Global Assessment of Functioning scale bij psychische aandoeningen en de functionele mogelijkhedenlijst
K.J.J.Luyten, verzekeringsarts i.o. Onderzoek en scriptieopdracht Netherland School of Public Health te Amsterdam
7 februari 2008
Inhoudsopgave Samenvatting…………………………………………………………………………….3 Voorwoord………………………………………………………………………………..4 1. Inleiding………………………………………………………………………………..5 1.1 Algemeen…………………………………………………………………… …5 1.2 De GAF-schaal: gebruiksaanwijzing…………………………………………… 6 1.3 De GAF-schaal: beschrijving……………………………………………………7 1.4 De functionele mogelijkhedenlijst……………………………………………… 8
2. Inhoudelijke orientatie………………………………………………………… … 9 3. Vraagstelling en toelichting………………………………………………………..12 4. Opzet en uitvoering van het onderzoek………………………………………14 4.1 Methodische karakterisering van het onderzoek ( onderzoeksontwerp )…...……14 4.2 Populatie/steekproef, in- en uitsluitingscriteria…………………………… ……14 4.3 Beschrijving en verantwoording van het onderzoeksinstrument………………....15 4.4 Verwerking en preparatie van de gegevens………………………………..…18
5. Resultaten van de statistische analyse……………………… … … ……
20
5.1. Frequentie analyse…………………………………………… ………….…20 5.2. Correlaties………………………………………… ……………………..…21 5.3 Regressie analyse……………………………………………………...…………22
6. Conclusie en discussie………………………………………………………….…..24 7. Evaluatie, aanbevelingen en suggesties voor verder onderzoek………29 7.1. Evaluatie onderzoeksproduct…………………………………………………29 7.2. Aanbevelingen. Suggesties voor verder onderzoek……………………….…29
Literatuur…………………………………………………………………………………31 Bijlagen…………………………………………………………………………………….32 Functionele mogelijkhedenlijst………………………………………………………32 Verzamelformulier……………………………………………………………………37 Lijst van de geselecteerde dossiers………………………………………………..39 Aanvulling statistiek……………………………………………………………….41
2
Samenvatting. In het kader van de claimbeoordeling komen vaak psychisch zieke cliënten op het spreekuur van de verzekeringsarts. Soms beschikt de verzekeringsarts over een psychologisch rapport met GAF-score, vaak wordt achteraf informatie opgevraagd bij de psycholoog/psychiater. Indien er sprake is van blijvende beperkingen gaat de verzekeringsarts items in de functionele mogelijkhedenlijst ( FML) aanduiden ( bij zuiver psychische aandoeningen geschiedt dit uitsluitend onder rubriek I, II, en VI van de FML). Indien de GAF-score bekend is aan de verzekeringsarts bestaat er dan enige relatie tussen deze score en het aantal items dat door de verzekeringsarts wordt aangemerkt in de FML? In het kader van deze vraag werd een retrospectieve studie uitgevoerd: er werd een significante negatieve correlatie aangetoond tussen de GAF-score en het aantal aangemerkte items op de FML. Deze correlatie werd niet significant beïnvloed door variabelen als leeftijd, geslacht, ouderdom, zelfs niet door het tijdsverschil tussen enerzijds de datum van onderzoek door de psycholoog/psychiater en anderzijds de datum van onderzoek door de verzekeringsarts. Bovendien bleek de GAF-score een voorspellende waarde te hebben met betrekking tot de FML. Het is dan ook aan te bevelen dat psychologen steeds de GAF-score zouden vermelden in hun rapporten. Het is aan te bevelen dat verzekeringsartsen, bij beoordelen van psychisch zieke cliënten, steeds zouden kunnen beschikken over een ( bij voorkeur ) recente GAF-score. Tijdens ons onderzoek kwamen grote individuele verschillen naar voor ( voorbeeld :bij een GAF-score van 51-60 heeft een verzekeringsarts geen items gescoord in de FML, een andere liefst 37!). Een wetenschappelijk onderbouwde verklaring voor deze grote individuele verschillen is niet mogelijk met de gegevens van het huidig onderzoek. Om te komen tot een uniforme claimbeoordeling worden enige aanbevelingen voorgesteld. Gezien de voorspellende waarde van de GAF-score zouden verzekeringsartsen meer rekening moeten houden met de GAF-score en zou een richtlijn in die zin kunnen worden opgesteld. Mogelijks moet men gaan werken met andere AS-V schalen : de “ Global Assessment of Relational Functioning scale “ ( GARF) of de “ Social and Occupational Functioning Assessment scale “( SOFAS ). Om te komen tot een uniforme claimbeoordeling zal nog veel aanvullend onderzoek noodzakelijk zijn.
3
Voorwoord
Mijn dank gaat uit naar alle personen die een bijdrage hebben geleverd bij het tot stand komen van deze scriptie. Ik dank Jeanne van Bree voor het opzoeken van honderden dossiers en claimmanager Arjen van der Wouden die bereid was de nodige ruimte te creëren voor dit opzoekwerk. Mijn dank gaat uit naar Henk Sistermans, stafverzekeringsarts, bij wie ik steeds terecht kon voor advies en hints. Deze sciptie zou nooit zijn voltooid zonder krachtige steun van mijn mentor, Ron Bieze. Bij hem kon ik steeds terecht wanneer ik op een probleem stuitte. Zijn scherpe geest heeft mij positief bevrucht. Mijn bijzondere dank gaat naar de begeleiders van het NSPOH : naar Frank van Zwieten voor zijn stimulerende opmerkingen en naar Mary Nauta voor statistische verwerking van de dossiergegevens.
4
1. Inleiding. 1.1. Algemeen Tijdens mijn werk als verzekeringsarts wordt ik regelmatig geconfronteerd met cliënten met een psychische aandoening, die een uitkering claimen op grond van arbeidsongeschiktheid ( WAO/WIA/WAZ/WA-jong).Vaak wordt dan informatie opgevraagd bij de behandelende psycholoog of psychiater om meer inzicht te krijgen in de mogelijkheden en beperkingen van de cliënt. De behandelende psycholoog of psychiater maakt vaak gebruik van een meerassig beoordelingssysteem conform de DSM-IV (“Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 4th Edition “).Daarbij wordt op as V een oordeel uitgesproken over het algemeen niveau van functioneren. Men maakt gebruik van een schaal van 1 tot 100, de zogenaamde “Global Assessment of Functioning Scale” ( afgekort: GAF-score ). Na dossierstudie, onderzoek en ondervraging van cliënt heeft de verzekeringsarts inzicht in de mogelijkheden en beperkingen van cliënt. Deze mogelijkheden en beperkingen worden vervolgens door de verzekeringsarts aangegeven door middel van een officiëel werkinstrument: de “ Functionele Mogelijkhedenlijst “ ( afgekort: FML). Tijdens het werk heb ik mij vaak afgevraagd in hoever de verzekeringsarts rekening mag en kan houden met de GAF-score tijdens het opmaken van de FML. Naar aanleiding van de scriptie-opdracht ten behoeve van de opleiding tot Arts voor Arbeid en Gezondheid aan de Netherlands School of Public and Occupational Health heb ik gekozen om te onderzoeken of er een relatie bestaat tussen de GAF-score en de FML. Heeft de GAF-score een voorspellende waarde voor de mate van arbeidsongeschiktheid zoals die tot uiting komt in de FML? Indien blijkt dat de GAF-score een voorspellende waarde heeft dan zou het UWV een richtlijn kunnen opstellen waarbij de verzekeringsarts verplicht zou worden om een GAF-score op te vragen bij de behandelaar voor het beoordelen van de mate van arbeidsongeschiktheid bij een cliënt met psychische klachten ( in het kader van de claimbeoordeling ).
5
1.2. De GAF-schaal : gebruiksaanwijzing De GAF-score wordt uitsluitend gebruikt voor wat betreft het psychisch, sociaal en beroepsmatig functioneren. Beperkingen in het functioneren als gevolg van lichamelijke of omgevingsfactoren worden niet meegenomen in de GAF-score. De GAF-schaal is onderverdeeld in 10 verschillende aspecten van functioneren. De beschrijving van elk van de 10 aspecten van de GAF-schaal bevat twee onderdelen: de eerste gaat over de ernst van het verschijnsel en de tweede omvat het functioneren. De GAF beoordeling ligt binnen een bepaald deciel indien ofwel het verschijnsel ernst ofwel het niveau van functioneren binnen dit aspect valt. In situaties waarin het verschijnsel ernst en het niveau van functioneren bij iemand niet met elkaar in overeenstemming zijn zal de uiteindelijke GAF beoordeling altijd de ernstigste van de twee moeten weergeven.
Om te komen tot een GAF-score zijn 4 stappen nodig :
Stap 1: Beginnend op het hoogste niveau elk aspect beoordelen door zich af te vragen of ofwel het verschijnsel ernst bij iemand ofwel het niveau van functioneren ernstiger is dan wat wordt aangegeven in de beschrijving van dit aspect. Stap 2: Ga omlaag langs de schaal tot het aspect dat het beste het verschijnsel ernst OF het niveau van functioneren beschrijft, gevonden is- om het even welke het ernstigst is. Stap 3: Kijk naar het daarop volgend aspect als een dubbele controle tegen het te vroeg stoppen. Dit aspect moet te ernstig zijn bij zowel het verschijnsel ernst als het niveau van functioneren. Als dit het geval is, is het juiste aspect bereikt ( ga door naar Stap 4 ). Indien dit niet het geval is moet men teruggaan naar Stap 2 en doorgaan langs de schaal naar beneden te gaan. Stap 4: Om een bepaalde GAF-beoordeling binnen één gekozen 10-punt schaal vast te stellen moet men overwegen of iemand hoger of lager functioneert binnen deze 10-punt schaal. Beoordeel bijvoorbeeld iemand die stemmen hoort die zijn gedrag niet beïnvloeden. Als de stemmen relatief weinig voorkomen ( eenmaal per week of minder ) kan een beoordeling met 39 of 40 de juiste zijn. Als daarentegen iemand vrijwel continu stemmen hoort is een beoordeling met 31 of 32 toepasselijker.
6
1.3. De GAF-schaal : beschrijving Code 91 tot 100: Uitstekend functioneren bij een groot aantal activiteiten, levensproblemen lijken nooit uit de hand te lopen, men komt naar hem/haar toe vanwege de vele positieve kwaliteiten. Geen symptomen. Code 81 tot 90: Geen of minimale symptomen ( bijvoorbeeld lichte examenvrees ), goed functioneren op alle terreinen, belangstellend en betrokken bij een grote reeks activiteiten, effectieve sociale vaardigheden, in het algemeen tevreden met het bestaan, niet meer dan alledaagse problemen of zorgen ( vb slechts af en toe ruzie met gezins- of familieleden ).
Code 71 tot 80: Indien symptomen aanwezig, dan zijn dit voorbijgaande en te verwachten reacties op psychosociale stressveroorzakende factoren ( bijvoorbeeld concentratieproblemen na een familieruzie); niet meer dan lichte beperkingen in het sociaal of beroepsmatig functioneren of op school ( vb tijdelijk wat achterraken met de studie ).
Code 61 tot 70: Enkele lichte symptomen ( vb depressieve stemming en slapeloosheid ) OF enkele problemen in het sociaal of beroepsmatig functioneren of op school ( vb af en toe spijbelen of stele binnen het eigen gezin ), maar in het algemeen vrij redelijk functioneren, heeft enkele betekenisvolle persoonlijke contacten. Code 51 tot 60: Matige symptomen ( vb vlak affect en wijdlopige spraak, af en toe paniekaanvallen) Of matige problemen in het sociaal of beroepsmatig functioneren of op school (vb weinig vrienden, conflicten met leeftijdgenoten of collega’s ).
Code 41 tot 50: Ernstige symptomen (vb suïcidegedachten, ernstige dwangmatige rituelen, frequent winkeldiefstallen) OF elke ernstige beperking in het sociaal of beroepsmatig functioneren of op school ( vb geen vrienden, niet in staat een baan te houden ).
Code 31 tot 40: Enige beperkingen in de “reality testing” of de communicatie ( vb de spraak is bij tijden onlogisch, vaag of niet ter zake )
OF belangrijke beperkingen op verschillende terreinen zoals werk, school, gezins- of familierelaties, oordeelsvorming, denken of stemming ( vb depressieve man gaat vrienden uit de weg, verwaarloost gezin, en is niet in staat om te werken; kind slaat vaak kleinere kinderen in elkaar, is thuis opstandig en mislukt op school ).
Code 21 tot 30: 7
Het gedrag wordt in ernstige mate beïnvloed door wanen of hallucinaties OF ernstige beperkingen in communicatie of oordeel ( vb soms incoherent, grove ongepaste handelingen, preoccupatie met suïcidegedachten )
OF onvermogen om te functioneren op bijna alle terreinen ( vb blijft de hele dag in bed; geen werk, huis of vrienden ).
Code 11 tot 20: Enig gevaar voor zichzelf of anderen ( vb suïcidepogingen zonder de duidelijke verwachting dood te zullen gaan, terugkerende gewelddadigheid, manische opwinding ) OF af en toe ernstige verwaarlozing van de persoonlijke hygiëne ( vb feces smeren ) OF grove beperkingen in de communicatie ( vb in hoge mate incoherent of mutistisch ) Code 1 tot 10: Voortdurend ernstig gevaar voor zichzelf of anderen ( vb terugkerende gewelddadigheid) Of voortdurend niet in staat tot een minimale persoonlijke hygiëne Of ernstige suïcidepoging met de duidelijke verwachting dood te zullen gaan Code 0: Onvoldoende informatie
1.4. De functionele mogelijkhedenlijst (FML) Volledigheidshalve wordt in bijlage 1 ( pag.31) een overzicht gegeven van de FML : voorblad, Rubriek I en II ( persoonlijk en sociaal functioneren ), Rubriek VI ( werktijden). Er wordt geen overzicht gegeven over Rubrieken III tot V ( aanpassing aan de fysieke omgevingseisen, dynamische handelingen en statische houdingen )omdat deze rubrieken niet van toepassing zijn in het kader van het huidige onderzoek.
2.Inhoudelijke oriëntatie.
8
Voor het verrichten van de literatuurstudie werd gebruik gemaakt van Pubmed, een database van de Amerikaanse National Library of Medicine. Er werd ook gezocht met zoekmachine Google. Er werd gezocht in de medische bibliotheek van UWV kantoor te Eindhoven ( handboeken en tijdschriften in verband met arbeidsongeschiktheid ).
Omdat de FML uniek is voor Nederland ( sommige landen gebruiken wel een lijst van beperkingen, maar die is anders samengesteld dan in Nederland en mogelijks worden deze lijsten op een andere wijze gebruikt dan in Nederland ) werd getracht om informatie in te winnen in het nederlands. Hierbij werd gebruik gemaakt van volgende zoektermen: “ functionele mogelijkhedenlijst”, “FML” ,”beperkingen”,”mogelijkheden”, ”handicap”,”invaliditeit”,”arbeidsongeschiktheid”, “WAO”, in combinatie met “ global assessment of functioning scale”, “GAF”,”GAF-score”,”GAF-schaal”,”GAF-scale”. In Pubmed leverden deze combinaties niets op. Bij gebruik van deze combinaties in Google.nl kwam ik herhaaldelijk terecht op de webside van het UWV. Hier vond ik o.a. een scriptie met als titel : “ Depressies, belastbaarheid en arbeidsongeschiktheid “( literatuur 6 ). De auteurs van deze scriptie hebben aangegeven dat er weinig informatie bekend is over de relatie tussen een depressieve stoornis en de psychische belastbaarheid, de arbeidsongeschiktheid. Ze hebben 96 WAO dossiers bestudeerd met als diagnose een depressie, met 4 onderzoeksvragen waaronder de vraag: “ Is er een relatie tussen de ernst van de depressieve stoornis met het aantal door de verzekeringsarts geadviseerde beperkingen”. Deze vraag sluit dus enigszins aan met de huidige onderzoeksvraag. Bij een lichte depressieve stoornis worden 0 tot 18 items op het FML aangevinkt, bij een matige of ernstige depressie 7 tot 32 items. De auteurs concluderen dat er een relatie bestaat tussen de ernst van de depressie en de kwantiteit van de beperkingen in de FML. Zij concluderen dat de verzekeringsarts bij zijn argumentatie de GAF-score kan gebruiken, waarbij een GAF-score boven 60 “ als normaal scoort “.
Er werd ook gezocht in de verzekeringsgeneeskundige bibliotheek van het UWV te Eindhoven. Ook hier was de opbrengst, met betrekking tot de onderzoeksvraag, eerder schraal te noemen. In het handboek “ Arbeid en belastbaarheid”, wordt de GAF-score beschreven, maar daar blijft het dan ook bij. Zelfs in de verzekeringsgeneeskundige richtlijnen en standaarden kon ik geen concrete informatie vinden over de GAF-score met betrekking tot het FML. Ik vond wel een syllabus “ DSM-IV-TR” naar aanleiding van het UWV-symposium dd. 2-10-2006 te Veldhoven ( literatuur 12 ) Hier wordt ge9
steld dat bij een GAF-score hoger dan 60 er in feite geen sprake is van een psychische ziekte, bij een GAF-score gelijk aan of lager dan 30 is een opname aangewezen.
Er werd gezocht naar informatie op Pubmed (Limits : Adult en Middle Aged). Er werd gezocht met zoekterm “ Global assessment of Functioning scale” in combinatie met occupation ( 8 hits) of work ( 48 hits) of “functional impairment “( 22 hits ) of “work skills” (2) of workplace (1) of “ impairment of functioning” ( 75 ) of “occupational health”(1) of disability ( 55 ) of “ disability evaluation ( 30 ) of “ return to work “ (3) of “ work related assessment” ( 0 ) of guidelines ( 6 ). Ook hier werd geen relatie gevonden tussen enerzijds de GAF-score en anderzijds de FML. Het grootste deel van de hits verwijst naar het gebruik van de GAF-score als een meetinstrument : men meet een ( vaak positieve ) evolutie van een specifieke aandoening als gevolg van een specifieke behandeling, in termen van een evolutie van de GAF-score ( voorbeeld : literatuur 1).Vaak wordt verwezen naar studies aangaande de validiteit van de GAF-score ( literatuur 2, 3, 4, 5, 7, 8, 9, ). In sommige studies wordt getwijfeld over de betrouwbaarheid van de GAF-score als enige tool in het beoordelen van het functioneren ( literatuur 9 ). In andere studies wordt niet getwijfeld over de validiteit van de GAF-score ( literatuur 3, 7,). In een studie ( literatuur 8) maakt men een vergelijking tussen enerzijds de GAF-score en anderzijds de “ Global Assessment of Relational Functioning scale “ ( GARF) en de “ Social and Occupational Functioning Assessment scale “( SOFAS ). In tegenstelling tot de GAF-score beschrijft de SOFAS uitsluitend het sociaal functioneren en het functioneren in arbeid, zonder rekening te houden met de ernst van de symptomen. Volgens deze studie zijn al deze schalen betrouwbaar. In verband hiermee vond ik nog een variant op de GAF-score: de Kennedy Axis V ( literatuur 4 ). In deze benadering worden symptomen en functionaliteit opgesplitst in klinische hoofdcategories: afgenomen psychische belastbaarheid, sociale vaardigheden, geweld, ADL-activiteiten en belastbaarheid in arbeid. De Kennedy Axis V bevat ook 3 subschalen :middelenmisbruik, therapie-ontrouw,
hulpbehoevendheid. Een eenassige GAF-score
wordt aldus opgesplitst in zeven schalen. Men kan dus elk van deze 7 schalen individueel gaan meten, terwijl bij de GAF-score al deze informatie verloren gaat in 1 enkel cijfer. De Kennedy Axis V kan ook een totaalscore genereren die ruwweg overeenstemt met de GAF-score. 10
Er zijn verder enkele studies over varianten van de GAF-score, bijvoorbeeld over de MIRECC versie van de GAF-score ( literatuur 7). Deze versie heeft 3 subschalen en meet occupational functioning, social functioning en ernst van de symptomen.
3. Vraagstelling en toelichting.
11
Bestaat er een relatie tussen enerzijds de GAF-score ( die werd vastgesteld door een erkend behandelaar in de Nederlandse geestelijke gezondheidszorg, bij een psychische aandoening ) en anderzijds de mate van psychische belastbaarheid zoals die wordt beschreven in de FML ( aantal en ernst van de beperkingen onder Rubrieken I, II, VI). Heeft de GAF-score een voorspellende waarde?
Bij de arbeidsongeschiktheidsbeoordeling in het kader van WAO/WIA/WAZ/WAJONG wordt door de verzekeringsarts de belastbaarheid van cliënt vastgesteld. De vastgestelde belastbaarheid ( mogelijkheden en beperkingen ) wordt weergegeven in de FML. Bij psychische aandoeningen wordt daarbij uitsluitend gebruik gemaakt van rubrieken I, II, en VI van de FML.Vaak zal de verzekeringsarts zich daarbij laten leiden door een al of niet recent rapport van de behandelende psycholoog/psychiater. In het rapport van deze behandelaar wordt vaak melding gemaakt van de GAF-score, als onderdeel van een meerassig beoordelingssysteem volgens DSM-IV ( zie ook onder “ inleiding “ ). Bij het beoordelen van een psychologisch verslag zal de verzekeringsarts echter steeds kritisch moeten blijven: er moet sprake zijn van een erkend behandelaar. Deze behandelaar moet bovendien werkzaam zijn in de Nederlandse geestelijke gezondheidszorg, om cultuurverschillen uit te sluiten en om er zeker van te zijn dat er wordt gewerkt met Nederlandse richtlijnen en standaarden ( bijvoorbeeld: allochtonen kunnen te maken hebben met “djinn”, ze “zien” een wezen dat bezit kan nemen van mensen. Volgens Westerse normen gaat het hier niet over een psychose, maar over een religieuze beleving). Indien, onder de hoger beschreven omstandigheden, de GAF-score bij de verzekeringsarts bekend is, in hoever zal hij dan rekening houden met deze GAF-score bij het beoordelen van de belastbaarheid van cliënt ( in termen van aantal beperkingen in de functionele mogelijkhedenlijst, met name de rubrieken I, II, en VI)? Bestaat er een correlatie tussen de hoogte van de GAF-score en de FML ( in termen van aangegeven beperkingen en mogelijkheden)? Heeft de GAF-score een voorspellende waarde voor wat betreft de belastbaarheid van cliënt? Men zou verwachten dat een hoge GAF-score aanleiding gaat geven tot een hoge belastbaarheid en dus tot weinig of geen beperkingen in de FML. Theoretisch zou men een omgekeerd evenredige correlatie moeten vinden : hoe hoger de GAF-score, hoe minder beperkingen in de FML, en omgekeerd.
12
Bij een GAF-score van 91 tot 100 ( uitstekend functioneren, geen symptomen ) zal vermoedelijk geen enkele verzekeringsarts beperkingen aangeven in de FML. Bij een GAFscore van 1 tot 10 ( ernstig gevaar voor zichzelf en anderen ) zal vermoedelijk iedere verzekeringsarts komen tot het besluit van GDBM. Maar wat met de tussenliggende waarden ?
13
4. Opzet en uitvoering van het onderzoek
4.1 Methodische karakterisering van het onderzoek ( onderzoeksontwerp ) Om een antwoord te krijgen op de vraagstelling werd een dossierstudie verricht. Er werd gezocht naar dossiers die het resultaat zijn van een WAO/WAZ/WA-jong claim met diagnosecode “P” als hoofddiagnose. “P” verwijst naar de systematiek van “Classificaties voor Arbo en SV “ ( afgekort CAS ) en staat voor psychische aandoeningen ( zie in bijlage een overzicht van deze “CAS-codes “). Deze dossiers werden opgezocht in het archief van UWV-kantoor Helmond en Veghel. Er werd gekozen voor dit archief gezien de lokatie van mijn toenmalige werkplek ( Helmond). Er is geen argument om aan te nemen dat dossiers uit archief Helmond inhoudelijk zouden verschillen van dossiers uit andere regio’s wegens het bestaan van (landelijk) uniforme werkprocessen, richtlijnen, standaarden. Er zijn geen aanwijzingen dat de populatie verzekerden van Helmond en Veghel anders zou zijn dan de populatie verzekerden van kantoren elders in Nederland. Er werken voldoende verzekeringsartsen zodat het resultaat van het onderzoek niet kan beïnvloed worden door individuele verzekeringsartsen ( externe validiteit ).
4.2 Populatie/steekproef, in- en uitsluitingscriteria. Het opzoeken van dossiers met P-Code kon uitsluitend geschieden volgens een chronologische volgorde. Helaas bleek het technisch niet mogelijk te zijn om dossiers op te zoeken op basis van datum medisch onderzoek door de verzekeringsarts of op basis van datum opstellen FML door de verzekeringsarts. Dit was wel mogelijk op basis van de datum waarop door de processbegeleider een beslissing werd genomen ( beslissing
als resultaat van
WAO/WAZ/WA-jong claim door verzekerde, beslissing genomen na verzekeringsgeneeskundig onderzoek en eventueel arbeidsdeskundig onderzoek ). Onder deze voorwaarden werd een lijst met 720 dossiers uitgedraaid ( datum beslissing door procesbegeleider vanaf 5-12004 tot en met 28-12-2004 ). Bij studie van deze lijst met dossiers bleek dat diagnosecode P697 ( “zwakzinnigheid”) in ongeveer 10% van de diagnosecodes als hoofddiagnose werd aangegeven. Het was uitdrukkelijk niet de bedoeling om voor iedere P-code afzonderlijk ( dus voor elk type psychische stoornis ) een studie te maken van corresponderende GAF-schaal ( zoals aangegeven door de behandelende psycholoog/psychiater ) en van overeenstemmend FML ( zoals aangegeven door de verzekeringsarts ).Een frequent voorkomen van 1 enkele diagnosecode kan mogelijks
14
aanleiding geven tot een verstoring en een verschraling van het uiteindelijke onderzoeksresultaat ( mogelijks kan er dan sprake zij van een andersluidende correlatie tussen GAF-score en FML). Om voldoende spreiding van diagnosecodes te bekomen werden dossiers met diagnosecode P697 verwijderd. Omdat vele dossiers niet beschikbaar waren voor onderzoek ( wegens verhuis naar een ander archief, wegens nog lopend verzekeringskundig onderzoek, arbeidsdeskundig onderzoek, enz )
werden uiteindelijk in totaal 416
medische dossiers
handmatig gescreend. Van deze 416 dossiers waren er 191 zonder een ( geldig ) rapport van erkend psycholoog of psychiater ( nota: wat opviel was dat hier vaak sprake was van eerder lichte en/of tijdelijke psychische problematiek ). Bleven dus nog 225 dossiers over. In 113 dossiers was er wel een geldig psychiatrisch/psychologisch rapport aanwezig maar werd er geen GAF-score vermeld. Bleven nog 112 dossiers over, waarvan 31 dossiers verworpen werden ( zie pagina 15).
4.3 Beschrijving en verantwoording van het onderzoeksinstrument. Deze dossiers werden gescreend met een verzamelformulier. Voor dit formulier kan verwezen worden naar de bijlagen. Hierin werden wat meer gegevens ( vb BSN nummers ) opgenomen dan strikt noodzakelijk is voor het onderzoek. Dit omdat in een later stadium deze gegevens mogelijks nog van pas zouden kunnen komen en dan niet alle dossiers opnieuw bestudeerd hoefden te worden. Opmerkingen over items van het verzamelformulier ( deel 1 ):
Onder “leeftijd” wordt verstaan: leeftijd van cliënt op datum van rapportage door de psycholoog/psychiater. Het ware logischer geweest om hier de datum van onderzoek door de psycholoog/psychiater aan te geven. Uit het rapport van de psycholoog/psychiater kwam echter vaak de onderzoeksdatum niet boven water. Men mag er echter van uitgaan dat er niet al te veel tijd zit tussen het onderzoek en maken/dateren van het verslag. Er werd gekozen voor deze werkwijze om een uniform werkprocess te bekomen.
Alle diagnosecodes werden ingevuld, ook niet P-codes ( zoals die werden aangegeven door de verzekeringsarts in zijn medisch rapport, ten tijde van het opmaken van de FML). Dit om belangrijke comorbiditeit uit te sluiten.
Indien, in hetzelfde psychologisch rapport, er meerdere GAF-scores werden aangegeven (“ hoogste GAF-score laatste jaar”, “gemiddelde GAF-score laatste jaar “, “huidi-
15
ge GAF-score “), werd de meeste recente GAF-score vermeld in het beoordelingsformulier.
Datum rapport psychologisch onderzoek. Het ware logischer geweest om hier de datum van onderzoek door de psycholoog/psychiater aan te geven. Uit het rapport van de psycholoog/psychiater kwam echter vaak de onderzoeksdatum niet boven water. We mogen er van uit gaan dat, wanneer de psycholoog/psychiater een rapport maakt op een bepaalde datum, er sprake is van een beschrijving van de actuele toestand van client, een toestand die dezelfde is als ten tijde van het onderzoek door de psycholoog/psychiater. Indien door de psycholoog/psychiater wordt gesteld dat er niet meer sprake is van een actuele toestand, wordt de eerdere datum van onderzoek aangegeven.
Auteur van psychiatrisch/psychologisch rapport. Het leek ons belangrijk om de naam van de auteur te vermelden, om na te kijken of er een voldoende spreiding van auteurs aanwezig is. Indien 1 auteur zeer vaak zou voorkomen en indien deze auteur systematisch een te hoge of een te lage GAF-score zou aangeven, dan zou dit aanleiding kunnen geven tot een vertekend eindresultaat.
Vervolgens werd onderzocht of er een FML aanwezig is in het dossier. Indien aanwezig wordt datum opstellen FML en auteur van het FML aangegeven. Het vermelden van de datum opstellen FML is nodig om deze dossiers uit te sluiten waar het opstellen van de FML meer dan 1 jaar na datum psychologisch onderzoek heeft plaatsgehad. De naam van de auteur wordt vermeld om na te kijken of er een voldoende spreiding van auteurs aanwezig is. Indien 1 auteur zeer vaak zou voorkomen en indien deze auteur systematisch zeer hoog of zeer laag zou scoren in de FML, dan zou dit aanleiding kunnen geven tot een vertekend eindresultaat.
Wanneer het rapport van de psycholoog korte tijd na het opmaken van de FML werd bekomen ( als gevolg van opvragen van informatie door de verzekeringsarts) werd het dossier niet uitgesloten tot het onderzoek omdat ervan werd uitgegaan dat de verzekeringsarts de info van de psycholoog heeft gelezen en dat de verzekeringsarts zijn eerdere FML zou hebben aangepast als gevolg van de verkregen info. Indien de FML aldus werd aangepast, dan werd de aangepaste versie in de studie opgenomen.
16
Indien aanwezig wordt de FML bestudeerd, er werd onderzocht wat er door de verzekeringsarts is aangevinkt onder rubriek I,II, en IV van de FML.. Andere rubrieken van de FML werden niet bestudeerd omdat hier beperkingen zijn aangegeven uitsluitend op grond van zuiver somatische aandoeningen. Vervolgens wordt een lijst met punten ingevuld op het verzamelformulier (deel 2). Hoe meer items er worden aangevinkt door de verzekeringsarts in de FML, des te meer worden er punten toegekend.
Opmerkingen aangaande het gebruik van verzamelformulier deel 2 :
Wanneer door de verzekeringsarts “o normaal” wordt aangevinkt op de FML dan wordt aan dit item nooit een punt toegekend
Wat betreft Rubriek I : concentreren van de aandacht, verdelen van de aandacht ,herinneren, Rubriek II: emotionele problemen van anderen hanteren, eigen gevoelens uiten, omgaan met conflicten, samenwerken: wanneer door de verzekeringsarts punt 1 ( “beperkt”) in de FML wordt aangevinkt wordt er 1 punt gescoord op het verzamelformulier, wanneer punt 2 wordt aangevinkt ( “sterk beperkt”) worden 2 punten gescoord op het verzamelformulier.
Hetzelfde geldt voor Rubriek IV: uren per dag, uren per week ( indien cliënt niet meer dan 8 uur per dag kan werken: 1 punt ; indien cliënt niet meer dan 6 uur per dag: 2 punten ; indien niet meer dan 4 uur : 3 punten ; indien niet meer dan 2 uur: 4 punten ) Het toekennen van punten op deze wijze lijkt me verantwoord, omdat, in deze rubrieken, een beperking onder punt 1 duidelijk minder uitgesproken is dan een beperking onder punt 2, die op haar beurt minder uitgesproken is dan onder punt 3, enz. Deze redenering is echter niet geldig voor de overige rubrieken ( Rubriek I,II en VI).
Voor alle andere items van Rubriek I,II en VI geldt : ieder item dat wordt aangevinkt is 1 punt waard op het verzamelformulier. Men zou kunnen zeggen dat bepaalde items onder deze rubriek aanleiding geven tot zwaardere beperkingen in vergelijking met andere items ( onder dezelfde rubrieken ) en dat daarom bepaalde items met meer dan 1 punt zouden moeten gehonoreerd worden. Mijns insziens is een uniforme werkwijze (1 item = 1 punt ) te verkiezen boven eindeloze discussies over het al dan niet toekennen van 1 of meerdere punten aan dit of dat item. Het eindresultaat van het onderzoek zal trouwens niet beïnvloed worden door het systematisch meer toekennen van punten omdat de onderzoeksvraag gaat over de vraag of er al dan niet een relatie bestaat tussen 2 variabelen ( de GAF-score en het aantal gescoorde punten op de FML) en dus niet over de absolute waarde van deze variabelen. 17
Indien een GAF-score aanwezig was maar geen FML ,omdat betrokkene in staat was tot normaal functioneren ( conform het voorblad van de FML ) werden geen punten toegekend ( 3 dossiers)
Op deze wijze werden 112 verzamelformulieren ingevuld. Van deze 112 dossiers worden er 31 uitgesloten voor het onderzoek om de volgende redenen: ¾ Er werd door de verzekeringsarts geen FML of een onvolledig FML opgemaakt, vaak omdat er ten tijde van het onderzoek door de verzekeringsarts sprake is van een toestand van GDBM ( geen duurzaam benutbare mogelijkheden) ( 18 dossiers) ¾ Er is een FIS ( “functie informatie systeem“) aanwezig, maar geen FML ( 2 dossiers) ¾ Er is sprake van belangrijke comorbiditeit waarbij niet is uit te maken of de beperkingen, zoals die zijn aangegeven in de FML ( en eventueel onder de GAF-score ), het gevolg zijn van de psychische aandoening of van andere aandoeningen ( 4 dossiers). ¾ Er is onduidelijkheid over de GAF-score ( GAF-score “ minder dan 50”), of het is niet duidelijk per wanneer een GAF-score geldig is ( 2 dossiers ) ¾ Het FML werd opgesteld meer dan een jaar na onderzoek van psycholoog/psychiater, zodat de GAF-score ( zoals vastgesteld tijdens het onderzoek van psycholoog of psychiater)
waarschijnlijk niet meer
actueel is ( 5 dossiers ). Door psycholo-
gen/psychiaters is aangegeven dat een psychische diagnosesetting (GAF-schaal inbegrepen ) een geldigheid heeft van hoogstens 1 jaar.
4.4 Verwerking en preparatie van de gegevens Zoals hoger reeds aangegeven werden de gegevens vanuit de medische dossiers verzameld op een verzamelformulier. Hierbij werden uitgesloten dossiers direct gescheiden van de ingesloten dossiers.De gegevens van de geselecteerde dossiers ( 81 stuks) werden vervolgens in een Exelbestand gebracht: zie lijst van de geselecteerde dossiers in bijlage. De cliëntgegevens werden anoniem gemaakt, het sofinummer werd niet vermeld.In kolom E wordt het “gafgetal”ingevuld, dit is een maat voor de GAF-score volgens onderstaande tabel:
18
GAF-score 1-10 11-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 81-90 91-100
gafgetal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Kolom F bevat de datum van onderzoek door de psycholoog\psychiater, Kolom G bevat de auteur van het psychologisch rapport in de vorm van een code ( nr. 1 tot en met 62 ), Kolom H de datum van opmaken van de FML door de verzekeringsarts, Kolom I de auteur van de FML in de vorm van een code ( nr 1 tot en met 21 ), Kolom J het totale aantal punten als gevolg van aanvinken van beperkingen in de FML. Er werden dus 82 dossiers geselecteerd, er is sprake van 62 verschillende psychologen ( 1 psycholoog kwam 5 keer voor, 2 psychologen 4 keer, 1 psycholoog 3 keer, 6 psychologen 2 keer), en van 21 verschillende verzekeringsartsen ( 1 arts kwam 15 keer voor, 1 arts 12 keer, een andere 11 keer, een van 9 keer, 2 artsen telkens 6 keer, een andere 4 keer, 3 keer, 2 artsen telkens 2 keer ).
19
5. Resultaten van de statistische analyse. Het exelbestand met de geselecteerde dossiers ( zie bijlage ) werd onderworpen aan statistische analyse.
5.1. Frequentie analyse. leeftijd N
Valid Missing
Mean Std. Deviation Minimum Maximum geslacht Frequency Valid M 41 V 40 Total 81 gafgetal Frequency Valid 4 6 5 22 6 36 7 13 8 3 9 1 Total 81 aantal fml N Mean Std. Deviation Minimum Maximum
Valid Missing
81 0 34,14 10,808 17 58
Percent 50,6 49,4 100,0
Percent 7,4 27,2 44,4 16,0 3,7 1,2 100,0 aantfml 81 0 17,72 10,924 0 42
Samenvatting: De gemiddelde leeftijd van de onderzochte cohorte is 34,14 jaar ( jongste is 17 jaar, oudste is 58 jaar ). Er is een gelijke verdeling mannen/vrouwen. Gafgetal 6 is meeste frequent aanwezig (44,4 %) Gemiddeld werden 17,72 items aangevinkt in de FML ( min = 0, max = 42 )
20
5.2. Correlaties Tabel 1:Correlatie aantfml gafgetal gafgetal aantfm
Pearson Correlation Sig. (2-tailed) N
-,488(**) ,000 81
** Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed)
Met betrekking tot de onderzoeksvraag werd er een significante negatieve correlatie ( Sig 0,000, Pearson Correlation is -,488 ) vastgesteld tussen enerzijds de GAF-score ( uitgedrukt in “gafgetal” ) en anderzijds het aantal beperkingen in de FML ( “aantfml”) zoals die zijn aangegeven door de verzekeringsarts. Hoe hoger de GAF-score, hoe lager het aantal beperkingen in de FML ( zie tabel op volgende pagina ).
Tabel 2:Correlatie gaf-fml voor mannen gafgetal -,584(**) aantfml Pearson Correlation Sig. (2-tailed) N
,000 41
Tabel 3:Correlatie gaf-fml voor vrouwen gafgetal Pearson Correlation -,412(**) aantfml Sig. (2-tailed)
,008
N
40
Deze negatieve correlatie ( vanaf hier genoemd “ correlatie GAF/FML “) bleef significant zowel voor vrouwen als voor mannen ( voor mannen was de significantie iets groter dan van voor vrouwen : Pearson Correlation mannen -,584, Pearson Correlation vrouwen : -,412 ). Zie tabel 2 en 3. De bestudeerde cohorte was trouwens gelijk verdeeld mannen/vrouwen. Tabel 4:Correlations, gecorrigeerd voor leeftijd gafgetal Control Variables aantfml Correlation -,480 leeftijd Significance (2-tailed) df
,000 78
Verder bleek de leeftijd van de cliënt nauwelijks invloed te hebben op de correlatie GAF/FML ( gecorrigeerd voor leeftijd bedraagt de Pearson Correlation -,480 ; zonder
21
correctie voor leeftijd: -,488, zie hoger tabel 1 en 4 ). In de bestudeerde cohorte was de gemiddelde leeftijd 34,14 jaar ( jongste 17 jaar, oudste 58 jaar ).
Tabel 5:Correlations,gecorrigeerd voor tijdsduur in dagen gafgetal Control Variables gafgetal tijdsduur in dagen aantfml
Correlation
-,486
Significance (2-tailed)
,000
df
78
Verder bleek de correlatie GAF/FML gecorrigeerd met “tijdsduur in dagen “ nagenoeg ongewijzigd significant ( Pearson correlation:-,486, Pearson correlation zonder deze correctie:-,488)
5.3 Regressie analyse Univariaat regressiemodel met gafscore als predictor voor de fmlscore: Model Summary
Model 1
R ,488(a)
R Square ,238
Adjusted R Square ,228
Std. Error of the Estimate 9,597
a Predictors: (Constant), gafgetal
Uit deze tabel kan men lezen dat 22,8 % van de spreiding in de fmlscore wordt verklaart door de gafscore. ANOVA(b)
Model 1
Regression
Sum of Squares 2270,253
df 1
Mean Square 2270,253 92,104
Residual
7276,217
79
Total
9546,469
80
F 24,649
Sig. ,000(a)
a Predictors: (Constant), gafgetal b Dependent Variable: aantfml
De mate waarin de spreiding van de fmlscore wordt bepaald door de gafscore (22,8 %) wijkt significant af van 0 (p< 0,000).
22
Coefficients(a) Unstandardized Coefficients Model 1
(Constant)
B 49,242
Std. Error 6,439
gafgetal
-5,387
1,085
Standardized Coefficients Beta -,488
t
Sig.
B 7,648
Std. Error ,000
-4,965
,000
a Dependent Variable: aantfml
Beta coefficient is negatief : hoe hoger de gafscore hoe lager de fmlscore.De t-toets is significant ( p< 0,000) , kennis omtrent de gafscore levert een significante bijdrage aan het voorspellen van de fmlscore.
23
6.Conclusie en discussie
Er werd literatuurstudie verricht met betrekking tot de onderzoeksvraag. In de literatuur is weinig bekend over de invloed van de GAF-score op het functioneren in arbeid. Veel studies gaan over wijzigingen van de GAF-score als gevolg van het al of niet toepassen van een specifieke behandeling bij een specifieke stoornis. Veel aandacht wordt besteed aan de validiteit van de GAF-score , en dan in hoofdzaak in relatie tot andere AS V scores. Een correlatie tussen enerzijds de GAF-score en anderzijds de FML werd nergens gevonden. Wel bleek dat, bij een GAF-score hoger dan 60, er in feite geen sprake is van psychische ziekte. Men zou dan verwachten dat, in zulk geval, er geen beperkingen worden aangegeven in de FML, er is immers geen sprake van ziekte/gebrek. Bij een GAF-score van 30 of minder zou er sprake moeten zijn van “geen duurzaam benutbare mogelijkheden”.
In het kader van de onderzoeksvraag werd retrospectieve dossierstudie uitgevoerd. Er werd gezocht in het archief van het UWV te Eindhoven naar dossiers met uitsluitend een P-code ( psychische ziektes ), met uitsluiting van code P697 ( zwakzinnigheid, voor verantwoording zie hoofdstuk 4.2) en waarvan door de procesbegeleider een beslissing werd opgesteld tussen 5-1-2004 en 28-12-2004. Op deze wijze werden 416 dossiers gevonden, waarvan 191 geen rapport van de psycholoog bevatten. In 113 dossiers was wel een rapport van de psycholoog aanwezig, echter geen GAF-score. Na toepassen van bijkomende uitsluitingscriteria ( zie hoofdstuk 5.3 ) werden 81 dossiers toegelaten tot het onderzoek ( zie lijst geselecteerde dossiers in bijlage ). De aanwezige variabelen werden statistisch verwerkt ( zie vorig hoofdstuk, zie bijlage ).
Met betrekking tot de onderzoeksvraag werd er een significante negatieve correlatie ( Sig 0,000, Pearson Correlation is -,488 ) vastgesteld tussen enerzijds de GAF-score ( uitgedrukt in “gafgetal” ) en anderzijds het aantal beperkingen in de FML ( “aantfml”) zoals die zijn aangegeven door de verzekeringsarts. Hoe hoger de GAF-score, hoe lager het aantal beperkingen in de FML ( zie tabel op volgende pagina ).
24
45 40 35 aantfml
30 25
Reeks1
20 15 10 5 0 0
2
4
6
8
10
gafgetal
Deze negatieve correlatie ( vanaf hier genoemd “ correlatie GAF/FML “) bleef significant zowel voor vrouwen als voor mannen ( voor mannen was de significantie iets groter dan van voor vrouwen : Pearson Correlation mannen -,584, Pearson Correlation vrouwen : -,412 ). De bestudeerde cohorte was trouwens gelijk verdeeld mannen/vrouwen.
Verder bleek de leeftijd van de cliënt nauwelijks invloed te hebben op de correlatie GAF/FML ( gecorrigeerd voor leeftijd bedraagt de Pearson Correlation -,480 ; zonder correctie voor leeftijd: -,488, zie hoger ). In de bestudeerde cohorte was de gemiddelde leeftijd 34,14 jaar ( jongste 17 jaar, oudste 58 jaar ).
Aangezien het aantal items dat door de verzekeringsarts wordt aangeduid in de FML, bij dezelfde GAF-score, niet significant wordt beïnvloed door leeftijd en geslacht, blijkt er dus sprake te zijn van een uniforme beoordeling door de verzekeringsarts. Dit gaat in feite in tegen het intuïtieve gevoel dat oudere werknemers, bij dezelfde onderliggende aandoening, meer beperkingen zouden hebben op grond van hun leeftijd ( minder groot aanpassingsvermogen? beginnende cognitieve aftakeling? afgenomen draagkracht? ). Dat de leeftijd geen invloed zou hebben op de correlatie GAF/FML zou op de volgende wijze kunnen verklaard worden : voor dezelfde onderliggende aandoening heeft de oudere cliënt mogelijks meer functionele beperkingen dan de jongere, zodat de onderzoe-
25
kende psycholoog de oudere cliënt met een lagere GAF-score gaat honoreren, in vergelijking met een jongere cliënt. Volgens de correlatie GAF/FML zal een lagere GAFscore dan aanleiding geven tot meer beperkingen in de FML ( “aantfml”).
Wanneer een verzekeringsarts een cliënt met een psychische aandoening beoordeeld ( in termen van FML ) is soms de GAF-score reeds bekend. Vaak echter is de GAF-score niet bekend en volgt na het spreekuur nog een expertise of wordt er achteraf informatie opgevraagd bij de behandelende psycholoog. Er is met andere woorden steeds een verschil in tijd ( “tijdsduur in dagen “) tussen de datum van onderzoek door de psycholoog ( exelbestand kolom F) en de datum van opmaken FML door de verzekeringsarts ( exelbestand kolom H ). Dit tijdsverschil werd berekend ( zie aanvullende statistiek in bijlage : “tijdsduur in dagen “ ). De gemiddelde “tijdsduur in dagen” bedraagt slechts 53,46 maar met een enorme spreiding ( Std. Deviation 356,670 ). Men zou dus kunnen veronderstellen: hoe groter “ tijdsduur in dagen “ des te minder significant de correlatie GAF/FML. Het is best mogelijk dat de verzekeringsarts op zijn spreekuur een volledig normaal iemand ziet ( en dus geen beperkingen in de FML aangeeft), terwijl blijkt dat de cliënt 6 maanden eerder nog was opgenomen op de PAAZ-afdeling en volgens de behandelende psycholoog een zeer lage GAF-score had. De omgekeerde situatie kan zich ook voordoen. Tot mijn verbazing bleek de correlatie GAF/FML gecorrigeerd met “tijdsduur in dagen “ nagenoeg ongewijzigd significant ( Pearson correlation:-,486, Pearson correlation zonder deze correctie:-,488)!!
Mogelijke verklaringen zijn : 9 Er is een theoretische verklaring mogelijk: naarmate de tijd vordert zijn “verbeteringen of verslechteringen” (in termen van GAF-score en FML ) meer waarschijnlijk. Indien, in verloop van de tijd, het aantal verbeteringen gelijk is aan het aantal verslechteringen (in termen van GAF-score en FML), en indien in de loop van dezelfde tijd de grootte-orde van deze verbeteringen/verslechteringen dezelfde is, dan blijft, in de loop van dezelfde tijd, de correlatie GAF/FML ongewijzigd. Deze verklaring lijkt me weinig waarschijnlijk: als gevolg van behandeling (door psycholoog , door medicatie, door …?) is het te verwachten dat, naarmate de tijd vordert, er beterschap optreedt ( ook in termen van GAF-score en FML ). 26
9 Zoals hoger reeds aangegeven ontbreekt vaak de GAF-score in het rapport van de psycholoog. Tijdens selectie van de dossiers had ik vaak de indruk dat hier dan overwegend sprake was van minder ernstige en/of tijdelijke psychische problematiek. Met andere woorden : in die cases waar wel een GAF-score is aangegeven zou dan sprake zijn van meer ernstige en/of langdurende pathologie, waarvan genezing langer op zich zou laten wachten, zodat “ tijdsduur in dagen “ weinig of
geen
significant
effect
zou
hebben
op
de
correlatie
GAF/FML
Of deze aannames correct zijn zou het voorwerp kunnen uitmaken van verder onderzoek. 9 Vermoedelijk spelen er in hoofdzaak nog andere factoren een rol, dit zou nog moeten
blijken
uit
gericht
aanvullend
wetenschappelijk
onderzoek.
Als gevolg van univariaat regressie analyse blijkt dat de GAF-score een voorspellende waarde heeft voor het aantal items op de FML ( “aantfml”). Met behulp van de GAFscore kunnen het aantal items in de FML significant beter voorspeld worden dan zonder de GAF-score ( ANOVA : Sig. Is 0,000 ). Met behulp van Beta-coëfficiënten kan het regressiemodel worden ingevuld.
Regressiemodel: voorspelde FML-score = Constante - Betacoëfficiënt x gafgetal voorspelde FML-score = 49,242 - 5,387 x gafgetal
Voor een cliënt met een gafgetal van 6 ( GAF-score 51-60 ) wordt de voorspelde fmlscore (“aantfml”) :16,92 Zoals ondermeer blijkt uit vorige tabel op pagina 25 zijn er echter flinke individuele verschillen!! Wanneer we bijvoorbeeld kijken naar gafgetal 6 ( in de X-as ) zien we dat 1 verzekeringsarts géén beperkingen heeft aangegeven in de FML, een andere heeft liefst 37 items gescoord!! Mogelijke verklaringen hiervoor zijn: ¾ Een medische beoordeling in termen van FML blijft een subjectief gebeuren waarbij sommige individuele artsen wat coulanter zijn, anderen wat strenger. Indien dit juist zou blijken is er dan nog sprake van een uniforme claimbeoordeling? 27
¾ De GAF-score is, in het kader van de claimbeoordeling, een moeilijk te beoordelen meetinstrument. In het kader van de claimbeoordeling doet men in eerste instantie een uitspraak over functionele beperkingen van cliënt ( in termen van FML) en niet over de ernst van de symptomen. De GAF-score heeft per definitie een dichotoom karakter : men doet een uitspraak over de ernst van de symptomen OF over de mate van functioneren. Het kan dus gebeuren dat een behandelende psycholoog de GAF-score laag inschat als gevolg van ernstige klinische symptomen terwijl cliënt in feite nog “redelijk “ kan functioneren. Wanneer diezelfde cliënt ( korte tijd nadien ) op het spreekuur van de verzekeringsarts komt, dan zal de verzekeringsarts vermoedelijk relatief weinig punten aanmerken in de FML. Het omgekeerde fenomeen kan zich ook voordoen, wat een verklaring kan zijn voor een grote spreiding.
Uit literatuurstudie blijkt dat bij een GAF-score hoger dan 60 er in feite geen sprake is van een psychische ziekte. Nochtans zien we in vorenstande tabel dat sommige verzekeringsartsen bij een gafgetal van 7 (en zelfs nog bij een gafgetal van 9! ) beperkingen aanmerken in de FML. Om dit te kunnen verklaren spelen waarschijnlijk dezelfde factoren een rol in verband met het verklaren van de grote spreiding per gafgetal ( zie hoger ).
28
7. Evaluatie, aanbevelingen en suggesties voor verder onderzoek 7.1. Evaluatie onderzoeksproduct Het samenstellen van de te bestuderen cohorte vergde een grote inspanning: honderden dossiers moesten gescreend worden om er uiteindelijk maar 81 over te houden. De oorzaak is gelegen in het feit dat de GAF-score vaak niet werd aangegeven door de behandelende psycholoog, of dat er geen sprake was van een psychologisch rapport. Dat er een negatieve relatie zou bestaan tussen de GAF-score en het aantal items op de FML leek voorspelbaar, maar ik was verwonderd over de grote individuele verschillen (voor wat betreft het aantal gescoorde items in de FML, voor dezelfde GAF-score ).Ik heb een aantal mogelijke verklaringen aangegeven, maar aan de hand van het huidige onderzoeksproduct kan ik geen sluitende wetenschappelijke verklaring vinden voor dit fenomeen. Ook voor het feit dat de correlatie GAK/FML niet significant wordt verstoord door variabelen als leeftijd of “duur in dagen “ heb ik geen sluitende wetenschappelijke verklaring. Omdat er nauwelijks wetenschappelijke literatuur bestaat over de relatie tussen GAFscore en FML, heb ik het onderzoeksproduct niet kunnen toetsen aan het werk van anderen, wat ik beschouw als een minderwaarde.
7.2. Aanbevelingen. Suggesties voor verder onderzoek Zoals hoger reeds aangetoond zijn er grote individuele verschillen met betrekking tot het duiden van beperkingen bij dezelfde GAF-score. Bovendien duiden sommige verzekeringsartsen beperkingen in de FML bij een GAF-score hoger dan 6, wat eigelijk niet zou moeten. Hoe dat komt dient nog verder onderzocht te worden. Het wegwerken van deze individuele verschillen lijkt me echter onontbeerlijk om tot een uniforme claimbeoordeling te komen. In dit kader zou ik de volgende aanbevelingen willen doen:
Aangezien de GAF-score een voorspellende waarde heeft met betrekking tot de FML, zou een recente GAF-score steeds aanwezig moeten zijn ten tijde van de claimbeoordeling door de verzekeringsarts, voor zover er sprake is van psychische problematiek.
29
In het kader van de claimbeoordeling valt te overwegen om meer gebruik te gaan maken van gewijzigde GAF-scores zoals de “ Global Assessment of Relational Functioning scale “ ( GARF) en de “ Social and Occupational Functioning Assessment scale “( SOFAS ). Deze scores verwijzen meer naar functionaliteit en minder naar ernst van de symptomen. Of de eerstelijnspsychologen geneigd zullen zijn om deze schalen te gaan gebruiken is nog een andere zaak.
Er dient onderzocht te worden welke spreiding aanvaardbaar is en welke niet. Wanneer bijvoorbeeld bij een gafgetal van 6 de voorspelde waarde van het aantal items op de FML 16,92 is, dan zou men kunnen stellen dat iedere waarde binnen 16,92 +X en 16,92 -X aanvaardbaar is en andere waarden niet. Hoe groot de waarde van X kan of moet zijn, kan het resultaat zijn van onderlinge afspraken al of niet in combinatie met passend wetenschappelijk onderzoek.
De software van het CBBS-systeem zou in feite zodanig moeten aangepast worden dat bij aanvinken van beperkingen ( in rubrieken I, II en VI ) in de FML er automatisch een berekening wordt gemaakt van “ aantfml “. De verzekeringsarts hoeft dan enkel nog het gafgetal in te voeren om de voorspelbare waarde van “aantfml” te bekomen. De verzekeringsarts kan dan zelf oordelen of hij binnen een toelaatbare spreiding van “aantfml” valt of niet ( dit hangt af van de waarde dien men aan het getal X toekent ). Indien niet ,dan zou dit aanleiding moeten zijn om een en ander te heroverwegen of dan zou een aanvullende argumentatie door de verzekeringsarts af te dwingen zijn.
Om de voorspellende waarde van de GAF-score verder te onderbouwen kan aanvullend prospectief onderzoek nuttig zijn. Het kan daarbij zinvol zijn om “blind” te gaan werken : de GAF-score is wel bekend, maar wordt niet voorgelegd aan de verzekeringsarts op het ogenblik van opmaken van de FML. Achteraf wordt “ aantfml” dan vergeleken met de GAF-score. Zal de huidige correlatie GAK/FML dan nog behouden blijven?
Tijdens mijn onderzoek bleek dat de FML niet significant werd gewijzigd door variabelen als leeftijd of “ duur in dagen “. Een verklaring hiervoor heb ik niet kunnen vinden met de nu bekende gegevens. Aanvullend wetenschappelijk onderzoek lijkt me zinvol.
30
Literatuur.
1. Calvocoressi L, Libman D,Vegso SJ, McDougle CJ, Price LH. Global functioning of inpatients with obsessive-compulsive disorder, schizophrenia, and major depression.Psychiatr. Serv.1998 Mar;49(3): 379-81. 2. Higgins J.Purvis,K: A comparison of the Kennedy Axis V and the Global Assessment of Functioning Scale. Journal of Psychiatric Practice 6 :84-090, 2000. 3. Hilsenroth MJ, Ackerman SJ, Blagys MD, Baumann BD, Baity MR, Smith SR, Price JL,Smith CL, Heindselman TL, Mount MK, Holdwick DJ Jr. Reliability and validity of DSM-IV- axis V. Am.J.Psychiatry. 2001 Nov;158(11):1858-63. 4. James A.Kennedy, M.D. and Mary Ellen Foti, M.D. Axis V Revisited.Psychiatr Serv 54:1413, October 2003. 5. Kennedy JA :Mastering the Kennedy Axis V : A New Psychiatric Assessment of Patient Functioning. Washington DC, American Psychiatric Publishing. Inc. 2003. 6. Martis SD, LM Solorzano, Woudsma, “ Depressies, belastbaarheid en arbeidsongeschiktheid “ Scriptie NSPOH. 7. Niv N, Cohen AN, Sullivan G, Young AS. The MIRECC version of the Global Assessment of Functioning scale: reliability and validity. Psychiatr Serv. 2007 Apr;58(4):529-35. 8. Phillipa Hay, D.Phil, MD.,Mary Katsikitis, Ph.D.,Jules Begg, F.R.A.N.Z.C.P..,Jason Da Coste, M.B.B.S. and Natalia Blumenfeld B.A..(Hons.). A Two-Year Follow-Up Study and Prospective Evaluation of the DSM-IV Axis V. 9. Roy-Byrne P, Dagadakis C,Unutzer J, Ries R;. Evidence for limited validity of the revised global assessment of functioning scale. Psychiatr Serv. 1996 Aug;47(8):864-6. 10.Lisv 1997, Classificatie voor Arbo en SV. 11. Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie. Diagnostische Criteria van de DSM-IVTR. Nederlandse vertaling Swets & Zeitlinger, 2001, ISBN 90 265 1695 9.
12. Stichting Onderwijs en Voorlichting, Syllabus “ DSM-IV-TR”, oktober 2006.
31
Bijlage 1 Functionele mogelijkhedenlijst ( Voorblad, Rubrieken I,II,VI ) VOORBLAD Conclusie: o De cliënt beschikt over duurzaam benutbare mogelijkheden o De cliënt beschikt niet over duurzaam benutbare mogelijkheden Toelichting: o De cliënt is in staat om het eigen werk volledig uit te voeren o De cliënt is in staat tot normaal functioneren ( zie rubrieken) o De cliënt heeft beperkingen ten opzichte van normaal functioneren ( zie rubrieken) o Anders, zie rapportage verzekeringsarts
o De cliënt is sterk beperkt in het persoonlijk en/of sociaal functioneren ( zie rubrieken I,II) o De cliënt is opgenomen in ziekenhuis of AWBZ-erkende instelling o De cliënt is bedlegerig ( grootste deel van de dag en langdurig ) o De cliënt is in grote mate ADL-afhankelijk o De cliënt heeft sterk wisselende mogelijkheden/verlies van mogelijkheden < 3 maanden – 1 jaar
Rubriek I: PERSOONLIJK FUNCTIONEREN 1. Concentreren van de aandacht 0 normaal, kan zich ten minste een half uur concentreren op een informatiebron ( boek, documentaire op radio of TV) 1 beperkt, kan zich niet langer dan een half uur concentreren op een informatiebron ( krant, actualiteitenprogramma op radio of tv) 2 sterk beperkt, kan zich niet langer dan 5 minuten concentreren op een informatiebron ( reclamefolder, reclamespots op radio en tv) 2. Verdelen van de aandacht 0 normaal, kan tenminste een half uur de aandacht verdelen over meerdere informabronnen ( zichzelf verplaatsen met auto of fiets in druk stadsverkeer) 1 beperkt, kan niet langer dan een half uur de aandacht verdelen over meerdere informatiebronnen ( zichzelf verplaatsen met auto of fiets in druk stadsverkeer) 2 sterk beperkt, kan niet langer dan 5 minuten de aandacht verdelen over meerdere informatiebronnen ( zelfstandig een drukke straat oversteken )
32
Bijlage 1 (vervolg 1) 3 Herinneren 0 normaal, kan zich meestal tijdig, zonder ongebruikelijke hulpmiddelen, relevante zaken herinneren 1 beperkt, moet regelmatig dingen apart opschrijven als geheugensteun om de continuïteit van handelen te waarborgen 2 sterk beperkt, weet zich voortdurend onontbeerlijke alledaagse gegevens ( tijd, plaats, persoon, onderwerp ) niet te herinneren en kan dit niet compenseren met hulpmiddelen 4 Inzicht in eigen kunnen 0 normaal, schat meestal de eigen mogelijkheden en beperkingen redelijk in 1 beperkt, overschat meestal ernstig de eigen mogelijkheden 3 beperkt, overschat meestal ernstig de eigen beperkingen 5 Doelmatig handelen ( taakuitvoering ) 0 normaal, geen specifieke beperkingen in het doelmatig handelen in de routine van het dagelijks leven 1 beperkt, start niet tijdig activiteiten om het gestelde doel te bereiken 2 beperkt, voert de benodigde activiteiten niet in een logische volgorde uit 3 beperkt, controleert het verloop van de activiteiten niet 4 beperkt, beëindigt de activiteiten niet als het gestelde doel bereikt is, of niet bereikt kan worden 5 anderszins beperkt in doelmatig handelen , namelijk………………………………. 6 Zelfstandig handelen ( zelfstandige taakuitvoering ) 0 normaal, geen specifieke beperkingen in het zelfstandig handelen in het dagelijks leven 1 beperkt, neemt meestal niet uit zichzelf het initiatief tot handelen 2 beperkt, stelt zichzelf meestal geen doelen 3 beperkt, bedenkt meestal zelf geen handelingsvarianten 4 beperkt, besluit meestal zelf niet welke aanpak de meest geëigende is 5 beperkt, onderkent meestal niet wanneer de gevolgde aanpak tekortschiet 6 beperkt, kiest in dat geval meestal niet zelf voor een alternatieve aanpak of een ander doel 7 beperkt, gaat uit zichzelf meestal niet door totdat het doel bereikt is 8 beperkt, doet niet zelf tijdig een beroep op hulp van anderen, wanneer de situatie dat gebiedt 9 anderszins beperkt in het zelfstandig handelen, namelijk………………………… 7 Handelingstempo 0 normaal, er zijn geen specifieke beperkingen in het handelingstempo in het dagelijks leven 1 beperkt, het handelingstempo is aanzienlijk vertraagd 8 Overige beperkingen in het persoonlijk functioneren 0 normaal, geen specifieke overige beperkingen in het persoonlijk functioneren in het dagelijks leven 1 beperkt, specifieke overige beperkingen, namelijk………………………………… 33
Bijlage 1 (vervolg 2) 9 Specifieke voorwaarden voor het persoonlijk functioneren in arbeid 0 nee, er gelden geen specifieke voorwaarden voor het persoonlijk functioneren in arbeid 1 ja, de cliënt is aangewezen op volledig voorgestructureerd werk : concrete enkelvoudige opdrachten 2 ja, de cliënt is aangewezen op vaste, bekende werkwijzen 3 ja, de cliënt is aangewezen op werk dat onder rechtstreeks toezicht en/of onder intense begeleiding wordt uitgevoerd 4 ja, de cliënt is aangewezen op werk waarbij hij niet wordt afgeleid door activiteiten van anderen 5 ja, de cliënt is aangewezen op een voorspelbare werksituatie, kan niet flexibel inspelen op sterk wisselende uitvoeringsomstandigheden en/of taakinhoud 6 ja, de cliënt is aangewezen op een werksituatie zonder veelvuldige storingen en onderbrekingen 7 ja, de cliënt is aangewezen op werk zonder veelvuldige deadlines of productiepieken 8 ja, de cliënt is aangewezen op werk waarin geen hoog handelingstempo vereist is 9 ja, de cliënt is aangewezen op werk zonder verhoogd persoonlijk risico 10 ja, er gelden overige specifieke voorwaarden voor het persoonlijk functioneren in arbeid, namelijk…………………………………………………………………..
Rubriek II: SOCIAAL FUNCTIONEREN 1 Zien 0 normaal, geen specifieke beperking in het dagelijks functioneren 1 beperkt, namelijk…………………………………………………………………... 2 Horen 0 normaal, geen specifieke beperking in het dagelijks functioneren 1 beperkt, namelijk…………………………………………………………………... 3 Spreken 0 normaal, geen specifieke beperking in het dagelijks functioneren 1 beperkt, namelijk…………………………………………………………………... 4 Schrijven 0 normaal, geen specifieke beperking in het dagelijks functioneren 1 beperkt, namelijk…………………………………………………………………... 5 Lezen 0 normaal, geen specifieke beperking in het dagelijks functioneren 1 beperkt, namelijk…………………………………………………………………...
34
Bijlage 1 (vervolg 3) 6 Emotionele problemen van anderen hanteren 0 normaal, kan zich meestal wel inleven in problemen van anderen, maar kan daarvan ook afstand nemen in gedrag en beleving 1 beperkt, trekt zich meestal problemen van anderen erg aan, kan desondanks wel voldoende afstand nemen in gedrag, echter niet in beleving 2 sterk beperkt, identificeert zich meestal met problemen van anderen en kan daarvan noch in gedrag, noch in beleving afstand nemen 7 Eigen gevoelens uiten 0 normaal, kan meestal persoonlijke gevoelens op een voor anderen duidelijke en acceptabele manier in woord en gedrag tot uiting brengen 1 beperkt, brengt anderen in verwarring door onduidelijke, onvoorspelbare of onconventionele wijze van gevoelsuitingen 2 sterk beperkt, is meestal niet in staat gevoelens te uiten ( blokkeert zichzelf) of uit deze ongecontroleerd ( ongeremd ),ongeacht de reacties van anderen 8 Omgaan met conflicten 0 normaal, kan een conflict met agressieve of onredelijke mensen in rechtstreeks contact hanteren 1 beperkt, kan een conflict met agressieve of onredelijke mensen uitsluitend in telefonisch of schriftelijk contact hanteren 2 sterk beperkt, kan meestal geen conflicten hanteren 9 Samenwerken 0 normaal, kan in onderlinge overeenstemming met anderen een taak gezamenlijk uitvoeren ( werken in teamverband) 1 beperkt, kan met anderen werken, maar met een eigen, van tevoren afgebakende deeltaak 2 sterk beperkt, kan in regel niet met anderen werken 10 Vervoer 0 normaal, kan autorijden of fietsen, of zelfstandig gebruik maken van het openbaar vervoer 1 beperkt, is voor vervoer aangewezen op hulp van derden 11 Overige beperkingen in het sociaal functioneren 0 normaal, geen specifieke overige beperkingen in het sociaal functioneren in het dagelijks leven 1 beperkt, specifieke overige beperkingen, namelijk……………………………….. 12 Specifieke voorwaarden voor het sociaal functioneren in arbeid 0 nee, er gelden geen specifieke voorwaarden voor het sociaal functioneren in arbeid 1 ja, de cliënt is aangewezen op werk waarin meestal weinig of geen rechtstreeks contact met klanten vereist is 2 ja, de cliënt is aangewezen op werk waarin meestal weinig of geen direct contact met patiënten of hulpbehoevenden vereist is
35
Bijlage 1 (vervolg 4) 3 ja, de cliënt is aangewezen op werk waarin zo nodig kan worden teruggevallen op directe collega’s of leidinggevenden 4 ja, de cliënt is aangewezen op werk waarin meestal geen direct contact met collega’s vereist is 5 ja, de cliënt is aangewezen op werk dat geen leidinggevende aspecten bevat 6 ja, er gelden overige specifieke voorwaarden voor het sociaal functioneren in arbeid, namelijk……………………………………………………………………..
Rubriek VI: WERKTIJDEN 1 Perioden van het etmaal 0 normaal, kan zo nodig op elk uur van het etmaal werken, ook s’nachts 1 beperkt, kan s’nachts niet werken ( 00.00 –06.00 uur ) 2 beperkt, kan s’avonds niet werken ( 18.00-24.00 uur ) 2 Uren per dag 0 normaal, kan gemiddeld tenminste 8 uur per dag werken 1 enigszins beperkt, kan gemiddeld niet meer dan ongeveer 8 uur per dag werken 2 licht beperkt, kan gemiddeld niet meer dan ongeveer 6 uur per dag werken 3 beperkt, kan gemiddeld niet meer dan ongeveer 4 uur per dag werken 4 zeer beperkt, kan gemiddeld niet meer dan ongeveer 2 uur per dag werken 3 Uren per week 0 normaal, kan gemiddeld tenminste 40 uur per week werken 1 enigszins beperkt, kan gemiddeld ongeveer 40 uur per week werken 2 licht beperkt, kan gemiddeld ongeveer 30 uur per week werken 3 beperkt, kan gemiddeld ongeveer 20 uur per week werken 4 zeer beperkt, kan gemiddeld ongeveer 10 uur per week werken 4 Overige beperkingen ten aanzien van werktijden 0 normaal, er zijn geen specifieke overige beperkingen ten aanzien van werktijden 1 specifieke overige beperkingen, namelijk………………………………………….
36
Verzamelformulier ( deel 1) BSN:………………………………………………………………………………………….. Leeftijd………………………………………………………………………………………... Geslacht: M V Diagnosecodes: Casus geweigerd wegens co-morbititeit:
ja
nee
Indien casus aanvaard: Rapport psycholoog/psychiater met GAF-score aanwezig :
ja
nee
GAF-score : Datum rapport psychologisch onderzoek:…………………………………………….. Auteur psychologisch rapport:…………………………………………………………. FML aansluitend op rapport psycholoog/psychiater aanwezig:
ja nee
Datum opstellen FML :……………………………………………………………….. Auteur FML : ………………………………………………………………………… Casus nog aanvaard? ja nee Indien nee, motivatie van uitsluiting:……………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………. Functionele mogelijkhedenlijst : - Duurzaam benutbare mogelijkheden :
ja
nee
- Indien geen duurzaam benutbare mogelijkheden, redenen aangeven:………………….. ……………………………………………………………………………………………. - Indien duurzaam benutbare mogelijkheden : -Client is in staat om eigen werk volledig uit te voeren : -Client is in staat tot normaal functioneren: -Client heeft beperkingen ten opzichte van normaal functioneren :
ja ja ja
nee nee nee
- Indien beperkingen : zie functionele mogelijkhedenlijst ( zoz)
37
Verzamelformulier ( deel 2) Functionele mogelijkhedenlijst : Rubriek I: Persoonlijk Functioneren: 0 1 2 1.Concentreren 2.Verdelen 3.Herinneren 4.Inzicht 5.Doelmatig 6.Zelfstandig 7.Tempo 8.Overige 9.Specifieke Totaal rubr I Rubriek II: Sociaal Functioneren: 0 1 1.Zien 2.Horen 3.Spreken 4.Schrijven 5.Lezen 6.Emoties 7.Gevoelens 8.Conflicten 9.Samenwerken 10.Vervoer 11.Overig 12.Specifiek Totaal rubr II
3
2
4
3
5
6
4
7
8
5
9
10
6
som
som
Rubriek IV : Werktijden: 1 2 3 4 som 1.Perioden 2.Daguren 3.Weekuren 4.Overig Totaal rubr IV Totaal: som Totaal rubr I Totaal rubr II Totaal rubr IV Alg. Totaal
38
Lijst van de geselecteerde dossiers A lijstnr 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
B leeftijd 31 32 39 19 27 27 31 30 28 24 25 39 27 31 18 41 43 22 23 21 28 43 31 55 52 42 19 22 38 43 43 39 33 19 24 38 49 35 30 26
C D E geslacht cascode gafgetal M 648 5 M 652 7 V 652 6 V 642 6 M 669 5 V 652 6 V 652 6 M 652 6 M 680 5 M 689 4 M 648 6 M 652 5 V 620 5 V 643 5 M 619 6 V 652 5 V 619 6 V 648 5 M 642 7 V 643 6 M 697 4 M 659 7 M 681 5 V 652 7 M 691 6 V 652 6 V 939 6 M 689 4 M 652 6 V 109 6 V 109 7 M 699 5 V 619 9 V 643 5 M 609 5 M 652 5 M 619 7 M 652 8 V 620 5 V 652 4
F datonz 02-05-03 10-12-03 22-03-04 15-10-03 16-08-05 07-04-04 16-05-07 30-10-03 19-10-06 01-12-03 31-05-01 17-12-03 17-08-07 28-10-03 04-03-04 21-02-05 22-10-03 16-02-04 20-11-03 18-07-03 15-01-03 08-02-04 19-11-03 02-04-04 15-05-03 22-12-03 26-01-04 01-10-03 02-05-07 14-05-08 01-06-06 02-12-03 23-02-04 30-06-03 07-09-04 16-08-06 02-02-05 20-10-04 25-04-04 16-04-04
G psy 39 34 6 22 54 19 58 8 54 28 17 3 7 33 5 4 49 41 27 1 60 32 23 26 56 57 59 32 19 52 23 9 46 37 20 38 46 44 4 11
H datfml 22-02-04 28-06-04 01-04-04 15-03-04 03-10-05 22-04-04 22-05-07 01-04-04 26-06-07 17-12-03 21-03-02 07-04-04 03-09-07 17-02-04 11-03-04 21-03-05 09-12-03 25-11-04 23-12-03 29-08-03 14-01-04 30-03-04 06-05-04 22-06-04 16-03-04 12-01-04 30-01-04 30-10-03 31-08-07 12-05-05 27-04-06 03-11-03 27-05-04 08-01-04 22-09-05 21-08-07 14-06-05 13-01-05 25-06-04 21-04-04
I arts 13 8 16 19 1 1 14 1 3 10 4 1 11 9 10 4 9 4 11 11 8 1 4 13 2 5 19 12 11 6 11 5 1 4 13 11 1 1 4 4
j aantfml 27 3 25 23 30 21 27 12 35 22 5 39 21 14 24 39 37 26 14 18 40 12 13 7 14 36 17 29 10 30 30 42 0 11 21 17 32 13 18 26
39
41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81
46 33 40 43 32 18 45 17 23 41 33 51 49 46 36 58 30 36 52 25 27 34 25 18 24 23 36 43 53 34 51 55 26 18 41 22 29 50 45 25 45
M V M V M M V M V V V V V V M M V M M V V M V V M M M M V M M M V M V V V V V M M
611 659 699 643 648 639 648 649 620 611 652 652 609 652 652 620 652 652 652 109 629 619 643 659 652 619 699 619 620 620 652 648 648 680 619 699 652 652 619 619 652
7 8 6 6 7 5 7 4 4 7 7 5 8 6 5 6 6 6 6 6 5 6 6 7 6 6 6 6 5 5 6 6 7 5 6 6 6 6 6 6 5
07-05-04 29-04-04 04-01-07 06-06-07 17-02-05 26-04-04 15-04-03 02-01-02 03-03-04 11-11-03 10-04-04 25-05-04 19-07-02 12-07-04 22-04-08 28-01-04 08-01-04 16-02-04 15-04-08 14-04-04 03-03-04 30-06-04 02-02-04 30-09-04 16-03-05 09-07-04 13-05-04 29-04-08 11-04-05 07-04-04 26-08-03 07-09-07 20-12-03 09-01-04 13-07-04 11-04-02 28-02-04 27-01-04 10-06-04 19-06-07 29-10-04
48 46 19 42 32 5 15 14 57 51 2 46 46 55 10 19 4 45 4 26 21 35 45 36 12 62 53 13 11 33 43 47 32 40 18 25 30 61 16 50 31
03-06-04 11-06-04 16-04-07 13-06-07 07-03-05 19-05-04 10-12-03 21-02-03 02-06-04 12-12-03 10-02-04 16-04-08 04-11-02 16-07-04 04-06-04 29-04-04 09-03-04 04-08-04 10-08-04 05-07-04 22-06-04 07-07-04 07-04-04 29-10-04 18-11-05 28-10-04 07-10-04 12-11-04 30-01-06 03-08-04 07-11-03 15-10-07 19-01-04 13-05-04 20-07-04 28-05-02 11-10-04 18-10-04 08-10-04 23-05-07 19-11-04
11 19 17 18 13 10 13 21 4 7 13 19 4 4 19 4 4 4 13 11 4 4 11 19 20 1 8 8 4 13 11 4 20 21 21 15 11 20 13 20 11
12 4 17 11 9 28 11 35 7 7 1 22 3 32 29 3 10 5 2 10 10 3 12 12 0 4 15 7 22 22 8 15 15 25 19 34 14 23 9 18 10
40
Aanvulling statistiek
tijdsduur in dagen N
Valid
81
Missing
0
Mean
53,46
Median
65,00
Mode
7
Std. Deviation
356,670
Minimum
-1418
Maximum
1422
gaf: m/v: er is geen significant verschil tussen de gemiddelde gafgetallen van m/v (p= 0.12)
T-Test: Group Statistics gafgetal
geslacht man
N
vrouw
41
Mean 5,68
Std. Deviation ,934
40
6,03
1,025
T(79) = -1.571; p = 0.120
fml: er is geen significant verschil tussen de gemiddelde fmlgetallen van m/v (p= 0.914)
T-Test: Group Statistics aantfml
geslacht man vrouw
N 41
Mean 17,59
Std. Deviation 11,608
40
17,85
10,322
T(79) = -.108; p = 0.914
41
