Gezondheidsmonitoring van kwetsbare groepen in Nederland: weten we genoeg?

Gezondheidsmonitoring van kwetsbare groepen in Nederland: weten we genoeg? Roderik F. Viergever* Bij kwetsbare groepen kan bij uitstek gezondheidswinst behaald worden middels selectieve, geı¨ndiceerde en/of zorggerelateerde preventie. Het is daarom van belang te monitoren of het beschikbare preventieen zorgaanbod voor deze groepen aansluit bij bestaande zorgbehoeften. Het doel van deze studie was te onderzoeken hoe gezondheidsmonitoring voor kwetsbare groepen plaatsvindt op regionaal niveau in Nederland. Hiertoe werden documenten die betrekking hebben op gezondheidsmonitoring verzameld bij alle 28 GGD’en. Ten eerste werd in deze documenten geı¨nventariseerd voor welke kwetsbare groepen monitoring plaatsvindt. Ten tweede werd de beschikbaarheid van informatie omtrent de aard en omvang van de kwetsbare groepen, de zorgbehoeften van die groepen, en het bestaande preventieen zorgaanbod voor de groepen geanalyseerd. Uit deze analyses bleek dat er tussen GGD’en grote verschillen bestaan in de kwaliteit van gezondheidsmonitoring van kwetsbare groepen. Diverse kwetsbare groepen blijven bij veel GGD’en buiten beeld. Verder levert de huidige manier van gezondheidsmonitoring bij veel GGD’en niet voldoende informatie op om verbeteringen te kunnen suggereren voor de bestaande preventie en zorg voor kwetsbare groepen. Verbeteringen zijn derhalve wenselijk op verschillende onderdelen van het monitoringsproces op regionaal en nationaal niveau, met name met betrekking tot inclusiviteit, standaardisatie en het cree¨ren van een samenhangend beeld van gezondheid, preventie en zorg.

Trefwoorden: kwetsbare groepen, gezondheidsmonitor, GGD, VTV, rVTV, OGGZ

I n l ei d i n g Gezondheidsmonitoring, het verkrijgen van inzicht in de gezondheidssituatie van de bevolking, is noodzakelijk om gezondheidsbevorderende en -beschermende interventies op te kunnen zetten die aansluiten bij bestaande zorgbehoeften.1 Gezondheidsmonitoring gebeurt in Nederland op verschillende niveaus (Figuur 1).2 Het Rijk baseert haar Rijksnota gezondheidsbeleid op de landelijke Volksgezondheid Toekomst Verkenning (VTV) – een overzicht van de landelijke toestand van de volksgezondheid. Op vergelijkbare wijze baseren gemeenten hun lokale nota’s gezondheidsbeleid op een gezondheidsmonitor (er zijn monitors Jeugdgezondheid, Volksgezondheid en Gezondheid Ouderen) of een regionale VTV (rVTV) – documenten die op regionaal niveau inzicht geven in de toestand van de volksgezondheid.2 Omdat bij kwetsbare groepen bij uitstek gezondheidswinst behaald kan worden middels selectieve, geı¨ndiceerde en/of zorggerelateerde preventie,3 is het verkrijgen van inzicht in deze groepen een belangrijk onderdeel van gezondheidsmonitoring.1,4-6 In de context van gezond* Faculty of Public Health and Policy, London School of Hygiene and Tropical Medicine, Londen Afdeling Eerstelijnsgeneeskunde, UMC St Radboud, Nijmegen.

heidsmonitoring kunnen kwetsbare groepen gedefinieerd worden als ‘‘diegenen met een risico op ongelijke mogelijkheden om de voor hen maximaal haalbare gezondheid (noot a) en kwaliteit van leven te behalen’’.7 De ‘‘ongelijke mogelijkheden’’ die leiden tot kwetsbaarheid kunnen bestaan uit een afwijkende of verhoogde zorgbehoefte, of uit een verminderde toegang tot preventie of zorg.7-9 Dergelijke ongelijke mogelijkheden kunnen ontstaan door lichamelijke, psychische of sociale oorzaken7,10 of door factoren die betrekking hebben op de individuele leefstijl of fysieke omgeving.11 Voor een effectieve gezondheidsmonitoring van kwetsbare groepen zijn drie elementen nodig: 1 Inzicht in welke verschillende kwetsbare groepen er bestaan en waarbij derhalve monitoring gewenst is; 2 een overzicht van de aard, omvang en gezondheidsproblematiek / zorgbehoeften van elke groep; 3 een evaluatie van het bestaande preventieen zorgaanbod voor elke groep en of deze aansluiten bij de zorgbehoeften. Gezondheidsmonitoring van kwetsbare groepen gebeurt in Nederland op regionaal niveau op twee verschillende manieren. Ten eerste, via de hierboven beschreven gezondheidsmonitors en rVTV’s. Ten tweede, via de monitors Openbare Geestelijke Gezondheidszorg (OGGZ).12

tsg jaargang 91 / 2013 nummer 6 Gezondheidsmonitoring van kwetsbare groepen in Nederland: weten we genoeg? - pagina 347 / www.tsg.bsl.nl

TSG 91 / nummer 6

347

toring op dit moment achDeze tweede groep moniKernpunten terblijft. Tevens is ondertors geeft inzicht in de omzocht of de huidige manier vang en problematiek van . Bij kwetsbare groepen kan bij uitstek gezondvan monitoren voldoende sommige van de meest heidswinst behaald worden middels selectieve, informatie oplevert om kwetsbare groepen die valgeı¨ndiceerde en/of zorggerelateerde preventie. verbeteringen te kunnen len onder de OGGZ. Zoals . Diverse kwetsbare groepen blijven in de regionale suggereren voor de begezondheidsmonitors en gezondheidsmonitoring bij veel GGD’en buiten staande preventie en zorg rVTV’s dienen als informabeeld. voor deze groepen. tiebron voor gemeentelijke . De huidige manier van gezondheidsmonitoring Getracht is de resultaten nota’s gezondheidsbeleid in levert bij veel GGD’en onvoldoende informatie op van deze studie aan te laten het kader van de Wet Puom verbeteringen te kunnen suggereren voor de sluiten bij voorgaand onblieke Gezondheid (WPG), bestaande preventie en zorg voor kwetsbare derzoek naar hoe OGGZ dienen OGGZ monitors als groepen. monitors invulling geven informatiebron voor ge. Verbeteringen aan het monitoringsproces zijn aan de monitoring van meentelijke beleidsnota’s in wenselijk, met name met betrekking tot inclusivi12 kwetsbare groepen. het kader van de Wet Derteit, standaardisatie en het cree¨ren van een maatschappelijke onderhalve werd deze studie besamenhangend beeld van gezondheid, preventie steuning (Wmo). perkt tot groepen die en zorg. Het doel van deze studie kwetsbaar zijn door sociale was meer inzicht te verweroorzaken. ven in hoe gezondheidsmonitoring voor kwetsbare groepen plaatsvindt op regionaal Methoden niveau in Nederland. In 2008 is reeds bestudeerd hoe OGGZ monitors invulling geven aan de monitoring van Definities kwetsbare groepen.12 Hoe invulling wordt gegeven aan de monitoring van kwetsbare groepen binnen gezondheidsDefinitie van kwetsbaarheid door sociale oorzaken monitors en rVTV’s is echter tot op heden niet bestuBij gebrek aan een specifieke definitie van ‘‘kwetsbaarheid deerd. Derhalve beoogde deze studie binnen gezonddoor sociale oorzaken’’ in het kader van gezondheidsheidsmonitors en rVTV’s te onderzoeken voor welke monitoring werd een brede definitie gehanteerd van kwetsbare groepen gezondheidsmonitoring plaatsvindt groepen die een kenmerk van maatschappelijke aard deen of er bepaalde kwetsbare groepen zijn bij wie monilen dat risico’s voor de gezondheid met zich meedraagt. Deze definitie is bewust breder dan de definitie van ‘‘sociaal kwetsbare groepen’’ / OGGZ doelgroepen in het VTV kader van de Wmo (zie Box). Voorbeelden van sociale oorzaken die kunnen leiden tot kwetsbaarheid met beLandelijke toestand trekking tot gezondheid zijn het wonen in een bepaalde volksgezondheid wijk, het hebben van een bepaald opleidingsniveau, het hebben van een bepaalde etnische of culturele achtergrond, of het hebben meegemaakt van een bepaalde leIGZ Rijksnota vensgebeurtenis die risico’s voor de gezondheid met zich De meedraagt.3,13 Staat van de Prioriteiten voor preventieopenbare collectieve De andere vier oorzaken van kwetsbaarheid, namelijk cyclus gezondheidszorg preventie lichamelijke of geestelijke oorzaken van kwetsbaarheid (zoals een fysieke of mentale handicap), leefstijl gezondheidsdeterminanten (zoals roken, voeding of alcoholgeGemeentelijke bruik) en oorzaken in de fysieke omgeving, vielen buiten nota’s het bereik van deze studie. Er bestaat echter overlap tusLokaal gezondheidsbeleid

rVTV en/of gezondheidsmonitor Regionale toestand volksgezondheid

Figuur 1 De preventiecyclus De preventiecyclus is een vierjarige beleidscyclus en de basis voor de preventiecyclus is de Wet Publieke Gezondheid (WPG).6,49 In de landelijke Volksgezondheid Toekomst Verkenningen (VTV) wordt een overzicht gecreeërd van de landelijke toestand van volksgezondheid. Deze vormt de basis voor de Rijksnota.13 GGD’en kunnen een regionale VTV gebruiken om lokale, regionale en landelijke informatie over volksgezondheid en zorg te integreren en zo gemeentes te assisteren om een lokale gezondheidsnota vast te stellen die zowel rekening houdt met de lokale gezondheidstoestand als met de landelijke vastgestelde prioriteiten voor volksgezondheid.6 Ook gezondheidsmonitors, periodieke rapporten van de gezondheidstoestand van de bevolking in een GGDregio, worden gebruikt als bron van informatie bij de vorming van gemeentelijk gezondheidsbeleid.


TSG 91 / nummer 6

348

sen de verschillende groepen oorzaken. Bij twijfel of de oorzaak wel van sociale aard was of bij overlap met andere oorzaken werd de oorzaak beschouwd als vallend binnen het bereik van de studie. Dataverzameling Dataverzameling vond plaats middels een documentanalyse. In Nederland wordt de uitvoering van lokale gezondheidsmonitoring door gemeenten uitbesteed aan de Gemeentelijke of Gemeenschappelijke Gezondheidsdiensten (GGD’en). Derhalve werden de GGD-websites van alle 28 GGD’en doorzocht op regionale documenten gepubliceerd tussen januari 2005 en mei 2012 (het moment van dataverzameling) die monitoring van de aard, omvang of zorgbehoeften van kwetsbare groepen rapporteerden en/of inzicht gaven in het bestaande preventieen zorgaanbod voor deze groepen.14 OGGZ monitors of andere monitors die dienden als informatiebron voor gemeentelijke beleidsnota’s in het kader van de Wet Wmo kwamen niet in aanmerking voor inclusie, omdat deze reeds bestudeerd zijn in het kader van een andere studie.12 Gezondheidsmonitors, rVTV’s, Regionale Kompassen en regionale sociale kaarten werden wel geı¨ncludeerd (Tabel 1). Indien meerdere documenten van dezelfde aard werden gevonden werd het meest recente document geı¨ncludeerd. Omwille van overzichtelijkheid is de dataverzameling voor deze studie beperkt tot de algemene monitors Volksgezondheid en werden monitors Jeugdgezondheid en Gezondheid Ouderen niet ge¨ıncludeerd. Tot slot kwamen alleen rapporten waarin data tevens besproken konden worden in aanmerking voor inclusie; tabellenboeken en gezondheidsatlassen (online digitale databases met uitslagen van de gezondheidsenqueˆtes) zijn derhalve niet meegenomen. Naast het doorzoeken van GGD-websites werd elke GGD individueel per email benaderd met een verzoek tot verschaffing van bovenstaande documentatie. Van 18 van de 28 GGD’en werd een reactie ontvangen. De meeste reacties verwezen naar de publicatiesectie van de GGDwebsite; geen van de reacties bracht nieuwe documenten voort die nog niet geı¨dentificeerd waren op de website. Documenten over kwetsbare groepen op gemeentelijk niveau en op landelijk niveau vielen buiten het bereik van de studie.15–18 Data analyse De data analyse bestond uit twee onderdelen. Ten eerste werd voor alle geı¨ncludeerde documenten, gezondheidsmonitors, rVTV’s, Regionale Kompassen en

sociale kaarten, geı¨nventariseerd welke kwetsbare groepen werden besproken. Bekeken werd of er verschillen bestonden tussen GGD’en wat betreft de groepen die besproken werden. Ten tweede werd voor alle documenten (behalve de sociale kaarten (noot b)) geı¨nventariseerd in welke mate de aard en omvang en de zorgbehoeften van kwetsbare groepen werden beschreven, alsmede het bestaande preventieen zorgaanbod voor kwetsbare groepen in de regio. Hiervoor werd bekeken of er verschillen waren tussen verschillende kwetsbare groepen in hoe vaak deze elementen van gezondheidsmonitoring (aard/omvang kwetsbare groep; gezondheidsbehoeften; preventieen zorgaanbod) werden besproken. Ook werd bekeken of er verschillen waren tussen GGD’en in hoe vaak deze elementen aanwezig waren voor kwetsbare groepen in het algemeen. Hiertoe werd specifiek bekeken of een integrale bespreking van deze elementen per kwetsbare groep bevorderlijk was voor de aanwezigheid van betreffende elementen. R e s u ltat e n Dataverzameling vond plaats van 8 mei 2012 tot en met 16 mei 2012. Bij tien GGD’en werd alleen een gezondheidsmonitor gevonden, bij zeven GGD’en alleen een rVTV en bij tien GGD’ en beiden. Bij eéń GGD werd geen van beide gevonden. Verder werd bij zeven GGD’en een Regionaal Kompas gevonden en bij 13 GGD’en een verwijzing naar een regionale sociale kaart. Over welke kwetsbare groepen werd gerapporteerd? GGD’en rapporteerden in gezondheidsmonitors en rVTV’s over de aard, omvang en/of gezondheid van 54 verschillende groepen (Figuur 2). De mediaan van het aantal groepen waarover individuele GGD’en rapporteerden was 12 (IQR 9–20,5). Voor de 17 GGD’en met een rVTV was de mediaan 17 (IQR 11-23). Voor de tien GGD’en zonder rVTV was de mediaan 9,5 (IQR 6,812,0). Binnen de groepen die werden gevonden konden patronen worden onderscheiden (zie gekleurde balken in Figuur 2). Gezondheidsmonitoring gebeurt in Nederland voor een groot deel door middel van bevolkingssteekproeven onder jeugd, volwassen en ouderen (de gezondheidsenqueˆtes). Alle 27 GGD’en waarvoor documenten werden gevonden rapporteerden, in meer of mindere mate, de resultaten van de gezondheidsenqueˆte. Uit deze enqueˆtes kwamen kwetsbare groepen naar voren die gekenmerkt werden door sociodemografische of socioeco-

Tabel 1 Schematisch overzicht van de verschillende typen documenten die in aanmerking kwamen voor inclusie Dataverzameling

Documenten

Bronnen Welke documenten werden verzameld?

Vier verschillende typen documenten werden verzameld bij 28 GGD’en.14 Gezondheidsmonitor: een periodiek rapport van de gezondheidstoestand van de bevolking in een GGD-regio (noot c). regionale Volksgezondheid Toekomst Verkenningen (rVTV): een beschrijving van de regionale gezondheidstoestand van de bevolking en van de beschikbare preventie en zorg volgens een landelijk gestandaardiseerd format (noot c). Regionaal Kompas: online informatie over gezondheidsproblematiek en de mogelijkheden voor beleid in de regio. Regionale sociale kaart: een index van zorg- en hulporganisaties.


TSG 91 / nummer 6

349

Box Het belang van context voor de definitie van kwetsbaarheid: kwetsbaarheid door sociale oorzaken in het kader van de WPG versus sociaal kwetsbare groepen in het kader van de Wmo Kwetsbaarheid kent verschillende definities en context is van belang om te beslissen welke definitie passend is. Sociaal kwetsbare groepen worden in Nederland in de regel gedefinieerd naar de conceptualisering van sociale uitsluiting van het Sociaal Cultureel Planbureau (SCP) en de beschrijving van de doelgroepen van de Openbare Geestelijke Gezondheidszorg (OGGZ) door Wolf.19,50 Het SCP beschrijft dat sociale uitsluiting gezien kan worden als een achterstand op vier dimensies (onvoldoende sociale participatie; onvoldoende normatieve integratie; materie¨le deprivatie; onvoldoende toegang tot ‘social rights’).50 Wolf stelt dat de OGGZ doelgroepen kunnen worden beschreven als kwetsbare mensen die niet of onvoldoende in staat zijn om in de eigen bestaansvoorwaarden te voorzien; meerdere problemen tegelijkertijd hebben; vanuit het perspectief van professionele hulpverleners niet de zorg krijgen die ze nodig hebben om zich in de samenleving te handhaven; en geen hulpvraag stellen waar de reguliere hulpverlening antwoord op heeft.19 Binnen de context van de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo), bijvoorbeeld, is dit een breed geaccepteerde definitie van sociaal kwetsbare groepen. Het doel van een regionale Volksgezondheid Toekomst Verkenning (rVTV) of gezondheidsmonitor is om een uitgangspunt te vormen voor gemeentelijk gezondheidszorgbeleid binnen de context van de Wet Publieke Gezondheid (WPG).2 Hieruit volgt dat een rVTV of gezondheidsmonitor zich in ieder geval ten dele ten doel zou moeten stellen om kwetsbare groepen te identificeren waarvoor behoefte is aan selectieve, geı¨ndiceerde en/of zorg gerelateerde preventie.1,6 Een dergelijke definie¨ring van kwetsbare groepen sluit aan bij internationaal gestelde definities voor kwetsbare groepen in de context van gezondheidszorgbeleid: ‘‘Vulnerable populations are those at risk at any particular point in time for unequal opportunity to achieve maximum possible health and quality of life’’.7 Kwetsbaarheid met betrekking tot gezondheid kan ontstaan door lichamelijke, psychische of sociale oorzaken,7,10 of door factoren die betrekking hebben op de individuele leefstijl of fysieke omgeving.11Kwetsbaarheid door sociale oorzaken, gedefinieerd in het kader van gezondheidsmonitoring, omvat de OGGZ doelgroepen zoals gedefinieerd door Wolf en het SCP, maar is breder en kan het best gedefinieerd worden als groepen die een kenmerk van maatschappelijke aard delen dat risico’s voor de gezondheid met zich meedraagt. Dit wordt bevestigd in aanbevelingen van de European Health Committee, waarin een groep die doet denken aan de OGGZ doelgroepen (‘‘Prećarite´ / persons living in insecure conditions’’) wordt benoemd als slechts eéń groep binnen het spectrum van maatschappelijke groepen die gemarginaliseerd kunnen zijn in het kader van gezondheidszorg.51 De focus op OGGZ doelgroepen binnen gezondheidsmonitoring voor kwetsbare groepen die in deze studie wordt gevonden is waarschijnlijk mede te wijten aan de ruime landelijke aandacht voor OGGZ doelgroepen in recente jaren,19,52 mede in het kader van nieuwe wetgeving (Wmo).53,54 Om de periodieke nota’s Wmo te onderbouwen worden geregeld OGGZ-monitors, Wmo-monitors of monitors kwetsbare groepen uitgevoerd.55,56 Een tweede belangrijke oorzaak is dat de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) ‘‘kwetsbare groepen’’ synoniem heeft gesteld aan de OGGZ doelgroepen in haar basisset indicatoren publieke gezondheidszorg.5,57 Het is belangrijk te waken voor de verwarring die lijkt te hebben plaatsgevonden tussen de definitie van sociaal kwetsbare groepen in de context van maatschappelijke ondersteuning (Wmo) en de definitie van kwetsbaarheid door sociale oorzaken met betrekking tot de gezondheid in de context van de publieke gezondheidszorg (WPG). De definitie van sociaal kwetsbare groepen, synoniem met OGGZ doelgroepen, wordt vaak vanuit een context waar deze definitie op zijn plaats is (maatschappelijke ondersteuning / Wmo) overgenomen naar een context waar deze niet toereikend is (publieke gezondheidszorg / WPG). In het kader van gezondheidsmonitoring leidt een dergelijke definie¨ring van kwetsbaarheid door sociale oorzaken tot een incompleet overzicht van maatschappelijke groepen waarbij mogelijk sprake is van behoefte aan selectieve, geı¨ndiceerde en/of zorggerelateerde preventie.

nomische factoren die een risicofactor vormden voor ongezondheid (bijvoorbeeld lage sociaaleconomische status (SES) of een laag onderwijsniveau). De terminologie die gebruikt werd om deze groepen te duiden was niet eenduidig: meestal werden zij risicogroepen genoemd, maar ook wel groepen met gezondheidsachterstanden, kwetsbare groepen of aandachtsgroepen. Deze risicogroepen die volgden uit gezondheidsenqueˆtes werden het vaakst gerapporteerd door GGD’en, net als enkele andere kwetsbare groepen die ook standaard voorkwamen in gezondheidsenqueˆtes (mantelzorgers, slachtoffers van huiselijk geweld, slachtoffers van kindermishandeling en eenzame mensen) (Figuur 2 en 3). Bij 13 GGD’en (48%) werd naast de risicogroepen die volgden uit de gezondheidsenqueˆtes verder weinig andere

kwetsbare groepen besproken. Bij 14 GGD’en (52%) bevatte de rVTV of gezondheidsmonitor echter in toevoeging hierop een apart hoofdstuk over kwetsbare groepen (12 van 17 GGD’en (71%) met een rVTV en twee van tien GGD’en (20%) met alleen een gezondheidsmonitor) (Figuur 2 en 3). Bij drie van deze 14 (21%) werd zelfs een volledig aparte rVTV of gezondheidsmonitor voor kwetsbare groepen gevonden. Binnen deze aparte hoofdstukken werd met name informatie verzameld over OGGZ doelgroepen, Maatschappelijke Zorg doelgroepen of Wmo prestatieveld 7-9 doelgroepen. Ook hier was de terminologie die gebruikt werd om deze groepen te duiden niet eenduidig: meestal werden zij kwetsbare groepen of sociaal kwetsbare groepen genoemd, maar ook wel bijzondere aandachtsgroepen. Bij acht van deze 14


TSG 91 / nummer 6

350

Figuur 2 Kwetsbare groepen geı¨dentificeerd in gezondheidsmonitors en rVTV’s


TSG 91 / nummer 6

351

Monitoringskaders binnen gezondheidsmonitors en rVTV’s bij 28 GGD’en

Betere inventarisatie (6 GGD’en) Bij 6 GGD’en werd een bredere inventarisatie gemaakt van welke kwetsbare groepen relevant waren voor de regio

Monitoringskader 2: OGGZ (14 GGD’en) OGGZ doelgroepen, Maatschappelijke Zorg doelgroepen of Wmo prestatieveld 7-9 doelgroepen

Monitoringskader 1: risicogroepen die volgen uit gezondheidsenquêtes (27 GGD’en) Groepen die naar voren komen uit gezondheidsenquêtes en gekenmerkt worden door sociodemografische of socioeconomische factoren die een risicofactor vormen voor de gezondheid

Figuur 3 Monitoringskaders van kwetsbare groepen in gezondheidsmonitors en rVTV’s In het algemeen viel gezondheidsmonitoring bij GGD’en binnen twee monitoringskaders: 1. risicogroepen die volgen uit gezondheidsenqueˆtes (gerapporteerd door alle GGD’en, behalve 1 GGD waarvoor geen gezondheidsmonitor of rVTV werd gevonden); 2. de OGGZ doelgroepen (gerapporteerd door 14 GGD’en). Slechts bij uitzondering (6 GGD’en) werd er specifiek breder geı¨nventariseerd voor welke groepen monitoring nodig is.

GGD’en (57%) werden in dit extra hoofdstuk over kwetsbare groepen uitsluitend OGGZ, Maatschappelijke Zorg of Wmo prestatieveld 7-9 doelgroepen besproken. Bij de andere zes GGD’en (43%) werden kwetsbare groepen, in wisselende mate, breder geı¨nventariseerd (maar wel altijd inclusief de OGGZ doelgroepen) (Figuur 3). Van de 54 geı¨dentificeerde kwetsbare groepen vielen 29 groepen (54%) buiten de twee hierboven beschreven monitoringskaders (1. groepen die volgen uit gezondheidsenqueˆtes en 2. de OGGZ doelgroepen (Figuur 2 en 3)). Deze 29 groepen werden het minst vaak gemonitord door GGD’en. In de zeven Regionale Kompassen die werden gevonden was de mediaan van het aantal besproken groepen 3 (IQR 1,5–3). In totaal werden zes verschillende groepen uit Figuur 2 als thema besproken: Lage SES (N=6), mantelzorg (N=5), eenzaamheid (N=3), huiselijk geweld (N=3), allochtonen (N=1) en zorgmijders (N=1). Eeń van de zeven regionale kompassen had een apart tabblad over ‘‘doelgroepen voor preventieactiviteiten’’. Negen van de 13 sociale kaarten (68%) die werden gevonden bij GGD’en bevatten een tabblad ‘‘doelgroepen’’. De mediaan van het aantal groepen dat per sociale kaart onder dit tabblad werd besproken was 10 (IQR 7– 15). In totaal werden 34 verschillende groepen uit Fi-

Tabel 2 Aantal maal dat kwetsbare groepen uit Figuur 2 gespecificeerd werden in sociale kaarten met een apart tabblad ‘‘doelgroepen’’.

Kwetsbare groepen*

Aantal maal gerapporteerd in sociale kaarten

Verslaafden / drugsgebruikers Dak- en thuislozen Migranten Vluchtelingen / asielzoekers Mantelzorgers Tienerouders / jonge moeders Zwerfjongeren (Ex-)gedetineerden Mensen met een lage SES / kansarmen Voortijdige schoolverlaters Zorgmijders / OGGZ doelgroepen Allochtonen Homoseksuelen Prostituees Risico- / probleemjongeren Slachtoffers van loverboys (Langdurig) werklozen Alleenstaande minderjarige asielzoekers (ama’s) Arbeidsgehandicapten Eenzame mensen Slachtoffers van (huiselijk) geweld Alleenstaanden Bijstandsgerechtigden Illegalen Jeugdige delinquenten Mensen met een laag inkomen Mensen met schulden Onverzekerden Overlastveroorzakers (meldpunt) Slachtoffers van kindermishandeling Sociaal kwetsbaren

9 8 7 7 6 6 5 4 4 4 4 3 3 3 3 3 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

* Termen gebruikt in sociale kaarten zijn zo veel mogelijk aangehouden en groepen met mogelijke overlap zijn derhalve bewust niet samengevoegd.

guur 2 besproken door de verschillende sociale kaarten (Tabel 2). Informatie over zorgbehoeften en preventie en -zorgaanbod GGD’en beschreven bijna altijd de aard en omvang van kwetsbare groepen. Wat betreft de beschrijving van zorgbehoeften en preventieen zorgaanbod waren er grote verschillen zowel tussen verschillende kwetsbare groepen als tussen GGD’en. Voor kwetsbare groepen uit het eerste monitoringskader, groepen die volgden uit de gezondheidsenqueˆtes, was vaker een beschrijving van de gezondheidsproblematiek beschikbaar (dankzij de gezondheidsenqueˆtes). Voor de groepen uit het tweede monitoringskader, de OGGZ doelgroepen, werd relatief vaak het zorgaanbod besproken. In lijn met de landelijk bepaalde ‘‘preventie-speerpunten’’ beperkten besprekingen van bestaand preventieaanbod zich met name tot leefstijlfactoren en soms lage SES, zonder dat daarbij het preventieaanbod voor andere kwetsbare groepen werd besproken.3 Er waren ook verschillen tussen GGD’en. Voor de 14 GGD’en waarbij de gevonden documenten een apart hoofdstuk of sectie over kwetsbare groepen bevatten werd bekeken of de aard en omvang van deze kwetsbare


TSG 91 / nummer 6

352

groepen, hun zorgbehoeften en het bestaand preventieen zorgaanbod als integraal geheel werden besproken. Dit was bij vijf GGD’en het geval. Bij deze vijf GGD’en werd voor groepen die als kwetsbaar werden geı¨dentificeerd daardoor vaak ook de zorgbehoeften en het preventieen zorgaanbod besproken. Bij de andere negen GGD’en werden deze elementen van gezondheidsmonitoring niet integraal per kwetsbare groep besproken, maar verspreid over het document. Dit gebeurde veelal in navolging van het rVTV model waarin gezondheid, gezondheidsdeterminanten en preventie en zorg apart besproken worden. Bij deze negen GGD’en kwamen veel groepen die wel als kwetsbaar werden geı¨dentificeerd niet terug onder besprekingen van bestaand preventieen zorgaanbod. Van de vijf GGD’en die de verschillende elementen van gezondheidsmonitoring integraal per groep bespraken, kwamen er vier overeen met de zes GGD’en die breder inventariseerden voor welke kwetsbare groepen er gemonitord moest worden (zie eerder in Resultaten), suggererend dat een onderliggende specifieke aandacht voor kwetsbare groepen bij deze GGD’en positieve gevolgen had voor beide onderdelen van gezondheidsmonitoring. Regionale Kompassen bevatten allen voor de kwetsbare groepen die besproken werden integrale overzichten van de aard, omvang, zorgbehoeften en het bestaande preventieen zorgaanbod in de regio. Discus sie Bij kwetsbare groepen kan bij uitstek gezondheidswinst behaald worden middels selectieve, geı¨ndiceerde en/of zorggerelateerde preventie.3 Het is derhalve van belang dat er voor deze groepen een effectief systeem van gezondheidsmonitoring bestaat. Uit deze studie blijkt dat verbeteringen aan het huidige gezondheidsmonitoringsysteem wenselijk zijn zowel wat betreft de groepen waarvoor door GGD’en gemonitord wordt (inclusiviteit) als in de wijze van monitoring (standaardisatie en het cree¨ren van een samenhangend beeld van gezondheid, preventie en zorg) (Tabel 3). Monitoring van de juiste groepen: inclusiviteit De helft van de GGD’en presenteerde in haar regionale gezondheidsrapportages weinig tot geen informatie over kwetsbare groepen buiten de groepen die volgden uit gezondheidsenqueˆtes. Dit beperkt de inclusiviteit van het monitoringsproces, want veel kwetsbare groepen zijn te klein om te monitoren via bevolkingssteekproeven. Van de andere helft van de GGD’en die wel specifiek aandacht besteedde aan kwetsbare groepen in een apart hoofdstuk of aparte monitor, definieerde de helft deze groepen als zijnde synoniem met de OGGZ doelgroepen. Ook de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) stelt kwetsbare groepen gelijk aan de OGGZ doelgroepen.6 Dat er in het kader van gezondheidsmonitoring met klem aandacht wordt besteed aan de OGGZ doelgroepen is bemoedigend. Dit betreft een zeer kwetsbaar gedeelte van de populatie. Echter, de OGGZ doelgroepen worden gekenmerkt door een specifieke definitie.19 In het kader van gezondheidsmonitoring is het gelijkstellen van kwetsbare groepen aan de OGGZ doelgroepen te beperkt (Box). Er

zijn veel kwetsbare groepen bij wie er mogelijk sprake is van behoefte aan selectieve, geı¨ndiceerde en/of zorggerelateerde preventie, maar bij wie monitoring op dit moment achterblijft, omdat zij buiten deze twee monitoringskaders vallen (Figuur 2 en 3). Verschillende maatregelen zouden getroffen kunnen worden om een grotere inclusiviteit in dit proces te bewerkstelligen. Ten eerste laat deze studie zien dat het maken van een rVTV en het wijten van een apart hoofdstuk aan kwetsbare groepen resulteren in grotere inclusiviteit. Ten tweede is het opvallend dat slechts bij uitzondering door GGD’en werd geı¨nventariseerd voor welke groepen monitoring nodig is. Een bewuste inventarisatie als onderdeel van het monitoringsproces van welke kwetsbare groepen relevant zijn voor de regio zou bevorderlijk zijn voor de inclusiviteit. Tot slot suggereert de grote mate van variabiliteit in het aantal en de soort groepen waarvoor GGD’en monitoren dat een landelijke standaard van kwetsbare groepen waarvoor gemonitord kan worden van waarde zou zijn. Dit zou een uitgangspunt kunnen bieden voor individuele GGD’en bij besluitvorming omtrent welke kwetsbare groepen in het kader van gezondheidsmonitoring voor de regio relevant zijn. Dit zou niet een minimum set moeten betreffen (zoals de IGZ indicatoren basisset publieke gezondheidszorg6), maar een ‘‘maximum-set’’, in lijn met de gestandaardiseerde mogelijkheden die de Lokale en Nationale Monitor volksgezondheid biedt voor de monitors Jeugdgezondheid, Volksgezondheid en Gezondheid Ouderen.20 De resultaten van deze studie vormen een eerste stap naar een dergelijke maximum-set. Echter, deze studie heeft de monitors Jeugdgezondheid en Gezondheid Ouderen buiten beschouwing gelaten, waar andere kwetsbare groepen uit naar voren zouden kunnen komen. Ook was deze studie beperkt tot het inventariseren van groepen die kwetsbaar zijn door sociale oorzaken (en is dus kwetsbaarheid door andere oorzaken, zoals lichamelijke of geestelijke beperkingen, buiten beschouwing gebleven). Een inventarisatie van welke kwetsbare groepen er zijn binnen deze kaders is derhalve nog nodig. Daarnaast was deze studie gebaseerd op hoe GGD’en op dit moment monitoren; om een maximum-set te ontwikkelen moet er tevens breder geı¨nventariseerd worden of er kwetsbare groepen zijn die tot op heden volledig buiten beschouwing zijn gebleven in de monitoring bij GGD’en. De wijze van monitoring: standaardisatie De Lokale en Nationale Monitor gezondheid biedt naast standaardisering van mogelijke indicatoren voor de monitors Jeugdgezondheid, Volksgezondheid en Gezondheid Ouderen ook standaardisering voor hoe die indicatoren gemeten moeten worden. Zij suggereert standaard vraagstellingen voor bevolkingssteekproeven en data uit registraties.20,21 Dergelijke standaardisering biedt twee belangrijke voordelen. Ten eerste maakt het vergelijking op landelijk niveau mogelijk.22 Ten tweede vergemakkelijkt dit het dataverzamelingsproces voor GGD’en en verhoogt daarmee de kans op dataverzameling op regionaal/lokaal niveau.21


TSG 91 / nummer 6

353

Tabel 3 Samenvattingstabel: Het monitoren van de gezondheid van kwetsbare groepen in Nederland – wat kan er beter? Wat is er nodig? Voor een effectieve gezondheidsmonitoring van kwetsbare groepen is nodig: 1 Inzicht in welke verschillende kwetsbare groepen er bestaan en waarbij derhalve monitoring gewenst is; 2 een overzicht van de aard, omvang, en zorgbehoeften van elke groep; 3 een evaluatie van het bestaande preventieen zorgaanbod voor elke groep en of deze aansluiten bij de zorgbehoeften. Wat kan er beter? Monitoring van de juiste groepen Inclusiviteit Er is grote variabiliteit in het aantal en de soort kwetsbare groepen die gemonitord worden door GGD’en. Voor welke groepen gezondheidsmonitoring plaatsvindt wordt heden impliciet bepaald door twee monitoringskaders: 1) risicogroepen die volgen uit gezondheidsenqueˆtes en 2) de OGGZ doelgroepen. Vaak ontbreekt een expliciete inventarisatie van voor welke groepen monitoring nodig is. Dit resulteert in een gebrek aan inclusiviteit binnen het proces van gezondheidsmonitoring.

De wijze van monitoring Standaardisatie Voor veel kwetsbare groepen bestaan op dit moment geen standaard indicatoren of (mogelijke) methoden voor dataverzameling. Zelfs voor de groepen waarvoor standaardisatie het meest ontwikkeld is, de OGGZ doelgroepen, is dit maar gedeeltelijk gelukt. Gezien de problematische aard van gezondheidsmonitoring bij kwetsbare groepen is het juist van groot belang om GGD’en meer handvatten te bieden omtrent indicatoren en methoden voor dataverzameling. Het cree¨ren van een samenhangend beeld van gezondheid, preventie en zorg Naast een overzicht van de aard en omvang van kwetsbare groepen is het belangrijk inzicht te hebben in wat de (extra) zorgbehoeften zijn van deze groepen en of het bestaande preventieen zorgaanbod voorziet in die behoeften. Een samenhangend beeld van gezondheid, preventie en zorg is echter zelden aanwezig.

Hoe kan het beter? Regionaal: . Stel kwetsbare groepen centraal in de regionale rapportage over gezondheidsmonitoring door deze groepen in een apart hoofdstuk te bespreken. . Maak een rVTV. GGD’en die rVTV’s produceren rapporteren over meer kwetsbare groepen dan GGD’en die dat niet doen. . Inventariseer welke kwetsbare groepen er zijn in de regio en voor welke groepen derhalve monitoring nodig is. Landelijk: . Cree ër op landelijk niveau een lijst van groepen waarvoor informatie verzameld zou kunnen worden (een ‘‘maximum-set’’), als uitgangsbasis voor GGD’en en gemeentes om te beslissen welke kwetsbare groepen relevant zijn op regionaal en lokaal niveau. Dit zou bijvoorbeeld kunnen door de Lokale en Nationale Monitor gezondheid uit te breiden met een vierde doelgroep (naast jeugd, volwassen en ouderen): kwetsbare groepen.

Regionaal: . Beperk dataverzameling niet tot de gezondheidsenque ˆ tes, maar initieer waar nodig standaard dataverzameling voor kwetsbare groepen door gebruik te maken van registratiegegevens of periodiek onderzoek i.s.m. gespecialiseerde (zorg)instellingen. Landelijk: . Voeg aan de ‘‘maximum-set’’ van groepen waarover informatie verzameld zou kunnen worden standaard indicatoren en (mogelijke) dataverzamelingsmethoden toe.

Regionaal: . Beperk de regionale rapportage over gezondheidsmonitoring niet tot het presenteren van de resultaten van de gezondheidsenqueˆtes maar koppel de zorgbehoeften van de populatie aan het bestaande preventieen zorgaanbod in een rVTV. . Stel kwetsbare groepen centraal in de regionale rapportage over gezondheidsmonitoring door de aard, omvang en de zorgbehoeften van elke groep samen met de bestaande preventie en zorg als eéń integraal geheel te bespreken. . Integreer monitoring van kwetsbare groepen in het kader van de Wet WPG en de Wet Wmo. . Stimuleer de ontwikkeling van samenwerkingsnetwerken voor specifieke kwetsbare groepen waarin met alle betrokkenen de afstemming tussen zorgbehoefte en preventieen zorgaanbod besproken kan worden. Landelijk: . Stel kwetsbare groepen centraal in de landelijke rapportage over gezondheidsmonitoring door deze groepen apart te bespreken en maak de systematische monitoring van alle kwetsbare groepen tot een ‘‘preventie-speerpunt’’.

Voor kwetsbare groepen is standaardisering van indicatoren en dataverzamelingsmethoden problematisch. Anders dan bij de andere gezondheidsmonitors (Jeugdgezondheid, Volksgezondheid en Gezondheid Ouderen) kan informatie over kwetsbare groepen vaak niet middels bevolkingssteekproeven verkregen worden; de kwetsbare groepen waarover informatie nodig is zijn daar vaak te klein en specifiek voor.23 Data kunnen dan alleen verkregen worden via registratiegegevens van gespecialiseerde (zorg)instellingen of via gericht onderzoek binnen deze groeperingen.24,25 Standaardisering van dergelijke informatieverzameling op regionaal niveau is lastig, mede door regionale verschillen in de samenstelling van kwetsbare groepen en het zorgaanbod voor deze groepen.26 Voor veel van de groepen in Figuur 2 zijn op dit moment dan ook nog geen standaard indicatoren of

methoden voor dataverzameling beschreven. Voor de OGGZ doelgroepen heeft de meeste standaardisatie plaatsgevonden, maar zelfs voor deze groepen is dit slechts in beperkte mate gelukt6,12,26 (er wordt gewerkt aan verdere standaardisatie27-29). Echter, bestaande processen voor gestandaardiseerde informatieverzameling voor enkele groepen, zoals drugsgebruikers en verslaafden,30,31 en slachtoffers van mensenhandel,32,33 tonen aan dat dergelijke monitoring wel degelijk haalbaar is. Tevens bestaat er in sommige gevallen ondersteuning voor het opzetten van dit soort dataverzamelings-samenwerkingsverbanden, zoals de ‘‘Good practice guidelines for monitoring and measuring homelessness’’ van de European Federation of National Organisations working with the Homeless (FEANTSA).34 Voor de OGGZ zijn clie¨ntvolgsystemen beschikbaar die de standaardise-


TSG 91 / nummer 6

354

ring van dit soort dataverzameling kunnen vergemakkelijken.35,36 Meer standaardisatie wat betreft indicatoren en methoden van dataverzameling is dus wenselijk, maar vormt een methodologische uitdaging. Juist omdat dataverzameling voor deze groepen voor GGD’en problematisch en dus tijdrovend is, is het van belang dat hen zoveel mogelijk handvatten geboden worden, om de kans op monitoring en de kwaliteit van monitoring op regionaal niveau te maximaliseren. Toevoeging van standaard indicatoren en (mogelijke) methoden voor dataverzameling aan de eerder genoemde ‘‘maximum-set’’ van kwetsbare groepen zou de kans op monitoring binnen deze groepen aanzienlijk kunnen vergroten. Wijze van monitoring: cree¨ren van een samenhangend beeld van gezondheid, preventie en zorg Naast informatie over de aard en omvang van relevante kwetsbare groepen is het tevens belangrijk inzicht te hebben in de zorgbehoeften van groepen, de mogelijke interventies,15-17 en het bestaande preventieen zorgaanbod voor deze groepen. Dit is belangrijk om twee redenen. Ten eerste, ter bevordering van instroom en toegankelijkheid. Zowel hulpverleners als patie¨nten/clie¨nten moeten toegang kunnen hebben tot een bron van informatie over waar zorg gevonden kan worden. Ten tweede, door een ‘‘samenhangend beeld van gezondheid, preventie en zorg’’13 te cree¨ren voor deze groepen, kunnen suggesties gemaakt worden voor een betere afstemming tussen behoefte aan preventie en zorg, en het aanbod.37 Deze studie laat zien dat gezondheidsmonitors, rVTV’s, Regionale Kompassen en sociale kaarten slechts in beperkte mate inzicht verschaffen in de zorgbehoeften van en het preventieen zorgaanbod voor kwetsbare groepen. Voor het bevorderen van instroom en toegankelijkheid zijn sociale kaarten een passend middel. Deze bieden een index van maatschappelijke zorg organisaties, doorgaans voor veel verschillende kwetsbare groepen. Echter, niet alle GGD’en hebben een regionale sociale kaart of verwijzen naar een landelijke sociale kaart.38,39 Hiernaast is een ‘‘samenhangend beeld van gezondheid, preventie en zorg’’ van kwetsbare groepen in de regionale gezondheidsrapportering maar zelden beschikbaar. Slechts een klein aantal GGD’en heeft een Regionaal Kompas en het aantal kwetsbare groepen waar Regionale Kompassen inzicht in verschaffen is doorgaans laag. Verder bieden maar enkele gezondheidsmonitors en/of rVTV’s een systematisch overzicht van de verschillende kwetsbare groepen, de zorgbehoeften van die groepen, en een overzicht van het bestaande regionale preventieen zorgaanbod. Dit komt ten eerste doordat verschillende GGD’en alleen de resultaten van de gezondheidsenqueˆte rapporteren en deze resultaten niet bespreken in een rVTV waarin de zorgbehoeften van de populatie gekoppeld worden aan het bestaande aanbod. Ten tweede bespreekt de helft van alle gezondheidsmonitors en rVTV’s kwetsbare groepen niet specifiek in een apart hoofdstuk of rapport. Tot slot worden, wanneer dit wel gebeurt, de zorgbehoeften en het bestaande preventieen zorgaan-

bod voor veel groepen vaak niet besproken. Besprekingen van zorgaanbod voor kwetsbare groepen blijven bijna altijd gelimiteerd tot de OGGZ. Besprekingen van preventieaanbod blijven bijna altijd gelimiteerd tot de landelijk bepaalde ‘‘preventie-speerpunten’’ (overgewicht, diabetes, depressie, roken en schadelijk alcoholgebruik (en lage SES)).3 In 2008 is bestudeerd hoe kwetsbare groepen worden gemonitord binnen OGGZ monitors.12 Dit onderzoek schetste een zelfde beeld: vooral de omvang van verschillende doelgroepen werd gerapporteerd; er werd weinig aandacht besteedt aan clie¨ntprofielen en het voorzieningenaanbod binnen de OGGZ werd tevens niet in zijn geheel gestructureerd in beeld gebracht.12 Het centraal stellen van kwetsbare groepen binnen regionale gezondheidsrapportering, door de gezondheid, preventie en zorg voor elke groep integraal te bespreken, is derhalve van belang. Het behoeft hierbij aanbeveling monitoring voor kwetsbare groepen in het kader van de Wetten WPG en Wmo te integreren. Dit zou een basis kunnen vormen voor betere afstemming en integratie van Wmo-beleid en gezondheidszorgbeleid door gemeentes en GGD’en voor deze groepen.37,40-42 Naast het helpen beter afstemmen van preventieen zorgaanbod op zorgbehoeften, zou een integrale bespreking van de gezondheid, preventie en zorg voor elke groep tevens gaten in de beschikbare informatie over verschillende groepen kunnen aantonen zodat duidelijk wordt voor welke groepen via gezondheidsenqueˆtes, registratiedata of onderzoek meer gegevens verkregen moeten worden. Informatie over kwetsbare groepen schiet op dit moment vaak tekort37,43,44 en gebrek aan betrouwbare informatie over kwetsbare groepen is een van de grootste struikelblokken in het formuleren van een effectief publiek gezondheidszorgbeleid voor deze groepen.45 Tot slot zou het centraal stellen van kwetsbare groepen in het proces van gezondheidsmonitoring het ontstaan van samenwerkingsnetwerken kunnen stimuleren, waarin vragen over behoefteaanbod aansluiting en beschikbaarheid van informatie door alle betrokkenen in samenspraak beantwoord zouden kunnen worden.46 Deze studie was beperkt tot het inventariseren van groepen die kwetsbaar zijn door sociale oorzaken, maar een dergelijke focus op kwetsbaarheid zou tevens groepen die kwetsbaar zijn door andere oorzaken (bijvoorbeeld lichamelijke of geestelijke beperkingen) moeten omvatten. Dankwoord Ik ben alle reviewers van het Onderzoekscentrum maatschappelijke zorg (Omz) van het Universitair Medisch Centrum St Radboud erkentelijk voor hun suggesties. Daarnaast wil ik Esther van Kleef, Rosanne Meulenbeld en Maaike Vintges bedanken voor hun review van eerdere versies van dit manuscript. Noten a In dit hele artikel wordt met gezondheid bedoeld lichamelijk, geestelijk, en maatschappelijk welzijn.47 b Sociale kaarten zijn indices van organisaties die zorg aanbieden en waren niet relevant voor dit gedeelte van de analyse.


TSG 91 / nummer 6

355

c Gezondheidsmonitoren en documenten die niet de naam ‘‘monitor’’ droegen maar wel inzicht gaven in de gezondheidstoestand van de populatie werden geı¨ncludeerd als gezondheidsmonitor. rVTV’s en documenten die niet de naam rVTV droegen maar wel voldeden aan de definitie van het regionale rapport behorende tot een rVTV48 werden als rVTV geı¨ncludeerd.

9. 10. 11.

12.

Abstract Public health monitoring of vulnerable groups in the Netherlands: are we doing enough? For vulnerable groups, the potential for public health gain through prevention is particularly high. Therefore, it is important to monitor whether prevention and care for these groups match existing health care needs. The goal of this study was to create more insight into how public health monitoring takes place at the regional level for vulnerable groups in the Netherlands. The focus of the study lay on vulnerability caused by social factors. Documents relating to public health monitoring were collected from all 28 municipal health services in the Netherlands. From these documents, an inventory was made of the vulnerable groups for whom monitoring takes place. In addition, the availability of information on the nature and size of the groups, their health care needs and the current availability of prevention and care were analysed. These analyses showed that the quality of public health monitoring of vulnerable groups varies substantially among the 28 municipal health services. Various vulnerable groups remain outside the scope of monitoring with many municipal health services. Furthermore, the manner in which many municipal health services monitor vulnerable groups does not result in enough information to be able to suggest improvements for prevention and care for these groups. Improvements to the monitoring process are desirable both at the regional and the national level with respect to inclusivity, standardization and the creation of integral understanding of health, prevention and care. Keywords: vulnerable groups, marginal groups, marginalization, vulnerability, public health monitoring L i t e r at u u r 1. Wet publieke gezondheid (WPG). Den Haag: Ministerie van VWS, 2008. 2. Toolkit regionale VTV. www.toolkitvtv.nl/. 3. Berg M van de, Schoemaker CG. Effecten van preventie: Deelrapport van de VTV 2010 Van gezond naar beter. Bilthoven: RIVM, 2010. 4. Beleidsterreinen Publieke Gezondheid. www.ggd.nl/beleidsterreinen/publieke-gezondheid/. 5. Toolkit regionale VTV: Zorg - Algemeen - Publieke gezondheidszorg. www.toolkitvtv.nl/inhoud/indicatoren-en-bronnen/ zorg/publieke-gezondheidszorg/. 6. Inspectie voor de Gezondheidszorg: Basisset indicatoren Publieke Gezondheidszorg 2010. Den Haag: IGZ, 2010. 7. Danis M, Clancy C, Churchill L. Ethical Dimensions of Health Policy. Oxford: Oxford University Press; 2002. 8. Hanning C, Paijmans IJM, Rossum MF van et al. Groeien in

13.

14. 15. 16. 17.

18. 19. 20. 21.

22.

23.

24.

25. 26.

27.

28. 29.

30.

Gezondheid II: Gezondheid en zorg in Midden-Holland, nu en in de toekomst. Gouda: GGD Hollands midden, 2010. Goddard M. Access to health care services – an English policy perspective. Health Econ Policy Law 2009;4:195-208. Campen C van. Kwetsbare ouderen. Den Haag, SCP: 2011. Hollander AEM de, Hoeymans N, Melse JM, Oers JAM van, Polder JJ. Zorg voor gezondheid: Volksgezondheid Toekomst Verkenning 2006. Bilthoven: RIVM, 2006. Snoek A, Poel A van der, Mheen D van de, Boutellier H, Davelaar M, Klein M van der, Rijkschroeff R. State-of-the-art-onderzoek Prestatievelden 7-9 van de Wmo (’Kwetsbare burgers’). Rotterdam: IVO, 2008. Lucht F van der, Polder JJ. Van gezond naar beter: kernrapport Volksgezondheid Toekomst Verkenning 2010. Bilthoven: RIVM, 2010. GGD Adressen. www.ggdkennisnet.nl/thema/bedrijfsvoering/ publicaties/publicatie/159. loketgezondleven.nl - I-database. www.loketgezondleven.nl/ interventies/i-database/zoeken-in-i-database/. loketgezondleven.nl - Doelgroepen. www.loketgezondleven.nl/ infopunt/doelgroepen/. Nationaal Kompas Volksgezondheid: Preventie gericht op doelgroepen. www.nationaalkompas.nl/preventie/gericht-opdoelgroepen/. Opvangatlas Nederland. www.opvangatlas.nl/. Wolf J. Handreiking OGGZ in de Wmo. Den Haag: ministerie van VWS / VNG, 2006. Lokale en nationale monitor gezondheid. www.monitorgezondheid.nl. Brochure De Lokale en Nationale Monitor Gezondheid. Door uniform onderzoek gerichter gezondheidsbeleid. www.ikpgezondheid.nl/infotype/webpage/view.asp?objectID=12112. GGD’en zetten grote stap met gezamenlijke gezondheidsmonitor. www.ggdkennisnet.nl/thema/monitor-gezondheid/ nieuws/241. GGD Gelre-IJssel. OGGZ monitor. www.ggdgelre-ijssel.nl/ ExtraMenu/Onderzoeksgegevens/Gezondheidsmonitors/Geestelijke-gezondheidszorg. GGD Rotterdam-Rijnmond, Cluster Zorgregie SO& P. Zorgmonitor: Kwetsbare groepen in Barendrecht: Doelgroepen Wmo presatievelden 7- 8- 9. Rotterdam: GGD RotterdamRijnmond, 2011. Jansen S, Walg C. De WMO in zicht in de regio Gelre-IJssel. Deventer: GGD Gelre-IJssel, 2006. Toolkit regionale VTV. Zorg - Geestelijke gezondheidszorg Openbare geestelijke gezondheidszorg. www.toolkitvtv.nl/ inhoud/indicatoren-en-bronnen/zorg/openbare-geestelijkegezondheidszorg/. Verhoeff A, Scholten C. Werkplan ACWP OGGZ - G4 november 2010 - november 2011 definitief. Amsterdam: GGD Amsterdam, 2011. Werkgroep Monitor OGGZ. www.g4-user.nl/sites/default/files/ files/Werkgroep Monitor OGGZ.pdf. Ontwikkeling van een standaard model voor een monitor sociaal kwetsbare groepen. www.tilburguniversity.edu/nl/ onderzoek/instituten-en-researchgroepen/tranzo/onderzoek/ lopend/standaardmodelmonitorsociaalkwetsbaregroepen/. Nationale drug monitor. www.trimbos.nl/projecten-en-onderzoek/nationale-drug-monitor.


TSG 91 / nummer 6

356

31. IVZ Verslavingszorg - LADIS. www.sivz.nl/ivz-verslavingszorg/ ladis. 32. CoMensha. Jaarverslag 2009. Amersfoort: CoMensha, 2010. 33. CoMensha. Plan van aanpak pilot Categorale Opvang Slachtoffers Mensenhandel (COSM). Amersfoort: CoMensha, 2010. 34. European Federation of National Organisations working with the Homeless (FEANTSA): Good practice guidelines for monitoring and measuring homelessness. Brussels: FEANTSA, 2006. 35. Team Openbare Geestelijke Gezondheidszorg GGD Flevoland. Jaarverslag OGGz 2010. Lelystad: GGD Flevoland, 2011. 36. Zorg voor sociaal kwetsbaren: Clie¨ntvolgsysteem. www.utrecht.nl/smartsite.dws?id=295209. 37. Vriends KLHM, Bergstra AD, Bos HJ et al. Gezondheid boven water in Zeeland: Regionale Volksgezondheid Toekomst Verkenning 2008. Goes: GGD Zeeland, 2008. 38. Digitale Sociale Kaart (DISK). www.digitale-sociale-kaart.nl. 39. Samen werken aan Eeń Sociale Kaart. www.ggdkennisnet.nl/ thema/publieksinformatie/publicaties/publicatie/1075. 40. Walg CB. Relatie tussen de WCPV en de WMO: Kansen voor de openbare gezondheidszorg! Deventer: GGD Gelre-Ijssel, 2006. 41. Toolkit regionale VTV: integraal gezondheidsbeleid. www.toolkitvtv.nl/inhoud/indicatoren-en-bronnen/beleid/ integraal-gezondheidsbeleid/. 42. Boluijt PR, Hoeven-Mulder HB, Pieterse GC et al. De regionale Volksgezondheid toekomst verkenning 2010: Gezondheid in de regio Gelre-Ijssel. Apeldoorn: GGD Gelre-IJssel, 2010. 43. Bon-Martens MJH van, Eck ECM van, Hogendoorn SM, Hoogen PCW van den, Oers JAM van. Gezondheid telt! in West-Brabant: Regionale Volksgezondheid Toekomst Verkenning 2006. Breda: GGD West-Brabant, 2006. 44. Beuker RJ, Brussee-Lasschuijt JE, Wolde SA ten et al. Gezondheid op Peil in Zuid-Holland West: Regionale Volksgezondheid Toekomst Verkenning 2010. Zoetermeer: GGD Zuid-Holland West, 2011. 45. Oram SL. Human Trafficking and Health in UK Public Policy. London: London School of Hygiene & Tropical Medicine, 2011.

46. Schutgens CAE, Molleman GRM. Gezondheid in de regio Nijmegen Regionaal gezondheidsprofiel 2011. Nijmegen: GGD regio Nijmegen, 2012. 47. World Health Organization. Constitution of the World Health Organization. Geneve: WHO,1946. 48. Toolkit regionale VTV. Doel en definitie van een regionale VTV [http://www.toolkitvtv.nl/doel-en-definitie/. 49. Dekker E, Moerman M. Gezond verder: Regionaal gezondheidsbeleid Rivierenland 2012-2015. Tiel: GGD Rivierenland, 2011. 50. Jehoel-Gijsbers G. Sociale uitsluiting in Nederland. Den Haag: SCP, 2004. 51. Council of Europe Committee of Ministers CM 136add1 European Health Committee (CDSP). Draft Recommendation Rec (2001) on the adaptation of health care services to the demand for health care and health care services of people in marginal situations - Explanatory memorandum. https:// wcd.coe.int/ViewDoc.jsp?id=221881&Site=CM 52. Raad voor Maatschappelijke Ontwikkeling. Kwetsbaar in kwadraat: Krachtige steun aan kwetsbare mensen: Advies 16. Den Haag: RMO, 2001. 53. Wet maatschappelijke ondersteuning (WMO). Den Haag: Ministerie van VWS. 54. Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo). www.rijksoverheid.nl/onderwerpen/wet-maatschappelijke-ondersteuningwmo. 55. Monitor Kwetsbare groepen. www.ggdmn.nl/client/3/?websiteid=3&contentid=217&hoofdid=133&pagetitle=Kwetsbare_groepen 56. Wolf J, Mensink C. Lokale OGGZ Monitoring. Nijmegen: SWP, 2012. 57. Inspectie voor de Gezondheidszorg: Staat van de Gezondheidszorg 2010. Den Haag: IGZ, 2010.

Corr e sp ond enti ea dre s Roderik F. Viergever, 15-17 Tavistock Place, London, WC1H 9SH, United Kingdom, tel. +44(0)20-76368636, e-mail: [email protected]


TSG 91 / nummer 6

357

Gezondheidsmonitoring van kwetsbare groepen in Nederland: weten we genoeg?

Recommend Documents