Gyermekgyógyászati intenzív ellátás sajátosságai. közhely, de alapigazság: A GYERMEK NEM MINIATŰR FELNŐTT

Gyermekgyógyászati intenzív ellátás sajátosságai

közhely, de alapigazság: A GYERMEK NEM MINIATŰR FELNŐTT

Korfüggő anatómiai és élettani sajátosságok

Önkifejezés problémái

Speciális szempontok a terápiában és beavatkozásokban

Korspecifikus betegségek

Szülői felelősség

Jogi aspektusok

A BIZTONSÁGOS INTRAUTERIN MILIŐBŐL…

A ZORD, VISZONTAGSÁGOS KÜLVILÁGBA…

AZ ÚJSZÖLÖTTSÉG RIZIKÓTÉNYEZŐ 80 X 1. nap

1. hét

1. év

ÉRETLENSÉG - IMMATURITÁS PROLONGÁLT

ADAPTÁCIÓZAVAR

HOSPITALIZÁCIÓ Motoro-mentalis retard.

KRÓNIKUS BETEGSÉGEK

Tanulási nehézségek Viselkedészavarok Szocializációs problémák

NEUROLÓGIAI DEFICITEK

!

MORBIDITÁSMORTALITÁS

Hiperaktív gyermek

?

ÉLETMINŐSÉG

ANATÓMIAI és ÉLETTANI SAJÁTOSSÁGOK Testméretek Testfelépítés aránya

Az extrauterin adaptáció jellegzetességei

Szervek pozíciójának sajátosságai

A befejezetlen szervérések következményei

„kraniofaciális dysmorphia”

Az önkifejezés és önellátás immaturitásának velejárói

Kvalitatív eltérések • Nagyobb Ec víztér • Légúti porcosodás befejezetlensége • Központi idegrendszer éretlensége • Keringéslabilitás • Cognitiv funkciók immaturitása

• Eltérő gyógyszermegoszlás • Spasmophylia • Légzéskontroll zavarok • Parasympathicotonia • Anesztézia igény fájdalmatlan beavatkozásokhoz is percepciós és kommunikációs készség

Minél kisebb a gyermek, annál nagyobb az eltérés a felnőttől Légúti nyálkahártya ödémakészsége Immunéretlenség – légúti infekciók gyakorisága Relatív és abszolút gyógyszertúladagolás Hypovolaemia kompenzációs kapacitás elégtelensége

!

KORSPECIFIKUS ÉLETTANI SAJÁTOSSÁGOK

IMMATURITÁS anatómiai

élettani

POTENCIÁLISAN DIFFICULT AIRWAY

HYPOXIA – KOMPENZÁLÁSI INSUFFITIENTIA

MORTALITÁSI RIZIKÓ 10 X

JOBB

HYPOXIA-TŰRÉS

hyperpnoes válasz elmaradása

HYPOXIA CO2 - válaszkézség depressziója

HYPEROXIA OXIGÉNTOXICITÁS FiO2 > 1,0 FiO2>=0,6 FiO2>=0,40

> 24 óra > 48 óra > 72 óra

ENDOGEN SCAVANGER - MECHANIZMUSOK IMMATUR

SOD Catalase Se - albumin P450 Se - cukor

anaemia bilirubin

PARADOX OXIGÉNHATÁS - OXIGÉNTOXICITÁS ( Ruff, Strughold - 1939 )

endothel - károsodás fibroblast - proliferáció agysejtosztódás kritikus gátlása

II. pneumocyta-dysfunctio → irreverz. surfactant-pusztulás enzimműködés - gátlás hyperventillatios syndr. → paradox hypoxia

RETROLENTARIS FIBROPLASIA ( WOLBARSHT, M. L. 1982 )

hyperoxia

oxi - Hgb ↑

hypercapnia

endothelkárosodás

rossz H+ puffer

retinalis érdilatatio

fibroplast - prolif.

acidosis

neovascularisatio

HYPOXIA - HYPEROXIA FELTÉTELEZETT TOXICITÁSI MECHANIZMUSA

HYPOXIA AT P AM P

xantindehydrogenase

hydrogenperoxid SOD

xantinoxydase

hypoxantin

superoxid

O2 HYDROXYL

+ O2

Csökkent stresszreakció készség Kompenzáló tachycardia gyors kimerülése

Kritikus bradycardia <= 100/min Szervperfúzió elégtelenség

KÖZPONTI IDEGRENDSZER ÉRETLENSÉGE • Nasalis okklúzió orális kompenzálásának képtelensége (Gátolt orrlégzés!) • Légzés-nyelés inkoordinációja (GOR, aspiráció) • Légzéskontroll zavarok fiziológiásan is • LÉLEGEZTETÉS GYAKORIBB IGÉNYE

PERIODIKUS LÉGZÉS

APNOE

-

desaturatio

+

+

bradycardia

+

+

tónusvesztés

+

RESPIRATORICUS RESPIRATORICUS RENDSZER RENDSZER

csökkent pulm. compliance és elasticitás FRC – növelés elégtelensége légzőizom - fáradékonyság ventiláció / perfúzió aránytalanság surfactant - deficiencia oro-nasalis légzés-inkoordináció hypercapniás légzésstimuláció hiánya légzésdeprimáló hypothermia Hering – Breuer reflex aktivitása

PULMONÁLIS RENDSZER < 8 ÉV

kisebb légúti átmérő

nagyobb légúti ellenállás

nagy compliance

légvételkor funkc. légúti záródá

2-3xO2 consumptio

nagy légzési munka

kevesebb I.tip. izomrost gyors kifáradás < 5 hónapos életkor

obligát orrlégzés légzés-nyelés inkoord. GOR

EXTRATHORACALIS FELSŐ LÉGUTAK FIZIOLÓGIÁS DINAMIKUS COLLAPSUSA fiziológiás

PEEP hangszalagok subglott. tér

PEEP

felnőtt

kúp alakú nagyobb kitérések

bordíven széles tapadás

insp.-ban bordakitéréssel is növeli a tüdővolument

gyermek

lapos

kis tapadás

belégzésben alig segít a tüdővolumen növelésében

felnőtt

nagy mellkasfali rugalmasság < tüdőrugalmasság

FRC

gyermek

képlékeny mellkasfal tüdőrugalmasság rel. nag

FRC

FRC

pulmonális puffer a vér oxigenizálásának biztosítása exspiriumban

újszülöttnél

FOKOZOTT HYPOXIA-VESZÉL

CARDIO CARDIO-VASCULARIS VASCULARIS RENDSZER RENDSZER

FOETALIS- TRANSITORICUSADULT

típusú keringés JOBB-BAL SHUNT REVERZIÓ fokozott kockázata afiziológiás szituációkban

myocardium - contractilitás szívfrekvencia függő cardiac output

!

vagalis dominancia bradycardia -tendencia

!

baroreceptor immaturitás hypovolaemia kompenzációs elégtelenség

!

pulmonalis vasalis reaktivitás: hypoxia acidosis

!

PVR

HYPOXIA

Az oxyhaemoglobin disszociációs görbe pozícióját befolyásoló tényezők

BALRA SHIFT P5O ↓

O2-DELIVERY

alkalózis hőmérséklet ↓ 2.3 - DPG ↓

foet. Hb ↑

JOBBRA SHIFT P5O ↑

O2-DELIVERY

acidózis hőmérséklet ↑ 2.3 - DPG ↑ adult Hb ↑

HgbF → oxigénleadás oxy Hgb disszociáció disloc.

normál fiziológiás anaemia

!

postconceptionalis kor < 60 hét

RENALIS RENALIS RENDSZER RENDSZER

GFR és tubularis funkció glukóz veseküszöb hyperglycaemia → osmodiuresis → hypovolaemia → cardiac output hypoglycaemia → neurologiai deficit

!

HEPATICUS HEPATICUS RENDSZER RENDSZER

enzimatikus kapacitás protein - szintézis glycogen - raktár prothrombin - szintézis

CALCIUM CALCIUM-HÁZTARTÁS HÁZTARTÁS

mellékpajzsmirigy – immaturitás csökkent D-vitaminraktár

HYPOCALCAEMIA irrtitabilitás, fasciculatio convulsio hypotensio

!

FÁJDALOM: AZ ÚJSZÜLÖTTNEK IS FÁJ !

• A fájdalom kérgi kivetülés és tudatosulás nélkül is kiváltja kedvezőtlen cardiovascularis és neurohormonális hatásait • A fájdalom a nem myelinizált rostokon is haladni képes!

inkomplett motoros myelinisatio cerebralis dysautoregulatio éretlen vér – agy gát retinalis immaturitás

!

ADEKVÁT CORTICALIS FÁJDALOMPERCEPCIÓ ÉS AKTIVITÁS

szegényes élettani fájdalomreakci

koraszülött

vokalizáció - képtelenség

ismételt nociceptív stimulus → fájdalomküszöb maradandó csökkenés a fájdalom egyetlen kifejezője → Facialis expressio

szegényes fájdalom-expresszió inszufficiens kooperáció újszülött behatárolt kognitív kapacitás csecsemő fájdalom intenzitás - testméret korrelációk hiányos ism viselkedés-skálák inkoherens korrelációja a fájdalomm 3x4x béta-endorfinaktivitás (Saint-Maurice,C.) az első életnapokon → fájdalom-inszenzivitás WDR-neuronok kiterjedt befogadóterülete → fájd. lokalizálási képtelenség (Fitzgerald M.) descendáló inhibitorok immaturitása → nociceptív input attenuálás-képtelenség (Kar, S.) alvó nociceptorok aktiválódása algogenek hatására (Mc Mahon, S.) Korfüggő morphin-clearance 2-6 hónapig (Lyhn, A. alacsony serumalbumin- és AAG-szint < 1 év

szociokultúra családi modell

⎬

szignifikáns hatása a fájdalo percepcióra és expresszióra (Osborne)

a myelinisatio ~ 4 éves életkorra gyermek teljessé válik (Saint - Maurice, C.)

5 éves kor felett adaequat korreláció a fiziológiai és viselkedési paraméterek között (Mc Grath, P.J.)

Anatómiai és élettani sajátosságok LÉGZŐRENDSZER • • • • • • • • •

Alacsony FRC –szünet nélküli spontán légzés Légzőfelszín gyermek:felnőtt= 1:3 Kevesebb I.típ.izomrost – rekeszfáradékonyság Vízszintes bordaállás – insuff.tüdővolumen növelő kapacitás Képlékeny mellkasfal – gyors FRC csökkenés Oro-nasalis inkoordináció – obligát orrlégzés Nyelés-légzés inkoordináció- GOR-aspiráció Befejezetlen porcosodás – laryngotracheobronchomalacia Chemoreceptorimmaturitás – apnoe, periodikus légzés, paradox hypoventilatio

Normál artériás vérgázértékek

pH paO2

1.nap 7,37 70

Csecs. Gyerm felnőtt 7,40 7,39 7,40 90 96 100

paCO2 33

34

37

40

BE

-3,0

-2,0

0

20

22

24

-6,0

HCO3 20

KERINGÉSI RENDSZER • Transitorikus keringés a foetalis összeköttetések anatómiai okklúziójáig • Homeostasis instabilitás: flip-flop, keringés-reverzió • Kisebb szívizomtömeg – alacsony kamracompliance, feszülési erő és stroke volumen • Parasympathicotonia: kritikus bradycardia<100/min • Inkomplett szimpatikus innerváció – elégtelen hypotensio kompenzáció

Központi idegrendszer • • • •

Az agy végleges súlyát a 2.életév végére éri el Kritikus CBF: 15-20 ml/100 g/min CBF <= 10 : irreverzibilis agykárosodás!!! MAP = 50-150 Hgmm: CBF állandó intakt autoreguláció szélső értékei felnőttnél Csecsemőnél: 40-50 Hgmm Cerebralis compliance csecsemőnél csökkent Ezért a volumentöbbletet rosszabbul pufferolja!!! Agyi trauma: trauma felnőttnél CBF és agyi metabolizmus csökkenése gyermeknél CBF nő, diffúz agyduzzanat GYERMEKKORBAN A LEGSÉRÜLÉKENYEBB TESTTÁJÉK A KOPONYA

Központi idegrendszer Fél éves korra az agy megduplázódik 2év: felnőtt agyvolumen 72 %-a 8év: felnőtt agyvolumen 90 %-a Serdülőkor: 96 %-a RAPID NÖVEKEDÉS- FOKOZOTT VULNERABILITÁS Suturák: intracranialis nyomásnövekedés toleranciája – megtévesztő! Késői tünetek miatt záródás: 10 éves korra Idegrostmyelinisatio: 2 éves korra Liquorprodukció: újszülött 25 ml/nap felnőtt 0,35 ml/min = 750 ml/nap

Központi idegrendszer ICP normálértékei: újsz. <= 2 Hgmm 1év: 2-6 Hgmm >1év:3-13 hgmm felnőtt:7-15 (<20) Hgmm CBF: újsz. 40 ml/100 g/min csecs.90-100 felnőtt 53 CPP: gyermek 50- 60 Hgmm felnőtt 70-110 Hgmm Cerebr.O2 fogyasztás: felnőtt 3-3,5 ml/100 g/min gyermek 5 ml/100 g/min

KÖZPONTI IDEGRENDSZER • Irreguláris légzéstípusok fiziológiásan is (apnoe, periodikus légzés) • Kiterjedt fájdalompercepció – fokozott neurohormonális metabolikus stresszhatások • Peri-és intraventricularis vérzés-rizikó • convulsiohajlam

!

SPLANCHNIKUS SZERVEK • Máj: elégtelen glyconeogenesis és ketogenesis, beszűkült biotranszformációs kapacitás, alacsony albuminszintézis - icterus neonatorum – kernicterus,cerebr.károsodás - silent hypoglycaemia – cerebrális károsodás - gyógyszertoxicitás fokozott kockázata de: 2-8 év: 5 % hepaticus perfúzió – gyorsult gyógyszermetabolizáció – nagyobb effektív gyógyszerigény !

Veseműködés • • • •

Vérátáramlása a perctérfogat 20-25%-a GFR: 100-120 ml/perc/1,73 m² GFR 2 éves korig csökkent Vízkiválasztás kisgyermek > felnőtt

HAEMOGLOBIN és O2DISSZOCIÁCIÓ • 6-8.élethét: fiziológiás anaemia (11 g/dl) • Foetalis hepaticus erythropoetin képződés fokozatos áthelyeződése a vesébe • FHb fokozott O2-affinitásának kompenzációs mechanizmusai:magasabb Hgb, vérvolumen és cardiac output • Fiziológiás O2-szaturáció: koraszülött 88-93, érett újsz.: 92-93 % • O2-kínálatot csökkenti (bal shift):alkalosis, hypothermia,2,3-DPG-csökkenés, magas FHb

Haemostasis A K-vit.dep.alv.faktorok (II-VII-IX-X) 6 hóra érik el normálértéküket Az AT-III és HK-II 3 hóig fele a felnőttének Újszülöttkor: thr-hyporeaktivitás de! norm.v.rövidebb vérzési idő (magasabb Hgb,Htk,vWF, vvs-méret) Csecsemő: thrombingátlás fő tényezője az alfa-2makroglobulin PC-konc. 10 év alatt csökkent de! hatékonyabb a magas TM-szint miatt: Sepsis!!! Egész gyermekkorban lassúbb a thrombin termelés üteme (kb.25 %-kal). rFVIIa!!!

Folyadék-és energiaháztartás sajátosságai Napi vízforgalom: vízforgalom felnőtt TBW 6%-a gyermek TBW 25%-a energiaszükséglet.: energiaszükséglet gyermek = 2 x felnőtt 1 C hőemelkedés: hőemelkedés 12-14 % energiaigény emelkedés Vasodilatatio: Vasodilatatio veseáramlás és GFR csökkenés víz-és Na-retentio Opioid: ADH secretio növekedése víz-és Na-retentio

FOLYADÉKTEREK • A test víztartalma a korral fordítottan arányos • Koraszülöttnél és csecsemőnél az EC, felnőttnél az IC tér a nagyobb • A zsír-és izomszövet mennyisége a korral nő • Fokozott bőrvascularisatio + csökkent subcutan szövetek: fokozott insensibilis vízvesztés

Tápanyagszükséglet Fenntartó + növekedés-sejtépítés! A szervezet tartalékai éhezés esetén: Felnőtt: 90 nap Gyermek: 10-15 nap Éhezés: malnutritio Légzőizomelégtelenség Immundeficiencia-sepsis Sebgyógyulási elégtelenség FOKOZOTT MORTALITÁSI RIZIKÓ

Napi energiaigény kcal/kg

<1 év 1-3 é 4-6 é 7-10

11-18

alap

55

57

48

40

30

fennt

66

68

58

48

36

mélysed.,relax. Apály,gépi lél.

Kis 77 stressz Nagy 99 stressz

82

69

58

42

Trauma,kisműté t,peritonitis, >39 C

102

87

72

45

Polytr.nagy nyíltseb,fejsér., sepsis

IMMUNRENDSZER • Újszülött:antigénmentes intrauterin miliő – csökkent postpartum immunreaktivitás • Fiziológiás immundeficiencia: csökkent Ig-, lymphotoxin-, migrációgátlófaktor-és gammainterferon szintézis • Teljes immunkompetencia elérése: 8-12 éves korban • A műtét és anesztézia immunszuppresszióval jár: chemotaxis, opsonisatio, phagocytosis, bacterialis killing • N2O és isofl: csontvelődepressio, leukopenia • Halothan: T-sejt, NK sejt és neutr.granulocyta gátlás

SAJÁTOSSÁGOK és PEDIÁTRIAI MEGFONTOLÁSOK a GYAKORIBB INTENZÍV TERÁPIÁT IGÉNYLŐ KÓRÁLLAPOTOKBAN

A SHOCK GYERMEKKORI SAJÁTOSSÁGAI I. Gyakorisága, típusa életkorfüggő: újszülött - szeptikus csecsemő – hipovolémiás gyermek – traumás

RITKA: neurogén, cardiogén shock és masszív pulmonális embolia Tüneti manifesztáció: HYPOTENSIO NEM SINE QUA NON !!! szegényes kezdeti tünetek: apathia, táplálékelutasítás, diuresiscsökkenés, tachycardia STRESSZ-HYPERGLYKAEMIA GYAKORI AZ ÉP CARDIOVASCULARIS RENDSZER SOKÁIG KOMPENZÁL a keringésösszeomlás hirtelen VÁRATLAN ?!

A SHOCK GYERMEKKORI SAJÁTOSSÁGAI II. Legszembetűnőbb az eltérés az újszülötteknél fiziológiásan éretlen szimpatikus idegrendszer myocardialis izomzat stressz válaszkészség

VEZETŐ TÜNET PERZISZTÁLÓ BRADYCARDIA

KOMPLEX RESZUSZCITÁCIÓ

RR

92 / 54

Hgb12,3

0 32/15 30/17 60/31 88/49 89/53 vvs 33ml/kg

7,2 % NaCl 5 ml/kg

0,9% NaCl 40 ml/kg

OPUS

HEK 6 % 50 ml/kg

1,5

0

DOPAMIN 5→ 20

10

20

30

40

50

60 perc

METABOLIKUS és ENDOKRIN BETEGSÉGEK I. Gyermekkorban leggyakoribb a

DIABETES MELLITUS

>95 %-ban IDDM típusú leggyakoribb serdülőkorban, téli és tavaszi jelentkezéssel

KETOACIDOSIS MORTALITÁS

SZIGNIFIKÁNSAN NAGYOBB MINT FELNŐTTEKNÉL

A nem ketotikus diabeteses hyperosmolaris coma ritkább, mint felnőttkorban

!!

METABOLIKUS és ENDOKRIN BETEGSÉGEK II. A diabetes mellitus pediátriai ellátásának sajátosságai, nehézségei: disequilibrium, agyödéma, beékelődés fokozott kockázata teljes rehidráció csak 48 óra alatt vércukorcsökkenés < 5,5 mmol/l/óra osmolaritáscsökkenés < 2,5 mOsm/l/óra hypotoniás infúzió abszolút kontraindikált hypertoniás NaCl előnyben a táplálékelutasítás miatt a metabolikus zavar rendezése után is gyakran folytatni szükséges a parenterális terápiát az inzulin beállítás és CH-anyagcsere egyensúly fenntartása nehéz:

a fokozott mozgásigény növekedésben lévő szervezet gyakori infekciók

miatt

METABOLIKUS és ENDOKRIN BETEGSÉGEK III. HYPOGLYCAEMIA minél fiatalabb a gyermek, annál gyakoribb gyorsan kiürülnek a glukózraktárak a máj kapacitása még nem teljes RÖVID ÉHEZÉS IS KIVÁLTHATJA minél fiatalabb a gyermek, annál tünetszegényebb bágyadtság, apnoe,

görcsök, coma

a reaktív szimpatikus izgalom nagyobb gyermekeknél jellemző Ellátásában a vénabiztosítás időveszteségének kerülésére

célszerű a rektális glukóz-adás

METABOLIKUS és ENDOKRIN BETEGSÉGEK

IV.

PAJZSMIRIGY Hyperthyreosis

Hypothyreosis

ritka < 1 %

leggyakrabban congenitális primér

Elsődleges a megelőzés Hazánkban kötelező az újszülöttkori szűrés

1: 3000

mentális retardáció fő etiológiai tényezője

METABOLIKUS és ENDOKRIN BETEGSÉGEK V. ACUT MELLÉKVESEKÉREG ELÉGTELENSÉG Leggyakoribb okai gyermekorban

Sóvesztő szindróma (21-hydroxylase defektus)

WATERHAUSEFRIDERICHSEN szindróma

Asthmás gyermekek tartós steroid kezelése!

Meningococcaemia indukált coagulopathia mv.-vérzéssel, akvirált PChiánnyal, SIADH-val

Meningitis purul + DIC + shock + PF > 50%MORTALITÁS Th: antibiotikum, rhAPC, steroid

METABOLIKUS és ENDOKRIN BETEGSÉGEK VI. -Hyponatraemia -Hyposmosis

-magas vizeletosmolaritás SIADH

SIADH

-euvolaemia

-fokozott Na-ürítés -norm. vese, mellékvese, pajzsmirigyműködés

Gyermekintenzív osztályokon gyakori, állapotot súlyosbító szekunder tényező

okok

Th kp.-i idegrendszeri trauma gyulladás, vérzés

folyadékrestrikció Na-pótlás

diabeteses ketoacidosis

diureticum

égési sérülés

phenytoin

csökk.bal pitvai nyomás

demeclocyclin

(asthma, PTX, CF)

FELSŐLÉGÚTI OBSTRUKCIÓK I. A gyermekkor típusos betegségei Dg és súlyosság megítélése a klinikai kép alapján történik Nyugalmi stridor esetén kötelező a kórházi felvétel Steroid csökkenti a súlyosságot és lefolyást Inhalatív vasoconstrictrorral akutan mérsékelhető az oedema, gyakran megelőzhető az intubáció Intubációra kis tubus választandó, air leak biztosítása kötelező

FELSŐLÉGÚTI OBSTRUKCIÓK II. 1.Laryngitis subglottica: CROUP anat.prediszpozíció: fiziol.subglott.stenosis Inspir.stridor – stern.retr.-aphonia Th: inhalációs vasoconstrictor,steroid racem epinephrin (0,25-0,75 ml) L-epinephrin 0,1 % 2,5-7,5 ml intubáció air leak-kal !!!

2. LTB felső+alsólégúti obstr.tünetek th: mint fent + AB ?+ bronchodilat.

3. Epiglottitis acuta leggyakoribb gyermekkorban kórokozó: bakt. HIB súlyos légzészavar gyors progresszió tripod pozíció, drooling progr.cyanosis és tudatzavar Th:

azonnali oxigén intub.előkészületig lefektetni TILOS!!! AB kötelező

ALSÓLÉGÚTI OBSTRUKCIÓ

Folyamatos oxigén és monitorozás Béta-agonista (Ventolin, Berotec, Bricanyl)

Leggyakoribb krónikus gyermekkori betegség Hazánkban 2-3 % előfordulású 30-40 % a sürgős ellátás szükségessége!!! Status athmaticus helyett AKUT ASTHMÁS ROHAM (a súlyosság a lényeg, nem az időtartam!) Hypoxia – hyperventiláció – hypocapnia – hypercapnia – jobb szívfélterhelés

nebuhaler:75-150 ug/kg/20perc UH porlasztás 300-500 ug/kg/h iv.: bolus 2-5ug/kg/5 perc vagy 10 ug/kg/30 perc foly.: 0,1 ug/kg/min max.4 Aminophyllin: B:6 mg/kg/10perc foly.: <1é: 0,1-08; 1-9é: 1; 9-12é:0,8 12-16é: 0,75 mg/kg/h Steroid, anticholinerg KETAMIN 20-60 gépi lélegeztetés: pO2<60+pCO2>60 +pH<7,25

Eredménytelen ismételt bétamimetikum Progresszív hypoxia

INTENZÍV TERÁPIA

ARDS Kórélettani alapja azonos a felnőttekével Leggyakoribb kiváltó okai gyermekeknél:

shock

Gyakoriság 1-3 %

sepsis

Évente 140 000 eset a világon Leggyakoribb 1-4éveseknél és serdülőknél Kórházi halálozása 20 % !!! Túléléskor neurológiai deficit 0-24 % Rossz prognózisra utal: meleg víz aspiráció > 2,2 ml/kg víz aspiráció apnoe azonnali fellépése

ALÁMERÜLÉS minimálisan kötelező maszkos CPAP GCS<9, saO2<90: intubáció tüdőoedema: gépi lélegeztetés keringésstabilizálás cerebroprotekció

TH

ARDS MORTALITÁSA

40 – 60 % Gyermekeknél 50 – 60 % Vezető halálok: sepsis, MOF Rossz prognózis jóslófaktorai:

sepsis egyéb szervműk.zavar chr.májbetegség

Halálozás mindössze két studyban csökkenő: Seattle:

1983-87: 53-68 %

Egyesült Kir.: 1990-93: 66 %

1993: 36 % 1994-97: 34 %

ARDS INCIDENCIÁJA Multicentrikus adatok szerint: 1,5-8,3/ 100 000 lakos USA: Skandinávia:

75/ 100 000 lakos ALI ARDS

17,9/ 100 000 lakos 13,5/ 100 000 lakos

Gyermekkorban: 0,8 – 4,4 % NÖVEKVŐ INCIDENCIA!

Csontvelőtranszplantáció immunmodulációs terápia szervátültetések

Szakmai megfontolások alámerülés esetén Helyszíni resuscitatio szignifikánsan javítja a túlélést A resuscitatio a visszamelegítés előtt soha nem hagyható abba Alámerülést követő tudat- és/vagy légzészavar esetén kötelező az intubáció A hypotensio, emelkedett ICP, láz és convulsio fokozott oxigénigényét teljesíteni kell Mindig kutassunk koponya- és/vagy gerincsérülés után TÜNETMENTESSÉG ESETÉN IS LEGALÁBB 24 ÓRÁS KÓRHÁZI MEGFIGYELÉS KÖTELEZŐ

ARDS KEZELÉSE VII. SURFACTANT ALI/ ARDS:

surfactant fokozott degradációja és inszufficiens szintézise

Koraszülöttek IRDS-ében igazolódott jótékony hatása Későbbi életkorban a bizonytalan tapasztalatok okai: aerosolban történő adás (< 5% hatáshelyre jutás!) proteinmentes, szintetikus készítmény alkalmazása (kevésbé hatékony)

SURFACTABT TERÁPIA GYERMEKEKNÉL ARDS-ben (Hermon, M.M. et al.2002) 19 gyermek > 4 élethét:9 hó (3,7-25 hó), 8,4(4,1-11,5) kg Kórházi tartózkodás 31(20-49,5) nap Intenzív terápia 27 (15,5-32,5) nap Gépi lélegeztetés 24 (18,5-31) nap ARDS okai: akut pulm. és szisztémás betegség szívműtét utáni ARDS ARDS kritérumai:

Murray index Petty score LIS >2,0

LIS > 1,5 esetén

SURFACTANT adása

intratrachealis bolus applikáció D: 50-100 mg/kg (4.gyermek 2.dózis: 24-36-72 h múlva) Instilláció 2 perc alatt Beadáskor ballonos kézi lélegeztetés 100 % oxigénnel Beadás után 4 órán át légúti leszívás nem Lélegeztetési paraméterek: nyomáskontrollált I:E = 1:2 – 1:1 PEEP FiO2: sO2>85% + paO2>55 Hgmm paCO2:45-65 Hgmm pH>7,2

EREDMÉNYEK A SURFACTANT ALKALMAZÁSÁVAL

Halálozás: 53 % (10/19) (szívműtötteknél 50%) Első surfactant adás után 24 órával:

pulmonális funkció szignifikáns javulása OI:

14

7

p=0,027

148,4

p=0,0026

Hypoxaemia score: 91,7

(a szívműtötteknél nem javított az első dózis) Második dózis: nem javította szignifikánsan tovább a pulmonális funkciókat

ÚJ MEGÁLLAPÍTÁSOK ARDS-ben a fibroproliferáció 24 órán belül elkezdődik és párhuzamosan zajlik az inflammatióval ARDS pathogenesisének alapja a kontrollálatlan gyulladás Domináns leukocyta a neutrophil Tüdőkárosodásért és vascularis leakage-ért felelősek: endotoxin proinfl.és kemotakt.cytokinek vascul.endothelial growth factor high mobility group-1 protein thrombin oxidatív stresssz A surfactant deficiencia nem primér oki tényező, másodlagos következmény A II.típusú alveoláris sejt proliferáció és kontrollálatlan fibroproliferáció kulcsfontosságú a tüdő regenerációjának gátlásában A JÖVŐ TERÁPIÁJÁNAK CÉLPONTJA

ARDS KEZELÉSE

VI.

RESOLUTIO AKKCELERÁCIÓJA

Kiterjedten kerülnek alkalmazásra Súlyos mellékhatásuk nincs BÉTA-

Fokozzák a surfactant szekréciót

AGONISTÁK

Antiinflammatórikus hatással rendelkeznek Elősegítik a normál vascularis permeabilitás helyreállítását II.típ.alveol.epithelsejt proliferációjának fokozása

Keratinocyta növekedési faktor

Alveolaris folyadék- clearance elősegítése Endothelkárosodás mérséklése Antioxidáns effektus

kóros kóros

pancreas pancreas

verejték verejték

betegség betegség

--Cl Cl Cl Cl TÜDŐ TÜDŐ-reabsorp .secrectio reabsorp.secrectio-BETEGSÉG BETEGSÉG zavar zavar zavar zavar

mucopurul mucopurul.. nyákdugó nyákdugó

bronchitis, bronchiolitis

kislégúti kislégúti fibrosis fibrosis

obstructio, bronchospasmus

nagylégúti nagylégúti destructio destructio

bronchiectaticus dilatatio

parenchyma parenchyma laesio laesio

hyperinflatios tüdőexpansio

COR PULMONALE

focalis atelectasiák diffúz parench. infiltr. cystás bronchiectasiák

merev gerinc hordó mellkas cardiomegalia galopp, oedema

NYUGALMI DYSPNOE

CHR. HYPERINFLATIO

COR PULMONALE

HYPOXIÁS PULMONALIS VASOCONSTRICTIO

ÉJSZAKAI O2 – TH.

!

INTERMITTÁLÓ NOCTURNALIS DESATURATIOS EPIZÓDOK

DIGITALIS DIURETICUM

?

VC

↓

paO2 ↓ paCO2 ↑ FEV1 < 30 %

CF TERMINALIS IRREVERZIBILIS STÁDIUMA

2 éves mortalitás 50 % FEV FEV11 << 30 30 % % TRANSPLANTATIO INDIKÁCIÓS KÜSZÖBE

!

INTENZÍV TERÁPIA NEM INDOKOLT

FELTÉTLENÜL SZÜKSÉGES

végstádiumú chronicus légzési elégtelenség

nem az alapbetegség progressziójával összefüggő acut légzési elégt.

LÉGÚTI OBSTRUCTIO MÉRSÉKLÉSE CLEARANCETECHNIKÁK

PD HFCWO ACTB PEP PTHF

VISCOELASTICITÁS JAVÍTÁS

BRONCHODILATATIO

N-acetylcystein Béta-agonisták rh DNase cholinerg blokkolók HS aminophyllin AAD NO Gelsolin-Thymosin

AMINOPHYLLIN AMINOPHYLLIN

CAVE CAVE

LÉGÚTI LÉGÚTI SIMAIZOM SIMAIZOM-DILATATIO DILATATIO

!

FLOPPY FLOPPY AIRWAY AIRWAY

GÉPI GÉPI LÉLEGEZTETÉS LÉLEGEZTETÉS INDIKÁCIÓJA INDIKÁCIÓJA CF -ban CF-ban

ACUT ACUT RESPIRA RESPIRA-TORICUS TORICUS DISTRESS DISTRESS

CPAP nocturnalis O2 RVT (Stocks,J.) AMV (Hahn,A.) NIPPV BIPAP (Concannon,D.C.)

DILEMMÁK etikai

szakmai

HALDOKLÁSPROLONGÁCIÓ

PULMONALIS PROGRESSZIÓ

GÉPI GÉPI

CHR. CHR. RESP. RESP. INSUFF. INSUFF.

LÉLEGEZTETÉS LÉLEGEZTETÉS NEM NEM INDOKOLT INDOKOLT

CF CF VÉGSTÁDIUMA VÉGSTÁDIUMA

CF -ban CF-ban COR COR PULMONALE PULMONALE

P. aerug. // légúti P.aerug. légúti colonisatio colonisatio enzim enzim up -reguláció up-reguláció

non non mucoid mucoid

virulenciafaktor virulenciafaktor expresszióplaszticitás expresszióplaszticitás

NON NON-INVAZÍV INVAZÍV

mucoid mucoid

alginat alginat-szintézis szintézis

ALGINAT -PROTEKTÍV ALGINAT-PROTEKTÍV

LOCALISAN LOCALISAN

MICROCOLONIÁK MICROCOLONIÁK

DESTRUKTÍV DESTRUKTÍV

alginat alginat –– protektív protektív P. P. aeruginosa aeruginosa -- microcoloniák microcoloniák frusztrált frusztrált phagocytosis phagocytosis neutrophil neutrophil burst burst oxidatív oxidatív stressz stressz

Iong -term proteolyticus Iong-term proteolyticus enzim enzim -- expozíció expozíció

SZÖVETI SZÖVETI DESTRUKCIÓ DESTRUKCIÓ

BRONCHIECTASIA BRONCHIECTASIA

CF CF JAVULÓ JAVULÓ TÚLÉLÉS TÚLÉLÉS PORTALIS PORTALIS FIBROSIS Ï ÏFIBROSIS

PORTALIS PORTALIS HYPER HYPER-TENSIO TENSIO

!

incidencia incidencia

HEPATICUS HEPATICUS CIRRHOSIS CIRRHOSISÏ

Ï

INTENZÍV INTENZÍV TH. TH. INDIKÁCIÓJA MÁJELÉG-INDIKÁCIÓJA MÁJELÉG

Ï

TELENSÉG TELENSÉG

!

KARDIOLÓGIAI INTENZÍV ELLÁTÁS GYÓGYSZEREINEK PEDIÁTRIAI DÓZISAI Cardiotonikumok:ug/kg/min Dopamin 2-5 Dobutamin 5-15 Niprid 0,5 – 2 Nitroglycerin 0,1-1

Pulm.vasodilatatorok Tolazolin 1 mg/kg Isuprel 0,1-1 ug/kg/min Nifedipin 0,1-1 ug/kg/min Phentolamin 0,5-5ug/kg/min Prostacyclin 1-40 ng/kg/min Amrinon 5-20 ug/kg/min Milrinon 0,35-0,70 ug/kg/min Dibenyline 5 mg/kg

Antiarrhythmiás szerek. digitalis 0,03 mg/kg/die ½-1/4-1/4 verapamil 0,1-0,2 mg/kg iv 2-10 mg/kg per os propafenon 1-2 mg/kg/dosi iv. propranolol 0,1 mg6kg6dosi iv. ajmaline 1-2 mg/kg/dosi iv. sotalol 3-6 mg/kg/die amiodaron 15 mg/kg/die telítésre 5 mg/kg/die fenntartás procainamid 10-15 mg/kg bolus 20-80 ug/kg/min bretylium 5 mg/kg, 5-30 ug/kg/min lidocain 0,5-1 mg/kg

HYPERTONIÁS KRÍZIS Gyermekkorban

jóval ritkább, mint felnőttkorban leggyakrabban szekunder (vese-,ér-, kp-i idegrendszeri eredet)

Minél fiatalabb a gyermek, és minél magasabb a vérnyomása, annál kevésbé valószínű az esszenciális hypertonia Antihypertensivumok gyermekdózisai Labetalol

0,25 mg/kg bolus , 1-3 mg/kg/h

Propranolol

5 mg/kg bolus, 10 ug/kg 10 percenként

Esmolol

500 ug/kg/min 2 percig, majd 50 ug/kg/min

Nifedipin

0,25 – 0,5 mg/kg sublingualisan

Nitroglycerin

0,5 – 1,0 ug/kg/min

Nitroprussid Na

0,5 – 10 ug/kg/min

Urapidil

2,0 – 4,0 mg/kg/h 15 percig, majd 0,8-1,0 mg/kg/h

GYERMEKKORI AKUT VESEELÉGTELENSÉG oka 30 %-ban

Thrombocytopenia

HUS 40–70 % dialízis igény !

TH

Haemolyticus anaemia Microangiopathia Akut uraemia Neurológiai eltérések

Korai dialízis

Thr olaj a tűzre!

Plazmaferezis

anticoagulálás

Transzfúzió, FFP

fibrinolysis

E-vitamin

steroid

Prostacyclin 3-5 ng/kg/h

synsorb-Pk, rvWF

?

Aurin-trikarbonsav

GASTROINTESTINALIS és HEPATICUS KÓRÁLLAPOTOK Eltérések elsősorban az etiológiában vannak: ileus: invaginatio, megacolon (Hirschprung), Meckel divert. ulcus: koponyatrauma, égésbetegség, sepsis, steroid th. oesophagusvarix vérzés: v.portae thrombosis, CF pancreatitis: kerékpárkormány okozta tompa trauma akut májelégtelenség: vírushepatitis, mérgezés (galóca!) gyógyszertoxicitás (paracetamol!) Reye-szindróma csontvelőtransplantációt követő CLS Általános kezelési irányelvek a felnőttkorival megegyezők

REYE-SZINDRÓMA Tisztázatlan etiológia – megelőző vírusfertőzés Heveny, nem gyulladásos encephalopathia a máj microvesicularis zsíros degenerációja, mitochondr. anyagcserezavar GOT v.GPT v. se-ammónia a normál 3-szorosa Gyorsan progrediáló tudatzavar és májelégtelenség icterus nélkül hypoglycaemia gyakori velejárója Mortalitása magas – cave!ASPIRIN Terápiája szupportív

Paracetamol mérgezés N-acetylcystein 300 mg/kg/20 h iv. v. 1330 mg/kg/72 h per os 3 napon belül érdemes elkezdeni

GYILKOSGALÓCA MÉRGEZÉS diagnosztikailag

LEGALATTOMOSABB

lefolyásában

LEGROSSZINDULATÚBB

kimenetelében

LEGKRITIKUSABB

EURÓPÁBAN: 5000 gombafaj

50 mérgező gombafaj évi 200 mérgezés > 90 % GYILKOSGALÓCA MÉRGEZÉS HALÁLOZÁSA gyermekeknél > 50 %

GYERMEK

TOXIN / TESTTÖMEG

> FELNŐTT

FOKOZOTT MORTALITÁSI RIZIKÓ Mortalitási csúcs: 2. nap ( felnőtt: 3-4. nap)

GYILKOSGALÓCA - LEGALATTOMOSABB

KLINIKAI LEFOLYÁS első latencia

6-12-24 h

gastrointestinalis fázis

12-24 h

második latencia

12-24 h

Megtévesztő „állapotjavulás” Végzetes terápiás késlekedés!

hepatorenalis fázis MOF - HALÁL

3-4 nap

GYILKOSGALÓCAMÉRGEZÉS TERÁPIÁS PROTOKOLLJA J.H.BEER - 1993 I. STABILIZÁCIÓ: folyadék-elektr.-glucose- alvadás II. DEKONTAMINÁCIÓ: 1. Gyomortart. Lebocsátás < 4 óra apomorfin 0,1 mg/kg im.sc. ipecacuana 2. Aktív szén: 1-2 g/kg 6x naponta 36-48 órán át 3. Laxans: glaubersó 0,25 g/kg 6x 36-48 órán át 4. Forszírozott diuresis cél 2-6 ml/kg/h III. SPECIÁLIS TERÁPIA

GYILKOSGALÓCAMÉRGEZÉS TERÁPIÁS PROTOKOLLJA J.H. BEER - 1993 I.

STABILIZÁCIÓ

II. DEKONTAMINÁCIÓ III. SPECIÁLIS TERÁPIA : 1. Penicillin G: 0,3 – 1 millió E/kg/nap 3 napig vagy Ceftazidim 12 x 2,5 g/nap 2. Sylibinin: 20 mg/kg/nap 4 részre osztva 3-4 napig 3. Májcoma szupportív kezelése: acetylcystein 150 mg/kg iv./15 perc 50 mg/kg/4 h 100 mg/kg/16 h MÁJTRANSZPLANTÁCIÓ

FLUMAZENIL (ANEXATE) Szuperszelektív GABA-receptor antagonista Reciprok-dózisfüggő BZD-antagonista hatás Anxiolysis, sedatio, anticonvulsio, anesztézia, cardioresp.depr.

A letális cardiotoxikus hatás reverziójára nem képes !!! Megfontolások: Th-refrakter epilepsia Magas ICP Kombinált neurolept.intox.

Adagolás: 5 - 10 ug/kg/perc max. 1-2 mg

INVAZÍV DETOXIKÁCIÓ DILEMMÁJA I. Szerény technikai feltételek

PD

méreg Ms < 3000 fehérjéhez nem kötött

? Gyors, nagy hatásfok

HD

vízoldékony méreg: Ms 500-5000 fehérjéhez nem kötött vízoldékony

Drága – technikai feltétel széleskörű – KI: haemorrh. diathesis Glomerulus funkció pótlása

HF

méreg Ms < 1000 fehérjéhez nem kötött vízoldékony

Lassú – drága – tubulusfunkciót nem pótol

INVAZÍV DETOXIKÁCIÓ DILEMMÁJA II. Méreg lehet:

PF

lassú, kis hatásfokú

fehérjéhez nem kötött

drága

vesén nem kiválasztódó

plazmapótlás: vércsop.

nagy molekulasúlyú

vírusátv. időfaktor

speciális transzfúziós felkészültség igénye Méreg lehet:

HP

KI:

Lipophyl és fehérjéhez kötött

th-refrakter shock

Magas plazmakoncentrációjú

kritikus thr.-penia súlyos coagulopathia

Méregeliminációt biztosít máj-és veseelégtelenségben is SÚLYOS MÉRGEZÉSEKBEN ÉLETMENTŐ

DIC Legfulminánsabb és legmagasabb halálozású formája gyermekkorban az INVAZÍV MENINGOCOCCAEMIA kapcsán lép fel

Therápiás lehetőségek: haemosubstitutio – olaj a tűzre? heparin bolus 50 IU/kg, majd 10-25 IU/kg/h – többnyire elkésett élettani anticoagulansok: AT, rhAPC – bíztató kezdeti tapasztalat antifibrinolyticumok – elkeseredett esetekben uralhatatlan vérzések. :rFVIIa ?!

Saját tapasztalatok

SEPSIS

20 -40 20-40 % %

MENINGOCOCCAEMIA

MORTALITÁSI RIZIKÓ

>> 50% 50%

fulmináns sepsis sepsis ++ PF PF ++ shock shock 11 fulmináns

INVAZÍV INVAZÍV MENINGO MENINGOCOCCUS COCCUS INFEKCIÓ INFEKCIÓ

22 meningitis meningitis ++ sepsis sepsis 33 meningitis meningitis

thrombocyta-derivált procoagulans microparticulumok esszenciális lipidcofactor (annexin-V) adhaesio

TF

VII THROMBIN-GENERATIO + PC-CONSUMPTIO

HYPERCOAGULATIO

GENERALIZÁLT MICROTHROMBOTISATIO

ORGAN FAILURE

PURPURA FULMINANS

VÉGTAGAMPUTATIO

hypercoagulatio hypercoagulatio anticoagulans anticoagulans consumptio consumptio

MICROTHROMBOSIS MICROTHROMBOSIS

hyperhyperfibrinolysis fibrinolysis

SZERV -VÉRZÉSEK SZERV-VÉRZÉSEK

kimerülő kimerülő fibrinolysis fibrinolysis fibrindepositio fibrindepositio

MICROTHROMBOSIS MICROTHROMBOSIS

CIRCULUS CIRCULUS VITIOSUS VITIOSUS

AT-III

TM

coagulatio aktiváció NEUTRALIZÁCIÓ

PC

ANTICOAGULATIO ANTICOAGULATIO

inflamm. generáció fibirnolysis inhibitio HYPERCOAGULATIO

thrombin-inhibitio és eliminatio thrombinképződés gátlása leukocyta-selectiv adhaesio gátlás TNF-release inhibitio PAI-1 → plasmininhibitio PAI-2 → ↓ TAFI → antifibrinolysisgátlás

PROWESS STUDY 11 ország - 1690 beteg SÚLYOS SEPSIS AT-III hiány:

PS-hiány:

81,85 %

77,76 %

PC – hiány: 87,89 %

PROWESS STUDY 11 ország - 1690 beteg: SÚLYOS SEPSIS Placebo:

rhAPC:

n = 840

n = 850

30,38%

28 napos összmortalitás

P = 0,0054

24,72%

rhAPC hatékonysága: Több szervfunkciózavar esetén nagyobb mortalitáscsökkenés Cardiorespiratoricus szervfunkciózavar gyorsabb mérséklődése Rapidabb fibrinogén-koncentráció

26,5 v.s. 19,5 %

P = 0,009 vasopressor

SVR

igény szignifikáns

ejekciós frakció

csökkenése

PC - SZUBSZTITÚCIÓ Relatív mortalitási rizikó

38,1 %

19,4 %

Túlélési esély

SEPSIS-KONSZENZUS 2002 LONDON SEPSIS STEROID

GLUKOZKONTROLL

LTV

rhAPC EGDT

MORTALITÁS

ANESZTEZIOLÓGIAI és INTENZÍV TERÁPIÁS SZAKMAI KOLLÉGIUM 2003. AZ AKTIVÁLT PROTEIN C alkalmazása súlyos szeptikus betegeknél

szignifikánsan javítja a bármilyen okból bekövetkező

28 napos mortalitást. Jóváhagyható a bizonyítékok alapján (csak egy, I.szintű vizsgálattal bizonyított).

1. alkalmazás

2001

rhAPC 4 alkalmazás: MP+PF+SHOCK

4 TELJES GYÓGYULÁS

1. 1. óra óra

4. 4. óra óra

köhécselés köhécselés hyperpyrexia hyperpyrexia

petechiák petechiák

tudatzavar tudatzavar

14. 14. óra óra PF PF

oliguria oliguria SEPTIKUS SEPTIKUS SHOCK SHOCK

URGENS URGENS KÓRHÁZBA KÓRHÁZBA

URGENS URGENS INTENZÍV INTENZÍV

UTALÁS UTALÁS

OBSERVATIO OBSERVATIO

AVE AVE ALI ALI

MP MP

SEPTICUS SEPTICUS SHOCK SHOCK

steroid steroid antibioticum antibioticum

volumenvolumenresuscitatio resuscitatio

IVIG IVIG pentoxifyllin pentoxifyllin

foly. foly. steroid steroid catecholamin catecholamin

1. 1. óra óra

3. 3. óra óra

AVE AVE

diureticum diureticum dopamin dopamin

6. 6. óra óra

MULTIORGAN DYSFUNCTIO

ARDS ARDS

CLS CLS

URAEMIA URAEMIA

mech mech.. ventil ventil..

C1 C1 -- INH INH

CAVH CAVH PD PD

5. 5. óra óra

16. 16. óra óra

26. 26. óra óra

MASSZÍV PULMONALIS HAEMORRHAGIA

HAEMO HAEMOSUBSTITUTIO SUBSTITUTIO

AGRESSZÍV AGRESSZÍV PEEP PEEP

PC PCSUBSTITUTIO SUBSTITUTIO

20. 20. óra óra

20. 20. óra óra

38. 38. óra óra

5. 5. nap nap 7. 7. nap nap 10. 10. nap nap

haemostaseologiai haemostaseologiai egyensúly egyensúly CAVH CAVH → → PD PD respiratorfüggés respiratorfüggés megszűnése megszűnése

14. 14. nap nap

extubatio extubatio

20. 20. nap nap

PD PD megszűntetése megszűntetése

25. 25. nap nap

húgyúti húgyúti infekció infekció szanálódása szanálódása

35. 35. nap nap

acut acut cholecystitis cholecystitis gyógyulása gyógyulása

45. 45. nap nap

transmissio transmissio

14. 14. NAP NAP

femoro femoro –– inguinalis inguinalis haematoma haematoma peroneus peroneus paresissel paresissel

ölbe ölbe vételkor vételkor

convulsio convulsio –– eszméletvesztés eszméletvesztés –– progr . cyanosis progr. cyanosis

transzport transzport

légzésleállás élegeztetés légzésleállás → → intubatio intubatio ++ llélegeztetés

•• kórházba kórházba érkezés érkezés •• ••

klinikai klinikai halálállapot halálállapot hypothermia -areflexia-pupillamerevség hypothermia-areflexia-pupillamerevség confluáló confluáló purpura purpura fulminans fulminans

1. 1. óra óra

4. 4. óra óra

komplex komplex resuscitatio resuscitatio purpuraprogresszió purpuraprogresszió haemodyn haemodyn support support kritikus kritikus coagulopathia coagulopathia ((noradr.+dobutamin) noradr.+dobutamin)

steroid steroid empirikus empirikus antibiot antibiot IVIG IVIG testmelegítés testmelegítés gépi gépi lélegeztetés lélegeztetés lumbalpunctio lumbalpunctio FFP FFP

5. 5. óra óra új új purpura purpura ∅ ∅ noradr . igény ½ noradr. igény ↓↓½

cerebralis - szisztémás cerebralis állomány állományszisztémásnormotensio normotensio és . vérzés Pupillareakcióvisszatérés visszatérés és subarachn subarachn. vérzésPupillareakció Prothrombin 20% PTI 64/36 sec TI 20/16 sec AT 35 mg/ml CRP 201 mg/l PS 6% PC 3%

10. 10. óra óra PS PS 7% 7% PC PC 12% 12%

recomb. hum. APC 24 μg/kg/h/72 h

26. 26. óra óra

4. 4. nap nap

Proth . Proth. PTI PTI

46% 46% 40/30 40/30 sec sec

67% 67% 34,9/34 34,9/34 sec sec

TI TI AT AT

19/17 19/17 sec sec 91 91 mg/ml mg/ml

17/15,8 17/15,8 sec sec 116 116 mg/ml mg/ml

CRP CRP GOT GOT GPT GPT

9. 9. nap nap görcsmentesség görcsmentesség láztalanság láztalanság adekvát . adekvát motoroment motoroment.

22 22 mg/l mg/l 610 610 257 257

funkciók funkciók norm . haemostasis norm. haemostasis

89 89 204 204

?

recomb . hum . recomb. hum. APC APC

haemodin haemodin stabilitás stabilitás

EXTUBATIO EXTUBATIO HAEMODIN. HAEMODIN.

Ø

SUPPORT SUPPORT

TRANSMISSIO TRANSMISSIO

11 hónapos lánycsecsemő hányás-láz-aluszékonyság

10.óra

PETECHIÁK

12.óra

CONFLUÁLÓ PURPURÁK

13.óra

NESI = 5 GMSPS = 5 Coma – convulsio

Komplex intenzív ellátás

hypothermia-hypotensiohypoxia Súlyos coagulopathia PC = 32 %

PC 24 ug/kg/h/ 72 h 24.óra

Coagulopathia mérséklődik Új purpura nincs PC = 39 %

sorszám

Alapbetegség /kórokozó

Szervfunkciózavarok

Sepsis súlyossága

Reziduális szövődmény

Végső kimenetel

1.

M.P. N.M.B.

Coma AVE P.F. H.P. ARDS

Septicus shock

Peroneus paresis

gyógyult

2.

M.P. N.M.

Klinikai halál Coma P.F. ICH

Septicus shock

epilepsia

gyógyult

3.

M.P. -

Coma P.F. coagulopathia

Súlyos sepsis

gyógyult

4.

M.P. N.M.B.

Coma P.F. coagulopathia

Súlyos sepsis

gyógyult

5.

Combustio Cardioresp.insuff. SIRS Irreverz.shock exitus 95% Renalis dysfunctio MOF coagulopathia M.P.:meningitis purur.- P.F.:purpura fulminans-H.P.:haemorrhagia pulm.- ICH:intracran.haemorrh.-

Elkezdés PCszubsztitúció időpontja

Alkalmazás tartama/h

1. 2. 3. 4. 5. átlag SD range

50 16 44 19 32,25 17,25 16-50

38.óra 4.óra 2.óra 16.óra 2.óra 12,4 15,45 2-38

SÚLYOSSÁGI PONTRENDSZEREK

PRISM GMSPS NESI

átlag

SD

range p

a

37,25

24,30 8-61

b

15,50

12,76 5-28

a

10,0

5,22

5-15

b

1,25

1,89

0-4

a

4,5

1,29

4-6

b

0

0

0

NS <0,02 <0,01

Szignifikáns változások átlag

SD

range

p

a

7,27

0,02

7,24-7,30

<0,01

b

7,39

0,00

7,38-7,40

a

10,15

4,37

3,7-13,3

b

3,45

2,54

1,1-7,1

pO2

a

47,25

15,53

25,6-61,0

b

86,55

12,2

72,6-97,9

Prothr.%

a

34,0

11,63

29-45

b

61,0

6,05

54-67

min

3,15

2,90

0-6,8

max

9,65

2,26

7,3-12,1

max

15,85

1,06

15,0-16,6

min

8,10

0,56

7,7-8,5

pH BE(-)

Se-cukor Tidalvol ml/kg

<0,05 <0,01 <0,01 <0,02 <0,02

ADDRESS STUDY 2001.november Brüsszel P.F. Laterre

Változó súlyosságú sepsis + kis mortalitási rizikó Felnőtt betegek – APACHE II <= 24 -igazolt vagy gyanított infekció -egy vagy több sepsis indukált szervkárosodás -dg után 48 órán belül elkezdett drotrecogin

ADDRESS STUDY KONKLÚZIÓI Nem igazolódott válogatás nélküli betegcsoportban a készítmény jótékony hatása

Az alkalmazása közben szignifikánsan gyakoribb volt a súlyos vérzés, mint a placebo csoportban

!

ANESZTEZIOLÓGIA és INTENZÍV TERÁPIA

mindennapi , mégsem mindennapos kihívása

HATÉKONY VÉRZÉSCSILLAPÍTÁS

VÉRZÉSEK konvencionális kontrollálása Sebészi módszerek Haemosubstitutio fertőzésátvitel TRALI coagulopathia alloantigének- thrombopenia

VÉRZÉS-PROGRESSZIÓ

!

lumenes lumenes vérzés vérzés

MULTIFAKTORIÁLIS MULTIFAKTORIÁLIS coagulopathia coagulopathia

sebészileg sebészileg megoldható megoldható

INOPERABILIS INOPERABILIS

!

vérzés → alvadási faktor ↓

comsumptios coagulopathia („DIC-Like”)

TPA↑ > PAI - 1 ↑

excessív fibrinolysis

shocktalanítás thr-szám ↓ folyadékresusc. alv.faktorkonc. ↓

dilutios coagulopathia

HES > 400 000 MS

akvirált Willebrand-syndroma

hypothermia, acidosis

alvadási cascade enzim foly.-nak ↓ ↓ thr - funkció károsodása

multitransfusiós syndroma

thr

számbeli csökkenés funkciókárosodás

MASSZÍV MASSZÍV TRANSZFÚZIÓ TRANSZFÚZIÓ citrát citrát-acidosis acidosis

THR -DYSFUNCTIO THR-DYSFUNCTIO

hypo hypo-thermia thermia

dilutio dilutio

THR -DEPLETIO THR-DEPLETIO

circulus vitiosus

FACTOR -DEFITIENTIA FACTOR-DEFITIENTIA

ANTIFIBRINOLYTICUMOK AMINOCAPRONSAV/

APROTININ

TRANEXAMSAV

Reverzibilis kötődés a plazminogénhez

XII.faktorképződés gátlása

Fibrinolysis gátlása

Fibrinolysis gátlása

Alvadék stabilizálása Coagulatiótthrombin-és coagulumképződést nem befolyásolja

?!

Thrombocytafunkcióra nincs hatása

rFVIIa egyedülálló haemostaseologiai tulajdonsága

rFVII a THR Xa X

FVIII és FIX independens lokális haemostasis-indukció THROMBIN BURST

Va

PROTHROMBIN

Hedner,U. 2000

!

intenzív intenzív thrombin thrombin -- generáció generáció

!

erélyes erélyes initialis initialis thr thr -- aktiváció aktiváció

!

fibrinolysissel szemben ) superclot superclot ((fibrinolysissel szemben rezisztens rezisztens)

!

thr thr -- dysfunctio dysfunctio kompenzációja kompenzációja

TF -dependens TF-dependens

TF -independens TF-independens

KOMPARTMENTIZÁLT -GENERÁCIÓ KOMPARTMENTIZÁLT LOCALIS LOCALIS THROMBIN THROMBIN-GENERÁCIÓ

szisztémás -aktiváció nélkül szisztémás coagulatio coagulatio-aktiváció nélkül

normal normal coagulumtól coagulumtól eltérő eltérő architectura architectura fibrinolysis fibrinolysis –– inhibitor inhibitor aktiváció aktiváció

TF TF -- FVIIa FVIIa komplex komplex

Subendothelialis Subendothelialis TF TF ++ FVII FVII

release release FX →FXa FX→FXa

FV →FVa FV→FVa

THR THR aktiváció aktiváció degranu degranu-láció láció

FXa FXa ++ FVa FVa komplex komplex

PROTHROMBIN THROMBIN excessív FX →FXa PROTHROMBIN --THROMBIN FX→FXa excessív

FIBRINOGEN FIBRINOGEN -- FIBRIN FIBRIN +

rFVIIa rFVIIa

thrombin thrombin aktiváció aktiváció

FIX →FIXa FIX→FIXa FVIII →FVIIIa FVIII→FVIIIa FXI →FIXa FXI→FIXa

-

THROMBOTHROMBOCYTOPENIA CYTOPENIA

Lisman,T. 2002

THR -felszín THR-felszín Thrombinreceptor Thrombinreceptor GPIb GPIb // V V // IX IX ++ THROMBIN THROMBIN klaszikus klaszikus thrombin thrombin aktiváció aktiváció PAR -1 PAR-1

GPVP GPVP lehasadás lehasadás facilitációja facilitációja

alacsony alacsony affinitású affinitású thrombinreceptor thrombinreceptor aktiváció aktiváció PAR -4 PAR-4

HYPERRESPONSIV THR PROCOAGULANS FELSZÍN NÖVEKEDÉSE

THROMBIN -GENERÁCIÓS ZAVAR THROMBIN-GENERÁCIÓS ZAVAR

THROMBOCYTA ZAVAR THROMBOCYTA --ZAVAR

HAEMOPHILIÁK HAEMOPHILIÁK 1.

--congenitalis congenitalis(HI) (HI) --akvirált akvirált(HA) (HA) --VW VW

DYSFUNCTIO DYSFUNCTIO 1.

AKVIRÁLT AKVIRÁLT FAKTOR-DEPLETIO FAKTOR-DEPLETIO - műtéti 1. nem traumás 2. - GI haemorrhagiák 2. traumás haemorrhagiák - IC 3. májkárosodás-cirrhosis - pulmon. 4. masszív transfusiós syndroma 5. K-vitamin innefectivitás 6. anticoagulans therapia 7. sepsis ? 8. DIC

1.1.Glanzmann Glanzmannthrombasthemia thrombasthemia 2.2.Bernard -Soulier syndroma Bernard-Soulier syndroma 3.3.ααIIbβ3 IIbβ3 defektus defektus

DEPLETIO DEPLETIO 2.

FELTÉTELEZETT FELTÉTELEZETT

<1,0%

44 fatalis fatalis thrombo thrombo-embolia embolia

Erhardsten ,E. 2002 Erhardsten,E. 2002

5522 5522 beteg beteg

?

IGAZOLT IGAZOLT

!

0,2% Roberts ,H.R. 1998 Roberts,H.R. 1998

haemostasis-zavar haemostasis-zavar (congenit. (congenit. és és akvirált) akvirált)

AKTIVÁLT COAGULATIO

sepsis sepsis DIC DIC Alvadási Alvadási faktorszubszt. faktorszubszt.

APC FFP rFVII tartósan, folyamatosan

EXTRÉM TFEXPRESSZIÓ

szövetnecrosis szövetnecrosis (zúzódások) (zúzódások) ischaemiás szívbetegség szívbetegség Athero- -- ischaemiás -- instabil instabil coronariabet. coronariabet. (angina (angina pect.) pect.) sclerosis-- cardiovasc. cardiovasc. bet. bet. (idős (idős kor) kor)

rFVIIA

transzfúzió Allergiás reakció

Nincs fertőzésátvitel

Fertőzésátvitel

Nincs immunszuppresszió

Immunszuppresszió

Kórházi prolongáció

Transzfúzió csökkenthető/eliminálható

(1E>14nap/2 kórházi nap)

Cost/benefit Morbiditási és mortalitási rizikó

?

DILEMMÁK

Kontrollálatlan haemorrhagia definíciója 1 vérvolumen/24 h (Hiippala) >150 ml/h – 2 ml/kg/h >3 h (Aldouri)

mérése ? Kivárásának végzetessége!

?

Indikáció egyértelmű meghatározása Konszenzus szükségessége Hatás-mellékhatás prompt monitorozása PT megbízhatatlansága! TEG elérhetőség? Költséghatékonyság: profil. és th-s dózis?

terápiás effektus költséghatékonyság

Folyamatos infúzió (10-30-50 μg/kg/h) Kombináció antifibrinolyticummal Korai alkalmazás ?! A beadás időzítése?

33 éves éves fiú fiú roncsolt roncsolt arcsérülés arcsérülés

TRAUMÁS TRAUMÁS VÉRZÉS VÉRZÉS HAEMORRHAGIÁS HAEMORRHAGIÁS SHOCK SHOCK RINGER RINGER ++ OSMOHES OSMOHES ++ VVS VVS ++ FFP FFP

URALHATATLAN URALHATATLAN LOCALIS LOCALIS VÉRZÉS VÉRZÉS

INDUCTIO INDUCTIO rFVIIa rFVIIa 60μg/kg 60μg/kg

INTRAOP. INTRAOP. VÉRZÉS VÉRZÉS és és VÉRIGÉNY VÉRIGÉNY MEGSZŰNÉSE MEGSZŰNÉSE

HAEMODINAMIKAI HAEMODINAMIKAI STABILISTABILIZÁLÓDÁS ZÁLÓDÁS

77 éves éves fiú, fiú, ALL, ALL, csontvelőtranszplantáció csontvelőtranszplantáció GVHD, GVHD, Hepatitis Hepatitis B B

COMA COMA HEPATICUM HEPATICUM THROMBOPENIA THROMBOPENIA

++

COAGULOPATHIA COAGULOPATHIA

GASTROINTESTINALIS GASTROINTESTINALIS HAEMORRHAGIA HAEMORRHAGIA KOMPLEX KOMPLEX HAEMOSUBSTITUTIO HAEMOSUBSTITUTIO KONFLUÁLÓ KONFLUÁLÓ BŐR BŐR és és MASSZÍV MASSZÍV GARATŰRI GARATŰRI VÉRZÉS VÉRZÉS rFVIIa rFVIIa 43μg/kg 43μg/kg VÉRZÉSCSILLAPODÁS VÉRZÉSCSILLAPODÁS

HAEMODINAMIKAI HAEMODINAMIKAI DOPAMIN ++ DOBUTAMIN DOBUTAMIN KATASZTRÓFA KATASZTRÓFA DOPAMIN PROGRESSZIÓ PROGRESSZIÓ IRREVERZIBILIS IRREVERZIBILIS KERINGÉSÖSSZEOMLÁS KERINGÉSÖSSZEOMLÁS

8 éves leány

solovese eltávolítása tumor recidiva miatt

szivárgó MŰTÉTI VÉRZÉS KOMPLEX KOMPLEX HAEMOSUBSTITUTIO HAEMOSUBSTITUTIO ++ VASOAKTÍV VASOAKTÍV TERÁPIA TERÁPIA szisztémás RR

rFVIIa rFVIIa 50 g/kg 50 μμg/kg

NORMOTENSIO

esetszám átlag SD életkor(év) range átlag SD testtömeg(kg) range átlag SD rFVIIa(ug/kg) range Gyógyulás Exitus

kimenetel(n) Ö: T: P:

Ö 12 7,33(4,25) 1,5-14,0 27,0(16,4) 9,1-55 59,2(7,21)

T 8 6,07(3,96) 2,5-14,0 21,1(10,04) 11-40 63,9(8,95) 57,144,4-88,8 114,3 9 5 3

3

összbeteg terápiás alkalmazás profilaktikus alkalmazás

P 4 9,12(5,36) 1,5-14,0 38,7(20,77) 9,1-55

54,1(0,92)

p N.S. N.S.

<0,05 30,7-61,5 T-P 4 0

N=3 N=3

égési égési sérülés: sérülés: postoperatív postoperatív consumptios consumptios coagulopathia coagulopathia haemorrhagiás haemorrhagiás shock shock

N=3 N=3

politraumatisatio politraumatisatio:: pulmonalis pulmonalis,, intrapelvicus intrapelvicus és és intracranialis intracranialis traumás traumás haemorrhagia haemorrhagia

N=1 N=1

ALL: ALL: post post BMT BMT csontvelőaplasia csontvelőaplasia thrombopeniás thrombopeniás GI GI és és pulmonalis pulmonalis haemorrhagia haemorrhagia

N=1 N=1

műtéti műtéti vérzés: vérzés: malignus malignus renalis renalis tumor tumor eltávolítás eltávolítás kapcsán kapcsán

N=4 N=4

műtéti műtéti vérvesztés vérvesztés prevenciója prevenciója (gerinc -, femur -, máj -műtét, égési (gerinc-, femur-, máj-műtét, égési necrectomia necrectomia))

1.

2.

1.

10,31

9.96 8,04

összes beteg

2.

1.

NS

összes beteg

2.

9,67

9,42 NS

terápiás csoport

2.

31,5

30 26

1.

7,78 P<0,01

P<0,01

1.

2.

22,8 P<0,01 terápiás csoport

profilakt csoport

1.

2.

32,5 27,5 NS profilakt csoport

N

Hgb Htk Thr rFVIIA ug/kg

1. 2. p. 1. 2. p. 1. 2. p.

IGEN: 1,1 E/18kg

NEM

5 7,68 (0,47) 10,70 (0,92) < 0,02 22,4 (1,32) 32,4 (3,14) < 0,02 283 (95) 152 (22) N.S.

3 8,30 (0,80) 10,70 (1,10) N.S. 24,7 (0,70) 30,0 (0,64) N.S. 139 (74) 87 (49) N.S.

86,6

p < 0,01

45,7

Összes 1. 105 17,46

Átlag SE P

Terápiás

2. 106 7,92

1. 94 26,71

N.S.

?!

P<0,02

112

2. 106 10,90

Profilakt. 1. 123 10,68

N.S.

2. 108 12,57 N.S.

137 102 P<0,05

23 1.

2.

1.

2.

p 1. Systolés RR/Hgmm 2. 1. Diastolés RR/Hgmm 2. Testhőm. °C

1. 2.

61,8 99,8 25,4 55,7 35,4 36,4

<0,05

<0,02

<0,01

p SO2 BE pH pO2

1.

78,6

2. 1. 2. 1.

94,9 -9,8

N.S.

-4,4 7,11

2. 1. 2.

N.S.

7,34 56,1 101,3

<0,02

<0,01

Hgb →10,31 p<0,01) s Hgb(7,78 (7,78→10,31 p<0,01)éés Htk Htk (22,8 (22,8→ →31,5 31,5p<0,01 p<0,01)) szignifikáns szignifikánsnövekedése növekedése haemostasisban haemostasisbanbekövetkező bekövetkezőnem nemszign szign.. változások változások proth proth.. 67 67 → →70 70 N.S. N.S. PT PT 47,7 47,7 → →45,8 45,8N.S. N.S. TT TT 19,5 19,5 → →18,6 18,6N.S. N.S. systolés 99,8 p<0,05 systolés RR RR (61,8 (61,8 → →99,8 p<0,05)) diastolés 55,7 p<0,02 diastolés RR RR (25,4 (25,4 → →55,7 p<0,02)) testhőm .(35,4 → 36,4 p<0,01 testhőm.(35,4 →36,4 p<0,01)) szignifik szignifik.. emelkedése emelkedése az 7,34 p<0,02 azacidosis acidosis (7,11 (7,11→ →7,34 p<0,02)) mérséklődése mérséklődése és ésaapO2 pO2(56,1 (56,1→ →101,3 101,3 p<0,01 p<0,01)) szignifikáns szignifikánsemelkedése emelkedése

aahatékony hatékonyvérzés vérzés-csillapítás csillapításjele jele alkalmazását alkalmazásátnem nemkíséri kíséri konzekvens konzekvensés éstartós tartós szisztémás szisztémás hypercoagulatio hypercoagulatio jelzik jelzikhatékonyságát hatékonyságát aahaemodinamika haemodinamika stabilizálásában stabilizálásában aamicrocirculatios microcirculatioshypoperfusio hypoperfusio javulásának javulásánakmarkerei markerei MOF MOF--PREVENCIÓ PREVENCIÓ

SZIGNIFIKÁNS SZIGNIFIKÁNS MORBIDITÁSI MORBIDITÁSI RIZIKÓ -CSÖKKENÉS RIZIKÓ-CSÖKKENÉS

aa kontrollálhatatlan kontrollálhatatlan vérzés vérzés prevenciójával prevenciójával Hgb Hgb 9,6 9,6 → → 9,4 9,4 Htk Htk 32,5 32,5 → → 27,5 27,5 Thr Thr 255 255 → → 271 271

N.S. N.S. N.S. N.S. N.S. N.S.

elősegíti elősegíti aa haemodinamikai haemodinamikai stabilitás stabilitás megőrzését megőrzését

kivédi kivédi aa transfusio transfusio szükségességét szükségességét és és szövődményeit szövődményeit

GYERMEKKORI THROMBOSISOK I.

Pediátriai jellegzetességek: 0,07-5,3 eset/10 000 kórházi beteg 2,2% halálozás ritkasága miatt dg késik vagy elmarad a kezelési protokollok felnőtt ellátásra vonatkoznak a gyermekek hemostatikus rendszere fiziológiásan is eltér a felnőttektől gyermekeknél a felső, felnőtteknél az alsó testfélen gyakoribb

KAWASAKI BETEGSÉG Mucocutan nyirokcsomó szindróma magas halálozással- talán fertőzéses eredetű A tragikus kimenetel 75%-a 2 évesnél fiatalabb gyermekeket érint A GYERMEKKORI ISCHAEMIÁS SZÍVBETEGSÉG VEZETŐ OKA Major kritériumok Láz, conjunctivitis, exanthema

Minor kritériumok ritmuszavar

Regionális lymphadenopathia

myocardialis infarctus

Distalis lemezes hámlás

aneurysma ruptura

Egyéb betegség hiánya

Coronaria ischaemia Asepticus meningitis

th

nagy dózisú IVIG 2 g/kg

Urethritis, arthritis, pneumonitis

acetylsalycilsav 80-100 mg/kg/die

Hasi fájdalom, diarrhoea

tüneti intenzív terápia

GYERMEKKORI THROMBOSISOK II. Veleszületett<10 %

etiológia

Szerzett:90-95%

APC rezisztencia: (Leiden mut.)

Szívkatéterezés profil. nélkül 40%

AT-III hiány/anomália

Kawasaki betegség

PC hiány/anomália

Szívbetegségek

6-27%

PS hiány/anomália

Vesebet.(nephrosis sy)

3-28%

Hyperhomocysteinamemia

SLE

9-17%

Prothrombin polimorfizmus

Műbill.prof.nélkül

7-27%

Dysfibrinogenia

Szervtranszpl.

TM deformitások

Malign.betegség

TF-inhibitor hiány

30%

10% 3-6%

CVC 1-75 % !!!

Sepsis, HUS, trauma, shock, műtét TPT, steroid th

GYERMEKKORI THROMBOSISOK

III. TERÁPIA Nagyobb clearance nagyobb dózisigény

STANDARD HEPARIN töltő dózis: 75 E/kg iv. 10 perc alatt kezdő fenntartó dózis: 28 E/kg/h < 1 év 20 E/kg/h > 1 év

DVT: 5 nap PE: 7-10 nap

terápiás cél: 60 <= APTT < = 85 sec anti-Xa faktorszint 0,3 – 0,7 E/ml kontrollálás: töltődózis és minden változtatás után 4 órával egyébként naponta Alternatíva: DANAPAROID töltő D: 30 E/kg fenntartó: 1-2 E/kg/h KI: veseelégtelenség

Cave ! OSTEOPOROSIS

HIT Protaminnal nem függeszthető fel

GYERMEKKORI THROMBOSISOK IV. TERÁPIA KIS MOLEKULATÖMEGŰ HEPARIN KÉSZÍTMÉNYEK Előnyei:

FRAXIPARINFRAGMIN-CLEXAN

kiszámíthatóbb farmakokinetika kisebb monitorozási igény vérzés, osteoporosis, HIT előfordulás ritkább

Th-s: 2x100 AXaNE/kg

hatása felfüggeszthető

Prof.: 1x100 AXaNE/kg

sc.biztonsággal alkalmazható ENOXIPARIN <2 hó

> 2 hó

REVIPARIN

< 5 kg > 5 kg

Kezdő th-s 1,5

1 mg/kg

Kezdő th-s

150

Kezdő prof. 0,75

0,5

Kezdő prof. 50

100 E/kg 30

?

GYERMEKKORI THROMBOSISOK V. TERÁPIA THROMBOLYSIS Gyermekkori sajátosságok: kisgyermekkorban a plazminogén szint fizilogiásan ½-e a felnőttekének

kevésbé várható terápiás effektus

indikáció és kontraindikáció a pediátriában nincs definiálva, de

indokolt gyermekkorban is: masszív DVT

elkezdés lehetőleg 6 órán belül

kanülelzáródás artériás thrombosis

Transzfúziót igénylő bilateralis vesevéna- thrombosis vérzés 20 % akut stroke egyes esetei ICH 1,5 %

GYERMEKKORI THROMBOSISOK VI. TERÁPIA

lokális

THROMBOLYSIS

UROKINÁZ 5000 E/ml instilláció: 1,5-3 ml/lumen

UROKINÁZ

2-4 órán át

szisztémás

telítő

fenntartó

4400

4400

E/kg

E/kg/h

infúzió: 150 E/kg/h/lumen 12-48 órán át

(6-12 ó) STREPTO-

2000

2000

KINÁZ

E/kg

E/kg/h (6-12 ó)

T-PA

-

0,1-0,6 mg/kg/h (6 ó)

TRAUMATIZÁCIÓ A gyermekkor vezető haláloka

Személygépkocsi utasaként Gázolás gyalogosként Magasból leesés BATTERED CHILD !!!

MELLKASI SÉRÜLÉSEK

A traumák 2.leggyakoribb haláloka

Gyermekeknél speciális sérülésforma:

Halálozása 26 %

TRAUMÁS ASPHYXIA

Leggyakrabban pulmonális kontúzió: traumás PTX Érsérülések közt az aorta bal subclavia kezdetén leggyakoribb Bordatörés és myocardium kontúzió ritkább,mint felnőtteknél (élettani sajátságok!)

tompa mellkasi kompresszió következménye glottis záródás, hirtelen légúti obstrukció retrrográd v.cava sup.hypertensio Cervicofacialis+subconjunct. vérzés

HASI SÉRÜLÉSEK 3 X mellkassérülés vékonyabb-gyengébb Prediszponáló tényezők

Szervspecifikus halálozás penetráló

67%

szerv+GI traktus 20-50 % izolált szerv

< 10 %

hasfal-hasizom nagyobb-sérülékenyebb lép és máj vastagabb léptok – több vért tárolhat tünetmentesen

Jobboldali közlekedés: WADDEL-TRIAD Kerékpározás: traumás pancreatitis

koponya lép bal végtag

HASI SÉRÜLÉSEK ELLÁTÁSA Preferált kezelési stratégia

KONZERVATÍV

!

Szabad hasűri levegő Peritonealis izgalmi jelek

sürgős műtét indikációi

Cave! kisgyermek: csak „haspuffadás” Renovascularis sérülés >= 40 ml/kg transzfúzió igény 24 óra alatt Adekvát shocktalanítás ellenére instabil haemodinamika Vitális paraméterek romlása

Posttraumás pancreas pseudocysta

3-7. nap

MEDENCE- és VÉGTAGSÉRÜLÉSEK

Medence sérülés

Magasabb porcarány, puhább csontmatrix miatt törései ritkábbak A medence többnyire stabil marad 80%-ban zsigeri sérüléssel járó zárt trauma Életet veszélyeztető érsérülés (a felnőttektől eltérően) rendkívül ritka Gyakoriak, jó gyógyhajlamúak általában

végtagtörések

A törzsközeli végtagcsontokat érinti elsősorban Ellátása a traumatológiai irányelveknek megfelelő

Csak a gyermekeket súlytó szomorú kórállapot !!! BATTERED

Kórokozó 95 %-ban a szűk családi környezet, elsősorban a SZÜLŐ ?!

CHILD

Leggyakoribb előfordulású és legnagyobb halálozású subduralis haematoma és hasűri szerv sérülése Fő kiváltó ok: megégetés, rázás (shaken baby), szexuális bántalmazás

KOPONYASÉRÜLÉSEK Perinatális kor: skalp és subdurális tér jelentő vascularisatiója+rugalmas

csontok+ nyitott kutacs és varratok

törés rendkívül ritka vérzés rendkívül gyakori

Csecsemőkor: a koponya elasztikusabb nagyobb agyi kompresszió és dystorsio mobilisabb agy

gyakoribb corticalis véna szakadás

nincsenek arachnoidalis adhéziók a durához

jellegzetes a

vénás vérzés gyakori

pingponglabda törés és késleltetett növekvő törés (durasérülés, cysta)

Bázistörés ritkább, mint felnőttkorban (battle sign: fül mögötti ecchymosis) Epidurális haematoma ritkább, mert a csont és dura között erősebb a tapadás Általában! A tágulásra képes koponya tovább kompenzálja az agy duzzadását késleltettek a beékelődés tünetei !!! Postraumás SIADH gyermekeknél 25 % incidenciájú (felnőtteknél 5-12%)

GERINC SÉRÜLÉSEI Újszülöttkor: leggyakrabban szülési traumakövetkezménye Csecsemő-kisgyermek: ritka Jellemző:

nyak rövid és flexibilis csigolyatest nem csontos

LUXATIO

nyak forgáspont C2-3

SCIWORA

lazább szalagok

6-10 év: izolált thoracalis gerinc törés Serdülőkor: cervicalis-thoracalis-lumbalis sérülés Rotációs luxáció-traumás torticollis:

Posttraumás spinális deformitás:

cock.-robin pozíció

Scoliosis- kyphosis-lordosis

sajátos gyermeksérülés

Gyermekkori gerincsérülések után 80% incidencia!

CONVULSIO – STATUS EPILEPTICUS Leggyakoribb gyermekkori okai:

láz hypoglycaemia hypocalcaemia hypoxia

Ellátási algoritmus: oxigenizáció i.v.glukóz 500 mg/kg Ca-gluconicum anticonvulsivum: ANESZTÉZIA-RELAXATIOLÉLEGEZTETÉS THIOPENTAL 3-5 mg/kg

1-5 mg/kg/h

Diazepam 0,2 mg/kg 2x5 perc Lorazepam 0,05-0,1 mg/kg 2x5 perc vagy Phenytoin 15-20 mg/kg vagy Phenobarbital 15 mg/kg 2x <25 perc Midazolam 0,15 mg/kg bolus 1-4 ug/kg/min

TERMIKUS TRAUMA

A balesetek 2. vezető haláloka gyermekkorban !!! Lefolyását súlyosbító tényezők gyermekeknél: nagyobb testfelszín vékonyabb bőr és subcutan szövetek gyorsabb anyagcsere növekedés nagyobb fehérje-és kalóriaigénye labilis folyadékterek

ödémahajlam intravasalis hypovolaemia ellenére

Terápiás dilemmák:

infúzió minősége és mennyisége: testfelszín ! albumin szubsztitúció IVIG műtéti profilaxis szignifikáns mortalitáscsökk. capillary leak th-ja: C1-INH biztató saját tapasztalatok NÖVEKEDÉSI HORMON új perspektíva

Folyadékterápia égési sérülteknél testfelszín alapján

CARVAJAL FORMULA

1. nap

2. nap

krisztalloid

kolloid

krisztalloid

5000 ml/m2/égett % + 2000 ml/m2

12,5 g/l 2750 ml/ égett m2 albumin +1500 ml/m2 folyamatos

kolloid 12,5 g/l albumin folyamatos

GH

ANABOLIKUS HORMON

anabolizmus pozitív N – mérleg pozitív Ca - mérleg

+ +

hyperglycaemia

lipolysis

ÉGÉS > 40 % HYPERKATABOLIZMUS HYPOCALCAEMIA HYPERGLYCAEMIA

LIPOLYSIS

FFA ↑

ELÉGTELEN ZSÍROXIDÁCIÓ INSZUFF. TRIGLICERID-SZEKRÉCIÓ

ANABOLIZMUS

GH

fehérjeépítés lipolysis hyperglycaemia

IMMUNPROTEKCIÓ

Th1 ← Th2 suppr. Mac inhibíció IFN gamma szint. ↑

SEJTÚJRAKÉPZŐDÉS

csont mineralizáció reepitelizáció izomépítés

ANTIOXIDÁCIÓ

lipidperoxidáció ↓ sejtpusztulás ↓ szervkárosodás ↓

HART, D.W. Ann Surg 23,6,2001

Kettősvak, placebokontrollált, prospektív vizsgálat n = 72 gyermek égés > 40 % Lowdose rhGH 0,05mg/kg/die/1év

rhGH

EREDMÉNY

PLACEBO

norm.

növekedés

-

adekvát

súlygyarapodás

elégtelen

norm.

csontminera-

insuff.

lizáció

SEB-

GH

GYÓGYULÁS

?

PELZER,M. CHIRURG - 2000

49 felnőtt, kor = 18-60 év

random., placebokontr.

rhGH = 0,5 IU/kg/die

kettősvak

rhGH

EREDMÉNY

PLACEBO

41,5%

TBSA

36,7%

8,27

ABSI

7,9

1,92

WCI NS NS donorsebgyógyulás

1,72

12 nap

10,4 nap

Az rhGH nem befolyásolja szignif. a sebgyógyulást

ZHONGHUA,Z.X. - 1998 n= 16 felnőtt – égés > 60 %-placebokontr. vizsgálat rhHG = 0,3 mg/kg/die sc. 10 napig

!

EREDMÉNY

GH

KORAIBB GRAFT-MEGTAPADÁS JOBB AMINOSAVPROFIL

SZIGN.

RÖVIDEBB KÓRHÁZI TARTÓZKODÁS

ÉGÉSI SÉRÜLÉS Th1 → Th2 konverzió szupressziója fokozott INFEKCIÓ és SEPSIS rizikó

!

TAKAGI, K. Ann Surg 228(1) , 1998

egérvizsgálat → súlyos égés + lethalis HSV infekció → GH substitutió 1→ 11. nap

eredmény → splenicus ly-k

Th1 - cytokin produkciója ↑

→ splenicus ly-k

Th2 - cytokin produkciója ↓

konklúzió → Th1 → Th2 alteráció reverziója

GH→ INFEKCIÓVAL SZEMBEN ELLENÁLLÓKÉPESSÉG JAVULÁSA

!

JESCHKE,M.G. Crit Care Med - 2000 n= 28 gyermek-kor = 0,1 – 16 év – súlyos égés rhHG = 0,2 mg/kg/die = 0,6 IU/kg/die 3. – 25. posttraumás napokon sc.

rhGH

EREDMÉNY szign.

PLACEBO

↑

CRP-emelkedés

↑

↑

serum-TNFalfa

↑

↑

serum – IL1-beta

↑

↑

serum - albumin

↑

↑

serum - FFA

↑

GH

MORTALITÁS

SINGH,K.P. Burns - 1998

n = 13 felnőtt rhGH = 0,5 IU/kg/die/ 2 hét

!

PLACEBO

rhGH

44,5 %

8,3 %

GH Â Â Â Â

HYPERGLYCAEMIA HIRSUTISMUS SEXUÁLIS ÉRÉS ↑ EPIPHYSIS - ZÁRÓDÁS

GH adverz hatása

- szubsztitúció kombinációja - lal

ÉGÉS > 40 % rhGH

PROPRANOLOL

LIPOLYSIS

VLDL-TG SZEKRÉCIÓ ↑

FFA-release↑

FFA-release↓

↑

↑

TOXIKUS SHOCK SZINDRÓMA Legveszélyeztetettebbek a serdülő tampont viselő lányok

Staphylococcus

Streptococcus

tünetek

Láz, hypotensio, myalgia, hányás, diarrhoea, zavartság, thrombopenia, anaemia, májműködési zavar, proteinuria, pyuria, CK és kreat. emelkedés

Bőr-nyh. elváltozások

Tenyér-talp erythroderma késői hámlással málnanyelv nyh.fekélyek és vérzések Conj.-sclera vérzés

Korán hámló erythroderma Bullák Fascitis necrotisans myositis

dg

Hemokultura poz.<15% Bőrből gyakrabban poz.

Hemokultura poz. :> 50 % Seb > 90%

halálozás

<5%

Kb. 30 %

SEPSIS Hajlamosító tényezők

„fiziológiás” immunmélypont Szekunder immundeficienciák Intenzív terápia Purulens meningitis

Pediátriai jellegzetességek újszülöttkorban: „nem néz ki jól” a csecsemő elutasítja a táplálékot primér ok leggyakrabban: légzőszervi infekció gyakoribb a primér sepsis több megfontolást és alkalmazást érdemel az IVIG ?! VACCINATIO JELENTŐSÉGE A PREVENCIÓBAN

Már bizonyított sepsismortalitás csökkentő módszerek azonnali antibiotikum (10- 15 %) hemodin.support zárt intenzív ellátási forma

polyclonalis IVIG RR 0,91 – 0,48

IVIG valószinű hatásmechanizmusa

neutralizáló és opszonizáló antitest-tartalo 6 baktericid hatás 6 phagocytosis stimuláció 6 toxinneutralizáció kórokozómembrán - dezorganizáció 6 killerfunkció 6 antibiotikum-szinergizmus anti-cytokin-hatás

IgG IgM

+

antigén- affinitás

+++

+++

antigén- aviditás

+

+++ +++

komplement aktiváció

++

T-independens antigénválasz ( bakt. ! ) 2. antigénválasz

+++

IVIG COCHRANE STUDY 2002 27 study, 8856 beteg, IVIG n=4949, Kontr.n=3907 n

RR

Mono-v.polycl.IVIG

8856

0,91

Polycl.IVIG

492

0,64

IgM-dús IVIG

194

0,48

Antiendot.monocl.IVIG

1826

0,97

E5 monocl.IVIG

1959

0,99

Anticytok.IVIG

4318

0,93

Polyclon.IVIG

Septicus shock

0,35

Bact.eradikáció

Polycl.IVIG 40%

Kontroll 8 % P < 0,01

COCHRANE metaanalysis konklúziója: • Polyclonalis IVIG markánsan csökkenti a sepsis mortalitását • A monoclonalis IVIG tanulmányokban nem igazolódott azok mortalitást csökkentő hatása Az eredmény bizonytalanságai: - kicsi esetszám - a sepsis diagnózisának heterogenitása - a therápiás effektus nyomonkövetésének hiányosságai

MAGYAR ANESZTEZIOLÓGIAI és INTENZÍV TERÁPIÁS SZAKMAI KOLLÉGIUM 2003 „a tanulmányok kis esetszámúak

bár az eredmények figyelemre méltóak

?

nem bizonyító erejűek”

A POLYVALENS IMMUNGLOBULIN HATÉKONYSÁGA NEM BIZONYÍTOTT

!

JAVASOLHATÓ A SZAKÉRTŐK TÁMOGATÁSÁT ÉLVEZI

monoclon. antitestek

TERÁPIÁS KUDARC

hyperimmun globulinok

TERÁPIÁS BIZONYTALANSÁG

POLYCLONALIS

ESÉLY ANTITESTEK

GYEK INTENZÍV OSZTÁLY, Miskolc

IgM-DÚS IVIG 70% 37% 1991-92

1993-94

SEPSIS-MORTALITÁS GYERMEK-INTENZÍV OSZTÁLY, MISKOLC Gyermekekre adaptált kritériumrendszer 1990 - 1994

33,3 %

1995 - 2002

21,4 %

IgM-dús IVIG

?!

túlélők n = 85

nem túlélők n = 41

Alkalmazás/nap = 4,6

Alkamazás/nap = 3,6

Intenzív th/nap = 20,7

Intenzív th/nap = 10,1

P < 0,01

Gyulladásos paraméterek: TESTHŐMÉRSÉKLET

túlélők

nem túlélők

HYPOTHERMIA

3,5 % (3/85)

17 % (7/41)

HYPERPYREXIA

16,5 % (14/85)

9,7 % (4/41)

p < 0,01

HYPOTHERMIÁBAN az IVIG ELKÉSETT

!

Gyulladásos paraméterek: TESTHŐMÉRSÉKLET

P < 0,01

38 37,5 37 36,5 36

37,85

37,1

35,5 35

összes

nemtúlélők

túlélők

Pelőtt Pután

Gyulladásos paraméterek: FEHÉRVÉRSEJTSZÁM N.S.

14000 12000 10000 8000 6000

11810

11542

4000 2000 0

összes

nemtúlélők

túlélők

Pelőtt Pután

Gyulladásos paraméterek: FEHÉRVÉRSEJTSZÁM 20000 18000 16000 14000 12000 10000 8000 6000 4000 2000 0

P < 0,01

19813

12873 10114

2074

>10000

N=60

<4000

N=30

Pelőtt Pután Észak

GCSF =10

Sepsis-markerek: 300

THROMBOCYTASZÁM

N.S.

p< 0,02

250 200

Pelőtt Pután

150 100 50 0

2 0 6

2 2 9

összes

2 2 6

2 8 3

túlélők

1 6 0

8 1

nemtúlélők

Sepsis – markerek:

PROTHROMBIN IDŐ

90 80

N.S.

70

P<0,05

60

Pelőtt Pután

50 40 30

54,3

46,6

20 10 0

56,4

39,4

összes

túlélők

70,5 81,8

nemtúlélők

FFP ellenére

Sepsis – markerek: SZISZTOLÉS VÉRNYOMÁS 110 105 100 Pelőtt Pután

95 90 85

P<0,01 összes

IVIG-th = KLINIKAI SZIGNIFIKANCIA

N.S. nemtúlélő

Vasopr.igény szervperfúzió MOF - prevenció

Sepsis – markerek: DIASZTOLÉS VÉRNYOMÁS 70 60 50 40

Pelőtt Pután

30 20

p < 0,01

10 0

összes

túlélők

N.S . nemtúlélő

Sepsis – markerek: pO2 80 70 60

N.S .

50 Pelőtt Pután

40

P<0,01

30 20 10 0

nemtúlélő

Th-refrakter hypoxaemia

túlélők

IVIG ELKÉSETT

!

KÓROKOZÓ

ANTIMIKRÓBÁS ÁGENS

TOXINAEMIA

TOXINNEUTRALIZÁCIÓ IVIG

TNF-SZINTÉZIS

PENTOXYPHYLLIN STEROID

HYPERCOAG.

ANTITHROMBIN - III.

ENDOTHEL - DESTRUKCIÓ CLS MOF

C1-INH DEFICIENCIA

veleszületett

szintézis- dysproteinhiány szintézis

szerzett

szepszis csontvelő I/R politranszplant. égés trauma

C1-INH szubsztitúció indikációi elégtelen színtézis

fokozott konszumpció

laryngealis gastrointestinalis IL-2 therápia (cc) súlyos szepszis csontvelőtranszplantáció politraumatizáció kiterjedt égés CPB posztop. szaka post-pump szindróma ischaemia / reperfúzió AMI haemorrhagiás pancreatitis ACE-indukálta angioedema

MIKROORGANIZMUS

IL-2↑ - CRP↑

XII

KOMPLEMENT

KONTAKT

NEUTROPHIL AKTIVÁLÓDÁS

HYPERCOAGULATIO FIBRINOLYSIS

RESPIRATORY BURST

ORGAN HYPOPERFUSIO

noxától független endothelkárosodás mikrovaszkuláris permeabilitás - fokozód generalizált vazodilatáció oedema arteriás hipotenzió

CAPILLARY LEAK ADJUVÁNS TERÁPIÁJA

KOMPLEMENT AKTIVÁLÓDÁS

NEUTROPHIL AKTIVÁLÓDÁS

FIZIOL. INHIBÍCIÓ

ELASTASE

C1 - INH KONSZUMPCIÓ

C1 - INH DEGRADÁCIÓ

C1-INH

szerpin típusú protease komplement és kontakt rendszer fő fiziológiás inhibitora MS : 105 kD plazmakoncentráció : 270 mg / l óránkénti reszintézis : 2,5 % hatásmechanizmus : proteinase-inaktiválás komplex képződéssel felezési idő : endogén molekula 28 óra exogén molekula 48 óra aktiválódás : GAG-n keresztűl (heparin → ~ 100-szoros)

C1-INH élettani hatásai kininogen

BRADYKININ

prekallikrein ↓ kallikrein ↓ FIBRINOLYSIS

C1

XII ↓ XII a ↓ ALVADÁSI RENDSZER

↓ C4 KOMPLEMENT RENDSZER

ENDOTHELKÓROS PROGRESSZÍV DESTRUKCIÓ ÉRPERMEABILITÁS OEDEMA

MOF

MIKROORGANIZMUS TOXIN

KOMPLEMENT

ANTIGÉN

KININ

KALLIKREIN

ENDOTHEL DESTRUKCIÓ

KOAGULÁCIÓ

C1-INH szubsztitúció indikációi

lokalizált

generalizált

ascites pleuralis effúzió pulmonalis kongeszció veno-occlusiv disease laryngealis oedema testsúlynövekedés >3%/24h Furosemid rezisztencia Szisztémás hipotenzió tachycardia epinephrinigény >0,15μg/kg/min diuretikumigény >0,4mg/kg/h diuresis < 1 ml/kg/h

CLS terápiás dilemmái

• steroid • antihistamin • katecholamin REZISZTENS

magas volumenvazopresszor refrakter igényű

ÉGÉS

POLITRAUMA

AMI, I / R

inic.: 100 IU/kg mikrocirk. javulás fennt.: 3x100 IU/kg GI bact. transloc.↓ 1x100 IU/kg

mortalitás : 83 % → 33 %

60 - 100 IU/kg

infarktus kiterjedés 65 %-os csökkenés

ACUT PANCREATITIS 1x250 IU/kg

túlélés nem szign. javulása

inic.: 100 IU/kg TÜDŐTRANSZPLANTÁCIÓ fennt.: 3x50 IU/kg

resp. és hemodin. param. javulás

Hack,C.E. 1996 SEPT. SHOCK

inic.: 3000 IU fennt.: 2x2000 IU 4x1000 IU

Ogilvie, A.C. 1994 IL - 2 Th.

inic.: 2000 IU 2,7-szeres IL-2 fennt.: 1000 IU/12h ellenére stabilabb 4napig hemodinamika

Nürnberger, W. 1996 CSONTVELŐTRANSZPLANTÁCIÓ

inic.: 60 IU / kg 2 dózis 30 IU /kg 4 dózis 15 IU/ kg

diurézis ↑ Se-kreat. ↓ CLS reverzibilis

Stieh, J. CPB

inic.: 300 IU / kg 2-3.:150; 4-6.:100; 7-9.:50 IU/kg

7 MOF→ 5 exitus 11 CLS - gyógyult 2 thrombosis ?

1996

Se - C3a ↓

KÖVETKEZTETÉSEK csökkenti a III. víztérbe tör- HAEMODINAMIKAI STABILIZÁCIÓ ténő volumen shiftet mérsékli a neutrophil burst-öt

ANTIINFLAMMÁCIÓ

regulálja az intrinsic hyperkoagulációt

SZERVPERFÚZIÓ JAVÍTÁSA

komplement - kinin reguláció

ENDOTHELPROTEKCIÓ

CLS terápiás protokollja

(Stieh,J.)

Cardiac output normalizálódása volumen katecholamin inatrop. ágens

alap : 60 ml / kg / die folyadékvesztés MAP kiegészítő norm. CVP

diurézis kapill. telődés

Folyadékegyensúly fenntartása

diuretikum

Immunológiai reakciók mérséklése steroid katecholamin-hatás potencírozása Respiratory burst mitigálása

leukocytamentes vérkészítmények

CLS terápiás protokollja

(Stieh,J.)

1. dózis 2 - 3. dózis 4 - 6. dózis 7 - 9. dózis

300 150 IU/Kg/12h 100 50

10 éves fiú, rövidbél-szindróma

2. nap ARDS C1-INH

1. nap VENOOCCLUSIV DISEASE

3. nap

szisztolés RR / Hgmm

76

88

98

90

diasztolés RR / Hgm

35

41

70

65

szívfrekv. / min.

160

150

156

130

diurézis ml / kg / h

3,2

2,6

7,9

4,2

paO2 / Hgmm

3,4

42,0

68,4

80,3

Tmax / °C

38,1

37,6

37,2

CRP / mg / l

153

FVS x 109 / l

37,9

se-bilirubin / μmol / l

97,5

Dopamin μg/kg/min

5 - 10 - 15

Dobutamin μg/kg/min 5 - 7,5 - 10

17 30

16,1 59,9

15 10

17,6 28,4

10-5-2 5

2 5

10 éves fiú, congenitális sphaerocytosis - splenectomia purulens tracheobronchitis, haemolyticus krízis 1. óra 5.óra 7.óra SZEPT. ARDS SHOCK C1-INH

RR / Hgmm

74/0

szívfrekvencia / min. 160

2. nap

5. nap

78/32 105/64 95/49 109/59 166

140

150

90

légzésszám / min.

50

60 mech. ventil.

diurézis ml / kg / h

0

0

3,0

3,1

2,1

37,8

36,9 38,0

37,4

T / °C

39,0

FVS x 109 / l

49,4

85,0

paO2 / Hgmm

65,

43,9

58,3 93,8

26

29,2

13,9

72,7

69,5

Dopamin μg/kg/min 6-15

20

17-10

5

-

Dobutamin μ/kg/min

10

7,5

5

-

5

2 éves fiú, prae-B sejtes ALL

CS. V. SZEPT. APLASIA SHOCK

ARDS

CLS

MOF

10. C1-INH 11.

15.

27.

kezelési óra

1.

RR / Hgmm

88/65

63/43

85/47

69/40

0

166

190

182

0

60

80

mech. ventil.

180

T / °C

36,6

38,8

38,4

39,0

<35,0

vizelet ml / kg / h

7,0

0,03

0

0,73

0

paO2 / Hgmm

84,5

53,3

77,6

65,0

Dopamin μg/kg/min

3-5

10-20

10

15-20

25

Dobutamin μ/kg/min

5

5

5

5

5

0,1

0,2

szívfrekv. / min. légzésszám / min

Novadrenalin μg/kg/min

EXITUS LETHALIS

10 éves fiú, rövidbél - szindróma 4. nap PULMONALIS CANDIDIASIS

5. nap ARDS

6. nap

C1-INH 109/56

90/51

108/73

103/76

Tmax / °C

39/0

37,9

38,0

37,7

szívfrekv. / min.

155

150

144

140

paO2 / Hgmm

59,2

36,8

58,5

60,1

RR / Hgmm

A malignus haematológiai betegek intenzív terápiája mindaddig indokolt, amíg az akut betegségből való felépülés lehetőségének hiánya vagy a malignus betegség kezelhetetlensége

nem igazolható

91 92

93 94

95 96

97 98

esetszám

6 2

átlagkor (év) int.th. tartama (nap) exitus %

99 2o

1

13,6 15

8,3

6

1 16

5,8

2 13

9

9,2 17,2

50 - 50

!Az alapbetegség következménye strukturális pericardialis effusio pleuralis effusio VCSS haemolysis hyperviscositás coagulopathia

metabolikus hypercalcaemia hyponatraemia hypokalaemia hyperurikaemia hypoglycaemia SIADS

!

Szövődmények

CTZ-stimuláció nephrotoxicitás szívizomnecrosis pulm. fibrosis GI-mucositis hepatotoxicitás

hypovoalemiás shock haemorrh. cystitis veseelégtelenség dysrhythmia cardialis insuff. progr. hypoxaemia ARDS ulceratio, GI vérzés bact. transloc. VOD intrahep. cholestasis coagulopathia - DIC

autonom neuropathia

ileus, hypotensio

allergiás reakció

anaphyl. shock

myelosupressio

SEPSIS

A TUMOR-TERÁPIA SZERVKÁROSÍTÓ HATÁSA 1. pulmonalis radioth.

chemoth.

endothelsérülés capillarisvesztés alveol. collag.

alveolitis hyalin membrán pulm. VOD

PROGRESSZÍV HYPOXAEMIA PULM. HYPERTENSIO RESTRICTIV RESP. INSUFF.

A TUMOR-TERÁPIA SZERVKÁROSÍTÓ HATÁSA 2. cardiovasc. radioth.

chemoth.

fibrosis pericarditis aortaív-syndr.

dysrhytmia low cardiac output

BIVENTRICULARIS CONGESTIV SZÍVELÉGT. FATALIS RHYTHMUSZAVAR

A TUMOR-TERÁPIA SZERVKÁROSÍTÓ HATÁSA 3. kp.-i idegrendszeri radioth.

chemoth.

transv. myelitis somnolentia-syndr.

izomgyengeség autonom dysfunctio mening. irritatio

plegia, ptosis, ILEUS encephalopathia CEREBELL. ATAXIA

A TUMOR-TERÁPIA SZERVKÁROSÍTÓ HATÁSA 4. GI radioth.

chemoth.

tenesmus diarrhoea mucositis

nyh.-irritáció

ULCERATIO – VÉRZÉS PERFORATIO

A TUMOR-TERÁPIA SZERVKÁROSÍTÓ HATÁSA 5. hepaticus radioth.

chemoth.

VOD májatrophia

cirrhosis fibrosis cholestasis

ICTERUS – ASCITES COAGULOPATHIA

A TUMOR-TERÁPIA SZERVKÁROSÍTÓ HATÁSA 6. renalis radioth.

chemoth.

acut nephritis

fibrosis tubuluskáros.

HYPERTENSIO – PROTEINURIA VUR – HÓLYAGFIBROSIS FATALIS HAEMORRH. CYSTITIS URAEMIA

A TUMOR-TERÁPIA SZERVKÁROSÍTÓ HATÁSA 7. immunrendszer cellularis

humoralis

intracell. kórokozó – disszemináció tokos bakt.-fertőzések HS, VZ, CM, List., Pn. carinii Str. pneum. H. infl. AIDS N. mening. Kl. pneum. Disszeminált candidiasis

A TUMOR-TERÁPIA SZERVKÁROSÍTÓ HATÁSA 7. immunrendszer myelosuppressio chemotaxis – insuff. granulocytopenia: BACTERIAEMIA mucosa barrierkárosodás: ENDOGÉN KÓROKOZÓ-INVÁ NOSOCOMIALIS FERTŐZÉSEK CVC – hólyagkatéter endotrach. tubus respirator (VAP)

máj th:

tüdő th:

centrilob. congestio + necrosis acut portalis hypertensio acut májelégtelenség pseudocholinesterase (KAMI,M. 1997) heparin, tPA, C1-INH TIPS (Azonlay,D. 2000) májtranspl. pulmonalis hypertensio ARDS heparin, tPA, C1-INH gépi lélegeztetés

(Griese,M. 1999)

hepato-pulm. syndroma tüdő–oedema és vérzés lymphocytás bronchitis idiopathiás pneumonia bronchiolitis obhiterans intrapulm. vascul. dilatatio

invasiv fungalis infectio BMT után 25 % incidencia magas mortalitás (86%) posttranspl. lymphoprolif. betegség agresszív lymphoma immundefectus

Életmentő és életfenntartó kezelés abbahagyásáról 18 éves kor alatt jogi képviselő önmaga

!

BEAVATKOZÁSOK és ELJÁRÁSOK SAJÁTOSSÁGAI I.

Vénabiztosítás sajátosságai

kritikus állapotban az intraossealis punkció életmentő minél kisebb a gyermek, annál nehezebb a centrális vénakanülálás kivitelezése minél kisebb a gyermek, annál kevésbé elégséges az analgesia, annál inkább szükséges az anesztézia önmagában a félelem is indokolhat anesztéziát még fájdalmatlan beavatkozásokhoz (pl. CT) is legbiztonságosabban kanülálható véna a v.jugul.ext.

BEAVATKOZÁSOK és ELJÁRÁSOK SAJÁTOSSÁGAI II. MESTERSÉGES TÁPLÁLÁS Az indikációban nincs lényegi különbség a felnőttekhez képest A gyermek a malnutríciót lényegesen rosszabbul tűri a növekedés, sejtépítés jelentős tápanyagigénye miatt Újszülötteknél az agy zavartalan fejlódéséhez speciális összetételű aminosavoldatok szükségesek „silent” hypoglykaemiás epizódok következménye reziduális neurológiai deficit lehet ! Gyermekeknél magasabb lipid dózisok alkalmazhatók, mert nagyobb a szerv/izom/zsír arány, mint felnőtteknél, és a lipid a vitális szervek fő kalóriaforrása Ha a TPT cholestasishoz vezet, enterális táplálásra térjünk át, és csökkentsük a fehérjebevitelt Csecsemőknél TPT esetén gyakoribb a májműködészavar, mint felnőtteknél

enzim- hormon- mediátor - vérképzés sejtbontás és - újraképzés biológiai membránok funkciói folyadékterek állandósága testhőmérsékleti stabilitás fiziológiás szervműködések

csekély csekély energiatartalék energiatartalék

morbid.növekedés növekedés fokozott fokozott energia energia igénye igénye

mortalitási rizikó

PEM

FELNŐTT FELNŐTT

120 120 nap nap

11 éves éves

50 50 nap nap

újszülött újszülött

25 25 nap nap

koraszülött koraszülött

44 nap nap

ml / kg / die

00 -- 10 10 kg kg

100 100

11 11 -- 20 20 kg kg

1000 ttkg -- 10) 1000 ++ 50 50 xx ((ttkg 10)

>> 20 20 kg kg

1500 ttkg -- 20) 1500 ++ 20 20 xx ((ttkg 20)

AMINOSAV g/kg/die

2,5

GLUKÓZ g/kg/die

15,5

VOLUMEN ml/kg/die

14,5

1,5

1,5

13,5

4-5

ZSÍR g/kg/die ENERGIA kcal/kg/die

2

10,5

1

7

3-4 1-2

100

150

0-3 hó

9,5

110

3-12 hó

90

90

1-5 év

75

75

5-10 év

50

50

10-15 év

kcal / kg / die parent .tápl. parent.tápl. sedatio sedatio immobil. immobil.

újszülött

<

1-10kg

enter. 105 - 120 parent. 85 - 100

100 - 120

10-20kg:1000+50x(ttkg-10) >20kg : 1500+20x(ttkg-20)

hideg hideg környezet környezet láz láz égés, égés, sepsis sepsis cath cath up up growth growth

kor / év

ENERGIASZÜKSÉGLET

FEHÉRJESZÜKSÉGLET

kcal / die

g / die

-1,5

100 x ttkg

3 x ttkg

1,5 - 3,0

90 x ttkg

3 x ttkg

4-6

80 x ttkg

3 x ttkg

7 - 10

70 x ttkg

2,5 x ttkg

11 - 12

1000 + 40x ttkg

2,5 x ttkg

13 - 14

1000 + 35x ttkg

2,5 x ttkg

15 - 18

45 x ttkg

2,2 x ttkg

felnőtt

40 x ttkg

2,0 x ttkg

kalóriabevitel > 50 %-a „„túladagolás” túladagolás” láz láz CO2 ↑ CO2↑ hepaticus hepaticus steatosis steatosis simaizom ás simaizom pusztul pusztulás elh úzódó sebgy ógyulás elhúzódó sebgyógyulás

kalória / fehérje = 150-200 / 1 gN (6,25g feh.) „„túladagolás” túladagolás” hyperaminacidaemia uria hyperaminacidaemia és és --uria azotaemia azotaemia hyperammonaemia hyperammonaemia

idegrendszeri idegrendszeri fejlődés fejlődés zavara zavara

prematuritás prematuritás (LACEY,J.M. 1995)

csontvelőtrans csontvelőtrans-plantatio plantatio

sejtnövekedés és replikáció sav-bázis homeostasis immunsejt funkciók antioxidáns funkció (glutathion) lymphocytaproliferáció phagocyta stimuláció (Mo/Mac)

(MacBURNEY,M. 1994)

égésbetegség égésbetegség (ROTH,E. 1996)

bactericid aktivitás

HIÁNY SZELÉN g/kg/die 11-2 -2 SZELÉN μμg/kg/die

granulocyta -, granulocyta-, TT-sejtfunkció-zavar -sejtfunkció-zavar

CINK g/kg/die CINK μμg/kg/die

100 100

diarrhoea diarrhoea,, dermatitis dermatitis,, chemota chemotaxis xis csökkenés, csökkenés, sebgyógy sebgyógy.. zavar, zavar, ment. ment. depr depr..

20 20

glukózintolerancia glukózintolerancia perifériás perifériás neuropathia neuropathia

20 20

anaemia anaemia,, neutropenia neutropenia SOD SOD csökkenés csökkenés

KRÓM g/kg/die KRÓM μμg/kg/die

RÉZ g/kg/die RÉZ μμg/kg/die

táplálkozási képtelenség jól táplált > 2 hét alultáplált > 5 nap

hypermetabolizmussal járó stresszállapotok

ENTERÁLIS ENTERÁLIS TÁPLÁLÁS TÁPLÁLÁS GI morfológiai és funkcionális integritás

fiziológiás fiziológiás út út

afiziológiás afiziológiás út út

PARENTERÁLIS PARENTERÁLIS TÁPLÁLÁS TÁPLÁLÁS

FOLYA FOLYA-MATOS MATOS SZAKASZOS SZAKASZOS KOR KOR

KEZDÉS KEZDÉS

EMELÉS EMELÉS

VÉGSŐ VÉGSŐ CÉL CÉL

0-12 hó

10-15 ml/kg/ 2-3 h

30-40 ml/ táplálás

20-30 ml/kg/ 4-5 h

1-6 év

5-10 ml/kg/ 2-3 h

10-30 ml/ táplálás

15-20 ml/kg/ 4-5 h

>7 év

90-120 ml/kg 3-4 h

60-90 ml/ táplálás

300-480 ml/ 4-5 h

PERIFÉRIÁS PERIFÉRIÁS

CENTRÁLIS CENTRÁLIS

ozmolaritás /l ozmolaritás /l ozmolaritás << 900 900 mosm mosm/l ozmolaritás lehet lehet >> 900 900 mosm mosm/l glukózkonc glukózkonc.. << 12,5 12,5 % %

glukózkonc glukózkonc.. lehet lehet >> 12,5 12,5 % %

nincs folyadékbevitel korlátozott korlátozott nincs folyadékmegszorítás folyadékmegszorítás folyadékbevitel

GYERMEK > FELNŐTT aminosavak epesavkötő receptor blokkolása magas CH-bevitel → hepatitis lipogenesis ↑ orális táplálás hiánya → bact. transloc. → sepsis

váltakozó dózisú aminosavbevitel cholecystokinin ursodezoxycholsav taurin

SZEDÁLÁS és FÁJDALOMCSILLAPÍTÁS

Az újszülöttnek is fáj a fájdalmas beavatkozás A fájdalom kérgi kivetülés és tudatosulás nélkül is létrehozza káros neurometabolikus hatásait A fájdalominger nem myelinizált rostokon is képes haladni A receptorok befogadó területe nagy, az inhibitor pályák éretlenek: A fájdalom kiterjedtebb, mint a behatás nagysága (WDRL neuronok) Ismételt fájdalom a fájdalomküszöb életre szóló csökkenését okozhatja A verbális szuggesztió annál kevésbé effektív, minél kisebb a gyermek A fájdalom percepciója és monitorozása korfüggően inszufficiens a felnőttekhez képest A szülői jelenlét és cumisüveg hatékony sedato-analgetikum

Egészségügyi dolgozók 70 %-a szerint 1999-ben Gyermekeknél nem szükséges a postoperatív fájdalomcsillapítás

Gyermekek fájdalomcsillapításának nehézségei

-oralis dozírozás bizonytalansága a kiszerelés miatt -az i.m.injekció fájdalmassága, hatáskéslekedése -a regionalis technikák életkori, aneszteziológusi, szülői korlátai -a gyógyszerelőiratok jogi következményei

DICLOFENAC monoanalgesia elvi lehetőségei: Pharmindex: mintegy 20 készítmény: Diclofenac – Diclac – Diclomel – Flector –Cataflam – HumaDifenac – Olfen – Voltaren cseppek - drazsé – flmtabletta – kapszula – granulátum – gél – tapasz – végbélkúpIm: Diclofenac AL , Olfen, Voltaren Iv.: Voltaren max. 2 napig !

Az eddig forgalmazott diclofenac készítmények pediátriai alkalmazásának korlátai : -

felnőttre szabott kiszerelési formák

-

beviteli módok hiányosságai

-

életkori megszorítások

-

tapasztalatok hiánya

-

ismert kontraindikációk

Diclofenac pediátriai alkalmazásának megszorításai az alkalmazási előiratokban: -14 éves kor alatt ellenjavallt -gyermekeknek nem adható-tapasztalatok hiányában nem ajánlott -gyermek-és serdülőkor ellenjavallat

?!

-magas hatóanyagtartalom és tapasztalatok hiánya miatt kontraindikált -gyermeknek csak akkor adható, amennyiben feltétlenül indokolt

NEODOLPASSE előnyei : -analgesia + spasmolysis -elnyújtott hatástartam, napi 1-szeri adás -kész gyári infúzió, intravénás beviteli lehetőség -enyhe sedatio légzésdepresszió nélkül

DICLOFENAC: Nonselectiv COX2inhibitor

Antipyreticus Antiphlogisticus Analgeticus

ORPHENADRIN Előnyei:

Centralis GABAagonista + anticholinerg

Spasmolyticus Antihistamin Localanaesthet. Antidepressans

A NEODOLPASSE-val KAPCSOLATOS DILEMMÁINK : -GYERMEKKORBAN NEM ADHATÓ ! -testtömegre nem vonatkoztatott dózisajánlás -kiszerelés (pazarlás!)

FELNŐTTKÖZPONTÚ EGÉSZSÉGÜGYI SZOLGÁLTATÁS

NEODOLPASSE : GYERMEKKORBAN NEM ADHATÓ

?

ORPHENADRIN indukálta tachycardia ? gyermeknél a keringési perctérfogat megőrzésének leghatékonyabb módja tachycardia szempontjából fokozottan veszélyeztetett ISzB-s betegek általában a felnőttek közül kerülnek ki

KÖVETKEZTETÉSEK : A NEODOLPASSE 3,5 h-s infúzióban adagolva 1. Szignifikáns analgeticus hatású 10-14 éves gyermekeknél 2. Parasympatholyticus mellékhatásokat nem indukál 3. Napi 1-szeri adása tartós, hatékony fájdalommentességet biztosít 4. Mellékhatásincidenciája elenyésző

LÉGÚTBIZTOSÍTÁS és FENNTARTÁS Gold standard az ENDOTRACHEÁLIS INTUBÁCIÓ fiziológiásan is potenciális DIFFICULT AIRWAY szituáció !!! intubációt jósló score-k bizonytalanabbak, és korfüggők kötelező felkészülni legalább 2 alternatívára az életkorinál nagyobb és kiseb tubussal csecsemőknél egyenes lapocú Lc-val Kivitelezés:

újszülöttnél is tilos éber állapotban (agyvérzés!!!) váll alápárnázása a nyak helyett fej anteflexiója retroflexió helyett cuff nélküli tubus <8-10 év air leak a posztextubációs croup megelőzésére

Tracheotomiára áttérés indokolt 3-6 hét után különösen megfontolandó csecsemőknél és gyermekeknél, mert a stoma hege nem tart lépést a növekedéssel és fokozott a tracheastenosis kockázata

nasotrach. intubációnál kisebb tubus nehezebb oralis laryngoscopos feltárás egyenes lapoccal könnyebb feltárás hangrés befogadóképességénél szűkebb tubu fej helyett mellkas - alápárnázás retroflexio helyett fokozott anteflexio

Intubáció cuff nélküli tubussal

VÁRHATÓ NEHÉZ INTUBÁCIÓ praeoperatív fizikális felmérése gyermekeknél 1. nyelvkiöltés képessége 2. szájnyitás mértéke a metszőfogak közt (felnőtt : >20mm - gyermek : >10mm) 3. SCHWARTZ-teszt: nyelvcsont-állcsúcs táv. (felnőtt : 3 cm - gyermek : 1,5 cm) 4. MALLAMPATI - teszt 5. GOLISCH - féle adaptáció I. tonsilla, uvula, lágyszájpadív II. tonsilla, lágyszájpadív III. lágyszájpadív

KOR és KOOPERABILITÁS

conicotomia tracheotomia

?!

Endotrachealis intubáció

legbiztonságosabb csak szakavatott kezekben Jártasság Időigény

Éber intubáció: csak moribund, hemodinamikai katasztrófában lévő, eszméletlen betegeknél Csecsemőknék fokozza az agykamra vérzés kockázatát, ezért nagykutacs kompresszió mellett ajánlott

!

Eszközös légútbiztosítás preoxigenizáció nélkül Garattubusok: illúzió!!!

LÉGÚT BIZTOSÍTÁS

asystolia Éber intubáció ICH

MEGOLDÁS

Járatlanság alternatív technikában

Intubáció csak premed. mellett

COPA tubus

15 sec/ 1 intubációs kísérlet max . 3x

COMBI tubus

Kudarc spontán légzés megőrzése áttérés alternatív módszerre

LM m.crycot.punctio minitracheotomia

KLINIKAI HALÁL RESUSCITATIO

Életjelek helytelen megítélése Pulzustapintás hiányosságai Késedelmes gyógyszerbevitel Korfüggő sajátosságok figyelmen kívül hagyása

Keringésmegítélés indirekt életjelekkel Pulzuskeresés maximum 20 sec MEGOLDÁS

Vénabiztosítási kísérlet maximum 90 sec Első beavatkozás nem az intubáció Szívfrekvencia < 60/min szívkompresszió 8-as szabály követése VASOPRESSIN ?!

Resuscitatiós irányelvek • Elsődleges a maszkos oxigenizáció • Pulzusellenőrzés indirekt jelekkel: köhögés, mozgás, nyelés, légzés • Elsődleges gyógyszerbeviteli út: intraossealis • 2.adrenalin Asysolia +PEA esetén 100 ug/kg • Ritmuszavar terápiájának első szere: amiodaron • AED 8 év felett • Resuscitatiós algoritmus> 8 év = felnőtt

Klinikai halálállapot pediátriai sajátosságai • Általában légúti eredetű • Progresszív hypoxia előzi meg • Fokozott a resuscitatio sikertelenségének kockázata

Gyermek-resuscitatio irányelvei PBLS I. Pulzusellenőrzés: Laikus: NEM PULZUSKERESÉSSEL!!! indirekt jelek alapján – mozgás,légzés,köhögés Eü.dolgozó: pulzuskeresés max. 10 mp-ig gyermek: a.carotis csecsemő: a.brachialis

CPR szükségességének eldöntésében nem irányadó a pulzus!!!

Gyermek-resuscitatio- PBLS II. Mellkasi kompresszió indikációi: 1.nincs pulzus 2.nincsenek indirekt keringési jelek (köhögés,légzés,mozgás)

3.pulzus < 60/min + rossz perfúzió Bármely életkorú gyermeknél!!! INDOKOLATLAN SZAKSZERŰ MELLKASI KOMPRESSZIÓ VESZÉLYTELEN

Gyermek-resuscitatio-PBLS III. Kompresszió : ventiláció arány: < 8 év: 15 : 2 > 8 év: 5 : 1 Bármely számú ellátó esetén AED: < 8 év: csak ritmusazonosításra > 8 év: terápiásan

Algoritmus-PBLS 1.

A gyermek biztonságának biztosítása

2. Reakcióképesség ellenőrzése nem reagál Mozog Állapotellenőrzés

Segítséghívás

segítséghívás légútfelszabadítás légzésellenőrzés max.10 mp!!!

Algoritmus-PBLS Légzésellenőrzés Kielégítő Stabil oldalfektetés Rendszeres ellenőrzés Gyermek Fej retroflexió Állkiemelés Orrbefogás-szájkinyitás Befújás szájból szájba Hatékonyság ellenőrzése

nincs légzés

csecsemő fej neutr.pozíció állkiemelés száj és orr szájbavétele befújás szájból száj-és orrba hatékonyság ellenőrzése

Algoritmus-PBLS Mellkasi kompresszió indikációi: -Nincs pulzus -Nem észlelhetők indirekt keringési jelek

-Pulzus< 60/min + rossz perfúzió -Bizonytalan a keringés megítélése

Algoritmus -PBLS Mellkasi kompresszió technikája

gyermek < 8 év: egykezes

csecsemő

> 8 év:

laikus

kétkezes

kétujjas

szakszemély két hüvelykujjas

PBLS Mellkasi kompresszió technikája Mélység: 1/3-1/2 mellkasösszenyomás Frekvencia: 100/min

Kompresszió:befújás arány: < 8 év = 5 : 1 > 8 év = 15 : 2

PBLS idegentest eltávolítás Vak szájkitörlés TILOS!!! Algoritmus: 5 háti ütés 5 mellkasi lökés szájellenőrzés-idegentesteltávolítás légzésellenőrzés: nincs – 2 befúvás 5 hasi lökés Csecsemő: 5háti ütés – 5 mellkasi lökés váltakozása

Kiterjesztett gyermek-resuscitatio PALS A MASZKOS-BALLONOS LÉLEGEZTETÉS LÉTFONTOSSÁGÚ ELSŐDLEGES GYÓGYSZERELÉSI ÚT AZ INTRAOSSEALIS ADRENALIN 1.dózis: 10 ug/kg 2.dózistól lehet 100 ug/kg Sokkrezisztens VF/pnVT első antiarrhythmiás szere AMIODARON 5 mg/kg

Kiterjesztett gyermek-resuscitatio PALS Magnézium indikációja: torsade de pointes dózisa: 25-50 mg/kg AED > 8 év

> 25 kg

JOGI és ETIKAI MEGFONTOLÁSOK SALUS AEGROTI SUPREMA LEX Az ártatlan, sok jövőt ígérő gyermekélet mindenáron történő megmentésének humanitárius kényszere Az értelmetlen gyermekhalál elfogadhatatlansága (az időskor, polimorbiditás esetén talán könnyebb)

Orvosi titoktartás

Önrendelkezés Tájékozott beleegyezés

Interdiszciplináris együttműködés

?!

Nil nocere Cost/benefit Donáció

SEPSIS - MORTALITÁS 60-as évek

60-70 %

Pathommechanizmus feltárása Nomenklatura- definíció Kritériumrendszer kidolgozása Toxinneutralizációs terápia

Ezredforduló

30-40 %

DIAGNÓZIS Egyetlen biztos laborparamétere nincs Kórokozó izolálás nem abszolút kritérium Primér góc jelenléte nem kötelező CRP különösen gyermekeknél nem mérvadó

GYANÚ KORAI FEMERÜLÉSE

VITÁLIS JELENTŐSÉGŰ és ÉRTÉKŰ

IGEN ?!

?! NEM

IgG IgG + IgM 5s-IgG 7s-IgG

Standard Ig-k7S:Humaglobin, Sandog 5S:Gammavenin

PASSZÍV IMMUNIZÁLÁS

IgM-dús → PENTAGLOBIN IgA-dús → IGABULIN

hyperimmunglobulinok • Staph GAM (St. aur.) • Hyper GAM (Ps. aer) • Psomaglobin (Ps. aer.) • Respi GAM (RS, Str. B)

CMV HBV anti D HSV

SEPSIS konszenzus konferencia 2002 június London új szignifikáns mortalitáscsökkentő lehetőségek 1.Low tidal volume

• Edward Abraham

2.EGDT

• Emanuel Rivers

3.Drotrecogin alfa

• Gordon Bernard

4.Közepes dózisú steroid • Djillali Annane 5.Szoros vércukorkontroll

• Greet Van den Berghe

vasoparalysis

distributios

2-5 halál/ 10 000 lakos évente

SEPTICUS SHOCK

cardiogen

kapilláris áteresztés

hypovolaemiás 150 % incidencia növekedés /25 év

myocardium - depressio

GYERMEKKORI SEPTICUS SHOCK Playfor, S. 2004.

szívelégtelenség

fő halálok

vasoparalysis

mély hypovolaemia primér keringészavar Ef csökkenés+ csökkent cardiac output kamradilatatio Oxigén kínálat

oxigénkonszumpció oxigén meghatározója

Shuntkeringés

újszülött

extrakció

pulm.hypertensio jobb szívfélelégtelenség

Szimpatikus immaturitás

dopamin rezisztencia

Hypo-vagy hyperthermia Hypoperfúzió klin. jelei (ment.!) Capill.újratel.azonnal v.>2 sec Diuresis < 1 ml/kg/h Centr.-perif.pulzus differencia

Gyermekkori septicus shock Szisztémás hypotensio nem kritérium

A cardiovascularis elégtelenség kezelése

Első lépésként kötelező az intravasalis volumen-státusz helyreállítása A krisztalloid és kolloid hasonló kimenetelt biztosít,de Krisztalloidból jóval többre van szükség Az albumin nem előnyösebb a mesterséges kolloidoknál!!!

Magas töltőnyomások és fokozott ödémakészség esetén A kolloid előnyösebb, mint a krisztalloid Súlyos sepsisben az elfogadható Hgb: 7 –8 g/dl

Septicus shockban a célszerű Hgb 10 g/dl

AGRESSZÍV VOLUMEN VASOCONSTRICTOR INOTROP INODILATOR

?

!

HSD makrocirkuláció

mikrocirkuláció

Volumen expanzió

Reológiai hatás

Coronaria perfúzió Szívizomkontraktilitás

VASOPRESSIN release hatékony induktora septicus shockban

Szöveti oxigénkínálat Endothelintegritás

SZIGNIFIKÁNS TÚLÉLÉS JAVULÁS

Vasopressor terápia JAVÍTJA A SEPTICUS SHOCK KIMENETELÉT !!! Noradrenalin-dobutamin kombináció nem bizonyítottan előnyös a dopaminnal szemben

Vasopressor igény esetén noradrenalin vagy dopamin az elsőként választandó!!! Növekvő vasopressor igény esetén VASOPRESSIN kombináció javasolt Vese-dózisú dopamin Veseprotekció céljából NEM INDOKOLT!

A SEPTICUS SHOCK TÚLÉLÉSE

60,8 %

2003:

KORAI VASOPRESSOR TH. 2000: 27 %

54 % 2001:35 %

2002:39 %

SEJTÁLLANDÓSÁG

Anorganikus ionok

Akvaporin fehérjék

Organikus ozmolitok taurin mioinozitol sorbitol Ozmotikus demyelinisatiós syndroma Metabolikus sejtduzzadás syndroma

VASOPRESSIN Izovolaemia kulcshormonja

CARDIOVASCULARIS HOMEOSTASIS ESSZENCIÁLIS HORMONJA

A SEJTEK VÍVTARTALMÁNAK MEGŐRZÉSE OZMORECEPTOROK STRETCH-ÉS BAROREC.

Szisztémás érrendszer V1-receptor stimulációja Vitális szervek ereinek dilatatiója és perfúziómegőrzése Szinergizmus exogén katekolaminokkal

A VASOPRESSIN FIZIOLÓGIÁS HATÁSAI Szisztémás vazokonstrikció

tachycardia nélkül

Circulus Willisii-vazodilatáció Pulmonális vazodilatáció Renális vízreabszorpció Cortizolszint emelése Thr-aggregáció fokozása

megőrzött vesekéregperfúzióval adrenoceptor restauráció

VASOPRESSIN TERÁPIÁS INDIKÁCIÓI HYPOVOLAEMIA

VASODILATATIO

septicus shock hypovolaemiás –kivérzéses shock katekolamin-refrakter hypotensio RESUSCITATIO

VASOPRESSIN ADAGOLÁSA

Fiziológiás dózisban

Farmakológiás dózisban

0,01- 0,04 U/min

>0,04 U/min

0,0003 – 0,002 U/kg/min

Bolus: 0,4 – 1,0 U/kg

vasodilatatio esetén

resuscitatio esetén

0,2 – 0,4 U/kg/min

Van Haren, M.P. 2003 Septicus shock: n=13 krisztalloid + steroid + dobutamin norepinephrin >=0,2 ug/kg/min

VASOPRESSIN 0,04 U/min

Eredmények: 1. MAP-emelkedés p=0,05 (61 68) 2. Plazma-vasopressin emelkedés p < 0,001 (17 pg/ml

230 pg/ml)

3. Cardiac output és szívindex változatlan COCHRANE STUDY 2005. Septicus shock vasoaktív kezelése 1.norepinephrin+dobut. vs.epinephrin 2.norepinephrin vs. dopamin 3.norepinephrin vs.vasopressin

hasonló mortalitási rizikó

VASOPRESSOR TERÁPIA IRÁNYELVEI MAITT 2005. Volumenrefrakteritás esetén abszolút indikált a perfúziós nyomás biztosítására Dózis titrálással és/vagy pozitív inotrop kombinációval megőrizendő a pulzustérfogat és veseperfúzió Választás meghatározó szelekciós kritériuma: az adekvát splanchnikus keringés fenntartása vitális jelentőségű

VASOPRESSOR TERÁPIA IRÁNYELVEI MAITT 2005. VASOPRESSIN hiánya nagyfokú septicus shockban normál szintre korrigálva (0,01-0,04 E/perc) szignifikánsan nő: RR, SVR, diuresis szignifikánsan csökken: vasopressor igény nem változik: hemodinamika oxigenizáció metabolizmus

KÓRLEFOLYÁS MVT

MPA

MPE

PPTX

PRI

EXITUS HS

CNSS

VR+ VFT

ICH

ICH

VPR

PS

SS

Speciesváltó multirezisztens refrakter candidaemia HTX HS 1.

2.

3.

4.

HHN

HSH 5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.hét

MVT: mélyvénás thrombosis MPE::multiplex pulmonalis embolisatio VF+VFT: v.renalis és femoralis thrombosis ICH: intracerebralis haemorrhagia HS: haemorrhagiás shock HSH: hepaticus subcapsularis haemorrhagia MPA: multiplex pulmonalis abscessus PPTX: pyopneumothorax HTX: haemothorax PRI: progresszív respiratoricus insuffitientia HHN: haemorrhagiás hepaticus necrosis CNSS: coagulase-negatív stapylococcus sepsis PS:pseudomonas sepsis VPR SS: volumen-pressor refrakter septicus shock

AZ A KRITIKUS 95. NAP…. PCT < 0,5

> 10

FVS 9700

23900

Segment 71 Fibrinogén 4,2 Se-Ca 2,20 Se-lactat 1,4 RR 111/67 Szívfrekv. 82 Óradiuresis 1,7

SEPTICUS SHOCK

91 10,3 1,43 3,2 55/36 160 0

FOLYADÉK-RESUSCITATIO 20 ml/kg bolus

refrakter !

107 ml/kg/1 h

NORADRENALIN 0,05-0,5 ug/kg/min

+

REFRAKTER!

DOBUTAMIN 2-10 ug/kg/min

STRESSZHYDROCORTISON 2 mg/kg/1 h

+ KETAMIN 20-60 ug/kg/min

REFRAKTER !!!

?

ULTIMUM REFUGIUMKÉNT

TERLIPRESSIN 0,002 U/kg/min 30 percig 29 órán át Noradrenalin mentesség

HEMODINAMIKAI

normuria

STABILITÁS 30. óra: FATALIS SECUNDAER ICH

200 160

szívfrekvencia diasztolés vérnyomás

160

szisztolés vérnyomás 122

120 110

108 87

80 70 55

117

81 75

119 85

94

83

95

54 48

40 36

Noradrenalin ug/kg/min

Vizelet/ml

5

10

15

20

25

30 perc

0,5 0

0,4 0

0,3 0

0,15 0

0,05 0

0 100

0,0003

0,00015

0,0001- 0

TERLIPRESSIN 0,002

0,001

0,0007

U/kg/min

MITOCHONDRIÁLIS DYSFUNCTIO KORREKCIÓJA Pórusok megnyílásának gátlása cyclosporinA

Calpain inhibitorok

Natív ATP szupplementációja ATP-MgCl2

Receptor restauráció Katekolaminok receptorhatásainak kiváltása

Membránpermeabilitás stabilizálása Celluláris oedema csökkentése Microcirculatio javítása

Folyadék-reszuszcitáció II.

20 ml/kg bolus izoton.kriszt.v.kolloid Galopp-légzőmunkahepatomegalia nincs

GYERMEKKORI SEPTICUS SHOCK

200 ml/kg/1 h Hemodinamikai támogatás 1.dopamin

Carcillo,J.A. 2002.

2. Hideg shock: epinephrin II.

Meleg shock: norepinephrin Hydrocortison

III.

Bolus 1-2 mg/kg max. 50 mg/kg/24 h

ÖSSZEGZÉS – MEGFONTOLÁSOK I.

Septicus shock gyermekeknél magas CO + alacsony SVR 20 % (hyperdinam)

Alacsony CO + magas SVR

alacsony CO 80 % (nonhyperdinam)

Alacsony CO + alacsony SVR

ÖSSZEGZÉS – MEGFONTOLÁSOK II..

Hyperdinam shock (magas CO+ alacsony SVR):

Vasopressor monoterápia dopamin

3-15

epinephrin 0,01-0,3 norepinephrin. 0,01-0,3 (hátrányos CO-és frekvenciafokozás)

Vasopressin: 0,0003-0,002 U/kg/min Változatlan CO és szívfrekvencia

ÖSSZEGZÉS – MEGFONTOLÁSOK III.

Alacsony CO + alacsony SVR: INOTROP + VASOPRESSOR 1.kp. dózisú dopamin monoterápia 2.kis dózis norepinephrin 3.nagy dózis epinephrin

Alacsony CO + magas SVR: inotrop + - ? Vasodilatator 1.

Dobutamin 3-15

cAMP-independens B1-stimuláció

2.

Milrinon 0,25-1,0

Oxigén delivery fokozása

vesnarinon

Enyhe SVR-csökkentés

3.

kis dózis epinephrin+nitroprussid Krtikus RV preloadcsökk. V/P shunt-szisztémás hypoxaemia

endotoxinstimul-.blokk Myocard.iNOS gátlás Pulm.myeloperoxidase inhib.

Enoximon – dopexamin: CO emelés + SVR csökkentés

A SHOCK GYERMEKKORI SAJÁTOSSÁGAI Nem sine qua non-ja a shocknak HYPOTENSIO

Az ép cardiovascularis rendszer sokáig kompenzál

A RR esés késői jel

!

TACHYCARDIA KORÁN Csökkenő vizeletürítés

Táplálékelutasítás

Jellegtelen tünettani manifesztáció

Fő kiváltó okok

Tachypnoe,hyperpnoe, hyperventilatio Kéreg-maghő grádiens növekedése Hányás-hasmenés-gastroenteritis Traumás és Gi-vérzés Kiterjedt égési sérülés Mérgezések, gyógyszertúladagolások Diabeteses ketoacidosis

?

!

A SHOCKTALANÍTÁS ALAPELVE

VOLUMEN VOLUMEN NYOMÁS VOLUMEN

ÁRAMLÁS

MINŐSÉG ?! MENNYISÉG ?!

SEBESSÉG ?!

ÚT ?!

SZÖVŐDMÉNYEK ?!

BEVITELI UTAK Véna (jugularis externa)

Intratrachealis

INTRAOSSEALIS

Rectalis

INTRAVÉNÁS Sürgősségi ellátásban 40 % kudarc (Fiser,D.1990) Sikerhez átlagosan szükséges idő: 3 – 12 perc (25%-ban > 10 perc)

IDŐFAKTOR ÉLETET KÖZVETLENÜL VESZÉLYEZTETŐ PROLONGÁCIÓJA

HAZARDÍROZÁS

INTRAOSSEALIS Első alkalmazás 20-as években (Drinker) 50-es évektől elvetették a modern iv.technikák birtokában 80-as évektől reneszánsz: sikeres gyermekresuscitatiók: PALS protokoll standardjához tartozik Gyakrabban és gyorsabban sikeres, mint a vénabiztosítás Paramedicinális személyzet is könnyen és szövődménymentesen alkalmazhatja Prehospitális ellátás során a legbiztosabb és leggyorsabb vénás út

INTRAOSSEALIS Gyógyszerek gyors érpályába jutása (csontvelői plexusok keringésösszeomláskor sem kollabálnak) Minden beadható, ami iv. is adható iv.útnál nagyobb sebesség: 100 ml/kg/h – 250 ml/min Depot-effektus: tartós terápiás vérszint

ÉLETVESZÉLYBEN NINCS KONTRAINDIKÁCIÓJA

INTRAOSSEALIS

Felnőtteknél legcélszerűbb választás: STERNUM Nagy – stabil – kéreg vékony Sok a vöröscsontvelő CVC-vel azonos effektusú

Extravasatio (sc., subperiost. infiltráció) Cellulitis – abscessus 0,07 % ( iv. 3,7 %) Osteomyelitis 0,6 % (tartós kanül, HSD, bakteriaemia) Csontvelőnecrosis (NaHCO3- 50% dextrose-epinephrinszövődmények

lidocain) Zsír-csontvelő pulm.embolia- csak állatkísérletben Compartment-syndroma 1 haláleset 1940:mediastinitis, szívsérülés Csontnövekedés leállás – nem írtak le

Fiser,D.1990

Brickman,K.R.1996

INTRAVÉNÁS

INTRAOSSEALIS

40 %

kudarc

5%

60 %

siker

95 %

3 – 12 perc

időigény

25% > 10 perc!!! Eü. szakszemély kivitelezheti

1-1,5 perc 85%< 1 perc paramed.személy

KRISZTALLOID Hypotoniás TILOS!!!

Izotoniás

?!

Ringer-laktát KOLLOID Protein TILOS !!!

keményítő

nonprotein

dextrán

A VÁLASZTÁS DILEMMÁJA

IDŐFAKTOR

¾ extravasatio

4xes VOLUMENIGÉNY SZERVOEDEMA

KRISZTALLOID Neutrophil aktiváció

?!

PARADOX HEMODINAMIKAI EFFEKTUS

CLS

ICAM+VCAM expresszió

INFEKCIÓ

T-sejt szuppresszió

SIRS – SEPSIS

KRISZTALLOID PARADOX HEMODINAMIKAI HATÁSA myocardium ischaemia

kontraktilis erő csökkenése

pumpafunkció romlása

coronaria endothel oedema

myocardiocyta sejtduzzanat

SHOCKOS PERFÚZIÓZAVAR PROGRESSZIÓJA

hypotoniás (osm.273) minden veszített volumenre 3-szoros korrekció

sarcolemma transzmembrán depolarizáció

RINGERLAKTÁT

laktát acidosis progresszió érsphincter-paralysis

progresszív hypotensio

proinflammatórikus mediátor secretio SIRS - SEPSIS

4 – 6 ml/kg

Coronaria perfúzió

Kis volumen

Szívizomkontraktilitás fokozódik

Gyorsan beadható IDŐFAKTOR LERÖVIDÜL

7,2 – 7,5 % NaCl + 6 –10 % kolloid 1 ml HSD = 3 ml expanzió 10-12-szeres R-L effektus HYPOTENSIO GYORSAN NORMALIZÁLÓDIK

PUMPAFUNKCIÓ JAVUL

Pulmonális és szisztémás vasodilatatio Éráteresztés csökkenése SZÖVETI OXIGÉNKÍNÁLAT JAVUL SIRS-mediátor release csökkenése CLS + ARDS + SEPSIS PREVENCIÓ

MÉRGEZÉSEK MÉRGEZÉSEK Leggyakoribb 1-5 éves korban 64%-ban véletlenszerű 50 %-ban gyógyszer okozza 30 %-ban vegyszer Halálozás: 4/100 000

IDŐFAKTOR VITÁLIS JELENTŐSÉGŰ Triciklikus antidepressansok Kábítószerek, stimulánsok Sedatohypnoticumok, phenothiazinok Cardiovascularis szerek Füst, gáz, gőz Alkohol Vegyszerek Asthma gyógyszerei

DIAGNÓZIS Hirtelen fellépő rosszullét TOXIDROMÁK

Gyanún és csoportdiagnózison alapuló azonnali adekvát beavatkozás ÉLETMENTŐ

Anticholinerg : hallucináció, mydriasis, coma, tachycardia Cholinerg:coma, myosis, salivatio, bronchospasmus Sympathomim.: tachycardia, arrhythmia, psychosis, delírium Opiát: légzéscsökk., bradycardia, hypotensio, hypothermia, tüdőoedema, coma, görcs Sedato-hypn.: légzéscsökk., hypotensio, tachycardia, coma Tricikl.: anticholin.+ arrhythmia,, coma, görcs Phenothiazin: anticholin.+trismus, ataxia

ASPECIFIKUS ÉLETFUNKCIÓ STABILIZÁLÁS PRIORITÁS – HALASZTHATATLANSÁG

Szabad légút - oxigenizáció Hamodinamika stabilizálása hypotensio

shocktalanítás

hypertensio

propranolol 10-100 ug/kg iv.

kamrai tachycardia lidocain 1-2 mg/kg phenitoin

2-4 mg/kg

bretylium

5 mg/kg

kamra fibrilláció

elektrokonverzió

bradycardia

atropin 10 ug/kg isoproterenol 0,1- 1,0 ug/kg/min

ASPECIFIKUS ÉLETFUNKCIÓ STABILIZÁLÁS PRIORITÁS – HALASZTHATATLANSÁG

AGYOEDEMA-COMA – CONVULSIO – CENTRÁLIS LÉGZÉSDEPRESSZIÓ 100 % Oxigén 0,4-0,8 g/kg glukóz (2-4 ml/kg 20%) Mannitol 0,2-0,5 g/kg Hyperton.NaCl 3-6 ml/kg

Midazolam 0,05-0,2 mg/kg Diazepam 0,2-0,5 mg/kg

Flumazenil 5 ug/kg Naloxon 0,1 mg/kg

Lorazepam 50 ug/kg Glukóz Kálcium 0,2 ml/kg 10% Magnézium 0,2 ml/kg 10% Phenobarbital 20 mg/kg Phenytoin 20 mg/kg Thiamin 100 mg

SPECIFIKUS ELLÁTÁS DEKONTAMINÁCIÓ A prehospitális első ellátás feladata és felelőssége 60 percen belül kötelező

?!

ELIMINÁCIÓ

ANTIDÓTUM TERÁPIA

HÁNYTATÁS

GYOMORMOSÁS

Lehetőleg otthon, méregbevétel után közvetlenül

Indikációi: Eredménytelen hánytatás Hánytatás kontraindikált Azonnali eltávolítás szükséges 60 percen belül

1.Mechanikai manőverek bizonytalanok, sérülésveszélyesek

2.Kémiai módszerek: Ipecacuanha > 6 hó 6-12 hó 10 ml 1-5 év 15 ml kisiskolás 20 ml serdülő 30 ml Apomorphin 0,07 mg/kg cave!légzésdepr (Naloxon 0,01 mg/kg) rendelő-kórház!!! KI: marószer, eszméletlenség, görcs

4-6 h után is indokolt: Aspirin, vas, alkohol, barbiturát,antichol.,opiát, atropin, antidepr.,phenytoin KI: nem biztosított légutak szénhidrogén mérgezés (microasp.) Vérzés/perforáció veszély Csak intubált betegnél: bizonytalan garatreflex eszméletlenség görcsállapot

BÉLMOSÁS

Kontraindikációk:

Indikáció:

Ileus, Perforáció, GI vérzés

Polietilénglikol,ampicillin, arzén, lithium, vas, theophyllin, paraquat,verapamil, enterosolv.gyógyszerek, növényi magvak

Hemodinamikai instabilitás Erős hányás HASHAJTÁS: Sorbitol 70-80% 1 g/kg > 1 év

Kivitelezés:

Na/Mg-szulfát 250 mg/kg

Rektális vizsgálat magas beöntés jejunális szonda levezetés 45 fokos felsőtest metoclopramid 1500-2000 ml/ h

Magnézium-citrát 5 mg/kg Paraffinolaj max.100 ml( CH) KI:ileus gyanú, elektrolitzavar

CARBO MEDICINALIS

Javasolt: 1 órán belül, hánytatásgyomormosás után 24 h

Adagolás: mérgező anyag mennyiségének 10-szerese ismereteln menyiség esetén 1-2 g/kg (max.100) gyermek: 15-30 g

Ism.: 2-6 h-ként

serdülő: 30-100 g Gastrointestinalis dialysis: 1 g/kg/2-4 h indikációi: Phenobarbital, digoxin, aminophyllin, szalicilsav, tricikl.antidepr., carbamazepin KI: nem biztosított légutak, vérzés-perforáció veszély, felső-endoscopia indokolt

FORSZÍROZOTT DIURESIS indikációi: Kritikus állapot Halálos mennyiség bevétele, halálos vérszint Prolongált coma lehetősége Ismerten toxikus aktív metabolit Vesén át ürül Kis ms-ú és fehérjekötődésű Cél: 2-5 ml/kg/h diuresis folyadékbevitel 300-500 Ml/óra iv. Furosemid 2 mg/kg per os, 1 mg/kg iv, max.6 Mannitol 0,5 g/kg/dózis/4-6 h

Barbiturát Szalicilsav Etilénglikol Methanol theophyllin