Gyermekgyógyászati tematika Gyakorlati oktatás, V. évfolyam. Speciális gyakorlatok tematikája.
1. Hematológia (II. Gyermekklinika) 90 perc 2. Kardiológia (Horváth Zsóka: UH, EKG) 90 perc 3. Vese-dialízis (Reusz, Szabó Attila, Sallay Péter) 45 perc CAPD, HD, Haematúria, Proteinuria etc demonstrálása PIC (Machay Tamás) 45 perc 4. Sebészet (Verebély Tibor) 90 perc 5. Reszuszcitáció (Szentirmai Csaba) 90 perc 6. Radiológia (Kis Éva) 90 perc 7. Diabetesz (Körner Anna) 45 perc Gyógyszerelési gyakorlat (Szabó Attila) 45 perc 8. Égés-osztály (Bethesda Kh) 9. Laboratóriumi gyakorlat (Kenesei Éva) 45 perc pre-analitikai kérdések; mikrobiológiai minták Fül-Orr-Gégegyógyászat (Mertz Katalin) 45 perc 10. Gyermek-psychiatria (Gallai Mária) 90 perc
Gyermekgyógyászati tematika Gyakorlati oktatás, V. évfolyam. Általános gyakorlatok tematikája. ELSŐ FÉLÉV 1. FEJLŐDÉS ÉS NÖVEKEDÉS, A SZOMATIKUS FEJLETTSÉG MEGÍTÉLÉSE 2012. SZEPTEMBER 12-13. (HALÁSZ ZITA)
A testhossz-testmagasság, testsúlymérés technikája Életkortól függően a nagykutacs/kiskutacs vizsgálata a fogazat A mérési adatok értékelése: nem, életkor és populáció függő referencia görbék A percentilis görbe A standard deviációs score (SDS) meghatározása Az SDS és a percentilis adatok kapcsolata A növekedési ráta Betegség specifikus referencia adatok A pubertás klinikai jelei -Tanner stádiumok Régiók szerinti értékelés leányok: axilla, mamma, pubes stádiumai fiúk –axilla, pubes, genitália stádiumai Prader féle orchidometer Hirsutismus és hypertrichosis A menarche fogalma Gynecomastia/lipomastia A csontkor meghatározás technikája (kéz-csukló felvétel) Az epiphysis fúgák nyitottságának megítélése
2. A CSECSEMŐ- ÉS GYERMEKTÁPLÁLÁS GYAKORLATI MODUL TEMATIKÁJA (ARATÓ ANDRÁS) 1. A csecsemőtáplálás alapelveinek ismertetése a. 4-6 hónapig kizárólagos anyatejes táplálás b. Igény szerinti szoptatás c. Nem adaptált tejet 4-6 hónapos kor után sem adunk, hanem követő formulákat d. 6 hónapos kor után már szükséges idegen fehérjéket bevinni, sőt gliadint kis mennyiségben (napi 100 mg) már 4-6 hónapos kor között. Ez a mennyiség napi fél keksznek felel meg. 2. Az anyatejes táplálás biztosításának segítése a. Különösen primiparánál csak lassan indul meg a tejelválasztás, türelemre van szükség, tápszer adásának kerülése b. Nem szükséges a csecsemő súlyának naponta többször történő mérése, egészséges és jól szopó csecsemőnél elég hetente egy alkalommal
3.
4. 5. 6.
c. Az anyatejes táplálás ritkán nem biztosítható, ennek megítélésére szükséges a szopott tejmennyiség mérése. Tápszerek fajtái a. Anyatej helyettesítő b. Követő tápszerek, ez lényegében a csecsemőre adaptált tehéntej (tartalmaz a szükségletnek megfelelő mértékben vasat, vitaminokat és nyomelemeket, de csökkentett a fehérje tartalama, ezek a legfontosabb különbségek) c. Speciális tápszerek i. Tehéntejfehérje hidrolizátumok 1. részleges, csak allergia prevencióra alkalmas 2. extenzív, tejallergia kezelésére 3. Aminosav alapú Szolidok (Minden ami nem anyatej, vagy tápszer) 6 hónapos kor után adhatók EQ fogalma. Kalóriaigény a korai csecsemőkorban 100 kcal/kg, a második félévben: 90 kcal/kg , fehérje: 1,8 g/100 kcal Kisdedkorban az energiaigény 80 kcal/ttkg/nap (340-350 kJ/ttkg/nap) értékre. Egy éves korban a napi kalóriaigény átlagosan 800 kcal, míg hároméves korban 1200 kcal/nap a. Ásványi anyag Napi szükséglet (mg) Natrium 1000 Klor 1500 Kalium 3000 Kalcium 500 Foszfor 460 Magnezium 80 b. Nyomelem Napi szükséglet Vas (mg) 7 Jod (μg) 90 Cink (mg) 3 Rez (μg) 340 Krom (μg) 11 Szelen (μg) 20 Molibden (μg) 17 Mangan (mg) 1,2 Fluor (mg) 0,7
3. A PARENTERALIS TÁPLÁLÁS (MÁTTYUS ISTVÁN) Teljes értékű infúziós kezelés = TPN (Total Parenteral Nutrition) Indikációi: - súlyos bélműködési zavarok: bél fejlődési rendellenességek, krónikus ileus, rövid bél szindroma, hosszú szakaszú M. Hirschsprung. -Szájon/bélrendszeren át történő táplálás egyéb okból kialakult tartós lehetetlensége: chylothorax, chylascos. Feltétele: centrális véna- jugularis, subclavia, femoralis. Fontos a megfelelő rögzítés, steril kezelés!
Infúziós oldat összetétele: víz: folyadékszükséglet: 120-200 ml/kg/nap sók: Na, K, Cl, Ca, P: minden infúzióban kell lenni. Beteg igényének megfelelő mennyiség: alap infúzió + esetleges hiány + folyamatos veszteség pótlása. Bicarbonát: csak szükség esetén adandó hiány/ folyamatos vesztés kapcsán Astrup eredmény függvényében energiahordozók: kalóriaszükséglet: 100-110 kcal/kg/nap, kalóriatartalom: szénhidrát 4,1 kcal/g, aminosav:4,1 kcal/g zsír: 9,1 kcal/g Infúzió energiakvóciensének kiszámítása! vitaminok, nyomelemek : megfelelő készítményből 0,5-1 ml/kg/nap Szövődmény 1. Kanül fertőzések (l. Kálmán Attila összeállítása) 2. Hyperalimetnáció általa kiváltott cholestasis vs. TPN által kiváltott hepatopathia a. oka, pathomechanizus ismeretlen. Lehetséges háttér: i. magas cc dextrose infúzió hepatotoxikus lehet. (Lipid nem) ii. magas protein dózis (3-6 g/kg/nap) esetén korábban alakul ki direkt hyperbilirubinaemia iii. csökkent bélmozgás és béltartalom: entero-hepatikus recirculáció éretlen. iv. béltartalom stasisa kapcsán kialakult abnormális bélflóra (mikrobiom), s ezek toxinjai. v. aminosav hiány Kalória/Nitrogén arány (cal/N) Hyperalimentáció/TPN kapcsán kialakuló hyperbilirubinaemia esetén a cal/N arányt 200 alatt kell tartani. 6,25 g protein=1 g Nitrogén Példa: egy 1 kg csecsemő 4 g/kg protein/kg/nap és 120 cal/nap non-protein kalória bevitelben részesül. 6,25 g protein/4 g protein/nap = 1 g Nitrogén/X X= 0,66 g Nitrogén/nap valamint 120 non-protein klória (cal)/0,66 g Nitrogén = 200 cal/N Hyperalimentáció TPN által kiváltott direkt hyperbilirubinaemia lehetséges kezelése. ha lehetséges a TPN leállítása és az enterális tápláláselkezdése ha a TPN nem szüntethető meg/függeszthető fel, akkor a protein bevitelt 2 g/kg/nap-ra kell csökkenteni és a cal/N arányt 200 alatt tartani. (csecsemőkben a phenobarbital serkenti az epe szekréciót és csökkentheti a bilirubin szintet)
4. VÉRVÉTEL, VÉRVÉTELLEL, BRANÜL BEHELYEZÉSSEL KAPCSOLATOS ISMERETEK (FÖLDESI ANGÉLA) Kiemelt pontok:
Vérvételhez szükséges eszközök bemutatása Technikai kivitelezés. Vénakeresés. Lehetőség szerint egy vérvétel bemutatása Különbségek újszülöttben, csecsemőben, nagy gyermekben Diagnosztikus vérvétellel kapcsolatos preanalitikai hibáinak ismertetése (pl. ammónia meghatározásra a csövet jég között szállítani). Különböző vérvételi csövek bemutatása.
Véna punctio: Perifériás érpálya szúrása. Branül: Infuziós terápia és intravénás gyógyszer beadása céljából a perifériás érpályába ültethető eszköz. A vérvétel technikai kivitelezése A gyermek pszichés előkészítése: A beteg azonosítása után az első lépés a gyermek pszichés előkészítése, amelynek kapcsán a gyermek korának és értelmi szintjének megfelelően elmagyarázzuk a beavatkozás lényegét és okát, bemutatjuk a felhasznált eszközöket. Cél a gyermek bizalmának elnyerése és megnyugtatása. Eszközös előkészítés: 5 ml-es steril fecskendőbe felszívott fiziológiás sóoldat bőrfertőtlenítés eszközei stranguláló gumi, gumikesztyű branülrögzítő ragasztó, a kar alá helyezhető textil kommunális szemétgyűjtő, veszélyes hulladékgyűjtő Kivitelezés: A beavatkozást jól megvilágított, a beteg biztonságos elhelyezését lehetővé tevő helyen végezzük. A branül bevezetésére alkalmas hely kiválasztásánál ügyelni kell arra, hogy mindig a végtag legdistalisabb szakaszán kezdjük a beavatkozást. Kerülni kell a csontos kiemelkedéseket, a beszúrásra kiválasztott hely a bőrsérülésektől a lehető legtávolabbra essen, a nem domináns végtagba kössük az infúziót. Mossunk kezet. Helyezzük a beteg karja alá a textilt. A sterilitás szabályainak betartásával nyissuk ki a csomagolásból a szereléket, branült, de a műanyag borításokat még ne távolítsuk el. Lógassuk le a kiválasztott végtagot, idézzünk elő pangást. Helyezzük fel a leszorító gumit a szúrás tervezett helye fölé kb.10 cm-rel. A leszorítás mértéke olyan legyen, hogy csak a vénás áramlást szüntesse meg, az artériást nem. Ezt a disztális pulzus ellenőrzésével állapíthatjuk meg.
Húzzunk kesztyűt. Az előírt bőrfertőtlenítőszerrel fertőtlenítsük a beszúrás helyét körkörös mozdulatokkal, belülről kifelé haladó irányban. Hagyjuk a bőrre rászáradni a bőrfertőtlenítőszert. Távolítsuk el a branülről a műanyag borítást. Rögzítsük a vénát a bőr, szúrással ellentétes irányba való meghúzásával. Támasszuk a branül hegyét a bőrhöz 20-30 fokos szögben, majd határozott, de finom mozdulattal szúrjuk át a bőrt. Ezután a bőrrel közel párhuzamosan toljuk előre a branült, figyeljük a vér megjelenését. A mandrin visszahúzása után a katétert előre toljuk oly módon, hogy a gyöke a punctio helyéhez érjen. A kihúzott mandrint a tűledobóba helyezzük. A stranguláló gumit eltávolítjuk, majd a branülhöz csatlakoztatjuk a légtelenített fiziológiás sóval feltöltött fecskendőt és átmossuk vele a branül lumenét. Ellenőrizzük a vénába jutatott folyadék szabad áramlását, megfigyeljük, hogy létre jött-e valamilyen bőrelváltozás (duzzanat, bőrpír, fájdalom). Amennyiben ezeket nem tapasztaljuk, a véna punctió sikeres volt. A fecskendő eltávolítása után egyszer használatos steril branüldugóval zárjuk a conus végét. Vegyük le a kesztyűt oly módon, hogy a kívül szennyezett rész befelé kerüljön. Rögzítsük a bőrhöz a branült branülragasztóval. A kötés rögzítésén feltüntetjük a branül behelyezés időpontját, a beavatkozást végző kézjegyét. A használaton kívül branül védelméről gondoskodni kell. A conust steril lappal fedjük, Ramofix, vagy gézpólya segítségével rögzítjük. Ha az infúzió beállítása a cél, gumikesztyűt húzva csatlakoztatjuk az előírt módon előkészített, légtelenített szerelékkel ellátott infúziót a branülhöz. 5. VIZELETVIZSGÁLAT (SZABÓ ATTILA) Vizelet megjelenése (habzó proteinuria, makroszkópos hematuria) gyakorisága (pollakisuria) mennyisége (anuria, oliguria, polyuria) Vizeletvétel: - újszülött, csecsemő: lemosás, mintavétel módja (katéter, zacskó, suprapubikus punkció) - kisded (még nem szobatiszta): o fiúk: fityma o lányok: zacskó helyes felragasztása - szobatiszta gyermek: lemosás, mintavétel módja (középsugaras vizelet) újszülött, csecsemő, kisded (fiú, lány): nem septicus: vizeletzacskó septicus: katéterrel Vizeletminták (mikor mit?) Infectio gyanúja: lemosott, frissen levett minta (stix, üledék, bakteriológia) Proteinuria, hypercalciuria, tubularis funkciók számítása: 24 órás gyűjtött vizeletből Enuresis nocturna: reggeli első vizelet (fajsúly) STIX • haematuria-haemoglobinuria • albumin • glükóz • aceton • pH • bilirubin
• •
fehérvérsejtek nitrit
Proteinuria vizsgálata: - stix - szulfoszalicilsav (3-4 csepp) /negatív-opaleszkál-pelyhes-túrós/ - porciós vizeletből kvantitatív meghatározás (vizelet kémia) - 24 órás gyűjtött vizeletből napi fehérjeürítés meghatározása (g/die) Haematuria vizsgálata: - makroszkópos haematuria - mikroszkópos haematuria:
-stix -üledék vizsgálata (friss vizeletből)
- vvt morfológia: renalis (acanthocyta, gyűrű-alakú vvt.)/nem renalis (ép, zsugorodott vvt.) Vizelet üledék 10 ml vizelet 5 percig tartó 1500-2000 fordulatszámmal centrifugálva. Üledék 400x nagyítással. Kórosnak tartjuk a látóterenként észlelt > 5-6 sejtet. - leukocyta, baktérium – gyulladás - hematuria (lásd korábban) - kristályok - cilinderek
6. PARENTERÁLIS FOLYADÉKBEVITELHEZ SZÜKSÉGES VÉNABIZTOSÍTÁS (KÁLMÁN ATTILA)
Mennyi időre tervezzük a parenterális táplálás? o Néhány napra megfelelő a perifériás véna (branül) o Néhány hétre „egyszerű” centrális vénás kanül o Hónapokra PICC, Hickman, Port-a-cath
Kiegészítő- vagy teljes parenterális táplálásra van szükség? (Milyen oldatot kell bevinnünk?) o TPN-hez, nagy koncentrációjú oldatok bejuttatásához mindenképpen centrális poziciójú kanülre van szükség.
Perifériás vénabiztosítás o Egyedül ne álljunk neki vénázni!
o Alaposan végig kell nézni a lehetséges helyeket és a legjobbat kell szúrni (szúrhatóság, véna nagysága, kezelhetőség) – ugyanakkor ne használjuk el az esetleg szükséges centrális vénás kanül behelyezésére alkalmas vénákat! o Ha előreláthatóan ismételt branül behelyezésre lesz szükség, akkor a periféria felől kezdjük „elhasználni” a vénákat! o Ne „szúrjuk szét” a gyereket – néhány sikertelen próbálkozás után kérjünk segítséget!
Centrális vénabiztosítás lehetőségei o PICC (Peripherally inserted central catheter) – perifériás véna punkciója útján bevezetett kanül, melynek vége centrális pozicióban van (Rtg ellenőrzés). Hónapokig használható (TPN, kemoterápia). o Centrális vénás kanül - V. subclavián vagy v. jugularis internán (esetleg v. jugularis externán, v. femoralison) keresztül behelyezett centrális kanül. Az ezek közötti választás döntően a behelyezést végző orvos gyakorlatán múlik. A v. femoralisba helyezett kanülökkel több a szövődmény, inkább csak szükség esetén, rövidebb távra. A kanül tunelizálásával az infekció veszélye csökkenthető, a kanül élettartama hosszabbítható. Dializálásra, feretizálásra a nagy „flow” igény miatt ilyet használunk. o Hickman – tunelizált, sc. mandzsettával rögzülő kanül, mely megfelelő ápolás esetén hosszú hónapokig használható (TPN, kemoterápia). Előnye, hogy nem kell szúrni a beteget, hátránya, hogy nagyobb a tunelinfekció veszélye, mint port-a-cath esetén. o Port-a-cath – teljesen implantált „rendszer”, több évig használható (kemoterápia). A kanül centrális vége ugyanúgy helyezkedik el, mint a többi centrális kanülé, de külső vége egy bőr alatt elhelyezett tartályhoz csatlakozik. A tartály tetején lévő membrán speciálisan erre kialakított tűvel szinte korlátlan alkalommal szúrható. Előnye a kis infekcióveszély, hátránya, hogy a tartályt bőrön át kell megszúrni.
Centrális vénabiztosítás technikái A PICC a véna punkciója útján vezethető be. A centrális vénás kanülök sebészi feltárás vagy percutan punkció útján helyezhetők be, az utóbbi technika részesítendő előnyben. A percutan szúrás sikerességi arányát UH használatával lehet növelni. A Seldinger technika lényege, hogy a véna punkcióját követően vezetődrótot vezetünk a vénába, majd erre toljuk rá a kanült. A centrális kanül pozicióját minden esetben rtg-nel kell ellenőrizni!
A v. subclavia szúrása kerülendő: Túlnyomásos lélegeztetés, különösen PEEP esetén Vérzéshajlam esetén Thrombolytikus therapia során Ne szúrjunk kétoldali v. subclaviát! (ptx!)
Centrális vénabiztosítás feltételei o Gyakorlott orvos o Steril körülmények o Megfelelő véralvadási status
Centrális vénabiztosítás szövődményei, azok megelőzése, kezelése o Behelyezés során vérzés, ptx – megelőzése: a szabályok betartása, kíméletes technika; UH, Rtg ellenőrzés o Infekció – megelőzése: behelyezés és használat során sterilitás szabályainak betartása – kezelése: lokális kezelés és szisztémás fertőzés (sepsis) esetén haemokultúra levételét követően empírikus AB kezelés, melyet a tenyésztés és antibiogram alapján kell változtatni (célzott terápia). A kanül eltávolítása indokolt, ha célzott kezelés mellett nem javul az beteg állapota és megoldható a beteg ellátása a kanül nélkül is. Gombaszepszis esetén gyakran szükséges a kanül eltávolítása. o Elzáródás – megelőzése: lehetőleg vérvételre, transzfúzióra ne használjuk! Heparinizálás (infúzióba, kanül feltöltésére). – kezelése: thrombolysis o Kanül kicsúszása – megelőzése: kanül megfelelő rögzítése, ápolásnál megfelelő figyelem
7. LUMBÁLPUNKCIÓ A GYERMEKGYÓGYÁSZATI GYAKORLATBAN (FARKAS VIKTOR) Indikált: diagnosztikus célból: likvor vizsgálat céljából pl. központi idegrendszeri gyulladásos betegség, anyagcsere betegség gyanuja terápiás célból: pl. onkologiai beteg kezelése intrathecalis gyógyszer bevitellel Kontraindikált: pl. koponyaűri nyomásfokozódás esetén a beékelődés veszélye miatt. Következésképp javasolt lumbalpunkció előtt a szemész szakorvosi konzilium a fundus statusz (papilla) rögzitésére: egyértelmű választ várunk, hogy szemészetileg fennáll-e pangásos papilla vagy sem. Cave: dekolorált papilla esete, mely leggyakrabban korábbi tartós koponyűri nyomásfokozódás, vagy gyulladás maradványa. A decolorált (atrophizált) papilla nem tud a későbbiekben prominálni, annak ellenére, hogy valamilyen okból egyértelmüen fennáll az acut koponyaüri nyomásfokozódás miután a betegnek aktuálisan pl. shunt sepsise, shunt vezetési zavara, gennyes meningitise zajlik. az acutan kifejlődő pangásos papilla fokozatai: kezdetben nasalisan elkent szélű papilla (1), majd körkörösen elkent szélű válik a papilla (2), még később (órákkal később) egyértelmüen prominál (pang) a papilla (3) és ehhez társulhatnak az idő elörehaladtával egyéb szemészeti eltérések (4): kanyargós lefutású és telt szemfenéki vénák, ritkábban szemfenéki vérzés. A lumbal pukció előtt vérvétel történik. meghatározandó a vércukorszint: normálisan a likvor cukor a vércukor szint 2/3-a . vérminta szükséges a likvor immunológiai vizsgálatokhoz (intrathecalis fehérjeszintézis megitélésre, serológia, stb). Diagnosztikus értékű lehet pl. a kifejezetten alacsony likvor cukor szint pl. bakteriális meningitis esetén ill. egyes anyagcsere betegségekben pl. glükóz transporter-1- defectus esetén. A lumbal pukció kivitelezése: előzetes fájdalomcsillapitás (fájdalom csillapitó krém) és fertőtlenités után, speciális atraumatikus lumbal punkciós tűvel (mandrin) történik, vagy oldalfekvő helyzetben, un. magzati pózban: térdek felhúzva a mellkasig, fej előrehatjva vagy ülőhelyzetben, un. cicahát pózban: fej a mellkasra hajtva, hátával domborit a beteg A punkció ált. a L III- L IV. csigolya között történik cél: mindenképpen a cauda equina rostjai között hatoljunk be a likvor térbe) Diagnosztikus értékü, ezért a dekurzusban rögzitendő paraméterek: likvor szine, szaga, (normálisan viztiszta, szagtalan), az ürülő likvor nyomása (un. normáls nyomással).
A likvor nyomás mérés történhet manométerrel, vizcentiméterrel, ill. semikvantitativ módon pl. spriccelve ürülő, fokozott nyomású likvor, vagy gyengén csepegő likvor kifejezések alkalmazásával. Klinikusok által a betegágy mellett gyakran használt, informativ kifejezések a likvor jellemzésére-megítélésére, így pl. a likvor színére: viztiszta, megtört szinű, xanthochrom (szalmasárga), folyamatosan véres likvor; véres, de fokozatosan feltisztuló likvor, káposztalészerü, gennyes likvor, stb. Igy pl. a káposztalészerű, kifejezetten bűzős likvor egyenlő az előrehaladott gennyes meningitis fennállásával. Amennyiben friss vér van a likvorban, mely fokozatosan feltisztul, ugy az igen nagyvalószinüséggel arteficialis vérzésből származik, azaz a vérzés a punkció következménye, következésképp elvethető a subarachnoidalis vérzés fennállása. Kötelező rutin laboratóriumi likvor vizsgálatok: fehérje, cukor, sejtszám és bakteriológiai vizsgálat. amennyiben a sejt szám > 5; ugy meghatározandó mikroszkóposan a sejtek minősége pl. lymphocyta, granulocyta, kilúgozott vvt, tumor sejt, stb. Típusos likvor eltérések: kórosan emelkedett likvor fehérje és normális sejtszám: un. sejt - fehérje disszociáció Guillen-Barré syndromára utal. Kórosan emelkedett fehérje és kórosan emelkedett sejtszám, mely granulocytákból áll központi idegrendszeri bakterális gyulladásra utal. ekkor a likvor színe biztosan nem viztiszta. Mérsékelten emelkedett fehérje és mérsékelten emelkedett sejtszám, mely lymphocytákból áll: aspetikus, un. serosus központi idegrendszeri gyulladásra utal. A likvorból a kórokozó identifikálása történhet gyors tesztekkel, lényegében a betegágy mellett ill. speciális időigényes mikrobiológiai, serológiai vizsgálatokkal. Speciális, célzott likvor vizsgálatok: anyagcsere vizsgálatok pl. pyruvát, laktát, speciális enzim vizsgálatok, likvor immunológiai vizsgálatok, központi idegrendszeri autoantitest vizsgálatok, mikrobiológiai, virológiai vizsgálatok stb. A lumbalpunkciót követően a potenciális liquorrhea elkerüléséhez javasolt 2 órán át a beteg hason fektetése. Ezt követően javasolt 24 - 48 órás fekvéssel, a vertikális testhelyzet kerülése. Így megelőzhető a postlumbalpunkciós tünetegyüttes ( a liquorrhea nyomán kifejlődő liquor hypotenzio okozta sajátos tünetegyüttes) megelőzése. A postlumbalpunkciós szindróma klinikai tünetei: kifejezett hátfájás, fejfájás, nausea, ritkábban vomitus, vegetativ tünetek, rossz közérzet, elesettség, tarkókötöttség. Cave: inoculaciós meningitis lehetőségére gondolnunk kell postlumbalpunkciós tünetek esetén.
8. LÁZCSILLAPÍTÁS Lázzal kapcsolatos ismeretek (Veres Gábor-Bókay János) Láznak a rectalisan mért 38,5°C feletti hőmérsékletet nevezzük. A bőrfelszínen, hónaljban mért hő 0,5° C fokkal kevesebb, mint a rectalis, amely közel azonos a fülben mért hőmérséklettel. A fülben mért hőnél vigyázni kell, hogy fülgyulladásban magasabb értéket mutathat a lokális gyulladás miatt. A láz a hypothalamikus „központi termosztát” működési zavara, amelyet fertőző ágensek, toxinok hatására felszabaduló endogén pyrogenek (interleukin-1 és -6) váltanak ki. Önmagában a láz nem káros, a szervezet védekező reakciójára utal, de a lázgörcs etiológiájában szerepet játszhat, bár erre is vannak ellentétes adatok. A lázgörcs (egyszerű- és komplikált lázgörcs) a gyermekkori görcsrohamok közül a leggyakoribb, a gyerekek 3-4%-át érinti. Előfordulása korfüggő; ritkán jelentkezik 9 hónapos kor előtt, illetve 5 éves kor után. A legtöbb gyermek az első lázgörcs idején 14-18 hónapos.
A fogzás általában nem jár lázzal, legfeljebb hőemelkedéssel. Bármely csecsemőt egy napnál tovább tartó láz esetén gyermekorvosnak kell látnia! 2-8 hetes életkorban a láz késői sepsis első jele lehet, tehát azonnali fizikális vizsgálat és gyanú esetén laboratóriumi diagnosztika indokolt! Negatív fizikális vizsgálat esetén a lázas gyermek, különösen a csecsemő - vizeletének vizsgálata elengedhetetlen! Kiemelten fontos a meningeális jelek- és a dobhártya vizsgálata. Elhúzódó láznak nevezzük, ha a láz 2 hétnél tovább tart, és ismeretlen eredetű lázról (FUO) beszélünk, ha elhúzódó láz esetén alapos vizsgálattal sem sikerült a kiváltó okot felderíteni. I. Infekciós okok (nagyon gyakoriak)
Vírusos, bakteriális fertőzések, kiemelésre érdemes: Mononucleosis infectiosa (EBV, CMV, adenovírus): csecsemőkori formája sokszor tünetszegény, a nyirokcsomók megnagyobbodása sem mindig feltűnő. Conflualo tonsillitist utánzó torokkép esetén, öt napnál tovább tartó láz, különösen antibiotikum ellenére és 5 év alatti életkorban: leginkább erre a kórképre kell gondolni. II. Kollagén-vascularis okok, kiemelésre érdemes:
Kawasaki-betegségben nagyon fontos a diagnózis gyors felállítása, mert a legveszélyesebb szövődmények, a subacut szakban fellépő coronaria aneurysma illetve coronaria thrombosis megelőzésére alkalmazható iv. immunglobulin adása a 10. nap után már kevésbé hatásos. Diagnosztikai kritériumok a legalább 5 napja tartó, más okkal nem magyarázható láz mellett minimum 4 tünet a következőkből: Szájnyálkahártya elváltozások. Kétoldali, nem gennyes conjunctivitis. Distalis végtag elváltozások. Polymorph exanthaema (főleg törzsön). Nyaki nyirokcsomó megnagyobbodás.
III. Malignus megbetegedések
Leukemia, Lymphoma, Neuroblastoma.
IV. Egyéb okok Dehydratio, Hyperthyreosis, Centrális láz: alapbetegség esetén különösen kell gondolni rá!
a központi
idegrendszert érintő
Infantilis corticalis hyperostosis: általában 6 hónapos kor előtt jelentkezik, jellemző a fájdalmas lágyrész-duzzanat a hosszú csövescsontok felett. RTG: subperiostealis csont hyperplasia, emelkedett ALP. Terápia Ha nincs láz, csak hőemelkedés, nem kell lázcsillapítás. A gyógyszeres lázcsillapításánál paracetamol (Panadol), ibuprofen (Nurofen), diclofenac (Cataflam) és amidazophen (10mg/kg) tartalmúak a leginkább használatosak a mindennapi gyakorlatban. Hívjuk fel a figyelmet a különböző nevű (Mexalen, Rubofen, Paracetamol, Panadol), de ugyanazt a hatóanyagot tartalmazó készítményre. Szalicilát készítményt 12 év alatt ne alkalmazzunk virális infekcióban (Reye szindróma veszélye). A 4-6 órán belül alkalmazott újabb lázcsillapító gyógyszer esetén a hatás nem fokozódik, csak a mellékhatások veszélye nő! Fontos a fizikális lázcsillapítás, amely hatékonyan kiegészítheti a gyógyszerek lázcsillapító hatását, anélkül, hogy azok mellékhatását fokozná. A „központi termosztát” gyógyszeres befolyásolása nélkül azonban a fizikális hűtés hatása csak ideiglenes és a következményes didergés szubjektív kellemetlenséggel is jár. Fizikális lázcsillapításnál a leghatásosabb a hűtőfürdő, aminek hőmérséklete termoneutrális legyen (pl. 40 fokos, lázas gyermeket 40 fokos vízbe). Ezt követően fokozatosan hűtjük a vizet 25-26 fokra, miközben fokozatosan locsolgatjuk a testét a vízzel. Legfeljebb 5-10 percet üljön benne a lázas gyermek, szükség esetén 20-30 percenként ismételve.
