Moarn
LOAG ONDERVOEDING 16 april 2014
Disclosure belangen spreker
(potentiële) belangenverstrengeling Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven • Sponsoring of onderzoeksgeld • Honorarium of andere (financiële) vergoeding • Aandeelhouder • Andere relatie, namelijk …
Nutricia, Abbott
• Unrestricted grants voor onderzoek • speekersfee, lid adviesraad
• neen • neen
9.30 Welkom + toelichting programma 9.00 Aankomst en ontvangst 9.30 Welkom met toelichting programma en leerdoelen. 9.45 Kick off : Ouderen in het ziekenhuis: belang van voeding en beweging 10.00 Bespreking casus ondervoeding 10.45 Workshop 1 en 2 op basis van casus ondervoeding (App) Korte toelichting nieuwe Richtlijn met 4 indicatoren 1. Assessment van voedingstoestand met behulp van Mini Nutritional Assessement (MNA) 2. Berekenen van behoefte en meten van energie, eiwit en vocht inname ( Harris & Benedict; EEVR) en voedingsinterventies. 11.15
Pauze
Welkom + toelichting programma 11.30
Workshop 3: Maak voor uw afdeling, poli of medebehandeling een protocol voor de aanpak van ondervoeding voor.
12.00 Knelpunten implementatie protocol voeding. Tevens beantwoorden van vragen cq problemen uit de workshop. 12.25 Afsluiting ochtend programma. Feedback vragen of leerdoelen zijn behaald. Uitreiking certificaten
leerdoelen • Na deze LOAG kent u de Richtlijn Ondervoeding bij de
geriatrische patiënt, • U kent de MNA en kunt hem toepassen. • U kent de energie, eiwit en vocht behoefte van een geriatrische
patiënt en kunt deze berekenen. • U kent de methode EEVR en kunt deze toepassen. • U kent de mogelijkheden om samen met een diëtiste voor adequate energie, eiwit en vocht inname te bereiken.
• Na deze LOAG kunt u een protocol voor de aanpak van
ondervoeding ontwikkelen voor uw geriatrische setting. • Ken u het belang van voeding en bewegen voor ouderen ook/juist in het ziekenhuis.
Wie ben ik ?
Wie zijn jullie?
Kick off 09.45
Ouderen in het ziekenhuis: belang van voeding en beweging
Dr. Dieneke van Asselt Klinisch geriater
• 2040 4.6 miljoen 65++ • 25% patiënten in ziekenhuis is 70+
In NL 50.000 tot 165.000 ouderen per jaar
Covinsky et al. JAGS 2003
Mahoney et al. Ann Gerontol 1998
• Functionele achteruitgang als gevolg van ziekte of ziekenhuis? • Hoeveel kunnen we voorkomen? • Nederlandse data?
Brown et al. JAGS 2009
Zisberg et al. JAGS 2011
Dus… • Ouderen liggen voornamelijk op bed • Immobiliteit is geassocieerd met functionele achteruitgang, opname verpleeghuis en mortaliteit
Bedrust Gezonde ouderen verlies van 1 kg bovenbeenspier waardoor verlies van spierkracht = SARCOPENIE
Kortebein et al. JAMA 2007 en J Gerontol 2008
Hormonen Oxidatieve stress/Inflammatie
Neuronale activiteit Insuline resistentie
Inactiviteit
Sarcopenie
Apoptose
Satelliet cel functie/DNA schade
Gestoorde spiereiwit synthese
voeding
Fysieke inspanning
Relatie spiermassa en eiwitinname 0,7
0,8 0,7
Houston et al. 2008
0,9
1,1
Effecten verhogen eiwitinname • Beter fysiek functioneren – Kwetsbare thuiswonende ouderen1 – Gezonde ouderen na 10 dagen bedrust 2
• Effecten eiwitsuppletie op spierkracht, spierfunctie of spiermassa bij ouderen in ziekenhuis niet bekend 1. Tieland 2012; 2. Kortebein 2008;
Inname eiwit ouderen: thuis 1 g eiwit/kg/lichaamsgewicht
Tieland Eur J Nutr 2012
Inname eiwit ouderen: ziekenhuis • 82% acuut zieke ouderen inname < 1 g eiwit/kg/lichaamsgewicht
Dupertuis et al. 2003
“My grandmother started walking 5 miles a day when she was 60. She’s 97 now And We don’t know where the heck she is!
“Weinig bekend over welk type fysieke inspanning functionele achteruitgang ouderen met acute aandoeding in ziekenhuis kan beperken en in welke mate”.
de Morton 2009
• Beweging en oefening voor ouderen in het ziekenhuis effectief als onderdeel van multidisciplinaire Geen effectinterventie: op ADL, mobiliteit of cognitie aangetoond – 1 dag eerder naar huis – Totale kosten 186 euro minder – Van de 16 behandelde patiënten gaat 1 meer naar huis dan naar verpleeghuis de Morton 2009
• Geen effect van alleen beweging (loopprogramma, oefeningen met Onduidelijk in hoeverre fysiotherapie fysiotherapeut) als onderdeel van multidisciplinaire aanpak effectief is • Slecht onderzocht met 3 trials
de Morton 2009
Ouderen verwachten niet dat ze in het ziekenhuis moeten bewegen
Maar als dokter het zegt….
So et al. JAGS 2012
2 maal/ we bewege ek n
Weerstandtraining • Significant effect op spierkracht bij gezonde ouderen met gemiddelde leeftijd van 67 jaar
Peterson et al. 2010
Weerstandstraining bij zieke oudere patiënten haalbaar?
Mallery et al. 2003
• • • •
44% onterecht niet geïncludeerd 71% doet weerstandtraining op bed, 3 maal/week, 30-40 minuten Cognitieve stoornissen geen belemmering Kosten “apparatuur” eenmalig 169 euro
Mallery et al. 2003
spiermassa
Geen informatie over ouderen in het ziekenhuis
spierkracht
Cermak et al. 2012
Steeds meer ouderen in onze ziekenhuizen Immobiliteit belangrijke oorzaak functionele achteruitgang na ziekenhuisopname Eiwitsuppletie en weerstandstraining effectief tegen sarcopenie bij kwetsbare en sarcopene ouderen Weinig gegevens en evidence ziekenhuis populatie
If we could give every individual the right amount of nourishment and the right amount of exercise we would have found the safest way to health Hippocates
Casus 10.00
Discussie -Dementie als oorzaak ondervoeding? -Galantamine als oorzaak ondervoeding? -Functieverlies in definitie?
Stage Wetenschap
O.l.v. Dr. Dieneke van Asselt
Klinische Geriatrie, MCL Feb. 2011 – Juli 2011 Erika Droogsma
Discussie over invloed van cholinesterseremmers (CERs) op het gewicht bij pt met de ZvA:
CERs: gewichtsverlies1,2
CERs: gewichtsverlies3-6
↓
1.Raskind et al. 2000; Neurology, 2. Tariot et al. 2000; Neurology, 3. Guerin et al. 2009; Clinical Nutrition, Guerin et al. 2005; Am J Clin Nutr, 4. Gillette et al. 2005; J Nutr Health Aging, 5. Gillette et al. 2006; Journal of Gerontology
↑
Gewichtsverlies bij pt met ZvA
NEGATIEVE GEVOLGEN!
Toenemend gebruik CERs
Belangrijk te weten wat de invloed van CERs op het gewicht is bij pt met de ZvA
Onderzoek
Methoden (1) Retrospectieve observationele longitudinale studie
Inclusiecriteria: 1. ZvA waarvoor start CER 2. Pt woonde op moment dat diagnose werd gesteld thuis of in verzorgingshuis
Exclusiecriteria: 1. Pt <65 jaar
Methoden (2) Dataverzameling
Socio-demografische kenmerken Comorbiditeit Aantal medicijnen Hoeveelheid zorg Cognitief functioneren Gedrag Voedingstoestand Moment van diagnosestelling en de daarop volgende medicatiecontroles (gemiddeld 2, max. 4)
Statistiek
Generalized Estimating Equations (GEE) model1 Analyse longitudinale afhankelijke data
Regressie analyse over alle metingen
Galantamine 16 mg en 24 mg, overige groepen van te kleine omvang Diverse factoren ter correctie meegenomen in model
Zeger, et al. 1986; Biometrics
Invloed CERs op gewicht Tabel 7: Invloed van cholinesteraseremmers op het gewicht GEE analyse B Leeftijd 0.034 Geslacht 8.333 Sociale status -3.197 Mantelzorg -3.697 Professionele zorg -2.189 CIRS-G 0.329 Aantal medicijnen naast de CER 0.765 Galantamine (16- en 24 mg) -0.812 MMSE -0.141 Kloktekentest -0.502 Gedrag -0.414 Eetlust 3.375
p 0.797 0.000* 0.036* 0.010* 0.151 0.190 0.118 0.631 0.373 0.233 0.732 0.076
Zowel galantamine in een dosering van 16 mg als in een dosering van 24 mg zijn niet van invloed op het gewicht
Gemiddelde gewicht: 2. Mannen 3. Patiënten met partner 4. Patiënten met mantelzorger
Gewichtsverlies niet toeschrijven aan galantamine, maar op zoek gaan naar andere oorzaken, zoals onvoldoende zorg in overeenstemming met Franse richtlijn (Belmin et al. 2007)
The relation of weight change trajectory with medial temporal lobe atrophy in patients with mild AD: results from a cohort study Erika Droogsma1*, Dieneke van Asselt1*, Hanneli Bieze1*, Nic Veeger2,3*, Peter Paul De Deyn4,5*
This study aimed to elucidate a mechanism of weight loss in AD patients by examining the hypothesis that weight loss is a consequence of medial temporal lobe atrophy (MTA). Methods: Patients from the Frisian Alzheimer’s Disease Cohort Study (a retrospective, longitudinal study of 576 community-dwelling AD patients) were included when a brain MRI was performed on which MTA could be assessed. To investigate the hypothesis that weight loss is a consequence of MTA, we investigated whether the trajectory of body weight change depends on the severity of MTA at the time of diagnosis (i.e. baseline).We hypothesized that patients with more severe MTA at baseline, would have a lower body weight at baseline and a faster decrease in body weight during the course of the disease. The Generalized Linear Mixed Model (GLMM) was used to determine the relation of weight change trajectory with MTA severity. Results: 214 Patients (median age 79 years, median MMSE 23, mean weight 73.9 kg) were included. Patients with moderate, severe or very severe MTA at baseline weighed 3.2 to 6.8 kg more than patients with no or mild MTA. During 3.5 years, patients gained on average 1.7 kg in body weight, irrespective of the severity of their MTA at baseline. Conclusion: We found no evidence that MTA contributes to weight loss in AD patients. Moreover, contrary to what was expected, AD patients did not lose but gained weight during follow up.
Richtlijn Ondervoeding bij de Geriatrische Patiënt
dr. M.L. (Marja) Molag Adviseur KIMS
1. 2. 3. 4. 5. 6.
Definitie Diagnostiek Behandeling Betrokken disciplines en hun rollen Transmurale samenwerking en communicatie Kwaliteitsindicatoren: in ontwikkeling
Definitie Ondervoeding
Diagnostiek ondervoeding
Behandeling van ondervoeding
2011
Hopelijk inspireert deze richtlijn u tot het verbeteren van de zorg én het verrichten van goed wetenschappelijk onderzoek op het gebied van ondervoeding bij de geriatrische patiënt.
http://voedingsdemo.lable.org/
Workshop 1 en 2 10.45 uur
Voedingstoestand, behoefte en intake
pauze 11.15
Workshop 3 en 4 11.30
Protocol ondervoeding
Knelpunten implementatie protocol voeding 12.00
Feedback en certificaten 12.25
Oant sjen 12.30 – 13.30
Lunch
