De doeltreffendheid van niet-implanteerbare elektrotherapie als behandeling voor functionele blaasoveractiviteit bij kinderen

FACULTEIT GENEESKUNDE EN GEZONDHEIDSWETENSCHAPPEN

Academiejaar 2011 - 2012

De doeltreffendheid van niet-implanteerbare elektrotherapie als behandeling voor functionele blaasoveractiviteit bij kinderen

Zoë DELARUELLE

Promotor: Prof. Dr. Hoebeke

Scriptie voorgedragen in de 2de Master in het kader van de opleiding

MASTER IN DE GENEESKUNDE

I

INHOUDSTAFEL

1.

ABSTRACT .......................................................................................................................................... 1

2.

INLEIDING........................................................................................................................................... 2

3.

METHODOLOGIE ............................................................................................................................... 4

4.

DE OVERACTIEVE BLAAS BIJ KINDEREN ................................................................................... 5 4.1

De normale blaas ........................................................................................................................... 5

4.1.1

Anatomie en neuranatomie van de blaas en de urethra ......................................................... 5

I.

Functie ...................................................................................................................................... 5

II.

Anatomie ................................................................................................................................... 5

III. Bezenuwing ............................................................................................................................... 7 IV. Bevloeiing ................................................................................................................................. 8 V.

Lymfedrainage .......................................................................................................................... 8

4.1.2

De normale mictie ................................................................................................................. 8

I.

De spinale reflex ....................................................................................................................... 9

II.

De willekeurige corticale controle............................................................................................ 9

III. Het pontiene coördinatiecentrum ........................................................................................... 10 4.1.3 4.2

De ontwikkeling van een normale blaascontrole ................................................................. 10

Overactieve blaas bij kinderen .................................................................................................... 11

4.2.1

Wat wordt verstaan onder een overactieve blaas................................................................. 11

4.2.2

Epidemiologie ..................................................................................................................... 11

4.2.3

Pathofysiologie .................................................................................................................... 12

I.

Neurologisch ........................................................................................................................... 12

II.

Anatomisch.............................................................................................................................. 12

III. Functioneel/idiopathisch ........................................................................................................ 12

II

4.2.4

Associaties ........................................................................................................................... 14

I.

Urinewegonsteking ................................................................................................................. 14

II.

Constipatie .............................................................................................................................. 14

4.2.5

Diagnose .............................................................................................................................. 14

4.3

Huidige behandeling van pediatrische OAB ............................................................................... 16

4.3.1

Conservatieve therapie ........................................................................................................ 16

I.

Urotherapie............................................................................................................................. 16

II.

Behandeling van constipatie en fecale retentie...................................................................... 16

4.3.2

Farmacotherapie .................................................................................................................. 17

I.

Antimuscarines........................................................................................................................ 17

II.

Tricyclische antidepressiva..................................................................................................... 18

III. Botuline toxine ........................................................................................................................ 18 4.4

5.

6.

Neurostimulatie ........................................................................................................................... 18

4.4.1

Transcutane elektrische neurostimulatie ............................................................................. 19

4.4.2

Percutane n. tibialis stimulatie ............................................................................................. 19

4.4.3

Intravesicale neurostimulatie ............................................................................................... 20

4.4.4

Geïmplanteerde sacrale wortelstimulatie............................................................................. 20

RESULTATEN ................................................................................................................................... 21 5.1

Sacrale neuromodulatie ............................................................................................................... 21

5.2

Percutane n. tibialis stimulatie ..................................................................................................... 30

DISCUSSIE ......................................................................................................................................... 34 6.1

Sacrale neuromodulatie ............................................................................................................... 34

6.1.1

Gebrek aan uniformiteit ....................................................................................................... 34

6.1.2

Compliance .......................................................................................................................... 37

6.1.3

Andere therapieën................................................................................................................ 37

III

6.1.4

Prognostische factoren......................................................................................................... 38

6.1.5

Recidief ............................................................................................................................... 39

6.1.6

Evidentie .............................................................................................................................. 39

6.2

Percutane n. tibialis stimulatie ..................................................................................................... 40

6.2.1

Vergelijking van de resultaten ............................................................................................. 41

6.2.2

Kortetermijn- en langetermijneffect .................................................................................... 43

6.2.3

Evidentie .............................................................................................................................. 43

6.2.4

Ervaring en aanvaarding van de therapie ............................................................................ 44

6.2.5

Andere therapieën................................................................................................................ 45

6.2.6

Prognostische factoren......................................................................................................... 45

7.

CONCLUSIE....................................................................................................................................... 47

8.

REFERENTIES ................................................................................................................................... 48

9.

BIJLAGEN .......................................................................................................................................... 51 9.1

Bijlage 1 ...................................................................................................................................... 51

9.2

Bijlage 2 ...................................................................................................................................... 53

9.3

Bijlage 3 ...................................................................................................................................... 54

blz. 1

1. ABSTRACT

Doel: Overactiviteit van de musculus detrusor is een frequent voorkomend probleem bij kinderen dat symptomen zoals aandrang en urinaire incontinentie veroorzaakt. Tot op heden kunnen de meeste kinderen met deze aandoening met de huidige behandelingen goed geholpen worden, maar voor een minderheid van hen geldt dit niet. Sacrale neuromodulatie en percutane stimulatie van de nervus tibialis posterior vormen mogelijke alternatieven voor deze therapieresistente kinderen. Relevante literatuur werd geanalyseerd om na te gaan of deze vormen van elektrotherapie effectief zijn als behandeling voor functionele blaasoveractiviteit bij kinderen. Materiaal en Methode: Literatuur in verband met de normale blaasfunctie en de fysiopathologie, epidemiologie en huidige behandeling van de overactieve blaas bij kinderen werd verzameld uit relevante handboeken, cursussen en via PubMed en Web of Science. Alle gepubliceerde artikels over onderzoek naar sacrale transcutane elektrische neurostimulatie en percutane nervus tibialis posterior stimulatie als behandeling van blaasoveractiviteit bij kinderen werden gevonden via PubMed en Web of Science. De gevonden literatuur werd geanalyseerd en relevante gegevens werden weerhouden voor deze masterproef. Resultaat: Zeven studies over sacrale neuromodulatie en drie over nervus tibialis stimulatie werden geëvalueerd. De onderzoekspopulatie bestond uit jongens en meisjes tussen de 3 en 18 jaar oud die minstens het symptoom aandrang vertoonden. Op korte termijn werden bij alle studies goede resultaten bekomen. Bij voldoende lange follow-up werd recidief vastgesteld bij een deel van de kinderen. Vooral voor de nervus tibialis stimulatie bleek dit een belangrijk probleem te zijn. De helft van de kinderen heeft hier chronische stimulatie nodig om een goede respons te kunnen behouden. De onderzochte vormen van neurostimulatie bleken goed verdragen te worden door de kinderen. Bijwerkingen werden niet gerapporteerd. Conclusie: Aan de hand van de geanalyseerde publicaties kan geconcludeerd worden dat sacrale transcutane zenuwstimulatie en percutane nervus tibialis stimulatie veilige, goed verdragen en efficiënte behandelingen zijn voor kinderen met een idiopathische overactieve blaas. Verder onderzoek, bij voorkeur gerandomiseerde gecontroleerde trials, zijn aangewezen om deze behandelingsmogelijkheden verder op punt te stellen.

Zoë Delaruelle

Niet-implanteerbare elektrotherapie bij pediatrische OAB

UGent 2012

blz. 2

2. INLEIDING

Overactiviteit van de musculus (m.) detrusor, ook gekend als een overactieve blaas (OAB), is de meest voorkomende blaasfunctiestoornis bij kinderen. Deze aandoening wordt hoofdzakelijk gekenmerkt door urinaire aandrang, meestal met urinaire incontinentie (UI) en een toegenomen mictiefrequentie. Dergelijke stoornis heeft vaak belangrijke gevolgen voor het gedrag en het sociaal en emotioneel leven van het kind zelf, maar ook van zijn nabije omgeving. (1, 2) OAB kan de oorzaak zijn van schaamte en het verlies van zelfvertrouwen. Uit onderzoek is gebleken dat UI het meeste impact heeft op de eigenwaarde en de mentale status van het kind. Ook bleek dat het effect op de levenskwaliteit het grootst is bij meisjes, kinderen van niet-Caucasische origine en op oudere leeftijd. (3) Functionele problemen van de lagere urinewegen

kunnen

eveneens

belangrijke

klinische

gevolgen

hebben,

zoals

recidiverende

urineweginfecties (UWI), vesico-ureterale reflux en beschadiging van de nieren. (2, 4, 5) Bovendien heeft een kind met persisterende OAB een aanzienlijke kans om als volwassene blijvende last te ondervinden van deze overactieve blaas. (1, 6) Om deze redenen, maar ook omwille van het ongemak dat aandrang en UI met zich meebrengt, is het belangrijk om kinderen met deze aandoening vroegtijdig en adequaat te helpen. De klassieke behandeling van OAB bestaat uit urotherapie, meestal in combinatie met anticholinergica. Deze aanpak behaalt goede resultaten bij 90% van de kinderen, maar werkt niet voor iedereen. Bovendien kunnen anticholinergica belangrijke nevenwerkingen zoals xeroftalmie, xerostomie, constipatie, nausea, urinaire retentie, duizeligheid, mydriasis en accommodatiestoornissen uitlokken. Om deze redenen is het nodig onderzoek te doen naar alternatieven zoals neurostimulatie, die therapieresistente kinderen wel kunnen helpen en minder bijwerkingen veroorzaken. (4-12) Bij volwassenen worden functionele blaasproblemen, zoals OAB, reeds decennialang succesvol behandeld met sacrale neuromodulatie via implanteerbare elektroden ter hoogte van de zenuwwortel S3, die instaat voor de innervatie van de blaas. (5, 8, 9, 13, 14) De eerste ervaring met sacrale stimulatie bij kinderen was het onderzoek van Tanagho. In deze studie werd gebruik gemaakt van geïmplanteerde sacrale wortelstimulatie. De invasiviteit van de procedure zorgde ervoor dat deze behandelingstechniek geen grote doorbraak kende binnen de pediatrie en dat er verder werd gezocht naar minder ingrijpende alternatieven. (15) Elektrische stimulatie werd op verschillende andere locaties uitgetest, zoals ter hoogte van de anale sfincter, genitaal, intravaginaal en intravesicaal. Met deze technieken werden degelijke resultaten bekomen, maar ze werden frequent als oncomfortabel ervaren. (4, 9) Transcutane elektrische Zoë Delaruelle


UGent 2012

blz. 3

zenuwstimulatie (TENS) werd onderzocht als alternatief. Verschillende stimulatieplaatsen werden uitgeprobeerd: suprapubisch, de dermatomen van S3, de dijspieren. (14) Uit onderzoek is gebleken dat het plaatsen van de elektroden op de huid over de zenuwwortel van S3, goede resultaten geeft bij een aantal urologische problemen, waaronder OAB. Bovendien is parasacrale transcutane elektrische neurostimulatie (PSTENS) niet invasief, goed te verdragen en veilig. (2, 4-8, 13) In 1983 werd voor de eerste keer elektrische stimulatie van de nervus (n.) tibialis uitgetest om UI te behandelen. McGuire et al behaalden goede resultaten door stimulatie van de zenuw met een transcutane elektrode. (16) Het idee om juist deze zenuw te gebruiken om de blaas te beïnvloeden komt onder andere voort uit de traditionele Chinese acupunctuur. (11, 14, 17, 18) Stoller verfijnde de techniek en maakte de overstap van een transcutane elektrode naar een percutane naald. (18) Het is aangetoond dat deze techniek effectief en veilig is als behandeling voor OAB bij volwassenen. (9, 14, 18) Vrij recent werd veelbelovend onderzoek gedaan om na te gaan of deze behandeling ook nuttig kan zijn voor kinderen. Binnen de kinderurologie was de rol van neuromodulatie aanvankelijk gereserveerd voor de neurogene blaasproblematiek. Onderzoek werd gedaan om dit indicatiegebied verder uit te breiden. Ook nietneurogene blaasstoornissen blijken positief te reageren op dit type behandeling. (13) Dit literatuuronderzoek gaat, op basis van reeds verschenen publicaties, de effectiviteit van nietimplanteerbare elektrotherapie als behandeling van idiopathische OAB bij kinderen na. Voor de indicatie OAB beperkt deze elektrotherapie zich tot PSTENS en percutane stimulatie van de n. tibialis posterior (PTNS). Het doel van dit onderzoek is het formuleren van een eenduidige, evidence-based conclusie omtrent de zin of onzin van het gebruik van niet-implanteerbare elektrotherapie bij kinderen met idiopathische OAB.

Zoë Delaruelle


UGent 2012

blz. 4

3. METHODOLOGIE

Eerst en vooral werd algemene informatie over de werking van de blaas, klachten

van de lagere

urinewegen (LUTS) en meer specifiek OAB bij kinderen bekomen met behulp van de cursus urologie binnen de opleiding geneeskunde aan de Ugent en andere relevante handboeken. Ten tweede werd op zoek gegaan naar artikels over de pathofysiologie van OAB en de huidige behandelingsmogelijkheden. Deze werden bekomen via PubMed en Web of Science, maar ook de officiële website van het Journal of Urology werd, voor het vinden van een aantal ‘full texts’, geraadpleegd. De limieten van de zoekacties werden in deze fase ingesteld op ‘humans’, ‘all child: 0-18 years’ en ‘English’. Het eigenlijke zoekwerk gebeurde aan de hand van combinaties en varianten van volgende MeSH-termen: pathofysiology, urinary bladder, overactive bladder, urinary incontinence, urge, therapy. Meer specifieke artikels, zoals bijvoorbeeld de publicatie van Hoebeke et al over de behandeling met het botuline toxine, werden bekomen aan de hand van meer nauwkeurige zoektermen. In dit geval was de zoekactie ‘urge AND botulinum’. (19) Via de functie ‘related citations/records’ en interessante referenties uit reeds opgezochte artikels werden bijkomende publicaties gevonden. Artikels die relevant leken te zijn op basis van hun abstract werden doorgenomen, waarna een tweede selectie volgde. Vervolgens werd een zoekactie opgesteld naar de gevoerde onderzoeken over PSTENS en PTNS als behandeling voor OAB bij kinderen. Dit gebeurde eveneens via PubMed en Web of Science. De limieten werden in deze fase ingesteld op ‘humans’, ‘all child: 0-18 years’, ‘English’ en ‘clinical trial’. Gebruikte zoektermen waren combinaties en varianten van: overactive bladder, urge, incontinence, transcutaneous electric nerve stimulation, percutaneous tibial nerve stimulation. Referenties uit reeds doorgenomen publicaties en de functie ‘related citations/records’ waren eveneens een bron van bijkomende artikels. Op deze manier werden zeven relevante studies met betrekking tot PSTENS en drie relevante artikels over PTNS weerhouden. Deze zoekopdracht werd meermaals herhaald opdat deze thesis actueel zou zijn.

Zoë Delaruelle


UGent 2012

blz. 5

4. DE OVERACTIEVE BLAAS BIJ KINDEREN 4.1 De normale blaas 4.1.1 Anatomie en neuranatomie van de blaas en de urethra

I. Functie De blaas speelt een centrale rol in de mictie. Ze is enerzijds het orgaan dat urine stapelt, die van de nieren via beide ureters de blaas binnenkomt. Anderzijds zal door contractie van de blaas de urine langs de urethra geloosd worden. (20, 21)

II. Anatomie De blaas bevindt zich vooraan in het kleine bekken. Aan de frontale zijde wordt ze, zowel bij man als vrouw, begrensd door de ruimte van Retzius met hiervoor de symphysis pubis. Het peritoneum vormt de craniale aflijning. Wanneer de blaas gevuld is, zal ze boven de symfyse uitsteken en dit peritoneum opheffen. Caudaal rust de blaashals op de bekkenbodem. In het vrouwelijke bekken ligt bovenop de blaas de uterus, die overgaat in de vagina, posterieur van de blaas gelegen. Beiden worden gescheiden door het septum vesicovaginale. Bij de man vinden we craniaal van het peritoneum de abdominale organen en grenst de blaas dorsaal aan het rectum met hiertussen de excavatio rectovesicalis en de zaadblaasjes. Tussen blaas en bekkenbodem bevindt zich bij de man de prostaat. (20, 22) De blaas bestaat uit twee delen. Boven de uitmonding van de ureters bevindt zich het corpus van de blaas. Lager spreekt men van de basis, bestaand uit de blaashals en het trigonum, gelegen tussen beide ureters en de urethra of urinebuis. Samen met de urethra en de externe urethrale sfincter vormt de basis het afvloeisysteem van de blaas. (23) De urinebuis loopt doorheen de bekkenbodem en verbindt de blaashals met de buitenwereld. De mannelijke en vrouwelijke urethra zijn anatomisch duidelijk verschillend. De mannelijke urinebuis bestaat uit vier delen: het pars intramuralis, dat naar beneden loopt in de blaashals, het pars prostatica doorheen de prostaat, een kort pars membranacea in het perineum en het pars spongiosa in de penis. Tussen het pars membranacea en het pars spongiosa maakt de urethra een scherpe bocht naar ventraal en komt zo in de penis terecht. De vrouwelijke urinebuis is beduidend korter en bestaat slechts uit één deel dat bijna recht naar beneden loopt. (20)

Zoë Delaruelle


UGent 2012

blz. 6

Figuur 1: Anatomie blaas (vrouw) Aangepast van Netter Atlas of Human Anatomy.

De blaaswand bestaat uit verschillende lagen. De binnenste laag is het urotheel, een transitionele epitheellaag. Deze laag is glad wanneer de blaas gevuld is, maar vertoont vele plooien bij blaaslediging. Dit epitheel rust op een dunne basale membraan. Hieronder bevindt zich een relatief dikke laag fibroelastisch bindweefsel, de lamina propria. Deze laat een belangrijke uitzetting van de blaas toe, waardoor de blaas een capaciteit van ongeveer 500 ml heeft. Ze wordt doorkruist door talrijke bloedvaten en bevat gladde spiervezels die samen de muscularis mucosa vormen. Het buitenste deel van de blaaswand is een dikke laag glad spierweefsel, de musculus detrusor vesicae. De spiervezels zijn georganiseerd in drie lagen: een binnenste longitudinale, middelste circulaire en buitenste longitudinale laag. In het bovenste deel van de blaas is deze stratificatie weliswaar niet te onderscheiden. De vezels liggen hier georganiseerd in spierbundels met willekeurige richtingen, wat ideaal is voor het optimaal ledigen van de bolvormige blaas. Ter hoogte van de blaashals vinden we de drie spierlagen wel terug. De brede spierbundels die we hogerop in de blaas aantreffen, zijn hier vervangen door fijne spiervezels. (24) De circulaire spierlaag van de m. detrusor omgeeft het proximale deel van de urethra. Hier kan worden gesproken van de interne blaassfincter, hoewel een afzonderlijke sluitspier anatomisch niet te onderscheiden is. Toch is er wel degelijk sprake van een sfinctermechanisme ter hoogte van de overgang blaas-urethra, aangezien de blaashals in rust gesloten is en zich enkel opent tijdens de mictie. Drie Zoë Delaruelle


UGent 2012

blz. 7

componenten dragen bij tot dit mechanisme: de elastische vezels van de blaaswand, de uitwendige druk op de blaashals van de m. levator ani, de bekkenbodemspier en de hoek tussen de urethra en de blaas die verstrijkt door het relaxeren van de m. levator ani. Tijdens de mictie opent de toegang tot de urethra zich door contractie van de longitudinale vezels van de blaasspier die radiair naar de urethramond toelopen. Bovendien bezit de plasbuis een muscularis van circulaire spiervezels, de externe urethrale sfincter, die eveneens een rol speelt in de urinaire continentie. (20) Beide sfincters zijn van cruciaal belang voor de mictie en de continentie door het afsluiten of openen van de blaashals en de proximale urethra.

III. Bezenuwing De blaas wordt autonoom zowel ortho- als parasympatisch bezenuwd. Deze autonome efferente vezels bereiken de blaas via de pelvische zenuwplexus langs de laterale en posterieure ligamenten. (24) De parasympatische bezenuwing vindt zijn oorsprong ter hoogte van het sacrale ruggenmerg, namelijk S2 tot en met S4. Deze vormen de nn. splachnici pelvici met ganglia gelegen in de blaaswand. Onder invloed van de parasympaticus zal de detrusorspier contraheren en de blaashals en de urethra relaxeren, met mictie tot gevolg. (20, 23) Stimulatie van de m. detrusor gebeurt via de neurotransmitter acetylcholine die inwerkt op de muscarinereceptor (M-Ror). Ter hoogte van de blaas wordt zowel de M2- als de M3-Ror teruggevonden. Voor contractie van de blaasspier speelt de M3-Ror de belangrijkste rol. (25) Bijkomend speelt een niet adrenerge, niet cholinerge component van het autonome zenuwstelsel een rol bij de activatie van de detrusorspier. De neurotransmitter is niet gekend. Ter hoogte van de blaashals en het trigonum bevinden zich NO-synthase bevattende neuronen die de spierrelaxatie tijdens het plassen bevorderen. (24) De orthosympatische innervatie, met oorsprong in het lumbale ruggenmerg, zorgt voor het omgekeerde effect. Preganglionaire vezels afkomstig van Th10 tot en met L2 nemen synaps in het ganglion van L1. De postganglionaire vezels vormen de plexus hypogastricus superior. Via β-receptoren remt noradrenaline de musculus detrusor en via α-receptoren zullen de spieren van het trigonum, de blaashals en de urethra samentrekken. De adrenerge innervatie van de blaashals verschilt bij mannen en vrouwen. Bij de man zien we overvloedige expressie van α-receptoren, maar bij de vrouw is de orthosympaticus hier slechts beperkt aanwezig. (20, 23) De externe urethrale sfincter wordt somatisch bezenuwd door pudendale takken, afkomstige van S2 tot en met S4. (23)

Zoë Delaruelle


UGent 2012

blz. 8

De afferente vezels afkomstig van de lagere urinewegen lopen mee met de autonome banen. Op deze manier bereiken ze de cellichamen gelegen in de dorsale wortels op thoracolumbaal en sacraal niveau. Deze sensorische afferenten vervoeren prikkels afkomstig van pijn- en stretchreceptoren. (24)

IV. Bevloeiing Het arteriële bloed wordt voorzien door de arteriae vesicales superior en inferior. Deze arteriën ontspringen respectievelijk uit de arteria umbilicalis en de arteria iliaca interna. (20) Bij de vrouw bevloeit de arteria vaginalis eveneens het onderste deel van de blaas. (26) De plexus venosus vesicalis, een veneus netwerk rond de blaas gevormd door de venae vesicales, verzorgt de veneuze drainage van de lagere urinewegen. Het veneuze bloed stroomt verder langs de vena iliaca interna en de vena iliaca communis om uiteindelijk langs de vena cava inferior in het hart terecht te komen. (20)

V. Lymfedrainage De voornaamste lymfatische drainageweg is deze langs de externe iliacale lymfeknopen. Paravesicale lymfeknopen, gelegen tegen de blaaswand, en interne en gemeenschappelijke iliacale lymfeknopen dragen eveneens bij tot de lymfedrainage van de blaas. (20)

4.1.2 De normale mictie De blaas heeft een dubbele functie, enerzijds stapelt ze urine op en anderzijds zal ze zorgen voor de expulsie ervan. Om beide functies te kunnen vervullen heeft de blaas een intacte sensorische en motorische innervatie nodig. De mictie is het gevolg van een eenvoudige spinale reflex die onder willekeurige controle van de cerebrale cortex staat. (21) Het is een actief mechanisme waarbij de m. detrusor vesicae krachtig contraheert en de blaashals en sfincter geopend worden. (20)

Zoë Delaruelle


UGent 2012

blz. 9

I. De spinale reflex De blaas kan uitzetten tot ongeveer 400 ml zonder noemenswaardige toename van de intravesicale druk. Bij verdere toename van de blaasinhoud zal een gevoel van volheid worden doorgestuurd naar de motorische kernen met een krachtige contractie van de blaas tot gevolg. Indien er geen cerebrale willekeurige controle bestaat om deze mictiereflex te onderdrukken, zal dit leiden tot een spontane onwillekeurige mictie. (21) Het volheidsgevoel wordt waargenomen door de stretchreceptoren in de blaaswand die de rekking van de wand signaleren aan het sacrale ruggenmerg, met name S2 tot S4. Daar ontstaat een reflexboog met activatie van de parasympatische vezels van de m. detrusor tot gevolg. De detrusor contraheert en dankzij de radiair verlopende spiervezels opent de blaashals zich. (20) Een blaas die enkel volgens dit reflexmechanisme werkt, heet een reflexe of automatische blaas. We vinden dit onder andere terug bij zuigelingen. (20)

II. De willekeurige corticale controle De mens is in regel in staat om bovenstaande mictiereflex met behulp van willekeurige controle te beïnvloeden. Enerzijds kan men de mictie willekeurig uitstellen, anderzijds kan ze willekeurig worden gestart. Op het moment dat men ter hoogte van de cerebrale cortex bewust de contractie van de m. detrusor waarneemt door intravesicale drukverhoging en urine die de proximale urethra binnenloopt, maar de blaaslediging wil uitstellen, kan men willekeurig de externe urethrale sfincter doen samentrekken. Op deze manier wordt de mictie verhinderd. De parasympatische reflex wordt opgeheven en de detrusorspier zal relaxeren. Hierna kan de sfincter ontspannen worden. De mictiereflex zal bij verdere vulling van de urineblaas opnieuw geactiveerd worden. Met behulp van de corticale controle over de mictiereflex kan de mictie eveneens willekeurig gestart worden. Door bewuste relaxatie van de m. levator ani en de perineumspieren daalt de druk op de blaashals. Welk mechanisme vervolgens tot een samentrekking van de blaasspier leidt, is tot op heden onbekend. (20)

Zoë Delaruelle


UGent 2012

blz. 10

III. Het pontiene coördinatiecentrum De pons speelt een centrale rol in de samenwerking tussen de m. detrusor en de sfincter. Op het moment dat de blaasspier contraheert, wordt door tussenkomst van het pontiene coördinatiecentrum een sfincterrelaxatie geïnduceerd. Deze relaxatie houdt op wanneer de detrusor zich ontspant. (21)

4.1.3 De ontwikkeling van een normale blaascontrole Elk kind wordt geboren met een ongecontroleerde blaas en een niet geregelde nachtelijke diurese. Een neonaat is bijgevolg incontinent. De zuigeling evolueert naar een continent kind met een gecontroleerde blaas en een nycthermaal geregelde diurese. Om deze ontwikkeling mogelijk te maken, is maturatie op drie niveaus nodig, namelijk van de blaas-sfincter eenheid, het zenuwstelsel en de diurese. (27) De normale uitrijping van de blaas-sfincter eenheid bestaat hoofdzakelijk uit groei van het systeem en is afhankelijk van de maturatie van de nerveuze controle. Congenitale anomalieën kunnen een normale uitrijping op dit niveau verhinderen. (27) Wat de maturatie van het zenuwstelsel en de ontwikkeling van de supramedullaire controle betreft, bestaat er een conflict tussen de klassieke en de nieuwe opvatting hieromtrent. Klassiek gaat men ervan uit dat een kind wordt geboren met een automatische blaas die volledig wordt gecontroleerd door reflexen. Neonaten hebben een overactieve detrusor, zonder corticale inhibitie, maar er is wel reeds sprake van een synnerge mictie. De blaasoveractiviteit verdwijnt met de tijd en evolueert naar een toestand met een stabiele detrusor met behoud van de coördinatie tussen blaas en sfincter. De maturatie van de corticale inhibitie staat in deze theorie centraal. Persisterende blaasoveractiviteit kan worden beschouwd als een probleem met de uitrijping van het centrale zenuwstelsel. Op basis van nieuwe bewijzen is dit idee echter veranderd. Nu wordt ervan uitgegaan dat een neonaat wel degelijk beschikt over een stabiele detrusor, in combinatie met een dyssynerge mictie. Door maturatie van het zenuwstelsel evolueert dit naar een stabiele detrusor met een synnerge mictie. Bij deze nieuwe opvatting staat de maturatie van het pontiene coördinatiecentrum centraal. (27) De diurese zal normaliseren door het opstarten van de productie van het antidiuretisch hormoon en de ontwikkeling van een nycthermaal ritme. (27)

Zoë Delaruelle


UGent 2012

blz. 11

4.2 Overactieve blaas bij kinderen 4.2.1 Wat wordt verstaan onder een overactieve blaas Een overactieve blaas wordt gekenmerkt door een detrusor- of blaasinstabiliteit. Hiermee wordt bedoeld dat de detrusor onwillekeurig contraheert tijdens de vullingsfase, wat in normale omstandigheden enkel gebeurt tijdens de mictie en onder controle van de wil. Deze onwillekeurige contracties leiden tot plotse urinaire aandrang die kenmerkend is voor OAB. (21) Er kan gesteld worden dat een kind dat deze aandrang vertoont, lijdt aan OAB. Bovendien wordt frequent UI en een toegenomen mictiefrequentie vastgesteld bij deze kinderen, hoewel geen van beide symptomen obligaat aanwezig hoeven te zijn. (28) Aandrang is een zeer plotse en onverwachte nood om onmiddellijk te plassen. Dit kan incontinentie tot gevolg hebben, de zogenaamde aandrangincontinentie waarbij ongecontroleerd urine wordt verloren als resultaat van dit aandranggevoel. Er kan niet worden gesproken van aandrang voor de leeftijd van 5 jaar of voor de ontwikkeling van blaascontrole. De mictiefrequentie van een kind wordt eveneens pas relevant op dit moment. Bij acht keer of meer urineren per dag spreekt men van een toegenomen dagelijkse plasfrequentie. (28)

4.2.2 Epidemiologie Hoewel OAB een vrij frequent voorkomende pathologie is bij kinderen, bestaan er relatief weinig gegevens in verband met de prevalentie. (29) Afhankelijk van de gebruikte definitie en leeftijdscategorie worden verschillende cijfers gevonden. De piekincidentie ligt tussen 5 en 7 jaar. (1) Hellstrom et al onderzochten 3556 zevenjarige kinderen en concludeerden dat 3,5% van de jongens en 6% van de meisjes last hebben van UI overdag. Van deze kinderen ervaart 20% aandrang. (30) Kajiwara et al definieerden OAB als volgt: een toegenomen plasfrequentie overdag en/of aandrangincontinentie. Ze onderzochten 6917 kinderen van 7 tot 12 jaar oud. OAB werd vastgesteld in 19,1% van de jongens en 16,6% van de meisjes. Van deze kinderen vertoonde 73,8% een toegenomen plasfrequentie en 33,8% aandrangincontinentie. Algemeen werd vastgesteld dat het voorkomen van OAB afneemt met de leeftijd. (29)

Zoë Delaruelle


UGent 2012

blz. 12

4.2.3 Pathofysiologie OAB is een multifactoriële aandoening die nog niet volledig begrepen wordt. (1, 31) Algemeen worden drie grote groepen onderscheiden: OAB op basis van een neurologische afwijking, een anatomische afwijking en een functionele afwijking. (1, 10, 31) Deze scriptie behandelt in essentie de functionele of idiopathische OAB.

I. Neurologisch De blaas en de mictiecyclus staan onder controle van een erg complexe bezenuwing. Wanneer de corticale inhibitie van de mictiereflex wegvalt, ontstaat hyperreflexie. Dit gebeurt ten gevolge van een aangeboren of verworven afwijking van de innervatie. Deze toestand wordt bijvoorbeeld gezien bij patiënten met afwijkingen ter hoogte van het ruggenmerg, de zogenaamde myelodysplasiën, of aandoeningen van het centraal zenuwstelsel. (10) Dit type blaasoveractiviteit kan ook verworven zijn, zoals na een cerebrovasculair accident of ruggenmergtrauma. (21, 32)

II. Anatomisch Binnen deze categorie ontstaat OAB ten gevolge van een anatomische afwijking ter hoogte van de lagere urinewegen. Een obstructie van het afvloeisysteem van de blaas met verhoging van de intravesicale druk zal frequent een overactiviteit tot gevolg hebben. Posterieure urethrale kleppen en andere urethrale afwijkingen zijn hier voorbeelden van. (1, 10, 32)

III. Functioneel/idiopathisch Een functionele of idiopathische OAB wordt gekenmerkt door onwillekeurige blaascontracties ondanks een intacte en correcte anatomie en innervatie van de lagere urinetractus. (21) Het kind zal op deze onwillekeurige contracties reageren door willekeurig de bekkenbodemspieren op te spannen, eventueel gepaard met ophoudmaneuvers, zoals de benen kruisen of in de penis knijpen, om de mictie te voorkomen. Willekeurige contractie van de externe sfincter doet reflexmatig de blaas relaxeren, met tijdelijk verdwijnen van de symptomen tot gevolg. Wanneer de m. detrusor persistent tegen deze gecontraheerde

Zoë Delaruelle


UGent 2012

blz. 13

bekkenbodem en afgesloten sfincter contraheert, zal de blaasspier hypertrofiëren wat de overactiviteit op zijn beurt doet toenemen. Zo ontstaat een vicieuze cirkel waardoor het probleem wordt verergerd. (1)

Functioneel urologisch probleem

Onwillekeurige detrusorcontracties

M. detrusor hypertrofieert

Willekeurig opspannen bekkenbodem en sfincter

Figuur 2: Vicieuze cirkel functionele OAB

Zoals reeds vermeld, werd lange tijd aangenomen dat een overactieve blaas het gevolg is van een probleem met de ontwikkeling van de corticale controle over de mictiereflex. Zo ontstaat een blaas die contraheert zonder willekeurige controle. Recentere bevindingen duiden erop dat dit concept mogelijk niet correct is. (1, 27) Aan de basis van een idiopathische OAB liggen functionele problemen, zoals recurrente UWI’s, een afwijkende plaspatroon of een dysfunctioneel eliminatie syndroom. Een ontsteking van de lagere urinewegen kan inflammatoire veranderingen teweeg brengen ter hoogte van de blaaswand die onwillekeurige contracties van de detrusor kunnen uitlokken. Wanneer een kind een abnormaal plaspatroon ontwikkelt, kan dit leiden tot incontinentie, bijvoorbeeld ten gevolge van het niet frequent genoeg ledigen van darmen en blaas, wat op zijn beurt kan leiden tot de ontwikkeling van een overactieve blaas. De ontwikkeling van zo’n afwijkend plaspatroon kan het gevolg zijn van een gedragsstoornis, bepaalde gebeurtenissen die zich hebben voorgedaan op het moment van de zindelijkheidstraining of door persoonlijke of familiale stress. Ten derde kan een dysfunctionele eliminatie van urine aan de basis van het probleem liggen. Intermittent plassen en het niet compleet of te laat ledigen van de blaas zijn hier voorbeelden van. Dit gaat gepaard met een residueel volume na mictie, wat op zijn beurt een verhoogde kans op UWI met zich meebrengt. (10)

Zoë Delaruelle


UGent 2012

blz. 14

4.2.4 Associaties

I. Urinewegonsteking Overactiviteit van de detrusor en het onvolledig leegplassen zijn belangrijke predisponerende factoren voor de ontwikkeling van UWI’s. Kinderen met OAB lijden dan ook frequent aan recurrente infecties ter hoogte van de lagere urinewegen. Meerdere studies toonden reeds aan dat een succesvolle behandeling van het onderliggende functionele blaasprobleem, een significante daling van het aantal UWI’s met zich meebrengt. (33)

II. Constipatie De correlatie tussen constipatie en blaasproblemen kwam in 1997 aan het licht door een onderzoek van Loening-Bauke. Er werd vastgesteld dat een significant aantal kinderen met functionele constipatie en encopresis eveneens urinaire symptomen vertoonden. Door aanpak van de gastro-intestinale problematiek werden ook de urinaire problemen bij een deel van deze patiënten verholpen. (34)

4.2.5 Diagnose Het stellen van de diagnose OAB begint in eerste instantie met een grondige anamnese. Volgende aspecten komen aan bod: LUTS (overdag en/of ’s nachts), de hoeveelheid urineverlies, UWI, leeftijd waarop continentie werd bekomen, huidige plas- en defecatiegewoonten, constipatie, vochtinname, ontwikkelingsanamnese, medische voorgeschiedenis, … Meer informatie over drink- en plasgewoonten wordt bekomen via een plasdagboek. Het kind houdt hierin bij wanneer en hoeveel het drinkt, hoe vaak en op welk momenten het moet plassen (overdag en ’s nachts), hoeveel er wordt geplast, episodes van incontinentie (overdag en ’s nachts), momenten van aandrang. De anamnese wordt aangevuld met het klinisch onderzoek. Dit omvat de abdominale palpatie, het testen van de perianale en perineale gevoeligheid en de anale reflex om de innervatie te controleren, de inspectie van de rug om eventuele tekenen van spina bifida of sacrale agenesie op te sporen, evaluatie van de onderste ledematen en een onderzoek van de genitaliën. (10, 27) Een urineanalyse wordt uitgevoerd om UWI’s, asymptomatische bacteriurie, glucosurie of proteïnurie op te sporen. Aanvullend worden een aantal technische onderzoeken uitgevoerd. Via echografie wordt het postmictioneel residueel volume (PVR) bepaald. Binnen de diagnostiek is een belangrijke plaats gereserveerd voor urodynamisch onderzoek. Zowel uroflowmetrie als Zoë Delaruelle


UGent 2012

blz. 15

cystometrie kunnen belangrijke informatie verschaffen. Uroflowmetrie wordt uitgevoerd om het mictiepatroon en de mictiesnelheid te objectiveren. Vooral de vorm van de curve is van belang. Om relevante gegevens te bekomen zijn minstens drie curves nodig. Uroflowmetrie kan niet worden uitgevoerd onder de leeftijd van 3 jaar. (27)

ml

● Normaal ● OAB

sec Figuur 3: Uroflowmetrie: normale curve en curve bij OAB (27)

Een cystometrie kan informatie verschaffen over de aanwezigheid van onwillekeurige detrusorcontracties. Op het bekomen cystometrogram kan de intravesicale druk, de abdominale druk, de urineflow en het elektromyogram van de bekkenbodemspieren worden afgelezen. (35, 36)

Figuur 4: Cystometrogram OAB (35)

Bijkomende onderzoeken om anatomische en/of neurologische afwijkingen op te sporen, worden hier niet besproken. Zoë Delaruelle


UGent 2012

blz. 16

4.3 Huidige behandeling van pediatrische OAB Reeds lange tijd worden anticholinergica gebruikt als behandeling voor OAB bij kinderen. Deze farmacotherapeutische benadering is echter niet langer de enige doeltreffende methode van behandelen. Een niet-medicamenteuze aanpak, zoals biofeedback en gedragstherapie, behoort nu ook tot de standaardbehandeling van functionele OAB. (10-12) Voor ongeveer 90% van de patiëntjes zal de huidige therapie goede resultaten opleveren. (11)

4.3.1 Conservatieve therapie

I. Urotherapie Onder urotherapie worden een aantal niet-invasieve interventies verstaan die in het kader van LUTS en ook specifiek voor OAB kunnen toegepast worden. Het aanleren van een juiste houding op het toilet, het bijhouden van een drank- en plasdagboek, het gebruik van een plaswekker, het opstellen van een aantal simpele regels met betrekking tot het plasgedrag en oefening van de bekkenbodem zijn hier voorbeelden van. Aan de hand van het dagboek, de eenvoudige gedragsveranderingen en een plaswekker kan het kind bewust worden gemaakt van zijn probleem en leren hoe hiermee om te gaan. De betrokkenheid en motivatie van het kind zijn erg belangrijk om urotherapie te kunnen doen slagen. Bekkenbodemoefening kan gebeuren via proprioceptieve oefeningen, het zogenaamde manuele testing, en verschillende vormen van biofeedback. Er wordt gebruik gemaakt van relaxatie-biofeedback, waarbij het kind aan de hand van een elektromyografische registratie de relaxatie en contractie van zijn bekkenbodemspieren kan volgen, en van uroflow-biofeedback met registratie en weergave van de flowcurve tijdens het plassen. Aan de hand van deze visuele voorstelling van de mictie leert het kind de spieren correct op- en ontspannen.(37) Op lange termijn zorgen gedragsveranderingen en biofeedback voor een vermindering van de symptomen en een verbetering van de continentie bij de meeste kinderen. (10)

II. Behandeling van constipatie en fecale retentie Zoals reeds hoger vermeld, bestaat er een belangrijke correlatie tussen constipatie en blaasproblemen. Loening-Baucke onderzocht 234 kinderen met chronische constipatie en encopresis. Het effect van de behandeling van deze gastro-intestinale problematiek op urinaire symptomen werd nagegaan. Een succesvolle behandeling van de constipatie zorgde voor het verdwijnen van UI overdag bij 89% van de

Zoë Delaruelle


UGent 2012

blz. 17

patiënten. Nachtelijke UI verdween bij 63% van de patiënten. Geen enkele patiënt zonder anatomische afwijkingen had nog last van recurrente UWI’s. Een goede controle van de constipatie kan de problemen van de lagere urinewegen oplossen. (34) Kinderen met OAB en obstipatie moeten dus zeker behandeld worden voor hun gastro-intestinale problematiek. In eerste instantie wordt een vezelrijk dieet en voldoende vochtinname aangeraden. Bijkomend kunnen laxerende stoffen worden gebruikt om de defecatie te vergemakkelijken. (11)

4.3.2 Farmacotherapie

I. Antimuscarines Jarenlang waren anticholinergica, klassiek Oxybutynine, de standaardbehandeling voor OAB, zowel bij kinderen als volwassenen. Het zijn competitieve antagonisten van het acetylcholine ter hoogte van de MRoren. (25) De resultaten van deze therapie zijn erg uiteenlopend. (11) Zo werd vastgesteld dat mensen die frequent aandrang en incontinentie ervaren, maar die geen respons vertonen op conservatieve therapie, slechts een kleine kans hebben dat anticholinergica zullen werken. Van Arendonk et al concludeerden uit hun studie dat patiënten die dagelijks urine verliezen een kans van 20% hebben dat anticholinergica effectief zullen zijn. (11, 38) Bovendien kennen de klassieke antimuscarines tal van centrale en perifere bijwerkingen zoals xerostomie, xeroftalmie, nausea, duizeligheid, mydriasis, accommodatiestoornissen, urinaire retentie en constipatie. Deze bijwerkingen ontstaan doordat de medicatie niet receptor-specifiek is. In het lichaam vinden we vijf verschillende M-Roren. Wat betreft de blaas is het hoofdzakelijk de M3-Ror die van belang is. Bijwerkingen ontstaan door blokkade van M-Roren buiten de blaas. (25) Op basis van deze vaststellingen werd op zoek gegaan naar andere geneesmiddelen die de klassieke antimuscarines kunnen vervangen. De nieuwere generatie antimuscarines kan hier verandering in brengen. Zij hebben als grote voordeel dat ze in hogere concentratie in de blaas aanwezig zijn met de mogelijkheid om specifiek op de M3-Roren in de blaasmucosa te binden. (11) Er zijn slechts een beperkt aantal studies bij kinderen met deze nieuwere medicaties zodat ze tot op heden enkel off-label kunnen gebruikt worden in deze leeftijdsgroep.

Zoë Delaruelle


UGent 2012

blz. 18

II. Tricyclische antidepressiva In theorie lijkt dit erg geschikte medicatie om OAB te behandelen. Tricyclische antidepressiva werken orthosympaticomimetisch door remming van de heropname van noradrenaline en/of serotonine. Op deze manier zouden zij kunnen helpen om de blaasstapeling te verbeteren. (39) Het gebruik van deze medicatie, voornamelijk het imipramine, zien we in eerste instantie voor OAB bij volwassenen. Deze indicatie werd slechts beperkt onderzocht, maar uit de praktijk blijkt dat het geneesmiddel kan helpen, voornamelijk wanneer gebruikt in combinatie met antimuscarines. (40) Een aantal kinderen met refractaire OAB werden reeds behandeld met tricyclische antidepressiva en dit bleek een positief effect te hebben. (11) Er bestaat echter enkel evidentie voor enuresis en niet voor OAB.

III. Botuline toxine Ook deze behandelingsoptie wordt hoofdzakelijk bij volwassenen gebruikt. Het botuline toxine inhibeert de vrijstelling van presynaptisch acetylcholine ter hoogte van de neuromusculaire junctie. Door injectie in de detrusorspier zal contractie worden tegengegaan. Omtrent het gebruik van deze stof bij kinderen werden slechts twee veelbelovende studies gepubliceerd door Hoebeke et al en door Marte et al. Uit beide studies bleek injectie van het botulinum-A toxine bij kinderen met een therapieresistente OAB een veilige en effectieve behandeling. Hoebeke et al concludeerden dat 70% van de eenentwintig bestudeerde kinderen goede resultaten vertoonden op lange termijn na slechts één inspuiting. Marte et al stelden vast dat acht van de eenentwintig patiënten (38%) één injectie nodig hadden om symptoomvrij te zijn. Dertien kinderen (61,9%) hadden nood aan een tweede injectie wegens recidief van UI een aantal maanden na de eerste injectie. Vier kinderen (19%) kregen een derde injectie. Twee van hen waren hierna genezen, de andere twee vertoonden een partiële respons. (19, 25, 41) Verder onderzoek naar deze behandelingsoptie lijkt aangewezen.

4.4

Neurostimulatie

Een nieuwe invalshoek binnen de behandeling van verschillende blaasproblemen is het gebruik van neurostimulatie. Doorheen de jaren werden verschillende stimulatietechnieken uitgetest om stoornissen van de functie van de lagere urinewegen te behandelen. Dit kan voor de 20 tot 40% therapieresistente LUTS bij kinderen een oplossing bieden. Dit literatuuronderzoek handelt enkel over de niet-

Zoë Delaruelle


UGent 2012

blz. 19

implanteerbare stimulatietechnieken bij pediatrische OAB. Hieronder verstaan we de TENS, de PTNS en de intravesicale stimulatie. (17)

4.4.1 Transcutane elektrische neurostimulatie In het kader van OAB wordt gebruik gemaakt van PSTENS. Hierbij wordt het elektrisch signaal aangeboden via twee oppervlakkige elektroden, beiderzijds op de huid bevestigd over de wortel S3. (2, 48, 13) Stimulatie van deze zenuwwortel activeert de bekkenbodemspieren en heeft een modulerend effect op de innervatie van pelvis, sfincter en blaas. Op deze manier wordt de balans en coördinatie tussen de verschillende sacrale reflexen hersteld. (42) Hoe de elektrische stroom juist interfereert met de stimulerende en inhiberende componenten van belang bij de blaasfunctie, is nog niet volledig gekend, maar het staat vast dat stimulatie van de S3-wortel in staat is een overactieve detrusorspier te beïnvloeden. (13)

Figuur 5: Parasacral superficial electrode placement for electrical stimulation (6)

4.4.2 Percutane n. tibialis stimulatie N. tibialis stimulatie wordt toegediend door middel van een percutane naald ingebracht op het niveau van de n. tibialis posterior, 2 cm craniaal van de mediale malleolus. (9, 14, 18) Het idee om deze zenuw te gebruiken om de blaas de beïnvloeden, vloeide voort uit de vaststelling dat elektrische stimulatie van de dijspieren, actueel voornamelijk gebruikt om spasticiteit van het onderste lidmaat te behandelen, een Figuur 6: Needle is inserted on tibial nerve level approximately 2 cm. cephalad to medial malleolus (14)

secundair positief effect bleek te hebben op de blaasfunctie. Positieve respons op traditionele Chinese acupunctuur ter hoogte van de overliggende regio van de n. tibialis posterior ligt eveneens aan de basis

Zoë Delaruelle


UGent 2012

blz. 20

van dit idee. (14, 17, 18) De manier waarop deze stimulatie juist functioneert is tot op heden nog niet volledig gekend, maar wel is geweten dat de n. tibialis posterior afkomstig is van dezelfde spinale segmenten als de parasympatische innervatie van de blaas. Deze verloopt via de n. ischiadicus, de plexus ischiadicus en de sacrale plexus. (14) Een hypothese is dat PTNS de blaasactiviteit zou moduleren door depolarisatie van somatische sacrale en afferente lumbale zenuwvezels. Via een directe route in het sacrale ruggenmerg zouden preganglionaire motorneuronen van de blaas centraal geïnhibeerd worden. (18)

4.4.3 Intravesicale neurostimulatie De intravesicale elektrische stimulatie, waarbij elektrische pulsen worden gegeven via een elektrode in de blaas, wordt verder niet besproken, omdat er nog geen onderzoek werd verricht naar hun plaats binnen de behandeling van idiopathische OAB. Deze modaliteit wordt voornamelijk onderzocht in het kader van neurogene blaas en idiopathische onderactieve blaas. (17)

4.4.4 Geïmplanteerde sacrale wortelstimulatie Ter volledigheid wordt ook de geïmplanteerde sacrale wortelstimulatie vermeld. Bij deze vorm van stimulatie worden de elektroden geïmplanteerd op het niveau van wortel S3. (15) Deze invasieve methode kent voornamelijk succes als behandeling voor aandrang, UI, chronische pelvische pijn, interstitiële cystitis en chronische retentie bij volwassenen. Als behandeling voor urologische problemen bij kinderen is slechts beperkt onderzoek gebeurd. (17)

Zoë Delaruelle


UGent 2012

blz. 21

5. RESULTATEN

Neuromodulatie als behandeling voor OAB bij kinderen werd nog niet erg uitgebreid onderzocht. Hieronder worden de resultaten besproken van zeven relevante studies omtrent PSTENS, waarvan er slechts twee een gerandomiseerde klinische studie (RCT) zijn, en van drie relevante studies over PTNS, waarvan geen enkele RCT. Het gaat steeds om kinderen die minstens het kernsymptoom van OAB vertonen, namelijk aandrang. Bijkomende urinaire symptomen verschillen van studie tot studie en van kind tot kind. Voor elke studie werden zowel jongens als meisjes gerekruteerd. De leeftijdscategorie van de kinderen varieert, maar ligt steeds tussen de 3 en 18 jaar. Neonaten, zuigelingen en peuters werden niet in de onderzoekspopulaties opgenomen. De resultaten hebben allen betrekking op idiopathische OAB. Neurologische en anatomische afwijkingen van de lagere urinewegen zijn dan ook een exclusiecriterium voor de meeste studies of de resultaten hieromtrent werden buiten beschouwing gelaten. Geen enkele studie maakt melding van bijwerkingen ten gevolge van PSTENS of PTNS. De behandelingen leken in het algemeen goed verdragen te worden.

5.1

Sacrale neuromodulatie

In het jaar 2001 publiceerden Hoebeke et al en Bower et al de resultaten van de eerste veelbelovende studies omtrent het gebruik van PSTENS bij kinderen. Hoebeke et al rekruteerden eenenveertig kinderen, vijftien meisjes (gemiddelde leeftijd: 10,2 jaar) en zesentwintig jongens (gemiddelde leeftijd: 10,7 jaar) die tussen 1 mei 1998 en 28 februari 1999 een TENS-behandeling ondergingen. Allen hadden zij urodynamisch bewezen OAB met aandrang en UI overdag die niet of onvoldoende reageerde op de klassieke behandeling. Wanneer anticholinergica een partieel, maar onvoldoende effect hadden, werden ze verder gebruikt tijdens de studie. De TENS werd thuis door de ouders toegediend via een draagbaar elektrostimulatietoestel. De patiënten werden twee uur per dag behandeld met intermittente stimulatie van S3 aan een frequentie van 2 Hz. De intensiteit werd opgedreven tot net onder de pijngrens van het kind zodat de stimulatie goed kon worden verdragen. Evaluatie gebeurde aan de hand van een plasdagboek dat gegevens bevat over de plasfrequentie, de functionele blaascapaciteit, UI en aandrang. Van de eenenveertig kinderen reageerden vijftien jongens en dertien meisjes positief na een maand proeftherapie. Dit vertaalde zich in een toename van de blaascapaciteit, een afname van de aandrang, een vermindering van de UI en/of een toegenomen sensitiviteit en bewustzijn van de blaassymptomen. Deze kinderen ondergingen de zes maand durende PSTENS-behandeling met tweemaandelijkse evaluatiemomenten. Na Zoë Delaruelle


UGent 2012

blz. 22

deze periode werd een significante stijging van de blaascapaciteit, een vermindering in plasfrequentie en een daling van het aantal episodes van incontinentie vastgesteld. Een jaar na het einde van de behandeling recidiveerden zeven patiënten. Eenentwintig kinderen (51,2%) zijn dus definitief genezen na een behandeling met TENS.(8) Bower et al publiceerden in hetzelfde jaar vergelijkbare resultaten. Hun onderzoekspopulatie bestond uit zeventien kinderen, vijftien meisjes en twee jongens, van 5 tot 12 jaar met aandrang of aandrangincontinentie. Kinderen met organische en structurele afwijkingen, UWI, dyssynerg plassen of een PVR van meer dan 20 ml werden geëxcludeerd. Elk kind kreeg een TENS-apparaat mee naar huis. De gebruikte frequentie was 10 of 150 Hz, naargelang van wat het kind zelf verkoos. De plaatsing van de elektrodes werd bepaald door de gekozen frequentie. Dit kon of suprapubisch zijn voor 150 Hz (twee kinderen) of over de wortels S2 en S3 voor 10 Hz. Tweemaal daags werd de stimulus gedurende één uur toegediend aan een intensiteit die zonder last kon worden verdragen door het kind. De behandelingsduur bedroeg minstens één en maximum vijf maanden. Elk kind werd tijdens de behandeling maandelijks opgevolgd en een follow-uponderzoek gebeurde een maand na het stoppen van de TENS. De evaluatieparameters waren de aan- of afwezigheid van aandrang en UI en de blaascapaciteit. De behandeling met TENS leidde tot een significante vermindering van de aandrang onmiddellijk na de therapie. Bij het follow-up onderzoek een maand na behandeling bleek er zich geen significante verandering te hebben voorgedaan ten opzichte van net na de TENS-cyclus voor het symptoom aandrang. De positieve respons bleef behouden. Van de vijftien kinderen die UI vertoonden, werd bij 73,3% een verbetering vastgesteld. Zeven van deze elf kinderen werden volledig droog. Het verschil in aantal droge dagen voor en net na behandeling was significant. Ook voor dit symptoom werd een maand na stimulatie geen significant verschil met het oorspronkelijke resultaat opgemerkt. Gegevens over de blaascapaciteit werden slechts bekomen van tien patiënten. Bij 80% namen de urinevolumes bij mictie significant toe. Daar de gegevens betrekking hebben tot een kleine groep kinderen, heeft deze significantie een zwakke bewijskracht. (7) Enkele jaren later verschenen de resultaten van Barroso et al. Zesendertig kinderen met LUTS, drieëndertig meisjes en drie jongens, tussen de 3 en 14 jaar oud, werden verdeeld in twee groepen. Dit gebeurde na een initiële periode van een maand waarin met gedragstherapie werd geprobeerd om de OAB te behandelen. De kinderen waarbij op deze manier geen significante resultaten werden behaald, kwamen in één van beide groepen terecht. Groep 1 bestond uit negentien kinderen met het aandrangssyndroom, gedefinieerd als de aanwezigheid van een ononderbroken urinestraal, geen dyssynergie tussen blaas en

Zoë Delaruelle


UGent 2012

blz. 23

sfincter en afwezigheid van een hoog PVR. Deze kinderen werden behandeld met PSTENS. De tweede groep telde zeventien kinderen die dysfunctioneel plasten en biofeedback training als behandeling kregen. Een dysfunctionele mictie wordt beschreven als de aanwezigheid van vesicoperineale dyssynergie tijdens het plassen of een hoog PVR. Alle zesendertig deelnemers hadden urinaire aandrang, al dan niet gepaard met UI en andere LUTS. Kinderen met anatomische of neurologische afwijkingen werden niet opgenomen in de onderzoekspopulatie. Tijdens het onderzoek werd geen andere medicatie gegeven. De kinderen werden geëvalueerd een maand na de eerste behandeling en daarna om de drie maanden. De gemiddelde follow-up bedroeg 13,8 maanden. Bij deze evaluatie werden de symptomen van de kinderen gescoord en werd gepeild naar de mening van de ouders over het succes van de behandeling. De kinderen uit groep 1 ondergingen een variabel aantal TENS-sessies (max. 20) naar gelang de bekomen resultaten. Drie dagen per week werd er gedurende twintig minuten behandeld met een frequentie van 10 Hz en een maximale intensiteit verdragen door het kind. De TENS werd telkens toegediend door dezelfde professionele medewerker. Twaalf kinderen vertoonden na de behandeling een complete klinische resolutie van de OAB (100%). Zes patiënten bekwamen een significante verbetering (80-90%) van hun LUTS. Drie van hen zijn volledig verlost van hun aandrang, maar hebben sporadisch nog last van UI overdag. De drie andere kinderen hebben geen UI meer, maar kennen af en toe nog episodes van aandrang. Eén van de negentien behandelde kinderen ging er slechts in beperkte mate op vooruit (30%). Zijn plasfrequentie van meer dan negentien micties per dag bleef onveranderd, maar zijn episodes van UI konden van meer dan tien episodes per week worden teruggedrongen naar drie per maand. Zes kinderen uit groep 2 vertoonden een onvoldoende respons op de biofeedback training en ondergingen alsnog elektrostimulatie. Van hen kenden vier kinderen een volledige resolutie van hun symptomen (100%), één kind een significante verbetering (90%) en één kind een milde verbetering (40%). Bij bestuderen van de resultaten van alle kinderen, dus niet enkel zij die werden behandeld met TENS, kan een significante vermindering van de symptoomscore en een significante verbetering van de functionele blaascapaciteit worden vastgesteld. (4) Verder bouwend op voorgaand onderzoek verscheen een tweede publicatie over de resultaten op lange termijn van deze PSTENS-behandeling. Er werden negenenveertig kinderen, zesendertig meisjes en dertien jongens, verzameld, tussen de 5 en 17 jaar oud, die OAB hadden zonder neurologische en/of anatomische afwijkingen. (6) De TENS-behandeling was dezelfde als deze gebruikt door Barosso et al en gebeurde eveneens enkel bij kinderen die niet voldoende verbetering vertoonden na een maand gedragstherapie. (4) Deze gedragsveranderingen werden voortgezet tijdens het onderzoek. Om de effectiviteit van de behandeling na te gaan, baseerden de zorgverleners zich op het al dan niet aanwezig zijn en de ernst van symptomen geassocieerd aan OAB. Zowel de initiële als langetermijneffecten (>6 Zoë Delaruelle


UGent 2012

blz. 24

maanden na behandeling) werden nagegaan. De follow-up van de kinderen varieerde van zes tot tachtig maanden. Ze werden geëvalueerd een maand na de laatste TENS-sessie, om de drie maanden gedurende de volgende twee jaar en hierna om de zes maanden. Op korte termijn werd in de meerderheid van de gevallen een volledige resolutie van aandrang en andere symptomen bekomen. Vijfentwintig kinderen kenden een symptoomreductie van 100%, zes van 90-99%, twee van 80-89%, drie van 50-59% en één kind gaf een verbetering van minder dan 50% aan. De data hieromtrent ontbreken van twaalf patiënten. Het kernsymptoom van OAB, aandrang, verdween volledig bij zevenendertig kinderen (79%), verbeterde gedeeltelijk bij drie patiënten (6%) en bleef hetzelfde bij zeven kinderen (15%). Wat betreft UI werd een volledige respons gezien bij eenendertig kinderen (76%), een partieel antwoord bij twee kinderen (5%) en geen reactie bij acht kinderen (20%). De meerderheid van de patiënten bleek ook op langere termijn van zijn symptomen verlost te zijn. Voor het symptoom aandrang kenden eenenveertig kinderen (84%) een blijvend succes, drie patiënten bleven persisterende last hebben en vijf kinderen verbeterden slechts na het gebruik van anticholinergica. Wat betreft UI bleef een succesvol antwoord behouden bij tweeëndertig kinderen (74%), drie gingen er significant op vooruit, vier kinderen bleven incontinentiesymptomen vertonen en vier patiënten hadden anticholinergica nodig om hun probleem te verhelpen. Dertig patiënten werden twee jaar of langer opgevolgd. Er werd een blijvende complete resolutie van symptomen genoteerd bij tweeëntwintig van hen (73%). Acht kinderen recidiveerden. Drie van deze dertig kinderen (10%) vertoonden aanvankelijk een volledige respons op de behandeling, maar hadden vrij snel opnieuw last van symptomen. (6) In 2007 publiceerden Malm-Buatsi et al nieuwe resultaten over het gebruik van PSTENS bij pediatrische OAB. Van 2003 tot 2005 behandelden zij achttien kinderen tussen 5 en 14 jaar met TENS. Deze dertien meisjes en vijf jongens leden allen aan niet-neurogene OAB refractair aan de klassieke therapie. De achttien deelnemers hadden allen aandrang. Bij vijftien van hen was er eveneens sprake van UI overdag, bij zeven kinderen van enuresis nocturna (EN) en twaalf kinderen plasten frequenter dan normaal. Anticholinergica werden enkel verder gebruikt tijdens de studie wanneer deze enige, maar onvoldoende, verbetering van de symptomatologie met zich meebrachten zonder bijwerkingen uit te lokken (tien kinderen). De TENS werd thuis toegediend gedurende twintig minuten, tweemaal per dag. Stimulatie gebeurde aan een frequentie van 100 pps en een intensiteit die werd opgedreven tot het kind tintelingen gewaar werd. Gemiddeld werd de TENS acht ± zeven maanden gebruikt. De kinderen werden gemiddeld dertien ± negen maanden opgevolgd. Uroflowmetrie en een bepaling van het PVR werden uitgevoerd aan het begin en het einde van de stimulatietherapie. Twee kinderen verlieten vroegtijdig, na minder dan twee weken behandeling, het onderzoek.

Zoë Delaruelle


UGent 2012

blz. 25

In de meerderheid van de patiënten verbeterde de aandrang. Van de vijftien kinderen met UI werden er twee (13%) volledig droog, negen (60%) gingen er significant op vooruit en vier van hen (27%) kenden geen vooruitgang. Twee kinderen die even ernstig incontinent bleven na behandeling, meldden wel verbetering van lage rugpijn en symptomen van blaasspasmen. Bij acht kinderen (67%) met een te hoge mictiefrequentie verminderde deze significant. Slechts één kind (14%) werd ’s nachts droog en zes kinderen (86%) met EN vertoonden geen verbetering. Eén patiënt die aanvankelijk last had van een toegenomen plasfrequentie in combinatie met pelvische pijn had een significante verbetering van beide problemen. Acht van de twaalf onderzochte kinderen (67%) hadden een abnormale curve op uroflowmetrie voor de behandeling. Na de stimulatiecyclus daalde dit aantal van acht naar vier (33%). De parameters bekomen door middel van uroflowmetrie vertoonden geen significant verschil voor en na behandeling. In dit onderzoek werd eveneens een poging gedaan om prognostische factoren te identificeren met betrekking tot de respons op behandeling met PSTENS. Geslacht, leeftijd en het initiële aantal natte episodes overdag hadden geen invloed op het resultaat van de therapie. De duur van de stimulatietherapie en de duur van follow-up waren niet significant verschillend bij kinderen met een positieve respons en kinderen zonder respons. Bijgevolg konden deze gegevens niet vergeleken worden om eventuele beïnvloeding van het resultaat na te gaan. De vorm van de uroflowcurves aan het begin van de studie hadden eveneens geen voorspellende waarde. Een parabolische curve na behandeling vertoonde een significante correlatie met patiënten die droog werden of er op vooruit gingen (P = 0,018). (5) Hagstroem et al. brachten in 2009 de resultaten van de wellicht eerste dubbel blinde, placebogecontroleerde studie omtrent dit onderwerp uit. Een totaal van zevenentwintig kinderen, 5 tot 14 jaar oud, met therapieresistente OAB werden bij aanvang gerekruteerd. Zowel aandrang als UI moesten aanwezig zijn. Patiënten met afwijkingen of een chirurgische voorgeschiedenis ter hoogte van de lagere urinewegen, een voorgaande behandelingspoging met TENS, een afwijkende urineanalyse of blijvende stoelgangproblemen werden niet opgenomen in de studiepopulatie. Op basis hiervan werden twee kinderen na klinisch onderzoek geëxcludeerd. Twee weken voor aanvang van de neurostimulatie werd bij alle kinderen de behandeling met anticholinergica stopgezet. De tien jongens en vijftien meisjes werden blind in twee groepen verdeeld: dertien kinderen werden behandeld met een actieve stimulatietherapie, twaalf kinderen kregen een placebobehandeling. De PSTENS gebeurde aan een frequentie van 10 Hz en een maximaal te verdragen intensiteit gedurende vier weken, twee uur per dag. De laatste week van de behandeling registreerden de kinderen de ernst van hun incontinentie en werd gedurende achtenveertig uur een plasdagboek bijgehouden. Op basis van deze gegevens en een bepaling van de aandrang werden de kinderen na vier weken geëvalueerd. Zoë Delaruelle


UGent 2012

blz. 26

De actieve behandeling leidde tot een partiële respons bij acht kinderen (61%), maar had geen effect bij de vijf overige patiënten. De testgroep behaalde een significante vermindering van de scores toegekend aan de graad van incontinentie (p< 0,01), het aantal natte dagen per week (p< 0,01), het aantal dagelijkse episodes van aandrangincontinentie (p< 0,05) en van de aandrang (p< 0,05). Bij vergelijking van de groep responders en non-responders van de met TENS behandelde kinderen, werden geen belangrijke verschillen ontdekt, behalve dat de twee kinderen die met laxativa werden behandeld, geen respons vertoonden. In de placebogroep vertoonden twee kinderen (17%) een significante verbetering ten opzichte van de actief behandelde patiënten. Eén van hen kende een complete resolutie en de andere een partiële verbetering. Bovenvermelde parameters, die er significant op vooruit gingen in de actieve groep, veranderden niet significant in de placebogroep. Tien actief behandelde kinderen (77%) meldden een subjectief effect toe te schrijven aan de therapie, maar ook in de andere groep rapporteerden vijf patiënten (42%) een, niet significante, verbetering. Bij nader onderzoek van deze resultaten bleek dat de verandering van het aantal natte dagen per week en incontinente episodes per dag meer uitgesproken was in de testgroep (actief: p< 0,05; placebo: p< 0,01). Er werd waargenomen dat de scores toegekend aan de graad van incontinentie van het kind duidelijker daalden bij de actief behandelde kinderen (niet significant). De reservoirfunctie van de blaas veranderde in geen van beide groepen. Kinderen uit de controlegroep kregen nadien de kans om alsnog vier weken actieve therapie te ondergaan. (13) De meest recent gepubliceerde onderzoeksresultaten verschenen in 2010. Lordêlo et al voerden een eenzijdig blinde, prospectieve, placebo-gecontroleerde, gerandomiseerde studie uit om het effect van PSTENS bij OAB na te gaan. De studie was blind voor zowel de ouders en de patiënten als voor de zorgverleners die het resultaat van de behandeling evalueerden. Vijfentwintig meisjes en twaalf jongens met symptomen van OAB, tussen de 4 en 12 jaar oud, werden gerandomiseerd in twee groepen. Deze kinderen hadden stuk voor stuk een klokvormige curve op uroflowmetrie, geen PRV, geen anatomische afwijkingen of neurologische blaasproblemen. Eenentwintig kinderen kwamen in de testgroep met actieve behandeling (PSTENS) terecht. De overige zestien patiënten werden de controlegroep en kregen een placebobehandeling (oppervlakkige elektrische stimulatie ter hoogte van de scapulae). Twee van de eenentwintig kinderen uit de testgroep verlieten vroegtijdig het onderzoek. Alle kinderen ondergingen urotherapie, maar medicatie werd voor of tijdens het onderzoek niet gegeven. Er werd gebruik gemaakt van vier criteria om het resultaat van de behandeling na te gaan. Eerst en vooral werd nagegaan of het kind er volgens zichzelf en zijn/haar ouders symptomatisch op vooruitging. Verder werden een visual analogue scale (VAS) van 0 tot 10 (0= geen verbetering, 10= complete resolutie) en een aangepaste Toronto score door de ouders ingevuld. Ten laatste werd een plasdagboek bijgehouden waar het aantal dagelijkse micties, het gemiddelde geplaste volume (AVV) en het maximaal geplaste volume (MVV) uit werden Zoë Delaruelle


UGent 2012

blz. 27

bekomen. De kinderen werden geherevalueerd onmiddellijk na het einde van de stimulatietherapie. De TENS werd toegediend door professionele zorgverleners die op de hoogte waren van welk type therapie werd toegediend. Elk kind kreeg vier oppervlakkige elektrodes op de rug, twee ter hoogte van S2 en S3 en twee ter hoogte van de scapulae. Afhankelijk van het type behandeling werden of de sacrale elektrodes geactiveerd in de testgroep of de scapulaire elektroden in de placebogroep. Drie keer per week werd gedurende twintig minuten behandeld, met een totaal van twintig sessies. Men gebruikte een frequentie van 10 Hz en een maximaal te verdragen intensiteit. Kinderen uit de placebogroep die geen volledige resolutie kenden, kregen nadien twintig sessies PSTENS. Een complete resolutie van de symptomen werd gerapporteerd bij 61,9% van de testgroep. Dit resultaat werd in de andere groep bij geen enkel kind gezien (p< 0,001). Actieve behandeling leidde tot significante verbetering bij 38,1% van de kinderen. 31,3% van de controlegroep bekwam hetzelfde resultaat. Na behandeling bedroeg de VAS bij dertien kinderen uit de testgroep 10, wat overeenkomt met een maximaal therapeutisch effect. De hoogste score bij de controlegroep bedroeg 9 (p= 0,002). In beide groepen werd een significant verschil tussen de waarden van de aangepaste Toronto score voor en na behandeling gerapporteerd (test: p< 0,001; controle: p= 0,008). De vermindering was meer significant in de testgroep. Het MVV en het AVV stegen significant bij actieve behandeling (p= 0,001; p= 0,003 respectievelijk). Deze stijging was niet significant bij de andere groep. Het aantal plasjes per dag voor en na behandeling daalde significant bij de testgroep in vergelijking met de controlegroep (p= 0,013). De zestien kinderen uit de controlegroep kregen na hun placebobehandeling eveneens de actieve PSTENS toegediend. Veertien van hen vervolledigden de twintig sessies. In het totaal bekwamen dertien kinderen (81,25%) een complete resolutie, waaronder één kind dat vroegtijdig stopte na sessie achttien. Eén kind (6,25%) kende een verbetering van 90%. Eén patiënt verbeterde met 80% en één kind, dat na sessie veertien stopte met de behandeling, met 70%. Wanneer we de resultaten bekijken van alle kinderen na behandeling met PSTENS bleken zes van hen overdag nog steeds incontinent te zijn. Vier patiënten (10,8%) vertoonden na langdurige follow-up een recidief van hun symptomen. Nog eens vier kinderen rapporteerden een UWI. (2)

Zoë Delaruelle


UGent 2012

blz. 28

Studie

Symptoom

Totaal

Genezen/ genormaliseerd

Verbeterd Geen effect Recidief

Hoebeke et al (8)

aandrang UI

41 41

-

28 (68%) 28 (68%)

13 (32%) 13 (32%)

1 jaar na behandeling: 7 (25%)

Bower et al (7)

aandrang UI

17 15

7 (47%)

14 (82%) 4 (27%)

3 (18%) 4 (27%)

1 maand na behandeling: 0 (0%)

Barroso et al (4)

aandrang UI EN UWI plasfrequentie >10/dag plasfrequentie ≤4/dag

36 31 21 25 9 8

30 (83%) 26 (84%) 8 (38%) 21 (84%) 5 (56%) 8 (100%)

2 (6%) 7 (33%) -

3 (10%) 6 (29%) -

-

Lordêlo et al (6)

aandrang UI EN

49 43 32

37 (79%) 31 (76%) 24 (75%)

3 (6%) 2 (5%) -

7 (15%) 8 (20%) -

≥ 2 jaar na behandeling: 8 (27%)

Malm-Buatsi et al (5)

aandrang UI EN toegenomen plasfrequentie

18 15 7 12

2 (13%) 1 (14%) -

9 (60%) 0 (0%) 8 (67%)

4 (27%) 6 (86%) 4 (33%)

-

Hagstroem et al (13)

aandrang UI

A: 13 A: 13

0 (0%) 0 (0%)

8 (61%) 8 (61%)

5 (39%) 5 (39%)

-

Zoë Delaruelle


UGent 2012

blz. 29

Lordêlo et al (2)

aandrang ± UI

A: 21

13 (62%)

8 (38%)

0 (0%)

A na P: 13 (81%) 16

3 (19%)

0 (0%)

gemiddelde follow-up van 16,2 maanden: 4 (11%)

Tabel 1: Resultaten PSTENS

Totaal: Aantal kinderen met dit symptoom bij aanvang van de studie Genezen/Verbeterd/Geen effect: Onmiddellijk na behandeling - : Niet vermeld A: Actieve behandeling P: Placebobehandeling

Zoë Delaruelle


UGent 2012

blz. 30

5.2

Percutane n. tibialis stimulatie

Hoebeke et al onderzochten als eerste het effect van PTNS bij kinderen. Van januari 2000 tot maart 2001 behandelden

ze

eenendertig

kinderen

met

een

therapieresistente,

niet-neuropathische

blaassfincterdysfunctie. Zeventien jongens en vijftien meisjes met een gemiddelde leeftijd van 11,7 jaar, zonder anatomische of neurologische blaasaandoening, namen aanvankelijk deel aan de studie. Eén jongen verliet vroegtijdig de studie wegens angst voor de gebruikte percutane naald. Alle kinderen werden vooraf minstens twee jaar onsuccesvol behandeld met conservatieve en farmacotherapie. Bij vierentwintig kinderen hadden anticholinergica wel degelijk een symptoom reducerend effect, maar in onvoldoende mate. Deze patiënten gebruikten hun farmaca verder tijdens de stimulatietherapie. De PTNS werd gegeven aan een frequentie van 20 Hz en de amplitude werd opgedreven tot net onder de gevoeligheidsdrempel. Er werden maximaal twintig sessies voorzien van dertig minuten, eenmaal per week. Om de zes weken werden de kinderen geëvalueerd. De onderzochte evaluatieparameters waren aandrang, UI overdag, plasfrequentie, de vorm van de uroflowcurve en de blaascapaciteit. Indien geen verbetering van de toestand werd gezien bij evaluatie, werd de therapie stopgezet. De kinderen die goed reageerden op de stimulatie kregen nog eens zes sessies tot het volgende evaluatiemoment. In het algemeen werd vastgesteld dat zevenentwintig kinderen (84%) een positieve respons vertoonden. Aanvankelijk vertoonden achtentwintig kinderen aandrang. Zeven kinderen (25%) waren hiervan na PTNS verlost. Bij tien kinderen (36%) werd een duidelijke verbetering vastgesteld en elf kinderen (39%) vertoonden geen verandering op dit gebied. Aan de hand van deze resultaten werd geen statistisch significant verschil met de beginsituatie aangetoond (p = 0,16). Drieëntwintig kinderen hadden voor de stimulatietherapie UI overdag. Door de behandeling werden vier kinderen (17%) droog, twaalf kinderen (52%) gingen erop vooruit, maar voor zeven kinderen (30%) veranderde hun UI niet. Vergelijking van de gegevens voor en na therapie leverde geen statistisch significant verschil op (p = 0,125). Een gestoorde plasfrequentie (<4 of >8 micties/dag) werd vastgesteld bij negentien kinderen. Dit normaliseerde bij zestien van hen (84%) naar een frequentie van vier tot zes micties per dag. Er was een statistisch significante vermindering van de plasfrequentie (p< 0,001). Eenentwintig van de eenendertig kinderen vertoonden aanvankelijk een afwijkend patroon op uroflowmetrie. Bij negen kinderen (43%) evolueerde dit naar een normale, klokvormige curve na de PTNS. Een statistisch significant verschil werd op deze manier bekomen (p< 0,004). De gemiddelde blaascapaciteit steeg van 185,16 ml naar 279,19 ml. Dit is een statistisch significante stijging (p< 0,001). (14) Een tweede studie naar het gebruik van PTNS bij kinderen werd in 2004 gepubliceerd door De Gennaro et al. De onderzoekspopulatie bestond uit drieëntwintig kinderen van 4 tot 17 jaar oud met therapieresistente

Zoë Delaruelle


UGent 2012

blz. 31

LUTS. Patiënten met anatomische abnormaliteiten van de lagere urinewegen werden geëxcludeerd. Onderstaande resultaten beperken zich tot de zes meisjes en vier jongens uit deze populatie met idiopathische OAB. Elk kind werd vooraf minstens twee jaar behandeld met oxybutynine. Ook hier werden behandelingen met een partieel effect verdergezet tijdens de stimulatietherapie. Evenwel werd de dosis verlaagd op het moment dat de symptomen afnamen. Gedurende twaalf weken kregen al deze kinderen PTNS-sessies van dertig minuten, eenmaal per week. De gebruikte frequentie bedroeg 20 Hz. Opgevolgde evaluatieparameters zijn UI, urodynamisch vastgestelde onwillekeurige contracties van de blaasspier en de blaascapaciteit. Voor en na de twaalfde sessie werd eveneens gevraagd een driedaags plasdagboek bij te houden en een druk-flow-onderzoek werd uitgevoerd. De eerste tien kinderen kregen een angst-depressie test en tests voor de pijnevaluatie van de neurostimulatietechniek. Slechts één patiënt stopte vroegtijdig met de behandeling, maar dit kind leed niet aan idiopathische OAB. Bij acht van de tien kinderen (80%) verbeterde de LUTS. Alle kinderen hadden aanvankelijk aandrang en een mictiefrequentie van meer dan acht micties per dag. Dit aantal halveerde voor beide symptomen na PTNS. UI (> 2 natte episodes/week) werd aangetroffen bij negen kinderen. Na behandeling werden vier patiënten

(44%)

continent.

Bij

precies

deze

vier

kinderen

verdwenen

de

onwillekeurige

detrusorcontracties. Van de kinderen met incontinentie moesten er vijf gebruik maken van absorberend incontinentiemateriaal om de urinelekkage op te vangen. Slechts twee van hen hadden dit later nog nodig. Acht patiënten hadden last van bedplassen (≥15 episodes/30 nachten). Dit verdween bij drie kinderen (38%) na PTNS. Aanvankelijk werd een lage cytometrische blaascapaciteit geconstateerd bij acht kinderen. Aan het einde van de studie was deze genormaliseerd bij vijf van hen (62%). Uit de pijnevaluatie bleek dat de gebruikte techniek minimaal pijnlijk is voor het kind. (9) Capitanucci et al publiceerden in 2009 een derde studie omtrent PTNS. Ze gingen het langetermijneffect van deze behandeling na bij kinderen tussen de 5 en 18 jaar oud met verschillende types functionele stoornissen van de lagere urinewegen. Alle kinderen leden aan LUTS die niet of onvoldoende reageerden op conventionele therapie die twaalf maanden werd geprobeerd. Vijfentwintig meisjes en achttien jongens hadden niet-neurogene stoornissen. Vier meisjes en acht jongens leden aan een neurogeen blaasprobleem. Kinderen met een anatomische afwijking van de lagere urinewegen werden geëxcludeerd. Net zoals bij het onderzoek gevoerd door De Gennaro et al bestond de PTNS-cyclus uit twaalf sessies van dertig minuten, eenmaal per week. Alle voorgaande behandelingen werden stopgezet. Om de zes sessies werden de patiënten geëvalueerd. Aan de hand van een dagboek werden volgende symptomen opgevolgd: abnormale mictiefrequentie (< 4 of >8 micties/dag), UI overdag en EN. Een uroflowmetrie werd gedaan met analyse van de vorm van de curve, het geplaste volume en het PVR. Dit alles werd aangevuld met een urineanalyse met aandacht voor eventuele UWI. De effectiviteit van PTNS op korte termijn werd Zoë Delaruelle


UGent 2012

blz. 32

nagegaan door het vergelijken van de data bekomen voor de eerste en na de laatste stimulatiesessie. Om het langetermijneffect na te gaan werden de patiënten die genezen waren of een verbetering van de symptomen vertoonden na de volledige cyclus nog twee jaar om de zes maanden opgevolgd. Onder genezen wordt een volledige resolutie van alle LUTS verstaan. Door vergelijking van de data verkregen na de laatste sessie met data afkomstig van de follow-up na één en na twee jaar werd informatie bekomen over de resultaten van PTNS op langere termijn. Wanneer tijdens follow-up een recidief van de klachten werd vastgesteld, werd opnieuw behandeld met PTNS. Dit kon een eenmalige herhaling van de stimulatie zijn of eventueel evolueren naar een chronische maandelijkse PTNS-sessie. Zevenendertig kinderen met niet-neurogene LUTS en zeven kinderen met een neurogene problematiek beëindigden de volledige behandelingscyclus. Onderstaande resultaten beperken zich tot de veertien kinderen met een idiopathische OAB. Voor het onderzoek leden alle veertien patiënten aan LUTS. Bij twaalf kinderen verbeterden deze onmiddellijk na de PTNS-behandeling. Dit resultaat is niet statistisch significant. Vijf van hen werden genezen verklaard (p< 0,01). Op langere termijn was chronische stimulatie nodig bij 50% van deze twaalf kinderen om de resultaten te behouden. Een abnormale mictiefrequentie normaliseerde bij 35% van de kinderen die hier last van hadden (p< 0,01). 38% van de kinderen met UI waren genezen na behandeling. Hetzelfde percentage was verlost van zijn/haar EN. UWI’s verdwenen in 66% van de gevallen. Deze drie resultaten zijn statistisch niet significant. Analyse van de uroflowmetrie leverde volgende resultaten op. Voor behandeling werd een abnormale curve gezien bij tien van de veertien kinderen. Vier kinderen (40%) behielden hun afwijkende curve, zes curves (60%) verbeterden, waarvan er vier (40%) normaliseerden. Het geplaste volume was abnormaal (≥50% meer of minder dan verwacht voor de leeftijd) bij tien patiënten. Zes kinderen (60%) vertoonden verbetering na PTNS, waarvan bij twee van hen (20%) het volume normaliseerde. Een abnormaal PVR (≥20 ml) werd vastgesteld bij vier kinderen. Zij gingen er alle vier (100%) op vooruit na stimulatietherapie, maar het volume normaliseerde slechts bij één van hen (25%). Tijdens de follow-up werd een recidief vastgesteld bij één kind na zes maanden en bij zes kinderen na één jaar. Na herhalen van de PTNS-cyclus met uiteindelijk een evolutie naar chronische maandelijkse stimulatie, werd een resolutie van de klachten gezien bij vijf kinderen en een verbetering bij één kind. Ondanks verder behandeling had één van hen nog steeds LUTS. Na twee jaar follow-up was 83% van de kinderen met OAB asymptomatisch. Bij de helft van deze kinderen is chronische stimulatie nodig om het resultaat te behouden. (18)

Zoë Delaruelle


UGent 2012

blz. 33

Genezen/ genormaliseerd

Verbeterd

Geen effect

Recidief

aandrang 28 UI 23 abnormale plasfrequentie 19

7 (25%) 4 (17%) 16 (84%)

10 (36%) 12 (52%) -

11 (39%) 7 (30%) -

-

De Gennaro et al (9)

LUTS aandrang UI abnormale plasfrequentie EN

10 10 9 10 8

5 (50%) 4 (44%) 5 (50%) 3 (38%)

8 (80%) -

2 (20%) -

-

Capitanucci et al (18)

LUTS

14

5 (35%)

7 (50%)

2 (14%)

6 maanden na behandeling: 1

14 -

38% 5 (35%) 38% 66%

-

-

1 jaar na behandeling: 6

Studie

Symptoom

Hoebeke et al (14)

Totaal

UI abnormale plasfrequentie EN UWI Tabel 2: Resultaten PTNS

Totaal: Aantal kinderen met dit symptoom bij aanvang van de studie Genezen/Verbeterd/Geen effect: Onmiddellijk na behandeling - : Niet vermeld Zoë Delaruelle


UGent 2012

blz. 34

6. DISCUSSIE 6.1

Sacrale neuromodulatie

De beschreven resultaten zijn veelbelovend. Er kan een algemene tendens tot vooruitgang van de symptomen vastgesteld worden na PSTENS-behandeling. De verbetering die voor de twee belangrijkste symptomen, aandrang en aandrangincontinentie, gezien wordt, is bij elke studie een stuk groter dan de 15% resolutie die spontaan voorkomt bij kinderen met OAB. (2, 4-8, 13) (5, 8) We kunnen dus wel degelijk stellen dat de positieve respons (deels) toe te schrijven is aan de sacrale neuromodulatie. Ondanks deze positieve bevindingen werden enkele beperkingen van de gevoerde onderzoeken vastgesteld. Het grootste probleem met de onderzochte studies blijkt het gebrek aan uniformiteit te zijn. Dit zorgt ervoor dat de resultaten moeilijk met mekaar vergeleken kunnen worden. Ten tweede wordt stilgestaan bij de beleving en therapietrouw van de stimulatietherapie. Vervolgens wordt nagegaan wat het effect is van concomitant gebruik van andere therapieën en het mogelijke carryover effect van voorgaande behandelingen. Als vierde punt wordt het belang van onderzoek naar prognostische factoren met betrekking tot het resultaat van PSTENS belicht. Als voorlaatste wordt bemerkt dat studies met langere follow-up nodig zijn om meer concrete gegevens in verband met het effect op langere termijn en het aantal recidieven te bekomen. Ten slotte worden enkele bedenkingen geformuleerd met betrekking tot de bestaande evidentie voor de geteste therapie.

6.1.1 Gebrek aan uniformiteit Het valt duidelijk op dat er geen uniformiteit is tussen de verschillende studies (tabel 3). Er is een grote variabiliteit qua onderzoekspopulatie, stimulatieparameters en behandelingsduur. Dit gegeven maakt het moeilijk om de verschillende resultaten met mekaar te vergelijken. Het feit dat in een aantal studies biofeedback en/of anticholinergica verder werden gezet en bij andere studies niet, maakt deze vergelijking nog moeilijker. Er bestaat geen algemeen aanvaard PSTENS-protocol, wat tot gevolg heeft dat elk onderzoeksteam zijn eigen te volgen regime heeft opgesteld. De gebruikte frequentie, duur per sessie en totale behandelingsduur lijken een belangrijke invloed te hebben op de uiteindelijke uitkomst. Het is waarschijnlijk dat langer durende sessies en een langere totale behandelingsduur betere symptomatische vooruitgang tot gevolg zouden hebben. Om dit te kunnen concluderen is meer uniform en vergelijkbaar onderzoek nodig. Wat betreft de frequentie zien we dat er meer eensgezindheid bestaat. Vijf van de zeven onderzoeken werden gevoerd aan een frequentie van 10 Hz. Om de ideale parameters te bepalen, is het Zoë Delaruelle


UGent 2012

blz. 35

verrichte onderzoek niet voldoende. Er is nood aan onderzoek dat zich specifiek focust op het vergelijken van resultaten bekomen via verschillende, maar vergelijkbare waarden voor de parameters. Op deze manier kan ingeschat worden wat de invloed van de verschillende parameters op de uiteindelijke uitkomst is. (2, 4-8, 13) Bijlage 2 bevat het protocol voor PSTENS bij OAB gebruikt in het UZGent. Dit regime is niet wetenschappelijk onderbouwd, maar wordt in Gent reeds jaren gebruikt op basis van de goede resultaten die in de praktijk worden vastgesteld. Het blijkt positieve effecten te hebben, maar mist nog aan evidentie. Op dit moment loopt een retrospectief onderzoek waarbij de resultaten behaald met dit regime, onder andere bij kinderen met idiopathische OAB, worden geëvalueerd. De uitkomst lijkt veelbelovend. Dit regime zou kunnen worden gebruikt als startpunt voor verder wetenschappelijk onderzoek om meer eenduidige richtlijnen op te stellen omtrent het ideale stimulatieprotocol.

Zoë Delaruelle


UGent 2012

blz. 36

Studie

Type studie

Totaal Elektrodes

Duur behandeling

Intensiteit (mA)

Frequentie Behandelingsschema (Hz)

Medicatie

Hoebeke et al (8)

NRCT

41

S3

7 maanden

maximaal verdragen

2

2 uur/dag

ja

Bower et al (7)

NRCT

17

S2 - S3 of suprapubisch

1-5 maanden

maximaal verdragen

10 of 150

1 uur, tweemaal/dag

ja

Barrroso et al (4)

NRCT

36

S3

max. 20 sessies

gemiddeld 22, 2

10

20 minuten, 3 dagen/week

nee

Lordêlo et al (6)

NRCT

49

S3

max. 20 sessies

maximaal verdragen

10


nee

Malm-Buatsi et al (5)

NRCT

18

S3

8±7 maanden

0-60

-

20 minuten, tweemaal/dag

ja

Hagstroem et al (13)

RCT

27

S2 - S3

1 maand

0 - 40

10

2 uur/dag

nee

Lordêlo et al (2)

RCT

37

actief: S2-S3 placebo: scapulair

20 sessies

maximaal verdragen

10


nee

Tabel 3: Kenmerken TENS

Totaal: Aantal patiënten die deelnamen aan de studie NRCT: Nonrandomized clinical trial RCT: Randomized clinical trial - : Niet vermeld

Zoë Delaruelle


UGent 2012

blz. 37

6.1.2 Compliance In het algemeen bleken er bij de verschillende onderzoeken niet veel drop-outs en een hoge therapietrouw te zijn. (2, 4-8, 13) Malm–Buatsi et al rapporteerden een vroegtijdig stoppen van de behandeling bij twee kinderen en een niet consistent gebruik van de PSTENS bij twee andere patiënten. Veertien van de achttien deelnemende kinderen (78%) hadden geen problemen met de compliance. (5) Bower et al stelden vast dat zowel de gekozen parameters als het voordeel dat het kind uit de behandeling haalt hier een rol bij spelen. In deze studie varieerde het behandelingsinterval van één tot vijf maanden. Kinderen die grotere vooruitgang boekten, waren meer gedreven om langer vol te houden. De twee kinderen die kozen voor stimulatie met een frequentie van 150 Hz besloten na één maand te veranderen naar een frequentie van 10 Hz. Deze frequentie zorgde voor een aangenamere sensatie bij het kind. (7) In de meerderheid van de studies werd de intensiteit afgesteld op wat door het kind goed verdragen kon worden. (2, 4, 6-8, 13) Het afstellen van de parameters op wat het kind als niet storend ervaart, is een goede manier om een hoge therapietrouw te bereiken. De afwezigheid van bijwerkingen draagt hier ook toe bij. Toch mag er niet uit het oog verloren worden dat dit soort behandelingen een last kan zijn voor het kind en zijn familie. Tijdens het onderzoek gevoerd door Bower et al moesten de kinderen elke dag één uur voor en één uur na school thuis behandeld worden. De kinderen moesten bijgevolg elke ochtend vroeger opstaan en de behandeling interfereerde met naschoolse opvang of activiteiten. (7) Naar alle waarschijnlijkheid hebben meer langdurige sessies en een langere totale behandelingsduur betere symptomatische vooruitgang tot gevolg, maar er moet gezocht worden naar een evenwicht tussen klinische verbetering en belasting van het kind. Het kind kost wat kost frequent en lang behandelen kan op termijn lage therapietrouw met zich meebrengen. Een mogelijkheid om langer te kunnen behandelen en het kind minimaal te belasten zou eruit bestaan om het kind tijdens het slapen te behandelen. Verder onderzoek is aangewezen.

6.1.3 Andere therapieën Bij een aantal studies wordt PSTENS gecombineerd met biofeedback en/of anticholinergica. Uit dergelijke studies kan afgeleid worden dat de toevoeging van PSTENS aan de klassieke therapie in het algemeen een verbetering van de OAB met zich meebrengt. Opgemerkt dient te worden dat het in deze studies voornamelijk gaat om kinderen die onvoldoende baat hebben bij de standaardbehandeling van OAB. (2, 5-8) Deze combinatietherapie laat echter niet toe uitspraken te doen over het directe effect van de neurostimulatie, aangezien de bijkomende therapie waarschijnlijk bijdraagt tot het uiteindelijke Zoë Delaruelle


UGent 2012

blz. 38

resultaat. Er is nood aan gerandomiseerd onderzoek om na te gaan of associatie van PSTENS met anticholinergica en/of biofeedback een meerwaarde is ten opzichte van PSTENS als monotherapie. De meerderheid van de kinderen die gerekruteerd werden voor deze studies lijden aan een OAB die niet of onvoldoende reageert op de klassieke therapie. Dit betekent dat deze kinderen voorafgaand aan de studie reeds andere behandeling gekregen hebben. (2, 4-8, 13) De mogelijkheid van een carryover effect van deze voorgaande behandelingen kan niet worden uitgesloten en kan bijdragen tot het uiteindelijke resultaat. Om dit effect uit te sluiten moet onderzoek gedaan worden met een populatie die als eerste en enige behandeling PSTENS toegediend krijgt, wat vrij onrealistisch lijkt. Bijkomend kunnen er mogelijks interessante gegevens omtrent PSTENS worden verzameld via onderzoek bij kinderen die minder refractair zijn aan de oorspronkelijke behandeling. Komen we tot andere resultaten als de behandeling wordt uitgevoerd bij kinderen die beter reageren op klassieke therapie?

6.1.4 Prognostische factoren Malm-Buatsi et al zijn de enige onderzoekers die naast het onderzoeken van de klinische effecten van PSTENS bij OAB ook op zoek gingen naar mogelijke prognostische factoren. Zij stelden vast dat het geslacht, de leeftijd, de frequentie van natte broeken voor behandeling en de vorm van de oorspronkelijke curve op uroflowmetrie geen voorspellende waarde hebben met betrekking tot het resultaat van de behandeling met PSTENS. (5) Bij elke studie, met uitzondering van de RCT van Lordêlo et al, zijn er een aantal kinderen die geen respons vertoonden. De andere kinderen waren genezen of gingen er klinisch op vooruit. (4-8, 13) Door verder op zoek te gaan naar mogelijke prognostische factoren die correleren met het resultaat van de behandeling, kunnen kinderen die geen respons vertonen reeds worden uitgefilterd nog voor de behandeling heeft plaatsgevonden. Eveneens kunnen ouders en kinderen op voorhand een beter beeld krijgen van wat kan verwacht worden van de behandeling. Bestaan er in het kader van OAB voorspellende variabelen die weergeven bij wie de PSTENS zal aanslaan en bij wie niet? Op basis van dit ene onderzoek kan hier geen besluit over worden gevormd. Hoewel de resultaten van Malm-Buatsi et al negatief waren, lijkt verder onderzoek naar dergelijke variabelen aangewezen, zodat de doelpopulatie van de behandeling duidelijk kan worden afgelijnd.

Zoë Delaruelle


UGent 2012

blz. 39

6.1.5 Recidief In vier van de zeven studies worden gegevens teruggevonden in verband met het aantal kinderen dat recidiveert. Bower et al concludeerden dat één maand na behandeling geen enkele van hun genezen patiënten opnieuw LUTS vertoonde. (7) In de drie andere studies werden de patiënten langer opgevolgd. Er werden wel degelijk recidieven vastgesteld. Dit aantal varieert: 25% bij Hoebeke et al, 27% bij de eerste studie van Lordêlo et al en 11% bij hun RCT. (2, 6, 8) Deze cijfers wijzen erop dat de behaalde resultaten niet bij iedereen behouden blijven en dat recidief pas kan worden opgespoord bij voldoende lange follow-up. Lordêlo et al hadden de langste follow-up van gemiddeld 35,5 maanden en stelden vast dat in de eerste maand na behandeling de meerderheid van de kinderen een volledige respons voor aandrang en UI vertoonden. Dertig patiënten werden langer opgevolgd en met de tijd bleek dat 27% van hen recidiveerden. Als besluit wordt aangegeven dat men kan verwachten dat in de praktijk 10% van de patiënten behandeld met PSTENS met de tijd opnieuw symptomen van OAB zal vertonen. (6) Het lijkt aangewezen om de kinderen die reeds behandeld werden met PSTENS op nog langere termijn op te volgen om na te gaan of hun OAB al dan niet opnieuw toeneemt. Tot hoeveel tijd na behandeling worden recidieven vastgesteld? Voor hoeveel procent van de genezen kinderen is dit resultaat slechts tijdelijk? Kan een nieuwe eenmalige of chronische behandeling met PSTENS deze kinderen opnieuw helpen?

6.1.6 Evidentie Voor het gebruik van PSTENS bij idiopathische OAB bestaat een niveau 1+ evidentie (bijlage 3). Er zijn twee RCT’s verschenen, met beiden een risico op bias. (2, 13) Enkele gegevens kunnen worden aangehaald om dit risico te verklaren. De bekomen resultaten kunnen hierdoor beïnvloed zijn, maar de mogelijke bias is niet dermate groot dat er moet betwijfeld worden of de bekomen resultaten wel degelijk (deels) toe te schrijven zijn aan de behandeling met PSTENS. Voor beide studies valt de relatief kleine onderzoekspopulatie op. Door kleine populaties te gebruiken, bestaat het risico dat het werkelijke effect wordt overschat. (2, 13) Anticholinergica worden in beide studies stopgezet, wat positief is om het directe effect van PSTENS na te gaan. Conservatieve behandeling met urotherapie kan wel worden verdergezet tijdens de studie. Deze therapie kan interfereren met het effect van de neurostimulatie, wat een vertekend beeld kan geven. (2, 13) Het onderzoek gevoerd door Hagstroem et al is dubbel blind, wat de evidentie ten goede komt. (13) Lordelo et al kozen voor een eenzijdig blinde studie. De medewerkers die de stimulatietherapie Zoë Delaruelle


UGent 2012

blz. 40

toedienden, wisten welke kinderen actief werden behandeld en welke niet. Er bestaat een risico op het zogenoemde ‘observer-expectancy effect’, waarbij de patiënt wordt beïnvloed door interactie met de nietgeblindeerde medewerker. De kans op dit effect wordt binnen deze studie verkleind door de medewerkers die instaan voor de evaluatie van de kinderen wel te blinderen. (2) Een bijkomend risico op bias wordt gezien bij de studie van Hagstroem et al. Zij includeerden enkel kinderen met OAB refractair aan de klassieke behandeling. (13) Hierdoor ontstaat enerzijds het risico op een carryover effect van voorgaande behandelingen en creëer je anderzijds een populatie die al meerdere therapieën zonder succes heeft geprobeerd en die hierdoor meer gedreven kan zijn om een therapie die wel aanslaat en geen bijwerkingen heeft, goed te volgen. Cijfers met betrekking tot drop-outs en compliance kunnen hierdoor beïnvloed worden. Dit heeft op zijn beurt effect op de bekomen resultaten. De afwezigheid van bijwerkingen, de effectiviteit van de behandeling en het feit dat de therapie goed verdragen wordt, kunnen de hoge graad van compliance waarschijnlijk meer verklaren, dan het feit dat het om therapieresistente kinderen gaat.

6.2

Percutane n. tibialis stimulatie

Slechts drie studies werden gevoerd naar PTNS als behandeling voor kinderen met OAB. De resultaten van deze studies zijn veelbelovend. Er kan worden vastgesteld dat bij elke studie een meerderheid van de kinderen een verbetering van hun LUTS gewaar werd. Ook bij deze vorm van elektrotherapie ligt het percentage genezen kinderen te hoog om het aan spontane resolutie (15%/jaar) toe te schrijven. (9, 14, 18) Er kan uit deze gegevens geconcludeerd worden dat voor kinderen met OAB, resistent aan de klassieke therapie, een behandeling met PTNS een meerwaarde kan betekenen. Ondanks deze positieve bevindingen zijn er enkele bemerkingen bij de gevoerde onderzoeken. Eerst en vooral zal worden stilgestaan bij het gebruikte stimulatieprotocol. Dit is voor de drie studies vrij gelijkaardig, wat vergelijking van de resultaten toelaat. Ten tweede is het belangrijk op te merken dat er een verschil is tussen de effecten van PTNS op korte en op langere termijn. Vervolgens wordt de graad van evidentie van het gevoerde onderzoek besproken. Het beperkte aantal studies en het ontbreken van RCT’s zorgen ervoor dat dit beter kan. De drie laatste punten zijn vrij gelijklopend met de bevindingen omtrent therapietrouw en ervaring van de therapie, het concomitant gebruik van andere behandelingen en prognostische factoren zoals beschreven bij PSTENS.

Zoë Delaruelle


UGent 2012

blz. 41

6.2.1 Vergelijking van de resultaten Het toegepaste regime is bij de drie onderzoeken gelijkaardig (tabel 4). Een verschil wordt gezien bij het aantal stimulatiesessies. De Gennaro et al en Capitanucci et al opteerden voor twaalf stimulatiesessies, terwijl Hoebeke et al een maximum van twintig sessies aanboden. Wegens gebrek aan cijfermateriaal over kinderen die klinisch verbeterden, maar niet volledig genezen waren bij de twee eerstgenoemde studies, kunnen we de resultaten het best vergelijken aan de hand van het aantal genezen kinderen. Voor aandrang en UI werden betere resultaten bekomen bij het regime met twaalf behandelingen, terwijl een langere behandelingsduur een grotere invloed lijkt te hebben op de plasfrequentie. In het algemeen kan gesteld worden dat de drie onderzoeken tot vergelijkbare resultaten gekomen zijn. 60-85% van de kinderen stellen een verbetering van hun LUTS vast na PTNS. (9, 14, 18) De vraag kan gesteld worden of met andere stimulatieparameters betere resultaten kunnen worden behaald. Verder onderzoek om de meest optimale parameters te bepalen lijkt aangewezen.

Zoë Delaruelle


UGent 2012

blz. 42

Type studie

Totaal

Naald

Duur Intensiteit behandeling (mA)

Frequentie Behandelingsschema (Hz)

Hoebeke et al (14)

NRCT

31 (28 idiop. OAB)

± 2 cm boven mediale malleolus

max. 20 sessies

maximaal verdragen

20

30 minuten, eenmaal/week

ja

De Gennaro et al (9)

NRCT

23 (10 idiop. OAB)

2 vingers boven mediale 12 weken malleolus

0-10

20


ja

Capitanucci et al (18)

NRCT

44 (14 idiop. OAB)

2 vingers boven mediale 12 weken malleolus

0-10

20


nee

Studie

Medicatie

Tabel 4: Kenmerken PTNS

Totaal: Aantal patiënten die deelnamen aan de studie NRCT: Nonrandomized clinical trial

Zoë Delaruelle


UGent 2012

blz. 43

6.2.2 Kortetermijn- en langetermijneffect Een onderscheid dient gemaakt te worden tussen het effect van PTNS op korte termijn en dat op lange termijn. Hoebeke et al en de Gennaro et al bestudeerden enkel de resultaten bekomen onmiddellijk na behandeling. Hieruit blijkt dat PTNS als behandeling voor idiopathische OAB op korte termijn bij de meerderheid van de kinderen positieve resultaten geeft. (9, 14) Capitanucci et al behandelden de kinderen twaalf weken en volgden ze hierna twee jaar op. Op korte termijn zijn hun resultaten veelbelovend. Na één jaar follow-up werd echter bij 50% van de kinderen een recidief vastgesteld. Bij deze kinderen werd opnieuw een cyclus PTNS toegediend om uiteindelijk te evolueren naar chronische maandelijkse stimulatie. Met deze aanpak waren vijf van de zeven hervallen kinderen genezen, ging één kind erop vooruit en vertoonde één kind geen respons. Aan het einde van de twee jaar durende follow-up was 83% van de kinderen asymptomatisch, maar de helft van hen heeft chronische stimulatie nodig om dit resultaat te behouden. (18) Van der Pal et al onderzochten het belang van onderhouds-PTNS bij volwassenen met refractaire OAB. Elf patiënten werden succesvol behandeld met PTNS. Bij het stopzetten van hun onderhoudsbehandeling werd een recidief vastgesteld bij zeven van hen. Het heropstarten van de PTNS, na een pauze van zes weken, zorgde opnieuw voor een verbetering bij negen patiënten. Ze concludeerden dat chronische stimulatie noodzakelijk is om volwassenen met OAB succesvol te behandelen. (43) Uit deze resultaten kan vastgesteld worden dat voor een aanzienlijk deel van de mensen, volwassenen en kinderen, behandeld met PTNS voor OAB, chronische stimulatie nodig is om goede resultaten op lange termijn te behouden. Verder onderzoek met langdurige follow-up lijkt aangewezen om deze bevinding meer te onderbouwen en om de optimale parameters en frequentie van de onderhoudstherapie te bepalen.

6.2.3 Evidentie Het aantal onderzoeken, drie, is miniem. Bovendien werden zij allen uitgevoerd zonder controlegroep. De behandeling van idiopathische OAB bij kinderen met PTNS kent een evidentie van het niveau 2+ (bijlage3). Drie goed uitgevoerde, prospectieve cohortestudies zonder controlegroep werden reeds verricht. Er bestaat een risico op bias. Net zoals bij de studies over PSTENS kan het resultaat hierdoor beïnvloed zijn, maar lijkt de bias niet zodanig groot dat sterk moet getwijfeld worden aan het causaal verband tussen de therapie en de uitkomst. Bij een 2+ evidentie is er sprake van een matige waarschijnlijkheid van het bestaan van een causaal verband. Deze associatie lijkt in de gevoerde onderzoeken meer dan matig waarschijnlijk. (9, 14, 18) Capitanucci et al toonden aan dat bij het chronisch stimuleren van gerecidiveerde kinderen, de grote meerderheid van hen weer een verbetering van de

Zoë Delaruelle


UGent 2012

blz. 44

klachten kent. (18) Deze bevinding ondersteunt het causaal verband tussen behandeling en effect. De gegevens die kunnen worden aangehaald om het risico op bias te verklaren zijn vrij gelijklopend met deze vermeld bij PSTENS. De studies hebben alle drie een beperkte onderzoekspopulatie. Hoewel de resultaten in absolute aantallen klinisch significant lijken, wordt onder andere bij het onderzoek van Hoebeke et al gezien dat de vooruitgang van de twee belangrijkste symptomen, aandrang en UI, niet statistisch significant is. (9, 14, 18) Dit kan toe te schrijven zijn aan het kleine aantal patiënten. Onderzoek met grotere populaties is nodig om statistisch significante resultaten te bekomen. In twee studies worden anticholinergica voorgezet bij de kinderen waar het deels effectief is. (9, 14) Dit zorgt ervoor dat het directe effect van de neurostimulatie niet kan worden ingeschat, aangezien de medicatie hoogstwaarschijnlijk verantwoordelijk is voor een deel van het bekomen resultaat. Op deze manier kan een vertekend beeld ontstaan van de werkelijke effectiviteit van PTNS. Alle deelnemende kinderen zijn therapieresistent aan de klassieke behandeling voor OAB. Dezelfde opmerkingen met betrekking tot het carryover effect van voorgaande behandelingen en het mogelijke positieve effect van het includeren van enkel refractaire kinderen op de therapietrouw, zoals beschreven bij PSTENS, gelden ook hier. Een meer heterogene populatie met ook minder refractaire kinderen zou een realistischer beeld kunnen geven van de werkelijke therapietrouw. Het feit dat de therapie niet pijnlijk is, effectief is en geen bijwerkingen kent, kan deze hoge compliance waarschijnlijk meer verklaren dan de gekozen studiepopulatie. (9, 14, 18) Verder onderzoek met controlegroepen is nodig om meer evidentie voor deze behandeling te behalen.

6.2.4 Ervaring en aanvaarding van de therapie De Gennaro et al gingen na hoe de kinderen de PTNS ervaarden. Aan de hand van een pijnevaluatie kwamen ze tot de conclusie dat deze manier van behandelen minimaal pijnlijk is voor het kind. Bovendien bleek dat deze pijn voornamelijk het gevolg was van angst en niet zozeer van de insertie van de naald zelf. De stimulatie werd dus goed verdragen. Ook bleek dat in het algemeen deze vorm van behandelen goed aanvaard werd door het kind en zijn gezin. (9) Dit is waarschijnlijk deels toe te schrijven aan het feit dat het over kinderen gaat die reeds vele andere behandelingen hebben ondergaan zonder uitgesproken resultaat. Hier kan de vraag worden gesteld of de aanvaarding van deze niet-klassieke behandeling even groot zou zijn wanneer toegepast in eerste lijn. Zoals reeds aangehaald is het bij dit type behandeling Zoë Delaruelle


UGent 2012

blz. 45

belangrijk om een evenwicht te zoeken tussen het bekomen van goede klinische resultaten en de belasting van het kind. Het feit dat er steeds werd geopteerd voor een sessie van dertig minuten, eenmaal per week, lijkt niet erg belastend voor het kind. De goede aanvaarding en tolerantie van de stimulatie vertaalden zich in elke studie door weinig drop-outs. Het feit dat er geen bijwerkingen werden gerapporteerd, draagt waarschijnlijk bij aan deze positieve bevindingen. (9, 14, 18)

6.2.5 Andere therapieën Dezelfde bedenkingen met betrekking tot het concomitant gebruik van anticholinergica en het carryover effect van voorgaande behandelingen als bij PSTENS kunnen worden gemaakt. De Gennaro et al en Hoebeke et al kozen ervoor om anticholinergica verder te zetten bij de kinderen waar het deels effectief was. (9, 14) Enkel Capitanucci et al besloten alle andere behandelingen stop te zetten tijdens het onderzoek. (18) Er kan worden vastgesteld dat bij de geïncludeerde kinderen met anticholinergica alleen onvoldoende resultaat werd bekomen en dat door associatie met PTNS wel goede resultaten werden behaald. Het gebruik van bijkomende therapie zorgt ervoor dat het directe effect van PTNS niet kan worden ingeschat, daar de overige behandelingen waarschijnlijk ook bijdragen tot het uiteindelijke resultaat. (9, 14) Bijkomend onderzoek dient te worden gevoerd om na te gaan of de associatie van anticholinergica met PTNS een meerwaarde is ten opzichte van PTNS als monotherapie. Dit kan onder de vorm van een RCT waar één groep uitsluitend PTNS toegediend krijgt en de andere groep stimulatietherapie in associatie met anticholinergica. Alle kinderen die deelnamen aan de onderzoeken werden voorafgaand reeds zonder succes behandeld met een andere therapie. (9, 14, 18) Dit heeft tot gevolg dat een carryover effect niet kan worden uitgesloten, waardoor voorgaande behandelingen mogelijks bijdragen tot het uiteindelijke resultaat. Zoals reeds aangehaald, is de oplossing voor dit probleem het voeren van onderzoek met kinderen met idiopathische OAB die PTNS als eerste en enige behandeling krijgen. Daar stimulatietherapie niet als eerstelijnsbehandeling wordt beschouwd, lijkt dit onrealistisch.

6.2.6 Prognostische factoren Ten laatste lijkt het aangewezen om na te gaan of er prognostische factoren bestaan voor een succesvolle PTNS. Hoewel Capitanucci et al de enigen zijn die dit gegeven kort aanhalen, werd hieraan bij geen enkel studie veel aandacht besteed. (9, 14, 18) Van Balken et al gingen op zoek naar zulke prognostische Zoë Delaruelle


UGent 2012

blz. 46

factoren bij een groep van 132 volwassen patiënten, waarvan 83 met OAB, die werden behandeld met PTNS. Ze concludeerden dat een slechte mentale toestand een negatief voorspellende factor is voor het succes van de behandeling, onafhankelijk van de ernst van de symptomen. (44) Capitanucci et al stelden eveneens vast dat 80% van de kinderen met een onderactieve blaas die geen respons vertoonden op behandeling met PTNS, een psychiatrisch probleem hadden. (18) Op basis van deze gegevens lijkt het aangewezen om de mentale status van kinderen voor behandeling met PTNS grondig te evalueren. Verder onderzoek naar andere prognostische factoren kan de doelpopulatie van deze behandeling verder specificeren. Aan de hand van dergelijke variabelen kunnen kinderen die uiteindelijk geen baat blijken te hebben bij de therapie eventueel op voorhand al herkend worden.

Zoë Delaruelle


UGent 2012

blz. 47

7. CONCLUSIE

Aan de hand van de onderzochte publicaties kan geconcludeerd worden dat elektrische neurostimulatie, met name PSTENS en PTNS, een veilige, goed verdragen en effectieve behandeling is voor kinderen met idiopathische OAB. De resultaten van het reeds gevoerde onderzoek zijn positief. Met de twee behandelingsmodaliteiten wordt bij de meerderheid van de onderzochte patiënten een duidelijke verbetering of een complete resolutie van hun LUTS ten gevolge van OAB bekomen. Voor PSTENS lijken deze resultaten bij de meeste gevallen definitief, hoewel bij voldoende lange follow-up recidief wordt vastgesteld bij een aantal patiënten. Uit het onderzoek naar PTNS blijkt dat de helft van de kinderen die een goede respons vertoonden, nood heeft aan chronische stimulatietherapie om de positieve effecten op lange termijn te behouden. Zowel voor PSTENS als voor PTNS is verder onderzoek aangewezen. De grootste zwakte van het onderzoek naar PTNS is het gebrek aan RCT’s. Deze zijn nodig om in de toekomst meer evidentie voor deze behandeling bij idiopathische OAB te behalen. Voor beide behandelingsopties is meer onderzoek met grotere populaties en controlegroepen nodig om na te gaan met welke elektrische parameters de beste resultaten worden behaald. Eveneens moet worden onderzocht of de combinatie met biofeedback en/of anticholinergica een meerwaarde kan betekenen. Gegevens in verband met de kans op herval, langetermijnresultaten en eventuele prognostische factoren moeten verder worden onderzocht.

Zoë Delaruelle


UGent 2012

blz. 48

8. REFERENTIES

1. 2.

3. 4.

5.

6.

7.

8.

9.

10. 11. 12.

13.

14.

Franco I. Overactive bladder in children. Part 1: Pathophysiology. The Journal of urology. 2007;178(3 Pt 1):761-8; discussion 8. Epub 2007/07/17. Lordelo P, Teles A, Veiga ML, Correia LC, Barroso U, Jr. Transcutaneous electrical nerve stimulation in children with overactive bladder: a randomized clinical trial. The Journal of urology. 2010;184(2):683-9. Epub 2010/06/22. Deshpande AV, Craig JC, Smith GH, Caldwell PH. Factors influencing quality of life in children with urinary incontinence. The Journal of urology. 2011;186(3):1048-52. Epub 2011/07/26. Barroso U, Jr., Lordelo P, Lopes AA, Andrade J, Macedo A, Jr., Ortiz V. Nonpharmacological treatment of lower urinary tract dysfunction using biofeedback and transcutaneous electrical stimulation: a pilot study. BJU international. 2006;98(1):166-71. Epub 2006/07/13. Malm-Buatsi E, Nepple KG, Boyt MA, Austin JC, Cooper CS. Efficacy of transcutaneous electrical nerve stimulation in children with overactive bladder refractory to pharmacotherapy. Urology. 2007;70(5):980-3. Epub 2007/10/09. Lordelo P, Soares PV, Maciel I, Macedo A, Jr., Barroso U, Jr. Prospective study of transcutaneous parasacral electrical stimulation for overactive bladder in children: long-term results. The Journal of urology. 2009;182(6):2900-4. Epub 2009/10/23. Bower WF, Moore KH, Adams RD. A pilot study of the home application of transcutaneous neuromodulation in children with urgency or urge incontinence. The Journal of urology. 2001;166(6):2420-2. Epub 2001/11/07. Hoebeke P, Van Laecke E, Everaert K, Renson C, De Paepe H, Raes A, et al. Transcutaneous neuromodulation for the urge syndrome in children: a pilot study. The Journal of urology. 2001;166(6):2416-9. Epub 2001/11/07. De Gennaro M, Capitanucci ML, Mastracci P, Silveri M, Gatti C, Mosiello G. Percutaneous tibial nerve neuromodulation is well tolerated in children and effective for treating refractory vesical dysfunction. The Journal of urology. 2004;171(5):1911-3. Epub 2004/04/13. Bauer SB. Special considerations of the overactive bladder in children. Urology. 2002;60(5 Suppl 1):43-8; discussion 9. Epub 2002/12/21. Franco I. Overactive bladder in children. Part 2: Management. The Journal of urology. 2007;178(3 Pt 1):769-74; discussion 74. Epub 2007/07/17. Curran MJ, Kaefer M, Peters C, Logigian E, Bauer SB. The overactive bladder in childhood: long-term results with conservative management. The Journal of urology. 2000;163(2):574-7. Epub 2000/01/27. Hagstroem S, Mahler B, Madsen B, Djurhuus JC, Rittig S. Transcutaneous electrical nerve stimulation for refractory daytime urinary urge incontinence. The Journal of urology. 2009;182(4 Suppl):2072-8. Epub 2009/08/22. Hoebeke P, Renson C, Petillon L, Vande Walle J, De Paepe H. Percutaneous electrical nerve stimulation in children with therapy resistant nonneuropathic bladder sphincter dysfunction: a pilot study. The Journal of urology. 2002;168(6):2605-7; discussion 7-8. Epub 2002/11/21.

Zoë Delaruelle


UGent 2012

blz. 49

15. 16. 17.

18.

19.

20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28.

29.

30.

31. 32.

Tanagho EA. Neuromodulation in the management of voiding dysfunction in children. The Journal of urology. 1992;148(2 Pt 2):655-7. Epub 1992/08/01. McGuire EJ, Zhang SC, Horwinski ER, Lytton B. Treatment of motor and sensory detrusor instability by electrical stimulation. The Journal of urology. 1983;129(1):78-9. Epub 1983/01/01. De Gennaro M, Capitanucci ML, Mosiello G, Zaccara A. Current state of nerve stimulation technique for lower urinary tract dysfunction in children. The Journal of urology. 2011;185(5):1571-7. Epub 2011/03/23. Capitanucci ML, Camanni D, Demelas F, Mosiello G, Zaccara A, De Gennaro M. Long-term efficacy of percutaneous tibial nerve stimulation for different types of lower urinary tract dysfunction in children. The Journal of urology. 2009;182(4 Suppl):2056-61. Epub 2009/08/22. Hoebeke P, De Caestecker K, Vande Walle J, Dehoorne J, Raes A, Verleyen P, et al. The effect of botulinum-A toxin in incontinent children with therapy resistant overactive detrusor. The Journal of urology. 2006;176(1):328-30; discussion 30-1. Epub 2006/06/07. D'Herde K. De Vesica urinaria, de urethra en de prostaat: uit CARDIOVASCULAIR STELSEL, ADEMHALING, NIER EN URINEWEGEN. Universiteit Gent, 2009; 148-57. Verbaeys A., e.a. Functionele urologie: uit UROLOGIE. Universiteit Gent, 2009; 183-218. Putz A., Pabst A. Sobotta, deel 2: Romp, organen, onderste extrimiteit. Bohn Stafleu van Loghum, Houten, 2010. Walsh P., e.a. Campbell’s Urology, Volume 2, Eight Edition, Eds. Kavoussi L. e.a., Saunders, Philadelphia, 2002; 832-847. Walsh P., e.a. Campbell’s Urology, Volume 1, Eight Edition, Eds. Kavoussi L. e.a., Saunders, Philadelphia, 2002; 58-63. Schroder A, Thuroff JW. New strategies for medical management of overactive bladder in children. Current opinion in urology. 2010;20(4):313-7. Epub 2011/04/09. Moore K.L., Agur M.R.A.,. Essential clinical antomy, Third Edition, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2006. Hoebeke P. LUT bij kinderen: uit CURSUS UROLOGIE. Universiteit Gent, 2011. Neveus T, von Gontard A, Hoebeke P, Hjalmas K, Bauer S, Bower W, et al. The standardization of terminology of lower urinary tract function in children and adolescents: report from the Standardisation Committee of the International Children's Continence Society. The Journal of urology. 2006;176(1):314-24. Epub 2006/06/07. Kajiwara M, Inoue K, Kato M, Usui A, Kurihara M, Usui T. Nocturnal enuresis and overactive bladder in children: an epidemiological study. International journal of urology : official journal of the Japanese Urological Association. 2006;13(1):36-41. Epub 2006/02/02. Hellstrom AL, Hanson E, Hansson S, Hjalmas K, Jodal U. Micturition habits and incontinence in 7-year-old Swedish school entrants. European journal of pediatrics. 1990;149(6):434-7. Epub 1990/03/01. Miller J, Hoffman E. The causes and consequences of overactive bladder. Journal of women's health. 2006;15(3):251-60. Epub 2006/04/20. Wein AJ, Rackley RR. Overactive bladder: a better understanding of pathophysiology, diagnosis and management. The Journal of urology. 2006;175(3 Pt 2):S5-10. Epub 2006/02/07.

Zoë Delaruelle


UGent 2012

blz. 50

33.

34.

35. 36. 37.

38.

39. 40. 41.

42.

43.

44.

Yeung CK, Sreedhar B, Leung YF, Sit KY. Correlation between ultrasonographic bladder measurements and urodynamic findings in children with recurrent urinary tract infection. BJU international. 2007;99(3):651-5. Epub 2006/11/10. Loening-Baucke V. Urinary incontinence and urinary tract infection and their resolution with treatment of chronic constipation of childhood. Pediatrics. 1997;100(2 Pt 1):228-32. Epub 1997/08/01. Flisser AJ, Blaivas JG. Role of cystometry in evaluating patients with overactive bladder. Urology. 2002;60(5 Suppl 1):33-42; discussion Epub 2002/12/21. Verbaeys A., e.a. Onderzoeksmethoden in de urologie: uit UROLOGIE. Universiteit Gent, 2009; 38. De Paepe H, Renson C, Hoebeke P, Raes A, Van Laecke E, Vande Walle J. The role of pelvicfloor therapy in the treatment of lower urinary tract dysfunctions in children. Scandinavian journal of urology and nephrology. 2002;36(4):260-7. Epub 2002/08/31. Van Arendonk KJ, Austin JC, Boyt MA, Cooper CS. Frequency of wetting is predictive of response to anticholinergic treatment in children with overactive bladder. Urology. 2006;67(5):1049-53; discussion 53-4. Epub 2006/05/16. BCFI. Zenuwstelsel. uit: GECOMMENTARIEERD GENEESMIDDELENREPERTORIUM 2011, Maloteaux, Les Bons Villers, 2011; 292-296. Athanasopoulos A. The pharmacotherapy of overactive bladder. Expert opinion on pharmacotherapy. 2011;12(7):1003-5. Epub 2011/02/05. Marte A, Borrelli M, Sabatino MD, Balzo BD, Prezioso M, Pintozzi L, et al. Effectiveness of botulinum-A toxin for the treatment of refractory overactive bladder in children. European journal of pediatric surgery : official journal of Austrian Association of Pediatric Surgery [et al] = Zeitschrift fur Kinderchirurgie. 2010;20(3):153-7. Epub 2010/01/30. Dijkema HE, Weil EH, Mijs PT, Janknegt RA. Neuromodulation of sacral nerves for incontinence and voiding dysfunctions. Clinical results and complications. European urology. 1993;24(1):72-6. Epub 1993/01/01. van der Pal F, van Balken MR, Heesakkers JP, Debruyne FM, Bemelmans BL. Percutaneous tibial nerve stimulation in the treatment of refractory overactive bladder syndrome: is maintenance treatment necessary? BJU international. 2006;97(3):547-50. Epub 2006/02/14. van Balken MR, Vergunst H, Bemelmans BL. Prognostic factors for successful percutaneous tibial nerve stimulation. European urology. 2006;49(2):360-5. Epub 2005/12/20.

Zoë Delaruelle


UGent 2012

blz. 51

9. BIJLAGEN

9.1 Bijlage 1 Afkortingen m.: Musculus = spier OAB: Overactieve blaas UI: Urinaire incontinentie UWI: Urineweginfectie TENS: Transcutaneous electrical nerve stimulation = transcutane elektrische neurostimulatie PSTENS: Parasacral transcutaneous electrical nerve stimulation = parasacrale transcutane elektrische neurostimulatie n.: Nervus = zenuw PTNS: Percutaneous tibial nerve stimulation = percutane stimulatie van de nervus tibialis LUTS: Lower urinary tract symptoms = klachten van de lagere urinewegen M-Ror: Muscarinereceptor PVR: Post-void residual = postmictioneel residueel volume RCT: Randomized clinical trial EN: Enuresis nocturna = bedplassen Zoë Delaruelle


UGent 2012

blz. 52

VAS: Visual analogue scale AVV: Average voided volume = het gemiddelde geplaste volume MVV: Maximum voided volume = het maximaal geplaste volume

Zoë Delaruelle


UGent 2012

blz. 53

9.2 Bijlage 2

Protocol UZGent  PSTENS Plaatsing elektroden: Huid over beide spinae iliacae posterior superior Frequentie: 2 Hz Duur behandeling: zes tot acht weken Regime: Dagelijkse stimulatie, steeds op hetzelfde moment gedurende twee uur. Dit mag terwijl het kind slaapt (bvb. als kind gaat slapen om 19 uur: stimuleren van 19-21 uur. Moeder/vader haalt plakkers weg en zet het toestel uit terwijl het kind slaapt). Follow-up: Eenmaal per week worden volgende gegevens bijgehouden: plasfrequentie, UI overdag, EN, blaascapaciteit, aandrang, vochtinname Driemaal per week: superplas (= plas van maximale capaciteit)

 PTNS Plaatsing percutane naald: N. tibialis posterior (ongeveer 2cm boven de mediale malleolus) Frequentie: 20 Hz Duur behandeling: Twaalf weken, met uitbreiding mogelijk tot maximum twintig weken Regime: Stimulatie eenmaal per week, gedurende dertig minuten (maximum aantal sessies: 20) Follow-up: Eenmaal per week worden volgende gegevens bijgehouden: plasfrequentie, UI overdag, EN, blaascapaciteit, aandrang, vochtinname bijhouden Driemaal per week: superplas (= plas van maximale capaciteit)

Zowel kinderen met OAB die reeds behandeld werden met anticholinergica en/of biofeedback als kinderen die dit niet kregen komen in aanmerking voor deze behandelingen. Zoë Delaruelle


UGent 2012

blz. 54

9.3 Bijlage 3

LEVELS OF EVIDENCE for intervention studies (Scottish Intercollegiate Guidelines Network) 1++ 1+ 12++

2+ 23 4

High quality meta-analyses, systematic reviews of RCTs, or RCTs with a very low risk of bias Well conducted meta-analyses, systematic reviews, or RCTs with a low risk of bias Meta-analyses, systematic reviews, or RCTs with a high risk of bias High quality systematic reviews of case control or cohort studies High quality case control or cohort studies with a very low risk of confounding or bias and a high probability that the relationship is causal Well conducted case control or cohort studies with a low risk of confounding or bias and a moderate probability that the relationship is causal Case control or cohort studies with a high risk of confounding or bias and a significant risk that the relationship is not causal Non-analytic studies, eg case reports, case series Expert opinion

Zoë Delaruelle


UGent 2012

De doeltreffendheid van niet-implanteerbare elektrotherapie als behandeling voor functionele blaasoveractiviteit bij kinderen

Recommend Documents