Gezond en Gezondheidszorg in de 21e eeuw Paul Schnabel Sociaal en Cultureel Planbureau Universiteit Utrecht
www.scp.nl 30-09-2008
Ontwikkeling gezondheidszorg 1850 – opkomst volksgezondheid/public health 1850-1900– levensv. + 10 jaar (48) 1900 – opkomst patiëntgerichte geneeskunde 1950 – opkomst effectieve geneeskunde 1900-2000 – levensverw. +30 jr (78) 2000 – opkomst positieve gezondheidszorg 2000-2100 – levensverw. + 20 jr? (100)
Epidemiologische transities 1
De strijd tegen de infectieziekten (1900) de strijd tegen de kindersterfte(‘oversterfte’) de preventieve zorg voor moeder en kind (hygiëne)
2
De strijd tegen de welvaartsziekten - (1950) de strijd tegen de kostwinnerssterfte (‘vroege sterfte’) de curatieve zorg voor de volwassen man (leefstijl)
Epidemiologische transities
3
De strijd tegen de chronische ziekten (1975) de strijd tegen de ‘nachtkaarssterfte’(ondersterfte) de ‘care’ voor oude(re) mensen
4
De strijd tegen de ‘voorspelbare’ ziekten (2000) de strijd tegen de geprogrammeerde sterfte de interventieve zorg voor kwetsbaren de positieve gezondheidszorg
Epidemiologische transities
5. De strijd tegen de pech en het tekort Het maakbare lichaam Het streven naar perfectie en prestatie Ingrepen op verzoek Uitbreidende kringen van zorg
Kiezen voor gezond leven (2006) •
Roken
•
Schadelijk alcoholgebruik
•
Overgewicht (bewegen en opvoeding)
•
Diabetes
•
Depressie (2008)
•
Voeding
Verwachtingen 21 eeuw • • • • •
Toenemende innovatieve ‘cure’: betere interventies, duurdere zorg, minder opnames Stagnerende ‘care’: meer tijd, meer mankracht nodig (Baumol) Opkomende ‘voorspellende’ geneeskunde: medicalisering, preventieve interventies Ontwikkelende ‘positieve’ gezondheidszorg: leefstijl beïnvloeding, GVO Onvermijdelijke ‘finalistische’ geneeskunde: Ingrepen op verzoek
Lange termijn maatschappelijke processen •
Individualisering
•
Informalisering
•
Informatisering
•
Internationalisering
•
Intensivering
1. Individualisering Leven als project: meer keuze, minder afhankelijkheid • Kleinere huishoudens: minder mantelzorg, meer thuiszorg • Lastige klanten; hogere eisen, meer privacy, beter geïnformeerd, meer second opinion, meer alternatief • Meer ingrepen op verzoek: lichaam en leven als project * Deprofessionalisering medische beroepen * PGB: de patiënt als werkgever
2. Informalisering • • • •
Netwerken, egalitarisme, democratisering Verandering verhouding arts-patiënt Opkomst patiëntenrechten (juridisering) Vermindering medisch gezag Verdwijnen inschikkelijkheid Democratisering in de gezondheidszorg Medisch beroep minder aantrekkelijk
3. Informatisering • • •
Intelligent maken materiële omgeving Betere registratie, logistiek, onderzoek Technologische doorbraken cure en care Domotica Nieuwe ziekten, nieuwe stressfactoren Onevenwichtige invoering in de zorg (EPD) Herwaardering ‘menselijke’ factor
4. Internationalisering • • •
Open voor invloeden van buiten Import ziekten en zieken Export zieken Dubbele toename hulpvraag allochtonen Invloed Europese regelgeving Invloed medische multinationals Grote steden minder aantrekkelijk
5. Intensivering • • •
‘Belevings’cultuur Maximalisering levensmogelijkheden Gevaarlijk gedrag (sport; drugs) De ‘maakbare’ mens Cultuur van verhaal halen -> geweld Commercialisering ‘maakbaarheid’
Dynamiek van uitgangspunten • • • • • •
Volksgezondheid -> gezond gedrag / leefstijlverbetering Gezondheid -> autonomie / levenskwaliteit Geneeskunde -> effectiviteit / evidence based Gezondheidszorg -> kwantiteit / kwaliteit aanbod Zorginstellingen -> vrijheid / productiviteit / efficiency Zorgverzekering -> betaalbaarheid / sturing aanbod / toegankelijkheid
De eeuwige problemen van de gezondheidszorg •
• • • •
Grootste deel ‘care’ is onvermijdelijk en zal binnen of buiten de gezondheidszorg toch altijd gegeven moeten worden • 1/3 kosten gezondheidszorg Æ directe ‘care’kosten Meer ‘cure’ leidt ook altijd tot meer ‘care’ Niet genezen, maar doorleven Betere cure langere care! Thuiszorg of tehuiszorg? Pretentie van preventie: gezondheidszorg of bezorgde gezonden?
Wat brengt de toekomst •
•
•
Wat • • • Wat •
• Wat • •
onvermijdelijk is zelfmedicatie zelfdiagnostiek zelfbepaling/zelfbetaling: privézorg groot wordt finalistische geneeskunde • ingrepen op verzoek • ‘klaar met leven’ medische ICT kleiner wordt nieuwe geneesmiddelen WMO/AWBZ
Groeiende vraag -bevolkingsgroei, vergrijzing -allochtonen -mondiger patiënten -medische technologie -groeiend aanbod
Beperking vraag -pakketverkleining -eigen bijdragen -aanbodtekort -gezondere leefstijl
Publieke opinie ‘In 2020 (zeer) waarschijnlijk’:
• • • • • • •
Oorzaken meeste ziektes bekend Kanker volledig te genezen Dementie goed te behandelen Genenpaspoort te koop Inenting tegen AIDS mogelijk Harddrugsverslaafden medische behandeling Medicijnen via internet
-
47% 39% 35% 78% (51%) 54%
- 34% - 62% (30%)
Publieke opinie ‘In 2020 (zeer) waarschijnlijk’:
• • • • • • •
Cosmetische plastische chirurgie Zieken veel meer afhankelijk familie Euthanasie algemeen geaccepteerd Vrouwen meestal ziekenhuisbevalling Verpleeghuizen aangename verblijfplaats Te weinig dokters Meer betalen betere zorg
-
70% 89% ( 9%) 70% (67%) 48%
- 33% - 78% - 80% (9%)
Ouderen 2000
-
2020
65+
75+
85+
2000 2,2 milj.
1,0 milj.
0,23 milj.
(16 milj.)
2020 3,2 milj.
1,3 milj.
0,32 milj.
(17 milj.)
De dokter en de oude mensen (65+)
•
Huisarts
-
1:5 bezoeken
•
Specialist
-
1:4 bezoeken
•
Ziekenhuis
-
1:3 opnames
Weinig mensen in instellingen
• • •
100.000 30.000 30.000
verzorgingshuis psychogeriatrie somatisch verpleeghuis
Meer thuiszorg 75-84 jr - 22% ;
85+ - 42%
Geen hulp 75-84 jr - 51% ;
85+ - 25%
Gemiddelde leeftijd + woonvorm (65+)
• • • •
Zelfstandig wonen Beschermd wonen Verpleeghuis Verzorgingshuis
73 80 82 85
‘Levensloopbestendig wonen’
jr. jr. jr. jr.
Gezondheidszorg is ouderenzorg
45-64 jr 65-84 jr 85+ jaar
Aandeel kosten gezondheidszorg
Aandeel bevolking
21% 31% 12%
23% 12% 1,5%
Vraag naar verpleging en zorg (2003-2020), 30+ 1,2 miljoen
1,6 miljoen
0,7 miljoen
Gebruik 0,58 miljoen
Bevolking 2020 ook gezonder? Ja, dankzij…
Neen, want…
Opleiding Welvaart Sport Zorg Supplementen
Overgewicht Drank/drugs/tabak Stress/burn-out Chronische ziekten Kwetsbaarheid
Bevolking 2020
• •
Groter Ouder
-
•
Anders
-
4-5% meer (17 miljoen) 40% meer 65+ (3 miljoen) minder jongeren, sterkere grijze druk (28%) 50% meer allochtonen (2,3 miljoen) nog relatief weinig ouderen
Bevolking 2020 • •
Rijker Lastiger
-
•
Veranderlijker
-
•
Zelfstandiger
-
•
Diverser
-
inkomen plus vermogen hoger opgeleid, mondiger, individualistischer second opinion, alternatieve geneeswijzen domotica, informele zorg thuiszorg leefstijlverschillen
Bevolking 65 jaar en ouder prevalentie belangrijkste aandoeningen per 1000 personen 2000-2020
• • • • • • • •
Bewegingsapparaat Hartziekten Astma/COPD Diabetes Dementie Psychische aandoeningen Beroerte Kanker
423 140 125 98 94 93 59 42
+6 +16 +37 +23 +9 -
Tien meest voorkomende ziekten en aandoeningen
• • • • •
1 - Gewrichtsslijtage (artrose) 3 - Slechthorendheid 7 - Suikerziekte 8 - Staar 10 - Dementie
Waar gaat het gezondheidszorggeld voor ouderen naar toe?
Dementie Beroerte Motoriek Val ongeval Kanker Hartaandoening
65-84 jr
85+
10% 7 6 (2,5) 6 8
22% 7 4,5 6 (2) 6
Aandeel kosten gezondheidszorg 45-64 jr 65-84 jr 85+ jaar
21% 31% 12%
Aandeel bevolking 23% 12% 1,5%
Cost effectiveness health care
7 SE
6
ES
FI NZ
health status index
GR UK
5
IE
IT BE
AU AT
DK
FR NL
CA DE
LU
CZ US
4
PT
3 SK PL
2 HU
1 0
500
1000
1500
2000
2500
3000
Expenditure per capita (NL €)
3500
4000
4500
5000
Toekomst 1. 2. 3. 4.
Ouderen en chronisch zieken Deprofessionalisering en functionalisering Feminisering en specialisering Meer ‘second opinion’, meer patiëntenbegeleiding 5. Scientisering en technologisering 6. Kosten blijven stijgen 7. Protocollisering en EBM
Ontwerplichaam
Wegwerplichaam
• •
Evolutionair Genen laten overleven Investeren in vruchtbaarheid
•
Existentieel Zelf blijven leven Investeren in onderhoud
Ontwerplichaam Wegwerplichaam • Levensverwachting Levensverwachting 80-90 jr 40-45 jr • Late morbiditeit, Vroege morbiditeit, geen selectie scherpe selectie | • Vergrijzing + veel groen, weinig grijs ontgroening | cultuur -> cultuur verandert natuur <- natuur
