Gezinstherapie in praktijk

Rober, P. (2012)

Gezinstherapie in praktijk Over ontmoeting, proces en context Leuven: Acco.

Dorti Been

In de “Inleiding” maakt Rober ons deelgenoot van de kritische kanttekening die een beleidsmaker in de GGZ had gemaakt rond zijn eerste boek: ‘In uw boek gaat het over zaken die te weinig meetbaar zijn en er zijn geen duidelijk omschreven protocollen, dus niet bruikbaar voor de praktijk.’ Opmerkingen die hem bijgebleven zijn, hem aan het denken hebben gezet. En ook al werd zijn eerste boek Samen in therapie goed ontvangen, hij nam zich voor dat het in dit boek moest gaan over proces en techniek. Rober omschrijft ‘gezinstherapie allereerst als een ontmoeting tussen verschillende mensen waaruit een proces in context ontstaat’ (p. 20). Hij wil de complexiteit van de gezinstherapie weergeven, een complexiteit die niet te vangen is in een eng evidence based practice. Met dit boek wil hij een bijdrage leveren aan een toekomst voor een bepaalde vorm van psychotherapie, namelijk een psychotherapie die de ontmoeting tussen mensen centraal stelt en minder de stoornis of het protocol. Een duidelijk politiek statement, mijn nieuwsgierigheid is gewekt. Het boek bestaat uit drie delen: de ontmoeting, het proces en de context. Rober begint Deel I, “Ontmoeting”, met een gedetailleerde omschrijving van een eerste sessie met een gezin. Hij stelt zichzelf voor als iemand die praat met mensen, gezinnen waarin minstens één iemand zich zorgen * personalia boeken / JG30 / 2012 / SB3



maakt. En hij maakt kennis met alle aanwezige gezinsleden, buiten het probleem om. Hij maakt duidelijk waarom het belangrijk is om ruimte te creëren voor zoveel mogelijk stemmen. Ook voor tegenstrijdige stemmen, de stemmen die niet uitgesproken worden, die aarzelingen vertolken. In hoofdstuk 2, “Gezinstherapie als dialoog”, werkt Rober het begrip dialoog verder uit. Rober heeft het over de dialoog tussen levende personen, waarbij de relationele context (die deze levende personen creëren) van essentieel belang is voor het therapeutisch proces. Het is deze relationele context die bepaalt of verhalen wel of niet verteld kunnen en mogen worden. Geïnspireerd door Bakhtin, Baxter en Shotter, wordt het begrip ‘dialoog’ omschreven als een continu gezamenlijk zoeken, aftasten, steeds weer nieuwe onevenwichtigheden tegenkomen. Het is geen positief ‘open gesprek’ zonder spanning of schurende momenten. In het dialogisch perspectief wordt de nadruk gelegd op ‘het vertellen’ van verhalen in aanwezigheid van anderen. Dit dialogisch gebeuren wordt in een aantal concepten uitgewerkt: stemmen, woord en actie, dialogische principes en positionering. En dit theoretisch kader verbindt hij met de theorie van Hermans (Hermans & Hermans-Konopka, 2010) over een dialogische identiteit. Een theorie over meerstemmige identiteit, waardoor een dialoog met zichzelf en tussen mensen rijker en complexer weergegeven kan worden. Een theorie ook waarin identiteit (mezelf ) niet gezien wordt als een afgesloten entiteit, maar mee bepaald wordt door de buitenwereld. Een belangrijk concept in het dialogisch gebeuren is de interactionele positionering, namelijk hoe gezinsleden en de therapeut zich in het hier en nu van de sessie positioneren. Of in andere woorden: het spel van uitgenodigd worden en uitnodigen tot het innemen van posities. Voor de therapeut is het belangrijk hiermee om te kunnen gaan. Hij illustreert dit met sprekende praktijkvoorbeelden waarin de spanning duidelijk wordt. Een ander nieuw begrip dat hij, geïnspireerd door Shotter en Wittgenstein, introduceert is ‘kennis van de derde soort’. Dit soort kennis is in tegenstelling tot traditionele kennis ( weten wat) en kennis over vaardigheden ( weten hoe) een praktische kennis die te maken heeft met onze verwachtingen en ervaringen in sociale situaties. Het is een ‘weten hoe verder te gaan’ in situaties.



JG30 / 2012 / SB3 / boeken

Hoofdstuk 3, “Wat werkt in de praktijk van de gezinstherapie”, begint met de stelling dat het begrip evidence based in ons vakgebied zeer aanvechtbaar is. Rober onderbouwt dit met een aantal kritische noten zoals opzet van onderzoek, de vervuiling van doelgroepen, het multi-interpretabel zijn van onderzoeksresultaten. En tot slot nog hoe tal van belangen (andere dan die van de cliënt) de uitkomsten van onderzoek kleuren. Als het gaat om werkzame factoren in de therapie sluit Rober zich aan bij de common factors-hypothese. De werkzaamheid van psychotherapie heeft meer te maken met gemeenschappelijke factoren dan met factoren die specifiek verbonden zijn met één bepaald theoretisch model. Het gaat om de kwaliteit van de therapeutische relatie en dus om de werkzaamheid van de dialoog tussen therapeut en cliëntsysteem. Hoofdstuk 4 wordt gewijd aan therapeutische interventies en vooral aan de non-specifieke technieken. Interventies als luisteren en vragen stellen krijgen een rijkere betekenis. Zo wordt bijvoorbeeld luisteren: luisteren met oren (wat je hoort), ogen (wat je ziet) en het hart (wat je ‘weet’). Hoe die verschillende manieren van luisteren en vragen vorm krijgen, heeft te maken met de innerlijke dialoog, de beleving van de therapeut, uitgewerkt in de volgende hoofdstukken. Bij de interventie, het betrekken van het bredere systeem, verdienen familie, vrienden, buren, onderwijzers als natuurlijke hulpbron altijd de voorkeur boven professionele hulpverleners. Rober wijst op het gevaar dat wanneer hulpverleners overbetrokken raken, cliënten onnodig geïsoleerd kunnen raken van hun belangrijke anderen en positieve mogelijkheden van het systeem niet benut en gepasseerd worden. Hij maakt dit duidelijk met een paar prachtige praktijkvoorbeelden. Later in het boek komt hij hier nogmaals op terug en vergelijkt deze houding met de houding van een kolonisator. De therapeut eigent zich een plek in iemands leven of gezinsleven toe die hem niet toekomt en schade berokkent. Deel II van het boek, “Proces”, handelt over het proces dat zich afspeelt in de persoon van de therapeut. De innerlijke dialoog tussen het ervarende zelf en het professionele zelf werkt hij uit door het innerlijke gesprek te zien als een gesprek tussen allerlei stemmen, met allerhande overwegingen en zorgen van de therapeut. Zich aansluitend bij bekende gezinstherapeuten als Andolfi, Elkaim en Hoffman, ziet Rober de per-

boeken / JG30 / 2012 / SB3



soon van de therapeut, in het bijzonder de beleving van de therapeut, als een belangrijk therapeutisch instrument. Wat we voelen brengt ons vaak in beweging en daarmee nemen we een positie in. Ook dit proces illustreert hij met mooie praktijksituaties. De therapeut maakt steeds een wisselende beweging om ‘in het gebeuren’ te zijn (ervaren, voelen, betrokkenheid) en ‘erbuiten’ te zijn (ruimte creëren voor reflecties). Pas als ruimte wordt gemaakt voor ‘wat nog niet is gezegd’, ook bij jezelf als therapeut, kan het een bijdrage vormen in het dialogisch proces. Deel III gaat over “Context”. Hier bespreekt Rober een aantal tendensen (discoursen) in de maatschappij die zorgelijk zijn: de therapeutische cultuur en het individualiseren van problemen die ons dagelijks leven zijn binnengeslopen, de term tolerantie in een multiculturele samenleving, de koloniserende positie van de hulpverlener en tot slot marktwerking binnen de geestelijke gezondheidszorg. Na het wegvallen van de Berlijnse muur, symbool voor de overwinning van het kapitalistische neoliberalisme op het communisme, trad een post­ ideologisch tijdperk in. De maatschappij was min of meer af, de nadruk kwam te liggen op de ontplooiing van het individu. Problemen, spanningen en moeilijkheden in de samenleving werden nu vooral gezien als individuele problemen. Het antwoord op problemen is te vinden in de mens. In de geestelijke gezondheidszorg valt deze tendens te herkennen in de dominante positie van de DSM en in het dagelijkse leven praktiseren veel mensen zelfdiagnostiek met dit systeem. Na het vaststellen van de diagnose wordt een beroep gedaan op de hulpverlener als expert. Hierdoor wordt de helende kracht van relaties aan het oog onttrokken en het respect voor de inzet van de gezinsleden, de hulpbronnen van het gezin en het eigen tempo van het gezin verdwijnt. In zijn beschouwing over interculturele gezinstherapie en de culturele competentie van de therapeut brengt Rober een meer verborgen invloed van het neoliberale denken naar voren die een levende dialoog in de weg staat. Zijn betoog gaat als volgt. In onze huidige multiculturele maatschappij is een grote belangstelling ontstaan voor cultuur, tolerantie, cultuurrelativisme, culturele verschillen en culturele competentie. De manier waarop deze begrippen worden gebruikt, speelt onze neoliberale maatschappij in de kaart. Zo worden pro-



JG30 / 2012 / SB3 / boeken

blemen rond economische en sociale ongelijkheid tot culturele verschillen gemaakt. En doordat oplossingen voor deze spanningen op het individuele niveau gezocht worden, bijvoorbeeld in cursussen over culturele competentie en tolerantie, ontstaat de suggestie dat cultuur min of meer als een persoonlijke keuze wordt gezien. Begrippen als culturele competentie en tolerantie poetsen pijn en ongemak weg. Zo betekent tolerantie bijvoorbeeld genieten van verschillen, cultuurrelativisme. En dit stelt ons ook in staat om onze eigen schuldgevoelens over het koloniale verleden, onze angst om te discrimineren te verzachten. Ook binnen ons vakgebied spelen deze processen een rol, zegt Rober. Woorden als culturele competentie en tolerantie suggereren dat het gaat om individuele vaardigheden, een gevoeligheid van de therapeut, los van de context. Rober vindt dat in dit discours de nadruk te sterk ligt op het verschil in cultuur. Er bestaat ook zoiets als universaliteiten. Deze zijn niet zichtbaar, bijvoorbeeld de behoefte van elk mens zich te verbinden en te verhouden met zijn dierbaren. De vorm waarin dat tot uiting gebracht wordt is cultuur. Hij vindt dat de focus in therapie meer op ‘levende’ dialogen gericht moet zijn in plaats van op verhalen over culturele identiteit(en). Dit betekent: ruimte creëren om de andere als andere te ontmoeten. In het hoofdstuk “Psychotherapie als economisch product” bespreekt Rober de nadelen die kleven aan de opvatting dat psychotherapie een economisch product is. Hij is hierover kort en duidelijk: de marktwerking in de geestelijke gezondheidszorg is een mislukt experiment. Er is een cultuur ontstaan van wantrouwen vanwege het meten, controleren, protocolleren en audits afnemen. Een cultuur die haaks staat op een cultuur die ruimte creëert voor complexiteit, voor onzekerheden, een cultuur waarin gezinstherapie gezien wordt als een dialoog tussen levende mensen. Rober lijkt te vragen om meer oog te hebben voor de dialectische processen in de ontmoeting. De dialectiek biedt Rober een kader om het te hebben over een wereld die voortdurend in verandering is, waarin alles op elkaar inwerkt en tegenstellingen op elkaar betrokken zijn. In dit boek gaat het niet over systemische regels, regelmatigheden, patronen en evenwicht. Verlaat Rober hiermee het systemische gedachtegoed? Of ziet hij de beleving van de therapeut als een onderdeel van een systemisch patroon?

boeken / JG30 / 2012 / SB3



Door het huidige tijdsgewricht, met de grote nadruk op rationalisering en vrije marktprincipes, in zijn verhaal te betrekken, krijgt zijn verhaal meer reliëf. Hij maakt duidelijk dat dit ook binnen de geestelijke gezondheidszorg merkbaar is. Met behulp van zijn dialogische opvattingen laat Rober zien waar de schoen wringt. Op die manier helpt hij te reflecteren over de eigen plek van de psychotherapeut binnen een snel veranderende geestelijke gezondheidszorg. Rober richt zijn pijlen niet alleen op moderne ideeën en praktijken, maar ook op bepaalde postmoderne opvattingen. Een aantal van zijn interpretaties van het werk van White als vertegenwoordiger van de narratieve stroming kan ik niet delen. Twee voorbeelden ter illustratie. Volgens Rober is White vooral gericht op de (innerlijke) verhalen die vorm geven aan iemands identiteit. Het dialogisch denken zou zich hiervan onderscheiden doordat ‘in het vertellen van het verhaal de relatie tussen de verteller en zijn/ haar publiek centraal staat’. Maar wanneer White het heeft over telling, re-telling, witnessing en audience, dan staan de relaties met anderen ook centraal. Ook bij hem is verhalen vertellen een actie in context. Rober stelt dat het White uiteindelijk gaat om de emancipatie en bevrijding van de cliënt. Zijn werk is vaker op deze wijze geïnterpreteerd. White heeft deze interpretatie altijd afgewezen omdat het de therapeut kan verleiden tot een koloniale houding. Bij White gaat het primair om het onderzoeken van de effecten van de verhalen op iemands leven. Als deze verhalen negatieve effecten hebben dan gaat het daarover. Want ook verhalen die gaan over bevrijding en emancipatie kunnen voor mensen negatieve effecten hebben. Ik raakte wat verward over de betekenis van het woord tolerantie in een multiculturele samenleving, namelijk als een genieten van verschillen, een houding van alles kan en is mogelijk. Als tolerantie deze betekenis heeft gekregen, dan zou ik er geen bezwaar tegen hebben het begrip af te schaffen. Maar tolerantie heeft voor mij een andere, waardevolle betekenis, waardoor ik het graag wil blijven gebruiken. In zijn analyse van het begrip tolerantie volg ik Schuyt (2006). Bij tolerantie is er altijd sprake van iets schurends, ondraaglijks. Je komt iets tegen dat je tegen de borst stuit, waar je het niet mee eens bent. Maar in plaats van te handelen op basis van dit



JG30 / 2012 / SB3 / boeken

oordeel, stel je handelen uit omdat je daar een goede reden voor hebt. Tolereren als een krachtige daad in een complexe situatie, waarin allerlei waarden en normen op het spel staan. Rober breekt een lans voor de term universaliteiten. Het besef van universaliteiten helpt bij het aangaan van de levende dialoog. De therapeut blijft niet opgesloten in allerlei ideeën over verschillen. Ik vraag me af of de introductie van universaliteiten niet meer problemen met zich meebrengt dan dat ze oplost. Het denken over universaliteiten roept onvermijdelijk vragen op als: welke zijn het, bestaan ze echt of moeten ze universeel gemaakt worden, hoe herken je ze en wie benoemt ze? Ik vraag me af of we het begrip universaliteit wel nodig hebben. Hebben we niet voldoende aan de hermeneutiek, met een begrip als ‘het versmelten van horizonten’ van Gadamer (in Instituut voor Filosofie, 2011) en het sociaal-constructionisme, dat gezien kan worden als een theorie die niet alleen gaat over verschillen, maar ook over het creëren van gemeenschappelijke betekenissen. Betekenissen die geldig zijn binnen een bepaalde context op een bepaalde moment. Peter Rober vraagt zich ten slotte af of er in deze huidige tijd wel behoefte is aan zijn boek, zijn manier van denken over gezinstherapie. Ik denk dat dit boek op het goede moment geschreven is. Het biedt stevig tegenwicht en voor veel gezinstherapeuten zal het werken als ‘een antidotum’ voor de effecten van de vrije marktcultuur. Het geeft gezinstherapeuten woorden om te werken vanuit een dialogisch perspectief, het geeft prachtige praktijkvoorbeelden en het zet aan tot reflectie. En het boek geeft hoop dat het mogelijk anders kan. Maar dat zal volgens mij niet lukken met alleen reflecteren in de therapiekamer. Misschien is de tijd rijp om op zoek te gaan naar nieuwe vormen van sociale actie, vormen waarin we positie nemen in plaats van alleen gepositioneerd te worden. Peter Rober heeft een prachtig vakboek geschreven dat ik met veel plezier gelezen heb. Elk hoofdstuk getuigt van zijn voornemen het dialogisch model een eigen gezicht te geven. Het biedt een kader om te spreken over het unieke, het onverwachte en onvoorspelbare, over lijden, ontroering, dilemma’s, tegenstellingen en betrokkenheid. Ik was plezierig verrast door zijn beschrijving van het dialogisch mensbeeld. Het is volgens mij een geslaagd concept om interacties en complexiteit een plek te geven.

boeken / JG30 / 2012 / SB3



Rober heeft zijn belofte waar gemaakt: dit boek gaat over proces, techniek en positie. Joep Choy, een voormalig voorzitter van de NVRG, heeft jaren geleden erop aangedrongen dat, als we erkenning willen krijgen en behouden, we meer duidelijkheid moeten verschaffen aan de maatschappij over onze visie op de mens en onze werkwijze. Dit boek biedt beide.

Referenties Rober, P. (2006). Samen in therapie. Gezinstherapie als dialoog. Leuven: Acco. Hermans, H., & Hermans-Konopka, A. (2010). Dialogical self theory: Positioning and counter-positioning in a globalizing society. Cambridge: Cambridge University Press. Schuyt, K. (2006). Steunberen van de samenleving. Sociologische essays. Amsterdam: Amsterdam University Press. Instituut voor Filosofie (2011). Eigentijdse Filosofie (Cursus). Amsterdam: Instituut voor Filosofie 2011.



JG30 / 2012 / SB3 / boeken

personalia

albrechts birgit

Cluster Manager; GZ- Psycholoog; Systeemtherapeut bij Mondriaan, Divisie Kinderen en Jeugdigen te Heerlen. Geassocieerde trainer bij de Interactie-Academie. E-mail: [email protected] baert dany

Klinisch psycholoog-psychotherapeut en opleider; algemeen directeur van de Interactie-Academie. E-mail: [email protected] been dorti

Dorti Been is opleider / supervisor bij Platform Systeemtherapie Noord Nederland. Samen met twee collega’s ze heeft prive-praktijk Rhizoom te Groningen. E-mail: [email protected] cottyn lieve

Klinisch psycholoog-psychotherapeut en opleider; staflid van de InteractieAcademie. E-mail: [email protected] de bruijn tillie

ASS-integraal behandelaar bij GGz Breburg te Tilburg. E-mail: [email protected] monster marleen

Werkzaam voor de Gemeente Rotterdam bij de Gemeentelijke Gezondheidsdienst (GGD) als Procesregisseur Lokaal Zorgnetwerk te Delfshaven en Overschie. E-mail: [email protected]

 begin artikel

personalia / JG30 / 2012 / SB3



poels veerle

Klinisch psycholoog-psychotherapeut, Department of Corrections Psycho­ logical Service, Rotorua, Nieuw-Zeeland. E-mail: [email protected] van droogenbroeck andré

Klinisch psycholoog, systeemtheoretisch psychotherapeut. Werkte 20 jaar in psychiatrische centra, en nu ongeveer even lang in een zelfstandige praktijk. E-mail: [email protected] van den berge luc

Sociaal verpleegkundige, master in de wijsbegeerte en systeemtheoretisch psychotherapeut. Werkzaam in een centrum voor geestelijke gezondheidszorg en verbonden aan een groepspraktijk voor psychotherapie, coaching en filosofisch consult. Als onderzoeker verbonden aan het Labo voor Educatie en Samenleving (KUL). Geassocieerde trainer bij de InteractieAcademie. E-mail: [email protected] vermeire sabine

Psychotherapeut, orthopedagoog en opleider; staflid van de InteractieAcademie. E-mail: [email protected]



JG30 / 2012 / SB3 / personalia

 begin artikel