Bruikbaarheid van de MATE als instrument voor de assessment van de behandeling en opvolging van alcoholafhankelijkheid

Faculteit Psychologie en Pedagogische Wetenschappen Academiejaar 2010-2011

Bruikbaarheid van de MATE als instrument voor de assessment van de behandeling en opvolging van alcoholafhankelijkheid

Masterproef ingediend tot het behalen van de Master in de Pedagogische Wetenschappen, afstudeerrichting Orthopedagogiek door Bossaer Eva & Wijnant Ulrike

Promotor: Professor Vanderplasschen W.

1

INHOUDSOPGAVE Dankwoord .............................................................................................................................................. 5 Abstract ................................................................................................................................................... 6 1.

Inleiding ........................................................................................................................................... 7 1.1.

Introductie ................................................................................................................................ 8

1.2.

De MATE als alternatief instrument voor de (Europ)ASI .......................................................... 9

1.3.

Alcoholafhankelijkheid............................................................................................................ 13

1.3.1.

Prevalentie..................................................................................................................... 15

1.3.2.

Visies op verslaving........................................................................................................ 16

1.3.3.

Besluit ............................................................................................................................ 17

1.4.

Behandeling van alcohol- en alcoholgerelateerde problemen............................................... 17

1.4.1.

Zorgaanbod in de Vlaamse Verslavingszorg .................................................................. 18

1.4.2.

Zorgtoewijzing ............................................................................................................... 19

1.4.3.

Motivatie tot behandeling............................................................................................. 20

1.4.4.

Besluit ............................................................................................................................ 21

1.5.

Assessment binnen de verslavingszorg .................................................................................. 22

1.5.1. 1.6. 2.

Instrumenten voor assessment in het Nederlands taalgebied. .................................... 22

Probleemstelling en onderzoeksvragen ................................................................................. 24

Methodologie ................................................................................................................................ 26 2.1.

Proefgroep .............................................................................................................................. 26

2.2.

Procedure................................................................................................................................ 27

2.3.

Instrumenten .......................................................................................................................... 28

2.3.1.

MATE ............................................................................................................................. 28 2

2.3.2.

Motivation for Treatment (MfT) ................................................................................... 30

2.3.3.

Bevindingen bij de MATE: vragenlijst en logboek ......................................................... 30

2.4. 3.

Data- analyse .......................................................................................................................... 31

Resultaten...................................................................................................................................... 34 3.1.

Beschrijving van de onderzoeksgroep .................................................................................... 34

3.1.1.

Algemene kenmerken ................................................................................................... 34

3.1.2.

Alcohol – en middelengebruik ....................................................................................... 35

3.1.3.

Lichamelijke klachten .................................................................................................... 37

3.1.4.

Indicaties voor psychologisch of psychiatrisch consult ................................................. 37

3.1.5.

Activiteiten en participatie ............................................................................................ 38

3.1.6.

Effect van het aantal eenheden alcohol op verschillende leefgebieden ...................... 40

3.2.

Uitkomst van de behandeling: de belangrijkste bevindingen bij de follow-up meting .......... 41

3.2.1. Uitkomst van de behandeling.............................................................................................. 42 3.1.1.

Invloed van motivatie .................................................................................................... 43

3.1.2.

Predictoren voor de uitkomst van behandeling ............................................................ 43

3.2.

3.2.1.

Toewijzing aan zorgniveaus ........................................................................................... 44

3.2.2.

Voorspellende factoren voor toewijzing aan zorgniveaus ............................................ 45

3.3.

4.

Zorgniveaus ............................................................................................................................. 44

Praktijkbevindingen in verband met de bruikbaarheid van de MATE .................................... 46

3.3.1.

Bevindingen van de verantwoordelijken uit de deelnemende ziekenhuizen ............... 46

3.3.2.

Eigen bevindingen op basis van afname van de MATE ................................................. 48

Discussie en conclusie ................................................................................................................... 52 4.1.

Voornaamste bevindingen op basis van de resultaten........................................................... 52 3

4.1.1.

Verzamelen van gegevens in verband met alcoholgebruik en gerelateerde problemen

aan de hand van de MATE ............................................................................................................. 52 4.1.2.

Bevindingen aan de hand van de follow-up resultaten ................................................ 54

4.1.3.

Beoordeling van de toewijzing van zorg........................................................................ 56

4.1.4.

Praktijkbevindingen met betrekking tot de bruikbaarheid van de MATE ..................... 58

4.2.

Sterke punten en beperkingen van het onderzoek ................................................................ 61

4.3.

Aanbevelingen voor de praktijk en verder onderzoek ........................................................... 62

5.

Referenties .................................................................................................................................... 66

6.

Bijlagen .......................................................................................................................................... 70 6.1. Bijlage 1: Afnameforumlier MATE 2.0 ........................................................................................ 70 6.2. Bijlage 2: Scoringsformulier MATE 2.0 ....................................................................................... 83 6.3. Bijlage 3: Indicatiestelling MATE 2.0 .......................................................................................... 85 6.4 Bijlage 4: Scoreformulier indicatiestelling MATE 2.0 .................................................................. 86

4

DANKWOORD We zouden graag alle mensen bedanken die op één of andere manier hebben bijgedragen tot het tot stand komen van voorliggende masterproef. Er zijn namelijk heel wat personen die ons door dit hele proces geloodst, gesteund en geholpen hebben. In de eerste plaats, dank aan onze promotor professor W. Vanderplasschen, die ons toestemming gaf om ons te verdiepen in de assessment van de behandeling en opvolging van alcoholafhankelijkheid door middel van Meten van Addictie voor Triage en Evaluatie (MATE) en die het onderzoek in goede banen leidde. Wij zouden hem graag bedanken voor de deskundige begeleiding. Zijn kritische reflecties en aanwijzingen hielpen ons bij het voeren van ons onderzoek en bij de vormgeving van onze scriptie. Verder zouden wij graag de directies en personeelsleden van de deelnemende psychiatrische ziekenhuizen willen bedanken. Wij danken hen voor de aangename samenwerking en voor de rekrutering van onze participanten. Daarnaast gaat onze dank ook uit naar de betrokken patiënten voor hun bereidwillige deelname aan ons onderzoek. Zonder hen hadden we natuurlijk nooit de gegevens die noodzakelijk waren voor dit onderzoek kunnen verzamelen. Tenslotte gaat onze dank uit naar onze ouders omdat zij ons de kans gaven om te studeren aan de UGent. Ook zijn wij hen dankbaar voor het zorgvuldig nalezen van onze scriptie en de kritische bemerkingen.

Onze oprechte dank aan allen.

5

ABSTRACT Vanuit ontevredenheid met de huidige assessmentprocedures en –instrumenten binnen de verslavingszorg in het Nederlands taalgebied, werd een nieuw instrument ontwikkeld, de MATE (Meten van Addictie voor Triage en Evaluatie). Dit instrument wordt naar voor geschoven als alternatief voor de (Europ)ASI, het enige instrument voor assessment dat momenteel een breder gebruik kent. Met dit onderzoek willen we nagaan of het mogelijk is om de MATE als gemeenschappelijk en vergelijkbaar assessmentinstrument te gebruiken binnen de behandeling voor personen met alcohol- en alcoholgerelateerde problemen. Ten tweede willen we onderzoeken of dit instrument toelaat om op korte tijd bij opgenomen patiënten informatie te verzamelen over hun middelengebruik en zaken die hierdoor beïnvloed worden, teneinde gepaste zorg toe te wijzen. Ten slotte is het ook de bedoeling om na te gaan wat de uitkomsten zijn van de geboden behandeling. Bij 241 cliënten, uit vijf verschillende ziekenhuizen binnen de verslavingszorg in Vlaanderen, werd, tussen de vijfde en de veertiende dag na opname, de MATE afgenomen. Om de uitkomsten van de gevolgde behandeling na te gaan, werden de cliënten zes maanden na het eerste gesprek telefonisch gecontacteerd voor het MATE-follow-up interview. In dit onderzoeksrapport werden 69 follow-up vragenlijsten opgenomen. Hoewel de MATE erin slaagt om tegemoet te komen aan enkele beperkingen van de (Europ)ASI, zijn nog heel wat aanpassingen nodig vooraleer dit instrument geïmplementeerd kan worden in Vlaanderen. Het mag duidelijk zijn dat dit onderzoek slechts een eerste aanzet is en dat verder onderzoek zal moeten uitwijzen of de MATE bruikbaar is voor de verslavingszorg in Vlaanderen.

6

1. INLEIDING Binnen het kader van deze masterproef willen we nagaan of de MATE (Meten van Addictie voor Triage en Evaluatie) kan dienen als gemeenschappelijk intake- instrument voor de assessment van de behandeling van personen met alcoholproblemen binnen de verslavingszorg in Vlaanderen in het algemeen en in het bijzonder voor de vijf Vlaamse psychiatrische ziekenhuizen die deelnamen aan dit onderzoek. Ten tweede willen wij nagaan in welke mate dit instrument relevante informatie kan bieden over patiënten, die kan gebruikt worden voor de toewijzing van zorg en voor de opvolging van de behandeling van alcoholafhankelijkheid. Deze masterproef is opgedeeld in vier hoofdstukken: Het eerste hoofdstuk start met een korte introductie gegeven. Het kader waarin de MATE ontwikkeld werd, wordt geschetst. Ook worden bevindingen van reeds verricht onderzoek in verband met de MATE, weergegeven. Daarna gaan wij, om de wetenschappelijke en maatschappelijke relevantie van dit onderzoek verder aan te tonen, achtereenvolgens kort in op (1) alcoholafhankelijkheid, (2) de behandeling van personen met problemen met alcohol- en alcoholgerelateerde aandoeningen en (3) assessment binnen de verslavingszorg. Dit theoretisch kader vormt de basis voor de onderzoeksvragen van deze masterproef. In het tweede hoofdstuk worden, de methodologie, de onderzoeksgroep, de gebruikte instrumenten en procedure en de wijze van dataverzameling en -analyse beschreven. In het derde hoofdstuk worden de meest relevante resultaten besproken in verband met ons onderzoek. Er wordt een beschrijving gegeven van de belangrijkste kenmerken van de onderzoeksgroep bij baselinemeting (n = 241). Aaneensluitend wordt nagegaan of er een samenhang bestaat tussen de mate van alcoholgebruik en problemen op andere levensgebieden. Ten tweede wordt de geboden behandeling geëvalueerd aan de hand van de MATE follow-up en wordt nagegaan of bepaalde variabelen voorspellend zijn voor een betere uitkomst. Vervolgens wordt onderzocht of de geboden residentiële behandeling ook geïndiceerd werd door de MATE en of de groepen die toegewezen worden aan de vier zorgniveaus verschillen voor bepaalde variabelen. Tot slot wordt ook de bruikbaarheid van de MATE besproken aan de hand van informatie verkregen uit het werkveld. In het vierde hoofdstuk worden literatuurstudie en resultaten aan elkaar gekoppeld en met elkaar vergeleken. Verder beschrijven we de sterke punten en beperkingen van het onderzoek en geven we aanbevelingen voor de praktijk en verder onderzoek.

7

1.1.

INTRODUCTIE

Onderzoek (Merkx, Schippers, Koeter, Viujk, Oudejans, de Vries et al., 2007) heeft uitgewezen dat er nood is aan een gestructureerde en transparante manier voor het meten van patiëntkenmerken om advies te geven aan de patiënten over hun mogelijkheden en voor de toewijzing aan behandelingsmethoden en de verschillende niveaus van zorg. Uit onderzoek van de Vlaamse Vereniging Geestelijke Gezondheidzorg (VVGG) bleek dat de laatste decennia heel wat meetinstrumenten op de markt gekomen zijn om de verandering van de ernst van een aandoening en de effectiviteit van de behandeling na te gaan, ook in Vlaanderen en Nederland. Uit internationale literatuur blijkt echter dat weinig meetinstrumenten aan de gestelde eisen voldoen (Van Nuffel, 2007). Daarenboven is geen consensus aanwezig in die zin dat uit de bevraging van het VVGG zou blijken dat bepaalde meetinstrumenten dominant aanwezig zijn en gebruikt worden. Elke voorziening voert een eigen beleid en het al dan niet gebruiken van een of ander meetinstrument of richtlijn is wellicht in veel gevallen afhankelijk van persoonlijke kennis en interesse van de betrokken hulpverlener(s) of beleidsverantwoordelijken (Baert, 2007). Ook Broekman & Schippers (2003) stelden vast dat het meten van eigenschappen van cliënten die middelen misbruiken niet goed ontwikkeld is in Nederland en elders. Zij geven aan dat er enerzijds een groot aantal instrumenten voor assessment bestaat, gaande van semi-structurele interviews tot rating scales, maar dat, anderzijds, het meten van cliënteigenschappen in de praktijk vaak beperkt blijft tot een eigen selectie die bevraagd wordt bij de intake. Hierbij wordt vaak gebruik gemaakt van zelfgemaakte formulieren die, hoewel pragmatisch, vrijwel niet te vergelijken zijn met elkaar en zelden psychometrisch valide zijn. Ook uit een eigen bevraging, die peilt naar de huidige opnameprocedure van de vijf Vlaamse ziekenhuizen die deelnemen aan dit onderzoek, kon geen uniformiteit gevonden worden, noch wat betreft de procedure, noch wat betreft de gebruikte instrumenten. Onderzoek heeft aangewezen dat de EuropASI (Blanken, Hendriks, Pozzi, Tempesta, Hartgers, Koeter et al., 1994) het voornaamste instrument is dat gehanteerd wordt in meerdere voorzieningen binnen de verslavingszorg (Broekman, de Jong, Riezebos, Rutten & Schippers, 2006). Uit een onderzoek van de Vereniging voor Alcohol- en andere Drugsproblemen (VAD) is echter gebleken dat de EuropASI in de drughulpverlening in Vlaanderen vooral gekend is bij organisaties met een RIZIV-conventie1. Een

1

Het Rijksinstituut voor Ziekte en Invaliditeitsverzekering is een Belgische openbare instelling voor sociale zekerheid 8

enkele keer wordt dit semi-gestructureerde interview ook gebruikt in een Psychiatrisch Ziekenhuis (PZ) of een Centrum voor Geestelijke Gezondheidszorg (CGG). Een belangrijke uitzondering vormen de diverse vestigingsplaatsen van De Sleutel (Van Peteghem, 2003). Uit eigen bevraging werd duidelijk dat geen van de vijf ziekenhuizen die deelnemen aan dit onderzoek, gebruik maakten van de (Europ)ASI. Recent onderzoek (Mäkelä, 2004; Broekman et al., 2006; Schippers, Broekman, Buchholz, Koeter & van den Brink, 2010) heeft echter aangetoond dat er heel wat kritiek te leveren valt op dit instrument. Na 25 jaar gebruik, kan de (Europ)ASI gezien worden als een ‘first-generation assessment instrument’ dat de nodig kredieten verdient, maar ook zijn beperkingen en tekortkomingen kent. Verschillende andere instrumenten zijn reeds geïntroduceerd als alternatief voor de (Europ)ASI, zoals de Maudsley Addiction Profile (MAD) en de Brief Treatment Outcome Measure (BTOM). Deze instrumenten zijn echter meer ontworpen om behandelingsuitkomsten te evalueren dan voor de toewijzing van patiënten voor het gepaste behandelingstraject. Een veelomvattend Amerikaans alternatief instrument is The Global Appraisal of Individual Needs (GAIN) Hoewel het instrument doelt op de ondersteuning van de plaatsing van patiënten en evaluatie, blijkt het te uitgebreid voor routinematige beoordeling in klinische behandelingssettings. Ook wordt in de komende jaren een nieuwe versie van de ASI ontwikkeld in de Verenigde Staten. De Amerikanen doen dat in eigen beheer en de vraag is of daarop gewacht moet worden. Deze vraag is in Nederland ontkennend beantwoord, ook omdat in andere delen van Europa belangstelling is voor eigen ontwikkeling van een instrument (Schippers et al., 2010). 1.2.

DE MATE ALS ALTERNATIEF INSTRUMENT VOOR DE (EUROP)ASI

Tegen deze achtergrond voelden Schippers en zijn collega’s de nood om een nieuwe, alternatieve methode voor de beoordeling van patiëntkenmerken in de behandeling van middelenmisbruik te ontwikkelen. Volgens hen zou een assessmentinstrument bij de intake voornamelijk moeten focussen op de toewijzing van zorg, 'case finding' en baseline metingen voor behandelingsevaluatie en in mindere mate op een gedetailleerde diagnose. Dit laatste is nodig om het behandelingsproces te verfijnen, maar kan in de meeste gevallen ook uitgevoerd worden na de initiële intake. Omwille van de wenselijkheid een instrumentarium ter beschikking te stellen dat in Europa is ontwikkeld, bij tijd is, conceptueel en empirisch voldoende onderbouwd is en dat wat betreft terminologie en metingen niet apart staat, maar goed geïntegreerd is in de algemene en geestelijke gezondheidszorg, werd de MATE ontworpen (Schippers et al., 2007a). Het instrument wordt naar voor geschoven als alternatief voor de ASI (McLellan et al., 1980) of zijn Europese versie de EuropASI (Blanken et al., 1994) in de hoop de tekortkomingen van de (Europ)ASI op te vangen. 9

Bij de ontwikkeling van de MATE, een gestructureerde vragenlijst, hanteerden Schippers, Broekman & Buchholz (2007a) een aantal uitgangspunten die van belang zijn bij het vaststellen van patiëntkenmerken in de geestelijke gezondheidszorg en de verslavingszorg. Ten eerste wilden zij dat het instrument functioneel is voor de praktijk van de zorg: De MATE tracht om de persoon op een korte tijd te identificeren ten behoeve van de zorgadministratie. Vervolgens kunnen via de MATE de belangrijkste aandoeningen, die voorkomen in samenhang met verslaving en verdere assessment en/of behandeling behoeven, worden weergegeven (case-finding). De MATE kan ook dienen als triage-instrument om cliënten een bepaalde behandeling toe te wijzen die, qua behandelingsintensiteit of zorgzwaarte, het beste past bij hun noden (indication making). De MATE baseert zich op het protocol voor intake en indicatiestelling dat is ontwikkeld door het project Resultaten Scoren (De Wildt, Bachrach, Boonstra & Schramade, 2002). Aangezien de MATE niet tot doel heeft om bij de intake een gedetailleerde diagnose te stellen, beperkt de MATE zich voor diagnostiek tot afhankelijkheid en misbruik van psychoactieve middelen volgens de DSM-IV (APA, 1994). Uiteindelijk dient de MATE ook om veranderingen op alle relevante aandoeningen en belangrijke domeinen te monitoren en geboden zorg te evalueren. Dit wordt mogelijk gemaakt door middel van de MATE follow-up vragenlijst. Ten tweede vonden zij het belangrijk dat het instrument acceptabel is voor de personen bij wie het afgenomen wordt en dat het zowel behoeften als compensatiemogelijkheden meet. De MATE stelt, in tegenstelling tot de (Europ)ASI niet alleen tekorten vast, maar ook factoren die ondersteunend en mogelijk compenserend zijn. Het instrument levert uitslagen die ook voor de geïnterviewde persoon inzichtelijk zijn. De MATE maakt een duidelijk onderscheid tussen zorgbehoefte zoals waargenomen door de geïnterviewde en zorgbehoefte zoals vastgesteld door de hulpverlener en inventariseert beide. Ten slotte informeert de MATE naar aspecten die mogelijks nauwelijks voor hulpverlening in aanmerking komen, maar wel voor de persoon betekenis kunnen hebben, zoals bijvoorbeeld behoefte aan spiritualiteit. Ten derde wilden zij dat het instrument gebaseerd is op een helder conceptueel kader. De MATE is zoveel als mogelijk en nuttig gebaseerd op de begrippenkaders van het door de Wereldgezondheidsorganisatie (World Health Organization, 1994, 2001, 2002, 2003) ontwikkeld classificatiesysteem voor het menselijk functioneren: de International Classification of Functioning (ICF). Broekman en Schippers (2003) concludeerden, op grond van een onderzoek naar bestaande instrumenten, dat het ontbreekt aan een helder conceptueel kader voor het vaststellen van het persoonlijk en sociaal functioneren in samenhang met de gezondheid van de persoon. Dit is ook één van de grote tekortkomingen bij de (Europ)ASI. In de MATE werd daarom gekozen voor de ICF als grondslag voor de samenstelling van een interview naar het functioneren (Broekman et al., 2006). De 10

ICF ordent op systematische wijze alle aspecten van het menselijk functioneren die verband kunnen houden met een gezondheidsprobleem en ordent die in domeinen. Aan de ICF ligt het biopsychosociaal model (van den Brink, 2005; Chakravorty, 2010) ten grondslag. Het classificatiesysteem van de ICF is neutraal en verwijst dus zowel naar tekorten, beperkingen en functioneringsproblemen als naar positieve en sterke aspecten. Zoals in een brochure van het Rijksinstituut voor volksgezondheid en milieu (RIVM) (WHO-FIC Collaborating Centre, 2003) vermeld, is de ICF tot stand gekomen na een jarenlange mondiale discussie waarbij veel landen en organisaties betrokken zijn geweest. Door deze procedure is de ICF toepasbaar in verschillende culturen, geschikt voor communicatie tussen verschillende beroepsgroepen en voor internationale vergelijking van gegevens. Ten vierde poogden zij om de uitwisseling van informatie en kennis te bevorderen, ook internationaal, en dus baseerden zij de MATE op het beste van beschikbare (deel)instrumenten. De MATE wil zoveel als mogelijk aansluiting vinden bij nationaal en internationaal erkende meetsystemen teneinde maximaal de mogelijkheid voor ontwikkeling en wetenschappelijk onderzoek te bieden. Om die reden is de MATE niet volledig nieuw, maar grotendeels samengesteld uit een veel omvattende, maar eenvoudig te wijzigen set van bestaande, goed ontwikkelde en breed geaccepteerde instrumenten. De MATE is dus ook niet één instrument, maar een reeks samenhangende op zichzelf staande deelinstrumenten. Deels zijn het interviews en deels (zelfinvul)vragenlijsten (Broekman et al., 2006). De deelinstrumenten, modules genoemd, maken de MATE zeer flexibel: bij nieuwe ontwikkelingen kunnen onderdelen eenvoudig worden vervangen of toegevoegd (Schippers et al., 2007a,b). De MATE bevat 10 modules, elk van deze voldoet aan een serie van specificaties. Uit onderzoek bleek dat aan elk van deze specificaties werd voldaan (Schippers et al., 2010). Recent onderzoek (Schippers et al., 2010) in verband met de MATE heeft aangetoond dat de resultaten van de MATE, die ontworpen is om nieuwe patiënten toe te wijzen aan de gepaste intensiteit van behandeling, kunnen gebruikt worden in de beslissingen voor die toewijzing. Het flexibele, modulaire design van de MATE biedt voorzieningen de vrijheid om hun intake en evaluatieinstrumenten individueel uit de MATE modules te selecteren. Door het gebruik van het ICD-ICF classificatiesysteem in de MATE is dit instrument voorzien van een duidelijk conceptueel kader, wat het mogelijk maakt om de verzamelde data internationaal of nationaal met andere voorzieningen te vergelijken. Buccholz, Rist, Küfner & Kraus (2009) bijvoorbeeld rapporteerden al resultaten van veldonderzoek in Duitsland. Een eerste studie naar de bruikbaarheid van de MATE als evaluatieinstrument gaf daar positieve resultaten in verband met de gevoeligheid naar verandering en prognostische validiteit. Onderzoek (Schippers et al., 2010) evalueerde de MATE voor het gebruik in 11

routinematige praktijken. De tijd die uitging naar administratie was redelijk, de resultaten kunnen gebruikt worden in de beslissingen voor toewijzing, afname met de MATE bracht relatief weinig ‘missing data’ met zich mee en is goed geaccepteerd bij de patiënten. De Nederlandse behandelingsvoorzieningen

hebben

het

instrument

rap

aangenomen.

De

test-hertest

betrouwbaarheid van de MATE-IKZ scores, die gebaseerd was op de resultaten van verschillende interviewers, toonden tot nu toe geen excellente resultaten. Hiervoor zijn twee verklaringen mogelijk. Ofwel was de training die de ondervragers kregen van een laag niveau ofwel hadden de ondervragers geen adequate bronnen om hen te helpen de patiënten hun beperkingen en niveau van ondersteuning te scoren. Merkx et al. (2007) paste de algoritmes, waarmee uit de MATEgegevens scores op de vier dimensies in de problematiek van een persoon (ernst van de verslaving, ernst van de psychopathologie, mate van sociale integratie en verslavingsbehandelingsgeschiedenis) kunnen worden berekend, toe op een groot aantal personen die een intake hebben gekregen in de verslavingszorg. Daarbij is vastgesteld dat ze leidden tot verdeling van de beoordeelde personen die percentueel sterk overeenkomt met hetgeen met behulp van andere instrumenten (ASI ernstscores) geobserveerd is bij enkele andere Nederlandse verslavingszorginstellingen die vergelijkbaar zijn wat betreft beoordeelde groep en grootte (Schippers et al., 2007a,b). Er is gebleken dat ‘cross-validation’ van de MATE-IKZ (MATE-Integrale Kwaliteitszorg) met de WHODAS II (The World Health Organization Disability Assessment Schedule II) en de WHQoL- BREF (The World Health Organiszation Quality of Life- BREF) een goede overeenkomst vertoonde tussen de relevante domeinen en de subschalen van deze drie instrumenten. Schippers et al. (2010) vonden dat het in het algemeen het mogelijk is om met de MATE de belangrijkste eigenschappen van mensen te beoordelen en om hen toe te wijzen aan een gepaste behandeling. Door het gebruik van de MATE wordt de transparantie van de evaluatie tijdens behandelingen verbeterd, en wordt het eenvoudiger om de gepaste manier van behandeling van middelenmisbruik in de juiste hoeveelheid voor mensen die het nodig hebben, toe te wijzen. Het doel van de MATE is dus het vaststellen van valide en betrouwbare patiëntenkenmerken ten behoeve van de indicatie voor zorg en behandeling (triage) in de verslavingszorg en ten behoeve van de evaluatie van verleende zorg en behandeling. De MATE richt zich op patiënten in de verslavingszorg, maar bevat onderdelen die evenzeer van toepassing zijn bij niet-verslaafde personen in de geestelijke gezondheidszorg. Voorts is de MATE gericht op het functioneren. Het kan worden gebruikt om vast te stellen in hoeverre iemand actief is en participeert in de samenleving, de externe factoren die daarop van invloed zijn en de zorgbehoeften die daaruit voortvloeien bij mensen met psychische aandoeningen in het algemeen (Schippers et al., 2007b). In Nederland wordt de MATE gebruikt als triage- instrument. Binnen dit onderzoek heeft het die functie niet, de beslissing tot 12

opname is al gevallen. Wel willen wij, door middel van een beslisboom, nagaan of het geboden niveau van zorg ook geïndiceerd zou worden door de MATE. In Vlaanderen werd tot nu toe geen onderzoek verricht naar de bruikbaarheid van de MATE binnen de geestelijke gezondheidszorg in het algemeen en meer specifiek binnen de verslavingszorg. Wij willen met deze scriptie trachten tegemoet te komen aan deze leemte. Wij zijn er ons van bewust dat deze scriptie waarschijnlijk slechts een aanzet is en dat verder onderzoek nodig zal zijn. Om de maatschappelijke en wetenschappelijke relevantie van ons onderzoek aan te tonen, gaan wij in wat volgt verder in op (1) alcoholafhankelijkheid, (2) de behandeling van personen met alcohol- en alcoholgerelateerde aandoeningen en (3) assessment binnen de verslavingszorg. 1.3.

ALCOHOLAFHANKELIJKHEID

Broekaert, Derluyn, De Wilde, Soyez, Vandevelde, & Vanderplasschen (2005) stellen dat antropologische en geschiedkundige studies hebben aangetoond dat het gebruik van middelen van alle tijden en universeel is. Drugs kunnen omschreven worden als ‘middelen die het bewustzijn beïnvloeden en die om die reden ook gebruikt worden’ (Vanderplasschen et al., 2001). Hoewel de voorkeur voor bepaalde drugs en hun beschikbaarheid wijzigde doorheen de tijd, bleef (en blijft) er in de meeste samenlevingen constant een vraag naar psychoactieve middelen (Tucker, 1999). Doorheen de tijd valt op dat de meeste drugs aanvankelijk vooral gebruikt werden omwille van hun ontspannende of therapeutische eigenschappen (Vanderplasschen, 2004). Meestal wordt pas vele jaren later melding gemaakt van middelengerelateerde problemen. Zo werden de eerste verslagen over alcoholgebruik en/of –afhankelijkheid op grote schaal echter pas gerapporteerd ten tijde van de industriële revolutie (Broekaert et al., 2005) Alcohol is sociaal de meest aanvaarde drug in onze huidige samenleving (Aertgeerts, 2005). Het is veruit het voornaamste misbruikte middel, op verre afstand gevolgd door illegale drugs zoals heroïne, cocaïne, amfetamines en cannabis (Broekaert & Vanderplasschen, 2010). Bij mensen met alcoholproblemen is alcohol vaak niet hun enige probleem. Dikwijls heeft men nog problemen op andere levensgebieden zoals familieproblemen, problemen op het werk, lichamelijke problemen, enz. Ook psychische problemen komen vaak voor (Dom, 1999). In het Dossier – Alcohol van de Vereniging voor Alcohol- en andere Drugsproblemen (VAD, 2009), wordt een overzicht gegeven van de belangrijkste gezondheids- en sociale problemen die overmatig alcoholgebruik met zich mee kan brengen. Er wordt aangegeven dat er, los van zijn verslavende werking, een oorzakelijk verband bestaat tussen alcohol en een zestigtal verschillende ziekten en aandoeningen. De belangrijkste alcoholgerelateerde lichamelijke aandoeningen volgens de VAD zijn: leverproblemen, gastritis, 13

pancreatitis, kanker, cardiovasculaire aandoeningen, overgewicht en problemen met het zenuwstelsel. Möbius (2009) vermeldt in dit dossier ook dat overmatig gebruik een invloed heeft op een aantal leefgebieden. Zwaar alcoholgebruik is gerelateerd aan een vergroot risico op werkloosheid in vergelijking met minder zware drinkers. Tegelijk vergroot werkloosheid ook het risico op zwaar drinken (Anderson & Baumber, 2006). Daarnaast schrijft Möbius (2009) in het dossier dat problematisch gebruik van alcohol de gezinsharmonie en haar werking grondig kan verstoren. Zo heeft problematisch alcoholgebruik een negatief effect op de partnerrelatie en op de relatie met de kinderen.

Nogal wat mensen gebruiken occasioneel tabak, alcohol, cannabis, kalmerende medicijnen of slaapmiddelen. Zolang er sprake is van een gecontroleerd gebruik hoeft er niets ernstigs aan de hand te zijn. De meerderheid van de mensen drinkt alcohol op een sociaal en medisch verantwoorde wijze. Voor de patiënt en zijn omgeving is het echter niet altijd even duidelijk of er kan worden gesproken van sociaal drinken of dat het gebruik is overgegaan in alcoholmisbruik of zelfs – afhankelijkheid. Het is immers wanneer er sprake is van misbruik van middelen dat het gebruik problematisch wordt. (Aertgeerts, 2005). Niettemin bestaat er noch in de praktijk, noch in de literatuur eenduidigheid over deze termen. Om aan te duiden dat iemand problemen heeft als gevolg van het gebruik van bepaalde middelen worden meer en meer de begrippen ‘middelenmisbruik’, ’problematisch gebruik’ en ‘afhankelijkheid’ gehanteerd (Broekaert et al., 2005). ‘Verslaving’ wordt in de wetenschappelijke literatuur nog maar zelden gebruikt omdat het eenzijdig verwijst naar de meest problematische groep gebruikers (Vanderplasschen et al., 2001). Binnen het kader van deze scriptie lichten we kort de concepten ‘alcoholmisbruik’ en ‘alcoholafhankelijkheid’ toe.

Recente pogingen om meer objectieve criteria voor deze begrippen naar voren te schuiven en als dusdanig eenduidigheid in de terminologie aan te brengen, vinden we terug in de DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual; APA, 1994) en ICD-10 (International Classification of Disease) (Jung, 2001; Schuckit, 2000). Via de MATE is het mogelijk om, met module 4, een diagnose van ‘misbruik’ of ‘afhankelijkheid’ van een middel te stellen. Daarbij wordt de definitie van de DSM-IV gehanteerd. Dit is een uitzondering in de aansluiting van de MATE bij de WHO-terminologie. Er is niet gekozen voor de WHO-ICD, maar voor de DSM van de Amerikaanse APA (American Psychiatric Association), omdat dit in Nederland (en ook in België) als standaard wordt gehanteerd. De DSM-IV (APA, 1994) introduceerde de ‘aan middelen gebonden stoornissen’ (‘Substance Related Disorders’). Deze worden onderverdeeld in twee groepen, met name de ‘stoornissen in het gebruik van middelen’ (Substance Use Disorders’) en de ‘stoornissen door het gebruik van een middel’ 14

(‘Substance Induced Disorders’). In het kader van deze scriptie is vooral de eerste groep belangrijk. De stoornissen in het gebruik van middelen worden in de DMS-IV opgesplitst in ‘afhankelijkheid’ en ‘misbruik’. ‘Misbruik’ wordt niet enkel gekenmerkt door een onaangepast en herhaaldelijk gebruik van het middel, maar ook door problemen op andere leefgebieden tijdens een periode van minsten 12 maanden: op het werk, school of thuis, problemen met politie of justitie, sociale of relationele problemen, enz. Belangrijk is dat de verschijnselen nooit mogen beantwoorden aan de criteria van afhankelijkheid van een middel uit deze groep. Dit wil zeggen dat misbruik aan afhankelijkheid voorafgaat en dat afhankelijkheid misbruik impliceert (Sussman & Ames, 2001). Nicotine vormt een uitzondering: men kan er afhankelijk van worden doch niet misbruiken.

In het algemeen worden volgende kenmerken gelinkt

aan alcoholafhankelijkheid: (a)

alcoholtolerantie, waardoor men steeds meer moet drinken om hetzelfde effect te bereiken en (b) ontwenningsverschijnselen, die kunnen variëren van persoon tot persoon (beven, zweten, misselijkheid, enz.). Om deze verschijnselen op te vangen moet de gebruiker (c) steeds drinken om minimaal te kunnen functioneren. Daarnaast is ook sprake van (d) controleverlies waarbij men meer en langer drinkt dan de bedoeling was, ondanks herhaalde voornemens om dit niet te doen. (e) Het veelvuldig drinken resulteert in frequente black-outs en geheugenstoornissen. (f) Men heeft al herhaalde pogingen gedaan om te stoppen, en is (g) voortdurend bezig met alcohol: (h) men denkt er voortdurend aan, men zorgt er voor dat er altijd een ‘voorraad’ is, men zoekt steeds gelegenheden op om te drinken. Tot slot is er (i) een toenemende verwaarlozing van andere activiteiten. Om van alcoholafhankelijkheid te kunnen spreken hoeven niet alle kenmerken voor te komen (Aertgeerts, 2005; DSM-IV, APA, 1994) 1.3.1. PREVALENTIE

Wereldwijd

wordt

de

prevalentie

van

alcoholgerelateerde

aandoeningen

(misbruik

en

afhankelijkheid) geschat op 1,7 % van de totale bevolking, waarbij deze percentages beduidend hoger liggen in Noord- Amerika en Europa (World Health Organization, 2001). Bruffaerts (2004) deed onderzoek naar de prevalentie van alcoholmisbruik en –afhankelijkheid in België. Ter vergelijking worden de internationale cijfers tussen haakjes weergegeven. Uit het onderzoek blijkt dat 7% (2.8% en 17.8%) van de Belgische bevolking ooit in zijn leven voldaan heeft aan de

criteria voor alcoholmisbruik, 1.7%

(0.2% en 14.1%)

aan de

criteria voor

alcoholafhankelijkheid en dat 8.1% (3.0% en 30.3%) ooit in zijn leven een alcohol- of 15

alcoholgerelateerd probleem heeft gehad. In het laatste jaar is dit 1.7% (0.3% en 4.7%) voor misbruik, 0.3% (0.1% en 6.6%) voor afhankelijkheid en 1.8% (0.6% en 10.6%) voor een alcoholgerelateerde aandoening. We zien dat de Belgische cijfers lager zijn dan de internationale cijfers. Desondanks kunnen we besluiten dat een aanzienlijk deel van de bevolking in België ooit in zijn leven gekampt heeft met ‘alcoholgerelateerde aandoeningen’. In 1999 werden in de Vlaamse gespecialiseerde centra voor verslavingszorg (Psychiatrische Ziekenhuizen, PAAZ – afdelingen, Centra voor Geestelijke Gezondheidszorg en revalidatiecentra met een RIZIV- conventie) meer dan 7500 personen geregistreerd die alcohol gebruikten (De Donder, 2002; Vandenbussche, 2001). Bij 88,1 % van deze personen bleek alcohol ook het voornaamste product waarvoor ze in behandeling waren (Vanderplasschen, Messely, Seynaeve, Vermeiren, 2005). Uit het rapport van het Vlaamse Agentschap Zorg en Gezondheid (2006) blijkt dat 67% van de Vlaamse bevolking (+15 jaar) wekelijks alcohol drinkt. Het regelmatig gebruik ligt het hoogst in de leeftijdscategorie 19-24 jaar. Meer mannen dan vrouwen drinken op regelmatige basis alcohol. 8 % van de Vlamingen ouder dan 15 jaar drinkt dagelijks alcohol. Dagelijks gebruik komt het meeste voor vanaf 45 jaar en bij mannen. 1.3.2. VISIES OP VERSLAVING De visies op ‘verslaving’ en personen met alcohol- en alcoholgerelateerde problemen zijn in de loop der tijden nogal eens veranderd. In de afgelopen twee eeuwen werden de oorzaken achtereenvolgens gezocht in het individu, in de verslavende stof of in de sociale omstandigheden. De laatste decennia gaat de belangstelling vooral uit naar verslaving als een hersenziekte en de verslaafde als een patiënt met een chronische aandoening (van de Brink, 2005). Sinds de jaren ’90 werden deze medisch- biologische aspecten dominanter binnen het biopsychosociale model dat ontwikkeld werd in de jaren ’70 en tegenwoordig gebruikt wordt in de behandeling voor alcoholafhankelijkheid (van den Brink, 2005; Chakravorty, 2010). Het model gaat uit van de idee dat er niet één oorzaak is aan te wijzen voor het ontstaan van problemen met alcohol. Het gaat altijd om een combinatie van factoren, die ook elkaar beïnvloeden. (a) Biologische factoren vb. erfelijkheid, (b) psychische factoren vb. angst, depressie en (c) sociale factoren vb. invloed van de omgeving, gezin of familie (Chakravorty, 2010). In de MATE komen dan ook vragen aan bod die peilen naar het psychisch en sociaal functioneren van de respondent. Dit model vormt ook de basis voor de ICF, de grondslag voor de samenstelling van de MATE.

16

1.3.3. BESLUIT We kunnen besluiten dat het gebruik van alcohol van alle tijden is en dat het, wanneer het problematisch wordt, enorme gevolgen kan hebben op lichamelijk, psychisch en sociaal vlak. Het is duidelijk dat ‘verslaving’ een complexe problematiek is die veroorzaakt en beïnvloed wordt door een al even complex samenspel tussen verschillende factoren. Bijgevolg zal de assessment en behandeling bij personen met alcoholproblemen geen sinecure zijn. In wat volgt gaan wij eerst in op de behandeling van alcoholmisbruik of -afhankelijkheid. Daarna behandelen wij het onderwerp assessment binnen de verslavingszorg. 1.4.

BEHANDELING VAN ALCOHOL- EN ALCOHOLGERELATEERDE PROBLEMEN

Alcoholmisbruik en/of –afhankelijkheid kan/kunnen heel wat problemen met zich meebrengen, zowel voor de betrokkene zelf, als voor zijn omgeving en de maatschappij (De Donder, 2006). Sommige personen kunnen deze problemen zelf oplossen, andere hebben hier professionele hulp bij nodig en gaan in behandeling. Ondanks het feit dat ruim een kwart van de Belgen ooit last heeft gehad van geestelijke gezondheidsproblemen, kwam slechts een beperkt aantal onder hen als gevolg hiervan in contact met een specifieke voorziening voor geestelijke gezondheidszorg. Op basis van de ESEMeD- studie werd besloten dat slechts één op drie personen die het afgelopen jaar psychische problemen had, een beroep deed op een professionele hulpverlener (Bruffaerts, 2004). Vooral bij personen met middelengerelateerde problemen (vb. alcoholmisbruik of -afhankelijkheid) is het zorggebruik laag, 17,5 % op jaarbasis (van ’t Land et al., 2007). Vanuit de Vlaamse Vereniging voor Geestelijke Gezondheid (VVGG) schat men dat jaarlijks ruim 100 000 Vlamingen geestelijke gezondheidshulp zoeken (Vanderplasschen, Broeckaert, Claes, Vandevelde & Van Hove, 2007). Volgens De Donder (2006) is de centrale doelstelling van hulpverlening bij problematisch alcoholgebruik het bevorderen van de levenskwaliteit op het vlak van lichamelijke en psychische gezondheid en van sociaal welzijn, met respect voor de autonomie van de cliënt. Om deze doelstelling te bereiken kunnen een aantal tussendoelen worden geformuleerd, zoals verbetering van de levenskwaliteit, beheersing van het probleem, bevordering van probleeminzicht en motivatie tot verandering. De finaliteit van de hulpverlening kan hierbij variëren van schadebeperking over gecontroleerd gebruik tot abstinentie. De doelstellingen hangen onder meer af van de mogelijkheden van de cliënt en kunnen wijzigen in de loop van de behandeling. Gezien de complexiteit van de alcohol- en drugproblematiek is een snelle en definitieve oplossing niet steeds realistisch. 17

1.4.1. ZORGAANBOD IN DE VLAAMSE VERSLAVINGSZORG De volgende informatie betreffende het zorgaanbod in de Vlaamse verslavingszorg is, tenzij anders vermeld, gebaseerd op het Dosssier – Alcohol van de Vereniging voor Alcohol en andere Drugsproblemen (VAD) (Möbius, 2009). Er zijn verschillende kanalen waarlangs mensen hulp kunnen zoeken voor problematisch middelengebruik (De Donder, 2006). De Vlaamse welzijns- en gezondheidssector biedt zowel categoriale als niet-categoriale hulpverlening en ondersteuning aan. Naast de gespecialiseerde of categoriale drughulpverlening spelen ook mantelzorg, zelfhulp en eerstelijnsvoorzieningen een belangrijke rol in de vroegtijdige signalering, opvang en begeleiding van personen met problematisch middelengebruik. Vooraleer mensen met een afhankelijkheidsprobleem in de gespecialiseerde hulpverlening terechtkomen, is de problematiek doorgaans immers reeds vele jaren aanwezig. Wat alcohol betreft, duurt het vaak meer dan tien jaar voor de diagnose wordt gesteld (Schuckit, 1993). Hieronder volgt een kort overzicht van het hulpverleningsaanbod in Vlaanderen (Verstuyf, 2004). In Vlaanderen kan men spreken van echelonnering of getrapte zorg. De zorg wordt onderverdeeld in vier lijnen of echelons. De nulde lijn omvat alle vormen van hulpverlening die buiten het formele professionele hulpverleningscircuit vallen, vb. zelfhulpgroepen (Verstuyf, 2004). De bekendste zelfhulpgroep voor mensen met alcoholproblemen zijn de Anonieme Alcoholisten (AA). De eerstelijnszorg bestaat uit de laagdrempelige, niet-gespecialiseerde ambulante hulpverlening. De taak van de eerste lijn bestaat vooral uit het detecteren en inschatten van de problematiek, vroeginterventie en indien nodig gericht doorverwijzen. De huisarts is een belangrijke actor op het eerste echelon. De tweede lijn wordt gevormd door de meer gespecialiseerde ambulante hulpverlening: enerzijds de specialist met zijn privépraktijk, anderzijds de ambulante centra. Tal van psychiaters en psychotherapeuten leggen zich binnen hun privépraktijk toe op de begeleiding van mensen met alcoholproblemen. De Centra voor Geestelijke Gezondheid (CGG) bieden hulp aan mensen met alcoholproblemen in de vorm van algemene ondersteuning en psychotherapie. Sommige CGG specialiseren zich in alcohol- en drugproblemen. Bij problematisch alcoholgebruik met ernstige medische en/of psychiatrische complicaties, of als er een klinische detoxificatie nodig is, wordt meestal doorverwezen naar de residentiële

18

derdelijnshulpverlening. Op de spoedopnamedienst van het Algemeen Ziekenhuis komen vaak mensen terecht met acute somatische klachten als gevolg van alcoholmisbruik. De Psychiatrische Afdeling van Algemene Ziekenhuizen (PAAZ-dienst) richt zich vooral op crisisopvang, detoxificatie en acute psychiatrische complicaties als gevolg van middelengebruik. Naast deze residentiële hulpverleningsvormen,

die

een

specifiek

aanbod

hebben

voor

patiënten

met

een

alcoholproblematiek, kunnen alcoholgebruikers uitzonderlijk ook terechtkomen in de residentiële revalidatiecentra voor drugverslaafden met een RIZIV-conventie. 1.4.2. ZORGTOEWIJZING Voor de behandeling van afhankelijkheid zijn dus een groot aantal effectieve behandelingen beschikbaar die variëren in intensiteit en tijdsduur (Schippers et al., 2010). Goed beheerde behandelingssystemen vereisen rationele en transparante beslissingen over welke behandelingen geboden worden en de patiënten hebben het recht om goed geïnformeerd te worden over welke mogelijkheden er zijn. Om advies te geven aan de patiënten over hun mogelijkheden en voor de toewijzing aan behandelingsmethoden en verschillende niveaus van zorg (zorgzwaarte), is een gestructureerde en transparante manier voor het meten van patiëntkenmerken nodig (Merkx et al., 2007; Schipper et al., 2003) Sommige studies (Rychtarik, 2000; Orford, 1976) toonden aan dat cliënten met een ernstigere problematiek in middelengebruik meer baat hebben bij een residentiële behandeling. Cliënten met (een)

comorbide

psychiatrische

stoornis(sen)

die

behandeld

werden

in

intensievere

behandelprogramma’s, hebben nadien een beter uitkomst voor hun middelengebruik, dan zij die in minder intensieve programma’s geholpen werden (Avants, 1999; Timko, 2002). Cliënten die sociaal (o.a. wat betreft werk en huisvesting) stabieler zijn, hebben meer baat bij minder intensieve behandelprogramma’s. De Weert-Van Oene, Schippers, De Jong & Schrijvers (2002) vonden dat cliënten die sociaal onstabiel zijn over het algemeen meer baat hebben bij intensievere behandelprogramma’s. Om deze reden lijkt het toewijzen van cliënten aan bepaalde niveaus van zorg gerechtvaardigd. Het is dus belangrijk dat de betrokken persoon aan de gepaste zorg wordt toegewezen om een effectieve uitkomst van behandeling te realiseren. Niet elke cliënt heeft een even intensieve of langdurige behandeling nodig. Shaw et al. (1990), Finney, Hahn en Moos (1996), McLellan et al. (1997), Long et al. (1998), Hser et al. (1999) en Smith et al. (2002) hebben aangetoond dat het matchen van cliënten met een gepaste behandeling de uitkomsten van de behandeling kan bevorderen. Cliënten die een gepaste behandeling voor een bepaald probleem toegekend kregen,

19

vertoonden meer vooruitgang in hun functioneren dan cliënten die geen gepaste behandeling gekregen hadden (De Weert-Van Oene et al., 2002). Merkx et al. (2007) hebben aangetoond dat de standaardisering van het matchen van cliënten aan een bepaald niveau van hulpverlening een belangrijk element is om de hulp- en dienstverlening binnen de verslavingszorg meer evidence-based en transparanter te maken. In Nederland werden de regionale instanties voor de behandeling van problemen gerelateerd aan middelengebruik recentelijk al hervormd. In België is dit niet het geval. De uitdaging is echter: Hoe kunnen we cliënten matchen aan een passend zorgniveau? De voorzieningen voor behandeling van middelengebruik in Nederland hebben een beslisboom (zie Bijlage 3 en 2.3.1. voor een bespreking van dit instrument) opgesteld die het mogelijk maakt om cliënten te matchen met een gepast niveau van zorg (De Weert-Van Oene et al., 2002). Er werd tot doel gesteld dat de hulpvrager de zorgniveaus trapsgewijs doorloopt gaande van korte ambulante behandeling naar ambulante behandeling naar deeltijds/ klinische behandeling tot rehabilitatie/ zorg. In de realiteit zien we echter dat iedereen aanklopt bij de dienst of voorziening die hij/zij zelf verkiest. In ander onderzoek kon echter geen bewijs gevonden worden voor client-treatment matching. Een voorbeeld hiervan is het grootschalig Amerikaans project MATCH (Allen et al., 1997). Uit de resultaten kon men geen of weinig bewijs vinden voor het effect van treatment matching. Het National Drug and Alcohol Research Centre (NDARC; 2003) besluit in dit opzicht dat er onvoldoende wetenschappelijke evidentie beschikbaar is om patiënten aan een bepaalde residentiële of ambulante behandeling te koppelen op basis van hun karakteristieken. Motivatie is volgens hen wel een significante voorspeller voor de uitkomst van de behandeling. 1.4.3. MOTIVATIE TOT BEHANDELING

Het niet of niet voldoende gemotiveerd zijn voor verandering of behandeling wordt vaak gezien als een frequent voorkomend kenmerk van personen die middelen misbruiken (Broekaert & Vanderplasschen, 2010). Daarenboven wordt motivatie voor verandering te vaak bekeken als een zwart-wit situatie: men is gemotiveerd of men is het niet (Casselman, 1996; Miller WR, 1998). Motivatie moet echter worden gelegen op een continuüm gaande van ‘niet gemotiveerd’ over ‘extern gemotiveerd’ tot ‘intern gemotiveerd’ (Broekaert et al, 2005). Motivatie tot behandeling kan bijgevolg gezien worden als een proces dat in verschillende stadia verloopt. Dit is een van de belangrijkste nieuwe inzichten binnen de verslavingszorg (Prochaska & DiClimente, 1982 & 1992). Gedragsverandering gebeurt immers niet zomaar. Mensen zijn gehecht aan hun gebruikelijke manier van doen. Mensen die hun gedrag veranderen doorlopen een proces, waarin ze nadenken over de 20

noodzaak om hun gedrag te veranderen, een keuze maken voor verandering en deze verandering tenslotte daadwerkelijk toepassen. Ander gedrag betekent immers dat de gewone manier van doen verlaten moet worden. Zelfs als er nadelen kleven aan wat nu hun gewone manier van doen is, zoals dit vaak het geval is bij alcoholafhankelijkheid, dan bestaat er toch altijd veel aarzeling om dat wat men heeft op te geven voor iets nieuws waarvan men nog niet weet hoe het uitpakt. Prochaska en DiClemente (1982) ontwikkelden een model met vijf stadia van verandering (H. Kok, Woerden: NIGZ, 2000): voorbeschouwing, beschouwing of overpeinzing, voorbereiding, actieve verandering en stabilisatie. Terugval in oud gedrag is echter steeds mogelijk en kan eventueel als zesde stadium gezien worden. In elk van de stadia kan dus worden beslist om te stoppen met de verandering waarop teruggekeerd wordt naar de oude situatie van verslaving (Broekaert et al, 2005). Het overgangsproces van de ene naar de andere fase kan beïnvloed worden en de behandeling sluit bij voorkeur aan bij het stadium van motivatie (De Weert- Van Oene et al., 2002). Simpson & Broome (1998) toonden aan dat behandelingsduur en betrokkenheid bij het behandelingsproces sterk samenhangt met motivationele veranderingen tijdens de behandeling. Assessment van motivatie, voor en in een vroeg stadium van de behandeling, maar ook tijdens de behandeling, is daarom van groot belang (De Weert – Van Oene, 2002). Er zijn verschillende instrumenten ontwikkeld om de motivatie tot behandeling na te gaan bij cliënten in de verslavingszorg. In ons onderzoek maken wij gebruik van de Amerikaanse zelfinvulvragenlijst Motivation for Treatment (Simpson & Joe, 1993), die in het Nederlands vertaald en onderzocht is (De Weert- Van Oene, 2002) (zie 3.3.2. voor een bespreking van dit instrument). 1.4.4. BESLUIT We kunnen besluiten dat de weg van afhankelijkheid naar ontwenning wordt gekenmerkt door een opeenvolging van stadia. Het blijkt van groot belang om de behandeling af te stemmen op het stadium waarin de cliënt zich bevindt (Prochaska & DiClimente, 1982 & 1992). Daarnaast blijkt het ook belangrijk om hierbij rekening te houden met (a) ernst van de verslaving, (b) ernst van de psychopathologie en (c) mate van sociale (des)integratie. Ook motivatie speelt bij dit alles een cruciale rol.

21

1.5.

ASSESSMENT BINNEN DE VERSLAVINGSZORG

Bij het opstarten van de behandeling is het belangrijk om niet alleen zicht te krijgen op de ernst van de alcoholproblematiek, maar ook om zicht te krijgen op eventuele comorbide problematieken zodat een passende behandeling kan aangeboden worden die beantwoordt aan de noden van de patiënt. Daarvoor is een uitgebreide doch efficiënte assessment van belang die rekening houdt met de hulpvraag van de betrokken persoon. Eén cliënt kan namelijk meerdere hulpvragen hebben (vb. afhankelijkheid, psychische problemen, schulden, geen woning, enz.). In wat volgt bespreken wij enkele Nederlandstalige meetinstrumenten die gebruikt worden bij problematisch middelengebruik in Nederland en Vlaanderen. Daarna gaan we dieper in op de (Europ)ASI, het meest gebruikte instrument in Vlaanderen en Nederland (Schippers, 2010). 1.5.1.

INSTRUMENTEN VOOR ASSESSMENT IN HET NEDERLANDS TAALGEBIED.

Broekman en Schippers (2003) hebben onderzoek gedaan naar het gebruik van gestandaardiseerde assessmentinstrumenten in Nederland. Daartoe hebben zij 17 voorzieningen bevraagd die zich bezighouden met de behandeling van middelengebruik en eraan gerelateerde problemen. Ze gaven aan dat zij veel moeilijkheden ondervonden om contact te leggen met deze voorzieningen om de informatie te verkrijgen die zij wensten. Zij interpreteerden dit als een teken van een tekort aan expertise en beleid in deze voorzieningen wat betreft assessment. Een tweede conclusie die zij trekken is dat er, behalve de EuropASI, geen enkel instrument gebruikt wordt in de voorzieningen, dat ontwikkeld werd voor gebruik binnen de verslavingszorg (Broekman & Schippers, 2003).

De Vlaamse Vereniging voor Geestelijke Gezondheid (VVGG) heeft de opdracht gekregen om wetenschappelijke ondersteuning inzake het meten van behandelingsresultaten na te gaan. Baert (2007) stelde in dit kader een inventaris op van wat ter zake al bestaat en gebruikt wordt in Vlaanderen binnen de geestelijke gezondheidszorg. In de meeste voorzieningen, vooral PZ, PAAZdiensten en CGG’s wordt gebruik gemaakt van meetinstrumenten. Bij de meetinstrumenten dient echter opgemerkt

te

worden

dat

een

aantal

meetinstrumenten

zuiver

diagnostische

meetinstrumenten zijn en dus geen behandeleffect of verandering meten, maar enkel klinische uitkomsten. Enkele populaire meetinstrumenten konden toch gecategoriseerd worden onder de categorie ‘gebruikte instrumenten voor aan middelengebruik gerelateerde aandoeningen’. In de verslavingszorg in Vlaanderen blijken vooral de Minnosota Multiphasic Personality Inventory (MMPI),

22

een persoonlijkheidstest om de persoonlijkheidsstructuur en psychopathologie te identificeren, en de GAF (Global Assessment of Functioning) populaire meetinstrumenten te zijn (Keymolen & Casselman, 2007). De GAF meet het psychisch, sociaal en beroepsmatig functioneren van de patiënt. Uit het voorgaande blijkt dat, zowel in Vlaanderen als in Nederland, de (Europ)ASI het enige (standaard)instrument is dat gebruikt wordt in meerdere voorzieningen en dat poogt om een totaal beeld te geven van de cliënt en zijn alcohol- en alcoholgerelateerde problemen. Daarom gaan we in wat volgt dieper in op de Europ(ASI).

Eind jaren tachtig hebben veel verslavingszorginstellingen in Nederland en Vlaanderen de vaak zelfgemaakte, particuliere en sterk van elkaar verschillende intake-instrumenten vervangen door of aangevuld met de (Europ)ASI (Broekman, 2006). De EuropASI is een semi-gestructureerde vragenlijst, ontwikkeld met het oog op het bekomen van informatie over verschillende aspecten van het leven van de cliënt die mogelijks hebben bijgedragen tot het ontstaan van alcohol- of drugmisbruik. Het is een Europese versie (Kokkevi & Hartgers, 1995) van de oorspronkelijke, in de VS ontwikkelde, vijfde editie van de Addiction Severity Index (McLellan, Kushner, Metzger, Peters, Smith, Grissom et al., 1992) vertaald door Hartgers, Hendriks, van der Meer, & Blanken (1994) naar het Nederlands. Uiteindelijk kwam er een licht aangepaste versie voor Vlaanderen van de hand van Raes (1996). In de (Europ)ASI worden meerdere problemen, gegroepeerd in zeven leefgebieden, in kaart gebracht vanuit de visie dat een verslavingsprobleem multidimensioneel is: lichamelijke gezondheid, arbeid, opleiding, inkomen, alcohol, drugs, justitie, politie, familie, sociaal netwerk en tot slot psychische en emotionele klachten (Raes, 1996). Binnen elk levensdomein is er ruimte voor zowel objectieve als subjectieve gegevens. De (Europ)ASI maakt een degelijke en betrouwbare inschatting mogelijk van de problemen die samengaan met gebruik van middelen (Hendriks, Kaplan, Geerlings, & Van Limbeek, 1989). Op basis hiervan wordt dan een ernstscore berekend die de ernst van de verslaving en de nood aan een behandeling aangeeft (Hendriks et al, 1989). Tevens worden ook ‘compositescores’ berekend die de ernst van de problemen per leefgebied weergeven. De follow-up versie van de (Europ)ASI gelijkt sterk op de basisversie. Het belangrijkste verschil is dat alle vragen betrekking hebben op de periode sinds de laatste afname en op de afgelopen 30 dagen (Hendriks, van der Meer, & Blanken, 1991; Govaerts, 2007). Enkele voordelen zijn de systematiek en de aanknopingspunten die het de clinicus biedt voor behandeling. De ASI laat toe de behandeling aan te passen aan de noden van de patiënt. De EuropASI laat ook de verschillende hulpverleners die met de cliënt werken toe op een eenduidige wijze informatie door te geven.

23

Op de ASI is echter ook heel wat kritiek te leveren. Het instrument is verouderd, wordt voor teveel verschillende doelen gebruikt, is psychometrisch zwak, te onvolledig enerzijds en te overdadig anderzijds en te ‘Amerikaans’. Onduidelijk is verder welke ASI gegevens door wie eigenlijk waarvoor gebruikt moeten worden (Broekman, 2006). Voorts is het ook zo dat zowel de training (2 dagen) als de afname (ongeveer 3/4 uur) veel tijd in beslag neemt. Het instrument blijkt ook niet zo geschikt voor patiënten met beperkte middelenproblemen en recent werden er vragen gesteld bij de psychometrische kwaliteit van bepaalde subschalen (Mäkelä, 2004). Daarnaast ontbreekt het de Europ(ASI) aan een duidelijke theoretische en conceptuele basis. Men kan zich afvragen of sociale relaties, zelfzorg, werk en illegale activiteiten zouden moeten gemeten worden met specifieke instrumenten verschillend van deze voor mensen zonder een verslavingsprobleem. De ASI is al gebruikt in verschillende onderzoeken, maar de klinische functionaliteit is beperkt. In Europese landen zoals het Verenigd Koninkrijk, Duitsland en Nederland is de implementatie van de ASI in klinische settings beperkt. Sommige scores van de ASI bereiken geen acceptabele psychometrische standaarden, zoals de auteurs zelf bemerken. De ‘Interviewer Severity Ratings’ (ISRs) zijn minder betrouwbaar en er zijn ook problemen met de ‘composite scores’ (CSs) (Melberg, 2004). Mäkelä (2004) concludeerde dat de bewering, dat de ASI een valide en betrouwbaar assessmentinstrument is, niet volledig ondersteund wordt. De ontwerpers van de ASI waren zich bewust van de tekortkomingen. In 2002 werd een project gelanceerd om het instrument grondig te herzien. Hoewel het Nederlandse voorstel om mee te werken aan deze vernieuwing gewaardeerd werd, kon er geen goede samenwerking bewerkstelligd worden. Men was het ermee eens dat een meer diepgaande analyse van de domeinen van functies van assessment binnen de behandeling van middelenmisbruik gewenst was (Broekman & Schippers, 2003; Segraeus et al., 2004).

1.6.

PROBLEEMSTELLING EN ONDERZOEKSVRAGEN

Op basis van voorgaande literatuurstudie kan vastgesteld worden dat er, zowel in Nederland als in Vlaanderen, nood is aan goede assessment (Baert, 2007; Broekman & Schippers, 2003; Merkx, 2007). Volgens onderzoek (Merkx, Schippers, Koeter, Viujk, Oudejans, de Vries et al., 2007) is een gestructureerde en transparante manier voor het meten van patiëntkenmerken nodig om advies te kunnen geven aan de patiënten over hun mogelijkheden en voor de toewijzing aan behandelingsmethoden en de verschillende niveaus van zorg. Tot op heden ontbreekt het aan een betrouwbaar en valide assessment-instrument dat een breder gebruik kent in het Nederlands taalgebied (Schippers et al., 2003). Daarom hebben Broekman en Schippers een nieuw – Nederlandstalig - instrument ontworpen, de MATE. In Nederland (Broekman & Schippers, 2010) en 24

Duitsland (Buccholz, 2009) werd al onderzoek verricht naar de bruikbaarheid van de MATE als instrument voor de assessment van de behandeling en opvolging van alcoholafhankelijkheid. In Vlaanderen wordt dit instrument nog niet gebruikt en werd ook nog geen onderzoek verricht naar de bruikbaarheid ervan. In die zin kan deze scriptie gezien worden als pionierswerk. Met deze masterproef willen wij ten eerste nagaan of de MATE toelaat om, op korte termijn, informatie te verzamelen bij opgenomen patiënten over hun alcoholgebuik en zaken die hierdoor beïnvloed worden (vb. werk- en leefsituatie, lichamelijke en psychische gezondheid). In dit verband wordt ook onderzocht of er een samenhang kan vastgesteld worden tussen het gebruik/misbruik van alcohol en moeilijkheden op andere levensgebieden (lichamelijke gezondheid, geestelijke gezondheid, dagelijks functioneren, beperkingen op gebied van activiteiten en participatie). Er wordt ook nagegaan of er een samenhang is tussen de ernst van de verslaving en de mate van motivatie. Verder gaan wij na of de geboden – residentiële – behandeling ook geïndiceerd werd door de MATE. Om dit na te gaan maken wij gebruik van de beslisboom die de cliënten toewijst aan vier behandelingsniveaus. Verder gaan wij ook na of er, naast de eigenschappen die opgenomen zijn in de beslisboom, nog andere eigenschappen zijn waarvoor de cliënten in de vier zorgniveaus verschillen. Ten derde willen wij onderzoeken wat de uitkomsten zijn van de geboden behandeling. Daarmee samenhangend trachten wij ook een antwoord te bieden op de volgende vragen: Kan er een samenhang vastgesteld worden tussen retentie in de behandeling en een betere uitkomst van behandeling? Is er een invloed van motivatie op de uitkomst van de behandeling? Tenslotte gaan wij na of het mogelijk is om de MATE te implementeren als gemeenschappelijk en vergelijkbaar intake-instrument in de 5 deelnemende ziekenhuizen. Wij onderzoeken of het mogelijk is om de MATE op een goede manier in te passen in de intakeprocedure binnen deze ziekenhuizen. Meer algemeen willen wij ook een aanzet geven om een antwoord te bieden op de vraag of de MATE implementeerbaar is op lange termijn binnen de verslavingszorg in Vlaanderen.

25

2. METHODOLOGIE 2.1.

PROEFGROEP

Bij dit onderzoek zijn vijf Vlaamse psychiatrische ziekenhuizen betrokken, die elk over een specifiek aanbod beschikken voor alcoholafhankelijke personen. Elk van deze ziekenhuizen beschikt over een afdeling voor intensieve behandeling, aansluitend op de initiële ontwenningsfase. De deelnemende ziekenhuizen zijn (1) Psychiatrisch ziekenhuis Heilige Familie (afdeling de Vlonder), Kortrijk; (2) Kliniek Sint-Jozef, Centrum voor Psychiatrie en Psychotherapie (ontwenningskliniek), Pittem; (3) Psychiatrisch Centrum Bethanië (afdeling Rozenbottel), Zoersel; (4) Psychatrisch Ziekenhuis SintCamillus (afdeling Kasteel 1), Sint-Denijs-Westrem; (5) Ziekenhuisnetwerk Antwerpen, Psychiatrisch Ziekenhuis Stuivenberg (afdeling X3), Antwerpen. Alle patiënten die zich tussen 1 maart 2010 en 31 maart 2011 aanmeldden op één van de betrokken behandeleenheden voor alcoholafhankelijke personen, kwamen in aanmerking voor deelname aan het onderzoek. Meer specifiek is het onderzoek gericht op personen die opgenomen waren tussen de 5e en 14e dag na opname, waarvan de primaire problematiek alcohol is, en die hun geïnformeerde toestemming voor deelname aan het onderzoek gaven. Personen die de Nederlandse taal niet machtig zijn en die lijden aan het Korsakow-syndroom, werden uitgesloten van het onderzoek. De keuze om enkel patiënten te bevragen vanaf de 5e dag van opname, heeft vooral pragmatische redenen. Gezien de grote mate van vroegtijdige drop-out tijdens de ontwenningsfase en de voorspelde problemen om deze personen terug te vinden in functie van een follow- up gesprek, werden alleen patiënten die zich engageerden voor verdere behandeling bij het onderzoek betrokken. Ook wilden wij vermijden dat cliënten verwarde, onware of onbruikbare antwoorden gaven, door psychische of lichamelijke ongemakken tijdens de ontwenningdsfase. Het is belangrijk deze afbakening (selectiebias) in het achterhoofd te houden bij de interpretatie van de onderzoeksresultaten. Het was de bedoeling om tijdens de onderzoeksperiode op elk van de betrokken afdelingen 50 patiënten te bevragen. Uiteindelijk hadden de analyses uit de eerste fase van het onderzoek betrekking op 241 patiënten. In PZ Heilige Familie waren op het moment van afronding van de eerste fase van het onderzoek, slechts 41 vragenlijsten afgenomen. Bij afronding van het onderzoek kwamen 101 personen (41,9 % van de totale steekproef) in aanmerking voor een follow-up interview. Bij 69 personen (28, 6 % van de totale steekrpoef, 68,3 % van de de 90 personen die in aanmerking kwamen) kon de follow-up afgenomen worden. Twaalf 26

personen wensten niet meer deel te nemen, twee personen bleken reeds overleden, de rest kon niet teruggevonden worden. Bij 140 respondenten uit de oorspronkelijke steekproef was het, bij afronding van dit onderzoek, nog niet mogelijk om een follow-up interview af te nemen, aangezien de termijn van 6 maanden tussen afname van het interview en de follow-up nog niet verstreken was. 2.2.

PROCEDURE

Voor het onderzoek werd in de periode van 1 maart 2010 tot 31 maart 2011 gebruik gemaakt van de MATE. De afname van dit interview duurde gemiddeld drie kwartier en varieerde tussen 30 minuten en twee uur. De MATE werd afgenomen in de voorgenoemde ziekenhuizen. In Kliniek Sint-Jozef, Psychiatrisch Ziekenhuis Stuivenberg (afdeling X3) en Psychiatrische Centrum Bethanië (afdeling Rozenbottel) gebeurde de afname door onszelf, 2 laatstejaarsstudenten Orthopedagogiek van de Universiteit Gent. In Psychiatrisch Ziekenhuis Heilige Familie (afdeling de Vlonder) en Psychiatrisch Ziekenhuis Sint-Camillus (afdeling Kasteel 1) gebeurde dit door medewerkers van de betrokken ziekenhuizen. Wij hebben getracht om wekelijks minstens één ziekenhuis te bezoeken om nieuw opgenomen patiënten te interviewen. Wij hebben op voorhand geen MATE-opleiding gevolgd, maar werden wel door onze promotor, professor Vanderplasschen, specifiek voorbereid op de afname van de vragenlijst. Onderling hielden we korte intervisies om de afname van de vragenlijst zo goed mogelijk op elkaar af te stemmen en discrepantie te vermijden. Met de beoordelaars van de andere twee ziekenhuizen hadden wij echter geen contact in verband met de afname van de MATE. De deelnemende personen werden op voorhand door personeel van het desbetreffende ziekenhuis ingelicht in verband met het doel van het onderzoek en de vertrouwelijkheid ervan. Ook werd duidelijk gemaakt wat van hen verwacht kon worden. Verder werden zij ingelicht over hun mogelijkheid tot het vragen van verdere informatie. Indien ze bereid waren tot deelname, werden twee geïnformeerde toestemmingen getekend: één exemplaar voor het ziekenhuis en één exemplaar voor de patiënt. In functie van de follow- up meting, werd gebruik gemaakt van een telefonisch gestructureerde follow-up interview van de MATE, dat gemiddeld ongeveer 20 minuten duurde en waarvan de duur varieerde tussen 15 en 45 minuten. De personen werden eerst telefonisch gecontacteerd door het ziekenhuis in verband met mogelijke data en uren om contact op te nemen voor het interview. De telefonische interviews werden afgenomen door medewerkers van de Vakgroep Orthopedagogiek van de Universiteit Gent.

27

2.3.

INSTRUMENTEN

2.3.1. MATE Als belangrijkste onderzoeksinstrument werd de MATE (Meten van Addictie voor Triage en Evaluatie) gebruikt (Bijlage 6.1.). Het instrument is samengesteld uit de best beschikbare (deel)instrumenten teneinde zo zuinig en volledig mogelijk alle informatie te verzamelen over kenmerken van de persoon, die relevant zijn voor de toewijzing van zorg en behandeling voor verslaving en van alle andere aspecten die daarbij een rol spelen en voor evaluatie van de voortgang van die zorg en behandeling. De MATE is een gestructureerde vragenlijst die bestaat uit een aantal objectieve vragen die peilen naar feitelijke gegevens en een aantal meer subjectieve vragen, die een zelfbeoordeling door de cliënt inhouden (‘in welke mate last’ en ‘nood aan hulp’). De vragen zijn gegroepeerd per thema in 10 modules. De meeste modules bevragen de laatste 30 dagen. Binnen ons onderzoek hebben we ervoor gekozen om de laatste 30 dagen voor opname te bevragen. Sommige cliënten waren, bij afname, immers al 14 dagen in behandeling, waardoor dit een vertekend beeld zou kunnen geven. Voor de zelf-invulvragenlijsten werd – zoals ook voorgeschreven in de MATE-handleiding - binnen het onderzoek gerefereerd naar de laatste 7 dagen zonder rekening te houden met het aantal dagen van opname. Het flexibele, modulaire design van de MATE biedt voorzieningen de vrijheid om hun intake en evaluatie-instrumenten individueel uit de MATE modules te selecteren. Voor dit onderzoek werden telkens alle modules bevraagd. Uit de verschillende onderdelen van de MATE kan onder meer in verband met de ernst van de verslaving (1) het gebruik van psychoactieve middelen, (2) verslavingsbehandelingsgeschiedenis, (3) de diagnose afhankelijkheid en misbruik en (4) de sterkte van het verlangen naar psychoactieve middelen vastgesteld worden. (5) De MATE-IKZ stelt vast in hoeverre iemand actief is en participeert in de samenleving, de externe factoren die daarop van invloed zijn en de zorgbehoeften die daaruit voortvloeien. Deze module is geschikt voor personen met psychische aandoeningen in het algemeen. Voorts stelt de MATE gegevens vast (7) ten behoeve van een indicatie voor somatisch- medisch consult en/of psychiatrisch of psychologisch consult, onder andere aan de hand van (8) angstdepressiestoornissen en andere belangrijke psychische aandoeningen, waaronder (9) een indicatie van persoonlijkheidsproblematiek en (10) gegevens over lichamelijke klachten en ziekten.

28

De uitslag van de MATE wordt gegeven in 20 MATE-scores. Deze zijn gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek en staan daarmee vast. De wijze van toepassing van de MATE-scores bij het nemen van beslissingen in de praktijk echter niet en zal afhangen van specifieke doelstelling en context.

De MATE-follow up stelt gebruik en problematiek vast over 6 maanden. De follow-up versie is opgebouwd naar analogie met de basisversie. Niet alle onderdelen worden opnieuw bevraagd. Specifiek wordt er nog navraag gedaan naar het gebruik van middelen, voorgeschreven medicatie en recente psychiatrische of psychologische behandeling, lichamelijke klachten en activiteiten en participatie. De zelf-invulvragenlijst die peilt naar verlangen naar een middel wordt opnieuw bevraagd, alsook de DASS-vragenlijst die peilt naar angst en/of depressiestoornissen en andere belangrijke psychische aandoeningen. Naast de onderdelen die in de basisversie bevraagd werden, werden een aantal items toegevoegd met betrekking tot de wijze van ontslag, nazorg, herval of terugval, werksituatie en leefsituatie en de persoonlijke evaluatie van de behandeling door de patiënt. Ook werden nog enkele vragen gesteld in verband met de tevredenheid met de gevolgde behandeling.

In het kader van ons onderzoek hebben we, voor wat betreft de zorgtoewijzing, de beslisboom gebruikt uit het in Nederland ontwikkeld intake-protocol van het kwaliteitsprogramma Resultaten Scoren. De MATE kan echter ook gebruikt worden voor andere beslisbomen. Een beslisboom voor zorgtoewijzing is geen inherent onderdeel van de MATE. De beslisboom die wij hanteerden omvat 4 fasen: (1) Een semi- gestructureerde assessment van cliënteigenschappen met inbegrip van behandelingsgeschiedenis. Dit kan o.m. gebeuren door afname van de (Europ)ASI of, zoals in dit onderzoek, door afname van de MATE. (2) Assessment van vier belangrijke indicatoren die gebruikt worden in een algoritme dat gebaseerd is op het concept van trapsgewijze zorg. (3) In het gebruikte algoritme is het matchen gebaseerd op vier dimensies in de problematiek van de persoon: (a) ernst van de verslaving, (b) ernst van de psychopathologie, (c) mate van sociale integratie en (d) verslavingsbehandelingsgeschiedenis. (4) Op basis van hoge/niet-hoge ernst van verslaving, hoge/niet-hoge ernst van psychopathologie, slechte/niet-slechte sociale integratie en het aantal behandelingen dat is ondergaan wijst deze beslisboom een patiënt toe aan één van de vier niveaus van zorgzwaarte. De Weert-Van Oene, Schippers, De Jong & Schrijvers (2002) onderscheiden volgende vier niveaus van zorg: (1) kort ambulante behandeling, (2) ambulante behandeling, (3) deeltijds of klinische behandeling, (4) rehabilitatie. In de (korte) ambulante behandeling worden cognitieve gedragsinterventies aangeboden in verschillende sessies. Dit kan individueel of in groep zijn. Indien nodig wordt ook ondersteunende 29

medicatie voorgeschreven en/of worden aanvullende interventies aangeboden, zoals sociale vaardigheidstraining of training voor angststoornissen. De deeltijdse of klinische behandeling is eigenlijk het meest te vergelijken met de residentiële behandeling die alle respondenten uit de steekproef kregen. Bij de klinische behandeling verblijft, tijdens een afgebakende periode, men 24u op 24u in een zorginstelling, terwijl men bij deeltijdse zorg nog naar huis gaat. Bij beiden wordt een breed spectrum aan interventies aangeboden. Lange ambulante zorg of rehabilitatie focust zich in eerste instantie, in tegenstelling tot de andere zorgniveaus die focussen op abstinentie of een significante daling van het middelengebruik, op harm reduction. De periode van de zorg wordt doorgaans vooraf niet afgebakend. Bij alcoholafhankelijke patiënten kunnen we hierbij denken aan het afhalen van antabuse in een dagkliniek. 2.3.2. MOTIVATION FOR TREATMENT (MFT) Voor ons onderzoek werd nog een derde zelf-invulvragenlijst toegevoegd aan de MATE omdat uit onderzoek blijkt dat motivatie een belangrijke aanwijzing is voor de toewijzing van zorg. Er werd gekozen voor het Amerikaans instrument Motivation for Treatment (MfT; Simpson & Joe 1993), dat in het Nederlands vertaald en onderzocht is (De Weert-Van Oene et al., 2002). Deze vragenlijst peilt naar de motivatie tot behandeling bij cliënten in de verslavingszorg. Het instrument kent 24 items en 4 schalen, die elk progressieve stadia van verandering respresenteren, gelijklopend met deze beschreven door Prochaska en DiClimente (1982 & 1992). Deze schalen zijn: algemene en specifieke probleemherkenning, hulpwens en behandelbaarheid. Onder algemene probleemherkenning wordt verstaan dat men erkent dat het gebruik algemene problemen veroorzaakt. Specifieke probleemherkenning is de erkenning dat het gebruik specifieke problemen veroorzaakt. De hulpwens is de wens om hulp te ontvangen en de behandelbereidheid is de mate waarin iemand gemotiveerd is om behandeling te volgen. De MfT is geschikt voor gebruik bij patiënten met alcohol- en drugsafhankelijkheid (De Weert- Van Oene et al., 2002). 2.3.3.

BEVINDINGEN BIJ DE MATE: VRAGENLIJST EN LOGBOEK

Om na te gaan of de verantwoordelijken van de ziekenhuizen de MATE implementeerbaar zien binnen hun setting en/of meer algemeen binnen de verslavingszorg in Vlaanderen stelden wij enkele vragen op die peilden naar de huidige intakeprocedure en de mate van tevredenheid hiermee. Ook werden vragen gesteld die peilen naar de tevredenheid over de MATE. Tenslotte namen wij ook enkele vragen op in verband met de bruikbaarheid van de MATE voor de voorziening alsook voor de Vlaamse verslavingszorg in het algemeen. Deze vragen werden per mail naar de verantwoordelijken 30

van de desbetreffende ziekenhuizen gestuurd. In de resultaten verwerken wij vooral de antwoorden van Sint-Camillus en PZ Heilige Familie aangezien in deze ziekenhuizen de MATE door het personeel zelf werd afgenomen. De bevindingen van de verantwoordelijken vullen we aan met eigen veldnotities die wij neerschreven in een logboek tijdens de afname van de MATE. 2.4.

DATA- ANALYSE

Een goed wetenschappelijk onderzoek heeft een hoge betrouwbaarheid en validiteit. Om de betrouwbaarheid

van

het

onderzoek

te

waarborgen

kregen

bijna

alle

cliënten

(zie

exclusiviteitscriteria) die een behandeling startten in één van de vijf deelnemende ziekenhuizen de kans om deel te nemen aan het onderzoek, los van hun demografische kenmerken. Wel dienden zij hun geïnformeerde toestemming te geven. Verder dient ook opgemerkt te worden dat de ziekenhuizen niet aselect gekozen zijn. Een grote sterkte van dit onderzoek is de grote steekproef (n = 241). Er kunnen echter vragen gesteld worden bij de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van de MATE-IKZ scores (module 7 en 8) die toegekend worden door de verschillende beoordelaars. De verschillende interviewers kregen niet allemaal een even uitgebreide scholing om met de MATE te leren werken. Ook werden de verschillende beoordelaars niet samen gevormd voor het afnemen van de MATE, wat een verschil in beoordeling met zich mee kan brengen. Onderzoek (Schipper et al., 2010), dat gebaseerd was op resultaten van verschillende interviewers, toonde tot nu toe, geen excellente resultaten. Hiervoor kwamen twee verklaringen naar voor. Ofwel was de training die de ondervragers kregen van een laag niveau ofwel hadden de ondervragers geen adequate bronnen om hen te helpen de patiënten hun beperkingen en niveau van ondersteuning te scoren. Om na te gaan of de gemiddelde scores voor ‘activiteiten en participatie’ verschilden tussen de verschillende beoordelaars, werd een ANOVA uitgevoerd waarbij nagegaan werd of er een verschil is tussen de gemiddelde scores voor de totale beperking wat betreft activiteiten en participatie (som van de 19 items) van de 5 ziekenhuizen. De som van bovengenoemde factoren zorgt voor een matige betrouwbaarheid van dit onderzoek. De validiteit kan opgesplitst worden in interne validiteit en externe validiteit. De interne validiteit heeft betrekking op de mate waarin gemeten wordt wat werd vooropgesteld (De Pelsmacker & Van Kenhove, 2006). Na operationalisering van de begrippen in de onderzoeksvragen werd een goede en doordachte keuze gemaakt in variabelen waarmee we de onderzoeksvragen zouden beantwoorden. Deze keuze gebeurde in overleg met onze promotor, professor Vanderplasschen. De externe validiteit is de mate waarin de onderzoeksresultaten veralgemeenbaar zijn naar andere personen, tijden en situaties (De Pelsmacker & Van Kenhove, 2006).

31

Alle ingevulde vragenlijsten werden door ons gecodeerd op de vastgelegde MATE-scoreformulieren en ingevoerd in het statistische programma SPSS 16.0 (Statistical Programme for Social Science). De data werden geanalyseerd met een kwantitatieve methode. Om significante verschillen tussen groepen of tussen de twee meetmomenten na te gaan, werd gebruik gemaakt van t-testen (voor 2 groepen) en (M)AN(C)OVA variantieanalyses (voor meer dan 2 groepen) voor continue variabelen. In het geval van categorische variabelen werd gebruik gemaakt van niet-parametrische toetsen, zoals X²-testen en de Mann-Whitney U-test. Bij de bespreking van de onderzoeksresultaten wordt uitgegaan van statistische significantie bij een p-waarde van ≤ 0,05. In wat volgt beschrijven wij per onderzoeksvraag meer gedetailleerd welke statistische testen werden gebruikt. Om een beeld te krijgen van de onderzoeksgroep bij de baselinemeting en bij de follow-upmeting werden de gegevens in eerste instantie geanalyseerd door het opvragen van frequentietabellen. Om na te gaan of er verschillen konden vastgesteld worden tussen de MATE-IKZ-scores van de verschillende beoordelaars, werd een ANOVA uitgevoerd die naging of er een significant verschil was tussen de gemiddelde som van de IKZ-scores van de vijf ziekenhuizen. Zoals al vermeld werden de interviews in Kliniek Sint-Jozef, Psychiatrisch Centrum Bethanië en in Psychiatrisch Ziekenhuis Stuivenberg afgenomen door ons. De interviews in Psychiatrisch ziekenhuis Heilige Familie en Psychatrisch Ziekenhuis Sint-Camillus werden door verschillende beoordelaars van het ziekenhuis zelf afgenomen. Wij zijn er ons van bewust dat uit de resultaten van deze ANOVA-test geen sluitende conclusies getrokken kunnen worden wat betreft de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van deze items, maar op deze manier willen wij hier toch een idee van geven. Om na te gaan of er een verband bestaat tussen de mate van alcoholgebruik tijdens de laatste 30 dagen en problemen op verschillende andere leefgebieden werd vervolgens een Multivariate Regressie uitgevoerd met SPSS 16.0. Voor de mate van alcoholgebruik werd de variabele alcohol240bis aangemaakt, die het aantal standaardeenheden alcohol, dat geconsumeerd werd de laatste 30 dagen voor opname, meet. Deze variabele werd berekend door het gemiddeld aantal standaardeenheden alcohol op een kenmerkende gebruiksdag te vermenigvuldigen met het aantal dagen waarop alcohol gedronken werd tijdens de laatste 30 dagen. Om na te gaan of de geboden – residentiële behandeling – ook geïndiceerd werd door de MATE maakten wij gebruik van de beslisboom die voorgesteld wordt in de handleiding van de MATE (Schippers, Broekman, & Buchholz, 2007a). Deze beslisboom wijst, aan de hand van verschillende scores, berekend door de MATE, op 4 domeinen: (a) behandelgeschiedenis, (b) ernst van de verslaving, (c) ernst van de psychopathologie en (d) mate van sociale integratie, de patiënt toe aan een bepaald niveau van zorg. Om na te gaan of de groepen die toegewezen werden aan de 32

verschillende zorgniveaus verschillen op bepaalde kenmerken, werden ANOVA toetsen uitgevoerd voor de continue afhankelijke variabelen en X²-toetsen (met crosstabs) voor de categorische afhankelijke variabelen. In eerste instantie werd nagegaan of de groepen verschillen voor alle variabelen die opgenomen zijn de beslisboom. In tweede instantie werd nagegaan of er daarnaast nog andere variabelen zijn waarvoor de vier groepen verschillen. Teneinde de behandeling te evalueren werd een selectie gemaakt uit de aanvankelijke steekproef. Enkel de respondenten die deelnamen aan de follow-up werden opgenomen in de nieuwe steekproef (n = 69). Met een Paired Samples t-test werd vervolgens nagegaan of er een significant verschil is tussen beide meetmomenten voor verschillende levensgebieden (gebruik van alcohol, lichamelijke klachten, basale beperkingen, relationele beperkingen, verlangen naar alcohol, depressie, angst en stress en lichamelijke klachten). Om vervolgens na te gaan of er een verband is tussen retentie in de behandeling en de mate van motivatie en of er een verband is tussen de uitkomst van de behandeling en motivatie werd een Pearson X²- test uitgevoerd. Ook werd nagegaan welke variabelen een invloed hebben op de uitkomst van de behandeling. Er werd een nieuwe variabele aangemaakt die het aantal eenheden alcohol tijdens de afgelopen 30 dagen van de baseline meting en de follow-up meting vergelijkt. Indien men minder dronk bij de tweede meting, werd dit als 1 gecodeerd (= positieve uitkomst van de behandeling). Indien men meer dronk bij de tweede meting, werd dit als 0 gecodeerd (=negatieve uitkomst van behandeling). Vervolgens werd een binaire logistische regressie-ayanlyse uitgevoerd in SPSS 16.0 met 13 predictoren en deze nieuwe variabele als afhankelijke variabele. Tenslotte werden de antwoorden van de ziekenhuizen op de door ons opgestelde vragenlijsten geanalyseerd en gecategoriseerd. De meest relevante uitspraken met betrekking tot de huidige intake-procedure en de bevindingen over de MATE werden hier uit geselecteerd en weergegeven bij de resultaten. Zelf maakten wij ook tijdens de afname van de vragenlijsten veldnotities die wij bundelden in een logboek. Dit waren notities over moeilijkheden tijdens de afname en/ of items die herhaaldelijk moeilijk begrepen werden.

33

3. RESULTATEN

De MATE is samengesteld teneinde zo zuinig en volledig mogelijk informatie te verzamelen over de cliënt die relevant is voor de toewijzing van gepaste zorg en behandeling van verslaving. In wat volgt geven wij de belangrijkste resultaten weer. 3.1.

BESCHRIJVING VAN DE ONDERZOEKSGROEP

In wat volgt geven wij eerst een beschrijving van de onderzoeksgroep (n = 241) aan de hand van de informatie die wij bekwamen via de MATE. Vaak wordt in de tabellen enkel het aantal personen weergegeven dat hoog scoort op een bepaalde variabele. Dit wordt bepaald door middel van cut-off scores die, per module, te vinden zijn op het MATE scoringsprotocol (Bijlage 6.2.). De berekeningen die gemaakt dienen te worden voor de toepassing van de algoritmes waarmee uit de MATE-gegevens scores op de vier dimensies in de problematiek van een persoon (ernst van de verslaving, ernst van de psychopathologie, mate van sociale integratie, verslavingsbehandelingsgeschiedenis) kunnen berekend worden, zijn terug te vinden in Bijlage 6.4. Deze vier dimensies worden vervolgens gebruikt in de beslisboom (Bijlage 6.3.) om een gepast niveau van zorg toe te wijzen aan de cliënt. 3.1.1. ALGEMENE KENMERKEN De steekproef werd getrokken binnen vijf psychiatrische ziekenhuizen en bestaat uit 241 personen, waarvan 164 mannen en 77 vrouwen. De respondenten waren op het ogenblik van het interview gemiddeld ruim 45 jaar oud. De meeste respondenten leven alleen. Slechts 12 personen leven samen met iemand die problemen heeft met alcohol of drugs. Bijna drie vierden van de cliënten heeft een diploma secundair of hoger onderwijs. Meer dan de helft van de patiënten heeft het afgelopen jaar gewerkt; een vierde was arbeidsongeschikt, invalide of ziek. Bijna de helft werd al eerder opgenomen op de afdeling.

34

Tabel 1: Algemene kenmerken

Onderzoeksgroep (n=241) Geslacht Man Vrouw

164 (68 %) 77 (32 %)

Gemiddelde leeftijd

45,39 jaar (range 21-65)

Opleidingsniveau geen diploma diploma lager onderwijs diploma lager secundair onderwijs/ deeltijds onderwijs diploma secundair onderwijs diploma hoger onderwijs of universiteit Werksituatie afgelopen jaar voltijds of parttime student gepensioneerd invaliditeit/ziekte/arbeidsongeschikt werkloos/brugpensioen huisvrouw, -man andere Leefsituatie afgelopen jaar alleen met iemand zonder problemen met alcohol of drug met iemand met problemen met alcohol of drugs

3.1.2.

5 (2,1 %) 12 (5 %) 46 (19,1 %) 97 (40,2%) 81 (33,4 %)

134 (55,9 %) 2 (0,8 %) 7 (2,9 %) 50 (20,8 %) 37 (15,4 %) 2 (0,8 %) 8 (3,3 %)

128 (53,1 %) 101 (41,9 %) 12 (5 %)

Beslissing tot opname zelf externe druk

211 (87,6 %) 30 (12,4 %)

Eerdere opname in ziekenhuis ja nee

108 (45,2 %) 133 (54,8 %)

ALCOHOL – EN MIDDELENGEBRUIK

Voor 232 personen is de primaire probleemstof alcohol. Dit is niet zo verwonderlijk aangezien dit één van de exclusiecriteria van het onderzoek was. Gemiddeld gebruiken de respondenten 13,5 jaar alcohol op regelmatige basis. Bijna de helft van de respondenten heeft de afgelopen 30 dagen elke dag alcohol gedronken. 211 cliënten beantwoorden aan de criteria voor alcoholafhankelijkheid volgens de DSM-IV; voor sedativa zijn dat er 17. Iets minder dan de helft van patiënten behaalt volgens de MATE een hoge ernstscore voor verslaving. Opvallend is dat slechts 22 kandidaten hoog scoren voor het verlangen naar alcohol. De motivatie van de deelnemende cliënten ligt vrij hoog; afhankelijk van de soort motivatie die gemeten wordt, behalen 138 tot 224 cliënten hier een hoge 35

score op. Motivatie in de MfT vragenlijst wordt, zoals reeds vermeld, ingedeeld in vier verschillende gebieden:

algemene

probleemherkenning,

specifieke

probleemherkenning,

hulpwens

en

behandelbereidheid. Onder algemene probleemherkenning wordt verstaan dat men erkent dat het gebruik algemene problemen veroorzaakt. Specifieke probleemherkenning is de erkenning dat het gebruik specifieke problemen veroorzaakt. De hulpwens is de wens om hulp te ontvangen en de behandelbereidheid is de mate waarin iemand gemotiveerd is om behandeling te volgen. Voor elk van deze gebieden wordt een aparte score berekend. Tabel 2: Alcohol- en middelengebruik

Onderzoeksgroep (n=241) Alcoholgebruik (laatste 30 dagen) elke dag geen enkele dag standaardeenheden/dag (gemiddeld)

102 (42,3 %) 24 (10 %) 16,31 standaardeenheden

Primaire probleemstof alcohol sedativa andere (opiaten, cannabis of cocaïne)

232 (96,7 %) 4 (1,6 %) 4 (1,6 %)

Voorgeschiedenis aantal jaren regelmatig gebruik (gemiddeld) ooit in behandeling aantal maal in behandeling tijdens laatste 5 jaar (gemiddeld)

13,5 jaar 174 (72,2 %) 1,5 maal

Afhankelijkheid (laatste 12 maanden) alcohol (> 3 op CIDI) sedativa (> 3 op CIDI) afhankelijkheid 3 (opiaten, cannabis of cocaïne) (>3 op CIDI)

199 (82,6 %) 18 (7,5 %) 13 (5,4 %)

ernstscore voor verslaving laag (zie scoringsalgoritme) hoog (zie scoringsalgoritme)

128 (57,9 %) 93 (42,1 %)

Craving (laatste 7 dagen) alcohol (> 12 op OCDS) sedativa (> 12 op OCDS) afhankelijkheid 3 (> 12 op OCDS)

22 (9,1 %) 2 (0,8 %) 2 (0,8 %)

Motivatie (laatste 7 dagen) algemene probleemherkenning (> 2,25 op MfT) specifieke probleemherkenning (> 2,25 op MfT) hulpwens (> 3 op MfT) behandelbereidheid (> 3 op MfT)

224 (92,9 %) 139 (57,7 %) 201 (83,4 %) 138 (57,3 %)

36

3.1.3. LICHAMELIJKE KLACHTEN De meest opvallende lichamelijke klachten waarmee de respondenten kampen tijdens de maand voor hun opname, zijn gebrek aan eetlust en gebrek aan energie. Tabel 3: Lichamelijke klachten

Onderzoeksgroep (n = 241) Lichamelijke klachten (afgelopen 30 dagen) gebrek aan eetlust (voortdurend of vaak) vermoeidheid of gebrek aan energie (voortdurend of vaak) trillen of beven (voortdurend of vaak)

120 (50 %) 146 (60,8 %) 93 (34,6 %)

3.1.4. INDICATIES VOOR PSYCHOLOGISCH OF PSYCHIATRISCH CONSULT

Wat betreft de psychiatrische comorbiditeit tijdens de afgelopen 30 dagen behaalde ruim één vierde van de cliënten een hoge ernstscore volgens de MATE. Bij meer dan de helft van de deelnemers kon een score worden vastgesteld die een indicatie gaf voor een persoonlijkheidsproblematiek. Ongeveer een derde, 31,5 %, scoorde hoog op de totale DASS-vragenlijst (Depressioin Anxiety Stress Scales; Lovibond & Lovibond, 1995). Hieruit kan besloten worden dat 37,8 %, 34 % en 28,2 % van de ondervraagden in aanmerking komen voor een behandeling voor respectievelijk depressie, angst of stress. De DASS- vragenlijst maakt het niet mogelijk om een diagnose te stellen, wel is het een maat voor de ernst van de symptomen. We kunnen bijgevolg dus ook geen besluiten trekken met betrekking tot het al dan niet vaak voorkomen van stemmings-, angst- en stressstoornissen in vergelijking met de populatie. Tabel 4: Indicaties voor psychologisch of psychiatrisch consult

Onderzoeksgroep (n = 241) Recente psychiatrische of psychologische behandeling (huidig en/of afgelopen jaar)

109 (45,2 %)

Psychiatrische comorbiditeit (laatste 30 dagen) hoge ernst van comorbide psychopathologie (zie scoringsalgoritme)

64 (26,6 %)

Indicatie persoonlijkheidproblematiek (>4 op SAPAS)

133 (5,2 %)

DASS- score (laatste 7 dagen) Totaal (> 60 op DASS) Depressie (> 21 op DASS) Angst (> 15 op DASS) Stress (> 26 op DASS)

76 (31,5%) 91 ( 37,8 %) 82 (34 %) 68 (28,2 %)

37

3.1.5. ACTIVITEITEN EN PART ICIPATIE Er werd vastgesteld uit de ANOVA- tabel dat de gemiddelde scores voor activiteiten en participatie verschillen tussen de verschillende ziekenhuizen (F(4,229)=6,629; p < 0,05). De gemiddelden van ZNA PZ Stuivenberg (16, 08; SD=9,43), PZ Sint-Camillus (16,76; SD=7,96), Kliniek Sint-Jozef (14,92; SD=9,07) en PC Bethanië (14,60; SD=6,38) liggen dicht bij elkaar, maar dat de gemiddelde score voor PZ Heilige Familie ligt een stuk hoger. We zien dat ziekenhuis PZ Heilige Familie inderdaad significant verschilt van de andere vier ziekenhuizen wat betreft de gemiddelde score voor ‘activiteiten en participatie’. Tabel 5: Gemiddelde IKZ-scores voor verschillende ziekenhuizen (I) Ziekenhuis

PZ Hfamilie, de Vlonder

(J) Ziekenhuis

ZNA PZ Stuivenberg, X3 PZ Sint- Camillus, Kasteel I Kliniek Sint- Jozef, ontwenningskliniek PC Bethanië, de Rozenbottel

Mean Difference (I-J) *

6,9423 * 6,2656 * 8,1056 * 8,4299

Std. Error

Sig.

95% Confidence Interval Lower Bound

1,84454 1,82793 1,82793 1,85331

,002 ,007 ,000 ,000

1,7140 1,0844 2,9244 3,1767

Upper Bound

12,1706 11,4469 13,2869 13,6831

Zoals te zien in onderstaande tabel scoren de cliënten over het algemeen vrij laag voor wat betreft beperkingen bij activiteiten en participatie. Hiermee wordt nagegaan in hoeverre iemand actief is en participeert in de samenleving. Slechts een grote 10 % van de steekproef scoort hoog voor sociale desintegratie. Wij hebben ervoor gekozen om enkel de resultaten van de gebieden waarvoor een aanzienlijk deel van de respondenten aangaf ernstige of volledige (score 4 of 5) moeilijkheden te ervaren tijdens de laatste 30 dagen voor opname, te rapporteren. De voornaamste problemen situeren zich bij het hebben van een dagritme, het omgaan met stress of druk en het voedzaam en regelmatig eten. Een aanzienlijk deel (35,7 %) heeft ook ernstige problemen met zijn partner of met het niet hebben van een partner. Bijna de helft van de respondenten wil hulp bij het omgaan met crisissituaties en stress. Ongeveer een derde wil hulp bij het invullen van vrijetijdsbesteding of het hebben van een dagritme. Vreemd is dat hoewel 37 % aangeeft ernstige moeilijkheden te hebben met voedzaam eten en drinken, slechts 18,4 % hier hulp bij zou willen. Onder basale beperkingen vallen beperkingen op gebied van: wonen, huishoudelijke taken, persoonlijke verzorging, zelfbescherming, voedselverzorging, behandeltrouw, het zich behoeden tegen gezondheidsschade, en dagritme en uitvoering. Onder relationele beperkingen worden beperkingen verstaan op het gebied van: het aangaan van intieme relaties, ouder- kind relaties, formele en informele relaties en contact in het algemeen.

38

Tabel 6: Activiteiten en participatie

Onderzoeksgroep (n = 241) Beperkingen (laatste 30 dagen) basaal (≥ 12 op MATE-IKZ) dagritme (ernstig tot volledig) omgaan met stress of druk (ernstig tot volledig) voedzaam en regelmatig eten (ernstig tot volledig) relationeel partnerrelatie (ernstig tot volledig)

28 (11,6 %) 134 (57,4 %) 118 (51,2 %) 87 (37 %)

85 (35,7 %)

Geboden zorg en ondersteuning (laatste 30 dagen) economisch (ernstig tot volledig)

39 (16,5 %)

Zorgbehoefte omgaan met crisissituaties of stress invullen van vrijetijdsbesteding hebben van dagritme

105 (43,5 %) 70 (29 %) 70 (29 %)

Wat betreft externe factoren die een invloed kunnen hebben op de cliënt en zijn herstelproces valt op dat de respondenten meer positieve externe factoren rapporteren dan negatieve. Vooral de relationele factoren blijken een grote invloed te hebben. Bijna drie vierden geeft aan mensen in de omgeving te hebben die hen aanzienlijk of volledig steunen, terwijl slechts een vierde zegt mensen in de omgeving te hebben die een aanzienlijke of volledige negatieve invloed hebben op hun herstel. Slechts 34 personen geven aan hulp te willen om met deze negatieve sociale invloeden om te gaan. We kunnen dus algemeen vaststellen dat de respondenten graag geholpen willen worden voor hun alcoholgebruik (voor hulpwens scoorde 83,4 % hoog), maar dat zij in mindere mate de nood voelen om geholpen te worden voor de moeilijkheden op het gebied van activiteiten en participatie. Een mogelijke verklaring hiervoor kan zijn dat zij ervan uitgaan dat deze problemen ‘vanzelf’ zullen verdwijnen indien zij van hun alcoholgebruik afgeraken.

39

Tabel 7: Externe factoren van invloed op cliënt en herstelproces

Onderzoeksgroep (n = 241)

3.1.6. EFFECT

Positieve externe invloed (laatste 30 dagen) relationeel (aanzienlijk of volledig) juridisch (aanzienlijk of volledig) andere (aanzienlijk of volledig)

176 (74,2 %) 14 (5,9 %) 49 (20,3 %)

Negatieve externe invloed (laatste 30 dagen) relationeel (aanzienlijk of volledig) relatieverlies laatste jaar (aanzienlijk of volledig) maatschappelijke attitudes (aanzienlijk of volledig) juridisch (aanzienlijk of volledig) andere (aanzienlijk of volledig)

65 (27 %) 61 (25,3 %) 15 (6,2 %) 18 (7,5 %) 44 (18,3 %)

Zorgbehoefte relationeel (aanzienlijk of volledig) relatieverlies laatste jaar (aanzienlijk of volledig) attitudes (aanzienlijk of volledig) juridisch (aanzienlijk of volledig) andere (aanzienlijk of volledig)

34 (14,1 %) 31 (13,1 %) 9 (3,9 %) 12 (5 %) 40 (16,6 %)

VAN

HET

AANTAL

EENHEDEN

ALCOHOL

OP

VERSCHILLENDE

LEEFGEBIEDEN In wat volgt gaan wij na of er een relatie is tussen de ernst van het gebruik en problemen op andere levensgebieden. Wanneer we nagaan of er een effect is van deze predictor op achtereenvolgens de ernst van de alcoholafhankelijkheid, het verlangen naar alcohol, de psychiatrische comorbiditeit, de mate van indicatie voor depressie, angst en stress, de totale score op de DASS-vragenlijst, de mate van basale beperkingen, negatieve externe factoren die een invloed hebben op het herstelproces, lichamelijke klachten, hulpwens, algemene en specifieke probleemherkenning, de behandelbereidheid, indicatie voor persoonlijkheidsstoornissen en het aantal behandelingen tijdens de afgelopen vijf jaar, merken we dat het aantal eenheden alcohol in de afgelopen 30 dagen een effect heeft op de ernst van alcoholafhankelijkheid (F(1,196) = 13,17; p=0), het verlangen naar alcohol (F(1,196) = 8,18; p=0,005), de psychiatrische comorbiditeit (F(1,196) = 4,58; p=0), de mate van indicatie voor depressie(F(1,196) = 8,23; p=0,005), angst (F(1,196) = 10,45; p=0,001), stress (F(1,196) = 8,22; p=0,005), alsook de totale score op de DASS- vragenlijst (F(1,196) = 10,72; p=0,001), de mate van basale beperkingen (F(1,196) = 7,79; p=0,006), negatieve externe factoren die een invloed hebben op het herstelproces ((F(1,196) = 4,96; p=0,027), lichamelijke klachten (F(1,196) = 13,69; p=0) en hulpwens (F(1,196) = 6,49; p=0,012). We kunnen vaststellen dat het aantal eenheden alcohol tijdens de afgelopen 30 dagen een stijging van de problemen op voorgaande gebieden teweeg brengt. 40

Tabel 8: Effect van het aantal eenheden alcohol op verschilende leefgebieden

Source

Dependent Variable

Type III Sum of Squares

Df

Mean Square

F

Sig.

alc240bis

Ernstalcafh

85,963

1

85,963

13,172

,000

Verlangenalc

151,305

1

151,305

8,178

,005

Suicidetot

2,328

1

2,328

4,576

,034

Psychcomorb

14,540

1

14,540

14,509

,000

DAStotaal

9968,975

1

9968,975

10,721

,001

Bepbasaal

131,009

1

131,009

7,785

,006

Negext

43,599

1

43,599

4,955

,027

beh5jaar

2,723

1

2,723

1,969

,162

lichamelijkeklachten

811,066

1

811,066

13,686

,000

Persoonlijkheid

2,249

1

2,249

1,074

,301

algprobleemherkenning

1,022

1

1,022

1,218

,271

specprobleemherkenning

1,718

1

1,718

1,636

,202

Hulpwens

1,718

1

1,718

6,491

,012

behandelbereidheid

,529

1

,529

2,670

,104

Depressie

1257,486

1

1257,486

8,226

,005

Angst

1051,436

1

1051,436

10,445

,001

Stress

1021,305

1

1021,305

8,219

,005

Er kon geen samenhang gevonden worden tussen het aantal eenheden alcohol in de afgelopen 30 dagen en de algemene en specifieke probleemherkenning, de behandelbereidheid, indicatie voor persoonlijkheidsstoornissen en het aantal behandelingen tijdens de afgelopen vijf jaar. 3.2.

UITKOMST VAN DE BEHANDELING: DE BELANGRIJKSTE BEVINDINGEN BIJ DE FOLLOW-UP METING

De eerste 69 MATE follow-up vragenlijsten die werden afgenomen, werden opgenomen in ons onderzoek. Op dit moment loopt de afname van de follow-up vragenlijsten nog steeds verder. Het is belangrijk om, bij het lezen en interpreteren van de resultaten, voor ogen te houden dat deze resultaten slechts preliminair zijn. De follow-up metingen werd afgenomen van 45 mannen en 24 vrouwen. De belangrijkste gegevens die naar voor kwamen uit de follow-up meting was dat 50 personen (73,5 %) aangeven abstinent te zijn sinds het beëindigen van hun behandeling. Uit bevraging van de ziekenhuizen konden we al van 174 mensen de retentie in behandeling nagaan. 123 personen zijn met advies vertrokken uit het

41

ziekenhuis. 30 personen tegen advies en 12 personen hebben vroegtijdig de behandeling stopgezet. 77 personen hebben nazorg gepland en 94 niet, 12 personen zijn nog in behandeling.

De MATE maakt het mogelijk om de voortgang van de zorg en behandeling te evalueren. Daarom geven wij hier een vergelijking weer tussen de baseline meting en de follow-up meting. 3.2.1. UITKOMST VAN DE BEHANDELING Er is een significante positieve verandering na de behandeling op te merken voor het gebruik van alcohol, de lichamelijke klachten, de psychische klachten als ook voor het menselijk functioneren, behalve voor verlangen (t(62) = -0;140; p = 0;889) is er geen positieve verandering. Tabel 9: Uitkomst behandeling (n = 69)

Uitkomst

Pair 1

alc240bis –

Mean

95% Confidence Interval of the Difference

t

df

Sig.(2-tailed)

Lower

Upper

332,26154

258,15547

406,36761

8,957

64

,000

6,83824

4,78964

8,88683

6,663

67

,000

alc240bist1 Pair 2

lichamelijkeklachten – lichamelijkeklachtent1

Pair 3

bepbasaal - bepbast1

5,01493

4,03511

5,99474

10,219

66

,000

Pair 4

beprelationeel –

3,14493

2,14060

4,14925

6,249

68

,000

-,09524

-1,45878

1,26831

-,140

62

,889

beprelationeelt1 Pair 5

verlangenalc – verlangenalct1

Pair 6

DAStotaal - DAStott1

29,38462

21,32012

37,44911

7,279

64

,000

Pair 7

depressiet1 –

-11,34328

-14,36892

-8,31765

-7,485

66

,000

depressie Pair 8

angstt1 - angst

-7,20000

-9,79113

-4,60887

-5,551

64

,000

Pair 9

stress - stresst1

10,86567

7,77538

13,95596

7,020

66

,000

42

3.1.1. INVLOED VAN MOTIVATIE Er is geen significant verband aangetoond tussen de mate van motivatie en retentie in behandeling als ook niet voor de mate van motivatie en de uitkomst van de behandeling. Tabel 10: Invloed motivatie op retentie en uitkomst van de behandeling (n = 69)

Value

Df

Asymp. Sig. (2sided)

Pearson Chi- Square

Algemene probleemherkenning *retentie

1,102

1

0,294

Specifieke probleemherkenning *retentie

1,397

1

0,237

Hulpwens *retentie

0,359

1

0,549

Behandelbereidheid *retentie

0,117

1

0,732

Algemene probleemherkenning *uitkomst

0,441

1

0,506

Specifieke probleemherkenning *uitkomst

0,656

1

0,418

Hulpwens *uitkomst

1,466

1

0,226

Behandelbereidheid *uitkomst

0,670

1

0,413

3.1.2. PREDICTOREN VOOR DE UITKOMST VAN BEHANDELING De 13 predictoren (zie onderstaande tabel) samen hebben geen significante invloed op het gebruik van alcohol (X²(13) = 10,113, p = 0,685). Voor dit model blijkt dat geen enkele variabele afzonderlijk een significant effect heeft op het gebruik van alcohol.

43

Tabel 11: Predictoren voor de uitkomst van behandeling

Alcohol240bisevolutie

Value

Df

Asymp. Sig. (2sided)

Wald

3.2.

Geslacht

1,157

1

0,282

Leeftijd

0,105

1

0,746

Werksituatie

0,117

1

0,732

Opleiding

1,183

1

0,244

Retentie

0,102

1

0,750

Depressie

0,846

1

0,358

Angst

1,646

1

0,200

Stress

1,372

1

0,242

DASS-totaal

0,470

1

0,493

Algemene probleemherkenning

0,000

1

0,999

Specifieke probleemherkenning

0,781

1

0,377

Hulpwens

0,000

1

0,999

Behandelbereidheid

1,179

1

0,563

Constante

0,334

1

0,563

ZORGNIVEAUS

3.2.1. TOEWIJZING AAN ZORGNIVEAUS Aan de hand van de beslisboom konden via de MATE 204 cliënten (84,6 %) worden toegewezen aan één van de vier verschillende niveaus van zorg. Van 37 personen (15,4 %) beschikten wij over onvoldoende gegevens om een toewijzing te kunnen doen. Onderstaande tabel geeft een overzicht van deze toewijzing. Tabel 12: Toewijzing aan zorgniveaus Onderzoeksgroep (n = 241) Zorgniveau korte ambulante behandeling ambulante behandeling deeltijdse of klinische behandeling rehabilitatie missing

27 (11,2 %) 113 (46,9%) 54 (22,4 %) 10 (4,1 %) 37 (15,4%)

44

We kunnen vaststellen dat slechts 54 deelnemers (22,4 %) via de MATE een deeltijdse of klinische behandeling zouden toegewezen krijgen. Dit is het zorgniveau dat het best overeen komt met de huidige geboden, residentiële zorg. 140 respondenten (58,1 %) konden volgens de MATE beter ambulant geholpen worden. 3.2.2. VOORSPELLENDE FACTOREN VOOR TOEWIJZING AAN ZORGNIVEAUS Er konden geen significante verschillen vastgesteld worden tussen de zorgniveaus wat betreft sociodemografische gegevens. De vier groepen van zorgniveaus verschillen voor de meeste variabelen die gebruikt worden voor de toewijzing naar zorg in de beslisboom. Voor de DASS-scores kon bovendien ook vastgesteld worden dat de groepen niet alleen verschillen voor de totale score, maar ook voor de afzonderlijke scores op depressie (X² df(3)=15,983; p=0,001), angst (X² df(3)=17,071; p=0,001) en stress (X² df(3)=8,477; p=0,037). Voor andere variabelen uit de beslisboom kon geen significant verschil vastgesteld worden voor de vier zorgniveaus. Voor hallucinaties (X² df(3)=3,98; p=0,26), wanen (X² df(3)=6,53; p=0,09), verwardheid (X² df(3)=2,20; p=0,53) en verlangen (X² df(3)=3,17; p=0,37) kon geen verschil gevonden worden tussen de vier groepen. Ook voor het aantal eenheden nicotine (F(3,196)=0,26; p=0,85), het aantal jaren regelmatig cannabisgebruik (F(3,196)=1,19; p=0,32) , het aantal jaren regelmatig gebruik van opiaten (F(3,196)=0,27; p=0,85) en het aantal jaren regelmatig gebruik van stimulantia (F(3,196)=1,54; p=0,20) kon er geen significant verschil vastgesteld worden. Deze laatste vier variabelen zijn bepalend voor het berekenen van de ernst van de verslaving. Aangezien sedativa de tweede belangrijkste probleemstof was, wilden wij ook nagaan of er misschien wel een significant verschil was tussen de zorgniveaus wat betreft het aantal eenheden sedativa per maand. Om dit te kunnen nagaan, werd een nieuwe variabele aangemaakt door het aantal eenheden sedativa tijdens de afgelopen 30 dagen te vermenigvuldigen met het aantal dagen waarop sedativa gebruikt werd. We vonden echter geen significant verschil tussen de vier zorgniveaus (F(3,196)=0,32; p=0,81). Opvallend was dat de groepen ook verschillen voor enkele variabelen die niet in de beslisboom opgenomen zijn. Er werd een verschil gevonden tussen de groepen voor de variabele ‘eerder opgenomen in het ziekenhuis’ (X² df(3)=9,841; p=0,02). Dit is niet zo verwonderlijk aangezien deze sterk samenhangt met de variabele ‘aantal opnames in de laatste 5 jaar’ die wel opgenomen is in de

45

beslisboom. De opvallendste vaststelling was dat ook voor ‘hulpwens’ (X² (df(3)=8,076; p=0,044) een verschil, tussen de groepen, gevonden kon worden. 3.3.

PRAKTIJKBEVINDINGEN IN VERBAND MET DE BRUIKBAARHEID VAN DE MATE

Tot slot gaan wij, aan de hand van antwoorden van medewerkers van de vijf ziekenhuizen op een zelf opgestelde vragenlijst en onze eigen bevindingen bij afname, in op de bruikbaarheid van de MATE voor deze ziekenhuizen en, meer algemeen, voor de verslavingszorg in Vlaanderen. Bij de bevindingen vanuit de deelnemende ziekenhuizen, gaat het om de mening van de verantwoordelijken daar. Wij hebben vooral de mening van de beoordelaars uit het PZ Heilige Familie en PZ Sint-Camillus opgenomen. Zij hadden immers zelf ook met de MATE gewerkt. 3.3.1. BEVINDINGEN

VAN

DE

VERANTWOORDELIJKEN

UIT

DE

DEELNEMENDE

ZIEKENHUIZEN De verantwoordelijken van de deelnemende ziekenhuizen geven aan dat zij de MATE niet zien als een bruikbaar instrument om te gebruiken bij de intake in hun voorziening. Zij hebben hiervoor verschillende redenen. Ten eerste hebben zij kritiek op de inhoud van het instrument. In vier ziekenhuizen geven de verantwoordelijken aan dat het instrument de nadruk legt op de verkeerde zaken. Sommige onderwerpen worden naar hun aanvoelen overbevraagd, sommige zaken worden nodeloos bevraagd, te globaal bevraagd of niet of te precair bevraagd. In één ziekenhuis vermeldt de verantwoordelijke dat in hun huidige intake-gesprekken informatie wordt bevraagd die niet in de MATE opgenomen is. Het gaat hier om informatie die verkregen werd door de verschillende leden van het multidisciplinair team vb. observaties door verpleegkundigen rond bewustzijn, geheugen, motoriek,… . Ten tweede geven de beoordelaars, uit het PZ Heilige Familie en PZ Sint-Camillus, aan de MATE en de codering van de resultaten te ervaren als ‘tijdrovend’ en ‘te arbeidsintensief’ in vergelijking van wat maar als resultaat verkregen wordt. Daarnaast vindt één beoordelaar het scoringsformulier niet gebruiksvriendelijk: te kleine lettertjes, te veel informatie op één blad, onhandig tijdens het scoren, enz. Ten derde vinden zij dat de MATE niet past binnen de manier waarop de intake momenteel georganiseerd is binnen de voorziening. Twee verantwoordelijken geven aan dat de beslissing tot

46

opname van een patiënt niet door de afdeling zelf genomen wordt, maar bijvoorbeeld door EPSI of door het Algemeen Ziekenhuis. Voor één van deze ziekenhuizen zou, indien zij de opnames wel zelf zouden beheren, de systematische bevraging door middel van de MATE misschien een meerwaarde kunnen betekenen voor de afdeling omdat zij op die manier een betere selectie zouden kunnen maken van de cliënten die zich aanmelden. In een derde ziekenhuis ziet de cliënt bij intake zowel de verpleger(s), de psychiater, de psycholoog als een medewerker van de sociale dienst. Met elk van deze actoren krijgen zij een gesprek. De verantwoordelijke uit dit ziekenhuis vindt dat er wel bruikbare elementen in de MATE zitten, maar voor hen zou het beter zijn indien deze opgesplitst werden over de verschillende disciplines. Vervolgens hebben 3 verantwoordelijken moeite met het feit dat de MATE pas vanaf de 5de dag mocht worden afgenomen binnen het onderzoek. In één ziekenhuis had men een groot deel van de gegevens die verzameld werd via de MATE al verkregen met hun eigen intake-vragenlijst. Bijgevolg werden heel wat vragen door de cliënten, maar ook door de beoordelaar, als herhalend ervaren. De twee beoordelaars uit het PZ Heilige Familie en PZ Sint-Camillus geven aan dat de MATE zorgt voor een vrij steriel contact tussen hulpverlener en cliënt. In slechts één ziekenhuis werd gebruik gemaakt van de gegevens die verkregen werden via de MATE. Deze werden soms besproken op de teamvergadering, zij het heel beperkt. In één ziekenhuis had men deze gegevens reeds verkregen via de eigen intake-vragenlijst. Eén verantwoordelijke uit een ander ziekenhuis geeft aan dat de MATE niet past binnen het analytisch denken van de afdeling. In een ander ziekenhuis maakte men geen gebruik van de gegevens aangezien zij nog geen zicht hadden op de meerwaarde ervan. Eén van de beoordelaars heeft zijn twijfels bij de betrouwbaarheid van de gegevens. Hij heeft ervaren dat de cliënten niet steeds naar waarheid antwoorden. De beoordelaar kon deze vaststelling maken omdat hij reeds beschikte over voorkennis over de cliënt, verkregen via de eigen intakevragenlijst. De cliënt zelf wist dit ook en toch merkte de beoordelaar verschillende keren dat er niet naar waarheid geantwoord werd. Ook hebben volgens hem de verkregen MATE-scores weinig betekenis en kunnen zij geen of weinig onderscheid maken in de cliëntenpopulatie van de afdeling. Hij vindt dat de MATE-scores weinig genuanceerde informatie verstrekken. Deze beoordelaar meent ook dat de vragenlijst – ook al werden reeds enkele aanpassingen gemaakt – nog te vreemd is aan de Vlaamse situatie en mentaliteit.

47

3.3.2. EIGEN BEVINDINGEN OP BASIS VAN AFNAME VAN DE MATE In onderstaande paragraaf worden bedenkingen opgesomd die wij maakten tijdens het afnemen van de MATE-vragenlijsten. Zowel positieve als negatieve bevindingen komen aan bod. Eerst worden enkele algemene bedenkingen naar voor geschoven, nadien wordt elke module afzonderlijk bekeken. Algemeen kan vastgesteld worden dat bepaalde vragen een te groot intellectueel vermogen veronderstellen van de respondenten. Bepaalde woordenschat wordt door verschillende respondenten niet begrepen. Sommige cliënten vroegen om verduidelijking, bij andere bleek uit hun antwoord dat zij de vraag niet goed begrepen hadden. In de volgende alinea bekijken wij per module welke vragen of woorden systematisch verkeerd of niet begrepen werden door de respondenten. Naar ons aanvoelen worden sommige onderwerpen te uitvoerig bevraagd, terwijl een groot aandeel van deze vragen niet wordt opgenomen in het berekenen van de MATE-scores. Bijgevolg kunnen ook geen conclusies getrokken worden met betrekking tot deze onderwerpen. Dit is bijvoorbeeld zo voor ‘kenmerken van somatische comorbiditeit’ en lichamelijke klachten. Daardoor is het bij baselinemeting niet mogelijk om via de MATE-scores een inschatting te maken van de lichamelijke klachten. Ook voor de totale beperkingen en beperkingen op sociaal vlak zijn geen cut-off scores weergegeven. Bij afname hebben wij bij de meeste cliënten weinig weerstand ervaren. Een aantal cliënten (7) gaven aan de vragen erg interessant te vinden. Zij hoopten dat hier iets mee gedaan zou worden. Helaas was dit in geen enkel van de ziekenhuizen het geval. In wat volgt bekijken wij, per module, hoe wij de afname ervaren hebben. MODULE 1: ALCOHOL – EN MIDDELENGEBRUIK De afname van het gebruik van psychoactieve middelen in de afgelopen 30 dagen voor opname en in de loop van het leven in de maxtrix (grid) levert bij de meeste respondenten geen problemen op. We ondervonden echter wel dat sommige personen moeite hadden om gericht aan te geven wanneer het alcoholgebruik regelmatig was geworden. Door het criterium op te geven dat regelmatig gebruik 2 opeenvolgende dagen of 3 dagen in de week omvat en meer dan 28 standaardeenheden voor de man en meer dan 21 standaardeenheden voor de vrouw inhoudt, was het mogelijk om een gerichter antwoord te bieden.

48

MODULE 2: INDICATIES PSYCHIATRISCH/ MEDISCH CONSULT Wij ondervonden moeilijkheden bij het invullen van de vraag naar gebruikte medicatie voor de verslaving, psychische of algemene lichamelijke klachten. De meeste cliënten wisten wel of zij medicatie kregen, maar velen wisten niet welke medicatie dit was en waarvoor deze precies voorgeschreven was. Verder moesten wij ook vaststellen dat onze kennis betreffende medicatie voor verslaving, voor psychische of lichamelijke klachten te beperkt was. Hierdoor konden wij deze soms moeilijk in de juiste categorie onderbrengen. Om voorgaande redenen werden de gegevens met betrekking tot medicatie niet opgenomen in onze resultaten. De kenmerken die een indicatie kunnen zijn voor psychiatrisch of medisch consult zijn wel volledig ingevuld. Sommige vragen werden door ons als te direct ervaren (vb. rechtstreekse bevraging naar zelfmoordpogingen, hallucinaties en wanen). De respondenten bleken er echter geen moeilijkheden mee te hebben om hierop te antwoorden. MODULE 3: VERSLAVINGSBEHANDELINGSGESCHIEDENIS Sommige respondenten vonden het moeilijk om na te gaan hoeveel maal zij in behandeling geweest waren de afgelopen 5 jaar. Het was soms moeilijk om een afbakening te maken van de laatste 5 jaar. Bij het invoeren van de data is er voor de behandeling van de laatste 5 jaar geen onderscheid gemaakt tussen residentiële behandeling of ambulante behandeling. We hebben hiervoor gekozen omdat binnen de beslisboom ook gebruik wordt gemaakt van het totaal aantal behandelingen tijdens de afgelopen 5 jaar. MODULE 4: MIDDELEN: AFHANKELIJKEHEID EN MISBRUIK Het invullen van deze 11 ja/nee-vragen vormde voor geen enkele respondent een probleem. Soms moest nog eens extra benadrukt worden dat deze vragen over de laatste 12 maanden gingen. MODULE 5 EN 6: LICHAMELIJKE KLACHTEN & PERSOONLIJKHEID In de MATE is geen cut-off score weergegeven voor de ernst van lichamelijke klachten. In de resultaten worden de voornaamste lichamelijke klachten weergegeven. Het beantwoorden van deze vragen zorgde niet voor problemen. Een ‘doof gevoel in armen en benen’ werd door ons vervangen door een ‘slapend gevoel in armen en benen’.

49

Bij de vraag naar het hebben van vertrouwen in andere mensen hadden sommige respondenten moeite om deze vraag algemeen te beantwoorden. Vaak zeiden zij in bepaalde situaties mensen te vertrouwen en in andere niet. Het woord ‘perfectionist’ werd door velen verkeerd geïnterpreteerd als ‘perfect zijn’. MODULE 7: PARTICIPATIE EN ACTIVITEITEN Het onderscheid dat bij activiteiten en participatie in de ICF gemaakt wordt in de uitvoering en het vermogen hebben wij als zeer positief ervaren. Er wordt vastgesteld of de persoon iets kan of dat hij met hulp van buiten iets kan. Het gaat er niet om wat de persoon zelf, al dan niet met hulp, zou kunnen. De MATE stelt dus niet alleen tekorten vast, maar ook factoren die ondersteunend en mogelijk compenserend zijn. Met het zicht op de evaluatie van behandeling vonden wij dit een positieve eigenschap van de MATE-IKZ. In de MATE-IKZ komen 19 verschillende items aan bod. Naar ons aanvoelen zijn hier heel wat items in opgenomen die eigenlijk slechts weinig relevant zijn. Slechts 8 items worden gebruikt voor het berekenen van de basale beperkingen. Daarnaast valt de MATE-score ‘sociale beperkingen’ uiteen in vijf verschillende items. De ernst van de sociale beperkingen kan echter niet nagegaan worden aangezien er geen cut-off score voorhanden is. De overige 6 items worden gebruikt om de ‘totale beperkingen’ te berekenen, maar ook hiervoor is geen cut-off score voorzien. Er werd ons gevraagd om in PZ Stuivenberg, PC Bethanië en Kliniek Sint-Jozef enkel de zorgbehoefte die ervaren werd door de patiënt te noteren. Wij beschikken immers over te weinig professionele ervaring om te kunnen oordelen of voor een bepaald probleem zorg toegewezen dient te worden. In de andere ziekenhuizen werd dit wel aangeduid. We hebben dit echter niet opgenomen bij de verwerking van onze gegevens. ZELFINVULVRAGENLIJSTEN De vragenlijst die peilt naar het verlangen naar middelen werd door een aantal respondenten als vreemd ervaren. Indien zij bij de eerste vraag aangeven dat er geen tijd in beslag wordt genomen door gedachten, ideeën of impulsen die met gebruiken te maken hebben als zij niet gebruiken, leken de volgende drie vragen, die verder ingaan op deze gedachten, ideeën en impulsen vrij zinloos. Het invullen van de DASS-vragenlijst (Depression Anxiety Stress Scales; Lovibond & Lovibond, 1995) zorgde voor weinig problemen. Sommige respondenten vonden het moeilijk om de vragen die ontkennend geformuleerd waren, te vatten en te beantwoorden. 50

De vragenlijst die peilt naar motivatie voor behandeling zorgde wel voor enige moeilijkheden bij het invullen. In het bijzonder bij vraag 2, vraag 6, Vraag 11, vraag 16 en vraag 17 werd vaak om verduidelijking gevraagd door de respondenten.

51

4.

DISCUSSIE EN CONCLUSIE

In dit laatste deel van onze masterproef wordt geprobeerd om, per onderzoeksvraag, de meest opvallende onderzoeksresultaten te linken aan de literatuur uit het eerste hoofdstuk enerzijds en aan nieuwe literatuur anderzijds. Vervolgens kijken we kritisch terug op de wijze waarop ons onderzoek gevoerd is en sommen wij enkele sterke punten en enkele beperkingen ervan op. Tenslotte geven wij enkele aanbevelingen voor de praktijk en voor verder onderzoek. 4.1.

VOORNAAMSTE BEVINDINGEN OP BASIS VAN DE RESULTATEN

4.1.1. VERZAMELEN

VAN

GEGEVENS

IN

VERBAND

MET

ALCOHOLGEBRUIK

EN

GERELATEERDE PROBLEMEN AAN DE HAND VAN DE MATE De grote meerderheid van de cliënten nam zelf de beslissing tot opname, al dan niet op aanraden van hun naaste omgeving. Dit is, hoewel hierover geen cijfers specifiek over alcoholgebruikers bekend zijn, in overeenstemming met de bevinding van de EMCDDA (2003) dat de meeste druggebruikers op eigen initiatief of op aanraden van hun naaste omgeving een beroep doen op de hulpverlening. Bijna de helft werd reeds eerder opgenomen op de afdeling. Deze bevinding ondersteunt het feit dat verslaving een moeilijk te behandelen problematiek is die vaak gekenmerkt wordt door herval (Keymeulen, 2001). Uit de resultaten wordt duidelijk dat de MATE inderdaad toelaat om, op relatief korte termijn, informatie te verzamelen bij opgenomen patiënten over hun alcoholgebruik en zaken die hierdoor beïnvloed worden (vb. lichamelijke en psychische gezondheid en activiteiten en participatie). Deze informatie kan zeer goed gebruikt worden voor onderzoek. Het geeft onderzoekers de kans om heel wat te weten te komen over gebruik van middelen en daaraan verbonden problemen. Merkx et al. (2007) geeft aan dat assessment van patiënten nodig is om advies te geven aan de patiënten over hun mogelijkheid en voor de toewijzing aan behandelingsmethoden en de verschillende niveaus van zorg. Met dit voor ogen, stellen wij ons de vraag of al deze gegevens werkelijk nut hebben voor de cliënt zelf en meer bepaald voor zijn/haar toewijzing naar gepaste zorg die tegemoet komt aan zijn/haar noden. Sommige vragen, bijvoorbeeld de vraag naar het omgaan met stresssituaties, worden niet opgenomen bij het berekenen van de MATE-scores. Kunnen deze gegevens dan wel in rekening gebracht worden bij het aanpassen van de behandeling aan de noden van de patiënt. Het lijkt ons belangrijk om dit item op te nemen in het berekenen van de MATE-scores aangezien heel wat cliënten (51,2 %) uit de steekproef grote moeilijkheden ervoeren bij het omgaan met stresssituates. We kunnen eigenlijk een gelijkaardig probleem vaststellen als bij de ASI (Broekman et 52

al., 2006): het is onduidelijk welke MATE gegevens door wie eigenlijk waarvoor gebruikt moeten worden. De beoordelaars van de ziekenhuizen merkten ook op dat bepaalde onderwerpen naar hun aanvoelen overbevraagd worden. Andere zaken worden naar hun aanvoelen nodeloos bevraagd, te globaal bevraagd of niet of te beperkt bevraagd. Het zou kunnen dat dit ligt aan het feit dat de ziekenhuizen misschien gericht zijn op het stellen van een diagnose terwijl dit in de MATE slechts gezien wordt als een fase die na de initiële intake nog kan gebeuren. De MATE richt zich in eerste instantie op triage, monitoring en evaluatie van de behandeling. Nog andere vragen informeren naar aspecten die – zoals Broekman en Schippers et al. (2007 a,b) zelf aangeven- ‘nauwelijks voor behandeling in aanmerking komen’. Onderwerpen zoals spiritualiteit kunnen natuurlijk wel betekenis hebben voor de cliënt zelf, zaak is of hier in een triage- of intakegesprek al naar gevraagd moet worden. Verder wordt duidelijk dat, zowel in de baseline-vragenlijst als in de follow-up-vragenlijst gegevens over het al dan niet in een gecontroleerde omgeving verblijven tijdens de afgelopen 30 dagen ontbreken. Eén van de beoordelaars van de ziekenhuizen had vragen bij de betrouwbaarheid van de antwoorden van de respondenten. Door de voorkennis die hij had met betrekking tot de patiënten, kon hij vaststellen dat zij niet steeds naar waarheid antwoordden. De cliënten wisten ook dat de beoordelaar beschikte over deze informatie. Indien de MATE dus als eerste inschatting van de ernst van de problematiek gebruikt wordt, zou het dus kunnen dat dit weinig waarheidsgetrouwe gegevens oplevert. Bijgevolg zouden dus verkeerde conclusies op het vlak van zorgtoewijzing kunnen getrokken worden. Bij het gebruik van de MATE als triage-instrument moet men er dus van uitgaan dat de cliënt coöperatief en eerlijk is. Zo niet, kan een verkeerde toewijzing van zorg gebeuren. Uit onze steekproef komt naar voor dat 87,6 % zelf de beslissing tot behandeling genomen heeft (al dan niet na advies van anderen) en dat slechts 12,4 % onder dwang opgenomen is. Verder konden ook hoge scores voor motivatie vastgesteld worden. Deze zaken kunnen ervoor zorgen dat de cliënt inderdaad coöperatief en eerlijk is. Uit de resultaten kan afgeleid worden dat er een effect is van de mate van alcoholgebruik op moeilijkheden op andere levensgebieden. De problemen op de volgende leefgebieden stijgen indien het aantal eenheden alcohol per maand stijgt: psychische en psychologische problemen (te zien aan de psychiatrische comorbiditeit en de scores op de DASS-vragenlijst), lichamelijke klachten, de mate van sociale desintegratie (basale beperkingen) en de hoeveelheid negatieve externe factoren die een invloed hebben op het herstelproces. Deze bevindingen vinden we ook terug in ander onderzoek (Dom, 1999; Möbius, 2009). Dom (1999, 2006) stelt dat alcohol vaak niet het enige probleem is bij mensen met alcohol- en alcoholgerelateerde problemen. Dikwijls heeft men nog problemen op 53

andere levensgebieden zoals familieproblemen, problemen op het werk, lichamelijke problemen, etc. Ook psychische problemen komen vaak voor (McLellan, Arndt, Metzger, Woody & O’Brien, 1993; Barret, 2006). Tenslotte kon in ons onderzoek worden vastgesteld dat de hulpwens iets hoger is bij personen die meer alcoholeenheden per maand dronken. Voor de drie andere deelschalen van de MfT kon geen significant verband vastgesteld worden. Hieruit kunnen we besluiten dat er slechts weinig samenhang is tussen de mate van alcoholgebruik en de mate van motivatie voor behandeling. 4.1.2. BEVINDINGEN AAN DE HAND VAN DE FOLLOW-UP RESULTATEN

Uit de resultaten van het follow- up onderzoek bij 69 ex-patiënten van de behandelingafdelingen voor alcoholafhankelijke personen in 5 Vlaamse psychiatrische ziekenhuizen kon bij het merendeel van de respondenten een significante vooruitgang worden vastgesteld wat betreft de alcohol en alcoholgerelateerde problemen 6 maanden na afloop van de gevolgde residentiële behandeling. Er kon een verbetering vastgesteld worden op het gebied van lichamelijk klachten, alcoholgebruik, indicaties voor psychologische of psychiatrische comorbiditeit en beperkingen wat betreft activiteiten en participatie. Enkel voor verlangen naar alcohol werd een kleine achteruitgang vastgesteld, d.w.z dat er een sterker verlangen naar alcohol was bij de follow-up meting. Dit verschil was echter niet significant. Dit kan zijn omdat bij bevraging naar ‘craving’ de laatste zeven dagen bevraagd werden en niet de laatste week voor de behandeling. Onderzoek (Ludwig, A.M. & Stark, L.H., 1974; Cho, Ku, Park et al., 2008) heeft uitgewezen dat craving wordt beïnvloed door een wisselwerking tussen externe (vb. vertrouwelijk café) en interne stimuli (negatieve gevoelens). De cliënten uit deze steekproef waren minimum vijf dagen opgenomen. In een gecontroleerde omgeving wordt men veel minder geconfronteerd met externe stimuli die beelden, ideeën of gedachten over alcohol oproepen. Vanuit de follow-up vragenlijsten hebben wij geen gegevens over het al dan niet in behandeling zijn op moment van afname. Toch kunnen we vermoeden dat er significant minder personen op het moment van afname in een gecontroleerde omgeving verblijven. Dit kan verklaren waarom de mate van craving gemiddeld licht gestegen is bij de follow-up.

Uit deze resultaten kan evenwel niet geconcludeerd worden of de behandeling effectief was of niet. De gerapporteerde resultaten kunnen ook toe te schrijven zijn aan factoren extern aan het behandelingsprogramma, zoals mate van ondersteuning door het sociaal netwerk, het volgen van een (ambulante) vervolgbehandeling na de residentiële opname, het bijwonen van zelfhulpgroepen, … Verder onderzoek naar deze factoren die extern zijn aan de behandelingsprogramma’s blijkt dus nodig. Verder kan het zijn dat een aantal respondenten op het moment van de opname er wellicht zo 54

slecht aan toe waren dat een zekere mate van verbetering bij de follow- up meting wellicht ook zonder behandeling zou zijn opgetreden (cfr. ‘regressie naar het gemiddelde’2) (Braucht et al., 1995; Lapham, Hall & Skipper, 1995; Stahler, Shipley, Bartelt, Ducette & Schandler, 1995). De tijd tussen baseline- en folluw-upmeting varieert tussen 6 à 12 maanden wat ook verschillen teweeg kan brengen in uitkomst van de behandeling.

Opmerkelijk is dat bijna drie vierden bij de follow- up meting aangaf abstinent te zijn geweest de afgelopen 30 dagen. De follow-up gebeurde telefonisch door een beoordelaar die niet beschikte over achtergrondinformatie. De betrouwbaarheid van de informatie betreffende aantal dagen en eenheden gebruik tijdens de afgelopen 30 dagen is bijgevolg met een korreltje zout te nemen. Het is goed denkbaar dat de respondenten sociaal wenselijk3 geantwoord hebben. Binnen ons onderzoek staat ‘abstinent’ voor ‘niets gedronken’ tijdens de afgelopen 30 dagen. Daarmee wordt voortgebouwd op het AA-adagium ‘volledige geheelonthouding’.

Voor wat betreft de invloed van motivatie op de uitkomst van de behandeling, werd ervoor gekozen om de behandeling enkel te evalueren betreffende (de mate van) alcoholgebruik. Wij hebben hiervoor gekozen omdat middelengebruik, naast tewerkstelling en strafrechtelijke breuken (bijvoorbeeld diefstal, rijden onder invloed), de klassieke outcome indicator in verslavingsonderzoek is (Cross et al., 1990; Vaughn et al., 2002; Doyle et al., 2003). Uit de resultaten van ons onderzoek blijkt dat er geen significant verband is tussen het aantal eenheden alcohol de laatste 30 dagen en de verschillende onderdelen van motivatie die bevraagd worden met de MfT: algemene probleemherkenning, specifieke probleemherkenning, hulpwens en behandelbereidheid. Dit is in tegenstelling tot wat Soyez et al. (2006) vaststellen, nl dat motivatie blijkt samen te hangen met een verhoogde kans op succes en herstel. Uit de resultaten kwam ook geen significant verband tussen motivatie en retentie in behandeling naar voor. Dit is in tegenstelling tot eerder onderzoek dat aantoonde dat motivatie een belangrijke voorspeller is van retentie in behandeling en een betere uitkomst kan verklaren (Vanderplasschen, Broekaert & Lievens, 2001; NDARC, 2003). Het zou kunnen

2

Regressie naar het gemiddelde is het verschijnsel dat een bepaalde steekproef binnen een onderzochte populatie voor een variabele extreme waarden aanneemt, bij latere steekproef voor dezelfde variabele minder extreme waarden aanneemt en meer naar het gemiddelde van de onderzochte populatie terug gaat. 3

Onder sociale wenselijkheid wordt begrepen de tendentie van mensen om bij het beantwoorden van vragen in enquêtes antwoorden te geven die de werkelijkheid ‘mooier’ voorstellen dan zij is. ‘Mooier’ wil zeggen dat de antwoorden in overeenstemming zijn met normen die ten aanzien van gedrag en opvattingen in de maatschappij gelden (t Hart, 2003).

55

dat de respondenten onware dan wel sociaal wenselijke antwoorden gaven op de zelfrapportagevragenlijst die peilt naar motivatie tot behandeling en dat dit de resultaten beïnvloed heeft. Het is echter onmogelijk om na te gaan of en in welke mate dit hier het geval was. 4.1.3. BEOORDELING VAN DE TOEWIJZING VAN ZORG Uit de resultaten blijkt dat de meerderheid van de cliënten (84,6 %) kon toegewezen worden aan één van de vier verschillende niveaus van zorg. Dit houdt echter ook in dat voor 15,4 % van de steekproef geen toewijzing gedaan kon worden. Dit is te wijten aan ‘missing data’ voor bepaalde variabelen. Indien er ‘missing values’ zijn voor de variabelen die gebruikt worden in de beslisboom, kan dus geen correcte toewijzing van zorgniveau gebeuren met SPSS 16.0. In het MATE scoringsprotocol (Schippers et al., 2007a) worden wel instructies gegeven om deze missing values op te vangen. Aangezien de MATE in dit onderzoek niet de functie van triage had, hebben we er echter voor gekozen om deze ontbrekende scores niet in te vullen door middel van schattingen zoals in het scoringsprotocol aangegeven. Voor zorgtoewijzing van individuele cliënten zou dus wel, door middel van schattingen zoals voorgeschreven in het scoringsprotocol, een toewijzing naar zorg kunnen gedaan worden. De vier zorgniveaus verschillen voor de meeste variabelen die gebruikt worden voor de toewijzing naar zorg in de beslisboom. Voor hallucinaties, wanen, verwardheid, aantal eenheden nicotine per maand, aantal jaren regelmatig gebruik van cannabis, opiaten en stimulantia en verlangen naar alcohol, variabelen die momenteel opgenomen zijn in de beslisboom, kon echter geen significant verschil vastgesteld worden voor de vier zorgniveaus. Het wordt duidelijk dat deze items niet zo bepalend zijn in het toewijzen van gepaste zorg voor deze steekproef. De vraag kan gesteld worden of ten eerste veralgemening naar de volledige populatie van personen met alcohol- en alcoholgerelateerde problemen mogelijk is, en ten tweede of deze items opgenomen dienen te worden in de beslisboom voor zorgtoewijzing binnen de behandeling voor alcoholverslaafden. Voor craving kunnen we vaststellen dat slechts 22 respondenten (9,4 %) hiervoor een hoge score halen bij de baselinemeting. Dit kan misschien een reden zijn waarom geen significant verschil kon vastgesteld worden tussen de zorgniveaus voor deze variabele. De reden van het lage percentage respondenten dat hoog scoorde voor verlangen naar alcohol kan misschien gezocht worden in het moment van afname. De respondenten werden allen bevraagd tussen de 5de en 14de dag na opname. Bij alle zelfinvulvragenlijsten werd hen gevraagd om dit in te vullen voor de afgelopen 7 dagen. Het is zo dat personen met een alcoholprobleem in een gecontroleerde omgeving minder gevoelens van craving ervaren (Ludwig, A.M. & Stark, L.H., 1974; Cho, Ku, Park et al., 2008). Om na te gaan of dit veralgemeend kan worden naar andere steekproeven, of naar de gehele populatie van 56

alcoholgebruikers, zal verder onderzoek nodig zijn. Uit de resultaten kwam ook naar voor dat de groepen verschillen voor enkele variabelen die niet in de beslisboom opgenomen zijn. ‘Hulpwens’, een onderdeel van motivatie tot behandeling, was de opvallendste variabele waarvoor een verschil gevonden werd tussen de vier zorgniveaus. Dit kan een indicatie zijn om deze variabele op te nemen in de beslisboom zodat betere zorg op maat kan geboden worden. Zoals in het eerste hoofdstuk van deze masterproef aangegeven, verloopt motivatie in stadia. Cliënten binnen de verslavingszorg kunnen zich in één van deze stadia bevinden. Het overgangsproces van de ene naar de andere fase kan beïnvloed worden en de behandeling sluit bij voorkeur aan bij het stadium van motivatie (Miller WR, 1998). Verder onderzoek hiernaar is echter noodzakelijk. De behandelgeschiedenis tijdens de afgelopen 5 jaar wordt aangegeven door de persoon zelf. Bij afname viel het echter op dat verschillende respondenten moeite hadden om deze vijf jaar af te bakenen en om zich te herinneren hoeveel behandelingen zij in die tijd gehad hadden. De vraag is dus of deze variabele een goed vertrekpunt vormt voor de beslisboom. Wat betreft de ernst van sociale desintegratie zijn de MATE-IKZ-ernstscores afhankelijk van wat de patiënt vertelt en van de interpretatie van de interviewer. Omdat de ICF (International Classification of Functioning, Disability and Health) waarop de ernst van sociale desintegratie gebaseerd is algemene richtlijnen voor de beoordeling geeft, maar geen precieze definities, worden er in de MATE-handleiding uitvoerige instructies gemaakt voor afname, ondersteund met omschrijvingen, tips en suggesties per domein en factor en welomschreven ankerpunten per scoringscategorie. Toch hebben wij onze bedenkingen bij de inter-beoordelaarsbetrouwbaarheid van deze scores. Eerder onderzoek (Schippers et al., 2010) dat gebaseerd was op resultaten van verschillende interviewers, toonde tot nu toe geen excellente resultaten wat betreft deze scores. Daarnaast kon in dit onderzoek vastgesteld worden dat de gemiddelde scores voor activiteiten en participatie significant hoger liggen in ZH Heilige Familie. Hoewel geen significant verschil kon gevonden worden tussen Sint-Camillus en de overige 3 ziekenhuizen, kan dit toch een aanwijzing zijn voor een niet excellente interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van deze items. Zoals reeds gezegd, kan dit te wijten zijn aan het feit dat de verschillende beoordelaars niet allemaal een even uitgebreide scholing kregen om met de MATE te leren werken of aan het feit dat zij niet samen gevormd werden. Verder onderzoek dat zich baseert op resultaten van verschillende interviewers, is hierover nodig. Slechts 64 personen (26,5 %) kregen een deeltijdse/klinische of rehabilitatie behandeling toegeschreven. De overige 140 personen konden volgens de MATE beter ambulant geholpen worden. Dit kan te wijten zijn aan een onderschatting van de ernst van de verslaving. Dit wordt immers berekend aan de hand van de gegevens die verkregen zijn in module 1 (middelen: gebruik), 57

module 4 (middelen: afhankelijkheid en misbruik) en de zelfinvulvragenlijst die peilt naar craving. Zoals in de resultaten te zien is, kon voor het aantal eenheden nicotine per maand, aantal jaren regelmatig gebruik van cannabis, opiaten en stimulantia geen verschil vastgesteld worden tussen de zorgniveaus. Deze beslisboom werd opgesteld met een cut-off score voor polydruggebruikers. De vraag is echter of voor alcoholverslaafden dezelfde variabelen en cut-off socres gebruikt dienen te worden bij de bepaling van de ernst van de verslaving. Los van deze vaststelling kunnen we vermoeden dat nog steeds een groot deel van de respondenten een deeltijdse/klinische of rehabilitatiebehandeling – de zorgniveaus die het best overeenkomen met de geboden behandeling kreeg toegeschreven, terwijl zij, volgens de MATE, betere zorg op maat konden krijgen binnen de ambulante hulpverlening. Van Nuffel (2003) concludeerde immers uit cijfers van het Ministerie van Volksgezondheid in 2002 dat – alle reconversiemaatregelen ten spijt – residentiële zorg (PZ en PAAZ) in Vlaanderen nog steeds dominant blijft. Toewijzing van zorg via de MATE kan er daarom, misschien, voor zorgen dat een betere selectie gemaakt wordt van de patiënten die zich aanmelden in de verslavingszorg. Als enkel cliënten die dit echt nodig hebben in de residentiële zorg terecht komen, zou dit een aanzet kunnen zijn om de wachtlijsten te reduceren. Uit voorgaande wordt wel duidelijk dat enkele aanpassingen aan de beslisboom overwogen dienen te worden. 4.1.4. PRAKTIJKBEVINDINGEN MET BETREKKING TOT DE BRUIKBAARHEID VAN DE MATE Een groot pluspunt van de MATE is dat deze vragenlijst, in tegenstelling tot de (Europ)ASI, een duidelijke theoretische en conceptuele basis heeft. De MATE is zoveel als mogelijk en nuttig gebaseerd op de ICF. Door de toepasbaarheid van de ICF in verschillende culturen, wordt communicatie tussen verschillende beroepsgroepen en internationale vergelijking mogelijk gemaakt (Schippers et al., 2007a). Voor aanvang van dit onderzoek werd echter al opgemerkt dat bepaalde vragen of woorden in de MATE ‘te Nederlands’ waren. Enkele begrippen werden reeds aangepast voor de aanvang van dit onderzoek. Toch blijkt dat sommige vragen (vb. naar onveilig vrijen of zelfmoordpogingen) nog als te direct ervaren worden voor een eerste gesprek. Eén van de deelnemende ziekenhuizen merkt in deze context op dat de afname van de MATE bij het eerste contact de relatie tussen cliënt en hulpverlener sterk formaliseert. Drie ziekenhuizen gaven aan geen formele intakeprocedure of –vragenlijst te gebruiken omdat zij zo laagdrempelig mogelijk willen werken. De afname van een standaardvragenlijst wordt vaak niet als laagdrempelig ervaren. Dit zou de implementatie van de MATE kunnen bemoeilijken. Broekman en Schippers zijn er inderdaad in geslaagd om, zoals zij wensten, een instrument te ontwikkelen dat wat betreft terminologie en metingen niet apart staat, maar goed geïntegreerd is in 58

de algemene geestelijke gezondheid. De Europ(ASI) meet sociale relaties, zelfzorg, werk en illegale activiteiten met specifieke meetinstrumenten verschillend van deze voor mensen zonder verslavingsproblemen. De MATE richt zich dus op patiënten in de verslavingszorg, maar bevat onderdelen die evenzeer van toepassing zijn bij niet-verslaafde personen in de geestelijke gezondheidszorg. Dit is mogelijk doordat de MATE is opgebouwd uit valide en betrouwbare instrumenten die ook buiten de verslavingszorg hun gebruik kennen. Een derde pluspunt is dat de MATE niet alleen tekorten vaststelt, maar ook (in de MATE-IKZ) factoren die ondersteunen en mogelijk compenserend zijn. Hierdoor wordt het mogelijk om terreinen waarop het wel goed loopt als aangrijpingspunt voor de behandeling te benutten. Hiermee komen Schippers en Broekman tegemoet aan een tweede beperking van de (Europ)ASI. De (Europ) ASI focust nl. voornamelijk op beperkingen. Met de MATE-IKZ wordt ook gepeild naar de subjectieve beleving door de patiënt in kwestie. Informatie over de kwaliteit van leven van de betrokken individuen werpt een ander licht op de situatie dan het beeld dat naar voor komt op basis van traditionele uitkomstmaten zoals de mate van alcoholgebruik, het hebben van werk, eventuele aanwezigheid van psychische klachten,… . Een volgend sterk punt van de MATE is zijn modulaire opbouw. Zoals reeds vermeld, is de MATE niet één instrument, maar een reeks samenhangende op zichzelf staande deelinstrumenten. Per ziekenhuis worden verschillende accenten gelegd in het aanbod van de zorg. Vier ziekenhuizen vonden dat de MATE de nadruk op de verkeerde zaken legt. Voor dit onderzoek werd ervoor gekozen om de MATE volledig af te nemen. Wanneer de MATE echter vast geïmplementeerd zou worden in de verslavingszorg in Vlaanderen, wordt het mogelijk voor de verschillende ziekenhuizen om enkel de modules die voor hen het meest bruikbaar zijn, te bevragen. Een ander ziekenhuis gaf aan dat zij momenteel heel wat zaken bevragen die in de MATE niet aan bod komen. Over de aard van deze onderwerpen gaven zij echter geen verdere uitleg. Verder onderzoek naar eventueel ontbrekende onderwerpen is nodig. Toch zijn er ook enkele kritische bedenkingen die gemaakt worden wanneer de MATE gebruikt wordt in de praktijk. De twee beoordelaars van de ziekenhuizen waar de bevraging door het personeel zelf gedaan werd, hebben de codering van de resultaten als te ‘tijdrovend’ en ‘te arbeidsintensief’ ervaren in vergelijking van hetgeen als resultaat verkregen werd. Geen enkele van de voorzieningen gebruikte de MATE als vervanging voor hun eigen intake-vragenlijst(en) of –gesprekken. Na de vijfde dag na opname is de informatie die verkregen wordt via de MATE inderdaad niet meer zo nuttig en kan dit 59

als ‘zinloos’ en ‘tijdverlies’ ervaren worden. Indien de MATE echter vast geïmplementeerd zou worden in de verslavingszorg in Vlaanderen zal het zo zijn dat de MATE afgenomen wordt bij aanvang van de behandeling. Drie kwartier (gemiddeld) lijkt ons dan een aannemelijke periode om uit te trekken voor het intake-gesprek van een cliënt. Daarbij komt dat de uitwerking en de scoring van de MATE elektronisch gebeuren. De MATE kan namelijk ingevoerd worden als elektronisch dossier. Zowel afname als uitwerking van de MATE lenen zich bij uitstek voor informatie- en communicatietechnologische ondersteuning. Met name de toepassing van de algoritmes waarmee uit de MATE-gegevens scores op de vier dimensies in de problematiek van een persoon (ernst van de verslaving,

ernst

van

de

psychopathologie,

mate

van

sociale

integratie,

verslavingsbehandelingsgeschiedenis) vragen om elektronische bewerking. Programma’s, speciaal ontwikkeld voor de bewerking van MATE-gegevens, zijn in overleg beschikbaar. Daarmee kunnen op papier afgenomen MATE’s worden gescoord en verwerkt. Door financiële beperkingen was het binnen dit onderzoek niet mogelijk om met deze elektronische programma’s te werken. Daarom werd hier gekozen voor het statistisch programma SPSS 16.0. Mogelijks kan veel tijd gewonnen worden met deze elektronische toepassingen. Verder onderzoek naar het gebruik van deze elektronische programma’s en van de toepassingen voor invoer in het elektronische dossier is wenselijk. Verder vonden deze twee beoordelaars dat het contact met de cliënt ‘steriel’ was, bij het afnemen van de MATE. In de praktijk zou het daarom goed zijn om de afname van de MATE in te kaderen binnen een kennismakingsgesprek. Veel hulpverleners zijn het erover eens dat een succesvolle hulpverlening moet gebaseerd zijn op een vertrouwensrelatie met de cliënt (Driesens, 2003). Daarom lijkt het ons aan te raden om de MATE, of eender welk standaardinstrument, niet als enige intakegesprek te hanteren. Het lijkt ons beter om de MATE te gebruiken als aanknopingspunt voor behandeling en verdere gesprekken. Hoewel er weinig weerstand ervaren werd bij de respondenten, vonden alle beoordelaars het ‘vreemd’ bij een intake-procedure te vragen naar zelfmoordpogingen, wanen, hallucinaties,… . Voor onszelf voelde het heel onnatuurlijk aan om, indien de cliënten aangaven in de afgelopen maand een zelfmoordpoging te hebben ondernomen, hier verder niet op in te gaan, maar door te gaan naar de volgende vraag. Een mogelijke oplossing hiervoor kan zijn dat de verschillende modules afgenomen worden door verschillende personen uit het multidisciplinair team. Zo zouden de modules rond medicatie afgenomen kunnen worden door de psychiater, deze rond lichamelijke klachten door de verpleegkundigen, deze rond persoonlijkheid, motivatie voor behandeling en het gebruik en verlangen naar middelen door de psycholoog en de vragen rond activiteiten en participatie door een medewerker van de sociale dienst. Elke van deze modules kan dan begeleid worden door een gesprek. Zo komt dit minder bedreigend over naar de cliënt toe en 60

leert deze alle medewerkers van de afdeling kennen. Dit zal misschien meer tijd in beslag nemen, maar gezien de complexiteit van verslavingsproblematiek is expertise van verschillende disciplines nodig om met deze uiteenlopende factoren rekening te houden (NVVA, 2008). 4.2.

STERKE PUNTEN EN BEP ERKINGEN VAN HET ONDERZOEK

Uit voorgaande kwamen reeds enkele sterke punten en beperkingen van ons onderzoek naar voor. We sommen hier de belangrijkste op. Tot slot geven wij nog enkele aanbevelingen voor de praktijk en voor verder onderzoek. Positief aan ons onderzoek is dat, met de MATE, niet alleen vragen gesteld worden die peilen naar alcoholgebruik maar dat ook verschillende leefgebieden (lichamelijke gezondheid, psychische gezondheid, participatie, arbeid, opleiding, sociale relaties,…) aan bod komen. Uit onderzoek (McLellan, Arndt, Metzger, Woody & O’Brien, 1993) is immers gebleken dat aandacht voor deze middelengerelateerde leefgebieden in belangrijke mate bijdraagt tot succes van de behandeling. Door al deze gebieden te betrekken, konden wij heel wat informatie verzamelen waardoor beter aan de noden en behoeften van de cliënten kan tegemoet komen. De toevoeging van de MfT-vragenlijst die peilt naar motivatie tot behandeling, kan ook gezien worden als een meerwaarde van dit onderzoek. Hoewel in dit onderzoek geen verband kon vastgesteld worden tussen motivatie voor behandeling en de uitkomst van de behandeling, heeft eerder onderzoek (DiClimente et al., 1999; Miller, 1985; Soyez et al., 2006) reeds aangetoond dat motivatie samenhangt met een verhoogde kans op succes en herstel. Verder kunnen we de toevoeging van de mening van het personeel in de ziekenhuizen aan de resultaten ook beschouwen als een pluspunt. Indien we de MATE als nieuw en algemeen standaard assessmentinstrument willen implementeren, zal het essentieel zijn dat de medewerkers binnen de ziekenhuizen achter het instrument staan. Voor veranderingen waarbij medewerkers geleidelijk nieuwe competenties leren voor de gewenste situatie, en waarbij acceptatie en kwaliteit belangrijk zijn, kiest men beter voor tragere veranderingsprocessen met een groter bottom-up gehalte. Immers, bottom-up verandering beklijft beter (Wotsleger & Pool, 2004). Tot slot kunnen we de relatief grote steekproef vermelden als een sterk punt van dit onderzoek.

De meeste follow- up interviews werden telefonisch afgenomen. Daarbij was het moeilijk te controleren of iemand onder invloed was op het moment van het follow- up interview. In dit onderzoek kwam enkel het perspectief van de beoordelaars aan bod, terwijl de ervaring van de cliënt in het ongewisse blijft. Toch kan dit perspectief heel waardevol zijn. Broekman en Schippers

61

vonden het ook van belang dat de MATE acceptabel is voor de personen bij wie het afgenomen wordt. Verder onderzoek naar de ervaring van de cliënt met de MATE, lijkt ons daarom aangewezen. Dit onderzoek laat echter niet toe om de effecten van de gevolgde behandeling na te gaan. Door de keuze van een klassiek follow- up onderzoek in een naturalistische setting, waarbij patiënten vrij waren al dan niet aan het onderzoek deel te nemen, is het mogelijk dat de vastgestelde uitkomsten zes maanden na afloop van de behandeling niet eenduidig toegeschreven kunnen worden aan de gevolgde residentiële behandeling. Met dit onderzoek wilden wij ondermeer nagaan of de MATE bruikbaar was als evaluatie-instrument voor de behandeling binnen de verslavingszorg in Vlaanderen. Een gerandomiseerd en gecontroleerd onderzoek zou echter nodig zijn om dit met zekerheid te kunnen zeggen. De vraag blijft echter of dit praktisch en ethisch wel haalbaar en wenselijk is. De conclusies in verband met de follow-up zijn ook te zien als preliminair. Van de oorspronkelijke steekproef (n=241) werden, op het moment van afronding van dit onderzoek, slechts 69 respondenten (28,63 %) bereikt, terwijl de ondergrens bij de ‘response rate’ bij follow-up onderzoek 70 % moet zijn om valide conclusies te kunnen trekken (Vaughn et al., 2002). Verder zijn deze resultaten gebaseerd op de personen die teruggevonden konden worden op het moment van het follow-up onderzoek. Het zou nuttig zijn om in verder onderzoek na te gaan (1) of bij de dropouts specifieke kenmerken kunnen vastgesteld worden die (2) verschillen van de groep die wel deelnam een het follow-up onderzoek. 4.3.

AANBEVELINGEN VOOR DE PRAKTIJK EN VERDER ONDERZOEK

In wat volgt zouden wij graag enkele aanbevelingen doen. Ten eerste gaat het om zaken waarvan wij, op basis van de resultaten, denken dat ze de MATE meer bruikbaar zouden maken voor de praktijk binnen de verslavingszorg in Vlaanderen. Ten tweede geven we ook enkele aanbevelingen voor de praktijk. Tot slot worden ook enkele aanbevelingen voor verder onderzoek gedaan. Het wordt duidelijk dat er enerzijds twijfels zijn of sommige vragen wel opgenomen dienen te worden in een intake-gesprek, en dat anderzijds, bij de verantwoordelijken van de ziekenhuizen de indruk heerst dat bepaalde onderwerpen ontbreken. Verder onderzoek naar de inhoud van de MATE is nodig om een goede afstemming te bewerkstelligen met de eisen en doelstellingen van de verschillende zorginstanties binnen de verslavingszorg in Vlaanderen. Ook is het, blijkbaar, nodig om meer duidelijkheid te scheppen over welke MATE-gegevens door wie waarvoor gebruikt moeten worden. Gegevens over het al dan niet verblijven in een gecontroleerde omgeving tijdens de 30 dagen voor opname en voor de follow-up dienen opgenomen te worden in de MATE teneinde een goed beeld te krijgen van het gebruik tijdens deze periode. Verder (kwalitatief) onderzoek naar het al 62

dan niet te direct zijn van bepaalde vragen, lijkt ook aangewezen. Indien dezelfde bevindingen naar voor komen, kan men de mogelijkheid nagaan om een Vlaamse versie van de MATE te ontwikkelen. Verder onderzoek is ook nodig naar de cut-off scores (aantal eenheden nicotine per maand, aantal jaren cannabis, aantal jaren opiaten en aantal jaren stimulantia) die gebruikt worden bij het berekenen van de ernst van verslaving. Er dient na gegaan te worden of deze ook geschikt zijn voor personen met alcoholafhankelijkheid. Aangezien de MATE poogt om niet alleen het alcoholgebruik maar ook alcoholgerelateerde problemen op verschillende leefgebieden in kaart te brengen, zou de implementatie van de MATE in Vlaanderen er misschien voor kunnen zorgen dat (nog) meer multidisciplinair gewerkt wordt en dat de verslavingszorg minder apart komt te staan van de algemene geestelijke gezondheid, zoals nu het geval is (Alam & Martorana, 2011). Broekman en Schippers hebben immers geprobeerd om een instrument te ontwikkelen dat wat betreft terminologie en metingen niet apart staat, maar goed geïntegreerd is in de algemene en geestelijke gezondheidszorg (Schippers et al., 2007 a,b). De praktijkervaring met de MATE leert ons dat de respondenten soms niet naar waarheid antwoordden. Dit kan natuurlijk niet voorkomen worden. Wel dient men er zich, als beoordelaar, bewust van de te zijn dat de antwoorden kunnen verschillen van de reële situatie. In dit opzicht zal het ook belangrijk zijn om de motivatie tot behandeling aan te wakkeren. Een cliënt die behandelbereid is, zal immers meer geneigd zijn om naar waarheid te antwoorden. Verder blijkt een grondige en professionele training voor alle beoordelaars die wensen te werken met de MATE onontbeerlijk. Hoewel de betrouwbaarheid van MATE-scores in mindere mate dan de EuropASI staat of valt met de deskundigheid van de afnemer, blijkt, zeker met het zicht op de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van de MATE-IKZ, een goede training essentieel. Dit is noodzakelijk om te kunnen komen tot een juiste inschatting van de ernst en om gegevens te kunnen uitwisselen en te vergelijken tussen ziekenhuizen onderling. Ook belangrijk zal zijn dat de beoordelaars voldoende kennis hebben in verband met medicatie en verschillende middelen. Verder dienen niet enkel de beoordelaars ingelicht te worden over de MATE. De hele afdeling dient op de hoogte te zijn van de informatie die verkregen kan worden met het instrument (Segreaeus, 2004). In navolging van het onderzoek van Van Nuffel (2006) kunnen we vaststellen dat ook in deze steekproef heel wat personen terecht komen in de residentiële zorg, terwijl zij volgens de MATE beter ambulant geholpen konden worden. Toewijzing van zorg via een standaard assessmentinstrument als de MATE kan er daarom, misschien, voor zorgen dat een betere selectie gemaakt

63

wordt van de patiënten die zich aanmelden in de verslavingszorg. Als enkel de cliënten die dit echt nodig hebben, in de residentiële zorg terecht komen, zou dit een aanzet kunnen zijn om de wachtlijsten waarmee de residentiële verslavingszorg momenteel kampt te reduceren. Uit voorgaande wordt wel duidelijk dat enkele aanpassingen aan de gehanteerde beslisboom overwogen dienen te worden. Deze bevindingen kunnen een indicatie zijn voor het invalideren van de bestaande beslisboom. Verder onderzoek zal moeten uitwijzen of de variabelen die opgenomen zijn in de huidige beslisboom de beste zijn voor de toewijzing van cliënten met alcohol- of alcoholgerelateerde problemen aan een gepast niveau van zorg. Het is ook zo dat er enerzijds onderzoek is dat evidentie aantoont voor het matchen van cliënten aan een bepaalde behandeling (Andréasson & Öjehagen, 2003; Booth et al., 1992; Long et al., 1998; Shaw et al., 1990). Echter, er is ook heel wat onderzoek (Allen et al., 1997; NDARC, 2003) waarin hier geen evidentie voor gevonden is. Verder onderzoek is nodig om eenduidigheid te brengen. Tot dan dient de beslisboom met enige voorzichtigheid gehanteerd te worden. De bevindingen in dit onderzoek met betrekking tot de rol van motivatie bij de assessment, triage en behandeling van personen met alcohol- of alcoholgerelateerde stoornissen, stemmen niet overeen met eerder onderzoek (Soyez et al., 2006 ). Verder onderzoek hiernaar is dus aangewezen. Verder onderzoek naar de factoren die extern zijn aan behandelingsprogramma’s lijkt ook noodzakelijk om na te gaan of de gerapporteerde vooruitgang te danken is aan de behandeling of aan factoren extern aan het behandelingsprogramma. Via de verzamelde gegevens is het mogelijk om daar reeds een eerste inschatting van te maken. Er werden immers ook gegevens verzameld met betrekking tot nazorg en externe (sociale) factoren die een invloed hebben op het herstel. Daarnaast werden in de follow-up vragenlijst ook enkele vragen gesteld die peilen naar de mate van tevredenheid met de gevolgde behandeling. Belangrijk zal ook zijn om deze gegevens op te nemen in verder follow-up onderzoek. Wat betreft de follow-up lijkt het ons ook aangewezen om bij volgend onderzoek (ook) gebruik te maken van face-to-face interviews en eventueel van andere uitkomstmaten die de mate van alcoholgebruik objectief kunnen aantonen (vb. ademtest, bloed- of urinecontrole) (Zanis et al., 1994; Drake et al., 1998). Om ervoor te zorgen dat de afname van de MATE follow-up geldige en betrouwbare resultaten oplevert, is ook verder onderzoek nodig naar de betrouwbaarheid

van

de

MATE

follow-up

bij

telefonische

afname.

Ook

de

interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van de MATE-IKZ-scores dient verder te worden onderzocht.

64

Via de MATE kunnen heel wat patiëntkenmerken nagegaan worden, maar verder onderzoek is echter nodig om te kijken welke cliëntkenmerken de effectiviteit van een specifieke behandeling voorspellen zodat zorg op maat kan geboden worden. Hiervoor is een grondigere analyse van de uitkomsten na behandeling vereist.

Daarnaast is ook onderzoek nodig naar het gebruik en de toepassing van de elektronische verwerkingsprogramma’s die ontwikkeld werden bij de MATE. Hoewel de MATE erin slaagt om tegemoet te komen aan enkele beperkingen van de (Europ)ASI, toch zijn nog heel wat aanpassingen nodig, vooraleer dit instrument geïmplementeerd zal kunnen worden in Vlaanderen. Het mag duidelijk zijn dat dit onderzoek slechts een eerste aanzet is in de zoektocht naar een bruikbaar, betrouwbaar, valide en gestandaardiseerd instrument voor assessment binnen de verslavingszorg in Vlaanderen teneinde de zorgverlening aan cliënten met alcohol- en alcoholgerelateerde stoornissen transparanter en meer vraaggericht te maken. Verder onderzoek zal moeten uitwijzen of de MATE hiervoor geschikt is.

65

5.

REFERENTIES

Aertgeerts, B. (2005). Screening en behandeling van alcoholmisbruik. Van Zuiden , 11-21. Alam, D., & Martorana, A. (2011). Addition treatment: Level of care determination. Primary care: Clinics in office practice . Baert, S. (2007). Meetinstrumenten gezondheidszorg. Gent: VVGG.

en

behandelrichtlijnen

in

de

Vlaamse

geestelijke

Ansoms, S., Casselman, J., Matthys, F., & Verstuyf, G. (2004). Hulpverlening bij problematisch alcoholgebruik. Antwerpen - Apelhoorn: Garant. Baert, S. (2007). Meetinstrumenten gezondheidszorg. Gent: VVGG.

en

behandelrichtlijnen

in

de

Vlaamse

geestelijke

Baert, S. (2008a). De zoektocht naar geschikte meetinstrumenten voor het ontwikkelen van uitkomstenkompassen. Gent: VVGG. Baert, S. (2008b). Meetinstrumenten bij de behandeling in de geestelijke gezondheidszorg. Internationaal symposium 6 december 2007. Gent: VVGG. Blanken, P., Hendriks, V. M., Pozzi, G., Tempesta, E., Hartgers, C., Koeter, M., et al. (1994). European Addiction Severity Index EUROPASI. A guide to training and administering EuropASI interviews. European Commission: COST-A6. Broekaert, E., & Vanderplasschen, W. (2010). Drugsmisbruik. Gent: Academia Press. Broekaert, E., Vanderplasschen, W., Soyez, V., Vandevelde, S., De Wilde, J., Derluyn, I., et al. (2005). Drughulpverlening. In E. Broekaert, & G. Van Hove, Handboek Bijzondere Orthoopedaogiek (pp. 301342). Antwerpen-Apeldoorn: Garant. Broekman, T. G., Rutten, R. J. T.; & Kersten, G. C. M. (2002). Sociale verslavingszorg. Ontwikkeling Sociale Verslavingszorg Instrument (OSVI); op weg naar een meetinstrumentarium voor de verslavingszorg. Utrecht: GGZ Nederland. Broekman, T. G., & Schippers, G. M. (2003). Specifications for the measuring of patient characteristics in substance abuse treatment. Eindrapport ZON project. Amsterdam: AIAR; Nijmegen: Beta. Broekman, T.G., Schippers, G.M., Koeter, M.W.J., & van den Brink, W. (2004). Standardized assessment in substance abuse treatment in the Netherlands: The case of the Addiction Severity Index and new developments. Journal of Substance Use, 9, 147-155. Broekman, T.G., De Jong, C.A.J., Riezebos, G.G.M., Rutten, R., Schippers, G.M. (2006). Pilotstudie Verdiepingsdiagnostiek van verslaving bij justitiabelen. Rapport in opdracht van de SVG, Amersfoort. Bruffaerts, R. B. (2004). Prevalentie van mentale stoornissen in de Belgische bevolking. Resultaten van de European Study on Epidemiology of Mental Disorders. Tijdschrift voor geneeskunde . Buchholz, A., Rist, F., Küfner, H., & Kraus, L. (2009). Die deutsche Version des Measurements in the Addictions for Triage and Evaluation (MATE): Reliabilität, Validität und Anwendbarkeit. Sucht, 55, 219-242.

66

Buchholz, A., Broekman, T., & Schippers, G. (2011). Anwendung der ICF in der Suchthilfe am Beispiel des MATE-ICN. Suchttherapie, 12, 14-19. Bush, B. S. (1987). Screening for alcohol abuse using the CAGE questionnaire. American Journal of Medicine , 82. De Donder, E. (2006). Alcohol: cijfers in perspectief (1994-2004). Antwerpen - Apelhoorn: Garant. De Weert- Van Oene G. H., Schippers, G. M., De Jong, C.A., & Schrijvers, G.A. (2002). Motivation for treatment in substance-depenent patients. Psychometric evaluation of the TCU motivation for treatment scales. European Addiction Research, 8, 2-9. De Wildt, W., Schramade, M., Boonstra, M., & Bachrach, C. (2002). Module indicatiestelling & trajecttoewijzing Utrecht: GGZ Nederland. DuPont, R. (2001). Diagnostic Testing - Laboratory and Psychological. In M. &. Galanter, Textbook of Substance Abuse Treatment (pp. 521-527). Washington DC: American Psychiatric Press. Feuerlein, W. R. (1989). The Diagnostis of alcholism -- the Munich Alcoholism Test (MALT). International Journal of Rehabilitation Research , 2. Geerlings, P. (1996). Screening en diagnostiek van alcoholproblemen. Behandelingsstrategieën bij alcoholproblemen , 10-15. Govaerts, P. (2007). Effectiviteit van casemanagement bij personen met middelengerelateerde stoornissen. Gent: Universiteit Gent. Holsbeek, T., de Weert, G., Roomer, A., & de Jong, C. (2010). Het gebruik van motivatievragenlijsten in de behandeling van chronisch verslaafde patiënten. Verslaving . Keymeulen, R. (2001). Klippen omzeilen: Terugvalpreventie bij polydrugverslaafden. Gent: De Sleutel. Keymolen, S., & Casselman, J. (2007). Meten van uitkomsten van behandeling in de geestelijke gezondheidszorg literatuurstudie 2007. Gent: VVGG. Kersten, G. C. M. (1980). Indicatiestelling en verwijzing in de verslavingszorg: van intuïtie naar model. Proefschrift Katholieke Universiteit Nijmegen. Klein, J., Buchholz, A., Lindenmeyer, J., & Rist, F. (2011). Prädiktoren der funktionalen Gesundheit zu Beginn und Ende einer Alkoholentwöhnungsbehandlung. Suchttherapie, 12, 29-34. Kokkevi, A., & Hartgers, C. (1995). EuropASI: European adaptation of a multidimensional assessment instrument for drug and alcohol dependence. European Addiction Research, 1, 208–210. Küfner, H., Buchholz, A., Lindenmeyer, J., Kraus, L., & Rist, F. (2009). Änderungssensitivität und prognostische Validität der MATE Indizes. Sucht, 55, 243-251. Mäkelä, K. (2004). Studies of the reliability and validity of the Addiction Severity Index. Addiction , 398-410. Möbius, D. (2009). Dossier: Alcohol. Brussel: VAD.

67

Merkx, M. J., Schippers, G. M., Koeter, M. J. W., Vuijk, P. J., Oudejans, S., de Vries, C. C. Q. et al. (2007). Allocation of substance use disorder patients to appropiate levels of care: feasibility of matching guidelines in routine practice in Dutch treatment centres. Addiction, 102, 466-474. McLellan, A. T., Kushner, H., Metzger, D., Peters, R., Smith, I., Grissom, G., et al. (1992). The fifth edition of the Addiction Severity Index. Journal of Substance Abuse Treatment, 9, 199–213. NVVA. (2008). Multidisciplinair werken aan probleemgedrag. De NVVA-richtlijn probleemgedrag . Seppä, K. M. (1995). Effectiveness of the Alcohol Use Disorders Identification Test in occupational health screenings. Alcoholism: Clinical and Experimental Research , 50. Schippers, G. M. (2001). Matching patients to substance abuse treatment: A review of the literature. Amsterdam: AIAR. Schippers, G. M., Schramade, M., & Walburg, J. A. (2002). Reforming Dutch substance abuse treatment services. Addictive Behaviors, 27, 995–1007. Schippers, G. M., Broekman, T. G., Koeter, M. W. J. & van den Brink, W. (2004) The Addiction Severity Index as a first generation instrument: commentary on ‘Studies of the reliability and validity of the ASI’ by K. Mäkelä. Addiction, 99, 416–417. Schippers, G., Broekman, T., & Buchholz, A. (2007a). handleiding en protocol voor afname, scoring en gebruik van de MATE. Schippers, G.M. & Broekman, T.G. (2007b). MATE, Measurements in the Addictions for Triage and Evaluation. Development of an instrument assessing patient characteristics in substance abuse treatment. Final report ZonMw/Resultaten Scoren-project nr 31000068. Amsterdam, AIAR, AMCAmsterdam & Bureau Bêta, Nijmegen. Schippers, G.M., Broekman, T.G., Buchholz, A., & Rutten, R. (2009). Introducing a new assessment instrument: The Measurements in the Addictions for Triage and Evaluation. Sucht, 55, 209-218 Schippers, G. M., Broekman, T. G., Buchholz, A., Koeter, M. W., & van den Brink, W. (2010). Measurements in the Addictions for Triage and Evaluation (MATE): an instrument based on the World Health Organization family of international classifications. Addiction, 105, 862-871. Sobell, M. B. & Sobell, L. (2000). Stepped care as a heuristic approach to the treatment of alcohol problems. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 68, 573-579. Stucki, G., Cieza, A., Ewert, T., Kostanjsek, N., Chatterji, S., & Üstün, T. B. (2002). Application of the International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) in clinical practice. Disability & Rehabilitation, 24, 281–282. Subhajit Chakravorty, S. T. (2010). Covariates of Craving in Actively Drinking Alcoholics. The American Journal on Addictions , 450- 457. Van den Brink, W. (2005). Verslaving, een chronisch recidiverende hersenziekte. Verslaving: Tijdschrift over Verslavingsproblematiek , 3-14. Van Nuffel, R. (2007). Maatschappelijke verantwoording en kwaliteitszorg: over meetinstrumenten en indicatoren. Internationaal symposium 1 december 2006. Gent: VVGG.

68

Van Peteghem, M. (2003). De EuropASI in de alcohol- en drughulpverlening. VAD-berichten , 16,17. Vanderplasschen, W., Lobbens, P., Messely, J., Meul, J., Seynaeve, P., Vermeiren, D., et al. (2005). Evaluatie van de behandeling van alcoholafhankelijkheid in een aantal psychiatrische ziekenhuizen: ontwikkeling van een insturment en procedure. Gent: UGent. Vakgroep Orthopedagogiek. Vanderplasschen, W., Vandevelde, S., Claes, C., Broekaert, E., & Van Hove, G. (2007). Orthopedagogische werkvelden in beweging: organisatie en tendensen. Gent: Garant. WHO- FIC Collaborating Centre (2003). De ICF. Een classificatie voor het beschrijven van het functioneren van mensen inclusief factoren die op dat functioneren van invloed zijn. World Health Organization (1994). International statistical classification of diseases and related health problems (10th ed.). (Vols. 1–3). Geneva: WHO.

69

6.

BIJLAGEN

6.1. BIJLAGE 1: AFNAMEFORUMLIER MATE 2.0

70

71

72

73

74

75

76

77

78

79

80

81

82

6.2. BIJLAGE 2: SCORINGSFORMULIER MATE 2.0

83

84

6.3. BIJLAGE 3: INDICATIESTELLING MATE 2.0

85

6.4 BIJLAGE 4: SCOREFORMULIER INDICATIESTELLING MATE 2.0

86