FORMULIR PERMOHONAN KEANGGOTAAN PT. BURSA KOMODITI DERIVATIF INDONESIA INDONESIA COMMODITY & DERIVATIVES EXCHANGE (ICDX) Pemohon
Calon Anggota Pialang Calon Anggota Pedagang a) Perusahaan b) Perorangan
Bersama ini Kami mendaftarkan permohonan keanggotaan Bursa Komoditi Derivatif Indonesia (BKDI), dan menyatakan bahwa semua informasi yang diberikan atau dilampirkan didalam permohonan ini dan informasi lainnya yang diberikan sehubungan dengan aplikasi ini adalah benar dan lengkap dan apabila ada perubahan data, maka akan segera kami laporkan kepada BKDI selambat-lambatnya dalam waktu 7 (tujuh) hari setelah terjadinya perubahan. Kami memahami dan setuju untuk mematuhi Peraturan dan Tata Tertib Bursa (Peraturan Bursa) dan memahami bahwa, dalam hal informasi dan dokumen-dokumen yang diberikan dalam permohonan ini adalah tidak benar atau tidak lengkap, maka Keanggotaannya dapat kami bekukan (suspend) dan bersedia menerima segala kerugian dan akibat hukum yang timbul dari padanya. Perjanjian ini ditanda-tangani oleh:
________________________ Direktur
________________________ Tanggal
__________________________ Direktur
DATA PERUSAHAAN PEMOHON Tanggal Pendirian
Nomor Akte Pendirian
Nama Perusahaan Alamat Perusahaan
Alamat (jika berbeda dengan di atas) di mana Anggota dari Perseroan berada No. Telphone dan Fax Perusahaan
Nama Bank dari Perusahaan Nama
Alamat
Nama Auditor dari Perusahaan Nama
Alamat
Negara
DOKUMEN YANG DIPERLUKAN
I.
Untuk Perusahaan (Pedagang / Pialang) a. Akte Pendirian Perusahaan & Perubahannya b. Keterangan Pemegang Saham c. Informasi tentang Perusahaan, dan pihak terkait d. Fotokopi Surat Ijin Pialang/ Sertifikat Pendaftaran Pedagang Berjangka (jika ada) e. Susunan Pengurus Perusahaan f. Laporan Keuangan (Audited) dari Pemohon g. CV dari Direksi dan Komisaris beserta fotokopi KTP & NPWP
II. Untuk Perorangan (Pedagang) a. Copy Identitas diri b. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
LAMPIRAN UNTUK PERUSAHAAN (PEDAGANG/PIALANG) Nomor 1 sampai dengan 4 harus disahkan oleh Direksi Perusahaan (sesuai dengan Anggaran Dasar Perusahaan) : 1. Akte Pendirian Perusahaan dan Perubahannya yang telah disahkan oleh Menteri Kehakiman (Ditandai sebagai "Lampiran A") 2. Keterangan Pemegang Saham (Ditandai sebagai “Lampiran B”) a. Memberikan daftar nama Pemegang Saham dan komposisi Pemegang Saham Perusahaan. Informasikan bila salah satu Pemegang Saham, dalam hal: i. sebagai suami, ayah, ibu, anak dari pasangan atau pemegang saham lainnya; ii. sebagai sebuah perusahaan, atau anak perusahaan, atau sesama anak perusahaan dari perusahaan lain yang pemegang saham. b. Jika perusahaan merupakan perusahaan induk (holding company) atau anak perusahaan (subsidiary company), informasikan bagan/alur Perusahaan yang menunjukkan posisi perusahaan. Jenis Usaha dari Perusahaan yang tergabung didalamnya. c. Informasikan nama dari setiap orang yang secara fisik maupun moral terlibat dalam pengendalian Perusahaan, bersama dengan fotokopi tanda penduduk (KTP) dan jabatan direkturnya dalam setiap perusahaan, di mana saja yang berlaku. 3. Informasi tentang Perusahaan dan pihak terkait (Ditandai sebagai “Lampiran C”) a. Informasi mengenai Perusahaan: i. Nomor Pokok Wajb Pajak (NPWP); ii. Tanda Daftar Perusahaan ( TDP ), kalau ada. b. Nama dari Bursa Efek atau Bursa Berjangka dimana Perusahaan dan Perusahaan Induk nya atau Perusahaan Terkaitnya terdaftar sebagai Anggota (member). Perusahaan dimana terdaftar sebagai Anggota Bursa lain harus memberikan copy izin yang telah diberikan oleh Badan Pengawas. c. Jenis-jenis produk yang akan diperdagangkan di Bursa, dan apakah Perusahaan akan melakukan perdagangan untuk diri sendiri (apabila diperbolehkan), atau bagi Nasabahnya, atau keduanya.
d. Sebuah gambaran singkat tentang manajemen pengendalian resiko dari Perusahaan dan prosedur dan pedoman operasional, dalam hubungannya dengan kegiatan perdagangan berjangka. 4. Fotokopi Surat Ijin Pialang/Sertifikat Pendaftaran Pedagang Berjangka, jika ada. (Ditandai sebagai “Lampiran D”) 5. Susunan Pengurus Perusahaan (Ditandai sebagai “Lampiran E”) a.
Daftar Direksi dan Dewan Komisaris Perusahaan, dan informasi mereka termasuk, nama, nomor identifikasi – KTP, (atau, dalam kasus anggota luar negeri, nomor paspor), NPWP, tujuan pekerjaan, alamat tempat tinggal, kebangsaan, pengalaman kerja selama 5 (lima) tahun, kualifikasi tertinggi, catatan dari setiap pelanggaran yang pernah dilakukan dan shareholding di dalam perusahaan lain. (Khusus untuk pialang agar menginformasikan daftar pengurus perusahaan yang terdiri dari minimal 2 (dua) komisaris dan 2 (dua) direksi).
b.
Riwayat dari pengurus perusahaan pemohon apakah pernah divonis atau ditertibkan untuk setiap tindak pidana, atau terbukti pernah melanggar peraturan perundangundangan yang berlaku.
c.
Struktur Organisasi Perusahaan yang menunjukan nama dan posisi sampai dengan tingkatan Manager.
d.
Nama salah satu Direktur yang telah lulus ujian profesi sebagai Wakil Pialang Berjangka dari Bappebti (bagi pemohon yang merupakan pialang).
e.
Rencana Kegiatan Usaha (Business Plan).
f.
SOP (Standard Operating Procedures) untuk Pelayanan Nasabah (bagi pemohon yang merupakan pialang).
6. Laporan Keuangan (Ditandai sebagai “Lampiran F”) a.
Laporan keuangan Perusahaan yang telah diaudit oleh Akuntan Publik.
b.
Neraca awal yang telah diaudit oleh Akuntan Publik, khusus untuk pialang dari Bursa Berjangka lain dapat menyerahkan Neraca Akhir yang telah diaudit oleh Akuntan Publik (bagi pemohon yang merupakan pialang).
7. CV dari Direksi dan Komisaris beserta fotokopi KTP & NPWP. (Ditandai sebagai “Lampiran G”)
