Reumatológia update háziorvosoknak
Dr. Szekanecz Zoltán DEOEC Reumatológiai Tanszék
Háziorvosi kötelező fenntartó, 2013. február 6.
Reumatologiai kórképek rövid felosztása
1. Arthritisek (gyulladásos kórképek) 2. Degenerativ kórképek 3. Lágyrészreumatizmusok 4. Izombetegségek 5. Csontbetegségek 6. Egyéb
Reumatologiai kórképek rövid felosztása 1. Arthritisek (gyulladásos kórképek) 2. Degenerativ kórképek 3. Lágyrészreumatizmusok 4. Izombetegségek 5. Csontbetegségek 6. Egyéb
Rheumatoid arthritis
Mikor gondoljunk rá? - polyarthritisek Rheumatoid arthritis Nem differenciált szindrómák • UDP • UCTD (NDC) Autoimmun kórképek • SLE, SSc, PM/DM, MCTD, SS SNSA • arthritis psoriatica virus, bakteriális infectio virus, • parvo B19, CMV, rubeola, HSV, HCV, HBV, EBV, VZV más mozgásszervi kórképek • köszvény, inflammált OA belgyógyászati betegségek • sarcoidosis sarcoidosis,, tumor
Tartós ízületi aktivitás
Destrukció
Funkcióvesztés
Kimenetel, mortalitás Költségek
Korai RA klinikára beutalás Emery,, Ann Rheum Dis Emery Dis,, 4:290, 2002
• >3 duzzadt izület • >30 perc RIM • MCP, MTP érintettség • (összenyomás teszt)
Korai RA Laboratóriumi diagnosztika
• RF IgM Szenzitiv, de nem specifikus
• RF IgA? Korai esetek
• ACPA Anti--CCP1 – CCP2 – CCP3 Anti Anti--MCV (antiAnti (anti-Sa) Egyéb (anti(anti-citr. Fibrinogén, RA33, stb.)
Az antianti-CCP pozitivitás szerepe Pathogenezis
•
HLA--CCPHLA CCP-környezeti faktorok
Korai diagnosztika Prognosztika
•
Erozivitás, mortalitás
Terápiás hatás prediktora
Egyéb környezeti tényezők • •
Pedersen et al al,, Arthritis Res Ther, Ther, 2006 Pedersen et al, al, Arthritis Rheum 2007
•
515 korai RA vs 769 kontroll, SE homozigóták
•
Dohányzás (>20 dobozév)– dobozév)–CCP+ RA OR 52.6
•
Kávé (>10/nap) – CCP+ RA
OR 53.3
•
Oralis antikoncipiens – CCP+ RA
OR 44.6
•
Alkohol (0(0-5/wk 5/wk) ) – CCP+ RA
negativ ! ( (--2)
•
Obesitas – CCP neg RA!
OR 3.45
RA – ACR/EULAR 2010 Izületi érintettség – 1 kp. – nagy ízület – 2-10 kp. kp.--nagy ízület – 1-3 kisízület – 4-10 kisízület – > 10 kisízület
Pontszám 0 1 2 3 5
Szerol erológia ógia – RF és antianti-CCP neg – RF+/anti RF+/anti--CCP+ CCP+ (felső határhatár-3x) – RF+/ RF+/anti anti--CCP CCP+ + (magas titer titer,, >3x)
0 2 3
Synovitis fennállása – < 6 hét – ≥ 6 hét
0 1
Acut fázis paraméterek - Normál CRP/normál We –emelkedett CRP CRP/emelkedett /emelkedett We
0 1
< 6 pont nem RA
>8 pont RA
Spondylarthritisek (SpA) és spondylitis ankylopoetica (SPA)
Nem differenciált SpA
“Juvenilis SpA”
Spondylitis
Arthritis Psoriatica
ankylopoetica Arthritis colitis ulcerosában/ Crohn betegségben
Akut anterior Uveitis Reaktív Arthritis
ASAS gyulladásos derékfájdalom kritériumai
• kezdeti életkor < 40 év • alattomos kezdet • mozgásra enyhül • nem javul pihenésre • éjszakai fájdalom (felkeléskor enyhül)
szenzitivitás: 79,6%; specificitás: 72,4%
Gyulladásos gerincfájdalom akkor áll fenn, ha az 5 feltételből 4 teljesül. Sieper J et al. Ann Rheum Dis. 2009;68:784-788
0-I. stádium
II-III. stádium
IV. stádium
Axiális spondylarthropathia ASASASASkritériumai Legalább 3 hónapja meglévő krónikus derékfájdalom Panaszok 45 éves kor előtt kezdődtek Képalkotó eljárással kimutatható sacroileitis + legalább egy SPA-tünet
vagy
HLA-B27 pozitivás + legalább két SPA tünet SPA tünetek -gyulladásos derékfájdalom
Képalkotó eljárással: -MR vizsg.: akut gyulladásos elváltozások
-arthritis -enthesitis (sarok) .uveitis -dactylitis
-Röntgen: módosított NY-i kritériumok szerinti sacroileitis
-psoriasis -Crohn-betegség/colitis ulcerosa -SPA a családi anamnézisben -HLA-B27 pozitivitás -emelkedett CRP szint
Szenzitivitás:82,9% Specifikusság:84,4%
-jó terápiás válasz NSAID-ra
Leggyakoribb ízületen kívüli tünetek SPASPA-ban
Uveitis 20-40%
Gyulladásos bélbetegség 5-10%
Enthesitis 30-60%
Arthritisek terápiája – RA ablak
Klareskog et al, NCP Rheumatol, 2006
„Window of opportunity”: opportunity”:
a kezelés eredményesebb a rheumatoid arthritis kezdeti stádiumában Diagnosztizáljuk, majd kezeljük korán a rheumatoid arthritist arthritist!! Korai arthritis -Max Max.. 33-6 hónap !!!
A terápia célja A fájdalom és a gyulladás csökkentése A mozgáskorlátozottság csökkentése A radiológiai károsodás és progresszió megelőzése A co - morbiditás csökkentése Az életminőség javitása
Gyógyszeres kezelés • Tüneti terápia (fájdalom, gyulladás) analgetikumok (paracetamol paracetamol) ) nem szteroid gyulladásgátlók (NSAID) kortikoszteroidok • Bázisterápia („betegségmódositó („betegségmódositó”, ”, DMARD) CHL, SSZ, MTX, AU, DPA, LEF, AZA, CPH, CSA, stb. • Biológiai terápia (Centrumok!!!) • Kisérletes terápia
NSAID mellékhatások Gastrointestinalis Cardiovascularis Vese (GFR, tubulopathia) tubulopathia) Thrombocyta aggregatio gátlás Hepatikus Egyéb csontvelő (fvs (fvs,, vvt) vvt) Idegrendszeri (ritka)
NSAID gyulladásos kórképekben
Paracetamol (Panadol) nem!!!
Bázisterápiás szerek Enyhébb
• •
chloroquin (CHL) sulfasalazin (SSZ)
Potensebb
• • •
methotrexate (MTX) - MA EZ AZ ELSŐ !!! leflunomid (LEF) cyclosporin A (CSA)
Második vonalbeli szerek
• • •
cyclophosphamid (CPH) azathioprin (AZA) D-penicillamin (DPA)
Biológiai terápia
Hazai helyzet - készítmények Célpont
Gyógyszer
Indikáció
TNF-α
Infliximab (Remicade) inf.
RA, SPA, Ps, PsA CD (gy+f), CU
TNF-α
Etanercept (Enbrel) sc.
RA, SPA, Ps, PsA, JIA
TNF-α
Adalimumab (Humira) sc.
RA, SPA, Ps, PsA, JIA CD
TNF-α
Golimumab (Simponi) sc.
RA, SPA, PsA
TNF-α
Certolizumab (Cimzia) sc.
RA
B sejtek (CD20)
Rituximab (MabThera) inf.
RA (2. vonal)
IL-6 receptor
Tocilizumab (RoActemra) inf. RA
Centrumok • • • • • • • • • • • • • • • • •
Debrecen (2x) Budapest (2x) Miskolc Nyiregyháza Eger Szolnok Gyula Szeged Pécs Győr Szombathely Veszprém Hévíz Kistarcsa Esztergom Székesfehérvár Kecskemét
Biológiai terápia gyakorlati kérdései 1. Beválasztás, szűrés • MTX, Arava vagy komb. komb. 3 hónapig hatástalan (DAS28 >5.1) • Vagy: radiológiai progresszió • Szűrés: TBC, labor, kardiológia (decomp (decomp.) .) • Ellenjav Ellenjav.: .: tumor (10 év), TBC, NYHA IIIIII-IV, demyel., demyel., aui.. aui Gondozás • 3 havonta: DAS28, labor; 6 havonta : mellkasrtg mellkasrtg., ., cardiol.. cardiol • Infectiokra figyelni, agressziven kezelni ( (biol biol.. Ex) ! • Vakcináció – terhesség – műtét !!! Kockázatok • Gyakori: infekciók, vérkép • Ritka: demyel demyel., ., autoimmun (lupus (lupus--like), like), lymphoma lymphoma-tumor? tumor ?
Összegzés
• Az arthritises beteg optimális kezelése • Korai szteroidkezelés szteroidkezelés,, 33-6 hónapig Hatása bizonyított
• Effectiv bázisterápia minél korábban A MTX, és a LEF a leghatékonyabb CHL és SSZ csak nagyon enyhe esetelben
• Gyors terápiamódositás terápiamódositás,, dózisemelés A heti 15mg feletti MTX hatékonyabb
• Amint szükséges, biológiai terápia Akár 6 hónapon belül is bevezethető Biológiai terápia korai RARA-ban? ban?
Sürgős helyzetek Extraarticularis manifesztációk - rheumatoid csomó - rheumatoid vasculitis - neurológiai: neuropathiák - tüdő: pleuritis, pneumonitis, fibrosis - szív: pericarditis, atherosclerosis - szem: episcleritis, scleritis, scleromalacia perforans, Sjögren-szindróma - hematológiai: anaemia, leukopenia, thrombocytosis - csont: osteoporosis Krónikus komorbiditások, szövődmények - atherosclerosis, cardiovascularis betegség - osteoporosis - szekunder tumorok - Amyloidosis (proteinuria!) - infekciók - gyógyszeres kezelés szövődményei
Köszvény A királyok betegsége, a betegségek királya “Gyulladásos ízületi jelenség, amelyet a húgysav kristályok ízületekbe és egyéb szövetekbe történő bejutása okoz”
Epidemiológia •
Gyakori orvosi probléma, mely az iparosodott világ felnőtt lakosságának 11-2% 2%--át érinti 1-3 • Teljes prevalencia az Egyesült Királyság háziorvosi praxisában 1.39%
•
Leggyakoribb gyulladásos ízületi a betegség a férfiakban
•
Férfiakban gyakoribbgyakoribb- férfi:nő arány 4:14:1- 9:1 között
•
Gyakoriság az életkorral növekszik •75 év felett a férfiak több, mint 7%, nők majdnem 3% (Egyesült Királysági adatok)
•Hyperuricaemia Hyperuricaemia:: 20% 1. 2. 3. 4.
Zhang E et al. Ann Rheum Dis 2006; 65:1301-1311. Mikuls TR et al. Ann Rheum Dis 2005; 64:267-272. Annemans L et al. Ann Rheum Dis 2008; 67(7):960-966. Alamanos Y and Drosos AA. Autoimmun Rev 2005; 4:130-136.
Klinikai kép (II)
Akut köszvény
Krónikus tophusos köszvény
Gyógyszerek: allopurinol, febuxostat (vesebetegeknek is) Cél: 360 umol/l !!!
Reumatologiai kórképek rövid felosztása 1. Arthritisek (gyulladásos kórképek) 2. Degenerativ kórképek 3. Lágyrészreumatizmusok 4. Izombetegségek 5. Csontbetegségek 6. Egyéb
Lényeges pontok Alapbetegség ? Preventio Nem gyógyszeres >> gyógyszeres Kevesebb NSAIDNSAID-t ! Fiziotherapia ! Torna ! Komplex therapia ! Segédeszközök ! Időben sebészet ! Családorvos gondozza, reumatologus problematikus esetben lássa !
Sacroileitis hajnali derékfájdalom
Reumatologiai kórképek rövid felosztása 1. Arthritisek (gyulladásos kórképek) 2. Degenerativ kórképek 3. Lágyrészreumatizmusok 4. Izombetegségek 5. Csontbetegségek 6. Egyéb
Secundaer osteoporosisok hiányos táplálkozás vagy felszívódási zavar - anamnesis endocrin kórképek – sTSH, sTSH, Ca Ca,, P (PTH) • • • •
Cushing kór Hypogonadismus Hyperparathyreosis hyperthyreosis
myeloma multiplex – We, We, elfo rheumatoid arthritis gyógyszerek: corticosteroid, corticosteroid, hydantoin hydantoin,, heparin immobilizáció
Kompressziós csigolyatörés
DEXA - T score A mért csontsűrűség érték standard deviációban kifejezett eltérése az azonos nemű fiatal felnőttkori átlagos csonttömegtől Kb. minden egységnyi T score csökkenés kétszeresére emeli a törési kockázatot A WHO definíciója szerint osteoporosisról -2,5 alatti T score esetén beszélhetünk
Az osteoporosis nem gyógyszeres kezelése transcutan vertebroplasztika gyógytorna gyógyászati segédeszközök: • csípővédő nadrág • gerinc fűző
Betegutak fontossága Családorvos • Első jelentkezés itt – diagnózis fontossága • Nem rendelhet DMARD DMARD--t és biológiai szert • Beteg megmarad, időközi kontrollok Területi reumatológus • Kezelheti az RA RA--t, DMARDDMARD-t rendelhet • Nem mindenki rendelhet biológiai terápiát • Időközi kezelések (DMARD, fiziofizio-balneoterápia) balneoterápia) mehet Arthritis Centrum • Minden lehetőség adott (dg.: CCP, MRI, ther: ther: biol. biol. Is) • Együttmúködés a háziorvossal, területi reumatológussal Fontos a biol. biol. alkalmas betegek centrumba küldése!
Területi ellátás
Ellentmondás Területi elv/biztosítás
? I-II-III. progr. szint
Szabad orvosválasztás
Együttműködési lehetőségek Beteggondozás • Követés, labor, stb
Betegküldés • Arthritises beteget egyből a centrumba! • (viszonylag) rövid határidő • E-mail előjegyzés preferencia (telefon is)
Klinikai vizsgálatba kerülés • Név, szül dátum/TAJ, mobilszám, ee-mail cim
Háziorvosi továbbképző esték • Évente 33-4x, vanvan-e rá igény?
Tudományos kutatás?
A tanszéken megvásárolhatók!
Elérhetőségek Debrecen, Nagyerdei krt 98, 4032 Debrecen, Postafiók 104, 4012 www.rheumatology.hu
Titkárság: reuma.titkarsag@ reuma.titkarsag @med.unideb.hu • 52/255 52/255--091, 52/41152/411-717/54945 mellék • Fax: 52/41452/414-489
Szakrendelések: • 52/411 52/411--717/56811 és 54370 mellékek
Fizioterápia: 52/41152/411-717/54398 mellék
