9
toekomst
Verzoek om afgifte verklaring WSNP ex art 285 Fw
Persoonlijke gegevens achternaam voornamen geboortedatum geboorteplaats adres postcode woonplaats burgerlijke staat telefoonnummer geslacht burgerservicenummer (BSN) gezinssituatie
0 man
0 vrouw
0 gezamenlijke huishouding 0 gehuwd 0 gescheiden 0 geregistreerd partnerschap 0 alleenstaand 0 wonend met minderjarige kinderen
Gegevens echtgenoot / echtgenote / geregistreerd partner 0 niet van toepassing achternaam voornamen geboortedatum geboorteplaats adres postcode woonplaats telefoonnummer geslacht burgerservicenummer (BSN) gehuwd / geregistreerd partner
0 man
0 vrouw
0 in algehele gemeenschap van goederen gehuwd / geregistreerd 0 buiten iedere gemeenschap van goederen gehuwd / geregistreerd 0 huwelijkse / geregistreerde voorwaarden
9
toekomst
Informatie ondernemingen 0 niet van toepassing naam onderneming btw-nummer datum toekenning btw-nummer aard werkzaamheden aantal werknemers Heeft u debiteuren?
0 ja
Heeft u inventaris?
Zo ja, is de waarde verpand? 0 ja 0 nee 0 ja 0 nee
Heeft u voorraden?
Zo ja, is de waarde verpand? 0 ja 0 nee 0 ja 0 nee
Heeft u in de afgelopen 5 jaar een zelfstandig beroep uitgeoefend of een bedrijf gehad?
0 nee
Zo ja, is de waarde verpand? 0 ja 0 nee 0 ja 0 nee Zo ja, wat was de naam en het kvk-nummer van uw onderneming?
Gegevens inkomen per maand
netto inkomen uit arbeid inkomen uit onderneming netto inkomen uit pensioen en/of AOW / WIA ontvangen (ex)partneralimentatie ontvangen kinderalimentatie netto inkomen uit uitkering tegemoetkoming werkgever voor kosten zorgverzekering inkomen uit verhuur van woon- of bedrijfsruimte ontvangen kindertoeslag ontvangen zorgtoeslag ontvangen huurtoeslag ander inkomen
verzoeker(ster) € €
echtgenoot / echtgenote / geregistreerd partner € €
€ € € € €
€ € € € €
€
€
€ € € €
€ € € €
bijvoorbeeld: kranten bezorgen of inkomen via internetdiensten 2/9
9
toekomst
Gegevens vermogen naam bank rekeningnummer banksaldo naam bank rekeningnummer banksaldo naam bank rekeningnummer banksaldo
€
€
€
Onroerende zaken 0 niet van toepassing eigen woning
andere onroerende zaken
€ €
€ €
kadastrale gegevens en perceelgrootte
jaar van aankoop koopprijs huidige waarde in onbewoonde staat (conform laatste OZB-aanslag) nog af te lossen (hypotheek)bedrag Is er sprake van erfpacht? bedrag van nog te verwachten premies of subsidies
€ 0 ja €
0 nee
€ 0 ja €
0 nee
Overig vermogen 0 niet van toepassing opgebouwd vermogen spaarhypotheek of levensverzekeringshypotheek waarde koopsompolis waarde lijfrentepolis aanvullende pensioenverzekering overig vermogen
€ € € € €
bijvoorbeeld: auto, caravan, vakantiehuisje Wat is het bedrag van de te verwachten teruggaaf belastingen en/of premie?
€
datum aankoop: datum aanvang:
3/9
9
toekomst
Gegevens vaste lasten per maand premie zorgverzekering bedrag betaalde alimentatie voor ex-partner bedrag betaalde alimentatie voor kind(eren) uitgaven voor woonruimte en/of bedrijfsruimte uitgaven voor water en energie uitgaven voor internet en telefonie uitgaven voor verhuur van woonruimte en/of bedrijfsruimte overige uitgaven
€ € € € € € € €
bijvoorbeeld: belastingen, verzekeringen, reiskosten, leaseverplichtingen
Overige gegevens Bent u in het verleden al eens failliet geweest of is aan u 0 ja 0 nee al eens surseance van betaling verleend? Zo ja, wanneer is het faillissement of de surseance uitgesproken op: uitgesproken en geëindigd geëindigd op: door de rechtbank te: Wat was de reden van beëindiging van het faillissement of de surseance? bijvoorbeeld: staat boedel, akkoord, intrekking Heeft u al eerder een beroep gedaan op de WSNP? Zo ja, wanneer is de toepassing van die regeling uitgesproken en wanneer is die geëindigd?
0 ja 0 nee uitgesproken op: geëindigd op: door de rechtbank te:
Wat was de reden van beëindiging van die schuldsanering? bijvoorbeeld: faillissement, akkoord homologatie, schone lei Is er nu sprake van een faillissement? 0 ja 0 nee Zo ja, wanneer is het faillissement uitgesproken? uitgesproken op: door de rechtbank te: Is op dit moment voorlopige surseance van betaling aan 0 ja 0 nee u verleend? Zo ja, wanneer is die voorlopige surseance uitgesproken op: uitgesproken? door de rechtbank te: Wat is uw huidige aflossingscapaciteit? € per maand
4/9
9
toekomst
Voortraject Welke pogingen zijn door u of namens u ondernomen om met de schuldeisers tot een minnelijke regeling te komen?
Door wie is namens u in de minnelijke fase onderhandeld? bijvoorbeeld: kredietbank, gemeente, derden
Waarom is de minnelijke regeling niet gelukt?
0 onvoldoende aflossingscapaciteit 0 niet kunnen vinden in de gestelde voorwaarden 0 schuldeisers wilden niet mee werken 0 spoedeisend karakter (bijvoorbeeld dreigende ontruiming) 0 andere reden, namelijk:
Welke schuldeisers zijn niet akkoord gegaan met een aangeboden minnelijke regeling en wat was de aard van de vorderingen van die schuldeisers? bijvoorbeeld: alimentatie, strafrechtelijke boetes, terug te betalen uitkeringen, civielrechtelijke boetes
5/9
9
toekomst
Schuldenoverzicht
gegevens schuldeiser
gegevens incassobureau / deurwaarder
contractnummer
hoofdsom in €
ontstaan schuld (dag / maand / jaar)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
6/9
9
toekomst
gegevens schuldeiser
gegevens incassobureau / deurwaarder
contractnummer
hoofdsom in €
ontstaan schuld (dag / maand / jaar)
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
7/9
9
toekomst
gegevens schuldeiser
gegevens incassobureau / deurwaarder
contractnummer
hoofdsom in €
ontstaan schuld (dag / maand / jaar)
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
8/9
9
toekomst
gegevens schuldeiser
gegevens incassobureau / deurwaarder
contractnummer
hoofdsom in €
ontstaan schuld (dag / maand / jaar)
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
Toelichting:
9/9
