Goede handhygiëne in de voedingssector: een tipje van de sluier opgelicht

Goede handhygiëne in de voedingssector: een tipje van de sluier opgelicht Hans Rediers1,2, Marijke Claes1,3, Matthew S. Krause1,2,4, Luc Peeters1,5 en Kris A. Willems1,2,4 1

iMIK, Insituut voor Microbiële Ketenbeheersing, Fortsesteenweg 30A, B-2860 St-Katelijne-Waver. Hogeschool voor Wetenschap & Kunst - De Nayer Instituut, Jan De Nayerlaan 5, B-2860 St-Katelijne-Waver. 3 Proefstation voor Groententeelt, Binnenweg 6, B-2860 St-Katelijne-Waver. 4 Scientia Terrae Research Institute, Fortsesteenweg 30A, B-2860 St-Katelijne-Waver. 5 Mechelse Veilingen, Mechelsesteenweg 120, B-2860 St-Katelijne-Waver.

2

Samenvatting

Uit tal van wetenschappelijk onderzoek blijkt dat een gebrekkige handhygiëne vaak de bron is van voedselinfecties. Door kruisbesmetting kunnen micro-organismen snel en eenvoudig overgedragen worden van de handen naar voedingsmiddelen en potentieel voedselinfecties veroorzaken. In dit overzichtsartikel worden de belangrijkste technieken om kruisbesmetting via de handen tegen te gaan onder de loep genomen. Zowel de effectiviteit als de voor- en nadelen van het wassen van handen, het desinfecteren van handen en het dragen van handschoenen worden besproken. Met behulp van deze informatie kunnen procedures met betrekking tot handhygiëne opgesteld worden om zo de kans op besmetting van voedingsmiddelen te reduceren tot een minimum. Bovendien wordt er aangegeven wat wettelijk verplicht is in voedingsbedrijven om een goede hygiëne te waarborgen en welke maatregelen door kwaliteitssystemen zoals BRC, IFS en ISO 22000 vereist worden.

contactpersoon: dr. ir. Hans Rediers Jan De Nayerlaan 5 B-2860 St.-Katelijne-Waver tel. 015/31.69.44 fax. 015/31.74.53 email: [email protected]

Dit is een uitgave van het instituut voor Microbiële Ketenbeheersing (iMIK). iMIK wordt via TIS-project 020502 financieel gesteund door het IWT Vlaanderen (Vlaams Instituut voor de bevordering van het Wetenschappelijk Onderzoek), LAVA (Flandria), Legumex Convenience en Freshway. Copyright © 2007 iMIK. Niets uit deze uitgave mag zonder uitdrukkelijke toestemming worden gekopieerd of op andere wijze worden verspreid. www.imik.org

Goede handhygiëne in de voedingssector: een tipje van de sluier opgelicht

2

1. Noodzaak van goede handhygiëne 1.1 Slechte handhygiëne verhoogt het risico op voedselinfecties In verscheidene publicaties wordt een zeer belangrijke rol toegewezen aan het gebrek aan handhygiëne in de verspreiding van pathogenen. Een Europese survey uitgevoerd door het WHO (1995) wees uit dat bijna 25% van de voedselgerelateerde ziektes veroorzaakt wordt door besmetting van het voedsel op de werkvloer. De belangrijkste oorzaak is besmetting door het personeel (9,2%), maar ook kruisbesmetting (3,6%), besmet materiaal (5,7%) en gebrek aan hygiëne (1,6%) zijn belangrijke bronnen van besmetting. Gezien er dikwijls slechts een lage infectieuze dosis nodig is om een ziekte te verwekken, kan een operator in de voedingssector die besmet is met een pathogeen een ware epidemie veroorzaken door slechte hygiëne. Zo heeft Amerikaans onderzoek aangetoond dat persoonlijke hygiëne één van de belangrijkste factoren is die bijdragen tot voedselvergiftigingen. Gebrek aan hygiëne kan tijdens de bereiding van voedsel aanleiding geven tot de overdracht van virussen (zoals Hepatitis A) of bacteriële pathogenen (ziekteverwekkers), zoals Salmonella, van handen van zieke operators naar voedsel. Via consumptie van besmet voedsel kan de ziekte onder de bevolking verspreid worden. Infecties door het Hepatitis A virus worden bijvoorbeeld vaak veroorzaakt door besmet voedsel. Het CDC (Centers for Disease Control and Prevention, USA) neemt aan dat besmetting van voedsel door het Norwalk virus de belangrijkste oorzaak is van voedselgerelateerde ziektes in de USA.

1.2 Micro-organismen koloniseren het huidoppervlak van de handen Handen worden gekoloniseerd door tal van micro-organismen, waaronder enkele belangrijke voedselpathogenen. Het aantal micro-organismen dat een intacte huid kan bevatten bedraagt 100-1000 cfu/cm2. Men maakt hierbij een onderscheid tussen residentiële en transiënte microflora. Met de residentiële microflora bedoelt men de micro-organismen die van nature uit op de huid aanwezig zijn. Het betreft hier voornamelijk coagulase negatieve staphylococcen, Corynebacterium spp. en anaërobe bacteriën zoals Propionibacterium spp. Virussen zijn niet van nature uit aanwezig op de huid en behoren dus niet tot de residentiële maar tot de transiënte flora. Virussen kunnen de epidermiscellen van het huidoppervlak echter wel infecteren en er een pathologisch effect uitoefenen. Deze residentiële microflora kan zich op de huid vermenigvuldigen en kan ook de diepere lagen van de huid koloniseren. Daardoor is deze flora minder toegankelijk voor handwaspraktijken maar dit is geen probleem gezien het doorgaans onschadelijke micro-organismen betreft. De transiënte microflora daarentegen koloniseert sporadisch het huidoppervlak en komt meestal op de huid terecht door contact met een besmettingsbron. De transiënte microflora bestaat uit bacteriën, schimmels en virussen. Deze flora kan zich niet vermenigvuldigen op de huid, maar kan er wel op overleven en er occasioneel ziekte veroorzaken. In de meeste gevallen is de transiënte microflora de belangrijkste oorzaak van voedselinfecties. De transiënte flora kan gemakkelijker verwijderd worden door handen te wassen of te desinfecteren.

1.3 Besmetting en kruisbesmetting van het voedsel door slechte handhygiëne Gedurende de productie, verwerking en bereiding van voedsel kunnen micro-organismen vanaf de handen van operators overgedragen worden op voedsel. Overdracht van microbiële ziekteverwekkers van de handen (van operators) naar voedsel of van rauw voedsel (door gebrek aan hygiëne) naar andere voedingsmiddelen wordt nog altijd beschouwd als een van de belangrijkste oorzaken van voedselvergiftigingen. Zo kunnen de producten besmet raken tijdens de oogst, de verpakking of de verwerking ervan. Wanneer oppervlaktes die besmet worden door de initiële besmettingsbron op hun beurt andere oppervlaktes besmetten spreekt men van kruisbesmetting. Kruisbesmetting van microbiële

Copyright © 2007 iMIK – Instituut voor Microbiële Ketenbeheersing T.V.


3

ziekteverwekkers in de voedingssector speelt een belangrijke rol in zowel sporadische als epidemische voedselvergiftiging (Tabel 1). Besmette handen vormen een grote bron van kruisbesmetting in de voedingssector. Zo is van Campylobacter geweten dat kruisbesmetting regelmatig optreedt bij de bereiding van besmet kippenvlees. Naast de rechtstreekse besmetting van voedsel via handen of lichaamsdelen kunnen ook diverse oppervlakken in de werkomgeving, zoals kranen, snijborden, machines, en dergelijke besmet worden. Doordat deze oppervlakten op hun beurt een bron van contaminatie zijn kunnen microbiële pathogenen op een zeer snelle wijze verspreid worden. Hierbij is het belangrijk in acht te houden dat de transfer van micro-organismen steeds in twee richtingen zal plaatsvinden, i.e. zowel van besmette handen op een kraan als van de (net) besmette kraan naar (propere) handen. Dat de meeste pathogenen zoals Salmonella, Stapylococcus, E. coli, e.d. in staat zijn om enkele dagen te overleven op handen, kleren, werkoppervlakte en werktuigen vergroot het risico op kruisbesmeting. De overdracht van micro-organismen van handen naar voedingsmiddelen en omgekeerd is aanzienlijk en hangt van verschillende factoren af. Zo zijn de soort, de besmettingsgraad, de mate waarin ze kunnen overleven op de huid, en het hydratatiegehalte van de huid parameters die bepalen in welke mate micro-organismen worden overgedragen. Tabel 1. Enkele voorbeelden van uitbraken van voedselvergiftigingen door kruisbesmetting en/of slechte handhygiëne. Pathogeen

Voedsel

Besmettingsbron

Locatie

Campylobacter jejuni

Tonijnsalade

U.S.

Cryptosporidium parvum

Diverse voedingsmiddelen Yoghurt

Besmette kip bereid in dezelfde keuken Geïnfecteerde operator Onvoldoende gedesinfecteerde pomp procesomgeving Vul- en verpakmachine Snijmachine Procesomgeving Slechte technieken Versnijden met besmette messen Operators in voedselverwerkende sector Gecontamineerd paprika poeder Procesomgeving Procesomgeving

Engeland

Escherichia coli O157:H7 Listeria monocytogenes Listeria monocytogenes Listeria monocytogenes Listeria monocytogenes Escherichia coli O157:H7 Escherichia coli O157:H7 Norwalk-like virus/SRSV Salmonella Salmonella agona Salmonella ealing

Boter Paté Gekookt vlees Hot dog Gehakt Diverse voedingsmiddelen Diverse voedingsmiddelen Paprika chips

Salmonella enteritidis PT4

Ontbijtgranen Melkpoeder voor zuigelingen Gebak

Salmonella typhimurium

Gekookte ham

Salmonella typhimurium

Kebab

Shigella flexneri

salades

Salmonella berta

Zachte kaas

Salmonella enteritidis

Ijscreme

Onvoldoende gereinigde mengmachine Containers gebruikt voor transport rauw varkensvlees Vocht van karkassen in open recipiënten gedruppeld Operators in voedselverwerkende sector Rijpingsrecipiënten gebruikt voor stockage van besmet kippengebeente Tanker reeds gebruikt voor transport van rauwe eieren


U.S.

Finland Frankrijk Finland U.S. U.S. U.S. Wales Duitsland U.S. Engeland Wales Wales Wales U.S. Canada

U.S.


4

Verschillende publicaties onderzochten de overdracht van bacteriën bij kruisbesmetting (Tabel 2). De overdracht van kip besmet met E. aerogenes naar de handen van operators die de kip verwerken is aanzienlijk. Zo werd aangetoond dat het simpelweg versnijden van besmet kippenvlees (ca 108 cfu) gepaard gaat met een overdracht van 106-107 cfu op de handen. De gemiddelde transfer van bacteriën van kippenvlees naar handen bedraagt 3 à 4%, wat aanzienlijk is. Net als bij bacteriën is er een relatief grote overdracht mogelijk van virussen die aanwezig zijn op de handen naar voedingsmiddelen. Zo werd aangetoond dat het behandelen van sla met besmette vingers resulteert in een overdracht van het virus van de vingers naar de sla van 9%. Bij tomaten werd zelfs een transfer van 66% van Enterovirus van handen naar tomaat vastgesteld.

Tabel 2. Representatieve resultaten die de transfer van bacteriën tussen verschillende oppervlaktes weergeven. Pathogeen

Bescherming

Bron (I.I)a

Doelwit (T.I.)b

E. aerogenes E. aerogenes

Kip (8.3) Handen (6.8)

Handen (6.8) Sla (3.2)

Kip (8.3)

Handen (4.2)

Handen (4.2)

Sla (0.9)

Kip (8.3)

Handen (4.2)

Handen (3.7) Beef (5) Beef (5)

Sla (2.7) Handen (2.2) Handen (2.9)

E. aerogenes E. aerogenes E. aerogenes

Geen Polyethyleen Handschoenen Polyethyleen Handschoenen Polyethyleen Handschoenen Polyethyleen Handschoenen Geen Handschoenen (na 3h) Handschoenen (na 3h, elk uur vervangen) geen wassen geen

Kip (8.4) Handen (6.6) Handen (3.9)

Handen (6.6) Handen (2.6) sla (2.9)

E. aerogenes E. aerogenes E. aerogenes E. aerogenes

geen geen geen geen

Handen (6.6) kraan (4.4) Kip (6.1) Snijbord (4.9)

Kraan (2.6) handen (2.4) snijbord (4.9) Sla (4.3)

E. aerogenes E. aerogenes E. aerogenes E. aerogenes E. coli E. coli

a b

I.I.: gemiddelde van initieel inoculum uitgedrukt in log(cfu) T.I.: gemiddelde van getransfereerd inoculum uitgedrukt in log(cfu)



5

2. Handhygiënetechnieken om het risico op kruisbesmetting te verlagen Het risico op voedselvergiftiging door kruisbesmetting is afhankelijk van twee factoren: de mogelijkheden van overdracht tussen de oppervlaktes en de besmettingsgraad van de werkoppervlaktes. Enerzijds kan dus getracht worden de overdracht van micro-organismen te belemmeren door handschoenen te dragen en daardoor een additionele fysieke barrière voor transfer van micro-organismen aan te leggen (zie sectie 2.4). Anderzijds is het van groot belang dat het aantal micro-organismen op de handen zo veel mogelijk gereduceerd wordt door een goede handhygiëne. Dit kan door de micro-organismen mechanisch te verwijderen ofwel door ze af te doden. Het doel van een goede handhygiëne is (i) zorgen voor een snelle verwijdering van transiënte microflora; (ii) zorgen voor een langdurig antimicrobieel effect; en (iii) een reinigend effect uitoefenen zonder huidschade toe te brengen. De gebruikte methodes kunnen in twee categorieën opgedeeld worden. Enerzijds kan men de handen wassen met (al dan niet antibacteriële) zeep. Anderzijds kan men de handen desinfecteren met een alcoholbevattend ontsmettingsmiddel.

2.1 Handen wassen met zeep: eenvoudig maar efficiënt 2.1.1 Gewone zeep Het wassen van handen wordt algemeen gezien als een goede maatregel om ziekteverspreiding tegen te gaan. Zo werd vastgesteld dat het wassen van handen met zeep het risico op diarree reduceert met ongeveer 50%. Zeep is een detergent waarvan de moleculen bestaan uit een hydrofiele kop en een hydrofobe staart. Het organische vuil dat zich op de handen bevindt, wordt omringd door de hydrofobe staart van verschillende zeepmoleculen, terwijl de hydrofiele kop in contact blijft met het water. Hierdoor komt het vuil los van de huid en kan het gemakkelijk weggespoeld worden. Een eenvoudige zeep heeft weinig of geen bacteriedodende werking, maar is wel efficiënt in het verwijderen van microorganismen. Handen wassen met gewone zeep reduceert het aantal micro-organismen door mechanische verwijdering. Bij een hoge besmettingsgraad worden echter niet alle micro-organismen verwijderd bij het wassen van de handen. De mechanische verwijdering van microbiële flora is dus niet volledig. Er zijn talrijke wetenschappelijke publicaties waarin de efficiëntie van verschillende methodes om de handen te wassen onderzocht worden, maar de beschikbare experimentele data zijn niet altijd eenduidig. De verklaring voor deze grote variatie in de gegevens is te zoeken in het feit dat de efficiëntie van het handenwassen sterk afhankelijk is van de gebruikte procedure. Verschillende factoren dragen bij tot een goed resultaat bij het wassen van handen. De finale concentratie microorganismen op de handen is ondermeer afhankelijk van de besmettingsgraad, het gebruikte ontsmettingsmiddel, het soort zeep en de procedure van handen drogen. 2.1.2 Antibacteriële zeep Gewone zepen hebben weinig of geen antimicrobieel effect. Bovendien kan gewone zeep, en in het bijzonder vaste zeep, op langere termijn gecontamineerd geraken met micro-organismen. Daarom worden er antibacteriële componenten toegevoegd aan zepen. De meerwaarde van antibacteriële zepen ten opzichte van een gewone zeep is niet voor alle auteurs even duidelijk. Verscheidene auteurs vermelden dat gewone zeep bij correct en veelvuldig gebruik even effectief is dan antibacteriële zeep. Antibacteriële zeep heeft dus geen toegevoegde waarde ten opzichte van gewone zeep. Bovendien vermelden sommige wetenschappers de mogelijkheid dat micro-organismen na verloop van tijd resistentie kunnen opbouwen tegen de antibacteriële producten in antibacteriële zepen.



6

Andere auteurs vermelden echter dat zeep met antibacteriële werking wel efficiënter is dan gewone zeep en raden daarom het gebruik van een antibacteriële zeep sterk aan. Vooral wanneer de handen niet voldoende lang of niet op een correcte manier gewassen worden kan beter overgeschakeld worden op antibacteriële zeep. Een aantal courante antibacteriële componenten die aan zeep worden toegevoegd zijn triclosan en chlorhexidine. Triclosan is een fenolderivaat (diphenoxyethylether) dat in zepen meestal wordt toegevoegd in een concentratie van 1%. Triclosan is actief tegen een hele waaier van microorganismen. Het is echter weinig actief tegen Gram-negatieve bacillen. Chlorhexidine is een kationisch diguanide en komt onder verscheidene vormen voor. Chlorhexidine gluconaat (CHG) wordt vaak gebruikt in concentraties van 0.5 tot 0.75% in een waterige oplossing of 2 tot 4% in detergenten. Chlorhexidine is actief tegen gemantelde virussen (zoals HIV, RSV, influenzavirus, cytomegalovirus,…) maar is minder efficiënt in het verwijderen van virussen zonder mantel (zoals rotavirus, adenovirus, enterovirus,…). De antimicrobiële activiteit ervan wordt sterk gereduceerd door de aanwezigheid van organisch materiaal op de handen en door sommige handcrèmes die anionische emulsificerende agentia bevatten. Beide antibacteriële componenten moeten minimum twee minuten kunnen inwerken op het te reinigen oppervlak om hun antibacterieel effect te kunnen uitoefenen. Daarom is het bij gebruik van antibacteriële zeep belangrijk om de antibacteriële zeep niet onmiddellijk weg te spoelen. Lotions die samen gebruikt worden met CHG-bevattende zepen moeten bovendien zorgvuldig uitgekozen worden want CHG werking kan geneutraliseerd worden door anionische detergenten. 2.1.3 Drogen van handen Er kunnen vier methoden onderscheiden worden om de handen te drogen: met een warmeluchtdroger, met een linnen handdoek, met een papieren handdoek of door evaporatie. Ook over de beste methode om handen te drogen bestaat er in de wetenschappelijke literatuur wat onenigheid. Drogen door evaporatie is echter niet aan te raden wegens het tijdrovende karakter. Linnen handdoeken zijn af te raden omdat deze ook een besmettingshaard gaan vormen wanneer ze niet na elke wasbeurt vervangen worden. Er treedt in dit geval een accumulatie op van aanwezige micro-organismen. In sommige studies wordt vermeld dat het gebruik van een papieren handdoek bij het drogen van handen resulteert in een hogere afname van het aantal micro-organismen op de handen in vergelijking met het drogen met een warmeluchtdroger. Vermoedelijk worden bij het drogen met een papieren handdoek micro-organismen ook mechanisch verwijderd en kan dit ook bijdragen tot een beter resultaat. Bovendien wordt vermeld dat het drogen met een warmeluchtdroger een kleine verhoging in het totaal kiemgetal teweeg kan brengen doordat er micro-organismen op de handen kunnen geblazen worden. De kwaliteit van het gebruikte papier blijkt ook van belang te zijn. Slechte kwaliteit kan huidschade veroorzaken door het schaven van de huid of door slechte droging. Zachte sterk absorberende doeken geven de beste resultaten. In andere studies werd aangetoond dat handen drogen met warmeluchtdroger iets efficiënter is dan het drogen met een handdoek, maar dit verschil bleek niet significant. Theoretisch gezien zou installatie van een warmeluchtdroger het aantal micro-organismen in de ruimte zelfs reduceren. De waarheid ligt waarschijnlijk in het midden. Er wordt geen significant verschil waargenomen tussen de verschillende methodes op voorwaarde dat de handen goed gedroogd zijn. De belangrijkste parameter is dus niet de methode van handen drogen, maar de mate waarin de handen effectief gedroogd werden. Zo werd er aangetoond dat een vochtlaag op de handen fungeert als interface die de translocatie van micro-organismen bij contact met andere oppervlaktes bevordert. Bovendien werd er een correlatie vastgesteld tussen de duur van het droogprotocol en de reductie in het aantal getransfereerde micro-organismen, zowel voor het gebruik van handdoeken als voor het gebruik van een warmeluchtdroger. Het gebruik van een warmeluchtdroger neemt echter meer tijd in beslag om de handen even efficiënt te drogen. Bovendien resulteert een combinatie van het drogen met een handdoek en een warmeluchtdroger voor een synergetisch effect, waardoor de transfer van microorganismen tot 99% gereduceerd wordt.



7

2.1.4 Voor- en nadelen van handen wassen met zeep Het belangrijkste voordeel van handen wassen met zeep is dat het een zeer eenvoudige procedure betreft die, indien goed uitgevoerd, wordt beschouwd als een van de meest efficiënte methodes om de verspreiding van bacteriële pathogenen tegen te gaan. Het grondig wassen van de handen reduceert ook de transfer van viruspartikels van de handen naar verwerkt voedsel met een factor 100 tot 1000. Er zijn echter wel een aantal nadelen aan verbonden. Handen wassen kan gepaard gaan met huidschade en op langere termijn een toename van het aantal micro-organismen. Er bestaat een correlatie tussen frequentie van handen wassen en beschadiging van de huid. Beschadigde huid herbergt dikwijls meer pathogenen micro-organismen dan een gezonde huid. Bovendien is het wassen van gekwetste huid veel minder efficiënt in het verwijderen van micro-organismen dan het wassen van gezonde huid. Dit benadrukt het belang van en gezonde huid. Huidschade kan bovendien eczeem of dermatitis uitlokken. Daarom worden er aan vloeibare zeep vaak componenten toegevoegd die verzachtend werken en zodoende de huidschade zoveel mogelijk beperken. Elke keer dat men de handen wast, wordt de water-lipidelaag van het huidoppervlak gewijzigd en worden verscheidene beschermende componenten (zoals glycerolipiden, sterolen, aminozuren en antimicrobiële componenten) weggespoeld. Deze componenten zijn essentieel voor een goede huidbarrière. De huid droogt uit en wordt meer permeabel voor toxische stoffen. De huid herstelt na het wassen, maar na 6h is slechts 50% van de barrière functie hersteld. In sommige studies veroorzaakt gewone zeep minder huidirritatie dan synthetische detergenten. In andere studies geeft gewone zeep dan weer meer huidirritatie dan antibacteriële detergenten. Anionische en kationische detergenten zijn hierbij meer schadelijk voor de huid dan niet-ionische detergenten. Een tweede nadeel van het handen wassen is het risico op besmetting. Zo kunnen handen gecontamineerd worden tijdens het wassen zelf. De gootsteen kan een bron van besmetting zijn omdat er een laagje water in de gootsteen aanwezig blijft waarin de micro-organismen goed gedijen. Ook de zeepdispenser en de zeep zelf kunnen gecontamineerd geraken met micro-organismen. Het gebruik van conventionele kranen kan ook zorgen voor een kleine verhoging van contaminatie van de handen. De transfer van micro-organismen verloopt immers steeds in twee richtingen: zowel van besmette handen naar een kraan als van de (net) besmette kraan naar (net) gewassen handen. Dit kan vermeden worden door de kraan te sluiten met een doekje of met de elleboog, of nog beter door het gebruik van een handenvrij kranensysteem. Een derde nadeel van het wassen van handen is dat het in vergelijking met ontsmetting een langere tijd in beslag neemt. In praktijk wordt de voorgeschreven duur die besteed moet worden aan het wassen van handen (min. 15s) dikwijls niet gehaald, zodat de effectiviteit sterk afneemt. De hoeveelheid zeep wordt ook voorgeschreven, maar of de voorgeschreven hoeveelheid zeep werkelijk gebruikt wordt is dikwijls moeilijk te controleren. 2.1.5 Procedure van handenwassen Uit een wiskundig model ontwikkeld op basis van de beschikbare experimentele data kan besloten worden dat de handen wassen met gebruik van CHG zeep, papieren handdoeken, desinfectans in combinatie met een handenvrij kranensysteem en een verbod op het dragen van ringen in 90% van de gevallen resulteert in een totaal kiemgetal lager dan 3 log cfu op de handen. Maar het eindresultaat bij het gebruik van andere zepen en sanitizers komt ook in de buurt, zolang de voorgeschreven procedure wordt nageleefd. De manier waarop het handen wassen gebeurt, is essentieel en gebeurt best als volgt: (i) Bij gebruik van vaste zeep: maak je handen nat onder een matige straal lauw water. Bij gebruik van vloeibare zeep kan de zeep onmiddellijk aangebracht worden op de droge handen. (ii) Neem een portie zeep ter grootte van een 1-eurostuk. (iii) Wrijf je handen zeker 15 seconden tegen elkaar. Let erop dat je zowel je polsen en handpalmen als je vingers en nagels wast. Zeker je duimen mag je niet vergeten, want die zijn vaak het vuilst



8

en worden over het algemeen het minst grondig gewassen. Studies hebben aangetoond dat duimen vaak een besmettingsbron vormen, zelfs als de handen regelmatig gewassen worden! (iv) Spoel na met veel water. Gebruik altijd stromend water! (v) Droog je handen grondig af, liefst met wegwerpdoekjes (papier of linnen). Een vochtige huid is een ideaal milieu voor de groei van ziektekiemen. (vi) Sluit de kraan met de elleboog of met een doekje. De hendel van de kraan is vaak vuil. Dus als je de kraan sluit met de blote hand, bestaat de kans dan je je handen terug gaat besmetten.

2.2 Desinfectie van handen met handalcohol 2.2.1 Handalcoholen: snel en efficiënt Handalcohol is de verzamelnaam voor de alcoholpreparaten die gebruikt worden voor niet-preoperatieve handdesinfectie. De alcoholen die gebruikt worden voor het ontsmetten van handen zijn doorgaans ethanol, isopropanol en n-propanol, of een combinatie van deze alcoholen. Dikwijls wordt aan een simpele handalcohol glycerine toegevoegd in een concentratie van 1-4% om de huidirriterende werking van alcohol tegen te gaan. De werking van alcoholen berust op de denaturatie van proteïnen en op de afbraak van het bacteriële celmembraan. Ondanks het feit dat alcohol bewezen heeft een desinfecterende werking te hebben, berust de werking van handalcohol grotendeels op de mechanische verwijdering van micro-organismen op de huid, zoals bij het wassen van handen met water en zeep. 1propanol wordt beschouwd als het meest effectief, gevolgd door 2-propanol. Ook de concentratie van de alcohol is van belang. Zo worden bacteriën het best afgedood bij een ethanolconcentratie van 70%, terwijl virussen het meest vatbaar zijn voor een ethanolconcentratie van 95%. Een optimale concentratie moet dus gekozen worden. Ontsmettingsmiddelen op basis van ethanol kunnen best tenminste 80% ethanol bevatten, maar vanaf 60% blijken handalcoholen een zekere antimicrobiële activiteit te vertonen. Concentraties hoger dan 95% blijken dan weer minder effectief omdat deze oplossingen te weinig water bevatten om de eiwitten te kunnen denatureren. Alcoholen hebben een zeer snelle antimicrobiële werking, hebben een breed antimicrobieel spectrum en zijn actief tegen zowel Gram-positieve als Gram-negatieve bacteriën, mycobacteriën, fungi en virussen met virusmantel. Tegen bacteriële sporen, oocysten en virussen zonder virusmantel zijn ze minder effectief. Maar sommige micro-organismen op de huid hebben een gunstig effect op de gezondheid van de huid. De normale huidflora kan de huid ook beschermen tegen ziekteverwekkers. Wanneer deze endogene populatie wordt afgedood door desinfectantia krijgen de ziekteverwekkers bij een volgend contact vrij spel. Bovendien kan veelvuldig gebruik van alcoholen uitdroging en irritatie van de huid veroorzaken. Huidverzachters in de alcohol verbeteren het antibacterieel effect, waarschijnlijk doordat alcohol minder snel verdampt en langer actief blijft. Ook alcoholgels hebben een verzachtend effect op de huid en zullen uitdroging van de huid en/of huidschade tegengaan. Ontsmettende gels zijn doorgaans beter voor de huid (minder irritatie en uitdroging van de huid), maar zijn minder effectief in het afdoden van micro-organismen op de handen dan de alcoholgebaseerde vloeibare handalcoholen. Alcoholgels zijn effectief gebleken tegen ziekenhuisinfecties, maar de antimicrobiële activiteit van dergelijke gels in de voedingssector wordt nog onderzocht. Een vergelijkend onderzoek tussen een aantal van dergelijke handgels en alcoholbevattende desinfectantia toonde aan dat de alcoholgels minder effectief zijn dan de desinfectantia. Maar recente ontwikkelingen in de productie van dergelijke gels hebben de efficiëntie verbeterd. Door een goede combinatie van polymeren en carbomeren toe te voegen wordt de gel bij gebruik sneller vloeibaar waardoor de alcohol gel het handoppervlak beter kan bestrijken wat resulteert in een hogere efficiëntie. Gezien alcohol gels een beneficiair effect hebben op de gezondheid van de huid en gezien een gezonde huid cruciaal is voor een goede hand hygiëne zou bij langdurig gebruik het gebruik van alcohol gels aangewezen kunnen zijn.



9

Dikwijls worden additionele antibacteriële componenten, zoals hexachloropene, triclosan, kwaternaire ammoniumverbindingen of chlorhexidine gluconaat (CHG), aan het desinfectans toegevoegd. Deze componenten zorgen dikwijls voor een verlengd antimicrobieel effect door de verdamping van alcohol te vertragen. Deze antibacteriële componenten blijven ook gedurende langere tijd op de huid in tegenstelling tot het gebruik van antibacteriële zepen, waar deze componenten worden afgespoeld na het handen wassen. 2.2.2 Voor- en nadelen van handalcoholen Een van de voordelen van handalcoholen is dat de procedure veel minder tijd in beslag neemt, veel eenvoudiger is en meer toegankelijk is in vergelijking met het wassen van handen omdat er geen gootsteen en waterkraan nodig is. Er is bovendien geen nood aan een droogmethode zoals handdoeken of warmeluchtdrogers. Handalcoholen veroorzaken bij veelvuldig gebruik huidirritatie, maar in mindere mate dan bij het wassen van handen. Een belangrijk nadeel van handalcoholen is dat organisch materiaal of zichtbaar vuil moeilijk van de handen verwijderd wordt. 2.2.3 Aanbevolen procedure van het gebruik van handalcoholen: Volgende procedure kan aangeraden worden: (i) er wordt ongeveer 3 ml van de handalcohol uit een doseerfles aangebracht (ii) het is hierbij belangrijk dat de handen droog zijn (iii) de alcohol wordt in de handen gewreven tot de alcohol volledig verdampt is. (iv) doordat de reinigende werking van handalcoholen deels berust op mechanische verwijdering is het van essentieel belang dat de handen goed tegen elkaar gewreven worden gedurende minimum 15s.

2.3 Handenreiniging versus handendesinfectie Met handenreiniging door middel van water en zeep wordt de transiënte flora verwijderd. De handen zijn niet meer zichtbaar vuil en de lichaamsgeuren zijn verdwenen. Door ontsmetting van de handen wordt de transiënte flora gedood en tevens een deel van de residentiële flora, maar zichtbaar vuil en lichaamsgeuren worden niet verwijderd. Zowel aan het wassen van handen met zeep als aan ontsmetting met alcoholen zijn een aantal voordelen en nadelen verbonden (Tabel 3). Bij bepaalde virusinfecties, moet de voorkeur worden gegeven aan handenreiniging boven handendesinfectie omdat sommige virussen weinig gevoelig zijn voor alcohol. Ook tegen bacteriële sporen zijn alcoholen niet werkzaam. Indien er sprake is van zichtbaar of sterk verontreinigde handen is het gebruik van een desinfectans af te raden gezien het desinfectans niet kan inwerken op de microorganismen doorheen het vuil. Daarom worden de handen best eerst gewassen met water en zeep, gedroogd en eventueel vervolgens gedesinfecteerd met alcohol 70%. Het type van activiteit in de voedingssector kan ervoor zorgen dat de handen bedekt worden met een (al dan niet zichtbare) film van proteïnen of vetten die kan interfereren met het ontsmettingsmiddel. De proteïnen- en/of vetfilm zorgt ervoor dat de pathogenen beschermd worden tegen de aangebrachte alcohol, zodat de efficiëntie ervan sterk gereduceerd wordt. Zeep en de handen wassen op een goede manier kan deze beschermende film echter verwijderen. Om deze redenen wordt in de voedingssector het grondig wassen van handen met zeep best niet volledig vervangen door gebruik van ontsmettende alcoholen. Indien men uitgaat van het reduceren van micro-organismen kan men zich afvragen of ontsmetting van de handen met alcohol niet de voorkeur geniet boven handenreiniging met water en zeep. Er wordt een grotere kiemreductie verkregen en het werkt tijdbesparend. Uitgaande van het effect op microorganismen zou men dan kiezen voor het desinfecteren van de handen in plaats van voor handenreiniging. Een belangrijk voordeel van alcoholgebaseerde ontsmettingsmiddelen is dat het gebruik ervan niet gelimiteerd wordt door de aanwezigheid van een gootsteen op de werkvloer. Het gebruik van ontsmettingsmiddelen lijkt ook goedkoper te zijn wanneer alle factoren in rekening worden gebracht.



10

Tabel 3. Vergelijkende eigenschappen van verschillende methodes voor handhygiëne Eigenschap

Zeep Gewone zeep

Verwijderen van debris Benodigde tijd Toegankelijkheid Locatie Handdoeken Risico’s besmetting door Water/kraan Zeep/alcohol ontvlambaar ontwikkeling resistentie

Desinfectantia

Antibacterieel chlorhexidine triclosan

Ethanol (60-85%)

Isopropanol (60-80%)

n-propanol (60-80%)

Ja

Nee

1-2 min Gelimiteerd door aanwezigheid gootsteen Aan gootsteen Nodig

30 s Overal toepasbaar Kan overal Niet nodig

Geen

Nee Nee Ja Geen

Geen

++ n.g. -

+++ +++ -

+++ +++ -

+++ +++ -

++ ++

++ + n.g.

+++ ++ +++

+++ n.g. +++

+++ n.g. +++

-

+

n.g.

+c

(+)d

(+)d

0.5-3.0

2.1-3.0

2.8

2.6-4.5

4.0-6.8

4.3-5.8

< 0.4

0.4-1.8

0.3-0.8

2.4

1.5-2.4

2.0-2.9

Effect op huid huidhydratatie

verlaagt

verlaagt

verlaagt

Huidbarrière

verslechtert

verslechtert

verslechtert

Huidirritatie

waarschijnlijk

waarschijnlijk

mogelijk

ongewoon

mogelijk

ongewoon

Spectrum activiteita Bacteriën Mycobacterien Bacteriële sporen Gisten Dermatofyten Gemantelde virussen Ongemantelde virussen Effect op handflorab Transiënte flora (< 1 min) Residentiële (< 3 min)

allergie

Ja Ja Nee -

Ja Ja Nee Matig

Laag

-

++ (+) -

-

geen geen verandering verandering geen geen verandering verandering zeer zeer ongewoon ongewoon uitzonderlijke geen

a

geen verandering geen verandering zeer ongewoon geen

+++: effectief binnen 30s; ++: effectief binnen 2 min.; +: effectief binnen > 2min; (+): ten dele actief; -: niet effectief; n.g. niet gekend b gemiddelde log10 reductie van aantal micro-organismen c 95% ethanol heeft antivirale activiteit binnen 2 min d afhankelijk van het geteste virus e individuele gevallen, mogelijk door onzuiverheden



11

De kostprijs voor het verbruik van een alcoholgebaseerd desinfectans ligt hoger dan deze van een antibacteriële zeep. Antibacteriële zeep (2% CHG) is 1.7x duurder dan gewone zeep en alcoholgebaseerde desinfectantia 2x duurder. Maar het gebruik van een alcoholgebaseerd desinfectans neemt veel minder tijd in beslag neemt dan het wassen van de handen met antibacteriële zeep en daardoor valt het gebruik van een desinfectans wat goedkoper uit dan het gebruik van een antibacteriële zeep. De combinatie van het gebruik van desinfectantia en op regelmatige tijdstippen grondig de handen wassen resulteert in een synergetisch effect. Wanneer de handen eerst gewassen worden moet men ook minder alcohol gebruiken om eenzelfde antimicrobieel effect te verwezenlijken.

2.4 Gebruik van handschoenen 2.4.1 Bescherming door middel van handschoenen Het dragen van handschoenen zorgt voor een fysieke barrière tussen handen en besmette oppervlaktes, waardoor het een goede bescherming geeft tegen besmettingen van de werknemer en/of van uitbraken van voedselvergiftigingen. Ook over de efficiëntie van handschoenen om kruisbesmetting tegen te gaan is de literatuur niet eenduidig. Het merendeel van de beschikbare data in de wetenschappelijke literatuur komt uit de medische sector. Doorgaans hebben chirurgische handschoenen een betere kwaliteit dan de handschoenen die gebruikt worden in de voedingssector. Bovendien is het gebruikelijk om in dergelijk onderzoek het risico van kruisbesmetting na te gaan op basis van een statische analyse van waterdichtheid, hetgeen geen exacte simulatie is van de werksituatie waar de handschoenen daadwerkelijk gebruikt worden. De beschikbare gegevens moeten daarom ook met de nodige voorzichtigheid bekeken worden. Experimenten die de transfer van micro-organismen tussen besmet voedsel en handen bestuderen, tonen aan dat het dragen van handschoenen de transfer van micro-organismen sterk reduceert, maar zeker niet kan vermijden. De hoeveelheid overgedragen micro-organismen van besmet voedsel naar de handen bij het dragen van handschoenen is vergelijkbaar met de aanwezige micro-organismen na het wassen van de handen. Het grootste gevaar echter is dat het gebruik van handschoenen een vals gevoel van veiligheid kan geven en laksheid en/of onoplettendheid bij de werknemer kan optreden. Er werd aangetoond dat bacteriën doorheen de handschoenen kunnen migreren. Zo kan het dragen van handschoenen de transfer van bacteriën van het besmette vlees naar handen niet verhinderen en resulteert dit slechts in een 2 log cfu reductie vergeleken met onbeschermde handen. Zelfs het regelmatig (elk uur) vervangen van handschoenen kan de kruisbesmetting niet verhinderen. De duur van de blootstelling blijkt ook een rol te spelen in de overdracht doorheen handschoenen. Er wordt namelijk in diverse experimenten vastgesteld dat het risico van transfer doorheen handschoenen verhoogt wanneer de blootstelling langer duurt. Maar zelfs bij zeer korte behandelingen (5s) blijkt er een transfer doorheen handschoenen mogelijk. In tegenstelling tot bacteriën kunnen virussen de handschoenbarrière veel minder goed oversteken. Het dragen van handschoenen geeft dus bij goed gebruik de beste bescherming tegen kruisbesmetting van virussen. Maar ook hier blijkt de bescherming niet volledig te zijn gezien er melding wordt gemaakt van transmissie van Hepatitis B virus en Herpes Simplex virus doorheen de handschoenen. 2.4.2 Soorten handschoenen Handschoenen vervaardigd uit natuurlijk rubber (latex) worden het meest gebruikt wegens de superieure eigenschappen ten opzichte van synthetische alternatieven, zoals nitril en vinyl handschoenen (Tabel 4). Zowel wat sterkte, elasticiteit als comfort betreft, scoort latex beter dan synthetische handschoenen. Bij intensief gebruik van vinyl handschoenen treden er ongeveer 13 maal meer lekken op in vergelijking met latexhandschoenen. Nitril handschoenen blijken wel te zorgen voor Copyright © 2007 iMIK – Instituut voor Microbiële Ketenbeheersing T.V.


12

een vergelijkbare fysieke barrière, maar ze breken sneller in vergelijking met latex handschoenen. Ondanks de betere eigenschappen van nitril handschoenen ten opzichte van vinyl, worden deze laatste meer gebruikt. Dit is vooral te wijten aan de hogere kostprijs van nitril handschoenen.

In sommige gevallen wordt er gekozen voor het gebruik van twee paar handschoenen omdat intuïtief wordt aangenomen dat de barrière vergroot wordt. Bij vinyl handschoenen resulteert dit inderdaad in een betere performantie van de fysieke barrière, waardoor de kans op lekkage bijna tot op een derde vervalt. Bij latex en nitril handschoenen heeft het gebruik van twee paar handschoenen geen meerwaarde. Dubbel gelaagde handschoenen kunnen daarentegen wel een extra bescherming bieden. Tabel 4. Vergelijkende eigenschappen van latex, vinyl en nitril handschoenen. Barrièrea

Treksterkte

Scheursterkte

Elasticiteit

Zachtheidb

Biodegradatiec

Latex

<5%

30 MPa

22 N/mm

800%

1.4

92%

Nitril

<5%

27 MPa

3.9 N/mm

650%

6.4

6%

Vinyl

50%

11 Mpa

4.2 N/mm

400%

3.0

8%

a

uitgedrukt in % handschoenen dat lekken vertoont na intensief gebruik Modulus M300 uitgedrukt in MPa (lagere getallen voor zachtere materialen) c uitgedrukt in gewichtsverlies na 12 maanden

b

Een recente ontwikkeling in de handschoentechnologie is een handschoen met microsferen die chloordioxide vrijlaten wanneer ze geactiveerd worden door licht of door vocht. Wanneer chloordioxide opgelost wordt in water heeft het een antibacteriële werking. Dergelijke handschoenen zijn niet schadelijk voor de handen en ook wat comfort betreft zijn ze niet te onderscheiden van gewone handschoenen. Niettegenstaande de effectiviteit ervan in twijfel wordt getrokken, bieden deze handschoenen een groot potentieel. Maar zoals bij alle ontsmettingsmiddelen is er ook hier een risico op de ontwikkeling van resistentie door de micro-organismen. 2.4.2 Nadelen van het dragen van handschoenen Ook bij het dragen van handschoenen is er een correlatie tussen huidschade en de frequentie van het handschoengebruik. Gedurende lange tijd handschoenen dragen kan aanleiding geven tot eczeem, huidirritatie of contact dermatitis. En zoals reeds vermeld, geeft huidbeschadiging op langere termijn aanleiding tot een verhoogd aantal micro-organismen op de handen. Een tweede belangrijk nadeel is het voorkomen van allergie. Het aantal personen dat allergisch is voor latex wordt geschat op 1-2%. Enkel een klein percentage van deze groep mensen vertonen een heel sterke allergische reactie tegen latex. Maar frequent gebruik van latex handschoenen verhoogt het risico op latexallergie. Allergische reacties tegen synthetische handschoenen worden slechts sporadisch waargenomen. Directe latexallergie wordt veroorzaakt door de aanwezigheid van specifieke antilichamen (IgE) die gericht zijn tegen enzymatische eiwitten aanwezig in natuurlijke latex. Het kan te wijten zijn aan rechtstreeks contact tussen huid en handschoenen of aan het inademen van handschoenpoeder. Late of vertraagde allergie wordt veroorzaakt door bepaalde additieven in de kunststoffen handschoenen, zoals carbamaatverbindingen, thiuramverbindingen en mercaptoverbindingen. De aanwezigheid van dergelijke additieven in kunststoffen handschoenen kan aanleiding geven tot contact dermatitis. Dit fenomeen kan optreden bij het dragen van andere kunststoffen handschoenen en is dus niet beperkt tot latexhandschoenen. Bovendien kan latex door kruisreacties aanleiding geven tot de ontwikkeling van allergieën tegen ondermeer kiwi, banaan en avocado. Er zijn slechts zeer sporadische meldingen van besmetting van het voedsel met latex. Slechts zeer zelden wordt latex aangetroffen als verborgen voedselallergeen. Volgens Dr. Caroyer van het fonds Copyright © 2007 iMIK – Instituut voor Microbiële Ketenbeheersing T.V.


13

van beroepsziekten is het risico dat latexallergenen in het voedsel terechtkomen en vervolgens een allergische reactie uitlokken bij de consument quasi onbestaande. Alternatieven om latexallergie te voorkomen zijn het gebruik van handschoenen in nitril, handschoenen in latex met een laag eiwitgehalte, of handschoenen voorzien van een binnenlaag in synthetisch materiaal. Poedervrije latexhandschoenen kan ook het risico op latexallergie reduceren, maar zonder het vochtopslorpende poeder is er een verhoogd risico op eczeem. Bovendien zijn deze alternatieven duurder dan gepoederde latexhandschoenen. De kostprijs van vinylhandschoenen is echter vergelijkbaar met latexhandschoenen, maar hebben enkele nadelen, zoals een veel lagere (40%) elasticiteit. Vinylhandschoenen worden ook gekenmerkt door een lagere efficiëntie als besmettingsbarrière en vertonen meer lekken dan latex- of nitrilhandschoenen. Bovendien kan het gebruik van vinylhandschoenen nog ongekende risico’s inhouden, zoals mogelijke migratie van chemische stoffen (vb. ftalaten) in de voedingsmiddelen. Om in voedingsbedrijven het risico op allergie door het dragen van handschoenen te beperken, raadt de Federale Overheidsdienst Volksgezondheid volgende maatregelen aan: (i) handschoenen kiezen die volgens hoge normen vervaardigd worden (ii) het personeel aanmoedigen om de huid goed te verzorgen bij het dragen van handschoenen gedurende lange tijd (iii) het dragen van handschoenen beperken tot een klein aantal personen (iv) het gebruik van gepoederde handschoenen vermijden (v) latexhandschoenen vervangen door nitril- of vinylhandschoenen (vi) latexhandschoenen gebruiken met een laag allergeengehalte

2.5 Overige elementen ter bevordering van een goede handhygiëne 2.5.1 Ringen en juwelen Onder ringen bevinden zich meer micro-organismen dan elders op de huid en het aantal microorganismen stijgt met het aantal ringen dat gedragen wordt. Bovendien kunnen de micro-organismen onder ringen langer (tot enkele maanden) overleven op de huid omdat ze zich in een beschermde niche bevinden. Verder resulteert het dragen van ringen in een lagere effectiviteit van het handen wassen. Ook onder andere juwelen, zoals horloges en armbanden, is er een verhoogd aantal micro-organismen op de huid terug te vinden. Er zijn echter weinig wetenschappelijke data over de impact van het dragen van horloges of armbanden op de handhygiëne. Er zijn dus (voorlopig) geen directe aanwijzingen om het dragen van horloges en/of armbanden te verbieden om hygiënische redenen. Wel blijft er aan het dragen van juwelen een verhoogd risico verbonden voor mogelijke fysieke contaminatie. Juwelen kunnen met andere woorden in de voedselketen terechtkomen. 2.5.2 Nagels en nail art Het grootste aantal micro-organismen op de handen zijn terug te vinden onder de nagels. Het is daarom sterk aangeraden om de nagels kort te houden. Bovendien kunnen lange nagels gemakkelijker handschoenen stukmaken waardoor de barrière doorbroken wordt. De grootste reductie van microorganismen onder nagels wordt bekomen door het wassen van de handen met zeep en gebruik van een nagelborstel. Gebruik van een alcoholgel is de minst effectieve procedure om het aantal microorganismen onder de nagels te reduceren. Onder kunstnagels, die doorgaans langer zijn dan natuurlijke nagels worden significant meer microorganismen aangetroffen dan bij natuurlijke nagels. Bovendien blijken de gebruikte procedures steeds minder effectief bij kunstnagels. Op basis van de wetenschappelijke data die tot nu toe beschikbaar zijn moet nail art technology, zoals nagel piercings, decoratieve steentjes in de nagels, kunstnagels, en dergelijke afgeraden worden.



14

2.5.3 Handverzorging: Door de handen veelvuldig te wassen, te desinfecteren of door regelmatig handschoenen te dragen, kan de huid uitdrogen. Uitdroging van handen kan leiden tot huidbeschadiging. Een beschadigde huid geeft ook aanleiding tot een verandering in de microbiële populatie op de handen. Huidletsels moeten goed verzorgd worden en voldoende afgeschermd worden. Indien nodig kunnen ook handschoenen gedragen worden. Het is daarom aan te raden de handen goed te verzorgen met lotions of huidverzachters die zorgen voor een goede hydratatie van de huid hetgeen resulteert in een betere bescherming van de huid (een gezondere huid). Een test van een barrière crème en een op olie gebaseerde lotion demonstreert dat een regelmatig gebruik van een van deze handcrèmes een significante bescherming biedt. Het is echter wel mogelijk dat op olie gebaseerde producten de barrière functie van latexhandschoenen kunnen inhiberen en ook de effectiviteit van antimicrobiële agentia in zepen kunnen beïnvloeden. Handtattoeages blijken geen probleem te vormen voor de handhygiëne. 2.5.4. Wasfaciliteiten Deurklinken, wasbakken, kranen en zeep- of alcoholdispensers worden regelmatig door besmette handen aangeraakt. Hierdoor kunnen de handen na een wasbeurt terug besmet worden door het aanraken ervan. Het is daarom sterk aangeraden om automatische of handloze wasbakken te gebruiken en zeep- of alcoholdispensers te installeren die met de elleboog bediend kunnen worden. Op deze manier wordt het contact tussen de wasfaciliteiten en de handen geminimaliseerd. De zeep- of alcoholflacons moeten zo geconstrueerd worden dat de handen de zeep in het spuitmondje niet kunnen besmetten. Hiernaast is het ook van belang om de wasfaciliteiten regelmatig grondig schoon te maken. Bij het vervangen van het reservoir voor handalcohol of zeep, moet de dispenser grondig gedesinfecteerd worden. Bij het wassen moet extra aandacht besteed worden aan de mouwen. Natte mouwen kunnen ook een reservoir zijn voor micro-organismen die dan via direct contact op de handen overgebracht kunnen worden. Daarom raden handhygiënerichtlijnen ook aan om de mouwen om te slaan voor het wassen van de handen. Beter nog is het dragen van korte mouwen.

2.6 Wat is wettelijk verplicht? De regelgeving eist dat het personeel in voedingsbedrijven een hoge graad van hygiëne nastreeft en zonodig aangepaste kledij draagt (KB 7 feb 1997). De term “zonodig” moet geïnterpreteerd worden in functie van de gevarenanalyse die moet uitgevoerd worden in het kader van de verplichte toepassing van HACCP. Net zoals alle materialen die in contact komen met voedingsmiddelen, zijn ook handschoenen onderworpen aan bepaalde normen inzake etikettering, migratielimieten en samenstelling (KB 11 mei 1992). De fabrikanten zijn dus verplicht om controles uit te voeren op de handschoenen, maar deze reglementering is weinig gekend bij de gebruikers. Naast de wettelijke bepalingen rond voedingsmiddelenhygiëne zijn er ook bepalingen in private lastenboeken om aan kwaliteitssystemen te voldoen. Zowel ISO 22000, als BRC en IFS vertrekken van HACCP als basis. Voor BRC en IFS werden een aantal specifieke maatregelen met betrekking tot handhygiëne en het vermijden van kruisbesmetting opgenomen in tabel 5. ISO 22000 vraagt implementatie van de zogenaamde basisvoorwaardenprogramma’s (PRP’s) waarin de randvoorwaarden beschreven moeten worden om een hygiënische omgeving voor productie en verwerking van voedingsmiddelen te garanderen. Het bedrijf stelt deze PRP’s op in overeenstemming met Codex Alimentarius, nationale en internationale wetgeving en sectoriële gidsen. Een van deze op te stellen PRP’s handelt over hygiëne van het personeel. ISO 22000 eist van de organisatie dat PRP’s



15

en het HACCP- plan gevalideerd en opgevolgd worden. Bovendien moet het correct naleven van de voorschriften in de PRP’s kunnen aangetoond worden. Tabel 5. Bepalingen in kwaliteitssystemen BRC en IFS om kruisbesmetting door slechte handhygiëne te vermijden. BRC

IFS1

Bepaling

3.6.2

3.3.4b

Op noodzakelijke punten in de productieruimte en bij de toegang moeten toereikende voorzieningen voor het handenwassen aangebracht zijn

3.6.3

3.3.5b

Toiletten mogen niet direct grenzen aan en niet rechtstreeks openen naar productie-, verpakkings-, of opslagruimtes

6.2.1

3.2.2.6b

Men dient de handen met gepaste regelmaat te reinigen

6.2.2

3.2.2.7a

De doeltreffendheid van hygiëneprocedures met betrekking tot de handen moet regelmatig worden gecontroleerd.

3.2.2.2b

De bedrijfsregels voor persoonlijke hygiëne dienen te zijn vastgelegd en te worden toegepast door al het personeel en bezoekers aan de fabriek. Deze regels dienen te zijn opgesteld met het oog op het risico van productcontaminatie (basis).

3.2.2.4b

Alle sneetjes, en schaafwonden van de onbedekte huid moeten bedekt zijn met blauwe metaaldetecteerbare pleisters, waarvan de uitgifte door het bedrijf wordt bewaakt. Waar dit van toepassing is moet behalve de pleister een vingerovertrek gedragen worden.

6.2.5

6.2.7

Vingernagels moeten kort worden gehouden en schoon en ongelakt zijn. Kunstnagels zijn niet toegestaan.

6.2.8

Het bedrijf moet een beleid hebben dat duidelijk aangeeft welke sieraden om etnische, medische of religieuze redenen mogen gedragen worden en dient te zorgen voor maatregelen die het contaminatierisico tot een minimum beperken.

6.2.9

Horloges mogen niet gedragen worden. Sieraden mogen niet gedragen worden met uitzondering van een gladde trouwring, een trouwarmband en kleine oorringen (creolen). Ringen en sierknopjes in onbedekte lichaamsdelen, zoals neus of wenkbrauwen, mogen niet worden gedragen.

6.3.1

3.2.2.3b

Sieraden en horloges mogen niet worden gedragen

3.2.3.1b

Het bedrijf moet over een procedure beschikken voor de melding door (ook tijdelijke) medewerkers van alle relevante infectieziekten of aandoeningen waaraan zij lijden of mee in aanraking zijn geweest.

6.3.2

6.4.8

Indien het bedrijf weet dat een persoon die lijdt aan relevante infectieziekte de locatie is binnengekomen, moeten maatregelen worden getroffen om risico’s m.b.t. de productveiligheid tot een minimum te beperken. 3.2.1.8a

Als handschoenen gedragen worden dienen deze onderworpen te zijn aan een geschikte controle teneinde productbesmetting te vermijden.

3.2.4.3b

De organisatie dient te waarborgen, dat alle productiemedewerkers en het ondersteunende personeel worden getraind op het gebied van hygiëne

1

Er is telkens aangeduid of het een basiscriterium (b) dan wel een aanbeveling (a) in het IFS kwaliteitssysteem betreft.



16

3. Opvolging van handhygiënerichtlijnen in praktijk In het voorgaande werd reeds duidelijk dat de verschillende handhygiënetechnieken allen effectief zijn in het reduceren van kruisbesmetting op voorwaarde dat de respectievelijke procedures correct worden uitgevoerd. Dit is zeer uitgesproken bij het wassen van handen. Richtlijnen raden aan om de handen gedurende minimum 15 seconden grondig te wassen, maar in praktijk gebeurt dit zelden of nooit. Langs de ene kant staat het dus vast dat het goed uitvoeren van de procedures essentieel is voor het bekomen van een goede handhygiëne. Langs de andere kant is het algemeen geweten dat de richtlijnen slecht uitgevoerd worden. Het gebruiksgemak van een bepaalde handhygiënetechniek blijkt de belangrijkste parameter te zijn die bepaalt of handhygiënemaatregelen al dan niet opgevolgd worden. Maar ook andere factoren (materiële factoren, gedragsfactoren, geslacht, sociale factoren,…) kunnen bijdragen tot het beter opvolgen van de voorgeschreven handhygiënerichtlijnen. Ook de culturele en educatieve achtergrond van de werknemers speelt een rol in het correct opvolgen van de handhygiënerichtlijnen. Zo is het bijvoorbeeld niet aan te raden om een handalcohol te verplichten aan islamitische werknemers aangezien zij op religieuze basis zullen weigeren dit te gebruiken. Wat kan een bedrijf doen opdat de handhygiënerichtlijnen beter opgevolgd worden door het personeel? In eerste instantie moet de organisatie ervoor zorgen dat er op voldoende plaatsen in het bedrijf gootstenen en/of alcoholdispensers en/of propere handschoenen aanwezig zijn. Operators zijn zich dikwijls ook niet bewust van de belangrijkheid van handhygiëne. Daarom wordt er soms laks omgesprongen met de procedures die een goede handhygiëne moeten waarborgen. Informatiecampagnes hieromtrent kunnen het bewustmakingsproces stimuleren en kunnen ook indirect zorgen voor een betere toepassing van de voorgeschreven procedures hetgeen resulteert in een betere algemene handhygiëne. Het monitoren van de correcte toepassing van handhygiënemaatregelen door het bedrijf is echter zeer moeilijk. Zo is het bijvoorbeeld niet eenvoudig om vast te stellen hoeveel zeep of alcohol er gebruikt wordt of hoe lang de handen effectief gewassen worden. In de medische sector werd zelfs geopperd om in de toekomst het correct toepassen van handhygiëne procedures door het personeel elektronisch op te volgen met behulp van badges die ingelezen kunnen worden aan de gootsteen of aan alcoholdispensers.



17

4. Conclusies De blootstelling aan ziekteverwekkers door consumptie van besmet voedsel is ook in de ontwikkelde landen sterk toegenomen door veranderende eetgewoonten en sociale patronen. De hogere consumptie van kant-en-klare maaltijden is hier maar één voorbeeld van en geeft onmiddellijk de belangrijkheid aan van een goede handhygiëne bij de bereiding van dergelijke kant en klare maaltijden. Welke techniek is nu het meest geschikt om voedselbesmetting door slechte handhygiëne te voorkomen? Gezien handhygiëne een complexe interactie is tussen verschillende factoren kan hierop geen eenvoudig antwoord gegeven worden. De wetenschappelijke literatuur is niet eenduidig genoeg om een specifieke methode sterk aan te bevelen. Noch het wassen van de handen, noch desinfectie, noch het dragen van handschoenen kan het risico op kruisbesmetting volledig reduceren. Elke methode heeft zo zijn nadelen. Ook hangt veel af van de specifieke werkomgeving: wat is er mogelijk, en wat niet. Er moet steeds een compromis gezocht worden tussen de gewenste reductie van microorganismen na het wassen of desinfecteren van de handen en wat er praktisch mogelijk is op de werkvloer. Wel is het van het grootste belang dat de voorgeschreven procedures strikt worden nageleefd om een zo goed mogelijke handhygiëne te bekomen. De snelste methode om een goede handhygiëne te bekomen is de handen inwrijven met een alcoholbevattend desinfectans. Gebruik van dergelijke desinfectantia wordt niet gelimiteerd door de aanwezigheid van een gootsteen en kan overal op de werkvloer toegepast worden. Bovendien lijkt deze methode het minst aanleiding te geven tot beschadiging van de huid. Het is echter aan te raden de handen op regelmatige tijdstippen te wassen, zelfs bij gebruik van desinfectantia. Bij visuele verontreiniging van de handen moeten de handen worden gewassen met water en zeep, om zichtbaar vuil en lichaamsgeuren te verwijderen. Veel belangrijker dan het soort (antibacteriële of gewone) zeep dat wordt gebruikt, is dat de handen helemaal gewassen worden en dat er goed gewreven wordt. Micro-organismen worden bij het handen wassen immers vooral fysiek verwijderd door de handen over elkaar te wrijven. Ook bij bepaalde virusinfecties moet de voorkeur worden gegeven aan handenreiniging boven handendesinfectie omdat sommige virussen weinig gevoelig zijn voor alcohol. Ook tegen bacteriesporen zijn alcoholen niet werkzaam. Het gebruik van alcoholbevattende doekjes geeft het extra voordeel dat micro-organismen niet alleen afgedood worden, maar door wrijving met de doekjes ook fysiek verwijderd worden. De meest effectieve reinigingsprocedure voor het verwijderen van micro-organismen is dus een combinatie van handen wassen met antibacteriële of lotion zeep en een desinfectans. Het dragen van handschoenen geeft wat betreft de transfer van micro-organismen tussen voedsel en handen een vergelijkbare bescherming als het wassen van de handen. Het dragen van handschoenen geeft echter een vals gevoel van veiligheid waardoor er laksheid en/of onoplettendheid kan optreden bij de werknemer. Het is ook bij het gebruik van handschoenen sterk aan te raden om handen goed te wassen en de handschoenen regelmatig te vervangen. Bovendien moet er bij gebruik van handschoenen rekening gehouden worden met het risico op allergie of eczeem. Een zeer belangrijk aspect is de huidbeschadiging die onherroepelijk optreedt bij het wassen van handen, bij het dragen van handschoenen of bij het gebruik van desinfectantia. Een beschadigde huid is immers zeer vatbaar voor kolonisatie van micro-organismen. Bovendien zijn de beschikbare procedures voor een goede handhygiëne minder efficiënt bij een beschadigde huid. Het is daarom zeer aan te raden dat de operators de handen goed verzorgen door het aanbrengen van huidverzachters, rehydraterende crèmes of verzorgende lotions.



18

5. Gebruikte bronnen Aly R. and Maibach H.I. (1981). Factors controlling skin bacterial flora. p. 29–39. In: H. I. Maibach and R. Aly (ed.), Skin microbiology, relevance to clinical infection. Springer-Verlag, New York, N.Y. Banatvala N., Magnano A.R., Cartter M.L., Barrett T.J., Bibb W.F., Vasile L.L., Mshar P., Lambert-Fair M.A., Green J.H., Bean N.H., and Tauxe R.V. (1996). Meat grinders and molecular epidemiology: two supermarket outbreaks of Escherichia coli O157:H7 infection. J. Infect. Dis. 173:480-483. Barza M. (2004). Efficacy and tolerability of ClO2-generating gloves. Clin. Infect. Dis. 38:857-863. Bidawid S., Farber J.M., and Sattar S.A. (2000). Contamination of foods by food handlers: experiments on hepatitis A virus transfer to food and its interruption. Appl. Environ. Microbiol., 66:2759-2763. Blackmore, M.A. (1989). A comparison of hand drying methods. Catering Health 1, 189-198. Blanco C., Carrillo T., Castillo R., Quiralte J., and Cuevas M. (1994). Latex allergy: clinical features and crossreactivity with fruits. Ann. Allergy., 73:309-314. Bloomfield S.F. and Scott E. (1997). Cross-contamination and infection in the domestic environment and the role of chemical disinfectants. J. Appl. Microbiol. 83:1-9. Boyce J.M. (2001). Antiseptic technology: access, affordability, and acceptance. Emerg. Infect. Dis., 7:231-233. Chen Y., Jackson K.M., Chea F.P., and Schaffner D.W. (2001). Quantification and variability analysis of bacterial cross-contamination rates in common food service tasks. J. Food Prot. 64:72-80. Cimiotti J.P., Stone P.W., and Larson E.L. (2004). A cost comparison of hand hygiene regimens. Nurs Econ., 22:196-199. Cliver, D.O., and Kostenbader, K.D.Jr. (1984). Disinfection of virus on hands for prevention of food-borne disease. Int. J. Food Microbiol., 1, 75-87. Curtis V. and Cairncross S. (2003). Effect of washing hands with soap on diarrhoea risk in the community: a systematic review. Lancet Infect. Dis., 3:275-281. Doebbeling B.N., Pfaller M.A., Houston A.K., and Wenzel R.P. (1988). Removal of nosocomial pathogens from the contaminated glove. Implications for glove reuse and handwashing. Ann. Intern. Med. 109:394398. Dunn R.A., Hall W.N., Altamirano J.V., Dietrich S.E., Robinson-Dunn B., and Johnson D.R. (1995). Outbreak of Shigella flexneri linked to salad prepared at a central commissary. Michigan. Public Health Rep. 110:580-586. Ehrenkranz N.J. and Alfonso B.C. (1991). Failure of bland soap handwash to prevent hand transfer of patient bacteria to urethral catheters. Infect. Control Hosp. Epidemiol., 12:654-662. Ellis A., Preston M., Borczyk A., Miller B., Stone P., Hatton B., Chagla A., and Hockin J. (1998). A community outbreak of Salmonella berta associated with a soft cheese product. Epidemiol. Infect. 120:29-35. Evans M.R., Salmon R.L., Nehaul L., Mably S., Wafford L., Nolan-Farrell M.Z., Gardner D., and Ribeiro C.D. (1999). An outbreak of Salmonella typhimurium DT170 associated with kebab meat and yogurt relish. Epidemiol. Infect. 122:377-383. Evans M.R., Tromans J.P., Dexter E.L., Ribeiro C.D., and Gardner D. (1996). Consecutive Salmonella outbreaks traced to the same bakery. Epidemiol. Infect. 116:161-167. Fendler, E.J., Dolan, M.J., and Williams, R.A. (1998a). Handwashing and gloving for food protection. Part I. Examination of the evidence. Dairy Food Environ. Sanit. 18, 814-823. Fendler, E.J., Dolan, M.J., Williams, R.A., and Paulson, D.S. (1998b). Handwashing and gloving for food protection. Part II. Effectiveness. Dairy Food Environ. Sanit. 18, 824-829. Frantz S.W., Haines K.A., Azar C.G., Ward J.I., Homan S.M, and Roberts R.B. (1997). Chlorhexidine gluconate (CHG) activity against clinical isolates of vancomycin-resistant Enterococcus faecium (VREF) and the effects of moisturizing agents on CHG residue accumulation on the skin. J. Hosp. Infect., 37:157164. Grover S. (2001). Disposable gloves for Foodservice workers? http://www.restaurant.org/healthsafety/sg_article_2001_02_20gloves.pdf Gustafson D.R., Vetter E.A., Larson D.R., Ilstrup D.M., Maker M.D., Thompson R.L., and Cockerill F.R. 3rd (2000). Effects of 4 hand-drying methods for removing bacteria from washed hands: a randomized trial. Mayo Clin. Proc. 75:705-708. Horion, B. (2004). Algemeen overzicht van de problematiek van de risico’s verbonden aan he tdragen van handschoenen in de voedingssector, en in het bijzonder de risico’s op allergieën voor natuurlatex. Brochure te verkrijgen bij “Directoraat-generaal Dier, Plant en Voeding; afdeling voedingsmiddelen en andere consumptieproducten; R.A.C.; Oratoriënberg 20 bus 3, 1010 Brussel”. Jumaa PA. (2005). Hand hygiene: simple and complex. Int. J. Infect. Dis., 9:3-14.



19

Kampf G. and Kramer A. (2004). Epidemiologic background of hand hygiene and evaluation of the most important agents for scrubs and rubs. Clin. Microbiol. Rev., 17:863-893. Kotilainen H.R., Brinker J.P., Avato J.L., and Gantz N.M. (1989). Latex and vinyl examination gloves. Quality control procedures and implications for health care workers. Arch. Intern. Med. 149:2749-2753. Larson E. (1999). Skin hygiene and infection prevention: more of the same or different approaches? Clin. Infect. Dis. 29:1287-1294. Larson E. (2001). Hygiene of the skin: when is clean too clean? Emerg. Infect. Dis., 7:225-230. Larson E., Friedman C., Cohran J., Treston-Aurand J., and Green S. (1997). Prevalence and correlates of skin damage on the hands of nurses. Heart Lung. 26:404-412. Larson E., Hughes C.A., Pyrek J.D., Sparks S.M., Cagatay E.U., and Bartkus J.M. (1998). Changes in bacterial flora associated with skin damage on hands of health care personnel. Am. J. Infect. Control, 26:513-521. Larson E., Silberger M., Jakob K., Whittier S., Lai L., DellaLatta P., and Salman L. (2000). Assessment of alternative hand hygiene regimens to improve skin health among neonatal ICU nurses. Heart Lung, 29:136142. Lee A., Nixon R., and Frowen K. (2001). Reduction of use of latex gloves in food handlers: an intervention study. Contact Dermatitis, 44:75-79. Lin C.M., Wu F.M., Kim H.K., Doyle M.P., Michael B.S., and Williams L.K. (2003). A comparison of hand washing techniques to remove Escherichia coli and caliciviruses under natural or artificial fingernails. J. Food Prot., 66:2296-2301. Erratum in: J. Food Prot. 2004 67:following table of contents. Llewellyn L.J., Evans M.R., and Palmer S.R. (1998). Use of sequential case-control studies to investigate a community Salmonella outbreak in Wales. J. Epidemiol. Community Health. 52:272-276. Lo S.V., Connolly A.M., Palmer S.R., Wright D., Thomas P.D., and Joynson D. (1994). The role of the presymptomatic food handler in a common source outbreak of food-borne SRSV gastroenteritis in a group of hospitals. Epidemiol. Infect. 113:513-521. Luber P., Brynestad S., Topsch D., Scherer K., and Bartelt E. (2006). Quantification of campylobacter species cross-contamination during handling of contaminated fresh chicken parts in kitchens. Appl. Environ. Microbiol. 72:66-70. McEwan P. and Jenkins, D. (1993). The basis of the skin surface ecosystem. p. 1–32. In: W. C. Noble (ed.), The skin microflora and microbial skin disease. Cambridge University Press, Cambridge, United Kingdom. Mead P.S., Finelli L., Lambert-Fair M.A., Champ D., Townes J., Hutwagner L., Barrett T., Spitalny K., and Mintz E. (1997). Risk factors for sporadic infection with Escherichia coli O157:H7. Arch. Intern. Med. 157:204-208. Michaels, B., Gangar, V., Lin, C.M., and Doyle, M. (2003). Use limitations of alcoholic instant hand sanitizer as part of a food service hand hygiene program. Food Service Technology, 3, 71-80. Montville R. and Schaffner D.W. (2003). Inoculum size influences bacterial cross contamination between surfaces. Appl. Environ. Microbiol., 69:7188-7193. Montville R., Chen Y., and Schaffner D.W. (2001). Glove barriers to bacterial cross-contamination between hands to food. J. Food Prot. 64:845-849. Montville R., Chen Y., and Schaffner D.W. (2002). Risk assessment of hand washing efficacy using literature and experimental data. Int. J. Food Microbiol. 73:305-313. Paulson, D.S. (1994). A comparative evaluation of different hand cleansers. Dairy Food Environ. Sanit., 14:524-528. Pether J.V. and Gilbert R.J. (1971). The survival of salmonellas on finger-tips and transfer of the organisms to foods. J. Hyg. (Lond). 69:673-681. Quiroz E.S., Bern C., MacArthur J.R., Xiao L., Fletcher M., Arrowood M.J., Shay D.K., Levy M.E., Glass R.I., and Lal A. (2000). An outbreak of cryptosporidiosis linked to a foodhandler. J. Infect. Dis. 181:695-700. Redmond E.C. en Griffith C.J. (2003). Consumer food handling in the home: a review of food safety studies. J. Food Prot., 66:130-161. Reij M.W., Den Aantrekker E.D., and ILSI Europe Risk Analysis in Microbiology Task Force. (2004). Recontamination as a source of pathogens in processed foods. Int. J. Food Microbiol., 91:1-11. Reingold A.L., Kane M.A., and Hightower A.W. (1988). Failure of gloves and other protective devices to prevent transmission of hepatitis B virus to oral surgeons. JAMA. 259:2558-2560. Roels T.H., Wickus B., Bostrom H.H., Kazmierczak J.J., Nicholson M.A., Kurzynski T.A., and Davis J.P. (1998). A foodborne outbreak of Campylobacter jejuni (O:33) infection associated with tuna salad: a rare strain in an unusual vehicle. Epidemiol. Infect. 121:281-287. Salisbury D.M., Hutfilz P., Treen L.M., Bollin G.E., and Gautam S. (1997). The effect of rings on microbial load of health care workers' hands. Am. J. Infect. Control., 25:24-27. Sartor C., Jacomo V., Duvivier C., Tissot-Dupont H., Sambuc R., and Drancourt M. (2000). Nosocomial Serratia marcescens infections associated with extrinsic contamination of a liquid nonmedicated soap. Infect. Control Hosp. Epidemiol., 21:196-199.



20

Schaffner, D. W. (2003). Models: what comes after the next generation?, p303–311, In: R. C. McKellar and X. Lu (eds.), Modeling microbial responses in foods. CRC Press, Boca Raton. Schwartz H.J. (1995). Latex: a potential hidden "food" allergen in fast food restaurants. J. Allergy Clin. Immunol., 95:139-140. Snyder, O.P. (1998). Hand washing for retail food operations – a review. Dairy Food Environ. Sanit., 18:149162. Pattrick D.R., Findon G., en Miller T.E. (1997). Residual moisture determines the level of touch-contactassociated bacterial transfer following hand washing. Epidemiol. Infect., 119:319-325. Rego A. (1999). In-use barrier intergity of gloves: Latex and nitrile superior to vinyl. AJIC, 27:405-410. Yip E. en Roman M. (2003). Latex protein allergy and your choice of gloves: a balanced consideration. Medsurg. Nurs., 12:20-27. Taylor J.H., Brown K.L., Toivenen J., and Holah J.T. (2000). A microbiological evaluation of warm air hand driers with respect to hand hygiene and the washroom environment. J. Appl. Microbiol., 89:910-919. Trick W.E., Vernon M.O., Hayes R.A., Nathan C., Rice T.W., Peterson B.J., Segreti J., Welbel S.F., Solomon S.L, and Weinstein R.A. (2003). Impact of ring wearing on hand contamination and comparison of hand hygiene agents in a hospital. Clin. Infect. Dis. 36:1383-1390. Warshaw E.M. (2003). Latex allergy. Skinmed., 2:359-366. Widmer F.A. (2000). Replace hand washing with use of a waterless alcohol hand rub? Clin. Infect. Dis., 31: 136-141.


Goede handhygiëne in de voedingssector: een tipje van de sluier opgelicht

Recommend Documents