Gewoon uw gedacht vertellen, tot het diepste van uw ziel :

Academiejaar 2012-2013

Eerste examenperiode

“Gewoon uw gedacht vertellen, tot het diepste van uw ziel”: cliëntperspectieven op werkzame factoren in de behandeling van seksueel grensoverschrijdend gedrag.

Masterproef neergelegd tot het behalen van de graad van Master in de Psychologie, afstudeerrichting Klinische psychologie door Valerie Seys

Promotor: Prof. dr. Paul Verhaeghe Begeleiding: Dr. Jochem Willemsen

Dankwoord Ik had deze masterproef nooit alleen kunnen schrijven. Daarom richt ik graag een woord van dank tot iedereen die er, op welke manier dan ook, toe bijgedragen heeft. Eerst en vooral hartelijk dank aan mijn begeleider, dr. Jochem Willemsen, voor de motiverende steun en vele feedback, ook tijdens de laatste loodjes. Ik wil graag Prof. dr. Verhaeghe bedanken voor de kans om deze boeiende masterproef te schrijven aan de vakgroep Psychoanalyse en Raadplegingspsychologie. Aan Ellen Gunst, die naast contactpersoon voor de dataverzameling daarna ook mijn stagementor was: bedankt voor alle tijd en moeite die je in mij en mijn werk hebt willen steken, en nog eens zo hard bedankt voor het nalezen van alle tussentijdse versies en het doorsturen van interessante artikels, terwijl je het zelf ook erg druk had. Ook bedankt aan het fantastische team van FIDES, voor alle steun en advies. Een speciaal bedankje aan Marnix, om deze masterproef nog eens te herlezen. Een woord van dank aan de deelnemers van dit onderzoek is zeker op zijn plaats. Zij deelden hun verhalen en ideeën, zonder dewelke er geen onderzoek geweest was. Bedankt. Ik wil ook zeker mijn vrienden bedanken, om me te blijven steunen, en naar mijn uitgebreide uitleg en ideeën te willen luisteren. Een speciaal bedankje gaat uit naar Ellena. Zodat we later in de Hema kunnen terugdenken aan die goeie ouwe tijd waarin we beiden “met naam en al” in een wetenschappelijk werk vermeld stonden. En tenslotte: dankjewel, lieve Tante. Zonder jou zou ik niet staan waar ik nu sta.

“Je komt dat niet vaak tegen, hé, in het gewone leven. Een groep mensen waar dat je gewoon zomaar, gewoon, gans uw gedacht kunt aan vertellen en tot het diepste van uw ziel kunt gaan eigenlijk. Dat is iets dat... ja, waar vindt ge dat? En dat is wel - voor mij is dat een unieke ervaring.”

Abstract Seksueel grensoverschrijdend gedrag is een zorgwekkend gegeven. Een substantieel percentage seksuele daders recidiveert na zijn gevangenisstraf. Psychotherapeutische behandeling poogt het risico op herval te verminderen. Hoewel onderzoek meestal positief is over de mogelijkheden die behandeling biedt om het recidiverisico te verminderen, is nog weinig geweten omtrent het proces. Ook het cliëntperspectief wordt meestal weinig belicht in de bestaande literatuur, en dit terwijl onderzoek bij andere populaties het belang van samenwerking tussen therapeut en cliënt ruimschoots heeft aangetoond. De huidige studie bekijkt via een theoriegestuurde thematische analyse welke therapeutische factoren door seksueel delinquenten behulpzaam gevonden worden in hun therapeutisch proces. We namen interviews af bij 13 residentiële cliënten van afdeling FIDES en codeerden die op basis van Yalom's therapeutische factoren. Bij onze respondenten zijn vooral interpersoonlijke factoren van belang. Cliënten leren in groep met mekaar en zichzelf omgaan, en geven een aanvaardende, ondersteunende groepssfeer aan als belangrijk om aan zichzelf te kunnen werken. Ook persoonlijke verantwoordelijkheid voor het verloop van de eigen therapie komt uit onze data naar voor als cruciaal voor deze doelgroep. Respondenten geven bovendien aan dat een directieve, maar niet autoritaire, houding van de therapeut hen hielp om therapeutisch aan de slag te gaan. We sluiten af met een aantal aanbevelingen voor verder onderzoek.

Inhoudstafel Inleiding

01

Seksueel Grensoverschrijdend Gedrag: Prevalentie en Gevolgen

01

De Plegers van Seksueel Grensoverschrijdend Gedrag

02

De Behandeling van Seksuele Plegers

04

Kan behandeling van plegers het recidiverisico verminderen? Groepstherapie: Yalom's Therapeutische Factoren De elf factoren

04 05 06

Installeren van hoop

07

Universaliteit

08

Informatie meegeven

08

Altruïsme

08

Correctieve recapitulatie van de primaire familiegroep

09

Ontwikkelen van sociale vaardigheden

09

Gedrag imiteren

09

Interpersoonlijk leren

10

Groepscohesie

11

Catharsis

11

Existentieel leren

12

Huidig Onderzoek naar Werkzame Factoren in Groepstherapie voor Plegers van Seksueel Grensoverschrijdend Gedrag

12

Probleemstelling

16

Methode

17

Steekproef

17

Setting

17

Kenmerken van de respondenten

18

Materiaal

19

Procedure

22

Dataverzameling

22

Transcriptie

24

Codering van de gegevens

24

Ethische aspecten, verbonden aan de gegevensverzameling en – verwerking

25

Onderzoeker

26

Resultaten

27

Yalom's Therapeutische Factoren

27

Installeren van hoop

27

Universaliteit

28

Informatie meegeven

30

Altruïsme

32

Correctieve recapitulatie van de primaire familiegroep

33

Ontwikkelen van sociale vaardigheden

34

Gedrag imiteren

35

Interpersoonlijk leren

36

Groepscohesie

37

Catharsis

41

Existentieel leren

42

Overige Behulpzame Factoren Houding van de therapeuten Bespreking en conclusie

43 43 46

Bespreking van de resultaten

46

Beperkingen van het huidige onderzoek

48

Referenties

51

Inleiding Seksueel Grensoverschrijdend Gedrag: Prevalentie en Gevolgen Seksueel grensoverschrijdend gedrag is een zorgwekkend gegeven. Omdat seksueel geweld vaak niet aangegeven wordt, is het moeilijker een schatting te maken van de prevalentie, op basis van gerechtelijke gegevens. Een rapport van de U.S. Department of Justice (2012) suggereert dat, tussen 2006 en 2010, 65% van verkrachtingen en aanrandingen niet aangegeven werd bij de politie. Een aantal studies gaan af op anonieme zelfrapportage door slachtoffers of daders. Internationaal zijn vaak meer gegevens bekend: Hall en Hall (2007) rapporteren over een aantal studies die, middels anonieme bevragingen bij een groot aantal (n= 1500) Canadese vrouwen en mannen tussen 18 en 27 jaar, vonden dat 32% van de bevraagde vrouwen en 15.6% van de mannen “ongewenst seksueel contact” ervoer vóór de leeftijd van 18. De Rutgers Nisso Groep in Nederland voerde in opdracht van de Nederlandse overheid een relatief grootschalig onderzoek naar seksuele gezondheid uit, en kwam met betrekking tot ongewenste seksualiteit tot de conclusie dat “een derde van de vrouwen en één op de twintig mannen van 15 tot 70 jaar [aangeven] ooit seksueel geweld te hebben meegemaakt” (Rutgers Nisso Groep, 2009). In België voerde een onderzoeksgroep van de UGent recent een uitgebreid survey uit dat peilde naar seksuele gezondheid in Vlaanderen (Buysse et. al., 2013). Ze bevroegen onder andere het voorkomen van seksueel grensoverschrijdend gedrag. Buysse et al. bevroegen

slachtofferervaringen, en dit bij zowel mannen als vrouwen. In hun

resultaten maken zij geen onderscheid tussen de geslachten, wel tussen meerder- en minderjarige slachtoffers. Voor de leeftijd van 18 jaar, vinden Buysse et al. (2013) dat bijna 1 op 7 respondenten aangeeft dat zij ooit kwetsende seksueel getinte opmerkingen te horen kregen, en meer dan 1 op 20 geeft aan dat iemand hen ooit dwong om naakt te zijn terwijl zij dit

1

niet wilden. 3,9% van de respondenten geeft aan dat iemand hen ooit poogde te verkrachten. 2,3% geeft aan verkracht te zijn geweest. Na de leeftijd van 18 jaar liggen de cijfers iets lager. Hier geeft iets minder dan 1 op 10 respondenten aan ooit het slachtoffer te zijn geweest van kwetsende seksueel getinte opmerkingen. 2,6% geeft aan dat iemand hen poogde te verkrachten, en 2,2% geven aan verkracht te zijn geweest (Buysse et al., 2013). De gevolgen van seksueel misbruik zijn moeilijk in kaart te brengen. Een rapport van de World Health Organization in 2002 linkt sekueel misbruik aan een verhoogd risico op allerlei psychiatrische stoornissen. . Bij slachtoffers van seksueel geweld is er bovendien meer kans dat zij suïcide plegen of proberen te plegen (WHO, 2002). Een recente meta-analyse wijst erop dat slachtoffers van seksueel misbruik ook gemiddeld een slechtere fysieke gezondheid rapporteren (Irish, Kobayashi & Delahanty, 2010). In een survey vonden Molnar, Buka en Kessler (2001) dat seksueel misbruik in de kindertijd significant gecorreleerd was met latere stemmings- en angststoornissen, en met later middelenmisbruik. Ook in een subset van de respondenten die verder geen stressvolle of negatieve gebeurtenissen in de kindertijd rapporteerden, vonden Molnar et al. dat de kans op latere stemmingsstoornissen en middelenmisbruik hoger lag. De Plegers van Seksueel Grensoverschrijdend Gedrag Plegers van seksueel grensoverschrijdend gedrag vormen een sterk gedifferentieerde, heterogene groep. Een aantal verschillende kaders worden momenteel gebruikt om hen in meer homogene groepen op te delen. Seksueel grensoverschrijdend gedrag kan bijvoorbeeld opgedeeld worden aan de hand van het slachtofferprofiel. De meest basale opdeling is die tussen misbruik op kinderen en misbruik op volwassenen. Binnen kindermisbruik wordt ook vaak een opdeling gemaakt aan de hand van de aard van de band. Er is dan sprake van intra- of extrafamiliaal misbruik. Intrafamiliaal misbruik wordt vaak incest genoemd. Een aantal daders pleegt beide soorten feiten (Declercq, 2008). 2

Een andere mogelijke opdeling kan gebeuren aan de hand van het daderprofiel. Bij plegers die misbruik plegen op volwassen slachtoffers, zijn er een aantal typologieën die peilen naar de aard van de motivatie voor het misbruik. De taxonomie die vaak gebruikt worden, is MTC:R3 van Knight (1999). In deze opdeling is er sprake van 5 types verkrachters:

opportunistische,

seksueel-sadistische,

seksueel

niet-sadistische,

algemeen woedende en wraakzuchtige daders. (Declercq, 2008). Bij plegers van kindermisbruik wordt een onderscheid gemaakt tussen kernpedofiele plegers en regressieve plegers, een verschil dat soms in de literatuur aangeduid wordt als “exclusive pedophiles” versus “non-exclusive pedophiles” (Hall & Hall, 2007). Daders met een kernpedofiele geaardheid zijn enkel in kinderen seksueel geïnteresseerd. Seto (2012) komt tot de conclusie dat “by the above definition of sexual orientation—and most common definitions of sexual orientation—pedophilia can be viewed as a sexual age orientation based on the more limited evidence available regarding its age of onset, associations with sexual and romantic behavior, and stability over time”. Regressieve daders, daarentegen, zijn niet exclusief seksueel geïnteresseerd in kinderen, maar voelen zich ook aangetrokken tot volwassen partners. Bovendien blijkt uit onderzoek dat het recidiverisico verschilt naargelang het type kindermisbruik. Er wordt gewoonlijk onderscheid gemaakt tussen intra- en extrafamilliaal kindermisbruik, waarbij incestplegers een significant lager recidiverisico presenteren (Declercq, 2008). Robertiello en Terry (2007) waarschuwen tegen een categoriaal gebruik van typologieën, aangezien plegers in de praktijk niet zo gemakkelijk in te delen zijn in vaste, discrete categorieën. Zo hebben daders van seksueel kindermisbruik niet zelden ook volwassen slachtoffers, en maken incestplegers regelmatig ook extrafamiliale slachtoffers. Hoewel typologieën, vanwege het verschil in recidiverisico en de nood aan aangepaste behandelingen, dus heel interessant zijn, is het beter deze als een continuüm te bekijken (Robertiello & Terry, 2007). Gelet op al deze verschillen, mag het duidelijk zijn dat de plegers van seksuele feiten alleszins geen homogene groep vormen. 3

De Behandeling van Seksuele Plegers Kan behandeling van plegers het recidiverisico verminderen? Behandeling van plegers poogt eerst en vooral het recidiverisico te verminderen. Daders die onbehandeld blijven, hebben gemiddeld gezien een recidiverisico van 10 tot 15% na 5 jaar (Hanson & Bussière, 1998; Lösel & Schmucker, 2008). Dat is op groepsniveau, maar afhankelijk van een aantal intra- en interpersoonlijke risicofactoren kan het risico verhogen of verlagen. Beggs en Grace (2008) vonden bijvoorbeeld een significant interactie-effect voor intelligentie en psychopathie, waarbij daders met een diagnose van psychopathie en een relatief lage intelligentie vier maal vaker recidiveren dan gemiddeld. Incestplegers daarentegen recidiveren relatief minder dan gemiddeld, hoewel Declercq (2008) erop wijst dat dit waarschijnlijk veel te maken heeft met het feit dat daders vaak niet naar hun gezin kunnen terugkeren. Niet alle resultaten zijn even positief. In een methodologisch rigoureuze studie van het SOTEP programma, vonden Marques, Wiederanders, Day, Nelson en van Ommeren (2005) geen statistisch significant verschil in seksuele recidive tussen hun behandelgroep en de twee controlegroepen. Marques et al. vonden wel een significant verschil in recidive voor cliënten die aan de doelen van de behandeling voldeden, versus cliënten die deze doelen niet waarmaakten. Dit ligt in het verlengde van Friendship, Falshaw en Beech' (2003) aanbeveling dat uitkomstonderzoek bij deze populatie een meer geïntegreerde aanpak zou moeten gebruiken, en ook proximale uitkomstvariabelen, zoals verandering in de therapie zelf, waardevol kunnen zijn. Ook Harkins en Beech (2007) raden het gebruik van proximale uitkomstmetingen aan, ter aanvulling van recidivedata. Meta-analyses van de huidige studies zijn algemeen positief en rapporteren kleine tot matige effecten van behandeling. In

een

meta-analyse

van

45

studies

die

peilden

naar

het

effect

van

psychotherapeutische behandeling op het verminderen van seksuele en algemene 4

recidive, vonden Hanson et al. (2002) dat psychotherapeutische behandeling zorgde voor een relatieve vermindering van seksuele recidive met 26,8% (recidive controlegroep 16,8%; recidive behandelde groep 12,3%). Algemene recidive verminderde relatief gezien met 28,8%. Hanson et al. berekenden ook recidivecijfers voor huidige behandelingen. Op 15 studies vonden ze een gemiddelde

seksuele

recidive van 17,4% in de controlegroep en 9,9% in de behandelde groep. Dit komt neer op een relatieve risicovermindering van 46% (Hanson et al., 2002). De grootste recente meta-analyse is die van Lösel en Schmucker, die in 2008 69 kleinere studies bekeken. Volgens hen vermindert recidive globaal gezien met zo’n 6 procent, na gespecialiseerde behandeling. Het gaat om een relatieve vermindering van het risico met 37%. Studies die peilden naar het effect van chirurgische castratie zijn daarin inbegrepen; anders gaat het om een relatieve risicovermindering van 24% (Lösel & Schmucker, 2008). Vooral effectief zijn cognitief-gedragsmatige programma's, en hormonale behandelingen. Hall (1995) vond gelijkaardige cijfers. In zijn meta-analyse van 12 studies vond hij een absolute reductie in recidiverisico met 8%, een relatieve verlaging van 29,6%. Hij schrijft daarnaast dat zowel cognitief-gedragsmatige programma's als hormonale behandelingen superieur waren aan puur gedragsmatige programma's. In de meta-analyse van Hall was er geen significant verschil tussen het effect

van

cognitief-gedragsmatige

behandelprogramma's

en

hormonale

behandelingen. Groepstherapie: Yalom's Therapeutische Factoren In de praktijk opteren veel behandelcentra, zeker als het over residentiële behandelingen gaat, voor een groepsprogramma, dat al dan niet gekoppeld kan worden aan een parallel individueel spoor. Ook in België werken de drie residentiële programma's voor plegers van seksueel grensoverschrijdend gedrag – Sint-Lucia in SintNiklaas, P.C. Ziekeren in Sint-Truiden en FIDES in Beernem – met een groepsprogramma, dat dan al dan niet kan uitgebreid worden met een individueel spoor. 5

McRoberts, Burlingame en Hoag vonden in 1998 in hun meta-analyse van 23 studies dat er geen significant verschil in outcome was tussen individuele – en groepstherapie. Kösters, Burlingame, Nachtigall, en Strauss (2006) bevestigden de bevinding dat groepstherapie effectief is in een meer recente meta-analyse van studies met betrekking tot residentiële cliënten. Voor behandeling van seksueel delinquenten wordt groepstherapie steeds meer de norm. Er is weinig discussie over de effectiviteit van het format, maar veel procesonderzoek is er tot nu toe niet (Jennings en Sawyer, 2003). Binnen procesonderzoek naar groepstherapie, is Yalom de naam die het meest gerenommeerd is. In 1975 schreef hij voor het eerst over wat hij toen “curatieve factoren” noemde. Zijn invloedrijke handboek over groepstherapie is ondertussen aan een vijfde druk toe, en met zijn Q-sort voor therapeutische factoren wordt veel onderzoek gevoerd (Yalom, 2005; Dierick & Lietaer, 2008). Yalom's Q-sort bestaat uit 60 items die naar 12 factoren peilen, gaande van psychoeducatie tot groepscohesie. Theoretisch benoemt hij, in de latere edities van zijn handboek (Yalom, 2005), elf factoren die apart en samen het proces van een therapiegroep beïnvloeden. Hierna volgt een overzicht van de elf factoren, en wat deze concreet inhouden. De elf factoren.

Yalom's term

Onze vertaling

1

Installing hope

Installeren van hoop

2

Universality

Universaliteit

3

Imparting information

Informatie meegeven

4

Altruism

Altruïsme

6

5

Corrective recapitulation of the primary family group

Correctieve recapitulatie van de primaire familiegroep

6

Development of socializing techniques Ontwikkelen van sociale vaardigheden

7

Imitative behaviour

Gedrag imiteren

8

Interpersonal learning

Interpersoonlijk leren

9

Group cohesiveness

Groepscohesie

10

Catharsis

Catharsis

11

Existential learning

Existentieel leren

Hoop installeren. De eerste factor is het installeren van hoop. Het gaat om het bevorderen van een gevoel van optimisme en hoop dat verandering mogelijk en bereikbaar is. Yalom beschouwde dit niet enkel als een therapeutische factor, maar ook als een voorwaarde om werkzame therapie aan te vangen (Yalom, 2005). Concreet kan de therapeut dit rechtstreeks beïnvloeden door, voor aanvang van de therapie, positieve verwachtingen te bekrachtigen en negatieve percepties te corrigeren. Tijdens de therapie kan de therapeut de aandacht van cliënten vestigen op de vooruitgang van een groepsgenoot. Het is daarnaast volgens Yalom ook belangrijk dat therapeuten zichtbaar geloven in de kracht en mogelijkheden van hun therapiegroep. Ook groepsleden kunnen een passieve, dan wel actieve rol spelen bij het installeren en bevorderen van hoop. Zien dat andere groepsleden groeien en veranderen in de loop van de therapie, toont de cliënt dat verandering mogelijk en bereikbaar is. Bovendien gebeurt het dat groepsleden die al langer in de groep zitten, spontaan positieve getuigenissen brengen naar nieuwere groepsleden.

7

Universaliteit. De tweede factor die Yalom vooropstelt, is universaliteit. Cliënten beginnen vaak aan therapie met een gevoel van hopeloosheid. Cliënten zien hun problemen als zwaar en uniek, en torsen daardoor een zware last. Als de cliënt ziet dat hij niet alleen is met zijn probleem, en dat anderen met gelijkaardige moeilijkheden worstelen, heeft dit volgens Yalom op zich al een groot helend effect. Bovendien vallen schaamte en onzekerheid weg, naarmate de cliënt begrijpt dat hij niet de enige is die een bepaald probleem heeft. Yalom beschrijft deze ervaring als “welcome to the human race” (Yalom, 2005). Informatie meegeven. De derde factor wordt benoemt als informatie meegeven. Zoals bij de eerste factor, installeren van hoop, hebben ook hier zowel de therapeut als de groepsleden een actieve rol. Therapeuten kunnen een vorm van psycho-educatie geven, zodat cliënten correcte informatie hebben over hun problemen en al wat erbij komt kijken. Direct advies en suggesties van zowel therapeuten als groepsleden vallen ook onder deze factor. Yalom waarschuwt wel dat het aanbieden van concrete oplossingen op zich meestal geen helend effect heeft. Wat wel helend is volgens hem, is de implicatie van wederkerige zorg (Yalom, 2005). Altruïsme. Altruïsme is de vierde factor. Geven zonder iets terug te verwachten heeft volgens Yalom (2005) al effect, onafhankelijk van de richting van het altruïsme. Iets krijgen zonder bijbedoelingen, kan een cliënt het gevoel geven dat hij waardevol is, en dat anderen om hem geven. Geeft hij zelf iets aan een medecliënt, dan blijkt meteen dat hij wel degelijk ook zelf iets van waarde te geven heeft. Bovendien bevordert het de helende overtuiging dat ook anderen de cliënt nodig hebben. Altruïstische bewegingen door de cliënt scheppen daarnaast een gezonde afstand tussen hem en zijn eigen problemen. Concreet gaat het volgens Yalom om steun, geruststelling, inzichten en

8

observaties (Yalom, 2005). Oplossingen en directe suggesties vallen eerder onder de derde factor, Informatie meegeven. Correctieve recapitulatie van de primaire familiegroep. Correctieve recapitulatie van de primaire familiegroep is de vijfde factor, en hangt deels samen met het concept overdracht in de individuele psychotherapie. Cliënten tonen ook in groep, modi van gedrag die stammen uit de kindertijd. Indien conflicten die hieruit stammen op een constructieve manier bewerkt worden, biedt dit een krachtige correctieve ervaring. Yalom waarschuwt dat cliënten deze factor meestal niet als helpend aangeven (Yalom, 2005). Het ontwikkelen van sociale vaardigheden. De zesde factor is het ontwikkelen van sociale vaardigheden. Functioneren in een groep leert cliënten om hun emoties te reguleren, en meer gesofistikeerde sociale vaardigheden te ontwikkelen, wat buiten de therapie blijvend vruchten afwerpt. Het ontwikkelen van sociale vaardigheden kan zowel direct gebeuren als indirect, via omgang met groepsleden. Het onderscheid met factor 8, Interpersoonlijk leren, is niet altijd even duidelijk. Het ontwikkelen van sociale vaardigheden wordt nauwer geconceptualiseerd als specifieke vaardigheden en technieken om in contact te treden. Gedrag imiteren. Factor zeven, gedrag imiteren, gaat om een indirect leren van sociale

en

probleemoplossende vaardigheden. Het geïmiteerde gedrag kan heel breed zijn, als de cliënt bijvoorbeeld een modus van gedrag overneemt van de therapeut en de begeleidersrol opneemt tijdens sessies of daarbuiten. Een cliënt kan ook beperkte aspecten van het gedrag van de andere groepsleden of therapeuten overnemen. Ook het overnemen van oplossingen die door therapeuten of groepsleden gemodeld worden, hoort bij deze factor. Therapeuten kunnen vooruitgang stimuleren door gepaste gedragingen zoals zelfonthulling of steun te modelen. 9

Interpersoonlijk leren. Interpersoonlijk leren wordt door Yalom beschreven als “het groepstherapeutisch equivalent van belangrijke therapeutische factoren zoals inzicht, doorheen de overdracht werken, en de correctieve emotionele ervaring”. Vele cliënten hebben minder positieve ervaringen gehad op sociaal en interpersoonlijk vlak.

Herhaalde

of

chronische

negatieve

ervaringen

kunnen

zorgen

voor

interpersoonlijke verdraaiingen, die door middel van self-fulfilling prophecy voor nieuwe negatieve interpersoonlijke ervaringen zorgen. Groepstherapie kan deze verdraaiingen corrigeren door middel van wat Yalom “consensual validation” of validering door consensus noemt. De cliënt heeft in groep de kans zijn eigen interpersoonlijke overtuigingen en evaluaties te vergelijken met die van meerdere anderen. Correctieve interpersoonlijke ervaringen en interpersoonlijke leermomenten kunnen ook op andere manier aan bod komen. Groepsleden kunnen bijvoorbeeld concrete rechtstreekse feedback geven op het gedrag dat de cliënt verteld in de groep. Daarnaast is het zo dat, mits voldoende veiligheid in de groep, interpersoonlijke patronen automatisch zichtbaar worden, zonder dat de cliënt hierover hoeft te rapporteren. Maladaptieve patronen zorgen dan ook in de groep voor wrijving. Groepsleden reageren hierop en geven de cliënt op die manier nuttige feedback. Yalom verwijst daarnaast naar wat hij “kritische incidenten” noemt. Het gaat over een correctieve emotionele ervaring en verloopt meestal op een geëigende manier. Door interpersoonlijke patronen ontstaat automatisch wrijving in de groep. Uiteindelijk culmineert die spanning in een kritisch incident, waarbij de cliënt (meestal negatief, soms sterk positief) affect uit op een sterk emotionele manier. De uiting van dit affect is voor de cliënt uniek of nieuw en hij of zij had angst om het uit te drukken. Na het kritisch incident volgt een fase van reality testing: het gevreesde desastreuze effect van zijn uitbarsting blijft uit. 10

Bij alle correctieve ervaringen merkt Yalom op dat de emotionele uitdrukking van het gevreesde affect op zich niet voldoende is om tot verandering te leiden. Een cognitieve component is evengoed noodzakelijk: de cliënt heeft de kans om te herkaderen. Yalom merkt op dat, naarmate het proces vordert, de doelen en motivatie van de cliënt ook evolueren. In het begin zijn deze vaak intrapersoonlijk en/of extrinsiek, en evolueren dan naar meer interpersoonlijke doelen: leren liefhebben, leren vertrouwen, duurzame relaties aangaan of onderhouden (Yalom, 2005). Groepscohesie. Groepscohesie is zo mogelijk de meest onderzochte factor uit Yalom's 11 curatieve factoren. Voor Yalom (1995) was cohesie dé belangrijkste therapeutische factor, zonder dewelke verandering onmogelijk werd. Groepscohesie is volgens Yalom het dichtste equivalent voor de therapeutische relatie in individuele therapie. Deze factor draait voornamelijk om aanvaarding en het gevoel deel uit te maken van de groep. De cliënt voelt zich geaccepteerd als persoon, in een warme, steunende omgeving. Een grotere groepscohesie zou volgens Yalom leiden tot meer acceptatie, minder intrapersoonlijke spanning, meer geëngageerde groepsleden die elkaar meer proberen te beïnvloeden, een groter gevoel van veiligheid binnen de groep, en meer zelfonthullingen door de groepsleden (Yalom, 2005). Groepscohesie is een breed concept, dat voor een helder begrip best opgesplitst wordt in twee verschillende elementen. Ten eerste is er het esprit de corps, of groepsgevoel. Het gaat dan over de volledige groep als geheel. Langs de andere kant is er nog de individuele aantrekkingskracht tot de groep. Dit kan van cliënt tot cliënt variëren. Een cliënt kan het gevoel hebben dat de groep erg goed werkt en een veilige omgeving biedt, maar dat hijzelf er op dat moment niet echt bij hoort (Yalom, 2005). Catharsis. Catharsis, de tiende factor die Yalom vooropstelt, is een emotionele doorbraak. Een cliënt voelt een krachtige release en opluchting als hij in staat is diepe – soms 11

verdrongen – emoties en emotionele ervaringen te uiten. Een meer samenhangende groep kan een bepaald groepslid hierin stimuleren en ondersteunen. Yalom beschrijft dat het aanwezig zijn bij de catharsiservaring van een groepslid ook een helend effect kan hebben. Volgens Yalom kan het uitdrukken van krachtige verdrongen emoties helend zijn, ongeacht of er sprake is van een gevoel van opluchting en spanningsverlichting (Yalom, 2005). Zoals ook bij correctieve emotionele ervaringen onder de factor Interpersoonlijk leren, beschrijft Yalom dat catharsis noodzakelijk is, maar op zich onvoldoende om tot verandering te leiden. “Succesvolle” cliënten deden ook cognitief werk, naast de pure emotionele ervaring (Yalom, 2005). Existentieel leren. De elfde en laatste factor is Existentieel leren. Het deel uitmaken van een groep zou volgens Yalom automatisch een zekere existentieel leerproces stimuleren. Voorbeelden van existentiële onderwerpen zijn de onontkoombaarheid van de dood, het inzicht dat het leven soms oneerlijk is, en dat iedereen uiteindelijk alleen op de wereld staat. Volgens Yalom zorgt aanvaarding van deze existentiële thema's voor een meer eerlijke en gegronde levenshouding, waarbij het bijkomend belangrijk is dat een individu volledige verantwoordelijkheid neemt voor de eigen levenswandel en -keuzes (Yalom, 2005). Huidig Onderzoek naar Werkzame Factoren in Groepstherapie voor Plegers van Seksueel Grensoverschrijdend Gedrag Als er al ergens een consensus over bestaat, dan is het wel het gebrek aan rigoureus onderzoek en een duidelijke visie omtrent het proces in groepstherapie bij deze populatie (Serran, Fernandez & Marshall, 2003; Marshall & Burton, 2010; Jennings & Sawyer, 2003). Toch komen een aantal kenmerken in verschillende studies en reviews naar voor.

12

Bestaand onderzoek focust, naar analogie met de literatuur rond individuele psychotherapie, veelal op de kenmerken van de therapeuten en van de therapeutische alliantie. Een belangrijk facet dat in verscheidene reviews en studies terugkeert, is het belemmerende effect van een confrontatiegerichte houding van de therapeut. Harde confrontatie zorgt voor meer weerstand bij de cliënt en staat vooruitgang in de behandeling in de weg (Beech & Hamilton-Giachritsis, 2005). Cliënten waarderen vooral een begripvolle, hoopgevende, aanmoedigende therapeut die in hen geïnteresseerd is (Marshall et al., 2003, Marshall & Serran, 2004). In 2002 voerden Marshall, Serran et al. twee studies uit, met als doel behulpzame versus belemmerende kenmerken van de therapeutische stijl te isoleren. Zij komen uiteindelijk tot de conclusie dat “empathy and warmth, and being directive and rewarding, appear to be the cardinal virtues of therapists when dealing with sexual offenders.” (p. 403). Reeds in 1987 wezen MacDevitt en Sanislow erop dat existentiële factoren een grotere rol lijken te spelen bij deze populaties, in vergelijking met de algemene populatie. MacDevitt en Sanislow speculeren dat dit te maken kan hebben met de machteloosheid en het verlies aan controle over hun leven en levensomstandigheden, die daders ervaren als zij in aanraking komen met het gerecht. Ook hoop installeren kwam als heel belangrijk naar voor, in tegenstelling tot sommige andere populaties. Mogelijk heeft deze doelgroep een grotere nood aan hoop als manier om met hun situatie om te gaan (MacDevitt & Sanislow, 1987). Naast existentiële factoren en hoop gaven de cliënten in dit onderzoek ook interpersoonlijk leren, zelfinzicht en catharsis als heel belangrijk aan. Wakeling, Webster en Mann (2005) stelden al dat het cruciaal is om naar de ervaringen van cliënten te peilen, en die informatie ook te laten meespelen in het bijschaven van de therapieën. Beech et al. (1998) stelden reeds dat een positieve ervaring met therapie het internaliseren van boodschappen uit de behandeling bevordert en in die zin daders ook blijft motiveren gedrag te stellen dat herval voorkomt. De visie van de cliënt is ook op andere vlakken belangrijk: zo stelden Heppner en Claiborn (1989) dat 13

het behandelsucces (in eender welke therapie) beïnvloedt wordt door de visie van de cliënt op de therapeut. Toch blijkt het cliëntenperspectief binnen deze populatie erg onderbevraagd. Slechts enkele studies peilden naar de mening en visie van seksuele daders op hun behandeling, en dat terwijl procesonderzoek bij andere populaties een aantal verschillen vond tussen de visie van de cliënt en die van de therapeut. Zo rapporteerden Bloch en Reibstein in 1980 al dat therapeuten, in vergelijking met hun cliënten, een grotere nadruk lijken te leggen op gedragsmatige aspecten zoals “leren uit interpersoonlijke acties”. Cliënten daarentegen hechten, meer dan hun therapeuten, belang aan acceptatie en hoop. Een studie bij cliënten met een alcoholprobleem rapporteerde dat cliënten een veel hogere waarde hechtten aan existentiële factoren dan hun therapeuten (Lovett & Lovett, 1991). Yalom (2005) kwam uiteindelijk tot de conclusie dat “in research as in clinical work, we do well to heed the adage: Listen to the client.” (p. 108). Gezien het belang van het cliëntenperspectief in andere therapieën, is het verbazend dat er slechts heel weinig procesonderzoek bestaat dat naar de visie van seksuele delinquenten peilt. In totaal vonden we zes recente studies die peilden naar de visie van seksueel delinquenten op hun behandeling. Wakeling et al. (2005) vonden dat de meeste deelnemers aan het SOTP-programma de therapie gemiddeld als zeer nuttig beschouwden. Positieve aspecten die vaak vermeld werden door hun respondenten waren goede begeleiders, het gevoel niet alleen te zijn, en goede groepsdynamieken. Wakeling et al. vermelden dat hun respondenten gemiddeld

genomen

genuanceerde

visies

hadden

op

de

meeste

programmaonderdelen. In het bijzonder vermelden ze het volgende omtrent rollenspellen in de context van slachtofferempathie: Regarding specific blocks of the Core Programme, the most distressing part of the programme seems to be the victim empathy role-plays. Interestingly, the most helpful 14

part of the programme seemed to be the whole victim empathy block (of which role plays are a part). It seems that parts of the programme which direct participants to gauge how others feel evokes the most negative affect, but yet these parts also appear to be rated as the most useful by the participants. (p. 184)

Wakeling et al. (2005) weerleggen hiermee het misschien voor de hand liggende idee dat seksuele daders niet geïnteresseerd zouden zijn in het slachtofferperspectief, of in ieder geval toch niet als dit voor hen pijnlijk zou zijn1. De respondenten uit het onderzoek van Wakeling et al. vonden empathie bijzonder nuttig, wat een verhoogde inzet tijdens deze sessies (in plaats van een verlaagde) waarschijnlijk maakt. Drapeau et al. (2005) voerden een plananalyse uit om te bepalen welke elementen ervoor zorgden dat cliënten geëngageerd in therapie bleven of de therapie net vermeden. Zij kwamen tot de conclusie dat dezelfde onderliggende wensen en verlangens (autonomie, zelfcontrole, een stabiele omgeving, nood aan acceptatie) zowel tot actieve participatie in als vermijden van therapie konden leiden. Het is daarom cruciaal dat therapeuten zowel zicht hebben op zowel het bestaan als het doel van defensiemechanismen. De houding van de therapeut (sterk, in staat een veilige omgeving te bieden) heeft een cruciale rol in de uiteindelijke uitkomst, en het uitlokken van confrontaties met de therapeut door de cliënt hoeft niet meteen negatief te zijn. Drapeau et al. wijzen verder op een nood aan meer onderzoek naar de motivatie van cliënten in therapie, gezien deze vaak lijkt te verschillen van die van de therapeut. Vaak is de motivatie in het begin van therapie heel extern: uit de gevangenis raken, vrij zijn,... Deze studie, en andere onderzoekers, merken op dat dit niet meteen de doodsteek van de therapie hoeft te zijn. Na een bepaalde tijd verandert de motivatie

1

Hoewel dit buiten de scope van het huidige onderzoek valt, en er ook niet naar het programmaonderdeel Empathietraining gevraagd werd in ons interview, interesseert het de lezer misschien dat verschillende respondenten uit onze studie spontaan aangaven dat de Empathietraining voor hen zowel heel zwaar als heel nuttig is. Dit is in overeenkomst met de bevindingen van, onder andere, Wakeling et al. (2005).

15

en raken plegers meer betrokken bij de therapie (Drapeau et al., 2005; Gunst, 2009; Barrett, Wilson, & Long, 2003). Levenson's studies leggen motivationele factoren bloot door te bevragen welke programmaonderdelen door cliënten het meest gewaardeerd worden. Over de drie studies heen geven cliënten verantwoordelijkheid opnemen aan als uitermate belangrijk (Levenson & Prescott, 2009; Levenson et al., 2009; Levenson et al., 2010) Net als Wakeling et al. (2005) vinden ook zij dat slachtofferempathie door cliënten steeds als heel nuttig gezien wordt, in tegenstelling tot wat men misschien zou denken (Levenson et al., 2009; Levenson et al., 2010). Colton, Roberts en Vanstone (2009) vallen Wakeling et al. en Levenson bij wat het belang van empathietraining betreft. Ook in zijn kwalitatieve studie naar de perspectieven van seksuele daders op hun behandeling, gaven cliënten dit overweldigend (meer dan de helft) als het belangrijkste behandelonderdeel aan. Colton et al. komen verder tot de conclusie dat “It is crucial that offenders do not passively receive treatment” (p333), en benadrukken het belang van de eigen motivatie en een sfeer van samenwerking. Het mag duidelijk zijn dat het cliëntperspectief ons potentieel veel te leren heeft, ook als het gaat over seksuele daders. Geen van bovenstaande studies peilt specifiek naar groepsprocesmatige factoren die helpend zijn in therapie. Probleemstelling Kunnen Yalom's factoren ook in het cliëntperspectief teruggevonden kunnen worden bij deze populatie? Welke factoren zijn anders (meer of minder) aanwezig in het cliëntperspectief bij deze specifieke doelgroep? In de huidige studie gaan we op zoek naar de therapeutische factoren die door cliënten behulpzaam gevonden worden. We bekijken welke therapeutische factoren door hen als belangrijk aangegeven worden, en maken waar nodig de vertaling naar deze doelgroep.

16

Methode Steekproef Setting. Afdeling FIDES Residentieel ging akkoord mee te werken aan het huidige onderzoek. FIDES is een residentieel programma voor medium-risk seksueel delinquenten. De afdeling neemt enkel volwassenen mannen op, die een justitieel statuut hebben, en hanteert een viertal exclusiecriteria. Deze zijn: psychopathie volgens de criteria van Hare (PCL-R > 29), een acute of endogene psychiatrische stoornis (As-I problematiek), verstandelijke beperkingen (IQ > 80), en het plegen van andere dan seksuele vergrijpen, indien de seksuele misdrijven niet op de voorgrond staan (Decavel, 2009). In de praktijk is het zo dat verschillende cliënten bijkomend een (niet-acute) alcoholproblematiek of een persoonlijkheidsstoornis hebben. Enkele cliënten kregen in het verleden een diagnose van autismespectrumstoornis. FIDES werkt met een meerlagig, meersporig groepsprogramma, dat al dan niet aangevuld kan worden met een individueel spoor. De overkoepelende kaders zijn het Risk-Needs-Responsivity Model (RNR), meer gericht op hervalpreventie op korte en lange termijn, en het Good Lives Model (GLM), dat de resocialisatie informeert. Het behandelmodel is integratief. Het programma bestaat zowel uit cognitiefgedragsmatige sessies, experiëntiële therapiegroepen als systemische interventies (Gunst, 2009). Voor het huidige onderzoek spraken wij met cliënten omtrent één specifiek programmaonderdeel, de ervaringsgerichte groepstherapie (hierna: EGGT). Deze experiëntiële sessie kent, zoals alle groepen in FIDES, een halfopen systeem. Cliënten stromen, afhankelijk van de groepsgrootte en hun vooruitgang in andere therapiesessies, na een paar maanden in de EGGT in. Het gaat om een relatief kleine groep, met een maximum van 8 cliënten. Bedoeling van de groep is het uitdiepen van 17

persoonlijke problemen,

en het verkrijgen van inzicht in zichzelf en de eigen

geschiedenis en het eigen gedrag. Voor het huidige onderzoek gaven 9 huidige, en 4 voormalige, cliënten toestemming om deel te nemen. De voormalige cliënten namen tot dat moment allen deel aan de tweewekelijkse nazorggroep, en werden via die groep gerekruteerd. In een eerste fase van interviews gaven 6 van de 7 cliënten die op dat moment deelname aan EGGT, toestemming. De zevende cliënt zat op dat moment nog maar enkele weken in de groep, en er werd geopteerd dat interview enkele maanden later uit te voeren. Op dat moment waren twee extra leden ingestroomd in de EGGT. Ook zij gaven toestemming opgenomen te worden in het onderzoek. In totaal waren er 13 respondenten. Kenmerken van de respondenten. Alle deelnemende cliënten waren volwassen mannen. De gemiddelde leeftijd op het moment van gegevensverzameling was 44 jaar, met een range van 32 tot 60 jaar. Alle cliënten waren van Belgische afkomst. Alle deelnemende cliënten hadden tijdens de behandeling een justitieel statuut. Slechts één cliënt had een VOV (Vrijheid Onder Voorwaarden) statuut, aangevuld met probatie. De 12 andere cliënten hadden een VI (Voorwaardelijke Invrijheidstelling) statuut, waarvan 10 aangevuld met TBR (Terbeschikkingstelling van de Regering). Op het moment van de dataverzameling waren de cliënten (uitgezonderd nazorgcliënten) gemiddeld 14,5 maand in behandeling bij FIDES (range van 10 tot 24 maanden). Cliënten namen op moment van de interviews tussen 3 en 11 maand deel aan de ervaringsgerichte groepstherapie. De deelnemende cliënten hadden allen minderjarige slachtoffers. Slecht 1 van de 13 cliënten had daarnaast ook een meerderjarig slachtoffer. Bij vier van de dertien cliënten ging het om intrafamiliaal misbruik. Een even groot aantal cliënten had enkel extrafamiliale slachtoffers, en vijf cliënten pleegden zowel intra- als extrafamiliaal misbruik. 18

Alle cliënten vallen ongeveer in de medium-risk categorie. Voor een uitgebreide bespreking van de criteria die FIDES hiervoor hanteert, zie Gunst (2009). Materiaal Vanuit onze onderzoeksvraag werd gekozen voor een kwalitatieve aanpak. We kozen voor semi-gestructureerde interviews, die telkens door dezelfde onderzoeker afgenomen werden. Het semi-gestructureerde format had de bedoeling cliënten toe te laten uitgebreid te spreken over zaken die voor hen het meest belangrijk waren, en om ruimte te laten voor factoren of zaken die in het model niet geponeerd werden. Het interview zelf is semi-gestructureerd en bestaat uit een viertal onderdelen. Bij elk onderdeel waren verschillende vragen voorbereid, maar niet elk vraag werd tijdens elk interview gesteld. We kozen er bewust voor het gesprek zoveel mogelijk te laten sturen door de cliënt zelf, om het kwalitatieve format zoveel mogelijk te benutten. Op die manier kregen cliënten gelegenheid ook zaken aan te halen die in Yalom's 11 factoren weinig vermeld werden. We vangen op die manier een tekortkoming van het Q-sort onderzoek op, zoals genoteerd door Dierick en Lietaer (2008) Vragen werden zoveel mogelijk open en non-directief gesteld. We begonnen met een aantal inleidende vragen, die vooral bedoeld waren om de cliënt op zijn gemak te stellen. De vragen die hier tijdens elk interview gesteld werden, waren: –

Hoe lang bent u al in FIDES?

–

Hoe bevalt de opname in FIDES?

–

Hoe lang neemt u al deel aan de ervaringsgerichte groepstherapie?

–

Wat is volgens jou het belangrijkste doel van die therapie?

19

Bij die laatste vraag bleek, vooral bij nazorgcliënten, dat de ervaringsgroep en empathiegroep vaak verward werden achteraf. Hier kreeg de onderzoeker dan de kans te verduidelijken. Daarna werden een aantal overgangsvragen gesteld. Deze waren wel relevant, maar vermeden voorlopig nog eventuele zware onderwerpen en waren eerder algemeen. Deze vragen waren achtereenvolgens: –

Wat vind je van het werken in groep?

–

Hoe voel je je binnen de groep? (Groepscohesie)

–

Wat denk je dat de andere groepsleden van jou vinden? (Groepscohesie)

–

Wat vind je van de therapeuten? Hoe gedragen zij zich meestal? (Gedrag

imiteren)

Bij een algemeen antwoord op die laatste vraag werd de cliënt gevraagd te differentiëren tussen de co-therapeuten. De hoofdvragen waren grotendeels gebaseerd op Yalom's therapeutische factoren. Ze peilden onder meer naar de groepssfeer, vertrouwelijkheid, het voorkomen van emotionele momenten en zo meer. Ondanks verschillende pogingen is er in de literatuur voorlopig nog geen consensus over een eventuele onderliggende factorstructuur. Daarom werd ervoor gekozen alle factoren te bevragen. Niet elke factor leende zich tot het opstellen van een niet-sturende, open vraag. In dit geval werd voor non-directiviteit gekozen en werd er niet rechtstreeks naar gevraagd. De cliënt was steeds degene die in eerste instantie het gesprek stuurde. Een voorbeeld hiervan was Correctieve recapitulatie van de primaire familiegroep. Een belangrijke taak hierbij was het concretiseren van vage uitspraken. Indien mogelijk werd ook een voorbeeld gevraagd. Concretiseren en verduidelijken was belangrijk voor de codering, 20

aangezien verschillende factoren enige theoretische overlap bevatten. Door de bedoeling van de cliënt zo duidelijk mogelijk te bevragen, werd onduidelijkheid in de codeerfase voorkomen. De evolutie van verscheidene factoren (bijvoorbeeld vertrouwen in de groep) werd ook nauwgezet bevraagd. De vragen in de leidraad waren: - Legt de therapeut soms dingen uit tijdens de therapie, vanuit de theorie? Indien ja: wat vind je daarvan? (Informatie meegeven) - Heb je het gevoel dat je iets hebt aan deze therapie? (Installing hope, naar verandering en proces peilen) - Wat vind je zelf het belangrijkste in de ervaringsgerichte therapie? (naar verandering en proces peilen, Existentieel leren) - Zijn er dingen waar je het moeilijk mee hebt in de therapie? - Wat vind je ervan om te horen dat andere groepsleden soms dezelfde ervaringen hebben als jij? (Universaliteit, Groepscohesie, Interpersoonlijk leren) - Hoe is het voor jou om persoonlijke dingen met de andere groepsleden te delen? (Universaliteit, Catharsis, Groepscohesie, Interpersoonlijk leren) - Hoe reageren zij op jouw verhalen? (Altruïsme, Interpersoonlijk leren, Groepscohesie, Universaliteit) - Vind je dat de andere groepsleden jou veel steun geven tijdens de therapie? Vind je dat je zelf de andere groepsleden soms steunt en helpt tijdens de therapie? (Altruïsme, Interpersoonlijk leren, Groepscohesie) - Heb je zelf het idee dat je, door de therapie mee te volgen, iets bijleert over hoe je met andere mensen omgaat? (Interpersoonlijk leren, Ontwikkelen van sociale 21

vaardigheden) - Zijn er tijdens de ervaringsgerichte therapie soms emotionele momenten? Hoe wordt daar dan mee omgegaan? (Catharsis, Interpersoonlijk leren)

Na dit onderdeel werd het interview beëindigd met enkele laatste vragen, die als het ware bedoeld waren om rustig af te sluiten. Bovendien gaf dit de onderzoeker de kans om te peilen naar een evolutie in de perceptie van de cliënt – enkel als dit nog niet aan bod gekomen was. Deze vragen waren: –

Zijn er voor de rest nog dingen die jou verder helpen in de ervaringsgroep?

–

Je hebt gezegd dat je … en … goed vond aan de therapie (en … en … minder

goed). Was dat al zo van in het begin van de therapie of is dat geleidelijk aan gekomen? –

De groep is verplicht – als dat niet zo was, zou je dan nog gaan? Waarom?

Waarom niet?

Nadat de cliënt aangaf dat hij niets meer kon bedenken, werd kort gepolst naar zijn ervaring met het interview en bedanken we nogmaals voor de medewerking. Procedure Dataverzameling. De interviews namen wekelijks tot tweewekelijks plaats, in maart en april 2012. De drie laatste interviews werden afgenomen in september 2012, na transcriptie van de tien

22

eerste interviews. Deze laatste drie interviews waren daardoor ook een test voor saturatie van de gegevens. De interviews varieerden in lengte. De gemiddelde opnameduur was 63 minuten, met een range van 20 tot 120 minuten. Het interview zelf nam plaats in een aparte ruimte. Bij kwalitatief onderzoek is het belangrijk dat de locatie geen sterke positieve of negatieve associaties oproept bij de deelnemers. Omdat een ruimte gekozen werd die voornamelijk door bezoekers gebruikt wordt, leek hieraan voldaan. Verder is het van groot belang dat mogelijke inmenging zoveel mogelijk vermeden wordt. Ook dit was het geval met de bezoekersruimte. Deze ligt weg van de centrale ruimten waar personeel en cliënten zich bevinden. Er hangt bovendien een 'bezet'-bordje. De interviews verliepen ongestoord. Alle cliënten waren meerderjarig, waardoor enkel een informed consent noodzakelijk was. Hierin werd de bedoeling van het onderzoek uitgelegd. Bovendien werd de anonieme verwerking van de gegevens nogmaals toegelicht, net als de verzekering dat audiobestanden vernietigd worden na transcriptie. Er werd verder benadrukt dat deelname of afzien van deelname geen gevolgen zou hebben en dat ook kritische, negatieve opmerkingen geen weerslag zouden hebben op de kwaliteit van de zorg buiten het onderzoek. Deelnemers kregen hierna de gelegenheid vragen te stellen. In dit stadium werd bewust nog geen audio opgenomen, om de respondent op zijn gemak te stellen en hem een eigen keuze te geven in het starten van de opname. Na het ondertekenen van de informed consent, werd gevraagd of we konden beginnen opnemen. Elk interview werd opgenomen met een dictafoon. Om praktische redenen werd slechts één toestel gebruikt, dat voor elk interview kort getest werd om de kwaliteit van de opname te controleren.

23

Doordat de audio integraal opgenomen werd, had de interviewer zelf voldoende gelegenheid om non-verbale informatie te observeren en in te gaan op de informatie die de deelnemers zelf aangaven.

Transcriptie. Alle interviews werden door de onderzoeker zelf getranscribeerd. Dit gebeurde zowel tussen de verschillende afnames als daarna. De 10 eerste interviews waren integraal getranscribeerd voor de drie laatste interviews afgenomen werden. De meeste respondenten spreken een dialect or regiolect. Dit werd in eerste instantie integraal overgenomen op de transcripties. Doorgaans waren de opnames goed verstaanbaar. Toch waren er enkele momenten waarop de respondent niet goed verstaanbaar is, bijvoorbeeld door occasioneel achtergrondlawaai of een onbekend dialectwoord. Dit was voor de codering meestal geen probleem. Indien de betekenis van een fragment niet duidelijk was, werd geen code toegewezen. Codering van de gegevens. We kozen voor een top-down, theoriegestuurde thematische analyse (Braun & Clarke, 2006). Het materiaal werd over verschillende momenten regelmatig opnieuw doorgewerkt. Het coderen gebeurde in fases. In eerste instantie bleven we heel dicht bij de oorspronkelijke data. Nadat elke transcriptie op deze manier verwerkt was, gebeurde een secundaire codering, waarbij de initiële codes ondergebracht werden in ruimere categorieën. We gebruikten hiervoor Yalom's therapeutische factoren, met toevoeging van een restcategorie die apart geanalyseerd werd naarmate zaken ook daar terugkeerden over interviews heen. Onze leidraad bij de codering draaide in eerste instantie om het identificeren van behulpzame, in tegenstelling tot belemmerende, factoren. Inhoudelijke fragmenten werden niet gecodeerd. Enkel zaken die door cliënten zelf verteld werden, werden gecodeerd. Op momenten dat cliënten kort of onduidelijk antwoorden, werden de fragmenten niet gecodeerd. Fragmenten 24

die draaiden rond psychologisch werk in andere sessies, of contacten tussen groepsleden buiten de sessie, werden niet gecodeerd. We controleerden de betrouwbaarheid van de codering door middel van peer review. Eén van de interviews werd na hercodering bekeken door een tweede onderzoeker. Voor de reliability check werd een interview geselecteerd dat bijzonder rijk was aan eerste- en tweede-ronde codes. Een aantal onduidelijkheden in de tweede-ronde codering werden na deze feedback weggewerkt bij alle 13 interviews. Er werd besloten in sommige gevallen een dubbele codering te gebruiken. De meest voorkomende combinaties waren Informatie meegeven – Altruïsme, en Interpersoonlijk leren – Groepscohesie. Het enige excerpt dat gecodeerd werd als Correctieve recapitulatie van de primaire familiegroep werd, na overleg, dubbel gecodeerd met Interpersoonlijk leren. De reliability check leidde door overleg tot een scherpere operationalisatie van de 11 factoren. Ethische aspecten, verbonden aan de gegevensverzameling en –verwerking. Een aantal ethische aspecten waren van belang. Om de vertrouwelijkheid te bewaren, werden een aantal maatregelen genomen. Ten eerste werden de audiobestanden veilig bewaard: zonder vermelding van namen op een beveiligde computer, met een duplicaat op een externe harde schijf. De transcripties zelf kregen een code toegewezen. Indien de cliënt zijn eigen naam, of de naam van een andere cliënt gebruikte, werd deze ook geanonimiseerd. Hiervoor gebruikten we willekeurige initialen. Na transcriptie werden alle audiobestanden en hun kopie vernietigd. Eén cliënt vroeg of het mogelijk was te stoppen met opnemen voor bepaalde antwoorden. Hierop werd positief geantwoord. Tijdens het interview liet de cliënt de opname eenmalig stilzetten. De informatie die hij tijdens dit interval gaf, werd ook niet gebruikt. 25

Onderzoeker. Dit thesisonderzoek is verbonden aan een stage bij FIDES. Ten tijde van de dataverzameling liep de onderzoeker er nog geen stage. De dossiers van de deelnemende cliënten zijn dus niet op voorhand bekend, en er is eveneens geen sprake van een bestaande (therapeutische of andere) relatie.

26

Resultaten We structureren onze resultaten aan de hand van de hogere orde codes. Gezien onze theoriegestuurde benadering gaat het voornamelijk om Yalom's therapeutische factoren. In de restcategorie kwam Houding van de therapeuten frequent terug. Alle elf factoren kwamen over de interviews heen terug, hoewel niet elke factor in elk interview gecodeerd werd. Opvallendste afwezige in de meeste interviews was Correctieve recapitulatie van de primaire familiegroep. Yalom (2005) stelde al dat deze factor door cliënten zelden als behulpzaam aangegeven wordt. Yalom's Therapeutische Factoren Installeren van hoop. Hoop kwam als thema relatief vaak terug. Cliënten gaven meestal aan het idee te hebben dat ze in deze groep persoonlijke doelen zouden kunnen bereiken. Vaak konden cliënten moeilijk aangeven waar hun hoopvol gevoel vandaan kwam. Verschillende cliënten vermeldden de positieve omgeving, maar konden moeilijk articuleren hoe verandering dan tot stand kwam. Waarom heb ik die goeie hoop eigenlijk? Dat gaat misschien negatief overkomen, maar dat slaat dan niet zozeer op mij, maar vooral die groep en die manier van werken. Dat geeft mij zoveel vertrouwen. Ik weet dat 't kan, ik weet dat dat kan in de goeie omgeving.

Waar cliënten wel duidelijk articuleerden waar ze een hoopvol gevoel van kregen, werden over de dataset heen twee mechanismen vermeld. In eerste instantie gaven cliënten aan dat zij vooruitgang merkten bij zichzelf. Dit proces gebeurde vaak door middel van vergelijking met nieuwere cliënten. Bepaalde personen veranderen ook, ze zien dan wat dat zij meegemaakt hebben. [Ge] weerspiegelt [u] eigenlijk aan hen in 't begin dat je toekwam. Aan die andere personen weerspiegelt ge... al die fasen dat je voortloopt. En die mannen

27

die al de fases al gehad hebben, van fase nul tot fase zes zien hun terug in ons, of in mij, hoe dat ze vroeger zijn als ze hier aangekomen waren.

In tweede instantie gaven cliënten voorbeelden van expliciete aanmoedigingen en interventies door zowel therapeuten als groepsleden. Eén cliënt gaf aan dat hij nieuwere cliënten expliciet vertelde over zijn eigen vooruitgang, als manier om hen te motiveren. [Waar]dat gij mee gekampt hebt in 't begin – 'k zeg het, van uw fasen – ga jij u terugzien in die persoon, van, ik ben hier juist in ervaringsgericht toegekomen, ik zat er heel verkrampt en durfde m'n mond niet opendoen, en zegt ge dat dan, van “ja, we weten het wel, hoe dat het is. Voor ons moet je u niet inhouden. En er wordt niets gezegd beneden.”

Opvallend is dat de hoop veelal draait rond persoonlijke verandering of interpersoonlijke doelen, en veel minder rond strafeinde en terug naar huis mogen. Het is moeilijk. 't Is moeilijk en toch doe ik het graag. Omdat ik nu het gevoel heb dat ik die glazen wand van die bokaal aan het kapot kloppen ben.

Universaliteit. Universaliteit werd door verschillende cliënten aangegeven in de zin van Yalom's oorspronkelijke definitie: het inzien dat de eigen problemen niet uniek zijn, dat anderen met hetzelfde worstelen, wat leidt tot minder gevoelens van eenzaamheid en schaamte. In onze dataset haalden verschillende respondenten het verminderen van schaamtegevoelens aan. Dit lijkt bijzonder relevant voor deze doelgroep, die maatschappelijk niet vriendelijk bekeken wordt. Dat je dan voelt van, kijk, je bent niet alleen. Je bent niet alleen die veel meegemaakt heeft; die gasten hebben dat ook. En in dat opzicht heb ik echt zoiets van, kijk, zie je wel? We zijn er wel om mekaar te helpen, en dat is gelijk beginnen doordringen bij mij dan. Dat zijn sessies die ge niet kunt vergeten. En ik, ik heb zeker twee dagen nodig voordat... dat blijft nazinderen. Voordat dat een beetje op zijn plooi komt, en dat 28

gaat. Ik ben daar op dat puntje een beetje een zwakkeling in, of ik denk.. ik heb wel ervaren dat ik niet de enige ben... dat geeft mij ook een gevoel van dat ik er niet beschaamd voor moet zijn.

In onze data lijkt het alsof universaliteit alleen niet voldoende is om schaamtegevoelens te verminderen. Volgend excerpt gaat over de ervaring van één van de nieuwste groepsleden. Ik zeg van, ze gaan mij anders bekijken. Maar iedereen zit voor hetzelfde ding hé, moet ge zeggen. Ja, de een zo, de andere anders. Maar we zitten hier allemaal voor dezelfde feiten, juist hé? […] En toch heb ik da gevoel.

In de enge zin halen cliënten vaak aan dat herkenbare verhalen voor hen zowel positief als negatief waren. Herkenbare verhalen waren voornamelijk behulpzaam in de zin dat de cliënt hierdoor de eigen problemen relativeerde, of dat bespreking van herkenbare problemen bij de cliënt voor probleeminzicht zorgde, en dat de zaken die hierrond gezegd werden aan een ander groepslid, ook voor hem bruikbaar waren. Het heeft zijn voordeel op het vlak dat iedereen zijn eigen ervaring kan uitwisselen, en als één persoon iets zegt kan dat soms een bepaalde trigger geven bij mij dat ik daar dingen in herken, in wat hij zegt. Dan ben ik tevens niet alleen zijn probleem aan het verwerken maar ook [aan] een deel van mijn probleem eigenlijk, aan 't werken. En dat heeft wel een voordeel.

Eén cliënt voelde zich meer verbonden met groepsgenoten, net doordat hun verhalen veel gelijkenis vertoonden. 'k Heb altijd 't gevoel gehad – er was één, ja, toch één z'n geval dat veel gelijkenis toonde met dat van mij. En ja, er zullen er dan nog een stuk of twee [zijn] die in grote trekken toch ook op dezelfde, op dezelfde lijn geleek eigenlijk. Dus ja, ik had daar wel eigenlijk – hoe zou ik moeten gaan zeggen – we voelden mekaar een beetje meer als – ik weet niet of het 't juiste woord is – meer als bondgenoten [aan]. Allé, dat we wisten waarover dat we bezig waren eigenlijk.

29

Onze data suggereert dat overeenkomsten tussen de verledens en achtergronden van de cliënten ervoor zorgen dat cliënten voor bepaalde problemen meer vertrouwen hebben in hun groepsleden dan in de therapeuten. Da‟s een zeer goed vangnet. Da's soms een beter vangnet dan de begeleiding. Omdat... zij hebben de theorie... wij hebben jammer genoeg de praktijk. Dat gaat niet alleen over daden, maar over verledens. Ik meen dat er weinig therapeuten zijn die een verleden hebben van slagen en meppen krijgen met de gesp van een riem en van een trap geduwd worden en als klein mannen in uw onderbroek in een steeg moeten gaan staan. Dat zijn maar een paar dingen die ik noem. (stilte) zo'n dingen... (zucht) vader. Euh... en als hem met zo'n stukje komt, kunnen we daar beter over praten.

Informatie meegeven. Informatie meegeven wordt door Yalom relatief nauw gedefinieerd als concrete adviezen, en psycho-educatie van de therapeut. In de sessie EGGT bij FIDES zit geen onderdeel psycho-educatie verwerkt, en dit vonden we dan ook niet terug. Cliënten geven wel aan dat therapeuten soms algemene uitleg geven over hoe de menselijke geest werkt. Het meest voorkomende voorbeeld dat aangehaald werd, was een situatie waarin een cliënt zijn beleving uitlegde, en dat dit op ongeloof werd onthaald door de groepsleden. In dat scenario sprong de therapeut in, om aan te geven dat een bepaalde beleving wel degelijk mogelijk is. De therapeuten erkennen op die manier de beleving van alle cliënten, wat tot een veiligere groepsomgeving bijdraagt. Ook door cliënten werd dit aspect sterk geapprecieerd. Niet puur echt theoretische uitleg, maar als je een stuk aanhaalt en iemand anders zegt van, “dat kan toch niet?”, terwijl je soms zo reageert. (…) Dan komen ze soms wel een keer tussen van “ja, maar ja, dat is zijn beleving en effectief, het kan. Er zijn mensen die zo reageren.” Voor de rest geen uitleg daarbij. Maar omdat, ik denk dat dat ook een stuk is om aan de andere aan te geven, ja maar, wat hij zegt kan effectief.

30

Concreet advies door groepsleden wordt door de meeste cliënten zeer geapprecieerd. Bij veel cliënten gaat het niet om de adviezen op zich, maar gewoon het feit dat alle groepsleden met zijn probleem bezig zijn en “hun zegje doen”. C willen niet steeds gelijk krijgen, hoewel één C vooral blij was als GL het met zijn redenering eens waren. [Dat was] goed, omdat er toch bepaalde waren die mij gelijk gaven.

Dit was niet in de meerderheid van de gevallen zo. Dat je veel meer mening krijgt van anderen. Ook al hoor je ze soms niet graag, maar dat is wel nodig, dat heeft mij ook geholpen. Als je een bepaalde stelling hebt en anderen zijn er niet meer akkoord, kan dat soms nogal hard terugkeren. Dat je zegt van “maar maar” maar je leert er maar enkel uit. Ge leert er wel uit.

Cliënten rapporteren transfer naar de buitenwereld. Eén cliënt beschrijft hoe hij terug contact wou opnemen met een familielid en haar een fors geformuleerde brief had geschreven. Dit werd in de groep besproken, waarbij groepsleden de cliënt specifieke bewoordingen voorstelden. De cliënt geeft aan dat zijn herschreven brief een veel beter resultaat sorteerde, dan als hij de eerste brief verzonden had. Ik [had] al een eigen ding, van “ik ga dat en dat en dat zo doen” en dat de andere groepsleden dan wel zeiden van “ja, zou je dat niet beter op deze manier doen en zo of zo? Dan komt dat veel minder hard over”. En ik heb eigenlijk de raad opgevolgd. En veel nagedacht op voorhand en raad opgevolgd en dat contact is wel goed gekomen. Want had ik dat gedaan op mijn eigen manier ging dat zeker en vast zo niet geweest zijn.

De meeste cliënten willen voornamelijk dat groepsleden geïnteresseerd zijn en hen proberen helpen. Ook hier merken we overlap tussen de theoretische constructen van Yalom. In dit geval werden excerpten vaak dubbel gecodeerd met Altruïsme. Ook Yalom (2005) geeft aan dat concreet advies op zich vaak niet behulpzaam is, en dat het gevoel van geholpen en gewaardeerd te worden vaak werkzamer is. In deze doelgroep, voor dit programmaonderdeel, lijkt het alsof Informatie meegeven slechts een kleine rol speelt. Echte psycho-educatie komt in het programma niet voor. 31

De interventies die door de therapeuten gedaan worden, worden als behulpzaam aangegeven door cliënten, in die zin dat ze leiden tot een meer aanvaardende groep. Ook concrete adviezen van andere groepsleden lijken vooral gewaardeerd te worden vanwege de zorg en interesse die eruit spreekt. Altruïsme. Altruïsme werd in onze dataset vaak gecodeerd als “steun” van de anderen, zeker in de richting van cliënt naar groepsleden. Dit excerpt werd dubbel gecodeerd met Groepscohesie. Steun geven lijkt hier ook een groepsnorm. We gaan hem helpen hé. Als we proberen mee te voelen en mee te helpen verwerken en denkpistes geven en mogelijkheden oplossen, voor zover dat er oplossingen zijn voor sommige dingen. En vooral hem steun geven hé... En dat lukt... en zeer duidelijk maken: “Kijk vent, als ge met iets zit, roep één iemand van ons van de groep en babbelt. We zijn er voor je.” Verschillende cliënten halen aan dat het een goed gevoel geeft als anderen expliciet feedback geven dat hun mening of inbreng geholpen heeft. Uit mijzelf stond ik daar niet bij stil. Maar als ge dan hoort van... Achteraf zegt er één: “Ik heb dat dan zo aangepakt, wat dat gij gezegd had, en ge had wel gelijk zeker! ‟t Is azo, ah, ‟t is azo”, dan doet dat… ja. Da‟s wel goed. Da‟s plezant om te horen. [op moeilijke momenten voor mij reageren de groepsleden] heel meelevend, allemaal, van de eerste tot de laatste. Da's enorm. Ik krijg op dat moment een gevoel van warmte, da's niet normaal. Da's echt het gevoel van, je kent mekaar hier al jaren. Ik heb dat toch op dat moment, dus ja... Dat geeft me wel een goed gevoel.

Cliënten geven aan dat zij zich waardevol voelen als ze in staat zijn anderen te helpen. Dan was ik, dan was ik fier op mezelf. Waarom? Omdat 't een deel voor mij helpt, maar ook omdat ik hen kan helpen. (stiller) dan was ik [er] wel fier op. Dat voel ik wel... (lacht) ik voel zo weer die warmte naar boven komen. 32

Een aantal cliënten geven aan dat dit een bepaalde afstand creëert met hun eigen moeilijkheden of dat ze in staat zijn op te gaan in het verhaal van een ander, ook als ze zelf met problemen zitten. Ook dit hoort bij de conceptualisatie van de factor Altruïsme zoals Yalom (2005) die beschreef. [als me persoonlijk geraakt voel door het herkenbare verhaal van een ander] probeer [ik] dat gewoon even weg te kegelen. Ik smijt dat naast m'n stoel, ik probeer te luisteren en als hij gedaan heeft met spreken, pak ik dat terug op. Da's eigenlijk, dat zijn de momenten dat ge erover praat, dat ge eigenlijk niet kiest om erover te praten. Maar ge wilt wel delen, om... om mekaar te helpen.

Eén cliënt gaf aan de manier waarop groepsleden steun aanbieden (vragen, troost) voor hem soms afleidend was. Dat geeft voor mij dan eerder aanleiding om daarin te verdiepen, om, om daar verder vragen over te stellen. “Van waar komt dat gevoel en wanneer heb je dat nog ervaren?” en van die dingen. Om daar nog meer dingen over te weten te komen eigenlijk. Van, hoe werkt die persoon eigenlijk, wat heeft die allemaal meegemaakt in zijn leven? Vanwaar komt het allemaal, wat voor invloed heeft zijn verleden nog altijd op zijn huidige situatie en zo... En ik vind 't fascinerend gewoon om daarover bezig te zijn en om daar euh... in mee te helpen denken en zoeken. En... dus, maar ik ga zeker niet beginnen troosten.

Correctieve recapitulatie van de primaire familiegroep. Deze factor werd weinig vermeld. In het interview werd ook niet expliciet naar dit soort ervaringen gevraagd, aangezien dit moeilijk op een open manier kon, en we zo weinig directief mogelijk poogden te bevragen. We vermoeden dat dit ook gewoon een vrij abstract concept is, dat cliënten in eender welke doelgroep waarschijnlijk niet spontaan zullen aanhalen. Yalom (2005) gaf reeds aan dat cliënten deze factor meestal weinig aangeven als behulpzaam. Een enkele keer vertelde een cliënt dat een bepaalde interpersoonlijke ervaring voor hem uniek was, en dat dit behulpzaam was. Dit excerpt werd dubbel gecodeerd met Interpersoonlijk leren. 33

Ik weet dat niet, ik denk dat het door dat, door [Therapeut 1] is dat ik beginnen loskomen ben. Oké, grotendeels is 't mijn eigen, maar ik denk dat het door haar is, omdat ik in heel mijn leven nog nooit geen verbinding gehad heb met iemand. Niet met m'n ouders, eigenlijk, eigenlijk niet echt met m'n zus. Met familie, met vrienden... En, dat was, ja, dat was de eerste keer. En oké, aan de ene kant, dat voelde raar, omdat ge die gekwetste gevoelens voelde, maar aan de andere kant voelde je ook ergens de opluchting. En een blijheid of zo. (I7)

Ontwikkelen van sociale vaardigheden. Het ontwikkelen van sociale vaardigheden werd relatief weinig gecodeerd. In Yalom (2005), en in onze analyse, gaat het dan bijvoorbeeld over het gebruik van ikboodschappen, en het leren duidelijk communiceren van wat de eigen mening is en wat voor de ander bedoeld is. De interactie zelf verloopt nogal voorzichtig. Er zijn weinig mensen erop uit om echt hard te confronteren of om iets recht in het gezicht te gooien van iemand, van, “'t is zo en zo”. Dat gebeurt niet echt. Het wordt altijd zo meer in een vraag verpakt. Er worden heel veel ik-boodschappen eigenlijk gebruikt. (I13)

Verschillende cliënten geven aan een bruuske interpersoonlijke stijl te hebben, en dit bijgestuurd te hebben naar aanleiding van de groep. Ik deel wel meestal hé, ik zeg mijn mening, maar ik moet leren – da‟s een groot werkpunt voor mij hier – eerst een keer te herkauwen voor dat ik het er uitzwier. Ik ben er één, op mijn tong, boef en ‟t ligt eruit en ‟t is meestal wel just, maar ‟t is op de verkeerde manier. ‟t Komt veel te aanvallend over. En dat moet ik leren inhouden. Als ‟t mij persoonlijk raakt, of als ‟t mij… dan ga „k t wel gemakkelijker zeggen om dat ik nu leer meer te spreken vanuit mezelf. Vroeger was ‟t van – brr (lacht) – vlam, eruit, en nu denk ik eerst een beetje na. Ik weet wel dat ik geen blad voor de mond neem; als het me niet aanstaat ga ik het wel zeggen. Omdat ik weet, als ik het opkrop, of als ik met iets blijf zitten, dan werk ik dat op een of andere manier anders uit. En ik weet van mezelf dat dat wel belangrijk is, om m'n impulsiviteit onder controle te houden, om het uit te spreken als ik met iets zit. Da's niet altijd even goed, maar... 'k probeer er ook 34

wel een beetje aan te werken ook, om te zien van “hoe kan ik die boodschap overbrengen zonder dat ik iemand anders kwets?”

Gedrag imiteren. Verschillende cliënten, voornamelijk zij die reeds aan de nazorggroep deelnamen, of algauw hun therapie zouden afwerken, gaven aan dat zij een begeleidersrol opnamen in de groep, of ook thuis bij de eigen partner een therapeutenrol opnamen. Eén cliënt gaf aan dat het zien van emotioneel delen en zelfonthulling bij ervaren groepsleden, zorgde voor meer zelfonthulling en aanbrengen van moeilijke zaken door nieuwere cliënten. In het algemeen, wat ge dikwijls wel hoort, van, dat er iemand die er langer inzit nog een stuk inbrengt dat hij echt emotioneel durft aanbrengen, mag je rekenen dat de nieuwere, de jongere die in de groep gekomen zijn, de eerste twee weken ook met iets serieus over de brug gaan komen. En da's gewoon dat ze zich veilig voelen daarover, dat ze zeggen van “ik mag dat eigenlijk aanbrengen en 't mag emotioneel zijn”, dus da's door ervaring[gerichte] dan... vanuit een oudere al, die er langer inzit, dat ze zeggen van “eigenlijk mag ik dat ook aanbrengen.” Na bepaalde tijd voelde ik mij meer en meer een begeleider soms. En zeker als [Therapeut 1] er niet was, deed ik dan dikwijls, heb ik dan van verschillende cliënten gehoord, was ik ineens [Therapeut 1], zeiden ze.

Cliënten die al langer in de groep zitten, geven ook aan het groepsgevoel te modereren, en een warme, aanvaardende groepssfeer te willen bevorderen. [Als er iemand] een hele verkeerde uitspraak [doet], of een heel verkeerd gevoel geven. Dan voel je da wel dat er een beetje een muur komt. Dat voel je dan wel. (…) Dus, soms heb je dat wel, dat je voelt van… “oei oei oei, dat hier…” (…) Dat is, soms als je bezig bent over een slachtoffer, en… We hebben daar eens een heel stuk van gehad van iemand die dacht dat er niets gebeurd was. Dat, euh… dan kun je dat een keer hebben, als er nieuwe leden zijn in de groep, dat dat een keer gebeurt. Mensen… Ik zeg dan “geef ze een keer een kans” of “laat ze een beetje wennen, het komt wel goed.” 35

Interpersoonlijk leren. Deze factor werd bij bijna alle interviews gecodeerd, hoewel causaliteit hier moeilijk in te onderscheiden valt. We vonden in deze dataset geen voorbeelden terug van kritische incidenten, zoals beschreven door Yalom (2005). Cliënten leggen over de dataset heen veel nadruk op het belang van vagere factoren, in plaats van het aanleren van specifiek gedrag en oplossingen. Ik moet zeggen, ervaring, dat is niet enkel over leren, maar da‟s ook leren omgaan met uw gevoelens en hoe dat ge ‟t overbrengt naar andere mensen. Daar heb ik verbinding euh, verbinding leren kennen, leren maken. Gelijk nu, nu ben ik bijna een jaar buiten. Maar 't is nu ook veel gemakkelijker, gelijk als er iemand een verhaal doet. Ik maak nu direct connecties, wat ik vroeger niet had... allé, vroeger, vroeger kende ik dat niet. Of stonden de meeste mensen daar niet bij stil. Maar nu... goh, ja, oké, ' t is wel veel aangrijpender nu dan vroeger, maar ge voelt 't en allé, ge begrijpt het en ge voelt wat dat ze meemaken.

Voor veel cliënten zijn veranderingen in omgang met cliënten te wijten aan EGGT. Empathie en openheid worden relatief vaak aangehaald, en in engere zin ook het leren luisteren naar anderen, niet enkel het eigen perspectief meer voor waar aannemen. Dat zijn de ervaringen, van het eerst een keer te laten binnenkomen, te laten bezinken, een keer te zeggen van “wat bedoelde die persoon nu eigenlijk?” en dat is ‟t moeilijkste van ervaringsgericht. Om te kunnen luisteren naar iemand, da's gemakkelijk, hé, ge kunt gemakkelijk luisteren naar iemand. Maar om 't dan ook te laten binnenkomen, en te begrijpen...

In het excerpt hieronder beschrijft de cliënt hoe het onderscheiden van een eigen beleving met die van een groepslid ervoor zorgde dat hij meer aandacht kon besteden aan het verhaal van dat groepslid. In het begin, euh, sloeg er voor mij een deur toe. In 't begin sloeg er voor mij een deur toe. 'k had zoiets van ja, lelijk gezegd, fuck it. En de andere van “schluss voor mij. Gedaan.” En dan komt natuurlijk [Therapeut 1], hé... peuter 36

peuter... Ze komen er toch altijd aan op de een of ander manier altijd. Door de tijd leer je begrijpen dat dat de andere zijn beleving is en op dat moment reageer ik op hem hetzelfde als hij op mij reageert. Terwijl ik mijn belevenis heb en hij de zijne. Dus op een bepaald moment heb ik zoiets van “ja, dat is zijn beleving.” en dan wordt ik soms geïnteresseerd in, van waaruit zijn beleving komt.

In een dubbelcodering met Groepscohesie gaf een bepaalde cliënt aan dat zijn wantrouwende, geïsoleerde positie nu veranderd is. Over de dataset heen zijn dit ook de ervaringen die voor deze cliënten het meest belangrijk waren, en waar ze het meest uitgebreid en enthousiast over vertellen. Een gevoel van vertrouwen. Een gevoel dat ik vroeger eigenlijk nooit had bij mensen, want, ja, als ze vroeger – ik had sowieso nooit veel contact met mensen. Ik probeerde

zoveel mogelijk alleen te zijn, alleen te werken, alleen

weg te gaan. En ik heb nooit, nooit gewoon geweest van veel mensen rond me te hebben. En ik heb daar ook – ik had ook heel weinig interactie met mensen. En ik vertrouwde mensen ook zo niet

erg. En hier is dat eigenlijk wel gelukt

omdat je dat woord “vertrouwen” leert kennen. Dat je weet wat dat vertrouwen is. En dat geeft [een] heel, heel goed, een warm gevoel.

Groupscohesie. Groepscohesie kwam als tweede-ronde code heel vaak terug. Het ging dan voornamelijk over een veilige, accepterende omgeving. Het is een goeie groep en da geeft je wel een gevoel, een gevoel van veiligheid, ja. (…) Dat je over zaken kan praten waar je hierbuiten nooit over kan praten en dat je begrepen wordt en dat alles, dat alles binnen de groep blijft.” Iedereen begreep het... en had geen commentaar. Er heeft nog nooit iemand iets op gezegd, en 't was altijd begripvol. Ge zag dat ook wel aan de gezichten, dus. Er ging niemand niet verschillend naar je kijken omdat je een keer aan 't huilen was. Iedereen zit er wel heel sereen. Dat is een hele opluchting. Er is niemand die dat daar zo zegt van “goh, wat zit ik hier te doen” of euh, “ik ga hier nu vandaag 37

totaal niets mee te maken hebben”, of zo, dat is... dat gevoel heb ik niet, bij niemand. Ook al zijn er een aantal mensen die heel stil zijn, die je vrijwel een hele sessies niet zou kunnen horen. Maar ik ben ervan overtuigd dat ze wel degelijk aan het meeluisteren en aan het meevolgen zijn en dat dat wel goed gaat.

Cliënten zagen in dat de groepsleden (en therapeuten) hen niet zouden veroordelen als ze eerlijk en open waren. In de interviews werd vaak de mening geuit dat vertrouwen in de groep, en de aanvaarding van de groep, vooral een voorwaarde was om te kunnen werken. En afkeuren wordt bijna niet gedaan Er wordt altijd vanuit gegaan van oké, dat gevoel is er. Waarom is het er? Dat is de vraag. Dus, dat het er is, daar staat geen... allee, daar staat geen twijfel over... Dat is iets waar iedereen zich bij neerlegt. [Er] is eigenlijk niemand die, die me daarvoor veroordeelt of die mij daarvoor raar bekijkt. Ik voel mij daar eigenlijk wel veilig in dat ik mij op die manier kan tonen, dat ik dat mag zijn. Ja, en dan ook altijd maar met m‟n vader geweest vroeger, dat was… shh… Closed case, maar toch. Toch voel ik soms zo die drang. Ik heb dat voor mezelf precies afgesloten, maar toch heb ik… je bent zodanig op je gemak en 'k heb soms dat gevoel van, ik moet er nu over praten. En dan doe ik dat ook, en dat helpt me precies wel.

Het persoonlijke proces van de cliënt lijkt gestimuleerd te worden door de band met de groep. Eén cliënt vertelt hoe hij een veel hogere tolerantiegrens heeft voor groepsleden uit de ervaringsgerichte groepstherapie. Onder Altruïsme vonden we ook al een speciale band tussen deze specifieke groepsgenoten. Het gaat

dan

over

een

bondgenootschap,

gebaseerd

op

gelijkaardige

levensverhalen. Het delen van die verhalen was voor de volgende cliënt ook een stimulans om zijn interpersoonlijke stijl aan te passen.

38

En ge pakt dat ook, ik pak veel meer aan van mensen die in die groep zitten als van andere hier. Want, van die andere hier heb ik zoiets van, wat weet gij daar nou van? En sommige zitten hier nog niet zolang, niet dat ik daar geen respect voor heb, maar.. dat zijn de mensen die mij 't best kennen, van boven. En als die naar mij toekomen, dan zwijg ik ook en dan luister ik ook en dan gaat 't niet opgaan. En vice versa, ik doe dat ook. Ik doe dat ook hé.

Vertrouwen hing volgens verscheidene cliënte ook nauw vast aan de vertrouwelijkheid van de sessies. Cliënten geven bijna zonder uitzondering aan dat het voor hen uitermate belangrijk is het gevoel te hebben dat de moeilijke, persoonlijke zaken die ze in EGGT naar voor brengen, ook in die sessie blijven. Dit is voor hen geen vanzelfsprekendheid: bijna allen geven aan dat ook dit iets was dat moest groeien. Dat is eigenlijk een overwinning die je moet maken. Maar soms geeft dat ook – bij mij toch - een gevoel, een veilig gevoel van, “Er zijn mensen, vijf of zes mensen, die het weten”. Als je een keer een mindere dag hebt, kunnen ze zeggen van “het kan daaruit komen of het kan daardoor komen”. (…) Dat wringt niet tegen. Ja, ik zeg niet dat, als er dan babbelaars zouden zitten en dat je beneden komt en het nog een keer hoort van een ander… (…) Maar die ervaring heb je niet. Het feit dat ik gewoon die stap heb durven zetten. Dat ik daar ben begonnen met een bepaald onderwerp aan te snijden en de reacties van de anderen daarop. Dat dat voor mij zeer zeer positief was, dat ik als positief heb ervaren. En dat er daar niemand heeft mij in gekwetst. Dat is hetgeen dat het voor mij veilig heeft gemaakt. Door het één keer te doen en dan te zien van, ah ja, het lukt. Allé, het is... er wordt serieus mee omgegaan en op die manier een tweede keer en een derde keer ook en dat schept vertrouwen en... ja... 'k denk dat 't puur daarop neerkomt, hoor. Want, er zitten daar

mensen

in

waar

dat

ik

anders

normaalgezien niet zo een veilig gevoel bij heb. Van hier in de groep zelf.

Eén cliënt gaf aan dat het vertrouwelijkheidsthema met tijd minder belangrijk werd, en dat hij ook zonder vertrouwen zou kunnen werken naarmate hij verder vorderde in zijn eigen proces. 39

In 't begin is dat raar hé. Ge moet het vertrouwen zoeken hé. Ik ga niet zeggen dat ik nu al 100% vertrouw dat er niets naar buiten gaat. Maar in contrast daarmee ga ik wel de komende weken - ik denk dat dat donderdag al gaat zijn - de pijnpunten in bepaalde dingen bovenhalen. Ik ga nu niet wachten tot ik 100% vertrouwen heb daarin. Voor mij is dat tijd verloren. Dus, langs de ene kant zit ik met iets van, die meter staat op 90%, maar ja, 90 is geen 100... langs de andere kant moet ik ook vooruit ook. (...) Nu ga ik mij niet laten weerhouden, nee. Verschillende cliënten gaven aan dat één nieuw groepslid meestal geen probleem was, maar dat de groep soms heel snel sterk van samenstelling veranderde door gelijktijdig afzwaaien van een aantal groepsleden, en dat dit wel lang impact had. Zoals vermeld onder Methoden, werken de groepen op afdeling FIDES met een halfopen systeem. Dit geldt ook voor de ervaringsgerichte groepstherapie. Instroom in de groepen wordt voornamelijk bepaald door het afzwaaien van “oudere” cliënten. Indien verschillende cliënten op een korte periode het programma afwerken, stromen gelijktijdig een aantal nieuwere cliënten in. Verschillende nazorgcliënten verwezen naar een dergelijke shift, en suggereren dat de verandering dan te groot is. Vaak wordt het voor-na proces beschreven als een volledig nieuwe groep. Dan naar 't einde, ja, mijn groep was weg (lacht). En dan zat ik nog bezig met die twee afzonderlingen [sic], plus die nieuwe. En, ja, dat was wel moeilijk voor dan terug een band te vinden. Of terug een band te creëren. Want, ja, da was euh – wat zeggen ze, nieuw vlees in de kuip? – soms was het zo hoor. Dat was, ja, dat was 't verschil.

Dit proces vonden we niet terug bij de huidige cliënten, die tot dan toe enkel af en toe een nieuwe cliënt in de groep kregen. Over de nieuwste cliënt zegt deze respondent bijvoorbeeld: Y zal weggaan. 't Is daarom dat die zevende persoon, X, in de plaats gekomen is. Maar die is nu nog op zijn gemak aan het inbollen, inlopen, die gaat nog niet veel zeggen. Maar een keer dat Y weg is, gaat hij er als de voltallige zes weer 40

bijzitten hé. Dus het zal dus ook weer te zien zijn hoe hij dat gaat opvatten, welk vertrouwen dat we in hem gaan moeten stellen. 't Is wel direct een nieuwe aanpassing voor ons. (korte stilte) Ze hebben dat tenslotte met mij ook moeten doen.

We herinneren ook aan de excerpten bij Hoop installeren, waar cliënten aangaven moed en motivatie te putten uit het verschil tussen nieuwere en oudere cliënten. Op dit vlak lijkt de halfopen groep net heel therapeutisch. Cliënten geven aan dat de groep voldoende draagkracht heeft om “nieuw bloed” en kleinere incidenten op te vangen. Die groep is volledig, allé ja, ge moet op mekaar vertrouwen. En dat heeft nogal een knik gekregen. We gaan dat wel uitbabbelen hé, in ervaring, dat gaat wel aan bod komen weer. Maar dat gaat toch alweer de eerste paar weken of de eerste paar sessies, een beetje afstand houden.

Catharsis. Catharsis was relatief moeilijk te coderen. Veel cliënten maakten gewag van sterk emotionele momenten tijdens therapie, hoewel velen niet aangaven of dit dan een opluchting gaf of niet. Verschillende cliënten gebruikten de term “een bom die moet barsten”. Een aantal cliënten beschreven een catharsiservaring als cruciaal voor hun proces. Dat zijn bepaalde dingen die je meegemaakt hebt in uw leven. Vroeger kropte je dat op, en hier leer je dat –ge leert het aan uw eigen – van erover te vertellen. Zij kunnen maar zeggen van “kijk, ge doet ermee wat ge wilt, maar 't is nog altijd u eigen en ge moet erover willen praten.” En zo ben ik dan eigenlijk toch beginnen praten over wat ik vroeger meegemaakt hebt, zowel met mijn oma als met mijn ouders, en de opgekropte gevoelens die daar zaten, die stilletjes eigenlijk terugkwamen, maar aan den andere kant - allé, hoe moet ik dat nu gaan zeggen? (…) een opluchting. Dat was vroeger een sterk punt van mij dat ik veel opkropte. Dat deed geen deugd. Nu weet ik, als ik eens een uitlating heb, is dat een ontlasting van alles. Dat lucht op, maar 'k zeg het, 't blijft wel twee drie dagen nazinderen. 41

Zo ben ik dan eigenlijk toch beginnen praten over wat ik vroeger meegemaakt hebt, zowel met mijn oma als met mijn ouders, en de opgekropte gevoelens die daar zaten, ja, die stilletjes eigenlijk terugkwamen, maar aan de andere kant, allé, hoe moet ik dat nu gaan zeggen? [...] een opluchting. [...] Dus 't is direct van, die baksteen dat ge voelt in uw maag, dat afbrokkelen. En daar had ik veel aan.

Niet alle cliënten beleven het uiten van opgekropte emoties als opluchtend. Bij deze participant, bijvoorbeeld, is het uiten van emoties eerder ongewild en overweldigend, en dit gaat gepaard met schaamte. Met hier te komen heb ik het weer zijn vrije loop laten doen en niets meer opkroppen. Er zijn zelfs momenten zijn dat het teveel wordt, dat ik zeg, ik moet er weer beginnen mee stoppen, want... Alhoewel dat 't ook niet goed is, dat ze zeggen, maar ja, op den duur begin ik er weer beschaamd in te worden om dat te doen voor... En daarmee, er zijn nog mensen die er beschaamd voor zijn van ons zes. Dat ze zeggen, “ik wordt er beschaamd, ik ben beschaamd.” Het wordt teveel op den duur. “Mannen mogen huilen,” zeggen ze, hé, maar als ge hier zit, als ge hier in de instelling zit en hier dus de therapie volgt... we kunnen niet... ge kunt ze niet bedwingen. (…) Ge moet ze laten gaan. En anders, als ge met een opgekropt gevoel spreekt, nu of dan komt het toch tot een uitbarsting... en dan is 't misschien op een ongepaste moment.

Yalom (2005) stelde dat het gelijktijdig voorkomen van emotionele uiting met een cognitief leermoment, datgene is wat catharsis therapeutisch maakt. Wij hadden onvoldoende data om deze hypothese te toetsen. Cliënten spraken niet over leermomenten of herkadering naar aanleiding van emotionele momenten in de EGGT. Existentieel leren. Onder Existentieel leren kregen we voornamelijk eerste codes die aangaven dat de cliënt inzicht gekregen had in het feit dat hijzelf, en enkel hijzelf, voor verandering kon zorgen. Verscheidene cliënten gaven aan eerst met het denkbeeld te zitten dat therapeuten verantwoordelijk waren voor hun persoonlijke groei, en dat dit veranderde. Dit verschilt van Yalom’s theoretische positie dat existentiële factoren 42

zoals het aanvaarden van sterfelijkheid en het ultiem alleen door het leven gaan, cruciaal zijn. Bij deze doelgroep lijkt het voornamelijk te gaan over het aanvaarden van verantwoordelijkheid voor het eigen proces, en de eigen levenskwaliteit. Cliënten geven aan in eerste instantie te verwachten dat therapeuten het werk voor hen deden, en dat ze vonden dat de therapeuten verantwoordelijk waren om te zien als er iets met hen scheelde. Verschillende cliënten geven aan dat zij in de loop van het proces van mening veranderden, en nu van mening zijn zelf verantwoordelijk te zijn voor hun eigen gevoelens en gedachten, en het gedrag dat daaruit voortvloeit. En nou begin ik ook in te zien – da‟s allemaal door de ervarings[gerichte] – dat [het] eigenlijk van uzelf moet komen, dat ge het zelf moet vinden. En dat [Therapeut 1] dat niet moet vertellen. En dat is ook zoiets van, “zeg het liever rechtstreeks”. Maar ja, ge moet dat zelf… Ik zei dan op een gegeven moment, als ik er goed mee wegwas, naar 't team toe “ja, maar jullie zijn nogal een beetje veranderd naar mij”. “Maar nee,” zeggen ze, “'t is niet waar, 't is gij die zelf zoveel veranderd zijt.” Door, door, ja, door die stap te zetten en open te zijn.

Geen van onze respondenten gaf andere dan therapiegerelateerde existentiële factoren of leermomenten aan. We hadden verwacht dat het gebrek aan controle, doordat deze respondenten allen onder het gezag van de Strafuitvoeringsrechtbank staan, ook een rol zou spelen. Dit thema werd echter door geen enkele respondent aangehaald. Andere thema's, zoals het verwerken van het verleden, moeilijke familiebanden aanvaarden of proberen herstellen, en omgaan met schuld en schaamte staan op de voorgrond. Overige Behulpzame Factoren Houding van de therapeuten. Houding van de therapeuten werd in elk interview (meestal meer dan eens) gecodeerd. Dit kan op zich ondergebracht worden in groepscohesie, maar lijkt dit ook te overstijgen. Het gaat dan over een warme, accepterende houding, zoals ook in 43

individuele therapie aangeraden wordt (zie Inleiding). Eén cliënt gaf aan dat het voor hem cruciaal was dat de therapeuten geen superieure houding aannamen, en hem het gevoel gaven op één lijn met hen te staan. Zulke zaken kunt ge gewoon tegen haar zeggen, dat is... da's een teken van, hoe ze eigenlijk op één lijn staat met jou. [...] Dus ze staan echt niet op, hoger... ondanks dat ze 't wel zijn natuurlijk, maar ge kunt er wel gewoon tegen zeveren ook.

Een cliënt die al vrij lang in de groep zat, is zich terdege bewust van het maatschappelijk klimaat, en lijkt hierom de therapeuten meer te waarderen. Soms zou ge echt wel “dank u” willen zeggen, maar ja, dat komt ook zo raar over hé. Want die mensen moeten zich soms buiten verantwoorden met wat ze doen, en terecht. En wil ik - soms weet ik niet of zij weten hoe wij hun bezien. Want misschien denken zij dat wij ze enkel zien als therapeuten en gedaan.

Verschillende cliënten geven aan dat zij het geruststellende gevoel hebben dat de therapeuten hun grenzen respecteren. En ze kan, ze kan kijken naar je, en ge ziet: “sjah. Nu wordt het hé.” (lacht) en 't is zo hé. Maar ze heeft ook wel respect voor alles wat ge zegt en ik denk, moest ge echt zeggen van “[Therapeut 1]...” als je duidelijk moest zeggen, “kijk, stop,” dan zou ze dat wel respecteren. Ik heb het niet meegemaakt, maar ik denk wel dat ze je grenzen echt respecteert. En als je zegt van, we gaan het filmen een paar sessies, euh, de tweedaagse was dat. Ze gingen dat filmen om het daarna te analyseren. En wij direct van, “wacht een keer, beeldmateriaal, hé...” - een hele heisa er rond. Allé, heisa. En ze hebben echt alle informatie gegeven dat we maar konden hebben. Ze hebben die twee mannen die 't onderzoek gingen doen bij ons gezet. We mochten alle vragen stellen; ze hebben ons echt op ons gemak gesteld, dus dat is het ding daarmee... die denken wel aan ons en ze houden echt wel rekening met ons. In 't begin van de sessie, ze hebben daar respect voor. Dus stel nu dat ge twee of drie weken absoluut niet wilt beginnen en ge begint ook niet, ja... ge kiest er 44

zelf voor. Ge zit zelf de ruimte, ze laten u de ruimte om zelf te beginnen. Tuurlijk, als da maanden moet aanslepen, da's anders hé. Maar ze laten u de ruimte, ge kunt op uw eigen tijd erover beginnen of dit. Cliënten appreciëren de mate van directiviteit in de sessies EGGT. Het gaat in eerste instantie om een “in goede banen sturen”, waarbij cliënten wel zelf verantwoordelijk zijn voor hun eigen proces en de inhoud van de sessies. Cliënten zijn hier grotendeels tevreden over, en verwachten niet dat therapeuten voor hen al het werk zullen doen. We maken hier de link met de excerpten uit Existentieel leren, waar cliënten ook aangaven dat ze zelf verantwoordelijk zijn voor hun eigen proces, en dat therapeuten hier wel in kunnen helpen, maar er geen verantwoordelijkheid voor dragen. Ik vind dat zeer contente mensen, zeer competente mensen (lacht) om zo'n groepen te begeleiden eigenlijk. Ze grijpen in wanneer het nodig is, ze stellen diepere vragen, ze, ze nemen ook bepaalde elementen eruit, dus van eender wie die iets zegt, dat ze zeggen van “daar moeten we nog een keer op terugkeren” of zo.

Deze cliënt geeft aan dat het respect van de therapeuten voor de eigen inbreng van cliënten, hem een gevoel van veiligheid geeft. Ze sturen zeker wel af en toe een keer bij. Maar heel sturend dus? Ik heb nog nooit [Therapeut 1] of [Therapeut 2] zich zien stellen boven iemand anders om te zeggen van, “daar gaan we 't nu niet over hebben. We gaan dit verder aansnijden.” Dat heb ik nog nooit niet meegemaakt. Toch zeker niet zo directief. Impliciet zou je dat wel zo kunnen opvatten. Dat [Therapeut 2] weer een vraag stelt van, “ik zou een keer willen terugkomen op…” en dan. (…) Maar niet tegen een ander zeggen van, “dat was fout om aan te halen en we gaan 't daarover hebben.” Dat gebeurt niet. 'k denk dat dat ook wel heel... allé, de bedoeling is dat iedereen zich daar ook veilig in voelt om zijn eigen inbreng te geven en op 't moment dat je daarin zou worden beknopt, dan gaat dat ook… De volgende sessie ga je misschien een grote kans inzitten van “nu ga ik 't niet zeggen hoor”...

45

Bespreking en Conclusie Bespreking van de resultaten. Behandeling van daders is een bijzonder soort therapie, omdat klinisch werk en maatschappelijke bescherming erin samenkomen. Levenson et al. (2009) speculeerden reeds dat de maatschappelijke afkeer van seksueel grensoverschrijdend gedrag ervoor zorgt dat het perspectief van seksuele daders vaak niet beluisterd wordt, ook niet als het over hun eigen therapie gaat. Het initiële gebrek aan interne motivatie van daders die net uit de gevangenis komen voor een residentiële behandeling (Gunst, 2009), kan hierbij ook een rol spelen. Toch is behandeling van daders ook maatschappelijk uitermate belangrijk. Bij andere doelgroepen geeft onderzoek aan dat het cliëntperspectief vaak verschilt van het perspectief van de therapeuten, en dat het belangrijk is hiermee ook aan de slag te gaan (Yalom, 2005). De huidige studie poogde bij te dragen aan het tot nu toe beperkte onderzoek naar het daderperspectief omtrent behandeling van seksueel grensoverschrijdend gedrag. We vonden in de interviews met cliënten van afdeling FIDES de therapeutische factoren van Yalom (2005) algemeen terug. Een moeilijkheid in het onderzoek met deze concepten is het verschil in breedte en reikwijdte. Een aantal factoren zijn heel breed gedefinieerd, zoals Groepscohesie en Interpersoonlijk leren, die respectievelijk het equivalent zouden zijn van de therapeutische relatie en bijna alle psychologisch werk in individuele therapie. Een aantal andere factoren, zoals Catharsis en Informatie meegeven, zijn nauwer gedefinieerd. Vergelijkingen van belangrijkheid worden daardoor moeilijker, zoals Dierick en Lietaer (2008) reeds opmerkten. Een aantal factoren waren veel minder aanwezig, of leken veel minder cruciaal voor de geïnterviewde cliënten. Opvallendste afwezige was Correctieve recapitulatie van de primaire familiegroep. Volgens Yalom (2005) blijkt deze factor vaak veel minder belangrijk voor cliënten dan voor therapeuten en behandelaars. Een mogelijke verklaring hiervoor is het abstractieniveau van het concept. Het lijkt onwaarschijnlijk dat cliënten interventies en gebeurtenissen in de therapie spontaan construeren als 46

zijnde een recapitulatie van negatieve ervaringen in het gezin van herkomst. Het ene excerpt dat als Correctieve recapitulatie gecodeerd werd, werd ook gecodeerd als Interpersoonlijk leren. Dit lijkt beter te passen in het cliëntperspectief. Een andere factor die bij deze doelgroep, in een experiëntiële therapie, minder interessant lijkt, is Informatie meegeven. Bij het besproken programmaonderdeel hoort maar weinig psycho-educatie. De interventies van de therapeut rond bestaande kennis van het menselijk functioneren, leken in onze data eerder behulpzaam omdat ze een meer aanvaardende en steunende groep faciliteerden. Ook concreet advies van de groepsleden uit werd door cliënten behulpzaam gevonden vanwege de zorg en interesse die eruit sprak. Geen enkele cliënt gaf aan informatie mee te geven, omdat dit op zichzelf nuttig zou zijn voor een groepslid. We vonden geen elementen uit de beschreven factor Informatie meegeven terug, die niet ook onder Altruïsme geplaatst zouden kunnen worden. Interessant voor deze doelgroep is de factor Existentieel leren, die door onze respondenten vooral behulpzaam werd geacht in die zin dat cliënten hun eigen verantwoordelijkheid opnamen voor het eigen proces en de uitkomst daarvan. Cliënten kwamen vaak in therapie met het idee dat therapeuten hen zouden veranderen, of zouden zien als er iets was, want “dat is toch hun job”. Verscheidene respondenten gaven aan dat dit in de loop van de therapie evolueerde, en dat zij meer verantwoordelijkheid opnamen. We vonden geen thema's terug rond het gebrek aan controle over het eigen leven, wat men misschien zou verwachten bij deze doelgroep. Een mogelijke verklaring hiervoor is dat onze respondenten allen reeds vrij lang (minimum 10 maanden) in therapie waren. Vele cliënten gaven op andere momenten aan dat hun persoonlijke doelen in therapie geëvolueerd waren. Bijna alle doelen die respondenten vermeldden, waren interpersoonlijk van aard, of draaiden rond psychologisch werk. Het is mogelijk dat het thema van onvrijheid en gebrek aan controle in het begin van een opname veel belangrijker is.

47

Vooral interpersoonlijke factoren worden door onze respondenten cruciaal geacht. Cliënten vermelden vaak en uitgebreid dat de groep voor hen een warme, veilige omgeving is, dat groepsleden om hen geven en naar hen willen luisteren, en dat ze dit een unieke ervaring vinden. Gevoelens van acceptatie en warmte zijn voor onze respondenten ook verbonden aan hoop op verandering. Ook bij concrete adviezen (zie Altruïsme) lijkt het belangrijkste voor cliënten toch de zorg voor mekaar en interesse in het verhaal van de ander, veel meer dan concrete ideeën krijgen of gelijk krijgen. De houding van de therapeuten kwam ook heel vaak terug in onze dataset. Het cliëntperspectief bij onze doelgroep lijkt de bevinding dat een autoritaire houding van de therapeut belemmerend werkt, te ondersteunen. Cliënten waarderen een accepterende houding van een therapeut die gevoelens en belevingen van de cliënten respecteert. Verschillende cliënten vertellen over de ruimte en verantwoordelijkheid die ze toegewezen krijgen en dan ook zelf aannemen. Interventies van therapeuten lijken vooral gericht op een groepsgericht functioneren. Informatie rond het psychisch functioneren van de mens staat in dienst van het erkennen van de mogelijke beleving van de cliënt, wat door verschillende respondenten sterk gewaardeerd wordt. Respondenten geven aan een meer open en aanvaardende houding aan te nemen, en de gevoelens en gedachten van anderen meer te erkennen. Onze studie ondersteunt hierin Marshall, Serran et al.'s (2002) bevinding dat empathie, warmte en belonende (niet-autoritaire) directiviteit essentieel zijn voor therapeuten die met daders werken. De beperkingen van het huidig onderzoek. Onze groep respondenten bestond bijna uitsluitend uit plegers die enkel minderjarige slachtoffers hadden. Slechts één cliënt had, naast minderjarige slachtoffers, ook een meerderjarig slachtoffer. Dadergroepen zijn zeer heterogeen, en recidiveren ook meer of minder afhankelijk van slachtoffer- en daderkenmerken (zie Inleiding). Onze relatief homogene cliëntengroep doet vermoeden dat de huidige studie meer relevant voor daders van seksueel grensoverschrijdend gedrag naar kinderen toe, dan naar verkrachters van volwassenen. We merken daarbij op dat Harkins en Beech (2008) 48

vonden dat groepsklimaat niet significant varieerde tussen homogene dadergroepen en gemengde dadergroepen, waaraan zowel daders met minderjarige slachtoffers deelnamen als daders met meerderjarige slachtoffers. Gezien het belang van interpersoonlijke factoren, valt moeilijk te zeggen in welke mate en op welke manier onze bevindingen zouden teruggevonden worden bij andere populaties. We denken hierbij bijvoorbeeld aan cliënten met autismespectrumstoornis, die op FIDES meestal niet deelnamen aan de EGGT omdat zij moeite hebben met het groepsformaat. De interviewer had weinig tot geen ervaring op het moment van de dataverzameling. Hoewel dit besmetting door en van de therapeutische relatie voorkwam, zorgde dit ook voor een aantal gemiste kansen. Enkele cliënten antwoordden zeer kort op alle vragen, waardoor heel wat potentiële data verloren ging. Bij de factor Catharsis was een meer directieve vraag rond cognitieve herkadering, of het ontbreken daarvan, interessant geweest. Bij gebrek hieraan was het onmogelijk Yalom's hypothese dat de werkzaamheid van catharsis afhangt van het voorkomen van een cognitief leermoment, te toetsen bij onze respondenten. Door beperkingen in tijd, was het onmogelijk de link te leggen met outcome in termen van (seksuele of andere) recidive. We waren niet in staat het onderscheid te maken tussen nazorgcliënten en huidige cliënten, of tussen cliënten die veel vordering maakten tijdens het therapeutisch proces en cliënten die weinig vordering maakten. Opdeling van de respondenten aan de hand van beoordelingen door hun therapeuten had ons kunnen toelaten trends waar te nemen in het verschil tussen het proces van “succesvolle” versus “nietsuccesvolle” cliënten. Toekomstig onderzoek rond het proces in groepstherapie, zou baten bij

meer

triangulatie van de gebruikte methode. Het proces kan in kaart gebracht worden aan de hand van de perspectieven van zowel cliënten als therapeuten. Ook het 49

partnerperspectief voor die daders die een relatie hebben, zou hierbij interessant kunnen zijn. Longitudinaal onderzoek zou toelaten within-therapy outcomes zoals waargenomen verandering door de therapeut of cliënt te linken aan hervalcijfers. Procesonderzoek met twee groepen van cliënten, die door de therapeut beoordeeld worden op hun mate van verandering en actieve deelname aan therapie, kan toelaten onderscheid te maken in het proces van “succesvolle” versus “niet-succesvolle” cliënten. Het zou daarnaast ook interessant zijn te onderzoeken of minder interpersoonlijk gerichte plegers, zoals personen met een autismespectrumstoornis of psychopathie, andere therapeutische factoren aangeven.

50

Referenties Andersen, B. L., Shelby, R. A., & Golden-Kreutz, D. M. (2007). RCT of a Psychological Intervention for Patients with Cancer: I. Mechanisms of Change. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 75 (6), 927-938. DOI: 10.1037/0022006X.75.6.927 Baeke, J., Verbeeck, N., Debbaut, D., Decavel, B., & Gunst, E. (Eds) (2009). Sporen naar verandering: behandeling van seksueel delinquent gedrag. Antwerpen – Apeldoorn: Garant. Barrett, M., Wilson, R. J., & Long, C. (2003). Measuring Motivation to Change in Sexual Offenders From Institutional Intake to Community Treatment. Sexual Abuse: A Journal of Research and Treatment, 15 (4), 269-283. DOI: 1079-0632/03/10000269/0. Beech, A. R., & Hamilton-Giachritsis, C. E. (2005). Relationship between therapeutic climate and treatment outcome in group-based sexual offender treatment programs. Sexual Abuse: A Journal of Research and Treatment, 17 (2), 127-140. DOI: 10.1007/s11194-005-4600-3 Beggs, S. M., & Grace, R. C. (2008) Psychopathy, Intelligence, and Recidivism in Child Molesters: Evidence of an Interaction Effect. Criminal Justice and Behavior, 35, 683-695. DOI: 10.1177/0093854808314786 Bloch, S., & Reibstein, J. (1980). Perceptions by Patients and Therapists of Therapeutic Factors in Group Psychotherapy. British Journal of Psychiatry, 137, 274-278. DOI:

10.1192/bjp.137.3.274

Braun, V., & Clarke, V. (2006). Using thematic analysis in psychology. Qualitative Research in Psychology, 3, 77-101. DOI: 10.1191/1478088706qp0603oa.

51

Buysse, A., Enzlin, P., Lievens, J., T’Sjoen, G., Van Houtte, M., Vermeersch, H., Dewaele, A., et al. (2013). Sexpert: basisgegevens van de survey naar seksuele gezondheid in Vlaanderen. Gent: Academia Press. Choi, Y., & Park, K. (2005). Therapeutic Factors of Cognitive -Behavioral Group Treatment for Social Phobia. Journal of Korean Medical Science, 21, 333-336. DOI: 10.3346/jkms.2006.21.2.333 Colton, M., Roberts, S., & Vanstone, M. (2009). Child Sexual Abusers’ Views on Treatment: A Study of Convicted and Imprisoned Adult Male Offenders. Journal of Child Sexual Abuse, 18, 320–338, DOI: 10.1080/10538710902918170 Decavel, B. (2009). Residentiële behandeling in een notendop: Het spoorboekje. In: Baeke, J., Verbeeck, N., Debbaut, D., Decavel, B., & Gunst, E. (Eds.) Sporen naar verandering: behandeling van seksueel delinquent gedrag. Antwerpen – Apeldoorn: Garant. Declercq, F. (Ed.) (2008). Seksuele, geweld- en levensdelicten: psychopathologie van daders. Leuven: Acco. Dierick, P., & Lietaer, G. (2008). Client Perception of Therapeutic Factors in Group Psychotherapy and Growth Groups: An Empirically-Based Hierarchical Model. International Journal of Group Psychotherapy, 58 (2), 203-230. DOI: 10.1521/ijgp.2008.58.2.203 Drapeau, M., Körner, A., Granger, L., Brunet, L., & Caspar, F. (2005). A Plan Analysis of Pedophile Sexual Abusers' Motivations for Treatment: A Qualitative Pilot Study. International Journal of Offender Therapy and Comparative Criminology, 49, 308-324. DOI: 10.1177/0306624X04272853 Erdman, S. A. (2009). Therapeutic factors in group counseling: implications for audiologic rehabilitation. Perspectives on Aural Rehabilitation and Its Instrumentation, 16 (1), 15-28; DOI: 10.1044/arii16.1.15. 52

Garrett, T., Oliver, C., Wilcox, D. T., & Middelton, D. (2003). Who Cares? The Views of Sexual Offenders About the Group Treatment They Receive. Sexual Abuse: A Journal of Research and Treament, 15 (4), 323-338. DOI: 1079-0632/03/10000323/0 Gunst, E. (2009). Van verstoring tot ontsporing: Hoe krijgen we cliënten opnieuw op de rails? Situering van de doelgroep en behandelvisie. In: Baeke, J., Verbeeck, N., Debbaut, D., Decavel, B., & Gunst, E. (Eds.) Sporen naar verandering: behandeling van seksueel delinquent gedrag. Antwerpen – Apeldoorn: Garant. Hall, G. C. N. (1995). Sexual Offender Recidivism Studies Revisited: A MetaAnalysis of Recent Treatment Studies. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64 (5), 802-809. DOI: 10.1037/0022-006X.63.5.802 Hall, R. C. W., & Hall, R. C. W. (2007). A Profile of Pedophilia: Definition, Characteristics of Offenders, Recidivism, Treatment Outcomes, and Forensic Issues. Mayo Clinic Proceedings, 82 (4), 457-71. DOI: 10.4065/82.4.457 Hanson, R. K., & Bussière, M. T. (1998). Predicting Relapse: A Meta-Analysis of Sexual Offender Recidivism Studies. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 66 (2), 348-362. DOI: 10.1037/0022-006X.66.2.348 Hanson, R. K., Gordon, A., Harris, A. J. R., Marques, J. K., Murphy, W., Quinsey, V. L., & Seto, M. C. (2002) First Report of the Collaborative Outcome Data Project on the Effectiveness of Psychological Treatment for Sex Offenders. Sexual Abuse: A Journal of Research and Treatment, 14 (2), 169-194. DOI: 1079-0632/02/04000169/0 Harkins, L., & Beech, A. R. (2007). Measurement of the effectiveness of sex offender treatment. Aggression and Violent Behavior, 12, 36-44. DOI: 10.1016/j.avb.2006.03.002

53

Harkins, L., & Beech, A. R. (2008). Examining the Impact of Mixing Child Molesters and Rapists in Group-Based Cognitive-Behavioral Treatment for Sexual Offenders. International Journal of Offender Therapy and Comparative Criminology, 52 (1), 31-45. DOI: 10.1177/0306624X07300267 Heppner, P. P. & Claiborn, C. D. (1989). Social influence research in counseling: A review and critique. Journal of Counseling Psychology, 36, 365-387. DOI: 10.1037/0022-

0167.36.3.365

Irish, L., Kobayashi, I., & Delahanty, D. L. (2010). Long-term Physical Health Consequences of Childhood. Sexual Abuse: A Meta-Analytic Review. Journal of Pediatric Psychology, 35 (5), 450-461. doi:10.1093/jpepsy/jsp118 Jennings, J. L., & Sawyer, S. (2003). Principles and Techniques for Maximizing the Effectiveness of Group Therapy With Sex Offenders. Sexual Abuse: A Journal of Research and Treatment, 15 (4), 251-267. DOI: 1079-0632/03/1000-0251/0 Knight, R. A. (1999). Validation of a typology for rapists. Journal of Interpersonal Violence, 14, 303-330. DOI: 10.1177/088626099014003006 Kösters, M. , Burlingame, G. M., Nachtigall, C., & Strauss, B. (2006). A Meta-Analytic Review of the Effectiveness of Inpatient Group Psychotherapy. Group Dynamics: Theory, Research, and Practice, 10 (2), 146-163. DOI: 10.1037/10892699.10.2.146 Lemmens, G. M. D., Eisler, I., Dierick, P., Lietaer, G., & Demyttenaere, K. (2009) Therapeutic factors in a systemic multi-family group treatment for major depression: patients’ and partners’ perspectives. Journal of Family Therapy, 31, 250-269. DOI: 10.1111/j.1467-6427.2009.00465.x Levenson, J. S., Macgowan, M. J., Morin, J. W., & Cotter, L. P. (2009). Perceptions of Sex Offenders About Treatment: Satisfaction and Engagement in Group Therapy.

54

Sexual Abuse: A Journal of Research and Treatment, 21 (1), 35-56. DOI: 10.1177/1079063208326072 Levenson, J. S., & Prescott, D. S. (2009) Treatment experiences of Civilly Committed Sex Offenders. A Consumer Satisfaction Survey. Sexual Abuse: A Journal of Research and Treatment, 21 (1), 6-20. DOI: 10.1177/1079063208325205 Levenson, J. S., Prescott, D. S., D'Amora, (2010). Sex offender treatment: Consumer satisfaction and engagement in therapy. International Journal of Offender Therapy and Comparative Criminology, 54 (3), 307-326. DOI: 10.1177/0306624X08328752 Lovett, L., & Lovett, J. (1991). Group Therapeutic Factors on an Alcohol In-patient Unit. British Journal of Psychiatry, 159, 365-370. DOI: 10.1192/bjp.159.3.365 MacDevitt, J. W., & Sanislow, C. (1987). Curative factors in offenders' groups. Small Group Behavior, 18 (1), 72-81. DOI: 10.1177/104649648701800104 Marshall, W. L., & Burton, D. L. (2010). The importance of group processes in offender treatment. Aggression and Violent Behavior, 15, 141-149. DOI: 10.1016/j.avb.2009.08.008 Marshall, W. L., Fernandez, Y. M., Serran, G. A., Mulloy, R., Thornton, D., Mann, R. E., & Anderson, D. (2003). Process variables in the treatment of sexual offenders: a review of the relevant literature. Aggression and Violent Behaviour, 8, 205-234. DOI: 10.1016/S1359-1789(01)00065-9 Marshall, W. L., & Serran, G. A. (2004). The Role of the Therapist in Offender Treatment. Psychology, Crime, and Law, 10 (3), 309-320. DOI: 10.1080/10683160410001662799 Marshall, W. L., Serran, G., Moulden, H., Mulloy, R., Fernandez, Y. M., Mann, R., & Thornton, D. (2002) Therapist features in sexual offender treatment: their

55

reliable identification and influence on behaviour change. Clinical Psychology and Psychotherapy, 9, 395-405. DOI: 10.1002/cpp.335 Marques, J. K., Wiederanders, M., Day, D. M., Nelson, C., van Ommeren, A. (2005) Effects of a Relapse Prevention Program on Sexual Recidivism: Final Results From California’s Sex Offender Treatment and Evaluation Project (SOTEP). Sexual Abuse: A Journal of Research and Treatment, 17 (1), 97-107. DOI: 10.1007/s11194-005-1212-x McRoberts, C., Burlingame, G. M., Hoag, M. J. (1998). Comparative Efficacy of Individual and Group Psychotherapy: A Meta-Analytic Perspective. Group Dynamics: Theory, Research,and Practice, Vol. 2, No. 2,101-117. DOI: 10892699/98 Molnar, B. E., Buka S. L., & Kessler R. C. (2001) Child sexual abuse and subsequent psychopathology: results from the national comorbitity survey. American Journal of Public Health, 91, 753–60. Robertiello, G., Terry, K. J. (2007). Can we profile sex offenders? A review of sex offender typologies. Aggression and Violent Behaviour, 12, 508-518. DOI: 10.1016/j.avb.2007.02.010 Rutgers Nisso Groep (2009). Seksuele gezondheid in Nederland. Retrieved from: http://www.rutgerswpf.nl/sites/default/files/Seksuele%20Gezondheid%20in %20Nederland%202009.pdf

Schmucker, M., & Lösel, F. (2008). Does sexual offender treatment work? A systematic review of outcome evaluations. Psicothema, 20 (1), 10-19. Serran, G., Fernandez, Y., & Marshall, W. L. (2003). Process Issues in Treatment: Application to Sexual Offender Programs. Professional Psychology: Research and Practice, 34 (4), 368-374. DOI: 10.1037/0735-7028.34.4.368

56

Seto, M. C. (2012). Is Pedophilia a Sexual Orientation? Archives of Sexual Behavior, 41, 231–236. DOI 10.1007/s10508-011-9882-6. U.S. Department of Justice (2012). Special Report: National Crime Victimization Survey. Victimizations Not Reported to the Police, 2006-2010. Retrieved from: http://bjs.gov/content/pub/pdf/vnrp0610.pdf

Wakeling, H. C., Webster, S. D., & Mann, R. E. (2005). Sexual offenders' treatment experience: a qualitative and quantitative investigation. Journal of Sexual Aggression, 11 (2), 171-186. DOI: 10.1080/13552600412331321323 World Health Organization (2002). Sexual Violence. In: World report on violence and death. Retrieved from: http://whqlibdoc.who.int/publications/2002/9241545615_chap6_eng.pdf Yalom, I. D. with Leszcz, M.(2005) The Theory and Practice of Group Psychotherapy. New York: Basic Books.

57