Hypnotherapie voor kinderen met buikpijn De indiana-pouch-urinedeviatie Chronische buikpijn na Pfannenstielincisie Arthroscopische rotator cuffrepair

Hypnotherapie voor kinderen met buikpijn De indiana-pouch-urinedeviatie Chronische buikpijn na Pfannenstielincisie Arthroscopische rotator cuffrepair

jaargang 38 nummer 1 2009

Inhoudsopgave

kwartaaluitgave van de medische staf Máxima Medisch Centrum

jaargang 38 - nummer 1 - 2009

Editorial 2 De kracht der verbeelding M.J.K. de Kleine Column 3 Toetsen en terugkoppelen S.G. Oei Observaties 4 Weer snel in de running W.F.M. van Erp en J.A. Charbon

hoofdredacteur

dr. M.J.K. de Kleine, kinderarts-neonatoloog eindredacteur

dr. P.H.M. Kuijper, klinisch chemicus

9

Acute ischemie en hematurie na een seksuele uitspatting R.J. Toorop, M.H.M. Bender, J.A. Charbon, H.L.M. Pasmans en M.R.M. Scheltinga

11

Invasieve pneumokokkeninfectie bij vijf pasgeborenen, 1996-2004 K.A. Marcus, C.M. Verduin en F.J.J.Halbertsma

15 dr. R.J.A.M. Verbunt, cardioloog

Fatale intracerebrale bloeding ten gevolge van trombocytopenie door varicella K.A. Marcus, W.E. Tjon A Ten en F.J.J. Halbertsma

redactie

17

Recidiverende pleuritis als enige uiting van familiale mediterrane koorts J. ten Oever en D.R.A.J. De Munck

20

Eosinofiele fasciitis, het belang van een tijdige herkenning voor de genezing J.W.E. Hokken, A.W.L. van den Wall Bake, R.N.J. de Nijs, A.A.A. Westgeest, E.J. Kroot en G. van Lijnschoten

26

De nurse legt het verband: verpleegkundig spreekuur in Máxima Medisch Centrum Y.P. Pluijms-Jansen

redactievoorzitter

mw. dr. S. Houterman, epidemioloog dr. E.J.A. Kroot, reumatoloog dr. M.R. Nijziel, internist prof.dr. S.G. Oei, gynaecoloog dr. O.J. Repelaer van Driel, chirurg dr. R.M.H. Roumen, chirurg dr. A.W.L. van den Wall Bake, internist organisatie

mw. H.H.J.M. de Beer, coördinator mw. L. Teunissen

Beeldspraak 30 Meer dan één gered? D.R.A.J. De Munck

redactiebureau

Onderzoeken 31 Hypnotherapie, de nieuwe behandeling voor kinderen met chronische buikpijnklachten W.E. Tjon A Ten en M. van Bokhoven

mw. L. Teunissen secretariaat MMC Academie Máxima Medisch Centrum postbus 7777, 5500 MB Veldhoven telefoon 040 888 97 15 fax 040 888 97 09 e-mail: [email protected]

34

Toepassing van de Indiana-pouch-urinedeviatie J.H. van Dijk, E.M. Nanlohy-Manuhutu, P.F.C.M. Braam

41

De Pfannenstiel-incisie als frequente oorzaak van chronische pijnklachten in de onderbuik M.J.A. Loos, M.R.M. Scheltinga en R.M.H. Roumen

45

Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden o vergenomen zonder schriftelijke toestemming van de uitgever.

50

oplage 1750 exemplaren

56

druk

Verhagen Grafische Media bv Veldhoven

Artroscopisch rotator cuffrepair nader geanalyseerd - een prospectieve studie bij 70 patiënten met een rotator cufflaesie R.N. Wessel, E.I.J. Rasenberg, N.A. Guldemond en T.E. Lim Schildwachtklierprocedure: ook een mogelijkheid bij patiënten met een recidief van een mammacarcinoom R.M.H. Roumen, G.P. Kuijt en I.H. Liem Geen verschil in hoeveelheid beweging tussen (niet-gediagnosticeerd) astma en gezonde controles R. van Gent, C.K. van der Ent, L.E.M. van Essen-Zandvliet, M.M. Rovers, J.L.L. Kimpen, G. de Meer en P.H.C. Klijn

Proefschriften 61 ‘Ventilator Induced Lung Injury’ bij kinderen op de Intensive Care: Experimentele en klinische studies F.J.J Halbertsma 63

Medisch Journaal - jaargang 38 - nummer 1 - 2009

Beweeginterventies bij type 2 diabetes S.F.E. Praet

1

Editorial

De kracht der verbeelding Het zuurstofverbruik van onze hersenen is ongeveer twintig procent van ons basaal metabolisme. Diep nadenken of onze hersenen pijnigen laat deze zuurstofconsumptie niet toenemen en puzzelen helpt niet om af te vallen. Onze (pre)motor cortex leert bovendien erg snel vaste patronen aan, waardoor de zuurstofconsumptie van executieve functies tot een minimum wordt beperkt. Emotionele verwerking van cognitieve functies door integratie van vroegere en huidige zintuiglijke waarnemingen, de kracht der verbeelding, bepaalt het grootste deel van het zuurstofverbruik van onze hersenen. In ons dagelijkse werk als arts doen we daar weinig mee; kwakzalvers wel, maar zij doen dat op ondeugdelijke gronden. Is er een tussenweg? In dit nummer van Medisch Journaal beschrijven Tjon A Ten en Van Bokhoven hun ervaring met hypnotherapie, het bereiken van een toestand van diepe ontspanning waarin de patiënt zich kan concentreren, voor de behandeling van kinderen met chronische buikpijnklachten. Loos, Scheltinga en Roumen lijken op het eerste gezicht helemaal aan het andere einde van het medische spectrum te zitten: chronische buikpijn, veroorzaakt door een beschadigde zenuw die je beter kwijt dan rijk kunt zijn. Maar de auteurs van beide artikelen gebruiken de kracht van hun verbeelding om een nieuwe oplossing te zoeken voor een oud probleem. In Máxima Medisch Centrum is een wereld van ervaring aanwezig: Van Dijk, Nanlohy-Manuhutu en Braam beschrijven zorgvuldig hun uitgebreide ervaring met de Indiana-pouch-urinedeviatie; Van Erp en Charbon met de verschillende technieken van de liesbreukoperatie; Wessel, Rasenberg, Guldemond en Lim met de artroscopische rotator cuffrepair en Roumen, Kuijt en Liem met de schildwachtklierprocedure bij patiënten met een recidief van een mammacarcinoom. Alle auteurs gaan verder dan het beschrijven van hun werk; ze nemen geen genoegen met de status quo, maar geven aan hoe zij en anderen hun werk kunnen verbeteren. De kracht van de verbeelding als instrument van verbetering. Casuïstiek prikkelt de geest: bizarre casuïstiek, zoals het artikel van Toorop, Bender, Charbon, Pasmans en Scheltinga over acute ischemie en hematurie na een seksuele uitspatting, ernstige casuïstiek zoals de twee pediatrische artikelen van Marcus et al., exotische casuïstiek zoals het artikel van Ten Oever en De Munck over familiale mediterrane koorts en zeldzame casuïstiek, zoals het artikel van Hokken, Van den Wall Bake, De Nijs, Westgeest, Kroot en Van Lijnschoten over eosinofiele fasciitis. Medisch Journaal is de plaats om te publiceren over onderzoek en nieuwe medisch ontwikkelingen in ons ziekenhuis. Het begrip ’medische’ ontwikkelingen moet ruim worden gezien. Steeds vaker worden ‘dedicated’ professionals ingezet voor specifieke behandelingen. Pluijms-Jansen beschrijft de meerwaarde van een dergelijke nurse practitioner op de polikliniek dermatologie. In de inleiding heb ik laten zien dat nadenken prima is, maar je valt er niet van af. Van Gent heeft in zijn proefschrift aangetoond dat de combinatie astma en adipositas vervelender is dan de simpele optelsom van twee ziekten. Nu laat hij nu zien dat astma op zich niet gepaard gaat met minder bewegen. De boodschap voor astmapatiënten kan dus zijn: meer bewegen. “Maar tussen droom en werkelijkheid staan wetten in de weg en praktische bezwaren, en ook weemoedigheid die niemand kan verklaren, en die des avonds komt wanneer men slapen gaat” schreef Willem Elsschot al. Sportarts Stephan Praet liet zich meer inspireren door de Vlaamse aforist Peter Darbo, die optekende dat een doel een droom is met een deadline. Praet besteedde zijn promotieonderzoek aan de haalbaarheid en effectiviteit van beweeginterventies bij type 2 diabetes patiënten en bereikte zijn doel. Ook Halbertsma maakte van droom, verbeteren van de beademingsstrategie bij kinderen, een doel en van doel een werkelijkheid. Hij promoveerde erop in oktober 2008. U bent van ons gewend dat in het midden tussen ‘Observaties’ en ‘Onderzoeken’, zo ongeveer op de plaats waar het nietje zit, de plaats die u gewoontegetrouw het eerst opslaat, ‘Beeldspraak’ zit. De Munck tekent voor een zeer levendige beschrijving van koolmonoxide vergiftiging. De redactie wenst u veel leesplezier toe.

Martin de Kleine, hoofdredacteur

2


Column

Toetsen en terugkoppelen De kern van de moderne specialistische opleiding is toetsen en terugkoppeling geven. Dit leren en beoordelen op de werkplek moet gebeuren aan de hand van competenties en uitvoering van taken. Ten behoeve van de competentieontwikkeling van de medisch specialist in opleiding worden zeven competenties onderscheiden die beschreven zijn in de zgn. CanMEDS-rollen. Deze zeven competenties zijn medisch handelen, communicatie, samenwerking, kennis en wetenschap, maatschappelijk handelen, organisatie en professionaliteit. Daarnaast zijn in elk specialisme met elkaar samenhangende taken geclusterd in zogenaamde thema’s. De professionele ontwikkeling van de specialist in opleiding vindt zodoende plaats zowel binnen elk van de zeven CanMEDS-competenties, als binnen de verschillende vakinhoudelijke thema’s. Analoog hieraan is dat de toetsing enerzijds gericht is op de competentieontwikkeling en anderzijds op themagebonden taken en bekwaamheden. Om het leerproces te optimaliseren is zorgvuldige documentatie van het leerproces en van toetsresultaten noodzakelijk. In de praktijk blijkt dit echter moeilijk te zijn. Dit komt doordat de informatie meestal op losse blaadjes papier wordt verzameld. Ook zijn de verschillende instrumenten niet goed herleidbaar tot de vereiste CanMeds competenties. Ten slotte is de normering niet duidelijk door het ontbreken van referentiegroepen. Het is hierdoor voor de opleider moeilijk om objectieve terugkoppeling te geven. De kerngroep van het “IN VIVO–project” van de Opleidings- en Onderwijs Regio Zuid-Oost Nederland heeft samen met onderwijskundigen van de Universiteit van Maastricht een Toets Service Systeem ontwikkeld om aan deze bezwaren tegemoet te komen. Met dit Toets Service Systeem is het mogelijk om de beoordelingen op de werkplek direct digitaal in te vullen en via het internet te verzenden naar Maastricht. Met dit digitale portfolio behoren zoekgeraakte beoordelingen tot een verleden. Nog belangrijker is echter dat de beoordelingen van de artsassistenten worden afgezet tegen een referentiegroep van arts-assistenten die zich in dezelfde fase van de opleiding bevinden. De opleider krijgt hierdoor de mogelijkheid om beter gefundeerde terugkoppeling te geven.

Prof.dr. S.G. Oei, decaan MMC academie


3

Observaties

Weer snel in de running Auteurs dr. W.F.M. van Erp en J.A. Charbon, chirurgen Samenvatting Vele jaren gold het adagium, dat na een liesbreukoperatie gedurende zes weken grote inspanning dient te worden vermeden. Met de introductie van de kunststof mat ter versteviging van de buikwand in plaats van het aan elkaar hechten van weefsels, spieren en fascie, lijkt snelle belasting van de buikwand mogelijk te zijn geworden zonder verhoogde kans op ontstaan van een recidief liesbreuk. De mat kan aan de ventrale zijde (Lichtensteinplastiek) of aan de dorsale zijde (via laparoscopische benadering, TEP of TAPP) worden gepositioneerd. De laparoscopische techniek geeft een sneller herstel en minder direct postoperatieve pijn, maar vooral een aanzienlijk lagere frequentie van late pijn ten gevolge van zenuwletsel te zien. Drie voorbeelden, een marathonloper en twee bergbeklimmers, illustreren dat snelle en zware belasting na een laparoscopische liesbreukoperatie goed mogelijk is. Trefwoorden liesbreuk, laparoscopie, liespijn

Inleiding

Stelt u zich eens voor: u constateert een gat in de buitenband van uw fiets. De binnenband puilt hierdoor naar buiten. U neemt een ruim stuk canvas en bedekt daarmee van binnenuit de opening in de buitenband. Nu kan de binnenband hier niet meer door uitpuilen, ook niet als de band hard wordt opgepompt. Op dit principe berust de endoscopische behandeling van een liesbreuk. Een breuk is een uitstulping van het peritoneum door een al of niet gepreformeerde opening in de buikwand (figuur 1). Het lieskanaal is zo een gepreformeerde opening. Als de processus vaginalis zich niet heeft gesloten en zich vult met een darmlis of omentum bestaat er een aangeboren (indirecte) liesbreuk. Tengevolge van de complexe aanleg om de ductus spermaticus en de spermatische vaten op ingenieuze wijze de buik te laten verlaten, is er sprake van een relatief zwakke plek ter plaatse van de liesstreek. Door verhoogde druk op de buikwand, b.v. bij persen vanwege een vergrote prostaat, door veelvuldig hoesten bij COPD of bij zwaar tillen, kunnen de spieren fascielagen op deze zwakke plek gaan wijken en puilt het peritoneum naar buiten. Dan ontstaat een niet-gepreformeerde opening, de verkregen (directe) liesbreuk. Ook aanleg, anatomische variatie en roken lijken een rol te spelen.

wikkeld zoals de plastiek volgens Bassini, BassiniHackenbruch, McVay, Shouldice, enz. Om het defect te overbruggen zal het bij elkaar brengen van deze weefsels gepaard gaan met enige spanning op deze weefsels. Tengevolge van de spanning op de weefsels hebben de patiënten de eerste weken last van wondpijn en zijn er beperkingen in het belasten waardoor de plastiek gelegenheid krijgt om te genezen. Na verwijderen of terugstulpen van de breuk kan de buikwand ook worden verstevigd met een kunststof matje zonder dat daarbij de spieren aan elkaar worden gehecht. Dit is dus een spanningsvrije techniek. Het matje kan aan de ventrale zijde van de spierlaag worden

Methode

‘Open’ operatieve liesbreukcorrecties De ‘klassieke’ behandeling van een liesbreuk bestaat uit verwijdering van de breukzak en herstel en versterking van de achterwand door de weefsels, spieren en fascie aan elkaar te hechten. In de loop der tijd zijn hiervoor verschillende technieken/plastieken ontFiguur 1. Anatomie van de rechter lies. 1: plaats van de hernia

Correspondentie: [email protected]

4

medialis; 2: plaats van de hernia femoralis; 3: plaats van de hernia lateralis.


Van Erp et al.

Laparoscopische liesbreukcorrecties In de eind jaren tachtig, begin negentig van de vorige eeuw doet de laparoscopie in de chirurgie zijn intrede. Nieuwe technieken voor endoscopische liesbreuk-ope-

raties worden ontwikkeld: de TEP (Totaal Extra Peritoneaal) en de TAPP (TransAbdominaal PrePeritoneaal). Bij de TEP (figuur 2) wordt via de navel extraperitoneaal de ruimte tussen peritoneum en buikwand caudaal van de navel (cavum Retzii) vrijgeprepareerd met behulp van een ballon of met de laparoscoop, waarbij de holte met CO2-gas wordt gevuld om goed zicht te verkrijgen. Twee trocars, één caudaal in de mediaanlijn en de andere links of rechts ter hoogte van de spina iliaca anterior superior worden geplaatst voor de instrumenten. De breukzak wordt vrijgeprepareerd uit de directe of indirecte breukpoort. Een ruim gebied tussen peritoneum en spierlaag hier omheen wordt nu vrijgeprepareerd, waarbij de ductus deferens en de spermatische vaten tevens ruim worden vrijgelegd. De gehele achterwand van de liesstreek wordt met behulp van een ruime mat van 12 x 15 cm bedekt. De mat komt tussen de peritoneaalzak en de spierlaag te liggen waarbij het soms nodig is om de mat met enkele tackers (kleine metalen spiraaltjes) te fixeren. Omdat de buikholte niet wordt bereikt is dit strikt genomen geen laparoscopische, maar een endoscopische ingreep.

a.

a.

gelegd (Lichtenstein) of aan de dorsale zijde (Stoppa, Ugahary). De Lichtensteinplastiek, wereldwijd de meest toegepaste plastiek met mat, is zoals genoemd wel een ‘spanningsvrije’ plastiek maar er is een toegangsincisie van ongeveer 10 cm nodig en de mat moet met een reeks hechtingen worden gefixeerd. Hoewel postoperatief meestal geen beperkingen worden geadviseerd hebben de patiënten enkele dagen tot weken nog wel last. Bij een plastiek zonder matje kunnen op termijn de weefsels wijken en een recidief liesbreuk zal ontstaan, afhankelijk van de toegepaste techniek tot 40%1 na enige jaren. Bij de niet-spanningsvrije technieken veroorzaakt de spanning op de weefsels veel pijn in de direct postoperatieve periode. Bovendien moet dan belasting in de zin van zwaar tillen de eerste zes weken worden vermeden. De open operaties met mat laten echter op termijn minder recidieven zien.

b.

b.

c.

c.

Figuur 2. TEP (Totaal Extra Peritoneaal) (a) ballon in cavum

Figuur 3. TAPP (TransAbdominaal PrePeritoneaal) (a) bena-

Retzii; (b) matje (zwarte vlak) geplaatst tussen peritoneum en buikwandmusculatuur; (c) overzicht van de plaats van de instrumenten: de laparoscoop in de navel, één trocar craniaal van de symphyse, één trocar ter hoogte van de spina iliaca anterior superior aan de aangedane zijde.


dering van de breukpoort via de navel transabdominaal naar de breukpoort; (b) matje (zwarte vlak) geplaatst tussen peritoneum en buikwandmusculatuur; (c) overzicht van de plaats van de instrumenten: de laparoscoop door de navel, één trocar links en één rechts lateraal van de navel.

5

Bij de TAPP (figuur 3) wordt via de navel de buikholte gevuld met CO2-gas om ruimte en zicht te krijgen om te kunnen opereren, waarna de buikwand met een trocar voor de laparoscoop wordt gepasseerd. Een overzicht van de anatomie, vanuit de buikholte gezien, is weergegeven in figuur 4. Twee trocars worden links en rechts van de navel ingebracht voor de instrumenten. Met behulp van een paktangetje en UltraCision (opereren met hoogfrequent geluid) wordt na repositie van de breukinhoud in de buikholte het peritoneum geopend, de breukpoort vrijgeprepareerd en de funiculus spermaticus bij de man en het ligamentum rotundum bij de vrouw vrijgelegd. Vervolgens wordt met een matje, ook van 10 x 15 cm, de liesregio belegd, waarbij zowel een laterale, een mediale als een femorale breukpoort is afgedekt. De mat wordt mediaal met enige tackers gefixeerd en het peritoneum wordt hierover gesloten met een doorlopende PDS-draad. De breukzak is een onderdeel van het peritoneum en wordt gebruikt voor het bedekken van de mat. Een groot voordeel van de TEP- en TAPP-techniek is, dat er geen spanning op de weefsels staat. Verder is de toegang tot het operatiegebied minimaal invasief: slechts enkele kleine huidincisies, waarna in bestaande of virtuele ruimtes gewerkt wordt. De mat wordt aan de ventrale zijde van de buikwand gelegd en bij verhoogde druk zal de mat alleen maar vaster worden aangedrukt. Om te voorkomen dat het matje verplaatst, wordt deze bij de TAPP gefixeerd met tackers of tissuecol, een weefsellijm. De structuur van het matje heeft het aspect van vitrage, waardoor weefsel door het matje groeit, hetgeen een extra fixatie bewerkstelligt. De fixatie met tackers of tissuecol is bedoeld om migratie van de mat vóór de ingroei van weefsel te voorkómen. Zowel bij de TEP als de TAPP is er dus sprake van een spanningsvrij plaatsen van een matje met behulp van een minimaal invasieve benadering. De patiënt kan snel na de ingreep en narcose zonder noemenswaardige pijnklachten worden gemobiliseerd en mag zonder restricties belasten.

Indicaties en contra-indicaties

De indicatie voor TAPP en TEP zijn de liesbreuk en de femorale breuk. Absolute contra-indicaties zijn: bestraling wegens prostaatcarcinoom, recidief van TEP of TAPP en stollings-stoornissen. Eerdere chirurgische intra-abdominale ingrepen kunnen een relatieve contra-indicatie vormen. Casus

Dat vroege forse belasting mogelijk is, wordt geïllustreerd door de volgende voorbeelden: Patiënt A, 49 jaar oud, is reeds tweemaal geopereerd wegens een liesbreuk met de plastiek van BassiniHackenbruch. Hij weet zich te herinneren, dat hij na deze ingrepen zes weken letterlijk en figuurlijk uit de running was. Na de derde operatie, de TAPP, heeft hij ervaren dat hij binnen een week normaal kan belasten. Hij besluit om veertien dagen na de operatie de halve marathon van Eindhoven (14 oktober 2007) te lopen en heeft dit met succes volbracht (figuur 5). Patiënt B, 58 jaar oud, deelt na de operatie mee, dat hij als reisleider een afspraak heeft om twee weken later met een groep van tien personen de Kilimanjaro in Tanzania te beklimmen. Annuleren van deze tocht is erg bezwaarlijk en teleurstellend en aangezien wij geen medische argumenten tegen de beklimming kunnen aanvoeren besluit de patiënt om deze tocht te volbrengen. Wat is het effect van de narcose na veertien dagen op 5500 m hoogte? Het is ons niet bekend. Drie weken later ontvangen wij een ansichtkaart uit Tanzania met de mededeling: ‘Gelukt en geen pijnstillers nodig gehad’ (figuur 6). Hij heeft alleen diamox gebruikt als preventie tegen hoogteziekte. Wel trok de

Figuur 4. Anatomie van de rechter liesregio van binnen uit

de buikholte gezien. (1) plaats van de mediale breukpoort; (2) plaats van de femorale breukpoort; (3) plaats van de laterale breukpoort. De ligging van het matje is met een stippellijn aangegeven. De vena iliaca bevindt zich direct achter de arteria iliaca en is daarom niet zichtbaar.

6

Figuur 5. Patiënt A tijdens de halve marathon (foto met toe-

stemming van patiënt geplaatst).


Van Erp et al.

buikwand af en toe fors en de patiënt (eigenlijk de omgeving) had last van onbedaarlijk snurken, wat hij hiervóór niet deed, zoals zijn echtgenote beaamde. Patiënt C, een enthousiaste 61-jarige bergbeklimmer met de bestijging van de Kilimanjaro al op zijn naam, bemerkte ongeveer zes weken vóór een reis naar het Himalaya-gebied een hinderlijke zwelling in zijn linker lies. Vier weken voor zijn vertrek onderging hij een endoscopische liesbreukcorrectie (TEP) in dagbehandeling. Hij vertrok op de geplande datum naar Nepal en trok vier weken rond in het hooggebergte met 12 kilo op zijn rug (figuur 7). Drie pieken werden bedwongen waarvan de hoogste 5.700 meter bedroeg. Dank zij de minimaal invasieve ingreep was hij toch in staat om op deze korte termijn na de operatie zijn geplande droomreis waar te maken.

De ontwikkeling van de endoscopische herniaoperatie begon in 1990 en heeft een forse evolutie doorgemaakt. Het was aanvankelijk niet bekend hoe groot

de mat moest zijn. In de eerste twee jaar werd een matje aanbevolen van 8 x 12 cm. Het aantal recidieven leidde al snel tot het uitbreiden van het formaat naar 10 x 15 cm. In de beginperiode werd de mat gefixeerd met nietjes. Het aantal patiënten met postoperatieve uitstralende pijn naar het bovenbeen was hoog door zenuwbeschadiging (beklemming) door de nietjes. Daarom werden de nietjes niet meer ingebracht en de mat werd los in een daarvoor ontwikkelde envelop tussen het peritoneum en de buikwand gelegd. Vanaf medio 2005 werd aanbevolen om bij een TAPP de mat te fixeren met tackers of tissuecol. Het aantal recidieven nam snel af. De recidieven zijn het gevolg van een te kleine mat, van inadequate positionering naar mediaal en van migratie van de mat naar lateraal5. In gerandomiseerde gecontroleerde trials worden TAPP en Lichtenstein6 en TEP, TAPP en Lichtenstein3 vergeleken. De complicatiepercentages zijn bij TEP en TAPP lager dan bij Lichtenstein. Wel zijn de recidiefpercentages hoger. Lagere recidiefpercentages worden gevonden door Liem et al7. Butters et al8 vergeleken Lichtenstein, Shouldice en TAPP en geven de voorkeur aan TAPP. De verschillen in recidieven verdwijnen als de operateurs een ruime ervaring hebben, vanaf 250 ingrepen6. En zenuwletsel komt bij endoscopische ingrepen nauwelijks voor, terwijl bij de Lichtensteintechniek 40% van de patiënten klagen over pijn na de operatie1, zelfs tot 60% 9. Er is sprake van een lange leercurve, van 30 tot 100 ingrepen. De leercurve voor de open technieken wordt onderschat10, maar valt niet zo op, omdat de open methode onderdeel is van de opleiding tot chirurg en de meeste chirurgen pas na hun opleiding endoscopisch gaan opereren11. Vrijwel alle endoscopische liesbreuken worden in Máxima Medisch Centrum door arts-assistenten (geassisteerd door de chirurg) verricht. Vanwege het opleidingsaspect, de anatomie is goed te demonstreren, is er voorkeur voor TAPP. De TEP is een goede methode, eigenlijk eenvoudiger, maar bij het inbrengen van de ballon ontstaat soms een fausse route en tijdens de ingreep kan het beeld wel eens vertroebeld worden door bloedinkjes, waarna conversie naar TAPP moet

Figuur 6. Patiënt B, tweede van rechts, op de top van de Kili-

Figuur 7. Patiënt C in een basiskamp in Nepal (foto met toe-

Eigen materiaal

Vanaf september 1992 tot en met december 2007 werd bij 1661 patiënten met een enkelzijdige of dubbelzijdige breuk een endoscopische operatie uitgevoerd. Bij 116 patiënten betrof het een femoraalbreuk. In 150 gevallen werd gekozen voor een TEP. Uiteindelijk is bij 1395 patiënten een TAPP wegens een liesbreuk verricht. Bij de eerste duizend patiënten (tot 2003) werd een na-onderzoek verricht2. Het recidiefpercentage betrof 6% voor een primaire breuk of recidief van open operatie en 21% na een recidief van een TAPP of TEP. Vanwege dit ervaringsfeit wordt afgezien van opnieuw endoscopische benadering van een recidief na een endoscopische operatie en dan dient een Lichten steinprocedure te worden uitgevoerd. Van 2003 tot september 2005 bedroeg het aantal recidiefbreuken na TEP of TAPP 2,7% en vanaf september 2005, toen het matje werd gefixeerd, slechts 0,87%. Dit laatste getal kan nog oplopen omdat de controleperiode pas ruim twee jaar is. Ter vergelijking: bij de Lichtensteinplastiek wordt een recidiefpercentage tussen 0,7 en 4,9%3, zelfs tot 7,94%4 gezien. Evaluatie

manjaro (foto met toestemming van patiënt geplaatst).


stemming van patiënt geplaatst).

7

plaatsvinden. Het blijkt dat 73% van de recidieven bij liesbreuken, ongeacht de gekozen methode, meer dan twee jaar na de operatie worden gezien. Deze bevinding ondersteunt de hypothese van weefselverzwakking als een belangrijke etiologische factor bij het ontstaan van liesbreuken. Beschouwing

In 2003 verscheen de richtlijn ‘Behandeling van de liesbreuk’ van de commissie Richtlijn Liesbreuk van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH)10. De Lichtensteintechniek kreeg een prominente plaats in de aanbevelingen en de endoscopische benadering een ondergeschikte rol. Toch werden in de richtlijn de voordelen die verbonden zijn aan de endoscopische benadering uitvoerig benoemd. Zijn er dan overwegende nadelen verbonden aan de endoscopische techniek die brede toepassing in de weg staan11? Er zijn drie recente rapportages van prospectief gerandomiseerde studies waarin de endoscopische techniek wordt vergeleken met open herstel met behulp van een matje3,6,8, waaruit blijkt dat de endoscopische techniek gunstige resultaten heeft ten opzichte van de open techniek met een matje (Lichtenstein). Met name wordt nu meer gelet op andere complicaties dan alleen de kans op recidiefbreuk. Vooral het hoge percentage patiënten met postoperatieve pijnklachten in lies of bovenbeen krijgt meer aandacht8,9. In de richtlijn van de NVvH10 wordt een aantal aanbevelingen en conclusies betreffende de endoscopische techniek genoemd: sneller postoperatief herstel, duurder dan open operaties, lagere kans op langdurige pijnklachten, lange leercurve. Vanuit ziekenhuisperspectief is voor de behandeling van een liesbreuk de open techniek met een matje het meest kosteneffectief. Vanuit maatschappelijk-economisch perspectief is bij patiënten die aan het arbeidsproces deelnemen een endoscopische procedure waarschijnlijk het meest kosteneffectief. Endoscopische liesbreukchirurgie heeft voordelen bij bilaterale breuken wat betreft postoperatief herstel en kosten. Voor correctie na een recidief na een open benadering heeft de endoscopische techniek voordelen: het operatiegebied is immers niet verstoord door een voorgaande operatie. De hardste conclusie, gebaseerd op het beste bewijs, pleit vanuit het patiëntenstandpunt vóór toepassing van de endoscopische techniek: deze geeft minder pijn en sneller herstel. De endoscopische techniek is duurder bij gebruik van z.g. ‘disposables’, instrumenten voor éénmalig gebruik. Bij gebruik van ‘reusables’, opnieuw te steriliseren instrumenten, vallen de kosten mee. Na een endoscopische operatie is de patiënt aanzienlijk eerder aan het werk dan na een open procedure. De meerkosten van het ziekenhuis worden hierdoor ruimschoots gecompenseerd. De open en de endoscopische operaties gebeuren beide in dagbehandeling, zodat er geen hogere opnamekosten zijn. De operatieduur is in ervaren handen voor beide operaties even lang.

8

Een van de adviezen uit de richtlijn10 luidt, dat de endoscopische liesbreukchirurgie voordelen heeft bij een bilaterale breuk of bij een recidief van een open procedure: dit zijn lastiger ingrepen. Het is zinvol om niet alleen op deze indicaties endoscopisch te benaderen, doch ook primaire breuken endoscopisch te opereren om de endoscopische operatie goed uit te kunnen voeren. Bij de primaire ongecompliceerde breuk heeft de Lichtensteintechniek de voorkeur10. Strikt genomen betekent dit, dat de chirurg de patiënt moet uitleggen dat deze een correctie dient te ondergaan, waarvan het herstel minder snel is dan van de endoscopische techniek en dat er meer kans bestaat op langdurige pijnklachten. Neumayer3 wijst op een hogere kans op complicaties door de narcose bij ouderen. Het lijkt verstandig om terughoudend te zijn met de endoscopische techniek bij ouderen, maar juist meer liberaal bij de jongere, ook bij een primaire liesbreuk. De patiënt profiteert direct van dit beleid, maar ook de chirurg. Het wordt voor de laatste eenvoudiger voldoende ervaring op te doen omdat ook de makkelijkere breuken endoscopisch geopereerd mogen worden. En voor de patiënt geldt: ‘weer snel in de running’. Literatuur

1. Loos MJA, Roumen RMH, Scheltinga MRM. Chronic sequelae of common elective groin hernia repair. Hernia 2007; 11: 169-173. 2. Hagen SJ van der, Erp WFM van. Lange termijn resultaten van 826 transabdominale liesbreukcorrecties (TAPP) zonder fixatie van de mat. Abstract. Ned Tijdschr Heelkd 2004; 13: 168. 3. Neumayer L, Giobbe-Hurder A, Jonassen O, Fitzgibbons R Jr, Dunlop D, Gibbs J et al. Open mesh versus laparoscopic mesh repair of inguinal hernia. N Engl J Med 2004; 350: 1819-1827. 4. Hay J-M, Boudet M-J, Fingerhot A, Pourcher J, Hennet H, Habib E, Veyrières M, Flamant Y and the French Association for Surgical Research. Shouldice inguinal repair in the male adult: the golden standard? Ann Surg 1995; 222: 719727. 5. Knook MTT. Endoscopic inguinal hernia repair. Thesis, Rotterdam, 2002. 6. Douek M, Smith G, Oshowo A, Stoker DL, Wellwood JM. Prospective randomaized controlled trial of laparoscopic versus open inguinal hernia mesh repair: five year followup. BMJ 2002; 324: 1092-1094. 7. Liem MS, Van der Graaf Y, Van Steensel CJ, Boelhouwer RU, Clevers GJ, Meijer WS et al. Comparison of conventional anterior surgery and laparoscopic surgery for inguinal-hernia repair. N Engl J Med 1997; 336: 1541-1547. 8. Butters M, Redecke J, Köninger J. Long-term results of a randomized clinical trial of Shouldice, Lichtenstein and transabdominal preperitoneal hernia repairs. Br J Surg 2007; 94: 562-565. 9. Cunningham J, Temple WJ, Mitchell P, Nixon JA, Preshaw RM, Hagen NA. Cooperative hernia study. Pain in the postrepair patient. Ann Surg 1996; 224: 598-602. 10. Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH). Richtlijn Behandeling van de liesbreuk. Utrecht: NVvH, 2003. 11. Stassen LPS, Broeders IAMJ, Lange JF, Berends FJ, Hansson BME. Endoscopische liesbreukchirurgie. Is er een probleem, en zo ja: voor wie? Ned Tijdschr Heelkd 2005; 14: 67-71.


Observaties

Acute ischemie en hematurie na een seksuele uitspatting Auteurs R.J. Toorop, chirurg*, M.H.M. Bender en J.A. Charbon, chirurgen, H.L.M. Pasmans, radioloog en dr. M.R.M. Scheltinga, chirurg Samenvatting Een 42-jarige man werd via de Spoedeisende Hulp opgenomen wegens acute ischemie van het linker been. Na het starten van trombolytische therapie door middel van urokinase trad een massale hematurie op. Intraveneuze heparine toediening in het kader van een chirurgische trombectomie resulteerde uiteindelijk in een hemorragische shock. Een via de penis zelf ingebracht fluorescerend armbandje bleek de oorzaak te zijn van zowel de acute ischemie als de massale hematurie door vorming van een arteriovesicale fistel. Trefwoorden arteriovesicale fistel, acute ischemie, hematurie

Casus

Een 42-jarige man werd via de Spoedeisende Hulp opgenomen met acute ischemie van het linker been. Klinisch onderzoek toonde een koude, bleke linker voet. Er was een minimale hyposensibiliteit ter hoogte van de linker voetzool aanwezig met een ongestoorde motoriek. Pulsaties waren afwezig van de arteria femoralis tot aan de voetarteriën. De diagnose van een klasse IIa acute ischemie (niet vitaal bedreigd, Rutherford criteria) van het linker been werd gesteld. Een intra-arteriële digitale substractie angiografie toonde een acute occlusie van de arteria iliaca externa links (figuur 1). Een katheter werd achtergelaten in de linker iliacale as en trombolyse door middel van intraarteriële urokinase werd gestart. Echter één uur na de start moest de therapie gestaakt worden wegens massale hematurie. De volgende dag werd de patiënt naar de operatiekamer gebracht. Na intraveneuze toediening van 3000 IE heparine werd een trombectomie van de linker iliofemorale as uitgevoerd via een liesincisie. De crurale arteriën werden van stolsels ontdaan via een seperate infragenuale incisie. Juist na afloop van deze succesvolle procedure trad opnieuw een ernstige hematurie op die leidde tot een hemorragische shock. De uroloog werd in consult geroepen voor een spoedcystoscopie. Dit onderzoek bleek echter technisch onmogelijk, omdat het zicht belemmerd werd door de massale bloeding. Een blaaskatheter werd achtergelaten voor continue irrigatie. Na toediening van intraveneuze protamine en een bloedverlies van circa twee liter kwam de bloeding tot stilstand. Intraveneuze antibiotica (ciproxine 400 mg 2dd1) werden gestart en de patiënt werd opgenomen op de afdeling Intensive Care. Wegens vermoeden van een blaascarcinoom werd een CT-scan uitgevoerd. Deze toonde de verrassende

aanwezigheid van een kathetervormig, radio-opaak vreemd lichaam gelegen rond de blaas met zijn tip tegen de linker iliacale as (figuur 2). Erg nieuwsgierig naar de aard van het voorwerp en met name hoe het daar verzeild raakte, keerden we terug naar de patiënt voor een ‘intiem’ gesprek. Uiteindelijk vertelde zijn echtgenote dat hij vier maanden geleden tijdens een

Figuur 1. Angiogram. Pijl = acute occlusie van de arteria iliaca

externa links.

Correspondentie: [email protected] * thans werkzaam in het Elkerliek Ziekenhuis, Helmond


Figuur 2. CT-scan. Grote pijl geeft de tip van het armbandje

(kleine pijlen) aan gelegen tegen de linker arteria iliaca externa.

9

a

b

Figuur 3. Peroperatieve foto’s. (a) Tip van het armbandje (pijl) ligt in een vals aneurysma van de arteria iliaca externa (gestippelde

lijnen). (b) Verwijdering van het armbandje.

dronken bui een fluorescerend armbandje in zijn penis had gestopt. Het voorwerp was tot op heden niet teruggevonden. Zijn huisarts had hem in de afgelopen maanden in verband met macroscopische hematurie twee keer behandeld met orale antibiotica wegens vermoeden van een urineweginfectie. De patiënt werd opnieuw geopereerd. Dit keer werd een linker retroperitoneale exploratie uitgevoerd met vrijprepareren van de arteria iliaca externa. Een vals aneurysma met trombus werd gezien daar waar de tip van het armbandje tegen de arteria iliaca externa gelegen was. Het armbandje kon gemakkelijk worden verwijderd. Er was geen lekkage opgetreden van de (niet meer) fluorescerende inhoud. Het kleine arteriële defect kon primair overhecht worden. Er waren geen tekenen van infectie. Het verder herstel verliep zonder complicaties en de patiënt kon vier dagen na zijn laatste operatie ontslagen worden. Een poliklinische controle volgde na zes weken en vier maanden, waarbij de patiënt klachtenvrij was. Een arteriële duplex toonde geen vals aneurysma of restenose van de arteria iliaca externa. Bespreking

Wij vermoeden dat bij onze patiënt het ingebrachte armbandje door de blaas geërodeerd is naar de retroperitoneale ruimte. Pulsaties kunnen, door constante frictie van het armbandje, geleid hebben tot een arteriële perforatie. Dit heeft uiteindelijk geresulteerd in een arteriovesicale fistel die verantwoordelijk was voor massaal bloedverlies, vooral na toediening van urokinase en heparine.

10

Arteriovesicale fistels zijn uiterst zeldzaam. Slechts enkele gevallen zijn beschreven in de wereldliteratuur. Een spontane casus werd veroorzaakt door een geruptureerd aneurysma van de arteria iliaca communis1. Een schotwonde ter hoogte van de blaas was verantwoordelijk voor een arteriovesicale fistel door een vals aneurysma van de arteria iliaca externa, respectievelijk de arteria iliaca interna2,3. Manipulatie van de blaas, bijvoorbeeld door cystoscopie of ureterolithotomie, kan eveneens leiden tot fistelvorming4,5. In onze unieke casus bleek een tijdens seksuele handelingen zelf ingebracht vreemd lichaam niet alleen verantwoordelijk te zijn voor een arteriovesicale fistel, maar ook voor een acute vaatafsluiting door vorming van een vals aneurysma. De arts moet zich ervan bewust zijn dat de oorzaak van macroscopische hematurie, met name bij de man, altijd achterhaald moet worden. In de eerste plaats dient een grondige anamnese te worden afgenomen en zonodig aangevuld te worden met cystoscopie en CT-scan. Een massale bloeding vanuit de blaas moet altijd doen denken aan een zeldzame, maar levensbedreigende arteriovesicale fistel. Bronvermelding

Dit artikel is gepubliceerd in Eur J Vasc Endovasc Surg 2007; 33: 340-342.

Literatuur

Literatuurlijst is bij de auteur opvraagbaar.


Observaties

Invasieve pneumokokkeninfectie bij vijf pasgeborenen, 1996-2004 Auteurs K.A. Marcus, aios kindergeneeskunde*, C.M. Verduin, microbioloog** en dr. F.J.J. Halbertsma, kinderarts Samenvatting Bij vijf pasgeborenen werd in Máxima Medisch Centrum, locatie Veldhoven in de periode 1996-2004 neonatale sepsis door invasieve infectie met pneumokokken (Streptococcus pneumoniae) vastgesteld. Deze infectie is relatief zeldzaam en heeft een divers, maar veelal ernstig en fulminant beloop, zoals ook gold voor twee van de vijf patiënten: de ene overleed, de andere overleefde met ernstige psychomotorische retardatie. De andere drie herstelden restloos. De overleden patiënt en één van de herstelde patiënten worden gedetailleerd beschreven. Beide prematuur geboren kinderen, een meisje en een jongen, werden vrijwel direct na de geboorte gezien met een vroege sepsis veroorzaakt door S. pneumoniae. In beide gevallen waren zowel de neonatale kweken als de maternale vaginakweek positief voor streptokokkengroei. Bij twee andere patiënten waren er overige risicofactoren voor peripartale infectie. Neonatale pneumokokkeninfecties ontstaan waarschijnlijk door verticale transmissie met een hoge transmissiegraad. Asymptomatische kolonisatie van pasgeborenen werd in de ziekenhuisdatabase niet gevonden (1996-2004) en ook vaginale kolonisatie met pneumokokken is zeldzaam (0,11% van de vaginakweken). Vanwege het waarschijnlijk hoge transmissierisico luidt het advies bij bewezen maternale vaginale pneumokokkenkolonisatie peripartale antibioticaprofylaxe toe te passen. Indien dit niet of onvoldoende heeft plaatsgevonden is het advies, anders dan bij kolonisatie met streptokokken uit Lancefield-groep B, deze pasgeborenen profylactisch met antibiotica te behandelen. Amoxicilline verdient hierbij de voorkeur. Monotherapie met macroliden is minder betrouwbaar in gebieden met resistentie ontwikkeling, maar kan in het geval van een penicillineallergie als tweede keus gegeven worden. Trefwoorden pneumokokken, invasieve infectie, intensive care pasgeborenen

Inleiding

Kolonisatie met Streptococcus pneumoniae komt frequent voor zonder dat dit tot ziekte leidt, maar het kan ook ernstige ziektebeelden veroorzaken bij kinderen en volwassenen. De bacterie is een veelvoorkomende verwekker van onder meer pneumonie, sepsis en meningitis. Zelden is ze de veroorzaker van neonatale sepsis, namelijk bij 1-11% van alle gevallen van sepsis bij pasgeborenen; daarbij bedraagt de gerapporteerde sterfte 20-60% 1-3. Wij onderzochten de patiëntendatabase van Máxima Medisch Centrum te Veldhoven met als doel de prevalentie en het beloop van neonatale pneumokokkeninfecties in kaart te brengen en daarnaast het besmettingsrisico voor het kind bij bewezen maternale vaginale kolonisatie. In de periode 1996-2004 hadden vijf pasgeborenen positieve kweken voor S. pneumoniae. Bij allen ontwikkelde zich kort na de geboorte een invasieve neonatale infectie. Symptoomloze neonatale kolonisatie werd door ons niet gevonden. Bij vier van de vijf patiënten waren één of meer risicofactoren voor peripartale infectie aanwezig, zoals premature partus of langdurig gebroken vliezen en bij twee van de pas-

geborenen bleek er sprake te zijn van maternale kolonisatie met S. pneumoniae. In totaal waren in de periode 2002-2004 dertien van de 11.688 afgenomen vaginamonsters positief voor groei van S. pneumoniae (0,11%: regio Zuidoost-Brabant), waaronder die van beide moeders van wie de pasgeborenen een ernstige pneumokokkeninfectie kregen. De verkregen data zijn weergegeven in tabel 1. Hieruit kunnen de symptomen en het beloop worden opgemaakt, alsmede de relatie met perinatale risicofactoren. Hierna beschrijven wij enkele illustratieve casussen. Ziektegeschiedenissen

* thans werkzaam in het UMC St. Radboud, Nijmegen ** laboratorium voor medische microbiologie, Stg. PAMM

Patiënt A (tabel 1), een meisje, werd vaginaal geboren bij een amenorroeduur van 33 6/7e weken door premature uteruscontracties zonder duidelijke oorzaak. Tot dat moment was er een ongecompliceerde graviditeit. De vliezen waren 11 uur vóór de geboorte gebroken. Het geboortegewicht bedroeg 1740 gram en de Apgarscore was 9 en 10 na respectievelijk 1 en 5 minuten. Ondanks deze goede start ontstonden vrijwel direct post partum respiratoire insufficiëntie en systemische hypotensie, hetgeen resulteerde in een ernstige, gecombineerd _respiratoire en metabole acidose (referentiewaarden tussen haakjes): pH: 6,99 (ref. waarden 7,35-7,42); PACO2: 11,6 kPa (ref. waarden 4,5-6,5); basenoverschot: –14 mmol/l (ref. waarden –2-+2). Na afname van materiaal voor kweken werd direct gestart met amoxicilline-clavulaanzuur en gentamicine i.v..


11


Vanwege respiratoire insufficiëntie werd patiënte beademd. De circulatoire insufficiëntie werd behandeld met volumesuppletie en inotrope medicatie. Het bloedbeeld één uur na de geboorte toonde een ernstige leukopenie van 0,9 × 109/l (ref. waarden 10-30), suggestief voor een neonatale infectie. De concentratie C-reactieve proteïne (CRP) was aanvankelijk niet verhoogd, maar steeg tot een maximale waarde van 189 mg/l (ref. waarden <3) op de 3e levensdag. Daarnaast bleek er een gestoorde stolling te bestaan met een verlengde geactiveerde partiële tromboplastinetijd (APTT) en protrombinetijd (PT) van respectievelijk 80 en 32 seconden (ref. waarden 25-37 respectievelijk 8-12). Ook had patiënte anemie, 7,2 mmol/l (ref. waarden 10-14), in combinatie met trombocytopenie: 140 × 109/l (ref. waarden 150-400). Lumbaalpunctie kon niet worden verricht vanwege de klinische instabiliteit van patiënte. Dit alles past bij een fulminante neonatale sepsis. Kweken van bloed en oor van patiënte waren positief voor groei van S. pneumoniae, evenals de vaginale kweek van de moeder. De klinische toestand verslechterde in de daaropvolgende dagen en er ontstonden ernstige persisterende pulmonale hypertensie

en terminale nierinsufficiëntie bij multiorgaanfalen. Ondanks maximale behandeling met intensieve mechanische ventilatie en inotrope medicatie overleed patiënte op de zevende levensdag. Patiënt D (tabel 1), een jongen, werd vaginaal geboren bij een amenorroeduur van 30 6/7e weken, na een tot dan toe ongecompliceerde graviditeit. Op de dag van de geboorte ontstonden bij moeder premature weeën met koorts. Omdat bij haar ook de biochemische infectieparameters waren verhoogd, werd direct na afname van een vaginakweek gestart met intraveneuze antibiotische behandeling in de vorm van amoxicilline-clavulaanzuur. Op het moment dat de vliezen braken, werd helder vruchtwater geobserveerd. De vliezen waren minder dan 24 uur gebroken. Het geboortegewicht van de jongen bedroeg 1925 gram, de Apgar-score 2, 5 en 8 na respectievelijk 1, 5 en 10 minuten. Wegens deze matige start en het vermoeden van neonatale sepsis werd overgegaan tot primaire intubatie. Nadat materiaal voor kweken afgenomen was, werd gestart met intraveneuze toediening van amoxicilline-clavulaanzuur en gentamicine. De CRP-uitslag

Tabel 1. Gegevens van vijf pasgeborenen die een infectie met pneumokokken (Streptococcus pneumoniae) doormaakten in de periode

1996-2004 in Máxima Medisch Centrum, Veldhoven. Patiënt A; R

Patiënt B;0

Patiënt C;0

Patiënt D;0

Patiënt E;0

–

+

–

+

–

Onverklaarde premature partus +

+

–

+

+

Langdurig gebroken vliezen

–

–

–

–

Risicofactoren voor peripartale infectie Maternale infectietekenen

–

Perinatale profylaxe –

amoxicilline- erytromycine clavulaanzuur

amoxicilline- clavulaanzuur

–

Peripartale vaginakweek

S. pneumoniae

negatief

niet verricht

S. pneumoniae

niet verricht

Bloedkweek

S. pneumoniae*

negatief

negatief

S. pneumoniae* S. pneumoniae*

Overige kweken

oor: S. pneumoniae*

oor: oor: oor: liquor: S. pneumoniae* S. pneumoniae** S. pneumoniae* S. pneumoniae*

direct

direct

Kweken kind

Symptomen Begin

na enkele uren direct

na 3 dagen

Symptomen respiratoire en respiratoire en respiratoire en respiratoire respiratoire en circulatoire circulatoire circulatoire insufficiëntie circulatoire insufficiëntie; DIS insufficiëntie; insufficiëntie insufficiëntie; convulsies convulsies Laboratoriumuitslagen Initiële infectieparameters CRP < 3 mg/l; CRP 36 mg/l; CRP 50 mg/l; CRP 86 mg/l; CRP 48 mg/l; leukopenie leukopenie leukopenie leukocyten: leukopenie niet afwijkend Diagnose neonatale sepsis neonatale sepsis neonatale sepsis neonatale sepsis neonatale sepsis met meningitis met meningitis Beloop overleden op 7e levensdag

restloos herstel restloos herstel restloos herstel ernstige psychomotore retardatie

– = afwezig; + = aanwezig; DIS = diffuse intravasale stolling; CRP = C-reactieve proteïne. * S. pneumoniae gevoelig voor penicilline. ** S. pneumoniae ongevoelig voor erytromycine, gevoelig voor penicilline.

12


Marcus et al.

bedroeg 6 uur na de geboorte 86 mg/l. Overig laboratoriumonderzoek was zonder afwijkingen, met name was het leukocytengetal niet afwijkend. Zowel de maternale vaginakweek als de neonatale oppervlakte- en bloedkweken waren positief voor pneumokokken, die goed gevoelig waren voor penicilline. Een lumbale punctie werd niet verricht. De circulatie bleef steeds stabiel en na twee dagen werd de patiënt gedetubeerd. Bij controle op de leeftijd van één jaar werden geen psychomotore afwijkingen gezien. Beschouwing

S. pneumoniae is een zeldzame verwekker van neonatale sepsis, maar gaat gepaard met een hoge morbiditeit en sterfte. Zoals door de beschreven casussen wordt geïllustreerd, komt het klinische beeld van een neonatale invasieve S. pneumoniae-infectie sterk overeen met dat van een perinataal verworven infectie met streptokokken uit Lancefield-groep B (GBS). In combinatie met de relatieve zeldzaamheid van eerstgenoemde verwekker als bron van sepsis is het daarom begrijpelijk dat S. pneumoniae zelden direct herkend wordt als verwekker van neonatale infecties. Dit wordt nog versterkt doordat zowel de ernst als het karakter van het klachtenpatroon sterk variabel is en verre van pathognomonisch. De eerste symptomen treden meestal vroeg op (‘early-onset’-sepsis)4, zoals ook bij onze patiënten werd gezien: bij allen presenteerden de symptomen zich binnen de eerste levensweek. Leukopenie Eén van de eerste aanwijzingen voor een neonatale S. pneumoniae-infectie is een leukopenie3, die ook bij vier van onze vijf casussen werd gezien. Uit deze casussen lijkt naar voren te komen dat de mate waarin het leukocytengetal afwijkt van de norm correleert met de ernst van het ziektebeeld en daarmee samenhangend met de prognose, zoals ook gezien wordt bij infecties met Neisseria meningitidis5. Risicofactoren Over de risicofactoren voor het optreden van een neonatale S. pneumoniae-infectie is de literatuur niet eenduidig3. Over het algemeen wordt aangenomen dat vroegtijdige bevalling en breken van de vliezen enerzijds en maternale vaginale kolonisatie met S. pneumoniae of infectie anderzijds, belangrijke risicoverhogende factoren zijn. Van de vijf beschreven patiënten werden er vier prematuur geboren en bij twee van hen (patiënt B en D) (tabel 1) waren er duidelijk aanwijsbare andere maternale infectietekenen. Het risico van vaginale kolonisatie met pneumokokken is echter niet goed bekend. De pneumokok wordt niet beschouwd als normale commensale flora van de vagina. Diverse studies hebben aangetoond dat genitale kolonisatie met S. pneumoniae uitzonderlijk zeldzaam is (0,3 tot 0,03%) 6,7. Ook in onze regio, Zuidoost Brabant, wordt genitale kolonisatie met pneumokokken zelden gevonden: 0,11%. Bij twee van de vijf genoemde moeders vertoonde de vaginakweek pneumokokkengroei, hetgeen een aanMedisch Journaal - jaargang 38 - nummer 1 - 2009

wijzing vormt voor verticale transmissie. Van twee van de overige moeders was geen peripartale vaginakweekuitslag beschikbaar, maar verticale transmissie was ook bij hen aannemelijk, gezien het optreden van ziekteverschijnselen direct post partum. Bij één moeder (van patiënt B) bleef de kweek van een peripartaal afgenomen vaginamonster steriel, maar het materiaal werd afgenomen nadat twee giften antibiotica waren toegediend, hetgeen de kweekuitslag kan hebben beïnvloed. Symptoomloze neonatale kolonisatie werd door ons niet gevonden. Hoewel het slechts kleine aantallen betreft, lijkt de verticale transmissieratio in onze regio met minimaal twee, en waarschijnlijk vijf, van de dertien gekoloniseerde vrouwen (één per 2,6-6,5) aanmerkelijk hoger te zijn dan die van GBS, welke rond de één per 1000 wordt geschat8. Dit is waarschijnlijk te verklaren door een nog onvoldoende maternale humorale immuunrespons, aangezien vaginale kolonisatie met pneumokokken meestal van korte duur is en recente kolonisatie betreft. Profylaxe met bij voorkeur amoxicilline Gezien de ernst van een neonatale invasieve S. pneumoniae-infectie adviseren diverse auteurs om durante partu profylaxe toe te passen bij vrouwen die vaginaal gekoloniseerd blijken met S. pneumoniae7. Gezien de waarschijnlijk hogere transmissieratio adviseren wij bij vaginale kolonisatie met S. pneumoniae, anders dan bij GBS, antibiotische therapie bij de pasgeborene indien peripartale profylaxe afwezig of onvolledig was. Bij adequate peripartale profylaxe zonder bijkomende risicofactoren zal observatie van de pasgeborene waarschijnlijk volstaan, maar hiervoor is momenteel geen wetenschappelijk bewijs voorhanden. De keuze van antibiotica zou analoog aan die voor GBS-profylaxe amoxicilline kunnen zijn. Bekend is dat grampositieve bacteriële infecties wereldwijd steeds moeilijker te bestrijden zijn door een toename van het aantal resistente/multiresistente typen. In Nederland zijn er geen aanwijzingen dat verminderde gevoeligheid en resistentie voor penicilline bij pneumokokken een groot probleem vormen, alhoewel er wel een langzame stijging zichtbaar is tot 3% in isolaten van opgenomen patiënten9. Deze resistentie berust op een mutatie van een penicillinebindend eiwit en niet op de vorming van een β-lactamase, waardoor er geen indicatie bestaat voor toevoeging van clavulaanzuur. Wel kan ondanks deze resistentie therapie met een hoog gedoseerd penicilline in veel gevallen nog effectief zijn. In het geval van penicillineresistentie of overgevoeligheid wordt soms gekozen voor een macrolide, zoals erytromycine. Opvallend is echter dat er ook een graduele macrolideresistentie wordt geconstateerd; deze hangt samen met het toenemend gebruik van macrolideantibiotica10. Dit wordt ook geïllustreerd door patiënt C, bij wie erytromycine durante partu werd gegeven omdat een vaginakweek enkele weken eerder afgenomen positief was voor GBS; desondanks ontwikkelde zich bij deze patiënt een vroege pneumo kokkensepsis. Om deze reden heeft monotherapie met macroliden, zoals erytromycine met een resistentie13

percentage van negen, niet onze voorkeur9,11, maar adviseren wij indien mogelijk amoxicilline, al dan niet hoog gedoseerd, of eventueel clindamycine. Tot slot dient te worden gemeld dat het vooralsnog onduidelijk is welk effect de recente landelijke invoering van het pneumokokkenvaccin bij zuigelingen zal hebben op de incidentie van neonatale pneumokokkeninfecties. Het is mogelijk dat er door immunisatie van toekomstige moeders een afname van kolonisatie plaatsvindt en daarmee ook van verticale transmissie. Waarschijnlijker is dat, zoals dat ook gezien wordt bij kolonisatie van het keel-, neus- en oorgebied, er een verschuiving zal optreden in de voor de kolonisatie verantwoordelijke serotypen12. Dankwoord

Prof.dr. S.G.Oei, gynaecoloog en C.E.P.M. Duijsters, kinderarts, droegen bij aan dit artikel. Bronvermelding

Dit artikel is gepubliceerd in Ned Tijdschr Geneeskd 2007; 151: 2527-2530. Literatuur

1. Simpson JM, Patel JS, Ispahani P. Streptococcus pneumoniae invasive disease in the neonatal period: an increasing problem? Eur J Pediatr 1995; 154: 563-566. 2. Westh H, Skibsted L, Korner B. Streptococcus pneumoniae infections of the female genital tract and in the newborn child. Rev Infect Dis 1990; 12: 416-422. 3. Hoffman JA, Mason EO, Schutze GE, Tan TQ, Barson WJ, Givner LB, et al. Streptococcus pneumoniae infections in the neonate. Paediatrics 2003; 112: 1095-1102.

14

4. Geelen SP, Gerards LJ, Fleer A. Pneumococcal septicemia in the newborn. A report on seven cases and a review of the literature. J Perinat Med 1990; 18: 125-129. 5. Neeleman C, Deuren M van, Meer JWM van der. Acute meningococcen infecties: lage serum C-reactieve proteine (CRP) concentratie bij opname wijst op fulminant beloop. Tijdschrift voor Kindergeneeskunde 1998; 66: 107-110. 6. Dykhuizen RS, Harvey G, Gould IM. The high vaginal swab in general practice: clinical correlates of possible pathogens. Fam Pract 1995; 12: 155-158. 7. Singh J, Dick J, Santosham M. Colonization of the female urogenital tract with Streptococcus pneumoniae and implications for neonatal disease. Pediatr Infect Dis J 2000; 19: 260-262. 8. Edwards MS, Nizet V, Baker CJ. Group B streptococcal infections. In: Remington JS, Klein JO, Wilson CB, Baker CJ, editors. Infectious diseases of the fetus and newborn infant. 6th ed. Philadelphia: Saunders; 2006. p. 403. 9. Verbrugh HA, Geeling AJ de, editors. NethMap 2006 – consumption of antimicrobial agents and antimicrobial resistance among medically important bacteria in the Netherlands. Amsterdam: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (SWAB); 2006. 10. Jacobs MR, Johnson CE. Macrolide resistance: an increasing concern for treatment failure in children. Pediatr Infect Dis J 2003; 22: S131-138. 11. Verbrugh HA, Geeling AJ de, editors. NethMap 2005 – consumption of antimicrobial agents and antimicrobial resistance among medically important bacteria in the Netherlands. Amsterdam: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (SWAB); 2005. 12. Kempen MJ van, Vermeiren JS, Vaneechoutte M, Claeys G, Veenhoven RH, Rijkers GT, et al. Pneumococcal conjugate vaccination in children with recurrent acute otitis media: a therapeutic alternative? Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2006; 70: 275-285.


Observaties

Fatale intracerebrale bloeding ten gevolge van trombocytopenie door varicella Auteurs K. A. Marcus, aios kindergeneeskunde*, dr. W.E. Tjon A Ten, kinderarts-gastro-enteroloog en dr. F.J.J. Halbertsma, kinderarts-intensivist Samenvatting Een primaire infectie met varicella zoster virus gaat in de meeste gevallen gepaard met milde symptomen. Echter ernstige complicaties komen voor, zelfs bij immunocompetente kinderen. In een klein percentage van de kinderen treedt symptomatische acute trombocytopenie op. Overlijden ten gevolge van geïsoleerde acute trombocytopenie resulterend in een massale intracerebrale bloeding (ICH) is uiterst zeldzaam en werd slechts eenmaal eerder beschreven in het kader van een varicella infectie. Hier presenteren wij een patiënt die aan deze complicatie is overleden. Trefwoorden Varicella, trombopenie, intracerebrale bloeding

Casus

Een tweejarige jongen die voorheen in goede gezondheid verkeerde, ontwikkelde ‘waterpokken’. Vier dagen na het ontstaan van de karakteristieke cutane laesies ontwikkelde hij hematomen en petechiën aan de onderste extremiteiten zonder dat dit gepaard ging met mucosaal bloedverlies. Hij maakte hierbij geen zieke indruk. Behoudens de beschreven cutane afwijkingen werden er bij lichamelijk onderzoek geen afwijkende bevindingen gevonden. De symptomen werden geïnterpreteerd als een uiting van trombocytopenie door varicella. In de afwezigheid van mucosale bloedingen en/of andere alarmsymptomen werd een expectatief beleid gevoerd. Twee dagen later presenteerde de pa tiënt zich op de spoedeisende hulp (SEH). Die ochtend was het ouders opgevallen dat de jongen niet reageerde op stimuli. Er had zich geen trauma voorgedaan en er waren geen (slijmvlies-) bloedingen waargenomen. Bij aankomst op de SEH was de patiënt cardiorespiratoir instabiel wat gepaard ging met Cushing’s triad (hypertensie, bradycardie, irregulaire ademhaling). De Glascow Coma Scale bedroeg 4 (E1M2V1). Neurologisch onderzoek toonde een lichtstijve gedilateerde rechter pupil en bilateraal een naar rechts gedevieerde oogstand. De huid vertoonde multipele varicella laesies en ecchymoses. Laboratoriumonderzoek, inclusief stollingsparameters was normaal, met uitzondering van een trombocytenconcentratie van 4x109/l in meerdere monsters gemeten (ref. 150-400x109/l ). Een CT van het cerebrum toonde een massale bloeding in het parenchym van de rechter hemisfeer met midline shift (figuur 1). Ondanks maximale therapie ontwikkelde zich een beeld van inklemming met beiderzijds lichtstijve pupillen en overleed de jongen enkele uren

na aankomst op de SEH. De bloedkweken zijn steriel gebleven en een systemische varicella werd niet aangetoond. Serologische testen bevestigden een recente varicella infectie. Dit alles wijst op een geïsoleerde trombocytopenie resulterend in een fatale intracraniële bloeding. Bespreking

Trombocytopenie tijdens een varicella infectie is waarschijnlijk het gevolg van ‘molecular mimicry’ tussen het virale antigeen en membraangebonden glycoproteïnen van de trombocyten. Dit leidt tot een kruisreactie tussen de tegen het varicella-antigeen gevormde anti-

Correspondentie: [email protected] * thans werkzaam in het UMC St. Radboud, Nijmegen


Figuur 1. CT cerebrum. Er is een massale bloeding met shift

van de midline zichtbaar.

15

stoffen enerzijds en de oppervlakte-antigenen van de trombocyten anderzijds. Hierdoor ontstaat een toegenomen klaring van trombocyten. Dit fenomeen staat bekend als acute idiopatische trombocytopenische purpura (ITP). Hoewel het trombocyten aantal bij kinderen die zich presenteren met acute ITP erg laag kan zijn, worden ernstige spontane bloedingen zelden waargenomen. De meest gevreesde complicatie van ITP is een intracraniële hemorragie (incidentie 0,1-1% van alle acute ITP of minder) welke gepaard gaat met een mortaliteit van 55%. Preventie van intracraniële bloeding is de belangrijkste motivatie voor het behandelen van acute ITP. Tegenwoordig wordt echter aangenomen dat de uitkomst van acute ITP op kinderleeftijd niet door medicatie wordt beïnvloed, waardoor de aanpak van acute ITP bij kinderen controversieel is, met name bij minimaal tot matig symptomatische kinderen. De laatste jaren is er consensus ontstaan voor het aannemen van een gecontroleerd afwachtend beleid bij kinderen met minimale bloedingen of een rela-

16

tief minder ernstige trombocytopenie (>10 x109/l ). Door varicella geïnduceerde ITP kan voorkómen worden door varicella vaccinatie. De implementatie van een dergelijk vaccinatiebeleid heeft in andere landen geleid tot een sterke afname van het aantal artsbezoeken, ernstige (bloedings-)complicaties en sterfte veroorzaakt door varicella-infecties. Aangezien ernstige complicaties en sterfte slechts een zeer klein percentage van de totale ziektelast representeren, valt de kosten-effectiviteit ratio van universele vaccinatie enkel gunstig uit wanneer (indirecte) zorgkosten veroorzaakt door mild symptomatische kinderen worden meegerekend. Meerdere landen hebben universele varicella vaccinatie op kinderleeftijd ingevoerd. In Nederland is dit in overweging. Bronvermelding

Dit artikel is gepubliceerd in Pediatr Infect Dis J 2007; 26: 1075.


Observaties

Recidiverende pleuritis als enige uiting van familiale mediterrane koorts Auteurs J. ten Oever, aios interne geneeskunde en D.R.A.J. De Munck, longarts Samenvatting Een 18-jarige Turkse vrouw presenteerde zich op de polikliniek met sinds 12 jaar bestaande aanvalsgewijze thoracale pijn en koorts. Aanvankelijk werd de combinatie van deze bevindingen toegeschreven aan recidiverende lagereluchtweginfecties. Bij het persisteren van de klachten werd vanwege de etnische achtergrond van patiënte en het spontane herstel van de aanvallen familiale mediterrane koorts (FMF) overwogen. Een behandeling met colchicine volgde, waarna de klachten volledig verdwenen. Later bleek de 28-jarige broer van patiënte dezelfde uiting van FMF te hebben. Ook hij werd met succes behandeld met colchicine. Het vaak jarenlange interval tussen het moment dat de ziekte zich manifesteert en het tijdstip waarop de juiste diagnose wordt gesteld, weerspiegelt de onbekendheid van artsen met de ziekte en de verwarring van de aandoening met andere ziektebeelden. Bij recidiverende aanvallen van koorts met thoracale pijn, zeker bij mensen die afkomstig zijn uit het oostelijke Middellandse Zeegebied, moet FMF worden overwogen en een behandeling met colchicine worden gestart om de klachten te verminderen en amyloïdose te voorkomen. Trefwoorden familiale mediterrane koorts, pleuritis, Turkije

Inleiding

Familiale mediterrane koorts (‘familial mediterranean fever’; FMF) kenmerkt zich door aanvalsgewijze koortsepisoden in combinatie met serositis (peritonitis, pleuritis of artritis) en/of huidafwijkingen. Dit ziektebeeld manifesteert zich doorgaans vóór de volwassen leeftijd1,2. De prevalentie is het hoogst bij mensen afkomstig uit het oostelijke Middellandse Zeegebied. Het diagnosticeren van FMF kan erg lastig zijn, hetgeen blijkt uit de vaak lange periode tussen het optreden van de eerste klachten en het stellen van de diagnose3. Buikpijn is de meest voorkomende klacht bij FMF1-5. Bij een kleine minderheid van de patiënten doen zich thoracale pijnklachten voor en bij 6-15% van alle patiënten is dit het presenterend symptoom1-3,5. De onderstaande casussen illustreren de problemen rondom het stellen van de diagnose FMF bij patiënten die zich presenteren met enkel aanvallen van thoracale pijn en koorts. Casus

Patiënt A, een 18-jarige Turkse vrouw, werd op onze polikliniek longziekten gezien, nadat zij verwezen was door de huisarts in verband met recidiverende thoracale pijn en koorts. Een thoraxfoto toonde tijdens een eerdere aanval licht infiltratieve afwijkingen links axillair. De aanwezigheid van gal- en nierstenen was uitgesloten met een echo op een eerder moment dat patiënte pijn in de rechter flank had. Tijdens het bezoek aan de polikliniek had zij geen klachten. Bij de anamnese vertelde zij dat zij op zesjarige leefCorrespondentie: [email protected]


tijd haar eerste aanval had gehad. De frequentie van de aanvallen was ongeveer een keer per acht weken. De pijn begon op de voorzijde van de borst en verplaatste zich naar één plek, waar dan een hevige stekende pijn ontstond die toenam bij zuchten. De laatste jaren zat de pijn meestal in de rechter flank, daarvóór ook op andere plaatsen. Wanneer de klachten hun hoogtepunt bereikten, ging dit gepaard met een temperatuur tussen de 38 en 39°C. Na ongeveer drie dagen verdwenen alle klachten spontaan. Uitlokkende factoren kon patiënte niet aangeven. Haar beide ouders waren van Turkse afkomst en waren niet aan elkaar verwant. Patiënte en haar familieleden hadden geen last gehad van recidiverende buikpijn, gezwollen gewrichten of huidafwijkingen. De voorgeschiedenis was verder blanco. Bij lichamelijk onderzoek zagen wij een gezond ogende jonge vrouw zonder objectiveerbare afwijkingen. Er werd toen geen laboratoriumonderzoek verricht. Een thoraxfoto en een perfusiescan toonden geen afwijkingen. Er werd geconcludeerd dat er een lagereluchtweginfectie was geweest, en er werd afgesproken dat patiënte zou terugkomen bij het recidiveren van de klachten. Bij een nieuwe episode enkele weken later werd bij het lichamelijk onderzoek rechts dorsobasaal pleurawrijven gehoord. Het laboratoriumonderzoek liet een lichte leukocytose zien van 12,7 × 109 mmol/l (4,0-10,0 × 109 mmol/l) met in de differentiatie 79% neutrofielen. De diagnose luidde ‘recidiverende luchtweginfecties’. Bij episoden na dien werden dezelfde afwijkingen gevonden. Differentiaaldiagnostisch werd gedacht aan recidiverende lagereluchtweginfecties met pleuraprikkeling, pleuritis bij systemische lupus erythematodes (SLE), tuberculose en longembolieën. Eenmaal werd 17

een spoor pleuravocht waargenomen op een thoraxfoto. Antinucleaire antilichamen (ANA) waren niet aantoonbaar en tussen de aanvallen door waren de laboratoriumwaarden normaal. Een perfusiescan was niet afwijkend. De uitslag van een mantouxtest was negatief. Nadat er meerdere recidieven waren opgetreden en wij andere diagnosen hadden verworpen, overwogen wij FMF als oorzaak van de klachten, vanwege de afkomst van patiënte en het recidiverende karakter van de aanvallen. Derhalve werd behandeling met colchicine 0,5 mg 2 dd gestart, waarna de aanvallen verdwenen. Een second opinion, zowel in Nederland als in Turkije, bevestigde onze diagnose. Patiënte heeft geprobeerd te stoppen met colchicine, maar dit leidde ertoe dat de aanvallen snel recidiveerden. Tijdens poliklinische controle gedurende acht jaar werd geen proteïnurie vastgesteld. Patiënt B, de oudere broer van patiënt A, zagen wij acht jaar nadat zijn zus voor de eerste keer bij ons op de polikliniek kwam; hij had eveneens koorts en thoracale pijn. Hij was toen 28 jaar. Vanaf zijn 18e jaar had hij ongeveer twee keer per jaar een aanval van benauwdheid, thoracale pijn en koorts gehad. Deze klachten verdwenen steeds na enkele dagen. Broer en zus hadden nooit opgemerkt dat zij soortgelijke aanvallen doormaakten. Tijdens een aanval bij patiënt B werden verhoogde ontstekingsparameters vastgesteld. Evenals zijn zus werd hij succesvol behandeld met colchicine. Beschouwing

Complementfactor 5a is een sterke chemotactische factor die kan vrijkomen bij subklinische schade aan serosale membranen. Bij het ontbreken van de C5a-remmer leidt deze schade tot aantrekking en activatie van neutrofielen9. Een relatie met het MEFV-gen is echter niet aangetoond. Wat wel toegeschreven kan worden aan het MEFV-gen is dat een mutatie in het gen resulteert in het sneller optreden van een inflammatoire respons doordat de door caspase 1, een proteolytisch enzym, gemedieerde activatie van het cytokine interleukine 1β toeneemt8. Hoe deze observatie kan worden geïntegreerd met de hypothese van het ontbreken van de C5a-remmer is niet duidelijk. Bij slechts 50-75% van de patiënten worden twee mutaties in het MEFV-gen gevonden, die homozygoot of samengesteld (‘compound’) heterozygoot zijn. Ongeveer 20% heeft geen enkele mutatie, de rest heeft één mutatie10,11. Het hebben van twee mutaties bij afwezigheid van symptomen wijst op incomplete penetrantie12. Een verandering van het methionineresidu op positie 649 van het gen gaat gepaard met een ernstiger ziektebeloop en een grotere penetrantie. De aanwezigheid van slechts één dergelijke mutatie zou de functie van pyrine zodanig kunnen verstoren dat er wel een klinisch manifeste aandoening ontstaat, waardoor het overervingspatroon dominant wordt13. Tevens is er mogelijk genetische heterogeniTabel 2. Differentiaaldiagnostische overwegingen bij de ver-

schillende symptomen van familiale mediterrane koorts. symptoom

differentiaaldiagnose

Pathogenese en diagnose FMF heeft meestal een autosomaal recessief over ervingspatroon. Het verantwoordelijke gen, MEFV (afgeleid van ‘Mediterranean fever’), codeert voor pyrine, dat ook wel marenostrine wordt genoemd6,7. Pyrine is een intracellulair eiwit en reguleert de productie van pro-inflammatoire mediatoren8. Er is gepostuleerd dat de aanvallen worden veroorzaakt door afwezigheid van de remmer van complementfactor 5a (C5a-remmer) in serosaal vocht bij FMF-patiënten.

koorts infecties lymfomen ziekte van Behçet lupus erythematodes disseminatus volwassen vorm van de ziekte van Still andere hereditaire koortssyndromen hyper-IgD-syndroom (HIDS) ‘tumornecrosisfactor receptor- associated periodic syndrome’ (TRAPS) ‘cryopyrin-associated periodic syndrome’ (CAPS)

Tabel 1. Criteria van Tel Hashomer voor de diagnose ‘familiale

buikpijn

mediterrane koorts’ (FMF)15.

hoofdcriteria - recidiverende aanvallen van koorts met peritonitis, synovitis of pleuritis - amyloïdose van het AA-type zonder predisponerende aandoening - goede respons op continue therapie met colchicine aanvullende criteria - recidiverende koortsaanvallen - erysipelas-achtig erytheem - positieve familieanamnese voor FMF bij een eerstegraadsfamilielid zekere diagnose: 2 hoofdcriteria, of 1 hoofdcriterium en 2 aanvullende criteria waarschijnlijke diagnose: 1 hoofdcriterium en 1 aanvullend criterium

18

acute buik acute porfyrie C1-esteraseremmerdeficiëntie

thoracale pijn pleuritis infectieus auto-immuun: systemische lupus erythematodes, reumatoïde artritis uremisch pneumonie longembolie subfrenische ontsteking pericarditis gewrichtsontsteking spondylartropathie septische artritis acuut reuma kristalartropathie juveniele reumatoïde artritis (ziekte van Still)


ten Oever et al.

citeit, aangezien in sommige families bij wie klinisch FMF was gediagnosticeerd, de aandoening bij DNAonderzoek niet in verband kon worden gebracht met afwijkingen in de chromosomale regio waar het MEFVgen zich bevindt14. De bovengenoemde beperkingen van DNA-diagnostiek zorgen ervoor dat de kliniek nog steeds de belangrijkste rol speelt bij de diagnostiek. De diagnostische criteria van Tel Hashomer kunnen worden gebruikt om de diagnose te stellen (tabel 1)15. Differentiaaldiagnose en klinisch beeld

De aanvallen bij FMF zijn kort en zelflimiterend en kunnen soms lastig te herkennen zijn. Sommige pa tiënten ondergaan onnodig operaties omdat bij hen een acute buik wordt vermoed2. De gewrichtsontstekingen kunnen aan diverse aandoeningen doen denken16. De overeenkomst van FMF met andere ziekten zorgt voor een vertraging bij het stellen van de correcte diagnose. Zelfs in Turkije, waar de ziekte bij minimaal 1:100 inwoners voorkomt, is het gemiddelde interval tussen het moment dat de ziekte zich manifesteert en het tijdstip waarop de diagnose ‘FMF’ wordt gesteld 6,9 jaar3,11. Thoracale pijn kan een uiting zijn van pleuritis of pericarditis, of kan optreden als gerefereerde pijn bij een subdiafragmale ontsteking. Pericarditis komt voor bij 0,7-2,4% van de patiënten3,17. Bij 6-15% van de patiënten uit de ziekte zich aanvankelijk in de vorm van een pleuritis. Uiteindelijk zal ongeveer de helft van de patiënten een of meer perioden van pleuritis doormaken1,2,5. Maar pleuritis is zelden de enige uitingsvorm2,18: bij ongeveer 95% van de patiënten met FMF zijn er ook episoden van peritonitis. Artritis en erysipelas-achtig erytheem komen voor bij respectievelijk 3080% en 8-46% van de patiënten1-3,5. Noemenswaardig


is dat pleuritis of een andere manifestatie jarenlang de enige uiting van FMF kan zijn1. Juist het aanvankelijk geïsoleerd optreden van sommige verschijnselen, met name van andere symptomen dan de buikpijn, maakt dat deze moeilijker te herkennen zijn als een manifestatie van FMF. De verschillende differentiaaldiagnostische overwegingen bij de uitingsvormen van FMF staan weergegeven in tabel 2. Behandeling

Colchicine is hét middel om zowel de intensiteit als de frequentie van pijnaanvallen te verminderen19. De belangrijkste complicatie van FMF is amyloïdose van het AA-type. Deze leidt tot proteïnurie en uiteindelijk tot terminale nierinsufficiëntie. De frequentie waarmee amyloïdose optreedt, verschilt per etnische groep. Vóór de introductie van colchicine werd de hoogste prevalentie gevonden bij Turken; deze bedroeg ongeveer 60% 20. Gebleken is dat colchicine een beschermende werking heeft op het ontstaan van renale amyloïdose. Bij slechts 1,7% van de therapietrouwe patiënten ontwikkelde zich proteïnurie; in de groep niettherapietrouwe patiënten was dit percentage 48,9 21. Colchicine wordt goed verdragen. Bij een groot deel van de patiënten treedt weliswaar aanvankelijk diarree op, maar deze is van voorbijgaande aard en is zelden een reden om de therapie te staken22,23. Bronvermelding

Dit artikel is gepubliceerd in Ned Tijdschr Geneeskd. 2008; 152: 887-890. Literatuur


19

Observaties

Eosinofiele fasciitis, het belang van een tijdige herkenning voor de genezing Auteurs J.W.E. Hokken, aios interne geneeskunde*, dr. A.W.L. van den Wall Bake, internist, dr. R.N.J. de Nijs, dr. A.A.A. Westgeest en dr. E.J. Kroot, reumatologen en dr. G. van Lijnschoten, patholoog Samenvatting Eosinofiele fasciitis is een diagnose die vaak pas laat wordt gesteld. De pathogenese is onbekend, maar men vermoedt een immunologisch mechanisme. De kenmerken van deze ontstekingsziekte zijn ondermeer sclerodermieachtige huidverdikking, vooral op de extremiteiten, en eosinofilie. De inwendige organen zijn zelden betrokken. Vroeg in de ziekte is de respons op glucocorticoïden goed, met een verdwijnen van symptomen. Wij beschrijven drie patiënten en willen het belang van tijdige herkenning van de ziekte onderstrepen. Trefwoorden eosinofiele fasciitis, diagnose, sclerodermie

Inleiding

Eosinofiele fasciitis (EF) is een sclerodermieachtig ziektebeeld, gekarakteriseerd door ontsteking en verdikking van de diepe fascie. De ziekte werd voor het eerst beschreven door Shulman in 19741. Sindsdien zijn meer dan 200 ziektegevallen gepubliceerd. Het betreft een zeldzame, inflammatoire ziekte waarvan de oorzaak onbekend is. Wel wordt een pathogenese van auto-immune oorsprong vermoed. De ziekte wordt gekarakteriseerd door verharding van de subcutane fascie, met name aan de extremiteiten, en gaat gepaard met eosinofilie in het perifere bloed. Een ander kenmerk van de ziekte is dat er, behalve de huid, geen organen bij betrokken zijn. In een vroeg stadium is er een goede respons op glucocorticoïden. EF is een diagnose die vaak in tweede instantie gesteld wordt, zo werd eerder in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde geconcludeerd op basis van vier patiëntencasussen2. Het onderwerp heeft echter zo’n groot belang dat wij het hier nogmaals aan de orde stellen. In deze klinische les presenteren wij drie patiënten met EF en bespreken wij het belang van het vroegtijdig onderkennen van het ziektebeeld. Casus

Patiënt A, een 53-jarige vrouw, met in de voorgeschiedenis hypertensie en een hersenstaminfarct, presenteerde zich met sinds zeven maanden bestaande vochtretentie in armen en benen, waarbij diuretica geen succes hadden. Aanvankelijk klaagde zij over moeheid, stijfheid in de handen, een jeukende huid en zwelling van de voeten. Later trad er langzaam een verandering op van de huid aan de extremiteiten en de hals; er bleef vocht achter in de extremiteiten en deze werden pijn-

* thans werkzaam in Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam Correspondentie: [email protected]

20

lijk. De kracht in de handen werd minder. Patiënte werd beperkt in haar bewegingen en had moeite met lopen. Tevens nam haar uithoudingsvermogen af. Volgens de anamnese was het fenomeen van Raynaud aanwezig aan de handen. Er waren geen siccaklachten, koorts, kortademigheid, nachtzweten of gastro-intestinale symptomen. Op het moment van presentatie gebruikte patiënte als medicatie perindopril, carbasalaatcalcium en dipyridamol. Bij lichamelijk onderzoek was de huid van armen, benen en hals pasteus met een ‘peau d’orange’-aspect. De huid van de benen was strakgespannen, pijnlijk bij palpatie en vertoonde een evident ‘non-pitting’ oedeem tot aan de knieën. Er waren geen abnormaal gezwollen lymfklieren, geen aften, eczeem of psoriasislaesies. Er bestond een abductie- en anteflexiebeperking van de schouders en extensiebeperking van de ellebogen. Laboratoriumonderzoek toonde de volgende waarden: bezinking (BSE): 16 mm/uur (referentiewaarden: < 30) ; Hb: 8,0 mmol/l (ref: 7,5 – 10) ; leukocyten: 13,4 × 109/l (ref: 4 – 10) met 50% eosinofielen (ref: < 5%); trombocyten: 441 × 109/l (ref: 150 – 400); en een licht verhoogd lactaatdehydrogenase (LDH)-gehalte: 465 U/l (ref: < 250). De leverenzymwaarden en de serumcreatinineconcentratie waren normaal. In het, met een cristapunctie verkregen, beenmergaspiraat was een verhoogd aantal eosinofiele granulocyten aanwezig. Er werden echter geen morfologisch afwijkende eosinofiele granulocyten of mestcellen aangetoond. Het cristabiopt toonde verder hyperplastisch beenmerg met eosinofilie, geen mastocytose. Er werd een huid-spierfasciebiopsie verricht. Het biopt liet een fasciitisbeeld zien met eosinofiele granulocyten (figuur 1). Deze bevinding bevestigde de diagnose ‘EF’. Patiënte begon met 60 mg prednison per dag. Twee maanden later was het klinische beeld niet verbeterd. Hierop werd naast de prednison begonnen met methotrexaat 10 mg eenmaal per week. Na twee maanden behandeling met methotrexaat in combinatie met Medisch Journaal - jaargang 38 - nummer 1 - 2009

Hokken et al.

Figuur 1. Microscopische afbeelding van de fascie van patiënt A met daarin ontstekingsinfiltraat, bestaande uit plasmacellen, lymfocyten en

eosinofiele granulocyten. Er zijn geen tekenen van een vasculitisbeeld (HE-kleuring; circa 200 × vergroot) ( tekening: mw. M. Kunen).

Figuur 2. (a) Microscopische afbeelding van de fascie van patiënt B, waarin fibrosering is te zien met vooral rond vaten gelegen ge-

mengdcellig ontstekingsinfiltraat. Dit infiltraat bestaat voornamelijk uit lymfocyten en plasmacellen. Rechts boven het midden is een enkele eosinofiele granulocyt zichtbaar. Er zijn geen tekenen van een vasculitisbeeld (HE-kleuring; circa 200 × vergroot); (b) preparaat van dwarsgestreept spierweefsel van patiënt B met tekenen van een ontsteking. De ontsteking van het spierweefsel blijft beperkt tot de oppervlakkige spierlagen. Een enkele spiervezel was necrotisch (HE-kleuring; circa 100 × vergroot) (tekening: mw. M. Kunen).


21

prednison 60 mg trad er langzaam verbetering op in haar functioneren. De huid leek minder stug te worden en het oedemateuze aspect van de huid nam af. Wel persisteerde vooralsnog het peau d’orange-aspect van de huid. Onderzoek van het bloed liet de volgende waarden zien: BSE: 9 mm/uur, C-reactieve proteïne (CRP): 6 mg/l (ref: <6 mg/l); leukocyten: 10,9 × 109/l met 0% eosinofiele granulocyten. Hierop werd besloten het prednisongebruik geleidelijk te staken en de dosis methotrexaat te handhaven. Patiënt B, een 51-jarige vrouw met in de voorgeschiedenis ablatio retinae, een meniscusoperatie en hypertensie, meldde zich met klachten over pijn in het hele lichaam. Deze klachten bestonden sinds acht maanden. Op de voorgrond stonden de spierpijn en een strak ge-

a

voel in de benen en armen met nachtelijke pijn en stijfheid, die de hele dag aanhielden. Ook haar buikhuid voelde anders aan dan zij gewend was. Er was geen sprake van koorts, koude rillingen, kortademigheid, nachtzweten of gastro-intestinale symptomen. Wel waren er siccaklachten. Patiënte was 3 kg afgevallen sinds het ontstaan van de klachten. Haar eetlust was goed. Op het moment van presentatie gebruikte zij als medicatie valsartan-hydrochloorthiazide en paracetamol. Bij lichamelijk onderzoek zagen wij een strakke huid aan de onderarmen, onderbenen en billen. Tevens constateerden wij flexie- en extensiebeperkingen in ellebogen en knieën. Verder zagen wij het fenomeen van Raynaud: koude tenen en verminderde capillaire hervulling. Bij palpatie waren geen lymfklieren te voelen; bovendien had patiënt geen aften, eczeem of psoriasislaesies. Laboratoriumonderzoek toonde een Hb van 8,7 mmol/l, een BSE van 23 mm/uur en een leukocytenconcentratie van 13,9 × 109/l, met 17,5% eosinofiele granulocyten en een negatieve test op antinucleaire antilichamen. Er werd een huid-spier-fasciebiopsie van de rechter kuit verricht. Dit liet een beeld zien dat goed paste bij EF. De ontsteking was voornamelijk actief op het oppervlakkige deel van het dwarsgestreepte spierweefsel (figuur 2). De diagnose ‘EF’ werd gesteld en er werd gestart met 30 mg prednison per dag. Na drie maanden trad onvoldoende verbetering op. Er werd daarom naast de prednison ook met 15 mg methotrexaat per week begonnen. De klachten namen hierop af. Drie maanden later was de flexiebeperking in de knieën aanzienlijk afgenomen, het oedemateuze beeld van de huid was verminderd en het peau-d’orange-aspect was verdwenen. Het aantal eosinofiele granulocyten normaliseerde zich bij verder normale laboratoriumwaarden. Hierop werd besloten de prednisondosering langzaam af te bouwen. Het gebruik van methotrexaat bleef gehandhaafd. Patiënt C, een 58-jarige man met een blanco voorgeschiedenis, presenteerde zich met fors pitting oedeem aan alle extremiteiten dat langer dan tien maanden bestond en met een gewichtstoename van 7 kg. Ook kon hij beide ellebogen niet volledig strekken. Bij lichamelijk onderzoek van het bewegingsapparaat zagen wij forse abductie- en anteflexiebeperkingen van schouders en flexiecontracturen van de ellebogen en in de oksels (figuur 3).

b Figuur 3. Flexiecontractuur in (a) de elleboog en (b) de oksel

bij patiënt C, ontstaan als gevolg van eosinofiele fasciitis.

22

Figuur 4. Afbeelding van armen met het ‘groove-sign’ van een

patiënt met eosinofiele fasciitis.


Hokken et al.

Laboratoriumonderzoek toonde een CRP van 71 mg/l, een normale BSE, lichte eosinofilie van 0,98 × 109/l (ref: <0,5 109/l) en een lichte hypoalbuminemie van 23,7 g/l (ref: 35-50 g/l) met een verder normaal eiwitspectrum. De Borrelia burgdorferi-serologie-uitslag was negatief. Er was geen proteïnurie. Echografie van de nieren liet geen bijzonderheden zien, het leverbiopt geen cirrose. Er was geen aanwijzing voor ‘protein losing gastroenteropathy’ en het buikvetbiopt toonde geen amyloïdose. Er werd een huid-spier-fasciebiopt genomen. Dit liet een diffuus infiltraat van lymfocyten en plasmacellen zien, met daarin nauwelijks eosinofiele granulocyten. Er werden geen aanwijzingen voor een vasculitis gevonden. Op grond van het klinische beeld en het huid-spier-fasciebiopt werd de diagnose ‘EF’ gesteld. Patiënt werd aanvankelijk behandeld met 15 mg prednison per dag, met onvoldoende effect, waarna in de loop van zes maanden de prednisonmedicatie langzaam werd opgehoogd. De oedemen namen heel langzaam af en de contracturen verbeterden maar minimaal.

Beschouwing

Eosinofiele fasciitis is een sclerodermieachtig ziektebeeld. Het verschil met sclerodermie is dat er doorgaans geen andere organen dan de huid bij betrokken zijn. Ook komt het fenomeen van Raynaud vrijwel niet voor bij patiënten met EF. Dit laatste hadden onze eerste twee beschreven patiënten wel. Evenveel mannen als vrouwen krijgen de ziekte en de gemiddelde leeftijd bij presentatie is 47 jaar. Van de ziektegevallen treedt 50% op na zware lichamelijke inspanning3-5. Er worden drie klinische stadia beschreven6. De ziekte begint met een symmetrische zwelling en pijnlijke extremiteiten (stadium 1) en dit gaat gepaard met (non-) pitting oedeem. Hierna volgt een peau d’orangeaspect van de huid (stadium 2) en uiteindelijk een verharding van de huid en het onderliggend bindweefsel (stadium 3). Dit kan gepaard gaan met een beperkte beweeglijkheid van de gewrichten en zelfs met contracturen ten gevolge van huidverharding en sclerose van onderhuids bindweefsel. De voorkeurslocaties zijn onderarmen, benen, handen en voeten, maar vaak

Tabel 1. Overzicht van het vóórkomen van klinische waarnemingen en laboratoriumbevindingen bij eosinofiele fasciitis en de op

eosinofiele fasciitis lijkende aandoeningen.

eosinofiele systemische fascitis sclerodermie

morfea (lokale sclerodermie)

scleroedeem (van Buschke of bij diabetici)

eosinofiel myalgiesyndroom

toxisch oliesyndroom

eosinofilie in serum

++

–

+

–

+

+

gammopathie

polyklonaal IgG

–

–

–

?

?

verhoogde CK-concentratie zelden

–

–

–

zelden

+

hevige myalgieën

–

–

–

+

+

–

betrokkenheid van – + zelden zelden + voornamelijk andere organen pulmonaal raynaud-fenomeen

–

+

–

–

–

+

onderzoek van huidbiopt eosinofiel diffuse, diffuse, normale eosinofiel eosinofiel ontstekings- symmetrische symmetrische epidermis, ontstekings- ontstekings infiltraat in fibrose van fibrose van dermis sterk infiltraat in infiltraat in de subcutis dermis en dermis en verbreed door de subcutis de subcutis en rond de skeletspier skeletspier toename van en rond de en rond de fascie collageen- fascie fascie in een later bundels in een later in een later stadium stadium stadium sclerose sclerose sclerose autoantilichamen – ANA (95%) (anti-Scl-70)

ANA (20-50%) –

– –

symmetrie

+

+

–

–

+ +

sclerodactylie

–

+

–

–

–

spontane remissie + (in 2-5 jaar) – –

+ (Buschke) – (diabetici)

+/ –

blootstelling aan raapzaadolie

–

–

–

–

– +

inname L-tryptofaan

–

–

–

–

+ –

+ (diabetici) + (Buschke)

– –

verband met diabetes mellitus – – – postinfectieus

–

+ = aanwezig; – = afwezig; ++ = verhoogde aanwezigheid; ? = onbekend; +/– = gedeeltelijk, de meeste symptomen verminderen of verdwijnen na een aantal jaar met uitzondering van de patiënten met orgaanbetrokkenheid. Spierspasmen en spierkrampen kunnen nog jaren aanhouden, neuropathie herstelt veelal niet meer en cognitieve disfunctie is veelal progressief in de tijd. CK = creatinekinase; ANA = antinucleaire antistoffen; anti-Scl-70 = anti-DNA-topoisomerase I-antistoffen.


23

zijn ook de hals en de romp aangedaan. Vingers en gelaat worden meestal gespaard. Kenmerkend is ook het ‘groove-sign’ (figuur 4): bij het omhooghouden van de aangedane arm is er een indeuking zichtbaar langs de oppervlakkige venen. In de differentiaaldiagnose staan systemische sclerodermie, gegeneraliseerde morfea, scleroedeem, eosinofiel myalgiesyndroom en toxisch oliesyndroom (tabel 1). Verder dienen ziekten uitgesloten te worden die ook het beeld van een pseudosclerodermie kunnen geven, zoals amyloïdose, porphyria cutanea tarda, fenylketonurie, glycogeenstapelingsziekten, systemische lupus erythematodes, dermatomyositis en paraneoplastische syndromen3 5. Bij laboratoriumonderzoek wordt perifere eosinofilie gezien in 60% van de gevallen van EF. De mate van eosinofilie zou mogelijk correleren met de ziekteactiviteit, al zijn de bewijzen niet erg overtuigend6 7. De BSE kan soms verhoogd zijn. Er is vaak een polyklonale hypergammaglobulinemie. Autoantistoffen zijn vrijwel altijd afwezig en de concentratie creatinekinase is doorgaans normaal, ook bij patiënten die zich presenteren met spierpijnen. EF kan gepaard gaan met een scala aan hematologische afwijkingen, zoals anemie, trombocytopenie, pancytopenie, hemolytische anemie en pernicieuze anemie. Ook komen hematologische maligniteiten significant vaker voor bij EF, zoals de ziekte van Hodgkin, het nonhodgkinlymfoom, acute myeloïde leukemie, multipel myeloom en polycythaemia vera. Het mechanisme hierachter is niet geheel duidelijk. De aanwezigheid van een onderliggende hematologische afwijking lijkt de prognose ongunstig te beïnvloeden3,6,8. Een dergelijk verband zagen wij bij onze patiënten echter niet terug. Voor het stellen van de diagnose ‘EF’ is er voor beeldvormend onderzoek een ondergeschikte rol weggelegd. MRI kan in sommige gevallen enig nut hebben; een verhoogd T2-signaal in de subcutis en diepe fascie helpt bij het stellen van de diagnose en maakt een onderscheid mogelijk tussen de verschillende stadia van de ziekte7,9. Een huid-spier-fasciebiopt is vooralsnog noodzakelijk voor het stellen van de diagnose ‘EF’ en wordt dan ook beschouwd als de gouden standaard3,10. De oorzaak en pathogenese van het ziektebeeld zijn niet geheel duidelijk. In de literatuur wordt het mechanisme beschreven dat mononucleaire cellen in het perifere bloed van patiënten met EF overexpressie laten zien van interferon-γ, interleukine-5 en interleukine-10. Dit leidt mogelijk tot eosinofilie en overproductie van immunoglobuline. Infiltrerende eosinofiele granulocyten degranuleren lokaal, waardoor eiwitten met potente toxische en fibrogene eigenschappen zich in het weefsel opstapelen. Onder invloed van deze vrijgekomen eiwitten produceren dermale fibroblasten grote hoeveelheden collageen en extracellulaire matrixeiwitten. Zo ontstaat de typische verharding van de subcutis die wij zien bij patiënten met EF3,11. Als eventuele oorzaken voor het ontstaan van dit mechanisme worden overmatige lichamelijke inspanning, start van hemodialyse en infectie met B. burgdorferi beschreven. 24

Incidenteel werd een eventuele samenhang met schildklieraandoeningen en zwangerschap gezien12,13. Uit de praktijk blijkt dat de meeste gevallen hier geen verband mee houden. Bij onze patiënten werden deze verbanden niet gevonden. Bij patiënt A en B waren geen aanwijzingen voor een dergelijke infectie en zij werden dan ook niet getest op B. burgdorferi. Behandeling

De behandeling van EF vindt plaats met systemisch toegediende glucocorticoïden, die een anti-inflammatoir effect hebben en op deze manier bijdragen aan het genezingsproces. Een eventuele rol van methotrexaat, hydroxychloroquine, penicillamine of ciclosporine bij de behandeling van EF is controversieel. Incidenteel is de werking beschreven van fototherapie en H2receptorantagonisten3,14. De prognose van EF is onvoorspelbaar. Patiënten die zich in een vroege fase van de ziekte presenteren, reageren doorgaans beter op glucocorticoïden dan patiënten die zich later melden. Het tijdstip van presentatie correleert hier vermoedelijk met het ziektestadium. In stadium 3 lijkt glucocorticoïde monotherapie onvoldoende en dient methotrexaat aan de behandeling toegevoegd te worden. De pa tiënten die goed reageren op de behandeling herstellen volledig binnen 12-36 maanden15, maar ook een recidief van de aandoening na beëindiging van de therapie is beschreven3. Het natuurlijke beloop van de ziekte is gemiddeld 3-5 jaar; van een herstel zonder restverschijnselen is echter niet altijd sprake. Dit geldt zeker voor patiënten die ernstige contracturen hebben gekregen4,6. Conclusie

Als een patiënt zich presenteert met gegeneraliseerd oedeem, dient men eerst de meest gangbare oorzaken zoals hartfalen, nierfalen en veneuze insufficiëntie uit te sluiten. Bij patiënten met onverklaarde oedemen moet men de diagnose ‘EF’ overwegen, zeker als er sprake is van eosinofilie in het perifere bloed. De gouden standaard voor het stellen van de diagnose is het afnemen van een huid-spier-fasciebiopt. In het begin kan EF behandeld worden met systemische toediening van glucocorticoïden. Bij de drie beschreven casussen werd pas in een laat stadium de diagnose ‘EF’ gesteld. Alle drie patiënten werden behandeld met glucocorticoïden, met onvoldoende resultaat, waarna bij de eerste twee patiënten methotrexaat aan de behandeling werd toegevoegd. Hierna trad er een verbetering op van het klinische en biochemische beeld. Bij de derde patiënt kozen wij voor het verhogen van de dosis glucocorticoïden zonder hier een ander middel aan toe te voegen; na een halfjaar behandelen persisteerden de contracturen en oedemen. Dit bevestigt het vermoeden dat de ziekte in een later stadium minder goed reageert op glucocorticoïden. Herkenning van de aandoening in een vroeg stadium is van essentieel belang, omdat een snelle start van de behandeling het genezingsproces gunstig beïnvloedt. Aanvullende immunosuppressieve Medisch Journaal - jaargang 38 - nummer 1 - 2009

Hokken et al.

therapie kort na de start van de behandeling met glucocorticoïden is waarschijnlijk belangrijk, zeker bij de patiëntengroep die niet of onvoldoende reageert op glucocorticoïdemonotherapie. De wetenschappelijke onderbouwing hiervan zou kunnen komen uit studies die op dit moment worden uitgevoerd.


Bronvermelding

Dit artikel is gepubliceerd in Ned Tijdschr Geneeskd 2008; 152: 657-662. Literatuur


25

Observaties

De nurse legt het verband: verpleegkundig spreekuur in Máxima Medisch Centrum Auteur Y.P. Pluijms-Jansen, nurse practitioner polikliniek dermatologie Samenvatting Overvolle spreekuren op de polikliniek dermatologie in Veldhoven leidden tot de behoefte om de zorg voor patiënten met ulcus cruris te verlenen in een verpleegkundig verbandenspreekuur om zo de kwaliteit van zorg te optimaliseren. Doel van dit onderzoek was om na te gaan of het uitvoeren van een verpleegkundig spreekuur voor patiënten met ulcus cruris op een polikliniek dermatologie invloed heeft op de kwaliteit van zorg en wat de implicaties zijn voor de dermatologische poliklinische praktijkvoering. Gegevens werden verzameld via interviews en aantekeningen. Patiënten en professionals oordeelden positief over de kwaliteit van zorg. Geconcludeerd kan worden, dat definitieve implementatie van het verbandenspreekuur wenselijk is. Het bevorderen van patiënttevredenheid, het uitgebreider benutten van verpleegkundige deskundigheid en het ontlast zijn van de dermatoloog kan de kwaliteit van zorg gunstig beïnvloeden. Voor het welslagen van het verbandenspreekuur zijn afspraken over randvoorwaarden, organisatie en kwalificaties van belang. Trefwoorden ulcus cruris, verbandenspreekuur, kwaliteit van zorg

Nederland heeft sinds het einde van de vorige eeuw te maken met een toenemende vraag naar zorg als gevolg van de vergrijzing van de bevolking. De kennis en technologie in de gezondheidszorg worden steeds verfijnder, mensen stellen hogere eisen aan de zorg en worden door de uitgebreide informatie via de media en de toegankelijkheid van informatie op internet steeds mondiger. Deze ontwikkelingen hebben tot gevolg dat de zorgsector nu en in de toekomst behoefte heeft aan goede en goed opgeleide professionals. Dit alles moet passen binnen een kader waarin kostenbeheersing en kostenbesparing centraal staan. Het beroepenveld in de Nederlandse gezondheidszorg is volop in beweging. Dit heeft geleid tot de introductie van nieuwe professionals met een hierbij horende opleiding. De functie van nurse practitioner is in ontwikkeling en op veel plaatsen moet nog verankering in het zorgproces plaatsvinden. Correspondentie: [email protected]

26

Aanleiding

In MMC kennen de poliklinische dermatologische spreekuren grote aantallen patiëntconsulten (gemiddeld 110 per dag in Veldhoven). De zorgvraag voor aan oudere leeftijd gerelateerde aandoeningen zoals het ulcus cruris neemt fors toe. Hierdoor kan het zorgaanbod niet voldoen aan de zorgvraag en raken de spreekuren overvol. Er is geen ruimte in de spreekuurplanning, patiënten kunnen nauwelijks op korte ter-

250

Average

25

Gemiddelde Temperatuur

200

20

150

15

100

10 5

50

Graden Celsius

Inleiding

In dit artikel wordt in beknopte vorm het onderzoek beschreven, dat is uitgevoerd op de polikliniek dermatologie van Máxima Medisch Centrum (MMC) in het kader van de studie Advanced Nursing Practice. Het afstudeerproject betrof het uitvoeren en evalueren van een verpleegkundig spreekuur voor ulcus cruris patiënten, een zogenaamd ‘verbandenspreekuur’ en vond plaats in samenwerking met leermeester F.D.B. Haas, dermatoloog.

Aantal verbanden per maand

In de wintermaanden zijn er meer behandelingen van pa tiënten met ulcera cruris, omdat de patiënten in de zomermaanden een lagere therapietrouw hebben, mogelijk door een oncomfortabel gevoel bij een hogere temperatuur, ten aanzien van het dragen van steunkousen. De problemen hierdoor (oedeem, ulcera) openbaren zich en worden behandeld in de maanden na de zomerperiode. Vanuit wetenschappelijk en zorginhoudelijk standpunt zou het interessant zijn om meer inzicht te krijgen in de invloed van een hogere temperatuur op de therapietrouw ten aanzien van compressie therapie met behulp van therapeutisch elastische kousen.

0

0 1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

Maandnummer

Figuur 1. Grafische weergave van het aantal verbanden per

maand in relatie tot de gemiddelde temperatuur.


Pluijms-Jansen

mijn worden gezien en er is beperkte tijd per consult. Circa 8% van de consulten op de polikliniek dermatologie bestaat uit patiënten die de polikliniek bezoeken voor een beenbehandeling (ulcus cruris en/of ambulante compressietherapie). Dit zijn, afhankelijk van de seizoensinvloeden, gemiddeld tussen de vijf en acht behandelingen per dag (figuur 1). In de situatie zonder verbandenspreekuur bepaalt de dermatoloog bij het eerste consult het type wond en het wondbeleid. Tijdens iedere volgende controle bepaalt de dermatoloog de behandeling die grotendeels door de verpleegkundige wordt uitgevoerd. De verpleegkundige kan niet in een aaneengesloten tijdsperiode zorg verlenen aan een ulcuspatiënt, omdat zij ook assisteert bij de behandeling van overige patiënten van het spreekuur. De patiënten en verpleegkundigen geven aan deze discontinuïteit in zorg en tijd onplezierig te vinden. Daarnaast ontstaat door deze discontinuïteit van verpleegkundige taken een onoverzichtelijke en inefficiënte situatie tijdens het werken op de polikliniek. De vakgroep dermatologie in MMC is zich bewust van het belang van een innovatieve houding gericht op het optimaliseren van de kwaliteit van zorg. Het invoeren van een verpleegkundig spreekuur past in deze strategie. Ulcus cruris

Een ulcus cruris (ofwel ‘open been’) is een wond aan het onderbeen met een slechte of afwezige neiging tot genezing. De wond wordt veroorzaakt door een verstoorde circulatie in het veneuze of arteriële systeem, in de microcirculatie, door een infectie of maligniteit of een combinatie van meerdere van deze factoren. Het ulcus cruris komt veel voor: de prevalentie van actieve en genezen ulcera samen is ongeveer 1%. Bij mensen van 80 jaar of ouder is de prevalentie 4 tot 5 %1. Het aantal ouderen in de bevolking stijgt. Het CBS verwacht dat in Nederland een kwart van de bevolking in 2038 ouder is dan 65 jaar. De incidentie van het ulcus cruris neemt toe door deze vergrijzing van de bevolking en door de toename van de aanwezigheid van risicofactoren voor atherosclerose, zoals roken, obesitas en diabetes mellitus2. De behandeling is onder andere afhankelijk van de oorzaak van de wond en het onderliggend lijden. Behandeling van arteriële ulcera cruris vindt veelal plaats via de polikliniek algemene chirurgie. De meeste ulcera (80%) worden veroorzaakt door veneuze insufficiëntie. Behandeling van veneuze ulcera cruris bestaat uit het behandelen van het onderliggende lijden, lokale behandeling en veelal ambulante compressietherapie. Daarbij horen ook leefstijladviezen zoals het zorgen voor beweging (lopen, beenoefeningen), het dragen van goed passend schoeisel, het zorgen voor gezonde voeding, het vermijden van overgewicht en het proberen te stoppen met roken. Lokale behandeling van de wond zorgt voor het optimaliseren van de condities voor wondgenezing en het verlichten van pijn. Ambulante compressietherapie voegt hieraan vermindering van het oedeem en ondersteuning van de veneuze drainage toe. Als het ulcus is dichtgegroeid, is blijvende compressie nodig om een recidief te voorkomen1,3,4. Medisch Journaal - jaargang 38 - nummer 1 - 2009

Probleemstelling van het onderzoek

In het afstudeerproject werd getracht antwoord te krijgen op de volgende centrale vraag: ‘Heeft het uitvoeren van een verpleegkundig spreekuur voor patiënten met ulcus cruris op een polikliniek dermatologie invloed op de kwaliteit van zorg en wat zijn de implicaties voor de dermatologische poliklinische praktijkvoering?’ Er is gebruik gemaakt van literatuurgegevens, ervaringen van patiënten en professionals om te komen tot een evidence-based besluit over definitieve implementatie van dit verbandenspreekuur. Methoden van onderzoek

Het onderzoek vond plaats in de periode van 1 januari 2007 tot 1 mei 2007 op maandagmiddag. Het totale aantal verbandenspreekuren in de onderzoeksperiode bedroeg veertien. Voor dit kwalitatief beschrijvende onderzoek werd gebruik gemaakt van patiënteninterviews, ervaringen van professionals en aantekeningen. In het onderzoek namen ervaringen van patiënten een belangrijke plaats in. Kwalitatief beschrijvend onderzoek beoogt een goede weergave te geven van datgene wat zich feitelijk in de praktijk heeft afgespeeld. Dit onderzoek kan geen uitspraak doen over verbeteringen die hebben plaatsgevonden door invoering van het verbandenspreekuur. Om de gepercipieerde kwaliteit van zorg te onderzoeken zijn met de patiënten semi-gestructureerde interviews gehouden. Er werd hierbij gebruik gemaakt van een zelfontwikkelde vragenlijst met de dimensies behandeling, deskundigheid, bejegening, informatie en opzet verbandenspreekuur die als relevant werden beschouwd voor de beoordeling van de patiënttevredenheid over de kwaliteit van zorg. Behandeling omvat uitspraken over tevredenheid op vakinhoudelijk gebied zoals wondzorg, wondzorgmaterialen en het beperken van ongemak. Deskundigheid betreft het oordeel over de kennis en vaardigheden van de verpleegkundige en de dermatoloog en eventuele verschillen hiertussen. Bejegening geeft de algemene eisen van menselijk verkeer zoals gezondheidsklachtenbehandeling en communicatie weer. Informatie betreft het verkrijgen van informatie gerelateerd aan de aandoening. De organisatie en randvoorwaarden voor de organisatie van het verbandenspreekuur zijn ondergebracht in de categorie opzet verbandenspreekuur. De theoretische onderbouwing die aan de vragenlijst ten grondslag lag, was de QUOTE-indeling (QUality Of care Through the patient’s Eyes). Een niet bij het onderzoek betrokken verpleegkundige nam de interviews af om het sociaal-wenselijkheidseffect en het Hawthorne-effect (= het gemeten effect is een gevolg van de aandacht die de proefpersoon krijgt en niet van de specifieke werking van de interventiemaatregel) te vermijden. Zorgresultaten zijn gerelateerd aan doeltreffendheid en doelmatigheid van de zorg5. Om de invloed op de kwaliteit van zorg en de dermatologische praktijk van de bij het onderzoek betrokken zorgverleners te peilen, werd in interviews met open vragen naar hun 27

Resultaten

In het huidige onderzoek zijn tijdens de veertien verbandenspreekuren 110 behandelingen uitgevoerd bij 23 patiënten. Van deze patiënten namen zeven personen deel aan de interviews. Alle deelnemers waren vrouw en de gemiddelde leeftijd was 76 jaar (range 63-93 jaar). De uitspraken uit de interviewteksten werden onderverdeeld in de verschillende dimensies voor kwaliteit van zorg (behandeling, deskundigheid, bejegening, informatie en opzet verbandenspreekuur). Uit de analyse van de interviews blijkt een grote mate van homogeniteit in de antwoorden. Alle deelnemers gaven aan tevreden te zijn over de behandeling. Gevraagd naar de wondzorg en de wondzorgmaterialen bleken de deelnemers unaniem tevreden. Door alle deelnemers werd de kennis van de verpleegkundige zeer positief beoordeeld. Er werd zo goed als geen verschil ervaren in de kennis en de vaardigheden van de dermatoloog en de verpleegkundige. Geen van de deelnemers vond de dermatoloog beter. Twee deelnemers gaven aan dat zij niet over de vaardigheden van de dermatoloog konden oordelen, omdat hij niet verbond. De deelnemers voelden zich unaniem serieus genomen. Eén patiënt gaf aan dat zij het idee had dat de verpleegkundige meer tijd had om in te spelen op de klachten van de patiënt dan de dermatoloog. Eén patiënt gaf aan, dat de communicatie met de verpleegkundige makkelijker verliep dan met de dermatoloog, omdat het autoriteitsgevoel anders werd ervaren. In het onderzoek zijn geen negatieve reacties opgetekend, behalve dat voor enkele patiënten het tijdstip (maandag tussen 13.00 en 17.00 uur) niet gunstig was. De betrokken professionals, dermatoloog en nurse practitioner i.o., beschouwden het verbandenspreekuur als een positieve verandering ten aanzien van de kwaliteit en de organisatie van de zorg, omdat het optimaal gebruik leek te maken van de verpleegkundige deskundigheid en het de dermatoloog leek te ontlasten. Verder werden tijdens de onderzoeksperiode 113 nieuwe patiënten gezien door de dermatoloog, tegen 94 in de vier maanden ervoor (figuur 2). Dit had mogelijk een groter aantal kunnen zijn, indien de computersystemen voor afsprakenregistratie tijdig aangepast waren geweest. De 28

vrijgekomen controleplaatsen van ulcuspatienten zijn dientengevolge in het begin van de onderzoeksperiode niet opgevuld met nieuwe patiënten. Discussie

Het begrip kwaliteit van zorg is voor het huidige onderzoek op basis van literatuurstudie8,9,10 geoperationaliseerd aan de hand van dimensies. Het meetbaar maken van de kwaliteit van zorg zorgt ervoor, dat vervolgens het bewaken en verbeteren van deze kwaliteit ook werkelijk uit te voeren is. Uit de literatuur komt een aantal criteria naar voren op basis waarvan de patiënt zich een oordeel vormt over de kwaliteit van zorg: de patiënttevredenheid. Het gaat dan vooral om dienstverlening, toegankelijkheid, betrouwbaarheid en empathie11,12,13. Het oordeel van de patiënt wordt daarnaast beïnvloed door de verhouding tussen de verwachte zorg en de ervaren zorg14,15. Uit literatuurstudie zijn twee evaluaties van verpleegkundige spreekuren voor dermatologische poliklinische zorg bekend. Beide evaluaties constateerden een positief effect op de zorgverlening16,17. De zorgverlening verliep meer effectief en efficiënt, de mate van genezing was beter, de patiënten waren beter geïnformeerd en er was een vermindering van 33% in controles bij de arts. Tevens blijkt uit de literatuur, dat er een sterkere relatie bestaat tussen zorgresultaat en kwalificatieniveau van de verpleegkundigen dan tussen zorgresultaat en taaksubstitutie18. Ten aanzien van deskundigheid in de zorg voor patiënten met ulcus cruris is gevonden, dat verpleegkundigen die een verpleegkundig spreekuur gaan leiden over een aantal specifieke competenties (Doppler-meting, compressietherapie en leefstijlbegeleiding) dienen te beschikken en dat zij deze competenties op peil moeten houden3,4. Met een goed aangelegd compressieverband is ongeveer tweederde van de veneuze ulcera na circa twaalf weken dicht1,4. In deze studie heeft het patiëntenaanbod in de relatief korte onderzoeksperiode het aantal geïnterviewde patiënten bepaald. Om instemmingstendens te voorkomen is tijdens de interviewgesprekken duidelijk aangegeven, dat alle opmerkingen ten aanzien van het verbandenspreekuur welkom waren. Voor het voeren van de interviewgesprekken was op de polikliniek dermatologie niemand aanwezig die was getraind in interviewtechnieken. Indien dit wel zo was geweest, zou er mogelijk een uitgebreider resultaat zijn geweest met betrekking tot de patiënteninterviews. Toch was 12

jan-april 2007

sept-dec 2006

10 Aantal patiënten

ervaringen gevraagd. Aantekeningen van de patiënteninterviewer en de dagboekaantekeningen van de nurse practitioner in opleiding als zorgverlener tijdens de verbandenspreekuren vormden aanvullende schriftelijke informatie. Om de implicaties van het verbandenspreekuur voor de dermatologische poliklinische praktijkvoering te onderzoeken werd het verschil bepaald in aantal nieuwe patiënten door het vergelijken van de frequenties in consulten tijdens de vier maanden voorafgaand aan de periode met het verbandenspreekuur en de vier onderzoeksmaanden. De verkregen onderzoeksgegevens werden gecodeerd door de onderzoeker en, in verband met de objectiviteit, ook door een onafhankelijke persoon en geanalyseerd met behulp van het computerprogramma NVivo2.0.

8 6 4 2 0 1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

Maandagen

Figuur 2. Grafische weergave van het aantal nieuwe patiënten

op maandagmiddag voor en tijdens de pilotperiode.


Pluijms-Jansen

ook al met de informatie die is verkregen uiterst duidelijk, dat het verbandenspreekuur door de patiënten zeer positief is ontvangen. Het is echter mogelijk dat de geïnterviewde patiënten geen juiste weerspiegeling zijn van de gehele doelgroep, door een zekere mate van zelfselectie. Het was wenselijk geweest dat de patiënt de behandelsituatie zonder verbandenspreekuur had ervaren in de maanden november of december 2006 of gedurende de pilotperiode tijdens algemene polikliniekspreekuren op woensdag of donderdag (in verband met controle twee maal per week), omdat daardoor de mogelijkheid ontstond de kwaliteitsaspecten in de situatie met en zonder verbandenspreekuur te kunnen vergelijken. Alleen die mensen die op maandagmiddag aanwezig konden zijn, konden deelnemen aan het onderzoek. Naar verwachting heeft het eventueel select zijn van de groep geen implicaties voor de validiteit van de overige ervaringen met dimensies van kwaliteit van zorg. Het was daarnaast van belang om professionals te bevragen over hun ervaringen met dit spreekuur om zo hun oordeel te kennen ten aanzien van de effectiviteit en de efficiency van het verbandenspreekuur. Het bevragen van patiënten èn professionals is gedaan om de interne validiteit te waarborgen. Conclusie

Ulcus cruris is voor de meeste patiënten een chronische aandoening, met een duidelijke invloed op het dagelijks leven. Uit meerdere onderzoeken6,7,19 blijkt, dat voor veel patiënten pijn, beperkte mobiliteit en het vinden en gebruiken van adequaat schoeisel problemen zijn. De leefstijl (overgewicht, roken, weinig beweging) van veel patiënten beïnvloedt de kans op herhaalde wonden negatief. De poliklinische zorg voor de patiënten is een specifiek onderdeel van de dermatologische praktijk en vraagt gekwalificeerd en getraind personeel1,3,4,19. Door het vergelijken van de literatuur en de onderzoeksresultaten is gebleken, dat aanbevolen en geboden zorg overeenstemmen. Uit de resultaten van dit onderzoek kan geconcludeerd worden dat voortzetting van het verbandenspreekuur en de definitieve implementatie ervan wenselijk is. Het bevorderen van de patiënttevredenheid, het uitgebreider gebruik maken van de verpleegkundige deskundigheid en het ontlast zijn van de dermatoloog kan de kwaliteit van zorg gunstig beïnvloeden. Op basis van de ervaringen van betrokkenen kan aanvullend worden geconcludeerd dat er structurele afspraken moeten worden gemaakt om het spreekuur een plaats te geven in de organisatie. Dat betekent dat kwalificaties, taken en bevoegdheden van de betrokken zorgverleners worden gedefinieerd, dat wordt zorggedragen voor adequate training en scholing van de verpleegkundige zorgverleners en dat het zorgproces inzichtelijk is en ondersteund wordt door protocollen. In een breder verband kunnen de onderzoeksresultaten


interessant zijn in het kader van continuïteit van kwalitatief hoogwaardige zorg in een samenwerkingsverband tussen ziekenhuis en de thuiszorgorganisatie. Literatuur

1. CBO, NVDV. [Richtlijn]. Diagnostiek en behandeling van het ulcus cruris venosum. Alphen aan de Rijn: Van Zuiden Communications B.V.; 2005. 2. Mekkes JR, Loots MAM, Wal AC van der, Bos JC. Causes, investigation and treatment of leg ulceration. Britisch Journal of Dermatology 2003; 148: 388-401. 3. Schotsman E. Het ontwikkelen van een kader voor de competentie in de ulcus cruris-zorg. Verpleegkundig perspectief. 2004-3; 54-64. 4. Tazelaar DJ. Capita selecta. Behandeling van het ulcus cruris venosum. Ned Tijdschr Geneesk 2003; 33: 15761580. 5. Schoot T, Stevens P. Ontwerpen van zorg vanuit verpleegkundig perspectief. Utrecht/Zutphen: ThiemeMeulenhoff 2000. 6. Heinen M, Persoon A, Achterberg T van. Patiënten met een ulcus cruris: een inventarisatie van algemene patiëntkenmerken, patiëntproblemen, zorgbehoefte en knelpunten in de zorgverlening. Onderzoeksrapport, afdeling verplegingswetenschap van het UMC St Radboud Nijmegen in samenwerking met De Nederlandse Hartstichting: 2002. 7. Seppänen S. Self-care activities of venous leg ulcer patients in Finland. EWMA Journal 2007; 1: 5-14. 8. Harteloh, PPM. [Proefschrift] De betekenis van het begrip kwaliteit in de gezondheidszorg. Van intuïtie naar rationele reconstructie. Rotterdam: Erasmus Universiteit Rotterdam 2000. 9. Harteloh, PPM, Casparie, AF Kwaliteit van zorg. Van een zorginhoudelijke behandeling naar een bedrijfskundige aanpak. Utrecht: De Tijdstroom, 1998. 10. Havenaar JM, Heemskerk B, Bisseling EM. Kwaliteit Quo Vadis? De opkomst van de kwaliteitszorg binnen de psy chiatrie. Tijdschrift voor psychiatrie 2002; 2: 95-106. 11. Kersten J. Dossier actueel deel 1. Cultuuromslag nodig. TvZ Tijdschrift voor Verpleegkundigen 2006; 11-12: 12-15. Dossier actueel deel 2. Patiënten over verantwoorde zorg. TvZ Tijdschrift voor Verpleegkundigen 2006; 11-12:16. 12. MMC (Nota fusieziekenhuis Eindhoven-Veldhoven) Gezonde ambities. Stuurgroep fusie, 29 mei 2001. 13. MMC Go4Máx. Organisatieaanpassing in een veranderende markt voor gezondheidszorg. Raad van bestuur, 28 juni 2006. 14. Elderhuis RM, Verkooijen HEC, Jansen GJ, Tiesinga LJ. Empowerment van chronisch zieken. Verpleegkunde 2004; 1: 32-41. 15. Kardol M, Schols J. Cliëntgerichte zorg! Niet echt toch? TvZ Tijdschrift voor Verpleegkundigen 2006; 11-12: 17-21. 16. Gradwell C, Thomas KS, English JSC, Williams HC. A randomized controlled trial of nurse follow-up clinics: do they help patients and do they free up consultant’s time? Britisch Journal of Dermatology 2002; 147: 513-517. 17. Lorimer K. Continuity through best practice: design and implementation of a nurse-led community leg-ulcer service. Canadian Journal of Nursing research 2004; 2: 105-112. 18. Lankshear A, Sheldon T, Maynard A, Smith K. Nursing Challenges: are changes in the nursing role and skill mix improving patient care? University of York: Health Policy Matters; issue 10; July 2005. 19. Heinen M. (Proefschrift) Beyond wound care. Nijmegen: Radboud Universiteit Nijmegen 2007.

29

Beeldspraak

Meer dan één gered? Auteur D.R.A.J. De Munck, longarts Diagnose Een verraderlijke kliniek bij een koolmonoxide-vergiftiging als gevolg van een slecht onderhouden verwarmingstoestel. Trefwoorden koolmonoxide-intoxicatie

Inleiding

In ons ziekenhuis wordt bij een bloedgasanalyse ook het CO-Hb bepaald, in de dagelijkse praktijk bij COPD-patiënten een indicatie voor het rookgedrag, maar zoals blijkt niet altijd correct! Casus

Mevrouw A., geboren in 1939, wordt al meer dan 5 jaar vervolgd i.v.m. een mild COPD. In juni 2007 komt ze op controle en vertelt ze dat het haar niet echt goed gaat. Lichamelijk onderzoek levert weinig nieuws op. Een arteriële bloedgasanalyse toont een licht verlaagde pO2 en een normale pCO2 maar ook een fors verhoogd CO-Hb van 7,9 % (ref. <1,5% voor niet-rokers). Een levendige discussie volgt waarbij patiënte bezweert echt niet meer te roken. Zij rookt al sinds maanden niet meer, sinds ze zich minder goed voelt. Alhoewel er twijfel bestaat omtrent haar rookgewoonte, suggereert de behandelend arts dat er dan iets anders aan de hand moet zijn, een geiser of een kachel die niet goed onderhouden was. De behandeld arts vertelt haar het verhaal van mensen die in een oud aftands caravannetje omkwamen door een CO-intoxicatie, gevolg van een slecht onderhouden geiser. Nijdig verlaat patiënte de spreekkamer; domme dokter! Eind december komt ze wederom op controle, ze ziet er fitter uit en vertelt dat het haar goed gaat, haar medicatie heeft ze zelf verminderd. Uit haar handtas verschijnt een plastic zakje met gruis (figuur 1). ‘Dokter gij geloofde mij niet! Ik rook al bijkans een jaar niet meer! Maar gij had toch gelijk!’ Mevrouw was boos naar huis gegaan, belde twee dagen na het consult de woningbouwvereniging en deed haar beklag. Daags nadien kwamen ze de afvoer van haar Correpondentie: [email protected]

30

keukengeiser poetsen en haalden ze een forse hoeveelheid gruis uit de afvoer, een paar dagen later voelde zij zich herboren! De rest van het complex is intussen ook onderhanden genomen. ‘Dokter, ik voelde mij al langer niet goed, stoppen met roken leverde mij niks op, maar dank u, mijne geiser is gepoetst, ik rook nooit meer, en de buurvrouw voelt zich ook veel beter!’ Commentaar

Alhoewel in onze dagelijkse praktijk een verhoogd CO-Hb meestal past bij persisterend tabaksgebruik is dit niet de enige reden. Slecht onderhouden verwarmingstoestellen en geisers vormen ook in de 21ste eeuw een potentieel gevaar voor een chronische COintoxicatie, zeker bij mensen die in oudere gebouwen wonen waar deze toestellen nog in de leefruimte zijn opgehangen, De kliniek van deze intoxicatie is verraderlijk en zeker niet eenduidig. Moeheid en futloosheid staan op de voorgrond. Patiënte was al gestopt met roken en gezien dat niet hielp moest er iets anders aan de hand zijn. Wat een verhaaltje over kaduke caravannetjes niet al kan teweegbrengen!

Figuur 1.


Onderzoeken

Hypnotherapie, de nieuwe behandeling voor kinderen met chronische buikpijnklachten Auteurs dr. W.E. Tjon A Ten, kinderarts en M. van Bokhoven, hypnotherapeut Samenvatting Medicatie noch dieet interventies hebben effect bij kinderen met functionele buikpijnklachten. Hypnotherapie is in 80 tot 90% wel effectief. Door hypnotherapie wordt een toestand van diepe ontspanning bereikt, waarin men zich kan concentreren. Er is nooit verlies van de eigen wil of het eigen bewustzijn. Sinds een jaar zijn de kinderartsen in het MMC in staat kinderen met functionele buikpijnklachten met hypnotherapie te behandelen. Retrospectief werden de data van de negentien kinderen met functionele buikpijnklachten, die met hypnotherapie werden behandeld, geanalyseerd. Na hypnotherapie had 63% van kinderen geen buikpijn meer en 21% had minder klachten. De auteurs concluderen dat het succespercentage van hypnotherapie bij kinderen met functionele buikpijnklachten hoog is. Trefwoorden hypnotherapie, buikpijnklachten

Inleiding

In 1958 beschreef Apley een groep kinderen met chronische buikpijnklachten, bij wie er geen organische afwijkingen werden gevonden. Hij noemde dit ziektebeeld ‘recurrent abdominal pain (RAP)’ 1. Met de huidige diagnostische methoden zijn wij nog steeds niet in staat om structurele of biochemische oorzaken voor de klachten te vinden. De klachten worden daarom beschouwd als een ‘functionele’ darmafwijking. In een poging de verschillende vormen van functionele buikpijnklachten te standaardiseren, om uniformiteit te creëren en om onderzoek te faciliteren, zijn diverse op symptomen gebaseerde criteria gedefinieerd. De laatste indeling dateert van 2006. Toen werd door het Rome III comité de huidige consensus met betrekking tot functionele aandoeningen bij kinderen samengevat en werden de buikpijnsyndromen onderverdeeld in functionele dyspepsie, irritable bowel syndroom (IBS), functionele buikpijn (FAP) en functioneel buikpijn syndroom (FAPS). Functionele dyspepsie zou bij 3,5 tot 27% van de schoolkinderen voorkomen, IBS bij 6 tot 14% en FAP(S) bij 0 tot 7,5% 2. De diagnose kan volgens het comité worden gesteld op grond van anamnese, afwezigheid van alarmsymptomen en afwijkingen bij het lichamelijk onderzoek. De buikpijnklachten moeten bovendien twee maanden of langer bestaan2,3. Uit onderzoek blijkt dat functionele buikpijnklachten grote gevolgen heeft op het functioneren van de kinderen. Ze functioneren lichamelijk, emotioneel, sociaal en op school minder goed dan leeftijdsgenootjes4-8 en hebben op lange termijn vaker psychiatrische problemen en migraineklachten9,10. Uit diverse meta-analyses blijkt dat noch farmaco therapeutische interventies noch dieetinterventies zoals meer vezels, lactosevrij dieet of probiotica effecCorrespondentie: [email protected]


tief zijn bij de behandeling van functionele buikklachten11,12. Bij volwassenen zijn de effecten van diverse farmacotherapeutische interventies niet eenduidig. Mogelijk hebben maagzuurremmers, prokinetica en tegaserod (een 5-HT4-receptor agonist) een positief effect op de buikpijn klachten13-15. Tegaserod werd onlangs van de markt gehaald wegens cardiovasculaire bijwerkingen. In een recente meta-analyse werd aangetoond dat gedragstherapeutische interventies een positief effect hebben bij kinderen met chronische buikpijnklachten16. Ouders hebben echter vaak moeite te accepteren dat psychosociale factoren van invloed zijn op de klachten van hun kind en weigeren daarom verwijzing naar de psycholoog17. Hypnotherapie gericht op het maagdarmkanaal lijkt voor ouders beter acceptabel aangezien het een methode is om de perceptie van de pijn te beïnvloeden18. De effectiviteit van hypnotherapie bij kinderen met chronische buikpijnklachten werd in diverse studies aangetoond18-22. Het succespercentage van 80 tot 90% is vergelijkbaar met de resultaten bij volwassenen23-26. Sinds één jaar zijn de kinderartsen van het MMC in staat om kinderen met functionele buikpijnklachten hypnotherapie aan te bieden. Retrospectief werden de data van de behandelde kinderen geanalyseerd om na te gaan of het succespercentage bij de door ons behandelde kinderen met functionele buikpijnklachten vergelijkbaar is met de literatuur. Materiaal en methoden

Er waren negentien kinderen met functionele buikpijnklachten de afgelopen maanden behandeld in het MMC door middel van hypnotherapie. De kinderen werden minimaal twee keer en maximaal negen keer gezien door de hypnotherapeut gedurende minimaal drie en maximaal achttien weken. Retrospectief werd 31

gekeken of de kinderen voldeden aan de definitie chronische buikpijnklachten. Ook werd nagegaan welk onderzoek was verricht om organische oorzaken uit te sluiten en wat de resultaten waren na hypnotherapie. Het eindresultaat werd onderverdeeld in de volgende categorieën; geen buikpijnklachten, klachten sterk verbeterd en geen effect. Resultaten

Veertien van de negentien kinderen waren meisjes. De gemiddelde leeftijd van de kinderen was elf jaar (SD: twee jaar) Het merendeel van de kinderen klaagden over buikpijn gelokaliseerd rondom de navel (tabel 1). Slechts één kind had korter dan twee maanden buikpijnklachten. Aangezien organische oorzaken waren uitgesloten werd toch besloten haar aan te melden voor hypnotherapie. Ter uitsluiting van organische oorzaken van de buikpijnklachten werd bij alle kinderen laboratorium onderzoek verricht (tabel 2). Door het gebrek aan een protocol werd steeds een ander palet van onderzoekingen gedaan. Bij twee kinderen waren er sensibilisaties voor diverse voedingsmiddelen. Eliminatie van deze voedingsmiddelen leidde niet tot een vermindering van de buikpijnklachten. Een kind had 50 leukocyten in het urinesediment. De urinekweek leverde geen afwijkingen op. Bij twee kinderen werd bij parasitologisch onderzoek Dientamoeba fragilis in de feces gevonden. Deze werd behandeld en de controle van de feces was negatief; echter de buikpijn persisteerde. Tabel 1. Buikpijnklachten onderzochte groep (N = 19).

Pijnklachten N Bovenbuik 3 Rondom navel 14 Hoofdpijn + pijn rondom de navel 1 Encopresis + pijn rondom de navel 1 Duur buikpijnklachten > 2 maanden 18 Tabel 2. Uitgevoerd onderzoek ter uitsluiting organische oor-

zaken.

N Volledig bloedbeeld 16 Transglutaminase 12 Nierfuncties 7 Leverfuncties 10 Amylase 2 IgE Rast voedsel 12 Urine sediment 14 Feces parasitologie 13 Feces Helicobacter 2 Feces Calprotectine 6

Afwijkende Uitslagen

2 1 2

Tabel 3. Resultaten na hypnotherapie.

Buikpijn na hypnotherapie

N (%)

Geen 12 (63) Sterk verbeterd 4 (21) Geen effect 3 (16)

32

Van de negentien kinderen had 63% van de kinderen geen buikpijnklachten meer na hypnotherapie (tabel 3). Bij 21% waren de klachten sterk verbeterd en bij 16% had hypnotherapie geen effect. Bij twee van de drie kinderen waarbij hypnotherapie geen effect had, werd een ander traject van hulpverlening gestart. Een oudere jongen werd verwezen naar de kinderpsychiatrie en bij de ander besloot moeder zelf in therapie te gaan. Discussie

De resultaten van de met hypnotherapie behandelde kinderen met chronische buikpijnklachten in het MMC zijn vergelijkbaar met die uit de literatuur. Vlieger18 toonde aan dat na drie maanden 59% van de met hypnotherapie behandelde kinderen klachtenvrij waren. Van de met standaard medische therapie, bestaande uit educatie, dieet interventie (meer vezels) en indien nodig pijnmedicatie of maagzuurremmers, behandelde kinderen bedroeg het succespercentage 12%. Het effect van hypnotherapie persisteerde na het stoppen van de behandeling. Na één jaar waren 85% van de met hypnotherapie behandelde kinderen klachtenvrij versus 25% van de met standaard medische therapie behandelde kinderen. Dezelfde succespercentages werden in andere studies bij kinderen gevonden19-22. Hypnose wordt beschreven als een toestand van diepe ontspanning waarin men zich sterk kan concentreren. Er is nooit een verlies van de eigen wil of het eigen bewustzijn. Bij kinderen wordt het omschreven als een vorm van gerichte aandacht, waarbij de kinderen hun darmen visualiseren, waardoor ze de pijn leren kennen en in staat zijn om ermee om te gaan. Men gaat ervan uit dat niet de hypnose persé een positief effect heeft, maar dat het een middel is om interventies te doen die therapeutisch werken27. Hoe hypnotherapie werkt is niet geheel duidelijk. Onderzoek naar de etiologie van de functionele buikpijnklachten, welke voornamelijk bij volwassenen werd verricht, toont aan dat de klachten ontstaan door een combinatie van viscerale overgevoeligheid, veranderde darmmotiliteit, psychologische factoren en veranderingen in het centrale zenuwstelsel. Door middel van de Barostatmethode werd bij kinderen met buikpijnklachten aangetoond, dat zij vergeleken met controles rectale pijn aangaven bij een beduidend lagere druk van de Barostatballon28. Mogelijk wordt de viscerale overgevoeligheid veroorzaakt door mucosale ontstekingsprocessen zoals bij infecties en voedselallergieën. In de mucosa van het ileum en rectosigmoïd van patiënten met IBS bleek er een toename te zijn van enolase, substantie P, serotonine bevattende neuronen en geactiveerde mestcellen29,30. Ook is er een verandering in de centrale perceptie van pijn. Bij volwassenen werd door middel van PET-(Positron emissie tomografie) scan aangetoond dat patiënten met IBS tijdens onderzoek met de Barostat een verminderde activiteit vertonen in het hypothalame gebied31,32. Mogelijk is dit een gevolg van traumatische gebeurtenissen in het verleden, aangezien uit diverse studies blijkt dat volwassenen met functionele buikpijnklachten vaker mishandeld of verwaarloosd zijn of een ouder Medisch Journaal - jaargang 38 - nummer 1 - 2009

Tjon A Ten et al.

hebben verloren33,34. In twee studies werd aangetoond door middel van Barostatstudies dat hypnotherapie de rectale gevoeligheid verminderde35,36. Deze bevinding werd in andere studies niet gereproduceerd25,37. Ondanks het gebrek aan wetenschappelijke onderbouwing van de effecten van hypnotherapie is het succespercentage bij kinderen met functionele buikpijnklachten zeer hoog. Meer onderzoek is nodig. Het is echter duidelijk dat hypnotherapie een goede therapeutische optie is voor kinderen met functionele buikpijnklachten. Literatuur

1. Apley J, Naish N. Recurrent abdominal pains: a field survey of 1000 school children. Arch Dis Child 1958; 33: 165-170. 2. Rasquin A, Di Lorenzo C, Forbes D, et al. Childhood functional gastrointestinal disorders: child/adolescent. Gastroenterology 2006; 130: 1527-1537. 3. Di Lorenzo C, Colletti RB, Lehmann HP, et al. Chronic abdominal pain in children: a clinical report of the AAP en NASPGHAN. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005; 40: 245248. 4. Varni JW, Lane MM, Burwinkle TM, et al. Health-related quality of life in pediatric patients with irritable bowel syndrome: a comparative analysis. J Dev Behav Pediatr 2006; 27: 451-8. 5. Frank L, Kleinman L, Rentz A, Ciesla G, Kim JJ, Zacker C. Health-related quality of life associated with irritable bowel syndrome:comparison with other chronic diseases. Clin Ther 2002; 24: 675-689. 6. Walker LS, Smith CA, Garber J, Claar RL. Appraisal and coping with daily stressors by pediatric patients with chronic abdominal pain. J Pediatr Psychol 2007; 32: 206-216. 7. Kaminsky L, Robertson M, Dewey D. Psychological correlates of depression in children with recurrent abdominal pain. J Pediatr Psychol 2006; 31: 956-966. 8. Di Lorenzo C, Colletti RB, Lehmann HP, et al. Chronic Abdominal Pain In Children: a Technical Report of the AAP and NASPGHAN. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005; 40: 249-261. 9. Khan S, Campo J, Bridge JA, Chiappetta LC, Wald A, di Lorenzo C. Long-term outcome of functional childhood constipation. Dig Dis Sci 2007; 52: 64-69. 10. Campo JV, Di Lorenzo C, Chiappetta L, et al. Adult outcomes of pediatric recurrent abdominal pain: do they just grow out of it? Pediatrics 2001; 108. 11. Huertas-Ceballos A, Logan S, Bennett C, Macarthur C. Pharmacological interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable bowel syndrome (IBS) in childhood. Cochrane Database Syst Rev 2008; (1): CD003017. 12. Huertas-Ceballos A, Logan S, Bennett C, Macarthur C. Dietary interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable bowel syndrome (IBS) in childhood. Cochrane Database Syst Rev 2008; (1): CD003019. 13. Suzuki H, Nishizawa T, Hibi T. Therapeutic strategies for functional dyspepsia and the introduction of the Rome III classification. J Gastroenterol 2006; 41: 513-523. 14. Moayyedi P, Soo S, Deeks J, Delaney B, Innes M, Forman D. Pharmacological interventions for non-ulcer dyspepsia. Cochrane Database Syst Rev 2006; (4): CD001960. 15. Chitkara DK, Di Lorenzo C. Pharmacotherapy for functio nal gastrointestinal disorders in children. Curr Opin Pharmacol 2006; 6: 536-540. 16. Huertas-Ceballos A, Logan S, Bennett C, Macarthur C. Psychosocial interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable bowel syndrome (IBS) in childhood. Cochrane Database Syst Rev 2008; (1): CD003014. 17. Lindley KJ, Glaser D, Milla PJ. Consumerism in healthcare can be detrimental to child health: lessons from children with functional abdominal pain. Arch Dis Child 2005; 90: 335-337.


18. Vlieger AM, Menko-Frankenhuis C, Wolfkamp SCS, Tromp E, Benninga A. Hypnotherapy for children with functional abdominal pain or irritable bowel syndrome: a randomized controlled trial. Gastroenterology 2007; 133: 1430-1436. 19. Anbar RD. Self-hypnosis for the treatment of functional abdominal pain in childhood. Clin Pediatr (Phila) 2001; 40: 447-451. 20. Ball TM, Shapiro DE, Monheim CJ, Weydert JA. A pilot study of the use of guided imagery for the treatment of recurrent abdominal pain in children. Clin Pediatr (Phila) 2003; 42: 527-532. 21. Youssef NN, Rosh JR, Loughran M, et al. Treatment of functional abdominal pain in childhood with cognitive behavioral strategies. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2004; 39: 192-196. 22. Weydert JA, Shapiro DE, Acra SA, Monheim CJ, Chambers AS, Ball TM. Evaluation of guided imagery as treatment for recurrent abdominal pain in children: a randomized controlled trial. BMC Pediatr 2006; 6: 29. 23. Whorwell PJ, Prior A, Faragher EB. Controlled trial of hypnotherapy in the treatment of severe refractory irritablebowel syndrome. Lancet 1984; 2: 1232-1234. 24. Forbes A, MacAuley S, Chiotakakou-Faliakou E. Hypnotherapy and therapeutic audiotape: effective in previously unsuccessfully treated irritable bowel syndrome? Int J Colorectal Dis 2000; 15: 328-334. 25. Palsson OS, Turner MJ, Johnson DA, Burnett CK, Whitehead WE. Hypnosis treatment for severe irritable bowel syndrome: investigation of mechanism and effects on symptoms. Dig Dis Sci 2002; 47: 2605-2614. 26. Gonsalkorale WM, Miller V, Afzal A, Whorwell PJ. Long term benefits of hypnotherapy for irritable bowel syndrome. Gut 2003; 52: 1623-1629. 27. Gonsalkorale WM, Whorwell PJ. Hypnotherapy in the treatment of irritable bowel syndrome. Eur J Gastroenterol Hepatol 2005; 17: 15-20. 28. Faure C, Wieckowska A. Somatic referral of visceral sensations and rectal sensory threshold for pain in children with functional gastrointestinal disorders. J Pediatr 2007; 150: 66-71. 29. Barbara G, Stanghellini V, De Giorgio R, et al. Activated mast cells in proximity to colonic nerves correlate with abdominal pain in irritable bowel syndrome. Gastroenterology 2004; 126: 693-702. 30. Barau E, Dupont C. Modifications of intestinal perme ability during food provocation procedures in pediatric irritable bowel syndrome. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1990; 11: 72-77. 31. Naliboff BD, Berman S, Suyenobu B, et al. Longitudinal change in perceptual and brain activation response to visceral stimuli in irritable bowel syndrome patients. Gastroenterology 2006; 131: 352-365. 32. Mertz H, Morgan V, Tanner G, et al. Regional cerebral activation in irritable bowel syndrome and control subjects with painful and nonpainful rectal distention. Gastroenterology 2000; 118: 842-848. 33. Hill O. Some psychiatric non-sequelae of childhood bereavement. Br J Psychiatry 1970; 116: 679-680. 34. Robinson JO, Alvarez JH, Dodge JA. Life events and family history in children with recurrent abdominal pain. J Psychosom Res 190; 34: 171-181. 35. Lea R, Houghton LA, Calvert EL, et al. Gut-focused hypno therapy normalizes disordered rectal sensitivity in patients with irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther 2003; 17: 635-642. 36. Prior A, Colgan SM, Whorwell PJ. Changes in rectal sensitivity after hypnotherapy in patients with irritable bowel syndrome. Gut 1990; 31: 896-898. 37. Simrén M, Ringström G, Björnsson ES, Abrahamsson H. Treatment with hypnotherapy reduces the sensory and motor component of the gastrocolonic response in irritable bowel syndrome. Psychosom Med 2004; 66: 233-238.

33

Onderzoeken

Toepassing van de Indiana-pouch-urinedeviatie Korte- en lange-termijnresultaten in Máxima Medisch Centrum te Veldhoven Auteurs J.H. van Dijk, anios urologie, E.M. Nanlohy-Manuhutu en P.F.C.M. Braam, urologen Samenvatting In de periode 1992-2007 is bij 71 patiënten in Máxima Medisch Centrum te Veldhoven een Indiana-pouchurinedeviatie geconstrueerd. Alle operaties zijn uitgevoerd door een enkele uroloog. Van deze patiëntengroep hebben wij door middel van een retrospectieve studie de postoperatieve complicaties en reoperaties onderzocht en beschreven. Deze resultaten zijn vergeleken met die van de acht grootste gepubliceerde Indianapouchstudies. Onze lange-termijnresultaten zijn gelijkwaardig aan die zoals beschreven in de literatuur. De Indiana-pouch geldt voor ons daarom nog steeds als een goede optie in geval deviatie van de urinewegen noodzakelijk is. Trefwoorden urinedeviatie, cystectomie, blaas, follow-upstudie, continentie

Inleiding

Materiaal en methoden

Voor patiënten bij wie een urinedeviatie noodzakelijk is, zijn er heden ten dage verschillende methoden beschikbaar. Het incontinentstoma, zoals beschreven door Bricker, is de methode die het meest wordt gebruikt en die lange tijd is beschouwd als de gouden standaard1. Echter, het risico van nierschade tezamen met het negatieve lichaamsbeeld dat patiënten soms ervaren als gevolg van het extern aangebrachte opvangmateriaal heeft geleid tot ontwikkeling van continente urinedeviaties en blaasvervangende reconstructies2,3. De ideale vorm van urinedeviatie vervult dezelfde functies als een normale blaas: een reservoir met groot volume en een hoge compliantie, afwezigheid van reflux, relatieve nonabsorptie en volledige continentie. Dit geeft de meeste kans op een goede kwaliteit van leven en een langdurig behoud van de nierfunctie. De Indiana-pouch-urinedeviatie is een operatietechniek waarbij het ileocaecale segment en het colon ascendens worden gebruikt om een continent reservoir te creëren met een katheteriseerbaar stoma4. Deze operatie wordt sinds 1992 uitgevoerd in Máxima Medisch Centrum te Veldhoven. Alle operaties worden uitgevoerd door een enkele uroloog. Omdat wij benieuwd waren of onze korte- en langetermijnresultaten te vergelijken zijn met de literatuur, verrichtten we een retrospectief statusonderzoek. In dit artikel beschrijven wij de complicaties die wij de eerste maand na aanleg van de Indianapouch-urinedeviatie zijn tegengekomen en onze lange-termijnresultaten van de operatietechniek. Tevens hebben wij onze resultaten uitgezet tegen die van de acht grootste gepubliceerde studies.

Tussen 1992 en 2007 hebben 71 zorgvuldig geselecteerde patiënten een gemodificeerde Indiana-pouchurinedeviatie ondergaan. De operatie-indicatie werd gesteld door een uroloog. Contra-indicaties voor het aanleggen van een Indiana-pouch waren: - verminderde algehele conditie, - ernstige nierfunctiestoornissen, - mentaal of lichamelijk onvermogen om zelf te katheteriseren via de buik, - bezwaar van de patiënt en - darmchirurgie in de voorgeschiedenis, waardoor een verminderde beschikbaarheid van de darm. Van alle patiënten noteerden wij in dit retrospectieve onderzoek: leeftijd, geslacht, operatie-indicatie, duur van follow-up, vroege postoperatieve complicaties (<1 maand na operatie) en late complicaties (>1 maand postoperatief), indicatie van reviserende operaties, laboratoriumwaarden en beeldvorming van de hoge urinewegen (computertomografie, intraveneus pyelogram of echo nieren), en eventuele datum en oorzaak van overlijden. Als einde van de follow-up gold de datum van het meest recente bezoek aan de uroloog of stomaverpleegkundige, de datum van ‘undiversion’ of de datum van overlijden. Continentie werd gedefinieerd als het vermogen ten minste vier uur tussen twee opeenvolgende katheterisaties droog te blijven. In geval van stomastenose had een patiënt zodanig moeite met het katheteriseren dat de klacht gepaard ging met EHBObezoek en/of reviserende operaties. Om het effect van de Indiana-pouch op de nierfunctie bij benadering te evalueren, werd het laatst bepaalde preoperatieve creatinine uitgezet tegen het meest recentelijk bepaalde creatinine.


34


Van Dijk et al.

Preoperatieve zorg Alle patiënten kregen preoperatief een uitgebreide instructie over de Indiana-pouch door een gespecialiseerde stomaverpleegkundige. Twee dagen voor de operatie wordt de patiënt in het ziekenhuis opgenomen voor mechanische en antibiotische darmvoorbereiding. Chirurgische techniek Na de cystectomie, al dan niet in combinatie met prostatectomie of hysterectomie, werd het paracolische peritoneum geopend en het gehele colon ascendens gemobiliseerd. Het terminale ileum werd 7-10 cm proximaal van de ileocaecale klep doorgenomen met behulp van gastrointestinale anastomoseapparatuur (GIA). Na doorneming van het colon transversum, op ongeveer 10 cm na de flexura coli dextra, werd reanastomosering van het terminale ileum aan het colon transversum verricht volgens de ‘side to side’techniek. Het geïsoleerde colonsegment werd aan de antimesenteriale zijde over de gehele lengte geopend. Na appendectomie werd het appendixstompje ingehecht. Het terminale ileum werd met behulp van GIAapparatuur over een Ch12-Foley-katheter versmald. Vervolgens werd de linker ureter onder de arteria mesenterica inferior en het sigmoïd door naar rechts verplaatst. De tenia omentalis werd op twee plaatsen over 3 cm geïncideerd en implantatie van beide ureters vond plaats volgens het antirefluxmechanisme zoals beschreven door Goodwin5. De uretersplints werden via een aparte insteekopening in de pouch uitgeleid, waarna de steekopeningen werden overhecht. Hierna werd de ileocaecale klep met behulp van enkele hechtingen vernauwd. De pouch werd gesloten volgens de techniek van Heineke-Mikulicz. Tijdens de operatie werd de pouch gevuld met water om de continentie te testen. De navel en de fascia rectalis worden geopend via een dwarse incisie. De afvoerende ileumlis werd door deze opening in de buikwand geleid en zonodig nog iets ingekort. Als laatste werd het terminale ileum in de navel als een klein stoma ingehecht. Vanaf 2000 werd onze techniek iets gewijzigd en vergrootten wij de pouch standaard met een ileum-patch, bestaande uit 10 cm gedetubulariseerd ileum.

Postoperatieve zorg Twee weken na de operatie werden stentograms gemaakt, door contrastvloeistof in de ureterkatheters te injecteren. Bij uitblijven van extravasatie van contrastvloeistof rond de ureter-colon anastomosen werden de ureter-stents separaat verwijderd, met één dag interval. Een week later volgde heropname en verwijdering van de pouch-katheter, waarna de patiënt instructies kreeg voor intermitterende zelfkatheterisatie. De follow-up bestond uit zesmaandelijkse controle van creatinine, elektrolyten (natrium, kalium, chloride), vitamine B12, bicarbonaat en bloedbeeld, jaarlijkse beeldvorming van de hoge urinewegen middels een echografie van de nieren of intraveneus pyelogram en jaarlijkse flexibele endoscopie van de pouch. Indien er om klinische redenen (flankpijn, recidiverende pyelonefritis) aan reflux werd gedacht, werd analyse verricht met een pouchogram. Resultaten

In de periode 1992-2007 ondergingen 71 patiënten een Indiana-pouch-urinedeviatie in Máxima Medisch Centrum te Veldhoven. Complete informatie was beschikbaar van 68 patiënten. Van drie patiënten die meer dan tien jaar geleden waren overleden, was de film met de data niet meer voorhanden; zij vallen daarom buiten de studie. De patiëntenomschrijving staat vermeld in tabel 1. Ook de verschillende indicaties voor de Indiana-pouch-urinedeviatie staan hierin beschreven. De gemiddelde leeftijd ten tijde van de Indiana-pouchurinedeviatie was 58,7 jaar. De gemiddelde follow-up duur was 58 maanden, met een bereik van vijf tot 180 maanden. Korte-termijnresultaten In de postoperatieve periode, dat wil zeggen, de eerste maand na de operatie, werden 28 patiënten (41,1%) geconfronteerd met een complicatie. De vroege complicaties staan vermeld in tabel 2. Eén patiënt overleed enkele dagen na de operatie aan een peritonitis en sepsis, als gevolg van een lekkage van de ileumcolonanastomose. Eén patiënt ontwikkelde peroperatief een ischemisch cerebrovasculair accident, door een stenose van de arteria carotis. Eén patiënt kreeg enige dagen

Tabel 1. Patiëntenomschrijving Indiana-pouch-urinedeviatie, Máxima Medisch Centrum te Veldhoven (1992-2007).

Patiëntenkarakteristieken

Overleden

Oorzaak overlijden

Leeftijd in jaren (gemiddelde, bereik)

58,7 (37-76)

Progressie

Geslacht m:v

43:25

Hart- en vaatziekten 2

Duur follow-up in maanden

58 (5-180)

Complicatie 1

Indicatie

Urotheelcelcarcinoom blaas 48 18 Sarcomateuze tumor blaas 2 1 Interstitiële cystitis 10 0 Neurogene blaas 3 0 Prostaatkanker 2 1 Niet-urologische maligniteit 1 1 Bricker-problemen 2 0


17

Andere oorzaak 1

35

na de operatie een longembolie, waarvan hij volledig herstelde. Tien patiënten (14,7%) ontwikkelden een infectie, van wie zeven op basis van een abces van het wondgebied, één op basis van pouchlekkage en één op basis van naadlekkage van de ileumcolonanastomose. Eén pa tiënt had langdurig koorts zonder aanwijsbare oorzaak. Van de pouch-gerelateerde problemen die ontstonden, was de meest voorkomende postoperatieve lekkage van de naden van de pouch of van de ureterocaecale anastomose (4/68). Bij drie patiënten konden de ureterkatheters vier weken na de operatie alsnog worden verwijderd. Geen van de patiënten ontwikkelde de eerste dertig dagen na de operatie een stomastenose. Twee patiënten maakten een langdurige paralytische ileus (meer dan zeven dagen) door, met als gevolg iets langere ziekenhuisopname. Bij negen patiënten (13,2%) was een reviserende operatie geïndiceerd. Eén patiënt onderging een relaparotomie vanwege lekkage van de ileumcolonanastomose. Bij twee patiënten werd onder spinale anesthesie drainage van een abces verricht. Een traumatische katheterisatie veroorzaakte bij één patiënte een perforatie van de pouch, die operatief moest worden overhecht. Dislocatie van een ureter-stent leidde bij één patiënt tot lekkage ter plaatse van de ureteranastomose, koorts en nierinsufficiëntie. Onder spinale verdoving werd het vocht in de buik gedraineerd en werd een ureter-stent teruggeplaatst, waarna de nierfunctie zich herstelde. Drie patiënten moesten in verband met een wonddehiscentie binnen een week opnieuw worden geopereerd. Een van deze drie patiënten had reeds eerder een grote buikoperatie ondergaan, bij de andere twee patiënten werd de Indiana-pouchoperatie gecombineerd met respectievelijk een nefrectomie en excisie van een Meckeldivertikel. Ingehecht omentum in de buikwand leidde bij één patiënt tot langdurige vochtproductie, die na opnieuw sluiten van de buikwand volledig verdween.

Lange-termijnresultaten Complicaties en reoperaties. Van de 67 patiënten hadden er 39 (58,2%) complicaties op lange termijn. Verscheidene patiënten hadden meer dan één complicatie. Reoperaties werden verricht bij 33 patiënten (49,3%). Achttien patiënten (26,9%) ondergingen meer dan één reviserende operatie. De lange-termijnresultaten staan vermeld in tabel 3. Van deze groep van 39 patiënten had het merendeel (23/39 patiënten; 59%) problemen met de afvoerende ileumlis. Het grootste deel van deze groep patiënten had te kampen met een stomastenose (14/23). Een kleinere groep (8/23) had incontinentieproblemen. Eén patiënt ontwikkelde in de loop der jaren zowel een stomastenose als insufficiëntie van de ileocaecale klep. Andere, iets vaker voorkomende complicaties waren parastomale hernia’s (9%) en littekenbreuken (11,9%). Vijf patiënten (7,5%) ontwikkelden een -enkelzijdige- obstructie van de ureter-pouch-anastomose. Acht patiënten (11,9%) ontwikkelden darmproblemen: bij één patiënt werd een laparotomie verricht vanwege een strengileus; drie patiënten werden klinisch maar conservatief behandeld in verband met een subileus; bij twee patiënten volgden perioden van obstipatie en diarree elkaar op in afwezigheid van darmledigingstoornissen; bij één patiënt werd galzuurdiarree vastgesteld; bij één patiënt die steeds klaagde over darmkrampen werd bij obductie een ischemisch obstructief ileumsegment van 20 cm aangetroffen. Cholecystolithiase kwam zelden voor; twee patiënten hadden preëxistent galsteenlijden en in de follow-up bleken vier patiënten galstenen te hebben ontwikkeld. Twee patiënten ontwikkelden in de respectievelijk 112 en 75 maanden follow-up zowel galstenen als stenen in de pouch. Niemand had preëxistente urolithiase. Urolithiase kwam na de operatie bij zes patiënten voor, bij allen in de vorm van één of meer recidiverende concrementen in de pouch. Bij één van hen werd tevens een niersteen vastgesteld.

Tabel 2. Complicaties binnen dertig dagen na Indiana-pouch-

Tabel 3. Complicaties vanaf dertig dagen na Indiana-pouch-

Vroege complicaties

Late complicaties

urinedeviatie.

Aantal

Reoperatie

10

3

Incontinentie 1

0

Stomastenose 0

0

Darmproblemen 2

0

Mucusretentie 1

0

Ureterobstructie 1

0

Reflux 0

0

Parastomale hernia 0

0

Pouch-lekkage 4

1

Nabloeding 1

0

Wonddehiscentie 3

3

Darmnaadlekkage 2

2

Anders 3 Totaal

Infectie/abces

36

28

urinedeviatie.

Aantal

Reoperatie

0

Infectie/abces Incontinentie Stomastenose Mucusretentie Ureterobstructie Reflux Pouch-lekkage Parastomale hernia Littekenbreuk Adenomen blaas Cholelithiase Pouch-stenen Darmproblemen Hyperchloremische acidose Anemie door vitamine B12- deficiëntie

11 9 15 2 5 2 0 6 8 2 4 6 8 1 2

4 6 15 0 5 2 0 6 8 2 0 5 1 0 0

9

Totaal

81

54


Van Dijk et al.

Eén patiënte ontwikkelde zes weken na de operatie een metabole acidose op basis van een verhoogde ammoniakconcentratie en hyperchloremie, waarvoor zij succesvol behandeld werd met natriumbicarbonaat. Nierfunctie Het gemiddelde preoperatieve creatininegehalte was 90 µmol/l (bereik 36-175 µmol/l). Het gemiddelde creatinine aan het eind van de periode van follow-up was 97 µmol/l (bereik 41-347 µmol/l). Bij veertig patiënten (59,7%) was het creatinine aan het eind van de periode van de follow-up gedaald ten opzichte van het preoperatieve creatinine. Van de vier patiënten met een creatininestijging >50 µmol/l hadden er drie metastasen op afstand en ondergingen zij tot vlak voor hun overlijden chemotherapie. Bovendien hadden deze drie patiënten vóór de urinedeviatie allen uni- of bilaterale hydronefrose op basis van een ruimte-innemend proces van de blaas. De vierde patiënt had preëxistente renovasculaire hypertensie met nierfunctieverlies. Tien patiënten ondergingen vóór, tijdens of na de urinedeviatie een nefrectomie om niet-pouch-gerela teerde redenen: urotheelcelcarcinoom ter plaatse van pyelum of ureter; niercelcarcinoom; obstructie van de hoge urinewegen door klierpakketten of primaire blaastumor, leidend tot nierfunctieverlies. Pouchgerelateerde problemen leidden bij vier patiënten tot nefrectomie. Bij drie patiënten leidde een stenose van de ureter tot nierfunctieverlies, bij één patiënt bleek reflux de oorzaak. Oncologische resultaten Van de 48 patiënten die een radicale cystectomie met Indiana-pouch-urinedeviatie ondergingen in verband met urotheelcelcarcinoom van de blaas, was 66,7% (32/48) nog in leven na een gemiddelde follow-up van 42 maanden. Bij vier patiënten was de cystectomie met Indianapouch-urinedeviatie palliatief in opzet. In verband met aanhoudende hematurie en frequencyklachten is bij deze patiënten gekozen voor cystectomie. Deze patiënten (o.a. een naaktrecreant) verkozen allen de Indiana-pouch boven de urinedeviatie volgens Bricker. Bij achttien patiënten ontstonden metastasen op afstand. Bij vier patiënten ontstond tevens een lokaal recidief. Bij drie van de patiënten bij wie een lokaal recidief ontstond, was de opzet van de operatie curatief maar bleek het resectievlak niet vrij (pT3, één patiënt) of bleek een lymfekliermetastase aanwezig (pN1, twee patiënten). Veertien patiënten overleden aan progressie van de ziekte, na een gemiddelde overlevingsduur van 17,6 maanden. Twee patiënten overleden door een niet-oncologische oorzaak. Eén patiënte onderging een cystectomie in verband met een peritoneaal gelokaliseerde metastase van mammacarcinoom met doorgroei tot in de blaas. Vier jaar na de operatie overleed zij aan uitgebreide metastasering van mammacarcinoom. Van de twee patiënten die in verband met een sarcomateuze tumor in de blaas werden geopereerd, bleek bij één patiënt het resectievlak niet vrij (pT3N1). Deze patiënt overleed zeven maanden na de operatie aan metastasen. De patiënt bij wie de sarcomateuze tumor Medisch Journaal - jaargang 38 - nummer 1 - 2009

(pT2N0) radicaal werd verwijderd, is inmiddels acht jaar tumorvrij. Twee patiënten ondergingen in verband met prostaatcarcinoom een cystoprostatectomie met Indiana-pouch-urinedeviatie. Eén patiënt ontwikkelde vier jaar na radicale prostatectomie en externe radiotherapie een uitgebreid lokaal recidief met ingroei in blaas en rectum, leidend tot hematurie en frequency. Na totale exenteratie bleek dit een sarcomateus gededifferentieerd prostaatcarcinoom. De patiënt overleed veertien maanden na de operatie aan metastasen. Bij één patiënt bleek na een TURP het gereseceerde prostaatweefsel prostaatcarcinoom te bevatten. Deze patiënt ontwikkelde ten gevolge van radiotherapie van de prostaat een radiatiecystitis, en hardnekkig recidiverende steenvorming ter plaatse van de urethra prostatica, steeds leidend tot acute urineretentie. Tot elf jaar na de cystoprostatectomie ontwikkelde deze patiënt geen recidief prostaatcarcinoom. Bij tien van de 43 mannelijke patiënten (23,3%) werd in de gereseceerde prostaat prostaatcarcinoom aangetroffen als nieuwe bevinding. De gemiddelde leeftijd van deze 43 mannelijke patiënten ten tijde van de Indiana-pouchoperatie was 60,7 jaar (bereik 37,4-76,5). Vier mannen waren reeds in behandeling in verband met prostaatcarcinoom. Het totale percentage mannen met prostaatcarcinoom in de perioperatieve periode bedroeg daarom 32,6%. Discussie

In de periode 1992-2007 construeerden wij bij 71 patiënten een Indiana-pouch-urinedeviatie. Wij gebruikten hiervoor de techniek van de gemodificeerde Indiana-pouch, met complete detubularisatie van het colon ascendens en vernauwing van de afvoerende ileumlis met behulp van GIA-apparatuur6,7. De ureteranastomosen werden via de non-refluxingtechniek volgens Goodwin aangelegd. In dit retrospectieve onderzoek beschrijven wij onze resultaten van deze operatietechniek en vergelijken wij onze resultaten met die zoals beschreven in de literatuur (tabel 4)8-13. Voor zover wij hebben kunnen nagaan, is zo’n lange periode van follow-up na Indianapouchurinedeviatie niet eerder beschreven. Met een gemiddelde follow-up van vijf jaar, oplopend tot vijftien jaar, bespreken wij onze lange-termijnresultaten. Stomastenose De meeste complicaties in onze onderzoeksgroep zijn gerelateerd aan de constructie van de afvoerende ileumlis. Incontinentie en stomastenose zijn samen verantwoordelijk voor 31,1% van de complicaties. In vergelijking met de literatuur (0,7-22%) kreeg onze onderzoeksgroep relatief vaak (22,4%) te maken met stomastenose. Dit is ons enkele jaren geleden eerder reeds opgevallen; in 2000 is de implantatietechniek van het stoma daarom aangepast. Aanvankelijk excideerden wij een huiddeel van 1 cm2 ter plaatse van de navel. Sinds wij de huid en de fascie ter plaatse van de navel openen met een Z-incisie, zijn er aanmerkelijk minder stomastenosen (twaalf bij de eerste 34 patiënten, drie bij de laatste 34). 37

Tabel 4. Vergelijking van onze resultaten met die uit de literatuur.

Studie

Bihrle Arai* Okada* Ahlering** Wilson**

Row- land

Row- Holmes land

Jaar van publicatie

1997

1993

1996

1991

1994

1987

1996

2002

2008

Aantal patiënten

50

37

61

70

130

29

81

125

68

Man:vrouw (in aantal)

27:23

33:4

50:11

49:21

ca. 87:43

18:11

–

–

43:25

Gemiddelde leeftijd

45,8 (13-76)

62 60 (38-78) (38-78)

60 (21-85)

62 (21-85)

Gemiddelde follow-up

–

50

–

–

(3-95)

(3-24)

(1-16)

(6-55) (>2 jaar)

(in maanden)

34

(>2,5 jr) (12-57)

44 – – (2-76) 14

–

Huidige serie

58,7 (37-76)

41,1

58

(3-127)

(5-180)

Complicatie (%)

vroeg 20 laat 32

17,9 35,1

– 57,6

13 20

– 12

17,2 38

12,3 39,5

– 89,6

41,1 58,2

Reoperatie (%)

vroeg 4 laat 14

2,6 10,8

– 39

4,3 10

– 12

– 31

2,5 17,3

– 52

13,2 49,3

Pouch-lekkage (%)

vroeg laat

4 2

0 0

– –

1,4 0

– –

10,3 0

2,5 2,5

4,0 4,8

5,9 0

Incontinentie (%)

vroeg laat

0 4

0 0

– 25,4

0 1,4

– 4,6

– 17,2

0 7,4

– 28,0

1,5 13,4

Stomastenose (%)

vroeg laat

0 2

0 5,4

– 22

0 1,4

– 0,7

– –

1,2 3,7

– 15,2

0 22,4

Parastomale hernia (%)

vroeg laat

0 0

0 5,4

– 3,4

0 –

– 0,7

0 3,4

0 3,7

– 5,6

0 9,0

Infectie (%)

vroeg laat

– 6

2,6 8,1

– –

4,3 2,9

– ‘rarely’

3,4 –

2,5 6,2

– 3,2

14,7 16,4

Wondgerelateerd (%)

vroeg laat

4 4

10,2 2,6

– 3,4

1,4 –

– –

– –

0 1,2

– –

4,5 11,9

Ureterobstructie (%)

vroeg laat

4 4

0 8,1

– 6,8

0 7,1

– 6,9

– –

0 2,5

– 7,2

1,5 6,0

Reflux (%)

vroeg laat

0 0

0 – 0

– – –

0 6,8

0 0

– 1,6

0 3,0

Darmproblemen (%)

vroeg laat

6 8

2,6 2,6

7,1 –

– –

0 3,4

4,9 7,4

– 8

2,9 11,9

Pouch–gerelateerde dood (%) vroeg 0 2,6 4 van 163 (kock/ind) laat 0 0 –

1,4

–

–

0

0

1,5

0

–

–

0

0

0

Vitamine-B12-deficiëntie

–

0

–

–

–

–

–

7,2

3,0

Metabole acidose

–

2,6

–

–

–

–

–

–

1,5

Urolithiase (%)

–

–

18,6

–

0

–

3,7

18,4

9,0

Cholelithiase (%)

–

–

–

–

–

–

–

25,6

6,0

– –

* Waarschijnlijk dezelfde onderzoeksgroep. ** Waarschijnlijk dezelfde onderzoeksgroep. – = niet vermeld. Vroeg = <30 dagen na de operatie. Laat = >30 dagen na de operatie.

Incontinentie Incontinentie komt in onze onderzoeksgroep bij 13,4% van de patiënten voor. Deze resultaten zijn vergelijkbaar met die in de literatuur (0-28%) (tabel 4). Sinds 2000 vergroten wij het pouchvolume standaard met behulp van een ileum-patch, genomen uit het proximale ileum. Wij hebben hiervoor gekozen omdat de capaciteit van de pouch soms wat afneemt, met als gevolg relatief korte tijdsintervallen tussen opeenvolgende katheterisaties. Met name ’s nachts kan dit vervelend zijn voor de patiënt. Omdat bovendien een hoge-drukpouch met lage compliantie en capaciteit tot een vorm van urge-incontinentie kan leiden, was de verwachting dat een standaardaugmentatie met een ileum-patch een vermindering van het aantal inconti38

nente patiënten zou teweegbrengen. Dit laatste bleek echter niet het geval (vier in de eerste 34 patiënten, vijf in de laatste 34). Van groter belang is of de modificatie impact heeft gehad op de kwaliteit van leven van de patiënten. (Binnenkort hopen wij hierover meer te kunnen melden.) Littekenbreuk De tweede grote groep complicaties betreft parastomale hernia’s (9%) en littekenbreuken (11,9%). Van de patiënten had 20,9% hiermee te maken, een enkeling meermalen. Dit is een groter percentage dan in de literatuur wordt beschreven (0-5,6%). Een nauwkeurige sluiting van de abdominale fascie met het juiste hechtingmateriaal is van groot belang voor de preventie van Medisch Journaal - jaargang 38 - nummer 1 - 2009

Van Dijk et al.

littekenbreuken. In onze patiëntengroep is de buikwond volgens een onderbroken techniek gesloten met absorbeerbare polyglactinehechtingen (Vicryl® 2.0). Op dit moment bestaat er nog geen consensus over de meest geschikte hechtdraad en techniek voor het sluiten van fascia abdominalis, bij gebrek aan ‘randomised controlled trials’ van voldoende omvang en ‘power’. In een meta-analyse van ‘randomised controlled trials’ wordt ter voorkoming van littekenbreuken een continue wondsluiting met non-absorbeerbare hechtdraad geprefereerd14. Naar aanleiding van onze resultaten overwegen wij daarom om onze sluittechniek en het type hechtdraad te veranderen. Nierfunctie Een belangrijk vereiste van een urinedeviatie is dat deze de integriteit en functie van de hoge urinewegen niet compromitteert. Gedeeltelijke of complete obstructie van de urineafvloed, reflux, geïnfecteerde urine en steenvorming zijn factoren die de nierfunctie nadelig kunnen beïnvloeden. In onze onderzoeksgroep maakten elf patiënten (16,4%) eenmaal of meermalen een pouchitis zonder periode van koorts door. Bij acht patiënten (11,9%) werd eenmaal of meermalen pyelonefritis vastgesteld. Opvallend is dat vijf van deze acht patiënten de urinedeviatie ondergingen in verband met interstitiële cystitis. De incidentie van acute pyelonefritis bij continente urinedeviaties ligt in de literatuur tussen de 0 en 8,1%. Een anti-refluxmechanisme is in de normale, niet-geopereerde blaas van groot belang voor de integriteit van de nierfunctie. Het is tot nu toe echter onduidelijk of een anti-refluxmechanisme in een lage-drukreservoir zonder gecoördineerde contracties, zoals in geval van de Indiana-pouch, van even groot belang is15. In de literatuur wordt een grote verscheidenheid aan methoden van uretero-intestinale anastomosering beschreven5,16-18. Geen enkele methode is superieur gebleken ten opzichte van de andere. Wij hebben er tot nu toe voor gekozen de ureters te implanteren volgens het getunnelde, nonrefluxing, Goodwin-principe. In onze onderzoeksgroep stelden wij bij twee patiënten reflux vast. Bij één van deze twee patiënten was de reflux preëxistent aanwezig. Deze patiënte had reeds vóór de Indiana-pouch een ureter reïmplantatie ondergaan. De gerapporteerde incidentie van ureterobstructie ligt tussen de 2,5 en 8,1% (tabel 4). Met een incidentie van in totaal 7,5% ureterobstructie (vijf enkelzijde ureterstricturen) zijn de resultaten van onze onderzoeksgroep daarmee vergelijkbaar. Om een ruwe schatting te kunnen maken van het effect van de Indiana-pouch-urinedeviatie op de nierfunctie, hebben wij het creatininegehalte vervolgd. Het gemiddelde preoperatieve creatinine was 90 µmol/l. Het gemiddelde creatinine was aan het eind van de followup-periode niet significant gestegen (met 97 µmol/l). Deze waarden suggereren dat in onze onderzoeksgroep de nierfunctie in de periode van follow-up min of meer gelijk is gebleven. De bepaling van het creatinine alleen geeft echter een onvoldoende indicatie van het beloop van de nierfunctie. Een uitgebreider onderzoek Medisch Journaal - jaargang 38 - nummer 1 - 2009

naar het effect van de Indiana-pouchurinedeviatie op de nierfunctie is daarom nodig. Tot op heden zijn er geen studies gepubliceerd die het beloop van de nierfunctie na een Indiana-pouch hebben onderzocht. Carcinogenese Hoewel er in de literatuur gewaarschuwd wordt voor het risico van carcinogenese van de darmmucosa als deze langdurig in contact komt met urine, zijn er in onze patiëntengroep geen gevallen bekend van in de Indiana-pouch ontstane kanker19. Bij slechts twee patiënten (3%) zijn er bij cystoscopie gladde bolvormige laesies gezien in de blaas. Na resectie en pathologisch onderzoek bleek het hier te gaan om tubulaire adenomen met matige dysplasie. Metabole problemen Intestinale malabsorptie of reabsorptie van elektrolyten kunnen een probleem vormen als er langere darmsegmenten worden gebruikt bij het reconstrueren van de urinewegen. Onder de lange-termijngevolgen die mogelijk kunnen voorkomen, vallen bijvoorbeeld de soms irreversibele neurologische stoornissen als resultaat van vitamine-B12-deficiëntie wanneer het terminale ileum is gereseceerd20. Bovendien, hoe groter oppervlakte van de darmmucosa in de pouch en hoe langer de urine in de pouch kan verblijven voordat deze vol raakt, des te meer worden elektrolyten als natrium, chloride en ammoniak geresorbeerd. Dit zou op termijn kunnen leiden tot metabole acidose, met name bij patiënten met een verminderde nierfunctie21,22. In onze groep ontwikkelde echter slechts één patiënt (1,5%) een metabole acidose, waarvoor behandeling met natriumbicarbonaat ingesteld werd. Bij de twee patiënten met een vitamine-B12-deficiëntie traden geen irreversibele neurologische stoornissen op. Galzouten worden in reactie op vet vrijgelaten in het duodenum, actief geresorbeerd door het terminale ileum en opgenomen door de lever via de enterohepatische circulatie, om vervolgens opnieuw gebruikt te worden. Resectie van lange dunne-darmsegmenten kan daardoor het galzuur- en vetmetabolisme veranderen, wat in theorie weer kan leiden tot het ontstaan van galstenen, urolithiase, atherosclerose of diarree. Holmes et al. rapporteerden na een retrospectieve studie van 125 patiënten met een gemiddelde follow-up van 41 maanden galstenen bij 25,6%, urolithiase bij 18,4% en vitamine-B12-deficiëntie bij 7,2% 13,23. In onze onderzoeksgroep lagen deze getallen lager: onze percentages zijn respectievelijk 6, 9 en 3. In geïndustrialiseerde landen is de prevalentie van urolithiase 5-10% en van cholelithiase 10-20% 24,25. Onze data indiceren daarom geen verhoogd risico van urolithiase en cholelithiase bij patiënten die een Indiana-pouch-urinedeviatie ondergingen. Het wegnemen van de ileocaecale klep kan de passagetijd van de darminhoud verkorten, wat kan leiden tot malabsorptie of defecatieveranderingen. In onze groep klaagden drie patiënten over veranderingen in het defecatiepatroon; bij één patiënte is galzuurdiarree vastgesteld en bij de andere twee konden geen darmledigingsstoornissen worden aangetoond. 39

Wellicht speelt bij deze twee patiënten het ontbreken van een ileocaecale klep een rol. Vergelijking met de literatuur In tabel 4 vergelijken wij onze resultaten met die van de gepubliceerde studies. In onze onderzoeksgroep lijkt het percentage vroege complicaties en het aantal reoperaties binnen dertig dagen na de Indiana-pouchoperatie iets hoger te liggen. Bij een vergelijking van de eerste 34 en de laatste 34 patiënten is er geen verschil in het aantal vroege complicaties (14 versus 14) en reoperaties (4 versus 5). In de evaluatie van onze resultaten hebben wij echter streng geoordeeld en elke periode van koorts of (sub)ileus die tot verlenging van opnameduur heeft geleid, beoordeeld als een complicatie. Ieder wondabces is genoteerd, ongeacht of dit gepaard ging met koorts. Het is de vraag welke criteria of afkappunten de gepubliceerde studies hebben aangehouden bij de evaluatie van de resultaten, aangezien deze niet altijd in de artikelen vermeld staan. Van onze studiegroep ligt het percentage lange-termijncomplicaties (58,2%) en reoperaties (49,3%) binnen de percentages zoals beschreven in de literatuur (resp. 12-89,6% en 10-52%). Onze lange-termijn resultaten zijn hiermee conform de literatuur, zeker indien men in de vergelijking het verschil in duur van follow-up tussen de studies in acht neemt. Bovendien, 27,8% van de reoperaties in onze groep (15/54) betrof stomarevisies in verband met stomastenose. Na aanpassing van de implantatietechniek van het stoma is het aantal stomastenosen fors afgenomen. Wij verwachten daarom in de toekomst een daling in het

40

aantal reviserende operaties. Een goede vergelijking met de resultaten van andere studies is echter lastig. Ten eerste hebben verscheidene studiegroepen kleine aanpassingen van de operatietechniek ontwikkeld en uitgevoerd. Zelfs binnen een enkele studie ondergingen daardoor niet alle patiënten dezelfde techniek4,9. Ook wij hebben in de loop der jaren de operatietechniek steeds verder ontwikkeld, met als gevolg dat ook in onze groep patiënten enige heterogeniteit bestaat. Daarnaast bemoeilijken kleine en grote verschillen in de operatietechniek een goede onderlinge vergelijking van de studies. Zo zijn de studieresultaten wat betreft de incidentie van reflux en obstructie ter plaatse van de uretero-intestinale anastomose onderling minder goed vergelijkbaar, doordat de studies verschillende ureterimplantatietechnieken gebruiken. Conclusie

Onze lange-termijnresultaten van de Indiana-pouchurinedeviatie zijn equivalent aan die zoals beschreven in de literatuur. Door aanpassingen in onze operatietechniek verwachten wij bovendien in de toekomst een verdere daling te zien in het aantal complicaties en reoperaties. De Indiana-pouch-procedure lijkt ons daarom nog steeds een goede optie in geval deviatie van de urinewegen noodzakelijk is. Bronvermelding

Dit artikel is gepubliceerd in Ned Tijdsch Urologie 2008; 4: 86-93. Literatuur



Onderzoeken

De Pfannenstiel-incisie als frequente oorzaak van chronische pijnklachten in de onderbuik Auteurs M.J.A. Loos, aios chirurgie, dr. M.R.M. Scheltinga en dr. R.M.H. Roumen, chirurgen Samenvatting Chronische pijn na een Pfannenstielincisie komt frequent voor (30%). Hoewel de pijnintensiteit meestal als mild wordt afgegeven, ervaart toch 8% van de patiënten ernstige pijnklachten. Zenuwbeklemming is aanwezig in 2-4%. Nociceptieve oorzaken zijn verantwoordelijk voor de overige 4-6%. Bij klinisch onderzoek wijzen neuropathische pijndescriptoren, sensibiliteitsstoornissen en een pijnpunt lateraal in het Pfannenstiellitteken op zenuwbeklemming. Een pijnvrij interval na een zenuwblokkade met lidocaïne bevestigt de diagnose. Therapie omvat o.a. zenuwblokkades en een neurectomie van de aangedane zenuw(en). Trefwoorden Pfannenstiel, chronische pijn, neurectomie

Inleiding en epidemiologie

Jaarlijks worden er wereldwijd miljoenen Pfannen stielincisies voor gynaecologische en obstetrische ingrepen verricht1. Vooral vanwege het esthetische aspect (‘bikini-snede’) en de zeldzame littekenbreukvorming (0-2%) blijkt de Pfannenstiel-incisie een waardevolle toegangsweg tot het kleine bekken2. Toch is er ook een nadeel aan de Pfannenstiel-incisie verbonden, en wel in de vorm van chronische pijn in de onderbuik. Hoewel van liesbreuk-, mamma- en thoraxchirurgie al langer bekend is dat de benodigde incisies met chronische, postoperatieve pijn gepaard kunnen gaan3-5, is de literatuur omtrent pijnklachten na een Pfannenstiel-incisie beperkt2,6,7. Een door ons recent gepubliceerde enquêtestudie onder bijna negenhonderd vrouwen (responspercentage 80%) toonde aan, dat na gemiddeld twee jaar maar liefst één op de drie vrouwen pijnklachten in of rond het Pfannenstiellitteken ervaart8. Hoewel het merendeel als mild gegradeerd werd, bleek bij 8% van de patiënten deze pijn toch ernstiger te zijn en vaak gepaard te gaan met beperkingen in het dagelijks functioneren. Een spoedsectio caesarea, meerdere Pfannenstielincisies (n>2) en sensibiliteitsstoornissen werden als determinanten voor het optreden van chronische pijn geïdentificeerd. De incidentie van zenuwgerelateerde (neuropathische) post-Pfannenstielpijn zou 2 tot 4% bedragen2,8. Van de overige pijnsyndromen wordt gedacht dat ze als gevolg van weefselschade optreden en dus nociceptief van aard zijn. Kennis van symptomatologie en aanvullend onderzoek is essentieel om tot een goed therapeutisch beleid bij chronische onderbuikspijn in de aanwezigheid van een Pfannenstiel-incisie te komen. Helaas resulteert de onbekendheid met deze pijnsyndromen vaak in een significante ‘doctor’s delay’. Aan de hand van twee casussen willen wij u laten zien dat diagnostiek en Correspondentie: [email protected]


behandeling van dit vaak invaliderende pijnprobleem betrekkelijk eenvoudig kan zijn. Casus

Patiënt A is een 66-jarige vrouw die ons liespijnspreekuur bezocht in verband met reeds 30 jaar (!) bestaande pijn in de linker lies, mogelijk ontstaan na een Pfannenstiel-incisie vanwege een abdominale uterusextirpatie. Ze omschreef de pijn als een soort kiespijn met af en toe messcherpe uitstraling naar de lies, bovenbeen en rug. Ze had hiervoor in het verleden meerdere malen een arts geconsulteerd doch zonder resultaat. Om maar niet van hypochondrie of aanstellerij beticht te worden, had ze zich er inmiddels bij neergelegd. Bij lichamelijk onderzoek was er sprake van een hyperesthesie van het linker liesgebied en lateraal in het Pfannenstiellitteken kon een evident pijnpunt gevonden worden. Na het plaatsen van een zenuwblokkade met een snel werkend anestheticum (10 cc lidocaïne 1%) was zij een aantal uren pijnvrij. Op basis van de diagnose entrapment van de N. ilio-inguinalis of N. ilio-hypogastricus werd een exploratie verricht, waarbij een oude niet-oplosbare hechting rond een als neuroom verdikte zenuw werd aangetroffen. De zenuw werd verwijderd en opgestuurd voor pathologisch onderzoek, hetgeen de diagnose bevestigde. Direct na de operatie was patiënte van haar pijnklachten verlost. Na een half jaar was zij nog altijd pijnvrij. Patiënt B is een 55-jarige vrouw die ons spreekuur bezocht in verband met sinds enkele maanden bestaande pijnklachten in de rechter onderbuik. Haar voorgeschiedenis vermeldde een abdominale uterusextirpatie enkele jaren eerder. Mede vanwege de ernst van de pijn had ze reeds enkele suïcidepogingen ondernomen en was ze op het moment opgenomen op de PAAZ. Bij lichamelijk onderzoek was een duidelijke allodynie rechts lateraal van het Pfannenstiellitteken objectiveerbaar. Ter plaatse kon ook een evident pijnpunt 41

worden gevonden. Hier werd tot tweemaal toe een gecombineerde injectie van 8 cc lidocaïne 1% met 40 mg Depomedrol (corticosteroïden) geplaatst met kortdurend effect. Na ampel beraad werd overgegaan tot exploratie waarbij een zenuw leek vast te lopen in een fibrotische aponeurose van de M. obliquus externus, hetgeen werd geëxcideerd. Maanden later gaf zij tijdens een poliklinische controle aan dat de pijnklachten vrijwel volledig waren verdwenen. Pathogenese

Om inzicht te verkrijgen in de ontstaanswijze van chronische pijn na een Pfannenstiel-incisie, is gedegen kennis van neuro-anatomie van het operatiegebied essentieel (figuur 1). Van craniaal naar caudaal wordt de sensibele innervatie van de lies- en schaamstreek voornamelijk verzorgd door respectievelijk de N. iliohypogastricus en de N. ilio-inguinalis9. Afkomstig van Th12 – L1 steken beide zenuwen dwars de M. quadratus lumborum over en penetreren vervolgens de M. transversalis en M. obliquus internus om ten slotte onder de aponeurose van M. obliquus externus aan de rand van de voorste rectusfascie te eindigen. Directe zenuwbeschadiging kan optreden wanneer de voorste rectusfascie te ver naar lateraal wordt geïncideerd met neuropathische pijn op basis van neuroomvorming tot gevolg2,7,8. Andere oorzaken zijn perioperatieve tractie of te lateraal geplaatst hechtmateriaal resulterend in zenuwbeklemming (nerve entrapment). Patiënten ervaren dan vrijwel direct na de operatie forse neuropathische pijnklachten. Echter, dergelijke symptomen kunnen soms ook pas na maanden tot zelfs tientallen jaren optreden als gevolg van perineurale fibrosering. Nociceptieve (niet-zenuwgerelateerde) oorzaken omvatten onder andere de aanwezigheid van lymfomen,

Subcostal nerve (T12)

Genitofemoral nerve: • Genital branch • Femoral branch Lateral femoral cutaneous nerve

Ilioinguinal nerve Iliohypogastric nerve

lipomen en littekenbreuken. Soms is de oorzaak van diffuse littekenpijn musculotendinogeen8. Een bijzondere oorzaak vormt de cutane endometriose10. Het klinische beeld wordt bepaald door een cyclisch pijnlijke zwelling in het litteken. Uiteraard kan de oorzaak ook intra-abdominaal gelegen zijn. Klinische presentatie

Neuropathische pijn wordt gekarakteriseerd door ´scherpe, stekende of brandende’ pijn die frequent uitstraalt naar de schaamstreek of het bovenbeen2,7,8,11. Hyperextensie of draaibeweging van het lichaam kan pijn induceren door middel van tractie of compressie van zenuwweefsel. Pijn kan tevens worden uitgelokt door seksuele gemeenschap of een orgasme (ongeveer 70% van de patiënten met matig tot ernstige pijnklachten)8. Indien pijn als ‘zeurend, knellend, of trekkend’ wordt omschreven, staan meestal niet-neuropathische oorzaken op de voorgrond. Bij lichamelijk onderzoek dient eerst staand een littekenbreuk met de Valsalva manoeuvre uit gesloten te worden. Neurofysiologisch onderzoek toont afwijkingen zoals hypo-esthesie, hyperesthesie of allodynie aan. Hypo-esthesie in één of beide hoeken van het litteken komt in 30% van de gevallen voor (figuur 2). Hyperesthesie en allodynie daarentegen zijn zeldzamer en zijn uitingen van pathologische zenuwprikkeling. Vanwege een aanzienlijke anatomische variatie en overlappende innervatie, is het meestal onmogelijk om de aangedane zenuw exact te lokaliseren en identificeren12. Palpatie levert bij een neuropathische oorzaak meestal een duidelijk pijnpunt in één of beide uiteinde(n) van het litteken op. De opgewekte pijn straalt dan meestal ook naar de schaamstreek, rug of het bovenbeen uit. Wanneer alleen al lichte percussie forse pijnscheuten induceert, duidt dit op een neuroom (positieve test van Tinel). Voor discriminatie met een intra-abdominale oorzaak kan de test van Carnett worden gebruikt13. Toename van pijn tijdens contractie van de buikmusculatuur spreekt voor pijn van pariëtale origine (Carnett positief). Vanwege de neuroanatomie kan mediaan gelokaliseerde pijn onmogelijk op een nerve entrapment berusten. Indien op basis van

Figuur 2. Karakteristieke bevindingen bij lichamelijk onderFiguur 1. Sensibele innervatie van de onderbuik.

42

zoek bij een nerve entrapment van de N. iliohypogastricus en/ of N. ilioinguinalis: Een lokaal hypo-esthetisch gebied lateraal in het Pfannenstiellitteken met een evident pijnpunt.


Loos et al.

Diagnostiek

cyclusgerelateerde pijnklachten het vermoeden van cutane endometriose bestaat, heeft een lichamelijk onderzoek tijdens de menstruatie de voorkeur. Bij verdenking van een gynaecologische oorzaak dient aanvullend gynaecologisch onderzoek plaats te vinden.

Om tot de juiste diagnostische en therapeutische stappen te komen, kan een simpel algoritme worden gebruikt (figuur 3). Bij vermoeden op een neuropathische oorzaak, kan dit bevestigd worden met een diagnosti-

Chronische pijn na een Pfannenstiel-incisie > 3 maanden Neuropathische pijn symptomatologie? - Scherp, stekend, brandend - Neurofysiologische afwijkingen - Pijnpunt in hoek(en) van litteken Diagnostiek

Ja, zenuwblokkade (10 cc lidocaïne 1%)

Nee, evaluatie en behandeling van niet-neuropathische

Significante pijn

Geen pijn

reductie

reductie

oorzaken: - Lymfoom/ lipoom - Littekenbreuk - Cutane endometriose - Musculotendinogeen

Perifere

- Diffuse littekenpijn

neuropathische

- Intra-abdominale pathologie

oorzaak: (Neuroom/ nerve entrapment)

Therapie

Deafferentatiepijn?

Kortdurende pijn

Persisterende pijn

- Pijn team/ anaesthesioloog

reductie na

reductie na

- Medicatie: antidepressiva,

zenuwblokkade

zenuwblokkade

anti-epileptica, gabapentine - Alternative behandelingen

Herhaal zenuwblokkade (+ corticosteroïden) Ineffectief op langere termijn?

Neurectomie

Figuur 3. Algoritme voor diagnostiek en behandeling van chronische pijn na een Pfannenstiel incisie.


43

sche zenuwblokkade met een snel werkend anestheticum (10 cc lidocaïne 1%) 8,11. De blokkade dient rond het maximale pijnpunt gezet te worden. Bij een significante pijnreductie na tien minuten is er sprake van een positief testresultaat. Een langdurig therapeutisch effect van één enkele diagnostische blokkade treedt bij één op de vijf patiënten op. Mogelijke verklaring is het doorbreken van de pijncyclus met terugkeren van de pijndrempel tot normaal niveau14. Daarentegen komt het soms ook voor dat een diagnostische injectie met lidocaïne bij neuropathische pijn ineffectief blijkt, doordat het anestheticum alleen subcutaan geïnjecteerd wordt of dik fibrotisch weefsel infiltratie van het zenuwweefsel verhindert. Het advies is dan om de injectie ‘hogerop’ in het zenuwtraject te herhalen. Ook kan er sprake zijn van hardnekkige ‘deafferentatiepijn’ die perifeer imponeert, maar die niet reageert op perifere zenuwblokkades8,11. Sensitisatie van het centrale zenuwstelsel met verstoring van neuromediatoren is dan al opgetreden. Met behulp van CT of MRI kan abdominale of retroperitoneale pathologie met zenuwcompressie uitgesloten worden. Echter, meestal voldoet een diagnostische zenuwblokkade en kan beeldvorming achterwege blijven. Therapeutische mogelijkheden

In het geval van een perifere neuropathische oorzaak met slechts een kortdurend pijnvrij interval na zenuwblokkade, kan deze in eerste instantie worden herhaald met toevoeging van corticosteroïden. Meestal leidt dit tot onvoldoende resultaat en is een chirurgische exploratie met neurectomie van de N. ilio-inguinalis en/of N. ilio-hypogastricus de volgende stap (figuur 4) 14-17. Een effectieve zenuwblokkade is echter wel een ‘sine qua non’ voor chirurgie. De-afferentatiepijn zal namelijk niet reageren op een neurectomie. Preoperatief dient de pijnlijke plek afgetekend te worden. Het litteken wordt ter plaatse geopend en eventueel naar lateraal verlengd. Onder de aponeurose van de M. obliquus externus kan de aangedane zenuw meestal worden geïdentificeerd. Meestal wordt dan ook de oorzaak in de vorm van een misplaatste hechting, fibrosering of neuroomvorming duidelijk. Vervolgens wordt de zenuw zo proximaal mogelijk doorgenomen en in de buikmusculatuur begraven

teneinde recidief pijnklachten te voorkomen. Vanwege het variabele zenuwverloop en onderlinge communicatie, wordt geadviseerd om zowel de N ilio-inguinalis als ilio-hypogastricus te verwijderen18. In de literatuur zijn succespercentages variërend van 70 tot 100% beschreven14-16. Onze eigen ervaring is dat 75% van de patiënten vrijwel volledig pijnvrij is te krijgen17. Opmerkelijk genoeg bleken gemeenschapsgerelateerde pijnklachten bij 80% van de patiënten na een neurectomie eveneens verdwenen te zijn17. Co-morbiditeiten zoals endometriose en HNP-klachten of uitgebreide pijnbehandelingen in het verleden bleken de kans op een succesvolle neurectomie te verkleinen. Een zeldzame, maar vervelende complicatie na neurectomie is het ontstaan van eerdergenoemde ‘de-afferentatiepijn’. Medicatie voor neuropathische pijn zoals amitriptyline, gabapentine en pregabaline zijn dan te overwegen. Andere therapeutische opties zijn capsaïcine crème, Transcutane Elektrische Neuro Stimulatie (TENS) of acupunctuur. De nociceptieve oorzaken vergen een andere aanpak. Lymfomen en lipomen kunnen lokaal worden geëxcideerd. Bij de correctie van een littekenbreuk kan men naast een primaire plastiek ook prothesemateriaal gebruiken. Behandeling van cutane endometriose omvat lokale excisie, wat vrijwel altijd goede resultaten oplevert. Bij persisterende klachten kunnen eventuele intra-abdominale endometriosehaarden verder hormonaal of chirurgisch worden behandeld. Voor musculotendinogene pijnklachten valt manuele therapie of fysiotherapie te overwegen. Diffuse littekenpijn is meestal mild van karakter en behoeft dan ook geen behandeling. Intra-abdominale pathologie zal passende therapie vergen. Preventie en adviezen

Welke preventieve maatregelen kunnen er nu genomen worden door de operateur? Aangezien chronische pijn niet altijd valt te voorkomen, dient dit in de pre operatieve fase met de patiënt te worden besproken. Risicofactoren zoals repeat Pfannenstiel-incisies, spoed sectio caesarea kunnen hierin worden meegenomen. Tijdens de ingreep is aandacht voor de gevarenzone lateraal van de Mm. recti abdominis essentieel. Meer dient incisie van de faciale tot de rectusrand te beperken en geen hechtingen lateraal hiervan te plaatsen, om beschadiging of entrapment van zenuwen te voorkomen2,17. In het geval van ernstige pijn in de direct-postoperatieve fase, moet het pijnlijke gebied worden geëxploreerd ten einde een vastgehechte zenuw uit te sluiten. Aangezien nerve entrapment ook na verloop van tijd kan optreden door fibrosering, is kennis omtrent klinische presentatie en behandeling essentieel om een langdurige (onnodige) pijngeschiedenis te voorkomen. Bronvermelding

Dit artikel is gepubliceerd in Ned Tijdschr Obstet & Gynaecol 2008; 121: 259-263. Figuur 4. Peroperatieve foto van een neurectomie vanwege

nerve entrapment van de N. ilioinguinalis rechts ontstaan na een Pfannenstiel-incisie.

44

Literatuur



Onderzoeken

Artroscopisch rotator cuffrepair nader geanalyseerd; een prospectieve studie bij 70 patiënten met een rotator cufflaesie Auteurs R.N. Wessel, aios orthopedie, E.I.J. Rasenberg, radioloog, N.A. Guldemond, klinisch onderzoeker* en dr. T.E. Lim, orthopedisch chirurg Samenvatting Artroscopisch herstel van rupturen van de rotator cuff wordt steeds vaker uitgevoerd, met goede resultaten. Sinds 1999 wordt deze ingreep uitgevoerd in Máxima Medisch Centrum. In deze studie zijn de eerste 70 artroscopische cuffrepairs prospectief geëvalueerd aan de hand van Constant-score, patiënttevredenheid en echografie met een minimale follow-up van 1 jaar. Tevens is de invloed van mogelijk prognostische factoren zoals leeftijd, vettige degeneratie van rotator cuffspieren, grootte van de laesie, dominantie en geslacht op het resultaat geanalyseerd. De gemiddelde Constant-score verbeterde van 50 naar 82 punten. Bij de laatste controle had 89% van de patiënten een goed tot uitstekend resultaat. Drie patiënten gaven aan dat zij deze operatie liever niet hadden laten uitvoeren. Bij 34 patiënten met aanvankelijk een laesie van 15 mm of groter is bij laatste controle een echo gemaakt. Een recidieflaesie werd bij 12% gezien. Tweemaal werd er een reoperatie uitgevoerd in verband met persisterende pijn. Hierbij werd één keer een reruptuur en één keer een losse hechting gevonden. Complicaties bestonden verder uit twee keer dystrofie en een keer geringe paraesthesieën. Vettige degeneratie en grootte van de laesie hadden een zwakke, negatieve relatie met de Constant-score, maar invloed op patiënttevredenheid en recidieflaesies werd niet gevonden. Leeftijd, geslacht en dominantie bleken in deze studie geen prognostische waarde te hebben ten aanzien van het resultaat. Ook uit deze studie blijkt dat artroscopisch herstel van rupturen van de rotator cuff een veilige en goede methode is. Trefwoorden schouderartroscopie, cuffherstel, prognostische factoren

Inleiding

Artroscopisch herstel van rupturen van de rotator cuff wordt steeds vaker uitgevoerd, met goede resultaten1-9. De behandeling van een rotator cuff-laesie van de schouder is in eerste instantie conservatief. Dit betekent het aanpassen van activiteiten, anti-inflammatoire medicatie, corticosteroïdinjecties en een revalidatieprogramma met behulp van fysiotherapie10. Operatieve therapie bestaat uit het hechten van de rotator cuff. Hiervoor werd aanvankelijk de klassieke open benadering gebruikt. Door verbeterde technieken en instrumentarium werd de mini-open procedure ontwikkeld en later de geheel artroscopische procedure. De eerste publicatie over artroscopisch hechten van de rotator cuff was van Johnson in 1992 11. Voorstanders van artroscopisch hechten verwijzen naar de goede resultaten en benadrukken de voordelen10,12,13. Voordeel van de artroscopische techniek is de mogelijkheid het glenohumerale gewricht te beoordelen, en eventuele bijkomende pathologie zoals een labrumlaesie te herkennen en te behandelen10,14. Ook kan de aard en vorm van het cuff-letsel uitstekend in beeld gebracht worden, en kan de cuff beter worden gemobiliseerd2,15. Daarnaast is een voordeel dat de musculus Correspondentie: [email protected] * Academisch Ziekenhuis Maastricht


deltoideus niet van het acromion hoeft losgemaakt te worden, dat patiënten direct postoperatief minder pijn hebben en cosmetisch gezien worden de meerdere kleine littekens beter geaccepteerd dan het litteken van de open benadering1,7,10,14,15. Nadeel van het artroscopisch hechten is dat het een technisch lastige ingreep is met een lange leercurve14. In Máxima Medisch Centrum wordt artroscopisch herstel van de rotator cuff sinds juli 1999 verricht. In deze studie worden de eerste 70 artroscopische rotator cuffherstelprocedures geëvalueerd aan de hand van schouderfunctionaliteit (Constant-score), anatomisch herstel van de cuff (echografie), patiënttevredenheid en complicaties. Tevens is beoordeeld in hoeverre deze resultaten worden beïnvloed door leeftijd, grootte van de laesie en vettige degeneratie van de rotator cuffmusculatuur. Patiënten en methode

Onderzoeksmethode In deze prospectieve studie zijn tussen juli 1999 en december 2004, 67 patiënten geïncludeerd. Bij deze patiënten zijn 70 artroscopische procedures voor rotator cuffherstel uitgevoerd. De operatiecriteria waren schouderklachten langer durend dan zes maanden en een aangetoonde rotator cuff laesie met behulp van MRI, echografie of eerdere artroscopie van de schouder. Alle patiënten bij wie conservatieve therapie, bestaande uit fysiotherapie en leefregels, had gefaald en 45

bij wie de rotator cuff volledig artroscopisch kon worden hersteld, werden geïncludeerd (tabel 1). Preoperatief onderzoek bestond uit een Constant-score en beeldvorming door middel van MRI, echografie of artroscopie. Bij 63 schouders is een MRI gemaakt. Hierop is de mate van vettige degeneratie van de m. infraspinatus en m. teres minor beoordeeld en geclassificeerd volgens Goutallier (tabel 2)16-18. Tijdens de operatie zijn grootte en lokalisatie van de laesie beoordeeld. De grootte varieerde van een partieel letsel tot een ruptuur van 40 mm (tabel 3). Bij alle patiënten betrof de ruptuur de supraspinatuspees. Bij negen patiënten was tevens de infraspinatuspees betrokken. De gemiddelde follow-up duur was 27 maanden (1276 maanden). Bij de follow-up werd de Constantscore afgenomen en de patiënttevredenheid gemeten. Aangezien patiënten met een grotere laesie meer kans op een recidief ruptuur hebben, werd bij alle patiënten met een laesie van 15 mm of groter de continuïteit van de rotator cuff postoperatief beoordeeld aan de hand van echografie19-24. Bij deze beoordeling van continuïteit werd onderscheid gemaakt tussen een complete ruptuur, partiële ruptuur en een intacte cuff. Van een complete ruptuur was sprake als de cuff niet onder het acromion kon worden gezien vanwege retractie of als er een lokaal defect over de volledige dikte werd gezien. Een focale hypo-echogene afwijking of defect werd gescoord als een partiële ruptuur. Een zeker onderscheid maken tussen littekenweefsel, oude dan wel nieuwe partiële ruptuur is door middel van echografie niet altijd mogelijk. Als de cuff dun was zonder lokaal defect werd dat gescoord als intact25. Tabel 1. Demografische gegevens van 70 schouders van 67 pa-

tiënten.

Man / vrouw Leeftijd (range) Links / rechts Dominant / niet dominant

36 / 34 56,8 jaar (28-78) 23 / 47 50 / 20

Chirurgische Techniek De operatie werd uitgevoerd bij de patiënt in zijligging onder algehele anesthesie. Routine artroscopisch onderzoek van het glenohumerale gewricht werd gedaan. Bij aanwezigheid van een rotator cuffruptuur werd vanuit de gewrichtszijde een debridement van de randen van de rotator cufflaesie verricht. Tevens werd beoordeeld of de cuff voldoende naar lateraal kon worden gemobiliseerd om een goed herstel mogelijk te maken. Zo nodig werd het gewrichtskapsel aan de superieure rand van het glenoïd losgemaakt om de rotator cuff (in casu de m. supraspinatus) verder te kunnen mobiliseren. Vanuit de bursale zijde kon de vorm van de rotator cufflaesie en de mobiliteit verder worden beoordeeld. Er werden in het merendeel oplosbare ankers gebruikt met niet-oplosbare hechtingen. Daar waar nodig werden side-to-side hechtingen geplaatst, die eveneens onoplosbaar waren. Na herstel van de rotator cuff werd een subacromiale decompressie verricht. Postoperatief kregen patiënten voor de pijnbestrijding een Sgarlato® pijnpomp. Statistische analyse Voor statistisch analyseren van verschillen werd een ANOVA-model voor herhaalde metingen gebruikt met één binnen-en twee tussen-proefpersonenfactoren. De binnen-proefpersonenfactor was gedefinieerd als ‘Constant-score’ met twee categorieën te weten pre- en postoperatief met elk vier genestelde niveaus: pijn, ADL, mobiliteit en kracht. De tussen-proefpersonenfactoren werden gedefinieerd als ‘geslacht-mettwee-categorieën’ te weten man en vrouw en ‘handigheid’ met twee categorieën te weten dominant en niet-dominant. Pearson productmoment en de punt biseriële correlatiecoëfficiënten werden berekend voor het analyseren van de samenhang tussen de Constantscore en geslacht, leeftijd, grootte van de cufflaesie, vettige degeneratie, dominantie alsook tevredenheid en het optreden van re-ruptuur. Voor deze vergelijkingen zijn de postoperatieve Constant-scores en het verschil met de preoperatieve score gebruikt. Resultaten

Tabel 2. Vettige degeneratie m. infraspinatus en m. teres minor.

Graad

Aantal patiënten

0 5 1 30 2 20 3 7 4 1

Tabel 3. Grootte van de laesie.

Grootte

Aantal patiënten

Partieel 13 <10 mm 9 10-30 mm 41 >30 mm 7

46

Constant-score De Constant-score was bij 89% goed tot uitstekend bij laatste follow-up (tabel 4). De gemiddelde Constantscore verbeterde van 50 preoperatief naar 82 postoperatief (p<0,005) (tabel 5). Tevredenheid Op de vraag ‘Zou u deze operatie in een zelfde situatie weer laten verrichten?’ antwoordden 66 patiënten bevestigend en drie ontkennend. Eén patiënt wist het niet. De Constant-score was bij laatst genoemde pa tiënt verbeterd van 44 naar 55 punten. Het herstel werd gecompliceerd door een dystrofie. Van de drie ontevreden patiënten was bij één patiënt een re-ruptuur opgetreden. Deze bleek bij een tweede artroscopie niet meer te hechten. Een tweede ontevreden patiënt bleef schouderklachten houden: de Constant-score was verbeterd van 52 naar 65 punten. Bij een tweede Medisch Journaal - jaargang 38 - nummer 1 - 2009

Wessel et al.

artroscopie bleek de cuff intact maar werd een losse hechting verwijderd. De derde patiënt was een volleyballer bij wie de Constant-score toenam van 78 naar 89 punten. Deze patiënt was tijdens volleybal nog niet in staat te smashen. De cuff bleek bij echografie intact. Continuïteit van de cuff Om continuïteit van de cuff te bevestigen, is bij alle 34 patiënten met een laesie van 15 mm of groter tijdens de operatie, een echo gemaakt tijdens laatste controle (tabel 6). Bij vier patiënten werd nog een defect gezien. Complicaties en re-operaties Complicaties bestonden uit twee keer een dystrofie en één keer geringe paraesthesieën. Bij neurologisch onderzoek werden verder geen afwijkingen gevonden. Infecties en andere wondstoornissen kwamen niet voor. Vanwege recidiverende schouderpijn werd bij twee patiënten een tweede artroscopie verricht. Bij één patiënt was sprake van een onherstelbare re-ruptuur. Bij de andere patiënt werd een losse hechting gezien. Deze werd verwijderd. De cuff bleek verder wel intact. Beide patiënten bleven ook na de re-operatie klachten houden. Hun Constant-score bij de laatste controle was respectievelijk 55 en 65. Tabel 4. Constant-score postoperatief.

Aantal

%

Uitstekend (91-100)

15

21

Goed (71-90)

46

66

Matig (61- 70) 6 9 Slecht (<60) 3 4

Tabel 5. Constant-score pre- en postoperatief.

Pijn Activiteiten Beweeglijkheid Kracht Absolute Constant score Aangepaste Constant score

Preoperatief Postoperatief P-waarde 13,3 ± 2,7 18,5 ± 2,7 37,4 ± 3,5 12,2 ± 5,9 81,5 ± 10,8

≤0,001 ≤0,001 ≤0,001 ≤0,001 ≤0,001

62,0 ± 15,6 102,5 ± 14,1

≤0,001

6,2 ± 2,9 11,7 ± 3,2 26,9 ± 7,2 5,2 ± 3,0 50,0 ± 12,8

Tabel 6. Postoperatieve continuïteit van de cuff.

Aantal

Intact 21 Partieel laesie 9 Kleine volledige laesie 2 Volledige laesie groter dan 15 mm 2 Totaal

34


Correlaties In deze studie werd gekeken of leeftijd, grootte van de laesie, vettige degeneratie, geslacht en dominantie prognostische factoren zijn voor het resultaat, zoals Constant-score, tevredenheid en het optreden van reruptuur. Bij de Constant-score werd de score bij de laatste controle en het verschil tussen pre- en postoperatieve Constant-score beoordeeld. Er werd geen relatie gevonden tussen de leeftijd van de patiënt op het moment van opereren en de Constantscore bij laatste controle. Evenmin was er een relatie met de verandering in Constant-score, tevredenheid en recidief laesies na operatie. Dit gold ook voor geslacht en dominantie. Vettige degeneratie van de rotator cuffmusculatuur toonde een zwakke negatieve relatie met de postoperatieve Constant-score (r= -.30; p=.021), maar er bleek geen samenhang te zijn met de verandering in Constant-score, tevredenheid en recidief laesies na operatie. Zevenenvijftig patiënten hadden een totaalruptuur van de rotator cuff. In deze groep bleek er een zwakke samenhang te zijn tussen de grootte van de laesie en de postoperatieve Constant-score (r= -.33; p=.041). De vier patiënten met een recidief cufflaesie hadden allen bij het begin van het onderzoek een complete ruptuur met een gemiddelde grootte van 27,8 mm. Dit is 12,1 mm groter dan de gemiddelde grootte van de rotator cufflaesie van de hele groep. Een statistische berekening is niet gemaakt aangezien het hier om slechts vier patiënten gaat. De tevredenheid en verbetering in Constant-score werden niet beïnvloed door de grootte van de laesie. Van de vier patiënten die niet tevreden waren, was één patiënt met een laesie van 40 mm en één met een laesie van 8 mm. De twee andere laesies waren partieel. Tevens werd beoordeeld of de vier patiënten met een recidief cufflaesie ook functioneel gezien een slechter resultaat hadden. De gemiddelde Constant-score in deze groep was 68,5. Deze was lager dan het gemiddelde van de hele onderzoeksgroep, dat 81,8 was. De verandering in Constant-score was niet anders dan de gemiddelde verandering van de hele groep. Discussie

In deze studie werd artroscopische rotator cuffherstel prospectief geëvalueerd aan de hand van anatomisch herstel, schouderfunctionaliteit, complicaties en patiënttevredenheid. Overeenkomstig met de literatuur, laat ook deze studie goede resultaten zien1-3,5-7,9. Burkhart geeft aan dat de resultaten van artroscopisch hechten bij grote laesies beter zijn dan bij de open procedure2. Toch blijkt uit vergelijkende studies geen duidelijk verschil tussen de artroscopische en open ingrepen1,5,22,26-29. Ook onze resultaten van artroscopisch herstel van rotator cuffrupturen zijn goed, zowel op het gebied van patiënttevredenheid, functionaliteit van de schouder (Constant-score) en continuïteit van de rotator cuff. Om de continuïteit van de cuff te bevestigen zijn controle-echo´s gemaakt bij alle patiënten met een peroperatieve laesie van 15 mm of groter. In deze groep 47

van 34 patiënten werden vier (12%) recidief laesies gevonden. Ofschoon drie van deze vier patiënten de operatie een volgende keer weer zouden laten verrichten was de gemiddelde Constant-score wel lager (68 versus 82 punten). In de literatuur worden wisselende en vaak hoge percentages niet intacte rotator cuff gerapporteerd. Bij artroscopisch hechten geeft Anderson 17% recidief cufflaesies aan; Boileau heeft in 2005 een recidiefpercentage van 25%. In die studie werd bij patiënten met een recidief laesie een iets lagere Constantscore en een afname van kracht gevonden, maar geen verschil in beweeglijkheid, activiteiten en tevredenheid30. Galatz presenteert in 2003 94% recidieflaesie in een serie van 18 patiënten met een peroperatieve laesie van 20 mm of groter. Desondanks waren er geen ontevreden patiënten. Het hoge recidief-percentage kan worden verklaard uit het feit dat in die serie geen gebruik is gemaakt van een dubbele rij ankers om de ‘footprint’ (het superiore vlak van het tuberculum majus) te herstellen. Ook bij open procedures zijn hoge percentages niet-intacte rotator cuff vermeld. Zo vond Gazielly in een groep van 100 rotator cufflaesies een recidiefpercentage van 24 en een sterke correlatie tussen recidieflaesie en Constant-score20. Harryman vond in 1991 bij 105 cuffrepairs 35% recidief. Ondanks het feit dat patiënten met een recidieflaesie tevreden waren en veel minder pijn hadden, waren tevredenheid en functionaliteit minder goed in vergelijking met intacte cuffs21. Mellado vond bij 28 grote rupturen een recidief van 86% 17. Eén vergelijkende studie tussen artroscopisch en mini-open cuffherstel onderzocht ook postoperatief de continuïteit van de cuff. In de artroscopiegroep werd 25% recidief gevonden, in de miniopen-groep 24%. Ook tussen rotator cufflaesies groter en kleiner dan 30 mm werd geen verschil gevonden. Bij de functionele scores werd geen verschil gezien tussen de groep met en zonder recidieflaesie24 . In onze studie is geen relatie aangetoond tussen leeftijd en uiteindelijk resultaat. Bij literatuuronderzoek blijkt er geen eenduidigheid te zijn over het bestaan van een dergelijke relatie. Gartsman vond bij cuffherstel op hogere leeftijd een significante afname van kracht maar niet van de UCLA-score3. Boileau vond wel een invloed op recidief laesies, maar geen relatie tussen recidief laesies en de Constant-score en tevredenheid. Anderzijds zijn er ook publicaties waarin geen relatie is gevonden met recidieflaesies en evenmin met functionele uitkomst26,31-33. In onze studie is de relatie tussen vettige degeneratie en een lagere Constant-score zwak. Hierbij hebben wij gekeken naar de degeneratie in de m.infraspinatus en m. teres minor16. Uit literatuurstudie komt geen eensluidend beeld naar voren. Ook Mellado vond een zwakke correlatie17. In 2003 beoordeelde Goutallier de globale vettige-degeneratieindex (Goutallier Fatty Degeneration Index; GFDI), de gemiddelde degeneratie van de m. subscapularis, supraspinatus en infraspinatus. Hij vond een sterke relatie tussen vettige degeneratie van de m. infraspinatus en recidieflaesie van de supraspinatuspees34. Jost vond in een studie van twintig patiën48

ten met re-ruptuur na open cuffherstel geen correlatie tussen vettige degeneratie en postoperatieve Constantscore35. Wij hebben een zwakke relatie gevonden tussen de grootte van de laesie en een lagere Constant-score. Ook hierin is de literatuur niet eensluidend. In vergelijkende studies tussen open en artroscopisch hechten is vaak gezocht naar een dergelijke relatie. Deze wordt soms wel en soms niet gevonden1,22-24,29. Ook studies die alleen artroscopisch hechten bespreken, geven wisselende correlaties. Gartsman geeft in 1998 wel een relatie aan met de uiteindelijke kracht, maar niet met de UCLA-score3,19. Ellman vond in 1993 wel een relatie met de UCLA-score36. Boileau constateerde in 2005 een relatie met het optreden van een recidieflaesie. In die studie hadden patiënten met een recidiefruptuur minder kracht, maar had zo’n laesie geen effect op pijn, beweeglijkheid, activiteitenpatroon en tevredenheid30. Ook Anderson vond in 2006 een grotere kans op recidieven bij grotere laesies, maar geen correlatie met functionele testen31. Murray en Snyder vonden in 2002 geen invloed op de UCLA-score26. Burkhart propageert dat de grootte van de laesie geen nadelige invloed heeft, mits er artroscopisch wordt gehecht2. Gazielly constateerde in 1994 bij open hechten wel een relatie met recidieflaesies en functionele uitkomst20. Ook Harryman (1991) vond in een studie met 105 open procedures een dergelijke relatie, maar merkte op dat het functionele resultaat niet afneemt als de cuff postoperatief intact is. Tevens gaf Harryman aan dat bij een recidieflaesie het resultaat weliswaar minder goed is, maar dat desondanks 87% tevreden is21. Jost en Liu vonden geen correlatie met de grootte van de laesie4,3. Conclusie

Deze studie geeft, overeenkomstig gegevens uit de literatuur, aan dat artroscopisch rotator cuffherstel een veilige procedure is met uitstekende functionele uitkomsten. Zowel vettige degeneratie als grootte van de laesie heeft een geringe nadelige invloed op het resultaat. Een relatie met leeftijd is niet aangetoond. Om aan te kunnen geven voor welke patiënt artroscopisch herstel van de rotator cuff goed is, is meer onderzoek naar prognostische factoren noodzakelijk. Bronvermelding

Dit artikel is gepubliceerd in Ned Tijdschr Orthop 2007; 4: 137142. Literatuur

1. Buess E, Steuber KU, Waibl B. Open versus arthroscopic rotator cuff repair: a comparative view of 96 cases. Arthroscopy 2005; 21: 597-604. 2. Burkhart SS, Danaceau SM, Pearce CE, Jr. Arthroscopic rotator cuff repair: Analysis of results by tear size and by repair technique-margin convergence versus direct tendonto-bone repair. Arthroscopy 2001; 17: 905-912. 3. Gartsman GM, Khan M, Hammerman SM. Arthroscopic repair of full-thickness tears of the rotator cuff. J Bone Joint Surg Am 1998; 80: 832-840. 4. Liu SH, Baker CL. Arthroscopically assisted rotator cuff repair: correlation of functional results with integrity of the cuff. Arthroscopy 1994; 10: 54-60.


Wessel et al. 5. Severud EL, Ruotolo C, Abbott DD, Nottage WM. Allarthroscopic versus mini-open rotator cuff repair: A longterm retrospective outcome comparison. Arthroscopy 2003; 19: 234-238. 6. Sugaya H, Maeda K, Matsuki K, Moriishi J. Functional and structural outcome after arthroscopic full-thickness rotator cuff repair: single-row versus dual-row fixation. Arthroscopy 2005; 21: 1307-1316. 7. Tauro JC. Arthroscopic rotator cuff repair: analysis of technique and results at 2- and 3-year follow-up. Arthroscopy 1998; 14: 45-51. 8. Wilson F, Hinov V, Adams G. Arthroscopic repair of fullthickness tears of the rotator cuff: 2- to 14-year follow-up. Arthroscopy 2002; 18: 136-144. 9. Wolf EM, Pennington WT, Agrawal V. Arthroscopic rotator cuff repair: 4- to 10-year results. Arthroscopy 2004; 20: 5-12. 10. Gartsman GM. Arthroscopic rotator cuff repair. Clin Orthop Relat Res 2001: 95-106. 11. Johnson L. Arthroscopic rotator cuff repair using a staple the Maui Sports Medicine Meeting. Kanapali, Maui; 1992. 12. Galatz LM, Ball CM, Teefey SA, Middleton WD, Yama guchi K. The outcome and repair integrity of completely arthroscopically repaired large and massive rotator cuff tears. J Bone Joint Surg Am 2004; 86-A: 219-224. 13. Wolf EM, Pennington WT, Agrawal V. Arthroscopic sidetoside rotator cuff repair. Arthroscopy 2005; 21: 881-887. 14. Yamaguchi K, Ball CM, Galatz LM. Arthroscopic rotator cuff repair: transition from mini-open to all-arthroscopic. Clin Orthop Relat Res 2001: 83-94. 15. Hasan SS, Gartsman GM. Arthroscopy: Complications of Rotator Cuff Repair. In: Gill TJ, M.D., editor Complications of Shoulder Surgery: Treatment and Prevention: Lippincott Williams and Wilkins, 2005: 144-158. 16. Goutallier D, Postel JM, Bernageau J, Lavau L, Voisin MC. Fatty muscle degeneration in cuff ruptures. Preand post operative evaluation by CT scan. Clin Orthop Relat Res 1994: 78-83. 17. Mellado JM, Calmet J, Olona M, Esteve C, Camins A, Perez Del Palomar L et al. Surgically repaired massive rotator cuff tears: MRI of tendon integrity, muscle fatty degeneration, and muscle atrophy correlated with intra operative and clinical findings. AJR Am J Roentgenol 2005; 184: 1456-1463. 18. Fuchs B, Weishaupt D, Zanetti M, Hodler J, Gerber C. Fatty degeneration of the muscles of the rotator cuff: assessment by computed tomography versus magnetic resonance imaging. J Shoulder Elbow Surg 1999; 8: 599-605. 19. Gartsman GM, Brinker MR, Khan M. Early effectiveness of arthroscopic repair for full-thickness tears of the rotator cuff: an outcome analysis. J Bone Joint Surg Am 1998; 80: 33-40. 20. Gazielly DF, Gleyze P, Montagnon C. Functional and anatomical results after rotator cuff repair. Clin Orthop Relat Res 1994: 43-53.


21. Harryman DT, 2nd, Mack LA, Wang KY, Jackins SE, Richardson ML, Matsen FA, 3rd. Repairs of the rotator cuff. Correlation of functional results with integrity of the cuff. J Bone Joint Surg Am 1991; 73: 982-989. 22. Ide J, Maeda S, Takagi K. A comparison of arthroscopic and open rotator cuff repair. Arthroscopy 2005; 21: 1090-1098. 23. Kim SH, Ha KI, Park JH, Kang JS, Oh SK, Oh I. Arthro scopic versus mini-open salvage repair of the rotator cuff tear: outcome analysis at 2 to 6 years’ follow-up. Arthroscopy 2003; 19: 746-754. 24. Verma NN, Dunn W, Adler RS, Cordasco FA, Allen A, MacGillivray J et al. All-arthroscopic versus mini-open rotator cuff repair: a retrospective review with minimum 2-year follow-up. Arthroscopy 2006; 22: 587-594. 25. Prickett WD, Teefey SA, Galatz LM, Calfee RP, Middleton WD, Yamaguchi K. Accuracy of ultrasound imaging of the rotator cuff in shoulders that are painful postoperatively. J Bone Joint Surg Am 2003; 85-A: 1084-1089. 26. Murray TF, Jr., Lajtai G, Mileski RM, Snyder SJ. Arthro scopic repair of medium to large full-thickness rotator cuff tears: outcome at 2- to 6-year follow-up. J Shoulder Elbow Surg 2002; 11: 19-24. 27. Warner JJ, Tetreault P, Lehtinen J, Zurakowski D. Arthro scopic versus mini-open rotator cuff repair: a cohort comparison study. Arthroscopy 2005; 21: 328-332. 28. Williams GR, Jr., Rockwood CA, Jr., Bigliani LU, Iannotti JP, Stanwood W. Rotator cuff tears: why do we repair them? J Bone Joint Surg Am 2004; 86-A: 2764-2776. 29. Youm T, Murray DH, Kubiak EN, Rokito AS, Zuckerman JD. Arthroscopic versus mini-open rotator cuff repair: a comparison of clinical outcomes and patient satisfaction. J Shoulder Elbow Surg 2005; 14: 455-459. 30. Boileau P, Brassart N, Watkinson DJ, Carles M, Hatzidakis AM, Krishnan SG. Arthroscopic repair of full-thickness tears of the supraspinatus: does the tendon really heal? J Bone Joint Surg Am 2005; 87: 1229-1240. 31. Anderson K, Boothby M, Aschenbrener D, van Holsbeeck M. Outcome and structural integrity after arthroscopic rotator cuff repair using 2 rows of fixation: minimum 2-year follow-up. Am J Sports Med 2006; 34: 1899-1905. 32. Lam F, Mok D. Open repair of massive rotator cuff tears in patients aged sixty-five years or over: is it worthwhile? J Shoulder Elbow Surg 2004; 13: 517-521. 33. Worland RL, Arredondo J, Angles F, Lopez-Jimenez F. Repair of massive rotator cuff tears in patients older than 70 years. J Shoulder Elbow Surg 1999; 8: 26-30. 34. Goutallier D, Postel JM, Gleyze P, Leguilloux P, Van Driessche S. Influence of cuff muscle fatty degeneration on anatomic and functional outcomes after simple suture of fullthickness tears. J Shoulder Elbow Surg 2003; 12: 550-554. 35. Jost B, Pfirrmann CW, Gerber C, Switzerland Z. Clinical outcome after structural failure of rotator cuff repairs. J Bone Joint Surg Am 2000; 82: 304-314. 36. Ellman H, Kay SP, Wirth M. Arthroscopic treatment of fullthickness rotator cuff tears: 2- to 7-year follow-up study. Arthroscopy 1993; 9: 195-200.

49

Onderzoeken

Schildwachtklierprocedure: ook een mogelijkheid bij patiënten met een recidief van een mammacarcinoom Auteurs dr. R.M.H. Roumen en G.P. Kuijt, chirurgen en I.H. Liem, nucleair geneeskundige Samenvatting De schildwachtklier(SWK)-procedure is momenteel standaard bij de diagnostiek en de behandeling van patiënten met een primair mammacarcinoom. Door de implementatie hiervan is er een nieuwe groep patiënten ontstaan die, in geval van een tumornegatieve SWK, een sparende mammabehandeling zonder complete okselklierdissectie heeft gehad. Indien zich bij deze patiënten een lokaal recidief ontwikkelt, dringt zich de vraag op wat de lymfogene drainage van deze nieuwe tumor nu eigenlijk is. Dit geldt ook voor degenen die eerdere mammasparende therapie voor ductaal carcinoma in situ ondergingen, alsook voor patiënten na radicale ablatieve chirurgie of zelfs na eerdere ingreep wegens een benigne mamma-afwijking of na okselchirurgie. De huidige literatuur over een SWK-procedure na een recidief is beperkt: slechts 10 artikelen, waarin in totaal 116 patiënten worden beschreven. Steeds wordt geconcludeerd dat een SWK-procedure na een recidiefmammacarcinoom goed uitvoerbaar is en dat men er mogelijk bijzondere of aberrante lymfeklierstations mee kan identificeren, waardoor men na een succesvolle biopsie het multidisciplinaire beleid op een zinvolle manier kan aanpassen. Gezien het ontbreken van juiste richtlijnen voor deze indicatie, dienen hierover op korte termijn afspraken gemaakt te worden. Trefwoorden Schildwachtklierprodcedure, recidiefmammacarcinoom, SNARB-studie

Inleiding

De schildwachtklier(SWK)-procedure is momenteel bij de diagnostiek en de behandeling van het primair mammacarcinoom in klinisch stadium N0 een standaardonderdeel geworden1,2. De status van de regionale lymfeklieren is immers nog steeds een zeer belangrijke prognostische factor en mede bepalend voor het verdere adjuvante beleid na de initiële chirurgische therapie. Indien de chirurgisch verwijderde SWK na histologisch onderzoek tumornegatief blijkt, kan men afzien van een aanvullende complete okselklierdissectie. Zodoende wordt een grote groep patiënten met mammacarcinoom de morbiditeit van een dergelijke dissectie-ingreep bespaard. Diverse follow-upstudies hebben inmiddels laten zien dat deze strategie veilig is en gepaard gaat met een zeer laag percentage okselklierrecidieven3-5. Na mammasparende therapie, dat wil zeggen radicale tumorexcisie met okselstadiëring, op grond van okselklierdissectie, plus aanvullende radiotherapie, zal zich bij rond de 10% van deze patiënten een lokaal recidief in dezelfde mamma ontwikkelen6. Ook bij patiënten die een amputatie hebben ondergaan, komt een zeker percentage lokale recidieven voor, dat ongeveer rond de 5 ligt6. De behandeling van een lokaal recidief van mammacarcinoom na voorgaande sparende therapie is meestal het uitvoeren van een zogenaamde ‘salvage’mastectomie (met ‘salvage’ wordt een behandeling Correspondentie: [email protected]

50

aangeduid die volgt op falen van eerdere behandeling)7,8. Er is overigens literatuur waaruit blijkt dat bij geselecteerde patiënten wellicht van deze strategie zou kunnen worden afgeweken9. Over de lymfogene drainage hoefde niet nagedacht te worden, daar immers alle okselklieren reeds waren verwijderd. In dit artikel bespreken wij of de SWK-procedure niet ook uitgevoerd kan worden zodra een recidiefmamma carcinoom is vastgesteld. Patiëntencategorieën die een SWK-procedure zouden kunnen ondergaan

Door de implementatie van de SWK-procedure bij het primaire mammacarcinoom en, in geval de SWK tumornegatief is, het achterwege laten van een complete okselklierdissectie, zullen er patiënten zijn of komen die een lokaal recidief hebben bij een nagenoeg intacte okselstatus. Dit kan het geval zijn zowel na mammasparende therapie als na een ablatieve operatie. Onder andere door het bevolkingsonderzoek is een steeds grotere groep vrouwen ontstaan bij wie de diagnose ‘ductaal carcinoma in situ’ (DCIS), dat wil zeggen een neoplasie zonder invasieve component, is gesteld. Deze vrouwen ondergaan daarvoor ofwel een radicale lokale chirurgische borstingreep, momenteel bijna altijd gevolgd door radiotherapie, ofwel een ablatio mammae zonder noodzaak tot aanvullende bestraling. In beide situaties is er volgens de huidige richtlijn geen indicatie tot het verrichten van regio nale lymfogene stadiëring; het betreft hier immers een niet-invasieve tumor. Aangezien 10-30% van deze Medisch Journaal - jaargang 38 - nummer 1 - 2009

Roumen et al.

vrouwen een lokaal recidief zal krijgen, hetzij DCIS, hetzij een invasieve tumor, ontstaat er dus een groep vrouwen met een recidiefmammacarcinoom met volledig intacte regionale klierstations10. Daarnaast zijn er vrouwen die in het verleden behandeld zijn met een radicale ablatieve ingreep waarbij ook een complete okselklierdissectie heeft plaatsgevonden. Ook deze patiënten kunnen een lokaal recidief krijgen, met name in het litteken van de amputatie. Ten slotte is er een groep patiënten die in het verleden om wat voor reden dan ook een mamma- en/of okseloperatie hebben ondergaan. Denk daarbij aan vrouwen die eerder wegens een benigne afwijking een borstoperatie ondergingen en bij wie zich later een mammacarcinoom ontwikkelt. Hetzelfde geldt voor vrouwen bij wie eerder wegens een benigne afwijking een operatie in de oksel uitgevoerd is, bijvoorbeeld een lymfeklierbiopsie of als behandeling van hidradenitis. SWK-procedure en lokaal recidiefmamma carcinoom; vragen

Bij alle in het voorgaande beschreven patiënten dringt zich bij manifestatie van een lokaal recidief van mammacarcinoom de vraag op hoe de lymfogene drainage van deze nieuwe tumor nu eigenlijk plaatsvindt. Kan die drainage nagebootst worden door een lymfoscintigrafie of met peritumoraal inspuiten van blauwe inkt? Levert een dergelijke procedure relevante informatie op? Beïnvloedt de uitkomst van de SWK-procedure in een dergelijke situatie het verdere beleid? Kan bij patiënten met een intacte oksel na een hernieuwde SWK-procedure wederom een complete okselklierdissectie achterwege blijven? Hoe verloopt de drainage eigenlijk bij patiënten die al een complete okselklierdissectie achter de rug hebben? Wat is het effect van voorgaande radiotherapie op deze (hernieuwde) procedure? Ziektegeschiedenissen

Patiënt A was 60-jarige vrouw die een zogenaamde tumorextirpatie (lumpectomie) en SWK-procedure onderging wegens een klinisch en radiologisch suspecte afwijking, die bij cytologisch onderzoek suspect maligne cellen toonde. Na ampel beraad werd overeengekomen in één operatieve sessie de extirpatie uit te voeren. Bij definitief histologisch onderzoek bleek het te gaan om een goedaardig intraductaal papilloom, met een daarbij passende volstrekt benigne SWK. Anderhalf jaar later kreeg patiënte echter in een ander kwadrant van dezelfde borst een histologisch bewezen invasief ductaal carcinoom. Besloten werd om naast een radicale tumorexcisie wederom een poging te doen om een SWK te lokaliseren en te verwijderen. De SWK bevond zich praktisch op dezelfde plaats in de oksel als waar anderhalf jaar ervóór de eerste SWK was verwijderd. Thans bleek deze een micrometastase van 0,65 mm te bevatten, zodat in tweede instantie een complete okselklierdissectie werd uitgevoerd. In het operatiepreparaat werden 9 andere negatieve lymfeklieren gevonden. Gedurende de follow-up van 6 jaar kreeg patiënte geen lokaal recidief of metastasen op Medisch Journaal - jaargang 38 - nummer 1 - 2009

afstand. Epicrise. Deze casus bewees dat het concept van een hernieuwde SWK-procedure goed uitvoerbaar was en dat de gevonden SWK ook representatief was voor de lokale lymfeklierstatus. Immers, de verwijderde SWK was de enige klier die metastatische ziekte bevatte. De bevindingen bij deze patiënte waren voor ons aanleiding om een dergelijke hernieuwde SWK-procedure ook bij andere mammacarcinoompatiënten toe te passen. Patiënt B onderging op 73-jarige leeftijd een mammasparende therapie, plus radiotherapie, rechts. Daarbij werd ook een SWK-procedure uitgevoerd en omdat de verwijderde klier negatief was, volgde geen okselklierdissectie. Na vijf jaar ontwikkelde zich bij patiënte in dezelfde mamma een lokaal recidief, zonder aantoonbare metastasen op afstand. Haar werd een amputatie voorgesteld. Omdat zij erg tevreden was met haar schouder- en armfunctie, die na de eerdere SWK-biopsie niets geleden had, bespraken wij een hernieuwde SWK-procedure, waarvoor zij zeer gemotiveerd was. Op het lymfescintigram werd uitsluitend drainage naar de ipsilaterale oksel gezien, zodat een hernieuwde SWK-biopsie plaatsvond. De histologische uitslag van dit biopt was ‘tumornegatief’, zodat van een complete okseldissectie werd afgezien en alleen een ablatio mammae werd uitgevoerd. Bij de laatste controle, bijna drie jaar na de ablatie, was patiënte recidiefvrij. Patiënt C was 78 jaar toen zij een linkszijdige mammaamputatie onderging voor een 30 mm groot invasief ductaal carcinoom graad III met uiteindelijk 12 negatieve okselklieren. Zij werd adjuvant hormonaal behandeld. Anderhalf jaar later ontwikkelde zich in het mediale deel van het amputatielitteken een subcutaan lokaal recidief. Er waren geen aanwijzingen voor metastasen op afstand. Besloten werd dit recidief radicaal chirurgisch te verwijderen en in dezelfde zitting een SWK-procedure te doen. De lymfoscintigrafie toonde dat er in de contralaterale oksel een SWK visualiseerbaar was (figuur 1). Deze kon op gebruikelijke wijze gevonden worden en bleek bij histologisch onderzoek tumornegatief. Patiënte werd alleen lokaal nabestraald, met een wijziging van het hormonale regime. Patiënt D was 41 jaar toen zij mammasparend werd behandeld voor een linkszijdig carcinoom. Zij onderging toen een complete okselklierdissectie, met achteraf 15 negatieve klieren. Na 15 jaar ontwikkelde zich een lokaal recidief -of een nieuw mammacarcinoom- in dezelfde mamma. Er werd met patiënte besproken dat er een mamma-ablatie verricht zou worden en zij ging akkoord met de uitvoering van een SWK-procedure. Hierbij werd aan de ipsilaterale zijde interpectoraal (tussen de M. pectoralis major en minor) een restklier gevonden, die micrometastatische ziekte bevatte met enkele tumoremboli buiten het kapsel (figuur 2). Patiënte onderging aanvullend chemotherapie, lokale bestraling van de thoraxwand en hormonale behandeling. 51

Literatuur tot op heden

het verrichten van een SWK-procedure overigens niet volgens de huidige richtlijn. Van de SWK-identificatie pogingen was 80% succesvol (tabel 1). Hierbij speelde de eerder uitgevoerde oksel-ingreep een belangrijke rol: indien eerder uitsluitend een SWK-procedure was uitgevoerd, dan bleek dat in 89% een onderzoekbare klier verkregen werd. Bovendien ging het in bijna alle gevallen om een hernieuwde lokalisatie aan de ipsilaterale kant. Had echter reeds een complete okselklierdissectie plaatsgevonden, dan bedroeg dit percentage slechts 70%. Opvallend was dat hierbij frequent een aberrant drainagetraject werd waargenomen: veelal naar de parasternale ketens of naar de contralaterale oksel (figuur 1 en 3). Sommige auteurs concluderen bovendien dat het identificatiepercentage samenhangt met het aantal eerder verwijderde okselklieren. Indien dit hoger is (bijvoorbeeld > 10), dan daalt het succespercentage11,19. Van alle klierstations die bij een tumorrecidief werden gebiopteerd, bleek gemiddeld 17% een positieve klier te bevatten (tabel 1). Alle studies concluderen dat een SWK-procedure bij een recidiefmammacarcinoom

In de tabel is de literatuur over de SWK-procedure bij een recidiefmammatumor samengevat. Tot op heden vonden wij 10 artikelen, inclusief een eigen studie, waarin in totaal 116 patiënten worden beschreven11-20. De gerefereerde verwijzingen variëren van een enkele casusbeschrijving tot kleinere patiëntengroepen. In de Engelstalige literatuur wordt gesproken over een herhaalde (‘repeat’) of tweede (‘second’) SWK-biopsie. Deze term geeft aan dat het om een situatie gaat waarin een dergelijke SWK-procedure plaatsvindt bij constatering van een lokaal recidief. Strikt genomen hoeft er dus in het verleden geen eerdere SWK-biopsie te hebben plaatsgevonden, omdat het immers ook kan gaan om een situatie waarbij voorheen reeds direct een complete okselklierdissectie is uitgevoerd. In het Nederlands zou daarom van een ‘SWK-procedure bij een recidief’ kunnen worden gesproken. Van de 116 beschreven patiënten bleek het in 97 gevallen (84%) om een recidief van invasief mammacarcinoom te gaan; bij de meeste anderen werd een recidief-DCIS vastgesteld. Bij een (recidief-)DCIS is a

b

lichaamscontour

schildwachtklier injectieplaats

Figuur 1. (a) Klinische opname van patiënt C met een mediaal gelegen lokaal borstkankerrecidief in een linkszijdig mamma-

a mputatielitteken, met blauwe inkt ingespoten. De donkere stip op de huid in de contralaterale rechter oksel duidt de plaats van de schildwachtklier aan. (b) Op het anterieure lymfescintigram is een duidelijke schildwachtklier in de contralaterale oksel te zien (eerder gepubliceerde figuren)20.

aanvoerend lymfevat met tumoremboli

lymfofolliculair

weefsel

trabekel

perinodaal vetweefsel

micrometastasen

Figuur 2. Microscopisch beeld van de schildwachtklier gevonden in de oksel van patiënt D die eerder een complete okselklierdissectie

had ondergaan. Met immunohistochemische kleuring (bruin) worden een aantal micrometastasen en tumorembolie in de schildwachtklier aangetoond (hematoxylinetegenkleuring, circa 25 maal vergroot).

52


Roumen et al.

a

b

Figuur 3. Lateraal (a) en anterieur (b) lymfescintigram van een patiënte bij wie zowel drainage naar 1 axillaire schildwachtklier te zien

is, alsook drainage naar 2 parasternale klieren.

Tabel 1. Literatuur over de schildwachtklier(SWK)-procedure bij een recidief mammatumor.

1e auteur (jaar) aantal patiënten SWK- recidief ingreep bij van invasief een recidief carcinoom

aantal onderzoekbare niet-ipsilaterale aantal patiënten klier na eerdere lokalisaties (n) tumormet SWK of COKD positieve geïdentificeerde (n / totaal) klieren SWK-klieren (n / totaal)

Port (2002)11 32 27 24 7/8 8/15 Lim (2004)12 1 1 1 1/1 13 Sood (2004) 4 3 4 /4 Intra (2005)14 18 9 18 18/18 15 Agarwal (2005) 2 2 2 /2 Newman (2006)16 10 10 9 0/1 7/7 17 Jackson (2006) 1 1 1 1/1 Taback (2006)18 15 14 11 5/6 6/9 Boughey (2006)19 21 19 13 7/9 6/12 Roumen (2006)20 12 11 10 2/2 8/10 totaal (%) 116 97 93/116 (80)

SWK* COKD COKD COKD P (1) SWK COKD SWK** COKD SWK SWK COKD SWK COKD SWK COKD

nv

3/24

C (1) C + P (1)

1/1 0/4

– C (2) C (7) P (3) – P (2)

2/18 1/2 0/9

P (3) C (3) C (4) P (3)

1/13

40/45 (89) SWK 42/60 (70) COKD

1/1 3/11

4/10 16/93 (17)

nv = niet vermeld; COKD = complete okselklierdissectie; C = contralaterale oksel; P = parasternaal * van deze patiënten ondergingen 9 eerder een andere okseloperatie ** van deze patiënten hadden 2 geen eerdere okselingreep gehad


53

goed uitvoerbaar is en dat er mogelijk bijzondere of aberrante lymfeklierstations door worden geïdentificeerd, hetgeen na een succesvolle biopsie kan leiden tot een zinvolle aanpassing van het multidisciplinair gevormde beleid. Beschouwing

Voor patiënten bij wie zich na behandeling wegens een primair mammacarcinoom een recidief ontwikkelt, bestaat momenteel geen richtlijn of consensus over de vraag hoe men dient om te gaan met eventuele lymfogene stadiëring, behandeling van de resterende okselklieren en het eventueel intact laten van de oksel. Het is noodzakelijk dat op korte termijn hierover landelijke afspraken gemaakt worden. Hetzelfde geldt mutatis mutandis voor patiënten die voorheen behandeld werden wegens DCIS. De contra-indicaties voor een hernieuwde SWKprocedure zouden wat ons betreft hetzelfde moeten zijn als die voor een SWK-procedure bij het primaire carcinoom, te weten: een klinisch of radiologisch aangedane oksel en/of een multifocaal of multicentrisch mammacarcinoom. Eerdere operatieve behandeling van de mamma en ook een recente biopsie is geen echte contra-indicatie meer21. Ook de grootte van de tumor zelf heeft bij de afweging slechts een betrekkelijke betekenis. Bij de overige patiënten, dat wil zeggen, degenen met een benigne afwijking en de groep die al een volledige okseldissectie achter de rug heeft, is er eigenlijk geen contra-indicatie te bedenken. Elke vorm van visualisatie van de lymfedrainage is nuttig en kan alleen maar bijdragen tot verdere relevante informatie. Zoals de ziektegeschiedenis van patiënt D toont, kan het verwijderen van een aangedane restklier zelfs therapeutisch zijn. Zonder deze hernieuwde SWKprocedure zou dat niet gebeurd zijn en dit zou geresulteerd hebben in het achterlaten van lokaal tumor

weefsel. In onze eigen beschreven patiëntengroep werd het behandelingsplan bij zeven van de twaalf patiënten aangepast of veranderd20. Het opvallendste van de SWK-procedure bij een recidief is het visualiseren van alternatieve lymfedrainageroutes, met name in de groep die al een complete okselklierdissectie heeft ondergaan. Figuur 4 toont wat het gevolg kan zijn wanneer de lymfeafvloed naar de oksel geblokkeerd is. Bij deze patiënte werd blauwe inkt periareolair subcutaan gespoten, zoals bij ons gebruik is bij het opsporen van de SWK bij primair mammacarcinoom. Onmiddellijk na injectie zagen wij een zogenaamde dermale terugstroom vanuit het caudale deel van het oksellitteken retrograad in de cutane lymfebanen van de mamma. Bij deze patiënte bleek dat er belangrijke lymfeafvloed via de parasternale ketens was. Zoals wij reeds noemden, is met name ook het aantonen van de contralaterale drainage een opvallende bevinding. Dit betekent dan ook dat wij klinisch gezien bij een recidief van mammacarcinoom meer aandacht moeten hebben voor de contralaterale oksel. Tot slot zullen wij ons moeten afvragen hoe de gevonden klieren geclassificeerd dienen te worden binnen het huidige stadiëringschema. Een contralaterale klier wordt bij een primair mammacarcinoom als gemetastaseerde ziekte beschouwd. De vraag is of zo’n bevinding bij een recidiefmammacarcinoom (zoals bij patiënt C) ook zo moet worden gezien of eerder moet worden beschouwd als een N1-klier. Conclusie

Aangezien de SWK de eerste klier is waarop een tumor draineert, kan bij een recidiefmammacarcinoom ook hiernaar worden gezocht. Uit recente literatuur blijkt dit op betrouwbare wijze te kunnen gebeuren. Gezien het ontbreken van juiste richtlijnen voor deze indicatie, dient hierover op korte termijn consensus te worden bereikt. Om deze reden is recent een registratiestudie in Nederland van start gegaan, om de implementatie van een SWK-procedure bij recidiefmammacarcinoom te evalueren: de zogenaamde SNARBstudie. Deelname is mogelijk door aanmelding via [email protected]. Naschrift

Tot en met november 2007 zijn nog zeker 5 andere publicaties over dit onderwerp verschenen, met gegevens van nog eens 122 patiënten bij wie de SWK-procedure wegens recidiefmammacarcinoom werd uitgevoerd. De conclusies blijven echter hetzelfde. Bronvermelding

Dit artikel is gepubliceerd in Ned Tijdschr Geneeskd 2008;152:13-19. Literatuur Figuur 4. Klinisch beeld van een patiënte met een recidief van

een mammacarcinoom links na een eerdere mammasparende therapie inclusief complete okselklierdissectie (zie het litteken in de linker oksel). Onmiddellijk na periareolaire injectie van blauwe inkt wordt dermale terugstroom waargenomen die veroorzaakt wordt door obstructie van lymfeafvloed naar de oksel (eerder gepubliceerde figuur)20.

54

1. Richtlijn Behandeling van het mammacarcinoom. Utrecht: Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO; 2005. (www.cbo.nl/product/richtlijnen/folder20021023121843/ mammac_rl_2005.pdf) 2. Roumen RM, Pijpers HJ, Thunnissen FB, Ruers TJ. Samenvatting van de richtlijn ‘Schildwachtklierbiopsie bij mammacarcinoom’. Ned Tijdschr Geneeskd 2000; 144: 18641867.


Roumen et al. 3. Roumen RM, Kuijt GP, Liem IH, Beek MW van. Treatment of 100 patients with sentinel node-negative breast cancer without further axillary dissection. Br J Surg 2001; 88: 1639-1643. 4. Naik AM, Fey J, Gemignani M, Heerdt A, Montgomery L, Petrek J, et al. The risk of axillary relapse after sentinel lymph node biopsy for breast cancer is comparable with that of axillary lymph node dissection: a follow-up study of 4008 procedures. Ann Surg 2004; 240: 462-468. 5. Reitsamer R, Peintinger F, Prokop E, Rettenbacher L, Menzel C. 200 sentinel lymph node biopsies without axillary lymph node dissection – no axillary recurrences after a 3-year follow-up. Br J Cancer 2004; 90: 1551-1554. 6. Veronesi U, Cascinelli N, Mariani L, Greco M, Saccozzi R, Luini A, et al. Twenty-year follow-up of a randomized study comparing breastconserving surgery with radical mastectomy for early breast cancer. N Engl J Med 2002; 347: 1227-1232. 7. Recht A, Come SE, Troyan SL, Sadowski NL. Management of recurrent breast cancer. In: Harris J, Lippman M, Morrow M, Osborne CK, ditors. Diseases of the breast. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2000. p. 731-748. 8. Osborne MP, Simmons RM. Salvage surgery for recurrence after breast conservation. World J Surg 1994; 18: 93-97. 9. Salvadori B, Marubini E, Miceli R, Conti AR, Cusumano F, Andreola S, et al. Reoperation for locally recurrent breast cancer in patients previously treated with conservative surgery. Br J Surg 1999; 86: 84-87. 10. Bijker N, Meijnen P, Peterse JL, Bogaerts J, Hoorebeeck I van, Julien JP, et al. Breast-conserving treatment with or without radiotherapy in ductal carcinoma-in-situ: ten-year results of European Organisation for Research and Treatment of Cancer randomized phase III trial 10853. EORTC Breast Cancer Cooperative Group; EORTC Radiotherapy Group. J Clin Oncol 2006; 24: 3381-3387. 11. Port ER, Fey J, Gemignani ML, Heerdt AS, Montgomery LL, Petrek JA, et al. Reoperative sentinel lymph node biopsy: a new option for patients with primary or locally recurrent breast carcinoma. J Am Coll Surg 2002; 195: 167172.


12. Lim I, Shim J, Goyenechea M, Kim CK, Krynyckyi BR. Drainage across midline to sentinel nodes in the contra lateral axilla in breast cancer. Clin Nucl Med 2004; 29: 346-347. 13. Sood A, Youssef IM, Heiba SI, El-Zeftawy H, Axelrod D, Seigel B, et al. Alternative lymphatic pathway after previous axillary node dissection in recurrent/primary breast cancer. Clin Nucl Med. 2004; 29: 698-702. 14. Intra M, Trifiro G, Viale G, Rotmensz N, Gentilini OD, Soteldo J, et al.. Second biopsy of axillary sentinel lymph node for reappearing breast cancer after previous sentinel lymph node biopsy. Ann Surg Oncol 2005; 12: 895-899. 15. Agarwal A, Heron DE, Sumkin J, Falk J. Contralateral uptake and metastases in sentinel lymph node mapping for recurrent breast cancer. J Surg Oncol 2005; 92: 4-8. 16. Newman EA, Cimmino VM, Sabel MS, Diehl KM, Frey KA, Chang AE, et al. Lymphatic mapping and sentinel lymph node biopsy for patients with local recurrence after breast-conservation therapy. Ann Surg Oncol 2006; 13: 5257. 17. Jackson BM, Kim S, Davidson R, Schuchter L, Acs G, Czerniecki BJ. Repeat operative sentinel lymph node biopsy. Clin Breast Cancer 2006; 6: 530-532. 18. Taback B, Nguyen P, Hansen N, Edwards GK, Conway K, Giuliano AE. Sentinel lymph node biopsy for local recurrence of breast cancer after breast-conserving therapy. Ann Surg Oncol 2006; 13: 1099-1104. 19. Boughey JC, Ross MI, Babiera GV, Bedrosian I, Feig BW, Hwang RF, et al. Sentinel lymph node surgery in locally recurrent breast cancer. Clin Breast Cancer 2006; 7: 248253. 20. Roumen RM, Kuijt GP, Liem IH. Lymphatic mapping and sentinel node harvesting in patients with recurrent breast cancer. Eur J Surg Oncol 2006; 32: 1076-1081. 21. Luini A, Galimberti V, Gatti G, Arnone P, Vento AR, Trifiro G, et al. The sentinel node biopsy after previous breast surgery: preliminary results on 543 patients treated at the European Institute of Oncology. Breast Cancer Res Treat 2005; 89: 159-163.

55

Onderzoeken

Geen verschil in hoeveelheid beweging tussen (niet-gediagnosticeerd) astma en gezonde controles Auteurs dr. R. van Gent, kinderarts, dr. C.K. van der Ent, kinderlongarts*, L.E.M. van Essen-Zandvliet, kinderlongarts**, dr. M.M. Rovers, klinisch-epidemioloog***, prof. dr. J.L.L. Kimpen, hoogleraar kindergeneeskunde****, dr. G. de Meer, sociaal geneeskundige-epidemioloog******, dr. P.H.C. Klijn, inspanningsfysioloog/docent Samenvatting Wij onderzochten de invloed van niet-gediagnosticeerd astma (NGA) op de hoeveelheid lichaamsbeweging bij kinderen in de leeftijd van 7 tot 10 jaar in vergelijking met gediagnosticeerd astma (GA) en gezonde controles (GC). Wij voerden een cross-sectionele populatiestudie uit die een vragenlijst voor ouders over luchtwegklachten van hun kind bevatte en testen van luchtwegreversibiliteit en bronchiale hyperreactiviteit. Er was gediagnosticeerd astma als de ouders bevestigden dat hun kind een door een arts vastgestelde diagnose astma had in de afgelopen twaalf maanden. Niet-gediagnosticeerd astma was gedefinieerd door astmasymptomen gecombineerd met een reversibele luchtwegobstructie of bronchiale hyperreactiviteit. De hoeveelheid beweging werd gemeten gedurende vijf dagen met een accerelometer, een dagboek en de habitual activity estimation scale, die de hoeveelheid lichaamsbeweging gedurende de voorgaande twee weken meet. De uiteindelijke studiepopulatie bestond uit 1614 kinderen waarvan er 81 (5%) gediagnosticeerd astma hadden, 130 (8%) niet-gediagnosticeerd astma en 202 gezonde controles. De uitgangswaarde van de FEV1 voorspeld was het laagste bij kinderen met niet-gediagnosticeerd astma ( NGA FEV1 94% voorspeld, GA FEV1 98% voorspeld, GC FEV1 100% voorspeld). De drie gebruikte methodes lieten geen verschillen in de hoeveelheid lichaamsbeweging zien tussen kinderen met niet-gediagnosticeerd astma, gediagnosticeerd astma en gezonde controles. Astma op kinderleeftijd lijkt niet geassocieerd te zijn met een verminderde hoeveelheid lichaamsbeweging in het dagelijks leven in onze studiepopulatie. Trefwoorden Astma, kinderen, lichaamsbeweging

Inleiding

Lichamelijke beweging is een belangrijk onderdeel van zowel een gezonde levensstijl als de dagelijkse routine van een kind1. De ontwikkeling van een goede gezondheid en een normaal bewegingspatroon op de kinderleeftijd is geassocieerd met goede lichamelijke conditie, en internationale richtlijnen bevelen voor kinderen een hoeveelheid beweging van 60 minuten per dag aan1,2. In de huidige samenleving is de hoeveelheid lichaamsbeweging van kinderen aan het verminderen, hetgeen een hogere prevalentie van obesitas en correspondentie: [email protected] *

Universitair Medisch Centrum Utrecht, afdeling kinder longziekten, Utrecht, ** Astma Centrum Heideheuvel, afdeling kindergeneeskunde, Hilversum *** Universitair Medisch Centrum Utrecht, Julius Centrum voor Patiëntgebonden Onderzoek en Eerstelijns Geneeskunde, Utrecht, **** Universitair Medisch Centrum Utrecht, afdeling infectieziekten, Utrecht, ***** Institute for Risk Assessment Sciences (IRAS), Universiteit van Utrecht, en Universitair Medisch Centrum Groningen, Universiteit van Groningen, afdeling gezondheidswetenschappen ****** Astmacentrum Heideheuvel, Fysieke Revalidatie en Therapie, Hilversum.

56

cardiovasculaire ziekten veroorzaakt3,4. Bij een kind met astma lijkt een lage hoeveelheid lichaamsbeweging meer invloed op de lichamelijke conditie te hebben dan de ernst van de luchtwegobstructie5. Daarnaast lijkt een goede lichamelijke conditie geassocieerd met een verlaagd risico op astma, terwijl de hoeveelheid dagelijkse lichaamsbeweging is geassocieerd met een goede conditie5,6. Daarom zijn regelmatige lichaamsbeweging en participatie in sport belangrijk voor de behandeling van astma, en in de richtlijnen van de American Academy of Pediatrics voor sportmedicatie staat dat ‘met de juiste medicatie en voorlichting alleen atleten met de meest ernstige vormen van astma hun participatie moeten aanpassen’7. Echter, in de Astma Insight and Reality (AIRE) studie bleek dat 30% van de kinderen beperkingen hadden tijdens hun sportactiviteiten8-14. Sinds 1980 wordt gesuggereerd dat astma bij kinderen is ondergediagnosticeerd en als gevolg daarvan onderbehandeld. Recente gegevens laten zien dat onderdiagnose nog steeds een probleem is9-15. Chew et al. rapporteerden dat 49% van alle kinderen met astmasymptomen geen diagnose astma hadden gekregen en Joseph et al. rapporteerden een prevalentie van nietgediagnosticeerd astma van 11,7% 16,17. De prevalentie van inspanningsgebonden astma is 90% bij kinderen met astma en de meerderheid van de kinderen vinden Medisch Journaal - jaargang 38 - nummer 1 - 2009

Van Gent et al.

het vervelendste van astma het niet mee kunnen doen aan sport18,19. Tenslotte kan astma, niet-gediagnosticeerd of gediagnosticeerd, een negatieve invloed hebben op de hoeveelheid lichaamsbeweging bij deze kinderen. Daarom onderzoekt de huidige studie of astma de hoeveelheid beweging vermindert bij kinderen. Hiervoor vergeleken wij de hoeveelheid beweging van kinderen (leeftijd 7 tot 10 jaren) met niet-gediagnosticeerd astma, gediagnosticeerd astma en gezonde controles. Methoden Populatie en studieprotocol De studie werd uitgevoerd in 41 van de 44 basisscholen in het zuiden van Nederland. We vroegen alle kinderen in de leeftijd van 7 tot 10 jaar en hun ouders om mee te doen aan onze studie. Alle deelnemende ouders vulden een vragenlijst in over luchtwegsymptomen, demografische gegevens en gezinskenmerken. De vragen over de luchtwegsymptomen waren identiek aan de vragen van de bekende International Study of Asthma en Allergies in Childhood, de ISAAC vragenlijst20. Alle deelnemende kinderen werden uitgenodigd voor een longfunctietest met evaluatie van luchtwegreversibiliteit door salbutamol. Kinderen met astmasymptomen in de afgelopen twaalf maanden of een reversibele luchtwegobstructie werden uitgenodigd voor een bronchiale hyperreactiviteittest met hypertoon (4,5%) zout. Een kind had gediagnosticeerd astma als de ouders bevestigden dat hun kind een door een arts vastgestelde diagnose astma had in de afgelopen twaalf maanden. Een kind had niet-gediagnosticeerd astma (NGA) als: 1) het kind niet een door een arts vastgestelde diagnose astma had in de afgelopen twaalf maanden, 2) astmasymptomen (piepen of droge hoest) in de afgelopen twaalf maanden en 3) reversibele luchtwegobstructie of BHR had. Voor ieder kind met astma werd een gezonde controle at random geselecteerd uit dezelfde klas. De gezonde controles hadden geen diagnose astma of astmasymptomen in de laatste twaalf maanden en geen reversibele luchtwegobstructie. Zowel de centrale commissie mensgebonden onderzoek (CCMO, Den Haag) als de medisch ethische toetsingscommissie (METC) van Máxima Medisch Centrum gaven toestemming. De ouders van alle deelnemende kinderen gaven schriftelijk toestemming. Vragenlijst

De ouders beantwoordden de ISAAC vragenlijst die de kernvragen over symptomen van astma, rhinitis en eczeem bevatte. Aanvullende data werden verzameld over gezinskenmerken. Astmasymptomen waren gedefinieerd als piepen of een droge hoest ’s nachts in de afgelopen twaalf maanden. Longfunctie Maximale flowvolumecurves werden gemeten met een draagbare spirometer (Vitalograph Ltd., Buckingham, GB) volgens de richtlijnen van de European Respiratory Society21. Reversibiliteit van de longfunctie was gedeMedisch Journaal - jaargang 38 - nummer 1 - 2009

finieerd als een toename in het geforceerde expiratoire volume in één seconde (FEV1 van ≥10% van de voorspelde waarde tien minuten na toediening van 800 µg salbutamol met behulp van een volumatic voorzetkamer (GSK, Uxbridge, GB)22. Hypertone zouttest Bronchiale hyperreactiviteit werd gemeten met een inhalatieprovocatie met verneveld hypertoon (4,5%) zout met behulp van de ultrasound vernevelaar volgens het ISAAC protocol23. Alle kinderen was gevraagd om alle astmamedicatie ten minste twaalf uur voor de longfunctietest te stoppen. Kinderen met een uitgangswaarde van de FEV1 ≤75% werden geëxcludeerd. De kinderen inhaleerden het zout gedurende een steeds langer worden periode: 0,5, 1, 2, 4 en 8 minuten. De FEV1 werd één minuut na iedere inhalatieperiode gemeten en de volgende inhalatieperiode begon na drie minuten. Het testen werd gestaakt als de FEV1 ten minste 15% afgenomen was, vanaf de beginwaarde, of als de totale inhalatieperioden 15,5 minuut had geduurd. Een kind had een positieve bronchiale hyperreactiviteitstest als de FEV1 ≥15% gedurende de inhalatietest was afgenomen ten opzichte van de beginwaarde. Dagelijkse hoeveelheid lichamelijke beweging De hoeveelheid lichaamsbeweging werd gemeten bij alle deelnemende kinderen. We evalueerden de hoeveelheid lichaamsbeweging met een accelerometer, een dagboek gedurende drie werkdagen en twee weekenddagen en met de habitual activity estimation scale (HAES), die hierna in meer detail zal worden beschreven. Physical activity monitor (PAM) De dagelijkse hoeveelheid lichaamsbeweging werd gemeten met een PAM-accelerometer (AM 100; PAM B.V., Nederland). De PAM is een kleine (58 millimeter x 43 millimeter x 12 millimeter), lichtgewicht (28 gram) accelerometer die aan een riem op de heup wordt gedragen. De PAM meet versnellingen in twee richtingen op de x- en y-as. De PAM werd de gehele dag gedragen, behalve tijdens het slapen, douchen en zwemmen. De validiteit en de betrouwbaarheid zijn goed24. Aan het einde van de meetperiode werden de data gedownload in een personal computer. Metingen worden uitgedrukt als PAM punten, dat wil zeggen de ratio tussen de hoeveelheid energie die wordt gebruikt tijdens activiteiten en de hoeveelheid energie gebruikt in rust, vermenigvuldigd met 100%. De resultaten kunnen ook worden uitgedrukt in minuten per dag in verschillende activiteiten niveaus. Activiteiten die drie tot zes METS verbruiken waren gedefinieerd als een matig intensieve activiteit en iedere activiteit die meer dan zes METS verbruikt als hoog intensieve activiteit. De data werden gemiddeld in blokken van één minuut. Activiteitendagboek De kinderen hielden hun activiteiten gedurende de dag bij in een dagboek (intensiteit en type beweging) in 57

blokken van vijftien minuten25. Activiteiten werden ingedeeld in negen categorieën variërend van één (bijvoorbeeld slapen of rusten in bed) tot en met negen (intensieve sportbeoefening). HAES De hoeveelheid lichamelijke beweging werd ook gemeten met de HAES, die ontworpen is om de hoeveelheid beweging in verschillende intensiteitniveaus in te delen (aantal uren inactief, enigszins inactief, enigszins actief en zeer actief)26. Deze schaal meet de hoeveelheid beweging gedurende één weekdag en één weekenddag van de afgelopen twee weken. Elk kind kreeg een gedetailleerde uitleg en demonstratie van de verschillende methoden. Statistische analyse Alle data van de vragenlijsten werden twee keer ingevoerd in de database (microsoft access software). X2 -testen en ANOVA met Bonferroni post-hoc test werden gebruikt om de verschillen tussen de groepen te analyseren. De data werden geanalyseerd met het statistiek pakket SPSS versie 13.0. Resultaten

Diagnose en demografische gegevens De uiteindelijke studiepopulatie bestond uit 1614 kinderen van wie 81 (5%) de diagnose astma en 130 (8%) de diagnose niet-gediagnosticeerd astma hadden. Uit de overblijvende groep gezonde controles selecteerden we at random 202 kinderen. Tabel 1 toont de demografische gegevens van de studiepopulatie. Er waren geen verschillen tussen de groepen in geslacht, leeftijd of Tabel 1. Kenmerken van de studiegroepen

Niet- gediagnosticeerd astma (n=130)

Gediag- Gezonde nosti- conceerd troles astma (n= 81) (n=202)

Geslacht, n (%) Jongen Meisje

73 (56)

47 (58) 100 (50)

57 (44)

34 (42) 102 (50)

Gemiddelde leeftijd ± SD (years)

9,4 ± 0.7

9,4 ± 0,8 9,4 ± 0.7

Moeder astma ooit, n (%)

19 (17)

16 (23) 4 ( 2)

Vader astma ooit, n (%) 7 ( 7)

11 (16)

12 ( 7)

Moeder roker, n (%)

26 (20)

10 (14)

41 (22)

Vader roker, n (%)

30 (26)

17 (24)

42 (22)

Moeder opleidingsnivo, n (%) Laag, n (%)

17 (15)

14 (20)

33 (17)

Gemiddeld, n (%)

56 (49)

34 (48)

95 (50)

Hoog, n (%)

41 (36)

23 (32)

62 (33)

Vader opleidingsnivo Laag, n (%)

20 (20)

16 (24)

37 (20)

Gemiddeld, n (%)

41 (40)

22 (32)

65 (35)

Hoog, n (%)

40 (40)

30 (44)

82 (45)

58

opleiding van de ouders. Kinderen met gediagnosticeerd astma (GA) hadden vaker een vader met astma, vergeleken met kinderen met niet-gediagnosticeerde astma (NGA) en gewone controle (GC), terwijl astma bij moeder vaker voorkwam bij kinderen met zowel gediagnosticeerd als niet-gediagnosticeerd astma. Tabel 2 toont de klinische kenmerken van de drie groepen. Piepen werd gemeld bij 56%, 86%, en 0% van de kinderen met respectievelijk NGA en GA en GC (p <0,001 voor alle vergelijkingen). Kinderen met NGA hadden de laagste FEV1, die het meeste toenam na toediening van salbutamol (9%, 5%, 2% respectievelijk; GA versus GC; p <0,001; NGA versus DA; p=0,07). Bovendien kwam luchtwegreversibiliteit bij BHR vaker voor bij kinderen met niet-gediagnosticeerd astma dan bij kinderen met gediagnosticeerd astma en gezonde controles. Dagelijkse hoeveelheid lichaamsbeweging Wij vonden geen verschillen tussen de drie groepen voor de dagelijkse hoeveelheid lichaamsbeweginggemeten met de drie verschillende methoden (tabel 3). PAM scores waren 49 voor respectievelijk NGA en GA en 47 voor GC. Het dagboek en de HAES toonden dat alle groepen een gemiddelde hoeveelheid lichaamsbeweging per dag hadden van 110 minuten. De verschillende intensiteitniveaus werden geanalyseerd voor de PAM accelerometer, het dagboek en de HAES, maar lieten geen verschillen zien tussen de verschillende studiegroepen. Discussie

Mild astma lijkt de hoeveelheid lichaamsbeweging van kinderen in de leeftijd van 7 tot 10 jaar niet te verminderen. Wij vonden geen verschillen in de dagelijkse hoeveelheid lichaamsbeweging of verschillen in intensiteitniveaus van lichaamsbeweging van kinderen met NGA, GA en GC. Bovendien voldeden de kinderen van alle drie groepen gemiddeld aan de internationale richtlijnen, die een regelmatige lichamelijke activiteit aanbevelen voor kinderen van tenminste 30 minuten van matige intensieve activiteit op tenminste vijf dagen per week, of 20 minuten van hoog intensieve lichamelijke activiteit op tenminste drie dagen per week27. De FEV1 was slechts licht verlaagd in beide groepen met astma, hetgeen aantoont dat deze studie gaat over kinderen met mild astma. Bovendien is de FEV1 in alle groepen hoog genoeg voor deelname aan lichamelijke activiteiten28. Wij vonden een hogere frequentie van BHR en een lagere FEV1 bij kinderen met NGA dan bij kinderen met GA. Dit zou kunnen suggereren dat kinderen met NGA ernstiger astma hadden dan de kinderen met een diagnose astma, en dit zou het gevolg kunnen zijn van een goede behandeling met inhalatiesteroïden na het stellen van de diagnose. Echter, BHR en longfunctie reversibiliteit werden gebruikt in de definitie van NGA, terwijl BHR of longfunctie reversibiliteit niet opgenomen waren in de definitie van GA. Onze definitie selecteerde dus de kinderen met BHR. Echter alleen diegenen met astma symptomen werden gedefinieerd als NGA. Medisch Journaal - jaargang 38 - nummer 1 - 2009

Van Gent et al. Tabel 2. Klinische kenmerken van de studiegroepen

Niet- Gediagnosticeerd Gezonde gediagnosticeerd astma controles astma (n=130) (n=81) (n=202)

p-value

Symptomen in de afgelopen 12 maanden Piepen, n (%)

72 (56)

70 (86)

0 (0)

<0.001 a b c

Droge hoest ‘s nachts, n (%)

90 (71)

54 (70)

0 (0)

<0.001 a b c

Long functie Gemiddelde uitgangswaarde FEV1 % voorspeld

94

98

100

<0.001 b

Gemiddelde uitgangswaarde FVC % voorspeld

89

95

95

< 0.05 a b

FVC na bronchusverwijding

94

97

95

Verandering in FEV1 na bronchusverwijding (%)

+ 9

+ 5

+ 2

Reversibiliteit ≥ 10%, n (%)

67 (52)

19 (24)

0 (0)

<0.001 a b c

BHR, n (%)

93 (73)

38 (47)

21 (11)

<0.001 a b c

Inhalatiesteroiden

12 (9%)

60 (74%)

0 (0)

<0.001 b

BHR; bronchiale hyperreactiviteit a Significant verschil tussen niet-gediagnosticeerd astma en gediagnosticeerd astma b Significant verschil tussen niet-gediagnosticeerd astma en gezonde controles c Significant verschil tussen gediagnosticeerd astma en gezonde controles Tabel 3. Dagelijkse hoeveelheid beweging in de 3 groepen

Niet-gediagnosticeerd astma (n=130)

Gediagnosticcerd astma (n=81)

Gezonde controles

PAM (score/dag)

Gemiddeld (95% C.I.)



49 (44 - 54)

49 (42 - 56)

47 (43 - 50)

PAM: matig intensieve activiteit (min/dag)

86 (76 - 95)

78 (66 - 90)

78 (71 - 85)

PAM: hoog intensieve activiteit (min/dag)

22 (15 - 25)

21 (14 - 28)

20 (14 -21)

Dagboek (minuten actief/dag)

110 (105 - 116)

112 (105 - 119)

111 (107 - 116)

HAES (minuten actief/dag)

109 (98 - 120)

111 (99 - 121)

113 (106 - 120)

Onze resultaten zijn in overeenstemming met de resultaten van Nystad et al. die ook geen verschillen vonden tussen kinderen met astma en gezonde controles en met Pianosi en Davis die geen verschillen vonden in de hoeveelheid lichamelijke beweging bij kinderen met een verschillende ernst van astma29,30. Onze resultaten zijn echter niet in overeenstemming met de resultaten van Firrincieli et al. die een lagere hoeveelheid lichamelijke beweging vonden bij kinderen met piepen vergeleken met gezonde controles, en Lang et al. die ook vonden dat kinderen met astma minder actief waren dan gezonde controles31,32. Geen van deze studies gebruikte echter een accelero meter zoals aanbevolen door Trost et al., hetgeen bekend staat als de enige objectieve maat voor het meten van dagelijkse hoeveelheid lichaamsbeweging in veldstudies33. Echter, de verschillen tussen deze studies en onze studie zouden ook verklaard kunnen worden door verschillen in methodologie en inclusie criteria (bv. definitie van astma, ernst van astma en leeftijd). Medisch Journaal - jaargang 38 - nummer 1 - 2009

(n=202)

Zover wij weten zijn er geen studies die de hoeveelheid lichamelijke beweging hebben vergeleken tussen kinderen met NGA, GA en GC. Bovendien was onze bevinding van een gelijke hoeveelheid lichaamsbeweging bij de drie verschillende groepen consistent voor alle gebruikte methodes. Aangezien de meeste kinderen met astma ook inspanningsgebonden astma hebben, verwachtten wij dat kinderen met NGA de laagste hoeveelheid beweging zouden hebben en dat kinderen met GA minder lichamelijke beweging hadden dan GC. Onze tegenovergestelde bevindingen kunnen betekenen dat astma op zich geen invloed heeft op de hoeveelheid lichamelijke activiteit. In de NGA groep kunnen hier verschillende verklaringen voor zijn: slechtere symptoomperceptie, ontkenning van symptomen, of het niet labelen van symptomen als gevolg van de ziekte. In de gediagnosticeerde groep zouden verschillen in behandeling en de nadruk op aanbevelingen voor kinderen met astma om mee te doen aan lichamelijke activiteiten zonder restricties een verklaring kunnen zijn. 59

Hoewel wij geen verschillen vonden in de hoeveelheid lichamelijke activiteit tussen kinderen met astma en gezonde controles hebben andere studies aangetoond dat kinderen met astma beperking ervaren bij het sporten18,34,35. De AIRE studie liet zien dat 30% van de kinderen beperkingen had bij sportactiviteiten8. In deze studie vroegen de onderzoekers alleen of kinderen beperkingen hadden als gevolg van hun astma (dat is informatie over perceptie van benauwdheid), maar zij maten niet de hoeveelheid beweging gedurende dagelijkse activiteiten. Perceptie van lichamelijke beweging is een belangrijke beperkende factor voor lichamelijke beweging bij kinderen met astma; zelfvertrouwen bij lichamelijke activiteit is geassocieerd met een maximale aerobe conditie, maar de ernst van astma bij kinderen correleert niet met de hoeveelheid lichaamsbeweging. Dit zou het verschil kunnen verklaren tussen onze studie en AIRE studie. In feite suggereren de resultaten van Pianosi en Davis ook dat kinderen met astma de zelfde hoeveelheid beweging kunnen hebben als gezonde kinderen op voorwaarde dat zij dezelfde hoeveelheid dagelijkse lichamelijke activiteit hebben29. De volgende punten kunnen onze resultaten hebben beïnvloed. Ten eerste is het meten van de hoeveelheid van lichamelijke beweging bij kinderen moeilijk. Kinderen hebben vaker kortere periodes van activiteiten, die moeilijker te meten zijn, dan de meer omschreven periodes van beweging van volwassenen36. De gouden standaard voor het meten van de hoeveelheid beweging in veldstudies is waarschijnlijk de dubbel gelabelde watermethode. Deze methode is echter voor een populatieonderzoek kostbaar, geeft geen informatie over de verschillende activiteitenpatronen en

60

wordt beperkt in het gebruik door terughoudendheid van ouders over het innemen van een niet-radioactief isotoop37. Ten tweede meten accelerometers beweging van de specifieke ledenmaten waaraan zij zijn bevestigd en alle verschillende vormen van lichamelijke beweging zijn meestal moeilijk te meten. Sommige activiteiten zoals zwemmen en fietsen kunnen niet goed worden gemeten38,39. Ten derde kunnen de dagboekjes en de HAES lijst beïnvloed zijn door recall bias. We hebben echter geen reden om te geloven dat de recall bias verschilde tussen de drie verschillende groepen. De laatste opmerking gaat over de definitie van NGA. Er is geen gouden standaard voor de diagnose astma op de kinderleeftijd. Om misclassificatie te voorkomen gebruikten wij de bekende ISAAC vragenlijst en maakten wij gebruik van objectieve parameters (luchtwegreversibiliteit en BHR) voor de definitie van NGA. De vergelijkingen van de hoeveelheid lichamelijke beweging tussen onze verschillende studiegroepen zijn valide, maar een vergelijking van onze resultaten met andere studies zou mank kunnen gaan door een andere definitie van astma in deze studies. Concluderend lijkt astma op kinderleeftijd, niet-gediagnosticeerd of gediagnosticeerd, niet geassocieerd te zijn met een verlaagde hoeveelheid dagelijkse lichamelijke beweging in vergelijking met gezonde controles. Bronvermelding

Dit artikel is als ‘No differences in physical activitiy in (un)diagnosed asthma and healthy controls’ verschenen in Ped Pulm 2007; 42: 1018-1023. Literatuur



Proefschriften

‘Ventilator Induced Lung Injury’ bij kinderen op de Intensive Care: Experimentele en klinische studies Auteur dr. F.J.J. Halbertsma. kinderarts-intensivist Samenvatting van het proefschrift Ventilator Induced Lung Injury in Children in the Intensive Care: Experimental and Clinical studies Trefwoorden PICU, inflammatie, beademingsschade

Samenvatting en discussie

In dit proefschrift hebben wij de relatie onderzocht tussen mechanische ventilatie, inflammatie en longschade. Het proefschrift is verdeeld in een experimenteel deel en een klinisch deel. Voor het experimentele deel ontwikkelden wij een model om de rol van cyclische rek van de celmembraan in Ventilator Induced Lung Injury (VILI) tijdens beademing met lage teugvolumes te bestuderen (mechanotransductie). In het klinische deel, onderzochten wij de rol van teugvolumes en rekruteermanoeuvres op VILI bij kritisch zieke kinderen. Experimentele studies

Wij ontwikkelden een nieuw experimenteel model om de rol van ‘mechanotransduction’ in VILI te bestuderen. Gezonde muizen werden beademd met zogenaamde Lung Protective Ventilation Stategy (LPVS): kleine teugvolumes van 8 ml/kg, Positive End Expiratory Pressure (PEEP) van 4 cm H2O en een FiO2 0,4. Wij toonden aan dat deze vorm van mechanische ventilatie een ontstekingsreactie teweegbrengt zónder histologische of cellulaire schade te induceren (mechanotransduction). De reactie begint met een verhoging van ‘keratinocyte derived chemokine’ (KC) na dertig minuten, welke door leukocyten influx en upregulation van andere cytokines, zoals interleukine (IL) -1α, IL-1β, TNF-α, IL-6 en IL-10 wordt gevolgd. Drie dagen na een periode van vier uur mechanische ventilatie werden genormaliseerde cytokine- en leukocytenniveaus waargenomen. Mechanische ventilatie in leukocyt-deplete dieren toonde minder, doch niet geheel afwezige pulmonale cytokine stijging, hetgeen aantoont dat naast leukocyten ook andere cellen (bijvoorbeeld type II alveolaire cellen) een rol spelen bij cytokine up-regulation. Vervolgens bestudeerden wij het effect van de PaCO2 op de door mechanische ventilatie veroorzaakte leukocyten influx en cytokine up-regulation. Het gebruik van kleine teugvolumes tijdens Lung Protective Correspondentie: [email protected]


Ventilation Strategy resulteert vaak in hogere PaCO2 concentraties, genaamd ‘permissive hyparcapnia’. Klinische studies die het teugvolume verminderen en de piekdruk beperken, hetgeen in hogere PaCO2 kan resulteren, tonen een vermindering van de mate van Ventilator Induced Lung Injury. Het is onduidelijk of de lagere teugvolumes zelf, of de hieruit voortvloeiende hogere PaCO2 concentraties verantwoordelijk zijn voor de beschermende gevolgen. In deze studie gebruikten wij het eerder beschreven experimentele model, maar verhoogden de PaCO2 door CO2 toe te voegen aan het geïnhaleerde gas bij een identieke beademingsinstelling. Hypercapnische ventilatie toonde een significante vermindering van de door mechanische ventilatie veroorzaakte stijging van IL-1β, TNF-α, IL-6, IL-10 en KC met 16-25% en 45-89% bij FiCO2 2% en 4%, respectievelijk. De kwantitatieve, microscopische analyse toonde een verhoging van pulmonale leukocyten influx met een factor 4,7±3,7 in normocapnisch geventileerde dieren, en een significante vermindering van leukocyten influx na hypercapnische beademing met 57±32% en 67±22% bij respectievelijk FiCO2 2% en 4%. Deze data tonen aan dat hypercapnische acidose een onafhankelijk, additioneel effect op de pulmonale cytokinestijging en leukocyten influx heeft, hetgeen een deel van het beschermende effect van het gebruik van kleine teugvolumes bij VILI tijdens permissive hypercapnia kan verklaren. Verdere studies zullen moeten aantonen of permissive hypercapnia therapeutisch is en in Lung Protective Ventilation Stategy dient te worden geïncorporeerd. Klinische studies

Kinderen hebben een essentieel andere, leeftijd afhankelijke anatomie en fysiologie dan volwassen, o.a. toename van aantal alveoli, ontwikkelen van Kohnse poriën tussen de alveoli en maturatie van het inflammatoire systeem. Klinische resultaten van volwassen studies kunnen derhalve niet rechtstreeks worden geëxtrapoleerd naar kinderen. Als eerste onderzochten wij of het toepassen van kleine teugen, bij volwassenen bewezen gunstig, ook 61

bij kinderen een gunstig effect heeft. Hiertoe analyseerden wij retrospectief het effect van teugvolume en PEEP op de ontwikkeling van Ventilator Induced Lung Injury in kritisch zieke kinderen zonder Acute Lung Injury. Wij toonden aan dat kinderen met een opname PaO2 /FiO2 ratio >300 mmHg, welke aanvankelijk met een hoger teugvolume worden beademd in toenemende mate gaswisseling dysfunctie vertoonden, gedefinieerd als PaO2 /FiO2 ratio <300 mm Hg. De geobserveerde verschillen namen met duur van de beademing toe. Het ontwikkelen van een PaO2 /FiO2 <300 mmHg was geassocieerd met een langere beademingsduur. Deze studie toont aan dat niet alleen volwassenen, maar ook kinderen met een initieel normale gaswisseling moeten worden beademd met teugvolumes kleiner dan 9 ml/kg. Vervolgens onderzochten wij de effecten van rekruteermanoeuvres. Deze rekruteermanoeuvres worden op de IC regelmatig uitgevoerd om mogelijke alveolaire collaps als gevolg van ventilatie met kleine teugvolumes te herstellen en daarmee de gasuitwisseling te verbeteren. Experimentele studies tonen duidelijk gunstige effecten van rekruteermanoeuvres bij surfactant deficiëntie/dysfunctie en verschaffen inzicht in het effect van de Peak Inspiratory Pressure (PIP) en Positive End Expiratory Pressure (PEEP) op longcollaps en gaswisseling tijdens rekruteren. Echter, experimentele studies tonen ook aan dat de rekruteermanoeuvres ontstekingsmediatoren en bacteriën van de alveolare ruimte naar de systemische circulatie kunnen doen verplaatsen. Klinische studies daarentegen tonen uiteenlopende resultaten. In de gezonde long, bijvoorbeeld tijdens anesthesie, verbeteren rekruteermanoeuvres de oxygenatie, terwijl in de zieke long bij IC patiënten ICU rekruteermanoeuvres zelden tot een langdurig significante verbetering van de oxygenatie leiden. Bovendien hebben zij vaak ongunstige hemodynamische gevolgen. De recent gepubliceerde ALVEOLI en OLVS trials bij volwassenen met ARDS tonen ernstige bijwerkingen van rekruteermanoeuvres. Bij kritisch zieke kinderen is het effect van rekruteermanoeuvres op de gasuitwisseling en de ontstekingsreactie nog niet goed bestudeerd. Allereerst analyseerden wij het gebruik van rekruteer manoeuvres bij alle acht Pediatrische Intensive Care Units (PICUs) en tien Neonatale Intensive Care Units (NICUs) in Nederland. Ondanks het gebrek aan klinisch bewijs van de gunstige effecten, gebruiken alle PICUs en 85% van de NICUs in Nederland rekruteermanoeuvres. Zowel handmatige (‘balloneren’; PICU

62

100%, NICU 85%) als ventilatorgestuurde rekruteermanoeuvres (bijvoorbeeld: sustained inflation, opening procedures; PICU 100%, NICU 57%) worden gebruikt. Wanneer de ventilatorgestuurde rekruteermanoeuvres worden gebruikt, bestaan zij meestal uit de gecombineerde verhoging van het PEEP en PIP. Opvallend is dat de meeste PICUs significant hogere drukken gebruiken dan de NICUs bij het toepassen van rekruteermanoeuvres: PEEP respectievelijk 28,3±7,5 versus 9,2±1,1 cm H2O en PIP respectievelijk 46,7±12,1 versus 35,8±4,9 cm H2O. Verscheidene ongunstige gevolgen van rekruteringsmanoeuvres werden gerapporteerd, hoofdzakelijk met betrekking tot hemodynamische stabiliteit. Deze resultaten benadrukken de noodzaak van randomized controlled trials om de gevolgen en de veiligheid van rekruteer manoeuvres vast te stellen. Dit deden wij door vervolgens in een prospectieve studie de gevolgen te meten van één enkele rekruteermanoeuvre (bestaande uit gecombineerde verhoging van PEEP en PIP) op de gasuitwisseling en cytokine concentraties in tracheobronchiale lavagevloeistof en plasma van beademde kinderen met Acute Lung Injury. Er werd een duidelijke, snelle maar voorbijgaande verhoging van plasma TNF-α, IL-1β en IL-6 concentratie 15 minuten na rekruteren geobserveerd, hetgeen wijst op translocatie vanuit de alveolare ruimte naar de circulatie. Tevens toonde analyse van de tracheobronchiale lavagevloeistof een tendens naar verhoogde IL-8 concentraties aan tegen het eind van de 360 minuten durende observatieperiode, mogelijk wijzend op een toegenomen alveolare ontstekingsreactie. Er werd géén verbetering van de oxygenatie, noch lagere beademingsdrukken na de rekruteermanoeuvre geobserveerd. Deze studie toont aan dat, in tegenstelling tot twee studies waarin kortdurende rekruteermanoeuvres bij volwassenen werden toegepast, een uitgebreidere rekruteermanoeuvre bij kritisch zieke kinderen de systemische cytokineconcentraties wel kan verhogen, en derhalve niet routinematig zou moeten worden gebruikt. De experimentele studies in dit proefschrift geven zowel inzicht in de pathofysiologische processen van VILI, als richting aan exploratie van toekomstige beschermende strategieën. De klinische studies tonen welke effecten implementatie van resultaten uit experimentele volwassen ICU studies heeft voor de pediatrische populatie, en tonen daarmee eveneens de noodzaak tot onderzoek in deze specifieke patiëntengroep.


Proefschriften

Beweeginterventies bij Type 2 Diabetes Auteur dr. S.F.E. Praet, sportarts-bewegingswetenschapper* Samenvatting van het proefschrift Exercise therapy in Type 2 Diabetes Trefwoorden Type 2 diabetes, bewegen, preventie

Introductie

Type 2 diabetes, in de volksmond ook wel ouderdomssuiker genoemd, werd van oudsher beschouwd als een strikt medisch probleem. Echter, de sterke toename van Type 2 diabetespatiënten in onze Westerse samenleving zal binnen afzienbare tijd leiden tot een forse maatschappelijke ziektelast die op zijn beurt weer zal leiden tot aanzienlijke logistieke en finan ciële problemen in de gezondheidszorg. Vrijwel iedereen kent inmiddels wel iemand met ouderdomssuiker, maar wellicht nog verontrustender is het feit dat deze stofwisselingsziekte op steeds jongere leeftijd, en inmiddels ook bij jonge kinderen, wordt vastgesteld. Tijdens zijn opleiding tot sportarts in Máxima Medisch Centrum startte sportarts Stephan Praet een promotieonderzoek naar de haalbaarheid en effectiviteit van zowel korte-, midden-, als langetermijn beweeginterventies in verschillende patiëntenpopulaties met ouderdomssuiker. Het promotieonderzoek is mede tot stand gekomen dankzij een coöperatieve opstelling van een aantal MMC-afdelingen (sportgeneeskunde, interne geneeskunde, klinisch fysica, radiologie, diëtetiek, fysiotherapie, alsmede de functieafdelingen cardiologie en klinische neurofysiologie), in nauwe samenwerking met de TU Eindhoven (biomedische NMR) en Universiteit Maastricht (bewegingswetenschappen). Hierdoor werd binnen Máxima Medisch Centrum innovatief sportgeneeskundigonderzoek mogelijk waardoor nog beter de klinische voordelen van inspanningsinterventies in Type 2 diabetes konden worden onderzocht. Belangrijkste resultaten

Met behulp van continue bloedglucosemeters kon worden aangetoond dat gangbare bloedglucose verlagende medicijnen onvoldoende effectief zijn. Het blijkt namelijk dat zelfs onder normale dieetomstandigheden gemiddeld gezien Type 2 diabetespatiënten gedurende de helft van de dag een sterk ontregelde bloedsuikerCorrespondentie: [email protected] * momenteel werkzaam als sportarts in ZorgSaam Ziekenhuis Zeeuws-Vlaanderen en de afdeling Revalidatiegeneeskunde van het Erasmus Medisch Centrum


spiegel hebben. Opvallend was dat deze ontregeling het sterkst zichtbaar is in de ochtend na het ontbijt. Vervolgonderzoek met dezelfde continue glucosemeters liet zien dat drie kwartier oefentherapie direct de bloedsuikerregulatie kan verbeteren bij met insuline behandelde diabetespatiënten die na vele jaren te maken hebben gekregen met de complicaties van de ziekte. De potentiële meerwaarde van gestructureerde beweegprogramma’s is bij deze laatste groep patiënten nooit eerder onderzocht. Na tien weken twee- tot driemaal per week kracht- en intervaltraining werd een sterke toename in spierkracht en uithoudingsvermogen vastgesteld. Tegelijkertijd zagen we ook de bloeddruk dalen. Na vijf maanden leidde dit gecombineerde beweegprogramma ook tot een structurele verbetering in de bloedsuikerregulatie, terwijl de behoefte aan insuline minder lijkt toe te nemen. Bovengenoemd beweegprogramma resulteerde uiteindelijk niet in veranderingen in de intramyocellulaire lipoproteïne concentratie (gemeten met proton (1H)-magnetische resonantie spectroscopie (MRS)) of de in vivo (met 31P MRS) bepaalde mitochondriële respiratie, of het op de fiets gemeten zuurstofopname vermogen (VO2peak) tijdens maximale inspanning. Op basis van de gunstige gezondheidseffecten wordt geconcludeerd dat lange termijn, insulinebehandelde Type 2 diabetespatiënten zouden moeten worden gestimuleerd om te participeren in dergelijke specifiek ontworpen beweeginterventieprogramma’s. Deze programma’s zouden moeten bestaan uit relatief laagintensieve krachttrainingsvormen en hoogintensieve intervaltraining. Aangezien weinig tot geen onderzoek is gedaan naar de lange termijn effecten van ‘Bewegen-op-Recept’ programma’s bij patiënten met Type 2 diabetes werd een grootschalig lange termijn onderzoek binnen een eerstelijns gezondheidscentrum opgezet. Uit deze gerandomiseerde lange-termijn studie bleek dat diabetespatiënten evenveel baat kunnen hebben van driemaal per week 60 min. sportief wandelen als driemaal per week medische fitness. Beide programma’s bleken qua klinische uitkomstmaten gelijkwaardig, maar werden opvallenderwijs gekenmerkt door een grote kans op uitval. Na twaalf maanden nam nog slechts 40% 63

van de 92 deelnemers actief deel aan beide beweegprogramma’s. Naast gebrek aan motivatie, bleek de helft van de uitval te worden veroorzaakt door overbelastingsklachten van spieren, pezen en gewrichten. Op groepsniveau zagen we desondanks wel verbetering in de bloeddruk en bloedsuikerregulatie. Dit laatste effect was vooral duidelijk bij diabetespatiënten die eerder met medicijnen nog geen optimaal behandelresultaat hadden weten te bereiken. In het laatste hoofdstuk worden de klinische implicaties van de onderzoeken uit dit proefschrift bediscussieerd. Vervolgens worden een aantal therapeutische richtlijnen voor ‘Bewegenop-Recept’ bij patiënten met Type 2 diabetes voorgesteld en suggesties gedaan voor verder onderzoek op dit terrein. Conclusie met blik op de toekomst

De algehele conclusie van dit proefschrift luidt dat toekomstige beweeginterventiestudies bij Type 2 diabetes vooral zouden moeten bestaan uit een combinatie van mechanistisch en klinisch toegepast onderzoek. Het is de verwachting dat dergelijk translationeel onderzoek zal leiden tot meer specifieke en wetenschappelijk onderbouwde therapeutische richtlijnen om de lange termijn effecten van beweeginterventieprogramma’s bij Type 2 diabetespatiënten verder te optimaliseren tegen een maatschappelijk aanvaardbare kostprijs. Gezien de prevalentie en te verwachten toename van het aantal Type 2 diabetespatiënten in onze maatschappij, heeft het veld van de bewegingswetenschappen en sportgeneeskunde de wetenschappelijke, sociaal-economische en medisch-ethische verplichting om een belangrijke bijdrage te leveren aan dergelijk onderzoek om daadwerkelijk het hele werkveld rondom de diabeteszorg in beweging te brengen.

64

Literatuur

1.

De Feyter HM, Praet SF, van den Broek NM, Kuipers H, Stehouwer CD, Nicolay K, Prompers JJ, and van Loon LJ. Exercise training improves glycemic control in longstanding, insulin-treated type 2 diabetes patients. Diabetes Care 2007; 30: 2511-2513. 2. Manders R, Praet SFE, Meex RCR, Roos de A, Wagen makers A, Saris W, van Loon LJC. Protein hydrolysate/ leucine co-ingestion reduces the prevalence of hyperglycemia in type 2 diabetes patients. Diabetes Care in press: 2006. 3. Praet SF. Exercise therapy in Type 2 Diabetes. Department of Human Movement Sciences. Maastricht: Maastricht University 2007: 189. 4. Praet SF, Feyter HM, Jonkers RA, Nicolay K, Pul C, Kuipers H, Loon LJ, and Prompers JJ. (31)P MR spectro scopy and in vitro markers of oxidative capacity in type 2 diabetes patients. Magma 2006; 19: 321-331. 5. Praet SF, Jonkers RA, Schep G, Stehouwer CD, Kuipers H, Keizer HA, and van Loon LJ. Long-standing, insulintreated type 2 diabetes patients with complications respond well to short-term resistance and interval exercise training. Eur J Endocrinol 2008; 158: 163-172. 6. Praet SF, Manders RJ, Lieverse AG, Kuipers H, Stehouwer CD, Keizer HA, and LJ VANL. Influence of Acute Exercise on Hyperglycemia in Insulin-Treated Type 2 Diabetes. Med Sci Sports Exerc 2006; 38: 2037-2044. 7. Praet SF, Manders RJ, Meex RC, Lieverse AG, Stehouwer CD, Kuipers H, Keizer HA, and van Loon LJ. Glycaemic instability is an underestimated problem in Type II diabetes. Clin Sci (Lond) 2006; 111: 119-126. 8. Praet SF, and van Loon LJ. Exercise: the brittle cornerstone of type 2 diabetes treatment. Diabetologia 2008; 51: 398-401. 9. Praet SF, and van Loon LJ. Optimizing the therapeutic benefits of exercise in type 2 diabetes. J Appl Physiol 2007; 103: 1113-1120. 10. Praet SF, van Rooij ES, Wijtvliet A, Boonman-de Winter LJ, Enneking T, Kuipers H, Stehouwer CD, and van Loon LJ. Brisk walking compared with an individualised medical fitness programme for patients with type 2 diabetes: a randomised controlled trial. Diabetologia 2008; 51: 736-746.


Hypnotherapie voor kinderen met buikpijn De indiana-pouch-urinedeviatie Chronische buikpijn na Pfannenstielincisie Arthroscopische rotator cuffrepair

Recommend Documents