4
2.1. Pengetahuan Notoatmidjo (2005), mengatakan bahwa pengetahuan adalah hasil tahu seseorang terhadap obyek melalui indera yang dimilikinya dan dipengaruhi oleh intensitas perhatian dan persepsi terhadap obyek. Pengetahuan merupakan hal yang sangat berpengaruh dalam membentuk tindakan dan sikap seseorang. Pengetahuan dapat diukur dengan melakukan wawancara atau pemberian angket kuesioner yang menanyakan tentang isi materi yang ingin dikukur dari subjek penelitian atau responden. 2.2.
Higiene Kata ‘higiene’ berasal dari bahasa yunani yang berati perawatan dan pemeliharaan kesehatan.Bahan makanan yang diolah tanpa prinsip higiene dapat mengakibatkan penyakit(Widker P,2006). Pengertian higiene menurut Depkes adalah upaya kesehatan dengan cara memelihara dan melindungi kebersihan individu subyeknya. 2.3.
Perilaku Perilaku adalah semua kegiatan atau aktifitas.Perilaku merupakan bentuk
respons atau reaksi terhadap stimulus atau ransangan dari luar. Menurut Notoatmojo,Perilaku Kesehatan adalah suatu respons sesorang (organisme) terhadap stimulus atau objek yang berkaitan dengan sakit dan penyakit,sistem pelayanan kesehatan,makanan dan minuman, serta lingkungan.
2.4.
Epidemiologi Toxocara canis dan Toxocara cati pada anjing dan kucing tersebar luas di
seluruh dunia,dan kasus manusia dengan infeksi larva yang tidak diketahui mungkin tersebar lebih luas daripada yang telah dilaporkan dari Amerika Serikat, Inggris,Eropa, dan Asia (Harold,1979). Toxocara dilaporkan dari berbagai tempat di seluruh dunia, terutama didaerah tropis dan subtropis yang penduduknya banyak memelihara anjing dan kucing. Infeksi pada manusia terjadi karena termakan telur infektif cacing yang mencemari makanan atau minuman.Sumber penularan utama adalah tanah yang
5
tercemar tinja kucing atau anjing yang mengandung telur cacing Toxocara.Anakanak anjing atau kucing penderita toxocarisis yang berumur antara 3 minggu dan 3 bulan merupakan sumber utama infeksi,dan banyak mengeluarkan telur cacing melalui tinjanya yang mencemari tanah pekarangan,pasir tempat bermain anak,dan taman bermain dikota.Tanah yang sudah tercemar telur Toxocara dapat tetap infektif sampai beberapa tahun lamanya.Kebiasaan makan makanan yang kurang bersih atau kurang menjaga kebersihan sesudah bermain,meningkatkan terjadinya risiko penularan (Soedarto,2007) Cacing tersebar secara kosmopolit;juga ditemukan di Indonesia.Di Jakarta prevalensi pada anjing 38,3 % dan pada kucing 26 % (Taniawati et al,2008). Anjing dan kucing yang terinfeksi melepaskan telur Toxocara dalam kotoran mereka dan mencemari lingkungan. Manusia atau hewan lain dapat terinfeksi oleh sengaja menelan telur Toxocara. Sebagai contoh, manusia dapat terjangkit jika mereka bekerja dengan kotoran dan sengaja menelan kotoran yang mengandung telur Toxocara.Karena anjing dan kucing sering ditemukan dimana orang hidup, mungkin ada sejumlah besar telur yang terinfeksi di lingkungan (CDC,2010). 2.5.
Morfologi Toxocara dewasa yang hidup didalam usus halus anjing atau kucing
umurnya dapat mencapai 4 bulan.Cacing jantan mempunyai ekor yang melengkung sedangkan cacing betina mempunyai ekor runcing.Disekeliling mulut cacing dewasa terdapat 3 buah bibir yang bebrbentuk khas,sedang didaerah leher terdapat cervical alae yang lebar.Larva infektif cacing berukuran lebih kurang 400u x 20u.Telur Toxocara berbentuk oval dengan permukaan yang bergerigi kecil,berwarna cokelat muda dan berdinding tebal.Telur cacing mempunyai ukuran sekitar 85u x 75u pada Toxocara canis dan berukuran 65ux70u pada Toxocara cati (Soedarto,2007). Toxocara canis merupakan parasit di dalam usus halus anjing dan rubah.Telur cacing berdinding tebal,berukuran 90x75 mikron.Cacing jantan panjangnya mencapai 10 cm dan yang betina panjangnya 18 cm.Memiliki alae
6
cervicalis dan alae caudalis.Toxocara cati parasit di dalam usus halus kucing.Cacing jantan panjangnya 3-6 cm mempunyai perianal papilae spesifik.Cacing betina panjangnya 4-10 cm dan mempunyai alae cervicalis sangat lebar.Telur berukuran 65-75 mikron (Bariah,2007). Toxocara canis jantan mempunyai ukuran panjang 3,6-8,5 cm sedangkan yang betina 5,7-10 cm, Toxocara cati jantan 2,5-7,8 cm,yang betina 2,5-14 cm.Bentuknya menyerupai Ascaris Lumbricoides muda.Pada Toxocara canis terdapat sayap servikal yang berbentuk seperti lanset,sedangkan pada Toxocara cati bentuk sayap lebih lebar,sehingga kepalanya menyerupai kepala ular kobra.Bentuk ekor kedua spesies hampir sama;yang jantan ekornya berbentuk seperti tangan dengan jari yang sedang menunjuk (digitiform),sedangkan yang betina ekornya bulat meruncing (Taniawati et al,2008)
Gambar 2.1 Morfologi Toxocara (CDC,2010)
2.6.
Siklus Hidup Cacing dewasa betina mengeluarkan sejumlah besar telur didalam tinja
hospesnya.Ditanah yang lembab isi telur itu menjadi embrio dalam beberapa minggu.Bila dimakan oleh anjing atau kucing,larva akan menetas didalam usus halus menembus dinding selaput lendir usus,masuk melalui aliran darah ke hati,paru-paru,bronchus dan trakea.Larva itu tertelan lagi dan menjadi dewasa didalam usus halus binatang tersebut.Pada manusia,hospes yang tidak sesuai,larva keluar dari telur Toxocara yang mata,menembus mukosa usus dan terbawa oleh aliran darah ke hati,paru-paru dan yang lain.Ditempat-tempat tersebut larva berpindah-berpindah tempat berminggu-minggu atau berbulan-bulan lamanya dan menyebabkan peradangan dan meransang pembentukan granuloma eosinofil (Harold,1979).
7
Telur yang dihasilkan oleh cacing dewasa keluar bersama tinja,bila lingkungan cocok setelah 10-15 hari mengalami embrional berkembang menjadi telur infektif.Jika telur ini berkembang oleh anak anjing parasit dapat berkembang sempurna menjadi cacing dewasa.Pada kucing siklus hidupnya sama,namun cara penularannya melalui kolustrum dan telur infektif.Infeksi pada manusia terjadi karena tertelannya telur infektif,manusia buka hospes definitif maka dalam perkemabangannya tidak akan menjadi cacing dewasa.Larva didalam organ akan menyebabkan reaksi inflamasi dan terbentuknya granuloma yang selanjutnya mengalami kapsulasi oleh reaksi hospes dan kejadian inilah dikenal dengan viseral larva migrans (VLM) dan pada mata dikenal dengan ocular larva migrans (OLM)(Bariah,2007). Penularan larva pada anak anjing atau kucing dapat terjadi secara transplasental dari induk anjing yang terinfeksi atau melaui air susu dari induk kucing yang terinfeksi(Taniawati et al,2008). Toxocara canis dan Toxocara cati adalah bangsa Ascaris yang hidup pada anjing dan kucing serta mempunyai siklus hidup seperti Ascarislumbricoides pada manusia.Apabila Toxocara ini kebetulan termakan oleh manusia sebagai hospes aberant maka akan menyebabkan inflamasi dan meransang granulomata eosinofil(Kus irianto,2009). Konsumsi telur berembrio dari Toxocara memulai infeksi.Anak-anak dengan tidak sengaja terkontak dengan mereka ketika mereka bermain di taman pasir dan di taman bermain yang terkontaminasi dengan telur Toxocara. Situasi ini muncul dari kucing dan anjing yang buang air besar secara sembarangan sehingga menjadi tempat cacing dewasa. Setelah tertelan, telur menetas untuk melepaskan larva (remaja) yang menembus usus halus, masuk ke sirkulasi, dan kemudian bebas berkeliaran ke seluruh tubuh, dengan kemungkinan menyerang semua organ. Ada kontroversi mengenai apakah ini adalah larva kedua atau ketiga. Di host definitif, parasit remaja pergi untuk menyelesaikan siklus hidup, yang, dalam banyak hal, menyerupai Ascaris lumbricoides, manusia menginfeksi ascaris ( Dickson,2003).
8
Gambar 2.2 Siklus Hidup Toxocara (CDC,2010)
2.7.
Gejala Klinis dan Patologi
Kelainan yang khas sering terdapat di hepar dan terdiri atas bagian yang berbatas,agak menimbul,berwarna kelabu dengan diameter kurang lebih 4 mm.Pada anak-anak penyakit sering berlansung tanpa gejala disertai gambaran eosinofil ialah eosinofili 20-80%,yang menetap dan hepatosplenomegali.Rasa sakit yang sering timbul ,dermatitis,dan gangguan saraf dapat ditemukan pada keadaan yang lebih berat,dan anemi yang nyata disertai jumlah leukosit yang meninggi (Harold,1979). Larva seringkali menetap didalam hati dan/atau paru –paru, di mana mereka terbungkus di dalam jaringan fibrosa.Larva lainnya meneruskan migrasinya ke seluruh tubuh,menimbulkan peradangan dan terbentuknya granuloma.Gambaran yang paling mengesankan dari penyakit ini adalah tingginya eosinofil perifer, yang dapat mencapai 90% (Lynne,1996).
9
Telah dilaporkan bahwa sejumlah 200 larva T.canis pada seorang anak kecil dapat menimbulkan eosinofilia perifer 20% sampai 40% selama lebih satu tahun tanpa gejala-gejala yang di deteksi.Pada kasus biasanya dengan eosinofilia sebesar50%,pasien
sudah
menunjukkan
gejala-gejala,seperti
demam,hepatomegali,hiperglobulinemia,batuk-batuk,dan gangguan neurologik. (Lynne,1996). VLM dan OLM terutama penyakit anak-anak muda 5-10 tahun.Hal ini menyajikan
dengan
demam,
pembesaran
dan
nekrosis
hati,pembesaran
limpa,gejala pernapasan bagian bawah (terutama bronkospasme, menyerupai asma); eosinofilia terkadang mendekati 70% dan hypergammaglobulinemia imunoglobulin M (IgM), IgG,dan IgE.Dalam kasus terakhir ini, gejala yang lebih jelas,
dengan
peningkatan
kadar
IgE/anti-IgE
kompleks
imun,Miokarditis,nefritis,dan keterlibatan SSP telah dijelaskan.SSP keterlibatan dapat
menyebabkan
kejang,gejala
neuropsikiatri,
atau
ensefalopati.
Ada apresiasi meningkat bahwa manifestasi klinis yang lebih halus juga mungkin timbul sebagai akibat dari paparan jangka panjang terhadap remaja bermigrasi. Dalam paru-paru, migrasi larva dapat menyebabkan asma. T. canis telah diusulkan sebagai faktor risiko lingkungan untuk asma antara beberapa populasi dalam kota. Demikian pula, di otak, T. canis telah terlibat sebagai salah satu penyebab dari apa yang disebut gangguan kejang idiopatik, serta penyebab gangguan usus fungsional.Pada OLM konsekuensi yang paling serius dari infeksi adalah invasi retina,menyebabkan pembentukan granuloma,yang terjadi biasanya perifer atau dikutub posterior. Granuloma ini menyeret retina dan membuat distorsi, heteropia, atau detasemen makula.Tingkat penurunan ketajaman visual tergantung pada daerah tertentu yang terlibat, dan kebutaan adalah umum (Dickson,2003). Adanya larva cacing pada organ seperti hati,otak,mata,dan kelenjar limfe.Organ yang terinfeksi parasit mengadakan respon berupa reaksi radang yang terlihat seperti granuloma.Banyak sedikitnya lesi tergantung pada jumlah larva yang menginfeksi dan gejala klinis yang timbul tergantung pula pada banyak
10
sedikitnya
lesi
yang
disertai
reaksi
alergi.Gejala
klinis
antara
lain:demam,pembesaran hati,anemia,dan gejala mirip asma (Bariah,2007). Pada manusia larva cacing tidak menjadi dewasa dan menggembara di alat-alat dalam.Kelainan yang timbul karena migrasi larva dapat dapat berupa peendarahan,nekrosis,dan peradangan yang didominasi oleh eosinofil.Kematian larva menstimulasi respons imun immediate-type hypersenstivitas yang menimbulkan penyakit viseral larva migran,dengan gejala demam,pembesaran hati dan limpa,bronkospasme.Kelainan karena migrasi larva pada retina mata disebut ocular larva migran biasanya unilateral dapat berupa penurunan penglihatan yang dapat disertai starbismus pada anak serta kebutaan (Taniawati et al,2008). Luka yang mengandung larva Toxocara telah ditemukan didalam hati,otak,mata,dan paru-paru.Pneumonitis sering terjadi dan inflitrasi paru –paru pada rontgenogram.Hati dan limpa membesar.Kulit pecah-pecah pada anggota bawah dapat terjadi (Koes Irianto,2009). Pada beberapa orang yang terinfeksi dengan tingginya jumlah larva Toxocara atau telah mengulangi infeksi, larva dapat melakukan perjalanan melalui bagian tubuh seperti hati, paru-paru atau sistem saraf pusat dan menimbulkan gejala seperti demam, batuk, pembesaran hati atau pneumonia. Bentuk Toxocariasis disebut Toxocariasis visceral atau VLM. Jarang, larva dapat melakukan perjalanan ke mata dan menyebabkan Toxocariasis okular atau OLM. Toxocariasis pada mata terjadi bila larva Toxocara mikroskopis memasuki mata dan menyebabkan peradangan dan jaringan parut pada retina. Tanda-tanda VLM termasuk demam, batuk, mengi, nyeri perut, dan hepatomegali. Eosinofilia sering hadir. Toxocariasis Visceral telah diusulkan sebagai penyebab asma, namun mungkin ada penyebab multifaktorial asma dan studi lebih lanjut diperlukan untuk membangun hubungan penyebab antara Toxocariasis dan asma (CDC,2010).
2.8.
Diagnosis
11
Diagnosis infeksi larva Toxocara biasaranya dibuat diklinik berdasarkan suatu trias : eosinofili yang nyata ,hepatomegali dan hiperglobulinemi.Pada infeksi yang berat diagnosis dapat dipastikan berdasarkan biopsi hati,gambaran kelainan granuloma eosinofilik yang khas serta ada larvanya (Harold,1979) Reaksi kulit dan serologi dengan menggunakan berbagai antigen yang dibuat dari berbagai macam Nematoda,telah memeberikan hasil yang mempunyai harapan baik walaupun kadang-kadang meragukan.Titer tinggi untuk anti-A dan anti-B telah dilaporkan (Harold,1979). Karena bahan biopsi biasanya tidak dianjurkan,tes serologik merupakan pemeriksaan yang dapat diterima secara luas.Pada pasien yang diperkirakan mengidap toksokariasis mata,titer yang tinggi dari zat anti lebih banyak dijumpai di dalam “humor aqueous” dari pada di dalam serum, hal ini menunjukkan dibentuknya zat anti secara lokal (Felberg dkk,1981). Antigen rekombinan telah dihasilkan dari larva tahap kedua dari T. canis yang menjanjikan untuk menambah spesifisitas yang lebih besar untuk tes yang sudah dipercaya (sekitar 92%) menggunakan ELISA.ELISA memiliki tingkat sensitivitas cukup tinggi, serta (sekitar 78%), dengan titer lebih besar dari 1:32. Indikator lain dari infeksi termasuk hypergammaglobulinemia dan titer isohemagglutinin tinggi. Dengan demikian, konstelasi penyakit klinis yang dijelaskan di atas, riwayat kontak dengan hewan, eosinofilia, dan serologi positif, kuat mengarah ke diagnosis. OLM didiagnosis terutama berdasarkan kriteria klinis
selama
pemeriksaan
ophthalmologic.Tes
immunodiagnostic
yang
digunakan untuk VLM yang tidak dapat diandalkan untuk OLM. Dalam sebuah penelitian, hanya 45% pasien dengan Olm klinis didiagnosis memiliki titer lebih tinggi dari 1:32 (Dickson,2003) Pada pemeriksaan darah tepi penderita,tampak gambaran hipereosinofilia antara 15-80% serta leukositosis yang tinggi antara 15.000 dan 80.000.Juga ditemukan kenaikan titer imunoglobulin,yaitu IgG,IgM, dan IgE yang memperkuat larva migran viseral (Soedarto,2007). Diagnosis serologi melalui deteksi antibodi IgG terhadap antigen ekskretori-sekretori larva T.canis disertai dengan eosinofilia (>2000 sel/mm),atau
12
peningkatan
total
IgE
(>500
IU/ml)
dapat
membantu
menegakkan
diagnosis.Teknik pencitraan seperti USG,CT Scan dan MRI dapat digunakan untuk mendeteksi lesi granulomatosa yang berisi larva Toxocara (Taniawati et al,2008). Diagnosis dikuatkan dengan biopsi hati dan demosntrasi dari luka granulomata eosinofil yang khas dengan adanya larva (Koes Irianto,2009). Test serologi sangat berguna untuk diagnosis Toxocariasis.Tesnya termasuk tes fluoresent antibodi dan ELISA menggunakan exo-antigen dari larva. Diagnosis baik Toxocariasis visceral atau Toxocariasis mata didasarkan pada adanya tanda-tanda VLM atau Olm dan sejarah paparan potensi sumber telur Toxocara menular. Diagnosis Toxocariasis visceral didasarkan pada penyakit yang kompatibel dan sejarah paparan dengan hasil positif dengan tes serologis. Tes saat ini dianjurkan adalah enzyme-linked immunosorbent (ELISA) dengan antigen tahap larva, biasanya ekskretoris/sekretori antigen yang dilepaskan ketika larva infektif Toxocara yang dibudidayakan. Kekhasan dari pengujian ini adalah baik meskipun reaktivitas silang dengan antibodi terhadap cacing gelang manusia, Ascaris lumbricoides, adalah mungkin, namun, tes menggunakan ekskretoris Toxocara/antigen sekretori meminimalkan masalah ini. Hasil serologi positif harus diinterpretasikan dengan pertimbangan status klinis pasien. Antibodi terdeteksi mungkin merupakan akibat dari infeksi di masa lalu. Juga, seropositif dapat hadir pada infeksi Toxocara tanpa gejala. Sampel serum berpasangan menunjukkan kenaikan yang signifikan dalam kadar antibodi dari waktu ke waktu mungkin berguna untuk mengkonfirmasi infeksi aktif (CDC,2010).
2.9.
Pengobatan Binatang yang dibawah umur 6 bulan harus diobati untuk mengeluarkan
cacingnya dengan piperazin sekali tiap bulan, dan bila lebih umurnya sekali dua bulan (Harold,1979) Albendazole adalah pengobatan pilihan bagi Toxocariasis (Dickson,2003). Untuk mengobati Toxocariasis pada hewan,berbagai obat cacing dapat digunakan (Soedarto,2006).
13
Hewan yang terinfeksi diobati dengan mebendazol atau ivermectin.Anak anjing atau kucing rutin diobati mulai usia 2-3 minggu,setiap dua minggu hingga berusia 1 tahun.Anjing atau kucing dewasa diobati setiap 6 bulan (Taniawati et al,2008) Hetrazan efektif terhadap infeksi yang disebabkan oleh cacing (Koes,2009) Pengobatan dengan Albendazole atau mebendazole diindikasikan untuk Toxocariasis visceral, meskipun durasi yang optimal pengobatan tidak terdefinisi. Kedua obat dimetabolisme di hati, penggunaan jangka panjang Albendazole (minggu ke bulan) telah menyebabkan perkembangan pansitopenia pada beberapa pasien dengan fungsi hati dikompromikan. Pasien pada pengobatan jangka panjang harus dimonitor oleh jumlah sel darah serial. Namun, Albendazole telah digunakan untuk mengobati jutaan pasien di seluruh dunia dan dalam kampanye obat administrasi massa, dan itu dianggap sebagai obat yang aman dengan catatan toksisitas rendah. Selain terapi antiparasit, terapi simptomatik termasuk pengobatan steroid untuk mengendalikan peradangan dapat diindikasikan. -Albendazole
400
mg
per
oral
dua
kali
sehari
selama
lima
hari
-Mebendazole 100-200 mg per oral dua kali sehari selama lima hari (baik orang dewasa dan dosis pediatrik) (CDC,2010)
2.10.
Pencegahan Tinja anjing dan kucing ditempat main anak-anak haruss ditimbun dengan
tanah (Harold,1979). Usaha pencegahan antara lain yaitu membrantas cacing secara periodik pada anjing dan kucing agar bebas dari infeksi.Juga dianjurkan untuk memperhatikan lokasi sewaktu akan defekasi di jalan (Lynne,1996). Pengobatan rutin pada anjing dan kucing nonferal dengan ivermectin, mebendazole, atau benzimidazoles terkait lainnya adalah ukuran lain tersedia yang mungkin terbukti efektif dalam pengaturan tertentu untuk membatasi penyebaran kelompok parasit.Dokter hewan terus memainkan peran penting dalam memerangi penyebaran infeksi Toxocara dalam situasi di mana mereka
14
melihat sejumlah besar anjing dan kucing yang dibawa kepada mereka oleh pemilik hewan peliharaan. Merekomendasikan pemeriksaan tinja rutin dan sering menggunakan agen kemoterapi seperti mebendazole telah terbukti efektif dalam mengendalikan infeksi (Dickson,2003). Karena anjing dan kucing merupakan sumber penularan utama,maka hewan-hewan yang menderita Toxocariasis harus segera diobati obat cacing secara sempurna (Sedarto,2006). Pemberian antilhelmentik secara teratur dan terus-menerus pada anak anjing dan kucing (Bariah,2007). Pengendalian infeksi dilakukan dengan mencegah pembuangan tinja anjing atau kucing peliharaan secara sembarang terutama di tempat bermain anakanak dan kebun sayuran (Taniawati et al,2008). Pengendalian infeksi Toxocara pada anjing dan kucing akan mengurangi jumlah telur menular di lingkungan dan mengurangi risiko bagi manusia. Ada beberapa hal yang dapat di lakukan di sekitar rumah untuk membuat hewan peliharaan: a.Bersihkan daerah hewan peliharaa tinggal setidaknya sekali seminggu. b. Tinja hewan harus baik dikubur atau dikantongi dan dibuang di tempat sampah (CDC,2010).
BAB 3 KERANGKA KONSEP DAN DEFINISI OPERASIONAL
