Workshop 1: Wie rijdt er wanneer? Door Pierre van Grunsven, medisch manager RAV Gelderland-Zuid en Paul Giessen, huisarts en onderzoeker bij IQ Healthcare UMC st Radboud Nijmegen. Welke zorg zet je in? Wordt dat een zelfzorgadvies, huisarts of ambulance? Deze vraag werd bij de start van de workshop aan de deelnemers voorgelegd. Er ontstond een interessante discussie tussen de deelnemers vanuit de RAV/meldkamer ambulancezorg en die vanuit de huisartsenposten. Overeenkomstige situaties bleken tot verschillende zorginzetten te leiden. Een verklaring hiervoor wordt ondermeer gevonden in het verschillende perspectief van ambulancezorg en huisartsenzorg. Beide zorgpartners werken actief samen, maar de inleiders illustreerden aan de hand van cijfers dat er op het gebied van visie, zorgkenmerken en zorginzet, verschillen zijn. Zo blijkt uit landelijke cijfers dat er in 10% van de meldingen bij de huisartsenpost sprake is van de urgentie U1 (A1) of U2 ( A2). Bij de meldkamer ambulancezorg is dat 68%. Voor ongeveer 10% van de 4 miljoen contacten per jaar met het callcenter legt de huisartsenpost een visite af. In 45% van de meldingen vindt een zelfzorgadvies plaats. Bij de meldkamer ambulancezorg is dit percentage niet bekend. Vooral daar waar de zorgvragen die bij de huisartsenpost en de meldkamer ambulancezorg binnenkomen gelijk zijn, is het interessant te onderzoeken tot welke zorginzet deze zorgvragen leiden. De RAV Gelderland-Zuid en IQ-Healthcare deden in dit kader een onderzoek naar A1- en A2-ritten, ingezet door de meldkamer ambulancezorg. Het onderzoek bestond uit een dossieranalyse van ruim 1200 ritten met urgentie A1 en A2. Na een beoordeling achteraf kreeg elke melding opnieuw een urgentie toegekend. Ook is onderzocht of vervoer naar het ziekenhuis achteraf terecht was. Enkele interessante resultaten:
- Een A1 melding via de huisartsenpost bij de MKA binnenkwam bleek bij beoordeling
achteraf in 62% van de gevallen een A1; een A1 melding die via 112 binnenkwam bleek in 29% een A1. Er was dus in resp. 1/3 en 2/3 van de situaties sprake van overtriage. - Een A2 melding via de huisartsenpost bleek bij beoordeling achteraf in 17% van de gevallen een A1; bij een A2 melding via 112 bleek dit 11%. In deze situaties was sprake van ondertriage. - 95% van de A1- en A2-meldingen werd doorgestuurd naar het ziekenhuis; in 96% van de situaties was dit achteraf beoordeeld terecht. Bij 65% van de A1 en A2 meldingen vond vervoer naar het ziekenhuis plaats; dit bleek achteraf in 86% van de gevallen terecht. De workshopdeelnemers noemden als mogelijke verklaring ondermeer: de verwerkingstijd op de meldkamer, onduidelijke meldingen, enzovoort. De resultaten geven echter voldoende aanleiding om met elkaar, huisartsenposten en RAV's, te onderzoeken hoe men kan komen tot doelmatige en eenduidige inzet. Zo kunnen naast (gezamenlijke) training en betere onderlinge afstemming, afspraken gemaakt worden over wie wanneer wordt ingezet. Als aanzet voor deze discussie lieten de onderzoekers een aantal scenario’s de revue passeren: de ambulance rijdt alle U1 van de huisartsenpost, de huisartsenpost rijdt een deel van de U1 zelf of er vindt altijd afstemming plaats tussen meldkamer en huisartsenpost bij U1 en 112-meldingen. Geconcludeerd werd dat het interessant zou zijn om effecten van het laatste scenario te onderzoeken.
HANDBOEK SAMENWERKING HAP+RAV │ September 2012 Vereniging Huisartsenposten Nederland Postbus 2672 3500 GR Utrecht 030 - 282 37 88
[email protected] www.vhned.nl Ambulancezorg Nederland Postbus 489 8000 AL Zwolle 038 - 422 57 72
[email protected] www.ambulancezorg.nl
1
Workshop 2: Samenwerking HAP+RAV en de ontwikkelingen rond de meldkamer Door Dite Husselman, directie Medrie en Piet Huizinga, directeur RAV IJsselland. De Zwolse samenwerkingspartners schetsten hoe er in Zwolle een goede basis ligt voor verdergaande samenwerking tussen huisartsenpost en ambulancezorg. Zo maakt de post al gebruik van chauffeurs van de RAV, ziet de RAV waar de auto’s van de huisartsenpost zijn en werkt een verpleegkundig specialist van de RAV deels ook op de huisartsenpost. De telefonische triage en afstemming tussen de twee zorgpartijen kan beter, vinden beide partijen. De overheid wil grotere (maximaal 10) 112-meldkamers gaan realiseren, waarin de ambulancemeldkamer wordt ondergebracht samen met politie en brandweer. Een grote meldkamer ambulancezorg (bij de beoogde opschaling naar 10 meldkamers) kan nooit inzicht hebben in het hele zorgaanbod. Deze vragen moeten dus op een andere manier worden opgevangen en behandeld. De uitvraag op de nieuwe 112-meldkamers zou zich moeten beperken tot enkele situationele vragen, om vast te stellen of bijvoorbeeld de brandweer en ambulance samen naar een ongeluk moeten. De vragen die daar niet mee te maken hebben zouden op een andere manier en in een zorgketen moeten worden opgevangen en behandeld. Husselman en Huizinga pleiten voor een Regionaal Coördinatiecentrum Zorg waarin het witte deel (de normale spoed- en niet-spoedeisende zorgvragen) van de 112-meldkamer wordt ondergebracht, samen met het callcenter van de huisartsenpost. De 112-telefoontjes worden dan na een aantal vragen doorgezet. Vraagt dan de ‘witte kolom’ (het ambulancedeel van de gezamenlijke meldkamer 112) om één telefonische opvang? Volgens de Zwolse samenwerkingspartners zou dat logisch zijn en de toegankelijkheid van de zorg verbeteren. Ook de telefoontjes die niet via 112 binnenkomen worden door het gezamenlijke coördinatiecentrum afgehandeld. Vereist is dat men ten minste dezelfde taal spreekt en inzicht heeft in het totale gecombineerde (mobiele) zorgaanbod van huisartsenpost en ambulancedienst. De workshopdeelnemers menen dat de coördinatie ook de thuiszorg en de GGZ zou moeten omvatten. Een dergelijke coördinatie voorkomt, aldus de workshopdeelnemers, dat er onnodig ambulances rijden waar een visite van de huisarts had volstaan en vormt een oplossing voor het feit dat er nu ’s nachts veel beschikbaarheid is en weinig zorgvraag. Zwolle werpt zich graag op als pilot voor het intensiveren van samenwerking rond de telefonische opvang van zorgvragen. Zo'n pilot geeft ook zicht op de businesscase en de besparingsmogelijkheden. Het is belangrijk om nu stappen te zetten, om te voorkomen dat er een 'grijze meldkamer' van politie, brandweer en zorg gezamenlijk ontstaat. Per saldo heeft de RAV liever een huisarts dan een politieagent als baas.
Workshop 3: Inzet ambulanceverpleegkundigen door huisartsen Door Iddo de Ruiter, medisch manager Primair Huisartsenposten, en Nico Dontje, ambulanceverpleegkundige RAVU. Samenwerking op de werkvloer is de meest basale vorm van samenwerken. Om te kijken of het mogelijk is huisartsen en ambulanceverpleegkundigen te laten samenwerken op een manier die een aantal jaren terug nog niet haalbaar was, vond in de regio Woerden/Leidsche Rijn het afgelopen halfjaar een praktisch experiment plaats, waarbij solo-ambulanceverpleegkundigen op verzoek van de huisarts visites uitvoeren, zonder tussenkomst van de triagist of de centralist. Na de anamnese belt de huisarts direct met de ambulanceverpleegkundige die na afloop van zijn visite direct aan de huisarts terugrapporteert. Zowel de post als de RAVU profiteren van deze samenwerking: verminderde werkdruk voor de huisarts en meer afwisseling voor de ambulanceverpleegkundige. Daarnaast wordt de beschikbare capaciteit in de avond en nacht beter benut en het aanrijden van meerdere hulpverleners bij één patiënt (deels) voorkomen. Het Juliuscentrum heeft een overzicht gemaakt van de ICPC-codes van de voorkomende klachten. Hieruit is een eenvoudige lijst gemaakt van ingangsklachten die naar mening van medisch managers van de HAP en de RAVU in aanmerking komen voor de proef. Deze lijst beslaat ongeveer 20% van de klachten die op een huisartsenpost leiden tot een visite:
- Longen (exacerbatie astma dan wel emfyseem COPD, pneumonie) - Hart-Vaatstelsel (myocard Infarct, angina pectoris (stabiel /instabiel), borstwandpijn , supraventriculaire tachycardie, acute decomp cordes/astma cardiale, CVA, flauwvallen)
- Botten (femur fractuur/ collum femur fractuur, fractuur wervelkolom, fractuur pols/arm) Een belangrijk effect van de samenwerking is dat men elkaars werk en competenties leert kennen. Dit blijkt minstens zo belangrijk te zijn als het spreken van elkaars taal qua SBAR en SOEP. Zo kiest Dontje, na een korte stage op de huisartsenpost, bijvoorbeeld vaker voor huisartszorg in plaats van de dure eerste hulp. Anderzijds zegt De Ruiter te leren van de geprotocolleerde manier waarop ambulanceverpleegkundigen te werk gaan. Een van de oorzaken waardoor soms meerdere hulpverleners aanrijden bij één patiënt is het feit dat de meldkamer verplicht is de dichtstbijzijnde eenheid in te sturen. Als dit een solo is, wordt er meteen een ambulance achteraan gestuurd en het komt voor dat de patiënt ook de huisartsenpost heeft gealarmeerd. Het maximale effect bereiken we pas als we op meldkamerniveau gaan samenwerken, aldus De Ruiter. De presentatie riep veel herkenning op. Kan elke ambulanceverpleegkundige zo worden ingezet? Affiniteit met patiëntenzorg is een belangrijke voorwaarde, antwoordde Dontje. Aantoonbare kennis en kunde is voor De Ruiter daarnaast belangrijk. Workshopdeelnemers die zich hadden geschoold als PA of VS zeiden jaloers te zijn op het experiment, maar signaleerden dat niet elke ambulanceverpleegkundige deze affiniteit heeft. Het inzetten van een VS, zo bleek uit een experiment in Zwolle waarbij de VS van de RAV naast zijn werk op de ambulance in de weekenden werkt op de post, vereist dat een VS zelf medicatie mag voorschrijven. Andere vragen betroffen de verslaglegging en de financiën. Deze zaken worden op dit moment nog informeel geregeld, maar lopen goed. Het experiment in Woerden/Leidsche Rijn moet gezien worden als een eerste stap op weg naar een officiële pilot waarin bepaalde zaken goed onderzocht worden, en mogelijk naar een samenwerking op meldkamerniveau.
Workshop 4: Heldere communicatie met de SBAR-methode Door Marco Kuiters, Martine Schouten en Ron Brendel, docenten bij Medisch Training en Simulatie Center (METS) - www.metscenter.nl. Overdrachtsmomenten behoren daarbij tot de meest risicovolle momenten in het zorgverleningsproces. Oorzaken daarvoor zijn ondermeer verstoringen en afleiding, verschil in beschikbare tijd, verschil in complexiteit, verschil in werkdruk, het doorgeven van irrelevante of foute informatie. En in het kader van samenwerking tussen huisartsenpost en RAV is ook 'niet dezelfde taal spreken' heel relevant. Elk van de partijen gebruikt in eigen geledingen methodieken voor een heldere, eenduidige en gestructureerde overdracht. Zo hanteren de huisartsenposten SOEP (Subjectief, Objectief, Evaluatie en Plan) en de ambulancezorg gebruikt MIST (Mechanism of injury, Injuries found and suspected, Signs, Treatment given). Hoewel deze methodieken qua opzet en doel nagenoeg gelijk zijn, illustreerde een praktijkvoorbeeld hoe belangrijk het is om vanuit eenzelfde kader te communiceren. Er moet sprake zijn van tweerichtingsverkeer en bij overdrachtsmomenten moet de vraag van de ene zorgverlener voor de andere zorgverlener volstrekt helder zijn. Met name dit laatste aspect is een essentieel onderdeel van de SBAR: Situation (situatie), Background (achtergrond), Assessment (beoordeling) en Recommendation (aanbeveling). Vooral de R is essentieel: de overdragende partij formuleert helder wat hij/zij van de ontvangende partij verwacht. De workshopleiders benadrukten dat het gebruik van de SBAR meer is dan het hanteren van een communicatie-tool; het vraagt ook om een samenwerkingsgerichte attitude. Daarbij durft degene die overdraagt vragen te stellen aan de ander en beschouwt de ander het stellen van vragen of het verzoek om de zorg over te nemen niet als 'afschuiven'. Geadviseerd wordt dan ook om het gebruik van de SBAR in gezamenlijkheid te trainen. Plaatje uit ppt presentatie
Na de gezamenlijke analyse van een overdracht tussen huisarts en centralist op band concludeerden de workshopdeelnemers dat de onderwerpen op het SBAR-kaartje misschien nog beter afgestemd kunnen worden op de dagelijkse praktijk, maar dat het een goed instrument is voor de overdracht tussen huisartsenpost en ambulancezorg.
HANDBOEK SAMENWERKING HAP+RAV │ September 2012 Vereniging Huisartsenposten Nederland Postbus 2672 3500 GR Utrecht 030 - 282 37 88
[email protected] www.vhned.nl Ambulancezorg Nederland Postbus 489 8000 AL Zwolle 038 - 422 57 72
[email protected] www.ambulancezorg.nl
1
Workshop 5: Triage in de praktijk Door Marleen Teunis-van Campen en Inge Hanssen van Van Campen Consulting. Aan de hand van een casus discussiëren de workshopdeelnemers over de verschillen en de overeenkomsten tussen de triage op de huisartsenpost en door de meldkamer. Duidelijk wordt dat de RAV ervan uitgaat dat de patiënt ziek is en dus zorg nodig heeft, terwijl de huisartsenpost ervan uitgaat dat de patiënt gezond is tot het tegendeel is vastgesteld. Het risico bij triage is de waarschijnlijkheidsdiagnose; je zoekt dan naar het kloppend maken van het scenario. Het verschillende uitgangspunt doet zich hier voelen. De vraag is of, ook bij overdracht van de patiënt naar een andere zorgverlener, gewerkt moet worden met één triage. Het merendeel van de workshopdeelnemers antwoordt positief, waarbij tegelijk ook de vraag opkomt naar de verantwoordelijkheden. Je mag immers niet varen op wat een ander heeft gehoord. Van Campen Consulting heeft ervaring in het scholen van zowel triagisten van de huisartsenpost als centralisten van de RAV. Zij signaleren dat centralisten vooral goed zijn in medische kennis en triagisten in het behouden van de communicatie. Zo wordt door de RAV bijvoorbeeld altijd eerst de ABCD-check gedaan. Kijkend naar de overeenkomsten en verschillen wordt het volgende vastgesteld:
- Uiteindelijk hebben de telefonische contacten van meldkamer en huisartsenpost hetzelfde doel: zorgen dat de patiënt op de juiste manier wordt geholpen. Ook wordt vastgesteld dat de doelgroepen een behoorlijk grote overlap vertonen.
- Een centralist en een triagist zijn niet hetzelfde. Een centralist is goed in logistiek, kan snel opschalen en is gericht op doen. Een triagist is meer beschouwend en begeleidend. Triage is voor de centralist een nieuwe component van zijn vak. Zijn beide functies straks over vijf jaar in elkaar geschoven? Nee, zeggen de workshopdeelnemers, er wordt wel meer samengewerkt maar voor één functie lopen de vereiste competenties teveel uiteen’. Het ideale plaatje is dat men begint met uitvragen en dat overdracht plaatsvindt, zodra vaststaat dat de ander zorg moet leveren.
Workshop 6: Samen werken aan patiëntveiligheid; subtitel: Samen leren van incidenten
Door: Marieke de Boer, Hoofd Centrum Patiëntveiligheid Isala
Als opening wordt het plaatje van de gatenkaas getoond. Dat laat zien hoe bij een incident alle barrières falen, dit staat ook wel bekend als de Wet van Murphy. Het tij is gelukkig aan het keren. Keek men vroeger bij een incident alleen maar nu wie de schuldige was, nu kijkt men veel meer naar het hele proces om te achterhalen hoe dit heeft kunnen gebeuren. Men wil leren van de incidenten. Bij een incident worden veelal regels overtreden, maar dat kan zowel bewust als onbewust gebeuren. Daarbij hebben we te maken met een wirwar van factoren. De volgende vragen komen daarbij op. Hebben we het bij de voordeur wel goed hebben geregeld? Hebben we het voor de mensen makkelijker gemaakt om zich aan de regels te voldoen? Of moeten we juist sanctioneren als men de regels overtreedt? Een andere vraag is: kunnen we foutloos werken? We zijn feilbare wezens en maken heel makkelijk fouten. Met alleen “beter opletten” red je het niet. Menselijk falen komt onder meer omdat we dingen niet waarnemen. Dit kan komen door gebrek aan ervaring, maar ook omdat de omgeving niet goed is ingericht. Ook vergeten we dingen omdat we maar een beperkte geheugencapaciteit hebben. En we hebben niet altijd de kennis en diskundigheid dus weten we dingen niet. Daarbij stelt het systeem ons ook vaak in staat om fouten te maken. Dat komt omdat we dingen in de praktijk passend gaan maken en we gaan knippen en plakken. Systemen worden ook steeds complexer door toename van:
Hoeveelheid kennis
Aantal behandelmethoden
Aantal verschillende medicamenten
Aantal hulpverleners
Verschillende soorten apparatuur
Etc.
Het Seips model van Pascale Carayon wordt getoond: Persoon:
weet dat je als mens feilbaar bent
Organisatie:
zorg dat de organisatie op orde is
Omgeving:
zorg dat de omgeving goed is ingericht
Taken:
zorg dat de taken goed zijn verdeeld
Techonologie en hulpmiddelen:
zorg dat alles hieromtrent in orde is
Uiteraard is er ook interactie tussen al deze onderdelen. Organisatie; daarbij spelen de volgende items een belangrijke rol:
Leiderschap: als leider heb je een enorme invloed op je mensen. Koester je calamiteiten, want hierdoor heb je de mogelijkheid om veranderingen in gang te zetten. Jouw optreden bepaalt of men bereid is om incidenten en bijna-incidenten te melden.
Coördinatie, communicatie en samenwerking
Organisatiecultuur en patiëntveiligheidscultuur
Planning
Omgeving; daar spelen de volgende items een belangrijke rol:
Verlichting; bijvoorbeeld op je computer
(omgevings)geluid; van grote invloed op je concentratievermogen; hoor je de beller wel goed genoeg?
Temperatuur en luchtvochtigheidsgraad; blijf je wel voldoende alert?
Ergonomie; goede stoel en makkelijk te bedienen headset kunnen een verschil maken.
Kleur en contrast
Soms is er sprake van een gezamenlijke meldkamer met de politie en brandweer. Veel personeel, onrustig, veel geluid, etc. Ook de akoestiek van een ruimte is van belang. En mogen er zo maar mensen binnen lopen voor een kletspraatje? Klachten van het personeel over arbotechnische aspecten kunnen een mooie ingang geven om de omgeving aan te passen waardoor de interactie tussen persoon en omgeving ook verbeterd. Dat kan voordelen opleveren voor de patiëntveiligheid. Taken: daar spelen de volgende items een belangrijke rol:
Variëteit aan taken (persoonsafhankelijk)
Bekwaamheid van vaardigheden
Autonomie
Werkverwachtingen; tijdsdruk, workload, concentratie.
Technologie en hulpmiddelen: daar spelen de volgende items een belangrijke rol:
Verschillende soorten
Bekwaamheid
Bruikbaarheid
Ontwerp (denk bijvoorbeeld aan een insulinepen die in de praktijk vanaf twee kanten af te lezen is. Aan de ene kant zie je dan 25 en aan de andere kant 52.)
Het gaat er uiteindelijk om de kans zo klein mogelijk te maken dat het niet gaat zoals het hoort te gaan. Besef wel: “We can’t change the human condition, but we can change the conditions under which humans work” (James Reason) Analyse van incidenten:
Basisoorzaak
Interventies
Dit om te komen tot verbeteringen. Je kunt wel tegen mensen zeggen dat ze beter moeten opletten, maar als een en ander onhandig is geregeld heeft dat weinig zin. Je moet het hele proces van het incident dus analyseren en de barrières identificeren. Daar zijn meerdere methoden voor. We onderscheiden 4 typen barrières waarvan de eerste de sterkste barrière vormt en de vierde de zwakste 1. fysiek:
Zorg dat de flessen van het schoonmaakmiddel en het desinfectiemiddel niet op dezelfde nippel passen, dan kan je deze niet verwisselen.
2. omgeving:
Geef deze flessen allebei een andere kleur: de ene rood en de andere groen
3. menselijk:
De ene persoon doet de reiniging en de ander de desinfectie
4. administratief:
De werkwijze ligt vast in een protocol
In de praktijk kiezen we nog vaak voor een administratieve barrière. Die keuze wordt ook bepaald door een analyse van de kosten en de baten. Echter hoe zwakker de barrière hoe meer je moet monitoren. Als je dan toch kiest voor een administratieve barrière zorg dan wel voor korte instructies en beperk je tot dat wat cruciaal is. Casus Patiënt belt MKA met acute pijn op de borst. MKA heeft geen ambulance beschikbaar dus volgens afspraak wordt de HAP door de MKA gebeld om alvast te gaan kijken (First responder). Door extreme drukte op de HAP wordt vergeten direct een huisarts te sturen. Een uur later wordt door de echtgenote 112 gebeld: reanimatie. De bedoeling is om de stappen van DAM door te lopen: 1.
Benoem de hoofdgebeurtenis
Reanimatie door te late hulp
2.
benoem oorzaken (feiten)
a. geen ambulance beschikbaar b. geen huisarts gestuurd
3.
Benoem achterliggende oorzaken van stap 2 Ad a: te weinig ambulances beschikbaar door drukte en/of door schaarste Ad b: geen juiste urgentiebepaling, drukte, niet goed op de hoogte van de afspraken; niet genoteerd, geen goede overdracht, geen goed kader, spreken niet dezelfde taal, etc.
4.
Herhaal dit totdat de basisoorzaken duidelijk zijn (zet de gebeurtenissen in een tijdslijn)
Doe vervolgens de interventies die passen bij de oorzaken de kans op herhaling uitsluiten of zo veel mogelijk beperken. Het gaat uiteindelijk om het samen leren van incidenten. Dat doe je door incidenten samen te bespreken. Als in een protocol “een beetje” staat, moet voor iedereen duidelijk zijn wat daarmee wordt bedoeld. In de praktijk zijn mensen vaak bang om de leiding te nemen. Kan ook met cultuur te maken hebben. Het kan ook zijn dat men bang is dat het beeld dan ontstaat: kijk daar gooien ze vanuit de MKA weer iets over de schutting. Maak dat soort zaken bespreekbaar.
