GOEDEMORGEN LOAG ONDERVOEDING EN SARCOPENIE 24 04 13
Welkom + toelichting 09.30
Programma
leerdoelen • Ondervoeding bij de geriatrische patient • MNA • EEVR • Sarcopenie • Consensus • Gevolgen • diagnostiek • Therapie • Relatie ondervoeding en sarcopenie • Training / voeding / ouderen / sarcopenie
Wie zijn wij ? Dieneke van Asselt
Jolanda van Steijn
Kick off 09.45
Ouderen in het ziekenhuis: belang van voeding en beweging
Dus…
Bedrust
Hormonen Oxidatieve stress/Inflammatie
Neuronale activiteit Insuline resistentie
Inactiviteit
Sarcopenie
Apoptose
Satelliet cel functie/DNA schade
Gestoorde spiereiwit synthese
voeding
Fysieke inspanning
Relatie spiermassa en eiwitinname
Effecten verhogen eiwitinname
Inname eiwit ouderen: thuis
Inname eiwit ouderen: ziekenhuis
Weerstandtraining
Weerstandstraining bij zieke oudere patiënten haalbaar?
• • • •
If we could give every individual the right amount of nourishment and the right amount of exercise we would have found the safest way to health
Hippocates
Entreetoets : casus 10.00 Huiswerk met gouden rand van - Marieke Huisman - A. Laan - A. Dilan Discussie - Dementie als oorzaak ondervoeding - Galantamine als oorzaak ondervoeding - Functieverlies in defnitie
Stage Wetenschap O.l.v. Dr. Dieneke van Asselt
Klinische Geriatrie, MCL Feb. 2011 – Juli 2011 Erika Droogsma
Discussie over invloed van cholinesterseremmers (CERs) op het gewicht bij pt met de ZvA:
CERs: gewichtsverlies1,2 ↑
CERs: gewichtsverlies3-6 ↓
1.Raskind et al. 2000; Neurology, 2. Tariot et al. 2000; Neurology, 3. Guerin et al. 2009; Clinical Nutrition, Guerin et al. 2005; Am J Clin Nutr, 4. Gillette et al. 2005; J Nutr Health Aging, 5. Gillette et al. 2006; Journal of Gerontology
Gewichtsverlies bij pt met ZvA
NEGATIEVE GEVOLGEN!
Toenemend gebruik CERs
Belangrijk te weten wat de invloed van CERs op het gewicht is bij pt met de ZvA
Onderzoek
Methoden (1) Retrospectieve observationele longitudinale studie
Inclusiecriteria: 1. ZvA waarvoor start CER 2. Pt woonde op moment dat diagnose werd gesteld thuis of in verzorgingshuis
Exclusiecriteria: 1. Pt <65 jaar
Methoden (2) Dataverzameling
Socio-demografische kenmerken Comorbiditeit Aantal medicijnen Hoeveelheid zorg Cognitief functioneren Gedrag Voedingstoestand Moment van diagnosestelling en de daarop volgende medicatiecontroles (gemiddeld 2, max. 4)
Statistiek
Generalized Estimating Equations (GEE) model1 Analyse longitudinale afhankelijke data
Regressie analyse over alle metingen
Galantamine 16 mg en 24 mg, overige groepen van te kleine omvang Diverse factoren ter correctie meegenomen in model
Zeger, et al. 1986; Biometrics
Invloed CERs op gewicht Tabel 7: Invloed van cholinesteraseremmers op het gewicht GEE analyse B Leeftijd 0.034 Geslacht 8.333 Sociale status -3.197 Mantelzorg -3.697 Professionele zorg -2.189 CIRS-G 0.329 Aantal medicijnen naast de CER 0.765 Galantamine (16- en 24 mg) -0.812 MMSE -0.141 Kloktekentest -0.502 Gedrag -0.414 Eetlust 3.375
p 0.797 0.000* 0.036* 0.010* 0.151 0.190 0.118 0.631 0.373 0.233 0.732 0.076
Zowel galantamine in een dosering van 16 mg als in een dosering van 24 mg zijn niet van invloed op het gewicht
Gemiddelde gewicht: 1. Mannen 2. Patiënten met partner 3. Patiënten met mantelzorger
Gewichtsverlies niet toeschrijven aan galantamine, maar op zoek gaan naar andere oorzaken, zoals onvoldoende zorg in overeenstemming met Franse richtlijn (Belmin et al. 2007)
Fry et al. Arch Surg 2010
Workshop 1 en 2 10.45 uur
MNA, Behoefte en inname (EEVR)
pauze 11.15
Workshop 3 en 4 11.30
Protocol ondervoeding
Knelpunten implementatie protocol voeding 12.00
feedback 12.25
Lunch + JNVKG vergadering 12.30 – 13.30
GOEDEMIDDAG LOAG 24 april 2013
13.30 uur
Verwachtingen 13.45 entreetoets 14.00 lezing : sarcopenie 14.30 workshops : gait speed en handknijpkracht 15.00 thee
15.15 16.00 16.15 16.30
workshop : integratie sarcopenie in de praktijk lezing : relatie ondervoeding en sarcopenie feedback en vragen afsluiting en uitreiking certificaten
Leerdoelen • U kent de Europese en Internationale consensus voor
sarcopenie • U kent de belangrijkste gevolgen van sarcopenie • U kunt de knelpunten van de diagnostiek en behandeling bij sarcopenie benoemen
Start
13.45 uur
Entreetoets
De definitie van sarcopenie is : a. lage spiermassa tijdens het ouder worden b. afname spierkracht tijdens het ouder worden c. a + b en / of afname functioneren
d. een syndroom dat gekenmerkt wordt door progressief
en gegeneraliseerd verlies van spiermassa en spierkracht met een risico op negatieve uitkomsten zoals disability , slecht QoL en mortaliteit
Het onderliggende mechanisme van sarcopenie is : a. fysiologisch b. pathologisch
c. a en/of b d. onbekend
Een klinische consequenties van sarcopenie is : a. Vallen b. frailty
c. Cachexie d. a , b en c
Mogelijkheden tot diagnostiek naar sarcopenie zijn in de praktijk : a.eenvoudig implementeerbaar – dat kan ik in mijn
onderzoekskamer b.eenvoudig implementeerbaar o.a. met behulp van de afdeling beeldvorming c.vrijwel onmogelijk om te implementeren d.er zijn nog geen diagnostische mogelijkheden
Een goede therapeutische benadering bij sarcopenie is : a. dagelijks 20 minuten wandelen b. testosteron
c. 3 x / week kracht-training + leucine d. myostatine-remmer
14.00 uur
SARCOPENIE LOAG 24 APRIL 2013
Rosenberg 1989 ; 1231 - 1233
DYNAPENIE LOAG 24 april 2013
Clark 2008 ; J Gerontol A Biol Sci Med 829 - 34
Relatie sarcopenie - dynapenie Afname kracht
Afname spiermassa
Afname kwaliteit spier
Afname activiteiten
Afname power
Osteoporose
Bijlsma 2012 ; Ageing Res Rev 320 - 324
Tijdsverloop
MEDLINE
I : Leeftijdsgebonden spierveranderingen
Definitie • Sarx ( vlees ) + penia ( verlies / tekort ) • 1989 Rosenberg : afname spiermassa tijdens het gezond
ouder worden • Osteoporose : afname botdichtheid tijdens
gezond ouder worden
Roubenoff et al J Gerontol 2000 M716 - 724
Sarcopenie > 2 x SD
Prevalentie neemt toe met leeftijd
Nieuwe prevalentie getallen • UK - community – Mannen 6.8 – 7.9% – Vrouwen 4.6%
• Verenigde Arabische Emiraten – ziekenhuis – 10% – Effecten : • Minder lang opgenomen • Minder heropnames • Lagere mortaliteit
( Patho ) fysiologie • Ieder mens verliest spiermassa en functie tijdens het
ouder worden !
Lean body mass • Vetvrije lichaamsgewicht
• Neemt af bij ouder worden
Sarcopenie is een stoornis in de motorische eenheid
Motorische eenheid
Myocyt
Myocyt • afname • Kwantiteit • Aantal myocyten • Eiwitgehalte per myocyt
• Kwaliteit • Kracht
Verandering spiervezels bij het ouder worden
mTORC1 signaling pathway contraction
Myosteatosis tijdens het ouder worden
Dysbalans spieranabolisme en katabolisme
Spierkracht en power nemen af bij het ouder worden
Relatie spiermassa en spierkracht bij het ouder worden is niet 1 : 1
Stabiel gewicht maskeert sarcopenie
Stabiel gewicht maskeert myosteatosis
II : consensus sarcopenie
EWGSOP
Age and Ageing 2010 : 412 - 23
Internationale werkgroep
EWGSOP 1. Wat is sarcopenie 2. Welke parameters definiëren sarcopenie 3. Welke variabelen weerspiegelen deze parameter, welke
meetinstrumenten horen hierbij en wat zijn de afkapwaarden 4. Hoe weerhoudt sarcopenie zich tot cachexie , frailty en sarcopene obesitas
Operationele definitie
EWGSOP a. Bepalen natuurlijk verloop sarcopenie b. Ontwikkelen effectieve therapie
Definitie + diagnostische criteria
Internationale werkgroep Sarcopenia is defined as the age-associated loss of skeletal muscle mass and function. The causes of sarcopenia are multi-factorial and can include disuse, altered endocrine function, chronic diseases, inflammation, insulin resistance, and nutritional deficiencies.
Indeling in onderliggend mechanisme
Internationale werkgroep
Indeling in ernst
Geriatrisch syndroom ? • Een geriatrisch syndroom is een bij ouderen veel
voorkomend complex klinisch probleem dat meerdere aetiologische factoren kent … • Incompleet begrepen interacties van ziekten en leeftijd op
meerdere systemen waardoor meerdere symtomen … • Meestal leidend tot beperkte ( dure ) gezondheid ... • frailty , vallen , incontinentie , voeding …
Sarcopenie als geriatrisch syndroom • Sarcopenie …
Sarcopenie en frailty overlappen
Sarcopenie en cachexie overlappen
geleidelijk
acuut
Hall et al Aging 2011
Sarcopenie en cachexie overlappen
Sarcopenie en cachexie overlappen
Sarcopene obesitas
Diagnostiek sarcopenie + afkapwaarden
DEXA
Man 7.26 kg/m2 Vrouw 5.5 kg/m2
Bio Impedantie
Man 8.87 kg/m2 Vrouw 6.42 kg/m2
Handgrip
Gait speed
Afkapwaarden test
man
vrouw
HKK [ kg ]
< 30
< 20
BMI
Gait speed [ m/s ]
≤ 24
≤ 29
≤ 23
≤ 17
24.1 – 26.0
≤ 30
23.1 - 26
≤ 17.3
26.1 – 28.0
≤ 30
26.1 - 29
≤ 18
> 28.0
≤ 32
> 29
≤ 21
< 0.8
< 0.8
Internationale werkgroep : gait speed < 1.0 m/s
Studenski et al 2011 JAMA 50 - 58
Algoritme
Fractuur-risico-score
Bij wie ?
III. Klinische consequenties sarcopenie
Sarcopenie : verminderd functioneren en verhoogde disability
Visser et al. Clin Geriatr Med 2011 387 - 99
Sarcopenie : toegenomen valrisico + mortaliteit OR
benen
armen
Iedere val
1,2 – 2,5
1,2 – 2,3
Val + verwonding
1,5
Herhaald vallen
2,2 – 9,9
Verhoogde mortaliteit ( HR 1.36 – 1.86 )
Visser et al. Clin Geriatr Med 2011 387 - 99
1,4 – 1,7
Sarcopenie : hoge kosten
Therapie ?
Uitkomstmaten research • Primair • Spiermassa • Spierkracht-power • Functioneren • Secundair • ADL • QOL • Markers : metabool / biochemisch / inflammatoir • Vallen • Ziekenhuisbezoeken/opnames • ‘gevoel’ patient/arts • mortaliteit
Mogelijkheden research : voeding
Kim 2012 ; JAGS : 16 - 23
Mogelijkheden research : training
Mogelijkheden research : medicatie
Mogelijkheden research : medicatie
Mogelijkheden research : medicatie
Entreetoets
De definitie van sarcopenie is : a. lage spiermassa tijdens het ouder worden b. afname spierkracht tijdens het ouder worden c. a + b en / of afname functioneren
d. een syndroom dat gekenmerkt wordt door progressief
en gegeneraliseerd verlies van spiermassa en spierkracht met een risico op negatieve uitkomsten zoals disability , slecht QoL en mortaliteit
Het onderliggende mechanisme van sarcopenie is : a. fysiologisch b. Pathologisch
c. a en/of b d. onbekend
Een klinische consequenties van sarcopenie is : a. Vallen b. frailty
c. Cachexie d. a , b en c
Mogelijkheden tot diagnostiek naar sarcopenie zijn in de praktijk : a.eenvoudig implementeerbaar – dat kan ik in mijn
onderzoekskamer b.eenvoudig implementeerbaar o.a. met behulp van de afdeling beeldvorming c.vrijwel onmogelijk om te implementeren d.er zijn nog geen diagnostische mogelijkheden
Een goede therapeutische benadering bij sarcopenie is : a. dagelijks 20 minuten wandelen b. testosteron
c. 3 x / week kracht-training + leucine d. myostatine-remmer
14.30 uur
Workshop 1 Gaitspeed en Handknijpkracht
Pauze
15.00 – 15.15 uur
Workshop 2
Integratie sarcopenie in de praktijk
16.00 uur
IV : ondervoeding en sarcopenie
Relatie ondervoeding-sarcopenie • • • •
Oorzakelijk verband? Zelfde risicofactoren? Overeenkomsten diagnostiek? Overeenkomsten behandeling?
100 verpleeghuis bewoners, 87 jaar oud
10 weken High intensity, 3xweek 45 min Heup en knie extensoren
240 ml supplement 360 kcal 17% plantaardig eiwit
Fiatarone New Engl J Med 1994
Fiatarone New Engl J Med 1994
RCT sarcopene vrouwen 75+ • • • •
155 sarcopene Japanse vrouwen gemiddeld 79 jaar BMI 19 4 groepen – – – –
Exercise en EAA Exercise EAA Gezondheidsinformatie Kim JAGS 2012;60:16-23
RCT sarcopene vrouwen 75+ • EAA – Mn leucine – 3 g tweemaal daags
• Exercise (2xweek, 60 minuten, matig intensief) – Kracht – Balans – Loop Kim JAGS 2012;60:16-23
Toename spiermassa 3%
Toename spierkracht 9%
Kim JAGS 2012;60:16-23
Relatie? • Gewichtsverlies
• Behandeling: EAA/eiwitten
Afsluiting
16.15 uur
Feedback en vragen • Wat ging goed ? • Wat kan beter ? • Leerdoelen behaald ?
Geleerd … • U kent de Leidraad Ondervoeding bij de geriatrische patient • MNA • Energie , eiwit en vocht behoefte • Multidisciplinair
• U kunt een protocol voor de aanpak van ondervoeding ontwikkelen
voor de afdeling • U kent de Europese/Internationale consensus voor sarcopenie • U kent de belangrijkste gevolgen van sarcopenie • U kunt de knelpunten van de diagnostiek en behandeling bij
sarcopenie benoemen • U kunt uw kennis van sarcopenie integreren in de praktijk
Geleerd … • U kent de relatie tussen (onder)voeding en sarcopenie
• U kent de evidence op het gebied van exercise voor ouderen in het
ziekenhuis en ouderen met sarcopenie
einde
16.30 uur
