Gemeenten en de kwaliteitsverbetering in de Openbare Gezondheidszorg

Gemeenten en de kwaliteitsverbetering in de Openbare Gezondheidszorg Resultaten nulmeting bestuurlijke benchmark 2006

Gemeenten en de kwaliteitsverbetering in de Openbare Gezondheidszorg Resultaten nulmeting bestuurlijke benchmark 2006

november 2006

COLOFON Samenstelling drs. K.A.P.W. Smeets drs. N. Kornalijnslijper Vormgeving binnenwerk Farida Abdoelsamath Druk Sector Document Processing, VNG Dit onderzoek maakt deel uit van het VNG-project in het traject voor kwaliteitsverbetering in de Openbare Gezondheidszorg Beter Voorkomen. Het onderzoek is uitgevoerd door SGBO (5850.01/562) .

INHOUDSOPGAVE

1

Inleiding

1

1.1

Leeswijzer

1

2

Onderzoeksopzet en respons

3

2.1

Gemeenten als opdrachtgever en regisseur: een nadere definiëring van de begrippen

3

2.2

Aanpak onderzoek

3

2.3

Respons

4

3

Bekendheid met het traject van kwaliteitsverbetering in de OGZ

5

4

Inzicht in de gevolgen voor het opdrachtgeverschap van gemeenten

9

5

Inzicht in de gevolgen voor de beleidsregie door gemeenten

13

6

Interesse voor deelname aan bestuurlijke benchmark OGZ

15

7

Samenvatting en nabeschouwing

17

7.1

Enkele kanttekeningen

17

7.2

Samenvatting resultaten

17

7.3

Nabeschouwing

20

Bijlagen Bijlage 1

23 Responsgemeenten per GGD regio

25

1

Inleiding In 2005 is een landelijk programma gestart om de kwaliteit van de Openbare Gezondheidszorg (OGZ) te verbeteren en zichtbaar te maken. Sinds enige tijd en ook de komende jaren vinden onder de titel Beter Voorkómen diverse activiteiten plaats, gericht op GGD’en, thuiszorgorganisaties JGZ en gemeenten. Het landelijke kwaliteitsprogramma wordt uitgevoerd door GGD Nederland, de VNG en Actiz in opdracht van het ministerie van VWS onder regie van ZonMW en loopt tot medio 2008. De overheid is eindverantwoordelijk voor de OGZ. Het rijk bepaalt de randvoorwaarden en stelt de regels vast. Gemeenten zijn opdrachtgever van de basistaken collectieve preventie en zij stellen het lokale gezondheidsbeleid vast. De uitvoerende instellingen van de OGZ – GGD’en en Thuiszorgjeugdgezondheidsorganisaties – worden op verschillende manieren ondersteund bij het traject van kwaliteitsverbetering in het programma Beter Voorkómen. Maar ook voor gemeenten bevat dit programma een ondersteuningsdeel: het versterken van de regierol van de gemeenten. SGBO, het onderzoeks- en adviesbureau van de VNG voert dit onderdeel in opdracht van de VNG uit. Een onderdeel hiervan is een nulmeting onder gemeenten en GGD’en om te kijken hoe betrokken gemeenten zijn bij de kwaliteit(sverbetering) van de OGZ, hoe zij invulling geven aan hun rol als regisseur en opdrachtgever en hoe de samenwerking met de GGD in dit kader verloopt. Door middel van een enquête onder portefeuillehouders OGZ en GGD-directeuren is dit onderzocht. Er is voor gekozen om alleen GGD’en te betrekken in dit onderzoek en niet ook Thuiszorg jeugdgezondheidsorganisaties omdat het project gaat over de hele breedte van de openbare gezondheidszorg. In dit rapport wordt verslag gedaan van de bevindingen van het onderzoek dat medio 2006 is uitgevoerd. In 2008 zal een tweede meting uitgevoerd worden om te kijken wat het effect van het landelijke kwaliteitsprogramma is geweest op de gemeentelijke betrokkenheid bij de kwaliteitsverbetering in de OGZ.

1.1

Leeswijzer

In hoofdstuk 2 wordt kort ingegaan op de onderzoeksmethode en de respons. In de hoofdstukken 3, 4 en 5 zijn de resultaten van de beide enquêtes beschreven. Voor de beschrijving van de resultaten is de hoofdstukindeling zoals gehanteerd in de vragenlijst voor de portefeuillehouders aangehouden. Dit betekent dat in hoofdstuk 3 wordt ingegaan op de bekendheid met het traject van kwaliteitsverbetering in de OGZ. Hoofdstuk 4 beschrijft de bevindingen met betrekking tot het inzicht in de gevolgen voor het opdrachtgeverschap van gemeenten en hoofdstuk 5 gaat in op het inzicht in de

VNG GEMEENTEN EN DE KWALITEITSVERBETERING IN DE OPENBARE GEZONDHEIDSZORG

1

gevolgen voor de beleidsregie door gemeenten. In elk van deze hoofdstukken worden de resultaten van de gemeentelijke enquête aangevuld met informatie uit de GGD- enquête. Op deze manier worden de bevindingen van twee kanten belicht. De vragenlijst onder portefeuillehouders is ook gebruikt om de interesse voor eventuele deelname aan de bestuurlijke benchmark te peilen. In hoeverre deze interesse bestaat en welk onderwerp men daarin het liefst behandeld wil zien, is in hoofdstuk 6 beschreven. Tot slot volgt in hoofdstuk 7 de samenvatting van de belangrijkste resultaten en een korte nabeschouwing. In de bijlage is een overzicht te vinden van de responsgemeenten per GGD-regio.


2

2

Onderzoeksopzet en respons In paragraaf 2.1 zijn de begrippen opdrachtgever en regisseur nader gedefinieerd, in paragraaf 2.2 wordt ingegaan op de wijze waarop het onderzoek is uitgevoerd. In paragraaf 2.3 wordt aandacht besteed aan de respons van het onderzoek.

2.1

Gemeenten als opdrachtgever en regisseur: een nadere definiëring van de begrippen

In het onderzoek zijn de begrippen opdrachtgever en regisseur als volgt nader gedefinieerd. Een opdrachtgever • stuurt bewust op doelen (relatie tussen lokaal gezondheidsbeleid en financiering GGD) • zorgt dat de informatievoorziening van uitvoerders richting de gemeente over effectiviteit en kosten van diverse interventiemaatregelen goed is en dat er jaarlijks lokale gezondheidsinformatie wordt geleverd • stuurt bewust op verantwoording over bestede middelen aan gemeente en van gemeente aan burgers Een regisseur • heeft inzicht in externe partijen met wie gemeenten hun beleidsdoelen kunnen realiseren op gebieden als jeugdgezondheid, openbare geestelijke gezondheid, gezondheidsbevordering • heeft inzicht in samenhang gezondheidsachterstand en benodigde samenhang voor het wegwerken daarvan • heeft een samenbindend en motiverend vermogen richting externe partijen • heeft een samenbindend en motiverend vermogen richting andere portefeuillehouders 2.2

Aanpak onderzoek

Ter voorbereiding op de nulmeting zijn telefonische interviews gehouden met drie portefeuillehouders OGZ, twee gemeentelijke beleidsmedewerkers OGZ en drie GGDdirecteuren. Er is getracht gesprekken te voeren met een of twee gemeenten en een GGD uit dezelfde regio. Doel van deze gesprekken was te peilen in hoeverre portefeuillehouders met het onderwerp bekend zijn: met het traject van kwaliteitsverbetering in de OGZ en specifiek met het programma Beter Voorkómen. Verder hebben we gevraagd naar hun visie op de rol van de gemeente hierin, de relatie met de GGD etc. Om een compleet beeld te krijgen zijn zowel de gemeente als de GGD bevraagd. De bedoeling van de gesprekken was input te vergaren ter opstelling van de vragenlijsten en om al enigszins voeling te krijgen met wat er speelt.


3

Op basis van de gesprekken zijn een vragenlijst voor de portefeuillehouders OGZ en een vragenlijst voor GGD-directeuren opgesteld. De vragenlijst voor de portefeuillehouders is samen met een ledenbrief van de VNG over het betreffende onderwerp op 14 juni 2006 naar alle gemeenten verstuurd. De vragenlijst bestemd voor de GGD-directeuren is op 21 juni 2006 verstuurd. Respondenten kregen 3 weken de tijd om de vragenlijst in te vullen en te retourneren. Omdat de respons van de gemeentelijke vragenlijst na de sluitingsdatum erg laag was, is besloten een herinneringsbrief te sturen en de respondenten tot na de vakantieperiode (tot eind augustus 2006) de tijd te geven alsnog aan het onderzoek deel te nemen. Hoewel de respons van de GGD-vragenlijsten op de sluitingsdatum wel goed was, hebben we de sluitingsdatum voor deze enquête ook opgerekt tot 31 augustus 2006. 2.3

Respons

101 van de in totaal 458 gemeenten hebben de enquête ingevuld geretourneerd (22%). Dit is geen hoge respons en het resultaat na eenmaal rappelleren. In tabel 1 is de respons naar gemeentegrootteklasse afgezet tegen het totaalaantal gemeenten in Nederland. Tabel 1 Respons naar gemeentegrootteklasse (N=101) Gemeentegrootteklasse Respons Respons (%) Totaalaantal (absoluut) gemeenten in Nederland (absoluut) < 30.000 68 67,3% 310

Totaalaantal gemeenten in Nederland (%) 67,7%

30.000-60.000

18

17,8%

91

19,9%

60.000-90.000

2

2,0%

24

5,2%

90.000 en >

13

12,9%

33

7,2%

Totaal

101

100%

458

100%

In de tabel is te zien dat de responsgemeenten een min of meer zelfde verdeling over de gemeentegrootteklassen laten zien als het totaalaantal gemeenten in Nederland (zie de kolommen met de percentages). De responsgemeenten in de gemeentegrootteklasse 60.000-90.000 zijn echter net iets minder vertegenwoordigd, terwijl de gemeenten in de grootteklasse 90.000 en > iets meer vertegenwoordigd zijn. Dit betekent dat de respons naar gemeentegrootteklasse een redelijk goede afspiegeling is van de verdeling van alle Nederlandse gemeenten over deze klassen. Daarmee zijn de resultaten van het onderzoek representatief te noemen voor alle gemeenten. Omdat de respons laag is, kunnen we de resultaten niet nader uitsplitsen naar gemeentegrootteklasse. Ook is het daardoor statistisch niet verantwoord om bevindingen van de GGD te vergelijken met de bevindingen van de corresponderende gemeenten. In het geval van vijf GGD’en zou dit ook niet mogelijk zijn, omdat er geen gemeenten uit deze GGD-regio’s hebben meegedaan. De respons van de GGD’en is erg hoog: 34 van de 37 GGD’en en hulpverleningsdiensten hebben de vragenlijst ingevuld retour gestuurd. Dit is een respons van 92%.


4

3

Bekendheid met het traject van kwaliteitsverbetering in de OGZ De meeste portefeuillehouders (69%) hebben aangegeven niet op de hoogte te zijn van de inhoud van het landelijk kwaliteitsprogramma Beter Voorkómen dat kwaliteitsverbetering in de OGZ nastreeft. Bijna driekwart van de portefeuillehouders (74%) heeft geen zicht op de gevolgen die de kwaliteitsverbetering in de openbare gezondheidszorg voor gemeenten zal kunnen hebben. De bestuurders die hebben aangegeven hier wel zicht op te hebben, een kwart (26 gemeenten; 26%), zien vooral gevolgen voor de gezondheid van de bevolking. Verder zien zij gevolgen voor de professionaliteit van de GGD- medewerkers, gevolgen voor de sturing door de gemeente en gevolgen voor de verhouding tussen gemeente en GGD (zie tabel 2). Tabel 2

Aan welke gevolgen van de kwaliteitsverbetering in de OGZ voor gemeenten, denkt u? (N= 26) Aantal keren (absoluut)

genoemd

Aantal (%)

Gevolgen voor de bevolking

19

73%

Gevolgen voor de professionaliteit van de GGD- medewerkers

18

69%

Financiële gevolgen, namelijk…

12

46%

Gevolgen voor de sturing door de gemeente

18

69%

Gevolgen voor de beleidsvrijheid van de gemeente

4

15%

Gevolgen voor de verhouding Rijkgemeenten

2

8%

Gevolgen voor de verhouding Gemeente- GGD

16

62%

keren

genoemd

Bestuurders blijken behoefte te hebben aan informatie over de kwaliteitsverbetering in de OGZ. Ze willen vooral informatie hebben over de gevolgen van de kwaliteitsverbetering voor de lokale gezondheidssituatie, over de voortgang van de kwaliteitsverbetering in de betreffende gemeente en regio en over de gevolgen van de kwaliteitsverbetering voor de beleidsregie door gemeenten (zie tabel 3).


5

Tabel 3

Welke informatie wilt u ontvangen over de kwaliteitsverbetering in de OGZ? (N= 97) Aantal keren (absoluut)

genoemd

Aantal keren genoemd (%)

Inhoud kwaliteitsverbetering bij GGD

47

49%

Voortgang kwaliteitsverbetering in mijn gemeente en regio

61

63%

Gevolgen kwaliteitsverbetering voor het opdrachtgeverschap van gemeenten

48

50%

Gevolgen kwaliteitsverbetering voor de beleidsregie door gemeenten

59

61%

Gevolgen kwaliteitsverbetering voor de lokale gezondheidssituatie

67

69%

Gevolgen voor de verhouding gemeente—GGD

46

47%

Anders, namelijk…

2

2%

Iets meer dan de helft van de portefeuillehouders (53%) heeft aangegeven te weten dat de eigen GGD bezig is met het traject van kwaliteitsverbetering in de OGZ. In tabel 4 is te zien waar de eigen GGD volgens hen mee bezig is (geweest). Tabel 4

Waar is uw GGD mee bezig (geweest)? (N= 43) Aantal keren genoemd (absoluut) Harmonisatie Kwaliteitszorg 36 certificering Kwaliteitsthermometer 11 Audit 14 Klachten 14 Opleiding 21

Aantal keren genoemd (%) 84% 26% 33% 33% 49%

84% van deze bestuurders heeft aangegeven te weten dat de GGD bezig is met de HKZ certificering. De helft van de bestuurders (49%) geeft aan dat de GGD investeert in opleidingen. Tot slot noemt eenderde auditing en klachten en eenvierde de kwaliteitsthermometer als onderwerpen waar de GGD mee bezig is (geweest). Op de vraag wie hen hierover geïnformeerd heeft, geeft 52% van de portefeuillehouders aan door de beleidsambtenaar van de gemeente te zijn geïnformeerd en 46% geeft aan door de GGD directeur op de hoogte te zijn gesteld. Bevindingen GGD Alle GGD-directeuren hebben aangegeven bezig te zijn (geweest) met het traject van kwaliteitsverbetering in de OGZ.


6

In tabel 5 is te zien waar ze in dit kader mee bezig zijn (geweest). Tabel 5

Waar bent u (uw GGD) mee bezig (geweest)? (N=34) Aantal keren genoemd Aantal keren genoemd (%) (absoluut) Harmonisatie Kwaliteitszorg 33 97% certificering (HKZ certificering) Kwaliteitsthermometer 24 71% Audit 28 82% Klachten

34

100%

Opleiding

28

82%

Ander, namelijk…..

11

32%

(Nagenoeg) alle GGD-directeuren hebben aangegeven bezig te zijn (geweest) met verbetering van de klachtenprocedure en de HKZ certificering (respectievelijk 100% en 97%). Auditing, opleiding en de kwaliteitsthermometer worden ook door de meeste GGD-directeuren genoemd. In de categorie anders, namelijk zijn nog genoemd: Project Vraaggestuurd en Flexibel, documentinfrastructuur, FOBO/FONA regeling (=Fouten Of Bijna Ongelukken), fusie met als doel kwaliteitsverbetering/krachtenbundeling, INKmodel, medewerkerstevredenheidsonderzoeken, klantenonderzoeken en voorbereidende werkzaamheden om te komen tot een kwaliteitszorgsysteem. Op één GGD na informeren alle GGD-directeuren de gemeenten hierover (97%). Dit gebeurt via het dagelijks en algemeen bestuur, via (kwaliteits)jaarverslagen, managementrapportages, nieuwsbrieven en andere publicaties en de website. Zoals eerder aangegeven heeft slechts 53% van de gemeentebestuurders aangegeven te weten dat de eigen GGD bezig is met een traject van kwaliteitsverbetering in de OGZ. Wellicht is dit te verklaren door het feit dat ten tijde van de looptijd van de enquête, bestuurders vaak net geïnstalleerd waren, veelal nieuw zijn op het terrein van de OGZ en zich daardoor nog niet (volledig) op de hoogte hebben kunnen stellen van wat er op het moment op dit gebied speelt. Volgens 28 GGD-directeuren (82%) bestaat er draagvlak voor de kwaliteitsverbetering in de OGZ bij gemeentebestuurders. Eén GGD-directeur heeft aangegeven dat er geen draagvlak bij de gemeentebestuurders voor zou bestaan. Vijf GGD-directeuren hebben aangegeven niet te weten of er bij bestuurders draagvlak voor de kwaliteitsverbetering in de OGZ bestaat. Alle GGD-directeuren hebben aangegeven zicht te hebben op de gevolgen die de kwaliteitsverbetering in de OGZ voor gemeenten zal kunnen hebben. In tabel 6 is te zien aan welke gevolgen zij denken.


7

Tabel 6

Aan welke gevolgen denkt u? (N=33) Aantal keren (absoluut) Gevolgen voor de gezondheid van 15 de bevolking Gevolgen voor de professionaliteit 29 van de GGD-medewerkers Gevolgen voor de sturing door 25 gemeenten Gevolgen voor de beleidsvrijheid 12 van de gemeente Gevolgen voor de verhouding Rijk- 7 gemeenten Gevolgen voor de verhouding 21 Gemeente-GGD Anders, namelijk….. 9

genoemd

Aantal keren genoemd (%) 46% 88% 76% 36% 21% 64% 27%

De meeste GGD-directeuren denken dat de kwaliteitsverbetering in de OGZ vooral gevolgen zal kunnen hebben voor de professionaliteit van de GGD-medewerkers, voor de sturing door gemeenten en gevolgen voor de verhouding tussen gemeente en GGD. Volgens 20 GGD-directeuren (59%) gaat de kwaliteitsverbetering in de OGZ leiden tot een kostenstijging voor de GGD. Hiervan hebben 14 GGD-directeuren een schatting gegeven van het percentage waarmee de kosten naar hun verwachting zullen stijgen. De schatting loopt uiteen van 1% tot 15%. De gemiddelde schatting van de verwachte stijging van de kosten is 5,9%. Tien GGD-directeuren (50%) hebben de gemeente(n) hierover al op de hoogte gesteld. Volgens 6 GGD-directeuren gaat het niet leiden tot een kostenstijging en 8 GGDdirecteuren geven aan niet te weten of de kwaliteitsverbetering in de OGZ zal leiden tot een kostenstijging voor de GGD.


8

4

Inzicht in de gevolgen voor het opdrachtgeverschap van gemeenten De meeste gemeentelijke respondenten zitten als wethouder in het bestuur van de GGD (85 gemeenten; 84%). Aan de gemeentebestuurders is gevraagd in welke mate zij vinden dat de samenwerkende gemeenten via het GGD-bestuur de koers van de GGD kunnen bepalen. De resultaten zijn in tabel 7 weergegeven. Tabel 7

In welke mate kunnen de samenwerkende gemeenten via het GGD-bestuur de

koers van de GGD bepalen, volgens u? (N=100) Aantal gemeenten (Absoluut) In grote mate 7 In voldoende mate 55 Te weinig 36 Niet Niet van toepassing 2

Aantal gemeenten (%) 7% 55% 36% 2%

De helft van de bestuurders vindt dat ze in voldoende mate via het GGD-bestuur de koers van de GGD kan bepalen. Ruim eenderde vindt juist dat samenwerkende gemeenten in onvoldoende mate de koers kunnen bepalen. Volgens sommige van deze bestuurders bestaat er tussen samenwerkende gemeenten verdeeldheid over de te volgen koers van de GGD doordat gemeenten verschillende opvattingen, ambities en financiële mogelijkheden hebben. Bestuurders van kleinere gemeenten merken op dat ze minder invloed hebben dan de grotere gemeenten. Verder geven bestuurders aan dat de rijksoverheid veel bepaalt en dit de vrijheid in de koersbepaling beperkt. Verder is nog opgemerkt dat de GGD zelf haar lijnen uitzet, en de GGD een organisatie is met veel specialistische kennis waar gemeenten weinig grip op hebben. Vervolgens is de vraag gesteld in welke mate de gemeente de inzet van de GGD kan sturen op de lokale beleidsdoelen. De resultaten van deze vraag zijn in tabel 8 gepresenteerd. Tabel 8

In welke mate kunt u (uw gemeente) de inzet van de GGD sturen op de lokale

beleidsdoelen? (N=101) Aantal (Absoluut) In grote mate 7 In voldoende mate 53 Te weinig 41 Niet Niet van toepassing -

gemeenten

Aantal gemeenten (%) 7% 52% 41% -


9

De helft van de gemeentebestuurders vindt dat ze in voldoende mate de inzet van de GGD kan sturen op de lokale beleidsdoelen. Daarentegen vindt 41% dat ze dit onvoldoende kan. In tabel 9 zijn de redenen aangegeven waardoor deze bestuurders vinden dat ze de inzet van de GGD te weinig kunnen sturen op de lokale beleidsdoelen. Tabel 9

Redenen waardoor gemeenten vinden dat ze de inzet van de GGD te weinig

kunnen sturen op de lokale beleidsdoelen (N=45) Aantal keren genoemd (absoluut) Te weinig vrij besteedbare 37 middelen/grootste deel budget gaat naar verplichte taken Informatie over 6 preventiemaatregelen is onvoldoende of ontbreekt Kostenbateninformatie over 21 gezondheidsbevorderende en preventiemaatregelen is onvoldoende of ontbreekt

Aantal keren genoemd (%) 82%

13%

47%

Beleidsdoelen zijn niet concreet genoeg, geven te weinig richting

9

20%

Te weinig ambtelijke capaciteit in gemeente

11

24%

Onze gemeente heeft te weinig invloed in GGD samenwerkingsverband

9

20%

Anders, namelijk…….

3

7%

De meest genoemde reden is dat er te weinig vrij besteedbare middelen zijn. Het grootste deel van het budget gaat naar verplichte taken (82%). Daarnaast geven gemeentebestuurders aan dat de kosten-bateninformatie over gezondheidsbevorderende en preventiemaatregelen niet voldoende is of zelfs ontbreekt (47%). De meeste bestuurders vinden dat de wijze waarop de GGD de gemeentelijke middelen besteed aan de openbare gezondheidszorg, voldoende transparant (71%). Daarnaast is driekwart van de bestuurders (77%) van mening dat de GGD voldoende voorziet in de behoeften van het gemeentebestuur op het gebied van preventie en gezondheidsbevordering (lokaal maatwerk). Gemeentebestuurders hebben een aantal stellingen voorgelegd gekregen ten aanzien van de gemeente als opdrachtgever. Ze moesten hierbij aangeven in hoeverre zij het ermee eens of oneens zijn (zie tabel 10).


10

Tabel 10

Meningen over stellingen over het opdrachtgeverschap in % (N=101) Helemaal Eens Neutraal Oneens eens De gemeente stippelt 2% 17% 44% 32% het gezondheidsbeleid uit en de GGD voert het uit De gemeente moet 1% 13% 10% 37% zich niet bemoeien met leefstijl en ‘ongezond’ gedrag van haar burgers De gemeente moet 42% 41% 11% 7% zich wel bemoeien met leefstijl en ‘ongezond’ gedrag van kinderen De gemeente heeft te 4% 27% 28% 35% weinig inzicht in de gezondheidsproblemen van de inwoners om lokale gezondheidsdoelen te kunnen stellen

Helemaal oneens 6%

40%

-

7%

Het overgrote deel van de gemeentebestuurders is het (helemaal) eens met de stelling: - De gemeente moet zich wel bemoeien met leefstijl en ‘ongezond’ gedrag van kinderen (83%) Het overgrote deel van de bestuurders is het (helemaal) oneens met de stelling: - De gemeente moet zich niet bemoeien met leefstijl en ‘ongezond’ gedrag van haar burgers (77%) Iets minder uitgesproken zijn zij over de volgende stelling: - De gemeente stippelt het gezondheidsbeleid uit en de GGD voert het uit (38% (helemaal) oneens en 44% neutraal). Gezien het grote percentage respondenten dat het noch eens, noch oneens met deze stelling was, is onduidelijk hoe men deze stelling geïnterpreteerd heeft. Wellicht dat gemeenten het zelf niet zo gewenst vinden om zelf de koers uit te stippelen. Over deze stelling is men verdeeld: - De gemeente heeft te weinig inzicht in de gezondheidsproblemen van de inwoners om lokale gezondheidsdoelen te kunnen stellen (31% (helemaal) eens, 28% neutraal en 42% (helemaal) oneens)


11

Bevindingen GGD Ook aan de GGD-directeuren is gevraagd aan te geven in welke mate zij vinden dat (de samenwerkende) gemeenten via het GGD-bestuur de koers van de GGD bepalen. In tabel 11 zijn de resultaten weergegeven. Tabel 11

In welke mate bepalen (de samenwerkende) gemeenten via het GGD-bestuur de

koers van de GGD, volgens u? (N=34) Aantal GGD’en (absoluut) In te grote mate 2 In voldoende mate 29 Te weinig 3 Niet -

Aantal GGD’en (%) 6% 85% 9% -

De meeste GGD-directeuren (85%) zijn van mening dat gemeenten in voldoende mate de koers van de GGD bepalen. 9% vindt dat gemeenten te weinig de koers bepalen. Gemeentebestuurders zijn hierover een andere mening toegedaan (zie tabel 7). ‘Slechts’ 55% van de bestuurders vindt dat ze in voldoende mate via het GGD-bestuur de koers van de GGD bepaalt, ruim eenderde (36%) vindt dat ze dit te weinig doet. 18 GGD-directeuren (53%) vinden dat gemeenten over het algemeen voldoende sturen op de lokale beleidsdoelen. 16 GGD-directeuren (47%) vinden dat gemeenten niet voldoende sturen op de lokale beleidsdoelen. Deze resultaten zijn in overeenstemming met de mening van de gemeentebestuurders hierover. Eén GGD-directeur geeft hierbij aan dat gemeenten te weinig oog voor de inhoud hebben en teveel gericht zijn op de financiële beheersing. Een andere GGD-directeur vindt dat het zicht op en inzicht in de lokale problematiek meer en meer tot stand komt, maar nog beter kan. Andere GGDdirecteuren merken op dat doelen vaak onvoldoende SMART geformuleerd zijn of onvoldoende onderbouwd, gemeenten niet integraal naar het onderwerp kijken (facetbeleid is onvoldoende ontwikkeld), er te weinig menskracht is, onvoldoende inhoudelijke kennis is, en dat gemeenten voor nieuw beleid op het gebied van zorg, preventie en veiligheid gezien de wijze van financiering nauwelijks gelden vrijmaken. Volgens deze GGD-directeur zou het rijk hier een duidelijkere bijdrage via het gemeentefonds moeten leveren. Een andere GGD-directeur merkt nog op dat gemeenten relatief erg weinig lokale vrijheid hebben.


12

5

Inzicht in de gevolgen voor de beleidsregie door gemeenten De helft van de bestuurders (55%) heeft aangegeven dat het gemeentebestuur haar ambities voor het gezondheidsbeleid heeft vastgelegd in het lopende collegeprogramma. De overige 45% heeft dit niet in het lopende collegeprogramma vastgelegd. Iets minder dan de helft van de gemeentebestuurders (47%) vindt dat er door collegabestuurders bij het nemen van besluiten op andere beleidsterreinen zoals ruimtelijke ordening, wonen e.d. voldoende rekening wordt gehouden met de gevolgen voor de gezondheid van de bevolking. Dit betekent dus dat iets meer dan de helft van mening is dat er onvoldoende rekening mee wordt gehouden (53%). Meer dan de helft van de bestuurders (59%) zoekt naar andere bondgenoten (buiten de gemeente en haar GGD) om de gestelde gezondheidsdoelen te kunnen realiseren. Hierbij worden de volgende partijen veelvuldig genoemd: verslavingszorg, thuiszorg, onderwijs, algemeen maatschappelijk werk, GGZ, JGZ, huisarts, provincie, sportclubs, bewoners, woningstichtingen. Stellingen ten aanzien van gemeentelijke regie Gemeentebestuurders hebben ook een aantal stellingen over regievoering voorgelegd gekregen met de vraag of ze per stelling wilde aangeven in hoeverre zij het ermee eens dan wel oneens zijn (zie tabel 12). Tabel 12

Meningen over stellingen over gemeentelijke regie in % (N=101) Helemaal Eens Neutraal Oneens eens Voor de uitvoering van 21% 41% 24% 14% het lokale gezondheidsbeleid is de gemeente erg afhankelijk van de inzet van externe partijen De gemeente kan veel 12% 50% 28% 11% meer doen aan het voeren van ‘gezond beleid’ (gezondheidsdoelen realiseren mede door inzet op andere beleidsterreinen) De gemeente heeft 6% 8% 36% 41% weinig inzicht in de verdeling van taken en verantwoordelijkheden op het gebied van de openbare gezondheidszorg1

1

Helemaal oneens 1%

-

9%

Deze stelling gaat ook over het opdrachtgeverschap van gemeenten.


13

Het overgrote deel van de gemeentebestuurders is het (helemaal) eens met de stellingen: - Voor de uitvoering van het lokale gezondheidsbeleid is de gemeente erg afhankelijk van de inzet van externe partijen (62%) - De gemeente kan veel meer doen aan het voeren van ‘gezond beleid’ (62%) Iets minder uitgesproken zijn zij over de volgende stellingen: - De gemeente heeft weinig inzicht in de verdeling van taken en verantwoordelijkheden op het gebied van de OGZ (50% (helemaal) oneens en 36% neutraal) Bevindingen GGD Tabel 13 Altijd Soms Nooit Weet niet

Maken gemeenten gebruik van de adviesfunctie van de GGD? (N=34) Aantal GGD’en (absoluut) Aantal GGD’en (%) 9 27% 24 71% 1 3% -

-

Volgens 71% van de GGD-directeuren maken gemeenten soms gebruik van de adviesfunctie van de GGD (zie tabel 13). Hierbij dient opgemerkt te worden dat vier GGD-directeuren hebben aangegeven dat gemeenten vaak of regelmatig gebruik maken van de adviesfunctie van de GGD. Omdat dit geen antwoordcategorieën waren, hebben ze soms aangekruist. Volgens negen GGD-directeuren maken gemeenten altijd gebruik van de adviesfunctie van de GGD. Alle GGD’en op drie na, maken deel uit van een gemeenschappelijke regeling.


14

6

Interesse voor deelname aan bestuurlijke benchmark OGZ Tot slot is aan de gemeentebestuurders gevraagd of ze belangstelling hebben om deel te nemen aan de bestuurlijke benchmark openbare gezondheidszorg, waarin de gemeentelijke taken en verantwoordelijkheden op dit gebied centraal staan. 21% heeft aangegeven belangstelling te hebben voor deelname aan de benchmark en 37% heeft misschien belangstelling. De jeugdgezondheidszorg heeft de grootste belangstelling (69% van de bestuurders heeft dit aangegeven). Op de tweede en derde plaats staan de bevorderingstaken (gezondheidsbevordering en voorlichting) en de Openbare Geestelijke Gezondheidszorg (OGGZ) (respectievelijk door 44% en 36% van de gemeenten genoemd).


15

7

Samenvatting en nabeschouwing In dit hoofdstuk worden de belangrijkste resultaten samengevat. Als afsluiting volgt er een korte nabeschouwing.

7.1

Enkele kanttekeningen

Op basis van de telefonische enquêtes en contacten met respondenten gedurende het uitvoeringstraject zijn de volgende belangrijke aandachtspunten naar voren gekomen die bij de (interpretatie van de) resultaten nu en in 2008 meegenomen moeten worden. o

o

o

o

7.2

Een GGD-directeur merkte op dat kwaliteitsverbeteringen niet zomaar zijn toe te schrijven aan het landelijk kwaliteitsprogramma Beter Voorkómen. Diverse initiatieven tot kwaliteitsverbetering worden vanuit de eigen organisatie geïnitieerd. Hiermee dient rekening gehouden te worden bij de conclusies, vooral in 2008; Vraag 5 van de vragenlijst voor portefeuillehouders is niet eenduidig gesteld: het is niet helemaal duidelijk of iemand met ja of nee bedoelt dat hij het wel of niet weet of de GGD bezig is, of dat het betekent dat de GGD al dan niet bezig is; In de vragenlijst voor GGD-directeuren staat de vraag: Kunt u een schatting geven van het percentage waarmee de kosten als gevolg van de kwaliteitsverbetering in de OGZ, naar uw verwachting zullen stijgen? Na deze vraag wordt de vraag gesteld: Heeft u de gemeente(n) hierover al op de hoogte gesteld? Eén GGD-directeur heeft hierbij opgemerkt dat hij de gemeente niet op de hoogte gaat stellen van een persoonlijke inschatting. De zinsnede uw verwachting wordt dus niet eenduidig opgevat. Tot slot een belangrijke kanttekening betreffende de nieuwe portefeuillehouders. Op het moment van deze enquête waren veel wethouder net geïnstalleerd. Deze mensen waren vaak ook nieuw op het terrein van de OGZ. Het is van belang bij de interpretatie van de resultaten, weinig kennis niet te verwarren met dat er niets gebeurt in de gemeente.

Samenvatting resultaten

Respons 22% van de gemeenten heeft aan het onderzoek deelgenomen. Dit is geen hoge respons en het resultaat na eenmaal rappelleren. Omdat de responsgemeenten een min of meer zelfde verdeling over de gemeentegrootteklassen laten zien als het totaalaantal gemeente in Nederland en daarom een redelijk goede afspiegeling is van de verdeling van alle gemeenten over deze klassen, zijn de resultaten van het onderzoek, ondanks de lage respons, representatief voor alle gemeenten.


17

Bekendheid met het traject van kwaliteitsverbetering in de openbare gezondheidszorg o Bijna 70% van de gemeentebestuurders heeft aangegeven niet op de hoogte te zijn van de inhoud van het landelijk kwaliteitsprogramma Beter Voorkómen. o Daarnaast heeft bijna driekwart van de bestuurders geen zicht op de gevolgen die de kwaliteitsverbetering in de OGZ voor gemeenten zal kunnen hebben. De gemeentebestuurders die hebben aangegeven hier wel zicht op te hebben, zien vooral gevolgen voor de gezondheid van de bevolking. Verder zien zij gevolgen voor de professionaliteit van de GGD-medewerkers, gevolgen voor de sturing door de gemeente en gevolgen voor de verhouding tussen gemeente en GGD. Deze vraag is ook aan de GGD-directeuren gevraagd. Zij zien voornamelijk gevolgen voor de professionaliteit van de GGD-medewerkers. Vergeleken met de resultaten van de gemeentebestuurders op deze vraag, is het relatief lagere percentage GGD-respondenten dat gevolgen voor de gezondheid van de bevolking ziet, opvallend (46% versus 73%) o

o

Gemeentebestuurders blijken behoefte te hebben aan informatie over de kwaliteitsverbetering in de OGZ. Ze willen met name informatie over de gevolgen van de kwaliteitsverbetering voor de lokale gezondheidssituatie, over de voortgang van deze verbetering in de betreffende gemeente en regio en informatie over de gevolgen voor de beleidsregie door gemeenten. Iets meer dan de helft van de gemeentebestuurders heeft aangegeven te weten dat de eigen GGD bezig is met het traject van kwaliteitsverbetering in de OGZ. Op de vraag waar de GGD dan mee bezig is, wordt de HKZ certificering veruit het vaakste genoemd. Daarnaast noemt de helft van de bestuurders in dit kader opleidingen. De helft van de portefeuillehouders die weet dat de GGD met het traject van kwaliteitsverbetering in de OGZ bezig is, is hierover door de beleidsambtenaar van de gemeente geïnformeerd en iets minder dan de helft door de GGD-directeur. Alle GGD-directeuren hebben aangegeven bezig te zijn met kwaliteitsverbetering in de OGZ. Hierbij zijn ze met name bezig met de verbetering van de klachtenprocedure en de HKZcertificering. Auditing, opleiding en de kwaliteitsthermometer worden ook door de meeste GGD’en genoemd. Op één GGD na hebben alle GGD-directeuren aangegeven de gemeenten hierover te informeren via het DB en AB, via jaarverslagen, managementrapportages, nieuwsbrieven etc. Dit is opvallend, gezien ‘maar’ iets meer dan de helft van de bestuurders heeft aangegeven te weten dat de eigen GGD bezig is met het traject van kwaliteitsverbetering in de OGZ. Volgens ruim 80% van de GGD-directeuren bestaat er draagvlak voor de kwaliteitsverbetering in de OGZ bij gemeentebestuurders. Wellicht is de discrepantie tussen het beeld van de gemeentebestuurder en het beeld van de GGD-directeur (ook met betrekking tot auditing, de kwaliteitsthermometer en de klachtenprocedure) te verklaren door het feit dat veel portefeuillehouders ten tijde van de enquête net geïnstalleerd waren en daardoor nog niet volledig op de hoogte waren.


18

Volgens ruim de helft van de GGD-directeuren gaat de kwaliteitsverbetering leiden tot een kostenstijging voor de GGD. De helft hiervan heeft de gemeente(n) hierover al op de hoogte gesteld. Volgens 6 GGD-directeuren gaat het niet leiden tot een kostenstijging en 8 GGDdirecteuren geven aan niet te weten of de kwaliteitsverbetering in de OGZ zal leiden tot een kostenstijging voor de GGD. Bij de interpretatie van deze resultaten dient de relevante opmerking uit paragraaf 7.1 meegenomen te worden. Inzicht in de gevolgen voor het opdrachtgeverschap van gemeenten o Iets meer dan de helft van de gemeentebestuurders is van mening dat de samenwerkende gemeenten in voldoende mate via het GGD-bestuur de koers van de GGD kunnen bepalen. Ruim eenderde vindt dat ze de koers in onvoldoende mate kunnen bepalen. Deze vraag is ook aan de GGD-directeuren gevraagd. Veruit de meeste GGD-directeuren (85%) vinden dat de (samenwerkende) gemeenten via het GGD-bestuur de koers van de GGD in voldoende mate bepalen. Ongeveer eentiende vindt dat gemeenten in onvoldoende mate de koers van de GGD bepalen. o

De helft van de gemeentebestuurders vindt dat ze in voldoende mate de inzet van de GGD kan sturen op de lokale beleidsdoelen en 41% vindt dat ze dit onvoldoende kan. Aangevoerde redenen zijn onder andere te weinig vrij besteedbare middelen: het grootste deel van het budget gaat naar verplichte taken en kostenbateninformatie over gezondheidsbevorderende en preventiemaatregelen is onvoldoende of ontbreekt. Deze vraag is ook aan de GGD-directeuren voorgelegd. De resultaten laten eenzelfde beeld zien als de mening van de portefeuillehouders. Bijna de helft van de GGD-directeuren vindt ook dat gemeenten niet voldoende sturen op lokale beleidsdoelen.

o De meeste gemeentebestuurders vinden dat de wijze waarop de GGD de gemeentelijke middelen besteed aan de openbare gezondheidszorg, voldoende transparant. o Ruim driekwart van de gemeentebestuurders vindt dat de GGD voldoende voorziet in de behoeften van het gemeentebestuur op het gebied van preventie en gezondheidsbevordering. o Het overgrote deel van de bestuurders vindt dat de gemeente zich moet bemoeien met leefstijl en ‘ongezond’ gedrag van kinderen (en overige burgers). o Eenderde van de bestuurders vindt dat de gemeente te weinig inzicht in de gezondheidsproblemen van de inwoners heeft om lokale gezondheidsdoelen te kunnen stellen, 42% heeft wel voldoende inzicht om dit te kunnen doen.


19

Inzicht in de gevolgen voor de beleidsregie door gemeenten o Iets meer dan de helft van de gemeentebestuurders heeft aangegeven dat het gemeentebestuur haar ambities voor het gezondheidsbeleid heeft vastgelegd in het lopende collegeprogramma. o Iets meer dan de helft van de bestuurders is van mening dat er door collegabestuurders bij het nemen van besluiten op andere beleidsterreinen zoals ruimtelijke ordening, wonen e.d. onvoldoende rekening wordt gehouden met de gevolgen voor de gezondheid van de bevolking. o Meer dan de helft van de gemeentebestuurders zoekt buiten de gemeente en haar GGD naar andere bondgenoten om de gestelde gezondheidsdoelen te kunnen realiseren. Hierbij worden de volgende bondgenoten vaak genoemd: verslavingszorg, thuiszorg, onderwijs, AMW, GGZ, JGZ, huisarts, provincie, sportclubs, bewoners, woningstichtingen. Volgens 71% van de GGD’en maken gemeenten soms gebruik van de adviesfunctie van de GGD en volgens 27% maken gemeenten altijd gebruik van de adviesfunctie van de GGD. o

o o

7.3

Het overgrote deel van de bestuurders is van mening dat de gemeente voor de uitvoering van het lokale gezondheidsbeleid erg afhankelijk is van de inzet van externe partijen. Het overgrote deel van de bestuurders vindt dat de gemeente veel meer kan doen aan het voeren van ‘gezond beleid’. De helft van de gemeenten is het niet eens met de stelling dat de gemeente weinig inzicht heeft in de verdeling van taken en verantwoordelijkheden op het gebied van de OGZ (36% heeft hier geen mening over).

Nabeschouwing

Aanleiding voor de kwaliteitsverbetering in de openbare gezondheidszorg zijn de bevindingen van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ). De IGZ heeft in 2005 een rapport uitgebracht over de Staat van de Openbare Gezondheidszorg. De toegenomen bestuurlijke betrokkenheid van gemeenten bij de openbare gezondheidszorg wordt positief genoemd. Meer gemeenten hebben overleg met de GGD, meer gemeenten hebben een afstemmingsoverleg over preventie, budgetten zijn toegenomen en ook de gemeenten en GGD’en oordelen positief over de ontwikkelingen en huidige situatie. De verplichting voor gemeenten om een nota lokaal gezondheidsbeleid te schrijven, heeft eraan bijgedragen dat gemeenten meer betrokken zijn en dat het onderwerp hoger op de politieke agenda staat. De verplichting een gezondheidsnota te maken heeft gemeenten meer inzicht gegeven in het terrein van de openbare gezondheidszorg. Als we kijken naar de gestelde prioriteiten bij de aan te pakken gezondheidsproblemen dan is er sprake van een toenemende stroomlijning in het landelijk en lokaal gezondheidsbeleid. Ook wordt meer aandacht


20

besteed aan de effectiviteit van preventiemaatregelen en de verspreiding van kennis daarover. Tegelijkertijd worden mogelijkheden tot verbetering gezien: • de consistentie van het beleid is nog onvoldoende2 • gemeenten doen te weinig aan facetbeleid3 • en financiering van beleidsvoornemens is onvoldoende geborgd4 Consistentie van het beleid is nog onvoldoende De consistentie van het lokaal gezondheidsbeleid is voor verbetering vatbaar. Gemeenten ontbreekt het aan inzicht in de gezondheidssituatie van bepaalde risicogroepen, waardoor zij de prioriteiten niet juist kunnen bepalen en plannen wordt bemoeilijkt. Gemeenten moeten de kwaliteit van de nota en de beleidscyclus verbeteren en afspraken maken met de GGD over het aanleveren van voldoende informatie over de gezondheidstoestand van risicogroepen. Gemeenten besteden nog te weinig aandacht aan facetbeleid De mogelijkheden die gemeenten hebben om de volksgezondheid te bevorderen door gevolgen van beslissingen op andere beleidsterreinen af te wegen, benutten zij onvoldoende. Instrumenten hiervoor gebruiken gemeenten onvoldoende en advies van de GGD voor facetbeleid lijken gemeenten onvoldoende gestructureerd in te winnen. Gemeenten moeten facetbeleid en integraal beleid meer bewust inzetten om de volksgezondheid te bevorderen evenals het gebruik van de juridische instrumenten. Financiering van beleidsvoornemens is onvoldoende geborgd Van gemeenten die in 2004 gestart zijn met de uitvoering van de nota wordt vooral door gebrek aan capaciteit en geld, 20% van de activiteiten nog niet uitgevoerd. Ook heeft maar de helft van de gemeenten budget vrijgemaakt voor het uitvoeren van de activiteiten op korte termijn, en een kwart van de gemeenten op de lange termijn. De moeilijke financiële situatie blijkt uit de ontwikkeling van de geldstromen van alle gemeenten samen. Er is sprake geweest van een sterke toename van de uitgaven aan zorg tussen 1999 en 2004, maar in 2004 kregen gemeenten te maken met enkele financiële tegenvallers. Bovenstaande strookt met de bevindingen van deze nulmeting. Zowel een aanzienlijk deel van de gemeentebestuurders als van de GGD-directeuren vindt dat gemeenten niet voldoende sturen op lokale beleidsdoelen. Hier liggen een aantal belangrijk factoren aan ten grondslag. Een belangrijk aspect is dat veel gemeenten onvoldoende zicht hebben op de gezondheidsproblemen van de inwoners. Bij consistent beleid gaat het er immers om dat doelen en maatregelen worden geformuleerd die aansluiten bij de lokale gezondheidsproblematiek. Een ander belangrijk aspect is geld. 2

SGBO, 2005

3

IGZ, 2005

4

IGZ, 2005


21

Gemeenten hebben aangeven over te weinig vrij besteedbare middelen te beschikken. Het grootste deel van het budget gaat naar verplichte taken. Ook GGD’en vinden dat gemeenten financieel gezien weinig vrijheid hebben. In de nota ‘Kiezen voor gezond leven’ schrijft minister Hoogervorst dat gemeenten zich moeten inspannen om overgewicht, roken, alcoholgebruik en diabetes bij kinderen terug te dringen. De VNG en GGD Nederland stellen dat structureel € 100 miljoen nodig is om deze ambities waar te kunnen maken. Alleen dan kan Nederland terugkeren in de top van gezondste landen van Europa. Nog een belangrijk aspect is dat gemeenten vaak informatie over effectiviteit en kosten van diverse interventiemaatregelen missen. Op basis van bovengenoemde resultaten kunnen we concluderen dat de regierol en het opdrachtgeverschap nog niet optimaal ingevuld worden. Het kwaliteitsprogramma Beter Voorkomen richt zich bij gemeenten op de versterking van de regierol en het opdrachtgeverschap van gemeenten. Doel is samen met gemeenten het inzicht in deze rollen te vergroten en na te gaan hoe de gemeente deze rollen meer inhoud kunnen geven ten behoeve van de openbare gezondheidszorg. Voor consistent beleid, beleid waarbij doelen en maatregelen worden geformuleerd die aansluiten bij de lokale gezondheidssituatie is het van belang dat de beleidscyclus verbeterd wordt. Hiertoe zijn afspraken met uitvoerders over een goede informatievoorziening van groot belang als ook duidelijkheid over elkaars rol. Een positief gegeven is dat iets meer dan de helft van de gemeenten ambities voor het gezondheidsbeleid heeft vastgelegd in het lopende collegeprogramma. Daarnaast zijn de meeste gemeenten doordrongen van het belang van facetbeleid, ook al gebeurt dit nog niet in alle gemeenten. Een ander positief punt is dat meer dan de helft van de gemeenten buiten de gemeente en haar GGD naar bondgenoten zoekt om de gestelde gezondheidsdoelen te kunnen realiseren. Kortom, gemeenten weten wel wat nodig is voor verbetering van het lokaal gezondheidsbeleid, maar het ontbreekt hen vaak aan een goede informatievoorziening en inzicht in hun rol als opdrachtgever en regisseur. Een eerste vereiste is goed inzicht in de lokale gezondheidssituatie en draagvlak bij relevante uitvoerders. Dan kunnen de doelen van het gezondheidsbeleid veel helderder gesteld worden. Maak die doelen specifiek: welke gezondheidsproblemen bij welke bevolkingsgroepen moeten aangepakt worden. Maak de gestelde doelen meetbaar: in welke omvang moeten die gezondheidsproblemen teruggedrongen worden gedurende de looptijd van het gezondheidsplan. Zorg dat er draagvlak is voor zowel de gesignaleerde gezondheidsproblemen als voor de keuze van de aan te pakken problemen. Stel realistische doelen en bepaal de tijdshorizon waarbinnen de doelen gerealiseerd moeten worden. Kortom de gezondheidsdoelen moeten SMART5 geformuleerd worden. Dit draagt bij aan de transparantie van het beleid en het vergemakkelijkt de vertaling van doelen naar maatregelen. 5

Specifiek, Meetbaar, Acceptabel, Realistisch, Tijdgebonden (SMART)


22

Bijlagen

Bijlage 1 Responsgemeenten per GGD regio GGD

respons GGD

gemeente

Gemeente Den Haag, Dienst OCW

ja

's-Gravenhage

GG en GD Amsterdam

ja

Amsterdam

GG en GD Amsterdam

ja

Diemen

GG en GD Utrecht

ja

Utrecht

GGD Amstelland - de Meerlanden

Aalsmeer


Amstelveen


Haarlemmermeer


Ouder-Amstel


respons gemeenten ja ja

Uithoorn

GGD Drenthe

ja

Aa en Hunze

ja

GGD Drenthe

ja

Westerveld

ja

GGD Drenthe

ja

Borger-Odoorn

ja

GGD Drenthe

ja

Assen

GGD Drenthe

ja

Coevorden

GGD Drenthe

ja

De Wolden

GGD Drenthe

ja

Emmen

GGD Drenthe

ja

Hoogeveen

GGD Drenthe

ja

Meppel

GGD Drenthe

ja

Midden-Drenthe

GGD Drenthe

ja

Noordenveld

GGD Drenthe

ja

Tynaarlo

GGD Eemland

ja

Amersfoort

GGD Eemland

ja

Baarn

GGD Eemland

ja

Bunschoten

GGD Eemland

ja

Eemnes

GGD Eemland

ja

Leusden

GGD Eemland

ja

Soest

GGD Eemland

ja

Woudenberg

GGD Eindhoven

Ja

Eindhoven

GGD Fryslân

ja

Nijefurd

ja

GGD Fryslân

ja

Ameland

ja

GGD Fryslân

ja

Heerenveen

ja

GGD Fryslân

ja

Achtkarspelen

GGD Fryslân

ja

Boarnsterhim

GGD Fryslân

ja

Bolsward

GGD Fryslân

ja

Dantumadeel

GGD Fryslân

ja

Dongeradeel

GGD Fryslân

ja

Ferwerderadiel

GGD Fryslân

ja

Franekeradeel

GGD Fryslân

ja

Gaasterlân-Sleat

GGD Fryslân

ja

Harlingen

GGD Fryslân

ja

het Bildt

GGD Fryslân

ja

ja

Kollumerland en Nieuwkruisland

GGD Fryslân

ja

Leeuwarden

GGD Fryslân

ja

Leeuwarderadeel

GGD Fryslân

ja

Lemsterland

GGD Fryslân

ja

Littenseradiel

GGD Fryslân

ja

Menaldumadeel

GGD Fryslân

ja

Ooststellingwerf

GGD Fryslân

ja

Opsterland

GGD Fryslân

ja

Schiermonnikoog

GGD Fryslân

ja

Skarsterlân


25

GGD Fryslân

ja

Smallingerland

GGD Fryslân

ja

Sneek

GGD Fryslân

ja

Terschelling

GGD Fryslân

ja

Tytsjerksteradiel

GGD Fryslân

ja

Vlieland

GGD Fryslân

ja

Weststellingwerf

GGD Fryslân

ja

Wûnseradiel

GGD Fryslân

ja

Wymbritseradiel

GGD Gelre-IJssel

ja

Berkelland

GGD Gelre-IJssel

ja

Zutphen

GGD Gelre-IJssel

ja

Aalten

GGD Gelre-IJssel

ja

Apeldoorn

GGD Gelre-IJssel

ja

Bronckhorst

GGD Gelre-IJssel

ja

Brummen

GGD Gelre-IJssel

ja

Deventer

GGD Gelre-IJssel

ja

Doetinchem

GGD Gelre-IJssel

ja

Epe

GGD Gelre-IJssel

ja

Groenlo

GGD Gelre-IJssel

ja

Lochem

GGD Gelre-IJssel

ja

Montferland

GGD Gelre-IJssel

ja

Oude IJsselstreek

GGD Gelre-IJssel

ja

Voorst

GGD Gelre-IJssel

ja

Winterswijk

GGD Gooi en Vechtstreek

ja

Blaricum


ja

Bussum


ja

Hilversum


ja

Huizen


ja

Laren


ja

Muiden


ja

Naarden


ja

Weesp


ja

Wijdemeren

GGD Hart voor Brabant

ja

Cuijk

ja


ja

Boxtel

ja


ja

Landerd

ja


ja

Sint-Oedenrode

ja


ja

Loon op Zand

ja


ja

Mill en Sint Hubert

ja


ja

Bernheze


ja

Boekel


ja

Boxmeer


ja

Dongen


ja

Gilze en Rijen


ja

Goirle


ja

Grave


ja

Haaren


ja

Heusden


ja

Hilvarenbeek


ja

Lith


ja

Maasdonk


ja

Oisterwijk


ja

Oss


ja

Schijndel


ja

's-Hertogenbosch


ja

Sint Anthonis


ja

Sint-Michielsgestel


ja

26


ja

Tilburg


ja

Uden


ja

Veghel


ja

Vught


ja

Waalwijk

GGD Hollands Midden

ja

Zoeterwoude

ja

GGD Hollands Midden

ja

Waddinxveen

ja

GGD Hollands Midden

ja

Jacobswoude

ja

GGD Hollands Midden

ja

Noordwijk

ja

GGD Hollands Midden

ja

Lisse

ja

GGD Hollands Midden

ja

Bergambacht

ja

GGD Hollands Midden

ja

Hillegom

ja

GGD Hollands Midden

ja

Alkemade

GGD Hollands Midden

ja

Alphen aan den Rijn

GGD Hollands Midden

ja

Bodegraven

GGD Hollands Midden

ja

Boskoop

GGD Hollands Midden

ja

Gouda

GGD Hollands Midden

ja

Katwijk

GGD Hollands Midden

ja

Leiden

GGD Hollands Midden

ja

Leiderdorp

GGD Hollands Midden

ja

Liemeer

GGD Hollands Midden

ja

Moordrecht

GGD Hollands Midden

ja

Nederlek

GGD Hollands Midden

ja

Nieuwerkerk aan den IJssel

GGD Hollands Midden

ja

Nieuwkoop

GGD Hollands Midden

ja

Noordwijkerhout

GGD Hollands Midden

ja

Oegstgeest

GGD Hollands Midden

ja

Ouderkerk

GGD Hollands Midden

ja

Reeuwijk

GGD Hollands Midden

ja

Rijnwoude

GGD Hollands Midden

ja

Schoonhoven

GGD Hollands Midden

ja

Ter Aar

GGD Hollands Midden

ja

Teylingen

GGD Hollands Midden

ja

Vlist

GGD Hollands Midden

ja

Voorschoten

GGD Hollands Midden

ja

Zevenhuizen-Moerkapelle

GGD Kop van Noord-Holland

ja

Niedorp


ja

Anna Paulowna


ja

Den Helder


ja

Harenkarspel


ja

Schagen


ja

Texel


ja

Wieringen


ja

Wieringermeer


ja

Zijpe

GGD Midden-Nederland

ja

Montfoort

ja


ja

Bunnik

ja


ja

Renswoude

ja


ja

Rhenen

ja


ja

Maarssen

ja


ja

Abcoude

ja


ja

Breukelen

ja


ja

De Bilt


ja

De Ronde Venen


ja

Houten


ja

IJsselstein


ja

27


ja

Loenen


ja

Lopik


ja

Nieuwegein


ja

Oudewater


ja

Utrechtse Heuvelrug


ja

Veenendaal


ja

Vianen


ja

Wijk bij Duurstede


ja

Woerden


ja

Zeist

GGD Nieuwe Waterweg Noord

ja

Maassluis


ja

Schiedam


ja

Vlaardingen

GGD Noord- en Midden-Limburg

ja

Venray

ja


ja

Bergen (L.)

ja


ja

Ambt Montfort


ja

Arcen en Velden


ja

Beesel


ja

Echt-Susteren


ja

Gennep


ja

Haelen


ja

Heel


ja

Helden


ja

Heythuysen


ja

Horst aan de Maas


ja

Hunsel


ja

Kessel


ja

Maasbracht


ja

Maasbree


ja

Meerlo-Wanssum


ja

Meijel


ja

Nederweert


ja

Roerdalen


ja

Roermond


ja

Roggel en Neer


ja

Sevenum


ja

Swalmen


ja

Thorn


ja

Venlo


ja

Weert

GGD Noord-Kennemerland

ja

Castricum

ja


ja

Heerhugowaard

ja


ja

Alkmaar

ja


ja

Bergen (NH.)


ja

Graft-De Rijp


ja

Heiloo


ja

Langedijk


ja

Schermer

GGD Regio IJssel-Vecht

ja

Hardenberg

ja


ja

Hattem

ja


ja

Zwolle

ja


ja

Dalfsen


ja

Heerde


ja

Kampen


ja

Olst-Wijhe


ja

Ommen


28


ja

Raalte


ja

Staphorst


ja

Steenwijkerland


ja

Zwartewaterland

GGD Regio Nijmegen

ja

Groesbeek

ja

GGD Regio Nijmegen

ja

Nijmegen

ja

GGD Regio Nijmegen

ja

Beuningen

ja

GGD Regio Nijmegen

ja

West Maas en Waal

ja

GGD Regio Nijmegen

ja

Druten

GGD Regio Nijmegen

ja

Heumen

GGD Regio Nijmegen

ja

Millingen aan de Rijn

GGD Regio Nijmegen

ja

Mook en Middelaar

GGD Regio Nijmegen

ja

Ubbergen

GGD Regio Nijmegen

ja

Wijchen

GGD Regio Noord-Veluwe

ja

Ermelo


ja

Elburg


ja

Harderwijk


ja

Nunspeet


ja

Oldebroek


ja

Putten

GGD Regio Twente

ja

Enschede

ja

GGD Regio Twente

ja

Borne

ja

GGD Regio Twente

ja

Twenterand

ja

GGD Regio Twente

ja

Almelo

GGD Regio Twente

ja

Dinkelland

GGD Regio Twente

ja

Haaksbergen

GGD Regio Twente

ja

Hellendoorn

GGD Regio Twente

ja

Hengelo (O.)

GGD Regio Twente

ja

Hof van Twente

GGD Regio Twente

ja

Losser

GGD Regio Twente

ja

Oldenzaal

GGD Regio Twente

ja

Rijssen-Holten

GGD Regio Twente

ja

Tubbergen

GGD Regio Twente

ja

Wierden

GGD Rivierenland

ja

Geldermalsen

GGD Rivierenland

ja

Buren

GGD Rivierenland

ja

Culemborg

GGD Rivierenland

ja

Lingewaal

GGD Rivierenland

ja

Maasdriel

GGD Rivierenland

ja

Neder-Betuwe

GGD Rivierenland

ja

Neerijnen

GGD Rivierenland

ja

Tiel

GGD Rivierenland

ja

Zaltbommel

GGD Rotterdam e.o.

ja

Berkel en Rodenrijs

ja

GGD Rotterdam e.o.

ja

Albrandswaard

ja

GGD Rotterdam e.o.

ja

Barendrecht

GGD Rotterdam e.o.

ja

Capelle aan den IJssel

GGD Rotterdam e.o.

ja

Krimpen aan den IJssel

GGD Rotterdam e.o.

ja

Ridderkerk

GGD Rotterdam e.o.

ja

Rotterdam

GGD Rotterdam e.o.

ja

Bergschenhoek

GGD Rotterdam e.o.

ja

Bleiswijk

GGD West-Brabant

ja

Moerdijk

ja

GGD West-Brabant

ja

Breda

ja

GGD West-Brabant

ja

Werkendam

ja

GGD West-Brabant

ja

Drimmelen

ja


ja

ja

29

GGD West-Brabant

ja

Baarle-Nassau

ja

GGD West-Brabant

ja

Geertruidenberg

ja

GGD West-Brabant

ja

Zundert

GGD West-Brabant

ja

Aalburg

GGD West-Brabant

ja

Alphen-Chaam

GGD West-Brabant

ja

Bergen op Zoom

GGD West-Brabant

ja

Etten-Leur

GGD West-Brabant

ja

Halderberge

GGD West-Brabant

ja

Oosterhout

GGD West-Brabant

ja

Roosendaal

GGD West-Brabant

ja

Rucphen

GGD West-Brabant

ja

Steenbergen

GGD West-Brabant

ja

Woensdrecht

GGD West-Brabant

ja

Woudrichem

GGD Westfriesland

ja

Wervershoof

ja

GGD Westfriesland

ja

Opmeer

ja

GGD Westfriesland

ja

Stede Broec

ja

GGD Westfriesland

ja

Noorder-Koggenland

ja

GGD Westfriesland

ja

Andijk

GGD Westfriesland

ja

Drechterland

GGD Westfriesland

ja

Enkhuizen

GGD Westfriesland

ja

Hoorn

GGD Westfriesland

ja

Medemblik

GGD Westfriesland

ja

Obdam

GGD Westfriesland

ja

Wester-Koggenland

GGD Westfriesland

ja

Wognum

GGD Zaanstreek-Waterland

ja

Zeevang

ja


ja

Oostzaan

ja


ja

Landsmeer

ja


ja

Purmerend

ja


ja

Beemster


ja

Edam-Volendam


ja

Waterland


ja

Wormerland


ja

Zaanstad

GGD Zeeland

ja

Borsele

GGD Zeeland

ja

Goes

GGD Zeeland

ja

Hulst

GGD Zeeland

ja

Kapelle

GGD Zeeland

ja

Middelburg

GGD Zeeland

ja

Noord-Beveland

GGD Zeeland

ja

Reimerswaal

GGD Zeeland

ja

Schouwen-Duiveland

GGD Zeeland

ja

Sluis

GGD Zeeland

ja

Terneuzen

GGD Zeeland

ja

Tholen

GGD Zeeland

ja

Veere

GGD Zeeland

ja

ja

Vlissingen

GGD Zuid Holland West

Pijnacker-Nootdorp

ja


Westland

ja


Midden-Delfland

ja


Delft


Leidschendam-Voorburg


Rijswijk


Wassenaar


Zoetermeer


30

GGD Zuid Holland Zuid

ja

Zederik

ja


ja

Hendrik-Ido-Ambacht

ja


ja

Gorinchem

ja


ja

Leerdam

ja


ja

Alblasserdam


ja

Dordrecht


ja

Giessenlanden


ja

Graafstroom


ja

Hardinxveld-Giessendam


ja

Liesveld


ja

Nieuw-Lekkerland


ja

Papendrecht


ja

Sliedrecht


ja

Zwijndrecht

GGD Zuid Limburg

ja

Landgraaf

ja

GGD Zuid Limburg

ja

Nuth

ja

GGD Zuid Limburg

ja

Sittard-Geleen

ja

GGD Zuid Limburg

ja

Kerkrade

ja

GGD Zuid Limburg

ja

Schinnen

ja

GGD Zuid Limburg

ja

Simpelveld

ja

GGD Zuid Limburg

ja

Beek

GGD Zuid Limburg

ja

Brunssum

GGD Zuid Limburg

ja

Eijsden

GGD Zuid Limburg

ja

Gulpen-Wittem

GGD Zuid Limburg

ja

Heerlen

GGD Zuid Limburg

ja

Maastricht

GGD Zuid Limburg

ja

Margraten

GGD Zuid Limburg

ja

Meerssen

GGD Zuid Limburg

ja

Onderbanken

GGD Zuid Limburg

ja

Stein

GGD Zuid Limburg

ja

Vaals

GGD Zuid Limburg

ja

Valkenburg aan de Geul

GGD Zuid Limburg

ja

Voerendaal

GGD Zuidhollandse Eilanden

ja

Bernisse

ja


ja

Korendijk

ja


ja

Goedereede

ja


ja

Binnenmaas


ja

Brielle


ja

Cromstrijen


ja

Dirksland


ja

Hellevoetsluis


ja

Middelharnis


ja

Oostflakkee


ja

Oud-Beijerland


ja

Rozenburg


ja

's-Gravendeel


ja

Spijkenisse


ja

Strijen


ja

Westvoorne

GGD Zuidoost-Brabant

ja

Helmond

ja


ja

Best

ja


ja

Asten

ja


ja

Valkenswaard

ja


ja

Geldrop-Mierlo

ja

GGD Zuidoost-Brabant GGD Zuidoost-Brabant

ja ja

Nuenen, Gerwen en Nederwetten

ja

Bergeijk


31


ja

Bladel


ja

Cranendonck


ja

Deurne


ja

Eersel


ja

Gemert-Bakel


ja

Heeze-Leende


ja

Laarbeek


ja

Oirschot


ja

Reusel-De Mierden


ja

Someren


ja

Son en Breugel


ja

Veldhoven


ja

Waalre

Hulpverlening Gelderland Midden

Rozendaal

ja


Lingewaard

ja


Westervoort

ja


Wageningen

ja


Rheden

ja


Doesburg

ja


Ede

ja


Arnhem


Barneveld


Duiven


Nijkerk


Overbetuwe


Renkum


Rijnwaarden


Scherpenzeel


Zevenaar

Hulpverleningsdienst Flevoland

ja

Almere

ja


ja

Urk

ja


ja

Zeewolde

ja


ja

Dronten


ja

Lelystad


ja

Noordoostpolder

Hulpverleningsdienst Kennemerland

ja

Heemstede


ja

Bennebroek


ja

Beverwijk


ja

Bloemendaal


ja

Haarlem


ja

Haarlemmerliede en Spaarnwoude


ja

Heemskerk


ja

Uitgeest


ja

Velsen


ja

Zandvoort

HVD Groningen, directie GGD

ja

Delfzijl

ja


ja

Winsum

ja


ja

Groningen

ja


ja

Appingedam


ja

Bedum


ja

Bellingwedde


ja

De Marne


ja

Eemsmond


ja

Grootegast


ja

Haren


ja

Hoogezand-Sappemeer


ja

32


ja

Leek


ja

Loppersum


ja

Marum


ja

Menterwolde


ja

Pekela


ja

Reiderland


ja

Scheemda


ja

Slochteren


ja

Stadskanaal


ja

Ten Boer


ja

Veendam


ja

Vlagtwedde


ja

Winschoten


ja

Zuidhorn


33

Gemeenten en de kwaliteitsverbetering in de Openbare Gezondheidszorg

Recommend Documents