Pijneducatie als basis voor de behandeling van subacute rugklachten bij paarden Een transcriptie van “Pijneducatie als basis voor de behandeling van subacute lage rugklachten” zoals gepubliceerd in Fysiopraxis; jaargang 23, nr. 8, oktober 2014, http://issuu.com/kngfdefysiotherapeut/docs/fysiopraxis_8_def?e=10178284/9838702
Het grootste gedeelte van de fysiotherapeuten die een paard bezoeken, doen dit vanwege pijnklachten. Als fysiotherapeuten zijn we daarbij gericht op een “snelle” oplossing. Maar bij langdurige recidiverende en zelfs bij sommige (sub) acute pijnklachten is er geen “quick fix”. Hoe ziet je intake er dan uit? Hoe richt je je behandeling in als er geen aanwijzingen zijn voor nociceptie? Wat als biopsychosociale onderhoudende factoren en centrale sensitisatie de verklaring voor de pijnklachten zijn? Tekstomzetting: Eric Saedt Centrale sensitisatie Voor de meeste fysiotherapeuten zal duidelijk zijn wat chronische pijn is: “pijn zonder duidelijke lichamelijke afwijkingen, langer bestaand dan op basis van het (eventueel) oorspronkelijke letsel mag worden verwacht”. Vele diagnosegroepen vallen geheel of gedeeltelijk onder deze beschrijving, zoals fibromyalgie, rugklachten, whiplash, prikkelbaredarmsyndroom, hoofdpijn. Maar ook bij andere langdurige pijnklachten kan er sprake zijn van chronische pijn. De laatste jaren zijn we steeds beter in staat deze voorheen “onbegrepen pijnklachten’ te verklaren. De oorzaken dienen niet gezocht te worden in afwijkingen of beschadigingen van het musculoskeletale systeem, maar in aanpassingen in het neurofysiologische (pijn)systeem. Met andere woorden: veranderingen in het pijnsysteem liggen aan de basis van de aanhoudende pijn. Bij de meeste vormen van chronische pijn is deze sensitisatie binnen het perifere en het centrale zenuwstelsel de belangrijkste verklaring. We weten dat de mate waarin een paard ‘sensitiseert´ deels genetisch is bepaald. Echter, centrale sensitisatie wordt vaak onderhouden door psychologische, gedragsmatige en omgevingsfactoren. Het is van belang om niet alleen bij chronische pijnklachten, maar juist ook bij acute en subacute pijnklachten centrale sensitisatie in het achterhoofd te houden. Met de volgende casus willen we dit verduidelijken. CASUS De fysiotherapeut bezoekt de manege waar Traviata op stal staat. Traviata heeft al enige tijd lage rugklachten. Zeven weken geleden is het tijdens een dressuurproef in haar rug geschoten. Twee dagen nadat het ´erin schoot´ is de dierenarts geweest. Deze adviseerde paracetamol en doorgaan met dressuurproeven rijden. Desondanks is het niet beter geworden, eerder erger. Bij het tweede bezoek van de dierenarts, 6 weken later, adviseerde deze om de fysiotherapeut te laten komen. In de stal staat een mooie gespierde merrie van 18 jaar met Arabisch bloed. Traviata komt voorzichtig op gang bij het lopen op de galerij voor de stallen en terwijl je terug loopt naar haar stal, valt het je op dat haar rechter achterhand niet goed mee komt. Intake De fysiotherapeut staat nu bij het paard in haar stal, welke vragen stel je? Hoe weet je of dit paard met rugklachten nu wél of geen kenmerken van centrale sensitisatie heeft? Bij pijnklachten wordt de differentiatie gemaakt tussen acute pijn, neuropathische pijn en chronische pijn / centrale sensitisatie. Gezien de duur en het verloop van de klacht zit centrale sensitisatie in de differentiaal diagnose. Grofweg zijn er vijf kenmerken die wijzen op centrale sensitisatie.
1. bij centrale sensitisatie is er sprake van een disproportionele pijn of verergering van de klachten 2. Het pijngebied breidt zich uit, niet overeenkomstig dermatomen van perifere zenuwbanen. 3. De beschrijving van pijn bij centrale sensitisatie is vaak zeurend of moeilijk te omschrijven (bij acute pijnklachten vaak een scherpe, brandende, stekende pijn) 4. De pijn reageert vaak slecht op pijnstillers zoals paracetamol of NSAID’s 5. Bijkomende vegetatieve reacties kunnen ook een teken van centrale sensitisatie zijn. Andere tekenen die duiden op de aanwezigheid van centrale sensitisatie zijn: een ongewoon verloop van andere of eerdere pijnklachten. Overgevoeligheid voor licht, geluid, reuk, smaak, een gevoelige huid, concentratieproblemen. De aanwezigheid van andere klachten waarbij centrale sensitisatie de oorzaak is, zoals bijvoorbeeld het prikkelbaredarmsyndroom en chronisch vermoeidheidssyndroom. CASUS (vervolg) Tijdens het uitvragen van de pijn vertelt de eigenaar van Traviata dat zij vooral een scherpe pijn voelt tijdens het buigen van de wervelkolom bij aanzet naar stap, draf of galop, numeric rating scale (NRS) 50. Dit veranderde in zeurende pijn, ondanks de 4x daags twee paracetamol (500mg), naar NRS 70. De pijn beslaat nu het gebied van de gluteaalstreek tot aan haar schouderbladen. Traviata kan de druk van de ruiter op haar rug slecht verdragen. Ze heeft geen uitstraling, doofheid of tintelingen. Verder slaapt Traviata slecht. Ze is gezond en rode vlaggen zijn niet aanwezig. Het is altijd van belang om biopsychosociaal te kijken naar pijnklachten. Bij het vermoeden van centrale sensitisatie is dit belang nog groter, vooral omdat de onderhoudende factoren van pijn en centrale sensitisatie met name op het psychosociale vlak liggen. Als fysiotherapeut is het dan belangrijk te vragen hoe een paard met zijn klachten omgaat, hoe hij/zij beweegt, wat de percepties over de klachten zijn en of er emotionele of sociale factoren een rol spelen in het mogelijk onderhouden van de klachten. CASUS (vervolg) Traviata en haar baas balen van haar rugklachten. Ze beweegt graag en heeft een drukke carrière als dressuurpaard en kan dit er niet bij gebruiken. Momenteel is het een drukke tijd, echter haar eigenaar en berijder is de laatste tijd niet erg goed gehumeurd omdat Traviata niet presteert en omdat haar berijder chronisch ziek is. Ook de verzorging op de manege is de laatste tijd niet wat die moet zijn en de relatie met het paard in de stal naast die van haar is uitgesproken slecht. Traviata ervaart hierdoor stress mede omdat de dressuurproeven toch doorgaan. Als Traviata last heeft, krijgt zij een extra paracetamol, niet dat het helpt, maar ´ach, men doet iets´. Tot twee jaar geleden kreeg zij nog wekelijks twee keer les, maar de drang naar een carrière maakte dat er geen tijd en geld meer was voor extra lessen. Bij navragen blijkt dat de eigenaar denkt dat bij het aanzetten tot galop een stukje spier geknapt is. Omdat de eigenaar gehoord heeft van kennissen ´dat je dan de boel niet te veel op rek moet zetten´ heeft hij het aanzetten naar uitgestrekte draf en galop zoveel mogelijk vermeden. De eigenaar denkt dat, aangezien de rug van Traviata kennelijk nog steeds pijn doet, deze spier nog niet genezen zal zijn. In zijn familie komen rugklachten voor en dat beangstigt hem toch wel wat. Hij hoopt niet dat haar klachten dusdanig verergeren; ´Mijn vader, die heeft altijd last.´ Hij weet niet zo goed wat hij van de therapie moet verwachten. Hij is zelf nog nooit bij de fysiotherapeut geweest en Traviata evenmin. Hij geeft aan dat hij het wat vreemd vindt dat er zoveel vragen over de achtergrond van hem en Traviata gesteld worden; dat had hij niet verwacht. Na wat vragen komt hij erachter dat Traviata graag weer pijnvrij zou kunnen willen lopen en nog wat energie over zou willen
houden om weer eens buiten in de wei te spelen. Ook wil de eigenaar graag weten wat er nou precies aan de hand is. Pijnanalyse en behandeling Je ziet bij Traviatia verschillende biopsychosociale factoren die van belang zijn in het onderhouden van haar klachten. Dit zijn biomedische, cognitieve, gedragsmatige, emotionele en sociale factoren. Gezamenlijk hebben deze factoren gezorgd voor neurofysiologische veranderingen, waardoor centrale sensitisatie is ontstaan. Dat er sprake is van centrale sensitisatie zie je aan het beloop (de klachten worden erger), het pijngebied (haar gehele rug is nu pijnlijk), het type pijn (die is veranderd van scherp naar zeurend), de druk op de rug die zij moeilijk kan verdragen en de non-reactie van de pijn op paracetamol. De biopsychosociale factoren en anamnese zijn onderverdeeld in een pijnanalyse. Deze factoren worden geïntegreerd in de verdere behandeling. De behandeling van Traviata start met pijneducatie. Dat is van belang omdat haar baas gedachten heeft over de pijn (´er is een spiertje gescheurd, Traviata kan niet in gestrekte draf of galop´) die de verdere behandeling, die zich niet richt op deze gescheurde spier in de weg kunnen staan. Indien een patiënt of diens directe omgeving denkt dat de pijn een nociceptieve oorzaak heeft, zal hij/zij minder vertrouwen in een behandeling, gericht op het juist actief bewegen van de rug. Daarnaast is het van belang om de onderhoudende factoren van haar pijnklachten uit te leggen: stress door het paard in de stal ernaast en de onregelmatige verzorging in de manege, het vermijden van specifieke bewegingen, het altijd maar doorgaan (op advies van de arts), de angst voor de klachten en de antalgische houding. Zo wordt voor de eigenaar ook duidelijk wat de invloed is van biopsychosociale klachten op centrale sensitisatie. In het geval van Traviata is de pijneducatie erop gericht de neurofysiologische processen in het zenuwstelsel en de hormonale invloed hierop van bijvoorbeeld stress uit te leggen. Tijdens deze eerste sessie is het van belang om bestaande percepties (spier gescheurd) te ontkrachten; het is mogelijk dat er in het begin een kleine beschadiging is geweest, maar bij een normaal fysiologisch beloop is dit na zes weken genezen. De baas van Traviata krijgt uitgelegd dat er, gezien de kenmerken van centrale sensitisatie, wel degelijk pijn maar geen schade is. Vervolgens heeft hij uitleg over centrale sensitisatie op papier meegekregen volgens de bijlagen van het boek Pijneducatie – een praktische handleiding voor (para) medici. In de eerstvolgende sessie met Traviata wordt gevraagd wat de eigenaar vond van de gekregen uitleg tot nu toe. CASUS (vervolg) ´ Ik heb de informatie gelezen en ik vond het wel duidelijk. Ik begin al meer te begrijpen wat het verschil is tussen pijn die overgaat en pijn die blijft, maar het is wel ingewikkeld hoor! Alleen die naam al, sensi……., nou ja, dat dus.´ De fysiotherapeut vraagt hem wat het verschil volgens hem is. Daarop antwoord hij: ´Het zenuwstelsel is volgens mij bij langdurige pijn als een brandalarm aan het loeien, omdat het te scherp staat afgesteld. Op de vraag waarom die zo scherp afgesteld is en wat hij of Traviata eraan zouden kunnen doen, hebben haar baas en Traviata geen antwoord. Tijdens de tweede pijneducatiesessie wordt met Traviata en haar baas eerst herhaald wat de verschillen zijn tussen acute en chronische pijn. Dit wordt gedaan aan de hand van bestaande afbeeldingen, tekeningen een mondelinge toelichting op de tekeningen en voorbeelden zoals het brandalarm, waarbij open vragen aan hen worden gesteld zoals: ´Denk je dat stress in een gezond lichaam pijnstillend of pijnversterkend werkt?´ Daarna wordt gezamenlijk onderzocht wat factoren zouden kunnen zijn die bij Traviata de pijnklachten onderhouden. Hierbij worden de onderdelen uit de pijnanalyse naar voren gehaald. Het liefst door Traviata zelf.
CASUS (vervolg) Na de pijneducatie is er al een hoop duidelijker geworden voor Traviata en haar baas. ´Dus er was mogelijk wel een spiertje of iets ander verrekt, maar die is wel weer genezen na 6 weken. Maar omdat ik en Traviata al zoveel stress van tevoren hadden, juist nog wat extra dressuur getraind heb, niet gegaloppeerd heb en Traviata voorzichtig bewoog, is haar zenuwstelsel nu heel gevoelig en geeft pijnsignalen door?´ Ook is zij zich nu meer bewust van haar houding: ´Ja, ze staat inderdaad wel erg naar rechts, we waren bang dat als ze recht zou staan , dat het zou beschadigen, omdat dat zo pijnlijk is, sorry, was.´ Daarnaast laat haar baasje Traviata wat vaker een paar uurtjes los in wei waar ze (nog voorzichtig) rond mag dartelen. Omdat haar baas en Traviata nu weten wat de oorzaak van haar klachten zijn, maken zij zich geen zorgen meer; ofschoon de klachten vervelend zijn, trekken ze nu veel minder hun aandacht. Daarnaast hebben zij zelf handvatten gevonden om op een constructievere manier met haar klachten om te gaan. Hierdoor ervaart Traviata al minder klachten. In samenspraak met haar baas en Traviata is de verdere behandeling gericht op ontspannen bewegen, eigen grenzen leren kennen en omgaan met stress. Hierbij wordt de pijneducatie herhaald waar nodig. Aanbevelingen Pijneducatie kan zeer waardevol zijn als start in de behandeling van chronische pijnklachten (level A evidentie), maar zeker ook bij (sub)acute pijnklachten. Van belang hierbij is om ook voor de pijneducatie het biopsychosociale perspectief van de patiënt en diens baas in de gaten te houden en dit te integreren in alle onderdelen van intake en behandeling. Centrale sensitisatie is vaak nieuw en anders dan bestaande percepties van patiënten. Om deze goed te begrijpen, is het belangrijk om consistent over centrale sensitisatie als de oorzaak van de pijnklachten te praten.
Naschrift van de auteur Wie het oorspronkelijke artikel in FP heeft gelezen, zal wellicht met een hoop vraagtekens zijn blijven zitten. Intrigerende vraag daarbij is dat antalgische posities in de reguliere humane en veterinaire geneeskunde doorgaans als alarmsignalen worden beschouwd, en dat in contrast daarmee in deze casus voetstoots wordt aangenomen dat er bij de betreffende patiënt geen persisterende functiestoornis is. Hoe vaak ik als manueel therapeut niet heb meegemaakt dat behandeling van een reeds lang bestaande pijnlijke stoornis ervoor zorgt dat de patiënt ook na die lange tijd pijnvrij geraakt, valt niet meer te tellen en ook niet te rijmen met het gestelde in het onderhavige artikel. De patiëntencategorie met langdurige functiestoornissen die niet eerder adequaat zijn behandeld, wordt door een dergelijk artikel tekort gedaan door een onderschatting van de duurzaamheid van een stoornis. Wellicht is een suboptimale kennis van de pathofysiologie hier debet aan. In het FP artikel wordt overigens evidentie van velerlei verschillende aard en kwaliteit, creatief aan elkaar geknutseld en de gesprekken met de patiënt vertonen voorts wel erg suggestieve trekken. Dat zal ongetwijfeld zo niet bedoeld zijn, maar zo komt het bij de auteur van deze transcriptie van het artikel helaas wel over. Daar er evidentie is voor de aanwezigheid cognitie en bewustzijn bij diverse diersoorten en in het bijzonder bij paarden, is er neurofysiologisch geen aantoonbaar verschil in de humane en de veterinaire pijnverwerking(1-3). Het verhaal van centrale sensitisatie heeft in de veterinaire
fysiotherapie echter nog geen ingang gevonden. Door dit artikel hoop ik te bewerkstelligen, dat men serieus zal nadenken of er wel meerwaarde is om dit begrip ook in de veterinaire wereld te introduceren. Voorts dient men zich af te vragen of het belang van de humane patiënt nou wel zo is gediend met het ´aanpraten´ van een verhaal dat tegen het gevoel van de patiënt in gaat. Het is immers niet erg kies om de patiënt buiten spel te zetten. Ten slotte; Traviata is geen fictieve naam. Traviata is een ouder paard met veel gewrichtsproblemen waarbij haar baasje (een collega manueel therapeut!) hoopt haar met veel liefde en zorg nog zo lang mogelijk bij zich te kunnen houden. Het verhaal van centrale sensitisatie is niet erg waardevol gebleken voor haar paard omdat zowel paard als eigenaar weinig affiniteit vertoonden met dit verhaal. Bovenstaande paardencasuïstiek heeft overigens inhoudelijk geen enkele relatie met het paard van onze collega. 1. Fureix C, Jego P, Henry S, Lansade L, Hausberger M. Towards an ethological animal model of depression? A study on horses. PloS one. 2012;7(6):e39280. 2. Lesimple C, Fureix C, Biquand V, Hausberger M. Comparison of clinical examinations of back disorders and humans' evaluation of back pain in riding school horses. BMC veterinary research. 2013;9:209. 3. Sankey C, Richard-Yris MA, Henry S, Fureix C, Nassur F, Hausberger M. Reinforcement as a mediator of the perception of humans by horses (Equus caballus). Animal cognition. 2010;13(5):75364.
