Gezondheidszorg en welvaart
NYFER Straatweg BG BREUKELEN T - F - E
[email protected] I www.nyfer.nl Dit onderzoek is uitgevoerd op verzoek van en met financiële steun van het Verbond van Verzekeraars. De visies en conclusies weergegeven in dit rapport zijn die van NYFER en komen niet noodzakelijkerwijs overeen met die van de opdrachtgever. Ontwerp en zetwerk Quina de Graaf, Breukelen Drukwerk Hoonte Bosch en Keuning, Utrecht © auteursrecht NYFER, Breukelen, oktober Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen, of enig andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. ISBN
Gezondheidszorg en welvaart Kanttekeningen bij de concept-Zorgverzekeringswet
Leo van der Geest Michiel Langman
Doelstelling NYFER NYFER doet toegepast-wetenschappelijk economisch onderzoek op een groot aantal beleidsterreinen. De resultaten daarvan worden ingebracht in het publieke debat over economie en samenleving. NYFER wil meten, analyseren en vergelijken om het sociaal- en financieel-economisch beleid op een hoger plan te brengen. Onderzoeksterreinen zijn arbeidsmarkt en sociale zekerheid, levensloop en pensioen, gezondheidszorg, onderwijs, kenniseconomie, stedelijke vernieuwing en ruimtelijke ontwikkeling, marktordening, regulering en mededinging, en financiële economie. Het onderzoek is multidisciplinair en combineert economische met historische en bestuurlijke inzichten. Veel onderzoek plaatst nationale ontwikkelingen in een breder, internationaal perspectief. Er is bijzondere aandacht voor een heldere presentatie.
Adviseurs • Prof. dr. Lans Bovenberg hoogleraar economie aan de Universiteit van Tilburg en directeur van wetenschapsinstituut CentER • Prof. dr. Harry Garretsen hoogleraar internationale economie aan de Utrecht School of Economics • Prof. dr. Eugene Kandel hoogleraar microstructuur financiële markten aan de Hebrew University of Jerusalem (Israël) • Prof. dr. Ton Kreukels hoogleraar planologie aan de Universiteit van Utrecht • Prof. dr. ir. Jan van Ours hoogleraar arbeidseconomie aan de Universiteit van Tilburg, wetenschappelijk directeur van OSA en tevens verbonden aan wetenschapsinstituut CentER • Prof. dr. Sweder van Wijnbergen hoogleraar economie aan de Universiteit van Amsterdam en algemeen directeur van Infomedics • Prof. dr. Eduard Bomhoff hoofd van de School of Business van de Monash University Sunway Malaysia
Inhoud Tien aanbevelingen voor de nieuwe Zorgverzekeringswet
Inleiding
Gezondheid: een kostbaar goed . Gezondheid en economische groei . Organisatie en financiering van de gezondheidszorg . Ervaringen met private verzekering .. Risicosolidariteit .. Kostenbeheersing .. Efficiency .. Keuzevrijheid .. Managed care . Gereguleerde marktwerking .. Gebrek aan concurrentie .. Risicoselectie .. Europese regelgeving . Conclusies
Organisatie en financiering in de concept-Zorgverzekeringswet . De financiering van de zorgverzekering . Het waarborgen van de risicosolidariteit . De ruimte voor collectieve contracten . Conclusie
De verplichte werkgeversbijdrage: een blanco cheque . Investeren in gezonde werknemers . Bijdragen aan de financiering van de gezondheidszorg . Principes van een doelmatige financiering . Een alternatief voor de verplichte werkgeversbijdrage . Conclusie
Collectieve contracten: betalen en bepalen in één hand . Collectieve contracten in Nederland . Voor- en nadelen van collectieve contracten . Collectieve ziektekostenverzekeringen in de VS . De relatie tussen zorg en sociale zekerheid . Maatschappelijk belang van collectieve contracten .. Besparingen op de kosten van ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid .. Efficiencyverbetering door concurrentiedruk .. Breekijzer voor dominante machtsposities .. Vermindering van keuzevrijheid . Collectieve contracten in de Zorgverzekeringswet . Meer ruimte voor collectieve contracten . Conclusie
Risicoselectie en risicoverevening . De noodzaak van een systeem van risicoverevening . Eisen aan de verevening: effectiviteit en efficiëntie . Keuzen ten aanzien van de verevening .. Kostenverevening of risicoverevening .. Prospectieve of retrospectieve risicoverevening .. Mate van detail van de verevening .. Mate van verevening .. Overheidsregulering of zelfregulering . Budgettering van de ziekenfondsen in Nederland .. Vaste kosten van ziekenhuisverpleging .. Risicoverevening variabele kosten .. Kostenverevening . Risicoverevening in andere Europese landen . Risicoverevening in de Zvw .. Geen budgettering maar risicoverevening .. Geen kostenverevening maar risicoverevening .. Geen overheidsregulering maar zelfregulering . Conclusie
Literatuur
Tien aanbevelingen voor de nieuwe Zorgverzekeringswet . Ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid kosten de Nederlandse economie zo’n miljard per jaar, alleen al aan WAO-premies en loondoorbetaling bij ziekte. Een derde deel daarvan wordt veroorzaakt door werkgebonden factoren en is daardoor in beginsel vermijdbaar. Gebrekkige afstemming tussen zorg en sociale zekerheid verhoogt de kosten. De Zorgverzekeringswet moet werkgevers, werknemers en verzekeraars maximale ruimte bieden om deze kosten terug te dringen. Noodzakelijke voorwaarden hiervoor zijn een rechtstreekse premierelatie tussen werkgevers en verzekeraars en mogelijkheden om collectieve contracten te ontwikkelen die een integraal preventie-, ziekteverzuim- en reïntegratiebeleid op ondernemingsniveau omvatten. . Een rechtstreekse premierelatie kan tot stand worden gebracht door werkgevers de optie te geven om een deel van de verplichte inkomensafhankelijke premie niet in de centrale kas te storten, maar in te zetten voor het afsluiten van collectieve contracten met verzekeraars. Daarmee wordt de (mede)verantwoordelijkheid van werkgevers voor de gezondheid en veiligheid van hun werknemers tot uitdrukking gebracht en worden stimulansen ingebouwd voor een goed gezondheidsbeleid op ondernemingsniveau. Werkgevers die van die mogelijkheid geen gebruik willen maken, storten de volledige werkgeversbijdrage in de centrale kas. . Collectieve contracten moeten maatwerk kunnen bieden op ondernemingsniveau. Daarom moet er ruimte zijn voor pakket- en premiedifferentiatie. De voordelen die collectieve contracten bieden, moeten kunnen worden doorgegeven in premiekortingen. Dit prikkelt contractpartijen op zoek te gaan naar zo doelmatig mogelijke afspraken. Dat daardoor verschillende verzekeringspakketten met verschillende premieniveaus op de markt komen is geen bezwaar, zolang het door de politiek vastgestelde standaardpakket onderdeel van het collectieve contract blijft uitmaken. Het gevaar dat collectieve contracten worden gebruikt als instrument voor risicoselectie, wordt ondervangen door een goed systeem van risicoverevening.
N
7
. Collectieve contracten zijn ook belangrijk om efficiencyvoordelen op de zorginkoopmarkt te realiseren. Omdat collectiviteiten een sterkere onderhandelingspositie hebben dan individuele verzekerden, worden verzekeraars meer onder druk gezet om te zorgen voor hoge kwaliteit en lage kosten. Verzekeraars zullen op hun beurt zorgaanbieders aansporen tot grotere doelmatigheid. De potentiele voordelen hiervan kunnen op , miljard per jaar worden geraamd. . Collectieve contracten zijn ook een belangrijk middel om concurrentie op de verzekeringsmarkt en zorginkoopmarkt te bevorderen. In veel regio’s domineert één verzekeraar de markt. De dreiging dat collectieven overstappen naar een concurrerende verzekeraar heeft een sterkere disciplinerende werking op de dominante marktpartij dan de dreiging dat individuele polishouders overstappen. Bovendien kunnen nieuwe concurrenten via collectieve contracten sneller een positie op een regionale deelmarkt opbouwen dan via individuele polissen. Wanneer concurrentie op de verzekerdenmarkt en de zorginkoopmarkt niet van de grond komt, verdampen de beoogde voordelen van de stelselherziening in de gezondheidszorg. . De concept-Zorgverzekeringswet berekent kostenstijgingen in de curatieve zorg automatisch voor door aan werkgevers. Dit houdt risico’s van afwentelingsgedrag in. Bij de WAO heeft invoering van de wet-Pemba, waardoor werkgevers verantwoordelijk werden voor een deel van de uitkeringslasten van werknemers die arbeidsongeschikt worden, geleid tot minder instroom, met gunstige gevolgen voor de economische groei (plus , miljard) en het begrotingstekort (minus miljard). In de gezondheidszorg zijn soortgelijke effecten mogelijk. De Zorgverzekeringswet moet werkgevers daarom niet alleen de rekening presenteren van kostenstijgingen in de zorg, maar hun ook handvatten bieden om bij te dragen aan een verantwoorde kostenontwikkeling. . De concept-Zorgverzekeringswet probeert risicosolidariteit en inkomenssolidariteit te combineren in één vereveningsstelsel. Het is efficiënter beide te scheiden, waarbij de inkomensherverdeling tussen burgers wordt vormgegeven via het belastingstelsel en de zorgtoeslag, en de risicoherverdeling tussen verzekeraars via het vereveningsfonds. Dit voorkomt dat het vereveningsfonds wordt belast met herverdelingsdoelstellingen die tot extra inkomensoverdrachten leiden.
8
N
. De primaire doelstelling van het vereveningsstelsel is het tegengaan van risicoselectie. Dit vraagt om verevening van risicoverschillen vooraf, niet compensatie voor kostenverschillen tussen verzekeraars achteraf. Budgetteringsaspecten en elementen van kostenverevening en nacalculatie zijn strijdig met het streven naar marktwerking en horen in de risicoverevening in het kader van de Zvw dan ook niet thuis. Perfecte verevening van risicoverschillen vooraf is niet haalbaar en moet ook niet het doel zijn, omdat het streven naar perfectie gepaard gaat met snel oplopende administratieve lasten. . Het streven naar effectiviteit en eenvoud van het vereveningssysteem is beter te realiseren bij zelfregulering door de verzekeringssector dan bij overheidsregulering. Alleen door zelfregulering kan het systeem ontkomen aan de politieke druk van voortdurende verfijning en van het nastreven van politieke nevendoelen. .Gereguleerde marktwerking in de gezondheidszorg is gebaat bij voorspelbaarheid van het overheidsingrijpen in de markt. De concept-Zorgverzekeringswet creëert onzekerheid voor marktpartijen, omdat belangrijke voorwaarden en uitvoeringsaspecten niet in de wet worden vastgelegd, maar via algemene maatregelen van bestuur zullen worden ingevuld. Dit geldt bijvoorbeeld voor de inhoud en omvang van de verzekerde prestaties, de verplichte contractering van bepaalde vormen van zorg, de invulling van de no-claim teruggaveregeling, eisen aan de invloed van verzekerden op het beleid van zorgverzekeraars en de aard en omvang van vereveningsbijdragen. Vanwege de politieke onzekerheid zullen marktpartijen een hogere risicopremie op hun investeringen verlangen, waardoor een deel van de beoogde kostenvoordelen verloren gaat.
N
9
10
N
1
Inleiding Niet alleen Nederland, maar alle OESO-landen worstelen met de vraag hoe zij de gezondheidszorg toegankelijk, hoogwaardig en betaalbaar kunnen houden. Nederland heeft ingezet op hervormingen van de gezondheidszorg die meer ruimte laten voor marktwerking, in combinatie met regulering van markten om de publieke belangen te waarborgen. De samenvoeging van de ziekenfondsverzekering met particuliere ziektekostenverzekeringen in een verplichte verzekering voor de gehele bevolking is een belangrijk onderdeel van de hervormingen. De nieuwe zorgverzekering zal door private ondernemingen worden uitgevoerd. Dit rapport bespreekt de privatisering van de ziektekostenverzekering vanuit een economisch perspectief. Daarbij wordt gezondheid beschouwd als een belangrijke component van het menselijke kapitaal. Een goede kwaliteit en doelmatige organisatie van de gezondheidszorg helpt om dit menselijke kapitaal te onderhouden en optimaal in te zetten. Dat is bevorderlijk voor de welvaart. In het rapport staan de volgende vragen centraal: . Welke economische belangen zijn er met een goede organisatie en financiering van de gezondheidszorg gemoeid? . Welke perspectieven biedt de nieuwe Zorgverzekeringswet op een doelmatiger stelsel van gezondheidszorg, rekening houdend met publieke belangen ten aanzien van de kwaliteit en toegankelijkheid van de zorg? . Hoe kan de bijdrage van de Zorgverzekeringswet aan een doelmatiger inrichting van de gezondheidszorg worden vergroot? Het rapport is als volgt ingedeeld. Hoofdstuk bespreekt de relatie tussen gezondheid en economische ontwikkeling en gaat in op de hervormingen in de organisatie en financiering van de gezondheidszorg die in veel landen gaande zijn. De internationale ervaringen kunnen lessen opleveren die ook voor de Nederlandse beleidsdiscussie relevant zijn. Hoofdstuk beschrijft welke keuzen in de concept-Zorgverzekeringswet worden gemaakt om de toegankelijkheid, kwaliteit en betaalbaarheid van de gezondheidszorg te garanderen.
N
11
De hoofdstukken , en zoomen in op specifieke elementen in de conceptZorgverzekeringswet en plaatsen daar een aantal kanttekeningen bij. Hoofdstuk gaat in op de financiering van de zorgverzekering, in het bijzonder de rol van de werkgeversbijdragen daarin. Hoofdstuk bespreekt de plaats van collectieve contracten in het nieuwe verzekeringsstelsel. Hoofdstuk behandelt het voorgestelde systeem van risicoverevening tussen verzekeraars, dat moet bijdragen aan het waarborgen van de risicosolidariteit. De belangrijkste conclusies zijn aan het slot van elk hoofdstuk samengevat. Voorin het rapport staan een aantal concrete aanbevelingen voor de nieuwe Zorgverzekeringswet.
12
N
2
Gezondheid: een kostbaar goed Gezondheid is een groot goed en goede gezondheid is mensen heel wat waard. Meestal wordt gezondheid beschouwd als een consumptiegoed – iets waarvan je geniet en dat bijdraagt aan het persoonlijke welbevinden. Recente economische theorieën vragen ook aandacht voor het investeringskarakter van gezondheid. In die visie is gezondheid een belangrijke component van het menselijke kapitaal en als zodanig een bron van economische ontwikkeling en welvaart. Dit werpt ook een ander licht op de organisatie van de gezondheidszorg. Een doelmatige gezondheidszorg draagt bij aan het onderhouden van het ‘gezondheidskapitaal’ in de samenleving. Tegenover de kosten van de gezondheidszorg staan baten, in de vorm van een langere levensduur, een hogere kwaliteit van leven en een productievere bevolking. Een economische benadering probeert de kosten tegen de baten af te wegen. Alle OESO-landen worstelen met de vraag hoe zij de sterk stijgende kosten van de gezondheidszorg in de hand kunnen houden en in vele landen zijn hervormingen gaande om de organisatie en financiering van de zorg doelmatiger te maken. Met de stelselherziening van de gezondheidszorg heeft Nederland gekozen voor meer marktwerking en een sterkere rol van private verzekeringen in de financiering van de gezondheidszorg. Dat biedt mogelijkheden, maar houdt ook risico’s in. Het belangrijkste verwachte effect is dat verzekeraars en zorgaanbieders door de toegenomen concurrentie sterker worden geprikkeld om doelmatig te werken. De efficiency en klantgerichtheid van de gezondheidszorg kunnen daardoor verbeteren. De belangrijkste risico’s zijn ten eerste dat de concurrentie onvoldoende van de grond komt, en ten tweede dat de toegankelijkheid van de zorg in het gedrang komt, wanneer de onderlinge concurrentie verzekeraars dwingt om mensen met een slechte gezondheid van de verzekering uit te sluiten. Regelgeving moet waarborgen dat het publieke belang van een kwalitatief goede, betaalbare en voor ieder toegankelijke gezondheidszorg geen gevaar loopt. Internationale ervaring kan aanwijzingen opleveren hoe die regelgeving het best kan worden ingericht.
N
13
Dit hoofdstuk bespreekt het economische belang van een gezonde bevolking en gaat in op de financiering van de gezondheidszorg. Een doelmatige organisatie en financiering van de gezondheidszorg kan helpen het gezondheidskapitaal in de samenleving te vergroten.
2.1 Gezondheid en economische groei Vrijwel iedereen weet, dat er een verband bestaat tussen de welvaart van een land, gemeten in inkomen per hoofd van de bevolking, en de volksgezondheid. In arme landen bijvoorbeeld, is de kindersterfte veel hoger en de gemiddelde levensverwachting veel lager dan in welvarende landen. In het algemeen wordt dit verband toegeschreven aan het feit dat welvarender landen ruimer kunnen beschikken over goederen en diensten die belangrijk zijn voor een goede gezondheid, zoals goede voeding, schoon water, hygiënische leefomstandigheden en een hoge kwaliteit van gezondheidszorg. Recent economisch onderzoek toont echter aan, dat de causaliteit ook de andere kant oploopt: landen met een gezondere bevolking realiseren een hoger inkomen per hoofd.1 Bovendien blijkt dat dit niet alleen geldt voor ontwikkelingslanden, maar ook voor landen die al een hoog welvaartsniveau hebben bereikt. Volgens Bloom en Canning zijn er verschillende manieren waarop gezondheid de welvaart bevordert:2 . De arbeidsproductiviteit neemt toe. Een gezonde bevolking is lichamelijk en geestelijk beter opgewassen tegen de inspanningen die het werk vergt. Daardoor gaan er minder dagen verloren door ziekte van werknemers zelf of van familieleden waar zij voor moeten zorgen. . De investeringen in opleiding nemen toe. Naarmate mensen gezonder zijn en langer leven, zijn ze meer bereid om te investeren in de ontwikkeling van kennis en vaardigheden, omdat zij daar langer de vruchten van kunnen plukken. Deze investeringen zorgen voor een hogere productiviteit en dat genereert een hoger inkomen. Er blijkt een sterke samenhang te zijn tussen gezondheid en opleiding. . De investeringen in fysiek kapitaal nemen toe. Mensen die langer leven, moeten meer opzij zetten voor hun oude dag. Voorzover die extra besparingen
1 2
14
Bloom, Canning en Sevilla, 2001: The effect of health on economic growth: Theory and evidence. Bloom en Canning, 2000: ‘The health and wealth of nations’, blz. 1208.
N
gepaard gaan met extra investeringen, neemt het inkomen toe. Bovendien trekt een goed opgeleide, gezonde bevolking buitenlandse investeringen aan. . Er is ook een ‘demografisch dividend’. Bij een betere volksgezondheid neemt de kindersterfte af. Als gevolg daarvan daalt in welvarende economieën het aantal kinderen per huishouden ofte wel de vruchtbaarheid. Dit gaat gepaard met een stijging van het aandeel werkenden onder de bevolking, wat zorgt voor een sterke toename van het inkomen.3 Het gaat hier om een duidelijk aantoonbaar effect. In een omvangrijk onderzoek ( landen) en over een lange periode (-) vinden Bloom, Canning en Sevilla dat één jaar verlenging van de gemiddelde levensverwachting gemiddeld over alle landen gepaard gaat met een extra economische groei van ongeveer .4 Behalve een individueel belang is er dus ook een groot maatschappelijk belang bij een goede gezondheidssituatie van de bevolking als geheel. Figuur 2.1
Een hogere levensverwachting bij geboorte gaat samen met een hoger
levensverwachting
bbp per hoofd 90
80
70
60
50
40
30 100
1.000
10.000
100.000 bbp per hoofd
Bron: Wereldbank, World Development Indicators
3 Uiteraard is dit een tijdelijk effect. Op termijn neemt het aandeel ouderen toe die geen deel meer uitma-
ken van de werkende bevolking. Dat kan dan weer een rem zetten op de economische groei. Bloom, Canning en Sevilla, 2001: The effect of health on economic growth, blz. 20.
4
N
15
Veronderstel dat het gevonden verband ook precies opgaat voor Nederland. Sinds is de gemiddelde levensverwachting in ons land voor mannen met , jaar toegenomen (van naar jaar) en voor vrouwen met , jaar (van ruim naar ruim jaar). Volgens bovenstaande benadering heeft dit een bijdrage aan de economische groei geleverd van ten minste . Als die verbetering van de algemene gezondheidssituatie, om wat voor reden ook, niet was gerealiseerd, was Nederland nu dus armer geweest en had het qua inkomen per hoofd onder het gemiddelde van de EU- gezeten in plaats van ruim daarboven. Dit geeft een indicatie hoe belangrijk een goede volksgezondheid ook vanuit een economisch perspectief is. Terwijl het bovenstaande de samenhang tussen gezondheid en economische groei op macroniveau meet, richten andere studies zich meer op het rechtstreekse verband tussen de gezondheid van werkenden en hun productiviteit. Weil bijvoorbeeld vindt een significant verband tussen de kans dat een -jarige de jaar haalt (de overlevingskans op -jarige leeftijd) en de arbeidsproductiviteit. Daarbij blijkt dat stijging van de overlevingskans zich vertaalt in , stijging van de arbeidsproductiviteit.5 Dit is een groot effect en betekent dat ongeveer van de verschillen in arbeidsproductiviteit tussen landen kan worden toegeschreven aan gezondheidsverschillen. De invloed van gezondheid op de arbeidsproductiviteit is daarmee bijna net zo groot als de invloed van fysiek kapitaal () en opleiding () op de arbeidsproductiviteit. 6 Hoe kan een goede gezondheid van de bevolking worden bevorderd? Door verbetering van de gezondheidszorg, is het voor de hand liggende antwoord. Maar het is niet op voorhand duidelijk in hoeverre extra investeringen in de gezondheidszorg nog bijdragen aan een verbetering van de algehele gezondheidstoestand van de bevolking. Gezonde voeding, gezonde leefgewoonten (minder roken), goede huisvesting, hygiëne, veiligheid op de werkplek e.d. dragen misschien wel net zoveel of zelfs meer aan de stijging van de levensverwachting bij. Het verband tussen gezondheidszorg en levensverwachting is voor OESO-landen over de afgelopen jaar onderzocht door Or.7 In tegenstelling tot de gangbare mening dat extra gezondheidszorg in ontwikkelde landen niet of nauwelijks meer
Weil, 2001: Accounting for the effect of health on economic growth, blz. 14. Bloom, Canning en Sevilla, 2002: Health, worker productivity, and economic growth, blz. 3. 7 Or, 2000: Exploring the effects of health care on mortality across OECD countries. 5 6
16
N
bijdraagt aan verbetering van de gezondheidssituatie, concludeert hij dat extra zorg wel degelijk haar vruchten afwerpt. Zo vindt hij bijvoorbeeld een significant verband tussen het aantal artsen en voortijdige sterfte. Een toename van het aantal artsen met vermindert, bij voor het overige gelijkblijvende omstandigheden, de voortijdige sterfte van vrouwen met à en die van mannen met bijna . Ook zijn er significante effecten van het aantal artsen op de levensverwachting op -jarige leeftijd, de perinatale sterfte, de kindersterfte en het aantal jaren overleving bij hartziekten en kanker. De marginale opbrengst van investeringen in gezondheidszorg is dus positief, ook in landen die al een goed ontwikkelde gezondheidszorg hebben.
2.2 Organisatie en financiering van de gezondheidszorg De uitgaven aan gezondheidszorg zijn in de afgelopen decennia in alle OESO-landen toegenomen als percentage van het bbp. De belangrijkste oorzaak zijn snelle ontwikkelingen in de medische technologie, die nieuwe behandelwijzen mogelijk maken waar vervolgens een grote vraag naar ontstaat. Schattingen wijzen uit dat technologische ontwikkelingen ongeveer de helft van de totale uitgavengroei in de gezondheidszorg kunnen verklaren.8 Een tweede belangrijke factor is de vergrijzing van de bevolking. Algemeen wordt verwacht dat beide factoren de vraag naar gezondheidszorg ook de komende decennia zullen blijven opstuwen. Op zich is er niets op tegen dat samenlevingen die welvarender worden, een groter deel van hun middelen aan gezondheidszorg besteden als de vraag groeit en zich nieuwe technologische mogelijkheden aandienen. Maar de marktimperfecties die eigen zijn aan de gezondheidszorg, houden het risico in van uitgavenstijgingen die niet gepaard gaan met betere gezondheidsresultaten. In toenemende mate zijn overheden zich bewust geworden dat de kostenstijgingen in de zorg voor een deel ook worden veroorzaakt door ondoelmatigheden in de organisatie en financiering van de zorg.9 Vaak ontbreken de prikkels om tot een doelmatige inzet van middelen te komen of werken bestaande prikkels zelfs averechts. Veel landen zijn dan ook begonnen met hervormingen in de wettelijke en institutionele kaders waarbinnen de gezondheidszorg functioneert. Een complicatie daarbij is dat een te sterk vertrou-
8 9
Jones, 2002: Why have health expenditures as a share of GDP risen so much? Docteur, en Oxley, 2003: Health-care systems: lessons from the reform experience, blz. 8
N
17
wen op marktprikkels ten koste kan gaan van de toegankelijkheid van de zorg. De solidariteit in de gezondheidszorg zou daarmee gevaar kunnen lopen. In de meeste OESO-landen domineren publieke middelen de financiering van de gezondheidszorg.10 De belangrijkste uitzonderingen zijn de Verenigde Staten en Zwitserland, waar private verzekeringen de belangrijkste financiers van de zorg zijn. In de VS is deelname aan de verzekering vrijwillig, in Zwitserland verplicht. In Duitsland en Nederland is een minderheid van de bevolking privaat verzekerd. In Hongarije, Japan, Korea, Mexico en de meeste Scandinavische landen spelen private verzekeringen geen rol van betekenis. In andere landen zijn er wel private verzekeringen, maar dan veelal als aanvulling op het publieke stelsel of om hoge eigen betalingen te verzekeren. Daarnaast zijn er verschillende landen (Australië, Ierland, Italië, Spanje en het Verenigd Koninkrijk) waar private verzekeringen het publieke aanbod overlappen (‘dubbele dekking’) om meer keus van aanbieders te waarborgen of er zekerder van te zijn dat zorg tijdig wordt geleverd als de nood aan de man is. Tabel . laat zien hoe groot in verschillende landen het aandeel van private middelen in het totaal van de gezondheidszorguitgaven is. Private middelen omvatten daarbij zowel uitgaven aan private ziektekostenverzekeringen als eigen bijdragen en overige private uitgaven. Overigens is het aandeel van de eigen bijdragen in de bekostiging van de gezondheidszorg in Nederland, op Luxemburg en Tsjechië na, het laagst van de OESO. De manier waarop de gezondheidszorg is georganiseerd en wordt gefinancierd, heeft invloed op de mate waarin de verschillende doelstellingen van de zorg worden bereikt. Deze doelstellingen zijn:11 . Toegankelijkheid: elke burger moet toegang hebben tot adequate gezondheidszorg. Deze doelstelling heeft twee dimensies: ten eerste moet voor iedereen financiering zijn veiliggesteld als een beroep op zorg moet worden gedaan (dus geen onverzekerden); ten tweede moeten mensen niet door financiële barrières, tekortschietend aanbod of andere belemmeringen, zoals een slechte gezondheid of bepaalde sociale kenmerken, van adequate zorg worden uitgesloten. . Kwaliteit en effectiviteit: de gezondheidszorg moet bijdragen aan de gezondheid van de bevolking, ziekten en ongemakken genezen of verlichten, en passende
10 11
18
Docteur, en Oxley, 2003: Health-care systems: lessons from the reform experience, blz. 9. Docteur, en Oxley, 2003: Health-care systems: lessons from the reform experience.
N
zorg bieden van hoge technische kwaliteit. In toenemende mate wordt bij de beoordeling van kwaliteit ook het aspect van de consumenten- c.q. patiëntentevredenheid betrokken. . Keuzevrijheid: vrije keuze uit verzekeraars, zorgaanbieders of vormen van medische behandeling stelt consumenten in staat die zorg te kiezen die het best bij hun behoeften aansluit. . Macro-betaalbaarheid: de kosten van de gezondheidszorg drukken vanwege de wijze van financiering voor een (belangrijk) deel op het overheidsbudget. Hoewel er op voorhand geen reden is waarom de uitgaven aan gezondheidszorg niet zouden mogen stijgen bij een toenemende vraag, proberen overheden overal de uitgavenstijging te beheersen. . Kostenefficiency op micro-niveau: verhoging van de productiviteit en verbetering van de efficiency bij aanbieders en financiers (verzekeraars) van zorg helpt om de budgettaire gevolgen (voor de burger en de overheid) van de toenemende vraag naar zorg te beperken. Tabel 2.1
Aandeel private financiering in totaal van de zorguitgaven
aandeel publieke financiering
aandeel private financiering
private eigen overige ziektekosten- bijdragen private verzekering bijdragen
Verenigde Staten Zwitserland Nederland Portugal Oostenrijk Spanje België Ierland Italië Duitsland Finland Frankrijk Verenigd Koninkrijk Denemarken Zweden Noorwegen Luxemburg
44,2 55,6 63,4 68,5 69,4 71,7 72,1 73,3 73,4 75,0 75,1 75,8 80,9 82,5 85,0 85,2 87,8
55,8 44,4 36,6 31,5 30,6 28,3 27,9 26,7 26,6 25,0 24,9 24,2 19,1 17,5 15,0 14,8 10,5
35,1 10,5 15,2
15,2 32,9 9,0
5,6 1,0 12,4
7,2 3,9
18,8 23,5
4,6 0,9
7,6 0,9 12,6 2,6 12,7
13,5 22,6 10,5 20,4 10,4
5,6 3,1 1,8 1,9 1,0
1,6
15,9
0,0
0,0 1,6
14,3 7,7
0,5 1,2
gemiddelde OECD
72,2
27,8
6,4
18,7
2,6
Bron: Docteur en Oxley, 2003, blz. 53.
N
19
Grofweg zijn er vier modellen voor de financiering en toewijzing van middelen in de gezondheidszorg: 12 • Publieke financiering met centrale allocatie; • publieke financiering met decentrale allocatie (door lokale overheden of uitvoeringsorganisaties zoals ziekenfondsen); • verplichte verzekering (in het algemeen via de werkgever); • concurrerende verzekering. Bovenstaande organisatievormen zijn extremen. Onder invloed van historische ontwikkelingen en lokale omstandigheden is er in de praktijk altijd sprake van mengvormen, waarbij elementen uit de verschillende modellen worden gecombineerd. Zo zijn er in Nederland wel concurrerende verzekeraars, maar is tegelijkertijd sprake van een sterke centrale allocatie van middelen. Niettemin kan men landen indelen naar de mate waarin zij een van de genoemde modellen benaderen (tabel .). Tabel 2.2 Alternatieve zorgstelsels in Europa
concurrerende verplichte verzekering publieke financiering publieke financiering verzekering (via werkgever) met decentrale allocatie met centrale allocatie België Duitsland Nederland Zwitserland
Oostenrijk Frankrijk Griekenland Luxemburg
Denemarken Finland Italië Noorwegen Zweden
Ierland Portugal Spanje VK (Engeland, Schotland, Noord-Ierland, Wales)
Bron: Rice en Smith, 2002, blz. 254
In het volledig publieke model verlopen de financiering en allocatie van middelen via de staat of het socialezekerheidsstelsel. In deze stelsels is het eenvoudiger iedereen te verzekeren en toegankelijkheid van de zorg voor iedereen te waarborgen. Omdat het budget centraal wordt vastgesteld en ook de verdeling van middelen centraal geschiedt, is de macro-kostenontwikkeling relatief goed te beheersen. Daar staat tegenover dat er zwakkere prikkels zijn om de productie te vergroten, de efficiency te verbeteren en de kwaliteit van de zorg op peil te houden. Ook de ontvankelijkheid voor de behoeften van patiënten is minder.
12
20
Rice en Smith, 2002: ‘Strategic resource allocation and funding decisions’, blz. 254.
N
In het decentrale publieke model zijn regionale overheden of uitvoeringsorganisaties belast met de allocatie van middelen. Daardoor kan beter worden ingespeeld op lokale omstandigheden en verschillen. In het verplichte-verzekeringsmodel is de financiering geregeld via verzekeraars bij wie verzekerden zich verplicht moeten aansluiten. Deze sluiten contracten met veelal private zorgaanbieders, die zowel op profit- als non-profit basis kunnen opereren. Ziekenhuizen bijvoorbeeld, worden vaak op non-profit basis gedreven. Deze gemengde systemen van verplichte verzekering en contractering van private aanbieders zijn in het algemeen gevoeliger voor de behoeften van patiënten, maar minder succesvol in het in de hand houden van de kosten. Dit geeft aanleiding tot additionele regelgeving en controle door de publieke autoriteiten, waardoor het stelsel steeds meer opschuift in de richting van centrale aanbodsturing en de micro-efficiency in het gedrang komt. In het concurrentiemodel sluiten concurrerende publieke of private verzekeraars contracten met private aanbieders. De concurrentie biedt meer keuzevrijheid aan verzekerden en zorgt voor sterkere prikkels op het gebied van kwaliteit en efficiency. Het grootste risico van concurrentie tussen verzekeraars is dat de toegankelijkheid gevaar loopt. Concurrerende verzekeraars zullen op risico willen selecteren om de uitkeringslast te beperken: private verzekeraars om de winst te maximaliseren, publieke verzekeraars om aan hun budget- of prestatienormen te voldoen. Dit kan betekenen dat groepen met een hoog gezondheidsrisico moeilijk verzekerbaar zijn. In concurrerende stelsels zijn de keuzevrijheid en de ontvankelijkheid voor behoeften van patiënten groter; daarentegen is de (macro)kostenbeheersing zwak. Als gevolg daarvan hebben zich in de VS, waar het concurrentiemodel het verst tot ontwikkeling is gekomen, in de jaren negentig vormen van managed care ontwikkeld, waarbij verzekeraars of gezondheidsorganisaties selectief contracten sluiten met concurrerende aanbieders. Dit kan de keuzevrijheid voor verzekerden weer verminderen. Tabel . vat samen waar in de verschillende modellen de belangrijkste risico’s liggen.
N
21
Tabel 2.3
Elk stelsel heeft zijn voordelen en risico’s
concurrerende niet-concurrerende verzekeraars verzekeraars toegankelijkheid - geen onverzekerden - lage drempels kwaliteit keuzemogelijkheid macro-betaalbaarheid micro-efficiency
–– –– + + – +
– – 0 0 0 0
publiek decentraal
publiek centraal
+ 0 0 – + –
++ 0 – – + ––
Bron: NYFER
Een verschuiving naar meer marktwerking in de ziektekostenverzekering en het aanbod van zorg, zoals in Nederland beoogd, biedt perspectieven om de kwaliteit en keuzevrijheid in de gezondheidszorg te vergroten en de efficiency te verbeteren, maar houdt risico’s in voor de toegankelijkheid van de zorg en de risicosolidariteit. Regulering van de markt moet ervoor zorgen dat deze doelstellingen geen gevaar lopen. Of en in hoeverre de beoogde voordelen van marktwerking worden bereikt en de risico’s kunnen worden vermeden, hangt af van de wijze waarop de private verzekeringsmarkt werkt, hoe de markt is gereguleerd en de relatie met publieke verzekeringen en zorgvoorzieningen.13 De volgende paragraaf gaat dieper in op internationale ervaringen met private verzekering van de gezondheidszorg.
2.3 Ervaringen met private verzekering Private verzekering van gezondheidszorg stuit op een aantal problemen:14 . de meeste mensen worden vroeg of laat ziek en sommigen zijn al ziek; de risico’s zijn dus deels voorspelbaar; dit maakt ziekte moeilijk verzekerbaar; . het risico dat mensen ziek worden en een claim indienen is niet willekeurig over de bevolking verdeeld; bovendien is het lastig de omvang van toekomstige claims te ramen; . mensen kunnen relevante informatie voor verzekeraars verborgen houden; bovendien zullen mensen met een slechte gezondheid meer geneigd zijn zich te 13 WHO, 2004: What are the equity, efficiency, cost containment and choice implications of private healthcare funding in western Europe?, blz. 7. 14 Idem.
22
N
verzekeren dan mensen met een goede gezondheid, waardoor verzekeraars met een oververtegenwoordiging van slechte risico’s te maken krijgen (averechtse selectie); . het verzekerd zijn maakt patiënten en zorgaanbieders minder kritisch wat betreft de vraag naar gezondheidszorg of de kosten van de zorg (moral hazard). Om deze marktimperfecties tegen te gaan, is regulering van de markt nodig. Zonder regulering resulteert de marktwerking in problemen, zoals uitsluiting van verzekerden of zeer ongunstige polisvoorwaarden voor mensen met een slechte gezondheid, ouderen enz. Maar regulering van de gezondheidsmarkt is technisch moeilijk en financieel kostbaar. Bovendien kunnen corrigerende maatregelen weer andere problemen oproepen met betrekking tot de toegankelijkheid, kwaliteit, (risico)solidariteit of doelmatigheid. Er is dus altijd sprake van een afruil tussen verschillende doelstellingen van de gezondheidszorg.
2.3.1
Risicosolidariteit
Verzekeren is het afkopen van onzekerheid. De premie daarvoor is doorgaans gerelateerd aan de kans dat de gedekte gebeurtenis zich voordoet en de dan te verwachten kosten. Verzekeraars die in concurrentie moeten werken, zullen proberen een prijs in rekening te brengen die het verwachte risico dekt. Een verzekeraar die uniforme premies hanteert, brengt zich zelf in problemen. Hij maakt zijn verzekering aantrekkelijk voor slechte risico’s (die bij hem relatief goedkoop terecht kunnen) en onaantrekkelijk voor goede risico’s (die elders goedkoper terechtkunnen). Om te voorkomen dat hoge premies potentiële klanten wegjagen, zal de verzekeraar dus proberen alleen die groepen te selecteren met een minder dan gemiddeld verwacht risico op gezondheidsproblemen. Groepen met een hoger risico worden gemeden. Risicoselectie kan het best worden tegengaan door deelname aan de verzekering verplicht te stellen. Volledige garantie biedt dit echter niet. Wanneer expliciete risicoselectie uitgesloten is, bijvoorbeeld door een acceptatieplicht, kunnen verzekeraars hun toevlucht nemen tot heimelijke vormen van risicoselectie, zoals adverteren via internet om jongere deelnemers aan te trekken of marketingcampagnes die specifiek gericht zijn op mensen met een goede gezondheid.15
15
Erken, 2004: Verzekerde selectie?, blz. 30.
N
23
Het wegvallen van het premie-instrument vergroot voor verzekeraars het belang om op andere wijzen aan risicoselectie te doen. Een verbod op premiedifferentiatie zal in de praktijk dan ook gepaard moeten gaan met een systeem van risicoverevening om verzekeraars te compenseren voor risicoverschillen in de verzekerdenpopulatie. In Nederland zijn mensen met hogere inkomens aangewezen op een particuliere verzekering. In Duitsland kunnen zij daar vrijwillig voor kiezen. Inderdaad blijkt dat ouderen en mensen met een slechte gezondheid problemen ondervinden om zich particulier te verzekeren. Om die reden zijn private verzekeraars in beide landen verplicht om ouderen een standaardverzekering aan te bieden met een vastomlijnd pakket aanspraken tegen een door de overheid voorgeschreven premie. In Nederland worden verzekeraars die ouderen verzekeren, daarvoor gecompenseerd via een omslagpremie (MOOZ), die door jongere particulier verzekerden wordt opgebracht. In Duitsland zijn verzekeraars verplicht levenslange dekking aan te bieden.
2.3.2
Kostenbeheersing
Zoals hierboven gememoreerd, nemen de uitgaven aan gezondheidszorg als percentage van het bbp in alle OESO-landen toe onder invloed van snelle ontwikkelingen in de medische technologie en vergrijzing van de bevolking. De medische wetenschap heeft steeds meer te bieden in termen van verlenging van de levensduur en gezonde levensjaren en het spreekt vanzelf dat mensen van die mogelijkheden gebruik willen maken, ook al zijn daar hoge kosten mee gemoeid. Tegelijkertijd moeten de middelen in de zorg wel zo doelmatig mogelijk worden besteed. Anders dan soms wordt gedacht, is privatisering geen middel om de macro-uitgavenontwikkeling in de zorg te beheersen. De Verenigde Staten en Zwitserland, de landen waar de gezondheidszorg het sterkst geprivatiseerd is, zijn ook de landen met de hoogste uitgaven aan gezondheidszorg als percentage van het bbp. Op macro-niveau bezien zijn publiek gefinancierde gezondheidszorgstelsels in het algemeen succesvoller in het beheersen van de kosten dan privaat gefinancierde, omdat de uitgaven aan een vaste norm – bijvoorbeeld een bepaald percentage van het bbp – of een vooraf vastgesteld budget worden gebonden.16 Daaraan zit
16 WHO, 2004: What are the equity, efficiency, cost containment and choice implications of private healthcare funding in western Europe?, blz. 12.
24
N
natuurlijk ook een keerzijde. Als de groeiende vraag naar zorg en stijgende kosten geen uitweg kunnen vinden in stijgende uitgaven, wordt de zorg op een andere manier gerantsoeneerd, bijvoorbeeld door langere wachtlijsten, uitstel van investeringen of vertraging van technologische vernieuwing. In Engeland bijvoorbeeld, heeft dit enkele jaren geleden tot grote publieke verontwaardiging geleid, die premier Blair bijna de politieke kop kostte. Ook in andere landen is de strikte aanbodbeheersing in toenemende mate in diskrediet geraakt. In diverse landen zijn private verzekeringen naast het publieke stelsel geïntroduceerd om consumenten meer keus te bieden. Hun belangrijkste doel was dus niet de kosten laag te houden, maar het aanbod van zorg te vergroten. Een reden waarom private verzekeringen in diverse landen weinig hebben bijgedragen tot kostenbeheersing, is dat private verzekeringspolissen veelal door individuen worden afgesloten in plaats van collectiviteiten. De laatste jaren is er in Europa echter wel een sterke stijging van het aantal collectieve contracten waarneembaar.17 In Griekenland, Ierland, Portugal, Zweden en het Verenigd Koninkrijk maken collectieve contracten op dit moment al de overgrote meerderheid uit van de private polissen, en in Frankrijk en Nederland de helft. Markten voor collectieve contracten zijn concurrerender dan die voor individuele polissen, omdat collectiviteiten een sterkere onderhandelingspositie hebben en daardoor in staat zijn gunstiger voorwaarden te bedingen.
2.3.3
Efficiency
Private verzekeraars hebben in het algemeen hogere management- en administratieve kosten dan verplichte publieke verzekeraars. Dit komt ten dele omdat zij schaalvoordelen missen vanwege kleinere verzekerdenpopulaties, maar ook omdat meer kosten worden gemaakt om risico’s te beoordelen, premies vast te stellen, pakketten samen te stellen en claims uit te betalen of te weigeren. Daarnaast worden extra kosten gemaakt voor adverteren, marketing, distributie en in de vorm van winstopslagen. Vergelijking van de administratieve kosten tussen private en publieke verzekeraars in West-Europa valt dan ook in het voordeel van de publieke aanbieders uit.18 17 WHO, 2004: What are the equity, efficiency, cost containment and choice implications of private healthcare funding in western Europe?, blz. 12. 18 Idem, blz. 13.
N
25
2.3.4
Keuzevrijheid
Concurrerende verzekeringsstelsels bieden in beginsel meer keuzevrijheid aan verzekerden dan publieke stelsels omdat verzekerden van verzekeraar kunnen wisselen. In de praktijk kan die keuzevrijheid worden beperkt door hoge overstapkosten of andere restricties. Zo kan het gecombineerd aanbieden van standaard- en aanvullende pakketten door één verzekeraar een effectieve barrière vormen om van verzekeraar te wisselen. Een andere belemmering ontstaat wanneer de intredeleeftijd bepalend is voor de hoogte van de premie. Het wordt voor ouderen dan steeds kostbaarder om van verzekeraar te wisselen. Belangrijk voor daadwerkelijke keuzevrijheid is ook dat de markt voor consumenten voldoende doorzichtig is. Het aanbieden van allerlei verschillende pakketten vergroot in theorie de keuzevrijheid, maar kan in de praktijk neerkomen op marktsegmentatie die verzekeraars de mogelijkheid biedt om risico’s te selecteren.19 Vergelijkbare informatie over de prijs, kwaliteit en andere polisvoorwaarden is noodzakelijk om werkelijke keuzevrijheid tot stand te brengen.
2.3.5
Managed care
In de VS is de private organisatie van de gezondheidszorg gepaard gegaan met de opkomst van managed care. Werkgevers verlangen van verzekeraars dat zij niet alleen risico’s poolen, maar zich ook actief opstellen om de ziektekosten van hun werknemers te beheersen.20 Dit heeft geleid tot verticale integratie van verzekeraars met zorgaanbieders in zogenaamde Health Maintenance Organizations (HMO’s), preferred provider polissen, selectieve contractering en scherpere monitoring van aanbieders Vooral sinds het begin van de jaren tachtig heeft managed care een enorme vlucht genomen, mede onder invloed van regelgeving die grote ondernemingen verplichtte een geïntegreerd pakket van verzekering en zorgverlening aan te bieden. Managed care is een logische reactie op imperfecties in de gezondheidszorgmarkt, zoals asymmetrische informatie over gezondheidsrisico’s, moral hazard, beperkte informatie over kwaliteit en gebrek aan concurrentie tussen aanbieders.21 19 WHO, 2004: What are the equity, efficiency, cost containment and choice implications of private healthcare funding in western Europe?, blz. 14. 20 Schut, 2000: Collectieve ziektekostenverzekeringen voor werknemers, blz. 10. 21 Glied, 2000: ‘Managed care’, blz. 708.
26
N
Met uitzondering van een aantal grote verzekeraars in Spanje en het Verenigd Koninkrijk is managed care in West-Europa nauwelijks van de grond gekomen.22 Een oorzaak van de trage ontwikkeling in West-Europa is de versnippering van Europese gezondheidsmarkten en het feit dat zorgaanbieders vaak schaars en goed georganiseerd zijn. Verzekeraars hebben daarom aan de inkoopkant vaak weinig marktmacht.
2.4 Gereguleerde marktwerking De gezondheidszorgmarkt kan niet zonder regulering. Marktimperfecties zouden tot ongewenste uitkomsten leiden. Door middel van regulering moet een balans worden gevonden tussen de deels conflicterende doelstellingen van keuzevrijheid, betaalbaarheid, toegankelijkheid en doelmatigheid. Ook bij de stelselhervormingen in Nederland spelen deze dilemma’s een belangrijke rol.
2.4.1
Gebrek aan concurrentie
Een belangrijk risico is dat de beoogde concurrentie niet van de grond komt vanwege concentratie van verzekeraars of zorgaanbieders. In Nederland hebben met name de ziekenfondsen vaak dominante posities op hun regionale thuismarkten. Volgens een schatting van SEO lagen de marktaandelen van de grootste ziekenfondsen in tussen de en van de ziekenfondsverzekerden in hun regio.23 Door het verdwijnen van het onderscheid tussen ziekenfonds en particulier zal de gemiddelde concentratiegraad afnemen, maar nog altijd aanzienlijk blijven. Het risico daarvan is dat de dominante speler het zorgaanbod kan monopoliseren of inkoopkortingen kan bedingen die kleinere spelers niet kunnen evenaren, waardoor deze van de markt worden gedrukt. Dat zou er uiteindelijk in kunnen resulteren dat de Nederlandse zorgmarkt verdeeld is over een handvol regionale monopolies.24 Ook onder de zorgaanbieders doen zich concentratietendensen voor, vooral bij ziekenhuizen. Een marktordening waarin zowel verzekeraars als zorgaanbieders dominante machtsposities innemen op regionale deelmarkten, 22 WHO, 2004: What are the equity, efficiency, cost containment and choice implications of private healthcare funding in western Europe?, blz. 12. 23 SEO, 2003: Hobbels op het speelveld van zorgverzekeraars, blz. 6. 24 NYFER, 2003: Stelselwijziging in de zorg: geef verzekeraars de ruimte, blz. 41.
N
27
staat ver af van de beoogde concurrentie op de zorgmarkt. De voordelen die van marktwerking worden verwacht, kunnen dan illusoir blijken te zijn. Door toezicht op de mate van concurrentie en het verlagen van toetredingsdrempels zal te sterke concentratie moeten worden tegengaan.
2.4.2
Risicoselectie
Een ander gevaar is risicoselectie door verzekeraars, waardoor òf bepaalde groepen met ongunstige gezondheidskenmerken van de verzekering worden uitgesloten met als gevolg dat de doelstelling van universele dekking niet wordt bereikt òf hoge-risicogroepen met zulke hoge premies of andere ongunstige polisvoorwaarden worden geconfronteerd dat op die manier de algemene toegankelijkheid van de zorg geweld wordt aangedaan. Om deze risico’s tegen te gaan, moet een verplichte private ziektekostenverzekering gepaard gaan met een: • acceptatieplicht voor een gedefinieerd standaardpakket; • verbod op premiedifferentiatie naar persoonsgebonden factoren; • een stelsel van risicoverevening tussen verzekeraars.25 Dit impliceert een vrij vergaande inmenging in de markt. Tegelijkertijd moet de doelmatigheid zoveel mogelijk gewaarborgd blijven.
2.4.3
Europese regelgeving
Een complicatie is voorts dat overheden die de markt voor ziektekostenverzekeringen proberen te reguleren, tegen de Derde Schaderichtlijn van de EU kunnen oplopen. Deze beoogt een open markt in de EU te creëren voor alle typen verzekeringen, inclusief ziektekostenverzekeringen. De Richtlijn beperkt de mogelijkheden voor overheden om in de zorgverzekeringsmarkt in te grijpen. Wel behouden overheden, volgens artikel van de Richtlijn, ruimte om voorwaarden aan de vrije verzekeringsmarkt te stellen in het algemeen belang. De genoemde acceptatieplicht, uniforme premiestelling en deelname in risicovereveningssystemen vallen daaronder.26 Het overheidsingrijpen moet wel gerechtvaardigd zijn vanuit dwingende redenen van 25
Docteur en Oxley, 2003: Health-care systems: lessons from the reform experience, blz. 41
26 WHO, 2004: What are the equity, efficiency, cost containment and choice implications of private health-
care funding in western Europe?, blz. 15.
28
N
Box 2.1
Private ziektekostenverzekering in Zwitserland
Zwitserland is het enige land in Europa dat een verplichte private ziektekostenverzekering kent. Het kan om die reden model staan voor de hervormingen die in Nederland worden voorgesteld. Tot 1996 kende Zwitserland een vrijwillige ziektekostenverzekering, met premies die individueel werden vastgesteld. Omdat Zwitserland welvarend is en de premies laag waren (mede dankzij forse belastingsubsidies) was 98% van de bevolking verzekerd. Vanaf het midden van de jaren zeventig echter daalden de subsidies en stegen de premies, waardoor de ziektekostenverzekering voor een groeiende groep mensen moeilijk betaalbaar werd. Met name ouderen en mensen met een slechte gezondheid ondervonden steeds meer moeilijkheden om een betaalbare verzekering af te sluiten. De wens om de kosten te beperken en de solidariteit te handhaven leidde tot een hervorming in 1996. De Ziekteverzekeringswet van 1996 introduceerde een systeem van gedwongen ziektekostenverzekering voor alle inwoners van Zwitserland. De verzekering wordt aangeboden door maatschappijen en fondsen die geen winst mogen maken op de verplichte verzekeringen. De premies worden uniform vastgesteld voor alle verzekerden bij een maatschappij; zij kunnen wel verschillen per kanton of deelgebied daarvan. Daarnaast zijn er individuele inkomensafhankelijke belastingsubsidies. De overgang van een ongereguleerde markt voor vrijwillige ziektekostenverzekering naar een systeem van verplichte verzekering is gepaard gegaan met een hoge mate van regulering. De regulering heeft ervoor gezorgd dat nu wel iedereen verzekerd is. Het nieuwe stelsel is echter niet geslaagd in verbetering van de efficiency op microniveau. Zwitserland is binnen Europa het land met het hoogste aandeel van ziektekosten in het bbp. Oorzaken daarvan zijn opwaartse prijsdruk van aanbieders, vooral door de sterke organisatiegraad van artsen en de introductie van telkens nieuwe, vaak onbeproefde, technologie; voortdurende uitbreidingen van het verstrekkingenpakket; fragmentatie van financiers ten opzichte van aanbieders; en voortzetting van de fee-for-service beloning van aanbieders. Veranderingen in de wijze van financiering hebben daar weinig invloed op gehad. Met de hervormingen is wel bereikt dat elke ingezetene nu verzekerd is en kan beschikken over een uitgebreid pakket voorzieningen. Bron: Maynard en Dixon, 2002, blz. 119.
consumentenbescherming en het moet noodzakelijk en proportioneel zijn om geen oneigenlijke barrières op te werpen tegen het vrije verkeer van diensten in de EU. De precieze interpretatie van de gevolgen van de Derde Schaderichtlijn voor de hervormingen van het Nederlandse zorgstelsel is voer voor juristen. Volgens uitgebrachte adviezen lijkt de concept-Zorgverzekeringswet echter binnen de toegestane Europese kaders te passen.
N
29
2.5 Conclusies Onder invloed van technologische en demografische ontwikkelingen nemen in alle OESO-landen de uitgaven aan gezondheidszorg toe. Dat is geen bezwaar, zolang stijgende uitgaven een toename van de vraag en verbeteringen in de kwaliteit en beschikbaarheid van de zorg weerspiegelen. Maar de kostenstijgingen worden ook veroorzaakt door ondoelmatigheden die het gevolg zijn van gebrekkige prikkels in de organisatie en financiering van de zorg. Verschillende landen, waaronder Nederland, proberen efficiencyverbeteringen te bereiken door meer marktwerking te introduceren. Nederland heeft met de nieuwe Zorgverzekeringswet gekozen voor privatisering van de ziektekostenverzekering en meer concurrentie tussen aanbieders. Privatisering van de ziektekostenverzekering vergroot de keuzevrijheid voor verzekerden en zet verzekeraars en zorgaanbieders aan tot grotere doelmatigheid, waardoor de kwaliteit en beschikbaarheid van zorg kunnen toenemen. Hiervoor moet echter wel aan een aantal noodzakelijke voorwaarden zijn voldaan, zoals effectieve concurrentie, daadwerkelijke keuzevrijheid en voldoende transparantie van de markt. De regionale dominantie van ziekenfondsen op de verzekeringsmarkt houdt risico’s in dat de beoogde concurrentie niet van de grond komt. Ook onder zorgaanbieders, vooral ziekenhuizen, is sprake van een sterke concentratietendens. Een zorginkoopmarkt, waarbij zowel de vraag- als de aanbodzijde gedomineerd wordt door één marktpartij, staat ver af van de beoogde concurrentie. De efficiencyvoordelen van marktwerking kunnen dan illusoir blijken. Marktwerking kan ook leiden tot vermindering van de toegankelijkheid van de zorg en uitholling van de risicosolidariteit. Om dat te voorkomen, zijn beperkingen aan de contractvrijheid van verzekeraars nodig. De belangrijkste elementen daarvan zijn een acceptatieplicht voor een standaard verzekeringspakket, een verbod op premiedifferentiatie naar persoonsgebonden kenmerken en een stelsel van risicoverevening tussen verzekeraars. Vanzelfsprekend moeten deze beperkingen aan de marktwerking zorgvuldig worden vormgegeven om geen nieuwe ondoelmatigheden te introduceren. Het volgende hoofdstuk bespreekt hoe de concept-Zorgverzekeringswet vorm probeert te geven aan de spanning tussen doelmatigheid, betaalbaarheid, keuzevrijheid en solidariteit in de ziektekostenverzekering. 30
N
3 3.1
Organisatie en financiering in de conceptZorgverzekeringswet In hoofdstuk is uiteengezet dat concurrentie op het gebied van ziektekostenverzekeringen de keuzemogelijkheden en efficiencyprikkels kan vergroten maar risico’s inhoudt voor de toegankelijkheid en solidariteit, en daarom ingebed moet worden in een wettelijk kader om deze publieke belangen te waarborgen. Dit hoofdstuk bespreekt hoe de Zorgverzekeringswet hieraan gestalte probeert te geven. Daarbij wordt met name ingegaan op de wijze van financiering, de ruimte voor collectieve contracten en de vormgeving van de risicoverevening.
De financiering van de zorgverzekering De nieuwe zorgverzekering wordt gefinancierd uit vier bronnen: . . . .
nominale premie voor verzekerden van achttien jaar en ouder; inkomensafhankelijke bijdragen/werkgeversbijdragen; Rijksbijdrage ter financiering van de premie van kinderen tot jaar; eigen betalingen van verzekerden.
Nominale premie Alle verzekerden van jaar en ouder die een zorgverzekering afsluiten, zijn een door de zorgverzekeraar vastgestelde, nominale premie verschuldigd. Zorgverzekeraars zijn vrij om de hoogte van de premie vast te stellen voor elke polisvariant die zij op de markt aanbieden, maar zijn verplicht om iedereen die voor een bepaalde variant kiest, dezelfde premie in rekening te brengen. Het is verzekeraars wel toegestaan om diverse varianten van een polis op de markt te brengen, die verschillen in de mate waarin no-claim kortingen zijn ingebouwd. De nominale premie wordt rechtstreeks door verzekerden voldaan aan de verzekeraar met wie zij een contract hebben. Deze directe financiële relatie zorgt ervoor dat verzekeraars worden geprikkeld tot doelmatige zorgverlening. Hoe doelmatiger een zorgverzekeraar inkoopt en de zorgverlening organiseert, hoe aantrekkelijker de premiestelling voor verzekerden kan zijn.
N
31
Inkomensafhankelijke bijdragen/werkgeversbijdragen De tweede belangrijke financieringsbron van de Zorgverzekeringswet zijn inkomensafhankelijke bijdragen. Dit zijn inkomensafhankelijke premies die verschuldigd zijn over het loon of andere inkomensbestanddelen. Zij worden geïnd door de Belastingdienst in de vorm van een voorheffing op het loon of de uitkering. Het wetsvoorstel maakt een onderscheid tussen de inkomensafhankelijke bijdrage van verzekerden en een werkgeversbijdrage. De werkgeversbijdrage is een verplichte vergoeding van werkgevers aan hun werknemers van de door hen verschuldigde inkomensafhankelijke bijdrage. Conform het SER-advies over het stelsel van ziektekostenverzekeringen wordt ervan uitgegaan dat werkgevers van de premiesom opbrengen.27 De premie wordt dus aan de werknemer opgelegd, maar moet volledig door de werkgever worden betaald. De werkgeversbijdrage is verplicht. Bij vrijwillige werkgeversbijdragen zouden er grote (inkomens)verschillen ontstaan tussen werknemers die wel en werknemers die geen vergoeding van hun werkgever ontvangen. Voor zover werkgevers en werknemers in cao’s afspraken hebben gemaakt over vrijwillige vergoedingen voor ziektekosten, stelt de Memorie van Toelichting dat deze afspraken opnieuw moeten worden bezien om te voorkomen dat werkgevers met dubbele lasten worden geconfronteerd. Rijksbijdrage Het Rijk betaalt de premie van kinderen tot jaar. Deze wordt geraamd op , miljard in . Daarnaast is de mogelijkheid voorzien van een algemene Rijksbijdrage in geval van onvoorziene omstandigheden (zoals oorlogssituaties of terrorisme). Eigen betalingen verzekerden Verzekerden moeten soms een eigen bijdrage betalen, bijvoorbeeld voor bepaalde hulpmiddelen. Ook wanneer zij zorg inroepen van een aanbieder waarmee de zorgverzekeraar geen overeenkomst heeft gesloten, is het mogelijk dat zij een deel van de rekening zelf moeten bijbetalen. De Zvw biedt verzekeraars daarnaast de mogelijkheid polisvarianten aan te bieden met een vrijwillig eigen risico. Tegenover het eigen risico staat dan een lagere 27
32
SER, 2000: Naar een gezond stelsel van ziektekostenverzekeringen.
N
nominale premie. Om de markt voldoende doorzichtig te houden, wordt het aantal varianten beperkt tot , , , en eigen risico. De verzekeraar is verplicht ook een polisvariant zonder eigen risico aan te bieden. Verzekerden die geen of zeer weinig beroep doen op de gezondheidszorg kunnen een deel van hun nominale premie terugkrijgen in het kader van een no-claim teruggaafregeling. De hoogte van de teruggaaf wordt bij Algemene Maatregel van Bestuur vastgesteld. Met ingang van januari wordt in de Ziekenfondswet al een no-claim teruggaafregeling van geïntroduceerd.
Verschillen met het huidige systeem De belangrijkste verschillen met het huidige systeem zijn als volgt samen te vatten: . Het onderscheid ziekenfonds/particuliere verzekering verdwijnt en de premiestructuur wordt voor iedereen gelijk. Elke verzekerde (boven de jaar) betaalt een nominale premie bij een verzekeraar naar zijn keuze. . Werkgevers gaan op uniforme wijze meebetalen. De huidige mengeling van verplichte ziekenfondspremies en vrijwillige werkgeversbijdragen wordt vervangen door één verplichte, uniforme, inkomensafhankelijke premie. Deze premie wordt door de overheid vastgesteld en is goed voor de helft van de macro-premielast. . De huidige Rijksbijdage in de ziekenfondsverzekering van circa miljard wordt vervangen door een bijdrage van , miljard ter financiering van de premie van kinderen tot jaar. . Lastenverzwaringen voor gezinnen worden gecompenseerd via een zorgtoeslag. Ook vinden wijzigingen in belastingtarieven en heffingskortingen plaats om inkomenseffecten te neutraliseren. De financieringsstructuur van de Zvw wordt dan als volgt: Tabel 3.1
Financieringsstructuur van de Zvw in 2006 (mln. euro’s) totaal
totaal incl. overheveling AWBZ werkgeversbijdrage (50%) rijksbijdrage premie kinderen no-claim teruggave nominale premie (50% totaal – Rijksbijdrage – no-claim )
werkgever
rijk
verzekerde
27.684 13.842 1.508 2.171 10.163
N
33
3.2 Het waarborgen van de risicosolidariteit In hoofdstuk is uiteengezet dat een stelsel van concurrerende ziektekostenverzekeringen risico’s inhoudt voor de toegankelijkheid en solidariteit van de gezondheidszorg en daarom moet worden ingebed in een wettelijk kader dat deze belangen waarborgt. De Zorgverzekeringswet vult dit op de volgende wijze in. Verrzekeringsplicht Alle Nederlandse ingezetenen zijn verplicht zich te verzekeren door met een toegelaten zorgverzekeraar een standaardverzekeringsovereenkomst te sluiten. Hiermee wordt bereikt dat niemand onverzekerd door het leven gaat. Acceptatieplicht voor een door de overheid vastgesteld basispakket Elke toegelaten zorgverzekeraar is verplicht om elke Nederlandse ingezetene die in zijn werkgebied woont28 en aanklopt voor een verzekering, als verzekerde te accepteren voor een door de overheid vastgesteld basispakket. Selectie op medisch risico of andere verzekerdenkenmerken is niet toegestaan. Ook personen die op het moment van aanmelding al zorg nodig hebben, dienen voor de zorgverzekering geaccepteerd te worden. Verbod op premiedifferentiatie De zorgverzekeraar krijgt de mogelijkheid verschillende varianten van de zorgverzekering aan te bieden (bijvoorbeeld verzekering in natura of op basis van restitutie, verschillende varianten van eigen risico enz.), maar moet elke persoon die zich voor een variant aanmeldt, dezelfde premie in rekening brengen. Zelfselectie door verzekerden voor verschillende varianten van eigen risico is in beperkte mate (maximaal ) wel mogelijk. Risicoverevening De acceptatieplicht die aan zorgverzekeraars wordt opgelegd, kan ertoe leiden dat zorgverzekeraars een onevenredig groot aantal mensen met een hoog gezondheidsrisico in hun portefeuille krijgen. Om te voorkomen dat verzekeraars hiervan financieel nadeel ondervinden, wordt een vereveningsregeling (het Zorgverzekeringsfonds) ingevoerd, die vergelijkbaar is met het huidige vereveningssysteem
Zorgverzekeraars met minder dan 850.000 verzekerden hebben geen landelijke acceptatieplicht, maar kunnen zich op een beperkt aantal provincies richten.
28
34
N
in de ziekenfondsverzekering. Dit bewerkstelligt (in principe) dat iedere door de verzekeraar te accepteren burger, een gelijk verzekeringsrisico vormt. Het Zorgverzekeringsfonds wordt gevoed door de inkomensgerelateerde verzekerdenbijdragen en de rijksbijdrage. Het omvat dus meer dan de helft van de totale zorguitgaven. De middelen uit het Zorgverzekeringsfonds worden jaarlijks verdeeld over de zorgverzekeraars op basis van een risicomodel met normatieve, vooraf kenbare, criteria. Het gaat daarbij in ieder geval om leeftijd, geslacht, woonplaats en gezondheidscriteria gebaseerd op medicijngebruik en ziekenhuisopnamen in het verleden. Het opnemen van gezondheidskenmerken in de risicoverevening moet ervoor zorgen dat verzekeraars geen financieel nadeel ondervinden als zij bijvoorbeeld verzekerden met chronische aandoeningen in hun portefeuille hebben. Het idee is dat de verevening de prikkel om op gezondheidsrisico te selecteren vermindert of zelfs geheel wegneemt. Omdat elk risicomodel onvolkomenheden zal vertonen, worden compensatiemechanismen geïntroduceerd die achteraf compenseren voor werkelijk gemaakte kosten. Die bestaan ook in de huidige ziekenfondsverzekering. Het is echter de bedoeling deze compensatiemechanismen beperkt te houden. Inkomenssolidariteit De inkomenssolidariteit krijgt vorm doordat de verzekerdenbijdragen inkomensgerelateerd zijn en doordat het Rijk de kinderpremies betaalt. Daarnaast wordt een wettelijke zorgtoeslag ingevoerd voor gezinnen voor wie de ziektekostenpremies een bepaald percentage van het inkomen overschrijden.
3.3 De ruimte voor collectieve contracten Collectieve contracten zijn belangrijk, omdat werkgevers, werknemers en verzekeraars daarin afspraken kunnen maken over vermindering van het ziekteverzuim- en arbeidsongeschiktheidsrisico. Naast inkomensverzekeraars richten ook ziektekostenverzekeraars zich steeds meer op de keten van verzuimpreventie en -bestrijding, onder meer door snelle medische interventie, wachtlijstbemiddeling en het onderbrengen van arbo-curatieve zorg in de wettelijke zorgverzekering.
N
35
Daarnaast zijn collectieve contracten belangrijk, omdat collectiviteiten op de verzekeringsmarkt een sterkere onderhandelingspositie hebben dan individuen. Door hun countervailing power tegenover verzekeraars kunnen zij een betere dienstverlening en/of gunstiger tarieven uitonderhandelen. Dit komt de efficiëntie van de verzekeringsmarkt ten goede. Collectieve contracten blijven mogelijk De Memorie van Toelichting bij de concept-Zorgverzekeringswet onderschrijft het belang van collectieve contracten en laat de mogelijkheid open dat werkgevers (of andere groeperingen) collectieve contracten met zorgverzekeraars afsluiten. Om deelname aan het collectieve contract financieel aantrekkelijk te maken, blijft het mogelijk dat werkgevers (vrijwillig) een deel van de nominale premie van hun werknemers voor hun rekening nemen. Maar omdat werkgevers al verplicht zijn tot een hoge verzekerdenbijdrage voor hun werknemers, zal de animo om daarnaast ook nog vrijwillig extra bij te dragen aan de bekostiging van de ziektekostenverzekering, gering zijn. Wel premiekortingen mogelijk, maar geen premiedifferentiatie Ook verzekeraars mogen een korting geven op de nominale premie voor collectiviteiten. Deze korting mag echter slechts gerelateerd zijn aan het aantal deelnemers aan het collectief en moet dan ook gelden voor elke andere collectiviteit van vergelijkbare omvang. Met het oog op de transparantie van de markt moet dit voordeel wel voor het publiek kenbaar zijn. De Zorgverzekeringswet biedt geen ruimte voor premiedifferentiatie in het collectieve contract, gebaseerd op gezondheidsrisico’s van de verzekerdenpopulatie. Daarmee zou de beoogde solidariteit in het gedrang komen. Wel kunnen aan collectiviteiten financiële voordelen worden geboden in andere verzekeringen die de verzekeraar aanbiedt, zoals aanvullende verzekeringen (kruissubsidiëring).
3.4
Conclusie De concept-Zorgverzekeringswet past in een internationale stroming om meer marktprikkels in te bouwen in de organisatie en financiering van de gezondheidszorg om daardoor de zorg doelmatiger te maken. De solidariteit wordt gewaarborgd door de marktwerking aan regels te binden. Hoewel de richting
36
N
van de hervormingen aansluit bij wat daarover internationaal wordt aanbevolen, laten het concept-wetsvoorstel en de Memorie van Toelichting belangrijke kansen voor een doelmatiger organisatie liggen. Dit betreft met name de verplichte werkgeversbijdrage, het ontbreken van ruimte voor collectieve contracten en de vormgeving van de risicoverevening. In de volgende drie hoofdstukken wordt dit nader toegelicht en worden hiervoor alternatieve voorstellen ontwikkeld. Opvallend is dat veel voorwaarden en uitvoeringsaspecten van de nieuwe wet nog niet zijn ingevuld. Via algemene maatregelen van bestuur zullen die later worden bepaald. Dit geldt bijvoorbeeld voor de inhoud en omvang van de verzekerde prestaties, de verplichte contractering van bepaalde vormen van zorg, de invulling van de no-claim teruggaveregeling, de invloed van verzekerden op het beleid van zorgverzekeraars en bepalingen over de aard en omvang van de vereveningsbijdragen. Dit creëert onzekerheid in de markt. Marktpartijen zullen op die politieke onzekerheid reageren door hogere risicopremies op hun investeringen te eisen, waardoor een deel van de beoogde kostenvoordelen verloren gaat.
N
37
38
N
4
De verplichte werkgeversbijdrage: een blanco cheque In hoofdstuk is uiteengezet dat een gezonde (beroeps)bevolking een groot economisch en maatschappelijk belang vertegenwoordigt. Dit belang moet in de organisatie en financiering van de gezondheidszorg tot uitdrukking komen. Bij de verplichte werkgeversbijdrage in de Zvw ontbreekt deze samenhang. Daarmee wordt een kans gemist om de gezondheidszorg doelmatiger te maken. Dit hoofdstuk bekijkt hoe zo’n relatie wel tot stand kan worden gebracht.
4.1 Investeren in gezonde werknemers De gezondheid van werknemers vormt een belangrijke component van het ‘menselijk kapitaal’ dat ondernemingen in het productieproces inzetten. Daarom zullen werkgevers bereid zijn om in de gezondheid van hun personeel te investeren. Ze plukken daar immers zelf de voordelen van. Het is echter belangrijk om hier een onderscheid te maken tussen algemeen en ondernemingsspecifiek menselijk kapitaal. Als de investeringen in gezondheid vooral een algemeen karakter hebben en niet primair de eigen werknemers ten goede komen, ligt het minder voor de hand dat ondernemingen de kosten daarvan dragen. Maar als de investeringen ondernemingsspecifiek zijn en rechtstreeks de productiviteit in het eigen bedrijf verhogen, zullen ondernemingen sterker geneigd zijn om daarin te investeren. Dit verklaart bijvoorbeeld waarom er in ‘gevaarlijke’ sectoren zoals de chemische industrie, vanouds veel meer geïnvesteerd wordt in bedrijfsgeneeskundige diensten, veiligheidsbeleid en andere voorzieningen om de gezondheid van werknemers te beschermen dan in het doorsnee bedrijf. Er is hier een parallel met investeringen in onderwijs, een andere belangrijke component van het ‘menselijk kapitaal’. Bedrijven investeren grote bedragen in opleidingen, cursussen en trainingen van hun werknemers, omdat zij verwachten dat die de productiviteit verhogen. Hoewel bedrijven er ook belang bij hebben dat de bevolking als geheel goed opgeleid is, financieren zij niet het algemeen vormende onderwijs. De kosten daarvan worden door de belastingbetaler opgebracht. Het
N
39
bedrijfs- versus het collectieve belang van investeringen in onderwijs en training vertaalt zich bij het onderwijs dus ook in de wijze van financiering. Omdat ook het gezondheidskapitaal van werknemers voor een deel algemeen en voor een deel bedrijfsspecifiek van aard is, zullen ondernemingen wel in de gezondheid van hun werknemers willen investeren, maar wellicht niet tot het niveau dat maatschappelijk optimaal is. In overeenstemming daarmee zijn in de meeste ontwikkelde economieën wettelijke regels en arbeidsmarktinstituties ontwikkeld die dienen om de gezondheid en veiligheid van werknemers te beschermen. Denk aan veiligheidsvoorschriften en arbo-beleid. Ook verzuim- en arbeidsongeschiktheidsverzekeringen waarbij de premiehoogte varieert met de mate waarin een beroep op de verzekering wordt gedaan, passen in de filosofie om materiële en financiële verantwoordelijkheden op elkaar af te stemmen. Op die manier worden werkgevers geprikkeld om bedrijfsongevallen en beroepsgerelateerde ziekten te voorkomen. Tegelijkertijd is het van belang dat bedrijven zo min mogelijk worden opgezadeld met ziekte- en arbeidsongeschiktheidsrisico’s waar zij geen invloed op kunnen uitoefenen.
4.2 Bijdragen aan de financiering van de gezondheidszorg Op dit moment investeren werkgevers op drie manieren in het ‘gezondheidskapitaal’ van hun werknemers: . zij betalen in het kader van de Ziekenfondswet verplichte premies voor werknemers die ziekenfondsverzekerd zijn; . zij vergoeden op vrijwillige basis een deel van de kosten van de ziektekostenverzekering van hun particulier verzekerde werknemers; . zij doen bedrijfsspecifieke investeringen in arbeidsomstandigheden, veiligheid en gezondheid van hun werknemers. Premies in het kader van de Ziekenfondswet Werkgevers betalen voor werknemers die ziekenfondsverzekerd zijn een procentuele premie over de loonsom tot aan een bepaald maximum. De premie bedraagt op dit moment , van het premieplichtige loon tot aan een maximum premiedagloon van . In totaal belopen de Zfw-premies circa miljard, waarvan ruim driekwart door werkgevers wordt opgebracht. De ziekenfondspremie wordt geïnd door de Belastingdienst en afgedragen aan de Algemene Kas. 40
N
De ziekenfondspremies zijn voor werkgevers niet te onderscheiden van andere sociale premies of belastingen. Tegenover de kosten staan geen rechtstreekse baten. Er is dus geen band tussen genieten en betalen. Ook hebben werkgevers geen invloed op de aanwending van de premiegelden. Werkgevers profiteren alleen indirect van het feit dat elke Nederlander verzekerd is tegen ziektekosten en daardoor toegang heeft tot de gezondheidszorg. Bijdragen in de ziektekosten voor particulier verzekerden Naast de verplichte premies voor ziekenfondsverzekerden betalen bedrijven ook vrijwillig mee aan de algemene gezondheidszorg, door middel van bijdragen in de kosten van ziektekostenverzekeringen voor hun werknemers die particulier verzekerd zijn. Daarvoor worden collectieve contracten afgesloten met ziektekostenverzekeraars (zie hoofdstuk ). Volgens een onderzoek van SEO bedroegen de bijdragen van werkgevers aan particuliere ziektekostenverzekeringen in , miljard.29 Investeringen in goede arbeidsomstandigheden en veiligheid Ten slotte investeren bedrijven ook rechtstreeks in goede arbeidsomstandigheden. De bedragen hiervoor zijn de laatste jaren toegenomen onder invloed van veranderingen in de sociale zekerheid, waardoor de financiële verantwoordelijkheid voor verzuim en arbeidsongeschiktheid veel sterker bij werkgevers en werknemers zelf is neergelegd in plaats van bij de collectiviteit. Denk aan de verplichte loondoorbetaling bij ziekte (nu twee jaar), de hervormingen in de WAO, de Arbo-wet, de Wet Verbetering Poortwachter enz. Met de veiligheid en gezondheid van werknemers zijn grote bedragen gemoeid. In een onderzoek van NIA/TNO werden de totale kosten van slechte arbeidsomstandigheden in op , miljard ( , miljard) geraamd.30 Productieverlies als gevolg van werkgebonden verzuim en arbeidsongeschiktheid vormt daarbij de grootste kostenpost ( van het totaal).31 De werkgebonden kosten van gezondheidszorg werden op , miljard geraamd, aan arbodiensten werd , miljard uitgegeven en aan bedrijfsinterne arbozorg en arbo-investeringen werd , miljard besteed. De materiële schade als gevolg van bedrijfsongevallen, onderzoekskosten e.d. bedroeg , miljard. In totaal telden de kosten die samenhingen met arbeidsomstandigheden, in op tot , van het bruto binnenlands product. SEO, 2002: Werkgeversbijdrage particuliere ziektekostenverzekering NIA/TNO, 1997: Kerncijfers maatschappelijke kosten van arbeidsomstandigheden. 31 Naar schatting van TNO Arbeid had in 2002 34% van de totale WAO-instroom te maken met omstandigheden op het werk. Kamerstukken II, vergaderjaar 2002-2003, 25 883, nr. 12.. 29 30
N
41
Bij zulke getallen ligt het voor de hand dat bedrijven er geld voor overhebben om de veiligheid en gezondheid van hun werknemers te waarborgen. Zo gaven bedrijven in gemiddeld , per werknemer aan arbodienstverlening uit.32 Daarnaast investeren bedrijven veel in goede arbeidsomstandigheden en veiligheid op de werkplek. Er zijn zelfs bedrijven die rechtstreeks zelf gezondheidszorg inkopen voor hun werknemers, bijvoorbeeld omdat zij niet tevreden zijn over de behandeling van bepaalde klachten (psychische problemen, klachten aan het bewegingsapparaat) in de reguliere gezondheidszorg of omdat zij schade lijden door de lange wachttijden die daar soms voorkomen.33
4.3 Principes van een doelmatige financiering Een van de basisprincipes van een doelmatige financiering is het profijtbeginsel, dat er eenvoudig gezegd op neerkomt, dat wie de lusten heeft van een voorziening, daarvan ook de lasten draagt. Dit voorkomt dat mensen allerlei mooie voorzieningen bedenken, waarvan de kosten door een ander moeten worden gedragen. Het bevordert – in economenjargon – een efficiënte allocatie. Een tweede beginsel is dat wie betaalt, bepaalt. Ook dit draagt bij tot een efficiënte allocatie. Wie zelf kan beslissen wat er met zijn geld gebeurt, zorgt wel dat het op een manier wordt aangewend die het best aansluit bij zijn behoeften. De ingezette euro levert op die manier het hoogste verwachte rendement. Het derde beginsel is dat de risico’s van een keuze zoveel mogelijk worden gedragen door de partij die daar de grootste invloed op kan uitoefenen. Als een ander de risico’s draagt van mijn beslissingen, zal ik minder geneigd zijn om de goede en kwade kansen zuiver tegen elkaar af te wegen en neemt het gevaar voor inefficiënties toe. Aan deze beginselen wordt in de concept-Zvw onvoldoende recht gedaan. Wat het profijtbeginsel betreft geldt dat werkgevers uiteraard belang hebben bij een goede gezondheidszorg en dat er daarom zeker een beroep op een bijdrage van hun kant kan worden gedaan. Maar dan moet duidelijk worden gemaakt waaruit dit belang precies Visser, 2003: ‘Werkgever verdient investeringen in arbo terug’. De kosten van wachtlijsten in de gezondheidszorg in de vorm van productieverlies en extra WAO-instroom zijn door SEO in 2001 op resp. ƒ 1,3 miljard en ƒ 1,5 miljard geraamd. SEO, 2001: Wachtlijsten: een duur medicijn.
32 33
42
N
bestaat. Dat gebeurt niet in de Zvw. De Memorie van Toelichting gaat ervan uit dat werkgevers bijdragen aan de financiering van de curatieve zorg, maar er wordt geen moeite gedaan om dit percentage te onderbouwen door aan te geven waaruit het werkgeversbelang bestaat en welke financiële vergoeding daarbij zou passen. Ook de relatie tussen betalen en bepalen is verbroken in de Zvw. Dit in tegenstelling tot de huidige vrijwillige contracten, waarbij werkgevers, werknemers en verzekeraars gezamenlijk afspraken maken over de dienstverlening. Wat de risico-allocatie betreft geldt dat werkgevers wel van het risico van kostenstijgingen in de zorg gaan dragen, maar dat zij geen enkele invloed kunnen uitoefenen op het beheersen van deze risico’s.34 Stel dat er een maatschappelijke trend zou ontstaan om iedereen boven de veertig elke vijf jaar een facelift te laten ondergaan en dat er een politieke meerderheid voor zou groeien om dat in de verplichte verzekering onder te brengen. Dan komen de kosten van al die facelifts automatisch voor de helft voor rekening van de werkgevers, ook al hebben die geen enkel belang bij werknemers met opgetrokken gezichten. Dit is misschien een absurd voorbeeld, maar het geeft aan dat de risico-allocatie in de Zvw niet goed geregeld is. Het automatisch afwentelen van kostenstijgingen in de Zvw op werkgevers houdt risico’s in van een opwaartse druk op de loonkosten zonder dat werkgevers daarover kunnen onderhandelen en zonder dat zij er invloed op kunnen uitoefenen. Dit komt neer op een lastenverzwaring voor de factor arbeid. Zo’n lastenverzwaring is schadelijk voor de internationale concurrentiepositie van het Nederlandse bedrijfsleven en gaat ten koste van de economische groei en de werkgelegenheid.
4.4 Een alternatief voor de verplichte werkgeversbijdrage Een doelmatig alternatief voor de voorgestelde verplichte werkgeversbijdrage van zou onderscheid moeten maken tussen het economische belang dat werkgevers hebben bij een gezonde bevolking in het algemeen en bij gezonde werknemers in het bijzonder.
34 In een gezamenlijke reactie hebben VNO-NCW, MKB-Nederland en LTO zich fel tegen dit element van de voorstellen gekeerd.: “Wij willen geen melkkoe van de zorgsector worden” in: De Telegraaf, 20 maart 2004.
N
43
Het algemene belang moet zoveel mogelijk gefinancierd worden met collectieve middelen, dat wil zeggen belastinggelden. In het parlement kunnen dan afwegingen worden gemaakt van de kosten en baten van een goede gezondheidszorg en kan worden bepaald welk bedrag beschikbaar wordt gesteld voor een kwalitatief hoogwaardige, toegankelijke en betaalbare gezondheidszorg. Via de normale kanalen (vennootschapsbelasting, BTW e.d.) leveren ondernemingen hun bijdrage aan dit algemene belang. Het specifieke belang van werkgevers bij een gezonde beroepsbevolking en de verantwoordelijkheid die zij dragen voor de veiligheid en gezondheid van hun werknemers, wordt tot uitdrukking gebracht in een financiële (mede)verantwoordelijkheid voor de ziektekosten van werknemers en hun familieleden. In de sociale zekerheid is de band tussen verantwoordelijkheid en financiering de laatste jaren sterk aangehaald. Dit heeft ertoe bijgedragen dat werkgevers zich veel bewuster zijn geworden van de kosten van verzuim en arbeidsongeschiktheid en maatregelen hebben genomen om deze kosten te beheersen. Dat dit beleid effectief is, wordt bevestigd door een recente studie van het CPB, die aangeeft dat de WAO-instroom aantoonbaar () lager is geworden sinds werkgevers meebetalen aan de uitkeringslasten.35 Het effect zal op termijn nog groter worden, verwacht het CPB. De beperking van de WAO-instroom heeft positieve gevolgen voor de economische groei en het begrotingssaldo. In een eerdere studie is becijferd dat een daling van het aantal WAO-ers met . uitkeringsjaren op termijn voor een extra groei van het bbp van en een vermindering van het begrotingstekort van ¾ zorgt.36 Ook in de gezondheidszorg kan het aanscherpen van de band tussen verantwoordelijkheid en financiering ondernemers aansporen om meer in preventie, snelle behandeling e.d. te investeren, waardoor middelen in de gezondheidszorg efficiënter kunnen worden ingezet. Om de (mede)verantwoordelijkheid van werkgevers voor de gezondheid van hun werknemers tot uitdrukking te laten komen in preventieve en curatieve zorg, moet er een rechtstreekse relatie zijn tussen de werkgevers/werknemers en de verzekeraar die die zorg aanbiedt of organiseert. Zo’n relatie kan vorm krijgen door werkgevers de mogelijkheid te bieden om een deel van de verplichte werkgeversbijdrage te gebruiken voor het afsluiten van collectieve contracten met verzekeraars. Naast de verplichte inkomensafhankelijke bijdrage, die in de Centrale Kas Koning, 2004: Estimating the impact of experience rating on the inflow into disability insurance in the Netherlands. 36 CPB, 2001: Effecten beperking collectief gefinancierde regelingen en lastenverlichting op arbeid op economische groei en budgettaire ruimte. 35
44
N
vloeit, ontstaat er dan ruimte voor een nominale bijdrage, die rechtstreeks naar de verzekeraars gaat (de stippellijn in figuur .). De bijdrage in de nominale premie maakt – net als nu de vrijwillige bijdrage voor particulier verzekerden – onderdeel uit van het arbeidsvoorwaardenpakket en werkgevers en werknemers bepalen in onderling overleg hoe die bijdrage wordt vormgegeven. Werkgevers die geen collectieve ziektekostenverzekering afsluiten voor hun werknemers, betalen de volledige inkomensafhankelijke bijdrage. Figuur . brengt een en ander in beeld. Figuur 4.1
Introductie van een rechtstreekse premierelatie tussen werkgever en verzekeraar in de Zvw (stippellijn in de figuur) overheid
werkgever belaste vergoeding werknemer
rijksbijdrage
ink.afh. premie
belastingdienst/Centrale Kas
normuitkering
nominale premie
collectieve premie
verzekeraar
Zonder rechtstreekse premierelatie tussen werkgevers/werknemers en verzekeraars ontbreekt de prikkel om nieuwe verzekeringsarrangementen te ontwikkelen die kunnen bijdragen tot een vermindering van verzuim- en arbeidsongeschiktheidsrisico’s en een betere benutting van het menselijk kapitaal in de onderneming. Het volgende hoofdstuk (over collectieve contracten) gaat dieper in op het maatschappelijke belang hiervan. Ten slotte is van belang dat zo’n rechtstreekse band tussen verantwoordelijkheid en financiering ook voorkomt dat algemene kostenstijgingen in de zorg eenvoudigweg voor een belangrijk deel kunnen worden afgewenteld op werkgevers. Hoe groot de risico’s van dergelijk afwentelgedrag zijn, hebben de ontwikkelingen in
N
45
de sociale zekerheid in de afgelopen decennia duidelijk gemaakt. Het zou een ernstige vergissing zijn, als de gezondheidszorg nu in de fouten gaat vervallen die in de sociale zekerheid met zoveel pijn en moeite zijn afgeleerd.
4.5 Conclusie Werkgevers hebben een groot belang bij een gezonde beroepsbevolking. Zij zijn ook bereid om daar fors in te investeren. Die bereidheid is het grootst als het gaat om investeringen die rechtstreeks gericht zijn op de veiligheid en gezondheid van het eigen personeel. De financiering van de zorgverzekering moet de (mede)verantwoordelijkheid van werkgevers voor de veiligheid en gezondheid van hun werknemers tot uitdrukking brengen. Werkgevers, werknemers en verzekeraars moeten producten kunnen ontwikkelen om aan die verantwoordelijkheid gestalte te geven Dit vereist dat er een rechtstreekse premierelatie tussen werkgevers en verzekeraars is. Die ontbreekt in de huidige voorstellen voor de Zvw. Een rechtstreekse premierelatie kan tot stand worden gebracht door werkgevers de optie te geven om een deel van de verplichte werkgeversbijdrage in te zetten voor het afsluiten van collectieve contracten met verzekeraars. Op die manier kunnen werkgevers en werknemers, die het overgrote deel van de ziektekostenpremies opbrengen, ook medeverantwoordelijkheid dragen voor een doelmatige inzet van de middelen. Werkgevers die van die mogelijkheid geen gebruik willen maken, betalen de volledige werkgeversbijdrage. In de huidige voorstellen in de Zvw heeft de werkgeversbijdrage het karakter van een blanco cheque voor kostenstijgingen in de gezondheidszorg. Dit nodigt uit tot afwentelgedrag, dat de Nederlandse economie grote schade kan berokkenen.
46
N
5
Collectieve contracten: betalen en bepalen in één hand Collectieve contracten bieden werkgevers, werknemers en verzekeraars de mogelijkheid specifieke afspraken te maken over dienstverlening die zich richt op het verminderen van risico’s van verzuim en arbeidsongeschiktheid en op een betere afstemming tussen zorg en sociale zekerheid. Dit hoofdstuk bespreekt de voordelen van collectieve contracten en gaat ook in op mogelijke risico’s. Mits goed vormgegeven, kunnen collectieve contracten een belangrijke bijdrage leveren aan een doelmatige inzet van middelen in de gezondheidszorg, zonder dat dit ten koste gaat van de solidariteit jegens verzekerden die geen deel uitmaken van het collectief.
5.1 Collectieve contracten in Nederland Collectieve contracten nemen in het Nederlandse stelsel van ziektekostenverzekering een belangrijke plaats in. Van de particulier verzekerden neemt op dit moment ca. deel in een collectief contract. In was dit nog maar (zie figuur .).37 Sinds de invoering van keuzevrijheid voor ziekenfondsverzekerden in hebben sommige werkgevers hun werknemers die verplicht in het ziekenfonds zitten, ook ondergebracht onder het collectieve contract (gemengde collectiviteiten). Het percentage ziekenfondsverzekerden met een collectieve aanvullende verzekering bedraagt ongeveer .
37
Schut, 2000: Collectieve ziektekostenverzekeringen voor werknemers, blz. 1.
N
47
Figuur 5.1
Het aandeel particulier verzekerden met een collectief contract is gestaag gegroeid
70 60 50 40 30 20 10 0 1980
1985
1990
1995
1998
Bron: Schut, 2000
Volgens een onderzoek van SEO hadden in van de particulier verzekerde werknemers die onder een cao vallen, recht op een werkgeversbijdrage voor de particuliere ziektekostenverzekering.38 Meestal vergoeden werkgevers de helft van de premie, inclusief de wettelijk verplichte bijdragen (MOOZ/WTZ). In het algemeen wordt daaraan een maximum gesteld, dat gelijk is aan de maximumpremiebijdrage voor ziekenfondsverzekerden. De werkgeversbijdrage omvat doorgaans ook gezinsleden die op dezelfde polis staan. De gemiddelde bijdrage per werknemer die onder een collectief contract valt, is . In totaal telt dit voor werkgevers op tot ongeveer , miljard (cijfers betreffen het jaar ). Tabel . vat de kerncijfers samen. Men kan zich afvragen waarom werkgevers vrijwillig meebetalen aan de ziektekostenverzekering voor hun werknemers. Daarvoor zijn drie redenen. Ten eerste geldt dat werkgevers zich verantwoordelijk voelen voor de gezondheid van hun werknemers. Werknemers vormen het ‘menselijk kapitaal’ dat onmisbaar is voor de productie, en investeringen op het terrein van de gezondheid helpen om dat kapitaal te onderhouden en vergroten. 38
48
SEO, 2002: Werkgeversbijdrage particuliere ziektekostenverzekering.
N
Tabel 5.1
Werkgeversbijdrage particuliere ziektekostenverzekering (2000)
aard van de particuliere ziektekostenverzekering deelname aan collectief contract 55% van de part. verzekerde werknemers verplichting tot deelname aan 23% van de bedrijven met collectief contract contract alleen werkgeversbijdrage indien 60% van de bedrijven met collectief contract deelname aan collectief contract geen deelname aan collectief contract 8% van de werknemers die kunnen deelnemen hoogte en vorm werkgeversbijdrage recht op werkgeversbijdrage 86% van de part. verzekerde werknemers gemiddelde hoogte werkgeversbijdrage 56% van de premie werkgeversbijdrage ook voor gezinsleden 92% van de werknemers die recht hebben op een werkgeversbijdrage kosten van de regeling voor de werkgever kosten per werknemer die een bijdrage gemiddeld ongeveer € 923 ontvangt macro-kosten voor werkgevers ongeveer € 1,1 miljard Bron: SEO, 2002, blz. i
Ten tweede zijn werkgevers voor werknemers die met hun loon de ziekenfondsgrens overschrijden, geen premies Zfw meer verschuldigd. Er komt dus een bedrag vrij, dat werkgevers kunnen gebruiken om hun secundaire arbeidsvoorwaarden te verbeteren. Dat gebeurt op grote schaal: de vrijwillige werkgeversbijdrage voor particulier verzekerde werknemers is in bijna alle cao’s opgenomen. In de derde plaats beschouwen werkgevers collectieve verzekeringen in toenemende mate als een instrument om risico’s op het gebied van verzuim en arbeidsongeschiktheid te beheersen. In onderhandelingen met de ziektekostenverzekeraar kunnen zij afspraken maken over pakketsamenstelling, premiehoogte, wachtlijstbemiddeling en andere voorwaarden, die zo precies mogelijk op hun behoeften zijn toegesneden. Bedrijven in de ict-branche bijvoorbeeld kunnen goede behandelingen voor RSI in hun verzekeringspakket opnemen, bedrijven in het beroepsgoederenvervoer kunnen traumabehandelingen bieden voor chauffeurs die een ongeluk hebben meegemaakt, er kan fysiotherapie op de werkplek worden aangeboden enz. De collectieve ziektekostenverzekering is dan niet meer uitsluitend een financiële paragraaf in het totale arbeidsvoorwaardenpakket, maar wordt een strategisch instrument voor werkgevers om het menselijk kapitaal in hun onderneming optimaal in te zetten.
N
49
Voor dit laatste is het uiteraard wel noodzakelijk dat er vrijheid blijft bestaan om collectieve contracten vorm te geven. Als de onderhandelingsruimte verdwijnt om in collectieve contracten ‘maatwerk’ te bieden, vervalt voor werkgevers de ratio achter collectieve contracten en wordt hun een instrument uit handen geslagen om het ‘gezondheidskapitaal’ in hun onderneming optimaal te benutten. Dit gevaar dreigt in de nieuwe Zorgverzekeringswet (zie hoofdstuk ).39
5.2 Voor- en nadelen van collectieve contracten Aan collectieve contracten zijn voor- en nadelen verbonden, die door Schut zijn samengevat:40 . Collectieve contracten organiseren solidariteit tussen werknemers. De werkgeversbijdragen en collectiviteitskortingen kunnen werknemers met lage gezondheidsrisico’s ertoe overhalen om de premies van werknemers met een hoog gezondheidsrisico te subsidiëren. . Collectiviteiten vertegenwoordigen een grotere marktmacht, waardoor de premies lager kunnen worden vastgesteld of de dekking kan worden verruimd. . Collectieve ziektekostenverzekeringen vergemakkelijken de keuze voor verzekerden (ze verminderen informatiekosten). Voor individuen is het vaak lastig en tijdrovend om een goed overzicht te krijgen van de beschikbare polissen. Veel mensen geven de voorkeur aan een keuze uit enkele voorgesorteerde alternatieven. . Een collectiviteit kan gemakkelijker van verzekeraar wisselen dan een individu omdat individuele risico’s in het collectief worden gepoold. Dit betekent dat verzekeraars een sterkere prikkel hebben om ook voor ongezonden goede en doelmatige zorg in te kopen (dit argument geldt uiteraard niet bij een acceptatieplicht; dan kunnen ook individuen gemakkelijk van verzekeraar wisselen). . Collectieve contracten kunnen synergievoordelen bieden door koppeling van de ziektekostenverzekering aan ziekteverzuim- en arbeidsongeschiktheidsverzekeringen. Daar staan ook een aantal mogelijke nadelen tegenover:41
Scheer, 2004: ‘Minister Hoogervorst houdt vast aan verplichte werkgeversbijdrage’. Schut, 2000: Collectieve ziektekostenverzekeringen voor werknemers, blz. 41. 41 Schut, 2000: Collectieve ziektekostenverzekeringen voor werknemers, blz. 42. 39 40
50
N
. De solidariteit beperkt zich tot het collectief. Het is mogelijk dat premiekortingen voor collectiviteiten worden afgewenteld op individuele verzekerden. . Collectieve contracten weerspiegelen de voorkeuren van werkgevers, die niet hoeven te stroken met die van werknemers. In de VS hebben collectieve contracten (managed care) ertoe geleid dat verzekerden meer keuzemogelijkheden zijn gaan opeisen. . Ook tussen werknemers binnen een collectiviteit kunnen preferenties verschillen. Vermindering van keuzemogelijkheden betekent een welvaartsverlies. . Subsidiëring van de verzekering door de werkgever kan leiden tot extra gebruik van gezondheidszorg (moral hazard). . Collectieve verzekeringen kunnen een negatief effect hebben op de arbeidsmobiliteit. . Collectieve verzekeringen kunnen risico’s inhouden voor de privacy. Met name de onder , en genoemde nadelen spelen in de Nederlandse situatie geen rol, omdat de Zvw voorziet in een acceptatieplicht, waardoor verzekerden altijd naar een andere verzekeraar kunnen overstappen.
5.3 Collectieve ziektekostenverzekeringen in de VS In de Verenigde Staten vormen collectieve bedrijfsverzekeringen de hoeksteen van het ziektekostenverzekeringsstelsel voor mensen onder de jaar.42 Ouderen vallen onder de publieke volksverzekering Medicare. In was ongeveer tweederde van de niet-bejaarde bevolking via zijn werkgever verzekerd voor ziektekosten. Een kleine minderheid () had een individuele verzekering. De rest van de niet-bejaarde bevolking was onverzekerd (circa ) of kwam in aanmerking voor de publieke armenverzekering Medicaid (circa ). De bijdrage van Amerikaanse werkgevers aan de collectieve ziektekostenverzekering van hun werknemers is altijd erg hoog geweest (-). Dit komt mede door de genereuze belastingsubsidie voor collectieve ziektekostenverzekeringen. Onder invloed van de sterke stijging van de ziektekosten in de jaren tachtig en negentig is die bijdrage wel iets afgenomen, maar toch nog altijd hoog (gemiddeld à ). 42
Schut, Collectieve ziektekostenverzekeringen voor werknemers, blz. 9.
N
51
Zoals in paragraaf .. beschreven, hebben zorgen over de sterke stijging van de ziektekosten er in de VS toe geleid, dat werkgevers verzekeraars zijn gaan aanspreken op een betere beheersing van dit risico. Daardoor zijn verzekeraars zich veel actiever gaan bezighouden met de selectie van zorgaanbieders en het bewaken van de kosten. Dit heeft in de VS tot spectaculaire kostendalingen geleid. Uit een onderzoek van Altman, Cutler en Zeckhauser onder . verzekerden blijkt dat de ziektekosten van werknemers die onder een HMO-arrangement vallen, lager zijn dan die van werknemers met een individuele ziektekostenverzekering.43 De onderzoekers zijn ook nagegaan waaruit die verschillen voortkomen. Daarbij hebben zij gekeken naar verschillen in het verzekerdenbestand, de intensiteit van behandeling bij bepaalde aandoeningen en de kosten van behandeling. Opmerkelijk genoeg vinden zij geen verschillen in de intensiteit van behandeling van werknemers met hartziekten, verschillende vormen van kanker, diabetes en bij bevallingen. Met andere woorden, HMO’s beknibbelen niet op dure behandelingen voor hun verzekerden. Ongeveer de helft van het verschil zit hem in het feit dat de genoemde aandoeningen onder HMO-verzekerden minder voorkomen; HMO-verzekerden zijn gemiddeld dus gezonder dan individueel verzekerden. De andere helft van het verschil zit er in dat HMO’s lagere prijzen betalen voor dezelfde behandeling. Ook macro-cijfers laten zien dat managed care succesvol is geweest in het beheersen van de kosten. Volgens Cutler stegen de medische kosten in de VS in de jaren negentig, toen managed care op grote schaal ingang vond, veel minder sterk dan in voorafgaande decennia.43 Vergeleken met historische trends lagen de uitgaven aan gezondheidszorg ongeveer beneden het niveau, dat onder ongewijzigde omstandigheden had mogen worden verwacht. Uit een overzichtsstudie van Miller en Luft blijkt dat die besparingen niet ten koste zijn gegaan van de gezondheid.45 Blijkbaar zat er genoeg ‘rek’ in het systeem om forse kostenbesparingen mogelijk te maken zonder de kwaliteit voor patiënten te schaden. Hoe kan managed care deze kostenbesparingen hebben bereikt zonder dat dit ten koste is gegaan van de kwaliteit van de zorg? Eén belangrijke reden is dat managed care incentives bevat om voortschrijdende ziekten zoals kanker en diabetes 43 Altman, Cutler en Zeckhauser, 2000: Enrollee mix, treatment intensity, and cost in competing indemnity and HMO plans. 44 Cutler, 2002: ‘Equality, efficiency, and market fundamentals”, blz. 24. 45 Miller en Luft, 1997: ‘Does managed care lead to better or worse quality of care?’
52
N
al vroegtijdig op te sporen voordat zij in een stadium komen waarin behandeling veel kostbaarder is. Een andere reden is dat managed care veel heeft bijgedragen tot de introductie van kwaliteitsmetingen en behandelprotocollen. Deze maatregelen zorgen voor meer uniforme behandelwijzen, die niet alleen kwalitatief beter, maar ook goedkoper zijn. In de derde plaats zorgt managed care voor een betere afstemming tussen behandelaars, waardoor afzonderlijke ingrepen beter op elkaar aansluiten. Ook is er een betere uitwisseling van medische dossiers van patiënten en worden veel onnodige (dubbele) proeven vermeden. Ondanks deze positieve resultaten ligt managed care in de VS sterk onder vuur. Een belangrijk punt zijn de onverzekerden. Wie niet werkt of werkt bij een bedrijf zonder collectief contract, is aangewezen op de veel duurdere individuele verzekering. Dit heeft geleid tot een groot aantal onverzekerden. Een tweede probleem is dat veel collectieve verzekeringen stoppen wanneer werknemers veranderen van baan, arbeidsongeschikt worden, worden ontslagen of wanneer de onderneming failliet gaat. De onzekerheid over voortzetting van de ziektekostenverzekering wanneer werknemers van baan veranderen, kan leiden tot verstarring op de arbeidsmarkt (‘job-lock’). Om dit effect tegen te gaan zijn in de VS maatregelen genomen om verzekeringen gemakkelijker overdraagbaar te maken. Veel kritiek is er ook op het feit dat managed care in de VS heeft geleid tot minder keuzemogelijkheden voor werknemers. Slechts een kleine minderheid van bedrijven biedt werknemers de keuze tussen verschillende verzekeringen. De selectie van het aanbod door de werkgever in combinatie met de verzekeraar houdt risico’s in dat het aanbod niet in overeenstemming is met de wensen van werknemers. Misschien is het belangrijkste pijnpunt echter nog wel dat veel Amerikanen moeite hebben om te accepteren dat gezondheidszorg schaars is en dat er keuzen moeten worden gemaakt. Het idee dat iemand anders – in casu de verzekeraar of HMO – bepaalt welke zorg wordt ingezet, roept weerstand op. Volledige keuzevrijheid en kostenbeheersing zijn echter moeilijk verenigbaar. Er is geen gratis lunch – zelfs niet in de gezondheidszorg.
N
53
5.4 De relatie tussen zorg en sociale zekerheid Ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid kosten de Nederlandse economie alleen al aan directe kosten zo’n miljard per jaar (ruim miljard aan WAO-premies en ruim miljard aan doorbetaling bij ziekte). Een derde deel daarvan wordt veroorzaakt door werkgebonden factoren.46 Gebrekkige afstemming tussen zorg en sociale zekerheid verhoogt de kosten. Dit zijn kosten die in beginsel vermijdbaar zijn. Het belang om de risico’s van ziekte, verzuim en arbeidsongeschiktheid beter te beheersen, is in Nederland net zo groot als in de VS. Alleen heeft het hier nog nauwelijks doorgewerkt in de inrichting van het verzekeringsstelsel. Wanneer een werknemer verzuimt, komt hij met de sociale zekerheid (Ziektewet) in aanraking. Wanneer medische oorzaken een rol spelen, komt de gezondheidszorg in actie. Beide systemen zijn zeer gebrekkig op elkaar afgestemd. In zijn advies over Sociale zekerheid en zorg onderstreepte de SER jaren geleden al de noodzaak om meer aandacht te besteden aan de groeiende onderlinge verwevenheid tussen de sociale zekerheid en de gezondheidszorg.47 Die noodzaak is door de eerder genoemde hervormingen in de sociale zekerheid alleen maar toegenomen. In reactie op het SER-advies stelde het kabinet-Balkenende eind een speciale projectgroep “Sociale zekerheid en zorg” in, onder leiding van project-directeurgeneraal Van Lieshout. De projectgroep moest de samenhang tussen sociale zekerheid en zorg onderzoeken en nagaan welke knelpunten zich daarbij in de praktijk voordoen. De projectgroep moest ook suggesties doen voor oplossingen. De projectgroep onderscheidt in het proces van verzuim tot reïntegratie vier fasen: 48 . Preventie. Dit is de fase die aan de ziekmelding voorafgaat. Hierbij zijn investeringen in de arbeidsomstandigheden, een veilige werkplek, goede arbeidsverhoudingen e.d. van belang. Ook de aanwezigheid van een integraal verzuimen arbobeleid is belangrijk. Werkgever, werknemer en arbodienst hebben hier de belangrijkste taken. . Verzuim. Dit is de fase die optreedt na de ziekmelding. Uit allerlei onderzoekt blijkt dat snel handelen in deze fase cruciaal is om de verzuimduur te Brief van staatssecretaris Rutte aan de Tweede Kamer, 17 juni 2003. SER, 1998: Sociale zekerheid en zorg. 48 Van Lieshout, 2003: Rapport “Sociale Zekerheid en zorg”, blz. 6. 46 47
54
N
beperken. Zo moet worden uitgezocht of aan het verzuim een medische of andere oorzaak ten grondslag ligt. Hier liggen taken voor de werkgever (direct leidinggevende), werknemers, bedrijfsarts, huisarts en verzuimverzekeraar. . Curatie of conflictoplossing. Deze fase treedt in nadat is vastgesteld wat de oorzaak van het verzuim is. Bij een medische oorzaak start een medisch traject, waarin de klachten worden behandeld en waarbij huisarts, bedrijfsarts, curatieve zorg, interventiebedrijf, werkgever en zorgverzekeraar betrokken zijn. Bij een andere dan medische oorzaak moet een traject van conflictoplossing worden ingezet: mediation, werkplekbegeleiding, oplossing voor problemen thuis e.d. Hier liggen taken voor werkgever, werknemer, bedrijfsarts, mediator, en huisarts. . Reïntegratie. Dit is de fase waarin wordt toegewerkt naar hervatting van het werk (op de eigen werkplek of elders). Hier liggen taken voor werkgever, werknemer, reïntegratiebedrijf of arbodienst. Vooral in de curatieve fase lopen zorgverlening en arbodienstverlening samen. Ook in de reïntegratiefase komen beide samen en worden zowel middelen uit de sociale zekerheid (REA-middelen) als uit het zorgstelsel (particuliere ziektekostenverzekeringen of ziekenfondsen) ingezet. In de hele keten, die begint bij het voorkomen van verzuim en doorloopt tot een snelle, doelmatige reïntegratie, moeten alle betrokken partijen nauw met elkaar samenwerken, informatie uitwisselen en goed op elkaar zijn ingespeeld. Het toverwoord is geïntegreerde ketenbenadering. De vraag is hoe zo’n ketenbenadering van de grond komt. De partij die hier het grootste (financiële) belang bij heeft, is de werkgever. Hij lijdt grote schade wanneer zijn werknemer onnodig lang verzuimt of zelfs arbeidsongeschikt wordt. Om de schade te minimaliseren gaan arbodiensten, medische en niet-medische reïntegratiebedrijven, zorgverleners, verzekeraars en andere partijen aan de slag – helaas in veel gevallen nog langs elkaar heen.49 Voor de meeste werkgevers – en zeker voor de kleinere – is het ondoenlijk om dat hele proces, dat niet tot de kernactiviteiten van het bedrijf behoort, te organiseren en regisseren. Steeds vaker ondersteunen inkomensverzekeraars de werkgever bij de reïntegratie-inspanningen en zijn zij ook bereid een deel daarvan mee te financieren. Zij hebben er immers ook zelf belang bij om de schadelast van de afgesloten verzuim- en arbeidsongeschiktheidsverzekeringen te beperken. Maar ook ziektekostenverzekeraars hebben het belang van deze markt ontdekt. Naarmate 49
Zie ook NYFER, 2000: Enkeltje WAO.
N
55
de verzekeraar er beter in slaagt verzuim terug te dringen en snelle reïntegratie tot stand te brengen, kan hij een aantrekkelijker polis met lagere premie aanbieden en verbetert zijn concurrentiepositie op de verzekeringsmarkt. In lijn daarmee heeft zich in de afgelopen jaren in de verzekeringsmarkt een sterk proces van verticale integratie voltrokken. Inkomensverzekeraars hebben hun dienstverlening uitgebreid met zorgbemiddeling, arbodienstverlening, reïntegratiediensten en soms zelfs eigen medische klinieken. Bovendien zijn veel inkomens- en zorgverzekeraars nauwer gaan samenwerken of gefuseerd. Tabel . laat zien hoe ver de conglomeraatvorming in de verzekeringsmarkt al is voortgeschreden. Deze ontwikkelingen in de markt illustreren dat werkgevers en verzekeraars overtuigd zijn van de voordelen die een geïntegreerd beleid op het terrein van zorg en sociale zekerheid kan bieden. Toch is dat geïntegreerde beleid nog maar mondjesmaat van de grond gekomen, mede omdat wettelijke en financiële hindernissen de ontwikkeling ervan in de weg staan. Collectieve contracten moeten helpen die hindernissen te overwinnen.
5.5 Maatschappelijk belang van collectieve contracten Het maatschappelijk belang van collectieve contracten ligt op drie fronten: . Collectieve contracten bieden mogelijkheden voor synergie tussen ziektekostenverzekeringen en verzuimverzekeringen. Dat draagt bij tot minder verzuim en arbeidsongeschiktheid en zorgt voor lagere collectieve lasten. . Collectieve contracten zorgen voor efficiency omdat het collectief een sterkere onderhandelingspositie heeft dan het individu. In de VS bleek dat de ziektekosten van werknemers in een collectief gezondheidsplan veel lager waren dan die van werknemers met een individuele verzekering. Onderzoek in Nederland door Schut heeft uitgewezen dat collectieve contracten met leeftijdgebonden premie bij dezelfde verzekeraar ten minste voordeliger zijn dan individuele verzekeringen met een zelfde dekking en een zelfde eigen risico (gecorrigeerd voor premiehoogte en leeftijdsverdeling).50 . Met collectieve contracten kan tegenwicht worden geboden tegen zorgverzekeraars die op regionale markten dominante machtsposities dreigen te verkrijgen. 50
56
Schut, 2000: Collectieve ziektekostenverzekeringen voor werknemers, blz. 78.
N
Tabel 5.2
Conglomeraten en strategische allianties in de markt voor ziekte- en zorgverzekeringen
concern
inkomensverzekeraar
zorgverzekeraar
arbodienst
ING
Nat.Nederln, Movir
AGIS
ArboNed, Arbo- Keerpunt Duo
Achmea
Centraal Beheer, Avéro, FBTO, GAKverzekeringen
Groene Land, Zilv. Kruis, PWZ, FBTO, Euro Cross, DVZ, Achmea H’lth
Achmea Arboa
ASR
Amersf’tse, Stad R’dam, AMEV, Ardanta, Europeesche, Woudsend, Falcon Leven
Stad R’dam, Amersf’tse, Woudsend, DSW, OZ (samenwerking)
ArboNed, Arbo- Keerpunt, Duo Effort Care
Delta Lloyd Zorgverz., OHRA zorgverzekering
ArboNed
Delta Lloyd Delta Lloyd, OHRA, Ennia Caribe (Curaçao)
reïntegratiebedrijf
Argonaut, VerzuimAlert, Winnock, Pim Mullier, Leefstijl Train. Centrum
privékliniek
Medi-Nova
Medi-Nova
Verzuimmanagement Centrale, Verzuim-effect
Rabo
Interpolis, IP VGZ/IZZ verzekeringen, Relan Zekerheid
Maetis, Commit Compaan, Relan Werk, en Relan Arbo, Tredin, DGZ, Rantrea Beon Advies, Meditel, Compaan
Menzis
Amicon Ass.Geové-RZG, bemiddeling, Amicon Oost-N’land Verzekeringen
Ardyn
AGIS
Cardian
Agis
Prové
VerzuimDCA interventieplan
samengaan van voorheen Arbo Management Groep en Arbogroep GAK. Bron: Van Lieshout, 2003, blz. 12
a
5.5.1
Besparingen op de kosten van ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid
In het eerder genoemde NIA/TNO onderzoek zijn de maatschappelijke kosten van gebrekkige arbeidsomstandigheden op , van het bbp becijferd. daarvan wordt veroorzaakt door productieverlies als gevolg van werkgebonden verzuim en arbeidsongeschiktheid. Die cijfers hadden betrekking op . NIA/ TNO raamde destijds dat van de totale WAO-instroom werd veroorzaakt
N
57
door werkgebonden factoren. In een brief aan de Kamer van juni schrijft (toenmalig) staatssecretaris Rutte van SZW, dat de toen gehanteerde percentages van werkgebonden verzuim en WAO-instroom nog steeds actueel zijn. Dit betekent dat nog steeds een derde van de totale kosten van ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid, in beginsel vermijdbaar is. Natuurlijk zal het nooit lukken om overal de ideale arbeidsomstandigheden te creëren, maar ook als het onnodige verlies maar voor een deel kan worden teruggebracht, gaat het al om miljarden euro’s op jaarbasis. Daarvoor is wel nodig dat werkgevers, werknemers en verzekeraars een geïntegreerd beleid ontwikkelen dat de hele keten van preventie tot reïntegratie omvat. Dat gaat in de richting van managed care, zoals dat in de VS bestaat. Collectieve contracten zijn onmisbaar om zo’n ketenzorg tot ontwikkeling te brengen en de beoogde maatschappelijke besparingen te realiseren.
5.5.2
Efficiencyverbetering door concurrentiedruk
In paragraaf . is beschreven, dat managed care in de VS tot aanzienlijke besparingen op ziektekosten heeft geleid, zonder dat dit ten koste is gegaan van de kwaliteit van de zorg. De vrees dat verzekeraars, uit financieel gewin, zouden gaan beknibbelen op het aanbod van behandelingen, is niet bewaarheid. Kennelijk is de angst voor reputatieverlies een voldoende waarborg om hen daarvan te weerhouden. In plaats daarvan zijn managed care organisaties begonnen om logistieke processen in de medische zorg te verbeteren, kwaliteits- en kostenbeheersingssystemen te introduceren, tariefstructuren te verhelderen en monopolistische prijszetting te doorbreken. Ook in Nederland valt er op dit terrein nog enorm veel te winnen. Deskundigen zijn het er vrijwel unaniem over eens dat er in de gezondheidszorg grote efficiencywinsten zijn te boeken door een betere organisatie. TPG-topman Bakker, die begin dit jaar in opdracht van het Ministerie van VWS de logistiek in ziekenhuizen onderzocht, kwam tot de conclusie dat de uitgaven aan ziekenhuiszorg binnen drie tot vijf jaar met omlaag kunnen.51 De winst zou vooral zijn te behalen op het terrein van de patiëntenlogistiek. Als ziekenhuizen sneller 51
58
TPG, 2004: Het kan écht: betere zorg voor minder geld.
N
vaststellen of kan worden volstaan met een standaardbehandeling (in - van de gevallen is dat zo), weten patiënten eerder waar zij aan toe zijn, krijgen behandelaars meer grip op de processen en is de kans op fouten kleiner. De efficiencywinst hiervan zou volgens het rapport tot , miljard per jaar bedragen. Verbeteringen in de goederen- en medicijnenlogistiek in ziekenhuizen zouden nog eens zo’n miljoen tot miljard kunnen opleveren. Dergelijke efficiencyverbeteringen komen er niet vanzelf. Die worden afgedwongen wanneer ziekenhuizen en andere zorgaanbieders onder druk worden gezet om hun processen beter te organiseren. In de VS bleek druk van werkgevers op verzekeraars nodig om deze ontwikkelingen op gang te brengen. In Nederland zal dat niet anders zijn. Werkgevers zullen via hun collectieve contracten druk op zorgverzekeraars uitoefenen om de prijs/kwaliteitsverhouding in de verzekerde zorg te verbeteren en verzekeraars op hun beurt zullen druk op zorgaanbieders uitoefenen om de prijs/kwaliteitsverhouding in het zorgaanbod te verbeteren. Veronderstel dat het lukt om in Nederland, net als in de VS, met collectieve contracten en vormen van managed care de kosten van de curatieve zorg met naar beneden te brengen. Dan bespaart Nederland daarmee op termijn jaarlijks zo’n , miljard zonder dat dit ten koste gaat van de kwaliteit van de zorg. Komt de concurrentie onder verzekeraars en zorgaanbieders niet van de grond, dan zullen de kostenstijgingen in de zorg onverminderd doorzetten.
5.5.3
Breekijzer voor dominante machtsposities
In paragraaf . is beschreven dat er een aanzienlijk risico bestaat dat marktwerking in de ziektekostenverzekering niet van de grond komt omdat gevestigde zorgverzekeraars dominante posities op regionale deelmarkten innemen, en de marktconstellatie er niet toe leidt dat die posities worden doorbroken. Van de beoogde efficiencyvoordelen zal dan weinig of niets terechtkomen en de stelselherziening kan worden bijgezet in het mausoleum van mislukte pogingen om de gezondheidszorg doelmatiger te maken. Collectieve contracten kunnen een belangrijk middel zijn om aan de vraagkant tegenspel te bieden tegen de dominante zorgverzekeraar. Wanneer collectiviteiten zich op een regionale markt van de dominante verzekeraar afkeren en naar de
N
59
concurrent uitwijken, kan deze veel sneller voldoende sterk in de regio vertegenwoordigd zijn om ook scherp te kunnen inkopen. Alleen al de dreiging dat collectiviteiten van verzekeraar zullen wisselen wanneer de prijs/kwaliteitsverhouding te wensen overlaat, is voldoende om verzekeraars voldoende scherp te houden op hun inkoopmarkt. Die dreiging bestaat niet, wanneer collectieve contracten niet van de grond komen. Voor individuele verzekerden zal het meestal geen aantrekkelijke keus zijn om zich aan te sluiten bij een verzekeraar die in de regio nauwelijks vertegenwoordigd is.
5.5.4
Vermindering van keuzevrijheid
Het belangrijkste nadeel van collectieve contracten is dat zij de keuzevrijheid voor verzekerden kunnen verminderen. Dit bezwaar kan worden ondervangen door deelname aan het collectieve contract voor werknemers niet verplicht te stellen. Wie meent zich elders beter te kunnen verzekeren, behoudt de vrijheid naar een andere verzekeraar te gaan. De acceptatieplicht waarborgt dat verzekerden altijd bij andere verzekeraars terecht kunnen. Ook bij de huidige collectieve contracten geldt in de meerderheid van de gevallen geen verplichte deelname. Het risico dat collectieve contracten de arbeidsmobiliteit verminderen – een argument, dat in de Amerikaanse discussie een belangrijke rol speelt – is in de Nederlandse context niet groot, opnieuw omdat er een acceptatieplicht bestaat. Wie van baan verandert of zijn baan verliest, kan – anders dan in de VS – altijd bij een andere verzekeraar terecht. Dat bijdragen in de nominale premie bij de ene werkgever misschien hoger zijn dan bij de andere, valt onder de normale verschillen in arbeidsvoorwaarden die altijd tussen werkgevers bestaan.
5.6 Collectieve contracten in de Zorgverzekeringswet Niet alleen verzekeraars en werkgevers, ook het kabinet onderkent het belang van een integraal socialezekerheids- en gezondheidszorgbeleid. In het Actieplan Sociale Zekerheid en Zorg, dat de ministers De Geus van SZW en Hoogervorst van VWS in oktober in reactie op het rapport-Van Lieshout naar de Tweede Kamer hebben gestuurd, schrijven zij dat “de sociale zekerheid en zorg meer op elkaar moeten worden afgestemd. ( …) Hierdoor kan sneller en beter worden 60
N
ingegrepen bij dreigend langdurig verzuim, wat een gunstig effect heeft op het voorkomen van arbeidsongeschiktheid. Ook kunnen zo meer mensen met een chronische ziekte of handicap aan het werk.”52 Beide bewindslieden willen af van de strikte scheidslijn tussen ‘gewone’ zorg en arbeidsgeneeskundige zorg die het gevolg is van de verschillen in financiering en roepen inkomens- en zorgverzekeraars op meer aandacht te besteden aan preventie en werkhervatting. De bewindslieden schrijven in het Actieplan: “Collectieve contracten van ziektekostenverzekeringen bieden werkgevers en verzekeraars een goede basis voor het afstemmen van het verzuimbeleid en de inzet van medische zorg voor zieke werknemers. Ook in de nieuwe zorgverzekering moet het mogelijk zijn dat collectieve contracten worden gesloten tussen werkgevers en ziektekostenverzekeraars.”53 Probleem is alleen, dat de concept-Zorgverzekeringswet niet toestaat dat er specifieke voordelen aan groepen verzekerden worden aangeboden die voor andere verzekerden niet gelden. Ook moeten uniforme premies worden berekend. Collectieve contracten, waarbij werkgevers/werknemers en verzekeraars niet kunnen onderhandelen over de inhoud en de premiestelling, bieden geen enkele prikkel om die afstemming tussen zorg en zekerheid tot stand te brengen. De risicosolidariteit, die om begrijpelijke redenen een centrale rol inneemt in de nieuwe Zorgverzekeringswet, dreigt hier een ongewenste uitwerking te krijgen. Als Philips in samenwerking met een zorgverzekeraar zijn werknemers een fitnesstraining zou willen aanbieden, zou dat op problemen stuiten omdat dan elke andere groepering of bedrijf diezelfde polis met fitnesstraining zou kunnen opeisen. Het wordt daardoor onaantrekkelijk om gerichte investeringen te doen, die financiële voordelen voor werkgevers, werknemers en verzekeraars kunnen opleveren en ook maatschappelijk gezien tot voordelen leiden vanwege lagere collectieve lasten.
5.7 Meer ruimte voor collectieve contracten Het grote maatschappelijke belang van vermindering van verzuim- en arbeidsongeschiktheidsrisico’s vereist dat werkgevers, werknemers en verzekeraars zoveel
52 53
Actieplan Sociale Zekerheid en Zorg, blz. 10. Idem.
N
61
mogelijk ruimte krijgen om innovatieve arrangementen op dit gebied te ontwikkelen. Collectieve contracten zijn het instrument om die arrangementen op ondernemingsniveau vorm te geven. De ontwikkeling van collectieve contracten moet niet worden belemmerd doordat deze contracten naar inhoud en premiestelling niet zouden mogen afwijken van standaardpakketpolissen. Uiteraard moeten collectieve contracten wel minimaal het verstrekkingenpakket van de standaardpakketpolis omvatten. De synergievoordelen die kunnen worden behaald door een betere afstemming tussen zorg en zekerheid, moeten aan werkgevers en werknemers kunnen worden doorgegeven in de vorm van premieverlagingen. De concurrentie die op deze wijze tussen verzekeraars ontstaat, stimuleert hen tot een betere kwaliteit en doelmatigheid van de dienstverlening. Vanzelfsprekend mogen collectieve contracten geen instrument zijn om risicoselectie tussen gezonde en minder gezonde verzekerden mogelijk te maken. Daarom is het belangrijk dat er binnen het collectief een acceptatieplicht blijft bestaan voor tenminste het standaard verstrekkingenpakket dat voor elke Nederlandse verzekerde is gewaarborgd en een verbod op premiedifferentiatie binnen het collectief. Ook nu al geldt in van de collectieve contracten een acceptatieplicht zonder medische selectie vooraf54 en in ruim de helft van de collectieve contracten wordt een voor iedere deelnemer gelijke doorsnee-premie gehanteerd.55 Deze eisen stroken met wat daarover wordt voorgesteld in de concept-Zvw. Tegelijkertijd moeten collectieve contracten wèl specifieke voorzieningen kunnen bevatten die bovenop het standaardpakket komen. Als er een collectief van diabetespatiënten ontstaat, moet dit voorzieningen kunnen organiseren die specifiek gelden voor diabetespatiënten en niet voor elke Nederlandse verzekerde. Evenzo moeten ondernemingen en instellingen in bepaalde sectoren eigen, afwijkende pakketten kunnen ontwikkelen die zo goed mogelijk zijn afgestemd op de specifieke behoeften of arbeidsomstandigheden in die sectoren. De concept-Zorgverzekeringswet is niet helder over de mogelijkheden daarvan.
54 55
62
Schut, 2000: Collectieve ziektekostenverzekeringen voor werknemers, blz. 79. Idem, blz. 78.
N
Om de ontwikkeling van specifieke arrangementen op dit gebied te stimuleren is het essentieel dat er een rechtstreekse premierelatie bestaat tussen werkgevers/ werknemers en de verzekeraar. In paragraaf . is beschreven hoe die relatie kan worden vormgegeven. Wanneer er geen koppeling is tussen de prijs en kwaliteit van de dienstverlening, zal de markt niet tot ontwikkeling komen. De conceptZvw sluit een rechtstreekse premierelatie tussen werkgever en verzekeraar uit. Daarmee wordt de ontwikkeling van collectieve contracten in een richting zoals hierboven beschreven, de facto uitgesloten. De opening die de Zvw aan verzekeraars biedt om premievoordelen tot uitdrukking te brengen in kortingen op andere verzekeringen (kruissubsidiëring), is oneigenlijk. Dit vertekent de prijsvorming op de verzekeringsmarkt en staat daarmee een optimale allocatie in de weg. Efficiencywinsten moeten binnen de verzekering zelf kunnen worden doorgegeven, niet in andere verzekeringen. De acceptatieplicht en uniforme premiestelling binnen het collectief zorgen voor interne solidariteit. De externe solidariteit met verzekerden die geen deel uitmaken van het collectief, wordt gewaarborgd door het stelsel van risicoverevening.
5.8 Conclusie Door de hervormingen in de sociale zekerheid van de afgelopen jaren hebben werkgevers een veel grotere financiële verantwoordelijkheid gekregen voor de risico’s van verzuim en arbeidsongeschiktheid. Vanzelfsprekend moeten zij over de mogelijkheden beschikken om die verantwoordelijkheid waar te maken. Bedrijfsverzekeringen die de hele keten van preventie tot reïntegratie bestrijken, zijn daarbij een belangrijk instrument. De verzekeringsmarkt speelt hier op in met arrangementen die zorg en zekerheid combineren. Die ontwikkeling moet worden ondersteund, niet gedwarsboomd. De nieuwe Zorgverzekeringswet onderkent het belang van collectieve contracten, maar legt een aantal beperkingen op aan de vormgeving daarvan (zie hoofdstuk ). Dit belemmert werkgevers en verzekeraars in de verdere ontwikkeling van producten die ondernemingen in staat stellen het gezondheidskapitaal optimaal in te zetten. Dat is niet alleen schadelijk voor hun eigen concurrentiepositie, maar ook voor de welvaart in de samenleving als geheel.
N
63
Collectieve contracten bieden in de eerste plaats mogelijkheden om gezondheidszorg en sociale zekerheid beter op elkaar af te stemmen. Dat draagt bij tot minder verzuim en arbeidsongeschiktheid en zorgt voor lagere collectieve lasten. Ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid kosten alleen al aan WAO-premies en loondoorbetaling bij ziekte miljard per jaar. Een derde deel daarvan is werkgebonden. Als dit deel met de helft zou kunnen worden teruggebracht, levert dat een kostenbesparing van , miljard op jaarbasis op. Collectieve contracten zijn ook belangrijk om efficiencyvoordelen te bewerkstelligen. Omdat collectiviteiten een sterkere onderhandelingspositie hebben dan individuen zorgen ze voor concurrentiedruk, die leidt tot betere kwaliteit en lagere prijzen. De maatschappelijke voordelen hiervan kunnen, globaal, eveneens op zo’n , miljard worden geraamd. Collectieve contracten kunnen in de derde plaats de koevoet zijn, die nodig is om dominante machtsposities van zorgverzekeraars op regionale markten te doorbreken. Zonder zo’n koevoet dreigt van de beoogde marktwerking weinig terecht te komen. Dat collectieve contracten ertoe leiden dat er verschillende verzekeringspakketten op de markt komen, is geen bezwaar, zolang het door de politiek vastgestelde standaardpakket maar onderdeel van het contract blijft uitmaken. Collectieve contracten bieden solidariteit binnen het collectief. Premiekortingen en werkgeversbijdragen ondersteunen die solidariteit. Voor leden van het collectief moeten een acceptatieplicht en uniforme premiestelling gelden. De solidariteit met verzekerden buiten het collectief krijgt vorm door het stelsel van risicoverevening.
64
N
6
Risicoselectie en risicoverevening Risicoselectie is welhaast onlosmakelijk verbonden met private verzekeringen. In ziektekostenverzekeringen staat risicoselectie echter op gespannen voet met risicosolidariteit en toegankelijkheid. De grote uitdaging aan een stelsel van private ziektekostenverzekeringen is dan ook hoe risicoselectie kan worden voorkomen. Het simpele antwoord is: met een goed risicovereveningssysteem. Risicoverevening betekent dat verzekeraars voor elke verzekerde een toereikende risico-gecorrigeerde premie ontvangen, waardoor de prikkel om op risico te selecteren wegvalt. In de praktijk voldoet dit simpele antwoord niet, omdat het moeilijk blijkt om vast te stellen wat een risicoconforme premie is. Tot nog toe slagen de bestaande risicovereveningssystemen er slechts in een klein deel van de werkelijke verschillen in risico weg te nemen.56 Daardoor blijft elke verzekeraar de prikkel houden om “de krenten uit de pap te vissen”, dat wil zeggen de gezondste verzekerden aan te trekken. Een alternatief voor risicoverevening is kostenverevening. Bij kostenverevening krijgen verzekeraars de garantie dat hun inkomsten (uit premies en uit het vereveningsfonds) voldoende zijn om alle kosten te dekken. Dat neemt de prikkel voor risicoselectie weg, maar het neemt ook de prikkel voor doelmatigheid weg. Elementen van kostenverevening kunnen daarom slechts in de aanloopfase van de Zvw een rol spelen om eventuele kinderziekten van het risicovereveningssysteem te beperken.
6.1 De noodzaak van een systeem van risicoverevening Om de toegankelijkheid tot de ziektekostenverzekering te garanderen legt de overheid in de Zvw verzekeraars een acceptatieplicht op en verbiedt zij verzekeraars premiedifferentiatie toe te passen op grond van persoonlijke kenmerken. Dit beleid wordt geflankeerd met een systeem van risicoverevening tussen verzekeraars.
56
Docteur en Oxley, Health-care systems: lessons from the reform experience, blz. 41.
N
65
Een acceptatieplicht in combinatie met uniforme premie stelt regels aan het gedrag van verzekeraars. De maatregelen verbieden een actieve risicoselectie door verzekeraars, maar ze zijn niet voldoende om risicoselectie te voorkomen. Een acceptatieplicht en een uniforme premie nemen immers de prikkel voor risicoselectie niet weg en kunnen niet verhinderen dat verzekeraars door passieve risicoselectie de krenten uit de pap vissen. We illustreren dit aan de hand van een getallenvoorbeeld. Stel dat de Nederlandse bevolking is in te delen in vier groepen met een verschillend ziektekostenrisico. Groep bestaat uit jonge mannen, groep uit mensen op middelbare leeftijd, groep uit vrouwen rond de jaar en groep uit chronisch zieken en ouderen. De verwachte jaarlijkse ziektekosten zijn weergegeven in tabel .. Tabel 6.1
Verwachte ziektekosten per jaar (getallenvoorbeeld)
groep groep 1 groep 2 groep 3 groep 4 totaal gemiddeld
aandeel in de bevolking 30% 30% 25% 15% 100%
verwachte kosten (€/jr) 400 750 2.300 5.200 1.700
De gemiddelde jaarlijkse ziektekosten (voor zover verzekerd in de standaardverzekering) bedragen per jaar. Bij de voorgestelde premiesystematiek zou hiervan worden opgebracht uit een inkomensafhankelijke premie en uit een nominale premie. Bij een uniform verzekeringspakket met uniforme premies zou een verzekeraar op een verzekerde uit groep jaarlijks verdienen en op een verzekerde uit groep jaarlijks . verliezen. Zolang de samenstelling van het verzekerdenbestand gelijk is aan de aandelen van de vier groepen in de bevolking zou deze verzekeraar de winsten en verliezen tegen elkaar weg kunnen strepen. Zonder risicoverevening is het voor verzekeraars van belang om voldoende goede risico’s in hun bestand te hebben om de meerkosten van de slechte risico’s te dragen. Gegeven de acceptatieplicht en de plicht tot het hanteren van een uniforme premie voor een verzekeringspakket moeten ze dat doen door in te spelen op de 66
N
neiging tot zelfselectie door verzekerden. Hiertoe kunnen ze bijvoorbeeld een eigen risico introduceren.57 Voor verzekerden is het interessant om te kiezen voor een verzekering met een eigen risico zolang de som van premie en verwachte zelf te dragen kosten van deze verzekering lager is dan de premie van een verzekering zonder eigen risico. Voor de verzekerden in groep en is een eigen risico van bijvoorbeeld dus alleen interessant als de premiekorting groter is dan het eigen risico. Voor verzekerden in de groepen en is zo’n eigen risico interessant als de premiekorting groter is dan , respectievelijk . Bij onderlinge concurrentie op de verzekeringsmarkt kunnen verzekeraars er niet onderuit om goedkope verzekeringen aan te bieden mét en dure verzekeringen zonder (of een wettelijk minimum) eigen risico. Als zij dat niet doen, doet de concurrent het immers wel. Het gevolg is dat de goede risico’s overstappen naar de verzekering mét eigen risico bij de concurrent, waardoor de eigen premie steeds verder moet worden verhoogd. Hierdoor tenderen de feitelijke premies (ook zonder actieve risicoselectie of premiedifferentiatie door verzekeraars) naar de gedekte risico’s. Dit verschijnsel wordt in de literatuur het equivalentieprincipe genoemd.58 Gevolg van dit principe is dat een acceptatieplicht en uniforme premies niet voldoende zijn om risicosolidariteit en toegankelijkheid van de ziektekostenverzekering te garanderen. Een systeem van risicoverevening is daarvoor onontbeerlijk. Alleen wanneer verzekeraars afdoende worden gecompenseerd voor slechte risico’s, zal de onderlinge concurrentie tussen verzekeraars leiden tot vrijwillige acceptatie tegen premies die onafhankelijk zijn van persoonlijke kenmerken.
6.2
Eisen aan de verevening: effectiviteit en efficiëntie Ook bij een acceptatieplicht en een verbod op premiedifferentiatie binnen een verzekeringspakket is risicoverevening dus noodzakelijk om risicoselectie te voorkomen. Deze risicoverevening impliceert dat verzekeraars per verzekerde een Een eigen risico is slechts een voorbeeld. Ook andere vormen van differentiatie van verzekeringspakketten zijn denkbaar om goede van slechte risico’s te scheiden. 58 Van de Ven en Ellis, 2000: ‘Risk adjustment in competitive health plan markets’, blz. 759. 57
N
67
bedrag krijgen (of moeten betalen) dat correspondeert met het ziektekostenrisico van de betreffende verzekerde. Aan het vereveningssyteem moeten de gebruikelijke eisen van effectiviteit en efficiëntie worden gesteld.
6.2.1
Effectiviteit
De doelstelling van een systeem van risicoverevening is niet om verzekeraars gelukkig te maken, maar om de toegankelijkheid te garanderen van het stelsel van ziektekostenverzekeringen voor mensen met bovengemiddelde risico’s. Het is dus niet per se noodzakelijk om de feitelijke risico’s volledig te verevenen. Het stelsel van risicoverevening hoeft alleen de risico’s te verevenen die bij een vrije marktwerking zouden leiden tot acceptatieproblemen of premiedifferentiatie. De doelstellingen van het systeem kunnen ook verder gaan dan het wegnemen van de prikkels voor risicoselectie. De overheid kan zich bijvoorbeeld ook ten doel stellen dat het systeem stimulansen moet bevatten voor een positieve selectie van bepaalde groepen verzekerden, zoals ouderen of mensen met bepaalde chronische aandoeningen. In de literatuur wordt dan ook onderscheid gemaakt tussen conventionele en optimale verevening.59 Conventionele verevening is erop gericht om verzekeraars exacte compensatie te bieden voor de afwijking van het risico van hun verzekerdenbestand. Optimale verevening ziet de risicoverevening als een verzameling ‘prijzen’ die de overheid kan inzetten als stimulansen voor gewenst gedrag. Het doel van een optimale verevening kan zijn het wegnemen van de prikkels voor ongewenste risicoselectie, maar ook juist het introduceren van prikkels voor gewenste selectie. Een voorbeeld hiervan is het overcompenseren van verzekeraars die relatief veel ouderen of diabetespatiënten in hun bestand hebben. In dat geval wordt het voor verzekeraars dus juist aantrekkelijk om veel ‘slechte risico’s’ onder hun klanten te hebben.
6.2.2
Efficiëntie
De eis van efficiëntie vergt dat de verevening moet plaatsvinden tegen zo laag mogelijke kosten. Dit betekent dat de instantie die de verevening verzorgt als
59
68
Zie Van de Ven en Ellis, 2000: ‘Risk adjustment in competitive health plan markets’, blz. 815.
N
taak moet meekrijgen een vereveningssysteem te ontwikkelen dat niet complexer is dan noodzakelijk om de prikkel tot risicoselectie weg te nemen. Het systeem moet bovendien niet alleen in zichzelf efficiënt zijn, maar ook bijdragen aan de efficiëntie van de gezondheidszorg. Hierbij is sprake van een uitruil tussen effectiviteit en efficiëntie. Wanneer alle kosten worden verevend is de effectiviteit optimaal (alle prikkels voor risicoselectie zijn weggenomen), maar de efficiëntie gering, omdat ook alle prikkels voor doelmatigheid zijn weggenomen. Tussen deze uitersten moet een middenweg worden gevonden.
6.3 Keuzen ten aanzien van de verevening Bij de vormgeving van het vereveningsstelsel moeten verschillende keuzen worden gemaakt. In deze paragraaf behandelen we de volgende keuzen: • kostenverevening of risicoverevening; • prospectieve of retrospectieve risicoverevening; • mate van detail van de verevening; • mate van verevening; • overheidsregulering of zelfregulering.
6.3.1
Kostenverevening of risicoverevening
De risico’s die worden gedekt door een ziektekostenverzekering kunnen worden onderscheiden in systematische (voorspelbare) en onsystematische (onvoorspelbare) risico’s. Zowel de systematische als de onsystematische risico’s bevatten een beïnvloedbare en een onbeïnvloedbare component. Een systeem van risicoverevening bereikt de doelen van effectiviteit wanneer het systematische, onbeïnvloedbare risico volledig wordt verevend. Verevening van het onsystematische risico is onnodig, omdat dit deel van het risico verzekerbaar is. Verevening van de beïnvloedbare kosten is zelfs ongewenst, omdat dit voor verzekerden en verzekeraars de prikkel tot kostenbeheersing zou wegnemen. In de praktijk blijkt het echter lastig om de systematische component van het risico te scheiden van de onsystematische component en om beïnvloedbare kosten te
N
69
onderscheiden van onbeïnvloedbare kosten. Modellen die worden gehanteerd om systematische risico’s te identificeren hebben een notoir lage verklaringskracht.60 Dit betekent dat er een trade-off bestaat tussen de effectiviteit en de efficiëntie van het systeem van risicoverevening. Alleen een systeem dat de volledige kosten verevent is in staat om elke prikkel voor risicoselectie weg te nemen. Dit systeem neemt echter ook elke prikkel voor kostenbeheersing weg. Naarmate de verevening minder volledig is, neemt de prikkel voor kostenbeheersing toe, maar sluipen onvermijdelijk ook prikkels voor risicoselectie het systeem in.
6.3.2
Prospectieve of retrospectieve risicoverevening
Risicoverevening kan prospectief of retrospectief worden vormgegeven. Bij prospectieve risicoverevening wordt het verband tussen ziektekosten en een aantal kenmerken van verzekerden geschat op basis van een econometrisch model. Bij retrospectieve kostenverevening krijgen ziektekostenverzekeraars per verzekerde een bedrag vergoed dat gelijk is aan de gemiddelde ziektekosten van verzekerden met vergelijkbare kenmerken. Retrospectieve risicoverevening vergt dat verzekerden worden ingedeeld in klassen met een vergelijkbaar risico. Net als bij prospectieve risicoverevening zijn voor deze indeling modellen nodig om een verband te leggen tussen persoonlijkheidskenmerken en het ziektekostenrisico. De uitkering uit het vereveningsfonds wordt echter niet bepaald op basis van het vooraf geschatte ziektekostenrisico, maar op basis van de feitelijke ziektekosten voor de groep verzekerden met overeenkomstige kenmerken. Volgens Barros heeft retrospectieve verevening het belangrijke voordeel dat het ziektekostenrisico op veel eenvoudiger wijze kan worden geschat dan met prospectieve modellen.61 De retrospectieve methode neemt de prikkel voor doelmatigheid niet weg. Een verzekeraar die in staat is om de verzekerden uit een groep met bepaalde kenmerken goedkoper van zorg te voorzien dan zijn concurrenten, houdt aan het systeem geld over, een verzekeraar die voor deze groep bovengemiddelde kosten maakt, legt erop toe. Docteur en Oxley, 2003: Health-care systems: lessons from the reform experience, blz. 41 en Van de Ven en Ellis, 2000: ‘Risk adjustment in competitive health plan markets’, blz. 792. 61 Barros, 2003: ‘Cream skimming, incentives for efficiency and payment systems’. 60
70
N
Voorwaarde voor een goed werkend systeem van retrospectieve verevening is een niet te ver gaande specialisatie van verzekeraars op specifieke groepen verzekerden. Naarmate een verzekeraar een groter deel van een specifieke groep in zijn portefeuille krijgt, wordt immers zijn invloed op de gemiddelde kosten voor die groep steeds groter. Daardoor gaat het systeem steeds meer lijken op kostenverevening en verdwijnen geleidelijk de prikkels voor doelmatigheid. Een uitgesproken gevaar van retrospectieve verevening is dat het vereveningsfonds de rechtmatigheid van de door de verzekeraar gedane uitgaven zal willen toetsen. Dit zou gepaard gaan met een omvangrijke bureaucratie en een grote vertraging in de vaststelling van de uit te keren c.q. terug te vorderen bedragen per verzekeraar. Een dergelijke rechtmatigheidstoets is niet alleen strijdig met de keuze voor marktwerking op de zorgverzekeringsmarkt (waarbij niet de overheid, maar de klant bepaalt of de verleende zorg rechtmatig is), maar is ook uit het oogpunt van administratieve lastendruk ongewenst.
6.3.3
Mate van detail van de verevening
In de praktijk is het niet mogelijk om perfect de systematische van de onsystematische risico’s te onderscheiden. Dit brengt het gevaar met zich mee dat in de modelontwikkeling het betere voortdurend de vijand van het goede blijft. Bij iedere verfijning van het vereveningssysteem groeit de informatiebehoefte en nemen de administratieve lasten toe. Bovendien ontstaat het gevaar van een ‘informatierace’ tussen de financier (het vereveningsfonds) en de verstrekker van de zorg (de verzekeraar). Het feit dat er minder krenten in de pap zitten, neemt de prikkel om die krenten eruit te vissen immers niet weg. De mate waarin een imperfect systeem van risicoverevening tot problemen leidt, is afhankelijk van de gedragsreacties van verzekeraars en verzekerden. Verzekeraars kunnen tekortschietende uitkeringen compenseren door een hogere nominale premie te vragen. Als goede risico’s sneller van verzekeraar wisselen dan slechte risico’s kan dat tot problemen leiden, maar als slechte risico’s sneller wisselen dan goede risico’s (wat bij acceptatieplicht en uniforme premies niet kan worden uitgesloten), dan treedt hierdoor juist evenwichtsherstel op.
N
71
Waar het uiteindelijk op aankomt, is dat het stelsel van risicoverevening zoveel mogelijk de prikkels voor risicoselectie wegneemt. Een pragmatische aanpak daarbij is de verevening te baseren op een analyse van het feitelijke marktgedrag van verzekeraars. Theoretische modellen kunnen behulpzaam zijn, maar de beste indicatoren voor onverevende systematische risico’s zitten hem in de pakketdifferentiatie op de verzekeringsmarkt.
6.3.4
Mate van verevening
Met risicoverevening kan de overheid ook andere doelen nastreven dan alleen het wegnemen van de prikkel voor risicoselectie. Het is ook mogelijk om juist de selectie te stimuleren van wat op een vrije markt slechte risico’s zouden zijn. Hiertoe kan de normuitkering voor bijvoorbeeld ouderen of chronisch zieken hoger worden gesteld dan het feitelijke risico. Op die manier krijgen verzekeraars een stimulans om zich te richten op voorheen moeilijk verzekerbare groepen. De praktijk moet uitwijzen of oververevening noodzakelijk is om de slechte risico’s voor verzekeraars aantrekkelijk te maken. Waarschijnlijk is een normale verevening al voldoende om de slechte risico’s aantrekkelijker te maken dan de goede risico’s, omdat juist bij de slechte risico’s belangrijke doelmatigheidswinsten kunnen worden geboekt bij de zorginkoop.
6.3.5
Overheidsregulering of zelfregulering
Risicoverevening kan worden georganiseerd door de overheid of door de marktpartijen zelf. Organisatie van de verevening door de overheid heeft het voordeel dat de wijze van verevening kan worden afgestemd op maatschappelijke wensen, bijvoorbeeld ten aanzien van oververevening ten behoeve van bepaalde groepen verzekerden. Dit voordeel heeft echter ook een keerzijde. Bij overheidsregulering is er een sterkere druk om het systeem te overperfectioneren of in te zetten voor nevendoelstellingen van beleid. Dat gevaar is bij zelfregulering beduidend minder. Een ander voordeel van zelfregulering is dat de marktpartijen beter dan de overheid zicht hebben op de krenten in de pap en dus ook beter in staat zijn de verevening te laten aansluiten bij de selectieproblemen die zich in de praktijk voordoen.
72
N
In de Zvw is gekozen voor een extern systeem van risicoverevening in combinatie met de inkomensverevening. De opbrengst van de inkomensafhankelijke premies wordt verdeeld over de verzekeraars naar rato van het risico van hun verzekerdenbestand. De geldstromen zijn geschetst in figuur .. Figuur 6.1
Gecombineerde inkomens- en risicoverevening
overheid
werkgever belaste vergoeding
werknemer rijksbijdrage
ink.afh. premie
nominale premie
belastingdienst/Centrale Kas normuitkering
verzekeraar
In het geval van een gecombineerde inkomens- en risicoverevening ligt het voor de hand te kiezen voor overheidsregulering. De inkomensafhankelijke bijdragen worden immers op grond van wettelijke voorschriften afgedragen aan de Centrale Kas, en dat maakt de overheid ook verantwoordelijk voor een doeltreffende en doelmatige besteding van die middelen. De koppeling tussen inkomens- en risicoverevening is echter niet noodzakelijk. Een alternatief voor de gecombineerde inkomens- en risicoverevening is een systeem waarbij deze componenten afzonderlijk worden vormgegeven. In plaats van de normuitkering die is gebaseerd op het risicoprofiel van de verzekerden, krijgt de verzekeraar van de belastingdienst een nominale uitkering per verzekerde. De Centrale Kas verzorgt de herverdeling van middelen tussen verzekeraars. Verzekeraars met een lager dan gemiddeld risicoprofiel dragen geld af aan de Centrale Kas, die dat geld doorsluist naar verzekeraars met een bovengemiddeld risicoprofiel. Dit is geschetst in figuur ..
N
73
Wanneer inkomensverevening en risicoverevening worden losgekoppeld, is het een begaanbare weg om te kiezen voor zelfregulering bij de risicoverevening. In dat geval ligt de verantwoordelijkheid voor de vormgeving van de risicoverevening bij de verzekeraars zelf. Zelfregulering door de verzekeraars vergt een vorm van algemeen-verbindendverklaring door de overheid om zeker te stellen dat alle verzekeraars aan het stelsel van risicoverevening deelnemen. Figuur 6.2
Afzonderlijke inkomens- en risicoverevening
overheid
werkgever belaste vergoeding
werknemer rijksbijdrage
ink.afh. premie
nominale premie
belastingdienst nominale uitkering
verzekeraar
risicogerelateerde bijdrage
risicogerelateerde uitkering
Centrale Kas
Het verschil tussen de gecombineerde en de afzonderlijke inkomens- en risicoverevening heeft slechts betrekking op de geldstromen. In theorie kunnen beide systemen het risico op dezelfde wijze verevenen. In de praktijk biedt een stelsel van overheidsregulering ruimere mogelijkheden om met de verevening nevendoelen na te streven. Daar staat tegenover dat een eenvoudige en doeltreffende risicoverevening al moeilijk genoeg is. Het is dan ook niet verstandig dit systeem te belasten met politieke nevendoelstellingen.
74
N
6.4 Budgettering van de ziekenfondsen in Nederland Nederlandse ziekenfondsen liepen tot in de jaren negentig bij de uitvoering van hun taken geen risico. Ze kregen de uitgaven aan zorg volledig vergoed uit de Centrale Kas die werd gevoed uit de inkomensafhankelijke ziekenfondspremie. In de loop van de jaren negentig zijn de ziekenfondsen in toenemende mate risicodragend geworden. Ze ontvangen hun middelen nog slechts gedeeltelijk op basis van nacalculatie. Het grootste deel van de uitkering die de ziekenfondsen ontvangen uit de Centrale Kas, is tegenwoordig gebaseerd op het voorspelbare risico dat de fondsen dragen. Het onvoorspelbare risico komt voor hun eigen rekening. Ziekenfondsen die hogere kosten maken dan op basis van de samenstelling van hun verzekerdenbestand zou mogen worden verwacht, moeten het verschil bijpassen door hogere nominale premies van hun verzekerden te vragen. Deze paragraaf geeft een globale schets van de budgettering van de Nederlandse ziekenfondsen. Het doel van de paragraaf is een beeld te schetsen van de budgetteringsmethodiek en niet een precieze beschrijving daarvan.62 De ziekenfondsen krijgen voor de uitvoering van hun taak een budget. Dit budget is overigens niet dwingend. Het is een rekenbudget op basis waarvan de fondsen een uitkering krijgen uit de Algemene Kas. Als de fondsen afwijken van hun budget, dan kunnen ze lagere of hogere nominale premies bij hun verzekerden in rekening brengen. De omvang van het budget is afhankelijk van het aantal verzekerden en van een aantal persoonlijke kenmerken van het verzekerdenbestand die van invloed zijn op het ziektekostenrisico. Behalve deze risicoverevening vindt ook een (gedeeltelijke) verevening plaats van de feitelijke kosten. De Ziekenfondsen krijgen van het College voor Zorgverzekeringen een uitkering uit de Algemene Kas. Deze uitkering is gelijk aan het totale budget van het betreffende Ziekenfonds, na aftrek van een nominale rekenpremie (die wordt vastgesteld door de minister van Volksgezondheid) en van de opbrengsten van verhaal. De gegevens voor deze paragraaf zijn ontleend aan de Regeling beschikbare middelen verstrekkingen en vergoedingen Zfw 2004, in: Staatscourant, 21 oktober 2003, nr. 203/ blz. 21 en de Regeling beleidsregels voor de toepassing van de Regeling beschikbare middelen verstrekkingen en vergoedingen Zfw 2004, in: Staatscourant, 23 december 2003, nr. 248 / blz. 51.
62
N
75
Het budget voor de Ziekenfondsen is opgebouwd uit vier componenten: • beheerskosten (beschikbare middelen , miljard); • de vaste kosten van ziekenhuisverpleging (macro-deelbudget , miljard); • de variabele kosten van ziekenhuisverpleging en de kosten van specialistische hulp ( , miljard); • de kosten van overige verstrekkingen en vergoedingen ( , miljard). De eerste component van het budget wordt bepaald op basis van verzekerdenaantallen en budgetten voor de kosten van overige verstrekkingen en vergoedingen. Dit budget dient ter dekking van (een deel van de) beheerskosten die de ziekenfondsen maken voor de uitvoering van hun taken. De tweede component wordt bepaald op basis van historische kosten. Op de derde en vierde component vindt een combinatie van risicoverevening en kostenverevening plaats.
6.4.1
Vaste kosten van ziekenhuisverpleging
Het budget voor de vaste kosten van ziekenhuisverpleging per ziekenfonds wordt berekend op grond van de feitelijke uitgaven van dat ziekenfonds voor deze vaste kosten in het voorgaande jaar, rekening houdend met de aanpassing van het macro-budget en de verandering van het aantal verzekerden per ziekenfonds. Bij de vaste kosten voor ziekenhuisverpleging wordt dus volledige kostenverevening toegepast. De gedachte hierachter is dat de ziekenhuiscapaciteit historisch is bepaald door de overheid. Voor de ziekenfondsen zijn dit onbeïnvloedbare kosten. Omdat ze op deze kosten niet kunnen worden afgerekend, krijgen ze die kosten via de budgettering vergoed.
6.4.2
Risicoverevening variabele kosten
De variabele kosten van ziekenhuisverpleging en de kosten van specialistische hulp enerzijds en de kosten van overige vergoedingen en verstrekkingen anderzijds worden op onderling vergelijkbare wijze vastgesteld. We geven als indicatie de bedragen voor voor de variabele kosten van ziekenhuisverpleging en specialistische hulp en de kosten van overige verstrekkingen en vergoedingen tezamen. 76
N
De Ziekenfondsen ontvangen in de eerste plaats een normbedrag dat wordt vastgesteld op basis van de ‘risicoklasse’ van verzekerden. Er zijn risicoklassen, waarin verzekerden worden ingedeeld op basis van leeftijd (in vijfjaarsgroepen) en geslacht. Dit bedrag loopt uiteen van voor een - tot -jarige man tot . voor een - tot -jarige man. Op het normbedrag krijgen de ziekenfondsen verschillende toeslagen. De herverdeling door middel van deze toeslagen is macroneutraal, dat wil zeggen dat het totaal van de verstrekte negatieve toeslagen optelt tot hetzelfde bedrag als het totaal van de verstrekte positieve toeslagen. De toeslagen zijn: • de farmaceutische kostengroep (FKG) (waarbij het medicijngebruik in het voorgaande jaar wordt gehanteerd als indicator voor het risico van ziekenhuisverpleging en specialistische hulp en voor het risico van de overige verstrekkingen en vergoedingen). Er zijn farmaceutische kostengroepen (inclusief de categorie “geen farmaceutische kostengroep”). De toeslagen lopen uiteen van – voor verzekerden die tot geen enkele farmaceutische kostengroep worden gerekend tot + . voor mensen met HIV/aids. Van de , miljoen Nederlandse ziekenfondsverzekerden vallen er , in FKG en , miljoen in de overige FKG’s. • de diagnosekostengroep (DKG) (waarbij een gestelde diagnose wordt gehanteerd als indicator voor het risico van ziekenhuisverpleging en specialistische hulp. Er zijn diagnosekostengroepen. De toeslagen lopen uiteen van –- tot .. Van de , miljoen ziekenfondsverzekerden vallen er , miljoen in DKG en , miljoen in de overige DKG’s. • de verzekeringsgrondklasse (waarbij de verzekeringsgrond wordt gehanteerd als indicator voor het risico van ziekenhuisverpleging en specialistische hulp en van overige verstrekkingen en vergoedingen). Er worden zes verzekeringsgronden onderscheiden (werknemer, zelfstandige, -plusser, arbeidsongeschikte, bijstandsgerechtigde en overige uitkeringsgerechtigde) in leeftijdsgroepen. Na eliminatie van onlogische combinaties leidt dit tot verzekeringsgrondklassen. De toeslagen lopen uiteen van – voor een - tot -jarige zelfstandige tot voor een - tot -jarige arbeidsongeschikte. • de regio waarin de verzekerde woont. Hiertoe zijn de Nederlandse postcodes ingedeeld in tien klassen. De toeslagen lopen uiteen van – tot . Het budget voor een volwassene kan op basis van risicoklasse, verzekeringsgrondslag en regio (dus afgezien van DKG en FKG) een factor , uiteenlopen.
N
77
Een - tot -jarige zelfstandige in een gunstige regio wordt een budget toegerekend van ,, terwijl een - tot -jarige man in een ongunstige regio een budget krijgt toegerekend van .. De verschillen worden aanzienlijk groter wanneer rekening wordt gehouden met FKG’s en DKG’s. Het grootst is het verschil als de - tot -jarige man gezond is (FKG en DKG nul) en in het onwaarschijnlijke geval dat de - tot -jarige in de duurste farmaceutische en diagnostische kostengroepen valt. Het maximale budget per verzekerde ( .) kan zo oplopen tot maal het minimale budget ( ,). De totale macrodeelbudgetten voor de variabele kosten van ziekenhuisverpleging en de kosten van specialistische hulp en voor de overige verstrekkingen en vergoedingen bedragen , miljard. Hiervan wordt een bedrag van , miljard herverdeeld op basis van FKG’s en een bedrag van , miljard op basis van DKG’s.
6.4.3
Kostenverevening
Het College voor Zorgverzekeringen past op de aldus berekende budgetten voor de variabele kosten van ziekenhuisverpleging en specialistische hulp en voor de kosten van overige verstrekkingen en vergoedingen een hoge kostenverevening (HKV) toe. Hierbij worden verzekerden met kosten boven de HKV-grens (in .) gepoold. In de pooling wordt van de kosten boven de HKVgrens ondergebracht. De dekking van de pool is een door het CVZ vastgesteld deel van elk deelbudget. In bedroeg het inbrengpercentage van het budget voor de overige verstrekkingen en vergoedingen , en van het budget voor de variabele kosten van ziekenhuisverpleging en de kosten van specialistische hulp ,. Het saldo van de inbreng van de kosten en de inbreng van het budget wordt bij het budget opgeteld. Naast deze HKV is er op het deelbudget variabele kosten van ziekenhuisverpleging en de kosten van specialistische hulp nog een tweede verevening. Bij deze verevening wordt eerst een landelijk resultaat bepaald per verzekerde. Vervolgens wordt per ziekenfonds van het verschil tussen het landelijk gemiddelde resultaat en het resultaat voor dat ziekenfonds (na toepassing van de HKV) bij het budget opgeteld. Voor ziekenfondsen die een bovengemiddeld resultaat hebben geboekt betekent dit dus een aftrek. Deze tweede verevening is dus een macroneutrale herverdelingsslag tussen de ziekenfondsen. 78
N
Vervolgens vindt een nacalculatie plaats op de deelbudgetten vaste kosten van ziekenhuisverpleging en variabele kosten van ziekenhuisverpleging en kosten van specialistische hulp. Bij deze vereveningsslag krijgen de ziekenfondsen die meer hebben besteed dan gebudgetteerd een deel van het verschil terug. De ziekenfondsen die minder hebben besteed dan gebudgetteerd moeten een zelfde deel van het verschil afdragen. Dit deel bedraagt bij de vaste kosten van ziekenhuisverpleging en bij de variabele kosten van ziekenhuisverpleging en de kosten van specialistische hulp . Tenslotte verstrekt het CVZ uitkeringen aan ziekenfondsen die te maken hebben met specifieke omstandigheden (zoals verzekerden die zijn getroffen door de cafébrand in Volendam en verzekerden op de Friese Waddeneilanden).
6.5 Risicoverevening in andere Europese landen Niet alleen in Nederland, maar ook in andere Europese landen bestaat het streven om een markt te ontwikkelen voor ziektekostenverzekeringen. Uit een vergelijking tussen de stelsels in vijf Europese landen (België, Duitsland, Nederland, Zwitserland en Israël) blijkt dat de voornaamste doelstelling van het marktwerkingsbeleid in deze landen is om de ziektekostenverzekeringen te stimuleren om klantgericht en efficiënt te werken en om een bijdrage te leveren aan het beheersen van de kosten van de gezondheidszorg.63 In alle landen met uitzondering van België hebben de ziektekostenverzekeraars een acceptatieplicht en heeft de overheid grenzen gesteld aan de mogelijkheden voor premiedifferentiatie. Dit betekent dat de verzekeraars verplicht zijn in zekere mate zorg te dragen voor interne solidariteit tussen goede en slechte risico’s. Alle stelsels bevatten dus prikkels voor risicoselectie. In alle vijf de landen is een stelsel van risicoverevening geïntroduceerd om de mogelijke negatieve effecten van marktwerking op de toegankelijkheid van de ziektekostenverzekeringen te beperken. Behalve de preventie of reductie van risicoselectie vormt (behalve in Zwitserland) verdelende rechtvaardigheid tussen ziektekostenverzekeraars een belangrijke doelstelling van de systemen van risicoverevening.
63 Van de Ven e.a., 2003: ‘Risk adjustment and risk selection on the sickness fund insurance market in five European countries’.
N
79
Duitsland en Zwitserland onderscheiden zich van de andere drie landen met een intern systeem van risicoverevening. De ziektekostenverzekeraars met een benedengemiddeld risico dragen geld af aan een vereveningsfonds waaruit uitkeringen worden gedaan aan verzekeraars met een bovengemiddeld risico. België, Israël en Nederland kennen een extern systeem van risicoverevening, waarbij verzekerden een solidariteitsbijdrage afdragen aan een externe instantie die de middelen in de vorm van normuitkeringen over de verzekeraars verdeelt. De variabelen die in het risicovereveningsmodel zijn opgenomen verschillen. Israël heeft het eenvoudigste model met alleen een variabele voor de leeftijd, Nederland heeft het meest uitgewerkte model in termen van aantallen verklarende variabelen. Doordat Zwitserland de normuitkeringen berekent per kanton komt het voor dat sommige cellen in het verdeelmodel slecht individuen tellen. Voor alle landen geldt dat het vereveningsmodel slechts een beperkt deel van de variatie van de kosten kan verklaren. De vereveningsstelsels in België, Israël en Nederland bevatten daarom naast een risicoverevening ook een vorm van kostenverevening. In Duitsland en Zwitserland is geen sprake van kostenverevening, zij het dat de ziektekostenverzekeraars in Duitsland de mogelijkheid hebben om op vrijwillige basis kostenverevening te organiseren. Het ontbreken van kostenverevening bij een verre van volledig stelsel van risicoverevening heeft in Duitsland en Zwitserland geleid tot problemen in verband met risicoselectie.
6.6 Risicoverevening in de Zvw Bij de vormgeving van de risicoverevening in de Zvw kan worden aangesloten bij de elementen van risicoverevening uit de huidige budgettering van de ziekenfondsen. In vergelijking met andere Europese landen wordt hiervoor een kwalitatief hoogwaardig vereveningsmodel gehanteerd. Om te komen tot marktwerking in de gezondheidszorg is echter een aantal wijzigingen gewenst ten opzichte van de huidige budgettering van de ziekenfondsen. Het gaat dan om: • geen budgettering, maar risicoverevening; 80
N
• geen kostenverevening, maar risicoverevening; • geen overheidsregulering, maar zelfregulering.
6.6.1
Geen budgettering maar risicoverevening
De introductie van marktwerking in de gezondheidszorg betekent dat aanbodregulering moet wijken voor vraagsturing. Het aanbod van zorg moet niet langer door de overheid worden bepaald, maar door de consument. De consument bepaalt door de keuze van zijn verzekering wat het aanbod van zorg moet zijn. De verantwoordelijkheid voor kostenbeheersing komt te liggen bij de verzekeraars, die door onderlinge concurrentie worden gedwongen tot een doeltreffende en doelmatige inkoop van zorg. Budgettering van de zorguitgaven is in een dergelijk stelsel niet meer aan de orde. Het systeem van risicoverevening moet als enige doel hebben om risicoselectie te voorkomen. Bij de overstap van budgettering naar risicoverevening kan aansluiting worden gezocht bij Barros, die voorstelt om per categorie verzekerden de feitelijke gemiddelde kosten te verevenen. Dit systeem combineert de charme van een zekere eenvoud met een heldere prikkel voor doelmatigheid: verzekeraars die de kosten voor een bepaalde categorie verzekerden onder de gemiddelde kosten voor die categorie weten te houden, mogen het verschil houden. Bij dit systeem is het wel van belang om de marktverhoudingen goed in de gaten te houden. De effectiviteit van het systeem neemt sterk af naarmate één verzekeraar een groter deel van de verzekerden binnen een bepaalde categorie aan zich weet te binden.
6.6.2
Geen kostenverevening maar risicoverevening
De elementen van kostenverevening moeten worden geschrapt. Dit geldt zowel voor de verevening van de vaste kosten van ziekenhuisverpleging als voor de elementen van nacalculatie en hoge-kostenverevening. Het systeem van risicoverevening wordt te zwaar belast als het wordt gebruikt om de ‘bakstenen-problematiek’ van de bestaande ziekenhuiscapaciteit op te lossen. Bij marktwerking in de gezondheidszorg moeten de tarieven voor zorg tot stand komen in onderhandelingen tussen vragers (verzekeraars) en aanbieders (zieken-
N
81
huizen). Aanbieders die de concurrentie niet aankunnen vanwege te hoge kapitaallasten moeten het veld ruimen. Wanneer dat maatschappelijk niet wenselijk wordt geacht, kan de overheid beter die ziekenhuizen direct ondersteunen dan via het systeem van risicoverevening tussen verzekeraars. Voor de elementen van nacalculatie is bij marktwerking op termijn geen plaats. Het is hooguit denkbaar dat deze nacalculatie in de aanloopfase van de Zvw wordt gehandhaafd om ongewenste effecten van kinderziekten te voorkomen, maar het is essentieel dat daaraan een expliciete tijdshorizon wordt verbonden. Bij de beoordeling van de doeltreffendheid van het systeem van risicoverevening (en dus van de noodzaak van aanvullende kostenverevening) moet de doelstelling van dit systeem scherp voor ogen worden gehouden. Het gaat om het tegengaan van risicoselectie en niet om het voorkomen van financiële problemen van individuele verzekeraars of zorginstellingen.
6.6.3
Geen overheidsregulering maar zelfregulering
Een systeem van risicoverevening kan alleen effectief zijn als alle verzekeraars er aan deelnemen. Dit vergt overheidsingrijpen. Binnen die randvoorwaarde kan de verevening echter aan de sector zelf worden overgelaten. Door een keuze voor zelfregulering kan het systeem ontsnappen aan de politieke druk om het systeem voortdurend te verfijnen en om het systeem niet alleen te gebruiken voor zijn eigenlijke doelstelling, het tegengaan van risicoselectie, maar ook voor nevendoelstellingen, zoals het voorkomen van financiële problemen van individuele verzekeraars en zorgaanbieders.
6.7 Conclusie Een acceptatieplicht en een verbod op premiedifferentiatie zijn onvoldoende om risicosolidariteit te garanderen in een stelsel met private ziektekostenverzekeringen. Hiervoor is verevening onontbeerlijk. Andersom geldt wel dat een adequaat systeem van risicoverevening voldoende is om risicosolidariteit te bewerkstelligen. Een systeem van risicoverevening heeft tot doel risicosolidariteit te realiseren en moet dan ook worden afgerekend op de mate waarin het dat doel realiseert. Het 82
N
nastreven van nevendoelen, zoals het voorkomen van financiële problemen van individuele verzekeraars of zorgaanbieders gaat ofwel ten koste van de effectiviteit (het tegengaan van risicoselectie) ofwel ten koste van de efficiëntie (de prikkels voor doelmatigheid). Bij de ontwikkeling van het vereveningsmodel moet het streven naar eenvoud een belangrijke leidraad zijn. De winst die kan worden geboekt in het voorkomen van risicoselectie, weegt bij een steeds verdere verfijning van het systeem al snel niet meer op tegen de toenemende administratieve lasten. Nederland is in internationale vergelijking de afgelopen jaren ver gekomen met de ontwikkeling van een risicovereveningsmodel voor de ziekenfondsen. Het ligt voor de hand om bij de introductie van de Zvw bij dat model aan te sluiten, zij het met een aantal belangrijke wijzigingen. Ten eerste moet de doelstelling van het vereveningssysteem zich beperken tot risicoverevening. De verevening van de feitelijke vaste kosten van ziekenhuisverpleging moet worden geschrapt. De elementen van nacalculatie kunnen in een overgangsperiode een rol blijven spelen, maar moeten in beperkte tijd worden afgebouwd. Om te voorkomen dat het systeem wordt belast met oneigenlijke nevendoelen, moet de uitvoering ervan uit handen worden genomen van de overheid en worden overgelaten aan de sector. Het is van belang bij de opzet van een vereveningssysteem het doel van dat systeem scherp voor ogen te houden. Dat doel is niet een perfecte verevening van de risico’s, maar slechts het wegnemen van de prikkels voor risicoselectie.
N
83
84
N
Literatuur Altman, D., D.M. Cutler en R. Zeckhauser, : Enrollee mix, treatment intensity, and cost in competing indemnity and HMO plans, NBER Working papers no Barros, P.P., : ‘Cream skimming, incentives for efficiency and payment systems’, in: Journal of Health Economics, jg. , blz. - Bloom, D.E. en D. Canning, : ‘The health and wealth of nations’, in: Science, jg. , blz. - Bloom, D.E., D. Canning en J. Sevilla, : The effect of health on economic growth: Theory and evidence, NBER Working papers no Bloom, D.E., D. Canning en J. Sevilla, : Health, worker productivity, and economic growth, mimeo, Harvard University CPB, : Effecten beperking collectief gefinancierde regelingen en lastenverlichting op arbeid op economische groei en budgettaire ruimte, CPB Notitie, CPB, Den Haag. Cutler, D.M., : ‘Equality, efficiency, and market fundamentals: The dynamics of international medical care reform’, in: Journal of Economic Literature, jg. , nr. , blz. - Docteur, E. en H. Oxley, : Health-care systems: lessons from the reform experience, OECD Health Working Papers, OECD, Parijs Erken, O., : Verzekerde selectie?, CPB Memorandum nr. , CPB, Den Haag Glied, S., : ‘Managed care’, in: A.J. Culyer en J.P. Newhouse, Handbook of health economics, vol. , Elsevier Science, blz. - Jones, C., : Why have health expenditures as a share of GDP risen so much?, NBER Working Papers no
N
85
Koning, P., : Estimating the impact of experience rating on the inflow into disability insurance in the Netherlands, CPB Discussion Paper no. , CPB, Den Haag Lieshout, P.A.H. van, : Rapport “Sociale Zekerheid en zorg”, Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid, Den Haag Maynard, A. en A. Dixon, : ‘Private health insurance and medical savings accounts: theory and experience’, in: E. Mossialos e.a. (red), Funding health care: options for Europe, European Observatory on Health Care Systems Series, Open University Press, blz - Miller, R. en H.S. Luft, : ‘Does managed care lead to better or worse quality of care?’ in: Health Affairs, jg. , nr. , blz. - NIA/TNO, : Kerncijfers maatschappelijke kosten van arbeidsomstandigheden. VUGA Uitgeverij, Den Haag NYFER, : Enkeltje WAO. De gebrekkige begeleiding van werknemers met psychische klachten tijdens het eerste ziektejaar, NYFER, Breukelen NYFER, : Stelselwijziging in de zorg: geef verzekeraars de ruimte, NYFER, Breukelen Or, Z., : Exploring the effects of health care on mortality across OECD countries, OECD Occasional Papers No. , OECD, Parijs Regeling beschikbare middelen verstrekkingen en vergoedingen Zfw , in: Staatscourant, oktober , nr. / blz. Regeling beleidsregels voor de toepassing van de Regeling beschikbare middelen verstrekkingen en vergoedingen Zfw , in: Staatscourant, december , nr. / blz. Rice, N. en P.C. Smith, : ‘Strategic resource allocation and funding decisions,’ in: E. Mossialos e.a. (red), Funding health care: options for Europe, European Observatory on Health Care Systems Series, Open University Press, blz. - Scheer, P., : ‘Minister Hoogervorst houdt vast aan verplichte werkgeversbijdrage: “Zorg wordt vrij, maar niet voor werkgevers”’ in: Forum, juni
86
N
Schut, F.T., : Collectieve ziektekostenverzekeringen voor werknemers. Een onderzoek in opdracht van de FNV, Stichting FNV Pers SEO, : Wachtlijsten: een duur medicijn. SEO, Amsterdam SEO, : Werkgeversbijdrage particuliere ziektekostenverzekering, SEO, Amsterdam SEO, : Hobbels op het speelveld van zorgverzekeraars, SEO, Amsterdam SER, : Sociale zekerheid en zorg, Advies /, SER, Den Haag SER, : Naar een gezond stelsel van ziektekostenverzekeringen, Advies /, SER, Den Haag TPG, : Het kan écht: betere zorg voor minder geld. Sneller Beter – De logistiek in de zorg, Eindrapportage TPG Ven, W.P.M.M. van de en R.P. Ellis, : ‘Risk adjustment in competitive health plan markets’, in A.J. Culyer en J.P. Newhouse, Handbook of health economics, vol. , Elsevier Science, blz. - Ven, W.P.M.M. van de e.a, : ‘Risk adjustment and risk selection on the sickness fund insurance market in five European countries’, in: Health Policy, jg. , blz. - Visser, E., : ‘Werkgever verdient investeringen in arbo terug’, in: Rendemens, oktober Weil, D.N., : Accounting for the effect of health on economic growth, mimeo, Department of Economics, Brown University WHO, : What are the equity, efficiency, cost containment and choice implications of private health-care funcing in western Europe?, Health Evidence Network, WHO Regional Office for Europe, Kopenhagen
N
87
88
N
