Lunch Seminar
Peranan Profesi dan Asosiasi Profesi dalam Reformasi Pelayanan Kesehatan: Apakah mendukung atau menghambat proses reformasi pelayanan kesehatan? Sebuah kajian budaya dan ideologi Gedung Granadi, Kuningan Lantai 10 (seberang Departemen Kesehatan) Jakarta, Selasa 8 Februari 2011, pukul 12.30 – 15.00
Tujuan Seminar: • Membahas situasi Profesi Dokter Umum dan Spesialis dalam Reformasi Pelayanan Kesehatan dengan studi kasus usaha penurunan angka kematian ibu dan anak. • Membahas budaya dokter dan dokter spesialis. – Budaya dokter umum dan dokter spesialis dipotret melalui observasi secara mendalam. Berbagai fakta dan artefak mengenai budaya dokter ini akan dibahas secara detil.
• Membahas hubungan budaya dan ideologi dokter dan dokter spesialis dalam konteks reformasi pelayanan. – Hubungan antara budaya dengan ideologi profesi dan ideologi negara dan sistem kesehatan akan dibahas dengan mengacu pada berbagai kasus di Indonesia. Dalam kajian ini akan dibahas mengenai konflik-konflik antara budaya dokter spesialis dan ideologinya dengan berbagai kebijakan kesehatan.
• Membahas skenario masa depan peran dokter umum dan spesialis dalam reform.
Model Berfikir Sense Making untuk menghasilkan penafsiran
Deteksi Situasi yang dinamis dari berbagai penelitian dan pengamatan
Pemahaman Mengenai Situasi, termasuk aspek sejarah
Penafsiran
Melakukan tindakan sebagai respons
Tujuan 1 • Membahas situasi Profesi Dokter Umum dan Spesialis dalam Reformasi Pelayanan Kesehatan dengan studi kasus usaha penurunan angka kematian ibu dan anak. -
Jumlah Penyebaran Pendapatan dan standar Pendapatan Pola Praktek dan cara bekerja
Jumlah Dokter Spesialis di Indonesia • Jumlah dokter spesialis sangat terbatas: – Di Indonesia, rasio dokter spesialis per 100.000 penduduk sebesar • 1996: 3,21 • 2007: 5,18 (World Bank, 2009):
– Rasio dokter spesialis di daerah rural vs urban (Trisnantoro, 2005) • Rural: 0,8 per 100.000 penduduk • Urban: 8,4 per 100.000 penduduk Korelasi negatif antara jumlah orang miskin dengan jumlah spesialis
Sebaran Rumah Sakit dan Sebaran Dokter Spesialis
Distribusi Spesialis Province
DKI Jakarta Jawa Timur Jawa Barat Jawa Tengah Sumatera Utara D.I.Jogjakarta Sulawesi Selatan Banten Bali Sumatera Selatan Kalimantan Timur Sulawesi Utara Sumatera Barat Propinsi Lainnya
Number
%
Cumulative
2.890
23,92%
23,92%
8.814.000,00
1 : 3049
1.980
16,39%
40,30%
35.843.200,00
1 : 18102
1.881
15,57%
55,87%
40.445.400,00
1 : 21502
1.231
10,19%
66,06%
32.119.400,00
1 : 26092
617
5,11%
71,17%
12.760.700,00
1 : 20681
485
4,01%
75,18%
3.343.000,00
1 : 6892
434
3,59%
78,77%
8.698.800,00
1 : 20043
352
2,91%
81,69%
9.836.100,00
1 : 27943
350
2,90%
84,58%
3.466.800,00
1 : 9905
216
1,79%
86,37%
6.976.100,00
1 : 32296
203
1,68%
88,05%
2.960.800,00
1 : 14585
173
1,43%
89,48%
2.196.700,00
1 : 12697
167
1,38%
90,86%
4.453.700,00
1 : 26668
1.104
9,14%
100,00%
52.990.200,00
1 : 47998
224.904.900,00
1 : 18613
12083 Source: Indonesian Medical Council, 2008
100,00%
People served
Ratio
Pendapatan rata-rata di 8 Propinsi (Tidak ada standar pendapatan) Province
GP
Internist
Surgeon
Ob-Gyn
Pediatrician
N Sumatera
3,965 10,505
19,657
18,033
6,810
Bengkulu
6,205 22,600
20,650
74,924
18,600
Jakarta
3,351 33,790
14,477
24,809
21,878
C. Java
8,162 23,875 2,154 9,810
27,550 19,769
25,833 18,241
17,250 6,584
6,830 14,466 9,041 20,361
21,667 20,978
54,050 22,760
16,974 7,845
4,578 22,062 6,174 18,886
24,150 19,317
37,883 29,388
24,235 14,490
Jogjakarta NTB N. Sulawesi Papua TOTAL
Sumber Pendapatan & Proporsinya Fixed salary as a Civil Servant
8,9
Incentive (Public Hospital)
3,6
Private Salary (Private Hospital)
30,9
Private Incentive (Private Hospital)
28,0
Private Practice
6,7
Incentive from Pharmaceutical Ind., Lab, etc
2,7
Lecturing Fee
1,5
PT Askes (Insurance)
1,1
Jamsostek (Insurance)
0,0
Others
16,6
Gap Harapan dan Kenyataan Dokter Anak Dokter Ob-Gyn harapan kenyataan
Dokter Bedah Dokter PD Dokter Umum 0
10
20
30
40
50
60
Dual Practice in one City Specialist Specialist 01 Specialist 02 Specialist 03 Specialist 04 Specialist 05 Specialist 06 Specialist 07 Specialist 08 Specialist 09 Specialist 10 Specialist 11 Specialist 12 Specialist 13 Specialist 14 Specialist 15
Hospital State Non-State 1 2 1 1 1 2 1 1 1 3 1 5 3 1 1 2 1 2 1 3 1 4 1 1 1 4 1 3 1 1
Private Practice
Total
2 1 1 1 1 1 1 2 1 1 2 1
5 3 4 3 5 7 5 3 5 5 6 4 5 4 3
Licensing Issues & Compliance to Medical Act Code for Specialist Sp 01 Sp 02 Sp 03 Sp 04 Sp 05 Sp 06 Sp 07 Sp 08 Sp 09 Sp 10 Sp 11 Sp 12 Sp 13 Sp 14 Sp 15
Hospital State Non-State 1 2* 1 1 1 2 1 1 1 3* 1 5*** 1 3* 1 2 1 2 1 3* 1 4** 1 1 1 4* 1 3 1 1
Private Practice 2 1 1 1 1 1 1 2* 1 1 2* 1
Total
L
No L
5 3 4 3 5 7 5 3 5 5 6 4 5 4 3
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
2 0 1 0 2 4 2 0 2 2 3 1 2 1 0
Working Hours Practice Hours State hospital Sp
Normal Working Hours Day
Sp 01
Time
Tuesday
11001230
Thursday noon
11001200
Sp 02
Sp 03
Friday
10001100
Thursday morning
10001130
Monday
11001200
Sp 04
Sp 05
Sp 06
Non-state hospital
Wednesday
11001200
Saturday
11001230
Room ICU
11001230
Private Practice
Outside of Normal Working Hours
Normal Working Hours
Outside of Normal Working Hours
Day
Time
Day
Time
Saturday
1000-1300
Monday, Wednesday
1300-1700
0900-1030
1630-1930 1800-1900
-
-
-
-
-
1700-2100
Monday to Friday
0730-0800
Tuesday
1700-1800
1200-1400
1830-2100
Monday to Friday
0800-0900
-
-
-
1700-2100
-
-
Monday to Saturday
1600-1800
-
1830-2000
Thursday, Friday
1700-1800
Monday to Saturday
-
1800-2200
1400-1600
-
-
Studi tentang RS Swasta oleh UGM dan Nossal Institute • RS Swasta semakin banyak yang dimiliki oleh dokter • Dokter berfungsi sebagai operator klinik, dan pemilik. • Jika tidak melepas sebagai PNS di RS Pemerintah, maka berperan dalam tiga posisi: dokter pemerintah, dokter RS Swasta, sekaligus pemiliknya
Pola Multiple Practice NORMA: FullTime Equivalent: 40 jam per minggu
Medical Staff
Job Executive FAKTA Full-Time Equivalent: >> 40 jam per minggu
Sector Public
Private
Kasus di Kesehatan Ibu dan Anak
IMR – ISLAND GROUPS
Ketersediaan Tenaga Dokter Ahli di RS se-NTT (kondisi terkini, 18 Januari 2010) No
Kab
No
RS
RS
1
Kota Kupang
Dokter Spesialis Obg
Anak
PD
Bdh
PK
Anest
Rö
Lain2
Jl
Ket. Resdn (1)
1
Johannes Kpg
9
7
4
2
1
0
2
12
37
2
Bhayangkara
0
0
1
0
0
0
0
0
1
Dokter Polri
3
Wirasakti
0
0
0
1
0
0
0
0
1
Dokter TNI
2
Kab Kupang
4
Naibonat
2
0
0
0
0
0
0
0
2
Tidak aktif
3
TTS
5
So'e
0
0
1
0
0
0
0
2
3
Ahli mata
4
TTU
6
Kefamenanu
0
0
0
0
0
0
0
0
0
5
Belu
7
Atambua
2
0
1
0
0
0
0
0
3
6
Alor
8
Kalabahi
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Resdn (4) Dsr
7
Lembata
9
Lewoleba
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Resdn (1) Bdh
8
Flores Timur
10
Larantuka
1
0
0
0
0
0
0
0
1
Selsai Feb '10
9
Sikka
11
TC Hillers Mau
1
1
2
0
0
0
0
2
6
Resdn (1) Bdh
12
Elisabeth Lela
0
0
0
1
0
0
0
0
1
10
Ende
13
Ende
0
1
1
0
0
0
0
1
3
Resdn (1) Bdh
11
Ngada
14
Bajawa
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Resdn (4) Dsr
12
Manggarai
15
Ruteng
1
1
1
0
1
0
0
1
5
Resdn (1) Bdh
13
Sumba Timur
16
Umbu Rara Meha
1
1
0
1
0
0
0
0
3
14
Sumba Barat
17
Waikabubak
0
0
0
1
0
0
0
0
1
15
Sumba Barat Daya
18
Karitas
0
0
0
1
0
0
0
0
1
16
Rote Ndao
19
Ba'a
0
0
0
0
0
0
0
0
0
17
11
11
7
2
0
2
18
68
Jumlah
Sumber: Bidang Yanmedik Dinkes NTT 2009
Resdn (3)
Resdn (16)
Kadinkes NTT
IMR – URBAN/RURAL
di Jawa Tengah • Jumlah spesialis obstetri dan ginekologi meningkat • Angka Kematian Ibu sulit sekali diturunkan
Tujuan 2: Membahas budaya dokter dan dokter spesialis. – Budaya dokter umum dan dokter spesialis dipotret melalui observasi – Berbagai fakta dan artefak pada Tujuan 1 dibahas dalam konteks budaya dokter
Trice and Beyers (1993) memberikan dua macam kelompok budaya dalam organisasi yaitu:
• (1) bahan budaya berupa sistem yang secara emosi dimiliki bersama sebagai suatu ideologi; • (2) bentuk-bentuk budaya yaitu hal-hal yang dapat diamati, misalnya tindakan, kegiatan membina budaya dan cara mengkomunikasikan berbagai isi budaya antar anggota.
Artefak Nilai-nilai yang diacu
Asumsi dasar/ideologi
Berdasarkan pemahaman Schein, aspek budaya yang sulit untuk diubah.
Budaya Lokal
Budaya Nasional
Budaya Organisa si RS
Budaya Professional
Model budaya (Gambar 1)
Para profesional di rumahsakit: • dokter, dokter spesialis, dosen, perawat, manajer (direksi dan staff), satpam, akuntan dll. • Mempunyai budaya sendiri-sendiri yang khas (sub-cultures). • Di kalangan spesialis juga ada sub-sub kultur, seperti kultur dokter bedah, spesialis anak, dll.
Berbagai penampakan budaya profesional sebagai dokter: • “…..bekerja di rumahsakit pemerintah merupakan pengabdian dan untuk karier akademik dan status, sedangkan untuk mencari pendapatan (rupiah) dilakukan di rumahsakit swasta……..” • DI berbagai kota ditemukan upaya untuk membatasi jumlah dokter (persaingan) oleh kelompok spesialis • Gaya hidup dokter belum mempunyai standar. Mobil, rumah, dan gaya hidup merupakan artefak yang menunjukkan tidak adanya standar • Hubungan dekat dengan industri farmasi termasuk saat kongres profesi
Bagaimana budaya dokter spesialis? Artefak
Nilai-nilai yang diacu
Asumsi dasar/Ideologi
-Profesi yang mempunyai gaya hidup tinggi namun tidak ada standar. Persaingan keras di kota besar. Pendidikan khusus dan mengalami spesialisasi yang kompleks. Sejak jaman Belanda merupakan profesi yang elite
-Tidak ada standar gaya hidup dan pendapatan. Pendapatan profesi merupakan hal penting. Ada gejala kartelisme di kelompok profesi (rekomendasi profesi dalam UUPK disalahgunakan). Sulit diatur dalam sistem. Kekuatan ikatan profesi merupakan hal utama.
-Ideologi: didominasi kebendaan. Sedikit bukti bahwa dokter spesialis mempunyai ideologi sosial liberal
Perbandingan budaya Dokter Spesialis dengan Profesi lain Profesional
Lembaga
Pilot Spesialis
Singapore Airlines Rumah Sakit
Pelawak
Srimulat
Lembaga Pengawas
ICAO, Pemerintah DepKes, DinKes, Profesi.
???
Budaya Dokter berada dalam pertanyaan serius, bergerak ke mana? Profesional
Lembaga
Pilot Spesialis
Singapore Airlines Rumah Sakit
Pelawak
Srimulat
Lembaga Pengawas
ICAO, Pemerintah DepKes, DinKes, Profesi.
???
Tujuan 3: Membahas hubungan budaya dan ideologi dokter dan dokter spesialis dalam konteks reformasi pelayanan. Hubungan antara budaya dengan ideologi profesi dan ideologi negara dan sistem kesehatan akan dibahas dengan mengacu pada berbagai kasus di Indonesia. – Dalam kajian ini akan dibahas mengenai konflikkonflik antara budaya dokter spesialis dan ideologinya dengan berbagai kebijakan kesehatan.
Apa arti ideologi? 1. The body of ideas reflecting the social needs and aspirations of an individual, group, class, or culture. 2. A set of doctrines or beliefs that form the basis of a political, economic, or other system.
Ideologi siapa? • • • •
Ideologi masyarakat Ideologi dokter spesialis Ideologi pemerintah Bagaimana interaksi keduanya
31
Ideologi masyarakat • Sejarah menyatakan bahwa ideologi masyarakat dibentuk oleh pemerintah • Pemerintah sejak jaman pra Belanda tidak menggunakan ideologi welfare-state • Kelas di masyarakat sudah terbentuk ratusan tahun
32
Situasi segmentasi pasar RS saat ini Teknologi Tinggi
Teknologi menengah
Teknologi Sederhana
Masyarakat Sosial Ekonomi Tinggi Masyarakat Sosial Ekonomi Menengah
RS Luar negeri
RS Luar Negeri RS Swasta
RS Luar Negeri RS Swasta
RS Luar Negeri RS Pendidikan RS Swasta (tertentu, sedikit)
RS Luar Negeri RS Pendidikan pemerintah dan non pendidikan RS Swasta
RS Pendidikan pemerintah dan non pendidikan RS Swasta
Masyarakat Sosial Ekonomi Rendah
RS Pendidikan
RS Pendidikan pemerintah dan non pendidikan RS Swasta (terutama rs nirlaba)
RS Pendidikan pemerintah dan non pendidikan RS Swasta (terutama rs nirlaba) 33
RS di Indonesia: • Dari yang paling mewah, sampai yang paling sederhana • Dari mutu yang sangat tinggi, sampai ke yang paling buruk • Dari pengguna masyarakat atas sampai masyarakat bawah
• Sebagian besar berada di daerah yang sulit
34
Ideologi Pemerintah dalam sektor rumahsakit
-Apakah menyerahkan ke pasar murni? -Apakah menjadi semacam etatisme? Apakah menyerupai ideologi sosial liberal di Amerika Serikat? 35
Ada INTERVENSI PEMERINTAH DI SEKTOR RS: Risiko apabila pasar RS dilepaskan bebas tanpa intervensi Pemerintah
Bagi Masyarakat pengguna • Masyarakat miskin tidak dapat memperoleh manfaat atau memperoleh dengan mutu rendah • Rumahsakit hanya digunakan oleh yang mampu
Bagi Rumahsakit: - RS Pemerintah dapat tidak berjalan dengan baik. - RS Swasta Yayasan dapat terbebani misi sosial kemanusiaan jika tanpa dukungan pemerintah - RS Swasta PT menjadi tanpa support/proteksi untuk bersaing dengan RS luar negeri. 36
Analisis intervensi dengan Model Circular Flow dalam kehidupan Pasar Produksi Penerimaan
Pengeluaran rupiah oleh rumah tangga Barang dan jasa yang dibutuhkan
Pasokan Barang
Firma
Rumah tangga Pasokan input dari rumahtangga Pemasukan rupiah dari produksi
Input yang dibutuhkan firma
Biaya Produksi yang dibayar firma
Pasar Faktor-faktor Produksi
37
Intervensi Pemerintah dalam pasar RS saat ini Pasar Produksi Penerimaan
Pengeluaran rupiah oleh rumah tangga
Subsidi bagi rumahtangga
Barang dan jasa yang dibutuhkan
Pasokan Barang
Rumah Sakit Firma
Rumah tangga Pasokan input dari rumahtangga Pemasukan rupiah dari produksi
Subsidi bagi RS Input yang dibutuhkan firma
Biaya Produksi yang dibayar firma
Pasar Faktor-faktor Produksi
38
Subsidi Untuk masyarakat • Pelayanan digratiskan bagi masyarakat miskin Setelah Krisis di tahun 1997 • Jaring Pengaman Sosial • Askeskin • Jaminan Kesehatan Masyarakat Pusat dan Daerah
• • • • •
Untuk Rumahsakit Subsidi Gaji Subsidi biaya operasional Subsidi biaya modal ... ...
39
Penafsiran 1: Sejak adanya Social Safety Net dan sekarang ada Jamkesmas/Jamkesda: • Pemerintah mempunyai ideologi liberal sosial • Dalam konteks AS: Obama mempraktekkan social liberalism dengan meningkatkan anggaran pemerintah untuk kesehatan
Ditentang oleh kelompok konservatif dengan pertanyaan klasik: • Apakah pemerintah mampu? • Siapa yang akan membayar program sosial pemerintah?
40
Penafsiran 2 Penafsiran terhadap pertanyaan: Apakah kebijakan subsidi bagi rumahtangga (Jaminan kesehatan ) diterima oleh dokter spesialis?
• Penafsiran: Tidak..../Belum diterima • Mengapa? Data mengenai pemerataan semakin sulit Kasus di JK Aceh.
Penafsiran 3 • Apakah kebijakan pemerintah yang mempunyai ideologi sosial ini cocok dengan ideologi spesialis?
Penafsiran:
Belum cocok selama: 1. Tidak ada penyesuaian diri dari kelompok spesialis 2. Tidak ada penghargaan dari sistem Jaminan yang layak untuk dokter Situasi ini dapat menghambat reformasi
Apa penyesuaian diri spesialis? Ada sekelompok spesialis yang merubah ideologi bahwa: • Pendapatan dokter tidak dapat terlalu tinggi (mempunyai standar) • Standar hidup harus disesuaikan dengan pendapatan • Ideologi kemanusiaan harus dipegang
Siapa mereka? • Yang bekerja untuk melayani pasien-pasien Jamkesmas • Yang bekerja melayani masyarakat di daerah sulit • Yang mengutamakan kepuasan lain di luar materi.
Apa penyesuaian sistem Jaminan • Sistem Jaminan Kesehatan diharapkan memuaskan dokter spesialis yang berubah • Dihitung berdasarkan kesepakatan dengan dokter yang mau berubah
• Berapa jumlahnya? • Terkait dengan gaya hidup dan lingkungan. • Misal: • Pendapatan sebulan di pulau Flores untuk spesialis OB sebesar Rp 30 juta. Cukup tidak? • Bagaimana dengan SpB
Tujuan 4: Membahas skenario masa depan peran dokter umum dan spesialis dalam reform.
Skenario digunakan tatkala: (1) ada ketidakpastian tentang apa yang akan terjadi dimasa mendatang dan (2) Pengalaman di masa lalu tidak mampu memberikan gambaran.
?
Hasil Perencanaan Skenario: • Hasil nyata kegiatan menyusun Perencanaan skenario adalah berbagai skenario mengenai kondisi yang dapat terjadi, dimana dapat digunakan untuk mengevaluasi peluangpeluang dan strategi pengembangan organisasi.
Faktor yang mempengaruhi skenario
• Faktor yang pasti • Faktor yang tidak pasti.
Faktor yang tidak pasti • Sistem Jaminan Kesehatan. - Sistem Jaminan memenuhi harapan pendapatan dokter dengan ada standar minimal - Sistem jaminan tidak memenuhi
• UU Praktek Kedokteran yang maksimal 3 tempat - Tidak dapat diterapkan. Dokter mengejar pendapatan yang tidak ada standar melalui praktek di berbagai tempat dan melanggara UUPK - Dapat diterapkan.
Berbagai variasi skenario di masa depan: Sistem Jaminan memenuhi harapan dokter
D
A UU Praktik Kedokteran dapat berjalan
UU Praktik Kedokteran tidak berjalan.
C
B
Sistem Jaminan tidak memenuhi harapan dokter
Dalam Kondisi A Terjadi situasi dimana ada: • Ada Spesialis yang bekerja di masyarakat atas • Ada Spesialis yang senang bekerja di masyarakat bawah karena pendapatan dari Jaminan sudah memuaskan. • Ada standar hidup dokter dan ada standar pendapatan minimal yang menyenangkan
Kondisi A: Profesi spesialis bergerak ke arah Pilot, ( tidak akan se ekstrim ciri pilot) Profesional
Lembaga
Pilot Spesialis
Singapore Airlines Rumah Sakit
Pelawak
Srimulat
Situasi ini akan mendorong reformasi
Lembaga Pengawas
ICAO, Pemerintah DepKes, DinKes, Profesi.
???
Dalam Kondisi C Terjadi situasi dimana ada: • Semua spesialis ingin bekerja di masyarakat atas dan sebanyak-banyaknya • Tidak ada spesialis yang senang bekerja di masyarakat bawah • Praktek kartel spesialis dapat semakin marak, dan UUPK memungkinkannya
Kondisi C: Profesi spesialis bergerak ke arah Pelawak Profesional
Lembaga
Pilot Spesialis
Singapore Airlines Rumah Sakit
Pelawak
Srimulat
Situasi ini tidak akan mendorong reformasi
Lembaga Pengawas
ICAO, Pemerintah DepKes, DinKes, Profesi.
???
Penutup • Bagaimana kemungkinan terjadinya skenario A dan B, atau yang lain? • Mari kita diskusikan.
