gyorsuló idő gyorsulj j_a.ő gyorsuló idő ÉT Losonczi Ágnes A kiszolgáltatottság anatómiája az egészségügyben

• gyorsuló idő + + + gyorsulj j_a.ő + +

+

gyorsuló idő •

ÉT

Losonczi Ágnes A kiszolgáltatottság anatómiája az egészségügyben

Losonczi Ágnes A kiszolgáltatottság anatómiája az egészségügyben

Gyorsuló idő

LOSONCZI AGNES

A kiszolgáltatottság anatómiája az egészségügyben

Magvető Kiadó, Budapest

Százhatvanmilliós betegforgalom! Kétmillió ember fordul meg a kórházakban évente. Hét és fél táppénzes napot van átlagban betegállo­ mányban minden dolgozó - a statisztikák sze­ rint. Mindez pedig egy tízmilliós országban. Ennyire betegek az emberek, vagy a gyógyítási és biztosítási rendszerrel van baj? Talán a kettő együtt hozza létre ezt a kivételesen nagy beteg­ forgalmat? A választ erre többen keresik, mint ahogyan a megoldásra is sok gondolat született. Ez az írás nem az intézményekkel foglalkozik, nem kíván valamilyen reformjavaslatot tenni, csupán an­ nak az elemzésére vállalkozik, hogy mi történik az egészség-betegség birodalmában, ebben a sű­ rű találkozásokkal teli térben: mi lesz az ember­ rel, ha beteg - és mi lesz az emberrel, ha orvos? Közel egy évtizede indult kutatásom során el­ sősorban azzal foglalkoztam, hogyan betegít és hogyan gyógyít a társadalom. Nagy apparátus­ sal, szociológiai módszerekkel vizsgálódva em­ berek százait kérdeztük meg az életükről, a kö­ rülményeikről, életútjukról, panaszaikról. Or­ vosi vizsgálat követte a szociológiai felmérést, 1

2

© Losonczi Ágnes, 1986

5

hogy a feltárt egészségi állapotot szembesítsük az ismert bajokkal, a rejtőzködő vagy tagadott betegségekkel is. Komputerbe tápláltuk a képlé­ keny fájdalmakat, a betegségeket, az élet sikereit és kudarcait, az emberi küzdelmek mindennap­ jait, s többezres táblatömeg szoros elemzéséből kirajzolódtak az életet kockáztató betegségek, a veszélyeztetett társadalmi csoportok és a társa­ dalmi veszélyhelyzetek. Egyidejűleg kerestük azokat a társadalmi ellensúlyozó mechanizmu­ sokat is, amelyek megóvhatnak a megbetegedés­ től, elősegíthetik a gyógyulást és támogathatják az életerő visszanyerését. A kutatás - amelynek hatalmas anyaga még nem vagy csak részben publikus - nemcsak a fel­ tett kérdésekre adott választ. Munkánk során számtalanszor beleütköztünk a betegek és az or vosok panaszaiba, amelyekben egymásról - a beteg az orvosról és az orvos a betegről - , az in­ tézményekről és ebben saját helyzetükről szól­ tak. A személyes élményekből - amelyek egyé­ niek, de nem egyediek - egyre erősebben kirajzo­ lódtak a mélyebb összefüggések, különösen egy szituáció, amely más-más szinten reprodukáló­ dott, s ez a kiszolgáltatottság és a hatalom viszo­ nya, amelyet az egészségügyi ellátási rendszer több szinten is modellál. Nem túlzás-e az emberek védelmére kifejlesz­ tett „intézményesített humánum" rendszerében a beteg és az orvos viszonyát úgy felfogni, mint 6

a hatalom és kiszolgáltatottság viszonyát? Le­ hetséges-e az, hogy a humanitás szervezetei el­ idegenedettségét teremtsenek, s hogy az intézmé­ nyesülés emberellenessé, sőt olykor elnyomóvá tegye működésük során az ember érdekében lét­ rejött intézményeket? Egyáltalán: hogy lehet kiszolgáltatott a rászorult, amikor megszabadít­ ják bajaitól? Más oldalról a hatalom is kérdéses: mekkora lehet a gyógyító ember hatalma - hol vannak az ő korlátai? Nem szorul-e cselekvései­ ben evilági és természeti határok közé, nem oly sokfelől függő-e helyzete, hogy függősége egy­ ben hatalmának korlátja is, s lehetőségei nem ép­ pen egy más oldalról határolt kiszolgáltatottság függőségébe épülnek-e be? Erről szól ez a könyv, amelyben a statisztikai bizonyítékokat mértékkel használom, s bár a nemzetközi irodalomból bőven lehetne meríteni, fontosabbnak tartottam, hogy az itthon tapasz­ talt valóságra építsem a meggondolásokat. Mielőtt a magyarországi helyzet konkrét elem­ zéséhez hozzákezdenék, forduljunk az antropo­ lógiai mélyebb vonulatok felé, oda, ahol az ember viszonya testével-lelkével kialakul; oda, ahol az ember átadja önmaga felett a rendelke­ zést a gyógyító embereknek; és oda, ahol a be­ tegség határait a társadalom „kijelöli". Hol kezdődik tehát a kiszolgáltatottság?

7

Ami a viszonyban általános: ELSŐ METSZET: AZ EMBER VISZONYA SAJÁT TESTÉHEZ

Az emberi kiszolgáltatottságok között az egyik legelemibb az ember saját testének való és a saját teste által meghatározott kiszolgáltatottsága. Az ember nem választja a kort, amelybe bele­ születik, meghatározott az élete az időben, kor­ látozottak a lehetőségei földrajzi és társadalmi térben, de még ezeknél is sokkal meghatározottabb (és meghatározóbb) az a „földi burok", amelyben és amellyel életét éli: amelyben a gene­ tikai kódok ezernyi lehetséges változata közül egyszer és mindenkorra létrejött az ember, a ma­ ga megismételhetetlen egyediségében. Az ember nem választja és nem cserélheti szí­ nét, külsejét és belsejét, csontrendszerének fel­ építését, érrendszerét, tüdejét, szívét, bár ezek használata, sőt pazarlása már részben saját aka­ rattal és erővel is történik. Az ember él a testével, hiszen e nélkül nem él­ het. Él és elfogadja, mint a levegőt, használja, el­ látja, kielégíti, ahogyan tudja - ahogyan a kör­ nyezeti korlátok hagyják és diktálják. Igyekszik elkerülni a hiányt és a fájdalmat, csak különleges öröm és különleges szenvedés tudatja vele, hogy

9

amiben és amivel él, annak gyakran saját akara­ tától független, külön élete van. Ezért is teszi az emberek legtöbbje a testet éle­ tének észre nem vett, olykor lenézett, néha tudat­ talanul gyűlölt, máskor értelmetlenül becézett, hallgataggá némított szolgájává, mert független­ nek akarják tudni céljaikat az életet gyakran korlátozó, az akaratot sokszor keresztező testi működéstől. Nem különös, hogy az embernek nincs arra befolyása, pontosabban még arra sincs mindig befolyása, ami a legsajátosabban az övé? Pedig a kiszolgáltatottságok sora ott kezdődik, ahol az ember saját létének elemi működésében csaknem teljesen inkompetensnek bizonyul. Az ember azért nem lehet ura a testének, mert nem vállalja azt. Nem vállalja, mert nem ismeri. Nem ismeri, tehát nem tudja értéke szerint és ér­ telmesen működtetni. A testi tudat analfabetiz­ musa szüli és növeli az emberi élet működésének mítoszát. A mítosz növeli az emberi függőséget és bizonytalanságot is. Még egy rendelkezési le­ hetőséggel kevesebb, még egy kiszolgáltatottság­ gal több. Az embereknek nem célszerű és nem ésszerű sem a saját testükhöz, sem a lelkükhöz való vi­ szonyuk, sokszor felelőtlen vagy rosszul felelős; se nem gondozzák, se nem értik, se nem bánnak vele úgy, ahogyan életműködéséhez és akcióké­

10

pességéhez vagy egyszerűen a mindennapi „tar­ tós használatához" szükség lenne. Amikor pedig az embernek testi-lelki valójá­ hoz „nincs köze", akkor nincs köze „önmagá­ hoz" sem, léte valódiságát legfeljebb egyoldalú, töredékviszonyokban fogja fel, főleg kívülre irá­ nyított akarat- és célrendszerben. Már a kora gyerekkorban kezdődik a folya­ mat, amivel reflexszé épülnek be a társadalmi szabályozottságok, a kötelező viszony és visel­ kedés a test-lélek kezelésének tudatosan-tudattalanul gyakorolt módjaiban. Kívülről tanult módon épül be a testre vonatkozó tiltások és en­ gedélyek sora: mások határozzák meg, hogy mit rejtsen el és mit tárjon fel, hogy mit kínáljon má­ sok kezének, szemének; megadott szabályok szerint „ehet, ihat, ölelhet, alhat", mások hatá­ rozzák meg, hogy mit tartson szépnek és rútnak, igaznak és helytelennek testéről-lelkéről gyakor­ latban és gondolatban egyaránt. Az ember másra testálja saját testének ismere­ tét, megfejtését, gondviselését. Szakmák emel­ kednek az ember fölé, amelyek a testet és annak részeit gondozzák, a lelket ápolják és annak mű­ ködését vizsgálják. Tudások sora töri meg az ember és a természet, ember teste és lelke közötti egységet. A specialisták sokfelé ágazódó munká­ ja során szétdarabolódik és ugyanakkor tökéle­ tesedik az ember ismerete, bár ennek során levá­ lasztják a testről a lelket, elválasztják a lélektől a 11

szellemet, a szellemet a matériától, a mozgást a mozgatóerőktől; tehát szétdarabolódik az em­ ber, darabjai más és más szakma fennhatósága alá kerülnek, amelyek más eséllyel és különféle hatalommal képviselik őt. Miközben szétesik te­ hát az elválaszthatatlan emberi egység, szétdara­ bolódik az emberi teljesség is. A szervezet különféle rész-professzionalistái szükségképpen egyoldalúan képviselik a maguk területét, mindegyik hanyagolja a „másik" ol­ dalt vagy az összes többit: s az emberek hol az egyik, hol a másik járszalagján vergődnek, isme­ retet és rendelkezést végképp elveszítve önma­ guk felett. Ez vezet a legsajátabb létezés megélésének képtelenségéhez. Az ember saját testével is csak társadalmi közvetítettségeken keresztül foglal­ kozik, rá is szakosodott a világ. Megszűnt a spontán együttélés a természettel, az ember el­ idegenedik saját testétől, életfunkcióitól, életfo­ lyamatától, sőt egyre inkább még a saját halálá­ tól is. Mivel az embertől elidegenült saját teste is, legbensőbb ügyeiben is inkompetenssé vált, rá­ szorultsága szerint átenged minden cselekvést és kontrollt, és elfogadja, hogy „nélküle" tegyenek érte. Miközben az ember joggal büszke akaratára és erejére, vigyáz autonómiájára, addig ebben a testi (lelki) elidegenedettségében és irracionális 12

viszonyában antropológiai értelemben is elve­ szetté válik. Ez teszi alkalmassá arra, hogy oly­ kor korlátlan hatalmakat növesszen önmaga fö­ lé, olyan hatalmakat, amelyeknek élete legben­ sőbb, legsajátabb döntéseibe beleszólási és be­ avatkozási joga van. Biológiai lényegénél fogva nem tudja befolyá­ solni testének működési automatizmusait; tu­ datlansága miatt nem tudja értelmezni és megér­ teni működését; környezeti külső szabályozott­ ság válik reflexszé, idegenből önmagáévá tett re­ akciói válnak belső kifejezéssé, nincs reális vi­ szonya önmaga teljességével, ezért sem válhat lé­ tének felelősévé. Akkor válik véglegesen elveszetté a testével egyébként is irracionális viszonyban élő ember, amikor életműködésében valamilyen zavar lép fel: akár az életkori változásoknál, az életfolya­ matok átalakulásának „misztériumában"; akár amikor valamilyen betegség sújt le rá, s kockáz­ tatja vagy nehezíti életét. A betegség, ami az életképesség ellen támad, fájdalommal vagy a funkciók megzavart műkö­ désével, az életerőt vagy az életkedvet veszi el, s így kockáztatja azt a látszategyensúlyt, ami a mindennapok megszokott továbbvitelét eddig lehetővé tette; így vonja kétségbe azt az egyéb­ ként is bizonytalan, vélt uralmat a saját teste fö­ lött, amely eddig is talán inkább a passzivitás szolgálatáé, mint az aktív ismerete volt. Az a ket13

tős védtelenség, amit az akarattól és szándékok­ tól független, a létet megzavaró betegség okoz, az akarattól és tudattól amúgy is független testi működésben - ez teszi oly mértékben sérülé­ kennyé és rászorulttá az embert megbetegedése során, amikor keresi a gyógyulás útját és a gyó­ gyítókat. A betegségnek - még a sokszorosan megma­ gyarázott okok tudatában is - van valamilyen oktalanul lecsapó, nemezisjellege. Mindig ott az értetlenség: miért éppen őt érte? Miért éppen ez a baj ? Miért éppen most ? Miért éppen az lett az ál­ dozat, aki lett, miért éppen azzal a betegséggel, amit a genetika, a mikrobák, a vírusok, a sejtek gyilkos szaporodása, ezerféle bomlás hozott lét­ re. - És ésszerűsíti az ésszerűtlent, és magyarázza a racionalizált irracionalitás: oka kell hogy le­ gyen. Mivel pedig a miértre nincsen válasz, ezért a misztikus időktől mind a mai napig elfojtva vagy kimondva újra meg újra felmerül, hogy a betegség büntetés is - Isten büntetése - , hogy eb­ ben megpróbáltatik az ember; az emberben pe­ dig mindig van annyi bűntudat, amely a betegsé­ get bűnhődésként magyarázza. A betegség pedig végképp nyilvánvalóvá teszi a testnek való és a test által létrejött kettős kiszol­ gáltatottságot; annak a működésnek egyfelől, amire, hajói funkcionál, nem érdemes figyelni, s annak a betegségnek másfelől, amelyre, ha a test rosszul funkcionál, nem lehet nem odafigyelni. 14

E kettős rászorultság eredményezi, hogy ha a -beteg meg akar szabadulni a rossztól, ha megta­ lálja azt, aki ettől meg tudja szabadítani: beteg testét (lelkét) és a betegségeit bizalommal helyezi a hozzáértő kezébe, annak rendelkezésére engedi át magát. Önérdeke viszi a gyógyítóhoz, hogy ál­ lapota, élete ettől jobbra forduljon. Kiszolgáltatottsága tehát többszörös: saját teste biológiai működése miatt, a folyamatok akaraton és szándékon túl levő meghatározott­ sága miatt, a tudatlansága miatt, irracionális vi­ szonyai miatt, rászorultságánál fogva, mert fáj­ dalmában segítséget vár. Ezért szolgáltatja ki magát annak, aki teste felett tudással és a beavat­ kozás segítő hatalmával rendelkezik. A meglepetés, ami ezt követi, az, hogy saját betegsége nemcsak az övé, bajának gyógyítása nemcsak az orvosé, sokszoros társadalmi közve­ títés minősíti őt mint beteget, sőt a betegséget is.

MÁSODIK METSZET: A GYÓGYÍTÓ HATALOM AZ EMBER FELETT: EMBERFELETTI HATALOM?

A gyógyító hatalom, amelyre a beteg ember rá­ hagyatkozik, mindig is „nagyhatalom" volt, mégpedig olyan, amelyiknek működési terrénu­ ma és hatása még nálánál is nagyobb hatalmak­ tól függött. így volt, amikor a gyógyító - a sá15

mán, a varázsló, a pap - természetfeletti lények földi közvetítője volt, s a felsőbbség akkor is megmaradt, amikor a gyógyítás racionalizálódik, és a tudás lesz részévé az emberek felett dön­ tést gyakorló hatalmi intézményrendszernek. A mágia, a természeti gyógymódok és a tudomány felfedezései más és más feladatot adtak az orvos­ nak, más viszonyt hoztak létre az emberek kö­ zött, és ez a képesség-hatalom is másképpen he­ lyezkedett el a társadalmi hatalmak rendjében. Aszerint változott a gyógyítás és a viszony a történelem folyamán, hogy honnan eredeztették a betegségeket, mitől kellett megszabadítani az embereket, mit kellett elhárítani a ,,fejük fölül". Amikor a betegséget evilági bűnökért túlvilági erők mérték büntetésként az emberre - vagy a rossz szellemek bosszúja volt - , a mágusoknak voltak eszközeik arra, hogy elűzzék a rosszat, az ő mágikus erejüktől remélte a beteg (törzs, nem­ zetség, közösség) sorsa jobbra fordulását. Ők te­ hát az evilági bajok szenvedői és a túlvilági sújtó és kegyelmező hatalmak között közvetítettek ha túlvilági befolyásuk reményében inkább evi­ lági hatalmuk erősödött is meg. A mágikus tudás mindig is épített gyógymód­ jában - a természetfeletti erőkkel való társalko­ dás mellett - a hosszú évezredek népi tapasztala­ tából formált tudására; a füvek, virágok, ásvá­ nyi elemek gyógyító erejének használata generá-

16

ciók hosszú során át hagyományozódott mind a mai napig, mikor ismét reneszánszát éli. Eközben a mítoszt felváltotta a tudás, a va­ rázsló helyébe a tanult értelmiségi szakember lé­ pett, az eszközök tudományos próbáját egzakt bizonyítás követelménye kötelezi. Nem változott azonban a viszony, amelyben a döntés még mindig emberek feletti döntés maradt, követke­ zésképpen emberek feletti hatalmat jelent; nem változott az sem, hogy a ráció és az egzaktság he­ lyettesíthetné az emberi törődés szükségét; mai napig él a betegek elvárásában az, hogy az orvos egyesítse a tudást és a „mágikus" segítő erőt, él az igény - s ez a tudatlanság és függés együttes következménye - , ami mai napság is éppúgy gyógyító csodát vár a „tudós orvostól", mint a tudatlan - pontosabban tudás előtti vagy tudás fölötti - varázserőtől. Ha pedig a csoda elmarad, sőt a segítő erő földi hibákkal terhelt, a csalódás gyakran fordul dühödt, igaztalan ítéletbe is. Világjelenség, hogy a tudomány fejlődése nem növelte teljesítményével arányosan az emberek bizalmát az orvoslásban. Az orvos és beteg mo­ dernkori „bizalmi válságáról" sok szó esik. Ez a válság annál is meglepőbb, mivel az orvostudo­ mánynak ma sokkal több eszköze van a gyógyí­ táshoz, mint valaha volt: fantasztikus tudású gé­ pek, nagy hatású kémiai anyagok, laboratóriu­ mok, sebészeti beavatkozások bravúros techni­ kái stb., meg tud szabadítani keserves fájdal17

máktól, korábban gyógyíthatatlan betegségekre gyógyszereket talált, olyanokat is lehet a „sarki gyógyszertárban" kapni, amelyekkel néhány századdal ezelőtt városokat, sőt népeket lehetett volna megmenteni, eközben, sőt ezeknek ellené­ re mindennapi praxisa során sokat vesztett tekin­ télyéből és ezzel együtt az emberek bizalmából is. Jobban bíztak az orvosban, amikor az össze­ hasonlíthatatlanul kisebb tudás nagyobb má­ gikus ködbe burkolózott - panaszolják sokan, sokszor - , mint amióta tudományosan bizonyí­ tott, amit tesz és tenni tud. Való igaz, csökken a bizalom, látván a tudomány és a tudás korlátait, miközben a valóságos csatát a betegségek ellen éppen a felhalmozott tudás és a közkinccsé vált tudomány nyerte meg. Lehet, hogy ami megmagyarázható és nem csoda többé, ahol az ész ismeri a saját korlátait, ott a bizalom is korlátossá válik? Lehet, hogy a bizonyított és a hozzáférhető tudás, ha objektí­ vebben többszörösét adja is a bizonytalannak, kevesebb bizalomra ad alapot, mint a hinni aka­ rás ereje? Korunk ezzel a dilemmával nemcsak az orvos­ lásban kerül szembe, hogy amikor az ész nem ad és nem is ígér kiutat a bajokból, akkor teret nyit valamilyen nem racionalizálható misztikumnak, valamilyen beláthatatlan hit igényének, mert az még mindig tud valamilyen kiutat mutatni ott,

18

ahol az ész tanácstalanná és a tudás tehetetlenné válik. A bizalmi válság sajátos módon az orvosi ha­ talom növekedéséből és ugyanakkor e hatalom korlátozottságából következik, s elmélyíti az, hogy a beteg várakozása sokszor marad kielégí­ tetlen a modern gyógykezelés folyamán. A betegek igényeiben és az orvos habitusában is gyakran egymásra épülve együtt él az, hogy a gyógyításban a tudományon kívül legyen valami „többlet"; hogy a tökéletesedő specializációban szétszedik az embert, és végül nincs, aki össze­ rakja; hogy a beteg szerv gyógyítására koncent­ rálva zavaró melléktünetté válik, hogy ahhoz a szervhez egy ember is tartozik; hogy a varázsla­ tos és nélkülözhetetlen gépek nem „tudnak" úgy emberiesedni, mint ahogyan emberi környeze­ tük elgépiesedik; hogy felborul az egyensúly a tárgy javára; hogy a kórházakban a nagyüzemi munkamegosztás hatékonysága és tökéletesedő eredményei mellett az ember és fájdalma is gyak­ ran tárgyiasul stb. stb. A betegnek a gyógyuláshoz mindig mozgósíta­ ni kell belső tartalékait is. Ezeknek a belső tarta­ lékoknak az előhívásához szükséges az orvos személyisége, erőt adó segítsége s a beteg feltét­ len bizalma. Ez több, mint a sokat emlegetett empátia - emberi ráhatás, szuggesztivitás, su­ gárzó és erősítőemberség; több, mint a tudás-és semmiképpen nem váltható meg az orvosi nagy3

19

képűséggel, távolságtartással és fölénnyel. A be­ teg gyógyulási akarata és koncentrációja képes­ ségein túl sokszorosan függ az orvosnak ettől a „tudáson túl" levő emberi képességétől. Ha ez hiányzik, a legtökéletesebb gyógymódban is lét­ rejön a tökéletlenség érzése. Feltehetően itt találhatjuk egyik okát a Nyu­ gat-Európában „alternatív medicina" néven meghatározott új gyógyító mozgalom elterjedé­ sének. A modern európai gyógymódokkal szemben ez ugyanis felfedezi a gyógyítás más le­ hetséges útjait - többek között több ezer éves ke­ leti eljárásokat - , szintetizálja a különféle gyó­ gyítási kísérleteket. Az alapvető különbség az or­ voslás alapját jelentő emberszemléletben van. Visszaáll az elveszettnek tűnő egység, és a részek­ re szabdalt figyelem a teljes emberre összponto­ sul. Feltehetően - túl a kiábránduláson és elége­ detlenségeken - az alapvetően más orvoskapcso­ lat és emberszemlélet segíti az alternatív gyógy­ módok térnyerését. Az orvos-beteg viszony modern válságában a bizalom igénye és a bizalom hiányának fájdalma tükröződik, mert annak, akinek az emberek átadják életük és a fájdalmaik feletti beavatko­ zás jogát, annak emberségében biztosnak kell lennie a szenvedőnek, annak teljes emberi erővel meg kell felelnie ennek a jognak. Az orvos az, aki mai napság is, amikor már teljesen „földi" - és tudományos - a gyógyítás, 4

20

akkor is ott van a Nagy Átmeneteknél: a létből a nemlétbe és a nemlétből a létbe vezető úton; a születésnél, életmentésnél, halálnál; ott áll az élet és a halál portáján, és segít nyitni és zárni a kaput. E „határszolgálatokon" túl pedig tudása és helyzete biztosít különleges szerepet az orvos­ nak: a napi praxisban alkalmazandó és alkal­ mazható orvostudományos ismerete. Övé a gyó­ gyító ismeret az ember testéről, övé a beavatko­ zás és a cselekvés joga, sőt kötelessége, ha az em­ ber beteggé válik; az ő tudása egyesül rendelke­ zési hatalmával és erősödik - ha tud - személyi­ ségével. A gyógyítás hatalmát viszont a természet és a társadalom is korlátozza. A tudásnak és a cselek­ vésnek nemcsak az ismereten túl lévő természeti erők szabnak határt, hanem a gyógyító ember felett lévő társadalmi hatalmi erők is. A tudás mindig is beépül a társadalmi szervezet rendjébe, s alkalmazásának feltétele olyan hatalmi szerke­ zetben foglal helyet, amelyben függővé válik ma­ ga a gyógyító is. A gyógyító képességeket saját hasznukra, sze­ mélyes érdekükben mindig is felhasználták a tör­ ténelem során az uralkodók és uralkodó osztá­ lyok, és mindig is felhasználták eszközként a ha­ talom fenntartására, sőt az alávetettek kordában tartására is.

21

Minél nagyobb a hatalom, annál nagyobb a hatalom kockázata. Ezért a gyógyítók társadal­ mi helyét illetően az volt a kérdés, hogy mint gyógyítónak mi van a hatalmában, és mint gyó­ gyító kinek van hatalmában. Ki az, aki függ tőle, és ő maga mitől függ? A gyógyító fölött mindig is volt magasabb ha­ talom, fontossága miatt mindig is körbefonta a társadalmi rend hálója. Hatalmat, posztot, sőt életet is veszthetett, ha elégedetlenek voltak vele, sokszor kellett elviselnie a kiszolgáló kiszolgálta­ tottságát. A gyógyítók a gyógyításra szerveződnek, ön­ maguk és a beteg védelmére. A betegek is szerve­ ződnek a saját védelmükre - ha tudnak, amikor tudnak és ahogyan tudnak. Intézményhálózatba épül a védelem szervezete, a gyógyítás szerve­ zete. Az intézményesedéit eszme mindig annak a társadalmi struktúrának a viszonyait és minősé­ gét viseli magán, amelyben intézménnyé „szer­ vült". A gyógyításnak ebben a szerveződésében a be­ tegség kikerül az ember és természet spontán együttéléséből; az ember és istene privát dialógu­ sából; az ember és orvos intimitásából; a szemé­ lyes fájdalom és baj közüggyé válik, és a köz­ ügyeknek megfelelő úton halad a kezelése. A gyógyító hatás megsokszorozódik, de a nyereség veszteséggel is jár, hiszen a beteg nem marad csu22

pán beteg, az orvos nem marad csupán orvos, mindkettőjüket behálózza a társadalom, és mo­ tiválja cselekvéseiket és viszonyaikat: a gyógyí­ tás tudományos üggyé válik, orvosi üggyé válik, szociálpolitikává alakul, társadalom-egészség­ ügyi probléma lesz, népegészségügyi programba épül stb. A társadalmi bánásmód eltéríti a gyó­ gyítást is, sőt különbözővé teszi a benne részt ve­ vő emberek társadalmi helye és társadalmi viszo­ nya szerint.

HARMADIK METSZET: AZ EGÉSZSÉG HATÁRAINAK ÉS A BETEGSÉG MEGÍTÉLÉSÉNEK TÁRSADALMI FÜGGÉSE

Az emberi élet értéke mindig és mindenütt vi­ szonylagos, s hogy ki, mikor, milyen gondozást érdemel, azt a társadalom hierarchikus rendje határozza meg, és ennek többoldalú értékrendje befolyásolja. A betegséget és gyógyítását a társadalom sza­ bályai formálják át. Képlékenyek az egészség és a betegség határai, a társadalmi tér, hely és idő törvényei szerint változók. Ezért van különbség a betegségek felismerésé­ ben és gyógyításában: a tudomány, az orvosi szakma és a mindennapi gyakorlat alkalmazásá­ ban, az ismeretek terjedési sebessége szerint. 23

Különbség van a gyógyításban és gondozás­ ban az anyagi ráfordítás és az emberi erők kon­ centrálásának mértéke és módja szerint: először nemzetgazdasági szinten a ráfordítások volume­ nét illetően, aztán az erők elosztásának társadal­ mi megosztottsága szerint. (Társadalmi hierar­ chiák, települési lépcsőkülönbségek és kulturális differenciák.) Az egészség értékének és a beteg­ ség elfogadásának határaiban hol nyíltan, hol rejtetten a társadalmi érdekérvényesítés mecha­ nizmusa működik, amelyet az eszmei értékek erősíthetnek vagy keresztezhetnek.

Az EGÉSZSÉG KÉPE, A BETEGSÉG KORLÁTAI

Az egészség olykor mint ideál, olykor mint köve­ telmény szerepet játszik a társadalom befolyá­ soló eszközei között: a hasznosság és a példát adó látványosság formálja az egészség követel­ ményeit és a betegség határait - az eszményi és a lehetséges között húzva meg. Az egészségkép magatartás- és tulaj donságkö­ vetelmény is: abban kell épnek és egészségesnek lenniük az embereknek, amivel fenntartják vagy amivel - az uralkodó hiedelem szerint - fent kell tartaniuk a nemzetséget, a társadalmat aszerint, hogy mire van szüksége az adott közös­ ségnek. Ha támadó nép, a támadásban; ha véde­ kező, a védelemben; ha a mezőgazdaság élteti, a 24

földművelő nép munkaképességében és munka­ kedvében; ha az ipari termelés alapvető, akkor a termelés érdekében kell a testi-lelki ideált min­ dennapos gyakorlattá tenni. Monolit kultúrákban az egészségideál is egysé­ ges: ha egy társadalomban uralkodó érdem az erő, akkor a gyenge szégyelli gyengeségét. Ha az agresszivitás a fenntartó érték, akkor a nem ag­ resszív társadalomellenessé válik, vagy agresszi­ vitást mímel. Ha a lelki egészség és az optimiz­ mus jellemzi a társadalmat, akkor szégyen pesszimistának lenni, ha kötelező a boldogság, akkor társadalmilag elítélendő a boldogtalan. Ha viszont a spleen elfogadott magatartási elv, és a boldogtalanság változatainak a dicsérete, akkor szégyen bornírtan boldognak lenni. A sugallt egészségképpel szemben mindig is le­ hetett lázadni, sőt ellenképek is születtek: az erő­ vel szemben a gyengeség, az öröm kötelezettsé­ gével szemben a bánaté, a lelki egészséggel szem­ ben a lelki betegségeké. A társadalom kormány­ zó erői ezt akkor engedik, ha a társadalom mű­ ködését komolyan nem zavarja. Nem engedik, ha lényeges funkciói teljesítését akadályozza, vagy önmagáról alkotott képét - önhitt önhitét és ennek hitelét elrontja. Ilyenkor bűnné válhat­ nak a betegségek, és betegséggé válhatnak a bű­ nök. A „bűnözőkkel" szemben pedig „eljár­ nak", szankciókat alkalmaznak, ami a létfeltéte­ lek korlátozásától az életkedv elvételén keresztül 25

az élettér csökkentésén át az élet megszüntetéséig terjedhet. A harcos törzsek, a spártai állam, a legendává vált Taigetos, a rémképpé vált haláltáborok mind a tökéletesség jegyében hagytak élni - és öl­ ni - embereket. Modernebb korokban, amikor az intézmé­ nyek valami humánus elvet képviselnek, szelí­ debb változatokkal találkozhatunk; hiszen nagy különbség, ha az öregeket a „büdös barlangba" vagy a „hideg hegyre" küldik meghalni, vagy a szociális otthonokban helyezik el őket. Ha a gyó­ gyíthatatlan betegeket a vadállatokra és az éhhalálra hagyják, vagy beteszik az elfekvőbe, ha a stigmatizált betegeket (elmebajosokat, torzul születetteket, öngyilkosokat) nem űzik el, nem verik, kínozzák, hanem elrejtik, elzárják az em­ berek elől, mintegy láthatatlanná téve őket. A fölöslegesség és a tehertől való megszabadulás néha igazgatási elvvé is válhat, ez tűnik olykor elő a különböző betegségekre fordított összegek­ nél, a kórházak megkülönböztetett körülmé­ nyeinél, a biztosítási módszereknél; hogyan rangsorolják a „kevésbé fontosakat", a társada­ lom egészséges képzetének ártó betegeket, és azokat, akiket a társadalmi ítélet tehernek minő­ sít; az egészséges akkor is, most is uralkodik és védekezik.

26

A BETEGSÉG TÁRSADALMI HATÁRAI

A társadalom története azt bizonyítja, hogy az egészség-betegség tartományait igen mozgó ha­ tárok kerítik, hogy nem örök érvényű törvény szabályozza, ki mikor egészséges (mikor lehet egészséges), és ki mikor beteg (mikor lehet beteg). Idő, hely, tér, társadalmi hely és ismere­ tek módosítják. Amit az egyik korszak nem fo­ gadott el betegségnek, azt egy másik kor már ko­ molyan gyógyítja. Amit az egyik osztály tagja „fel sem vesz", azt egy másik osztály tagja sú­ lyos betegségként él meg. Amit Afrikában észre sem vesznek, nem tudják, mi az, nem értik, nem is gyógyítják (észre sem vehetnek), azzal Euró­ pában kórházi ápolás járhat. Az egészség határainak kijelölése és a betegség észlelése egy társadalmon belül, egy adott időben is különböző lehet, különböző társadalmi hely­ zetben, sőt ezen belül különböző ún. szubkultú­ rákban; máskor jelez a tudat, másképpen fogad­ nak az intézmények, más időben, más helyen el­ térő kezelést kaphat a beteg. A konkrét társadal­ mi hely értékkülönbségein túl az informáltság, a tudás és a törődés sokszor kultúra által diktált különbségei is befolyásolják. Ezért is van az, hogy azonos betegek betegsé­ gei különbözők, ha a tünetekben, sőt egzakt lele­ tekben is teljesen hasonlóak. Különböznek ab­ ban, ahogy felismerik, ahogy orvoshoz mennek, 27

ahogy elfogadják vagy elutasítják a betegséget, ahogyan gyógyulnak, amilyen viszonyt a gyógyí­ tóval és a környezetükkel kialakítanak. Azt lehet mondani, hogy ugyanaz a betegség nem ugyanaz a betegség, ugyanaz a fájdalom nem ugyanúgy fáj; ugyanazt a betegséget nem ugyanúgy gyó­ gyítják, s még ha teljesen azonos a gyógymód, akkor sem gyógyul teljesen azonos módon. Aho­ gyan a beteg felfogja a megbetegedést, ahogy küzd ellene, vagy megadja magát, rangként vise­ li, vagy szégyenként rejtegeti, elvárja a törődést, vagy elutasítja stb., ezekben nemcsak a szokás­ rendszer és a kultúra szabályozása van, hanem az a viszony és minősítés is, amelyben a beteg a betegség és a közvetlen környezet egymásrahatá­ sának egyensúlyát kialakítja. A betegségek keze­ lési fontosságát és sorrendjét nem vagy nemcsak a halál veszélye dönti el, hanem az is, hogy a be­ tegségek fenyegetése kiket érint a társadalom­ ban, és ez a fenyegetettség a társadalom műkö­ dése szempontjából mekkora veszélyt jelent. A betegség felismerésében az egyik mozgató­ erő a „tudomány legújabb állása", amíg azon­ ban a köznapi gyakorlat során elterjed, megjárja a gazdasági, szervezési és társadalmi hierarchiá­ ban megszabott útját. Másik a „társadalmi véde­ kezés" tudata és reflexe, hogy mit félt a társada­ lom, kiket, mikor véd, s ez az, ami leginkább az uralkodó társadalmi ideológia és a társadalmi felelősség kérdése. 28

így a mozgósítás és szervezés is aszerint törté­ nik, hogy a betegség a nép jelentékeny részét - te­ hát mennyiségei, nagyságrendet - veszélyezteti, olyat, ami az Egész működésében zavart teremt­ het, vagy jelentős rétegeket érint, a társadalom­ nak olyan „értékes" részét fenyegeti, amelyről a hierarchikus értékrend szerint megkülönbözte­ tett módon kell gondoskodni. Társadalmi és korszakjellemző az alarmírozás a betegségek esetében, s az, hogy a betegség mi­ nősítésébe és a beteg gondozásába többszörösen beleszól a társadalom - ebből következik, hogy a társadalmi ítélet behatol az ember testi minősíté­ sébe is. Az intézmények működése visszahat a megbetegedés folyamatára. Általában minden ország egészségügyi gondo­ zásában ütemkülönbség van a tudás és a cselek­ vés között, ami lehet kisebb és nagyobb, késlelte­ tésében tragikus vagy egyszerűen hibás, de lehet a fejlődés menetét figyelembe véve kényszerűség is. Ez az ütemkülönbség eltérően rendezi el a gyógyítás módjait. Ez az „olló" ott van a leg­ újabb tudományos eredmények és a mindennapi gyakorlat között; ott van a tudományos ismere­ tek és a valóságban a betegekre fordítható anyagi eszközök között, de ott van az egészségügyi intéz­ mények működési elve és gyakorlata között is. Az egyes betegségeknél világosan kiderül, hogy van, ahol a tudomány alarmíroz a társadal­ mi tudat és intézményrendszer támogatása nél29

W "

kül, van, ahol az emberi tudat védekezik a gyó­ gyító apparátus nélkül, van, ahol a gyógyítás szakrendszere véd a laikus tömegek gyakorlatá­ val szemben, s van, ahol a döntés hatalmában lé­ vők védik az intézményen keresztül a működés elvét és gyakorlatát. Itt hol szűkül, hol tágul a különbség, az ütem­ különbség, a ráfordítás nagysága és szüksége kö­ zött; érdekküzdelmek és értékkonfliktusok kö­ zött alakul a szervezetekben érvényesülő gya­ korlat. KINEK JÁR A KÍMÉLET, KIKRE KELL VIGYÁZNI?

A szegény társadalmak emberekben pazarló tár­ sadalmak. Ezért is kellett a bibliai követelmény: „szaporodjatok és sokasodjatok", hogy elég te­ remtő kéz legyen, hogy elég szolgáló láb legyen. Ahol emberfölösleg van, ahol a túlnépesedés a fenyegető veszedelem, ahol nagyobb a munka­ erő kínálata, mint használata, ahol zökkenésmentesen kicserélhető egyik ember a másikkal, ahol nincs értéke az egyénnek és az egyedi telje­ sítménynek, ahol nem érdeke a rend uralkodó ré­ tegének és fenntartóinak, hogy „karbantartsák" az őket fenntartókat, mert mindig mindenre van elég ember, az elnyomottaknak pedig nincs sem eszközük, sem önvédelmi joguk, ott nagy a pa­

30

zarlás az emberrel: legyen rabszolga, jobbágy, katona, munkás vagy a szellem embere. A hiányzó védelem nemcsak a szegénység em­ berpazarlásában leli magyarázatát, hanem ab­ ban a gazdasági törvényben is, hogy az ember akkor is képes értékteremtésre, ha kevés dolog védi, ha az egészségének karbantartása (megóvá­ sa) vagy visszanyerése csak minimális ráfordítást kíván. A marxi tanítás szerint a „munkaerő" több értéket képes létrehozni, mint amennyi sa­ ját létének fenntartására szükséges, sőt az ember valójában olyan értékteremtő, aki önpusztításávalis képes mások számára értéket teremteni. Az emberi élet kímélete évszázadokon át kizáróla­ gos privilégium volt, s azoknak, akik hatalmuk­ nál fogva vigyázhattak a maguk életére, arra is hatalmuk volt, hogy mások életét pazarolják. Létük védelmét, gazdagságukat, hatalmuk fenn­ tartását mások életének korlátozása vagy felál­ dozása szolgálta. Amikor egy társadalom felsőbb osztályai megteremtik a maguk számára az elkülönült, speciális gyógyító apparátust, akkor a hatalmon kívül lévők egészsége csak annyira lesz fontos, hogy egyrészt ne akadályozza a társadalom mű­ ködését, az újratermelési folyamatot, másrészt pedig járványokkal ne kockáztassa a felsőbb osztályok egészségét. Az élet értéke - az értékes élet - az ellátásban is a társadalmi rétegzettség és osztálymegosztás képét mutatja, néhol még erő31

sítve is a különbségeket. A társadalmi struktúrá­ nak ezt a következetes logikáját három dolog módosítja: - azok az önvédelmi tömegharcok, amelyeket a szakszervezetek, szocialista és demokratikus mozgalmak folytattak az egészségügy védelmé­ ért és az ellátás biztosításáért: a lentről jövő de­ mokratikus küzdelmek; - azok a szociálpolitikai gondolatok és intéz­ ményeseden gyakorlat, amelyek nemcsak hogy engedtek a tömegnyomásnak, de „fentről" szer­ vezték az egészségvédelmet, részben a lentről jö­ vő harcok elhárítására, részben a jóléti eszmék megvalósulásáért; - befolyást gyakorol a tömegesedésre a gyó­ gyító ipar, a műszergyárak, gyógyszergyárak ér­ dekeltsége, amelyek a nyereségesebb iparágak közé tartoznak, náluk éppen gazdasági érdekelt­ ség diktálja a gyógyítás modern eszközeinek szé­ les körű terjesztését - itt a profitérdek demokra­ tizál. A néptömegek egészségének védelme valóban a modern kor vívmánya, amikor több feltétel együtt teremti meg annak a lehetőségét, hogy a domináns osztályok életvédelmén túl az alsó osz­ tályok egészségét is óvják. Mindenekelőtt a szer­ vezettség segítette elő a gondozás kiterjesztését, a gyógyító tudás növekedése és elterjedése pedig a legfontosabb feltételt biztosította, hogy szerve­ zetten gondoskodjanak a rászorulók ellátásáról. 32

A munkásoknak a fejlett ipari országokban szer­ vezettségükkel és tudásukkal termelőértékük nö­ vekedett, értékük és mindezek nyomán önérté­ kelésük is erősödött, s ezért az uralkodó rendnek nem lehet számításon kívül hagynia ezt a társa­ dalmi erőt, akár például kiterjeszti a szociális és egészségügyi ellátást, akár meg akarja nyirbálni azt. A szervezettség szintjétől is függött, hogy hogyan tudják kiterjeszteni a betegségek biztosí­ tását és gyógyítását az alsóbb osztályokra, köze­ líteni azt a színvonalat, ami a legjobb egészség ügyi ellátást jelenti. A küzdelem a jogokért és a jogok realizálásáért, a privilegizált osztályok helyzetének közelítéséért ezen a területen is fo lyamatos.

ÉRDEKVISZONYOK, ÜTKÖZÉSEK, KIEGYEZÉSEK

A betegellátási rendszerek társadalmanként kü­ lönböznek, aszerint, hogy melyik csoport érde­ kei jutnak képviselethez és valóságos döntési ha­ talomhoz. Mindenekelőtt dominál a termelés érdeke, a munkáltató érdekképviselete. A termelőeszkö­ zök birtokosai, illetve a termelés fölött rendelke­ zési hatalommal bíró intézmények mindenütt a legerősebb döntési pozíciót foglalják el, érdekei­ ket tehát a legtöbb megvalósítási eséllyel tudják érvényesíteni. 33

Tőlük eltérő érdekeket képvisel, bár szükség­ képpen ennek sokszor alávetett az orvosi rend, amely többkötöttségű: mint elkülönült rend védi önmaga érdekeit, mint a betegek gyógyítására vállalkozó szakrendszer védi a gyógyítás érde­ keit, ugyanakkor gazdaságilag, sőt szervezetileg is gyakorta függ a hatalomtól - támaszkodik a hatalomra, és vice versa, engedelmeskedik neki; sokszor úgy kell működnie, mint a hatalom sajá­ tos megbízottjának. A modern társadalmakban kulcshelyzetet fog­ lalnak el a biztosítási rendszerek. Ezek eredetileg a betegek önvédelmi alapjából szerveződtek elkülönült intézményekké. Eredeti funkciójuk szerint a betegek védelmére jöttek létre, biztosít­ ják számukra az orvosok szaktudását, betegsé­ gük-rokkantságuk esetére az élet anyagi alapjait. A biztosítási rendszerek eltértek eredeti funkció­ juktól vagy intézményi bürokratikus, vagy üzleti profitszerző irányban, arrafelé, ahol a piaci ér­ dek vezérli a biztosítást, és ahol az üzlet kereke­ dik a beteg gyógyításának az érdeke fölé; vagy a másik irányban, ahol a biztosítás elkülönült bü­ rokratikus apparátussá válik, s úgy intézménye­ sül, hogy az államkassza védelmében eltér a bete­ gek közvetlen érdekének képviseletétől, vagy akár szembekerül azzal. A beteg érdeke tehát különböző érdekkörök­ kel ütközhet, és az egészségügyi rendszer függvé­ nye - hogy a beteg tudja-e és hogyan tudja saját 34

érdekeit érvényesíteni akár a munkáltatóval, akár az egészségügyi szervezettel, az orvossal vagy az orvosi renddel, illetve a biztosítási rend­ szerrel szemben. A különböző érdekcsoportok (a munkáltató, az orvosi rend, az egészségügyi szervezet, a biz­ tosítási rendszer, a betegek) kapcsolatuk során sokféle viszonyt alakíthatnak ki: szembekerül­ hetnek egymással, és szövetkezhetnek is. Az egyik gyengesége kihívhatja a másik erejét, illet­ ve az érdekütköztetések során erőegyensúly ala­ kulhat ki az egyes intézményesült rendszerek tí­ pusai között. Az érdekérvényesítés aszerint ala­ kul, hogy a hatalomhoz, a döntéshez melyik ér­ dekcsoport jut közelebb, és ezáltal melyik for­ mális vagy szervezetlen csoport tudja érdekét ér­ vényesíteni. Ezért az a kérdés, hogyan jön létre az érdekek képviselete és kifejeződési lehetősége.

AMI A Ml PROBLÉMÁNK

Társadalmunk - és ebben feltehetően nem egye­ dülálló -„többlelkű" a betegséggel és a gyógyí­ tással kapcsolatban: él a „humán lelke", él az „emberi" szocialista eszmeisége; él a gazdasági hatékonyság ideálja; dominál a munkaerő ter­ melői szemlélete; korlátoz a pénzügyi szemlélet - az elosztásban és a ráfordítás miatti félelmé35

ben - , s minden előbbi fölött a „revizori lélek" intézményesedik, amely megfelelő gyanakvással kontrollálja mindazt, ami az egészség ügyében történik. A gazdaság primátusa és az ember fon­ tossága ugyanabban az ideológiában gyökere­ dzik, elvi egysége azonban ebben a gyakorlatban szembekerült egymással. Az ellentmondás már gondolati síkon is elő­ térbe kerül, s a „kétlelkűség" uralkodik az em­ ber eszmei értéke és a beteg ember helyzete kö­ zött is: „Legfőbb érték az ember" - az eszme szerint; valóságban - és ideologikusan is - „az ember a legfőbb értékteremtő". Mikor viszont ez a legfőbb érték „meghibásodik", tehát meg­ betegszik és átmenetileg kiesik a „legfontosabb termelő" posztjából, nemcsak értékjellege kerül más megítélés alá, hanem még értékteremtő ér­ demét is elveszti: a betegellátás a „nem termelő" szféra költségvetési ágazatába kerül, az impro­ duktív szektorba, ahol a „ráfordítás" költségve­ tési „adomány"-nyá válik. Az említett „lelkek" és képviselőik nemcsak elvont viták keretében, hanem a valóság dimen­ zióiban vívják küzdelmeiket az egészségért. A nálunk zajló csatáikban elv és pénz, humánum és szervezet harcol a jogosnak tartott pénzért és eszközökért, vagy a feleslegesnek vagy soknak ítélt pénz kiadása ellen. Nagyrészt ebből az ellentmondás-rendszerből fakadt, hogy az eszmei szándékokat, sőt azokjo36

gi realizálását nem támasztották alá adekvát gaz­ dasági intézkedések és szervezetek. Illetve a gaz­ dasági alapok szűkössége olyan szervezeti meg­ oldásokat kényszerített ki, amelyek működése végül is a célok ellenében hatott. A nemzeti jövedelem egészségügyre fordított része nem haladt együtt a biztosítottak számá­ nak növekedésével, s különösen nem nőtt az el­ vállalt egészségügyi ellátás ígéretének megfele­ lően. Az állampolgári joggá vált egészségügyi gondozás vívmányát nem előzte meg és nem is követte a támogatás növekedése: így a növekvő jogok relatíve (későbbiekben abszolúte) is szű­ külő anyagi bázison jöttek létre. 5

A KÖLTSÉGVETÉS EGÉSZSÉGÜGYI ÉS SZOCIÁLIS KIADÁSAINAK ALAKULÁSA A NEMZETI JÖVEDELEMHEZ VISZONYÍTVA, 1960-15 Az egyészségügyi és Nemzeti Állami költségvetés szociális kiadások jövedelem egészségügyi és részesedése a nemzeti millió Ft szociális kiadásai jövedelemből 1960 1965 1970 1975 1980

135 400 167 441 275 500 394 000 581 000

4 955 5 890 7 866 12 523 19 753

3,7 3,5 2,9 3,2 3,4

Itt van az egyik magyarázata annak a nehezí­ tő, sőt kínzó hiánynak, amelyet az egész egész­ ségügynek mai napig meg kellett szenvednie. A feladatok nagyok, az eszközök ehhez viszonyít6

37

AZ EGÉSZSÉGÜGYI ELLÁTOTTSÁG NÉHÁNY MUTATÓJÁNAK ALAKULÁSA

Ev

1938 1950 1960 1965 1970 1975 1980 1982

r

A társadalom biztosításba bevontak száma (millió fő)

100 lakos közül igényjogosult °7o

Az orvosok száma

A kórházi ágyak száma 10 000 lakosra

2,8 4,4 8,5 9,8 10,0 10,5 10,5 10,5

31 47 85 97 97 100 100 100

10 590 9 629 15 698 19 521 23 524 27 055 30 071 31 515°

48,8 51,2 71,1 77,8 84,5 89,1 90,6 93,3

A biztosítot­ tak körének

Az orvosok számának

_

A kórházi ágyak

± %-os változása a megfelelő i d ő p o n t h o z képest

+ + + + +

57 93 15 10 5 0 0

-9 + 63 + 24 + 21 + 15 + 11 + 5

+ + + + + + +

5 39 9 9 5 3 3

>rrá%: A megfelelő évi statisztikai é 'könyv

1VK2-bcn ÍI d o l g o z ó orvosok I0.8 o-a (34 7 fő) nem alll m u n k a \ i s z o n y b a n . A Ji >ljuvó orvosok száma 28 0 9 0 . A nem d o l g o z ó , nyugdíjkorhatár l'eleni or osok is szerepelnek a nyi vantar ásbau. 11

va szerények voltak. Különösen ha a „nagy ug­ rás" után anyagi megtámasztásának hiányát nézzük a következő táblázatban és grafikonban, amikor emelkedik a biztosítottak száma, de vele arányosan nem emelkedhetnek az anyagi ráfor dítások sem a megelőző, sem a változást követő években. Ismeretes, hogy a fejlesztés - az előbbiekből következően is - a legkevésbé költségigényes módon haladt: mivel az emberi munkaerő pénz­ értéke nálunk alacsony - és különösen ezen belül alacsony szinten tartották az értelmiségi és orvo­ si bért - , orvosokat lehetett legkönnyebben ké­ pezni. (Ebben mai napig is kiemelkedően jók a mutatóink, bár valóságos eloszlásuk az egészség­ ügyi szintek és területek között már gondokat okoz.) Az alapellátás eszközigényei, illetve kényszerű igénytelensége és az alacsony személyzeti bér mellett viszonylag kis befektetéssel, olcsón lehe­ tett körzeteket létrehozni, nem kellett más, mint egy-két helyiség, néhány bútor stb., orvos és asszisztense. A költségkeretek szorításában alakultak ki a „kentaur" jellegű szakrendelő-hálózatok, ame­ lyek nem helyettesítik ugyan sem a jó alapellá­ tást, sem a kórházi ambulanciát, viszont mind­ kettő ráháríthatja ellátásának megoldatlan ter­ heit, mégpedig a költségeket illetően viszonylag olcsón. 40

Ismeretes, hogy az elvben kórházcentrikus egészségügyi ellátási koncepció ellenére súlyos hiányokkal küszködtek és küzdenek a kórházak. A növekvő betegforgalom megoldására a kórhá­ zi ellátás bővítésének az útja az volt, hogy ugyan­ arra a területre több ágyat helyeztek el, ugyan­ annyi kiszolgálóhelyiség mellett. A kórházak zö­ me hetven évnél idősebb, harmincéves kórházak már újaknak számítottak. Új kórház azonban Budapesten 1979-ig nem épült, s a rekonstruk­ ciók idejének átlaga tíz év. Ezek a „megoldások" már létrejöttük idején magukban hordták azokat az ellentmondásokat, amelyek később az ellátás zavaraiban sűrűsöd­ tek súlyos problémákká, az állag romlásával együtt a munka lehetőségeit korlátozták, s a valóságos kórházak valóságos összeomlása mel­ lett súlyos kárt okoztak az erkölcs- és hitelrom­ lásban is. Az anyagi eredetű gondok strukturális bajokat hoztak létre, az olcsó megoldásokat drá­ gán kell megfizetni. A „nem termelő" ágazatok pénzügyi ellátási korlátai és függő helyzete mellett még hiten ala­ puló ideológia is támogatta a korlátozás igazát. A hit a létrejövő új társadalmi rendszer min­ dent megjavító képzetére épült, hogy a „kisajátí­ tók kisajátításával" a társadalom automatiku­ san megszabadul minden ősi átoktól, amely az osztálytársadalmak és különösen a kapitalizmus terméke: egészséges emberek élnek itt, nem lesz41

nek szegények és szegénybetegségek, jólét és kö­ zösség védi az embert, nem lesz alkoholizmus, nem lesz elmebaj stb. S valóban a legkeményebb mutatók jelzik a javulást, csökken a halálozás, javulnak az életesélyek, a korábbi népbetegségek megszűnnek, a feltalált gyógyszerek hatására és a rászorultakhoz eljuttató egészségügyi hálózat eredményeképpen, a korlátos költségek ellenére egy ideig a korlátlan társadalmi fejlődés illúzió­ ját adta. Ez volt egyebek mellett az ideológiai alapja annak az itt is ható voluntarizmusnak, amelyik még elvileg is alátámasztotta a nagyobb invesztíció-beruházás és költségnövelés szükség­ telenségét. Hosszú ideig kísértett ez az ideál - az egészsé­ ges társadalom képe - , sajnálatosan túlélve ön­ magát, eltávolodva a valóságtól. Az egészség­ ügy számszerű eredményeinek diadaljelentései hosszú ideig megmaradtak a nagyszerű mutatók bűvöletében, s ennek tudata rögzítette a megme­ revedett struktúrát, ez óvta a kritikától annyira, hogy még reformterv szüksége sem látott napvi­ lágot. A relativen szűkülő anyagi bázist abszolút szűkössé tette a népesség egészségi állapotában bekövetkezett romlás. A betegség határain még lehet vitatkozni, hogy több-e a beteg, vagy több betegséget ismerünk, hogy hol van a határ, és honnan tekintünk valakit betegnek. Arról vi­ szont nem lehet vitatkozni, hogy meddig tekint­ sünk valakit élőnek. Pedig a halálozási mutatók 42

romlása már a hetvenes évek végére komoly számvetésre kötelezte a népegészségüggyel fog­ lalkozókat, hogy meg kell vizsgálni az egészség­ ügy hatékonyságát is, és a társadalmi változások teherviselőinek teherbírását is. Az, hogy a halálozási arány romlása ilyen mértékű, hogy húsz év alatt 10 ezrelékről 14 ezre­ lékre nőtt, hogy ezen belül a súlyos válságjelen­ séget éppen a fiatalok - harmincöt éves kortól kezdődő - fokozatos halálozási esélyeinek a nö­ vekedése jelenti, hogy negyven és ötven közötti férfiak halálozása bizonyos betegségekben és bi­ zonyos vidékeken négyszerese a húsz évvel ez­ előtti arányoknak (szív- és érrendszeri betegsé­ gek, daganatos betegségek, alkoholos eredetű máj betegségek), ez komoly, a szó szoros értel­ mében életbevágó figyelmeztetés volt. A valóságos egészségügyi romlás, ami a halá­ lozási adatokból kitűnik, másban is nagy súllyal nehezedett az egészségügyi ellátásra, különösen a szociálpolitikai gondozás megoldatlansága, a házi ápolás hiánya jelentkezett az amúgy is zsú­ folt kórházaknál új és nagy tehertételként. An­ nak a vívmánynak, hogy meghosszabbodott az életkor, növekvő betegarány a természetes kö­ vetkezménye - ám erre az egészségügyi ellátás ugyancsak nem volt felkészülve. A fentiek mel­ lett sok társadalmi probléma betegséggé transz­ formálódva, egészségügyi problémaként egész­ ségügyi ellátásért jelentkezett. így nemcsak a ha7

43

gyományos feladatok megoldatlansága jelentett küzdelmet a terheiben növekvő, anyagiakban romló állomány számára, hanem még növekvő bajok bővülő újratermelésével kellett a szűkülő bázison megküzdenie. Ezek a halmozódó fe­ szültségek okozták, hogy 1979-ben a politikai döntés kiemelte az egészségügyet „hátrányos helyzetéből", s az elvi prioritás hangsúlya mel­ lett a hatodik ötéves tervben, a nehezülő gazda­ sági helyzet ellenére, kiemelt ágazattá minősitette. Ez a döntés meglendítette sok területen az egészségügy stagnálásban romló állapotát: épít­ kezéseket, kórház-rekonstrukciókat, bizonyos műszerek beszerzését, némi bérjavítást stb. tett lehetővé, de a szervi hibákat és az alapbajokból létrejött szerkezeti bajokat, a súlyosan lerobbant állagot, a materiális és morális állapotot még ez a védelem sem tudta generálisan rendezni. Az ellentmondásokat fokozza az eszmei és anyagi, az anyagi és szervezeti, a jogi feltételek és gazdasági ráfordítás kettős szemléletén túl az is, hogy ellentmondás van a beteg megítélésében: egyfelől szánandó és segítségre szorul, másfelől csaknem kártevő, mert kiesik a munkából és táppénzessége „teher az állam nyakán". A közös alapból von el kétszer is, először, amikor az ál­ lam támogatta egészségügyet „ingyen" igénybe veszi, másodszor, amikor a táppénzből él. Kor­ látozó intézkedések igyekeznek gátat vetni, ha a megbetegedésnek nem is lehet, legalább a kiírás44

8

nak. Hogy a jogtalanul igénybe vett táppénze­ ket ellenőrizzék, a betegek és az orvosok vissza­ élését korlátok között tartsák, bizalmatlanságra épülő egészségügyi ellenőrző rendszert kell fenn­ tartani, ugyancsak az egészségügynek. Ez a szemlélet egyesíti az egészség kultuszát és a be­ tegség szégyenét a termelésre orientált társada­ lomban a csökkenő teljesítmények félelmével, és mindezt súlyosbítva alátámasztja az állam egész­ ségügyi ráfordításának adományjellegű szemlé­ letével. A küzdelem azonban a kettős tudat vitázó képviselői között állandóan megújul, hiszen az általános biztosítás valódi vívmánya, az orvosel­ látás növekvő aránya, a kórházak állagának las­ sú javulása, az emberi, társadalmi önvédelem felismerése már mintha kezdené általánossá ten­ ni, hogy talán mégsem szégyen az, ha valaki megbetegszik, ha az embernek valamije fáj, ha erről tudnak, és ha azt gyógyítani is tudják. Emberérdekűbb, ha erről beszélni is lehet, tenni is, mintha eltagadnák. Amikor tehát a kiszolgáltatottság kétoldalú szituációját elemezzük, azt kell látnunk, hogy feladatával túlterhelt, támogatásában korláto­ zott, új helyzetekhez nehezen alkalmazkodó egészségügyi ellátási szisztémában történik a gyógyulás és a gyógyítás.

45

A KISZOLGÁLTATOTTSÁG FOKOZATAI

Az egészségügyi szervezetek felépítésében a füg­ gőleges hierarchia érvényesül. Kis centrumok jönnek létre, fontos hatalommal, mind a gyógyítandók, mind a gyógyítók felett. Az alávetettek - és az alárendeltek egyaránt - szoros függésbe kerülnek a felettük lévőtől, ebben a függésben egyfelé kiszolgáltatottak, másfelé sajátos hatal­ mi helyzetbe kerülnek, és szinte minden szintre a kiszolgáltatottság és hatalom változó arányú összetétele jellemző. Kiszolgáltatottság ott jön létre, ahol az embe­ rek nem ismerik fel a saját érdekeiket. Nem tud­ ják képviselni önmagukat, létük felett beleszólá­ suk nincs, megkérdezésük nélkül - elvben és gya­ korlatban is - más rendelkezik velük, jóllehet gyakran az ő érdekükben, de tőlük mégis függet­ lenül. A döntések fölöttük történnek, az érdekel­ tek beleszólása nélkül, önvédő szerveződésre nincs mód. Tudatlanság, informálatlanság és a cselekvés hiánya épül a függőleges hierarchiák­ ba. Az emberek saját helyzetükről sem rendel­ keznek biztos információval. A függés következ­ tében a „fensőbbség" belátásától vagy kegyétől függ az ember (csoport, szakma, ágazat), a dön­ tés fölött maguknak az érdekelteknek még utóla­ gos kontrolijuk sincs, s az alávetettség a vétójo­ got is nélkülözi. A kiszolgáltatottság anatómiá­ ját kellene megértenünk, hogy követhessük, mi 46

határozza meg és torzítja sokszor a beteg-orvos viszonyban, az egészségügy működésében, az egymást szorító feltételek talaján a benne részt vevők emberi minőségét. Ez az a viszonytípus, amelyik a kapcsolatok és habitusok formálódá­ sát a deformálódásig meghatározza. A következőkben tehát részletesen megvizs­ gáljuk a beteg helyzetét. Az ő érdekében jött lét­ re az egész apparátus, bár ez mintha a működés során olykor háttérbe szorulna. Alapvető joga és ez valóban a modern társadalmak szociális vívmánya - , hogy beteg lehet. S ezzel a jog nagy­ részt el is éri határait. Atlaszként tartja az egész apparátust - hiszen betegség híján nincs értelme a betegellátásnak - , és az teljes súlyával nehezedik rá. Behálózza és lebéklyózza, a biológiai kiszolgáltatottságot, a testi-lelki rászorultságot társadalmi kiszolgálta­ tottsággal súlyosbítja. Utána megvizsgáljuk az orvos helyzetét. A be­ teg elsősorban az orvossal kerül kapcsolatba, akinek a beteg fölött látszólag csaknem totális hatalma van. Olyan hatalom ez, amelyik túl a testi-lelki korlátlan döntés uralmán, nemcsak szakmailag-tudományosan, de bürokratikusán, sőt „mitikusán" is a beteg ember fölé kerekedik. Az orvosi hatalom azonban maga is a valóság­ ban többdimenziós kontroll alatt nyomorodik, többsíkú kiszolgáltatottságban szorong: szorítja a szoros hierarchikus függőségbe szerveződött 47

orvosi rend, hiszen a rendben elfoglalt helye teszi lehetővé, hogy szaktudását gyakorolja. Szorítja a biztosítási rendszer szerint felépülő egészség­ ügyi ellátási szintek kötelesség-hierarchia rend­ szere, mivel ez szabja meg betegeinek körét, mű­ ködési határait. Szorítja az egészségügyi kor­ mányzat, amelyik hatalomban van az előzőek felett - orvosi rend, ellátási szintek - , amely az orvos helyét, az ellátás eszközeit, anyagi színvo­ nalát, szakmai lehetőségeit-korlátait, élet- és munkalehetőségeinek szinte egészét felügyelete alatt tartja. Lentről szinte korlátlannak tűnik az egészség­ ügyi kormányzat hatalma, amely erősen centra­ lizált és hierarchizált, bár a területi „kvázi-decentralizálással" ,,minicentrumok"-kal kell osz­ toznia. Csaknem minden eszköz felett döntési joga van, mégis sok oldalról korlátozott térben érvényesíti hatalmi jogait. Rendelkezik a gazda­ sági és jogi eszközökkel, rendeletekkel szabá­ lyoz, költségvetési támogatást ad vagy megvon, állásokkal és kinevezésekkel biztosít vagy tör meg hatalmat, beruházásokat intéz vagy nem in­ téz el, javítja vagy korlátozza a munka haté­ konyságát. Ugyanakkor az egészségügyi kormányzat is kiszolgáltatott: meg kell felelnie a társadalom­ politikai elképzeléseknek, de a társadalompoliti­ kai elvek és a jogok realizálására a pénz a gazda­ ságpolitika kezében van. A kettő között, láttuk, 48

törés van: az egészségügyi rendszer a kitűzött cé­ lok valóraváltásának szervezeti és anyagi korlá­ taival küszködik; a gazdaságpolitika költségve­ tési korlátai keresztezik a társadalompolitikai el­ veket, de a társadalompolitika viszont az ígére­ tek alapján számon kéri a be nem váltott esz­ méket. A két előbbi rendelkezési hatalom fölött a po­ litikai hatalom dönt, amely a gazdasági elosztás­ sal, pontosabban a jogi rendelkezések gazdasági realizálásával kontrollálja vagy segíti az egész­ ségügyi apparátus működését. Az egészségügy egyfelől a gazdaságpolitika foglya, amelyik álta­ lában erősebb a hatalomban, mint az egészség­ ügyi eszmék kitűzött céljai. Érveit és döntéseit a politikai döntés is inkább figyelembe veszi, külö­ nösen nehéz gazdasági helyzetben, mint a szociá­ lis érvelést. A fentről szorított egészségügyi ha­ talmat „lentről" az ígéretek és elvek realizálásá­ nak elmaradása miatt növekvő elégedetlenséggel nyomja a „nép igénye", s az orvosi rend hol a nép és gyógyítás képviseletében, hol önmaga „rendi helyzetének" megerősítése érdekében lép fel. Az egészségügyi kormányzat hatalmi helyze­ tének érvényesítése érdekében hol szövetségre kényszerül az orvosi renddel, hol szemben áll az­ zal, hol hagyja azok érdekeit szabadon működ­ ni, hol korlátozza működési körét; s működése nehézségeiért, zökkenőiért hullámszerűen hol a betegekre, hol az orvosokra hárítja a felelős­ séget. 49

A kiszolgáltatottság és hatalom helyzetének torzító hatása két struktúraformáló tényező mi­ att erősödik: az egyik az a szűkösség, amiben az egészségügy működik, hogy a szükségletekhez képest szűkös - eszköz, ember, tér, gyógyszer, épület - feltételek között létezik. Az egészségügy ezért is az egyik legfájdalmasabb hiányrendszere a társadalmi ellátásnak. A másik azoknak az el­ lentmondásoknak a sora, amelyek anomáliákat szülnek az elvek és a gyakorlat ütközésében, egyik oldalról erősítik, míg a másikról gátolják ugyanannak a célnak az érvényesülését. A kiszolgáltatottság-hatalom terében az egy­ másra épülő rendszerek jellege olyan, hogy a szűkösség fokozza a hatalom fontosságát és a kiszolgáltatottak függő helyzetét. Az ellentmon­ dások pedig természetesen abba az irányba dől­ nek el, amerre az erősebb hatalom billenti. A kiszolgáltatottság-beszorítottság torz vi­ szonyai közül az egyik leggyötrőbb, hogy köl­ csönös bizalmatlansági rendszerek szorongatják egymás torkát. Az egészségügyi apparátus gyak­ ran nem bízik az orvosokban. Az egészségügyi apparátus és az orvosok gyakran nem bíznak a betegekben. A társadalombiztosítás nem bízik sem az orvosokban, sem a betegekben. A bete­ gek nem bíznak az egészségügyi intézmények működésében, és nem mindig bíznak az orvo­ sokban. Bizalmatlansági rendszerek fokozzák az elégedetlenséget, amelyek az egyik oldalon, ahol 50

a hatalom adva van, az ellenőrzést erősítik, a másik oldalon az életlehetőségek érvényesítése érdekében a kiskapukon keresik a kibúvás útjait. Nézzük a két emberi helyzetet közelebbről; a kiszolgáltatottság két emberi alaphelyzetét - a betegekét és az orvosokét.

I. A beteg ember kiszolgáltatottsága M i LESZ AZ EMBERREL, HA BETEG?

A beteg ember először is kiszolgáltatottjává vá­ lik saját testi-lelki működésének, amelyet nem tud kontrollálni. Aztán, hogy megszabaduljon a zavartól, fájdalomtól, kiszolgáltatottjává válik annak a testületnek, amelyiktől a gyógyulást re­ méli. A gyógyításra alakult intézményben kiszolgál­ tatottsága halmozottan erősödik: a szervezet működésében tájékozatlan, a gyógyítás szak­ rendszerében járatlan, eligazodása bizonytalan. Bizonytalanságát fokozza tudatlansága, hogy mind a testi-lelki működéséről, mind a betegsé­ gekről ismeretei általában igen alacsony szinten állanak. Tudatlansága nem válhat tudássá, hi­ szen az orvosi tudás zárt és hosszabb tanulás nél­ kül áttekinthetetlen szaktudás. Bázisa a cselek­ vés kontrollálhatatlanságának, amely minden kiszolgáltatottságnak alapfeltétele, de az orvos munkájában a beteg esetében még gyakran mű­ ködési elv is. A betegnek nincs rendelkezési joga, a gyógyítás érdekében az orvosok rendszerint el­ várják a teljes önátadást és a teljes bizalmat. Az orvosnak nemcsak gyógyító hatalma van, hanem társadalmi kontrollt is gyakorol. Felada­ 52

ta az is, hogy kiszűrje: a mindenki számára ál­ lampolgári jogon járó betegellátást ki veszi jog­ talanul igénybe. A beteg ember ezért az összes egyéb kiszolgáltatottság mellett még ki van téve a társadalmi ellenőrző mechanizmusok gyanakvá­ sának és sürgetésének is: először, hogy ne kerül­ jön be „fölöslegesen" ebbe a drága gyógyító ap­ parátusba, másrészt kerüljön ki belőle minél gyorsabban, és ne vagy kevéssé vegye igénybe a gyógyítás költségei mellett még a társadalmi rá­ fordításnak tartott táppénzt is. így a biológiai, szakmai és egészségügyi függőség mellett még a társadalmi ellenőrzés bürokratikus hatalmának is kiszolgáltatott a beteg. Ehhez járul még a társadalmi megítélés is, amelyik ezt a kiszolgáltatottságot a legjobb eset­ ben részvéttel kíséri. De él az egészség kultusza is, amely a társadalmi értékrendben ideológiától és szubkultúráktól függően differenciált, ahol a szánalomtól az élősködés gyanújáig sokféle mó­ don ítélik meg a betegeket. Haladjunk most lépésről lépésre a kiszolgálta­ tottság fokozatain.

A BIOLÓGIAI KISZOLGÁLTATOTTSÁG

A betegségek fellobbanó, alattomosan lappan­ gó, részeket rontó vagy mindent elborító táma­ dásaikkal leterítik az embert, elmozdítják életét 53

a megszabott utak kényszerpályájáról. Aki be­ teg, egyszerre arra ébred, hogy az élettel való amúgy sem mindig tisztázott viszonya összeza­ varodik, önmagának spontánul tudatlan, meg­ szokott létezése sajátos, ismeretlen veszélybe ke­ rül. Egyszerre szembesül az ember a testén/lel­ kén eluralkodó rosszal, amely fölébe kerekedik a megszokottnak, egész léte veszélyhelyzetbe kerül valamitől, aminek se a működését, se az okát nem ismeri, és a baj elhárítására nem képes. Nem tudja, mitől jött a baj. Nem tudja, ho­ gyan kell megfejteni a test jelzéseit - a lélek jelzé­ seiről nem is szólva - , nem tudja, minek bántalma adja a fájdalmat. Nem tud uralkodni a meg­ zavart szerveken, és nem tudja elhárítani azt, ami rossz és ami fájdalmat okoz. Nem tudja, ho­ vá és hogyan kell fordulni, mi a bajból való kike­ rülés útja és módja. A test-lélek megtagadja korábbi működésé­ nek simaságát, és a lét csendes szolgálatából a lét urává válik. A beteg embernek csökken vagy tel­ jesen megszűnik az ellenőrzése, uralma saját biologikuma, szervei működése és funkciói felett. Nem a saját elhatározása, hogy beteg legyen, és az sem, hogy milyen szerveket vagy funkciókat „adjon át" a betegségnek. A test kiszolgáltatott­ jává válik a fájdalomnak. A fájdalom fölébe ke­ rekedik az embernek, s akár némán elviseli erős akarattal, akár enged annak, kifejezi azt, az sem változtat a fájdalom létén és uralmán. Küzdelem 54

indul a fájdalom és az ember, a rész és az egész között, és hiába a rész fájdalma csupán, mégis az egész ember szenved tőle. Az ember autonómiája a betegségben háttérbe szorul, a beteg vagy fájdalmas szerv kerül fölé­ be, és mindaz, ami eddig észrevétlen, érdektelen volt, és a gondok, cselekvési szándék belső so­ roló rendje szerint nem vont magára figyelmet az ember erejéből, most egyszerre megváltozott. Fölébe kerekedik a beteg rész, feje, gyomra, ve­ séje, ízületei, gerince vagy maga alá gyűri, vagy megküzd mindazzal, amit az ember korábban használni, sőt kontrollálni vélt. A megbetegedett rész, az elromlott funkció kihívja a részekre szakmásított tökélyt, ami az orvoslásban is erő­ síti az egész ember háttérbe szorítottságát. A hát­ térbe szorított egész a töredék hibájának korri­ gálásától reméli az egész korrekcióját és helyre­ állását. Ha a betegség olyan erős, vagy a szemé­ lyiség gyenge, a betegségben feloldódik a sze­ mélyiség, és a „rész" maradóan dominálja az elsivárult embert. A biológiai kiszolgáltatottság a társadalmi íté­ let beszüremlésével erősödik már az észlelés és kifejezés során. A fájdalom és a működési zavar­ ral küzdő test fölébe kerül az emberi szándékok­ nak és akaratnak, még nyíltabbá teszi azt a vi­ szonyt, ami az ember létének rejtett, de állandó és erős függőségét jellemzi.

55

Az ember gyakran hiszi, hogy kézben tartja életét, akarata céljai felé viszi, és szándékai sze­ rint halad, tettekkel teremti magát és környeze­ tét - és akkor jön a betegség, s a kézben tartott tettek, a kidolgozott akarat, szervezőképes elme alámerül, tehetetlenül, az ember által már kont­ rollálhatatlan mélységbe, amelyről néha azt se tudja, hogy van-e kiút, van-e újra felemelkedés az életbe. Az emberi autonómia fejlődése végül is az em­ beri fejlődés egyik útjelző történelmi produktu­ ma, hiszen a valamikor mindenben alávetett és kiszolgáltatott ember tudattal és cselekvéssel igyekszik a maga befolyása alá vonni a körülmé­ nyeket, igyekszik fölébe kerekedni, vagy - ahol lehet - lazítani a mindent meghatározó körülmé­ nyek teljes szigorán. A szoros meghatározott­ ságban: vagy biztosítani próbálja a maga auto­ nómiáját, s az adottságon belül tudatosan és szándékosan belső függetlenségét megőrzi; vagy megmagyarázza ésszel, illetve létrendszerébe foglalja, hogy lehetőségei így is optimálisak, és beletörődik a maga kiszolgáltatottságába; vagy igyekszik módot találni a kényszerpályákon be­ lül mindig adódó játéktér kihasználására. Lehet önmanipulálással megtalálni a lehetséges cselek­ vési mezőket, és lehet a kényszert is jóvá magya­ rázni, lehet egyszerűen elfogadni a korlátozott létet.

56

A beteggé válás egyike azoknak a folyamatok­ nak, amelyekben az ember elveszti önrendelke­ zésének java részét saját teste-lelke fölött. Nincs befolyása a szerveire, alig van befolyása azokra, akik gyógyulását intézik, nincs se kontrollja, se ismerete afölött, ami vele történik. Rendelkezés­ hiány, önátadás és tudatlanság erősíti a beteg embernek betegségében olykor totálisan elvesz­ tett karakterét. Az ember nem kezelheti saját ügyeként a saját életét, mert a külvilág rendezi el a bánásmódot, a betegsége - mint írtuk - sokszo­ rosan társadalmi üggyé válik, testületi üggyé vá­ lik, olykor még ideológiai kérdéssé is.

A BETEG AZ ALAPELLÁTÁSBAN. A JÁRÓBETEG-ELLÁTÁS

Amióta az egészségügyi ellátás állampolgári jog­ gá vált, a társadalombiztosítás mindenkire kiter­ jedt, azóta az Anatole France-i paradoxon úgy is variálható, hogy a segédmunkásnak és a minisz­ ternek egyaránt joga van a körzeti orvosi ellátást igénybe venni. Ezért tehát mindenki a körzeti or­ voshoz megy, aki nem tartozik olyan társadalmi csoporthoz, hogy ismeretsége és személyes kap­ csolatai révén meg tudja kerülni a tömegellátást; nem részesül privilegizált betegellátásban, illetve átlépheti az ellátás alsó fokát, vagy/és pénzzel váltja meg magának a feltételezett különlegesen 57

figyelmes orvosi gondozást. A fenti kivételezet­ tek köre a társadalomnak csak töredéke, az em­ berek évente százmillió alkalommal jelennek meg legalább a népszerűen - pontosabban nép­ szerűtlenül - esztékának nevezett egészségügyi alapintézményeknél. Hogy hányan lépnek be, hogy milyen az orvos és betegek aránya és mennyi idő jut itt a betegek­ re, ehhez első intrádára a mellékelt statisztika is elég. (Együttes betegforgalom, körzeti orvos, rendelőintézetek betegforgalma, orvos-beteg arány változás a Függelékben.) Mit jelent mindez a beteg számára, aki ismere­ te, társadalmi és földrajzi helye szerint először az alapellátásba kerül? Az, hogy ennyien kerülhetnek az egészségügyi intézményekbe, ennyi találkozást bizonyít a sta­ tisztika, ez egy oldalról valóságos eredmény. Ezekben a számokban azonban jó és rossz fedi egymást. Az, hogy ma több a beteg és többet lát­ nak el, ez vívmány, az, hogy a betegforgalom ek­ kora, ez sokszor inkább intézményi működési zavarból eredő ártalom. Miért van tehát ennyi beteg, ilyen zsúfoltság, ekkora betegforgalom? Amit a valódi vívmány eredményeinek konstatálásában foglalhatunk össze: az orvostudo­ mány vívmánya, hogy ennyi betegséget ismer; az egészségügyi biztosításé, hogy annyi beteget biz­ tosított, plusz az orvosi gyakorlaté, hogy ennyi beteget gyógyít, illetve kezel; a technika fejlődé9

58

sének vívmánya, hogy ennyi megbetegedés mel­ lett nem akad fenn az élet és a termelés; az emel­ kedő életszint és az emberi élet növekvő értéktu­ data, az. önféltés, sőt önbecsülés vívmánya, hogy - legalábbis időnként és legalábbis sokan - job­ ban vigyáznak önmagukra, és jobban törődnek az egészségi állapotukkal is. Gondoljuk meg, hogy a néhány évtized alatt bekövetkezett fordu­ lat mekkora forgalomnövekedést jelent önma­ gában is az egészségügyben a gondozásra számot tartó emberek között. Az egészségügyi rendszer viseli el nemcsak az eredmények terheit, hanem azt is, ami a vívmá­ nyokból hiányzik, és a még hiányzó vívmányok következményeit is. Számos társadalmi gond megoldatlansága az egészségügyön csapódik le és egészségügyi ellátásra tart számot. Az egészségügy számos olyan terhet visel, amelynek eredete társadalmi és nem egészség­ ügyi . Viseli a második gazdaság terhét két vonat­ kozásban is: egyszer, amikor a kettős munka ter­ he miatt a kopás és a kimerültség testi-lelki reha­ bilitációját kell ellátnia; másodszor akkor, ami­ kor a második gazdaságban elvégzett munkákra ad időt, s azt a szabadidőn túl a táppénzes időben a betegség ürügyén biztosítja. Az egészségügy vi­ seli a gyakran elidegenedett vagy egyszerűen nemszeretem munkák terheitől szabadulni aka­ rók időleges kimaradásának legalizált igényét.

59

mivel a betegség kezelése állampolgári jog, és ez olyan jog, amellyel legalább élni lehet. A fenti gondok mellett olyan feladatok is ter­ helik az egészségügyi ellátást, amelyek korábban társadalmi, közösségi gondok voltak, és az ele­ ven közösség talált rá megoldást. Nyugaton „medikalizációnak" nevezik azt a folyamatot, amikor például a túlterhelésből, az adaptációs zavarokból és az emberi kapcsolatok bomlásá­ ból vagy romlásából következő bajok betegsé­ gekké fordulva az egészségügy feladatává vál­ nak. A nem betegek, az álbetegek vagy a „nem is biztos, hogy betegek" egészségügyet terhelő ará­ nyát még csak becsülni sem tudjuk - „kiegyensú­ lyozza" viszont ezt a többletet az a tény, hogy az igazi betegek egy része egyáltalán nem vagy ké­ sőnjelentkezik az orvosnál. A mi kutatásunkban a népesség 30 százalékánál talált az orvos beteg­ ségeket, de maguk nem jelentkeztek a betegellá­ tásért. Az objektív vívmányok embervédő tudása és intézményei, e védelem kihasználása, valamint a betegséggé transzformálódott társadalmi bajok mellett a zsúfoltság növekedésének jó részét az az egészségügyi rendszer hozza létre, amelyik maga is leginkább megszenvedi azt. Az egészségügyi rendszer működése nálunk olyan, hogy először akkor sokszorozza meg a betegforgalmat, mikor bürokratikus feladatok kényszerítik rá a beteget, hogy többször jelent10

60

kezzen az egészségügyi szerveknél, mint ahány­ szor gyógyításához kellene (labor, kiírás, táp­ pénz, felülvizsgálat stb.), másodszor akkor, amikor - az ellene és orvosa ellen irányuló gya­ nakvás miatt - többszörös ellenőrző vizsgálat­ nak vetik alá a beteget, és ezzel sokszorozzák meg jelentkezését az intézményeknél. Mivel nagy az orvosok felelőssége, és nincse­ nek meg a felelősségteljes munka feltételei idő­ ben és eszközben, természetes reakció a felelős­ ség el- vagy áthárítása. Az egészségügyi ellátás ellentmondásának egyik magva és a zsúfoltság növekedésének egyik magyarázata ebben a rend­ szerben az, hogy a beteg gyógyítása egyszers­ mind a munkaerő kontrolljával egyenlő, tehát az orvosi munkába beletartozik a táppénz ellenőr­ zése. A táppénzesség kerete a költségvetésben meghatározott, őrzése tehát fontos feladat. Ezért előfordulhat, hogy az ellenőri rendszerek olykor nagyobb súlyt helyeznek a táppénz csök­ kentésére, vagy legalábbis növelésének elkerülé­ sére, mint a betegek valóságos gyógyulására." Ezért előfordulhat az, hogy amikor a segélykérés és fájdalom oda viszi az embert, ahol a betegsé­ gével szakszerűen is, hivatalosan is törődnek, a fájdalom és a panasz kevésnek bizonyulhat a se­ gítség elnyeréséhez. Sokféle ellenállást le kell küzdeni ahhoz, hogy a betegség gyógyítása el­ kezdődjék.

61

A beteg belép egy zsúfolt egészségügyi intéz­ ménybe, amely betegekkel túlterhelt, adminiszt­ rációval és bürokratikus ellenőrzéssel korláto­ zott, állandóan megújuló és változó szabályo­ zókkal dezorientált: és szembekerül a társa­ dalombiztosítás kasszájától gyanakvásra kötele­ zett orvosokkal és adminisztrátorokkal. A betegnek - és itt „az igazi" betegről beszé­ lünk - fel kell hívnia magára a figyelmet, leküz­ denie a gyanút, hogy az orvos törődjön vele, va­ lós vagy vélt, mindenképpen átérzett fájdalmá­ nak, betegségének súlyossága arányában. Ilyen körülmények között nem kis feladat megnyerni az orvost, és más oldalról az ellátás vagy az elhá­ rítás, a valódi beteg kiválasztása az orvostól is elég judíciumot, figyelmet követel. Nyilván­ valóan ott, ahol 80 beteggel kell egy orvosnak hat órán belül foglalkozni, ott a betegnek igen nehéz állampolgári jogát érvényesíteni és kivívni a tényleges gyógyítás gyakorlatát, hiszen azt sem könnyű elérni sokszor, hogy egyáltalán betegnek tekintsék. Amikor a betegnek sikerült legyőzni a gyanút, hogy nem táppénzcsaló, hogy nem a második gazdaságban keresi meg fizetésének többszörö­ sét, hogy nem a vasárnapi ivászatot vagy telek­ munkát akarja kipihenni, hogy nem „csak úgy általában" lógni akar, vagy szabadulni terhes kötelességeitől, hanem igazán beteg, és erről meg is tudja győzni az orvost, aki elfogadja és felis62

meri a beteget a páciensek közül - akkor kezdőd­ het a gyógyítás. Ez is csak akkor és abban az eset­ ben, ha az orvos revizori funkciójában, a társa­ dalombiztosítás olykor szorító, olykor lazító rendeleteinek hálójában ezt megteheti, ha „olya­ nok az idők", hogy lehet a beteggel foglalkozni, lehet az embert betegnek - és a beteget is ember­ nek - tekinteni. Ez az első szűrő, amikor sok beteg otthagyja az egészségügyi intézményeket. A nagy zsúfolt­ ság, az igen megalázó gyanakvás miatt - vizsgá­ lati tényeink is azt mutatták - mire esetleg bebi­ zonyosodhat, hogy a beteggel mint beteggel ko­ molyan kell törődni, a beteg vagy elfárad, vagy elunja az egészségügy bizalmatlanság vesszőfu­ tásait, kilép, és nem küzd betegségének elismer­ tetéséért, majd meggyógyul magától - reméli. Aki már tapasztalatból tudja, hogy milyen figye­ lem vár rá, a legszükségesebb ellátáson túl nem is jelentkezik tovább betegként. Ilyen esetben, ha kimarad a beteg a járóbeteg-ellátás valamelyik szintjéről, vagy meggyógyul, vagy „kiszűri a ter­ mészet"; vagy később sokkal súlyosabb állapot­ ban magasabb szintű intézményhez kerül, ahol már olyan egyértelmű a betegsége, hogy megsza­ badulhat a keresztgyanúsítgatások rendszerétől - bár súlyosabbá vált betegségét már sokkal drá­ gább eszközökkel lehet csak gyógyítani. Az is le­ het, hogy megkeresi, ha tudja, a gyógyítás gör­ dülékenyebb útjait. 63

ESZKÖZSZEGÉNYSÉG - TÚLBIZTOSÍTÁS DEFENZÍV MEDICINA

A másik ok, ami erőt von el a gyógyítástól és egy­ ben fokozza a zsúfoltságot: a vizsgálatok túlbiz­ tosítása, a keresztellenőrzések metódusa, az ún. „defenzív medicina". A járóbeteg-ellátásban nemcsak az a problé­ ma, hogy túlzsúfolt és ellentmondó funkciók ter­ helik, hanem súlyosan eszközszegény is. A kör­ zeti orvosok nincsenek a vizsgálatra alkalmas eszközök birtokában, nem tudnak differenciált diagnózist csinálni, nem tudják - egészségügyi műszóval - megnyugtatóan definitívvé tenni a betegellátást. Másfelől a gyanakvás és a gyanúsí­ tás nemcsak a táppénz kontrolijánál kíséri az or­ vos munkáját, hanem - itt történelmi okok szin­ te a társadalmi tudattalanban épülnek - a szak­ mai munkára is kiterjednek. Az orvosnak, ahogyan az ápolószemélyzetnek is, többoldalú védelemre van szüksége, maximá­ lisan be kell magát biztosítani. Akkor van védve, ha minden bizonyíték bürokratikusán és orvosi­ lag is igazolja valamennyi döntését a gyógyítás folyamatában, a kiírt napok számát, a diagnó­ zist, a gyógymódot. Felelős társakat kell keresni, akikkel meg lehet osztani a felelősséget, hogy mentesüljön az esetleges vádak alól. Elképzelhető, hogy valamilyen őseredeti el­ képzelésben az orvosok ellenőrzésének és a gvó64

r

gyítás önvédő kényszerének volt valamilyen, a beteg embert védő funkciója. Azonban bármi volt is eredetileg az indoka, végső eredményében most a beteget sújtja az orvosok feletti bürokra­ tikus kontroll. Nem a beteg kerül komolyabb vé­ delem alá, hanem az orvos kerül erősebb admi­ nisztratív ellenőrzés alá. Ez pedig nem a gyógyí­ tás jobbítását hozza magával, hanem az admi­ nisztratív elhárítás kidolgozásának emberterhe­ lő és emberről elterelő figyelmét. Ha az admi­ nisztratív igazolás túlhajtása ránő az orvosi munkára, fontosabbá válhat, mint maga a gyó­ gyítás. A gyógyítás „valóságos eredménye" nem kontrollálható, a valóság visszajelzésére nincse­ nek fogékony módszerek, az adminisztráció vi­ szont megfogható. Ezért alakul ki a „védekező védelem", az elhárítás (defenzív) módja, amikor az orvos önvédelme válik fontossá a körbevevő gyanúval szemben. Ahol viszont a biztos diagnózis és hatásos gyógymód helyett (mellett) inkább a biztonságot adó elhárításra van szükség, ahol a gyógyító vé­ delme és biztonsága fontosabbá válik, mint ma­ ga a gyógyítás, ott félő, hogy a gyógyításra csak a „maradékból" jut idő és erő. Az orvosok minden szinten - a gyógyítás fel­ adata mellett - rá vannak szorítva a gyanú elhá­ rítására, ami a beteg áthárítását, elutasítását, to­ vábbküldését jelenti, a keresztbiztosítások rend­ szerét fejleszti ki, amely végül is mindkét oldalt 65

- az orvost és beteget - , de az egész egészségügyi rendszert is súlyosan megterhelő utak sorát ered­ ményezi.

ZSÚFOLTSÁG FOKOZZA A ZSÚFOLTSÁGOT

Egy olyan circulus vitiosusszal találkozunk, amelyik önmagát megújítva erősítő körben ugyanazt az utat járatja be: minél zsúfoltabb a járóbeteg-ellátás, annál kevésbé lehet figyelni a betegre, annál nagyobb a valószínűsége a rossz diagnózisnak, az elnézett, nem kezelt eseteknek. Minél inkább attól tart az orvos, hogy nem tud biztonságosan figyelni a betegre, annál inkább erősíti a keresztbiztonsági rendszereket, annál több helyre küldi a beteget. Minél több helyre küldi, annál jobban nő a zsúfoltság. Ha nem tudja meggyógyítani a beteget, később újra be­ kerül a járóbeteg-ellátásba, és ezzel újra és újra megismétlődik a folyamat. A betegnek többszö­ rös kört kell befutnia, és ez terheli az egészség­ ügyi apparátust is, a beteget is, hiszen esetleg két látogatás helyett nyolcszor-tízszer kell megjelen­ ni az egészségügyi intézményeknél. így nő a sok­ szorosára a milliós betegforgalom. Alapos út­ elemzésekre lenne szükség, hogy miért kell a va­ lódi biztonság megszerzésén túl a betegnek a leg­ egyszerűbb esettel is több helyen megfordul­ nia, ahol mindenütt legalább jelentkezését admi66

nisztrálni kell, nem azért, vagy nem csak azért, hogy a diagnózis biztos legyen, hanem hogy mindenki fedezze önmagát, ha mással nem is, annyival legalább, hogy az ügy „nem rájuk tar­ tozik". A kivizsgálások diagnosztikai szüksége a járó­ betegrendszerben igen nagy megterhelésnek teszi ki a betegeket. Terheli, mert betegségének, az ez­ zel járó kínoknak-bajoknak elviselése mellett még felesleges utakat is be kell járnia, nem -vagy nemcsak - a maga biztonsága érdekében, hanem az orvossal szembeni bizalmatlanság elkerülésé­ re is. De ha az orvosában a „felsőbbség" se bízik meg ilyen mértékben, hogy bízhatna meg a be­ teg? Holott tudjuk, a gyógyulás eredményessé­ géhez az orvos iránti bizalom nélkülözhetetlen. A kivizsgálás futószalagjára került beteg ese­ tében, ahol a futószalag inkább akad, mint fut, inkább zötykölődik, mint gördül, ha nincs ke­ resztszerveződés, ismétlődés, nincsenek fölösle­ gesen járt utak - amelyek sajnos vannak - , ak­ kor is az a közösen jellemző, hogy a beteg min­ denképpen tárgy, tárgyként kezelik és tehernek fogják fel. Minden állomáson valamit kivesznek belőle, valamit betesznek, valamit igazítanak, és mindenütt általános az elszemélytelenedés és a részekre bomlás. A beteg, aki mint beteg szen­ ved, fél, mert idegenek ezek a gépek, váratlan, hogy mit tesznek vele, nem érti a furcsa jeleket, még egy valóban fájdalommentes vizsgálat so67

rán is fájdalomérzékennyé válik a félelemtől, mert nem tudja megfejteni az okokat és a törté­ nést - egy technikai folyamat része lesz. A beteg maga válik inkompetens tárggyá, bár minden ró­ la szól és vele, sőt mi több, érte történik, még sincs valódi köze ahhoz, amit vele csinálnak. Az egészségügyi labirintusokban való hányat­ tatás azért nagyobb szenvedés, mint a köznapi bürokráciáé - pedig az is keserves - , mert bár az embernek általában szüksége lenne a humánum­ ra, különösen akkor szomjas erre, ha valami baj van vele, ha szenved, ha valami létét érintő sú­ lyos veszedelem fenyegeti. Amikor a betegellátás humán feladata intézményesült és technicizálódott, akkor az intézmény került a humánum fölé és a technika lett a humánum eszköze. Az aszim­ metrikus viszony, ami a beteg és a gyógyító ap­ parátus között eleve kialakult, még jobban eltor­ zul azáltal, hogy akik közvetlenül ugyan nem vesznek részt a gyógyitásban, de részesei a hata­ lomnak, a fölényüket és „felsőbbrendűségüket" éreztetik a rászorult, elesett, beteg emberrel szemben. így a kivizsgálások sorozata a beteg ember számára nemcsak a betegség kínjának elviselését jelenti, hanem ennek a sokszor elbürokratizáló­ dott, zsúfoltságtól megterhelt, az alacsony bére­ zéstől elkedvetlenített, a technikai működés mi­ att elszemélytelenedett, egészében elidegenedett apparátus elembertelenedett bánásmódját is el 68

kell viselnie. Gyakran éppen a hierarchia talpa­ zatán lévő egészségügyi kisegítő személyzet (ad­ minisztrátorok, betegszállítók, portások, takarí­ tónők) hatalmaskodását a kiszolgáltatott, rájuk szorult emberekkel szemben, mivel sokan közü­ lük a betegen töltik ki saját életük frusztrációjá­ nak keservét, a hierarchiában betöltött helyük miatti, felfelé ki nem fejezhető, visszafojtott dühüket. Ha a beteg elég erős, hogy a „keresztfuttatá­ sok" rendszerét végigcsinálja, hogy a párhuza­ mos és ismétlődő vizsgálatokban részt vegyen, hogy sok időt veszítsen és ideget koptasson az egészségügyi bürokrácia és kivizsgálások útjain, hogy a diagnózist megkaphassa, akkor már ah­ hoz is elég erősnek tűnik a beteg, hogy a gyógyí­ tás folyamatát is elviselje. Ameddig viszont eh­ hez eljut, nagyon stabilan kell állnia a lábán, ko­ moly életképességgel és élni akarással, hogy ereje és akarata megmaradjon a gyógyuláshoz, már csak azért is, hogy ha lehet, többet ebbe a vessző­ futásba ne kerüljön bele.

„IDEGI ALAPON" ELHÁRÍTÁS VAGY BEBIZTOSÍTÁS?

Nagy tömegrendelési gyakorlattal rendelkező orvosok véleménye és tapasztalata szerint a járóbeteg-ellátásban jelentkező emberek nagy 69

részének (itt 25-től 60 százalékig terjed a becslés) „lélekgyógyászra", idegorvosi kezelésre lenne szüksége, mivel súlyosabb vagy kevésbé súlyos idegi természetű zavarokkal küzdenek. Kime­ rültség, depresszió, a neurózisok különböző faj­ tái rejlenek gyakran a szervekre hárított betegsé­ gek mögött. Ezt így tudják az általános orvosok legjobbjai, tudják bizonyos erre érzékeny spe­ cialisták is, és megpróbálják kezelni a bajt, vagy elhárítani. A neurózisokra, az idegi eredetű bajok gyó­ gyítására se az orvoslás egésze, se az egészségügy szervezetei nincsenek felkészülve. Hiánya már az egyetemi oktatásnál kezdődik, és súlyosbodik szemléleti és szervezési hiányokkal. A sok problémával működő ideggondozók neve, he­ lye, megítélése, ellátása és sok esetben szakszerű­ sége, de általában működésének körülményei is azt bizonyítják, hogy praktikusan nincs „méret­ arányos" gazdája ennek a széles körben jelent­ kező társadalmi kórnak. Tarka képet mutat az orvosi szemlélet e tekin­ tetben: korábban inkább jellemző volt, hogy nem vették betegségszámba, és nem is tartották fontosnak a kezelését; majd konstatálták a bajt, bár a felismeréssel sokan nem tudtak mit kezde­ ni, és nem tudták kezelni. Ritkábban, de előfor­ dul ennek az ellentéte, olykor eltúlzása is, ami­ kor más betegségeket is a pszichés bajok számlá­ jára írnak. Van úgy, hogy nem fogják fel beteg70

ségnek a neurózist, és a vizsgálatsor végén kide­ rül, hogy a „panaszosnak nincs semmi baja", il­ letve „organikusan minden rendben van", a be­ teg mehet haza, viheti haza a baját megoldatla­ nul és csalódottan, hogy ugyan rosszul érzi ma­ gát, de nem tud dokumentálni olyan akceptált szervi bajt, ami rossz állapotát és rossz közérze­ tét indokolná; az orvos is elutasította, gyógyíta­ ni sem tudja. Más esetben felfoghatják, hogy ez betegség, de sem idő, sem ismeret nincs a kezelé­ sére, megpróbálnak nyugtatókkal, altatókkal, életmódváltási ajánlatokkal segíteni, hogy „ne izgassa magát", „vegye könnyen", „ne terhelje túl magát" stb., és mehet haza a még ma is élő társadalmi előítéletek közé - amelyekkel a beteg nagy részben maga is osztozik - , hogy valami „baj van az idegeivel"; s olyan tanácsokkal, amelyek számára betarthatatlanok, hiszen ép­ pen személyiségéből és gyakran bemerevült vi­ szonyaiból keletkeztek, illetve tartósodtak a bajai. A harmadik torzulás pedig abból adódik, hogy elterjedt a köztudatban is, hogy sok a pszi­ chés zavar, ezért számos tünetre könnyen adódik ez. a magyarázat. S pszichés alapúnak fognak fel olyan tüneteket, amelyeknek súlyos, olykor vég­ zetes betegségalapjuk van. Későn felfedezett be­ tegségek váltak végzetessé: amikor ideges fejfá­ jásnak kezelték az agydaganatot, amikor Andaxinnal nyugtatták az ideges szívszorulásnak mi71

nősített infarktust, Eleniummal a kezdődő gyo­ morfekélynek vélt gyomorrákot, hashajtókkal a szorulásos beteget, akinek vastagbélrákja kez­ dődött. Az elnézett, félrekezelt betegségeknek a visszhangja ugyan sajnálatosan nagyobb, mint a sikerülten gyógyított betegségeké - de ott, ahol élet- és halálról van szó, s ahol ekkora felelőssé­ gű munkához sem pénz, sem erő, sem idő, sem eszköz nem elegendő, még az a csoda, hogy csak ennyi baj történik. Ezek a válaszok ugyan valóban az emberi vi­ szonyokra helyezik a súlyt, de hatékonyabb or­ voslásra a tömeges esetek során, a tömeges ellá­ tás szintjén egyszerűen nincs mód. Ez nem az ál­ talános orvos felkészületlenségét jelzi, hiszen több közülük erre is figyel munkája során, ha­ nem az egész munkában az időbeni gondozás tel­ jes lehetetlenségét, a kezelés korlátait tükrözi. Ezek közt szerepet játszik a beteg és az orvos ta­ lálkozásának külső körülménye: nincs mód őszintén beszélni, nincsenek négyszemközt, ott ül még egy vagy több idegen, az ápolónő és né­ hány beteg, a várószobában tömegek várnak, ha akarna, sem lehet ilyen körülmények között fel­ tárulkozni, se arra odafigyelni. Az erre szakoso­ dott ideggondozó intézetek helyzete ugyancsak alapos felülvizsgálatra és átszervezésre szorul. Nincs felkészítve mindenki, aki a pszichés beteg­ ségekkel találkozik, nincs idő a figyelmes keze­ lésre, nincs általánosított tudás a kezelés mód72

szerére, valójában nincs, vagy nagyon kevés he­ lyen van gazdája e bajnak, ezért aztán a neuroti­ kus alapú betegségfelismeréseket, hogy „ez idegi alapon van", sokszor inkább az elhárításra, mint a gyógyításra alkalmazzák. Az említett egészségügyi kutatásunk feltárta, hogy a mai betegségstruktúra átalakult ahhoz képest, amire az egészségügy korábban felké­ szült; új betegségek váltak tömegessé, és ennek adekvát kezelési metódusai sem szervezetileg, sem általánosítható gyógymódban nem alakul­ tak ki. A neurózis mellett például igen alacsony a megbetegedések számához képest a mozgásszer­ vi betegségek ellátása a szakrendeléseken most ezek magas szintű kórházi vagy klinikai gyógyításáról is szólva - , vagy ma általánosan jellemző az ortopédorvosi ellátás jelentős hiá­ nya. Kérdés az is, hogy a rákszűrés országosan szélesebb hatósugarú kiterjesztése nem segítene-e jobban megelőzni vagy idejében gyógyítani a gyakran csak súlyos állapotban felfedezett daga­ natos megbetegedéseket. 12

13

A GONDOK SUMMÁZÁSA

Az egészségügyi piramis szakmailag a fején áll: a csúcson vannak a nagy diagnoszták és a legjobb eszközök, a talpazaton vannak a tömegesen je­ lentkező betegek, akiket esetleg megfelelő idő73

ben való ellátással meg lehetne kímélni a súlyo­ sabb beavatkozásoktól. Ugyanakkor ezen a szin­ ten van a legkevesebb ideje, eszköze az orvos­ nak a baj leggyorsabb és legpontosabb felismeré­ sére és gyógyítására. A túlterhelt ellátás nem tud se olyan színvonalon, se olyan koncentrációval foglalkozni a beteg emberrel, amilyen mélység­ ben és intenzitásban erre a beteg embernek és az egész egészségügyi ellátásnak szüksége lenne. Itt van a legkomolyabban kiszolgáltatva a be­ teg a területi véletlennek, az esetleg éppen oda került orvos szakmai képességeinek és lelkiisme­ retességének, a hálózat lassító vagy gyorsító mű­ ködésének, a bürokratikus és adminisztratív közvetlen megterhelésnek, a magasabb szintek közelségének és távolságának, eszközeinek vagy eszköztelenségének, életmentő vagy életvesztő feltételeinek. Minden azt diktálná, hogy az alapellátást kel­ lene „megemelni" alapvető ellátássá: itt fordul meg a legtöbb ember, itt lehetne kidolgozni szer­ vezetileg, anyagilag a preventív gyógyítást, meg­ tanulni és megtanítani, hogyan lehet megelőzni a bajt. Ideális, bár nem nagyon követhető minta a kínai császárok metódusa: ők akkor fizették az orvost, ha nem voltak betegek, mivel az orvos dolga, hogy megelőzze a betegséget. Ez kemény prevenciós módszer, s ha így nem is valósítható meg, valószínűleg több pénzt és figyelmet érde­ melne a megelőzés, mint amit mai napig kap. 74

Az általános orvosok ideális esetben ismerik a betegük életét, múltját, betegségeit, konfliktu­ sait, az embert nemcsak izolált szervekben, de teljes emberi, társadalmi viszonyaival együtt, „szociopszichoszomatikus egységben" látják, s ez nagy előny orvosnak, betegnek. Ez az a szint és kapcsolatlehetőség, ahol - ha már nem lehetett elkerülni a betegséget - segíteni kell és lehet az eligazodásban, megmagyarázni, mi történt és mi történhet a megbetegedett em­ berrel, a tudás ismeretének biztonságával csök­ kenteni a bizonytalanság félelmét; itt lenne lehe­ tőség egészségügyi ismeretek átadására, hogy az emberek megtanuljanak törődni önmagukkal. Itt lehetne a modern gyógyászat nyomasztó zsákutcájából részben kikerülni, és az alternatív mozgalmak gyógyító s szervezeti eredményeit al­ kalmazni, amelyek több változatot mutatnak nemcsak az emberközpontú gyógyítás típusai­ ból, hanem abból is, hogy a beteg és gyógyító aszimmetrikus viszonyát kiegyensúlyozottabbá lehet tenni. Az új egészségügyi kísérletek több fejlett or­ szágban (Svédország, Franciaország) próbálják megújítani a megmerevedett struktúrákat és gyógymódokat. Jelenleg nálunk túl sok teher nyomja, túl sok keresztező érdek bénítja az egészségügyi ellátást, túl sok félelem teszi mozdíthatatlanná az agyon­ adminisztrált szervezetet, hogy valami elasztiku14

75

sabban kibontakozhasson, felszabadítva a paralizáltságból a humán erőket. A jövő a struktúra átalakulását kívánná meg, ami egy átgondolt re­ formot igényelne, hogy a jelenlegi értelmetlen terheléstől valamelyest meg lehessen védeni a be­ tegeket és az orvosokat is.

A BETEG A KÓRHÁZBAN

A beteg kórházba kerül, ha az alapellátás eszkö­ zei nem elégségesek, ha a szakrendelés nem képes diagnózisra és gyógyításra; ha a kivizsgálásokat csak kórházi körülmények között lehet biztosíta­ ni; ha a betegsége olyan mértékben súlyosbodik, hogy a kórházi ápolás elengedhetetlen; illetve ha eleve kórházi orvosnál keresi a gyógyulást. Amikor a beteg a kórházba kerül, megszűnik a küldözgetése a különböző egészségügyi intézmé­ nyek között, belépése után számára megszűnik a bürokrácia. Kiszabadul a köznapi környezeté­ ből, kizáródik a külvilág, s az ember betegségébe és a kórházba zárul. Olyan helyre kerül, ahol az egész intézmény elemi feladata az ő gyógyítása, és neki nincs más feladata, mint a gyógyulás. Teljes akarattal be kell épülnie a kórházi létbe, annak védelmével és kínjaival. A kórház, ami­ kor a beteg emberre koncentrál és mindent meg­ tesz, amire csak képes a gyógyításáért, egyben el­ várja a teljes önátadást és korlátlan bizalmat, lé76

nyegében a totális kiszolgáltatottság elfogadásá­ nak követelményét szegezi szembe a beteggel. Hogyan kerül a kórházba a beteg, és milyen kórházba kerülhet? Az egészségügyi rendszer programja nálunk az, hogy mindenki a betegségének megfelelő szintű kezeléshez jusson. Az valóban vívmány, hogy akinek kórházi kezelésre szüksége van, és erre rájön az orvosa is, az a kórházi kezelést előbb-utóbb megkapja. Azért előbb-utóbb, mert a kutatásokból kiderült, hogy nem jutnak be ál­ talában a kórházakba egyforma arányban - kü­ lönösen bizonyos kórházakba és különösen bi­ zonyos gyógymódokhoz - se a társadalom kü­ lönböző rétegeiből, se az ország különböző terü­ leteiről származó betegek. Az, hogy melyik kór­ házba és milyen gyorsan kerülhetnek be (tehát gyorsaság és színvonal, gyógyítási eredmény), ez társadalmi hely s földrajzi hely függvénye. Az aprófalvas betegek vagy a várostól távolabb eső településen lakó betegek sokszorosan kisebb eséllyel juthatnak szakrendelésekre és kórházba, mint a városi központokban vagy különösen a fővárosban élő emberek. Az is a kutatásunkból derül ki, hogy a kórhá­ zakban az alacsonyabb státusú emberek közül a műtétre kerülők aránya magasabb, mint a társa­ dalmi hierarchia magasabb posztjaival rendelke­ ző betegeknél. Ezzel szemben a belgyógyászati osztályokon több a magasabb státusú a betegek 15

77

között, feltehetően mindkét esetben a prevenciós különbség, az elhanyagoltság, az alapellátás problémái, az egészségügyi ellátás szintkülönb­ ségei, az informáltság és kultúra, az önkimélet és betegségvállalás magyarázzák a kórházi ápolás­ ban létrejött társadalmi különbséget. 16

eredményekhez jutnak. A gyógyításnál, tudjuk, nemcsak a hely, hanem az idő is számít: időben ismerik-e fel a bajt, időben kezdődik-e a gyógyí­ tás, a beteg időben jut-e a megfelelő kórházba? A lehetőségek biztosítják ugyan, hogy mindenki eljuthat a legmagasabb színvonalú gyógyító in­ tézménybe, csak az a kérdés, hogy mikor: s itt az idő előnye és hátránya a társadalmi és területi különbségek függvénye, és azokat erősíti. Az elvi nyitottság valóságos demokráciáját például az Országos Intézetek biztosítják, ahová bárkit, bárhonnan fel kell venni gyógykezelésre. Mivel a legtöbb ember nem ismeri jogait, nem is­ meri lehetőségeit, nem tudja, hová mehet, nem tudja az odajutás módját, és a kezelőorvos sem igazítja el mindig, ezért ezek az utak - bár elvileg adottak és nyitottak - a gyakorlatban azonban, mint általában az ismeretek és lehetőségek, a tár­ sadalmi helyzettől függenek. Ott, ahol maga­ sabb az informáltság, a tudás, az ismeret, ahol gyakorlatuk van az eligazodásban, ott vannak a valódi választási lehetőségek birtokában, ott él­ hetnek és élnek is az elvileg nyitott lehetősé­ gekkel. Nincs mód arra, hogy számszerűleg becsüljük, hogy kik nem veszik igénybe a kötelező utat, csak a kategóriákat tudjuk felsorolni. Kikerülik a kötelező utat és maguk választanak orvost és kórházat azok, akik 17

K i MILYEN KÓRHÁZBA KERÜLHET?

„A területileg illetékes kórház" Az egészségügy rendelete szerint mindenki a „te­ rületileg illetékes kórházban" kell hogy ápolásra kerüljön. A „mindenki egyenlő, de vannak, akik egyenlőbbek" elv itt is működik. A valóságos helyzet ebben az esetben is ugyanaz, mint a kör­ zeti ellátás esetében: akinek semmi más útja nincs, mint a területileg illetékes kórház, az oda is kerül - hacsak az nem esik valamelyik súlyos hiányellátás kategóriájába, mert akkor ott sem juthat azonnal ágyhoz, műtéthez, szanatóriumi kezeléshez vagy korlátolt behozatal alá eső esz­ közökhöz, gyógyszerekhez. A társadalmi struktúrában kialakult különb­ ségek a kórházi ellátás esetében talán még erő­ sebben felnagyítják az eltéréseket, mert hiányról van szó - az előnyös helyzetűek itt is kivívják maguknak a megkülönböztetetten gyorsabb és jobb kezelést, és a gyengébb társadalmi pozí­ ciókban lévők itt is kevesebb erővel, rosszabb 78

79

- társadalmi beosztásuk szerint különleges el­ látási kategóriába tartoznak és speciális kórházi ellátásra tarthatnak igényt; - az egészségügyben dolgozók (orvos, ápoló­ nők stb.) családjához tartozók; - az igazgató, illetve a főorvos személyes bete­ ge és a kórházhoz tartozó dolgozók közvetlen barátai és ismerősei; - kikerülik a hivatalos utat ezenkívül azok, akik pénzzel megfizetik az orvost, és ezek beke­ rülnek az előző kategóriákba. Az előbbiekkel egyenlővé őket a pénz teszi, és nem a társadalmi hely. Sajátos módon a magyar közgondolkozás és propaganda - elsősorban a hivatalos propa­ ganda - a társadalmi beosztással járó kivétele­ zettségét elfogadja: „ez jár", „ez része az egész­ ségügyi rendnek", ami eleve így szerveződött. Minden pénzzel megvásárolható lehetőséget vi­ szont korruptnak és elítélendőnek tart. A kettős kivételezettségből akceptálja a státusjárulékos előnyöket, furcsa módon a feudális jogot, a poszt és kapcsolat előnyeit, és az „egyenlőséget megsértő", pénzzel szerzett hely „erkölcstelen­ ségére" tüzet nyit. Az egészségügyi kormányzat sok rendeletet hozott a kórházi ágyak körüli korrupció megfé­ kezésére, és többször is igen szigorú ellenőrző rendszert vezetett be az ágyhoz jutás útjában. A legdrákóibb rendeleteket előbb-utóbb felbom80

lasztotta az „élet": először egy kiskapu nyílt, az­ tán többen bementek a kiskapun, tágítani kel­ lett, végül kitanulta a betegek és az orvosok egy­ re nagyobb része is, hogy hogyan lehet eljutni a választott orvoshoz és a választott kórházhoz. Érdekes a rendeletek gyökeréhez menni, való­ ban, minek az alapján történik az emberi szuve­ renitás megsértése éppen akkor, amikor a legsé­ rülékenyebb egyébként is? Mi annak a szemlélet­ nek a gyökere, amelyik a szabad orvosválasztás és a kórházválasztás elé ennyi gátat állít? Az em­ berek elromlott gépeikkel megkereshetik azt a szervizt vagy azt a mesterembert, akiben bíznak, akiről jót hallottak, és nem kötelező a „kerületileg illetékes" Gelkához fordulni. Annak szomo­ rú evidenciája, hogy a tárgy fontosabb, mint az ember, itt még jogszerűen is bebizonyosul, hi­ szen rendeletileg kötött, illetve erősen nehezített a választás. Az ellentmondás még erősebb, ha meggondoljuk, hogy éppen a humán szolgálatra rendelt intézményrendszerben van ez az erős megkötöttség, így az embernek ha beteg lesz, még annyi joga sincs, mint ha a mosógépét akar­ ná megjavítani. Rendeletileg tiltott (de távolról sem kizárt), hogy megkeressék saját maguk vagy féltett hozzátartozójuk érdekében a tudomásuk szerint legjobb gyógyító orvost. Igaz, hogy a vá­ lasztás lehetősége korlátozott, és nem is minden­ ki teheti meg: de ahol lehetne és amikor lehetne, akkor sem adott az a minimális szabadságjog, 81

hogy az ember önvédelmi lehetőségét érvényesít­ hetné. Az az elv, ami az egészségügyi ellátást ezekkel a rendelkezésekkel megkötötte, valami soha nem létezett osztály nélküli társadalom fikciójára épült: ahol nincsenek privilegizáltak, nincsenek osztálykülönbségek, nincs pénz- és hatalmi dif­ ferencia az emberek között. Ennek a társadalmi fikciónak az adekvát egészségügyi rendszerét már könnyebb volt elképzelni: ahol minden hely azonos színvonalú, minden kórházi intézmény azonos módon van ellátva, mindenkire egyfor­ majogok terjesztik ki védelmüket („az egészség­ ügy ingyenes, egyenlő és általános"), ha pedig mindenki egyenlő és mindenki egyforma, min­ den szinten ugyanahhoz lehet jutni, akkor nincs különbség a legjobb és legrosszabb egészségügyi gondozó szerv(ek) közt, vagyis azt mondhatjuk, hogy mindenki a lehetséges legjobbikhoz jut el. Ezt a fikciót először a társadalom valóságos különbségei törték meg, és létrejöttek az eltéré­ sek beosztás és privilégiumok szerint - aminek megfelelően alakult jórészt az egészségügyi rend­ szer - , de ugyanakkor a hangoztatott elvekben megmaradt az elképzelt, de soha, sehol sem léte­ zett „egyenlő és általános" ellátás koncepciója. Merevebben reagált a társadalom újabb különb­ ségeire, fenntartva a töredék eszméket a társada­ lom töredékének képzetében, akik a valóságot 18

82

megpróbálták ugyan mellőzni, de áttörését elke­ rülni vagy megakadályozni nem tudták. A valóság a fikciót két érdekegybeesés alapján lazította fel. Az egyik érdek a betegé, a másik az orvosé. A betegnek még mindig közvetlenebb szövetségese az orvos, mint az egészségügyi bü­ rokrácia, nagyobb bizalma is van benne. Ha a beteg már ismert egy orvost, vagy jót hallott ró­ la, érthető, hogy ehhez az ismert, jónak tartott orvoshoz akar fordulni. Az orvos pedig, ha már ismert egy beteget, aki bizalommal fordult hoz­ zá, és esetleg kezelte - az orvos-beteg kapcsolatá­ ban tehát már munka és idő van - , értelmetlen­ ség, hogy azért nem folytathatja a gyógyítást, mert közben a beteg máshová költözött, vagy a területi rendezésben máshová sorolták be. Az egybeesés a beteg és orvos érdeke között áttöri a gátakat, így a területileg kötött rendszer végül is csak az elesetteknél, az ügyetleneknél és a tájéko­ zatlanoknál érvényesül - illetve azoknál, akik számára más út nincs, mint a legközelebb eső egyetlen kórház. Amikor az egészségügyi rendszer a teljesen mechanisztikus területi elvet érvényesíteni pró­ bálja és a területi kórházakat kötelezővé teszi, ez azt is jelenti, hogy a betegségnek kiszolgáltatott emberek közül „csak" azokat fosztja meg a vá­ lasztás jogától és biztonságos közérzetüktől, akiknek sem pénzük, sem összeköttetésük nincs ahhoz, hogy maguk keressék meg saját orvosu83

kat. A hátrányokat tehát ez esetben éppen azok viselik (halmozottan), akiknek érdekében úgy­ mond ez a rendszer kizárja a szabad orvosválasz­ tás jogát. MILYEN IS A KÓRHÁZ?

A kórházba jutás, azaz, hogy milyen gyorsan és milyen színvonalú kórházba jut a beteg, ez föld­ rajzi hely és társadalmi hely függvénye. Jobb a választás lehetősége magasabb társadalmi stá­ tusban, központi területen, több információ bir­ tokában, nagyobb áttekintéssel és több pénzzel, mint alacsony társadalmi helyen, hátrányos tele­ pülésen, szűk informáltságban, alacsony isme­ rettel, kevés vagy semmi pénzzel. Viszont még magasabb társadalmi pozícióban és területi köz­ pontban élő beteg sem kerülheti el azokat a prob­ lémákat, amelyekkel az egészségügy kórházi el­ látása küzd. Az egyenlő és legmagasabb szintű ellátásról szóló elvekkel ellentétben a kórházak között rendkívül nagy különbségek vannak, jóformán minden tekintetben, úgy is mondhatnánk, hogy elég nagy szórás van a kórházak között: a kórhá­ zak állaga, felszereltsége, műszerezettsége, az orvosi tudás és fegyelem, valamint az ápolás és a bánásmód különbsége szerint, az ápolónők bete­ gekre számított aránya, felkészültségük, figyel­ mük tekintetében. Különbség van a kórteremben 84

az egy betegre jutó négyzetméter szerint és az ágyak közelsége szerint; különbség van a mellék­ helyiségek használhatósága, betegek és a WC, fürdőhelyiség aránya és állapota szerint; a kór­ házon belüli infrastruktúra, pl. mentő, szállítók, kiszolgálóeszközök stb. között, és végül, de nem utolsósorban a kórház technikai felszereltsége, azok színvonala, valamint a vizsgálatok és a gyó­ gyítás eszközei között, többek közt még a gyógy­ szernormák, az ételnormák és az ápolás számos külső normatívája között is. Kórházcentrikus egészségügyi koncepció ellenére - írtuk - a kór­ házak igen rossz helyzetben voltak, és hosszú éveken át az egészségügy legfontosabb küzdel­ meinek terepe volt. Az alapellátás degradálása mellett leginkább a kórházak szenvedték meg a beruházások és felújítások hosszú ideig húzódó szűkösségét. Látványos és megrázkódtató kór­ házösszeomlások, mint a Traumatológiai Inté­ zeté, és láthatatlanul lerobbant, csendben bezárt kórtermek és lepusztult pavilonok mutatják ezt, s az a szám pl., hogy 3000 kórházi ágy van hasz­ nálaton kívül. (Lásd Egészségügyi Statisztika, 1984.) A kórházak átlagéletkora igen magas, az egész­ ségügy sok hajdani büszkesége - például a klini­ kák egy része - száz éve épült s a mai igények szempontjából súlyosan elavult. Zömében 70,50 éve épült kórházakban folyna - ha tudna - a mo­ dern betegellátás. A harmincas években épült 85

kórházak jelentették az „élvonalat". Részleges felújítások, rekonstrukciók kínos útja hosszú ideig még az állagot sem tudta megóvni. A nagy beruházások hiányait a szűkös körül­ mények között az ágyszám növelésével oldotta meg az egészségügyi kormányzat. A régen épült, elavult kórházak belterületén egyre több ágyat helyeztek el (sokszor a folyóson, orvosi szobá­ ban is), ami a szükséges tér/ágy-arány romlása mellett a mellékhelyiségek (WC, fürdőhelyiség) már eleve is szűkre szabott használatát még zsú­ foltabbá tette. Ugyanakkora térben, ugyanannyi mellékhelyiség, ugyanolyan felszereltség mellett több ágyban több beteg ápolását kellett megol­ dani, hogy a nagy hiányt a növekvő betegforga­ lom és a romló állag feszültségében legalább va­ lahogy át lehessen vészelni, megriadva-elriasztva a beruházás óriási költségétől, ahol az új kórházi ágy egymillió forintba kerül, ennyi amúgy sem állna rendelkezésre. A szűkös egészségügyi, kórházi ellátás sajnos éppen az egyik legkritikusabban működő ága­ zattól, az építőipar munkájától és kapacitásától vált függővé, mind a rekonstrukciókat, mind az új részlegek és új kórházak építését illetően. Az építkezések rendkívül lassan, akadozva folytak, hiányzott az érdekeltségi mozgatóerő, így már a megszavazott költségkereteket sem tudta az egész­ ségügy felhasználni, s évről évre megtakarítás­ ként kellett visszaadnia. Az ismert adatok szerint 86

a kórházi rekonstrukció átlagos „átfutási" ideje tíz év volt az elmúlt két évtizedben, ami azt is je­ lentette, hogy a kórházi ápolási munkát az épít­ kezés körülményei között kellett továbbfoly­ tatni. Az általános költségkerettel való gazdálkodás tipikus szemlélete itt is uralkodott: a „spórol­ junk, kerül, amibe kerül" gyakorlata - amikor a felújítás legtöbbször drágább és majdnem min­ dig rosszabb, mint az új építése. Nagyon sok pa­ naszt hallottunk, hogy az elavult épületszerke­ zet, csőhálózat, vezetékrendszer hogyan teszi sokszor tönkre a korszerűen csillogó új felszínt. A létrehozott külsőleg új, de súlyos hibákkal és nagy kockázattal működik. Az új kórházak építkezése is számtalan prob­ lémával járt. A kapacitáshiány és az érdekeltségi viszonyok miatt vagy évről évre halasztódott a kórház felépítése, vagy elindultak a munkák, és leálltak közben. Az évekig, sőt gyakran több mint egy évtizedig tartó építés vagy az újjáépítés között eltelt idő miatt mire felépült a vadonatúj kórház vagy kórházi részleg, az eredeti normák már elavultak, a tervmódosítások pedig tovább emelték a költségigényeket, amihez keretnöve­ lést kellett kérni, s ez tovább hosszabbította az építés idejét. Az építőipari munkakultúra és a ki­ vitelezés gyenge minősége miatt a már megépült kórházzal vagy részleggel is - ha egyáltalán elké­ szültek - sok baj volt. Végigvezettek új kórhá87

zakban bennünket, ahol elkeseredetten mutat­ ták a bajokat; vagy eleve nem működtek jól az új létesítmények (beázás, csőrepedés, fűtéselégte­ lenség, műszerek használhatatlansága), vagy ha­ mar tönkrementek, és a modernnek induló kór­ ház tíz, tizenhat évvel a tervezés után, üzembe helyezésekor már csaknem elavulttá, helyenként lerobbanttá vált. Új tervek alapján létrejött, gondosan, sőt ext­ rán berendezett kórházaknál is a korszerűnek látszó térben nem az egészségügyi munkafolya­ matokat segíti az elrendezés; a diszfunkcionális térhasználat nehezíti a gyakran gyenge minőség­ ben, de sok pénzért létrehozott új létesítmények működési körülményeit. Nemcsak az építkezés lassúsága és rossz minősége miatt szenvednek az ott dolgozók, de még funkcionális zavarok is ne­ hezítik a munkát, ugyanis nincs mindenütt az ápolás folyamatának ésszerűségére építve az épület rendszere. Nem azok terveztetik és finan­ szírozzák, akik használni fogják, túl sok az átté­ tel a köztes döntés minden fázisában. Az ellátási különbségek különbözővé teszik a gyógyulás és a gyógyítás esélyeit. Evidencia, hogy a betegnek az lenne jó, ha a kórházba kerü­ lés megrázkódtatását nem elsivárult, rossz kör­ nyezetben kellene megélnie, ha magas színvona­ lú, a diagnózis pontosságát segítő műszerek len­ nének, ha jó eszközök segítenék a gyógyítás fo­ lyamatát, a sikeres beavatkozást, ha a gyógyítás 19

88

anyagi-technikai feltételei jó színvonalúak len­ nének. De ez önmagában még kevés. A gyógyítás szerencsére nemcsak a kórház ál­ lapotától és a felszerelés minőségétől függ, ha­ nem meghatározók itt a humán erők, a tudás, a gyógyító ember emberséges figyelme és odaadá­ sa, léte. Ezek a tényezők szerencsére függetlenek lehetnek az anyagi felszereltség minőségétől, és olykor ellensúlyozhatják a rossz helyzetet, a ki­ ugró egyenlőtlenséget az egyes kórházak életko­ ra, technikai felszereltsége és anyagi színvonala között. Egy kórház (vagy kórházi osztály) anya­ gi ellátottságának színvonala sokszor összefügg a hatalomhoz való közelséggel. A jó pozícióban lévő orvos vezető kiharcolja az elosztószervektől az osztályának (kórházának) a lehetséges eszkö­ zöket. A hatalom és a tehetség, valamint az eszköz és emberség nem zárják ki ugyan egymást, de eb­ ben a szerkezetben nem is feltételei egymásnak. Az anyagi színvonal egyértelműen hatalmi jel­ kép is, de az orvosi humanitás és a tudás véletlen­ szerűen oszlik el, jól és rosszul ellátott helyre egyaránt kerülhet. Ez nyújt garanciát azoknak, akik nem juthatnak el a legmagasabb szinten el­ látott és legjobb eszközökkel biztosított gyógyí­ tóhelyekre, hogy másutt is találhatnak kitűnő képességű, emberre ügyelő, nagy tudású gyógyí­ tókat.

89

TOTÁLIS KISZOLGÁLTATOTTSÁG AZ EMBER ÉRDEKÉBEN

Amikor a beteg a kórházba kerül, teljesen más világ veszi körül, mint az addigi életében. Kizá­ rul a család, a munka, a köznapi gondok, az em­ beri tevékenység teljessége. Ráhagyatkozhat a gyógyítás apparátusára azzal a reménnyel és vá­ rakozással, hogy kínjaitól megszabadítják, rossz szerveit megjavítják, betegségén megpróbálnak segíteni, elmulasztani, vagy megtalálni a gyógy­ szert, amivel tovább kell élnie. Segítenek felven­ ni vele együtt a küzdelmet az életéért, hogy visszaálljon életereje, képessége, hogy visszatér­ hessen a külvilágba, helyrehozottan, lehetőség szerint gyógyultan. Ennek azonban nem könnyű az útja. A kórházban a beteg ember keményebb és lá­ gyabb módszerekkel integrálódik a totális ki­ szolgáltatottságnak ebbe az emberérdekű rend­ szerébe. Attól a pillanattól fogva, hogy papírjait átadta a beteg, megszűnik a rendelkezése minden felett, amiben eddig dönthetett, ideje, cselekvé­ se, mozgásszabadsága, szokásai, igénye, étvágya stb., különösen pedig a saját teste felett. Először is megszűnik civilben használt szemé­ lyisége, deperszonifikálódik, deperszonifikálják: ruhát le, személyes holmit el, aláírja, hogy bármilyen vizsgálatnak aláveti magát. Ezzel lé-

90

lektanilag is elkezdődött az átalakítás, amelyben megszűnik korábbi önmagával való azonossága: betegstátust nyer, nevét elveszti - nem lehet kí­ vánni, hogy megjegyezzék a sűrű forgalomban jövő-menő betegek nevét - , ágyának számával azonosítják, és a betegsége a keresztneve. Civil létének ismérveitől egymás után fosztatik meg, és át kell hogy alakuljon a minél könnyebben ke­ zelhető beteggé. Minden zavaró körülményt ki kell küszöbölni, ami akadályozhatja a gyógyí­ tást és az orvos munkáját, és csak az a szerv, illet­ ve funkciózavar a fontos, amelynek révén a be­ teg az adott egészségügyi intézményben jogosul­ tan lett jogfosztott. Mindez a jogfosztottság és a személyiség tel­ jességének a feladása egyedül és kizárólag annak érdekében történik, hogy ne legyen beteg, tehát visszanyerhesse önmagát. Az orvosnak magá­ nak is egyszerűbb, ha csupán a szervvel vagy a funkciózavarral áll szemben, és kizárja a tudatá­ ból mindazokat az érzelmeket, félelmeket, aggo­ dalmakat, amelyek a beteget terhelik, az orvos azokkal amúgy sem tud mit kezdeni, hiszen a specialisták nem az emberre szakosodtak. A beteg tehát végigéli, -féli az érthetetlen vizs­ gálatokat, a riasztóan idegen gépek ráható mű­ ködését, a magyarázat nélküli jeleket, beavatko­ zást és vizsgálatot, kezelési módot, amelyek ak­ kor is fájdalmat okoznak, amikor a fájdalom el­ len szegezik őket, és akkor is félelmet, ha a félel91

met akarják kiküszöbölni. Megéli a beteg az ön­ magától való elidegenedést, az őt körülvevő ap­ parátus személytelenségét, ahol már a kivizsgá­ lás és gyógyítás folyamata sem teheti lehetővé az olyannyira hiányzó személyes, emberközeli vi­ szonyt. Ahol a gyógyítás alapvető feladata - leg­ jobb esetben - a korrekt munkavégzés, az egyol­ dalú bizalom, amelyik ritkán kölcsönös és soha­ sem szimmetrikus. A beteg-orvos viszony - amelyről később rész­ letesen írunk - itt a kórházban, ebben a gyógyító nagyüzemben intenzívebb lesz, de nagyobb tá­ volságú, misztikusabb, személytelenebb, kon­ centráltabb és tárgyi jellegű. A beteg ágya előtt a kórházi rituálék szerint orvosi „hadjárat" vonul fel rendszeres időben, s e tekintélyes, fehérbe öltözött, ünnepélyes orvosi menet, ahogy az idő engedi és a beteg állapota szükségessé teszi, egy-egy pillanatra, talán még percekre is, megáll az ágya előtt, a betegre irá­ nyul a figyelem, sok olyan emberre, akire talán ilyen magasságban lévő emberek még ennyi ideig sosem figyeltek, és ilyen fontossá sohasem vál­ tak, ennyien sohasem beszéltek róla. Megéli a beteg, hogy fontos az élete, hiszen fontossá vált ennek a beláthatatlan tudású, érthetetlen nyel­ ven beszélő, nagy magasságban lévő testületnek a számára. Ebben a helyzetben a betegség is demokrati­ zálhat. Nem mindegy, hogy ki a beteg, és milyen 92

betegsége van. Vannak ugyanis fontos emberek, akik betegek lesznek, és vannak emberek, akik­ nek fontos betegségük van. Nagy különbség van eszerint a megítélésben, tudásösszpontosítás­ ban, ráfordított költségekben és eszközhaszná­ latban. Ha a fontos ember lesz beteg, akkor ki­ sebb betegsége is nagyobb jelentőségű lesz. Kis­ ember nagyobb betegsége versenyezhet a nagy­ ember fontosságával. A társadalmi igazságta­ lanságokat is kiegyensúlyozza az orvosi figye­ lem, s egy nehéz vagy érdekes ügy társadalmilag jelentéktelen emberből is „fontos beteget" csi­ nálhat, mert egy komoly betegség jó megoldása kisembernél is méltó feladat egy nagy orvos szá­ mára. A kórházi orvosi koreográfia, a beszéd, a köz­ lés, a kérdés, a felelet a beteg fölött nagy magas­ ságban történik, a beteg csak szorongva próbál következtetni - aki egyáltalán következtetni tud vagy akar - , hogy mit is határoztak felőle. A be­ teg számára egy mosoly vagy biztatás teljes napi jó közérzetet teremthet, még talán a gyógyulása is gyorsabb lesz az elérhetetlen szakmai és társa­ dalmi magasságban az ágy előtt ellebbenő slepp, a tovatűnő fehér istenek nyomán. És a percek vagy pillanatok után és abból következik az íté­ let: ami lehet élet vagy halál, beavatkozás vagy ráhagyás, lehet fájdalmat okozó és egyben fáj­ dalmat hárító, lehet a lét legmélyebb lényegét érintő döntés, egy biztos: az ember fölött, azem93

1

béren kívül, nélküle, de érte történik, a végzetet gyorsító döntések és a végzetet hárító hatalmak között, ott valahol az elérhetetlen tudás magas­ ságában, a betegtől befolyásolhatatlan térben; tőle csak az engedelmességet várják, legfeljebb kooperációt, inkább, mint koprodukciót. A jó beteg az, aki a teljes átadást teljes biza­ lommal teszi, a baj azokkal van, akik valami egyenjogúságra törekednek, tudatlanul vagy a féltudás tudálékosságával. Ezért van mindig több gondja az orvosoknak azokkal, akik az egyenrangúságot igénylik, és legjobban lehet ke­ zelni azokat, akik az egyenrangúsághoz sehol sem szoktak hozzá, soha nem érveltek saját létü­ kért. A kiszolgáltatottság és a partnerség igényé­ ben nagy különbség van orvosi iskolák szerint, szakmák szerint és nem kevéssé emberi habitus szerint. Az egyik szélső igény, amikor csak bele­ egyezést kér és teljes odaadást igényel az orvos, a másik, amikor intenzív együttműködést, sőt partnerséget kínál és vár. E két orvosi habitus között szakmák, sőt világok különbsége van. A tekintélyt elváró autoriter személyiség fensőbbségbe zártsága és az empátiával együttműködést igénylő, valamelyest szimmetrikus viszonyt, sőt beavatottságot kívánó (sőt kínáló) orvosi menta­ litás iskolák szerint is eltérő, de emberek szerint is: van, aki a teljes emberre figyel, jóllehet tech­ nikai megoldások birtokában van, van, aki még

94

a biológiai folyamatok összefüggését is zavaró­ nak minősíti, jóllehet jogosítványa szerint a tel­ jes ember figyelembevételére készült.

A TÁJÉKOZATLAN EL VESZETTSÉGE, AZ INFORMÁLATLANSÁG

Az az amúgy is uralkodó szorongás, ami a bete­ get a kórházban elfogja, sokszorozódik még a nagy „ismeretlennel". A beteg nincs beavatva semmibe, önmagát mint egy biankó csekket má­ sok rendelkezésére bocsátja, nincs „joga" az in­ formációhoz sem. Sehol annyira nem tipikus a „róla, nélküle" döntés, mint itt, idegen nyelven, nagy titokban, áthidalhatatlan tudáskülönbség alapján történik. Vannak orvosi iskolák, amelyek erényt csinál­ nak az informálatlanságból: úgyse tudja a beteg, miről van szó; úgyse lehet megmagyarázni, mit tesznek vele; valójában nem is érdekli, ha érde­ kelné, se tudná felfogni, ha meg véletlenül fel­ fogja, akkor megzavarja, még a gyógyulást is akadályozza, mivel annak feltétele a teljes oda­ adás és bizalom, ami az orvos-beteg közötti „in­ tim" ügy. Ezért még annyira sem történik meg a „beava­ tás", mint amennyire a beteg biztonsága érdeké­ ben és a gyógyulás érdekében szükséges lenne. A „nem rá tartozik" tipikus álláspontja teszi gyak95

ran ideológiává a megőrizni akart fölényt és a közlés nehézségét elkerülő kényelmességet. Ez az ideológia a magyarázat nélküli alávetettséget és az aszimmetrikus viszonyt őrzi meg. Az informálatlanság jó esetben gyermeki, rossz esetben tárgyi függést hoz magával, kelle­ mesebb esetben paternalista magatartást, kelle­ metlen esetben domináns fölényt, jó esetben ér­ zelmi kapcsolódást, tragikus esetben elveszett el­ idegenedettségét teremt. A felnőtt egyenrangú viszonyt azonban nem mindenki igényli, nem mindenki kíváncsi az igazságra. Legtöbben éppen azt szokták meg, hogy nincs beleszólásuk a saját ügyeikbe, mindig utasításra cselekszenek; nincs közük ahhoz, ami velük történik, felőlük mindig mások döntenek. A társadalmi beidegződésen túl az elemi gyer­ meki függéshez való visszatérés vágya is szerepet játszhat a teljes önátadásban: az elveszett gyer­ meki állapotot találják meg az orvos segítségé­ vel, amikor azok szülőként döntenek, akik mindig tudják, mi legyen, akikben meg is lehet bízni, hiszen ők vannak a gyermekért. A gyerme­ ki passzivitás és az elveszett biztonság utáni vágy engedi meg az abszolút függést a beteg esetében az orvostól is, aki „jó" és „őérette van". A kelle­ mesen függő helyzetet éppen a tudás, informált­ ság és a beavattatás szüntetheti meg, szemben a gyermeki állapot biztonságosan laza eleresztettségével. 96

Az egyikféle beteghabitus boldogan hagyja rá magát az orvosra, mert nem akar - nem is tud rendelkezni önmagával, a másik fenntartja leg­ alább az ismeret jogát, ha már a beavatkozás és döntés jogával amúgy sem rendelkezhet. Mindkét esetben szerepet játszik a kíváncsi­ ság, akkor is, ha a felnőttséget igényli a beteg, akkor is, ha a felnőtt visszamenekül a gyerek jogtalanságába, mivel kényelmetlen a felnőtt jog. Akár az eleve elrendeltség önfeladása, akár a részvétel és a tudás igénylésének „izgágasága" jellemző, az mindenkit izgat, hogy „mi lesz ve­ lem?". Ha az orvos nem akarja vagy nem tudja közölni a tényeket, akkor onnan merítenek híre­ ket, ahonnan lehet, a bennfentes takarítónő is fontos hírforrás lehet, tájékoztathat az előző na­ pi műtétekről, átadhatja tapasztalatait a gyó­ gyulás esélyeiről, informálhat a hasonló lefolyá­ sú betegségekről. Az ápolók és a kisegítő sze­ mélyzet „beszáll" a játékba, kitölti a hiányt, és jót tesz, amikor informál, amikor elárulja - sőt némelyik árulja is - az információkat. így aztán tág tere van az áramló híreknek, a valós helyett a rémhíreknek is - vagy a torzul továbbadott való­ di tényeknek - , nagy becse a helyi ismereteknek és a helyzetismerőknek. A visszatartott vagy megtévesztő közlések mi­ att rosszabb helyzetet teremtenek az űrt kitöltő híresztelések, mint a nyílt közlés, ha azt éssze97

rűen és emberségesen „adagolják" a gyógyulás érdekében, felnőttnek fogva fel a beteget. A vilá­ gos tájékoztatás erősítheti és nem gyengíti a bi­ zalmat, javíthatja és nem rontja a beteg közérze­ tét, sőt feltétele lehet a gyógyulásnak és a gyógyí­ tásnak is, mivel felnőttként kezeli a beteget, ak­ tív megértésre építve aktivizálhatja a beteg ener­ giáit is. Az ÁPOLÁS HÁTTÉRORSZÁGÁRÓL. Az ÁPOLÓNŐK

A betegek a kórházi körülmények között talán a legtöbbet az elégtelen ápolástól, a gyakran elembertelenedett bánásmódtól vagy/és az ápolósze­ mélyzet hiányától szenvednek. " Sokszor éppen az ápolás alacsony színvonala és a nyomasztó környezet gátolja az emberi tudás valóban ideá­ lis alkalmazását. A hiány itt a legszembeötlőbb: orvos inkább van, az orvosi tudás inkább érvé­ nyesülhet, az ápolás viszont mind a kórházak személyi adottságaiban, mind tárgyi környezeté­ ben elégtelen, szűkösség és gyakran leromlott anyagi környezet jellemző. A betegápolás kardinális kérdése, ahogyan a társadalom és az egészségügy az ápolónőket ke­ zeli: helyük, megbecsültségük anyagi és társa­ dalmi értelemben mélyen alatta van a megérde­ meltnek, ennek következménye, szinte „lenyo­ mata", ahogyan az ápolónők kialakítják a viszo2

98

nyukat a rájuk szorult betegekkel. Nagy tisztelet jár azoknak, akik anyagi, társadalmi és életviteli hátrányaikat nem a betegeken torolják meg. Ha valahol, hát itt nem érvényesül a „munka szerin­ ti elosztás elve", sokkal inkábba humán szolgál­ tatások lebecsülése a termeléssel szemben. Az ápolónői munka alacsony bérezése nagy feladat­ tal szembesül: három műszakkal, tehetetlen be­ tegek gondozásával - mosdatás, ágytálazás, injekciózás, tisztán tartás, az öregek ápolása - , a betegek sokszoros nyűgének és nyűglődésének elviselésével. Mindezt a fizikai munkák között is a legnehezebbé teszi, hogy az igénybevételnél is sokszorosan nagyobb az elvárás, az emberségük­ re apéllalas, mint a sokkal nagyobb társadalmi elismeréssel körülvett nehéz fizikai munkáknál. A szénnek nem fáj, ha bántják és nem „embersé­ gesek" vele, a kohásznak sem kell az öntvény ér­ zelmeire figyelemmel lenni, elég a szakszerűség is. Az ápolásnál viszont a szakszerűség sem elég. Az ápolónők munkájában a nagy fizikai és érzel­ mi erőfeszítés igényével egyáltalán nincs össz­ hangban anyagi és társadalmi megbecsülésük. Igaz, munkájuk tárgya a szenvedő ember, amelynek „népgazdasági fontossága" nem éri el a szénét vagy az öntvényét? Minek a jele, hogy az ápolónői fizetések a fizikai munkás kategó­ riák között a legalacsonyabbak? Az ápolónők helyzete magán viseli a kor és a szakma minden ellentmondását: nálunk pedig 99

még az egészségügy megítélésének ellentmondá­ sait is. Olyan társadalmakban, ahol sokat kínlódnak az emberek - éhségtől, betegségektől, korai ha­ láltól, kemény munkától, megaláztatásoktól - , a szenvedés iskolázza őket, s maguk is érzékennyé válnak mások szenvedésére. A vallások segítet­ tek erénnyé tenni az alázatot: mint támaszt a baj elviselésében. Dicséretes ez az erény, s a női erényt dicsérik az önfeláldozó hivatások, s ezek közt is az élen az önzetlen, odaadó ápolónők ké­ pével. Ennek a korszellemnek a jegyében válasz­ tódtak ki az ápolónők - legalábbis egy részük - , amiben „kedvezett", hogy nehéz volt munkához jutni, és a nyomorító gyári munkánál vagy a megalázó cselédségnél nemesebb és magasabb rendű volt az ápolónői hivatás. A modern társadalmakban az áldozatosság ér­ téke tűnőben van. A kulcsszó ma az „érdek" és a „siker", és ezek közül egyik sem vonatkoztatha­ tó az ápolónői pályára. Az értékmérésben ott a pénzérték, a hatalom értéke, ami az érzelem és az együttérzés fölött dominál. A modern társadalmak fejlődése sok helyről kiiktatta a szenvedést, a munkák technikai szint­ je és megosztása kényelmesebbé teszi az életet, céllá válnak a viszonylag könnyen elérhető élet­ örömök; a nők kiemelkedése elnyomott helyze­ tükből másképpen követeli meg az önfeláldo­ zást, semmiképpen nem teszi kötelezővé az alá­ 100

zatot és az áldozatosságot. Ha viszont a szenve­ désre nem teszi érzékennyé az embereket saját életük, ha a mások szenvedésének egyhítése nem fő cél, ha a segítő szolidaritás nem épül be a tár­ sadalmakba, ha nem elhivatottság dönt egy ilyen nehéz szakma vállalásában, de se pénz, se elisme­ rés nincs az eszközök között, hogy az arra alkal­ masakat odavonzanák és ott tartanák, akkor ugyan minek az alapján történik a kiválasztódás erre a pályára? A megtapasztalt szenvedés érzékenységét nem helyettesíti olyan tanulási folyamat, ahol részvé­ tet és együttérzést tanulhatnának: az érzelmi élet sivár, a részvét átélése ismeretlen, a beleélés ké­ pessége tökéletlen, vagy tökéletesen hiányzik. Szakmává vált az ápolás, anélkül hogy a szakmai teljességet megtanítanák és ezt a tudást megbe­ csülnék és méltányolnák. A beteg az ápolónővel szemben pedig aláren­ delt helyzetben van, aki feladata szerint is diktál, parancsol, sőt olykor a beteg érdekében veszek­ szik, megszid. A serkentő-védő veszekedés és a helyzetből eredő fölény azonban átalakulhat - s mivel az ápolónő társadalmi helyzetét a megbe­ csülés sokszoros hiánya jellemzi, sokszor maga is megalázott - , előfordulhat, hogy valóságos fölényét a betegekkel szemben érezteti, éppen azokkal, akik felett hatalomban van, és éppen akkor, amikor azok együttérzésére és részvétére leginkább rászorulnak. 101

Totálissá válik a beteg kiszolgáltatottsága, amikor az ápolók (ápolónők) spontán indulattal őket hibáztatják a sok teherért, amit el kell visel­ niük, a sok dologért, amit el kell végezniük. Mi­ vel munkájuk neheze a sok beteg bajából ered, nem világos-e, hogy azoknak kell bűnhődniük, akik ezt a sok bajt okozzák? Sajnos valóban az történik, hogy egy más helyről megalázott meg­ alázza azt, akivel éppen hivatása - vagy helyzete miatt fölényben van. A rossz társadalmi bérezés, a hiányzó megbecsülés, a hiányzó részvét és beleélési képesség okozza sokszor, hogy a hivatástu­ dat átalakul a fölény tudatává, hiányuk öntuda­ ta hozzáadódik jogos elégedetlenségükhöz, és a hiányszakma képviselőjének fölénye agresszivvá teszi mindazokkal szemben, akik bármilyen mó­ don függenek az ápolásától. így kerülnek az ápolók felemás helyzetbe az orvossal szemben is, akitől helyzetük szerint füg­ genek, hiányuk szerint azonban éppen az orvosi munka kerül függésbe sokszor az ápolás mennyi­ ségétől és minőségétől. Azok a jó ápolónők, akik ebben a helyzetben, ezzel a közszellemmel szembeszállva valódi áldozatkészséggel látják el a fel­ adataikat, hivatásszerűen és humánusan, szak­ mailag felkészülten, társai a gyógyító orvosnak, s mint különleges kincsre igyekeznek az orvosok vigyázni rájuk és megtartani őket, ahogy lehet. Ez azonban nem segít az egész szakma méltatla­ nul kezelt és megoldatlan helyzetén. Sokszor úgy

kell az orvosoknak a kórtermeket betegek szem­ pontjából összeállítani, hogy mindig legyen ak­ tív beteg, aki ellátja a többieket, újabban pedig néhol a családtag „bemehet" etetni, mosdatni, ápolni hozzátartozóját. Ez ugyan visszalépés a hagyományos ellátás felé, és a szakszerű intéz­ ményszintről az amúgy is leterhelt családba kerül vissza az ápolás, de így legalább van, aki megete­ ti és ellátja a betegeket (jóllehet ez a megoldás nem megoldás, hiszen fenntartja ezt a képtelen állapotot, és halaszthatóvá teszi gyökeres megol­ dását). A hiány az ápolásban - mint minden hiány felerősödik és circulus vitiosusszal elmélyíti az ellentmondásokat: nem működik például ki­ egyensúlyozó mechanizmus, hogy a hiány miatt felemelkedjen a bérük, növekedjék társadalmi elismertségük, javuljon általános társadalmi helyzetük. Nincsenek megbecsülve, nincs mód a kiemelésükre, nincsenek megfizetve, tehát a hiá­ nyos becsültség, plusz az alacsony bér, plusz a csökkenő presztízs alapján gyengül a minőség, növekszik a hiány, romlik a betegellátás ápolói színvonala. Ha romlik a minőség, romlik a be­ csültség, működik a szelekciós elv, ami minőség­ romlással fenyeget, miközben bővítetten újra­ termeli, fokozza a hiányt. Egyes kincset érő, nagyszerű ápolónők egyedi jelensége minden erőfeszítése és példája sem képes a struktúra egé­ szét megfordítani.

102 103

A kórházak általános belső infrastruktúrájá­ nak fogyatékossága, az ápolónői, ápolói és kise­ gítő személyzet rendkívül nagy hiánya fokozot­ tabban megszenvedteti az embert. Sok helyütt az orvoshiánynál égetőbbnek mondják a takarító­ nő-hiányt, s vannak kórházi termek, amelyek­ nek kétes tisztaságát inkább Köjál-, mintsem esztétikai problémának lehet minősíteni. Kevés a fürdő az elemi testi tisztálkodáshoz, és ami van, az csúcsidőben hozzáférhetetlen, állapotuk a je­ lenlegi beteglétszám mellett kis fantáziával is el­ képzelhető, amit a takarítás hiánya még ront. Kétes tisztaság képtelen állapotában élnek a be­ tegek, ahol még romló „állag" is nehezíti az éle­ tet, a csöpögő csapok, a kitört ablakok, nem csu­ kódó ajtók, rossz világítás, elromlott vécék, amelyek a kórházi karbantartás nehézségei miatt nemcsak a középszinten élők számára, de még a szegény, elesett emberek életkörülményeihez ké­ pest is rossz feltételekkel súlyosbítják a beteg­ ápolást. A beteg tehát bekerül egy zsúfolt, ápolási ka­ pacitással rosszul ellátott gyógyító környezetbe, ahol meg van fosztva saját szokásaitól, saját éle­ tének berendezett kényelmétől, önmaga akara­ tával szabályozott mindennapjaitól, higiénés és táplálkozási szokásaitól éppúgy, mint emberi környezetétől. S bár ennek a világnak megvan a visszája mellett a színe is: hogy teljesen kikap­ csolja éppen abból a világból, amelyikben eddig 104

élt, hogy mindenki azért van és arra koncentrál, hogy gyógyuljon, és ennek érdeke sorsközösség­ be hozza eddig ismeretlen emberekkel, akikkel a szolidaritás és vetélkedés sajátos viszonya alakul ki; mindez nem változtat azon, hogy a betegség­ nek való kiszolgáltatottság intézményi kiszolgál­ tatottságával és teljes rendelkezési jogainak fela­ dásával, emberi autonómiájuk elvesztésével, so­ rozatos megaláztatásokkal történik.

Az ELIDEGENÍTŐ TECHNIKA, A TÁRGGYÁ VÁLÓ BETEG

Az ápolás gondját, emberi szűkösségét, a beteg gyakori megalázását, emberi létében csökkenő értékét egy másik, alapvető segítőeszköz elidege­ nítő hatása fokozza: a nélkülözhetetlen techni­ káé. Az új technika valóságos csod,ái növelték mind a diagnózisok pontosságát, mind a gyógyí­ tás eredményességét. Sok hárul - bár a szükség­ hez képest nálunk még kevésbé - a gépekre és a laboratóriumokra. Ebben a fejlődésben a jó megint a „nemcsak jóval" elegyedik, s a pontos­ ság és a hatás eredményei mögött ismét háttérbe szorul az emberi. A tökéletes technicizálódás szükségképpen el­ személytelenedéssel jár együtt. Az ember maga is részévé válik a technikai folyamatoknak, tárggyá válik, és éppen úgy kell viselkednie, 105

1

mintha a körülvevő gépeknek egyik eleme, alkat­ része vagy produktuma lenne. Az intézmények folyosóin a gépek mellett adminisztrátorok és gépkezelők adják kézről kézre, irányítják, sorol­ ják, utasítják, egyik helyről a másikra küldik vagy viszik a beteget. Mindenütt kíséri a tájéko­ zatlanok bizonytalansága és a félelem: nem érti a gépet, nem is értheti az eredményt, nem érti, ho­ gyan állnak össze a furcsa leletekből néha végze­ tes ítéletek. Ha gépek állnának szemben tökéletes gépek­ kel, akkor minden egyszerűbb lenne, de a „mun­ ka tárgya" itt maga az ember, akinek mindig is emberi figyelemre van szüksége, sőt itt még an­ nál is többre: együttérzésre, biztatásra, magya­ rázatra, hogy mit miért csinálnak, hiszen beteg, szenved és nagyon rászorult az emberségre. Ilyenkor egy jó szó vagy egy emberi gesztus, biztató mosoly vagy simogatás helyreállíthatja az elveszett biztonságot, ahogyan a rideg pa­ rancs, az őrmesterstílus, a rémítő megjegyzés fo­ kozza az elveszettséget. A vizsgálatok vagy a gépi beavatkozások sora a beteget szinte egy üzemi munkafolyamat tár­ gyává teszi, azzal a hátránnyal, hogy ebből a fo­ lyamatból gyakran hiányzik az „összeszerelés", az egészbe való visszatalálás, nincs meg mindig az a központi „meós", aki a „készterméket" út­ ra bocsátja.

106

K j RAKJA ÖSSZE AZ EMBERT? K l RAKJA ÖSSZE A BETEGET?

A tökéletes specializáció és a tökéletes gépek tö­ kéletes részeredményeket adnak, ezért a beteg különösen rászorul arra, hogy miután a specia­ listák és szakorvosok „szétszedték" és analizál­ ták, ezeket a darabokat valaki összerakja, újra egységessé váljék az ember. A nagymérvű specia­ lizáció és a technika, ennek jogos áhítata két ol­ dalról is elveszti az embert, fokozza kiszolgálta­ tottságát és tanácstalanságát; elvész az egész em­ bert segítő orvos, és elvész a teljes ember a rész betegségében. Az a tény, hogy az orvos „egyre többet tud egyre kevesebbről", azt is jelenti, hogy nagy biz­ tonsággal csak akkor állít, tesz vagy gyógyít, ha az eszközök a rendelkezésére állnak. A mai specializálódott orvosi világban a legki­ sebb szervi egységre is több szakma tarthat jogo­ san igényt. Az így elért tudás nyeresége más ol­ dalról veszteséget jelent. A tökéletes részfunk­ ciók ismerete tökéletlen eredményt hozhat, ha mellőzi az „egész" működését. Számos példa van arra, hogy az egyik szerv gyógyítása hogyan jár a másik szerv rongálódásával, hogy olykor valóságos pingpongmeccs folyik az orvostudo­ mány és a természet között - és szerencsés kime­ netelben a labda lehet a győztes -, hogy radikális megoldások, egy szerv eltávolítása után egy má107

sik szerv betegedhet meg, hogy az egyik funkció erőszakos rendbe hozása olykor más funkciók tönkremenetelével járhat. A főhatás érdekében a mellékhatások ártalmai ismertek az orvostudo­ mányban, és tudatos döntés sorolja a bajokat: a nagyobbik elmulasztása érdekében vállalja a ki­ sebb baj előhívását. Specialisták nélkül ma már nincs orvostudo­ mány, s nem visszafelé vezet a megoldás, hanem előrefelé, magasabb szinten kellene újra megta­ lálni az annyira hiányzó emberi egység-szemlé­ letet. Az EMBER ELVESZETTSÉGE A RESZ BETEGSÉGÉBEN

A beteg számára a részismeretre koncentrált gyógyítás súlyos identifikációs zavarokat is okozhat, amelyek ráépülhetnek a - bevezetésben említett - töredékesen megélt emberi testi viszo­ nyok zavaraira: a beteg saját maga belső szerveit „külsőnek" éli meg, sőt mivel nem vállalja az azonosulást velük, a részt teszi felelőssé az egész bajért, amelybe belesodródott: „én nem vagyok beteg" - csak az „epém, gyomrom, vesém, ke­ zem, lábam" stb. Eltolja magától a bajt okozó szervet - kitagadja. Sajátos tudathasadás követi a szervre koncentrálást, s ahogy elszakítja az ön­ magának tartott „egészt" a beteg szervétől, vagy ellenkezőleg, kiemeli, maga fölé helyezi, és ma108

gát azonosítja azzal. A két ellentétes tudatosodási folyamat azonos abban, hogy elválasztja a beteggé vált részt, elszakítja a betegséget az élet­ től, a kórházi létet a társadalmitól, begördül ön­ magának megbetegedett részébe, kiszakad a vi­ lágból, és saját teljes életéből is. A helyzet akkor kezd veszedelmessé válni, amikor a gyógyulás­ hoz vagy a betegség további elviseléséhez az egész személyiség erőbedobására volna szükség, ezt azonban paralizálja - ha nincs elég kifejlő­ dött belső erő a külső „húzás" elviseléséhez a specializáltság egyoldalúsító, részre irányuló figyelme. Annál' abszurdabb ez a részszemlélet és tárggyá válás, mert a betegnek életkérdések sorá­ val kell szembenéznie: épség vagy csonkaság, szenvedés vagy megszabadulás, mit is ér az élet, és mekkora tét a halál? - miközben folyik a nagyüzemi munka, szakszerű figyelemmel, a maga tárgyiasultságával, olykori elidegenedett­ ségével, esetleges embertelenségével. Itt kell megvívni a betegnek a maga csatáját, annak az erőnek a segítségével, amit kívülről hozott, azokkal az emberekkel, akik bármi módon, de itt mellette vannak azért a célért, ami újra kivihe­ ti a falakon túlra, mindazért, amiért érdemes, fontos (vagy ellenkezőleg: nem érdemes, nem fontos) minden erőt összeszedni. Szükség lenne a gyógyítás szintjein valahol, valamilyen „biopszicho-szociális emberrekonst109

r rukcióra" annak a tudatában, hogy az embernek a testével elég erősen „egybenőtt" a lelke, de ezen kívül, sőt belül még társadalmi reakciói, vi­ szonyai, társadalmi léte is van. Olyan orvos kell, aki a „meghibásodott szerv" helyreállítása mel­ lett azt is látja, hogy az egész ember hajlama, ve­ szélyhelyzete, társadalmi, biológiai és pszichés adottságai együttesen produkálták a betegséget, és együttesen produkálhatják a gyógyulást. Amelyik a biológiai egységen túl az ember sze­ mélyiségére orientálódik, és annak mozgósításá­ val tudja elérni a gyógyulást.

A KÓRHÁZ MINT ÁLLOMÁS VAGY VÉGÁLLOMÁS

Óriási emberi és anyagi erő összpontosul a beteg emberre a kórházban, hogy meggyógyuljon. Ezért is kell nyíltan gondolkozni az elkerülhetet­ len és az elkerülhető bajokról, mert a cél elérésé­ vel szemben sokféle ellenerő hathat. Az ember kiszolgáltatottsága a kórházban aszerint is kü­ lönböző, hogy a kórház átmeneti állomás volt-e, s onnan kikerülve zökkenőmentesen tudta életét folytatni, és ha súlyos epizód is, de csak egy epi­ zód volt életének folyamatában. Más a helyzet, ha súlyos válság után újra meg kell tanulni élni, és meg kell szokni a bekövetkezett testi-lelki za­ varral, trauma után alkalmazkodni az élethez. 110

Más a helyzet, ha a kórház végállomás, az élet zárlata, ami a modern korban egyre gyakoribb, hogy az élet utolsó stádiumának a kórház a kör­ nyezete. HA VÉGÁLLOMÁS .

Ma a városi emberek nyolcvan százaléka hal meg kórházban, egyre általánosabbá válik, hogy a kórházban fejeződjék be az élet. Amikor azt mondják, hogy „az orvostudomány itt már tehe­ tetlen", akkor az orvoslás még sokat tehet: meg­ hosszabbíthatja a haldoklást, azért, hogy meg­ hosszabbítsa az alig életet. Megnehezítheti erős ellenállással a kijutást az életből, „életre kínoz­ va", haláltól kímélve, voltaképpen a haldoklást megnyújtva. Megkönnyítheti az utolsó idősza­ kot a betegnek és a hozzátartozójának is, aho­ gyan tudva-rejtve közelít a halálhoz. Nagy kér­ dés, iszonyú felelősséggel. Nagy kérdés a beteg ember számára - hiszen amíg rendelkezik önmagával, addig mindig van valami remény az életre, ezért nem akar élni saját halálának sokszorosan kétségbe vont jogával. Amikor pedig feltehető, hogy elege volt minden­ ből, és úgy rendelkezne, hogy vessenek véget a kínlódásának, akkor már nincs se rendelkezési lehetőségének, se erejének birtokában. így a ha­ lál hívása és hárítása esküjük jegyében az orvo­ sok kezében marad. 111

Az élet természetes befejezése természetelle­ nesbe fordul. Az ember legsajátabb ügye szak­ kérdéssé válik, az övéi közül kihaló ember az in­ tézményes magányba merül, az élő veszteség fáj­ dalma személytelenül elidegenedik. A küzdelem­ ben alulmaradt gyógyítás saját tehetetlenségét megadóan konstatálja, a zárójelentés igazolja, a prosectura bizonyítja, s miközben a beteg átke­ rül a Nagy Határon, már értesítik az ágyra váró következő beteget, friss ágyat húznak, kiírják a vizsgálatokat, megbeszélik az eseményeket, va­ lahol szól a táskarádió, a hozzátartozók a posta késése miatt behozott ebéddel állnak az üres ágy­ nál - a nagyüzem élete megy tovább.

AMIKOR A KÓRHÁZ ÁTMENET ÚJ ÉLETMÓD FELÉ

Nem végzetes, de kemény változásoknak lehet elindítója a kórház. Vannak súlyos megrázkód­ tató beavatkozások, és vannak egész életpályát átalakításra kényszerítő felismerések. Az olykor tragikus, olykor súlyos életváltoztató kórházi akciók emberi következményeinek kezelésére a kórházak jó része nincs felkészülve, és az orvo­ sok között is elsősorban a kivételesen együttérző és törődő orvos vállalja a beteg „vezetését". Ál­ talában elégnek tartják, a kórházi etika mást nem is kíván, mint hogy szakmailag jól megold112

ják a beavatkozást és korrekt orvosi utasítások­ kal lássák el a beteget. Valakinek csonkítják - baleset, érszűkület mi­ att - kezét, lábát, és az ébredéskor senki sincs mellette, hogy átsegítse a veszteség tudatosulásá­ nak megrázkódtató idején. Az orvos tökéletesen megoldotta feladatát: a csonkítást; a rehabilitá­ ció már nem rá tartozik, oldja meg a kezelőor­ vos, a beteg családja vagy az erre szakosodott emberek. A humanizmust kockázatos intézményesíteni rendeletekkel, mert paragrafus és ellenőrzés lesz belőle, de a súlyos eseteket ellátó kórházaknak (baleseti sebészet, rákkórházak stb.) törődniük kellene intézményesen és specializáltán is azzal, hogy hogyan segítsék vissza az életbe a kórházi beavatkozás nagy megrázkódtatása után az em­ bereket. A baleseti sérültekre, a mozgássérültek­ re, az agyműtétesekre, a rákos daganatok miatt csonkolt betegekre is gondolok, akiknek azt is tudniuk és hinniük kell, hogy a rákbetegségbe egyáltalán nem biztos, hogy bele kell halni, fel kell ismerniük, hogy tovább lehet élni, tudniuk és hinniük kell, hogy a rákbetegség ma már nem halálos ítélet, hogy tudni kell tovább élni, felis­ merni, hogy mi mindent adhat még az élet. Nem­ csak technikai magyarázat kell a fél vesével élők­ nek, az infarktuson túljutottaknak, a reszekált gyomrúaknak, a kivezetett béllel élőknek stb. a csonkult élet elviselésére, a jelenlévő valóságos 113

bajjal, csonkasággal, sérüléssel, olyan betegség­ gel, ami az életet meghagyja, csak másképp teszi élhetővé; a társadalom az egészségesek értékére és érdekében van berendezve, csak igen töredé­ kesen vállalja a beillesztésüket, intézményesen és érzelmileg is hiányos erőfeszítéssel. Az egészség­ ügyi ellátási rendszerben itt is a szűkösség és a ki­ elégítetlen ellátás jellemző, hiányszakmákról és hiányzó intézményekről lehet panaszsorozatot írni - bár az utóbbi időben társadalmi kezdemé­ nyezések ha a megoldást még nem is, de a példát már megmutatják. *

életveszély túllépésére, itt valóságos orvosi, em­ beri vezetésre, tartalmi segítségre van szükség, a következő életszakaszt együtt átgondolva segíte­ ni a beteget a nagy változásban. Segíteni a próba­ tételben, amit a betegség adott, legyen az akár súlyos, akár könnyebb változást kényszerítő átállás, a betegnek mindenképpen módosítani kell eddigi szokásain, környezetén, esetleg mun­ káján, viszonyain, sőt talán még személyiségé­ nek egyes vonásain is. A társadalom általában és az emberek egyedi­ leg tartós és állandó részvétre képtelenek. Az em­ berek a tragikusan betörő vész esetében a lesúj­ tott mellé állnak, ez azonban nem tart sokáig. A tartós, állandó érzelmi részvét a használatban megkopik - ez társadalomlélektani törvény - , előbb-utóbb érzéketlenné válnak azok, akiknek sokat apellálnak az együttérzésükre. Akit testi­ lelki nyavalyái kisodornak addig megszokott lét­ formájából, sem külső, sem szakmai segítséget jóformán nem kap. Meg kell találni a csonka módon lehetséges életvitelt és életigenlést, kom­ penzálni a hiányt, amit a betegség okozott. Ha tartós betegség súlya terheli az embert, meg kell kísérelni az átállítást, az életmód- és életútváltást, a pályamódosítást, talán át kell rendezni az életet, családot és viszonyokat. Itt komoly társa­ dalmi és egészségügyi hiány tátong: alig van tö­ rekvés a testi-lelki gondozásra, az embereket nem tanítják meg, hogyan éljenek együtt valami

21

Ma a kórházban születnek és a kórházban hal­ nak meg az emberek. A kórház az, ami minden súlyosabb betegségnél, életfordulónál, sérülés­ nél a segítséget adó menedék. Itt a szakmai tu­ dásnak emberséges kezelési móddal kellene egye­ sülnie. Erre szolgál minden eszköze, ha korláto­ sak is, és minden embere, ha beszorítottak is, fel­ adatba, hierarchiába, sok munkába. Itt szembesülnek a betegek az életre szóló ba­ jaikkal, az élet megmentésének heroikus küzdel­ meivel és a drasztikusan segítő, embermentő be­ avatkozásokkal. Itt kell vagy kellene megtanulni - vagy megtaní­ tani - együtt élni a betegséggel, kezelni tudni a be­ tegségeket a kórházon kívül is az élet érdekében, és itt kell új módon megtanulni még a halált is. 115

114

1-

1

Az ..INGYENESSÉG" ÉS AZ „ADOMÁNY"

A betegség sorscsapásának biológiai és egészség­ ügyi kiszolgáltatottsága a sokoldalú függő hely­ zeten túl még erkölcsi és anyagi terhekkel súlyos­ bítja a beteg életét. Az egészségügyi ellátás ingyenes - ez a dekla­ ráció követeli meg a beteg embertől és minden jövendőben megbetegedőtől is az ingyenességért járó hálát. Ezt a hálát még növelni kell, mert a betegség ingyenes ellátásán túl még a táppénz is „terheli az állami költségvetést", s a köztudat­ ban ez is kiadásként, tehát állami tehervállalás­ ként jelentkezik. így a beteg embernek nem elég a saját baja, meg kell élnie még azt is, hogy kettős adomány­ ból él: egyrészt megkapja az ingyenes egészség­ ügyi ellátást, másrészt „kap pénzt" az államtól, hiszen táppénzes. Anyagi és erkölcsi teher ez, amelyik ráadásul, mivel a táppénzesség a „ki­ adás" oldalon valóban nagy tételként jelentke­ zik, soha semmilyen összefüggésben nincs a „be­ vétellel", ezért ennek kontrollálása és a küzde­ lem a csökkentéséért állami, költségvetési prog­ ram. Aki visszaél az államnak ezzel az adomá­ nyával, az csalást követ el, ezekről a visszaélé­ sekről több kötetnyi cikket lehet összegyűjteni, és hatalmas (költséges) ellenőrzési rendszer épült ki a táppénzcsalás ellen. A betegek ellenőrzése éppen annak a gyanakvásnak az alapján törté116

nik, hogy az ebben rejlő csalások lehetőségét ki kell küszöbölni. Erkölcsi teher a beteg emberen az, hogy több­ szörösen gyanúsított: hiszen jogtalanul él (vagy élhet) a táppénzből, az egészségügyi ellátással jó­ téteményt élvez, következésképpen élősködik, általában a többiek, de különösen az állam nagy gondjai közepette - az állam nyakán. Három olyan vádlóan előadott állami jóság, amit a ma­ gára adó ember nem szívesen fogad el. Jóllehet a jelenlegi hivatalos állami-eszmei gondolkozás a klasszikus marxizmusban gyöke­ rezik, úgy tűnik, sem az „adomány", sem az „in­ gyenesség" kérdését nem vetették össze a klasszi­ kus kategóriákkal, hogy hol felel meg nekik és miben tér el tőlük. Emlékeztetőül azonban ép­ pen az ingyenesség és az adomány megvilágítá­ sára legyen szabad a régi kategóriákkal valami­ lyenfajta magyarázatot keresni. Alapfokú szemináriumokban tanították haj­ danában, hogy a tőkés zsebébe vándorol a mun­ kás (szellemi-fizikai munkás) többletterméke, a profit. Nos, a szocializmusban mindez megvál­ tozik, mert a többlettermékkel már a munkás maga rendelkezik, illetve megbízottjai útján dönt, hogy mi hová kerüljön az újraelosztás so­ rán. Mivel elvben nálunk a népjólétének növelé­ se vezérli az elosztást, ezért kerül a megtermelt értékekből több a jólét mindenértelmű javításá­ ra: részben közvetlen jövedelemként, részben 117

közvetett úton kerül vissza, pl. akármint az isko­ láztatás, akár mint az egészségügyi ellátás költsé­ gei. A klasszikus közgazdaságtan tanítását so­ kan elfelejthették, még azok is, akik tudják, hogy honnan kerül elő ez a megtermelt jövede­ lem, s hogy itt valójában csak az elvonás és a visszajuttatás arányainak mértékéről van szó, amelyben az elosztást végző hatalom dönt. így tehát az, ami visszakerül mint a beteggondozás költsége, elvileg felhasználható lenne ugyan más költségvetési célra is - ott az államapparátus, a katonaság, a közlekedés, ott vannak a gyárak, beruházások stb. - , de ez az a megtermelt több­ let, amit az emberek munkája hozott létre. Ha tehát a szellemi és fizikai munka produktuma­ ként az újraelosztás - többek között az egészség­ ügy - révén visszakerül a megtermelt pénz - mint közvetett jövedelem - azokhoz, akik megtermel­ ték, akkor ez nem tekinthető sem adománynak, sem ingyenesnek, hanem az újraelosztás mérle­ gelése alapján kialakult döntés határozza meg az arányt. Szocialista körülmények között ezt az „adomány" fogalmat a marxizmus kategóriái nem ismerik. Nem lehet ingyenességről beszélni másodszor azért sem, mert a megtermelt többlettermék érté­ kén túl nálunk az elvonási rendszer olyan, hogy a bérkifizetés a vállalati költségnek csak egy részét adja közvetlenül a dolgozó kezébe, a másik ré­ szét eleve a vállalat utalja át az egészségügy és a 118

^

""i. W-j L O rr" o ' T—r í-T

^

TU

£0 e»

o •< <

'8

r-

J> 0O

33 fW

N

\c oo

v> r s

VI

H

_

I

n n ^•"\o © —" •n vo r-» G O Í N m

-o S

<

ca

o o q m f'i 'í T O

«

h

- / I o | in iznű I

U

c-t \o

ÍN

VŰ

»o oo" o r n ^o" — — —
5 o

j <

Q <

oo r- oo m rs © o" —" < N T F vT

ÍN

^ m

ÍN

<> o

fN O* oo" sc" TF

1/1

IZI C O

Ov

O •— FN) ff) TT op 90 cp 00 oo oo

nyugdíjalap javára. Ez a fizetésnek jelenleg 40 százaléka, amelynek nagyobb része a nyugdíj és kisebb része az egészségügyi biztosítás. (L. 119. old. táblázatát.) Minden vállalat a dolgozók tájékoztatása nél­ kül utalja át a bérének államilag meghatározott összegét a kötelező biztosítás javára. A kötelező biztosításnak ez a módja abból a gondolatból in­ dult ki - amelyet egy bizonyos korszakban lehe­ tett haladónak minősíteni - , hogy az emberek nem eléggé előrelátóak, ezért nem lehet rájuk bízni, hogy a jövedelmükből megfelelő arányt tartalékoljanak arra az időre, amikor megbete­ gednek, illetve amikor megöregszenek. A felvilá­ gosult szocialista állam jobban tudja, hogy mi­ kor mire van szükségük, jobban tudja azt is, hogy mennyi pénzt kell elvonni ahhoz, hogy valóban elegendő összeg álljon rendelkezésre nyugdíj, illetve betegség idejére, hogy akkor valóban biztosítva legyen az életük törésmentes folytatása. Nyilvánvaló - és ebből a logikából in­ dult ki az állam által elvont kötelező biztosítás gyakorlata - , hogy akiknek alacsony a bérük, alacsony a kultúrájuk és nincs előrelátásuk, te­ hát általában rövid távon gondolkoznak, min­ den pénzüket a napi megélhetésükre fordítanák, inkább lemondanának a betegség és a nyugdíj biztosításáról. Ennek következménye az lenne, hogy öregkorukra és betegségükre az emberek többsége minden támasz nélkül maradna. 120

Az emberek tehát megbízhatatlanok abban, hogy magukról döntsenek, viszont az állam elég­ gé jól át tudja tekinteni azt, és ezért mint köz­ ponti gondoskodó vállalja ezt a szerepet. A „pa­ ternalista állam" (Kornai) , mint a jó szülő j o b ­ ban tudja, „mi kell gyermekeinek", jobban be­ osztja az „én pénzemet", mint magam tenném. Egyszerűbb tehát eleve ki sem adni a megdolgo­ zott fizetést, a kiszámított bérgazdálkodás alap­ ján tartalékolni megfelelő összeget, és eleve meg­ kerülni azokat, akiknek a döntésében amúgy sem lehetne megbízni. A tartalékot tehát az ál­ lam halmozza fel. A valóságban nem mindenki ismeri, nem mindenki tudja azt a közös szándé­ kot és közös megegyezést, hogy minek alapján adóznak az emberek: a döntések sajnálatosan a hátuk mögött történnek, s az arányokat a közve­ tett és a közvetlen jövedelmek között magasabb szinten, a vélt népgazdasági érdek szintjein a ha­ talom képviselői döntik el. A kialakult költség­ vetési keret végül is annyira elidegenedik mindat­ tól, amiből létrejött - mivel nem látható az elvo­ nás - , külön kassza kezeli a bevételt és külön a kiadást; a ráfordítás végül is adománynak tűnik, olyan juttatásnak, ami a népgazdaságnak súlyos teher. 21

Az ingyenesnek, adománynak deklarált egész­ ségügyi ellátást tehát a dolgozók megfizetik ak­ kor, amikor a többletterméket megtermelik, új­ raelosztják és a döntések aránya szerint az egész121

ségügyi ellátásra fordítják, és amikor elvonják a bérből a betegbiztosításra és nyugdíjra szánt összeget, és úgy kerül a táppénzes keretbe. Végül is, és ez már az önkéntesség kategóriájáé, nem ingyenes sokak számára azért-sem, mert ott van a sokértelmű és sokértékű hálapénz, amelyik a „jövedelmek újraelosztásának" szakszerű kife­ jezését viseli, amikor a betegek kezéből a pénz az orvosok zsebébe vándorol. Az ember tehát amikor beteg és betegállo­ mányban van, pénzt veszít - illetve „tartalékol" - , mert ahhoz, hogy az állam ingyen kezelje, ezt levonják a béréből, pénzt veszít, mert a táppénz címén csökkentett fizetést kap. Pénzt veszít, mert az ápolást meg akarja fizetni, és olykor meg is kell fizetnie, hiszen ha nem ad pénzt, feltéte­ lezi, hogy még ennyire sem fogják ellátni és gon­ dozni. És pénzt veszít, mert a táppénzesség levo­ násán és az orvosnak adott pénz „önkéntessé­ gén" túl a beteg ember életének sokkal több anyagi gondja van, azért is, hogy saját ellátását, reaktivizálását meg tudja oldani.

MIÉRT FIZET A BETEG HÁLAPÉNZT?

Az egyszerű beteg, akinek társadalmi helyzete miatt nem jár sem privilegizált, sem különleges egészségügyi ellátás, ha ki akarja kerülni a zsú­ foltságból eredő szűkösséget, ha enyhíteni akar a 122

tömegellátás figyelmetlenségén, ha másokkal szemben előnyhöz akar jutni, akkor igyekszik „megvásárolni" a jó bánásmódot és a figyelmes gyógyítást. Adódik a paradoxon: bár nálunk mindenki biztosított, de ha biztosítani akarja a jó gyógyí­ tást, úgy véli - sok esetben jogosan, sok esetben indokolatlanul - , hogy meg kell fizetni azokat, akiknek jóindulatára számítani akar: hálából ugyan utólag, de jó bánásmódot, sőt helyet biz­ tosítva előre is. Ebben az áramló pénzben, amelyet négymil­ liárdra becsülnek - s amiből a gyógyító embe­ reknek csak egy kisebbsége részesül - , az egész­ ségügyi ellátás ellentmondásai fejeződnek ki. Az egészségügyről folyó nyilvános vitákban éve­ ken keresztül ez volt az a téma, ahol indulat és kri­ tika szabadon áramolhatott. Az egészségügyről csak a dicséret hangján lehetett szólni lényegében a legutóbbi évekig. A vívmányok alapelveinek valóságos működését nem lehetett megkérdője­ lezni (ingyenes, általános, egyenlő); csak kaba­ részinten eshetett szó a zsúfoltságról, kereszt­ szervezésről, rossz bánásmódról, és nem egy át­ fogó reformjavaslat kezdeményét átgondolva; az egészségügy hosszú ideig a kritikákat az ötve­ nes évekből örökölt módszerekkel hárította vagy hallgattatta el - viszont mindig rá lehetett terel­ ni a rossz működés miatti indulatokat a hála­ pénzre, hiszen annak elterjedésében az egészség24

123

ügyi rendszer vétlennek mutatkozhat. Az, hogy minden valóságban működő mechanizmus meg­ teremti (illetve megsemmisíti) saját morálját, il­ letve normáit; és minden strukturális hiba jelen­ ségszinten morális válságként is jelentkezik, en­ nek mélyebb felismerésére csak néhány éve ke­ rült sor. Sokáig és sokaknál mind a mai napig a hálapénz az a kiáltó anomália, amelyben az egészségügy mint rendszer érinthetetlen, és a hi­ ba kizárólag morális, elsősorban emberi, így a működési hibákért az ódiumot rá lehet hárítani az immorális orvosra és a megvesztegető betegre, s a rendszer ezzel meg is kapja felmentését. A há­ lapénz megítélése is ezért sokszínű, s a hivatalos súlyos elítéléstől, állami tisztviselő megvesztege­ tésének jogi bűnétől az elnézésig, illetve a szemhunyásos beleegyezésig terjed. A helyzet való­ ban tisztává sohasem vált a paraszolvencia kér­ désében. A betegek a hálapénz fizetésével valóban meg­ kérdőjelezik az egészségügyi rendszer ingyenes­ ségét és az ingyenes ellátás hatékonyságát. Tapasztalat-e vagy bizalmatlanság, hogy ami in­ gyen „jár", az rosszabb, mint amiért fizetni kell, amit ingyen kap, abban nem lehet megbízni? A hálapénz a beteg részéről szubjektíven több funkciót tölt be: eszköze lehet - a fizetésnek. A beteg megfizeti az orvost, mert az emberek általában nem hisznek a szol­ gáltatás ingyenességében, és feltételezésük sze124

rint jól csak az és akkor dolgozik, akit megfizet­ nek. Ráadásul ismert, hogy az orvos fizetése a szakmunkások bérének szintjén van, illetve a szabadpiaci bérekhez képest jóval ez alatt. - a jóindulat megvásárlásának, mert a beteg így szeretne a maga kiszolgáltatott helyzetén enyhíteni, jó bánásmódot és különleges figyel­ met elérni. - a megvesztegetésnek, mivel szűkös és rossz az egészségügyi ellátás, s a beteg ezzel szeretné „megvenni" az orvos figyelmét. Némelyik orvos valóban „áron" adja a gyógyítását. Sajnos léte­ zik zsaroló gyógyítás is. Csak akkor kap injek­ ciókúrát, akkor veszik fel kórházba stb., ha fizet. Nemcsak ott korrumpál, hogy a figyelmet rátereli a fizető betegre, hanem elveheti a helyet, a gondozást, az ápolást az esetleg jobban rászo­ rulóktól, aki pénzzel nem tudja magára irányíta­ ni a figyelmet. - a hálának, amikor valóban az orvos se nem vár, se nem akar pénzt, sőt elutasítja, de a beteg valahogyan kifejezésre akarja juttatni a háláját, és erre más eszközt nem talál vagy más kifejezési módot nem ismer. - a nagyvonalúság kifejezésének - amit nem szoktak felsorolni az indokok között - szerepe különösen a nem magas státusbelieknél jelentős, a társadalmi különbségeket, az alacsonyabb stá­ tushelyzetet pénzzel próbálják áthidalni. Van bi­ zonyos szerepe a presztízsnek is, hogy „mennyit 125

ügyi rendszer vétlennek mutatkozhat. Az, hogy minden valóságban működő mechanizmus meg­ teremti (illetve megsemmisiti) saját morálját, il­ letve normáit; és minden strukturális hiba jelen­ ségszinten morális válságként is jelentkezik, en­ nek mélyebb felismerésére csak néhány éve ke­ rült sor. Sokáig és sokaknál mind a mai napig a hálapénz az a kiáltó anomália, amelyben az egészségügy mint rendszer érinthetetlen, és a hi­ ba kizárólag morális, elsősorban emberi, így a működési hibákért az ódiumot rá lehet hárítani az immorális orvosra és a megvesztegető betegre, s a rendszer ezzel meg is kapja felmentését. A há­ lapénz megítélése is ezért sokszínű, s a hivatalos súlyos elítéléstől, állami tisztviselő megvesztege­ tésének jogi bűnétől az elnézésig, illetve a szemhunyásos beleegyezésig terjed. A helyzet való­ ban tisztává sohasem vált a paraszolvencia kér­ désében. A betegek a hálapénz fizetésével valóban meg­ kérdőjelezik az egészségügyi rendszer ingyenes­ ségét és az ingyenes ellátás hatékonyságát. Tapasztalat-e vagy bizalmatlanság, hogy ami in­ gyen „jár", az rosszabb, mint amiért fizetni kell, amit ingyen kap, abban nem lehet megbízni? A hálapénz a beteg részéről szubjektíven több funkciót tölt be: eszköze lehet - a fizetésnek. A beteg megfizeti az orvost, mert az emberek általában nem hisznek a szol­ gáltatás ingyenességében, és feltételezésük sze­ 124

rint jól csak az és akkor dolgozik, akit megfizet­ nek. Ráadásul ismert, hogy az orvos fizetése a szakmunkások bérének szintjén van, illetve a szabadpiaci bérekhez képest jóval ez alatt. - a jóindulat megvásárlásának, mert a beteg így szeretne a maga kiszolgáltatott helyzetén enyhíteni, jó bánásmódot és különleges figyel­ met elérni. - a megvesztegetésnek, mivel szűkös és rossz az egészségügyi ellátás, s a beteg ezzel szeretné „megvenni" az orvos figyelmét. Némelyik orvos valóban „áron" adja a gyógyítását. Sajnos léte­ zik zsaroló gyógyítás is. Csak akkor kap injek­ ciókúrát, akkor veszik fel kórházba stb., ha fizet. Nemcsak ott korrumpál, hogy a figyelmet rátereli a fizető betegre, hanem elveheti a helyet, a gondozást, az ápolást az esetleg jobban rászo­ rulóktól, aki pénzzel nem tudja magára irányíta­ ni a figyelmet. - a hálának, amikor valóban az orvos se nem vár, se nem akar pénzt, sőt elutasítja, de a beteg valahogyan kifejezésre akarja juttatni a háláját, és erre más eszközt nem talál vagy más kifejezési módot nem ismer. - a nagyvonalúság kifejezésének - amit nem szoktak felsorolni az indokok között - szerepe különösen a nem magas státusbelieknél jelentős, a társadalmi különbségeket, az alacsonyabb stá­ tushelyzetet pénzzel próbálják áthidalni. Van bi­ zonyos szerepe a presztízsnek is, hogy „mennyit 125

ügyi rendszer vétlennek mutatkozhat. Az, hogy minden valóságban működő mechanizmus meg­ teremti (illetve megsemmisíti) saját morálját, il­ letve normáit; és minden strukturális hiba jelen­ ségszinten morális válságként is jelentkezik, en­ nek mélyebb felismerésére csak néhány éve ke­ rült sor. Sokáig és sokaknál mind a mai napig a hálapénz az a kiáltó anomália, amelyben az egészségügy mint rendszer érinthetetlen, és a hi­ ba kizárólag morális, elsősorban emberi, így a működési hibákért az ódiumot rá lehet hárítani az immorális orvosra és a megvesztegető betegre, s a rendszer ezzel meg is kapja felmentését. A há­ lapénz megítélése is ezért sokszínű, s a hivatalos súlyos elítéléstől, állami tisztviselő megvesztege­ tésének jogi bűnétől az elnézésig, illetve a szemhunyásos beleegyezésig terjed. A helyzet való­ ban tisztává sohasem vált a paraszolvencia kér­ désében. A betegek a hálapénz fizetésével valóban meg­ kérdőjelezik az egészségügyi rendszer ingyenes­ ségét és az ingyenes ellátás hatékonyságát. Tapasztalat-e vagy bizalmatlanság, hogy ami in­ gyen „jár", az rosszabb, mint amiért fizetni kell, amit ingyen kap, abban nem lehet megbízni? A hálapénz a beteg részéről szubjektíven több funkciót tölt be: eszköze lehet - a fizetésnek. A beteg megfizeti az orvost, mert az emberek általában nem hisznek a szol­ gáltatás ingyenességében, és feltételezésük sze124

rint jól csak az és akkor dolgozik, akit megfizet­ nek. Ráadásul ismert, hogy az orvos fizetése a szakmunkások bérének szintjén van, illetve a szabadpiaci bérekhez képest jóval ez alatt. - a jóindulat megvásárlásának, mert a beteg így szeretne a maga kiszolgáltatott helyzetén enyhíteni, jó bánásmódot és különleges figyel­ met elérni. - a megvesztegetésnek, mivel szűkös és rossz az egészségügyi ellátás, s a beteg ezzel szeretné „megvenni" az orvos figyelmét. Némelyik orvos valóban „áron" adja a gyógyítását. Sajnos léte­ zik zsaroló gyógyítás is. Csak akkor kap injek­ ciókúrát, akkor veszik fel kórházba stb., ha fizet. Nemcsak ott korrumpál, hogy a figyelmet rátereli a fizető betegre, hanem elveheti a helyet, a gondozást, az ápolást az esetleg jobban rászo­ rulóktól, aki pénzzel nem tudja magára irányíta­ ni a figyelmet. - a hálának, amikor valóban az orvos se nem vár, se nem akar pénzt, sőt elutasítja, de a beteg valahogyan kifejezésre akarja juttatni a háláját, és erre más eszközt nem talál vagy más kifejezési módot nem ismer. - a nagyvonalúság kifejezésének - amit nem szoktak felsorolni az indokok között - szerepe különösen a nem magas státusbelieknél jelentős, a társadalmi különbségeket, az alacsonyabb stá­ tushelyzetet pénzzel próbálják áthidalni. Van bi­ zonyos szerepe a presztízsnek is, hogy „mennyit 125

tud adni" az orvosnak, a státusszimbólum itt a kerítés és a kripta mellé kerül: „én se vagyok alábbvaló" alapon. („Az én pénzem nem olyan jó a doktor úrnak?" - tipikus sértett szöveg, amikor az orvos nem akarja a pénzt elfogadni.) A saját helyzet jobbítása mögött mélyebben fekvő elégedetlenség is megmutatkozik a hála­ pénz tömegesedésében: mutatóindexe lehetne annak a különbségnek, ahogyan az emberek sa­ ját egészségük értékét ítélik meg - azzal szem­ ben, ahogyan az állami gondoskodás keretei ha­ tározzák meg. Másik gyakorlati korrekciója az egészségügyi intézmények dolgozóinak fizetését érinti. Tudvalevő, hogy bár történtek bizonyos emelések, az orvosi és ápolónői fizetések érde­ mes és alapos rendezésére még nem kerülhetett sor, hiszen szűkösen tartják a költségvetési kere­ teket. Mivel szűkösek a költségvetési keretek, ezért nem rendeznek ott fizetést, ahol van külön féllegális jövedelem; ha viszont van kiegészítő jövedelem, és a hálapénz ennek számíthat, akkor egyértelmű, hogy nem kell emelni a fizetéseket. Ezzel a csapda bezárult. Az állam tehermentesült a fizetések rendezésétől: a bérek megemelésének anyagi terhe a betegre, az erkölcsi terhe az orvos­ ra hárul. A deklarált ingyenességet felváltotta egy szemhunyó, olykor szemrehányó „azért csak fizessetek - engedjük" habitusnak a kétértelmű­ sége. A kétértelműség és bizonytalanság a hála­ pénz minden mozzanatát kíséri. A betegnél for­ 126

rása a bizalomnak és a bizalmatlanságnak: biza­ lom abban, hogy ha pénzt ad az orvosnak vagy az ápolónőnek, akkor jobban kezelik, és bizal­ matlanság, mert csak akkor tételez fel jobb keze­ lést, hogyha pénzt ad. Állandósul a bizonytalanság: azért gyógyult meg, mert fizetett? Kevesebbért is meggyógyí­ tották volna? Azért nem gyógyult meg, mert nem fizetett eleget? Minek fizetett, ha nem gyó­ gyították meg? Fokozza a bizonytalanságot is, mert nem tud­ ja, hogy kell-e adni, mert nem tudja, hogy kinek kell adni, mert nem tudja, hogy mennyit kell ad­ ni. A beteg számára - aki amúgy is tele van féle­ lemmel - ezek a viszonyok is zavarosak és átte­ kinthetetlenek. A deklarált ingyenesség egy oldalról, és a ki­ alakult szokás, az elvárás, hogy fizessen, a másik oldalon. Hipokrízis és féltilalom, elvárás és tilta­ kozás, jogosság vagy jogtalanság, kell-e, sza­ bad-e vagy tilos? Sértő vagy kötelező? Tele van bizonytalansággal a beteg, és nehezen deríti ki, hogy mennyi „jár" egy vizitért, injekciókúráért, kisebb vagy nagyobb műtétért stb., hogy se sok ne legyen, se kevés. A bizonytalanság minden előbbi mellett most még a rossz lépés miatti fé­ lelemmel terhelődik, fél, hogy fontos viszonyt ronthat el. így előbb-utóbb hírek és tapasztalat­ cserék alapján kialakul egy többé-kevésbé „reá­ lis", de nagyon homályos, pontatlan „piaci ár" 127

körül mozgó árfolyama a hálapénznek, az ingye­ nesnek deklarált gyógyító folyamatnak. A hálapénz funkciója egyetértést dokumentál a beteg és az orvos között: mindketten kilépnek a hivatalosan szabályozott rendszerből, eltérnek a kötelező utaktól, a rendeletektől, és saját akarat­ ból - bár a helyzet kényszeréből - autonóm mó­ don döntenek; a döntés a külön pénz fizetésére mégiscsak a beteg egyfajta szuverenitásának ki­ fejeződése, és az, hogy az orvos elfogadja, ennek a szuverenitásnak, kettőjük sajátos „magánkap­ csolatának" elismerése. A beteg szuverenitása mindeddig a lépésig hi­ ányzott: nem választhatott orvost, nem választ­ hatott kórházat, nem választhatta a gyógyítás formáit, csak abban „választhat", hogy „in­ gyen" vegye igénybe, vagy hálapénzt adjon. Bár­ melyik mellett dönt, soha nem tudhatja meg, hogy mi lett volna, ha a másik alternatívát vá­ lasztja. Ezért a szuverenitás és az ettől remélt egyenrangúság is megfeneklik, hiszen nem nyíl­ tak a viszonyok, nem nyílt a piac, nem a kereslet­ kínálat alakítja az „árat". Misztikus és bizony­ talan marad ez az áru-pénz viszony is: az „eladó" nem mond árat, tilos is árat mondania, a kapott vagy elvárt összegre egyik sem mond­ hatja azt, hogy sok vagy kevés. Mivel misztikus és bizonytalan, rejtett utak alakítják ezt a pénz­ áramlást, következésképpen nem múlik el a ki­ szolgáltatottság és a kizsákmányoltság érzése 128

sem. Felemás piaci viszonyok épülnek bele a szo­ cialista gondolkodás gyakran feudális szerkeze­ tű egészségügyi rendjébe - álszentül elfedett hipokrízissel párosulva. A „hálapénzzel" látszólag csaknem mindenki „jól jár", csak úgy tűnik, a betegnek jelent térí­ tés nélküli újabb terheket: jól jár az egészségügyi apparátus, mert erre háríthatja az ódiumot, mindig errefelé lehet terelni az indulatokat, itt le­ het a hibáztatást a legkönnyebben elkerülni, mi­ vel itt egyszerre lehet okolni az orvosokat és a be­ tegeket. De jól jár az orvosoknak mintegy 25-50 százaléka is, igaz, hogy a bizalom némi kopásá­ val, a humán nimbusz korrodálásával, az áldo­ zatosság képének veszteségével. A társadalombiztosítás is nyer, illetve nem ve­ szít, mert a differenciálódó szükségleteknek megfelelően nem kell átszervezni a biztosítási rendszert, hiszen a pénz átadása a beteg részéről önkéntes, a háláját fejezi ki, és hálára pedig nem kell társadalombiztosítást szervezni. A beteg, miközben többszörösen is súlyosan adózik, azt hiszi, jól járt, mivel: - úgy véli, kilépett az egészségügyi rendszer­ ből, és a maga számára pénzzel biztosított elő­ nyöket vagy a neki „járó" törődést, - úgy véli, ezért jobban bánnak vele, mintha nem adott volna pénzt, - úgy véli, ezzel „árukapcsolatba" lépett az orvossal, és mint „vevő" egyenrangúvá vált vele. 129

Ez az a pénz, ami honorálja a ráfordított fárad­ ságot, ez kiemeli őt az elesettség rászorultságá­ ból, ez kiegyenlítheti a kiszolgáltatottság aszim­ metriáit, sőt a társadalmi különbséget is. Az, hogy egyenrangú viszonyba lép - ő is ad valamit, nem ingyen kezelt szegény beteg, aki az adományért hálával tartozik, köszönettel, füg­ gőséggel. Itt így kiegyenlíti a tartozásait. A viszonyok itt „ördögi körökben" keringe­ nek, minél rosszabb az ingyenes és tömeges egészségügyi ellátás, annál több oka van a beteg­ nek, hogy fizessen; különösen mivel vannak olyan orvosok is, akik ennek a szűkös, rossz ellá­ tásnak valóságos haszonélvezői. Minél inkább érdeke az orvosnak, hogy fizessen a beteg, annál kevésbé érdeke az átszervezés, hogy javuljon a tömegellátás színvonala. (Egyénileg a szervezet változtatására amúgy is képtelen, még ha saját magát is nehéz helyzetbe hozza a jelenlegi be­ tegtömeg-ellátás igénye.) Minél nagyobb szüksé­ ge van extra figyelemre a betegnek, annál több pénzt hajlandó áldozni az orvosra. Minél inkább áldoz, annál inkább úgy véli, hogy emiatt figyel rá jobban az orvos, annál inkább erősödik a hite abban, hogy ehhez a bánásmódhoz „ingyen" nem juthatott volna hozzá. Minél inkább figyel az orvos a „hálapénzt" adó betegre, annál megosztottabbá válik a figyelme, tehát kevesebb ide­ jejut a többiekre, amiért azoknak több okuk van arra, hogy pénzzel keltsék fel a figyelmet. Vi130

szont minél inkább általánosul, hogy a betegek fizetnek az orvosnak, annál kevésbé lehet ki­ emelten bánni a fizető betegekkel, hiszen mind kevesebb esetben jelent különbséget a betegek között. Mivel a hálapénz nem szabályozott (mo­ rálisan kétes, államilag hol tiltott, hol eltűrt, hol elnézett, hol felhánytorgatott), ezért a pénz elfo­ gadásában és elvárásában igen nagyok az egyéni különbségek, orvosok és a betegek között is. Újabb sajátos függő helyzetet hozva létre. *

A beteg ember kiszolgáltatottságának lépcsőin végighaladva éppen a szoros egymásba építettséget láthattuk. A veszteség-nyereség lista hosszú, a beteg ember uralmat veszt testi-lelki működése felett; rendelkezést veszít saját élete felett; telje­ sen vagy részben elveszti az aktív lét folyamatos­ ságát; veszít anyagi színvonalából, veszít a társa­ dalmi „értékéből" és társadalmi becsültségéből, „helyi" értékét veszti, sőt egy idő után - ha en­ ged a környezeti nyomásnak - még önbecsülése is komoly károsodást szenvedhet. A betegség állapota nyereséget is hozhat ma­ gával : a betegség teher egyfelől, de maga is kínál mentességet a köznapi kötelezettségek alól; az önátadás nemcsak korlát, hanem biztonság is; az orvos nemcsak hatalom, hanem védelem is. Éppen e kettősségben van a kiszolgáltatottság el131

a beteg leküzdi a belső ellenállását, lehántja ma­ gáról szégyenérzetét, és saját akaratából adja át a rendelkezést saját maga felett. A viszony nem is egyszerűen aszimmetrikus; a beteg rendelkezé­ si joga egyszeri döntés, aláveti-e magát vagy sem a gyógyító eljárásnak, s ha ezt megengedte, a to­ vábbiakban más semmi beleszólása nincs abba, ami ő maga. Rendkívüli társadalmi kiszolgálta­ tottsági helyzeteken kívül (háború, fogság, bör­ tön, láger) nincs olyan szituáció, ahol ennyire az ember akaratán kívül történne valami, azzal a lé­ nyegi különbséggel, hogy ez az átadás első lépése saját akaraton múlik és a gyógyulás reményén épül. A bizalom a tapasztalat és a reménykedés bizalma. A tudomány köznapivá vált, tömegter­ melésben adja közre az életmentő eszközöket, a fájdalommulasztó gyógyszereket. A tudomány feltalálja, a termelés létrehozza, az orvos alkal­ mazza, a szervezetek működtetik - egymásra épülő akciók láncszemeinek tudományos-társa­ dalmi vívmánysorozata hozza mindennapi em­ berközelbe eredményeit, nélküle sokkal keveseb­ ben maradhattunk volna életben és sokkal töb­ bet szenvednének az élők. Itt a szenvedés enyhí­ tésének közvetlen tudója, a baj elhárításának életet kézben tartó kezelője az orvos. A tudás és gyakorlat az orvost „emberfeletti" hatalommal ruházza fel, s ez minden más szak­ mától, minden hétköznapi szakértelemtől, sőt

134

hétköznapi hatalomtól is kategorikusan elvá­ lasztja. Az emberek fölötti testi-lelki hatalom ténye súlyos felelősséget jelent az orvos számára: fizi­ kailag, figyelemben, erkölcsben és emberségben. Kevés olyan szakma van, ahol a munkában ennyi áldozatot kell hozni, és ahol ennyi áldozatot is várnak tőlük; ahol éjjel-nappal rendelkezésre kell állnia, bárki, bármiért hívja, indulásra és a beavatkozásra készen; ahol a teljes napi munka­ idő után teljes éjszakai készenlét szükséges, ahol 24 órai szolgálat után reggel úgy kell ellátni az új napi feladatokat, mintha pihenten kezdené a na­ pot. Ahol éjjel és nappal, teljes fegyverzetben ott kell lenni, ahol állandóan épen tartott ítélőké­ pességgel, manuális képességgel, koncentráció­ képességgel a szó szoros értelmében kézben kell tartani az emberi életet. Mindezt a figyelem lany­ hulása nélkül, szakmai pontosságon túl még em­ beri módon tenni, átérezve a beteg baját. Már más kérdés, hogy valóban szabad-e ezt a permanenciát - különösen bizonyos orvosi szak­ mák permanenciájának emberfölötti igénybevé­ telét - éppen az orvossal szemben gyakran ilyen embertelen követelménnyé alakítani. A szakmá­ val járó áldozat és emberfeletti odaadás ember­ feletti morált is kívánna. Ez az orvostársadalom egyes „egyedeiben" valóban megtestesül, de se nem általános, se nem állandó.

135

Az elvárás maga is - belegondolva - azért tű­ nik képtelennek, mert az orvos nemcsak a beteg­ gel és betegségével áll szemben, nemcsak saját tudását és emberségét adja bele a munkába, ha­ nem egy sajátos „művi" társadalmi térben él, bonyolult szervezeti rendben dolgozik, olykor ellentmondó érdekszervezetek hálózzák be, mi­ közben magasrendű igénnyel kell ellátnia embert szolgáló feladatát. Ugyanakkor nemcsak határ­ helyzetekben cselekszik, munkáját sokféle szin­ ten, sok okból igénylik; életmentéstől a nagyon egyszerű emberi szolgáltatásokig terjed feladat­ köre. Az orvosi hivatás magasrendű morálja több akadályon csorbulhat ki, különösen akkor, ami­ kor más feladatok keresztezik a legfőbb célt: - amikor a bürokratikus hatalmi szerep a gyó­ gyítás fölé kerekedik, - amikor a pénzszerzés piaci érdeke diktál a gyógyítás érdeke felett, - amikor az orvosi hatalmi rend vagy hierar­ chikus poszt alapján létrejött dirigista döntés te­ kintélyelvének biztosítása fontosabb, mint a gyógyítás, - amikor az önvédelem - a defenzív medicina erősebbé válik, mint a beteg védelme, - az a sajátosság, hogy az orvos hatalmának társadalmi kiterjesztése magával hozta paradox módon az orvosi szakma kiszolgáltatottságának növekedését is. 136

Elemi hatalmi helyzete az emberi szenvedés fölött - amint már leírtuk - nem fejeződik be az­ zal, hogy oldani tudja a fájdalmat, vagy új fáj­ dalmat mér a gyógyítás reményében, hanem még erősödik azzal, hogy ítéletet mond az ember „minősége" felett, nemcsak orvosi, de bürokra­ tikus értelemben is; sőt a cselekvése felett: élette­ ret, magatartást szabhat át, az ember környeze­ tére kiterjedő szabályokat rendelhet el orvosi „emberiélet-felügyelői" minőségében, amihez mindenkinek, a környezetének is alkalmazkod­ nia kell, rövid ideig vagy éppen egy életen át. Társadalmi és bürokratikus funkciói is erősí­ tik az orvos hatalmi helyzetét. Társadalmi szin­ ten az állam ráruházza a munkaerő minőségének megállapítását: ki, mikor beteg, mikor egészsé­ ges, meghatározza a gyógyítás időtartamát és eszközeit is. E kettős szolgálat ugyanakkor a hivatást telje­ sítő feladat korlátja is lehet. Ez a hatalom többszörösen kontrollált. A kontroll viszont egy olyan társadalmi térben tör­ ténik, ahol az orvos is függő helyzetben van, sőt függősége sok esetben eléri a kiszolgáltatottság szintjét. Az orvos kiszolgáltatott saját szakmai rendjé­ nek, az orvosi rendnek, amely szoros hierarchiá­ ba köti, és annak posztja szerint rendelkezhet és cselekedhet, mégpedig a fölérendelt orvostól szoros engedelmességi függőségben. 137

Az orvosi szakmai rend egésze viszont kiszol­ gáltatott függésben van az egészségügyi rend­ szertől, mely erre a szoros hierarchiára épít, köz­ pontosítással és elosztással: eszköz, technika, pénz, státus, posztok és címek kézben tartásával megvon és jutalmaz, centrális döntéseivel erősíti az orvosi hierarchiát és kézben tartja az orvosi rendet. Az orvosok működése és az egészségügyi szer­ vezet együttesen is kiszolgáltatott a társadalom­ biztosítás törvényeinek, mivel az határozza meg működési területét, és kötelezi meghatározott gyógyítói magatartásra. Ez határozza meg a gyó­ gyításra fordítható időt, erőt, pénzt a betegellá­ tás szintjein, az ellátandó betegek körét, az anya­ gi eszközöket, a mozgáslehetőséget, a betegek számát, sőt minőségét is. Megbízottja az állami munkaerő-politikának, ahol keretgazdálkodás folyik a táppénzes na­ pokkal és az egészségügyi ellátás költségeivel. Az orvos feladata a betegállomány táppénzes kere­ tének őrzése, és felelőssé válik sok oldalról, erő­ sen kontrolláltam hogyan gazdálkodik azzal. Az orvos kiszolgáltatott a betegeknek is: tö­ megüknek, igényüknek, kritikájuknak és nem kevéssé gyógyulásuknak is. Elemi kiszolgálta­ tottsága, hogy az orvosnak „kell" a beteg. Or­ voslás beteg nélkül, a beavatkozás elfogadása nélkül nincs, de a beteg kiszolgáltatottsága is

138

„visszaüthet", ahogy küzdhet valós vagy vélt jo­ gaiért, ahogy ki akar lépni az aszimmetriából. Lehet benne önvédelem, és lehet benne eltor­ zult fölénykeresés, a vélt vagy valós sérelemmel szemben a felülkerekedés akarata; de kiszolgál­ tatott lehet az orvos abban is, ahogyan a beteg a gyógyítást elfogadja vagy visszautasítja, aho­ gyan gyógyulásával „meghálálja" az orvos való­ ságos fáradságát, vagy minden erővel szemben ellenáll annak, és akadályozza az orvosi munkát. Kiszolgáltatottjává lesz az orvosi tudás a piaci törvényeknek akkor, amikor a gyógyítás áruvá válik, a beteg fizetővé, amikor gyakran pénzér­ dekek döntenek a gyógyítás metódusa fölött. (Módszer, idő, eszköz.) Különösen deformálhat a pénzviszony beszüremlése, ha az nem nyílt rendszerként működik, nem a tömegellátás mű­ ködési hibáit korrigálja, hanem felerősíti azo­ kat, ezzel is megsokszorozva az orvosi rend füg­ gését az egészségügyi kormányzattól. A kiszolgáltatottságot és függőséget fenntartó és az orvosi működést kontrolláló szervekben igen sok a gyanakvás, és a mindenütt felbukkanó bizalmatlanság elhárítása a nyugodt munka ér­ dekében rengeteg energiát igényel, elvonva azt a legfontosabb feladatoktól. Vizsgáljuk meg közelebbről a kiszolgáltatott­ ság egyes tényezőit.

139

Az ORVOS AZ EGÉSZSÉGÜGYI RENDSZERBEN: A FÜGGÉSBEN TARTÓ, FÜGGŐ HATALOM

Az egészségügyi rendszer sajátos együttese az adottságok, szándékok, programok és praxis ke­ verékének, amelyben a jelen feltételei között erős rezisztenciával élnek történelmi kövületek. Különböző korok intézményei és ideológiái struktúrává merevednek, különböző társadalmi és egészségügyi rendszerek megmaradt elemei egymásba fonódva, egymás mellett élnek és hat­ nak. Az egészségügyi kormányzat képviseli maga­ sabb szervezeteknél az egészségügy egészének sú­ lyát, igényeit, következésképpen visszahárul az egész működésére ennek a képviseletnek súlyta­ lansága is. Mivel nálunk centrális döntés tárgya, hogy az egészségügy milyen költségvetési keret­ ben működjék, központi előírások szabják meg az egészségügyi szervezetek működését - akár tanácsi, akár minisztériumi intézmény. Ezért is az egészségügy képviseletét, küzdőképességét és pozícióját mutatja az a mindenkori arány, ame­ lyet az újraelosztás során a nemzeti jövedelem­ ből az egészségügy számára biztosítanak. Az igény egyfelől és az adomány más oldalról, első szinten az egészségügyi kormányzatot érinti, s a hátrányos alku pozíciója már itt kialakul. Pon­ tosabban az egyenrangú alku helyett a függésben lévő kérelmező egyenlőtlensége jellemző, ami ál140

tálában meghatározza a költségvetésből élő szer­ vezetek mozgásterét, különösen, ha az elosztásra kerülő összeg szűkösségét még az ideológiai megfontolások is alátámasztják. A „nem terme­ lő" ágazatok elhanyagolása, az infrastruktúra háttérbe szorítása rövid távon, úgy tűnik, ol­ csóbban biztosít megoldást, sőt még látványos eredményeket is hozhat egy ideig kevés befekte­ téssel, miközben hosszú távon súlyos leromlás kockázatával jár. A központ döntése után már az egészségügy rendelkezik a költségkeretek elosztásával, így az­ zal , hogy a rendelkezésre álló erőforrásokból ho­ vá összpontosít anyagiakat, eszközöket, embe­ reket, hogy szűkös erőforrásaiból milyen ellátási szinttel törődik elsősorban, s ezeken belül pedig milyen szakmákat, kórházakat, milyen osztályo­ kat támogat, és kiknek a munkája kerülhet en­ nek révén előtérbe. Mivel az eszközök és anya­ giak szűken állnak rendelkezésre - s ez is a hiány törvénye - , anyagi szintkülönbségek alakulnak ki, s ezek erős feszültségek forrásaivá válnak. Ahol ilyen mértékű központosítás szabja meg az elemi munkához szükséges feltételeket, ott a személyi és szervezeti függés is erős és egyértel­ műen egyirányú lehet. A centrumtól való függés nem jelent egységet, mivel az egészségügyi appa­ rátus is alárendelt hatalom, potens, de nem omnipotens, így lehet máshová is folyamodni na­ gyobb erőkhöz, s aki képes rá, megkeresi azokat 141

a hatékony erőket, amelyek a szakmai közpon­ ton túl (vagy kívül) segíthetnek a célok elérésé­ ben. Az egységes irányítást inkább jellemzi a korlátok felállítása, a központi elképzelések, rendeletek betartása s ennek ellenőrzése. Ez ak­ kor is döntő, amikor a tanácstörvény itt is de­ centralizálta a forrásokat, az alsóbb szintek mozgástere azonban központilag adott és kidol­ gozott szabályozók és döntések szerint történik. Minden mozzanat, ahogy egy intézmény anyag­ hozjuthat, bért fizethet, a finanszírozástól a ki­ nevezésekig: a rendeletek eleve meghatározzák a mozgásteret, még ha valamilyen kis szabadság­ fok marad is az előírt pályákon belül. Nincs kibúvó a működésben, meghatározott a betegellátás aránya, szervezetei, a betegellátás biztosítottjainak jogai és kötelességei, a biztosí­ tás térítésének jogi és szervezeti keretei, a szüksé­ ges intézkedések stb. S az orvosnak ebben nincs önálló döntési joga, nincs és nem lehet egyéni al­ ternatívája, csak a rendeletek végrehajtója lehet. Az egészségügyi kormányzat határozza meg az ellátási szinten túl az orvosi posztokat, ezek „értékét" és egymással kialakítandó viszonyát; az egészségügyi rendelkezések alapján látják el vagy nem tudják ellátni - a szükséges anyagi esz­ közökkel az egészségügyi intézményeket. Itt ala­ kítják a „viszonyt" az orvosi renddel, az orvosi testülettel, itt határozzák meg - természetesen az országos bérarányokat figyelembe véve - az 142

egészségügy dolgozóinak jövedelmét, a közvet­ len jövedelmét és a közvetettet is, pontosabban: mennyit adnak, és hagynak-e keresni; itt hatá­ rozzák meg a kívánatos és elvárt morált stb., ál­ lást foglalnak a teendőkről, egyes ágakat, helye­ ket, posztokat preferálnak, másokat nem. Az orvosi munka számára - különösen a mai mo­ dern orvoslás viszonyai között - létfeltétel a fel­ szereltség és a gyógyítás eszközellátása; tehát hogy a szűkös forrásokból ki és milyen intéz­ mény részesül, ez fokozza a függőséget - szak­ mai és személyes, sőt egzisztenciális téren egy­ aránt - a központ lététől és döntéseitől. Minden egészségügyi döntés és rendelet az or­ vos munkáján keresztül érvényesül. Ha biztosí­ tottá válik az ország teljes népessége állampolgá­ ri jog alapján - és ez valóban az egyik legna­ gyobb egészségügyi vívmány jogilag és szándé­ kában is -, az az orvosok munkájának fontossá­ gát, kiterjedtségét és intenzitását kívánja. Ha vi­ szont ezzel arányosan nem javulnak a gyógyítás anyagi és eszközlehetőségei, akkor ez a vívmány az orvosok munkájának színvonalában érződik elsősorban. Ha a kórházcentrikus egészségügyi fejlesztés a kórházakat valójában kellő szinten fenntartani sem tudja, ugyanakkor az alapellátás fejlesztése híján tovább romlik - és feljebb kerül a betegel­ látás, a kórházakra terhelve és sokszorosan drá-

143

gítva azt - , akkor ez is olyan tény, amelyik az or­ vosi munkán érződik elsősorban. Ha a bizalmatlanság miatt az adminisztrálás kötelező feladata az orvos gyógyító munkáját terheli és „ránő" a tartalmi munkára, akkor ez is az orvosi hivatást kezdi ki. A hiányos eszközellátás elöregedő és romló műszerparkban, a gyógy­ szerkeretek korlátai és a hiánygyógyszerek meg­ újuló vagy új problémái mind kockáztatják a be­ állított vagy kialakított gyógymódokat, és csök­ kentik a diagnosztikus biztonságot és a gyógyítás hatásfokát - tehát a szűkösség ismét az orvosi munkán csattan. S így mitől szenvednek leginkább az orvosok ? Csaknem ugyanattól, mint a betegek - kivéve a rosszindulatú hiedelmet, hogy a betegek az orvo­ soktól és az orvosok a betegektől szenvednek leg­ inkább - tehát, hogy az egészségügyi intézmény­ hálózat ellátási zavarokkal küzd, strukturális hi­ bák terhelik, a pénzkeretek szűkösek, az elosztás hibás, s ennek - a betegen kívül - az orvosi szak­ ma látja kárát. Mindenképpen az orvosi munkán és az orvosi hivatáson csattan, ha a tömegegészségügyi - ami nem mindig népegészségügyi - ellátást úgy kell folytatnia, hogy ehhez hiányzik az idő, a diag­ nosztikus biztonsághoz az eszközök, a betegek ellátására fontos helyeken is kevés az orvoslét­ szám, hiányzik a megfelelő gyógyszer, hiányoz-

nak a megfelelő épületek és hiányzik a megfelelő ápolószemélyzet. Mit tehet az orvos? Ha képes rá, és olyan hely­ zetben van, küzd a céljaiért, ha a küzdésre nincs módja (pozíciója, ereje, lehetősége), elszenvedi a helyzetét, ha nem akarja csak elszenvedni, akkor valamilyen módon „kibújik" alóla, vagy nem törődik a körülményekkel, és a maga hasznát ke­ resi. Egyébként a hiány maga teremti meg áthidalá­ sának vagy a hiány kínja alól való kibújásnak két módját, a protekciót és a korrupciót. Összegezve: Az orvosi munka benne él az egészségügyi rendszerben, amelynek működési lehetőségei és korlátai beépülnek az orvos mun­ kájába, és ahogyan egy „jó" egészségügyi rend­ szer kibontakoztatja az orvosi képességek javát, alátámasztja az ideális morált, egy rosszul mű­ ködő vagy eszméi ellenében funkcionáló egész­ ségügyi rendszer azt is elsorvasztja, ami van, azt is eltorzíthatja, amit az orvos képességeiben ma­ gával hozott és erkölcsi rendként önmagában képvisel. Az orvos végül is az, akinek munkájá­ ban - személyiségével tágítva vagy korlátozva megjelenik a gyógyítási rendszer minden ellent­ mondása. Az orvos munkája az, ami mindenki számára látható, tapasztalható, amit kézzelfog­ hatóan érzékelnek a betegek és környezetük. Ezért is csapódik le oly sok elégedetlenség éppen az orvos munkáján, ezért is lehet az orvosokra 25

144

145

1

hárítani az egészségügyi rendszer működési za­ varait. Ezért is lehet az orvos sokszor bűnbakja az egészségügyi rendszernek, s ha nem teszik is mindig azzá, a „puffer" szerep, amelyre kettős kötöttsége oly sokszor kárhoztatja, azt jelenti, hogy már eleve felfogja a rendszert érintő kriti­ kákat. Az orvosok azok, akik két oldal közötti ütközésbe kerülnek, „lentről" felfogják a bete­ gek áradatát, „fentről" az egészségügyi kor­ mányzat intézkedéseit, s miközben kétfelől hárul rájuk, kétfelé is háríthatják a működés zavarai miatt létrejött elégedetlenséget, mégis rendsze­ rint ők viselik annak ódiumát. Az orvos kettős helyzetében - hatalom egyfe­ lől, függőség másfelől - az egészségügyi rendszer foglya és fogiára is egyszerre.

A BÜROKRATIKUS HATALOM, A KETTŐS FUNKCIÓ TERHE

Az orvosi hivatást - mint írtam korábban - és az egészségügyi szervezetet is a társadalom munkaerő-ellenőri szerepe terheli. Az orvosi ha­ talom a beteg ember teste-lelke felett azzal is erő­ södik, hogy bár szakmája szerint humanista, de revizori funkciója szerint a hatalom részese. Ná­ lunk is - de más országokban is, időről időre hol a munkáltató, hol a társadalombiztosító in­ tézmény érdekének védelmezőjévé kell válnia; 146

mindig amikor arról dönt, hogy felmenthető-e a dolgozó a munka alól, amikor dönt a gyógyulás vagy ápolás ideje fölött, dönt a tartós munka­ képtelenség ügyében, és megítéli a kifizetendő táppénz jogosságát vagy jogtalanságát. így az az orvos, akinek eredeti hivatása szerint a fájdalom csökkentése, a betegség elmulasztása a célja, ebben a munkamegosztásban minősít és kiír, betegállományba vesz és adminisztrál, köte­ lezően együttműködik a társadalombiztosítási szervekkel, egyensúlyoz a beteg és a hivatás, a társadalombiztosítási szervek kívánalmai és igé­ nyei, valamint a betegek „nyomása" között. Ez a kettős funkció - amely az orvosi rend je­ lentékeny részét és különösen a tömegellátásban részt vevő orvosokat terheli - , ez az egyik legke­ servesebb egyeztető feladat. Ez az, amelyik az orvosi hivatás lelkiismeretes végzését a kettős gyanakvások rendszerében leginkább koptatja és nehezíti. Ez típusosán az a funkció, amellyel éppen az orvosi hivatás válik áldozatává annak, hogy az orvosok társadalmi, emberek fölötti ha­ talma erősödik.

VÉDELEM ÉS HATALOM AZ ORVOSI RENDBEN 26

A FÜGGÉS SZAKMAI HIERARCHIÁJA

Az orvos helyzetét az egészségügyi rendszerben az orvosi rend hierarchiája alakítja ki, ami rész­ ben az ellátási szintek különbségeiből, részben az 147

orvosi posztok hierarchikus elrendezettségéből ered, de beleszól a szakmák presztízsrendje is. Az orvostársadalom sokszorosan elemzett te­ rülete a szociológiának is, most azonban kitűzött célunk szerint csak a hatalom-kiszolgáltatottság kettős nézőpontjából vizsgáljuk. Az orvosi rend sajátos testületét a civil világtól szakmai jellegének különleges fontosságán kívül - tehát, hogy más ember fölött testi-lelki hatal­ mat gyakorol - elkülöníti belső szervezettsége is. Egyedülálló abban is, hogy ezen a szakmán belül sokkal erősebb a hierarchikus függés, mint más értelmiségi foglalkozásokban. Ugyanakkor az orvostársadalom összetartására és védelmére hozott intézményes és etikai törvények minden­ kire érvényesek, szorosabb viselkedési hálóba kötik a benne lévőket, mint akár a mérnököket vagy pedagógusokat a maguk szakmája, szerve­ zete; ezeket a szabályokat a kiközösítés terhe mellett tartani kell. Mi minden tartja össze mint „rendet", mint „céhet" az orvosi társadalmat? Először is a 27

- monopolisztikus tudás, a civil számára átte­ kinthetetlen szakmai ismeretek, beláthatatlan cselekvési módok, amelyek sem a betegtől, sem másféle kívülálló hatalomtól nem kontrollálha­ tók. - A rend zártsága, amelybe se bejutni, se be­ látni illetéktelennek - de illetékesnek - sem lehet. Ahol véd az orvosi titoktartás, bár funkciója 148

olykor eltorzul, eredetileg az emberi jogok bizto­ sítása érdekében a beteg védelmét szolgálta, ma már nemegyszer a bizalom fenntartása érdeké­ ben a „rend" védelmére is szolgál. - A rendi összetartás, amelyik védelmet nyújt a rend egyes tagjainak a külső kritikákkal szem­ ben, és a rend egészének tekintélye érdekében vé­ di az odatartozókat: működésüket, munkájukat és becsületüket; at,,misztikus" és valóságos ha­ talmat korlátozó vagy fenyegető kritikákkal vagy támadásokkal szemben. - A rend viszonosságként megkívánja a hie­ rarchikus függés elfogadását, az orvosi sorba il­ leszkedő engedelmességet, az aktuális etika kö­ vetését, ennek ellenében védelmét az oda tarto­ zó, nem renitens tagokra mindig kiterjeszti. Ezeknek a kötelező és elvárt, írott és íratlan szabályoknak a szigorú betartása rangtól és hely­ től függetlenül mindenkire vonatkozik; bár a magatartásbeli szabályok a hierarchia lépcsőfo­ kainak megfelelően módosulnak: kit jobban, kit kevésbé köteleznek. A rendi kiszolgáltatottság és a kötelező engedelmesség sem érinti egyformán az orvosokat, következésképpen nem egyfor­ mán terheli őket. Közelről nézve az orvosi rend korántsem egy­ séges, nemcsak hierarchikus tagoltság bontja meg, hanem annyira „széthúzódik az orvosi me­ zőny", mintha nem is ugyanaz a szakma lenne. A külső függő helyzet, amely az egészségügyet 28

149

mint rendszert jellemzi, a belső hierarchikus vi­ szonyokban létrejövő függőséggel kombináló­ dik. Vannak, akik a kiszolgáltatottság kereszte­ ződéseiben az összes nyomást viselik, vannak, akiknek munkáját az könnyítheti, hogy a keresz­ tező hatalmak erővonalaiban az egyik tényező semlegesíti a másikat, és az egyik nyomástól te­ hermentesítve csak a másik terhét viselik, és van­ nak olyanok is, akik a kereszterők harcaiban megtalálják a maguk autonómiáját. Az orvosi hierarchián belül két rendező elv működik, az egyik az ellátási szintek közötti kü­ lönbség, a másik a rangok hierarchiája. Létezik még az egyes szakmák közötti presztízshierar­ chia is, amely időről időre változik, s a gyógyítás tudományos fejlődésének éppen úgy ki van téve, mint az időlegesen felkapott sikereknek, diva­ toknak, a pénz áramlásának vagy a káprázatos­ nak tűnő technikai találmányok alkalmazásának - ezzel azonban itt nem foglalkozunk. Alapvető az egzisztenciális és szakmai hierarchia, ezektől függenek ugyanis az orvosok élet- és munkalehe­ tőségei. Az egyik meghatározó rendező elv az orvosi hierarchiában, ami az orvosi rendet többszörö­ sen átszabja, az ellátási szintek különbségei. Mindenekelőtt beszélni kell a tömegellátás el­ sőfrontszolgálatosairól, a körzeti orvosokról és a járóbeteg-ellátásban a szakrendelők orvosai­ ról: a kettő egyezik abban, hogy sok beteggel, 150

kevés idővel, kevés eszközzel dolgoznak, és az orvosi karon belül alacsony szakmai presz­ tízzsel. A progresszív betegellátás következő fó­ ruma, amely az ellátási szint rangjában viszont ugrást jelent: a fekvőbeteg-intézmények - a kór­ házak, klinikák országos intézetek. Már a bete­ geknél láttuk, hogy a szintek különbségei ho­ gyan hatványozódnak a területi különbségekkel, s az orvosok megoszlása a szintek között hogyan erősíti még tovább ezeket a differenciákat. Látványos kontraszt képsor lehetne, ahogy el­ indul a körorvos - a „hierarchia talpazatán" - , magányosan baktat az ország szélén, kezében a táska, lábán a csizma, eszköze a sztetoszkóp és az injekciós tű. Közel s távolban semmi segítség - a hierarchia csúcsán elindul talpig fehérben a nagyvizit, élén a regnáló professzor, mögötte rang szerint megkoreografáltan az orvosok sere­ ge, főnővér, ápolók: slepp - előtte az „igazi Be­ teg". A különbség azonban a látványnál mélyeb­ ben van.

A TÖMEGELLÁTÁS ELSŐ „FRONTSZOLGÁLATÁN"

A körzeti orvosok azok, akik első szinten viselik a népegészségügyi ellátás terhét, ők állják a be­ tegroham első hullámát, rajtuk van az alapellá­ tásnak minden gondja és ellentmondása. 29

151

Mindenekelőtt mitől van a sok beteg? Ez rész­ ben az orvostudomány eredménye: több beteg­ séget ismernek; az orvoslás lehetősége: több be­ tegséget tudnak gyógyítani; az egészségügyi rendszer bővülése: több beteget tudnak ellátni hiszen valóban állampolgári jog, hogy valaki be­ teg lehessen, és kezeljék is. A gazdasági-társa­ dalmi helyzet fejlődése: az emberek „megenged­ hetik maguknak" a betegséget; a technika fejlő­ dése: megengedi, hogy emberek betegség miatt kiessenek a munkából, és nem áll meg a világ. Átalakult a lakosság korösszetétele: közel húsz százalék a népességben hatvan éven felüli, a meghosszabbodott életkorral meghosszabbodik az az idő is, amikor a kopással együtt megsok­ szorozódnak a krónikus betegségek. A körzeti orvosokat terheli első szinten az a valóban romló egészségi állapot, amelynek tragikus jele a húsz év óta növekvő halálozási arány, a harminc és öt­ ven év közötti férfiak korai pusztulása. S mit tudhatnak a népegészségügyért tenni ilyen fel­ adathalmozódás közepette? Ők a munkaerő meósai, sőt revizorai. Ők az egészségügyi ellátás közlekedési rendőrei. Vise­ lik a második gazdaság terhét úgy, hogy vagy be­ tegállomány biztosításával a pénzkereső munká­ ra kell felszabadítani az időt, vagy éppen ennek az igényét kell elhárítani. Viselik az első és máso­ dik gazdaságból kiválni akarók pihenésigényét vagy betegséggé változtatott kihívásukat. Rájuk 152

hárul a túlterhelésből fakadó, általában már ké­ sőn, elhanyagolt állapotban hozzájuk került egészségromlás korrekciója. Gondoskodniuk kell az igazi és képzelt betegek diagnózisáról, te­ rápiájáról, ellátásáról. Viselik tehát az ingyenesnek deklarált egész­ ségügyi ellátás rájuk háruló terheit, ami ugyan nem „ingyenes", de annyira azért ingyenes, hogy a tömeges „rohamot" nekik kell állniuk. Az alapellátás mellett a szakrendelés terhei is nagymértékben növekedtek, mert növekedett azoknak a betegeknek a tömege, akiknek kórhá­ zi ápolásra nincs még szükségük, de szakellátás­ ra igen: valójában állandóan foglalkozni kell ve­ lük, ha hullámzó intenzitással is, az egészségügyi szervezeteknek állandó munkát adnak. Itt a fel­ derített krónikus betegségek gyógyítása, a bete­ gek változó állapota szerint változó igény a keze­ lésre: a cukorbetegségek, a légzőszervi bajok, a magas vérnyomás, a gyomor, az epe, az emésztő­ szervi bajok vagy a nagyon elhanyagolt moz­ gásszervi betegségek; ezek felderítése és karban­ tartása. Itt a gyakorló orvoslás feladatait éppen saját tudományának eredményei növelték azzal, hogy a legyőzött halálos betegségek krónikussá szelídültek, hogy ezekkel együtt kell megtanulni és tanítani élni, a visszatérő és megújuló fájdal­ mat elviselni, a felelevenedő bajokat kezelni, a fellángoló betegségeket visszacsendesíteni. Olyan betegségek ezek, amelyekről a kórházi be153

tegeknél is írtunk, korlátozzák ugyan a beteg éle­ tét, de részévé tudnak válni a „normális" életvi­ telnek, de amelyek újra és újra igénybe veszik a beteget, s így a beteg is az orvosát. Aggasztó ehhez képest a társadalom szociális érzékenysége, „elviselési szintje", intézménye­ sen és egyedileg, sőt hangulatilag is. Aggasztó, ahogyan a társadalom a rokkantjait, az öregjeit, a „nem aktív, nem munkaképes betegeit" kezeli. Egy új módon létrejött sajátos diszkrimináció húz éles határt eszközben, ellátásban, gyógysze­ rekben és humánusnak nem mondható társadal­ mi hasznossági szemlélet alapján. Mivel pedig az a hasznos nálunk, aki „még termelő", ugyanak­ kor a társadalmi jólét és jó közérzet egoizmusa még a „rossz" látásától is ódzkodik, az elesettek kiesnek mind az intézményes gondoskodásból, mind az emberi „privát" figyelem köréből. Mert ahol nem működik szervezett társadalompoli­ tika, és nem lép be spontánul az amúgy sem na­ gyon létező közösségek intézményt helyettesítő akciója, hogy önként vállalt felelősség alapján lássák el azt a feladatot, akkor nincs, aki gondját viselje azoknak, akik nem tudnak igazából gon­ doskodni magukról. Mind a lentről kialakított törődés elől, mind a fentről alakított módszeres segítés útjából sok akadályt kell még elhárítani. Addig viszont a szociális gondozói feladat is az egészségügyi alapellátásra és a szakrendelésekre hárul. Sokszor jelentkezik orvosi feladatként a 154

hiányzó szociális gondozás, mindenképpen itt csapódik le az igény törődésre, panaszmeghall­ gatásra, segítségre - néha még jogi tanácsot is re­ mélve az orvostól. Nem beszélve az alapellátás szükséges feladat­ kiterjesztéséről is: két olyan egészségmentő fel­ adatról, mint a megelőzés és a rehabilitáció, amelyeknek - ha az alapellátás és a szakellátás meg tudná oldani - embermentő nyeresége még az anyagi nyereségénél „is" fontosabbá válhatna. A járóbeteg-ellátás orvosai nagy nyomás alatt vannak: a hatalmasra felduzzadt betegforga­ lom, az állami munkaerő-gazdálkodás és a táp­ pénzellenőrzés kontrolláló szerepe, hozzá a bi­ zalmatlanság légköre, e mellett az idő-, erőpa­ zarló adminisztráció, elhárítás stb. mellett még a szakmai bizalmatlanságot is el kell viselniük, hogy azok a kollégák, akik a gyógyítás eszközei­ nek magasabb szinten vannak birtokában, az al­ sóbb szintű döntéseket és szakmai kompetenciát gyakorta kétségbe vonják. Betegek és betegként jelentkező emberek tömegében, bürokratikus hatalmi szerepben, szakmai igények és emberi várakozás között kell teljesíteniük orvosi hivatá­ sukat. Mintha az orvosi testület gyakorlatilag felál­ dozna egy orvoscsoportot, amely ezt a napszá­ mos tömegmunkát elvégzi, hogy aztán ez az or­ voscsoport szűrőként működve lehetővé tegye, hogy a többiek kizárólag már „tisztán" a bete155

gek gyógyításával, az „igazi tudománnyal" és az „igazi betegekkel" viszonylag jobb feltételek mellett, főleg a gyógyításra szervezett, zárt kö­ rülmények között foglalkozhassanak. Pedig az alapellátás az a munka, ami minden értelemben a gyógyítás alapját jelenti. Ahol ennyi a feladat és ehhez képest a költsé­ gek, eszközök, a becsültség legalábbis csekély, ott szélsőségesen eltérő habitusokkal találkozha­ tunk: ez az a poszt, ahol a presztízs csökkenésé­ nek az árát gyakran a betegek pénzével egyenlítik ki, de ez az a hely is, ahonnan óriási áldozattal, megfizethetetlen odaadással elviszik az Isten há­ ta mögötti helyekre az elesettekhez, a minden út­ vonaltól távol levőkhöz a gyógyítást. Akik itt dolgoznak, azoknak a foghúzástól kezdve a szü­ lések levezetéséig sok mindent tudni kell - és így tudnak is. És ez az a hely, ahol gyakran még azt a tudást sem használják fel, amihez pedig semmi ráfordításra nincs szükség. Eszközhiány mellett sokszor találkoztunk itt a felelősségvállalás me­ sébe illő orvosi csodatetteivel, s ugyanakkor felsőbb szinten lévő orvosok panasza szerint - a hanyagság és a felelősség áthárítása helyettesít­ heti a gyógyítást. Ez az a hely, ahol a figyelmet­ lenség és a bürokratikus bánásmód első szinten kínozza meg a betegeket - gyakran még a társa­ dalmi fölény éreztetésével is megalázva a rászo­ rultat - , miközben itt lehetne egyesíteni a tudást az emberséges figyelem szerény eszközeivel, és 156

életben tartani embereket; itt dolgoznak olyan orvosok, akik a mindenütt elhanyagolt embere­ ket: öregeket, betegeket nemcsak a szorosan vett egészségügyi értelemben „vállalják" fel, hanem a hiányzó szociális gondoskodást, sőt olykor még a hiányzó család figyelmét is pótolják. Végletesen ellentmondó, amit ezen az ellátási szinten tapasztaltunk - arányaikról inkább csak fogalmunk van - , ami csak azt mutatja, hogy az adott mechanizmus kényszerpályáján belül a mozgástér szélsőséges magatartásbeli, emberi és szakmai különbségeket hoz létre. De akár a hu­ mánum és gyógyítás bámulatos produkcióit cso­ dáljuk, akár ennek az ellenkezőjétől háboro­ dunk fel, ez nem enyhítheti a szisztéma hibáit, el­ lentmondó, kereszteződő feladatait, az egész el­ látási szint elhanyagoltságát. Mint ahogyan is­ mert, hogy egyedi, kivételes emberek nagy erőfe­ szítéssel sem tudhatnak soha egy rendszer hibá­ ján segíteni.

A KÓRHÁZI ORVOS KETTŐS HELYZETE

A kórházi orvos mentesül munkaerő-„meós" szerepétől, amit a körzeti orvos kénytelen végez­ ni, a táppénzcsalás bizalmatlansági rendszerétől, a kötelezően elvégzendő nem orvosi munkák üresjáratainak egy részétől. Orvosi hivatásának gyakorlása intézményi helyzete miatt védettebb. 157

Más az, ami nyomasztja és munkavégzését nehe­ zíti, más kiszolgáltatottságot kell elszenvednie. Helyzetét lényegében három dolog nehezíti: az ellátás szűkössége, a bizalmatlanság a gyógyí­ tás körül és az orvosi rendi hierarchia. Nézzük sorban. A SZŰKÖSSÉG AZ ANYAGIAKBAN

A kórházi orvosokat mindenekelőtt a kórházak állapota és helyzete nyomasztja, amit már a be­ tegek oldaláról leírtunk: a zsúfolt kórtermek le­ romlott állapota, az el sem kezdődő vagy soha be nem fejeződő javítások, az elhúzódó építkezé­ sek, vagy azok a befejezett új részlegek vagy épü­ letek, amelyek sajnálatos módon minőségileg olyan gyakran rosszak és még funkcionálisan is oly gyakran hibásak... Nyomasztják a kórházon belüli infrastruktúra gyógyítást nehezitő hiányai és döccenései - ame­ lyeket már a beteg oldaláról láttunk, de az orvost is kínozzák - , hogy a gyógyítást segítő ápolásnak hiányoznak a tárgyi és személyi feltételei: nincs megfelelő ápolói gárda, se száma, se színvonala nem kielégítő, következésképpen gyakran illuzó­ rikus a szakszerű és humánus bánásmód igénye. Nincs a betegápoláshoz elég tér, krónikussá vá­ lik a gyógyítást segítő emberek hiánya, az eszkö­ zök hiánya; olykor szívességi alapon végzett kö­ telező feladatok ellátása és/vagy elhanyagolása 30

158

nehezíti az eredményes munkát minden téren: le­ gyen az a vizsgálatok gördülékeny megszervezé­ se, a kórházon belüli betegszállítás vagy az osztá­ lyok közötti együttműködés stb. Az osztályokon vagy a mellékhelyiségekben a higiénés viszonyok nyomasztóak, sok helyen még az elemi tisztasági szabályoknak is - mint írtuk - csak jóindulatú elnézéssel felelnének meg. A költségkeretek kötöttségei és megújuló megnyirbálása - ott is, ahol eleve a szűkösség szintjén voltak - , a megszabott normákon belül is krónikus gyógyszerhiány; a beállított gyógy­ szerek eltűnése - ami sokszor kórházi ellenőr­ zést kíván, ezért a próbát kórházi körülmények között kell megismételni - , az új korlátozások­ hoz való ismétlődő alkalmazkodás; új rendelke­ zések az orvosokat olykor elképesztő, de min­ denképpen fárasztó egyensúlyozási gyakorlatra kényszerítik. Sok helyütt az elemi technikai eszközök hiá­ nya (például az injekciós tűé) keservesebb gond, mint a modernizálás elmaradása vagy jó esetben féloldalúsága; a régi műszerek menthetetlen el­ avulása, csaknem reménytelen korszerű pótlása mind olyan anyagi jellegű hiány, amelyek való­ ban a munka eredményességét kockáztatják, és emellett nagyon megnehezítik a kórházi orvos életét. A kórházi orvosok - elsősorban a hierarchia talpán - orvosi lehetőségeikért időben, erőben, 159

koncentrációban sokszorosan megfizetnek, töb­ bek között a túlterheléssel. Már írtunk a 32 órás, feszültséggel teli szolgálatról, az élet-halál küz­ delmekről, amely az orvosokra hárul. S megint elgondolkodtató, hogy egy éjszakát végigdolgo­ zó munkás kezéből nem az ember, hanem a tárgy óvása venné ki a holt munkadarabot is, az ember védelme nem érdemel ennyi figyelmet, akkor se, ha beteg, akkor se, ha orvos? 24 óra ügyeleti szolgálat után teljes frissességgel kell dolgoznia az újabb nyolcat. Fiatal korban a hierarchia talpán a túlterhelés teszi nehézzé a munkát, idős korban, a csúcsok felé közeledvén a szakmai tudás érvényesítése, a fennmaradás, a döntési helyzet fenntartása vagy megszerzése, a gyógyítás eszközeinek a biztosítá­ sa érdekében folyik permanens küzdelem.

A TÚLADM1N1SZTRÁLÁS KÖTELEZETTSÉGE, A „DEFENZÍV MEDICINA"

A kórházi orvost nem az a fajta bizalmatlanság veszi körül, mint amit az alapellátásnál konsta­ táltunk, de egyáltalán nem mentes a gyanútól. A gyanakvás védekezésre kényszeríti az orvosokat a szoros ellenőrzési rendszerrel szemben. Min­ den olyan téren, ahol feltételezhető, hogy vissza­ élés, szabálytalanság vagy pazarlás történhet, bi­ zonyítani kell, hogy nem történt meg - illetve el 160

kell fedni, ha megtörtént. A bizalmatlanság a kórházi orvosnál is igen sok adminisztratív bi­ zonyítékot, „bizonylatot" kíván, másképpen, mint a körzeti orvosokat körülvevő ellenőrző há­ ló esetében, de olykor annál is több időt vesz el; részben, mert nagyobb értékről van szó, más­ részt, mert a kontrolláló szervek nem ismerhetik a munka lényegét, tartalmát. A kórházi orvosok idejét - a különböző becs­ lések szerint legalább hatvan százalékban - a paramedikálisnak „becézett" bürokratikus igazo­ lások veszik el. A hierarchikus helytől majdnem független az adminisztratív munkának ez az ará­ nya, hiszen a fiatal orvos töb^b zárójelentést gé­ pel, éppen az adminisztrátorok hiánya miatt, az idősebb és a magasabb fokú hierarchián lévő or­ vosok pedig több időt töltenek a vezetés admi­ nisztrálásával és emellett az osztályukért és a posztokért járó küzdelmekkel, amelyet saját he­ lyük, illetve osztályuk védelme érdekében, álta­ lában a munkájuk gördülékenységéért kell foly­ tatniuk. Hogy került be a beteg a kórházba? Az or­ vosok mindenekelőtt gyanúsítva vannak a kór­ házi ágyak árulásával, azzal, hogy állami eszkö­ zökkel támogatott magánpraxist folytatnak, és olyan jövedelmekre tesznek szert, amiből sem a kórháznak nem térül vissza semmi, sem az együttműködő team között nem kerül megosz­ tásra. 161

Milyen volt a kezelés minősége? Ez csaknem folyamatosan kötelezővé teszi, hogy a gyógyítás milyenségéről és minőségéről a bizonyítékok ál­ landóan ellenőrzésre készen legyenek: meg­ csináltak-e minden vizsgálatot, azt a módszert használták-e, ami a legjobb a gyógyításhoz; annyi és olyan gyógyszert használtak-e föl, ami az előírásnak megfelel. Betartották-e a megfelelő normákat: nem tartottak-e tovább valakit bent a kórházban, mint ahogy az ápolási napok előírása megkíván­ ja, vagy miért engedték el előbb, mint ahogyan ezt a kórházi norma diktálja. A gyanakvással szemben az orvosnak bizonyí­ tékok sorát kell felvonultatnia, hogy mit tett, és amit tett, azt jól tette-e, hogy mindent megtett, ami egyáltalán „emberileg és orvosilag" lehet­ séges. Az ellenőrzésnek, bárhonnan jön is, nem sza­ bad léket találni az orvos munkájában: ez a de­ fenzív medicina kényszere, a gyanakvás, sőt egy esetleges későbbi vizsgálat elhárítása; ahol az önbiztosítás egyenlően fontos a valóságos gyó­ gyítás értékével, hiszen ettől inkább függ az or­ vos megítélése, következésképpen helyzete is, sőt ettől függhet osztálya helyzete és megítélése. Itt van az osztályok belső összetartásának és az egy­ másnak nyújtott védelem gyakorlatának egyik magyarázata.

162

Az orvosi munkát a közvetlen munkatársakon kívül más nemigen tudja megítélni, még a beteg maga sem, hiszen „csak" az eredményt látja: hogy gyógyult-e vagy sem, emellett a bánásmó­ dot értékeli, és az emberi figyelmet. A szakmai orvosi módszerekről nyilván nem tudhat, össze sem tudja hasonlítani, hogy más mód jobb vagy rosszabb lett volna, ebben nincs kompetenciája. (Ha gyógyul, akkor mindegy, mi volt a módszer, ha nem gyógyul, akkor viszont azt hibáztatja.) A felsőbb szerv ugyancsak nem „lát bele" az érdemi munkába: ezért is írnak elő annyi számon kérhető mutatót, ezért igényelnek olyan sok ma­ gyarázó adminisztrációt, ezért is fontosabb a személyes bizalmat bíró orvost kijelölni vezetés­ re, akinek döntéseit és információit elfogadják. A „paramedikális" feladatok, az eljárásokat igazoló, elfogadható rögzítés az, ami a gyógyítá­ son kívül fontossá válik, sőt olykor még gyógyí­ tás előtt vagy mellett kerülhet előtérbe, előbbre való a tudományos továbbképzésnél, a tapaszta­ latcserénél, de az ember „egészével" való törő­ désnél is. Mivel a kontroll lényegét tekintve bü­ rokratikus, az ellenőrzés következésképpen pa­ pírellenőrzés. A beteg gyógyításának érdemi út­ járól kevesebb ismeretet lehet szerezni, de arról, hogy ki vette fel, mivel és miért, milyen vizsgála­ tokat végzett, mit állapított meg stb., ezek doku­ mentációjának pontosnak kell lenni. Egy kórhá­ zi felvételi lapon, illetve kórlapon öt aláírás bizo163

nyitja a megfelelő utak betartását, ezek ellenőr­ zését és az ellenőrzés ellenőrzését. Kérdés, hogy­ ha többen bizonyítják aláírásukkal a leírtakat, segítenek-e a lelkiismeretes gyógyításon? Ah­ hoz, hogy ez tartalmi ellenőrzés legyen, ahhoz túl sok az adminisztrálás, s ha ennek az ellenőr­ zése vonzza a figyelmet, elveszhet a lényeg. A szakigazgatás kritikája is tudja - távol az orvosi gyógyítás tartalmi kérdéseitől - , hogy ahol sok papíron sok aláírás bizonyítéka van, ott osztott a felelősség és bürokratikusán akadályozott a munka. így-élezve a tényeket - lehet, hogy job­ ban kell vigyázni az aláírások begyűjtésére, mint arra, hogy valóban mi történik a beteggel. A defenzív medicinából a „védekezés" még a medicina alkalmazása előtt belép, hogy aztán a papírok „offenzívájával" szemben küzdjön ki az orvos időt és erőt a gyógyításra. Megrögzült félelmet és bizonyító eljárások se­ regét tapasztaltuk. Mit kell félteni? Mitől kell ma félni? Mitől alakult ki a defenzív medicina félelemkeltő légköre? Indulása visszavezet a gyanakvó és gyanúsító időnek, azoknak a „bizonyos ötvenes éveknek" a szelleméhez. Forrása a központi apparátus bi­ zalmatlansága az orvosokkal szemben. Volt-e az értelmiséggel szemben uralkodó általános bizal­ matlanságon belül valami „differencia specifikája", ami az orvosokra különösen vonatko­ zott? Kétségtelenül volt. Egy olyan politikai ha164

talom, amelyik minden felett a teljes áttekintés­ sel és ellenőrzéssel akar rendelkezni, mégpedig nemcsak a hatalom, hanem az ismeret és a tudás kompetenciájának elismertetett jogán (emlékez­ zünk, hogy a nyelvtudomány, a filozófia és a közgazdaságtudomány alapelveit Sztálin művei alapján kellett újratanulni), annak a számára egy monopolisztikus tudás, ahol ráadásul egy sa­ játosan szervezett, elkülönült orvosi rend saját szabályai szerint él és működik, eleve gyanús, különösen ha se a tudást, se a szabályozottságot nem tudja hatalma alá vonni: ebben az esetben a megtörés akarata még erősebb, mint a könnyeb­ ben áttekinthető, könnyebben kézben tartható, kevésbé szervezett szakmáknál. Az orvosok ugyanakkor hatalommal rendel­ keznek az emberek felett, sőt az ember belsejébe „hatolnak" tudásukkal és ismereteikkel. A leg­ főbb hatalom is időnként függővé válhat tőlük. Az orvos hatalmába kerülhet még a zsarnok is. A korszak fundamentális követelménye: a megbízhatóság szempontjából is többféle oldal­ ról lehetett hézagot találni az orvostársadalom­ ban: szakmai-tudományos zártság mellett távol­ ság a politikától, amely eltérő, sőt szemben álló nézeteket is rejthetett, s az időszak szele szerint változó elítélendő származás (lehetett dzsentri, lehetett polgár, lehetett zsidó) is rontotta az or­ vosok iránti bizalom esélyeit. Nem véletlen, hogy az orvosi perek követték a konstruált poli165

tikai pereket, ugyancsak a hatalom és kívülállás megtörésének a szándékával. Nem valószínűtlen, hogy ha a túlbiztosítás, a túlkontrollálás mechanizmusának eredetét ke­ ressük, ide vezet, e korszak mindent és minden­ kit gyanúsító szemléletéhez. Amikor pedig már ez az idő elmúlt, a korszak átértékelésének lent­ ről jövő tisztító hullámai nem mosták át az egészségügyet. Bár már kialakult az új orvosgár­ da, amelyik nem gyanakszik önmagára - a meg­ bízhatóság kritériumai is átalakultak, mégis szá­ mos, akkor kialakult ellenőrzési metódus úgy megragadt, mintha olyan „természeti adottság" lenne, amivel nem lehet felvenni a harcot. Orvosi kifejezéssel élve „szomatizálódott bürokrácia" ez, szervivé alakult berögzöttségek megszokott jogait már senki nem vonja kétségbe. Ott ragadt a többi tabu között, mintha enélkül nem lehetne biztonságosan gyógyítani vagy biztonságosan kormányozni. A félelem eredete történelmileg megalapozott ugyan, mégis úgy tűnik, hogy a félelmek ma nagyobbak, mint a valóságos okok. Azért-e, mert a félelem a tudat mögött rögzülve mindig is tovább él, mint a kiváltó okok, vagy azért-e, mert sok minden folyamatosan fenntartja ma is: hiszen megújíthatják a ritmikusan ismétlődő or­ vosellenes kampányok, de állandósíthatja az egészségügy hierarchiájában az „egy szálon" füg­ gés egzisztenciális és szakmai fenyegetettsége is. 166

Az ORVOSI HIERARCHIA HÁLÓJÁBAN

Az orvosok szoros hierarchikus rendszerben dol­ goznak, a függőségük a felettestől igen erős. A hierarchia lépcsőfokain minden orvos a közvet­ len felettesének van alárendelve, s a hatalom vé­ gül is egy csúcsban, az osztályvezető főorvos vagy a professzor kezében összpontosul. Talán csak a katonaság az, ahol az alá-fölé rendeltséget ilyen szorosan be kell tartani, mint az orvosi rendben a sarzsikat és az orvosi függelemben az engedelmességet. Ez a függőség magasabb függő szituációba épül. A kisebb hatalmi egységek nagyobb cent­ rum vagy centrumok alatt dolgoznak. A szak­ mai, gazdasági, igazgatási vagy politikai föléren­ delt hatalomhoz nem csupán az intézményi rend hivatalos útjain lehet eljutni, vannak eltérő mel­ lékutak vagy mellékutakból nyíló főutak. A füg­ gőségnek ezek az útjai azért fontosak, mert a gyógyításhoz eszköz, káder, épület stb. kell, ezek színvonalától függ sokszor a gyógyító mun­ ka minősége. Ezért az alsóbb függő szinteket nemcsak a pozicionális és intézményes, hanem a személyes bizalmi viszony is számottevően ala­ kítja. Itt a hatalomtól vagy hatalmakhoz való közelség, távolság, rokonszenv, ellenszenv is szerepet játszik, s dönt abban, hogy milyen biza­ lommal és eszközellátással tudja vezetni osztá­ lyát, kórházát, klinikáját a felelős vezető. (En167

nek mutatója, majd látni fogjuk, egy egység fel­ szereltsége, műszerezettsége, státusokkal való el­ látása.) A függőségi viszonyokban a centralizált hatalom hierarchikus viszonyai tényleges kiski­ rályságok uralmi helyzetét teremtik meg (kiski­ rályjellegét erősíti, hogy nem csupán egy köz­ ponti szervtől függhet, hanem lehetséges szemé­ lyes-intézményes szálakon más „felső" kapcso­ latot is igénybe venni). Ez a hierarchikus függés külső - első látszatra szakmai, azonban a szakmainál lényegesen átfo­ góbb. Egy vezető főorvosnak, professzornak vagy osztályvezető orvosnak nemcsak szakmai hatalma van, hanem egzisztenciális döntési joga is. Igen gyakran egy kézben összpontosul a mindenoldalú hatalom: a szakmai, a bürokrati­ kus, a tudományos és a politikai hatalom is. így a főnök elől gyakorlatban semmilyen úton nem térhet ki a hierarchiában alárendelt orvos. Ha az orvos nincs a hierarchia valamelyik önálló (vagy viszonylagosan önálló) döntési le­ hetőségeinek posztján, vagy nincs valamilyen olyan hiányszakmában, ahol nem kapni orvos­ utánpótlást, és fontos, hogy megmaradjon, ak­ kor sehol önmagát vagy nézeteit főnökétől eltérő módon nem képviselheti. Az alsóbb orvosi szin­ teknek valójában nincs képviseletük. Nincs lehe­ tőségük szolidáris kapcsolatok teremtésére, nincs mód önvédelmük szervezésére. Nem tud­ nak a magasabb sarzsival szimmetrikus viszonyt 168

kialakítani. Csak az a munka, az az eszköz jut számukra, amit „fentről" biztosítanak, illetve amit fentről kiharcoltak vagy kiudvaroltak, vagy amit a felsőbbség méltányosnak ítélt. Bár­ milyen lépés vagy kilépés csak a főnök megnye­ rése után, annak beleegyezésével történhet. Mindenfajta méltánytalanságnak éppen úgy ki­ szolgáltatott, mint az esetleges bekövetkező „jó­ nak" is. Ezekben a függőségi rendszerekben csak fent­ ről lefelé haladhatnak a döntések, aki „lent" van, annak felfelé kell orientálódnia (a „lent" a következő lépcsőhöz képest mindig viszonyla­ gos), mert csak a „felsőbbség" megnyerése útján tud bármiféle előnyhöz, de gyakran még munká­ hoz vagy a munka feltételeihez jutni. A függőség azt is jelenti, hogy a beosztott or­ vos érdemes és értelmes szakmai tevékenységet csak akkor tud folytatni, ha ezt a függő viszonyt és engedelmességet elfogadja, ebbe minden érte­ lemben beleilleszkedik, ez annak a feltétele, hogy vice versa az orvosi rend védelmét és támo­ gatását élvezhesse. Az orvosi renden belül a kis­ királyságok totális rendszerűek: sem dolgozni, sem keresni, se tudományos produktumot létre­ hozni nem lehet a főnök egyetértése és támogatá­ sa nélkül. Ezért verseny abban is van, ki hogyan felel meg a csaknem teljhatalmú vezető orvos­ nak: a legtöbb helyen nem lehet eltérni a főnök­ től, másképpen látni, másképpen tenni, máskép169

pen vélekedni a hely vagy a kegy elvesztésének kockázata nélkül. A viszony egyik külső jele a szimbolikusnak tekinthető tegezés-magázás - nálunk különösen - feudális viszonyt rögzítő öröksége. Az orvosi hierarchiában elég általános a nép nyelvén szólva a „csendőr pertu", amikor a magasabb rangú úgy tegezheti le az alatta lévőt, hogy annak nincs joga a visszategezésre - mint ahogyan a csend­ őr is a parasztot, cigányt, gyanúsítottakat. (A dzsentri tegezésnél a rangbélinek kötelező a viszszategezés.) Vagy a másik jelenség, ha nem is ennyire preg­ náns, az a tudományos dolgozatoknál bevett szokás, hogy a társszerzők sorában a nevek kö­ zött a legelső az osztályvezető főorvosé, illetve professzoré, akinek az osztályán dolgozik a pub­ likáló kutató - akkor is, ha a munkához a nevén kívül semmivel sem járult hozzá. (Egyébként a hierarchikus különbségeket itt is, másutt is jól lehet mérni az egy főre jutó négy­ zetméterek arányaival és a berendezési tárgyak forintösszegekre átszámítható nagyságrendjé­ vel.) Egy vezető orvosnak akkora a valóságos ha­ talma, hogy még azt is megengedheti magának, hogy demokratikus legyen - különösen akkor, ha biztonságban érzi magát az elosztó és kontrol­ láló szervektől. Megengedheti magának, hogy egyenrangúnak tekintse beosztott orvosait, hogy 170

meghallgassa és figyelembe vegye szempontjai­ kat, hogy partnernek tekintse munkatársait, sőt talán még azt is, hogy nyílt légkörben vezesse osztályát. Egy ilyen demokratikusan szervező­ dött egység azonban nem a valóságos felépítés hatalmi struktúraviszonyait fejezi ki, hanem in­ kább eltér attól, eltér a kötelező szabályoktól, a megszokott magatartástól, kilép a kialakult, el­ fogadott vezetési módokból, mondhatnánk, „deviáns" a megszokotthoz képest. így aztán aki ilyen viszonyt képes kialakítani, az nyilván­ valóan nemcsak erős egyéniség, hanem biztos és kontrollálható szaktudással is kell rendelkeznie, és mindenképpen bizalmat élvező vezetői mód­ szerekkel kell dolgoznia. A hierarchikus függés legkisebb ártalma, amit a szervilizmus okoz, az elhallgatott (elhallgatta­ tott) vélemény és ennek következménye, a jel­ lemtorzulás - ami ebben a humán felelősséget igénylő szakmában legalábbis kockázatos. A jel­ lemhibánál is nagyobb ártalom az, amit a kont­ rollálhatatlan hatalom működésében, tartalmá­ ban hoz magával. A szigorú alá- és fölérendelt­ ség rendszeréből következik a magasabb beosz­ tású döntő szava a gyógykezelésben, ami kétség­ bevonhatatlan, s a tudáson kívül tekintélyelven is alapszik. A magasabb rangban lévő gyógyítási módszerének akkor is érvényesülnie kell, ha a ki­ sebb beosztásúnak valami jobb elképzelése van, sőt ha a magasabb rangú tévedett. Ezt a beosz171

lott orvosok tudják, látják és hagyják is, hiszen munkájuk békéje fontosabb, orvosi egziszten­ ciájuk kockázata nagyobb, mint a gyógyítás kockázata. Az erőszak, az elhallgattatás, a hízel­ gés még a legjobb orvos vezetése esetén is önma­ gában hordja a vezető-vezetett viszony gyógyító munkájára is kiható ártalmát. Súlyosbítja a függő helyzetet az orvosok elosz­ tása és a küzdelem az állásért. A legvonzóbb szakmákba, a legjobb helyekre - ami lehet szakmai-tudományos érdekű, pénzérdekű, presz­ tízsérdekű - nehéz a bejutás. (Láthatjuk a beteg­ orvos arányt mutató táblákon.) A jó helyekért sorban állnak az orvosok: a kezdő helyekért a fiatalok, a magasabb posztokért az idősebbek ezért a protekciónak, sőt még helyenként a kor­ rupciónak is meglehetősen tág tere van. Ezzel együtt a kiszolgáltatottság is nő, hiszen az egyik orvos könnyen leváltható egy másik, kéznél lé­ vő, esetleg sorban álló orvosra, az egyik felfelé nem engedelmeskedő orvos vagy főnök egy keze­ sebb vezetőre vagy beosztottra stb. Ezért, ha va­ lakire „megharagszik a főnöke", a zárt, ellen­ őrizhetetlen helyzet miatt sokféle módon lehet megkeseríteni, megnehezíteni az életét: a mun­ kalehetőségektől az életkedv megfosztásáig lehet packázni azzal, aki nem engedelmeskedik vagy más utat követ. Az orvos kiszolgáltatottsága a függőségek rendszere miatt olyan, hogy bármi

172

megtörténhet vele, anélkül hogy bárhonnan, bármilyen védelmet vagy segítséget kaphatna. Ilyen esetben az „engedetlen" orvos vagy vissza­ simul a hierarchia kötöttségébe, ha a pályán akar maradni, vagy jobb, ha „veszi a kalapját" és új főnököt keres. A lehetséges szabadság, ami meg­ lehetősen korlátos a már említett „jó helyek" szűkössége miatt - pusztán annyi lehet, hogy egyik kórházból a másikba megy. Ez viszont egyik-másik igazi orvosoligarcha szemében zász­ lót elhagyó, hazaárulással egyenértékű hűtlen­ ség, ha nem a helyhez kötött jobbágy engedetlen lázadása, s az elbitangolt orvos után hosszú kéz­ zel gyakorta utánanyúlnak, és helyzetét nehezí­ tik, ha nem kockáztatják még az új helyen is. Egy fiatal orvos számára, mivel van ideje és tiszta lappal indul, talán van is valamilyen lehe­ tőség, hogy találhat egy ideális főnököt, vagy ki­ várhatja - ha van türelme és ideje - sorát. Van le­ hetősége arra, hogy esetleg újonnan alakítsa szakmai programját és életét, a középkorú orvo­ sok számára viszont a különvélemény miatt kö­ telező helyváltás más súlyosabb következmé­ nyekkel járhat. Orvosi iskolák felszámolásának, illetve meg­ szüntetésének sok esetben lehetnek tanúi az egészségügyben járatos és arra figyelő emberek. Amikor megöregszik, nyugdíjba megy vagy meghal egy-egy iskolavezető orvos, nemigen for­ dul elő, hogy továbbéljen az az orvosi iskola, 173

amit megteremtett. Ha az új főnök belép - aki már várakozási listán volt valahol másutt - , csaknem az első lépése, hogy a régi iskolát szét­ robbantsa vagy lassan felszámolja. Az egyik ok kétségtelenül a koncepciókülönbség lehet, ami viszont együtt jár saját hatalmának biztosításá­ val. Terheli az előd számára mindenképpen ké­ nyelmetlen tekintélye, zavarja az összeforrott kollektíva, nagyobb biztonságot talál akkor, ha az új „stáb", amit létrehozott, tőle függ, az em­ berek neki köszönhetik pozíciójukat és munka­ lehetőségüket. Sok iskola megszűntének kára mellett az okozott emberi válságok ártalma sem jelentéktelen, s az, hogy az ott maradó orvos­ nak, ha a régi iskolát folytatni akarja, vagy he­ lyet kell változtatnia, vagy úgy kell ott maradni a régi helyen, hogy szakmai meggyőződését elhall­ gatja vagy feladja, hogy munkája biztosítása ér­ dekében az új vezetőnek megfeleljen. Minél magasabb posztot vagy pozíciót foglal el egy orvos, annál több lehetősége van elvben a betegek, az eszközök és a gyógymód megválasz­ tására. Ahhoz, hogy megfelelő eszközökkel és megfelelő „beteganyaggal" rendelkezzen, ehhez ebben az általános hiányszituációban az alku le­ hetőségének, illetve a döntés befolyásolásának közelében kell lennie, és bírnia kell az elosztó és kinevező szerv bizalmát. A cél az, hogy a legjobb körülmények között a legjobban tudjon gyógyí­ tani , ehhez pedig hely, döntési jog és eszköz kell; 174

mindehhez pedig csak akkor juthat, ha a hierar­ chia megfelelő szintjén van. Ezért a gyógyítás le­ hetőségéért vívott harc sokszor hatalmi küzde­ lemmé válhat, presztízsérdekkel keveredhet, mögüle pedig eltűnhet az eredeti cél, az, amiért a küzdelem eredetileg elindult: a gyógyítás maga­ sabb szintre emelése. A hatalmi harcnak pedig sok csapdája van: célvesztés, céltévesztés, az em­ beri viszonyok romlása, az antidemokratikus reflexek erősödése, a személyiség rugalmasságá­ nak elvesztése, kritikátlanság és a „megszerzett­ hez" mindenáron való ragaszkodás. A zárt típusú hierarchiákban és függőségi rendszerekben - mint amilyen az orvosi rend és az egészségügyi rendszer - ha valaki vezető poszt­ ra kerül, annak tisztában kell lennie ezekkel a ve­ szélyekkel: a vezető sokszor személyes bizalmi szálon függ, és felfelé kell megfelelnie, mert mindent onnan kap: hatalmat, eszközt, státuso­ kat és főként bizalmat. Hatalma nem azoktól függ, akik „felett" gyakorolja, és nem is azok­ tól, akiknek az érdekében létrejött az egész szer­ vezet. Hiányzik is az a jelzőrendszer, amelyik fo­ lyamatos érdemi kontrollal támogatná vagy kor­ rigálná a vezető munkáját. Minél nagyobb a hatalma - és nagyobb biz­ tonságban van - , annál kevésbé szorul az alatta és körülötte lévők támogatására, elég az engedel­ mességük is; minél kevésbé fontosak, annál ke­ vésbé kell figyelni rájuk; minél biztosabb a hata175

lomban, annál jobban erősödik magabiztossá­ ga, magabiztosságával hite önmagában, s önhitének növekedésével egyre feleslegesebbnek, sőt munkáját zavaró destrukciónak érzi a kritikát és beleszólást. Ezt a habitust nem a személyes alkat alakítja ki, hanem a szervezet működésének jellege, bár belül egyéni variánsoknak viszonylag széles ská­ láját találhatjuk - a teljhatalmú diktátortól a másokra figyelő, türelmes, tanulva tanító de­ mokratikus vezetőig - , de nem kétséges, hogy a struktúra vonzása antidemokratikus irányba (húz)hat. A demokratikus ellenőrzés és felelősség hiá­ nya a visszacsatolás nélküli hierarchiákban a kontrollálatlan hatalom érvényesülése felé ten­ dál, amely fent is, lent is menthetetlenül eltorzít­ ja a célokat, a szakmát, az embert, az emberi vi­ szonyokat. Ha a munkatársakból alattvalók vál­ nak, ha szervilitásba kényszerülnek, a vezető az egyetlen kontrollt veszti el, azokét, akik igazából ismerik munkáját, akik erényeit és hibáit is a leg­ közelebbről látják. Aki ettől megfosztja a veze­ tés kényelme miatt önmagát, a körülvevő kriti­ kátlan meghunyászkodásban előtt-utóbb elhiszi saját nagyságát, önmaga szobrává merevedik, rugalmatlansága egy idő után képtelenné teszi, hogy továbblépjen, s itt már szakmai fejlődése is veszélybe kerül, magára marad a kivívott kriti­ kátlansággal, a szervilis orvosok kórusával, a 176

harc közben elfeledett tudással, a továbbrohanó ismeretek átvevési képtelenségével, és az esetle­ ges győzelem mögött a cél már az eszköz, a hata­ lom öncélú birtoklásává válik. Bekövetkezhet az emberek elvesztése a másik oldalon is: a pozícióharccá vált érdemi küzde­ lem, ami a fensőbbség megnyeréséért folyik, szükségképpen szembefordít az azonos szinten álló vezetőkkel is: hiszen a szűkösen rendelke­ zésre álló eszközök elosztásáért folyik a küzde­ lem, s ebben a többiek inkább konkurensek, csak ritkán szövetségesek és alig-alig szolidá­ risak. A szellemi, emberi, sőt alighanem szakmai „épséget" és fejlődési rugalmasságot csak az őrizheti meg egy ilyen hierarchiában, aki nem vá­ lik saját kinagyított és csodált ideálképévé, aki nem elnyomja, hanem felszabadítja munkatár­ sai kritikáját, és attól megújulni képes, aki tud kérdezni, és tud a válaszra figyelni, aki elismer jobb választ is a kérdésére, mint amit saját maga adni tud, s aki mindennek ellenére tud distanciát tartani a kapott hatalom értéke, saját képességei és a feladat fontossága között. Hiszen a kontrollálatlan hatalom nemcsak hogy nem kedvez a hatalomban lévőnek, hanem - paradox módon - hatalma mindenáron való megtartásának kiszolgáltatottjává teszi.

177

A FÜGGŐSÉG ERŐSÖDÉSE A PIACI KISZOLGÁLTATOTTSÁGGAL, AZ A BIZONYOS HÁLAPÉNZ 31

AZ ORVOS OLDALÁRÓL

Az orvoslás és az egészségügyi ellátás egyik legkétértelműbb, legsikamlósabb - hogy ne mond­ juk, legpikánsabb - oldala nálunk a hálapénz, vagy orvosi tolvajnyelven: a paraszolvencia. Ér­ dek és erkölcsi feszengés, önkéntesség és indirekt kényszerítés, a kiszolgáltatottság vállalása az el­ nyerendő haszon érdekében, morális elítélés és praktikus megengedés érvényesülnek a hálapénz gyakorlatában. Már maga a kifejezés is bizarr, mivel nem ildomos borravalóról, csúszópénzről beszélni, de a hála a köznapi felfogásban sosem váltható meg pénzzel, és amit pénzért vesznek meg, azért nem jár hála. A beteg viszonyánál láttuk, hogy a hálapénz az, ahol az orvos is, a beteg is kilép a rosszul rá­ juk szabott egészségügyi rendszerből, és egymás­ ra játszva próbál a helyzetén javítani, mégpedig mindkét oldal a saját helyzetén. Tehát a beteg, hogy jobban bánjanak vele, az orvos, hogy kor­ rigálja alacsony fizetését. Kilépnek a kötelező körökből: a beteg nem hisz az ingyenes kezelés eredményességében, s az egészségügyi ellátás működése és emberei jórészt meg is hagyják eb­ ben a hitében, sőt olykor meg is erősítik benne. Ezért miközben az orvosi hivatás nimbusza meg178

szenvedi ezt, és sérül az elfedett piaci viszonyok miatt, az orvos mégis haszonélvezője ennek a veszteségnek. Hálapénzt az orvosoknak valóban csak vi­ szonylag kisebb rétege kap (25-50%-a). Különö­ sen a csillagászati jövedelmek összpontosulnak, elsősorban a csúcsokon, a manuális szakmák csillagainak a kezében - és a betegek tömegével sűrű kapcsolatban lévő általános, körzeti orvo­ sok jövedelmeként. így a hálapénz, bár egyálta­ lán nem terjed ki az orvosi kar egészére, megíté­ lésében mégis érinti az egész orvosi rendet. Ezt a pénzmennyiséget, amely az orvosok kezébe ván­ dorol, mintegy négymilliárd forintra becsülik. Figyelembe véve, hogy vannak szakmák, ahol nem kapnak pénzt az orvosok, és vannak orvo­ sok, akik valóban nem fogadnak el, ezért ez az összeg igen egyenlőtlenül oszlik el az orvosok kö­ zött, komoly társadalmi, hogy ne mondjuk, osz­ tálykülönbségeket teremtenek az orvosi renden belül. Aligha van még egy szakma, ahol ekkora a (fél-) legalizált jövedelemkülönbség, mint itt, 3000 és 30 000, vagy 5000 és 50 000 forint havi jövedelem között tizenötszörös különbség lehet. A szélsőséges különbség erős belső feszültséggel jár, ezért is van sz,ükség olyan fegyelemre, aláve­ tettségre, hallgatásra, ezért is fontos az antide­ mokratizmus. Ezért az sem engedhető meg, hogy nyíltan beszéljenek bármiről, mert a „lényeg­ ről", a keresetről nem eshet szó, azt homály fedi, 179

még a legközvetlenebb munkatársaknak is csak becsléseik vannak a paraszolvenciáról, a valósá­ gosjövedelemről. Vigyázni kell arra is, nehogy a „páratlanok", tehát a kis jövedelmű orvosok megszerveződjenek és fellépjenek. Ezért van mindenki az ellen, hogy ez a jövedelem nyílttá té­ tessék. Ezért „paralizál" sok orvost a „para": amiről nem beszélünk, az nincs, ezért is tartják védőpajzsként maguk elé a szocialista tabukat, az érinthetetlen elvet: „az ingyenességből pedig nem lehet engedni", hiszen ha nyílttá válna, ami tényleg megtörténik, és árat szabnának annak, aminek így is ára van, annak következményeit senki nem vállalja: egyik oldalon a beteget tény­ leg be kellene biztosítani az orvosi költségek mi­ att, másik oldalon az eddig adózatlan jövedelem nyílt kontroll alá kerülne. Ha valóban igaz az, hogy a „párában" része­ sülő orvosok jövedelme megsokszorozza az alapfizetést, miért beszélünk mégis a kiszolgálta­ tottság szituációjáról a hálapénzzel kapcsolat­ ban? Az orvost többszörös függőség köti a hála­ pénz elfogadásakor: erősíti a függését az egész­ ségügyi kormányzattól, amelyik igen különböző módon foglalt állást a hálapénzről az idők folya­ mán. Amit „sikamlós kétértelműségnek" ne­ veztünk, az éppen ebben a viszonyban érvénye­ sül. Mivel a para nem legalizált, hanem legjobb esetben elnézett (rossz vagy jó szemmel), de már 180

volt tiltott, sőt büntetett cselekedet is, és minden kollektívának igen erős a memóriája (még abban is, amit egy előző generáció élt át), bizonytalan abban, hogy mikor, milyen intézkedésre - eset­ leg „szélfúvásra" vagy átalakuló egészségügyi döntések nyomán - hagyják meg vagy szüntetik meg a hálapénz áramlását. Hiszen egy tollvonás­ sal egyik napról a másikra ismét elítélendővé és büntetendővé lehet tenni. Ez lehet egyik oka an­ nak, hogy az egészségügyi rendszer egészének komoly kritikájára éppen az orvosok részéről addig nem kerülhet sor, amíg ez a szoros anyagi függés a jogilag tiltott, erkölcsileg elítélt, de hall­ gatólag jóváhagyott és elnézett párától meg­ marad. A központtól való függés ezzel még jobban erősödik, mert el kell fogadni, le kell nyelni szá­ mos „rendeleti békát", ha mindennek fejében hagyják a hálapénz változatlan továbbáramlását. Erősíti a függést a szorosan vett orvosi hierar­ chiában a főnöktől is. Hiszen nem kell az egész­ ségügyi intézkedések átalakítása hozzá, teljesen elég a rossz szemmel nézett orvost, ha nem felel meg a főnökének, áthelyezni, rosszabb helyre tenni. Vagy nem is kell áthelyezni, elég átrendez­ ni a betegek csoportját, elzárni az orvost a kere­ seti forrásoktól. Nyilván azt a főnököt kritizál­ ni, amelyik lehetővé teszi, hogy beosztottjai ke­ ressenek, akkor is kockázatos, ha nem lennének 32

181

az orvosi hierarchiában a felettesnek más eszkö­ zei is a nem megfelelően alkalmazkodó beosztott megfékezésére, mint a jövedelemcsökkentés. Nem lehet az egészségügyi rendszert kritizálni, nem lehet a felettes munkáját, személyét, vezeté­ si politikáját bírálni, hiszen ezek mind rendel­ keznek a munka- és a kereseti lehetőségek felett: az intézményes és az intézményen kívüli lehető­ ségek felett is. Ugyanakkor ebben a függési hie­ rarchiában a kollégákkal sem jöhet létre szolidá­ ris viszony (ez nem tévesztendő össze a rendi összetartással, az orvosi céhen belüli viselkedési szabályok betartásával), hiszen kemény egyéni verseny folyik a pénzszerző helyeken a bevéte­ lért, a piaci érdekekért, a főnök megnyeréséért, s ez nem kedvez a szolidaritás erősítésének. A ve­ zető számára is biztonságosabb, ha nem engedi kibontakozni az egymásrautaltságot, hanem be­ lül is tudva-tudatlan erősíti a versenyt és ezzel a függést is. A hierarchikus függőségi rendszerek mellett a pénz kiszolgáltatottságot hoz létre „lefelé" is, te­ hát az orvos a betegektől is függ. Itt, ha nem is változik meg a beteg kiszolgáltatottsága, de az­ zal, hogy fizet vagy nem fizet, illetve mennyit fizet, valamelyest „kézben tudja tartani" az or­ vos figyelmét és érdeklődését, és viszonozni is tudja az orvos gyógyító sikerét vagy gyógyító erőfeszítését.

182

Viszont éppen azért, mert nem tiszta a helyzet - ahol mindenki világosan és nyíltan tudja az „árat", tudja, hogy kinek mennyi „jár" (hiszen elvben senkinek nem jár semmi) -, ez a kettős szituáció kétszer olyan kétes helyzetet hoz létre. A beteg bizonytalan helyzetben van, mert nem tudja, kell-e és mennyit kell fizetni: a „mennyit adjak?" bizonytalanságát a betegnél a „mennyit kapok" bizonytalansága követi az orvosnál. A helyzet kettősen is kínos, előfordulhat, hogy az orvos nem is akar pénzt kapni, etikája általában vagy abban a konkrét esetben tiltja, hogy elfo­ gadja, mégis, a betegek vagy az orvoskollégák pressziójaerős. Ellenkezője is adódik, amikor az orvos elvárja a pénzt, de hívőén makacs pácien­ sek az ellátás ingyenességét vallják. így aztán el­ kezdődik egyik esetben egy felfelé való licitálás, ha a hálapénz fizetése a betegnél presztízsügy; vagy ha a beteg „öntudatos", lefelé licitálhat, egészen a zéróig. Függő azért is az orvos helyzete, mivel ezt a második jövedelmet már szokás és becslés alap­ ján betervezik a családi költségvetésbe, mégis ál­ landó a bizonytalansága. Ki van téve mindenek­ előtt a piaci ingadozásnak, vagyis, hogy az em­ bereknek van-e pénzük, és mennyi, rászánnak-e a gyógyításra pénzt, és mennyit szánnak rá; ki van téve a sajtónak és a propagandaáramlatok­ nak, amelyek időnként hangsúlyozzák az ingye­ nességet, morálisan elítélik az orvos pénzelfoga183

dását, és biztatják, olykor uszítják is a betegeket az orvosok ellen. így, ha csökken a pénz áramlá­ sa, nő a verseny az orvosok között, azok között, akik a „piacból élnek", akiknek a gyógyítás is piaci érdek, s akiknek hatalmi eszközeik vannak arra, hogy a szűkülő piacból kipréseljék megszo­ kott járandóságukat, a betegek és a többi orvos rovására is. Ez az amúgy is kevéssé létező szoli­ daritást a párával rendelkező orvosok között még jobban szétzilálja, mivel itt a piaci „farkas­ törvények" is érvényesülnek. Két rendszer csúszott itt egymásba, ahol az egyik a másik hibáját sajnálatos módon felerősí­ ti: elégtelen ellátás, szűkösség, hiányok, ebben a zsúfolt betegellátásban alacsony egészségügyi dolgozói fizetésekkel társult, s a „korrekció", hogy j obb legyen az ellátás, a gyógyítás bizonyos elemeit fizetővé tette, anélkül hogy a társada­ lombiztosítás ezt támogatná vagy kiegyenlítené - hol a rossz lelkiismeretet, hol a cinizmust nö­ velve a pénz elfogadásával. így került be az orvosi kiszolgáltatottsági rendszerbe a piaci mint a feudális struktúra és a centralizált egészségügyi kormányzat mellett fel­ lépő, az előbbiektől eltérő önálló mozgatóerő, amely sajátos módon éppen a hierarchikus füg­ gést erősíti, és a centrum hatalmát az orvosok fö­ lött. A hálapénz létrehoz egyfajta, a központtól független autonómiát, de létrehoz egy másfajta, 184

erős piaci függőséget; erősíti a rossz szerkezetek összejátszását és ezek fennmaradását, mert en­ nek a rendszernek a haszonélvezői eltűrik egy rossz szerkezet továbbműködését, ha náluk is el­ tűrik azt, hogy érintetlenül maradjon ez az anya­ gi mozgástér. Tehát ez a kölcsönösség az, ami konzervatív irányban a meglévő megőrzését és stabilizálását szolgálja.

ESZKÖZELLÁTÁS MINT HATALOM ÉS MINT A HATALOM FÜGGVÉNYE

Ez a század többet fedezett fel az orvostudo­ mány - gyógyítás, diagnosztika, technika, gyógyszerek - terén, mint a megelőző évszáza­ dok összessége. Mégis az orvostudomány válsá­ gáról beszél nemcsak a nyugat-európai - különö­ sen amerikai - radikális kritikai irodalom, de még a tudományos igénnyel mélyebben vizsgáló­ dó orvosszociológiai munkák egy része is. A kri­ tikák a gyógyítás módszereit, az új technikák és gyógyszerek elterjesztésének monopolista üzleti útjait érintik, az orvosi hatalom növekedését, a társadalmat átható széles körű medikalizációt bírálják. Sok kritika éri a legfejlettebb gyógymó­ dok osztálytartalmát is, nevezetesen azok nem, vagy lassan terjednek túl a domináns osztály ke­ zelésén.

185

A nyugati világ tudományban vezető országai nagy pénzzel és óriási apparátusokkal folytatják a kutatást, és valóban káprázatos eredményeket tudnak felmutatni. A felfedezések terjedésének egyik motorja - és korlátja is - az üzlet; a másik indítéka a domináns osztály önvédelme és önféltése, hogy a legkorszerűbb eszközöket fejlesszék ki és a legszínvonalasabb intézményeket biztosít­ sák maguknak, gyógyulásuk érdekében. Amikor a gyógyszerek, a különféle technikák és gyógyítási eljárások még nagyon drágák és egyediek, első lépésben a társadalmi csúcsok és az orvosi csúcsok juthatnak csak hozzá (ma­ gánklinikák, gazdag magánbetegek stb.). Két tí­ pusú társadalmi mozgás töri át a korlátokat, hogy az új gyógymódok (technikák, gyógyszerek stb.) elterjedjenek, és kikerüljenek egy szűk, pri­ vilegizált réteg használatából: „fentről" a pro­ fitérdek, „lentről" a társadalmi mozgalom és a biztosítások demokratikus kiterjesztése. Ezek teszik tömegessé az új metodikákat, s a terjedés úgy halad fentről lefelé a társadalmi hierarchiá­ ban, ahogyan ez a kétoldalú mozgás diktálja. gyógyszer- és műszeriparról tudni kell, hogy a legjövedelmezőbb iparágak közé tartoznak, ezért a profitérdekeltség nagyban hozzájárul az új eszközök termelésének növekedéséhez és szé­ les körű terjesztéséhez. A magas nyereséget a gyors megújulás biztosítja: az új gyógyszerek és műszerek árát egy ideig - míg monopolizálni A

186

tudják - magasan lehet tartani, de a verseny ezt is hamarosan leszorítja - ez sarkallja a gyárakat állandó megújulásra. A lentről induló harc, amelyik a tömegek érdekeit képviseli, azokon a védelmi és önvédelmi szervezeteken keresztül fo­ lyik, amelyek a gyógyítás demokratizálásáért és az új, jó módszerek tömeges elterjesztéséért küz­ denek. Az új és drága eszközöket és gyógyszereket te­ hát nem mindenki kapja meg, mert a biztosítás is korlátozottan engedélyezi, és nem minden gyógymódnak téríti meg az árát. A tömegtermelés üzleti érdeke és a szociális in­ tézkedések nyomán a gyógymódok terjedése a társadalmi fontosság lépcsőjén „lefelé" halad, lépésről lépésre, bár előfordulhat, hogy bizo­ nyos gyógymódok terjesztésében ugrás áll be (például a penicillin útja), mások viszont megre­ kednek egy szűk felső réteg gyógyításánál (pél­ dául érbeültetések, csont-ízület protézisek), is­ mét más gyógymódok egyedi életmentésnél szé­ lesebb körbe nem juthatnak el (pl. szervátülteté­ sek), így a gyógyulás és az életben maradás esé­ lyében az osztálykülönbségek játszanak szere­ pet. Nálunk az új találmányok, az új gyógysze­ rek terjedési lehetősége többszörösen kötött. Nekünk hármas hátránnyal kell számolni: elő­ ször az alacsonyabb nemzeti jövedelemből kö­ vetkező kisebb hányaddal, a döntésekből követ­ kező kisebb aránnyal; másodszor a megszorítá187

sok az évek alatt kumulálódó hatásának hátrá­ nyaival az infrastruktúrában; harmadszor pedig az eladósodásból, általános népgazdasági gon­ dokból és importkorlátozó gazdálkodási mód­ ból következő devizamegszorításokkal. Élesen fogalmazva: az elmaradottság oldalán kórháza­ ink zöme, mindenképpen úgy tűnik, a hátrányo­ sabb helyzetű, alacsonyabb társadalmi osztá­ lyok ellátási szintjeihez áll közelebb. Akkor is, ha a szociális gondoskodás hazai előnyei és az el­ látási különbség szűkösségének általános volta e hátrány szélsőségeit csökkenti és jobban egyen­ lősíti. Az egészségügyi ellátás - mint már beszéltünk róla - a költségvetés függvénye, a központi alap­ ból „juttatnak" számára, tehát minden népgaz­ dasági megszorítást, ami a költségvetést érinti, először is a költségvetési tárcák, így az egészség­ ügy érzi meg leginkább. Az új technikák elterjesztésében még súlyo­ sabb a helyzet, mivel ez még a költségvetés korlá­ tozásához képest is szigorúbb: devizakorlátozás keretébe ütközik. Ahogyan az iparban a moder­ nizálás relatív lemaradása egyértelmű a fejlet­ tebb országokhoz képest, az egészségügyi ellá­ tásban ez a lemaradás még erősebb. Hiszen ha az ipari fejlődésben, ahol a lépéstartás szándéka nem kétséges, mégis akkora a lemaradás, ahogy panaszolják, akkor ott, ahol költségvetésből él a „támogatott ágazat", és az nem a produktív ter188

meléssel, hanem improduktiv szférával, ott is „csak" az emberrel, mégpedig a meghibásodott - hogy ne mondjuk - , selejt emberrel foglalko­ zik, annak nyilván a központi keretek, különö­ sen a devizakeretek elosztásáért folyó verseny­ ben áthidalhatatlanul nagy hátrányokkal kell megbirkóznia. Ennek ellenére bekerülnek gépek az országba, bekerülnek újfajta gyógymódok, gyógyszerek. Vannak világlátott orvosok, akik látják a lema­ radást, és tudják, hogy hogyan kellene felzár­ kózni, esetleg módjuk is van bizonyos eszközök megszerzésére. Vannak olyan betegek, akik éle­ tének értéke fontosabb másokénál, és ha megbe­ tegednek, megpróbálják behozni számukra a legfejlettebb technikát, a legjobb gyógyszereket. Ami behozható, akár központi, akár egyedi úton, az eleve korlátozott, szűk körű, tehát fo­ kozottan érvényes rájuk mindaz, ami a korlá­ tolt, szűkös, hiányjellegű anyagok elosztására jellemző. így aztán az általános lemaradáson be­ lül bekerülő szűkös eszközök elosztása még éle­ sebben állítja szembe a jobban ellátottak szűk körét és a gyengébben ellátottak tömegét. Az egészségügyi szervek egyes intézményei sőt egyes osztályai - között az egyenlőtlen ellá­ tásból és egyenlőtlen viszonyok miatt feszültsé­ gek alakulnak ki, amelyek jogos méltatlankodást váltanak ki, ugyanakkor a kiemelkedő utol­ érésére ösztönöznek. 189

A különbségek feszültségében nem egyszerűen a verseny ténye, hanem az emberéletek kockázati különbsége a tét. Mivel bizonyos életet vagy akti­ vitást mentő beavatkozásra nem kerül mindenki­ nél sor, sőt csak szűk körre terjedhetnek ki a szű­ kös eszközök és a kapacitás korlátai: ezért van hosszú sorbanállás a szívműtéteknél (másfél-két év), a művesénél (több száz ember), sok más he­ lyen, ahol a várakozók közül a kiválasztott való­ ban életet vagy életkönnyítést kaphat, míg a töb­ biek helyzete (élete) kétségessé válik. Korlátozott behozatal miatt nálunk sokkal kevesebben kap­ hatnak például az érszűkületesek közül műeret, és maradhat meg a lábuk, ezért kaphatnak sok­ kal kevesebben csípőízület-pótlást (protézist), és maradnak sánták, mint más, fejlettebb orszá­ gokban. Az importkorlátozás azt is jelenti, hogy a cu­ korbetegek egy része nem jut a már beállított in­ zulinfajtához, a hályogosok a szemet megmentő cseppekhez; az infarktusos szívét elindító vagy a ritmust biztosító beépített kis gép (fibrillátor, pacemaker) nem biztos, hogy a legjobb módon működik és működtet. Lehet azt mondani, hogy eddig is hiányoztak ezek a műszerek, miért kell éppen ebben összemérni magunkat a másban is magasabb ellátást mutató országokkal? Az érzé­ kenység itt sokkal erősebb, mint más tárgyak­ ban, a hiány létérdekében, életében, fájdalmá­ ban, elemi képességeiben érinti az embereket, s 190

ezért súlyosabban, mint más „hiánycikkekben", hiszen itt, túl a termelékenységi mutatókon és a nemzeti jövedelem által meghatározott helyün­ kön, az emberi élet és egészség értékének deval­ válását nehéz elfogadni. Nem csupán az import műszerek és gyógysze­ rek azok, amelyeknek a korlátozása valóban a gyógyítás eredményességét kockáztatja, hanem hosszú listát lehet készíteni - és havonta meg is kapják a kórházak - azokról a szükséges gyógy­ szerekről, amelyeket itthon állítanak ugyan elő, mégsem írják fel vagy adhatják a betegnek, kü­ lönösen erős devizakorlátozások idején, amikor az alapanyag hiányzik, vagy a gyógyszerexport növelése kerül előtérbe. így sokszor nem lehet hozzájutni a legegyszerűbb fájdalomcsillapító­ hoz, mint amilyen az Algopyrin, a legegyszerűbb nyugtatóhoz, mint amilyen az Andaxin, a leg­ egyszerűbb altatóhoz, mint amilyen a Noxiron, az egyszer használatos fecskendőkhöz stb. Tehát nemcsak az olyan drága eszközökben, mint a komputertomográf, jelentkezik a hiány, hanem néha a legegyszerűbb fájdalomcsökkentő és az életműködéshez szükséges szerekben is. Az egészségügy tárgyalási pozíciójának gyen­ geségét mutatja az is, hogy még a hazai források­ ból kielégíthető gyógyszer- vagy műszerszükség­ letét sem tudja mindig megoldani. A műszergyá­ rakkal és a gyógyszergyárakkal való tárgyalásai­ ban csak javasló és/vagy kérelmező a szerepe, 191

míg azok saját érdekeltségrendszerükben gazda­ sági céljaikat teljesítik, és nem az itthoni egész­ ségügy igényeinek kielégítése a legfőbb érdekük. Ez nem is lenne baj, ha az egészségügy szabadon importálhatna mindabból, amit itthon nem kap meg, de erről - láttuk - szó se lehet. így nemcsak a költségvetés elosztásában, a devizakorlátozás­ ban van hátrányban az egészségügyi szervezet, hanem mint vevő és rendelő is, mivel az ipari­ gazdasági döntéseknél sem kerülhet a gazdasági érdek vonzáskörébe. Az ideális progresszív ellátásnak az elve, hogy a legmagasabb színvonalú intézmények ellátásá­ hoz - például országos intézet - kellenek a leg­ magasabb színvonalú eszközök. Az elvet a gya­ korlatban megtörik először a kivételezett kórhá­ zak, aztán a kivételezett orvosok. A kórházak, rendelők felszereltsége, de a kór­ házon belül az egyes osztályok felszereltsége nem aszerint vagy nemcsak aszerint különbözik, hogy országos intézet-e, vagy mi a funkciója, ha­ nem hogy az egészségre fordított szűkös keretek - különösen a devizakeretek - elosztása során az illető osztály vagy kórház milyen helyezést ér el, vagy milyen előnyöket tudott kivívni magának. Ezért nem a progresszív betegellátás lépcsőjén halad, hanem ezt keresztezi az orvos személyes vagy társadalmi viszonyaiból származó „helyi értéke", az elosztó hatalomhoz való közelsége vagy távolsága. 192

A kórházigazgatóknak a jó összeköttetésekkel rendelkező orvosok részben kényelmetlenek, mert kibújnak a hierarchiából, és a „fejük felett" harcolnak ki döntéseket, részben „jól jönnek", mert segítői lehetnek a fejlesztésben. Lehetséges, hogy az elosztásban az igazgató más osztálynak juttatta volna a beszerzett műszere­ ket egy másfajta hierarchia alapján, így viszont precedens lehet arra, hogy másik osztály számá­ ra is megszerezze a kedvezményezett orvos köz­ vetlen kapcsolatai révén. Az eszközök ésszerű sorrendet követő elosztá­ sát eltérítheti az is, ha olyan ember kerül valame­ lyik orvos kezelésébe, akinek rendelkezési hatal­ ma van az elosztás felett, vagy befolyást tud gya­ korolni arra. Példák sorát citálhatnánk, hogy a szerencsésen meggyógyított vagy megelégedéssel kezelt döntéshozó rendelkezési hatalmánál fog­ va hogyan segített az orvosának olyan eszközö­ ket megszerezni, amelyekhez az egészségügy „szolgálati útjain" nem tudott volna az osztály vagy a kórház hozzájutni. Ez a „hálának" az egészségügyet építő útja lehet még akkor is, ha megtöri az esetleges egészségügyi koncepciót, mert mindenképpen tágítja az elég szűk, korlá­ tos technológiai infrastruktúrát. így aztán sajátos jelenségeket lehetett ország­ járásunk során konstatálni: lélegeztető gépek so­ rával találkoztunk ott, ahol traumatológiai ese­ tek és légzéssérültek viszonylag kevesen fordul193

tak elő; intenzív osztály szervezésével ott, ahol leginkább krónikus kezelésre szoruló betegek voltak; klinikákat megszégyenítő gasztroenterológiai és kardiológiai eszközökkel, amit a há­ lás potentát szerzett be a kórháznak, amelyik meggyógyította őt. így aztán „döccen" a progresszió, mivel nem mindig ott vannak a drága gépek, ahol a legtöbb rászorult beteg használni tudja. Ahogyan előfor­ dulhat az is, hogy míg az egyik helyen halmozód­ nak a gyógyítás eszközei, demonstrálva a kivételezettség állapotát (jobb eszköz, „jobb" beteg), másutt, a kegytől távol eső intézményeknél vagy osztályoknál még elemi eszközök is hiányozhat­ nak. Bár a precedens talán itt is segíthet abban, hogy a kórházak, más osztályok, a jobban ellá­ tott kórházak, osztályok nyomán fejlődhes­ senek. A kórházakban járva, az osztályok felszerelt­ sége, az eszközállomány modernsége és színvo­ nala szerint, egyértelműen következtetni lehet a kórház vagy klinikai osztályok vezetőinek az el­ osztó hatalomhoz való közelségére. Az orvosi renden belüli hierarchikus felépítés az eszköz­ használatot is ebbe a hierarchiába építi be, pon­ tosabban az eszközellátás is teremt egyfajta hie­ rarchiát. Mivel nagymértékű szűkösségről van szó, és országos hiányról, az osztály vagy kórház­ klinika vezetőjének a becsülését a beosztott or194

vosai és a betegek körében nemcsak az határozza meg, hogy milyen színvonalú szakértője a szak­ májának, nemcsak az, hogy milyen viszonyokat teremt a beosztottaival. Olykor szakmailag kriti­ zálható vagy emberi bánásmódban elmarasztal­ ható főnököket menedzseri és beszerzői képessé­ gei mentik orvosai és beosztottjai előtt, és in­ kább elviselik emberi, szakmai gyengeségeit, méltányolva és kihasználva azt, amit a saját in­ tézményéért tett, mert képes rá, hogy megsze­ rezze a maga, a kórháza és betegei számára a má­ sok számára elérhetetlent. Amikor valamilyen központ dönt az elosztás felől - legyen ez akár bármilyen kis központ is - , a helyzet mindig viszonyjellemző. Nem egyenlő alku alakul ki a használó és a kiutaló között, ha­ nem aki igényli, az mindig a kérelmező helyzeté­ ben van, az mindig „kunyerál", annak mindig „adni kell", következésképpen mindig, minden helyzetben függő viszonyban van. Fentről „tart­ ják el" az orvost-kórházat, és fentről is erősítik meg. Az elosztásban tehát mindig a kérelmező fo­ lyamodik, és kérelmét vagy teljesítik, vagy el­ utasítják, aszerint, hogy ki tudják vagy akarják-e elégíteni. Ezzel szemben mindenféle viszontszol­ gálatot várhat el a kérelmezőtől az elosztó. Ahol viszont nincsenek egyenlő felek az alku­ ban, ott nem lehet egyenlő a felelősség sem. Mi­ vel a pénzkeret felett nem a kérő rendelkezik, nem neki kell beosztani, nem „neki kerül" pénz195

be, nem is neki kell viselni a felelősséget a kiadott összegért, ezért a korlátok átugrása vagy az azok alól való kibújás az érdeke. A kiszolgáltatott ép­ pen függő helyzete miatt valódi felelősséget se nem visel, se nem kap, se nem kivan, ebben a szi­ tuációban a „belátásra" apéllalas („lássa be, hogy erre nincs, vagy nincs több pénz") érv a fe­ lelősség átadásával szemben. így aztán a szűkös­ ség áttörése időnként még az ésszerűséget is át­ törheti, presztízsszempontoktól dominálva.

MIT (KÉP)VISEL AZ ORVOS?

Végigjártuk az egészségügyben az orvosi kiszol­ gáltatottság belátható viszonyait. Az orvos ér­ dek-összeütközések centrumában áll. Nagy kér­ dés az, hogy kinek az érdekét képviseli: hivatása szerint a betegét, függőségi helyzete szerint az egészségügyi politikáét, presztízse szerint az or­ vosi rendét vagy önérdeke szerint önmagáét. Az érdekek ütközhetnek és konfliktusforrásokká válhatnak, képviselőik szövetkezhetnek egymás­ sal, vagy kitérhetnek egymás elől. Az intézmé­ nyek és csoportok érdekrendszerei között átme­ neti kiegyezés is születhet. Hibás azt feltételezni, hogy ebben a bonyolult szerkezetben egyenes vo­ nalú az érdekek képviselete, és hogy egybeesik valamennyi egymásra épülő szervezet érdeke. Az sem áll minden esetre, hogy az orvos és a beteg 196

érdeke egybeessék. Idő és szituáció határozza meg, és sokszor a rendeletek is, hogy mikor kell szövetkeznie az orvosnak a beteggel, például a társadalombiztosítás gyakorlatával szemben, mikor szövetkezik a társadalombiztosítás az or­ vossal, mikor az egészségügyi kormányzat az or­ vossal, vagy mikor jár el az egészségügyi kor­ mányzat, illetve a társadalombiztosítás a bete­ gek képviseletében, és mikor a „munkáltató" ér­ dekében. Az érdekek ütköztetésének és az egyes érdekek szövetkezésének sajátos formáit talál­ hatjuk az orvosok működésében. Láthattuk, hogy az orvos viseli - a „puffer" szerepet; alulról a felszított tö­ megigény nyomását, felülről a kontrollt és a bi­ zalmatlanságot, belülről a létező szakmai igé­ nyeket és önmagában élő (vagy felejtett) eszmé­ nyeket; - kétoldalú bizalmatlanság súlya nehezedik rá, a lakosság ellátásának felelősségében és a fel­ sőbbség bürokratikus kontrollfeladatai között végzi munkáját; - az egészségügyi ellátás bajaiban a szűkössé­ get és a hiányt (idő, eszköz, tudás); a keresztszer­ vezések terhét, a rossz struktúra működési hi­ báit; - a piaci kiszolgáltatottság előnyeit-hátrányait és a centrális hatalomtól való függésének egymásra játszását;

197

- az orvosi hierarchikus rend zártságát és szi­ gorát. Világszerte az orvostudomány óriási eredmé­ nyei, előretörése mellett (társadalmi ellátás, or­ vostudományi eredmények, műszerezettség fej­ lődése, specializáció) terheli a gyógyítás némely válságjelensége: - a segítőeszközök növekedésével növekszik az elidegenedés; - a szakmai részfejlődés nyomán valósággá válik az egész ember elvesztése, a specializáció eredményeképpen a beteg alkatrészekre esik szét; - a technika csodáinak révén csökken az or­ vos személyes hatása, és a technika megfejtőjévé változik; - széles spektrumú társadalmi igényrendszer­ ben dolgozik: élethalálharctól a legköznapibb szolgáltatásokig. Ez a sok ellentmondás világjelenség, kikezdi sokszor az orvosi hivatást, kopik az orvos iránti bizalom, kopik az orvos ember iránti felelőssége. Nálunk a világproblémákat sajátosságaink szí­ nezik át, például ritmikusan ismétlődnek az or­ vosellenes kampányok, amelyek a válságjelensé­ gekért kizárólag a szakma erkölcsi, illetve maga­ tartásbeli válságát okolják, s az orvosra hárítják az ellentmondások egyedüli felelősségét. Ezek a kampányok sokszor ott is erősítik a bizalmatlan­ ságot, ahol a bizalom terapikus funkciót tölthet198

ne be a gyógyulásban, ott is, ahol erre semmi ok nincs, s így a bizalmatlanság igazságtalansággal súlyosbodik.

MIT VÁRNAK HÁT AZ ORVOSTÓL?

Az orvos tehát mágus és isten jobb vagy bal keze, miközben revizor és ellenőrző meós, elvárják tő­ le, hogy a munkáltatónak legyen érdekvédője, a biztosító rendszer jó ügynöke legyen, emellett tudós kollégáinak megfelelően haladjon a korral és tudománnyal; legyen morális, de alkalmazko­ dó, az orvosi rendszabályokat tartsa be, s köz­ ben ne hozza szégyenbe a többieket; ne követel­ jen, de ne is utasítsa vissza a hálapénzt. Ugyan a „piacról élünk", de azért tartson korrekt árfo­ lyamot, amellyel nem botránkoztatja meg a kol­ légáit; illeszkedjen a társadalmi követelmények­ hez, de tudja, hogy mi történik másutt, álljon ké­ szenlétben mindig és mindennel szemben, a köz­ napi szolgáltatástól az élet-halál határküzdelme­ kig, legyen mélyen humanista, de legyen tökéle­ tes specialista, rendelkezzen kellő empátiával a beteg helyzete iránt, és mindenképpen tegyen eleget mindannak a sok - jóllehet ellentétes - el­ várásnak, ami az egészségügyi rendszert és ebben az orvosi szakmát olyan mértékben ambivalens­ sé teszi.

199

A kérdés, hogy itt és ma az egész rendszer mű­ ködésének belső irányító rendje, struktúrájának érdekvonzata, teljes mechanizmusa a kívánal­ makból mit erősít? Ha nem maga a működés el­ ve és érdekeltsége teremti meg a gyógyításban az emberközpontú figyelmet, hanem az attól való eltérés, akkor tudni kell, hogy itt a „devianciá­ hoz" szükséges személyiség ereje és értékeinek magabiztos tudata tartja fenn a hivatás magas­ rendűségét. Ezek a „deviáns" orvosok azok, akik fenntartják a hitet, a bizalmat és az embe­ rek biztonságérzetét, hogy mindennek ellenére mégiscsak az orvoslás a leghumánusabb szakma.

Zárógondolatok:

REMÉNY ÉS VALÓSÁG KÖZÖTT

Ez a könyv - hogy orvosi fogalmakat használ­ junk - tünetleírás és nem terápia. A beteg és orvos helyzetét írja le, a függőség és egymásrautaltság kötöttségeiben, a kiszolgálta­ tottság és a hatalom kettősségében. Először, a bevezetőben lehántottuk erről a vi­ szonyról a konkrét társadalmi feltételeket, hogy tisztán láthassuk, hogy épül fel az ember és saját teste, az ember és betegsége között létrejött irra­ cionális viszonyból és rászorultságából a beteg és az orvos kapcsolata. Olyan viszony ez, ami eleve aszimmetrikus és egyoldalúan függő. Ezután ezt a viszonyt konkrétan a mai magyar társadalmi térben vizsgáltuk: nevezetesen, lehet-e ezeket az aszimmetrikus viszonyokat az adott egészség­ ügyi rendszerben kompenzálni, az kiegyensú­ lyozódik-e, vagy még erősebb lesz-e a függés? Ha az történik például, hogy a betegnek nincs választási joga, s az orvos maga is beszorított helyzetben, kettős függésben él, ha a „nem orvo­ si" feladatok túltengése rátelepszik a lényegi fel­ adatokra, ha az egészségügy egész szerkezete maga is függőségében hátrányokat és hiányokat

201

szenved el, akkor az „antropológiai felállás" emberi és társadalmi kiszolgáltatottsággá válik. A kiszolgáltatottság helyzetében az emberi autonómia minden szinten sérül, mivel viszonos­ ság nélküli függések rendszerébe kerülnek a ben­ ne lévők, kontrollmechanizmus gyakorlata nél­ kül, kifejezési lehetőség vétójoga nélkül. Az aszimmetria ez esetben reprodukálódik az egész egészségügyi rendszerben, s a hierarchián fentről lefelé haladva erősödik: felső szinten az egyenlő felek alkupozíciója hiányzik, az alsó szinteken az önvédő biztonság szervezeti támaszának hiá­ nya miatt az egyoldalú függés jellemzi a műkö­ dés mechanizmusát. Az egészségügyi rendszerek ebben a század­ ban mindenütt a világon, ahol a szociális szerve­ zettség viszonylag fejlett iparral párosult, óriásit fejlődtek az egészség védelmében, a betegek tö­ meges ellátásában. A mi országunkban is nagy lépések sorával javult az egészség őrzése, az ellá­ tás és a gondozás. Mégis mindenütt, ahol a kriti­ ka a megújulás feltételeként kormányzó elvvé vált, ott az egészségügyi rendszereket komoly bí­ rálatokkal bombázzák (kivéve azokat a helye­ ket, ahol az egészségügyi rendszer is a „létező vi­ lágok lehető legjobbikának" része). Bírálják, mert általában vállalt és teljesített feladataik kö­ zött nagy az eltérés, mert a társadalmi különbsé­ gek, korlátok és előnyök itt is eltérítik a feladat teljesítésének minőségét; bírálják, mert a társa202

dalmi rendszerek uralkodó mechanizmusainak társadalmi igazságtalanságait nem tudják ki­ egyensúlyozni a humánus és szociális célok érde­ kében létrejött egészségügyi intézmények szerve­ zetei sem. Az egészségügyi rendszerek az Ember (általá­ nos értelemben és nagy E-vel) védelme érdeké­ ben szerveződtek, a legkeservesebb bajok elhá­ rítására, az emberi élet megóvására, az élet el­ lenségének, a betegségnek a legyőzésére. Az or­ vosi hivatás maga is a legmagasabb rendű hiva­ tásos embervédelem közvetlenül beavatkozó és segítő szakmája. Ahogyan viszont intézménnyé szerveződik a védelmet adó humánum, s a szak­ mák rendszerébe épül, az intézményesülés útján korrodálódhatnak az elvek, bürokratizálódhat, vagy/és áruvá válhat, kophat az emberi cél, mi­ vel alá van vetve mindenben a társadalom meg­ határozott működésének. Vegyünk egy köznapi, nem extrém példát: mi történik vagy történhet eltérő rendszerű orszá­ gokban, ha valaki összeesik egy kórház előtt. Azonnali beavatkozás megmenthetné életét, de még elsősegélyben sem részesítik - és itt jönnek a: „miért nem teszik" változatai. - nem oda tartozik (területikórház-elv, bü­ rokratikus beosztás), - nem ott van biztosítva (biztosítás- vagy kor­ porativ elv),

203

- nincs pénze a bankszámlán, bankszámlája sincs, csekkfüzete nincs (piaci gyógyítási elv áru- és pénzszemlélet), - a kórháznak zárt betegköre van, és nem ke­ rülhet be „idegen" (vagyoni vagy/és társadalmi elkülönülés, privilégiumok). Az embermentő humanizmus általános elve tehát rendszerjellemző kizárással működik. Élesítve a megfogalmazást, két típusú véglet akadályozza meg azt, hogy az emberszolgálatra rendelt intézményrendszer jótéteményeit min­ den arra rászoruló élvezhesse: van, ahol pénzért adják a humán gondoskodást, van, ahol rende­ letre. Szerencsére azonban minden szélső típusú megoldásnak többszörös korrekciója lehetséges. Az egészségügy mindenütt annak a társada­ lomnak a képét és lenyomatát viseli, amelyben intézményrendszerré vált. Az egészségnek „ára van", s az emberi életnek értéke. Az életek értéke társadalmi hely szerint és az egészségügyi ellátás ráfordítása szerint különbözik. Ahol valami drá­ ga és korlátos, viszonylag szűkösek az erőforrá­ sok, ott az elosztás eleve megkülönböztetett tár­ sadalmi hely szerint (pénz, pozíció) történik. Az egészség védelméhez szervezett harc vezet, a harcra nem mindenkinek volt (van) esélye, s a harcok kimenetele sem járt mindenki számára egyenlően jó eredménnyel. Minden egészségügyi rendszer a társadalmi különbségeket az alap­ struktúrának megfelelően a differenciáltság irá204

nyába erősíti, sőt annak felnagyításával deviál a rendszer egészének karakterétől. Az „áron vett" gyógyításnál a pénz sokszoros korlátot emel, a pénzelosztás, a gazdagság-sze­ génység különbsége dehumanizál; megvan vi­ szont az a sajnálatos előnye, hogy a humán törő­ dést attól is „meg lehet venni", akibe „termé­ szettől" nem épült bele, aki viszont ezt pénzért „adja", s ekként kölcsönösséget teremt egy aszimmetrikus viszonyban, annál, aki ezt teheti. A rendeleti úton biztosított gyógyításban, ha a gyógyítóból hiányzik a belülső elkötelezettség, könnyen alárendelődik a bürokráciának, és ma­ ga is hivatalnokká válhat; nem a pénz, hanem a státusjárulékos előny differenciálja a betegeket; mind a hivatásos humánum, mind az anyagi esz­ közök adminisztratív szabályozókkal kerülnek elosztásra. A kontroll a központból „fentről" és nem „lentről" jön, a viszony aszimmetriáját fel­ erősíti az ellenőrzés: a beteg gyanakszik, hogy mindent megkap-e, az ellenőr pedig, hogy nem játsszák-e ki, ezért a bizalmatlanság kétfelől szo­ rítja a gyógyító feladat teljesítőjét: fentről a kontrolláló szervektől és lentről az ellátottól; a viszonyok egyenlőtlenek, a bizalom korlátos, a funkció eltorzul és dehumanizálódhat. Minden működésirendszer-típusban több kor­ rekciós lehetőség van: ahol a gyógyítás áru, ott a piac uralmával szemben a szervezett szociális vé­ delmet harcolják ki - ahol lehet. Ahol központi 205

intézmények szabályozzák a gyógyítást, és a vé­ dő szervezet maga is önhatalmú intézménnyé vá­ lik, ott az emberi érdek - ha nem tud szerveződni kvázi egyedi úton, ha módja van rá, társadalmi pozíció „bevetésével" (protekcióval) vagy piaci úton (pénzzel) keresi a gyógyulás gördüléke­ nyebb útjait. Van-e olyan kiegyensúlyozott és rugalmas egészségügyi ellátás, ahol érdekeltségi viszonyo­ kon épül a gyógyítás, és mellette szociális intéz­ kedések korlátozzák és kontrollálják a túlságos előnyök és a túlságos hátrányok növekedését; ahol a beteg - akiért végül is az egész rendszer lét­ rejött - szuverén módon tud választani gyógyító embert és gyógyító helyet, s így a biológiai kény­ szert és a beteg helyzetéből fakadó kettős függést nem fokozza a társadalmi függőrendszerek szorongatása; ahol közös érdek a gyógyítás eredmé­ nyessége, s ez szimmetrikusan is formálódó or­ vos-beteg viszonyon alapszik, ahol az orvos ér­ deke a beteg gyógyulása, ahol a biztosítás tény­ leg biztosítja a beteget, aki viszont itt is szuverén módon választhat mind a gyógyítás színvonala, mind a különböző biztosítási módok kínálatai között? Minden egészségügyi rendszer működési zök­ kenőiben az egyik legfontosabb módosító ténye­ ző és humánus korrekció az emberek, orvosok, gyógyítók elkötelezettsége, személyiségük ereje és emberségük. 206

A humánum tömegesen sohasem intézménye­ síthető, a napi gyakorlatban a társadalom ural­ kodó törvényeinek alá van vetve, ahol még „em­ beribb" motívumok - érdek, agresszió, törek­ vés, siker - determinálják erősebben a viszonyo­ kat. Különösen azokban a társadalmakban ne­ héz, ahol a pénz, hatalom, presztízs három isten­ sége uralkodik, s ezzel szemben kellene gyako­ rolni a nem mindig kifizetődő és nem mindig méltányolt, klasszikus értelemben vett emberies­ séget. Még ezen a speciális emberi szakmán belül sem általános a másikra irányuló figyelem, a be­ leélő képesség, a szenvedés megértése, az érzé­ kenység, az emberszeretet, sőt, mondjuk ki az avult szót: emberi jóság. Az emberiesség képes­ sége az orvosok között is mind kivételesebb ké­ pességgé válik - különleges emberi habitus, amelynek ritkaságértéke van. Az is igaz, hogy a hozzáértés, a szakmai tudás alkalmazása akkor is az emberért történik, ha nem kíséri empatikus figyelem és érzelmi többlet - a humanizmus nem lehet tanult szakma - , vi­ szont szakmai elkötelezettséggel társul. Haszna emberérdekű, ha olykor nem is veszi észre az embert. Minden olyan elvárás a javításra, amelyik nem az egészségügyi rendszerre épül, hanem a gyógyí­ tó kivételes egyéni képességére, emberségére, ez a beteg számára csak kivételes helyzet lehet, a gyakorló orvos, gyógyító számára pedig a „nor207

malis" mindennapi habitusokkal szemben állan­ dóan megújuló küzdelem - olykor ár elleni küz­ delem - tehertételével jár. Nálunk az egészségügyi ellátási rendszer szocialista átszervezése idealisztikus, kommunisztikus célokkal indult a háború utáni negyve­ nes években, nehéz gazdasági és társadalmi hely­ zetben. Erőihez képest túlságosan sokat akart tenni, s bár számos vívmányt létrehozott, mivel azokat nem támasztották alá valóságos anyagi és szervezeti feltételek, olyan belső feszültség kelet­ kezett az elmaradás következményei miatt, amelynek tehertételét mind a mai napig viseli az apparátus és benne az orvos és a beteg. Az a tár­ sadalmi légkör viszont, amelyben a szocialista egészségügy megszerveződött, több évtizedre to­ vábbította nyomasztó örökségét, mivel lenyo­ matként hosszú ideig megmaradt benne az öt­ venes évek alapkaraktere: a szerveződő intézmé­ nyek erős központosításában, a hierarchikus függésben, a bizalmatlanság folyamatosságá­ ban, az eszmei tabuk fenntartásában. Olyan szervezetekkel volt kénytelen operálni, amelyek feudális hierarchiákkal rögzítették az egyenlőt­ len viszonyokat, és mozdíthatatlanná tették az egész apparátust az oly nagyon szükséges reform kísérleteinek irányába. A valóság azonban fejlődött, és már régen túl­ lépett a hiteken, a megadott szervezeti és jogi ke­ reteken, amelyek számos fikciót merevítenek in208

tézménnyé, és a tabuk érinthetetlensége sem se­ gít, ha az élet ettől már odébb jár. A valóság kon­ zekvenciáit inkább a kiskapuk engedélyezett ki­ nyitása jelzi, mintsem konzekvens törekvés az intézményrendszer átszervezésére. A mi magyar fejlődési utunkból, az egészség­ ügyi rendszer alakításából két etap maradt ki: a következetes polgári fejlődés, amelyik széttöri a feudális struktúrákat, és a függőségi hierarchiá­ kat polgárosult formával változtatja meg, ami­ nek ártalma ugyan a pénz és a gazdaság érdek­ orientációja, de működését a demokratikusan felépített, lentről megépült, szolidaritáson ala­ puló szervezetekkel keresztezi és kontrollálja. (Itt a század első felében létrejött polgári demok­ ratikus fejlődés egészségügy-ellátás szervezeteire gondolok.) Kimaradt másodszor a háború után a gazda­ godó, úgynevezett jóléti államok tapasztalatai­ nak beépítése az egészségpolitikai rendszerbe. Elsősorban Észak- és Nyugat-Európában kerül­ tek politikai hatalomra a szocialista kormányok, amelyek társadalmi radikális reformokat nem tudtak - vagy nem akartak - végrehajtani, így a társadalmi újító akarat, a társadalmi korrekció igénye szociális reformok bevezetésében, ezen belül az egészségügyi rendszerek fejlesztésében jelent meg. Ezeknek a programoknak az a sajá­ tosságuk, hogy a szocialista országok hagyomá­ nyos programjait és vívmányait a kelet-európai 209

szocialista országoknál jóval magasabb életszin­ ten valósították meg, sokkal magasabb nemzeti jövedelem, fejlettebb ipari struktúra alapján, magasabb technika és technológia alkalmazásá­ val, emellett pedig az élő. hagyományosan is erős demokratikus párt- és szakszervezeti mozgal­ makkal : ezért ezek az új vívmányok magasabb szerveződési szinten és jobb minőségben jöhet­ tek létre, mint azok a példák, amelyek ihlették, miközben állandó nyílt kritika követi - és köve­ teli - a változásokat. Kétségtelen, hogy nálunk is elkezdődött már a nyilvános gondolkodás folyamata a jobbítás szándékával. Már nemcsak diadalkórus szól a vívmányok áhítatával, de elemző kritika is. A vi­ ták változást ígérnek, és arra biztatnak, hogy ta­ lán nemcsak egyszerűen feszültséglevezető, terapikus haszna van a véleményütköztetéseknek, de történni is fog ezek tanulságával valami. Bár olyan megújító mozgalomra is szükség volna, amelyik valóban fel tudja kelteni a tömeges rész­ vételt, magába tud fogadni minden jobbító ja­ vaslatot, és nemcsak a nyilvánossághoz szokott emberek szava hallatszana, hanem azoké is, akik távol a nyilvános lehetőségektől, kevésbé látvá­ nyosan dolgoznak a szervezetek sűrűjében, a gondok sűrűjében. Hogy ki akar, ki tud és mit és min lehet változ­ tatni? Sokismeretlenes „sokismerős" egyenlet -

210

rendszer függvénye. Gondolkozni azonban le­ het. Mindenekelőtt a tabukat kellene „végigko­ pogtatni": hogy hol kong és hol tokosodott be, az eszmei működés eltérését a valóságostól. Hi­ szen itt még mindig feladat - és ezért került ez a terület a szociológiai érdeklődés előterébe - a valóság és a hitek összevetése. Itt a valóság feltá­ rásának még igazságtartalma van, és az „elkép­ zelt" szembesítése a „megvalósulttal" még moz­ gósíthat arra, hogy közelíteni lehessen a létező és a valóságnak hitt fikció között. Itt még feladat a valóság ismerete alapján kontrollálni a mítoszo­ kat. Hiszen a valóságként elfogadott ideál bénít­ ja a változás akaratát: hogy ingyenes az ellátás, hogy általános a biztosítás, hogy egyenlőség uralkodik, jóllehet mindenki tudja, akit társa­ dalmi helye nem emel ki a tömegből, hogy a fel­ sorolt egyenlőséget nem töri meg más, mint a tár­ sadalmi hely, a földrajzi hely, a privilégiumok, a protekció és a pénz - hogy csak a könyvben tár­ gyalt témákra utaljunk. Fontos tabuk ezek, és nehéz lesz tőlük megválni. (De a gazdaságban keményebb mítoszokat számoltak fel a gazda­ ságpolitikusok - ez itt is példa lehet.) Át kellene gondolni a beteg helyzetét, ponto­ sabban - mielőtt még az ember beteg lesz - a vá­ lasztási lehetőségét. A beteg védelmét és önvé­ delmét szolgálná az, amit szuverenitás néven is-

211

merhetünk, hogy szabadon választhat orvost, kórházat s a gyógyítás biztosítását. Át kellene gondolni, hogy tényleg be vannak-e az emberek biztosítva, tényleg működik a bizto­ sítás akkor és úgy, ahogy és amikor a beteg em­ bernek a legnagyobb szüksége van rá? Tanulni kellene a különböző országokban jól működő biztosítási rendszerekből, hogy a mindenki szá­ mára adott alapbiztonság mellett lehet az embe­ rekre, a betegekre is bízni a választást a biztosítás minőségében és típusaiban is. Át kellene gondolni, hogy megfelelnek-e a be­ tegellátás szintjei a jelenlegi megbetegedés szer­ kezetének, és a korszerű ellátási rendszerek isme­ retében hogyan lehetne a leghatásosabban átala­ kítani többek között a prevenció és rehabilitáció kevésbé látványos, de a népegészség érdekében nagy ember- és költségkímélő útjait. Nem lehetne-e átgondolni az egészségügyi ér­ dekek képviseletét, magas szinten is - hogy tár­ gyalóképes legyen mindazokon a fórumokon, amelyektől működése függ (pénzügy, építőipar, gyártás, műszer, gyógyszer, import stb.), mint ahogyan valamennyi ellátási szinten jó lenne megtalálni az önvédelmi és a képviseleti lehetősé­ get a szűk mozgáslehetőségekkel korlátozott or­ vosok számára. Át lehetne gondolni azt is, hogy vajon nem lehetne-e szabadabb szervezeti és intézményes utakon biztosítani az orvosok együttes munká212

ját; nem lehetne-e olyan érdekeltségi rendszere­ ket létrehozni, amelyek a jövedelem újraelosztá­ sának jelenlegi módját átformálnák, hogy ne csupán a személyes hasznot legalizálja, hanem egyben demokratizáljon is; hogy megtérülhetne a gyakran rossz állapotban lévő kórháznak is va­ lami, hiszen a helyet és az eszközt adja; vagy nem lehetne-e az orvosok bérezését valóban a munka szerinti elosztás elve szerint biztosítani, egy bel­ ső, kisembereket is védő érdekszervezet bekap­ csolásával? Ahogyan az is meggondolandó, hogyan lehet­ ne a gyógyítást és a biztosítási feladat ellenőrzé­ sét leválasztani a gyógyító munkáról, s az admi­ nisztrálástól való felszabadulás mellett tisztult helyzetben több idő juthatna az orvosi felada­ tokra. A meggondolás még nem változtatás, de már „tett" ahhoz képest, hogy az adott helyzetet ele­ ve elrendeltnek, sőt szükséges jónak fogadjuk el. Tudniillik sok minden bénítja az átgondolást: mindenekelőtt a félelem. A félelem a tabuk el­ vesztésétől, a félelem a változtatástól. A tabuk megsértése valóban a mágikus félelemmel ro­ kon. Sajátos hit a szó mágiájában, kapaszkodás a hitt fogalmak létébe, hogy valami akkor van, ha kimondom, ha viszont kimondom, hogy nincs, akkor megszűnik. Ahol az elvek hatalom­ má váltak, ott valódi érdek az elveket akkor is fenntartani, amikor agyakorlat már régen túlha213

ladt rajtuk. A kimondás veszedelmes, sok min­ den történhet rejtve; ha nem esik szó róla, ha nem beszélünk róla, ha nem jut el a kimondott szóig, akkor talán nincs is. Kérdés az is, hogy a változás motorja honnan indít: az egészségügy szervezete ugyanis olyan mivel minden a központ kezében van, költség­ gazdálkodás, jogi szabályozás, szervezeti építke­ zés stb. - , hogy minden reform és újítás csak „felülről" jöhet, ugyanakkor lényeges újítási koncepcióban a lent lévők az érdekeltek, s az újí­ tási folyamatok ezért lentről felfelé épülhetnek csak. A félelem a változtatással szemben elsősor­ ban azokban él, akiknek a legtöbb féltenivalójuk van. Akik ebben a szerkezetben érték el a legtöbb előnyt, hatalmuk is ebből származik. Akik vi­ szont a legtöbb hatalmat érték el - evidens, hogy azok vannak a döntés és beleszólás pozíciójá­ ban. Bár a függés és bizonytalanság miatt maguk is szenvednek ettől a szerkezettől - ha lehet olyan is, aki azt élvezi, hogy a másik szenved - , de sú­ lyos nehézségeiket is elviselik saját hatalmuk biz­ tosításáért. Akik a legerősebb érvelő pozícióban vannak, azok kezében van a változtatás, illetve az ellenálló erő is a változtatással szemben. Az érdek egyértelmű: ha a változás bármilyen irány­ ban veszélyezteti a pozíciójukat, akkor a pozí­ ciójuk biztosítása érdekében a változatlanságot kell fenntartani.

214

A félelem a változtatástól ugyanakkor erősen él az alsóbb intézményekben, szervekben és ká­ derekben. Ez zsigerekbe oltott félelem. A tapasz­ talat eddig azt mutatta, hogy felülről csak admi­ nisztratív korlátozás, rendeleti úton való szabá­ lyozás, újabb és újabb hatalomkoncentráció jö­ het létre. Tilalmakkal és kötöttségekkel változ­ tathatnak ott, ahol inkább nyitni kellene az alter­ natívákat, lehetővé tenni választást, és nem ad­ minisztratív úton lezárni a cselekvést. A „központ"-nak, amelyik képes lehet a vál­ toztatásra, ugyanakkor több érdeket kell egyesí­ tenie: ráadásul a központi „agy" egyszerre egy­ mással ellenkező érdekeket képvisel, minden ér­ dek egyesítése hitében: a biztosítást, a biztosítot­ tat és a biztonságot adót, a munkavállalót és a munkáltatót, az irányítást és az irányítottat is, aki kér és aki ad, aki vesz és aki használ stb. Me­ lyik, mikor és hol jut szóhoz, cselekvéshez és esz­ közhöz? - nyilván az erősebb hatalmon múlik, hogy mikor, minek az érdekében dönt. Ennyire ellentétes érdekek nyílt képviselet és nyílt ütköz­ tetés nélkül konfliktusok esetén nyilván a fe­ szültséget fokozzák, és nehezen teremthetnek a kibontakozáshoz teret. Amikor úgy tűnik, hogy a változás nemcsak szükséges, hanem lehetséges is, a változást egy gyakori dilemma bénítja, a „merre" és „hogyan tovább" vitatott útjai. Mivel sok az elképzelés és sok az ellentétes érdek és erő is, ezért minden új 215

változtatásra legalább két ellenérv van. A szabad orvosválasztás ellen például az érv, hogy nincs mindenkinek lehetősége rá, és hogy egyes orvo­ sok és kórházak túltelítettsége fogja nehezíteni a munkát; a biztosítás differenciálásával szemben ott az érv, hogy megerősíti a társadalmi különb­ ségeket, mintha ezek nem működnének már most is, mint láttuk: státus, protekció és pénz szerint. Ha valaki például a svéd egészségügyi rendszer elemeinek átvételét javasolja, érvelését mások a svédek saját kritikájával utasítják el. így aztán az interferencia hullámainak törvénye szerint a két akarat kioltja egymást, és a harma­ dik, a változatlanság győz a reformot akarók egymás közötti vitájában. Hogyan jöhet így létre az a dinamikus erő, amely éppen úgy felszámolja a megmerevedett hiteket, mint a megmerevedett struktúrákat? Marad az óhaj és a remény. Ez a könyv emberi helyzeteket és viszonyokat írt le, s a mögötte ható erőket szerette volna meg­ ismerni, megmutatni. Nem tesz konkrét javasla­ tot, hiszen sok értő ember együttműködése sem elég a viszonyok megváltoztatásához. A kulcs­ kérdése ennek a munkának az volt, hogy a füg­ gőségi viszonyokat át lehetne-e alakítani kölcsö­ nös viszonyokká; s hogy ne csak a jog biztosítsa, lehetőség is legyen autonóm cselekvésre; hogy minden szinten egyenrangú felek között történ­ hessék az alku, párbeszéd, cselekedet; hogy szo216

lidáris viszonyok jöhessenek létre mindenütt, ahol a jelenlegi függés egyenirányú, kontrolltalan és nyomasztó, ahol elengedhetetlen lenne a másikra való építés; hogy feloldódhassanak a merev struktúrák, elsősorban a többség és a tű­ rők érdekében. Ez pedig az egészségügy egészé­ nek működési rendszerétől függ.

Amikor a betegellátás szocialista elképzelése lét­ rejött, azért tudott az első lépésekkel nagy átala­ kulást létrehozni, mert annak a kornak a leghu­ mánusabb, legmagasabb rendű eszméit akarta megvalósítani. Ha még most is példa akarna len­ ni, most is meg kellene tanulni a legjobb egész­ ségügyi rendszerek működését, és saját viszo­ nyainkra kellene alkalmazni, úgy, hogy megőriz­ zük abból is azt, ami jó. Bármennyire káprázatosan szép az elv és a gondolat, minden megvalósulás megteremti ön­ maga tagadását, s a tagadás a meghaladás szük­ ségességét is. Az, ami utópia a tizennyolcadik században, elérhetetlen álom a tizenkilencedik­ ben, diadalmas eredmény a huszadik század kö­ zepén - elégtelenné válik a század végére, túl kell haladni rajta, és új alapokon új elveket kellene megvalósítani. Valószínűleg ez az, amit fejlődésnek hívnak. „Amikor változásra van szükség, ott valamit változtatnak" - idézte Lukács György Hegelt; a 217

kérdés csak az, hogy mi változik és kik változtat­ ják. Ez a könyv adalékot akart adni az emberi ki­ szolgáltatottsághoz ebben a konkrét beteg-orvos viszonyban, mert az ember önvédelmi fejlődésé­ nek elemi szüksége a kiszolgáltatottságból való kijutás és az autonómia elnyerése - s ez a társa­ dalmi haladásnak majdnem akkora lépése, mint hogy az ember két lábra állt, vagy hogy kereke­ ken kezdett el gurulni. 1985.

Jegyzetek

1. Az egészségügyi rendszer kritikai elemzése nálunk késve indult el mind ahhoz képest, hogy milyen feszültség volt ezen a területen, mind ahhoz képest, hogy más területeken (gazdaság, ipar, kultúra) a társadalomkritikai szemlélet és a reform gondolatamilyen előrehaladott volt. Né­ hány, többé-kevésbé elszigetelt(en), egymástól független területen dolgozó orvos, szociológus, közgazda gondolatai mutatták az érési folyama­ tot: legkorábban Levendel László (1973, 1978, 1980, 1984) írásai élesztették az önkritikus kriti­ kát és a sürgős cselekvés szükségét; Szálai Júlia szociológus (1979, 1986) társadalmi és gazdasági elemzései foglalkoznak az egészségügy működé­ sét gátló diszfunkciókkal; Gosztonyi György (1980) reformjavaslatokkal egyesíti kritikáját, s érdekeltségi rendszerek kidolgozásával keresi a megoldás útjait; Hajnal Albert (1983) az egész­ ségügy rendszerszemléleti egységét dolgozza ki a tervezés számára, és kritizálja a beszűkült költ­ ségvetési szemléletet. A fentieken kívül több fontos cikk és tanul­ mány is foglalkozik az egészségügyi ellátási rendszer egyes elemeinek a kritikájával, de 219

összefüggésében átgondolt reformjavaslat mind­ máig nem jött napvilágra. 1984 őszén a Népszabadságban indított és a te­ levízióban lezárt vita volt az első, amely szélesebb értelemben foglalkozott „az egészségügy egészé­ vel", és széles közvélemény előtt nyitott kaput a nyilvános, közös gondolkodáshoz. [Vértes, 1984] 2. A Magyar Tudományos Akadémia Szocio­ lógiai Kutatóintézetének Életmód Osztályán 1977-1978-ban végeztük azt a kutatást, amely „A lakosság életmódja és egészségi állapota a társadalmi-gazdasági feltételek rendszerében" címen folyt, s amelynek felelőse voltam; munka­ társaim Makara Péter és Szálai Júlia voltak. A kutatás a Zala megyei népesség reprezentatív mintájára épült, először szociológiai felvétellel indult, 2000 családra terjedt ki, amelyet orvosi szűrés követett. A szűrést a Zala Megyei Általá­ nos Orvosok Csoportja végezte, orvosi doku­ mentációval egészítve ki a szociológiai feltárást. A munkából több tanulmány született. (Lásd bibliográfia.) 3. Az egészségszociológián belül - amelyet ál­ talában orvosi szociológiának fordítottak - egy­ re terjedelmesebb azoknak a munkáknak a jegy­ zéke, amelyek az orvoslás válságjelenségeinek feltárásával, ezek okával és megoldási javasla­ tokkal foglalkozik. Radikális kritika (Ivan IIlich, 1975; Navarro, 1974; Krause, 1977), ön220

gyógyító mozgalmaktól közösségbe épített or­ voslásig (Boston Women's Health Book 1973), „self care" programok, a kiút keresésének sok­ félesége jellemzi a szemléleti és megközelítési módokat. Az egyik legjobban kidolgozott terü­ let: az orvos-beteg kapcsolat, s ez az, ahol a szo­ ciológia és pszichológia eredményeit az orvos­ képzésbe is beépítik. (Freidson, 1970, 1975; Cartwright, 1967;Bloom, 1963.) Itthon orvosok (Magyar, 1983; Juhász, 1971, P. Buda, 1973), szociológusok, pszichológusok (Császi, 1984, Vári, 1982) foglalkoznak a témával. 4. Az „alternatív medicina" - a „gyógyítás más útjai"-nak keresése néhány évtizede kezdő­ dő és egyre terebélyesedő egészségügyi mozga­ lom, amely elsősorban a nyugati országokban hódít egyre nagyobb teret - valóban sokkal mé­ lyebb elemzést érdemelne, mint amire itt mód van és mint ahogyan nálunk ezzel foglalkoznak. (Ide tartoznak a keleti gyógymódok: akupunk­ túra, akupresszúra, a jógaiskolák különböző változatai, de egyes nyugati gyógymódok, mint a homoepáthia, osteopáthia és a gyógyfüvekkel való gyógyítás, a népi gyógymódok stb.) Az a növekvő elégedetlenség, ami a nagy eredmények mellett, sőt azok ellenére a modern gyógyítással szemben megnyilvánul, valamint az a vonzalom, ami a természetes, nem kemikalizált, nem cson­ koló, nem súlyosan beavatkozó gyógymódok iránt kialakult, együtt a több ezer éves keleti gyó221

gyítások eredményeinek felfedezésével, nem ke­ vésbé az egész emberre figyelő, filozófiailag és praxisban is emberi egységben gondolkodó gyó­ gyítóiskolák vonzásával és a valóságos eredmé­ nyeivel, alternatívát ad ott, ahol a modern gyógymódok nem tudnak segíteni - mindezek együtt tették vonzóvá az alternatív medicinának nevezett orvoslást. Egyes országokban, például Franciaország­ ban, Angliában, az NSZK-ban egymás mellett élnek a hagyományos és alternatív gyógymódok, és a modern orvoslás napi gyakorlatába integrál­ ja azokat. Beépítik a kiegészítő orvosképzésbe is, így az orvosi kar maga szabályozza azok gya­ korlatát. Nálunk az alternatív gyógyítást illetően kon­ zervatív szemlélet uralkodik, hivatalosan és a közszellemben is. Bár nem üldözik, mint évekkel ezelőtt, „eltűrik" szokványos gyakorlatát, az in­ tolerancia szűnőben van, de a publikus megnyil­ vánulásokban általában gúnyolódással kezelik, kuruzslással egyenlősítik, vagy, jó esetben, mint „placebót", pszichés hatását akceptálják - ta­ nulmányozása és megismerése helyett. Új jelen­ ség - e könyv leadása óta - , hogy több könyv és füzet jelent meg, pl. a Biofüzetek sorozatban. 5. A Nemzetközi Munkaügyi Hivatal (ILO) 1984-ben kiadott jelentése a nemzeti jövedelem egészségügyi és szociális kiadásokra fordított arányának alsó határát 4%-ban állapította meg. 222

Amíg az 1950-es évek elején a legtöbb ipari or­ szágban az egészségügyi kiadás a bruttó nemzeti jövedelem négy százaléka körül volt, addig az 1980-as évek elejére ez az arány már jó néhány országban tíz százalék felé közelít. Ezeknek a ki­ adásoknak az alakulására jellemző, hogy általá­ ban meghaladja a nemzeti jövedelem emelkedé­ sének ütemét. Maxwell: Health and Wealth c. (1981) könyvében ezeket a tendenciákat mutatja be. (Lásd Függelék 1-3. sz. grafikon) Nálunk 3,4%, bár az egészségügyi ellátás szándéka szerint semmivel sem vállalt keveseb­ bet, mint azokban az országokban, ahol lényege­ sen magasabb a nemzeti jövedelem, az egészség­ ügy részesedési aránya mégis változatlan ma­ radt, és nem nőtt, jóllehet az ismert drágító té­ nyezők itt is hatnak. Itt van az egyik magyarázata annak a sokolda­ lúan nehezítő, sőt kínzó hiánynak, amelyet az egészségügynek meg kellett szenvednie. A fel­ adatok nagyok, az eszközök, ha nagy erőfeszí­ téssel is biztosítottak, mégis szerények. Különö­ sen a „nagy ugrás" anyagi megtámogatásának hiánya látszik: 1960-1975 között, amikor meg­ emelkedett a biztosítottak köre, majd állampol­ gári joggá vált az egészségügyi ellátás, ám ennek anyagi konzekvenciái sehol sem látszanak. Lát­ hatjuk a 38. oldalon levő grafikonon, hogyan emelkedik a biztosítottak száma és aránya, mi­ közben a nemzeti jövedelemből a ráfordítási 223

arány 1970-ben még csökken is, s később sem nö­ vekszik a szükségleteknek megfelelően. (L. a 39. oldalon levő táblázatot.) 6. Szálai Júlia „Az egészségügy betegségei" c. (1986) könyvében e folyamat részletes történelmi elemzését dokumentálja. Munkatársaimmal 1978-ban írtunk az egész­ ségügy feszültségeinek társadalmi okairól és az alapvető kérdések átgondolásának szükségéről. A hét év alatt bekövetkező pozitív változások sem tették túlhaladottá vagy elavulttá ezt a ta­ nulmányt. Losonczi-Makara-Szalai (1978). 7. Hutás Imre dr. elemzi a helyzetet, „A be­ tegség szociológiája, a szociológia betegsége" c. cikkében. HALÁLOZÁSI MUTATÓK (io ooo LAKOSRA) 1980 Változás %-ban 1960 1970 1978 1980 1 9 6 0 = 100 Év

Elhalálozás o k a

TBC 3,1 1,9 1,1 1,2 Csecsemőhalálozás 47,6 35,9 24,4 23,2 10 év alatti gyermek 9,5 7,1 4,8 4,6 Szív-érrendszer betegségei 45,3 62,4 68,5 71,8 Rosszindulatú daganat 16,9 21,5 25,2 26,1 Ischaemias szívbetegség, infarktus 6,9 22,8 27,2 24,0 Öngyilkosság 2,5 3,5 4,3 4,5 Közlekedési baleset 1,2 2,2 2,5 2,0 Baleset (nem közlekedési, üzemi) 2,3 3,3 4,4 4,7 Összes erőszakos halál 6,0 9,2 11,4 11,5

-61 -51 -52 158 154

Összes halálozás

133

101,7116,3131,1135,7

348 180 167 204 192

Közelebbről nézve, a férfiak ételesélyének romlásai a következő táblázat m u ­

FÉRFIAK HALÁLOZÁSA KORCSOPORTOS BONTÁSBAN

Életkor

1960

Ebből 30—34 éves 34—39 40—44 45—49 50—54 54—59

18,9 25,2 31,6 53,7 8,6 155,9

Változás % - b a n 1 9 6 0 = 100 19,9 23,6 29,1 35,8 42,6 53,0 62,2 84,0 92,9 126,0 152,3 182,0

l-onm:

Demográfiai Évkönyv ( K S H )

Átvéve:

A z o r v o s t u d o m á n y aktuális problémái. 4 1 . kötet, 1 ! . 1,

125 142 168 156 142 117

A halálozás ilyen mértékű növekedése s külö­ nösen a fiatal korosztálynál tapasztalható rom­ lása (láthattuk: 40-44 éveseknél 168 százalékos emelkedés volt húsz év alatt) különösen fontossá tette, hogy részletesen megvizsgálják ennek a ke­ serves emelkedésnek az elemeit: kiket, hol, mi­ lyen társadalmi rétegben érint leginkább. Dr. Józan Péter (KSH) kutatásaiban már eddig is fontos összefüggések felderítésére jutott; lé­ nyeges különbségek vannak a települések kö­ zött, mögöttük társadalmi különbségek is rej­ lenek. 8. Dr. Balló Róbert a táppénz sztereotip szemléletével szemben adatokkal támogatva nagyon fontos érveket sorol; a táppénzesség növekedésének belső szerkezetét elemezve bebi­ zonyosodik, hogy a növekedés az egészségügy feladatán és hatáskörén igen erősen kívül álló össztársadalmi feltételrendszerből következik;

tatja:

225

ugyanakkor a táppénz korlátozásának feladata teljesen a járóbeteg-ellátás orvosaira terhelődik, az ő feladatuk, hogy ellensúlyozzák a növeke­ dést megfelelő orvosi szigorral. „Egészségügyi kormányzatunk nagy súlyt he­ lyez a táppénzcsalók kiszűrésére", ezt mutatat­ ja, hogy „a járóbeteg-ellátás orvosaitól hetente kér információt a táppénzes helyzet alakulására. Ezek a jelentések semmi mást nem tartalmaz­ nak, mint a táppénzesség alakulását az előző hét­ hez viszonyítva... Furcsa bumerángeffektusa van ennek az információnak. Tudatosítja a járóbeteg-ellátás orvosaiban, hogy az egészség­ ügy vezetését szakmai szempontok aligha érdek­ lik, hiszen nem kérnek információt a lakosság egészségi állapotáról, a betegségi viszonyok ala­ kulásáról stb." - írja „Az egészségügy és a táp­ pénzes helyzet" c. cikkében. (Balló, 1982.) 9. A betegforgalom adatait lásd 1. sz., 2. sz., 3. sz. táblázatban a függelékben. A körzeti be­ tegforgalom látható csökkenése (1970-ről 1981 re 10 millióval kevesebb) a recept nélküli gyógyszer­ vásárlás következménye nagyobbrészt. Ugyan­ akkor azt is láthatjuk, hogy a szakrendelés for­ galma viszont növekszik, 1960-ban 45 millióról 1982-ben 69 milliós forgalomra emelkedik. 10. Kutatásunk azt mutatja, hogy a szűrés so­ rán kiderített betegek közül 30 százalék nem vagy csak későn ment orvoshoz. Ez szemben áll azzal a hiedelemmel, hogy „az emberek szeret226

nek orvoshoz járni". Hasonló, sőt ennél maga­ sabb „tudomásul nem vett" betegségarányt derí­ tett ki a Komplex Országos Morbiditási Vizsgá­ lat (Eü. Min. KSH, 1983), s más forrásokból ugyancsak tudjuk, hogy a cukorbetegek aránya csaknem megduplázódik a szűrések során, s a „Szívbetegség Megelőzési Program" (1985) sze­ rint a magas vérnyomások felderítetlensége és/vagy hiányzó vagy hibás kezelése hogyan ve­ zet „agyi események", agyvérzés bekövetkezésé­ hez. (Gyárfás-Makara, 1985.) 11. Balló Róbert írja: „Felmerül a kérdés, ho­ gyan lehet a gyógyító megelőző ellátás munkáját tervszerűen és hatékonyan irányítani morbiditá­ si viszonyok alakulásának ismerete nélkül? Ho­ gyan lehet az orvosi ellátás minőségét a keresőképtelenségi esetek alapján megítélni? Ha egy körzeti orvos szűrővizsgálatot végezne körzeté­ nek lakosságánál, vagyis klinikai tünetek megje­ lenése előtt szeretné felderíteni a betegeket, ezzel a preventív tevékenységével a keresőképtelenek számát is gyarapítaná, azaz feltehetően rossz mi­ nősítést kapna." (Balló, 1982.) 12. A zalai kutatás elemző tanulmánya: „A betegségek társadalmi helyéről..." (1981. MTA) leírja a betegségek típusait, társadalmi határait, a kezelés útját-módját. Ennek a bázisá­ ra épült ez a megállapítás. (Losonczi, 1981.) 13. Ha a betegség tudatosodásának, felfede­ zésének és kezelésének lépcsőjét nézzük, kutatá227

sunk szerint mozgásszervi betegségben a népes­ ség 65%-a szenvedett. Orvoshoz már csak keve­ sebb mint a fele fordult; ha viszont megnézzük a szakrendelés arányát, akkor ott az összforgalom 17 százaléka a mozgásszervi betegek közül került ki, viszont a rájuk forditott idő az összmennyiség mindössze 9%-át tette ki. Ha tudjuk is, hogy az orvostudomány ebben a betegségben nem túl sokat tud tenni, ez az „eszkaláció" mégis meg­ döbbentő arányú. A daganatos betegségek halá­ lozási aránya húsz év alatt az 1960-as 17 390-ről 1981-re28 263-ra növekedett. A felelősség az idő­ beni szűrésre és a szűrés utáni gondozásra itt igen nagy, hiszen ennek hiánya a későn felfedezett rá­ kok végzetességében nagy szerepet játszhat. 14. Az egészségügyi szerkezet átalakítására és megújítására a legfejlettebb országok is új uta­ kat keresnek. Elsősorban az alapellátás megerő­ sítéséért harcolnak Svédországban, hogy áthe­ lyezzék a súlypontot a fekvőbeteg-ellátásról a prevencióra, a járóbeteg-ellátásra és a rehabilitá­ cióra. Az is tény azonban, hogy ezekben az or­ szágokban mind az ágyszámarány, mind a mű­ szaki és ápolási bázis igen magas színvonalú, 150 ágy jut 10 000 lakosra, míg nálunk 95, s ez is oka lehet, hogy most az eddig a valamelyest elmara­ dottabb, de költség és hatékonyság szempontjá­ ból is fontosabb megelőző eljárásokra koncent­ ráljanak.

228

Az ESZTIK munkacsoportjának kitűnő kez­ deményezése, hogy sorozatban ismertetik a Nép­ egészségügy c. lapban különböző országok egész­ ségügyi rendszereit - pontosabb megértés kedvé­ ért az ország fejlettségi mutatóival, sőt helyen­ ként betegségstruktúrájával együtt. Céljuk an­ nak egyértelmű segítése, hogy más országok ta­ pasztalatait össze lehessen vetni a mienkkel, és alapot adjon ezek inspirálásával egy jobban mű­ ködő új rendszer alapjainak kidolgozásához. (Ferdinecz S., Bondár É., Vilusz L., Vittay K. 1982-1985.) 15. Antal László tanulmányából - „Egészség­ ügyi rendszerek igénybevételének területi kü­ lönbségei" - kiderül, hogy a szakrendelők főleg a megyeszékhely lakosai számára érhetők el, és valóban igen komoly aránykülönbség van a hely­ ben élők és a messzebb lakók között. Ugyanez vonatkozik a kórházi ápolásra is. Antal László adatai szerint például Zalaegerszeg lakosainak bejutási esélye 94%-kal haladta meg a községek lakosaiét: a 10 000 lakosra jutó kórházi ápolási nap a megyeszékhelyen lakóknál 169 nap volt, amíg a nem megyeszékhelyen lakóknál 87 nap volt. (Antal, 1982.) 16. Ez derült ki, elemezvén a betegségek és ápolásuk összefüggését a társadalmi helyzettel. (Losonczi: 1981/208-212.) 17. Szálai Júlia számításai még kiélezettebben mutatják a területi egyenlőtlenségeket. Számítá229

sai szerint, amelyet könyvében - „Az egészség­ ügy betegségei" (1986, 149-151. old.) - közöl, a belgyógyászati betegek kórházba kerülési esélyei között háromszoros különbségek adódnak pél­ dául Hajdú-Bihar és Budapest között. Az orto­ pédiai ellátásban tízszeres egyenlőtlenséget mér, de az onkológiai esélyben a különbség számításai szerint tizenhétszeres. (Szálai, 1986.) Ha út, telefon, mentő van, és a megyehatár nem jelent akadályt, közelebb is lehet találni kórházat, mint amit a kötelező ellátás biztosít. Viszont éppen az egészségügy rendelkezései kor­ látozzák ezt: hihető-e például, hogy a mentők nem mehetnek túl megyehatárukon, s beteget szállítva mentőautót kell cserélni a megyehatá­ ron (!), hogy a megyeileg illetékes mentőszállító kocsi vigye a megfelelő helyre. Ha tehát szigo­ rúan tartjuk magunkat a területi elvhez, akkor valóban ekkora a különbség. Az élet azonban, ha tudja, szerencsére több helyen áthágja ezt a lehetetlen állapotot, ami viszont nem érinti az alaptételt, hogy a közelség, távolság, hozzáfér­ hetőség keményen megszabja az emberek életle­ hetőségét. 18. A szabad orvosválasztással szemben fel­ hozott hivatalos érvelés részben az, hogy először is erre van mód: alapellátásban is és magas szín­ vonalú ellátásban is (lehet kérvényezni másik körzeti beosztást, illetve más orvos kezelését, il­ letve szabadon lehet az országos intézetekbe 230

menni). Másik érv, hogy erre nincs szükség, hi­ szen valóban a lakosságnak csak egy töredéke választana orvost, ezért pedig nem érdemes ek­ kora szervezeti átalakítást végrehajtani. 19. Az új gyógyítóeljárások „esze" és segítő­ je, az új vizsgálati technológiák, a gépek, a kise­ gítő laborok stb. fontossága növekedett. A kór­ házak, különösen a régi kórházak, fekvőbetegek ellátására készültek, következésképpen ezeket az új fontosságú feladatokat csak a régi falak kere­ tei között tudják ellátni. Gyakran még az ágyak elhelyezésére sincs elég tér, s a folyosók, az orvo­ si és nővérszobák is kórtermekké válnak, így az elemien fontos új eszközök, a fontos vizsgálati metódusok feltételei a régi kiszolgálóhelyiségek­ be szorulnak, raktárakba, alagsorokba. Miután ugyancsak itt folyik az ambulanciás vizsgálatok sora is - nemcsak a kórházi betegeké, hanem a járóbetegeké is - , a zsúfoltság mellett valóságos infernókban történik a vizsgálat és a várakozás; csövek, drótok, repedt falak, befolyó víz, alag­ sori levegőtlenség stb. körülményei között kell a betegeknek a vizsgálatokra várni, és az orvosnak és asszisztenciának, labornak, kezelőnek a mun­ káját elvégezni és az eredményeket értékelni. Csákány György a „Gyorsan, sokat, olcsón" jelszó és gyakorlat következményeit elemzi: a korszerű műszerek beszerzésének nemcsak pénz­ ügyi akadályai vannak, hanem az ún. „fogadó­ képesség" is. A századforduló táján épült, de a 231

még később, más célra készült, ma kórházként használt épületek nem képesek a modern műsze­ reket se fogadni, se működtetni. Sőt „új kórhá­ zaink tervezésekor is »kispórolják« a műszerfo­ gadó kubatúrát. Kórházépítési normáink a kor­ szerű medicina műszerigényei, fogadóképesség szempontjából katasztrofálisak" - írja „Korsze­ rű medicina - magyar egészségügy" c. cikkében (Csákány, 1978). 20. A kórház működését biztosító, valamint minden ott dolgozó ember számára szívesen ajánlanám kötelező olvasmányul Magyari Beck István írását: „Kórházüzem"-ét (1982). Ő a be­ teg oldaláról írja le azt, amit - s ezért állítanám mellé - Réti G. Péter az orvos szemszögéből ír le az Orvosi Hetilapban: „Egy pohár vizet kapni olyan osztályon, ahol ötven ágyra egy nővér jut, ha az ember hasonló mozgásképtelen betegtársakkal kerül egy szobá­ ba, bizony nagyon nehéz! Láttam már olyan szo­ batársamat, aki egy fejfájás-csillapítóra három órát várakozott! Mit szóljon az a magatehetetlen öreg, akinek amputált karja oldalára teszik kö­ vetkezetesen a csengőt, nehogy csengetni tudjon, ha pedig maga alá enged, gorombán leszidják? Hallottam gyereket órákon át nővérért kiabálni, mert szükségét végezni kellett!" (Réti G. Péter, 1985.) Jeges Sára több munkája fontos elemzést tar­ talmaz, többek között megállapítja, hogy az 232

ápolónő-állomány krónikus hiánya és alacsony létszámuk mellett még súlyosbítja a helyzetet, hogy 25-30 százalékuk hiányzik állandóan a kórházból. (Tachin-Jeges-Makó, 1980, Jeges S. 1981.) 21. Ma már szerencsére elsősorban társadalmi kezdeményezések alapján szövetségek, klubok alakulnak, ahol az orvosok vezetésével tanácso­ kat adnak, hogy a beteg az új helyzethez hogyan adaptálódhat: vannak már klubjai az OTKI-ban a kivezetett béllel élőknek (Koleosztómiás klu­ bok), vannak infarktust átélt embereknek reha­ bilitációs klubjaik a Kardiológiai Intézetben, új­ ra felelevenedett a hajdan nagy hírű Mozgássé­ rültek Szövetsége stb. 22. Gáti-Horváth: Ötödölés. Heti Világgaz­ daság, 1985. febr. 23. 23. Kornai János „Hiány" c. könyvében is jellemzi ezt az „atyai" viszonyt mint a gazdaság­ irányítás módszerét. (Kornai, 1980.) 24. A hálapénz, másképpen „paraszolven­ cia", röviden - az orvosok körében - „para" a csikorgó egészségügyi ellátás olajozásának mód­ ja, hosszú időn keresztül az egészségügyről szóló viták egyetlen támadható pontja, levezetési útja volt (lásd bibliográfia). A becslés, hogy mekkora ez az összeg és mi­ lyen széles orvosrétegre becsülik kiterjedését, eléggé eltérő: így az orvosok 25%-ától a gya­ korló orvosok 50 százalékáig terjed, ahogyan a 233

pénzösszeg havi felső határában is az 50 000-rel szemben több feltételezés szerint elérheti a csú­ csokon a százezres nagyságrendű havi jövedel­ met is. (Levendel, 1984, Petschnig, 1983, Ádám, 1984.) 25. A hiány körülményei között az elosztás módjára - és gyakorlatára - Kornai műve az irányadó. (Kornai, 1980.) Az egészségügy terüle­ tén is a korlátos javak elosztásában a rendeletek mellett érvényesül a humán belátás, a szükségle­ tek figyelembevétele s a szükség kijelölte út, a kötelező végrehajtás mellett a protekció, az is­ meretség útján történő familiáris elosztás; s szemben ezzel létrejönnek a pénz útján kialakuló korrekciók, sőt létezik, s nem lehet tagadni, a korrupciós út is, amikor pénzzel, megvesztege­ téssel befolyásolják a hiányos ellátás körülmé­ nyei között döntő embert. 26. A magyar orvosok társadalmának tény­ szerű, egzakt, igen alapos leírása BánlakyKérész-Solymosi munkájában olvasható. Az ELTE munkatársainak értelmiségkutatása kere­ tében végzett orvoskutatása képet ad az orvosok társadalmi eredetéről, szakmai, területi megosz­ lásukról, presztízs-hierarchiájukról, a társas kapcsolatokról, a férfi-nő megoszlás problémái­ ról stb., eddig hiányzó társadalmi térképet rajzol róluk, jól dokumentálva helyzetük és gondjaik jó részét. (Bánlaky-Kérész-Solymosi 1981.)

234

27. Az orvosi szakma és a szakmán belüli vi­ szonyok vonzó elemzési területe a pszichológiá­ nak, a társadalomlélektannak és a szociológiá­ nak is. Példának használja E. Goffman az orvosi szerepeket és a viselkedés minőségét (1981). T. Parsons szerepkoncepciójának megírását nagyrészt az orvosi és beteg szerepre építette. Különösen az egészségügyi hatalom növekedése és az ún. medikalizáció állította a központba elemzését. A funkcionális-strukturális szocioló­ gia mellett a kritikai radikális szociológia, így míg egyik oldalon Parsons (1961), másik oldalon Ivan Illich (1975) művei mutatják, milyen széles skálán ad elemzésre módot ez a társadalmilag is olyan fontos testület és szakma. Nálunk a hazai viszonyokkal Császi Lajos foglalkozott. (Császi Lajos, 1984.) 28. Bánlaky-Kérész-Solymosi (1981) 14. old. 29. Több tanulmány és cikk is foglalkozik a körzeti, általános orvosok munkájával és helyze­ tével. „Ki akar falura menni, egyszemélyes fele­ lősséget vállalni sok ezer lélek egészségéért?..." - teszi fel a kérdést Vörös László, s a válasza: „Csak igen erős hivatástudatúak, a körülmé­ nyek folytán e területre sodródtak, a szakoso­ dáshoz gyenge felkészültségűek. így lesz a falusi (és városi) általános orvos három fő kategóriája: a megszállott, a kényszerpályára szorult és kont­ raszelekciós."

235

„Az egészségügy ma valójában felülről lefelé építkezik: a burjánzó szakosodó orvoslástól az egyre fogyatkozó általános orvosig. És nem for­ dítva: általános orvosok bázisrétegéből kiindul­ va a kívánatos szűk szakmák irányába" - írja. (Vörös László: 1978. 86-93. 1.) 30. Réti G. Péter személyes tapasztalata: „A kórtermek zsúfoltak, a berendezések elavultak, a vaságyak az első világháborúból maradtak vissza, a mellékhelyiség romos, nincs egy ternyérnyi helye az orvosnak, ahol nyugodtan meg­ írhatna egy kórlapot. .. kapkodunk géphez, automatához, laborhoz, állandó rohanásban va­ gyunk, kisvízit, nagyvizit, sectio, műtő, referáló és tudomány, tudomány, orrvérzésig: tudomá­ nyoskodás!" (Réti G. Péter. 1985.) 31. A hálapénzről folyt a legtöbb vita. Csábí­ tó lett volna korszakonként tartalomelemzés alá venni, mikor, milyen érvek, ellenérvek szóltak érte vagy ellene, mondjuk, az elmúlt harminc év­ ben. Mikor volt a sajtó bosszúszomjas, mikor lé­ pett fel morális követelménnyel, mikor vált meg­ értővé, és mikor, milyen érvekkel foglalt állást. A moralitás és a jogi vétség, az etikai és gazdasá­ gi racionalitás, az ingyenesség megsértése és a be­ teg szuverenitása egyaránt szerepelt az érvek kö­ zött. Eltért az ismert elemzésektől Petschnig Má­ ria írása (1983) a közgazdasági racionalitás szemléletével, a másik oldalról Ádám György (1984, 1986) történeti és jogi szemlélete; mind236

kettő az ismertnél mélyebben és más oldalról mutatta meg ezt a sajátosan eltorzult kiegyenlítő metódust. 32. Az úgymond „sikamlós kétértelműséget" Ádám György írásaiból lehet legjobban megérte­ ni: a Társadalmi Szemlében megjelent cikkéből idézem: „a jogszabályok és a jogszokások több mint huszonöt év óta ellentétesek egymással az orvosjogban. Az előbbi tiltja, az utóbbi megen­ gedi a paraszolvenciát..." 1959-ben „szóban engedélyezték az elfogadását". „A Hatályos Büntetőjogi Szabályok Hivatalos Összeállítása (BHÖ) 120. pontja alapján tiltott előny elfoga­ dásáért két évig terjedhető börtön volt a bünteté­ se. Az 1961. évi V. tvr. (a felszabadulás után az első BTK) is szigorúan büntette az orvosi hála­ pénz elfogadását. A büntetőeljárás megindításá­ hoz viszont az orvosetikai bizottságra ún. "kizá­ rólagos feljelentési jogot« ruháztak. Erről a jo­ gukról az orvosetikai bizottságok nem is tud­ tak." Ádám a hálapénz ekkora elterjedésében „mesterségesen előállított helyzetet" Iát, amely­ ben megvan a felelőssége az egészségügyi kor­ mányzatnak, s a megtiltva megengedés, vagy ha úgy tetszik jobban, a „megengedve megtiltása" a hálapénznek mindennek mondható, csak tole­ ránsnak nem. (Ádám Gy.: Az orvosi hálapénz Magyarországon, 140. 1. - A könyv kéziratunk nyomtatása idején jelent meg.)

Függelék

/. sz. grafikon: Az egészségügyi kiadások nemzeti jöve­ delmen belüli r é s z a r á n y á n a k és a nemzeti jövedelem szintjének az összefüggése (1975). Az összes egészségügyi kiadós a nemzeti jovedeiem %-óbo.n

N

S

2

K

O , Hollandia„ u » 0 ^ Franciaország O „Kanada o Ausztrália Svájc r

S

Olaszország o

°Anglia

0

_L 1 000 2 00C 3000 4000 5000 6000 7OO0 8000 1 főre jutó nemzeti jövedelem ( US l

Forrás: Maxwell:

Health

and Wealth, 39. o.

2. sz. grafikon: Egy főre j u t ó egészségügyi kiadás és a nemzeti jövedelem szintje közti összefüggés (1975). 1 főre jutó egészségügyi kiadás (US p) Svédország

1 főre jutó nemzeti jövedelem (US é l Forrás: Maxwell:

Health

and Wealth, 36. o.

3 sz grafikon: Az egészségügyi kiadások hosszú távú alakulása a nemzeti jövedelem % - a b a n .

1. SZ. TÁBLÁZAT RENDELŐINTÉZETEK GYÓGYKEZELÉSI (VIZSGÁLATI) ESETEK SZÁMA

A z egészségügyi kicdások a nemzeti jövedelem % - c b o n

100 lakosra j u t ó kezelési (vizsgálati) eset

Egy kezelési esetre j u t ó idő (perc)

Év összesen

fogászat és . , ...... labor nelkul

összesen

fogászat és labor nélkül

572 589 627 651

352 345 345 354

8,1 8.3 7,2 7,1

7,6 8,1 7,8 7,8

3 2 -

JÁRÓBETEG-ELLÁTÁSI MUTATÓK ALAKULÁSA AZ 1975. ÉS 1981. ÉVBEN

1 -

I 1950 — —

1 1S55

1 1960

Svájc

Anglia = » " >>«««

1 1955

Svédország

1

H-"—H ' ' 1 1970 1975 1930 Kanaau

. OMOOOO

Olaczország

Hollandia

Forrás: Maxwell:

Forma

UJA

Healih and Wealth, 44. o.

Általános körzeti orvosi ellátás Gyermekeü. ellátás Szakosított járóbeteg-ellátás Üzemeü. ellátás Fogászati ellátás Összes forgalom

ellátott esetek száma (millió)

egy lakosra j u t ó évi esetszám

1975

1981

1 9 7 5 J 1981

56,1 11,0 68,3 9,8 9,8

45,9 13,5 74,7 9,2 11,0

5,9 11,2 6,5 1,9 0,9

4,9 10,7 7,0 1,8 1,0

155,0

154,3

14,7

14,4

243

2. SZ. TÁBLÁZAT

4. SZ. TÁBLÁZAT

BETEGFORGALOM AZ EGÉSZSÉGÜGYI ELLÁTÁS KÜLÖNBÖZŐ SZINTJEIN*

A BETEGEK ÉS AZ ORVOSOK SZÁMÁNAK ÉS ARÁNYÁNAK ALAKULÁSA 1%0-1982-IG

Millió fő

Együttes forgalom becslése: (1982)

Orvosok száma %

Megnevezés 43,4 1,3 9,2 69,6 2,5 5,8 2,3 2,8 2,0

Körzeti orvosnál Iskolai Üzemi Rendelőintézet Körzeti forgalom Tüdőszűrő Tüdőgondozó Bőr- és nemibeteg Kórházak

1_

1960 Körzeti Üzemorvosi Szakrendelési Kórházi Összesen 1965 Körzeti Üzemorvosi Szakrendelési Kórházi

138,9

Összesen

V/t'ü/í'evrA: egy l a k o s r a igy évenle k b . 14 o r v o s h o z f o r d u l á s j u t . Beesüll a d a i

Összesen

3. sz. TÁBLÁZAT BETEGFORGALOM

Szakorvosi

Kórházak

Ev 1960 1965 1970 1975 1980 1981 1982

1 1 1 1 2 2 2

382 000 511 000 789 000 893 000 012 000 058 000 040 000

1960 1965 1970 1975 1980 1981 1982

1 9 10 9 9 9 9

443 055 345 996 080 009 815 341 085 427 194 339 208 116

100,0 109,3 129,4 136,9 145,6 149,0 147,6

45 49 59 62 67 69 69

522 497 124 071 191 329 610

47 51 54 55 45 44 43

529 929 241 499 321 500 150 937 820 507 405 377 447 337

100,0 109,0 130,0 136,0 148,0 152,0 153,0

Körzeti

Üzemorvosi

l-'nrrtis: f v k ö n y v

000 000 000 000 000 000 000

100,0 125,5 135,4 132,0 122,0 123,0 124,0

1970 Körzeti Üzemorvosi Szakrendelési Kórházi Összesen 1975 Körzeti Üzemorvosi Szakrendelési Kórházi Összesen

100,0 108,0 115,0 116,0 94,3 93,0 91,0

1980 Körzeti Üzemorvosi Szakrendelési Kórházi Összesen

47 7 45 1

529 443 552 382

929 055 000 000

46,6 7,3 44,7 1,4

3 077 421 3 430 5 526

24,7 3,4 27,5 44,4

101 906 984 100,0

12 454

100,0

51 241 9 345 49 497 1 511

499 996 000 000

45,9 8,4 44,4 1,3

3 354 507 4 704 6 970

21,6 3,3 30,3 44,8

111 595 495

100,0

15 535

100,0

54 321 500 10 080 009 59 124 000 1 789 000

43,4 8,0 47,2 1,4

3 641 634 5 452 8 154

20,4 3,5 30,5 45,6

17 881

100,0

42,8 7,6 48,1 1,5

3 795 792 6 205 8 915

19,3 4,0 31,5 45,2

100,0

19 707

100,0

820 507 085 427 191 000 012 000

36,9 7,3 54,2 1,6

4 050 1 067 6 262 9 687

19,2 5,1 29,7 46,0

124 108 934

100,0

125 314 509 100,0

55 9 62 1

150 815 071 893

937 341 000 000

128 930 278

45 9 67 2

21 066

100,0

(tárgyév). Kiadja az bgycszseeui?vi VI rms/rci inni B|

245

Megnevezés 1981 Körzeti Üzemorvosi Szakrendelési Kórházi Összesen 1982 Körzeti Üzemorvosi Szak rendelési Kórházi Összesen

Betegek száma 377 339 000 000

35,5 7,4 55,5 1,6

124 986 716

100,0

337 116 000 000

35,0 7,4 56,0 1,6

124 305 453

100,0

44 9 69 2

43 9 69 2

405 194 329 058

447 208 610 040

Irodalom

Orvosok száma

%

%

130 109 291 930

19,2 5,2 29,3 46,3

21 460

100,0

4 1 6 9

4 1 6 10

190 174 323 172

19,2 5,4 28,9 46,5

21 859

100,0

Forrás: Évkönyv (tárgyév) Kiadja az Egészségügyi Minisztérium. Bp.

Orvosi állások száma Év Kórházak 1960 1965 1970 1975 1980 1981 ,1982

3778 4929 5633 6570 7831 8068 8303

1960 1965 1970 1975 1980 1981 1982

3430 4704 5452 6205 6262 6291 6323

246

100,0 130,0 149,0 174,0 207,0 213,0 220,0

Szakorvosi 100,0 137,0 159.0 181,0 182,0 183,0 184,0

Klinikák 1748 2041 . 2521 2345 1856 1862 1869

100,0 117,0 144,0 134,0 106,0 106,0 106,0

Üzemorvosi 421 507 634 792 1067 1109 1174

100,0 120,0 151,0 188,0 253,0 263,0 279,0

Összesi 5 6 8 8 9 9 10

526 970 154 915 687 930 172

100,0 126,0 147,5 161,3 175,3 180,0 184,0

Körzeti 3077 3354 3641 3795 4050 4130 4190

100,0 109,0 118,0 123,0 131,0 134,0 136,0

Ádám Gy.: Az orvosi hálapénz körüli vitához. Társadalmi Szemle, 1984. 7/8. sz. Ádám Gy.: Az orvosi hálapénz Magyarorszá­ gon. Budapest, Magvető Kiadó, 1986. AntalZ. L.: Egészségügyi rendszerek igénybe­ vételének területi különbségei, 1982. Doktori disszertáció. Antal Z. L.: Kórházi ágy „gazdálkodás". Társadalomkutatás, 1984. 2. sz. Balló R.: Az egészségügy és a táppénzes hely­ zet. Szociológia, 1982. 3. sz. Bálint M.: Az orvos, a beteg és a betegség. Bu­ dapest, Akadémiai Kiadó, 1961. Bánlaky P.-Kérész Gy.-Solymosi Zs.: Orvo­ sok Magyarországon. Budapest, Akadémiai Ki­ adó, 1981. Blasszauer B.: Az orvosi hálapénzről - etikai alapon. Valóság, 1984/2. sz. Bloom, S. W.: The Doctor and his Patient. New York, Russel Foundation, 1963. Bóc I.: Ingyenesség mellett - szabad orvosvá­ lasztást. Valóság, 1984/2 sz. Bodnár É. -Ferdinecz S. - Vilusz L. - Vitt ay K.: Az egészségügyi ellátás. Cikksorozat - Norvég 247

Királyságban, Csehszlovákiában, Hollandiá­ ban, a Svájci Államszövetségben, Angliában stb., Népegészségügy 1982-1985 között. Boston Women's Health. Book Collective: Our Bodies, Ourselves. New York, Simon and Schuster, 1973. Böszörményi M.: Orvos, beteg, műszer, gyógyszer. Egészségnevelés, 1984/1. sz. BudaB.: Empátia, a beleélés lélektana. Buda­ pest, Gondolat, 1978. Buda B.: Az orvos-beteg kapcsolat pszicholó­ giája és a pszichoterápia alapjai. In: A gyakorló orvos enciklopédiája. Szerk.: Trencsényi T. Bu­ dapest, Medicina, 1973. Cartwright, A.: Patients and their Doctors. London, Routledge and Kegan Paul, 1967. Cartwright F. F.: A Social History of Medi­ cine. New York, Longman, 1977. Csákány Gy.: Korszerű medicina - magyar egészségügy. Valóság, 1978/11. sz. Császi L.: Az orvostársadalom autonómiája. Társadalomkutatás, 1984/1. Császi L.: Az egészségügy szekularizációja Magyarországon. Valóság, 1982/5. sz. Ehrenreich, B.-Ehrenreich, J.: The American Health Empire. New York, Vintage, 1970. Ehrenreich, J.: The Cultural Crisis of Modern Medicine. New York, London, M. Review Press, 1978.

248

Férge Zs.: Társadalmi újratermelés és társa­ dalompolitika. Budapest, Közgazdasági és Jogi Kiadó, 1982. Férge Zs.: Társadalompolitikai tanulmányok. Budapest, Gondolat, 1980. Főidényi F. L.: A betegségről. Valóság, 1982/3. sz. Freidson, E.: Patients' View of Medical Prac­ tice. New York, Russel Sage Foundation, 1961. Freidson, E.: Profession of Medicine. New York, Dodd, 1970. Freidson, E.: Professional Dominance. Chi­ cago, Aldine, Publ. Co. 1970. Freidson, E.: Doctoring Together: A Study of Professional Social Control. New York, Else­ vier, 1975. Fuchs, V. R.: Who shall Live? Health, Econo­ mics and Social Choice, New York, Basic Books, 1974. Goffmann, E.: A hétköznapi élet szociálpszi­ chológiája. Budapest, Gondolat, 1981. Gosztonyi Gy.: Egészségügy: gondok és ja­ vaslatok. Valóság, 1980/7. sz. Gyárfás J.-Makara P.: Szívbetegség - Társa­ dalom. Kockázat - megelőzés. Budapest, 1985. Hajnal A.: Az egészségügy népgazdasági ter­ vezése: Szemléletek és modellsémák. Egészség­ ügyi Gazdasági Szemle, 1983/21. sz. Harmat P.: Az orvostudomány funkcióválto­ zása. Szociológia, 1976/3-4. 249

Horváth D.-Kelemen C.-Cserba L.: Az egészségügyi munkaerőhelyzet, Egészségügyi Gazdasági Szemle, 1972/3. sz. Hutás I.: A betegség szociológiája, a szocioló­ gia betegsége. In: Orvostudomány aktuális problémái. 41. Budapest, Medicina, 1981. Hutás I.: Társadalom és egészségügy. Társa­ dalmi Szemle, 1980/3. sz. Hyman, M. D.: Somé links between economic status and untreated illness, Social Science and Medicine, 1970/4. vol. 4. Illich, L: Medical Nemesis. London, Calder and Boyars, 1975. Jeges S.: A munkaszerinti elosztás elvének ér­ vényesülése az ápolónők bérezésében. Munka­ ügyi Szemle, 1981/8. sz. Juhász P.." Az orvos és beteg kapcsolata. Bu­ dapest, Medicina, 1971. Juhász P.: A beteg és a kórház kapcsolata. Egészségnevelés, 1984/2. Kádár T.-NesznerJ.: A körzeti orvosi munka helyzetéről és változásairól. Népegészségügy, 1978/1. Kéthelyi Á.: Az orvos-beteg kapcsolat és sze­ repe a társadalmunkban. Egészségnevelés, 1984/4. KornaiJ.: Hiány. Budapest, Közgazdasági és Jogi Könyvkiadó, 1980.

250

Krause, E.: Power and Illness: The Political Sociological of Health and Medical Care. New York, Elsevier, 1977. Kúti É.: Az orvosi hálapénzről - a következ­ mények fényében. Valóság, 1984/3. Levendel L.: Orvosokról - orvosi etikáról. Valóság, 1973/7. sz. Levendel L.: Feszültségek az egészségügyben. Valóság, 1978/1. sz. Levendel L.: Az orvos látóhatára. Budapest, Gondolat, 1980. Levendel L.: A népegészségügyi reformról. Valóság, 1982/5. sz. Levendel L.: Az ingyenesség elve és valósága az egészségügyben. Társadalmi Szemle, 1984/6. LendvaiL. F.: Napló. Világosság, 1984. 4. sz. Losonczi A.: The role of social factors in health, illness and recovery. Upsala, 1978. Losonczi Á.-Makara P.-Szálai J.: Az egész­ ségügy helyzetének szociológiai kérdései. (Váz­ lat az egészségügy feszültségeinek társadalmi okairól és alapvető átgondolásának sürgető szükségletéről.) Budapest, OT-EÜM. 1978. Losonczi Á.-Makara P.-Szálai J.: Az egész­ ségi állapot, a megbetegedés és a gyógyítás társa­ dalmi körülményeiről. Budapest, kézirat, 1979. Losonczi Á.: Az egészséggel kapcsolatos érde­ kek és értékek alakulása. In: Egészség és társa­ dalom. Budapest, SzT-TIT, 1979.

251

Losonczi Á.: A betegségek társadalmi helyé­ ről és magyarázatáról. Budapest, MTA, 1981. Losonczi A.: Az életmód betegségkövetkez­ ményei és a betegség életmód-következményei. Budapest, MTA-OT, 1982. LosoncziÁ.: A társadalom szerepe a megbete­ gedésben és az egészség védelmében. Budapest, MTA, 1983. Losonczi Á.: Társadalmi ártalom - társadal­ mi védelem. Társadalomkutatás, 1984/1. sz. Losonczi Á.: Az egészség és betegség társadal­ mi szabályozottsága. In: Életmód modellek és minták. Szerk.: Hoppal M.-Szecskő T. Buda­ pest, Tömegkommunikációs Kutatóközpont, 1984. Magyar I.: Az orvos és a beteg. Budapest, Me­ dicina, 1983. Magyari Beck I.: Kórházüzem. Mozgó Világ, 1982/12. sz. Makara P.: Egészségügyi kutatásunk dilem­ mái. In: Egészség és társadalom. Budapest, SzTTIT, 1979. Makara P.: A táplálkozási szokások változá­ sának szociológiai kérdései. Budapest, kandidá­ tusi disszertáció, 1985. Maxwell, R. J.: Health and Wealth. An Inter­ national Study of Health Care Spending. Toron­ to, Lexington Books, 1981. Navarro, V.: The industrialization of fetish­ ism or the fetishism of industrialization: A cri252

tique of Ivan lllich. Social Science and Medicine, 1974/7. Navarro. V.: The underdevelopment of health in working America. American Journal of Public Health, 1976. 66. Nagy Béla.: Az érdekeltség az egészségügy­ ben. Valóság, 1981. 3. sz. Oláh Andor: Biogyógyszerek (Biofüzetek 10.) - Reformelméletmód - Reformétrend (Biofüze­ tek 5.) - Természetgyógyászat. Parsons, T.: The Social System. New York, The Free Press, 1951. Petschnig M.: Az orvosi hálapénzről - nem etikai alapon. Valóság, 1983/11. Rasmussen, H.: Medical education - Revolu­ tion or reaction. Pharos, 1975/38. RétiG. Péter: Orvosok, nővérek, betegek. Or­ vosi Hetilap, 1985. 25. sz. Shapiro, D. A. et at.: Stress, coping and psy­ chotherapy: the foundation of clinical appro­ ach. In: Psychophysiological Responses to Stress. Eds.: Cox, T.-Mackay, C. London, IPC Science and Technology Press, 1979. Stanway, A.: Alternative Medicine: A guide to Natural Therapies. Middlesex, Penguin Bo­ oks, 1982. Szálai J.: Az egészségügyi ellátás funkciói és diszfunkciói. Budapest, SzT-TIT, 1979. Szálai J.: Gyógyítás és szociálpolitika. Kriti­ ka, 1980/május. 253

Szálai J.: Use and abuse of social services and benefits - The Hungárián case: The history of the health service. Montreux, 1980. november. Szálai J.: Hiány és társadalmi szelekció. Való­ ság, 1981. 8. sz. Szálai J.: Az egészségügy betegségei. Közgaz­ dasági és Jogi Kiadó 1986. Szász, Th.: The Teology of Medicine. OxfordMelbourne. Oxford, University Press, 1979. Tahin T. -Makó Cs.-Jeges S.: Kórházi szerve­ zet - betegellátási technikák - nővéri munka és beállítottságok. Népegészségügy, 1980/2. és 1980/4. Uhlarik R.: Az orvos és a betege. Gondolatok az orvos-beteg kapcsolatról. Egészségnevelés, 1984/4. Ulbing I.: Tapasztalatok az ápolónők emberi kapcsolatokra való felkészítéséről. Egészségne­ velés, 1984/2. Vajda Péter: Az orvos érdekeltsége. Valóság, 1981/3. sz. Váriné Szilágyi I.: Az orvos-beteg kapcsolat szociálpszichológiája. Orvosi Hetilap, 1982/14. Veress S.: Orvos az egészségügyben. Valóság, 1978/6. sz. Vértes L.: Az egészségügy egészéről beszél­ jünk. Népszabadság, 1984. 9. 5. (Vitaindító) Vörös L.: A körzeti orvos-lét és az orvos-tudat problémái. Valóság, 1978/6. sz.

254

Wailzkin, H.: Recent studies in medical socio­ logy: the new reductionism. Contemporary So­ ciology, 1976, 5. Wolinsky, F, D.: The Sociology of Health: Principles, Professions and Issues, Boston, Litt­ le Brown Co, 1980. Zola, Ik.: Medicine as an institution of social control. Social Review, 1972/2. A statisztikai adatok forrásai: Statisztikai Közlemények (KSH) tárgyévtől Demográfiai Évkönyvek (KSH) tárgyévtől WHO statisztikák, WHO ILO évkönyv (1984) ILO Egészségügyi Statisztikák, Egészségügyi Minisz­ térium A Komplex Országos Morbiditási Vizsgálat Összefoglaló Eredményei, 1983. Eü. Min.KSH.

Tartalom

AMI A VISZONYBAN ÁLTALÁNOS:

Első metszet: Az ember viszonya saját tes­ téhez Második metszet: A gyógyító hatalom az ember felett: emberfeletti hatalom? . . . Harmadik metszet: Az egészség határai­ nak és a betegség megítélésének társa­ dalmi függése Az egészség képe, a betegség korlátai . . . . A betegség társadalmi határai Kinek jár kímélet, kikre kell vigyázni? . . . Érdekviszonyok, ütközések, kiegyezések . Ami a mi problémánk A kiszolgáltatottság fokozatai

9 15

23 24 27 30 33 35 46

1. A BETEG EMBER KISZOLGÁLTATOTTSÁGA

Mi lesz az emberrel, ha beteg? A biológiai kiszolgáltatottság A beteg az alapellátásban. A járóbeteg-el­ látás Eszközszegénység - túlbiztosítás - defen­ zív medicina Zsúfoltság fokozza a zsúfoltságot

52 53 57 64 66

257

„Idegi alapon" - elhárítás vagy bebiztosí­ tás? A gondok summázása A beteg a kórházban Ki milyen kórházba kerülhet? Milyen is a kórház? Totális kiszolgáltatottság az ember érde­ kében A tájékozatlan elveszettsége, az informá­ latlanság Az ápolás háttérországáról. Az ápolónők Az elidegenítő technika, a tárggyá váló beteg Ki rakja össze az embert? Ki rakja össze a beteget? Az ember elveszettsége a rész betegségé­ ben A kórház mint állomás - vagy végállo­ más Ha végállomás Amikor a kórház átmenet új életmód felé Az „ingyenesség" és az „adomány" Miért fizet a beteg hálapénzt?

69 73 76 78 84 90 95 98 105 107 108 110 111 112 116 122

II. A KISZOLGÁLTATOTT HATALOM: AZ ORVO­ SOK AZ EGÉSZSÉGÜGYI RENDSZERBEN

Az orvosi hivatás magasrendűsége - a ha­ talom alapja Az orvos az egészségügyi rendszerben: a függésben tartó, függő hatalom 258

133 140

A bürokratikus hatalom, a kettős funkció terhe Védelem és hatalom az orvosi rendben - a függés szakmai hierarchiája A tömegellátás első „frontszolgálatán" .. A kórházi orvos kettős helyzete A szűkösség az anyagiakban A túladminisztrálás kötelezettsége, a „de­ fenzív medicina" Az orvosi hierarchia hálójában A függőség erősödése a piaci kiszolgálta­ tottsággal, az a bizonyos hálapénz - az orvos oldaláról Eszközellátás mint hatalom és mint a ha­ talom függvénye Mit (kép)visel az orvos? Mit várnak hát az orvostól?

146 147 151 157 158 160 167

178 185 196 199

Zárógondolatok: Remény és valóság kö­ zött

201

Jegyzetek Függelék Irodalom

219 239 247

MAGVETŐ KÖNYVKIADÓ Felelős kiadó Hegedős Mária Dabasi N y o m d a (86-0834), B u d a p e s t - D a b a s , 1986 Felelős vezető Bálint Csaba igazgató Felelős szerkesztő S. Varga Katalin • Műszaki veze­ tő Sebestyén Lajos • Műszaki szerkesztő Spolarich Miklós • A fedelet Maurer D ó r a tervezte • Kiadv á n y s z á m 8 1 2 6 • Megjeleni 11,1 (A5) ív terjedelem­ ben, New Times betűtípusból szedve • M A 5064 ISBN 963 14 0883 3 ISSN 0324-7155