Functionele buikpijn bij kinderen Marleen Jiskoot Walther Tjon A Ten Janneke Stapelbroek
Leerdoelen • Diagnose functionele buikpijn bij kinderen zeer waarschijnlijk maken met beperkt aanvullend onderzoek. • De diagnose aan ouders en patiënt kunnen uitleggen. • De verschillende behandelopties kunnen toepassen.
• Wat is de definitie van chronische buikpijn? • Hoe vaak zien we chronische buikpijn in de praktijk?
Definitie chronische buikpijn • Langer dan 2 maanden bestaand • Minimaal eenmaal per week klachten
Chronische buikpijn • 20% van alle schoolgaande kinderen heeft chronische buikpijn. • 2-4% van consulten bij kinderarts is chronische buikpijn
• 90% geen organische oorzaak = functionele buikpijn
Casus - Mariska: 12 jaar - Altijd al veel last van buikpijn gehad - 5 maanden geleden appendicitis en sindsdien wordt het steeds erger - Wat wil je nog meer weten van Mariska - om pathologie niet te missen? - Onderhoudende factoren?
Alarm symptomen anamnese • • • • • • •
Ongewild gewichtsverlies Gastro-intestinaal bloedverlies Fors/aanhoudend braken Chronische diarree ( 3x/dag, waterig, > 2 weken) Onverklaarde koorts Gewrichtsklachten Belaste FA voor coeliakie, IBD of FMF
NVK richtlijn 2015
Alarm symptomen lichamelijk onderzoek • • • • • • • • •
Afbuigende groeicurve Uveïtis Orale aften Erythema nodosum Artritis Icterus Persisterende gelokaliseerde pijn in ROB of RBB Hepatosplenomegalie Perianale afwijkingen
NVK richtlijn 2015
Er zijn geen alarmsymptomen • Wil u nog aanvullend onderzoek?
Uitsluiten organische oorzaak: Aanvullend onderzoek
• • • •
VBB IgA, anti-TTG CRP Faeces: Giardia, Calprotectine
NVK richtlijn 2015
Functionele Buikpijn (Rome III) -
Functionele dyspepsie (FD) Prikkelbare darmsyndroom (PDS) Abdominale migraine (AM) Functionele buikpijn (FB) Functionele buikpijnsyndroom (FBS)
Casus vervolg Anamnese: • Buikpijn zit rond de navel. Hele dag aanwezig (VAS 5) met aanvallen 1-3 maal per dag (VAS 9). • Wordt er ‘s nachts wakker van. • Wel misselijk, geen braken. • Ontlasting: eens per 1-2 dagen, bristol 3-6 • Gewicht stabiel • Veel school verzuim, houdt van tekenen, hockey • Familie anamnese blanco
Lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek niet afwijkend • Wat is de diagnose? • Wat vertel je Mariska en ouders?
Conceptueel biopsychosociaal model functionele buikpijnklachten Hersenen Abnormale Perceptie
Motiliteits Stoornissen
Viscerale overgevoeligheid
Gastroenterology 2002 J Pediatr 2007 JPGN 2005
Bepalen van viscerale gevoeligheid Lucht Vebinding buizen
Barostat pump
Maag fundus
Rectum P.C.
Ballon
Druk transducer Dubbel lumen catheter
IBS- viscerale gevoeligheid
J Pediatr 2007;150:66-71 JPGN 2007;44:63-7
Veranderingen hersenen: cerebrale activatie tijdens rectale distentie
Mertz et al. Gastroenterology 2000
Conceptueel biopsychosociaal model functionele buikpijnklachten School factoren Familie factoren Life events Persoonlijkheid
Hersenen
Genetisch Ziekten Prenatale factoren
Abnormale Perceptie
Motiliteits Stoornissen
Viscerale overgevoeligheid
Gastroenterology 2002 J Pediatr 2007 JPGN 2005
PDS - Erfelijkheid Tweeling
Paren (n) IBS (n) Concordantie
Monozygoot 1252
125
22,4%
Dizygoot
112
9,1%
1015
Bengtson et al. Gut 2006
PDS - gastro-enteritis
Keithlin et al. pidemiol Infect. 2015
PDS - life events • • • • •
Armoede Verlies van ouder – dood, scheiding Verandering school Examens Druk van sport, vrienden etc
• Mgl verergering perceptie en ernst klachten • Geen goede studies
Brown et al. Arch Dis Child 2015
PDS – life event en mishandeling Psychologische Mishandeling 40 Lichamelijke Mishandeling
% Kinderen
35
Sexueel Misbruik
30
Totaal Jongens Meisjes
25 20 15 10 5 0
IBS
IBD Salmon et al. J Behavioural Med 2003
PDS - persoonlijkheid • Kinderen met PDS niet in staat om te gaan met moeilijkheden – coping mogelijkheden laag
Walker et al. Pediatr Psychol 2007
PDS- familie factoren
Logan et al. J. Pediatr. Psychol. 2005
PDS - school
Williams et al. BMJ 1999
Behandeling • Wat is uw advies aan Mariska? – Verwijzing kinderarts? – Behandeling?
Behandeling PDS Niet-medicamenteus 1. Empathische benadering, uitleg, lifestyle-adviezen: dagelijks normaal bewegingspatroon (1 uur / dag), normale vezel en vocht inname. 2. Cognitieve gedragstherapie. Hypnotherapie.
• Laag FODMAP dieet wordt (nog) niet geadviseerd. (Fermentable Oligosacharides Disaccharides monosaccharides And Polyols)
•
Lactobacillus GG/VSL#3 kan worden overwogen bij PDS.
27
Rutten et al. Pediatrics 2015 Chumpitazi et al. Gastroenterol 2014
Effect van Empathische benadering
Kaptchuk, T. J et al. BMJ 2008
Effect empathische benadering na 3 weken
Kaptchuk, T. J et al. BMJ 2008
IBS – Prognose Verwachtingsmanagement
Lindley et al. Arch Dis Child 2005
PDS - afleiding
Walker et al. Pain 2006
PDS - psychologie
Eccleston et al. Cochrane Database Syst Rev 2014
Verbetering na hypnotherapie P<0.001
P<0.001
100% 90% 80% 70% 60% 50%
Geen verbetering
40%
30-80% verbeterd
30%
asymptomatisch
20% 10% 0%
SMT HT Na therapie
SMT HT 1 jaar FU
Hypnose sessie • Rapport opbouwen • Introductie en verdieping van de trance • Geleide verbeelding, relaxatie, visualisaties • Suggesties, suggesties, suggesties • Beeindiging trance en evaluatie • 4 - 12 sessies
Effect van hypnotische suggesties op pijn perceptie
Rainville et al. Science 1997
PDS - FODMAP Fermentable Oligosacchariden Disacchariden Monosacchariden and Polyols
FODMAP Fermentatie in het colon, door • Geen of onvoldoende splitsing in de dunne darm bv lactose • Incomplete absorbtie in dunne darm bv monosachariden
In dunne darm • Meer intraluminaal vocht In colon • Meer gasproductie leidt tot • Meer distentie (colon en dunne darm) en daardoor meer pijn bij viscerale overgevoeligheid • Verandering dunne darmmotiliteit
Halmos et al. Gastroenterol 2014
PDS - Probiotica
Horvath et al. Aliment Pharmacol. 2011
Behandeling PDS Medicamenteus • Spasmolytica: pepermuntolie • Antidepressiva: amitriptyline wordt niet geadviseerd maar kan overwogen worden door kinderartsen met veel ervaring hiermee. • Laxantia: proefbehandeling (2-4 weken) bij PDS met obstipatie. • Antihistaminica
41
Korterink et al. J. Pediatrics 2015
PDS - pepermuntolie
Kline et al. J. Pediatrics 2001
PDS - Amitriptyline
Bahar et al. J. Pediatrics 2008
PDS - Laxantia
Khoshoo et al. Aliment Pharmacol Ther 2006
PDS – antihistaminica Crypoheptadine
• Cyproheptadine vs placebo – Verbetering buikpijn: 86.7% vs 28.6%
Sadeghian et al. Minerva Pediatr. 2008
PDS – antihistaminica Ebastine
Sadeghian et al. Minerva Pediatr. 2008
• Wat is de prognose voor deze kinderen?
PDS - Prognose
Hotopf et al. BMJ 1998
PDS - Prognose
Thornton et al. Arch Dis Child 2016
PDS - Prognose
Bonilla et al. Int J Obes 2011
NVK richtlijn 2015
Samenvattend • 90% chronische buikpijn bijna altijd functioneel indien geen alarm symptomen. • Pathofysiologie is viscerale hypersensitiviteit en perceptie.
• Behandeling kan in eerste lijn. – Eerste keus niet medicamenteus
