LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI - POLITEKNIK NEGERI JAKARTA
FR-APL-02 ASESMEN MANDIRI Nama Peserta
Nama Asesor
Tanggal/Waktu : _____________, ____________
:
TUK
:
: Teknik Sipil - PNJ
Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi yang akan di-ases. 1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK), batasan variabel, panduan penilaian dan aspek kritis serta yakinkan bahwa anda sudah benar-benar memahami seluruh isinya. 2. Laksanakan penilaian mandiri dengan mempelajari dan menilai kemampuan yang anda miliki secara obyektif terhadap seluruh daftar pertanyaan yang ada, serta tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum kompeten (BK) dengan mencantumkan tanda dan tuliskan bukti-bukti pendukung yang anda anggap relevan terhadap setiap elemen/KUK unit kompetensi. 3. Asesor dan Peserta menandatangi form Asesmen Mandiri Nomor Skema Sertifikasi Judul Skema Sertifikasi
S. 941200 AHLI MUDA K3 KONSTRUKSI
Kode Unit Kompetensi
S. 941200.009.01
Judul Unit Kompetensi
Mengidentifikasi Peraturan Perundang-Undangan dan Standar K3 yang Diperlukan
Elemen Kompetensi
1. Menginventarisasi peraturan perundangundangan yang terkait dengan K3 Konstruksi Daftar Pertanyaan
Nomor KUK
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
1.1
Apakah Anda dapat mengidentifikasi Peraturan perundangan-undangan K3 Konstruksi yang diperlukan sesuai jenis pekerjaan konstruksi yang dikerjakan?
1.2
1.3
Penilaian K
BK
Bukti-bukti Pendukung
Diisi Asesor V A T M
Apakah Anda dapat merangkum hasil identifikasi peraturan perundangundangan K3 konstruksi?
Apakah Anda dapat mendokumentasikan rangkuman peraturan perundangundangan K3 Konstruksi?
1
LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI - POLITEKNIK NEGERI JAKARTA
Elemen Kompetensi
Nomor KUK
: 2. Mendokumentasikan rangkuman peraturan perundangundangan K3 Konstruksi Daftar Pertanyaan
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
2.1
Apakah Anda dapat menyusun Rencana pelaksanaan peraturan perundangan-undangan K3 konstruksi sesuai jenis pekerjaan konstruksi yang dikerjakan?
2.2
Apakah Anda dapat memeriksa Realisasi pelaksanaan peraturan perundang-undangan K3 Konstruksi ?
2.3
Apakah Anda dapat merangkum hasil pemeriksaan terhadap pelaksanaan peraturan perundang undangan ?
Nomor Skema Sertifikasi Judul Skema Sertifikasi
Penilaian K
BK
Judul Unit Kompetensi
Melaksanakan Konsultasi dan Komunikasi K3
1.1
V A T M
AHLI MUDA K3 KONSTRUKSI S. 941200.010.01
Nomor KUK
Diisi Asesor
S. 941200
Kode Unit Kompetensi
Elemen Kompetensi
Bukti-bukti Pendukung
1. Menginterpretasikan data dan informasi K3 konstruksi terkait kontrak kerja pekerjaan konstruksi
Daftar Pertanyaan (Asesmen Mandiri/Self Assessment)
Penilaian K
BK
Bukti-bukti Pendukung
Diisi Asesor V A T M
Apakah Anda dapat mengidentifikasi Data dan Informasi K3 Konstruksi berdasarkan kontrak kerja? Apakah Anda dapat membuat dalam bentuk
1.2
1.3
daftar simak.Data dan Informasi K3 Konstruksi
Apakah Anda dapat memeriksa Daftar simak data dan informasi kesesuaiannya dengan kondisi lapangan untuk menghindari kesalahan dalam pelaksanaan pekerjaan
2
LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI - POLITEKNIK NEGERI JAKARTA
Elemen Kompetensi
Nomor KUK
: 2. Mengkomunikasikan data dan informasi K3 Konstruksi kepada supervisor K3 Konstruksi di tempat kerja Daftar Pertanyaan
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
2.1
Apakah Anda dapat menjelaskan Daftar simak data dan informasi kepada supervisor K3 Konstruksi?
2.2
Apakah Anda dapat mengevaluasi Masukan tentang pelaksanaan komunikasi, data dan informasinya ?
2.3
Apakah Anda dapat mengkomunikasikan Data dan Informasi K3 Konstruksi kepada seluruh pihak terkait di tempat kerja ?
Penilaian K
BK
Bukti-bukti Pendukung
Diisi Asesor V A T M
Elemen Kompetensi : 3. Melakukan koordinasi dengan unit-unit terkait di tempat kerja Nomor KUK
3.1
Daftar Pertanyaan (Asesmen Mandiri/Self Assessment)
Penilaian K
BK
Bukti-bukti Pendukung
Diisi Asesor V A T M
Apakah Anda dapat menyusun Rencana koordinasi komunikasi data dan informasi pada pelaksanaan pekerjaan konstruksi dengan unitunit terkait?
3.2
Apakah Anda dapat melakukan Koordinasi pelaksanaan pekerjaan sesuai jadwal ?
3.3
Apakah Anda dapat memeriksa Hasil koordinasi pekerjaan kesesuaiannya dengan rencana semula?
3
LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI - POLITEKNIK NEGERI JAKARTA
Nomor Skema Sertifikasi Judul Skema Sertifikasi
S. 941200 AHLI MUDA K3 KONSTRUKSI
Kode Unit Kompetensi
S. 941200.011.01
Judul Unit Kompetensi
Mengidentifikasi dan Mengendalikan Resiko Bahaya
Elemen Kompetensi
1. Mengidentifikasi potensi bahaya di lingkungan kerja konstruksi
Nomor KUK
1.1
1.2
Daftar Pertanyaan (Asesmen Mandiri/Self Assessment)
Penilaian K
BK
Bukti-bukti Pendukung
Diisi Asesor V A T M
Apakah Anda dapat menginventarisasi berbagai jenis pekerjaan konstruksi yang akan dilaksanakan?
Apakah Anda dapat mengkaji potensi bahaya Dokumen konstruksi dan metode pelaksanaan pekerjaan?
Apakah Anda dapat menyusun Daftar potensi bahaya sesuai urutan kerja?
1.3
Elemen Kompetensi
Nomor KUK
2.1
: 2. Melakukan penilaian resiko bahaya di lingkungan kerja konstruksi Daftar Pertanyaan
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
Penilaian K
BK
Bukti-bukti Pendukung
Diisi Asesor V A T M
Apakah Anda dapat menetapkan sarana, teknik, proses dan metode penilaian resiko bahaya?
2.2
Apakah Anda dapat melakukan penilaian resiko bahaya?
2.3
Data dan Informasi K3 Konstruksi dikomunikasikan kepada seluruh pihak terkait di tempat kerja? 4
LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI - POLITEKNIK NEGERI JAKARTA
Elemen Kompetensi : 3. Melakukan pengendalian resiko bahaya di lingkungan kerja konstruksi
Nomor KUK
3.1
Daftar Pertanyaan
Penilaian
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
K
BK
Diisi Asesor V A T M
Apakah Anda dapat menyusun rencana pengendalian resiko bahaya?
3.2
Apakah Anda dapat melakukan pengendalian resiko bahaya?
3.3
Apakah Anda dapat mengevaluasi pengendalian resiko bahaya?
Nomor Skema Sertifikasi Judul Skema Sertifikasi
S. 941200 AHLI MUDA K3 KONSTRUKSI
Kode Unit Kompetensi
S. 941200.012.01
Judul Unit Kompetensi
Menyusun Sasaran dan Program K3 Konstruksi
Elemen Kompetensi
1. Menyusun sasaran K3 Konstruksi
Nomor KUK
Bukti-bukti Pendukung
Daftar Pertanyaan (Asesmen Mandiri/Self Assessment)
Penilaian K
BK
Bukti-bukti Pendukung
Diisi Asesor V A T M
Apakah Anda dapat mengidentifikasi Data dan
1.1
informasi sebagai dasar penyusunan sasaran K3 Konstruksi? Apapah Anda dapat menyusun sasaran K3
1.2
Konstruksi?
5
LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI - POLITEKNIK NEGERI JAKARTA Apakah Anda dapat mengomunikasikan Sasaran
1.3
K3 Konstruksi untuk ditetapkan?
Elemen Kompetensi
Nomor KUK
: 2. Menyusun program kerja K3 Konstruksi berdasarkan Sasaran K3 Konstruksi yang telah ditetapkan Daftar Pertanyaan
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
Penilaian K
BK
Bukti-bukti Pendukung
Diisi Asesor V A T M
Apakah Anda dapat mengidentifikasi data dan
2.1
informasi sebagai dasar penyusunan program K3 Konstruksi? Apakah Anda dapat mengidentifikasi data dan
2.2
informasi sebagai dasar penyusunan program K3 Konstruksi? Apakah Anda dapat mengevaluasi Program kerja
2.3
K3 konstruksi kesesuaiannya dengan sasaran yang telah ditetapkan.?
Elemen Kompetensi : 3. Merekomendasikan Sasaran dan program kerja K3 Konstruksi.
Nomor KUK
Daftar Pertanyaan (Asesmen Mandiri/Self Assessment)
Penilaian K
BK
Bukti-bukti Pendukung
Diisi Asesor V A T M
Apakah Anda dapat mengkonsultasikan sasaran
3.1
dan program kerja K3 konstruksi degan pihakpihak terkait? Apakah Anda dapat menyusun rekomendasi
3.2
sasaran dan program kerja konstruksi berdasarkan kesepakatan?
6
LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI - POLITEKNIK NEGERI JAKARTA
Nomor Skema Sertifikasi Judul Skema Sertifikasi
S. 941200 AHLI MUDA K3 KONSTRUKSI
Kode Unit Kompetensi
S. 941200.013.01
Judul Unit Kompetensi
Melakukan Pelatihan K3 Konstruksi
Elemen Kompetensi
1. Menyusun program penyuluhan tentang pelatihan K3 Konstruksi
Nomor KUK
Daftar Pertanyaan (Asesmen Mandiri/Self Assessment)
Penilaian K
BK
Bukti-bukti Pendukung
Diisi Asesor V A T M
Apakah Anda dapat menyesuaikan Jadwal pelatihan tentang pelatihan K3 Konstruksi dengan
1.1
kondisi kerja lapangan?
Apakah Anda dapat menyusun materi
1.2
penyuluhan tentang pelatihan?
Apakah Anda dapat Menginformasikan program
1.3
penyuluhan pelatihan k3 konstruksi?
Elemen Kompetensi : 2. Menyelenggarakan penyuluhan tentang pelatihan K3 Konstruksi
Nomor KUK
Daftar Pertanyaan (Asesmen Mandiri/Self Assessment)
Penilaian K
BK
Bukti-bukti Pendukung
Diisi Asesor V A T M
Apakah Anda dapat membuat undangan untuk
2.1
peserta penyuluhan?
Apakah Anda dapat membuat undangan untuk
2.2
peserta penyuluhan?
7
LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI - POLITEKNIK NEGERI JAKARTA
2.3
Apakah Anda dapat menyiapkan sarana dan prasarana penyuluhan?
2.4
Apakah Anda dapat mendokumentasikan laporan pelaksanaan penyuluhan?
Nomor Skema Sertifikasi Judul Skema Sertifikasi
S. 941200 AHLI MUDA K3 KONSTRUKSI
Kode Unit Kompetensi
S. 941200.014.01
Judul Unit Kompetensi
Melaksanakan Program Pelatihan Simulasi Tanggap Darurat
Elemen Kompetensi
1. Menyusun sasaran K3 Konstruksi
Nomor KUK
Daftar Pertanyaan (Asesmen Mandiri/Self Assessment)
Penilaian K
BK
Bukti-bukti Pendukung
Diisi Asesor V A T M
Apakah Anda dapat membuat jadwal pelatihan
1.1
dan simulasi tanggap darurat?
Apapah Anda dapat menyiapkan pelatihan dan
1.2
simulasi tanggap darurat?
Apakah Anda dapat Menentukan sarana, prasarana dan metode
1.3
pelatihan serta simulasi tanggap darurat?
Apakah Anda dapat menginformasikan program
1.4
pelatihan dan simulasi tanggap darurat?
8
LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI - POLITEKNIK NEGERI JAKARTA
Elemen Kompetensi
: 2. Menyelenggarakan simulasi tanggap darurat Daftar Pertanyaan
Nomor KUK
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
2.1
Apakah Anda dapat membuat undangan untuk peserta pelatihan dan simulasi tanggap darurat ?
2.2
2.3
Penilaian K
BK
Bukti-bukti Pendukung
Diisi Asesor V A T M
Apakah Anda dapat melaporkan undangan untuk peserta pelatihan dan simulasi tanggap darurat?
Apakah Anda dapat menyiapkan tenaga instruktur pelatihan dan simulasi tanggap darurat sesuai jadwal yang telah ditetapkan? Apakah Anda dapat menyiapkan Sarana dan
2.4
prasarana pelatihan dan simulasi tanggap darurat?
Apakah Anda dapat melaksanakan Pelatihan dan
2.5
simulasi tanggap darurat?
Apakah Anda dapat mendokumentasikan Laporan
2.6
pelaksanaan pelatihan dan simulasi tanggap darurat ?
Nomor Skema Sertifikasi Judul Skema Sertifikasi
S. 941200 AHLI MUDA K3 KONSTRUKSI
Kode Unit Kompetensi
S. 941200.015.01
Judul Unit Kompetensi
Melakukan Inspeksi K3 Konstruksi
Elemen Kompetensi
1. Mengidentifikasi prosedur inspeksi K3 Konstruksi
Nomor KUK
1.1
Daftar Pertanyaan (Asesmen Mandiri/Self Assessment)
Penilaian K
BK
Bukti-bukti Pendukung
Diisi Asesor V A T M
Apakah Anda dapat menginventarisasi prosedur inspeksi K3 Konstruksi? 9
LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI - POLITEKNIK NEGERI JAKARTA Apakah Anda dapat menyiapkan Sarana dan
1.2
prasarana inspeksi K3 Konstruksi?
Apakah Anda dapat menyusun
1.3
Jadwal rencana kegiatan inspeksi K3 Konstruksi?
Elemen Kompetensi
Nomor KUK
2.1
: 2. Melaksanakan inspeksi K3 Konstruksi sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan Daftar Pertanyaan
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
Penilaian K
BK
Bukti-bukti Pendukung
Diisi Asesor V A T M
Apakah Anda dapat melaksanakan Inspeksi K3 Konstruksi? Apakah Anda dapat mencatat temuan-temuan
2.2
penyimpangan untuk didokumentasikan?
2.3
Apakah Anda dapat membuat Laporan kegiatan inspeksi K3 Konstruksi?
10
LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI - POLITEKNIK NEGERI JAKARTA Nomor Skema Sertifikasi Judul Skema Sertifikasi
S. 941200 AHLI MUDA K3 KONSTRUKSI
Kode Unit Kompetensi
S. 941200.016.01
Judul Unit Kompetensi
Mengontrol Tindakan dan Kondisi Berbahaya
Elemen Kompetensi
1. Mengidentifikasi jenis kegiatan di tempat kerja konstruksi
Nomor KUK
Daftar Pertanyaan (Asesmen Mandiri/Self Assessment)
Penilaian K
BK
Bukti-bukti Pendukung
Diisi Asesor V A T M
Apakah Anda dapat menginventarisasi kegiatan di
1.1
tempat kerja konstruksi ?
Apakah Anda dapat mengidentifikasi tindakan dan
1.2
kondisi tidak aman ?
Apakah Anda dapat membuat
1.3
Daftar kegiatan, tindakan dan kondisi tidak aman?
Elemen Kompetensi Nomor KUK
: 2. Menyusun rencana tindakan pengendalian Daftar Pertanyaan
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
2.1
Apakah Anda dapat membuat Rencana pengendalian tindakan dan kondisi tidak aman ?
2.2
Apakah Anda dapat menyiapkan Sarana dan prasarana pengendalian tindakan dan kondisi tidak aman?
Penilaian K
BK
Bukti-bukti Pendukung
Diisi Asesor V A T M
11
LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI - POLITEKNIK NEGERI JAKARTA
Elemen Kompetensi : 3. Melakukan koordinasi dengan unit-unit terkait di tempat kerja Nomor KUK
3.1
Daftar Pertanyaan
Penilaian
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
K
BK
Bukti-bukti Pendukung
Diisi Asesor V A T M
Apakah Anda dapat menyosialisasikan Tindakan dan kondisi tidak aman? Apakah Anda dapat mengontrol pengendalian
3.2
tindakan dan kondisi tidak aman?
3.3
Apakah Anda dapat mendokumentasikan Langkah-langkah pengendalian tindakan dan kondisi tidak aman?
Nomor Skema Sertifikasi Judul Skema Sertifikasi
S. 941200 AHLI MUDA K3 KONSTRUKSI
Kode Unit Kompetensi
S. 941200.017.01
Judul Unit Kompetensi
Melaporkan Setiap Kecelakaan Kerja
1. Menindaklanjuti laporan awal tentang kejadian kecelakaan kerja Elemen Kompetensi Nomor KUK
1.1
Daftar Pertanyaan (Asesmen Mandiri/Self Assessment)
Penilaian K
BK
Bukti-bukti Pendukung
Diisi Asesor V A T M
Apakah Anda dapat mengisolasi laporan awal tentang kejadian kecelakaan kerja? Apakah Anda dapat membuat catatan kronologis
1.2
kejadian kecelakaan kerja?
Apakah Anda dapat didokumentasikan kejadian
1.3
kecelakaan kerja?
12
LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI - POLITEKNIK NEGERI JAKARTA
Elemen Kompetensi
: 2. Menyusun program kerja K3 Konstruksi berdasarkan Sasaran K3 Konstruksi yang telah ditetapkan Daftar Pertanyaan
Nomor KUK
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
2.1
Apakah Anda dapat menyiapkan Formulir laporan kecelakaan sesuai prosedur?
2.2
Penilaian K
BK
Bukti-bukti Pendukung
Diisi Asesor V A T M
Apakah Anda dapat dicatat kronologis kejadian ke dalam formulir laporan kecelakaan?
Apakah Anda dapat membuat Laporan kecelakaan
2.3
kerja untuk disampaikan kepada pihak-pihak terkait? Apakah Anda dapat mendokumentasikan Laporan
2.4
kecelakaan kerja ?
Nomor Skema Sertifikasi Judul Skema Sertifikasi
S. 941200 AHLI MUDA K3 KONSTRUKSI
Kode Unit Kompetensi
S. 941200.018.01
Judul Unit Kompetensi
Mengukur Pencapaian Pelaksanaan Rencana K3 Konstruksi
Elemen Kompetensi
1. Menyiapkan perangkat kerja pengukuran kinerja Rencana K3 Konstruksi Daftar Pertanyaan
Nomor KUK
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
1.1
Apakah Anda membuat daftar simak pengukuran kinerja Rencana K3 Konstruksi.?
Penilaian K
BK
Bukti-bukti Pendukung
Diisi Asesor V A T M
Apakah Anda dapat menggunakan Perangkat
1.2
pengukuran kinerja K3 Konstruksi?
13
LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI - POLITEKNIK NEGERI JAKARTA
Elemen Kompetensi Nomor KUK
2.1
: 2. Melakukan pengukuran kinerja Rencana K3 Konstruksi Daftar Pertanyaan
Penilaian
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
K
BK
Bukti-bukti Pendukung
Diisi Asesor V A T M
Apakah Anda dapat menyiapkan sarana dan prasarana penilaian pelaksanaan Rencana K3?
2.2
Apakah Anda dapat menilai Pelaksanaan Rencana K3?
2.3
Apakah Anda dapat membuat Laporan hasil penilaian?
Rekomendasi Asesor :
Peserta : Nama
Tanda tangan/ Tanggal
Catatan :
Asesor : Nama No. Reg.
Tanda tangan/ Tanggal
14
