GGZ: op weg naar duurzame zorg? Prof.dr. Chantal Van Audenhove. Leuven, 20 maart 2015

Vermaatschappelijking van de GGZ: op weg naar duurzame zorg ? Prof.dr. Chantal Van Audenhove Leuven,, 20 maart 2015

Inhoud        

Recente trends in samenleving Deïnstitutionalisering en vermaatschappelijking Balanced care in GGZ De GGZ hervorming: artikel 107 Toenemend belang van mantelzorg Visie op herstel Persoonsgerichte zorg: kiezen in overleg Burgerschap is ook participatie aan arbeid

Evoluties in de samenleving: The Diamond of Change” Change (M. Kmita 2005) “The “Gekken”

gevaarlijke personen personen, uitgesloten uit de samenleving STIGMA

Gebruikers van voorzieningen

Burgers g

roll van de d zorgverstrekkers t kk aanvaard, zelfactualisatie, strijd tegen stigma en machteloosheid

Mensenrechten, verantwoordelijkheden, participatie en inclusie in de samenleving Patiënten

Slachtoffers, passieve ontvangers van zorg of behandeling, be a de g, o ontvangen a ge zorg o g van a e experten pe e d die e weten ee ‘wat het beste is’

Recente trends in de GGZ  Deïnstitutionalisering – Afbouw van aantal bedden – Reductie van aantal ligdagen

 Vermaatschappelijking V t h lijki – Sociale integratie en inclusie van mensen met psychische p problemen • Rehabilitatie • Acceptatie als volwaardig burger

– Humanisering van de zorg • Maatschappelijk geïntegreerde voorzieningen • Normalisatie : zo gewoon mogelijk leven

– A Aandacht d ht voor maatschappelijke t h lijk d determinanten t i t van psychische hi h problemen • Stigmatisering en discriminatie • Burnout

 Hervormingen in zorgorganisatie

4

Verbeterpunten voor Belgische GGZ: versnippering en ongelijke financiering Veel voorzieningen met sterke residentiële traditie S h tt op organisatorisch, Schotten i t i h beleidsniveau: b l id i welzijn/gezondheid, l ij / dh id h huisarts/GGZi t /GGZ psychiatrie Versnipperde en ongelijke financiering

Monaco Belgium Malta Netherlands Latvia Russian Fed Lithuania Czech Republic C Switzerland Croatia France Ukraine Norway Germany Luxembourg Slovenia Finland Romania Hungary Ireland Slovakia Bulgaria Belarus Fmr Yugoslav R F Rep Macedonia Kazakhstan Rep of Moldova R Montenegro Denmark Poland Armenia Israel Iceland Spain Serbia Austria Azerbaijan Sweden Kyrgyzstan Georgia Portugal Greece Bosnia & Herzegovina Tajikistan Albania Cyprus Uzbekistan Andorra Italy Turkey

Aantal psychiatrische bedden per 10 000 inwoners WHO 10.000 WHO, 2011

20

18

16

14

12

10

8

6

4

2

0

Aantal opnames per 100.000 in GGZvoorzieningen WHO WHO, 2011

Mental Health Programme

Afbouw van bedden in psychiatrische ziekenhuizen

 Bijna 1000 bedden afgebouwd in psychiatrische ziekenhuizen ((ofwel 6% minder capaciteit p t.o.v. 2000))  2de reconversiefase in de ggz: bepaalde types bedden zijn niet afgebouwd, maar uitgebreid! 8 Bron: FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu (eigen bewerking)

Reconversie van bedden



Uitbouw:



Afbouw:

A-bedden PZ: K-bedden PZ : PAAZ b dd PAAZ-bedden: T-bedden PZ :

+427 ofwel +8% +121 ofwel +24% +688 688 ofwel f l +20% 20% -1365 ofwel -18%

Bron: FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu (eigen bewerking)

9

Unmet needs in Vlaanderen ?

“Balanced care” - WHO Evenwichtige zorg met een waaier aan zorgvoorzieningen in de maatschappij die alle zorg bieden die nodig is, zonder de negatieve impact van opname:  in de natuurlijke omgeving  mobiel  gericht op beperkingen en symptomen  specifieke zorg voor omschreven diagnose en problemen  in overeenstemming met de internationale verklaring van de mensenrechten  gefocust f t op de d prioriteiten i it it van d de gebruikers b ik  Gecoördineerd

Evolutie in richting van Balanced care WHO Alle noodzakelijke voorzieningen: • Gespecialiseerde residentiële units voor specifieke patiëntengroepen (bijv. eetstoornissen, adolescenten..) • Gespecialiseerde Community MHC, ACT en snelle interventieteams • Alternatieven Alt ti voor acute t opname: psychiatrische hi t i h thuiszorg, crisisinterventieteam, daghospitalisatie, respite care • Gedifferentieerd begeleid wonen • Rehabilitatie in arbeid arbeid, educatie en vrije tijd 12

(Thornicroft &Tansella, 2003)

Vanaf 2010: Projectkader van Artikel 107  FOD volksgezondheid  “Gids naar een betere GGZ door de realisatie van zorgcircuits g en zorgnetwerken” g www.PSY107.be  Experiment voor doelgroep 16-65 jaar g  Duur: 3 jjaar – en volgende...  Intenties van 107 – – – –

Beddenreductie Vermaatschappelijking Participatie en patiëntgerichtheid Integratieve benadering van zorg 13

Balanced care wordt realiteit ?

14

Implicaties voor behandeling • zelfhulp en informele hulp (lotgenoten) worden zeer belangrijk • professionele hulp is niet noodzakelijk, kan wel een faciliterende rol spelen • naast GGZ ook vele andere voorzieningen mogelijk

Vraag naar mantelzorg zal toenemen  We bouwen de zorg primair uit vanuit de thuissituatie  art.107 in de GGZ, Protocol 3 in de ouderenzorg, …

 Veranderende patronen van huwen huwen, samenwonen en kinderen krijgen  sterke stijging aantal alleenwonende 80-plussers 80 plussers

16

Aanbod van mantelzorg zal afnemen  Potentiële pool mantelzorgers krimpt  Families wonen minder onder dezelfde kerktoren  Langer werken en concurrentie tussen arbeid-zorg arbeid zorg  Sandwichgeneratie zorgt voor kleinkinderen en zorgbehoevende ouders

17

Mantelzorg meer als keuze, minder als plicht Stel dat u moet kiezen tussen stelling A of B. Welke kiest u? Stelling A: “Het Het doet er niet toe hoe iemands ouders zijn, men moet hen altijd respecteren en van hen houden.” Stelling B: “Men is niet verplicht om zijn ouders te respecteren en van hen te houden als die ouders dat door hun gedrag en hun houding niet verdienen.”

 Normatieve, Normatieve familiale verwachtingen verliezen aan belang  Groter potentieel van mantelzorg uit de buurt?

 Meer gedreven door zelfontplooiing en eigen invulling Bron: European Value Study (cijfers België)

Herstel of ‘recovery’ als centraal concept “Een intens, uniek, persoonlijk proces van verandering in iemands houding, g waarden, doelen, vaardigheden g en rollen. Het is een manier van leven, om een leven te leiden dat voldoening geeft, ft dat d t hoopvol h l is, i en een bijdrage bijd l levert t aan de d samenleving, l i ondanks de beperkingen die de ziekte met zich meebrengt. Herstellen is het ontgroeien van de catastrofale gevolgen van de ziekte en de ontwikkeling van een nieuwe betekenis en een nieuw doel in iemands leven Herstel impliceert de ontwikkeling van nieuwe betekenissen en doelen in het leven, een groeien over de grenzen van de ziekte.” Anthony, (1993). Anthony (1993) Recovery from mental illness: the guiding vision of the mental health service system in the 1990s

Diagnostiek van sterktes – psychiatrische anamnese Huidige sterktes en hulpbronnen: (ziektegeschiedenis) Persoonlijke doelen : (risico-taxatie)

• Wat houdt je op de been ? Denk aan spiritualiteit, sociale rollen ,culturele en politieke identiteit, geloof in zichzelf, vaardigheden, veerkracht, humor, steun van anderen, mogelijkheid tot expressie.

• Hoe zou je je leven anders willen ? Wat zijn je dromen nu ? Hoe zijn die veranderd ?

Vroegere coping stijl : (vroegere psychiatrische behandelingen)

• Hoe ben je vroeger door moeilijke periodes geraakt ? Welke steunbronnen heb je toen gevonden? Wat heeft er gewerkt en wat niet ? Wat zou je willen dat er toen gebeurd was ?

Blijvende steunbronnen : (erfelijke belasting)

• is er een geschiedenis van sterke mensen, die het gemaakt hebben, in je familie ? artiesten, auteurs, atleten, academici?

Familiale omgeving g g [[Familiale omgeving] g g]

• Toen je opgroeide, was er iemand die je echt bewonderde ? Welke belangrijke levenslessen heb je geleerd tijdens je jeugd ?

Leren uit het verleden [UItlokkende factoren]

• Wat hebben deze ervaringen je geleerd ? Hoe ben je in een positieve zin gegroeid als persoon ? Denk ook aan dankbaarheid, altruïsme, empathie, medeleven, zelfaanvaarding, eigen effectiviteit en zingeving.

Ontwikkelingsgeschiedenis [Ontwikkelingsgeschiedenis)

• Hoe H was h hett leven l voor jou j toen t j opgroeide je id ? Wat W t maakte kt je j blij, blij watt zijn ij jje b beste t h herinneringen? i i ?W Welke lk vaardigheden en talenten ontdekte je bij jezelf ?

Gewaardeerde sociale rollen [Beroepsgeschiedenis]

• Wat zou iemand die jou kent en die je apprecieert zeggen over jou ? Wat zou je willen dat ze over je zeggen ? Hoe ben jij waardevol voor anderen ?

Sociale steun [Relationele geschiedenis] Persoonlijke geschenken [Forensische geschiedenis,, drugs g g en alcohol)] )]

• Op wie steun jij in moeilijke tijden ? Wie steunt op jou ?

• Wat is er speciaal aan jou ? Heeft iemand je een compliment gegeven ? Welke dingen heb je gedaan die je een gevoel van fierheid gaven ?

20

Herstelondersteunende zorg: een audit Tegemoet komen aan basale zorgbehoeftes ( /15) ‐ Vaststellen van zorgbehoeftes ‐ Basale zorg ‐ Tijd en persoonlijke aandacht Breed aanbod van diensten ( /10) ‐ Breed aanbod van diensten ‐ Toegankelijkheid aanbod Sociale contacten en participatie ( /20) Sociale contacten en participatie ( /20) ‐ Bevordering netwerkcontacten ‐ Betrokkenheid omgeving ‐ Maatschappelijke re‐integratie ‐ Stigmabestrijding Medezeggenschap en participatiemogelijkheden ( /10) ‐ Medezeggenschap d h ‐ Participatie in behandel‐ en begeleidingsplan Zorg gebaseerd op de mogelijkheden van de cliënt ( /15) ‐ Vaststellen van wensen en kwaliteiten ‐ Begeleidingsdoelen gebaseerd op mogelijkheden ‐ Begeleidingsdoelen gebaseerd op rollen g g g p Cliëntgerichtheid en keuzemogelijkheden ( /10) ‐ Visiedocumenten, jaarplannen en brochures ‐ Variatie in zorgverlening Zelfbepaling van de cliënt ( /25) ‐ Cliënt in regie ‐ Ziektemanagement (illness management) Ziektemanagement (illness management) ‐ Financieel beheer ‐ Terugdringen van dwangmaatregelen ‐ Zelfbepaling in crisissituaties Focus op herstel en ervaringsdeskundigheid ( /25) ‐ Visie op herstel ‐ Ondersteuning persoonlijk herstelproces ‐ Inzet van ervaringsdeskundigen ‐ Deskundigheidsbevordering ‐ Herstelwerkgroepen en lotgenotencontact

P3 7 1 2 4 7 3 4 9 2 3 2 2 3 2 1 4 2 1 1 5 1 4 10 3 2 2 2 1 8 1 3 1 1 2

P4 8 3 2 3 6 3 3 8 1 2 2 3 3 1 2 5 2 2 1 3 1 2 11 1 3 3 3 1 7 1 3 1 1 1

P6 11 3 4 4 7 4 3 13 4 3 4 2 9 4 5 14 4 5 5 8 4 4 23 4 4 5 5 5 15 3 5 1 3 3

P7 11 4 4 3 7 3 4 12 3 2 4 3 7 3 4 11 4 4 3 9 4 5 16 5 2 4 3 2 15 4 4 2 3 2

P8 11 4 3 4 6 3 3 11 3 2 3 3 5 3 2 9 4 2 3 5 2 3 17 3 3 3 4 4 9 1 3 1 3 1

P9 8 2 3 3 6 3 3 10 2 4 2 2 5 3 2 5 2 2 1 4 1 3 11 3 2 2 3 1 6 1 2 1 1 1

P10 9 3 3 3 6 3 3 9 2 2 2 3 5 2 3 7 2 3 2 6 2 4 9 2 3 2 1 1 8 2 2 1 2 1

Minimun 7 1 2 3 6 3 3 8 1 2 2 2 3 1 1 4 2 1 1 3 1 2 9 1 2 2 1 1 6 1 2 1 1 1

Maximum Gemiddelde Mediaan 11 9,3 9 4 2,9 3 4 3,0 3 4 3,4 3 7 6,4 6 4 3,1 3 4 3,3 3 13 10,3 10 4 2,4 2 4 2,6 2 4 2,7 2 3 2,6 3 9 5,3 5 4 26 2,6 3 5 2,7 2 14 7,9 7 4 2,9 2 5 2,7 2 5 2,3 2 9 5,7 5 4 2,1 2 5 3,6 3 17 13,9 11 5 3,0 3 4 27 2,7 3 5 3,0 3 5 3,0 3 5 2,1 1 15 9,7 8 4 1,9 1 5 3,1 3 2 1,1 1 3 2,0 2 3 1,6 1

Shared Decision Making of overleg Aanpak p waarin de clinicus en de patiënt de beste wetenschappelijke kennis delen in een besluitvormingsproces waarbij de patiënt aangemoedigd wordt om verschillende opties te overwegen zijn voorkeuren te bepalen en samen met de clinicus een eindkeuze te maken. Elwyn, G. et al. 2012

Beslissingshulpen & psychiatrie: Depressie  Depression: Should I stop taking my antidepressant? – Onderwerp: behandeling depressie (wel of niet stoppen met behandeling) – Doelpubliek: personen die antidepressiva nemen nemen, maar er over nadenken hiermee te stoppen – Ontwikkeld door Healthwise (US, 2013) – web-based, Engelstalig – Omvat o.a. waardenverhelderende oefening – IPDAS score: 9/11, 5/9 en 0/2

https://www.healthwise.net/cochranedecisionaid/Conten t/StdDocument.aspx?DOCHWID=zx3018

23

Volwaardig burgerschap is ook participatie in arbeid

Wat werkt?  Individual Placement and Support pp ((IPS))  Kent lange geschiedenis:  Supported Employment-model (Bond ea 2001),  Individuele I di id l R Rehabilitatiebenadering h bilit ti b d i (A (Anthony, th C Cohen h en D Danley, l 1988 Boston school),  Liberman, 1992 module “workplace fundamentals”

 Zeer veel sterk gecontroleerd wetenschappelijk onderzoek 5 reviews, 3 RCT’s  Effect overduidelijk aangetoond

Basisprincipes van IPS 1. Focus op p regulier g betaald werk: competitieve job met een loon en niet afzonderlijk met enkel mensen met beperking

2. Enige inclusiecriterium : wil om te werken

3. Snel een jjob zoeken en begeleiden g en assessment op p de werkvloer 4. De voorkeur van de cliënt staat centraal bij belangrijke keuzes : programma, programma type van werk 5. Geïndividualiseerde lange termijn ondersteuning aan cliënt én werkgever 6. Integratie van ATB en GGZ hulpverlening

7. Persoonlijk advies en ondersteuning in uitkeringskwesties g bijj werkhervatting g

Onderzoeksresultaten (Crowter, ea 2001,Salyers ea 2004, Becker, ea 2007, Bond ea 2008,)

   

IPS is effectiever dan alternatieve benaderingen Tweemaal zoveel mensen vinden werk in IPS vgl met Controle Recentste review: 61% vs 23% 2/3 van de IPS participanten die werk vinden vinden, werken meer dan 20 uur per week  Van degenen die regulier werk vonden is de wachttijd voor hun eerste job 138 dagen in IPS vs 206 dagen in controle conditie  Op lange termijn:  van degenen die werk vinden heeft de groep IPS na 2 jaar dubbel zoveell mensen aan h hett werk k  meer dan de helft van de IPS deelnemers worden reguliere werkers: in reguliere job, meer dan 50% van de tijd over een periode van 8 tot 12 jaar

 Resultaten op vlak van inkomen : gematigd omwille van de negatieve incentives die uitgaan van de sterke arbeidsongeschiktheidsuitkeringen

IPS in Europa? Eqolise q g group, p Burns & Catty, 2008 Enhancing the quality of life and independence of persons disabled by severe mental illness through supported employment

 RCT van IPS versus “train then p place”-benaderingen g in 6 landen: London, Ulm, Rimini, Groningen, Zurich, Sofia, ism LSE  Resultaat: IPS meer effectief  IPS meer en langduriger werk (54% vs 27%)  Minder heropname  Lokale werkloosheidscijfers bepalend voor variatie in effectiviteit en zowel de nationale economische groei als de welvaartssystemen beïnvloeden globale tewerkstelling

Conclusie: “IPS doubles the access to work of people with psychotic illnesses, without any evidence of increased relapse. l It Its effectiveness ff ti is i nott independent i d d t off external t l circumstances, particularly local unemployment rates.”

Zeer sterke evidence, wereldwijd

29

Belangrijkste verschil in benadering Train then place (Clubhouse model)

Place then train (IPS)

 standaardprogramma waarbij het aanbod  op basis van noden en wensen van soms weinig afgestemd wordt op de gebruikers gaat het team actief op zoek behoeften en voorkeuren van de naar een geschikte job i di id l gebruikers individuele b ik  ter voorbereiding van echt werk krijgen de gebruikers een training die meestal opgevat is als een dagprogramma gelijkend op een gewone werkdag

 onmiddellijke doelstelling is: plaatsing in een competitieve baan zonder voorafgaande arbeidstraining

 geen vergoeding voor het gepresteerde werk

 betaalde baan

 doorstroming naar betaald werk kan maar is i niet i vanzelfsprekend lf k d

 snelle plaatsing

 geen ondersteuning van de werkgevers

 ondersteuning van gebruikers én werkgever opp de werkvloer

Grootste uitdagingen voor duurzame GGZ  Rechtvaardige verdeling van middelen: Treatment gap:  onderbehandeling  overbehandeling

 Paradigmashift:  V Van ziekte-genezingsmodel i kt i d l naar visie i i op h herstel t l  Van paternalisme/advies naar overleg en participatie

 Mensenrechten, stigmatisering & sociale uitsluiting  Grote groepen hebben geen toegang tot passende zorg

 Wetgeving, beleid, programmatie en planning  Artikel 107 omzetten in vaste regelgeving

 Financiële en humane middelen  Van ziekenhuis naar eerste lijn

 Onderzoek en monitoring  Evidence based practice: generieke en specifieke componenten  Actieve monitoring van zorgnoden en interventies

 Organisatie van beroepen in de zorg

Dank a voor oo u uw aa aandacht dac t meer info: www.KULeuven.be/LUCAS Chantal Vanaudenhove@med kuleuven be [email protected]

33