Gedragsgeoriënteerd werkhervattingsplan effectief bij aspecifieke nek- en schouderklachten

ONDERZOEK

Gedragsgeoriënteerd werkhervattingsplan effectief bij aspecifieke neken schouderklachten M.P.A. Punte, R. Lindeboom, C. Lucas

S A M E N VAT T I N G

De achtergrond en het doel van het onderzoek is door middel van een prospectieve gerandomiseerde clinical trial het effect te bepalen van een voorlichtingsprogramma in combinatie met een gedragsgeoriënteerd werkhervattingsplan op het verzuim, in vergelijking met een reguliere fysiotherapeutische behandeling. Voor het onderzoek kwamen 36 werknemers met werkverzuim door aspecifieke neken schouderklachten in aanmerking. De interventiegroep (n = 18) kreeg een voorlichtingsprogramma aangeboden over de te verwachten klachten en het te verwachten herstel. De werknemers formuleerden een eigen werkhervattingsplan. Daarnaast bestond de behandeling uit reguliere fysiotherapie. De controlegroep (n = 18) kreeg uitsluitend reguliere fysiotherapie. Het plan voor werkhervatting werd gerealiseerd door de verwijzer. Drie en vijf maanden na randomisatie werd het verschil in verzuimgedrag tussen beide groepen vergeleken. Het mediane verschil van het aantal bruto verzuimdagen na 3 maanden bedroeg 3,5 dag in het voordeel van de interventiegroep. Vijf maanden na randomisatie was dit verschil 7 dagen. De verschillen bleken niet statistisch significant. Het geven van een voorlichtingsprogramma en het maken van een persoonlijk werkhervattingsplan lijkt een gunstig effect te hebben op het aantal verzuimdagen. Daar met het verstrijken van de tijd het effect toeneemt, lijkt vervolgonderzoek met een langere follow-up zinvol.

ASPECIFIEKE NEKEN SCHOUDERKLACHTEN, WERKHERVATTINGSPROGRAMMA

442

Aspecifieke neken schouderklachten kunnen worden omschreven als klachten die zijn gelokaliseerd in de cervicale regio met een eventuele uitstraling naar één of beide armen en waarvan de oorzaak dikwijls onbekend is.1 Onder de beroepsbevolking komen deze klachten regelmatig voor2 en blijken niet altijd gerelateerd aan de fysieke omstandigheden waaronder de werkzaamheden worden uitgevoerd.3 Echter, werkgerelateerde nekbewegingen, een lage beslissingsbevoegdheid en weinig afwisseling in het werk lijken risicofactoren voor het ontstaan van deze klachten.3 Aspecifieke neken schouderklachten kunnen een reden zijn voor arbeidsverzuim.4 De kosten die gepaard gaan met de behandeling en verzuim worden geraamd op jaarlijks € 1,2 miljard.5 Omdat etiologie en pathofysiologie niet altijd duidelijk zijn, ontbreken adequaat beleid en behandelstrategie. Er worden verschillende interventies beschreven bij werknemers met aspecifieke klachten van het bewegingsapparaat.3,6,7 Ten aanzien van werkhervatting is een gedragsgeoriënteerde aanpak bij aspecifieke lage rugklachten of algemene klachten

van het bewegingsapparaat eerder succesvol gebleken.8-11 Deze aanpak staat bekend onder het Graded Activity-principe waarbij de belasting tijdcontingent opgebouwd wordt, ongeacht de aard en de ernst van de klachten van de werknemer. Het maken van een werkhervattingsplan door de werknemers zelf waarbij de hervatting van werk gefaseerd ingevoerd wordt en de werknemers worden getraind om de afspraken die zij zelf maken ten aanzien van werkhervatting daadwerkelijk na te komen, noemen we in dit artikel een gedragsgeoriënteerd werkhervattingsplan (GWP). Het doel van het onderzoek was het beoordelen van het effect van een GWP op de verzuimduur, het fysiek functioneren en de pijnbeleving in vergelijking tot de reguliere fysiotherapeutische behandeling bij werknemers met aspecifieke neken schouderklachten. METHODE Onderzo ekso pzet

Het prospectieve gerandomiseerde onderzoek vond plaats in de eerstelijnsfysiotherapiepraktijk op de Luchthaven Schiphol. De bronpopulatie (n = 20.000) bestond uit werknemers van de afdelingen bagage en platform, passage, technische dienst en onderhoud, en vracht en vliegend personeel. Par ti c i panten

De onderzoeksgroep bestond uit werknemers die in verband met verzuim door aspecifieke neken schouderklachten door de bedrijfsarts werden verwezen naar de eerstelijnsfysiotherapiepraktijk van de Luchthaven Schiphol. Exclusiecriteria waren ernstige pathologie aan het houdings- en bewegingsapparaat, radiculair syndroom, deformiteiten die pijnklachten veroorzaken, en reumatoïde artritis. Ook cardiologische klachten die een veilige deelname aan fysieke inspanning belemmerden, zoals angina pectoris of een recent doorgemaakt myocard infarct, vormden een contra-indicatie voor deelname. Werknemers met een psychiatrische voorgeschiedenis of een aanwezige psychiatrische stoornis werden ook uitgesloten van deelname. Ten slotte golden ook zwangerschap, onvoldoende beheersing van de Nederlandse taal en bestaande arbeidsconflicten als een exclusiefactor. Werknemers werden door de bedrijfsarts geïnfor-

T BV 14 / nr 10 / december 2006

meerd over de aard en het doel van het onderzoek en at random ingedeeld na hun schriftelijke toestemming. I n te r ve n t i es

Zowel voor de interventiegroep als voor de controlegroep gold een protocollaire standaardbehandeling fysiotherapie voor aspecifieke nek-schouderklachten. De standaardbehandeling bestond uit mobilisatie en training van de aangedane nekschouderregio. De trainingsopbouw verliep volgens het Graded-Activity-model.9 Dit model kent de volgende fasering. Op grond van het klachtenpatroon wordt de oefenbelasting door de werknemer zelf bepaald. Vervolgens stelt de werknemer haalbare trainingsdoelen waarna onafhankelijk van de pijnbeleving stapsgewijze de trainingsbelasting wordt opgebouwd. Er bestonden geen restricties ten aanzien van het aantal behandelsessies. De behandelfrequentie was twee keer per week en duurde circa een half uur per sessie. Het GWP staat elders meer gedetailleerd beschreven.9 Samengevat bevat het informatie over de prognose, de voorwaarden tot maximaal herstel (waaronder het behoud van beweeglijkheid en kracht), de vormen van pijn die kunnen worden onderscheiden en een door de deelnemer zelf opgestelde planning ten aanzien van werkhervatting. Elke deelnemer kreeg individueel uitleg over de wijze waarop het werkhervattingschema kon worden opgesteld. Er werd gevraagd naar het oordeel van de werknemer over de te verwachten duur van het ziekteverzuim en de voorwaarden voor werkhervatting, hetzij geheel of gedeeltelijk. De werknemer gaf aan wat naar zijn idee de eisen voor volledige werkhervatting waren en in hoeverre hij op dit moment aan deze werkeisen tegemoet kon komen. Bij de derde behandelsessie maakte betrokkene in overleg met de fysiotherapeut een planning ten aanzien van werkhervatting. Er werd een streefdatum vastgesteld voor 100% werkhervatting in eigen functie. Dit plan voor werkhervatting werd voorgesteld aan de verwijzer en het betrokken afdelingshoofd. Bij werknemers uit de controlegroep werd het plan tot werkhervatting verzorgd door de verwijzer, meestal de bedrijfsarts.

Ui tko m stm aten

Primaire uitkomstmaat was het verschil in het bruto aantal verzuimdagen in beide groepen. Secundaire uitkomstmaten omvatten de scores op de verschillende vragenlijsten. Beperkingen in het dagelijks leven werden beoordeeld door middel van de voor neken schouderklachten gevalideerde Neck Disability Index (NDI).12 De NDI is een modificatie van de Oswestry-vragenlijst voor lage rugklachten. De opzet van deze vragenlijst is gelijk aan de Oswestry. De items zijn echter aangepast voor patiënten met nekklachten. De mate van bewegingsangst werd vastgesteld met behulp van de TAMPA-vragenlijst.12 Tot slot is er een indruk over de pijnbeleving gekregen door een Viseel Analoge Schaal (VAS) bestaande uit een 10 cm lange lijn met als ankerpunten ‘geen pijn’ (0) en ‘onduldbare pijn’ (10). Powe ranalyse en randomisatie

Werknemers werden toegewezen aan de interventie- of controlegroep door middel van een centrale randomisatieprocedure waarbij rekening werd gehouden met de uitgebreidheid van de klachten (variërend van nek- tot schouder- tot ook armklachten), leeftijd en geslacht. Onder conventionele behandeling kon een gemiddelde verzuimduur worden vastgesteld van 87 14 dagen.9 Indien in totaal 28 werknemers in het onderzoek zouden worden geïncludeerd (14 per behandelgroep) dan kan met een eenzijdige toets met alfa van 5% en een power van 80% een afname in de verzuimduur van 14 dagen (gestandaardiseerde effectgrootte = 1) statistisch worden aangetoond (15% afname). In totaal zijn 36 werknemers geïncludeerd en gerandomiseerd over de interventie- en de controlegroep. Allocatie vond centraal plaats via een elektronisch randomisatieprogramma. Statistische analyse

Vergelijkingen in het bruto aantal verzuimdagen tussen de behandelgroepen op 3 en 5 maanden werden uitgedrukt in het mediane aantal verzuimdagen met hun 95% betrouwbaarheidsinterval (BI). Met betrekking tot de scores op de vragenlijsten werden in verband met verwachte uitval de analyses gedaan volgens het last observation carried forward-principe.

Follow-up

Het aantal bruto verzuimdagen in beide groepen (inclusief zon- en feestdagen) op 3 maanden en 5 maanden na randomisatie werd achterhaald via het bedrijfsverzuimregistratiesysteem. De vragenlijsten over het functioneren en de pijnbeleving werden op dezelfde tijdstippen afgenomen.


| Het maken van een werkhervattingsplan door de medewerker zelf, lijkt een gunstig effect te hebben op de verzuimduur. | Het lijkt zinvol een team te creëren van bedrijfsarts en behandelaar met ieder specifieke taken waarbij de boodschap naar de deelnemer eenduidig is.

443

"BOUBMQBUJqOUFOHFuODMVEFFSE JOPOEFS[PFL

3BOEPNJTBUJFO

*OUFSWFOUJFO

$POUSPMFO

&YDMVTJFO

&YDMVTJFO

%SPQPVUTO

%SPQPVUTO

*OUFSWFOUJF 1SPUPDPMMBJSFCFIBOEFMJOH .BLFOWBOFFO XFSLIFSWBUUJOHTQMBO

$POUSPMF 1SPUPDPMMBJSFCFIBOEFMJOH

Figuur 1. Patiëntenstroom in het onderzoek. 0 personen geëxcludeerd, 3 dropouts, deze zijn wel meegenomen in de evaluatie volgens het ‘last observation carried forward’-principe.

R E S U LTAT E N

In totaal zijn tussen april 2004 en november 2004 ruim 2300 werknemers gezien door de gezondheidsdienst op Schiphol. Daarvan waren 442 per-

sonen met aspecifieke neken schouderklachten. In totaal 406 werknemers voldeden niet aan inclusiecriteria of weigerden deelname. Uiteindelijk werden 36 medewerkers ingesloten. In de interventiegroep waren er drie uitvallers; één werknemer bleek kort na de randomisatie te zijn ontslagen, bij één werknemer werd een lumbale hernia vastgesteld en één werknemer ontwikkelde centraal neurologische klachten. Er waren geen opvallende verschillen tussen de twee behandelgroepen (tabel 1). Voor wat betreft de scores op de Tampa lag de mediane score boven de 37 punten, wat indicatief is voor bewegingsangst. De uitkomsten van de interventies met betrekking tot de primaire en secundaire uitkomstmaten staan vermeld in tabel 2. Het mediane aantal verzuimdagen op 3 maanden was 55 dagen voor de interventiegroep (95% BI 6–92 dagen) en was 59 dagen voor de controlegroep (95% BI 36–91). Op 5 maanden na randomisatie was dit verschil groter. Het mediane aantal verzuimdagen op 5 maanden was 58 dagen voor de interventiegroep (95% BI 6–92 dagen) en 65 dagen voor de controlegroep (95% BI 45–104). Er waren geen verschillen tussen de groepen voor wat

Tabel 1 Baseline gegevens van de participanten Interventiegroep (n = 18) Gemiddelde leeftijd in jaren: (SD) 36,6 (26,1–54,5) Vrouwen: aantal (%) 5 (28) Uitgebreidheid van de klachten: aantal (%): Alleen in de nek 1 (5) Nek en schouder 14 (78) Nek, schouder, arm 3 (17) Beschikbare hoeveelheid fysiotherapie:a aantal (%) 0 tot 9 behandelingen 2 (11) 10 tot 24 behandelingen 12 (67) onbeperkt 4 (22) Uitkomstmaten:b Pijnscore 55 (40–70) NDI 13 (11–17) Tampa 39 (37–43) a Aantal behandelingen vergoed door de verzekeraar. b Alle scores mediaan met interkwartielafstand (IQR).

Controlegroep (n = 18) 39,6 (22,2–55,9) 5 (28) 0 (0) 15 (83) 3 (17) 1 (5) 14 (78) 3 (17) 60 (49–70) 14 (11–18) 39 (35–43)

Tabel 2 Primaire en secundaire behandeluitkomstena Interventiegroepb n = 18 95% CI mediaan Controlegroep n = 18 95% CI mediaan Bruto verzuimdagen (3 maanden) 55,0 (3–93) 6–92 59,0 (13–92) 36–91 Bruto verzuimdagen (5 maanden) 58,0 (4–110) 6–92 65,0 (13–153) 48–104 Pijn VAS (5 maanden) 25 (10–75) 10–30 25 (0–70) 20–50 Tampa (5 maanden) 35 (25–47) 28–37 35 (21–53) 28–40 NDI (5 maanden) 7 (1–12) 5–8 8 (0–23) 6–13 a Berekend over 15 deelnemers, er waren drie uitvallers in de interventiegroep direct na inclusie. b Alle uitkomsten zijn uitgedrukt in een mediaan met spreidingsbreedtes (‘range’).

444


betreft de scores op de NDI, Tampa of Pijn VASschaal. De scores op de drie instrumenten lagen wel lager dan bij de uitgangsmeting. DISCUSSIE

De resultaten van dit onderzoek laten een mediaan verschil van 7 dagen zien in aantal brutoverzuimdagen op 5 maanden na randomisatie in het voordeel van de interventiegroep. Dit verschil bleek niet statistisch significant. Er was geen verschil tussen de behandelgroepen ten aanzien van dagelijks functioneren en pijn. De TAMPA-score nam in beide groepen af tot het omslagpunt voor bewegingsangst. Deze afname was echter klein en toont geen verschil aan tussen beide groepen. Eerder uitgevoerd onderzoek waarbij het GWP werd beoordeeld in een steekproef van werknemers met aspecifieke lage rugpijn en een vergelijkbare follow-up, liet een veel groter effect zien.9 In dit onderzoek werd met een onderzoekspopulatie van 134 deelnemers een mediaan verschil in brutoverzuimdagen van 29 dagen gevonden ten gunste van de interventiegroep. Naast het verschil in de aard van de klachten kan het verschil in uitkomsten mogelijk verklaard worden, doordat ons onderzoek een veel kleinere onderzoeksgroep bevatte. Hierdoor kan toevalsvariatie een rol gespeeld hebben. Verder konden de werknemers in ons onderzoek direct instromen zodra ze verzuimden van het werk. In het lage rugpijnonderzoek was een van de insluitcriteria verzuim van werk en minimaal 4 weken klachten. Mogelijk dat er in deze subacute fase meer effect van een gedragsgeoriënteerde aanpak verwacht kan worden. Bovendien was er in het lage rugpijnonderzoek voor de behandelaars veel meer tijd per behandelsessie. Voor de eerste sessie was 1,5 uur beschikbaar en voor de vervolgsessies 1 uur. Hierdoor was de begeleiding mogelijk veel intensiever. In ons onderzoek was er slechts 0,5 uur per sessie gepland. Tot slot is er mogelijk ook een verschil in resultaat doordat de hersteltijd van lage rugklachten niet geheel vergelijkbaar is met die van neken schouderklachten. Bij de beoordeling van de onderzoeksresultaten kunnen enkele kanttekeningen geplaatst worden. Er was geen controle mogelijk of iedere werknemer die zich ziek meldde met aspecifieke neken schouderklachten (n = 442) ook daadwerkelijk aangemeld werd voor het onderzoek. Het klachtenregistratiesysteem van betrokken verwijzers is niet uniform. Vertekening door selectie kon op deze manier niet worden uitgesloten. Ten tweede was de uitkomst niet ‘blind’ geëvalueerd. De onderzoeker en betrokken fysiotherapeuten waren zelf in de betrokken eerstelijnspraktijk voor fysiotherapie


werkzaam. Ten derde was de follow-up tijd relatief kort; in dit onderzoek maximaal 5 maanden. De verschillen worden mogelijk groter naarmate de tijd verstrijkt. Dit pleit voor een vervolg van het onderzoek met langere follow-up duur. Tot slot kost het maken van een GWP voor de werknemers meer tijd in vergelijking met een regulier werkhervattingsplan, waarbij de werknemers niet zelf een voorstel maken voor werkhervatting. Toch moest het opstellen van het GWP binnen de reguliere behandeltijd vallen, wat ten koste ging van de fysiotherapeutische behandeltijd. Wellicht kunnen betere resultaten behaald worden wanneer de fysiotherapeutische behandeltijd constant wordt gehouden. In het licht van de invoering van het GWP pleit dit voor een ruimere behandeltijd per sessie, wat mogelijk gecompenseerd kan worden door een vermindering van de begeleidingstijd die normaal gesproken voor de bedrijfsarts is ingeruimd. Echter, de extra tijd die het maken van het GWP vergt, ten koste van de behandeltijd, resulteerde niet in verschillen in fysiek functioneren en pijnbeleving tussen de beide groepen. Wellicht kan bij deze specifieke groep van werknemers de duur van de fysiotherapie bekort worden ten gunste van het GWP. CONCLUSIE

Het maken van een GWP lijkt effectief bij werknemers met aspecifieke neken schouderklachten. Vervolgonderzoek met grotere aantallen werknemers wordt aanbevolen om meer definitieve conclusies te kunnen trekken aangaande de doelmatigheid van het GWP. LITERATUUR 1. Borghouts JAJ, Koes BW, Bouter LM. The clinical course and prognostic factors of non-specific neck pain: a systematic review. Pain 1998; 77: 1–13. 2. Anderson JA. Shoulder pain and tension neck and their relation to work. Scand J Work Environ Health 1984; 10: 435–442. 3. Ariens GA, Bongers PM, Hoogendoorn WE, et al. High physical and psychosocial load at work and sickness absence due to neck pain. Scand J work environ Health 2002; 28: 222–231. 4. Korthals-de Bos IBC, Hoving JL, Tulder MW van, et al. Cost effectiveness of physiotherapy, manual therapy, and general practitioner care for neck pain: economic evaluation alongside a randomised controlled trial. BMJ 2003; 326: 911. 5. Blatter B, Houtman I, Bosche S van den, et al. Gezondheidsschade en kosten als gevolg van RSI en psychosociale arbeidsbelasting in Nederland. Hoofddorp: TNO kwaliteit van leven, beschikbaar via: www.tno.nl/kwaliteit_van_leven/aktueel/tno_nieuws/ 2006/aanpak_stress_op_werk_lev/060209-bijlageTNO-rapport-Gezondheidsschade-en-kosten-als-gevolgvan-RSI.pdf?__lang=nl. Geraadpleegd 5 mei 2006. 6. Burdorf A, Naaktgeboren B, Post W. Prognostic factors for musculoskeletal sickness absence and return to work among welders and metal workers. Occup

445

Environ Med 1998; 55: 490–495. Moore JE, Korff M von, Cherkin D, et al. A randomized trial of a cognitive-behavioral program for enhancing back pain self care in a primary care setting. Pain 2000; 88: 145–153. 8. Marhold C, Linton SJ, Melin L. A cognitive-behavioral return-to-work program: effects on pain patients with a history of longterm versus short-term sick leave. Pain 2001; 91: 155–163. 9. Staal JB, Hlobil H, Twisk JW, et al. Graded activity for low back pain in occupational health care: A randomized controlled trial. Ann Intern Med 2004; 140: 77–84 10. Linton SJ, Ryberg M. A cognitive-behavioral group intervention as prevention for persistent neck and back pain in non-patient population: a randomized controlled trial. Pain 2001; 90: 83–90. 11. Linton SJ, Andersson TMA. Can chronic disability be prevented?: a randomized trial of a cognitive-behavior. Spine 2000; 25: 2825–2831. 12. Köke A, Heuts P, Vlaeyen J, Weber W. Meetinstrumenten chronische pijn, deel 1 functionele status. Maastricht: Pijn Kennis Centrum Maastricht, 1999, p. 94. 7.

446

Belangenconflicten: geen gemeld Financiële ondersteuning: geen gemeld DANKWOORD De auteur dankt de mensen die hebben bijgedragen aan de totstandkoming van dit artikel; bedrijfsartsen van KLM Health Services en de fysiotherapeuten Marije Koehorst en Wander Pal voor de uitvoering van de behandelingen. PERSONALIA M.P.A. Punte, MSc, is fysiotherapeut/onderzoeker, Fysiotherapie Schiphol. Dr. R. Lindeboom is klinisch epidemioloog, afdeling Klinische Epidemiologie en Biostatistiek, Universiteit van Amsterdam-AMC. Dr. C. Lucas is klinisch epidemioloog / fysiotherapeut, afdeling Klinische Epidemiologie en Biostatistiek, Universiteit van Amsterdam-AMC. CORRESPONDENTIEADRES M.P.A. Punte, MSc, Fysiotherapie Schiphol, Postbus 75183, 1117 ZS Schiphol-Oost. E-mail: [email protected].


Gedragsgeoriënteerd werkhervattingsplan effectief bij aspecifieke nek- en schouderklachten

Recommend Documents