Global Risk Assessment and Treatment Grand Aston Hotel, Medan, 14 November 2015

J Diberikan kepada

:

DR. Dr. Haerani Rasyid, SpGK SpPD K-GH FINASIM- M.Kes Sebagai

PEMBICARA

WORKSHOP

Global Risk Assessment and Treatment Grand Aston Hotel, Medan, 14 November 2015

Prof.Dr.dr. ldrus Alwi. SPPD-KKV. FINASIM Ketua Umum PB PAPDI

I

Prof. DR. Dr. Harun Alrasyid R.D. SpPD. SpGK. FINASIM Ketua PAPDI Cabanq Medan

Akreditasi lDl :SKP lDl No. 140/SKP 140/PWlDl-SU/Xl/2015 Peserta 4 SKR Pembicara

I

SKB Moderator 2 SKB Panitia 1

SKP

I

TERAPI HIPERTENSI Haerani Rasyid Bagian llmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Univiversitas Hasanuddin Makassar

PENDAHULUAN

kardiovaskular di

adalah suatu level tekanan darah dimana risiko kejadian populasi meningkat, dan atau level tekanan darah dimana 'a bermakna akan menurunkan morbiditas dan mortalitas ingkan bila tidak diobati.' Hipertensi didefinisikan sebagai

peningkatan yang

isten dari tekanan darah sistolik C[DS) >140 mmHg atau tekanan

Hipertensi kardiovaskular pengobatan

)90 mmHg.2 Data dari National Health and Nutrition Examination Survey

darah diastolik

prevalensi hipertensi di dunia saat ini diperkirakan mencapai satu diperkirakan 7,1 juta angka kematian setiap tahunnya yang

menunjukkan

milyar orang,

(NHANES)

d

Joint National Committee-7 $NC-7) memperkirakan sekitar 50 juta ind idu di Amerika Serikat dan satu milyar individu di dunia menderita kejadian hipertensi pada tahun 20OZ sebesar 26,4% dan hipertensi. Ang ningkat menjadi 29,2% pada tahun 2025.2 Profil data kesehatan diperkirakan akan hipertensi

berhubungan

-3

I I menyebutkan bahwa hipertensi merupakan salah satu dari l0 rawat inap terbanyak di rumah sakit pada tahun 2010, dengan proporsi kasus 42 8% pria dan 57,62% wanita, sefta 4,8% penderita meninggal dunia afensi hipertensi di Indonesia sebesar 26,5% pada tahun 2Ol 3, akibat hipertensi.4 lndonesia tahun penyakit dengan

tetapi yang hipertensi hanya hipertensi di m Seiring dengan diperlukan

kualitas k

2

oleh tenaga kesehatan dan/atau dengan riwayat terapi anti 9,5%. Hal ini menandakan bahwa sebagian besar kasus 'arakat belum terdiagnosis dan terjangkau pelayanan kesehatan.' ngkatan kasus hipertensi dan komplikasi yang dapat terjadi maka an yang sesuai pada penderita hipertensi, agar tercapainya sefta perawatan medis bagi penderita sesuai standar yang

diharapkan.6

Risk/ssessrnent & Treatment -Medan 14 Nop 2015

-

PB PAPDI & PAPDI Medan

ETIOLOGI HI Hipertensi

atau esensial merupakan hipe

diketahui, tetapi etiologi hipenensi Hipertensi

sekunder di

tertentu yang langsung ataupun Penghentian

menyertainya

etiologinya dibagi menjadi dua yaitu hipertensi primer hipertensi sekunder. Sekitar 95% penderita dengan hipertensi iesensial (primer). Penyebab hipertensi esensial ini masih belum genetik dan lingkungan dianggap memegang peranan dalam

diderita sekitar 5% penderita hipertensi.' Hipertensi oleh adanya penyakit komorbid atau penggunaan obat-obat meningkatkan tekanan darah. Obat-obat tertentu, baik secara dak, dapat menyebabkan hipenensi atau memperberat hipertensi' naan obat tersebut atau mengobati kondisi komorbid yang tahap penama dalam penanganan hipertensi sekunder-u

TERAPI H

terapi hipertensi adalah menurunkan mortalitas dan morbiditas dengan hipertensi serta berkaitan dengan kerusakan organ target yang berh (seperti , gagal jantung, dan penyakit ginjal). Target tekanan darah untuk hipertensi tanpa komplikasi dan
a. Terapi non

dan hipertensi sebaiknya melakukan modifikasi gaya hidup seperti me runkan berat badan jika kelebihan berat badan; mengadopsi pola to Stop Hypertension (DASH) yang kaya dengan buah, makan Diet6ry sayur, dan produk susu rendah lemak; mengurangi konsumsi garam yaitu tidak lebih Penderita

dari 100 meq/L; alkohol tidak le penderita j uga

hidup dapat me mengurangi resiko

aktivitas fisik dengan teratur; serta membatasi konsumsi dari 2 kali/hari pada pria dan I kali/hari pada wanita''? Selain itu, untuk menghentikan kebiasaan merokok.' Modifikasi pola nkan tekanan darah, menambah efikasi obat antihipenensi dan asi penyakit kardiovaskular.'

b. Terapi

Pemilihan

pada penatalaksanaan hipenensi tergantung pada derajat

tekanan darah dan eterlibatan organ target. Obat-obat anti hipertensi seperti diuretik, RiskAssessment

& Treatmenl Medan t4Nop 2015 PB PAPDI & PAPDI Medan

beta blocker (BB), blocker (ARB) dan

ng

iotensin converti ng enzyme inhibitor (ACEI), angiotensi n receptor 'ium channel blocker (CCB) merupakan obat pilihan pertama yang an. Obat-obat anti hipertensi seperti o-t blocker, a-2 agonis

yang sering di central dan vas

ilator merupakan golongan anti hipertensi lain yang juga dapat

digunakan pend

a hipertensi sesuai dengan indikasinya.'?

Report of Joint National Committee on Prevention,nDetection, tment of High Blood Pressure merekomendasikan obat anti Evaluation, and hipertensi pada k banyakan penderita hipertensi sebaiknya adalah diuretik tiazid. tama untuk penderita yang tanpa adanya indikasi penyulit dengan Rekomendasi ini t hipertensi tingkat l, tetapi tidak menutup kemungkinan digunakan pula obat anti rti beta blocker, ACEI, ARB, CCB atau kombinasi. Penderita hipertensi lain s hipertensi dengan hipertensi tingkat ll sebaiknya memulai terapi dengan kombinasi The Seven

dua obat anti hipel

,f

nsi dari golongan yang berbeda (Cambar

3t€er

sscsn

tifpG*€inttqd rgpcrt0SP

{5*Pxr6c

er I}SF

*slo*,aallgP pe

*uretirs.

$laircsmlde*

sE"Ls.

I ).2

i grsg{sl f,st}es i {ugtFcE}Eglrd$tdafls

i

{5re*iaHe,4

i i

iCttrsarg*rrpe*eudrs drup$&r*eiicri. *GL *ffi| rBE CCE! as Freede*l'

i

OHiffs,Ee dssares o+ add adGtis'net drugs uritii BPat bbod preasureil *rhiwed- dnasdder c*ngliltrtien,rvltt* tqpert*nsiclt :4rncia'lirt'

'

trsF: $tE Dr,G$

ER b€3.

Bssd grs$qxiFe 5stF, qfi:$tNg hil{iBr; FfsFsnffE*tc$sl scE{ .$l:lsistsrtri* rov*c*ung e g:*1we, ias":}biti$sis*s. ;FttsisEnsilr r'fftslsf I tEE" I*liiirlg cll*:rnt* blF€tuar.

futr"{16sfi

Gambar l. Algoritme terapi hipertensi.2 Risk Assessment

& Treatment - Medan

14

Nop 2015

-

PB PAPDI & PAPDI Medan

penyakit ne{ryulit pada hipertensi metiputi gagaljantung, pasca infark miokard, resiko penyakit kproner yang tinggi, diabetes, penyakit ginjal kronis dan stroke' penyulit Penatalaksanaan jripertensi untuk penderita dengan indikasi penyakit l. r rr b--l----r.^tl.t./- 7 o'|anrr: inrlilzaci penyulit - Berdasarkan indikasi nanwltlit 7, adanya JNC membutuhkan p"{ai-bung"n khusus. yang membutuhkan ob{t-obat anti hipertensi tertentu sebagai lini pertama- Kelas obat tentang direkomendasikan I merupakan hasil pertimbangan dari berbagai uji klinis ,lourt terrentu pada hipertensi dengan penyakit penyulit.2 Pemilihan

terapi hipertensi dAngan penyakit penyulit dapat dilihat pada tabel l

'

I I

--! --1: L:-^-3^--! kondisi''2 pada |.oha:rnr beberapa lrnnrlici hipertensi --JTabel l. Guideliit pemilihan terapi anti .-l

ACC/AHA Heart Failure GuidelEne,ry l$lERlT-titF.'r

CCIPtRllllCl.,sf ClBl5,*

50 LVil,* Al Rt," Tft AeEi Yal ll [Ff,*o RAUsq"

Heart failure

Att/AHA Fost-${l Guideline;oe Bl{Alu' SAVf, .I'

Postmyocardiali

{aprfuom,s' EPtIESUSF

ALLHAT," HAFE

High uoronary

{ ANBFz,"

LIFE,'.

c0il\f|ilffi" H

KF-AilA 6uid e lin e,non UKPSS-'A

Diabetes

AtLfIATI',

{hronie kidneydi

f'lFl( Guide{inr,' {aptuprEl Trial,55 RE AAL+!6 I[}NT,V REIl,l,:' AA5ffr

sttgke cunentstrokenreitntion *erunent

i 'rl i

Ii. ' I

i

i

PROGRESS'!

lrilu\tnErr

I

ficm oukar*e studies +r exlsting dinicatr tompelting indrtail{,ns for antitrypertensiu* drugs are based *n benefits

parullel*ith the tuidelines; the rornlet6ng indication is rnan*ged i*

BP.

angiatensin retept*r bls*ket ir:ug ahbreviations,lntEl, angiotensln cmvtfting enzymr irhibit*ri fiRB,

antagonist; 3S, bets-btecker; C(8, ekiuul thannel blffheraldo SH1 aldosteroln* AldoSHtr Aldo c{asses of anti}ryperte*si*e drugs. Cusditisns for whkdl rlinical trials demunstrate benefit of spetilir I I

I I I

I

wClOUtot aiskAssessment & Treatment -Medan I I I I

14

Nop

2015

-

PB PAPDI & PAPDI Medan

DAFTAR PUST,

l. Bakri S. H profesional

2.

nsi Pada Diabetes Mellitus. Pada: Naskah lengkap pendidikan

seri l. Makassar. 2OO4; p.77-9O. The Seventh Report of The Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, d Treatment of High Blood Pressure. The JNC report. JAMA 2003;

289:2560-2 3. Cuidelines Management (ESH) and t I 536. 4. Kemenkes

ih"

tutunugement of Arrerial Hypertension. The Task Force for The

of Arterial Hypertension of The European Society of Hypertension European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 20O7; 2B:1462-

2012, Profil Data Kesehatan Indonesia Tahun 201 l, Kementerian lik Indonesia, Jakarta. 2013, Profil Data Kesehatan lndanesia Tahun 2012, Kementerian ik Indonesia, Jakarta. Organization. 2004. Guidelines for ATC classification and DDD assignment | sth Edition. WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology ian Institute of Public Health 7. Weber MA, iffrin EL, White WB, Mann S, Lindholm LH, et al. Clinical practice guidelines fo the managernent of hypertension in the community a staternent by The Society of Hypeftension and The Internasional Society of Hypertension J Hypertens. 201 4; 32(l):3-l 5. 8. Depkes Rl, 2 , Pedoman Teknis Penemuan dan Tatalaksana Penyakit Hipertensi, Derektorat ngendalian Penyakit Tidak Menular Direktorat Jenderal pp & pL Kesehatan 5. Kemenkes Kesehatan 6. World He

Departemen

sehatan Rl, Jakafta

Global RiskAssessment & Treahnent -Medan 14 Nop 2015

- pB pApDI & pApDI

Medan

PENGURUS BESAR PERHlltlPUilAru DOKTER $P E$lALlS PEHYAKIT DALAn'l ffi ttoHEslA It rne tNDoNEStAN socrEw oF THTERUAL r'ilEnrcrruE l Address : Jl. Sslembft ll.lD. ?2'0, Kcl. Ker'ari. l{cc.,Senen,.laiaia Pusal 10ii3} fhnrw : {E?.?1}31938025, {6?+tl SrEZ&ri6, [6P-21] 31g?ED?]

,,ffi,

Fflx Birr:d i (6?:etl SiSZ80?&, t62-?1] 319:4027

E

slls PB P*FDI : 0&5& 95,?8$9ll Ernail : pb_ [email protected].;d V,r'ebsrte

?EF6!FU5 BEaAI

. wflr.pb*$pdi.ur!,

i

Nomor Ferihal Lampiran

:

25 Juni 201"5

:1.774/PB PAPDURoadshsvr/VUZ0lS : Kesediaan Pembicara

:2

{dua} lembar

i

KepadaYth.

1. Z.

I

i

Prof. DR. Dr.lHarun Alrasyid Darnanik, 5pPD,SpGKFlNASIM Dr- Mardianio, SpPD,K-EMD.Fll{AslM Dr. Sally A Nbrution SpFD, K-Kt/, FINA$IM, FACF Dr- Soeba gijo .4di Soelistilo,5pPD,K.EMD, Fl HASIM Dr. putu Mopa Aref,na , $pPD" K-EMD, Fll'lASlltrt DR. Dr, Hacpuni Rasyid, SpGK. SpPD. K-GH, FIirASIh{' Nl'Kcs

3, 4. 5, 6, Di-

i

Tarnpet

Den6an horrnat,l Bersama ini lqarhi sarnpaikan bahwa salah satu Program FB FAPDT Tahun 2015 adalah fioldsftol w1rhshr;1 6f,EAi Progrom (Gtoho;t Rrsk Assessment ond Treotmentl bekerjasema deogan PAPDI Cabang $urnalera Utara {PAPDI SUMUTI dan FT, Astra AQneca Indorresia yang akan

diselenggarakanjfada

:

I

HPri/ Tan8gal ;Sabtu, L4 Nopernber ?015 : O8.t)0 - 14-CIO WIE : HotelGand Aston t$edan

Jim fimpat 1

Sehubungan delngan hal tersebut, karni mohon kesedieen Sejawat untuk menjadi Fembicera Moderator padai acara tersebut. Bersama ini karni lampirkan jadwal acara dan formulir kesediaan.

/

l

Aias kesediaan dan kerjasarna Sejawat kami ucapkan terlrna kasih I

Sekretarir Jenderal

Ketua Urnum

Prof. DR. Drl

@ Dn Sally I

FACC, FE$C, FA Psl C, FACF {

I I

Temhusan: 1..

FT.

I r

A:tra Zerieca Indonesia I i

I l

A,

$lasution, SpFD. K.Kt/, FINAS|M, FACP

I

i

'

PElrcuRus BE,SAE PERHIMPUT{AH DOKTER SPESIAU$ PEHYAKIT DALATUI HDOI{ESIA i ( rHE rNDoHEsrAil $octETy oF tNTERt'lAL [rrEDtctNE ) Addr+*r : .ff. SirlD.r|bE ll.rp. 22-D, l(e|.. Ken€ri, KEc. SBnen. J€karie PLriBl 10{* Phono : (62.21] 319?fl015, {62.!t} 319?F3?6, tq?-?l1 5I9US0E7 i

I i

Far Dirort: {S2-2'l} 31CZB02A. iE2-21i 319:4027 slns Fff I'ApEl ) 0F56 95?85909

E

Yr'ebeit€

:

'ffi, prtfiJFuS aEStE

Emnil,pb_papdi&indo.nelil 11"t'n.ptpsp1r.org

SURATTUGAS Nornor : 053/FB PAPDI/5T/|X/2015

Sehubungan dengrrl pelaksanaan Roadshorv Workshop GREAT Frograrn {6lobal Risk Arsersment and

Treatment) oleh Pangurus Besar FerhimFunan Dokter Srresialis Indoneisa (PB PAPDU bekeriasama dengan PAPDI Cabalng Surnatera Utara (lPAPD| Cab SUMUTi dan FI. Astr: Zeneca Indonesia yang .

akan diselenggarakan pada tanggal 14 Nogernber 2015 di Hqtel Grand Aston Medan, dengan lni kami menugaskan lcepada

:

Jabatan

Narna

NO 1

Prof- DR. Dr. ftbrun Alraslid Damanih SrrPD,$p6K,Fl$lA5lM

z

Dr- Mardianto,|

3

Dr. $oebagijo Adi Soelistijo,SpPD,K-EMD,

4 5

| Df- $slly

5p Pt),K-

i Anggota

EMD,FINASIM

R. Nasulioil. gpPD,K-KV,F|N,\5IM,

F|NASIM

l Ketua

PAPDI CabangSUMUT

FAPDI Eabang Surabaya

tA(rr

, SpPD, I+EMD, FlltfA5llt{

Dr. Futu

Ketua FAPDI Cabana SUMUT

"

DR. Dr- Flaeran! Rasyld, SBGK, 5pPD" K-GH, FINASIM.

Pengurus PAPDI Cab Malang

M.Ker i &nggota

PAPDI Cab Makassar

I

Sebagai pembicare i pada acare roedshorv di atas Fada tanggal 14 Nopember 2015 di tlotel 6and Aston Medan, Sumatera Utara :

L

Demikian surat penrJgesan ini dibuat untuk dlketahui dan dilaksanakan sebagairnana mestinl'a.

Sckrctaris Jenderal

Ketua Umum

/--*

@j : Prof, DR. Sr. ldrus

:FtNASr[,t,

FACC. FEsC,FAPstC, FACP

Temhusrn YthPT.

Astra Zeneca Indortesia. L

!

; i

Dr. Sally A f.lasution,5pP0, K'KV, FlNA3lh4, FACP

:r.

-T-

5. fi, 't:

t

l"-.

,-{4' \1ry

\\i i

^''..:

I

t

t.-

I t t

+-*'

I! 1,.,,

I

{: I {.

,

t" t,

I W4

I\,lJi '\:s'-'i'ihl t+; *, .: iiii"i : | , \.r *.4i

i

!ri\rl

: i ,

Sa'-( of .,*t-,

i r\i ; J

i

iiri

t

M

d{

l"a, ,

'

11 ,t,:

,

r ,1,,t'

T

?

$

C

1#

st

ft

*J, $ .3B+r7 :

ft

j

E

{

i5r lHi

l,ri tcl

1

;

pF

Ei rs

#t +,

hJ

ct

t? II ,t

-TT lt

I

tllli

a

"tr

f

til

F' rt

ol ,l \fi }-* <'r] .qi .dt d_i

.

*

rti {HC

Sr qr|l 'i

I I

I

1

{

,5'l

I

l

, {::, lr

/-${ \*j

,q,

lJr 1A

j ,r/ if

,1S j

3i

*$i .-s: qllt *? .] ii q^1

I

i

s g

h

(4

,, i.,

l' ;',i

5 F-L Y (ln .s,

=dt*

{

* t; q

-I' t*

TL

"*Jf

s( # iP

*

qriul

irt

,1

."[{

s1

si

EI

\ll'l ('l

"I

t,t

f,* /tr I \-'4

fLi "4

qt (Jt€s "1

rs{

{*l i t

-.9 I -y_f

J

--"

:1t t.

'."

-'i''."

.-.'" r: ,":::l

.il

1,.1

ir

i;:i;

i

i

. n;: ri

Il i

tti"i

',.x '):

r

,.1!'

l

{r

;::::

i

n

rt!

:\Jllti

\

'

.i:t

tl

t,1

lli tl

i

i;r':*L -"*{

I

f

{I

I

1l fr

:tr., t.

{q P ?{f

il"f !d

; is i;.1"j

6

$id is 5 *'iAi"

.i;i# io!

iiit *--*"'"-*--l *"*' IF ; t"f

isi ivi

'FS

l.Ll

{t

I

l&4 ')

ffr

i$ s,

;*: rgi

+-

,

q

1

I f

q

{. '\ *$

:

i l

I

i:-***"*

i

I

^-*'1

I I

I t,

t

I

t 1*

,., I- ;;di -:-*'*f '* j*;

I

I

I

sltsi6 r q l4 s}'-u 4 ri,fIi* I * "i*6

ebl

*s

i

{

--lrihift{-

#i *"1

lJ

I

I

$ di {r (t

EI t * :rl rT j*I fryl .l

tlG

:s

i "gi q I kit4'

rb*

n

d

l.n

{4'"'

,si .,#,{,

EF

**q

,:,!S.1

%

"*tlI

iJ

-v

{<

il i

l{ IT

g.ll

(}*l ql

ui* rl qf

{}

I

il,i It ri ifT qt {

it iJ F.l"

;rt {l

,

,

il

*4 4

ql 'l d[

st q{ a' +i \)i

*,

t

f

*.

-{

i'; i:,.: ' :raog.,:

)b

E*

'{

\s

t' Ja

$|q bf -$4- $ *j T$, "S t

J-

*--.t*-.*-'.1* rcl *l'

'h

t-\

I

J

;u.

'";.

t,l ,};

,l]}\.

.*'i1

''":-. I

{

'''i\

J

L'-

r:..

lr*

''t*

-i$

'i

$/

x

{

s r{

(r

ry

f k sl-

h{.

iii irl it!

tii

r**"***^t^----'i 1tI

tti

lti i'irl

I I

i ll If

Ii lqsf iAi

;

# *€-

1sl

C-r

t)f 4l

lr't 0tt

l,ijJj 'h I "i ''-:ji-

|

r

i

i( i*( le

f!,

id,

'ii {{l .,9

K

t\* 'J tt i i

i( fg

I I

Yf

4w

,# *i

.l {*l t't!"$ l3 :gl u t\ '\

n

.,. ,:'i.,:,

?

,ttt"'

ry

k,

&

-{-

sv q-

r&

\}

tr ,,::tI,

€

€€ '--' i' *"t'-"-:*h1**1**"-t'-**r--*,

3\j h-Mi

ii\l\\i a"i, l\

i

itti'\,#-l-

i-*

*l - - i- - j--

lilni

i i

"J "$

"v

I

i*{ :

6#

t

r: sl

si *,"

j

-_e -!([

I

,*!

t5

I

Ft

d

's *+r \J

f i

s

i

dir

rfs rd

lill

F

-sJ

*i

qi

,5

{p

c. :',

d

, .' {,

o..l*

\ h s { {\

r{ c .s ^P FI R.; 5E .1^ '.1,,

$"1

H Jif

*.

{ <--

f ,P s

{:-

Pr

r|{r

'Ji'

tlra I

5{t

fte

f

@

d

&

i t t

--il

,l

,',.

T

.

,.-"-{

.t't

\

1 :tp,;

r4"t

t*

.t

*ti

N.

di *

4 RIIi

s!

r: r' I i'

{l

'3

.rl

d q,

i

tl

$i.

d

I

ii

.ii

{

{u{

w

I

,{

-rF

{

M

iijj

.,{ :l

t

d/

{t

-

i

ry

d*

f$

-*! wt

"iI €i Ei ,*i I

rri

l€l J kri

+i It

;I)

ti I,Li I "'t5i '1 i 'i

|

Li

I

-fr1

i

*-f*""--"1-

- i rfri.

{$

,r5'.|rt

1/, Q

't, ,,,

+t fi 'H"' s i 'tf *l +t ,$' CIl 5

'r,

I

,,J

rli$'l{

ts

?l d Jfi-

dk i*i .

q{ p*i

U L

,iB

g::,

r&

f,;\')*.

ru

\:

s

€€

E(.n *I**r-:f

''.1-: j

ry 4

s.Eu,

\+\i

LIt c/l s,

atr

it

iii. ro'alr

'.$t"'.

{;\z-

**1*

liii

.';

Ur \1

"\ t\ i

g i\*r

\ .J \

:

H

l"

*r,

\-

'lh t L

\

:

;it\t

ei ,rra I

I

I

i

qrr I

r$l c{l

€f

\i JJ

*{

ffi

-*)

\,. i \t'1

ti rEi

t*i *l

fli"

k

rl

i

,

"{si

si *i

rf Yf

I

Flv

\=-

i

is

2

&

(D

{}

t

"1

I,

t I

$i

*-}r

,,f

q

"f q.B \.l

\-{t

(.J

q

P*

-I)

ffi

I

s

{-/4

rirf,rl

q!.

?;f

qi dri e$-

q,t

\-

, ,j \,.r. I l

v{ .s*

t'''r

,{

'q*

lt'*

\Y

t7 /(5

J

V"

I'

t

:,

: :,

i

,

'{

i

q -l

"',-t 'r -, 'i .l .

{i st6

, Ui r+l \JI \f.

trf*

(r

i I dl." ,/.q

rl ts'l Yi{i fs

*diri e-i H,l # i

\*i

{'l

i

,fFj

.**,

:

,

:.t,

I

{

tilsti*-

R

$

i i

r4

lT- -*5 iii,c tsF*

e

,'ff'

i\!, fi

f,F

i(/1

tqlr

q)cr t'

, I'l -S Y $l-\ , rif st* o .g* :i * -l ./ eb . " Ir,i - | {_ \ ^ . s{.' .:

;:

I {

I

I

fl*:r-"

:- :

;,,'[lf{

A"

1

"' ;Y X i-

-{

tl


ej LI i&,{{"l

i...Fi

.fri-

,i

!

,iJi'i

f I

YT sdl

I

ti,

I

'$l ;)l

-l .E

$$.J

,,,.i

:,

,ll:

'i

a .{,

sl -sl c/\l sl-l I

"d,

{R \l

,E *s Tsl ' ,'{ {sf s[=

,,f

;

:*6 $i

ti

I

I

t

{}i

d

.S

d

I

Q-l. :..:

"l$| st -r* ll it *{q[

cfi

i'

1

Ff

v J /6J

q.

-gl cu $T' '1 9f *5

i : :. {

,

#

i,".

:Ut 1,,,, ri si :ai

df

{,Ji

f*i

ei

+f,;

o

1

t

,

l \l ,-)

4

lJ* :.I

t. ,l

X

qn !t* 4 :

E5 <'"

*' ,.h

h ;);

, :l .'..

!

I .T