GIDS KETENZORG GEVAARLIJKE STOFFEN IN ZIEKENHUIZEN IN ZIEKENHUIZEN. Stoffen van productiefase tot en met afvalfase

Ketenzorg gevaarlijke stoffen in ziekenhuizen 1 12-07-2004

PAGINA 1

GIDS KETENZORG GEVAARLIJKE STOFFEN GEVAARLIJKE

IN ZIEKENHUIZEN ZIEKENHUIZEN IN

Stoffen Stoffenvan vanproductiefase productiefase tot tot en en met met afvalfase afvalfase

Projectgegevens Deze gids is vervaardigd als een pilot in het kader van de nota Strategie Omgaan met Stoffen (SOMS) van het Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid. Het werk is gedaan door een werkgroep samengesteld uit vertegenwoordigers van algemene en academische ziekenhuizen. In dit project wordt gefocust op drie stofgroepen – zowel enkelvoudige als samengestelde stoffen - die in ziekenhuizen van specifiek belang zijn: 1.

desinfectantia en reinigingsmiddelen;

2.

cytostatica;

3.

laboratoriumchemicaliën en laboratoriumkits

De aanbevelingen zijn van belang voor iedereen die betrokken is bij het verantwoord omgaan met stoffen in ziekenhuizen.

Den Haag, juli 2004


INHOUDSOPGAVE HOOFDSTUK 1

SAMENVATTING ......................................................................................4 § 1.1

HOOFDSTUK 2

HOOFDSTUK 3

INLEIDING .........................................................................................7 § 2.1

Achtergronden en overheidsbeleid .......................................7

§ 2.2

Hoe is deze gids ontstaan ..................................................9

§ 2.3

Voor wie is deze gids........................................................10

§ 2.4

Hoe deze gids te gebruiken ..............................................10

§ 2.5

Meer informatie ...............................................................11

DRIE

KETENS IN KAART

§ 3.1

§ 3.2

§ 3.3

HOOFDSTUK 4

HOOFDSTUK 5

Leeswijzer .........................................................................6

........................................................................13

Desinfectantia en reinigingsmiddelen ................................13 § 3.1.1

Inleiding .......................................................................................13

§ 3.1.2

De huidige keten in kaart ..........................................................14

§ 3.1.3

Conclusies ...................................................................................18

§ 3.1.4

Aanbevelingen ............................................................................18

Cytostatica 21 § 3.2.1

Inleiding .......................................................................................21

§ 3.2.2

De huidige keten in kaart ..........................................................21

§ 3.2.3

Conclusies ...................................................................................22

§ 3.2.4

Aanbevelingen ............................................................................23

Laboratoriumchemicaliën en laboratoriumkits ....................25 § 3.3.1

De huidige keten labchemicaliën in kaart ...............................25

§ 3.3.2

Conclusies ...................................................................................26

§ 3.3.3

Aanbevelingen ............................................................................26

§ 3.3.4

De huidige keten laboratoriumkits in kaart .............................27

§ 3.3.5

Conclusies ...................................................................................28

§ 3.3.6

Aanbevelingen ............................................................................28

QUICK-SCAN ....................................................................................31 § 4.1

Inleiding ..........................................................................31

§ 4.2

Procedure bij aankoop van nieuwe producten .....................32

§ 4.3

Procedure bij reeds in gebruik zijnde stoffen ......................36

IMPLEMENTATIE .................................................................................37 § 5.1

De juiste mensen ............................................................37

§ 5.2

De juiste schakels ...........................................................37

§ 5.3

De juiste instrumenten .....................................................37

§ 5.4

Het organiseren van de aandacht ......................................38

§ 5.5

Borging ...........................................................................38

PAGINA 2


HOOFDSTUK 6

PAGINA 3

BIJLAGEN .......................................................................................41 § 6.1

Begrippenlijst ..................................................................41

§ 6.2

R-gevaarszinnen...............................................................43

§ 6.3

Milieugevaarlijke ZEZ-stoffen.............................................44

§ 6.4

Checklist EZ-stoffen .........................................................48

§ 6.5

Gebruikte afkortingen .......................................................50

§ 6.6

Deelnemers project ..........................................................51


Hoofdstuk 1

PAGINA 4

Samenvatting Ziekenhuizen worden geacht ten goede te komen aan de gezondheid van mensen. Om die reden worden tal van stoffen1 gebruikt, zoals medicijnen om beter van te worden en desinfectantia om te onsmetten. Deze stoffen worden dus geselecteerd om hun werkzaamheid. Elk voordeel heeft echter vaak ook zijn nadeel, want juist door hun werking kunnen deze stoffen een probleem vormen voor de medewerkers die ermee handelen of er om andere redenen langdurig mee in aanraking komen. En ook kunnen deze stoffen in het milieu terecht komen en daar mogelijk een effect hebben dat we als samenleving niet wensen. Inzichten en criteria veranderen voortdurend. Niet alleen raakt steeds meer bekend over de effecten van stoffen op mens en milieu, ook de grens van wat maatschappelijk aanvaardbaar is verandert voortdurend. Dat vindt ook zijn weerslag in het overheidsbeleid, zowel op Europees als op nationaal niveau. De Nederlandse overheid gaat ervan uit dat producenten, leveranciers, gebruikers in de ziekenhuizen en afvalverwijderaars een eigen verantwoordelijkheid hebben als het gaat om het verantwoord omgaan met stoffen. Om dit te ondersteunen stelde het kabinet in maart 2001 de zogenoemde SOMS-nota vast. Het SOMS-beleid markeert een omslag in het denken over het omgaan met stoffen. SOMS staat voor Strategie Omgaan Met Stoffen en met die stoffen worden zowel enkelvoudige stoffen als preparaten (samengestelde stoffen) bedoeld. Een belangrijk element van deze strategie is de identificatie van zogenoemde EZ- en ZEZ-stoffen. Eerstgenoemde gevaarscategorie EZ(Ernstige Zorg) betreft stoffen die alleen gebruikt mogen worden als is aangetoond dat er geen onacceptabele risico’s zijn voor mens en milieu. Valt een stof in de gevaarscategorie ZEZ – dat staat voor Zeer Ernstige Zorg – dan moet gebruik in beginsel worden uitgesloten. Het zonder meer toepassen van deze strategie in ziekenhuizen is niet mogelijk, omdat in het belang van de patiëntenzorg vaak voor stoffen moet worden gekozen die in de EZ of in de ZEZ categorie vallen. SOMS dwingt dan ook niet af maar verschaft inzicht in de materie zodat ziekenhuizen in samenwerking met producenten of leveranciers aan de slag kunnen om actief te werken aan betere arbeidsomstandigheden en een schoner milieu. Daarmee kunnen ziekenhuizen samen met producenten en leveranciers invloed hebben op een nieuw op de praktijk geënt stoffenbeleid, het VASt-programma (Versterking Arbeidsomstandighedenbeleid Stoffen). Deze gids is vooral bedoeld om de ziekenhuizen te ondersteunen met het vormgeven van de eigen verantwoordelijkheid in het kader van het SOMS-beleid. In deze gids wordt de aandacht in de keten van de gevaarlijke stoffen gericht op de inkoopzijde van de keten en niet op van de afvoerzijde omdat daar vanuit de SOMS-strategie gezien de meeste winst te behalen valt. Met de eigen verantwoordelijkheid als uitgangspunt kan in overleg met de producenten en leveranciers van de stoffen de SOMS-strategie worden toegepast. Een drietal ketens is daarbij onder de loep genomen: 1. Desinfectantia en reinigingsmiddelen 2. Cytostatica 3. Laboratoriumchemicaliën met name laboratoriumkits. Er zijn natuurlijk meer ketens die van belang zijn voor ziekenhuizen, bijvoorbeeld röntgencontrastvloeistoffen en antibiotica. In deze pilot is echter gekozen voor een beperkte scope omwille van de beschikbare capaciteit en doorlooptijd. De in deze gids aangeboden systematiek kan natuurlijk wel voor die andere ketens worden gebruikt. Ook is het denkbaar dat in volgende projecten andere ketens expliciet worden onderzocht.

1 In deze gids wordt verder alleen maar gesproken over stoffen. Bedoeld zijn dan ook preparaten; preparaten bevatten meerdere enkelvoudige stoffen.


PAGINA 5

Om naast het belang van de patiënt ook de risico’s voor de medewerkers en het milieu te kunnen betrekken bij de beslissing welke stof voor welk doeleinde gebruikt wordt, is een aantal zaken essentieel: 1. De juiste informatie moet beschikbaar zijn 2. Helder moet zijn hoe deze informatie leidt tot verantwoorde besluiten 3. En duidelijk moet zijn hoe deze besluiten worden opgevolgd. Een belangrijke verbetering is de stoffendatabank die is opgezet in het kader van het Arboconvenanten academische en algemene ziekenhuizen. Voortdurend komt nieuwe informatie beschikbaar en komen nieuwe stoffen op de markt. Bovendien veranderen inzichten, niet in de laatste plaats door kennis uit de praktijk in het omgaan met stoffen. De stoffendatabank zal worden gebruikt om al deze informatie te verzamelen en beschikbaar te stellen aan de ziekenhuizen. Naast de stoffendatabank zijn voor het veilig werken met gevaarlijke stoffen ook richtlijnen voor leidinggevenden, toetsingscriteria en specifieke Risico- Inventarisaties & Evaluaties ontwikkeld voor gevaarlijke stoffen met specifieke aandacht voor cytostatica en inhalatieanesthetica (zie www.arbozw.nl of www.arboconvenantacademischeziekenhuizen.nl) In het Arboplusconvenant dat in januari 2004 is afgesloten (de plus is om aan te geven dat het een vervolg is op de voorafgaande convenantperiode) met de universitair medische centra en academische ziekenhuizen, wordt ook aandacht besteed aan de borging en de actualisatie van de stoffendatabank. Dit geeft de komende jaren de mogelijkheid om de SOMS-doelstellingen verder te integreren met de resultaten uit de Arboconvenanten. Het vervolg op het SOMS-beleid zelf is het zogenoemde VASt-beleid (Versterking Arbeidsomstandighedenbeleid Stoffen). De in het kader van SOMS opgestarte kennis van de ketens moet in samenwerking met het Arboplusconvenant (in januari 2004 afgesloten met de universitaire medische centra en de academische ziekenhuizen) leiden tot meer kennis over stoffen. De kennisinfrastructuur zal ook een vastere vorm moeten krijgen, want kennis is een essentiële voorwaarde voor het nemen van beslissingen die mens en milieu zo veel mogelijk moeten beschermen tegen de risico’s van stoffen. In deze gids zijn twee zaken te onderscheiden: 1. Welke route leggen de stoffen af door de ketens? 2. Welke informatie is er over deze stoffen en hoe loopt die informatiestroom door de ketens? In het algemeen kan gesteld worden dat nog veel kan worden verbeterd. Er zijn veel beslissers in ziekenhuizen als het gaat over welke stoffen er gebruikt worden. Dat heeft twee, met elkaar verband houdende gevolgen: 1. Een goede afweging ten aanzien van het belang voor de patiënt en de risico’s voor de arbeidsomstandigheden en het milieu is niet altijd eenvoudig te maken. 2. Informatie, voor zover beschikbaar, is moeilijk op de juiste plek te brengen. Aanbevolen wordt: 1. De inkoop van gevaarlijke stoffen beter te coördineren. Dat kan naar het inzicht van de projectgroep het best door het aantal inkopende afdelingen in ziekenhuizen sterk terug te brengen. 2. Erop toe te zien dat de verantwoordelijkheid voor de inkoop van stoffen, en de wijze waarop deze worden beoordeeld op arboen milieurisico’s, wordt vastgelegd. 3. De kennisinfrastructuur over eigenschappen van de beschikbare stoffen zo op te zetten dat alle beschikbare informatie voor de ziekenhuizen wordt opgenomen in de stoffendatabank. 4. Erop toe te zien dat de verworven kennis over stoffen in de ziekenhuizen wordt opgenomen in de RI&E’s en zo de juiste beschermende maatregelen worden genomen. 5. Met de hier ontwikkelde systematiek ook andere dan de onderzochte ketens te onderzoeken.


§ 1.1

PAGINA 6

Leeswijzer Aanbevelingen worden per onderzochte keten weergegeven. In het kernhoofdstuk 3 gebeurt dat achtereenvolgens voor desinfectantia en reinigingsmiddelen, voor cytostatica en voor laboratoriumchemicaliën en -kits. Zo mogelijk is getracht uitspraken te doen ten aanzien van andere, niet onderzochte ketens. Voor het beoordelen van de arboen milieurisico’s is een Quick-scan opgenomen (hoofdstuk 4). In hoofdstuk 5 tenslotte vindt u een kort stappenplan voor de implementatie van de aanbevelingen. Daarbij wordt tevens gekeken naar het opstarten van een goed systeem van kennisoverdracht over het gebruik van stoffen tussen de ziekenhuizen onderling en met de producenten en leveranciers. Immers, in het kader van deze pilot zijn contacten gelegd met de producenten en leveranciers die zeer de moeite waard zijn voor een blijvend verbeterproces, zowel in de ketens als bij de feitelijke omgang met de stoffen.


Hoofdstuk 2

PAGINA 7

Inleiding Stoffen (enkelvoudige en preparaten) die worden gebruikt in ziekenhuizen zijn daartoe uitgezocht om hun werkzaamheid of het gewenste effect. In bepaalde omstandigheden, in bepaalde hoeveelheden en in bepaalde contexten kunnen diezelfde nuttige eigenschappen echter een negatief effect hebben op de gezondheid van medewerkers en of milieu. Voor ziekenhuizen is het zaak de negatieve effecten zoveel mogelijk te voorkomen of te bestrijden. In beginsel hebben zij daartoe de kennis en de mogelijkheden in huis. Zeker in combinatie met de kennis en mogelijkheden die in de rest van de keten – van producent tot afvalverwijderaar - aanwezig zijn. Om een duidelijk kader te verschaffen stelde het Nederlandse Kabinet in maart 2001 het SOMS-beleid vast. In deze gids worden aan de hand van de door SOMS gestelde kaders drie ketens in kaart gebracht. Onmisbare informatie voor functionarissen in ziekenhuizen die betrokken zijn bij het verantwoord gebruik van stoffen. Denk aan artsen, leidinggevenden, arbocoördinatoren en medewerkers die dit onderwerp tot hun aandachtsveld rekenen. Deze gids kan als leidraad dienen om goed aan te sluiten bij de wettelijke eisen. In dit hoofdstuk aandacht voor : ß Enkele achtergronden ß Het ontstaan van deze gids ß De doelgroepen voor deze gids ß Het gebruik van deze gids ß De weg naar meer informatie

§ 2.1

Achtergronden en overheidsbeleid De Nederlandse overheid wil de risico’s bij het beroepsmatig gebruik van stoffen minimaliseren. Het gaat daarbij om de risico’s voor medewerkers en voor het milieu. Naast de methode van het opstellen van convenanten om tot structurele verbeteringen van arbeidsomstandigheden te komen, is er ook een nieuw Europees en Nederlands beleid voor het omgaan met gevaarlijke stoffen. In de Europese Unie worden zo’n 30.000 stoffen commercieel gebruikt. Van veel van deze stoffen kennen we de gevaarseigenschappen niet goed of helemaal niet. Dat was aanleiding voor de Nederlandse overheid om in 1998 nieuw beleid te ontwikkelen. Het streven van de overheid is verwoord in het zogenoemde SOMS-beleid. SOMS staat voor Strategie Omgaan Met Stoffen. In diverse werkgroepen met vertegenwoordigers uit de industrie en de milieubeweging is dit opgepakt. Het nieuwe beleid is door het kabinet in maart 2001 vastgesteld met de Strategienota Omgaan met Stoffen2. Deze nota is inmiddels opgevolgd door twee voortgangsrapportages34 (www.minvrom.nl).

2

Strategienota Omgaan met Stoffen, Den Haag, april 2001 Voortgangsrapportage Uitvoering Strategie Omgaan met Stoffen, Ministerie van VROM, december 2001 4 2e Voortgangsrapportage Uitvoering Strategie Omgaan met Stoffen, Ministerie van VROM, oktober 2002 3


PAGINA 8

Het SOMS-beleid betekent een essentiële omslag in het denken over het omgaan met stoffen, een interbellum tussen oud en nieuw beleid. De vier belangrijkste uitgangspunten hierin zijn5 : 1. Eigen verantwoordelijkheid. Ziekenhuizen zullen zelf moeten nagaan welke gevaren en risico’s de stoffen die zij produceren of gebruiken, hebben voor mens en milieu (het initiatief tot het genereren van informatie wordt van de overheid teruggelegd bij de producenten en bij de gebruikers). 2. Kwaliteitsslag. Op basis van de risico’s moeten ziekenhuizen kwalitatief goede maatregelen nemen om negatieve effecten te voorkomen c.q. te beheersen. Dit wordt de kwaliteitsslag in de ziekenhuizen genoemd. 3. Openbaarheid. De gegevens over de gevaren en risico’s van stoffen moeten openbaar zijn. Door de Arboconvenanten van de algemene en academische ziekenhuizen beschikken de ziekenhuizen op termijn over een grote stoffendatabank waaruit deze informatie opvraagbaar is. 4. Voorzorgprincipe. Als van een stof bij De overheid heeft een vernieuwend beleid voorbaat bekend is dat intrinsieke omtrent gevaarlijke stoffen ingevoerd. In dit eigenschappen een groot gevaar inhouden beleid (SOMS) worden stoffen op basis van voor arbeidsomstandigheden en milieu, arbo- & milieucriteria ingedeeld in moet het gebruik van deze stof binnen het gevaarscategorieën: Zeer Ernstige Zorg (ZEZ), ziekenhuis met een RI&E verantwoord kunnen Ernstige Zorg (EZ), zorg (Z) en geringe zorg worden. Het gebruik van stoffen waarvan geen (GZ). gegevens bekend zijn, moet ook verantwoord Daarnaast wordt binnen dit beleid onderscheid kunnen worden. Dit voorzorgprincipe is gemaakt naar de wijze waarop een stof uitgewerkt in een matrix waarin intrinsieke gebruikt wordt: on site tussenstoffen, stofeigenschappen over toxiciteit voor de mens stoffen in industriële toepassing, open professioneel gebruik van stoffen en stoffen en milieutoxiciteit zijn gekoppeld aan klassen van zorg: hoe gevaarlijker, hoe ernstiger de zorg. in consumententoepassingen. Het verschil is vooral gelegen in de kans op blootstelling De Nederlandse overheid heeft als hulpmiddel aan de stoffen en de mogelijkheden om voor het indelen van stoffen in zorgklassen blootstelling aan de stoffen te voorkomen. de zogenaamde Quick-scan ontwikkeld (zie Logischerwijs gelden voor deze verschillende hoofdstuk 4) wijzen van toepassing ook andere regels met betrekking tot het gebruik van de stoffen. In

In 2003 is een projectgroep aan het werk geweest om drie ketens van stoffen te toetsen aan het SOMSbeleid. Deze projectgroep bestond uit deskundigen uit algemene en academische ziekenhuizen. Onderzocht is de communicatie tussen producent, leverancier, gebruiker en afvalverwerker - de keten dus. De opdracht voor de projectgroep was met name de wijze van communicatie aan de inkoopzijde in kaart te brengen. Waar nodig moesten middelen worden ontwikkeld om die communicatie te bevorderen of te ondersteunen. Ziekenhuizen zijn in het kader van het SOMS-beleid bijzonder omdat niet kan worden volstaan met alleen de afweging van de arboen milieurisico’s. Vaak worden voor de behandeling van patiënten ZEZ-stoffen gebruikt. Cytostatica zijn daarvan een duidelijk voorbeeld.

5

industriële toepassingen en in ziekenhuizen worden sneller gevaarlijke stoffen toegelaten dan in consumententoepassingen. Van de vier verschillende toepassingsvormen is open professioneel gebruik de meest voorkomende in de ziekenhuizen. In open professioneel gebruik geldt dat EZ en ZEZ stoffen in de toekomst in beginsel niet meer gebruikt mogen worden. Alleen wanneer het gebruik van de stof in het belang van de patiëntenzorg is, of het beoogde effect van de stof noodzakelijk is, kan het gebruik van deze stof na het uitvoeren van een RI&E binnen het ziekenhuis worden toegelaten. De invulling van de begrippen ‘tenzij’ en ‘mits’ is niet eenduidig vastgelegd, en dient dus per situatie bekeken te worden.

Zie ook de samenvatting van de voortgangsnota op www.minvrom.nl.


PAGINA 9

Deze medicijnen worden gebruikt bij de behandeling van patiënten met kanker. Onderzoek van oppervlaktewater en drinkwatervoorraden toont een toenemende hoeveelheid van deze medicijnen aan6. Vanwege hun kankerverwekkende en reproductietoxische eigenschappen zou het gebruik ervan volgens de SOMSdoelstellingen moeten worden gestaakt. Dit kan uiteraard niet, maar betekent wel dat ook het gebruik van cytostatica en vergelijkbare medicijnen met een EZ of ZEZ classificatie verantwoord dient plaats te vinden. In ziekenhuizen wordt op veel plekken met gevaarlijke stoffen gewerkt. En niet alleen dat; het betreft bovendien veel verschillende stoffen. In laboratoria bijvoorbeeld komen veel stoffen voor en een belangrijk deel daarvan is schadelijk voor gezondheid en milieu. In operatiekamers wordt gewerkt met inhalatieanesthetica, stoffen die ervan verdacht worden reproductietoxisch te zijn, en op verpleegafdelingen met cytostatica die carcinogene eigenschappen hebben. Desinfectantia en reinigingsmiddelen, die schadelijk kunnen zijn voor de gezondheid en het milieu, worden door het hele ziekenhuis gebruikt. Gevaarlijke stoffen zijn dus inherent aan de werkprocessen in de ziekenhuizen. De beheersing van arboen milieurisico’s is dan ook van essentieel belang. Het kennen van de risico’s van de stoffen en het vertalen ervan met een RI&E naar de noodzakelijke beheersmaatregelen op de werkvloer is dus van groot belang. Bij de beheersing van die risico’s spelen zowel management als medewerkers een rol. Dit inzicht heeft geleid tot initiatieven tot verbetering van de wijze waarop met deze stoffen wordt omgegaan. In de twee Arboconvenanten die in 2001 zijn afgesloten – een voor algemene7 en een voor academische8 ziekenhuizen – is het omgaan met gevaarlijke stoffen dan ook een expliciet onderdeel. Zie ook www.arbo.nl, www.arboconvenantacademischeziekenhuizen.nl en www.arbozw.nl. § 2.1

Hoe is deze gids ontstaan In 2002 is er overleg geweest tussen het Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid (SZW) en deelnemers in het Arboconvenant academische ziekenhuizen. Het ging om het uitvoeren van een pilot in de ziekenhuizen in het kader van het SOMS-beleid. De twee direct betrokken projectleiders, voor de onderwerpen Registratie van gevaarlijke stoffen en Cytostatica & Narcosegassen, hebben de mogelijkheden van een pilotproject beoordeeld. Ze hebben daarbij afgestemd met de projectleider voor de overeenkomstige onderwerpen binnen het Arboconvenant algemene ziekenhuizen. Daarop is besloten daadwerkelijk een projectaanvraag in te dienen. Het projectvoorstel met de werktitel ”Van productievat tot afvalvat” is gehonoreerd door SZW. Vanuit de Arboconvenanten moet dit project worden gezien als een waardevolle aanvulling op de informatie over het veilig gebruik van gevaarlijke stoffen binnen de ziekenhuizen. De belangrijkste winst zit in de directe betrokkenheid van de producenten en leveranciers. Zij hebben meegewerkt aan de uitkomst van dit project. Bovendien zijn zij met dit project betrokken bij de opbouw van een kennisnetwerk dat kan zorgen voor een verdere uitwerking van het SOMS-beleid tot VASt (Versterking Arbeidsomstandighedenbeleid Stoffen) Om praktijkervaring met dit nieuwe beleid op te doen, heeft de overheid in 2002 een negental zogenaamde “proeftuinen” opgestart. Het doel was om, samen met het bedrijfsleven, ervaring op te doen met de invoering van het nieuwe beleid (zie www.vrom.nl en www.szw.nl) De pilot SOMS-ziekenhuizen is als een pilot-project in 2003 toegevoegd aan dit rijtje.

6

Verschoor A.H., Verschoor, L. Chemische stoffen stoffen ongekend schadelijk. Medisch Contact 2003, maart 7. www.medischcontact.nl 7 Plan van Aanpak Arboconvenant Ziekenhuizen, 19 december 2001 8 Plan van Aanpak Arboconvenant Academische Ziekenhuizen, 16 januari 2001


PAGINA 10

Deze gids is het product van dit pilot-project. De inhoud ervan maakt de ervaringen uit dit project beschikbaar voor alle betrokkenen in de ziekenhuizen, met name de leidinggevenden die te maken hebben met de keuzes in het gebruik van gevaarlijke stoffen.

§ 2.2

Voor wie is deze gids Omdat in dit project zowel algemene als academische ziekenhuizen hebben deelgenomen, richt deze gids zich op alle Nederlandse ziekenhuizen. Met name richt deze gids zich op functionarissen binnen de ziekenhuizen die verantwoordelijk zijn voor het verantwoord gebruik van stoffen en op al diegenen die in aanraking komen met deze stoffen of ze gebruiken. Deze gids beschrijft de aanpak voor drie ketens gevaarlijke stoffen. Deze beschrijving kan tevens als voorbeeld dienen voor de aanpak van andere ketens met (gevaarlijke) stoffen binnen de ziekenhuizen. De eerste doelgroep bestaat uit artsen en leidinggevenden die te maken hebben met de bovengenoemde drie ketens. Het doel is hen te informeren over de mogelijkheden en onmogelijkheden bij het minimaliseren van de arboen milieurisico’s. Op die manier kunnen zij hun medewerkers beter informeren en een nieuwe impuls geven aan het vermijden of beheersen van de arboen milieurisico’s bij het gebruik van gevaarlijke stoffen. De tweede doelgroep van deze gids wordt gevormd door de medewerkers die betrokken zijn bij het adviseren over risico’s en beheersmaatregelen. Dit zijn met name arbocoördinatoren en medewerkers van Arbo-diensten. Zij kunnen in deze gids specifieke informatie vinden over de stoffen die onderwerp zijn van deze pilot. Bij voorkeur is er binnen het ziekenhuis een structuur waarbij de betrokken afdelingen één medewerker hebben die zich in het bijzonder met het veilig omgaan met stoffen bezighoudt. Deze medewerkers worden ook wel aandachtsvelders genoemd. Aandachtsvelders zijn belangrijk om de leidinggevenden te helpen de verbeteringen door te voeren. Ook spelen zij een belangrijke rol bij het in de praktijk brengen van de kennis die in deze gids is opgenomen. Zij vormen de derde doelgroep. Tenslotte zal deze gids (via internet) beschikbaar zijn voor iedereen die op zoek is naar specifieke informatie over het onderwerp, onder andere via www.arbo.nl, www.arboconvenantacademischeziekenhuizen.nl en www.arbozw.nl.

§ 2.3

Hoe deze gids te gebruiken Het beleid dat ziekenhuizen hanteren met betrekking tot gevaarlijke stoffen is bepaald niet altijd eenduidig. Dat blijkt uit de inventarisatie die ten grondslag ligt aan de beschrijving van de ketens in deze gids. De projectgroep heeft er dan ook voor gekozen een strategie uit te werken die zo veel mogelijk aansluit bij de wettelijke eisen ten aanzien van het veilig werken met gevaarlijke stoffen. De overheid gaat er vanuit dat binnen ziekenhuizen de verantwoordelijkheden en bevoegdheden rondom het gebruik van gevaarlijke stoffen adequaat zijn vastgelegd en als zodanig worden uitgevoerd. Uit de inventarisaties van de werkgroep is gebleken dat met name op het punt van informatie de ketens in de ziekenhuizen zeer ondoorzichtig kunnen zijn. Geadviseerd wordt dan ook het thans gevoerde beleid rondom gevaarlijke stoffen te vergelijken met de in deze gids aanbevolen aanpak en zonodig aan te passen.


PAGINA 11

Veel ziekenhuizen en afdelingen van ziekenhuizen hebben een kwaliteitssysteem (CCKL, INK, NIAZ, ISO-9001 of vergelijkbaar). Bij voorkeur worden de acties naar aanleiding van het convenant en deze SOMS-pilot geïntegreerd in het kwaliteitssysteem. Daardoor ontstaan borging en continuïteit. Deze gids biedt ondersteuning bij het beheersen van de arboen milieurisico’s bij het omgaan met stoffen in ziekenhuizen. Daarbij wordt in deze gids weliswaar ingezoomd op de ketens met desinfectantia en reinigingsmiddelen, cytostatica en laboratoriumchemicaliën inclusief laboratoriumkits maar kan de systematiek ook gebruikt worden voor de overige ketens met (gevaarlijke) stoffen in het ziekenhuis. De gids biedt ondersteuning bij het beantwoorden van de volgende vragen: ß Hoe worden de stoffen herkend die in de SOMS systematiek een hoge risicoclassificatie hebben? ß Hoe kan de informatie over deze stoffen beschikbaar gesteld worden aan de betrokken medewerkers? ß Hoe worden stoffen bij het gebruik in het ziekenhuis beoordeeld op mate van zorg volgens het SOMS-beleid? ß Hoe kan de aandacht voor het onderwerp gevaarlijke stoffen blijvend worden georganiseerd? ß Hoe kunnen de stoffen met grote arboen milieurisico’s worden vervangen door producten met minder risico’s? ß Waar is nog meer informatie beschikbaar? ß Zijn er voorbeelden van succesvolle vervanging van stoffen door minder schadelijke?

§ 2.4

Meer informatie Informatie uit het Arboconvenant academische ziekenhuizen ß Veilig werken met gevaarlijke stoffen Richtlijnen voor leidinggevenden, oktober 2003 ß Vraag en antwoord klappers voor laboratoria, zorgen facilitaire afdelingen, oktober 2003 en april 2004 ß Stoffendatabank 2005 ß Veilig werken met Cytostatica Toetsingscriteria 1 en 2, oktober 2003 en april 2004 ß Digitaal leerprogramma voor het veilig werken met cytostatica, oktober 2003 ß Veilig werken met inhalatieanesthetica, april 2004 Informatie uit het Arboconvenant algemene ziekenhuizen ß Werkboek gevaarlijke stoffen, juni 2004 ß Stoffendatabank 2005 Informatie van de overheid ß VASt-rapport, Effectiviteit van VIB’s en andere kennisdragers, IVAM Amsterdam juli 2003 Arbo-dienst / arbocoördinator ß Uw Arbo-dienst of arbocoördinator kan u helpen bij het zoeken naar informatie over gevaarlijke stoffen (en ook met andere zaken). ß De academische ziekenhuizen hebben bijna allemaal een interne Arbo-dienst. De algemene ziekenhuizen zijn vaak aangesloten bij een externe Arbo-dienst. De academische ziekenhuizen hebben vaak, net als de universiteiten, veel informatie over arbo en milieu op hun website staan.


PAGINA 12

Informatie op het internet www. arboconvenantacademischeziekenhuizen.nl

Informatie over de deelprojecten in het convenant, waaronder gevaarlijke stoffen, narcosegassen en cytostatica.

www.arbozw.nl

Informatie uit het Arboconvenant algemene ziekenhuizen, kijk

www.arbo.nl www.ctb.wageningen.nl www.fnvbondgenoten.nl www.fnvbondgenoten.nl

onder ‘gevaarlijke stoffen’. Informatie over arbeidsomstandigheden inclusief gevaarlijke stoffen De lijst van in Nederland toegelaten bestrijdingsmiddelen. Zie onder thema’s -> arbo & milieu -> gevaarlijke stoffen. Hier staat ook informatie over de SOMS proeftuinen en pilots (veilig

www.minvrom.nl www.nvz.nl

werken -> stoffen & straling -> SOMS. Hier staat het SOMS dossier (tik ‘SOMS’ in als zoekterm). De site van de Nederlandse Vereniging van Zeepfabrikanten, met ook informatie over desinfectantia http://www.nvz.nl/nodofa/default.

www.wip.nl

asp. De landelijke werkgroep infectiepreventie geeft richtlijnen uit over desinfecteren. Daarin worden ook de te gebruiken actieve stoffen genoemd.


Hoofdstuk 3

PAGINA 13

Drie ketens in kaart In het kader van dit project zijn drie ketens van productiefase tot en met afvalfase in kaart gebracht en per keten worden bevindingen weergegeven en aanbevelingen gedaan: 1. Desinfectantia en reinigingsmiddelen In dit onderzoek zijn (in de betrokken ziekenhuizen) twaalf afdelingen geïdentificeerd die deze middelen inkopen. Bovendien ligt vaak de verantwoordelijkheid niet bij één bepaalde persoon. Drie functionarissen zouden informatie en hulpmiddelen moeten hebben om hun verantwoordelijkheid waar te kunnen maken: de apotheker, de inkoper en het hoofd schoonmaak. 2. Cytostatica Ook dit is een complexe keten, met verschillende wettelijke kaders, vele commissies en vele beoordelaars. Door aansluiting te zoeken met de stoffendatabank van de ziekenhuizen, kan in elk geval worden geborgd dat de betrokkenen over de juiste informatie beschikken. 3. Laboratoriumchemicaliën en laboratoriumkits Hier zijn voor de diagnostische laboratoria vier inkopende afdelingen gevonden. Als gevolg van geautomatiseerde analysemethodes vindt een verschuiving plaats naar kits. Hier kan zich een probleem voordoen met betrekking tot de garantie van de apparatuur, zodat er veel initiatief ligt bij de leverancier. Ook voor de ziekenhuizen blijft hier een aantal punten staan om alert op te blijven.

§ 3.1

Desinfectantia en reinigingsmiddelen

§ 3.1.1

Inleiding Reiniging en desinfectie zijn twee nauw met elkaar verbonden processen. Het uitgangspunt is dat zonder een goede reiniging een adequate desinfectie niet mogelijk is. Dit gegeven is lang niet altijd bekend bij de betrokken medewerkers. Het is dus van groot belang dat bij de beoordeling van de betrokken producten deze processen steeds met elkaar in verband worden gebracht. Deze gids richt zicht op de desinfectantia vanwege de grotere arbeidsrisico’s die aan het gebruik van deze stoffen verbonden zijn, maar voor reinigingsmiddelen kan dezelfde procedure worden toegepast. Er zijn veel soorten desinfectantia. Dit komt omdat de verschillende micro-organismen slechts gevoelig zijn voor bepaalde actieve stoffen. Het overzicht hieronder verklaart dat: Chloor

Fenolen

Glyoxaal

Ethanol

Propanol

Formaldehyden

Glutaaraldehyden

Perazijnzuur

QAV

Natriumperboraat

Glucoprotamine

Microbiologisch Sporen Virus naakt, hydrofiel Virus naakt, weinig hydrofiel Virus omkapseld, weinig lipofiel Virus, omkapseld, lipofiel Mycobacterien Schimmels Bacteriën

! ! ! ! ! ! ! !

x x o ! ! ! ! !

! x x x

o o o o

! ! x !

x o o ! ! ! ! !

x x ! ! ! ! ! !

! ! ! ! ! ! ! !

! ! ! ! ! ! ! !

! ! ! ! ! ! ! !

x x x ! ! x ! !

! ! ! ! ! ! ! !

x x ! ! ! ! ! !

! ! o !

! x x o

! x x x

! x x o

o o o o

! x x x

!

! ! o x

! ! ! !

x x o

Overige Biologisch afbreekbaar Geur Reinigende werking Materiaal bestendigheid

x o !

niet werkzaam beperkt werkzaam

x !


PAGINA 14

In de tabel staan de stoffen (actieve componenten) die in desinfectantia aanwezig moeten zijn. Een actieve component heeft, voordat het op de Nederlandse markt wordt toegelaten, een registratie nodig van de overheid. De overheid heeft deze taak gegeven aan het College Toelatingbestrijdingsmiddelen (CTB). Het CTB laat na een reeks testen op effectiviteit en veiligheid een product toe tot de markt waarna de stof een N-nummer krijgt. De keten van desinfectantia, van producent tot aan gebruikers, is complex. Dit komt omdat er vele partijen zijn die met desinfectie te maken hebben. Vier ziekenhuizen hebben hun inkoopketen voor reinigingsmiddelen en desinfectantia in kaart gebracht. Dit is gedaan door in het eigen ziekenhuis uit te zoeken welke afdelingen inkopen, wie beslist wat er ingekocht wordt, waarom juist deze persoon, op basis van welke argumenten wordt besloten, wie de producten levert en wie de producten produceert. Per ziekenhuis blijkt de inkoopketen er anders uit te zien. Om ervoor te zorgen dat de inkoopketen voor zoveel mogelijk ziekenhuizen representatief is, zijn de inkoopketens van de vier ziekenhuizen samengevoegd. Eerst worden de resultaten van het onderzoek gepresenteerd. Daarna worden de resultaten besproken en wordt een voorstel gedaan hoe de inkoop van producten beter gecoördineerd zou kunnen worden.

§ 3.1.2

De huidige keten in kaart Het identificeren van en contact leggen met de schakels in de keten. Bij de keten desinfectantia zijn de volgende externe schakels betrokken: De brancheorganisatie, de NVZ-Nifim (Nederlandse Vereniging van Zeepfabrikanten), waarin ook de desinfectantia producenten participeren. De WIP (werkgroep Infectie Preventie) houdt zich bezig met het bevorderen van de hygiëne in de zorg. De WIP is een samenwerkingsverband tussen de Vereniging van Medische Microbiologie, de Nederlandse Vereniging voor Infectieziekten en de Vereniging voor Hygiëne en Infectiepreventie in de Gezondheidszorg en wordt financieel ondersteund door het ministerie van VWS9. De WIP stelt ook richtlijnen op die door de branche als ‘regels’ worden beschouwd. In deze richtlijnen worden de bij desinfectie te gebruiken actieve stoffen genoemd. Volgens de Kwaliteitswet zorginstellingen dienen instellingen voor de gezondheidszorg onder meer veilige zorg te leveren op basis van professionele standaarden. De Inspectie Gezondheidszorg houdt toezicht op de gezondheidszorg aan de hand van wet en regelgeving. De Inspectie voor de Gezondheidszorg ziet de richtlijnen van de WIP als professionele standaarden op dat specifieke terrein. ß De desinfectantia vallen onder de bestrijdingsmiddelen en krijgen dus een N-nummer. ß Desinfectantia die bedoeld zijn voor een specifiek medisch hulpmiddel vallen onder de Wet medische hulpmiddelen. Deze middelen zijn voorzien van een CE-markering. ß Desinfectantia die toegepast worden bij patiënten vallen onder de Geneesmiddelenwet en hebben een FWG-nummer. ß Desinfectancia voor bijvoorbeeld desinfectie van handen van medewerkers in het ziekenhuis vallen onder het cosmeticabesluit van de Warenwet. Het meest gebruikte desinfectans in de gezondheidszorg is alcohol 70%. Alcohol kan gebruikt worden voor desinfectie bij patiënten, oppervlakten en medewerkers (handenalcohol). Voor alledrie de toepassingen is afzonderlijke regelgeving van kracht. Op Europees niveau wordt momenteel gewerkt aan harmonisatie, waarbij ook de eisen (specifieke werkzaamheid) worden geüniformeerd.

9

Voor het overzicht van deze contactpersonen wordt verwezen naar bijlage 6.


PAGINA 15

Ook aan de kant van de ziekenhuizen is de situatie complex. Een inventarisatie. Inkopende afdelingen: De inkopende afdelingen zijn voor reinigingsmiddelen en desinfectantia (in volgorde van belangrijkheid): ß Apotheek ß Sterilisatieafdeling ß Schoonmaakafdeling/Schoonmaakbedrijf En daarnaast kopen ook de volgende afdelingen wel eens reinigingsmiddelen/desinfectantia in: ß Medisch Technische Dienst (= Afdeling instrumentatie) ß Radiologie ß Endoscopie ß Dialyse ß Laboratorium ß Centrale patiëntenkeuken/personeelsrestaurant ß Voedingszaken/producten ß Bedrijfshuisvesting/Technische Dienst ß Afdeling inkoop (=Centraal Magazijn) Verder heeft ieder ziekenhuis een commissie of werkgroep infectiepreventie. Deze commissie heeft een dwingend adviserende rol bij de besluitvorming welke desinfectantia worden ingekocht. Ook is de assortimentscoördinator te noemen die in het kader van de toepassingen van apparatuur en andere medische hulpmiddelen in het ziekenhuis veel kennis heeft - of nodig heeft - over de bijvoorbeeld de interactie van de desinfectantia met de diverse materialen die in toestellen worden gebruikt. Wie beslist momenteel wat er ingekocht wordt en waarom? Apotheek Het is niet eenduidig wie er beslist per inkopende afdeling. Bij de apotheek kan het bijvoorbeeld de apotheker, de gebruiker of de leverancier zijn. De apotheker is uiteindelijk de beslissende persoon vanwege zijn deskundigheid en budgetverantwoordelijkheid. De gebruiker beslist op basis van de functionaliteit of gewenst effect. De leverancier beslist niet, maar kan wel (dwingend) adviseren. Het argument is doorgaans dat het product het beste past bij wat ermee gereinigd moet worden (garantievoorwaarde bij apparaten bijvoorbeeld), of dat er meerdere producten bij die leverancier worden ingekocht. Ondanks het feit dat verschillende personen kunnen beslissen, lijkt de apotheker wel de aangewezen persoon om ook de check te doen op de arbo- & milieurisico’s die met de stof gepaard gaan. Sterilisatieafdeling Bij de sterilisatieafdeling is het de gebruiker, de apotheker of de terzakedeskundige medische hulpmiddelen die beslist wat er ingekocht wordt, vanwege het feit dat zij inhoudelijke kennis van het proces hebben. Ieder ziekenhuis moet een functionaris aangesteld hebben als terzakedeskundige medische hulpmiddelen (EU regeling). Meestal is dit het hoofd van de sterilisatieafdeling. Deze functionaris is de aangewezen persoon om de arboen milieucheck te (laten) doen op de in te kopen stoffen. Schoonmaakafdeling Bij de schoonmaakafdeling besluit (het hoofd van) de afdeling of het stafbureau van het facilitair bedrijf wat er ingekocht wordt. Vaak wordt ook afstemming gezocht met de ziekenhuishygiënist. Indien de schoonmaak wordt uitbesteed, beslist het schoonmaakbedrijf wat er ingekocht wordt. Deze personen beslissen vanwege


PAGINA 16

hun vakinhoudelijke kennis en meestal zijn ze ook verantwoordelijk voor het budget. Er mag alleen gedesinfecteerd worden als er een indicatie voor is. Infectiepreventie De commissie of werkgroep infectiepreventie bepaalt, wanneer er een indicatie is, welke producten gebruikt mogen worden voor desinfectie bij specifieke procedures. Zij zou er altijd bij betrokken moeten zijn, want zij alleen hebben de specifieke deskundigheid. Dit wordt gedaan op basis van inhoudelijke kennis en kennis van de voorschriften. De landelijke WIP-richtlijnen zijn hierbij richtinggevend. Soms worden de producten via de apotheek besteld. Let op: in de WIP-richtlijnen wordt alleen over de actieve stoffen gesproken en niet over de producten waarin ze voor kunnen komen. Overige afdelingen Op de specialistische afdelingen zoals endoscopie, dialyse, radiologie, keuken, restaurant beslist (het hoofd van) de afdeling, zonodig samen met de instrumentatie afdeling, op basis van inhoudelijke kennis. Tevens is deze persoon verantwoordelijk voor het budget. Ook de leverancier van een medische hulpmiddel kan door zijn sterke positie op de markt in verband met garantieafspraken soms adviseren wat er ingekocht moet worden. Vermoedelijk moet de commissie infectiepreventie zijn goedkeuring verlenen. In het laboratorium beslist de gebruiker op basis van inhoudelijke kennis, gebruiksgemak en prijs/kwaliteit. Op de ondersteunende afdelingen (bedrijfshuisvesting/technische dienst, centraal magazijn) beslist de gebruiker op basis van inhoudelijke kennis, gebruiksgemak en prijs/kwaliteit. Ondanks het feit dat de inkoopafdeling een ondersteunende afdeling is, beslist de afdeling inkoop zelf wat er wordt ingekocht. Dit vanwege de voorkeur om het assortiment bij één leverancier onder te brengen en de kostenbesparing die dit oplevert. Arbo- en/of milieudienst De Arbo- en milieudiensten kopen niet in, maar kunnen wel adviseren in het inkoopbeleid. Argumenten om voor een bepaald product te kiezen De argumenten om voor een bepaalde stof te kiezen lopen uiteen: functionaliteit, gewenst effect, kwaliteit, voorschriften, prijs, koppeling met de leverancier van de apparatuur, eenvoud assortiment, betrouwbaarheid leverancier, advies leverancier, gezondheid, milieu.


PAGINA 17

Uitgaande van het gegeven dat ingekocht wordt na een gedegen afweging tussen functionaliteit de eventuele arboen milieurisico’s en de prijs wordt in onderstaande figuur weergegeven op welke wijze de informatie en de beslissinglijnen zouden moeten lopen.

Producent A

Leverancier 1

Apotheek

Producent B

Producent C

Producent D

Leverancier 2

Leverancier 3

Leverancier 4

Sterilisatie-

Schoonmaak-

Infectie-

afdeling

afdeling/bedrijf

preventie

Wie beslist? Apotheker (A)

Apotheker

Gebruiker (G)

Gebruiker

Leverancier (L)

Leverancier

Afdeling/bedrijf

Afdeling

Waarom juist hij? A: Deskundigheid A: Budgetbeheer

A, G, L: Terzakedeskundige medische hulpmiddelen G, L: Inhoudelijke kennis proces

Vakinhoudelijke Kennis

Inhoudelijke kennis

Budgetbeheer

Kennis voorschriften

G: Protocoleisen L: Functionaliteit product L: Meerdere producten bij een leverancier

Op basis van welke argumenten? Kosten

Kwaliteit

Kwaliteit

Technische argumenten

Voorschriften

Verkrijgbaarheid

Kwaliteit

Prijs

Kosten

Voorschriften voor reiniging

Koppeling leverancier

Betrouwbaarheid leverancier

Betrouwbaarheid leverancier Voorkeur leverancier

Advies leverancier

Advies & voorkeur leverancier

Voorschriften


§ 3.1.3

PAGINA 18

Conclusies Uit de resultaten van de vier ziekenhuizen blijkt dat ieder ziekenhuis op eigen wijze georganiseerd is. Er zijn veel verschillende afdelingen die inkopen en er zijn veel verschillende beslissers. Het is ondoenlijk iedereen in een ziekenhuis te voorzien van hulpmiddelen om te bepalen of bepaalde producten arbo en of milieurisico’s in zicht hebben en wel of niet aangeschaft kunnen worden. Uit de resultaten komt bovendien naar voren dat er weliswaar veel verschillende afdelingen beslissen over wat er ingekocht wordt, maar dat de daadwerkelijke aanschaf niet per sé via deze afdeling hoeft te verlopen. In de inkopende afdelingen zijn hoofdgroepen te onderscheiden: ß Apotheek, ß Specialistische afdelingen (sterilisatieafdeling, afdeling instrumentatie, medisch technische dienst, radiologie, endoscopie, dialyse, laboratorium), ß Afdelingen die zich met voeding bezighouden (centrale patiëntenkeuken/personeelsrestaurant, voedingszaken/producten), ß Afdeling inkoop (inkoop en centraal magazijn), ß Schoonmaakafdeling (en schoonmaakbedrijf), ß Facilitaire dienst (bedrijfshuisvesting/technische dient). De inkoopketen in de ziekenhuizen zijn momenteel zeer divers. Niet alleen de routes lopen uiteen, ook de betrokken afdelingen en de benamingen van de afdelingen verschillen. Om een check te kunnen doen op arboen milieurisico’s van stoffen, lijkt het nuttig de inkoopketen te organiseren. Indien alle inkopen langs een beperkt aantal afdelingen lopen, kunnen deze afdelingen van hulpmiddelen worden voorzien waarmee ze de stoffen op arboen milieurisico’s kunnen beoordelen. In overleg tussen de bestellende afdeling en de inkopende afdeling, kan dan besloten worden welke stoffen ingekocht worden, dus welke argumenten zwaarder wegen.

§ 3.1.4

Aanbevelingen De in deze keten betrokken partijen zien een gezamenlijk belang in het onderhouden en eventueel verder uitbreiden van het kennisnetwerk. Dit zou plaats kunnen vinden in het kader van het VASt-beleid van de overheid. Het Arboplusconvenant dient mede hierin te worden betrokken. Het voorstel tot borging dat voor het onderwerp gevaarlijke stoffen (zie hoofdstuk 5) is opgesteld in het kader van dit project en de Arboconvenanten ziekenhuizen kan als uitgangspunt worden gebruikt voor de opbouw van hét kennisnetwerk gevaarlijke stoffen, waaronder cytostatica. Het rapport ‘Het organiseren van de aandacht’ dient als kader waarbinnen alle noodzakelijke activiteiten zijn beschreven. Kijk op www.arboconvenantacademischeziekenhuizen.nl. Specialistische afdelingen kunnen via de apotheek of de afdeling inkoop bestellen (in de praktijk gebeurt dit ook al wel). Afdelingen die zich met voeding bezighouden, kunnen via de afdeling inkoop of via de schoonmaakafdeling inkopen. De facilitaire dienst kan via inkoop of de schoonmaakafdeling bestellen. Op deze wijze blijven er drie afdelingen over die voorzien moeten worden van een hulpmiddel om de stoffen te screenen op SOMS-criteria. Aanbevolen wordt de inkoop te structureren op de wijze die in het schema op pagina 20 is weergegeven. Vanwege het feit dat ziekenhuizen doorgaans op geheel eigen wijze zijn georganiseerd, dient dit voorstel als richtinggevend te worden geïnterpreteerd en kunnen ziekenhuizen de taakverdeling zo inrichten dat deze aansluit bij de eigen structuur.


PAGINA 19

Per ziekenhuis moeten de apotheker, de inkoper en het hoofd van de afdeling schoonmaak voorzien worden van de Quick-scan uit hoofdstuk 4 om de producten op arboen milieurisico’s te kunnen screenen. Op deze manier wordt gegarandeerd dat - aangezien de argumenten om voor een bepaalde stof te kiezen uiteenlopen - de inkopende afdeling en de bestellende afdeling alles afwegende kiezen voor de meest geschikte product. Uitgaande van het gegeven dat ingekocht wordt na een gedegen afweging tussen prijs/kwaliteit en de arboen milieurisico’s, wordt in het stroomschema het advies weergegeven op welke wijze de informatie- en de beslissingslijnen zouden moeten lopen. Het ziekenhuis beslist tot een inkoopprocedure. Desinfectantia mogen alleen aangeschaft worden als er volgens de infectiepreventie commissie een indicatie voor is, de veiligheid voor medewerkers voldoende is geborgd en het milieu niet onnodig wordt geschaad. Hierbij is dan nagegaan of het product de actieve stoffen bevat en of het meest optimaal is in het kader van patiënten, arboen milieuveiligheid. Het schema op pagina 20 geeft de activiteiten (zwart)-, beslissings- (rood) en afstemmingsketens (blauw) weer. Onderscheid wordt gemaakt tussen de actoren binnen het ziekenhuis (het oranje veld), buiten het ziekenhuis (het witte veld) en op de grens tussen beide (stoffendatabank en deze SOMS-gids). Het is dus gewenst de rode keten zo kort mogelijk te houden en de blauwe keten altijd in de besluitvorming te betrekken. In het schema zijn alle direct betrokken interne partijen weergegeven. Uiteraard kan dit per ziekenhuis afwijken, ook al omdat lang niet altijd de naamgeving hetzelfde is. Noodzakelijk is dat voor alle betrokkenen de taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden beschreven zijn, bij voorkeur in kwaliteitsdocumenten.


PAGINA 20

Aanbevolen situatie keten reinigingsmiddelen/desinfectantia

SOMS-pilot project ziekenhuizen Adviesketen reiniging- en desinfectiemiddelen

Producenten Werkgroep Infectie Preventie

NVZ Leveranciers

Stoffen databank

Apotheker

Hoofd schoonmaak

Inkoper

SOMS gids ziekenhuizen

Infectiepreventie Deskundige steriele medische hulpmiddelen Ziekenhuishygiënist Apotheker Bacterioloog

Assortiments coördinator Arbocoördinator Arbo- en Milieudienst

Legenda Sterilisatie

Desinfectie

Externe Schoonmaak

Reiniging .

Beleid of maatregel

Werkplek Instruktie Kaart of Standard Operating Procedure

Externe organisatie

Externe Arbodienst

Richtlijnen voor het veilig werken met gevaarlijke stoffen

Interne organisatie

Toelating of toetsing

Procedure

Centrale Sterilisatie Operatiekamers Radiologie

Instrumentele Dienst Technische Dienst Dialyse Endoscopie Centrale Patienten keuken Personeelsrestaurant

Facilitaire Diensten of Bedrijven Technische Diensten of Bedrijven

Gevaarlijk afvalverwijderaar

Laboratoria

Restanten Beslissingsketen

Ziekenhuis Afstemmingsketen

Procesmatig met elkaar verbonden activiteiten

Rioolwater zuivering

Bedrijfsafval


§ 3.2

Cytostatica

§ 3.2.1

Inleiding

PAGINA 21

De cytostatica keten wijkt af van de andere ketens. Dit komt doordat drie soorten wetgeving zich met cytostatica bezighouden. Dat zijn wetten op het gebied van geneesmiddelen, arbeidsomstandigheden en ziekenhuisapotheek milieu. Op het eerste gezicht lijkt de cytostatica keten redelijk eenvoudig: producent arts patiënt. De keten is echter langer dan dat en ook complexer door de vele in- en externe commissies en beoordelaars en vanwege het feit dat er sprake is van een open systeem door de directe contacten tussen de arts en leveranciers via de artsenbezoekers.

§ 3.2.2

De huidige keten in kaart 1. Het identificeren van en contact leggen met de schakels in de keten.

Door de indeling in generieke en innovatieve cytostatica zijn de leveranciers van de cytostatica te vangen onder twee koepels. De koepel van generieke cytostatica is de BOGIN en Nefarma is de koepel voor de innovatieve cytostatica. Door beide koepels is ten behoeve van dit SOMS-project een vertegenwoordiger aangewezen met een mandaat vanuit de koepel. Voor het overzicht van deze contactpersonen wordt verwezen naar bijlage 6. Een derde belangrijk schakel in deze keten is het Agentschap College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (ACBG). Namens dit agentschap heeft het RIVM/KCF aan het overleg deelgenomen. Of het RIVM/KCF gesprekspartner blijft, zal mede worden beoordeeld op basis van de uitkomsten van dit SOMS-project.

2. Koppeling tussen de informatievoorziening van cytostatica naar de stoffendatabank ziekenhuizen. Geneesmiddelen vallen onder het Arbobesluit en dus ook onder de dienovereenkomstige regels voor etikettering, maar hoeven (nog) niet te voldoen aan de etiketteringvoorschriften die gelden voor chemicaliën. Cytostatica zijn echter, door de aard van hun werking, automatisch Zeer Ernstige Zorg stoffen. Het is dus zaak dat deze risicovolle stoffen worden herkend door de medewerkers op de verpleegafdelingen, zodat zij de juiste beheersmaatregelen kunnen treffen. Veiligheidsbladen met R- en S-waarschuwingszinnen (risk en safety) zoals die bekend zijn van de gevaarlijke stoffen, worden nog niet meegeleverd met de cytostatica. Omdat deze informatie wel beschikbaar is bij de producenten is voor de cytostaticaketen door de projectgroep vooral gekeken naar de mogelijkheden tot verbetering van de informatievoorziening, waaronder de etikettering van de verpakkingen met cytostatica. Een directe link wordt gelegd met de stoffendatabank ziekenhuizen, een van de resultaten van het Arboconvenant academische en algemene ziekenhuizen. De toelating van medicijnen vindt steeds meer plaats op Europees niveau. De vertegenwoordigde producenten zijn daarom gebaat bij zoveel mogelijk harmonisatie. Het is voor hen praktisch onmogelijk om per land aan aparte eisen te voldoen. De productie van medicijnen wordt geheel gestuurd door de GMP (Good Manufacturing Practice). Verbeteringen op arbo- & milieugebied hebben dan ook de meeste kans van slagen als op de GMP wordt ingehaakt.


PAGINA 22

3. Informeren van artsen, leidinggevenden en arbocoördinatoren Voor artsen, leidinggevenden en arbocoördinatoren is het van groot belang dat zij betrouwbare informatie krijgen over cytostatica en de verpakkingen. Daarom dient betrouwbare arbo- & milieu informatie over de cytostatica (de monografieën) te worden opgenomen in de stoffendatabank ziekenhuizen. In de beleidsregel 4.18-5 van de Arbeidsomstandighedenwet over het werken met cytostatica wordt gesproken over het ‘schoon’ moeten zijn van de verpakking. Ziekenhuizen eisen daarom momenteel van de leveranciers (producenten) dat zij schoonverklaringen afgeven. De detectiemethoden zijn soms zo gevoelig dat picogrammen verontreiniging kunnen worden gemeten. Schoon is daarmee een relatief begrip geworden. Fabrikanten doen in sommige gevallen extra ‘sleeves’ om de verpakking om daarmee aan de ‘schone verpakkingseis’ van de ziekenhuizen tegemoet te komen. Samenwerking in de cytostatica keten kan voorkomen dat: ß ziekenhuizen zelf de primaire verpakkingen moeten reinigen; ß ieder ziekenhuis schoonverklaringen gaat vragen aan alle producenten; ß producenten afzonderlijk oplossingen gaan zoeken; ß onnodige kosten worden gemaakt voor de reiniging van de verpakkingen.

§ 3.2.3

Conclusies Voor de keten cytostatica is het aspect arbeidsomstandigheden de belangrijkste insteek voor het gezamenlijk overleg. Maar de door partijen noodzakelijk geachte duidelijkheid komt ook de patiënt ten goede: ß geen onnodige zorgen door afschrikwekkende etiketten of afschrikwekkend aangeklede zorgverleners; ß geen overdreven maatregelen die het geven van zorg teveel hinderen of tot onnodige kostenverhogingen leiden. In het flowschema op pagina 24 is aangeven wat de belangrijkste schakels zijn in de cytostaticaketen. Aangegeven is hoe de beslissingsketen (rood) en de afstemmingsketen (blauw) voor deze gevaarlijke stoffen kan worden gestructureerd.

Onlangs is (promotie) onderzoek gedaan naar chemotherapie als vorm van palliatieve zorg. Dit impliceert dat zo’n 30% van

Onderscheid wordt gemaakt tussen de generieke en innovatieve de toegediende cytostatica geneesmiddelen. Voor de generieke geneesmiddelen lopen de geen (positief) effect hebben contacten meestal via de apotheek. Daarnaast worden de op de gezondheid maar wel behandelende artsen benaderd door artsenbezoekers om negatieve op de blootstelling verbeterde medicijnen of andere verpakkingswijzen te promoten. van medewerkers, derden en Binnen de ziekenhuizen is een protocollencommissie werkzaam het milieu. die zorgt voor afstemming tussen de diverse professionals die bij de behandelingen zijn betrokken. Voor de innovatieve medicijnen wordt meestal een werkwijze gekozen via de overkoepelende organisaties als EBMT (European Bone Marrow Transplantation) en EORTC (European Organisations for Research and Treatment of Cancer) Binnen deze organisaties wordt gezocht naar geschikte patiëntengroepen en worden ziekenhuizen benaderd voor participatie. Veel van deze onderzoeken worden voor een belangrijk deel door de producenten gefinancierd. De rol van de apotheker wordt steeds belangrijker, daar deze nu ook als zorgbehandelaar wordt geclassificeerd.


§ 3.2.4

PAGINA 23

Aanbevelingen De in deze keten betrokken partijen zien een gezamenlijk belang in het onderhouden en eventueel verder uitbreiden van het kennisnetwerk cytostatica. Dit zou plaats kunnen vinden in het kader van het VASt-beleid van de overheid. Het Arboplusconvenant dient mede hierin te worden betrokken. Het voorstel tot borging dat voor het onderwerp gevaarlijke stoffen (zie hoofdstuk 5) is opgesteld in het kader van dit project en de Arboconvenanten ziekenhuizen kan als uitgangspunt worden gebruikt voor de opbouw van hét kennisnetwerk gevaarlijke stoffen, waaronder cytostatica. Het rapport ‘Het organiseren van de aandacht’ dient als kader waarbinnen alle noodzakelijke activiteiten zijn beschreven. Kijk op www.arboconvenantacademischeziekenhuizen.nl. Deze gids gaat niet in op het vervangen van cytostatica door minder schadelijke geneesmiddelen of het gebruik van cytostatica in de palliatieve chemotherapie, terwijl dit vanuit het arbozorgprincipe wel belangrijke aspecten zijn die zeker aandacht verdienen. Omdat deze gids zich beperkt tot het gebruik van gevaarlijke stoffen in ziekenhuizen, wordt geen aandacht besteed aan het toedienen van cytostatica in de thuissituatie. Dit onderwerp is echter wel van steeds meer belang vanwege de toename van het thuisgebruik. Een aandachtspunt daarbij is de voorlichting over de effecten van cytostatica aan patiënten en hun directe omgeving (partners, kinderen, bezoekers). Het flowschema op pagina 24 geeft de activiteiten(zwart)-, beslissings(rood)- en afstemmingsketens (blauw) weer binnen en buiten het ziekenhuis. Onderscheid wordt gemaakt tussen de actoren binnen het ziekenhuis (het oranje veld), buiten het ziekenhuis (het witte veld) en op de grens tussen beide (stoffendatabank en deze SOMS-gids). Het is dus gewenst om de rode keten zo kort mogelijk te houden en de blauwe keten altijd in de besluitvorming te betrekken. In het schema zijn alle direct betrokken interne partijen weergegeven. Uiteraard kan dit per ziekenhuis afwijken, ook al omdat lang niet altijd de naamgeving hetzelfde is. Noodzakelijk is dat voor alle betrokkenen de taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden beschreven zijn, bij voorkeur in kwaliteitsdocumenten.


PAGINA 24

SOMS-pilot project ziekenhuizen Adviesketen cytostatica

BOGIN Leveranciers generieke cytostatica

Nefarma Leveranciers innovatieve cytostatica

Registratiedossier ACBG RIVM / KCF

EORTC & EBMT

Stoffen databank

Protocollen commissie Behandelend arts

Apotheek


Restanten cytostatica

Arbocoördinator Arbo- en Milieudienst

Schoonmaak

Legenda Beleid of maatregel


Behandel- en verpleegafdelingen

Externe organisatie

Verzamelen en afvoeren Specifiek Ziekenhuis Afval

Met cytostatica besmet afval

Interne organisatie

Patiënten Toelating of toetsing

Procedure

Excreta

Wassen patiënten en afhalen bedden

Transport van met cytostatica besmet wasgoed

Verzamelen diagnostische monsters

Diagnostiek monsters

ZAVIN

Wasserij

Ziekenhuis Afstemmingsketen

Rioolwater zuivering

Extern schoonmaak bedrijf

Werkplek Instructie Kaart of Standard Operating Procedure

Beslissingsketen

Procesmatig met elkaar verbonden activiteiten

Externe arbodienst


§ 3.3

PAGINA 25

Laboratoriumchemicaliën en laboratoriumkits Binnen de keten labchemicaliën nemen de laboratoriumkits10 een bijzondere plaats in. Het afgelopen decennium heeft een sterke verschuiving plaatsgevonden van handmatige analyses naar bijna volledig geautomatiseerde analysestraten. De ketens van hierbij toegepaste chemicaliënkits zien er nogal anders uit dan die van de andere in laboratoria gebruikte chemicaliën. Ze worden daarom hieronder apart behandeld.

§ 3.3.1

De huidige keten labchemicaliën in kaart Het identificeren van en contact leggen met de schakels in de keten. Voor labchemicaliën is het aantal externe schakels kleiner dan bij de andere ketens. Zo zijn er buiten de Arbeidsinspectie geen overheids- of semi-overheidsinstanties die een regulerende werking hebben, zoals dat bij de cytostatica of de desinfectantia het geval is. De schakels buiten de ziekenhuizen zijn de producenten (vaak grote internationale concerns) en de groothandels. De groothandels hebben een dubbelfunctie, omdat zij zowel stoffen als producten distribueren als ook op klantspecificatie producten samenstellen. Vanuit de overheden speelt de Milieu-inspectie van VROM en de Hoogheemraadschappen een rol omdat in de Wmen WVO-vergunningen specifieke eisen worden gesteld aan opslag, gebruik en afvoer van chemicaliën. De gebruikers van labchemicaliën zijn verenigd in platforms als de Nederlandse Vereniging van Klinisch Chemici en van analisten. Voor een overzicht van de contactpersonen wordt verwezen naar bijlage 6. Labchemicaliën worden gebruikt op de afdelingen: ß Diagnostische laboratoria: ß Klinische Chemie, ß Hematologie en Immunologie, ß Medische Microbiologie (en infectieziekten), ß Pathologie. ß Research laboratoria. Meestal beslist de hoofdanalist wat er wordt ingekocht. Soms de analisten zelf, in overleg met de onderzoeker. Beslissingen worden genomen op basis van noodzaak of wat het beste werkt. Analisten zijn de gebruikers. Ze zijn (deels) op de hoogte van de risico’s door: ß R- en S-zinnen, ß Opleiding, ß Etiket met analytische gegevens van de inhoud en indien van toepassing een gevaarsaanduiding, ß Zelfgemaakte reagentia of oplossingen worden voorzien van een etiket met analytische gegevens van de inhoud en indien van toepassing een gevaarsaanduiding, ß Register voor aanwezige gevaarlijke stoffen.

10

In dit project wordt gesproken over chemicaliën voor analyse en niet over chemicaliën voor research.


§ 3.3.2

PAGINA 26

Conclusies Er zijn naast de research laboratoria vier verschillende inkopende afdelingen van labchemicaliën geïdentificeerd. De meeste leveranciers produceren de chemicaliën zelf; twee leveranciers kopen hun producten in bij anderen.

Uit de praktijk Vuurvrije pathologie Vuur werd gebruikt om Tuberkel bacillen in weefsels aan te tonen. Op een objectglaasje met een microscopisch dunne weefselcoupe wordt kleurstof gedruppeld. Een watje gedrenkt in alcohol wordt aangestoken en onder het objectglaasje gehouden. Door de hitte smelt het waslaagje dat de bacterie beschermt en kan de kleurstof erin trekken, daardoor wordt de bacterie zichtbaar onder de microscoop. Als het watje te nat is drupt er alcohol op de grond of op de tafel met alle risico’s van dien. We hebben naar alternatieven gezocht en hebben die ook gevonden. Voor de TBC kleuring is een andere methode gevonden die op kamertemperatuur werkt, en ook nog veel korter is.

§ 3.3.3

Aanbevelingen Op de diagnostische laboratoria worden chemicaliën gebruikt bij diagnostiek, in kleuringen en in media. Periodieke controle op de mogelijke vervanging en soort gebruik van gevaarlijke labchemicaliën is van belang. Indien vervanging niet mogelijk is, is het van belang dat met een RI&E wordt gewerkt aan beheersing van de risico’s. Hierin onderscheiden we beheersing door technische en organisatorische maatregelen: Technische maatregelen: ß zuurkasten ß veiligheidskasten ß overdruk voor bijvoorbeeld Probetest ß bronafzuiging ß gebruik veiligheidsbril Organisatorische maatregelen: ß training ß kleine hoeveelheden gebruiken ß duidelijke etikettering ß in SOP´s (Standard Operating Procedures) aandacht besteden aan gebruikte chemicaliën met de eventuele risico’s en te nemen voorzorgsmaatregelen ß op de werkplek aanwezig zijn van WIK’s (werkplekinstructiekaarten) Omdat veel laboratoria reeds een werkend kwaliteitssysteem hebben, kunnen de periodieke controles daarin een plaats krijgen.


§ 3.3.4

PAGINA 27

De huidige keten laboratoriumkits in kaart Binnen de keten labchemicaliën nemen de laboratoriumkits een bijzondere plaats in. Het afgelopen decennium heeft een verschuiving plaatsgevonden van handmatige analyses naar bijna volledig geautomatiseerde analysestraten. De hierbij gebruikte apparatuur maakt gebruik van speciale kits voor zowel analyse, spoelen en reinigen. Bij de start van deze SOMS-pilot bestond er bij de leden van de werkgroepen onduidelijkheid omtrent de juistheid van de etikettering van de kits. Hieronder wordt ingegaan op de voor labkits specifieke ontwikkelingen. Er zijn steeds minder leveranciers door fusies bij fabrikanten. Er zijn nog enkele grote spelers. De markt is competitief. Door vorming van analysestraten is er sprake van een steeds sterkere koppeling van het laboratorium aan één of twee leveranciers. Net als bij printers de winst niet zozeer zit in de verkoop van het nieuwe product, maar in het vervangen van de inktpatronen, zo zit de winst voor de leveranciers van de analysestraten in de verkoop van de labkits. De etikettering van de labkits lijkt op orde. Daar waar sprake is van het ontbreken van etiketten is de concentratie van de in de kit aanwezige stoffen onder de norm. De transportverpakking is wel geëtiketteerd maar de individuele containers vaak niet. De Veiligheidsinformatiebladen (VIB’s) worden in een aantal gevallen meegeleverd, maar de kwaliteit is wisselend. De informatie van grotere bedrijven is in orde. Vaak moet expliciet gevraagd worden naar het veiligheidsinformatieblad. Ook hier speelt dat de fabrikanten een spanningsveld zien tussen de geheimhouding van de receptuur enerzijds en de informatiebehoefte van de klant met betrekking tot de arbo- & milieurisico’s anderzijds. Het organiseren van gebruikersoverleg kan wellicht plaatsvinden binnen bestaande overlegstructuren, zoals dat van de klinisch chemische laboratoria. De verkregen informatie kan worden ondergebracht in de stoffendatabank die is voortgekomen uit het Arboconvenant academische en algemene ziekenhuizen. Het beeld van welke ZEZ- en EZ-stoffen in de kits voorkomen is (nog) onvolledig. Het is niet gelukt om voor alle kits de VIB’s te screenen op ingrediënten. Ook blijkt dat in sommige VIB’s staat dat er geen gevaarlijke stoffen in de kit zitten, maar onduidelijk is of bedoeld wordt dat de concentratie voor verplichte etikettering conform de preparatenrichtlijn niet wordt overschreden of dat er écht geen gevaarlijke stoffen in zitten. Steeds vaker is sprake van een sterke koppeling tussen de apparatuur en de te gebruiken kits. Twee punten zijn hier van belang. Ten eerste laten de fabrikanten de garantie op de analysers vervallen bij gebruik van generieke kits (vergelijk cartridges van inkjetprinters). Ten tweede zijn veel kits voorzien van een barcode die refereert aan een ijklijn in het apparaat. Er worden nog steeds nieuwe analysemethoden ontwikkeld. Een voorbeeld is het doen van bepalingen bij hartfalen. Deze ontwikkelingen leiden tot nieuwe analyseapparatuur en dus ook nieuwe kits. Er is, vanuit de leveranciers, een voorzichtige tendens naar het gebruik van minder schadelijke chemicaliën. Maar de kwaliteit van de analyse en de kwaliteit van de gebruikte chemicaliën in de kits (constante kwaliteit, zuiverheid etc) zijn eigenlijk de enige verkoopargumenten. Er is nauwelijks gestructureerd overleg met gebruikers. Daardoor zijn er weinig kansen om vanuit de gebruikers de leveranciers te doordringen van het milieubelang.


§ 3.3.5

PAGINA 28

Conclusies De keten van labkits is relatief eenvoudig: producent analyser (= leverancier) inkoop lab afval riool of gevaarlijk afval/ SZA (Specifiek Ziekenhuis Afval). De fabrikanten geven vaak op het apparaat al aan op welke wijze de afvalstromen moeten worden opgevangen. De hierbij gehanteerde criteria zijn echter voor de gebruiker van de apparatuur nog niet altijd even inzichtelijk. In de praktijk kan dit problemen opleveren bij het maken van afspraken met de vergunningverlener in het kader van de Wet Verontreiniging Oppervlaktewater. Bij de analysers wordt een deel van de gebruikte chemicaliën in vloeibare vorm opgevangen in afvalcontainers. Enkele van deze afvalstromen worden door de fabrikanten gemarkeerd als Specifiek Ziekenhuis Afval. Dat die afvalstroom meegaat in SZA heeft te maken met de humane componenten als bloed. Dit bloed kan Uit de praktijk besmet zijn, hoewel de virulentie na analyse waarschijnlijk nihil is. Tot voor kort werd gebruik De ontwikkelingen in de diagnostische laboratoriumapparatuur gemaakt van benzidine-poeder. en in de labkits betekenen een grote verandering in positieve zin Benzidine is carcinogeen. door het verminderde gebruik van voor mens en milieu schadelijke Nu worden voor de kleuringen kits stoffen. De introductie van analysestraten is een volgende stap in en minder schadelijke vervangers deze positieve ontwikkeling voor mens en milieu omdat dan nog gebruikt. minder chemicaliën nodig zijn.

§ 3.3.6

Aanbevelingen Ook voor deze keten zien de betrokken partijen een gezamenlijk belang in het onderhouden en eventueel verder uitbreiden van het kennisnetwerk. Dit zou plaats kunnen vinden in het kader van het VASt-beleid van de overheid. Het Arboplusconvenant dient mede hierin te worden betrokken. Het voorstel tot borging dat voor het onderwerp gevaarlijke stoffen (zie hoofdstuk 5) is opgesteld in het kader van dit project en de Arboconvenanten ziekenhuizen kan als uitgangspunt worden gebruikt voor de opbouw van hét kennisnetwerk gevaarlijke stoffen. Het rapport ‘Het organiseren van de aandacht’ dient als kader waarbinnen alle noodzakelijke activiteiten zijn beschreven. Kijk op www.arboconvenantacademischeziekenhuizen.nl. De vraag is of er nog grote knelpunten zijn ten aanzien van laboratorium chemicaliën en -kits. In elk geval bevelen wij aan om de volgende punten de komende tijd aandacht te geven: ß De kleurstoffen gebruikt bij de ‘kernkleuringen’ moeten (per definitie) met de grootst mogelijke voorzichtigheid te worden behandeld. Uit de aard van het gewenste effect zijn deze stoffen immers in staat tot de kern van de cel door te dringen. Reductie van de blootstelling door het gebruik van gesloten systemen en de volledige opvang van de afvalstromen verdient prioriteit. ß Er is een groei in de ontwikkeling van biochemicaliën (fluorescerende markers). Het verdient aanbeveling hun arboen milieu risico’s na te vragen bij de fabrikant. Ook hier geldt dat het streven gericht moet zijn op reductie van de blootstelling en tegengaan van lozingen op het riool. ß Op veel laboratoria wordt gewerkt met ethidiumbromide in gels. De gels worden na gebruik verzameld en als chemisch afval afgevoerd. Van ethidiumbromide is er een vermoeden van reproductietoxiciteit. De vraag is of het mogelijk is deze stof uit te faseren, eventueel door andere technieken toe te passen.


ß ß

PAGINA 29

De expositiemomenten zijn steeds meer beperkt tot het aan- en afkoppelen van kits en afvalcontainers. Het nog verder verbeteren van deze technieken zal tot nog minder expositie leiden. Uit het oogpunt van analyseveiligheid blijft altijd wat vloeistof achter in de containers. Deze moet vaak worden Uit de praktijk afgevoerd als gevaarlijk afval. Wellicht is het mogelijk de 10 jaar geleden bevatte het Hb vorm van de containers c.q. de positie van de container reagens cyanide. Vanuit de in het apparaat aan te passen, zodanig dat er minder gebruikers (laboranten) is toen vloeistof achterblijft. eerst onderling overlegd, daarna is

Voor laboratoria wordt geadviseerd om voor de feitelijke bestelling een toetsmoment in te bouwen. Dit om te voorkomen dat stoffen worden ingekocht waarvan het gebruik aan strenge voorwaarden is gebonden. Benzeen is zo’n stof, aan het gebruik ervan zijn zeer strenge voorwaarden verbonden.

een gezamenlijk standpunt ingenomen en zijn de leverancier benaderd. Dit heeft resultaat opgeleverd en de Hb reagens zijn sindsdien cyanide-vrij.

Het flowschema op de volgende pagina geeft de activiteiten (zwart)-, beslissings- (rood) en afstemmingsketens (blauw) weer. Onderscheid wordt gemaakt tussen de actoren binnen het ziekenhuis (het oranje veld), buiten het ziekenhuis (het witte veld) en op de grens tussen beide (stoffendatabank en deze SOMS-gids). Het op de grens liggen van een actor betekent een gezamenlijke verantwoordelijkheid van de externe en de interne schakels. Gewenst is dus de rode keten zo kort mogelijk te houden en de blauwe keten altijd in de besluitvorming te betrekken. In het schema zijn alle direct betrokken interne partijen weergegeven. Uiteraard kan dit per ziekenhuis afwijken, ook al omdat lang niet altijd de naamgeving hetzelfde is. Afwijkend in dit schema is ook de toetsing die voor de formele inkoop moet worden uitgevoerd. Noodzakelijk is dat voor alle betrokkenen de taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden beschreven zijn, bij voorkeur in kwaliteitsdocumenten. Op de volgende pagina, hoe de keten voor labchemicaliën en labkits eruit zou moeten zien

Ketenzorg gevaarlijke stoffen in ziekenhuizen 1 12-07-2004 |

PAGINA 30

|

SOMS-pilotproject ziekenhuizen Adviesketen laboratoriumchemicaliën en laboratoriumkits

Producenten

Leveranciers

Stoffen databank Toetsing


Inkoper

Arbocoördinator Arbo- en Milieudienst

Externe Arbodienst

Legenda Werkplek Instructie Kaart of Standard Operating . Procedure

Beleid of maatregel


Externe organisatie

Interne organisatie

Toelating of toetsing

Diagnotische laboratoria

Research laboratoria

Overige afdelingen

Procedure

Beslissingsketen

Verzamelen en afvoeren van gevaarlijk afval Afval verwijderaar

Afstemmingsketen

Ziekenhuis Procesmatig met elkaar verbonden activiteiten


Hoofdstuk 4

PAGINA 31

Quick-scan Door het volgen van onderstaande procedure, kunnen ongewenste stoffen worden geïdentificeerd. Bij de aankoop van nieuwe stoffen wordt aanbevolen om samen met de leverancier een quick-scan uit te voeren die bestaat uit vijf stappen: 1. informatie verzamelen 2. arbo-check uitvoeren 3. milieu-check uitvoeren 4. zo nodig alternatief zoeken, stap 2+ 3 herhalen 5. aankoop Deze Quick-scan kunt u ook toepassen op de reeds in het ziekenhuis aanwezige stoffen.

§ 4.1

Inleiding In ziekenhuizen worden veel stoffen gebruikt. Deze stoffen kunnen positieve gezondheidseffecten hebben op patiënten maar daarnaast mogelijk ook negatieve gezondheidseffecten op de medewerkers die ermee in aanraking kunnen komen, of nadelige effecten hebben op het milieu. Niet alle effecten zijn even ernstig. In dit hoofdstuk wordt een handleiding gegeven waarmee de stoffen kunnen worden beoordeeld op mate van arboen of milieurisico’s. Door het volgen van onderstaande procedure, worden stoffen geïdentificeerd die bijvoorbeeld giftig, carcinogeen, mutageen of reproductietoxisch zijn. Ook worden stoffen in producten geïdentificeerd die zeer persistent, bioaccumulerend of ecotoxisch zijn (de zogenaamde P,B,T-stoffen). Bij het aantreffen van dergelijke stoffen moet beoordeeld worden of hun aanwezigheid in het ziekenhuis noodzakelijk is uit oogpunt van functionaliteit of voor het bereiken van het gewenste effect. Alle begrippen worden toegelicht in de begrippenlijst in bijlage 1.


§ 4.2

PAGINA 32

Procedure bij aankoop van nieuwe producten Het principe van de Quick-scan is hieronder weergegeven.

1.1. Informatie Informatie verzamelen verzamelen

2.2. Arbo Arbocheck check

1. 3. 1. Milieu Milieucheck check

4.4. Alternatief Alternatief zoeken zoeken

5.5. Aanschaf Aanschaf

RI&E RI&E

Geen Geenalternatief alternatief

Stap 1: Informatie verzamelen Zoek op basis van het CAS-nummer het Veiligheidsinformatieblad (VIB) op, ook wel Material Safety Data Sheet (MSDS) genoemd, van de gewenste stof of het gewenste product. Een product is samengesteld uit individuele stoffen en heeft daarom geen CAS-nummer. Op een VIB of MSDS is de vermelding van de CASnummers van de individuele stoffen nog niet verplicht. Wettelijk kan worden volstaan met het vermelden van de EINECS-nummers. Als individuele stoffen slechts in zeer kleine hoeveelheden in het product aanwezig zijn, dan hoeven de R-waarschuwingszinnen wettelijk gezien niet te worden vermeld op het etiket. Raadpleeg voor informatie eerst de stoffendatabank die uit de Arboconvenanten is voortgekomen. Wanneer deze stoffendatabank geen informatie bevat raadpleeg dan de SZW-lijsten (htttp://docs.szw.nl) met voor de voortplanting giftige stoffen en de mutagene en kankerverwekkende stoffen. Werkwijze: zoek www.szw.nl kies ‘veilig werken’ kies ‘stoffen en straling’ Wanneer de stof ook niet op de SZW-lijsten voorkomt informeer dan bij de producent of leverancier.


PAGINA 33

Stap 2: Arbocheck In rubriek 2 van het Veiligheidsinformatieblad worden de R-waarschuwingszinnen van de individuele stoffen vermeld (voor betekenis van de R-waarschuwingszinnen zie bijlage 2) terwijl in rubriek 3 de R-waarschuwingszinnen van het product staan vermeld. Indien een stof valt in één van onderstaande categorieën, valt de stof in de categorie Zeer Ernstige Zorg (ZEZ): ®

Toxiciteit voor de mens ß Ernstige schade bij langdurige blootstelling aan zeer lage hoeveelheden ß Zeer giftig of ernstige onherstelbare effecten bij inademing, aanraking met de huid of opname door de mond ß R48 in combinatie met R23, R24 en/of R25 ß R26, R27 en/of R28 of R39 in combinatie met R26, R27 en/of R28

®

Carcinogeniteit ß Kankerverwekkend (categorie 1 & 2) ß R45 of R49

®

Mutageniteit ß Mutageen: kan erfelijk genetische schade veroorzaken ß R46 ß Verdacht mutageen ß R6811

®

Reproductietoxiciteit ß Reproductietoxisch; kan vruchtbaarheid of ongeboren kind schaden ß R60 of R61

11

In de 28e aanpassing van stoffenrichtlijn 67/548 van kracht geworden op 1 augustus 2002 is er één Rwaarschuwingszin gewijzigd en er is één nieuwe R-waarschuwingszin, namelijk R68: ‘Onherstelbare effecten zijn niet uitgesloten’. Dit is de tekst van de oude R40 zin. De nieuwe R68 zin wordt toegepast voor de indeling in categorie 3 van de mutagene stoffen. De kankerverwekkende stoffen van de categorie 3 behouden de R40 zin, maar met een meer toegespitste tekst: ‘Carcinogene effecten zijn niet uitgesloten’ Op oudere verpakkingen cq VIB’s kan nog de oude tekst van R40 voorkomen. Let hierop bij het uitvoeren van de quickscan.


PAGINA 34

Indien een stof valt in één van onderstaande categorieën, valt de stof in de categorie Ernstige Zorg (EZ): ®

Toxiciteit voor de mens ß Giftig of ernstige onherstelbare effecten bij inademing, aanraking met de huid of opname door de mond ß Sensibiliserend via contact met de huid of via inademing ß Veroorzaakt (ernstige) brandwonden ß Vormt (zeer) giftig gas in contact met water ß Dampen kunnen slaperigheid of duizeligheid veroorzaken ß R23, R24 en/of R25 of R39 in combinatie met R23, R24 en/of R25 ß R42 en/of R43, R34, R35, R29, R31, R32 of R67

®

Carcinogeniteit ß Verdacht kankerverwekkend (categorie 3) ß R40

®

Reproductietoxiciteit ß Verdacht reproductietoxisch ß R62 of R63 ß Kan schadelijk zijn via borstvoeding ß R64

Zie ook de checklist in bijlage 4. Indien de stof in de categorie ZEZ of EZ valt: overleg met een deskundige van de Arbo-dienst of een andere aangewezen interne deskundige en zoek zonodig met de leverancier naar een alternatief! U kunt stap 3 overslaan. Mogelijk gaat het dan om bestanddelen die niet perse noodzakelijk zijn voor de functionaliteit of het gewenste effect van de stof, zoals parfums of conserveringsmiddelen. Deze bestanddelen kunnen mogelijk op verzoek van de ziekenhuizen weglaten, of zonodig vervangen, worden door minder schadelijke stoffen. Het is daarom noodzakelijk om samen met de leverancier te bekijken of er bestanddelen in de stof zitten die in de gevaarscategorieën EZ of ZEZ vallen.

Stap 3: Milieucheck Binnen SOMS worden ook milieucriteria gegeven. Deze hebben betrekking op ecotoxiciteit, persistentie en bioaccumulatie. Deze gegevens ontbreken vaak op het Veiligheidsinformatieblad, maar zijn, indien de gegevens bestaan, vaak wel opvraagbaar bij de producent of leverancier. Om een stof te kunnen indelen in gevaarscategorieën moeten alle drie de eigenschappen (ecotoxiciteit, persistentie en bioaccumulatie) bekend zijn. Controleer of de stof ingrediënten bevat die op de RIVM lijst milieugevaarlijke stoffen (zie bijlage 3 Lijst milieugevaarlijke stoffen) vermeld worden. De stoffen zijn gerangschikt op CAS-nummer. De CAS-nummers en gevaarszinnen (R-zinnen) van de individuele stoffen in het product vindt u in paragraaf 2 van het VIB. In paragraaf 3 staan de informatie over het product vermeld. Let op: mogelijk heeft de leverancier hier alleen de EINECS-nummers vermeld.


PAGINA 35

Indien het product milieugevaarlijke stoffen bevat; zoek dan op dezelfde wijze als onder stap 2 naar een alternatief! Omdat het niet veel voorkomt dat alle drie de milieueigenschappen (B,T,P) in een VIB vermeld worden, is er in dit instrument voor gekozen om producten te screenen op de aanwezigheid van milieugevaarlijke stoffen.

Een stof is een ZEZ stof als u in een rij alle vakjes kunt aanvinken ® ‘not inherently biodegradable’

® BCF factor ≥ 5000 (of log Kow ≥ 5)

® ‘not inherently biodegradable’

® BCF factor ≥ 2000

® NOEC ≤ 0,1 mg/L (of LC50 ≤ 1 mg/L)

Een stof is een EZ stof als u in een rij alle vakjes kunt aanvinken ® ‘not inherently biodegradable’

® BCF factor < 2000

® NOEC ≤ 0,01 mg/L (of LC50 ≤ 0,1 mg/L)


® 500≤ BCF factor ≤ 2000

® NOEC ≤ 0,1 mg/L (of LC50 ≤ 1 mg/L)



® NOEC ≤ 1 mg/L (of LC50 ≤ 10 mg/L)

® ‘inherently biodegradable: langzaam’


® NOEC ≤ 0,1 mg/L (of LC50 ≤ 1 mg/L)

® ‘inherently biodegradable: adaptief of


®

NOEC ≤ 0,01 mg/L (of LC50 ≤ 0,1 mg/L)

incompleet’ of ‘readily biodegradable’ of anderszins afbreekbaar

Stap 4: Zoeken naar een alternatief Door de gebruiker wordt een stof uitgekozen op basis van functionaliteit, het gewenst effect. Daarnaast kan in overleg met de besteller de kwaliteit / prijs verhouding worden beoordeeld. Het zoeken naar een alternatief vindt daarom bij voorkeur plaats in overleg met de gebruiker, besteller en de leverancier. Als wordt besloten tot de aankoop van een alternatieve stof, is uiteraard deze stof gescreend op potentiële arboen milieueffecten. Stap 5: Aankoop Indien het product niet in ZEZ of EZ valt bevat: ga over tot de aankoop. Het is niet altijd mogelijk om een alternatief te vinden. Als wordt besloten een stof uit de categorie ZEZ of EZ aan te schaffen, zorg er dan voor dat medewerkers niet of zo min mogelijk aan deze stof worden blootgesteld. De noodzakelijke beheersmaatregelen worden vastgesteld met de Risico Inventarisatie & Evaluatie (RI&E), onderdeel gevaarlijke stoffen. Vraag zonodig uw Arbo-dienst of de aangewezen interne deskundige om advies!


§ 4.4

PAGINA 36

Procedure bij reeds in gebruik zijnde stoffen Het is veel werk om alle reeds in gebruik zijnde stoffen te beoordelen. De aandacht kan beter gericht worden op de stoffen waarvan bekend is dat ze gevaarlijk zijn. Hiervoor kan informatie gebruikt worden uit: ß De RI&E, onderdeel gevaarlijke stoffen; ß De registratie gevaarlijke stoffen in de stoffendatabank ziekenhuizen voortgekomen uit de Arboconvenanten; ß Klachten van medewerkers bij het gebruik van bepaalde stoffen kunnen duiden op de aanwezigheid van een gezondheidsgevaarlijke stof. Voor stoffen waarvan het vermoeden bestaat dat ze gevaarlijk zijn, wordt dezelfde procedure gehanteerd als bij de aankoop van nieuwe stoffen.


Hoofdstuk 5

PAGINA 37

Implementatie Het is niet eenvoudig om een eenduidige implementatiestrategie te geven. Hieronder volgt een aantal richtlijnen die behulpzaam kunnen zijn. Ze zijn mede gebaseerd op implementatiestrategieën die zijn ontwikkeld in het kader van het Arboconvenant academische ziekenhuizen. We onderscheiden vijf stappen: 1. 2. 3. 4. 5.

Breng de juiste mensen aan tafel Bepaal wie daarvan de belangrijkste schakel is tussen ziekenhuis en leverancier Geef deze persoon of personen de juiste instrumenten Organiseer de aandacht Borg het verbeterproces

De eerste drie stappen verwijzen naar eerdere hoofdstukken in deze gids. De laatste twee stappen voegen daar het element van borging aan toe en preluderen op het VASt-beleid.

§ 5.1

De juiste mensen Een groot aantal verschillende afdelingen heeft een groot aantal verschillende redenen om bepaalde stoffen te willen gebruiken. Bovendien kunnen zich binnen deze afdelingen nog verschillende beslissers en beïnvloeders bevinden. En soms lijkt er zelfs geen keuze mogelijk omdat het gebruik van bepaalde stoffen of producten is voorgeschreven door derden. In z’n algemeenheid is het noodzakelijk deze partijen bijeen te brengen en te bezien of rationalisatie van de inkoopstroom noodzakelijk is. Daarbij is het van belang - naast kwaliteit en prijs - ook de argumenten met betrekking tot schade aan mens en milieu een belangrijke rol te laten spelen. In hoofdstuk 3 hebben we deze partijen geïnventariseerd.

§ 5.2

De juiste schakels Het verdient aanbeveling het aantal inkopende partijen zoveel mogelijk te beperken en liefst tot één. Dat vergemakkelijkt het overleg met de toeleveranciers en rationaliseert het inkoopproces. In elk geval moet geborgd worden dat de met de stoffen meegeleverde informatie (wettelijk verplicht) juist is en iedereen bereikt die met die stoffen zal werken of anderszins in aanraking kan komen. Ook de kant van de afvalstromen is een dergelijke coördinatie van belang. In de paragraaf ‘aanbevelingen’ van hoofdstuk 3 worden per stofcategorie aanbevelingen gedaan.

§ 5.3

De juiste instrumenten De beschikbaarheid van de meest recente informatie over de in ziekenhuizen gebruikte stoffen is flink geholpen met de realisatie van de stoffendatabank zoals die in het Arboconvenanten voor de ziekenhuizen is ontwikkeld. Met deze informatie wordt aangesloten bij de verschillende managementsystemen (VIB en WIK etc) van alle schakels in de keten. De inkopende afdelingen van de ziekenhuizen dienen in elk geval de in te kopen stoffen te screenen op het predikaat zeer ernstige zorg (ZEZ). Daartoe kan gebruik worden gemaakt van de Quick-scan zoals deze is beschreven in deze gids (hoofdstuk 4).


§ 5.4

PAGINA 38

Het organiseren van de aandacht Voorop staat dat iedereen die invloed heeft op de vraag welke stoffen gebruikt worden, in welke hoeveelheden en hoe, van betrouwbare en toegankelijke informatie wordt voorzien. Niet in de laatste plaats geldt dat voor de mensen die met die stoffen werken. In het kader van de Arboconvenanten is voorlichtingsmateriaal ontwikkeld, variërend van een eenvoudige klapkaart met kerninformatie tot en met een e-learningprogramma (zie wwww.arbozw.nl en www.arboconvenantacademischeziekenhuizen.nl ). Maar met het beschikbaar maken van de juiste informatie op de juiste plek, bent u er nog niet. Geborgd moet worden dat die informatie ook gebruikt wordt. Op dit punt ontmoeten de in de wet geformuleerde werkgeversen werknemersverantwoordelijkheid elkaar. In de praktijk blijken hierbij de zogenoemde aandachtsvelders een bepalende rol te spelen. Aandachtsvelders komen op alle niveaus voor (van raad van bestuur tot werkvloer) en kennen vele benamingen. In het algemeen wordt er die actor mee bedoeld die binnen een team of groep mensen iets specifieks tot zijn of haar aandachtsveld rekent dan wel de aandacht rond een bepaald onderwerp of fenomeen organiseert voor dit team, deze groep of voor de organisatie. Aandachtsvelders kunnen zowel formeel zijn aangesteld als het product zijn van spontane processen. Verderop in dit hoofdstuk staan een aantal tips.

§ 5.5

Borging Inzichten veranderen voortdurend. Het gaat daarbij zowel om de kennis omtrent de stoffen (de harde kant) als de kennis bij het werken met die stoffen (de zachte kant). Het is belangrijk deze inzichten ook te integreren in de feitelijke manier van werken. Aan de ene kant is het noodzakelijk de juiste overlegstructuren op z’n plaats te hebben. Aan de andere kant dient het proces van verbeterinitiatieven ondersteund te worden. Dit proces vertoont grote gelijkenis met kennismanagementachtige aanpakken. Bij borging moet gedacht worden aan borging op twee niveaus: 1. het daadwerkelijk bereiken van de betrokken medewerkers, met hen in contact blijven en periodiek aandacht vragen voor het onderwerp gevaarlijke stoffen; 2. de voortdurende actualisatie van de inhoud van de eerder genoemde producten onder meer uit de Arboconvenanten voor de ziekenhuizen. Ad 1 De ervaring leert dat bij het aandacht vragen voor onderwerpen die niet direct te maken hebben met de primaire taken, weerstand ontstaat. Deze weerstand ontstaat dan vooral op decentrale managementniveaus. Daar wordt de noodzakelijke inspanningsverplichting omgerekend naar uren en fte’s en volgt vaak de conclusie: nu even niet. Daar staat dan tegenover dat de betrokken afdelingen vaak grote behoefte hebben aan informatie. Het is dus noodzakelijk om nieuwe informatie in kleine porties aan te bieden en op een wijze die zo goed mogelijk aansluit bij de wensen van de betrokken afdeling. Daarnaast moet binnen de afdeling de informatie worden verspreid over de medewerkers en moet het effect worden gemeten. Leidinggevenden hebben daar vaak niet de tijd voor en daarom is door twee projectgroepen in het Arboconvenant academische ziekenhuizen een implementatiestrategie ontwikkeld die uitgaat van de aanwezigheid van zogenaamde aandachtsvelders op de afdelingen. Zij zijn degenen die van de


PAGINA 39

leidinggevende de opdracht hebben gekregen om de informatie over de afdeling verspreiden, bespreekbaar te maken, zonodig de aanvullende acties te organiseren en de effecten te meten. Zij worden daarbij ondersteund door de deskundigen van de ondersteunende bedrijven, diensten en staven. Hieronder volgen enkele tips om deze aandachtsvelders te voeden en bij te staan bij hun nuttige werk (opgetekend tijdens het denken hierover in het kader van het Arboconvenant academische ziekenhuizen). ß Identificeer die mensen die bijzondere aandacht aan de dag leggen voor het onderwerp en/of die naar voren geschoven worden door collega’s als je op de afdeling een moeilijke vraag stelt over het onderwerp. ß Ontwikkel hun positie door ze te trainen. Omdat het meestal om veel mensen gaat, is dit het handigste te doen via een train-de-trainer aanpak. Bovendien ontwikkel je zo een netwerk van aandachtsvelders. ß Ondersteun de aandachtsvelders actief met praktische hulpmiddelen. Voorbeelden zijn stoffenlijsten, brochures, PowerPoint presentaties voor op het werkoverleg en de toegang tot relevante netwerken, functionarissen, websites en andere kennisbronnen. ß Faciliteer de contacten die ontstaan en stimuleer dat er kennis en informatie gaat stromen. Van belang is dat de aandachtsvelders ook elkaar leren kennen en in contact komen op basis van hun gemeenschappelijke interesse in het onderwerp. ß Ondersteun dit met praktische hulpmiddelen. Een kennissite op internet of intranet ligt voor de hand. Hierdoor kunnen kennis communities ontstaan. ß Zorg voor terugkoppeling met deskundige diensten. Borg dat kennis alle richtingen uit blijft vloeien. Zie voor meer informatie het document “Het organiseren van de aandacht”, verkrijgbaar via www.arboconvenantacademischeziekenhuizen.nl. Op diezelfde site staat een daarvan afgeleide implementatiestrategie (een werkboek) en bijbehorend middelenplan, waarin de hierboven genoemde middelen wat nader zijn uitgewerkt. Sommige van deze middelen zijn al uitontwikkeld en beschikbaar. Ad 2 Voor de voortdurende actualisatie van de richtlijnen wordt gedacht aan de vorming van een kennisnetwerk ziekenhuizen met als aandachtsgebied “Veilig werken met gevaarlijke stoffen”. Centraal in dit kennisnetwerk staat een klankbordgroep die wordt samengesteld uit deskundigen uit de Nederlandse ziekenhuizen. Deze klankbordgroep verzamelt door het jaar heen informatie over de ontwikkelingen op het onderwerp gevaarlijke stoffen. De belangrijkste contacten in het kennisnetwerk zijn de contactpersonen per ziekenhuis en per thuiszorgafdeling en de contactpersoon van het ministerie van SZW. In samenwerking met deze contactpersonen wordt nieuwe informatie geschikt gemaakt voor de verschillende doelgroepen in de ziekenhuizen. Via de contactpersonen in de ziekenhuizen en via de aandachtsvelders in die ziekenhuizen op afdelingsniveau worden de betrokken medewerkers snel bereikt. In omgekeerde richting kan de klankbordgroep snel informatie op afdelingsniveau uit de ziekenhuizen krijgen. In het volgende overzicht is het kennisnetwerk ziekenhuizen voor gevaarlijke stoffen uitgewerkt.


PAGINA 40

Kennisplatform ziekenhuizen VvIKC's

Koepel thuiszorg

Nefarma Innovatieve cytostatica VAZ

NVZ

Aandachtsgebied gevaarlijke stoffen Algemene ziekenhuizen

BOGIN Generieke cytostatica

Contactpersoon per algemeen ziekenhuis Contactpersoon per academisch ziekenhuis

Academische ziekenhuizen

NVZ Ned. Ver. Zeepfrabicanten

Contactpersoon per thuiszorg organisatie

Thuiszorg organisaties

Contactpersoon per IKC

IKC 's

NVCI Ned. Ver. Chem. Industrie

`` Werkgroep Cytostatica Beroepsverenigingen (5)

Beroepsopleidingen

Bedrijfarts Argeidshygiënist Veiligheidskundige Oncoloog Apotheker Oncologie verpleegkundige Ziekenhuishygiënist Deskundige Steriele Hulpmiddelen Arbocoördinator

NVB NvAH VIG - NVVK ... NVZA NvOV WIP ....

Stoffendatabank ziekenhuizen Betrokken ministeries

Contactpersoon SZW

IAVM SAAZUNIE

De kernelementen in het kennisnetwerk voor gevaarlijke stoffen zijn: ß Een werkgroep met deskundigen die enerzijds een binding hebben met de betrokken ziekenhuis en thuiszorgorganisatie en anderzijds lid zijn van een beroepsgroep op basis waarvan zij worden erkend als deskundige op hun terrein. ß De werkgroep heeft via contactpersonen een directe verbinding met de aangesloten ziekenhuis en thuiszorgorganisaties. ß De werkgroep heeft directe contacten met vertegenwoordigers van organisaties die samenwerken met ziekenhuizen en thuiszorg en met overheden, opleidingen, producenten en leveranciers. De manier van organiseren komt overeen met de structuur die ook voor de Arboconvenanten ziekenhuizen is gekozen en in dat verband zijn nut heeft bewezen. Deze opzet sluit dan tevens aan binnen de doelstellingen in zowel het VASt als het Arboplusconvenant, waar borging via kennisnetwerken en aandachtsvelders een centrale plaats innemen. De werkgroep volgt de ontwikkelingen op het aangewezen aandachtsgebied en vertaalt deze ontwikkelingen naar praktische aanbevelingen voor de ziekenhuizen en thuiszorg. Vanuit de ziekenhuizen en thuiszorg kan de werkgroep worden benaderd met vragen. Wanneer deze vragen voor meer organisaties van belang kunnen zijn, worden deze vragen door de werkgroep doorgeleid en worden de eventuele antwoorden weer gecommuniceerd met alle contactpersonen.


Hoofdstuk 6

Bijlagen

§ 6.1

Begrippenlijst

PAGINA 41

BCF factor

Bioaccumulatiefactor.

Bioaccumuleerbaar

Stof kan ophopen in levende organismen.

Carcinogeen

Kankerverwekkend.

Carcinogenen

Stoffen die carcinogene eigenschappen hebben noemt men carcinogenen.

CAS-nummer

Een uniek nummer dat door de Chemical Abstracts Service, afdeling van de American Chemical Society, wordt toegekend aan stoffen. Iedere stof heeft een eigen CAS-nummer.

Ecotoxisch

Stof is vergiftig voor in het milieulevende organismen.

EINECS

European Inventory of Existing Commercial Chemical Substances.

EZ

Ernstige zorg (SOMS categorie).

GZ

Geringe zorg (SOMS categorie).

Industriële toepassing

Onder industriële toepassing van stof worden toepassingen in machines, productielijnen e.d. verstaan. Werkers kunnen in aanraking komen met deze stoffen, tijdens het afwegen, mengen toevoegen e.d. Industriële toepassing is een van de vier onderscheiden toepassingswijzen binnen SOMS.

Inherently biodegradable

Biologische afbreekbaar. Deze term wordt gebruikt voor stoffen die wel afbreekbaar, maar niet goed afbreekbaar zijn.

LC50

Lethale concentration. De concentratie waarbij 50% van een populatie dood gaat.

Lijst milieugevaarlijke stoffen

Het RIVM heeft een lijst opgesteld van ZEZ stoffen. Hieruit is een selectie gemaakt van ZEZ stoffen op basis van milieugevaar. Deze lijst is weergegeven in bijlage 3.

Log Ko/w

Een factor die gebruikt wordt om de wateroplosbaarheid van een stof uit te drukken. Naar mate een stof slechter oplost in water en beter in vet, zal de stof meer bioaccumuleren (‘ophopen’ in organismen).


PAGINA 42

MSDS

Material Safety Data Sheet. Engelse naam voor een veiligheidsinformatieblad (VIB).

Mutageen

Stof bevat de eigenschap veranderingen in het erfelijk materiaal te kunnen veroorzaken.

Mutagenen

Stoffen die mutagene eigenschappen hebben noemt men mutagenen.

NOEC

No Effect Concentration. De hoogste concentratie waarbij een bepaald gezondheidseffect net niet optreedt.

Not inherently biodegradable

Niet biologisch afbreekbaar.

On site tussenstoffen

Dit zijn stoffen die tijdens productieprocessen kunnen ontstaan, maar verder reageren tot een eindproduct. Over het algemeen komen werkers niet in aanraking met deze stoffen.

Open professioneel gebruik

Onder open professioneel gebruik wordt verstaan beroepsmatig handmatig gebruik van stoffen.

Persistent

Stof wordt door het milieu niet afgebroken.

Readily biodegradable

Goed biologisch afbreekbaar.

Reproductietoxisch

Stof heeft een negatief effect op de vruchtbaarheid of de ongeboren vrucht.

R-gevaarszinnen

Risico-waarschuwingszinnen. Conform de Wet Milieugevaarlijke stoffen krijgen stoffen en producten Rwaarschuwingszinnen toegekend die de gezondheids- en milieueffecten die stoffen/producten kunnen aanrichten weergegeven. In bijlage 2 staan de betekenis van de R-waarschuwingszinnen op een rij.

SZA

Specifiek Ziekenhuis Afval.

Veiligheidsinformatieblad (VIB)

Iedere leverancier van gevaarlijke producten in volgens de Europese wetgeving (91/155/EEG, 93/112/EG, 2001/58/EG) wet verplicht een veiligheidsinformatieblad bij het product te leveren. Dit veiligheidsinformatieblad moet in een voor de gebruiker begrijpelijke taal zijn opgesteld.

Z

Zorg (SOMS categorie)

ZEZ

Zeer ernstige zorg (SOMS categorie)


§ 6.2

PAGINA 43

R-gevaarszinnen Voor het overzicht en de betekenis R-gevaarszinnen wordt verwezen naar Veilig werken met gevaarlijke stoffen Richtlijnen voor leidinggevenden van het Arbo-convenant academische ziekenhuizen

(*) In de 28e aanpassing van stoffenrichtlijn 67/548 van krscht geworden op 1 augustus 2002 is er één R-waarschuwingszin gewijzigd en er is één nieuwe R-waarschuwingszin, namelijk R68: ‘Onherstelbare effecten zijn niet uitgesloten’. Dit is de tekst van de oude R40 zin. De nieuwe R68 zin wordt toegepast voor de indeling in categorie 3 van de mutagene en voor de voortplanting vergiftige stoffen. De kankerverwekkende stoffen van de categorie 3 behouden de R40 zin, maar met een meer toegespitste tekst: ‘Carcinogene effecten zijn niet uitgesloten’ Op oudere verpakkingen cq VIB’s kan nog de oude tekst van R40 voorkomen. Let hierop bij het uitvoeren van de quick-scan.


§ 6.3

PAGINA 44

Milieugevaarlijke ZEZ-stoffen Voor de meest actuele lijst met milieugevaarlijke ZEZ stoffen wordt verwezen naar de lijst van het RIVM

CAS nummer Chemische naam

Reden voor ZEZ (milieu en indien van

50-29-3

toepassing humaan) milieugevaarlijk / kankerverwekkend / ernstige

DDT, 4,4’- isomer

schade bij langdurige blootstelling aan lage 50-32-8

benzo[a]pyrene (PAK)

hoeveelheden milieugevaarlijk* / kankerverwekkend / mutageen; kan erfelijke schade veroorzaken of verdacht mutageen / reproductietoxisch; kan

53-19-0

DDD, 2,4’- isomer

vruchtbaarheid of ongeboren kind schaden milieugevaarlijk

53-70-3

dibenz[a,h]anthracene (PAK)

milieugevaarlijk* / kankerverwekkend

56-55-3

benz[a]anthracene (PAK)


72-54-8

DDD, 4,4’- isomer

milieugevaarlijk / kankerverwekkend

72-55-9

DDE, 4,4’- isomer

milieugevaarlijk*

76-44-8

heptachlor

milieugevaarlijk*

85-22-3

benzene, pentabromoethyl-

milieugevaarlijk

87-68-3

hexachlorobutadiene

milieugevaarlijk*

95-94-3

1,2,4,5-tetrachlorobenzene

milieugevaarlijk

101-68-8

benzene, 1,1’-methylenebis[4-

milieugevaarlijk

108-70-3

isocyanato 1,3,5-trichlorobenzene

milieugevaarlijk*

115-32-2

dicofol

milieugevaarlijk*

120-82-1

1,2,4-trichlorobenzene

milieugevaarlijk

122-14-5

fenitrothion

milieugevaarlijk

133-49-3

benzenethiol, pentachloro-

milieugevaarlijk

140-66-9

1,1,3,3-tetramethyl-4-

milieugevaarlijk

143-50-0

butylphenol (4-tert-octylphenol) chlordecone

Milieugevaarlijk /kankerverwekkend

189-55-9

dibenzo[a,i]pyrene (PAK)

milieugevaarlijk*

189-64-0

dibenzo[a,h]pyrene (PAK)

milieugevaarlijk*/ mutageen; kan erfelijke

191-24-2

benzo(ghi)perylene (PAK)

schade veroorzaken of verdacht mutageen milieugevaarlijk*

191-30-0

dibenzo[a,l]pyrene (PAK)

milieugevaarlijk* / mutageen; kan erfelijke schade veroorzaken of verdacht mutageen

192-65-4

dibenzo[a,e]pyrene (PAK)

milieugevaarlijk* mutageen; kan erfelijke schade veroorzaken of verdacht mutageen


PAGINA 45

193-39-5 194-59-2

indeno(1,2,3-cd)pyrene (PAK) dibenzo[c,g]carbazole (PAK)

milieugevaarlijk milieugevaarlijk* / mutageen; kan erfelijke

205-82-3 205-99-2

benzo[j]fluoranthene (PAK) benz[e]acephenanthrylene (=

schade veroorzaken of verdacht mutageen milieugevaarlijk* / kankerverwekkend milieugevaarlijk* / kankerverwekkend /

206-44-0 207-08-9 218-01-9

benzo[b]fluoranthene) (PAK) fluoranthene (PAK) benzo[k]fluoranthene (PAK) chrysene (PAK)

milieugevaarlijk milieugevaarlijk* / kankerverwekkend milieugevaarlijk* / kankerverwekkend / mutageen; kan erfelijke schade veroorzaken of

224-42-0 226-36-8 294-62-2 309-00-2

dibenz[a,j]acridine (PAK) dibenz[a,h]acridine (PAK) cyclododecane aldrin

verdacht mutageen milieugevaarlijk* milieugevaarlijk* milieugevaarlijk* milieugevaarlijk / kankerverwekkend / ernstige schade bij langdurige blootstelling aan lage

335-57-9 355-43-1

Heptane, hexadecafluorohexane, 1,1,1,2,2,3,3,4,4,5,5,

465-73-6

6,6-tridecafluoro-6-iodoisodrin

hoeveelheden / milieugevaarlijk milieugevaarlijk milieugevaarlijk / zeer giftig of ernstige onherstelbare effecten bij inademing, aanraking met de huid of opname door de

512-04-9 541-02-6 556-67-2 603-35-0 608-93-5 634-90-2 732-26-3

spirost-5-en-3-ol, (3beta,25R)decamethylcyclopentasiloxane octamethylcyclotetrasiloxane phosphine, triphenylpentachlorobenzene 1,2,3,5-tetrachlorobenzene phenol, 2,4,6-tris(1,1-

mond milieugevaarlijk milieugevaarlijk milieugevaarlijk* milieugevaarlijk milieugevaarlijk* milieugevaarlijk* milieugevaarlijk*

dimethylethyl)789-02-6 793-24-8

DDT, 2,4’- isomer 1,4-benzenediamine, N-(1,3-

milieugevaarlijk milieugevaarlijk

933-75-5 935-95-5 1309-64-4 1321-64-8 1321-65-9 1335-87-1 1335-88-2 1582-09-8 1746-01-6 1825-21-4

dimethylbutyl)-N’-phenyl2,3,6-trichlorophenol 2,3,5,6-tetrachlorophenol antimony trioxide pentachloronaphthalene naphthalene, trichloronaphthalene, hexachloronaphthalene, tetrachlorotrifluralin 2,3,7,8-TCDD pentachloroanisole

milieugevaarlijk* milieugevaarlijk* milieugevaarlijk* milieugevaarlijk* milieugevaarlijk milieugevaarlijk* milieugevaarlijk* milieugevaarlijk* milieugevaarlijk / kankerverwekkend milieugevaarlijk*

1836-75-5

nitrofen

milieugevaarlijk / kankerverwekkend / reproductietoxisch; kan vruchtbaarheid of ongeboren kind schaden


PAGINA 46

2104-64-5

EPN

2227-13-6

tetrasul

milieugevaarlijk* / zeer giftig of ernstige onherstelbare effecten bij aanraking met de huid of opname door de mond milieugevaarlijk

3424-82-6

DDE, o,p- isomer

milieugevaarlijk

3861-47-0

Ioxynil octanoate

milieugevaarlijk

4904-61-4

1,5,9-Cyclododecatriene

milieugevaarlijk*

8001-35-2

toxaphene

milieugevaarlijk*

13121-70-5

cyhexatin

milieugevaarlijk

22832-87-7

miconazole nitrate

milieugevaarlijk

23593-75-1

milieugevaarlijk

25321-09-9

1H-Imidazole, 1-[(2chlorophenyl) diphenylmethyl]diisopropylbenzene

26140-60-3

terphenyl

milieugevaarlijk*

28680-45-7

heptachloronorbornene

milieugevaarlijk*

32241-08-0

naphthalene, heptachloro-

milieugevaarlijk

32534-81-9

diphenyl ether, pentabromo derivative benzene, 1,3,5-tribromo-2-(2,3dibromo-2-methylpropoxy)azocyclotin

milieugevaarlijk*

36065-30-2 41083-11-8 51000-52-3 51630-58-1 55525-54-7

neodecanoic acid, ethenyl ester fenvalerate

milieugevaarlijk

milieugevaarlijk* milieugevaarlijk / zeer giftig of ernstige onherstelbare effecten opname door de mond milieugevaarlijk* milieugevaarlijk / mutageen; kan erfelijke schade veroorzaken of verdacht mutageen milieugevaarlijk

61788-33-8

urea, N,N’-bis[(5-isocyanato1,3,3-trimethylcyclohexyl) methyl]2-propenoic acid, (pentabromophenyl)methyl ester PCT

61789-53-5

nitriles, coco

milieugevaarlijk

67306-03-0

fenpropimorph

milieugevaarlijk

70124-77-5

flucythrinate

milieugevaarlijk*

85535-84-8

alkanes, C10-13, chloro

milieugevaarlijk*

91081-53-7


91465-08-6

rosin, reaction products with formaldehyde lambda-cyhalothrin

85535-84-8

alkanes, C10-13, chloro

milieugevaarlijk*

91081-53-7

rosin, reaction products with formaldehyde lambda-cyhalothrin


PCDFs


59447-55-1

91465-08-6

milieugevaarlijk

milieugevaarlijk*

milieugevaarlijk

milieugevaarlijk


PAGINA 47

* milieugevaarlijke stoffen zijn vPvB (very persistant, very bioaccumulating); vet: gebaseerd op alleen harde gegevens; cursief: gebaseerd op alleen zachte gegevens. Harde gegevens zijn meetgegevens verkregen volgens bestaande protocollen (Bijv. OECD richtlijnen); zachte gegevens zijn afgeleide gegevens, bijvoorbeeld via extrapolatie of van structuur analogen.


§ 6.4

PAGINA 48

Checklist EZ-stoffen

Als u een van onderstaande R-waarschuwingszinnen kunt aanvinken valt de stof in de categorie: Ernstige Zorg

R23

Vergiftig bij inademing

R23/24

Vergiftig bij inademing en bij aanraking met de huid

R23/25

Vergiftig bij inademing en bij opname door de mond

R23/24/25

Vergiftig bij inademing, aanraking met de huid en bij opname door de mond

R24

Vergiftig bij aanraking met de huid

R24/25

Vergiftig bij aanraking met de huid en bij opname door de mond

R25

Vergiftig bij opname door de mond

R39/23

Vergiftig: gevaar voor ernstige onherstelbare effecten bij inademing

R39/24

Vergiftig: gevaar voor ernstige onherstelbare effecten bij aanraking met de huid

R39/25

Vergiftig: gevaar voor ernstige onherstelbare effecten bij opname door de mond

R39/23/24

Vergiftig: gevaar voor ernstige onherstelbare effecten bij inademing en aanraking met de huid

R39/23/25

Vergiftig: gevaar voor ernstige onherstelbare effecten bij inademing en opname door de mond

R39/24/25

Vergiftig: gevaar voor ernstige onherstelbare effecten bij aanraking met de huid en opname door de mond

R39/23/24/25 Vergiftig: gevaar voor ernstige onherstelbare effecten bij inademing, aanraking met de huid en opname door de mond R42

Kan overgevoeligheid veroorzaken bij inademing

R42/43

Kan overgevoeligheid veroorzaken bij inademing of bij contact met de huid

R43

Kan overgevoeligheid veroorzaken bij contact met de huid

R34

Veroorzaakt brandwonden

R35

Veroorzaakt ernstige brandwonden

R29

Vormt vergiftig gas in contact met water

R31

Vormt vergiftige gassen in contact met zuren

R32

Vormt zeer vergiftige gassen in contact met zuren

R67

Dampen kunnen slaperigheid en duizeligheid veroorzaken

R40

Carcinogene effecten zijn niet uitgesloten

R62

Mogelijk gevaar voor verminderde vruchtbaarheid

R63

Mogelijk gevaar voor beschadiging van het ongeboren kind

R64

Kan schadelijk zijn via de borstvoeding


PAGINA 49

Als u een van onderstaande R-waarschuwingszinnen kunt aanvinken valt de stof in de categorie: Zeer Ernstige Zorg

R48/23

Vergiftig: gevaar voor ernstige schade aan de gezondheid bij langdurige blootstelling bij inademing

R48/24

Vergiftig: gevaar voor ernstige schade aan de gezondheid bij langdurige blootstelling bij aanraking met de huid

R48/25

Vergiftig: gevaar voor ernstige schade aan de gezondheid bij langdurige blootstelling bij opname door de mond

R48/23/24

Vergiftig: gevaar voor ernstige schade aan de gezondheid bij langdurige blootstelling bij inademing en aanraking met de huid

R48/23/25

Vergiftig: gevaar voor ernstige schade aan de gezondheid bij langdurige blootstelling bij inademing en opname door de mond

R48/24/25

Vergiftig: gevaar voor ernstige schade aan de gezondheid bij langdurige blootstelling bij aanraking met de huid en opname door de mond

R48/23/24/25 Vergiftig: gevaar voor ernstige schade aan de gezondheid bij langdurige blootstelling bij inademing, aanraking met de huid en opname door de mond R26

Zeer vergiftig bij inademing

R26/27

Zeer vergiftig bij inademing en bij aanraking met de huid

R26/28

Zeer vergiftig bij inademing en opname door de mond

R26/27/28

Zeer vergiftig bij inademing, opname door de mond en aanraking met de huid

R27

Zeer vergiftig bij aanraking met de huid

R27/28

Zeer vergiftig bij aanraking met de huid en bij opname door de mond

R28

Zeer vergiftig bij opname door de mond

R39/26

Zeer vergiftig: gevaar voor ernstige onherstelbare effecten bij inademing

R39/27

Zeer vergiftig: gevaar voor ernstige onherstelbare effecten bij aanraking met de huid

R39/28

Zeer vergiftig: gevaar voor ernstige onherstelbare effecten bij inademing en opname door de mond

R39/26/27

Zeer vergiftig: gevaar voor ernstige onherstelbare effecten bij inademing en aanraking met de huid

R39/26/28

Zeer vergiftig: gevaar voor ernstige onherstelbare effecten bij inademing en opname door de mond

R39/27/28

Zeer vergiftig: gevaar voor ernstige onherstelbare effecten bij aanraking met de huid en opname door de mond

R39/26/27/28 Zeer vergiftig: gevaar voor ernstige onherstelbare effecten bij inademing, aanraking met de huid en opname door de mond R45

Kan kanker veroorzaken

R49

Kan kanker veroorzaken bij inademing

R68

Onherstelbare effecten zijn niet uitgesloten

R46

Kan erfelijke genetische schade veroorzaken

R60

Kan de vruchtbaarheid schaden

R61

Kan het ongeboren kind schaden


§ 6.5

PAGINA 50

Gebruikte afkortingen In deze gids komen de volgende afkortingen voor:

BOGIN

Bond van de Generieke Geneesmiddelenindustrie Nederland

EBMT

European Bone Marrow Transplantation

EORTC

European Organisations for Research and Treatment of Cancer

GMP

Good Manufacturing Practice

INK

Instituut Nederlandse Kwaliteit

KCF

Kwaliteit van Chemisch-Farmeceutische Producten

Nefarma

Nederlandse Vereniging van de Research-georiënteerde Farmaceutische Industrie

NVCI

Nederlandse Vereniging Chemische Industrie

NVZ

Nederlandse Vereniging van Zeepfabrikanten Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen

RIVM

Rijksinstituut voor Volksgezondheid & Milieu

SOP

Standard Operating Procedures

SZA

Specifiek ziekenhuisafval

SZW

Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid

VASt

Versterking Arbeidsomstandighedenbeleid Stoffen

VAZ

Vereniging van Apothekersassistenten in Ziekenhuizen Vereniging Academische Ziekenhuizen

VIB

Veiligheid Informatie Blad Vereniging voor Inkoop en Bedrijfslogistiek

VROM

Ministerie van Volkshuisvesting Ruimtelijke Ordening en Milieu

VWS

Ministerie van Welzijn en Sport

WIK

Werkplek Instructie Kaart

Wm

Wet Milieubeheer

WVO

Wet Verontreiniging Afvalwater

ZAVIN

Ziekenhuisafvalverwerkingsinstallatie Nederland


§ 6.6

Deelnemers project Opdrachtgever: Ministerie van SZW Begeleidingscommissie: Annemie Bongers

Ministerie van SZW

Martine vd Weiden

Ministerie van VWS

Marlein Noordanus

Milieuplatform Zorg

Gerard Zwetsloot

Milieuplatform Zorg (agendalid)

Gerard Rijs

Ministerie van V&W (agendalid)

Projectleider: Aart Plas

UMC St Radboud

Projectondersteuning: Raphaël Gallis

TNO Arbeid

Harold Janssen

Overmars Organisatie Adviseurs

Eunice Vroegop

TNO Arbeid

Werkgroepen: Werkgroep 1 richtte zich op de inkoopketen: Maaike le Feber

TNO Chemie

Carlo Buise

UMC St Radboud

Jos Henderik

UMC St Radboud

Geert Wilmer

Arbodienst Gezondheidszorg Nijmegen

Chris de Kruijff

Medisch Spectrum Twente

Loek Schoep

Zorggroep Noorderbreedte

Gijsbert Koren

Medisch Spectrum Twente

Werkgroep 2 richtte zich op de gebruikerskant: Nicolette Voskuyl

TNO Arbeid

Leontien van de Meer Erasmus MC Zita Kolder

Erasmus MC

Percy Stubbs

MC Haaglanden

Ewout Wessels

MC Alkmaar

Yvonne Fischer

MC Alkmaar

Harry de Maaker

LUMC

PAGINA 51


PAGINA 52

Aan de gesprekken met de ketens hebben de volgende organisaties een bijdrage geleverd: Bedrijf of organisatie

Contactpersoon

Nepharma

De heer O. Koomen

koepel producenten innovatieve cytostatica RIVM/KFC

De heer P. Caspers

ACBG agentschap college beoordeling geneesmiddelen) BOGIN

De heer J. Moors

koepel producenten generieke medicijnen) NVZ

De heer H. Razenberg

Nederlandse Vereniging Zeepfabrikanten Werkgroep Infectie Preventie

Mevrouw T. Daha

Malinckrodt Baker

De heer W. Husselman

Klinipath

De heren L. Faber en R. Kusters

Inspectie voor de Gezondheidszorg

Mevrouw M.A.J. Bilkert-Mooiman

GIDS KETENZORG GEVAARLIJKE STOFFEN IN ZIEKENHUIZEN IN ZIEKENHUIZEN. Stoffen van productiefase tot en met afvalfase

Recommend Documents