Gyermekkori szerv-transzplantáció
Semmelweis Egyetem Budapest I. sz. Gyermekgyógyászati Klinika
2009. január 5.
2
TARTALOM
1. A transzplantáció helyzete Magyarországon Dr. Reusz György
3
2. Vesetranszplantáció gyermekkorban I-II. Dr. Sallay Péter, Dr. Szabó Attila
15
3. Gyermekkori májtranszplantáció Dr. Szınyi László
26
4. Tüdıtranszplantáció gyermekkorban Dr. Kovács Lajos
32
3
1. A transzplantáció helyzete Magyarországon Dr. Reusz György A szervtranszplantáció •
Életfontosságú, betegség miatt mőködésképtelenné vált szerv pótlása agyhalottból vagy élı donorból vett szervvel, szervrésszel
•
A transzplantáció sürgıssége (áthidalás, ún „bridge” technika lehetısége) – Vese: dialízis – Máj: Perfúziós, filtrációs technikák - átmeneti – Szív: mőszív – ígéretes technikai fejlıdés – Pancreas: nem életmentı beavatkozás (konzervatív terápia) – Tüdı: ECMO - átmeneti Vese
Máj
Szív
Tüdı
Sürgısség
+/-
+++
+++
+++
Tartós bridge
Dialízis
Szívmotor IABP
Cadaver donáció
+
(perfúzió) (MARS) +
+
(ECMO – 2 hét) +
Élı donáció
++
+ (split)
-
+ (lebeny)
Korban egyezés
+
+
++
+
Méretben egyezés
++
+
+++
++
Várólistán elıny
++
+
+
-
Tartós immunszuppresszív kezelés
+
+
+
+
Immunszuppresszív terápia intenzitása
++
+
+++
+++
Életkilátás/minıség nyereség
++/+++
+++/+++
+++/+++
+/+++
4
Transzplantációs aktivitás – statisztikai adatok Forrás: Dr Mihályi Sándor - OVSZK-Szervkoordinációs Iroda Dr Rajczy Katalin - OVSZK- Országos Vesevárólista Bizottság
Szervkoordinációs Iroda
http://donacio.ovsz.hu
Koordinátori hálózat Magyarországon OVSZK-Szervkoordinációs Iroda Igazgató, vezetı és 4 országos koordinátor
Budapest, SE, ÁOK, Transzplantációs és Sebészeti Klinika
Debrecen, DEOEC, ÁOK, I.sz. Sebészeti Klinika
3 fıállású centrum koordinátor
2x2 félállású centrum koordinátor
ORSZÁGOS VÉRELLÁTÓ SZOLGÁLAT
Pécs, PTE, ÁOK, Sebészeti Klinika
Szeged, SZTE, ÁOK, Sebészeti Klinika
2x2 félállású centrum koordinátor
2x2 félállású centrum koordinátor
http://www.ovsz.hu
5 Szervkoordinációs Iroda
http://donacio.ovsz.hu
Cadaver, élő és többszerv-donációk Magyarországon 1997-2008. 100 220 200 180 160 140
10
2
167 8
125 117
100
9
6
8
120
11
5
167 161 160
15
80
181 177 18
24
151 148
134 138 45
45
21,4
19,2
40 30
24,6
21
18,4
20
12,6
20
10
0
0 97
98
99
0
1
cadaver donor
2
3
4
élő donor
5
6
7
8
többszerv donor (%)
ORSZÁGOS VÉRELLÁTÓ SZOLGÁLAT
http://www.ovsz.hu
Szervkoordinációs Iroda
400
60
41
36
60
70 50
45
40
80 40
90
15
http://donacio.ovsz.hu
Veseátültetések száma Magyarországon 1973-2008.
350 300 250
1973. Budapest 1979. Szeged 1991. Debrecen 1993. Pécs
2 10
11
3 0
6
3
1515
5
17
9
24
8 8
200 150 100 50
1
2
307 300 301 296 289 284 278 265 260 259 250 241 235 233 5 216 5 Halott donorból 186 177 136 117 108 105 7072 58 52 52 33393944 Élő donorból
0 6 11 9 101317 73 79
2
85
ORSZÁGOS VÉRELLÁTÓ SZOLGÁLAT
91
97
1
3
5
7
http://www.ovsz.hu
6 Szervkoordinációs Iroda
http://donacio.ovsz.hu
Májátültetések száma Magyarországon 1995-2008.
50
1983. Budapest, Szécsény Andor 1987. Szeged, Karácsonyi Sándor 1995. Budapest, Perner Ferenc
45 40
2 1
35
Élő donorból Halott donorból
30 25
44
43
45
41
20
36 31
15 10 5
16
18
19
96
97
98
22
23 19
17
1
2
10
0 95
99
0
3
4
5
6
ORSZÁGOS VÉRELLÁTÓ SZOLGÁLAT
7
8
http://www.ovsz.hu
Szervkoordinációs Iroda
http://donacio.ovsz.hu
Szívátültetések száma Magyarországon 1992-2008. 25
20
1992. január 3. Budapest, Szabó Zoltán 15
22 22 22
10
12
5
0
5
5
92 93 94 95 96 97 98 99
0
2
4
3
3
2
4
5
ORSZÁGOS VÉRELLÁTÓ SZOLGÁLAT
9
9
1
2
3
10 9
4
5
6
7
8
http://www.ovsz.hu
7
Szervkoordinációs Iroda
http://donacio.ovsz.hu
Tüdőkivételek Magyarországon és átültetések Bécsben 1996-2008. 40
Összes tüdőátültetés: 75 Összes tüdőkivétel: 198
35 30
44%
24%
26%
33%
29%
25
25%
20
21% 34
15
19
5
2
1
1
3
5
4
33
24
20
10
35
33
7
5
15
11
9
8
4
0 96
97
98
99
0
1
2
Magyar recipiens
3
4
5
6
7
8
Magyar donor
ORSZÁGOS VÉRELLÁTÓ SZOLGÁLAT
http://www.ovsz.hu
Szervkoordinációs Iroda
http://donacio.ovsz.hu
Kombinált vese és hasnyálmirigy átültetések száma Magyarországon 1992-2008. 12
10
1998. október 15. Pécs, Kalmár Nagy Károly 2004. március 19. Budapest, Langer Róbert
8
13
12
6
4
7
7
7
8
7
5
2
2
5
2
0 98 99 0 1 2 ORSZÁGOS VÉRELLÁTÓ SZOLGÁLAT
3
4
5
6
7 8 http://www.ovsz.hu
8
Transzplantációs aktivitás 1973-2008 200 180
transzplantáció/év
160 140 120 100 80 60 40 20 0 Budapest
Debrecen
Pécs
centrumok
Miért transzplantáljunk? Van-e elınye a veseátültetésnek a dialízis kezeléssel szemben
Kivizsgálás alatt… Születési dátum 1969.08.15 1952.07.22 1945.04.14 1939.12.16 1969.04.14 1954.12.19 1953.01.08. 1934.12.27 1935.03.02 1955.03.08 1959.03.10 1951.10.26 1942.05.25 1937.12.22
dial. kezdete 2007.08,01, 2008.03.03 2006.11.28 2001.02. 26. 2006.09.14 2003.12. 01. 1989.03. 17. 2003.12.13 2005.03. 17. 2002.09. 02. 2006.11.13 2008.01.03 2004.03. 06. 2003.11. 27.
statusz kivizsgálás alatt kivizsgálás alatt kivizsgálás alatt kivizsgálás alatt kivizsgálás alatt kivizsgálás alatt kivizsgálás alatt kivizsgálás alatt kivizsgálás alatt kivizsgálás alatt kivizsgálás alatt kivizsgálás alatt kivizsgálás alatt kivizsgálás alatt
Szeged
9
Krónikusan dializált betegek száma korcsoportok szerint 2000 2005.05.05 2007.05.05 2008.05.05
1500
1000
500
0 -19
20-29
30-39
40-49
50-59
60-74
75-
10
A krónikusan kezelt betegek közül ténylegesen várólistán van 70
% 2005.05.05 2007.05.05 2008.05.05
60 50 40 30 20 10 0 -19
20-29
30-39
40-49
50-59
60-74
75-
Vesetranszplantációk megoszlása 1994-2004-ig a 20 év alatti korcsoportban 18 18 16 16 14 14 12 12
16-20 16-20 év év 11-15 11-15 év év 6-10 6-10 év év 0-5 0-5 év év
10 10 88 66 44 22 00 1994 1994 1995 1995 1996 1996 1997 1997 1998 1998 1999 1999 2000 2000 2001 2001 2002 2002 2003 2003 2004 2004
11
Kardiovaszkuláris mortalitás veseelégtelenségben Children on dialysis 1000x mortality
Transplanted children 100x mortality
Parfrey PS et al. J Am Soc Nephrol 1999;10:1606-1615 Parekh RS et al. J Pediatr 2002;141:191-7
Oh: Circulation, Volume 106(1).July 2, 2002.100-105
27 éves , dialízissel kezelt fiatalember CT képe, coronariák és az aorta intenzív meszesedésével
12
Túlélési esély gyermekkori veseelégtelenségben AJKD 2008, 51, S1: S173 Tx
Tx=0.93 Dial=0.81 HD=0.78 PD=0.82
CRF
Túlélési esély felnıttekben, veseelégtelenségben AJKD 2008, 51, S1: S173
Tx=0.75 Dial=0.35 HD=0.35 PD=0.34
13
: Dial. idı< 1év Dial. idı 1-3 év : Dial. idı > 3 év
Log Rank: p<0.001
Molnár MZs, 2008
Követési idı (hónap)
14
Miért transzplantáljunk? •
•
•
A betegek számára a túlélés optimális feltételeit a sikeres transzplantáció biztosítja – Egészségi szempontok – Szociális szempontok A dialízis kezelés szükséges (de akár el is kerülhetı) rossz, életmentı, „bridge” terápia mindazok számára, akik alkalmasak a transzplantációra – A várólistán eltöltött idıvel arányosan nı a cardiovasculáris morbiditás és mortalitás – Ez még sikeres tx-t követıen is kihat a túlélésre Mindazoknál, akik aktuálisan nem alkalmasak transzplantációra, törekedni kell a transzplantáció feltételeinek megteremtésére
15
2. Vesetranszplantáció gyermekkorban I. Dr. Sallay Péter Elızmények: 30 éve, egy éve kor alatt minimális technikai feltételek vesepótló kezelésre egy éves kor alatt Nagy fokú egyetértetés a szülık és nephrológusok között az egy év alatti akut/krónikus veseelégtelenség „magára hagyására” Minimum 2 éves életekor felett indult csak vesepótló kezelés (dialízis/transzplantáció)
Sikeres transzplantációk története 1905: Elsı sikeres cornea transzplantáció (Eduard Zirm)] 1954: Elsı sikeres vese transzplantáció Joseph Murray (Boston, U.S.A.) 1966: Elsı sikeres pancreás transzplantáció Richard Lillehei and William Kelly (Minnesota, U.S.A.) 1967:Elsı sikeres máj transzplantáció Thomas Starzl (Denver, U.S.A.) 1967: Elsı sikeres szív transzplantáció Christiaan Barnard (Cape Town, South Africa) 1981: Elsı sikeres szív/tüdı transzplantáció Bruce Reitz (Stanford, U.S.A.) 1983: Elsı sikeres tüdılebeny transzplantáció Joel Cooper (Toronto, Canada) 1986: Elsı sikeres kettıs tüdı transzplantáció (Ann Harrison) Joel Cooper (Toronto, Canada) 1987: Elsı sikeres teljes tüdı transzplantáció Joel Cooper (St. Louis, U.S.A.) 1995: Elsı sikeres laparoscopos élı donor nephrectomia Lloyd Ratner and Louis Kavoussi (Baltimore, U.S.A.) 1998: Elsı sikeres élı donor parciális pancreás transpzlantáció David Sutherland (Minnesota, U.S.A.) 1998: Elsı sikeres kéz transzplantáció (France) 2005: Elsı sikeres részleges arc transzplantáció (France) 2005: Elsı sikeres penis transzplantáció (Kína) 2006: Elsı állkapocs transzplantáció Eric M. Genden (USA) 2008: Elsı sikeres komplett teljes kettıs kar transzplantáció E. Biemer, C. Höhnke and M. Stangl (München) 2008: Elsı baba, aki transzplantált ováriumból született 2008: Elsı transzplantáció humán légcsı a páciens saját ıssejtje használatával
Krónikus veseelégtelenséghez vezetı okok gyermekkorban
Congentiális/herediter: Obstrukció: Prune-belly: Agenesia, dysplasia: Reflux nephropathia: Cystás vesebetegségek: Familiáris NS Alport szindróma: Anyagcsere betegséghez társuló veseelégtelenség: Összesen:
5-15 % 2-3 % 12-18 % 10-19 % 7-13 % ≈ 0,5 % 1,8-2,4 % 1,2- 2 % 36 – 68 %
16
Szerzett vesebetegségek: Glomerulonephritisek: 20-37 % Kollgén/vasculáris: 3-8 % Intersticiális nephritis: 0,5-4% HUS/TTP: 2-4% Malignus tumorok: 0,3-0,8% Diabetes: 0,1-1,4% Hypertonia 0,7-4,2% Kortikális/tubuláris necrozis: 3-4% Összesen: 26 - 58%
A krónikus veseelégtelenség beosztása a glomeruláris filtrációs ráta (GFR) szerint 1. stádium: kompenzált veseelégtelenség: GFR 50-80 ml/min/1,73 m2 (közel) normális szérum kreatinin 2. stádium: preterminális veseelégtelenség: GFR 10-49 ml/min/1,73 m2 - szérum kreatinin emelkedett 3.stádium: terminális veseelégtelenség: GFR <10 ml/min/1,73 m2 - + uraemia
17
A transzplantálható vese forrása Cadaver donor („agyhalott”) Heart-beating donor Non heart-beating donor (?) Élı, rokon donor (18 éves kor felett!) Élı, "érzelmi rokon" donor (házastárs, élettárs) Xenotransplantatio – a jövıben…
Transzplantációs indikáció, sebészi elıkészítés A transzplantáció abszolút kontraindikációs listája rövid (akut infekció, aktív tumor, compliance hiánya…) A mőtét sikere három, jól mőködı anasztomózison (is) múlik A mőthetıség feltételeit – amennyiben szükséges – elıre meg kell teremteni: anti-reflux beavatkozás (opus, SDING) akadályozó terime (pl. polycystás vese) eltávolítása jól mőködı vizelet rezervoár stb…
18
Intrarenalis reflux
hólyag Hátsó urethra billentyő
Kivizsgálás vesetranszplantáció elıtt
Vércsoport (A, B, AB, 0) – az Rh indifferens HLA konstelláció (A, B, RD) – szülık is! A hasi szervek képalkotó vizsgálata (elızetes nephrectomia nem feltétel) A kardiovasculáris állapot felmérése A pulmonális állapot felmérése Krónikus infekció felmérése (hepatitis, HIV…) A szükséges védıoltások beadása A pszicho-szociális állapot/háttér felmérése
A várólista…
A megfelelı kivizsgálási kritériumok alapján Vércsoport (csak fıcsoport!) HLA Életkor, várakozási idı Keresztpróba (hyperszenzibilizáltság)
19
A gyermekkori vesetranszplantáció néhány sajátossága Sebészeti technika, csecsemık, kisdedek transzplantációja Méretkülönbségbıl adódó nehézségek Anastomosisok Hasfal zárása Peri- és közvetlen postoperatív ellátás: a transplantatum keringésének biztosítása Folyadékháztartás Vérnyomáskontroll
Teendık transzplantáció után, avagy mi történhet a grafttal? Akut tubuláris necrózis (ATN) – hideg ischémiás idı… Akut rejekció: hyperacut – az elsı 24 órában (definitív!) akut rejekció – reverzibilis akut rejekció – irreverzibilis a graft keringésének károsodása (pl. thrombózis) Krónikus rejekció v. allograft nephropathia
Teendık transzplantáció után, avagy mit kell tenni a grafttal? Rendszeres kontroll: A mőtét után gyakrabban, majd 6-8 hetente Vérnyomás, testmagasság, testtömeg Vesefunkció, elektrolit CyA/Tacrolimus/MMF szint (compliance!) Fertızések (Bakteriális, CMV, EBV, VZV)
A gyermekkori vesetranszplantáció néhány sajátossága
Szomatikus fejlıdés, növekedés, csontmetabolizmus kérdésköre Post-transzplantációs anaemia Késıi cardiovasculáris szövıdmények Késıi malignus betegségek
Evidenciák
A fiatal gyermekek sajátos immunológiai helyzete immun-toleranciához vezethet, ezért az immunszuppreszív kezelés számukra szabott irányítása (csökkentése, visszavonása) hasznos lehet. A kamaszok sajátos gondot jelentenek: a non–compliance nem elegendı magyarázat a rosszabb kimenetelre. A pubertás sajátosságainak figyelembe vétele, és a non–compliance mélyebb tanulmányozása szükséges. A gyermekek relatív érintetlen immunrendszere lehetıséget nyújt a primer infekciók és az alloimmun válaszok tanulmányozására. Az elmúlt évtizedben a gyermek transzplantáció eredményei már megfeleltek a felnıtteknél mérhetıknek.
20
Az optimális kimenetel érdekében további, kiterjesztett vizsgálatok szükségesek a nagyobb tapasztalat győjtéséhez – minden szerv transzplantáció vonatkozásában.
A gyermekkori krónikus veseelégtelenség (KVE) jellemzıi - összefoglalás A korai életkorban kezdıdı KVE gátolja: a mentális fejlıdést a hossznövekedést és a pubertást Komplex kezelést és rehabilitációt igényel Az optimális megoldás a transzplantáció A túlélési arány (graft, beteg) növekszik A betegség a gyermek (és családja) egész életét meghatározza
Vesetranszplantáció II. Dr. Szabó Attila Krónikus vesebeteg gyerekek napi problémái • • • • •
•
•
•
•
Gyógyszerszedés-compliance (8-10 féle gyógyszer) Folyadékfogyasztás-compliance (maradék diurézis+perspiratio insesibilis) Hipertónia (hipertóniás krízis-encephalopathia-kombinált gyógyszeres kezelés) Testsúlyellenırzés Diéta – Fehérje 1-1,5g/tskg/nap – Kalium-szegény – Foszfát-szegény Parenteralis szubsztitució – Erytropoietin – Növekedési hormon Somatikus fejlıdés elmaradása – Alacsony termet – Mozgáskorlátozottság Mentalis fejlıdés elmaradása – Betegséggel együtt jár – Kezelés során alakul ki Pszichés zavarok – Beilleszkedési problémák – Családok szétesése
21
Vesepótló kezelések fajtái I. Hemodialízis (hemofiltráció, hemodiafiltráció) kezelés igényei: • A szakellátás részérıl: – intézeti kezelés (dialízisgép, vízelıkészítés, szakszemélyzet, jelentıs költség) • A beteg (és családja) részérıl: – vérnyerési lehetıség, rendszeres (min. heti 3x-i) intézeti látogatás, kooperáció SZOROS INTÉZETI KÖTÖTTSÉG
Mi a dialízis?
Hogy csı van mindenhol és gépre teszik az embert és le kell feküdni. Azért mert beteg. Amikor valakit dializálnak, az rossz neki. És nekem is. Úgy lesz rossz, hogy nem ihat. És hogy szurkálják nagy tővel.
Vesepótló kezelések fajtái II. Peritoneális dialízis (CAPD, CCPD, APD) kezelés igényei: •
•
A szakellátás részérıl: – hasőri katéter beültetése, részletes betanítás, folyamatos (reguláris és ad hoc) nyomon követés, rendszeres dialízis folyadék ellátás, szerényebb költségek A beteg(és családja) részérıl:
22 – napi otthoni dialízis, napi adminisztráció, szoros odafigyelés NAGYOBB REHABILITÁCIÓS LEHETİSÉG
Vesepótló kezelések fajtái III. Vesetranszplantáció és igényei: ↔ élı donor cadaver dialízis kezelés mellett ↔ preemptív • Az intézet részérıl: – megfelelı donor és vese – magas szintő szakellátás • A recipiens részérıl: – „operálhatóság” – megfelelı compliance, családi háttér „TÖKÉLETES” REHABILITÁCIÓS LEHETİSÉG
Mi a transzplantáció?
Feszt Tímea SE Transzplantációs Klinika képe
Amikor a hasamba raknak egy vesét, a nyakamba egy csövet, a kukimba meg egy izét…
23
Meddig mőködik a beültetett vese? Amerikai adatok 1 év
5 év
7 év
Élı 87-94
91%
79%
73%
Élı 95-03
95%
84%
75%
Cadaver 87-94
81%
62%
56%
Cadaver 95-03
92%
76%
60%
Élı 99-03
94%
87%
Cadaver 99-03
90%
72%
Európai
Melyik alapbetegség újulhat ki? •
Kiújulás általános valószínősége 7-10% – – – –
– – –
FSGS 20-40% (ahol nincs mutáció gyakoribb) IgA nefropátia/Schönlein-Henoch nefritisz(~13%/~20%) SLE (2-30%) HUS • Típusos (<1%) • Atípusos (>50%) ANCA pozitív vaszkulitisz (~17%) Alport szindróma (3-10%) Mezangiokapillaris GN • 1. típus ~30% • 2. típus ~100%
Meddig kell immunszuppresszív terápiát alkalmazni? •
Amíg idegen szerv van a befogadó szervezetben immunszuppresszív terápia szükséges! – – – –
Pontos adagolás (gyógyszerszintek) Mellékhatások Gyógyszerinterakciók „Speciális” helyzetek
24
Milyen mellékhatásokkal számolhatunk? •
•
• •
•
•
•
•
Cyclosporin-A (Sandimmun) és Tacrolimus (Prograf) – Nefrotoxicitás – Hipertónia – Fejfájás – Tremor – Hipomagnezémia – Hiperkalémia Cyclosporin-A (Sandimmun) – Hirzutizmus – Gingiva hiperplázia – Diabetes Tacrolimus (Prograf) – Diabetes Szteroidok – Cushingoid küllem – Csökkent csont ásványianyag tartalom – Diabetes – Hipertónia – Hirzutizmus – Gasztrointesztinalis panaszok – Akné Azathioprin (Imuran), Mikofenolát Mofetil (Cellcept), Mikofenolát-natrium (Myfortic) – Leukopénia – Vírusinfekciók Mikofenolát Mofetil (Cellcept) – Gastrointestinalis tünetek (hasmenés, hányás, diszpepszia) – CMV infekció? Sirolimus (Rapamune) – Hiperlipidémia – Csontvelı depresszió – Limfocele – Lassult sebgyógyulás Antitestek (indukciós terápia) – Anafilaxia Immunszuppresszív terápia következménye lehet: PTLD!!! Nyirokcsomó duzzanat, bizonytalan tünetek esetén gondozóban kivizsgálás!
25
Gyógyszerinterakciók (Sandimmun, Prograf) Gyógyszerszinteket növeli: – Grapefruit juice – Makrolidok – Fluconazol, Ketoconazol – Nifedipine, Verapamil – Omeprazol • Nephrotoxicitás veszélyét növeli: – NSAID – Amphotericin – Aminoglikozid – Vancomycin • Hyperkalaemia veszélyét növeli: – ACE-gátlók, ARB-k – K spóroló diuretikumok
Mire figyeljünk még? •
Fokozott figyelem a folyadék egyensúlyra (láz, hányás, hasmenés).
•
Infekció esetén ne felejtsük el, hogy immunszupprimált a beteg.
•
Hasmenés: – Prograf-szint emelkedik (nephrotoxicitás) – Cyclosporin (Sandimmun)-szint csökken (kilökıdés)
… és még? • • • • •
„Speciális” és „speciálisan” zajló infekciók (CMV, EBV, BKV) Poszttranszplantációs szénhidrát-anyagcsere zavar Poszttranszplantációs malignitás (PTLD) Poszttranszplantációs anémia Kardiovaszkuláris állapot
Összefoglalás A korai életkorban kezdıdı krónikus veseelégtelenség vesetranszplantációt követıen is: • • •
Komplex kezelést és rehabilitációt igényel A túlélési arány (graft, beteg) növekszik, de nincs tökéletes kezelés A betegség a gyermek (és családja) egész életét meghatározza
26
3. Gyermekkori májtranszplantáció Dr. Szınyi László Hepatocyta transzplantáció indikációi • • •
Heveny májelégtelenség Öröklıdı anyagcsere-betegség Krónikus májbetegség
A beültetés módja • • •
Katéteren keresztül a vena portaeba. – Mőtét. – Percutan, 21-es tővel, ultrahang vezérelve, majd katéter bevezetés. A lépbe adott injekcióval, honnan a sejtek a májba jutnak. . 1x109-1,5x109 sejtet 30 perc alatt, 4-6 óránként.
Viability 76% to 89%
5% total liver cells
27
A hepatocyta megtapadása • • • •
2-3 szekundummal a beadás után a hepatocytak a periportalis sinusokban helyezkednek el. Az endothelen keresztüli transmigráció 24 órán belül.Disse tér. 3-7 nap múlva a hepatocyták integrálódnak a májba. Ilyenkor az endothel sejtek átmeneti ischemiája jelentkezhet cytokin felszabadulással.
28
Szövıdmények • • • •
Vérzés Vena portae thrombosis. Portalis hypertensio. Sejt bekerül a tüdıbe embóliát okozva. LIVER PROGRAM IN HUNGARY 120
120
On waiting list
11950
107
100
96
Exit
40
90
80
Tx
30 63
60 54 49
53 h
20
46
40 34
10
20
18
0
0 1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
Gyermekkori májátültetés indikációi • • • • •
krónikus, végállapotú májbetegség heveny májelégtelenség máj eredető veleszületett anyagcsere-betegség súlyos tünetekkel járó, nem progresszív májbetegség primer májtumorok
A májátültetés primer indikációja 3998 európai gyermek esetében, akiknél 1988. január és 2001. december között történt májátültetés. Kórkép
0-2 éves között (%) 74
2 - 15 éves között (%) 45
9
27
10
14
Cirrhosis
3
9
Carcinoma
2
4
100(n:1589)
100(n:2409)
Cholestasissal járó betegségek Öröklıdı anyagcserebetegségek Heveny májelégtelenség
Összesen
29
30
Májátültetett gyermekek 76 gyermek, 82 átültetés Magyarországon 29 gyermek, 31 átültetés Külföldön 47 gyermek, 51 átültetés
Átültetést végzı központok – – – – – – –
Hamburg Budapest Kiel London Brüsszel Pittsburgh Brisbaine
32 29 10 1 1 1 1
31
Élı donor transzplantáció •
24 külföldön, 2 Budapesten.
•
A 26 élı donor transzplantációból – 13 anya – 13 apa volt a donor.
Indikációk • • • • • • • • • • • • •
Biliary atresia Wilson-kór Alagille-szindróma FHF Congenitalis fibrosis Gombamérgezés PFIC Cholangitis sclerotisans Cirrhosis GSD Budd-Chiari szindróma Autoimmun hepatitis Neonatalis haemochromatosis
Eredmények 59 él, 17 meghalt Magyarország 16 él, 13 meghalt. Az utóbbi 4 évben 1 gyermek halt meg!
Külföld 43 él, 4 meghalt.
36 (47%) 6 6 5 5 4 4 4 2 1 1 1 1
32
4. Tüdıtranszplantáció gyermekkorban Dr. Kovács Lajos Adatok a gyermekeken végzett tüdıtranszplantációról 1983 – az elsı sikeres tüdıtranszplantáció – J. Cooper 1986 – az elsı gyermeken végzett tüdıtranszplantáció – J. Cooper 1990 – a gyermekeken végzett LTx világszerte bevezetésre kerül 2007-ig ~
22 000 tüdıtranszplantáció felnıtt betegen 1 000 tüdıtranszplantáció gyermeken
Ma a tüdıtranszplantációk < 5%-a történik gyermekbetegen kevés a potenciális recipiens kevés az alkalmas donor szkepticizmus A gyermekeken végzett tüdıtranszplantációk ~25%-át végzik Európában
A tüdıtranszplantált gyermekek megoszlása éves bontásban /1986-2006/ 100
12-17 Years 1-11 Years <1 Year
80 60 40 20
06
20
04 05 20
20
02 03 20
20
00 01 20
20
98 99 19
19
96 97 19
19
94 95 19
19
92 93 19
19
90 91 19
19
88 89 19
19
19
19
86 87
0
ISHLT 2008
A tüdıtranszplantáció indikációi gyermekkorban
CF Idiop.pulm.hypertonia Cong.pulm.vasc. kórképek Cong. szívhibák Idiop.pulm.fibrosis Retranszplantáció Egyéb
<1év
1-10év
11-17év
0% 17% 14% 33% 0% 7% 29%
37% 16% 4% 11% 8% 11% 13%
66% 3% 0% 9% 3% 6% 13%
ISHLT 2005.
33
TÜDİ RECIPIENSEK KOR MEGOSZLÁSA 100% 90% % of Transplants
80%
12-17
70% 60%
6-11
50% 1-5
40% 30%
<1
20% 10% 0% 1986-1995 (N=303)
ISHLT J Heart Lung Transplant 2008;27: 937-983
1996-6/2006 (N=752)
2008 Last updated based on data as of December 2006
Betegszelekció tüdıtranszplantációs listára helyezéshez Két évnél rövidebb várható 50%-os túlélés FEV1<30% FEV1>30% de gyors, progresszív romlás növekvı gyakoriságú kórházi kezelések masszív haemoptoek fokozódó cachexia leányok progressziója gyorsabb (CF) nyugalmi PaCO2>50 Hgmm, PaO2<55 Hgmm Rossz életminıség napi tevékenység, tanulás, közösségi élet, terhelhetıség, O2- és iv. antibiotikum igény Nincs kontraindikáció
34
Gyermekkori tüdıátültetés kontraindikációi Abszolút kontraindikációk Súlyos scoliosis, -mellkasi deformitás, tracheomegalia, -stenosis Máj-, vese-, bal szívfél elégtelenség, jelentıs transpleurális shuntok Burkholderia cepacia genomovar III infekció, aktív malignitás HIV, aktív vírusfertızés, aktív tbc, bakteriaemia, sepsis Jelentıs légzıizom funkciókárosodás Megbízhatatlan kooperáció Relatív kontraindikációk Szimptómás osteoporosis vagy osteopaenia Pulmonectomia / volumenpótló eszköz esetén nem / Rendszeres szisztémás szteroid Polyrezisztens alsólégúti kórokozók, egyéb Burkholderia törzsek Súlyos malnutrició
Feladatok a transzplantáció elıtt Országos Korányi Tbc és Pulmonológiai Intézet, 1529 Budapest, Pf. 1. Tel: 3913200 Nemzeti Tüdı Transzplantációs Várólista Bizottság
ADATLAP TÜDİTRANSZPLANTÁCIÓ ELBÍRÁLÁSÁHOZ Név: Születési idı: TAJ: Kezdeményezı intézet: Kezdeményezés idıpontja: Kezdeményezı orvos: Háziorvos: Vizsgálat Vércsoport, Rh We Teljes vérkép Se Na-K, Ca-P KN Kreatinin Kr clearance Sebi GOT/GPT AP, GGT INR Vércukor Vizelet Lipidprofil CRP
Dátum
Lakcím: Telefon:
Telefon: Telefon: Vizsgálati eredmények Eredmény Vizsgálat VDRL HIV Citomegalovírus IgM, IgG Ebstein-Bar vírus IgM, IgG Varicella Zooster Herpes simplex HbsAg, Anti-HBs IgG HBcAg, Anti-HBc IgG Anti-HCV IgG Vérgáz Vérgáz O2-vel Mantoux TSH, FT3, FT4 Széklet Weber
Melléklendı Kórtörténeti összefoglaló, benne: végstádium indoklása, allergia, rehabilitálhatóság, adat a szociális háttérr Vércsoport, Rh Kétirányú mellkas rtg. HLA tipizálás Mellkas CT kép+lelet Citotoxikus antitest % Légzésfunkció+TLC Köpet/BAL/torok tenyésztés EKG Orrváladék tenyésztés (CF) Echokardiographia Vizelet tenyésztés Jobb szívfél katheter (PPH) 5 köpet Koch tenyésztés, ZN Hasi UH Gégészeti vizsgálat (góc?) Perf., vent. tüdı scintigraphia Fogászati vizsgálat (góc?) Orrmelléküreg CT (CF) Bırgyógyászat (góc?) Mammographia (50 év felett) Nıgyógyászat (góc?) Osteodenzitometria Urológia (góc?) Pszichiátriai vélemény Testsúly, magasság, BMI 6 perces járástávolság Javasolható vizsgálat: 50 év felett (és érbetegség gyanujakor): coronarographia, carotis Doppler, tumormarkerek (CEA, α-fetoprotein, β-HCG, CA 19-9, nıknél még: CA 15-3, CA 125, férfiaknál még: PSA). Részletes csontanyagcsere rossz denzitometriás érték esetén. Pozitív anamnézis és Weber-poz. esetén: gastrointestinalis kivizsgálás.
35
Infektológiai státusz Védıoltások (Szt. László Kórház)
A tüdıtranszplantáció típusai Szív-tüdı átültetés – dominó transzplantáció Bilaterális szekvenciális tüdıtranszplantáció Egyoldali tüdıátültetés Élı donor transzplantáció
IMMUNSZUPPRESSZIÓ Indukciós kezelés /ATG, OKT3, IL2R antagonisták / P.os – iv. – p.os kezelés gyógyszerszint monitorozással 100
% of Patients
80 Tac
60
Tac
MMF
MMF
40 CyA
20
AZA
AZA
CyA
0 Calcineurin Inhibitor
CellCycle
Prednisone
1 éves követés ISHLT 2008
Calcineurin Inhibitor
CellCycle
Prednisone
5 éves követés
36
TÚLÉLÉSI MUTATÓK TÜDİTRANSZPLANTÁCIÓ UTÁN 100 FELNİTT (N=22 399) GYERMEK (N=1 069)
Survival (%)
75
50
25
0
0
1
2
3
4
5
6 7 Years
8
9
10
11
12
13
ISHLT 2008
TÚLÉLÉSI MUTATÓK TÜDİTRANSZPLANTÁCIÓ UTÁN /1990-2006/ 100
<1 Year
(N=83)
1-11 Years (N=281) 12-17 Years (N=609)
Survival (%)
75
50
25
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Years
50%-os túlélés: <1 év: 6.4 év,
1-11 év: 5.9 év,
12-17 év: 4.0 év
37
TÚLÉLÉSI MUTATÓK JAVULÁSA
Theodore G. Liou; Frederick R. Adler; Barbara C. Cahill; Stacey C. FitzSimmons; David Huang; Jonathan R. Hibbs; Bruce C. Marshall JAMA 2001; 286: 2683-2689
Tüdıtranszplantációt követı komplikációk Azonnali - 0-7 nap Hyperakut rejekció – vércsoport, HLA, endothel ellenes antitestek Korai graftelégtelenség – ischaemiás idı, donor-, recipiens faktorok Sebészeti komplikációk - vérzés, varratelégtelenség, paresisek Infekciók – baktériumok, vírusok Korai – 1 hét-3 hó Akut celluláris rejekció Infekciók – CMV, bakteriális, Pneumocystis, Candida Sebészeti – légúti, gastrointestinalis, arrhythmia Gyógyszermellékhatások – vesefunkció, hypertonia, görcsök, DM Késıi – 3 hó után Bronchiolitis obliterans 1. év-16%, 3. év-39%, 5. év-55% PTLD – 10-40% /primer EBV infekció/ Veseelégtelenség 1. év-1,1%, 5. év-4,4%
A betegek követése tüdıtranszplantáció után Graft funkció monitorozása, infekció és rejekció korai diagnózisa, differenciáldiagnosztikája Képalkotók /mellkas Rtg, CT/ Laboratóriumi vizsgálatok /vérkép, nagylabor, gyógyszerszint, vírus-PCR/ Légzésfunkció Bronchoszkópia /BAL, TBB/ 1-2-3-6-12 hó /hisztológia, tenyésztések, vírus-PCR/
38
Növekedés Krónikus betegség Transzplantációt követıen a szteroid /növekedési hormon kezelés?/ Az átlagos szomatikus fejlettség a kortársak 64%-a /St. Louis Children’s Hospital/ A tüdı növekedése bizonyított, megközelíti a testméreteknek megfelelı normálértéket
Infekciók Periopertív célzott antibiotikus kezelés Valgancyclovir 3 hónap Fungison inhaláció 3 hónap Pneumocystis carinii profilaxis folyamatos Bronchoszkópiák baktérium-, gomba-, vírusvizsgálatok Vírusfertızések - EBV, CMV Védıoltások
Gastrointestinális problémák A betegek felénél fellépnek Dysmotilitás, gastroparesis Gastrointestinális reflux - mikroaspirációk DIOS Cholestasis
Neurológiai problémák Incidencia 47% Görcsök /calcineurin inhibitor gyógyszerszint/ Intracerebrális vasoconstrictio-, ischemia Hypertonia EEG – CT - MRI Ritkán igényel tartós antikonvulzív kezelést
39
Hypertonia Elsı évben 36%, ötödik évben 71% Ok: CNI renális vasoconstrictio Szteroid Kezelés: Calcium csatorna blokkoló ACE gátló
Diabetes mellitus Elsı évben 20%, ötödik évben 28% Szteroid – rejekció miatti pulzus szteroidok Tacrolimus direkt pancreas károsító hatása Kalória visszafogása nem helyes Intenzív inzulin kezelés Korai retinopathia és veseérintettség
Vesefunkció romlás Elsı évben 6,8%, ötödik évben 22,1% Kreatinin szint emelkedés Krónikus veseelégtelenség - hemodialízis Vesetranszplantáció Retranszplantáció után a gyakoriság nagyobb
Osteoporosis A CF betegek többsége már a transzplantáció idején osteopaeniás Ideális esetben a calcium, D vitamin, sz.sz. bisphosphonat kezelést még a transzplantáció elıtt meg kell kezdeni, és folytatni a transzplantáció után az élet végéig A transzplantáció után évente osteodensitometria javasolt
40
bronchiolitis obliteranstól mentes betegek /%/
Bronchiolitis obliterans 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0
1
2
3
4
5
év
Krónikus kilökıdés Vezetı késıi halálok, a túlélés legfontosabb meghatározója BOS – az obstruktív légzészavar mértéke Rizikótényezık -akut rejekciók -infekciók /CMV/ -felnıttkor -GOR? Terápia?
Malignitások Polymorph PTLD – benignus, korai lézió Monomorph PTLD – malignus késıi T,B lymphoma Rizikófaktorok – primer EBV infekció - CF - CMV infekció Malignitások gyakorisága az elsı évben 6,5 %, az ötödikben 8,2% Rendszeres mellkas röntgen és hasi UH Diagnózis histológia Terápia az immunszuppresszió mérséklése antivirirális kezelés monoclonális antitest – antiCD20
6
41
A TÚLÉLİK ÉLETMINİSÉGE 1994-2002 100% 80% 60% 40% 20%
normális aktivitás
kis segítségre szorul
teljes segítségre szorul
0% 1év (N = 280)
ISHLT 2004
3 év (N = 170)
5 év(N = 96)
