Radiologie
Kies rechts in de pagina het onderwerp.
Aanvragen MRI/CT voor de huisarts
Het laten verrichten van MRI of CT onderzoek is tot op heden geen routine onderzoeken voor de huisarts. In overleg met de radioloog kan de huisarts besluiten tot het doen van een aanvraag voor deze onderzoeken. Momenteel wordt gewerkt aan werkafspraken waarin de indicaties voor dit onderzoek worden benoemd. De werkafspraak rond indicatie MRI knie bij traumatisch knieletsel is gereed en hier te lezen. Het is van groot belang dat de huisarts het risicoanalyse formulier zorgvuldig invult indien hij besluit tot het doen van een aanvraag MRI/CT. Het risico analyse formulier is onderdeel van het aanvraagformulier. Februari 2014
Barbotage bij schouderklachten Uitgangspunt Algemeen
Inclusie criteria
NHG standaard M08. Een huisarts wordt gemiddeld 3x per week geconsulteerd wegens schouderklachten. Het beloop is vaak langdurig en recidiverend. Indien ondanks behandeling conform de NHG standaard klachten blijven bestaan kan men voor nadere diagnostiek verwijzen. Röntgenonderzoek laat calcificaties en andere degeneratieve afwijkingen zien. Echografie is geschikt voor het detecteren van rupturen van de rotatorcuff en het aantonen van calcificaties. Calcificaties kunnen door middel van barbotage behandeld worden. Schouderklachten waarbij op de echo verkalkingen te zien zijn: type Gartner I of II ( classificatie verkalking bij
Samengesteld 2004; D.Walstock, huisarts. Revisie 2012. M.m.v. A. Van Straalen, radioloog.
Exclusie criteria Logistiek
Locatie
Antistolling Patiënten informatie • Nazorg
tendinitis). Geen. Om te beoordelen of calcificaties geschikt zijn voor barbotage dient altijd een echografische onderzoek gedaan te worden. Echografie: Patiënt kan met verwijzing van de huisarts een afspraak maken voor echografie van de schouder op de locatie Enschede. Indien een patiënt wordt verwezen voor diagnostiek van de schouder middels echo zal de radioloog op de uitslag vermelden indien de patiënt een geschikte kandidaat is voor barbotage. Barbotage Indien op de echo uitslag vermeld is dat een patiënt een geschikte kandidaat voor barbotage is kan de huisarts dit met de patiënt bespreken. Meer info over de behandeling vindt u hier. Indien de patiënt in samenspraak met de huisarts kiest om deze behandeling te ondergaan verwijst de huisarts de patiënt opnieuw door middel van een röntgen formulier waarop hij deze gewenste behandeling vermeldt. De patiënt belt zelf voor een afspraak. Echografie schouder wordt alleen verricht in Enschede en niet in Oldenzaal Barbotage wordt eveneens alleen verricht op locatie Enschede. Diegene die de ingreep verricht is verantwoordelijk voor het staken van de antistolling conform het protocol MST. Zie patiënten instructie.
Samengesteld November 2013 J.Kichari, radioloog, A van Kempen ,medisch coördinator eerste tweede lijn
Traject Diepe veneuze Trombose MST Uitgangspunt
Algemeen
NHG Standaard M86 CBO richtlijn Diagnostiek, preventie en behandeling van veneuze trombo-‐embolie De huisarts ziet per normpraktijk per jaar 10 patiënten met klachten die doen denken aan DVT. In 25 % blijkt het ook werkelijk een DVT. Achtergronden , etiologie, pathofysiologie en risicofactoren kunt u vinden in bovengenoemde richtlijnen. De route voor diagnostiek kan op diverse manieren verlopen. Ook bestaat er diversiteit in huisartsen die patiënten al dan niet zelf instellen op antistolling. In deze werkafspraak wordt richting gegeven om op patiënt vriendelijke wijze om te gaan met een verdenking trombosebeen. Hier wordt ingegaan op • De inschatting van het risico op DVT middels eerstelijnsbeslisregel • Gebruik van de D-‐dimeertest • Onderzoek middels compressie-‐echografie • Verwijsroutes van huisarts naar laboratorium-‐radiologie-‐ interne geneeskunde De richtlijn is bedoeld om de communicatie tussen de diverse disciplines in het diagnostische traject goed op elkaar af te stemmen om de zorg voor de patiënt optimaal, zonder dubbel onderzoek en omwegen te laten verlopen. Tijdstip • 8.00-23.00uur Volg traject DVT • 23.00-8.00 uur Huisarts overweegt gebruik te maken van een d-‐dimeer test en/of om patiënt bij verdenking DVT te hepariniseren 1 alvorens een diagnostisch traject te starten na 8.00 uur.
Samengesteld 2004; D.Walstock, huisarts. Revisie 2012. M.m.v. A. Van Straalen, radioloog.
Huisarts
Eerste lijnsbeslisregel NHG
• ≤ 3 • ≥ 4
Score 0-3 Huisarts
Indien de huisarts op grond van anamnese en lichamelijk onderzoek de diagnose DVT overweegt past hij de eerstelijnsbeslisregelregel toe. Uitgezonderd hierop zijn zwangeren, kraamvrouwen, kinderen, patiënten met phlegmasia coerulea dolens, vermoeden longembolie. Deze patiënten worden direct doorverwezen .( zie hiervoor de NHG Standaard M86) Item Punten 1. Man 1 2.Gebruik orale anticonceptie 1 3.Aanwezigheid maligniteit 1 4.Operatie in de laatste maand 1 5. Afwezigheid van trauma dat zwelling kuit 1 verklaart 6. Uitgezette venen van het been 1 2 7. Verschil maximale kuitomvang ≥ 3 cm Verricht D-dimeertest 2 Verwijs voor compressie echo
Traject DVT I
Verricht D-‐dimeertest 1. Huisarts verwijst patiënt naar het laboratorium (07.30-‐ 17.00 uur poliafname Haaksbergerstraat Enschede of poliafname Oldenzaal, 17.00-‐8.00uur en weekend na overleg klinisch chemicus/citolab zie werkafspraak spoedonderzoek). 2. Huisarts geeft patiënt instructie over mogelijke doorverwijstraject dat gevolgd zal worden. Bespreek ook consequentie en vervolg bij negatieve uitslag van vervolg onderzoek. Laat patiënt niet zelf rijden i.v.m. mogelijke positieve uitslag en noodzaak instellen behandeling. 3. Huisarts geeft brief met relevante medische gegevens mee conform de daarvoor geldende richtlijn. 4. Huisarts geeft op Medlon formulier duidelijk aan Traject DVT bij aanvraag D-‐dimeer formulier .Van belang is duidelijk onderscheid te maken met Cito D-‐dimeer bij verdenking longembolie.
Laboratorium
Radiologie
07.30-17.00 Medlon verricht in een D-‐dimeer sneltest • Uitslag afwijkend (≥ 500) o Verwijzing naar radiologie voor compressie echo. Patiënt krijgt aanvraagformulier voor echo van laborante mee. In Oldenzaal is de echo op 16.30 dicht-> zie beleid conform na 17.00 uur-> ( dienstdoende )huisarts • Uitslag niet afwijkend (<500) o Patiënt gaat naar huis. Patiënt is door de huisarts geïnstrueerd wat het vervolg traject is bij de negatieve uitslag. (Zie boven) 17.00-07.30 en Weekend Omdat patiënten in avond/weekend uren op de SEH geprikt worden wordt patiënt na bloedafname terug gestuurd naar de HAP zie hier voor meer info. De laborante belt de uitslag door naar de HAP waar bij afwijkende uitslag de huisarts ( assistente) tot 23.00 uur overlegt met radiologie over echo en het traject verder loopt. Na 23.00 uur : overweeg heparinisatie ( zie boven). Verslaglegging Huisarts krijgt over afwijkende uitslag zelfde dag bericht met de melding dat de patiënt is doorverwezen naar radiologie. Patiënt meldt zich bij poli radiologie met aanvraag en een compressie echografie wordt verricht. • Uitslag afwijkend: o DVT gediagnostiseerd :radioloog meldt de patiënt aan bij de internist. o Kuitspiervenetrombose: radioloog doet verslaglegging op gebruikelijke wijze. Patiënt gaat naar huis ( zie behandeling) o Overige diagnoses ( Bakerse cyste/spierhematoom etc.) ; radioloog doet verslaglegging op gebruikelijke wijze. Patiënt gaat naar huis. • Uitslag niet afwijkend: o Patiënt gaat naar huis. Verslaglegging Op gebruikelijke wijze met daar in opgenomen het eventueel ingezette traject ( verwijzing interne)
Samengesteld 2004; D.Walstock, huisarts. Revisie 2012. M.m.v. A. Van Straalen, radioloog.
Huisarts De huisarts zal de overweging maken om de echo na 1 week te herhalen bij kuitvenetrombose of niet afwijkende uitslag.
Traject DVT II
Score≥ 4 Huisarts
Radiologie
Verwijs voor compressie echo Huisarts maakt afspraak met radiologie voor echo dezelfde dag via 053 4873200 (overleg tussen ha assistente en radiologie assistente) (gedurende de dag) In de avond: lees hier over verwijsprocedure. 1. Huisarts geeft patiënt instructie over mogelijke doorverwijstraject dat gevolgd zal worden. Bespreekt ook consequentie en vervolg bij negatieve uitslag van vervolg onderzoek. Laat patiënt niet zelf rijden i.v.m. mogelijke positieve uitslag en noodzaak instellen behandeling 2. Huisarts geeft brief met relevante medische gegevens mee conform de hiervoor geldende richtlijn. 3. Huisarts geeft röntgen aanvraag mee waarop hij vermeldt dat hij patiënt verwijst volgens Traject DVT . Huisarts vermeldt tevens om welke extremiteit het gaat. Patiënt meldt zich bij poli radiologie en een compressie echografie wordt verricht. • Uitslag afwijkend: o DVT gediagnostiseerd :radioloog meldt de patiënt aan bij de internist. o Kuitspiervenetrombose: radioloog doet verslaglegging op gebruikelijke wijze. Patiënt gaat naar huis ( zie behandeling) o Overige diagnoses ( Bakerse cyste/spierhematoom etc) ; radioloog doet verslaglegging op gebruikelijke wijze • Uitslag niet afwijkend: o Patiënt gaat naar huis. Verslaglegging Op gebruikelijke wijze met daar in opgenomen het eventueel ingezette traject ( verwijzing interne). Huisarts De huisarts zal de overweging maken de echo na 1 week te herhalen bij kuitspiervenetrombose of niet afwijkende uitslag.
Behandeling
DVT
Internist De patiënt wordt aangemeld door de radioloog en meldt zich op de acute opvang. Hij heeft een overzicht bij zich van de relevante medische gegevens ( zie begin traject I en II) Duur Eerste episode DVT o bij tijdelijke risicofactor (operatie, immobilisatie, trauma) : 3 maanden o bij idiopathische DVT :6 maanden o bij antifosfolipidensyndroom: 1 jaar o bij recidiverende trombo-‐embolieën : onbepaalde tijd o bij maligniteit: tot complete remissie Behandeling Instellen op VKA ( inr2.5-‐3.5) LMWH tot INR adequaat Elastische steunkousen Verslaglegging Verslaglegging geschiedt volgens protocol Verantwoordelijkheidsverdeling bij poliklinische patiënten binnen 2 weken na eerste of tweede poli bezoek
Kuitvenetrombose (Distale DVT)
Internist De patiënt wordt aangemeld door de radioloog en meldt zich op de acute opvang. Hij heeft een overzicht bij zich van de relevante medische gegevens ( zie begin traject I en II) Duur 3 maanden Behandeling Instellen op VKA ( inr 2.0-‐3.0) LMWH tot INR adequaat Elastische steunkousen Controle echo na 3 maanden bij persisterende klachten
Verslaglegging Samengesteld 2004; D.Walstock, huisarts. Revisie 2012. M.m.v. A. Van Straalen, radioloog.
Als bij DVT
Kuitspiervenetrombose
Huisarts Expectatief Controle echo na 1 week, Huisarts/Internist Bij uitbreiding start behandeling (zelf of verwijs naar internist) Duur 4 weken Behandeling LMWH
Tromboflebitis
•
Huisarts Afhankelijk van klachten en lokalisatie behandelen of expectatief. Meestal is aanvullend onderzoek niet aangewezen. Bij progressie klachten en/of twijfel ontstaan DVT of persisterende klachten na 6 weken kan echo Doppler aangewezen zijn. Indien behandelen Duur 6 weken Behandeling LMHW Steunkousen bij ernstige varicosis Indien tromboflebitis na venapuntie: NSAID
Bij uitgebreidheid “above knee” overleg ter overweging ligatie
Variaties op Traject DVT
Huisarts verricht Bij positieve uitslag belt de huisarts de radiologie voor een echo in eigen beheer en geeft op het aanvraagformulier aan dat hij patiënt verwijst sneltest D-dimeer volgens Traject DVT . Huisarts geeft brief met relevante of elders (SHO) medische gegevens mee conform de hiervoor geldende richtlijn.
1 Hepariniseren kan op de onderstaande wijze ( uit NHG standaard M86): Dosering/ Middel (sterkte) Wegwerpspuit (IE) Dosering per gewichtsklasse kg 5070 > 70 nadroparine 0,6 ml (11.400) 0,8 ml 171 antikg kg0,8 * (19.000 IE/ml) (15.200) Xa IE/kg 0,6 ml ml < 50 nadroparine(9.5 171 antikg0,8 0,8 ml (7.600) 00 IE/ml) Xa IE/kg ml 60800,5 ml (10.000)0,7 ml 40-60 80 tinzaparine 175 anti100 * (14.000)0,9 ml kg0,5 kg (20.000 IE/ml) Xa IE/kg kg0,9 (18.000) ml 0,7 ml ml 50< 50 70 0,6 ml (6.000)0,8 ml enoxaparine 150 antikg0,6 (8.000)1,0 ml kg (10.000 IE/ml) Xa IE/kg -0,8 1,0 (10.000) ml ml 500,6 ml (9.000)0,8 ml 70 70-90 enoxaparine 150 anti> 90 kg1,0 kg kg0,8 (12.000)1,0 ml (15.000 IE/ml) Xa IE/kg ml* (15.000) 0,6 ml ml 550,4 ml (10.000)0,5 ml < 55 65 65-85 dalteparine 200 anti> 85 (12.500)0,6 ml kg0,4 kg kg0,6 (25.000 IE/ml) (15.000)0,72 ml Xa IE/kg kg0,72 ml* ml 0,5 ml (18.000) ml
Samengesteld 2004; D.Walstock, huisarts. Revisie 2012. M.m.v. A. Van Straalen, radioloog.
2Contra-indicaties voor verrichten D dimeer volgens Sneltraject DVT
1. Zwangere vrouwen 2. Patiënten die 48u of langer behandeld met antistolling (Acenocoumerol of fenocroupemon) 3. Patiënten die 24u of langer behandeld met heparine 4. Patiënten die al eerder een DVT of longembolie hebben doorgemaakt 5. Klachten langer dan 60 dagen
Samengesteld januari 2014; N. Vons, H.Joosten, A. Jeeninga, huisartsen, G. Kant, internist R. Bezooijen, radioloog, R.Brouwer, klinisch chemicus, A van Kempen medisch coördinator eerste tweede lijn.
Flowchart Traject DVT MST
Traject DVT ; samenvatting voor huisarts Samengesteld 2004; D.Walstock, huisarts. Revisie 2012. M.m.v. A. Van Straalen, radioloog.
1. Huisarts past eerstelijnsbeslisregel toe bij verdenking DVT: Man Gebruik orale anticonceptie Aanwezigheid maligniteit Operatie in de laatste maand Afwezigheid van trauma dat zwelling kuit verklaart Uitgezette venen van het been Verschil maximale kuitomvang ≥ 3 cm
1 1 1 1 1 1 2
2. Huisarts kiest verwijzing naar laboratorium voor D-‐dimeer bij score ≤ 3 of naar röntgen voor compressie echografie bij score ≥ 4. 3. Huisarts informeert patiënt over het mogelijke doorverwijstraject en vervolg bij eventuele negatieve uitslagen onderzoek en instrueert patiënt niet zelf te rijden. 4. Huisarts geeft aan de patiënt mee: • Verwijsbrief met vermelding DVT sneltraject en om welke extremiteit het gaat én • Labformulier met sticker DVT sneltraject bij verwijzing naar lab of Röntgen formulier met vermelding traject DVT (benoem extremiteit L/R) bij verwijzing naar röntgen. 5. • • •
Indien huisarts naar lab verwijst: Enschede; poli Haaksbergerstraat 7.30-‐17.00 uur Oldenzaal; poli Oldenzaal 7.30-‐17.00 uur (vrijdag 16.30uur) Haaksbergen; poli Wiedenbroek 7.30-‐16.00 uur (vrijdag 12.00uur) Buiten openingstijden lab; overleg dienstdoende klinisch chemicus 6. Indien huisarts naar röntgen verwijst: • Enschede; bel 053 -‐4873200, 8.00-‐16.30 uur • Oldenzaal; bel 0541-‐574170, 8.00-‐16.30 uur Buiten deze tijden; overleg met dienstdoende radioloog
Spoedonderzoek radiologie Algemeen
Overleg radioloog
Alles wat niet kan wachten op een reguliere afspraak ( en de daarbij behorende wachttijd) is spoed. Het spoedeisende karakter van een aanvraag hangt niet alléén af van de medische indicatie, maar kan mede bepaald worden door praktische, emotionele en morele problematiek. Huisarts bepaalt wat spoed is. De huisarts dient geen zieke, benauwde, instabiele patiënten naar de radiologie te sturen. Deze patiënten dienen naar de SEH verwezen te worden. Voor overleg kan de huisarts de dienstdoende radioloog gedurende de dag bereiken op telefoonnummer (06) 15024557. In ANW wordt de dienstdoende
Samengesteld 2004; D.Walstock, huisarts. Revisie 2012. M.m.v. A. Van Straalen, radioloog.
Huisarts Aan te leveren informatie
Procedure
Specialist
(assistent)radioloog bereikt via (053) 487 20 00. Er is gedurende de ANW een dienstdoende assistent radiologie 24 uur per dag in het ziekenhuis aanwezig en hij/zij doet de voorwacht. Volledig ingevuld röntgenformulier met aangevraagd onderzoek, medische indicatie voor onderzoek, vermelding spoed/cito en fax/telefoonnummer waarop een uitslag doorgegeven kan worden. Huisarts geeft instructies t.a.v. vervolg beleid. Werkdagen 08.00-‐17.00 (Vrijdag 16.30 uur) • Röntgen Patiënt meldt zich bij poli radiologie • Echo Voor DVT belt doktersassistente belt secretaresse radiologie. Voor overige spoed echo onderzoeken vindt overleg plaats tussen de huisarts en echolaborante/radioloog om belangrijke medische informatie direct kort te sluiten. 053 487 32 00 Avond, nacht en weekenddagen • Röntgen Patiënt meldt zich BIJ RECEPTIE MST lokatie Haaksbergerstraat en wordt daar opgehaald door röntgenlaborant. Huisarts hoeft niet te bellen. • Echo Huisarts overlegt met dienstdoende assistent-‐ radioloog via (053) 487 20 00. Belt of faxt uitslag dezelfde dag naar de huisarts op het op het aanvraagformulier aangegeven telefoon/faxnummer.
Samengesteld 2004, D. Walstock, huisarts, Revisie 2013, R.Bezooijen, radioloog, A van Kempen , medisch coördinator eerste tweede lijn
