Gyermekgyógyászati intenzív ellátás sajátosságai. közhely, de alapigazság: A GYERMEK NEM MINIATŰR FELNŐTT

Gyermekgyógyászati intenzív ellátás sajátosságai

közhely, de alapigazság: A GYERMEK NEM MINIATŰR FELNŐTT

Korfüggő anatómiai és élettani sajátosságok

Önkifejezés problémái

Speciális szempontok a terápiában és beavatkozásokban

Korspecifikus betegségek

Szülői felelősség

Jogi aspektusok

ANATÓMIAI és ÉLETTANI SAJÁTOSSÁGOK Testméretek Testfelépítés aránya

Az extrauterin adaptáció jellegzetességei

Szervek pozíciójának sajátosságai

A befejezetlen szervérések következményei

„kraniofaciális dysmorphia”

Az önkifejezés és önellátás immaturitásának velejárói

Kvalitatív eltérések • Nagyobb Ec víztér • Légúti porcosodás befejezetlensége • Központi idegrendszer éretlensége • Keringéslabilitás • Cognitiv funkciók immaturitása

• Eltérő gyógyszermegoszlás • Spasmophylia • Légzéskontroll zavarok • Parasympathicotonia • Anesztézia igény fájdalmatlan beavatkozásokhoz is percepciós és kommunikációs készség

Minél kisebb a gyermek, annál nagyobb az eltérés a felnőttől Légúti nyálkahártya ödémakészsége Immunéretlenség – légúti infekciók gyakorisága Relatív és abszolút gyógyszertúladagolás Hypovolaemia kompenzációs kapacitás elégtelensége

!

KORSPECIFIKUS ÉLETTANI SAJÁTOSSÁGOK

IMMATURITÁS anatómiai

élettani

POTENCIÁLISAN DIFFICULT AIRWAY

HYPOXIA – KOMPENZÁLÁSI INSUFFITIENTIA

MORTALITÁSI RIZIKÓ 10 X

JOBB

HYPOXIA-TŰRÉS

hyperpnoes válasz elmaradása

HYPOXIA CO2 - válaszkézség depressziója

HYPEROXIA OXIGÉNTOXICITÁS FiO2 > 1,0 FiO2>=0,6 FiO2>=0,40

> 24 óra > 48 óra > 72 óra

ENDOGEN SCAVANGER - MECHANIZMUSOK IMMATURITÁSA

SOD Catalase Se - albumin P450 Se - cukor

anaemia bilirubin

PARADOX OXIGÉNHATÁS - OXIGÉNTOXICITÁS ( Ruff, Strughold - 1939 )

endothel - károsodás fibroblast - proliferáció agysejtosztódás kritikus gátlása

II. pneumocyta-dysfunctio → irreverz. surfactant-pusztulás enzimműködés - gátlás hyperventillatios syndr. → paradox hypoxia

HYPOXIA - HYPEROXIA FELTÉTELEZETT TOXICITÁSI MECHANIZMUSA

HYPOXIA AT P AM P

xantindehydrogenase

hydrogenperoxid SOD

xantinoxydase

hypoxantin

superoxid

O2 HYDROXYL

+ O2

RETROLENTARIS FIBROPLASIA ( WOLBARSHT, M. L. 1982 )

hyperoxia

oxi - Hgb ↑

hypercapnia

endothelkárosodás

rossz H+ puffer

retinalis érdilatatio

fibroplast - prolif.

acidosis

neovascularisatio

VAKSÁG

PERIODIKUS LÉGZÉS

APNOE

-

desaturatio

+

+

bradycardia

+

+

tónusvesztés

+

RESPIRATORICUS RESPIRATORICUS RENDSZER RENDSZER

csökkent pulm. compliance és elasticitás FRC – növelés elégtelensége légzőizom - fáradékonyság ventiláció / perfúzió aránytalanság surfactant - deficiencia oro-nasalis légzés-inkoordináció hypercapniás légzésstimuláció hiánya légzésdeprimáló hypothermia Hering – Breuer reflex aktivitása

PULMONÁLIS RENDSZER < 8 ÉV

kisebb légúti átmérő

nagyobb légúti ellenállás

nagy compliance

légvételkor funkc. légúti záródá

2-3xO2 consumptio

nagy légzési munka

kevesebb I.tip. izomrost gyors kifáradás < 5 hónapos életkor

obligát orrlégzés légzés-nyelés inkoord. GOR

EXTRATHORACALIS FELSŐ LÉGUTAK FIZIOLÓGIÁS DINAMIKUS COLLAPSUSA fiziológiás

PEEP hangszalagok subglott. tér

PEEP

felnőtt

kúp alakú nagyobb kitérések

bordíven széles tapadás

insp.-ban bordakitéréssel is növeli a tüdővolument

gyermek

lapos

kis tapadás

belégzésben alig segít a tüdővolumen növelésében

felnőtt

nagy mellkasfali rugalmasság < tüdőrugalmasság

FRC

gyermek

képlékeny mellkasfal tüdőrugalmasság rel. nag

FRC

FRC

pulmonális puffer a vér oxigenizálásának biztosítása exspiriumban

újszülöttnél

FOKOZOTT HYPOXIA-VESZÉL

CARDIO CARDIO-VASCULARIS VASCULARIS RENDSZER RENDSZER

Csökkent stresszreakció készség Kompenzáló tachycardia gyors kimerülése

Kritikus bradycardia <= 100/min Szervperfúzió elégtelenség

FOETALIS- TRANSITORICUSADULT

típusú keringés JOBB-BAL SHUNT REVERZIÓ fokozott kockázata afiziológiás szituációkban

myocardium - contractilitás szívfrekvencia függő cardiac output

!

vagalis dominancia bradycardia -tendencia

!

baroreceptor immaturitás hypovolaemia kompenzációs elégtelenség

!

pulmonalis vasalis reaktivitás: hypoxia acidosis

!

PVR

HYPOXIA

Az oxyhaemoglobin disszociációs görbe pozícióját befolyásoló tényezők

BALRA SHIFT P5O ↓

O2-DELIVERY

alkalózis hőmérséklet ↓ 2.3 - DPG ↓

foet. Hb ↑

JOBBRA SHIFT P5O ↑

O2-DELIVERY

acidózis hőmérséklet ↑ 2.3 - DPG ↑ adult Hb ↑

HgbF → oxigénleadás oxy Hgb disszociáció disloc.

normál fiziológiás anaemia

!

postconceptionalis kor < 60 hét

RENALIS RENALIS RENDSZER RENDSZER

GFR és tubularis funkció glukóz veseküszöb hyperglycaemia → osmodiuresis → hypovolaemia → cardiac output hypoglycaemia → neurologiai deficit

!

HEPATICUS HEPATICUS RENDSZER RENDSZER

enzimatikus kapacitás protein - szintézis glycogen - raktár prothrombin - szintézis

CALCIUM CALCIUM-HÁZTARTÁS HÁZTARTÁS

mellékpajzsmirigy – immaturitás csökkent D-vitaminraktár

HYPOCALCAEMIA irrtitabilitás, fasciculatio convulsio hypotensio

!

FÁJDALOM: AZ ÚJSZÜLÖTTNEK IS FÁJ !

• A fájdalom kérgi kivetülés és tudatosulás nélkül is kiváltja kedvezőtlen cardiovascularis és neurohormonális hatásait • A fájdalom a nem myelinizált rostokon is haladni képes!

inkomplett motoros myelinisatio cerebralis dysautoregulatio éretlen vér – agy gát retinalis immaturitás

!

ADEKVÁT CORTICALIS FÁJDALOMPERCEPCIÓ ÉS AKTIVITÁS

szegényes élettani fájdalomreakci

koraszülött

vokalizáció - képtelenség

ismételt nociceptív stimulus → fájdalomküszöb maradandó csökkenés a fájdalom egyetlen kifejezője → Facialis expressio

szegényes fájdalom-expresszió inszufficiens kooperáció behatárolt kognitív kapacitás

újszülött csecsemő KIS FÁJDALOM NAGY HATÁSOKKAL 3x4x béta-endorfinaktivitás az első életnapokon → fájdalom-inszenzivitás WDR-neuronok kiterjedt befogadóterülete → fájd. lokalizálási képtelenség descendáló inhibitorok immaturitása → nociceptív input attenuálás-képtelenség alvó nociceptorok aktiválódása algogenek hatására Korfüggő morphin-clearance 2-6 hónapig alacsony serumalbumin- és AAG-szint < 1 év

szociokultúra családi modell

⎬

szignifikáns hatása a fájdalo percepcióra és expresszióra (Osborne)

a myelinisatio ~ 4 éves életkorra gyermek teljessé válik (Saint - Maurice, C.)

5 éves kor felett adaequat korreláció a fiziológiai és viselkedési paraméterek között (Mc Grath, P.J.)

Anatómiai és élettani sajátosságok LÉGZŐRENDSZER csecsemő-kisgyermekkor

• • • • • • • • • •

Alacsony FRC – szünet nélküli spontán légzés Légzőfelszín gyermek: felnőtt = 1: 3 Kevesebb I.típ.izomrost – rekeszfáradékonyság Vízszintes bordaállás – insuff.tüdővolumen növelő kapacitás Képlékeny mellkasfal – gyors FRC csökkenés Oro-nasalis inkoordináció – obligát orrlégzés Nyelés-légzés inkoordináció- GOR-aspiráció Befejezetlen porcosodás – laryngo-tracheobronchomalacia akut légúti obstrukció Chemoreceptorimmaturitás – apnoe, periodikus légzés, paradox hypoventilatio

FOKOZOTT HYPOXIA-RIZIKÓ LÉLEGEZTETÉS GYAKORI IGÉNYE

SEDATIO

Normál artériás vérgázértékek

pH paO2

1.nap 7,37 70

Csecs. Gyerm felnőtt 7,40 7,39 7,40 90 96 100

paCO2 33

34

37

40

BE

-3,0

-2,0

0

20

22

24

-6,0

HCO3 20

KERINGÉSI RENDSZER • Transitorikus keringés a foetalis összeköttetések anatómiai okklúziójáig • Homeostasis instabilitás: flip-flop, keringés-reverzió • Kisebb szívizomtömeg – alacsony kamracompliance, feszülési erő és stroke volumen • Parasympathicotonia: kritikus bradycardia<100/min • Inkomplett szimpatikus innerváció – elégtelen hypotensio kompenzáció

Központi idegrendszer • • • •

Az agy végleges súlyát a 2.életév végére éri el Kritikus CBF: 15-20 ml/100 g/min CBF <= 10 : irreverzibilis agykárosodás!!! MAP = 50-150 Hgmm: CBF állandó intakt autoreguláció szélső értékei felnőttnél Csecsemőnél: 40-50 Hgmm Cerebralis compliance csecsemőnél csökkent Ezért a volumentöbbletet rosszabbul pufferolja!!! Agyi trauma: trauma felnőttnél CBF és agyi metabolizmus csökkenése gyermeknél CBF nő, diffúz agyduzzanat GYERMEKKORBAN A LEGSÉRÜLÉKENYEBB TESTTÁJÉK A KOPONYA

Központi idegrendszer Fél éves korra az agy megduplázódik 2év: felnőtt agyvolumen 72 %-a 8év: felnőtt agyvolumen 90 %-a Serdülőkor: 96 %-a RAPID NÖVEKEDÉS- FOKOZOTT VULNERABILITÁS Suturák: intracranialis nyomásnövekedés toleranciája – megtévesztő! Késői tünetek miatt záródás: 10 éves korra Idegrostmyelinisatio: 2 éves korra Liquorprodukció: újszülött 25 ml/nap felnőtt 0,35 ml/min = 750 ml/nap

Központi idegrendszer ICP normálértékei: újsz. <= 2 Hgmm 1év: 2-6 Hgmm >1év:3-13 hgmm felnőtt:7-15 (<20) Hgmm CBF: újsz. 40 ml/100 g/min csecs.90-100 felnőtt 53 CPP: gyermek 50- 60 Hgmm felnőtt 70-110 Hgmm Cerebr.O2 fogyasztás: felnőtt 3-3,5 ml/100 g/min gyermek 5 ml/100 g/min

KÖZPONTI IDEGRENDSZER ÉRETLENSÉGE • Nasalis okklúzió orális kompenzálásának képtelensége (Gátolt orrlégzés!) • Légzés-nyelés inkoordinációja (GOR, aspiráció) • Légzéskontroll zavarok fiziológiásan is • LÉLEGEZTETÉS GYAKORIBB IGÉNYE

KÖZPONTI IDEGRENDSZER • Irreguláris légzéstípusok fiziológiásan is (apnoe, periodikus légzés) • Kiterjedt fájdalompercepció – fokozott neurohormonális metabolikus stresszhatások • Peri-és intraventricularis vérzés-rizikó • convulsiohajlam

!

SPLANCHNIKUS SZERVEK • Máj: elégtelen glyconeogenesis és ketogenesis, beszűkült biotranszformációs kapacitás, alacsony albuminszintézis - icterus neonatorum – kernicterus,cerebr.károsodás - silent hypoglycaemia – cerebrális károsodás - gyógyszertoxicitás fokozott kockázata de: 2-8 év: 5 % hepaticus perfúzió – gyorsult gyógyszermetabolizáció – nagyobb effektív gyógyszerigény !

Veseműködés • • • •

Vérátáramlása a perctérfogat 20-25%-a GFR: 100-120 ml/perc/1,73 m² GFR 2 éves korig csökkent Vízkiválasztás kisgyermek > felnőtt

HAEMOGLOBIN és O2DISSZOCIÁCIÓ • 6-8.élethét: fiziológiás anaemia (11 g/dl) • Foetalis hepaticus erythropoetin képződés fokozatos áthelyeződése a vesébe • FHb fokozott O2-affinitásának kompenzációs mechanizmusai:magasabb Hgb, vérvolumen és cardiac output • Fiziológiás O2-szaturáció: koraszülött 88-93, érett újsz.: 92-93 % • O2-kínálatot csökkenti (bal shift):alkalosis, hypothermia,2,3-DPG-csökkenés, magas FHb

Haemostasis A K-vit.dep.alv.faktorok (II-VII-IX-X) 6 hóra érik el normálértéküket Az AT-III és HK-II 3 hóig fele a felnőttének Újszülöttkor: thr-hyporeaktivitás de! norm.v.rövidebb vérzési idő (magasabb Hgb,Htk,vWF, vvs-méret) Csecsemő: thrombingátlás fő tényezője az alfa-2makroglobulin PC-konc. 10 év alatt csökkent de! hatékonyabb a magas TM-szint miatt: Sepsis!!! Egész gyermekkorban lassúbb a thrombin termelés üteme (kb.25 %-kal). rFVIIa!!!

Folyadék-és energiaháztartás sajátosságai Napi vízforgalom: vízforgalom felnőtt TBW 6%-a gyermek TBW 25%-a energiaszükséglet.: energiaszükséglet gyermek = 2 x felnőtt 1 C hőemelkedés: hőemelkedés 12-14 % energiaigény emelkedés Vasodilatatio: Vasodilatatio veseáramlás és GFR csökkenés víz-és Na-retentio Opioid: ADH secretio növekedése víz-és Na-retentio

FOLYADÉKTEREK • A test víztartalma a korral fordítottan arányos • Koraszülöttnél és csecsemőnél az EC, felnőttnél az IC tér a nagyobb • A zsír-és izomszövet mennyisége a korral nő • Fokozott bőrvascularisatio + csökkent subcutan szövetek: fokozott insensibilis vízvesztés

Tápanyagszükséglet Fenntartó + növekedés-sejtépítés! A szervezet tartalékai éhezés esetén: Felnőtt: 90 nap Gyermek: 10-15 nap Éhezés: malnutritio Légzőizomelégtelenség Immundeficiencia-sepsis Sebgyógyulási elégtelenség FOKOZOTT MORTALITÁSI RIZIKÓ

Napi energiaigény kcal/kg

<1 év 1-3 é 4-6 é 7-10

11-18

alap

55

57

48

40

30

fennt

66

68

58

48

36

mélysed.,relax. Apály,gépi lél.

Kis 77 stressz Nagy 99 stressz

82

69

58

42

Trauma,kisműté t,peritonitis, >39 C

102

87

72

45

Polytr.nagy nyíltseb,fejsér., sepsis

IMMUNRENDSZER • Újszülött:antigénmentes intrauterin miliő – csökkent postpartum immunreaktivitás • Fiziológiás immundeficiencia: csökkent Ig-, lymphotoxin-, migrációgátlófaktor-és gammainterferon szintézis • Teljes immunkompetencia elérése: 8-12 éves korban • A műtét és anesztézia immunszuppresszióval jár: chemotaxis, opsonisatio, phagocytosis, bacterialis killing • N2O és isofl: csontvelődepressio, leukopenia • Halothan: T-sejt, NK sejt és neutr.granulocyta gátlás

SAJÁTOSSÁGOK és PEDIÁTRIAI MEGFONTOLÁSOK a GYAKORIBB INTENZÍV TERÁPIÁT IGÉNYLŐ KÓRÁLLAPOTOKBAN

A SHOCK GYERMEKKORI SAJÁTOSSÁGAI I. Gyakorisága, típusa életkorfüggő: újszülött - szeptikus csecsemő – hipovolémiás gyermek – traumás

RITKA: neurogén, cardiogén shock és masszív pulmonális embolia Tüneti manifesztáció: HYPOTENSIO NEM SINE QUA NON !!! szegényes kezdeti tünetek: apathia, táplálékelutasítás, diuresiscsökkenés, tachycardia STRESSZ-HYPERGLYKAEMIA GYAKORI AZ ÉP CARDIOVASCULARIS RENDSZER SOKÁIG KOMPENZÁL a keringésösszeomlás hirtelen VÁRATLAN ?!

A SHOCK GYERMEKKORI SAJÁTOSSÁGAI II. Legszembetűnőbb az eltérés az újszülötteknél fiziológiásan éretlen szimpatikus idegrendszer myocardialis izomzat stressz válaszkészség

VEZETŐ TÜNET PERZISZTÁLÓ BRADYCARDIA

KOMPLEX RESZUSZCITÁCIÓ

RR

92 / 54

Hgb12,3

0 32/15 30/17 60/31 88/49 89/53 vvs 33ml/kg

7,2 % NaCl 5 ml/kg

0,9% NaCl 40 ml/kg

OPUS

HEK 6 % 50 ml/kg

1,5

0

DOPAMIN 5→ 20

10

20

30

40

50

60 perc

METABOLIKUS és ENDOKRIN BETEGSÉGEK I. Gyermekkorban leggyakoribb a

DIABETES MELLITUS

>95 %-ban IDDM típusú leggyakoribb serdülőkorban, téli és tavaszi jelentkezéssel

KETOACIDOSIS MORTALITÁS

SZIGNIFIKÁNSAN NAGYOBB MINT FELNŐTTEKNÉL

A nem ketotikus diabeteses hyperosmolaris coma ritkább, mint felnőttkorban

!!

METABOLIKUS és ENDOKRIN BETEGSÉGEK II. A diabetes mellitus pediátriai ellátásának sajátosságai, nehézségei: disequilibrium, agyödéma, beékelődés fokozott kockázata teljes rehidráció csak 48 óra alatt vércukorcsökkenés < 5,5 mmol/l/óra osmolaritáscsökkenés < 2,5 mOsm/l/óra hypotoniás infúzió abszolút kontraindikált hypertoniás NaCl előnyben a táplálékelutasítás miatt a metabolikus zavar rendezése után is gyakran folytatni szükséges a parenterális terápiát az inzulin beállítás és CH-anyagcsere egyensúly fenntartása nehéz:

a fokozott mozgásigény növekedésben lévő szervezet gyakori infekciók

miatt

METABOLIKUS és ENDOKRIN BETEGSÉGEK III. HYPOGLYCAEMIA minél fiatalabb a gyermek, annál gyakoribb gyorsan kiürülnek a glukózraktárak a máj kapacitása még nem teljes RÖVID ÉHEZÉS IS KIVÁLTHATJA minél fiatalabb a gyermek, annál tünetszegényebb bágyadtság, apnoe,

görcsök, coma

a reaktív szimpatikus izgalom nagyobb gyermekeknél jellemző Ellátásában a vénabiztosítás időveszteségének kerülésére

célszerű a rektális glukóz-adás

ÜRES

!

GLUKÓZRAKTÁRAK SILENT HYPOGLYCAEMIA

Glukóz igény 10-15 g/kg/die

ÉLETRE SZÓLÓ NEUROLÓGIAI HANDICAP

METABOLIKUS és ENDOKRIN BETEGSÉGEK

IV.

PAJZSMIRIGY Hyperthyreosis

Hypothyreosis

ritka < 1 %

leggyakrabban congenitális primér

Elsődleges a megelőzés Hazánkban kötelező az újszülöttkori szűrés

1: 3000

mentális retardáció fő etiológiai tényezője

METABOLIKUS és ENDOKRIN BETEGSÉGEK V. ACUT MELLÉKVESEKÉREG ELÉGTELENSÉG Leggyakoribb okai gyermekorban

Sóvesztő szindróma (21-hydroxylase defektus)

WATERHAUSEFRIDERICHSEN szindróma

Asthmás gyermekek tartós steroid kezelése!

Meningococcaemia indukált coagulopathia mv.-vérzéssel, akvirált PChiánnyal, SIADH-val

Meningitis purul + DIC + shock + PF > 50%MORTALITÁS Th: antibiotikum, rhAPC, steroid

METABOLIKUS és ENDOKRIN BETEGSÉGEK VI. -Hyponatraemia -Hyposmosis

-magas vizeletosmolaritás SIADH

SIADH

-euvolaemia

-fokozott Na-ürítés -norm. vese, mellékvese, pajzsmirigyműködés

Gyermekintenzív osztályokon gyakori, állapotot súlyosbító szekunder tényező

okok

Th kp.-i idegrendszeri trauma gyulladás, vérzés

folyadékrestrikció Na-pótlás

diabeteses ketoacidosis

diureticum

égési sérülés

phenytoin

csökk.bal pitvai nyomás

demeclocyclin

(asthma, PTX, CF)

FELSŐLÉGÚTI OBSTRUKCIÓK I. A gyermekkor típusos betegségei Dg és súlyosság megítélése a klinikai kép alapján történik Nyugalmi stridor esetén kötelező a kórházi felvétel Steroid csökkenti a súlyosságot és lefolyást Inhalatív vasoconstrictrorral akutan mérsékelhető az oedema, gyakran megelőzhető az intubáció Intubációra kis tubus választandó, air leak biztosítása kötelező

FELSŐLÉGÚTI OBSTRUKCIÓK II. 1.Laryngitis subglottica: CROUP anat.prediszpozíció: fiziol.subglott.stenosis Inspir.stridor – stern.retr.-aphonia Th: inhalációs vasoconstrictor,steroid racem epinephrin (0,25-0,75 ml) L-epinephrin 0,1 % 2,5-7,5 ml intubáció air leak-kal !!!

2. LTB felső+alsólégúti obstr.tünetek th: mint fent + AB ?+ bronchodilat.

3. Epiglottitis acuta leggyakoribb gyermekkorban kórokozó: bakt. HIB súlyos légzészavar gyors progresszió tripod pozíció, drooling progr.cyanosis és tudatzavar Th:

azonnali oxigén intub.előkészületig lefektetni TILOS!!! AB kötelező

ALSÓLÉGÚTI OBSTRUKCIÓ

Folyamatos oxigén és monitorozás Béta-agonista (Ventolin, Berotec, Bricanyl)

Leggyakoribb krónikus gyermekkori betegség Hazánkban 2-3 % előfordulású 30-40 % a sürgős ellátás szükségessége!!! Status athmaticus helyett AKUT ASTHMÁS ROHAM (a súlyosság a lényeg, nem az időtartam!) Hypoxia – hyperventiláció – hypocapnia – hypercapnia – jobb szívfélterhelés

nebuhaler:75-150 ug/kg/20perc UH porlasztás 300-500 ug/kg/h iv.: bolus 2-5ug/kg/5 perc vagy 10 ug/kg/30 perc foly.: 0,1 ug/kg/min max.4 Aminophyllin: B:6 mg/kg/10perc foly.: <1é: 0,1-08; 1-9é: 1; 9-12é:0,8 12-16é: 0,75 mg/kg/h Steroid, anticholinerg KETAMIN 20-60 gépi lélegeztetés: pO2<60+pCO2>60 +pH<7,25

Eredménytelen ismételt bétamimetikum Progresszív hypoxia

INTENZÍV TERÁPIA

Morbiditása és mortalitása növekvő Incidenciája 10 év alatt 1-4 éves populációban megduplázódott

Mortalitása 15 év alatt az 5-14 éves populációban megkétszereződött

Werner, H.A. Chest 2001,119,1913.

ÉLETET VESZÉLYEZTETŐ ASTHMÁS ROHAM Fokozatosan progrediáló légúti szűkület gyulladás oedema epithel desquamatio nyákdugók eosinohil beszűrődés

HIRTELEN FELLÉPŐ ASPHYXIÁS ASTHMA GYORS-ADEKVÁT KEZELÉS NÉLKÜL

AZ AKUT SÚLYOS ASTHMA KÓRHÁZI KEZELÉSE OXIGÉN ORRSZONDÁN cél: sO2 > 90 % Inhalált β2-agonista: salbutamol 2,5-5 mg ( 2-3x0,5-1,0 ml 0,5%)

Corticosteroid: 1 mg/kg/6 h 48 órán át – 1-2 mg/kg/nap PEF 70%-ig

terápia refrakteritás esetén Terbutalin sc. Adrenalin sc.0,2-0,3 mg

Cave! sedatívum mucolyticum fizikoterápia

!

Aminophyllin iv. Bolus 5 mg/kg inf.:0,2-0,4 mg/kg/h

Akut asthma ÉLETVESZÉLYES

KÖZEPESEN SÚLYOS

Oxigén+ B2inhal.+iv.steroid

Oxigén+B2-inhal.+ inj.Epinephr./terbutalin + steroid

AZONNAL INTENZÍV OSZTÁLY

1 óra múlva

Jól reagál

INTUBÁCIÓ + GÉPI LÉLEGEZTETÉS Nem reagál Fentiek folytatása + iv. ketamin+ volatilis anesztetikum

Intenzív osztály

Nebulizáció ritkítása 2-4 órai obs.

Rosszul v. nem reagálfenti th. folytatása +aminophyllin infúzióban + folyadék-acidosis korrekció Nem reagál 2-4 óra múlva

Fentiek folytatása + Mgsulfát/Terbutalin

Nem reagál

INTENZÍV OSZTÁLYOS ELHELYEZÉS INDIKÁCIÓI TERHELŐ ANAMNÉZIS TUDATI PROGRESSZIÓ SÚLYOS OBSTRUKCIÓ O2-REFRAKTER HYPOXIA paO2 < 60 Hgmm HYPERCAPNIA paCO2 > 45 Hgmm

Súlyos-életveszélyes roham Intubáció PTX v.pneumomediast. Évente több kórházi kezelés PEF < 30 % segédizom igénybevétel pulzus paradoxus > 12 Hgmm

ÉLETET VESZÉLYEZTETŐ ASTHMÁS ROHAM > 12 TÜNETEI I. Hgmm Hgmm

PULSUS PARADOXUS Fiziológiás belégzés: max. systolés RR-csökkenés < 10 Hgmm ASTHMÁS ROHAM magas légúti ellenállás

erőltetett belégzés

vénás visszaáramlás

jk-i végdiast. volumen

FENYEGETŐ HEMODINAMIKAI INSZUFFICIENCIA

bal kamrai diastolés volumen

ÉLETET VESZÉLYEZTETŐ ASTHMÁS ROHAM TÜNETEI II. HYPERCAPNIA paCO2 > 50 Hgmm és emelkedés > 5 Hgmm/h ELKERÜLHETETLEN INTUBÁCIÓ 15-25 % Progresszív vasodilatatio

Intracranialis hypertensio

Szisztémás hypotensio Elégtelen szervperfúzió

Progresszív tudatzavar

ÉLETET VESZÉLYEZTETŐ ASTHMÁS ROHAM TÜNETEI III. DINAMIKUS HYPERINFLÁCIÓ Kilégzési áramlás

Kilégzési idő nem elégséges az alveolusok ürüléséhez

Belégzési nyomás

Légzési térfogat

Nem az FRC növelése, hanem a ventilációs munka könnyítése a cél

Kompenzációs mechanizmus roham

hatékony th.

STATUS ASTHMATICUS KEZELÉSE GYERMEKEKNÉL (Werner, H.A. Chest 2001)

Oxigén nem visszalégző maszkon Euvolaemia Béta-agonista Anticholinergicum Steroid Methylxanthinok Magnézium Ketamin Inhalációs anesztetikum Hélium-oxigén NO Intubáció és gépi lélegeztetés ECLS (Extracorporeal Life Support) Bronchoscopia és bronchialis lavage

BRONCHODILATATOROK béta-2-agonista

salbutamol

nemspecifikus béta-agonista

epinephrin, isoproterenol, metaproterenol

anticholinergicum

glycopyrrolate, atropin,ipratropium

methylxantinok

theophyllin, aminophyllin

anaestheticumok

ketamin

minerália

magnézium szulfát

inhalációs intravénás kombinált

?

NEMZETKÖZI KONSZENZUS Sethi, G.R. 1998. cyanosis néma mellkas v. erőtlen légzés

ÉLETVESZÉLY

légzési elégtelenség kimerülés, cardioresp.összeomlás

agitáció v. beszűkült tudat Azonnali oxigén adás: 3-6 l/perc terápiás végpont: sO2 > 92%

Béta-2-agonista: salbutamol inhaláció 0,1-0,15 mg/kg 3 ml salinában 10-15 perc alatt 6-7 l/min O2-áramlással 3x vagy folyamatosan

FOLYAMATOS NEBULIZÁCIÓ: Papo, MC., Katz, R.W.) Spontán légzés mellett: 0,1-0,5 mg/ttkg/h gépi lélegeztetés mellett: 3,5+- 2,2 mg/ttkg/h

IV.BÉTA-AGONISTÁK terbutalin 0,1-10 ug/ttkg/min salbutamol (albuterol) 0,5-5,0 ug/ttkg/min MELLÉKHATÁSOK: -tachycardia -QT-prolongáció -dysrhythmia -hypertensio/hypotensio-hypokalaemia -tremor -V/P zavar Hosszú hatású béta-agonista kontraindikált status asthmaticus esetén, fatális cardiális mellékhatás miatt

HIGH DOSE NEBULIZÁLT vs. IV. SALBUTAMOL? PCCM, 2002,3(2),117. 15 ug/ttkg iv. bolus 1x Asthmás roham oldódása 3,27 órával hamarabb Kórházi tartózkodás 9,5 órával kevesebb Mellékhatás gyakoriság nem szignifikáns 10 ug/ttkg/30 perc – 30 percenkénti emelés 0,1 ug/ttkg/perccel max 4 ug/ttkg/min (Dietrich, K.A. Crit Care Med)

Methylxanthin adása esetén fél dózis!

ANTICHOLINERGICUM

Gyermekkori akut asthma kezelésének fontos szere Cardiovascularis mellékhatása elhanyagolható Szignifikáns dózisdependens bronchodilatatio > 75 ug Dozírozás: 250-500 ug/6 h nebulizáció

EPINEPHRIN INHALÁCIÓ…? (Stempel, D.A., Kartzky, M.S.) Limitált Csak tranziens oxigenizáció javulás Rövid hatástartam Kardiális mellékhatások Maximum 3x-i ismételhetőség sc. 0,01-0,3 mg 20 percenként max. 3-szor SZÍVIZOMZAT OXIGÉNIGÉNYÉNEK SZIGNIFIKÁNS NÖVELÉSE A SZÍV „FELKORBÁCSOLÁSA”

METHYLXANTHINOK Hatása: tisztázatlan

Indikációja: ellentmondásos

endogén katekolamin release stimulációja béta-adrenerg agonista hatás diuretikus effektus diaphragma kontraktilitás fokozása prostaglandin antagonista hatás

BOLUS ADAGOLÁS KERÜLÉSE Toxicitás:

hányinger, hányás

arrhythmia

tachycardia

hypotensio

agitáció

convulsio

Csak a standard terápia hatástalansága esetén javasolt!

Hatása: simaizom relaxáció a kálcium felvétel gátlása révén M acetylcholin release inhibíció a neuromuscularis junctión histamin release gátlás A simaizomkontrakció direkt gátlása sedatio G

N É Z I U M

Gyermekeknél: egy randomizált tanulmány a pulmonális funkció szignifikáns javulása

D: 25-50-70 mg/ttkg /20 perc iv. Gyors hatásbeállás, 2 órai hatástartam terápiás vérszint 4 mg% aerosolként is adható (Emelianova,A.V.1996)

Mellékhatásai: flush, areflexia, légzésdepresszió, arrhythmia toxikus vérszint > 12,5 mg% (életveszélyes >150 mg/ttkg dózis iv.)

MYERS COCTAIL 20 %Magnézium klorid v. 50 % magnézium szulfát 2-5 ml 10 % kálcium glukonát 1-3 ml kálcium pantoténsav B5-vitamin 250 mg/ml 1 ml B6-vitamin 100 mg/ml 1 ml B12-vitamin 1000 mcg/ml 1 ml B-vitamin komplex 1 ml C-vitamin 222 mg/ml 4-20 ml

asthmás roham akut migrén konvulzió angina pectoris kongesztív szívelégtelenség

Magnézium: 25-40 mg/ttkg (max. 2 g) 20 perc iv. Közvetlen életveszély esetén: 10-20 g/ 1 óra 0,4 g/h Szignifikánsan nagyobb peak flow és rövidebb kórházi tartózkodás

KETAMIN

AltatásRock, M.J.- Crit Care Med 1986, Sarma, V.J. –Acta Anaesth Scand 1992 fájdalomcsillapítás Disszociatív iv.anesztetikum shocktalanítás pozitív-negatív inotrop hatás septicus shock kezelése értónusfokozás asthmás roham bronchodilatator effektus oldása

Hatás:

norepinefrin újrafelvétel gátlása légúti NMDA-receptorok blokkolása

Dózis:

0,5-2,0 mg/ttkg/h 20-60 ug/ttkg/min

Mellékhatás: bronchiális hypersecretio hyperdinám cardiovascularis hatás katekol.-depléció esetén direkt cardiodepresszió intracranialis hypertensio

STEROID First line terápia status asthmaticus esetén Hatásai gyulladásos sejtek vascularis leakage epithel disruptio ciliaris dysfunkció

gátlása

nyákszekréció gyull. cytokin release

nF-kB blokkolása iNOS szintézis gátlása

iv.dózis: hydrocortison 2-4 mg/ttkg/4-6 h methylprednisolon 0,5-1,0 mg/ttkg/4-6 h

AKUT ASTHMÁS ROHAM KEZELÉSE STANDARD Inhalációs ß-2-agonista Inhalációs anticholinergikum Oxigén Szisztémás corticosteroid (SCS)

?!

INHALÁCIÓS

Montevideoi vizsgálat: 52 inhal.flutikazon 3000 ug/h 3 órán át vs. 54 iv.hydrocortison 500 mg Eredmények: PEF p<0,03 időarányos további emelkedés FEV1 p<0,04 légzésfunkció javulás p<0,001 hospitalizáció p = 0,05

inhal.vs. iv.steroid: hatásbeállás 1,5 vs.6-24 óra

STEROID

Webb, M.S.C., Tal, A.

4 mg/ttkg METHYLPREDNISOLON AZONNALI IV. ADÁS INDIKÁCIÓJA: Súlyos asthmás roham Kórelőzményben súlyos v. életveszélyes asthmás attak Orális v. nagy dózisú inhalációs steroid profilaxis

INHALÁCIÓS ANESZTETIKUMOK Indikáció: refrakter status asthmaticus Hátrány: intrapulmonalis shunt – hypoxia súlyosbítása Feltétele: speciális eszközök szakmai jártasság szigorú multifunkciós monitorozás Halothan: myocardialis depresszió, arrhythmia béta-agonistával együtt acidosis és hypercarbia Isofluran: vasodilatatio és hypotensio Sevofluran

cNOS előnyösen szabályozza a légutakat

NO

iNOS hátrányosan stimulálja az immunfolyamatokat

Nonadrenergnoncholinerg idegi mediátor a légutakban

Gyulladásos mediátorokat stimulálja a légutakban potens vasodilatator

Gátolja a cholinerg bronchoconstrictiót elősegíti a ciliáris tevékenységet csökkenti a plazmaexsudatiót mikrobicid hatású

Légúti gyulladás és ellenállás fokozása hyperaemiaváladékképződés eosinophil gyulladás stimulálása

INTUBÁCIÓ: lehetőleg kerülendő ! Súlyosbíthatja a bronchospasmust Fokozza a barotrauma kockázatát Keringési depressziót indukál Abszolút indikációja: -keringés/légzésleállás

HYPERCAPNIA és/vagy HYPOXIA NEM KÉPEZI AZ INTUBÁCIÓ ÉS GÉPI LÉLEGEZTETÉS INDIKÁCIÓJÁT

-mélyülő tudatzavart okozó mértékű hypoxia SÚLYOS HYPOXIA ESETÉN A VAGUS MECHANIKUS INGERLÉSE SZÍVMEGÁLLÁSHOZ VEZETHET

GÉPI LÉLEGEZTETÉS INDIKÁCIÓI deNicola, K.L. Ped Klin North Am 1994 Noninvazív terápiára nonresponder, gyógyszerrefrakter légzészavar cyanosis és hypoxia (PaO2 < 60 Hgmm) paCO2> 50 Hgmm és/v. emelkedés > 5 Hgmm/h minimális mellkasi kitérések légzéskor minimális levegőáramlás spontán légzés során súlyos mellkasi retrakciók tudati alteráció támaszkodó v. diaphoretikus testtartás pneumothorax v. pneumomediastinum légzési és/v. keringési elégtelenség

ARDS Kórélettani alapja azonos a felnőttekével Leggyakoribb kiváltó okai gyermekeknél:

shock

Gyakoriság 1-3 %

sepsis

Évente 140 000 eset a világon Leggyakoribb 1-4éveseknél és serdülőknél Kórházi halálozása 20 % !!! Túléléskor neurológiai deficit 0-24 % Rossz prognózisra utal: meleg víz aspiráció > 2,2 ml/kg víz aspiráció apnoe azonnali fellépése

ALÁMERÜLÉS minimálisan kötelező maszkos CPAP GCS<9, saO2<90: intubáció tüdőoedema: gépi lélegeztetés keringésstabilizálás cerebroprotekció

TH

Szakmai megfontolások alámerülés esetén Helyszíni resuscitatio szignifikánsan javítja a túlélést A resuscitatio a visszamelegítés előtt soha nem hagyható abba Alámerülést követő tudat- és/vagy légzészavar esetén kötelező az intubáció A hypotensio, emelkedett ICP, láz és convulsio fokozott oxigénigényét teljesíteni kell Mindig kutassunk koponya- és/vagy gerincsérülés után TÜNETMENTESSÉG ESETÉN IS LEGALÁBB 24 ÓRÁS KÓRHÁZI MEGFIGYELÉS KÖTELEZŐ

kóros kóros

pancreas pancreas

verejték verejték

betegség betegség

--Cl Cl Cl Cl TÜDŐ TÜDŐ-reabsorp .secrectio reabsorp.secrectio-BETEGSÉG BETEGSÉG zavar zavar zavar zavar

mucopurul mucopurul.. nyákdugó nyákdugó

bronchitis, bronchiolitis

kislégúti kislégúti fibrosis fibrosis

obstructio, bronchospasmus

nagylégúti nagylégúti destructio destructio

bronchiectaticus dilatatio

parenchyma parenchyma laesio laesio

hyperinflatios tüdőexpansio

COR PULMONALE

focalis atelectasiák diffúz parench. infiltr. cystás bronchiectasiák

merev gerinc hordó mellkas cardiomegalia galopp, oedema

NYUGALMI DYSPNOE

CHR. HYPERINFLATIO

COR PULMONALE

HYPOXIÁS PULMONALIS VASOCONSTRICTIO

ÉJSZAKAI O2 – TH.

!

INTERMITTÁLÓ NOCTURNALIS DESATURATIOS EPIZÓDOK

DIGITALIS DIURETICUM

?

VC

↓

paO2 ↓ paCO2 ↑ FEV1 < 30 %

CF TERMINALIS IRREVERZIBILIS STÁDIUMA

2 éves mortalitás 50 % FEV FEV11 << 30 30 % % TRANSPLANTATIO INDIKÁCIÓS KÜSZÖBE

!

INTENZÍV TERÁPIA NEM INDOKOLT

FELTÉTLENÜL SZÜKSÉGES

végstádiumú chronicus légzési elégtelenség

nem az alapbetegség progressziójával összefüggő acut légzési elégt.

LÉGÚTI OBSTRUCTIO MÉRSÉKLÉSE CLEARANCETECHNIKÁK

PD HFCWO ACTB PEP PTHF

VISCOELASTICITÁS JAVÍTÁS

BRONCHODILATATIO

N-acetylcystein Béta-agonisták rh DNase cholinerg blokkolók HS aminophyllin AAD NO Gelsolin-Thymosin

AMINOPHYLLIN AMINOPHYLLIN

CAVE CAVE

LÉGÚTI LÉGÚTI SIMAIZOM SIMAIZOM-DILATATIO DILATATIO

!

FLOPPY FLOPPY AIRWAY AIRWAY

GÉPI GÉPI LÉLEGEZTETÉS LÉLEGEZTETÉS INDIKÁCIÓJA INDIKÁCIÓJA CF -ban CF-ban

ACUT ACUT RESPIRA RESPIRA-TORICUS TORICUS DISTRESS DISTRESS

CPAP nocturnalis O2 RVT (Stocks,J.) AMV (Hahn,A.) NIPPV BIPAP (Concannon,D.C.)

DILEMMÁK etikai

szakmai

HALDOKLÁSPROLONGÁCIÓ

PULMONALIS PROGRESSZIÓ

GÉPI GÉPI

CHR. CHR. RESP. RESP. INSUFF. INSUFF.

LÉLEGEZTETÉS LÉLEGEZTETÉS NEM NEM INDOKOLT INDOKOLT

CF CF VÉGSTÁDIUMA VÉGSTÁDIUMA

CF -ban CF-ban COR COR PULMONALE PULMONALE

P.aerug P.aerug.. // légúti légúti colonisatio colonisatio enzim enzim up -reguláció up-reguláció

non non mucoid mucoid

virulenciafaktor virulenciafaktor expresszióplaszticitás expresszióplaszticitás

NON NON-INVAZÍV INVAZÍV

mucoid mucoid

alginat alginat-szintézis szintézis

ALGINAT -PROTEKTÍV ALGINAT-PROTEKTÍV

LOCALISAN LOCALISAN

MICROCOLONIÁK MICROCOLONIÁK

DESTRUKTÍV DESTRUKTÍV

alginat alginat –– protektív protektív P. P. aeruginosa aeruginosa -- microcoloniák microcoloniák frusztrált frusztrált phagocytosis phagocytosis neutrophil neutrophil burst burst oxidatív oxidatív stressz stressz

Iong -term proteolyticus Iong-term proteolyticus enzim enzim -- expozíció expozíció

SZÖVETI SZÖVETI DESTRUKCIÓ DESTRUKCIÓ

BRONCHIECTASIA BRONCHIECTASIA

CF CF JAVULÓ JAVULÓ TÚLÉLÉS TÚLÉLÉS PORTALIS PORTALIS FIBROSIS Ï ÏFIBROSIS

PORTALIS PORTALIS HYPER HYPER-TENSIO TENSIO

!

incidencia incidencia

HEPATICUS HEPATICUS CIRRHOSIS CIRRHOSISÏ

Ï

INTENZÍV INTENZÍV TH. TH. INDIKÁCIÓJA MÁJELÉG-INDIKÁCIÓJA MÁJELÉG

Ï

TELENSÉG TELENSÉG

!

KARDIOLÓGIAI INTENZÍV ELLÁTÁS GYÓGYSZEREINEK PEDIÁTRIAI DÓZISAI Cardiotonikumok:ug/kg/min Dopamin 2-5 Dobutamin 5-15 Niprid 0,5 – 2 Nitroglycerin 0,1-1

Pulm.vasodilatatorok Tolazolin 1 mg/kg Isuprel 0,1-1 ug/kg/min Nifedipin 0,1-1 ug/kg/min Phentolamin 0,5-5ug/kg/min Prostacyclin 1-40 ng/kg/min Amrinon 5-20 ug/kg/min Milrinon 0,35-0,70 ug/kg/min Dibenyline 5 mg/kg

Antiarrhythmiás szerek. digitalis 0,03 mg/kg/die ½-1/4-1/4 verapamil 0,1-0,2 mg/kg iv 2-10 mg/kg per os propafenon 1-2 mg/kg/dosi iv. propranolol 0,1 mg6kg6dosi iv. ajmaline 1-2 mg/kg/dosi iv. sotalol 3-6 mg/kg/die amiodaron 15 mg/kg/die telítésre 5 mg/kg/die fenntartás procainamid 10-15 mg/kg bolus 20-80 ug/kg/min bretylium 5 mg/kg, 5-30 ug/kg/min lidocain 0,5-1 mg/kg

HYPERTONIÁS KRÍZIS Gyermekkorban

jóval ritkább, mint felnőttkorban leggyakrabban szekunder (vese-,ér-, kp-i idegrendszeri eredet)

Minél fiatalabb a gyermek, és minél magasabb a vérnyomása, annál kevésbé valószínű az esszenciális hypertonia Antihypertensivumok gyermekdózisai Labetalol

0,25 mg/kg bolus , 1-3 mg/kg/h

Propranolol

5 mg/kg bolus, 10 ug/kg 10 percenként

Esmolol

500 ug/kg/min 2 percig, majd 50 ug/kg/min

Nifedipin

0,25 – 0,5 mg/kg sublingualisan

Nitroglycerin

0,5 – 1,0 ug/kg/min

Nitroprussid Na

0,5 – 10 ug/kg/min

Urapidil

2,0 – 4,0 mg/kg/h 15 percig, majd 0,8-1,0 mg/kg/h

GYERMEKKORI AKUT VESEELÉGTELENSÉG oka 30 %-ban

Thrombocytopenia

HUS 40–70 % dialízis igény !

TH

Haemolyticus anaemia Microangiopathia Akut uraemia Neurológiai eltérések

Korai dialízis

Thr olaj a tűzre!

Plazmaferezis

anticoagulálás

Transzfúzió, FFP

fibrinolysis

E-vitamin

steroid

Prostacyclin 3-5 ng/kg/h

synsorb-Pk, rvWF

?

Aurin-trikarbonsav

GASTROINTESTINALIS és HEPATICUS KÓRÁLLAPOTOK Eltérések elsősorban az etiológiában vannak: ileus: invaginatio, megacolon (Hirschprung), Meckel divert. ulcus: koponyatrauma, égésbetegség, sepsis, steroid th. oesophagusvarix vérzés: v.portae thrombosis, CF pancreatitis: kerékpárkormány okozta tompa trauma akut májelégtelenség: vírushepatitis, mérgezés (galóca!) gyógyszertoxicitás (paracetamol!) Reye-szindróma csontvelőtransplantációt követő CLS Általános kezelési irányelvek a felnőttkorival megegyezők

REYE-SZINDRÓMA Tisztázatlan etiológia – megelőző vírusfertőzés Heveny, nem gyulladásos encephalopathia a máj microvesicularis zsíros degenerációja, mitochondr. anyagcserezavar GOT v.GPT v. se-ammónia a normál 3-szorosa Gyorsan progrediáló tudatzavar és májelégtelenség icterus nélkül hypoglycaemia gyakori velejárója Mortalitása magas – cave!ASPIRIN Terápiája szupportív

Paracetamol mérgezés N-acetylcystein 300 mg/kg/20 h iv. v. 1330 mg/kg/72 h per os 3 napon belül érdemes elkezdeni

GYILKOSGALÓCA MÉRGEZÉS diagnosztikailag

LEGALATTOMOSABB

lefolyásában

LEGROSSZINDULATÚBB

kimenetelében

LEGKRITIKUSABB

EURÓPÁBAN: 5000 gombafaj

50 mérgező gombafaj évi 200 mérgezés > 90 % GYILKOSGALÓCA MÉRGEZÉS HALÁLOZÁSA gyermekeknél > 50 %

GYERMEK

TOXIN / TESTTÖMEG

> FELNŐTT

FOKOZOTT MORTALITÁSI RIZIKÓ Mortalitási csúcs: 2. nap ( felnőtt: 3-4. nap)

GYILKOSGALÓCA - LEGALATTOMOSABB

KLINIKAI LEFOLYÁS első latencia

6-12-24 h

gastrointestinalis fázis

12-24 h

második latencia

12-24 h

Megtévesztő „állapotjavulás” Végzetes terápiás késlekedés!

hepatorenalis fázis MOF - HALÁL

3-4 nap

GYILKOSGALÓCAMÉRGEZÉS TERÁPIÁS PROTOKOLLJA J.H.BEER - 1993 I. STABILIZÁCIÓ: folyadék-elektr.-glucose- alvadás II. DEKONTAMINÁCIÓ: 1. Gyomortart. Lebocsátás < 4 óra apomorfin 0,1 mg/kg im.sc. ipecacuana 2. Aktív szén: 1-2 g/kg 6x naponta 36-48 órán át 3. Laxans: glaubersó 0,25 g/kg 6x 36-48 órán át 4. Forszírozott diuresis cél 2-6 ml/kg/h III. SPECIÁLIS TERÁPIA

GYILKOSGALÓCAMÉRGEZÉS TERÁPIÁS PROTOKOLLJA J.H. BEER - 1993 I.

STABILIZÁCIÓ

II. DEKONTAMINÁCIÓ III. SPECIÁLIS TERÁPIA : 1. Penicillin G: 0,3 – 1 millió E/kg/nap 3 napig vagy Ceftazidim 12 x 2,5 g/nap 2. Sylibinin: 20 mg/kg/nap 4 részre osztva 3-4 napig 3. Májcoma szupportív kezelése: acetylcystein 150 mg/kg iv./15 perc 50 mg/kg/4 h 100 mg/kg/16 h MÁJTRANSZPLANTÁCIÓ

FLUMAZENIL (ANEXATE) Szuperszelektív GABA-receptor antagonista Reciprok-dózisfüggő BZD-antagonista hatás Anxiolysis, sedatio, anticonvulsio, anesztézia, cardioresp.depr.

A letális cardiotoxikus hatás reverziójára nem képes !!! Megfontolások: Th-refrakter epilepsia Magas ICP Kombinált neurolept.intox.

Adagolás: 5 - 10 ug/kg/perc max. 1-2 mg

INVAZÍV DETOXIKÁCIÓ DILEMMÁJA I. Szerény technikai feltételek

PD

méreg Ms < 3000 fehérjéhez nem kötött

? Gyors, nagy hatásfok

HD

vízoldékony méreg: Ms 500-5000 fehérjéhez nem kötött vízoldékony

Drága – technikai feltétel széleskörű – KI: haemorrh. diathesis Glomerulus funkció pótlása

HF

méreg Ms < 1000 fehérjéhez nem kötött vízoldékony

Lassú – drága – tubulusfunkciót nem pótol

INVAZÍV DETOXIKÁCIÓ DILEMMÁJA II. Méreg lehet:

PF

lassú, kis hatásfokú

fehérjéhez nem kötött

drága

vesén nem kiválasztódó

plazmapótlás: vércsop.

nagy molekulasúlyú

vírusátv. időfaktor

speciális transzfúziós felkészültség igénye Méreg lehet:

HP

KI:

Lipophyl és fehérjéhez kötött

th-refrakter shock

Magas plazmakoncentrációjú

kritikus thr.-penia súlyos coagulopathia

Méregeliminációt biztosít máj-és veseelégtelenségben is SÚLYOS MÉRGEZÉSEKBEN ÉLETMENTŐ

DIC Legfulminánsabb és legmagasabb halálozású formája gyermekkorban az INVAZÍV MENINGOCOCCAEMIA kapcsán lép fel

Therápiás lehetőségek: haemosubstitutio – olaj a tűzre? heparin bolus 50 IU/kg, majd 10-25 IU/kg/h – többnyire elkésett élettani anticoagulansok: AT, rhAPC – bíztató kezdeti tapasztalat antifibrinolyticumok – elkeseredett esetekben uralhatatlan vérzések. :rFVIIa ?!

Saját tapasztalatok

SEPSIS

20 -40 20-40 % %

MENINGOCOCCAEMIA

MORTALITÁSI RIZIKÓ

>> 50% 50%

fulmináns sepsis sepsis ++ PF PF ++ shock shock 11 fulmináns

INVAZÍV INVAZÍV MENINGO MENINGOCOCCUS COCCUS INFEKCIÓ INFEKCIÓ

22 meningitis meningitis ++ sepsis sepsis 33 meningitis meningitis

thrombocyta-derivált procoagulans microparticulumok esszenciális lipidcofactor (annexin-V) adhaesio

TF

VII THROMBIN-GENERATIO + PC-CONSUMPTIO

HYPERCOAGULATIO

GENERALIZÁLT MICROTHROMBOTISATIO

ORGAN FAILURE

PURPURA FULMINANS

VÉGTAGAMPUTATIO

hypercoagulatio hypercoagulatio anticoagulans anticoagulans consumptio consumptio

MICROTHROMBOSIS MICROTHROMBOSIS

hyperhyperfibrinolysis fibrinolysis

SZERV -VÉRZÉSEK SZERV-VÉRZÉSEK

kimerülő kimerülő fibrinolysis fibrinolysis fibrindepositio fibrindepositio

MICROTHROMBOSIS MICROTHROMBOSIS

CIRCULUS CIRCULUS VITIOSUS VITIOSUS

AT-III

TM

coagulatio aktiváció NEUTRALIZÁCIÓ

PC

ANTICOAGULATIO ANTICOAGULATIO

inflamm. generáció fibirnolysis inhibitio HYPERCOAGULATIO

thrombin-inhibitio és eliminatio thrombinképződés gátlása leukocyta-selectiv adhaesio gátlás TNF-release inhibitio PAI-1 → plasmininhibitio PAI-2 → ↓ TAFI → antifibrinolysisgátlás

PROWESS STUDY 11 ország - 1690 beteg SÚLYOS SEPSIS AT-III hiány:

PS-hiány:

81,85 %

77,76 %

PC – hiány: 87,89 %

PROWESS STUDY 11 ország - 1690 beteg: SÚLYOS SEPSIS Placebo:

rhAPC:

n = 840

n = 850

30,38%

28 napos összmortalitás

P = 0,0054

24,72%

rhAPC hatékonysága: Több szervfunkciózavar esetén nagyobb mortalitáscsökkenés Cardiorespiratoricus szervfunkciózavar gyorsabb mérséklődése Rapidabb fibrinogén-koncentráció

26,5 v.s. 19,5 %

P = 0,009 vasopressor

SVR

igény szignifikáns

ejekciós frakció

csökkenése

PC - SZUBSZTITÚCIÓ Relatív mortalitási rizikó

38,1 %

19,4 %

Túlélési esély

SEPSIS-KONSZENZUS 2002 LONDON SEPSIS STEROID

GLUKOZKONTROLL

LTV

rhAPC EGDT

MORTALITÁS

ANESZTEZIOLÓGIAI és INTENZÍV TERÁPIÁS SZAKMAI KOLLÉGIUM 2003. AZ AKTIVÁLT PROTEIN C alkalmazása súlyos szeptikus betegeknél

szignifikánsan javítja a bármilyen okból bekövetkező

28 napos mortalitást. Jóváhagyható a bizonyítékok alapján (csak egy, I.szintű vizsgálattal bizonyított).

1. alkalmazás

2001

rhAPC 4 alkalmazás: MP+PF+SHOCK

4 TELJES GYÓGYULÁS

1. 1. óra óra

4. 4. óra óra

köhécselés köhécselés hyperpyrexia hyperpyrexia

petechiák petechiák

tudatzavar tudatzavar

14. 14. óra óra PF PF

oliguria oliguria SEPTIKUS SEPTIKUS SHOCK SHOCK

URGENS URGENS KÓRHÁZBA KÓRHÁZBA

URGENS URGENS INTENZÍV INTENZÍV

UTALÁS UTALÁS

OBSERVATIO OBSERVATIO

AVE AVE ALI ALI

MP MP

SEPTICUS SEPTICUS SHOCK SHOCK

steroid steroid antibioticum antibioticum

volumenvolumenresuscitatio resuscitatio

IVIG IVIG pentoxifyllin pentoxifyllin

foly. foly. steroid steroid catecholamin catecholamin

1. 1. óra óra

3. 3. óra óra

AVE AVE

diureticum diureticum dopamin dopamin

6. 6. óra óra

MULTIORGAN DYSFUNCTIO

ARDS ARDS

CLS CLS

URAEMIA URAEMIA

mech mech.. ventil ventil..

C1 C1 -- INH INH

CAVH CAVH PD PD

5. 5. óra óra

16. 16. óra óra

26. 26. óra óra

MASSZÍV PULMONALIS HAEMORRHAGIA

HAEMO HAEMOSUBSTITUTIO SUBSTITUTIO

AGRESSZÍV AGRESSZÍV PEEP PEEP

PC PCSUBSTITUTIO SUBSTITUTIO

20. 20. óra óra

20. 20. óra óra

38. 38. óra óra

5. 5. nap nap 7. 7. nap nap 10. 10. nap nap

haemostaseologiai haemostaseologiai egyensúly egyensúly CAVH CAVH → → PD PD respiratorfüggés respiratorfüggés megszűnése megszűnése

14. 14. nap nap

extubatio extubatio

20. 20. nap nap

PD PD megszűntetése megszűntetése

25. 25. nap nap

húgyúti húgyúti infekció infekció szanálódása szanálódása

35. 35. nap nap

acut acut cholecystitis cholecystitis gyógyulása gyógyulása

45. 45. nap nap

transmissio transmissio

14. 14. NAP NAP

femoro femoro –– inguinalis inguinalis haematoma haematoma peroneus peroneus paresissel paresissel

ölbe ölbe vételkor vételkor

convulsio convulsio –– eszméletvesztés eszméletvesztés –– progr . cyanosis progr. cyanosis

transzport transzport

légzésleállás élegeztetés légzésleállás → → intubatio intubatio ++ llélegeztetés

•• kórházba kórházba érkezés érkezés •• ••

klinikai klinikai halálállapot halálállapot hypothermia -areflexia-pupillamerevség hypothermia-areflexia-pupillamerevség confluáló confluáló purpura purpura fulminans fulminans

1. 1. óra óra

4. 4. óra óra

komplex komplex resuscitatio resuscitatio purpuraprogresszió purpuraprogresszió haemodyn haemodyn support support kritikus kritikus coagulopathia coagulopathia ((noradr.+dobutamin) noradr.+dobutamin)

steroid steroid empirikus empirikus antibiot antibiot IVIG IVIG testmelegítés testmelegítés gépi gépi lélegeztetés lélegeztetés lumbalpunctio lumbalpunctio FFP FFP

5. 5. óra óra új új purpura purpura ∅ ∅ noradr . igény ½ noradr. igény ↓↓½

cerebralis - szisztémás cerebralis állomány állományszisztémásnormotensio normotensio és . vérzés Pupillareakcióvisszatérés visszatérés és subarachn subarachn. vérzésPupillareakció Prothrombin 20% PTI 64/36 sec TI 20/16 sec AT 35 mg/ml CRP 201 mg/l PS 6% PC 3%

10. 10. óra óra PS PS 7% 7% PC PC 12% 12%

recomb. hum. APC 24 μg/kg/h/72 h

26. 26. óra óra

4. 4. nap nap

Proth . Proth. PTI PTI

46% 46% 40/30 40/30 sec sec

67% 67% 34,9/34 34,9/34 sec sec

TI TI AT AT

19/17 19/17 sec sec 91 91 mg/ml mg/ml

17/15,8 17/15,8 sec sec 116 116 mg/ml mg/ml

CRP CRP GOT GOT GPT GPT

9. 9. nap nap görcsmentesség görcsmentesség láztalanság láztalanság adekvát . adekvát motoroment motoroment.

22 22 mg/l mg/l 610 610 257 257

funkciók funkciók norm . haemostasis norm. haemostasis

89 89 204 204

?

recomb . hum . recomb. hum. APC APC

haemodin haemodin stabilitás stabilitás

EXTUBATIO EXTUBATIO HAEMODIN. HAEMODIN.

Ø

SUPPORT SUPPORT

TRANSMISSIO TRANSMISSIO

11 hónapos lánycsecsemő hányás-láz-aluszékonyság

10.óra

PETECHIÁK

12.óra

CONFLUÁLÓ PURPURÁK

13.óra

NESI = 5 GMSPS = 5 Coma – convulsio

Komplex intenzív ellátás

hypothermia-hypotensiohypoxia Súlyos coagulopathia PC = 32 %

PC 24 ug/kg/h/ 72 h 24.óra

Coagulopathia mérséklődik Új purpura nincs PC = 39 %

sorszám

Alapbetegség /kórokozó

Szervfunkciózavarok

Sepsis súlyossága

Reziduális szövődmény

Végső kimenetel

1.

M.P. N.M.B.

Coma AVE P.F. H.P. ARDS

Septicus shock

Peroneus paresis

gyógyult

2.

M.P. N.M.

Klinikai halál Coma P.F. ICH

Septicus shock

epilepsia

gyógyult

3.

M.P. -

Coma P.F. coagulopathia

Súlyos sepsis

gyógyult

4.

M.P. N.M.B.

Coma P.F. coagulopathia

Súlyos sepsis

gyógyult

5.

Combustio Cardioresp.insuff. SIRS Irreverz.shock exitus 95% Renalis dysfunctio MOF coagulopathia M.P.:meningitis purur.- P.F.:purpura fulminans-H.P.:haemorrhagia pulm.- ICH:intracran.haemorrh.-

Elkezdés PCszubsztitúció időpontja

Alkalmazás tartama/h

1. 2. 3. 4. 5. átlag SD range

50 16 44 19 32,25 17,25 16-50

38.óra 4.óra 2.óra 16.óra 2.óra 12,4 15,45 2-38

SÚLYOSSÁGI PONTRENDSZEREK

PRISM GMSPS NESI

átlag

SD

range p

a

37,25

24,30 8-61

b

15,50

12,76 5-28

a

10,0

5,22

5-15

b

1,25

1,89

0-4

a

4,5

1,29

4-6

b

0

0

0

NS <0,02 <0,01

Szignifikáns változások átlag

SD

range

p

a

7,27

0,02

7,24-7,30

<0,01

b

7,39

0,00

7,38-7,40

a

10,15

4,37

3,7-13,3

b

3,45

2,54

1,1-7,1

pO2

a

47,25

15,53

25,6-61,0

b

86,55

12,2

72,6-97,9

Prothr.%

a

34,0

11,63

29-45

b

61,0

6,05

54-67

min

3,15

2,90

0-6,8

max

9,65

2,26

7,3-12,1

max

15,85

1,06

15,0-16,6

min

8,10

0,56

7,7-8,5

pH BE(-)

Se-cukor Tidalvol ml/kg

<0,05 <0,01 <0,01 <0,02 <0,02

ANESZTEZIOLÓGIA és INTENZÍV TERÁPIA

mindennapi , mégsem mindennapos kihívása

HATÉKONY VÉRZÉSCSILLAPÍTÁS

VÉRZÉSEK konvencionális kontrollálása Sebészi módszerek Haemosubstitutio fertőzésátvitel TRALI coagulopathia alloantigének- thrombopenia

VÉRZÉS-PROGRESSZIÓ

!

lumenes lumenes vérzés vérzés

MULTIFAKTORIÁLIS MULTIFAKTORIÁLIS coagulopathia coagulopathia

sebészileg sebészileg megoldható megoldható

INOPERABILIS INOPERABILIS

!

vérzés → alvadási faktor ↓

comsumptios coagulopathia („DIC-Like”)

TPA↑ > PAI - 1 ↑

excessív fibrinolysis

shocktalanítás thr-szám ↓ folyadékresusc. alv.faktorkonc. ↓

dilutios coagulopathia

HES > 400 000 MS

akvirált Willebrand-syndroma

hypothermia, acidosis

alvadási cascade enzim foly.-nak ↓ ↓ thr - funkció károsodása

multitransfusiós syndroma

thr

számbeli csökkenés funkciókárosodás

MASSZÍV MASSZÍV TRANSZFÚZIÓ TRANSZFÚZIÓ citrát citrát-acidosis acidosis

THR -DYSFUNCTIO THR-DYSFUNCTIO

hypo hypo-thermia thermia

dilutio dilutio

THR -DEPLETIO THR-DEPLETIO

circulus vitiosus

FACTOR -DEFITIENTIA FACTOR-DEFITIENTIA

ANTIFIBRINOLYTICUMOK AMINOCAPRONSAV/

APROTININ

TRANEXAMSAV

Reverzibilis kötődés a plazminogénhez

XII.faktorképződés gátlása

Fibrinolysis gátlása

Fibrinolysis gátlása

Alvadék stabilizálása Coagulatiótthrombin-és coagulumképződést nem befolyásolja

?!

Thrombocytafunkcióra nincs hatása

rFVIIa egyedülálló haemostaseologiai tulajdonsága

rFVII a THR Xa X

FVIII és FIX independens lokális haemostasis-indukció THROMBIN BURST

Va

PROTHROMBIN

Hedner,U. 2000

!

intenzív intenzív thrombin thrombin -- generáció generáció

!

erélyes erélyes initialis initialis thr thr -- aktiváció aktiváció

!

fibrinolysissel szemben ) superclot superclot ((fibrinolysissel szemben rezisztens rezisztens)

!

thr thr -- dysfunctio dysfunctio kompenzációja kompenzációja

TF -dependens TF-dependens

TF -independens TF-independens

KOMPARTMENTIZÁLT -GENERÁCIÓ KOMPARTMENTIZÁLT LOCALIS LOCALIS THROMBIN THROMBIN-GENERÁCIÓ

szisztémás -aktiváció nélkül szisztémás coagulatio coagulatio-aktiváció nélkül

normal normal coagulumtól coagulumtól eltérő eltérő architectura architectura fibrinolysis fibrinolysis –– inhibitor inhibitor aktiváció aktiváció

TF TF -- FVIIa FVIIa komplex komplex

Subendothelialis Subendothelialis TF TF ++ FVII FVII

release release FX →FXa FX→FXa

FV →FVa FV→FVa

THR THR aktiváció aktiváció degranu degranu-láció láció

FXa FXa ++ FVa FVa komplex komplex

PROTHROMBIN THROMBIN excessív FX →FXa PROTHROMBIN --THROMBIN FX→FXa excessív

FIBRINOGEN FIBRINOGEN -- FIBRIN FIBRIN +

rFVIIa rFVIIa

thrombin thrombin aktiváció aktiváció

FIX →FIXa FIX→FIXa FVIII →FVIIIa FVIII→FVIIIa FXI →FIXa FXI→FIXa

-

THROMBOTHROMBOCYTOPENIA CYTOPENIA

Lisman,T. 2002

THR -felszín THR-felszín Thrombinreceptor Thrombinreceptor GPIb GPIb // V V // IX IX ++ THROMBIN THROMBIN klaszikus klaszikus thrombin thrombin aktiváció aktiváció PAR -1 PAR-1

GPVP GPVP lehasadás lehasadás facilitációja facilitációja

alacsony alacsony affinitású affinitású thrombinreceptor thrombinreceptor aktiváció aktiváció PAR -4 PAR-4

HYPERRESPONSIV THR PROCOAGULANS FELSZÍN NÖVEKEDÉSE

THROMBIN -GENERÁCIÓS ZAVAR THROMBIN-GENERÁCIÓS ZAVAR

THROMBOCYTA ZAVAR THROMBOCYTA --ZAVAR

HAEMOPHILIÁK HAEMOPHILIÁK 1.

--congenitalis congenitalis(HI) (HI) --akvirált akvirált(HA) (HA) --VW VW

DYSFUNCTIO DYSFUNCTIO 1.

AKVIRÁLT AKVIRÁLT FAKTOR-DEPLETIO FAKTOR-DEPLETIO - műtéti 1. nem traumás 2. - GI haemorrhagiák 2. traumás haemorrhagiák - IC 3. májkárosodás-cirrhosis - pulmon. 4. masszív transfusiós syndroma 5. K-vitamin innefectivitás 6. anticoagulans therapia 7. sepsis ? 8. DIC

1.1.Glanzmann Glanzmannthrombasthemia thrombasthemia 2.2.Bernard -Soulier syndroma Bernard-Soulier syndroma 3.3.ααIIbβ3 IIbβ3 defektus defektus

DEPLETIO DEPLETIO 2.

FELTÉTELEZETT FELTÉTELEZETT

<1,0%

44 fatalis fatalis thrombo thrombo-embolia embolia

Erhardsten,E. Erhardsten,E. 2002 2002

5522 5522 beteg beteg

?

IGAZOLT IGAZOLT

!

0,2% Roberts,H.R. Roberts,H.R. 1998 1998

haemostasis-zavar haemostasis-zavar (congenit. (congenit. és és akvirált) akvirált)

AKTIVÁLT COAGULATIO

sepsis sepsis DIC DIC Alvadási Alvadási faktorszubszt. faktorszubszt.

APC FFP rFVII tartósan, folyamatosan

EXTRÉM TFEXPRESSZIÓ

szövetnecrosis szövetnecrosis (zúzódások) (zúzódások) ischaemiás szívbetegség szívbetegség Athero- -- ischaemiás -- instabil instabil coronariabet. coronariabet. (angina (angina pect.) pect.) sclerosis-- cardiovasc. cardiovasc. bet. bet. (idős (idős kor) kor)

rFVIIA

transzfúzió Allergiás reakció

Nincs fertőzésátvitel

Fertőzésátvitel

Nincs immunszuppresszió

Immunszuppresszió

Kórházi prolongáció

Transzfúzió csökkenthető/eliminálható

(1E>14nap/2 kórházi nap)

Cost/benefit Morbiditási és mortalitási rizikó

?

DILEMMÁK

Kontrollálatlan haemorrhagia definíciója 1 vérvolumen/24 h (Hiippala) >150 ml/h – 2 ml/kg/h >3 h (Aldouri)

mérése ? Kivárásának végzetessége!

?

Indikáció egyértelmű meghatározása Konszenzus szükségessége Hatás-mellékhatás prompt monitorozása PT megbízhatatlansága! TEG elérhetőség? Költséghatékonyság: profil. és th-s dózis?

terápiás effektus költséghatékonyság

Folyamatos infúzió (10-30-50 μg/kg/h) Kombináció antifibrinolyticummal Korai alkalmazás ?! A beadás időzítése?

33 éves éves fiú fiú roncsolt roncsolt arcsérülés arcsérülés

TRAUMÁS TRAUMÁS VÉRZÉS VÉRZÉS HAEMORRHAGIÁS HAEMORRHAGIÁS SHOCK SHOCK RINGER RINGER ++ OSMOHES OSMOHES ++ VVS VVS ++ FFP FFP

URALHATATLAN URALHATATLAN LOCALIS LOCALIS VÉRZÉS VÉRZÉS

INDUCTIO INDUCTIO rFVIIa rFVIIa 60μg/kg 60μg/kg

INTRAOP. INTRAOP. VÉRZÉS VÉRZÉS és és VÉRIGÉNY VÉRIGÉNY MEGSZŰNÉSE MEGSZŰNÉSE

HAEMODINAMIKAI HAEMODINAMIKAI STABILISTABILIZÁLÓDÁS ZÁLÓDÁS

77 éves éves fiú, fiú, ALL, ALL, csontvelőtranszplantáció csontvelőtranszplantáció GVHD, GVHD, Hepatitis Hepatitis B B

COMA COMA HEPATICUM HEPATICUM THROMBOPENIA THROMBOPENIA

++

COAGULOPATHIA COAGULOPATHIA

GASTROINTESTINALIS GASTROINTESTINALIS HAEMORRHAGIA HAEMORRHAGIA KOMPLEX KOMPLEX HAEMOSUBSTITUTIO HAEMOSUBSTITUTIO KONFLUÁLÓ KONFLUÁLÓ BŐR BŐR és és MASSZÍV MASSZÍV GARATŰRI GARATŰRI VÉRZÉS VÉRZÉS rFVIIa rFVIIa 43μg/kg 43μg/kg VÉRZÉSCSILLAPODÁS VÉRZÉSCSILLAPODÁS

HAEMODINAMIKAI HAEMODINAMIKAI DOPAMIN ++ DOBUTAMIN DOBUTAMIN KATASZTRÓFA KATASZTRÓFA DOPAMIN PROGRESSZIÓ PROGRESSZIÓ IRREVERZIBILIS IRREVERZIBILIS KERINGÉSÖSSZEOMLÁS KERINGÉSÖSSZEOMLÁS

8 éves leány

solovese eltávolítása tumor recidiva miatt

szivárgó MŰTÉTI VÉRZÉS KOMPLEX KOMPLEX HAEMOSUBSTITUTIO HAEMOSUBSTITUTIO ++ VASOAKTÍV VASOAKTÍV TERÁPIA TERÁPIA szisztémás RR

rFVIIa rFVIIa 50 g/kg 50 μμg/kg

NORMOTENSIO

esetszám átlag SD életkor(év) range átlag SD testtömeg(kg) range átlag SD rFVIIa(ug/kg) range Gyógyulás Exitus

kimenetel(n) Ö: T: P:

Ö 12 7,33(4,25) 1,5-14,0 27,0(16,4) 9,1-55 59,2(7,21)

T 8 6,07(3,96) 2,5-14,0 21,1(10,04) 11-40 63,9(8,95) 57,144,4-88,8 114,3 9 5 3

3

összbeteg terápiás alkalmazás profilaktikus alkalmazás

P 4 9,12(5,36) 1,5-14,0 38,7(20,77) 9,1-55

54,1(0,92)

p N.S. N.S.

<0,05 30,7-61,5 T-P 4 0

N=3 N=3

égési égési sérülés: sérülés: postoperatív postoperatív consumptios consumptios coagulopathia coagulopathia haemorrhagiás haemorrhagiás shock shock

N=3 N=3

politraumatisatio politraumatisatio:: pulmonalis pulmonalis,, intrapelvicus intrapelvicus és és intracranialis intracranialis traumás traumás haemorrhagia haemorrhagia

N=1 N=1

ALL: ALL: post post BMT BMT csontvelőaplasia csontvelőaplasia thrombopeniás thrombopeniás GI GI és és pulmonalis pulmonalis haemorrhagia haemorrhagia

N=1 N=1

műtéti műtéti vérzés: vérzés: malignus malignus renalis renalis tumor tumor eltávolítás eltávolítás kapcsán kapcsán

N=4 N=4

műtéti műtéti vérvesztés vérvesztés prevenciója prevenciója (gerinc -, femur -, máj -műtét, égési (gerinc-, femur-, máj-műtét, égési necrectomia necrectomia))

1.

2.

1.

10,31

9.96 8,04

összes beteg

2.

1.

NS

összes beteg

2.

9,67

9,42 NS

terápiás csoport

2.

31,5

30 26

1.

7,78 P<0,01

P<0,01

1.

2.

22,8 P<0,01 terápiás csoport

profilakt csoport

1.

2.

32,5 27,5 NS profilakt csoport

N

Hgb Htk Thr rFVIIA ug/kg

1. 2. p. 1. 2. p. 1. 2. p.

IGEN: 1,1 E/18kg

NEM

5 7,68 (0,47) 10,70 (0,92) < 0,02 22,4 (1,32) 32,4 (3,14) < 0,02 283 (95) 152 (22) N.S.

3 8,30 (0,80) 10,70 (1,10) N.S. 24,7 (0,70) 30,0 (0,64) N.S. 139 (74) 87 (49) N.S.

86,6

p < 0,01

45,7

Összes 1. 105 17,46

Átlag SE P

Terápiás

2. 106 7,92

1. 94 26,71

N.S.

?!

P<0,02

112

2. 106 10,90

Profilakt. 1. 123 10,68

N.S.

2. 108 12,57 N.S.

137 102 P<0,05

23 1.

2.

1.

2.

p 1. Systolés RR/Hgmm 2. 1. Diastolés RR/Hgmm 2. Testhőm. °C

1. 2.

61,8 99,8 25,4 55,7 35,4 36,4

<0,05

<0,02

<0,01

p SO2 BE pH pO2

1.

78,6

2. 1. 2. 1.

94,9 -9,8

N.S.

-4,4 7,11

2. 1. 2.

N.S.

7,34 56,1 101,3

<0,02

<0,01

Hgb →10,31 p<0,01) s Hgb(7,78 (7,78→10,31 p<0,01)éés Htk Htk (22,8 (22,8→ →31,5 31,5p<0,01 p<0,01)) szignifikáns szignifikánsnövekedése növekedése haemostasisban haemostasisbanbekövetkező bekövetkezőnem nemszign szign.. változások változások proth proth.. 67 67 → →70 70 N.S. N.S. PT PT 47,7 47,7 → →45,8 45,8N.S. N.S. TT TT 19,5 19,5 → →18,6 18,6N.S. N.S. systolés 99,8 p<0,05 systolés RR RR (61,8 (61,8 → →99,8 p<0,05)) diastolés 55,7 p<0,02 diastolés RR RR (25,4 (25,4 → →55,7 p<0,02)) testhőm.(35,4 36,4 p<0,01 testhőm.(35,4→ →36,4 p<0,01)) szignifik szignifik.. emelkedése emelkedése az 7,34 p<0,02 azacidosis acidosis (7,11 (7,11→ →7,34 p<0,02)) mérséklődése mérséklődése és ésaapO2 pO2(56,1 (56,1→ →101,3 101,3 p<0,01 p<0,01)) szignifikáns szignifikánsemelkedése emelkedése

aahatékony hatékonyvérzés vérzés-csillapítás csillapításjele jele alkalmazását alkalmazásátnem nemkíséri kíséri konzekvens konzekvensés éstartós tartós szisztémás szisztémás hypercoagulatio hypercoagulatio jelzik jelzikhatékonyságát hatékonyságát aahaemodinamika haemodinamika stabilizálásában stabilizálásában aamicrocirculatios microcirculatioshypoperfusio hypoperfusio javulásának javulásánakmarkerei markerei MOF MOF--PREVENCIÓ PREVENCIÓ

SZIGNIFIKÁNS SZIGNIFIKÁNS MORBIDITÁSI MORBIDITÁSI RIZIKÓ -CSÖKKENÉS RIZIKÓ-CSÖKKENÉS

aa kontrollálhatatlan kontrollálhatatlan vérzés vérzés prevenciójával prevenciójával Hgb Hgb 9,6 9,6 → → 9,4 9,4 Htk Htk 32,5 32,5 → → 27,5 27,5 Thr Thr 255 255 → → 271 271

N.S. N.S. N.S. N.S. N.S. N.S.

elősegíti elősegíti aa haemodinamikai haemodinamikai stabilitás stabilitás megőrzését megőrzését

kivédi kivédi aa transfusio transfusio szükségességét szükségességét és és szövődményeit szövődményeit

GYERMEKKORI THROMBOSISOK I.

Pediátriai jellegzetességek: 0,07-5,3 eset/10 000 kórházi beteg 2,2% halálozás ritkasága miatt dg késik vagy elmarad a kezelési protokollok felnőtt ellátásra vonatkoznak a gyermekek hemostatikus rendszere fiziológiásan is eltér a felnőttektől gyermekeknél a felső, felnőtteknél az alsó testfélen gyakoribb

KAWASAKI BETEGSÉG Mucocutan nyirokcsomó szindróma magas halálozással- talán fertőzéses eredetű A tragikus kimenetel 75%-a 2 évesnél fiatalabb gyermekeket érint A GYERMEKKORI ISCHAEMIÁS SZÍVBETEGSÉG VEZETŐ OKA Major kritériumok Láz, conjunctivitis, exanthema

Minor kritériumok ritmuszavar

Regionális lymphadenopathia

myocardialis infarctus

Distalis lemezes hámlás

aneurysma ruptura

Egyéb betegség hiánya

Coronaria ischaemia Asepticus meningitis

th

nagy dózisú IVIG 2 g/kg

Urethritis, arthritis, pneumonitis

acetylsalycilsav 80-100 mg/kg/die

Hasi fájdalom, diarrhoea

tüneti intenzív terápia

GYERMEKKORI THROMBOSISOK II. Veleszületett<10 %

etiológia

Szerzett:90-95%

APC rezisztencia: (Leiden mut.)

Szívkatéterezés profil. nélkül 40%

AT-III hiány/anomália

Kawasaki betegség

PC hiány/anomália

Szívbetegségek

6-27%

PS hiány/anomália

Vesebet.(nephrosis sy)

3-28%

Hyperhomocysteinamemia

SLE

9-17%

Prothrombin polimorfizmus

Műbill.prof.nélkül

7-27%

Dysfibrinogenia

Szervtranszpl.

TM deformitások

Malign.betegség

TF-inhibitor hiány

30%

10% 3-6%

CVC 1-75 % !!!

Sepsis, HUS, trauma, shock, műtét TPT, steroid th

GYERMEKKORI THROMBOSISOK

III. TERÁPIA Nagyobb clearance nagyobb dózisigény

STANDARD HEPARIN töltő dózis: 75 E/kg iv. 10 perc alatt kezdő fenntartó dózis: 28 E/kg/h < 1 év 20 E/kg/h > 1 év

DVT: 5 nap PE: 7-10 nap

terápiás cél: 60 <= APTT < = 85 sec anti-Xa faktorszint 0,3 – 0,7 E/ml kontrollálás: töltődózis és minden változtatás után 4 órával egyébként naponta Alternatíva: DANAPAROID töltő D: 30 E/kg fenntartó: 1-2 E/kg/h KI: veseelégtelenség

Cave ! OSTEOPOROSIS

HIT Protaminnal nem függeszthető fel

GYERMEKKORI THROMBOSISOK IV. TERÁPIA KIS MOLEKULATÖMEGŰ HEPARIN KÉSZÍTMÉNYEK Előnyei:

FRAXIPARINFRAGMIN-CLEXAN

kiszámíthatóbb farmakokinetika kisebb monitorozási igény vérzés, osteoporosis, HIT előfordulás ritkább

Th-s: 2x100 AXaNE/kg

hatása felfüggeszthető

Prof.: 1x100 AXaNE/kg

sc.biztonsággal alkalmazható ENOXIPARIN <2 hó

> 2 hó

REVIPARIN

< 5 kg > 5 kg

Kezdő th-s 1,5

1 mg/kg

Kezdő th-s

150

Kezdő prof. 0,75

0,5

Kezdő prof. 50

100 E/kg 30

?

GYERMEKKORI THROMBOSISOK V. TERÁPIA THROMBOLYSIS Gyermekkori sajátosságok: kisgyermekkorban a plazminogén szint fizilogiásan ½-e a felnőttekének

kevésbé várható terápiás effektus

indikáció és kontraindikáció a pediátriában nincs definiálva, de

indokolt gyermekkorban is: masszív DVT

elkezdés lehetőleg 6 órán belül

kanülelzáródás artériás thrombosis

Transzfúziót igénylő bilateralis vesevéna- thrombosis vérzés 20 % akut stroke egyes esetei ICH 1,5 %

GYERMEKKORI THROMBOSISOK VI. TERÁPIA

lokális

THROMBOLYSIS

UROKINÁZ 5000 E/ml instilláció: 1,5-3 ml/lumen

UROKINÁZ

2-4 órán át

szisztémás

telítő

fenntartó

4400

4400

E/kg

E/kg/h

infúzió: 150 E/kg/h/lumen 12-48 órán át

(6-12 ó) STREPTO-

2000

2000

KINÁZ

E/kg

E/kg/h (6-12 ó)

T-PA

-

0,1-0,6 mg/kg/h (6 ó)

CONVULSIO – STATUS EPILEPTICUS Leggyakoribb gyermekkori okai:

láz hypoglycaemia hypocalcaemia hypoxia

Ellátási algoritmus: oxigenizáció i.v.glukóz 500 mg/kg Ca-gluconicum anticonvulsivum: ANESZTÉZIA-RELAXATIOLÉLEGEZTETÉS THIOPENTAL 3-5 mg/kg

1-5 mg/kg/h

Diazepam 0,2 mg/kg 2x5 perc Lorazepam 0,05-0,1 mg/kg 2x5 perc vagy Phenytoin 15-20 mg/kg vagy Phenobarbital 15 mg/kg 2x <25 perc Midazolam 0,15 mg/kg bolus 1-4 ug/kg/min

TRAUMATIZÁCIÓ A gyermekkor vezető haláloka

Személygépkocsi utasaként Gázolás gyalogosként Magasból leesés BATTERED CHILD !!!

MELLKASI SÉRÜLÉSEK

A traumák 2.leggyakoribb haláloka

Gyermekeknél speciális sérülésforma:

Halálozása 26 %

TRAUMÁS ASPHYXIA

Leggyakrabban pulmonális kontúzió: traumás PTX Érsérülések közt az aorta bal subclavia kezdetén leggyakoribb Bordatörés és myocardium kontúzió ritkább,mint felnőtteknél (élettani sajátságok!)

tompa mellkasi kompresszió következménye glottis záródás, hirtelen légúti obstrukció retrrográd v.cava sup.hypertensio Cervicofacialis+subconjunct. vérzés

HASI SÉRÜLÉSEK 3 X mellkassérülés vékonyabb-gyengébb Prediszponáló tényezők

Szervspecifikus halálozás penetráló

67%

szerv+GI traktus 20-50 % izolált szerv

< 10 %

hasfal-hasizom nagyobb-sérülékenyebb lép és máj vastagabb léptok – több vért tárolhat tünetmentesen

Jobboldali közlekedés: WADDEL-TRIAD Kerékpározás: traumás pancreatitis

koponya lép bal végtag

HASI SÉRÜLÉSEK ELLÁTÁSA Preferált kezelési stratégia

KONZERVATÍV

!

Szabad hasűri levegő Peritonealis izgalmi jelek

sürgős műtét indikációi

Cave! kisgyermek: csak „haspuffadás” Renovascularis sérülés >= 40 ml/kg transzfúzió igény 24 óra alatt Adekvát shocktalanítás ellenére instabil haemodinamika Vitális paraméterek romlása

Posttraumás pancreas pseudocysta

3-7. nap

MEDENCE- és VÉGTAGSÉRÜLÉSEK

Medence sérülés

Magasabb porcarány, puhább csontmatrix miatt törései ritkábbak A medence többnyire stabil marad 80%-ban zsigeri sérüléssel járó zárt trauma Életet veszélyeztető érsérülés (a felnőttektől eltérően) rendkívül ritka Gyakoriak, jó gyógyhajlamúak általában

végtagtörések

A törzsközeli végtagcsontokat érinti elsősorban Ellátása a traumatológiai irányelveknek megfelelő

Csak a gyermekeket súlytó szomorú kórállapot !!! BATTERED

Kórokozó 95 %-ban a szűk családi környezet, elsősorban a SZÜLŐ ?!

CHILD

Leggyakoribb előfordulású és legnagyobb halálozású subduralis haematoma és hasűri szerv sérülése Fő kiváltó ok: megégetés, rázás (shaken baby), szexuális bántalmazás

KOPONYASÉRÜLÉSEK Perinatális kor: skalp és subdurális tér jelentő vascularisatiója+rugalmas

csontok+ nyitott kutacs és varratok

törés rendkívül ritka vérzés rendkívül gyakori

Csecsemőkor: a koponya elasztikusabb nagyobb agyi kompresszió és dystorsio mobilisabb agy

gyakoribb corticalis véna szakadás

nincsenek arachnoidalis adhéziók a durához

jellegzetes a

vénás vérzés gyakori

pingponglabda törés és késleltetett növekvő törés (durasérülés, cysta)

Bázistörés ritkább, mint felnőttkorban (battle sign: fül mögötti ecchymosis) Epidurális haematoma ritkább, mert a csont és dura között erősebb a tapadás Általában! A tágulásra képes koponya tovább kompenzálja az agy duzzadását késleltettek a beékelődés tünetei !!! Postraumás SIADH gyermekeknél 25 % incidenciájú (felnőtteknél 5-12%)

GERINC SÉRÜLÉSEI Újszülöttkor: leggyakrabban szülési traumakövetkezménye Csecsemő-kisgyermek: ritka Jellemző:

nyak rövid és flexibilis csigolyatest nem csontos

LUXATIO

nyak forgáspont C2-3

SCIWORA

lazább szalagok

6-10 év: izolált thoracalis gerinc törés Serdülőkor: cervicalis-thoracalis-lumbalis sérülés Rotációs luxáció-traumás torticollis:

Posttraumás spinális deformitás:

cock.-robin pozíció

Scoliosis- kyphosis-lordosis

sajátos gyermeksérülés

Gyermekkori gerincsérülések után 80% incidencia!

TERMIKUS TRAUMA

A balesetek 2. vezető haláloka gyermekkorban !!! Lefolyását súlyosbító tényezők gyermekeknél: nagyobb testfelszín vékonyabb bőr és subcutan szövetek gyorsabb anyagcsere növekedés nagyobb fehérje-és kalóriaigénye labilis folyadékterek

ödémahajlam intravasalis hypovolaemia ellenére

Terápiás dilemmák:

infúzió minősége és mennyisége: testfelszín ! albumin szubsztitúció IVIG műtéti profilaxis szignifikáns mortalitáscsökk. capillary leak th-ja: C1-INH biztató saját tapasztalatok NÖVEKEDÉSI HORMON új perspektíva

Folyadékterápia égési sérülteknél testfelszín alapján

CARVAJAL FORMULA

1. nap

2. nap

krisztalloid

kolloid

krisztalloid

5000 ml/m2/égett % + 2000 ml/m2

12,5 g/l 2750 ml/ égett m2 albumin +1500 ml/m2 folyamatos

kolloid 12,5 g/l albumin folyamatos

GH

ANABOLIKUS HORMON

anabolizmus pozitív N – mérleg pozitív Ca - mérleg

+ +

hyperglycaemia

lipolysis

ÉGÉS > 40 % HYPERKATABOLIZMUS HYPOCALCAEMIA HYPERGLYCAEMIA

LIPOLYSIS

FFA ↑

ELÉGTELEN ZSÍROXIDÁCIÓ INSZUFF. TRIGLICERID-SZEKRÉCIÓ

ANABOLIZMUS

GH

fehérjeépítés lipolysis hyperglycaemia

IMMUNPROTEKCIÓ

Th1 ← Th2 suppr. Mac inhibíció IFN gamma szint. ↑

SEJTÚJRAKÉPZŐDÉS

csont mineralizáció reepitelizáció izomépítés

ANTIOXIDÁCIÓ

lipidperoxidáció ↓ sejtpusztulás ↓ szervkárosodás ↓

HART, D.W. Ann Surg 23,6,2001

Kettősvak, placebokontrollált, prospektív vizsgálat n = 72 gyermek égés > 40 % Lowdose rhGH 0,05mg/kg/die/1év

rhGH

EREDMÉNY

PLACEBO

norm.

növekedés

-

adekvát

súlygyarapodás

elégtelen

norm.

csontminera-

insuff.

lizáció

SEB-

GH

GYÓGYULÁS

?

PELZER,M. CHIRURG - 2000

49 felnőtt, kor = 18-60 év

random., placebokontr.

rhGH = 0,5 IU/kg/die

kettősvak

rhGH

EREDMÉNY

PLACEBO

41,5%

TBSA

36,7%

8,27

ABSI

7,9

1,92

WCI NS NS donorsebgyógyulás

1,72

12 nap

10,4 nap

Az rhGH nem befolyásolja szignif. a sebgyógyulást

ZHONGHUA,Z.X. - 1998 n= 16 felnőtt – égés > 60 %-placebokontr. vizsgálat rhHG = 0,3 mg/kg/die sc. 10 napig

!

EREDMÉNY

GH

KORAIBB GRAFT-MEGTAPADÁS JOBB AMINOSAVPROFIL

SZIGN.

RÖVIDEBB KÓRHÁZI TARTÓZKODÁS

ÉGÉSI SÉRÜLÉS Th1 → Th2 konverzió szupressziója fokozott INFEKCIÓ és SEPSIS rizikó

!

TAKAGI, K. Ann Surg 228(1) , 1998

egérvizsgálat → súlyos égés + lethalis HSV infekció → GH substitutió 1→ 11. nap

eredmény → splenicus ly-k

Th1 - cytokin produkciója ↑

→ splenicus ly-k

Th2 - cytokin produkciója ↓

konklúzió → Th1 → Th2 alteráció reverziója

GH→ INFEKCIÓVAL SZEMBEN ELLENÁLLÓKÉPESSÉG JAVULÁSA

!

JESCHKE,M.G. Crit Care Med - 2000 n= 28 gyermek-kor = 0,1 – 16 év – súlyos égés rhHG = 0,2 mg/kg/die = 0,6 IU/kg/die 3. – 25. posttraumás napokon sc.

rhGH

EREDMÉNY szign.

PLACEBO

↑

CRP-emelkedés

↑

↑

serum-TNFalfa

↑

↑

serum – IL1-beta

↑

↑

serum - albumin

↑

↑

serum - FFA

↑

GH

MORTALITÁS

SINGH,K.P. Burns - 1998

n = 13 felnőtt rhGH = 0,5 IU/kg/die/ 2 hét

!

PLACEBO

rhGH

44,5 %

8,3 %

GH Â Â Â Â

HYPERGLYCAEMIA HIRSUTISMUS SEXUÁLIS ÉRÉS ↑ EPIPHYSIS - ZÁRÓDÁS

GH adverz hatása

- szubsztitúció kombinációja - lal

ÉGÉS > 40 % rhGH

PROPRANOLOL

LIPOLYSIS

VLDL-TG SZEKRÉCIÓ ↑

FFA-release↑

FFA-release↓

↑

↑

SEPSIS Hajlamosító tényezők

„fiziológiás” immunmélypont Szekunder immundeficienciák Intenzív terápia Purulens meningitis

Pediátriai jellegzetességek újszülöttkorban: „nem néz ki jól” a csecsemő elutasítja a táplálékot primér ok leggyakrabban: légzőszervi infekció gyakoribb a primér sepsis több megfontolást és alkalmazást érdemel az IVIG ?! VACCINATIO JELENTŐSÉGE A PREVENCIÓBAN

TOXIKUS SHOCK SZINDRÓMA Legveszélyeztetettebbek a serdülő tampont viselő lányok

Staphylococcus

Streptococcus

tünetek

Láz, hypotensio, myalgia, hányás, diarrhoea, zavartság, thrombopenia, anaemia, májműködési zavar, proteinuria, pyuria, CK és kreat. emelkedés

Bőr-nyh. elváltozások

Tenyér-talp erythroderma késői hámlással málnanyelv nyh.fekélyek és vérzések Conj.-sclera vérzés

Korán hámló erythroderma Bullák Fascitis necrotisans myositis

dg

Hemokultura poz.<15% Bőrből gyakrabban poz.

Hemokultura poz. :> 50 % Seb > 90%

halálozás

<5%

Kb. 30 %

vasoparalysis

distributios

2-5 halál/ 10 000 lakos évente

capillary leak

SEPTICUS SHOCK

cardiogen

hypovolaemiás 150 % incidencia növekedés /25 év

myocardium - depressio

Egyidejűleg többirányú pathofiziológiai folyamat Nem egyetlen szervre lokalizált kórállapot 150 mediátor kaszkádszerű aktivációja Nincs specifikus diagnosztikai markere DG:

?!

DIAGNÓZIS Klinikai tünetek: aspecifikusak Laborparaméterek: dinamika függők Szervi manifesztációk: egyénenként változók és változatosak

SEPSIS-MARKEREK IDEÁLIS

PCT CRP IL-6 LBP

minden septicus betegnél pozitív magas specifitású gyorsan és könnyen meghatározható

?

proinflammatórikus

túl rövid felezési idő cytokinek

antiinflammatórikus

? akut fázis

DIAGNÓZIS túl hosszú felezési idő fehérjék

DIAGNOSZTIKAI NEHÉZSÉG: IMMUNOLÓGIAI MEDIÁTOROK KORFÜGGŐ FIZIOLÓGIAI ELTÉRÉSEI A FELNŐTTKORI NORMÁLÉRTÉKEKTŐL Sack,U. et al.1998: 275 egészséges 3-17 éves gyermek

Progresszív csökkenés >3év

sIL-R2 sICAM-1 sE-selectin

Bifázisos csúcsok 3 és 12 éves korban

IL-RA

IL-RA

TNF-RII

sICAM-1

IL-6

sE-selectin

Auf1-gén hiány 5-szörös mortalitás Schneider, R. 2006

Gyermekkorban végig szignifikánsan magasabb

sCD14

TNF

CRP

Nem korai infekció indikátor Nem fertőzés specifikus biológiai marker Aktuális értéke nem korrelál a gyulladás súlyosságával

Hosszú felezési ideje miatt nem utal a terápia hatékonyságára Leginkább az fvs-számmal együtt a kórokozó invázió súlyosságával és intenzitásával korrelál

PCT Virális és bakteriális sepsis elkülönítésére specifikus

Gyors „sürgősségi” sepsis marker Diagnosztikai értékű kritikus állapot infekciós eredetének megállapításában: SEPSIS KORAI FELISMERÉSE

Infektív és noninfektív kórállapotok prognosztikai markere

NEM BAKTÉRIUM SPECIFIKUS

IL-6 < 100 pg/ml: termikus trauma, graft rejekció, posztoperatív állapot

100 – 1000 pg/ml: sepsis

> 10 000 pg/ml: csak septicus állapotokban Újszülött > 160 pg/ml:

>1000 pg/ml:

100 % szenzitivitás sepsisre

29 % mortalitási rizikó növekedés

DIAGNÓZIS IDEÁLIS

SEPSIS-MARKER

NINCS A biológiai markerek

PCT CRP IL-6 LBP TNF

a klinikummal együtt értékelendők

LBP+CRP

dinamikájukban monitorozandók

LBP+IL-6

Szenzitivitás és specifitás

!

!!

CRP+PCT+IL-6

MORTALITÁS JÓSLÓ FAKTOROK:

Serum-lactat

> 4 mmol/l

Serum-glucose

> 8,3 mmol/l >48 óra hyperglykaemia > 5 nap

AT-III aktivitás

< 80%

IL-6

> 1000 pg/ml

Serum-Protein-C

KRITIKUS ÁLLAPOTÚ BETEGEK STRESSZ - HYPERGLYKAEMIÁJA

6X MORBIDITÁSI ÉS MORTALITÁSI RIZIKÓ

SEPSIS proinflammatórikus IL-6 inzulin receptor foszforiláció

inzulin receptor szubsztrát degradáció HEPATICUS INZULIN REZISZTENCIA

DIABETES OF INJURY LEUVEN STUDY Van den Berghe 2001

SEPSIS

DIABETES OF INJURY HEPATICUS INZULIN REZISZTENCIA AKCELERÁLT GLUKÓZ TOXICITÁS immundepresszió infekció glikolízis - superoxid oxigéntoxicitás mitoch.elektrontranszport apoptosis

axonális degeneráció

HYPERINSULINAEMIA

mitogenitás proliferáció szövődmények

CIP

HYPERGLYKAEMIA – LEUKOCYTA FUNKCIÓ gátolt glykolysis nincs energia a partikulumok internalizációjához se-glukóz > 200 mg/dl (11,1 mmol/l)

phagocyta funkció károsodása

Immunglobulinok hatástalanítása

Se-glukóz > 300 mg/dl szignifikáns mortalitási rizikó Krinsley, J.S. 2003.

DIABETES OF INJURY GYERMEKEKNÉL

Osier, F.H.A. 2003 n = 3742 incidencia: 2,7 %

mortalitás: 14,0 % vs. 3,8 % p< 0,001 Nemzetközi incidencia: 2,7 – 4,4 % Jeschke, M.G. 2004 n = 28 termikus trauma > 40 % életkor: 1- 18 év vércukor céltartomány: 120 – 180 mg/dl sz.e. intenzív inzulin terápia (6,6-9,9)

Eredmények p < 0,05 testtömeg vesztés albumin igény zsíranyagcsere zavar akut fázisfehérjék gyulladásos cytokinek

DIABETES OF INJURY GYERMEKEKNÉL Srinivasan, V. 2004 n = 179 kritikus állapot – komplex intenzív terápia vércukor > 7,0 mmol/l 86 % Szignifikánsan magasabb csúcsérték tartósabb hyperglykaemia

MORTALITÁS

Vércukor > 8,3 mmol/l 48 órán át

3x

Vércukor > 8,3 mmol/l első 24 órában

3,5x

Vércukor > 7,0 mmol/l > 50 % kezelési nap

6x

Már bizonyított sepsismortalitás csökkentő módszerek azonnali antibiotikum (10- 15 %) hemodin.support zárt intenzív ellátási forma

polyclonalis IVIG RR 0,91 – 0,48

IVIG valószinű hatásmechanizmusa

neutralizáló és opszonizáló antitest-tartalo 6 baktericid hatás 6 phagocytosis stimuláció 6 toxinneutralizáció kórokozómembrán - dezorganizáció 6 killerfunkció 6 antibiotikum-szinergizmus anti-cytokin-hatás

IgG IgM

+

antigén- affinitás

+++

+++

antigén- aviditás

+

+++ +++

komplement aktiváció

++

T-independens antigénválasz ( bakt. ! ) 2. antigénválasz

+++

IVIG COCHRANE STUDY 2002 27 study, 8856 beteg, IVIG n=4949, Kontr.n=3907 n

RR

Mono-v.polycl.IVIG

8856

0,91

Polycl.IVIG

492

0,64

IgM-dús IVIG

194

0,48

Antiendot.monocl.IVIG

1826

0,97

E5 monocl.IVIG

1959

0,99

Anticytok.IVIG

4318

0,93

Polyclon.IVIG

Septicus shock

0,35

Bact.eradikáció

Polycl.IVIG 40%

Kontroll 8 % P < 0,01

COCHRANE metaanalysis konklúziója: • Polyclonalis IVIG markánsan csökkenti a sepsis mortalitását • A monoclonalis IVIG tanulmányokban nem igazolódott azok mortalitást csökkentő hatása Az eredmény bizonytalanságai: - kicsi esetszám - a sepsis diagnózisának heterogenitása - a therápiás effektus nyomonkövetésének hiányosságai

MAGYAR ANESZTEZIOLÓGIAI és INTENZÍV TERÁPIÁS SZAKMAI KOLLÉGIUM 2003 „a tanulmányok kis esetszámúak

bár az eredmények figyelemre méltóak

?

nem bizonyító erejűek”

A POLYVALENS IMMUNGLOBULIN HATÉKONYSÁGA NEM BIZONYÍTOTT

!

JAVASOLHATÓ A SZAKÉRTŐK TÁMOGATÁSÁT ÉLVEZI

monoclon. antitestek

TERÁPIÁS KUDARC

hyperimmun globulinok

TERÁPIÁS BIZONYTALANSÁG

POLYCLONALIS

ESÉLY ANTITESTEK

GYEK INTENZÍV OSZTÁLY, Miskolc

IgM-DÚS IVIG 70% 37% 1991-92

1993-94

SEPSIS-MORTALITÁS GYERMEK-INTENZÍV OSZTÁLY, MISKOLC Gyermekekre adaptált kritériumrendszer 1990 - 1994

33,3 %

1995 - 2002

21,4 %

IgM-dús IVIG

?!

túlélők n = 85

nem túlélők n = 41

Alkalmazás/nap = 4,6

Alkamazás/nap = 3,6

Intenzív th/nap = 20,7

Intenzív th/nap = 10,1

P < 0,01

Gyulladásos paraméterek: TESTHŐMÉRSÉKLET

túlélők

nem túlélők

HYPOTHERMIA

3,5 % (3/85)

17 % (7/41)

HYPERPYREXIA

16,5 % (14/85)

9,7 % (4/41)

p < 0,01

HYPOTHERMIÁBAN az IVIG ELKÉSETT

!

Gyulladásos paraméterek: TESTHŐMÉRSÉKLET

P < 0,01

38 37,5 37 36,5 36

37,85

37,1

35,5 35

összes

nemtúlélők

túlélők

Pelőtt Pután

Gyulladásos paraméterek: FEHÉRVÉRSEJTSZÁM N.S.

14000 12000 10000 8000 6000

11810

11542

4000 2000 0

összes

nemtúlélők

túlélők

Pelőtt Pután

Gyulladásos paraméterek: FEHÉRVÉRSEJTSZÁM 20000 18000 16000 14000 12000 10000 8000 6000 4000 2000 0

P < 0,01

19813

12873 10114

2074

>10000

N=60

<4000

N=30

Pelőtt Pután Észak

GCSF =10

Sepsis-markerek: 300

THROMBOCYTASZÁM

N.S.

p< 0,02

250 200

Pelőtt Pután

150 100 50 0

2 0 6

2 2 9

összes

2 2 6

2 8 3

túlélők

1 6 0

8 1

nemtúlélők

Sepsis – markerek:

PROTHROMBIN IDŐ

90 80

N.S.

70

P<0,05

60

Pelőtt Pután

50 40 30

54,3

46,6

20 10 0

56,4

39,4

összes

túlélők

70,5 81,8

nemtúlélők

FFP ellenére

Sepsis – markerek: SZISZTOLÉS VÉRNYOMÁS 110 105 100 Pelőtt Pután

95 90 85

P<0,01 összes

IVIG-th = KLINIKAI SZIGNIFIKANCIA

N.S. nemtúlélő

Vasopr.igény szervperfúzió MOF - prevenció

Sepsis – markerek: DIASZTOLÉS VÉRNYOMÁS 70 60 50 40

Pelőtt Pután

30 20

p < 0,01

10 0

összes

túlélők

N.S . nemtúlélő

Sepsis – markerek: pO2 80 70 60

N.S .

50 Pelőtt Pután

40

P<0,01

30 20 10 0

nemtúlélő

Th-refrakter hypoxaemia

túlélők

IVIG ELKÉSETT

!

KÓROKOZÓ

ANTIMIKRÓBÁS ÁGENS

TOXINAEMIA

TOXINNEUTRALIZÁCIÓ IVIG

TNF-SZINTÉZIS

PENTOXYPHYLLIN STEROID

HYPERCOAG.

ANTITHROMBIN - III.

ENDOTHEL - DESTRUKCIÓ CLS MOF

C1-INH DEFICIENCIA

veleszületett

szintézis- dysproteinhiány szintézis

szerzett

szepszis csontvelő I/R politranszplant. égés trauma

C1-INH szubsztitúció indikációi elégtelen színtézis

fokozott konszumpció

laryngealis gastrointestinalis IL-2 therápia (cc) súlyos szepszis csontvelőtranszplantáció politraumatizáció kiterjedt égés CPB posztop. szaka post-pump szindróma ischaemia / reperfúzió AMI haemorrhagiás pancreatitis ACE-indukálta angioedema

MIKROORGANIZMUS

IL-2↑ - CRP↑

XII

KOMPLEMENT

KONTAKT

NEUTROPHIL AKTIVÁLÓDÁS

HYPERCOAGULATIO FIBRINOLYSIS

RESPIRATORY BURST

ORGAN HYPOPERFUSIO

noxától független endothelkárosodás mikrovaszkuláris permeabilitás - fokozód generalizált vazodilatáció oedema arteriás hipotenzió

CAPILLARY LEAK ADJUVÁNS TERÁPIÁJA

KOMPLEMENT AKTIVÁLÓDÁS

NEUTROPHIL AKTIVÁLÓDÁS

FIZIOL. INHIBÍCIÓ

ELASTASE

C1 - INH KONSZUMPCIÓ

C1 - INH DEGRADÁCIÓ

C1-INH

szerpin típusú protease komplement és kontakt rendszer fő fiziológiás inhibitora MS : 105 kD plazmakoncentráció : 270 mg / l óránkénti reszintézis : 2,5 % hatásmechanizmus : proteinase-inaktiválás komplex képződéssel felezési idő : endogén molekula 28 óra exogén molekula 48 óra aktiválódás : GAG-n keresztűl (heparin → ~ 100-szoros)

C1-INH élettani hatásai kininogen

BRADYKININ

prekallikrein ↓ kallikrein ↓ FIBRINOLYSIS

C1

XII ↓ XII a ↓ ALVADÁSI RENDSZER

↓ C4 KOMPLEMENT RENDSZER

ENDOTHELKÓROS PROGRESSZÍV DESTRUKCIÓ ÉRPERMEABILITÁS OEDEMA

MOF

MIKROORGANIZMUS TOXIN

KOMPLEMENT

ANTIGÉN

KININ

KALLIKREIN

ENDOTHEL DESTRUKCIÓ

KOAGULÁCIÓ

C1-INH szubsztitúció indikációi

lokalizált

generalizált

ascites pleuralis effúzió pulmonalis kongeszció veno-occlusiv disease laryngealis oedema testsúlynövekedés >3%/24h Furosemid rezisztencia Szisztémás hipotenzió tachycardia epinephrinigény >0,15μg/kg/min diuretikumigény >0,4mg/kg/h diuresis < 1 ml/kg/h

CLS terápiás dilemmái

• steroid • antihistamin • katecholamin REZISZTENS

magas volumenvazopresszor refrakter igényű

ÉGÉS

POLITRAUMA

AMI, I / R

inic.: 100 IU/kg mikrocirk. javulás fennt.: 3x100 IU/kg GI bact. transloc.↓ 1x100 IU/kg

mortalitás : 83 % → 33 %

60 - 100 IU/kg

infarktus kiterjedés 65 %-os csökkenés

ACUT PANCREATITIS 1x250 IU/kg

túlélés nem szign. javulása

inic.: 100 IU/kg TÜDŐTRANSZPLANTÁCIÓ fennt.: 3x50 IU/kg

resp. és hemodin. param. javulás

Hack,C.E. 1996 SEPT. SHOCK

inic.: 3000 IU fennt.: 2x2000 IU 4x1000 IU

Ogilvie, A.C. 1994 IL - 2 Th.

inic.: 2000 IU 2,7-szeres IL-2 fennt.: 1000 IU/12h ellenére stabilabb 4napig hemodinamika

Nürnberger, W. 1996 CSONTVELŐTRANSZPLANTÁCIÓ

inic.: 60 IU / kg 2 dózis 30 IU /kg 4 dózis 15 IU/ kg

diurézis ↑ Se-kreat. ↓ CLS reverzibilis

Stieh, J. CPB

inic.: 300 IU / kg 2-3.:150; 4-6.:100; 7-9.:50 IU/kg

7 MOF→ 5 exitus 11 CLS - gyógyult 2 thrombosis ?

1996

Se - C3a ↓

KÖVETKEZTETÉSEK csökkenti a III. víztérbe tör- HAEMODINAMIKAI STABILIZÁCIÓ ténő volumen shiftet mérsékli a neutrophil burst-öt

ANTIINFLAMMÁCIÓ

regulálja az intrinsic hyperkoagulációt

SZERVPERFÚZIÓ JAVÍTÁSA

komplement - kinin reguláció

ENDOTHELPROTEKCIÓ

CLS terápiás protokollja

(Stieh,J.)

Cardiac output normalizálódása volumen katecholamin inatrop. ágens

alap : 60 ml / kg / die folyadékvesztés MAP kiegészítő norm. CVP

diurézis kapill. telődés

Folyadékegyensúly fenntartása

diuretikum

Immunológiai reakciók mérséklése steroid katecholamin-hatás potencírozása Respiratory burst mitigálása

leukocytamentes vérkészítmények

CLS terápiás protokollja

(Stieh,J.)

1. dózis 2 - 3. dózis 4 - 6. dózis 7 - 9. dózis

300 150 IU/Kg/12h 100 50

10 éves fiú, rövidbél-szindróma

2. nap ARDS C1-INH

1. nap VENOOCCLUSIV DISEASE

3. nap

szisztolés RR / Hgmm

76

88

98

90

diasztolés RR / Hgm

35

41

70

65

szívfrekv. / min.

160

150

156

130

diurézis ml / kg / h

3,2

2,6

7,9

4,2

paO2 / Hgmm

3,4

42,0

68,4

80,3

Tmax / °C

38,1

37,6

37,2

CRP / mg / l

153

FVS x 109 / l

37,9

se-bilirubin / μmol / l

97,5

Dopamin μg/kg/min

5 - 10 - 15

Dobutamin μg/kg/min 5 - 7,5 - 10

17 30

16,1

59,9 15 10

17,6 28,4

10-5-2 5

2 5

10 éves fiú, congenitális sphaerocytosis - splenectomia purulens tracheobronchitis, haemolyticus krízis 1. óra 5.óra 7.óra SZEPT. ARDS SHOCK C1-INH

RR / Hgmm

74/0

szívfrekvencia / min. 160

2. nap

5. nap

78/32 105/64 95/49 109/59 166

140

150

90

légzésszám / min.

50

60 mech. ventil.

diurézis ml / kg / h

0

0

3,0

3,1

2,1

37,8

36,9 38,0

37,4

T / °C

39,0

FVS x 109 / l

49,4

85,0

paO2 / Hgmm

65,

43,9

58,3 93,8

26

29,2

13,9

72,7

69,5

Dopamin μg/kg/min 6-15

20

17-10

5

-

Dobutamin μ/kg/min

10

7,5

5

-

5

2 éves fiú, prae-B sejtes ALL

CS. V. SZEPT. APLASIA SHOCK

ARDS

CLS

MOF

10. C1-INH 11.

15.

27.

kezelési óra

1.

RR / Hgmm

88/65

63/43

85/47

69/40

0

166

190

182

0

60

80

mech. ventil.

180

T / °C

36,6

38,8

38,4

39,0

<35,0

vizelet ml / kg / h

7,0

0,03

0

0,73

0

paO2 / Hgmm

84,5

53,3

77,6

65,0

Dopamin μg/kg/min

3-5

10-20

10

15-20

25

Dobutamin μ/kg/min

5

5

5

5

5

0,1

0,2

szívfrekv. / min. légzésszám / min

Novadrenalin μg/kg/min

EXITUS LETHALIS

10 éves fiú, rövidbél - szindróma 4. nap PULMONALIS CANDIDIASIS

5. nap ARDS

6. nap

C1-INH 109/56

90/51

108/73

103/76

Tmax / °C

39/0

37,9

38,0

37,7

szívfrekv. / min.

155

150

144

140

paO2 / Hgmm

59,2

36,8

58,5

60,1

RR / Hgmm

Hypo-vagy hyperthermia Hypoperfúzió klin. jelei (ment.!) Capill.újratel.azonnal v.>2 sec Diuresis < 1 ml/kg/h Centr.-perif.pulzus differencia

gyermekkori septicus shock szisztémás hypotensio nem kritérium

MIÉRT OLYAN MAGAS HALÁLOZÁSÚ A SEPTICUS SHOCK? Paradox módon NORMOVOLAEMIÁS SHOCK, mégis egyetlen komplex shock forma, melyben egyidejűleg: Vascularis tónus multifaktoriálisan károsodott szimpatikus vasomotor kontroll kiesett vasodilatator mediátorok excesszív koncentrációban a véráramban alfareceptor internalizáció és katekolamin refrakteritás adrenalis inszufficiencia nincs esély kompenzatórikus vascularis rezisztencia növelésre

Szív pumpafunkciója multietiológiásan deprimált vasoparalysis miatt a vénás visszatérés kritikusan alacsony cardiac output csökkent normál össz vérvolumen ellenére direkt myocardium deprimáló faktorok (TNF) a vérben hypotensio – elégtelen coronaria perfúzió –myocardium ischaemia nagy volumenű izotoniás krisztalloid resuscitatio: myocardiocyta oedema akut szívizom dilatatio

MIÉRT OLYAN MAGAS HALÁLOZÁSÚ A SEPTICUS SHOCK?

Paradox módon NORMOVOLAEMIÁS SHOCK, mégis egyetlen komplex shock forma, melyben egyidejűleg:

Vascularis integritás multifaktoriálisan károsodott fokozott éráteresztés miatt volumenvesztés az extravasalis térbe microvascularis hypercoagulatio – inszufficiens szervperfúzió DIC: szervvérzések miatti vérvesztés

Progresszív szervkárosodások fokozott kockázata: valamennyi önmagában is potenciálisan letális!!!

GI: 2-10 nap ARDS/ALI: 24-48 óra incidencia: 18 % AVE: 15-20 perc incidencia: 50% DIC: 30-50% incidencia MOF: 30-100% halálozás

FOLYADÉK-RESUSCITATIO DILEMMÁI: kolloid vs.krisztalloid vs.hypertoniás oldat ? perifériás vs. centrális vénán vs. intraossealisan ? milyen bólus dózisban és sebességgel ? mi a terápiás végpont: RR vs. CVP vs. PCWP vs.MAP ? FIZIOLÓGIAI TÉNYEK: generalizált vasodilatatio – fokozott volumenbefogadás capillaris dezintegritás – fokozott vascularis leak cardiodepresszió – inszufficiens pumpafunkció és szervperfúzió

FOLYADÉK-RESUSCITATIO DILEMMÁI: dózis: 1. 15-20 ml/kg/10 perc 2. 20-30 ml/kg 3. 40-60 ml/kg

Terápiás végpont: CVP = 8-12 Hgmm MAP >= 65 Hgmm Diuresis>0,5 ml/kg/h

4. sz.e. 100 ml/kg/2-4 h Circulatory Support Hallmark of Therapy:

akár 100-200 ml/ttkg az első 1-2 órában izotoniás krisztalloid+kolloid gyermekeknek

VASOPRESSOR TERÁPIA DILEMMÁI Norepinephrin: szöveti perfúzió romlása hyperglykaemia lactatacidosis Epinephrin:

Dozírozás: testtömeg független 5-20 ug/min gyermek: 0,1-2,0 ug/kg/min

intolerabilis tachycardia oxigénigény növelés – myocardium ischaemia

Dopamin: pulmonalis shunt fokozása – oxigenizáció romlása szív célszerűtlen felkorbácsolása D: 15-20 ug/kg/min

Steroid: adrenoceptor restauráció Cave! DOBUTAMIN inotrop + vasodilatator!!!

STEROID-DILEMMÁK: DILEMMÁK igen – nem ? gluco – vs. mineralocorticoid? farmakol. vs. kis dózis? rövid –vs. hosszú ideig? Teoretikus megfontolás alapjai:

ADRENALIS INSZUFFICIENCIA TÉNY! Kritikus állapotú betegek:

70 %

Pressor-refrakter hypotensio esetén:

75 %

Septicus shock esetén:

77 %

VASCULARIS TÓNUS-t és ENDOTHEL INTEGRITÁS-t bizonyítottan javítja

STEROID-DILEMMÁK: DILEMMÁK igen – nem ? gluco – vs. mineralocorticoid? farmakol. vs. kis dózis? rövid –vs. hosszú ideig? Annane, D.2002 19 intenzív osztály, 300 felnőtt septicus shock placebo vs. hydrocortison 50 mg//6 h + fludrocortison 50 ug/die 7 napon át

30 % MORTALITÁS CSÖKKENÉS ALDOSTERON?! (Lichtarowicz-Krynska, E.J. 2004) endotheldestrukció: ACE receptor inszufficiencia

Shock prolongáció

mellékvese hypoperfusio: aldosteron szintézis zavar

Fokozott vasopressor igény

TNF: aldosteron release szuppressziója

Magasabb mortalitás

cortisol terápia: mineralocorticoid receptor szaturáció

KATEKOLAMINREFRAKTER SHOCK

STEROID

NF-KB translatio gátlása

ADRENOCEPTOR RESTAURÁCIÓ

Katekolamin szenzitivitás javítása

proinfl.cytokin release inhibíció Bolus: 70-100 mg iv. folyamatos: 0,18 mg/kg/h Fokozatos leépítés

HAEMODINAMIKA STABILIZÁLÁSA

minimum 7 napi alkalmazás ARDS kimenetele is javul

91 92

93 94

95 96

97 98

esetszám

6 2

átlagkor (év) int.th. tartama (nap) exitus %

99 2o

1

13,6 15

8,3

6

1 16

5,8

2 13

9

9,2 17,2

50 - 50

A malignus haematológiai betegek intenzív terápiája mindaddig indokolt, amíg az akut betegségből való felépülés lehetőségének hiánya vagy a malignus betegség kezelhetetlensége

nem igazolható

!Az alapbetegség következménye strukturális pericardialis effusio pleuralis effusio VCSS haemolysis hyperviscositás coagulopathia

metabolikus hypercalcaemia hyponatraemia hypokalaemia hyperurikaemia hypoglycaemia SIADS

!

Szövődmények

CTZ-stimuláció nephrotoxicitás szívizomnecrosis pulm. fibrosis GI-mucositis hepatotoxicitás

hypovoalemiás shock haemorrh. cystitis veseelégtelenség dysrhythmia cardialis insuff. progr. hypoxaemia ARDS ulceratio, GI vérzés bact. transloc. VOD intrahep. cholestasis coagulopathia - DIC

autonom neuropathia

ileus, hypotensio

allergiás reakció

anaphyl. shock

myelosupressio

SEPSIS

A TUMOR-TERÁPIA SZERVKÁROSÍTÓ HATÁSA 1. pulmonalis radioth.

chemoth.

endothelsérülés capillarisvesztés alveol. collag.

alveolitis hyalin membrán pulm. VOD

PROGRESSZÍV HYPOXAEMIA PULM. HYPERTENSIO RESTRICTIV RESP. INSUFF.

A TUMOR-TERÁPIA SZERVKÁROSÍTÓ HATÁSA 2. cardiovasc. radioth.

chemoth.

fibrosis pericarditis aortaív-syndr.

dysrhytmia low cardiac output

BIVENTRICULARIS CONGESTIV SZÍVELÉGT. FATALIS RHYTHMUSZAVAR

A TUMOR-TERÁPIA SZERVKÁROSÍTÓ HATÁSA 3. kp.-i idegrendszeri radioth.

chemoth.

transv. myelitis somnolentia-syndr.

izomgyengeség autonom dysfunctio mening. irritatio

plegia, ptosis, ILEUS encephalopathia CEREBELL. ATAXIA

A TUMOR-TERÁPIA SZERVKÁROSÍTÓ HATÁSA 4. GI radioth.

chemoth.

tenesmus diarrhoea mucositis

nyh.-irritáció

ULCERATIO – VÉRZÉS PERFORATIO

A TUMOR-TERÁPIA SZERVKÁROSÍTÓ HATÁSA 5. hepaticus radioth.

chemoth.

VOD májatrophia

cirrhosis fibrosis cholestasis

ICTERUS – ASCITES COAGULOPATHIA

A TUMOR-TERÁPIA SZERVKÁROSÍTÓ HATÁSA 6. renalis radioth.

chemoth.

acut nephritis

fibrosis tubuluskáros.

HYPERTENSIO – PROTEINURIA VUR – HÓLYAGFIBROSIS FATALIS HAEMORRH. CYSTITIS URAEMIA

A TUMOR-TERÁPIA SZERVKÁROSÍTÓ HATÁSA 7. immunrendszer cellularis

humoralis

intracell. kórokozó – disszemináció tokos bakt.-fertőzések HS, VZ, CM, List., Pn. carinii Str. pneum. H. infl. AIDS N. mening. Kl. pneum. Disszeminált candidiasis

A TUMOR-TERÁPIA SZERVKÁROSÍTÓ HATÁSA 7. immunrendszer myelosuppressio chemotaxis – insuff. granulocytopenia: BACTERIAEMIA mucosa barrierkárosodás: ENDOGÉN KÓROKOZÓ-INVÁ NOSOCOMIALIS FERTŐZÉSEK CVC – hólyagkatéter endotrach. tubus respirator (VAP)

máj th:

tüdő th:

centrilob. congestio + necrosis acut portalis hypertensio acut májelégtelenség pseudocholinesterase (KAMI,M. 1997) heparin, tPA, C1-INH TIPS (Azonlay,D. 2000) májtranspl. pulmonalis hypertensio ARDS heparin, tPA, C1-INH gépi lélegeztetés

(Griese,M. 1999)

hepato-pulm. syndroma tüdő–oedema és vérzés lymphocytás bronchitis idiopathiás pneumonia bronchiolitis obhiterans intrapulm. vascul. dilatatio

invasiv fungalis infectio BMT után 25 % incidencia magas mortalitás (86%) posttranspl. lymphoprolif. betegség agresszív lymphoma immundefectus

Életmentő és életfenntartó kezelés abbahagyásáról 18 éves kor alatt jogi képviselő önmaga

!

BEAVATKOZÁSOK és ELJÁRÁSOK SAJÁTOSSÁGAI I.

Vénabiztosítás sajátosságai

kritikus állapotban az intraossealis punkció életmentő minél kisebb a gyermek, annál nehezebb a centrális vénakanülálás kivitelezése minél kisebb a gyermek, annál kevésbé elégséges az analgesia, annál inkább szükséges az anesztézia önmagában a félelem is indokolhat anesztéziát még fájdalmatlan beavatkozásokhoz (pl. CT) is legbiztonságosabban kanülálható véna a v.jugul.ext.

BEAVATKOZÁSOK és ELJÁRÁSOK SAJÁTOSSÁGAI II. MESTERSÉGES TÁPLÁLÁS Az indikációban nincs lényegi különbség a felnőttekhez képest A gyermek a malnutríciót lényegesen rosszabbul tűri a növekedés, sejtépítés jelentős tápanyagigénye miatt Újszülötteknél az agy zavartalan fejlódéséhez speciális összetételű aminosavoldatok szükségesek „silent” hypoglykaemiás epizódok következménye reziduális neurológiai deficit lehet ! Gyermekeknél magasabb lipid dózisok alkalmazhatók, mert nagyobb a szerv/izom/zsír arány, mint felnőtteknél, és a lipid a vitális szervek fő kalóriaforrása Ha a TPT cholestasishoz vezet, enterális táplálásra térjünk át, és csökkentsük a fehérjebevitelt Csecsemőknél TPT esetén gyakoribb a májműködészavar, mint felnőtteknél

enzim- hormon- mediátor - vérképzés sejtbontás és - újraképzés biológiai membránok funkciói folyadékterek állandósága testhőmérsékleti stabilitás fiziológiás szervműködések

csekély csekély energiatartalék energiatartalék

morbid.növekedés növekedés fokozott fokozott energia energia igénye igénye

mortalitási rizikó

PEM

FELNŐTT FELNŐTT

120 120 nap nap

11 éves éves

50 50 nap nap

újszülött újszülött

25 25 nap nap

koraszülött koraszülött

44 nap nap

ml / kg / die

00 -- 10 10 kg kg

100 100

11 11 -- 20 20 kg kg

1000 ttkg -- 10) 1000 ++ 50 50 xx ((ttkg 10)

>> 20 20 kg kg

1500 ttkg -- 20) 1500 ++ 20 20 xx ((ttkg 20)

AMINOSAV g/kg/die

2,5

GLUKÓZ g/kg/die

15,5

VOLUMEN ml/kg/die

14,5

1,5

1,5

13,5

4-5

ZSÍR g/kg/die ENERGIA kcal/kg/die

2

10,5

1

7

3-4 1-2

100

150

0-3 hó

9,5

110

3-12 hó

90

90

1-5 év

75

75

5-10 év

50

50

10-15 év

kcal / kg / die parent.tápl parent.tápl.. sedatio sedatio immobil. immobil.

újszülött

<

1-10kg

enter. 105 - 120 parent. 85 - 100

100 - 120

10-20kg:1000+50x(ttkg-10) >20kg : 1500+20x(ttkg-20)

hideg hideg környezet környezet láz láz égés, égés, sepsis sepsis cath cath up up growth growth

kor / év

ENERGIASZÜKSÉGLET

FEHÉRJESZÜKSÉGLET

kcal / die

g / die

-1,5

100 x ttkg

3 x ttkg

1,5 - 3,0

90 x ttkg

3 x ttkg

4-6

80 x ttkg

3 x ttkg

7 - 10

70 x ttkg

2,5 x ttkg

11 - 12

1000 + 40x ttkg

2,5 x ttkg

13 - 14

1000 + 35x ttkg

2,5 x ttkg

15 - 18

45 x ttkg

2,2 x ttkg

felnőtt

40 x ttkg

2,0 x ttkg

kalóriabevitel > 50 %-a „„túladagolás” túladagolás” láz láz CO2 ↑ CO2↑ hepaticus hepaticus steatosis steatosis simaizom ás simaizom pusztul pusztulás elh úzódó sebgy ógyulás elhúzódó sebgyógyulás

kalória / fehérje = 150-200 / 1 gN (6,25g feh.) „„túladagolás” túladagolás” hyperaminacidaemia uria hyperaminacidaemia és és --uria azotaemia azotaemia hyperammonaemia hyperammonaemia

idegrendszeri idegrendszeri fejlődés fejlődés zavara zavara

prematuritás prematuritás (LACEY,J.M. 1995)

csontvelőtrans csontvelőtrans-plantatio plantatio

sejtnövekedés és replikáció sav-bázis homeostasis immunsejt funkciók antioxidáns funkció (glutathion) lymphocytaproliferáció phagocyta stimuláció (Mo/Mac)

(MacBURNEY,M. 1994)

égésbetegség égésbetegség (ROTH,E. 1996)

bactericid aktivitás

HIÁNY SZELÉN g/kg/die 11-2 -2 SZELÉN μμg/kg/die

granulocyta -, granulocyta-, TT-sejtfunkció-zavar -sejtfunkció-zavar

CINK g/kg/die CINK μμg/kg/die

100 100

diarrhoea diarrhoea,, dermatitis dermatitis,, chemota chemotaxis xis csökkenés, csökkenés, sebgyógy sebgyógy.. zavar, zavar, ment. ment. depr depr..

20 20

glukózintolerancia glukózintolerancia perifériás perifériás neuropathia neuropathia

20 20

anaemia anaemia,, neutropenia neutropenia SOD SOD csökkenés csökkenés

KRÓM g/kg/die KRÓM μμg/kg/die

RÉZ g/kg/die RÉZ μμg/kg/die

táplálkozási képtelenség jól táplált > 2 hét alultáplált > 5 nap

hypermetabolizmussal járó stresszállapotok

ENTERÁLIS ENTERÁLIS TÁPLÁLÁS TÁPLÁLÁS GI morfológiai és funkcionális integritás

fiziológiás fiziológiás út út

afiziológiás afiziológiás út út

PARENTERÁLIS PARENTERÁLIS TÁPLÁLÁS TÁPLÁLÁS

FOLYA FOLYA-MATOS MATOS SZAKASZOS SZAKASZOS KOR KOR

KEZDÉS KEZDÉS

EMELÉS EMELÉS

VÉGSŐ VÉGSŐ CÉL CÉL

0-12 hó

10-15 ml/kg/ 2-3 h

30-40 ml/ táplálás

20-30 ml/kg/ 4-5 h

1-6 év

5-10 ml/kg/ 2-3 h

10-30 ml/ táplálás

15-20 ml/kg/ 4-5 h

>7 év

90-120 ml/kg 3-4 h

60-90 ml/ táplálás

300-480 ml/ 4-5 h

PERIFÉRIÁS PERIFÉRIÁS

CENTRÁLIS CENTRÁLIS

ozmolaritás ozmolaritás << 900 900 mosm/l mosm/l ozmolaritás ozmolaritás lehet lehet >> 900 900 mosm/l mosm/l glukózkonc glukózkonc.. << 12,5 12,5 % %

glukózkonc glukózkonc.. lehet lehet >> 12,5 12,5 % %

nincs folyadékbevitel korlátozott korlátozott nincs folyadékmegszorítás folyadékmegszorítás folyadékbevitel

GYERMEK > FELNŐTT aminosavak epesavkötő receptor blokkolása magas CH-bevitel → hepatitis lipogenesis ↑ orális táplálás hiánya → bact. transloc. → sepsis

váltakozó dózisú aminosavbevitel cholecystokinin ursodezoxycholsav taurin

SZEDÁLÁS és FÁJDALOMCSILLAPÍTÁS

Az újszülöttnek is fáj a fájdalmas beavatkozás A fájdalom kérgi kivetülés és tudatosulás nélkül is létrehozza káros neurometabolikus hatásait A fájdalominger nem myelinizált rostokon is képes haladni A receptorok befogadó területe nagy, az inhibitor pályák éretlenek: A fájdalom kiterjedtebb, mint a behatás nagysága (WDRL neuronok) Ismételt fájdalom a fájdalomküszöb életre szóló csökkenését okozhatja A verbális szuggesztió annál kevésbé effektív, minél kisebb a gyermek A fájdalom percepciója és monitorozása korfüggően inszufficiens a felnőttekhez képest A szülői jelenlét és cumisüveg hatékony sedato-analgetikum

FÁJDALOM: AZ ÚJSZÜLÖTTNEK IS FÁJ ! • kérgi kivetülés és tudatosulás nélkül is kiváltja kedvezőtlen cardiovascularis és neurohormonális hatásait • a nem myelinizált rostokon is haladni képes! 4-5-szörös metabolikus aktivitás és oxigénigény

FARMAKOLÓGIAI SAJÁTOSSÁGOK • • • • •

Kevés subcutan zsírszövet Alacsony albumin és AAG-szint Éretlen hepatikus enzimatikus kapacitás Vesefunkció immaturitása Központi idegrendszer vulnerabilitása

MAGAS SZABAD GYÓGYSZERKONCENTRÁCIÓ CSÖKKENT METABOLIZÁCIÓ PROLONGÁLT ELIMINÁCIÓ POTENCIÁLT GYÓGYSZERHATÁS

FOKOZOTT TOXICITÁSI RIZIKÓ

!

INTENZÍV TERÁPIA

SZERVFUNKCIÓK

KOMFORT biztosítása

helyreállítása pótlása

SZENVEDÉSFÁJDALOM ENYHÍTÉSE

nonfarmakológiás

farmakológiás

INTENZÍV TERÁPIA KOMFORT biztosítása SZENVEDÉSFÁJDALOM ENYHÍTÉSE

nonfarmakológiás

farmakológiás mozgatás-beavatkozás minimalizálása zaj-fényingerek, szükségtelen eszközök eliminálása zene hozzátartozók – SZÜLŐK jelenléte GYERMEKBARÁT MILIŐ

SEDATIO ELŐNYEI: oxigén igény katabolizmus cardiovascularis stimuláció neuroendokrin reakciók

MORBIDITÁS MORTALITÁS

SEDATIO CÉLJAI: félelem, szorongás, diszkomfort csökkentése analgesia potenciálása, analgetikum igény mérséklése szükségtelen emlékezet eliminálása procedurák toleranciájának biztosítása neuromuscularis blokád adjuválása metabolikus igény mérséklése ZAVARTALAN ESZKÖZFENNTARTÁS RESPIRÁTOR TOLERANCIA KOMFORT A KRITIKUS ÁLLAPOTÚ BETEG SZÁMÁRA (IS)!

KRITIKUS ÁLLAPOTÚ BETEG SEDATIÓJA MINDIG SAJÁTSÁGOS és EGYEDI szignifikáns szervfunkció zavar szignifikáns hemodinamikai instabilitás

alterált disztribúció, metabolizmus, elimináció individuális reakció a sedatívumra Midazolam felezési idő 1,6-2,7 h helyett 3,8-26 h Malacrida, R. 1992

Propofol felezési idő néhány perc helyett 31,3 +-11 h Altanese, J. 1990

ANALGESIA RÖVID-FÁJDALMAS BEAVATKOZÁSOKHOZ

KETAMIN FENTANYL Hatáserősség= 100xmorfin Hatásbeállás 2 perc Hatástartam 30 perc Iniciális dózis: 2-3 ug/kg iv. Szövődmények légzésdepresszió mellkasrigiditás bradycardia hypotensio

favorizált anticholinerg premedikációval Disszociatív/sedatív hatás mély analgesiával Hatásbeállás: 1-5 perc Hatástartam: iv. 10 perc im. 20-30 perc Iniciális dózis: iv 1 mg/kg im. 4 mg/kg Szövődmények laryngospasmus 0,4% IOP és ICP emelkedés hypertensio hallucináció salivatio KI: hypersympathicus állapot coronaria betegség

NITROGÉN OXIDUL Disszociatív euforizáló sedatív hatásbeállás 1-2 perc Adagolás egyénileg 30-50 % konc. Oxigénnel kontraindikáció: pneumothorax szemsérülés obstruktív viscus ALOC

SEDATIO FÁJDALMATLAN PROCEDÚRÁKHOZ II. Ultrarövid hatású iv. hypnoticus szer PROPOFOL

Iniciális dózis: 0,5-3,0 mg/kg iv. Folyamatos infúzió: 25-300 ug/kg/min Szövődmény: apnoe, légzésdepresszió

ETOMIDAT

THIOPENTAL iv.

Ultrarövid hatású sedato-hypnoticum + enyhe analg. PSAA Iniciális dózis: 0,1-0,2 mg/kg iv., hypnosis< 1 perc kitűnő Hatástartam: 3-5 perc (cave! májbetegség) választása Semleges cardiovascularis profil ICP protekció, enyhe hypotensio Szövődmény: adrenalis szuppresszió?! Nausea,vomitus

Iniciális dózis: 2 mg/kg, ismétlés 1 mg/kg/30 sec max.összdózis 5 mg/kg szövődmény: laryngo-bronchospasmus apnoe-légzésdepresszió bradycardia-cardiodepresszió cave! Aminophyllin antagonizálja

ANALGESIA HOSSZÚ-FÁJDALMAS BEAVATKOZÁSOKHOZ MORFIN

DEMEROL

Hatásbeállás: 5-10 perc

Hatáserősség a morfin 1/10-e

Hatástartam: 3-4 óra

Hatásbeállás: iv.gyors im. 10-15 perc hatástartam: 2-3 óra

Iniciális dózis: 0,1 mg/kg iv. Szövődmény: légzésdepresszió hypotensio

TRAMADOL Tiszta opiát-agonista hatásbeállás 30-60 perc hatástartam 4-8 h minim.légzésdepr.és hozzászokás Dózis: 1-2 mg/kg

Iniciális dózis: 1 mg/kg Szövődmény: légzésdepresszió hypotensio görcs BUPHRENORPHIN Parciális agonista-antagonista analg., antituss., légzésdepr.hatás hatásbeállás 10 –15 perc (subl.) hatástartam 6 – 8 óra Gyermektapasztalat nincs

fentanyl+midazolam hatékony és biztonságos PSAA-ra gyors hatásbeállás, rövid hatástartam hatásprofil: sedatio, amnesia, anxiolysis, analgesia

Kombináció PSAA-ra

szövődmény: cardiodepressio légzésdepressio 25% Megelőzés: frakcionált adagolás

unikum az anesztéziában mindkettő szernek van antagonistája DE! Rutinszerűen nem javasolt nagy szövődmény elhárítására ajánlott Alkalmazás esetén hosszú posztanesztéziás obszerváció kötelező

GYERMEKEK GÉPI LÉLEGEZTETÉSE MINDEN ÉLETKORBAN KÖTELEZŐ A SEDATIO BETEG+RESPIRATOR SZINKRONIZÁCIÓ LÉLEGEZTETÉS HATÉKONYSÁGA SZÖVŐDMÉNYEK MINIMALIZÁLÁSA Csak lélegeztetés: analgeticum+sedativum

ideális: fentanyl+midazolam

Lélegeztetés+procedura: analgeticum+sedativum +anesztetikum ideális: fentanyl+midazolam + KETAMIN ARDS és/v.MAGAS ICP: fentanyl+midazolam+ RELAXANS

CHILD’ S DISTRESS

KETAMIN:analgesia + amnesia + hypnosis disszociatív anesztézia, izomtónus fokozása irracionális álmok, bizarr ébredési mozgásminták Tudatvesztés < 30 sec – tartam: 10-15 perc analgesia kb. 40 perc – amnesia kb. 2 óra

midazolam nem védi ki

Katekolamin release indukció: rel. KI magas ICP és sziszt.RR Ideális sedatívum: hypovolaemia shock bronchospasmus esetén

Dózis: 0,5 – 4,5 mg/kg 20-60 ug/kg/min

CHILD’ S DISTRESS

KETAMIN: mellékhatások Green és Johnson 11 589 alkalmazás alapján BIS: nincs az ált. anesztéziára jell.klasszikus depresszió Apnoe: extrém ritka laryngospasmus: 0,017 % (cave: faringeális irritáció!) hypersalivatio: 1,7 % hányás: 8,5 % (aspiratio: 0 %) Sensoros dysfunctio (hallucináció, bizarr viselkedés) nem előzhető meg midazolammal

Recovery agitáció megelőzésére fokozatos elhagyás

CHILD’ S DISTRESS BENZODIAZEPINEK diazepam 1x – midazolam 3-4x – lorazepam 5-6x-os potenciál sedatio – anxiolysis – relaxatio- anticonvulsio – amnesia – hypnosis NINCS ANALGETIKUS HATÁSUK ! Long term alkalmazás: dependencia 3 nap után megvonási szindróma> 7 nap=100 % DIAZEPAM lassú elimináció thrombophlebitis metab.acidosis dózis: iv.0,25 mg/kg infúziósan nem adható

LORAZEPAM lassú hatásbeállás elhúzódó hatás hatékony amnesia dózis: 0,05-0,1 mg/kg infúzióban: 0,0250,06 mg/kg/h

MIDAZOLAM gyors hatásbeállás folyamatos adagolhatóság dózis: 0,05-0,5 mg/kg foly: 0,05-0,25 mg/kg/h

CHILD’ S DISTRESS

PROPOFOL

Pediátriai dilemmák: Parke,T.1994: 5 tragikus metabolikus acidosis Hanna, J.1994: rhabdomyolysis+progresszív hypoxia Neff, S.1997: cardiovascularis collapsus DÓZIS > 150 ug/kg/min !!!!

Cornfield, D.N. 2002 gyermek-tanulmány n=142 kor:2 hó- 18 év (5,8 év) gépi lélegeztetés Propofol átlag 16,5 h (8 h – 19,5 nap!) addicionálás: 62 % (BZD v. opiát) 12 órai adás után: szisztolés RR változatlan DÓZIS: 20-67 ug/kg/min

diasztolés RR esés átlag 0,3 Hgmm vasoaktív th-t egy betegnél sem kellett emelni acidosis farmakol.intervenciót nem igényelt kieg.szer 43 %-ban elhagyható volt

BARBITURÁTOK Hátrány:nincs analgetikus hatása Előny: rapid tudatkiiktatás BZD-toleranciában is hatásos rapid tolerancia miatt progresszív dózis eszkaláció szükséges D: bolus: 2-6 mg/kg folyamatos: 3-5 mg/kg/h

BARBITURÁT COMA A PEDIÁTRIÁBAN ?! Ngiam, N. 2004. Cél: cerebralis metabolizmus szuppressziója terápirefrakter intracranialis hypertensióban

SZAKMAI SZABÁLY – KRITÉRIUM: ULTIMUM REFUGIUMKÉNT (súlyos hemodin.inszuff.és immunszuppr.) kötelező invazív monitorozás: artériás RR, CO, SVR,Iv.volumen, ICP EEG ALKALMAZÁS KIZÁRÓLAG DOKUMENTÁLT EUVOLAEMIA MELLETT

CHILD’ S DISTRESS CHLORALHYDRAT Kizárólagos indikációja: NYUGALMI SEDATIO Adagolás: sedatióra: 8,3 mg/kg 250 mg/m2 naponta max.3x (össz. 500mg) hypnosisra: 50 mg/kg v. 1,5 g/m2 1x-i max. dózis 1g TOXICITÁS: convulsio vesekárosodás gastritis exanthema toleranciadependencia

TÚLADAGOLÁS barbiturathoz hasonló coma hypotensio hypothermia légzésdepresszió arrhythmia gyomornecrosis- vérzésperforáció

ALFA-2-ADRENERG AGONISTA SZEREK: clonidin és dexmedetomidin analgesia – anxiolysis – sedatio – sympatholysis bradycardia – hypotensio NINCS LÉGZÉSDEPRESSZIÓ Imidazol alkotórész: etomidathoz hasonló steroidogenesis szupprimáló hatás

!

Venn, R.M. 2001 D( vs.P) opioid igény csökk. P = 0,004 szívfrekv.csökk. P = 0,034 inzulin konc.csökk. P = 0,02 GH szekr.emelk. P = 0,036

?

Előny: steroidogenesist nem szupprimálja kritikus állapotú beteg = funkcionális adrenalis inszuff.!!!- mortalitási rizikó GH szekreciót fokozza= proteinturnover és izomkatabolizmus csökken

PALLIATÍV INTENZÍV TERÁPIA ÉLETVÉGI SZENVEDÉSFÁJDALOM ENYHÍTÉS

nonfarmakológiás

farmakológiás

fiziológiai manőverek alveoláris anoxia hypoperfusio éhezéses eufória ketosisos analgesia

PALLIATÍV INTENZÍV TERÁPIA ÉLETVÉGI SZENVEDÉS-FÁJDALOM ENYHÍTÉS

EUFÓRIA SZAKMAI-ETIKAI MEGFONTOLÁSOK fájdalomcsillapítás magas prioritása komfort kötelező biztosítása család emocionális igényeinek tiszteletben tartása érzelmi és fizikai intimitás biztosítása spirituális rituálék akceptálása beavatkozások, vizitek minimalizálása komfort állapot nyomon követése (BIS)

PALLIATÍV INTENZÍV TERÁPIA ÉLETVÉGI SZENVEDÉS-FÁJDALOM ENYHÍTÉS

OPIOIDOK PREFERÁLTAK Morfin: olcsó, jó analgetikum,euforizál- HISTAMIN

Fentanyl: jobb analgetikum, euforizál + sedál nincs histamin-release

PROPOFOL Midazolamhoz hasonló sedatív és anesztetikus hatás bolus: 1 mg/kg folyamatos: 0,5-3,0 mg/kg/h

PALLIATÍV INTENZÍV TERÁPIA ÉLETVÉGI SZENVEDÉS-FÁJDALOM ENYHÍTÉS

BARBITURÁTOK Nem első vonalbeli életvégi sedatióra Hátrány: nincs analgetikus hatása

Előny: rapid tudatkiiktatás BZD-toleranciában is hatásos D: bolus: 2-6 mg/kg folyamatos: 3-5 mg/kg/h

PALLIATÍV INTENZÍV TERÁPIA ÉLETVÉGI SZENVEDÉS-FÁJDALOM ENYHÍTÉS

RESPIRÁTOR TERÁPIA ESETÉN Burns, J.P. 1997 PROGRESSZÍV DOZÍROZÁS diazepam ekvivalens: 0,26-0,68 mg/kg/h morfin ekvivalens: 0,54-1,8 mg/kg/h

NINCS ÖSSZEFÜGGÉS A MORFIN DÓZISA ÉS A HALÁL BEÁLLTÁNAK IDŐPONTJA KÖZÖTT Partridge, J.C. 1997

Egészségügyi dolgozók 70 %-a szerint 1999-ben Gyermekeknél nem szükséges a postoperatív fájdalomcsillapítás

Gyermekek fájdalomcsillapításának nehézségei

-oralis dozírozás bizonytalansága a kiszerelés miatt -az i.m.injekció fájdalmassága, hatáskéslekedése -a regionalis technikák életkori, aneszteziológusi, szülői korlátai -a gyógyszerelőiratok jogi következményei

DICLOFENAC monoanalgesia elvi lehetőségei: Pharmindex: mintegy 20 készítmény: Diclofenac – Diclac – Diclomel – Flector –Cataflam – HumaDifenac – Olfen – Voltaren cseppek - drazsé – flmtabletta – kapszula – granulátum – gél – tapasz – végbélkúpIm: Diclofenac AL , Olfen, Voltaren Iv.: Voltaren max. 2 napig !

Az eddig forgalmazott diclofenac készítmények pediátriai alkalmazásának korlátai : -

felnőttre szabott kiszerelési formák

-

beviteli módok hiányosságai

-

életkori megszorítások

-

tapasztalatok hiánya

-

ismert kontraindikációk

Diclofenac pediátriai alkalmazásának megszorításai az alkalmazási előiratokban: -14 éves kor alatt ellenjavallt -gyermekeknek nem adható-tapasztalatok hiányában nem ajánlott -gyermek-és serdülőkor ellenjavallat

?!

-magas hatóanyagtartalom és tapasztalatok hiánya miatt kontraindikált -gyermeknek csak akkor adható, amennyiben feltétlenül indokolt

NEODOLPASSE előnyei : -analgesia + spasmolysis -elnyújtott hatástartam, napi 1-szeri adás -kész gyári infúzió, intravénás beviteli lehetőség -enyhe sedatio légzésdepresszió nélkül

DICLOFENAC: Nonselectiv COX2inhibitor

Antipyreticus Antiphlogisticus Analgeticus

ORPHENADRIN Előnyei:

Centralis GABAagonista + anticholinerg

Spasmolyticus Antihistamin Localanaesthet. Antidepressans

A NEODOLPASSE-val KAPCSOLATOS DILEMMÁINK : -GYERMEKKORBAN NEM ADHATÓ ! -testtömegre nem vonatkoztatott dózisajánlás -kiszerelés (pazarlás!)

FELNŐTTKÖZPONTÚ EGÉSZSÉGÜGYI SZOLGÁLTATÁS

NEODOLPASSE : GYERMEKKORBAN NEM ADHATÓ

?

ORPHENADRIN indukálta tachycardia ? gyermeknél a keringési perctérfogat megőrzésének leghatékonyabb módja tachycardia szempontjából fokozottan veszélyeztetett ISzB-s betegek általában a felnőttek közül kerülnek ki

KÖVETKEZTETÉSEK : A NEODOLPASSE 3,5 h-s infúzióban adagolva 1. Szignifikáns analgeticus hatású 10-14 éves gyermekeknél 2. Parasympatholyticus mellékhatásokat nem indukál 3. Napi 1-szeri adása tartós, hatékony fájdalommentességet biztosít 4. Mellékhatásincidenciája elenyésző

LÉGÚTBIZTOSÍTÁS és FENNTARTÁS Gold standard az ENDOTRACHEÁLIS INTUBÁCIÓ fiziológiásan is potenciális DIFFICULT AIRWAY szituáció !!! intubációt jósló score-k bizonytalanabbak, és korfüggők kötelező felkészülni legalább 2 alternatívára az életkorinál nagyobb és kiseb tubussal csecsemőknél egyenes lapocú Lc-val Kivitelezés:

újszülöttnél is tilos éber állapotban (agyvérzés!!!) váll alápárnázása a nyak helyett fej anteflexiója retroflexió helyett cuff nélküli tubus <8-10 év air leak a posztextubációs croup megelőzésére

Tracheotomiára áttérés indokolt 3-6 hét után különösen megfontolandó csecsemőknél és gyermekeknél, mert a stoma hege nem tart lépést a növekedéssel és fokozott a tracheastenosis kockázata

nasotrach. intubációnál kisebb tubus nehezebb oralis laryngoscopos feltárás egyenes lapoccal könnyebb feltárás hangrés befogadóképességénél szűkebb tubu fej helyett mellkas - alápárnázás retroflexio helyett fokozott anteflexio

Intubáció cuff nélküli tubussal

VÁRHATÓ NEHÉZ INTUBÁCIÓ praeoperatív fizikális felmérése gyermekeknél 1. nyelvkiöltés képessége 2. szájnyitás mértéke a metszőfogak közt (felnőtt : >20mm - gyermek : >10mm) 3. SCHWARTZ-teszt: nyelvcsont-állcsúcs táv. (felnőtt : 3 cm - gyermek : 1,5 cm) 4. MALLAMPATI - teszt 5. GOLISCH - féle adaptáció I. tonsilla, uvula, lágyszájpadív II. tonsilla, lágyszájpadív III. lágyszájpadív

KOR és KOOPERABILITÁS

Resuscitatiós irányelvek • Elsődleges a maszkos oxigenizáció • Pulzusellenőrzés indirekt jelekkel: köhögés, mozgás, nyelés, légzés • Elsődleges gyógyszerbeviteli út: intraossealis • 2.adrenalin Asysolia +PEA esetén 100 ug/kg • Ritmuszavar terápiájának első szere: amiodaron • AED 8 év felett • Resuscitatiós algoritmus> 8 év = felnőtt

Klinikai halálállapot pediátriai sajátosságai • Általában légúti eredetű • Progresszív hypoxia előzi meg • Fokozott a resuscitatio sikertelenségének kockázata

Gyermek-resuscitatio irányelvei PBLS I. Pulzusellenőrzés: Laikus: NEM PULZUSKERESÉSSEL!!! indirekt jelek alapján – mozgás,légzés,köhögés Eü.dolgozó: pulzuskeresés max. 10 mp-ig gyermek: a.carotis csecsemő: a.brachialis

CPR szükségességének eldöntésében nem irányadó a pulzus!!!

Gyermek-resuscitatio- PBLS II. Mellkasi kompresszió indikációi: 1.nincs pulzus 2.nincsenek indirekt keringési jelek (köhögés,légzés,mozgás)

3.pulzus < 60/min + rossz perfúzió Bármely életkorú gyermeknél!!! INDOKOLATLAN SZAKSZERŰ MELLKASI KOMPRESSZIÓ VESZÉLYTELEN

Gyermek-resuscitatio-PBLS III. Kompresszió : ventiláció arány: < 8 év: 15 : 2 > 8 év: 5 : 1 Bármely számú ellátó esetén AED: < 8 év: csak ritmusazonosításra > 8 év: terápiásan

Algoritmus-PBLS 1.

A gyermek biztonságának biztosítása

2. Reakcióképesség ellenőrzése nem reagál Mozog Állapotellenőrzés

Segítséghívás

segítséghívás légútfelszabadítás légzésellenőrzés max.10 mp!!!

Algoritmus-PBLS Légzésellenőrzés Kielégítő Stabil oldalfektetés Rendszeres ellenőrzés Gyermek Fej retroflexió Állkiemelés Orrbefogás-szájkinyitás Befújás szájból szájba Hatékonyság ellenőrzése

nincs légzés

csecsemő fej neutr.pozíció állkiemelés száj és orr szájbavétele befújás szájból száj-és orrba hatékonyság ellenőrzése

Algoritmus-PBLS Mellkasi kompresszió indikációi: -Nincs pulzus -Nem észlelhetők indirekt keringési jelek

-Pulzus< 60/min + rossz perfúzió -Bizonytalan a keringés megítélése

Algoritmus -PBLS Mellkasi kompresszió technikája

gyermek < 8 év: egykezes

csecsemő

> 8 év:

laikus

kétkezes

kétujjas

szakszemély két hüvelykujjas

PBLS Mellkasi kompresszió technikája Mélység: 1/3-1/2 mellkasösszenyomás Frekvencia: 100/min

Kompresszió:befújás arány: < 8 év = 5 : 1 > 8 év = 15 : 2

PBLS idegentest eltávolítás Vak szájkitörlés TILOS!!! Algoritmus: 5 háti ütés 5 mellkasi lökés szájellenőrzés-idegentesteltávolítás légzésellenőrzés: nincs – 2 befúvás 5 hasi lökés Csecsemő: 5háti ütés – 5 mellkasi lökés váltakozása

Kiterjesztett gyermek-resuscitatio PALS A MASZKOS-BALLONOS LÉLEGEZTETÉS LÉTFONTOSSÁGÚ ELSŐDLEGES GYÓGYSZERELÉSI ÚT AZ INTRAOSSEALIS ADRENALIN 1.dózis: 10 ug/kg 2.dózistól lehet 100 ug/kg Sokkrezisztens VF/pnVT első antiarrhythmiás szere AMIODARON 5 mg/kg

Kiterjesztett gyermek-resuscitatio PALS Magnézium indikációja: torsade de pointes dózisa: 25-50 mg/kg AED > 8 év

> 25 kg

GYERMEKKORI REANIMATIO: JOBB ESÉLYEK ?! Young, K.D. Pediatrics 2004,114,157-164. Kórházon kívüli keringésmegállás Kalifornia 1994-97. N=601 kor<12 év v. ts< 40 kg 54%< 1 év 58%: fiú

helyszínen visszatért spontán keringés

kórházi túlélés 8,6 %

29 %

30% neurol.deficit

hirtelen csecsemőhalál trauma légzőrendszeri betegség vízbefulladás ASYSTOLIA 67% PEA 24 % VF 9 %

!

Adrenalin > 3x Kórházi resusc. > 31 perc SIKERTELEN

GYERMEKKORI KITERJESZTETT RESUSCITATIO PALS 2004 Shockrezisztens VF+ pulzus nélküli VT: AMIODARON az első

antiarrhythmicum 5 mg/kg elfogadott alternatíva: LIDOCAIN 1 mg/kg Torsade de pointes: Mg 25 – 50 mg/kg

EPINEPHRIN: iv/io. 10 ug/kg (0,1 ml/kg 1:10000) intratrach.: 100 ug/kg Ha keringésösszeomlás a szívmegállás oka: 2.dózistól 100 ug/kg iv/io.

EPINEPHRIN vs. VASOPRESSIN ?

TRAUMÁS KERINGÉSLEÁLLÁS ÚJRAÉLESZTÉSE

M.o.: 65 halál /100 baleset

TCPA Amerikai Állásfoglalás J Am Coll Surg 2002,196(1),106-112

Európában a legnagyobb halálozás

!

Keringésmegállás leggyakoribb oka: VÉRZÉS akut hypovolaemia potenciális reverzibilitás esélye JOBB Helye és indikációja van az erőltetett-prolongált resuscitatiónak AGRESSZÍV ÚJRAÉLESZTÉS KÖTELEZŐ PREHOSPITÁLIS RESUSCITATIO MINŐSÉGE MEGHATÁROZÓ A KIMENETELBEN iniciális EKG:asystolia v <40/min frekvencia NINCS TÚLÉLÉSI ESÉLY Helyszíni ALS/BLS nem befolyásolja a túlélést helyszíni intub.és vénabiztosítás <2 perc javítja a túlélést penetráló trauma túlélése jobb, gyors transzport eredményesebb,mint a helyszíni stabilizálás LÉGI SZÁLLÍTÁS CSAK SZEKUNDER TRANSZPORTKÉNT !

PALS FŐ VÁLTOZÁSAI ERC 2005. 11.28. ASYSTOLIA/PEA: ADRENALIN iv./io. 10 ug/ttkg / 3-5 perc vagy ENDOTRACHEALISAN 100 ug/ttkg VF/pnVT:

1 DC-shock

RITMUSANALÍZIS NEM ! CPR 15 : 2 2 percig ritmusanalízis 1 DC-shock 10 ug/ttkg ADRENALIN

NALS FŐ VÁLTOZÁSAI ERC 2005. 11.28. 1.

2 – 3 másodpercig befúvás

Adrenalin trachealisan nem ajánlott Mellkas megszületése előtti orr-szájszívás nem ajánlott < 100 % oxigénkoncentráció elfogadott

MELYIK VASOPRESSORT ÚJRAÉLESZTÉSBEN?

ADRENALIN

?!

ADJUKNE ADJUK

érszűkítő pozitív inotrop szívritmus stimuláló

szív oxigénigényét fokozza subendocardialis perfúziót rontja postreanimatiós ritmuszavart indukál V/P arányt rontja, holttérlégzést és shuntkerimgést fokozza Milyen dózisban – milyen gyakran – milyen úton ????????????????????????????????????????????

MELYIK VASOPRESSORT ÚJRAÉLESZTÉSBEN?

ADRENALIN Prehospitális resuscitatióban NAGY ADAG szignifikánsan javítja a kórházba jutók számát

?!

ADJUKNE ADJUK

CBF 2 perc után csökken Et. adás: paradox RR-esés

Kumulatív dózis kedvezőtlen késői hatással jár endotrachealis adása, sós oldatban inszufficiens és hatástalan

MELYIK VASOPRESSORT ÚJRAÉLESZTÉSBEN?

VASOPRESSIN szignifikánsan jobb perifériás érszűkítő kevésbé okoz coronaria-és veseartéria spasmust szív oxigénfogyasztását nem növeli

?!

TARTALÉK

tartósan javítja a coronaria-áramlást

Postresuscitatiós szakban coronariaperfúziót ronthatja nitroglicerinnel kompenzálható mellékvesekeringés szignifikáns javítása

PULMONALIS GÁZCSERE resuscitatiókor vasopressin vs. adrenalin ? Loeckinger, A. Crit Care Med 2002, 30, 2059-2062.

VASOPRESSIN

?

VASOPRESSIN

hatékonyabb vasoconstrictor postresuscitatiós bétamimetikus hatás nélkül Szign.magasabb paO2 Szign.alacsonyabb paCO2 Szign.jobb ventiláció/perfúzió

ADRENALIN

Hasonló hemodinamikai hatások

sertéskísérlet

MELYIK VASOPRESSORT ÚJRAÉLESZTÉSBEN?

ALFA-METIL-NOREPINEFRIN szelektív alfa-2-agonista szív oxigénfogyasztását nem növeli

?!

A JÖVŐ

Coronaria-konstrikciót NO-felszabadító hatása kompenzálja adrenalin

A-MNE

EF csökkenés

35 %

14 %

Szívfr.növekedés

38 %

15 %

PCWP növekedés Myocard.dysf. túlélés

<

MELYIK VASOPRESSORT ÚJRAÉLESZTÉSBEN?

ADRENALIN

100 éves alkalmazása SPEKULATÍV ALAPOKON

CPRKOKTÉL

a jövő várható megoldása ADRENALIN VASOPRESSIN ALFA-METILNOREPINEFRIN

?

Ugyanazon szer a támadáspont és a CPR aktuális fázisa függvényében ellentétes hatású lehet

JOGI és ETIKAI MEGFONTOLÁSOK SALUS AEGROTI SUPREMA LEX Az ártatlan, sok jövőt ígérő gyermekélet mindenáron történő megmentésének humanitárius kényszere Az értelmetlen gyermekhalál elfogadhatatlansága (az időskor, polimorbiditás esetén talán könnyebb)

Orvosi titoktartás

Önrendelkezés Tájékozott beleegyezés

Interdiszciplináris együttműködés

?!

Nil nocere Cost/benefit Donáció

HYPEROXIA OXIGÉNTOXICITÁS FiO2 > 1,0 FiO2>=0,6 FiO2>=0,40

> 24 óra > 48 óra > 72 óra

enzimatikus kapacitás

gyógyszertoxicitás

protein - szintézis

fejlődészavar

glycogen - raktár

gyarapodászavar

prothrombin - szintézis

vérzékenység

FELSŐLÉGÚTI OBSTRUKCIÓK I. A gyermekkor típusos betegségei Dg és súlyosság megítélése a klinikai kép alapján történik Nyugalmi stridor esetén kötelező a kórházi felvétel Steroid csökkenti a súlyosságot és lefolyást Inhalatív vasoconstrictrorral akutan mérsékelhető az oedema, gyakran megelőzhető az intubáció Intubációra kis tubus választandó, air leak biztosítása kötelező

TRAUMATIZÁCIÓ A gyermekkor vezető haláloka

Személygépkocsi utasaként Gázolás gyalogosként Magasból leesés BATTERED CHILD !!!

MELLKASI SÉRÜLÉSEK

A traumák 2.leggyakoribb haláloka

Gyermekeknél speciális sérülésforma:

Halálozása 26 %

TRAUMÁS ASPHYXIA

Leggyakrabban pulmonális kontúzió: traumás PTX Érsérülések közt az aorta bal subclavia kezdetén leggyakoribb Bordatörés és myocardium kontúzió ritkább,mint felnőtteknél (élettani sajátságok!)

tompa mellkasi kompresszió következménye glottis záródás, hirtelen légúti obstrukció retrrográd v.cava sup.hypertensio Cervicofacialis+subconjunct. vérzés

MEDENCE- és VÉGTAGSÉRÜLÉSEK

Medence sérülés

Magasabb porcarány, puhább csontmatrix miatt törései ritkábbak A medence többnyire stabil marad 80%-ban zsigeri sérüléssel járó zárt trauma Életet veszélyeztető érsérülés (a felnőttektől eltérően) rendkívül ritka Gyakoriak, jó gyógyhajlamúak általában

végtagtörések

A törzsközeli végtagcsontokat érinti elsősorban Ellátása a traumatológiai irányelveknek megfelelő

Csak a gyermekeket súlytó szomorú kórállapot !!! BATTERED

Kórokozó 95 %-ban a szűk családi környezet, elsősorban a SZÜLŐ ?!

CHILD

Leggyakoribb előfordulású és legnagyobb halálozású subduralis haematoma és hasűri szerv sérülése Fő kiváltó ok: megégetés, rázás (shaken baby), szexuális bántalmazás

TERMIKUS TRAUMA

A balesetek 2. vezető haláloka gyermekkorban !!! Lefolyását súlyosbító tényezők gyermekeknél: nagyobb testfelszín vékonyabb bőr és subcutan szövetek gyorsabb anyagcsere növekedés nagyobb fehérje-és kalóriaigénye labilis folyadékterek

ödémahajlam intravasalis hypovolaemia ellenére

Terápiás dilemmák:

infúzió minősége és mennyisége: testfelszín ! albumin szubsztitúció IVIG műtéti profilaxis szignifikáns mortalitáscsökk. capillary leak th-ja: C1-INH biztató saját tapasztalatok NÖVEKEDÉSI HORMON új perspektíva

LÉGÚTBIZTOSÍTÁS és FENNTARTÁS Gold standard az ENDOTRACHEÁLIS INTUBÁCIÓ fiziológiásan is potenciális DIFFICULT AIRWAY szituáció !!! intubációt jósló score-k bizonytalanabbak, és korfüggők kötelező felkészülni legalább 2 alternatívára az életkorinál nagyobb és kiseb tubussal csecsemőknél egyenes lapocú Lc-val Kivitelezés:

újszülöttnél is tilos éber állapotban (agyvérzés!!!) váll alápárnázása a nyak helyett fej anteflexiója retroflexió helyett cuff nélküli tubus <8-10 év air leak a posztextubációs croup megelőzésére

Tracheotomiára áttérés indokolt 3-6 hét után különösen megfontolandó csecsemőknél és gyermekeknél, mert a stoma hege nem tart lépést a növekedéssel és fokozott a tracheastenosis kockázata

JOGI és ETIKAI MEGFONTOLÁSOK SALUS AEGROTI SUPREMA LEX Az ártatlan, sok jövőt ígérő gyermekélet mindenáron történő megmentésének humanitárius kényszere Az értelmetlen gyermekhalál elfogadhatatlansága (az időskor, polimorbiditás esetén talán könnyebb)

Orvosi titoktartás

Önrendelkezés Tájékozott beleegyezés

Interdiszciplináris együttműködés

?!

Nil nocere Cost/benefit Donáció