De verhouding tussen directieve therapie en gezinstherapie Alfred Lange
2
Directieve therapeuten maken weinig gebruik van een gezinstherapeutische aanpak. Toch kan gezinstherapie uitstekend worden gecombineerd met het pragmatisme en eclecticisme waarop de directieve therapie is gebaseerd.
2.1 De ontwikkeling van gezinstherapie Gezinstherapie heeft zich in de jaren vijftig en zestig ontwikkeld nadat men waarnam dat individuen, die een psychotherapeutische of psychiatrische behandeling hadden ondergaan, soms weer terugvielen in hun oude gedragspatroon als zij weer ‘opgenomen werden in de familiekring’. Men begon aandacht te krijgen voor de invloed van interactiepatronen op individuen en voor de functie die symptomen van de één voor de anderen in het gezin konden hebben. Gezinstherapie kan men derhalve zien als een antwoord op een aanpak waarin omgevingsfactoren worden verwaarloosd. Zoals vaak met nieuwe stromingen het geval is, was het afzetten tegen de ‘oude’ (indivi duele) aanpak wat extreem. Men moest altijd het hele gezin zien en problemen werden volledig verklaard uit pathogene gezinsstructuren. Er ontstonden diverse stromingen binnen de gezinstherapie die gemeen hadden dat hun aanhangers volgens deze beperkte opvatting betreffende de ‘eenheid van behandeling’ te werk gingen (Boeckhorst, e.a., 1984). Dit heeft ertoe geleid dat men de eerste generaties gezinstherapie een gelijksoortig verwijt kan maken als de individuele therapie van de jaren vijftig: het verwaarlozen van factoren die niet direct in het model lijken te passen. Zo zijn er gezinstherapeuten die ieder probleem verklaren en trachten op te lossen door zich te verdiepen in de ‘homeostatische tendenties’. Er zijn gezinstherapeuten die overal intergenerationele conflicten zien, dat wil zeggen dat de ouders van het gezin onverwerkte problemen hebben met hun ouders. Er zijn gezinstherapeuten die alles wijten aan het vervagen van noodzakelijke grenzen tussen de gezinsleden. Het moge duidelijk zijn dat de werkelijkheid complexer is dan deze stromingen ons willen doen vermoeden en complexer dan omwille van de eenvoud soms plezierig is. Het meest frappante in de opstelling van de meeste gezinstherapeutische stromingen is het verwaarlozen van de individuele component. Alsof dat wat iemand als individu heeft meegemaakt niet meer meetelt in de taxatie van de problematiek en in het behandelplan. Vergelijkbaar met het veronachtzamen van de invloed van omgevingsfactoren door de vroegere individuele therapievormen, lijken de meeste vormen van gezinstherapie de individuele factoren te negeren. Dat deze omissie niet alleen van theoretisch belang is, blijkt uit het onderzoek van Methorst (1985), waarin zij onder andere aandacht schenkt aan de ervaringen die psychiatrische patiënten en hun partners hebben gehad met eerdere hulpverleners. Gezinstherapeuten komen er daarbij slecht af. Zij geven de gezinsleden kennelijk vaak het gevoel schuld te hebben aan de problemen van de cliënt, beargumenteren op onvoldoende wijze waarom gezinsleden worden betrokken bij de behandeling en schijnen soms voor de gezinsleden onnavolgbare en weinig motiverende verklaringen te hebben voor wat er aan de
31
hand is. Terecht pleit Methorst dan ook voor een minder rigide attitude bij gezinstherapeuten. Flexibiliteit zou men kunnen beschouwen als het handelsmerk van de directieve therapie. Het aanpassen van het behandelplan en technieken aan de uniciteit van de cliënten is een essentieel kenmerk. Toch is het opvallend dat door directieve therapeuten vaak weinig gebruik wordt gemaakt van de mogelijkheden die een gezinstherapeutische aanpak zou kunnen bieden. Ook onder directieve therapeuten blijkt, evenals bijvoorbeeld bij gedragstherapeuten, de gewoonte om in eerste instantie alleen de individueel aangemelde ‘cliënt’ te zien en alleen als daarmee geen vorderingen worden gemaakt is men eventueel geneigd ook gezinsleden uit te nodigen. Misschien heeft de rigiditeit van veel van de gezinstherapeutische stromingen de directieve therapeuten wat al te veel afgeschrikt. In dit hoofdstuk wil ik derhalve een gezinstherapeutisch model presenteren dat zich zeer goed verhoudt met de principes van de directieve therapie. Gezinstherapie wordt daarin opgevat als een therapievorm waarin wordt onderzocht welke invloed de omgeving (vaak het gezin) op de klachten van aangemelde cliënt kan hebben. Na de taxatiefase waarbij het gezin in zijn totaliteit is betrokken, wordt een behandelplan opgesteld waarin zowel aandacht wordt geschonken aan individuele karakteristieken als aan interactionele facetten die de problematiek in stand lijken te houden dan wel versterken. Ook als gezinsleden niet het onderwerp van interventies zijn, zullen zij toch zo veel mogelijk bij de behandeling worden betrokken, aangezien zij toch vaak invloed uitoefenen, informatie kunnen geven of op een andere manier behulpzaam kunnen zijn. Daarvoor hoeven niet alle gezinsleden bij alle zittingen aanwezig te zijn. Het is zeer wel mogelijk om zittingen te hebben met subsystemen als het ouderpaar, met één of beide ouders met één kind, of zelfs met één gezinslid afzonderlijk. Een dergelijke ruime benadering van gezinstherapie laat zich uitstekend combineren met het pragmatisme en eclecticisme waarop de directieve therapie is gebaseerd.
2.2 Gezinstherapie in de praktijk In deze paragraaf wordt de ‘ruimere’ opvatting van zowel de directieve therapie als de gezinstherapie geïllustreerd aan de hand van vier voorbeelden. Daarbij wordt steeds geanalyseerd hoe de behandeling zich op verschillende niveaus heeft afgespeeld: individueel, interactioneel en structureel. 2.2.1 De apathie van meneer Postma Mevrouw Postma belt de therapeut op. Het gaat om haar man. Volgens haar stelt hij zich volledig buiten het gezin op en is depressief en apathisch. Haar oudste zoon heeft al met de schooldecaan gepraat. Deze had haar gesuggereerd de therapeut te bellen. Niemand in het gezin had van tevoren een psychiatrische of psychologische behandeling ondergaan. Er zijn vier kinderen, in leeftijd variërend van 12 tot 18 jaar. De man is werkzaam als technisch tekenaar. Zijn echtgenote werkt parttime in een modezaak. Er zijn drie taxatiezittingen. De eerste twee met het volledige gezin, de derde met de heer en mevrouw Postma alleen. In die zittingen komt naar voren dat de man erg weinig zelfvertrouwen heeft. Hij reageert angstig op alles wat hem wordt gevraagd. Hij geeft de gezinsleden voortdurend gelijk in alle kritiek die ze op hem hebben. Zij vinden dat hij actiever moet zijn en meer moet praten, maar hoewel hij het met hen eens is, brengt hij het niet op. Een functieanalyse brengt ook het belang van het verleden aan het licht. Een slechte verhouding met 32
Oriëntatie
zijn vader, die hem wel domineerde, maar nauwelijks heeft beloond en gestimuleerd, heeft weinig bijgedragen aan een positief zelfbeeld. De sociale angst en subassertiviteit worden bovendien versterkt door de interactie met zijn vrouw en het gezin. Mevrouw Postma is een ‘stevige’ vrouw met een aantal wensen die zij omzet in paradoxale eisen ten aanzien van haar man: hij moet meer zichzelf zijn, meer dingen willen, krachtiger zijn enzovoort. Juist doordat meneer Postma vindt dat zij en de kinderen gelijk hebben, is hij zich er niet van bewust dat hij voor onmogelijke paradoxen geplaatst staat, die hem steeds angstiger en onzekerder maken. De daaruit voortkomende aarzelende houding lokt op zich weer kritische reacties uit van de gezinsleden, die tegenover hem een gesloten front vormen. De behandeling speelt zich af op verschillende niveaus. Structureel binnen het gezin Het lijkt al vrij snel duidelijk dat het weinig zin heeft om de man te confronteren met zijn zelfdepreciërende houding. Dat zou hem waarschijnlijk alleen maar verder in de put helpen en tot een nog negatiever zelfbeeld leiden. Daarom wordt besloten om het circulaire proces in eerste instantie bij de vrouw aan te pakken. De therapeut probeert haar met veel steun en begrip duidelijk te maken waarom haar manier van omgaan met haar man niet het beoogde effect heeft; dat zij beter concrete wensen kan uiten dan beschuldigende vragen stellen die haar man niet anders dan in verwarring brengen. Daarnaast lukt het al in de eerste therapiezitting de man een afspraak te laten maken met een van zijn kinderen om – voor het eerst sinds jaren – samen naar de film te gaan. Dit feit, dat door iedereen als uniek wordt bestempeld, doorbreekt al een beetje de mythe dat meneer Postma niks zou willen en niets doet. De kinderen zien dat vader wel zijn best wil doen en merken dat het nog leuk is ook om met hem op stap te gaan. De oude structuur wordt verder doorbroken doordat de kinderen zien dat het wel goed zou zijn als óók moeder in bepaalde gewoontes verandering zou aanbrengen. Het interactiepatroon tussen de echtgenoten In latere zittingen wordt rechtstreeks aandacht gegeven aan de manier waarop meneer en mevrouw Postma elkaar in hun specifieke eigenaardigheden versterken. Er is sprake van een wisselwerking: de man is bang voor zijn vrouw, die veel scherper van de tongriem is gesneden. Zij vindt hem maar een stuntelaar en laat dat ook steeds blijken. Het irriteert haar. Juist omdat hij zo bang is voor haar probeert hij steeds zijn best te doen om alles goed te zeggen en begint dan juist te stuntelen. Er is dus anticipatieangst. Dit patroon wordt in eerste instantie doorbroken door een paradoxale benadering. De man wordt gevraagd om gedurende een bepaalde periode extra te stuntelen, terwijl de vrouw extra kritisch zal zijn. Beiden zullen daardoor in de gelegenheid zijn om meer bewust greep op het patroon en hun eigen aandeel te krijgen. Een aantal weken met deze opdracht helpt het patroon te doorbreken. Meneer Postma ervaart dat hij – als hij bewust wil stuntelen – juist niet meer stuntelt. Mevrouw Postma is het aan de andere kant steeds moeilijker gaan vinden om zich kritisch ten aanzien van haar man op te stellen. De paradoxale behandeling is één kant van deze behandeling. Daarnaast zijn er congruente ‘leeropdrachten’. Zo wordt de man gevraagd om alvorens hij belooft iets te doen, twee minuten stilte in acht te nemen om na te denken of hij het echt wel wil. Deze opdracht is toegesneden op de gewoonte van de man liever iets toe te zeggen (en het dan later te ‘vergeten’) dan ervoor uit te komen dat hij het er niet mee eens is. Met de vrouw wordt besproken hoe zij wensen ten opzichte van haar man op een andere – minder dwingende, eisende, straffende – manier kan uiten. Met behulp van opdrachten wordt dit thuis geoefend. De verhouding tussen directieve therapie en gezinstherapie
33
Individueel Naast de behandeling op het niveau van de structuur en de interacties wordt ook aandacht geschonken aan individuele problematiek. Zo hebben de leeropdrachten met betrekking tot de subassertiviteit van meneer Postma niet alleen interactionele maar ook individuele effecten. Dit geldt ook voor de steun die de therapeut aan meneer Postma geeft, die zijn zelfvertrouwen vergroot. Nog duidelijker wordt de individuele component wanneer een aantal zittingen bijna geheel wordt gewijd aan het verleden van meneer Postma; een remmend frustrerend verleden met zijn koude overmatig kritische vader en de wat zwakke moeder. Door deze gesprekken, door het schrijven van brieven aan de (overleden) vader en door een afscheidsritueel slaagt meneer Postma erin om de remmende invloed van dit deel van zijn verleden, dat zo heeft bijgedragen aan zijn geringe zelfvertrouwen, te beperken. In totaal waren er zestien therapiezittingen en twee ‘follow-ups’. In de eerste twee zittingen waren alle gezinsleden aanwezig. Daarna werden de meeste gesprekken gehouden met man en vrouw. Dat gold ook voor de zittingen waarin overwegend het verleden van de man aan bod kwam. De vrouw stemde erin toe om mee te komen. Dit had onder meer de volgende voordelen: � Mevrouw kreeg meer inzicht in de achtergronden van het functioneren van haar man, waardoor haar begrip voor hem groter werd en zij zich meer inzette om zelf ook te veranderen. � Mevrouw bleef op de hoogte van alle aspecten van de behandeling. � Mevrouw kon suggesties geven, die nuttig waren voor haar man. � Tijdens deze zittingen konden ook kleine andere – interactionele – kwesties aan bod komen. Het resultaat van de behandeling was positief. Meneer Postma is ‘teruggekeerd in het gezin’. Hij is ‘steviger’ geworden, heeft meer zelfvertrouwen, komt beter voor zichzelf op – zowel binnen als buiten het gezin. Hij neemt meer deel aan activiteiten en praat minder stuntelig. In de periode tussen therapie en follow-up was er weinig terugval, waarschijnlijk doordat er ook in de structuur en interactiepatronen binnen het gezin veel is veranderd: mevrouw ‘zit er niet meer zo bovenop’, gedraagt zich positiever jegens haar man en er is geen front meer van moeder met kinderen. Beschouwing Het is onduidelijk hoe een individuele behandeling er bij meneer Postma zou hebben moeten uitzien. Het verleden was allicht ter sprake gekomen, evenals zijn subassertiviteit. Hij zou opdrachten daarvoor hebben meegekregen, maar die zouden thuis op een muur van onbegrip en verzet zijn gestuit. De man zou misschien in een nog groter conflict zijn gekomen doordat hij tussen de therapeut en het gezinsfront zou zijn beland. 2.2.2 De dwanghandelingen van Glenda Wilson Glenda is 30 jaar. Zij heeft als kamermeisje in een hotel gewerkt, maar is al twee jaar arbeidsongeschikt vanwege haar dwanghandelingen. Bij het eerste – telefonische – contact blijkt dat zij de afgelopen jaren een vriend heeft gehad met wie zij heeft samengewoond, maar die enkele maanden geleden is vertrokken omdat ‘hij er niet meer tegen kon’ (dat wil zeggen tegen de dwanghandelingen). Zij heeft nog wel contact met hem en er is ook sprake van dat hij bij haar terugkomt als zij is genezen. Besloten wordt om de vriend (Paul) bij het taxatiegesprek uit te nodigen. Tijdens dat gesprek blijkt dat de dwanghandelingen beïnvloed zijn door de verhouding tussen Glenda en Paul. De symptomen ontstonden toen Glenda voor het eerst 34
Oriëntatie
met Paul samenwoonde, tijdens een zes weken durende vakantie. Zij voelde zich door hem steeds kritisch bekeken, wat spanning bij haar induceerde. Vanaf die tijd is zij het grootste deel van de dag bezig met het rechtzetten, controleren en schoonmaken van spullen in huis. Verder wordt uit het taxatiegesprek duidelijk dat zij nu gespannen is door haar onzekerheid over de verhouding. Zij is steeds van Paul blijven houden en blijven hopen dat hij terugkomt. Hij is daarover onduidelijk. In de afgelopen maanden heeft hij haar op onregelmatige tijden opgezocht, vooral als hij er zelf behoefte aan had. Als de therapeut deze onzekerheid moeilijk voor haar noemt, klaart haar gezicht op en begint zij met meer animo over de situatie te vertellen. Uit het taxatiegesprek blijkt verder dat Glenda zich niet al te veel illusies over Paul moet maken. Hoewel hij van goede wil is, wordt het allengs duidelijker dat hij geen sterke gevoelens voor haar heeft. Anders dan in de hiervoor beschreven behandeling speelt de therapie met Glenda zich verder op individueel niveau af. De eerste stap daarin is het ‘afscheid’ van Paul. Het steeds op hem wachten lijkt geen gezonde zaak en in onderling overleg wordt afgesproken dat zij elkaar minimaal drie maanden niet zullen zien. Daarna wordt een programma van exposure en responspreventie uitgevoerd. Zij gaat gedurende vastgestelde periodes per dag in een van tevoren afgesproken ruimte de angstige dwanggedachten oproepen zonder de neutraliserende rituelen uit te voeren. Daarnaast wordt regelmatig besproken wat voor nieuwe activiteiten zij kan ondernemen. De therapie neemt zes zittingen in beslag, verspreid over vijf maanden. Het beëindigen van de omgang met Paul heeft haar de rust gegeven om de dwanggedachten en rituelen ‘af te schaffen’. De verhouding werd niet meer hervat. Beschouwing Een principieel ‘individuele benadering’ zou misschien tot een gelijksoortige behandeling hebben geleid met exposure en responspreventie als voornaamste interventie. Misschien zou Glenda ook dan het advies hebben gekregen om de verhouding met Paul in de ijskast te zetten, maar dat zou dan op minder goede gronden zijn gebeurd. De therapeut zou hem niet hebben gezien en zijn gevoelens niet hebben kunnen peilen. Het risico dat de ingeslagen weg een verkeerde was, zou groter zijn geweest dan nu het geval was. Bovendien zou hij niet bij de overeenkomst zijn betrokken, waardoor er misschien weerstanden bij hem zouden zijn opgewekt. Misschien zou hij zich wel buitengesloten hebben gevoeld en zou hij hebben geprobeerd de therapie te saboteren, terwijl hij er in de hier beschreven aanpak volledig achter stond. 2.2.3 De depressies van Maarten Verschoor Maarten Verschoor meldt zichzelf aan wegens depressieve buien naar aanleiding van een scheiding, enkele jaren geleden. Hij is advocaat, 41 jaar oud. Hij heeft nooit eerder psychotherapie gehad. Momenteel woont hij samen met een vriendin. Bij de telefonische aanmelding wordt besloten dat de vriendin (Hilde) mee zal komen voor het eerste gesprek. De klachten, die ogenschijnlijk geheel uit zijn individuele problematiek voortkomen, kunnen immers invloed hebben op hun verhouding. Daarnaast is het van belang om Hilde de gelegenheid te geven te reageren op het feit dat Maarten jaren na de scheiding behoefte heeft aan gesprekken over die scheiding. Dit zou voor haar bedreigend kunnen zijn en een rol kunnen spelen in de depressie van Maarten.
De verhouding tussen directieve therapie en gezinstherapie
35
In het eerste gesprek blijkt Maarten een goedwillende maar onzekere man te zijn met een nogal afhankelijke opstelling jegens zijn ouders en ex-echtgenote, die hem veel veiligheid boden. Daarbij maakt hij voortdurend vergelijkingen met anderen die sterker in het leven zouden staan dan hij. Hij gaat dan ook twijfelen aan de waarde van Hilde en aan het belang van zijn werk. Mede hierdoor heeft hij regelmatig neerslachtige buien. Die duren meestal niet lang (enkele uren, een dag of soms enkele dagen). Hilde is een lieve vrouw en een goede partner. Meestal is Maarten zeer tevreden over de verhouding. Het is duidelijk dat er wederzijds veel positieve gevoelens zijn. De problemen worden – naar het schijnt terecht – gelokaliseerd in de persoon van Maarten en niet in de verhouding met Hilde. Zij voelt zich niet bedreigd door de binding die er kennelijk nog is van Maarten ten opzichte van zijn ex. Hoewel Hildes aanwezigheid bij de verdere behandeling misschien niet noodzakelijk is, wordt toch voorgesteld dat zij – voor zover mogelijk – bij de gesprekken aanwezig zal zijn. Mochten er toch voor haar relevante ontwikkelingen zijn in het therapieproces, dan zal er meteen over kunnen worden gesproken. Bovendien kan zij ook een hulp zijn door informatie te geven over aspecten van hun verhouding, door suggesties te geven voor interventies en door mee te werken aan opdrachten. Beiden zijn verheugd over dit voorstel. De behandeling speelt zich voornamelijk op individueel niveau af. De volgende elementen komen aan bod. � Maarten gaat zijn stemming bijhouden. Op elk uur van de dag geeft hij zichzelf een cijfer. Hij schaft zich daarvoor een ‘parkeerwekkertje’ aan. Als de stemming lager is dan het door hem gekozen dieptepunt 5, dient hij zich tien minuten terug te trekken en op te schrijven waardoor de negatieve stemming op dat moment wordt veroorzaakt. Afgesproken wordt bovendien dat hij de gegevens die hij op deze manier over zijn stemmingswisselingen verzamelt, zal vastleggen in grafieken, op millimeterpapier. Dit registreren en ‘bewust worden’ heeft op zich al positieve veranderingen tot gevolg. Dieptepunten komen minder vaak voor en zijn stemming laat een stijgende lijn zien die op een gegeven moment stabiliseert en verder behouden blijft. � �������������������������������������������������������������������������������������� Het steeds maar vergelijken met anderen wordt aangepakt met een opdracht tot overdrijven: iedere keer wanneer hij zichzelf erop betrapt, dat hij wederom bezig is zijn situatie in negatieve zin te vergelijken met die van collega’s, vrienden of wie dan ook, zal hij zich terugtrekken. Hij zal dan tot in het extreme doordenken hoe zijn situatie zou zijn als hij helemaal in de schoenen van die ander zou staan; als hij bijvoorbeeld getrouwd zou zijn met de vrouw van die ander of diens werk zou hebben. � Hij gaat brieven aan zijn vroegere echtgenote schrijven die niet zullen worden verstuurd. Hierin laat hij haar uiteindelijk weten dat hij afscheid van haar neemt en dat hij anders tegen de scheiding aankijkt dan voorheen; dat hij sterker is geworden. Hoewel de behandeling voornamelijk een individueel karakter had, waren er ook momenten dat de verhouding met Hilde – impliciet of expliciet – aan de orde kwam. Bijvoorbeeld door te bespreken wat de gevolgen waren van zijn twijfels over de scheiding voor Hildes houding. Beiden waren van mening dat het belangrijk was geweest dat Maarten dit proces niet in zijn eentje had doorgemaakt. De therapie heeft ongeveer negen maanden geduurd. Na een follow-up van een jaar rapporteert Maarten een stabiele en positieve stemming. Het vergelijken is afgelopen. Hij heeft geen twijfels meer over de scheiding en hij en Hilde vinden dat hun verhouding aan diepte en ‘gemak’ heeft gewonnen.
36
Oriëntatie
Beschouwing Wat zou een puur individuele behandeling hier hebben opgeleverd? Misschien zou een individuele directieve therapie met registratie, overdrijving en afscheid van zijn ex-eega tot vergelijkbare resultaten hebben geleid. Misschien zouden de individuele veranderingen ook positief hebben doorgewerkt op de verhouding. Maar, de individuele therapeut zou daarover niet zoveel zekerheid hebben gehad. Hij zou minder gemakkelijk hebben kunnen bijsturen wanneer bijvoorbeeld Hilde in verzet was gekomen. Hij zou ook niet hebben geweten of de verhouding met Hilde niet extra veel spanning gaf aan Maarten; of zij niet een destructieve invloed op hem had; of zij de klachten niet bekrachtigde. De individuele therapeut zou dus, wederom, potentieel relevante informatie hebben gemist. Daar staat tegenover dat de participatie van Hilde geen enkel nadeel had. Integendeel, het heeft hun verhouding sterker gemaakt. Bovendien kon van keer tot keer worden besproken of zittingen met Maarten alleen wenselijk zouden zijn. 2.2.4 De opvoedingsproblemen binnen het gezin Meijer Mevrouw Meijer meldt haar zoon Simon van 14 jaar aan wegens onhandelbaarheid. Hij is twee jaar in behandeling geweest bij een kinderpolikliniek. Daar heeft men hem en het gezin doorgestuurd. Behalve de ouders en Simon is er nog een jonger broertje van 10 jaar. Vader werkt als magazijnbediende en moeder werkt halve dagen bij de administratie van een groot bedrijf. Tijdens de taxatiezitting wordt duidelijk dat moeder in het gezin de baas is. Haar man is lichamelijk niet sterk, klein van postuur en stelt zich jegens zijn vrouw nogal zwak op. Van Simon – een kop groter en goed meekomend op de havo – kan hij echter weinig hebben. Er heerst machtsstrijd tussen deze twee, waarbij opvallend is dat de vader niet zozeer als vader (pedagogisch) functioneert, maar als een gelijke die probeert te winnen in discussies, conflicten enzovoort. Dit resulteert in escalaties, waarin vader – gesteund door moeder – zijn toevlucht neemt tot strenge straffen, terwijl Simon in zijn isolement tot agressieve uitbarstingen – schelden, deuren intrappen en dergelijke – komt. Het is duidelijk dat de inhoudelijke kant van de conflicten nauwelijks van belang is, terwijl de relationele kant (wie krijgt er gelijk, wie doet wat de ander zegt?) leidt tot ongewenste omgangsvormen. Soms vindt moeder dat haar man te ver gaat in zijn strengheid, maar meestal staat zij pal achter hem; over de basisprincipes van de opvoeding bestaat tussen hen geen verschil van mening. Meestal is een dergelijke eensgezindheid tussen ouders constructief. In dit gezin niet, doordat in de gezamenlijke gedachtegang van de ouders geen ruimte is voor groei naar volwassenheid en eigen verantwoordelijkheid van Simon, terwijl hij daaraan juist zo sterk behoefte heeft. Het gaat hier niet zozeer om een moeilijke jongen, maar eerder om een gezin met ouders die moeite hebben de stap te nemen naar een volgende levensfase, waarin van hen een ander soort oudergedrag wordt gevraagd dan zij gewend waren. Deze visie leidt tot de volgende niveaus van behandeling. Structureel Door hen te prijzen om hun zorgzaamheid en door begrip te tonen voor hun moeilijkheden slaagt de therapeut erin om ook begrip te krijgen voor zijn visie op de situatie. De kern hiervan is dat deze goedwillende ouders kunnen gaan leren om de nieuwe levensfase van het gezin te honoreren met een iets andere opvoedingsstrategie dan voorheen; met meer verantwoordelijkheid en vertrouwen voor de 14-jarige Simon. In dit kader wordt ook meer dan voorheen het leeftijdsverschil met zijn broertje gehonoreerd.
De verhouding tussen directieve therapie en gezinstherapie
37
Doordat Simon zich meer geaccepteerd voelt en meer een eigen plaats krijgt, blijkt hij minder behoefte te hebben zich te bewijzen en tegen zijn ouders in opstand te komen. Interactioneel De structurele veranderingen worden voor een deel bewerkstelligd door wijziging te laten brengen in de manier waarop in de diverse dyades met elkaar wordt omgegaan. Daarbij wordt vaak gebruikgemaakt van precieze gedragsherhalingen. Deze worden na modeling en feedback door de therapeut omgezet in gedragsoefeningen en opdrachten voor thuis, zoals registratie, irritaties bespreken, complimenten geven en gedragsafspraken. Aanvankelijk verloopt dit aspect van de therapie moeizaam. Simon is weliswaar coöperatief, maar zijn ouders blijven toch meer oog houden voor de keren dat er weer wat mis gaat dan voor de veranderingen, zelfs al zijn die in de door hen gewenste richting. Desalniettemin beginnen na zo’n twaalf zittingen ook de ouders een verbeterde sfeer te rapporteren. De agressieve uitbarstingen komen steeds minder voor. Aan de andere kant beginnen vader en Simon er plezier in te krijgen om samen activiteiten te ondernemen als uitgaan en fietstochten maken. Bij het afsluiten van de behandeling is iedereen het erover eens dat de sfeer in huis is opgeknapt en dat er geen verdere behandeling van wie dan ook nodig is. Het blijft vreemd dat Simon aanvankelijk individueel was behandeld. Het is onduidelijk wat daarvan de rationale is geweest. Er was geen individueel probleem, maar een probleem in de omgang van ouders met hun oudste zoon. Dat lost men niet op zonder die ouders.
2.3 Discussie In de gevalsbeschrijvingen hiervoor zijn bepaalde steeds terugkerende elementen weggelaten. We kunnen hierbij denken aan: � de manier waarop de therapeut met de cliënten samen de situatie analyseert; � de acceptatie door de therapeut van de cliënten en de manier waarop zij hun klachten interpreteren; � het in positieve zin herformuleren van klachten en problemen; � het geven van steun en complimenten; � ������������������������������������������������������������������������������������� het laten meedenken in de behandelingsstrategie en het geven van verschillende keuzemogelijkheden; � het zoeken naar een goede ‘timing’ in het aanbieden van de verschillende interventies. Gevalsbeschrijvingen waarin dit soort belangrijke variabelen niet worden genoemd, maken een kille, te ‘cleane’ indruk. Terecht zou men zich kunnen afvragen of therapie alleen maar een verzameling knoppen is waar men af en toe op drukt. In dit hoofdstuk dienden de gevalsbeschrijvingen er echter vooral toe om te laten zien hoe binnen één behandeling verschillende niveaus van interventie mogelijk zijn en dat het nodig is om in het beginstadium zo veel mogelijk informatie te verzamelen over de manier waarop de aangemelde cliënt en zijn onmiddellijke omgeving elkaar beïnvloeden. Met opzet werden ter illustratie twee gevallen gekozen waarin een principieel individuele therapie zeker mogelijk was geweest: Glenda Wilson en Maarten Verschoor. Juist deze gevallen laten echter zien dat een systeemgerichte visie weinig nadelen heeft, terwijl het afzien van de mogelijkheid om partners of gezinsleden bij de taxatie en behandeling te betrekken onder meer de volgende schadelijke gevolgen zou kunnen hebben:
38
Oriëntatie
� men kan mogelijke weerstanden niet voorkomen (bijv. bij de partner van Maarten Verschoor of de onduidelijke vriend van Glenda Wilson); � men heeft te weinig informatie over de invloed van de verhoudingen met de partner op de klacht (Glenda Wilson); � men kan de omgeving niet gebruiken als hulp in de behandeling (Maarten Verschoor); � de kans op nieuwe relationele problemen binnen het gezin wordt vergroot zonder de mogelijkheid deze te begeleiden (gezin Postma). Met betrekking tot alle gevallen is het duidelijk dat het inschakelen van de gezinsleden voordelen bij de behandeling opleverde. Ten aanzien van Simon Meijer is het niet goed voorstelbaar dat men tot een individuele behandeling zou besluiten. Zelfs met een mediatietherapie zou men zich therapeutische mogelijkheden hebben ontzegd. Conclusie Het is niet wenselijk dat er een grote kloof bestaat tussen individuele directieve therapie en gezinstherapie. In extreme vorm vertonen zij beide lacunes en veronachtzamen zij allebei soms noodzakelijke informatie en behandelingsmogelijkheden. De combinatie, directieve gezinstherapie, valt te typeren door de geneigdheid om in de eerste fase van de behandeling zo veel mogelijk de directe omgeving van de aangemelde cliënten bij de taxatie te betrekken. Het daarop gebaseerde behandelplan kan dan zowel individuele als interactionele elementen bevatten.
2.4 Slot In dit hoofdstuk is een brug geslagen tussen individuele therapie en gezinstherapie. Aan de hand van analyses van vier behandelingen is beargumenteerd waarom het voor de directieve therapeut meestal zinvol is om, ook bij ‘individuele aanmeldingen’, het gehele gezin te zien. Dit maakt een meer volledige taxatie van de situatie mogelijk en geeft de therapeut meer flexibiliteit in het kiezen en afwisselen van de niveaus waarop de interventies zich afspelen: individueel, interactioneel en structureel. Twee van deze behandelingen hebben betrekking op mannen met depressieve klachten, één behandeling gaat over een vrouw met dwang handelingen en bij één behandeling gaat het om een zogenaamd ‘onhandelbaar kind’.
De verhouding tussen directieve therapie en gezinstherapie
39
