Hoofdstuk 5
Institutionele omgeving van de openbare farmacie in Nederland, België, Groot-Brittannië, Zweden en Portugal 5.1 Inleiding In het vorige hoofdstuk werd een overzicht gegeven van de wijze waarop openbare apothekers inhoudelijk hun beroep uitoefenen. In dit hoofdstuk wordt ingegaan op de context waarin zij hun werk doen. De gezondheidszorg wordt steeds duurder en complexer. Deze trend is ook in de geneesmiddelensector waarneembaar. Er zal nu een overzicht gegeven worden van de wijze waarop de gezondheidszorg (inclusief de openbare farmacie) in de onderzoekslanden georganiseerd is en de kosten die hiermee gepaard gaan. Daarbij komen ook aspecten als toegankelijkheid van de zorg en ziektekostenverzekeringen aan de orde. Naast de kosten is ook de kwaliteit van de geleverde zorg van belang. Deze kwaliteit wordt voor een belangrijk deel bepaald door het handelen van een aantal individuele beroepsbeoefenaars. De controle op hun functioneren zal daarom eveneens aan de orde komen in dit hoofdstuk. indeling van dit hoofdstuk Eerst wordt ingegaan op de kosten van de gezondheidszorg en van extramuraal geneesmiddelengebruik in de verschillende landen. Vervolgens worden de gezondheidszorgsystemen en de financiering van ziektekosten in deze landen beschreven. Daarna wordt een overzicht gegeven van aantallen apotheken en apothekers in de onderzoekslanden en de wijze waarop de kwaliteit van de farmaceutische zorg in de verschillende landen gecontroleerd wordt. Het hoofdstuk wordt afgesloten met een samenvatting.
5.2 Uitgaven aan de gezondheidszorg en de openbare farmacie Er bestaan grote verschillen tussen de vijf onderzoekslanden wat betreft de uitgaven die gedaan worden aan de gezondheidszorg en de openbare farmacie. Het vergelijken van uitgaven aan geneesmiddelen tussen landen is een gecompliceerde zaak. Bij de kosten van farmaceutische hulp moet nl. rekening worden gehouden met een kostencomponent, een volumecomponent en de mate waarin een geneesmiddel vergoed wordt (Ten Napel 1994). Niet alleen de 204
absolute geneesmiddelprijzen, maar ook de mate waarin geneesmiddelen worden voorgeschreven, verschillen sterk tussen West-Europese landen. Verschillen in uitgaven aan geneesmiddelen worden in verband gebracht met verschillen in medische opvattingen (en voorschrijfgedrag), verschillen tussen nationale gezondheidszorgsystemen (o.a. toelatingsbeleid van geneesmiddelen en prijsbeleid industrie), maar ook sociale, psychologische en culturele factoren spelen een rol (Haaijer-Ruskamp 1992). Ter illustratie worden in tabel 5.1 de absolute uitgaven aan de gezondheidszorg en aan extramuraal geneesmiddelengebruik weergegeven in 19881, alsmede hun relatieve hoogte ten opzichte van het Bruto Nationaal Produkt (BNP) resp. ten opzichte van de totale kosten aan de gezondheidszorg in een land. Uit deze tabel blijkt dat in Zweden absoluut gezien het meeste uitgegeven wordt aan de gezondheidszorg en in Portugal het minste, terwijl de overige landen zich hier tussenin bevinden. Uit het percentage van het BNP dat aan gezondheidszorg besteed wordt, kan men zien dat in Zweden relatief het meeste geld uitgegeven wordt aan de gezondheidszorg en in Groot-Brittannië het minste. De uitgaven aan geneesmiddelen in de openbare farmacie lopen niet geheel parallel aan de uitgaven aan de gezondheidszorg. Portugal heeft ook hier absoluut gezien de laagste kosten, maar België en Nederland de hoogste, terwijl Zweden zich op het relatief lage kostenniveau van Groot-Brittannië bevindt. Wanneer de uitgaven aan de in de openbare farmacie verstrekte geneesmiddelen vergeleken worden met de totale kosten van de gezondheidszorg in een land, dan hebben Portugal en België de hoogste kosten voor geneesmiddelen en hebben Zweden, Nederland en Groot-Brittannië de laagste kosten. Dit hangt mogelijk samen met o.a. het feit dat er in België en Portugal meer geneesmiddelen voorgeschreven worden per consult dan in de andere landen. Zo schreven in Nederland in 1991 huisartsen/ specialisten bij 56 % van de diagnoses geneesmiddelen voor, in het Verenigd Koninkrijk was dit percentage 74 % en in België 86 % (Nefarma 1993). Het lage percentage dat in Zweden aan geneesmiddelen buiten ziekenhuizen besteed wordt ten opzichte van de totale uitgaven aan de gezondheidszorg kan daarnaast mogelijk verklaard worden door het in dit land relatief grote gebruik van tweedelijns voorzieningen, zoals ziekenhuizen, ook wat betreft geneesmiddelen. Uit cijfers over het totale geneesmiddelengebruik in 1992 blijkt dat in België nog steeds het meest per hoofd van de bevolking wordt uitgegeven (nl. 155 ECU), veel meer dan in Groot-Brittannië (82 ECU), Nederland (90 ECU)
1
In tabel 5.1 worden cijfers uit 1988 weergegeven omdat dit het meest recente jaar is, waarover deze kosten compleet gepubliceerd zijn.
205
Tabel 5.1 Uitgaven aan gezondheidszorg en aan geneesmiddelen verstrekt door openbare apotheken in 1988 (Boerma e.a. 1993) land NL
BE
Verenigd Koninkrijk
ZW
PO
uitgaven per hoofd aan gezondheidszorg2 (in ppp$3)
1101
1081
853
1303
493
uitgaven aan gezondheidszorg als % van het BNP4
8.2 %
7.7 %
6.1 %
8.6 %
7.1 %
uitgaven per hoofd aan extramuraal geneesmiddelengebruik5 (in ppp$)
108
178
93
93
87
uitgaven aan extramuraal geneesmiddelengebruik als % van uitgaven aan gezondheidszorg
9.8 %
16.5 %
10.9 %
7.1 %
17.6 %
en Portugal (99 ECU) (MEFA 1994). Het totale geneesmiddelengebruik bedroeg in Zweden in 1992 139 ECU per hoofd van de bevolking en dit land bevindt zich hiermee op een gemiddeld Europees niveau (MEFA 1994). Het extramurale 2
incl. o.a. privaat en publiek gefinancierd gezondheidszorggebruik, uitvoeringskosten, kosten van biomedisch onderzoek enz. 3
ppp is de afkorting van ’purchasing power parity’ en ppp-waarden zijn factoren die gebruikt worden om te corrigeren voor verschillen in kosten van levensonderhoud tussen landen. Wanneer uitgaven in ppp-dollars vergeleken worden, wordt dus rekening gehouden met koopkrachtverschillen tussen landen. 4
Het Bruto Nationaal Produkt (BNP) geeft de som weer van alle geproduceerde economische activiteit in een land (goederen en diensten uitgedrukt in geldswaarde). 5
met de kosten van extramuraal geneesmiddelengebruik worden hier de materiaal- en afleverkosten van geneesmiddelen bedoeld die verstrekt worden via openbare apotheken (incl. de zelfmedicatie). De geneesmiddelen die in ziekenhuizen geconsumeerd worden, zijn hier niet meegerekend. Belastingen op de geneesmiddelen en marges die apothekers verdienen, zijn wel meegeteld in de uitgaven aan openbare farmacie.
206
geneesmiddelengebruik, zoals weergegeven werd in tabel 5.1, is in Zweden dus inderdaad relatief laag doordat, zoals eerder vermeld werd de ziekenhuizen een belangrijk aandeel in de geneesmiddelenvoorziening hebben. Niet alleen de kosten tussen landen verschillen sterk, maar ook het volume van het geneesmiddelengebruik (Haaijer-Ruskamp 1992). In Nederland en Portugal is het geneesmiddelengebruik wat volume betreft laag ten opzichte van andere landen in West-Europa, terwijl het relatief gebruiksvolume per inwoner zich in België en Groot-Brittannië op een gemiddeld niveau bevindt (Anoniem 1990). Op basis van het aantal receptregels dat door apotheken wordt afgeleverd, krijgt men een indruk van de frequentie waarmee patiënten geneesmiddelen halen6. In tabel 5.2 wordt het aantal receptregels dat per jaar per inwoner wordt afgeleverd door openbare apotheken, weergegeven7. Tabel 5.2 Aantal receptregels dat per jaar per inwoner wordt afgeleverd door openbare apotheken land
aantal receptregels per jaar per inwoner
NL
BE
GB
ZW
PO
7.9
24.8
10.3
5.8
16.3
Uit deze tabel blijkt dat het aantal receptregels dat per jaar per inwoner wordt afgeleverd door openbare apotheken in België en Portugal het hoogst is en in Nederland en Zweden het laagst.
5.3 Gezondheidszorgsystemen en financiering van ziektekosten In deze paragraaf wordt de opbouw van de gezondheidszorgsystemen in
6
Omdat de afleverhoeveelheden sterk kunnen verschillen en omdat zij alleen betrekking hebben op de openbare apotheken, zijn deze gegevens om verschillen in volume van het geneesmiddelengebruik te bestuderen niet zonder meer bruikbaar. 7
Dit aantal is berekend door het aantal receptregels dat per apotheek per dag wordt afgeleverd (zie tabel 6.19 in paragraaf 6.4.2) te vermenigvuldigen met het aantal werkdagen dat een apotheek in een jaar geopend is (=260) en te delen door het aantal inwoners per apotheek (zie tabel 3.1 in paragraaf 3.4.3).
207
de verschillende landen beschreven, waarbij ook wordt ingegaan op de financiering van ziektekosten. De beschrijvende gegevens in deze paragraaf zijn, tenzij anders wordt vermeld, afkomstig uit Boerma e.a. (1993) en de interviews die in 1990 in de onderzoekslanden gehouden werden. Nederland In het Nederlandse gezondheidszorgsysteem is het merendeel van de hulpverleners in de eerste lijn, zoals huisartsen, apothekers en tandartsen zelfstandig werkzaam. Het gezondheidszorgbeleid valt onder verantwoordelijkheid van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS). De overheid probeert, naast aandacht te besteden aan het verbeteren van de kwaliteit van de gezondheidszorg, ook zo veel mogelijk de kosten in de hand te houden. Maatregelen die genomen zijn om, binnen de gezondheidszorg, de kosten van de geneesmiddelenvoorziening te beheersen, zijn o.a. eigen bijdragen en maximumvergoedingslimieten (het zgn. Geneesmiddelen Vergoedings Systeem (GVS) zie hierna), het uitsluiten van middelen voor vergoeding (zoals een aantal zelfmedicatiemiddelen) en beperking van voor te schrijven hoeveelheden (zgn. prescriptieregeling, waarbij een patiënt die voor de eerste keer een geneesmiddel krijgt dit voor maximaal 15 dagen krijgt). De financiering van ziektekosten komt in Nederland, afhankelijk van het inkomen van de patiënt, voor rekening van een ziekenfonds of voor rekening van de patiënt zelf. Laatstgenoemde patiënten kunnen zich bij (particuliere) verzekeringsmaatschappijen tegen ziektekosten verzekeren. Iedereen die in loondienst werkzaam is en een inkomen heeft dat beneden een bepaalde loongrens ligt, is verplicht zich te verzekeren bij een ziekenfonds. Dit betreft ongeveer 60 % van de bevolking. Werknemers en werkgevers betalen elk een deel van de ziekenfondspremie. Ziekenfondspatiënten zijn verplicht zich als patiënt in te schrijven bij een vaste apotheek en het is de bedoeling dat zij hier zo mogelijk hun geneesmiddelen ophalen. Reeds langer bestaat er in Nederland de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ), die oorspronkelijk was bedoeld om zware risico’s te financieren. Sinds 1992 vallen ook de kosten van geneesmiddelen onder de AWBZ. Voor ziekenfondspatiënten en particulier verzekerden gelden dus dezelfde vergoedingsregels. De kosten van de AWBZ worden enerzijds gefinancierd uit inkomensafhankelijke premies die door werknemers en werkgevers afgedragen worden en anderzijds door een nominale premie per verzekerde. Wel moet er voor sommige geneesmiddelen bijbetaald worden door de patiënt. Deze bijbetaling is gekoppeld aan het geneesmiddel en 208
is voor alle patiënten, onafhankelijk van waar zij verzekerd zijn, gelijk. Men hoeft in het algemeen echter niet bij te betalen, omdat de geneesmiddelen geclusterd zijn in therapeutische groepen en er binnen elke groep goedkope alternatieven zijn waarvoor niet bijbetaald hoeft te worden (deze regeling is het zgn. Geneesmiddelen Vergoedings Systeem (GVS)). België In het Belgische gezondheidszorgsysteem is - net als in Nederland- het merendeel van de hulpverleners in de eerste lijn, zoals huisartsen, apothekers en tandartsen, zelfstandig werkzaam (Leenen e.a. 1986). Ook de Belgische overheid houdt zich sterk bezig met bezuinigingen binnen de gezondheidszorg. Een voorbeeld hiervan is de verplaatsing van bepaalde geneesmiddelen naar een vergoedingsklasse waarbij de patiënt een groter aandeel zelf moet betalen (De Bruyn 1994) en het niet meer vergoeden van bepaalde magistrale bereidingen. De financiering van de ziektekosten komt in België voor een groot deel voor rekening van de ziektekostenverzekeringen die vallen onder verantwoordelijkheid van het Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering (RIZIV). Onder het RIZIV vallen zes ziektekostenverzekeraars, nl. vijf zgn. Landsbonden8 en een Hulpkas (Nys e.a. 1985). De Landsbond van Christelijke Mutualiteiten en de Landsbond van Socialistische Mutualiteiten zijn met resp. 4,5 miljoen en 2,5 miljoen leden de grootste organisaties. Deze zes verzekeraars zijn verantwoordelijk voor de uitvoering van de twee verplichte ziektekostenverzekeringen die in België bestaan, nl. één voor werknemers (en hun familieleden) en één voor zelfstandigen (Eschenbach 1992). Deze laatste groep moet een groot deel van de ziektekosten buiten het ziekenhuis zelf betalen of zelf verzekeren. Ook de meeste werknemers moeten echter een deel van de kosten zelf betalen. Bepaalde groepen patiënten, nl. weduwen, wezen, gepensioneerden en gehandicapten hoeven minder zelf te betalen. Voor de geneesmiddelen zijn er zes verschillende vergoedingspercentages. Afhankelijk van het type geneesmiddel wordt 100 % resp. 75 tot 85 %, 50 %, 40 %, 20 % of 0 % van de kosten vergoed (De Bruyn 1994). Zo worden de kosten van geneesmiddelen die van levensbelang zijn (bijv. bij diabetes of kanker) voor 100 % vergoed. De ziektekostenverzekeringen worden gefinancierd uit o.a. (verplichte) bijdragen
8
nl. de Landsbond van Christelijke Ziekenfondsen, van Socialistische Ziekenfondsen, van Beroepsmutualiteiten, van Neutrale Mutualiteiten en van Liberale Mutualiteiten. Mutualiteiten zijn ziekenfondsen.
209
van werkgevers, werknemers en zelfstandigen en overheidsbijdragen. Ongeveer 52 % van de kosten van de gezondheidszorg wordt betaald uit sociale verzekeringspremies, ongeveer 27 % wordt betaald uit belastingen, ongeveer 21 % uit bijdragen van patiënten (zgn. remgelden) en ongeveer 2 % uit particuliere verzekeringen. Naast de verplichte ziektekostenverzekeringen zijn er ook particuliere verzekeringen. Men kan zich hier verzekeren voor kosten die men zelf moet betalen. De eigen bijdragen op de geneesmiddelen krijgt men echter nooit van een verzekering terug (De Bruyn 1994). Groot-Brittannië Sinds 1948 wordt een belangrijk deel van het Britse gezondheidszorgsysteem gevormd door de ’National Health Service’ (NHS). Groot-Brittannië was hiermee het eerste land in West-Europa waar iedereen vrijwel kosteloos en zonder verzekeringsbewijzen terecht kon voor gezondheidszorg (Noyce en Howe 1992). De NHS valt onder de verantwoordelijkheid van het Department of Health. Op regionaal niveau zijn Regional Health Authorities (RHA) verantwoordelijk en op districtsniveau zijn dit de District Health Authorities (DHA). De Britse overheid houdt zich sterk bezig met reorganisaties in de ’National Health Service’ en mogelijkheden om te bezuinigen. Zo werd in 1985 in zeven therapeutische geneesmiddelgroepen9 een zgn. ’Selected List’ geïntroduceerd waarbij alleen generieke geneesmiddelen voorgeschreven mochten worden voor rekening van de NHS (Noyce en Howe 1992). Een andere ontwikkeling is de in 1991 ingevoerde budgettering voor geneesmiddelkosten; dit houdt in dat van de artsen verwacht wordt dat zij wat de kosten van de voorgeschreven geneesmiddelen betreft binnen het hun (per praktijk) toegewezen budget blijven (Noyce en Howe 1992). De financiering van de ’National Health Service’ gebeurt uit belastingen en voor ongeveer 3 % uit eigen bijdragen van de patiënt, o.a. voor geneesmiddelen (in 1989 was deze bijdrage 2.80 Britse ponden per afgeleverd geneesmiddel (Noyce en Howe 1992)). Een aantal patiënten, zoals kinderen jonger dan 16 jaar, zwangere vrouwen, patiënten met bepaalde chronische ziekten en mensen met een uitkering van de staat hoeven geen eigen bijdrage te betalen. Verder kunnen patiënten die in een jaar een bepaalde grens bereiken wat de eigen bijdragen betreft, gebruik maken van bepaalde financieel voordelige regelingen
9
nl. lichtere pijnstillers, antacida, griep-/hoestmiddelen, benzodiazepinen, laxantia, tonica en vitaminen
210
(Noyce en Howe 1992). Naast de NHS is er ook een privaat systeem; ongeveer 10 tot 15 % van de kosten van de gezondheidszorg wordt door particuliere verzekeringen betaald, maar minder in de eerste lijn en vooral in de tweede lijn (Noyce en Howe 1992). Zweden In het Zweedse gezondheidszorgsysteem zijn de meeste beroepsbeoefenaars in de publieke sector werkzaam. Slechts 5 % van de artsen werkt op privébasis. Kenmerkend voor de Zweedse gezondheidszorg is de spilfunctie die het ziekenhuis inneemt. Het aantal ziekenhuisbedden per 1000 inwoners is relatief hoog, het aantal keren dat een patiënt de huisarts per jaar raadpleegt daarentegen vrij laag. Door het relatief kleine aantal artsen buiten het ziekenhuis en de onevenwichtige geografische spreiding, maken veel patiënten eerder gebruik van intramurale voorzieningen. Sinds enige jaren wordt echter in de planning m.b.t. de gezondheidszorg meer de nadruk gelegd op medische zorg buiten het ziekenhuis (in gezondheidscentra) en thuiszorg. Ook probeert men de sterke toename van de kosten in de hand te houden (Westerlund 1992). De Zweedse gezondheidszorg is sterk geregionaliseerd; de uitvoering van het beleid wordt overgelaten aan de lagere overheden, waarbij het land is opgedeeld in 6 regio’s, die weer verdeeld zijn in 26 districten. In de districten zijn de zgn. districtsraden werkzaam (’County Councils’). Zij zijn verantwoordelijk voor een groot deel van de gezondheidszorgvoorzieningen. Een uitzondering hierop vormen de apotheken. Ten gevolge van politieke besluitvorming werden de openbare apotheken in 1971 genationaliseerd. Deze worden sindsdien beheerd door de Apoteksbolaget. De Apoteksbolaget is een N.V., waarbij 2/3 van de aandelen eigendom is van de staat en 1/3 van een pensioenfonds van apothekers. Als werkgever van ca. 12.000 mensen10 vormt zij een van de grootste dienstverlenende ondernemingen van Zweden. De verplichtingen van de Apoteksbolaget worden geregeld in een wet uit 1970 en een overeenkomst die is afgesloten met de overheid. Hierin is onder meer vastgelegd dat de Apoteksbolaget zal zorgen voor een goede geneesmiddelenvoorziening tegen zo laag mogelijke kosten. Verder dient de Apoteksbolaget o.a. te zorgen voor gekwalificeerd personeel, uniforme prijzen, een goede informatievoorziening, geneesmid-
10
Dit betreft ca. 800 apotheek-managers (apothekers of ’receptarier’), ca. 400 andere apothekers, ca. 3400 andere ’receptarier’, ca. 5200 apothekersassistenten en 2200 overige personeelsleden (Westerlund 1992).
211
delstatistieken, samenwerking met andere medische diensten en hulpverleners in de gezondheidszorg en een goede bereikbaarheid van apotheken. De financiering van de Zweedse gezondheidszorg gebeurt uit belastingen en voor ongeveer 9 % uit bijdragen van patiënten. In Zweden zijn de ziektekostenverzekeringen genationaliseerd en is de hele bevolking sinds 1955 verplicht verzekerd (Westerlund 1992). Er bestaan vrijwel geen particuliere ziektekostenverzekeringen. Voor geneesmiddelen moet de patiënt een vastgestelde eigen bijdrage betalen (in november 1990 75 SEK), met uitzondering van geneesmiddelen die aangewend worden bij langdurige en ernstige ziekten; voor deze laatste middelen is geen eigen bijdrage verschuldigd (Westerlund 1992). Als een patiënt meerdere geneesmiddelen tegelijk krijgt voorgeschreven door dezelfde arts, hoeft hij slechts één keer de eigen bijdrage te betalen als ze op hetzelfde moment afgenomen worden bij de apotheek. Er mag echter voor maximaal 3 maanden geneesmiddelen opgehaald worden en daarna moet opnieuw de eigen bijdrage betaald worden. Als men 15 keer de eigen bijdrage betaald heeft, wordt men voor de rest van het jaar vrijgesteld. Portugal In het Portugese gezondheidszorgsysteem bestaat sinds 1979 een ’National Health Service’, de zgn. Serviço Nacional da Saude (SNS), waar bepaalde diensten geleverd door ziekenhuizen en gezondheidscentra en ook de levering van geneesmiddelen onder vallen. De gezondheidszorg valt onder verantwoordelijkheid van het Ministerie van Gezondheid. Daarnaast worden verantwoordelijkheden gedelegeerd naar vijf regio’s en 18 subregio’s (de districten). Er bestaan zgn. Regionale Gezondheid Raden (ARS) die de gelden voor de gezondheidscentra verdelen. Ook de Portugese overheid probeert te bezuinigen op de geneesmiddelenvoorziening. Men hoopt door de eerste lijn te versterken te kunnen besparen op tweedelijns voorzieningen. Ook door invoering en verhoging van bepaalde eigen bijdragen probeert men te bezuinigen (Anoniem 1992 (b)). De financiering van de SNS vindt plaats uit belastingen. Patiënten moeten voor geneesmiddelen wel bijbetalen. Voor noodzakelijke geneesmiddelen, zoals voor diabetes, Parkinson, epilepsie, kanker en tuberculose, hoeft niet bijbetaald te worden. Bepaalde groepen patiënten, zoals kinderen jonger dan 12 jaar, zwangere vrouwen, gehandicapten, gepensioneerden en werkelozen met een minimuminkomen hoeven niets zelf te betalen. Sinds 1992 is er een wet van kracht waardoor bij de eigen bijdragen rekening wordt gehouden met inkomens212
groepen; als men minder verdient dan het landelijk gemiddelde inkomen, moet men bij bepaalde geneesmiddelen 45 % zelf betalen, als men meer verdient dan het gemiddelde betaalt men 55 % (Anoniem 1992 (b)). Naast de SNS bestaan er vergelijkbare vergoedingensystemen, die worden aangeduid als subsystemen en meestal opgericht zijn voor een bepaalde beroepsgroep, bijv. voor militairen of mensen die bij een bank of een andere grotere firma werken. Er zijn ongeveer 24 van dergelijke subsystemen, waarbij de mate waarin de patiënt zijn geneesmiddelen vergoed krijgt, onderling verschilt. De subsystemen worden voor een klein deel gefinancierd uit bijdragen van werknemers, maar voor een veel groter deel uit belastingen (Pereira en Gouveia Pinto 1993). Elke inwoner van Portugal behoort of tot de SNS of tot één van de subsystemen. Naast de SNS en de subsystemen bestaan er particuliere ziektekostenverzekeringen. Zij zijn een vrij nieuw verschijnsel in Portugal, maar breiden zich uit. conclusie Er kunnen m.b.t. systemen van sociale zekerheid twee grote lijnen onderscheiden worden. Enerzijds zijn er landen met verplichte sociale verzekeringen, zoals Nederland en België, anderzijds zijn er landen met een zgn. ’National Health Service’ (NHS) die voor elke inwoner toegankelijk is. Voorbeelden van landen met een NHS zijn Groot-Brittannië en Portugal. In Zweden is de hele bevolking verplicht verzekerd (Westerlund 1992). Wanneer de verzekeringssystemen in detail vergeleken worden, verschillen zij sterk van elkaar, zoals uit de voorgaande beschrijving afgeleid kan worden.
5.4 Aantallen apotheken en apothekers en controle op hun functioneren aantallen apotheken en apothekers In tabel 5.3 wordt weergegeven hoeveel openbare apotheken er in de onderzoekslanden zijn en hoeveel apothekers hierin werkzaam zijn, alsmede met hoeveel inwoners per apotheek dit overeenkomt. Uit deze tabel blijkt dat het aantal inwoners en het aantal apothekers per apotheek sterk verschilt tussen landen. In Zweden is het aantal inwoners per apotheek het grootst, evenals het aantal apothekers dat in dezelfde apotheek werkt. Ook in Nederland is het
213
Tabel 5.3 Aantallen openbare apotheken, openbare apothekers en patiënten in 1991 land NL
BE
GB
ZW
PO
aantal openbare apotheken11
1480
5254
11952
836
2426
aantal openbare apothekers12
1672
7900
20600
507013
2772
aantal inwoners (x miljoen)14
15,065
9,844
57,367
8,635
10,582
aantal inwoners per apotheek
10179
1874
4800
10329
4362
1,1
1,5
1,7
6,1
1,1
aantal apothekers per apotheek
aantal inwoners per apotheek relatief hoog, maar dit beeld wordt vertekend doordat in Nederland een aantal artsen apotheekhoudend is en aan deze patiënten de geneesmiddelen dus door de arts verstrekt worden. In 1991 waren er 718 apotheekhoudende huisartsen (Hingstman en Harmsen 1994) met een praktijk van gemiddeld ongeveer 2319 patiënten (Boerma e.a. 1993), waardoor het aantal patiënten per apotheek in Nederland in werkelijkheid gemiddeld 9054 bedraagt. Ook in Groot-Brittannië en België zijn er apotheekhoudende huisartsen. In Groot-Brittannië waren er in 1991 4289 apotheekhoudende huisartsen (Macarthur 1993) met een praktijk van gemiddeld 1806 patiënten (Office of Health Economics 1992), waardoor het gemiddeld aantal patiënten per 11
Deze cijfers zijn voor Nederland afkomstig uit Eekhof (1992). In Zweden waren in 1991 871 apotheken (Apoteksbolaget 1992), waarvan 38 apotheken uitsluitend afleverden aan patiënten in ziekenhuizen (Apotekarsocieteten 1991). In de 871 apotheken waren in totaal 5282 apothekers en ’receptarier’ werkzaam. Wanneer ervan uitgegaan wordt dat in openbare apotheken ongeveer evenveel apothekers en ’receptarier’ werkzaam zijn als in ziekenhuisapotheken, zijn er in de 833 apotheken die toegankelijk zijn voor het algemene publiek ongeveer 5070 apothekers en ’receptarier’ werkzaam. Voor de overige landen zijn de aantallen apotheken en apothekers in 1991 opgevraagd bij de respectievelijke nationale organisaties: de Belgische APB, de Britse RPSGB en de Portugese ANF. 12
zie voetnoot 11
13
Het betreft hier zowel apothekers als ’receptarier’ die werkzaam zijn in apotheken die toegankelijk zijn voor het algemene publiek. 14
214
Deze gegevens zijn afkomstig uit United Nations (1992).
apotheek in Groot-Brittannië in werkelijkheid 4152 bedraagt. In België is het aandeel van apotheekhoudende huisartsen in de geneesmiddelenvoorziening minimaal (er waren in 1991 nog 174 apotheekhoudende artsen, zie uitleg bij tabel 6.9 in paragraaf 6.2.2). Als het inwonertal per apotheek in België gecorrigeerd wordt voor het aantal patiënten dat onder een apotheekhoudende huisarts valt, verschilt dit vrijwel niet van de 1874 uit tabel 5.3. België heeft de kleinste apotheken wat aantal inwoners betreft, maar hier werken wel gemiddeld per apotheek meer apothekers dan in Nederland en Portugal. Dit hangt mogelijk samen met het feit dat in België er altijd een apotheker tijdens openingsuren aanwezig moet zijn (in Portugal moet dit ook, maar in Nederland is dit niet verplicht). Verder moet er in België één apotheker in de apotheek werkzaam zijn per drie medewerkers die geen apotheker zijn (Macarthur 1993). Daarnaast is het beroep van assistenten in België niet wettelijk erkend en is de apotheker dus verantwoordelijk. Het is dan ook gebruikelijk dat men recepten voor afleveren aan de apotheker laat zien en het is dan eenvoudiger als er meer apothekers zijn (die ook zelfstandig kunnen afleveren). In paragraaf 6.4.2 zal echter blijken dat omgerekend naar full-time equivalenten de verschillen wat aantal apothekers betreft tussen de onderzoekslanden behalve Zweden niet zo groot zijn (zie tabel 6.18). toezichthoudende organen Nederland De belangrijkste toezichthouder op de openbare farmacie is in Nederland de farmaceutische inspectie. Zij ziet toe op de naleving van wettelijke regels en controleert de inrichting en het functioneren van apotheken. Wanneer een apotheker ernstige fouten maakt, kan hij door een medisch tuchtcollege voor apothekers tot de orde worden geroepen. Een dergelijk tuchtcollege bestaat uit één rechtsgeleerde en vier apothekers (KNMP 1986). De straffen die een medisch tuchtcollege kan opleggen, variëren van een waarschuwing of een geldboete tot de ontzegging het apothekersvak uit te oefenen. Om bij een ziekenfonds te kunnen declareren, moet een gevestigd apotheker (die verantwoordelijk is voor het beheer van de apotheek) een contract hebben met het betreffende ziekenfonds. Sinds 1 januari 1992 zijn de ziekenfondsen, anders dan in het verleden, niet meer verplicht om apothekers automatisch te contracteren en worden contracten voor een bepaalde periode afgesloten. Hierdoor hebben zij de mogelijkheid gekregen om eisen te stellen 215
aan de kwaliteit van de door de apotheker geleverde diensten (Eekhof 1993). In de toekomst is het bijv. mogelijk dat er eisen gesteld worden op het gebied van nascholing en intercollegiale toetsing, maar ook dat de apotheker moet proberen zo goedkoop mogelijk geneesmiddelen af te leveren dus bijv. door generieke en/of parallel geïmporteerde preparaten af te leveren. Een recente ontwikkeling is de eis van sommige ziekenfondsen dat de gevestigd apotheker geregistreerd moet zijn. Apothekers moeten hiertoe na hun afstuderen eerst twee jaar in de praktijk werken en een aantal cursussen volgen. De registratie wordt na vijf jaar verlengd als men gewerkt heeft als openbaar apotheker en voldoende nascholing heeft gevolgd. Deze registratie is echter nog niet, zoals in Groot-Brittannië, wettelijk vereist om in de praktijk werkzaam te kunnen zijn. België De belangrijkste toezichthouder op het dagelijks functioneren van openbare apothekers is in België, net als in Nederland, de farmaceutische inspectie; deze valt onder het Ministerie van Volksgezondheid en Leefmilieu. Haar taken zijn vergelijkbaar met die van de Nederlandse farmaceutische inspectie. Ook betrokken bij de controle op naleving van bepaalde regels zijn de provinciale geneeskundige commissies die nauw samenwerken met de inspectie (de farmaceutische inspecteur maakt ook deel uit van de commissie in zijn provincie). Deze commissies hebben tot taak te controleren of apothekers over een geldig diploma beschikken en of de waarneming goed geregeld is als een apotheek gesloten is. Sinds 1949 bestaat er daarnaast de Orde van Apothekers die toezicht houdt op de naleving van de ethische regels, die o.a. zijn vastgelegd in de deontologische code. Daarnaast streeft de Orde een decommercialisatie van het apothekersberoep na. Binnen de Orde van Apothekers zijn er provinciale raden, raden van beroep en is er een nationale raad (Nys e.a. 1985). De provinciale raden leggen tuchtstraffen op als een apotheker fouten begaat binnen de beroepsuitoefening of als hij het apothekersberoep in diskrediet brengt. Bij de raden van beroep kan een apotheker tegen een beslissing van een provinciale raad in beroep gaan. De nationale raad houdt zich o.a. bezig met het opstellen van ethische regels voor apothekers. Openbare apothekers zijn verplicht om lid te worden van de Orde van Apothekers. De Orde is verplicht de zaken die spelen en haar beslissingen te melden aan de farmaceutische inspectie. Daarnaast moet de eerst verantwoordelijke apotheker om in aanmerking 216
te komen voor vergoedingen van declaraties voor rekening van de mutualiteiten een landelijk vastgestelde conventie ondertekenen. Iedere apotheker die gevestigd is, mag deze conventie ondertekenen; er zijn geen voorwaarden aan verbonden, behalve dat men gevestigd moet zijn. Wel moet de apotheker volgens de tarieven werken en wordt er door de dienst voor geneeskundige controle van het RIZIV gecontroleerd of hij niet fraudeert. Groot-Brittannië Elke apotheker die in Groot-Brittannië werkzaam wil zijn in een apotheek, is verplicht zich te laten registreren bij de Royal Pharmaceutical Society of Great Britain (RPSGB). De Pharmaceutical Society is betrokken bij de opleiding en heeft vooral invloed op de inhoud van het (laatste) jaar van de universitaire opleiding waarin men geregistreerd wordt. Daarnaast is de Pharmaceutical Society verantwoordelijk voor het bewaken van de professionele standaarden; dit gebeurt door verschillende ’Committees’ binnen de Society, nl. het ’Law Committee’ en het ’Ethics Committee’ (Dale en Appelbe 1989). Het ’Law Committee’ houdt zich inhoudelijk bezig met overtredingen van wettelijke regels, het ’Ethics Committee’ houdt zich bezig met overtredingen van ethische regels. Deze twee ’Committees’ hebben een filterende werking bij overtredingen; zij beslissen of een bepaalde zaak doorgestuurd moet worden naar het zgn. ’Statutory Committee’. Het ’Law Committee’ en het ’Ethics Committee’ mogen alleen een waarschuwing uitdelen, maar dit ’Statutory Committee’, een onafhankelijk lichaam, mag ook zwaardere straffen opleggen, zoals het afnemen van de registratie, zodat een apotheker zijn functie niet meer kan uitoefenen. Het is opmerkelijk dat in Groot-Brittannië de farmaceutische inspectie eveneens deel uitmaakt van de Pharmaceutical Society en dat de RPSGB hiervoor dus verantwoordelijk is. De Britse inspectie controleert bijv. of de apotheker zich houdt aan de regels m.b.t. het afleveren van receptgeneesmiddelen (elk recept moet voor aflevering door een apotheker gecontroleerd worden). Om de kosten van aan ’National Health Service’ (NHS)-patiënten afgeleverde geneesmiddelen te kunnen declareren, moet de eigenaar van een apotheek een NHS-contract hebben en ruim 98 % van de eigenaars van openbare apotheken heeft zo’n contract (Noyce en Howe 1992). In het NHScontract worden o.a. de openingsuren en de locatie van de apotheek vastgelegd (Dale en Appelbe 1989). Er zijn zgn. Family Health Services Authorities (FHSA) die aan degenen die een nieuwe apotheek willen starten een contract verlenen, mits zij voldoen aan bepaalde criteria. Deze FHSA’s regelen ook de 217
nacht- en weekenddiensten. Zweden Controle op het dagelijks functioneren van de apotheek-manager wordt in Zweden in de eerste plaats uitgeoefend door de Apoteksbolaget. Er zijn ongeveer 870 apotheken in Zweden (waarvan ongeveer 110 ziekenhuisapotheken), die zijn verdeeld in 40 groepen. In elke groep staat een apotheek-manager van een van de apotheken in de groep aan het hoofd, die dus tevens de functie van groep-manager heeft (Apoteksbolaget AB 1993). Veel beslissingen zijn gedecentraliseerd naar de groep-manager, zoals het personeel wel of niet laten volgen van bepaalde nascholingscursussen. De groep-manager houdt toezicht op het functioneren van de apotheek-manager. Het hangt af van de groep-manager hoeveel vrijheid een apotheek-manager heeft, bijv. bij personeelszaken en inkoopbeleid. Binnen een groep worden daarnaast over bepaalde zaken gezamenlijk beslissingen genomen, zoals m.b.t. personeelsbeleid en de samenstelling van het assortiment. Ook in Zweden bestaat er een farmaceutische inspectie, maar deze was in 1990 bezig zijn taken voor een groot deel over te dragen aan de Apoteksbolaget. De Apoteksbolaget had hiertoe een interne inspectie opgericht; de inspecteurs hiervan zijn echter tevens apotheek-manager en de controle gaat op een collegiale manier. Straffen en sancties komen niet voor; het komt hooguit voor dat iemand een andere functie krijgt binnen de Apoteksbolaget. Bij ernstige overtredingen komt een zaak voor de National Medical Disciplinary Board. Als men schuldig is, krijgt men hooguit een waarschuwing, maar voor de functie die men heeft, kan dit wel gevolgen hebben. Portugal De belangrijkste toezichthouder op de kwaliteit van verleende farmaceutische zorg is in Portugal de farmaceutische inspectie, het Direcçao-Geral de Assuntos Farmacêuticos (DGAF), dat valt onder verantwoordelijkheid van het Ministerie van Gezondheid15. Deze inspectie controleert of een apotheek volgens de regels is ingericht en functioneert. Ook controleert zij of de ’director-
15
Sinds 1993 valt het DGAF onder het ’Instituto Nacional da Farmacia e do Medicamento’ (Infarmed) (Venema 1994). Het instituut Infarmed maakt eveneens deel uit van het Ministerie van Gezondheid.
218
técnico’, de eerst verantwoordelijke apotheker van een apotheek, zich houdt aan de wettelijke verplichting tijdens openingsuren in de apotheek aanwezig te zijn. Tot 1990 bestond de farmaceutische inspectie in Portugal slechts uit een paar mensen, waardoor een frequente controle op het functioneren van apotheken en de aanwezigheid van een apotheker niet mogelijk was. Naast de farmaceutische inspectie controleren de zgn. Regionale Gezondheids Raden ARS, bepaalde zaken in de farmacie, zoals de echtheid van diploma’s. Daarnaast houdt de Ordem dos Farmacêuticos zich bezig met de controle op naleving van de ethische regels op het gebied van de farmacie en kan zij apothekers die deze overtreden, straffen. Alle apothekers zijn verplicht om lid te worden van de Ordem. Verder hebben apothekers een contract met de Serviço Nacional da Saude (SNS) nodig om voor deze SNS te kunnen leveren. Sinds 1990 worden er tussen de SNS en de organisatie van apotheker-eigenaars, de ANF (Associaçao Nacional das Farmácias) dergelijke contracten afgesloten voor apothekers, waarbij de SNS eist dat apothekers een werkvergunning hebben van de farmaceutische inspectie en verder dat de eigenaar van de apotheek een apotheker is die lid is van de Ordem dos Farmacêuticos en die niet op een andere plaats werkt. Apothekers die geen lid zijn van de ANF hebben een direct contract met de SNS.
5.5 Samenvatting In dit hoofdstuk werd een overzicht gegeven van de regelgeving, de wijze van organisatie en kosten op het gebied van de gezondheidszorg en de openbare farmacie. Aan geneesmiddelen werd in 1988 in België en Nederland het meeste uitgegeven, meer dan in Groot-Brittannië, Zweden en Portugal. Omdat de prijzen van geneesmiddelen tussen landen sterk verschillen, komt dit niet overeen met het geneesmiddelengebruik in volume. Zo worden in België en Portugal meer geneesmiddelen voorgeschreven per consult dan in de andere landen. In Zweden is de openbare farmacie genationaliseerd en zijn alle apothekers in loondienst van de Apoteksbolaget werkzaam die alle Zweedse apotheken beheert. In de overige onderzoekslanden zijn de meeste apothekers op privébasis, zelfstandig of in loondienst bij een andere apotheker, werkzaam. In Groot-Brittannië en Portugal bestaat er een zgn. ’National Health Service’ (de Britse NHS resp. de Portugese SNS), waar het merendeel van de patiënten voor hun ziektekostenverzekering onder valt. In België komen de ziektekosten van 219
de meeste mensen voor rekening van de mutualiteiten (ziekenfondsen) die vallen onder verantwoordelijkheid van het Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering (RIZIV). In Nederland is een meerderheid van de patiënten bij een van de ziekenfondsen verzekerd. Om te kunnen leveren aan patiënten die onder een bepaald systeem vallen, is het voor Britse apothekers dus belangrijk om een contract te hebben met de NHS, voor Portugese apothekers met de SNS, voor Belgische apothekers met het RIZIV en voor Nederlandse apothekers met het plaatselijke ziekenfonds (waar de meeste patiënten verzekerd zijn). In alle landen stellen de financiers die contracten aangaan met apothekers bepaalde voorwaarden. Dit betreft niet alleen een correcte naleving van financiële regels, maar bijv. in Groot-Brittannië en Nederland moet een apotheek ook aan bepaalde vestigingseisen voldoen voordat een contract met een apotheker wordt gesloten. Overigens moeten patiënten in alle landen een gedeelte van de kosten van de geneesmiddelen zelf betalen (eigen bijdragen). Overheidsbezuinigingen hebben soms een belangrijke invloed op de hoogte van deze eigen bijdragen. Verschillen in geneesmiddelengebruik, financiering en vestigingsregels dragen ertoe bij dat het aantal patiënten per apotheek in de verschillende landen verschilt. Belgische apotheken hebben het laagste aantal inwoners per apotheek, Zweedse en Nederlandse apotheken het hoogste. Ook het toezicht op het functioneren van apotheken verschilt tussen landen, hoewel in alle landen de farmaceutische inspectie de belangrijkste controleur is van de kwaliteit van de beroepsuitoefening van apothekers. In Zweden worden echter taken van de farmaceutische inspectie ten dele overgenomen door de Apoteksbolaget. Voor het toezicht op naleving van ethische regels zijn er in België, Groot-Brittannië en Portugal organisaties waar alle apothekers verplicht lid van moeten worden, nl. resp. de Belgische Orde van Apothekers, de Britse Royal Pharmaceutical Society of Great Britain (RPSGB) en de Portugese Ordem dos Farmacêuticos. In Groot-Brittannië maakt de farmaceutische inspectie deel uit van de Britse RPSGB. In Nederland krijgen apothekers die (ethische) regels overtreden in eerste instantie te maken met de Raad van Tucht van de KNMP. Bij ernstiger overtredingen kan men zich moeten verantwoorden voor een Medisch Tuchtcollege. Ook in Zweden functioneert een dergelijk medisch college, nl. de National Medical Disciplinary Board, maar apothekers die hier voor een overtreding mee in aanraking komen, krijgen hooguit een waarschuwing. Het bestraffen van overtredingen wordt aan hun werkgever, de Apoteksbolaget overgelaten.
220
