De Werkzaamheid van Groepsinterventies voor de Behandeling van Obesitas Afvallen samen met groepsgenoten: een succesrecept?
Linda de Groot
19-06-2013 Bachelorthese, 2e versie Studentnummer: 6060595 Begeleidster: S. de Wit
Abstract
Alhoewel obesitas niet gezien wordt als een geheel psychologische aandoening, blijken individuele interventies op het gebied van (cognitieve) gedragstherapie werkzaam te zijn. In dit literatuuroverzicht wordt onderzocht of groepsinterventies ook werkzaam kunnen zijn, daar zij een kosteneffectief alternatief vormen. Tevens wordt de rol van groepsgenoten in zo'n interventie nader uiteengezet. Uit de onderzoeken komt naar voren dat groepsinterventies voor obesitas even werkzaam zijn als individuele interventies. Daarnaast blijkt dat niet zo zeer de aanwezigheid van groepsgenoten leidt tot betere resultaten, maar wel hun mate van succes: zien afvallen doet afvallen.
Inhoudsopgave
1. Inleiding
4
2. Randomized Control Trials naar Groepsinterventies voor Obesitas
6
3. De Invloed van Groepsgenoten en de Groepsleider
10
4. Conclusies en Discussie
14
5. Literatuur
18
De Werkzaamheid van Groepsinterventies voor de Behandeling van Obesitas
In de afgelopen dertig jaar is het aantal mensen in Nederland met ernstig overgewicht meer dan verdubbeld. Op dit moment is 41% van de Nederlandse bevolking te zwaar en tien procent daarvan heeft ernstig overgewicht, ook wel obesitas genoemd (Centraal Plan Bureau, 2012). In andere landen liggen deze cijfers zelfs nog hoger: in het Verenigd Koninkrijk en Duitsland is ruim twintig procent van de bevolking obees, en in de Verenigde Staten betreft dit bijna één op de drie personen (WHO, 2013). De World Health Organization (WHO) definieert overgewicht als een BMI hoger dan of gelijk aan 25. BMI staat voor Body Mass Index, en is het gewicht gedeeld door de lengte in het kwadraat. Van obesitas is sprake bij een BMI hoger dan of gelijk aan 30, en wanneer het BMI hoger dan of gelijk is aan 35 wordt gesproken van morbide obesitas (WHO, 2013). Overgewicht en obesitas zijn in Nederland verantwoordelijk voor 9,7% van de totale ziektelast, 5,8% van het aantal verloren levensjaren, 1,2 miljard euro aan zorgkosten en 2 miljard euro aan directe maatschappelijke kosten (www.voedingscentrum.nl). Overgewicht en in meerdere mate obesitas verhoogt het risico op onder andere diabetes type II, hart- en vaatziekten, hoge bloeddruk, sommige vormen van kanker, psychische en sociale problemen (www.voedingscentrum.nl). Alle studies die in dit overzicht gerapporteerd worden hebben mensen getest met een BMI van tenminste 27, maar in de rest van de tekst zal voor de duidelijkheid gesproken worden van obesitas. Op klinisch gebied wordt obesitas hoofdzakelijk behandeld door diëtisten en (huis)artsen, waardoor de algemene opinie lijkt te zijn dat obesitas toch vooral een biomedisch probleem is. Misschien wel om die reden hebben psychologen zich lange tijd weinig tot niets aangetrokken van het probleem. Dat is opmerkelijk, omdat obesitas grotendeels een gedragsprobleem is, zo beargumenteren Jansen et al. (2009). Zij stellen dat obesitas ondermeer (gedeeltelijk) kan ontstaan door een gebrek aan emotionele veerkracht en zelfvertrouwen, en pleitten daarom voor psychologische hulp binnen de GGZ. Buiten de klinische wereld zoeken mensen die gewicht willen verliezen hun heil onder andere in dieetboeken, online fora, en commerciële afvalprogramma's. Bij laatstgenoemde zijn met name de Weight Watchers (WW) een bekende en populaire organisatie. Ooit in 1963 opgericht door een Amerikaanse huisvrouw, telt het beursgenoteerde bedrijf inmiddels vestigingen in 27 landen en hebben wereldwijd meer dan 25 miljoen mensen deelgenomen aan het programma. Behalve met het puntensysteem dat door de WW is geïntroduceerd, is het bedrijf ook bekend om de bijeenkomsten waar leden wekelijks naar toe kunnen gaan. Op deze bijeenkomsten ontmoeten zij lotgenoten, krijgen ze dieettips, hulp bij gedragsverandering en vinden er weegmomenten plaats (www.weightwatchers.com). Uit verschillende studies blijkt dat WW een effectieve manier is om gewicht te verliezen op zowel korte termijn (Lowe, Miller-Kovach, Frye, & Phelan,
1999; Dansinger, Gleason, Griffith, Selker, & Schaefer, 2005) als op lange termijn (Lowe, Miller-Kovach, & Phelan, 2001). De populariteit en de werkzaamheid van commerciële afvalprogramma's zoals die van de WW zouden perspectieven kunnen bieden voor klinische groepsinterventies voor obesitas. Een werkzaam element van de WW zouden juist de groepsbijeenkomsten kunnen zijn. Deelnemers vinden in zo'n groep lotgenoten die ook gewicht willen verliezen, en kunnen tips en ervaringen met elkaar uitwisselen. Daarnaast zouden er meer groepsprocessen kunnen meespelen die van positieve invloed zijn op het gewichtsverlies. Voorbeelden van zulke processen zijn het geven en uiten van sociale steun, beter willen zijn dan een ander (sociale competitie), of het meegaan in de opvattingen van een ander (sociale invloed). Binnen de GGZ wordt sinds 2012 een soort groepsinterventie voor obesitas vergoed vanuit de zorgverzekering, namelijk de zogenaamde gecombineerde leefstijlinterventie (GLI). GLI is gericht op het aanleren van gezond gedrag en bestaat uit een combinatie van adviezen over eetgewoonten, begeleiding bij beweging en gedragsverandering (www.ggz.nl). Buiten GLI is (cognitieve) gedragstherapie (C)GT) de enige erkende psychotherapeutische interventie voor de behandeling van obesitas (Cooper, 2003, NICE, 2006, aangehaald in Richtlijn Diagnostiek en Behandeling van Obesitas, CBO, 2008). CGT voor obesitas richt zich met name op het versterken van de zelfcontrole, door bijvoorbeeld het bijhouden van een eetdagboek. Zo krijgt de persoon inzicht in wat voor prikkels leiden tot het ongewenste eetgedrag. Daarnaast richt de CGT zich op het aanleren van problem solving skills, het oefenen met lastige situaties en strategieën voor het volhouden op lange termijn. CGT voor obesitas wordt echter zowel in individuele als in groepsvorm in Nederland niet vergoed vanuit de zorgverzekering, alhoewel uit onderzoek blijkt dat individuele CGT tot meer gewichtsverlies leidt bij mensen met obesitas dan algemene gewichtsconsultatie bij een diëtist (Munsch, Biedert, & Keller, 2003; Stahre & Haellström, 2005). Bij veruit de meeste gerandomiseerde onderzoeken die er zijn gedaan naar psychologische interventies voor obesitas hebben de deelnemers individuele begeleiding gekregen, en bijna altijd volgden zij daarnaast nog een dieet (Richtlijn Diagnostiek en Behandeling van Obesitas, CBO, 2008). Er is echter nog maar weinig onderzoek gedaan naar de effectiviteit van begeleiding in groepsverband voor obesitas (PaulEbhohimhen & Avenell, 2009). Dat is opmerkelijk, omdat in de commerciële wereld groepsinterventies veel populariteit genieten, en omdat de kosten voor het geven van een groepsinterventie lager kunnen liggen dan die voor een individuele interventie. De vraag die in dit literatuuroverzicht daarom centraal staat, is of groepsinterventies evenals individuele interventies, werkzaam kunnen zijn voor de behandeling van obesitas. Om deze onderzoeksvraag te beantwoorden wordt in de eerste paragraaf bekeken hoe groepsinterventies scoren ten opzichte van andere vormen van hulp bij obesitas in gerandomiseerd
onderzoek, zogenaamde randomized control trials (RCT). In de tweede paragraaf wordt vervolgens bekeken wat de invloed van groepsgenoten – datgene wat groepsinterventies uniek maken ten opzichte van individuele interventies – en van de groepsleiders is tijdens CGT-behandelingen voor obesitas.
Randomized Control Trials naar Groepsinterventies voor Obesitas
Zoals in de inleiding beschreven staat, is er weinig gerandomiseerd onderzoek gedaan naar de werkzaamheid van klinische groepsinterventies voor obesitas (Paul-Ebhohimhen & Avenell, 2009). Toch zijn er wel een aantal RCT's gedaan waarbij diverse soorten groepsbehandelingen worden vergeleken met ander soort hulp bij obesitas. In deze eerste paragraaf worden deze RCT's nader belicht. In Tabel 1 staat een samenvatting van de belangrijkste resultaten van deze RCT's. Ook staat daar per studie aangegeven of er een intent-to-treat (ITT) analyse werd uitgevoerd, dit wil zeggen dat alle deelnemers werden betrokken in de uiteindelijke dataanalyse, ongeacht of zij de toegewezen behandeling uiteindelijk voltooid hebben. Wanneer deze analyse niet wordt uitgevoerd, worden de (meestal ongunstige) gegevens van eerder gestopte deelnemers niet meegenomen in het uiteindelijke resultaat. Het eerste onderzoek dat wordt besproken is dat van Heshka et al. (2000). Zij vergeleken in een RCT de groepsbijeenkomsten van de WW met zelf-hulp en educatie. Als uitkomstmaten hanteerden zij gewichtsverlies, vetpercentage en BMI. Aan het onderzoek deden 423 volwassenen met een BMI tussen de 27 en 40 mee. Zij werden willekeurig toegewezen aan ofwel de WW-conditie ofwel de zelf-hulp-conditie. In de WW-conditie kregen de deelnemers vouchers waarmee ze gedurende een half jaar wekelijkse bijeenkomsten van de WW konden bezoeken. In de zelf-hulp-conditie voerden de deelnemers twee gesprekken met een diëtist, en werd educatief materiaal zoals boeken, folders, en internetsites onder hun aandacht gebracht. Uit de resultaten kwam naar voren dat deelnemers in de WW-conditie na 26 weken een lager gewicht, BMI en vetpercentage hadden dan tijdens de voormeting, en dan de deelnemers die 26 weken in de zelf-hulpconditie hadden gezeten. Hieruit kan worden opgemaakt dat de groepsbehandeling van de WW effectiever is dan gesprekken met een diëtist en educatief materiaal. In bovenstaand onderzoek is slechts gekeken naar de effecten op korte termijn. Heshka et al. (2003) keken ook naar de effecten op lange termijn. Hiervoor gebruikten zij dezelfde opzet, methode en deelnemers
Tabel 1. Gegevens en Resultaten van Randomized Control Trials van Groepsinterventies voor Obesitas.
Eerst auteur en jaar van publicatie
Studie populatie
Interventie
Gewicht (kg gemiddeld)
Vetpercentage (% gemiddeld)
Heupomvang (cm gemiddeld)
Body M
Heshka et al. (2000)
N = 423 ♂ = 65 ♀ = 358
WW vs. zelf-hulp
WW: -4.8 ZH: -1.4 [SD noteren? >groot]
WW: -1.8 ZH: -0.7
Heshka et al. (2003)
N = 423 ♂ = 65 ♀ = 358
WW vs. Zelf-hulp
1 jaar WW: -4.3 ZH: -1.3 2 jaar WW: -2.9 ZH: -0.2
Jebb et al. (2011)
N = 772 ♂ = 104 ♀ = 668
WW vs. standard care
WW: -4.1 SC: -1.8
WW: -3.2 SC: -1.3
WW: -4.1 SC: -2.3
Ash et al. (2006)
N = 191 ♂ = 47 ♀ = 144
Groeps-GT vs. Individueel vs. Zelf-hulp
3 maanden Groep: -1.9 Indiv.: -2.6 ZH: -1.4 6 maanden Groep: -2.8 Indiv.: -2.6 ZH: -1.8 12 maanden Groep: -2.9 Indiv.: -1.8 ZH: +0.5
3 maanden Groep: -0.2 Indiv.: -0.4 ZH: +0.7 6 maanden Groep: 0 Indiv.: -1.6 ZH: -0.4 12 maanden Groep: -0.2 Indiv.: -1.3 ZH: 0
3 maanden Groep: -3.5 Indiv.: -4.6 ZH: -3.5 6 maanden Groep: -4.3 Indiv.: -4.8 ZH: -4.6 12 maanden Groep: -5.8 Indiv.: -4.5 ZH: -3.1
3 maand Groep: Indiv.: 0 ZH: -0.5 6 maand Groep: Indiv.: -0 ZH: -0.4 12 maan Groep: Indiv.: -0 ZH: +0.2
Straw & Terre (1983)
N = 49 ♂=0 ♀ = 49
Groeps-CGT vs. Individuele CGT – Nazorg: weegmomenten vs. CGT
10 weken Groep: -7.2 Indiv.: -9.3 1 jaar met weegmomenten Groep: -2.3 Indiv.: +10.4 1 jaar met CGT Groep: -5.3 Indiv.: -4.8
Waleekhachonloet et al. (2007)
N = 132 ♂=0 ♀ = 132
Individuele vs. Groeps-CGT
3 maanden Groep: -2.7 Indiv.: -2.4 6 maanden Groep: -4.2 Indiv.: -3.8 12 maanden Groep: -2.7 Indiv.: -2.3
3 maanden Groep: -5.8 Indiv.: -5.2 6 maanden Groep: -6.8 Indiv.: -6.3 12 maanden Groep: -4.6 Indiv.: -3.3
3 maand Groep: Indiv.: -1 6 maand Groep: Indiv.: -1 12 maan Groep: Indiv.: -1
WW: -1. ZH: -0.5 1 jaar WW: -4.1 ZH: -1.6 2 jaar WW: -2.4 ZH: -0.6
1 jaar WW: -1. ZH: -0.5 2 jaar WW: -1. ZH: -0.2
als in hun eerdere onderzoek uit 2000. Na één en na twee jaar werden nu het gewicht, BMI en heupomvang van de deelnemers gemeten. Uit de resultaten kwam naar voren dat na zowel één als na twee jaar deelnemers in de WW-conditie een lager gewicht, BMI en vetpercentage hadden dan tijdens de voormeting en dan deelnemers uit de zelf-hulp-conditie. Deelnemers uit de zelf-hulp-conditie hadden na een jaar een lager gewicht, BMI en heupomvang dan tijdens de voormeting, maar na twee jaar was dit verschil niet meer aanwezig. Uit deze resultaten kan worden opgemaakt dat de groepsbehandeling van de WW ook effectiever is dan gesprekken met een diëtist en educatief materiaal op de langere termijn van één en twee jaar. Een ander opvallend punt uit dit onderzoek is dat naarmate de tijd vorderde, deelnemers minder vaak naar de wekelijkse meetings van de WW gingen. Ook bleek dat gewichtsverlies hiermee negatief correleerde, dus hoe vaker de deelnemers naar de meetings gingen, des te meer gewicht ze verloren. Hierbij moet worden opgemerkt dat er sprake zou kunnen zijn van een self-selection bias: succesvolle deelnemers blijven meedoen, terwijl niet-succesvolle deelnemers eerder zullen afhaken In de onderzoeken van Heshka et al. (2000, 2003) werd een groepsinterventie vergeleken met zelfhulp. De groepsinterventies waren met bijeenkomsten van één keer per week vrij intensief, terwijl de zelfhulp maar twee bijeenkomsten en de uitgifte van educatief materiaal behelsde. Dit verschil in intensiviteit van de begeleiding kan ervoor hebben gezorgd dat de resultaten van de groepsinterventie beter waren dan die van de zelf-hulp. Het is daarom goed om te kijken naar onderzoek waarbij de intensiviteit van begeleiding meer gelijk is. Jebb et al. (2011) vergeleken in een RCT de groepsmethode van de WW met 'standard care'. Aan de studie deden 772 deelnemers mee, verdeeld over Duitsland, Australië en het Verenigd Koninkrijk. Ook in deze studie hadden de deelnemers in de WW-conditie een jaar lang toegang tot wekelijkse bijeenkomsten van de WW. In de standard care-conditie werden de deelnemers behandeld volgens de standaard richtlijnen voor de behandeling van obesitas in het betreffende land. Dit hield in de praktijk in dat zij één of twee keer per maand naar de huisarts en/of diëtist gingen voor begeleiding bij het afvallen. Na een jaar hadden zowel de deelnemers in de WW-conditie als die in de standard care-conditie een lager gewicht, vetpercentage en heupomvang dan tijdens de voormeting. Echter, de mensen die WW hadden gevolgd waren meer dan twee keer zo veel afgevallen als de mensen die de standaard zorg hadden gekregen. Hieruit blijkt dat beiden soorten hulp een positief effect hebben, maar dat WW het beste werkt. Alhoewel niet getwijfeld hoeft te worden aan de methodologische opzet en correctheid van de onderzoeken van Heshka et al. (2000, 2003) en Jebb et al. (2001), is het opvallend dat beide studies (gedeeltelijk) gefinancieerd zijn door de WW. Daarnaast zouden er bij de bijeenkomsten van de WW
8
meerdere groepsprocessen van invloed kunnen zijn, zoals reeds beschreven in de inleiding. Evenwel is het van belang om te kijken of RCT's waarbij klinische groepsinterventies worden gebruikt tot dezelfde resultaten leiden. Ash et al. (2006) vergeleken in hun RCT groeps-CGT met individuele behandeling door een diëtist. In totaal waren er 191 deelnemers die de eerste twee maanden een wekelijkse, en vervolgens gedurende vier maanden een maandelijkse bijeenkomst hadden. In de ene conditie kregen deelnemers tijdens de bijeenkomsten CGT in groepsverband, waarbij de groepen uit tien tot twaalf personen bestonden. In de andere conditie kregen de deelnemers tijdens de bijeenkomsten individuele begeleiding door een diëtist. De controlegroep kreeg alleen educatief materiaal in de vorm van folders en internetsites aangereikt. Na drie, zes en twaalf maanden waren het gewicht, de heupomvang en het BMI van zowel de deelnemers die individuele begeleiding kregen als van de deelnemers die groeps-CGT kregen substantieel lager dan tijdens de voormeting, en lager dan de deelnemers uit de controlegroep. Hieruit kan worden opgemaakt dat groepsCGT niet onder doet voor individuele begeleiding door een diëtist. Alhoewel begeleiding door een diëtist representatief is voor de huidige behandeling van obesitas, is het tevens nuttig om te weten hoe groeps-CGT scoort ten opzichte van individuele CGT. Straw en Terre (1983) vergeleken individuele CGT met CGT in een groep. De 49 deelnemers aan het onderzoek kregen gedurende tien weken in principe dezelfde soort CGT maar het ene deel kreeg deze therapie individueel, en het andere deel in groepen van acht tot tien personen. Na tien weken was het gewicht van alle deelnemers in het onderzoek significant lager dan tijdens de voormeting. Er bleek geen verschil te zijn tussen groeps- en individuele CGT. Na de tien weken konden deelnemers kiezen of ze mee wilden doen aan een maintenance programma. 38 Personen wilden dit, en zij werden vervolgens willekeurig ingedeeld bij ofwel een groep die gedurende een jaar één keer per maand gewogen werd zonder verdere interventie, ofwel bij een groep die één keer per maand individuele CGT gefocust op problem solving skills kreeg. Bij de follow-up meting na een jaar bleek dat alle deelnemers die de eerste tien weken groeps-CGT hadden gekregen nog steeds blijvend gewichtsverlies toonden. Dit gewichtsverlies was het grootst wanneer zij de rest van het jaar ook maintenance in de vorm van CGT kregen. De deelnemers die de eerste tien weken individuele CGT hadden gekregen en daarna maintenance in de vorm van CGT hadden ook blijvend gewichtsverlies, maar minder dan de groep die begon met groeps-CGT. Individuele CGT gevolgd door alleen weegmomenten zorgde voor een slecht resultaat: deze mensen waren na een jaar zelfs flink aangekomen. Uit deze resultaten kan worden geconcludeerd dat wekelijkse groeps- en individuele CGT even goed werkzaam zijn voor de behandeling van obesitas, en dat met name een nazorgbehandeling in de vorm van maandelijkse CGT met een focus op
9
problem solving skills terugval voorkomt. Alhoewel in bovenstaand onderzoek individuele CGT goed met groeps-CGT is vergeleken, is het voornaamste bezwaar dat de studie dertig jaar oud is. Daarom wordt tenslotte in deze paragraaf een meer recent onderzoek besproken, namelijk dat van Waleekhachonloet et al. (2007). Zij vergeleken eveneens individuele CGT met groeps-CGT. Aan het onderzoek deden 132 vrouwen mee, die naast de interventies ook een dieet moesten volgen tussen de 1200-1500 kilocalorieën per dag. De deelnemers kregen in beide condities gedurende drie maanden CGT, maar in de ene conditie waren dit vijf individuele sessies van een half uur, en in de andere conditie waren dit vijf groepssessies (3-12 personen) van een uur. Na drie, zes en twaalf maanden waren het gewicht, de heupomvang en het BMI van zowel de deelnemers die individuele CGT als van de deelnemers die groeps-CGT kregen substantieel lager dan tijdens de voormeting. Er was geen verschil tussen individuele en groeps-CGT, beide vormen van interventie waren even effectief. De onderzoekers berekenden ook het aantal uren dat de begeleiders kwijt waren, en hiermee de kosten voor beide vormen van CGT. Het bleek dat de kosten voor individuele CGT drie keer zo hoog waren als voor groeps-CGT. Uit deze bevindingen valt op te maken dat groeps-CGT even goed werkzaam is als individuele CGT voor de behandeling voor obesitas, maar dat groepsinterventies goedkoper zijn. Uit de onderzoeken die in deze eerste paragraaf zijn besproken komen twee aspecten naar voren. Ten eerste blijkt uit de onderzoeken van Heshka et al. (2000, 2003) en Jebb et al. (2011) dat groepsinterventies van commerciële afvalprogramma's effectiever zijn voor de behandeling van obesitas, dan niets doen of zelfhulp. Ten tweede laten de onderzoeken van Ash et al. (2006), Straw en Terre (1983) en Waleekhachonloet et al. (2007) zien dat klinische groepsinterventies niet onder te doen voor individuele interventies. Waleekhachonloet et al. toonden tevens aan dat groepsinterventies drie keer zo goedkoop zijn als individuele interventies, wat een reden is om groepsinterventies te prefereren boven individuele interventies. Nu duidelijk is dat groepsinterventies minstens even effectief zijn als individuele interventies voor obesitas, kan er gefocust worden op de erkende psychotherapeutische behandelvorm voor obesitas, namelijk CGT. Om deze vorm van behandeling verder te optimaliseren in groepsverband, is het van belang om te weten hoe groepsgenoten op elkaar en op de groepsleider reageren. In de volgende paragraaf wordt dit nader onderzocht.
De Invloed van Groepsgenoten en de Groepleider
Het voornaamste verschil tussen individuele CGT en groeps-CGT voor obesitas, is uiteraard de aanwezigheid 10
van groepsgenoten. Aangezien deze twee vormen van CGT niet voor elkaar onderdoen, maar groepsinterventies wel kosteneffectiever kunnen zijn, is het van belang om te bekijken hoe laatstgenoemde vorm van behandeling verder geoptimaliseerd kan worden. Twee zaken die gemakkelijk te beïnvloeden zijn, zijn het soort en aantal groepsgenoten, en de leider van een groep. In deze tweede paragraaf wordt bekeken wat de invloed van deze twee aspecten op het gewichtsverlies van deelnemers is. Wing en Jeffery (1999) vergeleken de 'natuurlijke' steun die afvallers van vrienden en familie krijgen met experimenteel gecreëerde steun, waarbij vreemden worden aangemoedigd om elkaar te steunen. Aan het onderzoek namen 166 mensen met 7-32 kilogram overgewicht en een gemiddeld BMI van 31,8 deel. Deelnemers mochten zich alleen of met drie partners aanmelden. Zij volgden gedurende vier maanden wekelijkse CGT in een groep van vier waarbij ze tevens een dieet en sportoefeningen voorgeschreven kregen. De groepen bestonden of uit vier bekenden of uit vier onbekenden. Het tweede verschil was dat de groepen naast de CGT wel of niet meededen aan een social support groep. Binnen de social support groep werden verschillende activiteiten gestimuleerd, zoals praten over problemen tijdens het afvallen en het bedenken van oplossingen hiervoor, gezond voedsel uitzoeken in een restaurant, en samen een etentje organiseren. Uit de resultaten kwam naar voren dat alle deelnemers zowel na vier maanden als na een jaar substantieel gewicht hadden verloren. Deelnemers die met bekende groepsgenoten waren ingedeeld en meededen aan een social support groep, verloren meer gewicht en voltooiden vaker het hele onderzoek dan deelnemers die met onbekenden in een groep zaten, of bekende groepsgenoten die alleen CGT kregen. Hier blijkt dus uit dat het meedoen aan een social support groep naast CGT en een dieet wel effectief is, maar alleen wanneer de andere mensen in die groep al bekenden van je zijn. In bovenstaand onderzoek werden binnen de social support training ook kleine competities gehouden. Degenen die het beste zijn gewichtsverlies vol kon houden, kreeg een kleine geldprijs. Dit competitie-element zou de motivatie om af te vallen verhoogd kunnen hebben. Daarnaast blijven in dit onderzoek nog een aantal zaken onderbelicht, zo wordt er bijvoorbeeld niet gekeken of het aantal partners veranderd kan worden om het gewichtsverlies te optimaliseren en wat de specifieke invloed is van één succesvolle afvaller op het gewichtsverlies van mede-afvallers in een groep. Het onderzoek van Gorin et al. (2005) geeft antwoord op bovenstaande vragen. Zij onderzochten of de aanwezigheid van groepsgenoten steun biedt tijdens het afvallen en of het uitmaakt hoeveel groepsgenoten er dan zijn. 109 Deelnemers met overgewicht tussen de 14-32 kilogram kregen gedurende achttien maanden CGT met daarnaast intensieve sportoefeningen voorgeschreven. Het eerste half jaar kwamen zij wekelijks bijeen, het tweede half jaar tweewekelijks en het derde half jaar maandelijks.
11
Deelnemers werden aangemoedigd om tot maximaal drie support partners mee te nemen. Deze support partners moesten tussen de 7-32 kilogram overgewicht hebben. Na anderhalf jaar was twintig procent van de deelnemers gestopt. Uit de data van de overgebleven deelnemers bleek dat ongeveer de helft een of meerdere partners had meegenomen. Het meenemen van een partner bleek niet direct van invloed op gewichtsverlies. Wat wel van invloed bleek te zijn, was de mate waarin de partner afviel. Deelnemers waarvan een of meerdere partners meer dan tien procent gewichtsverlies had na zes maanden, vielen zelf ook meer af dan deelnemers met niet-succesvolle partners. Het lijkt dus dat mensen op een positieve manier beïnvloed worden door succesvolle afvallers in hun directe omgeving. Alhoewel de onderzoekers vermelden dat mensen die een partner meebrachten niet verschilden qua leeftijd, geslacht, opleidingsniveau of BMI met mensen die geen partner meebrachten, is het plausibel dat mensen die iemand meenamen sowieso personen zijn die meer openstaan voor of meer beïnvloedbaar zijn door de aanwezigheid van anderen. Daarnaast betreft het hier groepsgenoten die de deelnemers van tevoren al kenden, en dat is bij groepsinterventies in de klinische praktijk niet het geval. Kumanyika et al. (2009) bevestigen echter dat de resultaten die Gorin et al. (2005) vonden ook gelden wanneer de groepsgenoten onbekenden van elkaar zijn. Het doel van de onderzoekers was eveneens te bekijken of de aanwezigheid van groepsgenoten tijdens het afvallen effect heeft. In totaal deden 193 personen met een BMI tussen de 27 en 55 deden mee aan het onderzoek. Deelnemers mochten kiezen of zij individueel, of samen met een of twee familieleden of vrienden wilden meedoen. 130 Personen kozen ervoor een partner(s) te registeren die ook wilde afvallen. Zij werden vervolgens willekeurig ingedeeld in twee condities. In de eerste conditie kregen zij samen met hun meegebrachte partner(s) gedurende zes maanden wekelijks anderhalf uur CGT met daarnaast een dieet en sportoefeningen. Hierna volgden nog zes maanden met maandelijks anderhalf uur CGT. In de tweede conditie volgden de deelnemers hetzelfde programma, maar nu alleen. Zij mochten thuis wel alle informatie doorspelen naar hun partner(s), maar de partners gingen niet mee naar de sessies. De 63 personen die zich alleen aanmeldden werden eveneens willekeurig verdeeld over twee condities. In de ene conditie werden zij gekoppeld aan een andere individueel aangemelde deelnemer. In de andere conditie volgden zij hetzelfde programma individueel. Het gewicht van alle deelnemers werd na zes, twaalf, achttien en vierentwintig maanden gemeten. Uit de resultaten bleek dat er geen verschil was in gewichtsverlies tussen de condities onderling. Wat wel van invloed bleek te zijn was het succes van de partner: wanneer een partner succesvol was in het afvallen (minimaal vijf procent gewichtsverlies), dan viel de andere persoon in de groep ook meer af dan wanneer de partner niet succesvol was. Hierbij maakte het niet uit of die partner een bekende van de persoon in kwestie was. Net als in de
12
studie van Gorin et al. (2005) kan hieruit worden afgeleid dat mensen meer gewicht verliezen wanneer iemand uit hun groep ook gewicht verliest. Zien afvallen, doet afvallen. Als toevoeging op de studie van Gorin et al., tonen Kumanyika et al. aan dat dit effect ook plaatsvindt wanneer de partners geen bekenden van elkaar zijn. Er moet opgemerkt worden dat de deelnemers in bovenstaand onderzoek allemaal van AfroAmerikaanse afkomst waren, waarbij hun gemeenschappelijke cultuur voor meer verbondenheid kan hebben gezorgd. Daarnaast bestonden de groepen uit maximaal drie personen, waardoor de samenwerking wellicht intensiever was dan tijdens groepsinterventies in de klinische praktijk, waarbij de groepen vaak uit meer personen bestaan. Toch komt uit twee verschillende studies een duidelijk aspect naar voren: een succesvolle afvaller beïnvloedt mede-afvallers in zijn directe omgeving op een positieve manier. Hier kan een koppeling naar de WW en hun groepsleiders worden gemaakt, want tijdens WW-bijeenkomsten zijn de groepsleiders altijd succesvolle afvallers. Alleen wanneer het streefgewicht is behaald, en consequent wordt volgehouden, mag iemand zich lifetime member noemen en kan hij worden opgeleid tot groepsleider. Zo'n groepsleider kan als voorbeeld en inspiratiebron dienen voor mensen die willen afvallen. Zien afvallen, doet afvallen; zo lijken ook de studies van Gorin et al. (2005) en Kumanyika et al. (2009) aan te tonen. Een kwalitatief onderzoek bevestigt deze vermoedens. Allan, Hoddinott en Avenell (2011) vergeleken in hun onderzoek de ervaringen van deelnemers en groepsleiders van zowel commerciële als van reguliere, niet-commerciële afvalprogramma's. Het betroffen hier allen groepsinterventies, en de auteurs trachtten door middel van observaties en interviews erachter te komen wat de verschillen waren tussen beide groepen. Eén van hun bevindingen was dat commerciële leiders uitgebreid hun persoonlijke ervaringen met afvallen deelden met de deelnemers, maar dat niet-commerciële leiders (diëtisten, artsen en/of psychologen) dit niet deden, simpelweg omdat ze die ervaring veelal niet hadden. Deelnemers aan de commerciële afvalprogramma's voelden zich meer begrepen door de leiders, en vonden hen ook empathischer en 'echter' dan de niet-commerciële leiders. Tevens gaven deelnemers aan geïnspireerd te raken door het zichtbare succes van de leiders van de commerciële programma's. Een letterlijke quote van een van de deelneemsters uit het onderzoek was: “Oh, she can do it, oh I can do it”. Allan et al. maakten hieruit op dat door het delen van hun persoonlijke ervaringen, de leiders verschillen tussen hen en de deelnemers minimaliseerden. Deze bevindingen sluiten aan bij de suggestie gewekt in de vorige alinea, namelijk dat zichtbaar afvalsucces van een ander aanstekelijk kan werken. Toch is het onderzoek van Allan et al. slechts een kwalitatieve studie, en het zou goed zijn wanneer hun bevindingen ook
13
in experimentele studies gerepliceerd zouden worden. Samenvattend kan gesteld worden dat alleen de aanwezigheid van groepsgenoten niet per definitie tot meer succes bij het afvallen leidt, tenzij deze groepsgenoten al bekenden van elkaar zijn. Wat wel voor succes zorgt, bij zowel bekende als onbekende groepsgenoten, is het succes van mede-afvallers: wanneer een groepsgenoot succesvol afvalt, leidt dat ook tot meer gewichtsverlies bij de andere deelnemers. Daarnaast zijn het niet alleen groepsgenoten die voor dit effect kunnen zorgen, maar ook groepsleiders: wanneer de persoon die een interventie leidt zelf succesvol is afgevallen, kan dit voor motivatie en inspiratie zorgen bij de deelnemers. De WW maken hier al gebruik van door een succesvolle afvaller als groepsleider in te zetten. Wellicht liggen hier ook kansen voor klinische interventies. Desalniettemin is het niet uitgesloten dat er tijdens een groepsinterventie ook andere factoren meespelen zoals sociale invloed of competitie. Helaas is er nog niet veel onderzoek verricht naar psychosociale mediatoren bij gezondheidsinterventies in groepsverband, of specifiek voor de behandeling van obesitas. Dit wordt bevestigd in reviews van auteurs als Hoddinott, Allan, Avenell en Britten (2010) en Kiernan (2012).
Conclusies en Discussie
Groepsinterventies doen niet onder voor individuele interventies wat betreft de behandeling van obesitas. Ze kunnen zelfs een vruchtbare nieuwe vorm van interventie vormen, doordat ze kosteneffectiever zijn dan individuele interventies. Het belangrijkste verschil tussen groeps- en individuele interventies, namelijk de aanwezigheid van groepsgenoten, draagt niet direct bij aan de werkzaamheid van groepsinterventies. Wat wel bijdraagt, is het succes van groepsgenoten: zien afvallen doet afvallen. Gerandomiseerd onderzoek naar de werkzaamheid van klinische groepsinterventies voor obesitas is nog weinig uitgevoerd (Paul-Ebhohimhen & Avenell, 2009). In dit literatuuroverzicht is getracht een overzicht te geven van wel uitgevoerde RCT's naar diverse soorten groepsbehandelingen voor obesitas. Een nadere focus op CGT in groepsverband toont aan dat deelnemers binnen zo'n groepsinterventie elkaar positief kunnen beïnvloeden alleen wanneer zij daadwerkelijk succesvol zijn in het afvallen. Op deze manier valt wellicht ook een werkzaam element van commerciële afvalprogramma's zoals de WW te verklaren: de groepsleiders bij deze programma's zijn altijd mensen die in het verleden zelf al succesvol zijn afgevallen. Er zijn een aantal kanttekeningen te plaatsen bij de in dit literatuuroverzicht besproken
14
onderzoeken. Allereerst is het overgrote deel van de deelnemers vrouw. Het is voor te stellen dat mannen anders reageren op een interventie in groepsvorm dan vrouwen. Ook is niet te zeggen of mannen op dezelfde manier beïnvloedbaar zijn door het succes van mede-afvallers. In Nederland zijn op dit moment meer volwassen mannen dan vrouwen te zwaar, en bij obesitas is de geslachtsverdeling ongeveer gelijk (CBS, 2012). Sowieso is zogenaamde gender bias een obstakel in studies naar afvallen en diëtiek (Jebb et al., 2011). Het is daarom van het grootste belang dat er meer onderzoek verricht wordt naar de (psychologische) behandeling van obesitas bij mannen. Ten tweede is het uitvalpercentage in veel studies behoorlijk hoog. Het is van belang om te weten waarom mensen vroegtijdig stoppen met de behandeling, zodat daar in de praktijk rekening mee gehouden kan worden. Slechts weinig studies vermelden echter waarom deelnemers vroegtijdig zijn gestopt. Tevens voeren niet alle onderzoekers een intent-to-treat analyse uit, waardoor de resultaten vertekend kunnen zijn. In dat geval wordt alleen de data van de deelnemers die het onderzoek hebben afgerond meegeteld, terwijl het plausibel is dat vroegtijdige afvallers minder succesvol zijn in hun afvalpoging, en op deze manier alleen de data van het wel succesvolle deel wordt meegenomen. Voor de juistheid is het daarom noodzakelijk wel een intent-to-treat analyse uit te voeren, waarbij bijvoorbeeld een voormeting of tussenmeting van uitgevallen deelnemers als eindmeting kan tellen. Sowieso blijkt het erg moeilijk om gewichtsverlies vol te houden op de langere termijn, en zijn er veel factoren die daarbij van invloed zijn (Elfhag & Rössner, 2005). Nader onderzoek of groepsinterventies hierop verschillen van individuele interventies is daarom tevens aan te bevelen. Ten derde kan de bereidwilligheid van mensen om mee te doen met commerciële afvalprogramma's niet zomaar vertaald worden naar eventuele populariteit van groepsinterventies binnen de klinische praktijk. Wellicht willen mensen met obesitas liever individuele hulp en aandacht, en zitten zij niet op de aanwezigheid van groepsgenoten te wachten. Toch toonden Renjilian et al. (2001) aan dat de voorkeur van mensen geen invloed heeft op de uitkomst. In het onderzoek mochten obese mensen kiezen of ze liever meededen aan een groeps- of aan een individuele interventie. De behandelingsvoorkeur bleek ongeveer gelijk te liggen. Vervolgens werden deelnemers ingedeeld bij ofwel hun voorkeursbehandeling, ofwel bij hun nietvoorkeursbehandeling. Uit de resultaten bleek tenslotte dat alle deelnemers meer gewicht verloren bij de groepsinterventie dan bij de individuele interventie, ongeacht of zij wel of niet bij de behandeling van hun keuze waren ingedeeld. Ten vierde wordt in dit literatuuroverzicht de WW als voorbeeld genomen als succesvolle commerciële groepsinterventie, maar ieder afvalprogramma heeft zijn eigen karakteristieken. WW is
15
gebaseerd op een puntensysteem, waarbij elk voedingsmiddel een waarde heeft en per persoon wordt bekeken hoeveel punten hij op een dag mag eten. Het is van belang om te beseffen dat een dieet an sich werkzaam moet zijn, ongeacht of daar groepsbijeenkomsten aan verbonden zijn. Uit onderzoek blijkt dat verschillende populaire diëten waarbij de calorie-inname drastisch wordt verlaagd, moeilijk vol te houden zijn. Wanneer men het echter wel volhoudt zijn de diëten, waaronder de WW, echter wel zeker effectief (Dansinger, Gleason, Griffith, Selker, & Schaefer, 2005). Groepsbijeenkomsten zouden bij kunnen dragen aan het volhouden van een strikt afvalregime. Ten vijfde is het van belang om onderscheid te maken tussen overgewicht, obesitas, en morbide obesitas en de behandeling van deze verschillende vormen. Psychologische hulp zoals CGT (in combinatie met een dieet) kan werkzaam zijn voor overgewicht en obesitas, maar morbide obesitas (BMI > 35) is van een andere categorie waarbij medicatie en eventueel chirurgisch ingrijpen noodzakelijk zijn (Richtlijn Diagnostiek en en Behandeling van Obesitas, CBO, 2008). Wanneer er sprake is van overgewicht (BMI 2530) kan daarentegen, afhankelijk van de buikomvang, soms volstaan worden met adviezen over een gezondere levensstijl en voeding. Per individu zal daarom bekeken moeten worden welke vorm van behandeling passend en wenselijk is. Tenslotte kan de aanwezigheid van groepsgenoten meerdere processen in gang zetten die moeilijk van elkaar te onderscheiden zijn. Het is van belang om te weten welke groepsprocessen specifiek spelen bij mensen die willen afvallen, zodat daar in de praktijk op gefocust kan worden. Het geven van steun kan één zo'n proces zijn, Davison, Pennebaker en Dickerson (2000) betogen bijvoorbeeld dat met name bij stigmatiserende aandoeningen (wat overgewicht kan zijn) mensen baat hadden bij steun van lotgenoten. Andere processen die kunnen meespelen zijn bijvoorbeeld sociale invloed en competitie. Ook hier liggen kansen voor toekomstig onderzoek, want tot op heden is aan deze processen tijdens klinische groepsinterventies nog weinig aandacht besteed (Hoddinott, Allan, Avenell & Britten, 2010; Kiernan, 2012). In een deel van de in dit literatuuroverzicht besproken onderzoeken wordt CGT gecombineerd met een dieet. Het valt niet te zeggen of alleen psychologische hulp voldoende is om van obesitas af te komen, maar een combinatie van therapie en een dieet lijkt beter te werken dan een dieet alleen (Ash et al., 2006). Vooralsnog is er in Nederland geen financiering vanuit de zorgverzekering voor psychologische hulp bij obesitas. Hiervoor is een diagnose met behulp van de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) noodzakelijk. Helaas behoort obesitas nog steeds niet, ondanks de komst van de DSM-5, tot de klinische syndromen op de eerste as, maar wordt het beschouwd als een somatische aandoening en om die reden ingedeeld op de derde as. Echter nu steeds meer instanties, waaronder zorgverzekeraars, doordrongen
16
raken van de groeiende kosten en omvang van obesitas, zal daar in de toekomst wellicht verandering in komen. Geïnspireerd op populaire afvalprogramma's zoals de WW, kunnen groepsinterventies daar op inspringen, daar zij een werkzame en kosteneffectieve vorm van behandeling zijn.
17
Literatuur Allan, K., Hoddinott, P., & Avenell, A. (2011). A qualitative study comparing commercial and health service weight loss groups, classes and clubs. Journal of Human Nutrition and Dietetics, 24(1), 23-31. Ash, S., Reeves, M., Bauer, J., Dover, T., Vivanti, A., Leong, C., ... & Capra, S. (2006). A randomised control trial comparing lifestyle groups, individual counselling and written information in the management of weight and health outcomes over 12 months. International journal of obesity, 30(10), 1557-1564. Dansinger, M. L., Gleason, J. A., Griffith, J. L., Selker, H. P., & Schaefer, E. J. (2005). Comparison of the Atkins, Ornish, Weight Watchers, and Zone diets for weight loss and heart disease risk reduction. JAMA: the journal of the American Medical Association, 293(1), 43-53. Davison, K. P., Pennebaker, J. W., & Dickerson, S. S. (2000). Who talks. American Psychologist, 55(2), 205217. Elfhag, K., & Rössner, S. (2005). Who succeeds in maintaining weight loss? A conceptual review of factors associated with weight loss maintenance and weight regain. Obesity reviews, 6(1), 67-85. Gorin, A., Phelan, S., Tate, D., Sherwood, N., Jeffery, R., & Wing, R. R. (2005). Involving support partners in obesity treatment. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 73(2), 341-344. Groot, de, I, & Bruggink, J. H. (2012). Steeds meer overgewicht. Webmagazine Gezondheid & Welzijn, Centraal Plan Bureau, 7. Opgehaald op 23 mei 2013, van http://www.cbs.nl/nlNL/menu/themas/gezondheid-welzijn/publicaties/artikelen/archief/2012/2012-3651-wm.htm Herriot, A. M., Thomas, D. E., Hart, K. H., Warren, J., & Truby, H. (2008). A qualitative investigation of individuals’ experiences and expectations before and after completing a trial of commercial weight loss programmes. Journal of Human Nutrition and Dietetics, 21(1), 72-80. Heshka, S., Anderson, J. W., Atkinson, R. L., Greenway, F. L., Hill, J. O., Phinney, S. D., ... & Pi-Sunyer, F. X. (2003). Weight loss with self-help compared with a structured commercial program. JAMA: the journal of the American Medical Association, 289(14), 1792-1798. Heshka, S., Greenway, F., Anderson, J. W., Atkinson, R. L., Hill, J. O., Phinney, S. D., ... & Pi-Sunyer, F. X. (2000). Self-help weight loss versus a structured commercial program after 26 weeks: a randomized controlled study. The American journal of medicine, 109(4), 282-287. Hoddinott, P., Allan, K., Avenell, A., & Britten, J. (2010). Group interventions to improve health outcomes: a framework for their design and delivery. BMC public health, 10(1), 800. Jansen, A., Nederkoorn, C., Roefs, A., Martijn, C., Havermans, R., & Mulkens, S. (2009). Waarom obesitas in de GGZ behandeld moet worden. GZ-psychologie, 2, 38-44. Jebb, S. A., Ahern, A. L., Olson, A. D., Aston, L. M., Holzapfel, C., Stoll, J., ... & Caterson, I. D. (2011). Primary care referral to a commercial provider for weight loss treatment versus standard care: a randomised controlled trial. The Lancet, 378(9801), 1485-1492. Kiernan, M., Moore, S. D., Schoffman, D. E., Lee, K., King, A. C., Taylor, C. B., ... & Perri, M. G. (2012). Social support for healthy behaviors: scale psychometrics and prediction of weight loss among women in a behavioral program. Obesity, 20(4), 756-764. Kiernan, M. (2012). Treatment matching for obesity: identifying mediators of psychosocial and behavioral intervention components. International Journal of Obesity Supplements, 2, S23-S25. Kumanyika, S. K., Wadden, T. A., Shults, J., Fassbender, J. E., Brown, S. D., Bowman, M. A., Brake, V., ... & Wu, X. (2009). Trial of family and friend support for weight loss in African American adults. Archives of internal medicine, 169(19), 1795.
18
Lowe, M. R., Miller Loss Program: Short 51-59.
‐K ovach, K ., ‐Term Effects Obesity research, on W7(1), eight, Eatin g Beha
Lowe, M. R., Miller-Kovach, K., & Phelan, S. (2001). Weight-loss maintenance in overweight individuals one to five years following successful completion of a commercial weight loss program. International Journal of Obesity and Related Metabolic Disorders, 25(3), 325. Munsch, S., Biedert, E., & Keller, U. (2003). Evaluation of a lifestyle change programme for the treatment of obesity in general practice. Swiss Medical Weekly, 133, 148-154. Paul-Ebhohimhen, V., & Avenell, A. (2009). A systematic review of the effectiveness of group versus individual treatments for adult obesity. Obesity Facts, 2(1), 17-24. Renjilian, D. A., Perri, M. G., Nezu, A. M., McKelvey, W. F., Shermer, R. L., & Anton, S. D. (2001). Individual versus group therapy for obesity: effects of matching participants to their treatment preferences. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 69(4), 717. Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO (2008). Richtlijn Diagnostiek en Behandeling van Obesitas bij Volwassenen en Kinderen. ISBN: 978-90-8523-184-4. Stahre, L., & Haellström, T. (2005). A short-term cognitive group treatment program gives substantial weight reduction up to 18 months from the end of treatment. A randomized controlled trial. Eating Weight Disorders, 10, 51-58. Straw, M. K., & Terre, L. (1983). An evaluation of individualized behavioral obesity treatment and maintenance strategies. Behavior Therapy, 14(2), 255-266. Waleekhachonloet, O. A., Limwattananon, C., Limwattananon, S., & Gross, C. R. (2007). Group behavior therapy versus individual behavior therapy for healthy dieting and weight control management in overweight and obese women living in rural community. Obesity Research & Clinical Practice, 1(4), 223-232. Wing, R. R., & Jeffery, R. W. (1999). Benefits of recruiting participants with friends and increasing social support for weight loss and maintenance. Journal of consulting and clinical psychology, 67(1), 132.
19
De Rol van Sociale Steun tijdens Groepsinterventies voor Obesitas Onderzoeksvoorstel bij Bachelorthese
Linda de Groot
19-06-2013 Onderzoeksvoorstel bij Bachelorthese Studentnummer: 6060595 Begeleidster: S. de Wit
20
Korte Samenvatting
Dit onderzoeksvoorstel spitst zich toe op de rol van sociale steun tijdens groepsinterventies voor obesitas. Het voorgestelde onderzoek dient antwoord te geven op de vragen wat voor soort steun mensen met obesitas krijgen van hun groepsgenoten en wat voor steun zijn krijgen van hun groepsleider wanneer zij meedoen aan een groepsinterventie op basis van cognitieve gedragstherapie. Hierbij wordt onderscheid gemaakt tussen vier verschillende soorten sociale steun: emotionele, instrumentele, informatieve en aanmoedigende steun. Het voorgestelde onderzoek is voornamelijk van exploratieve aard: tot op heden is er weinig onderzoek verricht naar de rol van sociale steun binnen een groepsinterventie voor obesitas. Wel wordt er verwacht dat groepsleiders die persoonlijke ervaring hebben met gewichtsverlies meer steun bieden aan deelnemers dan groepsleiders die dit niet hebben. Het voorgestelde onderzoek heeft als doel meer duidelijkheid te verschaffen over hoe het psychosociale proces van steun geven er binnen een groepsinterventie voor obesitas uitziet. Daarnaast kan, wanneer de specifieke verwachting uitkomt, gekeken worden naar mogelijkheden en voordelen om in de toekomst gebruik te maken van groepsleiders met persoonlijke ervaring op het gebied van afvallen en gewichtsbeheersing.
21
Inhoudsopgave
1. Inleiding
4
2. Methode
5
2.1 Hoofdvraag
5
2.2 Deelvragen
5
2.3 Deelnemers
5
2.4 Design
5
2.5 Gemeenschappelijke Behandel Componenten
5
2.6 Verschillen tussen Condities
5
2.7 Randomisatie
6
2.8 Afhankelijke Variabelen
6
2.9 Data Analyse
7
2.10 Interpretatie van Mogelijke Resultaten
8
3. Literatuur
9
22
Inleiding
Het percentage mensen met overgewicht en obesitas in Nederland neemt nog steeds toe (Centraal Plan Bureau, 2012), terwijl de bezuinigingen op de gezondheidszorg ervoor zorgen dat er juist steeds minder geld beschikbaar is voor psychologische hulp. Groepsinterventies voor obesitas zijn kosteneffectiever dan individuele interventies (Waleekhachonloet et al., 2007), en uit het literatuuroverzicht komt naar voren dat deze groepsinterventies minstens even effectief zijn als individuele interventies. Kortom; groepsinterventies zouden een vruchtbare vorm van behandeling kunnen zijn voor obesitas. Om die reden is het van belang de groepsinterventies verder te optimaliseren. Er is tot op heden weinig onderzoek verricht naar psychosociale mediatoren bij gezondheidsinterventies in groepsverband, of specifiek voor de behandeling van obesitas (Hoddinott, Allan, Avenell, & Britten, 2010; Kiernan, 2012). Wel blijkt uit het literatuuroverzicht dat een succesvolle afvaller in een groep zorgt voor meer gewichtsverlies van zijn mede-groepsgenoten. Wanneer er zich dus in de groep iemand bevindt die succesvol afvalt, kan dit leiden tot motivatie en inspiratie voor anderen om ook af te vallen. Davison, Pennebaker en Dickerson (2000) betogen dat met name bij stigmatiserende aandoeningen mensen baat hadden bij steun van lotgenoten. Obesitas kan worden beschouwd als stigmatiserende aandoening, al is daar geen specifieke definitie voor. Uit onderzoek blijkt daarnaast ook dat het ervaren van sociale steun van vrienden en familie essentieel is wanneer iemand gewicht wil verliezen (Sallis, Grossman, Pinski, Patterson, & Nader, 1987; Treiber et al., 1991, aangehaald in Wing & Jeffery, 1999). Behalve deelnemers en de directe omgeving oefenen ook groepsleiders hun invloed uit op afvallers (Allan, Hoddinott, & Avenell, 2011). Zo zijn groepsleiders van het commerciële afvalprogramma de Weight Watchers (WW) zelf allemaal succesvolle ex-deelnemers. Wanneer een WW'er zijn streefgewicht bereikt, en dit consequent volhoudt, kan hij succesful lifetime member worden. Vervolgens kan hij binnen de WW opgeleid worden tot groepsleider. De WW zelf zeggen er het volgende over: “The leader is our primary role model for meeting's member success. Leaders conduct group meetings, weigh members, show them how to follow the Weight Watchers weight loss plan, and motivate them to achieve their weight loss goals.” (www.weightwatchers.com). Uit verschillende onderzoeken blijkt dat WW een effectieve manier is om gewicht te verliezen (o.a. Lowe, Miller-Kovach, Frye, & Phelan, 1999; Dansinger, Gleason, Selker, & Schaefer, 2005). Bij klinische groepsinterventies is de groepsleider een psycholoog, een diëtist en/of een leefstijladviseur. Vaak zijn er bij klinische interventies meerdere groepsleiders actief, zoals bij de
23
gecombineerde leefstijlinterventie (GLI). GLI is op dit moment een van de weinige behandelingen die wordt vergoed door de (aanvullende) zorgverzekering in Nederland, en is een combinatie van drie elementen: het adviseren over en het aanpassen van eetgewoonten, begeleiding bij beweging, en het tot stand brengen van gedragsverandering. Het laatste element is gebaseerd op de principes van cognitieve gedragstherapie (CGT) (www.ggz.nl). Hoe goed en gericht de groepsleiders bij dit soort klinische interventies waarschijnlijk ook opgeleid zijn, het ontbreekt hen aan de persoonlijke ervaring op het gebied van afvallen. Juist die persoonlijke ervaring kan er voor zorgen dat deelnemers zich meer identificeren met een groepsleider: commerciële groepsleiders die zelf in het verleden zijn afgevallen en hetzelfde proces hebben doorgemaakt, worden door deelnemers als empathischer en 'echter' ervaren dan klinische groepsleiders die dit niet hebben doorgemaakt (Allan et al., 2010). Daarnaast volgen deelnemers meer en gerichter gezondheidsadviezen op van een expert op dat gebied, dan van een therapeut (Stone, 1979). Samenvattend is er tot op heden dus nog weinig bekend over sociale steun die mensen elkaar binnen een groepsinterventie kunnen geven. Dit onderzoeksvoorstel richt zich daarom op het meten van twee vormen van sociale steun binnen een groepsinterventie voor obesitas: A) sociale steun door groepsgenoten, en B) sociale steun door de groepsleider. Hierbij wordt tevens onderzocht of een groepsleider die zelf in het verleden succesvol gewicht heeft verloren meer of andere sociale steun biedt dan een groepsleider die hier geen ervaring mee heeft.
Methode
Hoofdvraag: −
Wat voor rol speelt sociale steun tijdens groepsinterventies voor obesitas?
Deelvragen: −
Wat voor soort sociale steun ervaren deelnemers aan een groepsinterventie voor obesitas van hun mede-groepsgenoten? (emotionele, instrumentele, informatieve en/of aanmoedigende steun)
−
Wat voor soort sociale steun ervaren deelnemers aan een groepsinterventie voor obesitas van hun groepsleider? −
Ervaren deelnemers meer sociale steun wanneer de groepsleider in het verleden zelf 24
succesvol is afgevallen dan wanneer dit niet het geval is? −
Ervaren deelnemers een andere soort sociale steun wanneer de groepsleider in het verleden zelf is afgevallen dan wanneer dit niet het geval is?
Deelnemers De deelnemers aan het onderzoek zijn volwassen mannen en vrouwen met overgewicht en obesitas (BMI > 25). Hun leeftijd ligt tussen de 18 en 65 jaar. Deelnemers worden geworven via huisartsen, diëtisten en GGZ-instellingen. Mocht dit niet voldoende deelnemers opleveren, dan kan op internet en in kranten of tijdschriften geadverteerd worden. In totaal zijn er twintig deelnemers nodig. Exclusiecriteria zijn het volgen van een ander afvalprogramma of dieet en/of het gebruik van medicatie ten behoeve van gewichtsvermindering.
Design Het betreft een gerandomiseerd onderzoek met parallelle groepen die gedurende tien weken cognitieve gedragstherapie (CGT) krijgen. Deelnemers worden willekeurig ingedeeld in een van de twee experimentele condities: een standaard CGT groepsinterventie of een expert-leader CGT groepsinterventie. Metingen van het gewicht en BMI worden gehouden voor aanvang van het onderzoek, en na tien weken. Na tien weken vullen deelnemers teven twee keer de Weight Management Support Inventory (zie afhankelijke variabelen) in: een keer voor de mede-groepsgenoten en een keer voor de groepsleider.
Gemeenschappelijke Behandel Componenten Alle deelnemers krijgen gedurende tien weken wekelijkse CGT van een uur, met daarnaast dieetadvies. De CGT zal in groepsverband worden gegeven, in groepen van tien personen, en zal net als bij GLI worden gegeven door een leefstijladviseur die ervaring heeft opgedaan binnen de GGZ met behandeling van obesitas. De CGT zal zich met name richten op het bijhouden en bespreken van dagboeken, zelfcontrole en stimulus controle, problem solving skills, het oefenen met lastige situaties, en strategieën voor het volhouden op lange termijn. Daarnaast krijgen alle deelnemers tijdens de eerste bijeenkomst een persoonlijk dieet- en sportadvies van een diëtist. Deelnemers worden aangemoedigd zich zo goed mogelijk aan deze voorschriften te houden.
Verschillen tussen Condities Groep 1: deze groep krijgt de CGT en het dieetadvies zoals hierboven beschreven. De groepsleider zal 25
in principe niets vertellen over persoonlijke problematiek op het gebied van gewichtsbeheersing, tenzij er naar gevraagd wordt door de deelnemers. In dat geval zal de groepsleider antwoorden dat hij zelf nooit te zwaar is geweest en/of heeft hoeven afvallen. Groep 2: deze groep krijgt eveneens de CGT en het dieetadvies zoals hierboven beschreven, maar met het verschil dat de groepsleider direct tijdens de eerste sessie expliciet benoemd dat hij in het verleden zelf overgewicht heeft gehad, en succesvol is afgevallen. Deze groepsleider zal niet schromen om zijn persoonlijke ervaringen als voorbeeld te nemen tijdens de sessies. Voordat het onderzoek start zal binnen GGZ-instellingen worden gezocht naar leefstijladviseurs of therapeuten die dit in het verleden daadwerkelijk hebben meegemaakt. Indien zo'n persoon niet kan worden gevonden, zal een succesvolle ex-afvaller van de GLI gevraagd worden om groepsleider te worden. Deze persoon zal alvorens het onderzoek van start gaat worden opgeleid in de verschillende CGT-technieken zoals hierboven besproken.
Randomisatie De deelnemers zullen willekeurig worden ingedeeld in groep 1 of in groep 2.
Afhankelijke Variabelen −
Gewicht: zowel aan het begin als aan het eind van het onderzoek wordt het gewicht van de deelnemers bepaald.
−
Body Mass Index (BMI): zowel aan het begin als aan het eind wordt de BMI van de deelnemers bepaald. De BMI is te berekenen door het gewicht in kilogram te delen door de lengte in het kwadraat. De BMI is een wereldwijd gehanteerde maatstaaf om te bepalen of iemand te zwaar is. Een BMI tussen de 20-25 betekent een gezond gewicht. Tussen de 25-30 wordt gesproken van overgewicht en een BMI > 30 is er sprake van obesitas.
−
Weight Management Support Inventory (Rieder & Ruderman, 2007): dit instrument heeft als doel sociale steun tijdens het afvallen te bepalen. Het meet de frequentie en effectiviteit van sociale steun, alsmede het soort sociale steun. De WMSI onderscheidt vier soorten sociale steun tijdens het afvallen: −
Emotionele steun: het uiten van gevoelens van medeleven en waardering, maar ook bijvoorbeeld het geven van een pep-talk wanneer de motivatie omlaag gaat.
−
Instrumentele steun: ondersteuning in de vorm van tips of het uitwisselen van
26
ervaringen, maar ook bijvoorbeeld met iemand meegaan naar de sportschool. −
Informatieve steun: ondersteuning door het verschaffen van informatie, bijvoorbeeld over de voedingswaarde van levensmiddelen, of welke vorm van beweging het meest effectief is.
−
Aanmoedigende steun: het geven van (positieve) feedback.
De WMSI bestaat in totaal uit 26 items en het instrument als totaal heeft een interne consistentie van Cronbach's α = .90, emotionele steun (6 items): α = .75, instrumentele steun (7 items): α = .69, informatieve steun (7 items): α = .85 en aanmoedigende steun (6 items): α = .85.
Data Analyse −
Gewicht: er wordt gekeken of het gemiddelde gewicht per groep na tien weken significant verschilt met het gemiddelde gewicht per groep bij aanvang van het onderzoek. Dit wordt gedaan met behulp van een afhankelijke t-toets. Om te bepalen of de ene groep significant meer is afgevallen dan de andere groep, wordt het gemiddelde gewichtsverlies van groep A met behulp van een onafhankelijke t-toets vergeleken met het gemiddelde gewichtsverlies van groep B na tien weken.
−
BMI: evenals bij gewicht wordt er gekeken of het gemiddelde BMI per groep significant verschilt met het gemiddelde BMI per groep bij aanvang van het onderzoek. Dit wordt gedaan met behulp van een afhankelijke t-toets. Om te bepalen of het BMI van de ene groep na tien weken significant lager is dan het BMI van de andere groep, wordt de gemiddelde BMI-afname van groep A met behulp van een onafhankelijke t-toets vergeleken met de gemiddelde BMI-afname van groep B.
−
WMSI: de WMSI wordt na tien weken door iedere deelnemer twee keer ingevuld: een keer voor de mede-groepsgenoten, en een keer voor de groepsleider. Vervolgens worden verschillende scores geanalyseerd: −
met behulp van een onafhankelijke t-toets wordt bekeken of WMSI-scores voor medegroepsgenoten verschillen tussen groep A en groep B
−
zowel in groep A als in groep B wordt bekeken of één of meerdere soorten sociale steun door mede-groepsgenoten significant hoger socren dan andere soorten. Dit wordt gedaan met behulp van de scoreformulieren van de WMSI
27
−
met behulp van een onafhankelijke t-toets wordt bekeken of WMSI-scores voor groepsleiders verschillen tussen groep A en groep B
−
zowel in groep A als in groep B wordt bekeken of één of meerdere soorten sociale steun significant hoger scoren dan andere soorten. Dit wordt gedaan met behulp van de scoreformulieren van de WMSI
Interpretatie van mogelijke resultaten −
Op het gebied van gewicht en BMI worden geen specifieke verwachtingen uitgesproken. De metingen hiervan dienen als controlemiddel, om te kijken of de interventie effectief is geweest.
−
Aangezien er nog weinig onderzoek is gedaan op het gebied van sociale steun van groepsgenoten wat betreft de behandeling van obesitas, worden er geen specifieke verwachtingen op dit front uitgesproken. Wanneer blijkt dat één bepaalde vorm van sociale steun door mede-groepsgenoten sterker wordt ervaren dan andere vormen, zou nader onderzoek gedaan kunnen worden gedaan naar hoe deze vorm van sociale steun is opgebouwd en eventueel verder geoptimaliseerd kan worden. Tevens zouden deelnemers in toekomstige groepsinterventies aangemoedigd kunnen worden om elkaar op specifieke gebieden te steunen om zodoende de voordelen van het groepselement te versterken.
−
Daarentegen zijn er wel verwachtingen wat betreft de WMSI-scores voor groepsleiders. Uit onderzoek van Allan et al. (2011) blijkt dat deelnemers een groepsleider die zelf in het verleden succesvol is afgevallen positiever beoordelen dan een groepsleider die deze ervaring niet heeft. Daarom wordt verwacht dat deelnemers in groep 2 een hogere algemene WMSI-score toekennen aan hun groepsleider dan deelnemers in groep 1. Wanneer deze verwachting uitkomt, zou dat kunnen betekenen dat een groepsleider met ervaring meer steun biedt bij de behandeling van obesitas dan een groepsleider zonder ervaring. In de praktijk zou dat betekenen dat er wellicht gekeken moet worden naar de achtergrond van de huidige groepsleiders, en dat er overwogen kan worden om in de toekomst ex-afvallers op te leiden als groepsleiders voor bijvoorbeeld GLI.
− Tenslotte worden over de scores van de verschillende soorten sociale steun door een groepsleider geen specifieke verwachtingen uitgesproken. Wanneer blijkt dat één bepaalde vorm van sociale steun sterker wordt ervaren dan andere vormen, zou dat van pas kunnen komen door in de praktijk groepsleiders hiervan bewust te maken. Daarnaast zou het inzicht kunnen verschaffen
28
over het verschil tussen groepsleiders van de WW en groepsleiders in de klinische praktijk.
Literatuur Allan, K., Hoddinott, P., & Avenell, A. (2011). A qualitative study comparing commercial and health service weight loss groups, classes and clubs. Journal of Human Nutrition and Dietetics, 24(1), 23-31. Dansinger, M. L., Gleason, J. A., Griffith, J. L., Selker, H. P., & Schaefer, E. J. (2005). Comparison of the Atkins, Ornish, Weight Watchers, and Zone diets for weight loss and heart disease risk reduction. JAMA: the journal of the American Medical Association, 293(1), 43-53. Davison, K. P., Pennebaker, J. W., & Dickerson, S. S. (2000). Who talks. American Psychologist, 55(2), 205217. Dinger, U., Strack, M., Leichsenring, F., Wilmers, F., & Schauenburg, H. (2008). Therapist effects on outcome and alliance in inpatient psychotherapy. Journal of Clinical Psychology, 64(3), 344-354. Hoddinott, P., Allan, K., Avenell, A., & Britten, J. (2010). Group interventions to improve health outcomes: a framework for their design and delivery. BMC public health, 10(1), 800. Kiernan, M. (2012). Treatment matching for obesity: identifying mediators of psychosocial and behavioral intervention components. International Journal of Obesity Supplements, 2, S23-S25. Lowe, M. R., Miller Loss Program: Short 51-59.
‐K ovach, K ., ‐TermBehavior, ating Effects onand W eight, Mood.EObesity research, 7(1),
Rieder, S., & Ruderman, A. (2007). The development and validation of the weight management support inventory. Eating Behaviors, 8(1), 39-47. Stone, G. C. (1979). Patient compliance and the role of the expert. Journal of Social Issues, 35(1), 34-59. Waleekhachonloet, O. A., Limwattananon, C., Limwattananon, S., & Gross, C. R. (2007). Group behavior therapy versus individual behavior therapy for healthy dieting and weight control management in overweight and obese women living in rural community. Obesity Research & Clinical Practice, 1(4), 223-232. Wing, R. R., & Jeffery, R. W. (1999). Benefits of recruiting participants with friends and increasing social support for weight loss and maintenance. Journal of consulting and clinical psychology, 67(1), 132.
29
