etovatelé, osoby pracující v medicínsko-technickch laboratorních slubách, zubní technici, osoby pracující ve farmaceuticko-technickch laboratorních slubách a pomocn personál. Nejvt í skupinu z tchto profesí pedstavují zdravotní sestry/o etovatelé (81 260 osob). 8 147 osob dále pracovalo v pomocnch profesích (Bryndová et al., 2009). Vzhledem k budoucí poptávce po lékaích se v R poukazuje na skutenost, e v roce 2007 bylo 11 % v eobecnch léka ve vku 65 let nebo star ích, více ne 5 % pak ve vku 70 let a star ích. Podobná situace panuje i v oborech gynekologie, pediatrie a stomatologie. V uplynulch letech proto bylo ve zv ené míe podporováno vzdlávání v uritch odbornostech. Nedostatek kvalifikovanch sil byl zaznamenán také ve skupin zdravotních sester a o etovatel, piem v této profesi hrálo rozhodující roli pedev ím pizpsobení vzdlávacích systém. Tomuto deficitu odbornch sil se eské zdravotnictví pokou í elit finanní podporou (Bryndová et al., 2009).
Sociální sluby Podobn jako ve v ech ostatních evropskch zemích stojí i eská republika ped naléhavou nutností zabvat se vzhledem k demografickému vvoji problematikou dlouhodobé pée. A do roku 2007 byla pro esk systém sociálních slueb píznaná roztí tnost. Na jedné stran spadala tato problematika do sektoru zdravotnictví, na druhé stran do oblasti sociální, piem hranice asto nebyla jednoznaná. Dlouhé ekací listiny v sektoru peovatelskch slueb vedly k tomu, e mnoho osob vyadujících dlouhodobou péi bylo o etováno v nemocnicích. Tento stav byl v roce 1997 impulzem pro rozsáhl program vstavby ústav sociální pée a dom s peovatelskou slubou, kter byl ov em uskutenn pouze ásten (Bryndová et al., 2009). Navzdory nedostatené kapacit pedstavovaly domovy dchodc a ústavy sociální pée (podobn jako v mnoha jinch evropskch zemích) po dlouhou dobu pevaující formu nabízench slueb. Teprve v uplynulch letech se ve vt í míe investovalo do nabídky terénních slueb. Cílem reformy sociálních slueb, která vstoupila v platnost v roce 2007, bylo vyjasnní kompetencí v sektoru dlouhodobé pée a vypracování nového principu financování slueb. Vznamnou souástí tohoto financování je nov zaveden píspvek na péi, kter je srovnateln s rakouskm systémem. Osoby vyadující péi obdrí penní dávku, její v e je stanovena ve tyech stupních podle míry závislosti. Píspvek na péi pro osoby star í 18 let se pohybuje v rozmezí od 2.000 K (stupe 1) (77,00 EUR dle http://www.oanda.com/ lang/de/currency/converter/, 18. 1. 2010) do 11.000 K (stupe 4) (423,00 EUR dle http://www.oanda.com/lang/de/currency/converter/, 18. 1. 2010); pro osoby mlad í 18 let od 3.000 K (stupe 1) (115,00 EUR dle http://www.oanda.com/lang/de/currency/converter/, 18. 1. 2010) do 11.000 EUR (stupe 4) (423,00 EUR dle http://www.oanda.com/lang/de/ currency/converter/, 18. 1. 2010). Píjemci píspvku na péi mohou tuto penní dávku pouít
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na úhradu sociálních slu eb u akreditovanch subjekt nebo i na zaplacení rodinnch píslu ník i jinch osob, resp. poskytnutí finanní odmny tmto osobám (Österle 2010).
Vzdlávání Vzdlávání léka zaji uje v eské republice 7 vzdlávacích institucí, piem ti z nich spadají pod Univerzitu Karlovu v Praze. Univerzitní studium trvá 6 let. Do kompetence Ministerstva kolství, mláde e a tlovchovy R spadá stanovení vzdlávacích standard. Kritéria pijetí na jednotlivá vzdlávací zaízení si ale urují tato zaízení sama. Studium obor zubní léka a farmaceut trvá pt let. Zdravotní sestry/o etovatelé musejí absolvovat bakaláské studium, které zahrnuje 2 300 teoretickch a 2 300 praktickch hodin. Tyto studijní kurzy jsou nabízeny na univerzitách, resp. jinch vzdlávacích zaízeních. Krom toho musejí zdravotní sestry/o etovatelé ka dch est let dolo it, e absolvovali urit poet kurz dal ího vzdlávání (Bryndová et al., 2009).
2.4. Podmínky peshraniní spolupráce v Evrop Evropsk integraní proces, v rámci kterého se realizuje voln pohyb osob, zbo í, slu eb a kapitálu, vedl v uplynulch letech ke zv ení zájmu o nabídku zdravotnickch a sociálních slu eb v sousedních státech a k peshraninímu erpání tchto slu eb, jako i k intenzivnj í debat o této problematice. Ústedním tématem projektu healthacross jsou mo nosti peshraniní spolupráce v rakousko-eské píhraniní oblasti v okolí mst Gmünd a eské Velenice. V této kapitole se budeme zabvat základními rámcovmi podmínkami peshraniní spolupráce, které dále v textu shrneme s ohledem na hlavní cíl projektu. Mo nost erpat zdravotní péi, která se stane nezbytnou bhem pechodného pobytu obana EU v jiném lenském stát, ve stát, kde se práv tento oban nachází, je zaruena naízením Rady (ES) . 1408/71. V pípad plánovanch o etení v zahranií je situace velmi odli ná. Individuáln plánovaná a soukrom placená o etení hrají v projektu healthacross okrajovou roli. Ohledn pedem plánovanch o etení v zemích EU, která by mohla bt hrazena i ze systému zdravotního poji tní domovského lenského státu, existují pouze ne zcela jednoznané smrnice regulaního rámce EU, které se tkají zdravotnickch vkon pedem schválench píslu nm nositelem náklad v domovském lenském stát (v rámci naízení Rady . 1408/71). Pokud nebylo pedem získáno schválení ze strany domovského nositele zdravotního poji tní, mohou bt rozhodnutí Evropského soudního dvora (ESD) ukazatelem, zda a v jaké v i by musel nositel náklad v domovské zemi umo nit refundaci. Proto e se ale v pípad rozhodnutí ESD jedná o ojedinlé pípady, nevyplvají z toho ádné bezprostední
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v eobecné nároky. Realizace návrhu smrnice o mobilit pacient (kter ov em ministi zdravotnictví nedávno zamítli) by v podstat umonila erpání zdravotní pée u soukromch léka v sousední zemi, v pípad peshraniního erpání lkové pée v ak návrh obsahuje striktní vhradu pedchozího schválení léby zdravotní poji ovnou. Shrneme-li v e uvedené skutenosti, znamená to pro status quo, e peshraniní spolupráce jdoucí nad rámec individuální aktivity a pedem schválench léebnch vkon vyaduje vypracování bilaterálních smluv. O vznamu bilaterálních smluv svdí zku enosti z evropskch region, ve kterch probíhá peshraniní spolupráce. Tato kooperace zpravidla nevzniká v rámci uritého rozsáhlej ího plánu, ale jako ada jednotlivch krok z iniciativy zainteresovanch osob ve specifickch oblastech. (Podrobnosti o zku enostech z jinch evropskch region naleznete v kapitole 4.) Mnohé z dnes realizovanch kooperací vznikly z pilotních projekt, ve kterch úastníci spolupráce v píhraniních regionech pevzali aktivní tvrí roli a vypracovali bilaterální smlouvy, v nich zohlednili i regulaní rámec EU. Základními národními a regionálními rámcovmi podmínkami odpovídající spolupráce v píhraniním regionu Dolní Rakousko – Jihoesk kraj jsou jednak stávající regionální struktury zdravotní pée (viz kapitola 3), jednak systémy zdravotní pée obou zemí. Jak bylo zmínno v kapitole 2.3, sdílejí rakousk a esk systém zdravotní pée i systém sociálních slueb mnoho spolench rys. V obou zemích vychází organizace systému zdravotní pée z modelu veejného zdravotního poji tní, na nm se podílí více nositel poji tní. Zatímco v eské republice lze vybírat poji ovnu dle vlastní volby, v Rakousku jsou poji tnci piazováni dle regionálních, profesních nebo podnikovch kritérií. Zdravotní pée je v obou zemích zaji ována soustavou soukromch v eobecnch a odbornch léka, kteí vt inou mají samostatnou praxi. Ani v jedné zemi neexistuje striktní „systém vstupní brány“. Infrastruktura nemocnic je v Rakousku tradin siln decentralizovaná; rovn v R probhla v rámci transformace vznamná decentralizace. Sektor sociálních slueb staví v obou zemích jednak na systému poskytování píspvku na péi, jednak na dal ím rozvoji systému pobytovch, ásten pobytovch a ambulantních zaízení. Krom tchto spolench strukturálních prvk jsou ob zem konfrontovány i se spolenmi problémy. K nim patí demografick vvoj a s tím spojené dopady na pedpokládanou nemocnost v budoucnu, resp. v pí tích desetiletích oekávanou potebu peovatelskch slueb. Druhou spolenou vzvu pedstavují vdaje na zdravotnictví a sociální sluby. Akoli rst vdaj v Rakousku a esku v uplynulch deseti letech zhruba odráí rst HDP, resp. mírn pevy oval tuto úrove, bude v neposlední ad v e zmínn demografick vvoj dále zvy ovat tlak na nav ení objemu prostedk v systému zdravotní pée. Za druhou vznamnou píinu rstu vdaj ve zdravotnickém sektoru je povaován rozvoj novch lékaskch
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technologií. Tyto problémy peshraniní spolupráce nevye í. Má ale potenciál pispt k vt í koordinaci nabídky zdravotnickch slu eb v píhraniních regionech a spolenému vyu ívání kapacit v dílích oblastech. Tímto zpsobem lze dosáhnout jednak utlumení vdaj a jednak zlep ení pée v píhranií. Navzdory spolenému regulanímu rámci EU, spolenm problémm a spolenm prvkm ve struktue systém pedstavují bilaterální kroky ke zlep ení koordinace a spolupráce v oblasti zdravotní pée v píhraniní oblasti znanou vzvu. Tato vzva pak má v rznch oblastech zdravotní politiky rznou podobu. K problémm patí rozdíly v kompetencích a rozdílné mechanismy financování poskytovatel zdravotnickch slu eb, resp. mechanismy úhrad poskytnutch zdravotnickch vkon. Skutenost, e v obou zemích funguje více nositel zdravotního poji tní, znamená, e se rovn na píslu nch smlouvách musí podílet více zdravotních poji oven. Dal ím podstatnm aspektem, kterm se spolupráce mezi eskou republikou a Rakouskem vrazn odli uje od ostatních existujících kooperaních projekt v Evrop, jsou znané rozdíly v nákladech a s tím souvisejících sazbách úhrad v ka dé zemi. Pesto e rozdíly mezi Rakouskem a R jsou men í ne mezi Rakouskem a jinmi vchodními lenskmi zemmi EU a rozdíly se v pí tích letech budou zmen ovat, hrají vznamnou roli. Vzvu koneckonc pedstavují i rozdílné jazyky. Znaná ást zdravotnickch slu eb vy aduje pímou komunikaci mezi poskytovatelem zdravotní pée a pacientem. Pi spoleném peshraniním poskytování zdravotnickch slu eb se proto musí také zajistit mo nost komunikace v obou jazycích. Následující kapitola se bude zabvat podrobnj í analzou stávajícího systému zdravotní pée v projektovém regionu Dolní Rakousko – Jihoesk kraj, resp. Gmünd – eské Velenice. Krom analzy struktur zdravotní pée je tématem zejména skutenost, do jaké míry vidí zainteresované strany v rozvoji peshraniní spolupráce potenciál pro rozvoj zdravotnické pée v regionu.
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3. Zdravotní pée v píhraniním regionu Dolní Rakousko – Jihoesk kraj Ao.Univ.Prof. Dr. August Österle, Vienna University of Economics and Business, Institute for Social Policy, Research Institute for Health Care Management and Health Economics, Vienna
Ústedním tématem projektu jsou perspektivy vvoje peshraniní spolupráce ve zdravotnictví v píhraniním regionu Jihoesk kraj – Dolní Rakousko. Tato kapitola proto pojednává o stávajících strukturách a odvtvích zdravotnickch slu eb. Základní údaje byly získány dotazníkovou
akcí
u vznamnch
respondent
v9
odvtvích,
která
jsou
relevantní
ze zdravotnpolitického hlediska: nemocnice, sociální slu by, hospicová a paliativní pée, sféra privátních praxí, lázeství a rehabilitace, laboratoe, velká medicínsko-technická zaízení, zdravotnické záchranné a dopravní zdravotní slu by, odborn vcvik a dal í vzdlávání. Przkumy k otázkám mobility jsou souástí v e uvedench okruh. Tabulka 3.1 obsahuje pehled institucí, které vyplnily dotazník. Pokud byl v dotazníku konkrétn uveden zdroj informací, odkazujeme na nj v poznámce. Struktura slu eb je analyzována v následující kapitole 3.1. Ve druhé ásti dotazníkového etení byli respondenti dotazováni na mo nosti optimalizace v odvtví, v nm psobí, a na to, do jaké míry by pi e ení tchto problém mohla bt pínosná peshraniní kooperace a koordinace. V rámci jedné z dal ích otázek pak mohli respondenti vysvtlit, kde spatují v píhraniním regionu Jihoesk kraj – Dolní Rakousko krom v e uvedench mo ností dal í potenciál k intenzivnj í peshraniní kooperaci a koordinaci. Vsledky diskuse o mo nostech optimalizace stávajícího stavu a mo nostech spolupráce, o nich se zmínili respondenti, shrnuje kapitola 3.2. Jednotlivé deficity a mo nosti jsou uvedeny nejprve oddlen podle zdravotnickch odvtví v kapitole 3.1 a poté je o nich pojednáno souhrnn. Spektrum perspektiv budoucího vvoje spolupráce doplují interview se zainteresovanmi osobami z Dolního Rakouska a Jihoeského kraje.
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Tabulka 3.1: Przkum struktury slueb v píhraniním regionu Jihoesk kraj – Dolní Rakousko Kategorie
Vyhodnocení dotazník: Rakousko
Vyhodnocení dotazník: eská republika
Nemocnice
Zemské kliniky Waldviertel Gmünd, Waidhofen/Thaya, Zwettl
Jihoeské nemocnice, a.s.
Zemská klinika Waldviertel Horn Sociální slu by
Zemsk ústav sociální pée [Landespflegeheim] Eggenburg
Domov dchodc Horní Planá
Zemsk ústav sociální pée Raabs/Thaya Zemsk ústav sociální pée Schrems Dolnorakousk zemsk ústav sociální pée [NÖ Landespflegeheim] Waidhofen/Thaya Zemsk ústav sociální pée Weitra Nadace „Bürgerspital zu Horn [Obanská nemocnice v Hornu]“, Stephansheim [Domov sv. tpána] Hospicová a paliativní pé e
Dolnorakousk zdravotní a sociální fond [NÖ Gesundheits- und Sozialfonds (NÖGUS)]
Sféra privátních praxí
Okresní organizace léka [Bezirksärzteorganisation] Gmünd
Lázeství a rehabilitace
Moorheilbad [Bahenní léebné lázn] Harbach
Domov dchodc Horní Planá
Lázn Aurora s.r.o. Tebo Bertiny lázn Tebo s.r.o. Lázn Bechyn s.r.o. Lázeské a léebné domy Jupiter, Bechyn Rehabilitaní lázeské sanatorium, Vrá u Písku
Laboratoe
Okresní organizace léka [Bezirksärzteorganisation] Gmünd
Jihoesk kraj, Nemocnice eské Budjovice, a.s.
Velká medicínskotechnická zaízení
Dolnorakousk zdravotní a sociální fond [NÖ Gesundheits und Sozialfonds (NÖGUS)] – Rakousk strukturální plán zdravotnictví [Österreichischer Strukturplan Gesundheit (ÖSG)]
Jihoeské nemocnice, a.s.
Zdravotnické záchranné slu by a dopravní zdravotní slu by
Rakousk erven kí, zemsk svaz Dolní Rakousko [Österreichisches Rotes Kreuz, Landesverband Niederösterreich]
Zdravotnická záchranná sluba Jihoeského kraje
Mo nosti odborného v cviku a dal ího vzdlávání
NÖ Landeskliniken-Holding – NÖGUS
Mobilita
Rakousk erven kí, zemsk svaz Dolní Rakousko [Österreichisches Rotes Kreuz, Landesverband Niederösterreich] Okresní organizace léka [Bezirksärzteorganisation] Gmünd Dolnorakousk zdravotní a sociální fond (NÖGUS) Moorheilbad [Bahenní léebné lázn] Harbach
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Domov dchodc Horní Planá
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3.1. Pehled struktur a slu eb Nemocnice V píhraniním regionu Jihoesk kraj – Dolní Rakousko bylo evidováno a popsáno sedm nemocnic, z toho tyi na dolnorakouské a ti na eské stran. Souhrnn pehled vybranch ukazatel se nachází v tabulce 3.2. V Dolním Rakousku se jedná o zemské kliniky Waldviertel Horn a Waldviertel Gmünd-Waidhofen/Thaya-Zwettl (s nemocnicemi ve tech uvedench mstech), které jsou souástí nemocniního holdingu Niederösterreichische Landeskliniken Holding a jsou financovány z veejnch rozpot. Tento Dolnorakousk holding zemskch klinik je s celkem 27 pracovi ti, 167 000 operacemi a 2,24 mil. l kodny nejvt ím poskytovatelem zdravotnickch slu eb v Rakousku. Zemské kliniky zamstnávají cca 19 000 osob (cca 3 000 léka a 9 900 zdravotních sester/o etovatel). Disponují více ne 8 200 l ky a ron je v nich hospitalizováno více ne 385 000 pacient. Zaízení v dolnorakouské ásti projektového území disponují celkem 965 l ky a slou í pibli n 142 000 obyvatel regionu. Z tchto tabulkovch l ek pipadá 305 na Zemskou kliniku Waldviertel Horn a 660 na Zemskou kliniku Waldviertel Gmünd-Waidhofen/Thaya-Zwettl, z toho 251 na Zwettl, 225 na Waidhofen an der Thaya a 186 na Gmünd. Krom v e uvedench ty zaízení hrají pi poskytování zdravotní pée obyvatelm regionu vznamnou roli i Zemská klinika St. Pölten a Zemská klinika Krems.
Tabulka 3.2: Nemocnice v píhraniním regionu Dolní Rakousko – Jihoesk kraj Zemská klinika Waldviertel
Zemská klinika
Nemocnice
Gmünd-Waidhofen/Thaya-Zwettl
Waldviertel
Jihoesk kraj
Horn
(Nemocnice Jindichv Hradec, a.s., Nemocnice esk Krumlov, a.s., Nemocnice eské Budjovice, a.s.)
Nemocnice
Nemocnice
Nemocnice
Gmünd
Waidhofen/Thaya
Zwettl
38 656
27 433
44 281
31 612
334 000
Po et l ek
184
225
251
305
2 257
Stacionární pobyty
7 888
10 846
14 637
16 277
74 251
Pr m rná délka pobytu (dny)
6,97
6,16
5,31
6,24
7,3
Po et obyvatel regionu
Zdroj: Dotazníková akce v za ízeních
225
healthacross
Rozdílné kapacity zdravotní pée se odrá í i v potu zamstnanc, resp. objemu pracovních úvazk v roce 2008. Na Zemské klinice Horn bylo evidováno 133,07 lékaského úvazku, ve Zwettlu 79,95, ve Waidhofenu an der Thaya 70,71 a v Gmündu 48,45. Poet zamstnanc nále ejících do kategorie tzv. vy í peovatelské a o etovatelské slu by (Gehobener Dienst für Gesundheits- und Krankenpflege), která odpovídá pibli n eskému stednímu zdravotnickému personálu, ítal v Hornu 351 úvazk, ve Zwettlu 202,56 úvazku, ve Waidhofenu an der Thaya 161,86 a v Gmündu 116,82 úvazku. Obdobn pomr vykazoval poet zamstnanc na úrovni ni ího zdravotnického personálu: v Hornu bylo 80 úvazk, ve Zwettlu 46,01 úvazku, v Gmündu a ve Waidhofenu an der Thaya po 41 úvazcích. V kategorii zdravotn-technick ch pracovník evidovali v Hornu 104,91 úvazku, v Gmündu 28,11, ve Waidhofenu an der Thaya 24,14 a ve Zwettlu 25,98. Úvazky porodních asistentek ítaly v Hornu 6,5, ve Waidhofenu an der Thaya 6,63 a ve Zwettlu 7,5 úvazku. V administrativn-provozním úseku bylo v Hornu zaznamenáno 163,47 úvazku, v Gmündu 70,79, ve Waidhofenu an der Thaya 93,92 a ve Zwettlu 79,89. Ve v ech tyech nemocnicích bylo v roce 2008 evidováno celkem 49 648 stacionárních pobyt. Z toho pipadá 16 277 stacionárních pobyt na Zemskou kliniku Waldviertel Horn, 33 371 na Zemskou kliniku Waldviertel Gmünd-Waidhofen/Thaya-Zwettl, z toho pak 14 637 na nemocnici Zwettl, 10 846 na nemocnici Waidhofen an der Thaya a 7 888 na Gmünd. Podíl pacient, kteí v nemocnici strávili pouze jeden den (bez penocování) se pohybuje mezi 6,5 % (nemocnice Gmünd) a 12,5 % (Zemská klinika Horn). Prmrná doba hospitalizace se v uveden ch tyech nemocnicích pohybovala v rozmezí od 5,31 dne ve Zwettlu do 6,97 dne v Gmündu.
Na Zemské klinice Horn bylo v roce 2008 evidováno 99 880 ambulantn o eten ch pípad. 39
O etení bhem více náv tv bylo poítáno jako jeden evidovan pípad. V nemocnici Zwettl dosáhl poet ambulantn o eten ch pípad 25 490, ve Waidhofenu an der Thaya
39
40
19 602 a
Ambulantní pracovi t v nemocnici ve Zwettlu: v eobecná chirurgie, ambulance následné onkologické pée, cévní ambulance, ambulance zántliv ch stevních onemocnní, endokrinologická ambulance, ambulance pro lébu chronick ch ran, diabetologická ambulance, hematologicko-transfuzní ambulance, endoskopická ambulance, gynekologická ambulance, porodnická ambulance, interní ambulance, dlouhodobé EKG, plicní funkce, ergometrie, dlouhodobé mení krevního tlaku, kontrola kardiostimulátor, hepatologická ambulance, hematologicko-onkologická ambulance, záchvatová a epileptická ambulance, dtská kardiologie a echokardiografie, ambulance pro v vojovou neurologii, diabetologická ambulance a poradna, dtské psychologické poradenství a terapie, skupina pro ochranu dtí, endokrinologie, revmatologická ambulance, nefrologická ambulance, gastroenterologická ambulance, astmatologická ambulance, ambulance pro lébu bolesti, laboratorní ambulance, trombotest, ambulance, mamologická ambulance, ortopedie, úrazová chirurgie a sportovní ortopedie. 40 Ambulantní pracovi t v nemocnici ve Waidhofenu an der Thaya: ambulance následné pée sociálnpsychologického oddlení, chirurgická ambulance, stomická ambulance, gynekologická ambulance, endoskopická vy etení, onkologická ambulance, ambulance pro kontrolu kardiostimulátor ergometrie (zát ové EKG), diabetologické poradenství, laborato, ambulance fyzikální medicíny, angiografie.
226
healthacross
v nemocnici Gmünd
41
14 344 pípad. Poet náv tv ambulancí (poet ambulantních o etení)
vykazuje analogick obraz: 209 722 náv tv v Hornu, 55 368 ve Zwettlu, 45 030 ve Waidhofenu an der Thaya a 23 882 v Gmündu. Pokud jde o technické vybavení, jsou v e uvedené ti nemocnice rovnocenné; nabízejí radiologii (vetn CT a magnetické rezonance), laboratoe i fyzioterapii. Ve v ech tech nemocnicích se nachází lkové chirurgické a interní oddlení. V Hornu je navíc k dispozici oddlení
anesteziologie
a
intenzivní
medicíny,
oftalmologie,
gynekologicko-porodnické
oddlení, oddlení neurologie a úrazové chirurgie, koronární jednotka, dialza, stanice izotopovch vy etení a biochemická laborato. Dále zde psobí ústav rehabilitaní a fyzikální medicíny, ústav patologie a ústav radiologie a intervenní radiologie. Ve Waidhofenu an der Thaya se nachází gynekologicko-porodnické oddlení, oddlení urologie, psychiatrie (vetn denního stacionáe), anesteziologie a intenzivní medicíny. Dále zde psobí zaízení zamená na paliativní medicínu a monitorování srdeního rytmu, referenní centrum pro onkologii a ústav radiologie. Ve Zwettlu mohou pacienti vyuívat oddlení IMCU interní medicíny, ortopedie, neonatologie, dtského a dorostového lékaství, anesteziologie a intenzivní medicíny a rovn gynekologicko-porodnické oddlení. Dále zde funguje ústav rehabilitaní a fyzikální medicíny a ústav radiologie. Gmünd má navíc IMCU (Intermediate Care Unit) – jednotku postoperaního monitorování a monitorování srdeního rytmu, remobilizaci/následnou péi, ortopedii a radiologii a v oboru gynekologie me vyuívat konziliárních slueb specializované lékaky. Pokud jde o standardy kvality, jsou uplatovány mezinárodní standardy EFQM, z tuzemskch pak hrají dleitou roli dolnorakouská Klinická vodítka (Behandlungspfade), certifikace laboratoí a databáze infekních onemocnní. Protj ek Dolnorakouského holdingu zemskch klinik na jihoeské stran, resp. ve spádovch oblastech Jindichohradecko, eskokrumlovsko a eskobudjovicko, poskytuje zdravotní péi ve tech zaízeních celkem 334 000 obyvatelm. Nemocnice Jindichv Hradec, a.s., Nemocnice esk Krumlov, a.s. a Nemocnice eské Budjovice, a.s. disponují spolen celkem 2 257 lky. Tyto regionální nemocnice mají stejní vznam pro poskytování zdravotní pée v regionu, ve keré vazby zdravotní pée probíhají mezi tmito nemocnicemi. V e uvedené ti nemocnice jsou provozovány jako obchodní (akciové) spolenosti, zakladatelem a jedinm akcionáem je Jihoesk kraj. Nemocnice jsou financovány z peváné ásti (cca 95 %) ze systému veejného zdravotního poji tní. Zbytek finanních píjm tvoí píjmy z jinch zdroj – nap. ze státního rozpotu, krajského rozpotu, od individuálních dárc.
41
Ambulantní pracovi t v nemocnici v Gmündu: zátové EKG, chirurgická ambulance, vpoetní tomografie, diabetologická ambulance, echokardiografie, endoskopická vy etení (gastroskopie, kolonoskopie, rektoskopie), cévní ambulance (ultrazvuk karotid, sonografie ilního systému), porodnicko-gynekologická ambulance, laboratorní ambulance (odbr krve), antikoagulaní ambulance (ední krve), ortopedická ambulance, endokrinologická ambulance, stresová echokardiografie.
227
healthacross
V uvedench tech nemocniních zaízeních je zamstnáno 535 léka a 1 910 stedních zdravotnickch pracovník. Stední zdravotnick personál odpovídá pibli n tzv. vy í peovatelské a o etovatelské slu b (Gehobener Dienst für Gesundheits- und Krankenpflege) v Rakousku, patí k nmu v ak i zdravotnití záchranái a dal í profese. K vkonu povolání je nutné studium na stední nebo vy í odborné kole zakonené diplomovou zkou kou. Do této kategorie patí i porodní asistentky. Jako zamstnankyn nemocnice nezaji ují porody mimo nemocnici. A konen je ve v e uvedench tech jihoeskch nemocnicích zamstnáno 471 osob v kategorii ni ího zdravotnického personálu, tedy jako pomocn o etovatelsk a zdravotn-technick personál nebo jako sanitái. Ti v e zmínné jihoeské nemocnice jsou prmrn vytí eny ze 78 % (obsazenost l ek). Ron evidují 74 251 stacionárních pobyt, piem prmrná délka pobytu iní 7,3 dne. 0denní pobyty (jednodenní pobyty bez penocování) nejsou obecn poskytovány, proto e tato pée není zahrnuta do systému poskytování zdravotní pée nemocnicemi. Ambulantn je v regionu v nemocnicích ron o eteno na 921 000 pacient. Ti nejvznamnj í jihoeské nemocnice poskytují iroké spektrum ambulantní pée jednak v píjmovch a jednak ve 42
specializovanch ambulancích.
V základních lékaskch oborech (vnitní lékaství, chirurgie, gynekologie, pediatrie, anesteziologie a resuscitace) je poskytována akutní i následná pée. V nemocnici v Jindichov Hradci a eském Krumlov se krom toho nachází i léebna dlouhodob nemocnch a o etovatelská pée. V nemocnici v eskch Budjovicích provozují rovn léebnu dlouhodob nemocnch a navíc plicní léebnu.
42
Ambulantní pracovi t v Nemocnici Jindichv Hradec, a.s.: ambulance interní (kardiologická ambulance), gynekologická, dtská ambulance, chirurgická ambulance (mammologická ambulance, onkochirurgická a indikaní ambulance, traumatologická ambulance, proktologická ambulance, poradna pro stomiky, cévní ambulance), neurologická ambulance, urologická ambulance, oní, u ní, nosní, krní. Dále ambulance pro lébu bolesti, alergologie a klinická imunologie, onkologie, dialyzaní stedisko s nefrologickou ambulancí, hematologie, radiodiagnostické oddlení, rehabilitaní oddlení. Ambulantní pracovi t v Nemocnici esk Krumlov, a.s.: dtské ambulance, chirurgická ambulance (úrazová ambulance), ortopedická ambulance, ambulance onkologická, urologická, interní ambulance, diabetologická ambulance, gastroenterologická ambulance, ambulance kardiologická, neurologická ambulance, dermatovenerologická ambulance Ambulantní pracovi t v Nemocnici eské Budjovice, a.s.: dtské ambulance (dtská endokrinologie a diabetologie, obezitologická poradna a poradna poruch metabolismu lipid, dtská hematologie, dtská onkohematologie, dtská pneumologie a TBC, dtská revmatologie a autoimunní choroby, klinická imunologie a alergologie, dtská neurologie, dtská gastroenterologie, dtská kardiologie, dtská nefrologie), neonatologická ambulance, gynekologická ambulance, chirurgické ambulance, cévní poradna, dtská chirurgie, proktologická ambulance, úrazová ambulance, ambulance nitrokloubních zlomenin, neurochirurgická ambulance, kardiochirurgická ambulance, ortopedická ambulance, kardiologické ambulance, neurologická ambulance, interní ambulance, gastroenterologická ambulance, onkologické ambulance (chemoterapeutická ambulance, radioterapeutické ambulance), urologická ambulance, infekní ambulance, ORL ambulance, oní ambulance, ko ní ambulance, ambulance plastické chirurgie, onkologické ambulance (chemoterapeutická ambulance, radioterapeutické ambulance), ambulance nukleární medicíny, ambulance pro lébu bolesti, radiologické ambulance, CT, MR pracovi t, rehabilitace (léebná rehabilitace, dtská rehabilitace, ucelené rehabilitace), ambulance stomatochirurgická.
228
healthacross
Akutní pée ve specializovanch oborech se v nemocnicích pekrvá pouze ásten, piem v Nemocnici esk Krumlov, a.s. nejsou nabízeny ádné dal í specializace. V Nemocnici Jindichv Hradec, a.s. se nachází oddlení neurologie, ortopedie, urologie, ORL a oftalmologie. V Nemocnici eské Budjovice, a.s. jsou pacientm k dispozici následující specializovaná oddlení: infekce, TRN, neurologie, psychiatrie, ortopedie, urologie, ORL, oftalmologie, dermatovenerologie, rehabiltace a fyzikální medicína, gastroenterologie, stomatochirurgie, nukleární medicína, neurochirurgie, kardiochirurgie, kardiologie, traumatologie, novorozenecké, radianí onkologie. Nemocnice v poskytovanch oborech splují zákonné podmínky (zákon . 160/1992 Sb.) pro technické vybavení jak prostorov, tak i pístrojovm vybavením a vyhovují technickm a zdravotnickm poadavkm. Nemocnice jsou vybaveny pístrojovm vybavením, jako jsou rentgeny, CT, magnetická rezonance, ultrazvuky a nachází se v nich rovn pln vybavené pracovi t nukleární medicíny. V Nemocnici eské Budjovice, a.s. jsou krom toho pikov vybavená specializovaná a superspecializovaná zdravotní centra v následujících oborech: traumacentrum, onkologické centrum, perinatologické centrum, osteocentrum, diabetologické centrum, centrum pro lébu roztrou ené sklerózy mozkomí ní, kardiocentrum a AIDS centrum. Pokud jde o standardy jakosti, jsou v nemocnicích splnny podmínky pro udlení národní akreditace (SAK R), nkterá pracovi t jsou navíc certifikována na základ mezinárodní normy ISO.
Sociální sluby O etovatelské a peovatelské sluby patí v Rakousku i eské republice k nejvt ím spoleenskm a zdravotnpolitickm vzvám. Zatímco v Rakousku byl sektor sociálních slueb v roce 1993 postaven na nové základy zavedením píspvku na péi (Pflegegeld), v eské republice byl v uplynulch letech iniciován velk reformní program (viz kapitola 2.3). Z peshraniní perspektivy pedstavuje ji dnes vznamn faktor migrace peovatelského personálu. Z hlediska budoucí peshraniní spolupráce by v ak mohla mít mimoádn vznam pedev ím pobytová pée o osoby s chronickm onemocnním, které vyadují dlouhodobou komplexní péi. Následující analza se proto zamuje na sektor pobytovch sociálních slueb. V tomto sektoru funguje v dolnorakouské ásti projektového území est zemskch ústav financovanch z veejnch rozpot a dále dva ústavy nadaní, které jsou provozovány na nevdlené bázi (viz Tabulka 3.3). Pobytová zaízení sociálních slueb v dolnorakouské ásti projektového území jsou provozována jako veejné instituce, jejich zizovatelem je spolková zem, nebo jako instituce soukromé, jejich zizovatelem jsou nadace a firmy. Zdravotní o etovatelská pée je financována z prostedk osob, o n je peováno nebo je jsou o etovány, dále z prostedk oddlení sociální pée na okresních správních úadech a pípadn z dotací.
229
healthacross
Tabulka 3.3: Pehled pobytovch zaízení sociálních slueb v dolnorakouské ásti projektového území Z izovatel
„Bürgerspital zu Horn“, Stephansheim [„Obanská nemocnice v Hornu“, domov sv. tpána] Seniorenzentrum St. Martin [Centrum pro seniory sv. Martina]
Obecn prospná nadace, smluvní partner spolkové zem Dolní Rakousko
Název
Zemsk ústav sociální pée Schrems
Zemsk ústav sociální pée Raabs/Thaya
Veejná správa
Zemsk ústav sociální pée Weitra
Spolková zem Dolní Rakousko
Zemsk ústav sociální pée [Landespflegeheim] Eggenburg
Dolnorakousk zemsk ústav sociální pée [NÖ Landespflegeheim] Waidhofen/Thaya
Spádová oblast
Po et l ek (vytíenost v %)
Po et zam stnanc
Gmünd, Waidhofen an der Thaya, Zwettl a Horn
94
neuvedeno
neuvedeno
110 míst pro dlouhodobou péi, 2 místa pro krátkodobou péi
neuvedeno
Správní okres Horn, v ojedinlch pípadech sousední správní okresy a Víde
77 míst pro trvalou péi (99,5 %), 2 místa pro krátkodobou péi
55
Gmünd, Zwettl
108 (99 %)
95
Okres Gmünd, zásti okresy Waidhofen/Thaya a Zwettl
80 (98,7 %)
69
Okres Waidhofen an der Thaya, zásti okresy Gmünd, Zwettl a Horn
108 (99 %)
81
Okresy Waidhofen an der Thaya, Zwettl, Gmünd
124 (99 %)
99
Zdroj: Dotazníková akce v zaízeních
Krom tradiní pobytové pée nabízí vechna zaízení i ásten pobytové sluby, jako je pechodná pée, krátkodobá pée a denní pée. Mobilní, resp. terénní sluby zajiují v Dolním Rakousku organizace Hilfswerk, Volkshilfe, Caritas a erven kí. Struktura slueb v ambulantním sektoru nebyla v rámci tohoto projektu analyzována. Na eské stran bylo dotazníkovou akcí zjitno, e jsou zastoupeny vechny kategorie pobytovch sociálních slueb. Následující analza se zamuje na oblasti, které jsou srovnatelné s rakouskmi domovy pro seniory a pobytovmi zaízeními sociálních slueb. Sem spadají domovy pro seniory a domovy dchodc se zvlátním reimem a zaízení pro osoby se zdravotním postiením. Pestoe se posledn jmenované zaízení z velké ásti vnuje mladím skupinám osob, bude zde o nm pojednáno. Pehled organizací, jejich zizovatel a lkové kapacity se nachází v Tabulce 3.4. Podrobnosti o domech na pli cesty, chránném bydlení, odlehovacích
slubách,
sociální
rehabilitaci,
terapeutickch
komunitách
a
stacionáích vak byly z dvodu lepí srovnatelnosti v následujícím textu vynechány.
230
tdenních
healthacross
Tabulka 3.4: Pehled pobytovch zaízení sociálních slueb v jihoeské ásti projektového území
Domovy pro seniory
Domovy pro osoby se zdravotním postiením
Kategorie
Název
Z izovatel
Spádová oblast
Domov pro seniory Hvízdal eské Budjovice
Msto eské Budjovice
eské Budjovice
70
Domov pro seniory Máj eské Budjovice
Msto eské Budjovice
eské Budjovice
39
Bobelovka – centrum pobytovch a ambulantních sociálních slueb
Jihoesk kraj
Jihoesk kraj
19
Ústav sociální pée
Ústav sociálních slueb – píspvková organizace Msta Jindichv Hradec
Jindichv Hradec
90
Pístina – domov pro osoby se zdravotním postiením
Jihoesk kraj
Jihoesk kraj
90
Domov pro osoby se zdravotním postiením Zb iky
Jihoesk kraj
Jihoesk kraj
72
Prácheské sanatorium, o.p.s.
Prácheské sanatorium, o.p.s. – nestátní nezisková organizace
eská republika
60
Domeek
Sanatorium Javorník, o.p.s. – nestátní nezisková organizace
eská republika
84
Domov pro osoby se zdravotním postiením
Centrum sociální pomoci Vodany – píspvková organizace Msta Vodany
Jihoesk kraj
60
Domov PETRA Makov
Jihoesk kraj
Jihoesk kraj
68
Domov pro osoby se zdravotním postiením Osek
Jihoesk kraj
Jihoesk kraj
150
Seniorsk dm – Penzion Rodina
Agentura domácí pée Svtlo – nestátní nezisková organizace
Jihoesk kraj
12
Centrum sociálních slueb Staromstská
Msto eské Budjovice
eské Budjovice
157
Domov dchodc Dobrá Voda
Jihoesk kraj
Jihoesk kraj
254
Domov dchodc „U Zlatého kohouta“
Msto Hluboká nad Vltavou
Jihoesk kraj
60
Domov pro seniory Horní Stropnice
Jihoesk kraj
Jihoesk kraj
Domov pro seniory Hvízdal eské Budjovice
Msto eské Budjovice
eské Budjovice
163
Domov pro seniory Máj eské Budjovice
Msto eské Budjovice
eské Budjovice
46
Domov pro seniory Chvalkov
Jihoesk kraj
Jihoesk kraj
52
Domov dchodc Horní Planá
Jihoesk kraj
Jihoesk kraj
110
Domov pro seniory Kaplice
Jihoesk kraj
Jihoesk kraj
54
Domov dchodc Tebo
Jihoesk kraj
Jihoesk kraj
58
Domov dchodc Jindichv Hradec
Jihoesk kraj
Jihoesk kraj
133
Domov dchodc eské Velenice
Jihoesk kraj
Jihoesk kraj
80
Domov dchodc Budí kovice
Jihoesk kraj
Jihoesk kraj
140
Diakonie CE, stedisko Blanka
Diakonie CE – nestátní nezisková církevní organizace
Jihoesk kraj
32
Poet l ek
48
Domov pro seniory Svtlo
Jihoesk kraj
Jihoesk kraj
190
Sociální sluby Msta Milevska
Msto Milevsko
Jihoesk kraj
30
231
Domovy se zvlá tním reimem
healthacross
Domov pro seniory Pohoda
Msto Netolice
Netolice
Domov pro seniory Stachy – Ksov
Jihoesk kraj
Jihoesk kraj
140
84
Domov pro seniory Mistra Ki ana Prachatice
Jihoesk kraj
Jihoesk kraj
99
Dm klidného stáí Pravtín
Oblastní charita Vimperk – nestátní nezisková církevní organizace
Jihoesk kraj
36
Domov pro seniory
Centrum sociální pomoci Vodany – píspvková organizace Msta Vodany
Jihoesk kraj
70
Domov pro seniory
Msto Blatná
Blatná
MÚSS Strakonice – Domov pro seniory
Msto Strakonice
Strakonice
120
MÚSS Strakonice – Domov pro seniory
Msto Strakonice
Strakonice
70
Dm klidného stáí sv. Anny
Oblastní charita Strakonice – nestátní nezisková církevní organizace
Jihoesk kraj
30
Domov pro seniory Bechyn
Jihoesk kraj
Jihoesk kraj
65
Domov pro seniory Budislav
Jihoesk kraj
Jihoesk kraj
55
Domov pro seniory Budislav
Jihoesk kraj
Jihoesk kraj
60
Domov pro seniory Chnov
Jihoesk kraj
Jihoesk kraj
41
Domov pro seniory
Msto Tábor
Tábor
Senior – dm Sobslav
Msto Sobslav
Sobslav
87
143 78
Domov pro seniory
Msto Veselí nad Lunicí
Veselí nad Lunicí
63
Domov dchodc Dobrá Voda
Jihoesk kraj
Jihoesk kraj
46
Domov Libní a centrum sociálních slueb Empatie
Jihoesk kraj
Jihoesk kraj
113
Domov pro seniory Hvízdal eské Budjovice
Msto eské Budjovice
eské Budjovice
35
Domov pro seniory Máj eské Budjovice
Msto eské Budjovice
eské Budjovice
40
Domov dchodc Jindichv Hradec
Jihoesk kraj
Jihoesk kraj
40
Diakonie CE, stedisko Blanka
Diakonie CE – nestátní nezisková církevní organizace
Jihoesk kraj
8
Domov pro seniory Svtlo
Jihoesk kraj
Jihoesk kraj
neuved eno
Prácheské sanatorium, o.p.s.
Prácheské sanatorium, o.p.s. – nestátní nezisková organizace
eská republika
neuved eno
Domov pro seniory Chnov
Jihoesk kraj
Jihoesk kraj
36
Zdroj: dotazníková akce v zaízeních
Bez ohledu na poskytovatele sociálních slueb, resp. zizovatele se píjmy pobytovch zaízení 43
sociální pée v eské republice skládají z následujících poloek :
43
Zdroj: Ministerstvo práce a sociálních vcí eské republiky (MPSV R) (http://iregistr.mpsv.cz/socreg/vitejte.fw.do?SUBSESSION_ID=1241206151961_1)
232
healthacross
Úhrada od klient za poskytnuté sluby, ubytování a stravu. Její maximální v e je limitována, po zaplacení musí osob zstat minimáln 15 % jejího píjmu.
píspvek na péi
dotace z veejnch rozpot
úhrady od zdravotních poji oven za poskytování o etovatelské pée
píspvek zizovatele
dary
ostatní píjmy
Pokud jde o ízení jakosti, jsou v R uplatovány národní Standardy kvality sociálních slueb. Jejich znní je obsahem pílohy . 2 vyhlá ky MPSV . 505/2006 Sb., provádcího pedpisu k zákonu . 108/2006 Sb., o sociálních slubách, v platném znní. V Dolním Rakousku je kvalita zaji ována dodrováním národních a mezinárodních standard. Na celostátní úrovni má znan vznam pedev ím spolkov zákon o zdravotní o etovatelské péi, spolkov zákon o ochran osobní svobody pi pobytu v domovech a jinch o etovatelskch a peovatelskch zaízeních, NÖ-HIT – standardy pro péi a hygienu podle zásad. SID (Sensibilisieren, Informieren, Durchführen = senzibilace, informování, provedení), Standardizace v procesu pée [Standardisierungen im Pflegeprozess] (o etovatelské diagnózy, stanovení cíle, opatení, evaluace) a Pee kvality [Qualitätsgütesiegel]. Z mezinárodních standard kvality se uplatují o etovatelské diagnózy NANDA, o etovatelské modely (Orem, Nancy Roper, Krohwinkel), EQalin nebo Mezinárodní certifikát kvality – IQZ.
Hospicová a paliativní pée V hospicové a paliativní péi panují mezi Jihoeskm krajem a Dolním Rakouskem znané rozdíly. V Jihoeském kraji je pro hospicovou a paliativní péi k dispozici pouze jedno zaízení, a sice Hospic sv. Jana N. Neumanna. Zizovatelem tohoto nestátního zdravotnického zaízení je stejnojmenné obanské sdruení. Toto hospicové a paliativní centrum sídlí v Prachaticích a má kapacitu 30 lek. V Dolním Rakousku a v regionu Waldviertel
44
naproti tomu funguje 28 mobilních, resp.
terénních hospicovch tm (pt z toho se základnou ve Waldviertlu), 19 konziliárních a terénních tm paliativní pée (z toho se pt konziliárních a terénních tm paliativní pée nachází ve Waldviertlu), tyi stanice paliativní pée se 30 paliativními lky (z toho jedna stanice paliativní pée s 8 lky ve Waldviertlu), pt hospicovch stanic se 30 hospicovmi lky (jedna hospicová stanice se esti hospicovmi lky ve Waldviertlu). Dále byl v záí 2009 v Dolním Rakousku (v St. Pöltenu) oteven první denní hospicov stacioná. Hospicová a
44
Darstellung der Versorgungsregion Waldviertel mit den Bezirken Gmünd, Waidhofen an der Thaya, Zwettl, Horn und Krems [Znázornní pée v regionu Waldviertel s okresy Gmünd, Waidhofen an der Thaya, Zwettl, Horn und Krems].
233
healthacross
paliativní pée má bt v Dolním Rakousku ásten je t roz íena, piem cílem je, aby v roce 2012 bylo k dispozici celkem devt stanic paliativní pée s 66 lky a est hospicovch 45
stanic s 36 lky a dále jeden denní hospicov stacioná.
Zaízení hospicové a paliativní pée jsou v Dolním Rakousku financována veejnmi a obecn prosp nmi zizovateli. Stanice paliativní pée provozuje Dolnorakousk holding zemskch klinik.
15
konziliárních
slueb
paliativní
pée
je
financováno
z prostedk
tzv.
Reformpoolprojektu (Dolnorakousk zdravotní a sociální fond [NÖGUS] a nositelé sociálního, resp. zdravotního poji tní). tyi konziliární sluby paliativní pée jsou financovány ze strukturálních prostedk NÖGUS, hospicová lka a terénní hospicové tmy pak z rozpotu spolkové zem Dolní Rakousko. Jak budou finann zaji tny struktury, které mají bt vybudovány do roku 2012, dosud nebylo definitivn vyjasnno. Organizan hospicové a paliativní sluby za tiuje Reformpoolprojekt, kter slouí k propojování jednotlivch struktur a je rozvíjen regionálními kontaktními osobami (tzv. „povenci pro paliativní péi“).
46
Kvalita je v Dolním Rakousku (resp. ve Waldviertlu) zaji ována dodrováním standard ministerstva zdravotnictví Rakouské republiky a kvalitativních kritérií stanovench Rakouskm strukturálním plánem zdravotnictví [Österreichischer Strukturplan Gesundheit (ÖSG)] 2008. Na eské stran se uplatují národní i mezinárodní standardy. K nim patí jednak Standardy hospicové paliativní pée, které se opírají o obecn závazné právní pedpisy, Doporuení Vboru ministr Rady Evropy lenskm státm ohledn paliativní pée.
47
a jednak
48
Sféra privátních praxí Ve sfée privátních praxí vykazují eská republika a Rakousko srovnatelné struktury. Velká vt ina soukromch praktickch léka pracuje ve vlastních praxích. Obané eské republiky se musí registrovat u obvodního praktického lékae, mohou v ak kadé ti msíce pejít k jinému. Stejn jako v Rakousku mají i pacienti v eské republice znanou volnost pi volb soukromého lékae. Neexistuje písn „systém vstupní brány“ (gatekeeping), pacienti proto
45
Integriertes Hospiz- und Palliativversorgungskonzept in NÖ [Integrovaná koncepce hospicové a paliativní pée v Dolním Rakousku]. Publikováno na webovch stránkách Dolnorakouského zdravotního a sociálního fondu: http://cms.noegus.at/images/bericht-beschlossen-03-03-05.pdf 46 Zdroj: souasná organizace Reformpoolprojektu. 47 Ústavní zákon . 1/1993 Sb., Ústava eské republiky; Listina základních práv a svobod (publikována pod . 2/1993 Sb.); Evropská úmluva o ochran lidskch práv a svobod (publikována pod . 209/1992 Sb.); zákon . 106/1999 Sb., o svobodném pístupu k informacím; zákon . 101/2000 Sb., o ochran osobních údaj; zákon . 140/1961 Sb., trestní zákon; zákon . 40/1964 Sb., obansk zákoník; zákon . 20/1966 Sb., o péi o zdraví lidu; zákon . 100/1988 Sb., o sociálním zabezpeení; zákon . 65/1965 Sb., zákoník práce; zákon .1/1992 Sb., o mzd; zákon . 143/1992 Sb., o platu; zákon . 1/1991 Sb., o zamstnanosti; zákon . 563/1991 Sb., o úetnictví; zákon . 50/1976 Sb., o územním plánování a stavebním ádu (stavební zákon); vyhlá ka . 137/1998 Sb. o obecnch technickch poadavcích na vstavbu; vyhlá ka . 369/2001 Sb., o obecnch technickch poadavcích zabezpeujících uívání staveb osobami s omezenou schopností pohybu a orientace; 48 Asociace poskytovatel hospicové paliativní pée http://www.asociacehospicu.cz)
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mohou vyhledat pímo specializovanou odbornou lékaskou péi, ani by museli bt doporueni praktickm lékaem, co se také v praxi asto dje. Kvli – v mezinárodním srovnání – vysokému potu náv tv pacient u lékae byla v eské republice v roce 2008 zavedena spoluúast v podob ticetikorunového regulaního poplatku za ka dé vy etení u lékae. Slu by soukromch léka jsou v Rakousku i eské republice primárn financovány z prostedk veejného zdravotního poji tní. Na rakouské stran jsou pro soukromé lékae krom toho vznamnm zdrojem píjm samoplátci a platby ze soukromého poji tní. Na eské stran se na financování dal ího vzdlávání soukromch léka podílí Jihoesk kraj. V okrese Gmünd psobí celkem 41 soukromch léka, z toho 23 léka praktickch a 12 odbornch, kteí mají smlouvu s píslu nou Územní zdravotní poji ovnou (tzv. §2Kassenvertrag). Ambulantní specialisté psobí v následujících oborech: vnitní lékaství, chirurgie, radiologie, plicní lékaství, oní lékaství, dtské a dorostové lékaství, ORL, dermatologie, psychiatrie, ortopedie, gynekologie a urologie. Na eské stran psobí v jednotlivch okresech
49
Jihoeského kraje 1 372 léka, z toho 357 stomatolog. Krom 225
léka v oboru v eobecného praktického lékaství je zde nejvíce praxí v oboru vnitního lékaství, praktického lékaství pro dti a dorost, gynekologie a porodnictví, neonatologie a 50
chirurgie.
Pi vyhodnocování informací je nutné pihlédnout ke skutenosti, e jeden
provozovatel nestátního zdravotnického zaízení m e provozovat více obor a na více místech provozování. K podrobnj ímu srovnání by tedy byla nutná hlub í analza a získání informací od eskch zdravotních poji oven. Ve sfée privátních praxí nebyly v rámci dotazníkového etení zaznamenány ádné podstatné deficity, problematické oblasti ani potenciál pro peshraniní spolupráci. Soukromí praktití lékai mají obvykle relativn jasn vymezené spádové území, peshraniní aktivity se proto v podstat omezují na akutní péi v absolutní blízkosti státní hranice. Ve sfée soukromch odbornch léka je situace obdobná, ale spádové oblasti jsou vt í. To platí v obou zemích zvlá t tehdy, pokud jsou ve vt í míe zastoupeny sdru ené lékaské praxe nebo centra s ambulancemi odbornch léka. Koncentrace zdravotní pée poskytované ambulantními specialisty a odbornch znalostí na jednom míst by mohla vytváet vt í potenciál pro peshraniní
spolupráci. Vt í
zaízení mají více
mo ností
zvládnout
administrativní
pedpoklady peshraniních aktivit a nabízet zdravotnické i administrativní slu by soustavn v obou jazycích. Pokud bude realizována smrnice EU, která umo ní peshraniní erpání ambulantních slu eb a refundaci náklad v domovském lenském stát, mohla by v budoucnu vzniknout mimoádn zajímavá píle itost pro takové aktivity. Píslu n návrh smrnice o mobilit pacient u byl na evropské úrovni pedlo en, dosud v ak nebyl schválen (viz kapitola 2.1).
49 50
eské Budjovice, esk Krumlov, Jindichv Hradec, Písek, Prachatice, Strakonice, Tábor Zdroj: Evidence provozovatel nestátních zdravotnickch zaízení Krajského úadu Jihoeského kraje
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Sféra privátních praxí je pro peshraniní spolupráci vcelku dleitá, by v men ím mítku ne 51
ostatní odvtví.
Zdravotní pée by byla poskytována eskm pacientm na rakouské stran a
rakouskm pacientm na eské stran, kteí se ve druhé zemi nenacházejí kvli erpání zdravotní pée, ale musejí tam pechodn vyuít zdravotnické sluby. Plánované peshraniní erpání zdravotní pée se v regionu zatím v podstat omezuje na peshraniní vyuití slueb eskch stomatolog ze strany rakouskch pacient. To potvrzuje i przkum proveden na eské stran. Pitom jsou vyuívány pedev ím sluby soukromch léka.
Lázeství a rehabilitace Lázeská a rehabilitaní zaízení v regionu Jihoesk kraj – Dolní Rakousko mají soukromé zizovatele. Nabídka slueb a poptávka jsou na rakouské stran regulovány tzv. Rehabilitaním plánem (Rehabilitationsplan), kter se aktualizuje jednou za pt let. Aktuální plán byl rakouskm Hlavním
svazem
nositel
sociálního
a
zdravotního
poji tní
(Hauptverband
der
Sozialversicherungsträger) vydán v roce 2009 a platí do roku 2015. V tomto plánu jsou stanovena základní strukturální a kvalitativní kritéria, nabídkové alokace a potenciální poptávka v budoucnu. Poptávkou se v plánu rozumí poptávka financovaná prostednictvím veejnch institucí. Rehabilitace je v Rakousku definována jako vkon povinn hrazen podle V eobecného zákona o sociálním poji tní [Allgemeines Sozialversicherungsgesetz (ASVG)]. Náklady tak jsou a na uritou spoluúast, která se odvíjí od v e píjmu pacienta, hrazeny z prostedk v eobecného sociálního, resp. zdravotního poji tní. Lázeská pée naproti tomu slouí k upevnní zdraví a je vkonem, kter hradí dobrovoln nositelé zdravotního a penzijního poji tní. Rozhodnutí o schválení lázeského pobytu proto závisí na jejich uváení. Podle Rehabilitaního plánu 2009 a údaj poskytovanch pi pravidelnch informaních akcích Penzijní poji ovny [Pensionsversicherungsanstalt] se pomr schválench ádostí pohybuje piblin mezi 70 % a 80 %. adatelé, jejich ádost není schválena, mají monost si lázesk pobyt financovat soukrom. To platí i pro osoby, které nepodaly ádost o financování z prostedk sociálního, resp. zdravotního poji tní a mohou si lázesk pobyt financovat samy. Lázeská centra ve Waldviertlu mají pro tuto skupinu klient k dispozici dostaten poet soukromch lek, piem zdravotní pée poskytovaná pacientm „na poji ovnu“ a pacientm soukromm je identická. Ve Waldviertlu byla lázeská a rehabilitaní pée zkoumána na vzorovch píkladech rehabilitaního centra (Sonderkrankenanstalt) a lázeského centra (Kurzentrum) lázní Moorheilbad Harbach. Harbach se nachází v blízkosti msta Weitra v okrese Gmünd. Z celkem 390 spolupracovník (zamstnanc i dobrovolník) tvoí piblin tetinu zdravotnick personál. Rehabilitaní ást lázní Moorheilbad Harbach má kapacitu 150 lek, lázeská ást 400 lek.
51
Zdroj: Okresní zastoupení léka [Bezirksärztevertretung]
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V Jihoeském kraji bylo dotazníkové etení provedeno v následujících zaízeních: Lázn Aurora. s.r.o., Bertiny lázn Tebo s. r. o., Lázn Bechyn s.r.o., Lázesk hotel JUPITER a 52
Lázn Hotel Vrá s.r.o. V echna tato zaízení mají dohromady kapacitu 1 451 lek.
Vlastníkem Lázní Aurora a Bertinch Lázní je ze 100 % msto Tebo, ob zaízení ale mají soukromoprávní organizaní strukturu. Lázn Bechyn, Lázesk hotel JUPITER a Lázn Hotel Vrá mají soukromého vlastníka. Celkov poet pracovník v jihoeskch lázních je 623,06 úvazku.
53
Ve v e zmínnch pti analyzovanch zaízeních se léí pacienti s nemocemi
pohybového ústrojí (87 % pípad), s nemocemi nervovmi a nemocemi koními. K lázeskm procedurám (léebnm vkonm) zde patí rehabilitace, vodoléba, masáe a elektrofyzikální vkony. Na jeden o etovací den pipadá v prmru 2,9 procedury, pacient v prmru absolvuje 48,6 procedury. Z hlediska zpsobu financování lze lázeskou péi v R rozdlit do 3 skupin: komplexní lázeská pée (KLP) s úhradou z veejného zdravotního poji tní, píspvková lázeská pée (PLP), kde zdravotní poji ovny hradí vy etení a léení, zatímco stravování, ubytování a jízdné do lázní platí pacient, úhrada pée mimo systém veejného zdravotního poji tní, kdy pacienti péi pln hradí sami. Kvalita se ídí zákonem . 20/1966 Sb. o péi o zdraví lidu a zákonem . 48/1997 Sb. o veejném zdravotním poji tní. V Rakousku stanovuje Penzijní poji ovna rehabilitaním zaízením a lázeskm centrm strukturální, procesní a vsledková kvalitativní kritéria. Mezi partnery se uzavírají smlouvy, v nich se sjednává profil slueb, typ a poet léebnch zásah, 54
poty personálu a strukturální pedpisy.
Laboratoe V Jihoeském kraji bylo pi dotazníkové akci zji tno 12 biochemickch laboratoí, 5 hematologickch laboratoí, 3 mikrobiologické laboratoe, 2 cytologické laboratoe, 2 laboratoe molekulární diagnostiky a 1 imunologická laborato.
55
Pée je strukturovaná s pirozenmi
centry v okresech a na úrovni regionu v eskch Budjovicích. Hustota medicínskch laboratoí byla popsána jako dostatená. Na dolnorakouské stran dodává základní laboratorní vkony Zemská klinika Waldviertel Gmünd. Velká ást soukromch léka nechává své odbry vyhodnocovat v rámci tzv. spoleenství laboratoí (Laborgemeinschaften). Vznam pesahující hranice regionu má pedev ím spoleenství laboratoí v St. Pöltenu (MEDITEC). Ambulantní
52
Zdroj: Ústav zdravotnickch informací a statistiky R (ÚZIS) Zdroj: Ústav zdravotnickch informací a statistiky R (ÚZIS) 54 Zdroj: Hlavní svaz rakouskch nositel sociálního a zdravotního poji tní [Hauptverband der österreichischen Sozialversicherungsträger] 55 Zdroj: Ústav zdravotnickch informací a statistiky R (ÚZIS), 2007 53
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specialisté spolupracují i s laboratoemi ve Vídni. Celkov je i v Dolním Rakousku dostupnost laboratorních slu eb hodnocena jako pimená.
Velká medicínsko-technická zaízení Pokud jde o velká medicínsko-technická zaízení, byly z Jihoeského kraje a Dolního Rakouska získány následující informace: V Jihoeském kraji byl k 31.12.2007 z následujících velk ch pístroj k dispozici v dy jeden kus (co odpovídá 633 264 obyvatelm na jeden pístroj): magnetická rezonance (tomograf MR), radionuklidov ozaova pro teleterapii Cs 137, radionuklidov ozaova AFL brachyterapeutick s HDR, systémy pro plánování léby v radioterapii 2D, lithotryptor s RTG navádním, substandardní dozimetrick systém. Pro stejnou oblast a poet obyvatel jsou k dále k dispozici 2 lineární urychlovae, 2 systémy pro plánování léby v radioterapii 3D, 3 scintilaní gama kamery SPECT se dvma a více detektory a 4 ultrazvukové kostní denzitometry. Ultrazvukové a RTG pístroje jsou k dispozici pro v echny odbornosti.
56
K dne nímu dni ji v Jihoeském kraji fungují 3 tomografy MR, systém pro
plánování v radioterapii byl obnoven na 3D, byla poízena ada nov ch velk ch medicínskotechnick ch zaízení (CT, laboratoe) a v tomto trendu se bude pokraovat i nadále. V Dolním Rakousku bylo podle Rakouského strukturálního plánu zdravotnictví 2008 (Rakousk spolkov ústav zdravotnictví [Österreichisches Bundesinstitut für Gesundheitswesen (ÖBIG)] 2009) v nemocnicích spravovan ch Dolnorakousk m zdravotním a sociálním fondem (NÖGUS) ke dni 31. 12. 2007 k dispozici 26 tomograf. Podle plánu velk ch medicínsko-technick ch zaízení má b t k dispozici 25 pístroj. V extramurálním sektoru je skuten instalováno 18 pístroj oproti 15 uveden m jako smrné íslo v plánu velk ch zaízení. Oproti 10 tomografm MR v nemocnicích spravovan ch fondem je instalováno 12 pístroj v extramurálním sektoru a toto vybavení odpovídá – a na jeden pístroj navíc v extramurálním sektoru – maximálnímu stavu podle plánu velk ch zaízení. V nemocnicích spravovan ch fondem (6) a v rehabilitaních centrech (1) je dále k dispozici celkem sedm pracovi srdení katetrizace. V této oblasti se poet skuten instalovan ch pístroj kryje s potem uveden m v plánu velk ch zaízení. Dal ími velk mi zaízeními v dolnorakousk ch nemocnicích spravovan ch fondem jsou ozaovací pístroje (léba ozaováním – radioonkologie, 5 skuten instalovan ch pístroj), emisní tomografy (4,5 pístroje) a pozitronové emisní tomografy (1,5). Poet obou posledn jmenovan ch pístroj je ni í ne maximální stav uveden v plánu velk ch zaízení. Extramurální sektor disponuje 5 emisními tomografy a jedním pozitronov m emisním tomografem. Jeden dal í emisní tomograf je pak k dispozici v rehabilitaních centrech. Ve sfée privátních praxí je v projektovém regionu dále k dispozici po jednom tomografu v Gmündu,
56
Zdroj: Zdravotnická roenka Jihoeského kraje 2007
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Waidhofenu an der Thaya a ve Zwettlu. Extramurální sektor pak disponuje po jednom MR tomografu ve Waidhofenu an der Thaya, ve Zwettlu a rovn v Gmündu.
Zdravotnické záchranné sluby a dopravní zdravotní sluby Zaji ování rychlé zdravotnické pomoci a pepravy pacient je v eské republice a Rakousku organizováno odli n. V soudním okrese Gmünd (záchranná sluba) a v okrese Gmünd (vz s lékaem záchranné sluby) odpovídá za poskytování rychlé zdravotnické pomoci erven kí. Zamstnává 13 zamstnanc a spolupracuje s ním 140 dobrovolník, kteí pracují jako zdravotnití záchranái. Technické vybavení se na rakouské stran ídí vyhlá kou o minimální vbav. Stanovi t letecké záchranné sluby pro Dolní Rakousko se nacházejí ve mstech Krems, Ybbsitz, Víde a Wiener Neustadt. Zdravotnickou záchrannou i dopravní zdravotní slubu tedy v Dolním Rakousku zaji uje erven kí – 24 hodin denn, 365 dní v roce. Vozidla léka záchranné sluby jsou financována spolkovou zemí Dolní Rakousko a Dolnorakouskou územní zdravotní poji ovnou [Niederösterreichische Gebietskrankenkasse (GKK)], záchranná sluba pak z prostedk GKK, dar a píspvk obcí. Souasn systém je v ak udrován v chodu pouze díky nasazení dobrovolník v noci, o víkendech a o svátcích. Na eské stran vyjídí Záchranná sluba Jihoeského kraje z celé ady vjezdovch stanovi : eské Budjovice, esk Krumlov, Jindichv Hradec, Prachatice, Písek, Strakonice a Tábor. Celkem se jedná o 25 vjezdovch míst, na nich je v dob 7.00 – 15.30 hod. pipraveno k vjezdu 40 posádek a v dob 15.30 – 7.00 hod. 35 posádek. Letecká záchranná sluba (LZS) sídlí na leti ti Hosín a jejím provozovatelem je Alfa helicopter, s.r.o. a Zdravotnická záchranná sluba Jihoeského kraje. Stanovi t LZS se v R nacházejí ve v ech krajskch mstech s vjimkou Pardubic a Karlovch Var.
57
Dopravní zdravotní slubu zaji uje 31 soukromch subjekt na 41 místech provozování. Zdravotnická záchranná sluba zamstnává celkem 468 osob, z nich vt ina (219 osob) náleí ke stednímu zdravotnickému personálu. Druhou nejvt í skupinu zamstnanc tvoí ni í zdravotnick personál (165 osob) a tetí technicko-hospodásk personál (38). Dále u Zdravotnické záchranné sluby JK psobí 37 léka a lékaek. 9 osob je pak zamstnáno v jiné sfée. Zdravotnická záchranná sluba JK je píspvkovou organizací Jihoeského kraje a tím je dáno i její financování. Píspvková organizace hospodaí s penními prostedky získanmi vlastní (resp. hlavní) inností a s penními prostedky od jinch osob, pedev ím z rozpotu svého zizovatele. Pípadn schodek dorovnává zizovatel, tedy nap. stát nebo kraj.
57
Zdroj: Zdravotnická záchranná sluba Jihoeského kraje (ZZS JK)
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Maximální doba dojezdu, tedy as od pijetí tísové vzvy po dojezd na místo, je v eské republice stanovena vyhlá kou . 434/92 Sb. na 15 minut. V Rakousku není maximální doba dojezdu upravena zákonnmi pedpisy, v souladu s mezinárodn uznávanmi lhtami se v ak za maximální dobu dojezdu povauje zpravidla rovn tvrthodina. Kvalita poskytované pée se v Jihoeském kraji ídí zákonem . 20/1966 Sb. o péi o zdraví lidu, zákonem . 48/1997 Sb. o veejném zdravotním poji tní a dal í platnou legislativou. Krom toho se v souasné dob v parlamentu
projednává
návrh
zákona
o zdravotnické
záchranné
slub.
Také
na
dolnorakouské stran se krom zákonem stanovench rámcovch podmínek dodrují obvyklé kvalitativní standardy. V oblasti vzdlávání, innosti a dokumentace hraje dleitou roli pedev ím Spolkov zákon o vzdlávání, innostech a profesi zdravotnickch záchraná [Bundesgesetz über Ausbildung, Tätigkeiten und Beruf der Sanitäter (Sanitätergesetz – SanG)]. Dolnorakousk
zemsk
svaz
erveného
kíe
(Landesverband
Niederösterreich
des
Österreichischen Roten Kreuzes) se krom zdravotnické záchranné a dopravní zdravotní sluby angauje i na poli terénních sociálních slueb zamench na seniory. Krom toho se 58
v Gmündu podílí na spolupráci s Jihoeskm krajem v rámci „zdravotnického regionu“.
Rozsah tohoto peshraniního styku v Gmündu a okolí byl respondenty oznaen jako zatím mal. Pokud jde o organizaní modality a financování, neexistuje dosud ádná dohoda s Jihoeskm krajem. V pípad, e je o eten Raku an v blízkosti státní hranice, proplácí poskytnutou péi Dolnorakouská územní zdravotní poji ovna. V pípad peshraniní spolupráce by bylo nutné zohlednit pedev ím v e zmínn rakousk zákon o zdravotnickch záchranáích (SanG), Spolkov zákon o vrob léiv a jejich uvádní do obhu [Bundesgesetz über die Herstellung und das Inverkehrbringen von Arzneimitteln (Arzneimittelgesetz – AMG)] a Spolkov zákon o návykovch a psychotropních látkách a prekurzorech drog [Bundesgesetz über Suchtgifte, psychotrope Stoffe und Drogenausgangsstoffe (Suchtmittelgesetz – SMG)]. Dále by bylo teba pijmout odpovídající organizaní opatení ve sfée záchrannch slueb na lokální a nadlokální úrovni. Poskytování rychlé zdravotnické pomoci bylo v rámci projektu identifikováno jako tematika, u ní je pociována znaná poteba vt í kooperace a koordinace mezi eskou a rakouskou stranou. O souvisejících otázkách se diskutovalo v pracovní skupin „Pilotní projekt poskytování rychlé zdravotnické pomoci Gmünd – eské Velenice“. Bli í informace o tchto aktivitách se nachází v píloze.
Odborn vcvik a dalí vzdlávání Kvalifikaci potebnou pro vkon profese ve zdravotnictví a sociálních slubách lze získat v irokém spektru program odborného a dal ího vzdlávání, piem jednotlivé profese se
58
Zdroj: erven kí Dolní Rakousko [Rotes Kreuz Niederösterreich]
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primárn lení na zdravotnická povolání a povolání v sociálních slubách. V eské republice jsou ob oblasti centráln ízeny prostednictvím nabídky vzdlávacích moností Ministerstva zdravotnictví R (MZ R), resp. Ministerstva práce a sociálních vcí (MPSV R). Ministerstva mají odpovdnost za definování poadavk na vzdlání, stanovení kritérií kvality a akreditování píslu nch vzdlávacích program, resp. píslu nch vzdlávacích zaízení. Zatímco vzdlávání zdravotnickch pracovník je v Rakousku rovn ízeno centráln, v sociálních slubách píslu í rozhodovací pravomoci zásti jednotlivm spolkovm zemím. Teprve schválením smlouvy mezi rakouskm státem a spolkovmi zemmi o profesích v sociálních slubách na základ l. 15a rakouského ústavního zákona o organizaci a financování zdravotnictví bylo v uplynulch letech dosaeno vt í harmonizace vzdlávacích program (a tím i uznávání kvalifikací z jinch spolkovch zemí) v oblasti pée o seniory, rodinné pée a pée o osoby s postiením. V eské republice získávají pedev ím lékai a farmaceuti vzdlání v jinch regionech, ne je Jihoesk kraj. Odborn vcvik a dal í vzdlávání nabízí v Jihoeském kraji krom Zdravotn sociální fakulty Jihoeské univerzity v eskch Budjovicích Stední zdravotnická kola a Vy
í odborná kola zdravotnická eské Budjovice a Vy
í odborná kola zdravotnická Bílá vloka, s.r.o. Profese vykonávající odbornou innost v sociálních slubách se dlí do ty hlavních profesních skupin: sociální pracovníci, pracovníci v sociálních slubách, zdravotnití pracovníci a pedagogití pracovníci. Z hlediska vzdlávacích program na poli sociálních slueb jsou v Jihoeském kraji dleitmi vzdlávacími institucemi pedev ím Zdravotn sociální fakulta Jihoeské univerzity v eskch Budjovicích, Vy
í odborná kola sociální a Stední pedagogická kola Prachatice a Stední odborná kola zdravotnická v eském Krumlov. Krom nich nabízí akreditované kurzy pro profese v sociálních slubách etná dal í zaízení. Obecn se usiluje o to, aby nabízené monosti vzdlávání pokryly poptávku po kvalifikacích nezbytnch k zaji tní sociální pée. Také v Dolním Rakousku platí, e základní univerzitní vzdlání v lékaskch a farmaceutickch oborech je nabízeno mimo spolkovou zemi, pesto je v ak i v Dolním Rakousku samotném k dispozici celá ada nabídek doplkového univerzitního, resp. dal ího vzdlávání. Vznamnmi vzdlávacími institucemi pro zdravotnické profese a profese v sociálních slubách jsou ve spolkové zemi Dolní Rakousko Donau-Universität Krems, NÖ Landesakademie, odborné vysoké koly a koly pro peovatelství a o etovatelství a tzv. zdravotn-technickou odbornou slubu. Vzdlání pro tzv. vy
í peovatelskou a o etovatelskou slubu (Gehobener Dienst für Gesundheits- und Krankenpflege) poskytují o etovatelské a peovatelské koly, které musejí bt napojeny na vhodné nemocnice. Vzdlávací programy pro dal í zdravotnické kvalifikace (stejn jako programy dal ího vzdlávání v rznch profesních odvtvích) nabízejí rzná
241
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veejná, ale i soukromá vzdlávací zaízení. V Gmündu se nachází kola pro zdravotntechnické obory fyzioterapeut, radiolog a laborant. (Pro podrobnj í informace viz pehled vzdlávacích zaízení Úadu dolnorakouské zemské vlády.) Pedev ím v oblasti sociálních slu eb psobí krom odbornch vysokch kol vzdlávajících sociální pracovníky i celá ada kol pro sociální a peovatelské profese, které mají soukromé zizovatele podle rakouského Spolkového zákona o soukromém kolství (Bundesgesetz über das Privatschulwesen – Privatschulgesetz) V závislosti na typu vzdlávání a zizovateli zaízení se uplatují rzné zpsoby financování a také studenti se na financování svého vzdlání podílí rzn vysokmi finanními ástkami.
3.2. Oekávání a perspektivy systému zdravotní pée Ao.Univ.Prof. Dr. August Österle, Vienna University of Economics and Business, Institute for Social Policy, Research Institute for Health Care Management and Health Economics, Vienna
V rámci písemného przkumu, kter zji oval souasnou strukturu slu eb, byli respondenti po ádání o informaci, v jakch oblastech spatují v souasném systému mo nost optimalizace a do jaké míry by bylo zlep ení mo né dosáhnout intenzivnj í kooperací a koordinací, pedev ím pak pes esko-rakouskou hranici. Dále byli respondenti vyzváni k úvaze o potenciálech peshraniní spolupráce, které pesahují tento rámec. Vsledky písemného dotazníkového etení pak doplují vsledky diskusí bhem zasedání pracovních skupin. Tyto vsledky jsou v následujícím textu nejprve rozlenny podle jednotlivch odvtví slu eb. Následn jsou identifikovány typy a perspektivy kooperace, které z v e uvedench vsledk vyplvají, a je o nich vedena diskuse.
Monosti optimalizace a potenciály kooperace podle typu slueb Ve sfée nemocnic v píhraniním regionu Jihoesk kraj – Dolní Rakousko upozorovali respondenti przkumu na to, e by díky kooperaci bylo mo né lépe vyu ívat kapacitu jednotlivch zaízení. Ve smyslu odstupované pée probíhá v souasnosti kooperace v rámci dolnorakouské ásti projektového regionu, kdy pacienti napíklad v Hornu vyu ívají oní oddlení, neurologii i dialzu, ve Waidhofenu an der Thaya urologii, psychiatrii a gynekologicko-porodnické oddlení a do Zwettlu bvají posíláni na oddlení pediatrickoporodnické. V rámci Dolního Rakouska se krom toho ve smyslu odstupované pée vzájemn doplují kapacity v následujících oborech: ORL, léba ozaováním, hrudní chirurgie, dermatologie, neurochirurgie a srdení katetrizace. Krom toho se v ak poukazuje i na to, e by peshraniní spolupráce mohla pispt k lep ímu vyu ití zdroj. To se na dolnorakouské stran
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tká pedevím Gmündu, kter by mohl zajiovat základní zdravotní péi pro blízké eské píhranií. Naopak rakoutí pacienti by mohli erpat uritou specializovanou zdravotní péi v eskch zaízeních. Také na jihoeské stran byly ve sfée nemocnic zaznamenány urité monosti optimalizace. Ty spoívají v nasazení personálu a vyuívání pístroj a také v získávání a vyuívání nejnovjích poznatk vdy a vzkumu v nemocnicích. Vzhledem k tomu, e není zcela optimáln zajiována primární pée praktickmi a odbornmi lékai v obvodních ambulancích, prochází nemocniními ambulancemi velké mnoství pacient, co vede k tomu, e by bez nemocniních
ambulancí
nebylo
moné
poskytovat
adekvátní
zdravotní
péi.
etí
poskytovatelé nemocniních slueb spatují potenciál peshraniní spolupráce pedevím v monosti optimalizace poskytování potebné zdravotní pée v píhraniním regionu a v lepím vyuívání monch kapacit pro obany píhranií. Rzné deficity, které by mohly slouit jako vchozí bod dalích úvah o regionální spolupráci, byly identifikovány i v oblasti pobytovch, ásten pobytovch nebo terénních sociálních slueb. eení se ásten nabízí na regionální a celostátní úrovni. Przkum v kadém pípad umonil poznat strukturu slueb na obou stranách hranice, piem respondenti vyzvali k intenzivnjí spolupráci. Pekákou efektivní spolupráce mezi terénními slubami a pobytovmi zaízeními, její dopady se u projevily v Dolním Rakousku, jsou chybjící standardy a chybjící struktury pro pepravu klient mezi jejich domovem, kde je poskytována terénní pée, a lkovmi zaízeními. Také v Jihoeském kraji byla kooperace mezi zainteresovanmi subjekty v oblasti terénních slueb oznaena respondenty za slabé místo. Krom toho se terénní, ale i ásten pobytové sociální sluby nachází v eské republice v nejasné finanní situaci. Podle tvrzení respondent vedlo vrazné sníení dotací poskytovanch ze státního rozpotu a zárove limitace ve maximálních úhrad od klient k destabilizaci celého sektoru sociálních slueb a negativn ovlivnilo jeho rozvoj. K rozvoji sektoru nepispívá ani nedostatená informovanost zadavatel, poskytovatel, uivatel a veejnosti v oblasti sociálních slueb. Na dolnorakouské stran bylo nkolikrát poukazováno na optimalizaní potenciál v nabídce slueb, kter spoívá jednak ve patné dostupnosti denní a noní oetovatelské pée a jednak v nedostatku lek pro dlouhodobou, krátkodobou a pechodnou péi. Struktury, které jsou v souasnosti k dispozici, je dle názoru respondent nutné dále roziovat, piem erpání pée by mlo bt organizováno tak, aby klientm vznikalo co nejmén byrokratickch komplikací. Také nabídku pepravy v oblasti ásten pobytovch sociálních slueb by dle respondent bylo poteba rozíit. Nedostatek pepravních moností vhodnch pro osoby s postiením ztuje tmto osobám pístup k zaízením poskytujícím denní péi. Pée o osoby s demencí a psychicky nemocné je na dolnorakouské i jihoeské stran povaována za velkou
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vzvu, nebo nabídka specializovanch slueb je zatím malá. -Na jihoeské stran bylo krom toho upozorováno na nedostatenou nabídku pobytovch slueb pro chronické alkoholiky. Potenciály peshraniní spolupráce v oblasti sociálních slueb jsou na rakouské stran spatovány pedev ím u v samotném procesu vmny informací. Intenzivnj í vmna zku eností a informací mezi odborníky ve zdravotnictví a sociálních slubách by v píhraniním regionu byla povaována za pínos. Je tomu tak i proto, e ob strany v mnoha oblastech sociálních slueb vyvíjejí nebo implementují nové modely, resp. u nich vvoj nabídky slueb – napíklad ásten pobytovch slueb nebo specializovanch slueb pro osoby s demencí – není dokonen. Optimalizace nabídky slueb jako vsledek tohoto dialogu by mohla pinést znan uitek obma stranám, a to z ekonomického i kvalitativního hlediska. Jako konkrétní píleitost ke spolupráci byla na dolnorakouské stran uvedena peshraniní organizace lek pro pechodnou péi. Krom toho se poukazovalo na potebu zv it právní jistotu klient i peovatel v rámci nabídky 24hodinové pée v domácím prostedí. Na eské stran jsou potenciály peshraniní spolupráce spatovány rovn v oblasti terénní pée, a sice v monosti lep ího vyuití kapacit terénní peovatelské sluby v nkterch píhraniních regionech. Díky tomu by bylo v neposlední ad moné zlep it finanní situaci zaízení poskytujících terénní sociální sluby. V oblasti pobytovch a ásten pobytovch sociálních slueb by si eská strana pála spoluprací s dolnorakouskou ástí projektového regionu zlep it vyuívání kapacit zaízení sociálních slueb, roz íit jejich nabídku a zlep it jejich financování. Prostor pro organizovanou spolupráci vidí dotazované osoby konen i v oblasti zavádní a uplatování standard kvality sociálních slueb a v oblasti vzdlávání personálu. V oblasti hospicové a paliativní pée dosud v eské republice neexistuje ucelená státní koncepce poskytování a rozvoje paliativní pée, která by byla srovnatelná s podobnmi dokumenty v ad evropskch zemí. Pouze eská onkologická spolenost pijala v roce 2006 dle doporuení WHO tzv. „ Národní onkologick program“. Souástí programu je také odstavec o „dleitosti rozvoje lkové a domácí paliativní pée“. Onkologickm centrm se doporuuje, aby sama dle místních podmínek vypracovala lokální plány onkologické paliativní pée. Praktické rozpracování tchto deklarací zatím chybí. Chybí v ak také plány paliativní pée a nejsou ani obecn pijata doporuení pro poskytování paliativní pée pro specifické skupiny pacient. To se tká napíklad pacient s chronickm srdením selháním, chronickou obstrukní plicní nemocí, amyotrofní laterální sklerózou a demencí. V rámci dotazníkové akce bylo na jihoeské stran poukázáno na to, e téma hospicové a paliativní pée zatím není povaováno za prioritu. Na rakouské stran byly v rámci tzv. Reformpoolprojektu zohlednny pouze dolnorakouské struktury (z hlediska skladby, organizace a plánování). Respondenti upozorovali na to, e to neodpovídá skutenému stavu, protoe peshraniní vyuívání sociálních slueb u de facto existuje. V rámci pímé pée o pacienty u v souasnosti neexistuje omezení migrace pacient.
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Napíklad u bylo poskytováno poradenství pacientm, resp. jejich rodinnm píslu níkm s bydli tm na Slovensku. Práv zde spoívá potenciál, kter by mohl bt s prohlubující se integrací vyuit. Nabídku slueb by bylo moné koordinovat peshranin a díky tomu efektivnji plánovat. Na jihoeské stran by v souasnosti byla v rámci peshraniní spolupráce ádoucí pedev ím vmna zku eností s rakouskm systémem hospicové a paliativní pée. Taková vmna by mohla podpoit vvoj a následn i realizaci plán a úvah v této oblasti. Mohla by také vyvolat dkladnou veejnou diskusi o umírání a smrti, aby vzniklo povdomí, e paliativní pée je nedílnou souástí sektoru zdravotnickch a sociálních slueb. Sféra privátních praxí nehrála v odpovdích na otázky tkající se moností optimalizace a potenciálu pro peshraniní spolupráci zvlá tní roli, a není proto do projektu zahrnuta. V eské republice v ak respondenti v souvislosti s nemocniní péí upozorovali na to, e kvli deficitm v zaji ování pée praktickmi a odbornmi lékai v obvodních ambulancích prochází velké mnoství pacient ambulancemi nemocniními. Vezmeme-li v úvahu hustotu lékaskch praxí, která je srovnatelná s Rakouskem, mohla by tato situace pedstavovat specifickou vzvu pro esk systém zdravotní pée. Ani ve sfée láze skch a rehabilitaních za ízení v píhraniním regionu nebyly vslovn uvádny deficity i píleitosti, které by mohly bt e eny intenzivnj í peshraniní spoluprací. To je v ak podmínno i tím, e v této oblasti u peshraniní vmna pacient probíhá, co souvisí i s rostoucí specializací jednotlivch zaízení. Tato specializace lázeskch a rehabilitaních center ov em dle dolnorakouskch poskytovatel lázeskch a rehabilitaních slueb vede k vy
í poptávce po kvalifikovanch zamstnancích. Na jihoeské stran byla konstatována malá mobilita odbornch pracovník smrem z Rakouska do eské republiky. Dvodem jsou ni í prmrné vdlky, ale i zákonem velmi striktn pedepsané poadavky na kvalifikaci.
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Na rezervy v mobilit odbornch pracovník, které byly zmiovány v souvislosti s
lázestvím a rehabilitacemi, upozorovali respondenti i v jinch oblastech a pojednáváme o nich i zde níe v textu. V oblasti laborato í a velkch medicínskch za ízení zatím nebyly vt í systematické deficity zaznamenány. Poukazuje se v ak na to, e by peshraniní vmna informací mla probíhat pi plánování investic, piem by mla bt vzata v úvahu monost peshraniního vyuívání zaízení a vybavení. Jihoe tí respondenti uvedli, e v pípad velkch pístroj (nap. magnetické rezonance) se jen pomalu daí sniovat poet obyvatel na jeden pístroj, co vede k upednostování pacient nemocnice, kde je pístroj k dispozici, ped pacienty z jiné oblasti regionu a del ím objednacím lhtám pro tyto pacienty. Potenciál peshraniní spolupráce je zde
59 Vzkumn ústav práce a sociálních vcí (VÚPSV). http://praha.vupsv.cz/cgi-webisnt/ref.wis v r. 2008.
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proto spatován v optimalizaci vyu ívání medicínsko-technického zaízení nemocnic a zkrácení diagnostickch a o etovacích dob. V oblasti zdravotnické záchranné slu by a pepravy pacient se na dolnorakouské stran poukazuje pedev ím na nezbytné vyjasnní právních otázek. Deficity zmiované na eské stran spoívají v plo ném pokrytí území obsluhovaného zdravotnickou záchrannou slu bou, ale i v nedostatku kvalifikovaného personálu. Mo nost i potebu spolupráce spatují ob strany pedev ím na území v tsné blízkosti státní hranice. Na dolnorakouské stran byla napíklad konkrétn navr ena mo nost oboustranného poskytování rychlé zdravotnické pomoci ve 20 km irokém píhraniním koridoru. Vhody spolupráce jsou spatovány ve zkrácení dojezdovch as a efektivní spolupráci pi mimoádnch událostech za pedpokladu, e budou vyjasnny právní a administrativní otázky. V oblasti odborného v cviku a dal ího vzd lávání nestojí v popedí organizaní zále itosti nebo obsahová nápl vzdlávání ve specializovanch vzdlávacích zaízeních, ale otázka peshraniního uznávání kvalifikací. Zatímco v oblasti vysokého kolství do lo v souvislosti s tzv. Boloskm procesem k vraznému pokroku smrem k harmonizaci vzdlávacích systém a vzájemnému uznávání kvalifikací, v jinch sektorech vzdlávání panují i nadále znané problémy. Pi uznávání kvalifikace pro uritou profesní innost, která byla dosa ena v zahranií, se v Rakousku rozli uje mezi nostrifikací (Nostrifikation) a uznáváním odbornch kvalifikací, neboli profesním uznáváním (Berufszulassung). Nostrifikací se rozumí uznávání dosa eného vzdlání, resp. konstatování jeho rovnocennosti. Toto uznávací ízení se aplikuje u tzv. státních píslu ník tetích zemí, resp. u vzdlání získaného ve tetích zemích. Uznávání odbornch kvalifikací, resp. profesní uznávání je zalo eno na evropskch smrnicích pro uznávání profesních kvalifikací a uplatuje se u státních píslu ník lenskch zemí EU a EHP a uritch zvhodnnch skupin státních píslu ník tetích zemí. Proto e vzdlávací systémy nejsou u mnoha zdravotnickch profesí a profesí v sociálních slu bách jednotné ani v rámci EU, je krom pezkoumání ostatních pedpoklad pro vkon profese kvli bezpenosti pacient nezbytná i 60
kontrola obsahové nápln dosa eného vzdlání.
To v ak není pouze peshraniním
problémem. I jen v rámci Rakouska existovaly pro uritá povolání v sociálních slu bách rzné vzdlávací systémy. Teprve v dsledku dohody mezi rakouskm státem a spolkovmi zemmi o harmonizaci povolání v sociální péi a následn pijatch zákon o povoláních v sociálních slu bách byly tyto rozdíly odbourány, a tím usnadnna mobilita pracovník mezi jednotlivmi spolkovmi zemmi. Také na stran eskch poskytovatel sociálních slu eb se upozoruje na urité pedpisy tkající se kvalifikace pro jednotlivé innosti v oblasti zdravotní pée a sociálních slu eb, které jsou pova ovány za peká ku mobility. V oblasti o etovatelské pée respondenti
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Zdroj: webové stránky spolkové zem Dolní Rakousko, webové stránky Spolkového ministerstva zdravotnictví
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krom toho upozorovali, e zmny ve vzdlávacím systému vedly k nedostatku pracovních sil na trhu práce. Mobilita pracovník v píhraniním regionu je zatím u mnoha profesí omezená, pestoe byl v dílích oblastech zaznamenán nedostatek personálu. Znané monosti peshraniní spolupráce v ak v budoucnu spoívají v peshraniní profesní mobilit v regionu, tedy rostoucím potu zku eností s náborem personálu v sousední zemi, snaz ím uznávání kvalifikací a pokusech sblíit vzdlávací systémy. Postupné sbliování reálnch mezd a plat pispje krom toho k tomu, aby tato mobilita probíhala ve zv ené míe obma smry. Za hlavní pekáku peshraniní mobility ve zdravotnictví a sociálních slubách jsou na jihoeské i dolnorakouské stran pi podrobnj ímu posouzení povaovány pedev ím byrokratické pekáky, institucionální „ edé zóny“ a zásadní rozdíly mezi obma systémy. Ji existující peshraniní aktivity v oblasti pepravy pacient, zdravotnické záchranné sluby nebo terénních sociálních slueb zamench na péi o seniory jsou zásti popisovány jako jednotlivé lokální iniciativy, které by mohly bt strukturální mezistátní dohodou svedeny do právn jasnch a spoádanch kolejí, co by teprve umonilo systematick a spolen dal í rozvoj spolupráce. Deficity tkající se mobility mezi Jihoeskm krajem a Dolním Rakouskem v ak nebyly identifikovány pouze v právní oblasti, ale i v nezanedbatelné jazykové bariée a kulturn a historicky podmínnch rozdílech mezi obma systémy. Propracovaná nabídka jazykovch kurz na obou stranách hranice by mohla nejen pispt k odbourání jazykové bariéry, ale i podpoit porozumní pro kulturn a historicky podmínné rozdíly. Jako píklad tchto aktivit byly uvádny bilaterální vmnné a vzdlávací programy pro rzné profesní skupiny, bilaterální akce na podporu vzájemné komunikace ve zdravotnictví a sociálních slubách nebo i cílené informaní kampan.
Perspektivy kooperace Peshraniní vyuívání zdravotnickch slueb v regionu Jihoesk kraj – Dolní Rakousko není z velké ásti upraveno zákonem, pesto k nmu dochází, i kdy v podob jednotlivch lokálních aktivit. Analza ukázala, e aktuální poptávka po peshraniním erpání zdravotní pée vyplvá jednak z individuálních snah pacient (napíklad pokud podstoupí stomatologické o etení v eské republice nebo absolvují v sousedním stát lázesk pobyt) a jednak z aktivit jednotlivch zaízení. Píkladem existence „ edch zón“ je poskytování rychlé zdravotnické pomoci, tedy oblast, v rámci které ji byla zdravotní pée nkolikrát poskytnuta peshranin, tj. na území druhého státu, ani by v ak tento postup ml jasnou oporu v právních pedpisech. Za bariéry jsou zde povaovány pedev ím právní a institucionální podmínky. Nikdo z respondent nevyjádil ani v rámci dotazníkového etení ani bhem ústních interview odmítav postoj k peshraniní spolupráci zdravotnickch zaízení a zaízení sociálních slueb.
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(V následující kapitole 3.3 pedstavujeme i vsledky przkumu mínní oban eskch Velenic a okolí.) To podtrhuje obecn velkou ochotu k peshraniní spolupráci mezi eskou republikou a Rakouskem v sektoru zdravotnickch a sociálních slueb. Nevyuívané nebo i chybjící kapacity a ásten patn fungující procesy, které byly zji tny dotazníkovm etením, pedstavují vchozí body pro intenzivnj í hledání spolench e ení v budoucnu a jejich pozdj í realizaci. Z toho vyplvající vzvy nespoívají pouze pímo ve zdravotnictví i sociálních slubách, ale tkají se i ir ích infrastrukturních, socioekonomickch a kulturních aspekt. Z rámcovch podmínek, o nich pojednáváme v kapitole 2, a deficit a píleitostí identifikovanch v této kapitole v souvislosti se souasnou strukturou slueb lze odvodit následující souhrnn pehled perspektiv spolupráce: V m na zkueností a u ení se od sebe navzájem: Mnoho respondent poukazovalo na vznam vzájemné vmny informací a uení se od sebe navzájem. Tato vzájemná vmna zku eností a informací je relevantní ve v ech oblastech a pedstavuje vdy také pedpoklad pro dal í konkrétní kooperaci a koordinaci nad tento rámec. Zvlá velk uitek lze ze vzájemného uení oekávat tam, kde vznikají nové struktury nebo budou implementovány pilotní projekty, resp. v oblastech, kde je t nebyly vyvinuty, resp. implementovány standardy zdravotní i sociální pée. Jako píklad zde me slouit paliativní a hospicová pée, tedy oblast, kde je tento vvoj – pedev ím pak v eské republice – teprve v poátcích. Druhm píkladem je dlouhodobá pée, pedev ím pak pée terénní, ásten pobytová a pée zamená na o etování specifickch skupin pacient, nap. osob s demencí. Koordinace a kooperace v konkrétních p ípadech: Respondenti dotazníkového etení poukazovali na to, e v dílích oblastech u existují peshraniní aktivity, které vze ly z individuální iniciativy pacient nebo jednotlivch zaízení. K tmto aktivitám patí pedev ím peshraniní erpání lázeské pée, ojedinlé pípady peshraniního poskytování paliativní pée nebo nábor personálu v sousední zemi. V ostatních oblastech poukazovaly dotazované osoby, resp. instituce na specifické deficity, a ji se jednalo o patnou dostupnost uritch lékaskch specializací, nedostatek volnch kapacit nebo uritou chybjící infrastrukturu, nap. v pípad velkch
medicínskch
zaízení
i
nedostatku
volnch
lek
na
nkterch
nemocniních oddleních nebo v nkterch zaízeních ásten pobytovch sociálních slueb. Jako zcela konkrétní píklady ádoucí peshraniní spolupráce v pípad nedostatku kapacit v nkterch oblastech zdravotní pée byly zmiovány operace katarakty, dialza nebo léba ozaováním. Koordinací a kooperací v oblasti specifické infrastruktury lze dosáhnout efektivního vyuívání kapacit a optimalizace pístupu pacient ke zdravotní péi. U tchto koordinací a kooperací v konkrétních pípadech se jedná o to, aby byly píslu né volné kapacity nebo píslu né deficity peshranin evidovány a systematicky zohledovány v plánovacích
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procesech. Obecn platí, e by se tyto koordinace a kooperace v konkrétních pípadech mohly stát i vchozím bodem nebo prvním krokem systematické spolupráce. Rozsáhlé kooperace: Rozsáhlou kooperací se rozumí vytvoení bilaterálního koordinaního mechanismu pro celou jednu oblast zdravotnictví, kter pacientm umo ní vyu ívat nabídku slu eb peshranin a erpat zdravotní péi na území druhého státu. Za píklad takové rozsáhlé kooperace bylo primárn oznaeno poskytování rychlé zdravotnické pomoci, kterému se v rámci projektu vnuje samostatná pracovní skupina (viz píloha). Rozsáhlej í kooperace byla v dotazníkovém etení navrhována i pro oblast pobytovch a ásten pobytovch sociálních slu eb, resp. dlouhodobé pée na území v bezprostední blízkosti hranic. Novostavba nemocnice na hranici Gmünd – eské Velenice by byla dal ím peshraniním kooperaním projektem, kterému by bylo mo né se vnovat. Krátkodobé kroky tímto smrem by mohly spoívat napíklad v zaji ování zdravotní pée pro bezprostedn sousedící píhraniní region (sousední msto eské Velenice) rakouskou stranou. O mezinárodních zku enostech s peshraniní spoluprací v nemocniním sektoru podrobnji pojednává kapitola 4. Zdravotnická zaízení na jihoeské i dolnorakouské stran, respondenti dotazovaní v rámci projektu i osoby zainteresované do projektovch proces sdílejí zájem o intenzivnj í kooperaci v píhraniním regionu a vidí v ní znan potenciál pro rozvoj zdravotní pée a sociálních slu eb. Spolenm jmenovatelem je snaha dodávat kvalitní a rychlou péi obyvatelstvu píhraniního regionu v budoucnu i za vt ího vyu ití zdroj z druhé strany hranice, resp. koordinovat ve vt í míe plánování tchto zdroj, v dy s ohledem na regionální ekonomické podmínky.
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3.3 Vsledky dotazníkového etení – spokojenost s poskytováním zdravotní pée v regionu a zájem o péi v nemocnici v Gmündu Mgr. Petra Zimmelová, Ph.D., doc. Ing. Lucie Kozlová, Ph.D., RNDr. Renata Klufová, Ph.D., Mgr. Petr Studenovsk, Ing. Jaromír Slíva
Zadání vzkumného úkolu:
Zjistit u obyvatel regionu eskovelenicka postoj a názory na zdravotní péi poskytovanou v regionu.
o
dostupnost a vyu ití praktickch léka
o
dostupnost a vyu ití ambulantních specialist
o
dostupnost a vyu ití nemocnic.
Ve vztahu k potencionálnímu vyu ití nemocnice ve mst Gmünd zjistit: o
jazykovou vybavenost
o
obavy a peká ky vnímané obany eskovelenicka
o
znalost podmínek, za kterch lze péi vyu ívat
o
v jakch pípadech by obané vyu ili nemocnice Gmünd
o
ochotu se pipojistit pro úhradu náklad spojench s hospitalizací
Vbr vzorku respondent Na základ veejn dostupnch údaj bylo zji tno, e v regionu eskovelenicka (byl zadavatelem vymezen jako region dosahující k nejbli ímu vjezdnímu stanovi ti ZZS Suchdol nad Lu nicí) dle SÚ ije podle údaj z roku 2008 3738 obyvatel ve vku 15 +. Z tohoto souboru byl vytvoen statisticky vznamn soubor 400 respondent. Pi strukturování vzorku byl stratifikaním kritériem vk a bydli t respondenta. Celkem bylo vytvoeno 8 podsoubor:
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eské Velenice – vk 18+
eské Velenice – vk 65+
Halámky – vk 18+
Halámky 65+
Dvory nad Lu nicí 18+
Dvory nad Lu nicí 65+
Nová ves nad Lu nicí 18+
Nová ves nad Lu nicí 65+
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Návratnost dotazník, které byly zpracovány, byla 93,5 % (374 dotazník). Návratnost byla vysoká díky systému distribuce dotazník. Dotazníky byly prostednictvím speciáln vy kolench terénních tazatel distribuovány pímo respondentm a stejnm zpsobem probhlo i vyzvednutí. Ze sociologického hlediska je nutné akceptovat potencionální zkreslení dané osobním kontaktem s terénními pracovníky. Vzhledem k vysoké návratnosti a nízkému potu tazatel (4 tazatelé) je zkreslení zcela minimální. Vsledky jsou zobrazeny jako etnostní tabulky a grafy, ve kterch jsme vyjádili nominální nebo procentuální poty odpovdí na v echny otázky dotazníku v ech respondent ( N=374). K vyhodnocení klíovch odpovdí jsme pouili neparametrick Mann – Whitneyv U 1
test pro porovnání dvou nezávislch vbr, u kterch sledovaná veliina nespluje podmínku normality (pípad dotazníkového etení – odpovdi jsou kategorické promnné).
Závry a doporuení Dostupnost zdravotní pée v regionu Na základ empirického vzkumu lze konstatovat, e dosaitelnost základní zdravotní pée (praktickch léka) je optimální. U ambulantních specialist je moné z vzkumu vyvodit rezervy, zejména v oblasti dostupnosti ambulantních specialist. Pokud obyvatelé zkoumaného regionu potebují lkovou nemocniní péi, je nejastji vyuíváno dvou zaízení, Nemocnice eské Budjovice a Nemocnice Jindichv Hradec. S kvalitou, spektrem slueb a zdravotní péí jsou obyvatelé spokojeni. Vzdálenost obou zaízení od regionu je cca 50 km, co zpsobuje vy
í riziko v pípad akutních stav. Zde se obyvatelé jednoznan vyjádili pro realizaci monosti vyuít Nemocnice Gmünd. Informovanost o systému poskytování pée v Rakousku a o Nemocnici Gmünd Informovanost o Nemocnici Gmünd je u obyvatel regionu velmi nízká. Neznají nemocnici jako zaízení a z toho plyne i relativní neznalost spektra odborností, které jsou v této nemocnici k dispozici. Dále lze konstatovat relativn nízkou informovanost o monostech a podmínkách o etení v sousední lenské zemi EU. Pokud by existovala monost vyuití slueb této nemocnice, pípady, pro které by ji nejastji obyvatelé zkoumaného regionu vyuili, by spadaly do kategorie stavy ohroující ivot a stavy, kdy as je klíovm faktorem pro dal í prbh léby. eení rozdíl v nákladech na zdravotní péi Dále byla zji tna ochota obyvatel ke zmn zdravotní poji ovny nebo vyuití komerních produkt pipoji tní, které by pokrylo pípadné náklady na lébu v Nemocnici Gmünd, vetn pímé platby pi o etení. Jazyková vybavenost Schopnost domluvit se v nmeckém nebo anglickém jazyce je relativn nízká. Statistickou vznamnost rozdílu zkoumanch vkovch kategorií lze vysvtlit i vrazn lep ím jazykovm
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vzdláním obyvatel do 30 let vku (vt inou ovládají jeden jazyk – astji anglitinu aktivn a druh jazyk na úrovni pokroile nebo alespo pasivn).
Doporuení Pro realizaci peshraniního poskytování pée doporuujeme:
Sekundární analzou dostupnch dat zjistit reálnou skladbu pacient a diagnóz, kteí byli hospitalizováni v Nemocnici eské Budjovice a Nemocnici Jindichv Hradec.
Pokusit se ve spolupráci s poji ovnami vyíslit náklady na péi a náklady na transport pacient ze zkoumaného regionu.
Pipravit informaní kampa o podmínkách poskytování pée obanm R na území lenskch stát EU (s akcentem na Rakousko).
Pipravit informaní kampa o Nemocnici Gmünd a vyuít pozitivního vnímání zaízení a ochoty ke zmn.
Ob kampan pipravit tak, aby cílen zasáhly hlavn generaci 65+. Dvodem je zji tní, e jejich ochota ke zmnám a potencionálnímu vyuití zaízení je dle vzkumu ni í. Dal ím dvodem je, e lze obecn pedpokládat vy
í procento potencionálních pacient v této kategorii. Pokud by se k úhradám pouil nabízen komerní produkt, lze obecn pedjímat vy
í úhradu u této vkové kategorie vzhledem k vy
ímu riziku vzniku pojistné události.
Celé znní studie je k dispozici na internetu: www.healthacross.eu/zimmelovaDE.pdf
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4. Mezinárodní píklady peshraniní kooperace Mag. Renate Burger, Martin Wieland, Gesundheitsmanagement Burger-Wieland OG, Wien
Cílem této kapitoly je piblíit evropsk vvoj v oblasti peshraniní spolupráce ve zdravotnictví, kter me bt dleit pro projektov region Gmünd – eské Velenice. Jsou zde popsány kooperaní projekty mezi Rakouskem a Nmeckem v regionu Braunau – Simbach a mezi
panlskem a Francií v regionu Cerdanya. Z píkladu tchto projekt zeteln vyplvá skutenost, e stejním cílem peshraniní spolupráce je zlepení moností ekonomického, politického, sociálního a kulturního rozvoje píhraniních region. Peshraniní spolupráce je píleitostí -
k optimálnímu vyuívání dostupnch zdroj a synergií za úelem optimalizace zdravotní pee v regionech
-
k rozvoji lépe integrovaného peshraniního trhu práce
-
ke spolenému odbornému a dalímu vzdlávání (vcvik v profesních dovednostech, praxe atd.)
-
k vzkumné práci a inovaní innosti (vícejazyné studie, spolupráce univerzit, odbornch vysokch kol, vzkumnch institucí atd.)
-
ke srstání kulturn a jazykov odlinch oblastí
-
k budování infrastruktury, kterou budou moci spolen vyuívat ob strany
-
k lepímu vyuívání veejnch investic a lepímu vytíení ji existujících zaízení (nemocnice atd.)
-
k uvádní evropské mylenky do praxe plánováním a realizací spolench zaízení
-
k rozíení spádovch území zdravotnickch zaízení
4.1 Spolupráce Braunau – Simbach Mag. Renate Burger, Martin Wieland, Gesundheitsmanagement Burger-Wieland OG, Wien
Dlouholetá spolupráce mezi Nemocnicí Braunau v Horním Rakousku a Okresní nemocnicí Simbach (ON Simbach) v sousedním Bavorsku velmi názorn ukazuje, e úspné kooperaní projekty se rozvíjejí krok za krokem a kad problém vyaduje eení odpovídající specifickm podmínkám regionu. Na této spolupráci je vak také patrné, kolik pekáek je v rámci takovch projekt nutné pekonat a jak mimoádné pracovní nasazení regionálních úastník projektu je teba, aby se peshraniní spolupráce stala skuteností. Jasn se také ukázalo, jak uitek peshraniní spolupráce ve zdravotnictví regionu pináí. Nejedná se pitom pouze
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o optimalizaci zdravotní pée, ale i o roz íení spádov ch území jednotliv ch zdravotnick ch zaízení.
Nemocnice Braunau – Okresní nemocnice Simbach V eobecná veejná nemocnice sv. Josefa Braunau (Allgemeines öffentliches Krankenhaus St. Josef Braunau), která se nachází uprosted trojúhelníku tvoeného msty Linec – Salcburk – Mnichov, je ádovou nemocnicí franti kánek z Vöcklabrucku. Zizovatelem nemocnice je spolenost s ruením omezen m A.ö. Krankenhaus St. Josef Braunau GmbH Nemocnice Simbach je internistickou odbornou nemocnicí se 140 „tabulkov mi“ l ky a základními obory, resp. oddleními Interní lékaství a psychosomatika, Chirurgické oddlení krátkodob ch hospitalizací pro operativní zákroky s krátkou dobou pobytu na l ku (doba pobytu maximáln 72 hodin) a Ambulantní operaní centrum. Zizovatel, spolenost Kreiskrankenhäuser Rottal-Inn gemeinnützige GmbH, je stoprocentní dceinou spoleností okresu Rottal-Inn.
Zaátky spolupráce: poskytování rychlé zdravotnické pomoci Popudem ke spolupráci mezi Horním Rakouskem a Bavorskem byl dotaz nmeck ch poji oven v souvislosti s restrukturalizací Okresní nemocnice Simbach v roce 1994: kvli uzavení chirurgického oddlení v Simbachu byla nemocnice v Braunau po ádána o spolupráci pi poskytování rychlé zdravotnické pomoci.
Smlouvy Na základ jednání s nmeck mi nositeli sociálního, resp. zdravotního poji tní byla jako místo, kam budou z ji ní ásti území okresu Rottal/Inn pivá eni pacienti k o etení na úrazové chirurgii, smluvn sjednána Nemocnice Braunau. Po uzavení dtského l kového oddlení v Simbachu v roce 1996 byla tato spolupráce pi poskytování rychlé zdravotnické pomoci roz íena o pediatrii. Proto e Braunau je vzdáleno pouze 3,6 km, staila pouze dv kola jednání
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a smlouva byla uzavena. Doplnní a roz íení smlouvy o pediatrii bylo dokonce vyízeno po tou. Se sociálními, resp. zdravotními poji ovnami byla tehdy uzavena samostatná smlouva tkající se úhrad za o etení pacient. Do roku 1998 fungovalo pímé zútování s nmeckmi poji ovnami. Od roku 1998 se vkony útují prostednictvím Hornorakouského nemocniního fondu [Oö. Krankenanstaltenfonds]. Proto e nmeck systém zdravotní pée ji njakou dobu umo uje nmeckm poji ovnám nakupovat l kovou péi v zahranií, je spolupráce dohodnutá v roce 1994 nyní oficiáln dovolena. Peshraniní spolupráce na poli rychlé zdravotnické pomoci nepro la ádnm zku ebním obdobím, rovnou byl spu tn ostr provoz. Zatímco zpoátku bylo tímto zpsobem v Braunau o eteno pouze okolo 170 osob, v roce 2009 u se jednalo o cca 500 pacient.
Kooperace zdravotnickch záchrannch slueb Proto e je okres Braunau relativn velk (96 000 obyvatel) a jeho ji ní vb ek zasahuje necelch 50 km do jiného rakouského regionu Flachgau, je kvli tmto geografickm podmínkám nkdy také nutné zavolat nmecké vozidlo záchranné slu by s lékaem do Braunau. S vyútováním tchto zásah byly zpoátku problémy, proto e v Rakousku a Nmecku fungují dva zcela odli né systémy financování: rakouské záchranné slu by jsou financovány z veejnch rozpot a pímch plateb, nmecké jsou pln financovány z veejnch zdroj. Kvli tomu se náklady na zásah lékae/lékaky záchranné slu by enormn li í (vjezd lékae záchranné slu by stojí v Rakousku pibli n 50 EUR, v Nmecku cca 500 EUR). Tyto vícenáklady spojené s vjezdem nmeckého lékae záchranné slu by k rakouskému pacientovi do rakouského pohranií hradí Rakousk erven kí . Samotn prbh tchto vjezd záchranné slu by je v ak u od zahájení spolupráce bezproblémov, pesto e interní slu ební postupy jsou odli né. Zdravotnická operaní stediska v Pasov (Nmecko) a Riedu (Rakousko) se krátce spojí, aby vyjasnila, kter vz záchranné slu by s lékaem m e bt na míst zásahu nejrychleji. Vozidla záchrannch slu eb koordinuje Bavorsk erven kí . Pro zásah nmeckch vozidel záchranné slu by je stanovena virtuální hranice, piem se jedná o neformální domluvu.
Zkuenosti z poskytování rychlé zdravotnické pomoci Realizaci projektu Poskytování rychlé zdravotnické pomoci popisují úastníci jako relativn jednoduchou, piem v ak bylo nutné vyjasnit otázky vyplvající z rozdílného zpsobu financování nemocniní pée a záchranné slu by. Dal ími tematickmi oblastmi, které vy adovaly vyjasnní, byly o etovací procesy a právní otázky. Na nmecké stran byly úastníky této spolupráce pi poskytování rychlé zdravotnické pomoci vhradn poji ovny, a to zdravotní poji ovna AOK, piem se smlouvou tehdy muselo souhlasit 12 jednotlivch
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poji oven. V Horním Rakousku se do jednání zapojily i zdravotnické záchranné a zdravotní dopravní slu by. Vyútování s AOK fungovalo bezproblémov. K poznatkm, které kooperace pinesla, také patí, e je pi peshraniní spolupráci nutné nkdy ít v nejistot a e se takové projekty asto vyznaují mimoádnou dynamikou, tak e zavedená pravidla asto pestanou dostaovat: smlouva, kterou v roce 1994 v rámci projektu Poskytování rychlé zdravotnické pomoci sjednaly zdravotní poji ovny s Nemocnicí Braunau, tak byla dle tvrzení
úastník
uzavena
v naprostém právním
vakuu.
Dle itou
snahou
úastník
spolupráce v regionu Braunau – Simbach v ak v dy bylo dosa ení faktick ch v sledk a zajistit pacientm a zdravotnick m pracovníkm v podstatn ch právních otázkách právní jistotu.
P eshrani ní v m na slueb Strategick m cílem Nemocnice Braunau bylo roz íení spádového území smrem na sever. Dsledkem bylo roz iování peshraniní spolupráce s Okresní nemocnicí Simbach. Od roku 1999 proto Nemocnice Braunau navíc zaji uje CT vy etení pro hospitalizované pacienty ze Simbachu.
Tabulka 4.1: V voj potu nmeck ch pacient o eten ch, resp. hospitalizovan ch v Braunau: 1998
2009
Ambulantn o eteno vetn peshraniních pracovník
1.535
2.400
Hospitalizace Simbach a okolí
240
500
V kvtnu 2004 byly v dsledku roz iování a generální rekonstrukce nemocnice v Braunau vyazeny
z
provozu
potebné
l kové
stanice.
Proto e
Simbach
disponoval
díky
restrukturalizaci voln mi l kov mi kapacitami, byla l ková stanice interny v Braunau pelo ena na stanici 05 v Simbachu, která disponovala 29 l ky. Byla uzavena nájemní smlouva na pt let. V lednu 2005 pak do lo k pelo ení druhé l kové stanice interny z Braunau do Simbachu na stanici 06 disponující 30 l ky. Od kvtna 2004 do ervence 2005 bylo na stanicích 05 a 06 pijato a hospitalizováno 1 900 l kov ch pacient nemocnice sv. Josefa v Braunau.
Na cest k Evropské klinice Braunau-Simbach V srpnu 2005 byl za podpory EU nakonec zahájen kooperaní projekt Braunau – Simbach, jeho náplní je podpora bezbariérového peshraniního poskytování intramurální i extramurální zdravotní pée. V Bavorsku se pro projekt podailo získat dotaci z programu INTERREG III, co v Rakousku kvli maximální mo né v i podpor malého rozsahu („de minimis“) pro velké podniky nebylo mo né. Nmeck okres Rottal-Inn a hornorakouské msto Braunau tím uinily první kroky k vybudování nadstátní „Evropské kliniky Braunau-Simbach“ (Europaklinik Braunau-
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Simbach). Poátením popudem k tomuto vvoji byla snaha ulevit petí ené nemocniní budov v Braunau. Souasn se u etilo pibli n 3,6 milionu eur na nákladech, které by vznikly, kdyby nemocnici v Braunau bylo nutné roz íit, a naopak v Okresní nemocnici Simbach zstala zachována l ková kapacita. V listopadu 2005 do lo k pelo ení jednoho operaního sálu z Braunau do Simbachu a byl zahájen provoz denní kliniky umo ující provádt ambulantní operaní vkony. V záí 2007 zvolili a ustanovili oba vlastníci do funkce spoleného vedoucího nmeckého i rakouského interního oddlení v Simbachu. V roce 2008 se pak podailo kooperaci mezi ádovou nemocnicí v Braunau a Okresní nemocnicí v sousedním Simbachu dále roz íit a upevnit. Dle itmi kroky na této cest bylo zahájení provozu koronární angiografie Nemocnice Braunau v Okresní nemocnici Simbach a rozhodnutí bavorského okresního snmu z ervence 2008 pokraovat v kooperaci a prohlubovat ji. Díky peshraniní spolupráci se tak v regionu s pibli n 130 000 obyvateli podailo dlouhodob zajistit vysoce kvalitní zdravotní péi. V dsledku de facto slouení obou nemocnic se zv ila jejich efektivita a usnadnilo stanovování priorit ve zdravotnickém sektoru. Tento projekt zalo en na pronajmutí nemocniních prostor jiné nemocnici je v Evrop v této podob jedinen a lze ho pova ovat za modelov evropsk projekt peshraniní spolupráce nemocnic.
Úastníci spolupráce Zatímco v rámci spolupráce pi poskytování rychlé zdravotnické pomoci byly hlavním hnacím motorem poji ovny, v pípad spolupráce nemocnic to byli jejich vlastníci a samozejm politici na úrovni regionu i spolkovch zemí. Proto e ve zdravotnickém sektoru asto dochází k restrukturalizacím a panuje v nm enormní konkurenní a cenov tlak, pova ují úastníci peshraniní spolupráce za mimoádn dle it prvek podporu politickch pedstavitel regionu.
Procesy a vzvy peshraniní spolupráce Pacienti jsou obvykle pijímáni v Braunau a poté pijdou na o etení do Simbachu, odkud jsou také propu tni. V souasnosti se jedná pedev ím o pacienty interního oddlení nemocnice Braunau, kteí chodí do Simbachu. Zda pacient interny z Braunau zstane v Braunau nebo bude odeslán do Simbachu, závisí na tom, kde mu m e bt poskytnuta optimální pée. Rakou tí pacienti jsou v Simbachu o etováni lékai Nemocnice Braunau, lékaskou odpovdnost nese a stanice (Oddlení interní medicíny 1 – stanice 05/06) vede Univ. Doz. Prim. Dr. Auer, kter je zamstnancem obou nemocnic. O etovatelská pée je rovn v rukou diplomovanch zdravotních sester z Nemocnice Braunau. Rakouské poji ovny hradí za pobyt v Simbachu platby ve stejné v i, jako by hradily pi o etení v Rakousku. Pacientm nevznikají
ádné vícenáklady.
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Rakou tí pacienti v Simbachu jsou evidováni Informaním systémem Nemocnice sv. Josefa v Braunau. Celková zdravotnická dokumentace pacienta je administrována rovn z Braunau a za tímto úelem bylo dokonce vybudováno samostatné rádiové spojení.
P evoz pacient Pevoz pacient zaji uje v souasnosti erven kí, nkdy vlastními vozidly nebo pomocí taxi. Od ledna 2009 byla tato kyvadlová doprava, kterou provozuje soukromá taxispolenost, roz íena a jezdí od pondlí do pátku osmkrát denn tam a zpt. Náklady na zdravotní dopravu mezi obma nemocnicemi dosahují v souasnosti (2009) cca 120.000 eur ron, z toho 30.000 eur je vynaloeno na leící pacienty. Sedící pacienti jsou pepravováni samostatnou kyvadlovou dopravou, resp. taxislubou. Ped peloením stanic byly konzultovány záchranné, resp. dopravní zdravotní sluby v regionu, protoe se poítalo se zv enou poptávkou po peprav ze strany pacient. Zatímco v Rakousku platí fixní sazby (za mstskou dopravu), sazby v celém Bavorsku jsou upraveny jednotn a byly 3–4krát vy
í ne v Rakousku. Nakonec se v ak podailo u záchranné sluby v Simbachu prostednictvím bavorského ministerstva vnitra vyjednat zvlá tní vjimku. Tato vjimka umouje bavorskému ervenému kíi se pouze v rámci tohoto projektu a pouze v pípad pepravy pacient mezi Braunau a Simbachem od tohoto sazebníku odchlit a útovat rakouské sazby. Stanice v Simbachu tedy zatelefonuje operanímu stedisku v Riedu a odtud je koordinováno, kdo pevoz zajistí. Skutenost, e je Evropská klinika provozována na dvou stanovi tích, klade zv ené nároky i na dopravu náv tvník a rodinnch píslu ník, protoe prostedky veejné dopravy jezdí jen zídka a jejich zastávky jsou – pinejmen ím v Simbachu – píli vzdáleny od nemocnice.
Akceptance p eshrani ního poskytování zdravotní pé e Za úelem informování o spolupráci a monosti vyuívat zdravotní sluby za hranicemi byla spu tna vlastní imageová kampa, vydán prospekt a informována média. Dokonce byla nakreslena i dojezdová trasa, aby se odbouraly pípadné pekáky. Pacienti, kteí poté vyhledali Okresní nemocnici v Simbachu, byli naprosto nad eni, protoe nemocnice, která byla pvodn projektována pro pírodní léebné postupy, disponuje dvoulkovmi pokoji. Díky tomu se o dal í akceptanci peshraniní pée postarala eptanda. Kdy poté zapoaly v Braunau stavební práce, diskusí ubvalo a veejnost pijímala Okresní nemocnici Simbach lépe a lépe.
Slu by a v zvy Pacientm jsou v Simbachu poskytovány stejné sluby, jaké by obdreli v Braunau – vetn slueb speciálních, jako je podpora po propu tní z nemocnice, management ran, edukace
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diabetik atd. Pacienti také dostávají stejné léky, jaké by dostávali v Rakousku. Bezprostedn po zahájení spolupráce (3–4 roky) udloval zdravotní úad pi okresním úadu povolení k v vozu tchto lék v malém mno ství. Regionální vláda Dolního Bavorska v ak namítala, e tento stav není v souladu se zákonem. V souasnosti si proto stanice v Simbachu vy ádá u lékárny v Braunau píslu n lék, kter je potom dodán do Simbachu. Soub n s tím je nemocniní lékárn spolenosti Kreiskrankenhäuser Rottal-Inn gemeinnützige GmbH zaslán fax, kter je v kopii postoupen také nemocniní lékárn v Braunau. Tímto zpsobem je formáln udlen souhlas, aby dan lék sml b t na základ po adavku nmecké lékárny do Nmecka dodán. Diskutovan m tématem bylo také získávání krevních produkt: nemocnice v Braunau by vlastn byla povinna kupovat pro pacienty, kteí jsou léeni v Simbachu, nmecké krevní produkty. Proto e v ak v Nmecku není test na neopterin povinn pedepisován, bylo nakonec rozhodnuto odebírat krevní produkty i nadále z Rakouska (jedná se o cca 30 konzerv ron). V Nmecku jsou krevní produkty pibli n o 30 % levnj í, úastníky spolupráce v ak pesvdily rozdíly v kvalit. Odli nosti, které peshraniní spolupráci zt ují, existují i v sektoru vzdlávání. Znané rozdíly pak panují v po adavcích na o etovatelskou dokumentaci, podmínkách zdravotních úad (v Nmecku se nevy adují opakovaná akreditaní a schvalovací ízení) a hygienick ch pedpisech. Také pedpisy t kající se onemocnní, která podléhají ohla ovací povinnosti, se li í. Z tohoto dvodu se úastníci spolupráce v regionu Braunau – Simbach nakonec dohodli na tom, e nemoci zji tné v Simbachu, které podléhají ohla ovací povinnosti v Rakousku, budou ohlá eny rakousk m úadm a nemoci, které je nutné ohla ovat v Nmecku, úadm nmeck m, tak e v souasnosti funguje dvojí systém hlá ení. Také v pípad pandemie a v skytu MRSA jsou postupy v Nmecku a Rakousku odli né: v Horním Rakousku se – pedev ím v ústavech sociální pée – provádí vy etení na MRSA, proto e se zde kvli vysok m nákladm navíc (okolo 300 eur denn) pedvídá znan problematick potenciál. Vy etení byla nabídnuta i nmecké stran, v tomto pípad v ak dosud nedo lo ke spolupráci.
Pekáky peshraniní spolupráce Na cest k Evropské klinice Braunau-Simbach bylo obecn nutné pekonat celou adu peká ek spoívajících v byrokratick ch i stavebních podmínkách a opakujících se kontrolách. Proto e nájemní smlouva v Simbachu byla uzavena zcela bez opory v zákon, po adovali úedníci, aby tento krok schválila sv m usnesením zemská vláda. Kdy k tomu do lo, chtl právník, kter ml na starosti zdravotn-provozní úsek nechat nemocnici v Simbachu zkolaudovat v Rakousku. Znalci v ak shledali, e by exteritoriáln nemli ádnou pravomoc zkolaudovat podle rakousk ch zákon nemocnici, která je stavebn schválena v Nmecku. Projektanti Nemocnice Braunau byli poveni, aby s Okresní nemocnicí Simbach vyjasnili, v em by mohly spoívat pípadné rozdíly. Dokumentace byla nakonec pipravena tak, jako by
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se ádalo o kolaudaci celé nemocnice. Pesto se v ak kamenem úrazu málem staly drobnosti jako filtraní stupn u klimatizace, redundantní pívod el. proudu, o 3 cm men í íka schodi t atd. Úastníkm spolupráce bylo také asto vyt káno, e rakouské plánování v nemocniním sektoru nyní zahrnuje i zahraniní pacienty. Tuto námitku v ak lze snadno vyvrátit: v souasnosti je ron o eteno 500 nmeck ch pacient, co pi celkovém potu 26 000 o eten ch pacient za rok znamená, e podíl pacient s nmeck m obanstvím iní pouhé 2 %. Nyní se diskutuje o pevodu Okresní nemocnice Simbach na nového vlastníka. Proto e v ak nyní do Simbachu proudí u na 1 milion eur ron za nájemné, stravování atd., stala se spolupráce v regionu v znamn m faktorem, kter ji nelze opomenout.
P íprava spolupráce Píprava kooperaního projektu Evropská klinika Braunau – Simbach byla podstatn komplexnj í, ne tomu bylo v pípad projektu Poskytování rychlé zdravotnické pomoci: byla sestavena ídicí a jedna projektová skupina, jejich lenové se v období nejintenzivnj ích píprav scházeli jednou za 14 dní. Skutenost, e je projekt realizován spolen, byla demonstrována i tak, e obchodní vedení obou nemocnic vystupovala v hradn spolen, a to pi jednáních i schzkách s médii – postup byl v dy spolen dohodnut. Tato koordinace se stala dle it m dvodem úspchu jednání, proto e úast politik ze sousední zem kooperaním partnerm asto otevela dvee k domácím institucím (pod heslem „politická náv tva“). Vyútování, pracovní právo a profesní odpovdnost za kodu T kosti v rámci spolupráce byly spojeny pedev ím s odli n mi systémy útování a rozdíln mi pracovnprávními pedpisy. Proto e v Braunau bylo kvli malé vzdálenosti od nmeck ch hranic odjak iva b né, e tamní nemocnice poskytuje zdravotní péi pacientm z Nmecka, byly poskytnuté zdravotnické slu by vyútovávány s nmeck mi poji ovnami u ped zahájením spolupráce. Tehdy v ak byl ka d pípad samostatn m pípadem a úhrada proto trvala rzn dlouhou dobu. Díky smlouv se vyútování podstatn zjednodu ilo. Pro Nmce, kteí do Rakouska cestují na dovolenou, zaji uje nmecká zdravotní poji ovna AOK koordinaci vyútování pípadn poskytnuté zdravotní pée s píslu n mi poji ovnami. Jako první mo nost, jak vye it financování, byla Nemocnici Braunau nabídnuta stejná sazba za péi, jaká se proplácela srovnatelné nemocnici v nmeckém Eggenfeldenu. Po dobu 3 let se vyútování odvíjelo ist od potu l kodn. To bylo poté zmnno a od té doby jsou náklady na lébu akutních pacient i tch, jejich o etení pedem schválila jejich nmecká zdravotní poji ovna, útovány na základ smrnice hornorakouského zdravotního fondu podle zahraniní bodové hodnoty v konu. Po této zmn nastaly problémy s rakousk mi poji ovnami, které si st ovaly na vy í hodnotu bodu
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v Nmecku (nyní 1,24 EUR) ve srovnání s vrazn ni í hodnotou bodu doma v Rakousku (56 cent). Zde by v ak bylo mo né argumentovat financováním v rámci krytí provozního schodku, které schválil Úad spolkového kanclée poté, co provil, e je v souladu s ústavou. Náklady na lékaskou
péi
se
v souasnosti
vypoítávají
podle
uritého
komplexního
poetního
mechanismu na základ potu l kodn. Pro pípad, e pacient na stanici v Simbachu bude vy adovat péi na jednotce intenzivní pée a nebude u schopen pevozu, tak e bude pijat na jednotku intenzivní pée v Simbachu a tam dále hospitalizován, bylo na popud Rakouské správy sociálního zabezpeení (Österreichische Sozialversicherung) nalezeno samostatné e ení: uveden pípad pedstavuje pechod léby z Rakouska do Nmecka a formáln by tak dle smlouvy uzavené mezi rakouskm státem a rakouskmi spolkovmi zemmi na základ l. 15a rakouského ústavního zákona o organizaci a financování zdravotnictví byla povinnm plátcem náklad Hornorakouská Územní zdravotní poji ovna (Oberösterreichische Gebietskrankenkasse). Pro tyto vjimené pípady proto byla uzavena samostatná dohoda, podle které je poskytnutá pée hrazena nmeckm zizovatelm pímo z Braunau podle potu dní, které pacient stráví na jednotce intenzivní pée. Kooperaci rovn zt ovala skutenost, e rakou tí pacienti jsou o etováni v zahranií a v pípad rakouského personálu, kter se o n v Nmecku stará, se tak jedná o vyslání do zahranií – se v emi sociálnprávními peká kami, proto e podstatné související zákony jsou zalo eny na teritoriálním principu. Rakou tí pacienti v zásad smjí bt v zahranií o etováni pouze rakouskm personálem. Ve v e uvedench dvou stanicích s 60 l ky, které si Nemocnice Braunau najala v Okresní nemocnici Simbach, by tedy rakou tí pacienti mli bt léeni vhradn rakouskmi lékai a rakouskm o etovatelskm personálem. V Nmecku takové omezení neexistuje. Ve skutenosti jsou v ak nkdy takové pedpisy v praxi nerealizovatelné. Pokud se jedná o poji tní profesní odpovdnosti, byly v rámci spolupráce Braunau – Simbach sice pokryty v echny eventuality, av ak otázky, jako je aloba v pípad, e pacient utrpí újmu, nelze vyjasnit pedem, proto e nelze dopedu odhadnout, kdo bude skuten alobcem, kde advokát alující strany podá alobu a kter soud tedy bude soudem píslu nm.
Uitek pro region ím m e bt peshraniní spolupráce pínosná pro komplexní zdravotní péi, ukazuje zeteln úsp ná bilance v pípad koronární angiografie. Zaízení, do nho bylo investováno pibli n 1,2 milionu eur, slou í celému rakouskému regionu Innviertel a nmeckému okresu Rottal-Inn. Díky koupi moderního high-tech vy etovacího pístroje lze v celé oblasti poskytovat pikovou kardiomedicínu. Pvodn se poítalo s vytí ením 850 pípad ron. U v prvním roce po uvedení do provozu v ak bylo provedeno 2 137 vy etení a 786 zákrok. Z toho 893 pacient (41,8 %) pi lo z Nmecka, 1 244 (58,2 %) z Rakouska. Pacienti pocházeli z velké ásti
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z rakouského okresu Braunau a nmeckého regionu Rottal-Inn, ale ve znané míe také z okres Ried a Schärding i jinch rakouskch spolkovch zemí a celého území Bavorska. V aktuálních potech se odrá í velk zájem a dvra ze strany pacient i soukromch léka v Horním Rakousku a Bavorsku i naléhavá poteba, aby ve venkovské oblasti s nedostatenou nabídkou slu eb existovala koronární angiografie. Katetrizaní stl koronární angiografie v nemocnici Simbach patí dokonce k nejlépe vytí enm zaízením v rámci celého Rakouska. 266 pacient z v e uvedeného potu bylo pivezeno s hrozícím nebo u akutním srdením infarktem i úplnm uzávrem vnité tepny jako akutní pípad. Práv na pípadech tchto pacient je od prvního dne patrn vznam, kter má toto nové zaízení s nonstop provozem, ptilennm lékaskm tmem a vysoce kvalifikovanm o etovatelskm personálem pro záchranu lidskch ivot. Pevoz do 90 km vzdáleného kardiocentra by toti u v mnoha pípadech nebylo mo né stihnout v dob, bhem ní musí bt pacient bezpodmínen operován. Díky novému zaízení bylo mo né odstranit nerovné podmínky v pístupu ke zdravotní péi, které se u obyvatelstva regionu projevovaly zv enou úmrtností pi srdením infarktu, která (podle studie Rakouského spolkového ústavu zdravotnictví [Österreichisches Bundesinstitut für Gesundheitswesen (ÖBIG)]) pesahovala a o 30 % prmr. Také se extrémn zlep ila prevence v kardiomedicín. Venkovské obyvatelstvo bylo dosud kvli absenci kardiocentra velmi nedostaten diagnostikováno. Dne 1. srpna 2009 byla koronární angiografie Braunau – Simbach pemnna na samostatnou spolenost s ruením omezenm se dvma spoleníky, jimi jsou spolenost TAU.SERVICE GmbH (100% dceiná spolenost ádu franti kánek z Vöcklabrucku) a Mstská obec Simbach. Nemocnice Braunau i Okresní nemocnice Simbach a okres Rottal-Inn nyní nakupují slu by od této nov zalo ené spolenosti CORE GmbH.
Dalí potenciál pro peshraniní projekty Jiná institucionalizovaná spolupráce krom Evropské kliniky v souasnosti v regionu neexistuje. Upraveny jsou pouze podmínky pro peshraniní pracovníky, a to rakousko-nmeckou smlouvou o sociálním zabezpeení, která existuje u od pelomu 60. a 70. let 20. století. Podle této smlouvy získává Raku an pracující v Nmecku automaticky právo vyu ívat oba systémy zdravotní pée, a to i tehdy, kdy má bydli t v Rakousku. Toto právo ov em zaniká s odchodem do penze, co je nevhodné z hlediska kontinuity zdravotní pée a vazby na urité poskytovatele zdravotnickch slu eb. Peshraniní spolupráce by v zásad mla smysl a byla ádoucí i v nkterch jinch zdravotnickch odvtvích, asto v ak ztroskotává na byrokratickch peká kách. Tak bylo napíklad po adováno, aby v Braunau bylo umístno stanovi t vrtulníku letecké záchranné slu by, kter by létal i na území Nmecka. Tento zámr v ak z politickch dvod a kvli odmítnutí zemské vlády podílet se na financování nebyl realizován. Stanovi t letecké
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záchranné slu by s evropskou licencí se v souasnosti u asi 6 let nachází v Subenu v Nmecku. Vrtulník s volacím znakem „Christophorus Europa 3“ dává jednu polovinu roku k dispozici nmeck automotoklub ADAC a druhou polovinu roku rakousk automotoklub ÖAMTC. Také samotná posádka je smí ená a pracují v ní Nmci a Raku ané spolen. Vrtulník absolvuje v souasnosti 1 300 zásah ron (59 % na bavorské a 34 % na hornorakouské stran), piem s financováním jsou stejn jako díve problémy. Z hlediska Braunau by byla ádoucí spolupráce s bavorsk mi sousedy, i pokud jde o místa v ústavech sociální pée. Situace v oblasti sociálních slu eb je v Nmecku o nco píznivj í, jsou zde volné kapacity, zatímco v Braunau a okolí se voln ch míst nedostává – v regionu chybí místa v ústavech sociální pée, odborní lékai a zaízení extramurální psychiatrické pée. Problém v ak spoívá v tom, e by tyto slu by museli hradit rodinní píslu níci pacient z vlastní kapsy, proto e píspvek na péi nelze vyplácet do zahranií. Hornorakouská územní zdravotní
poji ovna
(Oberösterreichische
Gebietskrankenkasse)
v souasnosti
hradí
pobytovou lébu psychosomatick ch obtí í v zahranií, proto e jen v Simbachu je v tomto odvtví k dispozici více ne tyikrát tolik l ek ne v celém Horním Rakousku: ve mst Simbachu se nachází dv kliniky – soukromá psychosomatická klinika se 120 l ky (InntalKlinik Simbach) a oddlení v partnerské Okresní nemocnici Simbach s 80 l ky. Braunau a Simbach v souasnosti opt spolupracují na novém projektu v rámci programu INTERREG, jeho tématem je sociální zabezpeení zdravotnick ch pracovník. V rámci tohoto projektu by bylo pípadn mo né vyjasnit dílí aspekty komplexní problematiky sociálního zabezpeení, které vyvstaly v dsledku spolupráce obou nemocnic.
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4.2 Hospital Europeo de la Cerdaña – Evropská nemocnice Cerdanya Mag. Renate Burger, Martin Wieland, Gesundheitsmanagement Burger-Wieland OG, Wien
Úvod Nemocnice „Hospital Europeo de la Cerdaña“ je první nemocnicí v Evrop, kterou zídily a provozují spolen dva státy. Tím se tato nemocnice stala zdravotnick m projektem budoucnosti, jen ukazuje, jak potenciál a mo nosti sk tá spolené strukturální plánování a spolené vyu ívání zdravotnick ch zaízení v Evropské unii. Ve dnech 28. – 31. íjna 2009 nav tívila ticetilenná jihoesko-dolnorakouská delegace projektu healthacross Barcelonu, aby se s projektem Evropské nemocnice detailn seznámila a pohovoila si se v emi odpovdn mi osobami. Delegace byla pijata katalánskou ministryní zdravotnictví Marinou Geli, díky jejímu intenzivnímu úsilí se projekt vbec uskutenil, a bhem jednoho dne v Barcelon naplnného pedná kami si mohla udlat vlastní pedstavu o této stavb v Pyrenejích, která udává smr.
Delegace projektu healthacross s ministryní Geli dne 29. 10. 2009 v Barcelon
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healthacross
Regionální specifika Cerdanya je odlehlm regionem uprosted Pyrenejí na hranici Francie a panlska. Rozkládá se na ploe 1 086,07 km a ije zde pouze cca 26 000 obyvatel, z eho vyplvá hustota osídlení 24 obyvatel na km. Cerdanya tak je jedním z region s nejnií hustotou osídlení v Evrop. 50,3 % území se nachází na panlské a 49,7 % na francouzské stran. Jedinou urbanizovanou ástí Cerdanyi je hlavní msto provincie Puigcerdà – Bourg Madame s 10 900 obyvateli, které leí pímo na hranicích. Z historického hlediska byla tato oblast souástí severního Katalánska a jako samostatn region byla vylenna teprve pyrenejskm mírem roku 1695. Hlavním zdrojem píjm je v tomto regionu cestovní ruch spojen s lyováním. 13 lyaskch stedisek piláká v sezón kadoron do Cerdanyi na 150 000 turist, kterm je nutné zajistit zdravotní péi stejn jako místnímu obyvatelstvu. Na panlské stran v obci Puigcerdà se nachází malá nemocnice poskytující ambulantní i lkovou péi v akutních pípadech. Na francouzské stran existuje pouze centrum pée o chronicky nemocné. Nejblií nemocnice na francouzské stran se nachází ve 105 km vzdáleném Perpignanu.
Poptávka Stávající budova nemocnice v Puigcerdà byla píli malá a zastaralá. Obzvlát bhem hlavní turistické sezóny budova nemla dostatenou kapacitu, která by umoovala zajistit zdravotní péi na adekvátní úrovni. Krom této skutenosti je vak teba vyzdvihnout i dalí kladné aspekty stavby nové nemocnice v Cerdanyi: pomohla zastavit siln odliv obyvatelstva z regionu, zvit atraktivitu tohoto turistického cíle, je vznamnm ekonomickm faktorem jako zamstnavatel atd.
Zaátky spolupráce Rozhodujícím momentem pro zahájení peshraniní kooperace byla nouzová situace podmínná povtrnostními podmínkami: v zim 2000 napadlo tolik snhu, e nemocnice v Perpignanu nebyla po mnoho tdn pro obyvatele francouzské ásti Cerdanyi dostupná. Puigcerdá ve panlsku se tak jako blízké centrum zdravotní pée stalo pro francouzské pacienty jedinou a logickou volbou. Následkem tchto událostí byla v roce 2001 mezi nemocnicí v Puigcerdà a nemocnicí St. Jean v Perpignanu uzavena první smlouva o poskytování akutní zdravotní pée, aby mohla bt tato pée poskytována francouzskm pacientm trvale a na právním základ.
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Dalí kroky V 2003 byl následn realizován projekt INTERREG III, v jeho rámci byla vypracována studie proveditelnosti zkoumající podmínky pro stavbu spolené peshraniní nemocnice. Mimo jiné byly zji ovány dostupné zdroje a poty pípad. Dne 10. ledna 2004 byla v rámci euroregionu podepsána katalánskou vládou a Radou regionu Languedoc-Roussillon smlouva. Ze studie vyplynulo, e je nezbytné postavit nemocnici zamenou na akutní pípady (30.000 osob). Jako nejvhodnj í místo pro stavbu byla zvolena obec Puigcerdá. Z odborník na zdravotnictví byl sestaven v bor, kter na projekt dohlí el. Soub n s ním byla ustavena ídicí skupina, která inila v echna dle itá rozhodnutí.
Jako dle it bod pro úspch spolupráce byla zmínna nutnost sblí it kulturu systém zdravotní pée obou zemí. V roce 2005 byla vypsána architektonická sout na novostavbu nemocniní budovy. Na ni v roce 2006 navázal projekt, jeho náplní byla stavba nemocnice. V tém e roce byla rovn zalo ena soukromá nadace podle katalánského práva (Fundación Privada Hospital de la Cerdanya), aby byl k dispozici operativní nástroj pro dal í rozvoj projektu a spolupráce obou zemí získala vt í právní jistotu. V roce 2007 pak Evropsk parlament vytvoil mo ností zakládat tzv. evropská seskupení pro územní spolupráci / ESÚS ( panlsky: Agrupacion Europea de Cooperation Territorial / AECT) dokonale vhodn právní rámec pro v e uvedenou spolupráci. V ervenci 2007 podepsali v Perpignanu francouzsk ministr zdravotnictví Xavier Bertrand a katalánská ministryn zdravotnictví Marina Geli úmluvu ESÚS, v ní oba pedstavitelé definovali ESÚS jako transnárodní nástroj k ízení budoucí spolené nemocnice Cerdanya. Krom obou v e uveden ch smluvních partner byly k úmluv ESÚS pizvány i dal í regionální orgány. V úmluv jsou nejdle itj í následující ujednání:
úast regionálních úad v ídicím grémiu ESÚS odpovídá obecnému klíi pro rozdlení kompetencí v rámci projektu: 40 % veejná správa Francie, 60 % veejná správa Katalánska
koncepce financování projektu a podíl finanních píspvk smluvních partner ve stejném procentuálním rozlo ení
ustavení organizaního vedení (vládní rada, vedoucí v bor, management)
systém schvalování rozhodnutí
Obec Puigcerdá následn dala k dispozici pozemek pro plánovanou stavbu nemocnice.
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Celkové náklady na stavbu dosáhnou 31,6 milionu eur. V prosinci 2008 se díky dotaci ze strukturálních fond (Evropsk fond pro regionální rozvoj [ERDF]) ve v i 18,6 milion eur (60 % celkového rozpotu) mohl projekt zaít realizovat. Dne 23. února 2009 byly zahájeny stavební práce, které projektu pinesly publicitu i mezi obyvatelstvem regionu. Náklady na stavbu dosahují piblin 31 milion eur a cca 8 milion eur bude stát vybavení. Peníze ze strukturálních fond smjí bt vynaloeny vlun na stavební innost, nesmjí tedy bt pouity na provoz a vybavení nemocnice.
Evropské seskupení pro územní spolupráci (ESÚS) Cílem evropského seskupení pro územní spolupráci je podporovat transnacionální a interregionální kooperaci. Oproti strukturám, které tuto spolupráci administrovaly do roku 2007, je evropské seskupení pro územní spolupráci právnickou osobou a disponuje právní subjektivitou a zpsobilostí k právním úkonm. Me tedy nabvat a zcizovat majetek a zamstnávat personál. leny ESÚS mohou bt: •
lenské státy
•
regiony i obce
•
sdruení
•
veejnoprávní subjekty
Evropské seskupení pro územní spolupráci pedstavuje novinku v tom smyslu, e umouje, aby se seskupily územní samosprávné celky z rznch lenskch stát, ani by pedtím musela bt podepsána a národními parlamenty ratifikována mezinárodní smlouva. lenské státy v ak musejí potenciálním lenm na svém státním území udlit k úasti na evropském seskupení pro územní spolupráci souhlas. Rozhodnm právem pro vklad a uplatování úmluvy evropského seskupení pro územní spolupráci je právo lenského státu, v nm má dané ESÚS sídlo. Úmluva ESÚS stanoví zejména:
název seskupení a jeho sídlo;
seznam len;
území, kterého se tká;
cíl;
úkoly;
dobu trvání.
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Mimo ádné v zvy Systémy zdravotní pée ve panlsku a Francii mají velmi odlinou strukturu. panlsko má autonomní regiony, Francie je spravována centralisticky. Zatímco ve panlsku je k dispozici roní státní rozpoet, jeho prostedky jsou pevádny do region a z nho se financuje zdravotnick sektor, ve Francii je zdravotnictví financováno prostednictvím systému sociálního, resp. zdravotního pojitní. Také podíl HDP, kter se na zdravotnictví vynakládá, se ve panlsku (11,7 %) a Francii (14,9 %) lií.
Rozdíly v systémech zdravotní pé e Tabulka 4.2: Rozdíly v systémech zdravotní pée pan lsko
Francie
Kompetence
regionální (Katalánsko)
státní (Paí)
Financování
státní
sociální pojitní
Pracovníci
vhradn zamstnanci
OSV a zamstnanci
% HDP vynakládané na zdravotnictví
11,7
14,9
Krom pedem danch podmínek kadé zem a rozdíl v systémech zdravotní pée je pi spolupráci nutné pekonávat i spolené problémy regionu:
pestárlost obyvatelstva
nedostatek kvalifikovanch pracovník
personální problematika (nedostatek kvalifikovaného personálu)
problémy s financováním
V souvislosti s projektem se pak navíc objevily zcela specifické problémy, resp. vzvy:
harmonizace postup, rychlosti práce a obecnch smrnic rznch administrativních institucí zapojench do projektu: lokálních, regionálních, na úrovni nezávislého regionu, na celostátní úrovni i na úrovni rznch politicky decentralizovanch institucí s cílem zjednoduit administrativní postupy
koordinace rznch zemí a zainteresovanch organizací
zjednoduení komunikace mezi administrativními jednotkami
zajistit, e ideologické cíle budou mít pednost ped krátkodobmi politickmi tématy a tato politická „témata dne“ nebudou proces spolupráce negativn ovlivovat
zajistit, e ti, kterm je projekt skuten uren, tedy obyvatelstvo píhraniního regionu a zdravotnití pracovníci, budou o projektu dobe informováni a kladn ho pijmou
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Dr. Peralta, jednatel zdravotnického regionu Alt Pirineu & Aran, s ním jsme bhem na í exkurze mli mo nost hovoit, uvedl jako dle ité krédo spolupráce následující motto: „Everybody must get a benefit and everybody must give a little bit“ [Ka d musí nco získat a ka d musí pispt svou tro kou do mlna]. Krom toho jmenoval ti pilíe úsp né spolupráce:
jazyk (ve kerá komunikace, i komunikace e-mailem, probíhá ve tech jazycích: v katalán tin, francouz tin a panl tin)
kultura, pedev ím pak „kultura systému zdravotní pée“
informatika a technické vybavení
Za pinejmen ím stejn tak dle itou vc pokládá, aby projekt dobe pijímal zdravotnick personál, soukromí lékai psobící v regionu i místní obyvatelstvo. Lékai provozující privátní praxi na francouzské stran hráli v projektu vbec dle itou roli, proto e pouze s jejich souhlasem a pi jejich kladném postoji vi projektu budou do nemocnice pedáváni francouz tí pacienti. Pouze pi kladném pístupu soukromch léka mohou pacienti získat k peshraninímu zdravotnickému centru dvru. etné otázky spolupráce v ak dosud nejsou vyjasnny. V souasnosti je obtí né najít vhodn personál. Nároky jsou vysoké (znalost katalán tiny a francouz tiny) a nízkou atraktivitu odlehlého místa lze vyvá it pouze nadprmrnmi vdlky. Otázku rozdílnch sazeb je je t nutné vye it. Dal ím bodem je budování infrastruktury, zvlá t pak vstavba dopravních komunikací z obou stran hranice k nemocnici. Jednou z nejvt ích vzev je financování a úprava sazeb po skonení prvního ptiletého období, které bude financováno v rámci zaji tného globálního rozpotu. V souasnosti jsou jako urit monitoring vedeny statistiky a bhem prvního ptiletého období má bt vyjasnna rentabilita a fungování nemocnice, aby byl vytvoen prostor a základ pro dal í jednání.
Tabulka 4.3: Klíové údaje o vstavb nemocnice: Vmra
19 000 m
L ka
60
Akutní l ka
7
Operaní sály
2
Porodní sál
1
Laboratoe
2
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Místa v denním stacioná i
6
Hemodial za
10
Náklady na stavbu
31 mil. EUR
Náklady na vybavení
8 mil. EUR
Financování z EU
18 mil. EUR
Delegace healthacross p ed hrubou stavbou nemocnice v Puigcerdà dne 30. 10. 2009
Dalí informace lze najít na internetu na webov ch stránkách http://www.hcerdanya.eu/ (upozorn ní: aktuální je pouze ást stránek v katalánském jazyce, anglická verze je zastaralá)
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4.3 Uení se ze zku eností jinch aktér v Evrop Mag. Renate Burger, Martin Wieland, Gesundheitsmanagement Burger-Wieland OG, Wien
Na základ zvolench píklad spolupráce je zejmé, e se tato spolupráce uskuteuje pedev ím díky iniciativ a anga ovanosti jednotlivch partner a e ani v regionech, které ji peshranin spolupracují nkolik let, nejsou nkteré otázky zcela vye eny, resp. existují právní „ edé zóny“ nebo neformální e ení. Na v e uvedench píkladech kooperací je patrné,
e je v rámci peshraniní spolupráce sice dle ité vytvoit solidní základ pro plánování, etné otázky a tedy i etné podnty k e ení v ak lze nalézt teprve v praxi, resp. pi konkrétních píle itostech. Pesto tyto kooperace fungují a piná ejí obyvatelm regionu znan u itek. Dle ité je, e se kooperaní partnei navzdory v e uvedenm skutenostem pro spolupráci rozhodli, a to i kdy je t nebyly podrobn vyjasnny v echny eventuality. Jasn patrné v ak také je, e je pro zdar spolupráce dle ité zapojit do plánovacích proces vas obyvatele regionu a dát pacientm a poskytovatelm zdravotnickch slu eb k dispozici potebné informace, aby nabízená spolupráce byla také kladn pijata. Dle itm faktorem peshraniní spolupráce v Evrop je rovn otázka financování, proto e v dsledku rozdíl mezi jednotlivmi systémy zdravotní pée a zútovacími systémy m e dojít k problémm pi úhrad poskytnutch slu eb. Rozhodujícím faktorem pro úspch spolupráce je proto i zapojení píslu nch zdravotních poji oven a správ sociálního zabezpeení do spolupráce, v neposlední ad i proto, aby se zjednodu il úední postup pi vyu ívání zdravotnickch slu eb. Porozhlédneme-li se po Evrop, zjistíme, e kooperace zaíná vt inou jedním odvtvím kvli regionálním specifikm a postupn pibvají dal í a dal í tematické oblasti, v nich má spolupráce smysl. Dv dle itá ponauení, která z píklad mezinárodní spolupráce vyplvají, jsou, e v ichni aktéi peshraniní spolupráce referují o bezpotu vzestup a pád, o stále novch a novch peká kách, které musely bt pekonány, a o tom, e dosa ené drobné etapové cíle a úspchy se stídají s nezdary. V echny zainteresované osoby líí peshraniní spolupráci jako proces, kter se neustále promuje a vyvíjí a od kooperaních partner v regionu proto vy aduje nesmírnou dávku flexibility, nasazení a ochoty spolupracovat. Pitom je dle ité si neustále pipomínat, e spolupráce také trochu vy aduje rezignovat na ást vlastních kompetencí, resp. e jde i o to uspoádat mocenské pomry tak, aby byly vytvoeny podmínky pro úsp nou spolupráci, z ní profitují ob strany a pedev ím pak samozejm cílové skupiny, pro které se projekty pipravují. Logickm pedpokladem je tedy schopnost v ech zúastnnch stran nalézt shodu. Popudem
k hlub í
spolupráci
je
v mnoha
evropskch
regionech
poteba
poskytovat
peshranin rychlou zdravotnickou pomoc. Jeden specifick dokument v píloze se zabvá speciáln tématem peshraniního poskytování rychlé zdravotnické pomoci. Jako vzorov píklad spolupráce, která funguje dobe u dlouhou dobu, se uvádí poskytování rychlé
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zdravotnické pomoci a civilní ochrana v euroregionu Mása-Rn. Aktéi psobiv líí, jak intenzivní pípravné práce bylo nutné vykonat, aby kooperace zaala fungovat. Upozorují v ak také na to, e navzdory mnohaleté zku enosti je stále je t mnoho práce spojené s dal ím rozvojem eká. Poskytování rychlé zdravotnické pomoci bylo v rámci projektu healthacross identifikováno jako tematika, u ní je pociována znaná poteba vt í kooperace a koordinace mezi jihoeskou a dolnorakouskou stranou. Tento poznatek potvrzuje i nkolik událostí, k nim do lo v projektovém regionu. O otevench otázkách spolupráce v oblasti poskytování rychlé zdravotnické pomoci se v rámci projektu healthacross diskutovalo v projektové skupin „Pilotní projekt poskytování rychlé zdravotnické pomoci Gmünd – eské Velenice“. V tomto pilotním projektu jde pedev ím o to svést aktivity na poli pevozu pacient a záchranné zdravotnické innosti prostednictvím mezistátních dohod nebo bilaterálních smluv do právn jasnch a spoádanch kolejí, aby mohl bt zahájen systematick a spolen dal í rozvoj spolupráce.
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5. Perspektivy projektového regionu Ao.Univ.Prof. Dr. August Österle, Vienna University of Economics and Business, Institute for Social Policy, Research Institute for Health Care Management and Health Economics, Vienna
V této závrené kapitole pojednáváme souhrnn a systematicky o podstatnch typech, píle itostech a vzvách peshraniní spolupráce v projektovém regionu. Toto pojednání se vztahuje na nadregionální regulativní a strukturální rámcové podmínky a specifické otázky poskytování zdravotní pée, akceptanci peshraniního erpání pée a vznam peshraniní spolupráce pro rozvoj regionu. Po struném shrnutí aktivit, které ji byly v rámci projektu iniciovány a uskutenny, následuje ve druhé ásti této závrené kapitoly pehled doporuení pro dal í postup.
5.1 Píle itosti a vzvy peshraniní kooperace v projektovém regionu Ao.Univ.Prof. Dr. August Österle, Vienna University of Economics and Business, Institute for Social Policy, Research Institute for Health Care Management and Health Economics, Vienna
Typy peshraniní kooperace V pedchozí kapitole jsme si ukázali, e peshraniní spolupráce m e bt organizována rznm zpsobem. Celkov lze rozli it pt typ peshraniní spolupráce:
•
Administrativní smlouvy, které usnadují peshrani ní spolupráci a erpání slu eb, zpsob vyu ití t chto smluv je v ak ponechán na vli aktérm v regionech. Do této kategorie patí pedev ím evropsk regulaní rámec. Podstatné peká ky spolupráce byly odstranny poté, co byl zaveden voln pohyb pracovník a uznávání kvalifikací získanch ve lenskch státech EU. Naízení Rady (ES) . 1408/71 zaji uje, e obané lenskch stát EU mohou pi pobytu v jiném lenském stát podstoupit nezbytné zdravotní o etení a zdravotní poji ovna v domovském stát jim náklady s tím spojené proplatí. Naízení krom toho umo uje erpat pedem schválenou zdravotní péi. A konen i implementace smrnice o mobilit pacient, o ní se ji léta diskutuje, by – pokud
vycházíme
z nejnovj ích
návrh
–
umo nila
peshraniní
erpání
pée
u soukromch léka a refundaci s tím spojench náklad. V oblasti l kové nemocniní
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pée by pak pijetí smrnice pisplo k vyjasnní situace. To by pedstavovalo vznamn podnt k intenzivnj ímu rozvoji peshraniní nabídky slu eb, resp. vedlo ve vt í míe k peshraninímu erpání zdravotní pée u soukromch léka ve druhém stát. Návrh píslu né smrnice v ak byl v první fázi v prosinci 2009 ministry zdravotnictví lenskch stát EU zamítnut. Pedpisy EU nebo i mezistátní smlouvy mohou peshraniní kooperaci a erpání zdravotní pée usnadnit a pinést konkrétní podnty. Do jaké míry budou tyto rámcové podmínky vyu ity, zále í na aktivit píslu nch aktér, ale i na ir ích strukturálních podmínkách. Mobilitu pracovník nebo i peshraniní vyu ívání slu eb m e napíklad omezovat jazyková bariéra.
•
Vmna zkueností a informací Peshraniní spolupráce m e dále spoívat ve vmn zku eností a informací. Na úrovni EU patí do této kategorie proces Otevené metody koordinace
61
nebo i projekty EU,
v jejich rámci jsou regionální poteby a vvoj sledovány ze srovnávací perspektivy. Na regionální úrovni je vzájemná vmna zku eností a informací dle itá ve v ech oblastech zdravotnictví a pedstavuje v dy rovn hlavní pedpoklad hlub í spolupráce. Projekt healthacross usiloval v projektovém regionu Jihoesk kraj – Dolní Rakousko v první fázi pedev ím o tuto vmnu oekávání a informací tkajících se peshraniní spolupráce. V oblasti poskytování rychlé zdravotnické pomoci pak byly v rámci projektu rozpracovány konkrétní mo nosti spolupráce. Respondenti dotazníkového etení uvádli vmnu zku eností a uení se od sebe navzájem v projektovém regionu vslovn jako dle itou pedev ím v oblastech terénní a ásten pobytové dlouhodobé pée, jako i pée paliativní a hospicové.
•
Koordinace poskytování rychlé zdravotnické pomoci v regionu V prbhu projektu healthacross se ukázalo, e jednou z mo nch oblastí peshraniní spolupráce by mohlo bt poskytování rychlé zdravotnické pomoci. Z hlediska vzdálenosti k nejbli ímu pracovi ti zdravotnické záchranné slu by m e nejkrat í a nejrychlej í cesta k adekvátní pomoci vést pes státní hranici, stávající regulaní rámec v ak zatím upednostuje poskytování pomoci záchrannou slu bou vlastní zem. Základním cílem projektu Peshraniní poskytování rychlé zdravotnické pomoci (viz Píloha) je proto vypracování smlouvy mezi eskou a rakouskou stranou, která by urovala, v jakch situacích a za jakch podmínek lze vyu ít akutní pevoz a akutní péi v zaízení na druhé
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Viz: http://de.wikipedia.org/wiki/Offene_Methode_der_Koordinierung
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stran státní hranice. Pacient má mít zaji tno co nejrychlej í poskytnutí pée, ani by to bylo spojeno s nevhodami finanního rázu. •
Kooperace mezi poskytovateli slueb tvrtou formu kooperace pedstavuje peshraniní spolupráce poskytovatel slu eb. M e se jednat o spolupráci ve stejném segmentu slu eb, napíklad v pípad kooperace nemocnic nebo rehabilitaních zaízení, nebo o spolupráci napí rznmi segmenty slu eb, napíklad pokud urité zaízení vyu ije nabídky laboratorních slu eb ve druhém stát. Kooperace mezi poskytovateli slu eb m e bt iniciována konkrétním pípadem, kdy lze napíklad vyu itím, resp. nabídkou slu eb druhé strany odstranit nadmrnou nebo nedostatenou kapacitu v pípad uritého velkého medicínského zaízení. Pro takovou spolupráci picházejí v úvahu ji zmínná velká zaízení nebo i specifická o etení. Dolnorakouská strana napíklad poukazovala na mo nost vmny pacient v pípad uritch typ o etení ozaováním (operace katarakty, dialza nebo léba). Krom tchto kooperací ve specifickch odvtvích se spolupráce m e íeji vztahovat na cel segment slu eb (napíklad nemocniní péi) nebo obecn na poskytování zdravotní pée na vt ím území napí jednotlivmi segmenty slu eb. Kooperaci lze také definovat uritm asov omezenm obdobím, napíklad pi konání sportovních nebo jinch velkch akcí nebo v pípad sezónních vkyv v rámci cestovního ruchu. St ejní cíl projektového regionu spoívá v pípadném spoleném vyu ívání nemocniní infrastruktury v Gmündu, resp. vybudování nové spolené nemocnice na pomezí Gmünd – eské Velenice. Vchozím bodem této my lenky je skutenost, e na dolnorakouské stran existuje nemocnice poskytující základní zdravotní péi v bezprostední blízkosti státní hranice. Pro pacienty na jihoeské stran (zvlá t pak v eskch Velenicích a okolí) by se jednalo o nejbli í zaízení poskytující základní zdravotní péi. Podle aktuáln platnch pravidel pro úhradu náklad a také podle regulaního rámce EU v ak v souasnosti nelze eskm pacientm zdravotní péi v Gmündu poskytnout. Jedinou vjimku pedstavuje pedem schválené o etení na základ formuláe E 112. Tento postup v ak bude vyu it v upravené podob i pro zaji tní úhrad v rámci rozsáhlej ích kooperaních projekt. Kooperace mezi poskytovateli slu eb se bude v praxi asto odehrávat na bázi jednotlivch konkrétních pípad. Pokud mají poskytovatelé slu eb provozovat systematickou peshraniní spolupráci, je v budoucnu pi plánování zdravotní pée nutné ve vt í míe definovat okruhy pée, kterch se má tato peshraniní spolupráce tkat, a pedev ím v píhraniním regionu plánovat peshranin.
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Smlouvy mezi nositeli pojit ní v jednom stát a poskytovateli slueb ve druhém stát
Peshraniní kooperace se konen m e opírat i o smlouvy mezi nositeli poji tní v jednom stát a poskytovateli slu eb ve stát druhém. Tato forma spolupráce bude v mnoha pípadech splvat s kooperací mezi poskytovateli slu eb, pokud budou nositelé poji tní bezprostedn zapojeni do kooperace mezi poskytovateli jako financovatelé poskytovanch slu eb. Nositelé poji tní v ak mohou vyvíjet peshraniní aktivity i sami od sebe tak, e budou urité slu by nakupovat v zahranií. V uritch oblastech, pedev ím ve sfée lázeství a rehabilitace, jsou s tím u zku enosti. Takové smlouvy v ak mají smysl i v jinch sektorech, pedev ím pak tam, kde jsou vysoce specializovaná zaízení poteba pouze pro velké území nebo kde by vytvoení vlastní infrastruktury bylo nákladnj í ne dokoupení uritého podílu na infrastruktue, která je u k dispozici ve druhé zemi.
Píleitosti peshraniní spolupráce V této studii jsme u na nkolika místech poukázali na píle itosti, které sktá peshraniní spolupráce ve zdravotnictví a sociálních slu bách. V následujícím textu o nich pojednáme systematicky.
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P eshrani ní u ení Peshraniní spolupráce a cesta k intenzivnj í peshraniní kooperaci vytváí pedev ím prostor a mo nost uit se v druhé zemi. Toto uení m e spoívat ve vmn zku eností prostednictvím pilotních projekt i budování novch zaízení a nové infrastruktury. V rámci projektu tak bylo poukázáno pedev ím na vznam vmny zku eností pi rozvoji paliativní a hospicové pée na eské stran, na obou stranách pak pi rozvoji terénních a ásten pobytovch sociálních slu eb. Vmna zku eností se v ak m e vztahovat i na etablované zdravotnické obory.
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P ístup ke kvalitní zdravotní pé i Systémy zdravotní pée jsou charakterizovány komplexními opateními, která mají obyvatelstvu umo nit vyu ívat kvalitní zdravotnické slu by. Za úelem dosa ení tohoto cíle se definuje odpovídající hustota pokrytí, jako napíklad v rámci plánování velkch medicínskch zaízení, nemocniní pée nebo vytváení plán pro sféru privátních praxí. Plánovací a koordinaní struktury se ov em v Evrop dosud zamovaly pouze na území vlastního státu, resp. na národní i subnárodní úrove. Peshraniní vymezování spádovch oblastí by pitom mohlo vést ke zkrácení vzdáleností, resp. asu stráveného na
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cest ke zdravotnickému zaízení a díky efektivnj ímu vyu ívání kapacit by mohlo rovn pispt ke zlep ení pístupu obyvatel ke kvalitní zdravotní péi. Krom zku eností z pohraniních oblastí Belgie, Nizozemska, Lucemburska a Nmecka mohou jako píklad regionální peshraniní spolupráce pi poskytování zdravotní pée slou it i zku enosti s budováním panlsko-francouzské nemocnice v Cerdanyi a kooperace mezi obcemi Braunau a Simbach (podrobn o této spolupráci pojednává kapitola 4). Tyto píklady také názorn ukazují, e peshraniní spolupráce sk tá potenciál v regionech s malou hustotou osídlení stejn jako ve velk ch aglomeracích. V projektovém regionu Jihoesk kraj – Dolní Rakousko má z hlediska zlep ení a zrychlení pístupu ke zdravotnick m slu bám v u ím regionálním rámci znan v znam pedev ím rychlá zdravotnická pomoc a pípadné poskytování základní zdravotní pée nemocnicí v Gmündu. Na vt ím území regionu pichází v úvahu i v mna slu eb ve sfée velk ch medicínsk ch zaízení, laboratoí nebo specifick ch odborn ch lékask ch slu eb.
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Efektivní vyuívání stávajících zdroj Peshraniní erpání zdravotní pée má krom pozitivních efekt t kajících se pée samotné i kladné ekonomické dopady. Ekonomick ch v hod lze docílit optimalizací pi vyu ívání ji existujících zdroj. To je mo né v pípad, e budou dostupné kapacitní pebytky intenzivnji vyu ity peshraniním erpáním zdravotní pée a kapacity chybjící v jednom stát nahrazeny dostupn mi a ne zcela vyu it mi kapacitami ve stát druhém, nebo bude pi plánování nové infrastruktury u dopedu zohlednn potenciál na obou stranách hranice. V nkter ch dílích odvtvích pak krom toho teprve peshraniní spolupráce umo ní, e bude mít vznik urité infrastruktury v regionu smysl. Tak tomu bude tam, kde by kvli nízké hustot osídlení nebo velk m vzdálenostem nemohlo píslu né zaízení vzniknout kvli nedostatenému vyu ití v rámci jednoho státu. V takovém pípad pinese takto vytvoená zdravotnická infrastruktura regionu navíc hospodásk efekt pesahující mo nosti jednotliv ch stát.
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Vznam zdravotnické infrastruktury pro region Zaízení zaji ující zdravotní péi a sociální slu by mají velk regionální v znam i z makroekonomického hlediska. Existence zdravotnické a sociální infrastruktury zaji uje pracovní místa v regionu, je v ak pro region celkov ekonomicky pínosná i nad tento rámec. Zaji tní a vytváení pracovních míst pedstavuje pro regiony s men í hustotou osídlení podstatn pedpoklad udr itelného regionálního rozvoje. To má enormní v znam práv v pípad region, které se nachází dále od velk ch mstsk ch center a jsou posti eny odlivem obyvatelstva.
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Modelov charakter peshraniní kooperace ve zdravotnictví Jak bylo v této studii ji nkolikrát zmínno, nachází se v voj peshraniních kooperací ve zdravotnictví v Evrop v rané fázi. Odhlédneme-li od modelov ch projekt a nkolika málo píhraniních region s del í zku eností se spoluprací, peshraniní spolupráce na vt in hranic lensk ch stát EU zatím navzdory v e zmínn m píle itostem, které nabízí, neprobíhá. Projekt healthacross, kter podncuje peshraniní spolupráci v projektovém regionu Jihoesk kraj – Dolní Rakousko, by se tak mohl stát celoevropsk m prkopníkem se znan m potenciálem z hlediska tvorby zásad nejlep í praxe (best practice). To platí o to více, e se projektov region nachází na hranici mezi dvma státy EU, které charakterizuje znan rozdíl v nákladech vynakládan ch na péi (viz k tomu odstavec „V zvy peshraniní spolupráce“).
Vzvy peshraniní spolupráce Krom píle itostí peshraniní kooperace a koordinace ve zdravotnictví, které jsme zmínili v pedchozím odstavci, je rozvoj a implementace píslu n ch struktur pro peshraniní poskytování zdravotní pée spojen i se znan mi v zvami a problémy. Jsou to v neposlední ad práv tyto t kosti, které rozvoji spolupráce v mnoha regionech dosud bránily nebo jej zcela znemo nily.
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Regulativní rámcové podmínky a bilaterální smlouvy Jak je vysvtleno v kapitole 2, vytváí EU pro nkterá dílí odvtví peshraniního poskytování zdravotní pée jasné regulativní rámcové podmínky (zvlá t co se t ká mobility zdravotnického personálu a slu eb upraven ch naízením Rady . 1408/71); v jin ch odvtvích tyto rámcové podmínky dosud chybí. To platí napíklad o návrhu smrnice o mobilit pacient, o ní se diskutovalo v uplynul ch dvou letech. Etablování rozsáhlej ích kooperací (ani by bylo nutné shánt individuální povolení) bude tedy i v budoucnu probíhat pedev ím prostednictvím bilaterálních smluv. Tyto bilaterální smlouvy vy adují – v závislosti na obsahu a rozsahu kooperace, o ní se usiluje – zapojení aktér na regionální a nadregionální úrovni, kteí nesou odpovdnost za rzné aspekty. K tmto aktérm patí obzvlá t financovatelé slu eb (tedy pedev ím nositelé zdravotního poji tní, stát, spolkové zem, resp. kraje a obce) a poskytovatelé slu eb (nemocnice, profesní svazy, jednotliví poskytovatelé ve sfée privátních praxí, dodavatelé laboratorních slu eb a soukromí provozovatelé velk ch medicínsk ch zaízení, poskytovatelé sociálních slu eb atd.). Pro udr itelnost kooperace je dle ité, aby byla i pesto, e konstelace aktér je v mnoha odvtvích komplexní, nalezena z administrativního
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hlediska praktikovatelná e ení, která budou rovn vytváet podnty pro vyu ití kooperaního potenciálu.
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Strukturální plánování Strukturální plánování ve zdravotnictví se dosud na státní i regionální úrovni omezovalo na území vlastního státu, resp. regionu. Strukturální plánování je souástí píslu ného specifického systému zdravotní pée dané zem i regionu a má zaruit jednak zaji tní pée a jednak trvale udr itelné financování systému pée. Aby bylo mo né peshraniní spolupráci systematicky rozvíjet, bude nezbytné nástroje a procesy strukturálního plánování v budoucnu ve vt í míe zamit na spádová území, která mohou pesahovat hranice vlastního státu. Souasn je pitom nutné zachovat st ejní cíle strukturálního plánování – zaji tní pée a trvale udr itelnou financovatelnost. Krom své funkce plánovacího nástroje m e mít strukturální plánování i úinek spoívající v iniciování peshraniní spolupráce tam, kde kvli nedostatku podnt nebo chybjící komunikaci dosud neexistovala.
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Akceptance Aktivity pracovních skupin projektu healthacross, ji existující individuální peshraniní aktivity, ale i vsledky studie, která zkoumala postoje obyvatel regionu k peshraniní spolupráci na eské stran (viz kapitola 3.3), potvrzují, e v projektovém regionu panuje velk zájem o rozvoj peshraniní spolupráce ve zdravotnictví, obzvlá t pak na poli zdravotnické pomoci v akutních pípadech. Przkum ukázal, e podstatnm faktorem pi rozhodování, zda pípadn vyu ít zdravotnickch slu eb na území druhého státu, je zabezpeení kvality, finanní dsledky a asov faktor. Respondenti by dle svého vyjádení váhali erpat zdravotní péi ve druhém stát pedev ím kvli vy ím nákladm a jazykové bariée. Dotazníkové etení v ak rovn ukázalo, e informovanost obyvatelstva je zatím velmi nízká. St ejním pedpokladem pro trvale udr iteln rozvoj peshraniní spolupráce proto bude, aby bylo obyvatelstvo seznámeno s ji dostupnmi nabídkami slu eb a mlo snadn pístup ke v em potebnm informacím umo ujícím vyu ití tchto slu eb. Zda budou peshraniní nabídky slu eb poté skuten vyu ívány, závisí pedev ím na tom, jestli se podaí najít praktikovatelné administrativní e ení. Pacienti budou mít zájem a budou ochotni vyu ívat slu eb na druhé stran hranic pouze tehdy, pokud budou mít zaji tn pístup ke kvalitní péi nebo bude tento pístup dokonce lep í, a erpání pée na území druhého státu nebude spojeno s vy ími asovmi, logistickmi nebo finanními nároky. Dle itm faktorem je v neposlední ad i odbourávání jazykové bariéry. Práv tak budou poskytovatelé slu eb nabízet své slu by systematicky peshranin pouze tehdy, pokud to
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budou umoovat administrativní a finanní podmínky a bude k tomu dvod. Základním pedpokladem úsp né realizace kooperaních projekt je akceptance peshraniní spolupráce irokmi vrstvami obyvatelstva a trval zájem dleitch zainteresovanch osob (stakeholders) o tuto spolupráci.
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Logistika Podstatnm prvkem v e zmínné praktikovatelnosti a atraktivity peshraniní mobility jsou rámcové logistické podmínky. Ty jsou podstatnou podmínkou peshraniního poskytování rychlé zdravotnické pomoci, kterm se v rámci projektu healthacross podrobn zabvá jedna z pracovních skupin (viz Píloha), platí to v ak i pro jiná odvtví spolupráce. Pokud bude Zemská klinika Gmünd v budoucnu zaji ovat základní zdravotní péi pro bezprostedn sousedící píhraniní region na eské stran, je nutné také zajistit, aby pevozy eskch pacient do nemocnice, resp. z nemocnice v Gmündu byly finann pokryty stejn, jako by se odehrály v rámci eské republiky. Toté platí pro situace, kdy pojedou rakou tí pacienti na odborné lékaské vy etení do eské republiky. Otázka pepravy v ak vyvstává i v oblasti terénních sociálních slueb, resp. terénní hospicové a paliativní pée, pokud budou tyto sluby poskytovány peshranin.
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Náklady a systémy financování Rozdíly v nákladech na poskytnutí pée, resp. ve v i mezd zdravotnického personálu jsou v projektovém píhraniním regionu dleitm stimulem mobility pracovník i individuální mobility pacient, piem mobilita pacient se zatím uskuteuje jen v malé míe. Signifikantní nákladové rozdíly tedy mohou bt podntem pro peshraniní aktivity. Mohou ov em také pedstavovat mimoádnou vzvu a pekáku, pokud je usilováno o spolupráci oboustrannou, která ov em jednu stranu finann znan znevhoduje. Tak by tomu bylo napíklad v pípad, kdyby eská strana musela za o etení v Rakousku platit podstatn vy
í sazby, ne by tomu bylo pi o etení v R. Tato vzva pichází v evropském kontextu v úvahu pedev ím pi spolupráci západoevropskch a vchodoevropskch zemí, resp. pohraniních region tchto zemí, a tedy i v pípad na eho projektového regionu. Vzvy vyplvající z nákladovch rozdíl se mohou je t zvt it nebo dokonce vyostit v dsledku skutenosti, e ceny, resp. odmny nemusejí nezbytn nutn odpovídat reálnm nákladm. K rozdílnm nákladm navíc mohou pibt i rozdílné úhradové systémy, co me vést k dal ímu ztíení peshraniní spolupráce. Aby se zamezilo situaci, kdy rozdíly v nákladech a rozdíly v systémech odmování a zútování, a z toho vyplvající potíe nakonec povedou k tomu, e se spolupráce navzdory
ir ím vhodám, které by pinesla, neuskutení, musí se prostednictvím bilaterálních smluv explicitn zajistit vyváení vhod a rizik.
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Vyvaování vhod a rizik Existující peshraniní aktivity iniciované jednotlivci nebo jednotlivmi zaízeními probíhají v souasnosti vt inou jednosmrn. Rakou tí pacienti tak napíklad cestují za stomatologickm o etením do Maarska, v men í míe i do eské republiky. Rozhodující motivací pro erpání zdravotní pée v zahranií jsou pedev ím nízké ceny, piem je v ak oekávána kvalita srovnatelná s o etením ve vlastní zemi a musejí bt splnny jazykové pedpoklady. Opanm smrem probíhá mobilita zdravotnického personálu. Kvli mzdovm rozdílm existuje znaná motivace pouívat kvalifikaci tam, kde bude lépe ohodnocena. V blízkosti hranic je tento stimul je t vt í, nebo není nutná zmna bydli t. V pípad peshraniních kooperací, které mají jít nad rámec tchto individuálních aktivit a zahrnovat i peshraniní plánování struktur pée, v ak bude nezbytné vyváit vhody a rizika na obou stranách hranice. Spolupráce se bude trvale rozvíjet pouze v situaci, kdy z vhod mohou profitovat oba partnei. Za úelem vytvoení této rovnováhy musí dojít k vyrovnání v rámci odvtví spolupráce nebo i mezi jednotlivmi odvtvími spolupráce. Píkladem takového vyváení me bt vyuívání Zemské kliniky Gmünd pro poskytování základní zdravotní pée obyvatelm jihoeského pohranií. Základním cílem je zajistit základní zdravotní péi nejen pro ást projektového regionu na rakouském území, ale zpístupnit ji i obyvatelstvu na eské stran (zvlá t obyvatelm eskch Velenic a okolí). Cena za tuto základní péi v ak na rakouské stran pevy uje cenovou úrove obvyklou v R. Z ist ekonomického hlediska by proto eská strana mla malou motivaci zapojit se do takové spolupráce. Pi komplexnj ím posouzení by v ak tato spolupráce byla pro oba regiony a pedev ím pak pro obyvatelstvo tchto region pínosná. Tento pínos pesahující ist ekonomick rámec by znamenal vhodu pro pacienty (díky zkrácení vzdáleností a asu stráveného na cest do zdravotnického zaízení), rodinné píslu níky (zkrácení asu stráveného na cest za hospitalizovanm lenem rodiny) nebo pepravu pacient (krat í trasa jízdy). Je proto nutné vyváit existující motivace. Takové vyváení se me uskutenit tam, kde mohou e tí pacienti vyuít na rakouské stran uritou infrastrukturu (napíklad zmínnou základní zdravotní péi v Gmündu) a naopak rakou tí pacienti jinou infrastrukturu na eské stran (napíklad urité odborné lékaské vy etení).
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Jazyk Podstatnm
pedpokladem
fungující
peshraniní
kooperace
je
bezproblémová
komunikace mezi spolupracujícími aktéry. Mezinárodní zku enosti ukazují, e dlouhodob fungující peshraniní spolupráce se uskutenila pedev ím tam, kde díky stejnému jazyku odpadá jazyková bariéra nebo je znaná ást obyvatelstva bilingvní. Píkladem, jak lze pekonat jazykovou bariéru, me bt nabídka stomatologickch slueb v Maarsku, které
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vyu ívá vysok poet pacient, je za zubním o etením cestují do Maarska. Základním pedpokladem
mobility
jsou
vynikající
jazykové
znalosti
poskytovatel
slu eb
a
administrativních pracovník a dále pak informaní materiály v rzn ch jazycích. Také v projektovém regionu pedstavují rozdílné jazyky peká ku. V odvtvích, ve kter ch má b t systematicky rozvíjena spolupráce, je proto nutné vas myslet na to, aby byly informaní materiály – jako je tomu v pípad dokument a zpráv v rámci projektu healthacross – vydávány dvojjazyn. Aby byl pístup ke zdravotní péi zaji tn i z jazykového hlediska, musí mít poskytovatelé slu eb k dispozici zdravotnick a administrativní personál s píslu n mi jazykov mi znalostmi v potu odpovídajícím rozsahu spolupráce. A konen se ka dému kooperanímu projektu musí vnovat t m, kter doká e komunikovat v obou jazycích a má potebné znalosti a schopnosti. Vytvoení vzdlávacích program s moduly v eském a nmeckém jazyce nebo vzdlávacích program zamen ch na nmeckou a eskou odbornou terminologii uritého oboru by ve stedndobém horizontu mohlo mimoádnou mrou pispt k systematickému pekonání jazykové bariéry a souasn k v mn zku eností v dané pracovní oblasti. Konkrétním krokem tímto smrem bylo v rámci projektu healthacross vypracování slovníku nejastji pou ívan ch zdravotnick ch pojm.
5.2 V sledky, doporuení a vodítka pro dal í postup Ao.Univ.Prof. Dr. August Österle, Vienna University of Economics and Business, Institute for Social Policy, Research Institute for Health Care Management and Health Economics, Vienna
eho ji bylo v rámci projektu healthacross dosaeno? V první fázi projektu healthacross byly realizovány následující kroky:
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Komunikace – webové stránky Za úelem zaji tní prb né komunikace v rámci projektu a informování osob, které se na projektu bezprostedn nepodílejí, byly zízeny webové stránky (www.healthacross.eu). Na tchto webov ch stránkách se nacházejí informace o projektu, zprávy o probíhajících aktivitách (zasedání pracovních skupin, akce, studijní cesty), v sledky projektu, sdlení pro tisk a odkazy na dal í stránky. V echny informace jsou prezentovány v nmeckém, eském a anglickém jazyce.
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V m na zku eností a u ení se od sebe navzájem v projektov ch a pracovních skupinách St ejní aktivitou projektu healthacross je prb ná vmna informací a zku eností mezi aktéry, a to v ídicí skupin projektu, pracovních skupinách a projektové skupin Poskytování rychlé zdravotnické pomoci. Tato interakce zaruuje, e projekt zohlední cíle, zku enosti a názory aktér z regionu. Na základ tchto komunikaních kanál a za vyu ití analz provedench v rámci projektu byl vytvoen základ pro navazující kroky, které by v rámci projektu healthacross mly bt podniknuty. Krom toho se vmnou znalostí a zku eností dosáhne bezprostedního efektu uení a nabvání zku eností, na em lze zalo it dal í specifické procesy uení.
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Anal za evropského a národního kontextu (viz kapitola 2) V této první fázi projektu byl sestaven pehled rámcovch právních a institucionálních podmínek na úrovni EU a na úrovni národních systém zdravotní pée.
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Anal za struktury slu eb v projektovém regionu (viz kapitola 3) V dal ím pracovním balíku byla zkoumána struktura slu eb v projektovém regionu. Základem této analzy bylo dotazníkové etení u poskytovatel slu eb, resp. zástupc úad a profesních svaz v následujících oblastech: nemocnice, sociální slu by, hospicová a paliativní pée, sféra privátních praxí, lázeství a rehabilitace, laboratoe, velká medicínsko-technická zaízení, záchranáství a pevoz pacient a odborn vcvik a dal í vzdlávání. Krom zachycení aktuální struktury slu eb lo v této ásti projektu i o zji tní mo ností optimalizace v jednotlivch odvtvích a také o otázku, jakm zpsobem – z hlediska respondent – lze v tchto odvtvích odstranit problémy nebo zmírnit jejich dopad peshraniní spoluprací. O souhrnné analze tchto perspektiv pak byla vedena diskuse v rámci pracovních skupin a uskutenna interview s vybranmi aktéry.
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Rozbor mezinárodních zku eností (viz kapitola 4 a Píloha) Za úelem vyu ití zku eností získanch v rámci ji existujících mezinárodních model kooperace pro projektov region byly v rámci projektu healthacross zkoumány zku enosti ze zahranií. V centru pozornosti stála kooperace v regionu Braunau – Simbach, panlsko-francouzsk
projekt
nemocniní
spolupráce
v Cerdanyi
a
ji
relativn
dlouhodobé zku enosti z peshraniní spolupráce pi poskytování rychlé zdravotnické pomoci v euroregionu Mása-Rn. V této souvislosti byla podniknuta studijní cesta do Cerdanye, abychom zde zahájili vmnu zku eností s nositeli a „tahouny“ tohoto projektu.
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Projekt Poskytování rychlé zdravotnické pomoci (viz P íloha) Rychlá zdravotnická pomoc v píhraniním regionu Jihoesk kraj – Dolní Rakousko byla leny pracovních skupin identifikována jako odvtví, v nm je ádoucí spolupráce. Tato spolupráce má zdravotnpolitickou prioritu a vy aduje vyjasnní právních a finanních otázek. V rámci projektu healthacross byla sestavena samostatná projektová skupina Poskytování rychlé zdravotnické pomoci, která se tomuto tématu vnuje. Z této skupiny se posléze vykrystalizovaly ti malé dílí pracovní skupiny, které zpracovávají následující specifické tematické okruhy: a.) Komunikace zdravotnick ch operaních stedisek a mo nost pekraovat vozidly zdravotnické záchranné slu by státní hranici b.) Komunikace mezi nemocnicemi v Dolním Rakousku a Jihoeském kraji (relevantní oblasti, kontaktní osoby, prbh komunikace, dokumentace) c.) Prbh a financování specifick ch zákrok
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Identifikace typ kooperace, p íle itostí a v zev (viz kapitola 5.1) V sledky v e uveden ch ástí projektu byly analyzovány v závrené diskusi, která se t kala typ, píle itostí, mo ností i v zev a potenciáln problematick ch oblastí spolupráce. Tato anal za podává obecn pehled píle itostí a v zev kooperace. Pro specifická kooperaní témata, která budou realizována v rámci tohoto projektu nebo i mimo tento projekt, lze na této bázi vypracovat konkrétní profily píle itostí a v zev, které se stanou dle it m pínosem pro rozhodovací procesy a mohou poslou it i jako základ pro evaluaci realizovan ch projekt.
Jaké kroky budou uinny ve druhé fázi projektu healthacross? Ve druhé fázi projektu healthacross se doporuuje uinit následující kroky:
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Pokra ování projektu Poskytování rychlé zdravotnické pomoci Zainteresované strany si jsou vdomy dle itosti spolupráce v oblasti poskytování rychlé zdravotnické pomoci a nutnosti vytvoit pro tuto oblast právní a finanní rámcové podmínky. V píloze jsou shrnuty dosavadní aktivity tohoto projektu. Aby bylo mo né tyto úvahy skuten realizovat, je v rámci dal ího postupu nutné vypracovat smlouvu, která by vyjasnila právní a finanní aspekty spolupráce. Krom toho budou mo ná nezbytné i úpravy v regulaním rámci obou zemí.
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Základní zdravotní pée v nemocnici Gmünd Jednou z mo nch oblastí spolupráce je peshraniní zaji ování zdravotní pée. Mezinárodní zku enosti ukazují, e základním pedpokladem úsp né spolupráce je trvalá ochota aktér pracovat na projektu a iroká akceptance ze strany obyvatelstva. Konkrétní realizace spolupráce pak probhne v krocích pizpsobench konkrétnímu kontextu. V projektovém regionu Jihoesk kraj – Dolní Rakousko by první kroky mohly spoívat v tom, e by nemocnice v Gmündu v krátkodobé perspektiv zaji ovala základní zdravotní péi nebo i specifická o etení pro malé území na jihoeské stran (eské Velenice). Ve stedndobém horizontu by tato my lenka peshranin psobící nemocnice mohla vyústit ve stavbu nové nemocnice a rozsáhlej í spolupráci. Je nutné vypracovat konkrétní e ení, která v první ad zajistí obyvatelstvu na obou stranách hranice vysoce kvalitní zdravotní péi. V pípad, e bude Zemská klinika Gmünd zaji ovat základní zdravotní péi peshranin, nesmí se pístup eskch pacient do této rakouské nemocnice ídit momentáln dostupnou kapacitou, ale ml by bt zaruen v dy. Z hlediska eskch nositel zdravotního poji tní jako financovatel tchto slu eb poskytovanch v Dolním Rakousku je nutné dbát na finanní rovnováhu. Krom toho je teba na Zemské klinice Gmünd zajistit komunikaci v eském jazyce. To se tká lékaské a o etovatelské pée, ale i administrativy. A konen musí bt budování této kooperace spojeno s intenzivní snahou informovat veejnost o tomto vvoji a z nho vyplvajících novch mo ností.
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Identifikace dalí oblasti k uskutenní spolupráce Jako doplnk k v e uvedenému projektu peshraniního poskytování základní zdravotní pée na Zemské klinice Gmünd by mla bt identifikována dal í oblast slu eb, v jejím rámci by se konkretizoval potenciál a perspektivy vvoje. Aby se pisplo k v e uvedené rovnováze pi vmn slu eb, mlo by se jednat o takovou oblast spolupráce, kde by rakouské obyvatelstvo mohlo vyu ívat infrastrukturu na eské stran. Mohlo by se napíklad jednat o odbornou lékaskou péi v nemocnicích nebo péi v rehabilitaních zaízeních. Také v tomto pípad je krom finanních a jazykovch rámcovch podmínek nutné pracovat pedev ím na akceptanci peshraniního vyu ívání zdravotnickch slu eb.
•
Podnt k dalím aktivitám Podstatnm úkolem projektu healthacross je peshraniní komunikace a podpora vmny zku eností. Z tohoto procesu uení a vmny zku eností mohou i ve druhé fázi vzejít nové nápady a iniciativy, které vyústí v nové kooperaní aktivity. Ty sice u nebudou moci bt uskutenny v rámci projektu healthacross, pro vytvoení peshraniního zdravotnického
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regionu v ak budou mít st ejní vznam. V následující ásti jsou proto definována vodítka pro dal í postup, která mají slou it jako orientaní osnova.
Vodítka pro dalí postup: k rozvoji p eshrani ní spolupráce ve zdravotnickém regionu Jiho esk kraj – Dolní Rakousko Zku enosti ze zahranií ukazují, e budování peshraniní kooperace je oteven proces, kter prostednictvím mnoha malch nebo i velkch krok smuje k intenzivnj í spolupráci pes hranice národních stát. Pi podpoe tohoto procesu budování a vyu ití v e zmínnch píle itostí peshraniní spolupráce jsou zaste ující aktivity spoívající v zaji ování informací a utváení povdomí práv tak potebné, jako konkrétní aktivity v rznch zdravotnickch odvtvích.
•
Informace a utváení povdomí Zda peshraniní spolupráce vznikne a budou vyu ity píle itosti, které nabízí, zále í ve velmi obecné rovin na dostupnosti a snadné pístupnosti informací a na podpoe akceptance peshraniního erpání zdravotní pée. Zda se podaí této akceptance docílit, pak závisí podstatnou mrou na tom, jak budou kooperaní projekty realizovány a jaké konkrétní zku enosti si z peshraniní spolupráce odnesou obyvatelé regionu a aktéi psobící v systému zdravotní pée. K podpoe informovanosti a utváení povdomí o spolupráci by mohly pispt pedev ím tyto kroky: o informaní akce a diskuse o perspektivách a píle itostech peshraniního zdravotnického regionu o vytvoení internetového portálu zdravotnického regionu Jihoesk kraj – Dolní Rakousko o vypracování a vydání dvojjazynch informaních materiál o propojování vzdlávacích program prostednictvím studijních cest, peshraniních praxí, spolench vzdlávacích modul nebo nabídek dvojjazyného vzdlávání
•
Aktivity ve specifickch odvtvích zdravotnictví V následující tabulce jsou uvedeny cíle a aktivity smující k vytvoení zdravotnického regionu Jihoesk kraj – Dolní Rakousko pro následující zdravotnická odvtví: poskytování rychlé zdravotnické pomoci, nemocniní pée, velké pístroje a laboratoe, sféra privátních praxí, l ková a terénní pée, hospicová a paliativní pée, lázeství a rehabilitace a odborn vcvik a dal í vzdlávání. Ve v ech odvtvích je prb ná vmna informací o existujících nabídkách a strukturách souástí v e uvedeného procesu poskytování informací a utváení povdomí, ale i pedpokladem pro koordinaci slu eb a pípravu konkrétních kooperaních projekt.
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Tabulka 5.1: Vodítka pro dal í postup: Vvoj peshraniního zdravotnického regionu Jihoesk kraj – Dolní Rakousko 1)
OBLASTI
CÍLE
Poskytování rychlé
Peshraniní
• Pokraování pracovních skupin v zapoaté práci
zdravotnické
poskytování rychlé
• Vyjasnní finanních a právních rámcovch podmínek
pomoci
zdravotnické pomoci
• Vypracování bilaterální smlouvy
Nemocniní pée
Peshraniní nemocniní
• Pokraování pracovních skupin v zapoaté práci
pée
• Rozhodnutí o krátkodob a stedndob realizovatelnch
AKTIVITY
formách kooperace a zahájení potebnch krok • Vyjasnní finanních a právních rámcovch podmínek • Vypracování bilaterální smlouvy Velké pístroje a
Peshraniní vyu ívání
laboratoe
kapacit
Sféra privátních
Peshraniní kooperace
praxí
v konkrétních pípadech 2)
• Identifikace mo ností optimalizace Systematické zohledování potenciál peshraniní spolupráce pi strukturálním plánování • Píprava na pípadné otevení soukromé zdravotnické sféry pro peshraniní erpání zdravotní pée • Vvoj rámcovch podmínek pro peshraniní kooperaci v konkrétních pípadech, napíklad v akutních pípadech nebo pi hromadnch ne tstích • Uznávání kvalifikací (viz Odborn vcvik a dal í vzdlávání)
Pobytová, ásten
Spolené modelové
pobytová a terénní
projekty, peshraniní
• Spolen vvoj modelovch projekt
pée
kooperace v konkrétních
• Vypracování kritérií a vzorovch smluv pro pípadné
pípadech
peshraniní erpání pée
Hospicová a
Spolené modelové
• Vmna zku eností s inovativními e eními
paliativní pée
projekty, peshraniní
• Spolen vvoj modelovch projekt
kooperace v konkrétních
• Vypracování kritérií a vzorovch smluv pro pípadné
pípadech
peshraniní erpání pée
1)
V e uved ené cíle tkají cí se posky tován í infor mací a podp ory akce ptanc e pesh rani ního zdrav otnick ého regio nu platí pro v ech ny oblas ti. 2)
• Uznávání kvalifikací (viz Odborn vcvik a dal í vzdlávání)
Pesh rani rehabilitace kapacit • Identifikace mo ností optimalizace Systematické zohledování ní potenciál peshraniní spolupráce pi strukturálním plánování koop erace Odborn vcvik a Odbourávání peká ek • Identifikace rozdíl v systémech odborného a dal ího v kon dal í vzdlávání ve vzájemném uznávání vzdlávání a s tím souvisejících peká ek ve vzájemném krétní kvalifikací, vytvoení uznávání kvalifikací ch pípa spolench nabídek • Odstraování peká ek v dal ím vvoji vzdlávacích program dech: program odborného a • Vypracování dvojjazynch, peshraniních nabídek V dal ího vzdlávání, • Podpora jazykovch dovedností v nmin, resp. e tin tcht vytvoení program na o podporu vuky jazyk oblas tech není vyvíjena ádná rozsáhlá kooperace pro cel píhraniní region. Kooperace v ak mohou mít smysl pro jednotlivé obce, pro urité prvky zdravotní pée (napíklad v pípad jednotlivch lékaskch odborností) nebo pi zvlá tních píle itostech (napíklad pi poádání velkch akcí). Lázeství a
Peshraniní vyu ívání
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V této závrené kapitole byly ukázány píle itosti a perspektivy vvoje peshraniní spolupráce ve zdravotnictví. Pokud se podaí vye it vzvy a problematické oblasti tohoto vvojového procesu, lze koordinací a spolenm vyu íváním struktury slu eb zlep it poskytování zdravotní pée v regionu a souasn docílit sní ení náklad. Pilotní projekty peshraniní spolupráce, které byly iniciovány v rámci projektu healthacross, umo ují vytvoit struktury a administrativní postupy, které díky spolenému plánování a vyu ití kritickch zdroj pispjí k trvale udr itelné podpoe zdravotní pée, a tím i k rozvoji regionu. Z evropské perspektivy pak lze realizací v e uvedench projekt pevzít aktivní roli pi utváení budoucí zdravotní politiky ve sjednocené Evrop. Píhraniní region Jihoesk kraj – Dolní Rakousko má modelov charakter a m e se pi budování peshraniních systém zdravotní pée stát vzorem pedev ím pro regiony nacházející se na hranici mezi starmi a novmi lenskmi státy EU.
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Píloha
Spolupráce pi zaji ování rychlé zdravotnické pomoci Mag. Renate Burger, Martin Wieland, Gesundheitsmanagement Burger-Wieland OG, Wien
V oblasti rychlé zdravotnické pomoci se poteba spolupracovat pes státní hranici projevuje nejvraznji. A to nejen pi hromadnch ne tstích, ale i pi pravidelné innosti zdravotnické záchranné sluby. Geografické zvlá tnosti regionu iní spolupráci pi poskytování rychlé zdravotnické pomoci více ne smysluplnou. Práv spolupráce zdravotnickch záchrannch slueb je proto asto vchozím bodem, resp. spou tem a motorem hlub í kooperace. Dleité je v ak zdraznit, e je zde – kvli rozdílnm národním pedpism – nejprve nutné vytvoit pro spolupráci specifické rámcové podmínky. Zajímavé také je, e v pípad nkterch fungujících kooperací nejsou zprvu nkteré otevené body vyjasnny, nkteré tematické okruhy nelze z právního hlediska nejdíve dostaten jasn vymezit, resp. praxe ukazuje, e je pro jednotlivé otázky nkdy nejprve nutné vypracovat nové monosti e ení. Z tohoto dvodu se i nkteré dlouho fungující spolupráce nacházejí v permanentním procesu dal ího vvoje a optimalizace. Seznámení se s problémy a podntnmi e eními v jinch evropskch regionech je v ak v kadém pípad dleitm pedpokladem, protoe piná í dleité odkazy na klíové body spolupráce a otázky, které je teba vye it.
Základní pedpoklady peshraniní spolupráce Úrove Evropské unie Na úrovni EU by z hlediska intenzivnj í spolupráce evropskch stát mohla hrát dleitou roli pedev ím Evropská ústava. Tato Smlouva o Ústav pro Evropu podle mezinárodního práva byla podepsána v roce 2004, nevstoupila v ak v platnost. Intenzivnj í spolupráce lenskch stát EU je v ak na evropské úrovni zmínna v etnch rámcovch dohodách. Lisabonská smlouva vyzvá k solidarit (Klauzule o solidarit ve lánku 222 Smlouvy o fungování Evropské unie (SFEU)). lánek 168 Lisabonské smlouvy íká, e Unie podncuje zejména spolupráci mezi lenskmi státy zamenou na zlep ení vzájemného doplování jejich zdravotních slueb v píhraniních oblastech. V Maastrichtské smlouv se v lánku 152 hovoí o absolutní podpoe Evropské komise ve vci peshraniní spolupráce v oblasti zdravotnictví. Také modernizovaná verze naízení Rady (ES) . 1408/71, která vstoupí v platnost 1. ervna 2010 jako Naízení Evropského parlamentu a Rady (ES) . 883/2004 a která lépe koordinuje pedev ím aspekty sociálního poji tní pi peshraniním volném pohybu
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osob, nabízí záchytné body a monosti pro úsp n rozvoj iniciativ v oblasti peshraniní spolupráce záchrannch slueb a rychlé zdravotnické pomoci. Obzvlá t pak na poli koordinovanch velkch zásah v pípad katastrof se na evropské úrovni uskuteuje stále více iniciativ. Civilní ochrana je uvádna ji v Maastrichtské smlouv z roku 1987 jako nejdleitj í pracovní oblast. Od té doby byly realizovány dva evropské akní programy. V íjnu 2001 zavedla Rada poprvé mechanismus Spoleenství na podporu intenzivnj í spolupráce pi zásazích v pípad katastrof, kter byl dále rozvinut rozhodnutím Komise 2007/779/ES/Euratom o vytvoení mechanismu civilní ochrany Spoleenství (Úední vstník 2007, L 314/9). K dal ímu sjednocování pispívají v Evrop krom toho normy Evropské komise pro normalizaci (CEN). Tyto normy obsahují technické poadavky kladené na vrobu záchranáskch vozidel a jinch zdravotnickch pomocnch prostedk. Normy CEN jsou, pokud jde o poadavky na vybavení, závazné a lenské státy je implementují samy.
Dotazy Evropského parlamentu adresované Evropské komisi Rychlá zdravotnická pomoc se také stala tématem nkolika písemnch dotaz, které Evropsk parlament adresoval Evropské komisi. Tématem byly pedev ím optické a akustické vstrané signály, tísová linka 112 a vybavení vozidel záchranné sluby. Pouití optickch a akustickch vstranch signál si upravuje kad lensk stát samostatn. íslo tísového volání 112 bylo zavedeno v celé Evrop.
Rozsudky Evropského soudního dvora Nakonec je teba uvést dva rozsudky Evropského soudního dvora, které se tkají rychlé zdravotnické pomoci. Rozsudky v pípadech Kohll a Decker (1998) mohou mít za následek, e zdravotní poji ovny budou pacientovi muset uhradit vzniklé náklady i v pípad, e pomoc poskytnutá zahraniní zdravotnickou záchrannou slubou bude za uritch okolností dra í. Do jaké míry je dleité, zda tato pomoc byla „vyádána“ nebo „nabídnuta“ v ak není známo. Rozsudek ve sporu firma Ambulanz Glöckner versus nmeck okres Südwestpfalz ukázal, e se na rychlou zdravotnickou pomoc vztahuje zásada volného pohybu osob, zboí a slueb. Tato skutenost umouje konkurenci mezi záchrannmi slubami, dovoluje v ak souasn lenskm státm i nadále schvalovat své vlastní pedpisy za úelem ochrany finanní rovnováhy systému sociálního, resp. zdravotního zabezpeení. Záchranné sluby mohou – i podle evropské legislativy – na strukturální úrovni poskytovat rychlou zdravotnickou pomoc i v zahranií na území sousedního státu, pokud tím nebude ohroena finanní rovnováha tamního systému.
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Smluvní základy Zku enost z euroregion, které ve zdravotnictví spolupracují u del í dobu, ukazuje, e je – pokud se partnei dohodli na prbhu spolupráce – radno uzavít formální smlouvu. Takovou smlouvu je moné uzavít na základ Madridské rámcové úmluvy o peshraniní spolupráci (1980).
Madridská rámcová úmluva Dne 21. kvtna 1980 schválila Rada Evropy v Madridu Evropskou rámcovou úmluvu o peshraniní spolupráci mezi územními samosprávnmi celky. lenské státy, které úmluvu ratifikovaly (pistoupení Rakouska dne 18. 10. 1982; pistoupení eské republiky dne 24. 8. 1990), tím prohla ují, e se budou zasazovat o podporu a usnadování peshraniní spolupráce mezi územními samosprávnmi celky. Tato rámcová úmluva umouje pedev ím sousedícím lenskm státm uzavírat bilaterální dohody o peshraniní spolupráci.
Evropské seskupení pro územní spolupráci V roce 2008 vytvoil Evropsk parlament moností zakládat tzv. evropská seskupení pro územní spolupráci (ESÚS) / Agrupacion Europea de Cooperation Territorial (AECT) právní rámec pro v e uvedenou spolupráci. Cílem evropského seskupení pro územní spolupráci je podporovat transnacionální a interregionální kooperaci. Evropské seskupení pro územní spolupráci je právnickou osobou a disponuje právní subjektivitou a zpsobilostí k právním úkonm. Me tedy nabvat a zcizovat majetek a zamstnávat personál. Evropské seskupení pro územní spolupráci pedstavuje novinku v tom smyslu, e umouje, aby se seskupily územní samosprávné celky z rznch lenskch stát, ani by pedtím musela bt podepsána a národními parlamenty ratifikována mezinárodní smlouva. ESÚS umouje uzavít nap. bilaterální smlouvu mezi regionem jednoho státu (Katalánskem) na stran jedné a jinm státem (Francií) na stran druhé. lenské státy v ak musejí potenciálním lenm na svém státním území udlit k úasti na evropském seskupení pro územní spolupráci souhlas.
Mezinárodní smlouvy Mezinárodní smlouvy uzavírané mezi lenskmi státy jsou dleité pedev ím pro lokální aktéry, protoe vytváí monosti peshraniní spolupráce.
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Euroregion Mása-R n62 Mag. Renate Burger, Martin Wieland, Gesundheitsmanagement Burger-Wieland OG, Wien
Jedním z nejstar ích peshraniních pracovních spoleenství v Evrop, které bylo zalo eno ji v roce 1976, je euroregion Mása-R n (EMR). V míst, kde se st kají hranice tí zemí – Nizozemska, Belgie a Nmecka – spojuje euroregion Mása-R n nmeck region Aachen [Cáchy], jih nizozemské provincie Limburk [Zuid-Limburg], dv belgické provincie Limburk a Liège [nm. Lüttich, esky Lutych] a Nmecky mluvící spoleenství Belgie (pibli n 3,7 milionu lidí). Od roku 1991 má euroregion Mása-R n právní formu nadace („Stichting“) podle nizozemského práva, která je srovnatelná s „registrovan m spolkem“ [eingetragener Verein (e.V.)] v Nmecku nebo „association sans but lucratif“ (asbl), resp. „vereniging zonder winstoogmerk“ (vzw) v Belgii. Nadace Euroregion Mása-R n má sídlo v Maastrichtu a je povena koordinací peshraniní spolupráce zmínn ch pti partnersk ch region. St ejní oblastí kooperace je zdravotnick sektor. Krom pedstavenstva hraje v rozhodování euroregionu dle itou roli Rada euroregionu, která je poradním grémiem. Toto grémium zasedá dvakrát ron a má poradní funkci. Radí se o prioritách a hlavním smování spolupráce a disponuje za tímto úelem tymi komisemi, které se vnují rzn m tematick m oblastem. Komise pro zdravotnictví, sociální vci, spoleenské zále itosti a bezpenost stanovila mj. následující priority:
zlep ení peshraniní spolupráce hasisk ch sbor a záchrann ch slu eb: zízení síového operaního stediska záchrann ch slo ek
euroregionální pedpisy a cviení pi zvládání katastrof a hromadn ch ne tstí
v voj peshraniních pedpis pro akutní zdravotnickou pomoc
zlep ení spolupráce a e ení sporn ch právnick ch otázek v pípad peshraniního zásahu hasi, policie a záchranné slu by
Jedna z pracovních skupin euroregionu Mása-R n se ji více ne 20 let zab vá tématem veejné bezpenosti. Tato skupina v prbhu let na poli peshraniní spolupráce mnohého dosáhla. Byly uzaveny mezistátní smlouvy, sjednány dohody o sousedské pomoci, bylo dosáhnuto drobn ch úprav zákon, dohodnuty praktické aspekty spolupráce a vyvinuty pomcky.
62
Tento píspvek vychází pevá n z lánku „Grenzüberschreitende Hilfeleistung in der Euregio Maas-Rhein. Gesetze und Regelungen, Abkommen und Vereinbarungen zum grenzüberschreitenden Einsatz von medizinischen Rettungsdiensten und Feuerwehren in der Euregio Maas-Rhein. [Peshraniní poskytování pomoci v euroregionu Mása-R n. Zákony a pedpisy, smlouvy a dohody o peshraniních zásazích zdravotnick ch záchrann ch slu eb a hasisk ch sbor v euroregionu Mása-R n].“ M. Ramakers, T. Bindels a J. Wellding, 2007, http://www.emric.info/biblio/de/SMH_EMR_de.pdf, resp. ze sylabu Maastricht, B. van der Zanden, 2009.
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Peshraniní spolupráce pi poskytování rychlé zdravotnické pomoci Rychlou zdravotnickou pomocí se rozumí zdravotnická pomoc po urité události, která má za následek zranní, následkem eho operaní stedisko naídí zásah posádce vozidla záchranné slu by. V Nizozemsku se v této souvislosti hovoí o „Ambulancezorg“; jedná se o pojem, kter v ak nelze jen tak penést do Belgie i Nmecka, proto e v tchto zemích se na místo zásahu vysílá krom sanitky záchranné slu by i léka záchranné slu by. Rychlá zdravotnická pomoc v Nmecku a Belgii tedy zahrnuje pevoz pacienta sanitkou i zdravotnické o etení posádkou sanitky a lékaem (v rámci „b né“ innosti záchranné slu by i pi hromadn ch ne tstích).
V oblasti b né rychlé zdravotnické pomoci nebyla mezi Belgií, Nmeckem a Nizozemskem uzavena trilaterální smlouva. Mezi uveden mi temi zemmi v ak existují, resp. existovaly rzné kooperaní iniciativy: •
projekt „Záchranná slu ba“, kter byl ukonen v prosinci 2005; jednalo se o dílí projekt projektu INTERREG „Peshraniní spolupráce pi poskytování zdravotní pée“ a zab val se spoluprací mezi záchrann mi slu bami. V popedí zájmu této spolupráce stály pedev ím pojistntechnické otázky. V prbhu projektu se ukázalo, e peká ku spolupráce pedstavují zvlá t rozdílné systémy úhrad v Belgii, Nizozemsku a Nmecku.
•
EUMED: pidlování pacient a poskytování rychlé zdravotnické pomoci pi hromadn ch ne tstích. V rámci tohoto projektu byly zízeny následující poradní orgány:
•
o
ídicí skupina pro rychlou zdravotnickou pomoc EMR
o
zasedání zdravotnick ch operaních stedisek EMR
o
Euregional Medical Disaster Management Task Force
EUCREW euroregionu Mása-R n: pracovní spoleenství, které pipravuje kolení, cviení a kurzy v oblasti peshraniního zaji ování rychlé zdravotnické pomoci.
•
Spádové území vrtulníku nmeckého automotoklubu ADAC s volacím znakem „Christoph Europa 1 [Kry tof Evropa 1]“ zahrnuje krom nmeckého území i region Zuid-Limburg a ást belgické provincie Lutych.
•
EMRIC: pracovní spoleenství pro rychlou zdravotnickou pomoc a civilní ochranu
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Projekt EUMED V oblasti rychlé zdravotnické pomoci platí zákonné pedpisy, které se v uvedench tech zemích (Belgie, Nizozemsko, Nmecko) velmi li í. Za úelem umonní, resp. usnadnní peshraniní spolupráce byly uzaveny rzné operaní a správn-technické smlouvy a dohody a ukotveny v rámci projektu EUMED. Spolupráce pi hromadnch ne tstích je upravena trilateráln v takzvané koncepci EUMED a vychází z bilaterálních dohod.
Národní legislativa V Nmecku upravují pravidla pro poskytování rychlé zdravotnické pomoci pedpisy jednotlivch spolkovch zemí: v Severním Porní-Vestfálsku je tímto pedpisem zákon o záchranné slub [Rettungsdienstgesetz]. V Belgii platí zákon o akutní zdravotnické pomoci, kter dopluje nkolik královskch vnos. Tyto vnosy mají rozhodující vznam obzvlá t pro fungování tzv. Mobilních záchrannch skupin (Mobile Urgentie Groepen, MUG) a zdravotnické pomoci pi hromadnch ne tstích. V Nizozemsku upravuje nejdleitj í pravidla zaji ování rychlé zdravotnické pomoci zákon o pevozu sanitním vozem [Wet Ambulancevervoer]. Tento zákon dopluje tzv. Wet BIG (Wet Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg) stanovující podmínky tkající se oprávnní pracovník záchranné sluby, Kwaliteitswet Zorginstelling o kvalit akutní zdravotní pée, Wet Geneeskundige Help hij Rampen, kter upravuje poskytování zdravotnické pomoci pi katastrofách a hromadnch ne tstích a Wet Tarieven Gezondheidszorg, kde jsou stanoveny podmínky financování zdravotní pée poskytované zdravotnickmi záchrannmi slubami.
Rychlá zdravotnická pomoc v Belgii Podmínky fungování a správy rychlé zdravotnické pomoci uruje podle zákona belgick král. Píslu ná ustanovení jsou vydávána formou královskch vnos. Náklady na provoz systému tísovch linek nese belgick stát. Rychlá zdravotnická pomoc spadá do kompetence belgického Ministerstva sociálních vcí a národního zdraví. Inspektoi tohoto ministerstva vykonávají dohled v jednotlivch provinciích a kontrolují dodrování ustanovení zákona o akutní zdravotnické pomoci a jeho provádcích vyhlá ek (královskch a ministerskch vnos). ást náklad na provoz zdravotnickch záchrannch slueb nesou msta a obce. Ty krom toho zodpovídají i za praktickou realizaci. Dopravní zdravotní slubu provozují komerní i státní sluby hasiskch sbor nebo obcí. Tyto sluby v ak musejí bt podle zákona o akutní zdravotnické pomoci akreditovány belgickm Ministerstvem sociálních vcí a národního zdraví. Zákon dále pedepisuje, e kadá provincie musí zídit vzdlávací stedisko pro posádky vozidel záchranné sluby a práci zdravotnickch záchraná (Ambulanciers) smjí vykonávat pouze osoby s píslu nou kvalifikací.
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Operaní stedisko „Hulpcentrum 100“ koordinuje v ka dé provincii zásahy vozidel záchranné slu by a Mobilních záchrannch skupin (MUG). Pomocí poítae zalarmuje nejblí e se nacházející vozidlo záchranné slu by podle pedem stanoveného plánu vjezd. Krom toho organizuje pevoz pacienta do nejbli í nemocnice. Posádku vozidel záchranné slu by tvoí dva zdravotnití záchranái (Ambulanciers), kteí jsou oprávnni provádt zákroky na úrovni základní podpory ivota (Basic Life Support, BLS). Opatení na úrovni roz íené podpory ivota (Advanced Life Support, ALS) smí provádt pouze léka Mobilní záchranné skupiny, kterého operaní stedisko rovn vy le na místo zásahu. Mobilní záchranné skupiny (MUG) nále í v dy k urité nemocnici. Také vozidla zdravotnické záchranné slu by mohou za uritch okolností spadat pod uritou nemocnici. V takovém pípad se posádka vozidla skládá ze zdravotnického záchranáe a jednoho zamstnance nemocnice, kter je oprávnn provádt zákroky na úrovni ALS. Zákon o akutní zdravotnické pomoci upravuje rovn financování rychlé zdravotnické pomoci. Byl zalo en veejn prosp n fond, jeho prostednictvím zdravotní poji ovny kryjí svá rizika. Z prostedk tohoto fondu jsou hrazeny náklady na innost Mobilních záchrannch skupin i posádek vozidel záchranné slu by.
Rychlá zdravotnická pomoc v Nmecku Zákon o záchranné slu b, poskytování rychlé zdravotnické pomoci a dopravní zdravotní slu b zaji ované podnikateli [Gesetz über den Rettungsdienst sowie die Notfallrettung und den
Krankentransport
durch
Unternehmer
(Rettungsdienstgesetz)]
ukládá
okresm
a
statutárním mstm v Severním Porní-Vestfálsku jako zizovatelm záchrannch slu eb zajistit dostupnost rychlé zdravotnické pomoci i pevozu pacient na celém území jejich psobnosti a v míe odpovídající poteb obyvatelstva. Okresy a statutární msta musejí krom toho pijmout preventivní opatení umo ující nasadit dodatené záchranné prostedky a potebn personál v pípad hromadnch ne tstí s mnoha obmi. Zákon okresm a statutárním mstm umo uje povit provozováním záchranné slu by tetí osobu, pokud proká e odbornou kvalifikaci. V tomto pípad jsou okresy a statutární msta povinny upednostnit dobrovolnické pomocné organizace, jako je Nmeck erven kí (Deutsches Rotes Kreuz), Johanité – pomoc pi nehodách (Johanniter Unfallhilfe), Sdru ení dlník-samaritán (Arbeiter-SamariterBund), Maltézská pomoc (Malteser Hilfsdienst) a Nmecká spolenost pro záchranu ivot (Deutsche Lebens-Rettungs-Gesellschaft) ped komerními organizacemi. Také zdravotnické operaní stedisko spadá podle zákona o záchranné slu b do psobnosti okres a statutárních mst. Musí bt zízeno a provozováno v souinnosti s hasiskm sborem, aby v pípad hromadného ne tstí byla mo ná spolupráce. Operaní stedisko koordinuje vjezdy vozidel záchranné slu by. Musí bt obsazeno personálem s odbornou kvalifikací („záchranásk asistent“) v dostateném potu. Operaní stedisko krom toho zaji uje
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koordinaci pevozu pacienta do nemocnice. V nkterch okresech a statutárních mstech jsou píslu né procesy definovány v plánech a jsou závislé na okam iku zásahu. Operaní stediska mají dále povinnost spolupracovat s nemocnicemi, policií, hasii a lékai záchranné slu by v okrese, resp. statutárním mst a poskytovat sousedskou vpomoc jinm okresm a statutárním mstm. Okresy a statutární msta jsou podle zákona o záchranné slu b povinny sestavit „plán poteb“. V tomto plánu se na dobu ty let stanovuje poet vozidel záchranné slu by a jejich vjezdová stanovi t, jako i dal í kvalitativní po adavky. Zákon o záchranné slu b krom toho pedepisuje po adavky kladené na materiál a personál. Tyto po adavky jsou popsány v plánech poteb pro ka d okres a ka dé statutární msto. Pedpisy tkající se poskytování rychlé zdravotnické pomoci stanovují, e zdravotnickou pomoc musí pacientovi poskytovat alespo jeden „záchranásk asistent“ [Rettungsassistent]. Lékai záchranné slu by musejí mít doklad o odborné zpsobilosti pro práci u zdravotnické záchranné slu by (tzv. Fachkundennachweis Rettungsdienst) nebo jinou srovnatelnou uznanou kvalifikaci. Pi pevozu pacienta musí bt k dispozici nejmén jeden zdravotnick záchraná.
Rychlá zdravotnická pomoc v Nizozemsku Nizozemsk zákon o pevozu sanitním vozem (Wet Ambulancevervoer, WAV) stanovuje pravomoci a kompetence nizozemského státu, provincií a obcí pi zaji ování rychlé zdravotnické pomoci. Zákon pedepisuje, e se pevoz pacienta smí uskutenit vlun z povení centrální ohla ovny záchrannch pevoz. WAV upravuje i erpání a financování rychlé zdravotnické pomoci. Pevozy záchrannou slu bou provádí pouze spolenosti, které mají odpovídající povolení od správy provincie. Nizozemsk stát stanovuje zákonem WAV po adavky na kvalitu rychlé zdravotnické pomoci. Provincie odpovídají za plánování, pidlování a pohotovost vozidel záchranné slu by a urují tak nabídku v oblasti rychlé zdravotnické pomoci. Jsou povinny sestavit regionální plány zaji ování rychlé zdravotnické pomoci. Orgánem odpovdnm za vytvoení tchto regionálních plán, z nich potom vychází financování rychlé zdravotnické pomoci, je tzv. Regionale Ambulance Voorziening (RAV). Plány jsou sestavovány v souinnosti se zainteresovanmi zdravotními poji ovnami. RAV je regionálním kooperaním sdru ením záchrannch slu eb a operaních stedisek (MKA). Odpovídá za efektivitu, kvalitu i správu rozpotu rychlé zdravotnické pomoci. Zákon o sazbách ve zdravotnictví (Wet tarieven gezondheitszorg, WTG) má podporovat vyvá en tarifní systém ve zdravotnictví. Zdravotnická zaízení a soukromí poskytovatelé zdravotnickch slu eb, k nim patí i záchranné slu by a RAV, tak smjí útovat pouze sazby stanovené sazebníkem College Tarieven Gezondheitszorg (CTG). Tyto sazby jsou vsledkem vyjednávání mezi poskytovateli zdravotní pée a zdravotními poji ovnami. Rychlá zdravotnická pomoc je financována píspvkovm zpsobem.
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healthacross
Wet BIG (Zákon o profesích individuální zdravotní pée) byl schválen za úelem podpory zodpovdného
vkonu
povolání
v oblasti
individuální
zdravotní
pée.
Nizozem tí
Ambulanceverpleegkundige (zdravotnití záchranái) jsou na základ tohoto zákona oprávnni provádt zdravotnické zákroky na úrovni roz íené podpory ivota (ALS), které jsou normáln vyhrazeny lékam. Zákroky, které smí zdravotnick záchraná v této souvislosti provádt, jsou explicitn vyjmenovány v zákon Wet BIG. V zákon o kvalit zdravotnickch zaízení se konstatuje, e za kvalitu poskytované zdravotní pée odpovídají sami poskytovatelé. V oblasti rychlé zdravotnické pomoci zákon pedepisuje,
e vedoucí RAV nese odpovdnost za to, e bude v pípad zásahu k dispozici dostaten poet dostaten kvalifikovanch pracovník záchranné slu by.
Bilaterální úmluvy Díky smlouvám, jako je Mohu ská a Anholtská dohoda nebo Dohoda Beneluxu o peshraniní spolupráci mohou veejnoprávní subjekty uzavírat veejnoprávní smlouvy. Tyto dohody vychází z Evropské rámcové úmluvy o p eshrani ní spolupráci, která byla schválena v Madridu. Na základ Dohody Beneluxu o peshraniní spolupráci mohou veejnoprávní subjekty z Belgie, Nizozemska a Lucemburska uzavírat veejnoprávní smlouvy. Územní samosprávné celky, obce, vodoprávní úady, veejnoprávní subjekty i soukromé právnické osoby z tchto tí zemí mohou zintenzivnit svou spolupráci tak, e uzavou správní dohody nebo zalo í veejnoprávní subjekty a spolené orgány. V rámci této dohody lze zalo it pracovní spoleenstva i v oblasti rychlé zdravotnické pomoci. Pedpokladem v ak je, e tato spolupráce bude probíhat vlun podle národní legislativy zúastnnch zemí. Právní rámec pro peshraniní spolupráci mezi N meckem a Nizozemskem tvoí Anholtská dohoda. Cílem této dohody je podpora peshraniní spolupráce mezi obma zemmi v rámci platné legislativy obou zemí. Také v tomto pípad získaly územní samosprávné celky a jiné subjekty veejné správy (provincie, obce, okresy, statutární msta, krajinná sdru ení [Landschaftsverband]) a veejnoprávní právnické osoby mo nost spolupracovat na bázi v e uvedench tí forem spolupráce (správní dohody, spolené orgány a veejnoprávní subjekty). Mohuská dohoda pak umo uje spolupráci mezi N meckem a Belgií.
Dohoda o vzájemné pomoci p i hromadn ch net stích Krom toho mezi uvedenmi zemmi existuje v dy je t dal í dohoda o vzájemné pomoci pi katastrofách a hromadnch ne tstích. Tyto dohody jsou zásti pipojeny jako lex specialis k jinm smlouvám (nap. Dohod Beneluxu o peshraniní spolupráci). Stanovují mj. pravidla tkající se postup, úhrady náklad, profesní odpovdnosti, odpovdnosti za kodu, sousedské vpomoci a poskytování informací.
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healthacross
V oblasti civilní ochrany platí následující úmluvy: Smlouva mezi Nizozemskm královstvím a Spolkovou republikou Nmecko o vzájemné pomoci pi katastrofách, vetn záva nch nehod Smlouva mezi Nizozemskm královstvím a Belgickm královstvím o vzájemné pomoci pi katastrofách a záva nch nehodách Smlouva mezi Spolkovou republikou Nmecko a Belgickm královstvím o vzájemné pomoci pi katastrofách nebo záva nch nehodách Tyto smlouvy se uplatují i v oblasti poskytování rychlé zdravotnické pomoci a jiné pomoci pi hromadnch ne tstích. Souástí smluv jsou ustanovení o vzájemném poskytování pomoci. Tato vzájemná pomoc závisí na mo nostech ka dé zem – smluvní strany se nakonec zavazují poskytnout si pomoc „podle svch mo ností“. Smlouvy krom toho upravují postupy, které je teba dodr et. Dále je v nich stanoveno, e velitel zásahu podléhá v dy úadu, resp. orgánu, kter odpovídá za poskytování pomoci v míst zásahu. Velitel zásahu zase odpovídá za jednotlivé úkony své jednotky, resp. posádky. Pokud jde o financování, bylo ujednáno postupovat tak, aby ádná ze zúastnnch zemí nenesla náklady jiné zem (nákladová neutralita). Jednotlivé zem tedy v zásad hradí v dy své vlastní náklady. Náklady na ubytování a stravu pomáhajících tm ze sousední zem nese po dobu trvání zásahu ta zem, které se poskytuje pomoc. Pokud jde o úpravu nárok na náhradu kody, smlouvy stanoví, e zúastnné zem se vzdají nárok na náhradu kody, které by vznikly v dsledku po kození majetkovch hodnot, pokud tuto kodu zpsobil len pomáhajícího tmu z jiné zem v souvislosti s plnním svch povinností. Toto ustanovení platí i pro spolená cviení, nebylo-li ujednáno jinak. V rámci pomoci sousednímu státu lze rovn nasadit vzdu né dopravní prostedky. Zmínné smlouvy poskytují mo nost sousedské vpomoci i pi b né innosti záchrannch slu eb, pesto e nepedstavují formální základ pro peshraniní dohody. Takové pímé dohody v ak musí obsahovat ustanovení o úhrad náklad, proto e jinak by muselo bt postupováno v souladu s v e uvedenou zásadou nákladové neutrality a náklady by tedy nemohly bt útovány. Krom toho musí mít personál i materiál vlastní poji tní.
Smlouvy o peshraniní spolupráci V euroregionu Mása-Rn platí v oblasti poskytování rychlé zdravotnické pomoci rzné smlouvy. Tyto smlouvy obsahují nejrznj í ustanovení, jejich úelem je pedejít problémm pi poskytování pomoci v sousední zemi.
Belgie – Nizozemsko: Nizozemská záchranná slu ba Zuidelijk Zuid-Limburg (ZZL) je díky geografickm podmínkám na míst zásahu vt inou rychleji. Mezi belgickmi provinciemi Limburk a Lutych a nizozemskou provincií Zuid-Limburg existují/existovaly v oblasti rychlé zdravotnické pomoci ti
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healthacross
kooperaní iniciativy. Ty se velmi li í svou obsahovou náplní, st ejními úkoly i dobou trvání a vy ádaly si odli né smlouvy.
Smlouva o zásazích v rámci peshraniní rychlé zdravotnické pomoci zaji ované záchrannou slu bou GGD Zuidelijk Zuid-Limburg (NL) v obecních ástech Vroenhoven, Kanne, Lafelt a Heukelom belgické obce Riemst, 27. záí 2000.
Dílí smlouva o spolupráci pi poskytování zdravotní pée pacientm mezi pediatrickou jednotkou intenzivní pée AZM (PICU) a pediatrickm oddlením AZV;
Smlouva o nasazení Mobilních záchrannch skupin a vozidel záchranné slu by Maascik (B) v obci Echt-Susteren (NL), 10. kvtna 2005 a íjen 2005.
V roce 2001 byla v rámci Beneluxu zalo ena pracovní skupina „Ambulancevervoer“. Jejím cílem je nalézt e ení problém v oblasti peshraniního poskytování rychlé zdravotnické pomoci na belgicko-nizozemské a belgicko-lucemburské hranici. K hlavním problémm zde mj. patí schvalování vozidel záchranné slu by a akreditace nemocnic, pravomoci zasahujícího personálu, vstra ná zaízení a komunikace, poadí vjezd a v neposlední ad potí e pi dorozumní. Tato pracovní skupina upozornila na dle itost uzavení smlouvy o poskytování rychlé zdravotnické pomoci, která by mohla pispt k vye ení potí í – nevye en problém financování peshraniních pevoz vozidly záchranné slu by v ak podepsání takové smlouvy znemo nil, tak e bylo konstatováno, e financování peshraniních pevoz lze upravit na lokální, resp. regionální úrovni.
Nmecko – Nizozemsko: Pro nmecko-nizozemské pohranií euroregionu Mása-Rn byla uzavena smlouva, která platí pro celou pohraniní oblast a opírá se o Anholtskou dohodu.
Veejnoprávní smlouva o peshraniní spolupráci pi provozování veejné záchranné slu by, 1. bezna 2002.
Tato smlouva se stala základním kamenem pilotního projektu „Sousedská vpomoc pi zaji ování rychlé zdravotnické pomoci“, nebo i v nkterch oblastech tohoto regionu m e bt záchranná slu ba sousedního státu na míst rychleji ne záchranná slu ba vlastní zem. Evaluace tohoto pilotního projektu, kter probíhal od 1. dubna 2002 do 1. dubna 2003, ukázala,
e pomoc ze sousední zem byla na míst v prmru o pt minut rychleji ne vozidlo záchranné slu by z vlastní zem. Tím se zeteln potvrdil nejen u itek pro pacienta, ale i proveditelnost spolupráce navzdory odli nm systémm a kompetencím. Z této evaluace byla odvozena i rzná doporuení:
píprava speciálních jazykovch kurz, které by mly úastníkm piblí it systém práce záchrannch slu eb sousedních zemí
montá vysílaek do vozidel nizozemské záchranné slu by, které by umo ovaly komunikaci s Nmeckem
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healthacross
lep í evidence informací o jízd vozidel, pedev ím o dojezdovém ase
po adavek adresovan zdravotním poji ovnám, aby spolen vypracovaly smlouvu o financování rychlé zdravotnické pomoci
poji tní pracovník a vozidel záchranné slu by pro zásahy v zahranií
przkum, zda je poteba legislativa EU t kající se pravomocí pracovník záchranné slu by
vypracování pedpis t kajících se dovozu omamn ch látek a pou ití optick ch a akustick ch v stra n ch signál
Krom toho byla smlouvou z konce roku 2005 do „plánu poteb“ okresu Heinsberg zahrnuta kapacita záchranné slu by Zuid-Limburg pro obec Selfkant, proto e do této obce záchranná slu ba asto vyjí dla.
Belgie – Nmecko:
Zde ádné smlouvy neexistují.
Kvli rozdíln m systémm financování zdravotní pée dochází k problémm s úhradou náklad na zdravotní péi poskytnutou v rámci peshraniní spolupráce.
Srovnání systém z hlediska peshraniní spolupráce
63
Právní aspekty: Belgie
Nmecko
Nizozemsko
Obecn rámec
Zákon o akutní zdravotnické
Zákon o záchranné slu b
Wet Ambulancevervoer
(úastníci, obsah,
pomoci
Severní Por ní-Vestfálsko
Zákon o akutní zdravotnické
Zákon o záchranné slu b
Wet Tarieven
pomoci
Severní Por ní-Vestfálsko
Gezondheidszorg
Kvalitativní
Zákon o akutní zdravotnické
Zákon o záchranné slu b
Kwaliteitswet
po adavky
pomoci
Severní Por ní-Vestfálsko
Zorginstellingen
Pravomoci
Zákon o akutní zdravotnické
Zákon o záchranné slu b
Wet BIG
pomoci a královsk v nos
Severní Por ní-Vestfálsko
psobnost) Financování
z 10. srpna 1998 Hromadná ne tstí
Královské v nosy o organizaci
Zákon o záchranné slu b
Wet Geneeskundige Hulp
rychlé zdravotnické pomoci a
Severní Por ní-Vestfálsko
bij Rampen
komisích provincií pro rychlou zdravotnickou pomoc
63
Praktickou aplikací rzn ch organizaních ustanovení, pedpis a smluv se zab vá píspvek prof. J. Scherese a M. Ramakers-de Kijk.
300
healthacross
Správn-technické aspekty:
P sobnost ú ad
Belgie
N mecko
Nizozemsko
Federální úrove:
Federální úrove:
Celostátní úrove:
Federální ministerstvo
Spolková zem
Ministerstvo zdravotnictví,
sociálních vcí,
veejného blaha a sportu
zdravotnictví a ivotního
(pi penesení psobnosti
prostedí
na vy í úrove: Ministerstvo vnitra a vztah království)
Opera ní odpov dnost
Obec
Okres/statutární msto
Provincie/obec
Organizace
Státní slu by (hasii, obec)
Okres/statutární msto
RAV (Regionale
záchranného p evozu
nebo komerní slu by
Ambulance Voorziening)
Realizace
Státní slu by (hasii, obec)
Státní slu by (hasii, obec)
záchranného p evozu
nebo komerní slu by
nebo zdravotnické
Záchranné slu by
záchranné slu by Stanovení po tu
Federale
vozidel ZS
Gezondheidsinspectie
Dojezdov as
Maximální as není stanoven.
Okres/statutární msto
Provincie
8 minut v uzavené obci,
2 minuty pijetí tísového
12 minut mimo uzavenou
volání, 13 minut jízda
obec
Rychlá zdravotnická pomoc se v Belgii, Nmecku a Nizozemsku ídí odli nmi zákony. Z hlediska peshraniní spolupráce jsou vznamné pedev ím rozdíly v legislativ pro následující oblasti: 6. Akreditace nemocnic v belgickém „Systému 100“ 7. Registrace zdravotnickch pracovník podle zákona Wet BIG v Nizozemsku 8. Pou ití optickch a akustickch vstra nch signál 9. Dovoz omamnch látek 10. Rozdíly v kompetencích Ad 1.) Akreditace nemocnic v belgickém „Systému 100“ Pevoz pacient z Belgie do nizozemskch nebo nmeckch nemocnic je mo n pouze v pípad, e jsou tyto nemocnice akreditovány v belgickém „Systému 100“. Ve smlouv mezi obcí Riemst a záchrannou slu bou GGD Zuidelijk Zuid-Limburg je nemocnice Academisch Ziekenhuis Maastricht klasifikována jako nemocnice akreditovaná podle „Systému 100“. Pevozy do jinch nizozemskch nemocnic v ak nejsou formáln nijak upraveny. Na nmecké stran není v „Systému 100“ registrována jedna jediná nemocnice. Ad 2.) Registrace zdravotnickch pracovník podle zákona Wet BIG v Nizozemsku 301
healthacross
V Nizozemsku musejí bt osoby, které vykonávají zdravotnické úkony, evidovány v rejstíku podle zákona Wet BIG. To znamená, e se to tohoto rejstíku musí zapsat i belgití a nmetí lékai, kteí zasahují na nizozemském území. Díky smlouvám, které byly v rámci nmeckonizozemského projektu „Sousedská vpomoc pi zaji ování rychlé zdravotnické pomoci“ uzaveny s Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) se v ak tyto problémy podailo v nmecko-nizozemském pohranií euroregionu Mása-Rn odstranit. V rámci peshraniní spolupráce bylo sjednáno, e si IGZ m e informace o zasahujícím lékai dodaten vy ádat prostednictvím operaního stediska MKA Zuid-Limburg. V pípad zásahu léka z Mobilní záchranné skupiny (MUG) v Nizozemsku v ak zatím odpovídající pravidla neexistují. Ad 3.) Pou ití optickch a akustickch vstra nch signál Nizozemsk zákon o provozu na silniních komunikacích pedepisuje pi jízd v rámci rychlé (zdravotnické) pomoci pou ití títónovch vstra nch akustickch zaízení a modrého majáku. V Belgii a Nmecku se pou ívají jiná (vt inou dvoutónová) zaízení, která tudí na nizozemském území nelze oficiáln zapnout. V souasnosti existují dohody mezi Belgií a Nizozemskem, resp. mezi Nmeckem a Nizozemskem, které upravují pou ívání modrého majáku a houkaky u zahraniních vozidel záchranné slu by. Tyto dohody jsou ale uzaveny na dobu uritou.
64
Ad 4.) Dovoz omamnch látek Nmecká vozidla léka záchranné slu by, nizozemské Ambulancen a belgické Mobilní záchranné skupiny s sebou vozí ve svém vybavení léky, které v Nizozemsku podléhají Zákonu o omamnch látkách (Opiumwet). Dovoz a vvoz tchto látek je dle tohoto nizozemského zákona zakázán. Z tohoto zákona je vyat dovoz a vvoz se souhlasem ministra za podmínky dodr ení pedpis, které vydává ministr. Vjimka pro vjezdy zahraniních vozidel do Nizozemska, resp. vjezdy nizozemskch vozidel do sousedních zemí v rámci peshraniní rychlé zdravotnické pomoci ov em neexistuje. V Nmecku vypadá situace jinak. Tamní zákon o omamnch látkách obsahuje vjimku pro lékae a personál záchranné slu by. Tato vjimka platí rovn pro nizozemské a belgické posádky sanitek a belgické lékae záchranné slu by, resp. Mobilní záchranné skupiny. Z Nmecka se tudí smjí dle nmecké legislativy vyvá et do Nizozemska a Belgie urité omamné látky pro lékaské úely. Legální je rovn dovoz omamnch látek v nizozemskch a belgickch vozidlech záchranné slu by a dovoz lékai záchranné slu by do Nmecka.
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Bezirksregierung Düsseldorf, vrijstelling voor brandweervoertuigen en ambulances uit de regio’s die aan NRW grenzen, 30 mei 2000.
Tijdelijke beschikking erkenning Belgische en Duitse hulpverleningsdiensten en vrijstelling van de Regeling optische- en geluidssignalen, Ministerie van Verkeer en Waterstaat, 19 mei 2000.
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healthacross
V Belgii nese odpovdnost za pepravu omamnch látek v rámci rychlé zdravotnické pomoci Generální editelství léiv. Vrobu a obchod s omamnmi látkami upravuje nkolik královskch vnos; neexistují ov em ádné pedpisy pro jejich dovoz. Peprava opiát v nizozemskch a nmeckch vozidlech záchranné slu by proto není zakázána. Ad 5.) Rozdíly v kompetencích V Belgii a Nmecku se pou ívá systém rendez-vous. Léka záchranné slu by poskytne pomoc na úrovni roz íené podpory ivota (ALS), nem e v ak pacienty pevá et. Tohoto úkolu se ujme sanitka záchranné slu by, která rovn vyjí dí na místo zásahu. Tato sanitka je vt inou na míst rychleji, její posádka v ak smí provádt pouze zákroky na úrovni základní podpory ivota (BLS). V Nizozemsku pou ívají jin systém. Posádky sanitek záchranné slu by mají rozsáhlej í vcvik, a mohou proto díky své vy í kvalifikaci provádt i zákroky na úrovni ALS. Jedinm úkonem, kter je vyhrazen vlun lékai, je podání prostedk uvolujících svaly. V akutním pípad musí ka dá osoba, která je k tomu zpsobilá, uinit ivot zachraující opatení a poskytnout pacientovi pednemocniní neodkladnou péi. „Zpsobilmi osobami“ jsou v tomto smyslu nizozem tí Ambulanceverpleegkundige, belgití MUG-Verpleegkundige a nmetí „záchraná tí asistenti“. Pi peshraniním vjezdu jsou na základ svého vzdlání povinni poskytnout pomoc na úrovni ALS, pokud se zatím na míst události nenachází léka. Pokud je ji léka pítomen, odpovídá za opatení ALS on, nebo nese odpovdnost. Zainteresované osoby jsou v euroregionu Mása-Rn s touto situací v souasnosti ji obeznámeny, právní problémy nebyly hlá eny.
Operaní pravomoci:
Basic Life Support
Belgie
Nmecko
Nizozemsko
Ambulance
Sanitka dopr. zdrav. sluby
Ambulance
Ambulancier nebo
Pomocn záchraná [idi]
Ambulancever-
Verpleegkundige
(Rettungshelfer)
pleegkundige
Zdravotnick záchraná (Rettungssanitäter) Sanitka záchranné sluby Zdravotnick záchraná (Rettungssanitäter) Záchranásk asistent (Rettungsassistent) Advanced Life
Mobiel Urgentie
Sanitka s lékaem ZS
Ambulance
Support a Pre
Groep
(Notarztwagen)
Ambulancever-
Hospital Trauma Life
Léka/lékaka
Sanitka s lékaem ZS a roz íenou
pleegkundige
Support
Verpleegkundige
zdravotnickou vbavou Zásahové vozidlo lékae ZS (Notarzteinsatzfahrzeug) Osobní vz lékae ZS s roz íenou zdravotnickou vbavou
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healthacross
Advanced Trauma
Mobiel Urgentie
Sanitka s lékaem ZS
Mobiel Medisch
Life Support
Groep
(Notarztwagen)
Team
Léka/lékaka
Sanitka s lékaem ZS a roz íenou
Léka/lékaka
Verpleegkundige
zdravotnickou vbavou
Verpleegkundige
Zásahové vozidlo lékae ZS (Notarzteinsatzfahrzeug) Osobní vz lékae ZS s roz íenou zdravotnickou vbavou
V praxi se ukázalo, e z hlediska technické a mezilidské komunikace nebyly pi spolupráci zaznamenány ádné problémy. K nejasnostem obas vedou pouze rozdíly v kompetencích zdravotnického personálu.
Technická komunikace Technickou komunikací se rozumí rádiov provoz prostednictvím analogovch nebo digitálních sítí. Tato komunikace probíhá mezi zasahujícími vozidly a operaním stediskem i zasahujícími vozidly navzájem. V Nizozemsku a Belgii pe li z analogové sít na digitální (C2000, resp. ASTRID), systémy obou zemí jsou kompatibilní a vyhovují evropskému standardu TETRA. Umo ují pím kontakt mezi zasahujícím vozidlem, resp. vrtulníkem a zahraniním operaním stediskem. V Nmecku rovn dojde k pechodu na digitální sí. Proto e mezi digitálními sítmi spojení zatím není mo né, byly zahájeny rzné jiné iniciativy, jejich cílem je umo nit komunikaci v rámci kooperaních projekt. Nizozemská vozidla záchranné slu by z Maastrichtu, která v rámci Riemstské smlouvy vyjí djí do Belgie, komunikují s operaním stediskem HC-100 v Hasseltu prostednictvím mobilních telefon. Komunikace s nmeckmi sanitkami a lékai záchranné slu by, kteí poskytují pomoc v rámci projektu „Sousedská vpomoc pi zaji ování rychlé zdravotnické pomoci“ v nizozemské provincii Zuid-Limburg, se uskuteuje prostednictvím operaního stediska. Nizozemské ambulance jsou podél hranic vybaveny mobilními telefony, které umo ují komunikaci s nmeckmi a belgickmi operaními stedisky. Vrtulník letecké záchranné slu by provozovan nmeckm automotoklubem ADAC komunikuje s operaním stediskem pomocí analogovch pístroj. Komunikace mezi operaními stedisky navzájem nepedstavuje problém. Pracovníci operaních stedisek si telefonují a vztahy jsou obecn dobré. Krom toho se 4–5krát ron konají rozhovory v rámci porad operaních stedisek euroregionu. Zde se hovoí i o pípadnch potí ích technického rázu. V rámci projektu „Sousedská vpomoc pi zaji ování rychlé zdravotnické pomoci“ bylo dále dohodnuto, e na
ádost o podporu za le jedno operaní stedisko druhému fax, aby bylo mo né vjezd evidovat.
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healthacross
Osobní komunikace Základem peshraniní spolupráce jsou dobré mezilidské vztahy. Díky nim lze rychleji vye it problémy. Jazyk Jazyk nepedstavuje v regionu píli velkou peká ku. Pi jednáních za pítomnosti zástupc v ech tí zemí se mluví vt inou nmecky a písemné texty se pekládají do francouz tiny. Za úelem odstranní problém s dorozumním jsou v rámci projektu EUCREW pracovníkm záchrann ch slu eb nabízeny rzné jazykové kurzy. Úastníci tchto kurz se uí cizím jazykm a jsou jim vysvtlovány kulturní a systémové rozdíly. Osobní kontakty Pravidelné udr ování kontakt mezi operaními stedisky, záchrann mi slu bami, úady a zdravotními poji ovnami má ve spolupráci své pevné místo. V rámci projektu EUCREW jsou poádány seznamovací akce, aby se úastníci spolupráce navzájem lépe poznali. Krom toho se pravideln konají sympozia. Znalost systém V této oblasti je je t co zlep ovat. Systémy rychlé zdravotnické pomoci jsou v jednotliv ch zemích velmi rozdílné a navíc komplexní, tak e v ichni pracovníci nejsou obeznámeni se sv mi právy a povinnostmi v sousední zemi. Dle ité je, aby se personál seznámil se strukturou partnerské záchranné slu by a vlastními kompetencemi v sousední zemi. Také k tomuto tématu dodává EUCREW adu informací.
Pojistn technické aspekty: Belgie
N mecko
Nizozemsko
Úhrada
Pokladensk systém:
Systém bez p ímé platby od
Systém bez p ímé platby
zdravotní
Útovaná ástka je pacientovi
pacienta:
od pacienta:
pé e
dodaten refundována
Útovaná ástka je zdravotní
Útovaná ástka je
zdravotní poji ovnou.
poji ovnou uhrazena pímo
zdravotní poji ovnou
poskytovateli zdravotní pée
uhrazena pímo
(bez okliky pes pacienta)
poskytovateli zdravotní pée (bez okliky pes pacienta)
P evoz
Je poteba zvlá tní poji tní.
záchrannou
Souást základního plnní
Souást základního plnní
zdravotní poji ovny
zdravotní poji ovny
Zdravotnické úkony ve vozidle
Zdravotnické úkony ve
ZS jsou souástí ceny pevozu.
vozidle ZS jsou souástí
slubou Sazby za p evoz ZS
Útován je pouze pevoz.
ceny pevozu.
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healthacross
Financování V euroregionu Mása-Rn byly uzaveny rzné smlouvy tkající se financování rychlé zdravotnické pomoci. Mezi nktermi regiony dosud ádné smlouvy neexistují.
Místo zásahu
Sanitka – léka ZS
Úhrada náklad na p evoz
Region Aachen [Cáchy] (D)
Region Aachen [Cáchy] (D)
Nmecká zdravotní poji ovna
Region Aachen [Cáchy] (D)
Lutych nebo Limburk (B)
Není dohodnuto.
Region Aachen [Cáchy] (D)
Zuid-Limburg (NL)
Závisí na poji tní pacienta. Není dohodnuto.
Zuid-Limburg (NL)
Region Aachen [Cáchy] (D)
Závisí na poji tní pacienta. Není dohodnuto.
Zuid-Limburg (NL)
Lutych nebo Limburk (B)
Není dohodnuto.
Zuid-Limburg (NL)
Zuid-Limburg (NL)
Nizozemská zdravotní poji ovna
Lutych nebo Limburk (B)
Region Aachen [Cáchy] (D)
Není dohodnuto.
Lutych nebo Limburk (B)
Lutych nebo Limburk (B)
Belgická zdravotní poji ovna
Lutych nebo Limburk (B)
Zuid-Limburg (NL)
V rámci Riemstské smlouvy: belgická zdravotní poji ovna; jinak ádná dohoda
Finanní a pojistntechnické aspekty znanou mrou ovlivují spolupráci. Jasné dohody v této oblasti by zajistily více jistoty v úední i operaní rovin a usnadnily spolupráci.
Rozdílné systémy zdravotního pojitní V Belgii, Nmecku a Nizozemsku funguje v dy jin systém financování rychlé zdravotnické pomoci. V Nmecku se pou ívá systém financování bez pímé platby od pacienta (Sachleistungssystem), tzn. zdravotní poji ovna uhradí poskytnuté slu by pímo poskytovateli zdravotní pée, ani by pacient obdr el fakturu. V Belgii je rychlá zdravotnická pomoc naopak hrazena prostednictvím pímch plateb od pacienta. Vynalo enou ástku pacientovi zptn proplatí zdravotní poji ovna. V Nizozemsku se pou ívají oba systémy. Neznalost systému financování zdravotní pée ve druhé zemi stále znovu zpsobuje, e pacienti, kterm poskytla pomoc zahraniní zdravotnická záchranná slu ba, za tuto pomoc nezaplatí. Faktury tak vlivem této skutenosti zstávaly asto neuhrazeny.
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healthacross
Rozdíly ve financování rychlé zdravotnické pomoci a útování náklad na pevoz V Nizozemsku je pacientovi, resp. jeho zdravotní poji ovn útována uritá ástka za poskytnutí rychlé zdravotnické pomoci. Tato ástka zahrnuje náklady na o etení i náklady na pevoz. V Belgii je útován pouze pevoz. Za lékaské v kony provedené Mobilní záchrannou skupinou (MUG) se faktura nevystavuje. Toto o etení je útováno pau ální ástkou, kterou belgická nemocnice, pi ní MUG psobí, obdr í od belgické vlády. Pacienti tak nejsou informováni o nákladech na lékaskou pomoc poskytnutou MUG. V Nmecku je zdravotnická pomoc poskytnutá posádkou sanitky záchranné slu by zahrnuta do ceny pevozu. K tomu je v ak teba zaplatit náklady na zasahujícího lékae záchranné slu by. Pedev ím belgití pacienti, kter m poskytla pomoc nizozemská ambulance, následn obdr í fakturu, která se jim zdá hrozn vysoká. Nizozemské ministerstvo zdravotnictví proto vyzvalo College Tarieven Gezondheidszorg, aby sazbu útovanou v zahranií rozdlila do jednotliv ch polo ek a stanovila sazbu za peshraniní v jezd nizozemské sanitky. Belgické MUG své v jezdy na nmeckou stranu neútují, proto e to není obvyklé ani v Belgii. Stejn tak belgické zdravotní poji ovny neplatí za zásahy nmeck ch léka záchranné slu by v Belgii, proto e neplatí pímo ani za v jezdy MUG ve vlastní zemi. V dsledku toho v ak dochází k v padkm píjm, resp. vznikají vícenáklady zat ující systém financování.
EMRIC (Euregio Maas-Rijn Interventie in geval van Crisis) Nejvy ím cílem rychlé zdravotnické pomoci a civilní ochrany je co nejrychlej í, nejlep í a nejprofesionálnj í pomoc obyvatelstvu. Na peshraniní úrovni zatím v euroregionu Mása-R n není tato pomoc – navzdory mnohaleté spolupráci – stoprocentn zaruena. Dvodem jsou právní, organizaní a geografické peká ky. Pracovní skupina Veejná bezpenost proto vypracovala spolené námty a koncepci. Projekt EMRIC tato vypracovaná e ení shrnuje a zaji uje jejich transparentnost, resp. dále rozvíjí e ení, která zatím nejsou dostatená. V sledky tohoto úsilí jsou prezentovány veejnosti prostednictvím nov ch médií. Dílími oblastmi projektu EMRIC se v budoucnu budou zab vat ti pracovní skupiny: •
Euroregionální mapa rizik
•
Bezpenostní portál
•
Vzory spolupráce
Euroregionální mapa rizik Dle itou souástí nové virtuální sít bude euroregionální mapa rizik. Primárním cílovou skupinou této mapy jsou záchranné slu by a úady v euroregionu Mása-R n. Pokud to bude pipou tt legislativa spolupracujících tí zemí euroregionu, bude tato mapa rizik rovn voln
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pístupná na internetu. Pi práci na map se pouívá technologie, která byla vyvinuta pi vzniku nizozemské mapy rizik. Mapa má podpoit transparentní bezpenostní politiku a znázornit jednotlivé okruhy psobnosti. Má bt nástrojem, kter znázorní pehlednm a jednoduchm zpsobem data a rizika. V tomto smyslu bude slouit jako prostedek komunikace s obany a zdroj informací pro profesionální uivatele, jako jsou správní orgány, záchranné sloky a dal í veejné instituce. Pozornost bude vnována i rozvoji koncepcí peshraniní spolupráce v euroregionu Mása-Rn a píprav spolench cviení. Cílem peshraniní spolupráce v euroregionu Mása-Rn je adekvátní poskytování pomoci v em obanm, náv tvníkm a projídjícím cestujícím v euroregionu, ani by byly pekákou hranice jednotlivch zemí. To platí pro bnou rychlou zdravotnickou pomoc i pomoc v pípad hromadnch ne tstí. Kvli mnoha rozdílm (jazyk, organizaní struktury, kvalifikaní pedpoklady, legislativa, vybavení vozidel atd.) mezi temi státy euroregionu bude nutné schválit pedpisy tkající se uritch aspekt rychlé zdravotnické pomoci. K tématm, na nich se v této souvislosti bude spolen pracovat, patí indikace k zásahu, zpsob vyhlá ení poplachu, fáze poplachu, úkoly operaních stedisek, pijetí a uplatnní zahraniních pomocník, pevoz pacient do nemocnic, práce s veejností, úhrada náklad a ukonení zásahu. V echny tyto aspekty je nutné koordinovat monodisciplinárn i multidisciplinárn mezi jednotlivmi slokami, které odpovídají za veejnou bezpenost v euroregionu Mása-Rn: policií, hasii, institucemi zaji ujícími zdravotnickou pomoc (personál záchrannch slueb, operaních stedisek a nemocnic, erven kí, zaízení pro psychosociální pomoc), obce, okresy, provincie, národní vlády, jazyková spoleenství (Belgie). Nkteré vci jsou u upraveny zákonnmi pedpisy nebo jinm zpsobem. Jiné aspekty musí zúastnné organizace je t pipravit a prodiskutovat. Zainteresovaní pracovníci se musejí informovat o platnch pedpisech a ji uzavench operaních dohodách. Dohody o spolupráci je teba provit z operaního hlediska a v praxi na cvieních.
Bezpenostní portál Vsledky peshraniní spolupráce mají bt veejn dostupné na webovch stránkách, které mají slouit i jako podpora pro kooperaní partnery. Tento bezpenostní portál bude obsahovat následující témata: a. Informace o peshraniní spolupráci v oblasti veejné bezpenosti V echny dosud uzavené smlouvy a relevantní zmny zákon mají bt zveejovány formou virtuální knihovny; nacházely by se zde nap. mezistátní smlouvy, smlouvy o sousedské vpomoci mezi pohraniními obcemi, doplkové smlouvy mezi provinciemi, kooperaní smlouvy, peshraniní plány civilní ochrany nebo i zákonné pedpisy tí zemí, které peshraniní
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spolupráci usnadují, jako jsou vjimky pro jízdu s houkakou a modrm majákem, uznávání zahraniních pracovník záchrannch slu eb, dohody o nasazení vrtulníku letecké záchranné slu by, zvlá tní pedpisy tkající se rádiovch frekvencí pro mobilní komunikaci atd. b. Vícejazyné terminologické soupisy Pracovní skupina Veejná bezpenost vyhotovila vícejazyné terminologické soupisy pro hasie, policisty a záchranáe. Tyto soupisy byly vydány i kni ní formou a jsou souásti vbavy v ech zásahovch vozidel v euroregionu. U itené v ak jsou i na mnoha jinch místech (operaní stediska, okresní táby). Obsahují v dy peklad ka dého pojmu nebo vrazu do tí jazyk euroregionu. Pi pekládání ne lo samozejm primárn o ist jazykov pevod. Mnohem více se jednalo o to najít v jiném jazyce pojem, kter by v maximální mo né míe vystihoval obsahov vznam hledaného slova. Po zadání pojmu ve vlastním jazyce se na webové stránce automaticky uká e vlámsk, valonsk, nizozemsk a nmeck ekvivalent hledaného vrazu. c. Kontaktní údaje Zde se nachází odkazy na rzné dal í webové stránky související s peshraniní spoluprací na poli veejné bezpenosti. Krom toho jsou zde uvedeny kontaktní údaje záchranáskch organizací a píslu nch úad. d. Popis specializací Ka dá záchranáská organizace v euroregionu Mása-Rn se specializuje na urité odvtví záchranáství nebo disponuje speciálním vybavením i specializovanm personálem, kter je nasazován pouze ve vjimench pípadech a není proto k dispozici u v ech slo ek. Na webové stránce je publikován soupis tohoto speciálního vybavení a je zde poznamenáno, jak je lze v pípad poteby vy ádat. e. Zpravodajské fórum / Fórum pro vmnu znalostí Pracovníci záchrannch slu eb získávají ka dodenní praxí nové poznatky a rádi by tyto své zku enosti sdíleli s ostatními. Krom toho je dle ité, aby pracovníci rznch organizací byli informováni o pracovních metodách svch koleg. Webové stránky za tímto úelem nabízejí fórum, kde lze publikovat zku enosti ze zásah. Na tomto fóru si v ak lze vymovat i jiné informace nebo pokládat dotazy, na n m e reagovat ka d. f. Znázornní rozhodovacích struktur v dílích regionech Na webovch stránkách jsou schematicky znázornny úední nebo operaní rozhodovací struktury ve v ech dílích regionech euroregionu, z nich jednoznan vyplvá, kdo má pi zásahu hasi, policie nebo záchranné slu by jakou pravomoc.
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g. Související studie V prbhu let byly o mo nostech peshraniní spolupráce v oblasti veejné bezpenosti publikovány etné studie. Pokud jsou tyto studie k dispozici v elektronické podob a práva du evního vlastnictví nezakazují jejich publikování, jsou zveejnny na v e uvedench webovch stránkách. Není-li uveejnní mo né, jsou tyto studie uvedeny v soupisu literatury, aby si zájemci mohli dan titul vy ádat, resp. objednat. h. E-mailov styk mezi opera ními st edisky a digitalizace t íjazy n ch ohla ovacích formulá Pracovní skupina Veejná bezpenost vytvoila trojjazyné ohla ovací formuláe, pomocí kterch se záchranné slu by a úady v euroregionu Mása-Rn vzájemn informují o událostech s pípadnmi peshraniními dsledky a pomocí kterch si mohou v sousední zemi vy ádat podporu. Formuláe jsou koncipovány tak, aby jazyková bariéra nadále nepedstavovala problém. Nejen e jsou sepsány ve tech jazycích, ale ka dé pole pro zápis je navíc oznaeno íslicí. Plánuje se pevést tyto formuláe do elektronické podoby tak, e by je ka d vyplnil v mateském jazyce a zaslány by byly v jazyce jiném. Odpovídající „papírová“ verze je ji k dispozici. V této sekci webovch stránek lze nejen pou ívat trojjazyné formuláe, ale operaní stediska a píslu né úady euroregionu Mása-Rn si zde mohou vymovat e-maily. Tato ást stránek proto není veejn pístupná.
Kooperaní vzorce Je nutné vytvoit celou adu kooperaních vzorc pro zdravotnické záchranné slu by i hasiské sbory. Pro ob slo ky byla zalo ena pracovní skupina, která na základ operaního plánu vyvíjí kooperaní vzorce a pipravuje euroregionální plán cviení.
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Eumed – Peshraniní spolupráce v oblasti rychlé zdravotnické pomoci v euroregionu Mása-Rn, popis procesu Prof. Dr. J. Scheres, paní M. Ramakers-van Kuijk MCDM
Abstrakt V euroregionu Mása-Rn probíhá ji více ne deset let dobe organizovaná peshraniní spolupráce v oblasti rychlé zdravotnické pomoci. Zaji tna je vzájemná vpomoc v b nch 65
pípadech i peshraniní poskytování pomoci pi hromadnch ne tstích.
Spolupráce mezi
záchrannmi slu bami, resp. rychlou lékaskou pomocí a nemocnicemi je známa rovn pod názvem EUMED. V rámci této spolupráce hraje dle itou roli a pravideln se koná spolené peshraniní dal í vzdlávání v ech zainteresovanch osob. Toto vzdlávání je zaazeno do projektu EUCREW. V rámci projektu EUMED jsou propojeny ti zcela odli né národní systémy zaji ování rychlé zdravotnické pomoci a vzdlávání, jako i ti národní legislativy, a to nmecká, belgická a nizozemská. Nicmén se ukázalo, e peshraniní spolupráce je mo ná a zvy uje ance pacient v píhraniní oblasti na pe ití. Dlouholetá spolupráce pinesla celou adu zku eností, a zárove se bhem ní projevily hlavní negativn i pozitivn psobící faktory. Takto nabyté poznatky mohou bt vzorem pro peshraniní spolupráci v oblasti rychlé zdravotnické pomoci také ostatním píhraniním regionm. Struktura lánku Pi popisu spolupráce v oblasti zaji ování rychlé zdravotnické pomoci je teba rozli ovat mezi spoluprací pi ka dodenní „b né péi“ a spoluprací pi mnohem mén astch hromadnch ne tstích. Dohody ohledn vzájemného poskytování pomoci pi hromadnch ne tstích jsou trilaterální, a jsou tudí v tomto smyslu i popsány. Spolupráce v oblasti zaji ování b né pée je „tikrát bilaterální“ (tzn. v dy zvlá upravena mezi Belgií a Nizozemskem, Belgií a Nmeckem, Nmeckem a Nizozemskem). Tento lánek se vnuje bilaterálním vztahm mezi Nizozemskem a Nmeckem, resp. mezi Nizozemskem a Belgií, nebo autoi se orientují zejména v tchto dvou oblastech spolupráce.
65
V tomto lánku se hovoí o hromadnch ne tstích a ne o katastrofách, nebo není jasné, kdy se má vyhlásit stav katastrofy a kdo by tak ml uinit. Tuto skutenost píslu né národní legislativy neupravují.
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Bilaterální spolupráce mezi Belgií a Nmeckem je zde popsána pouze strun, nebo autoi lánku se dosud do této spolupráce zapojili pouze nepímo. lánek primárn popisuje procesy, piem pi tom vychází z praxe, a neobsahuje prozatím fundované vdecké vyhodnocení spolupráce. Takovéto vdecké posouzení je ale plánováno v blízké budoucnosti.
V Úvodu je popsána geografická poloha územních celk euroregionu Mása-Rn (viz mapa obr. 2), zázemí a organizace spolupráce v oblasti poskytování rychlé zdravotnické pomoci i spolené dal í vzdlávání na poli peshraniní spolupráce. Problematice a dílím otázkám s tím souvisejícím se vnujeme samostatn. Dále následuje pehled partner v projektech EUMED a EUCREW a jejich kompetencí. V odstavci P eshraniní spolupráce naleznou tenái odpovdi na otázky tkající se konkrétní obsahové nápln spolupráce. Poté následuje popis pozitivn a negativn psobících faktor v rámci spolupráce. Závr je vnován shrnutí, jak mohou ostatní píhraniní regiony v Evrop profitovat ze zku eností nabytch v euroregionu Mása-Rn, a to formou celkového shrnutí p edpoklad dobré spolupráce a z toho vyplvajících obecnch doporuení.
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Úvod EUMED EUMED oznauje spolupráci v oblasti rychlé zdravotnické pomoci v euroregionu Mása-Rn (EMR), kter je tvoen pti územními celky ve tech zemích. Struktura spolupráce EUMED, tak jak je popsána v tomto lánku, vznikla v Nizozemsku ped piblin deseti lety, kdy bylo ministerstvem vnitra zízeno 25 veejnoprávních organizací, které tehdy mly odpovídat za zaji tní rychlé zdravotnické pomoci v regionu v pípad hromadného ne tstí. Oblasti psobení tchto veejnoprávních organizací jsou geograficky omezené. Do psobnosti jedné z tchto organizací spadá region Zuid-Limburg, nizozemská ást euroregionu Mása-Rn. innost píslu né sluby se v regionu Zuid-Limburg od poátku opírala o spolupráci tí zemí: Nizozemska, Belgie a Nmecka. Vzájemná kooperace se zpoátku mla zamovat pouze na pomoc pi hromadnch ne tstích. Brzy se ov em tématem stala také peshraniní „bná“ záchranná sluba; zárove se ukázalo, e spolupráce v oblasti „bné“ záchranné sluby tvoí dokonce optimální základ pro spolupráci pi hromadnch ne tstích.
Projekt EUMED mezitím vyústil v kooperaci, která obanm, turistm i krátkodobm náv tvníkm euroregionu Mása-Rn nabízí v rámci moností nejlep í pomoc v akutních pípadech. Dohody mezi partnery projektu EUMED jsou formulovány dost iroce a zahrnují cel etzec vkon v oblasti poskytování pomoci, tzn. od nahlá ení události píslu nému operanímu stedisku a po píjem pacienta v té nemocnici v euroregionu Mása-Rn, která se dle situace jeví jako nejvhodnj í. Tato spolená peshraniní nabídka pomoci byla vypracována spolen s mnoha kompetentními partnery a funguje bez problém. To ov em neznamená, e se jedná o ukonen proces: stávající situaci je teba stále zlep ovat a zohledovat nové aspekty.
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Obr. 1
Geografická poloha euroregionu Mása-Rn Euregio Maas-Rhein je nadací dle nizozemského práva, která byla zalo ena roku 1976 odpovdn mi regionálními autoritami z Nizozemska, Belgie a Nmecka s cílem podporovat spolupráci a sbli ování obyvatel v píslu n ch oblastech psobnosti. Euroregion Mása-R n zahrnuje zhruba oblast kolem nizozemského msta Maastricht; zabírá velké ásti belgickonizozemsko-nmeckého trojzemí mezi Bruselem a Kolínem nad R nem (obr. 1).
Mapa na obrázku 2 zobrazuje euroregion Mása-R n v detailu. Do euroregionu Mása-R n patí následující regiony: -
region Aachen [Cáchy] s hlavním mstem Cáchy (zelená plocha); tento region je souástí nmecké spolkové zem Severní Por ní-Vestfálsko, oficiálního partnerského regionu euroregionu Mása-R n
-
belgická provincie Limburg [Limburk] se sv m hlavním mstem Hasselt (modrá plocha)
-
belgická provincie Liège [Lutych], hlavní msto Lutych (fialová plocha)
-
Nmecky mluvící spoleenství Belgie, hlavní msto Eupen (hndá plocha)
-
nizozemská provincie Limburk s hlavním mstem Maastricht (oran ová plocha); sídlem nadace Euregio Maas-Rhein je Maastricht.
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Obr. 2
Celkov poet obyvatel euroregionu Mása-R n dosahuje 3,7 mil. Ve velikosti partnersk ch region existují znané rozdíly: nmeck partner Por ní má 5 mil. obyvatel, zatímco nmecky mluvící belgick region pouze 70 000 (vetn poetné skupiny nmeck ch pisthovalc). V euroregionu Mása-R n najdeme est univerzit a ti fakultní nemocnice (Cáchy, Lutych, Maastricht). Krom nich funguje v euroregionu Mása-R n více ne 45 dal ích nemocnic. Smování obyvatelstva euroregionu Mása-R n „pes hranice“ je zejmé; pracovat na druhé stran hranice není ádnou v jimkou. Tak je napíklad 30 % peovatelského personálu a technick ch pracovník na univerzitní klinice v Maastrichtu (azM) belgického pvodu. V kontextu hlavního tématu tohoto lánku, tedy peshraniní spolupráce pi zaji ování rychlé zdravotnické pomoci, jsou zvlá t dle ité ti územní celky euroregionu Mása-R n, kde jsou slu by sousední zem dostupné z men í vzdálenosti ne píslu né slu by zem vlastní (viz obr. 2): -
nizozemsko-nmecká píhraniní oblast západn od msta Cáchy,
-
nizozemsko-belgická píhraniní oblast západn od msta Maastricht a
-
belgicko-nmecká píhraniní oblast mezi msty Eupen a Cáchy.
Peshraniní rychlá zdravotnická pomoc, popsaná v tomto lánku, je pak zaji ována práv zejména v rámci tchto tí územních celk.
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V Belgii nesou ze zákona odpovdnost za spolupráci v oblasti záchrann ch slu eb federální ministerstvo zdravotnictví se zdravotnick mi slu bami v provinciích Lutych a Limburk. Nmecky mluvící spoleenství Belgie je v této oblasti z právního hlediska podízeno provincii Lutych. V Nmecku jsou odpovdn mi osobami zizovatelé záchranné slu by, kooperaními partnery jsou tedy okresy Cáchy, Heinsberg, Euskirchen a Düren a statutární msto Cáchy. V pípad územního celku Zuid-Limburg v Nizozemsku je zizovatelem záchranné slu by veejnoprávní zdravotnická slu ba (GGD). V rámci projektu EUMED je tak do spolupráce v oblasti záchrann ch slu eb zapojeno osm partner. Na spolupráci se dále podílí sedm nemocnic v euroregionu Mása-R n, celkem tedy v projektu EUMED spolupracuje 15 partner.
Djiny spolupráce v oblasti záchrannch slueb Peshraniní spolupráce v euroregionu Mása-R n v oblasti záchrann ch slu eb funguje ji více ne 20 let. Zpoátku se jednalo pedev ím o spolupráci mezi záchrannou slu bou v regionu Zuid-Limburg a nmeck m partnerem, do jeho kompetence spadá nasazení záchranného vrtulníku. Tento vrtulník má akní rádius 50 kilometr. Díky umístní základny na nizozemské hranici m e vrtulník zaji ovat záchrannou slu bu bez problém v celém regionu Zuid-Limburg a v ásti belgické provincie Limburk. Tato skvlá píle itost k peshraniní spolupráci se pro záchranné slu by stala podntem, jak lépe poznat kolegy a zejména pak fungující systémy a postupy na druhé stran hranice. Spolupráce se tak postupn stále roz iovala a souasn konsolidovala. Rychle se toti ukázalo, e v euroregionu Mása-R n, kde se setkávají ti zem a hranice pecházejí jedna v druhou, mohou mít pacienti v akutním stavu z peshraniní spolupráce skuten znan prospch.
Otázky Tento lánek dává odpov na klíovou otázku: „Jaké zku enosti z peshraniní spolupráce v oblasti rychlé zdravotnické pomoci v euroregionu Mása-R n mohou b t u itené pro jiné evropské píhraniní regiony?“ 66
Pojednává o následujících dílích otázkách: •
Jak je peshraniní spolupráce v oblasti rychlé zdravotnické pomoci v euroregionu MásaR n organizována?
•
Jaké pedpoklady je teba splnit, aby mohla b t spu tna spolupráce?
•
Kteí aktéi jsou dle ití?
66
Tmito otázkami se zab vají i jiné evropské píhraniní regiony, mj. i Jihoesk kraj a Dolní Rakousko v rámci projektu healthacross.
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•
S jakmi pozitivn a negativn psobícími faktory byli aktéi v euroregionu Mása-Rn konfrontováni? V souvislosti s e ením této dílí otázky se budeme blí e zabvat právními aspekty, otázkami kompetencí a organizace, úhradou vjezd, komunikací, kulturními rozdíly a jazykovmi problémy. Krátce se rovn zmíníme o mo nch nov vzniklch „ohro eních“ stávající spolupráce.
Dal í vzdlávání pracovník záchrann ch slu eb na euroregionální úrovni Pod názvem EUCREW probíhá program dal ího vzdlávání záchraná a vedoucích pracovník, kteí jsou zapojeni do peshraniní spolupráce. Partnery projektu EUCREW jsou v echny akreditované vzdlávací instituce, resp. instituce zaji ující dal í vzdlávání v oblasti záchranáství v euroregionu Mása-Rn.
Peshraniní spolupráce V této ásti je popsána organizace spolupráce a kooperaní partnei. Pi popisu rozli ujeme na jedné stran mezi b nou inností záchranné slu by a b nou nemocniní péí, na druhé stran pak mezi b nou inností záchranné slu by a poskytováním pomoci pi hromadnch ne tstích. Toto rozli ování je uplatováno rovn pi e ení otázky úhrady náklad.
Nmecko-nizozemská b ná zdravotní pée: Záchranná slu ba a nemocnice Peshraniní zásahy záchrannch slu eb mezi Nmeckem a Nizozemskem pedstavují vzhledem k více ne 300 vjezdm ron nejvznamnj í ást innosti rychlé zdravotnické pomoci, a staly se tak tém ka dodenním fenoménem v b né záchranáské praxi. Formálními zizovateli záchranné slu by jsou kooperaní partnei. Základem spolupráce je vzájemná vpomoc, která je v euroregionu Mása-Rn poskytována na celém píhraniním území mezi Nmeckem
a
Nizozemskem.
Zástupci
tchto
partnerskch
organizací
s klíovmi
kompetencemi se setkávají minimáln dvakrát ron na zasedání takzvané ídicí skupiny EUMED (piem setkání se úastní také belgití partnei z euroregionu Mása-Rn). Zpoátku se tito partnei setkávali estkrát ron s cílem vybudovat vzájemnou spolupráci. Zárove je dle ité, e se rovn estkrát ron setkávají vedoucí pracovníci píslu nch operaních stedisek v Belgii, Nmecku a Nizozemsku, aby diskutovali o konkrétních pípadech, vymovali si informace o dle itch a mimoádnch zmnách ve vvoji (napíklad v zákonech, organizaci) a konzultovali dopady zmn na spolupráci, resp. je uvádli do praxe. Na zaátku této spolupráce ped pibli n deseti lety se ukázalo, e v píhraniní oblasti jak na nmecké tak i na nizozemské stran existují oblasti, kde není mo né zajistit optimální péi pomocí vlastních záchrannch slu eb (viz obr. 2). Tyto regiony jsou vt inou znan vzdálené
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od nejbli ího píslu ného vjezdového stanovi t záchranné slu by a asto zasahují hluboko do jiného státu. (Zákonem) pedepsan dojezdov as, kter vychází z principu tzv. „Golden Hour“ [„Zlatá hodina“ je v argonu záchraná as od okam iku nehody do chvíle, kdy je pacient stabilizován na JIP. – pozn. pekl.], vt inou záchranná slu ba, odpovdná dle zákona za píslu né území, nezvládne dodr et. Za úelem zaji tní peshraniní zdravotnické pée v tchto regionech byla uzavena dohoda. Upravuje vzájemnou pomoc na celém píhraniním území mezi Nmeckem a Nizozemskem v euroregionu Mása-Rn: rychlá zdravotnická pomoc, pípadn rychlá lékaská pomoc nebo letecká záchranná slu ba, která m e bt na míst jako první (first responder), vyjí dí bez ohledu na „národnost“ zasahující organizace. V dy ale také vyjí dí záchranáská organizace píslu ná dle zákona a pebírá péi a pevoz, jakmile je na míst. Odpovdnost nese v dy ten subjekt, kter dle zákona odpovídá za píslu né území. Mezitím se tato spolupráce rozvinula natolik úsp n a ka dá strana je s rozdílnmi systémy natolik dobe obeznámena, e ji nevyjí djí v ichni najednou, ale komplexní péi a pepravu pacienta pebírá ta záchranná slu ba, která m e bt na míst jako první. V praxi zalarmuje operaní stedisko, které obdr elo tísové volání, pímo operaní stedisko na druhé stran hranice, pokud se jedná o oblast, pro kterou platí, e na míst m e bt rychleji pomoc zahraniní. Pacient se pevá í bu do nemocnice dle svého vbru, nebo do nejvhodnj í nemocnice bez ohledu na národnost pacienta a stát, ve kterém se píslu ná nemocnice nachází. Vzhledem k dlouholetm zku enostem se spoluprací probíhá pevzetí pacient mezi záchrannou slu bou a nemocnicí bez problém. Platby za vjezdy a nemocniní péi bez problém hradí píslu né zdravotní poji ovny.
Belgicko-nizozemská spolupráce: Záchranná sluba a nemocniní pée Belgicko-nizozemská spolupráce vypadá jinak ne spolupráce nmecko-nizozemská. Zatímco v pípad posledn jmenované spolupráce m eme mluvit o kompletním balíku pro zaji tní peshraniní spolupráce v tch regionech, kde je díky geografické poloze taková forma spolupráce z praktickch dvod smysluplná a nutná, probíhá v Belgii spolupráce pouze na základ oficiální a správn-technické dohody. Ta vznikla na pání starosty belgické píhraniní obce Riemst poté, co zde do lo k nkolika tragickm pípadm, které by v pípad peshraniního vjezdu nizozemské záchranné slu by s velkou pravdpodobností bvaly dopadly lépe. Jedná se o jednostrannou dohodu, v rámci ní vyjí dí nizozemská záchranná slu ba na ádost belgického operaního stediska do Belgie. Dohoda byla uzavena roku 1998 mezi nizozemskou záchrannou slu bou, obcí Riemst, belgickm federálním ministerstvem zdravotnictví, nkolika nemocnicemi a belgickmi zdravotními poji ovnami.
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V akutních pípadech, k nim dojde v uritch belgickch obcích le ících na hranici s Nizozemskem, volá belgické operaní stedisko v Hasseltu sice automaticky nizozemskou záchrannou slu bu, v praxi se ale jedná pouze o nkolik vjezd ron. Schzky partnerskch stran se nekonají pravideln, nbr jen pokud je k nim dvod a ad hoc. Vt inou je organizuje starosta obce Riemst. K v e zmínnm multilaterálním setkáním EUMED je rovn zvána belgická zdravotní inspekce a vedoucí operaního stediska, které nese odpovdnost za tuto spolupráci. Platby za vjezdy upravuje dohoda. Za vkony, které zdravotní poji ovny nehradí, doplácí obec Riemst. V Belgii se pacientm útují pouze náklady na pevoz, které posléze zptn proplatí zdravotní poji ovny. Vdaje za tuto zdravotní péi hradí z daní pímo stát formou pau álních plateb nemocnicím.
Spolupráce p i hromadnch net stích Spolupráce pi hromadnch ne tstích je upravena trilateráln v takzvané koncepci EUMED a 67
vychází z bilaterálních dohod , uzavench ji ped více ne 20 lety ministerstvy vnitra píslu nch tí zemí. Ve v ech tchto dohodách se hovoí o povinnosti záchrannch slu eb pomáhat si v pípad hromadnch ne tstí a katastrof vzájemn formou peshraniní pomoci. V dohodách je rovn uvedeno, e záchranné slu by mají povinnost spolen se pipravovat a dohodnout se ohledn zpsobu vyhlá ení poplachu, píjezdu, pomocnch sil a materiálu, kter je teba dodat, jako i ohledn nasazení pomocnch sil, jejich vedení a kompetencí. V projektu EUMED jsou v e uvedené povinnosti detailn rozpracovány. Projekt EUMED jde ale je t o krok dále ne ministerské dohody a upravuje také pevoz do nemocnic a celkové vyhodnocení po zásahu nebo cviení. Spolená cviení, podobn jako kolení a dal í vzdlávání (EUCREW), probíhají pravideln. Do spolupráce je zapojeno deset nemocnic (tabulka 1); v tchto nemocnicích je zaruena pée o pacienty s polytraumaty sedm dní v tdnu a 24 hodin denn. Podobn jako u dohod tkajících se b né záchranné innosti nesou i v tomto pípad odpovdnost za záchrannou slu bu, rychlou lékaskou pomoc a urgentní píjem kooperaní partnei, nebo jsou i dle zákona odpovdní za zaji tní zdravotnické pomoci pi hromadnch ne tstích. Tyto spolupracující strany se setkávají dvakrát ron v rámci v e zmiovaného zasedání ídicí skupiny EUMED. Platby u událostí rozsahu hromadného ne tstí fungují
67
Smlouva mezi Nizozemskm královstvím a Belgickm královstvím o vzájemné pomoci pi katastrofách a záva nch nehodách, 1984
Smlouva mezi Nizozemskm královstvím a Spolkovou republikou Nmecko o vzájemné pomoci pi katastrofách, vetn záva nch nehod, 1988
Zákon ke smlouv ze dne 6. listopadu 1980 mezi Spolkovou republikou Nmecko a Belgickm královstvím o vzájemné pomoci pi katastrofách nebo záva nch nehodách, 1980
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obdobn jako u b né záchranné innosti, piem náklady, které není mo né pidlit pacientovi nebo organizaci, pebírají píslu ná ministerstva vnitra. Hasiská a technická pomoc je ostatn upravena podobnou koncepcí spolupráce – známou pod
názvem
EMRIC.
Na
samostatném
grémiu
se
setkávají
odpovdné
subjekty
zdravotnického sektoru s píslu n mi kompetentními subjekty z jin ch obor, které mají zákonnou povinnost zasáhnout v pípad hromadn ch ne tstí, jako jsou hasii, technická asistence a správní obvod Kolín nad R nem.
Tabulka 1
EUCREW Aby mohl „cizí“ záchraná odvést dobrou práci i v zahranií, jsou nutné znalosti tamj ích struktur, legislativy a pedpis, postup a dokonce osobní kontakty s tamními kolegy. V rámci platformy spolupráce EUCREW jsou proto ji nkolik let organizována euroregionální cviení, tréninky a dal í vzdlávání. EUCREW je struktura, v ní jsou zapojeny v echny akreditované vzdlávací instituce, resp. instituce nabízející dal í vzdlávání v oblasti záchrann ch slu eb v euroregionu Mása-R n. Pracovníkm zdravotnick ch záchrann ch slu eb je v rámci peshraniní spolupráce k dispozici nabídka cviení a dal ího vzdlávání. Ka dé dva roky se koná euroregionální kolicí den, v rámci kterého probíhá nejen praktická v mna zku eností a postup, ale prezentují se rovn novinky z oboru. Ka doron se rovn konají odborné jazykové kurzy nminy, nizozem tiny a francouz tiny.
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Jazykov kurz absolvovalo ji více ne 100 úastník. Plánováno je roz íení projektu EUCREW i na hasie.
Negativn a pozitivn psobící faktory Akoli spolupráce probíhá ke spokojenosti v ech stran, museli spolupracující partnei pekonat celou adu negativn psobících faktor. Spolupráci v ak samozejm provází také mnoho dle it ch pozitivních faktor. Nejdíve je teba zde zmínit rozhodnou vli ke spolupráci: profesionálové byli a nadále jsou pesvdeni o tom, e peshraniní spolupráce vede ke zlep ení bezpenosti a zdraví oban, turist i krátkodob ch náv tvník euroregionu Mása-R n. Zvolen postup bottom-up se zde osvdil. Spolupráce byla zahájena na základ principu, e ádnému pacientovi nesmí b t poskytnuta patná i dobrá pée, proto e pob vá v píhraniní oblasti – a to akoli je t nebylo zcela jasné, zda je tato spolupráce dle zákona legální. Je teba podnikavosti a odvahy! Legislativní úpravy pijdou snad dodaten (nebo vbec?). Dle it m podprn m faktorem je také finanní podpora ze strany národních a evropsk ch úad, zejména pro projekty ve fázi v voje. Velmi nápomocn zde m e b t program INTERREG Evropské unie. Dále je dle ité, aby se jedna nebo více osob v organizaci maximáln vnovalo spolupráci a umo nilo kompetentním pracovníkm a profesionálm dlat jejich práci. Zpoátku se v euroregionu Mása-R n zab vala peshraniní spoluprací na pln úvazek jedna osoba. Vle ke spolupráci byla ale velká. Rozsah spolupráce je nyní natolik irok , e se spolupracující strany rozhodly zídit stálou Euroregionální bezpenostní kancelá, ím spolupráce získala pevnou strukturu (EMRIC+). Zohlednit se musí bezpodmínen celá ada dal ích faktor, které spolupráci asto zt ují: •
rozdílná legislativa a pedpisy
•
rozdílné systémy a kompetence pracovník záchrann ch slu eb
•
rozdílné formy organizace
•
sazby a platby zdravotních poji oven
•
pou ívání modrého majáku a houkaky
•
dovoz lék ve vozidle záchranné slu by
•
rádiov provoz
•
jazykové problémy
•
kulturní rozdíly
Znan vliv na spolupráci mohou mít také infekní nemoci, piem tento aspekt je vzhledem k pandemii chipky a rostoucí rezistenci vi antibiotikm velmi aktuální. Také
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tato problematika je tematizována z „peshraniního“ pohledu v nkolika novch projektech – EMRIC+ a EurSafetyHealthnet EMR.
Rozdílná legislativa a p edpisy Zdravotnická rychlá pomoc je ve tech zmiovanch zemích vázána na píslu ná národní zákonodárství. Tyto legislativy peshraniní spolupráci nijak neupravují. Ani na evropské úrovni neexistují zákony nebo pedpisy upravující takovto typ spolupráce. „Evropa“ sice hovoí o 68
principu vzájemného doplování , ale neexistují ádná vynucující naízení, a ádné takové úpravy rovn nejsou plánovány. Nizozemsko a Belgie, resp. Nizozemsko a Nmecko stále je t neuzavely ádné dohody tkající se b né záchranné innosti, akoli partnei z euroregionu stále vyvíjejí tlak, aby tak uinily. S vjimkou jazykovch a kulturních rozdíl jsou v echny zmiované negativn psobící faktory pímm dsledkem absence regulace.
Rozdílné systémy a kompetence pracovník záchrann ch slueb Systémy rychlé zdravotnické pomoci a platby za vjezdy jsou ve tech spolupracujících zemích euroregionu Mása-Rn rozdílné: zatímco v Belgii a Nmecku funguje systém, jeho základem je rychlá lékaská pomoc zaji ující Advanced Life Support (ALS) a záchranné slu by zaji ující Basic
Life
Support
(BLS)
a
transport
pacient,
v Nizozemsku
existuje
urit
typ
„upgradovaného“ paramedického systému. Zde vyjí dí pouze vozidlo záchranné slu by s jedním idiem, kter umí poskytnout pomoc na úrovni BLS, a se zdravotnickm záchranáem/zdravotníkem-záchranáem (Ambulanceverpleegkundige), kter poskytuje péi na úrovni ALS, piem je oprávnn provádt urité lékaské úkony. Lékask diplom se uznává v celé Evrop. Diplomy záchranáskch asistent, zdravotnickch záchraná a Ambulanceverpleegkundige ov em ne. Není proto jasné, zda tato profesní skupina smí vykonávat svoji práci v zahranií stejn jako ve vlastní zemi. V souasnosti se na toto téma dokonuje studie na univerzit v Maastrichtu ve spolupráci s nizozemskm zdravotnickm úadem GGD Zuid Limburg.
Rozdílné formy organizace záchranné sluby V Nizozemsku fungují zdravotnické záchranné slu by v 25 obvodech; jedná se o tzv. Regionale Ambulancevoorzieningen (RAV – Regionální záchranná pée). To znamená, e v Nizozemsku existuje 25 zizovatel záchranné slu by. Obvody zdravotnickch záchrannch slu eb se geograficky shodují s policejními a hasiskmi obvody, resp. obvody veejnch zdravotnickch slu eb. Tyto obvody se nazvají Veiligheidsregio’s („bezpenostní obvody“); jsou podízeny
68
Konsolidované znní Smlouvy o Evropské unii a Smlouvy o fungování Evropské unie. Hlava XIV Zdravotnictví, lánek 168, ást 2.
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bezpenostnímu úadu, v nm jsou zastoupeni v ichni starostové obcí v píslu ném bezpenostním obvodu. Nizozemské záchranné sluby mohou bt veejnoprávními nebo soukromoprávními organizacemi. Nizozemská ást euroregionu Mása-Rn, Zuid Limburg, má veejnoprávní záchrannou slubu. Provozovatelem operaního stediska záchranné sluby je RAV; podléhá ov em bezpenostnímu úadu. Povinnosti a kompetence RAV jsou popsány v píslu ném zákon o pevozu záchrannou slubou. Ped nedávnem byl pijat nov zákon, kter popisuje povinnosti RAV podrobnji. Tento nov zákon obsahuje povinnost vypisovat veejná vbrová ízení. V rámci tohoto lánku je moná zajímavé zmínit skutenost, e vbrovch ízení se v zásad mohou zúastovat i zahraniní záchranné sluby. V Nmecku je zákon o záchrannch slubách zemskm zákonem. Nmecká ást euroregionu Mása-Rn leí ve spolkové zemi Severní Porní-Vestfálsko. innost záchrannch slueb tudí upravuje píslu n zákon o záchrannch slubách Severního Porní-Vestfálska. Zákon stanovuje, e okresy a statutární msta jsou zizovateli záchranné sluby na svém území. Jak jsme ji zmínili, existuje v euroregionu Mása-Rn na nmecké stran pt zizovatel záchranné sluby, a to msto Cáchy, okres Cáchy, okres Heinsberg, okres Düren a okres Euskirchen. V kompetenci zizovatel je rovn provozování píslu nch operaních stedisek. V euroregionu Mása-Rn tak funguje pt nmeckch (okresních) operaních stedisek. Vbrové ízení na poskytování záchrannch slueb se vypisuje kadé tyi roky. V nmecké ásti euroregionu Mása-Rn v souasnosti záchrannou slubu provozují pomocné organizace, jako je erven kí (Rotes Kreuz), Johanité – pomoc pi nehodách (Johanniter Unfallhilfe) a Maltézská pomoc (Malteser Hilfsdienst).
Lékai záchranné sluby jsou vt inou napojeni na nemocnice; ve mst Cáchy pak na zizovatele záchranné sluby, hasisk sbor msta Cáchy.
V Belgii upravuje záchrannou slubu národní zákon. Odpovdnost nesou jménem federální vlády „í
tí zdravotní inspektoi“. Kadá provincie má jednoho zdravotního inspektora. Belgická ást euroregionu Mása-Rn zahrnuje dv provincie: Limburk a Lutych. Úkoly záchrannch slueb zaji ují rzné soukromoprávní nebo veejnoprávní organizace. V echny tyto sluby smjí provádt akutní pevozy za pedpokladu, e to píslu n zdravotní inspektor provincie schválil. Lékai záchranné sluby jsou napojeni na nemocnice a na místo zásahu vyjídjí na ádost operaního stediska odpovdného za danou provincii. V celém euroregionu Mása-Rn je více ne 50 nemocnic. Ne v echny tyto nemocnice jsou ov em v eobecné. Euroregion Mása-Rn má ti univerzitní kliniky – v Cáchách, Lutychu a Maastrichtu – a dále je t asi deset nemocnic s komplexní péí.
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Platby zdravotních pojioven Jak jsme ji zmínili, jsou pedpisy upravující platby za vjezdy ve tech spolupracujících zemích rozdílné. V Belgii tvoí posádku vozidla záchranné slu by, které vyjí dí na místo zásahu, dv osoby, které poskytují pomoc na úrovni BLS. Lékaskou pomoc (úrove ALS) zaji uje léka záchranné slu by, kter na místo zásahu pijí dí jinm/vlastním vozem (nebo domácí léka z blízkého okolí). Náklady na zásah lékae záchranné slu by se pacientovi neútují. Tyto náklady hradí nemocnice z pau álního píspvku (tarif), kter nemocnice na ka d rok dostává od federální vlády. Pacient tedy dostane pouze úet za vjezd vozidla záchranné slu by. Tyto náklady uhradí zdravotní poji ovna. Skutené náklady na zásah lékae záchranné slu by tak pacient nezná. V Nizozemsku pijí dí na místo zásahu vt inou pouze jedno vozidlo záchranné slu by se záchranáem oprávnnm provádt nkteré lékaské úkony (ALS) a idiemzáchranáem (BLS). Posádka vozidla záchranné slu by tedy zaji uje zdravotnickou pomoc i pevoz pacienta. Ve keré náklady jsou útovány. Pacient tedy vidí úet s podstatn vy í ástkou ne v pípad belgického zásahu. Náklady uhradí zdravotní poji ovna.
Podobn jako v Belgii funguje i v Nmecku systém renzdez-vous: vozidlo se záchranái a léka záchranné slu by pijí djí na místo zásahu samostatn. Pacient obdr í dva úty: jeden s náklady na pevoz a druh za poskytnutou lékaskou pomoc. Náklady uhradí zdravotní poji ovna. V pípad peshraniních vjezd z Nizozemska do Belgie (a také z Nmecka do Belgie) je úhrada problematická, nebo belgické zdravotní poji ovny b n nehradí lékaskou péi v sazb za vkon záchranné slu by. Úet, kter obdr í belgick pacient za erpanou zahraniní pomoc v akutních pípadech, je asto mnohem vy í ne v Belgii, co m e vést k problémm s píslu nou zdravotní poji ovnou, resp. zahraniními záchranái. Mezi Nmeckem a Nizozemskem k takovmto problémm nedochází, nebo nizozemské a nmecké zdravotní poji ovny zahraniní úty uznávají.
Pouívání modrého majáku a houkaky V souasnosti existují dohody mezi Belgií a Nizozemskem, resp. mezi Nmeckem a Nizozemskem, které upravují pou ívání modrého majáku a houkaky u zahraniních vozidel záchranné slu by. Tyto dohody jsou ale uzaveny na dobu uritou.
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Bezirksregierung Düsseldorf, vrijstelling voor brandweervoertuigen en ambulances uit de regio’s die aan NRW grenzen, 30 mei 2000.
Tijdelijke beschikking erkenning Belgische en Duitse hulpverleningsdiensten en vrijstelling van de Regeling optische- en geluidssignalen, Ministerie van Verkeer en Waterstaat, 19 mei 2000.
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Dovoz lék do zahranií Nmecká zásahová vozidla léka záchranné slu by, nizozemské Ambulancen a belgické t my léka záchranné slu by s sebou vozí ve svém vybavení léky, které v Nizozemsku podléhají Zákonu o omamn ch látkách (Opiumwet) (fentanyl, dormicum, morfium, valium a naloxon). Dovoz a v voz tchto látek je dle tohoto nizozemského zákona zakázán. V jimka z tohoto zákona se vztahuje na dovoz a v voz se souhlasem ministra za podmínky dodr ení naízení, které vydává ministr. V jimka pro v jezdy zahraniních vozidel do Nizozemska, resp. v jezdy nizozemsk ch vozidel do sousedních zemí v rámci peshraniní rychlé zdravotnické pomoci ov em neexistuje. V Nmecku vypadá situace jinak. Tamní zákon o omamn ch látkách obsahuje v jimku pro lékae a personál záchranné slu by. Konkrétn se jedná o § 4 I . 4 [nm.] Zákona o manipulaci s omamn mi látkami [Gesetz über den Verkehr mit Betäubungsmitteln (BtMG)]: „Vjimka pro léka e [...], kte í dováejí nebo vyváejí omamné látky uvedené v p íloze III v rámci p eshrani ního pohybu slueb.“ (Wellding, 2005)
70
Tato v jimka platí rovn pro nizozemské a
belgické posádky sanitek a belgické lékae záchranné slu by. Z Nmecka se tudí smjí dle nmecké legislativy vyvá et do Nizozemska a Belgie urité omamné látky pro lékaské úely. Legální je rovn dovoz v nizozemsk ch a belgick ch vozidlech záchranné slu by a dovoz lékai záchranné slu by do Nmecka. V Belgii nese odpovdnost za pepravu omamn ch látek v rámci rychlé zdravotnické pomoci Generální editelství léiv. V robu a obchod s omamn mi látkami upravuje nkolik královsk ch v nos; neexistují ov em ádné pedpisy pro jejich dovoz. Královsk v nos obsahuje sice zmínku o nkter ch psychotropních látkách; ov em pípravky fentanyl, dormicum, morfium, valium a naloxon se neuvádjí, nebo v tomto pípad se o psychotropní látky nejedná. Peprava opiát v nizozemsk ch a nmeck ch vozidlech záchranné slu by není proto zakázána 71
(Ramakers, e.a. 2007) .
Rádiov provoz Belgie a Nizozemsko pe ly v souasné dob v rádiovém provozu na digitální radiokomunikaní systém Tetra. Komunikace je tedy mo ná, ov em za podmínky, e ob zem uzavou roamingové smlouvy. Tyto smlouvy dosud chybjí.
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Wellding, J., Die Auswirkungen des Betäubungsmittelgesetzes auf Einsätze im Rahmen des grenzübergreifenden Rettungsdienstes [Dopady zákona o omamn ch látkách na peshraniní v jezdy záchranné slu by]. 2005. 71 Ramakers, M., T. Bindels en J. Wellding, Grenzüberschreitende Hilfeleistung in der Euregio Maas-Rhein; Gesetze und Regelungen, Abkommen und Vereinbarungen zum grenzüberschreitenden Einsatz von medizinischen Rettungsdiensten und Feuerwehren in der Euregio Maas-Rhein [Peshraniní pomoc v euroregionu Mása-R n; zákony a pedpisy, smlouvy a dohody o peshraniním zásahu zdravotnick ch záchrann ch slu eb a hasi v euroregionu Mása-R n]. 2007.
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V Severním Por ní-Vestfálsku není digitální radiokomunikaní systém zatím dostupn . V praxi to ov em nepedstavuje ádnou peká ku ve spolupráci. V euroregionu Mása-R n je pomoc plánována tak, aby po adovaná záchranná slu ba pijela na místo zásahu i bez radiokomunikaního systému a mohla poskytnout pomoc. Tyto plány se nezmní ani v okam iku, kdy bude rádiov provoz mo n , proto e technická komunikace – jak dokládá vyhodnocení zásah pi katastrofách a hromadn ch ne tstích – vypadne vt inou jako první kvli petí ení nebo v padku elektrického proudu (nap. v pípad teroristického útoku). Operaní stediska spolu pi b né záchranné innosti i v pípad hromadn ch ne tstí komunikují pomocí pevné telefonní linky, nebo toto spojení se pova uje za nejjistj í; krom toho se ve keré hovory nahrávají na pásku, aby bylo posléze mo né poslechnout si detaily zásahu (dle ité napíklad pi právních expertizách). Také v nemocnicích probíhá komunikace v b né praxi pomocí pevné telefonní linky. V pípad peshraniního v jezdu komunikují vozidla záchranné slu by, nemocnice a operaní stediska pomocí mobilního telefonu.
Jazykové problémy V euroregionu Mása-R n se mluví temi úedními jazyky. Nizozemsky a nmecky hovoící osoby se domluví vcelku bez problém, co platí pro komunikaci mezi záchranái mezi sebou i pro komunikaci mezi záchranái a pacienty. Tyto dva jazyky jsou si velmi podobné; krom toho je dialekt na obou stranách hranice tém stejn . Komunikace s francouzsky hovoícími osobami je komplikovanj í. Jazyky se velmi li í. Krom toho je spolupráce s francouzsky hovoícími oblastmi v rámci b né záchranné innosti mén astá, akoli v pípad poteby je poskytnutí vzájemné pomoci samozejmostí. V ichni kooperaní partnei sdílí pesvdení, e jazykové problémy nikdy nesmjí b t dvodem pro neposkytnutí pomoci pacientm.
Kulturní rozdíly V euroregionu Mása-R n se setkávají ti kultury: severoevropská (Nizozemsko), stedoevropská (Nmecko) a mediteránní/jihoevropská. To iní region a vzájemnou spolupráci velmi zajímavou. Vzhledem k tomu, e profesionálové mají velkou vli ke spolupráci, hrají tyto kulturní rozdíly zanedbatelnou roli. Pedpokladem je samozejm vdomí, e tyto rozdíly existují a jednotlivé kultury se vzájemn respektují. V rámci projektu EUCREW jsou plánovány kurzy t kající se této problematiky.
Pebírání zkueností Evropské píhraniní regiony spolupracují ve vt í i men í míe spolen se sousedními regiony. Zku enosti z jednoho regionu mohou b t inspirativní pro ostatní regiony. V tomto
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smyslu mohou zku enosti z euroregionu Mása-R n pomoci pouit se z v sledk v zkumné práce a chyb a zavést rychleji peshraniní poskytování rychlé zdravotnické pomoci.
Pedpoklady a doporuení Kladn postoj k peshraniní spolupráci Základním pedpokladem jsou lidé s vlí ke spolupráci, kteí si na tuto innost najdou as a mají trplivost. Peshraniní poskytování pomoci stojí as: profesionálové jsou vt inou rychle pesvdeni o u itenosti peshraniní kooperace, ale tím práce teprve zaíná. O tom, e se námaha vyplatí a v razn se zlep í zdraví a bezpenost obyvatel, je teba pesvdit i nadízené, vedení organizací, úady veejné správy na obecní, regionální a národní úrovni.
Jak postupovat Nejdíve je teba prokázat, e peshraniní spolupráce v razn zlep í zdraví a bezpenost obyvatel. K tomu je nejprve nutné vyhodnotit a zaznamenat, pro které oblasti je peshraniní spolupráce nutná, a zda zahraniní záchranné slu by mohou a chtjí poskytovat potebnou pomoc (dojezdov as a kvalita). Spolupráce se pak musí rozbíhat postupn: nutné je vzájemné poznání – osob i systém (piem k poznání systém je teba v zkumné práce) – které je podmínkou jak na správní úrovni tak i úrovni vedoucí a operaní. Velmi pínosné jsou kolicí dny, které se v euroregionu Mása-R n konají v rámci projektu EUCREW. Vhodná je struktura projektu s ídicí skupinou oprávnn ch osob z organizací zab vajících se záchrannou slu bou, (lékaskou) prevencí katastrof a nemocnic (pokud mo no pouze nemocnice zaji ující komplexní péi), nebo pouze na této úrovni lze schvalovat vypracované plány a dohody a realizovat je v píslu n ch organizacích. Rzné ásti spolupráce (napíklad asistence záchrann ch slu eb, pidlování zrann ch, dal í vzdlávání a cviení, komunikace atd.) se pipravují v pracovních podskupinách s lidmi, kteí jsou ve vlastní organizaci podízeni lenm ídicí skupiny.
Smlouvy Je nutné zjistit, jaké existují evropské, národní i euroregionální smlouvy a úmluvy na úrovni obcí t kající se peshraniní spolupráce v oblasti rychlé zdravotnické pomoci. Dle it mi body jsou rovn pedpisy ohledn úhrady v jezd a nemocniní pée, mo nosti pracovník záchranné slu by vykonávat svoji práci v zahranií, schválení dovozu lék do jiné zem a jejich pou ívání tam a schválení pou ívání modrého majáku a houkaky. Pokud partnerské strany naleznou shodu v tom, jak má spolupráce probíhat, doporuujeme uzavít formální smlouvu.
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Takovou smlouvu je mo né uzavít na základ Madridské rámcové úmluvy o peshraniní spolupráci (1980). Akoli stále je t není jisté, zda bude existovat Ústava EU, lze hledat oporu v láncích I-43 a III329 tkajících se principu solidarity a láncích III-284 o civilní ochran. Rovn Lisabonská smlouva vyzvá k solidarit. Spolené akní programy vytyily ji ped lety civilní ochranu jako klíové téma. V Maastrichtské smlouv se v lánku 152 hovoí o absolutní podpoe Evropské komise ve vci peshraniní spolupráce v oblasti zdravotnictví.
Dodatek adresovan vem euroregion m Peshraniní spolupráce v oblasti poskytování rychlé zdravotnické pomoci je v Evrop teprve na samém poátku; ka dodenní praxí je pouze v omezeném potu píhraniních region, nap. v euroregionu Mása-Rn. Navrhujeme, aby se aktivní regiony spojily ve vhodnou strukturu, aby tak mohly spolen pesvdit národní a evropské orgány a politiky, e zdravotní péi v píhraniních regionech lze optimalizovat pouze za pedpokladu, e se vytvoí píznivé podmínky pro vznik peshraniní spolupráce a její rozvoj se podpoí eliminací negativn psobících faktor. Nové mo nosti a vhodn rámec by mohla nabídnout nov navrhovaná smrnice Evropského parlamentu a Rady upravující „uplatování práv pacient pi poskytování peshraniní zdravotní pée“ (Evropská komise 2008/414 ze dne 2. 7. 2008). Rada Evropské unie bohu el návrh smrnice 1. prosince 2009 zamítla, a to práv v den, kdy vstoupila v platnost Lisabonská smlouva! Dal í rozvoj iniciativ v oblasti peshraniního poskytování zdravotní pée tak zatím nem e hledat evropskoprávní oporu v této smrnici. Místo toho se nyní m eme spí e odvolávat na lánek 168 Lisabonské smlouvy, kter mimo jiné íká: „Unie [...] podncuje zejména spolupráci mezi lenskmi státy zamenou na zlep ení vzájemného
doplování
jejich
zdravotních
slu eb
v
píhraniních
oblastech.“
Také
modernizovaná verze naízení Rady (ES) . 1408/71, která vstoupí v platnost 1. ervna 2010. jako naízení Evropského parlamentu a Rady (ES) . 883/2004 a která lépe koordinuje pedev ím aspekty sociálního poji tní pi peshraniním volném pohybu osob ve zdravotnictví, m e jist nabídnout nov prostor a nové mo nosti pro úsp n rozvoj iniciativ na poli peshraniní innosti záchrannch slu eb a rychlé zdravotnické pomoci.
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Spolupráce pi zaji ování rychlé zdravotnické pomoci v píhraniním regionu Gmünd – eské Velenice Mag. Renate Burger, Martin Wieland, Gesundheitsmanagement Burger-Wieland OG, Wien
Vznam fungující spolupráce se ukazuje zejména v urgentních situacích, kdy m e rychlé poskytnutí zdravotní pée zacránit ivot. Je zejmé, e taková spolupráce v píhraniních regionech není ádnou samozejmostí a musí se teprve vybudovat. Nkolik událostí, k nim do lo v píhraniním regionu Gmünd – eské Velenice, nutnost spolupráce na poli rychlé zdravotnické pomoci opakovan potvrdilo. Na Zemské klinice v Gmündu [Landesklinikum Gmünd/LK Gmünd] proto byla sestavena interní pracovní skupina zabvající se problematikou rychlé zdravotnické pomoci. Tato pracovní skupina vykonala dle ité pípravné práce – definovala relevantní otázky v souvislosti s peshraniní rychlou zdravotnickou pomocí a pro nkteré problematické oblasti ji navrhla mo nosti e ení.
V rámci projektu healthacross byla rychlá zdravotnická pomoc v píhraniní oblasti definována jako mo ná priorita pípadné spolupráce, a vnuje se jí pilotní projekt Poskytování rychlé zdravotnické pomoci v píhraniním regionu Gmünd – eské Velenice. Pracovní skupina zabvající se touto problematikou se ji m e vykázat prvními vsledky; skupina byla dále rozdlena do tí podskupin, které se vnují specifickm odbornm oblastem. Poznatky získané v rámci tohoto projektu mají na vdecké úrovni také ir í vznam, nebo na jejich základ si lze uinit pehled o pípadnch peká kách a klíovch úastnících peshraniní spolupráce. Tyto faktory se objevují i v jinch oblastech této kooperace, díky emu budou ji vytvoené komunikaní kanály a úsp né strategie e ení do urité míry penositelné.
Vchozí situace V píhraniní oblasti mezi Dolním Rakouskem a Jihoeskm krajem je poteba spolupráce obzvlá t zetelná zejména na píkladu „rozdleného“ msta Gmünd-eské Velenice: nejbli í vozidlo zdravotnické záchranné slu by se nachází v 17 km vzdáleném Suchdole nad Lu nicí, nejbli í nemocnice v 60 km vzdáleném Jindichov Hradci a v eskch Budjovicích.Zatímco pouhch nkolik set metr od hranic se nachází Zemská klinika Gmünd, která by mohla v akutních pípadech zajistit péi, resp. primární o etení.
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Dosavadní vsledky pracovní skupiny pilotního projektu Poskytování rychlé zdravotnické pomoci U rychlé zdravotnické pomoci platí jednoduché pravidlo: rychlá a vhodná pée v blízkosti místa bydli t pacient – a to je i pání obyvatel eskch Velenic a okolí, kteí se v dotazníkovém
etení organizovaném Jihoeskou univerzitou v eskch Budjovicích hojn vyslovili pro monost o etení v akutních pípadech na Zemské klinice Gmünd. V tomto smyslu by pacienti mli bt peváeni do nejrychleji dostupné vhodné nemocnice. Realita ov em svdí o tom, e toto jednoduché a rozumné pravidlo není tak snadné dodret. Akutní pípady, ke kterm do lo v nedávné minulosti v tomto regionu, navíc ukázaly, e pi zaji ování pée o pacienty je teba pekonat pekáky v komunikaci i ve spolupráci záchrannch slueb a píslu nch nemocnic. Kooperaní partnei se dohodli, e v rámci pilotního projektu definují pravidla bezproblémové a jednoduché spolupráce zdravotnickch záchrannch slueb pi poskytování rychlé zdravotnické pomoci a vytvoí vhodné rámcové podmínky. Pilotní projekt Poskytování rychlé zdravotnické pomoci v regionu by ml obma kooperaním partnerm poskytnout uspokojivé vsledky jak na teoretické, tak i praktické úrovni, a vytvoit synergie v oblasti poskytování rychlé zdravotnické pomoci, které budou prospívat obyvatelstvu. Dleitm bodem je v tomto ohledu rozsáhlá píprava, rozpracování rámcovch podmínek i praktická realizace plánovaného zámru. Relevantní úastníci spolupráce na obou stranách hranice se dle poteby zapojí do innosti spolené pracovní skupiny (zástupci Zemské kliniky Gmünd, zdravotnickch záchrannch slueb, zdravotních poji oven, Centra mezistátních úhrad atd.), aby projednali podrobnosti praktické realizace.
Projektové území Bhem zasedání pracovní skupiny se jako o prvním bodu jednalo o vymezení projektového území. V souvislosti s poskytováním rychlé zdravotnické pomoci v regionu Gmünd – eské Velenice navrhla Zemská klinika Gmünd u í spádovou oblast v okruhu cca 15–20 km. To odpovídá stávajícím zákonnm pedpism pro poskytování rychlé zdravotnické pomoci v Rakousku. V okruhu 20–30 km by bylo rozhodnutí ponecháno na lékai záchranné sluby. Pacienti by mohli bt peváeni do eskch Budjovic, Jindichova Hradce i Gmündu. Zbvá vyjasnit, jaké pedpisy platí v oblasti poskytování rychlé zdravotnické pomoci na eské stran.
Poskytovaná zdravotní pée Co se te druhu pée, je teba vymezit lékaské pípady. Zdroje Zemské kliniky Gmünd umoují o etení pacient s traumaty v následujících pípadech: nehoda (podle druhu, stabilizace, zachování základních ivotních funkcí, pevoz do zdravotnickch zaízení vy
í kategorie)
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bezvdomí krvácení srdení potí e dechová nedostatenost silné bolesti akutní bi ní potí e cévní mozková píhoda (podle smrnice ‚Stroke Unit‘) – na Zemské klinice Gmünd nesmjí bt pacienti léeni trombolzou, a jsou proto okam it pevá eni na Zemskou kliniku v Hornu. V této souvislosti se uva uje, e by základem peshraniní vmny zdravotnickch slu eb byla mo nost poskytovat pacientm z Gmündu v akutním stavu péi v Nemocnici eské Budjovice (kardiocentrum, polytraumata). V pípad zaji tní zdravotnické pomoci v akutním pípad je teba rozli ovat mezi primárním o etením a následnou péí.
Následn pevoz po primárním oetení Pevoz eskch pacient zpt do R po o etení na Zemské klinice Gmünd by pednostn zaji ovaly eské dopravní zdravotní slu by. Mezi Zemskou klinikou Gmünd a eskmi dopravními zdravotními slu bami je nutné vyjasnit, jak by se o takov pevoz ádalo a jak by mohl bt provádn. Dopravní zdravotní slu bu v Jihoeském kraji zaji ují soukromí provozovatelé. Rovn je teba vyjasnit pravidla pro lékask doprovod. Také je nutné se zabvat pípadnm transportem rakouskch pacient vrtulníkem eské letecké záchranné slu by. Otevená je také otázka, jak by ml bt organizován pevoz rakouskch pacient z Nemocnice eské Budjovice zpt do Rakouska.
Právní otázky K e ení právních otázek budou pizváni externí právní experti, nebo problematika práv pacient, profesní odpovdnosti atd. pedstavuje v rámci projektu komplexní tematickou oblast. Do této problematiky spadají právní otázky spojené s vlastním pekroením hranice (pevoz lék, pracovní právo, pravomoci záchraná, právo civilní slu by, pedpisy tkající se pou ití houkaky/modrého majáku, pekroení hranice pacienty a posádkou vozidla záchranné slu by, ...), které bude teba vye it i s ohledem na dal í oblasti spolupráce. V souvislosti s pou íváním svtelnch a akustickch vstra nch zaízení se v rámci pracovní skupiny poukazovalo na to, e na eské i rakouské stran bude nezbytné pijmout opatení také na úrovni státu.
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V souasné dob je oblast peshraniního zaji ování rychlé zdravotnické pomoci z právního hlediska „ edou zónou“; právní jistota by zde byla nespornou vhodou. Vyjasnit je teba i otázky odpovdnosti za kodu, nap. pro pípad, e vozidlo eské záchranné slu by pojede do Gmündu a stane se úastníkem dopravní nehody, a také otázky profesní odpovdnosti vi pacientm. V prbhu projektu bylo iniciováno vytvoení právního rámce formou smlouvy vycházející z ji existující smlouvy o civilní ochran, která se omezí, resp. upraví na prostorov definované území. Tímto zpsobem by bylo mo né pejít od vjimench pípad hromadnch ne tstí k pravidelné záchranné slu b.
Standardy kvality a protokoly Pi poskytování rychlé zdravotnické pomoci hraje samozejm vznamnou roli kvalita zdravotní pée. V této oblasti je teba vyjasnit, které standardy kvality a protokoly se budou pou ívat v píslu nch systémech rychlé zdravotnické pomoci, resp. kde jsou styné body pro zaji tní peshraniní pée. Je nutné dodr et standardy platné na obou stranách hranice a musí se diskutovat o otázce jednotného minimálního standardu. V ir ím pojetí obecn nará íme na problém nejednotn stanovench standard. Rovn je teba promyslet zpsob a formu evaluace popsaného pilotního projektu.
Komunikace – jazykové rozdíly Komunikace musí hrát v peshraniní spolupráci v projektovém regionu klíovou roli. Práv v této oblasti je nutné vybudovat bezproblémovou vmnu informací, aby se pacientm dostalo co mo ná nejlep í a nejrychlej í pée. Hladce musí probíhat vzájemná komunikace mezi institucemi i mezi zasahujícími slo kami a pacienty. K tomu je zapotebí ada opatení od novch komunikaních kanál na mezistátní úrovni pes dvojjazyné osvtové a informaní letáky v nemocnicích v regionu a po tlumonické slu by. Komunikaní kanály vytvoené touto cestou usnadní i dal í spolupráci v regionu. Na Zemské klinice Gmünd se pracuje na zlep ení jazykové vybavenosti personálu. Nkteí pracovníci kliniky hovoí esky. V interních jazykovch kurzech se podle poteby a místa zásahu zamstnanci seznamují se základními eskmi vrazy z oblasti zdravotnictví a ka dodenního
ivota. Uva uje se o dvojjazyném píjmu s tlumoníky z okruhu spolupracovník Zemské kliniky Gmünd, kteí by byli k dispozici na zavolání. Dále se uva uje o organizaci slu eb tak, aby byla v nemocnici v dy pítomna alespo jedna osoba ovládající e tinu. Rovn bylo navr eno vydávat formuláe nadále v nmeckém i eském jazyce ve shodné úprav (struktura a odpovdní mo nosti). Od záchrannch slu eb vze el návrh dorozumívat se prostednictvím symbol a kreseb akutních pípad, ne pracovníci získají dostatené jazykové znalosti. Na Zemské klinice
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Gmünd vznikl za tímto úelem nápad umístit do vozidla záchranné sluby 10–15 standardních dotaz ve form symbol/kreseb, které by slouily k pekonání jazykové bariéry. Je nutné nalézt spolenou e pi vyhotovování lékaskch zpráv. Ze strany Zemské kliniky Gmünd a spolenosti Jihoeské nemocnice, a.s. je navrhována latina (pípadn i anglitina). Lékaská zpráva bude putovat spolu s pacientem pi dalím pevozu / pevozu zpt do zem pacienta. V souasnosti se v rámci pracovní skupiny pracuje na seznamu otázek a lékaskch pojm, kter me bt prvním základním kamenem spolupráce.
Zp sob vyútování a úhrady slueb Náklady, zpsob vyútování i mzdové sazby se mezi obma zemmi vrazn lií co do postupu i ve. Rakousko vydává ze státního rozpotu obecn více prostedk na zdravotnictví a sociální sluby ne eská republika. Krom toho je tam vyí spoluúast pacient. Dalím problémem souvisejícím se zajiováním rychlé zdravotnické pomoci je odlin zpsob úhrady nemocniních vkon. V eské republice se platí na základ bodového ohodnocení, v Rakousku za diagnózu. Pevozy pacient vyadujících intenzivní péi do vhodné nemocnice je proto nutné vyjasnit i z hlediska náklad. Zemská klinika Gmünd ji v rámci interní pracovní skupiny vypracovala vyhodnocení nejastjích diagnóz a kombinací vkon dle kritérií ICD 10 [International Classification of Disease], které umoní první odhady náklad. eská strana by mla rovn vyhotovit obdobn odhad náklad. eením by mohlo bt financování prvních pípad ze spolench prostedk projektu nebo pímá smlouva mezi Zemskou klinikou Gmünd a eskmi zdravotními pojiovnami, jako je tomu ji nyní v pípad spolupráce mezi eskou republikou a Nmeckem. V úvahu pichází i mezistátní vyrovnání.
Kompetence V souvislosti se skuteností, e u peshraniních projekt je vtinou smysluplné vybudovat právní základ v podob bilaterálních smluv nebo dohod mezi jednotlivmi poskytovateli zdravotní pée, vyvstává otázka kompetencí pi uzavírání takovchto smluv. Dolní Rakousko je spolkovou zemí v rámci federáln organizovaného státu. Jihoesk kraj je jedním ze 14 kraj a o úrove níe ne spolková zem. V tomto bod je jet nutné vyjasnit, kteí partnei mohou smlouvu uzavít. Dobrm eením by mohly bt dohody mezi jednotlivmi organizacemi.
Zapojení záchraná
Do hledání smysluplného eení pro pevoz pacient budou zapojeny rakouské i eské záchranné sluby, dopravní zdravotní sluby i organizace provozující leteckou záchrannou slubu. Je teba vyjasnit nejen otázku pidlování pacient, ale i jejich dalí pevoz po primárním oetení. Krom
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toho je, jak ji bylo v e zmínno, nezbytné vybudovat bezproblémovou komunikaci mezi organizacemi vzájemn i mezi pacienty a jednotlivmi úastníky spolupráce ve zdravotnictví. Pro pilotní projekt v píhraniním regionu Gmünd – eské Velenice jsou v Jihoeském kraji k dispozici ti vozidla záchranné slu by.
Posádky vozidel záchranné sluby Na eské stran:
plná posádka (s lékaem)
idi a zdravotnick záchraná (bez lékae)
idi a zdravotnick záchraná (léka ve 2. vozidle)
[pevoz leteckou záchrannou slu bou]
Na rakouské stran:
sanitka se 2 zdravotnickmi záchranái
sanitka s lékaem, tj. se 2 zdravotnickmi záchranái a lékaem záchranné slu by
[pevoz leteckou záchrannou slu bou]
Systém rendez-vous (léka v samostatném vozidle) sice v Dolním Rakousku existuje, nikoli v ak v okrese Gmünd.
Dalí zasahující sloky Je teba vyjasnit otázky komunikace a koordinace s organizacemi zaji ujícími leteckou záchrannou slu bu a dal ími kooperaními partnery (policejní slu ebny, hasiské sbory,…). V Jihoeském kraji se nachází leti t Hosín, jeho provozovatelem je Alfa helicopter, s.r.o. + Zdravotnická záchranná slu ba Jihoeského kraje (ZZS JK).
Aktuální stav aktivit pracovní skupiny Poskytování rychlé zdravotnické pomoci V prbhu diskuzí byla za klíov problém, kterému se musejí úastníci spolupráce vnovat primárn, oznaena komunikace. Ta je zárukou bezproblémové koordinace a bezproblémového prbhu rychlé zdravotnické pomoci v regionu: jedná se o komunikaci mezi zdravotnickmi operaními stedisky, mezi zasahujícími slo kami a pacienty i mezi jednotlivmi nemocnicemi v regionu, aby byl zaji tn hladk prbh i pi následné péi. Na základ tchto poznatk byly definovány tí specifické tematické oblasti, kterm se budou vnovat malé pracovní skupiny:
komunikace zdravotnickch operaních stedisek a mo nost vozidel zdravotnické záchranné slu by pekraovat státní hranici
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komunikace mezi nemocnicemi v Dolním Rakousku a Jihoeském kraji
vyútování a financování specifickch zákrok
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Vzhledem ke komplexnosti poslední tematické oblasti a nutnosti nejdíve definovat postupy se pozornost zamila nejprve na vyjasnní prvních dvou bod. Právní otázky budou rovn upesnny extern a na základ znalosti postup a standard. Momentáln se pracuje na tech konkrétních bodech spolupráce:
komunikace mezi zamstnanci záchrann ch slu eb
slovník nejastji pou ívan ch zdravotnick ch pojm
seznam v ech dle it ch oddlení, kontaktních osob a postup v nemocnicích v regionu
Dal ím tematick m okruhem, na kterém se intenzivn pracuje, je vypracování slovníku nejastji pou ívan ch zdravotnick ch pojm. Kooperaní partnei z Jihoeského kraje a Dolního Rakouska u vypracovali soupis odborn ch termín. Pitom se vychází z ji existujících projekt (Niederösterreichisches Sprachkompetenzzentrum [Centrum pro jazykové kompetence Dolní Rakousko], EURO 2008). V sledkem této spolupráce bude první spolená publikace záchrann ch slu eb obou zemí. V neposlední ad se pak rozvíjejí aktivity zamené na zlep ení spolupráce mezi nemocnicemi v regionu, a to v podob vypracování seznamu relevantních oddlení v nemocnicích, píslu n ch kontaktních osob a potebn ch dokument (píjem, pevzetí, dokumentace). Cílem pilotního projektu je spu tní zku ebního provozu rychlé zdravotnické pomoci na Zemské klinice Gmünd od podzimu/zimy 2010 a umo nní optimální spolupráce mezi zdravotnick mi záchrann mi slu bami Dolního Rakouska a Jihoeského kraje.
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Auch im Gesundheitssektor wird die Bedeutung einer Zusammenarbeit über Grenzen hinweg immer deutlicher erkannt: gerade in dünner besiedelten Gebieten kann dadurch die Gesundheitsversorgung optimiert und der Zugang der Bevölkerung zu wohnortnaher, hochqualitativer Versorgung gewährleistet werden. Durch grenzüberschreitende Zusammenarbeit werden Synergien genutzt, Kosten optimiert und die regionale Wirtschaft gestärkt. Der healthacross-Report gibt Einblick in die Gesundheitssysteme von Niederösterreich und Südböhmen sowie Ausblick auf Potentiale einer grenzüberschreitenden Kooperation. Mit der Publikation wird der erste Schritt zur Schaffung einer Gesundheitsregion Niederösterreich-Südböhmen gesetzt.
Také ve zdravotnickém sektoru se stále více ukazuje du°lezˇitost prˇeshranicˇní spolupráce: v oblastech s mensˇí hustotou osídlení lze díky ní optimalizovat nabídku zdravotnicky´ch sluzˇeb a zajistit obyvatelu°m prˇístup k vysoce kvalitní zdravotní pécˇi v blízkosti bydlisˇteˇ. Prˇeshranicˇní spolupráce umozˇnˇuje vyuzˇívat synergie, optimalizovat náklady a posílit regionální ekonomiku. Zpráva o projektu healthacross obsahuje informace o systémech zdravotní pécˇe v Dolním Rakousku a Jihocˇeském kraji a prˇehled mozˇností prˇeshranicˇní spolupráce. Tato publikace prˇedstavuje první krok k vytvorˇení spolecˇného zdravotnického regionu Jihocˇesky´ kraj – Dolní Rakousko.
The importance of cross-border co-operation in health care is gaining increased recognition: especially in regions that are sparsely populated the provision of health care can be improved by access to high-quality health care in the immediate neighborhood. Crossborder co-operation helps to use synergies, to reduce costs and to strengthen regional economies. The healthacross-report delivers insight into the health care systems of Lower Austria and Southern Bohemia and shows future potentials for regional cross-border co-operation. This publication represents the first step in the creation of a joint health care system for Lower Austria and Southern Bohemia.
Gemeinsam mehr erreichen – Spole n dosáhneme vice Kofinanziert durch die Europäische Union aus dem Europäischen Fonds für regionale Entwicklung Spolufinancováno Evropskou unií z Evropského fondu pro regionální rozvoj
