Capita selecta
Gastro-intestinale chirurgie en gastro-enterologie. XIV. Mesenteriale afwijkingen bij gegeneraliseerde vaatziekten j.w.cohen tervaert, w.j.boeve, j.j.kolkman, h.o.ten cate hoedemaker en c.a.stegeman Diverse gegeneraliseerde vaatziekten kunnen destructie en afsluiting van bloedvaten veroorzaken. In de tractus digestivus kan dit leiden tot een scala van klachten en verschijnselen.1 2 Gegeneraliseerde atherosclerose is de meest voorkomende vaatziekte; deze kan leiden tot mesenteriale ischemie, ischemische colitis en aneurysmata van de aorta of de intestinale vaten. Atherosclerose is een chronische ziekte waarbij al op jonge leeftijd (microscopische) veranderingen aan de bloedvaten waargenomen kunnen worden. Klinische verschijnselen ten gevolge van obstructie van het vaatlumen bij atherosclerose – veroorzaakt door toename van plaquevorming of door ruptuur van de plaque, gevolgd door intraluminale trombose – zijn daarentegen vaak pas op latere leeftijd manifest. Tegenwoordig wordt atherosclerose steeds meer beschouwd als een chronisch ontstekingsproces van de bloedvaten, waarbij zowel monocyten als T-lymfocyten een cruciale rol spelen.3 Naast chronische ontstekingen van de bloedvaten kunnen echter ook diverse min of meer acute vaatwandontstekingen leiden tot destructie en afsluiting van gastro-intestinale bloedvaten (tabel 1). Hierbij kan de gehele tractus digestivus aangetast zijn. De mesenteriale vaten vormen echter een predilectieplaats. De reden hiervoor is niet goed aan te geven; een mogelijke verklaring is dat diffuse vasoconstrictie optreedt als gevolg van een versterkte fysiologische compensatie in reactie op ischemie, waarbij vervolgens reperfusie tot necrose leidt. Klachten en verschijnselen bij aantasting van de mesenteriale vaten zijn buikpijn, misselijkheid, braken, diarree, rectaal bloedverlies, angina abdominalis en perforatie van de dunne darm. Zeldzame verschijnselen zijn ‘protein-losing’ enteropathie, leverinfarct en recidiverende subileus op basis van stricturen. Radiologisch onderzoek van de dunne darm na toediening van contrastmiddel toont soms stenose en ulceraties. Bij endoscopisch onderzoek van maag, dikke darm en eventueel dunne darm kunnen geringe afwijkingen in de zin van een vlekkerige, bleke mucosa met blauwe verkleuringen
Academisch Ziekenhuis, Postbus 5800, 6202 AZ Maastricht. Afd. Klinische en Experimentele Immunologie: prof.dr.J.W.Cohen Tervaert, internist. Academisch Ziekenhuis Groningen. Afd. Radiologie: dr.W.J.Boeve, radioloog. Afd. Chirurgie: H.O.ten Cate Hoedemaker, chirurg. Afd. Nefrologie: dr.C.A.Stegeman, internist. Medisch Spectrum Twente, afd. Gastro-enterologie, Enschede. Dr.J.J.Kolkman, gastro-enteroloog. Correspondentieadres: prof.dr.J.W.Cohen Tervaert.
250
Ned Tijdschr Geneeskd 2002 9 februari;146(6)
samenvatting – Diverse vormen van vasculitis kunnen leiden tot mesenteriale ischemie, ischemische colitis of aneurysmata van de aorta of de intestinale vaten. – De vasculitiden kunnen grote en/of middelgrote vaten aantasten, middelgrote en/of kleine vaten, of alleen kleine vaten. Aangezien de diagnostiek en de therapie van de verschillende vormen verschillen, is het essentieel om onderscheid te maken tussen de diverse vormen. – Gastro-intestinale manifestaties van vasculitis kunnen doorgaans met behulp van angiografie, digitale subtractieangiografie of magnetische-resonantieangiografie (MRA) vastgesteld worden. – Wanneer bij patiënten vasculitis vermoed wordt, kunnen diverse laboratoriumtests behulpzaam zijn bij het stellen van de diagnose. Daarnaast wordt ernaar gestreefd om met histologisch onderzoek of angiografie de diagnose te bevestigen. – De therapie van vasculitis die niet een gevolg is van een chronische infectie bestaat uit hoge doseringen corticosteroïden; indien er sprake is van polyarteriitis nodosa of van vasculitis in samenhang met antineutrofiele cytoplasmatische antistoffen (ANCA), dient tevens cyclofosfamide te worden gegeven.
worden gezien en in ernstige gevallen soms ulceraties of stenosen. Bij angiografie kunnen aneurysmata van middelgrote arteriën en infarceringen in organen (bijvoorbeeld nier, milt, lever) gevonden worden. Bij histologisch onderzoek worden ontsteking en necrose van de wanden van bloedvaten gevonden, vaak in combinatie met een uitgebreid ontstekingsinfiltraat rondom de vaten. De normale mucosale biopten, genomen bij scopie, zijn vaak te oppervlakkig om dit met zekerheid aan te tonen. De belangrijkste vertegenwoordigers van deze groep aandoeningen bespreken wij hier. vasculitiden van grote en/of middelgrote vaten Tot deze groep vasculitiden behoren de ziekte van Takayasu, arteriitis temporalis en infectieuze vasculitis van de grote vaten. Ziekte van Takayasu. De ziekte van Takayasu is een zeldzame vorm van vasculitis, die vooral bij jonge vrouwen voorkomt en waarbij de aorta of andere grote bloedvaten ontstoken zijn. De geschatte incidentie in Japan bedraagt 2-3 per miljoen inwoners per jaar. In Nederland is de ziekte echter veel zeldzamer. In de beginfase van de ziekte zijn de klachten weinig specifiek: moeheid, koorts, gewichtsverlies en artralgieën. Later kunnen ischemische klachten van armen en benen, renovasculaire hypertensie, visusstoornissen en buikpijn
1. Vasculitiden waarbij gastro-intestinale vaten betrokken kunnen zijn
TABEL
vasculitiden van grote en/of middelgrote vaten ziekte van Takayasu arteriitis temporalis infectieuze vasculitis vasculitiden van de middelgrote en/of kleine vaten polyarteriitis nodosa ANCA-gerelateerde vasculitis, bij: syndroom van Churg-Strauss ziekte van Wegener microscopische polyangiitis met reumatische ziekten samenhangende vasculitis, bij: reumatoïde artritis systemische lupus erythematosus sclerodermie syndroom van Sjögren ‘mixed-connective-tissue disease’ dermatomyositis ziekte van Behçet ‘mixed essential cryoglobulinaemia’ vasculitis van de kleine bloedvaten Henoch-Schönlein-purpura
catie, die bij 10-20% van de patiënten optreedt, is blindheid door vasculitis van de A. centralis retinae.4 De diagnose wordt gesteld op basis van het klinisch beeld in combinatie met de sterk verhoogde BSE of de sterk gestegen spiegels van C-reactieve proteïne. Histologische onderbouwing van de diagnose is meestal mogelijk met een biopt van een aangedaan vat, meestal de A. temporalis. Bij 10-15% van de patiënten is er ook vasculitis van de aorta of de viscerale vaten, hetgeen kan leiden tot mesenteriale ischemie of perforatie van de dunne darm. Infectieuze vasculitis. Infectieuze vasculitis van de grote vaten kan in zeldzame gevallen leiden tot mycotische aneurysmata van de aorta of van de viscerale vaten. Predisponerende factoren zijn: hoge leeftijd, diabetes mellitus, kanker, behandeling met immunosuppressieve medicatie en atherosclerose. Diverse micro-organismen kunnen mycotische aneurysmata veroorzaken. De meest voorkomende zijn Salmonella-species, mycobacteriën en Aspergillus fumigatus. Patiënten presenteren zich meestal met febris e causa ignota, gewichtsverlies, malaise, buikpijn en rugpijn. De diagnose wordt gesteld op grond van het klinisch beeld, positieve bloedkweken en de bevindingen bij angiografie (figuur 1).
pseudo-vasculitis cholesterolembolieën ANCA = antineutrofiele cytoplasmatische antistoffen.
ontstaan. Sommige patiënten presenteren zich met verschijnselen die de ziekte van Crohn of colitis ulcerosa doen vermoeden. De diagnose wordt gesteld op basis van het angiografisch onderzoek (bij voorkeur magnetische-resonantieangiografie (MRA)) waarbij focaal of diffuus taps toelopende vernauwingen van de aangedane vaten gezien worden. Bij 50-60% van de patiënten doet de aorta abdominalis mee; bij 10-15% van de patiënten is er ook vasculitis van de truncus coeliacus, A. hepatica communis, A. mesenterica superior of A. mesenterica inferior. Opvallend is dat deze afwijkingen bij patiënten met de ziekte van Takayasu betrekkelijk zelden tot buikpijn of diarree en vrijwel nooit tot perforatie van de dunne darm leiden. Arteriitis temporalis. Arteriitis temporalis is een vorm van vasculitis die vooral op oudere leeftijd voorkomt: de gemiddelde leeftijd waarop de ziekte begint, is 70 jaar.4 De geschatte jaarlijkse incidentie bedraagt 20-30 per 100.000 Nederlanders ouder dan 50 jaar. T-lymfocyten spelen bij het ontstaan van arteriitis temporalis een cruciale rol. Recent onderzoek heeft uitgewezen dat deze T-cellen klonaal geëxpandeerd zijn, hetgeen een antigeenspecifieke respons suggereert. De antigene structuren die de (auto-)immuunreactie uitlokken, zijn echter nog niet goed gekarakteriseerd.5 Deze vorm van vasculitis treft vooral (de zijtakken van) de A. carotis externa. In zeldzame gevallen zijn ook de A. carotis interna of de A. vertebralis aangetast. De patiënten presenteren zich met moeheid, malaise, hoofdpijn, koorts en spierklachten (‘polymyalgia rheumatica’). Een gevreesde compli-
aneurysma van A. hepatica communis
truncus coeliacus
A. mesenterica superior
aneurysma van A. mesenterica superior
aorta abdominalis
figuur 1. Magnetische-resonantieangiogram (MRA) van een 40-jarige man die 8 jaar tevoren een ischemisch infarct van de A. cerebri media rechts had doorgemaakt en die opgenomen was op de intensive-careafdeling in verband met febris e causa ignota. Zichtbaar zijn een aneurysma van de A. mesenterica superior en een aneurysma van de A. hepatica communis. De bloedkweken waren bij herhaling positief voor Staphylococcus epidermidis. De werkdiagnose was ‘mycotisch aneurysma’. Patiënt kreeg kort na de MRA een hemorragische shock en overleed. Obductie werd niet toegestaan. Ned Tijdschr Geneeskd 2002 9 februari;146(6)
251
vasculitiden van middelgrote en/of kleine vaten Tot deze groep behoren polyarteriitis nodosa (PAN), de vormen van vasculitis waarbij er antineutrofiele cytoplasmatische antistoffen (ANCA) zijn en de vasculitiden die voorkomen bij reumatische ziekten. Polyarteriitis nodosa. PAN is een vorm van systemische vasculitis, waarbij vrijwel elke middelgrote en/of kleinere arterie ontstoken kan zijn. De jaarlijkse incidentie is 1-10 per 1.000.000 inwoners. Indien ook kleinere bloedvaten zoals arteriolen, capillairen en venulen ontstoken zijn, spreekt men van microscopische polyangiitis.6 Bij 10-20% van de patiënten met PAN hangt de vasculitis samen met hepatitis B en is er bij serologisch onderzoek een positieve uitslag voor hepatitis-B-oppervlakteantigeen (HBsAg). Meestal presenteren de patiënten zich met malaise, spierzwakte, gewichtsverlies, koorts, artralgieën en neuropathieën. Bij 60-80% van de patiënten zijn er ook gastro-intestinale symptomen, zoals buikpijn, misselijkheid, braken, diarree, rectaal bloedverlies en angina abdominalis. Ernstige dunnedarmischemie of perforatie van de dunne darm komt bij 10-30% van de patiënten voor. Ulceraties kunnen behalve in de dunne darm ook elders in de tractus digestivus voorkomen, zoals in de maag, de oesofagus, het colon of het rectum. Incidenteel geeft dit aanleiding tot een (ernstige) gastro-intestinale bloeding. De vasculitis gaat vaak gepaard met de vorming van aneurysmata, die spontaan kunnen ruptureren met als gevolg een levensbedreigende intra- of retroperitoneale bloeding. Zelden treedt in het kader van PAN infar-
cering van de lever, pancreatitis of acute cholecystitis op. De diagnose wordt gesteld op basis van het klinisch beeld in combinatie met histologische of angiografische bevestiging van vasculitis. Bij viscerale angiografie worden bij 60-80% van de patiënten vernauwingen of aneurysmata gevonden (figuur 2). De afwijkingen kunnen zowel in de A. hepatica communis als in de A. mesenterica superior of de Aa. renales gevonden worden. ANCA-gerelateerde vasculitiden. Tot het spectrum van de ANCA-gerelateerde vasculitiden behoren het syndroom van Churg-Strauss, de ziekte van Wegener en microscopische polyangiitis.7 8 Alledrie worden ze gekenmerkt door de aanwezigheid van een necrotiserende systemische vasculitis en de aanwezigheid van ANCA (tabel 2).8 Bij de ziekte van Wegener worden meestal ANCA gevonden die gericht zijn tegen proteïnase 3, terwijl bij het syndroom van Churg-Strauss en microscopische polyangiitis de ANCA meestal gericht zijn tegen myeloperoxidase. Bij het syndroom van Churg-Strauss zijn er in de regel tevens astmatische benauwdheid en eosinofilie, terwijl er bij de ziekte van Wegener tevens een chronische ontsteking van de bovenste of onderste luchtwegen is. De geschatte jaarlijkse incidentie van de ANCA-gerelateerde vasculitiden bedraagt 10-30 per 1.000.000 inwoners. Patiënten presenteren zich meestal met malaise, gewichtsverlies, koorts en verspringende gewrichtsklachten. Afhankelijk van het onderliggende lijden hebben de patiënten daarnaast vaak klachten van bloederige rinorroe, otitis, sinusitis, hemoptoë, dyspnoe, neuropathie, purpura en episcleritis. Bij aanvullend on-
takken van A. mesenterica superior
occlusie
micro-aneurysma
figuur 2. Selectieve digitale subtractieangiografie van de A. mesenterica superior bij een 36-jarige vrouw met febris e causa ignota, gewichtsverlies, anorexie, algemene malaise en spierzwakte, een sterk verhoogde BSE en sterk gestegen spiegels van C-reactieve proteïne. Bij aortografie waren er geen aanwijzingen voor de ziekte van Takayasu. Op de foto is te zien dat er microaneurysmata en occlusie van een ileumtak zijn. Onder de werkdiagnose ‘polyarteriitis nodosa’ werd een behandeling begonnen met prednisolon en cyclofosfamide. 252
Ned Tijdschr Geneeskd 2002 9 februari;146(6)
TABEL 2. Karakteristieke bevindingen bij vasculitiden samenhangend met antineutrofiele cytoplasmatische antistoffen (ANCA), en de mate waarin ze vóórkomen (in percentages)
aandoening
klinisch beeld
proteïnase-ANCA
myeloperoxidase-ANCA
syndroom van Churg-Strauss ziekte van Wegener microscopische polyangiitis
astma, eosinofilie, neuropathie rinorroe, sinusitis, nefritis, longinfiltraten nefritis, purpura, hemoptoë
3-10% > 70% 10-30%
30-70% 10-30% 30-70%
derzoek blijkt vaak dat er een glomerulonefritis bestaat. De diagnose wordt gesteld op grond van het klinisch beeld, waarbij een positieve uitslag van de ANCA-test de diagnose ondersteunt. Histologische bevestiging van de diagnose kan meestal verkregen worden met een biopsie van een aangedaan orgaan (meestal nieren, neus, longen, huid of spier/fascie).4 De gastro-intestinale manifestaties van de ANCA-gerelateerde vasculitiden zijn dezelfde als die hiervoor zijn beschreven voor PAN en variëren van gering (ulceratie) tot zeer ernstig en levensbedreigend (dunnedarmperforatie). Bovendien wordt bij patiënten met het syndroom van Churg-Strauss soms massale infiltratie van de tractus digestivus met eosinofiele granulocyten (zonder vasculitis) gevonden. Deze eosinofiele gastro-enteritis kan eveneens leiden tot buikpijn, diarree en bloedverlies. Bij patiënten met de ziekte van Wegener kunnen in zeldzame gevallen bovenbuikklachten een gevolg zijn van een granulomateuze gastritis. Met reumatische ziekten samenhangende vasculitis. Verschillende reumatische ziekten kunnen gepaard gaan met een vasculitis van de middelgrote en kleinere bloedvaten (zie tabel 1).2 Vasculitis van de mesenteriale vaten bij reumatoïde artritis of systemische lupus erythematosus (SLE) wordt het frequentst gevonden. Deze vasculitis geeft dezelfde verschijnselen als beschreven bij PAN (zie hiervoor). Gastro-intestinale symptomen bij reumatoïde artritis kunnen ook een gevolg zijn van amyloïdafzettingen in de bloedvaten. Bij SLE tenslotte is een ‘acute buik’ veel vaker een gevolg van peritonitis op basis van een steriele serositis dan van vasculitis van mesenteriale vaten. vasculitis van de kleine vaten Henoch-Schönlein-purpura. Bij Henoch-Schönlein-purpura zijn in de regel alleen de allerkleinste bloedvaatjes aangetast. Naast de tractus digestivus doen in de regel de huid, de gewrichten en de nieren mee. De ziekte manifesteert zich meestal op de kinderleeftijd (gemiddelde leeftijd: 4 jaar), maar kan ook op hoge leeftijd voorkomen. De geschatte jaarlijkse incidentie op de kinderleeftijd bedraagt 10-15 per 100.000 kinderen. De diagnose wordt gesteld wanneer met behulp van immunofluorescentieonderzoek van huid of nieren deposities van IgA (en complement) worden aangetoond. De aanwezigheid van IgA-deposities in deze biopten is in hoge mate specifiek voor deze aandoening. Incidenteel kunnen IgA-deposities worden gevonden in huid- of nierbiopten van patiënten met andere vormen van vasculitis, zoals ANCA-gerelateerde vasculitis.9
Bij 50-75% van de patiënten komen gastro-intestinale symptomen voor: koliekachtige buikpijn, braken, diarree en (incidenteel) melaena. Bij Henoch-Schönleinpurpura zijn de gastro-intestinale verschijnselen gewoonlijk veel meer benigne dan bij de andere vormen van vasculitis en dientengevolge is (anders dan bij andere vormen van vasculitis) chirurgische interventie slechts zelden geïndiceerd. Wel treedt bij ongeveer 6% van de patiënten een intussusceptie op, waarvoor operatief ingrijpen is geïndiceerd. diagnostiek Indien gastro-intestinale manifestaties bij een patiënt met een al gediagnosticeerde vasculitis ontstaan, kan met behulp van conventionele angiografie, digitale subtractieangiografie of MRA in het algemeen vastgesteld worden of ook de viscerale vaten zijn aangedaan. Moeilijker is het om de diagnose ‘vasculitis’ te stellen bij een nieuwe patiënt die zich presenteert met gastrointestinale klachten. Indien de patiënt tevens last heeft van malaise, koorts, gewichtsverlies, artralgieën, spierzwakte, neuropathie of huidafwijkingen, moet het klinische vermoeden van een vasculitis groot zijn en moet ervoor gezorgd worden dat snel de diagnose ‘vasculitis’ gesteld of verworpen wordt. Diverse laboratoriumtests kunnen behulpzaam zijn (tabel 3).4 Daarnaast wordt er3. Nuttige laboratoriumbepalingen bij patiënten bij wie klinisch vasculitis wordt vermoed
TABEL
niet-specifieke laboratoriumbepalingen BSE C-reactieve proteïne bloedbeeld totaal aantal eosinofielen orgaanspecifieke bepalingen creatinine microscopisch onderzoek van het urinesediment urineonderzoek op de aanwezigheid van eiwit transaminasen creatinekinase andere antineutrofiele cytoplasmatische antistoffen (ANCA) antinucleaire antistoffen (ANA) reumafactor cryoglobulinen complement hepatitis-B-oppervlakteantigeen en -antistoffen bloedkweken
Ned Tijdschr Geneeskd 2002 9 februari;146(6)
253
naar gestreefd om door middel van histologisch onderzoek (van biopten van huid, spier/fascie, nieren, neus en incidenteel andere organen) of angiografie de klinische diagnose te bevestigen. Met behulp van genoemde onderzoekingen is het in de regel goed mogelijk een classificerende diagnose te stellen. De meeste moeilijkheden doen zich voor bij de vasculitiden van de middelgrote en kleine vaten. De bepaling van ANCA heeft bij de classificatie van deze patiënten een essentiële rol en helpt bij het plannen van de verdere diagnostiek.4 De waarschijnlijkheidsdiagnose ‘PAN’ kan pas gesteld worden als andere vormen van vasculitis van middelgrote en kleine vaten zijn uitgesloten (zie tabel 1). Nadat de gewenste onderzoekingen zijn ingezet moet soms op grond van onvolledige gegevens besloten worden om alvast te beginnen met de behandeling. Aangezien (histologische) bevestiging van de diagnose na aanvang van de behandeling meestal niet meer mogelijk is, dient deze beslissing bij voorkeur genomen te worden na zorgvuldige afweging van voor- en nadelen van een dergelijk beleid. therapie In het verleden was bij patiënten met vasculitis een ernstige betrokkenheid van de tractus digestivus in meer dan 75% van de gevallen fataal.10 Mede door de combinatie van agressieve chirurgische en medicamenteuze therapie is het echter mogelijk om bij meer dan 90% van de patiënten de vasculitis tot rust te brengen, ook indien er een dunnedarmperforatie bestaat. Vanwege de aanzienlijke kans op postoperatieve wondlekkage is het in dergelijke gevallen aan te bevelen om relaparotomieën te plannen teneinde anastomosen te inspecteren en abcesvorming te voorkomen. Daarnaast dienen bij de ziekte van Takayasu, arteriitis temporalis, PAN en ANCA-gerelateerde vasculitis intraveneus steroïden (1 mg/kg/dag) toegediend te worden. De steroïden kunnen, indien er geen nieuwe operaties gepland worden, oraal gegeven worden; de dosering kan na 2-6 weken op geleide van de spiegel van C-reactieve proteïne verlaagd worden met 10 mg/dag per 2 weken. Indien er een PAN of een ANCA-gerelateerde vasculitis is, dient cyclofosfamide 2-3 mg/kg/dag (aanvankelijk intraveneus; na stabilisatie oraal) of cyclofosfamide-pulstherapie (15 mg/kg intraveneus iedere 2-3 weken) aan de behandeling te worden toegevoegd. Als er bij een patiënt met een ANCA-gerelateerde vasculitis sprake is van een bijkomende snel progressieve glomerulonefritis (serumcreatinineconcentratie > 500 µmol/l) of van alveolaire hemorragie en als de circulatoire toestand stabiel is, dan is het aan te bevelen om plasmaferese (1-1,5 maal het plasmavolume 3 × per week gedurende 3 weken) aan de behandeling toe te voegen. Indien met deze behandeling het ziektebeeld in remissie is gekomen, wordt 3-6 maanden na de diagnose de toediening van cyclofosfamide gestaakt en vervangen door een behandeling met azathioprine.11 De behandeling van een infectieuze vasculitis bestaat uit de toediening van antibiotica die gericht zijn tegen 254
Ned Tijdschr Geneeskd 2002 9 februari;146(6)
het gekweekte micro-organisme in combinatie met chirurgische verwijdering van de ontstoken vaten. Een conservatieve aanpak is vrijwel altijd fataal. Henoch-Schönlein-purpura geneest in de regel spontaan. Indien de buikklachten ernstig zijn, kunnen corticosteroïden gegeven worden. De klachten reageren hier doorgaans goed op. Chirurgische interventie is bij Henoch-Schönlein-purpura alleen bij intussusceptie geïndiceerd. Samenvattend: vasculitis van de mesenteriale vaten is met de huidige therapeutische mogelijkheden van een fatale aandoening veranderd in een goed te behandelen ziekte. Hoewel deze aandoening soms leidt tot subileusverschijnselen of een ‘short bowel’-syndroom, kan de patiënt doorgaans vrijwel zonder restverschijnselen door het leven gaan als de vasculitis tijdig en adequaat behandeld wordt. abstract Gastrointestinal surgery and gastroenterology. XIV. Mesenteric abnormalities in generalised vascular disease – Various forms of vasculitis may result in mesenteric ischaemia, ischaemic colitis or aneurysm formation in the aorta or intestinal blood vessels. – Vasculitides may involve large- and/or medium-sized vessels, medium- and/or small-sized vessels, or small-sized vessels only. It is essential to differentiate between the different forms of vasculitis since diagnostic tests and therapies differ greatly. – Gastrointestinal manifestations of vasculitis can generally be detected using angiography, digital subtraction angiography and/or magnetic resonance angiography (MRA). – Various laboratory tests are helpful in establishing the diagnosis in patients in whom vasculitis is clinically suspected. In addition, the diagnosis should be confirmed using histology or angiography if possible. – Treatment of vasculitis not caused by chronic infection consists of high dose corticosteroids and, in the case of polyarteritis nodosa or vasculitis associated with anti-neutrophil cytoplasmic antibodies (ANCA), cyclophosphamide.
1
2
3 4 5 6
7
8
literatuur Cohen Tervaert JW, Kolkman JJ. Mesenteriale afwijkingen bij gegeneraliseerde vaatziekten. In: Lanschot JJB van, Gouma DJ, Schouten WR, Tytgat GNJ, Jansen PLM, redacteuren. Gastrointestinale chirurgie en gastro-enterologie in onderling verband. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum; 1999. p. 323-5. Neil GA, Weinstock JV. Gastrointestinal manifestations of systemic diseases. In: Yamada T, Alpers DH, Owyang C, Powell DW, Silverstein FE, editors. Textbook of gastroenterology. Vol. II. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott; 1995. p. 2419-55. Ross R. Atherosclerosis – an inflammatory disease. N Engl J Med 1999;340:115-26. Cohen Tervaert JW, Kallenberg CGM. Neurologic manifestations of systemic vasculitides. Rheum Dis Clin North Am 1993;19:913-40. Weyand CM, Goronzy JJ. Pathogenic principles in giant cell arteritis. Int J Cardiol 2000;75 Suppl 1:S9-19. Jennette JC, Falk RJ, Andrassy K, Bacon PA, Churg J, Gross WL, et al. Nomenclature of systemic vasculitides. Proposal of an international consensus conference. Arthritis Rheum 1994;37:187-92. Cohen Tervaert JW, Werf TS van der, Stegeman CA, Timens W, Kallenberg CGM. Pulmonary manifestations of systemic vasculitides. In: Isenberg DA, Spiro SG, editors. Autoimmune aspects of lung disease. Bazel: Birkhauser; 1998. p. 53-85. Franssen CFM, Stegeman CA, Kallenberg CGM, Gans ROB, Jong PE de, Hoornije SJ, et al. Antiproteinase 3- and antimyeloperoxidase-associated vasculitis. Kidney Int 2000;57:2195-206.
9
10
Brons RH, Jong MCJM de, Boer NK de, et al. Detection of immune deposits in skin lesions of patients with Wegener’s granulomatosis. Ann Rheum Dis 2001;60:1097-102. O’Mara CS, Ernst CB. Acute mesenteric ischemia. In: Zuidema GD, editor. Shackelford’s surgery of the alimentary tract. Vol. V. 4th ed. Philadelphia: Saunders; 1996. p. 17-32.
11
Cohen Tervaert JW, Stegeman CA, Kallenberg CGM. Novel therapies for anti-neutrophil cytoplasmic antibody-associated vasculitis. Curr Opin Nephrol Hypertens 2001;10:211-7. Aanvaard op 20 augustus 2001
Voor de praktijk
Dwalingen in de methodologie. XXXVIII. Veelvoorkomende misverstanden rond standaarddeviaties en standaardfouten h.g.a.mokkink De begrippen standaarddeviatie (SD) en standaardfout of ‘standard error’ (SE) hebben statistisch gezien een duidelijke verwantschap, maar tegelijkertijd verschillen ze sterk van elkaar wat betreft het doel waarvoor ze te gebruiken zijn. Dit vormt een vruchtbare bodem voor misverstanden. Een illustratief voorbeeld van zo’n misverstand staat in een ingezonden brief in het tijdschrift Anaesthesia.1 Daarin stelde een Engelse briefschrijver, reagerend op een Fins onderzoeksverslag, dat in het betreffende artikel beter de standaarddeviatie vermeld had kunnen worden in plaats van de standaardfout, omdat de standaarddeviatie meer informatie geeft. Deze bewering riep weer een reactie op van een briefschrijver uit Nieuw-Zeeland, die opmerkte dat het verschil tussen standaarddeviatie en standaardfout niet schuilt in de hoeveelheid, maar in de soort informatie.2 Duidelijk is in ieder geval dat de discussie wereldwijd speelt. In deze bijdrage zal ik trachten uit te leggen welke soort informatie de standaarddeviatie respectievelijk de standaardfout verschaft, zonder daarbij in te gaan op de statistische formules en de precieze berekening. beschrijven van variatie Een belangrijke taak van wetenschappelijk onderzoek is het beschrijven van de werkelijkheid3 in al haar variatie. Wetenschappelijk onderzoek bestaat bij de gratie van variatie: als er geen variatie was, zou alles gelijk zijn en dan viel er weinig te onderzoeken. De werkelijkheid om ons heen zit evenwel boordevol variaties. Onderzoeksobjecten zoals mensen, dieren en dingen verschillen in allerlei opzichten. Bijvoorbeeld: op sommige dagen valt er veel regen, op andere dagen geen. Sommige mensen hebben een hoge bloeddruk, andere een lage. De kenmerken waarin mensen, dieren en dingen variëren, worden in het onderzoekersjargon dan ook ‘variabelen’ genoemd. Universitair Medisch Centrum St Radboud, afd. Voortgezette Opleiding tot Huisarts/Werkgroep Onderzoek Kwaliteit (VOHA/WOK) 229, Postbus 9101, 6500 HB Nijmegen. Dr.H.G.A.Mokkink, docent Wetenschappelijke Vorming en senioronderzoeker.
samenvatting – De begrippen ‘standaarddeviatie’ en ‘standaardfout’ houden duidelijk verband met elkaar, maar verschillen sterk in de informatie die ze geven. Dit veroorzaakt nogal eens verwarring en misverstanden. – De standaarddeviatie is een manier om de variatie in een (metrische) variabele kort en bondig te beschrijven, bijvoorbeeld de variatie in leeftijden van de leden van een groep. Dit begrip geeft de mate weer waarin gevonden waarden gespreid liggen rond hun gemiddelde: hoe groter de standaarddeviatie, des te verder liggen de waarden uit elkaar. De grootte van de standaarddeviatie wordt niet bepaald door de grootte van de steekproef. – Bij de standaardfout gaat het altijd om extrapolatie: het schatten van de grenzen waarbinnen een bepaalde statistische maat zich in werkelijkheid bevindt. Dit schatten gebeurt op basis van een steekproef van waarnemingen en met een bepaalde mate van zekerheid. Bij de interpretatie ervan moet men zich telkens afvragen van welke statistische maat (gemiddelde, percentage, relatief risico, oddsratio) het de standaardfout is en waarvan men dus een schatting wil maken. – De grootte van de standaardfout wordt in sterke mate bepaald door de grootte van de steekproef waarop de schatting is gebaseerd. Hoe groter de steekproef, des te kleiner is de standaardfout en des te nauwkeuriger de schatting. – Voor een schatting van het ware gemiddelde vermeldt men bij voorkeur de betrouwbaarheidsintervallen van het gemiddelde in plaats van de standaardfout. Dit voorkomt misverstanden.
gemiddelde en standaarddeviatie De vraag is nu hoe de variatie van een variabele op eenvoudige wijze beschreven kan worden. Bij het beantwoorden van deze vraag gebruik ik een in dit tijdschrift gepubliceerd onderzoek naar extra-uteriene graviditeit bij 665 patiënten als voorbeeld.4 Om de variatie in leeftijd te beschrijven, zou men een tabel kunnen maken waarin de leeftijden van alle 665 patiënten in willekeurige volgorde vermeld staan, maar zo’n tabel zou erg onoverzichtelijk zijn. Een grafiek met daarin gesorteerd de frequenties van alle voorkomende leeftijden, zoals in figuur 1 weergegeven, geeft al een veel beter en compacNed Tijdschr Geneeskd 2002 9 februari;146(6)
255
