GUBERNUR JAWA TIMUR PERATURAN GUBERNUR JAWA TIMUR NOMOR 24 TAHUN 2005 TENTANG

GUBERNUR JAWA TIMUR PERATURAN GUBERNUR JAWA TIMUR NOMOR 24 TAHUN 2005 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PENGGUNAAN RUMAH DAERAH PEMERINTAH PROPINSI JAWA TIMUR GUBERNUR JAWA TIMUR Menimbang

: bahwa untuk mewujudkan tertib administrasi dan pelaksanaan pengelolaan Rumah Daerah agar penggunaannya dapat lebih berdaya guna dan berhasil guna, perlu mengatur Pedoman dan Tata Cara Penggunaan Rumah Daerah Pemerintah Propinsi Jawa Timur dengan Peraturan Gubernur Jawa Timur.

Mengingat

: 1. Undang-undang Nomor 2 Tahun 1950 tentang Pembentukan Propinsi Jawa Timur juncto Undang-undang Nomor 18 Tahun 1950 tentang Mengadakan Perubahan Dalam Undang-undang Nomor 2 Tahun 1950 ( Lembaran Negara Tahun 1950 Nomor 32 ); 2. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974 tentang Pokok-Pokok Kepegawaian (Lembaran Negara Nomor 55 Tahun 1974, Tambahan Lambaran Negara Nomor 3041 ) sebagaimana telah diubah dengan Undang undang Nomor 43 Tahun 1999; 3. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4437); 4. Peraturan Pemerintah Nomor 40 Tahun 1994 tentang Rumah Negara; 5. Peraturan Pemerintah Nomor 44 Tahun 1994 tentang Penghunian Rumah Oleh Bukan Pemilik; 6. Keputusan Presiden Nomor 80 Tahun 2003 tentang Pedoman Pelaksanaan Anggaran Pendapatan Belanja Negara ; 7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 5 Tahun 1997 tentang Tuntutan Perbendaharaan dan Tuntutan Ganti Rugi Keuangan dan Barang Daerah ; 8. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 152 Tahun 2004 tentang Pedoman Pengelolaan Barang Daerah; 9. Keputusan Menteri Permukiman dan Prasarana Wilayah Nomor 373/KPTS/M/2001 tentang Sewa Rumah Negara ; 10. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 29 Tahun 2002 tentang Pedoman Pengurusan Pertanggungjawaban dan Pengawasan Keuangan serta Tata Penyusunan APBD, Pelaksanaan Tata Usaha Keuangan dan Penyusunan Perhitungan APBD ; 11. Peraturan Daerah Propinsi Jawa Timur Nomor 10 Tahun 2003 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana diubah dengan Peraturan Daerah Propinsi Jawa Timur Nomor 9 Tahun 2004 ;

Dok. Informasi Hukum-JDIH/2005 1

12. Peraturan Daerah Propinsi Jawa Timur Nomor 3 Tahun 2004 tentang Sumbangan Pihak Ketiga kepada Pemerintah Propinsi Jawa Timur; 13. Keputusan Gubernur Jawa Timur Nomor 13 Tahun 2003 tentang Pedoman Pemanfaatan Barang Daerah. MEMUTUSKAN Menetapkan

: PERATURAN GUBERNUR JAWA TIMUR TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PENGGUNAAN RUMAH DAERAH PEMERINTAH PROPINSI JAWA TIMUR. BAB I KETENTUAN UMUM Pasal 1 Dalam Peraturan ini yang dimaksud dengan : 1. Pemerintah Propinsi adalah Pemerintah Propinsi Jawa Timur. 2. Gubernur adalah Gubernur Jawa Timur. 3. Pimpinan DPRD adalah Ketua dan Wakil Ketua DPRD Propinsi Jawa Timur. 4. Instansi Pengelola adalah Badan/Dinas/Kantor/Biro/Lembaga di lingkungan Pemerintah Propinsi Jawa Timur yang bertanggung jawab dalam hal pengelolaan barang daerah. 5. Biro Perlengkapan dan Administrasi Asset adalah Biro Perlengkapan dan Administrasi Asset Sekretariat Daerah Propinsi Jawa Timur. 6. Pejabat Negara adalah Pejabat Negara di Daerah meliputi Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Timur. 7. Pejabat Pemerintahan adalah pejabat yang diangkat untuk menduduki suatu jabatan dalam struktur organisasi Pemerintahan baik struktural maupun fungsional. 8. Pegawai Negeri Sipil yang selanjutnya disingkat PNS adalah Pegawai sebagaimana dimaksud dalam ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. 9. Rumah Daerah adalah bangunan yang dimiliki Pemerintah Propinsi dan berfungsi sebagai tempat tinggal atau hunian dan sarana pembinaan keluarga serta menunjang pelaksanaan tugas Pejabat, Pimpinan DPRD dan/atau Pegawai Negeri. 10. Surat Izin Penghunian yang selanjutnya disingkat SIP adalah izin yang diberikan kepada seorang Pejabat Negara, Pejabat Pemerintahan, Pimpinan DPRD dan/atau PNS, Pensiunan PNS, Janda/Duda Pensiunan PNS oleh Pejabat yang berwenang untuk menempati rumah daerah . 11. Penghuni adalah Pejabat Negara, Pejabat Pemerintahan, Pimpinan DPRD dan/atau PNS Pensiunan PNS, Janda/Duda Pensiunan PNS yang ditunjuk menempati rumah daerah dan memiliki SIP. BAB II MAKSUD DAN TUJUAN Pasal 2 (1) Pedoman dan tata cara penggunaan Rumah Daerah dimaksudkan untuk memberikan acuan kepada satuan kerja dalam mengoperasionalkan rumah daerah, agar dilaksanakan seoptimal mungkin untuk dapat lebih berdaya guna dan berhasil guna ; (2) Penggunaan Rumah Daerah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) bertujuan untuk: a. menunjang kelancaran pelaksanaan tugas-tugas kedinasan ;

Dok. Informasi Hukum-JDIH/2005 2

b. meningkatkan fungsi pelayanan kepada masyarakat; c. meningkatkan kualitas hasil kerja ; d. menunjang pelaksanaan program pembangunan dan kemasyarakatan Pemerintah Propinsi; e. meningkatkan Pendapatan Asli Daerah (PAD). BAB III KETENTUAN PENGGUNAAN RUMAH DINAS Pasal 3 1. Rumah Daerah dicatat dalam Daftar Inventaris Instansi Pengelola sebagai kekayaan Pemerintah Propinsi. 2. Pengelolaan dan pemanfaatan Rumah Daerah dilakukan seoptimal dan seefisien mungkin. Pasal 4 (1) Rumah Daerah Golongan I disediakan untuk Pejabat Negara, Pimpinan DPRD, Pejabat Pemerintah maupun PNS dimana sifat jabatan dan tugasnya melekat dengan rencana penyediaan Rumah Daerah. (2) Rumah Daerah Golongan II disediakan untuk Pejabat Pemerintah atau PNS yang karena jabatan dan tugasnya menempati Rumah Daerah. (3) Rumah Daerah Golongan III dapat dihuni untuk Pejabat Pemerintah, PNS, Pensiunan PNS, Janda/Duda Pensiunan PNS. Pasal 5 Penentuan Golongan Rumah Daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ditetapkan dengan Keputusan Gubernur atas usul instansi pengelola dengan memperhatikan persyaratan penggolongan Rumah Daerah, sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku, serta mempertimbangkan tujuan penggunaan Rumah Daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (2). Pasal 6 (1) Sarana dan prasarana Rumah Daerah Golongan I dan Golongan II sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (1), (2) berupa perabot rumah tangga serta biaya perbaikan baik yang bersifat berat dan sedang, menjadi beban Pemerintah Propinsi dalam hal ini Instansi Pengelola, sedangkan fasilitas lain yang berkaitan dengan operasional sehari-hari dan perbaikan ringan menjadi beban dan tanggung jawab penghuni. (2) Terhadap Rumah Daerah Golongan III sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (3), perabot rumah tangga, biaya perbaikan, maupun fasilitas lain yang berkaitan dengan operasional sehari-hari menjadi beban dan tanggung jawab penghuni. Pasal 7 Terhadap penghunian Rumah Daerah, Penghuni dilarang mengubah dan atau menambah bentuk fisik Rumah Daerah yang dihuni, termasuk membawa barang inventaris lainnya apabila selesai masa tugas. Dok. Informasi Hukum-JDIH/2005 3

Pasal 8 (1) Penggunaan Rumah Daerah harus berdasarkan SIP yang ditetapkan dengan Keputusan Kepala Instansi Pengelola dan dilaporkan kepada Gubernur. (2) Bentuk dan format SIP sebagaimana dimaksud pada ayat (1) sebagaimana tercantum dalam Lampiran A (3) Persyaratan dalam penerbitan SIP sebagaimana dimaksud pada ayat (1) kecuali Rumah Daerah Golongan I, adalah sebagai berikut: a. Permohonan menempati Rumah Daerah dari calon penghuni, dengan bentuk dan format sebagaimana tercantum dalam Lampiran B ; b. Surat pernyataan kesanggupan mentaati ketentuan penghunian Rumah Daerah, dengan bentuk dan format sebagaimana tercantum dalam Lampiran C; c. Foto copy Kartu Keluarga atau Daftar Keluarga yang disahkan oleh Kelurahan/Desa sebanyak 1 (satu) lembar; d. Pas Photo sebanyak 2 (dua) lembar ukuran 4X6; e. Foto copy Keputusan pangkat dan jabatan terakhir; f. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP); g. Pemberian SIP untuk Rumah Daerah Golongan III harus mempertimbangkan efisiensi, efektifitas dan kebutuhan Instansi serta hal-hal yang menguntungkan Daerah. (4) Permohonan penempatan Rumah Daerah sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf a, dilampiri dengan : a Surat pernyataan belum memiliki rumah yang berada di wilayah Kota / Kabupaten setempat dari pegawai bersangkutan ; b Bukti setor sewa rumah daerah 3 bulan terakhir, khusus untuk perpanjangan SIP; d. Surat Rekomendasi dari Kepala Unit/Sub unit Pegawai yang bersangkutan bekerja ; Pasal 9 (1) Bagi Rumah Daerah Golongan I, SIP berlaku selama pegawai yang bersangkutan menduduki jabatan; (2) Bagi Rumah Daerah Golongan II dan III, SIP diberikan paling lama 3 (tiga) tahun dan dapat diperpanjang kembali sesuai ketentuan yang berlaku . Pasal 10 (1) Pencabutan SIP dilakukan oleh Pejabat yang menerbitkan SIP ; (2) SIP dapat dicabut apabila : a. dalam jangka waktu 3 (tiga) bulan setelah terbitnya/keluarnya SIP penghuni yang bersangkutan belum menghuni rumah dinas yang disediakan ; b. penghuni yang bersangkutan menyuruh orang lain untuk menghuni atau memindah tangankan pada orang lain yang tidak berhak ; c. Penghuni Rumah Daerah Golongan I diberhentikan dari jabatan yang tercantum dalam SIP ; d. Penghuni dipindahkan ke Instansi atau daerah lain ; e. Penghuni tidak memenuhi kewajibannya sebagaimana tertuang dalam SIP dan Surat Pernyataan yang dibuat; f. Pemerintah Propinsi membutuhkan rumah daerah dimaksud untuk dimanfaatkan keperluan lain. Dok. Informasi Hukum-JDIH/2005 4

(3) Penghuni harus meninggalkan/mengosongkan rumah yang dihuni dengan biaya sendiri selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan setelah SIP dicabut tanpa tuntutan dalam bentuk apapun (tanpa pesangon atau sejenis). Pasal 11 (1) Penghuni Rumah Daerah Golongan II dan III dikenakan sewa, sedangkan rumah/bangunan Pemerintah Propinsi yang dihuni/dimanfaatkan Pihak Ketiga, tatacara dan ketentuan sewanya mengacu pada Keputusan Gubernur Nomor 13 Tahun 2003 tentang Pedoman Pemanfaatan Barang Daerah. (2) Besarnya sewa Rumah Daerah Golongan II dan III dihitung dengan menggunakan rumus : SR = 2,75 % X (Lb X Hs X Ns) X Fkb) X Fk ; Keterangan: SR : 2,75 % : Lb : Hs : Ns : Fkb : Fk :

Sewa Rumah Daerah per bulan Prosentase sewa terhadap nilai bangunan Luas bangunan dalam meter persegi (m2) Harga satuan bangunan per meter persegi (m2) Nilai sisa bangunan layak huni (60 %) Faktor klasifikasi tanah / klas bumi (sesuai SPT PBB) Faktor keringanan sewa untuk Pejabat / PNS sebesar 5 %, untuk Pensiunan PNS, Janda pensiunan PNS sebesar 25%

Faktor klasifikasi tanah adalah besar prosentase sewa terhadap klasifikasi tanah/kelas bumi sebagaimana tercantum dalam SPPT PBB sebagai berikut: Klasifikasi tanah

Kelas Bumi

A 1 s/d 10 A 1 1 s/d 20 A 21 s/d 30

A 31 s/d 40 A 41 s/d 50

Penggunaan ba ngunan rumah 80 %

70%

60%

50%

40%

(3) Perhitungan sewa Rumah Daerah dilakukan oleh Biro Perlengkapan dan Administrasi Asset atau Sub Bagian Perlengkapan / Umum Instansi Pengelola. (4) Pelaksanaan penagihan sewa Rumah Daerah dilakukan oleh Biro Perlengkapan dan Administrasi Asset atau Sub Bagian Perlengkapan/Umum pada Instansi pengelola dan dilaporkan kepada Gubernur secara periodik. (5) Pelaksanaan pembayaran sewa Rumah Daerah dilakukan oleh penghuni ke Kas Daerah Propinsi Jawa Timur melalui kasir penerima Instansi pengelola atau UPT Dinas Pendapatan Propinsi sebagai Penerimaan Daerah. (6) Ketentuan waktu pembayaran sewa Rumah Daerah diatur dalam SIP. (7) Pengawasan pelaksanaan pemungutan sewa Rumah Daerah dilaksanakan oleh Biro Perlengkapan dan Administrasi Asset atau Sub Bagian Perlengkapan / Umum Instansi Pengelola.

Dok. Informasi Hukum-JDIH/2005 5

Pasal 12 Apabila SIP Rumah Daerah telah dinyatakan tidak berlaku/telah dicabut dan penghuni belum meninggalkan/mengosongkan Rumah Daerah dimaksud selama batas waktu yang telah ditetapkan, maka kepada penghuni dikenakan ketentuan sebagai berikut: a. Dilakukan pengosongan paksa, setelah diberikan surat peringatan maksimal 3 (tiga) kali dengan tenggang waktu 1 (satu) minggu b. Bagi penghuni yang berstatus PNS, selain dilakukan tindakan sebagaimana dimaksud pada huruf a, juga akan dikenakan hukuman disiplin sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. BAB V KETENTUAN PERALIHAN Pasal 13

Penggunaan Rumah Daerah yang dilaksanakan sebelum berlakunya Peraturan ini dalam jangka waktu 6 (enam) bulan harus menyesuaikan ketentuan dalam Peraturan Gubernur ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan Peraturan Gubernur ini. BAB VI KETENTUAN PENUTUP Pasal 14 Peraturan Gubernur ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar supaya setiap orang dapat mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Gubernur ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Propinsi Jawa Timur.

Ditetapkan di Surabaya Pada tanggal 1 Juli 2005

R JAWA TIMUR DIUNDANGKAN DALAM BERITA DAERAH PROPINSIO JAWA TIMUR TGL 1-7-2005 No. 24 Th 2005/E1

UTOMO. S

Dok. Informasi Hukum-JDIH/2005 6

LAMPIRAN PERATURAN GUBERNUR JAWA TIMUR TANGGAL : 1 JULI 2005 NOMOR : 24 TAHUN 2005 A. SURAT IZIN PENGHUNIAN (SIP) KOP INSTANSI KEPUTUSAN KEPALA………………………... PROPINSI JAWA TIMUR NOMOR : 028/ /......../200..

TENTANG SURAT IZIN PENGHUNIAN RUMAH DINAS

KEPALA .................................PROPINSI JAWA TIMUR Membaca

: Surat Permohonan Pegawai Negeri Nama : .................... NIP.

Menimbang

: 1. bahwa Pegawai Negeri Sipil yang namanya tersebut dibawah ini sebagai ........................................ pada .............................. ternyata belum mempunyai rumah tempat tinggal dikota tempat bertugas. 2. bahwa untuk kelancaran pelaksanaan tugas kepada yang bersangkutan perlu diberi fasilitas rumah dinas yang ditetapkan dengan Keputusan Kepala ................................... Propinsi Jawa Timur.

Mengingat

: 1. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah ; 2. Peraturan Pemerintah Nomor 40 Tahun 1994 tentang Rumah Negara ; 3. Peraturan Pemerintah Nomor 44 Tahun 1994 tentang Penghunian Rumah Oleh Bukan Pemilik; 4. Keputusan Presiden Nomor 80 Tahun 2003 tentang Pedoman Pelaksanaan Anggaran Pendapatan Belanja Negara ; 5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 5 Tahun 1997 tentang Tuntutan Perbendaharaan dan Tuntutan Ganti Rugi Keuangan dan Barang Daerah ; 6. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 152 Tahun 2004 tentang Pedoman Pengelolaan Barang Daerah; 7. Keputusan Menteri Permukiman dan Prasarana Wilayah Nomor 373/KPTS/M/ 2001 tentang Sewa Rumah Negara ; 8. Kepmendagri Nomor 29 Tahun 2002 tentang Pedoman Pengurusan Pertanggungjawaban dan Pengawasan Keuangan serta Tata Penyusunan APBD, Pelaksanaan Tata Usaha Keuangan dan Penyusunan Perhitungan APBD; 9. Peraturan Daerah Propinsi Jawa Timur Nomor 10 Tahun 2003 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah ; 10. Keputusan Gubernur Jawa Timur Nomor 13 Tahun 2003 tentang Pedoman Pemanfaatan Barang Daerah ; 11. Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor : ..................tentang Pedoman dan Tata Cara Penggunaan Rumah Daerah Pemerintah Propinsi Jawa Timur;

Dok. Informasi Hukum-JDIH/2005 7

MEMUTUSKAN Menetapkan PERTAMA

: : Kepada Pegawai Negeri Sipil yang namanya tersebut pada kolom 2 Lampiran diberikan izin untuk menempati/menghuni Rumah Daerah di lingkungan ................ Propinsi Jawa Timur dengan data sebagaimana tersebut pada kolom 6,7,8 Lampiran ;

KEDUA

: Atas penempatan/penghunian Rumah Daerah dimaksud kepada Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan (penghuni) diwajibkan membayar sewa dengan besaran sebagaimana tersebut pada kolom 9 Lampiran, dan dibayarkan ke Kas Daerah Propinsi Jawa Timur melalui Kasir Penerima pada ..................... paling lambat tanggal 20 bulan yang bersangkutan ;

KETIGA

: 1. Surat Izin Penghunian (SIP) Rumah Daerah berlaku 3 (tiga) tahun sejak tanggal diterbitkannya Keputusan ini selama Pegawai Negeri yang bersangkutan menjalankan tugasnya di ........................ Propinsi Jawa Timur dan dapat diperpanjang kembali sesuai ketentuan yang berlaku; 2. Dalam hal Pegawai Negeri yang bersangkutan Pensiun, Mutasi, berhenti maka SIP dinyatakan tidak berlaku lagi; 3. Selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sesudah SIP diterima, Pegawai Negeri yang ditunjuk harus menempati Rumah Daerah secara tetap dan tidak dibenarkan memindahtangankan kepada Pihak Ketiga.

KEEMPAT

: Atas penempatan/penghunian Rumah Daerah dimaksud Penghuni diwajibkan mentaati ketentuan penghunian Rumah Daerah dimaksud yaitu : 1. Penghuni diwajibkan membayar biaya yang berkaitan dengan penggunaan Rumah Daerah dimaksud antara lain listrik, telepon, air, PBB dan lain-lain berdasar peraturan yang berlaku; 2. Penghuni dilarang mengurangi, menambah dan merubah bentuk fisik bangunan Rumah Daerah; 3. Penghuni dilarang menggunakan seluruh atau sebagian Rumah Daerah dimaksud untuk keperluan lain.

KELIMA

: 1. Instansi tidak menyediakan biaya pengganti atas segala biaya yang dikeluarkan Penghuni berkaitan dengan pemeliharaan, perubahan dan atau penambahan bentuk fisik Rumah Daerah dimaksud ; 2. Apabila Penghuni telah melaksanakan pemeliharaan, perubahan dan atau penambahan bentuk fisik atas bangunan Rumah Daerah, maka segala pemeliharaan, perubahan dan atau penambahan bentuk fisik yang melekat pada Rumah Daerah dimaksud menjadi hak Instansi dan penghuni tidak berhak menuntut ganti rugi apapun.

Dok. Informasi Hukum-JDIH/2005 8

KEENAM

: Apabila penghuni hendak meninggalkan atau mengosongkan Rumah Daerah yang dihuni wajib melapor serta menyerahkan SIP dan kunci Rumah Daerah kepada ......... dan Penghuni dilarang membawa barang inventaris yang merupakan asset Pemerintah Propinsi Jawa Timur yang berada di dalam Rumah Daerah yang bersangkutan. Penyerahan kunci dan barang inventaris dimaksud dituangkan dalam Berita Acara Penyerahan.

Ditetapkan di : pada tanggal : KEPALA ............................ PROPINSI JAWA TIMUR …………………………… Pangkat NIP. Tembusan kepada Yth : 1. Sdr. Kepala Badan Pengawasan Propinsi Jawa Timur 2. Sdr. Kepala Biro Perlengkapan dan Administrasi Asset Sekretariat Daerah Propinsi Jawa Timur 3. Sdr. Kepala Biro Keuangan Sekretariat Daerah Propinsi Jawa Timur 4. Sdr. Atasan Langsung PNS yang bersangkutan 5. Sdr. Kasir Penerima Instansi............................ 6. Sdr. PNS yang bersangkutan

Dok. Informasi Hukum-JDIH/2005 9

Lampiran

No.

Nama/NIP

Tempat/tgl lahir

Pangkat/Gol

1

2

3

4

:

Surat Keputusan Kepala .........Propinsi Jawa Timur Nomor : ............../............./............../200.. Tanggal: 200..

Jabatan

Letak

Luas

Konstruksi

Besaran sewa

5

6

7

8

9

Dok. Informasi Hukum-JDIH/2005 10

B. CONTOH PERMOHONAN Surabaya, Perihal : Permohonan Izin Menghuni Rumah Dinas Golongan ll/lll

200..

Kepada Yth. Sdr. Kepala……….. Di …………………………….

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIP Tempat dan Tanggal lahir Jabatan Unit Organisasi Pangkat dan Golongan Masa kerja

: : : : : : :

Mengajukan permohonan Ijin menghuni Rumah Dinas Golongan II / III yang terletak di : JaIan Blok Kelurahan Kecamatan Kabupaten / Kota

: : : : :

Demikian permohonan ini saya sampaikan beserta lampirannya untuk dapat dikabulkan:

MENGETAHUI : ATASAN LANGSUNG

PEMOHON,

Materai Rp. 6.000,00 (…………………..)

(……………………)

Dok. Informasi Hukum-JDIH/2005 11

C. SURAT PERNYATAAN

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama : NIP : Pekerjaan/jabatan : Alamat rumah :

MENYATAKAN

1. Bahwa saya bersedia memelihara dan menjaga Rumah Daerah sebaik-baiknya dan akan mematuhi/mentaati segala ketentuan-ketentuan yang berlaku tentang hak dan kewajiban penggunaan Rumah Daerah. 2. Bahwa saya bersedia untuk membayar sewa Rumah Daerah serta biaya-biaya lain berkaitan dengan penggunaan Rumah Daerah (listrik, telepon, PDAM, PBB) dan biayabiaya lain yang ditetapkan sesuai ketentuan yang berlaku. 3. Bahwa saya bersedia untuk tidak menambah atau mengurangi bentuk bangunan rumah sesuai dengan peraturan penggunaan Rumah Daerah yang berlaku. 4. Bahwa apabila saya melaksanakan pemeliharaan, perubahan dan atau penambahan bentuk fisik atas bangunan Rumah Daerah, maka segala pemeliharaan, perubahan dan atau penambahan bentuk fisik yang melekat pada rumah daerah dimaksud menjadi hak Pemerintah Propinsi dan saya tidak akan menuntut ganti rugi apapun ataupun biaya pengganti atas segala biaya yang telah saya keluarkan berkaitan dengan pemeliharaan, perubahan dan atau penambahan bentuk fisik rumah daerah dimaksud. 5. Bahwa saya bersedia untuk meninggalkan Rumah Daerah tanpa meminta ganti rugi berupa apapun bilamana hunian saya habis masa berlakunya. 6. Bahwa saya bersedia untuk tidak mempergunakan Rumah Daerah untuk kepentingan jaminan bank, dikontrakkan kepihak lain dan lain sebagainya yang merugikan Pemerintah Daerah.

Dok. Informasi Hukum-JDIH/2005 12

Demikian pernyataan ini saya buat untuk menjadi periksa dan seperlunya.

Mengetahui Kepala Dinas/Badan/Lembaga Tehnis/Kantor/Biro

Surabaya,………………….. Yang membuat pernyataan

…………………………………….

... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...

NIP. ……………………………….

NIP. ………………………….

UR JAWA TIMUR DIUNDANGKAN DALAM BERITA DAERAH PROPINSI JAWA TIMUR TGL 1-7-2005 No. 24 Th 2005/E1

Dok. Informasi Hukum-JDIH/2005 13