III.
FORMULIR ASESMEN MANDIRI
Nama Pelamar:
Program Studi: Diploma III Keperawatan_ Peserta diharapkan mengisi setiap pertanyaan pada Mata Kuliah dibawah ini sebagai bentuk asesmen mandiri. Peserta harusmemberi tanda X pada kolom“YA atau TIDAK” sesuai penilaian diri sendiri. Apabila menjawab “YA”,pesert aharus melampirkan bukti yang valid, cukup, terkini dan otentik untuk mendukung pernyataan atas kompetensi/capaian pembelajaran yang telah diperolehnya dari pendidikan nonformal, informal atau pengalaman kerja di masalampau.
Mata Kuliah
:1. Ilmu Biomedik Dasar ( 4 SKS)
Kriteria Penampilan : Menguasai konsep anatomi fisiologi tubuh manusia , patologi dan patofisiologi kelainan struktur dan fungsi tubuh, gizi, mikrobiologi, parasitologi, dan farmakologi BUKTI Pertanyaan Indikator Kinerja atau Elemen Level Diisi asesor Profesiensi Kode Kompetensi NO dan diisi NOMOR Pelamar Ya 1
2
3
Tdk
V
Apakah saudara pernah mengikuti kegiatan terkait peningkatan pengetahuan tentang anatomi Fisiologi tubuh manusia ? Apakah saudara dalam bekerja menerapkan/ menggunakan ilmu fisika seperti misalnya dalam pemeliharaan alat alat kesehatan ? Apabila ada pasien dengan masalah Diabetes Melitus datang kepada saudara apakah saudara bisa menjelaskan tentang hormone insulindan hubungannya dengan pankreas?
4
Apakah saudara selalu mencuci tangan sebelum dan sesudah menyentuh pasien
5
Apakah saudara menggunakan antiseptik ketika mencuci tangan ?
Instrumen Asesmen RPL Prodi DIII Keperawatan | Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
10
A
T
M
Mata Kuliah
:2. Psikologi ( 2 SKS)
Kriteria Penampilan: Mengusai penerapan psikologi dalam perawatan pasien
NO
Pertanyaan Indikator Kinerja atau Elemen Kompetensi
Level Profesiensi diisi Pelamar Ya
1 2 3
Kriteria Penampilan
2 3 4
V
A
T
M
: 3. Farmakologi : Menguasai konsep anatomi fisiologi tubuh manusia,pathologi dan patofisiologi kelainan struktur dan fungsi tubuh, gizi , mikrobiologi, parasitologi dan farmakologi
Pertanyaan Indikator Kinerja atau Elemen Kompetensi
Level Profesiensi diisi Pelamar Ya
1
Tdk
Diisi asesor
Apakah saudara pernah merawat pasien yang mengalami stress psikologis selama bekerja ? Apakah saudara pernah membantu adaptasi pasien yang mengalami stress psikologis ? Apakah saudara mengetahui cara mencegah terjadinya stress agar tidak menjadi lebihberat ?
Mata Kuliah
NO
BUKTI Kode dan NOMOR
BUKTI Kode dan NOMOR
Tdk
V
Apakah saudara melaksanakan pemberian obat dengan tepat dan benar sesuai dengan instruksi dokter? Apakah saudara melaksanakan prinsip prinsip pemberian obat dalam merawat pasien ? Apakah saudara selalu berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat? Apakah saudara terampil dalam memberikan obat secara parenteral ?
Instrumen Asesmen RPL Prodi DIII Keperawatan | Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
Diisi asesor
11
A
T
M
Mata Kuliah
: 4. Patofisiologi
Kriteria Penampilan : Menguasai konsep anatomi fisiologi tubuh manusia,pathologi dan patofisiologi kelainan struktur dan fungsi tubuh, gizi , mikrobiologi, parasitologi dan farmakologi
NO
Pertanyaan Indikator Kinerja atau Elemen Kompetensi
Level Profesiensi diisi Pelamar Ya
1
2 3
BUKTI Kode dan NOMOR
Tdk
Diisi asesor
V
A
T
M
Apakah saudara pernah mengikuti pelatihan,seminar tentang penyakit penyakit yang berhubungan dengan keganasan? Apakah saudara pernah merawat pasien dengan penyakit infeksi ? Apakah saudara mampu memberikan pertolongan pertama pada pasien yang mengalami shock ?
Mata Kuliah
: 5. Antropologi Kesehatan
Kriteria Penampilan:Mengusai pengetahuan faktual tentang antropologi sosial
NO
Pertanyaan Indikator Kinerja atau Elemen Kompetensi
Level Profesiensi diisi Pelamar Ya
1
2
3
BUKTI Kode dan NOMOR
Tdk
V
Apakah dalam melaksanakan tugas saudara selalu memperhatikan unsur-unsur latar belakang budaya pasien ? Apakah saudara dalam memberikan asuhan memperhatikan norma-norma kehidupan masyarakat. Apakah saudara pernah bekerja dengan masyarakat dalam menyelesaikan maslah kesehatan masyarakat atau kelompok khusus ?
Instrumen Asesmen RPL Prodi DIII Keperawatan | Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
Diisi asesor
12
A
T
M
Mata Kuliah
: 6. Keperawatan Dasar (5 SKS)
Kriteria Penampilan : Menguasai konsep teoritis Kebutuhan dasar manusia
NO
Pertanyaan Indikator Kinerja atau Elemen Kompetensi
Level Profesiensi diisi Pelamar Ya
1 2
3
Kriteria Penampilan
2 3
V
A
T
M
: 7. Praktik Klinik Keperawatan Dasar (3 SKS) :Menguasai jenis,manfaat dan manual penggunaan alat kesehatan.
Pertanyaan Indikator Kinerja atau Elemen Kompetensi
Level Profesiensi diisi Pelamar Ya
1
Tdk
Diisi asesor
Apakah saudara memahami dengan baik kebutuhan Dasar Manusia Apakah saudara pernah mengikuti kegiatan peningkatan pengetahuan terntang Kebutuhan Dasar Manusia Apakah dalam merawat pasien saudara selalu memprioritaskan kebuttuhan dasar manusia
Mata Kuliah
NO
BUKTI Kode dan NOMOR
BUKTI Kode dan NOMOR
Tdk
V
Apakah saudara terampil dalam memberikan cairan infuse? Apakah saudara terampil dalam memasang Naso Gastrik Tube? Apakah saudara terampil dalam memasang kateter urin?
4
Apakah saudara terampil melakukan tindakan kebutuhan Oksigen
5
Apakah saudara terampil dalam mencuci tangan 6 langkah?
Instrumen Asesmen RPL Prodi DIII Keperawatan | Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
Diisi asesor
13
A
T
M
Mata Kuliah Kriteria Penampilan
NO
:8. Gizi dan Diet : Menguasai konsep anatomi fisiologi tubuh manusia,pathologi dan patofisiologi kelainan struktur dan fungsi tubuh, gizi , mikrobiologi, Parasitologi dan farmakologi.
Pertanyaan Indikator Kinerja atau Elemen Kompetensi
Level Profesiensi diisi Pelamar Ya
1 2 3. 3
Kriteria Penampilan
2
V
A
T
M
: 9. Metodologi Keperawatan (2 sks) :Menguasai konsep keperawatan sebagai landasan dalam memberikan asuhan keperawatan secara holistic dan komprehensif.
Pertanyaan Indikator Kinerja atau Elemen Kompetensi
Level Profesiensi diisi Pelamar Ya
1
Tdk
Diisi asesor
Apakah saudara memahami konsep tentang nutrisi ? Apakah saudara memahami kebutuhan nutrisi anak balita ? Apakah saudara memahami pencegahan dan penanganan kurang kalori protein (KKP)? Apakah saudara pernah mengikuti kegiatan ilmiah yang meningkatkan kemampuan saudara dalam pemenuhan kebutuhan gizi pasien
Mata Kuliah
NO
BUKTI Kode dan NOMOR
BUKTI Kode dan NOMOR
Tdk
V
Apakah saudara dalam melakukan asuhan keperawatan pada pasien melalui pendekatan proses keperawatan? Apakah saudara pernah mengikuti kegiatan ilmiah yang menambah pengetahuan tentang Proses Keperawatan ?
Instrumen Asesmen RPL Prodi DIII Keperawatan | Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
Diisi asesor
14
A
T
M
Mata Kuliah
: 10. Komunikasi (2 sks)
Kriteria Penampilan: Menguasai konsep prinsip dan tehnik komunikasi terapeutik serta hambatannya yang sering ditemui dalam pelaksanaan askep?
NO
Pertanyaan Indikator Kinerja atau Elemen Kompetensi
Level Profesiensi diisi Pelamar Ya
1
2 3
4
BUKTI Kode dan NOMOR
Tdk
Diisi asesor
V
A
T
M
Apakah saudara dalam melakukan asuhan keperawatan menerapkan tehnik komunikasi yang terapaeutik ? Apakah saudara pernah melakukan penyuluhan kesehatan kepada pasien? Apakah saudara pernah membuat perencanaan penyuluhan kesehatan secara tertulis ? Apakah saudara pernah mengikuti kegiatan ilmiah yang menambah wawasan dan keterampilan tentang komunikasi dengan pasien ?
Mata Kuliah
:11. KMB I (3 sks)
Kriteria Penampilan:Melakukan Asuhan Keperawatan pada klien gangguan pernapasan, kardiovaskuler, pencernaan , persarafan, perkemihan?
NO
Pertanyaan Indikator Kinerja atau Elemen Kompetensi
Level Profesiensi diisi Pelamar Ya
1
Apakah saudara dapat melakukan asuhan keperawatan pada gangguan system pernafasan?
2
Apakah saudara dapat melakukan asuhan keperawatan pada gangguan system kardiovaskuler?
3
Apakah saudara dapat melakukan asuhan keperawatan pada gangguan system perncernaan?
4
Apakah saudara dapat melakukan asuhan keperawatan pada gangguan system
BUKTI Kode dan NOMOR
Tdk
Instrumen Asesmen RPL Prodi DIII Keperawatan | Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
Diisi asesor
V
15
A
T
M
persyarafan? 5
Apakah saudara dapat melakukan asuhan keperawatan pada gangguan system perkemihan?
Mata Kuliah
:12. Praktek klinik Keperawatan Medikal Bedah I (3 sks)
Kriteria Penampilan: Melakukan Asuhan Keperawatan pada klien gangguan pernapasan, kardiovaskuler, pencernaan dan muskuloskeletal, persarafan, perkemihan?
NO
Pertanyaan Indikator Kinerja atau Elemen Kompetensi
Level Profesiensi diisi Pelamar Ya
1
Apakah saudara dapat melakukan persiapan Perekaman EKG / pengambilan specimen darah untuk pemeriksaan laboratorium ?
2
Apakah saudara dapat melakukan tindakan pemberian Oksigen melalui kanul / masker / terapi inhalasi / suction ?
3
Apakah saudara dapat melakukan perawatan NGT/memberikan makan melalui NGT / manual fecal / merawat kolostomy ?
4
Apakah saudara terampil menilai tingkat kesadaran pasien dengan menggunakan skala Glasgow (GCS) ?
5
Apakah saudara terampl melakukan pemasangan kateter pada pria dan wanita dan melakukan blader training ?
6
Apakah saudara sudah terampil dalam melakukan persiapan BNO / IVP atau USG Ginjal ?
BUKTI Kode dan NOMOR
Tdk
Instrumen Asesmen RPL Prodi DIII Keperawatan | Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
Diisi asesor
V
16
A
T
M
Mata Kuliah
: 13. Keperawatan Anak ( 2 sks)
Kriteria Penampilan: Menguasai teknik, prinsip dan prosedur pelaksanaan asuhan/keperawatan yang dilakukan secara mandiri atau berkelompok
NO
Pertanyaan Indikator Kinerja atau Elemen Kompetensi
Level Profesiensi diisi Pelamar Ya
1
Apakah saudara pernah merawat anak sakit ?
2
Apakah saudara pernah memberikan imunisasi pada anak ?
3
Apakah saudara pernah bekerja di Posyandu Balita
4
Apakah pernah merawat anak dengan gizi
BUKTI Kode dan NOMOR
Tdk
Diisi asesor
V
A
T
M
Kurang /gizi buruk 3
Apakah saudara pernah memberikan penyuluhan kepada orang tua anak yang sehat atai sakit ?
4
Apakah saudara pernah merawat anak dengan masalah tumbuh kembang ?
5
Apakah saudara pernah mengikuti pelatihan MTBS
6
Apakah saudara pernah mengikuti kegiatan ilmiah yang dapat meningkatkan penegtahuan perawatan anak sehat ataupun anak sakit
Mata Kuliah
: 14. Keperawatan Maternitas ( 3 sks)
Kriteria Penampilan: Menguasai teknik, prinsip dan prosedur pelaksanaan asuhan/keperawatan yang dilakukan secara mandiri atau berkelompok
NO
Pertanyaan Indikator Kinerja atau Elemen Kompetensi
Level Profesiensi diisi Pelamar Ya
1
Apakah saudara pernah merawat ibu Hamil
2
Apakah saudara pernah menolong persalinan
BUKTI Kode dan NOMOR
Tdk
Instrumen Asesmen RPL Prodi DIII Keperawatan | Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
Diisi asesor
V
17
A
T
M
3
Apakah saudara pernah merawat ibu Nifas
4
Apakah saudara pernah merawat Neonatus
5
Apakah saudara pernah merawat pasien dengan gangguan system reproduksi
6
Apakah saudara pernah mengikuti kegiatan ilmiah yang meningkatkan kemampuan dalam keoerawatan maternitas
Mata Kuliah
: 15. Keperawatan Gawat darurat dan Manajement bencana (2 sks)
Kriteria Penampilan: Mampu melaksanakan prosedur bantuan hidup dasar (basic life support / BLS) pada situasi gawat darurat / bencana dengan memilih dan menerapkan metode yang tepat, sesuai Standar dan kewenangan-nya
NO
Pertanyaan Indikator Kinerja atau Elemen Kompetensi
Level Profesiensi diisi Pelamar Ya
1
Apakah saudara pernah terlibat dalam penanganan bencana ?
2
Apakah saudara terampil melakukan tindakan Resusitasi Jantung Paru secara baik dan benar Apakah saudara terampil melakukan tindakan Penilaian Triage
3 4
Apakah saudaraterampil melakukan tindakan Pemasangan collar neck
5
Apakah saudara terampil melakukan tindakan penghentian perdarahan dan pemasangan spalk
6
Apakah saudara termpil dalam memberikan Bantuan Hidup Dasar ? Apakah saudara pernah melakukan Evakuasi dan transportasi korban bencana atau kecelakaan Apakah saudara pernah mengikuti kegiatan ilmiah yang menambah pengetahuan dan keterambilan penanganan kegawatdaruratan dan bencana ?
7
8
BUKTI Kode dan NOMOR
Tdk
Instrumen Asesmen RPL Prodi DIII Keperawatan | Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
Diisi asesor
V
18
A
T
M
Mata Kuliah
: 16. Keperawatan Jiwa ( 2 sks)
KRITERIA PENAMPILAN
NO
: Menguasai teknik, prinsip dan prosedur pelaksanaan asuhan / praktek keperawatan yang dilakukan secara mandiri atau berkelompok
Pertanyaan Indikator Kinerja atau Elemen Kompetensi
Level Profesiensi diisi Pelamar Ya
1
Apakah saudara pernah mengikuti kegiatan ilmiah yang mempelajari keperawatan Jiwa
2
Apakah saudara pernah merawat pasien dengan gangguan jiwa ?
3
Apakah saudara mempelajari penatalaksanaan terapi modalitas
4
Apakah pernah merawat pasien yang mengalami kecemasan
5
Apakah pernah merawat pasien yang mengalami gangguan konsep diri
6
Apakah pernah merawat pasien yang mengalami Halusinasi
7
Apakah pernah merawat pasien yang mengalami resiko perilaku kekerasan
8
Apakah peenah melakukan Regimen terapetik
9
Apakah saudara pernah melakukan tindakan terapi modalitas (TAK dan Psikofarmaka)
BUKTI Kode dan NOMOR
Tdk
Instrumen Asesmen RPL Prodi DIII Keperawatan | Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
Diisi asesor
V
19
A
T
M
Mata Kuliah
: 17. Keperawatan Medikal Bedah II ( 3 sks)
Kriteria Penampilan: Melakukan Asuhan Keperawatan pada klien gangguan sistem muskuloskelet, integument, perioperative, pengindraan, sistem immune, sistem endokrin
NO
Pertanyaan Indikator Kinerja atau Elemen Kompetensi
Level Profesiensi diisi Pelamar Ya
1
BUKTI Kode dan NOMOR
Diisi asesor
Tdk
V
A
T
M
Apakah saudara pernah melakukan asuhan keperawatan pada kasus gangguan sisitem musculoskeletal
2
Apakah saudara pernah melakukan asuhan 20eperawatan padakasus gangguan sisitem integumen
3
Apakah saudara pernah melakukan asuhan 20eperawatan pada kasus gangguan sisitem penginderaan
4.
Apakah saudara pernah merawat pasien dengan gangguan sistem endokrin ?
5.
Apakah saudara pernah merawat pasien perioperatif ?
6.
Apakah saudara pernah mengikuti kegiatan ilmiah tentang asuhan keperawatan system immune , penginderaan, muskuloskelet atau perioperative care, endokrin
Mata Kuliah
: 18. Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah II ( 3 SKS)
Kriteria Penampilan: Melakukan Asuhan Keperawatan pada klien gangguan system muskuloskelet, integument, pengindraan, system immune dan perioperative., endokrin
NO
Pertanyaan Indikator Kinerja atau Elemen Kompetensi
Level Profesiensi diisi Pelamar Ya
1
BUKTI Kode dan NOMOR
Tdk
V
Apakah saudara dapat membantu pasien fraktur berjalan menggunakan alat bantu berjalan ( tripod/kursi roda/kruk)/melakukan latihan ROM
Instrumen Asesmen RPL Prodi DIII Keperawatan | Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
Diisi asesor
20
A
T
M
passive/aktif/merawat luka ? 2
Apakah saudara dapat menghitung luas luka bakar
3
Apakah saudara mampu melakukan test kadar gula darah ?
4
Apakah saudara terampil melakukan pemberian insulin ?
5
Apakah saudara terampil melakukan perawatan luka pada pasien Doabetes Melitus
6
Apakah saudara pernah mengikuti kegiatan ilmiah yang membahas tentang asuhan keperawatan Medikal Bedah ?
Mata Kuliah
:19. Keperawatan Keluarga ( 3 SKS)
Kriteria Penampilan: Melakukan Asuhan Keperawatan keluarga dengan berbagai tahapan tumbuh kembang
NO
Pertanyaan Indikator Kinerja atau Elemen Kompetensi
Level Profesiensi diisi Pelamar Ya
1
Apakah saudara pernah melakukan pembinaan pada keluarga ?
2
Apakah dalam melaksanakan asuhan keperawatan individu di keluarga menggunakan pendekatan proses keperawatan ?
3
Apakah saudara dapat melakukan pendidikan kesehatan pada keluarga ?
4
Apakah saudara pernah melibatkan keluarga dalam merawat seseorang di keluarga ?
5
Apakah saudara pernah mengikuti kegiatan ilmiah untuk meningkatkan pengetahuan dan keterampilan asuhan keperawatan keluarga ?
BUKTI Kode dan NOMOR
Tdk
Instrumen Asesmen RPL Prodi DIII Keperawatan | Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
Diisi asesor
V
21
A
T
M
Mata Kuliah Kriteria Penampilan
NO
: 20. Keperawatan Gerontik (2 SKS) :Melakukan Asuhan Keperawatan pada Gerontik
Pertanyaan Indikator Kinerja atau Elemen Kompetensi
Level Profesiensi diisi Pelamar Ya
1
Apakah saudara mengetahui yang dimaksud dengan kelompok lansia ?
2
Apakah saudara memahami perubahan perubahan yang terjadi pada lansia baik fisik maupun psikologis
3
Apakah saudara mengetahui Penyakit degenerative yang sering terjadi pada kelompok lansia
BUKTI Kode dan NOMOR
Tdk
Diisi asesor
V
A
T
M
Mata Kuliah : 21. Kewirausahaan (2 SKS) Kriteria Penampilan: Menginternalisasi semangat kemandirian, kejuangan dan kewirausahaan BUKTI Pertanyaan Indikator Kinerja atau Elemen Level Diisi asesor Profesiensi Kode Kompetensi NO dan diisi NOMOR Pelamar Ya 1
Apakah saudara mempunyai ijin praktek mandiri keperawatan?
2
Apakah saudara melaksanakan praktik mandiri keperawatan
3
Apakah saudara memiliki Home Care ?
4
Apakah saudara menjadi salah satu pegawai dari Pusat Praktek Keperawatan Mandiri ?
Tdk
V
A
V: Valid, yaitu terdapat hubungan yang jelas antara bukti yang di perlukan dengan indicator capaian pembelajaran yang akan dinilai; A: Asli/Otentik, bukti yang di sampaikan dapat di verifikasi di tempatkerja pelamar atau di tempat lainnya yang relevan dengan bukti tersebut; T: Terkini,bukti yang disampaikan mendemonstrasikan pengetahuan dan ketrampilan terkini yang dimiliki calon pada saat melamar; M: Mencukupi, bukti yang disampaikan harus menunjukkan kinerja indicator capaian pembelajaran yang cukup untuk dinilai Instrumen Asesmen RPL Prodi DIII Keperawatan | Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
22
T
M
IV.
DAFTAR MATA KULIAH UNTUK RPL Pada bagian 2 ini, cantumkan Mata Kuliah pada Program Diploma Tiga Keperawatan yang saudara ajukan untuk memperoleh pengakuan berdasarkan kompetensi yang sudah saudara peroleh dari pengalaman kerja, kursus, pelatihan kerja atau lainnya di masa lampau (sebelum melamar RPL) dengan cara memberi tanda Ya atau Tidak
No.
Kode Mata Kuliah
Mengajukan RPL Judul Mata Kuliah
1
Agama
Ya
Tidak
2
Pancasila
Ya
Tidak
3
Bahasa Indonesia
Ya
Tidak
4
Kewarganegaraan
Ya
Tidak
5
Ilmu Biomedik Dasar
Ya
Tidak
6
Psikologi
Ya
Tidak
7
Farmakologi
Ya
Tidak
8
Patofisiologi
Ya
Tidak
9
Anthropologi Kesehatan
Ya
Tidak
10
Keperawatan Dasar
Ya
Tidak
11
Praktik Klinik Keperawatan Dasar
Ya
Tidak
12
Gizi dan Diet
Ya
Tidak
13
Metodologi Keperawatan
Ya
Tidak
14
Komunikasi
Ya
Tidak
15
Keperawatan Medikal Bedah
Ya
Tidak
16
Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah I
Ya
Tidak
17
Keperawatan Anak
Ya
Tidak
18
Keperawatan Maternitas
Ya
Tidak
19
Keperawatan Gawatdarurat dan Menejemen Bencana
Ya
Tidak
20
Keperawatan Jiwa
Ya
Tidak
21
Keperawatan Medikal Bedah
Ya
Tidak
I
II
Instrumen Asesmen RPL Prodi DIII Keperawatan | Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
23
22
Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah II
Ya
Tidak
23
Keperawatan Keluarga
Ya
Tidak
24
Keperawatan Gerontik
Ya
Tidak
25
Kewirausahaan
Ya
Tidak
Instrumen Asesmen RPL Prodi DIII Keperawatan | Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
24
